862
W. Dyszkiewicz i wsp.
rą z powodu silnego bólu zamostkowego. Na podstawie badania echokardiograficznego i podwyższonego poziomu troponiny I (15 ng/µg) rozpoznano świeży zawał serca non Q i włączono nitroglicerynę oraz heparynę w ciągłych wlewach dożylnych. W wywiadzie chora podawała palenie papierosów od ponad 20 lat w liczbie 30-40 dziennie. W chwili przyjęcia wartość OB wynosiła 17 mm po 1 godzinie. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższony poziom cholesterolu całkowitego (259 mg/dl) i jego frakcji w LDL (170 mg/dl). Dolegliwości dławicowe ustąpiły po kilku godzinach, a dalszy przebieg hospitalizacji był niepowikłany. W rutynowo wykonanym zdjęciu klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej stwierdzono poszerzoną guzowato prawą wnękę i niedodmowe zagęszczenia w tylno-dolnej części tego płuca. Zalecono wykonanie tomografii komputerowej, w której potwierdzono obecność zmiany guzowatej obejmującej oskrzele pośrednie oraz uwidoczniono w okolicy nadprzeponowej pasmowate obszary niedodmy obejmującej płat środkowy (segment IV) (ryc. 1). Po ustąpieniu dolegliwości dławicowych chorą przekazano na Oddział Torakochirurgii, gdzie wykonano bronchoskopię, w której stwierdzono całkowitą obturację oskrzela pośredniego w początkowym odcinku, tuż poniżej odejścia ujścia oskrzela do płata górnego. Pobrano wycinek guza do badania histopatologicznego, w którym rozpozna-
no raka płaskonabłonkowego (carcinoma planoepitheliale keratodes G2). Po dwóch miesiącach wykonano ponowną tomografię komputerową klatki piersiowej i stwierdzono, iż nadal istnieją możliwości radykalnego leczenia operacyjnego guza płuca prawego. Przed zabiegiem zalecono badanie koronarograficzne w związku z przebytym dwa miesiące wcześniej zawałem serca. W naczyniach wieńcowych stwierdzono krytyczne zwężenie prawej tętnicy wieńcowej (RCA) i amputację tętnicy zstępującej przedniej (LAD) w odcinku środkowym z dobrze rozwiniętym krążeniem obocznym. U chorej wykonano skuteczny zabieg angioplastyki RCA z wszczepieniem stentu Multi Link TETRA 3,0/13 mm. Nie udało się udrożnić LAD i dlatego podjęto decyzję o jednoczesnym zabiegu resekcji guza płuca i pomostowaniu zamkniętego naczynia wieńcowego. Zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym ze sternotomii pośrodkowej. Najpierw pobrano tętnicę piersiową wewnętrzną (LIMA) i po podaniu heparyny (2 mg/ kg) wszczepiono ją na bijącym sercu do LAD poza miejscem zamknięcia. Miejsce zespolenia unieruchomiono stabilizatorem Octopus® 3 (Medtronic, Minneapolis, St. Zjednoczone). W drugim etapie, po podaniu należnej dawki protaminy (1,5 mg na 1 mg heparyny), usunięto całe płuco prawe wraz z węzłami chłonnymi wnęki i śródpiersia. Guz zlokalizowany we wnęce i wchodzący do oskrzela miał
Ryc. 1. Przedoperacyjna tomografia komputerowa klatki piersiowej przed (A) i po podaniu środka kontrastującego (B). Guz wnęki płuca prawego (strzałki) zamykający oskrzele główne