Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 PADZIERNIK 2002 • TOM 74 • NR 10

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Witold Rudowski Prof. dr Romuald Sztaba Prof. dr Henryk Rykowski Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Or³owski (Warszawa) Tadeusz Popiela (Kraków) Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Zbigniew Religa (Warszawa) Wojciech Rowiñski (Warszawa) Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Dov Weissberg (Holon) Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne W. Witkiewicz, K. Czarnecki, W. Iwanowski, S. Drelichowski: Przezskórna angioplastyka zwê¿eñ i niedro¿noœci têtnic. Komentarz: M. Szczerbo-Trojanowska, S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Zadro¿ny, M. Studniarek, Z. Œledziñski, W. Adamonis, M. Olêdzki, K. Witczak-Malinowska: Zastosowanie termoablacji w leczeniu nieoperacyjnych zmian nowotworowych w w¹trobie –wyniki wstêpne. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Stanowski, A. Paczyñski, G. Go³êbiowski, T. Koziarski, K. Paœnik, K. Kurzawa: Konwersje w cholecystektomii laparoskopowej. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. J. Marczyñski, B. Paluchowska, P. Wiechno, R. Sosnowski: Laparoskopowa limfadenektomia biodrowozas³onowa – porównanie dostêpu przedotrzewnowego i przezotrzewnowego. Komentarz: A. Borkowski T. Popiela, J. Sobocki, P. Thor, A. Matyja: Zastosowanie czasowego rozrusznika ¿o³¹dka w leczeniu pooperacyjnej gastroparezy opornej na konwencjonalne leczenie. Komentarz: M. Drews . . . . . . . . . . . J. Panek, K. Rembiasz, D. Karcz, M. Zaj¹c: Wp³yw czynników etiologicznych ostrego zapalenia trzustki na zmiany stê¿enia wybranych interleukin w surowicy krwi. Komentarz: I. W. Krasnodêbski . . . . . . . . . B. H. Noszczyk, J. Jethon, S. Majewski: Ekspresja integryny =6>4 i bia³ka ,Np63 w goj¹cym siê naskórku .

849 858 869 875 886 900 908

Prace pogl¹dowe M. Gañczak, A. Boroñ-Kaczmarska: Zaka¿enia HIV wœród chirurgów – fakty przecz¹ stereotypom . . . . . P. Skupin: Zastosowanie ekspanderów tkankowych w chirurgii plastycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

918 925

Varia K. Kobus, A. Pisulska-Otremba, K. Kobus-Zaleœna: Kortykotomia i dystrakcja koœci twarzowoczaszkowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

933

Recenzje ksi¹¿ek M. Borowski-Beszta: „Chirurgia laparoskopowa” pod redakcj¹ dr hab. n. med. Waldemara Kostewicza . .

941

Komunikaty IV Miêdzynarodowe Sympozjum „Choroby prze³yku” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III Dni Chirurgiczne Polsko-Ukraiñskie 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61. Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

944 944 945


CONTENTS Original papers W. Witkiewicz, K. Czarnecki, W. Iwanowski, S. Drelichowski: Percutaneous transluminal angioplasty in arterial stenosis and occlusion. Commentary: M. Szczerbo-Trojanowska, S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . D. Zadro¿ny, M. Studniarek, Z. Œledziñski, W. Adamonis, M. Olêdzki, K. Witczak-Malinowska: Radiofrequency thermoablation in the treatment of inoperable liver malignancies – preliminary report. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Stanowski, A. Paczyñski, G. Go³êbiowski, T. Koziarski, K. Paœnik, K. Kurzawa: Conversions during laparoscopic cholecystectomy. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. J. Marczyñski, B. Paluchowska, P. Wiechno, R. Sosnowski: Ilio-obturatory laparoscopic lymphadenectomy – comparison of the preperitoneal and transperitoneal approach. Commentary: A. Borkowski . . . . . . T. Popiela, J. Sobocki, P. Thor, A. Matyja: Temporary gastric pacemaker in the treatment of postoperative gastroparesis refractory to conventional therapy. Commentary: M. Drews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Panek, K. Rembiasz, D. Karcz, M. Zaj¹c: The influence of etiological factors on the level of some interleukins in blood serum in patient with acute pancreatitis. Commentary: I. W. Krasnodêbski . . . . . . . . . . . . . . B. H. Noszczyk, J. Jethon, S. Majewski: The =6>4 integrin and ,Np63 protein expression in the healing epidermis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

849 858 869 875 886 900 908

Review papers M. Gañczak, A. Boroñ-Kaczmarska: HIV infections in surgeons – reality versus stereotypy . . . . . . . . . . . P. Skupin: Tissue expanders in reconstructive surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

918 925

Varia K. Kobus, A. Pisulska-Otremba, K. Kobus-Zaleœna: Craniofacial skeleton corticotomy and distraction . . .

933


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 10, 849–857

P R A C E

O R Y G I N A L N E

PRZEZSKÓRNA ANGIOPLASTYKA ZWĘŻEŃ I NIEDROŻNOŚCI TĘTNIC PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY IN ARTERIAL STENOSIS AND OCCLUSION

WOJCIECH WITKIEWICZ1, KRZYSZTOF CZARNECKI1, WOJCIECH IWANOWSKI1, STANISŁAW DRELICHOWSKI2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej i Wydziału Kształcenia Podyplomowego AM Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu1 (General and Vascular Surgery Department, Regional Specialistic Hospital in Wrocław and Postgraduate Education Department, Medical University in Wrocław) Ordynator: prof. dr hab. W. Witkiewicz Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu2 (Radiology Department, Regional Specialistic Hospital in Wrocław) Kierownik: lek. S. Drelichowski

Celem pracy była ocena wyników wewnątrznaczyniowego leczenia krótkoodcinkowych zwężeń i niedrożności tętnic. Materiał i metodyka. Zabiegom wewnątrznaczyniowym poddano 158 chorych. U 132 (84%) chorych wykonano przezskórną angioplastykę (PTA), a u 24 (16%) osób PTA połączono z wewnątrznaczyniowym protezowaniem (stent). W 134 (85%) przypadkach przyczyną zwężeń i/lub niedrożności tętnic były zmiany miażdżycowe, a w pozostałych 24 (15%) przypadkach dysplazja włóknisto-mięśniowa lub pooperacyjne zwężenia. Zmiany naczyniowe najczęściej zlokalizowane były w obrębie tętnicy biodrowej (44%), nerkowej (32%) i udowej (11%). Wyniki. Zdecydowanie lepsze wczesne wyniki PTA (90% wyników dobrych) uzyskano w przypadku zwężeń tętnicy i dysplazji włóknisto-mięśniowej, a gorsze u chorych z niedrożnością tętnic (75% dobrych wyników). Najlepsze wyniki PTA uzyskano w leczeniu miażdżycy w obrębie tętnicy biodrowej i dysplazji tętnicy nerkowej. U 10 (6%) chorych konieczne było leczenie chirurgiczne powikłań po PTA: w 4 (2,5%) przypadkach ostre niedokrwienie kończyny, 4-krotnie (2,5%) krwawienia z uszkodzonej tętnicy oraz 2krotnie (1,3%) tętniak rzekomy po nakłuciu tętnicy. Wnioski. Do angioplastyki balonowej i/lub protezowania wewnątrznaczyniowego kwalifikują się chorzy ze zwężeniem tętnicy na odcinku nie przekraczającym 10 cm i izolowaną niedrożnością sięgającą do 2 cm. U chorych kwalifikujących się do angioplastyki przezskórnej uzyskuje się dobre wyniki leczenia oraz niski odsetek powikłań. Zabiegi wewnątrznaczyniowe, jako mniej obciążające, są szczególnie wskazane u chorych z grup wysokiego ryzyka. Słowa kluczowe: zabiegi wewnątrznaczyniowe, przezskórna angioplastyka (PTA), protezy wewnątrznaczyniowe (stenty), miażdżyca Aim of the study was to evaluate treatment results of short distant artery stenosis and occlusion. Material and methods. The study group comprised 158 patients, 132 (84%) underwent PTA, 24 (16%) PTA with stent implantation. In 134 (85%) cases stenosis or occlusion was caused by atherosclerosis, while in 24 (15%) it was due to fibromuscular dysplasia or postoperative occlusion. The most common place of vascular pathological changes comprised the iliac artery (44%), renal artery (32%), and femoral artery (11%).


850

W. Witkiewicz i wsp.

Results. We noted better early results after PTA (90% – good outcome) in cases of stenosis and fibromuscular dysplasia and worse in case of occlusion (75% – good outcome). The best outcome following PTA was achieved in case of iliac and renal artery fibromuscular dysplasia. In 10 cases (6%) complications developed, requiring surgical treatment: in 4 cases (2.5%) acute limb ischemia, in 4 (2.5%), acute arterial bleeding and in two cases (1.3%) false aneurysms following artery puncture. Conclusions. Patients eligible towards balloon angioplasty or endovascular stenting, include those with pathological vessel changes that do not exceed 10 cm for stenosis and 2 cm for occlusion. In cases qualified towards PTA results are good and the percentage of complications is low. Endovascular procedures, being low invasive are indicated in patients with a high risk of surgery. Key words: endovascular procedures, percutaneous transluminal angioplasty (PTA), endovascular prosthesis, stents, grafting, atherosclerosis

Wprowadzenie do leczenia zwężeń i niedrożności tętnic angioplastyki balonowej przez Gruntziga w 1974 r. wzbogacone o protezowanie wewnątrznaczyniowe (stenty) przez Palmaza w 1987 r. dało podwaliny dynamicznie rozwijającej się przezskórnej angioplastyce tętnic. Wraz z postępem technicznym i coraz większym doświadczeniem stale ulegają rozszerzeniu wskazania do stosowania technik wewnątrznaczyniowych. Obecnie przezskórna angioplastyka tętnic jest postępowaniem z wyboru w wybranych przypadkach, w innych stosowana jest jako alternatywna wobec chirurgicznych technik leczenia, a niekiedy stosuje się obie metody jednocześnie (1-5). Celem pracy była ocena wyników leczenia krótkoodcinkowych zwężeń i niedrożności tętnic technikami wewnątrznaczyniowymi: angioplastyką balonową i protezowaniem wewnątrznaczyniowym.

Introduction of balloon angioplasty into the treatment of artery stenosis and Occlusion, by Gruntzig in 1974 was broadened with endovasular stenting initiated by Palmaz in 1987, being the cornerstone of incoming PTA procedures. Along with the technical improvement and better experience, indications towards endovascular procedures are becoming more and more common. In particular cases PTA has become the treatment of choice, while in other being an alternative to surgical procedures. In selected cases PTA procedures are sometimes a part of combined treatment, including surgery (15). The aim of this study was to evaluate treatment results of short distant artery stenosis and occlusion by means of endovascular techniques: balloon angioplasty and stenting.

MATERIAŁ I METODYKA

During the period between 1988 and 2000, 158 patients underwent endovascular treatment of artery stenosis and/or occlusion. 132 had PTA and 26 PTA combined with endovascular stenting. Such treatment was attempted in 107 men and 51 women, mean age 59 years (ranging between: 28-73 years). The most common cause of vascular pathology was atherosclerosis. Indications towards endovascular techniques are displayed in tab. 1. The most common place of hemodynamically significant vascular pathology was the iliac artery, renal artery, where fibromuscular dysplasias often coexist, as well as the femoral artery. Data are presented in tab. 2. The most frequent endovascular procedure, balloon angioplasty was applied in 132 cases (84%), using the same side approach, sometimes cross-over or access through the axillary or brachial arteries. This procedure invo-

W latach 1988-2000 u 158 chorych zastosowano metodę wewnątrznaczyniowego leczenia zwężeń i/lub niedrożności tętnic, w tym w 132 przypadkach wykonano przezskórne balonowanie (PTA), a w 26 PTA połączono z wewnątrznaczyniowym protezowaniem (stent). Leczono 107 mężczyzn i 51 kobiet. Wiek chorych wahał się od 28 do 73 lat, średnia wieku wynosiła 59 lat. Miażdżyca była dominującą przyczyną stwierdzanych zmian naczyniowych. Wskazania do stosowania technik wewnątrznaczyniowych przedstawia tab. 1. Najczęstszym miejscem hemodynamicznie istotnych zwężeń i niedrożności była tętnica biodrowa, nerkowa i udowa, przy czym w obrębie tętnicy nerkowej istotną rolę odgrywała dysplazja włóknisto-mięśniowa. Lokalizację zmian naczyniowych zawiera tab. 2.

MATERIAL AND METHODS


851

Przezskórna angioplastyka zwężeń i niedrożności tętnic Tabela 1. Wskazania do stosowania technik endowaskularnych Table 1. Indications for the use of endovascular techniques Wskazania do zabiegu wewnątrznaczyniowego / Indications for the use of endovascular technique Zwężenie tętnicy na tle miażdżycowym / atherogenic stenosis Krótkoodcinkowa niedrożność / short distant occlusion Zwężenie tętnicy na tle dysplazji włóknisto-mięśniowej / fibromuscular dysplasia based stenosis Pooperacyjne zwężenie tętnicy / postoperative stenosis

N 94 40 18 6

% 59 26 11 4

Tabela 2. Lokalizacja zmian naczyniowych Table 2. Site of pathological vessel changes Lokalizacja / Location Tętnica biodrowa / iliac artery Tętnica nerkowa / renal artery Tętnica udowa / femoral artery Tętnica podobojczykowa / subclavian artery Tętnica podkolanowa / popliteal artery

Zwężenie / Stenosis N=100 44 27 13 9 7

Najczęściej stosowaną metodą leczenia wewnątrznaczyniowego była angioplastyka balonowa - wykonano ją u 132 (84%) chorych, wykorzystując najczęściej dostęp przez nakłucie jednoimiennej tętnicy udowej, niekiedy cross over z nakłucia tętnicy po stronie przeciwnej, a sporadycznie stosowano nakłucie tętnicy pachowej lub ramiennej. Zabieg wykonywano metodą Seldingera po uprzednim znieczuleniu nasiękowym i podaniu 5000 j. heparyny. Do rozszerzania używano cewników firm: Cordis, Balt, Coock, Angiomed. U 26 (16%) chorych wobec niezadowalającego wyniku angioplastyki balonowej jednoczasowo w miejsce zwężenia tętnicy wprowadzono stent. Najczęściej stosowano stenty rozprężane na balonie firmy Cordis, rzadziej samorozprężalne Optimed. Chorym po zabiegu podawano przez 3 dni heparynę drobnocząsteczkową, a następnie przewlekle acenokumarol lub pochodne kwasu acetylosalicylowego. Metody leczenia wewnątrznaczyniowego ilustruje tab. 3.

Niedrożność / Occlusion N=40 28 3 5 3 1

Dysplazja / Dysplasia N=18 18 -

Razem / Total N=158

%

72 48 18 12 8

45 31 11 8 5

lving Seldinger’s technique was performed under local anesthesia following the administration of 5000 units of unfractionated heparin. Different catheters, such as Cordis, Balt, Cock and Angiomed were used. In 26 patients due to insufficient PTA results stents were introduced. In most cases balloon expanded Cordis stents, occasionally self-expanded Optimed stents were used. Each patient received LMWH for a period of 3 days, followed by acenocumarol or aspirin. Endovascular procedure methods are presented in tab. 3. RESULTS Major postoperative complications under evaluation, included catheter insertion hematomas and vasospasm. Both were treated pharmacologically or by means of pressure application. Ten cases (6.3%) required surgical intervention, including acute lower limb ischemia

Tabela 3. Metody leczenia wewnątrznaczyniowego Table 3. Methods of endovascular treatment Lokalizacja / Location Tętnica biodrowa / iliac artery Tętnica nerkowa / renal artery Tętnica udowa / femoral artery Tętnica podobojczykowa / subclavian artery Tętnica podkolanowa / popliteal artery

Plastyka balonowa / Balloon angioplasty n-132 (84%) 59 43 13 10 7

Plastyka balonowa + stent / Balloon angioplasty + stent n-26 (16%) 13 5 5 2 1


852

W. Witkiewicz i wsp.

WYNIKI Do najczęstszych powikłań po angioplastyce wewnątrznaczyniowej należały krwiak w miejscu wkłucia i skurcz tętnicy, które leczono zachowawczo; w pierwszym przypadku opatrunkiem uciskowym, a w drugim farmakologicznie. Leczenie operacyjne powikłań konieczne było u 10 (6,3%) chorych. Najczęstszą przyczyną interwencji chirurgicznej były objawy ostrego niedokrwienia kończyny wywołane zakrzepem lub zatorem obwodowym oraz odwarstwieniem blaszek miażdżycowych lub błony wewnętrznej, które stwierdzono u 4 (2,5%) chorych. Także w 4 (2,5%) przypadkach konieczne było podkłucie krwawiącego naczynia w miejscu jego nakłucia. U 2 (1,5%) chorych w miejscu nakłucia tętnicy powstał tętniak rzekomy wymagający leczenia operacyjnego. Powikłania wymagające leczenia chirurgicznego przedstawia tab. 4. Skuteczność angioplastyki oceniano kontrolną angiografią, badaniem dopplerowskim, oceną wskaźnika kostka/ramię oraz klinicznie pomiarem dystansu chromania. Zdecydowanie lepsze wczesne wyniki PTA uzyskiwano w przypadku zwężenia tętnicy i dysplazji włóknistomięśniowej, a gorsze u chorych z niedrożnością tętnic. Wyższy odsetek dobrych wyników stwierdzano w przypadkach izolowanych, krótkoodcinkowych zwężeń nie przekraczających 10 cm i niedrożności poniżej 2 cm. Najlepsze wyniki PTA uzyskano w leczeniu miażdżycy w obrębie tętnicy biodrowej i dysplazji tętnicy nerkowej. Wczesne wyniki leczenia zawiera tab. 5.

due to thrombosis or emboli and tear of the atherogenic plaque or intima (subintimal dissection) observed in 4 (2.5%) cases. In 4 cases puncture bleeding required surgery. Two patients (1.5%) developed a false aneurysm. All these complications were surgically repaired, with success (tab. 4). Efficiency of PTA was confirmed by means of angiography, duplex-Doppler, and the ABI index or by the examination and evaluation of the distance of intermittent claudication. Much better early PTA results were obtained in cases of stenosis or fibromuscular Dysplasia, in comparison to occlusion cases. Better results referred to isolated, short-distant stenoses that did not exceed 10 cm, while occlusion up to 2 cm in length. The best PTA results were obtained in the treatment of atherosclerosis of the iliac artery and fibromuscular dysplasia of the renal artery. Early results are presented in tab. 5. Out of all 158 patients in both groups, 115 patients (73%) are currently under follow-up, ranging between 3 months and 10 years, with a mean follow-up period of 49 months. Data comparison demonstrated that better early and long-term PTA results were achieved in patients with stenosis and fibromuscular dysplasia, rather than in occlusion cases. Significant influence on long-term results was attributed to the condition of peripheral arteries. Best results were obtained in the treatment of subclavian and iliac artery stenosis and fibromuscular dysplasia of the renal artery. Long- term results are presented in tab. 6.

Tabela 4. Powikłania wymagające leczenia operacyjnego Table 4. Complications requiring surgery Rodzaj powikłania / Type of complication Ostre niedokrwienie kończyny / acute limb ischemia Krwawienie z uszkodzonej tętnicy / bleeding from the artery Tętniak rzekomy / false aneurysm Razem / total

N 4 4 2 10

% 2,5 2,5 1,5 6,3

Tabela 5. Wczesne wyniki leczenia Table 5. Early results Lokalizacja / Location Tętnica biodrowa / iliac artery Tętnica nerkowa / renal artery Tętnica udowa / femoral artery Tętnica podobojczykowa / subclavian artery Tętnica podkolanowa / popliteal artery

Dobre wyniki / Good results (%) zwężenie / stenosis niedrożność / occlusion dysplazja / dysplasia 91 82 83 67 93 90 75 85 67 83 100 -


Przezskórna angioplastyka zwężeń i niedrożności tętnic

W obserwacji naszego ośrodka przebywa 115 (73%) chorych; czas obserwacji wynosi od 3 mies. do 10 lat, średnio 49 mies. Analiza odległych wyników leczenia, podobnie jak w przypadku doraźnych wyników, wykazała wyższą skuteczność angioplastyki wewnątrznaczyniowej u chorych leczonych z powodu zwężenia i dysplazji tętnic niż u chorych z niedrożnością. Duży wpływ na korzystny odległy wynik leczenia ma drożność naczyń obwodowych umożliwiająca dobry odbiór krwi. Najlepsze odległe wyniki PTA uzyskano w leczeniu zwężeń tętnicy podobojczykowej i biodrowej oraz dysplazji tętnicy nerkowej. Odległe wyniki leczenia ilustruje tab. 6. OMÓWIENIE Dynamiczny rozwój technik wewnątrznaczyniowych (angioplastyka balonowa, dynamiczna, laserowa, stenty) owocuje stałym rozszerzaniem wskazań do ich stosowania. Angioplastyka wewnątrznaczyniowa zyskuje sobie coraz większą popularność poprzez małą inwazyjność, niski odsetek powikłań oraz dobre wczesne i odległe wyniki leczenia. Niekiedy w celu ograniczenia rozległości operacji stosuje się jednocześnie angioplastykę wewnątrznaczyniową połączoną z zabiegiem chirurgicznym. Metoda ta jest szczególnie wskazana u chorych z grup wysokiego ryzyka, nie kwalifikujących się do rozległych zabiegów chirurgicznych (2, 4, 5). Techniki wewnątrznaczyniowe, jako pierwszy etap leczenia, wskazane są też u ludzi młodych. Takie postępowanie niekiedy może znacznie przesunąć w czasie konieczność leczenia operacyjnego (1, 6, 7). Istotnym ograniczeniem w stosowaniu technik wewnątrznaczyniowych jest rozległość zmian naczyniowych. Na podstawie naszych doświadczeń uważamy, że do leczenia wewnątrznaczyniowego kwalifikują się chorzy z izolowanym krótkoodcinkowym zwężeniem i/lub niedrożnością. Spostrzeżenia te potwier-

853

DISCUSSION Along with the dynamic spread of endovascular techniques (balloon, dynamic, laser angioplasty, stents) there is constant increase of inclusion criteria for their application. Endovascular balloon angioplasty is becoming more and more common due to its low invasive character, complication rate and good early and long-term results. In order to reduce the risk of operation, open surgery is combined with PTA in selected cases. The above procedure is indicated in patients with a high risk of operation, disqualified from open surgery alone (2, 4, 5). Endovascular techniques are indicated in young patients, as the first stage of treatment. This type of management can postpone surgery (1, 6, 7). There exist limitations in the use of endovascular procedures, such as the extensiveness of atherosclerotic plaques. Based on our experience it is advised to treat, by means of endovascular techniques, only short-distant stenoses and/or occlusions. Our point of view has been confirmed by other authors (1, 8, 9, 10). Not only the length of pathological vessel changes but also its location influenced our results. As recommended by other investigators endovascular procedures in the iliaco-femoral and renal areas should be the treatment of choice (1, 3, 7). Based on our early and long-term results this hypothesis is being confirmed. Considering relatively worse long-term results in the femoro-popliteal area the usefulness of endovascular techniques is under discussion (6, 8, 10). CONCLUSIONS 1. Patients eligible towards balloon angioplasty or endovascular stenting, include those with pathological vessel changes that do not exceed 10 cm for stenosis and 2 cm for occlusion.

Tabela 6. Odległe wyniki leczenia Table 6. Long-term results Lokalizacja / Location Tętnica biodrowa / iliac artery Tętnica nerkowa / renal artery Tętnica udowa / femoral artery Tętnica podobojczykowa / subclavian artery Tętnica podkolanowa / popliteal artery

Dobre wyniki / Good results (%) zwężenie / stenosis niedrożność / occlusion dysplazja / dysplasia 62 43 54 33 64 60 25 71 33 33 0 -


854

W. Witkiewicz i wsp.

dzają także inni autorzy (1, 8, 9, 10). O powodzeniu leczenia, oprócz długości zwężonego lub niedrożnego docinka naczynia, decyduje także jego lokalizacja. Niektórzy autorzy uważają, że wewnątrznaczyniowe leczenie zmian w odcinku aortalno-biodrowym oraz w obrębie tętnic nerkowych powinno być obecnie postępowaniem z wyboru (1, 3, 7). Uzyskane przez nas wczesne i odległe wyniki leczenia zmian w tych naczyniach potwierdzają słuszność tego postulatu. Zważywszy na relatywnie gorsze wyniki odległe uzyskiwane w odcinku udowo-podkolanowym nadal otwartą kwestią pozostaje celowość stosowania technik wewnątrznaczyniowych w tym obszarze (6, 8, 10). WNIOSKI 1. Do angioplastyki balonowej i/lub protezowania wewnątrznaczyniowego kwalifikują się chorzy ze zwężeniem tętnicy na odcinku nie przekraczającym 10 cm i izolowaną niedrożnością sięgającą do 2 cm.

2. In cases qualified towards PTA results are good and the percentage of complications is low. 3. Endovascular procedures, as low invasive are indicated in patients with a high risk of surgery. 4. Endovascular techniques, being low cost consuming procedures should be widely used.

2. U chorych kwalifikujących się do angioplastyki przezskórnej uzyskuje się dobre wyniki leczenia oraz niski odsetek powikłań. 3. Zabiegi wewnątrznaczyniowe, jako mniej obciążające, są szczególnie wskazane u chorych z grup wysokiego ryzyka. 4. Za szerszym stosowaniem zabiegów wewnątrznaczyniowych przemawiają stosunkowo niskie koszty.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bosch JL, Hunink MG: Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology 1997; 204: 87-96. 2. Gaines PA, Thomas SM: Has the endovascular management of aortoiliac disease buried the need for open surgery ? W: Greenhalgh RM (red.) Indications in vascular and endovascular surgery. Wyd. W.B. Saunders, London, Toronto 1998; s. 273-84. 3. Henry M, Amor M, Ethevenot G i wsp.: Percutaneous endoluminal treatment of iliac occlusions: long-termfellow-up in 105 patients. J Endovasc Surg 1998; 5: 228-35. 4. Largiader J, Schneider E: Endovasculaere und offene rekonstruktive Behandlung der arteriellen Verschlusserkrankungen der unteren Extremitaet im Stadium der kritischen Ischaemie. Chirurg 1995; 66: 86-92. 5. Streckmeier B, Verrel F, Szeimies U: Aorto-iliacale Revaskularisationen: Interventionell, operativ Pracę nadesłano: 21.01.2002 r. Adres autora: 51-124 Wrocław, ul. Kamieńskiego 73A

oder kombiniert? W: Horsch S. Torsello G (red.) Gefaesschirurgie kontrovers. Steinkopff Verlag, Darmstadt 2000; s. 61-69. 6. Hunnink MGH, Donaldson MC, Meyerovitz MF i wsp.: Risk and benefits of femoropopliteal percutaneous ballon angioplasty. J Vasc Surg 1993; 17: 183-94. 7. Richter GM: Perkutane arterielle Angioplastie. W: Kauffmann GW, Richter GM (red.) Gefaessintervention. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1994; s. 3-32. 8. Grun B, Roth FJ: Perkutane transluminale Angioplastie der A. profunda femoris. RoFo 1995; 163(2): 163-70. 9. Mathias KD, Luth I, Haarmann P: Percutaneous transluminal angioplasty of proximal subclavian artery occlusions. Cardiovasc Intervent Radiol 1993; 16: 214-21. 10. Matsi PJ, Manninen HJ: Impact of different patancycriteriaon long-term results of femoropopliteal angioplasty. J Vasc Interv Radiol 1995; 6: 159-63.


Przezskórna angioplastyka zwężeń i niedrożności tętnic

855

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy przedstawiono doświadczenia jednego ośrodka z ostatnich 13 lat w przeznaczyniowym leczeniu chorych ze zwężeniami i niedrożnością tętnic. Można pogratulować Autorom, że ponad 70% poddanych leczeniu chorych jest nadal kontrolowanych. Bardzo trudno jest jednak ocenić skuteczność zabiegów przeprowadzonych przez Autorów, ponieważ nie podano kryteriów na podstawie których wynik leczenia został uznany za dobry (tylko dobre wyniki przedstawiono w pracy). Nie wiadomo zatem czy u pozostałych chorych wynik leczenia był zły, średni czy może bardzo dobry. W ocenie doraźnej skuteczności przezskórnego udrażniania i rozszerzania naczyń uwzględniany jest wynik techniczny zabiegu na podstawie wielkości pozostałego po plastyce zwężenia i kliniczny opierając na ocenie objawów niedokrwienia będących następstwem upośledzenia drożności naczynia. W ocenie odległych wyników metody przezskórnego udrażniania i rozszerzania naczyń istotny jest czas, przez który utrzymuje się drożność naczynia poddanego wewnątrznaczyniowemu zabiegowi. U 158 chorych poddanych leczeniu w ciągu 13 lat stosowano bardzo różnorodny sprzęt do zabiegów wewnątrznaczyniowych. Grupę chorych leczonych w latach osiemdziesiątych i początku dziewięćdziesiątych należałoby potraktować jako serię już historyczną z uwagi na duży postęp jaki dokonał się w tym czasie w sposobie leczenia i sprzęcie stosowanym w zabiegach przeznaczyniowych. Od połowy lat 90. zdecydowaną poprawę w wynikach zabiegów wewnątrznaczyniowych można było uzyskać dzięki dostępności stentów oraz zmniejszeniu średnicy zestawów służących do wprowadzenia sprzętu z 9-8 F do 6-5 F. Zmiana dotyczyła przede wszystkim wyraźnego zmniejszenia częstotliwości powikłań towarzyszących zabiegom oraz poprawy wyników odległych angioplastyki. Porównując wyniki samej angioplastyki tętnicy nerkowej sprzed 1996 r. z obecnymi wynikami można zaważyć, że odsetek powodzenia w wynikach doraźnych wzrósł z 96 do 97-100%, a więc niewiele. Natomiast liczba powikłań z 1719% zmalała do 4-10%, w tym ciężkich do 1%. Wyraźna jest także poprawa w wynikach odległych. Jak wykazał Van de Van wprowadzenie stentów zmniejszyło częstość restenoz z 48% u chorych poddanych tylko angioplastyce tętnicy

This study presents 13 years of one centers experience in transluminal treatment of patients with arterial stenosis and occlusion. The authors deserve praise, since more than 70% of patients remain under follow- up. However, it seems extremely difficult to evaluate the effectiveness of procedures performed by the authors, since they did not define criteria used to accept the treatment outcome as good (the study includes only good results). Therefore, it is unknown whether the outcome in remaining patients was bad, moderate or very good. The evaluation of short-term effectiveness of percutaneous recanalization and vessel dilatation comprises the technical result of the procedure based on the size of remaining constrictions, as well as the clinical picture based on the assessment of ischemic signs resulting from impaired vascular patency. A relevant element in assessing long-term percutaneous vascular recanalization and dilatation results is the period of time the vessel subject to intravascular procedures retains its patency. Out of 158 patients treated during the 13 years devices used during intravascular procedures varied. The group of patients treated in the 80-ties and early 90-ties should be regarded as historical series, since methods of treatment and equipment used during transluminal procedures have greatly developed. In the mid-90ties, transluminal procedure results substantially improved due to the fact that stents became available and the diameter of sets to insert them were reduced from 9-8 F to 6-5 F. This change mainly concerned the significant decrease in the frequency of complications accompanying procedures, and better long-term angioplasty results. Comparing renal artery angioplasty results alone, performed before 1996 with those of current procedures, it is visible that the percentage of successful short-term results increased from 96% to 97-100%. However, the number of complications decreased from 17-19% to 4-10%, including severe complications, which were reduced to 1%. An enormous improvement was also observed concerning long-term results. According to Van de Van, the use of stents decreased the frequency of restenosis from 48% in patients subject to renal artery angioplasty to 14% in patients in whom stents were implanted.


856

W. Witkiewicz i wsp.

nerkowej do 14% u chorych, u których implantowano stent. Istotną poprawę można również zauważyć w wynikach przeznaczyniowego leczenia tętnicy udowej i podkolanowej. Powodzenie zabiegu oceniane przed 10 laty na 80% osiąga obecnie 95-100%. Drożność tych naczyń po 3 latach utrzymuje się u 50-70% chorych. Postęp w sprzęcie i metodach przeznaczyniowego leczenia nie ma tak istotnego znaczenia dla wyników leczenia zwężeń tętnic biodrowych i podobojczykowych, które od dawna były bardzo dobre. Są to tętnice typu sprężystego, łatwo poddają się angioplastyce i bardzo rzadko wymagają zaopatrzenia stentem. Drożność tych naczyń po skutecznej angioplastyce utrzymuje się u około 90% chorych po 5 latach. Obecnie przeprowadzane śródnaczyniowe zabiegi udrażniania i poszerzania tętnic cechują bardzo dobre wyniki doraźne. Doskonalenie tej metody leczenia zmierza przede wszystkim ku poprawie wyników odległych. Największe nadzieje są wiązane z wprowadzeniem stentów pokrywanych i uwalniających środki farmakologiczne hamujące hiperplazję śródbłonka naczyń.

A considerable improvement may also be noted in case of transluminal treatment of femoral and popliteal arteries. Ten years ago successful procedures were performed in 80% of cases. Nowadays, in 95-100%. Vessels remain patent in 50-70% of patients 3 years after the procedure. Progress concerning devices and methods of transluminal treatment is not so important for the outcome of treatment in case of iliac and subclavian artery stenosis, which has already been very good for a long period. These arteries are elastic and angioplasty alone provides good results, stents are required very rarely. Vessels remain patent in 90% of patients 5 years after effective angioplasty. Current transluminal artery recanalization and dilatation procedures demonstrate very good short-term results. Further method improvement is mostly focused on achieving better long-term results. High hopes are set on covered stents and those releasing pharmacological agents, inhibiting intimal hyperplasia.

Prezentowana praca jest przykładem coraz szerszego stosowania procedur wewnątrznaczyniowych, a więc przeskórnej plastyki balonowej i stentów naczyniowych. Niektórzy radiolodzy interwencyjni nie stosują ograniczeń do postępowania wymienionego przez Autorów pracy jakimi są rozległości zmian zwężających, a zwłaszcza zamykających tętnice. U takich chorych wprowadzono technikę poszerzania tętnic pod błoną wewnętrzną (subintimal angioplasty). Pomimo niewątpliwych zalet procedur wewnątrznaczyniowch jakimi są: mała inwazyjność, niski odsetek powikłań, krótki czas leczenia, mniejszy koszt, możliwość ponownego zastosowania tej procedury, dobre doraźne wyniki, nadal nie ma przekonywujących wieloośrodkowych badań potwierdzających przewagę tych procedur nad leczeniem operacyjnym, zwłaszcza w ocenie wyników odległych. Poprawę tych wyników miało zapewnić wprowadzenie stentów naczyniowych. Pojawiają się jednak doniesienia, że zastosowanie stentu może

The presented work is an example of the more and more common application of the intravascular procedures, i.e. percutaneous balloon angioplasty and vascular stents. Selected interventional radiologists do not limits procedures mentioned by the Authors of the study, such as the length of stenosis, especially occlusive stenosis. In such patients subintimal angioplasty is used. Despite unquestioned values of intravascular procedures, such as: slight invasiveness, small percentage of complications, short time of treatment, lower costs, possibility to reimplement the procedure, good short-term results, there are no convincing multi-center studies which would confirm the superiority of these procedures over surgical treatment, especially during long-term result evaluation. The improvement of results was predicted by the implementation of vascular stents. However, there are signals, that implementing stent may accelerate arterial reocclusion, as a result of proliferation of epithelial and smooth muscle cells. Ano-

Prof. dr hab. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska Kierownik Katedry Radiologii Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii AM w Lublinie


Przezskórna angioplastyka zwężeń i niedrożności tętnic

przyspieszać ponowną niedrożność tętnic w wyniku szybkiego rozrostu komórek nabłonka i mięśni gładkich. Kolejną próbą zapobiegania tej ponownej niedrożności jest napromieniowanie poszerzonej tętnicy, a nawet wprowadzenie stentów radioaktywnych lub nasyconych lekami z grupy chemioterapeutyków stosowanych w onkologii. Sądzę, że w przyszłości ustalone zostaną bardziej ścisłe wskazania do leczenia operacyjnego lub procedur wewnątrznaczyniowych na podstawie badań wieloośrodkowych na dużej liczbie chorych. Będzie to jednak zadanie trudne ze względu na różnorodność zmian i objawów klinicznych. Obecnie najwięcej wątpliwości jaki sposób leczenia zastosować dotyczy zwłaszcza chorych ze zmianami w tętnicach kończyn poniżej więzadła pachwinowego.

857

ther technique to prevent reocclusion consists in radiotherapy of the artery, or even the introduction of radioactive stents, or stents with chemotherapeutic drags used in oncology. I think that in the future more specific indications for the surgical treatment or intravascular procedures will be established, on the basis of multi-center studies, conducted on a large population. However, it will be difficult, due to differences in arterial changes and clinical symptoms. At present, the most difficult question as to the treatment technique used concerns mostly patients with changes in arteries below the inguinal ligament. Prof. dr hab. Stanisław Zapalski Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Katedry Chirurgii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 10, 858–868

ZASTOSOWANIE TERMOABLACJI W LECZENIU NIEOPERACYJNYCH ZMIAN NOWOTWOROWYCH W WĄTROBIE – WYNIKI WSTĘPNE RADIOFREQUENCY THERMOABLATION IN THE TREATMENT OF INOPERABLE LIVER MALIGNANCIES – PRELIMINARY REPORT

DARIUSZ ZADROŻNY1, MICHAŁ STUDNIAREK2, ZBIGNIEW ŚLEDZIŃSKI1, WALENTY ADAMONIS1, MARCIN OLĘDZKI1, KRYSTYNA WITCZAK-MALINOWSKA3 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku1 (Department of General Surgery and Transplantology, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr hab. Z. Śledziński, prof. nadzw. AMG Z Zakładu Radiologii Instytutu Radiologii i Medycyny Nuklearnej AM w Gdańsku2 (Department of Radiology and Nuclear Medicine, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr hab. M. Studniarek, prof. nadzw. AMG Z Kliniki Chorób Zakaźnych AM w Gdańsku3 (Department of Infectious Diseases, Medical University in Gdańsk) p.o. Kierownika: dr H. Trocha

Celem pracy była wstępna ocena skuteczności termoablacji zmian nowotworowych w wątrobie. Materiał i metodyka. Od 12 kwietnia do 4 czerwca 2001 r. za pomocą termoablacji leczono 10 pacjentów. Wskazaniem leczenia były nieoperacyjne zmiany w obrębie miąższu wątroby (przerzutowe – 7, carcinoma hepatocelullare – 3). Podjęto próbę przezskórnego zniszczenia 21 ognisk nowotworowych za pomocą 29 aplikacji prądu wysokiej częstotliwości. Pojedyncza aplikacja trwała 12-15 min, cały zabieg 20-80 min. Proces był monitorowany za pomocą usg. Używano aparatury CoolTip firmy Radionics. Zasięg termoablacji potwierdzany był badaniem MRI w dniu zabiegu, a następnie KT po 2 tygodniach. Wyniki. Według wstępnej oceny usg i kontrolnej MRI zniszczono całkowicie wszystkie zmiany o średnicy do 5 cm. Największy rozmiar zniszczonej tkanki miał 12x7x7 cm (po 4-krotnej aplikacji). Nie obserwowano powikłań śródoperacyjnych. Podstawową skargą po zabiegu był ból oraz gorączka. Chorzy w większości byli wypisywani ze szpitala w 2 dobie pooperacyjnej. Wniosek. Termoablacja nieoperacyjnych zmian nowotworowych w wątrobie wydaje się być obiecującą i bezpieczną metodą leczenia. Słowa kluczowe: termoablacja prądem wysokiej częstotliwości, nowotwory, przerzuty, wątroba Aim of the study was to evaluate preliminary RFTA results in case of malignant hepatic tumors Material and methods. During the period between April 12, 2001 and June 4, 2001 ten patients were treated by means of RFTA. In 7 patients the reason for ablation, included secondary lesions and in 3– HCC. Percutaneous ablation of 21 foci during 29 RF current applications was performed. A single application took 12-15 minutes, while the entire ablation – 20-80 minutes. The procedure was observed by means of an ultrasound. Radionics (Burlington, Massachusetts, USA) CoolTip equipment was used in all cases. The ablation perimeter was controlled by MRI, immediately after the procedure, followed by CT after 2 weeks. Results. Tissue destruction of all lesions up to 5 cm in diameter was documented by ultrasound and MRI. The largest tumor tissue destruction had the size of 12x7x7 cm (after 4 RF applications). No intraoperative complications were observed. The main postoperative problem included, pain and mild fever. Conclusion. Radiofrequency thermoablation seems to be a safe and promising method in the treatment of inoperable liver neoplasms. Key words: radiofrequency thermoablation, neoplasm, metastases, liver


Termoablacja w leczeniu nieoperacyjnych zmian nowotworowych w wątrobie

Przerzuty do wątroby stanowią duży problem u chorych po operacjach nowotworów jamy brzusznej i innych narządów (np. piersi lub czerniaków złośliwych). Na podstawie dobrze udokumentowanych danych dotyczących raka jelita grubego wynika, iż przerzuty te są powodem zgonów w 39-70% (1, 2). Jednak jedynie 5-20% pacjentów ze zmianami wtórnymi może być kwalifikowanych do radykalnej operacji (1, 3, 4). Rokowanie u pozostałych chorych jest złe, w większości statystyk nie podaje się przeżyć 5-letnich, a jedynie niewielu chorych przeżywa ponad rok (1, 2, 5). Mnogie, niekorzystnie umiejscowione (nie dające się usunąć za pomocą anatomicznej resekcji z właściwym marginesem) zmiany nie rokują wyleczenia i stanowią podstawową przyczynę zgonu u większości chorych (2). W przypadku nowotworów pierwotnych – głównie raka wątrobowokomórkowego – dodatkowym ograniczeniem staje się wydolność pozostałego miąższu wątroby. W Polsce, podobnie jak w wielu innych krajach, rozwija się on bowiem najczęściej na podłożu marskości, głównie pozapalnej. Obecność zmian marskich uniemożliwia bezpieczną resekcję większych fragmentów narządu, a w pewnych warunkach jakąkolwiek interwencję chirurgiczną. Z tych względów, nawet w krajach wysoko rozwiniętych, jedynie 5-15% chorych z nowo wykrytym rakiem wątrobowokomórkowym może zostać poddanych radykalnej resekcji (6). W celu zahamowania rozwoju choroby stosuje się obecnie metody mające na celu miejscowe zniszczenie tkanek guza. Jedną z nich jest termoablacja za pomocą prądu wysokiej częstotliwości. Podstawy fizyczne działania termoablacji prądem wysokiej częstotliwości i konstrukcji aparatury Efekt termiczny przepływu prądu wysokiej częstotliwości stosowany jest w praktyce chirurgicznej od wielu dziesiątków lat w postaci tzw. ,,noża elektrycznego’’ (6). Przy częstotliwościach 300-500 kHz (jest to zakres zbliżony do radiowych fal długich i średnich stąd angielska nazwa - radiofrequency) odpowiedź tkankowa polega głównie na wytwarzaniu ciepła na zasadzie tarcia jonów w obrębie płynów ustrojowych. Podgrzanie tkanek do temp. powyżej 43°C powoduje zmiany fizykochemiczne, a po przekroczeniu temp. 49°C nieodwracalne zniszczenie komórek na skutek denaturacji białek i uszkodzenia błony komórkowej (6, 7). W wy-

859

Liver metastases are common in patients operated due to neoplasms of the abdominal cavity and other organs (breast cancer or malignant melanoma). Well-documented data concerning colorectal carcinoma demonstrated that they could be found in 39-70% of subjects who died from this disease (1, 2). Only 5-20% of patients can be selected for radical surgical treatment (1, 3, 4). The prognosis in the other group is poor, 5-year survivals are rare and the majority of such patients will die within 12 months (1, 2, 5). Multiple lesions or tumors, in which radical resection may not be performed (due to technical difficulties), are not curable being the most common cause of death in these patients (2). The possibility of curative primary neoplasm resections (HCC) is diminished by poor liver function- residual liver function after resection may be inadequate. In Poland (like in many others countries) the origin of most HCC’s is liver cirrhosis, mainly post-necrotic. This is a relative contraindication towards major liver resections and in such patients, even small surgical procedures may be dangerous. Thus, only 5-15% of patients with diagnosed HCC underwent potentially radical resection (6). Nowadays, local tumor tissue destruction is used to obtain control of the disease. One of these methods is Radiofrequency Thermoablation (RFTA). Physical basis of RFTA The thermal effect of a high-frequency current has been used in surgical practice for many decades, the so-called „diathermy knife” (6). When the frequency ranges between 300 and 500 kHz (approx. LW - MW radio) the main tissue current flow effect comprises a temperature rise due to ion friction. Tissue temperatures exceeding 43°C may cause reversible cellular changes and those exceeding 49°C - irreversible damage due to protein denaturation and cell membrane destruction (6, 7). During higher temperatures collagen pyrolysis into glucose and desiccation takes place, which leads towards an increase in glucose concentrations (7). Temperature increase >100°C and high glucose concentrations near the electrode, cause rapid tissue dehydration and further glucose change - carbonization. This effect can be clearly observed during open surgical procedures with the use of electrosurgical units, consisting in a black layer over the electrode. All above-mentioned processes lead towards


860

D. Zadrożny i wsp.

ższych temperaturach dochodzi do pirolizy kolagenu do glukozy, a kolejnym obserwowanym rezultatem jest odparowywanie wody, co prowadzi do zwiększania stężenia glukozy (7). Duża gęstość roztworu w bezpośrednim sąsiedztwie elektrody i wzrost temp. powyżej 100°C powoduje przemianę wody w parę wodną oraz dalszy rozpad glukozy - jej zwęglanie (karbonizację). W czasie stosowania koagulacji monopolarnej podczas zabiegów chirurgicznych chirurdzy obserwują to zjawisko w postaci ciemnego nagaru na elektrodzie. Wszystkie procesy zachodzące przy tak wysokich temperaturach powodują z jednej strony ,,przyklejanie się’’ tkanek do elektrody, z drugiej wzrost oporu dla prądu wysokiej częstotliwości. Ilość wydzielanego ciepła jest proporcjonalna do gęstości prądu, tj. jego natężenia na jednostkę powierzchni przekroju tkanki. Największa gęstość prądu w warunkach, kiedy elektroda umiejscowiona jest wewnątrz zmiany równomiernie przewodzącej prąd jest w jej bezpośrednim sąsiedztwie. Wysoka temperatura i zjawiska opisane powyżej powodują, iż współcześnie używane generatory wysokiej częstotliwości nie są w stanie wytworzyć wokół pojedynczej elektrody strefy martwicy większej niż 16 mm (8). Zwykle nie jest to wielkość wystarczająca dla efektywnego niszczenia zmian nowotworowych. W celu zwiększenia zasięgu efektu termicznego można stosować wielokrotną aplikację dla pojedynczej zmiany, jednak jest to niewygodne i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań związanych z nakłuwaniem. Istnieją obecnie co najmniej trzy konkurencyjne metody ominięcia tego ograniczenia. Jedna z nich polega na zastosowaniu elektrody Le Veena, będącej w istocie wiązką kilku elektrod we wspólnej osłonie służącej do ich wprowadzenia do guza (6, 9) (ryc. 1). Po umiejscowieniu w centrum guza elektrody wysuwają się na kształt parasola, umożliwiając koagulację zmian o średnicy nawet ponad 5 cm (9). W jednej wiązce może być od 4 do 10 elektrod. Generator umożliwia pomiar temperatury na każdej z nich i pozwala na ich odłączenie w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości procesu koagulacji w ich okolicy. Drugą metodą, mającą na celu zwiększenie zakresu zniszczenia tkanek wokół pojedynczej elektrody, jest jej chłodzenie za pomocą wymuszonego obiegu wody o temperaturze niewiele powyżej 0°C (8). Dzięki temu, iż temperatura końcówki igły nie przekracza w czasie całego zabiegu 25°C, działanie

sticking of tissue to the electrode, and on the other hand, increasing electrical resistance. The local thermal effect is proportional to current density (current per unit surface area). When the active electrode is placed into the tissue, the highest current density is nearby. Thus, high temperatures are produced leading towards all the above-mentioned effects. Under normal circumstances the ablation zone, when a single electrode is used can’t be greater than 16 mm, even with use of modern highfrequency generators (8). This is not enough when treating most neoplasmatic lesions of the liver. Multiple overlapping current application can be used for greater nodules, being complicated, time-consuming and associated with a higher risk of complications. Manufacturers use at least three different needle designs to omit this problem. One the method uses Le Veen electrodes - bundle of 4-10 curved prongs in a single insulated cannula (6, 9) (fig. 1). Individually shaped electrodes deployed in-situ after placement of the needle into the liver tumor permits destruction of lesions with a diameter exceeding 5 cm (9). Temperature is measured on the tip of prongs during the ablation process and the generator enables individual current steering for each individual electrode if the temperature is to high or to low. The second type of electrode design is based on internal cooling of the needle tip with sterile water, in temperatures slightly above 0°C (8). Under such conditions the electrode tip is cool

Ryc. 1. Igła Le Veena Fig. 1. Le Veen needle


Termoablacja w leczeniu nieoperacyjnych zmian nowotworowych w wątrobie

zjawisk wywołanych podgrzewaniem tkanek występuje w pewnej od niej odległości, co umożliwia poszerzenie obszaru działania wysokiej temperatury (10). Modyfikacja ta równocześnie pozwala na bezproblemowe usunięcie elektrody, gdyż nie tworzy się na niej warstwa zwęglonych tkanek. W celu dalszego zwiększenia efektywności procesu produkowane są również elektrody zespolone (3 igły równoległe) (ryc. 2). Trzecia z metod polega na podawaniu izo- lub hipertonicznego roztworu NaCl przez elektrodę do zmiany. Roztwór taki działa jak dodatkowy przewodnik prądu wysokiej częstotliwości powodując zwiększenie strefy koagulacji. Nie ma obecnie dowodów wskazujących na wyższość którejś z metod (9). Generatory wysokiej częstotliwości stosowane do termoablacji pracują zwykle na częstotliwości 460 kHz i dysponują obecnie mocą ponad 100 do 200 W (9). Mogą automatycznie dopasowywać ilość oddawanej energii do oporu tkanek, dysponują również trybem umożliwiającym manualną kontrolę mocy, co bywa użyteczne w niektórych przypadkach. Przy tak dużych mocach i czasach aplikacji ważne jest właściwe umiejscowienie elektrod biernych - zaleca się albo ich naklejenie w bezpośredniej bliskości wątroby, albo też na uda lub pośladki chorego. Pierwszy sposób ma powodować minimalizację obszaru, przez który przepływa prąd wysokiej częstotliwości, jednak mogą pojawić się problemy z uzyskaniem odpowiedniego styku ze skórą, szczególnie u wyniszczonych chorych. Prawidłowo umieszczone elektrody bierne muszą

861

(nearly 25°C) during the whole ablation process and the maximal thermal effect begins at a distance from the electrode, which enables the extension of the thermoablation zone (10). Since carbonization over such an electrode is impossible, the evacuation of the electrode is safe and simple. When a three-needle cluster electrode (fig. 2) is used, the ablation zone can even exceed 5 cm. The third method of extending the ablation field, uses additional izo- or hypertonic saline injections through the needle. This solution should conduct the RF current and act as an additional large electrode. As of today, no studies documenting the definitive advantage of one needle design over another have been published (9). All RF generators operate at 460 kHz at a power setting up to 100-200 W (9). They work in an impedance control (automated) mode but manual control may be useful in selected situations. Such high power and long period of energy application need proper neutral electrode placement. These can be placed as close as possible to the liver or over the patients legs. The first method should minimize the area, where the current flows, but the problem may occur with proper contact between the pad and skin, especially in cachectic patients. Properly placed neutral electrodes should have the ability to carry away heat through the circulatory system, large muscle groups being a good place. Manufacturers advise to use 2-4 grounding pads, simultaneously. MATERIAL AND METHODS

Ryc. 2. Elektroda zespolona – trzyigłowa Fig. 2. Three-needle cluster electrode

During the period between April 12, 2001 and June 4, 2001 ten patients were treated by means of radiofrequency thermoablation at the Department of General Surgery and Transplantation, Medical University of Gdańsk. All patients had unresectable hepatic neoplasms listed in tab. 1. Twenty-one lesions were ablated by means of 29 percutaneous RF current applications. Single applications took 12-15 minutes, while the entire ablation 20-80 minutes. The ablation process was continuously observed using 3.5 MHz ultrasound equipment. Patients with lesions close to big vessels and bile ducts (porta hepatis) were not treated by means of this method (manufacturer’s advice). Radionics (Burlington, Massachusets, USA) CoolTip equipment with a single electrode was used in 7


862

D. Zadrożny i wsp.

mieć zapewniony odbiór ciepła, które się na nich wydziela, stąd zalecenie ich umieszczania nad dużymi grupami mięśniowymi. Producenci aparatury do termoablacji zalecają równoczesne stosowanie 2-4 takich elektrod. MATERIAŁ I METODYKA Od 12 kwietnia do 4 czerwca 2001 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku za pomocą termoablacji leczono 10 chorych. Wskazaniem do zastosowania tej metody leczenia były nieoperacyjne zmiany w obrębie miąższu wątroby – dokładniej przedstawione w tab. 1. Ogółem podjęto próbę przezskórnego zniszczenia 21 ognisk nowotworowych za pomocą 29 aplikacji prądu wysokiej częstotliwości. Pojedyncza aplikacja trwała 12-15 min, cały zabieg 20-80 min. Proces termoablacji był w sposób ciągły monitorowany za pomocą aparatu usg z głowicą o częstotliwości 3,5 MHz. Do zabiegu nie kwalifikowano, zgodnie z zaleceniami producenta, chorych ze zmianami umiejscowiony-

patients and cluster electrodes in three. The choice of the electrode depended on the lesions’ size and location. Needles with various lengths (15 or 20 cm) and active tip lengths (2 or 3 cm) were used. When cluster electrodes were used, four neutral electrodes placed over the legs were necessary, in remaining cases- two grounding pads. Sterile distilled water, nearly +4°C was used for cooling. Maximum power output during impedance control mode was used for the whole time of ablation, except needle-track coagulation performed with nearly 20 W power without cooling, in manual mode. Following parenteral premedication anesthesia was induced and maintained using propofol. Endotracheal intubation was unnecessary. Blood pressure, heart rate and pulsoximetry, as well as patients’ reactions were monitored during surgery. In case of pain occurrence, the anesthesiologist used Fentanyl. Skin and the projected needle track was anesthetized by means of 1% lidocaine. The electrode was placed under ultrasound monitoring in the central part of the lesion, or, if multiple appli-

Tabela 1. Dane chorych poddanych termoablacji Table 1. Patients’ data


Termoablacja w leczeniu nieoperacyjnych zmian nowotworowych w wątrobie

mi w bezpośredniej bliskości dużych naczyń i dróg żółciowych wnęki (Burlington, Massachusets, USA) CoolTip z elektrodami pojedynczymi (u 7 chorych) oraz zespolonymi (u 3 chorych). Dobór elektrody związany był z wielkością ogniska oraz z jego położeniem - korzystano z igieł o różnych długościach całkowitych (15, 20 cm) i części roboczej (2 lub 3 cm). W przypadku pracy z elektrodami zespolonymi używano 4 elektrod biernych umiejscawianych na udach chorego, u pozostałych chorych - dwóch ,,płytek”. Chłodzenie zapewniano za pomocą wody destylowanej o temp. ok. +4°C. W czasie wszystkich sesji termoablacji używano automatycznego trybu pracy urządzenia (w najwyższych granicach oddawanych mocy), za wyjątkiem momentu usuwania igły, kiedy kanał wkłucia koagulowano bez chłodzenia mocą ok. 20 W. Po premedykacji parenteralnej w czasie zabiegu chorzy byli znieczulani za pomocą frakcjonowanych dawek propofolu bez intubacji, na własnym oddechu. Monitorowano w sposób ciągły podstawowe wskaźniki życiowe. W przypadku pojawienia się cech wskazujących na reakcję bólową anestezjolog podawał krótko działające opiaty (Fentanyl). Po zaplanowaniu drogi dojścia do zmiany znieczulano miejscowo skórę oraz przewidywany tor przejścia elektrody. Skórę nacinano za pomocą skalpela, a następnie, pod kontrolą usg, czynną część elektrody umieszczano w centrum lub też w najbardziej oddalonym miejscu zmiany, jeśli planowana była wielokrotna aplikacja w jej obrębie. Proces ablacji widoczny był na monitorze

Ryc. 4. Badanie po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Obwodowa strefa guza uległa silnemu wzmocnieniu Fig. 4. Computed tomography of liver tumor following intravenous contrast administration

863

Ryc. 3. KT. Przekrój na poziomie guza wątroby. Badanie bez środka kontrastowego. Hipodensyjna strefa o gęstości nieznacznie odbiegającej od prawidłowego miąższu wątroby Fig. 3. Computed tomography of liver tumor

cations were planned- in the lowest part of the treated tumor. The ablation process was visible as a growing hyperechogenic area. Patients remained in bed for 24 hours. After 3-6 hours, the thermoablation perimeter was controlled by MR imaging. Eight patients were discharged from the hospital on the second day, in 2 cases a three-day hospitalization was necessary. The prospective research protocol indicated an MRI control after 2 weeks (performed in 5 patients as of today), and 3 months. RESULTS During a 12-15 minute thermoablation session a change in echogenity was observed in

Ryc. 5. 3 tygodnie po termoablacji – rozwój obszaru martwicy rozpływnej Fig. 5. 3 weeks following thermoablation – visible area of colliquative necrosis


864

D. Zadrożny i wsp.

usg jako poszerzający się obszar hiperechogenny. Po zakończeniu zabiegu chorzy pozostawali w łóżkach przez 24 godziny. Po 3-6 godzinach od zakończenia termoablacji jej zasięg kontrolowany był wstępnie za pomocą badania MRI. Ośmiu chorych wypisano w drugiej dobie, w dwóch przypadkach leczenie przedłużono do trzeciej doby pooperacyjnej. Prospektywny protokół badawczy zakłada kontrolę skuteczności zabiegu za pomocą MRI po dwóch tygodniach (badania takie wykonano dotychczas u 5 chorych) i 3 miesiącach (ryc. 3-5). WYNIKI W trakcie 12-15-minutowej sesji termoablacji udało się każdorazowo doprowadzić do zmiany echogeniczności (którą interpretowano jako wskaźnik wzrostu temperatury) w obrębie całych zmian o średnicy do 5 cm. Fakt zniszczenia tkanek został potwierdzony następnie za pomocą pooperacyjnego badania MRI. W obrębie większych zmian udało się za pomocą jednorazowego zabiegu (czterokrotnej aplikacji) uzyskać strefę zniszczenia tkanki nowotworowej o maksymalnej wielkości 12x7x7 cm. Nie obserwowano powikłań śródoperacyjnych. Reakcja bólowa występowała w momencie docierania wysokiej temperatury do torebki wątroby i przepony. Po zabiegu jedynie jeden chory, przewlekle leczony opiatami, wymagał podawania dolantyny, wystarczające złagodzenie dolegliwości bólowych u pozostałych uzyskiwano podawaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych. U jednej chorej, u której zmiana była umiejscowiona na kopule wątroby, dominował ból prawego barku, pozostali wskazywali prawe nadbrzusze jako główne źródło dolegliwości. Wzrost temperatury do ponad 38°C zaobserwowano u dwojga chorych, u których dokonano ablacji największych zmian. OMÓWIENIE Pojawienie się przerzutów w wątrobie istotnie zmienia rokowanie chorych z nowotworami złośliwymi. Większość danych na temat ich leczenia za pomocą chirurgicznego wycięcia dotyczy raka jelita grubego, ponieważ izolowane przerzuty w tej chorobie występują najczęściej (4). Pomimo pewnych różnic w sposobie opisywania wyników leczenia Hugh i wsp. po analizie dostępnych publikacji stwierdzili, że śmiertelność po resekcji wątroby z powodu

all cases (interpreted as temperature increase index), throughout the whole lesion up to 5 cm in diameter. Tissue destruction was documented by MRI after the procedure. In case of larger tumors one operation (4 applications) caused the destruction of cancer tissue of a maximum size of 12x7x7 cm. Intraoperative complications were not observed. Pain reaction was present in cases where high temperatures reached the hepatic capsule or the diaphragm. After the procedure, only 1 patient on prolonged opiatotherapy, required petidine administration. In remaining cases, NSAID assured satisfactory effects. In 1 female patient with the lesion located on the liver’s arc, pain was located in the arm, while in another right epigastric pain was the most common location of symptoms. Temperatures exceeding 38°C were observed in 2 patients with the largest ablation zone. DISCUSSION The presence of liver metastases changes prognosis significantly, in patients with malignant neoplasms. Most data oncerning the surgical treatment of liver metastases concerns colorectal cancer, being the most frequent type giving isolated metastases (4). Hugh et al. after analysing adequate literature estimated that mortality after liver resections due to metastases ranged between 0-14%, while morbidity 846%, and hospitalization 10-12 days (4). Permanent effect after such interventions was observed in only 7-10% of patients with such lesions (4). The relatively short long-term survival rate imposed specific restrictions concerning treatment methods. The perioperative complication rate should be low and mortality, significantly lower than the expected 5-year survival, if patients are to benefit from such methods (4). In cases of sole lesions or those located in a way that safe resection with a large margin is possible, liver resections in specialized centers remains the method of choice. In case of most patients, besides systemic chemotherapy, alternative methods, regional or local, are the only hope for longer survival (10). Amongst methods, which proved their significance during clinical practice, are chemoembolization (TACE), and arterial embolization (TAE), which proved to be effective only in emergency management of rare bleeding cases from large metastatic lesions, not being sugge-


Termoablacja w leczeniu nieoperacyjnych zmian nowotworowych w wątrobie

przerzutów waha się od 0 do 14%, odsetek powikłań (morbidity) 8-46%, a pacjent zwykle pozostaje w szpitalu 10-12 dni (4). Szansę na trwałe korzyści z interwencji chirurgicznej ma jednak tylko 7-10% pacjentów z takimi zmianami (4). Stosunkowo niski odsetek chorych z długoletnimi przeżyciami stawia szczególne warunki przed metodami używanymi do leczenia. Odsetek powikłań okołooperacyjnych powinien być niski, a śmiertelność znacząco mniejsza od oczekiwanego 5-letniego przeżycia, jeśli pacjenci mają odnieść rzeczywistą korzyść z zastosowanej metody (4). W przypadku zmian pojedynczych lub umiejscowionych w sposób umożliwiający ich bezpieczne wycięcie z zadowalającym marginesem, resekcja wątroby w wyspecjalizowanych ośrodkach pozostaje metodą z wyboru. Dla większości chorych, poza systemową chemioterapią, jedyną nadzieją na przedłużenie życia pozostają alternatywne metody - działanie regionalne i lokalne na przerzuty (10). Z metod o uznanej przydatności klinicznej do wyboru pozostaje chemoembolizacja (TACE) oraz embolizacja tętnicza (TAE), której znaczenie potwierdziło się jedynie dla doraźnego hamowania krwawienia w rzadkich przypadkach pęknięcia dużego przerzutu i która nie jest obecnie polecana do leczenia zmian metastatycznych (4, 10). Będąca wciąż w fazie badań klinicznych izolowana perfuzja wątroby w hipertermii wydaje się posiadać wątpliwą skuteczność przy znacznych objawach ubocznych (4). Immunoterapia, terapia genowa, hormonalna oraz inhibitorami angiogenezy znajdują się wciąż we wstępnej fazie badań doświadczalnych bądź klinicznych (4). Możliwe są również działania bezpośrednio na guzy pierwotne lub przerzutowe w wątrobie. Stosunkowo skuteczną metodą postępowania w przypadku raka wątrobowokomórkowego okazała się terapia za pomocą podania do guza stężonych roztworów alkoholu etylowego. Alkoholizacja pozwala całkowicie niszczyć guzy o średnicy do 3 cm, aczkolwiek opisywano również przypadki wyleczenia zmiany o średnicy ponad 8 cm (9, 10). Jej zasadniczą wadą jest brak kontroli nad przebiegiem procesu oraz fakt niskiej skuteczności dla zmian metastatycznych (9, 10). Koncepcje niszczenia zmian w wątrobie za pomocą skrajnych temperatur są stosunkowo dawne. Już w 1963 r. Cooper sugerował zastosowanie niskiej temperatury dla niszczenia nowotworów w wątrobie, powstały też liczne pra-

865

sted as the treatment method (4, 10). Nevertheless, during the phase of clinical tests, isolated liver perfusion during hyperthermia seems to be doubtful, with significant side-effects (4). Immunological, genetic, hormonal therapy and angiogenesis inhibitors remain during initial phases of experimental or clinical tests (4). Direct action on primary or metastatic liver tumors is also possible. Concentrated ethyl alcohol administration directly into the tumor proved to be relatively effective. Alcohol intoxication enables complete destruction of tumors up to 3 cm in diameter, although it is known that 8 cm tumors were also treated effectively by means of this method (9,10). Its’ main defect is the lack of control of the destruction process and low effectiveness in case of metastatic lesions (9, 10). The concept of treating hepatic lesions with marginal temperatures has a long history. In 1963, Cooper suggested low temperatures for liver tumor destruction, literature concerning the matter being abundant (11). Low temperatures of at least -20°C to -35°C are evoked in special probes imposed into the tumor during laparotomy or laparoscopy (6). Ultrasound may be used to control the effect. It is reported to be a safe method of attaining an 8 cm „ice-ball” (9). Patients in good general condition, suitable for general anesthesia and general surgery are good candidates for cryotherapy, being a good complementary method to liver resection in cases of small metastases of the non-resected lobe (4, 9). In case of such indications, we used this method, with good effect, since 1997. The biggest advantage of cryoablation compared to high-temperature methods is that blood vessels do not react to low temperatures. Even their freezing does not cause negative effects (12). Local hyperthermia in a liver tumor can be achieved in many ways. At the beginning of the 1990’s high frequency current flow machines were used, as well as laser energy and concentrated ultrasound waves for thermoablation (9, 10). Effects of microwave frequency current therapy (2450 MHz) in case of hepatocarcinoma, according to Japanese authors, are comparable to liver resection (13). The main advantage of these machines, compared to those working on radio frequency is a very short time, required to destroy the lesion (30-60 seconds). Working time (12-15 minutes) in the device used in our department enabled to monitor


866

D. Zadrożny i wsp.

ce zajmujące się tym zagadnieniem (11). Metoda polega na zamrażaniu tkanek do temperatury co najmniej -20 do -35°C za pomocą sond wprowadzanych do guza w trakcie laparotomii lub laparoskopii (6). Przebieg procesu można kontrolować posługując się ultrasonografią. W opinii posługujących się tą metodą możliwe jest bezpieczne uzyskiwanie ,,kuli lodowej” o średnicy 6-8 cm (9). Kandydatami do krioterapii są chorzy w dobrym stanie ogólnym, mogący znieść znieczulenie ogólne i interwencję chirurgiczną. Jest to dobre uzupełnienie resekcji wątroby, w przypadku obecności niewielkich ognisk przerzutowych w pozostawianym płacie (4, 9). W naszej klinice z dobrymi wynikami stosujemy ją z tych wskazań od 1997 r. Zdecydowaną zaletą krioablacji w stosunku do metod posługujących się wysokimi temperaturami jest niewrażliwość naczyń na działanie zimna – nawet całkowite ich zamrożenie nie powoduje ujemnych skutków (12). Miejscową hipertermię w okolicy ogniska nowotworowego w wątrobie można uzyskać za pomocą wielu metod. Na początku lat dziewięćdziesiątych do powszechnego użytku weszły aparaty oparte na zasadzie przepływu prądu wysokiej częstotliwości. Używana jest również termoablacja za pomocą energii laserowej i skoncentrowanej wiązki ultradźwięków (9, 10). Efektywność terapii za pomocą prądu o częstotliwości mikrofalowej (2450 MHz) w przypadku raka wątrobowokomórkowego, według autorów japońskich, jest porównywalna z wynikami resekcji wątroby (13). Podstawową zaletą tych aparatów, w porównaniu z urządzeniami działającymi przy częstotliwościach radiowych, jest bardzo krótki czas potrzebny na zniszczenie ogniska chorobowego (30-60 s). Czas działania (12-15 min) w urządzeniu stosowanym w naszej klinice pozwala na monitorowanie zjawisk zachodzących w wątrobie i przeciwdziałanie potencjalnym powikłaniom stosowania metody. Odsetek działań niepożądanych w przypadku terapii mikrofalowej jest stosunkowo wysoki (w 14,2% dla raka wątrobowokomórkowego i 20,6% dla przerzutów) (14). Do podstawowych powikłań należy tworzenie ropni i zbiorników żółci w miejscu dokonanej ablacji, przetoki żółciowe, krwawienia oraz spowodowanie rozsiewu procesu (14). Odsetek powikłań podawany przez autorów stosujących termoablację częstotliwościami radiowymi jest zwykle niższy, jednak zależny od właściwego doboru wskazań do zabiegu (6,

tumor tissue changes and avoid potential complications. The complication rate in cases of microwave therapy is relatively high (14) (14.2% -HCC and 20.6%-metastases). The most common complications including, abscesses and bilomas in the area of ablation, biliary leaks, bleeding and complications caused by cancer dissemination (14). Complication rates reported by authors using radio frequencies for thermoablation are usually lower, depending on proper qualification (6, 8, 12-14). We did not observe any complications in patients operated in our department. Intermittent temperature increase can be associated with the degeneration process of the tumors’ mass. Results of primary and metastatic liver tumor thermoablation presented in literature data are promising: 52-67% of complete effectiveness after 1 year, with 1, 3 and 5 year survival rates of 96%, 64%, and 40%, respectively (9). The effectiveness of the method in cases of metastases seems to be lower. Nevertheless, unlike in non-treated patients, over 5-year survivals have been reported (9). The most likely explanation for unsatisfying results, included incomplete tumor destruction and local recurrence. Evaluation of thermoablation in our patients proved incomplete due to obvious reasons. Initial MRI control demonstrated that 5 cm lesions had been fully destroyed. Will the initiation of necrosis in very large metastatic tumors prolong the patients’ life, requires further investigations.

8, 12-14). Nie obserwowaliśmy powikłań u chorych operowanych w naszym ośrodku. Przejściowe zwyżki temperatury ciała możemy wiązać z procesem rozpadu masy nowotworu. Wyniki termoablacji guzów pierwotnych i przerzutowych wątroby podawane w piśmiennictwie są bardzo obiecujące: 52-67% pełnej skuteczności zabiegu po roku i odsetek przeżyć 1, 3 i 5-letnich odpowiednio 96%, 64% i 40% u chorych z rakiem wątrobowokomórkowym (9). Efektywność metody w przypadku przerzutów wydaje się być mniejsza, tym niemniej, w odróżnieniu od chorych nieleczonych, notuje się przeżycia ponad 5-letnie (9). Podstawową przyczyną niepowodzeń wydaje się być niepełne zniszczenie zmian i wznowy miejscowe. Ocena wyników ablacji u naszych chorych jest z oczywistych względów niepełna. Według wstępnej


Termoablacja w leczeniu nieoperacyjnych zmian nowotworowych w wątrobie

oceny za pomocą badania w tomografii rezonansu magnetycznego zmiany o średnicy do 5 cm zostały całkowicie zniszczone. Kwestią do dyskusji pozostaje czy powodowanie martwicy

867

w obrębie bardzo dużych ognisk metastatycznych spowoduje przedłużenie życia chorych. Odpowiedź na pytanie będzie wymagała dalszych badań klinicznych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Polański J: Przerzuty do wątroby - leczenie operacyjne. Med Sci Rev 2001; 1: 138-39. 2. Vahrmeijer AL, van Dierendonck JH, Van de Velde CJH: Treatment of colorectal cancer metastases confined to the liver. Eur J Cancer 1995; 31A: 123842. 3. Geoghegan JG, Scheele J: Treatment of colorectal liver metastases. Br J Surg 1999; 86: 158-69. 4. Hugh TJ, Kinsella AR, Poston GJ: Management of colorectal liver metastases - Part II. Surg Oncol 1997; 6: 31-48. 5. Hugh TJ, Kinsella AR, Poston GJ: Management of colorectal liver metastases - Part I. Surg Oncol 1997; 6: 19-30. 6. Curley SA, Izzo F, Delrio P i wsp.: Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies. Results in 123 patients. Ann Surg 1999; 230: 1-8. 7. Zadrożny D, Śledziński Z: Odrębności stosowania koagulacji w czasie operacji laparoskopowych. Pol Przegl Chir 2000; 7(2): 757-63. 8. Lencioni R, Goletti O, Armillotta N i wsp.: Radiofrequency thermal ablation of liver metastases with

cooled-tip electrode needle: results of pilot clinical trial. Eur Radiol 1998; 8: 1205-11. 9. Dodd GW, Soulen MC, Kane RA i wsp.: Minimally invasive treatment of malignant hepatic tumors: At the treshold of a major breakthrough. RadioGraphics 2000; 20: 9-27. 10. Vogl TJ, Mûller PK, Mack MG i wsp.: Therapiemöglichkeiten bei nicht resektablen Lebermetastasen. Percutane radiologische Interventionen. Chirurg 1999; 70: 133-40. 11. Cooper IS: Cryogenic surgery: a new method of destruction or extirpation of benign or malignant tissues. N Engl J Med 1963; 268: 743-49. 12. Mahvi DM, Lee FM: Radiofrequency ablation of hepatic malignancies: Is heat better than cold? Ann Surg 1999; 230: 9-10. 13.Yamashita Y, Sakai T, Maekawa T i wsp: Thoracoscopic transdiaphragmatic microwave coagulation for a liver tumor. Surg Endosc 1998; 12: 1254-58. 14. Shimada S, Hirota M, Beppu T i wsp.: Complications and management of microwave coagulation therapy for primary nad metastatic liver tumrs. Surg Today 1998; 28: 1130-37.

Pracę nadesłano: 05.04.2001 r. Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ / COMMENTARY Od wielu lat w chirurgii wątroby pojawiają się różne sposoby nieoperacyjnego leczenia chorych z guzami wątroby. Niekiedy są one używane jako jedyne, innym razem jako uzupełnienie dla planowanej resekcji, przy obustronnych zmianach wtórnych. W tej drugiej szczególnej sytuacji, gdy zmiany są w obu połowach wątroby, rzadko jest możliwe ich jednoetapowe usunięcie. Dlatego próbuje się postępowania dwuetapowego. Usuwa się je najpierw z części, w której jest ich mniej (zwykle po stronie lewej), a jednocześnie stymuluje się hipertrofię strony, która ma pozostać, i z której wycięto mniejsze zmiany. Dotychczas, aby usunąć zmiany np. z lewej części wątroby, a następnie spowodować hipertrofię tej części zawiązywano w czasie operacji prawą żyłę wrotną. Dzisiaj dzięki opisanej przez Autorów termoablacji być może

Various non-operative procedures have been used in the treatment of patients with liver tumors for many years. These methods of treatment occasionally constitute the sole treatment program, or may be used in conjunction with a scheduled hepatectomy, when treating bilateral secondary malignant lesions. In such cases one-step resections are impossible to perform. Due to bilateral malignancy, as well as patient condition, the two-step procedure is being attempted. The first step includes the resection of liver lesions in the lobe that has the fewest lesions (usually the left lobe). At the same time stimulation of hypertrophy is undertaken in the remaining lobe, which underwent small lesion resection (left lobe). As of today, the right branch of the portal vein has been linked during surgery to the stimulation of the hypertrophic process in the left lobe that has undergone surgery. Thus, the thermoablation technique mentioned by the authors may enable ablation with the help of radiofrequency, without laparotomy, as well


868

D. Zadrożny i wsp.

będzie można niszczyć za pomocą radiofrequency zmiany bez otwierania jamy brzusznej, a prawą gałąź żyły wrotnej obliterować. Są to nowe korzyści termoablacji. Czy jednak nawet w pojedynczych, nieoperacyjnych zmianach będzie można leczyć skutecznie chorych termoablacją tego nie wiemy? Pojedyncze przypadki pozytywnych zmian po termoablacji nie są dowodem naukowym i dopiero w przyszłości randomizowane badania powinny zbliżyć nas do obiektywizmu. Wiemy dzisiaj, że termoablacja ma swoje ograniczenia - wielkość guza, jego umiejscowienia itp., ale może rozwój techniczny pozwoli niszczyć termoablacją coraz większe guzy, bez powikłań. Komentowana praca ma charakter doniesienia wstępnego i tak należy ją traktować, ale jest to doniesienie ważne i obiecujące. Byłoby istotne, aby sprawdziło się nie tylko dla nieoperacyjnych zmian wtórnych, ale i dla raka wątrobowokomórkowego.

as the embolisation of the right branch of the portal vein. However, does the possibility exist for the implementation of thermoablation to be performed on a single, non-operative, focal lesion? This remains to be determined. The single reported case of positive outcome following such treatment does not constitute sufficient scientific proof. Thus, future randomized studies are required to obtain objective conclusions. It is known that thermoablation has its limitations– tumor size, its location, etc. Nevertheless, rapid technical progress will enable to treat ever-bigger tumors without complications. This study may well be characterized as initial findings, and should be treated as such, but at the same time, these findings are very important and promising. The requisite implementation of this treatment to primary HCC (hepatocellular carcinoma), as well vs. restriction towards its use in case of non-operative secondary malignant lesions is essential. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 10, 869–874

KONWERSJE W CHOLECYSTEKTOMII LAPAROSKOPOWEJ CONVERSIONS DURING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

EDWARD STANOWSKI, ANDRZEJ PACZYŃSKI, GRZEGORZ GOŁĘBIOWSKI, TOMASZ KOZIARSKI, KRZYSZTOF PAŚNIK, KATARZYNA KURZAWA Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Klatki Piersiowej CSK WAM w Warszawie (Clinic of General, Oncological and Thoracic Surgery, Central Military Hospital in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. E. Stanowski

Cel pracy. Omówienie rodzajów i przyczyn konwersji w cholecystektomii laparoskopowej. Materiał i metodyka. W naszej klinice od 07.1991 do 12.2001 r. wykonano 6873 cholecystektomii laparoskopowych u 4078 kobiet i 2795 mężczyzn w wieku od 13 do 94 lat, w tym konwersję wykonano u 111 (1,615%) osób. Konwersje podzielono na 3 grupy: przewidywane, zamierzone i wymuszone. Uznano, iż konwersja nie jest powikłaniem nowej techniki operacyjnej, lecz zamianą sposobu operacji. Wyniki. Konwersje wykonano u 111 chorych, w tym planowe u 7 (6,3%) chorych, wymuszone u 36 (32,43%), a zamierzone u 68 (61,26%) chorych. Czas operacji laparoskopowej, podczas której zdecydowano jej zamianę na klasyczną, wynosił od 7 min do 3 h 15 min (śr. 40 min). Konwersje stanowiły od 0,31 (1999 r.) do 2,35% (1993 r.). Wahania te spowodowane są zmianą zasad kwalifikacji chorych do cholecystektomii laparoskopowej. W miarę nabywania doświadczenia i doskonalenia techniki wideochirurgii rozszerzano wskazania do cholecystektomii laparoskopowej. Retrospektywna ocena badania podmiotowego, przedmiotowego, badań obrazowych oraz biochemicznych nie pozwala na jednoznaczne określenie, które z nich ma wpływ na większą częstość konwersji. Nie zaobserwowaliśmy zjawiska zwanego „krzywą uczenia się”. Zwiększona liczba konwersji spowodowana została rozszerzeniem kryteriów kwalifikacji do cholecystektomii laparoskopowej. Wnioski. Konwersja nie jest błędem, lecz zamianą techniki operacyjnej. Niezależnie od liczby wykonanych operacji istnieje odsetek chorych wymagających konwersji. Konwersja powinna być wykonana w ciągu ok. 30-60 min w przypadku braku postępu operacji. Powikłania podczas cholecystektomii laparoskopowej nie zawsze są wskazaniem do konwersji. Słowa kluczowe: cholecystektomia laparoskopowa, cholecystektomia klasyczna, technika wideochirurgiczna, konwersje, powikłania Aim of the study was to present types of conversions and reasons for conversion during laparoscopic cholecystectomy. Material and methods. During the period between October, 1991 and December, 2001 6873 patients (4078 female, 2795 male) underwent laparoscopic cholecystectomy in our Department. Conversion was performed in 111 patients (1.615 %). We divided conversions into 3 groups: anticipated conversions (7 patients – 6.30%), emergency conversions in 31 cases (29.2%) and deliberate conversions in 67 cases (63.2%) Results.Conversion was performed in 111 patients (1.615%). Time during which conversion was performed ranged between 15 min and 3 h 15 min. Data demonstrated that conversion to open cholecystectomy was required in 0.31% (1999) to 2.35% (1993). Cases these differences were due to the change of patient qualification towards laparoscopic cholecystectomy. With experience and progress in videosurgical techniques, indications towards laparoscopic cholecystectomy have expanded. Retrospective evaluation of the history, physical and biochemical examinations, as well as imaging techniques does not help determine, which of these factors might influence the frequency of conversions. We did not observe the „learning curve” in our department. The increasing number of conversions was due to a wider spectrum of qualification criteria towards laparoscopic cholecystectomy.


870

E. Stanowski i wsp.

Conclusions. Conversion is a change of surgical technique and not a complication. The conversion rate can be lowered to 1.5%. Conversion should be performed within the first 30-60 minutes if no surgical progress is observed. Complications during laparoscopic cholecystectomy should not always be an indication towards conversion. Key words: laparoscopic cholecystectomy, open cholecystectomy, videosurgical technique, conversion, complication

Zamianę operacji laparoskopowej na klasyczną nazywamy konwersją. Następuje to wtedy, gdy podczas zabiegu występują okoliczności sprawiające, że nie jest możliwe dokończenie jej metodą laparoskopową. Postępowanie takie może być spowodowane różnymi czynnikami i nie powinno być traktowane jako powikłanie cholecystektomii laparoskopowej, a tylko jako świadoma decyzja zmiany sposobu operacji.

Conversion is the change of surgical technique from laparoscopic cholecystectomy (LC) to open cholecystectomy (OC). Conversion occurs when surgery cannot be performed by means of laparoscopy. Thus, conversion is not a complication but a conscious change of the surgical method. The aim of the study was to present types of conversion and reasons for conversion during laparoscopic cholecystectomy.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W naszej klinice od lipca1991 do grudnia 2001 r. wykonano 6873 cholecystektomii laparoskopowych u 4078 kobiet i 2795 mężczyzn w wieku od 13 do 94 lat (kobiety 13-91 lat, mężczyźni 17-94 lat); średnia wieku 53,3 lat (kobiety 52, mężczyźni 55,5 lat). Konwersje miały miejsce u 111 (1,615%) operowanych. Czas operacji laparoskopowej, podczas której zdecydowano jej zamianę na klasyczną, wynosił od 15 min do 3 h 15 min (śr. 40 min). Przyjęliśmy podział konwersji na 3 grupy: przewidywane, zamierzone i wymuszone.

During the period between July 1991-December 2001, 6873 patients (4078 female, 2795 male) underwent laparoscopic cholecystectomy in our department. The mean female age amounted to 52 years (ranging between13-91 years), while in case of males – 55.5 years (ranging between17-94 years). Conversions were indicated in 111 patients (1.615%). The time, which elapsed since the beginning of the procedure until the decision for conversion, ranged between 15 minutes and 3 h 15 min (mean – 40 minutes). All conversions were divided into 3 groups: anticipated, emergency and deliberate.

WYNIKI Konwersje przewidywane – u chorych zakwalifikowanych do cholecystektomii laparoskopowej, u których wywiad, badanie przedmiotowe i wyniki badań wykonane przedoperacyjnie sugerują występowanie innych schorzeń poza stwierdzaną jednoznacznie kamicą pęcherzyka żółciowego. Wykonaliśmy je u 7 (6,30%) chorych. Przyczyny tych konwersji to rozsiany proces nowotworowy – w 2 (1,80%) przypadkach współistniejący z kamicą pęcherzyka, kamica pęcherzyka żółciowego maskująca inne ostre choroby jamy brzusznej (zator tętnicy krezkowej, ropne zapalenie przydatków) w 5 (4,50%) przypadkach. Konwersje zamierzone (planowe) miały miejsce u 68 (61,26%) operowanych. Zamiana planowa występuje wtedy, gdy operator podczas

RESULTS Anticipated conversion – this type of conversion was performed in patients with preoperatively diagnosed acute cholecystitis and when suspecting other additional intraabdominal pathologies. It was performed in 7 patients – (6.30%). Reasons were as follows: disseminated neoplasmatic disease in 2 (1.80%) cases, and other acute diseases, including mesenteric artery emboli, pyogenic salpingitis (5 cases – 4.50%). Deliberate conversion was performed in 68 (61.26%) patients. They were caused by the following: lack of possibility to visualize Calot triangle structures or anatomical anomalies n =18 (16.21%), severe inflammation obscuring


Konwersje w cholecystektomii laparoskopowej

badania laparoskopowego oceni stosunki anatomiczne lub zmiany chorobowe jako niemożliwe do operacji metodą laparoskopową. Najczęściej przyczynami tego jest brak pewnej identyfikacji struktur anatomicznych, a co za tym idzie ryzyko uszkodzenia innych narządów – 18 (16,21%) konwersji (1), naciek zapalny w okolicy trójkąta Calota uniemożliwiający bezpieczne preparowanie – 16 (14,41%) konwersji. Kolejną bardzo częstą przyczyną konwersji zamierzonych jest obecność masywnych zrostów, próby uwolnienia kończą się niepowodzeniem i w obawie przed uszkodzeniem narządów jamy brzusznej lub krwawieniem zmuszają operatora do zamiany sposobu operacji. Zrosty okołopęcherzykowe zmusiły nas do zamiany sposobu operacji w 11 (9,90%) przypadkach, a zrosty w jamie otrzewnej po przebytych wcześniej operacjach w 16 (14,41%). Naciek nowotworowy był przyczyną 6 (5,40%), a patologiczna otyłość jednej (0,09%) konwersji. Zamiana wymuszona następuje jeżeli podczas laparoskopii na każdym jej etapie występują powikłana (krwawienie, uszkodzenie przewodu pokarmowego lub inne), których operator nie jest w stanie opatrzyć na drodze laparoskopowej (2). Sytuacje takie wystąpiły u 36 (32,43%) operowanych, a były to: uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych n=1 (0,9%), głównej drogi żółciowej n=4 (3,60%), przewodu pokarmowego n=7 (6,30%), w tym dwukrotnie z powodu uszkodzenia jelita grubego, a trzykrotnie cienkiego, przepony z następową odmą opłucnową n=1 (0,9%), krwawienia śródoperacyjnego nie dającego się opanować laparoskopowo n=10 (9,0%), zgrubienia pęcherzyka n=1(0,9%), stwierdzenia obecności przetoki pęcherzyka z przewodem pokarmowym n=8 (7,20%). Należy podkreślić, że uwzględnione przypadki uszkodzenia dróg żółciowych zostały rozpoznane śródoperacyjnie i niemożliwe było ich opatrzenie podczas operacji techniką laparoskopową. We wczesnym okresie pooperacyjnym rozpoznano ponadto trzy uszkodzenia dróg żółciowych, które wystąpiły podczas cholecystektomii laparoskopowej. Odsetek konwersji w poszczególnych latach przedstawia ryc. 1.

871

the Calot triangle n=16 (14.41%), intraabdominal adhesions n=16 (14.41%), other factors prohibiting gallbladder exposure n=11 (9.90%), gallbladder carcinoma n=6 (5.40%), as well as morbid obesity 1 (0.90%). Emergency conversion was performed in 36 patients (32.43%) due to intraoperative complications, including: intraoperative bleeding n=10 (9.0%), fistulas between gallbladder and the GI tract n=8 (7.20%), GI tract injuries n=7 (6.30%), common bile duct injuries n=4 (3.60%), diaphragm injuries n=1 (0.9%), large vessel injuries (iliac vein) n=1 (0.9%), as well as gallbladder loss n=1 (0.9%). Considering common bile duct (CBD) injuries we only mentioned those intraoperatively recognized, which lead towards conversion. During the early postoperative period 3 other CBD injuries were recognized. Percentage data of conversions are summarized in fig 1. DISCUSSION Data demonstrated that conversion to open cholecystectomy was required in 0.31 (1999) to 2.35% (1993) of cases. These differences were due to the change of patient qualification towards laparoscopic cholecystectomy. During the first period they were qualified towards planned surgery. They had to fulfil particular requirements, such as: slim body, absence of cardio-

OMÓWIENIE Odsetek konwersji wynosi od 0,31 (1999 r.) do 2,35% (1993 r.). Wahania te spowodowane są zmianą zasad kwalifikacji chorych do chole-

Ryc. 1. Odsetek konwersji w poszczególnych latach Fig. 1. Percentage data of conversions


872

E. Stanowski i wsp.

cystektomii laparoskopowej (3). W pierwszym okresie do cholecystektomii laparoskopowej kwalifikowano chorych wyłącznie w trybie planowym. Chorzy musieli spełniać pewne wymagania, jak: szczupła sylwetka ciała, brak obciążeń ze strony układu sercowo-naczyniowego, udokumentowana w usg kamica pęcherzyka żółciowego, cienkościenny pęcherzyk żółciowy bez cech stanu zapalnego, brak cech kamicy przewodowej bez uprzednich laparotomii oraz brak objawów zapalenia otrzewnej (4, 5). W miarę nabywania doświadczenia i doskonalenia techniki wideochirurgii rozszerzano wskazania do cholecystektomii laparoskopowej również w przypadkach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, u chorych po przebytych laparotomiach, z kamicą przewodową (po uprzednim ERCP) i graniczną wydolnością oddechową (6). Retrospektywna ocena badania podmiotowego i przedmiotowego, badań obrazowych (usg jamy brzusznej, ECPW), badań biochemicznych (bilirubiny, aktywności AspAT i AlAT, liczby leukocytów) u chorych poddanych konwersji nie pozwala na jednoznaczne określenie czy który z nich ma wpływ na większą częstość konwersji (7-10). Nie zaobserwowaliśmy także w naszej klinice zjawiska zwanego „krzywą uczenia się”. Po wykonaniu 100 wyselekcjonowanych operacji przez jednego chirurga stopniowo wykonywali je kolejni chirurdzy z zespołu, zawsze w asyście doświadczonego w wykonywaniu metody. Zwiększona liczba konwersji spowodowana została rozszerzeniem kryteriów kwalifikacji do cholecystektomii laparoskopowej (11-15). WNIOSKI 1. Konwersja nie jest błędem, lecz zmianą techniki operacyjnej (o czym należy uprzedzić chorego). 2. Niezależnie od liczby wykonanych operacji istnieje pewien odsetek chorych wymagających konwersji wynikających z różnych przyczyn. 3. Konwersja powinna być wykonana jeżeli w ciągu ok. 30 minut brak jest postępu operacji.

vascular diseases, cholecystolithiasis confirmed by ultrasound, non-inflammatory thin-walled gallbladder, absence of choledocholithiasis, no previous laparotomy, nor peritonitis (4, 5). With experience and videosurgical techniques progress indications towards laparoscopic cholecystectomy were widened, in case of acute cholecystolithiasis, in patients who underwent previous laparotomy, those with choledocholithiasis (after performing ERCP) and borderline respiratory efficiency (6). Retrospective evaluation of physical and biochemical (bilirubin, ASPAT, ALAT, leukocyte count) examinations, abdominal ultrasound, ERCP, in patients who underwent conversion does not help determine, which of these factors might influence the frequency of conversions (7-10). We did not observe the effect of the „learning curve” in our department. After performing 100 selected operations by one experienced surgeon, other surgeons performed operations in the assistance of an experienced surgeon. The increasing number of conversions was due to wider qualification criteria towards laparoscopic cholecystectomy (11-15). CONCLUSIONS 1. Conversion is not a mistake but a modification of the surgical technique (the patient should be warned). 2. There is a percentage of patients requiring conversion due to different reasons, irrespective of the number of performed operations. 3. Conversion should be performed when no progress is observed during the first 30 minutes of surgery. 4. Complications during laparoscopic cholecystectomy should not always be considered as an indication towards conversion.

4. Powikłania podczas cholecystektomii laparoskopowej nie zawsze są wskazaniem do konwersji.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Shapiro AJ i wsp. Predicting conversion of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. JSLS 1999; 3(2): 127-30.

2. Wallace DH, O’Dweyer PJ: Effect of a no-conversion policy outcome following laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1997; 84(12): 1680-82.


Konwersje w cholecystektomii laparoskopowej

3. Thompson MH, Benger JR: Cholecystectomy, conversion and complications. HPB Surg 2000; 11(6): 373-78. 4. Bandurski R, Zalewski B i wsp.: Konwersje cholecystektomii laparoskopowej - przyczyny i postępowanie chirurgiczne. Wiad Lek 1997; 50 Su 1 Pt 1: 231-34. 5. Dragominescu C i wsp.: Conversion and reinterventions in laparoscopic cholecystectomy. Chirurgia (Bucur) 1998; 93(5): 279-84. 6. Johanning JM, Gruenberg JC: AEIUO: the ABC’s of conversion for laparoscopic to open cholecystectomy. J Soc Laparoendosc Surg 1997; 1(2): 181-83. 7. Alponat A, Kum CK i wsp.: Presdictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 1997; 21(6): 629-33. 8. Braghetto I, Csendes A i wsp.: Correlation among ultrasonographic and videoscopic findings of the gallbladder: surgical difficulties and reason for conversion during laparoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc 1997; 7940: 310-15. 9. Halachmi S, Di Castro i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis; how do fever

873

and leukocytosis relate to conversion and complications? Eur J Surg 2000; 166(2): 136-40. 10. Parra Blanco JA i wsp.: Laparoscopic Cholecystectomy: analysis of risk factors for predicting conversion to open cholecystectomy. Rev Esp Enferm Dig 1999; 91(5): 359-64. 11. Bickel A, Rappaport A: Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis performed by residents in surgery: a risk factor for conversion to open laparotomy? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1998; 8(3): 137-41. 12. Ihasz M i wsp.: Complications of laparoscopic cholecystectomy in Hungary: a multicentre study of 13833 patients. Eur J Surg 1997; 163(4): 267-74. 13. Modrzejewski A: Analiza niepowodzeń cholecystektomii laparoskopowej. Wiad Lek 1997: 50 1 Pt 1: 227-30. 14. Stanowski E i wsp.: Powikłania cholecystektomii laparoskopowej. Wyniki ankiety. Videochirurgia 1996; 1: 124-25. 15. Kielar M, Kostewicz W, Myrcha P i wsp.: Jatrogenne przyczyny konwersji po cholecystektomii laporoskopowej. Wiad Lek 1997; 50 Su 1 Pt 1 233-36.

Pracę nadesłano: 08.04.2002 r. Adres autora: 00-909 Warszawa, ul. Szaserów 128

KOMENTARZ / COMMENTARY Całkowicie zgadzam się z Autorami, że konwersja nie jest powikłaniem, a słuszną, świadomą decyzją operatora. Chciałbym nawet podkreślić, że dla chorych często byłoby lepiej, gdyby konwersji wykonywano więcej, gdyż przynajmniej w niektórych przypadkach nie doszłoby do uszkodzenia dróg żółciowych lub innych powikłań. Mam wątpliwości czy do operacji laparoskopowych należy kwalifikować chorych ze schorzeniami, które wykluczają technikę laparoskopową, np. u których stwierdzano podczas operacji zator tętnicy krezkowej. Objawy przedoperacyjne powinny decydować o technice i osobiście wykluczyłbym grupę konwersji przewidywanych. Po prostu u takich chorych – według mnie – należy od początku zastosować chirurgię klasyczną. Do takich decyzji należy także zaliczyć rozsiany proces nowotworowy. Kamica pęcherzyka żółciowego współistnieje z wieloma chorobami, co nie znaczy, że w tych wszystkich przypadkach są wskazania do cholecystektomii. W grupie tzw. konwersji wymuszonych Autorzy wymieniają uszkodzenia jelit, uszkodzenia dużych naczyń jamy brzusznej i uszkodze-

I fully agree with the Authors, that conversion is not a complication, but a conscious decision undertaken by the surgeon. I would like to emphasize that it would be even better for the patient if conversion was performed more often. It may in some cases decrease the number of biliary duct injuries or other complications. I have doubts whether laparoscopy should be performed in patients, which are not classified for that type of surgery. A good example being patients, which are intraoperatively diagnosed with mesenteric artery embolia. Preoperative symptoms should determine the surgical technique. In my opinion I would rather perform a classic technical operation, excluding conversion as treatment. This also includes disseminated malignant neoplasms. Cholecystolithiasis often coexists with various diseases, which does not mean that cholecystectomy is the only treatment in such cases. In a group called: „affected conversion” the authors cite biliary duct, abdominal cavity vessel and bowel injuries. This is a very important group. Doesn’t self-confidence of the surgeon testify against the occurrence of technical errors? I am not fully capable to interpret that. It


874

E. Stanowski i wsp.

nia dróg żółciowych. To bardzo ważna grupa. Czy jednak nie świadczy o błędach technicznych i pewności siebie? Nie potrafię tego do końca zinterpretować. Nigdy nie zdarzyło się mi takie powikłanie, bo tego typu konwersja to już powikłanie. Czy to nie była learning curve, a może zaważyła kwalifikacja typu, że wszystko można operować techniką laparoskopową?

has never occurred, since „affected conversion” is already a complication. Was it not a learning curve? There can also exist a surgical qualification: everything can be operated by means of laparoscopy. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 10, 875–885

LAPAROSKOPOWA LIMFADENEKTOMIA BIODROWO-ZASŁONOWA – PORÓWNANIE DOSTĘPU PRZEDOTRZEWNOWEGO I PRZEZOTRZEWNOWEGO* ILIO-OBTURATORY LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY – COMPARISON OF THE PREPERITONEAL AND TRANSPERITONEAL APPROACH

PIOTR J. MARCZYŃSKI, BEATA PALUCHOWSKA, PAWEŁ WIECHNO, ROMAN SOSNOWSKI Z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie (Department of Urology – Oncology, Cancer Center in Warsaw) Kierownik: dr hab. T. Demkow

Celem pracy była ocena dwóch dostępów operacyjnych – przedotrzewnowego i przezotrzewnowego – dla wykonania laparoskopowej biopsji biodrowo-zasłonowych węzłów chłonnych. Materiał i metodyka. U 67 chorych na raka gruczołu krokowego przed planowaną radioterapią wykonano obustronną limfadenektomię techniką laparoskopową. U 47 chorych zabieg przeprowadzono z dostępu przedotrzewnowego, u pozostałych zaś 20 z dostępu przezotrzewnowego. O rodzaju dostępu chirurgicznego decydował operator biorąc pod uwagę takie czynniki, jak: wykonywane uprzednio u chorego zabiegi chirurgiczne, otyłość, warunki anatomiczne. Porównano czas zabiegu, liczbę pobieranych węzłów chłonnych, czas hospitalizacji po zabiegu, liczbę powikłań w obu grupach chorych. Oceniono wspólnie dla obu grup „krzywe uczenia się”. Wyniki. Nie stwierdzono różnicy w liczbie pobieranych węzłów chłonnych ani częstości występowania powikłań w obu grupach. W grupie pacjentów operowanych z dostępu przedotrzewnowego stwierdzono krótszy średni czas trwania zabiegu i hospitalizacji po wykonanym zabiegu. Oceniając rezultat „uczenia się” operatora stwierdzono skracanie się czasu wykonywania zabiegów w miarę nabywania doświadczenia. W badanej serii nie stwierdzono znamiennego statystycznie wzrostu liczby pobieranych węzłów chłonnych w kolejnych zabiegach. Wnioski. Obie techniki umożliwiają pobranie w sposób małoinwazyjny biodrowo-zasłonowych węzłów chłonnych. W materiale autorów pracy zaobserwowano krótszy czas trwania zabiegów i hospitalizacji przy wykonywaniu zabiegów z dostępu przedotrzewnowego. Słowa kluczowe: gruczoł krokowy, gruczolakorak, laparoskopia, limfadenektomia, retroperitoneoskopia Aim of the study was to compare the preperitoneal and transperitoneal surgical approach in case of ilio-obturatory lymph node laparoscopic biopsies. Material and methods. We performed both-sided laparoscopic lymphangiectomy, prior to radiotherapy in 67 patients with prostatic cancer. 47 patients underwent preperitoneal surgery, while the remaining 20 were treated by means of the transperitoneal approach. The surgeon decided which technique be performed, depending on factors, such as prior surgical interventions, obesity, anatomical conditions. We compared the time of the procedure, number of collected lymph nodes, hospitalization period and amount of complications. We evaluated, for both groups the” curve of knowledge”. Results. We noted no significant group differences in the number of collected lymph nodes and occurrence of complications. In the group of patients operated by means of the preperitoneal approach we * Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


876

P. J. Marczyński i wsp.

noted a shorter procedure time, as well as hospitalization. Evaluating the effect of learning we noted that the surgeons period of procedure performance decreased with gained experience. We noted no statistically significant increase in the amount of collected lymph nodes during following procedures. Conclusions. Both techniques enable the collection of ilio-obturatory lymph nodes by means of minimally invasive methods. We observed a shorter procedure period, as well as hospitalization in case of the preperitoneal approach. Key words: prostate, adenocarcinoma, laparoscopy, lymphadenectomy, retroperitoneoscopy

Rak gruczołu krokowego jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych u mężczyzn. W Polsce jest na trzecim miejscu pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym u mężczyzn (po raku płuca i żołądka). Według danych Zakładu Epidemiologii Nowotworów Instytutu Onkologii w 1996 r. zanotowano w Polsce 3125 nowych zachorowań i 2655 zgonów spowodowanych tym nowotworem. Zachorowalność wynosi 13,7%, a umieralność 10,3% na 100 tys. mężczyzn (1). Wyleczenie można uzyskać jedynie wtedy, gdy nowotwór ograniczony jest do stercza – u pacjentów tych stosuje się „leczenie radykalne” (prostatektomię, teleradioterapię lub brachyterapię) (3, 4, 5). Precyzyjna ocena stopnia zaawansowania miejscowego jest możliwa na podstawie transrektalnej ultrasonografii (TRUS) lub obrazowania metodą rezonansu magnetycznego. Wysoka specyficzność i czułość badań obrazowych (ultrasonografia lub tomografia komputerowa) pozwalają z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć przerzuty w narządach miąższowych jamy brzusznej, a badanie radiologiczne klatki piersiowej – przerzuty do płuc. Najbardziej czułą metodą, pozwalającą z wystarczającym prawdopodobieństwem wykluczyć przerzuty do kośćca, jest badanie scyntygraficzne (2, 3, 5). W związku z małą czułością i niską specyficznością badań obrazowych w wykrywaniu przerzutów raka stercza do regionalnych węzłów chłonnych do weryfikacji stosuje się techniki inwazyjne. W przypadku kwalifikacji do radykalnego leczenia chirurgicznego, pierwszym etapem radykalnej prostatektomii (załonowej lub laparoskopowej) jest limfadenektomia biodrowo-zasłonowa. Ocenia się śródoperacyjnie stan histologiczny usuniętych węzłów chłonnych, a w razie ich zajęcia odstępuje się od prostatektomii (6). U chorych kwalifikowanych do radykalnej radioterapii z pól zewnętrznych, brachyterapii czy radykalnej prostatektomii kroczowej brak oceny histologicznej re-

Prostatic cancer is one of the most common malignant neoplasms in men. Its incidence in Poland is in the top three of malignant neoplasms, following lung and stomach cancer. Based on data obtained from the Department of Neoplasm Epidemiology, Institute of Oncology in 1996, the incidence of new neoplasms amounted to 3125 with 2655 deaths. The incidence rate amounted to 13.7 per 100 000, while mortality – 10.3 per 100 000 males (1). Recovery can be obtained only when the neoplasm is limited to the prostatic gland. Such patients undergo radical treatment (prostatectomy, teleradiotherapy or brachytherapy) (3, 4, 5). Precise evaluation of the stage of the neoplasm can only be possible by means of TRUS or magnetic resonance imaging . The high specificity and sensitivity of imaging methods enable the exclusion of abdominal metastases (ultrasonography or computer tomography), while chest X-rays, metastases to the lungs. The most sensitive method, which enables the exclusion of bone metastases is scintigraphy (2, 3, 5). Due to limited sensitivity and low specificity of imaging methods in the diagnosis of prostatic cancer metastases to lymph nodes, invasive methods are required. In case of qualification towards surgery the first stage of radical prostatectomy (retropubic or laparoscopic) includes pelvic lymphangiectomy. Perioperatively, we evaluated the histological condition of dissected lymph nodes and in case of their infiltration abandoned further surgery (6). In patients qualified towards radical radiotherapy, brachytherapy or radical perineal prostatectomy absence of regional lymph node histology rendered impossible the evaluation of the actual stage of the disease. This exposes patients with infiltrated regional lymph nodes towards groundless radical treatment burdened with the possibility of complications. This does not enable treatment result analysis rendering impossible the objective comparison of particular treatment methods (7-10). Lym-


Laparoskopowa limfadenektomia biodrowo-zasłonowa

gionalnych węzłów chłonnych uniemożliwia określenie faktycznego stopnia zaawansowania choroby. Naraża to chorych z zajętymi regionalnymi węzłami chłonnymi na nieuzasadnione leczenie o założeniu radykalnym, obarczone możliwością wystąpienia powikłań. Nie pozwala to na precyzyjną ocenę wyników leczenia i uniemożliwia obiektywne porównanie poszczególnych sposobów leczenia (7-10). Wykonanie u tych chorych limfadenektomii przed ostateczną kwalifikacją do radykalnego leczenia umożliwia histologiczną weryfikację węzłów chłonnych (7, 8, 9, 11). W Centrum Onkologii - Instytucie w Warszawie do roku 1998 do radioterapii z pól zewnętrznych o założeniu radykalnym kwalifikowani byli chorzy w stopniu zaawansowania klinicznego od T1 do T3 NX M0. Od 1998 r. u chorych z rakiem stercza, kwalifikowanych wstępnie do radykalnej radioterapii z pól zewnętrznych, wykonuje się diagnostyczną laparoskopową limfadenektomię biodrowo-zasłonową. Zabieg ten wykonuje się za pomocą standardowego sprzętu laparoskopowego. Możliwy jest zarówno dostęp przezotrzewnowy (przez minilaparotomię lub z użyciem igły Veressa), jak i przedotrzewnowy (z użyciem balonu Gaura) (11-14). Cel pracy 1. Porównanie dwóch dostępów operacyjnych: przez jamę otrzewnej i pozaotrzewnowy. 2. Ocena przydatności laparoskopowej limfadenektomii biodrowo-zasłonowej jako metody diagnostycznej dla określenia zajęcia regionalnych węzłów chłonnych u chorych na raka gruczołu krokowego kwalifikowanych do radykalnej radioterapii. MATERIAŁ I METODYKA Od 29 lipca 1998 r. do 20 grudnia 2000 r. laparoskopową limfadenektomię biodrowo-zasłonową wykonano u 67 chorych. U 47 z nich zabieg wykonano z dostępu pozaotrzewnowego, u 20 przez jamę otrzewnej. Charakterystykę grupy przedstawiono w tab. 1. Wszyscy pacjenci spełniali następujące kryteria kwalifikacji: – chorzy z gruczolakorakiem stercza potwierdzonym histologicznie (biopsja gruboigłowa (TRUCUT pod kontrolą TRUS), – kliniczne zaawansowanie miejscowe od T2a do T3b (ustalone na podstawie badania per rectum DRE i TRUS),

877

phangiectomy in such patients, prior to radical treatment qualifications enables histological lymph node verification (7, 8, 9, 11). Until 1998, patients with the T1-T3 NX MO clinical stage qualified towards external field radiotherapy, at the Institute of Oncology, Warsaw. As of 1998, patients with prostatic cancer initially qualified towards radical radiotherapy undergo diagnostic pelvic laparoscopic lymphangiectomy. Laparoscopic pelvic lymphangiectomy is performed by means of standard laparoscopic equipment. Both the preperitoneal (Gaur balloon) and transperitoneal (minilaparotomy or by means of the Veresse needle) approach are possible (11-14). The aim of this study 1. Comparison of two surgical methods: by means of the abdominal cavity or retroperitoneally. 2. The usefulness of laparoscopic pelvic lymphangiectomy as a diagnostic method for the evaluation of regional lymph node infiltration in prostatic cancer patients qualified towards radical radiotherapy. MATERIAL AND METHODS During the period between July 29, 1998 and December 20, 2000 67 patients underwent laparoscopic pelvic lymphangiectomy, including 47 by means of the retroperitoneal approach and 20 transperitoneally. Table 1 presented group characteristics. All patients fulfilled the following qualification criteria: – patients with a prostatic adenocarcinoma confirmed histologically (TRUCUT biopsy under TRUS control), – clinical disease stage between T2a and T3b (based on DRE and TRUS), – absence of distant metastases (M0), – initial qualification towards radiotherapy assuming radical treatment, – absence of contraindications towards laparoscopy, including the patients general condition based upon Karnofsky’s scale (at least 70%), – written patient consent towards laparoscopic lymph node collection. Procedural technique The procedure was performed in the operating room, under general anesthesia. Standard laparoscopic equipment had been used. Either


878

P. J. Marczyński i wsp. Tabela 1. Charakterystyka materiału klinicznego Table 1. Clinical material characteristics

– brak przerzutów odległych (M0), – wstępna kwalifikacja do radioterapii z pól zewnętrznych o założeniu radykalnym, – brak przeciwwskazań do zabiegu laparoskopowego, w tym stan ogólny, w skali Karnofsky’ego, co najmniej 70%, – pisemna zgoda chorego na laparoskopowe pobranie węzłów chłonnych. Technika wykonywania zabiegu Zabieg wykonywano w warunkach bloku operacyjnego, w znieczuleniu ogólnym dotcha-

the retroperitoneal or transperitoneal approach had been used. The surgeon decided of the method used taking under consideration prior patient operations, anatomical conditions, obesity. The patient was placed on one’s back. The retroperitoneal approach was obtained by means of the following method: we incised the abdominal wall (2 cm cut) below the naval forming a space above the transverse fascia up to the pubic symphysis. This was followed by the introduction of a trocar by means of Gaur’s balloon, filling it with air up to a volume of 900


Laparoskopowa limfadenektomia biodrowo-zasłonowa

wiczym. Wykorzystywano standardowe instrumentarium laparoskopowe. Zabieg wykonywano z dostępu pozaotrzewnowego lub przezotrzewnowego. O rodzaju dostępu chirurgicznego decydował operator, biorąc pod uwagę takie czynniki, jak wykonywane uprzednio u chorego zabiegi chirurgiczne, otyłość, warunki anatomiczne. Chorego układano w pozycji na wznak. Dostęp pozaotrzewnowy uzyskiwano w sposób następujący: nacinano poprzecznie powłoki poniżej pępka na długości 2 cm, wytwarzano palcem przestrzeń nad powięzią poprzeczną w linii pośrodkowej aż do poziomu spojenia łonowego. Następnie do tak wytworzonej przestrzeni wprowadzano trokar z balonem Gaura, który pod kontrolą obrazu z kamery wypełniano powietrzem do objętości 900 ml. Po usunięciu balonu wprowadzano trokar 10 mm i wytworzoną przestrzeń operacyjną wypełniano dwutlenkiem węgla do ciśnienia 14 cm słupa wody. Następnie wprowadzano laparoskop i pod kontrolą wzroku wkłuwano trokar średnicy 10 mm w linii pośrodkowej 2 cm powyżej spojenia łonowego i dwa trokary średnicy 5 mm po obu stronach w połowie odległości między pępkiem a kolcami biodrowymi przednimi górnymi. Dostęp przezotrzewnowy uzyskiwano przez minilaparotomię lub z użyciem igły Veressa. Ustawienie trokarów było identyczne jak przy technice pozaotrzewnowej. Następnie nacinano otrzewną ścienną obustronnie nad naczyniami biodrowymi. Dalsza część zabiegu przebiegała podobnie dla obu dostępów operacyjnych. Po identyfikacji i odsłonięciu naczyń biodrowych zewnętrznych, dolnej gałęzi kości łonowej i nerwu zasłonowego, pobierano węzły chłonne biodrowe zewnętrzne i zasłonowe aż do rozdwojenia żyły biodrowej wspólnej. Na ryc. 1 przedstawiono schemat okolicy lewego otworu zasłonowego w początkowym etapie zabiegu. Zabieg wykonywano kolejno po obu stronach. Przecinane naczynia chłonne koagulowano lub zaciskano tytanowymi klipsami. Pobrany materiał usuwano przez trokar 10 mm. Na ryc. 2 przedstawiono schemat lewego dołu zasłonowego po pobraniu węzłów biodrowo-zasłonowych. Po kontroli hemostazy wypuszczano dwutlenek węgla z przestrzeni przedotrzewnowej i usuwano trokary. Powłoki zamykano szwami warstwowymi. Oceniano następujące czynniki:

879

ml. Following balloon removal we introduced a 10 mm trocar filling the surgical field with carbon dioxide up to a pressure of 14 cm H2O. We then introduced the laparoscope inserting a 10 mm in diameter trocar medially, 2 cm above the pubic symphysis and two 5 mm trocars, half distance betweeen the naval and anterior superior iliac spines. The transperitoneal approach was obtained by means of minilaparotomy or using Veresse’s needle. Trocar placement was similar to that of the retroperitoneal technique. We incised the parietal peritoneum on both sides above the iliac vessels. The latter part of the surgical intervention was similar for both approaches: Following external iliac vessel, lower branch of the pubic bone and obturatory nerve identification and exposure, we collected obturatory and external iliac lymph nodes up to the bifurcation of the common iliac vein. Figure 1 presented the left obturatory foramen during the early stages of the procedure. The procedure was performed on both sides. Incised lymph nodes were either coagulated or clamped with titanic clips. The collected material was removed by means of a 10 mm trocar. Figure 2 presented the left obturatory foramen following pelvic lymph node collection. Following hemostasis control carbon dioxide and trocars were removed from the retroperitoneal space. The abdominal integument was covered with layered sutures. We evaluated the following factors:

Ryc. 1. Schemat okolicy lewego otworu zasłonowego; początkowy etap preparowania węzłów chłonnych biodrowo-zasłonowych Fig. 1. Schematic diagram of the left obturator foramen area – an early stage of the ilio-obturator lymp nodes preparation


880 – – – –

P. J. Marczyński i wsp.

czas trwania zabiegu, powikłania pooperacyjne, czas hospitalizacji po zabiegu, efekt uczenia się operatora. WYNIKI

U 67 chorych na raka gruczołu krokowego przed planowaną radioterapią wykonano laparoskopową limfadenektomię biodrowo-zasłonową. U 47 zabieg wykonano z dostępu pozaotrzewnowego, u pozostałych 20 z dostępu przezotrzewnowego. Czas trwania zabiegów wynosił: – przy dostępie pozaotrzewnowym od 35 do 130 min (śr. 75 min, mediana 73 min), – przy dostępie przezotrzewnowym od 50 do 160 min (śr. 91 min, mediana 90 min). U 9 chorych stwierdzono powikłania w przebiegu pooperacyjnym, przy czym żadne z nich nie doprowadziło do zgonu. W grupie operowanych z dostępu przezotrzewnowego stwierdzono wystąpienie powikłań u 3 chorych. U jednego chorego stwierdzono w przebiegu pooperacyjnym niedrożność przewodu pokarmowego, co wymagało ponownej operacji (stwierdzono podklejenie się pętli jelita cienkiego do otrzewnej ściennej w miejscu po wprowadzeniu trokaru 10 mm). U dwóch chorych w przebiegu pooperacyjnym wystąpiła gorączka z dodatnim posiewem krwi. W grupie operowanych z dostępu pozaotrzewnowego stwierdzono wystąpienie powikłań u 6 chorych. W trzech przypadkach stwierdzono zbiornik chłonki wymagający jednokrotnej punkcji pod kontrolą usg. U jednego chorego stwierdzono ropienie rany w okolicy pępka. U jednego chorego uszkodzono pęcherz moczowy. Uszkodzenie zaopatrzono podczas trwania

– – – –

time of procedure, postoperative complications, postsurgical hospitalization period , surgical experience. RESULTS

67 patients with prostatic cancer underwent pelvic laparoscopic lymphangiectomy, prior to planned radiotherapy, including 47 by means of the retroperitoneal approach and 20 by means of the transperitoneal approach. Procedures lasted as follows: – Retroperitoneal approach: between 35 and 130 minutes (mean 75 minutes, median 73 minutes). – Transperitoneal approach: bewteen 50 and 160 minutes (mean 91 minutes, median 90 minutes). Nine patients developed postoperative complications, none leading towards death.


Laparoskopowa limfadenektomia biodrowo-zasłonowa

881

Weryfikacja histopatologiczna regionalnych węzłów chłonny u chorych na raka gruczołowego stercza jest jedyną wiarygodną metodą oceny ich stanu. Na obecnym etapie wiedzy

– Out of those operated by means of the transperitoneal approach, three developed complications. One patient demonstrated symptoms of intestinal occlusion, requiring reoperation (intestinal loop attachment to the parietal peritoneum in place of the 10mm trocar insertion). Two patients presented with fever and positive blood cultures. – Out of those operated by means of the retroperitoneal approach six patients developed complications. Three patients demonstrated lymph cisterns requiring puncture under ultrasound control. One patient presented wound suppuration in the vicinity of the naval. Urinary bladder damage was observed in one patient, supplied by means of laparoscopy. One patient presented with haematoscheocele, which absorbed spontaneously. Table 2 presented complication characteristics. Postoperative hospitalization ranged between 2 and 17 days (median – 3 days) in those operated by means of the transperitoneal approach, in comparison to patients following the retroperitoneal approach- between 1 and 10 days (median – 2 days). The number of collected lymph nodes ranged between 2 and 17 (mean 7.2; median – 7), being similar for both groups. We analysed the number of collected lymph nodes, depending on prior surgical interventions for both methods. We noted no statistical significance (p=0.124). Figure 3 presented the „learning curve”-number of collected lymph nodes during consecutive procedures.

Ryc. 3. Zależność liczby pobranych węzłów chłonnych od liczby uprzednio operowanych chorych Fig. 3. Correlation between number of dissected lymp nodes and number of previously operated patients

Ryc. 4. Zależność czasu zabiegu od liczby uprzednio operowanych chorych Fig. 4. Correlation between operation time and number of previously operated patients

tego samego zabiegu techniką laparoskopową. U jednego chorego stwierdzono krwiak moszny, który wchłonął się samoistnie. W tab. 2 przedstawiono charakterystykę powikłań. Czas trwania hospitalizacji po zabiegu u operowanych przezotrzewnowo mieścił się w zakresie od 2 do 17 dni (mediana 3 dni), a od 1 do 10 dni (mediana 2 dni) u operowanych pozaotrzewnowo. Liczba pobranych węzłów chłonnych wynosiła od 2 do 17 (średnio 7,2 węzła, mediana 7 węzłów) i była taka sama dla obu grup. Przeanalizowano liczbę pobranych węzłów chłonnych w zależności od liczby uprzednio wykonanych zabiegów, którą oceniano łącznie dla obu dostępów. Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności (p=0,124). Na ryc. 3 przedstawiono „krzywą uczenia się operatora” - liczbę pobieranych węzłów chłonnych w kolejnych zabiegach. Przeanalizowano czas trwania zabiegu w zależności od liczby uprzednio operowanych chorych, który oceniano łącznie dla obu dostępów. Stwierdzono skracanie się czasu zabiegu wraz z nabywaniem doświadczenia operatora (p=0,05). Na ryc. 4 przedstawiono „krzywą uczenia się operatora” - liczbę pobieranych węzłów chłonnych w kolejnych zabiegach. OMÓWIENIE


882

P. J. Marczyński i wsp.

uważa się, że badania obrazowe są pod tym względem niewydolne (5, 15). Znajomość stanu węzłów chłonnych jest niezbędna do prawidłowej kwalifikacji chorych do leczenia radykalnego. Powszechnie przyjmuje się, że w przypadku zajęcia węzłów chłonnych chorzy są poza możliwością trwałego wyleczenia, są zatem kandydatami do leczenia paliatywnego, nie zaś radykalnego (16). Etapem wstępnym radykalnej prostatektomii z dostępu załonowego i radykalnej prostatektomii laparoskopowej jest obustronna limfadenektomia biodrowo-zasłonowa. Pobrane węzły chłonne są oceniane śródoperacyjnie. U chorych z zajętymi węzłami odstępuje się od dalszej części zabiegu. W przypadku innych metod leczenia radykalnego: radioterapii z pól zewnętrznych, brachyterapii, prostatektomii radykalnej z dostępu kroczowego, dla weryfikacji stanu węzłów chłonnych konieczna jest oddzielna procedura ich pobrania. Z tego względu w wielu ośrodkach odstępuje się od histopatologicznej oceny węzłów chłonnych przed leczeniem radykalnym tymi metodami. Może to jednak wpływać na pogorszenie wyników leczenia na skutek nieprawidłowej oceny stopnia zaawansowania klinicznego (1720). Stosowane są obecnie cztery techniki umożliwiające pobranie do badania węzłów chłonnych biodrowo-zasłonowych. Są to: otwarta limfadenektomia, limfadenektomia z dostępu przez minilaparotomię oraz laparoskopowa limfadenektomia biodrowo-zasłonowa z dostępu przez jamę otrzewnej lub z dostępu pozaotrzewnowego (8, 9, 19, 21, 22). Zgodnie z danymi z piśmiennictwa wszystkie te metody są porównywalne pod względem liczby pobranych węzłów chłonnych. Zaletą dostępu laparoskopowego jest mniejszy uraz operacyjny, mniejsza liczba powikłań, krótszy czas hospitalizacji i powrót do pełnej aktywności (11, 15, 2126). Analizowana seria sześćdziesięciu laparoskopowych limfadenektomii biodrowo-zasłonowych nie odbiega liczebnością od serii publikowanych przez innych autorów. W piśmiennictwie polskim nie opublikowano wyników badania większej grupy chorych operowanych metodą laparoskopową, przy czym we wszystkich pracach opisywano zabiegi wykonane przez jamę otrzewnej. Średni czas trwania zabiegów był w naszym materiale o 20% krótszy przy dostępie poza-

We analysed the time of the surgical procedure, depending on prior interventions, for both methods. We noted that with gained surgical experience the time of the procedure decreased (p=0.05). Figure 4 presented the „learning curve” –number of collected lymph nodes during consecutive procedures. DISCUSSION Histopathological verification of regional lymph nodes in patients with prostatic cancer is the only reliable method of their evaluation. Nowadays, imaging methods seem to be insufficient (5, 15). Lymph node evaluation is required, in order to properly qualify patients towards radical treatment. In case of lymph node infiltration patients qualify towards paliative treatment (16). The initial stage of radical prostatectomy by means of the retropubic approach, as well as of laparoscopic radical prostatectomy consists in both- sided pelvic lymphadenectomy. Collected lymph nodes undergo perioperative evaluation. Patients with infiltrated lymph nodes denounce from further treatment. In case of other radical treatment methods: external radiotherapy, brachytherapy, or radical perineal prostatectomy, lymph node verification requires a different collection procedure. Thus, many centers abort histopathological lymph node evaluation, prior to radical treatment. This situation can influence the deterioration of treatment results due to inadequate clinical stage evaluation (17-20). Nowadays, their exist four techniques enabling pelvic lymph node collection, including open lymphadenectomy, lymphadenectomy by means of minilaparotomy, as well as laparoscopic pelvic lymphadenectomy by means of the transperitoneal and retroperitoneal approach (8, 9, 19, 21, 22). Based on literature data all methods are comparable, concerning the number of collected lymph nodes. The advantage of the laparoscopic approach consists in fewer complications, shorter hospitalization period and smaller traumatized surgical area (11, 15, 21-26). Analysis of sixty consecutive pelvic laparoscopic lymphangiectomies does not differ from data obtained by other authors. Polish literature data has not published results on a greater number of patients, following laparoscopic treatment. All data characterized procedu-


Laparoskopowa limfadenektomia biodrowo-zasłonowa

otrzewnowym. Średni czas trwania zabiegu laparoskopowego jest dłuższy niż zabiegów otwartych. Wydaje się zatem, że stosowanie dostępu przedotrzewnowego pozwalającego na jego skrócenie jest celowe. Jednakże wynik uzyskany przez autorów może być spowodowany większym doświadczeniem z tym dostępem operacyjnym. Zabiegi wykonywane z obu dostępów operacyjnych charakteryzuje niewielka stosunkowo liczba powikłań. Również inni autorzy uważają obie te techniki za równie bezpieczne (11, 13, 21, 22). W naszej ocenie, podobnie jak w dostępnym piśmiennictwie (11, 13, 21, 22), nie ma przekonujących danych o wyższości któregoś z porównywanych dostępów operacyjnych.

883

res performed by means of the abdominal approach. The mean time of the surgical procedure was 20% shorter in case of the retroperitoneal approach. The mean time of laparoscopic interventions exceeds that of a normal laparotomy. Thus, the use of the preperitoneal approach seems advisable. Results obtained by the authors suggest greater experience in case of this approach. Both surgical methods are characterized by the occurrence of a small number of complications. Other authors as well, consider both techniques to be safe (11, 13, 21, 22). Based on our results, as well as that of other centers (11, 13, 21, 22) the efficacy of both surgical methods seems similar, without one method domination.

WNIOSKI 1. Nie stwierdzono różnicy w liczbie uzyskiwanych do badania węzłów chłonnych i w liczbie powikłań w zależności od stosowanego dostępu operacyjnego. 2. W analizowanym materiale przy stosowaniu dostępu pozaotrzewnowego średni czas trwania zabiegów i mediana czasu hospitalizacji po zabiegu były krótsze niż przy stosowaniu dostępu przezotrzewnowego. 3. Laparoskopowa limfadenektomia biodrowozasłonowa umożliwia pobranie węzłów chłonnych u ponad 98% chorych, jest metodą skuteczną i bezpieczną, obarczoną niskim ryzykiem wystąpienia powikłań (13,4%), wymagającą jedynie krótkiej hospitalizacji pooperacyjnej.

CONCLUSIONS 1. We noted no differences in the amount of collected lymph nodes, as well as the occurrence of complications depending on the surgical approach. 2. Based on the analysed material we noted that in case of the retroperitoneal approach the procedural period and mean time of hospitalization were shorter then in case of the tranperitoneal method. 3. Laparoscopic pelvic lymphangiectomy enables lymph node collection in over 98% of patients, being a safe and effective method. This method requires a short postoperative hospitalization period, being burdened with a low percentage of complications (13.4%).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Zatoński W, Tyczyński J: Nowotwory złośliwe w Polsce w 1996 roku. Biuletyn, CO - I 1999. 2. Madej G: Układowe leczenie chorych na zaawansowanego raka gruczołu krokowego. Nowotwory 1995; 45: 93-100. 3. Rioja Sanz C, Blas Marin M, Allepuz Losa CA i wsp.: Role of laparoscopic pelvic lymphadenectomy in prostate cancer. Lymph Node Surgery in Urology (red. Donohue JP) ISIS 1995; 73-79. 4. Seay TM, Blute ML, Zincke H: Long- term outcome in patients with pTxN+ adenocarcinoma of prostate treated with radical prostatectomy and early androgen ablation. J Urol 1998; 159: 357. 5. Mazeman E i wsp.: Place of the computed tomography in the staging of prostatic cancer. Prostate Cancer, part B: Imaging technique, Radiotherapy,

Chemiotherapy and management issues (red. Murphy G., Khoury S.) Allan Liss 1988; 55-64. 6. Bluestein DL, Bostwick DG, Bergstralh EJ i wsp.: Eliminating the need for bilateral pelvic lymphadenectomy in select patients with prostate cancer. J Urol 1994; 151: 1315-20. 7. Gomella LG, Kozminski M, Winfield HN: Laparoscopic Urologic Surgery. Raven Press, Ltd. 1994; 111-29. 8. Herrel SD, Trachtenberg J, Theodorescu D: Staging pelvic lymphadenectomy for localized carcinoma of the prostate: a comparison of 3 surgical techniques. J Urol 1997; 157: 1337- 39. 9. Lerner SE, Fleischmann J, Taub HC i wsp.: Combined laparoscopic pelvic lymph node dissection and modified belt radical perineal prostatectomy for lo-


884

P. J. Marczyński i wsp.

calized prostatic adenocarcinoma. Urology 1994; 43: 493-98. 10. Parra RO, Andrus Ch, Boullier J: Staging laparoscopic pelvic lymph node dissection: comparison of results with open pelvic lymphadenectomy. J Urol 1992; 147: 875-78. 11. Albala DM, Galal HA, Gomella LA: Laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer. Atlas of the Urologic Clinics 1995; 1(3): 43-50. 12. Gaur DD: Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol 1992; 148: 1137. 13. Raboy A, Adler H, Albert P: Extraperitoneal endoscopic pelvic lymph node dissection: a review of 125 patients. J Urol 1997; 158: 2202-05. 14. Schuessler WW, Vancaillie TG, Reich H i wsp.: Transperitoneal endosugical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol 1991; 145: 988-91. 15. Janetschek G: Role of Laparoscopy in Urology: The Pros. Eur Urol 1996; 5: 132-38. 16. Doublet JD, Gattegno B, Thibault P: Laparoscopic pelvic lymph node dissection for staging of prostatic cancer. Eur Urol 1994; 25: 194-98. 17. Danella JF, deKernion JB, Smith RB i wsp.: The contemporary incidence of lymph node metastases in prostate cancer: implications for laparoscopic lymph node dissection. J Urol 1993; 149: 1488-91. 18. Gerber GS, Bales GT, Gornik HL i wsp.: Treatment of prostate cancer using external beam radio-

therapy after laparoscopic pelvic lymph node dissection. Br J Urol 1996; 77: 870-75. 19. Lund GO, Winfield H, Donovan JF i wsp.: Laparoscopic pelvic lymph node dissection following definitive radiotherapy for carcinoma of the prostate. J Urol 1997; 157: 548-51. 20. Rukstalis DB, Gerber GS, Vogelzang NJ i wsp.: Laparoscopic pelvic lymph node dissection: a review of 103 consecutive cases. J Urol 1994; 151: 670-74. 21. Gill I S, Clayman RV, McDougall EM: Advances in urological laparoscopy. J Urol 1995; 154: 1275-94. 22. Gill IS, Wood DP: Pelvic lymph node dissection for prostate cancer. Atlas of the Urologic Clinics 1995; 1(3): 27-42. 23. Fryczkowski M, Huk J, Potyka A i wsp.: Wartość laparoskopowych i retroperitoneoskopowych operacji w urologii doświadczenia własne. Urol Pol 1999; 52: 292-301. 24. Lang GS, Ruckle HC, Hadley HR i wsp.: One hundred consecutive laparoscopic pelvic lymph node dissections: comparing complications of the first 50 cases to the second 50 cases. Urology 1994; 44: 22125. 25. Miękoś E, Lesiewicz H, Howaniec J i wsp.: Powikłania po 252 urologicznych zabiegach laparoskopowych w materiale Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi. Urol Pol 1999; 52: 9-16. 26. Parra RO, Hagood PG, Boullier JA i wsp.: Complications of laparoscopic urological surgery: experience at St. Louis University. J Urol 1994; 151: 681-84.

Pracę nadesłano: 07.02.2002 r. Adres autora: 02-781 Warszawa, ul. Roentgena 5

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca napisana jest bardzo starannie, poprawnym językiem, a Autorom należy pogratulować sumiennego i bardzo logicznego porównania dwóch technik laparoskopowej limfadenektomii biodrowo-zasłonowej. W ich doświadczeniu obie są równie skuteczne co do liczby pobranych węzłów. Metoda przezotrzewnowa umożliwiła skrócenie czasu zabiegu i czasu hospitalizacji, ale jak słusznie podkreślono może to być skutkiem większego doświadczenia. Inne zespoły operacyjne mające większe doświadczenie z dostępem przezotrzewnowym mogłyby przedstawić wyniki odmienne. Brakuje mi wyraźnego określenia kryteriów kwalifikacji chorych (poza kliniczną oceną zaawansowania miejscowego) do laparoskopowej limfadenektomii biodrowo-zasłonowej poprzedzającej radioterapię. Wiemy z piśmiennictwa, iż mniej niż 10% chorych w stadium zaawansowania £ T2c ma przerzuty do węzłów jeżeli biopsja wykryła nowotwór o niskim stopniu zróżnicowania, a PSA jest niższe od 20

The above mentioned study is well written and the Authors should be congratulated on the comparison of both ilio-obturatory laparoscopic lymphadenectomy techniques. Based on their experience, both methods are similarly effective concerning the amount of collected lymph nodes. The transperitoneal approach shortens the period of the procedure, as well as hospitalization. This can be linked to the experience with the use of this method, while other authors with greater experience might present different results. What is missing in my opinion, is the absence of patient qualification criteria (apart from the clinical evaluation of the local stage of the disease) towards ilio-obturatory laparoscopic lymphadenectomy, prior to radiotherapy. Based on literature data less than 10% of £ T2c stage patients present with


Laparoskopowa limfadenektomia biodrowo-zasłonowa

ng/ml. Przy PSA £ 4 ng /ml prawdopodobieństwo przerzutów do węzłów jest bliskie zeru (1, 2, 3). Tak więc mniej niż 10% chorych z tej grupy może odnieść korzyść – jaką jest uniknięcie niepotrzebnej radioterapii – pooperacyjnej ocenie węzłów (jeden na dziesięciu). Nie należy ponadto zapominać, że u niektórych chorych, z mikroskopijnymi przerzutami do węzłów chłonnych, radioterapia może być skuteczna. Biorąc pod uwagę niemały (13,4% w materiale Autorów) odsetek powikłań oraz fakt, iż mniej niż jeden z 10 chorych odniesie korzyść z zabiegu, w wielu ośrodkach rezygnuje się z oceny węzłów chłonnych (tym bardziej jeżeli nie jest wykonywana podczas prostatektomii radykalnej, ale jako dodatkowy zabieg, a tak jest w przypadku radioterapii) w grupie chorych niskiego ryzyka. Oczywiście odmiennie sprawa wygląda u chorych z PSA >20 ng/ml i przy wysokich stopniach złośliwości nowotworu. Takich chorych najprawdopodobniej Autorzy kwalifikowali (jak wynika pośrednio z tab. 1) do oceny laparoskopowej węzłów. Ponieważ jednak wspominają również, iż do radioterapii kwalifikują chorych w stadium zaawansowania T1 do T3, to kryteria doboru do laparoskopowej oceny węzłów muszą być określone bardziej precyzyjnie, albo w ocenie materiału i metody, albo w omówieniu. Oczekuję, iż Autorzy ustosunkują się do tego zagadnienia w odpowiedzi na mój komentarz.

885

lymph node metastases, in case the biopsy demonstrated low cancer differentiation with PSA< 20 ng/ml. In case PSA £ 4 ng /ml the likelihood of metastases to lymph nodes is close to zero (1, 2, 3) Thus, nearly ten percent of patients can avoid unnecessary radiotherapy, following surgical lymph node evaluation (one in ten). One should not forget that in selected patients with microscopic lymph node metastases, radiotherapy can be effective. Considering the percentage of complications (13.4%) many centers resign from lymph node evaluation. Less than one in ten patients will benefit from the procedure (especially when performed as an additional procedure, as is the case during radiotherapy) in the low risk group. The case is different in case of patients with PSA >20 ng/ml and highly differentiated neoplasms. Such patients were qualified by the Authors towards laparoscopic lymph node evaluation (tab. 1). Qualification criteria should be more precisely presented in the material and methods or discussion sections, since the Authors also mentioned T1 and T3 stage patients qualified towards radiotherapy. I hope that the Authors will respond to the mentioned issue.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Partin AW, Yoo J, Carter HB i wsp.: The use of prostate specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. J Urol 1993; 150: 110-17. 2. Wu TT, Chen KK, Huang JK i wsp.: Predicting of lymphatic spreading in prostatic cancer by prostate by prostate specific antigen and Gleason’s score. Eur Urol 1994; 26: 202-06.

3. Sullivan LD, Rabbani F: Should we reconsider the indications for ileoobturator node dissection with localized prostate cancer. Br J Urol 1995; 75: 33-37. Prof. dr hab. Andrzej Borkowski Katedra i Klinika Urologii AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 10, 886–899

ZASTOSOWANIE CZASOWEGO ROZRUSZNIKA ŻOŁĄDKA W LECZENIU POOPERACYJNEJ GASTROPAREZY OPORNEJ NA KONWENCJONALNE LECZENIE* TEMPORARY GASTRIC PACEMAKER IN THE TREATMENT OF POSTOPERATIVE GASTROPARESIS REFRACTORY TO CONVENTIONAL THERAPY

TADEUSZ POPIELA1, JACEK SOBOCKI1, PIOTR THOR2, ANDRZEJ MATYJA1 Z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie1 (1st Department of General and GI Surgery, Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. T. Popiela Z Katedry Patofizjologii CM UJ w Krakowie2 (Department of Pathophysiology, Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. P. Thor

Celem pracy było wykazanie skuteczności stymulacji elektrycznej żołądka w leczeniu pooperacyjnej gastroparezy opornej na leczenie farmakologiczne. Materiał i metodyka. W okresie od stycznia 1998 do grudnia 2000 r. u 18 pacjentów (8 kobiet i 10 mężczyzn) zdiagnozowano pooperacyjne porażenie żołądka. Zaleganie żołądkowe w dniu włączenia stymulacji wynosiło średnio 1625 ml i wahało się w granicach 500-2250 ml. Stymulację prowadzono przy użyciu sondy silikonowej średnicy 1 mm z dwoma elektrodami wprowadzonymi do żołądka i umiejscowionymi w górnej 1/3 trzonu. Prąd był generowany przez stymulator programowany komputerowo. Zastosowano następujące parametry prądu: kwadratowy profil, amplituda 2 mA, długość impulsu 100 ms, częstotliwość 6 cykli/min. Skuteczność stymulacji oceniano na podstawie obrazu klinicznego oraz badania elektrogastrograficznego. Wyniki. U 14 (78%) pacjentów zaobserwowano zmniejszenie objawów po 3 godzinach stymulacji. Pacjenci zgłaszali poprawę samopoczucia, uczucie „burczenia” w brzuchu oraz odejście gazów. U kolejnych 2 pacjentów stymulacja została utrzymana przez 3 dni ze względu na nawracające dolegliwości, a u jednego pacjenta pozostawała przez 7 dni umożliwiając włączenie diety doustnej. Zaleganie żołądkowe kontrolowane za pomocą sondy zmniejszyło się średnio do 105,5 ml w ciągu 12 godzin. Badanie elektrogastrograficzne wykazało normalizację rytmu mioelektrycznego do 3 cykli/min w ponad 85% godzinnego zapisu. Ponadto moc sygnału w zakresie dominującej częstotliwości uległa wzmocnieniu prawie dwukrotnie (198%). Wniosek. Stymulacja elektryczna żołądka jest metodą efektywną, tanią i pozbawioną objawów ubocznych. Jest polecana przez autorów w leczeniu pooperacyjnego porażenia żołądka opornego na leczenie farmakologiczne. Słowa kluczowe: gastropareza, pooperacyjna niedrożność, elektrostymulacja Aim of the study was to confirm efficiency of electrostimulation in the treatment of postoperative gastroparesis resistant to conventional therapy. Material and methods. Eighteen patients (8 female and 10 mean) with postoperative gastroparesis were included into the study between January 1998 and December 2000. Gastric retention at the day of introduction of electrostimulation ranged between 500 and 2250 ml (mean 1625 ml). Electrical stimulation was supplied to the stomach by silicon catheter 1 mm in diameter terminated by two electrodes and placed in upper corpus. Current was generated by computer preprogrammable stimulator. The follo-

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


Zastosowanie czasowego rozrusznika żołądka w leczeniu pooperacyjnej gastroparezy

887

wing current characteristic was used: rectangular profile, 2 mA intensity, impulse duration 100 ms, frequency 6 c.p.m. Efficiency of pacing was evaluated basing on clinical symptoms and EGG. Results. In 14 (78%) patients symptoms were reduced after 3 hours of pacing. They reported general improvement, rumbling and passing of gases. In another 2 patients electrical stimulation was continued for 3 days due to recurrent symptoms. One patient required 7 days stimulation for maintaining oral feeding. Nasogastric suction was reduced in average to 105.5 ml within 12 hours. EGG revealed normalization in intrinsic mioelectric activity to 3 c.p.m. in over 85 % of recording time. Signal power in dominant frequency was almost doubled (198%). Conclusion. Electrical gastric stimulation is effective and cost efficient method without any adverse effects. Author recommend this method for the treatment refractory postoperative gastroparesis. Kay words: gastroparesis, postoperative ileus, electrostimulation

Głównym zadaniem błony mięśniowej gładkiej przewodu pokarmowego, a w tym i żołądka, jest mieszanie i przesuwanie treści pokarmowej. Umożliwia to prawidłowe trawienie pokarmu i wchłanianie oraz wydalanie niestrawionych resztek pożywienia. Poza przeszkodami, które w sposób mechaniczny wywołują niedrożność przewodu pokarmowego, zamykając jego światło od wewnątrz (błąd w zespoleniu) bądź przez ucisk z zewnątrz (np. szynujący dren), częstą przyczyną zaburzeń opróżniania żołądka w przebiegu pooperacyjnym są zmiany czynnościowe polegające na utracie czynności propulsyjnej żołądka i jelit. Towarzyszy temu wzdęcie, zahamowanie wchłaniania i nasilenie translokacji bakteryjnej. Ta ważna i nie tak rzadko groźna w praktyce klinicznej nieprawidłowość motoryczna żołądka jest stosunkowo słabo zrozumiana i nosi nazwę porażenia mechanicznego żołądka (gastropareza). W większości przypadków wynika ono raczej ze zmian w czynności regulacji odruchowej niż ze skutków anatomicznego odnerwienia żołądka. W związku z tym niektórzy autorzy objawy te określają niedrożnością neurogenną lub adynamiczną. Gastroparezie pooperacyjnej często towarzyszy różnie nasilona porażenna niedrożność jelit. Stan ten uniemożliwia prowadzenie żywienia dojelitowego i wczesne wprowadzenie żywienia doustnego. Ponadto rozdęcie pętli jelitowych powoduje zwiększenie ryzyka dla zespolenia. Analogicznie do rozruszników serca już w latach sześćdziesiątych próbowano wprowadzić rozruszniki żołądkowe do leczenia przypadków gastroparezy opornej na leczenie farmakologiczne (1). Wyniki uzyskiwane we wczesnych badaniach były bardzo rozbieżne, co spowodowało przejściowe zaniechanie stosowania tej metody. W końcu minionego dziesięciolecia można było zaobserwować ponow-

The main role attributable to muscular coat of gastrointestinal tract and stomach is moving and mixing food which allows digestion, absorption and excretion of undigested remnants. A frequent cause of the postoperatively impaired gastric emptying are functional disorders manifested as the loss of gastric and intestinal propulsive activity. Most commonly appearing symptoms include flatulence, malabsorption and enhanced bacterial translocation. This functional disorder of gastric motility, known as gastroparesis, is a serious clinical condition. In the majority of patient it is caused by the changes in the reflex regulation rather than autonomic stomach denervation as a result of abdominal surgery. Postoperative gastroparesis is often accompanied by paralytic ileus, which delays the introduction of enteral nutrition and early oral feeding. Moreover, intestinal loops dilatation puts anastomosis at risk. The first attempts to use gastric pacesetters to treat gastroparesis resistant to pharmacotherapy were done already in the 1960s (1). The initial results of intragastric stimulation were contradictory and clinical interest in the concept of gastric pacing waned until the 1990s. The recommended model of gastric electrostimulation suggested by many authors assumes placing the electrodes in the subserosalmuscular layer for longer stimulation, as in the patients with gastroparesis due to diabetes mellitus or idiopathic diseases. Gastric electrostimulation in the patients with postoperative gastroparesis requiring relaparotomy to insert the electrodes, and preventive electrostimulation after major abdominal surgeries seems unjustified. To find the optimal solution we used in our study the concept of gastric pacing proposed by Bilgutay et al. 40 years ago (1). We developed bipolar intragastric electrode and worked


888

T. Popiela i wsp.

nie rosnące zainteresowanie elektrostymulacją żołądka. W piśmiennictwie jest proponowany model elektrostymulacji poprzez elektrody wszczepiane podsurowicówkowo. Jest on oczywiście stosowany u chorych wymagających długotrwałej elektrostymulacji, jak w gastroparezie cukrzycowej czy idiopatycznej. U chorych z pooperacyjnym porażeniem żołądka trudno wyobrazić sobie sytuację, w której wykonamy kolejną laparotomię tylko w celu założenia elektrod na żołądek. Trudno również zaakceptować postępowanie, w którym prewencyjnie zakładalibyśmy elektrody do stymulacji u każdego pacjenta po większym zabiegu chirurgicznym analogicznie do zakładania drenów. W związku z tymi trudnościami powróciliśmy do pomysłu Bilgutay’a sprzed 40 lat (1), który użył do stymulacji elektrody wewnątrzżołądkowej. W przeciwieństwie do tej metody opracowaliśmy dwubiegunową elektrodę śródżołądkową i na podstawie własnych doświadczeń klinicznych i badań doświadczalnych opracowaliśmy własną metodę stymulacji żołądka. Celem pracy było wykazanie skuteczności stymulacji elektrycznej żołądka w leczeniu pooperacyjnej gastroparezy opornej na leczenie farmakologiczne. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od stycznia 1998 do grudnia 2000 r. u 18 pacjentów (8 kobiet i 10 mężczyzn) zdiagnozowano pooperacyjne porażenie żołądka. Zaleganie żołądkowe w dniu włączenia stymulacji wynosiło średnio 1625 ml i wahało się w granicach 500-2250 ml. W tej grupie (grupa A) włączono elektrostymulację jako leczenie wspomagające. Jako grupę kontrolną B przyjęto 8 pacjentów operowanych w 1997 r., u których również stwierdzono pooperacyjną gastroparezę i których leczono w sposób klasyczny. W obu grupach wdrożono postępowanie zachowawcze obejmujące okresowe lub stałe odbarczanie żołądka, całkowite żywienie pozajelitowe oraz farmakoterapię. Zapotrzebowanie kaloryczne obliczano na podstawie przyjętych standardów opartych na masie ciała pacjenta, rozległości zabiegu i stanu metabolicznego organizmu (2). Równocześnie z ustępowaniem objawów stopniowo rozszerzano dietę doustną. W grupie A standardowe postępowanie uzupełniono o włączenie czasowego rozrusznika żołądka.

out own method of electrostimulation based on the knowledge from experimental studies and clinical observations. The aim of the study was evaluation of the efficiency of intragastric electrostimulation in the treatment of the postoperative gastroparesis resistant to pharmacotherapy. MATERIAL AND METHODS The study was conducted between January 1998 and December 2000 in 18 patients (8 women, and 10 men) with postoperative gastroparesis (group A). At the beginning of electrostimulation the average gastric retention in the treatment group was 1625 ml, ranging between 500-2250 ml. In these patients intragastric electrostimulation was used supportively. Control group B consisted of 8 patients operated in 1997 with gastroparesis treated with pharmacotherapy alone. In both groups conservative therapy was used including gastric tube placement, parenteral nutrition and pharmacotherapy. Standard energy requirement was calculated based on body mass, extent of surgery and metabolic functions (2). With the resolution of gastroparesis, oral diet of the patients was enriched. In group A the patients received standard treatment with intragastric electrostimulation. Electrostimulation was delivered from the 6 V battery-powered computer-programmed unit capable of adjusting parameters in wide range and allowing continuous electrostimulation for 6 hours. Gastrointestinal pacing unit was pre-programmed using parameters suggested by other authors in the reports of their studies and own experience with intragastric electrostimulation (3, 4). The current parameters were as follows: square profile 0.1 Hz, i.e. 6 impulses per min. equal to the double frequency of slow wave, impulse length 100 ms and amplitude 2 mA. In two patients, who reported heartburn, amplitude was reduced to 1.5 mA, and the symptoms released. Intragastric electrostimulation was conducted in the patients in semireclining position. Electrical stimulation was delivered through 1mm silicone catheter with two anticorrosive antimony electrodes placed at 5 cm interval. The catheter covered with lignocaine gel was inserted through nose to the depth of 50-60 cm. Location of the electrode was radiologically controlled. Correctly positioned wire reached


Zastosowanie czasowego rozrusznika żołądka w leczeniu pooperacyjnej gastroparezy

Impulsy elektryczne generowano za pomocą stymulatora zaprogramowanego komputerowo, z możliwością szerokiego doboru parametrów w zakresie znacznie przekraczającym potrzeby prowadzonych badań. Stymulator zasilany był przez akumulatorowe źródło prądu o napięciu 6 V, pozwalające na ciągłą stymulację przez okres 6 godzin. Stymulator zaprogramowano opierając się na piśmiennictwie oraz na własnych doświadczeniach z zastosowaniem elektrostymulacji śródżołądkowej (3, 4). Zastosowano kwadratowy profil prądu o częstotliwości impulsu 0,1 Hz, czyli 6 impulsów na minutę, co równe jest podwójnej częstotliwości fali wolnej. Długość impulsu wynosiła 100 ms, a jego amplituda 2 mA. W dwóch przypadkach, gdy mimo prawidłowego umiejscowienia elektrody w żołądku pacjenci podawali uczucie pieczenia w nadbrzuszu, przejściowo zredukowano amplitudę impulsu do 1,5 mA, uzyskując ustąpienie dolegliwości. W czasie stymulacji pacjenci pozostawali w pozycji półsiedzącej. Do stymulacji użyto sondy pokrytej silikonem, średnicy 1 mm z dwoma elektrodami antymonowymi odpornymi na korozję. Elektrody ulokowane były w odległości 5 cm od siebie. Sondę pokrytą żelem lignokainowym zakładano przez nos do żołądka na głębokość 50-60 cm w zależności od cech konstytucjonalnych pacjenta. Umiejscowienie elektrody kontrolowano na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. Koniec sondy powinien znajdować się w trzonie żołądka w okolicy krzywizny większej. U 3 chorych pod kontrolą skopii rentgenowskiej skorygowano lokalizację sondy. Prawidłowo położona sonda nie powinna powodować żadnych dolegliwości przy włączonej elektrostymulacji o amplitudzie impulsu do 3 mA. Powstanie dolegliwości o typie pieczenia lub dyskomfortu za mostkiem podobnym do zgagi, gniecenia lub „uderzania” wysoko w nadbrzuszu, uczucia goryczy i innych nieprzyjemnych zaburzeń czucia smaku, świadczy o pobudzeniu przez prąd stymulujący zakończeń czuciowych w przełyku. Wymaga to niezwłocznego przerwania stymulacji i korekty ustawienia sondy. Ścisłe przyleganie elektrod do ściany żołądka nie jest konieczne ze względu na fakt, że znajdują się one w środowisku kwasu solnego, który jest dobrym elektrolitem. Zastosowana sonda, dzięki swojej giętkości i małej średnicy, jest dobrze tolerowana przez chorych i podob-

889

stomach body in the area of the greater curvature. In 3 patients of electrode location was corrected under fluoroscopy. No complications are attributable to correctly placed electrodes and the electrostimulation impulse amplitude up to 3 mA. Burning or heartburn-like retrosternal discomfort, heaviness or „beating” in the epigastric area are the manifestations of current stimulation of sensory nerves endings in oesophagus, which requires immediate interrupting the stimulation and correcting electrode location. Direct contact of the electrodes with the stomach wall is not required due to the hydrochloric acid contents in the whole stomach. The electrodes are well tolerated by the patients and can be left in site for many days. Contraindications to electrostimulation include mechanical ileus, pregnancy, presence of cardiac pacesetter, problems with catheter placement (oesophageal diverticulum) or lack of cooperation with the patient. No adverse effects have been observed in the preliminary observations (4). Some authors described the cases of tingling, single uncontrolled abdominal muscles contractions, and heartburn (1, 3). But as our own observations have shown the symptoms were most likely caused by the incorrect location or dislocation of the electrode or too high amplitude of the used current. Electrostimulation was conducted in our patients for three hours in 8-hour intervals until reducing gastric retention below 300 ml/ 24 h. Then the patients were gradually receiving high-calorie diet, and gastric pacing was continued regularly for two hours after each meal, at 8.30, 11.00, 14.00, and 17.30, and before sleeping at 22.00. This model of electrostimulation was used until the resolution of gastric retention. In case of recurrent gastric retention on the next day, electrostimulation was continued until the day when the patient received standard meal and had no symptoms of gastric retention. Both analysed groups were compared by the volume of gastric retention, beginning of high-calorie oral diet and the patterns of myoelectric activity of stomach. Myoelectric activity of stomach was monitored using DigitraperEGG (Synectics Sweden) with three cutaneous electrodes. Cutaneous electrogastrography (EGG) is non-invasive method of recording gastric slow wave frequency (5). As it has been documented slow wave dysrhythmia has been associated with the di-


890

T. Popiela i wsp.

nie jak sonda do żywienia dojelitowego może być przez wiele dni utrzymywania w żołądku. Za przeciwwskazania do stosowania elektrostymulacji żołądka przyjęto: niedrożność mechaniczną przewodu pokarmowego, krwawienie z przewodu pokarmowego, ciążę, obecność rozrusznika serca, brak technicznych możliwości wprowadzenia sondy stymulującej do żołądka (spowodowany np. przez uchyłek przełyku lub brak współpracy ze strony pacjenta). We wstępnych badaniach nie obserwowano żadnych niepożądanych objawów ani powikłań (4). W piśmiennictwie opisywane są: uczucie mrowienia, pojedyncze niekontrolowane skurcze mięśni brzucha, objawy zgagi (1, 3). Na podstawie własnych obserwacji sądzimy, że objawy te były związane z nieprawidłowym położeniem lub dyslokacją sondy, lub zbyt wysoką amplitudą stosowanego prądu. Stymulację prowadzono co 8 godzin przez 3 godziny do czasu zmniejszenia się zalegania żołądkowego poniżej 300 ml na dobę. Następnie stopniowo włączano dietę doustną prowadząc stymulację przez okres dwóch godzin po każdym posiłku (tj. o godzinie 830, 1100, 1400 i 1730) oraz przed snem o godzinie 2200. Ten model stymulacji utrzymywano do czasu ustąpienia zalegania żołądkowego. W przypadku powrotu zalegania w kolejnej dobie stymulację utrzymano do dnia, w którym pacjent spożył dietę obejmującą pełne zapotrzebowanie kaloryczne, bez wystąpienia objawów zalegania żołądkowego. Obie badane grupy porównywano na podstawie oceny objętości zalegania żołądkowego, czasu włączenia diety doustnej pełnokalorycznej oraz porównania zmian w czynności mioelektrycznej żołądka. Czynność mioelektryczną żołądka mierzono za pomocą systemu DigtraperEGG (firmy SYNECTICS Sweden) z układem trzech elektrod skórnych. Elektrogastrografia przezskórna jest nieinwazyjną metodą pomiaru podstawowego rytmu elektrycznego żołądka, zwanego falą wolną (5). Jak wykazano dysrytmia fali wolnej związana jest z zaburzeniem prawidłowej funkcji motorycznej (6). W czasie jednego zapisu trwającego dwa razy 60 minut pacjent pozostawał w pozycji leżącej na plecach w celu wyeliminowania napięcia mięśni brzucha, które mogło powodować zaburzenia pomiaru. Badanie wykonywano przed, w czasie i w pierwszej dobie po rozpoczęciu elektrostymulacji żołądka. Po wykonaniu analizy widmowej ocenia-

sturbed motility function (6). Myoelectric activity was recorded in two 60-minute sessions in the patient in supine position to eliminate bias due to abdominal muscles contractions. The recordings were done before, during and on the first day after electrostimulation, and gastric slow wave frequency and amplitude of impulse power were analysed. The normal range of gastric slow wave frequency was 2-4 cycles/min. (CPM), of bradygastria from 0.5-2 c.p.m., and tachygastria from 4-9 c.p.m. (5). All other ranges were treated as artefacts (stomach muscles contractions, transverse colon interposition or electrical rhythm of duodenum). Statistical analysis of the obtained results was conducted using T-student test (MannWhitney and Kruskal-Wallis) for small groups of patients. The project has received approval from the Bioethical Committee at the Jagiellonian University. RESULTS Obtained recordings have shown reduced gastric retention to approximately 105.5 ml during the first 12 hours after beginning of the stimulation (fig. 1), and no improvement of analysed parameters in the same period of time in the controls. The symptoms diminished after 3-hour stimulation in 14 (78%) of 18 patients from group A. The patients reported improved well-being, rumbling and flatulence. In two patients electrostimulation was continued for the next three days due to the recurrent symptoms during the intervals between electrostimulation sessions. Only 1 patient required electrostimulation for 7 days until the introduction of oral diet (fig. 2). EGG showed normalisation of gastric myoelectric rhythm to 3 c.p.m. over 85% of recording time (fig. 3), and almost doubled slow wave amplitude to 198% of the dominant frequency (fig. 4). DISCUSSION Benefits of gastric electrostimulation include high effectiveness of the method, low costs, and no adverse effects. The alternative for the treatment of gastroparesis resistant to pharmacotherapy is jejunostomy or total gastric resection with Roux-Y anastomosis. Though the results of resective procedures are successful (7) the patients are at risk of secondary functional disorders (8).


Zastosowanie czasowego rozrusznika żołądka w leczeniu pooperacyjnej gastroparezy

no częstotliwość fali wolnej i amplitudę mocy sygnału. Za prawidłowe wartości przyjęto częstotliwość fali wolnej 2-4 cykle na minutę, wartości 0,5-2 cykle/min traktowano jako bradygastrię, a 4-9 cykli/min jako tachygastrię (5). Pozostałe wartości odrzucano, traktując je jako artefakty (skurcze mięśni brzucha, interpozycję okrężnicy poprzecznej lub rytm elektryczny dwunastnicy). Po zakończeniu badań dokonano analizy statystycznej uzyskanych wyników pod kątem znamienności różnic pomiędzy badanymi grupami w zakresie kontrolowanych parametrów. Wyniki opracowano na podstawie testu t-Studenta (Manna-Whitney’a i Kruskala-Wallisa) dla małych grup badawczych. Projekt został pozytywnie zaopiniowany przez Komisję Bioetyczną Uniwersytetu Jagiellońskiego. WYNIKI Zaleganie żołądkowe kontrolowane za pomocą sondy zmniejszyło się średnio do 105,5 ml w ciągu 12 godzin po włączeniu stymulacji (ryc. 1). W tym samym okresie w grupie kontrolnej nie stwierdzono żadnej poprawy. U 14 spośród 18 pacjentów w grupie A (78%) zaobserwowano zmniejszenie objawów po 3 godzinach stymulacji. Pacjenci podawali poprawę samopoczucia, uczucie „burczenia” w brzuchu oraz odejście gazów. U kolejnych 2 pacjentów stymulację utrzymano przez kolejne 3 dni ze względu na uporczywie nawracające dolegliwości po jej przerwaniu. Tylko jeden pacjent wymagał stymulacji przez 7 dni, co umożliwiło włączenie i utrzymanie diety doustnej (ryc. 2). Badanie elektrogastrograficzne wykazało normalizację rytmu mioelektrycznego do 3 cykli/min w ponad 85% godzinnego zapisu (ryc. 3). Ponadto moc sygnału w zakresie dominującej częstotliwości uległa wzmocnieniu prawie dwukrotnie (198%) (ryc. 4).

891

Intragastric electrostimulation used in the study group reduced the number of symptoms and gastric retention in all patients. In most of them significant effects were obtained already after the first electrostimulation session. At the time of the study, the condition of the patient from the control group did not improve (fig. 1), and the difference was statistically significant (p<0.01). Surprisingly good results of gastric electrostimulation with this method reported by some authors (9-16) are most probably attributable to the selection of cases in the study groups. In the patients with postoperative gastroparesis, gastric motility disturbances are transient and due to reflex inhibition of motility with pathological pacesetters inducing dysrhythmia. Myoelectric activity disorders in the diabetes mellitus patients are persistent and functional changes correspond to the morphological in the autonomous system nerves and in the gastric wall. Similar mechanisms have been found in our study, where the patients with delayed gastric emptying and subsequent stomach dilation required prolonged stimulation even up to 7 days (fig. 2). Improved myoelectric activity after electrostimulation has been observed in the EGG recordings (fig. 3), where slow wave frequency was normalised reaching lower limit of normal values. It was accompanied by the increased amplitude of muscular layer contractions (fig. 4). The changes of both parameters were statistically significant (p<0.01). Significant prognostic value has minimum 1.5-fold increase in amplitude response recorded in EGG already after a few sessions, which means resuming myoelectric activity by sto-

OMÓWIENIE Elektrostymulacja żołądka jest zachęcającą metodą leczenia gastroparezy. Do jej zalet należą: duża skuteczność, niski koszt leczenia oraz brak ogólnych i miejscowych działań ubocznych. Atrakcyjność tej metody podkreśla fakt, iż alternatywą leczenia gastroparezy opornej na farmakoterapię, czyli tzw. pooperacyjnego zespołu gastroparetycznego (PGS), jest

Ryc. 1. Średnia objętość zalegania żołądkowego oraz odchylenie standardowe w obu grupach mierzona od dnia randomizacji mierzona w okresach 12-godzinnych Fig. 1. Average volume of gastric retention and standard deviation in both groups counted 12-hours periods


892

T. Popiela i wsp.

Ryc. 2. Liczba dni stymulacji u pacjentów w grupie A niezbędna do podjęcia przez żołądek samodzielnej i wydolnej pracy motorycznej Fig. 2. Time of electrical stimulation in group A patients expressed in days, necessary for reestablishment of gastric motility

wytworzenie jejunostomii lub totalna resekcja żołądka najlepiej z zespoleniem przełykowożołądkowym typu Roux-Y. Choć ten zabieg resekcyjny daje dobre rezultaty (7), jest jednak okaleczający dla pacjenta i pociąga za sobą ryzyko wystąpienia wtórnych zaburzeń zarówno czynności motorycznej, jak i wydzielniczej (8). Przedstawione powyżej wyniki stanowią dowód użyteczności klinicznej elektrostymulacji żołądka. Włączenie sztucznego rozrusznika, w badanej grupie chorych, powodowało zmniejszenie objawów i zalegania żołądkowego u wszystkich pacjentów. U większości z nich znaczący wynik był już widoczny po pierwszej stymulacji. Równocześnie w grupie kontrolnej poddanej jedynie farmakoterapii nie nastąpiła w tym samym okresie zauważalna poprawa (ryc. 1). Zaobserwowana różnica była wysoce znamienna statystycznie (p<0,01). Zaskakująco dobry efekt tego właśnie sposobu elektrostymulacji, w porównaniu z innymi wynikami przedstawianymi w piśmiennictwie (9-16), wynika prawdopodobnie głównie ze zróżnicowania grup leczonych chorych. W przypadku pooperacyjnego porażenia żołądka zaburzenia motoryki żołądka są krótkotrwałe i wynikają z odruchowego (głównie drogami układu współczulnego) hamowania motoryki, z równoczesnym powstawaniem ektopicznych rozruszników w żołądku, czego wyrazem są dysrytmie. Zaburzenia motoryki w gastroparezie cukrzycowej są natomiast utrwalone, a zmianom czynnościowym odpowiadają zmiany morfologiczne w nerwach układu autonomicznego, jak i w samej ścianie żołądka. Podobnie było w przedstawionych badaniach. Pacjenci z

Ryc. 3. Średnia częstotliwość fali wolnej w grupie A w czasie 60 min zapisu elektrogastrografu przed i w czasie pierwszej stymulacji Fig. 3. Average frequency of gastric slow wave in group A patients - 60 minutes electrogastrographic recordings prior to and during first pacing sesion

Ryc. 4. Średnia amplituda (moc) sygnału elektrogastrografu i odchylenie standartowe w grupie A przed i w czasie pierwszej stymulacji w kolejnych odcinkach 15-minutowych. Wartość amplitudy sygnału przed stymulacją przyjęto za 100% Fig. 4. Average slow wave signal power and standard deviation in group A patients prior to and during first pacing in subsequent periods of 15-minuts. Initial value equales 100%

mach on the first or at the latest on the second day of therapy. Successful results are usually obtained in the patients after minor abdominal surgeries with short and not low-intensity gastroparesis, for example, after cholecystectomy. In these patients therapeutic effect is obtained usually after a few 3-hour electrostimulation sessions. Much longer electrostimulation is required by the patients after major surgical procedures, for example after retroperitoneal explorations and damaged autonomous system during lymphangiectomy (17). Our clinical experience has confirmed the observations that intragastric electrostimulation does not cause any complications and side effects. Experimental studies on animals also have not shown side effects in pregnant females and their fetus (18).


Zastosowanie czasowego rozrusznika żołądka w leczeniu pooperacyjnej gastroparezy

utrwalonymi zaburzeniami opróżniania i z następową rozstrzenią żołądka wymagali przedłużonej stymulacji trwającej nawet do 7 dni (ryc. 2). Poprawę czynności mioelektrycznej żołądka po elektrostymulacji zaobserwowano również w badaniu elektrogastrograficznym (ryc. 3). Normalizacji ulegała częstotliwość fali wolnej osiągając dolną granicę wartości prawidłowych. Towarzyszy jej równoczesny wzrost mocy sygnału, świadczący pośrednio o wzroście amplitudy skurczów błony mięśniowej (ryc. 4). Zmiany obydwu tych wskaźników wykazały znamienność statystyczną (p<0,01). Duże znacznie prognostyczne jak się okazało miał fakt, że gdy po pierwszej sesji elektrostymulacji w badaniu elektrogastrograficznym zaobserwujemy odpowiedź amplitudową (wzrost minimum 1,5 raza) stymulacja będzie skuteczna już po kilku okresach jej stosowania, tzn. żołądek podejmie samodzielną czynność motoryczną już w pierwszej, a najpóźniej w drugiej dobie leczenia. Dobry rezultat zastosowania sztucznego rozrusznika uzyskujemy zwykle u pacjentów po małych zabiegach na jamie brzusznej, z krótkotrwałymi i mało nasilonymi objawami gastroparezy (np. po cholecystektomii). W tym przypadku wystarcza zwykle kilkakrotne zastosowanie stymulacji w okresach 3-godzinnych. Znacznie dłuższej stymulacji wymagają pacjenci po rozległych zabiegach, szczególnie z eksploracją przestrzeni zaotrzewnowej i uszkodzeniem układu autonomicznego w czasie limfangiektomii (17). Jak wynika z własnego doświadczenia klinicznego, oraz z doniesień przedstawianych w piśmiennictwie, prawidłowo prowadzona elektostymulacja śródżołądkowa nie wywołuje żadnych powikłań ani objawów ubocznych. W badaniach doświadczalnych nie stwierdzono również ubocznych skutków działania stymulacji na ciężarne samice ani ich płody (18). Jakkolwiek niemal wszystkie doniesienia z piśmiennictwa przyznają pozytywny wpływ elektrostymulacji na częstotliwość fali wolnej, to opinie na temat jej wpływu na czynność motoryczną żołądka są niespójne, a nawet rozbieżne (19-22). Jedni autorzy podają niewielkie przyspieszenie opróżniania z pokarmów płynnych, podczas gdy inni obserwują znamienny skutek przyspieszenia do kilkudziesięciu procent czasu opróżniania zarówno z pokarmów płynnych, jak i stałych. We wszystkich jednak badaniach klinicznych, przeprowadzo-

893

Almost all authors have reported positive effect of electrostimulation on slow wave frequency, however the opinions on the effects on gastric motility are incoherent (19-22). Clinical studies in large series of patients have confirmed significantly diminished dyspeptic symptoms after electrostimulation. Successful results have been reported from most of the studies in the patients with short-term postoperative gastroparesis. Less satisfying outcomes have been observed in the treatment of long-term postoperative gastroparesis with intensified symptoms in the course of metabolic diseases combined with stomach dilation. In the patients requiring electrostimulation for longer periods of time the electrodes are placed intraoperatively and inserted into the tunica muscularis Pacesetter can be implanted simultaneously or after a few weeks if positive response to electrostimulation has been confirmed. In our patients we used intragastric electrostimulation with bipolar electrode suggested for the first time by Bilgutay (1). The original method has been modified to avoid reported at that time unpleasant to the patients side effects. The alternative method of transmucosal electrostimulation of gastrointestinal tract is the use of autonomic electrostimulation (AES) developed by the Russian scientists. A stimulator is an 8 mm metal capsule and when swallowed by the patient passes through gastrointestinal tract and induces myoelectric activity (24). Successful treatment results with this method have been observed in the patients after vagotomy or partial stomach resection due to peptic ulcer disease. The method has been also used preventively and it has been reported to lower the risk of anastomotic leak (25). Our experience with the use of AES showed that the method is well-tolerated by the patients and effective, however the disadvantage is the lack of control over the stimulator location in the gastrointestinal tract as a foreign body. An example of the clinical use of intraoperative electrostimulation are the multicenter studies conducted by the Gastric Electro-Mechanical Stimulation Group (GEMS). The authors used intraoperatively placed electrodes in serous membranes of the greater curvature proximal to the pylorus in the patients with advanced diabetic or idiopathic gastroparesis (13). Stimulation source, initially external was


894

T. Popiela i wsp.

nych na większych grupach pacjentów, zgodnie stwierdzono znamienne zmniejszenie objawów dyspeptycznych po stymulacji. Dobre wyniki, jak podaje większość autorów, daje leczenie krótkotrwałej pooperacyjnej gastroparezy, co potwierdzają prezentowane w tej pracy wyniki. Znacznie gorsze, choć również zadowalające rezultaty, uzyskano w leczeniu długotrwałych, nasilonych zmian gastroparetycznych w przebiegu chorób metabolicznych zwłaszcza przebiegających z rozstrzenią żołądka. Istnieją dwa zasadnicze sposoby umiejscawiania elektrod (23). Pierwszy polega na wszczepieniu operacyjnym elektrod w błonę mięśniową od strony błony surowiczej. Ten sposób stosowany jest zwykle u chorych wymagających przewlekłej stymulacji. Rozrusznik może być wszczepiony równocześnie lub po kilku tygodniach obserwacji w przypadku pozytywnej odpowiedzi na stymulację. Drugi sposób polega na stymulacji śródżołądkowej, czyli przezśluzówkowej. Do tej grupy należy właśnie rodzaj stymulacji prowadzonej poprzez cienką sondę dwubiegunową opisany w niniejszej pracy. Jak wspomniano po raz pierwszy metodę stymulacji śródżołądkowej z dobrym efektem zastosował Bilgutay (1). Generowana seria impulsów elektrycznych przepływała pomiędzy jednobiegunową elektrodą zlokalizowaną na końcu sondy żołądkowej a płytką umieszczoną na nadbrzuszu. Metoda ta okazała się skuteczna w leczeniu pooperacyjnej niedrożności porażennej, lecz ze względu na przepływ prądu przez pełną grubość powłok (mięśnie i skórę) wywoływała nieprzyjemne dla pacjenta objawy uboczne. Przedstawiony w tej pracy sposób stymulacji pozwala na skrócenie drogi przepływu prądu, omijając w ten sposób zakończenia czuciowe o progu czułości poniżej amplitudy stymulacji. Konkurencyjnym sposobem stymulacji przezśluzówkowej całego przewodu pokarmowego jest zastosowanie autonomicznego elektrostymulatora (AES). Ma on kształt metalowej kapsułki wielkości 8 mm. AES został skonstruowany przez grupę rosyjskich uczonych. Pacjent połyka stymulator, który ulega przepasażowaniu przez całą długość przewodu pokarmowego i wydalany jest ze stolcem. W czasie przechodzenia przez przewód pokarmowy AES pobudza motorykę kolejnych jego odcinków (24). U pacjentów po wagotomii lub częściowej resekcji żołądka z powodu choroby wrzodowej opisano szybki powrót perystaltyki, zapobieganie powstawania gastroparezy i zmniejszenie

implanted subcutaneously after 1-4 weeks when positive effect of electrostimulation was obtained. The profile of the delivered current consisted of several impulses with the frequency exceeding 3-fold own electrogastric rhythm. In all patients nausea and vomiting were reduced during week one, approximately from 47 and 45 to 2 and 1 episodes. No side effects and complications have occurred. Numerous authors used different electrostimulation current frequencies, which makes us suggest that the main mechanism of electrostimulation activity is not direct excitation of muscular layer of stomach, but myoelectric activity stimulation through the modulation of reflex activity and intramural plexus. The results of all studies have confirmed that most significant is electrostimulation with frequency higher than intrinsic gastric frequency. The changes in the level of serum gastrointestinal hormones can also play an important role in the pathomechanism of disturbed myoelectric activity of stomach in the early postoperative period (26, 27). In these patients electrostimulation can be beneficial and return gastric hormone level and myoelectric activity to normal ranges (28, 29). Rapid advances in bioscience and microelectronics lead to the development of biologically active microprocessors, of the size of a pin’s head. Undertaken experimental studies attempt at analysing the possibilities of controlling gastrointestinal motility through the modulation of autonomous nervous system (30-32). CONCLUSION Gastric electrostimulation is efficient and cost-effective method at no risk to the patients. It is recommended in the treatment of postoperative gastroparesis resistant to pharmacotherapy.

ryzyka przecieku zespolenia (25). Z własnych doświadczeń z autonomicznym elektrostymulatorem za jego zalety możemy uznać miejscowe działanie na długości całego przewodu pokarmowego, dużą skuteczność i dobrą tolerancję leczenia przez pacjentów. Do wad zaliczamy brak kontroli nad stymulatorem jako ciałem obcym w przewodzie pokarmowym. Przykładem klinicznego zastosowania stymulacji przez elektrody wszczepiane chirur-


Zastosowanie czasowego rozrusznika żołądka w leczeniu pooperacyjnej gastroparezy

gicznie od strony błony surowiczej, są interesujące wieloośrodkowe badania nad zastosowaniem stymulatorów żołądkowych u pacjentów z zaawansowaną cukrzycową lub idiopatyczną gastroparezą, przeprowadzone przez grupę GEMS (Gastric Electro-Mechanical Stimulation) (13). Elektrody mocowano na dużej krzywiźnie na granicy trzonu i części przedodźwiernikowej i łączono z zewnętrznym stymulatorem, który w przypadku uzyskania pozytywnego efektu po 1-4 tygodniach wszczepiano podskórnie. Zastosowany profil prądu obejmował parę impulsów podawanych z częstotliwością trzykrotnie przewyższającą prawidłowy rytm własny żołądka. U wszystkich pacjentów uzyskano zmniejszenie nudności i wymiotów w ciągu tygodnia, średnio odpowiednio z 47 i 45 do 2 i 1 epizodów. Równocześnie nie stwierdzono żadnych objawów ubocznych ani powikłań. Śledząc doniesienia z piśmiennictwa o zbliżonej skuteczności przy tak różnych częstotliwościach prądu stymulującego nasuwa się przypuszczenie, że głównym mechanizmem działania elektrostymulacji nie jest bezpośrednie pobudzenie skurczu błony mięśniowej żołądka, lecz stymulacja motoryki za pośrednictwem modulacji czynności odruchowej i pobudzenia splotów śródściennych. Ogólną zasadą pozostaje prowadzenie stymulacji o częstotliwości wyższej niż IGF, co potwierdziły wszystkie dotychczas prowadzone badania.

895

Oprócz zaburzeń odruchowej nerwowej regulacji motoryki również istotne znaczenie w patomechanizmie upośledzenia motoryki żołądka we wczesnym okresie pooperacyjnym ogrywają zmiany poziomów hormonów żołądkowojelitowych w osoczu (26, 27). Elektrostymulacja przewodu pokarmowego powoduje korzystne zmiany w profilu tych hormonów (28, 29), co również może odgrywać istotną rolę w mechanizmie działania sztucznego rozrusznika i powrotu prawidłowej czynności motorycznej przy zastosowaniu sztucznego rozrusznika żołądka. Szybki rozwój mikroelektroniki i coraz szersze poznanie fizjologii procesów biologicznych umożliwia konstruowanie biologicznie aktywnych mikroprocesorów wielkości główki od szpilki. Trend ten wspomaga równocześnie tendencja do tworzenia minimalnie inwazyjnych technik leczenia zabiegowego. Już obecnie podejmowane są badania doświadczalne nad możliwością kontroli motoryki przewodu pokarmowego poprzez modulację funkcji autonomicznego układu nerwowego (30-32). WNIOSEK Stymulacja elektryczna żołądka jest metodą efektywną, tanią i pozbawioną objawów ubocznych. Polecana jest przez autorów w leczeniu pooperacyjnego porażenia żołądka opornego na leczenie farmakologiczne.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bilgutay AM, Wingrove R, Griffen WO i wsp.: Gastro-intestinal pacing. A new concept in the treatment of ileus. Ann Surg 1963; 159(3): 338-40. 2. Buzby GP and the Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group: Postoperative total parenteral nutrition in surgical patient. N Engl J Med 1991; 325: 525-28. 3. Chen JDZ, McCallum RW: Optimization of electrical stimulation and its effects on gastric myoelectrical activities in humans. Gastroenterol 1995; 108(4): A582. 4. Sobocki J, Thor PJ, Matyja A i wsp.: Intragastric electrostimulation in the treatment of postoperative gastroparesis – preliminary results. In: Neurogastroenterology – from the basics to the clinics. Kulver Academic Publishers 2000; 76: 554-57. 5. Chen JDZ, McCallum RW: Principles of electrogastrography. Motility 1993; 23(9): 15-16. 6. Bortolotti M, Sarti P, Barbara L i wsp.: Gastric myoelectric activity in patients with idiopatic ga-

sroparesis. J Gastrointest Motility 1990; 2: 10407. 7. Stendal C: Electrogastrography. In: Practical guide to gastrointestinal function testing. Blackwell Science 1977; 202. 8. Eagon JC, Midema BW, Kelly KA: Postgastrectomy syndromes. Surg Clin North Am 1992; 72(2): 45-50. 9. Courtney TL, Schirmer BD, Bellahsene BE i wsp.: Gastric electrical stimulation for patients with severe gastric stasis. Gastroenterol 1991; 100(5pt2): A822. 10. Waldhausen J: Improvement of gastric emptying by paging. J Gastrointesinal Motil 1989; 1: 6661. 11. Kendall B, McCallum R: Pacing the human gut: a technology come with age? Am J Gastroenterol 1994; 89(3): 452-55. 12. Grundfest-Broniatowski S, Davies CR, Olsen E i wsp.: Electrical control of gastric emptying in de-


896

T. Popiela i wsp.

nervated and reinervated canine stomach: a pilot study. Artif Organs 1990; 103: 18111-13. 13. The GEMS Study Group: Report of a multicenter study on electrical stimulation for the treatment of gastroparesis. Gastroenterol 1997; 112: A735. 14. Lin ZY, McCallum RW, Schirmer BD i wsp.: Effects of pacing parameters on entraintment of gastric slow waves in patients with gastroparesis. Am J Physiol 1998; 274(1pt1): G186-88. 15. Chen JDZ, Lin ZY, McCallum RW: The role of electrical stimulation in the treatment of gastroparesis. Motility 1996; 34(June): 4-7. 16. Mintchev MP, Sanmiguel CP, Bowes KL: Electrogastrographic impact of multi-side functional gastric electrical stimulation. J Med Eng Technol 1999; 23(1): 5-9. 17. Popiela T, Sobocki J, Thor PJ: Dose gastric pacing improve motility status of the stomach after Whipple procedure? Digestive Disease Week; 20-23 May 2001; Atlanta USA; abstr. 2348 18. Wang Y, Nassouna MH: Electrical stimulation has no adverse effect on pregnant rats and fetusses. J Urol 1999; 162: 1785-88. 19. Kelly KA, La Force RC: Pacing the canine stomach with electric stimultion. Am J Physiol 1972; 222(3): 588-90. 20. Sobakin MA, Shepelev VA: Apparatus for electrical stimulation of wakend peristaltic activity of the stomach (experimantal investigation). Biomed Eng (NY) 1973; 7(2): 90-92. 21. Hocking MP, Hogel SB, Sninsky CA: Human gastric myoelectric activity and gastric emptying following surgery and with pacing. Gastroentrol 1992; 103(6): 1811-13. 22. Midema BW, Sarr MG, Kelly KA: Pacing the human stomach. Surgery 1992; 111(2): 143-45. 23. Sobocki J, Thor P, Matyja A i wsp.: Elektrostymulacja żołądka - nowa możliwość leczenia gastro-

parezy. Folia Medica Cracoviensia 1999; XL 3-4: 6377. 24. Wieliczkowski WT: Autonomiczny elektrostymulator przewodu pokarmowego i błon śluzowych AES. Wykorzystanie reakcji odruchowej endogennej elektrostymulacji przy chorobach organów wewnętrznych. Podręcznik dla lekarzy. Moskwa 1997. 25. Kadyrov DM: The prevention and treatment of postoperative intestinal paralisis in peptic ulcer surgery. Vestn Khir Im I I Grek 1991; 147(7-8): 19. 26. Cullen JJ, Eagon JC, Kelly K: Gastrointestinal peptide hormones during postoperative ileus: The effect of octreotide. Dig Dis Sci 1994; 39: 1179-82. 27. Popiela T, Matyja A, Sobocki J i wsp.: Gastrointestinal hormone profile after standard and pylorus-preserving pancreatectomy. Acta Endoscopica Polonica 2000; 3: 135-37. 28. Raiser SB, Schusdziarra V, Bollschweiler E i wsp.: Effect of enteric pacing on intestinal motility and hormone secretion in dogs with short bowel. Gastroenterol 1991; 101(1): 100-02. 29. Al-Juburi A, Luo J, Rashed H i wsp.: Gastric Electrical Stimulation Is Associated With Increased Pancreatic Synthetic Function When Compared To Normals And Medical Controls. Digestive Disease Week; 20-23 may 2001; Atlanta USA; abstr. 3280. 30. Sobocki J, Thor PJ, Herman RM i wsp.: Functional gastroplasty controlls food intake and body mass in rabbits. Hepatogastroenterol 2001 (w druku). 31. Amaris MA, Rashev PZ, Mintchev MP i wsp.: Microprocessor-Controlled Movement Of Solid Colonic Content Using Sequential Neural. Electrical Stimulation. Digestive Disease Week; 20-23 may 2001; Atlanta USA; abstr. 586. 32. Thor PJ, Sobocki J: Neuromodulation of vagovagal reflex. Przegl Lek 2000; suppl. 5: 79-81.

Pracę nadesłano: 31.07.2001 r. Adres autora : 31-501 Kraków, ul. Kopernika 40

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy poruszyli bardzo ważny problem kliniczny w chirurgii gastroenterologicznej. W pooperacyjnej obserwacji pacjenta powrót czynności ruchowej przewodu pokarmowego jest objawem zdrowienia i ustępowania skutków urazu wywołanego zabiegiem w obrębie jamy brzusznej. Praca koncentruje się na badaniu pooperacyjnej czynności ruchowej żołądka. Z badań i danych z piśmiennictwa wiadomo, że wpływ na to mają różne stany chorobowe: zaburzenia elektrolitowe, cukrzyca, niedoczynność tarczycy, niewydolność nerek, sklerodermia i wiele innych rzadziej spotykanych. W opisie grup pacjentów

The problem studied by the Authors of the article is very important in the surgery of digestive tract. The restoration of gastrointestinal motility in the postoperative course is a sign of recovery and subsiding of the effects of the trauma related to the surgery in the abdominal cavity. The paper focuses on the postoperative studies of gastric motility. According to the literature, gastric motility may be influenced by different clinical entities, electrolyte disturbances, diabetes, hypothyroidism, renal insufficiency, sclerodermia and some other and less frequent diseases. There is no clear information if all of


Zastosowanie czasowego rozrusznika żołądka w leczeniu pooperacyjnej gastroparezy

włączonych do badań nie odniesiono się wyraźnie do tego czy wykluczono wszystkie te przyczyny zaburzeń. Zakładam, że tak, chociaż dla pełnego przedstawienia badanych chorych takie stwierdzenie powinno się w pracy znaleźć. Z obserwacji klinicznych wynika, że pooperacyjny powrót czynności ruchowej zależy od wielu czynników, z których najważniejszy jest rodzaj operacji, czas jej trwania, stosowane leki oraz wiek i stan ogólny chorego. I tutaj znowu trochę zbyt mało miejsca poświęcili tej sprawie Autorzy pracy. Nie wiadomo jakie operacje przebyli badani chorzy i w której dobie po zabiegu uznano, że mamy już do czynienia z gastroparezą. Jedyne kryterium jakie podają Autorzy, to średnie zaleganie żołądkowe wynoszące 1625 ml. Kryterium bardzo ogólne, zwłaszcza że w tej grupie byli pacjenci z zaleganiem o objętości 500 ml na dobę. Ta ostatnia wartość w niektórych okolicznościach mogłaby być uznana za prawidłową. Jeśli np. stosowano odsysanie żołądka lub jeśli w poprzednich dniach zaleganie było znacznie większe (np. powyżej 1000 ml) i zmniejszyło się do tej wartości. Często w okresie pooperacyjnym, jeśli nie ma obawy o trwałość zespolenia przy takich wartościach zalegania żołądkowego, podejmujemy decyzję o usunięciu sondy i rozpoczęciu odżywiania jelitowego. Nie bardzo rozumiem, co przedstawia ryc. 1. Podpis pod ryciną informuje o wykonanej randomizacji, kiedy w tekście podano, że grup do badań nie dobierano w ten sposób oraz informuje o odchyleniu standardowym, a podaje poziom istotności statystycznej. Z ryc. 1 wynika co innego niż z tekstu, a mianowicie, że średnie zaleganie w grupie A wynosiło 800 ml, a nie 1625 ml. Na ryc. 3 podano średnią częstotliwość fali wolnej – niestety – tylko dla grupy A, choć porównanie z grupą kontrolną byłoby tu moim zadaniem istotne. Prawdopodobnie przez pomyłkę na ryc. 3 jako czas oznaczono oś oznaczającą wartość odsetka danej grupy częstotliwości. Podpis pod ryc. 4 ponownie informuje o odchyleniu standardowym wartości średniej amplitudy, której nie umieszczono na rycinie. Kolejnym elementem, o którym brakuje informacji jest perystaltyka jelitowa. Czy występowała ona u wszystkich chorych i czy była skuteczna. Czy wykonywano jeszcze jakieś inne badania oceniając czynność motoryczną przewodu pokarmowego (radiologiczne, manometryczne, scyntygraficzne, usg) i jakie były ich wyniki? Autorzy nie podają jakimi środkami farmakologicznymi leczono tych chorych i po jakim cza-

897

the above mentioned conditions had been ruled out before including the patient into the study. It has been presumably done, although such statement should be explicitly made in the paper. Clinical observation proves that postoperative restoration of the gastrointestinal motility depends on a number of factors, of which the type of procedure is the most important, then the duration of the procedure, medications used, age and general condition of the patient Here again the Authorss were to concise with the data. It is not clear what were the procedures performed in the studied group and on which postoperative day gastroparesis was diagnosed. The only criterion the Authorss mention is mean gastric retention of 1625 ml. This is a very general criterion, especially that in the group were also the patients with gastric retention of 500 ml. This value would be, under certain circumstances, regarded as „normal”. For instance, when gastric suction was applied or there was a considerable drop in the amount of retention comparing to the previous days. It not seldom happens that if the security of the anastomosis is not the matter of concern, nasogastric tube is removed postoperatively in patients showing gastric retention of 500 ml and enteral feeding is started. Figure 1 remains unclear to me. The title indicates randomisation of patients, whereas it is stated in the body of the paper that randomisation was not performed. The title reads of the standard deviation but gives the level of statistical relevance. The data from fig. 1 are different from the text of the paper; mean gastric retention for group A was 800 ml and not 1625 ml. Figure 3 gives the mean frequency of the slow wave, unfortunately only for group A, when the comparison with the control group would be very illustrative. Probably by a mistake, in fig. 3 the axis of peristalsis rate was named as the axis of time. The title of fig. 4 again informs of standard deviation of the mean amplitude that has not been showed in the figure. Another element that was omitted is intestinal motility. Was it present in all patients and was it effective? Were any other studies of gastrointestinal motility applied (radiology, manometry, scintigraphy, ultrasonography) and what were the results? The Authors did not specify what medications were used in the treatment of gastroparesis and when the treatment was evaluated as


898

T. Popiela i wsp.

sie uznano, że leczenie jest nieskuteczne. Autorzy we wstępie podają, że przyczyną zaburzeń w opróżnianiu żołądka jest „utrata zdolności propulsywnej żołądka i jelit” oraz że „gastroparezie pooperacyjnej często towarzyszy różnie nasilona porażenna niedrożność jelit”. Zagadnienie zaburzeń ruchowych żołądka, jak sami więc przyznają, nie może być rozpatrywane w oderwaniu od czynności ruchowej całego przewodu pokarmowego. W „Omówieniu” Autorzy nadmieniają, że w wielu badaniach próbuje się elektrostymulacji całego przewodu pokarmowego. Ułożenie elektrody i sposób rozchodzenia się pobudzenia elektrycznego nie przebiega w sposób w pełni kontrolowany. Możliwe jest więc pobudzanie nie tylko żołądka, ale i dalszych odcinków części przewodu pokarmowego i w ten sposób wpływanie na perystaltykę jelitową. Z pracy nie wynika czy ulegała ona zmianie pod wpływem zastosowanej elektrostymulacji czy pozostała niezmieniona. Brak tych wszystkich danych tak naprawdę uniemożliwia wyrobienie sobie pełnego poglądu na skuteczność leczenia elektrostymulacją i podzielenia entuzjazmu Autorów dla stosowanej metody. A szkoda, bo rzeczywiście zdarza się, że dotychczasowe leczenie zaburzeń motorycznych żołądka okazuje się nieskuteczne i zastosowanie metody zaproponowanej przez Autorów mogłoby być pomocne w rozwiązaniu tego problemu. Z pracy nie wynika, niestety, kiedy i u jakich chorych można byłoby liczyć na podobną, wysoką skuteczność przedstawionej metody. Wśród przedstawionych chorych wyodrębniłbym grupę z „utrwalonymi zaburzeniami opróżniania i rozstrzenią żołądka” i dopiero takich chorych oceniałbym pod względem skuteczności elektrostymulacji dla poprawy czynności ruchowej żołądka. Przyczyny zaburzeń pooperacyjnych u pozostałych chorych mogą być tak różnorodne, że uogólnienia wyprowadzane na tej podstawie mogą być przypadkowe. Z tego samego powodu grupa kontrolna, o której – niestety – niewiele wiadomo, może być nieporównywalna. Autorzy, moim zdaniem, trochę zbyt pochopnie kwalifikują chorych jako gastroparezę pooperacyjną oporną na farmakoterapię. W „Omówieniu” podają, że elektrostymulacja jest atrakcyjną metodą leczenia, bo jej alternatywą jest jejunostomia lub totalna resekcja żołądka. Rozumiem entuzjazm dla metody, jednak nie popadajmy w przesadę. Czy to oznacza, że tych 18 pacjentów zebranych w ciągu dwóch lat obserwacji, dzięki zastosowanej przez Autorów elektrostymulacji, uniknęło tak poważnych czy okaleczających zabiegów. W swojej dotychczaso-

ineffective. The Authors state in the introduction that the cause of the disorders in gastric emptying is related to the loss of propulsive activity of stomach and intestines, and postoperative gastroparesis is often associated with paralytic ileus of different degree. So the issue of gastric motility disorders cannot be seen independently of the motility of the whole gastrointestinal tract. The Authors write in discussion that many studies attempt to electrostimulate the whole gastrointestinal tract. Placement of the electrodes and distribution of the electric stimuli are not perfectly controlled and reproducible. It is possible that not only stomach is stimulated, but also some distal portions of the gastrointestinal tract. The paper does not indicates if intestinal motility was affected as well. Lack of these data makes true evaluation of the effectiveness of electrostimulation impossible. It is rather unfortunate, as it often happens that conventional treatment of gastric motility disorders proves ineffective and the method proposed by the Authors could be helpful. The paper does not indicate any group of patients in whom similar high effectiveness of the presented method could be achieved. It would be worthwhile within the studied group to identify the subgroup of patients with protracted emptying disorders and stomach dilation and to perform the analysis of electrostimulation effectiveness in that set of patients. In the remaining patients the reasons for postoperative impairment of stomach motility may be so different that any generalisation attempted might be very misleading. The same refers also to the control group. The diagnosis of postoperative gastroparesis is set in the commented study to early and based on a weak evidence. In discussion, the Authorss write that electrostimulation is very attractive as an alternative for jejunostomy or total gastrectomy. Even taking into account a reasonable dose of the enthusiasm with the method, the conclusion is seemingly far too exaggerated. Would it mean that those 18 patients collected in the period of two years would have otherwise underwent serious and invalidating procedures? In my experience, nevertheless I have not applied electrostimulation, I did not have to use such dramatic measures. The paper successfully proves that, as in the final conclusion, electrostimulation is ef-


Zastosowanie czasowego rozrusznika żołądka w leczeniu pooperacyjnej gastroparezy

wej praktyce, pomimo że nie stosowałem dotąd metody elektrostymulacji, nigdy nie musiałem uciekać się do aż tak drastycznych metod. Myślę, że z pracy wynika – jak podają Autorzy we wniosku końcowym – że elektrostymulacja jest metodą tanią, efektywną i pozbawioną objawów ubocznych. Pozwala być może na przyspieszenie powrotu pooperacyjnej czynności ruchowej żołądka. Określenie jednak wpływu takiej stymulacji na leczenie „pooperacyjnego porażenia żołądka opornego na leczenie farmakologiczne” wymagałoby – moim zdaniem – lepszego przedstawienia kryteriów ustalania rozpoznania oraz kryteriów dobory grup chorych poddanych leczeniu i obserwacji kontrolnej.

899

fective and cost efficient method without any adverse events. The method may allow for sooner restoration of postoperative motility of gastrointestinal tract. But on the other hand, the evaluation of the role of electrostimulation in the treatment of postoperative gastroparesis refractory to conventional therapy, would call for clear-cut criteria for selecting patients and well defined conditions of establishing the diagnosis of gastroparesis.

Prof. dr hab. Michał Drews Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej Instytutu Chirurgii AM w Poznaniu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 10, 900–907

WPŁYW CZYNNIKÓW ETIOLOGICZNYCH OSTREGO ZAPALENIA TRZUSTKI NA ZMIANY STĘŻENIA WYBRANYCH INTERLEUKIN W SUROWICY KRWI* THE INFLUENCE OF ETIOLOGICAL FACTORS ON THE LEVEL OF SOME INTERLEUKINS IN BLOOD SERUM IN PATIENT WITH ACUTE PANCREATITIS

JÓZEFA PANEK, KAZIMIERZ REMBIASZ, DANUTA KARCZ, MAŁGORZATA ZAJĄC Z II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (2nd Department of Surgery, Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz

Celem pracy była próba odpowiedzi na pytanie czy podstawowe przyczyny rozwoju ostrego zapalenia trzustki (OZT) jakimi są kamica żółciowa i alkohol mają wpływ na zachowanie się poziomu interleukin 6, 8 i 12 (Il-6, Il-8, Il-12). Materiał i metodyka. Badaniem objęto 41 chorych z OZT, u których pobierano krew do oznaczeń w 1, 3, 5 i 7 dobie hospitalizacji. Etiologię ustalano na podstawie wywiadu, a w przypadku kamicy żółciowej także na badaniach ultrasonograficznych jamy brzusznej. U wszystkich chorych z kamiczą etiologią choroby (20 chorych) wykonano endoskopową papillotomię w pierwszej dobie hospitalizacji oraz laparoskopową cholecystektomię w 2 dobie leczenia. Oznaczenie poziomu interleukin wykonano metodą ELISA używając zestawów firmy BioSource Europe S.A. Wyniki. Dla wszystkich oznaczanych interleukin najwyższe wartości w pierwszym dniu leczenia uzyskano u chorych z kamiczą etiologią choroby. Począwszy od 3 doby obserwowano istotny spadek wartości dla IL-6 w kamiczej etiologii z 444,1 do 81,9 pg/ml. Poziom IL-8 po przejściowym spadku z 117,5 do 25,4 pg/ml w 3 dobie i 16,8 pg/ml w 5 dobie wzrósł w 7 dniu do wartości 60,5 pg/ml. Natomiast poziom IL-12 u tych chorych przez wszystkie dni badania utrzymywał się na zbliżonym poziomie (215,8-240,9 pg/ml). Poziom IL-6 u chorych z alkoholową etiologią, chociaż w mniejszym stopniu w porównaniu do chorych z kamicą żółciową i OZT, także ulegał systematycznemu obniżeniu w analizowanych dniach (373,9-234,1 pg/ml). Poziom IL-8 w pierwszych 5 dniach leczenia wykazywał wahania zwyżkowo-zniżkowe (74,6-116,6 pg/ml) i obniżył się w ostatnim 7 dniu badania (40,96 pg/ml). Natomiast IL-12 wzrastała z 89,2 pg/ml w pierwszej dobie leczenia do 101,1 w 7 dobie. Wnioski. Na podstawie przeprowadzonych badań można wysunąć wniosek, iż przyjęty przez nas model postępowania u chorych z kamiczym OZT wyraźnie wpływa na obniżenie poziomu interleukin prozapalnych. IL-12 może być istotnym prognostycznie wskaźnikiem rozwoju powikłań w ciężkich postaciach choroby. Słowa kluczowe: ostre zapalenie trzustki, interleukiny, czynniki etiologiczne Aim of the study was assessment of influence of etiological factors (gallstones, alcohol) of acute pancreatitis on the levels of IL-6, IL-8 and IL-12. Material and methods. 41 patients with acute pancreatitis were enrolled to the study. The blood samples were taken 1, 3, 5 and 7 days of hospitalisation. Etiology of the disease was establish based on the patient’s history and ultrasonographic examinations of the abdomen. In all patients with biliary pancreatitis (20 patients) endoscopic papillotomy was done during the first 24 hours after admission. The laparoscopic cholecystectomy was performend in the 2nd day. The measurements of interleukins level was done using ELISA method (BioSource Europe S.A.)

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)


Czynniki etiologiczne ostrego zapalenia trzustki a zmiany stężenia wybranych interleukin

901

Results. The highest level of interleukins were observed in the first day in patients with biliary pancreatitis. Since the 3rd day the level of IL-6 decreased from 444.1 to 81.9 pg/ml. The level of IL-8 decreased form 117.5 to 25.4 pg/ml in the 3 rd day and 16.8 pg/ml in the 5th day. In the last day it’s level increased to 60.5 pg/ml. The level of IL-12 was similar during all the study (215.8-240.9 pg/ml). The level of IL-6 in patients with alcoholic pancreatitis also systematically decreased (373.9-234.1 pg/ml). The level of IL-8 during first five days of study decreased and increased (74.6-116.6 pg/ml). In the last day of study it’s level decreased to value of 40.96 pg/ml. The level of IL-12 increased from 89.2 to 101.1 pg/ml in the last day. Conclusions. Our model of treatment patients with biliary pancreatitis reduced the level of pro-inflammatory cytokines. The changes of IL-12 could be a good prognostic factor of the development of severe complications in acute pancreatitis. Key words: pancreatitis acuta, interleukines, etiological factors

Do najczęstszych przyczyn ostrego zapalenia trzustki (OZT) należą kamica żółciowa i alkoholizm (1, 2). Budowa anatomiczna brodawki Vatera może do pewnego stopnia tłumaczyć teorię kamiczej etiologii choroby. Współistnienie zmian krwotoczno-martwiczych w trzustce, oraz zamknięcie brodawki Vatera przez kamień żółciowy, zostały po raz pierwszy opisane przez Opiego. Opierając się na tym spostrzeżeniu, jak również na wynikach wcześniejszych badań prowadzonych na psach, opracował on w 1901 r. teorię wspólnego kanału (common channel) (1, 2). Zakłada ona, że zablokowany kamień w brodawce Vatera powoduje zarzucanie żółci, co w konsekwencji wywołuje OZT. Dyskusje i kontrowersje na temat tej teorii istnieją w zasadzie od chwili jej opublikowania. Wspólny kanał występuje jedynie u ok. 66% chorych, ponadto u części z nich jest zbyt krótki, aby umożliwić refluks żółci nawet w przypadku obecności kamienia w brodawce dwunastnicy. Dodatkowo ciśnienie w przewodach trzustkowych jest 3-krotnie wyższe niż w przewodach żółciowych, co sprzyja raczej przechodzeniu soku trzustkowego do przewodów żółciowych niż odwrotnie (3, 4). Z kolei teoria migrującego kamienia, zaproponowana w 1974 r. przez Acostę, a w dwa lata później potwierdzona przez Kelly’ego, zakłada że blokada odpływu żółci na poziomie brodawki Vatera spowodowana jest przez niewielkich rozmiarów kamienie, które przedostają się z pęcherzyka żółciowego do przewodu żółciowego wspólnego w wyniku skurczu pęcherzyka. W konsekwencji może nastąpić zarzucanie żółci do przewodów trzustkowych i rozwój ostrego żółciowego zapalenia trzustki (5, 6). W ok. 60% przypadków występuje samoistny pasaż kamieni przez zwieracz Odiego w ciągu 24 godzin. Prawdopodobnie ten fakt sprawia, że część przypadków

Gallstones and alcohol are the most common causes of acute pancreatitis (1, 2). One of the explanation of gallstones etiology is anatomical structure of the papilla of Vater. Opie first described necrotizing changes in the pancreas with simultaneous block of the papilla of Vater by the stone. Based on this observation and earlier experiments on dogs, he published in 1901 so called common channel theory. Blockade by stone the orifice of papilla of Vater creates reflux of bile into the pancreatic duct and evokes acute pancreatitis (AP). Discussions and controversy exist since the time of publication of this theory. Only in about 66% of patients with acute pancreatitis there is common channel, but in part of them this channel is too short to creates reflux of bile, even if there is a stone in the papilla. Also the pressure in the pancreatic duct is 3 times higher than in the biliary ducts, and this prevents the reflux of bile (3, 4). In 1974 Acosta and 2 years later Kelly proposed migration stones theory in which acute pancreatitis is evoked by the migration of small stones through the common channel. These stones migrate form the gallbladder and blockade the bile flow usually at the level of papilla of Vater. In consequence the bile might flow to the pancreatic duct and evoke acute pancreatitis (5, 6). In about 60% of cases the stones passed freely through the sphincter of Odi over a 24 hours. Probably this explains that some cases of acute biliary pancreatitis have mild clinical course (7). It was proved that even small stones(microlithiasis), concentrated bile or epithelial cells could block the distal part of the common biliary duct especially if simultaneous disorders of the function of the sphincter existed. Microscopic analysis of duodenal contents considered that 36-67% cases of so called idiopathic pancreatitis are due to microlithiasis or


902

J. Panek i wsp.

ostrego żółciowego zapalenia trzustki ma stosunkowo lekki przebieg kliniczny (7). Udowodniono, że nawet bardzo drobne kamienie (microlithiasis), zagęszczona żółć lub złuszczony nabłonek przewodu żółciowego, mogą zablokować dystalny odcinek kanału żółciowego wspólnego, szczególnie w przypadkach towarzyszących zaburzeń funkcji motorycznej zwieracza Odiego. Na podstawie mikroskopowej analizy treści dwunastniczej stwierdzono, że zapalenia trzustki o podłożu microlithiasis lub zagęszczonej żółci stanowią 36-67% tzw. idiopatycznych zapaleń trzustki (8, 9, 10). Niewielkie dolegliwości bólowe, które zwykle towarzyszą migracji kamienia, mogą nie wystąpić jeśli drogi żółciowe są poszerzone. Obecnie w ostrym żółciowym zapaleniu trzustki powszechnie wykonuje się wsteczną cholangiopankreatografię z papillotomią endoskopową. Korzystnym rezultatem takiego postępowania jest obniżenie zarówno odsetka śmiertelności, jak i częstości powikłań (11, 12). Według przyjętych przez nas zasad postępowania z chorymi na ostre żółciowe zapalenie trzustki endoskopową papillotomię wykonujemy w ciągu pierwszych 24 godzin u każdego chorego, u którego stwierdza się obecność kamicy pęcherzykowej w badaniu ultrasonograficznym lub przebytą żółtaczkę w wywiadzie. W ciągu pierwszych 48 godzin od przyjęcia leczenia standardowo wykonujemy cholecystektomię laparoskopową, usuwając pęcherzyk żółciowy jako rezerwuar kamieni żółciowych. Celem niniejszego opracowania była próba ustalenia czy określony czynnik etiologiczny (kamica żółciowa oraz alkoholizm) ma wpływ na stężenie trzech wybranych interleukin (IL6, IL-8, IL-12) w surowicy chorych oraz ocenę zmian poziomu tych cytokin po zastosowanej przez nas metodzie leczenia OZT. Celem pracy była także ocena, w jaki sposób zmienia się stężenie ww. interleukin u chorych z etiologią kamiczą OZT w porównaniu z grupą chorych o etiologii alkoholowej. MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto 41 chorych leczonych z rozpoznaniem OZT, u których krew do oznaczeń pobierano w 1, 3, 5, 7 dniu leczenia. Etiologię ustalano na podstawie wywiadu, a w przypadkach kamicy żółciowej także na wynikach badania usg jamy brzusznej. Stopień zaawansowania zmian w obrębie samej trzustki oceniano na podstawie badania usg stosując skalę

concentrated bile (8, 9, 10). If the biliary duct is distended the migrations of stones can provoked only little pain. The retrograde cholangiopancreatography and endoscopic papillotomy is routinely perform in biliary pancreatitis nowadays. The consequences of such management is lowering of the mortality and complication rates (11, 12). In our Clinic in case of acute biliary pancreatitis we perform endoscopic papillotomy during the first 24 hours after admission. On the next day we performed laparoscopic cholecystectomy and definitely removed the reservoir of the gallstones. The aim of this study was checking the influence of the etiological factors of acute pancreatitis (gallstones and alcohol) on the level of three interleukins IL-6, IL-8, IL-12. . We also checked the influence of our therapeutic model in patients with biliary pancreatitis on the level of these interleukins. We compared the changes of levels of the chosen interleukins between patients with biliary and alcoholic acute pancreatitis. MATERIAL AND METHODS 41 patients with acute pancreatitis were enrolled to the study. The blood samples were taken 1, 3, 5 and 7 days of hospitalisation. The etiology of the disease was establish based on the patient’s history and ultrasonographic examinations of the abdomen. The local severity of the disease was assessed according to the Becker scale, based on the USG examination (13). The patients were divided into two groups. In the first one there were 20 patients with biliary pancreatits. The second group consisted of 21 patients with alcoholic pancreatitis. In all patients form the first group the early endoscopic papillotomy and laproscopic cholecysytectomy were performed. The changes of interleukins levels were compered also between the groups with different changes in the pancreas based on the Becker scale. The measurement of interleukins level was done using the ELISA method (BioSource Europe S.A.). The statistical analysis was done using t-student test. RESULTS The obtained results are presented in the tab. 1-4.


Czynniki etiologiczne ostrego zapalenia trzustki a zmiany stężenia wybranych interleukin

Beckera (13). Badani chorzy zostali podzieleni na dwie grupy: I - z kamiczą etiologią schorzenia liczącą 20 chorych oraz II z alkoholową etiologią schorzenia obejmującą 21 badanych. U wszystkich chorych z grup I zastosowano standardowe leczenie, które polegało na wykonaniu wczesnej endoskopowej papillotomii i następnie laproskopowej cholecystektomii. Poziom badanych interleukin oceniano także porównując trzy grupy chorych z różnym zaawansowaniem zmian w trzustce wg skali Beckera. Oznaczenia biochemiczne wykonano metodą ELISA używając zestawów BioSource Europe S.A. Obliczono średnie wartości dla poszczególnych interleukin oraz odchylenia standardowe. Ocenę znamienności statystycznej wykonano testem t-Studenta, jednośladowym, dla próbek o nierównej wariancji. WYNIKI Uzyskane dane przedstawiono w tab. 1-4. Każda z oznaczanych interleukin zachowywała się nieco inaczej u analizowanych chorych. I tak poziom IL-6 był wyraźnie wyższy, statystycznie znamienny w pierwszym i ostatnim oznaczeniu (odpowiednio p<0,05, p<0,02) wśród chorych z kamiczą etiologią schorzenia w porównaniu do leczonych z alkoholową przyczyną OZT. Jednak w obydwu grupach chorych obserwowano taki sam kierunek zmian w ko-

903

The measured interleukis behave differently in analysed patients. The level of IL-6 was higher among patients with biliary pancreatitis compare to patients with alcoholic one (p<0.05, p<0.02). But in both groups of patients we observed the same direction of changes of its level. The mean value decreases (tab. 1). The level of IL-8 was higher, but not statistically, among patients with alcoholic pancreatitis. In the last day of examination it was increased in both groups of patients, and suggested the later development of complications. The level of IL-12 was similar during the first 3 days of the study, but was higher among patients with biliary pancreatitis. In the last 7 day of examination the mean value slightly decreased in patients with biliary pancreatitis. Among patients with alcoholic pancreatitis IL12 level increased statistically. Than we analysed the changes of interleukins level among different groups based on Becker scale. The highest IL-6 level was observed in the group III (according to Becker scale). The lowest level was in group I. Only in group I the level of IL-6 decreased during all days of the study. In groups II and III the level of IL-6 decreased until 5 th day and in the last 7th day it’s significantly increased. The mean values in group III were statistically higher compere to group I during the first 3 measurements (respectively p< 0.01, p<0.005, p<0.01).

Tabela 1. Stężenie IL-6, IL-8 i IL-12 (pg/l) u chorych na OZT o kamiczej i alkoholowej etiologii. Podano wartości średnie ±SD Table 1. Levels of IL-6, IL-8 and IL-12 in patients with acute pancreatitis: biliary and alcoholic IL-6 Kamicze / biliary AP Alkoholowe / alcoholic AP IL-8 Kamicze / biliary AP Alkoholowe / alcoholic AP IL-12 Kamicze / biliary AP Alkoholowe / alcoholic AP

1 dzień / day 508,9±616,7 308,8±372,9

3 dzień / day 267,2±343,9 217,6±240,8

5 dzień / day 189,1±162,2 72,8±173,9

7 dzień / day 157,1±236,9 58,7±170,5

148,1±237,6 301,9±80,5

53,0±159,5 108,1±178,2

52,3±215,9 446,3±73,3

332,0±160,3 347,2±36,1

138,2±254,1 63,6±62,0

136,7±202,5 61,7±51,1

138,7±145,9 68,0±67,7

129,0±190,9 82,1±67,6

Tabela 2. Stężenie IL-6 (pg/l) w zależności od stopnia zaawansowania zmian w obrębie trzustki w skali Beckera. Podano wartości średnie ±SD Table 2. The level of IL-6 compare with Becker scale Becker I N=14 Becker II N=14 Becker III N=13

SD SD SD

317,28 298,71 443,58 528,72 511,97 375,59

172,96 215,81 164,74 258,54 407,53 242,86

149,60 103,77 120,73 187,83 243,57 235,09

131,76 94,59 213,00 145,67 331,95 373,31


904

J. Panek i wsp.

Tabela 3. Stężenie IL-8 (pg/l) u chorych na OZT w zależności od zaawansowania zmian w zakresie trzustki. Podano wartości średnie ±SD Table 3. The level of IL-8 compare with Becker scale Becker I SD Becker II SD Becker III SD

55,39 78,92 113,3 221,26 161,64 214,66

9,17 8,04 145,15 301,86 160,48 231,37

31,52 61,63 92,30 154,86 258,77 414,19

12,97 11,92 336,9444 39,27 166,38 234,47

Tabela 4. Stężenie IL-12 (pg/l) w surowicy chorych na OZT w różnym stopniu zaawansowania choroby. Podano wartości średnie ±SD Table 4. The level of IL-12 compare with Becker scale Becker I SD Becker II SD Becker III SD

132,08 112,76 197,20 273,18 137,69 104,68

lejnych dniach oznaczeń, tzn. spadek ich średnich wartości (tab. 1). Inaczej wyglądała sytuacja z poziomem IL-8, który był z kolei wyższy, ale statystycznie nieznamienny, wśród leczonych z alkoholowym OZT. Natomiast w ostatnim, siódmym, dniu badania jej średnie stężenie w obydwu grupach chorych było podwyższone, co należy wiązać z rozwojem powikłań w późniejszym przebiegu choroby. Odnośnie do IL-12 w trzech pierwszych oznaczeniach obserwowano zbliżone do siebie wartości, przy czym były one 2-krotnie wyższe wśród leczonych z OZT na podłożu kamiczym. W ostatnim, siódmym, dniu badania średnia wartość uległa nieznacznemu obniżeniu w grupie chorych z kamiczym OZT. Natomiast wśród leczonych z alkoholowym OZT wzrost średniej wartości był wyraźniejszy (o ok. 1/3 jej wartości wyjściowej) i statystycznie znamienny (p<0,002). Następnie ocenialiśmy poziom interleukin porównując grupy chorych z różnym zaawansowaniem zmian w trzustce wg skali Beckera. Najwyższą średnią wartość IL-6 stwierdzono w grupie chorych w stopniu III wg skali Beckera, niższe dla chorych z ograniczoną martwicą gruczołu (stopień II) i najniższą w grupie z obrzękową postacią choroby (Becker I). Tylko w grupie I obserwowano jeden kierunek zmian, a mianowicie spadek średnich wartości w badanym okresie siedmiu dni. Natomiast w grupach chorych II i III spadek średnich wartości utrzymywał się jedynie do 5 doby, po czym w siódmym ostatnim dniu badania następował ich

120,93 112,73 186,45 214,85 105,94 166,26

128,95 89,45 212,64 178,58 136,84 324,70

134,53 105,81 216,88 182,46 186,10 214,74

The level of IL-8 was the highest in the first measurement only in the group I. In the later measurements it’s level decreased. Mean values from days 1, 3, and 7 were statistically lower compere to the group III (respectively p< 0.04, p< 0.01, p<0.05). In the group II the mean values of IL-8 level were higher, but not statistically compare to group I. But during later measurements we observed it’s increase and decrease. The highest value was in day 7. In the group III the mean values from days 1, 3, 7 were comparable. The highest value was in day 5. The mean values of IL-12 may reflected the severity of inflammatory changes within pancreas. In group I (according to Becker scale) the level of IL- 12 was this same during all days of study. In group II since 5th day we observed it’s increase. In group III the increase of IL- 12 was observed in the last 7 th day. Only the mean value for group II from the first day was statistically higher compare to group I (p<0.02) and group III (p<0.03). DISCUSSION The lower increase of IL-6 in patients with alcoholic pancreatitis compare to ones with biliary pancreatitis suggests impairment of their immunological system (14, 15). The obtained results of changes of levels of IL-6 are similar to other authors (16, 17, 18). The highest level of IL-6, which is the early mediator of inflammatory reactions, was obse-


Czynniki etiologiczne ostrego zapalenia trzustki a zmiany stężenia wybranych interleukin

znaczący wzrost. Średnie wartości uzyskane dla grupy III w trzech pierwszych oznaczeniach były statystycznie znamiennie wyższe w porównaniu do średnich wartości uzyskanych w grupie I (odpowiednio: p<0,01, p<0,005, p<0,01). Średnie stężenie IL-8 było najwyższe w pierwszym oznaczeniu tylko w grupie I, po czym w następnych dniach badania wykazywało ono tendencję spadkową. Średnie wartości otrzymane w dniach 1, 3, 7 były statystycznie znamiennie niższe w porównaniu do wartości średnich dla grupy III (odpowiednio: p< 0,04, p<0,01, p<0,05). Inaczej wyglądała sytuacja wśród chorych grupy II, wśród których uzyskano wyższe, nieznamienne statystycznie wartości w porównaniu do grupy I, ale obserwowano w następnych analizowanych dniach wahania zwyżkowo-zniżkowe, przy czym najwyższą wartość średnią otrzymano w ostatnim siódmym dniu. W grupie III uzyskane średnie wartości w 1, 3, 7 dniu badania były zbliżone, a najwyższą jej średnią wartość w tej grupie odnotowano w piątym oznaczeniu. Otrzymane średnie wartości dla IL-12 mogą odzwierciedlać stopień zaawansowania zmian zapalnych w trzustce. W grupie I wg Beckera stężenie IL-12 utrzymywało się mniej więcej na takim samym poziomie przez cały okres obserwacji. Natomiast w grupie II od piątej doby następował wzrost stężenia IL-12. W grupie III ewidentny wzrost średnich wartości odnotowano wyłącznie w ostatnim siódmym dniu badania. Tylko średnia wartość uzyskana w pierwszym dniu badania dla chorych grupy II była statystycznie znamiennie wyższa tak w porównaniu do wartości otrzymanej dla grupy I (p<0,02), jak i dla grupy III (p<0,03) w tym oznaczeniu. OMÓWIENIE Mniejsze nasilenie odpowiedzi zapalnej, wyrażone poziomem IL-6 w grupie chorych z alkoholową etiologią choroby w porównaniu z grupą chorych z kamiczą przyczyną OZT, najprawdopodobniej świadczy o pewnego stopnia upośledzeniu odpowiedzi immunologicznej u tych chorych (14, 15). Otrzymane przez nas wyniki dotyczące interleukiny 6 nie różnią się od wyników podawanych przez innych autorów (16, 17, 18). Najwyższy poziom IL-6 będącej wczesnym mediatorem odpowiedzi zapalnej stwierdzono w grupie najciężej chorych (grupa III wg Beckera). Niższe wartości uzyskano w

905

rved in patients with necotizing pancreatitis(group III according to Becker scale) and the lowest in patients with edematous one (group I). Higher level of IL-8 in patients with alcoholic pancreatitis compare to patients with biliary one may suggest more chance for the development of local or systemic complications. It was confirmed by later clinical course. The unexpected finding was increase of the level of IL-8 in the last day of study in group II compare to two others groups. The increase of the level of IL-8 in 5th day in group III suggest that it can be an early and sensitive indicator of the development of septic complications. In 5 patients from this group we observed the development of multiple organ failure and in 2 formation of the pancreatic abscess. The changes of IL-12 levels are characteristic. In patients with pancreatic necrosis its level increased during the study. The results are not complete but we suggest that it can have a prognostic value in severe forms of pancreatitis. Similar observations were done by Pezzilli, who found that the level of IL-12 40 is higher in the 4th day after admission in patients with severe form of pancreatitis (19). At this same time the level if IL-10 is higher in patients with edematous pancreatitis compere to the ones with necrotizing form. Probably IL10 stops expression of gene coding IL-12 p40 (19). The mean values of IL-6 and IL-8 decrease after introduction of our model of treatment. The only exception was increase of Il-8 in 7-th day of hospitalisation. We connect this fact with severe complications observed in same patient with billiary pancreatitis. The mean values of IL-12 decreased in patients with biliary pancreatitis in the last day of observation. In patients with alcoholic pancreatitis the level of IL-12 clearly increased in the last day of study. The profound decrease of IL-6 and 8 which starts from 3-rd day of hospitalisation in patients with biliary pancreatitis we explain by introduction of our model of treatment. We didn’t observed similar changes of IL-6 and 8 in patients with alcoholic pancreatitis. CONCLUSIONS 1. Our model of treatment of patients with biliary pancreatitis reduces the levels of proinflammatory cytokines.


906

J. Panek i wsp.

grupie chorych z ograniczoną martwicą, najniższe zaś w grupie z obrzękową postacią choroby. Otrzymane wartości stężenia interleukiny 8, które były wyższe w grupie chorych z alkoholowym OZT w porównaniu z grupą chorych z kamiczym OZT, mogły wskazywać na znacznie większą szansę rozwoju miejscowych i ogólnych powikłań, co potwierdziła obserwacja późniejszego przebiegu klinicznego u chorych z alkoholowym OZT. Nieoczekiwanym spostrzeżeniem przeprowadzonej analizy był wzrost średniej wartości interleukiny 8 w ostatnim dniu badania u chorych grupy II w porównaniu z wynikami uzyskanymi w dwóch pozostałych grupach. Natomiast obserwowany w piątej dobie wzrost stężenia IL-8 w grupie III może wskazywać, że jest ona czułym i wczesnym wskaźnikiem rozwoju powikłań septycznych w przebiegu OZT. U pięciu chorych tej grupy rozwinęły się objawy septyczne z zespołem niedomogi wielonarządowej, a u dwóch innych ropień trzustki. Poziom interleukiny 12 zachowuje się w charakterystyczny sposób. U chorych z ograniczoną i rozległą martwicą gruczołu jej poziom wyraźnie wzrastał w ciągu kolejnych dni badania. Liczba uzyskanych wyników nie jest wystarczająca do sformułowania jednoznacznych wniosków, jednak wydaje się, że IL-12 może mieć znaczenie prognostyczne w ciężkich martwiczych postaciach OZT. Podobne obserwacje poczynili Pezzilli i wsp. którzy stwierdzili, że u chorych z ciężką postacią choroby poziom IL12 p40 jest wyższy w czwartej dobie po przyjęciu do leczenia (19). Równocześnie stężenie interleukiny 10 u chorych z obrzękową postacią OZT jest wyższy niż u chorych z ciężkim martwiczym OZT. Prawdopodobnie IL-10 hamuje u tych chorych ekspresję genu kodującego IL-12 p40 (19).

2. We suggest that IL-12 can be a good indicator of septic complications of severe necrotizing pancreatitis.

Średni poziom interleukiny 6 i 8 ulegał istotnemu obniżeniu w badanych grupach chorych po zastosowaniu naszego modelu terapeutycznego. Wyjątek stanowił jedynie istotny wzrost poziomu interleukiny 8 w siódmym dniu leczenia. Ten fakt łączymy z wystąpieniem poważnych powikłań ogólnych u części chorych z OZT z kamiczą etiologią choroby. Średnie wartości IL-12 ulegały obniżeniu w grupie chorych na kamicze OZT jedynie w ostatnim dniu badania. W grupie chorych z alkoholowym OZT wartość stężenia IL-12 w ostatnim dniu badania wyraźnie wzrosła. Znaczący spadek IL-6 i IL- 8 od trzeciej doby leczenia łączymy z zastosowanym leczeniem. Jednym z argumentów przemawiającym za przyjęciem tego stanowiska jest znacznie wolniejszy spadek poziomu średnich wartości tych interleukin u chorych na alkoholowe OZT. WNIOSKI 1. Przyjęty przez nas model postępowania u chorych z kamiczym OZT wyraźnie wpływa na obniżenie poziomu interleukin prozapalnych, co dowodzi słuszności sposobu terapii. 2. Zmiany stężenia IL-12 u chorych na OZT wymagają dalszych badań. Wydaje się, że ta cytokina może być istotnym prognostycznie wskaźnikiem rozwoju powikłań w ciężkich postaciach choroby.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Opie EL, Meakins JC: Date concerning the etiology and pathology of haemorrhagic necrosis of the pancreas. J Exp Med 1909; 11: 561-67. 2. Blackstone MO: The Opie century. Pancreas 1988; 3: 340-42. 3. Klein ES, Grateron H, Rudick J: Pancreatic intraductal pressure: I. A consideration of regulatory factors. Am J Gastroenterol 1983; 78: 507-09. 4. Klein ES, Grateron H, Toth L i wsp.: Pancreatic intraductal pressure: II. Effects of autonomic denervation. Am J Gastroenterol 1983; 78: 510-12.

5. Acosta JM, Pellegrini CA, Skinner DB: Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis. Surgery 1980; 88: 118-25. 6. Kelly TR: Gallstone pancreatitis: patophysiology. Surgery 1976; 80: 488-92. 7. Kelly TR, Wagner DS: Gallstone pancreatitis: A prospective randomized trial of the timing of surgery. Surgery 1988; 104: 600-05. 8. Browder W, Patterson MD, Thompson JL i wsp.: Acute pancreatitis of unknown etiology in the elderly. Ann Surg 1993; 217: 469-75.


Czynniki etiologiczne ostrego zapalenia trzustki a zmiany stężenia wybranych interleukin

9. Park J, Fromkes J, Cooperman M: Acute pancreatitis in elderly patients. Pathogenesis and outcome. Am J Surg 1986; 152: 638-42. 10. Paricio PP, Olmo DG, Franco EP i wsp.: Gallbladder cholesterolosis: an aetiological factor in acute pancreatitis of uncertain origin. Br J Surg 1990; 77: 735-36. 11. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ i wsp.: Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography wnd endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2: 979-83. 12. Neoptolemos JP: Endoscopic retrograde cholenagiopancreatography in necrotizing pancreatitis. W: Bradley III E. L.: Acute Pancreatitis. Diagnosis and Therapy. Ed. Raven Press Ltd. N.York 1994, s. 69-75. 13. Becker V: Pathological anatomy and pathogenesis of acute pancreatitis. World J Surg 1981; 5: 30313.

907

14. Abdo EE, Goncalez Y, Machado MCC i wsp.: Mononuclear phagocytic system in acute pancreatitis. Brazilian J Med Biol Res 1993; 26: 285-90. 15 Liu YK: Phagocytic capacity of reticuloendothelial system in alcoholics. J Reticuloendothelial Soc 1979; 25: 605-09. 16. Formela LJ, Galloway SW, Kingsnorth AN: Inflammatory mediators in acute pancreatitis. Br J Surg 1995: 82: 6-13. 17. McKay CJ, Gallagher G, Brooks B i wsp.: Increased monocyte cytokine production in association with systemic complications in acute pancreatitis. Br J Surg 1996; 83: 919-23. 18. Norman JG, Fink GW, Debham W i wsp.: Tissue-specific cytokine production dduring experimental acute pancreatitis. A possible mechanism for distant organ dysfunction. Dig Dis Sci 1997; 42: 178388. 19. Pezzilli R, Minierro R, Cappelletti O i wsp.: Behavior of serum interleukin 12 in human acute pancreatitis. Pancreas 1999; 18: 247-51.

Pracę nadesłano: 15.02.2002 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

KOMENTARZ / COMMENTARY Kamica żółciowa i nadużywanie alkoholu to główne przyczyny ostrego zapalenia trzustki (OZT) stanowiące 60-80%. Pozostałe to: hiperlipidemia, uraz, czynniki infekcyjne i naczyniowe. U większości chorych przyczyna OZT nie ma wpływu na leczenie w ostrym stanie choroby, poza chorymi z etiologią kamiczą, u których może być wykonana wczesna endoskopowa papillotomia. W przedstawionej pracy Autorzy badają zachowanie się poziomu interleukin 6, 8 i 12 w zależności od przyczyny OZT. Na podstawie przeprowadzonych badań, w sposób pośredni, wnioskują za przyjętym przez nich modelem postępowania u chorych z „kamiczą” OZT, tzn. wykonywaniem endoskopowej papillotomii w pierwszej dobie i laparoskopowej cholecystektomii w drugiej dobie leczenia. Wydaje się jednak, że bardziej interesujące i perspektywiczne jest stwierdzenie, że ocena poziomu interleukiny 12 może być czynnikiem rokowniczym powikłań w ciężkich postaciach OZT. Warto kontynuować prace na większym materiale klinicznym.

The most common causes of acute pancreatitis are cholelithiasis and alcoholism, which are responsible for 60-80% of all cases. Other causes include, hyperlipidemia, pancreatic trauma, as well as selected infectious and vascular factors. In most cases the cause of disease does not influence the therapeutical approach during the acute stage, with the exception of acute biliary pancreatitis cases, where emergency endoscopic papillotomy should be performed. In this study the authors evaluated interleukin6, interleukin 8, and interleukin 12 level changes depending on the cause of acute pancreatitis. On the basis of this report the authors suggested, in an indirect way that their therapeutical model includes, endoscopic papillotomy performed during the first 24 hours after admission and laparoscopic cholecystectomy performed on the following day, this being a recommended procedure. However, much more interesting and valuable for the future is the finding that the evaluation of IL-12 could be a sensitive marker of the development of complications in patients with severe acute pancreatitis. The study seems interesting, well documented and worth continuing on a larger clinical material. Prof. nadzw. dr hab. Ireneusz W. Krasnodębski Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 10, 908–917

EKSPRESJA INTEGRYNY =6>4 I BIAŁKA ,Np63 W GOJĄCYM SIĘ NASKÓRKU* THE =6>4 INTEGRIN AND ,Np63 PROTEIN EXPRESSION IN THE HEALING EPIDERMIS

BARTŁOMIEJ H. NOSZCZYK1, JÓZEF JETHON1, SŁAWOMIR MAJEWSKI2 Z Kliniki Chirurgii Plastycznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie1 (Department of Plastic Surgery, Medical Center for Postgraduate Medicine in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. Jethon Z Instytutu Wenerologii i Kliniki Dermatologii AM w Warszawie2 (Department of Dermatology and Venereology, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. S. Majewski

Celem pracy było badanie charakteru ekspresji integryny =6>4 i porównanie go ze zmianami ekspresji białka ,Np63 podczas gojenia ran w ludzkiej skórze. Materiał i metodyka. Badano biopsje ran skóry pobieranych od ochotników w różnych okresach gojenia. Badanie przeprowadzono metodami immunohistochemicznymi z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych przeciw łańcuchowi =6 integryny oraz białku ,Np63. Wyniki. Obserwowano zwiększenie ekspresji integryny w okolicach pierwotnego brzegu rany w wale naskórka otaczającym skrzep oraz w wiodących komórkach naskórka migrującego, gdzie dochodziło do przesunięcia ekspresji z warstw podstawnych komórek na ich warstwy boczne i szczytowe. Zwiększona była również ekspresja białka ,Np63 w okrężnym wale naskórka otaczającym skrzep. W naskórku migrującym po powierzchni rany ekspresja białka była jednak silnie zmniejszona. Wnioski. Wydaje się, że zwiększona ekspresja =6>4 w komórkach warstwy podstawnej i ponadpodstawnej gojącego się naskórka może odgrywać rolę w podtrzymywaniu potencjału proliferacyjnego keratocytów. Opisany charakter ekspresji =6>4 wydaje się być zbliżony do ekspresji białka ,Np63 o podobnej zdolności do podtrzymywania potencjału proliferacyjnego komórek. Przesunięcie ekspresji integryny na ściany boczne kreatocytów migrujących, przy jednoczesnym obniżaniu eksprecji białka ,Np63, może mieć znaczenie dla umożliwienia różnicowania keratocytów migrujących i jednoczesnego podtrzymywania ich przeżycia. Słowa kluczowe: integryny, gojenie ran, przeciwciała monoklonalne Aim of the study was to compare the expression of the =6>4 integrin with the expression of protein ,Np63 during wound healing in humans. Material and methods. We collected wound biopsies from volunteers during different stages of healing by means of immunohistochemistry, using monoclonal antibodies against =6 integrin chain and protein ,Np63. Results. We observed increased integrin expression on the border of the wound, in the epidermal cast surrounding the thrombus, as well as leading migrating keratinocytes. Expression moved from basal layers to their lateral nd apical layers. ,Np63 protein expression was increased in the epidermal cast, surrounding the thrombus. Protein expression was decreased in the area of the migrating epidermis. Conclusions. Increased =6>4 expression in basal and supra-basal cells of the healing epidermis can play a role in maintaining the proliferative potential of keratinocytes. =6>4 expression seems similar to protein ,Np63 expression, with a likely ability to maintain the proliferative potential of keratinocytes. Pre* Praca finansowana w ramach grantu Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie No. 501-2-204-14/00 i grantu KBN 4 PO5C 024 19.


Ekspresja integryny =6>4 i białka ,N p63 w gojącym się naskórku

909

sence of integrin expression in the lateral wall of migrating keratinocytes with concomitant decreased ,Np63 protein expression may influence migrating keratinocyte differentiation, maintaining their survival Key words: integrins, wound healing, monoclonal antibodies

Integryny są receptorami odpowiadającymi za reakcje komórek z podłożem oraz z innymi komórkami zbudowanymi z przenikających błony komórkowe heterodimerów = i > połączonych wiązaniem niekowalencyjnym (1). Każda podjednostka typu > może łączyć się z kilkoma różnymi podjednostkami typu =. Opisano ponad dwadzieścia dwa typy połączeń (2, 3). Keratynocyty ludzkie, podobnie jak wiele innych komórek, reagują z tkanką łączną z pomocą integryn. Najważniejsze integryny naskórka to =2>1, =3>1 oraz =6>4 (4). Integryny =3>1 i =6>4 są najważniejszymi receptorami łączącymi keratynocyty z lamininą-5 (5, 6). Laminina zawarta w lamina lucida znajduje się pomiędzy błonami keratynocytów podstawnych a kolagenami błony podstawnej i skóry (7). Zakończenie karboksylowe lamininy-5 tworzy region uważany za najważniejszy dla jej zdolności do tworzenia hemidezmosomów poprzez łączenie z integryną =6>4. Struktury te wzmacniają stabilność przylegania komórek podstawnych do błony podstawnej, która poza tym że jest strukturą podtrzymującą naskórek, może odgrywać rolę w regulacji wielu ważnych funkcji nabłonków, jak migracja, różnicowanie i przyleganie (8). Po zranieniu migrujące keratynocyty powinny móc reagować z macierzą skrzepu zbudowaną głównie z fibryny i fibronektyny lub z macierzą tkanki łącznej, zawierającą różne typy kolagenów oraz proteoglikany. Dla umożliwienia tej reakcji keratynocyty mogą wykorzystywać dwa mechanizmy. Polegają one na dostosowaniu się do nowego składu macierzy poprzez zmianę receptorów integrynowych lub na odłożeniu cząsteczki pośredniczącej związanej z receptorem na powierzchni błony i zdolnej do wiązania różnych składników macierzy (9). Cząsteczka ta – laminina-5 – ma decydujące znaczenie dla migracji komórek niezależnie od składu macierzy i dla budowy błony podstawnej podczas ponownego pokrywania naskórkiem (9). Kolejną istotną cząsteczką biorącą udział w regulacji migracji po pierwotnej macierzy rany jest integryna =6>4. Według niektórych doniesień ekspresja =6>4 na powierzchni

=6>4 integrin may play a role in promoting keratinocytes survival. It has also been reported that expression of this receptor on migrating keratinocyte surfaces undergoes significant changes, which may be important in the regulation of healing. A recently identified protein the ,Np63 has been also shown to have a function in maintaining the proliferating potential of keratinocytes. This role may be of special importance for keratinocytes mitotic activity during wound healing. The aim of this study was to investigate the =6>4 expression pattern and to compare it with ,Np63 expression changes during wound healing of the human skin. The study was performed using immunohistochemistry of human healing skin biopsies. The =6>4 expression during skin healing seems to have a similar pattern to that of ,Np63. It is possible that common regulatory interactions between the =6>4 receptor and ,Np63 protein may play a role in keratinocyte differentiation regulation during cell migration. Both proteins may also play an important role in maintaining the proliferating potential of migrating keratinocytes, preventing their apoptosis. Integrins are heterodimeric transmembrane cell surface receptors composed of non-covalently linked subunits = and >, which are involved in cell–to-cell and cell–to- matrix interactions (1). One b subunit can combine with one of several different a subunits. More than twenty-two ab heterodimers have been described (2, 3). Human keratinocytes like many other cells interact with connective tissue, by means of integrins. Major epidermal integrins, include =2>1, =3>1 and =6>4 (4). Integrins =3>1 and =6>4 function mainly as cell adhesion receptors for laminin-5 (LN-5) (5, 6). Laminin localized in the lamina lucida, is interposed between the plasma membrane of basal keratinocytes and collagens, within basement membranes and the dermis (7). A globular domain of a C – terminus of laminin-5 forms the region of a molecule, which is believed to be essential for the ability of LN-5, via its association with =6>4 integrin, to induce the


910

B. H. Noszczyk i wsp.

migrujących keratynocytów ulega istotnym zmianom, mogących mieć znaczenie dla regulacji gojenia (10). Podobne zmiany obserwowano w ludzkiej skórze in vivo. Sugerowano, że =6>4 podczas gojenia służy za receptor dla lamininy-5 i wspomaga migrację (9), w późniejszych etapach zaś jest jedną z pierwszych cząsteczek zaangażowanych w kotwiczenie keratynocytów podstawnych do nowo tworzonej błony podstawnej (11). Rola =6>4 we wczesnych etapach gojenia może być jednak bardziej skomplikowana, ponieważ rozkład receptora w tym czasie dotyczy nie tylko biegunów podstawnych keratynocytów, ale i całej powierzchni komórek (10). Ostatnio pojawiło się więcej pytań o rolę =6>4 w regulacji gojenia. Łańcuch =6 tej integryny okazał się być prawdopodobnym receptorem dla wirusów papilloma (12). Wiązanie cząsteczek wirusopodobnych do =6 ma miejsce na błonach komórek podstawnych i ponadpodstawnych nabłonków. Laminina blokuje wiązanie cząsteczek wirusopodobnych (12). Jak wykazano, intensywna proliferacja keratynocytów jest głównym czynnikiem odpowiedzialnym za produkcję przeciwciał przeciw HPV5 (ludzki wirus brodawczaka typu 5), co sugeruje że geny wirusów papilloma mają znaczenie dla hiperproliferacji keratynocytów podczas gojenia naskórka (13). Integryna =6>4 może odgrywać role w podtrzymywaniu przeżycia keratynocytów (14). Związanie =6>4 z lamininą-5 jest jak wykazano konieczne i wystarczające dla umożliwienia proliferacji (15). Oddzielenie keratynocytów od błony podstawnej jest zatem warunkiem rozpoczęcia ich różnicowania (16). W niektórych rodzajach komórek kontrola podtrzymywania przeżycia i proliferacji przez =6>4 może być regulowana przez białko p53 hamujące rozwój nowotworów (17). Integryna =6>4 może z kolei wspomagać apoptozę zależną od p53 w komórkach nowotworowych (18). Ostatnio opisany homolog p53 - białko ,Np63 - odgrywa również jak wykazano rolę w podtrzymywaniu potencjału proliferacyjnego keratynocytów i zapobieganiu ich ostatecznemu różnicowaniu (19). Najważniejszym zadaniem tej izoformy p63 jest zapewne regulacja morfogenezy (20, 21) i różnicowania keratynocytów (19), podczas gdy jej funkcja w komórkach nowotworowych może być mniej istotna (22). W pracy zwrócono uwagę, że wzajemne interakcje pomiędzy =6>4 a pochodzącym z rodziny p53 - białkiem

formation of hemidesmosomes. These structures enforce stable attachment of basal cells to the basement membrane (BM), which besides being a structural support for the epithelium, is considered to be involved in the regulation of a variety of epithelial cell processes, such as migration, differentiation, and adhesion (8). Following injury, migrating keratinocytes interact with the blood clot matrix composed mainly of fibrin and fibronectin, or with the connective tissue matrix, which contains various collagen types and proteoglycans. Keratinocytes can use two mechanisms to mediate this interaction. Either, they change integrin receptors, adapting to the new matrix, or they deposit an intermediating molecule linked to one receptor on the surface of keratinocytes, whivh can bind to various matrix components (9.). One such molecule being laminin-5, whose deposition is critical for cell migration, regardless the surrounding matrix, and for BM organization during re-epithelialization (9.). Another molecule which plays a significant role in the regulation of migration over the injured provisional matrix is =6>4. It has been reported that in vitro =6>4 expression on migrating keratinocyte surfaces undergoes significant changes, which may be important in the regulation of wound healing (10). Similar changes were observed in the human skin (in vivo). Thus, =6>4 during wound healing serves as a laminin5 receptor and promotes migration (9), while during later stages it is one of the first molecules involved in the anchoring of basal keratinocytes to the newly forming basal membrane zone (11). The role of =6>4 during early wound healing may be however, more complex, as the distribution of this receptor is not only found at the basis of keratinocytes but also, along the entire cell surface (10). Recently, another role of =6>4 in wound healing regulation has been suggested. The a6 integrin chain was identified as the candidate receptor for papilloma virus (12). The binding of the virus is localized on the cell surface of basal and suprabasal epithelial cells. Laminin blocks virus-like particle attachment (12). Recently, we demonstrated that extensive keratinocyte proliferation is a major factor for the generation of anti-HPV5 (human papilloma virus type 5) antibodies, which suggests that papilloma virus genotypes could contribute to keratinocyte hyperproliferation during epidermal repair (13).


Ekspresja integryny =6>4 i białka ,N p63 w gojącym się naskórku

,Np63 mogą odgrywać rolę w fizjologicznej kontroli cyklu komórkowego. Rola ta może mieć szczególne znaczenie dla aktywności mitotycznej keratynocytów podczas gojenia. Celem pracy było badanie charakteru ekspresji integryny =6>4 i porównanie go ze zmianami ekspresji białka ,Np63 podczas gojenia ran w ludzkiej skórze. MATERIAŁ I METODYKA Ochotnicy Na udział w badaniach zgodę wyraziło 8 zdrowych mężczyzn w wieku 21-40 lat. Skórę otaczającą miejsce biopsji w bocznej okolicy piersiowej znieczulano 0,5% Lidokainą (Lignocaine 2%, B/Braun). Od każdego ochotnika pobierano dwie biopsje zdrowej skóry pełnej grubości o wymiarach 2x3 mm. Rany pokrywano foliowym opatrunkiem chirurgicznym do planowanego okresu pobrania następnej biopsji. Gojące się rany wycinano w całości w różnych okresach gojenia (1-21 dni), a skórę ubytku zszywano. Pobrane tkanki zanurzano w płynie Junga do zamrażania biopsji (Leica Instruments), natychmiast zamrażano w ciekłym azocie i następnie cięto mikrotomem na skrawki o grubości 6 µm (Leica CM3000). Biopsje pobierane w dniu 0 wykorzystywano jako kontrole. Protokół badań został zatwierdzony przez Komisję Bioetyczną AM w Warszawie.

911

The =6>4 integrin may also play a role in promoting keratinocytes survival (14). Additionally, ligation of =6>4 is required and sufficient to promote keratinocyte proliferation in response to laminin-5 (15). Therefore, the detachment from the basement membrane is a prerequisite for keratinocytes differentiation (16). In selected cell types the =6>4 - dependent proliferation, and the control of cell survival may be regulated by a p53 tumor suppressor (17). =6>4 integrin may in turn, promote p53-dependent apoptosis of transformed cells (18). A recently identified p53 homologue, the ,Np63 protein has been also shown to maintain the proliferating potential of keratinocytes, preventing their terminal differentiation (19). The biological role of this p63 isoform is probably crucial for morphogenesis regulation (20, 21), and control of keratinocytes differentiation (19), while it’s function in transformed cells may be less important (22). Thus, interactions between =6>4 and ,Np63 - a member of the p53 family, may play a role in physiological cell cycle regulation. This role may be of special importance for keratinocyte mitotic activity during wound healing. The aim of this study was to determine the =6>4 expression pattern and compare it with ,Np63 expression changes during wound healing of the human skin. MATERIALS AND METHODS

Przeciwciała

Human subjects

Mysie monoklonalne przeciwciało CD49f przeciw integrynie =6 zakupiono w Dako (USA). Mysie monoklonalne przeciwciało 4A4 przeciw ,Np63 zakupiono w Santa Cruz Biotechnology, Inc. (Santa Cruz), a mysie monoklonalne przeciwciało NCL-Ki67-MM1 przeciw Ki67 zakupiono w Novocastra (Anglia). Reakcję barwną przeprowadzano z zestawem LSAB+ (LSAB + peroxidase, Dako) i chromogenem DAB (Dako).

The study group comprised, 8 healthy male volunteers, aged between 21-40 years. Skin surrounding the biopsy site, in the lateral pectoral region, was injected with 0.5% Lidocaine (Lignocaine 2%, B/Braun). Two, full thickness, 2x3 mm, skin biopsies were collected from every subject. Wounds were covered with surgical tape until the date of the wound biopsy. At various times during healing (1-21 days), wounds were surgically removed, and skin sutured. Tissues were embedded in Jung tissue freezing medium (Leica Instruments), immediately frozen in liquid nitrogen, and cut into 6 µm cryosections (Leica CM3000). Biopsies obtained on day 0 were used as controls. The study protocol was approved by the Ethical Committee, Warsaw School of Medicine.

Badania immunohistochemiczne Szczegółowy opis badań przestawiono wcześniej (23). W skrócie zamrożone skrawki (6 µm) utrwalano w zimnym acetonie lub w 1% roztworze formaliny w buforowanym fosforanami roztworze soli (PBS) przez 10 min. i inkubowano w 0,1% wodzie utlenionej rozcieńczonej w PBS przez 5 min. Immunolokalizację białek przeprowadzano według zaleceń producenta przeciwciał. Skraw-

Immunological reagents Mouse monoclonal CD49f antibodies, directed towards integrin =6 were purchased from


912

B. H. Noszczyk i wsp.

ki inkubowano z pierwotnym przeciwciałem rozcieńczonym w PBS w stężeniu 4 µg/ml przez 30 min., płukano w PBS (Gibco BRL, Life Technologies) i ponownie inkubowano przez 30 min z wtórnym przeciwciałem biotynylowanym. Po wypłukaniu w PBS skrawki inkubowano według zaleceń przez 30 min ze streptawidyną znaczoną peroksydazą, płukano w PBS i inkubowano w chromogenie DAB przez 5-10 min. Kolejno skrawki odwadniano w etanolu i ksylenie i po pokryciu klejem (DPX, Fluka, BioChemika) zamykano. Negatywną kontrolę reakcji immunohistochemicznej przeprowadzano wymieniając pierwotne przeciwciała nieswoistą immunoglobuliną mysią lub PBS. Wszystkie kontrole wypadły negatywnie. WYNIKI Ekspresja =6>4 i ,Np63 w zdrowym naskórku Ekspresja integryny = 6 > 4 odpowiadała uprzednim doniesieniom, przejawiając najsilniejszą reakcją w okolicach dolnych biegunów komórek podstawnych, o ciągłym linijnym charakterze barwienia w strefie połączenia skórno-naskórkowego. Mimo najsilniejszej reakcji na powierzchniach podstawnych komórek bazalnych, słabsze barwienie wykazywały również boczne i szczytowe powierzchnie błon (ryc. 1a). Ekspresja białka ,Np63 w jądrach komórek podstawnych wykazywała charakterystyczny plamisty rozkład. Komórki pozytywne na ,Np63 znajdowały się w grupach rozdzielonych komórkami o słabszej ekspresji (ryc. 1b).

Ryc. 1a. Ekspresja integryny =6>4 w zdrowym naskórku dotyczy warstwy podstawnej komórek (pow. 400x) Fig. 1a. Expression of =6>4 integrin in the healthy epidermis is restricted to the basal layer of keratinocytes (magn. 400x)

Dako. Mouse monoclonal antibody 4A4 against ,Np63 was purchased from Santa Cruz Biotechnology, Inc, and the mouse monoclonal antibody NCL-Ki67-MM1 against Ki67 from Novocastra. Binding of antibodies was demonstrated by the LSAB + detection system (LSAB + peroxidase, Dako) with the use of the DAB chromogen (Dako). Immunohistochemical studies The study was performed as described previously (23). In brief, frozen sections (6 µm) were fixed in cold acetone or 1% formalin in phosphate – buffered saline (PBS) for 10 min., and incubated in 0.1% hydrogen peroxide diluted in PBS for a period of 5 minutes. Immunolocalization of proteins was performed as described by the antibodies’ producers. Sections were incubated with the primary antibody (4 µg/ml) diluted in PBS for 30 min, washed in PBS (Gibco BRL, Life Technologies), followed by incubation for 30 min. with a biotinylated secondary antibody. After PBS washing, sections were incubated for a period of 30 minutes with the provided enzyme reagent (streptavidine), washed in PBS and incubated with the DAB chromogen for 5-10 minutes. Sections were then dehydrated in ethanol and xylene, mounted in a permanent, mounting medium (DPX, Fluka, BioChemika) and covered with glass cover slips. Negative controls of the immunohistochemical procedure consisted of replacing the primary antibody with PBS, and with non-immune mouse immunoglobulins. All controls were consistently negative.

Ryc. 1b. Ekspresja białka ,Np63 w zdrowym naskórku o charakterystycznym plamistym rozkładzie (pow. 400x) Fig. 1b. Expression of the ,Np63 protein in the healthy epidermis has a characteristic „patchy” pattern. (magn. 400 x)


Ekspresja integryny =6>4 i białka ,N p63 w gojącym się naskórku

913

Ekspresja =6>4 i ,Np63 gojącym się naskórku

RESULTS

Pierwsze zmiany polegające na zwiększeniu ekspresji integryny =6>4 na zranionym brzegu naskórka obserwowano w 16 godzin po urazie. Zwiększona ekspresja =6>4 na biegunach podstawnych, bocznych i szczytowych komórek podstawnych brzegu rany utrzymywała się w ciagu 1 i 2 dnia po urazie. Komórki, które rozpoczynały migrację z brzegu rany pod skrzep, wykazywały jednak obniżoną ekspresję =6>4 na powierzchniach podstawnych i bocznych. W tym samym czasie ekspresja białka ,Np63 pozostawała podwyższona na brzegu rany i moc-

The =6>4 and ,Np63 expression in the normal epidermis As previously reported =6>4 reactivity was polarized towards the basal side of basal cells, with a continuous linear labeling of the dermal - epidermal junction zone. The expression of this integrin was most significant on the basal surface of keratinocytes, although weaker reactivity could be seen at the lateral and apical sides of the cellular plasma membrane (fig. 1a). The ,Np63 expression was localized in the nuclei of basal keratinocytes, with a characteristic patchy expression. Cells positive for DNp63 were grouped together, and separated from cells showing a weaker ,Np63 expression (fig. 1b). The =6>4 and ,Np63 expression in the healing epidermis

Ryc. 2a. Ekspresja integryny =6>4 w wiodących keratynocytach migrującego naskórka dotyczy wszystkich warstw komórek (pow. 400x) Fig. 2a. Expression of =6>4 integrin in leading keratinocytes of the migrating epidermal tongue, distributed in all epidermal layers (magn. 400x)

Ryc. 2b. Ekspresja białka ,Np63 w wiodących keratynocytach migrującego naskórka jest zmniejszona i dotyczy jedynie pojedynczych komórek podstawnych (pow. 200 x) Fig. 2b. Expression of the ,Np63 protein in leading cells of the migrating epidermal tongue is decreased and restricted only to several basal keratinocytes (magn. 200 x)

First changes in =6>4 expression appeared 16 hours after injury, consisting of the upregulation in the area of the wounded epidermal border. Within the first and second day after injury basal keratinocytes at the border of the wound presented =6>4 expression- upregulation at their basal poles and distributed along their lateral and apical surfaces. Cells which began to migrate from the border of the wound (under the crust) demonstrated however, weaker =6>4 expression in their basal and lateral surfaces. The ,Np63 expression at the same time, appeared upregulated in the area of the wound border and strongly downregulated in migrating cells. Three days after injury the =6>4 expression in the border of the wound was even more accentuated and localized in the basal and several suprabasal keratinocyte layers. In case of migrating keratinocytes, medially to the wound border, in the area where the migrating epidermal tongue enters under the scab, the a6b4 expression was upregulated, being only localized in the basal cell layer. More medially, on leading keratinocytes of the migrating epidermis the expression was more disseminated and distributed in basal and suprabasal cell layers (fig. 2a). In the entire migrating epidermis, as well as the border of the wound, basal keratinocytes were linearly labeled along their basal surfaces. This pattern of expression predominated until the eleventh day after in-


914

B. H. Noszczyk i wsp.

no obniżona w komórkach rozpoczynających migrację. Trzy dni po urazie ekspresja integryny =6>4 na brzegu rany ulegała dalszemu wzmożeniu w podstawnej i kilku ponadpodstawnych warstwach keratynocytów. W keratynocytach migrujących przyśrodkowo od pierwotnego brzegu rany, w okolicy wnikania naskórka pod skrzep, ekspresja =6>4 ulegała podwyższeniu jedynie w warstwie podstawnej. Przyśrodkowo w kierunku centrum ubytku wiodące keratynocyty migrującego naskórka wykazywały podwyższoną ekspresję integryny we wszystkich warstwach (ryc. 2a). W całym migrującym naskórku oraz na pierwotnym brzegu rany keratynocyty bazalne pozostawały linijnie wybarwione wzdłuż powierzchni podstawnych. Opisany charakter ekspresji dominował do jedenastego dnia po urazie, gdy większość ran pokryta była już naskórkiem. W tym samym czasie w ekspresji ,Np63 można było wyróżnić dwie strefy. W obszarze barwienia markerem proliferacji – białkiem Ki67, na pierwotnym brzegu rany, ekspresja ,Np63 pozostawała silnie podwyższona w warstwach podstawnej i kolczystej. Przyśrodkowo w obszarze migrującego naskórka ekspresja ,Np63 była silnie obniżona, dotycząc jedynie pojedynczych keratynocytów podstawnych (ryc. 2b). Jedenaście i czternaście dni po urazie ekspresja =6>4 pozostawała podwyższona w centrum blizny w okolicy, gdzie zetknęły się dotychczas migrujące powierzchnie naskórka. W obszarze tym ekspresja =6>4 dotyczyła podstawnych bocznych i szczytowych powierzchni warstw podstawnej i kilku ponadpodstawnych keratynocytów. Dwadzieścia jeden dni po urazie ekspresja =6>4 ulegała obniżeniu do poziomu charakterystycznego dla zdrowej skóry. Ekspresja ,Np63 w jedenaście dni po urazie była podobnie podwyższona w centralnym obszarze blizny. Keratynocyty pozytywne na ,Np63 znajdowały się w warstwach podstawnej i kilku ponadpodstawnych naskórka. Opisany charakter ekspresji utrzymywał się do dwudziestego pierwszego dnia po urazie, w okresie po ustąpieniu ekspresji markera Ki67. W tydzień później również ekspresja ,Np63 ulegała obniżeniu do poziomu charakterystycznego dla zdrowej skóry. OMÓWIENIE Wyniki pracy wskazują na istnienie zmian regulacyjnych w ekspresji integryny =6>4 pod-

jury, when the majority of wounds were already covered with epithelium. Within the same time, the ,Np63 expression pattern had two distinct phases. In the area of keratinocyte proliferation, as revealed by Ki67 proliferation marker staining, along the border of the wound the expression was strongly upregulated in basal and spinous keratinocyte layers. Medially, in the migrating epidermis the ,Np63 expression was dramatically downregulated and restricted only to several basal keratinocytes (fig. 2b). Eleven and fourteen days after the injury =6>4 expression proved upregulated only in the center of the scar, where epidermis migrating from the periphery of the defect has recently met. Here, =6>4 was distributed along the lateral and apical surfaces of basal and several suprabasal keratinocyte layers, as well as along the basal surface of the basal layer. Twenty-one days after the injury =6>4 expression was downregulated and comparable to healthy skin. Eleven days after injury, the ,Np63 expression was upregulated in the same central area of the scar. Keratinocytes, positive towards ,Np63 were distributed in basal and several suprabasal layers. This pattern of expression was maintained until the twenty-first day after injury, long after proliferation cessation (marked by Ki67 expression). A week later the ,Np63 expression was downregulated, presenting the pattern of healthy skin. DISCUSSION In this study we demonstrated that the expression of =6>4 integrin is regulated during the wound healing process. The upregulated expression of this receptor is present in the leading tip of the migrating epithelium in the basal and immediately suprabasal layer, and some distance from the leading tip, in the area where surrounded non-migrating epidermis forms a circular ridge around a scab. In these keratinocytes =6>4 expression is strongly upregulated and disseminated in the basal and several suprabasal cellular layers. In the wound already covered by epithelium =6>4 expression is upregulated and present in several keratinocyte layers in the center of the scar. The =6>4 expression during skin healing seems to have a similar pattern to that of ,Np63. In the circular epidermal ridge surrounding the wound


Ekspresja integryny =6>4 i białka ,N p63 w gojącym się naskórku

czas gojenia. Zwiększona ekspresja receptora obecna jest w wiodących komórkach migrującego naskórka w jego warstwie podstawnej i ponadpodstawnej oraz w pewnej odległości od czoła migracji, w okolicy gdzie nie migrujący naskórek tworzy okrężny wał wokół skrzepu. Podobnie w tych keratynocytach ekspresja =6>4 zwiększona jest w warstwach podstawnej i ponadpodstawnej. W ranie pokrytej naskórkiem ekspresja =6>4 pozostaje zwiększona w kilku warstwach keratynocytów w centrum blizny. Charakter ekspresji integryny =6>4 w niektórych obszarach gojącego się naskórka zbliżony jest do ekspresji białka ,Np63. W okrężnym wale naskórka wokół rany ekspresja ,Np63 jest silnie podwyższona w warstwach podstawnej i kolczystej keratynocytów. Jednocześnie w migrującym języku naskórka ekspresja ,Np63 jest zmniejszona i ograniczona jedynie do pojedynczych komórek podstawnych. W późnej fazie gojenia, w okresie gdy ubytek jest już całkowicie zamknięty, ekspresja ,Np63 pozostaje zwiększona w naskórku w centralnej okolicy blizny. Zwiększona ekspresja integryny =6>4 z przodu migrującego języka naskórka, w obszarze gdzie barwienie ujawnia receptor w warstwach podstawnej i ponadpodstawnej na powierzchni całych błon komórkowych, obserwowali już inni autorzy in vitro (10) i in vivo (11). Według doniesień z obserwacji in vivo ekspresja w warstwie ponadpodstawnej może przekraczać nieznacznie obszar migrującego naskórka w otaczającą ranę zdrową skórę. Po pokryciu rany naskórkiem ekspresja w warstwie ponadpodstawnej utrzymywać się może do 21 dnia gojenia, by po 28 dniu przemieścić się do biegunów podstawnych keratynocytów podstawnych, co jest charakterystyczne dla zdrowej skóry (11). Wydaje się być to zgodne z wynikami obecnego badania. Wyjaśnienie znaczenia rozłożenia ekspresji na całe błony komórkowe pozostaje jednak niejasne. Niedawno przedstawiona hipoteza dotycząca roli zmian =6>4, podczas gojenia zakłada powinowactwo integryny do rozłożonej lamininy-5 o ciężarze 160 kDa, będącej składnikiem zdrowej skóry. Po zranieniu dochodzi do zwiększenia produkcji lamininy-5 i zmniejszenia jej proteolizy, przyczyniając się w rezultacie do zwiększenia obecności w skórze nie rozłożonej lamininy-5 o ciężarze 190 kDa (8). Wiązanie integryny =6>4 z lamininą-5 ulega rozerwaniu, a sam receptor przemieszczeniu z powierzchni

915

,Np63 expression is strongly upregulated in the basal and spinous keratinocyte layers. In the migrating epidermal tongue ,Np63 expression is downregulated and restricted only to basal layer cells. During the late stage when the wound is already closed, ,Np63 expression remains upregulated in the central area of the epidermal scar. The upregulated expression of =6>4 in the area of the leading edge of the migrating epidermal tongue, where the receptor appears along the entire cell surface in the basal and the suprabasal layer, has been observed by other authors in vitro (10) and in vivo (11). According to in vivo observations, the suprabasal expression may extend slightly from the migrating epidermis into the surrounding unwounded epidermis. After re-epithelialization the suprabasal expression persists until day 21, whereas by day 28 staining becomes similar to healthy skin, polarized to basal poles of basal keratinocytes, without suprabasal reactivity (11). This is in accordance with results of our study. This phenomenon of expression dissemination along the entire cell surface remains however, unclear. The recent hypothesis concerning the role of =6>4 changes during wound healing assume that this integrin has affinity towards the 160 kDa processed laminin-5, naturally occurring in the healthy skin. When the skin is wounded, production of new LM-5 is upregulated, and there is downregulation of LM-5 proteolysis, resulting in an increase of unprocessed 190 kDa laminin-5 (8). The ligation of =6>4 integrin with laminin-5 is disrupted, and the receptor translocates from basal to lateral cell surfaces. Distally from the epithelial edge, ligation with 160 kDa laminin-5 is present, leading towards the assembly of immature hemidesmosomes. These may help to maintain stability of a newly formed basement membrane, without compromising epidermal migration (8). However, this study did not determine the biological significance of the =6>4 concentration along the lateral cell surface in basal and suprabasal keratinocytes layers. It has been recently suggested that a6b4 integrin downregulation may have a crucial significance for the initiation of keratinocyte differentiation (16). =6>4 expression in the healthy epidermis is present only in the proliferative compartment containing both stem cells and TA (transiently amplifying) active cycling


916

B. H. Noszczyk i wsp.

podstawnych na boczne błon komórkowych. W pewnej odległości od brzegu naskórka dochodzi do wiązania integryny z lamininą-5 o ciężarze 160 kDa i do powstawania początkowo niedojrzałych hemidezmosomów. Ułatwia to kształtowanie nowo powstającej błony podstawnej, bez jednoczesnego utrudniania trwającej migracji naskórka (8). Hipoteza ta nie tłumaczy jednak biologicznego znaczenia przesunięcia ekspresji = 6> 4 na boczne powierzchnie warstw podstawnych i ponadpodstawnych komórek. Ostatnio donoszono, że obniżenie ekspresji =6>4 może być podstawowym czynnikiem regulującym początek różnicowania keratynocytów (16). Ekspresja =6>4 obecna jest w zdrowym naskórku jedynie w grupie komórek proliferujących, na którą składają się przylegające do lamininy-5 komórki pnia oraz ulegające częstym podziałom przejściowo dzielące się komórki TA (transit amplifying) (16). Wydaje się zatem możliwe, że zwiększona ekspresja =6>4 w komórkach warstw podstawnej i ponadpodstawnej gojącego się naskórka odgrywa rolę w podtrzymywaniu potencjału proliferacyjnego keratynocytów oraz zapobieganiu ich różnicowania. Opisany charakter ekspresji =6>4 wydaje się być zbliżony do ekspresji białka ,Np63 o podobnej zdolności do podtrzymywania potencjału proliferacyjnego komórek (19). Jednak w migrującym języku naskórka ekspresja =6>4 jest zwiększona we wszystkich warstwach wokół bocznych błon komórek, podczas gdy ekspresja ,Np63 pozostaje obniżona. Możliwe, że rolę =6>4 w tych komórkach przypisać można wewnątrzkomórkowej części receptora i uniezależnienia jego funkcji od wiązania ligandu. Podobne, niezależne od związania działanie =6>4 zostało już opisane. Tego rodzaju charakter mogą mieć wzajemne zależności integryny oraz homologicznego do ,Np63 białka p53 (18). Należy jednocześnie zaznaczyć, że badania z użyciem przeciwciał nie rozróżniających integryn aktywowanych i nieaktywowanych nie pozwalają odpowiedzieć na pytanie o ich stan funkcjonalny (16). Praca wskazuje, że wzajemne zależności regulacyjne między receptorem =6>4 a białkiem ,Np63 mogą odgrywać rolę w regulacji różnicowania keratynocytów. Świadczy o tym dodatkowo spostrzeżenie, że rozerwanie wiązania receptora i lamininy-5 jest pierwszym sygnałem dla rozpoczęcia różnico-

cells (16). Therefore, it is probably one of the most important factors maintaining the proliferating potential of keratinocytes. Thus, =6>4 expression in lateral cell surfaces of basal and suprabasal compartments during wound healing is ligand-independent, and plays a role in maintaining the proliferating potential of keratinocytes. The pattern of =6>4 expression seems to be similar to that of ,Np63, which is also known to support a keratinocyte proliferating potential (19). Several functions of =6>4 may be attributed to the intracellular part of the receptor, being independent of a ligand binding. This receptor interacts with p53, which is a ,Np63 protein homologue (18). However, immunohistochemical studies with the use of antibodies not recognizing activated vs. nonactivated integrins, do not answer the question of the functional condition of integrins (16). The present study suggests however, that common regulatory interactions between the =6>4 receptor and ,Np63 protein may play a role in keratinocyte differentiation regulation. This receptor and laminin-5 binding interruption is the first signal, which triggers differentiation. Moreover, ,Np63 acts as a dominant-negative agent suppressing death-inducing transactivation (24), and its downregulation may play a crucial regulatory role in keratinocyte migratory type differentiation (25). The understanding of mechanisms involved in the regulation of =6>4 and ,Np63 cell survival pathway may be of significance, when establishing new therapeutical methods during healing of chronic and acute human wounds.

wania. Co więcej, białko regulatorowe ,Np63 jest czynnikiem hamującym procesy transkrypcji związane ze śmiercią komórki (24), a zmniejszenie jego ekspresji odgrywa zasadniczą rolę w różnicowaniu keratynocytów do fenotypu migracyjnego (25). Wydaje się, że zrozumienie mechanizmów decydujących o roli wzajemnej regulacji =6>4 i ,Np63 w podtrzymywaniu przeżycia komórek może mieć znaczenie dla ustalenia nowych metod leczenia ostrych i przewlekłych ran u ludzi.


Ekspresja integryny =6>4 i białka ,N p63 w gojącym się naskórku

917

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hynes RO: Integrins: versatility, modulation, and signaling in cell adhesion. Cell 1992; 69: 11-25. 2. Chothia C: The molecular structure of cell adhesion molecules. Ann Rev Biochem 1997; 66: 823-62. 3. Green LJ, Mould AP, Humphries MJ: Molecules in focus; The integrin > subunit. J Biochem Cell Biol 1998; 30: 179-84. 4. Klein CE, Steinmayer T, Mattes JM i wsp.: Integrins of normal human epidermis: differential expression, synthesis and molecular structure. Br J Dermatol 1990; 123: 171-78. 5. Delwel GO, de Melker AA, Hogervorst F i wsp.: Distinct and overlapping ligand specificities of the alpha 3A beta 1 and alpha 6A beta 1 integrins: recognition of laminin isoforms. Mol Biol Cell 1994; 5: 203-15. 6. Niessen CM, Hogervorst F, Jaspars LH i wsp.: The alpha 6 beta 4 integrin is a receptor for both laminin and kalinin. Exp Cell Res 1994; 211: 360-67. 7. Woodley DT, Chen JD, Kim JP i wsp.: Re-epithelialization, Human keratinocyte locomotion. Dermatol Clinics 1993; 11: 641-46. 8. Goldfinger LE, Hopkinson SB, deHart GW i wsp.: The =3 laminin subunit, =6>4 and =3>1 integrin coordinately regulate wound healing in cultured epithelial cells and in the skin. J Cell Science 1999; 112: 2615-29. 9. Kainulainen T, Hakkinen L, Hamidi S i wsp.: Laminin-5 expression is independent of the injury and the microenvironment during reepithelialization of wounds. J Histochem Cytochem 1998; 46: 353-60. 10. Kurpakus MA, Quaranta V, Jones JC: Surface relocation of =6>4 integrins and assembly of hemidesmosomes in an in vitro model of wound healing. J Cell Biol 1991; 115: 1737-50. 11. Cavani A, Zambruno G, Marconi A i wsp.: Distinctive integrin expression in the newly forming epidermis during wound healing in humans. J Invest Dermatol 1993; 101: 600-04. 12. Evander M, Frazer IH, Payne E i wsp.: Identification of the =6 integrin as a candidate receptor for papillomaviruses. J Virol 1997; 71: 2449-56. 13. Favre M, Majewski S, Noszczyk B i wsp.: Antibodies to human papillomavirus type 5 are generated in epidermal repair processes. J Invest Dermatol 2000; 114: 403-07.

14. Dowling J, Yu QC, Fuchs E: Beta 4 integrin is required for hemidesmosome formation, cell adhesion and cell survival. J Cell Biol 1996; 134: 55972. 15. Mainiero F, Murgia C, Wary KK i wsp.: The coupling of =6>4 integrin to Ras-MAP kinase pathways mediated by Shc controls keratinocyte proliferation. EMBO J 1997; 16: 2365-75. 16. Kaur P, Li A: Adhesive properties of human basal epidermal cells: An analysis of keratinocyte stem cells, transit amplifying cells, and postmitotic differentiating cells. J Invest Dermatol 2000; 114: 41320. 17. Bachelder RE, Ribick MJ, Marchetti A i wsp.: p53 inhibits =6>4 integrin survival signaling by promoting the caspase 3-dependent cleavage of AKT/ PKB. J Cell Biol 1999; 147: 1063-72. 18. Bachelder RE, Marchetti A, Falciono R i wsp.: Activation of p53 function in carcinoma cells by the =6>4 integrin. J Biol Chem 1999; 274: 20733-37. 19. Parsa R, Yang A, McKeon F i wsp.: Association of p63 with proliferative potential in normal and neoplastic human keratinocytes. J Invest Dermatol 1999; 113: 1099-1105. 20. Mills AA, Zheng B, Wang X-J i wsp.: p63 is a p53 homologue required for limb and epidermal morphogenesis. Nature 1999; 398: 708-13. 21. Yang A, Schweitzer R, Sun D i wsp.: p63 is essential for regenerative proliferation in limb, craniofacial and epithelial development. Nature 1999; 398: 714-18. 22. Hagiwara K, McMenamin MG, Miura K: Mutational analysis of the p63/p73L/p51/p40/CUSP/KET gene in human cancer cell lines using intronic primers. Cancer Res 1999; 59: 4165-69. 23. Majewski S, Hunzelmann N, Johnson JP i wsp.: Expression of intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) in the skin of patients with systemic scleroderma. J Invest Dermatol 1991; 97: 667-69. 24. Yang A, Kaghad M, Wang Y i wsp.: p63, a p53 homolog at 3q27-29, encodes multiple products with transactivating, death-inducing, and dominant-negative activities. Mol Cell 1998; 2: 305-16. 25. Noszczyk BH, Majewski ST: p63 expression during normal cutaneous wound healing in humans. Plast Reconstr Surg 2001; 108: 1242-47.

Pracę nadesłano: 18.01.2002 r. Adres autora: 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 10, 918–924

P R A C E

P O G L Ą D O W E

ZAKAŻENIA HIV WŚRÓD CHIRURGÓW – FAKTY PRZECZĄ STEREOTYPOM

MARIA GAŃCZAK, ANNA BOROŃ-KACZMARSKA Z Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych PAM w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. A. Boroń-Kaczmarska

Ponieważ za sprawą terapii antyretrowirusowej rokowanie co do długości przeżycia osób żyjących z HIV uległo poprawie – zalecenia odnośnie do celowości wykonywania wielu procedur medycznych w tej grupie zostały poszerzone (1). Jednocześnie powszechny strach personelu medycznego przed zachorowaniem na AIDS wzmógł świadomość wagi ekspozycji zawodowej jako źródła tego rodzaju infekcji. Badania wykazały, że w sytuacji, gdy trzeba operować seropozytywnych pacjentów, wielu chirurgów odczuwa presję potencjalnego ryzyka zakażenia HIV. Prawie połowa amerykańskich stażystów podała w kwestionariuszu, że obawa przed zawodowym zakażeniem tym wirusem wpłynie na ich decyzję co do wyboru miejsca przyszłej praktyki chirurgicznej (2). Obawy przed zakażeniem HIV w trakcie wykonywania obowiązków zawodowych zgłaszało aż 96% ankietowanych w tym kraju chirurgów, 38% oceniało ryzyko zawodowej serokonwersji jako wysokie (3, 4). Etyka lekarska nie dopuszcza możliwości dyskryminacji, objawiającej się w odmowie udzielenia pomocy przez lekarza, niezależnie od związanego z tym ryzyka zakażenia zawodowego (1, 5, 6). Jednakże aż 19% badanych w USA lekarzy specjalności zabiegowych skłonnych byłoby odesłać osobę z HIV wymagającą zabiegu chirurgicznego do innego ośrodka, 4% odmówiłoby przeprowadzenia zabiegu (7). W innym anonimowym badaniu wykazano, iż 19% kardiochirurgów brytyjskich odmówiłoby operowania pacjenta z niestabilną chorobą wieńcową, jeśli byłby on HIV-dodatni (4).

Mimo dużej liczby przezskórnych kontaktów z krwią, szacowanej na kilka do kilkunastu rocznie, chirurdzy – wbrew powszechnie panującym wśród pracowników służby zdrowia stereotypom – nie są grupą, w której notuje się najwięcej zawodowych zakażeń HIV (8-15). Specjaliści do spraw kontroli zakażeń zawodowych uważają, że niski odsetek zawodowych infekcji HIV wśród chirurgów można między innymi tłumaczyć faktem, iż uszkodzenia skóry u lekarzy tej specjalności powstają najczęściej wskutek skaleczeń narzędziami, lub igłami chirurgicznymi, zawierającymi mniejszą objętość materiału zakaźnego niż używane powszechnie poza salą operacyjną igły ze światłem. Podczas gdy te ostatnie zawierają krew w przestrzeni ograniczonej przekrojem igły, narzędzia chirurgiczne i igły pełne są skażone tylko powierzchniowo. Poza tym chirurdzy operują w rękawiczkach, a lateksowy materiał ochronny oddziałuje oczyszczająco, zatrzymując podczas ukłucia igłą pełną aż 86% krwi. Natomiast podczas ukłucia w takich warunkach igłą wydrążoną usunięciu ulega jedynie 46-63% krwi. Ponadto niektórzy operatorzy stosują podczas zabiegu dwie pary rękawiczek; wówczas ilość krwi jaka dostaje się do zakłutego igłą chirurgiczną miejsca zmniejsza się o kolejne kilkanaście procent w stosunku do ilości zatrzymywanej przy stosowaniu rękawic pojedynczych (2, 6, 9-11). Na podstawie wieloośrodkowych analiz ustalono, że zakażenie HIV związane z wykonywaniem pracy w służbie zdrowia dotyczy najczęściej pielęgniarek i pracowników laboratoriów, szczególnie tych któ-


919

Zakażenia HIV wśród chirurgów – fakty przeczą stereotypom

rzy pobierają krew do badań. Wykazano, że przedstawiciele wspomnianych grup zawodowych stanowią aż 70,2% udokumentowanych przypadków zawodowego zakażenia HIV na świecie i 37% przypadków prawdopodobnych. Spośród lekarzy zakażenia tego typu udokumentowano dotychczas głównie wśród osób pracujących w specjalnościach niezabiegowych (10, 11, 13, 15). Uważa się, że znajomość ryzyka zakażenia w przypadku ekspozycji na materiał zakaźny powinna być wśród personelu medycznego bezsprzeczną koniecznością. Warto przypomnieć, że ryzyko zakażenia HBV i HCV jest wielokrotnie wyższe aniżeli zakażenia HIV. Dla wirusa HIV ryzyko tzw. pojedynczego zakłucia wynosi 0,3%, dla HCV – 2 do 10%, dla HBV – 6-30% (3). Oszacowano, że nieszczepiony przeciw HBV chirurg, który doznaje przeciętnie pięciu skaleczeń skóry rocznie, będzie potrzebował 22004 lat, by nabyć 50% szansy na zakażenie HIV, 105 lat – na zakażenie HCV, a tylko 49 lat – na zakażenie HBV (6). Prowadzone na świecie badania ankietowe dowodzą, że chirurdzy zwykle bagatelizują ryzyko zakażeń, podając niższe współczynniki serokonwersji niż w rzeczywistości. Aż dwie trzecie ankietowanych chirurgów amerykańskich udzieliło nieprawidłowej odpowiedzi co do odsetka serokonwersji przy jednorazowej ekspozycji na HIV, ponad 80% pomyliło się w odniesieniu do HBV i HCV (3). Ryzyko zawodowe zakażenia HIV może być oszacowane przy użyciu odpowiedniego wzoru matematycznego (6). Zależy ono od odsetka zakażonych HIV w populacji, ryzyka zakażenia przy jednorazowym kontakcie przezskórnym, średniej liczby skaleczeń zawodowych w ciągu roku, liczby lat pracy w zawodzie. Obrazowo przedstawił to Guillon, który oszacował, że z siedmiuset chirurgów ogólnych pracujących w Anglii i Walii dwóch dozna zakażenia HIV w trakcie pracy zawodowej w okresie całego życia (16). Z kolei Howard ustalił, że z osiemnastu tysięcy członków Amerykańskiego

Towarzystwa Chirurgicznego czterdziestu siedmiu zostanie w ciągu swojego życia zawodowo zakażonych tym wirusem (17). W innym opracowaniu podano, iż w San Francisco, gdzie odsetek żyjących z HIV w populacji jest wysoki, co osiem lat jeden z członków personelu chirurgicznego ulegnie zakażeniu HIV w trakcie wykonywania obowiązków zawodowych (4, 8). Obliczyliśmy, że dla chirurga pracującego w Polsce szacunkowe ryzyko nabycia zakażenia HIV w ciągu trzydziestu lat pracy wynosi 0,06%. Przyjęliśmy przy tym odsetek zakażonych HIV w populacji Polski jako 0,07, średnią zaś liczbę zakłuć w ciągu roku za 10, gdyż taką wartość uzyskaliśmy ankietując w 2001 r. dwustu lekarzy specjalności zabiegowych województwa zachodniopomorskiego (9, 18). Dla porównania – dla chirurga francuskiego ryzyko nabycia zakażenia HIV po trzydziestu latach pracy zawodowej, przy średniej rocznej liczbie zakłuć równej 10, wynosi 0,19%, jest zatem ponad trzykrotnie większe. Dla lekarza specjalności zabiegowej pracującego w USA ryzyko zawodowego zakażenia HIV oszacowano na 0,15% przez całe życie, przy założeniu, że wskaźnik zakażonych w populacji wynosi poniżej 1%. Na obszarach, gdzie wskaźnik ten wynosi więcej niż 1% ryzyko to wzrasta dziesięciokrotnie (19). Jak wynika z tab. 1 wartości określające ryzyko nabycia zawodowej infekcji HIV w danym kraju zmieniają się w zależności od liczby zakłuć w ciągu roku oraz lat zawodowej ekspozycji na wirus. W 1994 r. we Włoszech został udokumentowany pierwszy – i jak dotąd jedyny na świecie – potwierdzony przypadek zawodowego zakażenia dotyczący chirurga (20). Co warte podkreślenia, doszło do niego nie w trakcie skomplikowanej operacji, ale podczas zabiegu wykonywanego w każdym gabinecie chirurgicznym. Przy nacinaniu ropnia odbytu u biseksualisty zakażonego HIV, lekarka chirurg skaleczyła się skalpelem. Wypadek został zgłoszony zespołowi do spraw zakażeń szpitalnych, jednak po-

Tabela 1. Skumulowane ryzyko zakażenia HIV personelu medycznego w Polsce w zależności od lat pracy i rocznej liczby zawodowych skaleczeń skóry (wartości podano w procentach) Lata pracy w zawodzie 5 10 20 30

5 0,003 0,011 0,021 0,031

Liczba zakłuć w ciągu roku 10 15 0,011 0,016 0,021 0,032 0,042 0,063 0,063 0,094

20 0,021 0,042 0,084 0,126


920

M. Gańczak, A. Boroń-Kaczmarska

szkodowana pracownica odmówiła przyjmowania leku stosowanego rutynowo w profilaktyce poekspozycyjnej. Test na obecność przeciwciał anty-HIV wykonany w dniu zdarzenia był ujemny, po sześciu tygodniach zaobserwowano serokonwersję. Sekwencje wirusowego DNA uzyskanego od lekarki i pacjenta były zbliżone, co dowodziło iż doszło do zakażenia zawodowego w trakcie zabiegu medycznego. Wielu znawców problemu podkreśla jednak, że pracownikowi służby zdrowia o wiele łatwiej jest nabyć zakażenie HIV w życiu prywatnym niż podczas wykonywania pracy zawodowej (21). Wśród badanych uczestników amerykańskiego zjazdu stomatologów 4,9% mężczyzn podawało w wywiadzie kontakty seksualne z prostytutkami (średnio 5, zakres od 1 do 50), 0,6% – z innymi osobami o zwiększonym ryzyku zakażenia HIV (22). W badaniach przeprowadzonych podczas innego sympozjum, dotyczącego ortopedów, wykazano iż ze 108 uczestników, którzy podawali pozazawodowe czynniki mogące spowodować zakażenie HIV dwóch (1,8%) było zakażonych tym wirusem. Natomiast z pozostałych 3267 lekarzy tej specjalności, którzy takich czynników ryzyka w wywiadzie nie posiadali, u żadnego nie wykazano we krwi przeciwciał anty-HIV (23). Ze 114 chirurgów zakażonych HIV w USA, jedynie 6 prawdopodobnie nabyło zakażenie w trakcie wykonywania obowiązków zawodowych (11, 15). Prawdopodobnie, ponieważ nie udowodniono serokonwersji związanej z ekspozycją w miejscu pracy, lecz jednocześnie w wywiadzie nie było innych, oprócz zawodowych, czynników mogących spowodować zakażenie. Klasycznym przykładem jest opisany w piśmiennictwie medycznym przypadek kardio-

chirurga, który w 1985 r. uległ zakażeniu HIV od pacjenta będącego w drugim dniu choroby retrowirusowej (24). W naturalnym przebiegu zakażenia HIV osoba taka jest najbardziej zakaźna z uwagi na wysoki poziom wiremii (8, 11, 25). W tym przypadku pacjent był zarówno sprawcą, jak i ofiarą zakażenia szpitalnego: na dziewięć dni przed zakażeniem operatora sam uległ zakażeniu HIV podczas transfuzji krwi. U chirurga, w trzy tygodnie po wykonaniu u wspomnianego pacjenta rewizji rany pooperacyjnej, połączonej z ponownym zespoleniem mostka, rozwinął się zespół objawów mogących sugerować ostry okres zakażenia HIV: gorączka oraz neutropenia z limfocytozą. Objawy te zostały zbagatelizowane. Po czterech latach od tego incydentu, starając się o polisę ubezpieczeniową, lekarz wykonał test w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV; badanie wypadło dodatnio. Również w Europie zgłoszono dotychczas kilka prawdopodobnych zakażeń HIV wśród lekarzy specjalności zabiegowych (10, 11). Większość z nich dotyczyła chirurgów pracujących w Afryce w ramach pomocy krajom rozwijającym się (tab. 2). Należy podkreślić, że częstość zakażeń HIV w populacji afrykańskiej jest nieporównywalnie większa niż w krajach rozwiniętych (11, 21). Oszacowano, iż ryzyko zakażenia dla pracującego w Afryce lekarza specjalności zabiegowej jest w związku z tym piętnaście razy większe. Poza tym zaopatrzenie w podstawowe środki ochrony osobistej jest na kontynencie afrykańskim znikome. Brakuje również dostępu do profesjonalnego poradnictwa przedtestowego, a także do leków stosowanych w profilaktyce antyretrowirusowej (10, 21). Stąd decydując się na pracę poza gra-

Tabela 2. Charakterystyka prawdopodobnych przypadków zakażenia HIV wśród chirurgów w Europie według Ippolito w modyfikacji własnej (10) Lp. 1

Pochodzenie Dania

2

Holandia

3 4 5

Belgia Wielka Brytania Niemcy

6 7

Izrael Francja

Płeć K

Okoliczności narażenia w latach 1972-1979 pracowała w wiejskich rejonach Zairu; częste kontakty z krwią pacjentów, szczególnie przy udzielaniu pomocy w przypadkach nagłych M w latach 1984-1986 pracował w Afryce; częste odbieranie porodów bez rękawiczek chirurgicznych Brak danych liczne zakłucia igłą i skaleczenia skóry podczas pracy w Afryce M praca w Afryce w latach 1983-1986 M M M

praca w Afryce w latach 1986-1989; skaleczenie igłą-motylkiem podczas pracy (źródło zakażenia dziecko chore na AIDS) zakażenie od pacjenta HIV-plus w trakcie pracy na bloku operacyjnym maj 1983 – skaleczenie igłą podczas operowania pacjenta poddawanego uprzednio wielokrotnym przetoczeniom krwi


Zakażenia HIV wśród chirurgów – fakty przeczą stereotypom

nicami kraju, wypada poznać sytuację epidemiologiczną dotyczącą HIV na obszarze, na którym przyjdzie wykonywać zawód. Warto przytoczyć pouczający przypadek niemieckiego lekarza prawdopodobnie zakażonego HIV w trakcie wykonywania pracy. W 1989 r. 39-letni chirurg, podczas opieki nad dzieckiem chorym na AIDS, uległ zakłuciu igłą-motylkiem w palec wskazujący lewej ręki (10, 11, 21, 26). Należy dodać, że jeśli chory znajduje się w zaawansowanym stadium choroby – ryzyko zakażenia na skutek zakłucia igłą jest kilkakrotnie większe aniżeli w innych fazach zakażenia HIV (11, 27). Bezpośrednio po incydencie lekarz nie wykonał badań serologicznych, nie przyjmował też leków stosowanych w profilaktyce antyretrowirusowej. Po ośmiu tygodniach wystąpiły objawy mogące sugerować ostrą infekcję HIV. Wykonany po czterech miesiącach test w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV w surowicy wypadł dodatnio. Fakt, że w naszym kraju nie opisano dotychczas udokumentowanego zakażenia HIV w warunkach zawodowych nie powinien zmniejszać czujności personelu medycznego, lecz przeciwnie, musi zwiększać stan niezwykle wzmożonej ostrożności (21). Nie należy zadowalać się dotychczasowym sukcesem, tym bardziej że może to być sukces pozorny. W Polsce, jak dotychczas, nie opublikowano oficjalnych krajowych danych dotyczących zakażonych HIV pracowników służby zdrowia ani zestawień dotyczących liczby i rodzaju ekspozycji na zakażenie HIV. W odniesieniu do kontroli zawodowych zakażeń HIV sukces powinien być zawsze mierzony nie liczbą pracowników zakażonych wirusem w trakcie pracy, lecz nie dającą się precyzyjnie określić liczbą infekcji, których uniknięto (28). Analiza dotychczasowych przypadków zawodowych zakażeń HIV, do jakich doszło na świecie, powinna zatem powodować wyciągnięcie jednoznacznych wniosków jak takich sytuacji w przyszłości uniknąć. Niejednokrotnie podkreślano bowiem, że zahamowanie rozprzestrzeniania się HIV jest związane właśnie z prewencją. Wypada zauważyć, że większość obserwowanych przypadków zawodowego zakażenia HIV u chirurgów łączą następujące fakty: 1) incydenty nie były zgłaszane odpowiednim służbom epidemiologicznym, 2) bezpośrednio po ekspozycji na materiał zakaźny nie wdrażano profilaktyki antyretrowirusowej, 3) krótko po zakażeniu HIV u lekarzy występowały objawy ostrej

921

choroby retrowirusowej, zwykle bagatelizowane, 4) przez długie lata lekarze nie zdawali sobie sprawy z nabycia infekcji, dopiero testy w kierunku obecności zakażenia, wykonane najczęściej do celów ubezpieczenia, lub też wystąpienie AIDS zadecydowały o rozpoznaniu zawodowego zakażenia wirusem. Należy więc przede wszystkim każdą ekspozycję na HIV konsultować z ośrodkiem specjalistycznym – kliniką lub oddziałem chorób zakaźnych. Warto mieć na uwadze, że nawet pojedynczy kontakt z wirusem może doprowadzić do zakażenia. Oceny ryzyka narażenia i ustalenia wskazań do wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej nie należy podejmować samemu, ale pozostawić do rozważenia kompetentnym służbom epidemiologicznym. Dowiedziono, że zastosowanie leczenia farmakologicznego po ekspozycji na HIV może w sposób istotny (do 80%) zmniejszyć ryzyko wystąpienia zakażenia (11, 21, 25, 29). Wykazano, że ostra infekcja HIV występuje u ok. 80% zakażonych pracowników służby zdrowia. Choć nasilenie objawów skłania często takie osoby do szukania pomocy lekarskiej, ich nieswoistość powoduje, że infekcja w tym stadium rozpoznawana jest u mniej niż 1% zakażonych. Wypada zatem przypomnieć, że okres między zakażeniem HIV a wystąpieniem objawów wynosi zazwyczaj ok. 14 dni (zakres: 5-30), a charakterystyczne dolegliwości i objawy kliniczne wahają się od niewielkiego wzrostu ciepłoty ciała, bólu gardła, mięśni, osłabienia do zespołu mononukleozopodobnego z nieswędzącą plamisto-grudkową wysypką i powiększeniem węzłów chłonnych (21, 25, 30). Zalecenia grupy ekspertów, oparte na założeniach teoretycznych, wskazują na potrzebę rozpoznania ostrego zakażenia HIV i wdrożenia w tym okresie leczenia przeciwwirusowego. Ma to na celu stłumienie replikacji wirusa, obniżenie wiremii do wartości niższych niż w naturalnym przebiegu zakażenia, a także ograniczenie wystąpienia mutacji poprzez zmniejszenie replikacji. Niestety, brak dotychczas satysfakcjonujących badań klinicznych, które potwierdziłyby skuteczność wcześnie rozpoczętego leczenia (30, 31). Wykrycie zakażenia HIV w fazie bezobjawowej, poprzez wykonanie badań serologicznych, pozwala na staranne monitorowanie wskaźników pomocnych w określaniu stadium zaawansowania choroby, diagnostyce różnicowej schorzeń związanych z HIV oraz przy podejmowa-


922

M. Gańczak, A. Boroń-Kaczmarska

niu decyzji o terapii (25). Około 40% ankietowanych chirurgów amerykańskich uważało, że testowanie wszystkich pracowników służby zdrowia w kierunku zakażenia HIV pozwoli ograniczyć ekspozycje zawodowe (2). Potwierdzeniem tych opini może być inne obszerne badanie, przeprowadzone wśród ponad trzech tysięcy ortopedów. Udowodniono w nim, że aż połowa respondentów badała się wcześniej na obecność przeciwciał anty-HIV (23). Wszyscy wspomniani wyżej lekarze specjalności zabiegowych pracowali zawodowo, będąc zakażonymi HIV. Powstaje pytanie, czy mogli oni w czasie wykonywania zabiegów operacyjnych przenieść zakażenie na pacjentów. Pytanie to stanowiło podstawę ogólnoświatowej dyskusji prowadzonej za pośrednictwem mediów, której gwałtowność niejednokrotnie przewyższała dobrodziejstwa w aspekcie zagadnień zdrowia publicznego. W niektórych krajach posunięto się nawet do łamania prywatności chirurgów zakażonych HIV i publicznego ujawniania ich personaliów, łącznie z fotografiami (32-34). Wypada zauważyć, że o ile lekarz ma obowiązek przestrzegania tajemnicy i nie powinien rozpowszechniać informacji na temat zakażenia HIV u pacjenta, ta sama zasada nie obowiązuje dziennikarza, który dowie się o statusie serologicznym lekarza. W tym miejscu należałoby zastanowić się, jak polska opinia publiczna zareagowałaby na wiadomość, że w naszym kraju zakażeniu HIV uległo dotychczas kilku lekarzy należących do grupy zwiększonego ryzyka (13). Mniej lub bardziej drastyczne objawy nietolerancji dotyczące osób żyjących z HIV, jakie można było oglądać w reportażach wyemitowanych przez telewizję publiczną, budzą niepokój. Dla uspokojenia społeczeństwa zarówno państwowe, jak i prywatne instytucje ochrony zdrowia na całym świecie podjęły badania pacjentów pozostających pod opieką lekarzy zakażonych HIV (20, 32-35). W USA do roku 1995 przebadano prawie 23 tys. pacjentów leczonych przez takie osoby. Spośród 113 pacjentów, u których potwierdzono zakażenie HIV, jedynie 5 nie podawało żadnego innego ryzyka nabycia zakażenia HIV poza leczeniem w placówkach medycznych. Izolaty wirusa trzech z pięciu par: pacjent-personel medyczny nie wykazały pokrewieństwa wirusów na podstawie analizy sekwencji ich DNA (21, 36). W Centrum Kontroli Chorób w Atlancie dokonano szacunku prawdopodobieństwa zaka-

żenia pacjenta przez zakażonego HIV chirurga. Brano pod uwagę następujący scenariusz: lekarz doznaje skaleczenia podczas zabiegu, nastepnie kaleczące narzędzie zanieczyszczone krwią chirurga ma kontakt z raną pacjenta, co doprowadza do przeniesienia infekcji. Obliczono, że dla zakażonego operatora ryzyko przeniesienia infekcji HIV na pacjenta wskutek przezskórnej ekspozycji waha się od 2,4 do 24 na milion zabiegów (13, 21, 36). W innym ujęciu prawdopodobieństwo zakażenia pacjenta wynosi 1 na 83 000 godzin operacji (37). Przeprowadzone analizy wykazują więc jednoznacznie na istnienie tylko bardzo niewielkiego ryzyka przeniesienia HIV na pacjenta w czasie inwazyjnego zabiegu lekarskiego dokonywanego przez zakażonego operatora. Założenia powyższe zostały potwierdzone w praktyce. Dotychczas na świecie udokumentowano przypadki zakażenia pacjentów związane z pracą dwóch lekarzy: amerykańskiego stomatologa chorego na AIDS i francuskiego ortopedy zakażonego HIV (38, 39). Fakty te pozwalają postawić następne pytanie: czy zakażeni HIV chirurdzy mogą wykonywać wszystkie zabiegi inwazyjne. Z prawnego punktu widzenia w naszym kraju nie istnieją żadne przepisy, które zabraniałyby lekarzowi zakażonemu HIV pracy w zawodzie. Nikt też nie ma prawa wykonania u lekarza testu wykrywającego zakażenie HIV bez jego wiedzy i zgody (5). Niemniej Centrum Kontroli Chorób ustaliło w 1991 r. zalecenia zapobiegawcze, w których lekarzom specjalności zabiegowych zasugerowano poddawanie się okresowym badaniom mającym na celu wykrycie zakażeń HBV i HIV, nie czyniąc jednak tych badań obowiązkowymi. Lekarzom zakażonym HIV zalecono powstrzymanie się od zabiegów inwazyjnych stwarzających ewidentną możliwość ekspozycji. Do zabiegów takich zaliczono te, które obejmują zwiększone ryzyko skaleczenia chirurga, z następowym kontaktem krwi operatora z jamą ciała, tkanką podskórną i/lub błoną śluzową pacjenta. Decyzję co do zakresu możliwych do wykonywania procedur medycznych miałoby każdorazowo ustalać odpowiednie grono ekspertów. Zaproponowano, by w jego skład wchodzili: lekarz rodzinny opiekujący się chirurgiem, specjalista chorób zakaźnych, specjalista do spraw ochrony zdrowia oraz lokalny przedstawiciel ministerstwa zdrowia (36). Podobne stanowisko reprezentują brytyjskie służby medyczne, wykluczając wykonywanie


Zakażenia HIV wśród chirurgów – fakty przeczą stereotypom

przez osobę żyjącą z HIV zabiegów ze szczególnym ryzykiem zakażenia pacjenta wirusem (40). Interesujące są opinie amerykańskich lekarzy specjalności zabiegowych na temat zawodowych restrykcji dotyczących osób żyjących z HIV. Co drugi ankietowany był przeciwny nakładaniu jakichkolwiek restrykcji na zakażonego HIV chirurga, jednak aż 39% badanych opowiedziało się za odsunięciem takiej osoby od wszelkich zabiegów operacyjnych (41). W innych ankietach 61-71% respondentów uznało, iż HIV-dodatniemu operatorowi należy ograniczyć zakres wykonywanych zabiegów (2, 7). Specyfika bloku operacyjnego i oddziałów zabiegowych sprzyja występowaniu sytuacji, w których dochodzi do bezpośredniego kontaktu z krwią i innymi płynami ustrojowymi. Ryzyko przeniesienia HIV z pacjenta na operatora i odwrotnie można zmniejszyć kontrolując wykonywanie zaleceń dotyczących uniwersalnych środków ochrony, stosując bezpieczny sprzęt, uczestnicząc w szkoleniach na temat zakażeń szpitalnych. Postęp wiedzy na temat AIDS i doświadczenie nabyte w ciągu ponad dwudziestu lat trwania epidemii sprawiają, że zmienia się stosunek personelu medycznego do tego problemu. HIV ma już znane oblicze i przestał

923

być „troską nieoswojoną”, wywołującą stres i lęk. Osoba żyjąca z HIV nie budzi tak negatywnych emocji, jak na początku epidemii. Obecnie wiadomo, że zabiegi chirurgiczne u tego typu pacjentów powinny być wykonywane w taki sam sposób, jak u osób seroujemnych, z przestrzeganiem podstawowych środków ostrożności i zachowaniem pełnej koncentracji do końca zabiegu (1, 8, 19, 42). Stwierdzenie to powinno stanowić podstawę wszelkich działań profesjonalnych. Wiedzę o metodach ograniczania zakażeń szpitalnych odnosić bowiem należy do każdego chorego poddawanego procedurom medycznym; antygen z jakim pacjent zetknął się w przeszłości nie powinien go w jakimkolwiek stopniu negatywnie wyróżniać. W kontekście zakażenia HIV/AIDS należy pamiętać, że chirurg w czasie wykonywania czynności zawodowych może zostać skonfrontowany z tym problemem świadomie, znając status serologiczny pacjenta, ale może też operować osobę żyjącą z wirusem, u której testu na wykrycie przeciwciał anty-HIV nigdy nie wykonano. Jeśli zdaje sobie sprawę z istnienia zagrożeń i zna możliwości ich uniknięcia pobyt pacjenta w oddziale będzie bezpieczny, a światowe statystyki zakażeń zawodowych nie powiększą się o kolejny przypadek, którego można by uniknąć.

PIŚMIENNICTWO 1. Frater RW: Cardiac surgery and the human immunodefficiency virus. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12: 145-47. 2. Hoffman-Terry M, Rhodes LV, Reed JF: Impact of HIV on Medical and Surgical Residents. Arch Intern Med 1992; 152: 1788-96. 3. Patterson JMM, Novak CB, Mackinnon SE i wsp.: Surgeons’ Concern and Practices of Protection Against Bloodborne Pathogens. Ann Surg 1998; 228: 266-72. 4. Roxburgh JC, Shah SS, Loveday C i wsp: Attitudes of cardiothoracic surgeons in the UK to HIV. Br J Surg 1992; 79: 415-18. 5. Głowaczewska I: Postawy etyczne lekarza wobec pacjenta żyjącego z zakażeniem HIV/AIDS. Med Sci Rev 1997; 1: 61-65. 6. Kuo YH, Fabiani JN, Mohamed AS i wsp.: Decreasing Occupational Risk Related to Blood-Borne Viruses in Cardiovascular Surgery in Paris, France. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2267-72. 7. Shelley GA, Howard RJ: A National Survey of Surgeons’ Attitudes About Patients With HIV Infections and AIDS. Arch Surg 1992; 127: 206-12.

8. Bell DM: Occupational risk of HIV infection in healthcare workers: an overview. Am J Med 1997; 102 (5B): 9-15. 9. Gańczak M, Boroń-Kaczmarska A, Białecki P i wsp.: Narażenie lekarzy specjalności zabiegowych województwa zachodniopomorskiego na zakażenie HIV. Merkur Pol. W druku 2002. 10. Ippolito G, Puro V, Petrsillo G: Surveillance of occupational exposure to bloodborne pathogens in HCWs: the Italian National Programme. Eurosurv 1999; 4: 33-36. 11. Juszczyk J: Profilaktyczne stosowanie leków antyretrowirusowych w warunkach zawodowego ryzyka zakażenia u pracowników medycznych. Wyd. 2. Poznań: GlaxoSmithKline; 2001; s. 4-12. 12. Lowenfels AB, Mehta V, Levi DA: Reduced frequency of percutaneous injuries in surgeons: 1993 vs 1998. AIDS 1995; 9: 199-202. 13. Thurn J R: Ryzyko zawodowego zakażenia HIV. Med Dypl 1999; 8: 137-45. 14. Tokars JI, Bell DM, Culver D.H. i wsp.: Percutaneous injuries during surgical procedures. JAMA 1992; 267: 2899-2904.


924

M. Gańczak, A. Boroń-Kaczmarska

15. CDC: Surveillance of Health Care Workers with HIV/AIDS. Centers for Diasease Control and Prevention. February 2001; 1. 16. Guillon PJ: Chirurg wobec AIDS. Chir Współcz 1994; 2: 10-13. 17. Howard RJ: HIV testing and the risk to the surgeon of acquiring HIV. Surg Gynecol Obstet 1990; 171: 22-26. 18. Marzec-Bogusławska A: Są takie miejsca... Biuletyn Informacyjny Krajowego Centrum ds. AIDS „Kontra” 2000; 3/1: 1-2. 19. Staszkiewicz W: Zapobieganie zakażeniom HIV w oddziałach i ambulatoriach zabiegowych. Med Sci Rev 1997; 1: 41-44 . 20. Ippolito G: Scalpel injury and HIV infection in a surgeon. Lancet 1996; 347: 1042-43. 21. Rogowska-Szadkowska D: Sposoby zmniejszania ryzyka zakażenia i postępowanie po kontakcie z wirusem HIV. Wyd.1. Szczecin: Ottonianum. 1999; s. 8-15. 22. Klein R.S., Phelan J.A., Freeman K.: Low occupational risk of HIV infection among dental professionals. N Engl J Med 1988; 318: 86-90. 23. Tokars JI, Chamberland ME, Schable CA i wsp.: A survey of occupational blood contact and HIV infection among orthopedic surgeons. JAMA 1992; 268: 489-95. 24. Rotheram EB: Probable transmission of HIV from patient to physician during surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 349. 25. Boroń-Kaczmarska A: Standardy postępowania u zakażonych HIV. Med Dypl, Wydanie specjalne Grudzień 2000; 108-55. 26. Jerke J: Berufsbedingte HIV-Infektionen bei medizinishen Personal. InFo Robert Koch Institut, I/1996; 13-15. 27. Canada Communicable Disease Report. Proceedings of the consensus conference on infected health care workers: risk for transmission of blood borne pathogens. 1998; 24 (suppl. 4): 8. 28. Juszczyk J: Jak gęsta jest mgła? Medyczne obszary AIDS. Med Dypl 2002; 11: 25-34.

Pracę nadesłano: 19.04.2002 r. Adres autora: 71-304 Szczecin, ul. Karpowicza 9

29. Rogowska-Szadkowska D, Borzuchowska A, Wiercińska-Drapało A i wsp.: Profilaktyka po zawodowej ekspozycji na HIV. Pol Arch Med Wewn 1997; 98: 431-40. 30. Schacker T: Pierwotne zakażenie HIV. Med Dypl 1998; 7: 135-42. 31. Beniowski M: Problemy terapii antyretrowirusowej na przełomie wieków. Biuletyn Informacyjny Krajowego Centrum ds. AIDS „Kontra” 2000; 2/1/2: 3. 32. Mishu B, Schaffner W, Horan JM i wsp.: A Surgeon with AIDS. JAMA 1990; 264: 467-70. 33. Death of surgeon from AIDS raises controversy (Jerusalem Post). BMJ 1994; 309: 222. 34. Rhame FS: The HIV-infected Surgeon. JAMA 1990; 264: 507-08. 35. Porter JD, Cruickshank JG, Gentle PE i wsp.: Management of patients treated by surgeon with HIV infection. Lancet 1990; 335: 113-14. 36. Bell DM, Shapiro CN, Ciesielski CA i wsp.: Preventing bloodborne pathogen transmission from HCWs to patients. Surg Clin North Am 1995; 75: 1189-1203. 37. Stapiński A.: Pacjent zakażony HIV w oddziale szpitalnym. Nowa Med 1997; 11: 10-13. 38. Ciesielski C, Marianos D, Ou C i wsp.: Transmission of HIV in a Dental Practice. Ann Intern Med 1992; 116: 798-805. 39. Lot F, Seguier JC, Fegueux S i wsp.: Probable transmission of HIV from an Orthopedic Surgeon to a Patient in France. Ann Intern Med 1999; 130: 1-6. 40. Joint Working Party of the Hospital Infection Society and the Surgical Infection Study Group. Risk to Surgeons from HIV and hepatitis: guidelines on precautions and management of exposure to blood or body fluids. BMJ 1992; 305: 1337-42. 41. Arnow PM, Pottenger LA, Stocking CB i wsp.: Orthopedic Surgeons’ Attitudes and Practices Concerning Treatment of Patients with HIV infection. Pub Health Rep 1989; 104: 121-29. 42. Morgan AR, Wastell C: Zagrożenie HIV w miejscu pracy. Chir Współcz 1994; 2: 10-14.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 10, 925–932

ZASTOSOWANIE EKSPANDERÓW TKANKOWYCH W CHIRURGII PLASTYCZNEJ

PIOTR SKUPIN Z Samodzielnego Publicznego ZOZ, Szpital Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju Dyrektor Szpitala: prof. dr hab. K. Kobus

Zakres operacji rekonstrukcyjnych jest często ograniczony brakiem odpowiedniej ilości tkanek miękkich, zwłaszcza skóry. Aby temu zaradzić m. in. stosowane jest mechaniczne rozciąganie tkanek za pomocą ekspanderów. Ekspandery tkankowe – rodzaj silikonowej protezy – umieszczane są podskórnie i stopniowo wypełniane roztworem fizjologicznym soli. W wyniku stopniowego rozciągania – podobnie jak dzieje się to z powłokami brzusznymi podczas ciąży – zwiększa się ilość materiału potrzebnego do zabiegu rekonstrukcyjnego. Współczesne ekspandery składają się z: silikonowo-elastomerowej powłoki napełnianej roztworem fizjologicznym soli, peloty, przez którą dokonuje się napełnienie oraz wężyka łączącego. Umieszcza się je w okolicy zdrowej w bezpośrednim sąsiedztwie ubytku lub zniekształcenia bądź też zmiany chorobowej, która ma zostać usunięta. Rekonstruowany obszar pokrywa się dzięki uzyskanemu nadmiarowi rozciągniętych tkanek, które mają zbliżone właściwości do utraconych lub zniszczonych obszarów. Ekspandery tkankowe mogą być używane do przygotowania płatów przesuniętych czy zrotowanych: skórno-tłuszczowych, skórnopowięziowych i skórno-mięśniowych, a także płatów wolnych lub przeszczepów skóry pełnej grubości. Przy zastosowaniu miejscowym rozciąganie tkanek pozwala na uzyskanie skóry, która doskonale odpowiada kolorem, konsystencją, unerwieniem i owłosieniem. Po umiejętnie przeprowadzonym zabiegu chirurgicznym powstają stosunkowo niewielkie blizny, a w miejscu dawczym nie wystepują na ogół istotne zniekształcenia (1, 2).

Ekspandery tkankowe charakteryzujące się różnorodnością kształtów i pojemności są przeznaczone do czasowego umieszczania pod skórą pacjenta. Dobór rodzaju ekspandera (wielkość i kształt) jest indywidualny, zależny od przypadku klinicznego i zaplanowanego procesu leczenia. Początki technik polegających na rozciąganiu tkanek sięgają 1905 r., kiedy to opisano sposób wydłużania kości. Nie zwrócono przy tym uwagi na równoczesne rozciąganie tkanek miękkich. Zjawisko to opisano dopiero po upływie pół wieku. W 1957 r. Neumann po raz pierwszy zastosował w praktyce klinicznej kauczukowy balon celem zwiększenia ilości skóry potrzebnej do rekonstrukcji małżowiny usznej. Niestety, jego nowatorskie osiągnięcie zostało niedocenione i zapomniane (3). Od 1970 r., tj. od momentu wynalezienia elastomerów silikonowych, rozpoczął się okres stosowania współczesnych ekspanderów tkankowych. Radovan i Austad powrócili do koncepcji Neumanna dysponując tym razem znacznie lepszą technologią. Austad zajmował się zarówno zastosowaniem klinicznym, jak i badaniami histologicznymi tkanek poddanych działaniu ekspanderów. Natomiast Radovan był inicjatorem ich powszechnego zastosowania w praktyce. Pierwszego wszczepienia ekspandera tkankowego dokonał 26 stycznia 1976 r. Początkowo jego doniesienia spotykały się ze sceptycyzmem, jednak z biegiem czasu metoda stale zyskiwała na popularności (4, 5). Wskazaniem do zastosowania ekspanderów tkankowych są najczęściej: – rozległe blizny pourazowe lub pooperacyjne,


926

P. Skupin

– niedorozwoje i ubytki tkanek o różnej etiologii, – przygotowanie do umieszczenia stałej protezy piersiowej po mastektomii, – zwiększenie ilości materiału przed przeniesieniem wolnego płata opartego na technikach mikrochirurgicznych (6, 7). Zastosowanie ekspanderów tkankowych jest przeciwwskazane u pacjentów, u których stwierdza się co najmniej jedno z poniższych: – niewystarczającą ilość tkanek do pokrycia ekspandera, – zmianę nowotworową lub obecność przerzutów nowotworowych, – niepewne unaczynienie tkanek, w których ekspander ma zostać umieszczony, – zmiany popromienne, – nadwrażliwość na materiały obce, – brak motywacji i zrozumienia ze strony pacjenta, – labilność psychiczną, – obecność infekcji, – zaburzenia gojenia ran, – osłabienie systemu immunologicznego. Rodzaje ekspanderów Typowy ekspander składa się z trzech części. Pierwsza, właściwa, jest zbudowana z powłoki silikonowo-elastomerowej, którą wypełnia się roztworem fizjologicznym soli. Drugą stanowi pelota, do której wstrzykuje się roztwór fizjologiczny soli celem wypełnienia właściwej części ekspandera. Trzecią stanowi wężyk łączący ekspander z jego pelotą. W zestawach często dołączane są wężyki umożliwiające przedłużanie połączenia, a także złącza, dzięki którym można je skracać. Niekiedy znajduje się również dodatkowa większa lub mniejsza pelota (ryc. 1). Część właściwa, o różnych kształtach, może posiadać grubszą, mało elastyczną podstawę. Ekspandery ze sztywną podstawą mają zastosowanie głównie w okolicach ciała nie mających stabilnego podparcia. Rozprężają się one wtedy ku górze i do boków, natomiast ekspandery nie posiadające postawy rozprężają się we wszystkich kierunkach równomiernie. Pelota ma dwie charakterystyczne składowe: kopułę służącą do iniekcji oraz podstawę. Miejsce, przez które dokonuje się iniekcji może być okrągłe lub podłużne. Peloty o kształcie okrągłym mają z reguły okolicę iniekcji wyróżnioną wypukłym pierścieniem celem ułatwienia wkłucia igły. Peloty podłużne zazwyczaj

Ryc. 1. Schemat budowy ekspandera tkankowego – widok z góry oraz z boku

takiego pierścienia nie mają. W podstawie peloty znajduje się stalowa membrana, która zabezpiecza ją przed przekłuciem igłą. Kontakt igły z membraną jest bardzo dobrze wyczuwalny. Część główna łączy się z pelotą poprzez wężyk, którego długość dopasowuje się tak, aby nie ulegał zagięciu. Stosowane niegdyś rozmaite kształty ekspanderów ograniczono do kilku podstawowych. Najczęściej spotykane to ekspandery: okrągłe, prostokątne, półksiężycowate, eliptyczne oraz cylindryczne rogale. Ich pojemności zawierają się w granicach od 25 do 1000 ml. Wybór kształtu i pojemności zależy od przypadku klinicznego (ryc. 2). Szczególne rodzaje ekspanderów o coraz to wymyślniejszych kształtach są rzadziej spotykane i mają ograniczone zastosowanie. W związku z tym zostaną omówione tylko standardowe, powszechnie używane. Na pierwszym miejscu należy umieścić protezę-ekspander typu Becker. Składa się on z dwóch części będących jednocześnie komorami. Pierwsza, zewnętrzna, wypełniona jest silikonem i stanowi element protezy piersiowej. Druga, wewnętrzna, to ekspander wypełniany roztworem fizjologicznym soli. Stosuje się ją w przypadkach, w których nie można jednoczasowo wszczepić zwykłej protezy ze względu na niedobór tkanek. Po wszczepieniu protezę-ekspander wypełnia się stopniowo roztworem 0,9%


Zastosowanie ekspanderów tkankowych w chirurgii plastycznej

927

Biologia

Ryc. 2. Ekspander tkankowy po wszczepieniu w okolicę przedramienia celem późniejszego przesunięcia tkanek w miejsce po pobraniu płata promieniowego (ubytek tymczasowo pokryty wolnym przeszczepem skóry pośredniej grubości)

NaCl aż do osiągnięcia objętości piersi zdrowej. Po zakończeniu wypełniania protezy z małego cięcia usuwa się pelotę wraz z wężykiem. Wężyk wysuwając się z ekspandera zamyka specjalną zastawkę, która uniemożliwia wydostawanie się roztworu. Protezy-ekspandery typu Becker posiadają stosunek objętościowy płaszcza silikonowego do objętości roztworu fizjologicznego soli 1 : 3. Istnieją też protezy o oznaczeniu Becker 50, co oznacza że stosunek silikonu do soli wynosi 1 : 1. Można je stosować wówczas, gdy ilość tkanek jest większa i pozwala na umieszczenie protezy o większej objętości. Kolejnym rodzajem są ekspandery z integralną pelotą. Posiadają one pelotę na swojej górnej powierzchni. Obecnie są rzadko stosowane, a niektórzy producenci już wycofali się z ich produkcji. Mała ich popularność wynika z dużego ryzyka uszkodzenia powłoki podczas napełniania ze względy na niekorzystne położenie peloty. Jedna z firm poleca wprawdzie w swojej ofercie specjalne detektory ułatwiające iniekcję, jednak mimo to są one stosowane coraz rzadziej. Kolejny ekspander, zwany wyspowym, nie posiadający podstawy oraz peloty, jest przeznaczony do zastosowania śródoperacyjnego. Część właściwa ma kształt cylindryczny. Zamiast peloty wężyk zakończony jest specjalną końcówką z zaworem dla strzykawki. Są to małe ekspandery o pojemnościach od 2 do 100 ml. Stosuje się je między innymi do rozciągania płatów śluzówkowo-okostnowych w przygotowaniu do zabiegu zszycia rozszczepu podniebienia.

Badania wycinków tkankowych, pobieranych podczas doświadczeń na zwierzętach, znalazły swoje potwierdzenie w badaniach klinicznych, podczas których starano się zaobserwować zmiany ilościowe i jakościowe w poszczególnych strukturach poddanych rozciąganiu przez napełniany ekspander. Ogólnie mówiąc, zwiekszenie ilości tkanek dzięki ekspanderom odbywa się na zasadzie „naciągnięcia” skóry z rozerwaniem makromolekuł włókien kolagenowych i remodelowania kolagenu. Histologicznie stwierdza się zwiększenie ilości fibroblastów i miofibroblastów. Badaniu poddano zmiany zachodzące w naskórku, skórze, mięśniach oraz w naczyniach krwionośnych. Początkowo, w pierwszym tygodniu od zabiegu, obserwuje się zgrubienie naskórka. Jest to najprawdopodobniej rezultat obrzęku pooperacyjnego. W dalszym okresie zmiany te ustępują i przez cały czas trwania wypełniania oraz po jego zakończeniu i usunięciu ekspandera naskórek ma swoją prawidłową, niezmienioną strukturę. Naskórek dostosowuje się do nowej sytuacji poprzez zwiększenie indeksu mitotycznego. Włókna kolagenowe skóry ponad ekspanderem układają się w równoległe rzędy. W głębokich warstwach skóry, w pobliżu torebki łącznotkankowej, pojawiają się włókna miofibroblastów. Badania histochemiczne nie wykazują zmian w obrębie glikozaminoglikanów ani przed, ani po zakończeniu rozciągania. Natomiast wyniki badań morfologicznych ujawniają reorganizację włókien łączących oraz zanikanie warstwy brodawkowatej. Uważa się, że powrót normalnej zależnośći skórno-naskórkowej wymaga długiego czasu (ponad 6 mies.) (8). Podczas rozciągania obserwuje się znaczną atrofię mięśniową zarówno mięśni położonych nad, jak i pod ekspanderem, których funkcja w tym okresie jest szczątkowa. Po usunięciu ekspandera masa mięśniowa jest obniżona. Tkanka mięśniowa powraca do normy pod warunkiem zachowania prawidłowego unerwienia. Jedną z ważniejszych obserwacji jest pojawianie się nowych naczyń krwionośnych w bezpośredniej bliskości torebki łącznotkankowej. Niestety, nie jest znany mechanizm ich pojawiania się, jak również nie wykazano jak długo utrzymują się one po zakończeniu leczenia. Naczynia rozciąganych tkanek ulegają wydłużeniu oraz pojawiają się nowe odgałęzienia, w


928

P. Skupin

znaczący sposób poprawiające ich żywotność. Nowo powstałe naczynia obserwowano głównie w warstwie brodawkowatej skóry oraz w obrębie torebki łącznotkankowej (9). Współpraca z pacjentem Każde postępowanie operacyjne wiąże się z ryzykiem i możliwością powikłań. W związku z tym pacjent powinien być odpowiednio wcześnie poinformowany o czekającym go zabiegu, ryzyku oraz możliwości powikłań. Lekarz ma obowiązek przekazać pacjentowi informacje dotyczące całości postępowania leczniczego z uwzględnieniem kolejnych zabiegów usunięcia lub przemieszczenia ekspandera. Nie należy zapominać o przedstawieniu choremu innych, alternatywnych metod leczenia. Pacjent powinien ponadto wiedzieć, że energiczne ruchy ciała czy urazy mogą spowodować uszkodzenie powłoki ekspandera. Procedury chirurgiczne Dla uzyskania optymalnego rozciągnięcia tkanek rozległość preparowania „kieszeni tkankowej” powinna być większa od wymiarów podstawy ekspandera. Przed umieszczeniem należy sprawdzić szczelność ekspandera. Pierwotnie jest on już napełniony niewielką ilością powietrza, w związku z czym należy zanurzyć go w naczyniu z roztworem fizjologicznym soli i stosując umiarkowany ucisk obserwować ewentualne pojawianie się pęcherzyków. Po tej czynności opróżnia się całkowicie ekspander ze znajdującego się wewnątrz powietrza. Ekspander zostaje umieszczony pod odpreparowanym obszarem skóry. Pelotę wraz z wężykiem układa się podskórnie w optymalnym dla niej miejscu. Następnie dokonuje się napełniania. Czynność tę dokonuje się przezskórnie, sterylnie, do umieszczonej w powłokach peloty, która łączy się z ekspanderem poprzez silikonowy przewód. Pierwszego, wstępnego napełnienia dokonuje się najczęściej śródoperacyjnie w ilości nie powodującej napięcia tkanek. Zaleca się kontynuowanie napełniania po okresie zagojenia rany, aby nie doprowadzać do jej rozerwania. Opierając się na badaniach histopatologicznych największa dynamika gojenia rany trwa do 21 doby po zabiegu. Optymalne byłoby więc rozpoczęcie napełniania ekspandera po tym okresie. Stosowane powszechnie wcześniejsze wypełnianie jest akceptowane dlatego, że ekspander umieszcza się w pewnej odległości od brzegów rany. Podczas dopełniania ekspandera za-

lecane jest podawanie roztworu fizjologicznego soli jednorazowo w ilości ok. 10% całkowitej pojemności ekspandera. W warunkach ambulatoryjnych dokonuje się napełniania w stałych odstępach czasu (ok. 5 dni), natomiast jeżeli odbywa się to w ramach hospitalizacji, to stosuje się kontrolowany wlew ciągły (10, 11). Opisując zastosowanie ekspanderów w chirurgii plastycznej wiele miejsca poświęca się odpowiedniemu doborowi linii cięcia, przez które umieszczany jest ekspander. Cięcie to powinno być optymalne pod względem długości, łatwości preparowania tkanek i implantacji ekspandera wraz z pelotą. Powstała blizna nie powinna powodować dodatkowego oszpecenia. W związku z tym cięcia dokonuje się zazwyczaj na samym brzegu zmiany lub prawie w jej obrębie. Proponuje się niekiedy stosowanie cięcia typu V lub W w obszarze zmiany chorobowej, kierując końce ramion w kierunku tkanek zdrowych. Zaletami tego rodzaju cięć są: mniejsza liczba powikłań w porównaniu z cięciami stycznymi lub zbyt krótkimi, łatwe umieszczanie ekspanderów komfortowe preparowanie kieszeni oraz dokładne wykonanie hemostazy i mniejsze rozciąganie blizny podczas rozprężania ekspandera (12). Po zakończeniu okresu napełniania pacjent zgłasza się do szpitala celem usunięcia ekspandera i przemieszczenia pozyskanego płata. W niektórych przypadkach jednorazowe przemieszczenie płata nie jest wystarczające i należy ponowić procedurę z wykorzystaniem tego samego ekspandera. Torebka łącznotkankowa zostaje najczęściej, choć nie zawsze, usunięta, a ekspander przesunięty. Podczas wykorzystywania płata rozciągniętego ekspanderem należy pamiętać, że w okresie pooperacyjnym ulega on nieznacznemu obkurczeniu. Dlatego też wskazane jest wytworzenie płata z nadmiarem. Umieszczanie peloty Pelotę należy umieszczać w optymalnej odległości od ekspandera, która ma zapewnić bezpieczeństwo oraz wygodę podczas wypełniania, co powinno zabezpieczać przed przypadkowym nakłuciem ekspandera. Dodatkowe wężyki wraz ze złączami pozwalają na umieszczenie peloty w większej lub mniejszej odległości. Dla stabilizacji peloty korzystne jest jej usytuowanie nad podłożem kostnym, np. w okolicy rękojeści mostka w przypadku ekspandera położonego w okolicę szyi. Niekiedy spotyka się peloty z otworami w podstawie, dzięki którym


Zastosowanie ekspanderów tkankowych w chirurgii plastycznej

zakłada się szwy przytwierdzające do okolicznych tkanek. Podobne rozwiązanie stosuje się w ekspanderach posiadających podstawę co w czasie wypełniania zabezpiecza je przed przemieszczaniem pod wpływem własnego ciężaru. W przypadku dodatkowych pelot zaleca się użycie większej, dającej większe bezpieczeństwo i pewność podczas wypełniania. Powikłania Z zabiegiem umieszczenia ekspandera tkankowego oraz przebiegiem pooperacyjnym może wiązać się wiele niekorzystnych zjawisk. Do powikłań zalicza się m.in.: infekcję, krwiak, gromadzenie się płynu tkankowego w sąsiedztwie, utratę szczelności, odsłonięcie ekspandera, zaburzenia czucia, dolegliwości bólowe, reakcję uczuleniową czy obkurczenie torebki łącznotkankowej. Zakażenie. Obecność infekcji w organizmie ogranicza zastosowania tego rodzaju terapii. Kiedy stwierdzimy ostrą infekcję w okolicy operowanej, to należy natychmiast wdrożyć agresywne leczenie antybiotykami w celu jej zwalczenia i utrzymania ekspandera. Na czas kuracji przerywa się wypełnianie ekspandera. Zakażenie tkanek miękkich w bezpośrednim otoczeniu ekspandera występuje przeważnie na skutek kontaktu ekspandera z florą bakteryjną skóry. Zdarza się jednak, że do zakażenia dochodzi również przy obecności odległego źródła infekcji w obrębie organizmu. U dzieci najczęstszą przyczyną jest zapalenie ucha środkowego czy też gardła. Potwierdzono obecność typowo występujących w tych chorobach bakterii w obrębie zakażonych tkanek okolicy ekspandera (13). Obkurczenie torebki wokół ekspandera. Problem ten dotyczy głównie ekspandera-protezy typu Becker lub Becker 50 ze względu na długi czas pozostawania w organizmie pacjentki. Zjawisko to polega na wytworzeniu wokół ekspandera włóknistej torebki, która ulega nadmiernemu pogrubieniu i obkurczeniu. Torebka powstaje jako reakcja na ciało obce. Pojawieniu się znacznie pogrubiałej torebki sprzyja krwiak pooperacyjny oraz stan zapalny. Obkurczanie się może dawać w efekcie uczucie twardości w okolicy protezy, dyskomfort, dolegliwości bólowe, przemieszczenie się protezy czy jej łatwą wyczuwalność. Najczęstsze zapobieganie niekorzystnym objawom, związanym z występowianiem zbyt grubej torebki łącznotkankowej, polega na

929

przepełnieniu ekspandera-protezy w granicach podanych przez producenta. Następnie po odpowiednim czasie usuwa się nadmiar roztworu fizjologicznego soli. Takie postępowanie w operacjach piersi ma dwie zasadnicze zalety: po pierwsze – łagodzi objawy związane z powstaniem zbyt grubej torebki łącznotkankowej, po drugie zaś umożliwia uzyskanie bardziej fizjologicznego, lekko opadającego, profilu piersi. Aby wyeliminować powstawanie niekorzystnego stanu zapalnego tkanek wokół ekspandera i następowego, nadmiernego tworzenia się torebki, stosowano różne środki farmakologiczne. Zaobserwowano m.in., że podawane do ekspandera antybiotyki mogą przenikać poprzez błonę elastomerową w ilości hamującej proces zapalny (14). Krwiak, seroma. Powstanie krwiaka lub gromadzenie się płynu surowiczego wiąże się z postępowaniem chirurgicznym. Ważne jest delikatne obchodzenie się z preparowanymi tkankami oraz bardzo dokładne wykonanie hemostazy przed umieszczeniem ekspandera w wypreparowanej okolicy. Niektórzy producenci zalecają jako zapobieganie pozostawianie drenażu, ale uważa się na ogół, że jest to dodatkowy czynnik sprzyjający ewentualnej infekcji. Utrata szczelności. Utrata szczelności i niekontrolowane wydobywanie się roztworu fizjologicznego soli z ekspandera może odbywać się w sposób nagły, wcześnie zauważalny przez pacjenta lub w sposób niedostrzegalny, rozpoznawany dopiero w momencie stwierdzenia braku postępu w trakcie procesu wypełniania. Zjawisko to może nastąpić na skutek różnych mechanizmów, takich jak: niezauważone uszkodzenie śródoperacyjne, uraz mechaniczny, uszkodzenie podczas napełniania czy tez samoistna utrata szczelności będąca wynikiem wady danego ekspandera. Uszkodzenie śródoperacyjne następuje na skutek nieuważnego obchodzenia się z ekspanderem, umieszczaniem go w pobliżu ostrych narzędzi chirurgicznych oraz nieuwagi podczas zamykania rany. Nieszczelność jest najczęściej początkowo niezauważalna, ponieważ następuje na skutek przypadkowego uszkodzenia, kiedy ekspander nie jest jeszcze wypełniony roztworem. Do uszkodzenia może dojść także podczas kolejnych zabiegów korekcyjnych i przemieszczania ekspandera, kiedy to bardzo łatwo można uszkodzić jego powłokę przecinając torebkę łącznotkankową. Aby zmniejszyć ryzyko z tym związane


930

P. Skupin

należy częściowo usunąć roztwór fizjologiczny soli z jego wnętrza w celu zmniejszenia napięcia w obrębie torebki. Do uszkodzenia peloty dochodzi najczęściej w wyniku wielokrotnego nakłuwania na bardzo małym obszarze. Przyczyną utraty szczelności może być też rozłączenie w obrębie przewodu łączącego pelotę z ekspanderem w miejscu, gdzie był on wcześniej wydłużany lub skracany. Innym czynnikiem uszkadzającym pelotę jest stosowanie igieł o zbyt dużej średnicy. Na samoistne wystąpienie nieszczelności ekspandera nie mamy wpływu, ale na szczęście zdarza się to niezwykle rzadko. Niewielkie uszkodzenia powodujące nieszczelność ekspandera nie są najczęściej wcześnie wykrywane i objawiają się brakiem postępu terapeutycznego. Próby wczesnego diagnozowania nieszczelności są mało wiarygodne ze względu na szybko wchłaniający się roztwór fizjologiczny, która powoli wydobywa się z nieszczelnego ekspandera. Godną uwagi jest metoda polegająca na podaniu do ekspandera barwnika zawierającego fluoresceinę i wykrywanie ewentualnej jej obecności w tkankach poza ekspanderem (15). Producenci ekspanderów zastrzegają sobie, że są to produkty jednorazowego użytku. Zwracają uwagę na znaczne obniżenie wytrzymałości mechanicznej powłoki ekspandera po powtórnej sterylizacji. Niemniej dopuszczają taką możliwość podając niekiedy dokładnie warunki jej przeprowadzenia i zwracając jednocześnie uwagę na przepisy regulujące tę kwestię w danym kraju. Odsłonięcie ekspandera. Następuje najczęściej w okolicy rany pooperacyjnej lub ponad ekspanderem. Rozejście się brzegów rany spowodowane jest umieszczeniem ekspandera w jej bezpośrednim sąsiedztwie lub kuracją steroidową, która znacznie opóźnia gojenie. Odsłonięcie w obrębie skóry ponad ekspanderem spowodowane jest zazwyczaj upośledzeniem ukrwienia tej okolicy. Dochodzi do niego na skutek zbyt powierzchownego odpreparowania tkanek, pod którymi umieszczono ekspander lub zbyt intensywnego jego wypełniania (16). Zaburzenia czucia. Pojawienie się braku czucia na danym obszarze spowodowane jest nieostrożnym postępowaniem z tkankami i brakiem znajomości przebiegu nerwów w tej okolicy. Dyskretne osłabienie czucia występujące pod koniec okresu wypełniania ekspandera ustępuje z czasem po jego usunięciu.

Dolegliwości bólowe. Najczęściej pojawiają się w końcowym okresie napełniania i związane są z napięciem tkanek. Jest to moment, w którym należy zmodyfikować plan wypełniania i zastosować wypełnianie roztworem fizjologicznym soli w mniejszych objętościach aż do osiągnięcia określonej objętości maksymalnej. Zabezpieczenia Każdy dostarczony ekspander jest sterylny, w odpowiednim zabezpieczającym, podwójnym, sztywnym opakowaniu. Opakowanie jest dodatkowo zabezpieczone folią lub specjalną banderolą, które należy zerwać przed wyjęciem ekspandera. W opakowaniu znajduje się metryka produktu, którą umieszczamy w dokumentacji pacjenta. Dołącza się formularz napełniana ekspandera, który zawiera następujące dane: kształt, wielkość, datę wszczepienia, ilość roztworu fizjologicznego soli podanej śródoperacyjnie, nazwisko operatora, datę, objętość i dane osoby dokonującej kolejnych wypełnień. W celu bezpiecznego napełniania należy stosować cienkie igły jednorazowe o średnicy 0,5 mm. Podawanie roztworu fizjologicznego soli musi być zgodne z wydaną pacjentowi instrukcją. Przez cały czas pacjent powinien być monitorowany, aby uniknąć ewentualnych powikłań, a wszystkie niepokojące objawy odnotowane w doumentacji medycznej. Metody alternatywne Druty Kirschnera. Znane powszechnie druty Kirschnera wykorzystano do leczenia podłużnych zmian bliznowatych w obrębie kończyn oraz tułowia. Procedura składa się z: umieszczenia drutów, okresu rozciągania, usunięcia drutów oraz wycięcia zmiany i zamknięcia ubytku. W znieczuleniu miejscowym umieszcza się dwa druty Kirschnera, równolegle po obu stronach zmiany, przechodząc drutem nad i pod skórą. Połączone są one ze sobą plastykowymi paskami samozaciskowymi celem zbliżenia. W efekcie skóra zdrowa, która znajduje się w sąsiedztwie, ulega rozciągnięciu. W większości przypadków okres 14 dni jest wystarczający do osiągnięcia zamierzonego celu. Druty pozostawia się na kolejne 7 dni, następnie usuwa i wycina bliznę lub ranę. Powstały ubytek zszywa się pierwotnie dzięki uzyskanemu nadmiarowi tkanek zdrowych. W rezultacie powstaje wąska blizna, akceptowana przez pacjentów pod względem estetycznym (17).


Zastosowanie ekspanderów tkankowych w chirurgii plastycznej

Zewnętrzny ekspander ramkowy. Przed powstaniem współczesnych ekspanderów starano się na wiele sposobów uzyskać podobny efekt. Również obecnie trwają takie poszukiwania, niekiedy ze względów ekonomicznych. „Zewnętrzny ekspander” chwyta specjalnie skonstruowanymi ramkami fałd skóry, który następnie poprzez zwiększanie ciężaru na wyciągu ulega rozciąganiu. Takie postępowanie motywuje się przede wszystkim małymi kosztami, a także mniejszym odsetkiem powikłań oraz możliwością wielokrotnego użycia urządzenia u różnych pacjentów (18). Cewnik Foley’a. W piśmiennictwie napotyka się również opisy zastosowania sprzętu powszechnie używanego do innych celów, a wyjątkowo spełniającego w konkretnych przypadkach role ekspandera. Tak jest np. z cewnikiem Foley’a, który zastosowano śródoperacyjnie podczas rekonstrukcji powiek (19). Ekspander samorozprężający się. Jest to wychodzący z fazy eksperymentów laboratoryjnych, ekspander hydrożelowy, posiadający zdolność wchłaniania płynu tkankowego i przez to zwiększania swej objętości. Ekspandery tego typu, osmotycznie czynne, mają podane przez producenta: kształt, początkową objętość oraz współczynnik wchłaniania. W praktyce oznacza to, że np. prostokątny ekspander tego typu o objętości 10 ml i współczynniku wchłaniania 10 będzie miał objętość końcową 100 ml. Jeśli ekspandery hydrożelowe znajdą powszechne zastosowanie będzie można dzięki nim unikąć wielu powikłań, które mogą wystąpić podczas stosowania tradycyjnych ekspanderów tkankowych (20). Dotychczasowe opisy kliniczne dotyczą rozciągania tkanek około przedramienia dla pokrycia ubytku po pobraniu płata chińskiego. Próbuje się także stosować je jako protezy w procesie rekonstrukcji piersi. Najprawdopodobniej rozwiązania tego typu chętnie będą stosowane u dzieci, którym zaoszczędzi się stresu związanego z wielokrotnym napełnianiem ekspandera. Szczególne zastosowania – przykłady Od wielu lat dyskutuje się na temat blizn po zastosowaniu płata z czoła do rekonstrukcji nosa. Opisano rozwiazanie tego problemu za pomocą dużego, prostokątnego ekspandera o pojemności 450 ml. Ekspander umieszczono w okolicy czołowej i wypełniano przez 8 tygodni. Uzyskany płat miał dostateczną ilość materiału dla pokrycia ubytku, a miejsce po pobraniu

931

zostało bez trudności zszyte. Blizna była ukryta na granicy skóry owłosionej brwi i przez to prawie niewidoczna (21). Zastosowano również ekspandery do uzyskania pełnowartościowego materiału z zachowanym czuciem do pokrycia kikutów kończyn. Takie postępowanie pozwalało na zachowanie jak najdłuższego kikuta i zapewniało dobrą ochronę podczas noszenia protez (22). Wrodzona anophtalmia jest wadą, w której interwencja we wczesnym wieku stymuluje rozwój oczodołu. W pierwszych tygodniach życia umieszcza się specjalnego kształtu, jednorodny, silikonowy ekspander, który poprzez swoją sprężystość oddziaływuje na okoliczne tkanki miękkie oraz kości, stymulując ich rozwój i umożliwia w przyszłości umieszczenie protezy gałkowej. W wyniku takiego postępowania można osiągnąć zadowalający efekt kosmetyczny oraz symetrię twarzy (23). Ekspandery tkankowe są również bardzo przydatną metodą w leczeniu olbrzymich znamion barwnikowych. Znamiona małe i średnie mogą zostać usunięte podczas jednego zabiegu chirurgicznego. Przy dużych powierzchniach bardzo pomocne są ekspandery tkankowe, które umieszcza się w obrębie tkanek zdrowych dookoła znamienia (24). Rekonstrukcja małżowin usznych jest zabiegiem wieloetapowym, gdzie ekspandery mogą znaleźć swoje zastosowanie. Wykorzystuje się je w przygotowaniu do rekonstrukcji małżowiny usznej celem uzyskania większej ilości skóry okolicy małżowinowej przed umieszczeniem wymodelowanej chrząstki autogennej. Uzyskuje się większy obszar skóry nieowłosionej oraz łatwiejsze i znacznie dokładniejsze jej przyleganie do implantowanej chrząstki w okresie pooperacyjnym (25). Należy przypomnieć, że pomysł ten realizował Newmann już na początku wieku. Uwagi końcowe W Szpitalu Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju operacje polegające na rozciąganiu tkanek wykonuje się od 1988 r. Dotychczas tą metodą operowano 101 pacjentów. Najczęstszym wskazaniem do stosowania ekspanderów jest leczenie zniekształceń bliznowatych, głównie pooparzeniowych. Dużo rzadziej są one wykorzystywane w rekonstrukcjach małżowin usznych czy też jako wszczepy protez-ekspanderów typu Becker w rekonstrukcji piersi. Niezaprzeczalną zaletą ekspanderów tkankowych jest uzyskanie materiału zbliżonego


932

P. Skupin

swą jakością do tkanek, które wymagają uzupełnienia. Wadą natomiast jest nadal wysoki koszt ekspanderów, niejednokrotnie uniemożliwiający ich zastosowanie. Poza tym są one często umieszczane w odsłoniętych okolicach ciała, np. głowa i szyja, co może nie być akceptowane przez pacjenta lub jego środowisko. Stosowanie ekspanderów tkankowych nie wolne jest od powikłań. Na pierwsze miejsce wysuwają się infekcje. Drugą istotną przyczy-

ną niepowodzeń, którą należy podkreślić, są uszkodzenia powłoki ekspandera powodujące jego nieszczelność. Uzyskanie dobrego materiału, dzięki ekspanderom, stanowi uzupełnienie znanych sposobów leczenia lokalnych niedoborów tkankowych. Od wielu lat są one z powodzeniem stosowane w chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej. Powinno się je zawsze brać pod uwagę ze względu na liczne, niezaprzeczalne zalety.

PIŚMIENNICTWO 1. Radovan C: Tissue expansion in soft-tissue reconstruction. Plast Reconstr Surg 1984; 74 (4): 482-92. 2. Yinn JH, Wang CY, Chiang SS i wsp.: Tissue expanders in soft tissue reconstruction. Chung Hua I Hsueh Tsa Chih 1989; 43 (3): 177-84. 3. Neumann CG: The expansion of an area of skin by progressive distension of a subcutaneous ballon. Plast Reconstr Surg 1957; 19: 124-28. 4. Austad E, Rose G: A self-inflating tissue expander. Plast Reconstr Surg 1082; 70: 588-94. 5. Mikhailov S, Vasilev V: The use of expanders in soft-tissue plastic-reconstructive surgery. Khirurgiia 1995; 48 (3): 24-29. 6. Hallock GG: Refinement of the fibular osteocutaneous flap using tissue expansion. J Reconstr Microsurg 1989; 5 (4): 317-22. 7. Moghari A, Emami A, Sheen R. i wsp.: Lower limb reconstruction in children using expanded free flaps. Br J Plast Surg 1989; 42 (6): 649-52. 8. Stabellini G, Calastrini C, Marcucci A i wsp.: Tissue expander: histological and histochemical study 6 months after transplant – our experience. J Long Term Eff Med Implants 2000; 10 (4): 279-90. 9. Leighton WD, Russell RC, Feller AM i wsp.: Experimental pretransfer expansion of free-flap donor sites: II. Physiology, histology, and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 1988; 82 (1): 76-87. 10. Nunes PH, Vargas VE, Guidi MC i wsp.: Continuous expansion for the treatment of skin deformities. Aesthetic Plast Surg 1996; 20 (4): 347-49. 11. Siegert R, Weerda H: Tissue expansion. Part 1: Technical and physiologic principles. HNO 1994; 42 (2): 124-37. 12. Matton GE: A universal incision for tissue expander insertion. Br J Plast Surg 1995; 48: 172. 13. Mason AC, Davison SP, Manders EK: Tissue expander infections in children: look beyond the expander pocket. Ann Plast Surg 1999; 43 (5): 539-41. 14. Kenna DM, Robotti EB, Bocchiotti G i wsp.: Diffusion of antibiotics across tissue expanders: an in vitro study. Ann Plast Surg 1994; 32 (4): 346-9; discussion 349-50. Pracę nadesłano: 13.03.2002 r. Adres autora: 57-320 Polanica Zdrój, ul. Kościelna 7

15. Vistnes MD, Maxwell GP: A method for detection of a punctured saline tissue expander. Ann Plast Surg 1993; 31 (6): 564-65. 16. Nordstrom REA, Pietila JP, Voutilainen PEJ: Tissue expander injection dome leakage. Plast Reconstr Surg 1988; 81: 26. 17. Molea G, Schonauer F, Blasi F: Progressive skin extension: clinical and histological evaluation of a modified procedure using Kirschner wires. Br J Plast Surg 1999; 52: 205-08. 18. Mingli Z, Dawei W, Lan H: The application of skin external expander to postburn advanced scar contracture. Plast Reconstr Surg 1995; 96 (7): 160007. 19. Foster JA, Scheiner AJ, Wulc A.E i wsp.: Intraoperative tissue expansion in eyelid reconstruction. Ophthalmology 1998; 105 (1): 170-75. 20. Berge SJ, Wiese KG, von Lindern JJ i wsp.: Tissue expansionusing osmotically active hydrogel systems for direct closure of the donor defect of the radial forearm flap. Discussion. Plast Reconstr Surg July 2001; 108: 1-7. 21. Zuker RM: The expander forehead scalping flap: a new method of total nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg 1996; 98: 155-59. 22. Wieslander JB: Tissue expansion: a method to preserve bone lenght and joint traumatic amputatios of the leg. A follow-up of five legs amputed at dieferent levels. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 1065-71. 23. Sterker I, Klapper HU, Wiedemann P i wsp.: Clinical anophthalmos. Cosmetic outcome after 2 years therapy with an orbital expander for stimulating orbital growth. Klin Monatsbl Augenheilkd 2000; 216 (4): 197-203. 24. Kruk-Jeromin J, Lewandowicz E, Rykala J: Surgical treatment of pigmented melanocytic nevi depending upon their size and location. Acta Chir Plast 1999; 41 (1): 20-24. 25. Firmin F: Value of tissue expansion in total reconstruction of the external ear. Ann Chir Plast Esthet 1996; 41 (5): 495-502.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 10, 933–940

V A R I A

KORTYKOTOMIA I DYSTRAKCJA KOŚCI TWARZOWO-CZASZKOWYCH

KAZIMIERZ KOBUS1, 2, AGNIESZKA PISULSKA-OTREMBA3, KATARZYNA KOBUS-ZALEŚNA1 Ze Szpitala Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju1 Dyrektor: prof. dr hab. dr h.c. K. Kobus Z Katedry Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki AM we Wrocławiu2 Kierownik: prof. dr hab. R. Rutowski Z Zakładu Ortodoncji Śl. AM w Zabrzu3 Kierownik: prof. dr hab. A. Pisulska-Otremba

Do niedorozwoju i ubytków szkieletu twarzy i czaszki dochodzi najczęściej w obrębie żuchwy, rzadziej zaś dotyczą one szczęki, oczodołów oraz kości jarzmowych i sklepienia czaszki. Zmiany te mają przeważnie charakter wrodzony. Niedorozwoje żuchwy występują najczęściej w zespołach I i II łuku skrzelowego (HCFM), Pierre’a-Robina, Nagera i Treachera-Collinsa (1-4). Wyjątkowo obserwuje się niedorozwoje idiopatyczne i dotyczące rodzeństwa. Niedorozwoje i zniekształcenia nabyte są najczęściej następstwem urazów okołoporodowych i w okresie wczesnego dzieciństwa, stanów zapalnych, napromieniowania oraz resekcji nowotworowych. Zazwyczaj patologie te związane są z mniejszym lub większym uszkodzeniem stawów skroniowo-żuchwowych (5-7). Niedorozwoje szczęki występują najczęściej w rozszczepach twarzy oraz w zespołach Bindera, Aperta i Crouzona (8-10). W tych ostatnich, znanych pod nazwą dyzostoz czaszkowotwarzowych, zasadniczym elementem jest przedwczesne mnogie zarośnięcie szwów czaszkowych, wymagające leczenia chirurgicznego już w pierwszych miesiącach życia. Operacje te mające na celu powiększenie i modelowanie czaszki wywierają – jak się wydaje – pewien korzystny wpływ na rozwój środkowej części twarzy. Pozostałe kraniostenozy, zwłaszcza mnogie, charakteryzują się również zabu-

rzeniami i nieprawidłowym ukierunkowaniem wzrostu kości sklepienia i podstawy czaszki (1113). Największe problemy lecznicze, związane z niedorozwojem żuchwy, polegają na zaburzeniach oddychania, niedożywieniu, występowaniu zaburzeń zgryzu i rażącym wyglądzie określanym jako ptasia twarz (Vogelgesicht, bird face). Występujące bezpośrednio po urodzeniu zaburzenia oddechowe bywają tak duże, że jeśli nie daje rezultatu układanie dziecka na brzuchu i przyszywanie zapadającego się języka do wargi dolnej i żuchwy, wykonuje się z konieczności tracheostomię, bywa że utrzymywaną przez całe lata (14 -17) (ryc. 1 A, B). Zachowawcze leczenie ortodontyczne jest niezbyt skuteczne. Dotyczy to zwłaszcza chorych z zarośnięciem stawów skroniowo-żuchwowych, gdy brak rozwarcia wyklucza a priori zakładanie jakichkolwiek aparatów. Niewiele skuteczniejsze jest również leczenie paliatywne mające na celu poprawę wyglądu. W zespole Treachera-Collinsa oraz I i II łuku skrzelowego najlepsze wyniki osiąga się przez stosowanie aponowanych przeszczepów kostnych oraz płatów i przeszczepów koriowo-tłuszczowych. W tych ostatnich poprawę symetrii twarzy uzyskuje się wyłącznie w spoczynku, co wobec istnienia zaburzonych warunków zgryzowych jest wysoce niezadowalające.


934

A

K. Kobus i wsp.

B

Radykalne leczenie naprawcze jest niestety złożone, trudne i bywa że ryzykowne (18-23). Osteotomie korekcyjne żuchwy i szczęki związane są często ze stosowaniem przeszczepów kostnych, co zwiększa rozległość operacji oraz prowadzi do zniekształceń okolic dawczych i ewentualnych powikłań. Z uwagi na groźbę zaburzeń wzrostowych, związanych m.in. z uszkodzeniem zawiązków zębowych i punktów wzrostowych, operacje tego typu nie mogą być wykonywane u dzieci. Przed ukończeniem wzrostu i ostatecznym uformowaniem kości twarzowo-czaszkowych za jedynie skuteczną i zarazem bezpieczną metodę leczenia uchodzi kortykotomia i rozciąganie kości. Pomimo pewnego podobieństwa nie należy jej mylić z wyciągiem szkieletowym niedorozwiniętej żuchwy, którego próby podejmowano już na początku XX wieku (15, 24). Wydłużanie kości metodą kortykotomii i dystrakcji dotyczyło początkowo kości długich (2527). Pomimo doskonałych wyników leczenia tym sposobem, dystrakcja kości twarzowo-czaszkowych została zapoczątkowana dopiero przed 10 laty. Autorami pierwszego doniesienia klinicznego z maja 1992 r. byli J. McCarthy i wsp. (28), którzy opisali kortykotomię i rozciąganie niedorozwiniętej gałęzi żuchwy u dzieci z zespołem I i II łuku skrzelowego. Oryginalna metoda polegała na oszczędnym odwarstwieniu okostnej, ograniczonej kortykotomii oraz – po okresie 5dniowej latencji – ściśle ukierunkowanej dystrakcji z użyciem 4 grotów (ryc. 2 A, B, C). Wobec trudności z precyzyjnym planowaniem kie-

Ryc. 1. A – 5-letnie dziecko z niedorozwojem żuchwy i dysplazją stawów biodrowych, leczone od 12 dnia życia na OIOM-ie . W czwartym miesiącu życia założono tracheostomię utrzymywaną do czasu przyjęcia do naszego szpitala; B – Stan po drugiej operacji. Wobec braku istotnej poprawy po kortykotomii i dystrakcji z użyciem pojedynczych grotów, założono trójpłaszczyznowo działające aparaty Leibinegera. Uzyskano wydłużenie żuchwy i zmniejszenie duszności pozwalające na likwidację tracheostomii

runku rozciągania – rozwiązanymi zresztą później dzięki trójwymiarowej tomografii komputerowej i trójpłaszczyznowo działającym aparatem dystrakcyjnym (28-33) – pojawiły się wkrótce ulepszenia i modyfikacje, m. in. wprowadzane niezależnie od siebie przez Molina i wsp. (34) oraz autora niniejszego opracowania. Zastosowanie dwóch zamiast czterech grotów ma tę zaletę, że zgodnie z teorią Mossa i wsp. (35) umożliwia modelowanie rozciąganej żuchwy pod wpływem powłoki skórno-mięśniowej oraz prawdopodobnie wpływa oszczędzająco na przeciwległy staw skroniowo-żuchwowy. Pewna nieunikniona ruchomość rozciąganych odłamów nie wpływa, jak się wydaje, na ich późniejszą konsolidację, natomiast największy problem dotyczy przedwczesnego obluzowywania się pojedynczych, narażonych na mikroruchy grotów. Istotne ulepszenie zespołu z Meksyku polegało ponadto na wprowadzeniu trójpunktowej dystrakcji umożliwiającej jednoczesne wydłużanie gałęzi i trzonu żuchwy. W omawianej modyfikacji centralny punkt stanowi grot osadzony w okolicy kąta żuchwy (ryc. 3 A, B). Wprowadzenie wewnątrzustnych aparatów dystrakcyjnych pozwoliło na wyeliminowanie blizn skórnych oraz ułatwiło leczenie małych dzieci. Wady omawianego postępowania związane są z kontaminacją operowanej okolicy via wystający pręt aktywujący płytkę oraz na niemożności rozciągania w trzech płaszczyznach (3, 32, 36, 37). Doskonały w swej prostocie omawiany sposób operowania pozwala na stosunkowo pro-


Kortykotomia i dystrakcja kości twarzowo-czaszkowych

A

B

935

C

Ryc. 2. A – zespół I i II łuku skrzelowego przed leczeniem; B – stan po kortykotomii gałęzi żuchwy w trakcie rozciągania aparatem czteropunktowym; C – wynik leczenia przed modelowaniem bródki

ste i mało urazowe, a przy tym niezwykle skuteczne leczenie umiarkowanych niedorozwojów żuchwy. Przemieszczenie żuchwy do dołu i zamiana skośnego na poziome ustawienie sprawia, że wytworzona wolna przestrzeń międzyzębowa wypełnia się dzięki odblokowaniu wzrostu szczęki, tym szybciej im młodszy operowany pacjent (ryc. 4 i 5 A, B). U starszej młodzieży i dorosłych, gdy nie można już oczekiwać wyrównawczego wzrostu szczęki, stosuje się jednoczasowo niepełną osteotomię Le Fort I, co po założeniu wiązania międzyszczękowego umożliwia jej stopniowe przemieszczanie wraz z żuchwą i ustawienie w prawidłowej pozycji

A

bez konieczności stosowania przeszczepów kostnych (38). Omawiana metoda znajduje, niestety, zastosowanie wyłącznie w umiarkowanych niedorozwojach żuchwy określanych jako I i II° w klasyfikacji Pruzansky’go (39) (ryc. 6). W cięższych postaciach, z niedostateczną ilością tkanki kostnej i brakiem wyrostka stawowego, istnieją dwie możliwości. Pierwsza z nich polega na wzmacnianiu – powiększaniu gałęzi żuchwy kostno-chrzęstnymi przeszczepami żebrowymi, a po ich wgojeniu – opisanym wyżej – rozciąganiu za pomocą aparatów dystrakcyjnych (4042).

B

Ryc. 3. A – stan po rekonstrukcji gałęzi żuchwy przeszczepem żebrowym. Planowanie dystrakcji gałęzi i trzonu żuchwy sposobem Molina i Ortiz-Monasterio; B – stan po założeniu aparatu rozciągowego


936

K. Kobus i wsp.

Ryc. 4. Schemat kortykotomii i dystrakcji żuchwy. Wytworzona wolna przestrzeń pomiędzy zębami szczęki i żuchwy zostaje wypełniona w wyniku szybkiego wzrostu w dół odblokowanej szczęki

W drugiej metodzie wykonuje się kortykotomię niedorozwiniętej gałęzi żuchwy, której fragmenty rozciąga się aż do oparcia górnego odłamu na łuku jarzmowym, co umożliwia wytworzenie namiastki stawu skroniowo-żuchwowego. Opisane przemieszczanie dystrakcyjne (transport-distraction) znalazło również zastosowanie w leczeniu zarośnięcia stawów skroniowo-żuchwowych, gdzie po resekcji ankylozy wydłuża się zachowany kikut gałęzi żuchwy. Na identycznej zasadzie oparte jest zresztą leczenie poresekcyjnych ubytków trzonu żuchwy (5, 7). Największe trudności napotyka się w leczeniu najcięższych postaci, w których poza niedorozwojem gałęzi żuchwy stwierdza się brak

A

łuku jarzmowego. Własny sposób leczenia polega na dwuetapowej rekonstrukcji. W pierwszym – z dojścia na granicy linii włosów odtwarza się łuk jarzmowy przeszczepem kości z talerza biodrowego, który mocuje się śrubami do kości skroniowej i zachowanej części kości jarzmowej. Na dolnej powierzchni przeszczepu wydrąża się przyszłą panewkę stawu skroniowo-żuchwowego. W drugim etapie grot wkręcony w okolicę kąta żuchwy łączy się aparatem dystrakcyjnym z ramą zamontowaną na czaszce. Po przemieszczeniu niedorozwiniętej żuchwy w dół do pożądanej pozycji pobiera się przeszczep kostno-chrzęstny o długości ±4 cm, którego wymodelowaną chrzęstną część mocuje się szwem wikrylowym przewleczonym przez

B

Ryc. 5. A – wytworzona operacyjnie wolna przestrzeń pomiędzy zębami szczęki i żuchwy; B – stan po samoistnym wypełnieniu wolnej przestrzeni przez rosnącą szczękę


Kortykotomia i dystrakcja kości twarzowo-czaszkowych

Ryc. 6. Klasyfikacja niedorozwoju żuchwy wg Pruzansky’ego

panewkę. Dolną część przeszczepu przymocowuje się szwem metalowym lub pozostawia niezamocowaną, co pozwala na ewentualną korekcję ustawienia aparatem rozciągowym w pierwszych dniach po operacji (ryc. 7 A, B). Omawiany sposób – a dokładniej drugi jego etap – stosowany jest również w ankylozach stawu skroniowego i to zarówno u dzieci, jak i u osób dorosłych. Jakkolwiek poszerzanie szczęki aparatami śrubowymi (np. Derichsweilera) było już znane od dawna, kortykotomia i przemieszczanie szczęki do przodu wciąż jeszcze nie jest zbyt popularne. Do pewnego stopnia wynika to z nie najlepszych doświadczeń w stosowaniu masek Delaire’a (3, 38, 43), gdy wysunięciu wyrostków zębodołowych nie towarzyszyło przemieszczenie całej szczęki. W zasadzie pierwsze, oparte na dużym materiale, opracowanie dokumentujące wartość protrakcji zmodyfikowanej przez

A

937

Tindlunda i wsp. ukazało się dopiero na początku b.r. (44). W odróżnieniu od omawianej metody klasyczna dystrakcja szczęki polega na kortykotomii będącej w praktyce niepełną osteotomią oraz stosowaniu sztywnego, zamocowanego na stałe wyciągu. Montowane na czaszce diademy, aureole (halo) lub korony cierniowe (crown of thornes) są niewygodne i uciążliwe (43, 45, 46, 47) (ryc. 8 A, B). Dlatego też od niedawna wprowadzono mniej skuteczne, niestety, aparaty dystrakcyjne wewnętrzne. Zastępowanie osteotomii czaszkowo-twarzowych dystrakcją odnosi się głównie do wysuwania kości czołowej wraz ze stropami oczodołów oraz do przemieszczania w dół i do przodu całej środkowej części twarzy, podobnie jak w wyniku osteotomii typu Le Fort III. W najcięższych przypadkach związanych z zaburzeniami oddechowymi i grożącym utratą wzroku wytrzeszczem, wymienione struktury anatomiczne przemieszcza się jednoczasowo (8, 9). Ponieważ dotyczy to małych dzieci stosuje się wewnętrzne aparaty dystrakcyjne. U starszych pacjentów zachodzi konieczność stosowania aparatów zewnętrznych posiadających 4 zaczepy umożliwiające precyzyjne sterowanie wysuwanym masywem środkowej części twarzy. Aby uniknąć nadmiernego wysunięcia i późniejszej konieczności zmniejszania nosa, w dobranych przypadkach autor wykonuje osteotomię i przemieszczanie typu Le Fort III bez centralnego segmentu, co zmniejsza zakres późniejszych korekcji. Uwagi końcowe Każda nowa metoda przynosząca korzystne wyniki leczenia spotyka się na ogół z życzli-

B

Ryc. 7. A – trzeci stopień niedorozwoju żuchwy w zespole I i II łuku skrzelowego; B – stan po rekonstrukcji stawu skroniowo-żuchwowego i gałęzi żuchwy przeszczepami kości z zastosowaniem dystrakcji aparatem śrubowym


938

A

K. Kobus i wsp.

B

wym, a czasem z wręcz entuzjastycznym przyjęciem. Po okresie euforii nastaje czas wartościowania i refleksji, a dopiero wtedy można przystępować do jej oceny. Dlatego też, pomimo przeprowadzenia ponad 100 operacji z użyciem aparatów dystrakcyjnych i 9-letniego zbierania doświadczeń, byłoby nam jeszcze trudno o jednoznaczne opinie w tym względzie. Podobne stanowisko zajmują twórcy metody J. McCarthy (41) i wsp. Korzystny wpływ ekspansji i odblokowania tkanek dla ich prawidłowego rozwoju nie budzi, jak się wydaje, żadnych wątpliwości. To samo lub podobne zjawisko stwierdza się także po operacjach kraniostenozy, a zwłaszcza plagiocefali u małych dzieci, gdzie obserwuje się zdumiewającą, samoistną przebudowę zdeformowanego czoła i oczodołu. Do ukształtowania rozciąganych struktur anatomicznych i dla uzyskania prawidłowych warunków zgryzowych niezbędne jest odpowiednie leczenie ortodontyczne przed-, śród- i pooperacyjne. U pacjentów z 4-punktowymi aparatami rozpoczyna się je dopiero po zdjęciu dystraktorów, wykorzystując przy tym pewną plastyczność nowo wytworzonej kości. Przy stosowaniu aparatów z 2 lub 3 grotami istnieje możliwość sterowania procesem dystrakcji i formowania operowanej struktury anatomicznej, zwłaszcza żuchwy, niezależnie od samoistnego modelowania pod wpływem powłoki skórno-mięśniowej (35). Ułatwia to w sporej mierze niepełne uwapnienie kości, łatwo poddającej się działaniu aparatów ortodontycz-

Ryc. 8. A – niedorozwój szczęki w obustronnym rozszczepie wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia; B – dystrakcja szczęki aparatem zamontowanym na czaszce

nych, a nawet manualnym zabiegom korekcyjnym (29). Stosowanie aparatów, umożliwiających rozciąganie w trzech płaszczyznach, wymaga jedynie kontrolowanego rozkręcania śrub i dopiero po ich usunięciu utrwalenia oraz ostatecznej korekcji warunków zgryzowych, podobnie zresztą jak w pozostałych przypadkach. Wiemy już dużo na temat pożądanej osteogenezy rozciąganych kości (41, 48-52), ale wiemy też, że zwłaszcza te przeszczepiane rosną wolniej (40, 41, 52, 54), co stosunkowo często zmusza do reoperacji. Najwięcej trudności nastręczają jak dotąd dystrakcje w zarośnięciach stawów skroniowo-żuchwowych, z tym że reankylozy zawsze stanowiły przysłowiowy crux chirurgorum, niezależnie od metody leczenia. Należy również pamiętać, że jest to uciążliwa metoda leczenia. Dotyczy to zwłaszcza dystrakcji szczękowych z wyciągiem zewnętrznym, utrzymywanie którego przez okres 2-3 miesięcy, tj. do czasu uwapnienia i pełnego zrostu, wymaga sporego samozaparcia. Wymieniane i jeszcze wiele innych wątpliwości skłoniły do zapoczątkowania międzynarodowych badań, które powinny umożliwić pełniejszą, w pełni udokumentowaną ocenę omawianej metody. Badania te pod przewodnictwem EUROCRAN-u i koordynowane przez prof. Annę Kujipers-Jagtman zaplanowano w 15 ośrodkach z 9 krajów, w tym również z Polski. Czy wyniknie z nich coś dobrego? Miejmy nadzieję, czyli let’s hope for the best.


Kortykotomia i dystrakcja kości twarzowo-czaszkowych

939

PIŚMIENNICTWO 1. Cousley RRJ, Calvert ML: Current concepts in the understanding and management of hemifacial microsomia. Brit J Plast Surg 1997; 50: 536-51. 2. Moore MH, Guzman-Stein G, Proudman TW i wsp.: Mandibular lengthening by distraction for airway obstruction in Treacher-Collins syndrome. J Craniofac Surg 1994; 5: 22. 3. Rachmiel A, Aizenbud D, Eleftheriou S i wsp.: Extraoral vs.intraoral distraction osteogenesis in the treatment of hemifacial microsomia. Ann Plast Surg 2000; 45: 386-94. 4. Vegter F, Hage JJ, Mulder JW i wsp.: Pierre-Robin Syndrome: Mandibular growth during the first year of life. Ann Plast Surg 1999; 42: 154-57. 5. Dean A, Alamillos F: Mandibular distraction in temporomandibular joint anykylosis. Plast Reconstr Surg 1999;104: 2021-31. 6. El-Sheikh MM, Medra AM, Warda AH: Bird face deformity secondary to bilateral temporomandibular joint ankylosis. J Cranio-Maxillofac Surg 1996; 24: 96-103. 7. McCormick S: Distraction osteogenesis. Dentistry Today 1996; 15: 22. 8. Amaral CMR, Domizio G, Tiziani V i wsp.: Gradual bone distraction in craniosynostosis. Scand J Plast Reconstr Surg 1997; 1: 25-37. 9. Arnaud E, Marchac D, Renier D: Double distraction interne avec avancement frontofacial précoce pour faciocraniosténose. Á propos de cinq cas cliniques. Ann Chir Plast Esthét 2001; 46: 268-76. 10. Ross RB: Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. Part 7. Cleft Palate J 1987; 24: 71. 11. Britto JA, Evans RD, Hayward RD i wsp.: Maxillary distraction osteogenesis in Pfeiffer’s syndrome: urgent ocular protection by gradual midfacial skeletal advancement. Brit J Plast Surg 1998; 51: 343-49. 12. Chin M, Toth BA: Le Fort III advancement with gradual distraction using internal devices. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 819-29. 13. Sugawara Y, Hirabayashi S, Sakurai A: Gradual cranial vault expansion for the treatment of craniofacial synostosis: a preliminary report. Ann Plast Surg 1998; 40: 554-65. 14. Cohen SR, Simms C, Burstein FD: Mandibular distraction osteogenesis in the treatment of upper airway obstruction in children with craniofacial deformities. Plast Reconstr Surg 1998; 101: 312. 15. Denny ADD, Talisman R, Hanson PR i wsp.: Mandibular distraction osteogenesis in very young patients to correcct airway obstruction. Plast Reconstr Surg 2001; 108: 302-11. 16. Denny A, Kalantarian B: Mandibular distraction in neonates: a strategy to avoid tracheostomy. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 896-904. 17. Williams JK, Maull D, Grayson BH: Early decannulation with bilateral mandibular distraction for tracheostomy-dependent patients. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 48-57.

18. Kobus K: Combined correction of secondary cleft lip nose and maxillae deformities. Mat Med Polona 1978; 10: 131. 19. Kobus K, Licznerski A, Stępniewski J: The surgical correection of maxillary hypoplasia and midfacial retrusion. Ann Plast Surg 1980; 4: 37. 20. Kobus K, Wroński J, Wytyczak M i wsp.: Surgical treatment of maxillocraniofacial deformities. Acta Chir Plast 1984; 26: 11. 21. Kobus K: Bone surgery in facial clefts. Eur J Pl Surg on CD-ROM 1966[I]. 22. Munro IR: One-stage reconstruction of the temporomandibular joint in hemifacial microsomia. Plast Reconstr Surg 1980; 66: 699. 23. Ortiz-Monasterio F: Early mandibular and maxillary osteotomies for the correction of hemifacial microsomia: A preliminary report. Clin Plast Surg 1982; 9: 509. 24. Hönig JF, Grohmann UA, Merten HA: Facial bone distraction osteogenesis for correction of malocclusion:a more than 70-year-old concept in craniofacial surgery. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 41-44. 25. Codivilla A: On the means of lengthening in the lower limbs, the muscles and tissues which are shortened trough deformity. Am J Orthop Surg 1905; 2: 353. 26. Ilizarow GA, Khelimskii AM, Saks RG: Characteristics of systemic growth regulation of the limbs under the effect of various factors influencing their growth and length [in Russian]. Ortop Traumatol Protez 1978; 8: 37. 27. Ilizarow G: Transosseous Osteosynthesis: Theoreetical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissue. Berlin:Springer-Verlag1992. 28. McCarthy JG, Schreiber J, Karp N i wsp.: Lengthening of mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 1-11. 29. Kunz Ch, Hammer B, Prein J: Manipulation of callus after linear distraction: A „Lifeboat” or an alternative to multivectorial distraction osteogenesis of the mandible? Plast Reconstr Surg 2000; 105: 674-79. 30. McCarthy JG, Williams JK, Grayson BH i wsp.: Controlled multiplanar distraction of the mandible:device development and clinical application. J Craniofac Surg 1998; 9: 322-29. 31. Remmler D, Olson L, Duke D i wsp.: Presurgical finite element analysis from routine computed tomography studies for craniofacial distraction: II. An engineering prediction model for gradual correction of asymmetric skull deformities. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 1395-1404. 32. Rubio-Bueno P, Villa E, Carreńo A i wsp.: Intraoral mandibular distraction osteogenesis: special attention to treatment planning. J Cranio-Maxillofac Surg 2000; 29: 254-62. 33. Takato T, Harii K, Hirabayashi S i wsp.: Mandibular lengthening by gradual distraction; an analysis using accurate skull replicas. Brit J Plast Surg 1993; 46: 686-93.


940

K. Kobus i wsp.

34. Molina F, Monasterio O: Mandibular elongation and remodeling by distraction: A farewell to major osteotomies. Plast Reconstr Surg 1995; 96: 825-40. 35. Moss ML, Rankow RM: The role of the functional matrix in mandibular growth. Angle Orthod 1968; 38: 95. 36. Diner PA, Kollar EM, Martinez H i wsp.: Intraoral distraction for mandibular lengthening: A technical innvation. J Craniomaxillaofac Surg1996; 24: 92. 37. Diner PA, Kollar E, Martinez H i wsp.: Submerged intraoral device for mandibular lengthening. J Cranio-Maxillofac Surg 1997; 25: 116-23. 38. Ortiz Monasterio F, Molina F, Andrade L i wsp.: Simultaneous mandibular and maxillary distraction in hemifacial microsomia in adults. Avoiding occlusal disasterss. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 852. 39. Pruzansky S: Not all dewarfed mandibles are alike. Brith Defects 1969; 5: 120. 40. Corcoran J, Hubli EH, Salyer KE: Distraction osteogenesis of costochondral neomandibles: A clinical experience. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 31117. 41. MCarthy JG, Stelnicki EJ, Mehrara BJ i wsp.: Distraction osteogenesis of the craniofacial skeleton. Plast Reconstr Surg 2001; 107: 1812-27. 42. Polley JW, Figueroa AA: Management of severe maxillary deficiency in childhood and adolescence trough distraction osteogenesis with an external, adjustable, rigid distraction device. J Craniofac Surg 1997; 8: 181. 43. Delaire J, Verdon P, Lumineau JP i wsp.: Quelques resultats des tractions extra-orales á appui fronto-mentonnier dans le traitement orthopédique des malformations maxillo-mandibulaires de classe III et des sequelles osseuses des fentes labio-maxillaires. Rev Stomatol 1972; 73: 633-42. 44. Tindlund RS, Rygh P, Bøe OE: Orthopedic protraction of the upper jaw in cleft lip and palate paPracę nadesłano: 15.04.2002 r. Adres autora: 57-320 Polanica Zdrój, ul. Kościelna 1

tients during the deciduous and mixed dentition periods in comparison with normal growth and development. Cleft Palate- Craniofac J 1993; 30: 182-94. 45. Cohen SR, Burstein FD, Stewart MB i wsp.: Maxillary-midface distraction in children with cleft lip and palate: A preliminary report. Plast Reconstr Surg 1997: 99; 1421. 46. Molina F, Ortiz Monasterio F, de la Paz Aguilar M i wsp.: Maxillary distraction: Aesthetic and functional benefis in cleft lip-palate and prognathic patients during mixed dentition. Plast Reconstr Surg 1998; 101: 951. 47. Polley JW, Figueroa AA: Rigid external distraction: Its application in cleft maxillary deformities. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 1360-74. 48. Costantino PD, Shybut G, Friedemnn CD i wsp.: Segmental mandibular regeneration by distraction osteogenesis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: 535-45. 49. Dahlin Ch, Linde A, Gottlow J i wsp.: Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plast Reconstr Surg 1988; 81: 672-76. 50. Mehrara BJ, Williams JK, McCarthy JG i wsp.: Current concepts in the biology distraction. Perspect Plast Surg 1998; 11: 19. 51. Miao J, Mehrara BJ, Rower RR i wsp.: Expression of TGF-B1 and basic fibroblast growth factor during mandibular distraction osteogenesis. Surg Forum 1998; 48: 712. 52. Pensler JM, Goldberg DP, Lindell B i wsp.: Skeletal distraction of the hypoplastic mandible. Ann Plast Surg 1995; 34: 130. 53. Hollier LH, Kim JH, Grayson B i wsp.: Mandibular growth after distraction in patients under 48 months of age. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 136170. 54. Stelnicki EJ, Hollier L, Lee C i wsp.: Distraction osteogenesis of costochondral bone grafts in the mandible. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 925-33.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 10, 941–943

R E C E N Z J E

K S I Ą Ż E K

CHIRURGIA LAPAROSKOPOWA POD REDAKCJĄ WALDEMARA KOSTEWICZA WYDAWNICTWO LEKARSKIE PZWL, WARSZAWA 2002

Dzieło liczy 458 stron zawierających 382 ryciny. 28 autorów z renomowanych ośrodków chirurgii laparoskopowej w Polsce, Niemczech, Francji i USA przedstawia w 34 rozdziałach zagadnienia diagnostyki i techniki operacyjnej w zakresie chirurgii laparoskopowej. Robi wrażenie wytworna szata edytorska. Część pierwsza obejmuje historię rozwoju chirurgii laparoskopowej na świecie i w Polsce. Autorzy oddają zasłużony hołd pionierom internistom, ginekologom i chirurgom, których osiągnięcia doprowadziły do zastosowania miniinwazyjnej techniki operacyjnej w zakresie chirurgii jamy brzusznej. Opisano początki wprowadzenia tej nowej techniki chirurgicznej w Polsce w 1991 r. (pierwsze cholecystektomie laparoskopowe w Poznaniu, Warszawie, Szczecinie, Wrocławiu, Lublinie, Łodzi i Gdańsku). W ciągu dziesięciolecia (1991-2000) nastąpił imponujący rozwój tej dziedziny chirurgii w Polsce. Istniało więc wysokie zapotrzebowanie na podręczniki techniki operacyjnej i oto już w 1992 r. ukazała się drukiem monografia Andrzeja Modrzejewskiego „Cholecystektomia laparoskopowa”, a w 1993 r. „Cholecystektomia laparoskopowa” pod redakcją Marka Krawczyka. Następuje opis oprzyrządowania koniecznego w nowej technice operacji brzusznych. Przedstawił je redaktor dzieła w sposób przystępny i zrozumiały, nawet dla początkujących, co ułatwiają znakomite ilustracje barwne. Schematy rysunkowe i kolorowe zdjęcia pomagają w zrozumieniu podstaw metody. Z uznaniem należy docenić zachowanie dobrej polszczyzny w nazewnictwie. Systemy szkolenia w chirurgii laparoskopowej przedstawił E. Stanowski w rozdziale 4. Polegają one na opanowaniu stałych elementów

rękoczynów istrumentalnych laparoskopii, a następnie ćwiczeniach na zwierzętach lub izolowanych narządach zwierzęcych, a po opanowaniu podstaw, na asyście na sali operacyjnej w klasycznym układzie: mistrz – uczeń. Ważnym zagadnieniem jest odpowiednie znieczulenie. Omówił je W. Gaszyński, który przedstawił wpływ dwutlenkowowęglowej odmy otrzewnowej na chorego w czasie operacji laparoskopowej i związane z tym zagrożenia oraz sposoby ich uniknięcia. Ze znieczuleniem wiążą się pewne problemy w okresie pooperacyjnym, jak wymioty, którym można zapobiec i leczyć je, co przedstawiono w rozdziale 6. Kluczowym momentem laparoskopii jest wytworzenie odmy otrzewnowej. Kwestię tę omówił J. Leszczyszyn w rozdziale 7. Technika nakłucia jamy brzusznej i jej odmiany (zamknięta i otwarta) zostały zroumiale przedstawione na rycinach. W tym rozdziale omówiono też powiłania jakie mogą się zdarzyć w tym akcie operacji. Stałe fragmenty operacji laparoskopowych, technikę szycia i wiązania prezentują w sposób zrozumiały ryciny. Omówiono też klipsowanie i laparoskopowy szew mechaniczny (W. Kostewicz, rozdz. 8). Ważnym elementem preparowania laparoskopowego jest zastosowanie współczesnych instrumentów, jak elektrokoagulacja, lasery różnych rodzajów, nóż harmoniczny. W części drugiej – szczegółowej – w 26 rozdziałach wybitni praktycy krajowi i zagraniczni omawiają szczegółowo technikę laparoskopową w różnych rodzajach operacji brzusznych. Zaczyna się ona od laparoskopii diagnostycznej, której technikę oraz wskazania przedstawia J. Leszczyszyn. Następuje omówienie waż-


942

Recenzje książek

nej techniki wytwarzania odmy otrzewnowej niskociśnieniowej przy użyciu odpowiednich podnośników (wyciągów). Zasady i możliwości ultrasonografii wewnątrzbrzusznej, także śródoperacyjnej, przedstawiła M. Serafin-Król. W tym rozdziale (rozdz. 11) przedstawiono również zastosowanie diagnostyki radiologicznej z wykorzystaniem cholangiografii, ECPW, tomografii komputerowej, arteriografii i scyntygrafii oraz rezonansu magnetycznego. Diagnostykę śródoperacyjną kamicy przewodowej omówił M. Rudnicki w rozdziale 12. Rozdziały 13-15 dotyczą cholecystektomii laparoskopowej, jej wyników doraźnych i odległych, przedstawionych przez A. Modrzejewskiego na podstawie ponad 10 tys. operacji własnych autora, bez uszkodzenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Autor omówił też zasady postępowania endoskopowego w kamicy przewodowej i pęcherzykowej, zalecając wykonanie ECPW z nacięciem brodawki dwunastniczej w pierwszym etapie i laparoskopowej cholecystektomii w etapie drugim. W rozdziale 15 autor omawia sposoby endoskopowego rozpoznania i leczenia powikłań po cholecystektomii laparoskopowej, takich jak przetoka żółciowa zewnętrzna, zwężenie dróg żółciowych po jatrogennym uszkodzeniu. W rozdziale 16 przedstawiono doświadczenie własne M. Rudnickiego w leczeniu laparoskopowym kamicy przewodowej. Zasadą jest wstępne wykonanie ECPW, ale są sytuacje, w których wykonanie ECPW jest niemożliwe (powikłania anatomiczne po przebytych zabiegach). Autor zaleca w takich przypadkach zastosowanie endoskopowej ultrasonografii (EUS) wewnątrzdwunastniczej. Zdarza się, że operator podczas operacji cholecystektomii laparoskopowej napotyka kamicę przewodową przez wykonanie śródlaparoskopowej cholangiografii. Autor przedstawił więc różne możliwości wyboru postępowania w takich przypadkach: od konwersji i klasycznej rewizji dróg żółciowych do laparoskopowej choledochotomii, szczegółowo określając zasady wyboru postępowania w przypadku podejrzenia kamicy przewodowej przed operacją laparoskopową. W rozdziale 17 A. Modrzejewski przedstawia leczenia zrostów pooperacyjnych w jamie otrzewnej u chorych z objawami upośledzenia drożności jelit. Leczenie klasyczne polega na uporządkowanym sfałdowaniu jelita cienkiego (operacja Nobla). Rozwój techniki laparoskopowej spowodował zainteresowanie laparosko-

powym uwalnieniem zrostów jelitowych. Autor omówił szczegółowo wskazania i technikę zabiegu oraz postępowanie w razie powikłań. W rozdziale 18 M. Krawczyk przedstawia możliwości laparoskopowych operacji wątroby. Omówił laparoskopowe usuwanie torbieli wątroby oraz resekcje miąższu wątroby: segmentektomia, lewostronna hemihepatektomia. Możliwe jest też stosowanie laparoskopowej krioterapii lub laseroterapii ognisk przerzutowych w wątrobie. W następnym, 19 rozdziale M. Krawczyk omówił możliwości laparoskopowej chirurgii trzustki, polegające przede wszystkim na diagnostyce guzów trzustki. Zabiegi lecznicze polegają na resekcji trzustki, zespoleniu omijającym niedrożną dwunastnicę, drenażu wewnętrznym torbieli trzustki. Stosowane są też zabiegi resekcyjne w przypadku guzów hormonalnie czynnych. Z innych zabiegów możliwe jest wykonanie laparoskopowego odbarczenia dróg żółciowych. W następnych rozdziałach przedstawiono kolejno laparoskopowe operacje na narządach jamy brzusznej: śledzionie i nadnerczach. Wiele miejsca poświęcono operacjom rekonstrukcyjnym przepuklin pachwinowych, brzusznych i rozworowych. Rozdział 25 poświęcono laparoskopowym operacjom w leczeniu otyłości. Operacje laparoskopwe żołądka i dwunastnicy (rozdział 26) obejmują gastrostomię, wagotomię pniową i wybiórczą, pyloroplastykę. Przedstawiono też technikę zszycia przedziurawionego wrzodu żołądka lub dwunastnicy. Opisano technikę częściowego wycięcia żołądka metodą B II, Rydygiera oraz wycięcie bliższej części żołądka. Szczegółowo przedstawiono diagnostykę laparoskopową w raku żołądka i możliwości zabiegów resekcyjnych do gastrektomii włącznie. Osobny rozdział (rozdz. 27) poświęcono laparoskopowej appendektomii przyznając, że wskazania do tego sposobu operowania chorych z objawami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego są kontrowersyjne. W zakresie jelita cienkiego (rozdz. 28) przedstawiono resekcje odcinkowe w chorobie Leśniowskiego i Crohna, uwalnianie zrostów, wytwarzanie przetoki odżywczej. W rozdziale 29 przedstawiono szczegółowo technikę zabiegów laparoskopowych na jelicie grubym w chorobie zapalnej, uchyłkowatości, wypadaniu odbytnicy oraz w nowotworach. Rozdziały 30 i 31 poświęcono laparoskopii u kobiet ciężarnych i w schorzeniach ginekologicznych i niepłodności. Szczegółowo przedsta-


Recenzje książek

wiono wskazania i technikę laparoskopii w ciąży pozamacicznej, usuwanie mięśniaków macicy, leczeniu endometriozy, guzów jajnika. W rozdziale 32 omówiono technikę operacji laparoskopowych w urologii (A. Sikorski): nefrektomii (z dostępu wewnątrz- i zewnątrzotrzewnowego), usunięciu torbieli nerek, ureterolitotomii, podwiązaniu żylaków powrózka nasiennego, orchidopeksji, limfadenektomii w raku stercza, prostatektomii radykalnej, w wysiłkowym nietrzymaniu moczu, cystektomii. Rozdział 33 poświęcono powikłaniom w chirurgii laparoskopowej. Są one związane ze złym kwalifikowaniem i przygotowaniem chorego do operacji laparoskopowej, wytworzeniem odmy otrzewnowej oraz wprowadzaniem trokarów, uszkodzeniem naczyń krwionośnych, uszkodzeniem przewodu pokarmowego, śródoperacyjnym uszkodzeniem termicznym, uszkodzeniem przewodu żółciowego wspólnego. Wszystkie te rodzaje powikłań wiążą się z „krzywą

943

uczenia się” i ich częstość spada wraz z nabywaniem osobistego doświadczenia w chirurgii laparoskopowej. W rozdziale 34 M. Rudnicki przedstawił perspektywy nowych technologii w chirurgii: zastosowanie metod wirtualnych w planowaniu i wykonaniu operacji z zachowaniem minimalnego dostępu, użycie połykanych mikrokamer endoskopowych do badania jelit. Bliskie realizacji są już przygotowania do użycia robotów chirurgicznych na odległość. Przewidywane jest wprowadzenie integracji w kształceniu chirurgów i gastroenterologów w postaci zbliżenia ich programów specjalizacyjnych. W uczeniu się i wyborze postępowania niewątpliwie ten atlas chirurgii laparoskopowej przyniesie znaczną pomoc jaki nam oferują Autorzy i nasze znakomite Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Dr hab. n. med. Marian Borowski-Beszta Szczecin


KOMUNIKAT W dniu 6 listopada 2002 r. odbêdzie siê w Lublinie IV Miêdzynarodowe Sympozjum - Choroby Prze³yku nt. PRZE£YK BARRETA Miejscem obrad bêdzie Collegium Novum AM w Lublinie, Al. Rac³awickie 1 Jêzykami obrad bêd¹: polski i angielski. Zg³oszenie uczestnictwa prosimy przesy³aæ pod adres: Komitet Organizacyjny IV Miêdzynarodowego Sympozjum – Choroby Prze³yku Sekretariat II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej ul. Staszica 16 , 20-081 Lublin tel. 0-prefiks-81 53-241-27; tel/fax 0-prefiks-81 53-288-10 Komitet Organizacyjny IV Międzynarodowego Sympozjum - Choroby Przełyku

KOMUNIKAT W dniu 5 listopada 2002 r. odbêdzie siê w Lublinie Sympozjum „III DNI CHIRURGICZNE POLSKO-UKRAIÑSKIE 2002” Tematyka obrad: 1. Powik³ania w chirurgii 2. Nowotwory jelita grubego 3. Chirurgia naczyñ szyjnych Miejscem obrad bêdzie Collegium Novum AM w Lublinie, Al. Rac³awickie 1 Jêzykami obrad bêd¹: polski, ukraiñski, angielski. Zg³oszenie uczestnictwa prosimy przesy³aæ pod adres: Komitet Organizacyjny Sympozjum – III Dni Chirurgiczne Polsko-Ukraiñskie 2002 Sekretariat II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej ul. Staszica 16 , 20 -081 Lublin tel. 0-prefiks-81 53-241-27; tel./fax 0-prefiks-81 53-288-10 Komitet Organizacyjny Sympozjum III Dni Chirurgiczne Polsko-Ukraińskie


KOMUNIKAT 61. ZJAZD TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH GDAÑSK, 14-17 WRZESIEÑ 2003 r. G³ówne dyskutowane tematy dotyczyæ bêd¹ wskazañ i leczenia operacyjnego w chorobach endokrynologicznych i gastroenterologicznych. Poza ekspertami z Polski, wyk³adowcami bêd¹ zaproszeni œwiatowi znawcy przedmiotu. Uwa¿amy, ¿e Uczestnicy powinni byæ zatem usatysfakcjonowani wysokim poziomem naukowym. Spodziewamy siê szerokiej dyskusji wszystkich problemów dotycz¹cych wspó³czesnej diagnostyki i leczenia operacyjnego. Omówione zostan¹ operacje wykonane zarówno w sposób klasyczny, jak i ma³oinwazyjny. Mamy nadziejê, ¿e pobyt w naszym piêknym Tysi¹cletnim Grodzie dostarczy Pañstwu równie¿ pozanaukowych, niezapomnianych, przyjemnych wra¿eñ, tym bardziej ¿e czas Kongresu przypada na wrzesieñ – okres z³otej polskiej jesieni.

Wszystkich zainteresowanych prosimy o kontakt z Komitetem Organizacyjnym pod adresem: Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Endokrynologicznej i Gastroenterologicznej AM w Gdañsku ul. Prof. Kieturakisa 1, 80-742 Gdañsk tel.0-prefiks-58 349 38 00, fax 0-prefiks-58 349 38 18 E-mail: gruca@amedec.amg.gda.pl

10_2002  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH ROK ZA£O¯ENIA 1893 PADZIERNIK 2002 ••••• TOM 74 ••••• NR 10 WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZ...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you