Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 MARZEC 2006 • TOM 78 • NR 3

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Andrzej Ku³akowski Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Köln) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne T. Kortylewski, P. Wójcik, M. Lewicki, R. Sapu³a, J. Pilecki, M. Biss-Mierzwiñska, P. Ma³ek, Z. Kozdronkiewicz, W. Chechliñski, Z. Szyd³owski, W. Koz³owski, T. Klemba, S. Niemiec, M. Wesecki: Guzy stromalne przewodu pokarmowego w materiale klinicznym oddzia³ów chirurgicznych województwa podkarpackiego w latach 2000-2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Budzyñski, K. Rembiasz, Z. Biesiada, M. Kuliœ, P. Budzyñski: Laparoskopowe operacje narz¹dów mi¹¿szowych. Komentarz: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Hobot, A. T. Dorobisz, A. Sikorski, Z. Kowalik, A. Kucharski: Wczesne i odleg³e powik³ania po leczeniu operacyjnym ostrego niedokrwienia koñczyn. Komentarz: W. Stryga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. B. Szczepanik, A. Misiak, J. Ratajczak, K. M. Luterek, J. Windyga, A. J. Meissner: Endoskopowa terapia iniekcyjna skojarzona z do¿ylnym stosowaniem omeprazolu w leczeniu krwawi¹cych wrzodów trawiennych. Komentarz: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Mrowiec, M. Dobija, P. Lampe, K. Kuœnierz, M. Macyszyn, J. Badura: Jakoœæ ¿ycia i wyniki leczenia u chorych z wrzodziej¹cym zapaleniem jelita grubego i polipowatoœci¹ rodzinn¹ poddanych proktokolektomii z wytworzeniem zbiornika jelitowego, kolektomii z zespoleniem ileorektalnym lub proktokolektomii z ileostomi¹. Komentarz: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

245 257 271 284

295

Spostrze¿enia kliniczne E. Dacka: Zespó³ Münchhausena. Komentarz: K. S³owiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Pawlak, T. Okniñski, P. Skura: U¿ycie no¿a wodnego do operacji resekcji w¹troby – opis przypadków. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. Wiœniewski, R. Wojs³aw: Przepuklina oko³odwunastnicza. Komentarz: S. D¹browiecki . . . . . . . . . . . . .

313 322 327

Prace pogl¹dowe D. Ciosek-Šullik: Oty³oœæ patologiczna – chorob¹ chirurgiczn¹ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

334


CONTENTS Original papers T. Kortylewski, P. Wójcik, M. Lewicki, R. Sapu³a, J. Pilecki, M. Biss-Mierzwiñska, P. Ma³ek, Z. Kozdronkiewicz, W. Chechliñski, Z. Szyd³owski, W. Koz³owski, T. Klemba, S. Niemiec, M. Wesecki: Gastrointestinal stromal tumors – clinical material from surgical departments of the Podkarpacie province during the period between 2000 and 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Budzyñski, K. Rembiasz, Z. Biesiada, M. Kuliœ, P. Budzyñski: Laparoscopic surgery of parenchymal organs. Commentary: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Hobot, A. T. Dorobisz, A. Sikorski, Z. Kowalik, A. Kucharski: Early and late complications associated with the surgical treatment of acute limb ischemia. Commentary: W. Stryga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. B. Szczepanik, A. Misiak, J. Ratajczak, K. M. Luterek, J. Windyga, A. J. Meissner: Endoscopic injection therapy combined with intravenous omeprazole in the management of bleeding peptic ulcers. Commentary: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Mrowiec, M. Dobija, P. Lampe, K. Kuœnierz, M. Macyszyn, J. Badura: The quality of life and treatment results considering patients with ulcerative colitis and familial intestinal polyposis subjected to proctocolectomy with ileal pouch formation, colectomy with ileorectal anastomosis or proctocolectomy with ileostomy. Commentary: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

245 257 271 284

295

Case reports E. Dacka: Münchhausen’s Syndrome. Commentary: K. S³owiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Pawlak, T. Okniñski, P. Skura: The use of a water-jet dissector during hepatectomy – case reports. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. Wiœniewski, R. Wojs³aw: Paraduodenal hernia. Commentary: S. D¹browiecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

313 322 327

Review papers D. Ciosek-Šullik: Morbid obesity – a surgical disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

334


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 3, 245–256

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

GUZY STROMALNE PRZEWODU POKARMOWEGO W MATERIALE KLINICZNYM ODDZIAŁÓW CHIRURGICZNYCH WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO W LATACH 2000-2004 GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS – CLINICAL MATERIAL FROM SURGICAL DEPARTMENTS OF THE PODKARPACIE PROVINCE DURING THE PERIOD BETWEEN 2000 AND 2004

TADEUSZ KORTYLEWSKI1, PIOTR WÓJCIK1, MACIEJ LEWICKI2, ROMAN SAPUŁA2, JERZY PILECKI2, MAGDALENA BISS-MIERZWIŃSKA2, PIOTR MAŁEK3, ZBIGNIEW KOZDRONKIEWICZ3, WIESŁAW CHECHLIŃSKI4, ZBIGNIEW SZYDŁOWSKI4, WOJCIECH KOZŁOWSKI4, TADEUSZ KLEMBA5, SZYMON NIEMIEC5, MARIUSZ WESECKI5 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Podkarpackiego w Krośnie1 (Department of General Surgery, Provincial Hospital in Krosno) Ordynator: dr n. med. T. Kortylewski Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Wojewódzkiego w Przemyślu2 (Department of General Surgery, Provincial Hospital in Przemyśl) Ordynator: lek. M. Lewicki Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 w Rzeszowie3 (Department of General Surgery, Provincial Hospital in Rzeszów) Ordynator: dr n. med. Z. Kozdronkiewicz Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Powiatowego SP ZOZ w Łańcucie4 (Department of General Surgery, County Hospital in Łańcut) Ordynator: dr n. med. W. Chechliński Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego w Jaśle5 (Department of General and Oncology Surgery, County Hospital in Jasło) Ordynator: dr n.med. T. Klemba Przewodniczący Oddziału Podkarpackiego TChP Prof. dr hab. K. Bielecki

Nowotwory podścieliskowe, stromalne, przewodu pokarmowego, choć występują stosunkowo rzadko (stanowią ok.1% wszystkich złośliwych guzów przewodu pokarmowego), należą do najczęstszych mięsaków przewodu pokarmowego. Wywodzą się najprawdopodobniej z komórek śródmięśniowych Cajala, komórek rozrusznikowych przewodu pokarmowego. Konsekwencją tego jest ich zróżnicowane występowanie dotyczące przede wszystkim cewy przewodu pokarmowego oraz niecharakterystyczne objawy kliniczne. Celem pracy było przedstawienie przypadków chorych leczonych z powodu GIST w województwie podkarpackim w latach 2000-2004, ze szczególnym uwzględnieniem obrazu klinicznego chorych. Materiał i metodyka. Przedstawiono 8 chorych z guzami stromalnymi leczonych operacyjnie w oddziałach chirurgicznych woj. podkarpackiego w latach 2000-2004. Opisane przypadki potwierdzają, że różnorodność obrazu klinicznego zależy w głównej mierze od pierwotnej lokalizacji guza, oraz ukazują związane z tym trudności diagnostyczne. Prawie wszyscy chorzy byli pierwotnie operowani bez rozpoznania histopatologicznego GIST. U 4 chorych zmiana zlokalizowana była w jelicie cienkim, u 2 w żołądku, a u pozostałych w jelicie grubym.


246

T. Kortylewski i wsp.

Wyniki. Wszyscy chorzy przeżyli leczenie operacyjne. Wznowę GIST zaobserwowano u 3 chorych, w okresie 1,5-2 lat od leczenia operacyjnego. Trzech chorych zakwalifikowano do leczenia imatinibem. Z opisanych chorych w odległym czasie zmarło 2 chorych. Wnioski. Rozpoznanie GIST u prawie wszystkich chorych pierwotnie operowanych udaje się ustalić dopiero na podstawie badania preparatu operacyjnego z dodatnim wynikiem badania immunohistochemicznego na CD 117. Za różnorodność obrazu klinicznego odpowiedzialne jest przede wszystkim pierwotne umiejscowienie GIST, które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego oraz lokalizacja w ścianie przewodu pokarmowego (podsurowicówkowa, śródścienna, podśluzówkowa). Obecnie podstawowym i najskuteczniejszym leczeniem w guzach stromalnych przewodu pokarmowego jest radykalne leczenie operacyjne. Słowa kluczowe: GIST, leczenie operacyjne, imatinib Gastrointestinal stromal tumors (GIST), although rarely diagnosed (1% of all malignant digestive tract neoplasms), belong to the most common sarcomas of the digestive tract. It is postulated that they originate from intermuscular Cajal cells, the so-called pacemaker cells of the digestive tract. In consequence, there differentiated character, especially of the entodermal canal, and non-characteristic clinical symptoms. Aim of the study was to present eight patients who were diagnosed and treated due to gastrointestinal stromal tumors in surgical departments of the Podkarpacie province, during last few years. Material and methods. During the period between 2000 and 2004, 8 patients underwent surgical treatment due to gastrointestinal stromal tumors. The presented cases confirmed the fact that the diversity of the clinical picture depends on the primary localization of the tumor, as well as diagnostic difficulties. Nearly all patients were subjected to surgical intervention without histopathological diagnosis of GIST. In 4 patients tumor was localized in the small intestine, in 2 patients in the stomach and in the remaining in the colon. Results. All patients survived surgery. Recurrent tumor was noticed in 3 cases, 1.5 and 2 years following primary operation. Three patients were qualified to imatinib treatment. Two patients died due to dissemination of tumor. Conclusions. Gastrointestinal stromal tumor diagnosis in nearly all patients initially operated is determined on the basis of intraoperative samples with a positive immunohistochemical reaction towards CD117. The diversity of the clinical picture is related to the primary localization of GIST, considering the whole digestive tract and digestive tract wall (subserous, intraparietal, submucous). Radical surgical management is the basic and most effective method, considering gastrointestinal stromal tumor therapy. Key words: GIST, surgical treatment, imatinib

Nowotwory stromalne przewodu pokarmowego (GIST) ciągle stanowią mało poznaną grupę nowotworów mezenchymalnych. Pierwsze wzmianki o GIST (gastrointestinal stromal tumors) pochodzą z roku 1983, kiedy Mazur i Clark zauważyli, że ich komórki różnią się reakcjami immunohistochemicznymi od innych nowotworów mezenchymy pochodzących od mięśni gładkich (leyomyoma, leyomyosarcoma, leyomyoblastoma) czy tkanki nerwowej (Schwannoma). Ze względu na ich występowanie w żołądku określili je jako gastric stromal tumors (1). Lata dziewięćdziesiąte przyniosły liczne badania, które znacząco wzbogaciły naszą wiedzę. Jednak dopiero ostatnie pięć lat charakteryzuje wzrost rozpoznawalności tej choroby (2). Z definicji GIST to grupa nienabłonkowych nowotworów przewodu pokarmowego wywodząca się z mezenchymy, których komórki wy-

Gastrointestinal stromal tumors continue to be considered as a poorly investigated group of mesenchymal neoplasms. First updates concerning gastrointestinal stromal tumors date back to 1983, when Mazur and Clark demonstrated that the above-mentioned tumor cells differed in immunohistochemical reactions from other mesenchymal neoplasms, originating from smooth muscles (leyomyoma, leyomyosarcoma, leyomyoblastoma) and nervous tissue (Schwannoma). Due to their gastric presence they were diagnosed as gastric stromal tumors (1). During the nineties of the past century numerous investigations enriched our knowledge of the above-mentioned. However, only the past 5 years were characterized by increased disease diagnosis (2). According to the definition, GIST is a group of non-epithelial gastrointestinal neoplasms,


Guzy stromalne przewodu pokarmowego w materiale klinicznym woj. podkarpackiego

kazują dodatnią reakcję immunohistochemiczną przeciwko antygenowi receptorowemu KIT (CD117), posiadającemu aktywność kinazy tyrozynowej (2-5). Wiadomo jednak, że istnieje kontrowersyjna grupa guzów histologicznie odpowiadająca obrazowi GIST, wykazująca mutacje genu c-KIT, ale immunohistochemicznie CD117 ujemna (6). Białko błonowe KIT stanowi produkt protoonkogenu c-KIT. Część guzów wykazuje mutacje protoonkogenu c-KIT typu gain-of-function, co wyraża się konstytucjonalną aktywacją receptora KIT i nadmierną proliferacją komórkową (2, 3). Według niektórych źródeł częstość tych mutacji może dotyczyć nawet 90% guzów (3). Należy podkreślić, że istnieją również inne nowotwory wykazujące reakcję CD117 dodatnią, te jednak nie występują w przewodzie pokarmowym i nie są brane pod uwagę przy diagnostyce różnicowej (3, 6). Histogenetycznie komórki GIST wywodzą się od pluripotencjalnej komórki pnia, podobnie jak występujące fizjologicznie komórki rozrusznikowe Cajala, czy komórki mięśni gładkich (2, 3, 6). Stąd też mięsaki te, choć sporadycznie, mogą występować poza ścianą przewodu pokarmowego w przestrzeni zaotrzewnowej, miednicy mniejszej czy poza jamą brzuszną (7, 8). Komórka pnia ulega niekontrolowanej proliferacji w wyniku nadmiernej aktywacji kinazy tyrozynowej (receptora KIT) (2, 3). Makroskopowo guzy stromalne mogą mieć postać od drobnych guzków, poprzez powierzchniowe owrzodzenia błony śluzowej jelita, po duże guzy zamykające światło jelita, rozsiew w jamie brzusznej czy naciek w przestrzeni zaotrzewnowej. Guzy te na przekroju najczęściej blade, przypominające mięśniaka, mogą zawierać ogniska martwicy krwotocznej. Mikroskopowo zbudowane z komórek wrzecionowatych lub epitelioidalnych, często jako utkanie mieszane (4, 9, 10). Jednak decydujące znaczenie ma diagnostyka immunohistochemiczna. Głównym kryterium GIST jest dodatnia reakcja CD117 oraz najczęściej CD34. Inne odczyny mają charakter pomocniczy – aktyna dodatnie, desmina ujemne (2-6, 9, 11). Ostatnio dla oceny aktywności proliferacyjnej zaleca się badanie z użyciem przeciwciał przeciwko antygenowi MIB-1 (12). Dane epidemiologiczne dotyczące GIST mają, jak na razie, charakter szacunkowy. Jednak według dostępnych doniesień stanowią naj-

247

originating from the mesenchyma with a positive immunohistochemical reaction towards KIT antigen receptors (CD117). The latter, being connected with the presence of tyrosine kinase activity (2-5). However, there is a controversial group of neoplasms, histologically similar to that of gastrointestinal stromal tumors, with c-KIT gene mutations, although immunohistochemically CD117 negative (6). The KIT membrane protein constitutes the c-KIT protooncogene product. Selected tumors demonstrate c-KIT protooncogene mutations (gain-of-function type), expressed by KIT receptor activation and excessive cellular proliferation (2, 3). These mutations might concern as many as 90% of tumors (3). It should be underlined that there are other neoplasms displaying positive CD117 reactions, although not present in the digestive tract. Thus, the above-mentioned are not considered during differential diagnosis (3, 6). Histogenetically, GIST cells are derived from the pluripotential stem cell, similarly to Cajal or smooth muscle cells (2, 3, 6). Thus, sarcomas, although sporadically might develop in the retroperitoneal space, minor pelvis or outside the abdominal cavity (7, 8). Stem cells undergo uncontrolled proliferation, as a result of excessive tyrosine kinase activation (KIT receptor) (2, 3). Macroscopically, stromal tumors might develop as small lesions, superficial mucous membrane ulcerations, and large lesions closing the intestinal lumen, connected with abdominal dissemination or retroperitoneal space infiltration. These lesions are usually pale, resembling a sarcoma with the possible presence of hemorrhagic necrotic foci. Microscopically, stromal tumors are composed of epithelial and fusiform cells, often mixed (4, 9, 10). However, immunohistochemical diagnostics seems decisive. Positive CD117 and CD34 reactions are evidence of gastrointestinal stromal tumors. Other reactions are adjuvant: actine-positive, desminnegative (2-6, 9, 11). Recently, in order to determine the proliferative activity, examinations with the use of antibodies against MIB-1 antigens were performed (12). Epidemiological data concerning GISTs are of estimated value. However, based on available literature data they comprise the most numerous group of mesenchymal gastrointestinal tumors. The incidence ranges between 420 subjects/1mln inhabitants, according to different authors. Thus, in Poland their are 400-


248

T. Kortylewski i wsp.

liczniejszą grupę nowotworów mezenchymalnych przewodu pokarmowego. Zachorowalność wynosi według różnych autorów 4-20 osób/mln mieszkańców, co daje szacunkowo 400-700 zachorowań w Polsce na rok (2, 3, 10). Wzrost ryzyka zachorowalności przypada po 50 r.ż., ludzie młodzi i dzieci chorują sporadycznie (2, 3, 5, 7, 9). Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest występowanie germinalnej mutacji onkogenu c-KIT oraz dziedzicznej choroby Recklinghausena (neurofibromatosis typ 1). Obie te cechy predysponują do rodzinnego występowania GIST (3, 9). Nie obserwuje się różnicy między płciami (2, 3). Lokalizacja obejmuje najczęściej ścianę przewodu pokarmowego: 60-70% żołądek, 20-30% jelito cienkie, poniżej 10% jelito grube, przełyk, wyrostek robaczkowy, ponadto krezkę jelita, sieć, przestrzeń zaotrzewnową (2, 3, 5, 6, 9, 13). W szczególnych przypadkach, kiedy mnogie guzy GIST żołądka występują razem z chondroma (chrzęstniak) płuc i paraganglioma (przyzwojak), mówimy o triadzie Carney’a (2). Biologia GIST stanowi obecnie największą niewiadomą. Proponowany podział na guzy o bardzo niskiej, niskiej, pośredniej i wysokiej agresywności ma charakter umowny. Wydaje się, że każdy z guzów może mieć potencjalnie złośliwy przebieg, nawet jeśli początkowo uważany był za guz łagodny. Używa się pojęcia czynników ryzyka, które mogą (ale nie muszą) rokować niepomyślny przebieg. Należą do nich: rozmiar guza >5 cm w żołądku, >2 cm w jelicie cienkim, lokalizacja w jelicie cienkim, indeks mitotyczny >5/50 (wg innych autorów >2/ 10), obecność ognisk martwicy, atypia jąder komórkowych, obecność komórek epitelioidalnych, młody wiek pacjenta w chwili zachorowania, obecność germinalnej mutacji protoonkogenu c-KIT (2, 3, 5, 6, 9, 11). Zauważono, że nawet początkowo łagodny przebieg choroby nie wyklucza jej nawrotu i niepomyślnego wyniku leczenia (2, 3, 6). Ostatnie doniesienia wskazują na istotną zależność pomiędzy aktywnością proliferacyjną guza (badaną przy użyciu przeciwciał przeciwko antygenowi MIB-1) a ryzykiem nawrotu po leczeniu chirurgicznym. Wysoki MIB-1 PI (indeks proliferacyjny) jest niezależnym wskaźnikiem ryzyka wznowy po leczeniu operacyjnym (12). Złośliwe GIST dają wznowy, rozsiew w jamie brzusznej, przerzuty odległe (wątroba, płuca, kości, o.u.n.). Stosunkowo rzadko szerzą się droga limfatyczną, a wykonanie przedoperacyjnej przezskórnej biop-

700 new cases every year (2, 3, 10). The increased risk of disease incidence falls after 50 years, adolescents and children are rarely diagnosed with the disease (2, 3, 5, 7, 9). An additional risk factor is the occurrence of germinal mutation of the c-KIT oncogene, as well as inherited neurofibromatosis type 1. Both features predispose towards familial occurrence of GIST (3, 9). There is no difference between gender (2, 3). The localization of the tumor is as follows: 60-70% – stomach, 20-30% – small bowel, <10% – large bowel, esophagus, appendix, intestinal mesentery, omentum, and retroperitoneal space (2, 3, 5, 6, 9, 13). In selected cases multiple GIST lesions occur with pulmonary chondroma and paraganglioma – Carney’s triad (2). The biology of gastrointestinal stromal tumors remains unknown. The proposed division of tumors, based on very low, low, medium, and high-aggressiveness is stipulated. It seems that every tumor might be potentially malignant, even if initially considered as benign. The presence of the following risk factors might influence the unfavorable course of the disease: stomach tumor >5 cm, intestinal lesion >2 cm, intestinal localization, the mitotic index >5/50 (according to some >2/10), presence of necrotic foci, atypical cellular nuclei, young patient age at incidence, as well as presence of the germinal mutation of the c-KIT protooncogene (2, 3, 5, 6, 9, 11). Additionally, the benign course of the disease in the beginning does not exclude the possibility of recurrence and death (2, 3, 6). Recent investigations demonstrated the significant dependency between the proliferative activity of the tumor (MIB-1 antigen antibodies), and risk of recurrence after surgical treatment. The high MIB-1 proliferative index is an independent recurrence risk factor after surgery (12). The presence of malignant gastrointestinal stromal tumors is connected with the possibility of recurrence, abdominal cavity dissemination, and distant metastases (liver, lungs, bones, CNS). Rarely do they spread by means of the lymphatic system. Preoperative percutaneous tumor biopsy is burdened with the risk of neoplastic dissemination (2, 3, 5, 6, 9). Surgical management is the method of choice in case of gastrointestinal stromal tumors. In most cases „en bloc” tumor resection is performed (R0 – 51% of cases, R1 – 23%). Lymphadenectomy is rarely performed, due to the absence of lymph nodes metastases. One should avoid damage or rupture of the lesion, sin-


Guzy stromalne przewodu pokarmowego w materiale klinicznym woj. podkarpackiego

sji guza niesie za sobą ryzyko rozsiewu nowotworowego (2, 3, 5, 6, 9). Podstawą leczenia GIST jest leczenie chirurgiczne. W leczeniu z założenia wykonuje się resekcję sposobem en block guza. Dążymy do resekcji R0 (51% przypadków) lub przynajmniej R1 (23%). Standardowo nie wykonuje się limfadenektomii ze względu na rzadkie występowanie przerzutów w węzłach chłonnych. Należy unikać uszkodzenia czy pęknięcia guza, gdyż w sposób istotny zwiększa to ryzyko rozsiewu. Inne rodzaje zabiegów stanowią jedynie postępowanie paliatywne (2, 3, 5, 6, 9). W chwili obecnej w przypadku nieoperacyjnych lub przerzutowych guzów GIST potwierdzonych histologicznie i immunohistochemicznie stosuje się terapię celowaną inhibitorem kinazy tyrozynowej – imatinibem (Gleevec, Glivec), gdyż stosowanie klasycznej chemioterapii i radioterapii jest nieskuteczne (2, 3, 6, 9). Z tego też względu należy unikać dużych zabiegów resekcyjnych jelita cienkiego, co może ograniczać możliwość leczenia preparatem Glivec, gdyż imatinib wchłania się tylko z przewodu pokarmowego. Niestety, podawane w piśmiennictwie dane sugerują, iż mimo obiecujących wyników w osiągnięciu remisji, guzy nieresekcyjne i z przerzutami nawet po leczeniu imatinibem prowadzą do zgonu. Brak danych w odniesieniu do wyników leczenia neoadiuwantowego czy adiuwantowego imatinibem. Podyktowane jest to, niestety, zbyt wysoką ceną kuracji (3). WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chora Z.E., lat 63, przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej WSzP w Krośnie w dniu 20.11.2000 r. z powodu utrzymujących się od kilkunastu dni niespecyficznych bólów brzucha, które nasiliły się w ostatnich 2 dniach. Pojawiło się wzdęcie brzucha, nudności, zatrzymanie wiatrów i stolca. Wykonano diagnostykę (jamy brzusznej) i stwierdzono guz w zakresie krezki jelita cienkiego. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. W dniu 14.12.2000 r. wykonano resekcję guza wraz z fragmentem jelita cienkiego. Wynik badania hist-pat: gastrointestinal stromal tumor – rozprężający typ wzrostu, liczne pola martwicy, aktywność mitotyczna 3 mitozy/10 HPF oraz miejscami duża komórkowość – guz potencjalnie złośliwy. W dniu 17.02.2003 r. przyjęta ponownie na oddział z objawami przepuszczającej niedrożności przewodu pokarmowego. W

249

ce the above-mentioned increases the risk of dissemination. Other surgical methods are considered as palliative treatment (2, 3, 5, 6, 9). In case of inoperable or metastatic GIST tumors confirmed histologically and immunohistochemically, target therapy with the use of the tyrosine kinase inhibitor-imatinib (Gleevec, Glivec) was introduced. The use of classical radio- and chemotherapy proved ineffective (2, 3, 6, 9). Thus, one should avoid significant small bowel resections, which might limit the possibilities of imatinib. The above-mentioned is absorbed by means of the digestive tract. Unfortunately, literature data demonstrated that inoperable and metastatic tumors treated by means of imatinib lead towards patient death. Absence of data concerning neoadjuvant and adjuvant imatinib treatment is probably connected with the high price of the drug (3). CASE REPORTS 1. Z.E., 63-year old female patient was admitted to the Department of General Surgery, Provincial Hospital in Krosno on the 20-th of November, 2000, due to unspecific abdominal pain present for the past several days. Symptoms intensified during the last two days. The patient presented with abdominal distention, nausea, flatulence and stool retention. Abdominal diagnostics (CT) demonstrated a tumor localized in the small bowel mesentery. The patient was qualified towards surgical intervention. On December 14-th, 2000, the patient was subjected to tumor resection with the small bowel segment. The histopathological examination was as follows: gastrointestinal stromal tumor – expansive growth, numerous necrotic foci, mitotic activity – 3/10 HPF, and presence of significant cellularity-potential malignancy. On February 17-th, 2003, the patient was readmitted with symptoms of digestive tract impatency. The physical examination demonstrated the presence of a palpable, large abdominal lesion. Reoperation was performed on 20.02.2003 consisting in the excision of the lesion in addition to a large segment of the small bowel, large bowel and urinary bladder. „Endto-end” anastomosis was performed. Intraoperatively we observed numerous, isolated metastatic foci localized in the small bowel, omentum, parietal peritoneum and liver. The histopathological examination result was as follows: gastrointestinal stromal tumor– mitotic acti-


250

T. Kortylewski i wsp.

badaniu fizykalnym był wyczuwalny duży guz jamy brzusznej. Po przygotowaniu w dniu 20.02.2003 r. wykonano zabieg – wycięto guz wraz z dużym fragmentem jelita cienkiego, fragmentem jelita grubego (okrężnicą zstępującą wraz z esicą) oraz fragmentem ściany pęcherza moczowego zespalając jelita „koniec do końca”. Ponadto śródoperacyjnie stwierdzono liczne pojedyncze zmiany przerzutowe w pozostałej części jelit, w sieci, otrzewnej ściennej oraz dwie zmiany w wątrobie. Wynik badania hist-pat: gastrointestinal stromal tumor – aktywność mitotyczna 10-12 mitoz/10 HPF. W przebiegu pooperacyjnym doszło do rozejścia się zespolenia na jelicie grubym z zapaleniem otrzewnej. Chorą operowano ponownie – wykonano operację sposobem Hartmanna. Dalszy przebieg niepowikłany. Chorą zakwalifikowano do dalszego leczenia imatinibem w Centrum Onkologii w Warszawie. W 12-miesięcznej obserwacji nie ujawniono progresji choroby. 2. Chory L.R., lat 38, przyjęty na Oddział Internistyczny WSZP w Krośnie w dniu 6.11.2002 r. z powodu utrzymujących się od kilkunastu dni niespecyficznych bólów brzucha, okresowo wzdęcia, nudności. Wykonane badania laboratoryjne nie wykazały odchyleń od normy. Wykonano rtg przeglądowe jamy brzusznej, które wykazało kilka krótkich poziomów płynu, następnie usg jamy brzusznej, w którym stwierdzono obecność owalnej, dobrze odgraniczonej zmiany o wymiarach 36x26x24 mm zlokalizowanej w prawym śródbrzuszu, a także pasaż przewodu pokarmowego, który sugerował obecność przeszkody w dystalnym odcinku jelita krętego. Chorego przeniesiono na oddział chirurgiczny celem leczenia operacyjnego. W dniu 14.11.2002 r. wykonano zabieg, w czasie którego stwierdzono guz obwodowego odcinka jelita krętego zlokalizowany śródściennie, z wgłobieniem części jelita. Wykonano odcinkową resekcję jelita cienkiego wraz z guzem, zespalając jelita „koniec do końca”. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wynik badania hist-pat: gastrointestinal stromal tumor. Wielkość guza (5 cm), jego polipowaty kształt oraz niska aktywność mitotyczna (<5 mitoz/50 HPF) przemawiają za niską złośliwością nowotworu. W 24-miesięcznej obserwacji chory bez cech wznowy. 3. Chora K.C., lat 74, przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej WSzP w Krośnie w dniu 7.06.2004 r. z powodu utrzymujących się od 4 dni niespecyficznych bólów brzucha. W bada-

vity 10-12/10 HPF. During the postoperative period we noted anastomosis dehiscence with ensuing peritonitis. The patient was once again reoperated Hartmann’s procedure. The postoperative course proved uneventful. The patient was qualified towards further imatinib treatment at the Oncological center in Warsaw. During the 12-month observation further disease progression was not observed. 2. L.R., 38-year old male patient was admitted to the Department of Internal Medicine, Provincial Hospital in Krosno on November 6th, 2002, due to unspecific abdominal pain lasting for the past several days, distention and nausea. Laboratory parameters were within normal limits. Abdominal X-ray demonstrated several fluid levels. Abdominal ultrasonography revealed the presence of an oval, well-demarcated lesion, 36x26x24 mm in diameter, localized in the right epigastrium, as well as presence of obstruction in the distal part of the sigmoid. The patient was transferred to the Department of Surgery. The surgical procedure was performed on 14.11.2002, showing a peripheral sigmoid tumor with intussusception. The patient was subjected to segmental resection of the lesion and small bowel followed by „end-to-end” anastomosis. The postoperative period proved uneventful. The histopathological examination result was as follows: gastrointestinal stromal tumor. The size (5 cm), polypus form and low mitotic activity (<5 mitosis/50 HPF) were evidence of the low malignancy of the tumor. During the 24-month observation period recurrence was not observed. 3. K.C., 74-year old female patient was admitted to the Department of General Surgery, Provincial Hospital in Krosno on June 7-th, 2004, due to unspecific abdominal pain lasting for the past four days. The physical examination demonstrated the presence of a lesion localized in the right hypogastrium, and peritoneal symptoms. Laboratory parameters proved normal except for leucocytosis. The patient underwent emergency surgery. Intraoperatively, we noted numerous, whitish nodules, 1-9 cm in diameter, localized mainly in the small bowel mesentery. Surgery consisted of the excision of thirteen nodules, as well as the appendix. The postoperative course proved uneventful. The histopathological examination result was as follows: gastrointestinal stromal tumor with mitotic activity amounting to 8-10 mitosis/10 HPF. The above-mentioned was evidence


Guzy stromalne przewodu pokarmowego w materiale klinicznym woj. podkarpackiego

niu fizykalnym stwierdzono guz w prawym podbrzuszu oraz zaznaczone objawy otrzewnowe. W badaniach laboratoryjnych poza podwyższoną leukocytozą bez odchyleń od normy. Chorą operowano w trybie doraźnym. Śródoperacyjnie stwierdzono liczne, białawe guzki wielkości od 1 do 9 cm, w większości lite, dwa torbielowato uformowane, w tym jeden zmieniony zgorzelinowo – skręcony na szypule, zlokalizowane głównie w krezce jelita cienkiego. Wykonano resekcję trzynastu guzków oraz usunięto wyrostek robaczkowy. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wynik badania hist-pat: gastrointestinal stromal tumor – aktywność mitotyczna 8-10 mitoz/10 HPF. Za złośliwością przemawiają obecność licznych guzków, ich wielkość (największy do 9 cm), duża liczba mitoz oraz znaczna komórkowość. Pozytywny wynik badania immunohistochemicznego na CD117. Chorą zakwalifikowano do dalszego leczenia imatinibem w Centrum Onkologii w Warszawie. 4. Chora Z.J., lat 24, przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Wojewódzkiego w Przemyślu z powodu trwającego od dwóch miesięcy narastania obwodu brzucha z wyczuwalnym dużym oporem w jamie brzusznej. W tym okresie utrata masy ciała ok. 10 kg. Wykonane badania laboratoryjne wykazały jedynie niewielkiego stopnia niedokrwistość (Hb 9,2 g/dl, Ht 29%, E 3,29 mln/mm3), bez innych odchyleń od normy. Wykonano usg jamy brzusznej i stwierdzono lity, niejednorodny echogenicznie guz wypełniający prawie całą jamą brzuszną, wychodzący najprawdopodobniej ze śledziony, oraz niewielką ilość wolnego płynu. W badaniu rtg klatki piersiowej nie stwierdzono zmian patologicznych. Chorą zakwalifikowano do operacji. Śródoperacyjnie stwierdzono guz obejmujący środkową część okrężnicy poprzecznej, licie zrośnięty ze śledzioną, oraz naciekający pęcherz moczowy. Odpreparowano guz od pęcherza moczowego, wykonano częściową resekcję okrężnicy poprzecznej wraz z guzem, splenektomię, zespalając jelito „koniec do końca”. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wynik badania hist-pat: gastrointestinal stromal tumor. W utkaniu guza nie stwierdza się nieprawidłowych figur podziału i ognisk martwicy, obecne ogniska zwyrodnienia śluzowego. W 24miesięcznej obserwacji chora bez cech wznowy. 5. Chory K.M., lat 54, przyjęty na Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Wojewódzkiego w

251

of the malignancy of the lesion, in addition to the significant number of mitoses, and cellularity. The immunohistochemical examination towards CD117 proved positive. The patient was qualified towards further treatment with imatinib at the Oncological Center in Warsaw. 4. Z.J., 24-year old female patient was admitted to the Department of General Surgery, Provincial Hospital in Przemyśl, due to an increasing circumference of the abdomen and palpable abdominal lesion, present during the last two months. During the above-mentioned period the patient noted significant weight-loss (10 kg). Laboratory parameters were within normal limits except for mild anemia (Hb – 9.2 g/dl, Ht – 29%, E – 3.29 mln/mm3). Abdominal ultrasonography demonstrated a solid, echogenic lesion filling the whole abdominal cavity, probably originating from the spleen, as well as free fluid. The chest X-ray was free of pathologies. The patient was qualified towards surgical intervention. Intraoperatively, the tumor was localized in the middle segment of the transverse colon, coalescent to the spleen, and infiltrating the urinary bladder. The patient was subjected to partial resection of the transverse colon and the tumor, splenectomy, and „end-to-end” anastomosis. The postoperative period proved uneventful. The histopathological examination result was as follows: gastrointestinal stromal tumor. During the 24-month observation period recurrence was not observed. 5. K.M., 54-year old male patient was admitted to the Department of General Surgery, Provincial Hospital in Rzeszów on 12.01.2001, due to gastrointestinal bleeding: hematemesis, tarry stools and anemia (Hb – 8.2 g/dl, Ht – 28%, E – 3.28 mln/mm3). Emergency endoscopy demonstrated a submucous lesion of the body and antral part of the stomach, 3 cm in diameter with two bleeding vessels in the fundus. APC electrocoagulation was performed obtaining hemostasis. Abdominal ultrasonography demonstrated a normoechogenic lesion, 95x36 mm in size, localized in the epigastrium, anteriorly to the pancreas. After anemia treatment the patient was qualified towards planned surgical intervention. On October 16-th, 2001 the patient was subjected to subtotal gastric excision by means of the Roux-en-Y method with histopathological intraoperative examination (Neoplasma benignum nonepitheliale parietis ventriculi). The postoperative course was complicated by both-sided upper extre-


252

T. Kortylewski i wsp.

Rzeszowie dnia 12.01.2001 r. z objawami krwawienia z przewodu pokarmowego pod postacią wymiotów krwistą treścią, smolistych stolców i niedokrwistości (Hb 8,2 g/dl, Ht 28%, E 3,28 mln/mm3). W doraźnym badaniu endoskopowym stwierdzono podśluzówkowy guz trzonu i części antralnej żołądka z owrzodzeniem śr. ok. 3 cm i dwoma krwawiącymi naczyniami w dnie. Wykonano elektrokoagulację plazmą argonową uzyskując hemostazę. W badaniu usg jamy brzusznej stwierdzono w nadbrzuszu do przodu od trzustki dość jednorodny normoechogeniczny dobrze odgraniczony obszar o wymiarach 95x36 mm. Pacjenta po wyrównaniu niedokrwistości zakwalifikowano do planowego zabiegu chirurgicznego. W dniu 16.10.2001 r. wykonano subtotalne wycięcie żołądka metodą Roux-en-Y z histopatologicznym badaniem śródoperacyjnym (neoplasma benignum nonepitheliale parietis ventriculi). Przebieg pooperacyjny powikłany obustronnym niedowładem kończyn górnych prawdopodobnie na tle naczyniowym. Brak powikłań chirurgicznych. Wynik badania hist-pat: GIST tumor stromalis exulcerans cum degeneratio myxoides. Nowotwór łagodny o potencjalnej złośliwości. Liczba figur podziału 0-5. W 24-miesięcznej obserwacji bez cech wznowy. 6. Chora G.Z., lat 53, przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Powiatowego w Łańcucie w dniu 10.03.2003 r. z objawami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego pod postacią utrzymujących się od około tygodnia smolistych stolców i niedokrwistości dużego stopnia (Hb 5,6 g%, Ht 17%, E 1,87 mln/mm3). Wykonano gastroskopię i stwierdzono w części przedodźwiernikowej od strony krzywizny mniejszej głęboką niszę wrzodową śr. ok. 2 cm, pokrytą włóknikiem i hematyną. Wynik badania hist-pat: masae necroticae et fragmenta gastritis concomitans. Przetoczono 4 j. KKCz i po ustąpieniu objawów krwawienia wypisana do domu. W dniu 24.04.2003 r. przyjęta na oddział ginekologii z powodu nasilających się od kilku dni bóli lewego podbrzusza. Na podstawie badania fizykalnego i usg ginekologicznego rozpoznano guz jajnika lewego. Operowana w trybie planowym następnego dnia. Śródoperacyjnie stwierdzono guz zapalny esicy. Wykonano zabieg sposobem Hartmanna. Wynik badania histpat: zmiany zapalne obejmujące całą grubość ściany jelita z owrzodzeniem, nasilonym obrzękiem błony podśluzowej i zapaleniem otrzewnej. Przebieg pooperacyjny powikłany w 9 do-

mity parestesis, probably of vascular origin. Surgical complications were not observed. The histopathological examination result was as follows: GIST tumor stromalis exulcerans cum degeneratio myxoides. Thus, suspicion of a benign lesion with the possibility of malignancy. Mitotic division-0-5. During the 24-month observation period recurrence was not observed. 6. G.Z., 53-year old female patient was admitted to the Department of General Surgery, County Hospital in Łańcut on March 10-th, 2003 with upper digestive tract bleeding symptoms, such as tarry stools and signs of significant anemia (Hb – 5.6 g%, Ht – 17%, E – 1.87 mln/mm3). The patient underwent gastroscopy, which demonstrated an ulcer (2 cm in diameter), localized in the prepyloric area of the lesser gastric curvature covered by fibrin and hematin. The histopathological examination result was as follows: necrotic mass with gastritis. The patient required the transfusion of four units of blood, and after regression of hemorrhagic symptoms was discharged home. On April 24-th, 2003, she was admitted to the Department of Gynecology, due to left hypogastric pain, which intensified during the past few days. Based on the physical examination and gynecological ultrasound the patient was diagnosed with left ovarian tumor. The patient underwent planned surgery the following day. Intraoperatively, she was diagnosed with an inflammatory sigmoid tumor. Hartmann’s procedure was performed. The histopathological examination result was as follows: inflammatory changes comprising the whole thickness of the intestinal wall with ulceration, submucous membrane edema and peritonitis. The postoperative course was complicated by upper digestive tract bleeding (ninth day after the operation). Repeated gastroscopy demonstrated the previously observed ulceration. The histopathological examination result was as follows: accumulation of fusiform cells (GIST?, muscular neoplasm?). After conservative treatment (transfusion of 2 units of blood) the patient was discharged home. She was once again readmitted to the department for planned gastroscopy, which showed the presence of fusiform-like cells- GIST or leiomyoma? The patient was qualified towards surgical intervention. Gastric resection by means of Rydygier’s method was performed. Gastrointestinal tract continuity reconstruction was undertaken following Hartmann’s procedure. The po-


Guzy stromalne przewodu pokarmowego w materiale klinicznym woj. podkarpackiego

bie krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ponowna gastroskopia wykazała obecność uprzednio opisywanego owrzodzenia. Wynik badania hist-pat: skupienia komórek wrzecionowatych (GIST?, nowotwór mięśniowy?). Po leczeniu zachowawczym przetoczono 2 j. KKCz – wypisana do domu. Ponownie przyjęta na oddział chirurgii w trybie planowym w dniu 6.06.2003 r. Wykonano gastroskopię, wynik hist-pat: w dnie owrzodzenia utkanie nowotworu wrzecionowatokomórkowego, GIST?, leiomyoma? Chorą zakwalifikowano do operacji. Wykonano resekcję żołądka sposobem Rydygiera. Jednoczasowo odtworzono ciągłość przewodu pokarmowego po operacji sposobem Hartmanna. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wynik badania hist-pat: GIST malignum. W 12-miesięcznej obserwacji bez cech wznowy. 7. Chora Ż.J., lat 66, przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego w Jaśle w dniu 6.11.2001 r. z powodu niespecyficznych bólów brzucha, okresowego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W wywiadzie choroba uchyłkowa esicy. W badaniach laboratoryjnych bez odchyleń od normy. Wykonano kolonoskopię, w której stwierdzono uchyłki esicy oraz KT jamy brzusznej, które wykazało obecność guza w zakresie jelita cienkiego o wym. 6,5x7,5 cm. Operowana w trybie planowym w dniu 29.11.2001 r. Wykonano odcinkową resekcję jelita cienkiego wraz z guzem, zespalając jelito „koniec do końca”. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Wynik badania hist-pat: gastrointestinal stromal tumor. W dniu 6.10.2003 r. ponownie hospitalizowana z powodu trwających od ok.1,5 miesiąca dolegliwości bólowych w lewym podbrzuszu. Wykonano KT jamy brzusznej, gdzie stwierdzono liczne zmiany przerzutowe w wątrobie (głównie płat prawy), oraz liczne pojedyncze, owalne zmiany ogniskowe, wielkości do 7 cm w zakresie pętli jelitowych. Chorą zakwalifikowano do dalszego leczenia imatinibem w Centrum Onkologii w Warszawie. Zgon chorej po upływie ok. 6 miesięcy. 8. Chory K.R., lat 59, przyjęty na Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego w Jaśle w dniu 29.05.2002 r. z powodu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (Ht 28%). Wykonano rektoskopię i stwierdzono owrzodziały guz odbytnicy. Wynik badania hist-pat: gastrointestinal stromal tumor (bez badania IHC na

253

stoperative course proved uneventful. The histopathological result was as follows: malignant GIST. During the 12-month observation period recurrence was not observed. 7. Ż.J., 66-year old female patient was admitted to the Department of General and Oncological Surgery, Specialistic Hospital in Jasło on November 11-th, 2001, due to unspecific abdominal pain and periodic lower digestive tract bleeding. The patient had a history of sigmoid diverticular disease. Laboratory parameters were within normal limits. Colonoscopy demonstrated the presence of sigmoid diverticula, while computer tomography – an intestinal lesion, 6.5x7.5 cm in size. Planned surgery was performed on the 29-th of November, 2001. The patient underwent segmental small bowel and tumor resection with „end-to-end” anastomosis. The postoperative course proved uneventful. The histopathological examination result was as follows: gastrointestinal stromal tumor. On October 10-th, 2003, once again hospitalized, due to left hypogastric pain, noted during the past 1.5 months Abdominal CT showed numerous liver metastatic as well as isolated, oval intestinal loop foci (<7 cm). The patient was qualified towards imatinib treatment at the Oncological Center in Warsaw. The patient died after six months. 8. K.R., 59-year old male patient was admitted to the Department of General and Oncological Surgery, Specialistic Hospital in Jasło on May 29-th, 2002, due to lower digestive tract bleeding (Ht 28%). Rectoscopy demonstrated an ulcerated rectal tumor. The histopathological examination result was as follows: gastrointestinal stromal tumor (without IHC towards CD117). On June 10-th, 2002 surgery was performed: abdomino-perineal resection of the rectum by means of Miles’s procedure. The postoperative course proved uneventful. The histopathological result was as follows: gastrointestinal stromal tumor (CD117+, vinmetin +, desmin –). Readmitted to the hospital on October 10-th, 2003, due to hypogastric pain and dysuria. Computer tomography demonstrated a massive, inoperable lesion localized in the minor pelvis. The patient died after several months (tab. 1). DISCUSSION Gastrointestinal stromal tumors (GISTs), although rarely diagnosed (1% of all malignant


254

T. Kortylewski i wsp.

CD117). W dniu 10.06.2002 r. wykonano zabieg – brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy sposobem Milesa. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wynik badania hist-pat: gastrointestinal stromal tumor (CD117+, vinmetyna +, desmina –). Ponownie przyjęty w dniu 8.10.2003 r. z powodu dolegliwości bólowych w podbrzuszu i dysurii. Wykonano badanie KT jamy brzusznej, gdzie stwierdzono masywną, nieoperacyjną wznowę w zakresie miednicy mniejszej. Zgon chorego w okresie kilku miesięcy (tab. 1). OMÓWIENIE Nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego występują stosunkowo rzadko, jednakże są one najczęściej występującymi guzami

digestive tract neoplasms), belong to the most common sarcomas of the digestive tract (3). Clinical symptoms of gastrointestinal stromal tumors are unspecific, dependent of the primary localization of the lesion, its size, and depth of infiltration of the gastrointestinal wall. This includes small subserous, asymptomatic nodules, as well as large tumors with evident symptoms, such as nausea, vomiting, abdominal pain, constipation, „squeezing” sensation, dysphagia, mediastinum lesion symptoms, digestive tract bleeding, perforation, and obstruction (7, 11). In selected cases one might palpate a large abdominal cavity lesion or observe “acute abdomen” symptoms. Additionally, one may observe increased skin hyperpigmentation (3). Considering our patients symptoms connected with intestinal passage difficulties domi-

Tabela 1. Zestawienie przypadków klinicznych ośmiu chorych leczonych z powodu GIST na oddziałach chirurgicznych woj. podkarpackiego w latach 2000-2004 Table 1. Gastrointestinal stromal tumors in case of eight patients treated in surgical departments of the Podkarpacie province during the period between 2000 and 2004

Lp. / Chory / Wiek / No Patient Age 1

Z.E.

63

2

L.R.

38

3

K.C.

74

4

Z.J.

24

5

K.M.

54

6

G.Z.

53

7

¯.J.

66

8

K.R.

59

Umiejscowienie guza / Tumor localization jelito cienkie / small bowel

jelito cienkie / small bowel krezka jelita cienkiego / small bowel mesentery jelito grube (okrê¿nica poprzeczna) / transverse colon ¿o³¹dek / stomach

Rodzaj zabiegu / Type of procedure 1) odcinkowa resekcja jelita cienkiego / segmental small bowel resection 2) odcinkowa resekcja jelita cienkiego, czêœciowa jelita grubego oraz fragmentu pêcherza moczowego / segmental small bowel resection, partial of the large bowel and urinary bladder odcinkowa resekcja jelita cienkiego / segmental small bowel resection resekcja licznych guzków / resection of numerous tumors czêœciowa resekcja okrê¿nicy poprzecznej / partial transverse colon resection

subtotalne wyciêcie ¿o³¹dka / subtotal gastric resection ¿o³¹dek / stomach resekcja ¿o³¹dka sposobem Rydygiera / gastric resection – Rydygier’s procedure jelito cienkie / odcinkowa resekcja jelita cienkiego / small bowel segmental small bowel resection

odbytnica / rectum

brzuszno-kroczowe odjêcie odbytnicy / abdomino-perineal rectal resection

Wyniki leczenia / Treatment results 1) wznowa po ok. 2 latach / recurrence after 2 years 2) po leczeniu imatinibem bez cech progresji / after imatinib treatment without features of progression bez cech wznowy / without recurrence zakwalifikowana do leczenia imatinibem / qualified towards imatinib treatment bez cech wznowy / without recurrence bez cech wznowy / without recurrence bez cech wznowy / without recurrence wznowa po ok. 2 latach – leczona imatinibem – zgon po ok. 6 mies. / recurrence after 2 years -– imatinib treatment – death after 6 months wznowa po ok.1,5 roku – zgon po kilku mies. / recurrence after 1.5 years – death after several months


Guzy stromalne przewodu pokarmowego w materiale klinicznym woj. podkarpackiego

mezenchymalnymi w przewodzie pokarmowym (3). Objawy kliniczne GIST są niespecyficzne i zależą od pierwotnej lokalizacji guza, jego wielkości czy umiejscowienia w ścianie przewodu pokarmowego. Mogą być drobnym, podsurowicówkowym, bezobjawowym, przypadkowo odkrytym guzkiem albo dużym guzem z wyraźnymi objawami, takimi jak: nudności, wymioty, bóle brzucha, zaparcia, uczucie „gniecenia” w jamie brzusznej, dysfagia i objawy guza śródpiersia, krwawienie z przewodu pokarmowego, przedziurawienie czy niedrożność (7, 11). Czasami wyczuwalny jest duży guz jamy brzusznej, czasami objawy dające obraz „ostrego brzucha”, natomiast guzy odbytu mogą być wyczuwalne badaniem palpacyjnym. Ponadto może im towarzyszyć nadmierna pigmentacja skóry (3). W naszym materiale u chorych dominowały objawy związane z utrudnionym pasażem jelitowym oraz objawy krwawienia do przewodu pokarmowego. Prawie wszyscy chorzy (6/8) byli operowani bez pierwotnego rozponania histopatologicznego, a w dwóch przypadkach było jedynie podejrzenie GIST na podstawie wycinków endoskopowych, bez badania immunochistochemicznego na CD117. Okres bezobjawowy od momentu leczenia operacyjnego do wystąpienia rozsiewu wyniósł w naszym materiale ok. 2 lata. Nawrót dotyczył jamy brzusznej – rozsiew śródotrzewnowy z przerzutami do wątroby (2 chore) oraz nieoperacyjna wznowa miejscowa (1 chory). Przedoperacyjne trudności diagnostyczne u chorych z guzami stromalnymi przewodu pokarmowego związane są z lokalizacją guza w jelicie cienkim (niedostępne w badaniu endoskopowym), a także z umiejscowieniem śródściennym lub podsurowicówkowym, uniemożliwiającym pobranie wycinka. Inną przyczyną trudności rozpoznawczych może być fakt, iż część tych chorych jest operowana w trybie ostrym z powodu zapalenia otrzewnej, przedziurawienia lub krwawienia z przewodu pokarmowego (2). W świetle coraz częstszego rozpoznawania guzów stromalnych przewodu pokarmowego konieczne jest głębsze zrozumienie ich patogenezy i wynikającą z niej różnorodność obrazu klinicznego. Szczególnie ważna jest wiedza, że wszystkie nowotwory stromalne, nawet bardzo małe, mają potencjalną zdolność do dawania wznów miejscowych i przerzutów. Bardzo istotny jest również fakt możliwości leczenia far-

255

nated, as well as digestive tract bleeding. Nearly all patients (6/8) were subjected to surgical intervention without primary histopathological diagnosis. Two patients were suspected of GIST on the basis of endoscopic samples, without immunohistochemical examinations towards CD117. The asymptomatic period from surgery to disease dissemination amounted to two years. Recurrence concerned the abdominal cavity: intraperitoneal dissemination with liver metastases (two patients), and inoperable local recurrence (one patient). Preoperative diagnostic difficulties in case of patients with gastrointestinal stromal tumors were connected with the intestinal localization of the lesion, as well as intraparietal or subserous rendering impossible sample collection. Another factor responsible for diagnostic difficulties was connected with the fact that some patients underwent emergency surgery, due to peritonitis, perforation, or digestive tract bleeding (2). In light of the more and more common diagnosis of gastrointestinal stromal tumors, their pathogenesis and diversity of the clinical picture requires thorough investigations. It seems important to know that all GISTs, even small, might be responsible for local recurrence and metastasis. There is also the possibility of pharmacological therapy in case of inoperable and metastatic lesions by means of tyrosine kinase inhibitors (14). Nevertheless, radical (without lymphadenectomy) surgical management remains the „gold standard”, even in case of recurrence. CONCLUSIONS 1. Gastrointestinal stromal tumor diagnosis in nearly all patients initially operated is determined on the basis of intraoperative samples with a positive immunohistochemical reaction towards CD117. 2. The diversity of the clinical picture is related to the primary localization of GIST, considering the whole digestive tract and digestive tract wall (subserous, intraparietal, submucous). 3. Radical surgical management is the basic and most effective method, considering gastrointestinal stromal tumor therapy.


256

T. Kortylewski i wsp.

makologicznego guzów nieoperacyjnych i przerzutowych za pomocą inhibitora kinazy tyrozynowej (14). Nadal jednak, najskuteczniejszym postępowaniem jest radykalne leczenie chirurgiczne (bez limfadenektomii) również w przypadku wznowy. WNIOSKI 1. Rozpoznanie guza stromalnego u prawie wszystkich chorych pierwotnie operowanych udało się ustalić dopiero na podstawie badania preparatu operacyjnego z dodatnim

wynikiem badania immunohistochemicznego na CD117. 2. Za różnorodność obrazu klinicznego odpowiedzialne jest przede wszystkim pierwotne umiejscowienie guza stromalnego, które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, oraz lokalizacja w ścianie przewodu pokarmowego (podsurowicówkowa, śródścienna, podśluzówkowa). 3. Obecnie podstawowym i najskuteczniejszym leczeniem w guzach stromalnych przewodu pokarmowego jest radykalne leczenie operacyjne.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Mazur MT, Clark HB: Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis. Am J Surg Pathol 1983; 7: 507-19. 2. Ruka W, Rutkowski P, Szawłowski A i wsp.: Współczesne postępowanie u chorych na mięsaki podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST – gastrointestinal stromal tumors). Nowotwory J Oncol 2003; 53: 537-42. 3. Connolly EM, Gaffney E, Reynolds JV: Gastrointestinal stromal tumors. Br J Surg 2003; 90: 117886. 4. Kim CJ, Day S, Yeh KA: Gastrointestinal stromal tumors: analysis of clinical and pathological factors. Am Surg 2001; 67: 135-37. 5. Hofman B, Jajtner D, Leśniak T i wsp.: Przypadki guzów stromalnych przewodu pokarmowego w materiale własnym. Pol Przegl Chir 2003; 75: 89499. 6. Bednarz W, Bednarz I: Nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego. Pol Przegl Chir 2003; 75: 910-12. 7. Stachura J, Limon J, Ruka W i wsp.: GIST. Nowotwory podścieliskowe (stromalne) przewodu pokarmowego. Via Medica, Gdańsk 2003. 8. Reith JD, Golblum JR, Lyles RH et al.: Extragastrointestinal (soft tissue) stromal tumors: an ana-

lysis of 48 cases with the emphasis on histologic predictors of outcome. Med Pathol 2000; 13: 577-85. 9. Ratyńska-Latyńska M, Wierzchniewska-Ławska A: Stromalne guzy przewodu pokarmowego. Pol Przegl Chir 2003; 75: 913-16. 10. Rutkowski P, Nowecki Z, Nowak-Dement A i wsp.: Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego – obraz kliniczno-morfologiczny. Pol Przegl Chir 2003; 75: 374-84. 11. Miettinen M, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors – definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch 2001; 438: 1-12. 12. Mochizuki Y, Kodera Y, Ito S et al.: Treatment and risk factors for recurrence after curative resection of gastrointestinal stromal tumors of the stomach. World J Surg 2004; 28: 870-875. 13. Mettinen M, Sarlomo-Rikola M, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in understanding of their biology. Hum Pathol 1999; 30: 1213-20. 14. Ziarkiewicz-Wróblewska B, Górnicka B, Żurakowski J i wsp.: GIST(s) – gastrointestinal stromal tumors – nowotwory stromalne (podścieliskowe) przewodu pokarmowego. Gastroenterologia 2004; 5: 65-67.

Pracę nadesłano: 27.12.2004 r. Adres autora: 38-400 Krosno, ul. Bohaterów Westerplatte 21/13


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 3, 257–270

LAPAROSKOPOWE OPERACJE NARZĄDÓW MIĄŻSZOWYCH LAPAROSCOPIC SURGERY OF PARENCHYMAL ORGANS ANDRZEJ BUDZYŃSKI, KAZIMIERZ REMBIASZ, ZBIGNIEW BIESIADA, MAREK KULIŚ, PIOTR BUDZYŃSKI Z II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie (Department of Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian Univesity in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz

Postęp w technologii narzędzi operacyjnych oraz większe doświadczenie w ich wykorzystaniu spowodował, że chirurdzy coraz częściej wykonują techniką laparoskopową skomplikowane zabiegi chirurgiczne, w tym także narządów miąższowych. Panuje powszechna opinia, że powinna być ona stosowana jako podstawowa metoda w planowych zabiegach usunięcia śledziony oraz guzów nadnerczy. Podobnie, o ile istnieją wskazania do leczenia inwazyjnego, także do operacji torbieli wątroby oraz śledziony. Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń w wykonywaniu laparoskopowych operacji narządów miąższowych. Materiał i metodyka. W latach 1998-2005 w II Katedrze Chirurgii CM UJ wykonano 186 laparoskopowych operacji narządów miąższowych. Najczęstszym zabiegiem była splenektomia, którą wykonano u 112 chorych. Wśród wskazań znalazły się: samoistna plamica małopłytkowa (85 chorych), anemie hemolityczne (15 chorych), chłoniaki (11 chorych) i inne (3 chorych). Drugą co do częstości była laparoskopowa adrenalektomia, którą wykonano u 44 chorych. U 22 z nich usuwano nadnercze z powodu guza nie wykazującego czynności endokrynnej (incidentaloma), u pozostałych 22 osób guz był hormonalnie czynny. Najczęściej był to guz chromochłonny (10 chorych), zespół Conna (7 chorych), zespół Cushinga (4 chorych) oraz guz wirylizujący (1 chory). Wśród pozostałych operacji narządów miąższowych wykonano: 16 fenestracji torbieli wątroby, 12-krotnie dokonano tamowania krwawienia z pourazowego pęknięcia wątroby bądź śledziony oraz 2 operacje fenestracji torbieli śledziony. Wyniki. Konwersję wykonano u 5 (2,69%) osób. Czterech chorych było operowanych powtórnie z powodu powikłań (2,15%), w tym dwoje z powodu krwawienia do jamy otrzewnej (1,07%). Zmarła jedna osoba (0,54%) w 9 dobie po laparoskopowej splenektomii z powodu zatorowości płucnej. Wniosek. Dobre wyniki leczenia i korzystny przebieg pooperacyjny zdecydowanie przemawiają za metodą laparoskopową w leczeniu operacyjnym schorzeń narządów miąższowych. Słowa kluczowe: laparoskopia, chirurgia małoinwazyjna, laparoskopowa splenektomia, laparoskopowa adrenalektomia, chirurgia narządów miąższowych Progress in the technology of surgical instruments and increasing experience of surgeons opened access for more advanced laparoscopic procedures, including operations of parenchymal organs. There is uniform agreement that laparoscopic splenectomy and adrenalectomy should be the primary method of elective management. Similarly, in case of indications for invasive treatment considering hepatic and splenic cysts the above-mentioned technique should be selected. Aim of the study was to present own experience considering laparoscopic operations of parenchymal organs. Material and methods. During the period between 1998 and 2005, 186 laparoscopic operations of parenchymal organs were performed at the II Department of Surgery, CM UJ. The most common intervention was laparoscopic splenectomy, being performed in 112 patients. Indications included immune thrombocytopenic purpura (85 patients), hemolytic anemia (15 patients), non-Hodgkin’s lymphoma (11 patients), and others (3 patients). The second most common procedure was laparoscopic adrenalectomy, being performed in 44 patients. Twenty-two subjects were diagnosed with hormonally silent tumors (incidentaloma), while the remaining 22 with hormonally active tumors. Pheochromocytoma was most common (10 patients) followed by Conn’s syndrome (7 patients), Cushing’s syndrome (4 patients) and


258

A. Budzyński i wsp.

virilizing tumor (1 patient). Other indications towards parenchymal organ surgery were as follows: 16 liver cyst fenestrations, 12 hemostases due to ruptured liver or spleen, and 2 splenic cyst fenestrations. Results. Conversion to open surgery was performed in case of five (2.69%) patients. Reoperations, due to postoperative complications were required in 4 (2.15%) patients, including two patients (1.07%) diagnosed with intraabdominal bleeding. One (0.54%) patient died because of pulmonary embolism on the 9th day after laparoscopic splenectomy. Conclusion. Good treatment results and favorable postoperative course proved to be strong arguments for the use of laparoscopy, considering parenchymal organ operations. Key words: laparoscopy, minimally invasive surgery, laparoscopic splenectomy, laparoscopic adrenalectomy, parenchymal organ surgery

Nabierający coraz większego doświadczenia chirurdzy stawiają przed techniką laparoskopową większe wymagania i nowe wyzwania. Do chwili obecnej wykonano tą metodą prawie wszystkie operacje przeprowadzane wcześniej klasycznie. Udowodniono tym samym, że technika ta posiada podobne możliwości co chirurgia tradycyjna. Oceniając jednak bilans zalet laparoskopii i jej ograniczeń podniesiono inne zagadnienie; mianowicie mniej istotne jest, czy dany zabieg, z technicznego punktu widzenia, jest do wykonania, a ważniejsza jest odpowiedź na pytanie, z których operacji chorzy odnoszą wymierną korzyść. W przypadku chirurgii miąższowych narządów jamy brzusznej przeprowadzono techniką laparoskopową nawet takie operacje, jak hemihepatektomia (1) czy pankreatoduodenektomia (2, 3), trudno jednak je ocenić. Z drugiej strony istnieją zabiegi, co do których duża część chirurgów wypowiada się pozytywnie, uważając że u większości chorych warto je wykonać laparoskopowo. Panuje powszechna opinia, że laparoskopia w chirurgii narządów miąższowych powinna być stosowana jako podstawowa metoda w planowych zabiegach usunięcia śledziony oraz guzów nadnerczy. Podobnie, o ile istnieją wskazania do leczenia inwazyjnego, także do operacji torbieli wątroby oraz śledziony. Jednak ze względu na stopień trudności technicznej zabiegu laparoskopowego powinny być one stosowane w wybranych, wyspecjalizowanych ośrodkach. Przedstawiamy własne doświadczenia z zastosowaniem techniki laparoskopowej w chirurgii narządów miąższowych.

The increasing experience of surgeons opened access to new challenges. Until recently, nearly all classical procedures were performed by means of laparoscopy. The above-mentioned proved, that laparoscopy offers similar possibilities as traditional surgery. Considering limitations and benefits of laparoscopy a different problem has been mentioned. The feasibility of a given procedure seems less important than the benefits that could be offered to the patient subjected to the laparoscopic procedure. Laparoscopic parenchymal organ surgery, even as extensive as hemihepatectomy (1) or pancreatoduodenectomy (2, 3), were described, although their real value was difficult to assess. On the other hand, there are procedures, which, according to the opinion of some surgeons, are believed to be beneficial for most patients. There is uniform agreement that amongst laparoscopic operations of parenchymal organs splenectomy and adrenalectomy should be the primary method of elective management. Similarly, if there are indications towards invasive treatment in case of hepatic and splenic cysts the above-mentioned technique should be selected. On the other hand, due to the high level of technical difficulty, these procedures should be performed in selected, highly specialized centers. We presented our own experience considering laparoscopic parenchymal organ operations. SURGICAL TECHNIQUE Splenectomy

TECHNIKA OPERACYJNA Splenektomia Zabiegi laparoskopowej splenektomii w II Katedrze Chirurgii CM UJ wykonywane są

Laparoscopic splenectomy at the 2nd Department of Surgery CMUJ was performed, according to the „vessel first” technique (4). Considering the lateral decubitus position 4 trocars (two – 10 mm and two – 5 mm) were introdu-


Laparoskopowe operacje narządów miąższowych

259

techniką vessel first (4). W ułożeniu na boku wprowadza się cztery trokary (dwa 10 mm i dwa 5 mm). Zabieg rozpoczyna się od uwolnienia zagięcia śledzionowego okrężnicy i otwarcia torby sieciowej poprzez przecięcie więzadła żołądkowo-śledzionowego wraz z naczyniami żołądkowymi krótkimi. Po szerokim jej otwarciu wypreparowuje się na wysokości trzonu trzustki najpierw tętnicę, a następnie żyłę śledzionową. Obydwa naczynia izoluje się na dość długim odcinku, tak by można było swobodnie założyć 4-5 klipsów. Od tego momentu cały narząd jest odnaczyniony, ustaje również czynność krwinkogubna śledziony. Następnie odpreparowuje się obydwa naczynia wraz z odgałęzieniami we wnęce od ogona trzustki i tkanki łącznej przestrzeni zaotrzewnowej. Końcowym etapem jest przecięcie więzadeł podwieszających śledzionę pod lewą kopułą przepony. Wyciętą śledzionę umieszcza się w plastikowym worku, którego brzegi wyciąga się poprzez nieco poszerzony otwór po trokarze pępkowym, śledzionę rozkawałkowuje wewnątrz i wyjmuje we fragmentach (4, 5, 6).

ced. The dissection of the ligaments suspending the splenic flexure of the colon was performed at the beginning of the procedure. Afterwards the gastro-splenic ligament, together with short gastric vessels was transsected, rendering access to the lesser sac possible. While the later is widely opened, the splenic artery and vein are dissected at the level of the pancreatic body. A relatively long segment of both vessels is isolated, in order to allow easy insertion of 4-5 clips. From this moment on the whole organ is devascularized and looses the capacity to destroy blood cells. Both vessels and its branches in the hilum of the spleen are dissected from the pancreatic tail and retroperitoneal connective tissue. Considering the final stage of the operation the posterior attachments suspending the spleen under the left diaphragm are performed. The dissected spleen is inserted into a plastic bag, its edges are exteriorized through a slightly enlarged umbilical port-site. The spleen is fragmentized inside a bag into small pieces and removed (4, 5, 6).

Adrenalektomia

Adrenalectomy

Zabieg laparoskopowej adrenalektomii z dostępu przezotrzewnowego przeprowadzano w ułożeniu na boku przeciwnym do operowanej strony. Przy zastosowaniu tej techniki, w jednym z pierwszych etapów operacji dociera się do naczyń, zwłaszcza żylnych, zamyka ich światło klipsami i przecina. W tym momencie ustaje ryzyko wyrzutu katecholamin, co przy guzach chromochłonnych może prowadzić do zaburzeń rytmu i wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Wstępne etapy zabiegu, do czasu zaklipsowania żyły, nie niosą ryzyka uciskania, poruszania czy manewrowania gruczołem. Podczas usuwania lewego nadnercza, celem uzyskania dostępu do przestrzeni zaotrzewnowej, konieczne jest uruchomienie lewego zagięcia okrężnicy, a następnie śledziony i ogona trzustki. Preparując w tej płaszczyźnie ku dołowi uwidacznia się żyłę nerkową lewą, do której uchodzi żyła nadnerczowa. W tej samej płaszczyźnie nieco powyżej, u większości chorych, znajduje się żyła nadnerczowa dodatkowa. Zabieg usunięcia prawego nadnercza rozpoczyna się od uniesienia i uruchomienia prawego płata wątroby, przecinając elementy łącznotkankowe łączące go z przestrzenią zaotrzewnową, aż do miejsca gdzie wątroba sąsiaduje bezpośrednio z mięśniem przepony. W kolejnym eta-

Laparoscopic transperitoneal adrenalectomy is performed in the lateral decubitus position, considering the contra-lateral side of the tumor. This technique enables the „vessel first” approach implying early dissection, closure and transsection of vessels, particularly the veins. This prevents the release of catecholamines, which may lead towards arrhythmias, and increases the blood pressure. Initial steps of the procedure are performed without compression or manipulations on the tumor itself. During left adrenalectomy, access requires the mobilization of the splenic flexure, spleen and pancreatic tail. Thus, the left renal vein is visualized, branching into the adrenal vein. In most patients, one may observe the accessory adrenal vein localized slightly higher. Right adrenalectomy requires the mobilization of the right liver lobe by freeing its attachments with retroperitoneal structures until the diaphragm is visualized. Thus, the lateral aspect of the inferior caval vein is exposed in place of the connection with the adrenal vein. This relatively short vessel nearly reaches the caval vein, perpendicularly. On both sides the vein is isolated, clipped and divided. The adrenal gland is dissected in one block with surrounding adipose tissue. The small arterial vessels are trans-


260

A. Budzyński i wsp.

pie odsłania się boczny brzeg żyły próżnej dolnej, do której uchodzi żyła nadnerczowa. Jest to dość krótkie, a przy tym duże naczynie dochodzące do żyły próżnej niemal pod kątem prostym. Po obu stronach, po wyizolowaniu żyły nadnerczowej, zamyka się jej światło za pomocą klipsów i przecina. Następnie usuwa się w jednym bloku nadnercze wraz z otaczającą je tkanką tłuszczową zamykając drobne naczynia tętnicze nożem harmonicznym lub elektrokoagulacją, a klipsując większe, odpowiadające tętnicom nadnerczowym. Wycięte nadnercze usuwa się w całości, w osłonce przez poszerzoną, jedną z ran po trokarze (7-10). Torbiele Operacje torbieli wątroby, śledziony, przeprowadzane są zwykle przy użyciu trzech trokarów, których położenie zależy od umiejscowienia zmiany. Przednią, cienką ścianę torbieli usuwa się za pomocą noża harmonicznego lub nożyczek z elektrokoagulacją. Krwawienie z brzegów najskuteczniej można zatamować za pomocą koagulacji plazmą argonową. Tej samej metody używa się do usunięcia wyściółki pozostałych ścian torbieli (11-14). Tamowanie krwawienia Tamowanie krwawienia z pękniętych narządów miąższowych wymaga zindywidualizowanego podejścia, uzależnionego od charakteru i umiejscowienia obrażeń wątroby bądź śledziony. Zwykle stosuje się klasyczną elektrokoagulację w opcji „spray” lub koagulację plazmą argonową. Dobre wyniki daje także tamowanie krwawienia z powierzchni narządu za pomocą takich materiałów, jak Surgicel, Spongostan czy Tachocomb (15, 16, 17).

sected using a harmonic scalpel or electorcautery, while the larger ones are initially clipped. The adrenal gland is entirely removed in its sheath through the enlarged port – site (7-10). Cysts Usually three trocars, the position depending on the localization of the lesion, are required in case of splenic or liver cyst surgery. The anterior, thin wall is removed using the harmonic scalpel or scissors with electrocautery. Bleeding from the edges is most effectively controlled by argon plasma-beam coagulation (APC). The same instrument may be used for the destruction of the cyst’s lining (11-14). Hemotasis Hemostasis from ruptured parenchymal organs requires an individualized approach, depending on the localization and character of the injury. In most cases „spray” electrocautery or APC should be used. Good results are achieved with the use of hemostatic materials, such as Surgicel, Spongostan or Tachocomb (15, 16, 17). MATERIAL AND METHODS During the period between 1998 and 2005, 186 laparoscopic parenchymal organ procedures were performed at the 2nd Department of Surgery. The following were performed: 112 splenectomies, 44 adrenalectomies, 16 liver cyst „unroofings”, 12 hemostases, due to traumatic rupture of the liver or spleen, and 2 splenic cyst „unroofings”(fig. 1).

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1998-2005 w II Katedrze Chirurgii CM UJ wykonano 186 laparoskopowych zabiegów na narządach miąższowych. Były wśród nich: 112 splenektomii, 44 adrenalektomie, 16 fenestracji torbieli wątroby, 12 zabiegów tamowania krwawienia z pourazowego pęknięcia wątroby bądź śledziony oraz 2 fenestracje torbieli śledziony (ryc. 1). Najczęstszą laparoskopową operacją narządów miąższowych w naszym materiale była splenektomia. Zabieg ten od roku 1998 wykonano u 112 chorych z powodu różnych schorzeń hematologicznych. Największy wymiar

Ryc. 1. Laparoskopowe operacje narządów miąższowych Fig. 1. Laparoscopic parenchymal organ operations


Laparoskopowe operacje narządów miąższowych

śledziony w przedoperacyjnym badaniu ultrasonograficznym został oceniony na 9-32 cm, a waga usuniętej śledziony na 90-1650 g. Najczęstszym wskazaniem do usunięcia śledziony była samoistna plamica małopłytkowa. Wszyscy chorzy z tej grupy w okresie bezpośrednio poprzedzającym leczenie operacyjne byli poddani przewlekłej sterydoterapii i/lub immunosupresji. Poziomy płytek w dniu operacji lub poprzedzającym u większości chorych był niski i wynosił 16-145 tys. U 5 chorych zabieg wykonano w warunkach znacznej trombocytopenii nie odpowiadającej na leczenie zachowawcze. Poziomy płytek tuż przed zabiegiem wynosiły u nich 1-5 tys. U 15 chorych śledzionę usunięto z powodu niedokrwistości. W 6 przypadkach była to mikrosferocytoza wrodzona, natomiast w 9 anemia o podłożu autoimmunologicznym. U 9 z nich wykonano jednoczasowo wycięcie pęcherzyka żółciowego z powodu kamicy również na drodze laparoskopowej. W 4 przypadkach śledzionę usunięto z powodu potwierdzonego chłoniaka jako zabieg leczniczy. U 7 chorych wskazaniem do zabiegu było znacznego stopnia powiększenie śledziony oraz przebieg kliniczny sugerujący chłoniaka nieziarniczego, którego obecności nie udało się potwierdzić innymi metodami. W tych przypadkach splenektomia miała charakter diagnostyczno-terapeutyczny. Początkowo, po laparoskopowym wycięciu śledziony usuwano ją w całości poprzez niewielką laparotomię (18, 19). Taki zabieg, określany jako video-assisted wykonano u dwu chorych. W późniejszym okresie, po porozumieniu z Katedrą Patomorfologii CM UJ okazało się, że możliwa jest jednoznaczna ocena histopatologiczna również rozkawałkowanej śledziony. Zatem kolejne zabiegi wykonywano techniką całkowicie laparoskopową z wydobyciem śledziony w niewielkich fragmentach. Ponadto usunięto śledzionę techniką laparoskopową u trojga chorych ze wskazań określonych jako „inne”. U jednej chorej wskazaniem do operacji była małopłytkowość nie odpowiadająca na leczenie steroidami. Dopiero badanie histologiczne usuniętej śledziony pozwoliło na postawienie rozpoznania choroby Gauchera. U kolejnej chorej wskazaniem do zabiegu był znaczny hipersplenizm z wtórną anemią w przebiegu osteomyelofibrosis. Przedoperacyjnie potwierdzono u tej chorej istnienie ognisk krwiotwórczych w wątrobie. Śródope-

261

Most common procedure in our series was laparoscopic splenectomy. Since 1998 it was performed in 112 patients with different hematological disorders. The largest diameter of the spleen during preoperative ultrasonography ranged between 9 and 32 cm, while the weight of the removed, between 90-1650 g. The most common indication for laparoscopic splenectomy was immune thrombocytopenic purpura (ITP). All patients in the described group were previously subjected to longterm steroid therapy or immunosuppression. Platelet levels on the day of surgery in most patients were low, ranging between 16 000145 000. In case of 5 patients the procedure was performed for critical, unresponsive thrombocytopenia. The platelet levels just before surgery were as low as 1000-5000. We performed laparoscopic splenectomy in 15 patients with anemia. In 6 cases microspherocytosis, while in 9 autoimmune hemolytic anemia were diagnosed. Nine patients were subjected to concomitant cholecystectomy, due to symptomatic cholelithiasis. In case of 4 patients therapeutic laparoscopic splenectomy for non-Hodgkin’s lymphoma was performed. Seven patients required surgery because of splenomegaly, the clinical course suggesting lymphoma presence, which could not be confirmed by other means. In such cases the aim of laparoscopic splenectomy was diagnostic and therapeutic. Initially we performed video-assisted surgery with the removal of an intact spleen by means of small laparotomy (18, 19). This procedure was performed in two patients. The Pathomorphology Department documented the possibility of unequivocal histological assessment of a crushed spleen. Thus, entire splenectomy was performed by means of laparoscopy. We performed laparoscopic splenectomy in the following three patients, considering indications referred to in the table as „others”. In case of one patient preoperative diagnosis was thrombocytopenia unresponsive to steroids. Histological assessment of the surgical specimen revealed Gaucher’s disease. In another patient we performed splenectomy for hypersplenism with secondary anemia during the course of osteomyelofibrosis. Preoperatively, new blood cell formation in the liver was confirmed. Intraoperatively, apart from splenomegaly, dense attachments, forming pseudocapsula were visualized. In case of one patient we


262

A. Budzyński i wsp.

racyjnie oprócz znacznego powiększenia śledziony stwierdzono lite zrosty otaczające ją w formie pseudotorebki. U jednego chorego wykonano wycięcie śledziony techniką laparoskopową z powodu pourazowego, „dwuetapowego” pęknięcia (tab. 1). Laparoskopową adrenalektomię wykonano u 44 chorych. W grupie tej było 31 kobiet i 13 mężczyzn. Średnia wieku operowanych wynosiła 50,3 lat. Najmłodsza operowana miała lat 19, najstarsza 81. U 22 z nich usuwano nadnercze z powodu guza nie wykazującego czynności endokrynnej (incidentaloma) o wielkości od 1,5 do 12 cm. U pozostałych 22 guz o wielkości 1-8 cm był hormonalnie czynny. Najczęściej u 10 chorych był to guz chromochłonny. Dwunastokrotnie guzy produkowały hormony kory nadnerczy dając odpowiednie zespoły objawów; zespołu Conna (7 chorych), Cushinga (4 chorych) wirylizacji (1 chory). U 24 chorych usunięto prawe nadnercze, u 20 lewe (tab. 2). Zabieg laparoskopowej fenestracji torbieli wątroby wykonano u 16 chorych. Rozmiary torbieli wahały się od 5 do 18 cm. W grupie tej znalazło się 11 kobiet i 5 mężczyzn w wieku 39-73 lat. U 5 chorych leczenie torbieli rozpoczęto od próby skleroterapii poprzez założenie pod kontrolą usg cewnika i podanie do światła czystego alkoholu. U czterech chorych, z powodu powierzchownego położenia torbieli i

performed laparoscopic splenectomy for twostaged traumatic rupture of the spleen (tab. 1). Laparoscopic adrenalectomy was performed in 44 patients. The study group comprised 31 female and 13 male patients. Mean patient age amounted to 50.3 years. The youngest patient was 19, while the oldest 81 years old. In 22 patients the adrenal gland was removed because of a 1.5-12 cm tumor hormonally inactive. In the remaining 22 patients the 1-8 cm tumor produced hormones. Most commonly it was a pheochromocytoma. The following 12 tumors were secreting hormones of the adrenal cortex producing typical syndromes resulting from hypersecretion: Conn’s syndrome (7 patients), Cushing’s syndrome (4 patients) virilization (1 patient). We performed 24 right and 20 left adrenalectomies (tab. 2). Laparoscopic „unroofing” of the liver cyst was performed in 16 patients. The size of the cyst ranged between 5 and 18 cm. There were 11 women and 5 men, aged between 39-73 years. In case of 5 patients, percutaneous cyst sclerotherapy was attempted by means of inserting a catheter under ultrasound guidance and infusing pure alcohol. In 4 of the abovementioned the superficial position of the cyst prevented the insertion of the drain without risk of content leakage into the peritoneal cavity. In case of one patient the procedure fa-

Tabela 1. Chorzy poddani laparoskopowej splenektomii Table 1. Patients subjected to laparoscopic splenectomy

Wskazania / Indications Plamica ma³op³ytkowa / ITP Niedokrwistoœæ / anemia Ch³oniak / Non-Hodgkin’s lymphoma Inne / other Razem / total

Liczba / Number 83 15 11

Kobiety / Female 57 8 5

3 112

2 72

Mê¿czyŸni / Œrednia wieku / Laparoskopia / Konwersja / Male Mean age Laparoscopy Conversions 26 35,67 80 3 7 35,76 15 0 6 52,91 9 2 1 40

38,3 37,69

3 107

0 5

Tabela 2. Wskazania do laparoskopowej adrenalektomii, wielkość oraz lokalizacja guza Table 2. Indications towards laparoscopic adrenalectomy, size and localization of the tumor

Incidentaloma Pheochromocytoma Conn / Conn’s syndrome Cushing / Cushing’s syndrome Guz wirylizuj¹cy / virilizing tumor Razem / total

Liczba / Number 22 10 7 4 1 44

WielkoϾ w cm / Size 1,5-12 1-8 1-5 1-3,5 1,5 1-12

Wielkoœæ w cm Œrednio / Mean size 4,57 4,06 2,51 2,62 1,5 3,84

Prawe : Lewe / Right : Left 13 : 9 6:4 3:4 2:2 0:1 24 : 20


Laparoskopowe operacje narządów miąższowych

cienkiej przedniej ściany, nie udało się założyć drenu w taki sposób, by nie było wycieku do wolnej jamy otrzewnej. U jednej chorej metoda ta nie przyniosła spodziewanych rezultatów, mimo 3-krotnej obliteracji torbiel uległa jedynie niewielkiemu zmniejszeniu (z 22 do 18 cm średnicy). U pozostałych chorych zabieg fenestracji wykonano podczas operacji laparoskopowej cholecystektomii. Podczas diagnostycznej laparoskopii u 12 chorych z urazami brzucha (4 kobiet i 8 mężczyzn w wieku 17-72 lata; średnio 44,8) stwierdzono krwawienie do jamy otrzewnej spowodowane powierzchownym pęknięciem wątroby (8 chorych) lub śledziony (4 chorych), które udało się opanować za pomocą laparoskopii. Dwie chore zakwalifikowano do operacji laparoskopowej z powodu torbieli śledziony. W obu przypadkach przestrzeń płynowa w obrębie śledziony była przypadkowym znaleziskiem w badaniu usg wykonanym z innych wskazań. Śródoperacyjnie stwierdzono obecność torbieli śledziony i wykonano zabieg fenestracji, poprzez usunięcie nożem harmonicznym przedniej, cienkiej ściany torbieli (ryc. 2, 3).

263

iled, despite 3 attempts of obliteration. The size of the cyst only slightly decreased (from 22 to 18 cm in diameter). In the remaining patients the procedure was performed during laparoscopic cholecystectomy. In 12 patients (4 females and 8 males, aged 17-72 years; 44.8 mean) subjected to diagnostic laparoscopy for abdominal trauma, bleeding connected with superficial rupture of the liver (8 patients) or spleen (4 patients) was observed and controlled laparoscopically. We performed two laparoscopic procedures in patients with splenic cysts. Considering both, the fluid containing structure within the spleen was an accidental finding during ultrasonography performed for other reasons. Intraoperatively, a splenic cyst was found and laparoscopic „unroofing” by resecting the thin anterior wall, was performed. RESULTS Considering 5 patients subjected to splenectomy conversion to the open procedure was

WYNIKI U 5 chorych zabieg splenektomii z powodu krwawienia, którego nie udało się opanować metodami małoinwazyjnymi po przeprowadzeniu konwersji, zakończono w sposób klasyczny. U wszystkich pozostałych chorych poddanych adrenalektomii, fenestracji torbieli wątroby oraz śledziony, a także tamowania krwawienia po urazach brzucha, zabieg zakończono techniką laparoskopową. Zatem odsetek konwersji w grupie splenektomii wyniósł 4,46%, zaś wśród wszystkich chorych poddanych laparoskopowej operacji narządów miąższowych 2,69%. Śródoperacyjne powikłania odnotowano jedynie u dwojga chorych poddanych laparoskopowej splenektomii. W obu przypadkach usuwano laparoskopowo znacznie powiększoną śledzionę. U chorej operowanej z powodu choroby Gauchera doszło do uszkodzenia dna żołądka. Otwór perforacyjny zszyto staplerem EndoGIA, a następnie obszyto szwem ciągłym. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. U chorego operowanego z powodu mikrosferocytozy doszło do uszkodzenia lewej kopuły przepony i odmy opłucnowej lewostronnej, która wymagała zastosowania drenażu jamy opłucnej.

Ryc. 2. Wyniki laparoskopowych operacji narządów miąższowych Fig. 2. Laparoscopic parenchymal organ operation results

Ryc. 3. Charakter powikłań po laparoskopowych operacjach narządów miąższowych Fig. 3. Types of complications after laparoscopic parenchymal organ operations


264

A. Budzyński i wsp.

W okresie pooperacyjnym dwoje chorych wymagało doraźnej reoperacji z powodu krwawienia do jamy otrzewnej (1,07%). U jednego chorego, po laparoskopowym usunięciu prawego nadnercza, źródłem krwawienia był pęknięty krwiak podtorebkowy wątroby. Laparoskopowo ewakuowano krwiaka, wykonano hemostazę za pomocą koagulacji plazmą argonową i pozostawiono dwa dreny. Drugi chory po laparoskopowym tamowaniu krwawienia z pękniętej śledziony był operowany klasycznie z powodu cech nawrotu krwawienia. Wykonano u niego tradycyjną splenektomię. W obu przypadkach dalszy przebieg był niepowikłany. Inne powikłania pooperacyjnie wystąpiły u 10 (5,37%) chorych. U dwóch chorych po laparoskopowej splenektomii doszło do wytworzenia ropnia w loży po śledzionie. W jednym przypadku był on skutecznie zdrenowany pod kontrolą KT, w drugim leczenie drenażem okazało się nieskuteczne, chory wymagał leczenia operacyjnego. U trzech chorych, dwu po splenektomii i jednej po adrenalektomii, doszło do wysięku płynu w opłucnej, który zresorbował się samoistnie. U jednej chorej w drugiej dobie po laparoskopowej splenektomii wystąpiły objawy zapalenia otrzewnej oraz stwierdzono obecność wolnego płynu w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej. Chorą zakwalifikowano do relaparoskopii. Śródoperacyjnie stwierdzono cechy ostrego zapalenia trzustki, potwierdzonego w następnej dobie oznaczeniem poziomu amylazy w surowicy. Po wypłukaniu jamy otrzewnej zastosowano drenaż przepływowy. Dalszy przebieg był niepowikłany. Infekcje ran pooperacyjnych odnotowano u czterech chorych. W omawianej grupie 186 chorych zmarła jedna osoba w 9 dobie po laparoskopowej splenektomii. Przyczyną zgonu była zatorowość płucna. OMÓWIENIE Dążenie do zminimalizowania urazu związanego z interwencją chirurgiczną stało się jednym z najistotniejszych motorów postępu we współczesnej chirurgii. Metody małoinwazyjne znalazły swoje miejsce także w chirurgii narządów miąższowych. Rozległe zabiegi, przedstawiane w kazuistycznych doniesieniach, takie jak resekcje wątroby czy trzustki, budzą wprawdzie podziw dla techniki operato-

necessary, because of bleeding, which could not be controlled by means of laparoscopic techniques. In the remaining patients, in whom adrenalectomy, „unroofing” of the cyst or bleeding control was performed the procedure was completed laparoscopically. Thus, the ratio of conversions in the group of patients subjected to splenectomy amounted to 46%, while in the whole group of patients subjected to laparoscopic parenchymal organ operations – 2.69%. Intraoperative complications were observed in two patients subjected to laparoscopic splenectomy. Considering both, the massively enlarged spleen was removed. During splenectomy for Gaucher’s disease the fundus of the stomach was perforated. The injury was sutured by means of EndoGIA and continuous sutures. In case of the patient operated for microspherocytosis left diaphragmatic injury lead towards pneumothorax, which required chest drainage. During the postoperative period two patients required emergency reoperation, due to intraperitoneal bleeding (1.07%). Considering one patient after laparoscopic right adrenalectomy, bleeding was caused by a ruptured subcapsular hematoma of the right liver lobe. The above-mentioned was evacuated laparoscopically, while bleeding with APC, and two drains were left in the operative field. In the other patient we observed recurrence of bleeding after laparoscopic hemostasis of the ruptured spleen. The latter was subjected to classical splenectomy. In both cases, the postoperative course proved uneventful. Other postoperative complications were observed in 10 (5.37%) patients. Two patients subjected to laparoscopic splenectomy developed subphrenic abscesses. In one patient it was effectively drained under CT guidance. In case of the second patient the percutaneous method failed, and surgical drainage was required. Three patients, including two after splenectomy and one after adrenalectomy, developed pleural effusions, which resolved spontaneously. In one patient after laparoscopic splenectomy symptoms of diffuse peritonitis and presence of free intraperitoneal fluid were observed. The patient required relaparoscopy. Intraoperatively, symptoms of acute pancreatitis, confirmed by high amylase levels were found. After flushing the peritoneal cavity closed lavage was performed. The postoperative course was uneventful.


Laparoskopowe operacje narządów miąższowych

rów, ale też i wątpliwości. Trudno bowiem przyjąć, że chorzy operowani metodą laparoskopową odnoszą tak spektakularną korzyść jak w przypadku innych wskazań. Również, z uwagi na duży stopień trudności technicznej oraz ryzyko istotnych powikłań i niepowodzeń, nie można zalecać szerokiego ich stosowania. Doniesienia o tego rodzaju zabiegach określane są zresztą przez samych autorów jako feasibility study, co najdobitniej określa ich stosunek do własnych dokonań (1, 2, 3). Niezależnie od tych rzadko przeprowadzanych zabiegów istnieją uznane wskazania do laparoskopowych operacji narządów miąższowych. Jednym z nich są choroby krwi i układu krwiotwórczego leczone poprzez usunięcie śledziony (20-23). Splenektomię z powodu urazu, odmiennie niż w zabiegach klasycznych, wykonuje się wyjątkowo rzadko (24). Spośród wskazań do laparoskopii dominują operacje planowe. Szczególnie istotne wydaje się nam zastosowanie podczas splenektomii laparoskopowej techniki odnaczyniowej (vessel first). W tej metodzie bowiem na początku zabiegu zamyka się światło naczyń śledzionowych. Dalej, praktycznie cały zabieg przeprowadzany jest in situ, na odnaczynionym narządzie. Preparowanie tkanek łączących śledzionę z przeponą i przestrzenią zaotrzewnową odbywa się powoli, pod kontrolą wzroku i z dokładną hemostazą wykonywaną na bieżąco, odmiennie niż w technice otwartej. Sprawia to, że operacje te są praktycznie bezkrwawe, a chorzy wyjątkowo wymagają przetoczeń krwi. Ponadto, co podkreślają niektórzy autorzy, zachowanie odpowiedniej kolejności, tj. zaklipsowanie tętnicy kilka minut przed żyłą, powoduje wyraźne zmniejszenie śledziony i ułatwia nieco zabieg. Przy wczesnym zamknięciu naczyń ustaje czynność krwinkogubna śledziony, wzrasta poziom płytek i dalsze etapy operacji wykonywane są w warunkach znacznie lepszej hemostazy (4, 5, 6). Pozwoliło to na poszerzenie wskazań do laparoskopowej splenektomii również o przypadki plamicy małopłytkowej z bardzo niskimi poziomami płytek (<5 tysięcy) (25). Technika „vessels first” bywa krytykowana z powodu większego stopnia trudności technicznej. Jednak, na co wskazują również nasze wyniki, laparoskopowa splenektomia wykonywana metodą odnaczyniową jest operacją bezpieczną, o niskim odsetku powikłań śród- i pooperacyjnych. Jej zastosowanie pozwala na kwalifikowanie praktycznie wszystkich cho-

265

Surgical wound infections were noted in 4 patients. Considering the whole group of 186 patients, one person died of pulmonary embolism on the 9-th day after laparoscopic splenectomy. DISCUSSION Attempts to minimize trauma connected with surgical interventions have become one of the most important drives for progress in contemporary surgery. Minimally invasive techniques have found their place in surgery of parenchymal organs. Extensive procedures, such as liver or pancreas resections presented in literature data are admired, due to the spectacular surgical skills of operators, although leave some place for doubts. It seems hard to assume, that these operations are as beneficial from the patient’s point of view. Considering the high level of technical difficulty and risk of serious complications and failures they are not recommended for regular use. Even the authors refer these reports as „feasibility study”, which reflects their attitude (1, 2, 3). Apart from those, rather rare procedures, there are well established indications for laparoscopic parenchymal organ operations. Disorders of blood and the hematopoetic system requiring splenectomy should be mentioned (2023). Contrary to classical surgery, the removal of the spleen in case of trauma is rarely performed laparoscopically (24). Amongst indications for laparoscopic splenectomy elective procedures prevail. The use of the „vessel first” approach seems to be particularly beneficial. According to the above-mentioned the vessels are closed at the very beginning of the procedure. Afterwards, the operation is performed in situ on the devascularized organ. Careful dissection of the tissues connecting the spleen to the diaphragm and retroperitoneal space with meticulous hemostasis make the most important difference, as compared to the classical technique. This minimizes blood loss, thus, transfusions are rarely required. Moreover, closure of the artery before the vein is supposed to decrease the size of the spleen, facilitating the procedure, which is suggested by some authors. Early vessel control stops degradation of blood cells causing increase of platelets and better haemostasis during consecutive stages of the operation (4, 5, 6). Thus, laparoscopic splenectomy was also indicated in case of patients with


266

A. Budzyński i wsp.

rych ze schorzeniami hematologicznymi wymagającymi splenektomii do operacji laparoskopowej. Dotyczy to także chorych z krańcowo niskimi poziomami płytek oraz splenomegalią, u których operacja ta może być przeprowadzona bezpiecznie i z korzyścią wynikającą z powszechnie znanych zalet operacji minimalnie inwazyjnych (5, 6, 20-23, 26). Inną, coraz powszechniej przeprowadzaną endoskopową operacją narządów miąższowych, są zabiegi usunięcia nadnerczy. Adrenalektomia wykonywana jest technikami małoinwazyjnymi z trzech dostępów; przezbrzusznego, zaotrzewnowego oraz lędźwiowego. Wybór metody wydaje się zależeć w głównej mierze od preferencji i doświadczenia chirurga (7, 8, 9, 10, 27, 28). Nie wykazano bowiem dotychczas jednoznacznie przewagi którejś z opisanych metod nad innymi. W naszej opinii najkorzystniejszy wydaje się być dostęp przezotrzewnowy, w ułożeniu na boku. Pozwala on na dokładną ocenę narządów jamy brzusznej podczas operacji oraz bardzo dobrą identyfikację istotnych tworów anatomicznych. Również wielkość guza wydaje się nie stanowić ograniczenia w przypadku dostępu przezbrzusznego. Niezwykle istotne jest także wczesne zamykanie światła naczyń żylnych, już na wstępnych etapach zabiegu, co pozwala na bezpieczne operowanie guzów chromochłonnych produkujących katecholaminy. Wśród operowanych przez nas chorych nie odnotowano w trakcie operacji istotnych zwyżek ciśnienia czy zaburzeń rytmu (29, 30, 31). Torbiele wątroby, mimo częstego występowania, rzadko stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego. Najczęściej zabiegi takie wykonywane są podczas operacji przeprowadzanej z innych wskazań, na przykład cholecystektomii. Podobnie było w przypadku operowanych przez nas chorych. Znacznie rzadziej operacyjnie leczeni są chorzy wyłącznie z powodu torbieli. Do zastosowania technik inwazyjnych, w tym metody przezskórnej obliteracji alkoholem, kwalifikowani są chorzy z dużymi torbielami powodującymi wyraźne dolegliwości. Istotne jest również wykluczenie innych schorzeń górnego piętra jamy brzusznej, a także tła pasożytniczego, jak również kontaktu światła trobieli z drogami żółciowymi. Leczenie w tych rzadkich przypadkach warto rozpocząć od metod przezskórnych. Niosą one wprawdzie pewne ryzyko niepowodzeń, ale są mało obciążające i nie stwarzają zagrożenia istotnymi powi-

ITP and extremely low platelet levels (<5 thousands) (25). There is some criticism concerning the use of the „vessels first” technique, due to the higher level of technical difficulty. On the other hand, our results demonstrate that this procedure is safe and risk of intraoperative and postoperative complications is low. This may allow nearly all patients with hematological disorders requiring splenectomy to be subjected to laparoscopic surgery. Even in case of patients with extremely low platelet levels and massive splenomegaly, the abovementioned is safe and beneficial (5, 6, 20-23, 26). Another, increasingly popular endoscopic parenchymal organ operation is adrenalectomy. Minimally invasive removal of the adrenal gland may be performed through three approaches: transabdominal, retroperitoneal and lumbar. The choice of the technique depends mostly on preferences and experience of the surgeon (7, 8, 9, 10, 27, 28). There are no unequivocal benefits of any of the above-mentioned. In our opinion the transperitoneal procedure in the lateral decubitus position seems most beneficial. It enables excellent assessment of intraabdominal organs and precise identification of important anatomical landmarks. The size of the tumor does not limit the use of this technique. Early vessel closure, particularly of the veins seems crucial for a safe operation of catecholamine – producing pheochromocytomas. In our series we observed no clinically important arrhythmias nor blood pressure increase (29, 30, 31). Even though relatively common, liver cysts rarely require intervention. Most commonly this pathology is addressed during operation performed for other indications, such as cholecystectomy. We observed similar findings. Patients are far more rarely operated because of liver cysts. Only patients with large, symptomatic cysts are subjected to minimally invasive methods of management, including percutaneous alcohol sclerotherapy. Prior to the procedure it is mandatory to rule – out the parasitic etiology, connection to the biliary tree and any other pathology that may be responsible for upper abdominal complaints. Percutaneous techniques are recommended in the beginning. The risk of failure is high but its invasiveness and related morbidity is very low (14). An important group in our series comprised patients in whom percutaneous obliteration failed or


Laparoskopowe operacje narządów miąższowych

kłaniami (14). W naszym materiale sporą grupę stanowili chorzy, u których nie udało się przeprowadzić obliteracji pod kontrolą usg lub okazała się ona nieskuteczna. W leczeniu dużych, objawowych, pojedynczych, niepasożytniczych torbieli wątroby techniką laparoskopową, podobnie jak w chirurgii klasycznej, najczęściej wykonuje się zabieg fenestracji (unroofing), polegający na szerokim otwarciu jej światła. W uzupełnieniu leczenia można zniszczyć wyściółkę pozostałych ścian cysty za pomocą koagulacji, najbezpieczniej plazmą argonową. Jest to stosunkowo prosta i mało obciążająca operacja (11, 12, 13). Osobnym zagadnieniem jest wykorzystanie laparoskopii w diagnostyce urazów brzucha. Wskazaniem do interwencji laparoskopowej są przenikające lub tępe urazy brzucha. Warunkiem jest stabilność parametrów hemodynamicznych i brak współistniejących obrażeń OUN z uwagi na ryzyko nasilenia obrzęku mózgu przez przedostający się do krążenia dwutlenek węgla. W przypadku tępego urazu jamy brzusznej najczęściej decydujemy się na zabieg laparoskopowy u stabilnego hemodynamicznie chorego, u którego w badaniu ultrasonograficznym stwierdzamy obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej (15, 16, 17, 32, 33). W przypadku stwierdzenia uszkodzenia narządów jamy brzusznej zakres interwencji laparoskopowej jest zwykle ograniczony. Najczęściej udaje się przeprowadzić hemostazę z powierzchownych pęknięć wątroby, rzadziej śledziony, czy krwawiącej krezki. U większości chorych po urazach jamy brzusznej główną korzyścią zastosowania laparoskopii jest wykluczenie patologii wymagającej interwencji chirurgicznej, ewentualnie ustalenie właściwego rozpoznania, co pozwala na dobór optymalnego cięcia laparotomijnego (15, 16, 17, 32, 33). Laparoskopowe operacje narządów miąższowych nie są wolne od tych samych powikłań co zabiegi klasyczne. Opisywano zarówno rewizje z powodu krwawienia, jak i ropnie podprzeponowe. Wydaje się, że precyzyjna technika operacyjna z przeprowadzaniem na bieżąco hemostazy nawet z drobnych naczyń, powoduje że są one rzadsze po laparoskopii niż w przypadku zabiegów klasycznych. Nie znalazło to jednak jednoznacznego potwierdzenia w badaniach randomizowanych. Dowodów znacznie mocniej przemawiających za stosowaniem zabiegów małoinwazyjnych dostarcza korzystniejszy przebieg pooperacyjny. Mniejsze są do-

267

was ineffective. Considering the management of large, symptomatic, single non-parasitic liver cysts, both during laparoscopic and classical operations, wide opening of the cyst’s lumen, referred to as „unroofing” was performed. The lining of the remaining part of the cyst may be destroyed by electrocautery, most safely APC. This procedure is relatively simple and safe (11, 12, 13). The use of laparoscopy for diagnostics of abdominal trauma is another problem. It may be indicated in both, blunt and penetrating injuries. Amongst important prerequisites, hemodynamic stability and lack of concomitant head injuries that might be aggravated by increased CO2 blood levels were mentioned. In case of patients with blunt abdominal trauma laparoscopy is most frequently performed in the hemodynamically stable patient with free intraperitonal fluid documented by ultrasound (15, 16, 17, 32, 33). Intraabdominal organ injuries are rarely repaired by means of laparoscopy. Only hemostasis from superficial wounds in the liver or spleen may be controlled. In most patients the main benefit of laparoscopy is that it rules – out the need for further intervention, or allows to choose the most convenient approach for laparotomy (15, 16, 17, 32, 33). In case of laparoscopic parenchymal organ operations the same complications as in open surgery could be observed. Both reoperations for bleeding or subphrenic abscesses were described. The above-mentioned seem to be less frequent than after classical operations, which might be attributed to the more precise operative technique and meticulous hemostasis. However, this was not demonstrated in randomized trials. Better evidence for benefits of minimally invasive approach could be drawn from postoperative course observations with decreased pain, earlier oral feeding and rehabilitation, shorter hospitalization and limitation of normal activity. In many patients wound healing is impaired due to long-term use of steroids. Port-site wounds after laparoscopic procedures are smaller and even if infected, cause fewer problems and heal more rapidly. The importance of the cosmetic effect should not be forgotten (5-9, 11, 12, 13, 20, 22, 23). Our results, similarly to the observations of other authors, and beneficial postoperative course are advocating very strongly for the use of laparoscopy during parenchymal organ surgery. Our opinion is best supported by the re-


268

A. Budzyński i wsp.

legliwości bólowe, możliwe jest wcześniejsze wprowadzenie żywienia doustnego, szybsze uruchamianie, krótszy jest czas pobytu w szpitalu i powrotu do normalnej aktywności. Chorzy ci często w okresie poprzedzającym zabieg poddawani są przewlekłemu leczeniu steroidami, mają więc znacznie upośledzone gojenie ran. Dzięki zastosowaniu laparoskopii rany pooperacyjne są mniejsze, i nawet gdy dojdzie do ich infekcji, goją się one szybciej i z mniejszymi dolegliwościami. Nie bez znaczenia jest również efekt kosmetyczny (5-9, 11, 12, 13, 20, 22, 23). Podobnie jak i w obserwacjach innych autorów własne wyniki leczenia i przebieg pooperacyjny zdecydowanie przemawiają za laparoskopowymi operacjami narządów miąższowych. Opinię tę potwierdza fakt, że metoda ta na trwałe weszła do codziennej praktyki klinicznej. WNIOSEK Pomimo dość znacznego stopnia trudności technicznej laparoskopowe operacje narządów

gular use of this method in everyday clinical practice. CONCLUSION Despite the high level of technical difficulty, laparoscopic parenchymal organ operations are highly appreciated. The beneficial postoperative course, typically observed after the laparoscopic procedure, low complication rate and decreased need for blood transfusions are major advantages of the above-mentioned technique.

miąższowych znalazły uznanie. Korzystny przebieg pooperacyjny typowy dla zabiegów laparoskopowych, niewielka liczba powikłań oraz zminimalizowanie konieczności przetoczeń preparatów krwiopochodnych, stanowią główne zalety metody.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rogula T, Gagner M: Current status of the laparoscopic approach to liver resection. J Long Term Eff Med Implants 2004; 14: 23-31. 2. Milone L, Turner P, Gagner M: Laparoscopic surgery for pancreatic tumors, an uptake. Minerva Chir 2004; 59: 165-73. 3. Gagner M, Pomp A: Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc 1994; 8: 408-10. 4. Budzyński A, Bobrzyński A, Krzywoń J: Technika „vessel first” w technicznie trudnej splenektomii laparoskopowej. Pol Przegl Chir 2002; 74: 485-87. 5. Budzyński A, Bobrzyński A, Krzywoń J i wsp.: Laparoskopowe operacje śledziony. Przegl Lek 2001; 58: 158-61. 6. Trias M, Targarona EM, Espert JJ et al.: Laparoscopic surgery for splenic disorders. Lessons learned from a series of 64 cases. Surg Endosc 1998; 12: 66-72. 7. Assalia A, Gagner M: Laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 2004; 91: 1259-74. 8. Budzyński A, Rembiasz K, Bobrzyński A i wsp.: Laparoskopowa adrenalektomia z dostępu przezotrzewnowego. Videochirurgia 2004; 10: 762-64. 9. Smith CD, Weber CJ et al.: Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard. World J Surg 1999; 23: 389-96. 10. Lal G, Duh QY: Laparoscopic adrenalectomy-indications and technique. Surg Oncol 2003; 12: 105-23.

11. Konstadoulakis MM, Gomatos IP, Albanopoulos K et al.: Laparoscopic fenestration for the treatment of patients with severe adult polycystic liver disease. Am J Surg 2005; 189: 71-75. 12. Giuliante F, D’Acapito F, Vellone M et al.: Risk for laparoscopic fenestration of liver cysts. Surg Endosc 2003; 17: 1735-38. 13. Fiamingo P, Tedeschi U, Veroux M et al.: Laparoscopic treatment of simple hepatic cysts and polycystic liver disease. Surg Endosc 2003; 17: 623-26. 14. Petri A, Hohn J, Makula E et al.: Experience with different methods of treatment of nonparasitic liver cysts. Langenbecks Arch Surg 2002; 387: 229-33. 15. Brongel L: Obrażenia jamy brzusznej. W: Brongel L, Duda K: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, pp. 228-43. 16. Smith R, Fry WR, Morabito DJ et al.: Therapeutic laparoscopy in trauma. Am J Surg 1995; 170: 632-36. 17. Poole GV, Thomae KR, Hauser CJ: Laparoscopy in trauma. Surg Clin North Am 1996; 76: 547-56. 18. Bové T, Delvaux G, Van Eijkelenburg P et al.: Laparoscopic-assisted surgery of the spleen: clinical experience in expanding indications. J Laparoendosc Surg 1996; 6: 213-17. 19. Schlachta CM, Poulin EC, Mamazza J: Laparoscopic splenectomy for hematologic malignancies. Surg Endosc 1999; 13: 865-68.


Laparoskopowe operacje narządów miąższowych

20. Budzyński A, Bobrzyński A, Biesiada Z i wsp.: Laparoskopowa splenektomia – doświadczenia własne. Videochirurgia 1999; 4: 42-46. 21. Budzyński A, Bobrzyński A, Skotnicki A et al.: Laparoscopic surgery of the spleen. 8th European Association for Endoscopic Surgery, Nice 2000. 22. Baccarani, U, Donini, A, Terrosu, G et al.: Laparoscopic splenectomy for haematological diseases: review of current concepts and opinions. Eur J Surg 1999; 165: 917-23. 23. Gigot JF, Legrand M, Cadiere GB et al.: Is laparoscopic splenectomy a justified approach in hematologic disorders? Preliminary results of a prospective multicenter study. Belgian Group for Endoscopic Surgery. Int Surg 1995; 80: 299-303. 24. Budzyński A, Bobrzyński A, Biesiada Z et al.: Delayed, taumatic rupture of the spleen treated by laparoscopic splenectomy. 8th European Association for Endoscopic Surgery, Nice 2000. 25. Budzyński A, Bobrzyński A, Rembiasz K et al.: Laparoscopic splenectomy in patients with very low platelet level – 1st European Endoscopic Surgery Week, Glasgow 15-18 June 2003. 26. Budzyński A, Bobrzyński A, Sacha T et al.: Laparoscopic removal of retroperitoneal accessory spleen in patient with relapsing idiopathic

269

thrombocytopenic purpura 30 years after classical splenectomy. Surgical Endoscopy 2002; 16: 1636. 27. Shichman SJ, Herndon CD et al.: Lateral transperitoneal laparoscopic adrenalectomy. World J Urol 1999; 17: 48. 28. Walz MK, Peitgen K et al.: Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy: lessons learned within five years. World J Surg 2001; 25: 728-34. 29. Kalady MF, McKinlay R, Olson JA Jr et al.: Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. A comparison to aldosteronoma and incidentaloma. Surg Endosc 2004; 18: 621-25. 30. Kazaryan AM, Kuznetsov NS, Shulutko AM et al.: Evaluation of endoscopic and traditional open approaches to pheochromocytoma. Surg Endosc 2004; 18: 937-41. 31. Sprung J, O’Hara JF Jr et al.: Anesthetic aspects of laparoscopic and open adrenalectomy for pheochromocytoma. Urology 2000. 55. 339-43. 32. Elliott D, Rodriguez A, Moncure M et al.: The accuracy of diagnostic laparoscopy in trauma patiens: a prospective, controlled study. International Surg 1998; 83: 294-98. 33. Vilavicencio RT, Aucar JA: Analysis of laparoscopy in trauma. J Am Coll Surg 1999; 189: 1120.

Pracę nadesłano: 16.05.2005 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy w mojej ocenie przedstawiają największy w Polsce materiał operacji narządów miąższowych (wątroba, śledziona, nadnercza) wykonywanych sposobem laparoskopowym. W technice operacyjnej należy podkreślić dbałość o wyizolowanie i zamknięcie najpierw tętnicy, a potem żyły śledzionowej. Podobnie w operacji nadnerczy Autorzy podkreślają wypreparowanie i zaklipsowanie żył nadnerczowych, co ma szczególne znaczenie w guzach hormonalnie czynnych. W wycięciu torbieli Autorzy dokonują fenestracji przedniej ściany torbieli, a pozostawioną ścianę torbieli koagulują plazmą argonową. Techniki operacyjne są godne polecenia. Szczególnie istotne są wyniki laparoskopii w tępych urazach brzucha. U 12 chorych – 8 osób z uszkodzeniem wątroby i 4 osoby z uszkodzeniem śledziony – udało się sposobem laparoskopowym opatrzyć obrażenia. O dobrej technice operacyjnej świadczy niski odsetek konwersji. Wśród 186 operowanych tylko 2,69% wymagało zmiany operacji na otwartą. Z powi-

The Authors of the above-mentioned study presented the largest Polish material, considering parenchymal organ operations (liver, spleen, suprarenal glands) performed by means of laparoscopy. In case of the operative technique one must underline the importance and conscientiousness of isolating and occluding the splenic artery and vein. Similarly to suprarenal gland surgery the Authors mentioned the preparation and clipping of suprarenal veins, which is especially important in case of hormonally active tumors. The excision of the cyst: the Authors performed fenestration of the anterior wall of the cyst, and plasma argon coagulation of the remaining wall. The presented operative techniques are worth recommending. Laparoscopic treatment results seem especially important in case of blunt abdominal injuries. Considering 12 patients: 8 with liver and 4 with splenic injuries, laparoscopy proved effective. The low conversion percentage was evidence of the good operative technique. Of the 186 operated patients only 2.69% required conversion to the classical method. Two


270

A. Budzyński i wsp.

kłań pooperacyjnych tylko dwóch chorych wymagało reoperacji. Podkreślić należy dobrą współpracę pomiędzy chirurgiem i patomorfologiem w ocenie mikroskopowej preparatów rozkawałkowanej śledziony, co umożliwia wyjęcie śledziony przez otwór po trokarze bez wykonywania minilaparotomii.

patients required reoperation, due to postoperative complications. One must underline the good cooperation of the surgeon and pathomorpholigist, considering the evaluation of the fragmented spleen. Thus, fragments of the spleen are removed through the trocar openings, without the need to perform mini-laparotomy. Prof. dr hab. Edward Stanowski Kierownik Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego MON w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 3, 271–283

WCZESNE I ODLEGŁE POWIKŁANIA PO LECZENIU OPERACYJNYM OSTREGO NIEDOKRWIENIA KOŃCZYN EARLY AND LATE COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH THE SURGICAL TREATMENT OF ACUTE LIMB ISCHEMIA

JACEK HOBOT2, ANDRZEJ T. DOROBISZ1, ANDRZEJ SIKORSKI2, ZBIGNIEW KOWALIK2, ANDRZEJ KUCHARSKI2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu1 (Department of Vascular, General and Transplantological Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu2 (Department of General and Vascular Surgery, Provincial Medical Centre in Opole) Ordynator: dr n. med. A. Sikorski

Zabiegi chirurgiczne w leczeniu ostrego niedokrwienia kończyn, przeprowadzane najczęściej w trybie pilnym, są obarczone dużym ryzykiem wystąpienia wczesnych i późnych powikłań chirurgicznych. Celem pracy była ocena wczesnych i odległych powikłań po leczeniu operacyjnym ostrego niedokrwienia kończyn z uwzględnieniem analizy rodzajów powikłań oraz związku między powikłaniami a przyczyną ostrego niedokrwienia. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 356 pacjentów Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu, u których wykonano w latach 1997-2001 448 operacji z powodu ostrego niedokrwienia kończyn. Analizę przeprowadzono na podstawie ankiet wysyłanych do pacjentów oraz za pomocą dokumentacji oddziału, bloku operacyjnego i przychodni chorób naczyń. Otrzymane dane poddano analizie statystycznej. Wyniki. W badanym materiale stwierdzono 100 wczesnych powikłań chirurgicznych. Ogółem wystąpiły one po 22,3% operacji. W 61 przypadkach stwierdzono nawrót niedokrwienia, a w 25 krwawienie wymagające reoperacji. W 14 przypadkach obserwowano zakażenie rany pooperacyjnej. Najczęściej powikłania wczesne występowały po leczeniu ostrej zakrzepicy tętniczej (29,1%), najrzadziej po leczeniu zatorów tętniczych (16,8%). Nawroty ostrego niedokrwienia, jako powikłania późne, obserwowano u 58 chorych. Prognozowane przeżycie 3-letnie bez drugiego incydentu wyniosło dla chorych z ostrą zakrzepicą tętniczą 54,7±5,4%, a z zatorem tętniczym 88,6±2,5%. Wnioski. Ze względu na częste występowanie wczesnych powikłań przypadki ostrego niedokrwienia kończyn nie powinny być leczone poza doświadczonymi oddziałami chirurgii naczyniowej. Leczenie ostrej zakrzepicy tętniczej jest obarczone największym odsetkiem powikłań w grupie chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn. Słowa kluczowe: ostre niedokrwienie kończyn, powikłania pooperacyjne In most cases, surgical procedures considering the treatment of acute limb ischemia are emergencies, being associated with significant risk of early and distant complications. Aim of the study was to evaluate early and distant complications following the surgical treatment of acute limb ischemia, considering the analysis of different complications, as well as the relationship between a given complication and cause of ischemia. Material and methods. The study group comprised 356 patients and 448 procedures resulting from acute limb ischemia performed at the Department of General and Vascular Surgery, Provincial Medical


272

J. Hobot i wsp.

Center in Opole, during the period between 1997 and 2001. Data analysis consisted of fully completed questionnaires returned by the patients, surgical protocols, ward documents and vascular outpatient records. All of the above-mentioned were statistically analyzed. Results. The investigated group demonstrated 100 cases of early surgical complications. Complications were noted after 22.3% of surgical procedures. Ischemia recurred in 62 cases, hemorrhage requiring reoperation was noted in 25 cases, and infection of the surgical wound in 14 cases. The most and least frequent early complications were subsequent to acute arterial thrombosis (29.1%) and arterial embolism (16.8%), respectively. One distant complication consisted in the recurrence of acute ischemia, which was observed in 58 patients. Prognosis considering three-year survival without a second incident in case of patients with arterial thromboses and arterial embolism amounted to 54.7±5.4% and 88.6±2.5%, respectively. Conclusions. As indicated by the high frequency of early complications, cases of acute limb ischemia should only be treated by accredited vascular medical centers. Considering the presented group, the highest proportion of complications was observed in case of acute arterial thrombosis patients. Key words: acute limb ischemia, postoperative complications

Ostre niedokrwienie kończyn jest problemem, z którym lekarze spotykają się od lat. Według piśmiennictwa amerykańskiego w ciągu ostatnich dwudziestu lat dwukrotnie wzrosła liczba hospitalizowanych z powodu ostrego niedokrwienia kończyn. Aktualnie szacuje się częstość występowania tej choroby na ok. 50 zachorowań na 100 tys. mieszkańców na rok (1, 2). W Polsce i innych krajach europejskich zapadalność na tą chorobę jest nieco mniejsza i wynosi od 20 do 35 zachorowań na 100 tys. mieszkańców na rok (3). Przyczynami ostrego niedokrwienia kończyn, uszeregowane według częstości występowania (4-7), są: zator (43-49%), ostra zakrzepica tętnicza (35-43%), urazy tętnic: w tym jatrogenne (9-14%), tętniaki aorty i innych tętnic (1-3%), phlegmasia (1-2%), inne rzadkie przyczyny (zatrucie sporyszem, zatrucie lekami, wstrząs, zespoły uciskowe, choroby zapalne tętnic) – do 1% (8, 9, 10). Metody leczenia operacyjnego ostrego niedokrwienia kończyn zależą od przyczyny i stopnia niedokrwienia. Uważa się, iż należy dążyć do przywrócenia krążenia w chorej kończynie w jak najkrótszym czasie oraz najprostszymi i najmniej obciążającymi chorego sposobami. W przypadku ostrego niedokrwienia kończyny spowodowanego zatorem tętniczym prawie zawsze wystarczającym zabiegiem jest embolektomia (11). Wielu autorów uważa, iż po usunięciu materiału zatorowego należy zawsze wykonać śródoperacyjną angiografię lub angioskopię (12, 13). W leczeniu ostrej zakrzepicy tętniczej dużych naczyń skuteczna i bezpieczna dla chorego okazuje się często trombendar-

Acute limb ischemia (ALI) constitutes a problem known to medical practitioners for many years. According to American medical literature, the number of patients hospitalized because of this problem doubled within the last twenty years. The present incidence is 50 in 100 000 (1, 2) inhabitants per year. In Poland and other European countries, the incidence is slightly lower, amounting to 20-35 cases per 100 000 inhabitants every year (3). The cause of acute limb ischemia can be arranged according to their incidence (4-7) as follows: embolism (43% to 49%), acute arterial thrombosis (35% to 43%), arterial injuries, including iatrogenic (9% to 14%), aortic and/or arterial aneurysm (1% to 3%), phlegmasia (1% to 2%) and other rare causes (drug poisoning, ergotism, shock, compression, arteritis) up to 1% (8, 9, 10). Surgical treatment methods in case of acute ischemia depend on the cause and degree of ischemic changes. It is assumed that the circulation of an affected extremity should be restored during the shortest possible time, and by means of least harmful methods. For example, cases of ischemia caused by an arterial embolism almost always require an embolectomy (11). Many authors are of the opinion that the removal of the embolic material should be followed by perioperative angiographic or angioscopic techniques (12, 13). Frequently, in the treatment of acute thrombosis of large vessels, thrombendarterectomy seems to be the most effective and safest procedure. In some cases, the only solution is a shunt or plastic patch. Considering vascular injuries, the best and sim-


Wczesne i odległe powikłania po leczeniu operacyjnym ostrego niedokrwienia kończyn

terektomia. W części przypadków jedynym rozwiązaniem jest wykonanie zespolenia omijającego lub plastyka rozwidlenia z wszyciem łaty. W urazach naczyń najlepszym i najprostszym sposobem rekonstrukcji jest zszycie uszkodzonego naczynia. W przypadku rozległego uszkodzenia zaleca się rekonstrukcję z odwróconej własnej żyły chorego (14, 15). Leczenie tętniaków powodujących ostre niedokrwienie jest uwarunkowane lokalizacją i charakterem zmiany. Stosuje się różnorodne metody począwszy od leczenia trombolitycznego (16), a skończywszy na usunięciu tętniaka i rekonstrukcji naczyniowej (5). W związku z szybkim rozwojem technik wewnątrznaczyniowych metody te znalazły także zastosowanie w leczeniu ostrego niedokrwienia kończyn. Dotętnicze podawanie leków trombolitycznych, zdaniem wielu autorów (17, 18, 19), może z powodzeniem zastąpić klasyczne leczenie chirurgiczne, zwłaszcza u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym i u pacjentów, u których wykonanie zabiegu chirurgicznego byłoby skomplikowane technicznie. Niekiedy bywa pomocne wykonanie plastyki balonowej w miejscu zwężenia tętnicy bądź pozostawienie samorozprężalnego stentu (20). Powikłania od zawsze towarzyszą chirurgii. Po leczeniu operacyjnym ostrego niedokrwienia kończyn wśród powikłań miejscowych na pierwsze miejsce wysuwają się krwawienia i krwotoki. Najczęstszą ich przyczyną jest przedawkowanie leków zmniejszających krzepliwość krwi, a rzadziej nieszczelność szwów lub zespoleń naczyniowych. Innym powikłaniem równie groźnym jest zator lub ponowna, nawrotowa zakrzepica. Zakażenia ran pooperacyjnych także stanowią jedne z wczesnych powikłań. W większości przypadków dotyczy ono tylko skóry i tkanki podskórnej. W nielicznych, na szczęście, przypadkach obejmuje naczynie z wszczepioną protezą (21, 22). Najczęstszym późnym powikłaniem po leczeniu ostrego niedokrwienia kończyn jest niedrożność tętnicy, z której usunięto zakrzep oraz zwężenie w miejscu nacięcia. Są one przyczyną nawrotów ostrego niedokrwienia kończyny. Celem pracy była ocena wczesnych i odległych powikłań po leczeniu operacyjnym ostrego niedokrwienia kończyn z uwzględnieniem analizy rodzajów powikłań oraz związku między powikłaniami a przyczyną ostrego niedokrwienia. Szczególną uwagę zwrócono na ocenę nawrotów ostrego niedokrwienia kończyn

273

plest method of reconstruction consists in ligating the injured vessel. In case of extensive injuries, the mostly recommended method is the reconstruction using the patient’s own inversed vein (14, 15). Treatment of aneurysms causing acute ischemia is dependent on the localization and character. A range of various methods may be applied, from thrombolytic treatment (16) to removal of the aneurysm and vessel reconstruction (5). Due to the rapid development of intravascular methods, all of these techniques found their application in the treatment of acute limb ischemia. According to many authors (17, 18, 19), traditional surgical treatment may be replaced by the intra-arterial injection of thrombolytic drugs, especially in high-risk patients, as well as technically complicated cases. Sometimes it is advisable to perform balloon plastic surgery in case of stenosis or implant a selfexpanding stent (20). Since the beginning, every surgical procedure has been accompanied by postoperative complications. The operative treatment of acute limb ischemia is most frequently complicated by hemorrhages, due to drug overdose (anticoagulation), and rarely, lack of tightness of sutures or anastomoses. Other dangerous complications consist of an embolism or recurrent arterial thrombosis. Moreover, the earliest complications consist of surgical wound infections, although they are only limited only to the skin and subcutaneous tissue. Fortunately, infections of vessels with implanted prostheses occur very rarely (21, 22). Considering acute limb ischemia, the most common distant complications consist in the lack of patency of an artery following thrombectomy, or from stenosis at the incision site. These two complications are also the two main reasons for the recurrence of acute ischemia. The aim of the study was to evaluate early and distant complications following the surgical treatment of acute limb ischemia, considering the analysis of different complications, as well as the relationship between a given complication and cause of ischemia. Particular notice concerned episodes of recurrent limb ischemia during distant observations. We decided to define the forecasted periods of survival without a second ischemic episode, depending on the etiology of acute ischemia.


274

J. Hobot i wsp.

w obserwacji odległej. Postanowiono określić prognozowane okresy przeżycia bez drugiego incydentu niedokrwienia w zależności od jego przyczyny. MATERIAŁ I METODYKA Podstawą do uzyskania danych do pracy była dokumentacja Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu. Odszukano dokumenty dotyczące wszystkich 486 pacjentów operowanych z powodu ostrego niedokrwienia kończyn w latach 1997-2001. Do analizy nie zostali włączeni chorzy, u których ostre niedokrwienie kończyn wystąpiło jako wczesne powikłanie po zabiegach na układzie tętniczym. Do wszystkich wysłano szczegółową ankietę wraz z informacj�� o przeprowadzanym badaniu oraz formularzem zgody na udział w nim. Ankieta zawierała zarówno szczegółowe pytania dotyczące przebiegu choroby, stanu ukrwienia kończyny, przebytych operacji, jak i pobieranych leków. Pacjent miał możliwość telefonicznego skontaktowania się z prowadzącym badanie w przypadku jakichkolwiek kłopotów z wypełnieniem ankiety. Chory mógł także stawić się na badanie kontrolne. W pracy poddano analizie całą dostępną dokumentację lekarską oddziału, w szczególności: historie chorób z wszystkich pobytów, protokoły operacyjne, karty wypisowe. Kolejnym źródłem informacji o chorych leczonych z powodu ostrego niedokrwienia kończyn dolnych była dokumentacja Poradni Chorób Naczyń Wojewódzkiej Przychodni Chirurgii Ogólnej. Ze względu na fakt, iż oddział jak i poradnia są praktycznie jedynymi na Opolszczyźnie jednostkami zajmującymi się kompleksowo leczeniem chorób naczyń zebrane dane są reprezentatywne dla całej populacji województwa opolskiego. Do retrospektywnej analizy odległych wyników leczenia i losów chorych leczonych operacyjnie na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu w latach 1997-2001 z powodu ostrego niedokrwienia kończyn ostatecznie zakwalifikowano 356 chorych, wszystkich którzy wypełnili ankiety wraz ze zgodą na udział w badaniu oraz których zgony zostały potwierdzone (ryc. 1). Wykonano u nich 448 zabiegów z powodu ostrego niedokrwienia kończyn.

MATERIAL AND METHODS The basic material consisted of medical data filed by the Department of General and Vascular Surgery, Provincial Medical Center in Opole. Selected documents covered 486 cases of patients operated because of acute limb ischemia, during the period between 1997 and 2001. Analysis did not cover cases of acute ischemia constituting early complications associated with other surgeries performed within the arterial system. All surgical patients received a questionnaire containing information about the investigation, and confirmation of participation consent. The questionnaire contained detailed questions concerning the medical history, regarding blood supply, past surgical treatment and current medication. Each patient could contact the investigators via telephone, in order to explain any possible dubiety. The patient could also choose to participate in a follow-up examination. Apart from the above completed form, the following documents were analyzed: (1) medical documents of the Department with particular emphasis on the medical history of all patients, (2) surgical protocols and (3) admittance data. The second group of documents covered all medical records filed by the Outpatient Vascular Clinic. As the Vascular Department and Outpatient clinic are the only medical institutions dealing with vascular problems in this Province, the collected data was representative of the entire population (Opole Province). Thus, retrospective analysis of distant treatment results and follow-up of surgical patients treated due too acute limb ischemia, at the Department of General and Vascular Surgery, Provincial Medical Center in Opole du-

Ryc. 1. Odpowiedzi ankietowanych Fig. 1. Questionnaire response


275

Wczesne i odległe powikłania po leczeniu operacyjnym ostrego niedokrwienia kończyn

Wyniki uzyskanych badań poddano opracowaniu statystycznemu. Dla grup badanych zostały wyliczone wartości średnie i odchylenia standardowe badanych parametrów ciągłych. Weryfikację hipotezy o równości średnich w poszczególnych grupach przeprowadzono metodą analizy wariancji ANOVA lub dla grup o niejednorodnej wariancji testem Wilcoxona (jednorodność wariancji sprawdzano testem Levene’a). Oceny rozkładu parametrów dyskretnych dokonano testem chi2 z poprawką Yatesa. Krzywe przeżycia wykreślano stosując metodę Kaplana-Meiera i porównywano je używając testu log-rank, p£0,05 uznawano za znaczące statystycznie. Analizę statystyczną przeprowadzono wykorzystując komputerowy pakiet programów statystycznych EPIINFO2002. WYNIKI U 356 chorych, zakwalifikowanych do przeprowadzanego badania, leczonych na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu w latach 1997-2001 wykonano łącznie 448 operacji rewaskularyzacyjnych z powodu incydentów ostrego niedokrwienia kończyn. W badanym materiale nie znaleziono ani jednego przypadku siniczego bolesnego obrzęku kończyny. Dane co do przyczyn ostrego niedokrwienia kończyn zostały zebrane w tab. 1 i na ryc. 2. Rodzaje operacji wykonywanych w ostrym niedokrwieniu kończyn przedstawiono w tab. 2. Najczęściej, w 67,8% przypadków, operacje ograniczano do usunięcia materiału zatorowego lub zakrzepowego. Wyniki leczenia ostrego niedokrwienia kończyn przedstawiono w tab. 3 i na ryc. 3. Dobry wynik leczenia ostrego niedokrwienia kończyn, w co najmniej rocznej obserwacji, uzyskano u 65,5% chorych. Najgorsze wyniki uzyskano w leczeniu ostrej zakrzepicy tętniczej – wynik dobry tylko u 48,2% pacjentów. Naj-

ring the period between 1997 and 2001 resulted in a group of 356 qualified patients. The group comprised patients who completed forms in full and consented to participate in the investigation, as well as deceased patients with a registered certificate of death (fig. 1). In total, 448 procedures treating acute limb ischemia were undertaken. The above-mentioned numbers were used for statistical result analysis. Considering the investigated groups, mean values and standard deviations of the analyzed parameters were calculated. Verification of the hypothesis of the equality of mean group values was performed by means of ANOVA variance analysis, and for groups with non-uniform variance by means of the Wilcox on test (the homogeneity of the variance was verified by means of Levene’s test). Evaluation of the distribution of discrete parameters was undertaken by the chi2 test, with Yeats correction. Curves of survival were drawn by means the Kaplan-Meier method, and compared by means of the long-rank test. p£0.05 was considered as statistically significant. Statistical analysis was performed using computer EPIINFO2002 statistical software. RESULTS Considering 356 study group patients there were 448 revascularization procedures perfor-

Ryc. 2. Przyczyny ostrego niedokrwienia Fig. 2. Cause of acute ischemia

Tabela 1. Przyczyny ostrego niedokrwienia Table 1. Cause of acute ischemia

Przyczyna / Cause Zator têtniczy / arterial embolism Ostra zakrzepica têtnicza / acute arterial thrombosis Uraz naczyñ / vascular injury Têtniak / aneurysm Ogó³em / total

Ogó³em / Total liczba / number 226 175 35 12 448

% 50,5 39 7,9 2,6 100


276

J. Hobot i wsp. Tabela 2. Rodzaje operacji w ostrym niedokrwieniu kończyn Table 2. Types of surgical procedures in case of acute limb ischemia

Rodzaj operacji / Type of surgery Embolektomia / embolectomy Trombektomia / thrombectomy Trombendarterektomia / thrombendarterectomy Rekonstrukcja po urazie / reconstruction after an injury Trombendarterektomia + ³ata / thrombendarterectomy + patch Zespolenie omijaj¹ce / shunt Amputacja pierwotna / primary amputation Operacja têtniaka / surgery of aneurysm Ogó³em / total

Liczba / Number 217 87 41 29 26 21 17 10 448

% 48,4 19,4 9,2 6,5 5,8 4,7 3,8 2,2 100

Tabela 3. Wyniki leczenia ostrego niedokrwienia kończyn a jego przyczyna (p£0,0001) Table 3. Treatment results in case of acute limb ischemia in relation to the cause (p£0,0001)

Zgony wczesne / early fatalities Zgony póŸne / subsequent fatalities Amputacje / amputations Wyniki dobre / good results Ogó³em / total

Zator / Embolism % n 15 7, 4

Zakrzepica / Thrombosis % n 3 2,8

21

10,5

17

15,7

27 138 201

13,4 68,7 100

36 52 108

33,3 48,2 100

lepsze rezultaty stwierdzono w urazach i tętniakach – wyniki dobre u powyżej 91% chorych. Na bardzo dobre wyniki leczenia urazów naczyń miał wpływ krótki czas od zachorowania do rewaskularyzacji. Wyniki w grupie chorych z tętniakami mają małą wartość statystyczną ze względu na niewielki zgromadzony materiał. Ostra zakrzepica tętnicza jest najczęstszą przyczyną zgonów późnych i amputacji. Zatory tętnicze są z kolei najczęstszą przyczyną zgonów wczesnych. Powikłania wczesne W badanym materiale na 448 operacji stwierdzono 100 wczesnych powikłań chirurgicznych. W okresie okołooperacyjnym najczęściej występował nawrót niedokrwienia (w 13,6% przypadków). Ogółem wczesne powikłania chirurgiczne wystąpiły w 22,3% operacji wykonanych z powodu ostrego niedokrwienia kończyn. Przedstawiono je w tab. 4. Z zebranych danych wynika, że najwyższy niemal 30% odsetek powikłań wczesnych występuje po leczeniu operacyjnym ostrej zakrzepicy tętniczej. Ze względu na otrzymaną graniczną wartość p = 0,0541 możemy mówić jednak tylko o tendencji. Najmniej powikłań wczesnych stwierdzono w grupie chorych leczonych

Uraz / Injury n 1

2 32 35

% 2,9

5,7 91,4 100

Têtniak / aneurysm % n

1 11 12

8,3 91,7 100

Ogó³em / Total n 19

% 5,3

38

10,7

66 233 356

18,5 65,5 100

Ryc. 3. Wyniki leczenia ostrego niedokrwienia kończyn w zależności od przyczyny, wyrażone w procentach, część 1 (p£0,0001) Fig. 3. Treatment results for acute limb ischemia in relation to the cause, expressed as a percentage, part 1 (p£0.0001)

med, due to acute limb ischemia. Within the analyzed material, no single case of cyanotic painful edema was observed. Table 1 and fig. 2 presented data concerning the cause of acute limb ischemia. Types of surgical procedures performed in case of acute limb ischemia were presented in tab. 2. The most common procedure (67.8%) consisted in the removal of embolic or thrombotic material. Table 3 and fig. 3 demonstrated treatment results, considering patients with acute limb ischemia.


277

Wczesne i odległe powikłania po leczeniu operacyjnym ostrego niedokrwienia kończyn Tabela 4. Powikłania wczesne leczenia operacyjnego ostrego niedokrwienia kończyn Table 4. Early complications following surgical treatment of acute limb ischemia

Powik³ania / complications Nawrót niedokrwienia / recurrence of ischemia Krwawienie / bleeding Zaka¿enie / infection Ogó³em / total

n 61 25 14 100

z powodu zatorów tętniczych. W tab. 5 przedstawiono szczegółowo występowanie powikłań w zależności od przyczyny ostrego niedokrwienia. Powikłania odległe Nawroty ostrego niedokrwienia, jako powikłania odległe, w badanym materiale zdarzały się w grupach chorych z zatorami (u 17 chorych) oraz z ostrą zakrzepicą tętniczą (u 41 chorych). Nie stwierdzono nawrotów u chorych z tętniakami i urazami. Z danych jednoznacznie wynika dużo większe zagrożenie nawrotami ostrego niedokrwienia w grupie chorych z zakrzepicą niż z zatorami tętniczymi (tab. 6). Celem określenia prognozowania przeżycia bez nawrotu niedokrwienia kończyny wykreślano krzywe przeżycia stosując metodę Kaplana-Meiera i porównywano je używając testu logrank. Prognozowane przeżycie 3-letnie bez dru-

% 13,6 5,6 3,1 22,3

Good results following treatment were observed after a one-year follow up period – 65.5% of patients. The worst possible results (48.2%) were obtained after the treatment of arterial thrombosis, while the best (>91%) in case of injuries and aneurysms. Best results in case of injuries were attributed to the short interval between the incidence and revascularization procedure. The results calculated for patients with aneurysms have little statistical significance, due to the insufficient number of medical documents on file. The most frequent cause of distant fatalities proved to be secondary to acute arterial thrombosis and amputation. The cause of early mortality was connected with arterial embolism. Early complications Early complications were observed in case of 100 procedures. During the perioperative

Tabela 5. Powikłania wczesne po leczeniu operacyjnym z uwzględnieniem przyczyn ostrego niedokrwienia kończyn (p = 0,0541) Table 5. Early complications following surgical treatment in relation to the cause of acute ischemia (p = 0.0541)

Przyczyna ostrego niedokrwienia / Cause of acute ischemia Zator / embolism n= 226 operacji / surgeries Zakrzepica / thrombosis n=175 operacji / IKHCAHEAI Uraz / injury n= 35 operacji / IKHCAHEAI Têtniak / aneurusm n=12 operacji / IKHCAHEAI Ogó³em / total n= 448 operacji / surgeries

Niedokrwienie / ischemia % n 21 9,4 38 21,7 2

5,7

61

13,6

Krwawienie / bleeding % n 13 5,8 8 4,6 2 2 25

5,7 16,7 5,6

Zaka¿enie / infection % n 4 1,8 5 2,8 4 1 14

11,4 8,3 3,1

Ogó³em / total n 38 51

% 16,8 29,1

8 3 100

22,8 25 22,3

Tabela 6. Nawroty ostrego niedokrwienia w zależności od przyczyny Table 6. Recurrence of acute limb ischemia versus the cause

Przyczyna ONK / Cause of ALI Zator / embolism Zakrzep / thrombosis Uraz / injury Têtniak / aneurysm Ogó³em / total

Liczba chorych / Number of pateins 201 108 35 12 356

Liczba chorych z Liczba operacji / numer nawrotami / recurrences of surgeries % n 226 17 8,5 175 41 38 35 0 0 12 0 0 448 58 16,3

Liczba nawrotowych operacji / surgeries due to recurrence % n 24 10,6 68 39 0 0 0 0 92 20,5


278

J. Hobot i wsp.

giego incydentu dla chorych z zatorem tętniczym wynosi 88,6±2,5%, a dla ostrej zakrzepicy tętniczej 54,7±5,4 (p£0,001), przy średniej 80,6±2,3% (ryc. 4 i 5). OMÓWIENIE W badaniu łącznie uzyskano szczegółowe dane o leczeniu na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu w latach 1997-2001 356 chorych z powodu ostrego niedokrwienia kończyn dolnych. Jest to 73,2% wszystkich chorych leczonych z powodu ostrego niedokrwienia kończyn w tym okresie. W piśmiennictwie w podobnych badaniach odsetek respondentów wahał się od 32,1 do 55,3% (23, 24, 25). Tak duży

Ryc. 4. Prognozowane przeżycie 3-letnie bez drugiego incydentu dla pacjentów, którzy żyją 80,6±2,3% (metoda Kaplana-Meiera) Fig. 4. Forecasted 3-year survival without a second incident in patients attaining the age of 80.6±2.3% (Kaplan-Meier method)

period the most frequently observed complication consisted in ischemia recurrence (13.6%). Thus, early surgical complications were observed in 22.3% of cases when procedures were performed, due to acute limb ischemia. Table 4 presented the above-mentioned results. Based on collected data the highest percentage (almost 30%) of early complications was observed after the surgical treatment of acute arterial thrombosis. However, the obtained limiting value of p = 0.0541 enabled to classify the results merely as a tendency. The lowest number of early complications was noted in case of patients with arterial embolism. The occurrence of complications in relation to the cause of acute ischemia was presented in tab. 5. Distant complications Considering the analyzed material, the recurrence of acute ischemia was noted in the group of embolic (17 cases), and acute arterial thrombosis patients (41 cases). Recurrence was not observed in patients with aneurysms or injuries (tab. 6). This data clearly indicates the greater risk of recurrence in the group with thrombosis, as compared to arterial embolism patients. In order to estimate the prognosis of survival without recurrent extremity ischemia, the curves of survival were drawn according to the Kaplan-Meier method and compared by means of a long-rank test. The forecasted 3year survival period without a repeated acute incident in the group of patients with an arterial embolism was 88.6±2.5%, while in the group with acute arterial thrombosis – 54.7±5.4 (p£0.001), mean survival amounting to 80.6±2.3% (fig. 4 and 5). DISCUSSION

Ryc. 5. Prognozowane przeżycie 3-letnie bez drugiego incydentu dla pacjentów, którzy żyją w zależności od przyczyny (metoda Kaplana-Meiera): zator 88,6±2,5%, zakrzep 54,7±5,4 (p£0,001) Fig. 5. Forecasted 3-year survival without a second incident in patients who survive depending on the cause (Kaplan-Meier method): embolism 88.6±2.5% and thrombosis 54.7±5.4 (p£0.001)

The investigation covered detailed data on the treatment of 356 patients operated because of acute limb ischemia undertaken at the Department of General and Vascular Surgery, Provincial Medical Center in Opole during the period between 1997 and 2001. The above-mentioned number accounted for 73.2% of all patients treated during the presented period because of acute limb ischemia. Considering literature data (23, 24, 25), the percentage of respondents fluctuated between 32.1% and 55.3%. The relatively high number of respondents in this case may be attributed to the fact that the Opole Department is the only center


Wczesne i odległe powikłania po leczeniu operacyjnym ostrego niedokrwienia kończyn

odsetek pacjentów biorących udział w tym badaniu w stosunku do innych podobnych prac wynika z faktu, iż oddział w Opolu jest jedynym ośrodkiem chirurgii naczyniowej i prowadzącym również poradnię o tym profilu na Opolszczyźnie. Można więc założyć, że chorzy operowani w tutejszym ośrodku zwykle w nim kontynuują leczenie. Nie stwierdzono istotnych różnic odnośnie do przyczyn ostrego niedokrwienia, wieku chorych i rozdziału na płeć w badanej grupie chorych w stosunku do danych z piśmiennictwa (4, 6, 24, 25). Świadczy to o reprezentatywności badanej grupy pacjentów. W badanym materiale na 448 wykonanych operacji stwierdzono 100 (22,3%) przypadków wczesnych powikłań chirurgicznych. Przeważały wśród nich nawroty niedokrwienia w okresie okołooperacyjnym oraz krwawienia z ran pooperacyjnych, nie ustępujące po leczeniu zachowawczym. Powikłania te, w zdecydowanej większości (poza kilkoma przypadkami zakażeń ran operacyjnych), wymagały pilnych reoperacji. Ze względu na to, iż w grupie powikłań okołooperacyjnych przeważał nawrót niedokrwienia wydaje się, że zastosowanie rutynowo śródoperacyjnej angioskopii lub arteriografii poprawiłoby doszczętność zabiegów rewaskularyzacyjnych i zmniejszyło liczbę wczesnych powikłań. Zastosowanie wyżej wspomnianych metod śródoperacyjnego obrazowania nie jest obecnie powszechne nawet na oddziałach chirurgii naczyniowej. Część autorów (26, 27, 28) uważa, że przeprowadzenie takiego badania przedłuża zabieg i w związku z tym okres niedokrwienia kończyny, a także grozi powikłaniami związanymi z podawaniem środka kontrastowego. Inni twierdzą, iż po nabyciu odpowiedniego doświadczenia i przy dysponowaniu nowoczesną aparaturą śródoperacyjne obrazowanie naczyń można przeprowadzić bardzo sprawnie (12, 13). Pozwala ono uniknąć wielu reoperacji spowodowanych pozostawieniem w tętnicach materiału zatorowego, zakrzepów bądź złogów miażdżycowych blokujących przepływ krwi. Powikłania okołooperacyjne występowały częściej u chorych z ostrą zakrzepicą tętniczą. Uzyskany wynik p=0,0541, tylko nieznacznie przekraczający granicę istotności statystycznej, pozwala mówić o tendencji do częstszych powikłań okołooperacyjnych w grupie chorych z ostrą zakrzepicą tętniczą w porównaniu z pozostałymi chorymi z ostrym niedokrwieniem kończyn.

279

of vascular surgery in the Province, with the only outpatient clinic. It may therefore be assumed that all patients continue their treatment in the clinic and feel dedicated to it. No significant differences as to the cause of acute ischemia, age or sex distribution were observed (4, 6, 24, 25). This indicated that the selected group was representative. Considering the analyzed material covering 448 surgeries, 100 cases (22.3%) were diagnosed with early surgical complications. Recurrences of ischemia during the perioperative stage and bleeding from surgical wounds, not ceasing despite conservative therapy were prevalent. All of the above complications, with the exception of several cases of postoperative wound infections, required emergency reoperation. Due to the fact that in the group of postoperative complications, recurrence of ischemia was prevalent, it seems advisable to routinely perform perioperative angiographic or angioscopic examinations, which should improve revascularization and decrease the number of early complications. At present, the implementation of the above-mentioned imaging techniques is not commonly practiced, even in vascular surgical departments. Some authors (23, 27, 28) argue that such a procedure would lengthen surgery, consequently lengthening the phase of limb ischemia, and additionally increasing the risk of complications from administering the required contrast medium. Others (12, 13) are of the opinion that, due to the experience and excellence of modern equipment, perioperative imaging can run very swiftly. The obvious advantage would be avoiding repeated surgeries connected with the material occluding the arteries, thrombosis or atherogenic deposits blocking blood flow. Postoperative complications were most frequent in patients with acute arterial thrombosis. The obtained result of p = 0.0541, only slightly above the significance level, enabled to conclude that there exists a tendency for more frequent perioperative complications in case of the group with arterial thrombosis, as compared to the remaining acute ischemia groups. It is difficult to clearly answer the question whether each acute limb ischemia has to be treated in an accredited center of vascular surgery. The main difficulty lies in judging which is more important, the lapse of time used for the transportation of the patient to the specialist center or the experience of the surgical team


280

J. Hobot i wsp.

Trudno udzielić jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy każde ostre niedokrwienie kończyny musi być operowane w akredytowanym ośrodku chirurgii naczyniowej. Trudno określić, co jest ważniejsze: czy upływający czas potrzebny do przetransportowania chorego do ośrodka naczyniowego, czy większe doświadczenie zespołu z tego ośrodka. Wydaje się, że ze względu na coraz częstsze poruszanie problemu odpowiedzialności prawnej chirurga wykonującego zabieg oraz biorąc pod uwagę wysoki wskaźnik powikłań chirurgicznych i konieczność wykonania licznych reoperacji, celowe jest jednak leczenie każdego ostrego niedokrwienia na oddziałach naczyniowych. W badanym materiale u 58 chorych doszło do późnych nawrotów ostrego niedokrwienia kończyn. Dotyczyło to przede wszystkim chorych z ostrą zakrzepicą tętniczą. Prognozowane przeżycie 3-letnie bez drugiego incydentu (metoda Kaplana-Meiera) dla chorych z zatorem tętniczym wynosi 88,6±2,5%, a dla ostrej zakrzepicy tętniczej 54,7±5,4 (p£0,001). W wielu publikacjach zwraca się uwagę na złe wyniki leczenia operacyjnego przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, zwłaszcza w przebiegu miażdżycowej niedrożności tętnic poniżej więzadła pachwinowego (29, 30, 31). Wielu autorów zaleca leczenie zachowawcze w tej grupie chorych, leczenie operacyjne rezerwując tylko dla chorych z bólami spoczynkowymi i ze zmianami martwiczymi (32, 33). W świetle częstych nawrotów ostrego niedokrwienia w przebiegu zakrzepicy tętniczej odraczanie planowego leczenia operacyjnego chorych z chromaniem przestankowym nie reagującym na leczenie zachowawcze wydaje się być dyskusyjne. Można przypuszczać, iż wcześniej wykonane planowe zabiegi rewaskularyzacyjne w miażdżycy zarostowej tętnic odcinka aortalnoudowego, oraz bardziej powszechne stosowanie żyły odpiszczelowej, jako materiału do wykonania pomostu w odcinku udowo-podkolanowym, zmniejszyłyby liczbę chorych z nawrotową ostrą zakrzepicą tętniczą i pozwoliło poprawić wyniki leczenia w ostrym niedokrwieniu kończyn. WNIOSKI 1. Ze względu na częste występowanie wczesnych powikłań przypadki ostrego niedokrwienia kończyn nie powinny być leczone

working there. However, due to the frequently discussed problem of legal responsibility of the surgeon, the high rate of surgical complications and the number of the required reoperations, it would be advisable to relate each acute case to the vascular department. Considering the analyzed material, the recurrence of acute ischemia was observed in 58 patients. It mainly involved the arterial thrombosis group. Prognosis of the three-year survival without a second incident (Kaplan-Meier method) considering patients with arterial thromboses and with an arterial embolism amounted to 54.7±5.4% and 88.6±2.5% (p£0.001), respectively. Many publications (29, 30, 31) stressed the poor surgical treatment results in case of chronic lower limb ischemia, especially in case of atheromatous arterial occlusion below the inguinal ligament. Thus, many authors recommended conservative therapy, suggesting that surgery only be recommended for patients with pain at rest or with necrotic changes (32, 33). In light of the frequent recurrence of ischemia considering arterial thrombosis cases, postponement of surgery in patients with intermittent claudication not responding to conservative therapy is controversial. It should be assumed that a previously performed revascularization procedure in case of obliterative atheromatosis of the aortic and femoral segment, and more frequent use of the saphenous vein as the material for the bridge in the femoral and popliteal segment would reduce the number of patients with acute arterial thrombosis and improve treatment results considering acute limb ischemia. CONCLUSIONS 1. In light of frequently occurring early complications all cases of acute limb ischemia should not be treated by non-accredited vascular surgery departments. 2. The high percentage of recurrences during the perioperative period, mainly in patients with acute arterial thrombosis, indicates the need for the perioperative use of angiographic or angioscopic techniques. 3. Significantly worse results after treatment of acute arterial thrombosis indicate the necessity for quicker referral of acute ischemic patients towards revascularization procedures, especially in cases of aortic and fe-


Wczesne i odległe powikłania po leczeniu operacyjnym ostrego niedokrwienia kończyn

poza akredytowanymi oddziałami chirurgii naczyniowej. 2. Wysoki odsetek nawrotów ostrego niedokrwienia w okresie okołooperacyjnym, szczególnie u chorych z ostrą zakrzepica tętniczą, wskazuje na nieodzowność rutynowego stosowania śródoperacyjnej angiografii lub angioskopii. 3. Znacznie gorsze wyniki leczenia ostrej zakrzepicy tętniczej wskazują na konieczność

281

moral segments not responding to conservative therapy.

szybszej kwalifikacji chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn do leczenia rewaskularyzacyjnego, szczególnie w odcinku aortalno-udowym nie reagującym na leczenie zachowawcze.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Mackey WC: Peripherial embolisation et thrombosis w: Vascular Diseases (red. D.E Strandness, A. Van Breda), T. 1. Churchill Livingstone, New York 1994; 341. 2. Earnshaw JJ: Demography and etiology of acute leg ischemia. Semin Vasc Surg 2001; 14: 86-92. 3. Noszczyk W: Wyniki ankiety dotyczącej operacji naczyniowych wykonanych w Polsce w 1994 roku. Pol Przegl Chir 1997; 69: 1270-30. 4. Gutowski P, Sołtys J, Rać M i wsp.: Leczenie ostrego niedokrwienia kończyny. Wiad Lek 1999; 52: 5-6. 5. Shnacker A, Witz M, Lehmann JM: Acute thrombosis of an aortic aneurysm. J Cardiovasc Surg 2001; 42: 111-13. 6. Schellong SM,Ockert D, Hanig V: Acute limb ischaemia. Herz 2001; 26 Suppl.: 61-68. 7. Goldberg MC, O’Dohnnel TF jr: Acute ischaemia:upper and lower extremity trauma. W: Vascular Diseases (red. D.E.Strandness jr, A.Van Breda),T.1. Churchill Livingstone Inc., New York 1994; 399-416. 8. Schulz S, Aksu T, Igde A et al.: Acute ischaemia of the leg in a drug addict. Vasa 2002; 31: 57-61. 9. Jiao LR, Ramanathan A, Ackroyd J: An acute lower limb ischaemia with an unusual cause. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 6: 547-49. 10. Lin PH, Bush RL, Conklin BS: Percutaneous bedside femorofemoral by-pass grafting for acute limb ischemia caused by intra-aortic balloon pump J Vasc Surg 2002; 35: 592-94. 11. Borioni R: Thromboembolectomy with a Fogarthy catheter. Our clinic experience. Minerva Cardioangiol 2000; 48: 111-16. 12. Vesely TM: Angioscopy. Tech Vasc Interv Radiol 2001; 4: 75-81. 13. Kasirajan K, Ouriel K: Current options in the diagnosis and management of acute limb ischemia. Prog Cardiovasc Nurs 2002; 17: 26-34. 14. Verdant A, Gaffiero P: The traumatized ischaemic lower limb: a search for the optimal treaetment. Can J Surg 1995; 38: 215-17. 15. Dorweiler B, Neufang A, Schmiedt W et al.: Limb trauma with arterial injury: long-term performance of venous interposition Grafts. Thorac Cardiovasc Sur 2003; 51: 67-72. 16. Dorigo W, Pulli R, Turini F et al.: Acute leg ischaemia from thrombosed popliteal artery aneurysms:

role of preoperative thrombolysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 251-54. 17. Baguneid M, Dodd D, Fulford P et al.: Management of acute nontraumatic upper limb ischemia. Angiology 1999; 50: 715. 18. Diaz-Ricart M: New developments in thrombosis therapy. Drug News Perspect 2000; 13: 363-65. 19. Semba CP, Dake MD: Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy with catheter- directed thrombolysis. Radiology 1994; 191: 487. 20. Pozzi Mucelli F, Fisicaro M, Calderan L et al.: Percutaneous revascularization of femoropopliteal artery disease: PTA and PTA plus stent. Results after six years’ follow-up. Radiol Med 2003; 105: 339. 21. Bracale GC, Porcellini M, Bernardo B: About managment of infected grafts. J Cardiovas Surg 2001; 42: 573-74. 22. Marusiak J, Strincl J, Rambousek Z: Vascular prosthesis infections-present views on prevention,diagnosis and therapy. Rozhl Chir 2001; 80: 40211. 23. Witkiewicz W, Turek J, Malinowski M i wsp.: Odległe powikłania wszczepieniu protezy aortalno dwuudowej. Pamiętnik 60. Zjazdu TChP. Warszawa 2002; 341-46. 24. Davies B, Braithwaite BD, Birch PA et al.: Acute leg ischaemia in Gloucestershire. Br J Surg 1997; 84: 504-08. 25. Henke PK: Approach to the patient with acute limb ischemia: diagnosis and therapeutic modalities. Cardiol Clin 2002; 20: 513-20. 26. Costantini V, Lenti M: Treatment of acute occlusion of peripheral arteries. Review. Thromb Res 2002; 106: 285-94. 27. Ouriel K: Acute arterial occlusion. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2000; 2: 255-64. 28. Neuzil DF: Limb ischaemia: surgical therapy in acute arterial occlusion. Am Surg 1997; 63: 270-74. 29. Kimura H, Miyata T, Sato O et al.: Infrainguinal arterial reconstruction for limb salvage in patients with end-stage renal disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 29-34. 30. Biancari F, Kantonen I, Matzke S et al.: Infrainguinal endovascular and bypass surgery for critical leg ischemia in patients on long-term dialysis. Ann Vasc Surg 2002; 16: 210-14.


282

J. Hobot i wsp.

31. Krzanowski M: Opracowanie: Ostre niedokrwienie kończyn. Wytyczne TransAtlantiInter Society Consensus(TASC). Med Praktyczna 2002; 7-8: 103. 32. Nasr MK, McCarthy RJ, Budd JS et al.: Infrainguinal by-pass graft patency and limb salva-

ge rates in critical limb ischemia: influence of the mode of presentation. Ann Vasc Surg 2003; 17: 192-97. 33. Dean SM: Pharmacologic treatment for intermittent claudication. Vasc Med 2002; 7: 301-09.

Pracę nadesłano: 29.06.2005 r. Adres autora: 45-418 Opole, Al. Wincentego Witosa 26

KOMENTARZ / COMMENTARY Ostre niedokrwienie kończyn, pomimo postępu diagnostyki i wprowadzeniu nowych technik operacyjnych oraz zabiegów wewnątrznaczyniowych, nadal pozostaje jednym z najtrudniejszych problemów chirurgii naczyniowej. Najczęstsze przyczyny ostrego niedokrwienia takie, jak: zator, uraz czy tętniak, są nadal w większości leczone z dobrym wynikiem operacyjnie. Potwierdzają to wczesne i późne wyniki uzyskane przez Autorów pracy oraz inne publikacje dotyczące tego zagadnienia. Największe trudności zarówno diagnostyczne, jaki i lecznicze sprawia ostra zakrzepica tętnicza w wyniku nagłego zamknięcia przepływu skrzepliną w zmienionej miażdżycowo tętnicy. Na ogół dzięki rozwiniętemu krążeniu obocznemu objawy ostrego niedokrwienia kończyny nie są zbyt nasilone, co nie wymaga pilnej operacji. Dlatego też w większości przypadków po leczeniu zachowawczym stan ukrwienia kończyny ulega poprawie i istnieje czas na określenie przyczyny ostrej zakrzepicy tętniczej na postawie badania dopplerowskiego kodowanego kolorem lub angiografii. Odpowiednie rozpoznanie pozwala na wybór metody leczenia. Wiadomo, że do zakrzepu dochodzi w wyniku zwężenia tętnicy z powodu procesu miażdżycowego i jedynie usunięcie skrzepliny może poprawić stan ukrwienia kończyny na krótki okres, co znalazło odzwierciedlenie w wynikach późnych autorów pracy. Postępowaniem z wyboru w ostrej zakrzepicy tętniczej jest po ustaleniu rozpoznania wykonanie definitywnej operacji rekonstrukcyjnej. Więcej problemów stwarzają przypadki zmian wielopoziomowych. Decyzję co do metod leczenia należy podjąć po dokładnej analizie stanu ogólnego chorego, stopnia niedokrwienia kończyny i wyników angiografii. Obecnie w leczeniu ostrej zakrzepicy tętniczej stosuje się trzy sposoby postępowania: celowaną trombolizę dotętniczą, zabiegi wewnątrznaczyniowe i operacyjne odtworzenie przepływu.

Acute limb ischemia, in spite of diagnostic progress and the implementation of novel surgical techniques, as well as intravascular methods, remains one of the most difficult vascular surgery problems. The most common factors responsible for acute ischemia are as follows: embolism, trauma, aneurysm treated with favorable surgical results. Early and distant results obtained by the Authors’ seem to confirm the above-mentioned. Most difficulties with diagnostics and treatment might be attributed to acute arterial thrombosis, being connected with emergency occlusion of the atheromatous artery. Acute limb ischemic symptoms are usually mildly pronounced, thus, emergency surgery is not required. Therefore, in most cases following conservative treatment the vascularization of the limb is improved. Thus, the possibility to determine the cause of acute arterial thrombosis, based on color doppler or angiography. Proper diagnosis enables to select the treatment method of choice. We are aware of the fact that thrombosis is caused by arterial occlusion, due to atheromatosis, and removal of the thrombotic material might improve decreased limb blood flow during a short period of time. The above-mentioned was presented by the Authors of the study. The method of choice in case of acute arterial thrombosis consists in definitive vessel reconstruction. Multilevel lesions seem to pose more problems. The decision concerning management should be based on the patients’ general condition, degree of limb ischemia and angiography results. At present there are three methods of treating acute arterial thrombosis: targeted arterial thrombolysis, intravascular procedures, and surgical blood flow restoration. In case of most vascular centers the above-mentioned procedures might be easily per-


Wczesne i odległe powikłania po leczeniu operacyjnym ostrego niedokrwienia kończyn

W większości oddziałów chirurgii naczyniowej w Polsce jest możliwe przeprowadzenie wszystkich tych procedur. Nierzadko też łączy się te metody rozpuszczając zakrzep z następowym zabiegiem wewnątrznaczyniowym. Autorzy pracy przedstawili obszerną ocenę wyników leczenia ostrego niedokrwienia kończyn na podstawie badań retrospektywnych dokumentacji medycznej oraz ankiety. Uzyskane wyniki są zbliżone do publikowanych przez innych autorów potwierdzające, że najwięcej powikłań wczesnych i późnych stwierdza się u chorych z ostrą zakrzepicą tętniczą. Dlatego też uważam za słuszny wniosek, aby chorzy z ostrym niedokrwieniem kończyn byli jak najszybciej operowani jeśli to możliwe w ośrodkach chirurgii naczyniowej.

283

formed. Often, these methods are connected following thrombolysis and intravascular procedures. The Authors of the study demonstrated treatment results in case of patients with acute limb ischemia, based on retrospective medical data and questionnaire analysis. The obtained results are similar to those published by other Authors. Early and distant results were most often connected with acute arterial thrombosis. Thus, patients with acute limb ischemia should immediately undergo surgery in specialized vascular centers. Prof. dr hab. Wiesław Stryga Kierownik I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, II Wydz. Lek. AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 3, 284–294

ENDOSKOPOWA TERAPIA INIEKCYJNA SKOJARZONA Z DOŻYLNYM STOSOWANIEM OMEPRAZOLU W LECZENIU KRWAWIĄCYCH WRZODÓW TRAWIENNYCH ENDOSCOPIC INJECTION THERAPY COMBINED WITH INTRAVENOUS OMEPRAZOLE IN THE MANAGEMENT OF BLEEDING PEPTIC ULCERS

ANDRZEJ B. SZCZEPANIK, ANDRZEJ MISIAK, JERZY RATAJCZAK, KATARZYNA M. LUTEREK, JERZY WINDYGA, ALFRED J. MEISSNER Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Hematologicznej i Zakładu Hemostazy Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie (Department of General and Hematological Surgery and Department of Hemostasis, Institute of Hematology and Blood Transfusion in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. J. Meissner

Celem pracy była prospektywna ocena skuteczności endoskopowej terapii iniekcyjnej skojarzonej ze wstrzykiwaniem dożylnym omeprazolu w leczeniu aktywnego krwawienia z wrzodu trawiennego. Materiał i metodyka. Do pracy włączono 134 chorych z aktywnym krwawieniem z wrzodu trawiennego dwunastnicy (75 chorych), żołądka (50 chorych) i zespolenia żołądkowo-jelitowego (9 chorych). Wskazaniem do endoskopowej terapii iniekcyjnej było czynne krwawienie: tryskające (Forrest I a) u 55 chorych i sączące (I b) u 79 chorych. U chorych z krwawieniem tryskającym wstrzykiwano 1:10 000 roztwór adrenaliny, a następnie alkohol etylowy absolutny. W krwawieniach sączących stosowano wyłącznie alkohol etylowy. Po zabiegu endoskopowym chorzy otrzymywali dożylnie omeprazol 40 mg dwa razy dziennie przez 5 dni. Wyniki. Natychmiastowe zatrzymanie krwawienia (tzw. pierwotną hemostazę) uzyskano u 129 (96,3%) chorych. Z pozostałych 5 chorych trzech poddano doraźnemu leczeniu operacyjnemu, a dwóch zmarło. Nawrót krwawienia stwierdzono u 13 (9,7%) chorych. U wszystkich zastosowano powtórne zabiegi nastrzykiwania zatrzymując krwawienie u 10 chorych; pozostałych trzech operowano. Ostatecznie definitywną hemostazę przy zastosowaniu terapii iniekcyjnej i dożylnego omeprazolu uzyskano u 126/134 (93,8%) chorych. Sześciu chorych (4,3%) wymagało leczenia operacyjnego. Całkowita śmiertelność wyniosła 3,7% (5/134 chorych). Wnioski. Endoskopowa terapia iniekcyjna przy zastosowaniu adrenaliny i/lub alkoholu etylowego uzupełniona podawaniem dożylnym omeprazolu jest skuteczną metodą leczenia krwawiących wrzodów trawiennych. Taki sposób postępowania zapewnia dużą skuteczność hemostatyczną oraz niski odsetek nawrotowych krwawień i doraźnego leczenia operacyjnego. Słowa kluczowe: wrzód trawienny krwawiący, endoskopia, terapia iniekcyjna, omeprazol Aim of the study consisted in the prospective analysis of the efficacy of endoscopic injection therapy combined with intravenous omeprazole, considering the management of a bleeding peptic ulcer. Material and methods. The study group comprised 134 patients with active bleeding from a duodenal ulcer (75 patients), peptic ulcer (50 patients), and anastomotic ulcer (9 patients). Endoscopic injection therapy was indicated in case of the following active bleeding: pulsating (Forrest I a) in 55 patients, and non-pulsating (I b) in 79 patients. Patients with pulsating bleeding were subjected to injections of epinephrine (1:10 000 solution) followed by absolute ethyl alcohol. In case of non-pulsating bleeding, only ethyl alcohol was used. Following the endoscopic procedure patients received intravenous omeprazole (40 mg BID) for a period of five days. Results. Primary hemostasis was observed in case of 129 (96.3%) patients. Considering the remaining five patients, three were subjected to emergency surgery, and two died. Rebleeding was noted in 13


Endoskopowa terapia iniekcyjna skojarzona z dożylnym stosowaniem omeprazolu

285

(9.7%) patients. The above-mentioned patients were once again subjected to injection therapy: hemostasis was obtained in 10 patients, three required surgical intervention. Definitive hemostatis following endoscopic injection therapy combined with intravenous omeprazole was obtained in 126/134 (93.8%) patients. Six (4.3%) patients required surgical intervention. Total mortality amounted to 3.7% (5/134 patients). Conclusions. Endoscopic injection therapy using epinephrine, ethyl alcohol or both, supplemented by intravenous omeprazole is an effective method, considering bleeding peptic ulcers. The above-mentioned management warrants a high hemostatic efficacy, as well as low bleeding recurrence rate and emergency operations. Key words: bleeding peptic ulcer, endoscopy, injection therapy, omeprazole

Krwawienie jest zagrażającym życiu powikłaniem choroby wrzodowej stanowiącym jedną z częstszych przyczyn hospitalizacji w medycynie stanów nagłych. Metodą postępowania z wyboru w krwawiących wrzodach trawiennych jest w chwili obecnej leczenie endoskopowe, które wyparło tradycyjne leczenie operacyjne, stosowane obecnie tylko w razie niepowodzenia zabiegowej endoskopii. W ciągu ostatnich kilkunastu lat wiele randomizowanych badań klinicznych i metaanaliz wykazało, że wczesna endoskopowa terapia hemostatyczna zmniejsza odsetek nawrotowych krwawień, konieczność doraźnego leczenia chirurgicznego, a także obniża odsetek śmiertelności (1-5). W chwili obecnej stosuje się trzy zasadnicze grupy metod endoskopowych mających na celu zatrzymanie krwawienia. Są to: 1) metody iniekcyjne z zastosowaniem leków naczynioskurczowych, obliterujących, denaturujących lub czynników krzepnięcia; 2) metody termiczne takie jak elektrokoagulacja wielobiegunowa, fotokoagulacja laserowa, argonowa koagulacja plazmowa, sonda cieplna oraz 3) metody miejscowe (mechaniczne) polegające na zakładaniu klipsów hemostatycznych, pętli gumowych lub elastycznych. Spośród tych metod najczęściej stosowana jest terapia iniekcyjna, która pozwala zatrzymać krwotok z wrzodu trawiennego u ponad 90% chorych (1, 6, 7, 8). Jednakże pomimo natychmiastowej hemostazy nawrót krwawienia spostrzega się u 15-24% chorych, którzy narażeni są na duże ryzyko zgonu (9, 10, 11). W procesie hemostazy w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego dużą rolę odgrywa kwas żołądkowy, co wykazały badania in vitro (12, 13). Bierze on udział w strawieniu skrzepu powstałego po nastrzyknięciu krwawiącego naczynia w dnie wrzodu, upośledzając hemostazę, co może manifestować się nawro-

Bleeding is a life-threatening complication of peptic ulcer disease, considered as one of the most common reasons of emergency hospitalizations. Endoscopic therapy seems to be the method of choice in case of bleeding peptic ulcers, having ousted classical surgery. The latter is only performed in case endoscopic procedures prove ineffective. During the past several years numerous randomized clinical investigations and meta-analyses demonstrated that early hemostatic endoscopic therapy reduced the percentage of recurrent bleeding, necessity of emergency surgery, as well as the mortality rate (1-5). Currently, there are three basic groups of endoscopic methods used in stopping bleeding: 1) injection methods with the use of vasoconstricting, obliterating, denaturing and coagulation agents; 2) thermal methods, such as multipolar electrocoagulation, laser photocoagulation, plasma argon coagulation, and heat probe, as well as 3) mechanical methods with the installment of hemostatic clips, as well as elastic and rubber loops. Injection therapy is the most common method used managing peptic ulcer bleeding in more than 90% of patients (1, 6, 7, 8). However, in spite of immediate hemostasis, recurrence of bleeding is observed in 15-24% of patients, being at highrisk of death (9, 10, 11). During the process of upper digestive tract hemostasis, gastric acid plays an important role, demonstrated by in-vitro examinations (12, 13). The above-mentioned digests the clot, which developed after the injection of the bleeding vessel in the fundus of the ulcer, impairing hemostasis. The latter might be manifested by the recurrence of bleeding. In case of elevated intra-gastric pH, clot formation and platelet aggregation, as well as healing of the ulceration seem more effective (14). Reduced production of gastric acid, as well as its acidity


286

A. B. Szczepanik i wsp.

tem krwawienia. W środowisku wysokiego wewnątrzżołądkowego pH, formowanie skrzepu i proces agregacji płytek krwi, jak również gojenie się owrzodzenia, przebiega bardziej efektywnie (14). Zmniejszenie wytwarzania kwasu żołądkowego i obniżenie jego kwaśności (do pH powyżej 6) przy zastosowaniu inhibitorów pompy protonowej (IPP) zapobiega destabilizacji skrzepu i zmniejsza odsetek nawrotowych krwawień (15, 16, 17). Rola supresji wydzielania kwasu żołądkowego w krwawieniach z wrzodu trawiennego przy zastosowaniu IPP po zabiegach endoskopowej hemostazy była przedmiotem kilku doniesień (15,18-21). Celem niniejszej prospektywnej pracy była ocena skuteczności endoskopowej terapii iniekcyjnej skojarzonej ze wstrzykiwaniem dożylnym omeprazolu w leczeniu aktywnego krwawienia z wrzodu trawiennego. MATERIAŁ I METODYKA Od stycznia 1995 do grudnia 2004 r. u 134 chorych (36 kobiet i 98 mężczyzn) z aktywnym krwawieniem z wrzodu trawiennego, stwierdzonym podczas doraźnego badania endoskopowego, zastosowano endoskopową terapię iniekcyjną z następowym dożylnym wstrzykiwaniem omeprazolu. W grupie tej było 96 chorych z wrodzonymi skazami krwotocznym (hemofilia A i B, choroba von Willebranda). Wiek chorych wahał się od 15 do 87 lat, średnio 47,4. Przyczynami krwawienia były: wrzód dwunastnicy u 75 chorych, wrzód żołądka u 50 chorych i wrzód zespolenia żołądkowo-jelitowego (wykonanego uprzednio z powodu choroby wrzodowej) u 9 chorych. U każdego chorego przyjmowanego z objawami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego wdrażano leczenie resuscytacyjne obejmujące wyrównanie ubytku krwi, niedoborów płynów i elektrolitów mając na celu uzyskanie w jak najkrótszym czasie stabilizacji hemodynamicznej. Do żołądka wprowadzano zgłębnik w celu oceny jego zawartości, a w razie potrzeby wypłukiwano żołądek z zalegającej krwi i skrzepów. Następnie wykonywano doraźne badanie endoskopowe przy użyciu fiberoskopów GIF-Q20, -2T20, -2T160 (Olympus, Japonia) obejmujące oglądanie przełyku, żołądka i dwunastnicy. W czasie badania oceniano źródło krwawienia, jego umiejscowienie oraz określano intensywność krwotoku według ogól-

(pH > 6) following the administration of proton pump inhibitors prevents clot destabilization, decreasing the percentage of recurrent bleeding (15, 16, 17). Numerous publications investigated the suppressive role of proton pump inhibitors, considering gastric acid production in case of bleeding peptic ulcers (15, 18-21). Aim of the study consisted in the prospective analysis of the efficacy of endoscopic injection therapy combined with intravenous omeprazole, considering the management of a bleeding peptic ulcer. MATERIAL AND METHODS During the period between january 1995 and december 2004, 134 patients (36 women and 98 men) with bleeding peptic ulcers were subjected to endoscopic injection therapy combined with intravenous omeprazole administration. The study group comprised 96 patients with congenital hemorrhagic diathesis (A and B hemophilia, von Willebrand’s disease). Patient age ranged between 15 and 87 years (mean age: 47.4 years). Bleeding was caused by the following: duodenal ulcer in case of 75 patients, gastric ulcer in 50 patients and anastomotic (gastroenterostomy) ulceration (previously performed, due to peptic ulcer disease) in 9 patients. In case of each patient admitted with symptoms of upper digestive tract bleeding management was initiated, consisting in blood loss, fluid and electrolytes supplementation leading towards hemodynamic stabilization. A gastric probe was introduced, in order to determine the content, and if required lavage was performed. Afterwards, endoscopy was performed using GIF-Q20, -2T20, -2T160 fibroscopes (Olympus, Japan), visualizing the esophagus, stomach and duodenum. During the procedure we determined the source of bleeding, its localization and intensity, based on Forrest’s classification. The study group comprised patients with pulsating (Forrest Ia), or non-pulsating bleeding (Forrest Ib) from duodenal or gastric ulcers, as well as anastomotic ulcers. Patients with a non-visible bleeding vessel (Forrest IIa), and presence of clotting in the fundus of the ulceration (Forrest IIb) were excluded from the study. The following patients were also excluded from the study: those with another source of bleeding, and coexisting acute


Endoskopowa terapia iniekcyjna skojarzona z dożylnym stosowaniem omeprazolu

nie przyjętej klasyfikacji Forresta. Do próby klinicznej włączono chorych, u których w czasie badania endoskopowego stwierdzono aktywne krwawienie: pulsujące (tryskające) (Forrest Ia) lub sączące (nie pulsujące) (Forrest Ib) z wrzodu trawiennego żołądka, dwunastnicy bądź zespolenia żołądkowo-jelitowego. Chorzy z nie krwawiącym widocznym naczyniem (Forrest IIa) i ze skrzepem w dnie owrzodzenia (Forrest IIb) nie byli włączeni do próby. Do badań nie zostali włączeni również chorzy z obecnością innego źródła krwawienia oraz współistnieniem ostrych chorób, takich jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgowy, ostra niewydolność oddechowa czy bakteriemia. Zabiegi terapii iniekcyjnej wykonywano według podanych uprzednio zasad (22, 23). Po wprowadzeniu endoskopu i uwidocznieniu miejsca krwawienia u chorych z krwawieniem tryskającym (Forrest Ia) w okolicę krwawiącego naczynia w dnie owrzodzenia wstrzykiwano adrenalinę (epinefrynę) w soli hipertonicznej w rozcieńczeniu 1:10 000, w ilości 1-2 ml w czasie jednego wstrzyknięcia, w łącznej objętości od 5 do 20 ml. Następnie po zatrzymaniu krwawienia lub zmniejszeniu jego intensywności, wstrzykiwano 99,6% alkohol etylowy w ilości 0,2 - 0,3 ml w czasie jednego wstrzyknięcia, w łącznej objętości od 1,5 do 3 ml. U chorych z krwawieniem sączącym stosowano wyłącznie alkohol etylowy w objętości od 1,5 do 3 ml. Kryterium zatrzymania krwotoku był brak świeżego krwawienia po zabiegu nastrzykiwania podczas 5-minutowej obserwacji endoskopowej. Po zabiegu chorym podawano dożylnie inhibitor pompy protonowej – omeprazol (Losec ®, Astra-Zeneca) w dawce 40 mg co 12 godzin przez 5 dni. Nawrotem krwawienia określano: wymioty świeżą krwią, smoliste stolce, konieczność przetoczenia co najmniej 4 j. koncentratu krwinek czerwonych po zabiegu, a także spadek skurczowego ciśnienia tętniczego krwi poniżej 90 mm Hg i wzrost częstości tętna powyżej 120/min. Badania kontrolne nawrotu krwawienia, a także monitorowanie przebiegu gojenia się nastrzykiwanych owrzodzeń, prowadzono wykonując planowe badania endoskopowe w 1., 4. i 7-10. dobie po zabiegu ETI. Podczas badania przeprowadzanego 24 godziny po zabiegu (second look endoscopy) oceniano nastrzykiwane owrzodzenie i w razie potrzeby (widoczne naczynie barwy czerwonej lub wiśniowej, obec-

287

conditions, such as myocardial infarction, cerebral stroke, acute respiratory insufficiency, and bacteremia. Injection therapy procedures were performed, according to previously mentioned principles (22, 23). After the introduction of the endoscope and visualization of the bleeding site, patients with pulsating bleeding (Forrest Ia) were subjected to epinephrine injections, considering the hemorrhaging vessel localized in the fundus of the ulceration (solution 1:10000), at a dose of 1-2 ml per injection. The total amount of the injected epinephrine ranged between 5 and 20 ml. After inhibiting the bleeding, a 99.6% ethyl alcohol solution was injected, at a dose of 0.2-0.3 ml per injection. The total amount of the injected ethyl alcohol ranged between 1.5 and 3.0 ml. In case of patients with nonpulsating bleeding only ethyl alcohol was used, at a dose of 1.5 to 3.0 ml. Successful hemorrhage control was recognized in the absence of fresh bleeding during a five-minute endoscopic observation period. After endoscopy, patients received the intravenous proton pump inhibitor- omeprazol (Losec®, Astra-Zeneca), at a dose of 40 mg BID, for a period of five days. Recurrence of bleeding was diagnosed in the presence of the following: hematemesis, tarry stools, necessity of transfusion of at least 4 units of blood, reduced systolic pressure <90 mm Hg, as well as increased heart rate >120/min. Control endoscopic examinations in case of recurrent bleeding, as well as during the healing process were performed on the first, fourth, seventh, and tenth day after the initial endoscopic injection therapy procedure. During second-look endoscopy we evaluated the efficacy of the injected ulceration, and if needed performed additional, secondary, prophylactic ethyl alcohol injections. In case of unsuccessful endoscopic injection therapy (continuous bleeding or third recurrence of bleeding) patients were qualified towards emergency surgical intervention. Patients with hemophilia and von Willebrand’s disease received substitution therapy, compensating coagulation factor insufficiencies, according to previously mentioned principles (22, 23). RESULTS Table 1 presented patient treatment data.


288

A. B. Szczepanik i wsp.

ność świeżego skrzepu w dnie) wykonywano dodatkowe tzw. wtórne, profilaktyczne wstrzyknięcia alkoholu etylowego. W razie niepowodzenia ETI, tzn. utrzymywania się krwawienia lub trzeciego nawrotu krwotoku, chorych kwalifikowano do doraźnego leczenia operacyjnego. U chorych na hemofilię i chorobę von Willebranda stosowano leczenie substytucyjne wyrównujące niedobory poszczególnych czynników krzepnięcia według podanych uprzednio zasad (22, 23). WYNIKI Dane leczonych chorych przedstawiono w tab. 1. Stu trzydziestu czterech chorych spełniło kryteria włączenia i chorzy ci byli poddani endoskopowej terapii iniekcyjnej z następowym wstrzykiwaniem dożylnym omeprazolu. Do grupy Forrest Ia zaliczono 55 (41%) chorych, do grupy Forrest Ib 79 (59%) chorych. Uzyskane dane przedstawiono w tab. 2. Natychmiastowe zatrzymanie krwawienia (tzw. pierwotną hemostazę) stwierdzono u 129/

One hundred and thirty-four patients fulfilled the inclusion criteria, and were subjected to endoscopic injection therapy followed by intravenous omeprazole administration. The Forrest Ia group comprised 55 (41%) patients, while the Forrest Ib group – 79 (59%) patients. Table 2 presented the above-mentioned data. Primary hemostasis was observed in 129/ 134 (96.3%) patients. In case of the remaining five patients with continuous bleeding (Forrest Ia group), three were qualified towards surgical intervention. Two patients with minor curvature ulceration bleeding underwent gastric resection by means of Hoffmeister-Finsterer’s method. One patient with bleeding from the posterior wall of the duodenal bulb was subjected to ulceration underpinning. Considering all patients treated by means of surgical intervention, immediate hemostasis was obtained. The postoperative course proved uneventful and patients were discharged from the hospital in good general condition. The remaining two patients with massive hemorrhage from the gastric and duodenal ulcer, and coexisting

Tabela 1. Dane leczonych chorych Table 1. Patients data

Liczba chorych / Number of patients mê¿czyŸni - kobiety / males - females Etiologia krwawienia / bleeding etiology − wrzód dwunastnicy / duodenal ulcer − wrzód ¿o³¹dka / gastric ulcer − wrzód zespolenia / anastomotic ulcer Intensywnoœæ krwawienia wg skali Forresta / intensity of bleeding according to Forrest scale − Ia − Ib

134 chorych (96,3%). Z pozostałych 5 chorych z utrzymującym się krwawieniem, wszystkich w grupie Forrest Ia, trzech poddano leczeniu operacyjnemu. U 2 chorych z krwawiącym wrzodem żołądka umiejscowionym wysoko na krzywiźnie mniejszej wykonano resekcję żołądka metodą Hoffmeister-Finsterera. U jednego chorego z krwawiącym wrzodem tylnej ściany opuszki dwunastnicy dokonano podkłucia owrzodzenia. U wszystkich chorych leczonych chirurgicznie uzyskano natychmiastową hemostazę. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany i chorzy zostali wypisani w stanie dobrym.

134 (100%) 98-36 (73,1%-26,9%) 75 (56%) 50 (37,3%) 9 (6,7%) 55 (41%) 79 (59%)

Tabela 2. Wyniki leczenia endoskopowego skojarzonego z dożylnym omeprazolem 134 chorych Table 2. Results of endoscopic treatment combined with intravenous omeprazole in 134 patients

Pierwotna (pocz¹tkowa) hemostaza / primary (initial) hemostasis Nawroty krwawieñ i powtórna terapia iniekcyjna/ rebleedings and repeated injection therapy Definitywna hemostaza / definitive hemostasis DoraŸne leczenie operacyjne / emergency surgery Zgony / deaths

129 (96,3%) 13 (9,7%) 126 (94%) 6 (4,5%) 5 (3,7%)


Endoskopowa terapia iniekcyjna skojarzona z dożylnym stosowaniem omeprazolu

Pozostałych 2 chorych z masywnym krwotokiem z wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy i z niewydolnością wielonarządową, nie kwalifikujących się do leczenia operacyjnego ze względu na ciężki stan ogólny, zmarło. Nawroty krwawień stwierdzono u 13 (9,7%) chorych, 11 w grupie Ia i 2 w grupie Ib według Forresta. Wszyscy ci chorzy zostali poddani powtórnym zabiegom terapii iniekcyjnej. U 10 chorych krwawienie zatrzymano, pozostałych 3 chorych, wszystkich w grupie Ia, poddano leczeniu operacyjnemu. U 2 chorych z krwawiącym wrzodem tylnej ściany opuszki dwunastnicy wykonano resekcję żołądka sposobem Hoffmeistera-Finsterera, u jednego zaś podkłucie wrzodu dwunastnicy. Ostatecznie definitywną hemostazę przy zastosowaniu metody iniekcyjnej uzyskano u 126/134 (93,8%) chorych. Leczenia operacyjnego wymagało łącznie 6 (4,3%) chorych, trzech u których nie uzyskano początkowej hemostazy i trzech z nawrotem krwawienia nie zatrzymanym powtórnym zabiegiem nastrzykiwania. Zmarło łącznie 5 chorych: dwóch, u których nie uzyskano początkowej hemostazy, dwóch po leczeniu operacyjnym i skutecznym zatrzymaniu krwawienia z powodu niewydolności wielonarządowej oraz jeden po skutecznej terapii iniekcyjnej z powodu niewydolności wątroby. Ogólna śmiertelność związana z krwawieniem wynosiła 3,7% (5/ 134). OMÓWIENIE Wprowadzenie i udoskonalenie technik endoskopowej hemostazy jest największym postępem w leczeniu krwawiących wrzodów trawiennych w czasie ostatnich 20 lat. Metody te są w chwili obecnej podstawową formą terapii krwawień stanowiąc tzw. pierwszą linię leczenia. Oprócz wysokiej skuteczności hemostatycznej cechują się one zmniejszeniem odsetka nawrotowych krwawień, a także mniejszą śmiertelnością i koniecznością doraźnego leczenia chirurgicznego (2, 5, 24). Leczenie operacyjne stosuje się wyłącznie w razie niepowodzenia leczenia endoskopowego. Terapia iniekcyjna jest najszerzej stosowaną techniką hemostatyczną, której skuteczność w zatrzymaniu krwawienia z wrzodu trawiennego ocenia się na 90-95% (2, 22, 25, 26). Warunkami decydującymi o powodzeniu tej metody leczenia jest wczesna endoskopia wykonywana tuż po uzyskaniu stabilizacji hemodynamicznej chorego oraz uwidocz-

289

multiorgan failure were disqualified from surgery, and died. Recurrence of bleeding was noted in 13 (9.7%) patients, including 11 from group Ia and 2 from group Ib. All above-mentioned patients underwent repeated endoscopic injection therapy procedures. Bleeding was inhibited in case of ten, while the remaining three (group Ia) were subjected to surgical intervention. Two patients with bleeding from the posterior wall of the duodenal bulb required gastric resection by means of Hoffmeister-Finsterer’s method, while one, ulceration underpinning. Thus, definitive hemostasis following endoscopic injection therapy was obtained in 126/134 (93.8%) patients. Six (4.3%) patients required surgery, including three without primary hemostasis and three with recurrent bleeding, where repeated endoscopy proved unsuccessful. Five patients died, including two without primary hemostasis, two following surgery, due to multiorgan failure, and one after successful endoscopic injection therapy, due to liver insufficiency. Total mortality amounted to 3.7% (5/134). DISCUSSION The introduction and improvement of endoscopic hemostasis techniques is the most significant progress in the treatment of bleeding peptic ulcers, observed during the past twenty years. The above-mentioned methods are currently considered as the basic form of therapy in case of bleeding ulcers. Apart from the high hemostatic efficacy they are connected with the decreased percentage of rebleeding, mortality and necessity to perform emergency operations (2, 5, 24). Surgical intervention is only performed in case of endoscopic failure. Injection therapy is the most commonly performed hemostatic procedure, its efficacy amounting to 9095% (2, 22, 25, 26). The following conditions are required, in order endoscopic injection therapy prove successful: early intervention after hemodynamic stabilization, and visualization of the bleeding vessel. If the above-mentioned are fulfilled, bleeding is controlled in nearly all cases. During injection therapy numerous agents are used, their hemostatic efficacy being comparable. The mechanism of action of the above-mentioned preparations is as follows: mechanical tamponade of the bleeding vessel by means of large amounts of iso- or hypertonic


290

A. B. Szczepanik i wsp.

nienie krwawiącego naczynia w czasie badania endoskopowego. Zatrzymanie krwawienia uzyskuje się wówczas niemal w każdym przypadku. Do terapii iniekcyjnej stosuje się wiele różnych preparatów, których skuteczność hemostatyczna jest porównywalna. Mechanizm ich działania polega na: mechanicznej tamponadzie krwawiącego naczynia przez dużą objętość roztworów izo- lub hipertonicznych, obkurczeniu naczynia (epinefryna), jego utrwaleniu i koagulacji (alkohol) lub wywołanie zakrzepu, zapalenia i martwicy (środki obliterujące np. polidokanol, etanolamina). Chociaż większość autorów stosuje jeden preparat do zabiegu nastrzykiwania (5, 6), w krwawieniach tętniczych, tryskających stosujemy kombinację dwóch preparatów. Początkowo wstrzykujemy adrenalinę w roztworze hipertonicznym chlorku sodowego w objętości 5-20 ml we wrzodzie żołądka i 5-10 ml we wrzodzie dwunastnicy, co ma na celu zatrzymanie krwawienia lub zmniejszenie jego intensywności. Następnie po uzyskaniu lepszego wglądu endoskopowego w dno owrzodzenia, wstrzykujemy w widoczne naczynie alkohol etylowy absolutny powodując jego natychmiastową denaturację i zatrzymanie krwawienia. Ten schemat nastrzykiwania zaproponowany przez Lina i wsp. (27) łączy efekt mechanicznej tamponady i skurczu krwawiącego naczynia z jego natychmiastowym odwodnieniem i koagulacją. Skuteczność jego w zatrzymaniu tryskającego krwawienia z wrzodu okazała się znacząco większa niż wstrzykiwanie samego roztworu adrenaliny, niższy był też odsetek nawrotowych krwawień (27). W celu zmniejszenia odsetka nawrotowych krwawień, po upływie 24 godzin po zabiegu terapii iniekcyjnej, wykonujemy rutynowo badanie endoskopowe (second look endoscopy). W razie stwierdzenia tzw. cech wysokiego ryzyka nawrotu krwawienia, czyli widocznego naczynia, skrzepu w dnie wrzodu lub wręcz czynnego krwawienia, wykonujemy powtórny zabieg nastrzykiwania. Retrospektywne i prospektywne badania wykazały, że rutynowa powtórna endoskopia nie tylko zmniejsza odsetek nawrotu krwawienia, ale także skraca pobyt w szpitalu i obniża koszty leczenia (28). Leczenie farmakologiczne przy zastosowaniu inhibitorów pompy protonowej mające na celu supresję wydzielania kwasu żołądkowego wpływa w sposób znaczący na hemostazę w

solutions, vessel contraction (epinephrine), vessel fixation and coagulation (alcohol), as well as the formation of a clot, inflammation and necrosis (obliterating agents-polydocanol, ethanolamine). Although most authors only use one preparation during injection therapy (5, 6), in case of pulsating, arterial bleeding, the combination of two preparations might be considered. Initially, we inject epinephrine dissolved in a hypertonic sodium chloride solution (5-20 ml in case of gastric ulcer and 5-10 ml in case of duodenal ulcer), which should control bleeding or minimize its intensity. Afterwards, ethyl alcohol is injected into the visible vessel leading towards immediate denaturation and bleeding inhibition. The above-mentioned method proposed by Lin and co-authors (27) is connected with mechanical tamponade and vessel contraction, combined with immediate dehydration and coagulation. The efficacy of the method proved to be more favorable, in comparison to the injection of epinephrine, only. The rebleeding ratio proved to be lower (27). In order to decrease the percentage of recurrent bleeding, second-look endoscopy is routinely performed after 24 hours. In case of a visible vessel, clotting in the fundus of the ulceration or active bleeding, endoscopic injection therapy is once again performed. Retrospective and prospective investigations demonstrated that routine, second-look endoscopy significantly decreased the percentage of rebleeding, hospitalization and costs of treatment (28). Pharmacological therapy using proton pump inhibitors, which suppresses the secretion of gastric juice, significantly influences upper digestive tract hemostasis. Gastric juice with low pH impairs clot formation, inhibiting platelet aggregation and formation. Low pH leads towards clot lysis by means of stimulating the proteolytic enzyme-pepsin. The activity of the latter is dependent on the pH of gastric juice (13, 29). The proteolytic activity of pepsin is maintained when the pH ranges between 1 and 4. In case of pH ranging between 4 and 6, pepsin is inactive, while >6, irreversibly inactive. Theoretically, the high intra-gastric pH during intravenous omeprazole administration, preventing fibrinolysis, should be maintained, in order therapy prove successful. In case of pH >6, platelet aggregation and fibrin clot formation proceed without disturbances. Clot fibrinolysis is absent, preventing recurrent bleeding


Endoskopowa terapia iniekcyjna skojarzona z dożylnym stosowaniem omeprazolu

obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego. Kwas żołądkowy o niskim pH upośledza tworzenie się skrzepu, gdyż hamuje agregację płytek krwi, co z kolei wpływa negatywnie na formowanie się czopu płytkowego. Niskie pH wywołuje również rozpuszczanie (lizę) już uformowanego skrzepu, głównie poprzez stymulowanie enzymu proteolitycznego – pepsyny, której aktywność zależy ściśle od pH soku żołądkowego (13, 29). Aktywność proteolityczna pepsyny utrzymuje się, gdy pH wynosi od 1 do 4. Przy pH od 4 do 6 pepsyna jest nieaktywna, zaś przy pH powyżej 6 jest inaktywowana w sposób nieodwracalny. Teoretycznie więc utrzymywanie wysokiego wewnątrzżołądkowego pH w czasie dożylnego stosowania omeprazolu, zapobiegającego fibrynolizie po uzyskaniu wstępnej hemostazy po terapii iniekcyjnej krwawiącego wrzodu trawiennego, jest jednym z podstawowych warunków powodzenia leczenia. Przy pH powyżej 6 agregacja płytek i tworzenie skrzepu fibrynowego przebiega prawidłowo, nie zachodzi fibrynoliza skrzepu, co w sumie zapobiega nawrotowi krwawienia z wrzodu i ułatwia jego zagojenie. Daneshmend i wsp. (30) wykazali, że stosowanie omeprazolu wpływa na skrócenie czasu przekształcania się endoskopowych stygmatów wysokiego ryzyka krwawienia (widoczne nie krwawiące naczynie, skrzep przylegający do dna wrzodu) w stygmaty niskiego ryzyka (białe dno wrzodu), co zmniejsza odsetek nawrotów krwawień. Skuteczność dożylnego podawania omeprazolu w zapobieganiu nawrotom krwawień po terapii endoskopowej wykazało wielu autorów (16, 17, 18). Lau i wsp. z Hong Kongu (15) wykazali, że zastosowanie omeprazolu w wysokich dawkach zmniejsza odsetek nawrotowych krwawień po leczeniu endoskopowym (z 22,5% w grupie z placebo do 6,7% w grupie badanej), a także zmniejsza ilość przetaczanej krwi i skraca czas leczenia szpitalnego. W przedstawionym przez nas materiale u 13 (9,7%) chorych stwierdzono nawroty krwawień, co jest zgodne z doniesieniami innych autorów stosujących dożylne IPP po terapii endoskopowej (15, 19, 21). U wszystkich chorych zastosowano powtórne zabiegi nastrzykiwania uzyskując trwałe zatrzymanie krwawienia u 10 z nich. Wykazano, że powtórne zabiegi terapii iniekcyjnej znacząco redukują konieczność doraźnych operacji i są związane z mniejszym odsetkiem powikłań niż leczenie operacyjne (15).

291

and facilitating the healing process. Daneshmend and co-authors (30) demonstrated that the administration of omeprazole reduced the time of transformation of high-risk bleeding stigmates (visible non-bleeding vessel, clot adhesion to the fundus of the ulceration) into lowrisk stigmates (white fundus), leading towards a lower percentage of rebleeding episodes. The efficacy of intravenous omeprazole in preventing recurrent bleeding after endoscopic procedures was described by many authors (16, 17, 18). Lau and co-authors (15) demonstrated that the use of high-doses of omeprazole reduced the percentage of recurrent bleeding after endoscopic procedures (from 22.5%placebo group to 6.7%-investigated group), as well as the amount of transfused blood and hospitalization period. Considering our study group 13 (9.7%) patients were diagnosed with recurrent bleeding, similar to percentages obtained by other authors using intravenous proton pump inhibitors after endoscopic procedures (15, 19, 21). All above-mentioned were subjected to repeated endoscopic procedures with bleeding control observed in ten. Thus, repeated procedures significantly reduced the necessity of emergency operations, being connected with a lower percentage of complications (15). CONCLUSIONS Endoscopic injection therapy with the use of epinephrine or ethyl alcohol combined with intravenous omeprazole is an effective method of managing bleeding peptic ulcers. The above-mentioned method assures a high hemostatic efficacy, as well as low percentage of recurrent bleeding episodes and emergency operations.

WNIOSKI Endoskopowa terapia iniekcyjna przy zastosowaniu adrenaliny i/lub alkoholu etylowego uzupełniona podawaniem dożylnym omeprazolu jest skuteczną metodą leczenia krwawiących wrzodów trawiennych. Taki sposób postępowania zapewnia dużą skuteczność hemostatyczną oraz niski odsetek nawrotowych krwawień i doraźnego leczenia operacyjnego.


292

A. B. Szczepanik i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Balanzo J, Villanueva C, Sainz S et al.: Injection therapy of bleeding peptic ulcer. A prospective, randomized trial using epinephrine and thrombin. Endoscopy 1990; 22: 157-59. 2. Cook DJ, Guygatt GH, Salena BJ et al.: Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. A meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102: 139-48. 3. Gralnek IM, Jensen DM, Gornbein J et al.: Clinical and economic outcomes of individuals with severe peptic ulcer hemorrhage and nonbleeding visible vessel: an analysis of two prospective clinical trials. Am J Gastroenterol 1998; 93: 2047-56. 4. Laine L, Peterson WL: Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331: 717-27. 5. Sacks HS, Chalmers TC, Blum AL et al: Endoscopic hemostasis for bleeding peptic ulcers. JAMA 1990; 264: 494-99. 6. Leung JWC, Chung SCS: Endoscopic injection of adrenalin in bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 1987; 33: 73-75. 7. Szczepanik AB, Misiak A, Ziemski JM: Endoscopic injection therapy in non-variceal gastrointestinal bleeding: 10’ years experience. Br J Surg 1997; 84, Suppl 2: 65. 8. Szczepanik AB, Misiak A, Szczepanik KM et al.: Peptic ulcer bleeding: the role of injection therapy. Asian J Surg 2003; 26, Suppl: S84. 9. Branicki FJ, Coleman SY, Fok PJ et al.: Bleeding peptic ulcer: a prospective evaluation of risk factors for rebleeding and mortality. World J Surg 1990; 14: 262-70. 10. Hsu PI, Lin XZ, Lin CY et al.: Bleeding peptic ulcer - risk factors for rebleeding and sequential changes in endoscopic findings. Gut 1994; 35: 746-49. 11. Lin HW, Perng CL, Lee FY et al.: Clinical courses and predictors for rebleeding in patients with peptic ulcers and non-bleeding visible vessels: a prospective study. Gut 1994; 35: 1389-93. 12. Green FW, Kaplan MM, Curtis LE et al.: Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation: a possible contributor to prolonged gastroduodenal mucosal hemorrhage. Gastroenterology 1978; 74: 38-43. 13. Patchett SE, Enright H, Afdhal N et al.: Clot lysis by gastric juice: an in-vitro study. Gut 1989; 30: 1704-07. 14. Chaimoff C, Creter D, Djaldetti M: The effect of pH on platelet and coagulation factor activities. Am J Surg 1978; 136: 257-59. 15. Lau JY, Sung JJ, Lee KK et al.: Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343: 310-16. 16. Lin HJ, Lo WC, Lee FY et al.: A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding Pracę nadesłano: 5.09.2005 r. Adres autora: 00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch Intern Med 1998; 158: 54-58. 17. Palmer KR: Intravenous omeprazole after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. Gut 2001; 49: 610-11. 18. Hsu PI, Lo GH, Lo CC et al.: Intravenous pantoprazole versus ranitidine for prevention of rebleeding after endoscopic hemostasis of bleeding peptic ulcers. World J Gastroenterol 2004; 10: 3666-69. 19. Schaffalitzky de Muckadell OB, Havelund T, Harling H et al.: Effect of omeprazole on the outcome of endoscopically treated bleeding peptic ulcers: randomized double blind placebo controlled multicenter study. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 320-27. 20. Szczepanik AB, Misiak A, Szczepanik KM: Endoskopowa terapia iniekcyjna skojarzona ze stosowaniem omeprazolu w leczeniu krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. XI Kongres Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Warszawa, 4-6 czerwca 2004, Streszczenia, str. 32-33. 21. Villanueva C, Balanzo J, Torras X et al.: Omeprazole versus ranitidine as adjunct therapy to endoscopic injection in actively bleeding ulcers: a prospective randomized study. Endoscopy 1995; 27: 308-12. 22. Szczepanik AB: Leczenie krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych na hemofilię. Pol Przegl Chir 2002; 74: 1003-16. 23. Ziemski JM, Szczepanik AB, Misiak A et al: Endoscopic injection treatment of gastrointestinal bleeding in hemophiliacs. World J Surg 1996; 20: 1166-70. 24. Lau JY, Sung JJ, Lam YH et al.: Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340: 751-56. 25. Dobosz M, Babicki A, Marczewski R i wsp.: Endoskopowe tamowanie krwawień z wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy metodą iniekcyjną. Pol Przegl Chir 1997; 69: 235-41. 26. Szczepanik AB, Ziemski JM, Misiak A: Endoscopic injection therapy in bleeding peptic ulcer. Dig Surg 1998; 15: 578. 27. Lin HJ, Perng CL, Lee SD: Is sclerosant injection mandatory after an epinephrine injection for arrest of peptic ulcer haemorrhage? A prospective, randomized, comparative study. Gut 1993; 34: 1182-85. 28. Saeed ZA, Cole R, Ramirez FC et al.: Endoscopic retreatment after succesful initial hemostasis prevents ulcer rebleeding: a prospective randomized trial. Endoscopy 1996; 28: 288-94. 29. Berstadt A: Does profound acid inhibition improve hemostasis in peptic ulcer bleeding? Scand J Gastroenterol 1997; 32: 396-98. 30. Daneshmend TK, Hawkey CJ, Langman MJ et al.: Omeprazole versus placebo for acute upper gastrointestinal bleeding: randomized double blind controlled trial. Br Med J 1992; 304: 143-47.


Endoskopowa terapia iniekcyjna skojarzona z dożylnym stosowaniem omeprazolu

293

KOMENTARZ / COMMENTARY Leczenie krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego od blisko 30 lat stało się domeną metod endoskopowych, które na tym polu wyparły w znacznym stopniu leczenie operacyjne. Jednakże w przypadku niepowodzenia leczenia endoskopowego lub też powtarzających się nawrotów krwawień podstawą leczenia jest nadal zabieg chirurgiczny przeprowadzany w trybie doraźnym lub przyspieszonym. Prac oceniających skuteczność różnych metod endoskopowego tamowania krwawienia oraz zastosowania preparatów hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku ukazało się bardzo dużo. Jednakże wartość poznawczą mają jedynie te, które zostały przeprowadzone na jednolitym materiale chorych w sposób kontrolowany i randomizowany. Niestety, przedstawiona praca powyższych kryteriów nie spełnia. Analizą objęto grupę 134 chorych z krwawieniem z wrzodu trawiennego, w której 71,6% chorych miało skazę krwotoczną. Wydaje się dużym nieporozumieniem ocenianie skuteczności tamowania krwawienia nie analizując tej grupy oddzielnie. Brak też jakichkolwiek informacji o wieku leczonych pacjentów, a jest to przecież jeden z czynników wpływających na skuteczność zachowawczego zatrzymania krwawienia. Opisany sposób postępowania endoskopowego jest prawidłowy, brak jednakże określenia czasowego przedziału od momentu wystąpienia objawów krwawienia do wdrożenia postępowania endoskopowego. Uważa się powszechnie, że czas jest tu jednym z istotniejszych czynników gwarantujących skuteczne leczenia. Godną polecenia jest zasada wykonywania kontrolnego badania endoskopowego po ok. 24 godzinach, dzięki któremu oprócz oceny dotychczasowego postępowania można sprawdzić czy nie pominięto innej patologii w badanym odcinku przewodu pokarmowego. Następne kontrole wykonywano w 4. i w 7-10. dobie, lecz to postępowanie nie jest w pełni zrozumiałe od strony medycznej i ekonomicznej. Szkoda, że Autorzy z analizy nie wykluczyli chorych z niewydolnością wielonarządową, która miała najprawdopodobniej decydujący wpływ na niepomyślny przebieg leczenia części chorych. Dwóch chorych, u których nie uzyskano doraźnej hemostazy, a którzy nie kwalifikowali się wg Autorów do leczenia operacyjnego (z powodu masywnego krwawienia!) zmarło, co

Treatment of upper digestive tract bleeding has become the domain of endoscopic methods during the past 30 years. However, in case of endoscopic failure or recurrent bleeding conversion to emergency surgery remains the method of choice. Numerous studies evaluating the efficacy of different endoscopic methods controlling bleeding, as well as the use of preparations inhibiting gastric juice production, were established. However, only those are of value performed by means of controlled and randomized methods. The presented study does not fulfill the above-mentioned criteria. Analysis comprised 134 patients with peptic ulcer bleeding, of which 71.6% were diagnosed with hemorrhagic diathesis. The evaluation of the efficacy of bleeding control in the above-mentioned group should be undertaken separately. Data considering patient age is absent, being considered as a significant factor in case of bleeding control. The described endoscopic method is normal, although the time interval between the occurrence of bleeding symptoms and endoscopic management is absent. It is commonly accepted that time is one of the most significant factors guaranteeing effective treatment. Second-look endoscopy performed 24 hours after the initial procedure is noteworthy, enabling to verify the presence of other possible digestive tract pathologies. Control endoscopy is performed 4 and 7-10 days after the initial procedure, which seems medically and economically incomprehensible. The Authors should have excluded patients with multiorgan insufficiency, which probably, negatively influenced the outcome of treatment in selected patients. Two patients with absence of hemostasis, disqualified from surgery (due to massive hemorrhage), died. Nowadays, emergency surgery in case of a bleeding peptic ulcer is considered as an absolute necessity. The above-mentioned is connected with the high percentage of complications and mortality during the postoperative period. Two of the three operated patients, died. In such cases repeated endoscopy seems justified, which proved successful in 77% of recurrent bleedings. The conclusions mentioned by the Authors seem fully justified.


294

A. B. Szczepanik i wsp.

oznacza, że powinni również być wykluczeni z analizy. Obecnie doraźny zabieg w krwawieniu z wrzodu trawiennego uważa się za ostateczność. Spowodowane jest to wysokim odsetkiem powikłań i zgonów w przebiegu pooperacyjnym. W opisywanej grupie chorych dwóch z trzech chorych operowanych z powodu nawrotu krwawienia zmarło.

Dobrym i w większości przypadków sprawdzonym postępowaniem jest podjęcie próby endoskopowego zatrzymania nawrotu krwawienia, co Autorom udało się w 77% nawrotów. Wnioski wyciągnięte przez Autorów poparte uznanym piśmiennictwem są poprawne. Prof. dr hab. Tadeusz Popiela I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 3, 295–312

JAKOŚĆ ŻYCIA I WYNIKI LECZENIA U CHORYCH Z WRZODZIEJĄCYM ZAPALENIEM JELITA GRUBEGO I POLIPOWATOŚCIĄ RODZINNĄ PODDANYCH PROKTOKOLEKTOMII Z WYTWORZENIEM ZBIORNIKA JELITOWEGO, KOLEKTOMII Z ZESPOLENIEM ILEOREKTALNYM LUB PROKTOKOLEKTOMII Z ILEOSTOMIĄ THE QUALITY OF LIFE AND TREATMENT RESULTS CONSIDERING PATIENTS WITH ULCERATIVE COLITIS AND FAMILIAL INTESTINAL POLYPOSIS SUBJECTED TO PROCTOCOLECTOMY WITH ILEAL POUCH FORMATION, COLECTOMY WITH ILEORECTAL ANASTOMOSIS OR PROCTOCOLECTOMY WITH ILEOSTOMY

SŁAWOMIR MROWIEC1, MAGDALENA DOBIJA1, PAWEŁ LAMPE1, KATARZYNA KUŚNIERZ1, MAREK MACYSZYN2, JOANNA BADURA3 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach1 (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe Servier Polska Sp. z o.o. w Warszawie2 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantologii Śl. AM, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Mielęckiego w Katowicach3 (Department of General, Vascular and Transplantological Surgery, Silesian Medical University, Mielęcki Clinical Hospital in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. L. Cierpka

Proktokolektomia z wytworzeniem zbiornika jelitowego jest leczeniem z wyboru u pacjentów w zaawansowanej postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i polipowatości rodzinnej. W tych przypadkach mają zastosowanie proktokolektomia z ileostomią i kolektomia z zespoleniem krętniczo-odbytniczym. Celem pracy było porównanie wyników i ocena jakości życia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i polipowatością rodzinną poddanych leczeniu operacyjnemu przy użyciu ww. metod. Materiał i metodyka. W latach 1987-2002 operowano 59 (64%) chorych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i 33 (36%) chorych z powodu polipowatości rodzinnej. Dokonano retrospektywnej analizy przebiegu leczenia i oceniono jakość życia za pomocą ankiety ,,Psychosocial adjustment to illness scale” wg Derogatisa. Do obliczeń statystycznych wykorzystano test t-Studenta. Za znamienne statystycznie uznano wartości p<0,05. Wyniki. U pacjentów z proktokolektomią z wytworzeniem zbiornika jelitowego odnotowano znamiennie mniejszą (p<0,05) liczbę powikłań wczesnych (28%) niż u pacjentów z proktokolektomią z ileostomią (63%). Znamiennie większą liczbę powikłań późnych (p<0,05) odnotowano u pacjentów z proktokolektomią z ileostomią (78%) w porównaniu do pacjentów z zespoleniem krętniczo-odbytniczym (30%). Leczenie operacyjne spowodowało minimalne ograniczenia w życiu prywatnym u 57% chorych z wytworzonym zbiornikiem jelitowym, u 59% z kolektomią z zespoleniem kretniczo-odbytniczym i u 73% w grupie z proktokolektomią z ileostomią, natomiast w życiu zawodowym odpowiednio u 43%, 47% i 46% chorych w wymienionych powyżej grupach. Poprawa jakości życia była znaczna we wszystkich badanych grupach (57-65% pacjentów) w porównaniu ze stanem przed leczeniem operacyjnym. Wnioski. Jakość życia pacjentów w późnym okresie pooperacyjnym nie różniła się znacząco pomiędzy poszczególnymi grupami pacjentów. U pacjentów z zachowaną ciągłością przewodu pokarmowego (prok-


296

S. Mrowiec i wsp.

tokolektomia z wytworzeniem zbiornika jelitowego, kolektomia z zespoleniem krętniczo-odbytniczym) odnotowano mniej powikłań pooperacyjnych w porównaniu do pacjentów z ileostomią. Słowa kluczowe: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, polipowatość rodzinna, ileostomia, zbiornik jelitowy, zespolenie krętniczo-odbytnicze Proctocolectomy with the creation of the ileal pouch (IPAA) is the procedure of choice, in case of patients with advanced ulcerative colitis (UC) and familial intestinal polyposis (FAP). Considering the abovementioned, other operations are also performed including proctocolectomy with ileostomy (TPC) and colectomy with ileorectal anastomosis (IRA). Aim of the study was to compare treatment results, as well as the quality of life of patients’ subjected to surgical treatment by means of the above-mentioned methods. Material and methods. During the period between 1987 and 2002, 59 (64%) patients were operated for ulcerative colitis, while 33 (36%) for familial intestinal polyposis. Retrospective analysis of the course of treatment was conducted and the quality of life evaluated, based on Derogatis’s: „Psychosocial adjustment to the illness scale”. The t-Student test was used for statistical analysis. p<0.05 was considered as statistically significant. Results. In case of patients following proctocolectomy with ileal pouch formation, significantly fewer perioperative complications (28%) were observed, in comparison to patients after proctocolectomy and ileostomy (63%)(p<0.05). A significantly higher frequency of long-term postoperative complications (p<0.05) was observed in case of patients following proctocolectomy and ileostomy (78%), as compared to patients after ileorectal anastomosis (30%). Surgical treatment resulted in the lower impact on the quality of life of 57% of patients after proctocolectomy and ileal pouch formation, 59% following ileorectal anastomosis, and 73% after proctocolectomy and ileostomy. On the other hand, percentages considering the patients’ professional lives were 43%, 47% and 46%, respectively. The improvement in the quality of life was considerable in case of all groups (57-65% of patients), in comparison to their situation before surgery. Conclusions. The quality of life of patients during the late postoperative period did not significantly differ amongst the analyzed groups. In case of patients with maintained digestive tract continuity (IPAA, IRA) fewer postoperative complications were noted, in comparison to patients with an ileostomy. Key words: ulcerative colitis, familial intestinal poliposis, ileostomy, pouch, ileorectal anastomosis

W zaawansowanej postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) lub polipowatości rodzinnej mogą zaistnieć wskazania do leczenia chirurgicznego. Wybór metody operacyjnej zależy od wielu czynników i stanowi trudny problem w leczeniu tych schorzeń (1, 2). Obecnie za zabieg chirurgiczny z wyboru uważa się w tych przypadkach proktokolektomię z wytworzeniem zbiornika jelitowego (3-6). Spośród innych metod leczenia chirurgicznego na szczególną uwagę zasługują proktokolektomia ze stałą ileostomią (TPC) oraz kolektomia z zespoleniem ileorektalnym. Według niektórych autorów jakość życia po proktokolektomii z wytworzeniem zbiornika jelitowego nie zawsze ulega poprawie w stosunku do stanu przed operacją (7). Jimmo uważa, że jakość życia u pacjentów zarówno po wytworzeniu zbiornika jelitowego, jak i u pacjentów, którzy świadomie wybrali metodę wyłonienia definitywnej ileostomii jest porównywalna (8). Niezwykle istotnym elementem leczenia jest rozmowa z pacjentem, omówienie wad i zalet proponowanych

In case of advanced forms of ulcerative colitis (UC) or familial adenomatous polyposis (FAP) indications towards surgical treatment should be considered. The choice of the surgical method depends on many factors and constitutes a difficult problem regarding the treatment of the above-mentioned diseases (1, 2). Nowadays, proctocolectomy with ileal pouch formation (IPAA) is considered the method of choice in such cases (3-6). Extra attention should also be paid to the following methods: proctocolectomy with permanent ileostomy (TPC), as well as colectomy with ileorectal anastomosis (IRA). According to some authors, the quality of life following proctocolectomy with ileal pouch formation is not always improved (7). Jimmo claimed that the quality of life in case of patients with an ileal pouch, and those who consciously selected definite ileostomy was similar (8). The crucial element of treatment is to render the patient aware of the advantages and disadvantages of the proposed surgical methods. However, quite often, especially in


Jakość życia i wyniki leczenia u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego

zabiegów. Często jednak, zwłaszcza w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, pacjenci trafiają do chirurga w ciężkim stanie z powodu powikłań, co niejednokrotnie determinuje rodzaj zabiegu i wieloetapowość jego przeprowadzenia. Wykonuje się wówczas procedury dwu- i trójetapowe, z których pierwotną jest kolektomia metodą Hartmanna (9, 10). Celem pracy było porównanie wyników leczenia i ocena jakości życia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego oraz polipowatością rodzinną, operowanych metodą proktokolektomii z wytworzeniem zbiornika jelitowego, kolektomii z zespoleniem krętniczoodbytniczym lub proktokolektomii z wyłonieniem definitywnej ileostomii. MATERIAŁ I METODYKA W pierwszym etapie poddano retrospektywnej analizie epikryzy pacjentów hospitalizowanych i leczonych operacyjnie w okresie między styczniem 1987 a grudniem 2002 r. w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach z powodu polipowatości rodzinnej i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Następnie zaproszono ich na badania kontrolne w Poradni Proktologicznej, gdzie poddano ich badaniu lekarskiemu i poproszono o wypełnienie ankiety dotyczącej jakości życia. Do pacjentów, którzy nie zgłosili się do kontroli, rozesłano ankiety pocztą. Kwestionariusz ankiety został stworzony przez autorów pracy, ale oparty na ,,Psychosocial adjustment to illness scale” (PAIS) wg Derogatisa (11). Pacjenci samodzielnie odpowiadali na pytania dotyczące jakości życia i porównania ze stanem przed operacją, częstości wypróżnień w dzień i w nocy, konieczności stosowania podkładów, leków przeciwbiegunkowych i przeciwzapalnych, wpływu leczenia operacyjnego na życie zawodowe i prywatne (z uwzględnieniem sfery seksualnej), ograniczeń dietetycznych i funkcjonowania układu moczowo-płciowego. Do obliczeń statystycznych wykorzystano test t-Studenta. Za znamienne statystycznie uznano wartości p<0,05. WYNIKI Od stycznia 1987 do grudnia 2002 r. w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM poddano leczeniu operacyjnemu 59 pacjentów z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita gru-

297

case of ulcerative colitis, due to complications the patients’ visit to the surgeon in severe condition, determines the choice of surgical treatment. In such cases, two- or threefold procedures are used, Hartmann’s colectomy being the primary method (9, 10). The aim of this study was to compare surgical treatment results, as well as evaluate the quality of life of patients who, due to ulcerative colitis and familial intestinal polyposis underwent proctocolectomy with ileal pouch formation, permanent ileostomy or ileorectal anastomosis. MATERIAL AND METHODS The first stage of the study comprised the retrospective analysis of medical patient data diagnosed with familial intestinal polyposis and ulcerative colitis, who were hospitalized and surgically treated at the Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University, in Katowice between January 1987 and December 2002. During the following stage, the same patients were asked to take a medical examination at the Proctological Outpatient Clinic, where they were examined and asked to fill in a questionnaire concerning the quality of their lives after surgery. Patients who did not come to the medical examination received the questionnaire by mail. The above-mentioned questionnaire was prepared by the authors of this study on the basis of the „Psychological adjustment to the illness scale” (PAIS), elaborated by Derogatis (11). The patients answered questions regarding the quality of their lives, as compared to the preoperative period, the frequency of bowel movements during the day and night, the necessity of using hygienic pads, anti-diarrhea and anti-inflammatory drugs, the influence of surgical treatment on the professional, as well as private life (including sexual sphere), dietary limitations and functioning of the urinary and reproductive systems. RESULTS During the period between February, 1987 and December, 2002, 59 patients underwent surgery for ulcerative colitis and 33 for familial intestinal polyposis at the Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice (tab. 2). Thirty-five


298

S. Mrowiec i wsp.

bego i 33 z powodu rodzinnej polipowatości (tab. 2). Proktokolektomię z ileostomią wykonano u 35 chorych, kolektomię z zespoleniem ileorektalnym u 31, a proktokolektomię z wytworzeniem zbiornika u 14 pacjentów (tab. 1). U pozostałych 12 osób postępowanie operacyjne zakończyło się, jak dotąd, kolektomią sposobem Hartmanna. Ostatnią grupę stanowili pacjenci z rozpoznanym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, a przyczyną zakończenia leczenia na tym etapie był u większości z nich utrzymujący się stan zapalny w kikucie odbytnicy i brak zgody chorego na resekcję odbytu z wytworzeniem definitywnej ileostomii. Ze względu na liczebność tej grupy została ona również pddana analizie. Najczęściej przeprowadzanym zabiegiem w grupie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego była proktokolektomia ze stałą ileostomią (47%), natomiast chorych z polipowatością najczęściej operowano metodą z wytworzeniem zespolenia krętniczo-odbytniczego (55%). Zbiornik jelitowy wykonano głównie w grupie badanych z polipowatością rodzinną (79% wszystkich wykonanych zbiorników jelitowych). W badanej grupie 52% stanowili mężczyźni, a 48% kobiety. Średnia wieku w grupie mężczyzn wynosiła 36 lat (±2,8 roku, p<0,05), a w grupie kobiet 38 lat (±3,5 roku, p<0,05). Średni wiek osób, u których wykonano zbiornik z jelita cienkiego wynosił 31 lat (±4,2 roku, p<0,05), u chorych z zespoleniem krętniczo-odbytni-

patients underwent proctocolectomy with ileostomy (TPC), 31 patients had colectomy with ileorectal anastomosis (IRA) and 14 patients proctocolectomy with ileal pouch formation (IPAA) (tab. 1). Considering the remaining 12 patients, Hartmann’s colectomy proved sufficient. This group comprised patients diagnosed with ulcerative colitis, which developed as a consequence of prolonged inflammatory process of the rectal stump and lack of patient consent to perform the resection, as well as definite ileostomy. Due to the fact that the number of patients in this group proved considerable, they were also taken into account. The most common surgical treatment method in case of patients suffering from ulcerative colitis was proctocolectomy with permanent ileostomy (47%). Familial intestinal polyposis patients’, on the other hand, usually underwent ileorectal anastomosis surgery (55%). The ileal pouch was performed mostly in cases of familial intestinal polyposis (79% of all IPAA operations). The study group comprised 52% male and 48% female patients, average age amounting to 36 years (±2.8 years, p<0.05), and 38 years (±3.5 years, p<0.05) respectively. The average age of patients who underwent surgery with the creation of an intestinal pouch amounted to 31 years (±4.2 years, p<0.05), and in case of patients subjected to ileorectal anastomosis- 32 years (±3.9 years, p<0.05). The average patient age considering the above-mentioned groups

Tabela 1. Przyczyny oraz rodzaje operacji wykonanych w latach 1987-2002 (n = 92) Table 1. Factors and methods of surgical treatment conducted during the period between 1987 and 2002

WZGJ / colitis ulcerosa PolipowatoϾ rodzinna / familial adenomatous polyposis Razem / total

Proktokolektomia z wytworzeniem zbiornika jelitowego / Proctocolectomy with ileal pouch formation 3 (3%) 11 (12%)

Kolektomia z zespoleniem ileorektalnym / Ileorectal anastomosis 13 (14%) 18 (20%)

14 (15%)

31 (34%)

Proktokolektomia z ileostomi¹ / Proctocolectomy and ileostomy

Metoda Hartmanna / Hartmann’s method

28 (30%) 7 (8%)

12 (13%) 0

35 (38%)

12 (13%)

Tabela 2. Przyczyny zabiegu (n = 92) Table 2. The cause of surgical intervention

WZGJ / Ulcerative colitis Mê¿czyŸni / men Kobiety / women Razem / total

33 (36%) 26 (28%) 59 (64%)

PolipowatoϾ rodzinna / Familial adenomatous polyposis 15 (16%) 18 (20%) 33 (36%)

Razem / Total 48 (52%) 44 (48%) 92 (100%)


299

Jakość życia i wyniki leczenia u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego

czym 32 lata (±3,9 roku, p<0,05) i był w tych grupach znamiennie niższy (p<0,001) w porównaniu do grupy pacjentów z wykonaną definitywną ileostomią, u których wynosił 40 lat (±3 lata, p<0,05) oraz chorych operowanych metodą Hartmanna w wieku 46 lat (±7,4 roku, p<0,05) (tab. 3 i 4).

was considerably lower (p<0.001), in comparison to patients following definite ileostomy – 40 years (±3 years, p<0.05), or after Hartmann’s procedure method – 46 years (±7.4 years, p<0.05) (tab. 3 and 4). Regarding the group of patients diagnosed with ulcerative colitis, we analysed the avera-

Tabela 3. Średni wiek w poszczególnych grupach Table 3. The average age of patients from the IPAA, IRA, TPC

(w latach) / (years) Œrednia / average Mê¿czyŸni / men Kobiety / women

Proktokolektomia z Kolektomia z Proktokolektomia z wytworzeniem zbiornika zespoleniem ileostomi¹ / jelitowego / Proctocolectomy ileorektalnym / Proctocolectomy with with ileal pouch formation Ileorectal anastomosis ileostomy 30,6 32,4 39,9 31,8 32,3 38,7 30,3 32,5 40,9

W grupie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego analizie poddano średni czas, który upłynął od diagnozy i wdrożenia leczenia farmakologicznego, a w przypadku pacjentów z polipowatością rodzinną od wykrycia polipowatości do zabiegu. W grupie pierwszej średni czas wynosił prawie 6 lat (71±13,9 mies., p<0,05), a w grupie drugiej około 4 lata (49±16 mies., p<0,05). Uzyskane wyniki przedstawiono w tab. 5 i 6. Grupa 54 (92%) pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, w tym zdecydowana większość z zapaleniem obejmującym całe jelito grube (92%) (tab. 7), została poddana leczeniu operacyjnemu w ciągu pierwszych 15 lat trwania choroby (tab. 5), przy czym u tych chorych nie stwierdzono zmian nowotworowych. Z kolei po upływie 15 lat od postawienia diagnozy operowano 5 (8%) pacjentów, wśród których u jednego rozpoznano raka odbytnicy z naciekiem obejmującym ścianę pęcherza moczowego. W grupie chorych z polipowatością rodzinną w ciągu pierwszych 24 mies. od postawienia rozpoznania poddano leczeniu operacyjnemu 19 (58%) pacjentów, natomiast 14 (42%) po upływie co najmniej 2 lat (tab. 7). W ostatniej grupie u czterech chorych, co stanowiło 29%, wykryto w obrębie polipów gruczolakoraki, w tym w dwóch przypadkach w stadium C i jednym przypadku w stadium D wg Dukesa. Śmiertelność pooperacyjna w przeprowadzonym badaniu wyniosła 1,1%: zmarł jeden pacjent chorujący na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, operowany w trybie pilnym w sta-

Metoda Hartmanna / Hartmann’s procedure 46,3 46,5 46,2

Tabela 4. Średni wiek w grupach z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i polipowatością rodzinną Table 4. The average age of patients from the ulcerative colitis and familial intestinal polyposis groups

(w latach) / (years) Kobiety / women Mê¿czyŸni / men

WZGJ / PolipowatoϾ rodzinna / Ulcerative Familial adenomatous colitis polyposis 39,35 34,17 37,73 32,07

Tabela 5. Czas od diagnozy do zabiegu w grupie chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego Table 5. Duration between diagnosis and surgery in case of the ulcerative colitis group

Œredni czas / <5 lat / 5-10 lat / 10-15 lat / >15 lat Average period years years years / years 5,88 roku / 38 (64%) 8 (14%) 8 (14%) 5 (8%) years

Tabela 6. Czas od diagnozy do zabiegu w grupie chorych z polipowatością rodzinną Table 6. Duration between diagnosis and surgery in case of familial adenomatous polyposis

Œredni czas / Average period 4,11 roku / years

<1 roku / year 13 (39%)

1-2 lata / years 6 (19%)

>2 lat / years 14 (42%)

ge time span between establishing the diagnosis, initiating pharmacological therapy, and performing surgery. In case of patients with familial intestinal polyposis, on the other hand, the time span between diagnosis and surgery


300

S. Mrowiec i wsp. Tabela 7. Zasięg zmian patologicznych u operowanych pacjentów Table 7. The extent of pathological changes concerning operated patients

Wrzodziej¹ce zapalenie jelita grubego / Ulcerative colitis – 54 (92%) osoby – zapalenie ca³ego jelita – grubego / 54 (92%) patients – inflammation of the entire large bowel – – 5 (8%) osób – zajêta odbytnica, esica i lewa czêœæ okrê¿nicy / 5 (8%) patients – infection of the rectum, sigmoid and left part of the colon

Polipowatoœæ rodzinna / Familial intestinal polyposis 27 (82%) osób – zajête ca³e jelito grube / 27 (82%) patients – infection of the entire large bowel 6 (18%) osób – inne przypadki: / 6 (18%) patients – other cases: * 2 osoby – zajêta okrê¿nica, esica i odbytnica wolne od zmian / 4 patients – infection of the left part of the colon, as well as sigmoid and rectum * 4 osoby – zajêta lewa czêœæ okrê¿nicy, esica i odbytnica / 4 patients – infection of the left part of the colon, as well as sigmoid and rectum

nie bardzo ciężkim wśród objawów toksycznego poszerzenia okrężnicy, a poddany zabiegowi proktokolektomii z definitywną ileostomią. U pacjentów poddanych proktokolektomii z wytworzeniem zbiornika jelitowego odnotowano znamiennie mniejszą liczbę (p<0,05) wczesnych powikłań (28%) niż u leczonych metodą proktokolektomii z wyłonieniem definitywnej ileostomii (63%) (tab. 8). Niedrożność przewo-

was investigated. Considering the former group -almost 6 years (71±13.9 months, p<0.05), while in the latter – 4 years (49±16 months, p<0.05) (tab. 5 and 6). Considering the group of 54 (92%) patients with diagnosed ulcerative colitis, the vast majority (92%) presented with inflammation of the entire intestine (tab. 7). The above-mentioned underwent surgical treatment within the first

Tabela 8. Wczesne powikłania pooperacyjne Table 8. Early postoperative complications

Przedziurawienie / perforation Niedro¿noœæ / bowel obstruction

Razem / total

polipowatoϾ rodzinna / FAP

Metoda Hartmanna / Hartmann’s procedure WZGJ / CU

polipowatoϾ rodzinna / FAP

WZGJ / CU

Proktokolektomia z ileostomi¹ / TPC

1 (3%)

1 (7%)

1 (7%)

Zaka¿enie rany / wound infection Inne / other dyselektrolitemia / electrolyte disturbances zatrzymanie moczu / urine retention

polipowatoϾ rodzinna / FAP

WZGJ / CU

polipowatoϾ rodzinna / FAP

N (%)

Kolektomia z zespoleniem ileorektalnym / IRA

WZGJ / CU

Proktokolektomia z wytworzeniem zbiornika jelitowego / IPAA

3 (9%)

2 (6%)

2 (6%)

1 (3%)

1 (3%)

1 (3%) 1 (8%)

2 (6%)

3 (9%)

1 (3%)

1 (8%)

1 (3%)

1 (3%)

5 (15%)

1 (3%)

1 (8%)

1 (7%)

1 (3%)

3 (9%)

4 (12%)

3 (9%)

1 (8%)

1 (7%)

1 (3%)

3 (9%)

1 (8%)

1 (3%) 1 (8%) 4 (28%)

18 (54%)

21 (63%)

6 (48%)

Tryb zabiegu / Mode of operation

planowy / planned pilny / emergency planowy / planned pilny / emergency planowy / planned pilny / emergency planowy / planned pilny / emergency planowy / planned pilny / emergency


Jakość życia i wyniki leczenia u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego

du pokarmowego (2 pacjentów, tj.14%) oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (2 pacjentów, tj. 14%) były najczęstszymi powikłaniami w grupie pacjentów z wytworzonym zbiornikiem jelitowym. Podobnie niedrożność jelita cienkiego (8 pacjentów, tj. 24%) była głównym powikłaniem u pacjentów z zespoleniem krętniczo-odbytniczym. W tej grupie innymi powikłaniami było zakażenie rany (4 pacjentów, tj. 12%) i zaburzenia elektrolitowe związane z utratą jonów K+ (5 osób, tj. 5%). W grupie pacjentów poddanych proktokolektomii z ileostomią najczęstszymi powikłaniami było zakażenie rany (10 pacjentów, tj. 30%) oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (10 chorych, tj. 30%). W badaniu uwzględniono zależność między powikłaniami pooperacyjnymi a trybem zabiegu (tab. 9), przy czym w porównywanych grupach (tryb pilny, planowy) nie wykazano różnic statystycznie znamiennych. Natomiast często obserwowanym następstwem u operowanych w trybie planowym były zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (13 pacjentów – 25%) i niedrożność jelita cienkiego (9 pacjentów – 18%). Najczęstszym powikłaniem w okresie pooperacyjnym u operowanych ze wskazań pilnych było zakażenie rany (9 pacjentów – 22%) oraz niedrożność (4 pacjentów – 10%), natomiast zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej wystąpiły u 6 (15%) osób. W badaniu porównano również liczbę powikłań septycznych (zakażenie rany, ropień mied-

301

10 years of disease diagnosis. Amongst these patients neoplastic lesions were not observed (12). However, after 15 years since diagnosis, five patients (8%) required surgical intervention. One was diagnosed with rectal cancer infiltrating the urinary bladder wall. Amongst those with familial intestinal polyposis, 19 (58%) patients were treated surgically within the first 24 months since the diagnosis, and 14 (42%) after at least two years (tab. 7). Regarding the latter group of patients, in 4 cases (29%) adenocarcinomas were diagnosed in the vicinity of the polyps (2 cases – stage C, and 1 case – stage D, according to Dukes’ classification). Postoperative mortality amounted to 1.1% – one patient with ulcerative colitis died. The patient underwent emergency surgery (proctocolectomy with definite ileostomy), due to severe condition with symptoms of toxic megacolon. Significantly fewer perioperative complications (p<0.05) were observed in case of patients treated by means of proctocolectomy with ileal pouch formation (28%), as compared to those following ileostomy (63%) (tab. 8). Bowel obstruction (2 patients – 14%), as well as water and electrolyte disturbances (2 patients – 14%), turned out to be the most common complications concerning patients with the ileal pouch. Likewise, bowel obstruction (8 patients – 24%) was the major complication in case of patients with ileorectal anastomosis. In such cases, wound infections (4 patients – 12%) and electrolyte disturbances due to loss of potassium ions

Tabela 9. Wskazania do leczenia operacyjnego Table 9. Indications towards surgical treatment

Wskazania / Indications Zabieg planowy / planned operations Zabieg pilny / emergency operations

Polipowatoœæ rodzinna / Familial adenomatous polyposis 27 (82%) osób / patients

Wrzodziej¹ce zapalenie jelita grubego / Ulcerative colitis 24 (41%)* osoby / patients

niedro¿noœæ: / bowel obstruction: 1 (3%) osoba / patient

toksyczne rozszerzenie okrê¿nicy lub niedro¿noœæ: / toxic megacolon or bowel obstruction: 17 (29%) osób / patients krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego: / major bleeding from the lower part of the digestive tract: 17 (29%) osób / patients przedziurawienie: / perforation: 1 (2%) osoba / patient powik³anie koloskopii / complication of colonoscopy

uporczywe krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego / lower digestive tract bleeding: 5 (15%) osób / patients

* rak lub wzrost jego ryzyka jako wskazanie bezwzględne oraz nieskuteczność leczenia zachowawczego, poważne objawy uboczne farmakoterapii, obniżona jakość życia jako wskazania względne / cancer or increased risk of cancer as an absolute indication and ineffectiveness of medical treatment, serious side-effects of pharmacotherapy, as well as decreased quality of life, as conditional indications


302

S. Mrowiec i wsp.

nicy mniejszej, posocznica) występujących w grupie pacjentów nie leczonych immunosupresyjnie bezpośrednio przed zabiegiem (40 osób) i w grupie leczonej intensywnie azathiopryną i hydrokortyzonem (52 osoby). Częstość powikłań septycznych w obu grupach była porównywalna – odpowiednio 6 (15%) i 10 (19%) osób. Nie wykazano również występowania większej liczby powikłań u chorych niedożywionych (BMI<20) lub z nadwagą czy otyłych (BMI>25) w stosunku do grupy o prawidłowej masie ciała (BMI 20 – 25). Najkrótszy średni czas pobytu w szpitalu wynoszący 27 dni (±3,5 dnia, p<0,05) odnotowano w grupie pacjentów z zespoleniem krętniczo-odbytniczym, natomiast chorzy z wytworzonym zbiornikiem jelitowym byli leczeni średnio 30 dni (±2,3 dnia, p<0,05). Znamiennie dłuższy średni czas pobytu (p<0,05) wynoszący 39 dni (±3,3 dnia, p<0,05) zanotowano w grupie pacjentów z wytworzoną definitywną ileostomią oraz w grupie operowanych metodą Hartmanna – 40 dni (±3,1 dnia, p<0,05). Celem analizy jakości życia pacjentów w późnym okresie po operacji (od 7 mies. do 17 lat) opracowano składający się z 20 pytań kwestionariusz. Spośród 92 chorych operowanych w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego w latach 1987-2002 pozytywnie na prośbę o wypełnienie ankiety odpowiedziało 46 osób, co stanowiło 50%. W grupie tej były 22 kobiety i 24 mężczyzn. Wśród nich było 7 (15%) chorych po operacji z wytworzeniem zbiornika jelitowego, 17 (37%) pacjentów z zespoleniem krętniczo-odbytniczym oraz 17 (37%) ze stałą ileostomią. Wśród tych osób było również 5 (11%) pacjentów, których poddano operacji sposobem Hartmanna, będącym pierwszym etapem leczenia. Za dobrą lub bardzo dobrą jakość swojego życia uznało 57% pacjentów poddanych proktokolektomii z wytworzeniem zbiornika jelitowego, 59% z zespoleniem krętniczo-odbytniczym, 65% z definitywną stomią i 60% operowanych metodą Hartmanna. Poprzez wyodrębnienie późnych powikłań pooperacyjnych oraz określenie częstości wypróżnień w dzień i w nocy, ograniczeń dietetycznych, nietrzymania kału, konieczności używania podkładów, podjęto próbę oceny jakości życia pacjentów, w odległym okresie po operacji. Liczba późnych powikłań pooperacyjnych była statystycznie znamiennie wyższa (p<0,05) w grupie chorych z definitywną ileostomią

through the fistulas (5 patients – 5%) were further observed. The most common complications regarding the group of patients after proctocolectomy with ileostomy comprised wound infections (10 patients – 30%), and water and electrolyte disturbances (10 patients – 30%). The study considered the relationship between postoperative complications and surgical method (tab. 9), although in the compared groups (planned and emergency intervention) there were no statistically significant differences. However, common consequences of surgery regarding patients who underwent planned surgery comprised water and electrolyte disturbances (13 patients – 25%), as well as small bowel obstruction (9 patients – 18%). The most common postoperative complications concerning patients after emergency operations included wound infections (9 patients – 22%), bowel obstruction (4 patients – 10%), and water and electrolyte disturbances (6 patients – 15%). The study also compared the number of septic complications (wound infection, small pelvic abscess, septicemia) amongst patients who did not undergo immunosuppressive treatment, immediately before surgery (40 patients), and in the group of patients who were intensively treated with Azathioprine and Hydrocortisone (52 patients). The frequency of septic complications in both groups was comparable, 6 (15%) and 10 patients (19%), respectively. No increase in the number of complications amongst patients with malnutrition (BMI<20), overweight or obesity (BMI>25) was demonstrated, as compared to normal body weight patients (BMI 20-25). The shortest mean hospitalization period was observed in case of patients after ileorectal anastomosis – 27 days (±3.5 days, p<0.05). Patients with ileal pouch were treated for an average of 30 days (±2.3 days, p<0.05). The longest mean hospitalization period (p<0.05) concerned patients following definitive ileostomy (39 days; ±3.3 days, p<0.05), as well as after Hartmann’s procedure (40 days; ±3.1 days, p<0.05). The survey comprised 20 questions prepared to analyse the quality of life of patients, considering the long-term postoperative period (between 7 months and 17 years after the operation). Forty-six of 92 (50%) patients, operated at the Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University, during the period between 1987 and 2002, responded to the questionnaire. The study group comprised 22 wo-


Jakość życia i wyniki leczenia u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego

(78%) w porównaniu do grupy z zespoleniem krętniczo-odbytniczym (30%). W pozostałych grupach powikłania wystąpiły w znacznie mniejszym odsetku i wynosiły odpowiednio 42% w grupie pacjentów z wytworzonym zbiornikiem jelitowym i 20% w grupie operowanych metodą Hartmanna (tab. 10). Wśród osób objętych analizą u trzech (43%) pacjentów ze zbiornikiem jelitowym odnotowano powyżej 10 wypróżnień w ciągu dnia oraz powyżej 2 w nocy, u kolejnych trzech (43%) chorych od 4 do 9 w ciągu dnia oraz 1-2 wypróżnienia w nocy, a tylko u jednego pacjenta odnotowano mniej niż 4 wypróżnienia na dobę. W przypadku pacjentów z zespoleniem jelitowo-odbytniczym można zauważyć tendencję do większej liczby wypróżnień w ciągu dnia: wśród naszych chorych 4 (23%) osoby deklarowały taką konieczność przynajmniej 10 razy na dobę i dwukrotnie w ciągu nocy, 9 (53%) pacjentów podało taką konieczność od 4 do 9 razy w dzień oraz maksymalnie dwukrotnie w nocy. Istotną cechą zarówno w tej grupie chorych, jak i w grupie z wytworzonym zbiornikiem jelitowym, był brak możliwości świadomego opóźniania wypróżnienia o więcej niż kilka minut. Wśród naszych chorych dotyczyło to 43% pacjentów ze zbiornikiem jelitowym i 35% po zespoleniu krętniczo-odbytniczym. W związku z tym konieczność stałego zastosowania podkła-

303

men and 24 men. The following operations were performed: 7 patients – proctocolectomy with ileal pouch (15%), 17 patients – ileorectal anastomosis (37%), and 17 – definite ileostomy (37%). The group also included 5 patients (11%) who underwent Hartmann’s procedure. Subjects evaluated their quality of life as good or very good in 57% of cases with ileal pouch, 59% with ileorectal anastomosis, 65% with definitive ileostomy and 60% following Hartmann’s procedure. We decided to determine the distant quality of life by isolating postoperative complications, as well as determining the frequency of bowel movements during the day and night, dietary limitations, uncontrolled emptying, and the necessity of using hygienic pads. The quantity of long-term postoperative complications was significantly greater (p<0.05) in case of patients with permanent ileostomy (78%), as compared to the group of patients with ileorectal anastomosis (30%). Regarding other groups of patients, the percentage was considerably lower (42% of patients with ileal pouch and 20% after Hartmann’s procedure) (tab. 10). Amongst the analysed groups, three patients with an ileal pouch (43% of the analysed group) reported more than 10 defecations during the day and more than 2 during the night. Three other patients (43%) reported 4-9 defecations during the day and 1-2 during the ni-

1 (6%)

1 (14%) 1 (14%) 0 3 (42%)

1 (6%) 1 (6%) 2 (12%) 5 (30%)

Metoda Hartmanna / Hartmann’s procedure

1 (14%)

Proktokolektomia z ileostomi¹ / Proctocolectomy with ileostomy

Zaka¿enie miednicy mniejszej / small pelvic infection Niedro¿noœæ / bowel obstruction Zwê¿enie stomii / stricture of the stomy Wci¹gniêcie stomii / stomy retraction Nadmierne wydalanie ze stomii / excessive defecation from the stomy Podra¿nienie okolicy stomii/odbytu / irritation around the stomy/rectum Szczelina odbytu / anal fissure Przetoka ka³owa / fecal fistula Pouchitis / pouchitis Razem / total

Kolektomia z zespoleniem ileorektalnym / Ileorectal anastomosis

n (%)

Proktokolektomia z wytworzeniem zbiornika jelitowego / Proctocolectomy with ileal pouch

Tabela 10. Późne powikłania pooperacyjne Table 10. Late postoperative complications

1 (6%) 1 (6%) 4 (24%) 3 (18%) 2 (12%) 2 (12%)

1 (20%)

13 (78%) 1 (20%)


304

S. Mrowiec i wsp.

dów higienicznych podało średnio 12,5% pacjentów w obu analizowanych grupach w ciągu dnia, natomiast 21% pacjentów w trakcie nocy. Analizując uzyskane informacje z ankiety u chorych z ileostomią odnotowano deklarowaną przez pacjentów konieczność wymiany worka stomijnego 6-7 razy na dobę. Ograniczenia dietetyczne polegające na eliminowaniu przez pacjentów niektórych pokarmów, które miały u nich wpływ na zwiększoną liczbę wypróżnień, zostało określone jako ograniczenia małego lub średniego stopnia. W naszym materiale dotyczyły one w najmniejszym stopniu, tj. 71% pacjentów z wytworzonym zbiornikiem jelitowym, natomiast były identyczne w grupie pacjentów z zespoleniem krętniczo-odbytniczym i z wytworzoną na stałe ileostomią (82%). W grupie chorych ze zbiornikiem jelitowym 57% pacjentów korzystało z leków przeciwbiegunkowych codziennie. Dla porównania konieczność taką podało 3 (18%) pacjentów z zespoleniem jelitowo-odbytniczym i tylko 3 (14%) pacjentów ze stomią. Znaczna większość chorych w tych ostatnich dwóch grupach (odpowiednio 59% i 68%) nie zgłosiła potrzeby stosowania jakichkolwiek leków przeciwbiegunkowych. Natomiast dotyczyło to 29% pacjentów z wytworzonym zbiornikiem jelitowym. Porównanie wyników w tych trzech grupach nie wykazało różnic statystycznie znamiennych (p>0,05). Konieczność stosowania leków przeciwzapalnych (glikokortykosteroidy, preparaty kwasu 5-aminosalicylowego) stwierdzono zaledwie w jednym przypadku wśród chorych z wytworzonym zbiornikiem jelitowym. U 5 (30%) chorych z zespoleniem jelitowo-odbytniczym operowanych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zachodziła konieczność przyjmowania preparatów kwasu 5-aminosalicylowego, natomiast u jednego pacjenta (6%) operowanego z powodu polipowatości rodzinnej konieczność stosowania pochodnych steroidowych. Leczenie przeciwzapalne doodbytniczymi preparatami kwasu 5-aminosalicylowego lub steroidami konieczne było u czterech operowanych metodą Hartmanna z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Zapytano pacjentów jak oceniają jakość swojego życia prywatnego i zawodowego w porównaniu ze stanem przed operacją. Za dobrą lub bardzo dobrą jakość swojego życia uznało 57% pacjentów poddanych proktokolektomii z wy-

ght. Only one patient claimed to have emptied less than 4 defecations during the 24 hours. A higher frequency of defecations during the day could be noted in case of patients with ileorectal anastomosis – 4 of the patients (23%) reported to have such a necessity at least 10 times during 24 hours, including twice at night, 9 patients (53%) claimed to empty 4-9 times during the day and up to 2 times during the night. The awareness of delayed emptying for more than a few minutes is an important factor both for this group of patients, as well as those with an ileal pouch. The above-mentioned concerned 43% of our ileal pouch and 35% of ileorectal anastomosis patients. In consequence, the necessity to use hygienic pads on a regular basis during the day was declared in each group by 12.5% of patients. 21% of patients declared using pads during the night. Data analysis, considering patients with ileostomy demonstrated the need to change the stomy sac 6-7 times during the 24 hour period. Dietary limitations, which consist in eliminating certain nutritional components, in order to prevent frequent defecations, were defined as small or medium limitations. In our study such limitations referred to 71% of patients with ileal pouch (the smallest percentage), and 82% of patients from each of the remaining groups (ileorectal anastomosis, as well as permanent ileostomy). Considering the group of patients with an ileal pouch, 57% required anti-diarrheal drugs on a daily basis. Only 3 (18%) patients with ileorectal anastomosis and 3 patients (14%) with a stomy declared such necessity. The vast majority of patients from the two above-mentioned groups (59% and 68%, respectively) claimed no need for anti-diarrheal drugs. On the contrary, 29% of patients with an ileal pouch required such medication. The comparison of the outcome of these three groups demonstrated no statistically significant differences (p>0.05). The need to use anti-inflammatory drugs (adrenocorticosteroids, oral 5-aminosalicylate drugs) was only declared by one patient with an ileal pouch. Five (30%) patients with ileorectal anastomosis, who underwent surgery for ulcerative colitis required oral 5-aminosalicylate drugs, while one patient (6%) with familial intestinal polyposis used steroid derivatives. Anti-inflammatory treatment with anal 5ASA drugs or steroids was necessary in case of 4 patients following Hartmann’s procedure.


Jakość życia i wyniki leczenia u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego

tworzeniem zbiornika jelitowego, 59% z zespoleniem krętniczo-odbytniczym, 65% z definitywną stomią i 60% operowanych metodą Hartmanna. Wynik części ankiety dotyczący poprawy jakości życia przedstawiał się następująco: u 43% chorych, u których wykonano zbiornik jelitowy, u 47% z zespoleniem krętniczo-odbytniczym i 43% ze stomią efekt operacji nie ograniczył w ogóle lub tylko minimalnie ich życie prywatne i rodzinne. Natomiast, jeśli chodzi o życie zawodowe, podobne odpowiedzi (brak lub nieznaczne ograniczenia) uzyskaliśmy u 57% pacjentów z wytworzonym zbiornikiem jelitowym, 59% z zespoleniem jelitowo-odbytniczym i 73% z wykonaną stomią. We wszystkich badanych grupach średnio u 70% pacjentów nie odnotowano problemów związanych ze współżyciem płciowym, natomiast problemami zgłaszanymi głównie przez pacjentów poniżej 40 r.ż. były: obniżony popęd płciowy – 19%, zaburzone stosunki płciowe – 13%, impotencja – 4%. Na 22 osoby spośród wszystkich operowanych kobiet, które wypełniły ankietę, trzy pacjentki (14%) urodziły w odległym okresie pooperacyjnym zdrowe, donoszone noworodki. Dwie z nich (jedna po proktokolektomii z wytworzeniem zbiornika jelitowego i jedna po kolektomii z zespoleniem krętniczo-odbytniczym) urodziły siłami natury, natomiast jedna (po kolektomii z zespoleniem jelitowo-odbytniczym) była w ciąży dwukrotnie, w tym jednej bliźniaczej, a obie ciąże rozwiązano przez cięcie cesarskie. OMÓWIENIE Prokolektomia jest leczeniem z wyboru u pacjentów z powikłaniami wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i polipowatością rodzinną. Sposób rekonstrukcji przewodu pokarmowego ma znaczący wpływ na występowanie powikłań pooperacyjnych we wczesnym i późnym okresie leczenia. Ocena jakości życia jest przedmiotem szczególnych dociekań lekarzy prowadzących chorego w odległym okresie pooperacyjnym z uwagi na obecne kierunki rozwoju chirurgii celem zminimalizowania niekorzystnych następstw leczenia operacyjnego. Obiektywna próba oceny jakości życia w tej grupie pacjentów jest niezwykle istotna w aspekcie leczenia najcięższych schorzeń w zakresie jelita grubego. W naszym badaniu pod-

305

The respondents were asked how they evaluated the quality of their lives, both private and professional, in comparison to the situation before the operation. The quality of life was described as good or very good by 57% of patients after proctocolectomy with ileal pouch formation, 59% of patients with ileorectal anastomosis, 65% with definite ileostomy and 60% following Hartmann’s procedure. The above-mentioned factors influenced study results: 43% of patients with ileal pouch, 47% with ileorectal anastomosis and 43% with a stomy, as a result of the operation suffered none or only minor inconveniences concerning their private and family life. Regarding professional life, on the other hand, similar answers (none or minor limitations) were given by 57% of patients with ileal pouch, 59% with ileorectal anastomosis, and 73% with a stomy. Considering the investigated group, 70% of patients did not suffer from sexual disturbances. The main problems concerning the patients’ sphere of sexuality were as follows: decreased sexual drive (19%), sexual intercourse disturbances (13%), and impotence (4%). The above-mentioned problems mostly concerned patients < 40 years. Out of the 22 female operated patients who filled in the questionnaire, 3 (14%) carried the fetus to the end and gave birth to healthy children, considering the distant postoperative period. Two (one after proctocolectomy with ileal pouch and one after colectomy with ileorectal anastomosis) gave birth without surgical intervention, and one (after colectomy with ileostomy) was pregnant twice (once with twins) and gave birth following a cesarean section. DISCUSSION Proctocolectomy is the procedure of choice considering patients with complications of ulcerative colitis and familial intestinal polyposis. The method of reconstructing the digestive system is the crucial factor influencing the appearance of perioperative and long-term postoperative complications. The evaluation of the quality of life is recently a matter of great interest amongst doctors who care for patients during the distant postoperative period. Such inclinations result from current surgical development, which aims at minimizing the negative consequences of surgical treatment. The-


306

S. Mrowiec i wsp.

jęto próbę oceny jakości życia poprzez wypełnienie przez pacjentów ankiety wg Derogatisa w okresie od 7 mies. do 17 lat. Istotnym zagadnieniem w leczeniu chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i polipowatością jest wybór optymalnego momentu leczenia operacyjnego. Znaczący wpływ mają tutaj stopień zaawansowania choroby i podejrzenie rozwoju zmian nowotworowych. W badanej grupie z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w ciągu pierwszych 15 lat trwania choroby nie stwierdzono zmian nowotworowych, podobnie jak w pracach innych autorów (12). We wcześniejszych publikacjach odnotowano stały wzrost liczby przypadków raka na podłożu dysplazji we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, a ryzyko zapadalności na raka oceniono na 2-5%, przy czym rośnie ono gwałtownie do 30% po 25 latach i do 65% po 40 latach trwania choroby (13). W grupie pacjentów objętej badaniem średni czas jaki upłynął od postawienia rozpoznania do leczenia operacyjnego wynosił prawie 6 lat. Leczenie operacyjne w przypadku tych schorzeń obarczone jest ryzykiem wystąpienia powikłań i śmiertelności pooperacyjnej. Według aktualnych doniesień śmiertelność pooperacyjna w grupie pacjentów z wytworzonym zbiornikiem jelitowym wynosi od 0 do 1% (2, 5, 14, 15), dla pacjentów z wytworzoną ileostomią 110% (16), natomiast w naszym materiale odpowiednio 0% i 3%. W badaniach Jimmo częstość wczesnych powikłań w grupie ze zbiornikiem jelitowym wynosiła z kolei 49% i była wyższa niż u pacjentów po kolektomii z zespoleniem krętniczo-odbytniczym i proktokolektomii z wytworzeniem stałego sztucznego odbytu (8). W naszym materiale wczesne powikłania po wytworzeniu zbiornika stwierdzano znacznie rzadziej (28%), natomiast częściej po operacji z zespoleniem krętniczo-odbytniczym i z wytworzeniem ileostomii (60%). Intensywne leczenie immunosupresyjne glikokortykosteroidami i azatiopryną nie miało wpływu na wzrost częstości występowania pooperacynych powikłań septycznych. Otrzymane wyniki są podobne do uzyskanych przez Hyde’a i wsp., według których zastosowanie cyklosporyny w przypadkach ciężkiego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego nie powoduje wzrostu częstości występowania powikłań pooperacyjnych (17). W naszym materiale nie stwierdzono również zwiększenia powikłań pooperacyjnych u

refore, the objective attempt to evaluate the quality of life concerning this particular group of patients is crucial for further development of treating serious large bowel diseases. The study tried to evaluate the quality of life, based on a questionnaire (Derogatis’s concepts) filled in between 7 months and 17 years after the operation. An essential issue considering patients with ulcerative colitis and familial intestinal polyposis is to choose the best moment of surgical intervention. At that moment, the stage of the disease and suspicion of neoplastic evolution have significant influence. Within the investigated groups with ulcerative colitis throughout the first 15 years of disease, neoplastic lesions were absent. These outcomes were similar to study results conducted by other authors (12). According to earlier studies (13) concerning ulcerative colitis the percentage of cancer, resulting from dysplasia continues to increase, ranging between 2-5%. Nevertheless, the risk significantly increases to 30% after 25 years and 65% after 40 years. Considering the investigated patient groups, the mean time between establishing the diagnosis and surgical treatment was almost six years. In case of the above-mentioned diseases surgical treatment leads towards increased risk of complications and perioperative mortality. According to recent studies, perioperative mortality regarding patients with ileal pouch ranges between 0-1% (2, 5, 14, 15), and in case of patients with ileostomy 1-10% (16). In our study perioperative mortality amounted to 0% and 3%, respectively. The frequency of occurrence of perioperative complications, according to the study conducted by Jimmo amounted to 49%, being higher than in case of patients who underwent colectomy with ileorectal anastomosis and proctocolectomy with ileostomy (8). Early complications after ileal pouch formation were diagnosed in 28% of cases, being more frequent after ileorectal anastomosis and permanent ileostomy (60%). Intensive immunosuppressive treatment with adrenocorticosteroids and Azathioprine had no influence on the quantity of septic perioperative complications. The above-mentioned results are similar to those obtained by Hyde, according to whom the administration of Cyklosporine A in case of severe ulcerative colitis does not lead towards increased risk of postoperative complications (17).


Jakość życia i wyniki leczenia u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego

pacjentów z niską lub nadmiernie wysoką masą ciała. Z kolei retrospektywne badanie Efrona i wsp. wykazały, że w grupie otyłych pacjentów poddanych leczeniu operacyjnemu z wytworzeniem zbiornika jelitowego śmiertelność w okresie okołooperacyjnym i zakażenia miednicy mniejszej były częstsze niż w grupie pacjentów z prawidłową masą ciała (18). Podawana w piśmiennictwie częstość występowania groźnego, często prowadzącego do śmierci powikłania, jakim jest ropień miednicy mniejszej, waha się w granicach od 8 do 17% (14). W badanych grupach występowanie tego powikłania odnotowano odpowiednio u 14% pacjentów ze zbiornikiem jelitowym i po 6% u chorych z ileostomią i zespoleniem krętniczoodbytniczym. Niedrożność przewodu pokarmowego wystąpiła tylko u jednego pacjenta z wytworzoną definitywną ileostomią, co stanowiło 6%, natomiast w pozostałych grupach nie odnotowano takiego przypadku. W pracy Koehlera i wsp. określono ryzyko wystąpienia tego powikłania w granicach 0-15% (19). Następstwem wytworzenia zbiornika z jelita cienkiego są często zmiany w błonie śluzowej, prowadzące do zespołu objawów określanych mianem zapalenia zbiornika jelitowego tzw. pouchitis (20). W piśmiennictwie częstość występowania tego powikłania wynosi do 6% dla polipowatości rodzinnej jelita grubego, a w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego od 10 do 20% (21, 22). W naszym badaniu objawy zapalenia błony śluzowej zbiornika wystąpiły u jednego pacjenta – 14%, operowanego z powodu polipowatości rodzinnej. Na podstawie wyników uzyskanych z ankiety można dokonać porównania pomiędzy poszczególnymi grupami operowanych pacjentów. Obiektywna ocena częstości wypróżnień u pacjentów ze stomią i porównanie z grupą chorych z zachowaną ciągłością przewodu pokarmowego jest trudna, natomiast istotne różnice można stwierdzić na podstawie porównania pacjentów z wytworzonym zespoleniem jelitowo-odbytniczym z grupą chorych z wytworzonym zbiornikiem. Według Kohlera i wsp. częstość wypróżnień u pacjentów ze zbiornikiem jelitowym wynosiła średnio 5 razy na dobę w ciągu dnia oraz jeden raz w nocy (23), natomiast w innym znaczącym opracowaniu Sugerman określa tę częstość na 7-8 w dzień i do dwóch wypróżnień w nocy (24). Istotną cechą zarówno w tej grupie chorych, jak i w grupie z

307

Increased number of perioperative complications amongst patients with excessively small or large body weight was also absent. On the contrary, the retrospective study conducted by Efron demonstrated that cases of postoperative mortality and insignificant pelvic infections amongst patients treated by means of proctocolectomy with ileal pouch formation are more frequent in case of patients with obesity, in comparison to those with normal body weight (18). The occurrence of small pelvic abscesses, being considered as dangerous complications might lead towards death, ranging between 8 and 17%, as mentioned in literature data (14). The above-mentioned complication occurred in case of 14% of patients with ileal pouch formation (IPAA), as well as 6% of patients with definite stomy and equal percentage of those subjected to ileorectal anastomosis. Obstruction of the digestive tract occurred in one patient with definite stomy (6%). In the remaining groups, on the other hand, no such cases were reported (Koehler: 0-15%) (19). Ileal pouch formation leads towards mucosal lesions, resulting in the development of symptoms described as inflammation of the ileal pouch-pouchitis (20). Literature data demonstrated that the frequency of occurrence of this particular type of complication amounted to 6%, regarding familial intestinal polyposis, and 10-22% in case of ulcerative colitis (21, 22). Our study only presented one such case (14%) – patient operated for familial intestinal polyposis. Based on questionnaire results, comparison between different patient groups was possible. It is difficult to objectively analyze the frequency of bowel movements concerning patients with stomy, and compare them to those with maintained digestive tract continuity. However, when compared to patients with the pouch, substantial differences may be noticed in case of ileorectal anastomosis. According to Kohler, the frequency of defecations considering patients with the ileal pouch amounted to five during the day, and one during the night on average (23). Sugerman demonstrated that the frequency amounted to 7-8 times during the day and up to two times during the night (24). The impossibility to willingly delay emptying for more than several minutes is an important factor, both considering this group of patients, as well as those with an ileal pouch.


308

S. Mrowiec i wsp.

wytworzonym zbiornikiem jelitowym jest brak możliwości świadomego opóźniania wypróżnienia o więcej niż kilka minut. Wśród naszych chorych dotyczyło to 43% pacjentów ze zbiornikiem jelitowym i 35% po zespoleniu krętniczo-odbytniczym, przy czym konieczność stałego zastosowania podkładów higienicznych podało średnio 12,5-21% pacjentów. Dla porównania Sugerman stwierdził taką zależność wśród zaledwie 2,5% pacjentów (24). Z informacji uzyskanych z ankiety liczba wymian worka stomijnego u jednego pacjenta wynosiła średnio 6-7 razy na dobę, co jest zgodne z aktualnym piśmiennictwem (16). We wszystkich omawianych grupach można zatem stwierdzić wysoką częstość wypróżnień, niemniej jest to i tak duża poprawa w porównaniu ze stanem przed operacją. W związku ze znacznym skróceniem długości jelita we wszystkich trzech grupach pacjentów wspólnym zjawiskiem jest eliminowanie pewnych składników w diecie celem zapobiegania zbyt intensywnym, licznym wypróżnieniom i zapewnieniu optymalnej perystaltyki. Ograniczenia dietetyczne polegające na eliminowaniu przez pacjentów niektórych pokarmów, które miały u nich wpływ na zwiększoną liczbę wypróżnień, określone zostało jako ograniczenia małego lub średniego stopnia. W naszym materiale dotyczyły one 71- 82% pacjentów i wyniki te nie odbiegały od podanych przez Koehlera i Troidla (25). Ocena jakości życia poprzez uzyskanie odpowiedzi na 20 pytań na podstawie ,,Psychosocial adjustment to illness scale” (PAIS) wg Derogatisa, dotyczyła zarówno sfery życia prywatnego, jak i zawodowego w porównaniu ze stanem przed operacją. Zdecydowana większość pacjentów (57-65%) we wszystkich trzech grupach uznała jakość życia jako dobrą lub bardzo dobrą. Dla porównania w badaniu Rao i wsp. u 85% pacjentów z wytworzonym zbiornikiem jelitowym zanotowano dobry lub bardzo dobry wynik w ocenie jakości życia (26). Pytania w ankiecie dotyczyły również powrotu do normalnego życia zawodowego i zadowolenia z życia rodzinnego. Na podstawie odpowiedzi wyróżniono dwie grupy chorych. Pierwsza to osoby, u których nie odnotowano ciężkich objawów polipowatości rodzinnej, zostały poddane leczeniu operacyjnemu, a jego wpływ na jakość swojego życia określiły jako niezbyt dobrą. Druga grupa to pacjenci, u których wykonanie operacji znacząco zmniejszyło

This concerned 43% of our patients with an ileal pouch, and 35% of those with ileorectal anastomosis. In consequence, the necessity of using hygienic pads on a regular basis was declared by 12.5-21% of patients. Sugerman, on the other hand, noticed such predicament in case of 2.5% of patients (24). Data obtained from the questionnaire demonstrated that patients with definite stomy required stomy sac emptying 6 times every 24 hours. These outcomes proved conformable to literature data (16). Although all patient groups were characterized by a relatively high frequency of emptying, it should be noted that patients feel much better, in comparison to the preoperative period. As a consequence of a shortened small bowel, patients belonging to all the three groups, required to comply too selected dietary limitations, which consisted in eliminating certain diet components, in order to prevent intensive and frequent defecations, as well as ensure optimal peristaltic movements. Avoiding nutrition, which causes frequent defecations, was considered a small or medium limitation. In our study, such limitations referred to 71-82% of patients and results did not differ substantially from those obtained by Koehler and Troidl (25). The evaluation of the patients’ quality of life was based on the 20 questions, which were prepared according to Derogatis’s: „Psychological adjustment to the illness scale” (PAIS). The respondents were asked about their quality of life, both private and professional, in comparison to the preoperative situation. The quality of life was described as good or very good by a considerable number of patients (57-65%) in all three groups. In comparison, Rao and coauthors demonstrated that 85% of patients with an ileal pouch consider their quality of life as good or very good (26). The remaining questions concerned the patients’ recovery and return to normal professional life, as well as satisfaction with their family life. Two patient subgroups were distinguished on the basis of the obtained questionnaire answers. The first group comprised patients without severe symptoms of familial intestinal polyposis, subjected to surgical treatment, and describing the influence of the operation on their quality of life as not very positive. The latter group comprised patients presenting with significant symptoms regression after the surgical intervention. Even though


Jakość życia i wyniki leczenia u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego

309

objawy kliniczne. Wielu pacjentów, pomimo anonimowości ankiety, obawiało się udzielać szczerych odpowiedzi w sprawach poprawy jakości życia z uwagi na możliwość utraty świadczeń rentowych. Z powodu wyżej wymienionych przyczyn odsetek pacjentów, u których zabieg spowodował minimalne ograniczenia w życiu prywatnym i rodzinnym, jest zdecydowanie większy niż w życiu zawodowym. Uzyskane wyniki są zgodne z uzyskanymi przez innych autorów i potwierdzają tezę, że zarówno proktokolektomia z wytworzeniem zbiornika jelitowego (uznawane obecnie za postępowanie z wyboru), jak i proktokolektomia z wytworzeniem definitywnej przetoki odbytniczej dają podobne wyniki odnośnie do jakości życia (27, 28). Co więcej, w pracy opublikowanej przez Jimmo i wsp. zauważono, że pacjenci w starszym wieku, którzy nie przyjęli propozycji wykonania zbiornika jelitowego, a zgodzili się na definitywną ilestomię, są zadowoleni i wysoko oceniają jakość życia w odległym okresie pooperacyjnym (8). We wszystkich badanych grupach średnio u 70% pacjentów nie odnotowano problemów związanych ze współżyciem płciowym, co jest wynikiem porównywalnym z aktualnymi doniesieniami (29). Powyższe problemy stwierdzono głównie u osób poniżej 40 roku życia.

the questionnaire was anonymous, many patients were reluctant to give honest answers regarding the possible improvement of the quality of life, due to fear of losing their pension rights. The above-mentioned factors influenced study results, and the percentage of patients in who surgery caused minimal restrictions in their private life proved considerably greater, in comparison to the professional life. Such results were comparable with those obtained by other investigators, which corroborated the thesis that both proctocolectomy with ileal pouch formation (currently considered as the procedure of choice), as well as proctocolectomy with definite ileostomy render similar results regarding the patients’ quality of life (27, 28). Additionally, the study conducted by Jimmo and co-authors proved that older patients who refused to have an ileal pouch, and chose definite stomy were satisfied, and very positively evaluated the quality of their lives during the long-term postoperative period (8). In case of all tested groups, 70% of patients did not suffer from sexual disturbances, which seems in accordance with other study results (29). The above-mentioned problems were mainly noticed by patients <40 years.

WNIOSKI

The study showed improvement in the quality of life, considering all analysed patient groups (57-65% of patients evaluated it as good or very good), irrespective of the surgical method used. Nevertheless, results also demonstrated the importance of such factors as the severity of primary disease symptoms, age, overall health condition, professional requirements, which, apart from the method of surgical treatment, also determined the level of patient satisfaction, considering the administered treatment. Management should indispensably include such elements as patient discussion concerning the advantages and disadvantages of possible therapeutic methods. Moreover, the choice of the method ought to be adjusted as to best suit the patient and his case. Maintaining the continuity of the digestive tract gives better results in the psychosexual sphere, which is a crucial matter especially in younger patient’s (average age of patients with ileal pouch – 30.6 years, and 32.4 years concerning the patients with ileorectal anastomosis). Accordingly, fewer perioperative, as well as di-

Stwierdzona poprawa jakości życia po operacji we wszystkich analizowanych grupach była znaczna w porównaniu ze stanem przed operacją (57-65% badanych ocenia ją jako bardzo dobrą), niezależnie od sposobu leczenia. Wyniki badania dowodzą, że nie tylko rodzaj wykonanego zabiegu, ale i natężenie objawów choroby podstawowej, wiek, ogólny stan zdrowia chorego oraz jego potrzeby zawodowe determinują zadowolenie z wyników leczenia. Rozmowa z pacjentem i indywidualny wybór rodzaju leczenia, a więc sposobu rekonstrukcji przewodu pokarmowego, powinny być nieodzownym elementem terapii. Zachowanie ciągłości jelita i uniknięcie wytworzenia ileostomii, daje lepsze wyniki w sferze psychoseksualnej, co jest szczególnie istotne dla młodych pacjentów (średnia wieku w grupie z wytworzonym zbiornikiem jelitowym wynosiła 30,6; po kolektomii z zespoleniem jelitowo-odbytniczym 32,4 roku). Również porównując wczesne i późne powikłania pooperacyjne zanotowano

CONCLUSIONS


310

S. Mrowiec i wsp.

niższą ich liczbę w grupie z wytworzonym zbiornikiem jelitowym i po wykonanym zespoleniu krętniczo-odbytniczym. Pacjenci z ciężkimi objawami ogólnymi wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ocenili wyniki przeprowadzonej operacji znacznie lepiej niż pacjenci bez lub ze skąpymi objawami polipowatości rodzinnej. Podsumowując, proktokolektomia z wytworzeniem zbiornika jelitowego jest dla większości chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego i rodzinną polipowatość jelita grubego leczeniem chirurgicznym z wyboru. Należy jednak pamiętać o możliwości wykonania kolektomii z zespoleniem krętniczo-odbytniczym i proktokolektomii z definitywną stomią, po których pacjenci oceniają jakość życia jako dobrą lub bardzo dobrą, podobną do osób z wytworzonym zbiornikiem jelitowym.

stant postoperative complications could be noticed amongst patients with ileal pouch and ileorectal anastomosis. Patients with severe symptoms of ulcerative colitis evaluated the results of the performed operation far better than patients with none or only minor symptoms of familial intestinal polyposis. Thus, proctocolectomy with ileal pouch formation is the procedure of choice in case of most patients suffering from ulcerative colitis and familial intestinal polyposis. However, we must not forget that there is the possibility of performing either colectomy with ileorectal anastomosis or proctocolectomy with definite stomy. Patients who underwent either of the two latter operations evaluated their quality of life as good or very good, being similar to that of patients with an ileal pouch.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Engstrom P, Goosenberg E: Diagnosis and Management of Bowel Diseases. PCI, 1999. 2. Heinz-Jurgen B, Kroesen AJ: Surgical treatment of ulcerative colitis with emphasis of intestinal pouch. Proktologia suppl No 1/2002. 3. Fergany AF, Kenneth W, Angermeier KW: A technique of transrectal ultrasound guided transperineal random prostate biopsy in patients with ulcerative colitis and an Ileal pouch. J Urol 2000; 163: 205-06. 4. Korsgen S, Keighley MRB: Poor Outcome of a Defunctioning Stoma after Pouch Construction for Ulcerative Colitis. Dig Surg 2000; 17: 147-49. 5. Michellasi F, Lee J, Rubin M et al.: Long – term functional results after ileal pouch anal restorative proctocolectomy for ulcerative colitis: a prospective observational study. Ann Surg 2003; 238: 433-41; discussion 442-45. 6. Levitt, Fracs MD, Kaun BS, Melvyn MB: The Physiology of Ileo – anal Pouch Function. Am J Surg 1998; 176: 384-89. 7. Heuschen UA, Heuschen G, Lucas M et al.: Praund postoperative Lebensqualitat von Patienten mit Colitis ulcerosa und familiarer adenomatoser Polyposis bei ileoanaler Pouchoperation. Der Chir Zeitsch für alle Gebiete der Operativen Med 1998; 69: 1329-33. 8. Jimmo B, Hyman NH: Is ileal pouch – anal anastomosis really the procedure of choice for patient with ulcerative colitis? Dis Colon Rectum 1998; 41: 41-45. 9. Scott A, Strong MD: Surgical treatment of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2002; 18(4): 441-46 10. Drews M, Krokowicz P, Meissner W: Restorative proctocolectomy and ileal pouch in surgical treatment for colitis. Zentralbl Chir 1998, 123 supl. 45; 52. 11. Derogatis LR: The psychosocial adjustment to illness scale (PAIS). J Psychosom Res 1994; 61: 100-08.

12. Bielecki K, Buczek L, Tarnowski W et al.: Long – term results of surgical treatment in ulcerative colitis. Proctologia 2003; 3: 13. Ohman U: Colorectal carcinoma in patients with ulcerative colitis. Am J Surg 1982; 344. 14. Schippers E, Braun J, Willis S et al.: Die direkte ileumpouchanale Anastomose bei der Colitis ulcerosa: Function und Komplikationem nach Stapler – Technik. Zentralblatt fur Chirurgie 1998; 123: 38187. 15. Fazio VW, Yehiel Ziv, Church JM et al.: Ileal Pouch-Anal Anastomoses Complications and Function in 1005 Patients. Ann Surg 1995; 222: 12027. 16. Anseline PF: Quality of life after restorative proctocolectomy. Aust NZ J Surg 1990; 60: 683-88. 17. Hyde GM, Jewell DP, Kettlewell MG et al.: Cyclosporin for severe ulcerative colitis does not increase the rate of perioperative complications. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1436-40. 18. Efron JE, Uriburu JP, Wexnar SD et al.: Restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis in obese patients. Obes Surg 2001; 11: 24651. 19. Koehler LW, Pemberton JH, Zinmeister AR et al.: Quality of life after proctocolectomy. Gastroenterology 1991; 101: 679-84. 20. Kock Ileal Reservoir. W: Stapling Techniques General Surgery with Auto Suture instruments. Third Edition USSC USA 1988; 501-09. 21. Ettore GM, Pescatori M, Panis Y et al.: Mucosal changes in ileal pouches after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis and Crohn’s colitis. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1743-48. 22. Nicholls RJ, Chir M, Banerjee AK et al.: Pouchitis: risk factors, etiology and treatment. World J Surg 1998; 22: 347-51.


Jakość życia i wyniki leczenia u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego

23. Koehler LW, Pemberton JH, Hodge DO et al.: Long – term Functional Results and Quality of Life after Ileal Pouch-Anal Anastomosis and Cholecystoctomy. World J Surg 1992; 16: 1126-32. 24. Sugerman HJ, Sugerman EL BSN, Meador JG BSN et al.: Ileal Pouch Anal Anastomosis Without Ileal Divertion. Ann Surg 2000; 232: 530-41. 25. Koehler LW, Troidl H: The ileoanal pouch: a risk – benefit analysis. Br J Surg 1995; 82: 443-47. 26. Rao YG, Saxena R, Sahni P et al.: Functional outcome and patient satisfaction after ileal pouch anal anastomosis for ulcerative colitis in a develo-

311

ping country. Tropical gastroenterology official journal of the Digestive Diseases Foundation. 2202; 23: 66-69. 27. Mc Leod, Churchill RS: Quality of life of patients with ulcerative colitis preoperatively and postoperatively. Gastroenterology 1991; 101: 1307-13. 28. Tan HT, Morton D, Connolly AB et al.: Quality of life after pouch excision. Br J Surg 1998; 85: 24951. 29. Young-Fadok TM, Wolff BG: Long term functional outcome with ileal pouch-anal anastomosis. Seminars in Colon Rectal Surg 1996; 7: 114.

Pracę nadesłano: 18.03.2005 r. Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

KOMENTARZ / COMMENTARY Celem pracy prezentowanej przez Autorów była ocena wyników leczenia chirurgicznego chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego z polipowatościa rodzinną, a w szczególności porównanie jakości życia zależnego od metody operacyjnej. W całej grupie leczonych wykonano 15% proktokolektomii z wytworzeniem zbiornika jelitowego, 34% operacji z zespoleniem krętniczo-odbytniczym oraz 35% operacji z wytworzeniem definitywnej ileostomii i 13% operacji sposobem Hartmanna. Analiza retrospektywna materiału klinicznego połączona z badaniami ankietowymi nad jakością życia wykazała różnice w przebiegu okołooperacyjnym na niekorzyść operacji z wytworzeniem ileostomii. Również wyniki odległe przedstawiono jako znamiennie gorsze w grupie chorych z proktokolektomią i ileostomią definitywną. Nie wykazano natomiast różnic w życiu zawodowym, przy niewielkich różnicach w życiu prywatnym (wyniki gorsze u chorych z ileostomią). Przedstawione wyniki w sposób rzetelny obrazują możliwości przebiegu leczenia operacyjnego ze stosunkowo wysokim odsetkiem powikłań zarówno bliskich, jak i odległych. Wyniki te oddają realia z jakimi należy się liczyć przy podejmowaniu decyzji o operacji z wycięciem jelita grubego i jakich konsekwencji fizjologicznych oraz metabolicznych musi się chory spodziewać w trakcie leczenia i dalszego życia. Jest oczywiście ważnym przedstawienie wyniku ostatecznego, w którym ponad 60% chorych wykazała poprawę jakości życia w porównaniu z okresem przedoperacyjnym, co uzasadnia podejmo-

The aim of this study was to determine surgical treatment results in case of patients with ulcerative colitis and familial intestinal polyposis, comparing the quality of life following different surgical procedures. Considering the whole group 15% were subjected to proctocolectomy with ileal pouch formation, 34%- ileorectal anastomosis, 35%-ileostomy and 13% underwent Hartmann’s procedure. The retrospective analysis of clinical data and quality of life questionnaires demonstrated differences considering the perioperative course with negative results in case of patients subjected to ileostomy. Similarly, distant results were also unfavorable in the group subjected to proctocolectomy and definitive ileostomy. The presented results demonstrate operative course possibilities with a high percentage of both, early and distant complications. These results are evidence of the different decisions that a surgeon must undertake when performing colectomies. Thus, physiological and metabolic consequences must be considered during treatment and future life. More than 60% of patients showed quality of life improvement, in comparison to the preoperative period, which justified the surgical intervention, in spite of the potential unfavorable postoperative course. Therefore, the presented study deserves particular attention, being clinically relevant, especially in case of lack of Polish literature concerning the subject. What seems disputable is the combination of different diseases, which might falsify treatment results. When comparing early results in case


312

S. Mrowiec i wsp.

wanie leczenia operacyjnego, nawet z potencjalną liczbą niekorzystnych przebiegów poooperacyjnych. W tym kontekście przedstawiona praca zasługuje na szczególną uwagę, gdyż stanowi ważne doniesienie kliniczne, zwłaszcza przy chronicznym braku rodzimych opracowań tematyki chirurgicznego leczenia polipowatości rodzinnej i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Elementem dyskusyjnym pracy jest połączenie w jedną grupę różnorodnych schorzeń, mogące powodować zafałszowanie oceny wyników leczenia. Jeżeli dokona się porównania wyników bliskich w przypadku CU, u których u 62% wykonano operacje „na ostro” w porównaniu z 18% chorych z polipowatością rodzinną, to nie można spodziewać się innych wyników. Zarówno liczba powikłań okołooperacyjnych musi być znamiennie wyższa, jak również zastosowana technika operacyjna (proktolekolektomia z ileostomią) nie może być z założenia wykonana w trybie doraźnym. Argumentacja ta pomija oczywiście inne wskazania, tj. zasięg choroby w jelicie grubym, czynność zwieraczy, wiek i czynniki konstytucjonalne chorego. Jest oczywiście zrozumiałe, że odsetek powikłań odległych specyficznych dla określonej techniki operacyjnej nie powinien być przedstawiany łącznie. Jeżeli wymienia się dominujące powikłania, jak zwężenie czy wciągnięcie stomii, to nie występują one u chorych bez stomii. A w badanej grupie stanowiły większość przypadków powikłań późnych. Oczywiście w tym aspekcie nie można również z drugiej strony porównywać powikłań o typie zapaleń zbiornika czy czynności fizjologicznych, jak liczby stolców czy aktów defekacji. Wydaje się, że bardziej szczegółowe rozdzielenie materiału klinicznego byłoby korzystne dla przejrzystości opracowania. Jak również zmniejszenie liczby chorych w porównywanych, w ujednoliconych grupach, w zależności od jed-

of ulcerative colitis (62% of emergency interventions), and familial intestinal polyposis (18% of patients), such results might be expected. The amount of perioperative complications needs to be significantly higher, in the absence of emergency interventions. This argumentation does not take into account the extent of the disease, sphincter functioning, age and constitutional factors. The percentage of distant complications, depending on the method used should not be considered as a whole. Stenosis or stomy retraction, were the most common distant complications. Pouchitis and the number of defecations should thus, not be compared. Precise separation of the clinical material would be favorable for the study, as well as reduction of the number of patients in selected groups, depending on the disease (operations with pouch formation vs. operations with simple anastomosis or ileostomy). The above-mentioned would not negatively influence the value of the presented study. In my opinion the study is worth mentioning, regardless my commentary.

nostki chorobowej (np. operacji ze zbiornikami vs, operacje z prostymi zespoleniami czy operacje z wytworzeniem ileostomii) nie wpłynęłoby negatywnie na wartość opracowania, gdyż prace kliniczne w tym temacie rzadko dysponują większą liczbą chorych leczonych w jednym ośrodku. Moje uwagi w niczym nie umniejszają wartości pracy, której przydatność tak w aspekcie poznawczym, jak i klinicznym jest znacząca. Prof. dr hab. Tadeusz Popiela I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 3, 313–321

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

ZESPÓŁ MÜNCHHAUSENA MÜNCHHAUSEN’S SYNDROME

ELIASZ DACKA Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Lublinie (Department of General Surgery and Transplantology, Medical University in Lublin) Kierownik: dr hab. n. med. S. Rudzki

Przedstawiono chorą z zespołem Münchhausena leczoną z powodu powtarzających się nacieków zapalnych okolicy lewego łokcia. W okresie dwu i pół roku przebywała w klinice 41 razy. Siedemdziesięciokrotnie dokonano nacięć tkanek miękkich. Dodatkowo jeszcze około 20-krotnie wykonano nacięcia ambulatoryjnie w izbie przyjęć. Zgłaszała nieproporcjonalnie do stanu miejscowego duże zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe. Stanowczo nie wyrażała zgody na unieruchomienie gipsowe kończyny. Choroba ustąpiła bez żadnych szczególnych okoliczności. Słowa kluczowe: zespół Münchhausena, samookaleczenie The study presented a female patient with Münchhausen’s syndrome who was treated for recurrent inflammatory infiltrations of the left elbow area. Within the period of two and a half years she was admitted to the hospital 41 times. The patient was subjected to 70 incisions of soft tissue, as well as 20 additional incisions performed under outpatient conditions. The patient demanded a significant amount of painkillers, which was disproportionate to the condition of the injury. The patient definitely refused to place the limb in a plaster. The disease regressed without specific intervention. Key words: Münchhausen’s syndrome, self-inflicted injury

Karol Fryderyk Hieronim baron von Münchhausen był niemieckim kapitanem kawalerii. Służył w rosyjskim pułku w czasie wojny z Ottomanami w latach 1763-1773. Po odejściu z wojska osiedlił się w Hannowerze i zasłynął z przepięknych opowiadań o swoich podróżach i kampaniach wojennych w Rosji. Było w nich wiele ciekawych obserwacji, ale przede wszystkim były to absurdalne i nieprawdopodobne anegdoty. Z tego też powodu zasłynął jako „baron kłamstw” albo „łżybaron”. Opowiadania zebrane i po raz pierwszy opublikowane w roku 1785 przez R. E. Raspe’a, uważano za zapożyczone z folkloru, co było powodem wielkiego zagniewania barona aż po jego śmierć w 1797 roku (1).

Karl Friedrich Hieronymous Baron von Münchhausen was a German cavalry captain. He served in the Russian regiment during the war against the Ottomans, from 1763 to 1773. After retiring from the army, Münchhausen settled down in Hannover and became generally famous for his marvellous recollections of his travels and war campaigns in Russia. These anecdotes, although interesting to listen to, were above all improbable and sometimes even ridiculous. Thus, Münchhausen became known as the Baron of Lies. His tales, first collected and published in 1785 by R. E. Raspe, were known to be borrowed from folklore, which was the cause of the baron’s great anger until his death in 1797 (1).


314

E. Dacka

W 1951 r. angielski lekarz Asher wprowadził nazwę „zespołu Münchhausena” dla osób, które celowo okazywały albo wymyślały fizyczne, albo psychologiczne oznaki choroby (2). Motywacją do takiego zachowania się jest chęć udawania chorego, ale w przeciwieństwie do udających chorego symulantów zewnętrzne pobudki do takiego zachowania są nieobecne. Chorzy ci zgłaszają się wielokrotnie do szpitala albo wędrują pomiędzy szpitalami często pod zmienionym nazwiskiem. Poddają się, a nawet domagają się rozlicznych badań diagnostycznych, często inwazyjnych. Wielokrotnie przechodzą mniej lub bardziej rozległe zabiegi chirurgiczne. U większości z nich występują znaczne zaburzenia osobowości, najczęściej jako początkowy lub poronny objaw psychozy (3, 4). Występuje także tzw. zastępczy zespół Münchhausena – by proxy. Jest to kontrowersyjna odmiana wyimaginowanych zaburzeń i polega na zmyślaniu symptomów i objawów choroby u innej osoby – zwykle u dziecka przez jego rodziców lub opiekunów (1, 4). Zespół Münchhausena występuje bardzo rzadko. Przyjmuje się, że praktykujący lekarz spotyka tylko jednego takiego chorego w ciągu swojej zawodowej działalności. W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” od co najmniej 30 lat nie ukazało się ani jedno doniesienie na ten temat. Dlatego autor pracy postanowił podzielić się własnymi spostrzeżeniami

In 1951, a British doctor, Richard A. J. Asher, coined the term „Münchhausen’s syndrome” to describe a syndrome of deliberately feigned physical or psychological symptoms and signs of disease (2). The motivation for this specific behaviour is to assume the role of a patient, but unlike malingering, external incentives for such behaviour are not present. Such patients are characterized by multiple hospital presentations or travel to various hospitals, often under different names. After admission they undergo or even demand numerous diagnostic tests and procedures, which are often invasive. Quite frequently these patients submit themselves to more or less extensive types of surgery. Most patients with Münchhausen’s syndrome suffer from serious personality disorders, which are in the majority of cases the initial symptom of psychosis (3, 4). There is also the so- called „Münchhausen’s syndrome by proxy”. It is a controversial variant of factitious disorders, based on fabricating feigned symptoms and signs of a disease in another person, usually in a child by his parents or caregivers (1, 4). Münchhausen’s syndrome is not a frequent disorder. It is generally assumed that a physician meets only one such patient during the entire professional carieer. The „Polish Journal of Surgery” has not reported a single case of this syndrome during the past thirty years. Thus, the author of this study decided to present and share his own observations.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora W.M., lat 25, mężatka, matka dwojga dzieci, z zawodu krawcowa, została przyjęta do kliniki w lipcu 2001 r. z rozpoznaniem: kamica żółciowa, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki w postaci obrzękowej. Była operowana. Przebieg pooperacyjny prawidłowy. W stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu. W czerwcu 2002 r. ponownie zgłosiła się do kliniki z naciekiem zapalnym w lewym dole łokciowym, któremu towarzyszyły znaczny obrzęk, zaczerwienienie i podwyższenie temperatury ciała. Przyczynowo wiązała to z wkłuciem do żyły tej okolicy przed ok. 6 miesiącami, kiedy na izbie przyjęć podano jej kroplówkę rozkurczową z powodu dolegliwości bólowych brzucha. Okresowo miały występować obrzęk i zaczerwienienie tej okolicy. Nie korzystała jednak z tego powodu z porad lekarskich.

CASE REPORT W. M, a 25- year old married female tailor with two children was admitted to the hospital in July 2001 with the following diagnosis: cholelithiasis, acute gallbladder inflammation and acute pancreatitis. The patient underwent surgical intervention. The postoperative course proved uneventful. The patient was discharged from the hospital in good general condition. In June 2002, she once again arrived at the hospital with an inflammatory infiltration of the left bend of the elbow, together with considerable edema, reddening and elevated body temperature. She claimed the above-mentioned symptoms were caused by a needle, being inserted into that particular part of the body nearly half a year before, while receiving a diastolic drip infusion in the admission room, due to reported abdominal pain. The patient com-


Zespół Münchhausena

W klinice podano antybiotyk o szerokim spektrum, który nie spowodował poprawy. W krótkotrwałym dożylnym znieczuleniu ogólnym dokonano nacięcia nacieku. Stwierdzono martwicę tkanki podskórnej ze skąpą ilością surowiczomętnego płynu, który pobrano na posiew. Wyhodowano pałeczkę okrężnicy. Zmieniono antybiotyk. Stan miejscowy nie uległ poprawie. Nadal chora gorączkowała. Dokonano jeszcze w odstępach czasowych 3-krotnego nacięcia tej okolicy. Nie spowodowało to ewidentnej poprawy. W tym czasie pogorszył się obraz morfologiczny krwi, co wymagało przetoczenia 2 j. masy erytrocytarnej. Rana z niewielką ilością wydzieliny zapalnej i martwicą tkanki tłuszczowej nie wykazywała tendencji do gojenia. Chorą skierowano do Krajowego Ośrodka Medycyny Hiperbarycznej w Gdyni, gdzie przebywała 24 dni. Przez pierwsze 2 tygodnie uczestniczyła w dwóch seansach dziennie w komorze hiperbarycznej, a następnie po jednym seansie. Z niewielką poprawą została wypisana do domu. W 2 dni później została przyjęta do kliniki celem kolejnego nacięcia nacieku. Naciek zapalny tkanek miękkich okolicy lewego łokcia powtarzał się w nieregularnych odstępach czasowych od kilku dni do sześciu tygodni. Okresowe pobyty chorej w klinice trwały od 2 do 30 dni. W czasie kolejnych przyjęć stwierdzano jeszcze nie wygojone rany po dokonanych wcześniej nacięciach, ale także świeże blizny w nacieku, jeśli odstęp czasowy był dłuższy. Stan taki utrzymywał się do 24.11.2004 r. kiedy to po raz ostatni wypisano chorą ze szpitala. Obliczono, że w okresie od czerwca 2002 r. do listopada 2004 r. chora przebywała w klinice 41 razy. Dokonano 70 razy nacięć tkanek miękkich tej okolicy. Dodatkowo jeszcze ok. 20krotnie dokonano nacięć w izbie przyjęć w warunkach ambulatoryjnych. Tylko sporadycznie stwierdzano obecność niewielkiej ilości wydzieliny ropnej w nacieku. W posiewach hodowano wtedy pałeczki okrężnicy, gronkowce, paciorkowce i inne powszechnie występujące szczepy bakteryjne. Najczęściej jednak w nacieku stwierdzano martwicę tkanki tłuszczowej ze skąpą ilością surowiczokrwistego wysięku i wtedy posiewy były jałowe. Badania patomorfologiczne (Zakład Patomorfologii AM w Lublinie, kierownik: prof. dr hab. E. Korobowicz) wykazały obecność na-

315

plained of periodically recurring edema and reddening of the above-mentioned area. However, she did not consult a physician. At the hospital she received a broad spectrum antibiotic but her condition remained unchanged. Therefore, the infiltration was incised under short-lasting intravenous general anesthesia. Subcutaneous tissue necrosis was observed together with a small quantity of serosynovial liquid sampled to be inoculated. The sample produced a culture of bacteria coli, which in turn led towards a change of antibiotic treatment. Contrary to our expectations the patient’s condition did not improve with continuous fever, being present. The infiltrated area was incised three more times, although improvement was not observed. During that time the morphological picture of the patient’s blood deteriorated, which required the transfusion of 2 units of erythrocytes. The wound with a scarce quantity of inflammatory secretion and fat tissue necrosis did not tend to heal. The patient was transferred to The National Center of Hyperbaric Medicine in Gdynia, where she remained for 24 days. During the first two weeks, the patient was subjected to two sessions in the hyperbaric chamber every day, followed by one session daily for the remaining period of time. She was discharged home with slight recovery. Two days later she was admitted to the hospital once again to have the infiltration incised. The inflammatory soft tissue infiltration of the left elbow area was recurrent at regular intervals, ranging between several days to six weeks. The patient was hospitalized for periods lasting between 2 and 30 days. During the following hospital admissions the wounds were reported not to have healed after the previously performed incisions. Additionally, recent scar formations in the infiltrated area were noted when the intervals between subsequent admissions to the hospital were longer. The above- mentioned condition was observed until Nov. 24, 2004 when the patient was finally discharged from the hospital. During the period between June 2002 and November 2004, the patient was admitted to the hospital 41 times. Seventy soft tissue incisions of the wound area were reported to have been performed. Additionally, over 20 more incisions were performed in the admission room, considering outpatient conditions. A small amount of pus in the infiltration area was also noticed. The collected samples cultured bacterium coli, sta-


316

E. Dacka

cieków zapalnych z martwicą tkanki tłuszczowej. W jednym z takich badań, oprócz przewlekłego zapalenia i ropienia, stwierdzono obecność nielicznych nietypowych słabo barwiących się tworów mogących odpowiadać ciałom obcym. U chorej wykluczono stany mogące powodować zmniejszenie odporności organizmu m.in. cukrzycę i zakażenie wirusem HIV. W czasie pobytu w Klinice Reumatologii nie stwierdzono chorób układowych tkanki łącznej. Badanie radiologiczne nie wykazało zmian kostnych. W badaniu rezonansem magnetycznym stwierdzono drobny zbiornik o gęstej zawartości płynowej. Tkanki podskórna i mięśniowa z cechami obrzęku i przekrwienia z widocznymi licznymi poszerzonymi naczyniami krwionośnymi. Chora była dwukrotnie konsultowana przez lekarza psychiatrę i jeden raz przez psychologa. Opinie te nie ujawniły istotnych nieprawidłowości. W samoocenie chora twierdzi, że nie ma żadnych problemów rodzinnych. Zajmuje się prowadzeniem domu i wychowywaniem dzieci. Lubi podróżować raczej z dziećmi, szyć, haftować, a także utrzymywać dobre kontakty międzyludzkie. W czasie pobytu w szpitalu była spokojna, nie sprawiała żadnych problemów. Jedynie prosiła o leki przeciwbólowe, często narkotyki, nawet wtedy, kiedy według naszej oceny nie powinna odczuwać dolegliwości bólowych. Można było odnieść wrażenie, że miała okresy uzależnień od tych leków naprzemiennie z okresami abstynencji. Zabiegi chirurgiczne najczęściej wykonywane były w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym po dożylnym podaniu fentanylu i thiopentalu. Nawet w sytuacjach, kiedy można było dokonać nacięcia w znieczuleniu miejscowym nie wyrażała zgody na takie postępowanie. Tylko jeden raz po nacięciu rozległego nacieku kończynę unieruchomiono w opatrunku gipsowym. W drugiej dobie po wypisaniu z kliniki została powtórnie przyjęta. Zgłaszała nasilone dolegliwości bólowe. Po zdjęciu unieruchomienia nie stwierdzono pogorszenia stanu miejscowego. Nigdy już więcej nie zgodziła się na założenie gipsu, mimo okresowych nalegań z naszej strony. W odpowiedzi na listowne zaproszenie chora zgłosiła się do kontrolnego badania w klinice w dniu 10.05.2005 r. Nie skarżyła się na do-

phylococci, streptococci and many other common bacterial strains. However, most frequently fat tissue necrosis together with a small amount of sero-hemorrhagic exudates, were reported, while incising the infiltration area and samples produced aseptic cultures. Pathomorphological examinations (Pathomorphology Department of the Medical in Lublin, head prof. E. Korobowicz) demonstrated the presence of inflammatory infiltrations together with fat tissue necrosis. Except for chronic inflammation and suppuration, one of the examinations revealed the presence of some non-typical and hardly stainable organisms, which might have been a foreign body. Further analysis excluded the presence of such factors as diabetes or HIV, which might have had a negative effect on the patient’s immune system. No systemic connective tissue disease was revealed during the patient’s hospitalization at the Rheumatology Department. Radiological examinations demonstrated no osseous lesions. Magnetic resonance imaging examinations demonstrated a tiny tank filled with dense liquid. Subcutaneous and muscular tissues were reported to have had characteristics of edema and hyperemia with numerous apparent dilatated blood vessels. The patient was consulted twice by a psychiatrist and once by a psychologist. They did not reveal any disorders or abnormalities. The patient claimed that she had no family problems. She was a housekeeper and looked after her children. She enjoyed travelling with her children, sowing and knitting, as well as socializing. During hospitalization she was calm and caused no difficulties. The only thing that she asked for were painkillers, often narcotics, even on those occasions when in our opinion she should not have been suffering from any pain. We had an impression that the periods of her being addicted to those drugs alternated with abstinence. The surgical procedures were most frequently performed under general anesthesia by means of intravenously administered fentanyl and thiopental. Even when the incisions might have been performed under local anesthesia the patient did not agree. Only once was the limb placed into a plaster after the infiltration had been incised. Two days after the patient had been discharged she


317

Zespół Münchhausena

legliwości w zakresie lewej kończyny górnej. Podawała jedynie swędzenie w bliznach. Przy otarciu odzieżą miały pojawiać się drobne pęcherzyki, które po kilku minutach ustępowały. Badaniem stwierdzono wyraźne wychudzenie tkanek miękkich łokcia. Na powierzchni zgięciowej łokcia i 1/2 górnej przedramienia widoczne są liczne różnej długości i szerokości blizny skórne po przebytych nacięciach, a także pojedyncze blizny po zewnętrznej stronie ramienia, łokcia i przedramienia. Ruchy czynne i bierne w stawie łokciowym w pełnym zakresie. Tętno na tętnicy promieniowej obecne. Sprawność kończyny zachowana (ryc. 1). OMÓWIENIE Chorzy z zespołem Münchhausena klinicznie manifestują swoje objawy pod różnymi postaciami. Mogą to być na pozór ostre choroby, które później okażą się całkowicie sfałszowane. Urozmaicone objawy mogą skupiać się na poszczególnych obszarach jak głowa, brzuch, nerki, skóra, a nawet sugerować skłonność do krwawień (5). Opisano symulowane przewlekłe krwawienia z dróg moczowych. W jednym przypadku do uzupełnienia niedoborów krwi przetoczono w okresie 30 lat ponad 1000 j. masy erytocy-

Ryc. 1. Okolica lewego łokcia z licznymi bliznami na skórze po zakończeniu leczenia Fig. 1. The area of the left elbow with numerous scars on the skin after the completion of treatment

was admitted to the hospital once again. She notified the medical staff of intensive pain. The condition of the wound was not reported to have deteriorated after the plaster had been removed. Ever since, the patient has not allowed to place the limb into a plaster, even though we insisted from time to time. In response to a written invitation, the patient presented herself to the hospital for follow-up on May 10, 2005. She did not complain of left upper limb pain. Only itching was reported. The patient claimed that there had been little blisters present on her skin, while rubbing against her clothes and they tended to disappear after a few minutes. The examination revealed the process of emaciation of soft tissue of the elbow. Numerous scars of various length and width present on the elbow flexion area, as well as on the half of the upper part of her forearm were the result of the previously performed incisions. There were also single scars on the outer part of her shoulder, elbow and forearm. The examination confirmed the complete range of active and passive movement of the elbow joint. Pulse was reported to be present on the radial artery and the limb was proved to be fully efficient (fig.1). DISCUSSION Hospitalized patients with Münchhausen’s syndrome manifest symptoms and signs of their various medical problems in different ways. These may seem to be apparently serious and acute diseases, which turn out to be consciously factitious. Feigned symptoms and signs may mislead physicians in their attempts to locate the physical disease in particular parts of the body, such as the head, abdomen, kidneys or skin. They may also suggest the patient’s tendency towards bleeding (5). There are some reports of factitious, chronic hematuria. In one of the presented cases a patient required transfusions of more than 1000 units of packed red cells during a 30-year period, as to make up for the insufficient amount of blood. Another patient underwent nephrectomy. The kidney, as the examination later revealed was completely normal. Considering the beds of the above- mentioned patients who were nurses themselves, the nursing staff found needles, syringes and vesical catheters, which had been used for phlebotomy, as well as insertion of blood into their own bladders


318

E. Dacka

tarnej. W drugim przypadku wycięto nerkę, jak się później okazało zdrową. W łóżkach obydwu chorych – z zawodu pielęgniarek – znaleziono igły, strzykawki i cewniki pęcherzowe, którymi dokonywały upustów i wprowadzania krwi do pęcherza (6). Do podobnych celów wykorzystywano także krew zwierzęcą. Złe gojenie ran pooperacyjnych przy braku organicznych przyczyn powinno budzić podejrzenia. Ważnym sygnałem jest pojawienie się świeżej krwi w prawie już wygojonej ranie, co może przemawiać za samouszkodzeniem (7). W innym przypadku narastające zaabsorbowanie własnym ciałem nasunęło nieodparte podejrzenie choroby nowotworowej narządu rodnego. Po wykorzystaniu wszelkich możliwości diagnostycznych i licznych pobytów w szpitalu pod naciskiem chorej zdecydowano się na wycięcie tego narządu bez wskazań cytologicznych i bez potwierdzenia nowotworu w badaniu histopatologicznym (3). Symulowane bóle w kończynach były tak przekonujące, że chirurdzy decydowali się na wykonanie amputacji na coraz wyższym poziomie (8). Przewlekły proces udawanych dolegliwości doprowadza do uwikłań pełnych dobrej woli pacjenta i chirurga. Powstały nawet określenia mania operativa i mania operativa activa dla zobrazowania tych zaburzeń odpowiednio z punktu widzenia pacjenta i chirurga (7, 8). Nie udało się ustalić przyczyny powtarzających się nacieków zapalnych w tkankach miękkich okolicy lewego łokcia u przedstawionej chorej. Przy dokładnej obserwacji nie stwierdzono oznak samookaleczeń. Celowo nie postawiono wprost takiego pytania chorej. Mimo to wydaje się z bardzo dużym prawdopodobieństwem, że brała ona w tym czynny udział. Jedynym pewnym, choć tylko pośrednim dowodem na to była zdecydowana odmowa unieruchomienia kończyny w opatrunku gipsowym, co eliminowało bezpośredni dostęp do skóry. Gdy stanowczo domagaliśmy się zgody na takie postępowanie chora nabrała przekonania, że nie ustąpimy. Rany wygoiły się i od pół roku pacjentka jest zdrowa. Postępowanie z chorym z zespołem Münchhausena jest trudne. Nieznane są motywy, dla których zdrowy dotychczas człowiek wszelkimi sposobami chce występować w roli chorego. Wielu z nich wykazuje objawy hipochondryczne i zaburzenia osobowości. Nie stwierdzono natomiast większych zaburzeń

(6). It was also reported in some other cases that blood of non- human origin was used for similar purposes. Non- healing wounds considering postoperative patients in the absence of an organic cause for wound failure should raise our suspicion. Another significant clue for the identification of patients with Münchhausen’s syndrome is the presence of new blood in a previously healed wound, which may suggest a self-inflicted injury (7). A different case reported a patient whose increasing interest in the condition of her own body left the patient with a subjective impression that a cancer developed in her genital organs. After multiple presentations to the hospital and under the patient’s pressure, her organs were removed, although all diagnostic tests proved negative, and there were no cytologic indications or cancer confirmation during the histopathological examination (3). Factitious pain in the limbs was so convincing that surgeons decided to perform amputations at higher levels (8). The chronic course of factitious complaints often results in complications in the patient – surgeon relationship, even though both act in the spirit of goodwill. In order to define this problem from the point of view of the patient and surgeon, respectively, special terms mania operativa and mania operativa activa have been coined (7, 8). The cause of recurrent inflammatory infiltrations, considering the soft tissues of the left elbow area, was not identified in the presented patient. Close observations revealed no sign of self-inflicted injury. The patient was not asked any direct questions but she seemed most probable to have played an active role. The only clear but no more than indirect proof of her guilt was the fact that she categorically refused to place the limb in plaster, which would have made her skin inaccessible. Our continuous insistence on that procedure made the patient realize that she could no longer disagree without logical explanation. As a result, the wounds soon healed and the patient has not complained of any disorder or discomfort for the past half a year. Management of a patient with Münchhausen’s syndrome is quite difficult. Motivation for a healthy person to assume the role of a patient at any cost remains unclear. A great number of patients show evidence of hypochondria and personality abnormalities. Yet no evidence of a major mental disorder has been found (9, 10,


Zespół Münchhausena

umysłowych (9, 10, 11). Być może w ten sposób swoim zachowaniem chcą na siebie zwrócić uwagę. Rozpoznanie zazwyczaj ustala się z pewnym opóźnieniem poprzez wykluczenie pierwotnych chorób somatycznych. Chorzy ci wymagają leczenia specjalistycznego. Kiedy wskazania kliniczne nie są klarowne zalecane jest przejawianie ostrożności w interwencjach operacyjnych u tych chorych. Dodatkowo ważną rolę w leczeniu odgrywa wsparcie przez psychiatrę lub psychologa, jeśli chorzy zaakceptują taką propozycję. Próby ograniczenia dostępu do szpitala dla tych chorych ze względu na to, że są kłopotliwi jest postępowaniem niewłaściwym i stanowi ograniczenie należnych im praw. Wielokrotne pobyty w szpitalach i złożone procedury diagnostyczno-lecznicze stanowią duże obciążenie finansowe dla tych placówek. Wyliczono, że jeden z takich pacjentów w ciągu 12 lat był 545 razy w 84 różnych szpitalach, a koszty z tym związane przekroczyły 718 tysięcy dolarów (1). Chorzy z zespołem Münchhausena stanowią poważne wyzwanie dla całego personelu medycznego. Najlepiej ujął to Asher trawestując słowa Churchilla: „jeszcze nigdy w historii medycyny tak wielu nie było zdenerwowanych przez tak niewielu” (1).

319

11). It may be the case that these patients wish to draw our attention to them by means of their behaviour. Diagnosis of a fictitious disorder is usually established with some delay after basic somatic disorders have been excluded. Such patients need specialistic treatment. When therapeutic indications are unclear, an appropriate index of care considering surgical procedures is advised in these patients. Psychiatric or psychological consultations, if accepted by patients play a significant role in their management. Deliberate attempts to reduce their access to the hospital just because these patients are generally regarded as unmanageable are believed to be incorrect and immoral. The above-mentioned is a violation of their rights. The costs of repeated hospitalizations, as well as complex diagnostic tests and treatment procedures are quite considerable. One of the reported cases mentions a patient who over the period of 12 years presented with 545 recorded attendances to 84 different hospitals, and calculated costs incurred exceeded $718 000 (1). Patients with Münchhausen’s syndrome are difficult to treat and therefore, they are a serious challenge for the medical staff. It has been best expressed by Asher who parodied W. Churchill: „never in the history of medicine have so many been annoyed by so few” (2).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Turner J, Reid S: Münchhausen’s syndrome. Lancet 2002; 359: 346-49. 2. Asher R.: Münchhausen’s syndrome. Lancet 1951; 1: 339-41. 3. Czernikiewicz A, Łoza B: Przypadek zespołu Münchhausena. Gin Pol 1996; 67: 98-100. 4. Bluglass K: „Sztuczna choroba” czyli „zastępczy zespół Münchhausena”. Aktual Pediat 1993; 2: 323-27. 5. Scully C, Everson JW, Porter SR: Münchhausen’s syndrome: oral presentations. Br Dent J 1995; 178: 65-67. 6. Chew BH, Pace KT, Honey RJ: Müchhausen syndrome presenting as gross hematuria in two woman. Urology 2002; 59: 601i – 601iii. 7. Lad S, Jobe K, Polley J et al.: Münchhausen’s syndrome in neurosurgery: report of two cases and

Pracę nadesłano: 22.06.2005 r. Adres autora: 20-954 Lublin, ul. Jaczewskiego 8

review of the literature. Neurosurgery 2004; 55: E1459-E1462. 8. Hunter GA, Kennard AB: Mania operativa: an uncommon, unrecognized cause of limb amputation. Can J Surg 1982; 25: 92-93. 9. Katzer A, Schaaf S, Wening J et al.: Selbstverletzungen – chirurgische aspekte. Unfallchirurgie 1997; 23: 105-113. 10. Park AJ, Scerri GV: Münchhausen’s syndrome – masquerading as necrotizing fasciitis. J Royal Soc Med 1996; 89: 170-71. 11. Siebenmann R, Biedermann K, Maire R et al.: Skalpellophilie. Chirurgische Aspekte des Münchhausen-syndroms. Schweiz Rundschau Med 1984; 73: 1215-21.


320

E. Dacka

KOMENTARZ / COMMENTARY Kiedy otrzymałem tę pracę do zakwalifikowania do druku i opatrzenia jej komentarzem, przez chwilę tylko wahałem się wątpiąc w celowość zwracania uwagi na przypadki z marginesu problemów klinicznych. Czy jednak przedstawiony przez Autora przypadek jest aż tak skrajnie odosobniony, żeby nie stanowić ostrzeżenia dla zespołów chirurgicznych? Właśnie jako ostrzeżenie – z jednej strony przed pokusą łatwego rozpoznawania samookaleczeń czy innych działań destrukcyjnych, z drugiej strony przed mozolnym dążeniem do korzystnych rozstrzygnięć terapeutycznych, które nie przychodzą latami – praca ta powinna być wydrukowana. W pierwszym przypadku istnieje niebezpieczeństwo zaniechań, w drugim uwikłania w wieloletnią, kosztowną i beznadziejną walkę całych zespołów o „właściwe rozpoznanie” i „skuteczne leczenie”. Kiedy wraz z pacjentami, po wielu próbach leczenia tej samej choroby, nie uzyskujemy satysfakcji w postępie leczenia, kiedy wyczerpują się nam pomysły, tracimy cierpliwość, próbujemy różnych sposobów, aby chorym zajął się ktoś inny z zespołu lub zgoła inny zespół, a chory mimo to zdradza objawy coraz większego przywiązania właśnie do nas – pomyślmy wtedy, że można u niego podejrzewać zespół Münchhausena. Według „Wielkiego Słownika Medycznego” wydanego przez Wydział Nauk Medycznych PAN (Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996) jest to zespół zbliżony do tzw. pseudologii fantastycznej, cechujący się podawaniem nieprawdziwych lub wyolbrzymionych skarg chorobowych, np. objawów ostrego brzucha, krwotoków płucnych czy żołądkowych. W tej samej grupie zachowań obserwuje się umyślne zakażanie istniejących ran, interwencję uszkadzającą rany chirurgicznie opracowane, a także wywoływanie typowych powikłań w toku prawidłowo leczonych obrażeń i chorób. Wszystko to najczęściej prowadzi do poddawania się kolejnym zabiegom chirurgicznym, a w przypadku skarg nieprawdziwych, zabiegom niepotrzebnym. Pseudologia fantastyczna, nazywana zespołem Delbruecka, to określenie na patologiczne kłamstwo, skłonności do tworzenia historii, które w rzeczywistości nie miały miejsca, przeinaczania faktów w opowiadaniu o nich w celu uzyskania niekiedy głęboko skrywanych korzyści, wzbudzenia zainteresowania itp. Zespół ten

When I received the above-mentioned study for evaluation, I had no doubt of the justness of presenting such a marginal case. However, was the presented case such an isolated possibility? The presented study is worth publishing, due to the following: on one hand, being a warning against the simplified diagnosis of self-inflicted injuries, and on the other hand, being attributed to the long-lasting unfavorable treatment course, in spite of many years of therapy. In the former case there is possibility of relinquishment, in the latter, long-lasting and costly diagnostics, considering proper diagnosis and effective therapy. After many attempts of treating the same disease, with no visible therapeutical effect, when all diagnostic possibilities have been exhausted, we begin to lose patience and try different methods so that the patient is looked after the another phisican. In spite of the above-mentioned the patient continues to become emotionally attached to the physician. In such cases Münchhausen’s syndrome should be suspected. According to the Great Medical Dictionary published by the Polish Academy of Science (PZWL, Warsaw – 1996) the above-mentioned syndrome is similar to pathological lying, characterized by confabulation with the patient complaining of numerous fictitious symptoms, such as acute abdominal symptoms, pulmonary or gastric hemorrhages. These patients deliberately infect existing wounds, inflict injuries to surgical dressings, as well as cause complications during proper disease therapy. This in turn leads towards consecutive, unnecessary surgical interventions. Pathological lying, the so-called Delbrueck’s syndrome consists in the elaboration of lies, altering facts, in order to obtain benefits. The syndrome occurs in patients with psychopathic or histerical personalities. The etiology of Münchhausen’s syndrome remains unknown, although psychological factors seem to play an important role. The role of these factors differs, depending on the patient, thus, difficulties in univocal definition. Based on the presented study, one may confirm the current opinion that patients suffering from the above-mentioned syndrome present with hypochondric symptoms-the need to be noticed, require social and environmental support. This would explain the occurrence of such


Zespół Münchhausena

występuje u osób z psychopatycznymi lub histerycznymi cechami osobowości. Zespół Münchhausena to zaburzenie o nieznanej jeszcze etiologii, jednak czynniki psychologiczne wydają się odgrywać w jego powstawaniu znacząca rolę. Prawdopodobnie rola tych czynników różni się w zależności od pacjenta i trudno ją jednoznacznie zdefiniować. Na podstawie przedstawionej pracy można potwierdzić współczesne przekonanie, iż osoby cierpiące na ten zespół wykazują niektóre zachowania cechujące objawy hipochondryczne – chęć zwrócenia uwagi na siebie, silną potrzebę wsparcia społecznego (unikający sposób radzenia sobie ze stresem), niezaspokojoną potrzebę aprobaty ze strony otoczenia. Tłumaczyłoby to pojawianie się takiego zachowania u opisanej pacjentki po pierwszym pobycie w szpitalu, prawdopodobnie wtedy zauważyła ona „korzyści” z tego płynące. Jednak w przeciwieństwie do pacjentów hipochondrycznych, chorzy z zespołem Münchhausena mogą mieć czynny, fizyczny wpływ na powstawanie obrażeń ciała, co z kolei wiąże się z tendencjami autoagresywnymi. Według A. Eckhardt („Autoagresja”, Warszawa 1998) do takich czynów jednostkę skłania skrajnie niskie poczucie własnej wartości oraz chęć ukarania siebie i nieakceptowanego ciała. Tę ostatnią opinię powtarzam za psychologiem klinicznym pracującym w naszym zespole, z którym dyskutowałem przedstawiony w pracy przypadek. Oboje jesteśmy zdania, że pomoc psychologiczna z psychoterapią włącznie, są niezbędne u osób, które przejawiają cechy zespołu Münchhausena, niejednokrotnie bowiem mogą to być osoby ze złożonymi zaburzeniami emocjonalnymi, a nawet osobowościowymi. Autor pracy przedstawia przypadek chorej, którą po latach zmagań udało się wyleczyć. Zaakceptowała ona jednak rozwiązanie „podstępne”, którym było założenie gipsu. Czyżby z jakiegoś powodu czynniki utrzymujące u niej zespół Münchhausena osłabły lub zanikły? A może przyczyny jej długotrwałych dolegliwości i obiektywne przecież objawy choroby miały zupełnie inne uwarunkowania? Dla bardziej zainteresowanych tym problemem polecam odwiedzenie stron internetowych: www.munchausen.com www.mbpexpert.com/definition.html www.emedicine.com/emerg/topic322.htm www.selfhelpmagazine.com/articles/parenting/hsmun.html

321

behavior in the above-mentioned patient, following the initial hospitalization. During that period the patient probably observed „benefits” of such behavior. Contrary to hypochondric patients, subjects with Münchhausen’s syndrome might possess active, physical influence on the occurrence of body injuries, which in turn is connected with auto-aggressive tendencies. According to A. Eckhardt („Autoaggression”, Warsaw-1998) the above-mentioned was connected with low selfesteem, as well as desire to punish oneself and non-accept ones body. The latter opinion was established by our clinical psychologist. Psychological help connected with psychotherapy seem essential in patients suspected of Münchhausen’s syndrome. In many cases these patients are burdened with complex emotional and personality disturbances. The Authors of the study presented the case of a female patient, subjected to treatment. However, the method accepted the „deceitful” solution, leading towards the introduction of plastic casters. Did the factors responsible for maintaining Münchhausen’s syndrome disappear or were limited? Or maybe other disease symptoms were responsible for the above-mentioned. Those interested will find all explanations concerning the following: www.munchausen.com www.mbpexpert.com/definition.html www.emedicine.com/emerg/topic322.htm www.selfhelpmagazine.com/articles/parenting/hsmun.html The variety of clinical cases, letters to psychiatrist and psychologists concerning the matter confirmed the following assumption: patients with Münchhausen’s syndrome and similar disease entities should not be concerned as marginal problems, even in surgery.

Mnogość opisanych tam przypadków klinicznych, treść listów pacjentów do lekarzy psychiatrów i psychologów, poziom świadczonych porad, działania samopomocowe, wykładnie prawne zachowań osób z tym zespołem, utwierdzają mnie w przekonaniu, że zespół Münchhausena i jemu podobne nie są takim zupełnym marginesem problemów także w chirurgii. Prof. dr hab. Krzysztof Słowiński Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej AM w Poznaniu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 3, 322–326

UŻYCIE NOŻA WODNEGO DO OPERACJI RESEKCJI WĄTROBY – OPIS PRZYPADKÓW THE USE OF A WATER-JET DISSECTOR DURING HEPATECTOMY – CASE REPORTS

JACEK PAWLAK, TOMASZ OKNIŃSKI, PIOTR SKURA Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Zachodniego im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim (Department of General Surgery, Western Hospital in Grodzisk Mazowiecki) Ordynator: dr hab. J. Pawlak

Autorzy prezentują własne doświadczenia użycia noża wodnego Helix Hydro-Jet do operacji resekcji wątroby. Wykonano dwie resekcje. W pierwszym przypadku wskazaniem do resekcji wątroby było pojedyncze ognisko raka wątrobowo-komórkowego, w drugim ognisko przerzutowe raka jelita grubego wykryte w dwa lata po resekcji esicy. Słowa kluczowe: resekcja wątroby, nóż wodny The authors of the study presented their own experience in the use of a water-jet dissector (Helix Hydro-Jet) during hepatic resection. Two operations were performed. The first patient underwent surgery, due to a single lesion of hepatocellular carcinoma localized in the liver. The second operation was performed because of colon cancer metastasis to the liver two years after colon primary resection. Key words: liver resection, water-jet dissector

Resekcja wątroby stała się możliwa dzięki poznaniu granic unaczynienia poszczególnych segmentów. Poza resekcjami anatomicznymi możliwe stało się wykonywanie resekcji nieanatomicznych (segmentektomie) – pozwalających na ograniczenie masy usuwanego narządu. Wśród powikłań śródoperacyjnych, obserwowanych w czasie resekcji miąższu wątroby, najczęściej występującym jest krwawienie z przekroju narządu (1). Głównie dotyczy ono małych naczyń, które nie są zaopatrywane chirurgicznie (podwiązki, klipsy), gdyż ich mała średnica nie pozwala na wybiórcze wydzielenie. W naturalnej historii technik stosowanych w resekcji tkanki wątrobowej wykonywano podwiązywanie naczyń i szycie miąższu na powierzchni przekroju, następnie zaczęto wykorzystywać elektrokoagulację mono- i bipolarną (2) do zamykania mniejszych naczyń. Próbowano miażdżyć miąższ palcami (digitoklazja), aby odsłonić sieć drobnych naczyń, jednak te metody nie redukowały w sposób zadowala-

Excellent knowledge of venous and segmental anatomy of the liver plays an important role in liver resections. There are procedural possibilities, according to anatomical segments by Couinaud, as well as subsegmental resections limiting the volume of the resected liver parenchyma. Considering all resection liver tissue techniques, intraoperative blood loss remains an important problem. Bleeding is caused by damage to small vessels that are not ligated because of their small size (1). The history of liver resection technique includes the ligation and suturing of vessels on the parenchymal surface, as well as mono and bipolar electrocoagulation (2). Finger–fracture procedures (digitoclasia) were inefficient, considering the reduction of blood loss. Currently, the novel resection technique using the ultrasound–aspirator (CUSA) (3) offers significant advantages regarding the problem. The above-mentioned enables to prepa-


Użycie noża wodnego do operacji resekcji wątroby – opis przypadków

jący utraty krwi. Dlatego też tak istotne jest tworzenie nowych rozwiązań mających na celu redukcję utraty krwi. Obecnie najczęściej używanym urządzeniem jest nóż ultradźwiękowy CUSA (3), wykorzystujący wibrującą końcówkę do rozbijania tkanki, oszczędzając naczynia i nerwy. Instrumentarium to pozwala na dość dokładne i precyzyjne wydzielenie na przekroju resekowanej wątroby sieci naczyń oraz dróg żółciowych. Poszukując innych rozwiązań zaczęto wykorzystywać nóż wodny będący urządzeniem służącym do preparowania tkanek (4). Istotą działania jest obracający się laminarny strumień płynu (soli fizjologicznej), który wypłukuje tkanki pozostawiając naczynia i nerwy. Specjalna geometria strumienia pozwala na zdefiniowane działanie przy niskim ciśnieniu, co pozwala na precyzyjne preparowanie tkanek (4). Urządzenie wyposażone jest w ssak, dzięki czemu tą samą końcówką można resekować miąższ i odsysać treść, co daje stały dobry wgląd w pole operacyjne. WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chora E. Sz., lat 73 (Nr ks. gł. 01636/05), zgłosiła się na oddział chirurgiczny celem wykonania operacji raka wątrobowo-komórkowego. Nowotwór rozpoznano w 2003 r. Ze względu na obciążenia internistyczne i neurologiczne w 2004 r. wykonano przezskórną termoablację zmiany. W kontrolnym badaniu KT stwierdzono zmianę o śr. 10 cm zlokalizowaną w prawym płacie wątroby, obejmującą 5. i 6. segment. Operację wykonano w znieczuleniu ogólnym. Po otwarciu jamy brzusznej i uwolnieniu więzadeł wątroby, uwidoczniono guz zlokalizowany w prawym płacie wątroby (ryc. 1). Po zabezpieczeniu naczyń wnęki wątroby i żyły głównej dolnej w odcinku nad- i podwątrobowym, przy użyciu noża wodnego, wykonano prawostronną hemihepatektomię bez zamykania naczyń więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Utrata krwi wyniosła 300 ml. Czas zabiegu 3 h. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W 12 dobie wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym. Materiał przesłano do badania histopatologicznego. Wynik (nr 2304(3)/2005) carcinoma hepatocellularae. Excisio completa. 2. Chory W. Cz., lat 63 (Nr ks. gł. 0248/05) przyjęty na oddział chirurgiczny w celu operacji pojedynczego przerzutu raka jelita grubego do wątroby. W badaniu KT zmiana zlokalizo-

323

re and isolate blood vessels and bile ducts. Another new approach to the problem is a waterjet dissector. This instrument applies the laminar flow of the water (physiological saline) washing out liver parenchyma, avoiding nerve and vascular damage (4). The precise preparation of liver tissue is possible, due to special construction using a low water pressure. The equipment contains an aspirator that enables parenchymal aspiration, as well as parenchymal resection at the same time. CASE REPORTS 1. E.Sz, a 73-year old woman (history nb: 01636/05) was admitted to our Department for elective surgery, due to hepatocellular carcinoma. The tumor was diagnosed in 2003. The patient was disqualified from the operation because of concomitant internal and neurological diseases. Percutaneus thermoablation of the tumor was performed in 2004. Control computer tomography revealed a 10 cm in diameter lesion, localized in the right liver lobe in the 5th and 6th segment. The patient was qualified towards tumor excision. The operation was performed under general anesthesia. After preparation of the liver, the tumor was localized in the right liver lobe (fig. 1). Having secured the vessels of the liver hilus and inferior caval vein (sub- and suprahepatic part of the vein), right hemihepatectomy without Pringle’s manouver using the water-jet dissector was performed. Blood loss amounted to 300 ml. The duration of the operation amounted to nearly three hours. The postoperative course proved uneventful. The patient was discharged on the 12th day after the resection in good general condition. The

Ryc. 1. Rak wątrobowo-komórkowy obejmujący prawy płat wątroby Fig. 1. Hepatocellular carcinoma of the right lobe


324

J. Pawlak, T. Okniński

wana w 6. i 7. segmencie o wymiarach 4x3 cm. Podobny obraz w badaniu usg. Stężenie CEA w surowicy wynosiło 138 j. Po operacji raka jelita grubego w 2002 r. chory otrzymywał uzupełniającą chemioterapię. Przerzut do wątroby rozpoznano miesiąc przed operacją. Operację wykonano w znieczuleniu ogólnym. Brzuch otworzono cięciem pod łukami żebrowymi, uruchomiono wątrobę, zabezpieczono naczynia więzadła wątrobowo-dwunastniczego oraz założono podwieszki pod żyłę główną dolną w odcinku nad i pod wątrobą. Wykorzystując nóż wodny wykonano resekcję 6. i 7. segmentu. Utrata krwi 350 ml. Materiał przesłano do badana histopatologicznego. Wynik (nr 2696(3)/2005): przerzut raka jelita grubego (adenocarcinoma metastaticum) do wątroby. Wykonano wycięcie doszczętne z zachowaniem 2 cm marginesu od strony resekowanego miąższu. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W ósmej dobie wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym. OMÓWIENIE W doniesieniu opisano dwa przypadki użycia nowego narzędzia do resekcji wątroby (ryc. 2). Nóż wodny (Helix Hydro-Jet) jest urządzeniem otwierającym nowe możliwości w chirurgii. Preparowanie tkanek dzięki precyzyj-

Ryc. 2. Widok sali operacyjnej z urządzeniem Helix Hydro-Jet gotowym do użycia Fig. 2. General view of the operating room with the Helix Hydro–Jet, ready to use

histopathological examination (Nb. 2304(3)/ 2005) was as follows: Carcinoma hepatocellularae, excisio completa. 2. W.Cz, 63-year old male patient (Nb: 0248/ 05), was admitted to our Department for elective surgery, due to a single liver metastasis of colon cancer. Computer tomography demonstrated a 4x6 cm in diameter tumor, localized in the 6th and 7th segment. The ultrasound examination confirmed the above diagnosis. The CEA level amounted to 138 units. Following primary surgery, due to colon cancer in 2002 the patient received complementary chemotherapy. The single lesion in the liver was diagnosed one month before the second operation. The operation was performed under general anesthesia. The transverse incision in the upper part of abdomen was performed. After the preparation of the liver, the vessels of the hilus and supra and subhepatic part of the caval inferior vein were secured. Resection of the 6th and 7th segment of the liver was performed. Blood loss amounted to 350 ml. The histopathological examination (Nb: 2696(3)/2005) was as follows: adenocarcinoma metastaticum. Thus, radical excision was performed with a 2 cm margin left intact. The postoperative course proved uneventful. The patient was discharged on the 8th day after the operation. DISCUSSION The study described two patients who were subjected to surgery by means of this new technology using a water-jet dissector for liver resections (fig. 2). The water-jet dissector (Helix Hydro–Jet) renders the possibility for new surgical opportunities. Tissue preparation connected with precise regulation of water flow, reduces blood loss to a minimum, as well as the destruction of nerves and surrounding tissue. The dissector sucks waste material from the incision line at the same time, and renders possible good operative field visualization (fig. 3). Different application catheters render possible easy movement in the incision area. The minimal weight of the application catheters is crucial in using the water-jet dissector in the incision area. The amount of liquid in the bottle will enable to perform liver resections without necessarily changing the bottle. The ease of use of the hydro-jet dissector reduces the duration of surgery. The smooth regulation of water flow through the application catheter during the opera-


Użycie noża wodnego do operacji resekcji wątroby – opis przypadków

nie regulowanemu strumieniowi cieczy ogranicza do minimum utratę krwi, uszkodzenie nerwów i otaczających tkanek. Jednoczesne odsysanie materiału z linii cięcia tą samą końcówką daje dobry wgląd w pole operacyjne (ryc. 3). Zwraca uwagę różnorodność końcówek aplikacyjnych, co pozwala na swobodne manewrowanie w polu operacyjnym, niezależnie od odległości od powłok. Minimalna waga końcówki ma istotne znaczenie w precyzyjnym posługiwaniu się nożem wodnym w polu operacyjnym. Ilość płynu w pojemniku pozwala na wykonanie dowolnej resekcji wątroby bez konieczności wymiany ładunku. Łatwość obsługi urządzenia jest kolejnym elementem wpływającym na skrócenie czasu operacji. Płynna regulacja ilości podawanego przez końcówkę płynu zabezpiecza przed działaniem pulsacyjnym (nagły wypływ pod dużym ciśnieniem). Pierwsze własne doświadczenia z opisanym urządzeniem są pozytywne i pozwalają na stwierdzenie, że będzie to w przyszłości standard postępowania w resekcji wątroby. Jest to kolejne urządzenie pozwalające na bardziej precyzyjne preparowanie elementów narządów miąższowych. Niewielka liczba działających w kraju urządzeń skłoniła autorów do przekazania swoich własnych spostrzeżeń.

325

Ryc. 3. Linia cięcia nożem wodnym z wyseparowanymi naczyniami Fig. 3. Line of resection with prepared vessels

tion prevents the development of an irregular current (rapid flow under high pressure). Our first experience with the above-mentioned method proved positive, and thus, the belief that the use of this tool in liver surgery will become a standard procedure in the future. The water-jet dissector provides more precision in the preparation of the liver and other parenchymal organs. There are few users in Poland, so it is very important that we share our own experience and knowledge, with others.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Krawczyk M, Nyckowski P: Chirurgia wątroby i dróg żółciowych. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 2004; XII: 180-201. 2. Yamamoto Y: Liver resection in liver cirrhosis. Chirurg 2001; 72: 784-93. 3. Rau HG, Wichmann MW, Schinkel S et al.: Surgical techniques in hepatic resection: Ultrasonic

aspirator versus Jet-Cutter. A prospective randomized clinical trial. Zentralbl Chir 2001; 126: 58690. 4. Savier E, Castaing D: Use of a water-jet dissector during hepatectomy. Ann Chir 2000; 125: 37075. 5. www.erbe.pl

Pracę nadesłano: 19.05.2005 r. Adres autora: Grodzisk Mazowiecki, ul. Daleka 11

KOMENTARZ / COMMENTARY Nóż wodny jest od dawna testowanym urządzeniem do resekcji tkanki wątrobowej. Obecnie wyprodukowany sprzęt ma bardzo dobre parametry pracy. Wynika to także z przedstawionej publikacji. Według opinii Autorów precyzja rozdzielania tkanki wątrobowej podczas resekcji jest zbliżona do dotychczas stosowanego tzw. noża ultradźwiękowego. Jest to odczu-

The water-jet dissector has been tested for many years, considering liver tissue resections. The currently produced cutter has excellent parameters. The above-mentioned was presented in the study. According to the Authors of the study the precision of separating liver parenchyma was similar to that after the use of an ultrasonic knife. In the near future it will seem


326

J. Pawlak, T. Okniński

cie operatora, bez oceny porównawczej obu instrumentów. W najbliższej przyszłości niezbędnym będzie w badaniach prospektywnych porównanie urządzeń wykorzystujących do rozdzielania wątroby falę ultradźwiękową ze strumieniem wodnym. Pozwolę sobie na jeszcze jedną, moim zdaniem, ważną uwagę, która nasuwa się podczas czytania tej pracy. W pierwszym przypadku chora jako początkowe leczenie miała wykonaną przezskórną termoablację, a rok później resekcję wątroby. Dlaczego nie wykonano wycięcia już podczas pierwszej hospitalizacji? W pracy podano, że były przeciwwskazania internistyczne i neurologiczne, czyżby znikły po roku? Resekcja jest najlepszą metodą leczenia chorych z guzami wątroby. Stosowanie termoablacji tam, gdzie można wykonać wycięcie nowotworu jest niewłaściwą decyzją. Nie są to metody równoważne, a odnoszę wrażenie, że termoablację w niektórych ośrodkach, wobec prostego działania, stosuje się zbyt często. Szkoda, że Autorzy nie podali skuteczności termoablacji, tzn. w badaniu histopatologicznym brak jest oceny czy po poprzednim leczeniu była martwica chociażby części nowotworu?

essential to prospectively compare both mentioned methods, used in the separation of liver parenchyma (water-jet dissector vs. ultrasonic knife). I would also like to mention one other observation after having read this study. In the former case the female patient was subjected to percutaneous thermoablation, followed by liver resection after one year. Why wasn’t the liver resection performed during the initial hospitalization? The Authors of the study mentioned internal and neurological diseases, which enabled surgery. Did these problems disappear after one year? Resection is the best method in treating patients with liver tumors. Thermoablation, if surgery is possible seems an inadequate decision. In some centers thermoablation is frequently used, due to its simplicity. It is unfortunate that the Authors did not mention the efficacy of thermoablation. The histopathological examination lacks evaluation, whether previous treatment had influence on even partial tumor necrosis. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 3, 327–333

PRZEPUKLINA OKOŁODWUNASTNICZA PARADUODENAL HERNIA

LESZEK WIŚNIEWSKI, ROBERT WOJSŁAW Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Powiatowego w Giżycku (Department of General Surgery, County Hospital in Giżycko) Ordynator: dr n. med. W. Gurowski

Przepukliny okołodwunastnicze są wynikiem nieprawidłowości w rozwoju płodowym pierwotnej cewy jelitowej. Objawy mogą występować w każdym wieku. Najczęstszym jest niedrożność jelit, w wielu przypadkach poprzedzona wieloletnim wywiadem niespecyficznych, przemijających dolegliwości ze strony jamy brzusznej, takich jak bóle, nudności, wymioty. Rozpoznanie przedoperacyjne należy do rzadkości. W diagnostyce przedoperacyjnej przydatna jest tomografia komputerowa jamy brzusznej i kontrastowe badanie radiologiczne przewodu pokarmowego. Zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej i usg są również istotne w celu ustalenia rozpoznania. Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne. Dobra znajomość anatomii przepukliny pozwala uniknąć uszkodzenia dużych naczyń krezkowych przebiegających w pierścieniu przepuklinowym. W opisanym przypadku przepukliny okołodwunastniczej lewostronnej u 61letniego mężczyzny rozpoznanie ustalono śródoperacyjnie. Opisano postępowanie chirurgiczne. Końcowy wynik leczenia był zadowalający. Słowa kluczowe: przepuklina okołodwunastnicza, hernia paraduodenalis Paraduodenal hernias usually develop following embryological disturbances of the primary entodermal canal. Its symptoms may be observed throughout the entire life. One of the most common symptoms is intestinal obstruction, in many cases preceded by non-specific, long-lasting abdominal symptoms, such as pain, nausea and vomiting. The preoperative diagnosis is relatively rare. Nevertheless, abdominal computer tomography and barium upper gastrointestinal radiography might prove helpful. Additionally, radiological X-rays and abdominal ultrasonography are also important considering further diagnosis. The treatment of choice consists in the surgical intervention. Good knowledge of the anatomy of paraduodenal hernias enables to avoid complications, such as the presence of major mesenteric vessels inside the hernial ring. The study presented a case of a 61-years old male patient diagnosed with a left paraduodenal hernia, the diagnosis being established intraoperatively. Surgical treatment was initiated and the final effect proved satisfactory. Key words: paraduodenal hernia, surgical treatment

Przepuklina wewnętrzna prawdziwa powstaje wskutek przemieszczenia się jelit do worka przepuklinowego w obrębie jamy brzusznej. Worek przepukliny stanowi w tych przypadkach otrzewna. Przepuklinę wewnętrzną rzekomą rozpoznaje się, gdy pętle jelita przemieszczają się w otwory w krezce jelita lub sieci i nie posiadają worka przepuklinowego (1, 2). Przepukliny te stanowią od 0,2 do 0,9% wszystkich przypadków niedrożności jelit (3).

The real internal hernia is the effect of bowel dislocation to the hernial sac within the abdominal cavity. In such cases the hernial sac is the peritoneum. False internal hernias develop when bowel loops move into the mesoileum or omentum foramen, with the hernial sac being absent (1, 2). These hernias account for 0.2–0.9% of all cases of intestinal obstruction (3). Paraduodenal hernias result from developmental abnormalities of the growing bowel


328

L. Wiśniewski, R. Wojsław

Przepuklina okołodwunastnicza jest wynikiem nieprawidłowości w rozwoju jelita w życiu płodowym i stanowi od 30 do 53% przypadków przepuklin wewnętrznych. Jest ona najczęściej rozpoznawana śródoperacyjnie lub podczas autopsji (4-7). Przepukliny okołodwunastnicze dzieli się na prawo- i lewostronne (7, 8). Różnią się one topografią i patogenezą. W pracy przedstawiono przypadek przepukliny okołodwunastniczej lewostronnej rozpoznanej śródoperacyjnie.

during intrauterine life, and account for 30 to 53% of internal hernia cases. Due to atypical symptoms the above-mentioned is usually diagnosed intraoperatively or during autopsy (47). Paraduodenal hernias may be divided into right and left-sided hernias (7, 8). They differ in localization and pathogenesis. Considering the 61-year old male patient a left-sided paraduodenal hernia was recognized intraoperatively. CASE REPORT

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory J.M., lat 61 (nr hist. chor. 9467/2000), przyjęty na oddział chirurgiczny z powodu trwających od dwóch dni bólów brzucha o charakterze kolkowym, nudności i wymiotów. Podobne dolegliwości chory miewał kilkakrotnie w swoim życiu, ale ustępowały one samoistnie. W badaniu przedmiotowym stwierdzono asymetrię brzucha w postaci wyraźnego uniesienia powłok w okolicy śródbrzusza i na lewo od niej, z wyczuwalnym oporem i bolesnością w badaniu palpacyjnym. Osłuchowo stwierdzono tony perystaltyczne o charakterze metalicznym. Na przeglądowym zdjęciu jamy brzusznej widoczne były liczne poziomy płynu w śródbrzuszu i po stronie lewej (ryc. 1).

Ryc. 1 Fig. 1

J.M., a 61-year-old male patient (history number: 9467/2000) was admitted to the department, due to two-days lasting abdominal colicky pain, nausea and vomiting. The patient complained of similar symptoms several times in the past, although the above-mentioned they disappeared spontaneously. The physical examination demonstrated abdominal asymmetry with clear elevation of the intra-abdominal integument, localized on the left side, with perceptible resistance and pain. Peristaltic tones of metallic character where additionally observed. Abdominal cavity X-rays demonstrated the presence of several levels of fluid in the hypogastrium and on the left side (fig. 1). The ultrasonography picture demonstrated bowel loops expanded by fluid. The patient was qualified towards surgical intervention, due to intestinal obstruction. The surgical approach was obtained by means of the median incision. A large elastic tumor was diagnosed to the left of the spine with the transverse colon extended and a clear 30 cm segment of the ileum. The colon was localized intraperitoneally considering the whole length of the common free mesentery. The left paraduodenal hernia was diagnosed with most of the small intestinal content. Due to the difficulty in releasing the intestine from the hernial ring, peritoneotomy of the posterior abdominal wall was performed, constituting the anterior wall of the hernial sac. Thus, access to the incarcerated bowel was possible. Maneuvering from both sides of the ring, the small bowel was transposed to the free peritoneal cavity. The ring was occluded by means of interrupted sutures, as not damage the inferior mesenteric vein. Mobile caecum, ascending colon and descending colon were fixed with sutures to the side of the abdominal wall. The postoperative course was complicated by wound hematoma. On the 14th day after


329

Przepuklina okołodwunastnicza

Obraz ultrasonograficzny przedstawiał rozdęte, wypełnione płynem pętle jelitowe. Chorego zakwalifikowano do operacji z rozpoznaniem mechanicznej niedrożności przewodu pokarmowego. Dostęp operacyjny uzyskano z cięcia pośrodkowego. Stwierdzono dużych rozmiarów elastyczny guz na lewo od kręgosłupa z rozciągniętą na nim okrężnicą poprzeczną i ok. 30 cm odcinkiem jelita krętego. Rozpoznano przepuklinę okołodwunastniczą lewostronną. Zawartość jej stanowiło prawie całe jelito cienkie. Z powodu trudności w uwolnieniu jelita z wrót przepukliny nacięto otrzewną tylnej ściany jamy brzusznej, stanowiącą przednią ścianę worka przepuklinowego. Uzyskano w ten sposób dostęp do uwięźniętego jelita. Manewrując z obu stron pierścienia przepukliny odprowadzono jelito cienkie do wolnej jamy otrzewnej. Pierścień zwężono pojedynczymi szwami uważając, by nie uszkodzić żyły krezkowej dolnej. Ruchomą kątnicę, okrężnicę wstępującą i zstępującą umocowano pojedynczymi szwami do bocznej ściany jamy brzusznej. Przebieg pooperacyjny był powikłany krwiakiem rany operacyjnej. W 14 dobie po operacji wykonano kontrastowe badanie radiologiczne jelita cienkiego. Stwierdzono prawidłowy pasaż jelitowy (ryc. 2). Chorego wypisano do domu bez dolegliwości. OMÓWIENIE Pierwszy opisał w 1786 r. przepuklinę okołodwunastniczą podczas autopsji Neubauer. Opis zachyłków okołodwunastniczych przedstawił Treitz w 1857 r., a w 1890 r. Jonnesco zaproponował podział przepuklin okołodwunastniczych na prawo- i lewostronne (3). Powszechnie przyjęty jest pogląd o wrodzonym pochodzeniu przepuklin okołodwunastniczych (6, 9). W piątym tygodniu życia płodowego cewa jelitowa zawieszona jest pionowo w płaszczyźnie strzałkowej na wspólnej krezce grzbietowej. Ponieważ rośnie ona szybciej niż płodowa jama ciała, część jelita przemieszcza się do pępowiny. Miejsce połączenia z przewodem pępkowo-jelitowym jest granicą podziału na część przedtętniczą, z której powstaje prawie całe jelito cienkie i pozatętniczą tworzącą w późniejszym rozwoju końcowy odcinek jelita krętego i prawą połowę okrężnicy. W ósmym tygodniu cewa jelitowa wykonuje zwrot o 90° przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, wokół osi utworzonej przez tętnicę krezkową górną.

Ryc. 2 Fig. 2

the operation, contrast radiological examinations of the bowel were undertaken. Regular intestinal passage was diagnosed (fig. 2). The patient was discharged from the hospital in good general condition. DISCUSSION The first author to describe the paraduodenal hernia during autopsy was Neubauer in 1786. In 1857, Treitz introduced the description of a paraduodenal recess, and in 1890, Jonnesco suggested classifying paraduodenal hernias into left and right-sided localizations (3). The commonly accepted opinion concerns paraduodenal hernia, which are of congenital origin (6, 9). During the 5th week of intrauterine life the intestinal duct is hung vertically in the sagittal plane on the common dorsal mesentery. Due to the fact that it grows much faster, in comparison to the fetal cavity, part of the intestine moves towards the umbilical cord. The junction of the navel-intestinal duct is the border of division into the prearterial segment, which almost forms the entire small bowel, and extraarterial segment, which during further


330

L. Wiśniewski, R. Wojsław

Około dziesiątego tygodnia życia płodowego na skutek powiększania się płodowej jamy ciała jelito ulega przemieszczeniu z powrotem do jamy otrzewnej, jednocześnie dokonując zwrotu o 180° w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Rezultatem jest umiejscowienie przedtętniczej części cewy jelitowej po lewej stronie tętnicy krezkowej górnej, a pozatętniczej po prawej (10). Przepuklina okołodwunastnicza prawostronna jest wynikiem niekompletnego zwrotu części przedtętniczej. Część pozatętnicza wykonuje prawidłowy zwrot o 180° i pokrywa znajdujące się po prawej stronie tętnicy krezkowej górnej jelito cienkie krezką okrężnicy wstępującej, która będzie stanowiła w tym przypadku przednią ścianę worka przepuklinowego. W przedniej części pierścienia przepuklinowego przebiegają naczynia krętniczo-okrężnicze. W przypadku przepukliny okołodwunastniczej lewostronnej zwrot jelita jest prawidłowy i część przedtętnicza umiejscawia się po lewej stronie tętnicy krezkowej górnej. Jeśli w następnym etapie rozwoju nie dojdzie do zrostu krezki dwunastnicy i okrężnicy z otrzewną tylnej ściany jamy brzusznej tworzy się przestrzeń po lewej stronie dwunastnicy, między żyłą krezkową dolną i tylną ścianą jamy brzusznej, do której mogą przemieszczać się pętle jelita cienkiego. Krezka okrężnicy zstępującej staje się przednią ścianą worka przepuklinowego, a żyła krezkowa dolna umiejscowiona jest w przedniej części pierścienia przepuklinowego (3). Najczęstszym objawem przepukliny okołodwunastniczej jest mechaniczna niedrożność jelita cienkiego spowodowana jego zadzierzgnięciem we wrotach przepukliny lub między zrostami wewnątrz worka (1, 6, 7, 11). Może ona być poprzedzona wieloletnim wywiadem bólów brzucha spowodowanych przemijającymi zaburzeniami drożności. Towarzyszą temu wymioty, nudności i utrata łaknienia. Nasilenie objawów jest wprost proporcjonalne do stopnia niedrożności (12). Przed wystąpieniem objawów niedrożności badaniem fizykalnym nie stwierdza się przeważnie odchyleń od normy, z wyjątkiem przypadków dużych przepuklin, w których wyczuwalny jest guz w śródbrzuszu (1, 7, 12). Pierwsze prawidłowe przedoperacyjne rozpoznanie przepukliny okołodwunastniczej zostało postawione przez Kummera w 1921 r. na podstawie kontrastowego badania radiologicz-

development creates the end part of the ileum and right half of the colon. During the 8th week, the intestinal duct rotates 90° counterclockwise around the axis made by the superior mesenteric artery. Near the 10th week of intrauterine life, due to enlargement of the fetal body cavity, the intestine recedes to the peritoneal cavity rotating at the same time 180° counterclockwise. Thus, the prearterial segment of the intestinal duct is localized on the left side of the superior mesenteric artery, while the extraarterial segment is localized on its right (10). The right paraduodenal hernia is the effect of the anomalous intestinal rotation of the prearterial segment. The extraarterial segment rotates 180° and covers the small bowel (on the right of the superior mesenteric artery) with the ascending mesocolon, which in this case will be the anterior wall of the hernial sac. Considering the anterior segment of the hernial ring, one might observe the ileocolic vessels. In case of the left paraduodenal hernia, intestinal turning is regular and the prearterial segment is localized on the left side of the superior mesenteric artery. During the following stage of development, the duodenal mesentery and mesocolon do not grow together with the peritoneum of the posterior abdominal wall. One may observe free space on the left side of the duodenum between the inferior mesenteric vein, and posterior abdominal wall, where small intestinal loops might move. The descending mesocolon becomes the anterior wall of the hernial sac and the inferior mesenteric vein is placed in the anterior segment of the hernial ring (3). The most common clinical presentation of a paraduodenal hernia is mechanical obstruction of the small bowel caused by strangulation inside the hernial ring or amongst the adhesions inside the hernial sac (1, 6, 7, 11). The abovementioned might be preceded by many years of abdominal pain caused by temporary obstructions. Other symptoms include vomiting, nausea, and loss of appetite. The intensification of symptoms is directly proportional to the degree of obstruction (12). The obstruction is usually difficult to diagnose by means of the physical examination except in case of large hernias when the intra-abdominal tumor is palpable (1, 7, 12). The first accurate preoperative diagnosis of paraduodenal hernia was established by Kum-


Przepuklina okołodwunastnicza

nego przewodu pokarmowego. To wartościowe badanie stosowane jest również obecnie. Na radiogramach widoczny jest konglomerat jelit w śródbrzuszu w zależności od rodzaju przepukliny po prawej lub lewej stronie. Poza tym istotne jest, że pętle jelitowe nie ulegają przemieszczeniu podczas zmiany pozycji ciała pacjenta (3, 12). Ważne miejsce w diagnostyce przedoperacyjnej ma badanie tomografii komputerowej jamy brzusznej (3, 5, 11, 13). W przypadku przepukliny okołodwunastniczej lewostronnej można uwidocznić zakontrastowane pętle jelita cienkiego pomiędzy żołądkiem i trzustką po lewej stronie więzadła Treitza. Obraz skupiska pętli jelitowych w prawym śródbrzuszu i arkady naczyń jelita cienkiego położone do tyłu, w stosunku do tętnicy krezkowej górnej, sugerują przepuklinę okołodwunastniczą prawostronną. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej ma mniejsze znaczenie w ustaleniu rozpoznania. Podczas tego badania udaje się czasami uwidocznić różnej wielkości hipoechogeniczny twór w śródbrzuszu (3, 5). Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne. Dobra znajomość stosunków anatomicznych zmniejsza ryzyko uszkodzenia naczyń krezkowych przebiegających w pierścieniu przepukliny. W przypadku przepukliny okołodwunastniczej lewostronnej jelito uwalnia się z pierścienia poprzez delikatnie pociąganie za wolny koniec. Czynność tę ułatwia jednoczesne manewrowanie od wewnątrz worka. Dostęp do zawartości uwięźniętej przepukliny możliwy jest przez rozcięcie beznaczyniowego obszaru krezki okrężnicy poprzecznej stanowiącej przednią ścianę worka. Nie jest polecane mechaniczne poszerzanie pierścienia przepuklinowego ze względu na ryzyko uszkodzenia żyły krezkowej dolnej i odgałęzień tętnicy okrężniczej lewej (3, 7). Redukcję przepukliny okołodwunastniczej prawostronnej należy rozpocząć od nacięcia worka bocznie i równolegle do okrężnicy wstępującej i kątnicy. Następnie przemieszcza się prawą połowę okrężnicy na stronę lewą i uwalnia jelito cienkie. Cięcie może być przedłużone poniżej kątnicy, do pierścienia przepuklinowego (3, 6). Nie powinno się przecinać przedniej części pierścienia przepuklinowego, ponieważ skutkuje to uszkodzeniem naczyń krętniczookrężniczych przebiegających w tej okolicy. Dostęp operacyjny uzyskuje się zwykle przez laparotomię. Należy jednak podkreślić coraz

331

mer in 1921, on the basis of barium gastrointestinal examinations. The above-mentioned is continuously applied. The x-ray demonstrates intra-abdominal conglomerations on the right or left side, depending on the type of hernia. Moreover, it is important that intestinal loops do not displace while changing the position of the body (3, 12). Abdominal computer tomography during preoperative diagnosis is very important (3, 5, 11, 13). Considering the left paraduodenal hernia, contrasting loops of the small intestine are visualized between the abdomen and pancreas on the left side of Treitz’s ligament. The image of the cluster of intestinal loops in the right intra-abdomen, and arcades of small intestinal vessels situated behind, in relation to the superior mesenteric artery suggest the possibility of a right paraduodenal hernia. Ultrasonography is of less importance when establishing the diagnosis. During the examination it is sometimes possible to demonstrate the hypoechogenic form of different sizes localized in the mesogastrium (3, 5). Surgery is the treatment method of choice. Good knowledge of anatomical relations reduces the risk of mesenteric vessel injuries, considering the hernial ring. In case of the left paraduodenal hernia the bowel is released from the ring by pulling gently the free end. Simultaneous maneuvering from the inside of the sac makes it easy. Access to the content of the incarcerated hernia is possible by means of cutting the vessel-free zone of the mesentery, which constitutes the anterior wall of the sac. Mechanical dilatation of the hernial ring is not recommended, due to the risk of injury of the inferior mesenteric vein and left colic artery ramifications (3, 7). The reduction of the right paraduodenal hernia should be performed by cutting the sac laterally and parallelly to the ascending colon and cecum. Afterwards it is suggested to move the right half of the colon to the left and release the small intestine. The incision can be extended below the cecum towards the hernial ring (3, 6). The anterior segment of the hernial ring should not be cut, due to the risk of ileocolic vessel injuries. The surgical approach is usually obtained by means of laparotomy. It is however important to emphasize the significant contribution of laparoscopy, both during the establishment


332

L. Wiśniewski, R. Wojsław

większy udział techniki laparoskopowej zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu obu rodzajów przepuklin okołodwunastniczych. Postępowanie nie różni się zasadniczo od tego z dojścia przez laparotomię (14, 15). W opisanym wyżej przypadku lewostronnej przepukliny okołodwunastniczej chorego przyjęto do szpitala z powodu objawów niedrożności jelita. Na zdjęciu radiologicznym jamy brzusznej stwierdzono typowy w tej jednostce obraz. Charakterystyczne było umiejscowienie pętli jelita z poziomami płynu w śródbrzuszu po stronie lewej. W badaniu usg również uwidoczniono cechy niedrożności przewodu pokarmowego. Ostateczne rozpoznanie ustalono śródoperacyjnie. Redukcję przepukliny wykonano sposobem zalecanym w piśmiennictwie. Zszyto pierścień przepukliny nie uszkadzając żyły krezkowej dolnej. W pooperacyjnym badaniu radiologicznym przewodu pokarmowego z kontrastem uwidoczniono niejako „przy okazji” anomalie w topografii dwunastnicy, tj. dodatkową pętlę.

of the diagnosis and management, considering both types of paraduodenal hernias. Basically the procedure does not differ from the one obtained by means of laparotomy (14, 15). In case of the left paraduodenal hernia described above the patient was admitted to the hospital, due to intestinal obstruction. Radiological examinations of the abdominal cavity demonstrated a typical image of the disease entity. The localization of intestinal loops with fluid levels in the mesogastrium on the left side proved characteristic. Abdominal ultrasonography demonstrated gastrointestinal obstruction. The diagnosis was established intraoperatively. Hernia reduction was performed, according to literature standards. The internal rings were closed by means of sutures, which would not injure the inferior mesenteric veins. During the postoperative period contrast gastrointestinal examinations demonstrated the presence of an additional duodenal loop. The therapeutical effect proved satisfactory.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Olszewski J, Potrykus A, Piekarski Z i wsp.: Przepukliny wewnętrzne zachyłka okołodwunastniczego. Wiad Lek 1991; 44: 417-18. 2. Bielecki K: Uwięźnięte przepukliny wewnętrzne okołokątnicze. Wiad Lek 1971; 32: 649-52. 3. Khan AM, Lo AY, Maele DM: Paraduodenal hernia. The Amer Surg 1998; 64: 1218-22. 4. Bernacki E: Przepuklina przydwunastnicza. Pol Przegl Chir 1960; 1: 67-71. 5. Grabowski K, Taboła R, Nienartowicz E: Przypadek przepukliny zachyłka okołodwunastniczego. Pol Przegl Chir 2001; 73: 77-80. 6. Witkowski A, Morawski A, Zagierski J: Niedrożność przewodu pokarmowego spowodowana przepukliną okołodwunastniczą prawostronną. Wiad Lek 1990; 43: 735-37. 7. Dutkiewicz A, Przybyszewski T, Kozłowski W: Uwięzła przepuklina zachyłka okołodwunastniczego. Pol Przegl Chir 1976; 48(11): 1431-33. 8. Adamski S: O wewnętrznych przepuklinach brzusznych. Pol Przegl Chir 1953; 25: 837-41. Pracę nadesłano: 21.07.2005 r. Adres autora: 11-500 Giżycko, ul. Warszawska 41

9. Moran JM et al.: Paramesocolic hernias: Consequences of delayed diagnosis. Raport of three new cases. J Ped Surg 2004; 39(1): 112-16. 10. Tosovsky V: Nagłe choroby jamy brzusznej u dzieci. Wyd. 1. PZWL, Warszawa 1974; 78-82. 11. Manji R, Warnock GL: Left paraduodenal hernia: An unusual cause of small-bowel obstruction. Canad J Surg 2001; 44: 455-57. 12. Andrzejczak L, Mianowski L, Modrzewski T: Lewostronna przepuklina okołodwunastnicza. Wiad Lek 1963; 16: 1553-55. 13. Cappeliez O et al.: Left-sided paraduodenal hernia: diagnosis with multislicecomputed tomography. Eur J Radiol Extra 2003; 45: 77-79. 14. Finck CM, Barker S, Simon H et al.: A novel diagnosis of left paraduodenal hernia through laproscopy. Surg. Endosc 2000; 14: 87. 15. Antedomenico E, Singh NN, Zagorski SM et al.: Laparoscopic repair of a right paraduodenal hernia. Surg Endosc 2004; 18: 165-66.


Przepuklina okołodwunastnicza

333

KOMENTARZ / COMMENTARY Regularnie, w odstępach kilkuletnich, w polskim piśmiennictwie medycznym ukazują się opisy przebiegu leczenia chorych z niedrożnością mechaniczną jelit wywołaną uwięźnięciem przepukliny okołodwunastniczej. Porównanie starszych i nowych doniesień wskazuje na brak postępu w diagnostyce przedoperacyjnej przypadków ostrych. O wiele rzadsze są doniesienia o trafnym rozpoznaniu przypadków podostrych i planowym leczeniu; jest to nadal wyjątkowa kazuistyka. Zachorowania na tle zaburzonej rotacji jelit są prawdopodobnie o wiele częstsze niż się powszechnie przyjmuje. Eksperci oceniają częstość tego zaburzenia od 1 na 6700 do 1 na 200 żywych urodzeń. Większość przypadków jest wykrywana w pierwszych miesiącach życia, a 90% z nich do końca pierwszego roku życia. Nie jest to jednak wyłączna domena chirurgów dziecięcych. U dorosłych zaburzenia rotacji jelit wykazano w 0,2% badań kolograficznych i 1% badań sekcyjnych. Celowe jest ponawianie informacji o przepuklinie okołodwunastniczej, gdyż: 1) faktyczna liczba osób dorosłych z zaburzeniami rotacji jelit (a to uważa się za czynnik etiologiczny przepukliny) nie jest znana; 2) co drugi przypadek przepukliny okołodwunastniczej kończy się ostrą niedrożnością jelit, a to jest obarczone 20% śmiertelnością; 3) śródoperacyjne stwierdzenie przepukliny wymaga zastosowania specjalnych rękoczynów chirurgicznych; 4) przepuklina okołodwunastnicza może się objawiać przewlekłymi, nawrotowymi objawami (kurczowy, często poposiłkowy ból brzucha, który może ustępować po zmianie pozycji ciała oraz wiele innych niecharakterystycznych dolegliwości). Podejrzenie przepukliny okołodwunastniczej nasuwa silny, lecz samoistnie ustępujący ból brzucha, który nawraca w długich odstępach czasu.

Publications concerning the treatment of patients with mechanical bowel obstruction caused by a strangulated paraduodenal hernia (PDH) have been described quite regularly every few years in Polish medical journals. The comparison of older and new reports indicates lack of progress in the preoperative diagnostics of acute cases. Publications concerning successful diagnosis and elective treatment of subacute cases remain sporadic. Abdominal symptoms attributed to intestinal malrotation are probably much more frequent than commonly believed. Experts have been estimating the incidence of the above-mentioned anomaly at 1 in 6700 to 1 in 200 live births. Most cases are discovered during the initial first months of life and 90% are diagnosed by the first year of age. However, it is not solely the domain of pediatric surgeons. In 0.2% of lower gastrointestinal series and 1% of autopsies performed on adults some form of intestinal malrotation has been found. Repeated publications concerning paraduodenal hernias seems justified, since 1) the actual number of adults with intestinal malrotations (believed to be the etiological factor of PDH) remains unknown; 2) every other case of PDH results in acute bowel obstruction, which in turn is connected with a 20% mortality rate; 3) intraoperative diagnosis of PDH requires the use of special surgical maneuvers; 4) PDH may present as chronic, recurrent abdominal symptoms (cramping abdominal pain, often associated with food ingestion, which may be relieved by assuming the recumbent position, as well as many other uncharacteristic complaints). Long-lasting history of recurrent, strong, spontaneously receding abdominal pain is suggestive of a paraduodenal hernia. Dr hab. Stanisław Dąbrowiecki, prof. nadz. UMK Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 3, 334–344

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

OTYŁOŚĆ PATOLOGICZNA – CHOROBĄ CHIRURGICZNĄ MORBID OBESITY – A SURGICAL DISEASE

DOMINIKA CIOSEK-ŠULLIK Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Specjalistycznego Szpitala im prof. A. Sokołowskiego w Szczecinie (Department of General and Vascular Surgery, Regional Hospital for Lung Diseases in Szczecin) Ordynator: dr n. med. K. Kaseja

Otyłość jest patologią noszącą znamiona szybko szerzącej się epidemii. Oznacza wzrost masy ciała powyżej określonych norm i uwarunkowana jest nadmiernym gromadzeniem się tkanki tłuszczowej w ustroju. Z faktu tego wynika wtórne uszkodzenie struktury i funkcji wielu narządów lub układów. W praktyce przyjął się podział otyłości na trzy stopnie w zależności od wskaźnika masy ciała – BMI (Body Mass Index), który wyraża się ilorazem masy ciała do wzrostu podanego w metrach do kwadratu masa rzeczywista ciała w kg BMI = ——————————————— wzrost w metrach do kwadratu BMI 30-35 kg/m2 – otyłość I stopnia BMI 35-40 kg/m2 – otyłość II stopnia BMI powyżej 40 kg/m2 – otyłość patologiczna (1) Innym powszechnie stosowanym sposobem określenia nadwagi jest określenie tzw. względnej masy ciała. Wyraża ona aktualną masę ciała jako % masy należnej (2). Względna masa ciała równa 100% oznacza masę prawidłową, natomiast gdy przekroczy 120% oznacza otyłość. Do oceny rozkładu tkanki tłuszczowej służy także stosunkowo prosty wskaźnik talia – biodra WHR (Waist Hip Ratio). WHR to iloraz obwodu talii do obwodu bioder. Dzięki niemu możemy rozróżnić otyłość brzuszną od otyłości pośladkowo-udowej. I tak otyłość brzuszną rozpoznaje się u kobiet, gdy WHR jest większy

Obesity is a pathology considered as a rapidly spreading epidemic. The above-mentioned is characterized by increased body weight, surpassing all accepted norms with the accumulation of adipose tissue. Thus, secondary structure and function disturbances of many organs and systems. Considering clinical practice obesity may be divided into three stages, depending on theBMI (Body Mass Index), which is as follows: body weight (kg) BMI = ——————————————— height (m²) BMI 30-35 kg/m2 - I stage of obesity BMI 35-40 kg/m2 –II stage of obesity BMI > 40 kg/m2 – pathological obesity (1) Another commonly used method in the determination of obesity is the evaluation of the relative body weight. The above-mentioned expresses the actual body weight, as the % of the relative mass (2). The relative body mass amounting to 100% is evidence of a proper body weight, while values surpassing 120%-obesity. The Waist Hip Ratio (WHR) index determines the distribution of adipose tissue. WHR is the waist to hip quotient. Thus, the possibility to distinguish between abdominal and breechthigh obesity. Abdominal obesity is diagnosed in female patients with the WHR index = 0.8, while in case of men = 0.9. Patients with abdominal obesity and increased WHR index values are at greater risk of circulatory system di-


Otyłość patologiczna – chorobą chirurgiczną

lub równy 0,8, a u mężczyzn większy lub równy 0,9. Osoby z otyłością typu brzusznego ze zwiększonym wskaźnikiem WHR są bardziej narażone na choroby układu krążenia oraz cukrzycę niż osoby z otyłością pośladkowo-udową (2, 3). Innym wskaźnikiem otyłości może być pomiar obwodu talii i tak: otyłość brzuszną u kobiet rozpoznaje się, gdy obwód tali ma >85 cm, u mężczyzn >98 cm. Dodatkowo zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie można określić za pomocą następujących metod: – BIA (pomiar impedancji bioelektrycznej), – ważenie hydrostatyczne, – ocena zawartości wody całkowitej w organizmie (2). Najdokładniejszych informacji o ilości tkanki tłuszczowej wewnątrzbrzusznej dostarczają: tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, rzadko jednak są wykonywane ze względu na koszta i dostępność (2). Stwierdzono, że u osób otyłych, których nadwaga przekracza 60% idealnej masy ciała, współczynniki zachorowalności i śmiertelności ulegają podwojeniu. Szacuje się, że około 300 tys. zgonów rocznie w USA spowodowanych jest chorobliwą otyłością (4). Jest to zatem druga po paleniu tytoniu przyczyna zgonów, którym można by zapobiec. Istnieją przypuszczenia, że w ciągu najbliższej dekady otyłość wyprzedzi na tej liście nikotynizm. Otyłość, a w szczególności chorobliwa otyłość, jest zjawiskiem napiętnowanym w kulturze Zachodu, co może mieć negatywny skutek na psychiczne, psychologiczne i społeczne aspekty jakości życia osób otyłych (5). Zgodnie z raportem NHANES 1999-2000 64% dorosłych Amerykanów ma nadwagę lub jest otyłych. Centers for Disease Control – amerykańskie centrum prewencji i kontroli schorzeń oszacowało, że aż 47 mln Amerykanów znajduje się w stanie tzw. zespołu metabolicznego (cukrzyca lub nietolerancja glukozy, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, otyłość, insulinooporność, hiperinsulinemia) (6). Alarmujący jest fakt, że rozpowszechnienie otyłości u osób poniżej 18 roku życia wzrasta gwałtowniej niż u dorosłych. Otyłość w okresie dzieciństwa nie tylko zwiększa ryzyko tej choroby w życiu dorosłym, ale także wpływa na zwiększenie prawdopodobieństwa schorzeń powiązanych z otyłością (7). Także w krajach Europy Zachodniej na podstawie badań przeprowadzonych w latach dziewięćdziesiątych wykazano wzrost częstości występowania otyłości, i tak np. w Wielkiej

335

seases and diabetes mellitus, in comparison to patients with breech-thigh obesity (2, 3). Another index estimating obesity is the measurement of the waist circumference: abdominal obesity in female patients is diagnosed when the above-mentioned >85 cm, while in male patients >98 cm. Additionally, the adipose tissue content may be estimated on the basis of the following methods: – BIA (bioelectric impedence measurements), – hydrostatic weighing, – determination of the total water volume (2). Most specific information concerning the amount of intra-abdominal adipose tissue might be obtained by means of the following: computer tomography and magnetic resonance imaging, although rarely performed, due to high-costs and availability (2). In case of overweight patients, with obesity exceeding 60% of the ideal body mass, disease incidence and mortality ratios double. It is estimated that in the United States nearly 300 000 deaths per year are connected with pathological obesity (4), being the second most common cause of death, after smoking. During the next decade the number of patients with obesity will surpass those addicted to cigarette smoking. Obesity, especially pathological obesity is branded by the western culture, which might negatively affect the psychic, psychological and social aspects of the quality of life of obese patients (5). Based on the NHANES report (1999-2000) 64% of adult Americans are overweight or obese. The Center for Disease Control (CDC) estimated that 47 mln Americans were diagnosed with the metabolic syndrome (diabetes or glucose intolerance, arterial hypertension, lipid disturbances, obesity, insulin-resistance and hyperinsulinemia) (6). What is alarming is the fact that obesity spreads much faster in younger patients (<18 years), in comparison to the adult population. Childhood obesity not only increases the occurrence of the above-mentioned but also increases the risk of future co-morbidities connected with obesity (7). Based on investigations undertaken during the nineties of the previous century in western European countries, obesity was more frequently diagnosed (In Great Britain the BMI >30 was noted in 8% of male and 13% of female patients) (2). Based on recent data, every other adult in Poland is obese. The above-mentioned concerns 49% of female and 54% of male patients (2). In


336

D. Ciosek-Šullik

Brytanii BMI >30 stwierdzono u 8% mężczyzn i 13% kobiet (2). Z danych ostatnich lat wynika, że także co drugi dorosły Polak ma różnego stopnia nadwagę. Problem ten dotyczy 49% kobiet i 54% mężczyzn (2). W Polsce mieszka około 300 tys. ludzi z BMI równym lub większym od 40 kg/ m2. Wiele badań wskazuje na znaczną rolę poziomu ekonomicznego i społeczno-kulturowego w rozwijaniu się nadwagi i otyłości. Jest ona znacznie częściej spotykana wśród ludzi o niskim statusie ekonomicznym, gorzej wykształconych, częściej opuszczających pracę. Otyłość jest bezpośrednio powiązana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju niektórych jednostek chorobowych takich, jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, hiperlipidemia, zaburzenia oddechowe (zespół Pickwicka, SAS, OHS), niewydolność krążenia, nadciśnienie płucne, choroba zakrzepowo-zatorowa, niewydolność naczyń żylnych, zmiany zwyrodnieniowe kości i stawów, przepukliny brzuszne, kamica pęcherzyka żółciowego, choroba refluksowa przewodu pokarmowego, zwiększone ryzyko występowania nowotworów (piersi 1,5 częściej, trzonu macicy 5,4, prostaty 1,5, nerki, jelita grubego 1,7, pęcherzyka żółciowego 3,6) (8, 9), a także: choroby skóry, zaburzenia snu, depresje i zaburzenia psychosocjalne. Ryzyko rozwoju cukrzycy określa się jako podwójne u osób z niewielką otyłością, 5-krotne u średnio otyłych i 10-krotne u chorobliwie otyłych (10). Leczenie tych zaburzeń pochłania w USA 17% wszystkich kosztów ponoszonych w ochronie zdrowia (11). Niezwykle istotnym problemem jest nadumieralność ludzi otyłych. Współczynnik śmiertelności wśród tej populacji jest bezpośrednio powiązany ze stopniem nadwagi. Obserwacja grupy 200 otyłych mężczyzn w wieku 23-70 lat ze średnią masą ciała 143,5 kg wykazała 12-krotny wzrost śmiertelności w grupie wiekowej 25-34 lata i 6-krotny wzrost śmiertelności w grupie 35-44 lata (12). Chorobliwie otyli byli pierwszą populacją, której badanie zakończono w wielkim epidemiologicznym badaniu The Framingham Study, a przyczyną tego było wymarcie całej badanej grupy. Księga rekordów Guinnessa wymienia najcięższych ludzi na świecie, podając przy tym, że żaden z nich nie dożył 40 roku. Ostatnie prace sugerują, że nadmierne ryzyko śmierci chorobliwie otyłych powraca do normy po redukcji masy ciała (13). Statystycznie istotną poprawę obserwowano u chorych na cukrzycę i nadci-

Poland, there are 300 000 patients with the BMI =40. Many investigations demonstrated the relationship between obesity, and economic and social status. The above-mentioned disease is more often diagnosed in low-economic status patients, poorly educated and unemployed. Obesity is directly connected with increased risk of developing the following diseases: arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus, hyperlipidemia, respiratory disturbances (Pickwick syndrome, SAS, OHS), heart failure, pulmonary hypertension, thromboembolic disease, venous insufficiency, joint and osseous degenerative changes, abdominal hernias, cholelithiasis, gastroesophageal reflux disease, neoplastic incidence (breast – 1.5x, body of the uterus – 5.4x, prostate – 1.5x, kidneys and large bowel – 1.7x, gall-bladder – 3.6x (8, 9), as well as skin disorders, depression, sleep and psycho-social disturbances. The risk of diabetes mellitus is two-fold greater in case of mildly obese patients, five-fold greater in case of moderately, and ten-fold greater in case of morbidly obese patients (10). Treatment of the above-mentioned condition in the United States consumes 17% of all expenses in the health sector (11). Obese patient mortality is a significant problem. The mortality coefficient is directly connected with the degree of obesity. Investigations performed on 200 obese male subjects, aged between 23 and 70 years with an average body weight of 143.5 kg demonstrated a 12-fold increase in mortality, considering the 25-34 years age group, and a 6-fold increase considering the 35-44 years age group (12). Pathological obese patients were the first population subjected to investigation (The Framingham study), which was terminated, due to mortality of the entire group. The Guinness book of records described the heaviest patients in the world, although none survived until the age of 40 years. Latest publications demonstrated that increased risk of death, considering pathologically obese patients returns to normal values after body weight reduction (13). Statistically significant improvement was observed in case of patients with diabetes mellitus, and arterial hypertension with body weight reduction by more than 10%, and circulatory system function improvement in case of body mass reduction by 5% (14). Framingham study epidemiological data demonstrated that a 10% body


Otyłość patologiczna – chorobą chirurgiczną

śnienie przy redukcji masy ciała o ponad 10%, a poprawę w zakresie funkcji układu krążenia przy redukcji masy ciała o 5% (14). Dane epidemiologiczne z badania Framingham wspierają założenie, że 10% redukcja masy ciała odpowiada 20% redukcji ryzyka pojawienia się choroby wieńcowej (15). Korzyści związane z redukcją masy ciała to głównie: – spadek cholesterolu całkowitego, frakcji LDL, triglicerydów oraz wzrost frakcji HDL, – obniżenie wartości glikemii oraz wzrost wrażliwości na insulinę u chorych z cukrzycą typu 2, – spadek ciśnienia tętniczego krwi u chorych z nadciśnieniem tętniczym, – wzrost długości życia, – wzrost samooceny i pozytywnych emocji. Leczenie zachowawcze otyłości opiera się na próbie odwrócenia niekorzystnego stosunku pomiędzy poborem energii i jej wykorzystaniem. W skład elementów leczenia zachowawczego wchodzą: leczenie dietetyczne, aktywność fizyczna, leczenie farmakologiczne, psychoterapia. Aby zwiększyć prawdopodobieństwo skuteczności terapii dąży się do przebudowy psychiki osoby otyłej oraz wzmacnia jej samoocenę. Leczenie metodami zachowawczymi jest niestety blisko 95-98% przypadków nieskuteczne. Pacjenci powracają do wagi przed terapią po 1-5 latach (7, 16). Dlatego też racjonalnie uzasadnione stają się chirurgiczne metody leczenia otyłości jako te, które potrafią zapewnić efekt długotrwałego spadku masy ciała. Operacyjne leczenie otyłości określa się mianem chirurgii bariatrycznej. Jej początki przypadają na lata pięćdziesiąte, a ówczesne zabiegi polegały na wykonaniu zespoleń omijających czczo-krętniczych; 1954 r. Kremem oraz 1956 r. Payne i De Wind (7, 17). W 1976 r. Mason oraz Ito z Uniwersytetu Iowa przeprowadzili pierwszą serię zabiegów chirurgicznych zmniejszających żołądek. Autorzy ci opisali poziome przecięcie żołądka równoległe do dna, jednocześnie wykonując ręcznie szyte zespolenie żołądkowojelitowe (7). W 1977 r. Alden opublikował metodę, która nie wykorzystywała całkowitego przecięcia żołądka, a jedynie poziome „przesznurowanie” przy użyciu staplera. W 1977 r. Griffen ogłosił modyfikację wczesnych operacji by-passu żołądka. Znaczącą zmianą było wykonanie zespolenia żołądkowo-jelitowego sposobem Roux-en-Y. W 1983 r. Torres i Ocas

337

mass reduction corresponded to a 20% reduction in the risk of coronary heart disease (15). Benefits connected with body weight reduction are as follows: – total cholesterol, LDL, and triglycerides reduction with increased HDL values, – reduced glucose values and increased insulin-resistance in type 2 diabetes mellitus patients, – decreased arterial pressure in case of patients with hypertension, – prolonged life-span, – increased patient self-evaluation, and positive emotions. Conservative treatment of obesity is based on the reversal of the unfavorable relationship between the collection and utilization of energy. Conservative treatment consists in the following: dietary limitations, physical activity, pharmacological therapy, and psychotherapy. In order to increase the probability of effective therapy one should try to modify the psyche of obese patient. Unfortunately, conservative treatment is ineffective in 95%-98% of cases. Patients return to their pre-treatment body weight after 1-5 years (7, 16). Thus, surgical methods seem rational rendering possible longlasting weight loss. Surgical management of obesity is described as bariatric surgery, dating back to the early fifties of the past century. The above-mentioned procedures consist of shunting jejunoileostomy (1954 – Kremem and 1956 – Payne and De Wind) (7, 17). In 1976, Mason and Ito from the University of Iowa performed the first series of surgical interventions consisting in gastric banding. The above-mentioned authors described the horizontal excision of the stomach (parallel to the fundus of the stomach) in addition to manual gastrojejunostomy (7). In 1977, Alden presented a method consisting in the utilization of a gastric stapler rendering possible „horizontal suturing”. In 1977, Griffen modified the previously described gastric bypass operations. The difference consisted in the formation of a gastrojejunostomy by means of the Roux-en-Y method. In 1983, Torres and Ocas published a study, which mentioned „horizontal gastric suturing”, enabling to obtain a pouch alongside the minor curvature of the stomach. The above-mentioned proved important considering the level of suturing. In 1976, Wilkinson was the first to perform gastric banding. Fobi and Capella noted similar


338

D. Ciosek-Šullik

opublikowali pracę, w której opisywali pionowe przesznurowanie żołądka pozwalające uzyskać zbiornik biegnący wzdłuż krzywizny mniejszej. Była to znacząca zmiana w stosunku do wcześniej opisanego poziomego przesznurowania. W 1976 r. Wilkinson wykonał pierwsza operację opasania żołądka (banding). Podobną ideę wykorzystali w swoich pracach Fobi oraz Capella używając opaski „silastic ring” (7). Na początku lat osiemdziesiątych zaczęto wykonywać operacje autorstwa Edwarda Masona – pionową plastykę żołądka z przepasaniem. W roku 1983 Kuzmak – Polak z pochodzenia pracujący w USA – opracował metodę regulowanej opaski żołądkowej (18). Postęp laparoskopii w ostatniej dekadzie, wraz z nabytym doświadczeniem chirurgicznym, pozwoliły na wprowadzenie technik laparoskopowych do chirurgicznego leczenia otyłości. Metody te cieszą się obecnie dużą popularnością, a na ich korzyść przemawiają mała inwazyjność, mniejszy odsetek powikłań oraz szybszy powrót pacjenta do zdrowia. W 1994 r. Wittgrove wykonał pierwszy laparoskopowy gastric by-pass, a od 1998 r. zaczęto umieszczać laparoskopowo opaskę regulowaną (7, 19). W 1991 r. Narodowy Komitet Zdrowia (National Institutes of Health – Consensus Conference) zarekomendował w przypadku pacjentów z BMI >40 kg/m2 lub z BMI >35 kg/m2 ze współistniejącymi schorzeniami dodatkowymi leczenie chirurgiczne. W 2000 r. na kolejnej konferencji NIH potwierdzono te zalecenia, dodając że leczenie chirurgiczne powinno być również zarezerwowane dla pacjentów, u których inne metody leczenia zawiodły oraz podkreślono konieczność monitorowania stanu zdrowia pacjenta po zabiegu przez całe jego życie (1, 16, 19). Przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego są: – wiek poniżej 18 i powyżej 60 r.ż., – zapalne choroby przewodu pokarmowego, m.in. przewlekłe zapalenie przełyku, owrzodzenia żołądka i dwunastnicy, choroba Crohna, – ciężkie schorzenia układu krążeniowo-oddechowego, – stany predysponujące do krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, – wrodzone lub nabyte anomalie przewodu pokarmowego, – ciąża, – uzależnienie od alkoholu lub narkotyków,

observations using „silastic rings” (7). At the beginning of the eighties of the past century, Mason’s procedure was performed. The latter consisted in vertical gastric plasty followed by banding. In 1983, Kuzmak (Pole working in the USA) elaborated the adjustable gastric band (18). Progress in laparoscopy during the last decade, in addition to surgical experience enabled to introduce novel laparoscopic techniques, considering the treatment of obesity. These methods are quite popular, being favored by physicians, due to minimal invasiveness, reduced percentage of complications and rapid return too every day activities. In 1994, Wittgrove performed the first laparoscopic „gastric bypass”, and since 1998, laparoscopically adjustable bands were introduced (7, 19) In 1991, the National Institutes of Health – Consensus Conference recommended surgical treatment in case of patients with BMI >40 kg/m2 or BMI >35 kg/m2 with concomitant diseases. In 2000, during the following NIH meeting the above-mentioned was confirmed with an annotation that surgical management should be reserved for patients, when all other methods have failed. Patients should continuously be monitored for the rest of their lives after such procedures (1, 16, 19). Surgical contraindications are as follows: – age <18 years and >60 years, – inflammatory diseases of the digestive tract (chronic esophagitis), – peptic ulcer disease, – Crohn’s disease, – severe respiratory and circulatory insufficiency, – conditions predisposing towards upper digestive tract bleeding, – digestive tract anomalies, both acquired and congenital, – pregnancy, – alcohol and drug abuse, – psychiatric and mental disturbances, – poor patient motivation, and lack of compliance (2, 20). Surgical treatment should only be performed in case of well-informed patients, those with positive motivation, in which the risk of the procedure is within accepted limits. The procedure should be preceded by the following consultations: internist, psychiatrist, anesthesiologist, and dietetician. Due to the high risk of thromboembolic complications patients should receive low molecular weight heparin and


339

Otyłość patologiczna – chorobą chirurgiczną

– choroby psychiczne i upośledzenie umysłowe, słaba motywacja i przewidywany brak współpracy ze strony chorego (2, 20). Leczenie operacyjne może być zastosowane jedynie u pacjentów dokładnie poinformowanych i wykazujących dobrą motywację, u których ryzyko związane z zabiegiem pozostaje w akceptowalnych granicach. Zabieg powinien być poprzedzony wielospecjalistyczną konsultacją z udziałem m.in. internisty, psychiatry, anestezjologa, dietetyka. Ze względu na duże ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych chorych należy operować w odpowiednio dobranych pończochach uciskowych i w osłonie heparyn drobnocząsteczkowch. Uruchamianie powinno odbywać się jak najwcześniej – w godzinach wieczornych lub najpóźniej następnego dnia po operacji. Metody leczenia chirurgicznego otyłości można podzielić na dwie zasadnicze grupy: – ograniczające pojemność żołądka tzw. operacje restrykcyjne (m. in. pionowa plastyka żołądka z przepasaniem, opaska regulowana), – ograniczające pojemność żołądka połączone ze zmniejszaniem wchłaniania przyjmowanych pokarmów (wyłączenie żółciowotrzustkowe, operacja typu Roux-en-Y gastric by-pass). Pionowa plastyka żołądka z przepasaniem Metoda polega na wykonaniu plastyki żołądka z wytworzeniem małego zbiornika (10-50 ml), zlokalizowanego w okolicy wpustu (ryc. 1). Pomiędzy wytworzonym zbiornikiem a pozostałą częścią żołądka powstaje „pseudoodźwiernik”, który owija się siatką wykonaną z materiałów syntetycznych (goreteks, polipropylen) (1). Obwód opaski po jej zszyciu wynosi ok. 5 cm. Uzyskana średnica wewnętrzna pseudoodźwiernika wynosi ok. 1,2 cm. Zalety: – w małym stopniu zmniejszająca anatomię przewodu pokarmowego, – odwracalna, – stosunkowo prosta, brak zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego, – możliwość kontroli endoskopowej po zabiegu. Wady: – brak elementu zmniejszającego wchłanianie pokarmu, – ścisłe przestrzeganie diety, – częste wymioty.

wear varicose stockings. Early mobilization is required- during the evening hours or the day after the operation. Surgical treatment methods in case of obesity may be divided into two basic groups: – those limiting the gastric volume-restrictive operations (VBG – Vertical Banded Gastroplasty, AGB –Adjustable Gastric Band, Sleeve Gastrectomy), – those limiting the gastric volume connected with reduced nutritional intake (Biliopancreatic Diversion, Roux-en-Y Gastric Bypass) Vertical Banded Gastroplasty The above-mentioned method consists in gastric plasty with the formation of a small pouch (10-50 ml), localized in the vicinity of the cardia (fig. 1). The „pseudo-pylorus” is formed, being localized between the pouch and remaining part of the stomach. The above-mentioned is covered by a synthetic mesh (goretex, polipropylene (1). The diameter of the band amounts to 5 cm. The average internal diameter of the pseudo-pylorus amounts to 1.2 cm. Advantages: – insignificant influence on the anatomy of the digestive tract, – reversibility, – simple, without digestive tract anastomoses, – possible endoscopic control after the procedure. Disadvantages: – absence of reduced nutritional absorption,

Ryc. 1 Fig. 1


340

D. Ciosek-Šullik

Opaska regulowana Metoda polega na podzieleniu żołądka poziomo na dwie części, górną mniejszą i dolną większą tzw. opaską regulowaną (ryc. 2). Opaska stanowi rodzaj kołnierza z silikonu wypełnionego płynem, portu umieszczonego pod skórą na mięśniu prostym, przez który można regulować ilość płynu w opasce oraz przewodu łączącego opaskę z portem. W zależności od stopnia wypełnienia kołnierza można modyfikować ilość przyjmowanych pokarmów. Operacja ta wykonywana jest najczęściej techniką laparoskopową. Zalety: – brak zmian w anatomii przewodu pokarmowego, – całkowicie odwracalna, – prosta i stosunkowo bezpieczna, – wykonana techniką laparoskopową zapewnia szybką rekonwalescencję, – możliwość kontroli endoskopowej po zabiegu. Wady: – ścisłe przestrzeganie diety,

Ryc. 2 Fig. 2

– dietary limitations are required, – frequent vomiting. AGB – Adjustable Gastric Band The method consists in the horizontal division of the stomach into two parts (smaller upper and larger inferior) by means of an adjustable gastric band (fig. 2). The above-mentioned is a type of „collar” filled with silicone, the port placed under the skin on the rectus muscle. Thus, the possibility to regulate the amount of fluid. Depending on the volume of the „collar” the amount of nutrition might be modified. The above-mentioned method is mostly performed by means of the laparsocopic technique. Advantages: – absence of digestive tract anatomical lesions, – complete reversibility, – simple and safe, – if performed by means of laparoscopy, the convalescence period is shorter, – possible endoscopic control after the procedure. Disadvantages: – dietary limitations, – absence of reduced nutritional absorption, – vomiting,

Ryc. 3 Fig. 3


341

Otyłość patologiczna – chorobą chirurgiczną

– brak elementu zmniejszającego wchłanianie pokarmu, – wymioty, – stosunkowo mała utrata masy ciała, – wysoki odsetek późnych powikłań i reoperacji naprawczych (2- 30%). Operacja typu Roux-en-Y gastric by-pass Metoda polega na wytworzeniu małego zbiornika (pouch) o pojemności kilkudziesięciu ml z bliższego odcinka żołądka i zespoleniu go z pętla Roux-en-Y (ryc. 3). Długość poszczególnych części jelita oraz objętość wytwarzanego zbiornika ustala się indywidualnie, w zależności od masy pacjenta. Pętla pokarmowa ma zwykle długość od 100 do 150 cm. Zalety: – znaczny i trwały efekt zmniejszenia masy ciała, – istotna kontrola ilości przyjmowanego pożywienia. Wady: – operacja trudna technicznie, zwłaszcza wykonywana laparoskopowo, – duże zmiany w anatomii, – brak możliwości kontroli endoskopowej górnego odcinka przewodu pokarmowego i wykonania ECPW, – dożywotnia suplementacja, – możliwość zwężenia zespolenia żołądkowojelitowego.

– small weight loss, – high percentage of distant complications and reconstructive reoperations (2-30%) Roux-en-Y gastric by-pass surgery The method consists in the formation of a small pouch (tens of ml) from the proximal part of the stomach followed by Roux-en-Y loop anastomosis (fig. 3). The length of the bowel and volume of the pouch are based on individual needs, depending on the weight of the patient. The digestive loop is usually 100 to 150 cm long. Advantages: – significant and permanent body weight reduction, – control of the amount of ingested nutrition. Disadvantages: – technically difficult operation, especially laparoscopy, – significant anatomical changes, – lack of endoscopic control considering the upper part of the digestive tract, and possibility to perform ECPW, – lifelong supplementation, – possible stenosis of the gastroenterostomy. Biliopancreatic Diversion The method consists in the removal of the central and peripheral part of the stomach with

Wyłączenie żółciowo-trzustkowe Metoda polega na wycięciu centralnej i obwodowej części żołądka i pozostawieniu zbiornika żołądkowego o pojemności ok. 200 ml. Przecina się następnie jelito kręte w odległości ok. 200250 cm od zastawki krętniczo-kątniczej i zespala część dystalną z żołądkiem, a część proksymalna – jako pętla enzymatyczna zespalana jest z jelitem krętym w odległości 50 cm od zastawki krętniczo-kątniczej (ryc. 4). Dopiero w tym trzecim odcinku odbywa się proces trawienia. Zalety: – długotrwały efekt utraty masy ciała, – chory po zabiegu może jeść praktycznie normalnie, – rzadkie wymioty, – znaczny efekt zmniejszenia wchłaniania. Wady: – niebezpieczeństwo powikłań typu: niedokrwistość, niedobór witamin i mikroelementów, zaburzenia w krążeniu kwasów żółciowych,

Ryc. 4 Fig. 4


342

D. Ciosek-Šullik

– duże zmiany anatomii, – dożywotnia suplementacja, – biegunki lub cuchnące stolce. Istnieją wielorakie modyfikacje przedstawionych powyżej operacji bariatrycznych. Wybór metody jest sprawą do indywidualnego rozważania i zależy od szeregu czynników m.in. od masy ciała, współistniejących chorób, nawyków żywieniowych chorych oraz od doświadczenia chirurga. Obecnie operacje wykonywane przy użyciu technik laparoskopowych zaczynają odgrywać pierwszoplanowa rolę. Wprowadzenie technik małoinwazyjnych spowodowało lawinowy wzrost liczby operacji bariatrycznych na świecie i przyczyniło się do poprawy wyników leczenia. Obecnie wyniki uzyskiwane za pomocą chirurgicznego leczenia otyłości, zapewniają zmniejszenie nadmiernej masy ciała przeciętnie o 50-70% w piątym roku po operacji, przy jednoczesnym zmniejszeniu odsetka powikłań związanych z leczeniem operacyjnym <10% oraz śmiertelności <1%. U osób z BMI >60 zdecydowanie większe jest ryzyko powikłań, dlatego też podczas operowania tych chorych konieczna jest duża biegłość w posługiwaniu się technikami minimalnie inwazyjnymi (21). W celu wykorzystania instrumentarium laparoskopowego podczas zabiegów u osób otyłych, konieczne było zmodyfikowanie i przystosowanie tradycyjnych narzędzi (22, 23). Z kolei McGrath i wsp. opisali zmiany w zakresie technik laparoskopowych stosowanych w leczeniu chorych otyłych, jakie dokonały się w ciągu ostatnich dwóch dekad (7). Najlepsze efekty pod postacią trwałej redukcji masy ciała uzyskuje się po operacjach typu wyłączenia żółciowo-trzustkowego czy gastric by-pass, chociaż najlepszy stosunek korzyści do ryzyka związanego z zabiegiem występuje w przypadku operacji założenia opaski regulowanej (21). Zabiegami najczęściej wykonywanymi w USA są obecnie laparoskopowe operacje typu Roux-en-Y gastric by-pass oraz umieszczanie opaski regulowanej (7). Biertho i wsp. porównując laparoskopowe założenie opaski z laparoskopowym typem operacji Roux-en-Y gastric by-pass stwierdzili, że właśnie ta operacja zapewnia lepszy wynik pod względem utraty masy ciała w ciągu 18 mies. obserwacji (24). Technika ta niesie jednak zwiększone ryzyko wczesnych powikłań pooperacyjnych w porównaniu z operacją założenia opaski regulowanej. Na podstawie piśmiennictwa uważa się

a 20 ml pouch left intact. The above-mentioned is followed by the incision of the ileum, 200– 250 cm from the ileocecal valve with its distal part anastomosed to the stomach. The proximal part is anastomosed to the ileum, 50 cm from the ileocecal valve (fig. 4). Digestion ensues. Advantages: – long-lasting body weight loss, – food ingestion is possible immediately after the procedure, – fewer episodes of vomiting. – reduced absorption. Disadvantges: – possible complications such as: anemia, vitamin and microelement insufficiency, bile acid disturbances, – significant anatomical changes, – lifelong supplementation, – diarrhea or fetid stool. There are numerous modifications considering bariatric operations. The choice of the method depends on different factors, such as body weight, concomitant diseases, nutritional habits, as well as experience of the surgeon. Nowadays, laparoscopic operations are becoming more and more commonly performed. The introduction of minimally invasive methods, lead towards an increased number of bariatric operations with improvement of treatment results. Currently, surgical treatment results in case of obese patients enable to reduce the body weight by an average of 50-70%, five years after the procedure, with concomitant reduction of the percentage of complications following surgery (<10%), as well as mortality <1%. In case of patients with BMI >60, the risk of complications is increased. Thus, experience in minimally invasive procedures is required (21). In order to use laparoscopic equipment it was necessary to modify traditional tools (22, 23). McGrath and co-authors described changes in laparoscopic techniques, which occurred during the past two decades (7). Best results (permanent body weight reduction) were obtained after biliopancreatic diversion or gastric bypass operations. However, most favorable results considering the benefit-risk ratio were observed after gastric banding (21). The most frequently performed operations in the United States are Roux-en-Y gastric bypass, and adjustable gastric band procedures (7). Biertho and co-authors compared the Roux-en-Y gastric bypass operation and adjustable gastric band procedure demonstra-


Otyłość patologiczna – chorobą chirurgiczną

jednak, że właśnie ta metoda pozostaje „złotym standardem” chirurgicznego leczenia otyłości (25). W Europie nadal szeroko stosowane są zabiegi typu restrykcyjnego, zwłaszcza zakładanie w różnych odmianach opaski regulowanej, a także laparoskopowe odmiany pionowej plastyki żołądka z przepasaniem, którego renesans odnotowuje się zwłaszcza we Włoszech (26). Powikłania po operacjach bariatrycznych można podzielić na dwie grupy: – powikłania po operacjach restrykcyjnych, – powikłania po operacjach wyłączających. W pierwszej grupie można wyróżnić: – zespół SLD (Staple Line Disruption), czyli rozejście linii zszywek, – przeciek treści żołądkowej w linii szwów, – wysoka niedrożność przewodu pokarmowego, – przemieszczenie opaski do światła żołądka, – wyciek płynu z balonu przewiązki, – przetoka pomiędzy zbiornikami żołądka, – zakażenie portu, – przemieszczenie portu. W drugiej grupie z kolei: – krwawienie z zespolenia, – przetoka lub rozejście się zespolenia żołądkowo-jelitowego i/lub jelitowo-jelitowego, – owrzodzenie w miejscu zespolenia lub dalszej części żołądka, – zwężenie w miejscu zespolenia żołądkowojelitowego, – dumping syndrom, – niedobory żelaza i witamin (B12, kwasu foliowego) oraz inne wspólne dla obu grup: – przepukliny brzuszne, – wytrzewienie, – krwiaki w bliźnie pooperacyjnej, – uporczywe wymioty, – powiększenie górnego zbiornika żołądka oraz zapalenie przełyku (2, 20, 27, 28). Poprawa stanu ogólnego, ustępowanie chorób towarzyszących, wydłużenie i poprawa jakości życia to ogromne zasługi chirurgii bariatrycznej. Zwracając uwagę na jakość życia pacjentów otyłych na podstawie przeprowadzonych badań zaobserwowano, że w porównaniu z pacjentami przed zabiegiem pacjenci po operacji czuli się i funkcjonowali lepiej praktycznie we wszystkich aspektach społecznego wymiaru jakości życia (5, 29, 30). Ogromną rolę odgrywa ciągłe motywowanie chorych do dalszej zmiany trybu życia poprzez organizowanie grup wsparcia i wyspecjalizowaną pomoc psychologów.

343

ting that better results, considering body weight reduction during an 18-month observation period were observed in the former (24). However, the technique is burdened with increased risk of early postoperative complications, in comparison to adjustable gastric band procedures. Based on literature data the Roux-enY gastric bypass procedure is considered as the „gold standard”, considering the surgical management of obesity (25). In Europe restrictive procedures are commonly performed, especially adjustable gastric banding (AGB) and vertical banded gastroplasty (VBD). The latter procedure is especially reviving in Italy (26). Complications after bariatric operations may be divided into two groups: – complications after restrictive operations, – complications after diversion operations. The former group comprised the following: – the Staple Line Disruption syndrome, – gastric content leakage, – high intestinal obstruction, – transposition of the band towards the gastric lumen, – fluid leakage from the band, – fistula development between the gastric pouches, – port inflammation, – port transposition, The latter group comprised the following: – anastomosis bleeding, – fistula or gastroenterostomy and enteroenterostomy dehiscence, – ulceration at the site of the anastomosis or distal part of the stomach, – gastroenterostomy stenosis, – dumping syndrome, – iron and vitamin (B12, folic acid) insufficiency, The following were observed in both groups: – abdominal hernias, – eventration, – postoperative scar hematomas, – persistent vomiting, – enlargement of the upper gastric pouch, – esophagitis (2, 20, 27, 28). Improvement of the patient’s general condition, regression of concomitant diseases, prolongation and quality of life improvement are all connected with bariatric surgery. Based on numerous investigations obese patients following surgical intervention functioned properly, considering all social aspects of life (5, 29, 30). Patient motivation is an important factor, based on psychological support and lifestyle changes.


344

D. Ciosek-Šullik

Chorzy po zabiegach bariatrycznych wymagają systematycznej i wieloletniej kontroli stanu odżywienia, obserwacji pod kątem niedoborów witamin czy mikroelementów oraz możliwych powikłań późnych.

Patients following bariatric procedures require systematic and long-lasting nutritional control, considering vitamins and microelements insufficiencies, as well as possibility of distant complications.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Szmidt J i wsp.: Operacyjne leczenie otyłości – Podstawy chirurgii, t.II, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2004. 2. Paśnik K: Chirurgiczne leczenie otyłości. Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, 2004. 3. Strzelczyk J i wsp.: Wyniki operacyjnego leczenia otyłości metodą gastric by-pass w ocenie chorych. Pol Merkariusz Lek 2003; XV/90/: 525. 4. Allison DB et al.: Annual death attributable to obesity in the United States. JAMA 1999; 282: 1530-38. 5. Junill K, Larsen et al.: Psychocial Functioning Before and After Laparoscopic Adjustable Gastric Banding: A Cross – Sectional Study. Obesity Surgery 2003; 13: 629-36. 6. Gerd Herold i wsp.: Medycyna Wewnętrzna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2001. 7. McGrath W et al.: Evolution of the Laproscopic Gastric By-pass. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2003; 13: 221-27. 8. Garfinkel L: Overweight and cancer. Ann Intern Med 1985; 103: 1034-36. 9. Paśnik K i wsp.: Ubytek masy ciała po chirurgicznym leczeniu otyłości i jego wpływ na choroby współistniejące z otyłością. Pol Merkariusz Lek 2004, 17, Supl.1, 120. 10. Report of the United States National Comission on Diabetes to the Congres of the United States, in Publication Number 76-1021. 1975, U.S. Department Health, Education and Welfare: Bethesda, Maryland 11. Mokhad AH et al.: The spread of the obesity epidemic in the United States 1991-1999. JAMA 1999; 282: 1519-22. 12. Drenick EJ et al.: Execessive mortality and causes of death in morbidly obese men. JAMA 1980; 243: 443-45. 13. Benotti PN et al.: Gastric restrictive operations for morbid obesity. Am J Surg 1989; 157: 150-55. 14. Kanders BS et al.: Weight loss outcome and health benefits associated with the Optifast program in the treatment of obesity. Int J Obes 1989; 13: 13134. 15. Kannel WB, Gordon T: Obesity and cardiovascular diesase, Obesity, ed. W. Burland, P.D. Samuel and J. Yudkin. London, Churchill Davidson 1974. 16. Wyleżoł M i wsp.: Miejsce chirurgii w leczeniu otyłości. Wiad Lek 2003; 56: 186-91.

17. Suchy T i wsp.: Zabieg przewiązania żołądka w leczeniu otyłości. Pol Przegl Chir 1998; 70(4): 34955. 18. Kuzmak L: A Review of Seven Years’ Experience with Silicone Gastric Banding. Obesity Surgery 1991; 1: 403-08. 19. The Gastric Banding Procedure, An Evaluation, A Technology Assessment April 27, 2004 Analysis for the Technology Assessment Unit (TAU) of the McGill University Health Centre (MUHC). 20. Paśnik K. i wsp.: Wskazania i przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia otyłości – wybór sposobu operacji. Pol Merkariusz Lek 2004; 17 (Supl. 1): 117. 21. Schauer P: Open and laparoscopic surgical modalities for the management of obesity. J Gastrointest Surg 2003; 7: 468-75. 22. Carbonell A.M et al.: Laparoscopic Gastric bypass surgery: equipment and necessary tools. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13: 241-45. 23. Schauer PR et al.: Laparoscopic gastric by-pass surgery: Current technique. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13: 229-39. 24. Biertho L et al.: Laparoscopic gastric bypass versus laparoscopic adjusable gastric banding: comparative study of 1200 cases. J Am Coll Surg 2003; 197: 536-44. 25. Jones DB, et al.: Optimal management of the morbidly obese patient. SAGES appropriateness conference statement. Surg Endosc 2004; 18: 102937. 26. Bonnet G, Scozzari G, Rocchietto S et al.: Critical Appraisal of Laparoscopic Vertical Banded Gastroplasty. 13th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery, Venice, Italy 2005. 27. Byrne TK: Complications of surgery for obesity. Surg Clin North Am 2001; 81(5): 1181-93. 28. Pondos YD et al.: Complications after laparoscopic gastric bypass: review of 3464 cases. Arch Surg 2003; 138: 957-61. 29. Tolonen P et al.: Quality of life following laparoscopic Adjustable Gastric Banding – the Swedish Band and the Moorehead-Ardelt Questionnaire. Obes Surg 2003; 13: 424-26. 30. Freys SM et al.: Quality of Life Following Laparoscopic Gastric Banding in Patients with Morbid Obesity. J Gastrointest Surg 2001; 5: 401-07.

Pracę nadesłano: 14.11.2005 r. Adres autora: 70-891 Szczecin-Zdunowo, ul. A. Sokołowskiego 11


03_2006