Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 STYCZEÑ 2004 • TOM 76 • NR 1

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski

Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski

Cz³onkowie Zagraniczni / Foreign Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr dr

Jose L. Balibrea (Madrid) Maciej Dryjski (Buffalo) Stanley Dudrick (Waterbury) James G. Hoehn (Albany) Svante Horsch (Kolon)

Prof. dr Constantine P. Karakousis (N. York) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Richard Windle (Leicester)

Cz³onkowie Krajowi / Polish Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Krzysztof Bielecki (Warszawa) Micha³ Drews (Poznañ) Stanis³aw G³uszek (Kielce) Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Kazimierz Kobus (Polanica) Marek Krawczyk (Warszawa) Pawe³ Lampe (Katowice) Robert £adny (Bia³ystok) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Popiela (Kraków)

Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:redakcja@ppch.pl http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne G. Æwik, G. Wallner, P. M¹dro, A. Ciechañski, B. Paw³owska-Wakowicz, E. Korobowicz: Diagnostyczna biopsja cienkoig³owa zmian guzowatych w obrêbie trzustki pod kontrol¹ usg. Komentarz: J. Dzieniszewski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Gerber-Leszczyszyn, J. Leszczyszyn, M. Jeleñ, A. Paszkowski, I. £ebski, P. Choroszczak, A. Trytek-Pysiewicz: Ocena odbudowy ubytku powiêzi z zastosowaniem biomateria³u SIS, siatki Vicryl i siatki Prolene – badania doœwiadczalne. Komentarz: A. Wysocki, S. D¹browiecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Trzeciak, M. Zembala: Analiza czynników wp³ywaj¹cych na nawrót dolegliwoœci po zabiegu pomostowania naczyñ wieñcowych u chorych poni¿ej 40 roku ¿ycia. Komentarz: J. Zas³onka . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. J. Santorek, J. Kozak: Zwê¿enie tchawicy jako powik³anie tracheostomii chirurgicznej. Komentarz: K. Czy¿ewski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Król, L. Cierpka, J. Ziaja , G. Tuszyñski, A. Kunsdorf-Wnuk: Adrenalektomia otwarta z dostêpu tylnego. Komentarz: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. St¹¿ka: Ocena wartoœci niepenetruj¹cego szwu mechanicznego w chirurgii têtnic wieñcowych. Komentarz: A. Biederman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 17 30 42 51 61

Spostrze¿enia kliniczne M. Sku³a: Z³oœliwy stromalny guz ¿o³¹dka przyczyn¹ masywnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Komentarz: P. Misiuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Karoñ, J. Giz³o, H. Witmanowski: Pseudohiperkaliemia. Komentarz: A. J. Meissner . . . . . . . . . . . . . . P. Rutkowski, M. Fr¹czek, M. Bogdañska: Wspó³wystêpowanie gruczolakoraka ¿o³¹dka z nowotworem podœcieliskowym ¿o³¹dka – opis przypadku. Komentarz: A. Kopacz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68 73 82

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne L. S. Ko³odziejski, S. T. Dyczek , M. Pogodziñski: Proste wyznaczanie poziomu amputacji koœci krzy¿owej za pomoc¹ tomografii komputerowej. Komentarz: J. Olêdzki, M.P. Nowacki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89

Prace pogl¹dowe S. Cieœla, P. Murawa: Wspó³czesne sposoby rekonstrukcji piersi po mastektomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Kosiñski: Praktyczne zasady postêpowania przedszpitalnego w hipotermii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95 110

Regulamin przyznawania stypendiów zagranicznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

124

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

126

Komunikaty 9. Miêdzynarodowy Kongres Europejskiego Towarzystwa Wideochirurgii (EAVS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II Kongres Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Usteckie Dni Onkologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postêpy w terapii chorób prze³yku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i koœci – diagnostyka i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Podkarpackie Dni Onkologiczno-Chirurgiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Sympozjum im. L. Rydygiera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

41 60 67 94 125 132 132


CONTENTS Original papers G. Æwik, G. Wallner, P. M¹dro, A. Ciechañski, B. Paw³owska-Wakowicz, E. Korobowicz: US-guided fineneedle biopsy of pancreatic tumours. Commentary: J. Dzieniszewski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. Gerber-Leszczyszyn, J. Leszczyszyn, M. Jeleñ, A. Paszkowski, I. £ebski, P. Choroszczak, A. Trytek-Pysiewicz: Comparison of SIS biomaterial, Vicryl mesh and Prolene mesh in fascia reconstruction – an animal study. Commentary: A. Wysocki, S. D¹browiecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Trzeciak, M. Zembala: Analysis of factors influencing the recurrence of symptoms after coronary artery by-pass graft surgery in patients under 40 years of age. Commentary: J. Zas³onka . . . . . . . . . . . . . . . E. J. Santorek, J. Kozak: Tracheal stenosis as a surgical tracheostomy complication. Commentary: K. Czy¿ewski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Król , L. Cierpka , J. Ziaja , G. Tuszyñski , A. Kunsdorf-Wnuk: Open posterior adrenalectomy. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. St¹¿ka: Value of the mechanical non-penetrating clip device used during coronary artery by-pass surgery. Commentary: A. Biederman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 17 30 42 51 61

Case reports M. Sku³a: Malignant gastrointestinal stromal tumor of the stomach-cause of upper digestive tract bleeding. Commentary: P. Misiuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Karoñ, J. Giz³o, H. Witmanowski: Pseudohyperkaliemia. Commentary: A. J. Meissner . . . . . . . . . . . . P. Rutkowski, M. Fr¹czek, M. Bogdañska: Synchronous stomach adenocarinoma and gastrointestinal stromal tumor occurrence–case report. Commentary: A. Kopacz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68 73 82

Surgical treatment and technical improvements L. S. Ko³odziejski, S. T. Dyczek , M. Pogodziñski: Simple method of sacral amputation level marking using computed tomography. Commentary: J. Olêdzki, M.P. Nowacki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89

Review papers S. Cieœla, P. Murawa: Contemporary methods of breast reconstruction after mastectomy . . . . . . . . . . . . . S. Kosiñski: Practical aspects of pre-hospital hypothermia management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95 110

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

124

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 1–2

OD REDAKCJI EDITORIAL LETTER

Minął kolejny rok edycji „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Do rąk Czytelników dotarło o czasie 12 zeszytów naszego pisma. Staraliśmy się, aby ich treść spełniała oczekiwania czytelników i autorów prac. Nasze wysiłki zostały docenione przez „Index Copernicus”. Ocena naszego pisma zwiększyła się z 4,5 do 4,77. Liczymy, że również ocena ze strony KBN zwiększy się w najbliższej przyszłości. Zespół redakcyjny dąży do upowszechnienia prac przedstawianych w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” także na forum międzynarodowym. Od roku 2002 „Przegląd” zostal włączony do europejskiej bazy danych Elsevier Science Bibliografic Database. Równocześnie redakcja podejmuje po raz kolejny wysiłki, aby umieścić nasze czasopismo w bazie Medline i Index Medicus. W związku z tym wprowadzamy zmiany redakcyjne i edytorskie, które zwiększą szansę na realizację naszych zamierzeń. Od bieżącego zeszytu wszystkie prace ukazujące się na łamach „Przeglądu” będą publikowane w języku polskim i angielskim. Wprowadzamy również zmiany w Regulaminie ogłaszania prac dotyczące polityki redakcyjnej, zgodne z wymaganiami Index Medicus. Trwają prace nad udostępnianiem pełnych tekstów prac w formie elektronicznej. Wielu Czytelników jest współtwórcami „Przeglądu”. Dzięki ich działalności naukowej powstają prace, które trafiają na strony naszego pisma. Liczymy, że liczba chirurgów pragnących podzielić się swoimi dokonaniami z czytelnikami będzie stale rosła. Zespół redakcyjny dokłada starań, aby nadsyłane prace były szybko oceniane przez recenzentów i umieszczane na łamach „Przeglądu”.

„Polish Journal of Surgery” has been issued for another, consecutive year. Subscribers received 12 numbers of the Journal. We tried to meet expectations of both, readers and authors, as to the contents of the Journal. Our efforts were acknowledged by the „Index Copernicus”- the value of the journal having increased from 4.5 to 4.77 points. We hope that the KBN evaluation will also rise in the near future. The Editorial Committee is striving to promote „Polish Journal of Surgery” on the international forum. Since 2002, the „Journal” has been included into the European database- Elsevier Science Bibliographic Database. The Editorial Committee will once again try to incorporate our journal in the Medline and Index Medicus database. Hence, the structure of our Journal will change accordingly. Beginning with the first issue of 2004, articles in the „Polish Journal of Surgery” will be published both in Polish and English. Publication Requirements will also change, according to the Index Medicus rules. We hope that full versions of the articles will be accessible on our web in the near future. Many readers are also co-authors of the „Journal”. Articles originating from their scientific activity, are the essential part of our Journal. We hope that the number of surgeons who wish to share their knowledge and achievements in this way will constantly increase. The Editorial Committee is striving to rapidly evaluate and publish the material received. The Editorial Committee would like to express their opinion about the papers that are sent to us to be published. Many authors to not observe the journal regulations clearly publi-


2 Chcielibyśmy jednocześnie podzielić się swoimi uwagami dotyczącymi prac nadsyłanych do druku. Szczególnie uciążliwa dla redakcji jest niezgodność prac z regulaminem, mimo kilkukrotnego zamieszczenia na łamach naszego pisma zasad przygotowywania maszynopisów do druku i stałej dostępności regulaminu na naszej stronie internetowej. Z przykrością obserwujemy systematyczny spadek liczby nadsyłanych prac w stosunku do lat poprzednich. Częściej także docierają do nas prace przygotowane niestarannie, z uchybieniami w metodyce, opracowaniach statystycznych, bez wniosków itp. Z tego powodu wiele prac nie zakwalifikowano do druku. Wykorzystanie możliwości przesyłania prac pocztą elektroniczną jest sporadyczne. Adres emailowy znajduje się w stopce każdego numeru – serdecznie zachęcamy do tej formy szybkiej i taniej wymiany danych. Wiemy, że wprowadzenie anglojęzycznych wersji prac może sprawić wiele trudności zarówno autorom, jak i zespołowi redakcyjnemu. Dla ułatwienia pracy autorom, w przypadkach kiedy nie czują się na siłach przedstawić dobrej jakości tłumaczenia, proponujemy aby do oceny przesyłać pracę w języku polskim. Po zakwalifikowaniu pracy do druku redakcja może ułatwić konsultacje językowe. Prosimy o sygnalizowanie takich potrzeb telefonicznie. Kolejnym problemem jest odsyłanie do redakcji korekt autorskich, które często są wykonywane niestarannie, odsyłane z opóźnieniem, a czasem w ogóle nie są zwracane. Celem usprawnienia przygotowywania tekstów do druku redakcja stosuje od zeszłego roku sztywne terminy dla autorów: praca musi zostać zwrócona po korekcie do redakcji w ciągu 10 dni. Po tym czasie jest ona publikowana w formie przygotowanej przez redakcję. Przedstawione problemy nie zmniejszają szacunku zespołu redakcyjnego dla wysiłków wszystkich Autorów, którzy przesyłają swe prace do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” uznając go za swoje pismo. Dziękując wszystkim Autorom za przesyłanie swoich prac do naszej redakcji liczymy, że szeregi chirurgów chcących współtworzyć nasze pismo będą rosnąć. Zachęcamy również do prenumerowania „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” i zachęcania do tego swoich kolegów

shed in the „Journal” and on our web page. Thus, the time between sending an article and its publication increases unnecessarily. Unfortunately, the number of articles received has gradually decreased. Moreover, their value leaves much to be desired. As a result, many articles must be rejected. We note that the Internet access is rarely used. Our web address is published in every issue, to promote this cheap and fast form of data exchange. We are aware of the fact that the introduction of English versions of articles presented may pose problems, both to their authors and the Editorial Committee. If the translation poses problems, the authors are encouraged to submit their articles in Polish. After accepting an article for publishing, the Editorial Committee will help with improving its translation. Please inform us by phone if you expect this kind of help. Another problem is the correction of papers to be published. Some authors’ corrections are sloppy. Corrected articles are returned with a delay or never returned. That is why, since last year, the Editorial Committee introduced fixed time limits: the article must be returned to the Committee within 10 days. After this period the article will be published in the form proposed by the Committee. Such editorial problems do not diminish the Editorial Committee’s respect for the contributors to the „Polish Journal of Surgery”, whose co-operation we greatly appreciate. I wish to thank all the authors willing to publish results of their studies in the „Polish Journal of Surgery”. I hope that their number will increase. We encourage all Polish surgeons to order the Journal, which will become the forum of our scientific activity exchange.

i współpracowników. Chcemy, aby „Przegląd” był forum wymiany myśli naukowej środowiska polskich chirurgów. Prof. Wojciech Noszczyk Redaktor Naczelny Editor-in-Chief


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 3–16

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

DIAGNOSTYCZNA BIOPSJA CIENKOIGŁOWA ZMIAN GUZOWATYCH W OBRĘBIE TRZUSTKI POD KONTROLĄ USG US-GUIDED FINE-NEEDLE BIOPSY OF PANCREATIC TUMOURS

GRZEGORZ ĆWIK1, GRZEGORZ WALLNER1, PRZEMYSŁAW MĄDRO1, ALEKSANDER CIECHAŃSKI1, BARBARA PAWŁOWSKA-WAKOWICZ2, ELŻBIETA KOROBOWICZ2 Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie1 (2 Department of General Surgery, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. G. Wallner Z Katedry i Zakładu Patomorfologii Klinicznej AM w Lublinie2 (Department of Pathology, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. E. Korobowicz nd

Celem pracy było oznaczenie skuteczności zastosowania przezskórnej biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) przy ocenie patologicznych guzów trzustki oraz weryfikacja tych wyników z obrazem zmian określonych w badaniu usg. Materiał i metodyka. W okresie od stycznia 1999 do czerwca 2002 r. diagnozowano i leczono w klinice 100 chorych z heterogeniczną zmianą w obrębie trzustki (wiek chorych 26-78 lat). Na podstawie uzyskanego badania usg obrazu guza chorzy zostali podzieleni na dwie grupy: pierwsza – nowotworowa (68 osób), druga – zmian łagodnych (32 osoby). Po wykonaniu BAC w grupie badanej przystąpiono do analizy statystycznej w celu oznaczenia swoistości i czułości metody. Ostateczna weryfikacja otrzymanych wyników cytologicznych miała miejsce na podstawie leczenia operacyjnego lub obserwacji klinicznej (u chorych bez laparotomii). Wyniki. W 11 przypadkach pobrany materiał cytologiczny był niediagnostyczny, wymagał ponownego pobrania. Pomimo istniejących wiarygodnych cech w badaniu usg, w wyniku weryfikacji cytologicznej i histopatologicznej, zaistniała konieczność przesunięcia 7 chorych z grupy pierwszej (zmian nowotworowych) do grupy zmian łagodnych, oraz 5 pacjentów z grupy drugiej do pierwszej. Przy weryfikacji oceny cytologicznej wynik prawdziwie dodatni potwierdzono u 57 badanych, prawdziwie ujemny u 34, fałszywie ujemny u 9. Wyniku fałszywie dodatniego nie stwierdzono. Wnioski. Dodatni wynik cienkoigłowej biopsji guza trzustki pozostaje w dalszym ciągu najpewniejszą metodą diagnostyczną. Swoistość badania oceniono na 100%, czułość na 86,5%. Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą usg jest badaniem stosunkowo prostym i bezpiecznym. Słowa kluczowe: guzy trzustki, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, ocena usg Aim of the study. Inflammatory and neoplastic lesions of the pancreas are a dilemma for the surgeon, especially when differences between these lesions are unclear. Clinical analysis was performed in an attempt to differentiate between these lesions, based upon US features and results of Fine Needle Aspiration Biopsy- FNAB (in order too assess the sensitivity and specificity of aspiration). Material and methods. During the period between 1999-July 2002, 100 patients with US heterogeneous pancreatic lesions were diagnosed at the Department of General Surgery (their age ranging between 26-78).They were divided into two groups: neoplastic (68 subjects), and inflammatory (32 pts.), based upon the US estimation. All patients from both groups received FNAB and were selected towards analysis of the sensitivity and specificity of this method. The final estimation was based upon surgical results and clinical observations (patients without laparotomy).


4

G. Ćwik i wsp.

Results. In 11 cases (11%) the cytological material proved non-diagnostic, requiring a second FNAB. Out of neoplastic group patients we had to exclude 7 subjects due to pancreatitis, as well as move 5 patients from the inflammatory to neoplastic groups (despite reliable US features). The cytological diagnosis was true-positive in 57 cases, false- positive in 0, true- negative in 34 and false- negative in 9. Conclusions. Specificity amounted to 100% and sensitivity – 86.5%. No major complications were reported after FNAB. FNAB is a useful and simple method of confirming pancreatic cancer diagnosis, with a very low index of over-diagnosis. Key words: pancreatic tumours, Fine-Needle Aspiration Biopsy, US evaluation

Diagnostyka różnicowa zmian guzowatych w obrębie trzustki jest często trudnym zadaniem z uwagi na podobieństwo klinicznych obrazów zarówno w przebiegu nowotworu, jak i procesów zapalnych trzustki (1, 2). Dotyczy to badań wizualizacyjnych, jak i obserwowanych symptomów schorzenia. Do najczęstszych objawów zaliczamy dolegliwości bólowe występujące w nadbrzuszu, śródbrzuszu oraz promieniujące do pleców, głównie przykręgosłupowo. Kolejnymi mogą być utrata masy ciała, anoreksja, żółtaczka zaporowa, a w późniejszym okresie cukrzyca, biegunka tłuszczowa oraz niedrożność górnego odcinka przewodu pokarmowego na wysokości kolanka dwunastnicy (2, 3, 4). Dokładne i trafne rozpoznanie raka trzustki jest bez wątpienia najtrudniejsze spośród wszystkich zmian nowotworowych w jamie brzusznej (5, 6). Badaniem podstawowym, często niedocenianym jest usg, którego profesjonalne wykonanie może znacznie skrócić cały proces diagnozy, zawężając wskazania do kolejnych testów. Istotą zobrazowania choroby jest określenie struktury guza, określenie jego wewnętrznej echogeniczności, homogenności tkanki, obecności zmian degeneracyjnych oraz uwidocznienie zewnętrznego obrysu zmiany chorobowej (1, 7). Badaniem kolejnym, będącym uzupełnieniem usg oraz mogącym w dokładniejszy sposób ocenić zaawansowanie miejscowe guza, jest tomografia komputerowa (8, 9). Obecne zaawansowanie technologiczne badania KT obejmuje rozwiniętą dynamikę skanowania oraz zastosowanie dożylnych środków kontrastowych, co pozwala na maksymalne zróżnicowanie gęstości w tkance w obrębie prawidłowego miąższu trzustki, odróżnicowanie struktury guza oraz przylegających naczyń (6). Potwierdzenie w usg oraz KT guzowatej masy o heterogenicznej strukturze i licznych cechach zwyrodnie-

Differential diagnosis of pancreatic tumours is often difficult due to the similarity of the clinical picture, both in case of carcinoma and the inflammatory process of the pancreas (1, 2). It pertains to both imaging and the observed disease symptoms. The most frequent symptoms include epigastric and intra-abdominal pain radiating to the dorsum, mainly paravertebrally, loss of weight, anorexia, mechanical jaundice, and, at a later stage, diabetes, steatorrhoea and ileus of the upper section of the digestive tract, at the level of the duodendum (2, 3, 4). Accurate and correct diagnostics of pancreatic carcinoma is undoubtedly most difficult, compared too other neoplastic abdominal cavity changes (5, 6). The basic examination, often underestimated, consists in ultrasonography (US), which may considerably shorten the diagnostic process, reducing the need for further tests to be undertaken. The visualization of a disease involves the identification of tumour structure, specification of its inner echogenicity, tissue homogeneity, presence of degenerative changes and imaging of the outer contour of the lesion (1, 7). Computed tomography (CT) is another examination, complementary to US, enabling a more accurate assessment of the local progression of the tumour (8, 9). Present advances in CT technology comprise the development of dynamic scanning and intravenous administration of contrast material, which enables maximum differentiation of tissue density in the normal pancreatic parenchyma and reverse differentiation of the structure of the tumour and adjacent vessels (6). US- and CT confirmed the presence of a tumour mass of heterogenous structure and degenerative features, such as fibrosis, calcification and microcystic texture, testifying to the occurrence of a benign lesion. It may accompany chronic pancreatitis, granulomatous diseases, mycotic infec-


Diagnostyczna biopsja cienkoigłowa zmian guzowatych w obrębie trzustki pod kontrolą usg

nia o typie zwłóknień, kalcyfikacji oraz drobnotorbielowatego utkania świadczy zwykle o obecności zmiany łagodnej. Może mieć to miejsce w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki, zmian ziarniniakowych, grzybiczej infekcji, przy anatomicznych anomaliach, idiopatycznym zwłóknieniu lub w innych zapalnych lub pozapalnych stanach (7, 9). W wielu przypadkach obraz zmian w obszarze guza nie jest jednak jednoznaczny, nie daje podstaw do pewnego zróżnicowania jego charakteru (1, 2, 7, 10, 11). Badania NMR (rezonans magnetyczny), EUS (endosonografia), angiografia, EPCW (endoskopowa pankreatocholangiografia wsteczna) należą do badań diagnostycznych drugiego rzutu, wykorzystywanych bardziej przy określaniu stopnia zaawansowania zmiany oraz określeniu możliwości resekcyjności guza (2, 5, 12, 13, 14). W roku 1975 Hancke i wsp. przedstawili nową metodę biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) trzustki pod kontrolą badania usg (15). Technika ta wskazywała na możliwość uniknięcia niepotrzebnych operacji w przypadku braku potwierdzenia procesu nowotworowego. Zanotowano ponadto znikomą liczbę powikłań w przebiegu biopsji. Od tego czasu metoda ta udoskonaliła się, głównie dzięki zastosowaniu nowoczesnych, wysokorozdzielczych sond ultrasonograficznych, nowym sposobom obrazowania struktur guza i otoczenia, badaniom z wykorzystaniem techniki dopplerowskiej. W takich warunkach biopsja pod kontrolą usg stała się badaniem zarówno bezpiecznym, jak i bardzo dokładnym. Pozwala ona w rękach doświadczonego diagnosty na minimalizację fałszywie ujemnych wyników poniżej 10%, co w połączeniu z innymi metodami (markery, ECPW, laparoskopia) zwiększa dokładność końcowej oceny (5, 9, 11, 16, 17, 18). Celem niniejszej pracy było oznaczenie skuteczności zastosowania biopsji cienkoigłowej przy ocenie patologicznych zmian guzowatych w obrębie trzustki oraz weryfikacja tych wyników z obrazem zmian określonych w badaniu usg. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od stycznia 1999 do czerwca 2002 r. diagnozowano i leczono w II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie 100 chorych z patologicznymi zmianami guzowatymi w obrębie trzustki, których po wykonaniu ba-

5

tions, anatomical anomalies, idiopathic fibrosclerosis and other inflammatory or post-inflammatory conditions (7, 9). In many cases, however, the picture within the tumour is not explicit and does not warrant reliable differentiation of its character (1, 2, 7, 10, 11). Magnetic resonance (MR) endosonography (EUS), angiography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) are used in the assessment of the second attack of a disease, when staging and evaluating tumour resectability (2, 5, 12, 13, 14). In 1975, Hancke and co-workers (15) presented a new method of US-guided fine-needle aspiration biopsy (FNAB) of the pancreas. The technique created the possibility of preventing unnecessary operations when the neoplastic process has not been confirmed. Few complications were observed during the course of the biopsy. Since then, the method has been improved, mainly due to the implementation of modern high-resolution ultrasound probes, new methods of tumour structure and adjacent regions imaging, and tests using the Doppler technique. Under such conditions, US-guided biopsy has become a safe, as well as very accurate examination. It enables an experienced diagnostician to minimise false negative results to less than 10%, which, combined with other methods (markers, ERCP, laparoscopy), enhances the accuracy of the final assessment (5, 9, 11, 16, 17, 18). The aim of this study was to determine the effectiveness of fine-needle biopsy in the evaluation of pathological pancreatic tumours and to compare results against the picture of USdefined changes. MATERIAL AND METHODS During the period between January 1999June 2002, 100 patients with pathological pancreatic tumours were diagnosed and treated at the 2nd Department and Clinic of General Surgery, Medical University in Lublin. Following imaging examinations, patients, aged between 26-78 years, were qualified for US-guided percutaneous fine-needle biopsy. Abdominal cavity US was the basic visualizing examination, performed in the Clinic’s laboratory. Additionally, helical CT scanning in layers every 5 mm was performed in 73 patients, in order to diagnose the disease in more detail (Radiology Dept., head prof. J. Złomaniec). Analysis of US-


6

G. Ćwik i wsp.

dań obrazujących zakwalifikowano do cienkoigłowej biopsji przezskórnej pod kontrolą usg. Wiek badanych wahał się od 26 do 78 lat. Podstawowym badaniem wizualizacyjnym było usg jamy brzusznej wykonywane w pracowni przyklinicznej. Dodatkowo u 73 chorych celem dokładniejszej diagnostyki wykonano KT w opcji spiralnej w warstwach co 5 mm (Zakład Radiologii AM, kierownik prof. J. Złomaniec). Po analizie obrazu usg oraz KT trzustki chorzy byli wstępnie kwalifikowani do grupy zmian o charakterze nowotworowym (grupa 1) lub grupy z patologią o charakterze łagodnym (grupa 2). Za obecnością guza nowotworowego przemawia istnienie hipoechogenicznej masy o w miarę jednorodnym rozkładzie echa (zmiana homogeniczna), nieregularny obrys zewnętrzny, częste zajęcie okolicznych węzłów, możliwość zmian przerzutowych (1, 6, 16). W przypadku lokalizacji guza w głowie trzustki, powodującego obturację przewodu, stwierdzano zwykle znaczne poszerzenie Wirsunga o gładkim przebiegu. Pozostały miąższ, poza masą guza o prawidłowej budowie, bez cech zwyrodnieniowych. Za zmianą łagodną przemawia hiperechogeniczny lub normoechogeniczny jej charakter z niejednorodnym rozkładem wewnętrznego echa. Guz ma zwykle regularny obrys (1, 2, 7, 9). Często spotyka się liczne zwapnienia lub zwłóknienia struktury w samym guzie oraz w pozostałym miąższu gruczołu, zmiany o charakterze torbielowatym lub drobnotorbielowym. Przewód trzustkowy może być nieregularnie poszerzony z obecnością wapiennych złogów. Po wykonanych badaniach graficznych 68 chorych zakwalifikowano do grupy pierwszej (cechy przemiany nowotworowej) oraz dalszych 32 – do grupy drugiej (zmiany łagodne). Przed wykonaniem biopsji sprawdzano u chorych koagulogram. W większości przypadków nie wykonywano opróżniania żołądka, podawano jedynie leki zmniejszające ilość gazów w jelitach. Biopsję wykonano w znieczuleniu miejscowym, po podaniu pojedynczej dawki analgetyku i leku sedatywnego. Igła biopsyjna o przekroju 0,7 mm była wprowadzana po prowadnicy do jamy brzusznej pod bezpośrednią kontrolą usg – Hitachi EUB 410 z sondą Convex. Odpowiednie ustawienie sondy pozwalało na unikanie przejścia igłą przez struktury tubularne, głównie przez duże naczynia trzewne. Wystrzegano się również nakłucia poszerzonego przewodu trzustkowego lub prze-

and CT generated pictures of the pancreas was followed by a preliminary division of patients into two groups: those with neoplastic lesions (group 1) and those with benign pathologies (group 2). The presence of a neoplastic tumour was indicated by the occurrence of hypoechogenic lesions of uniform echo distribution (a homogenous change), irregular outer contour, frequent invasion of adjacent nodes, possibility of metastases (1, 6, 16). If the tumour was localized in the pancreatic head, which caused duct obturation, considerable Wirsung’s dilation with a smooth course occurred. The parenchyma beyond the tumour mass revealed a normal structure, without degenerative features. A benign lesion is hyperechogenic or normoechogenic in character, with heterogeneous distribution of the inner echo. The tumour contour is usually regular (1, 2, 7, 9). Numerous calcifications or fibroses, cystic or microcystic changes can be found in the structure of the tumour itself and in remaining gland parenchyma. The pancreatic duct can show irregular dilation and presence of calcium deposits. After graphic examinations, 68 patients comprised group 1 (signs of neoplastic alteration) and 32 – group 2 (benign lesions). Before the biopsy was performed, the patient’s coagulogram was checked. In most cases, drugs reducing the intestinal gas content were administered, without emptying the stomach. Local anaesthesia was applied during the biopsy, using a single dose of an analgetic and sedative drug. The biopsy needle, 0.7 mm in diameter was inserted into the abdominal cavity under direct US guidance - Hitachi EUB 410 with a Convex probe. Appropriate positioning of the probe prevented the needle from passing through tubular structures, mainly large visceral vessels. Puncture of the dilated pancreatic duct or bile duct and large intestine was also avoided. Aspiration of tumour tissues was performed during hypotension. The biopsy was normally performed twice in a patient and tissue samples were collected from two different areas of the tumour (centrally and peripherally). In 11 patients, a repeated biopsy was required due to problems with the cytological assessment, improper sampling (material without cells), or when the result was divergent from preliminary US/CT assessment. The material was smeared on object glass and preserved in alcohol. The cytological as-


Diagnostyczna biopsja cienkoigłowa zmian guzowatych w obrębie trzustki pod kontrolą usg

wodu żółciowego oraz jelita grubego. Aspirację tkanek guza wykonywano w podciśnieniu. Biopsję u pacjenta wykonywano zwykle dwukrotnie z pobieraniem tkanek z dwóch innych miejsc guza (centralnie i bardziej obwodowo). U 11 chorych wykonano ponowną biopsję w przypadku trudności w ocenie cytologicznej lub przy złym pobraniu materiału (materiał bezkomórkowy), lub gdy wynik nie zgadzał się ze wstępną oceną badań usg/KT. Z materiału wykonywano rozmaz na szkiełkach podstawowych, utrwalano go w alkoholu. Ocena cytologiczna była wykonywana odręcznie po dostarczeniu i wykonaniu barwień preparatu. Barwienia wykonywano typową techniką za pomocą hematoksyliny i eozyny (H+E). W przypadku wskazania do ponownego pobrania bioptatu kolejny zabieg wykonywano po 24 godzinach. Po zabiegu prowadzono dwugodzinną obserwację pacjenta. Dodatkowo w obu grupach analizowano wartości oznaczeń surowiczych enzymów trzustkowych, bilirubiny, próby wątrobowe oraz miana markerów nowotworowych. Ostatecznej weryfikacji otrzymanych wyników cytologicznych dokonywano w trakcie zabiegu zarówno resekcyjnego, jak i laparotomii w celu wykonania zespoleń odbarczających lub tylko operacji zwiadowczej. Kwalifikacja do laparotomii miała miejsce we wszystkich potwierdzonych w BAC przypadkach nowotworu, które po wykonaniu badań usg, KT oraz w wybranych przypadkach dopplerowskiego usg zostały ocenione jako potencjalnie resekcyjne. Do operacji byli kwalifikowani również pacjenci z ujemnym wynikiem BAC, u których zmiana guzowata w badaniach obrazujących nie została jednocznacznie oceniona jako zmiana łagodna, pozapalna, ale również przy istniejącym prawdopodobieństwie usunięcia guza. Zmiany ocenione we wszystkich wykonanych badaniach jako łagodne kwalifikowane były zarówno do operacji resekcyjnej lub zabiegu odbarczającego, w zależności od stopnia zgłaszanych dolegliwości, zaawansowania miejscowego guza, jak i pełnego obrazu klinicznego choroby. W przypadkach zakwalifikowanych jako nieoperacyjne, po odbarczeniu endoskopowym podobnie jak i u pozostałych analizowanych, prowadzono systematyczny nadzór kliniczny. Dokładność diagnostyczna BAC została oceniona na podstawie standardowych statystycznych definicji. Czułość oceny zdefiniowano jako

7

sessment was performed manually after the preparation was delivered and stained. A typical hematoxylin-eosin (H+E) technique was used during staining. A period of 24 hours had to elapse before another bioptate was collected. A final verification of results took place during the operation, either resection or laparotomy with decompressing anastomoses, or simply exploratory laparotomy. In non-operative cases, after endoscopic decompression of the patient, clinical supervision was provided and systematic observation was undertaken, similarly to other analysed cases. All patients with cancer confirmed by fineneedle biopsy, in whom the tumor appeared to be potentially resectable on US, CT and in some cases on Doppler-US were qualified for laparotomy. Patients with negative fine-needle biopsy results in whom the tumor presentation on imaging examinations was equivocally assessed as benign, and the likelihood of resection was high were also recommended for surgery. Lesions considered as benign on all examinations performed were also recommended, either for resection surgery or bypass surgery depending upon the severity of symptoms reported, local tumour advancement and the full clinical presentation of the disease. The diagnostic accuracy of FNAB was determined using standard statistical definitions. Sensitivity was defined as the number of true positive assay results divided by the total number of patients with confirmed pancreatic cancer. Specificity was defined as the number of true negative assay results divided by the total number of patients without pancreatic cancer. Predictive value of a positive assay was defined as the number of true positive assay results divided by the total number of positive assay results. Predictive value of a negative assay was defined as the number of true negative assay results divided by the total number of negative assay results. RESULTS Presence of a pancreatic tumour was confirmed in all 100 patients, including the head of the pancreas in 76 cases, the body and tail in 22 cases, while in 2 cases the lesion was located only in the tail. An increased bilirubin level (>2 mg%) was noted in 54 (71%) out of 76 patients with pancreatic head lesions.


8

G. Ćwik i wsp.

liczbę przypadków prawdziwie dodatnich podzielonych przez całkowitą liczbę pacjentów z potwierdzonym rakiem trzustki. Swoistość badania jako liczba przypadków prawdziwie ujemnych podzielona przez całkowitą liczbę chorych na raka. Wartość predykcyjna testu dodatniego została zdefiniowana jako liczba przypadków prawdziwie dodatnich podzielona przez całkowitą liczbę dodatnich ocen, natomiast wartość predykcyjna testu ujemnego jako stosunek liczby przypadków prawdziwie ujemnych do całkowitej liczby ocen ujemnych. WYNIKI W trakcie diagnozowania 100 omawianych chorych potwierdzono obecność zmiany guzowatej w obrębie trzustki, w tym guz dotyczył głowy gruczołu u 76 badanych, trzonu i ogona u 22, u pozostałych 2 zmiana znajdowała się tylko w ogonie. Spośród 76 pacjentów z lokalizacją zmiany w głowie trzustki podwyższony poziom bilirubiny (>2 mg%) stwierdzono u 54 (71%). U wszystkich stu badanych wykonano łącznie 243 biopsje. W 11 przypadkach badanie ponawiano z uwagi na niejednoznaczny jego wynik. Ocena cytologiczna potwierdziła obecność komórek rakowych lub atypię komórkową ze wskazaniem na proces nowotworowy u 57 pacjentów. Oznaczenie komórek rakowych traktowano jako wynik pewny, przypadki z atypią kontrolowane były śródoperacyjnie. Grupę tę zakwalifikowano jako wynik prawdziwie dodatni. W badaniach nie stwierdzono oceny fałszywie dodatniej. W przeprowadzonej ocenie cytologicznej nie uwidoczniono komórek nowotworowych u 43 pacjentów. W wyniku weryfikacji z grupy tej wyłączono 9 przypadków (wynik fałszywie ujemny), u których pro-

The total number of biopsies performed on all patients amounted to 243. In 11 cases, the examination was repeated due to result ambiguity. The cytological assessment confirmed the presence of neoplastic cells or cellular atypia pointing to a neoplastic process in 57 patients. Determination of neoplastic cells was regarded as a certain result, cases of atypia were intraoperative. The group was evaluated as true positive. No false positive assessment was obtained in the study. In 43 patients, the cytological assessment did not reveal neoplastic cells. During the course of verification, 9 cases were excluded from the group (false negative results). In those patients, the neoplastic process was confirmed during surgical preparation (histological evaluation) and clinical observation. In 7 patients within this group we performed surgical procedures, two tumours were resected (T2), whereas others underwent palliative treatment. Table 1 presented complete analysis. After final analysis and statistical data assessment concerning the effectiveness of the biopsy in identifying pathological pancreatic tumours, the specificity order proved to be as high as 100%. The sensitivity of the assay was also relatively high, estimated at 86.5%. Table 2 presented the complete statistical analysis. Final analysis involved the evaluation of US as an indicator for the inclusion of a patient into the neoplastic (group 1), or benign lesion group in terms of morphotic tumour features, as visualized before the biopsy (group 2). After US, group one comprised 68 patients, while group 2 – 32. As a result of the final verification (cytological, histological and observations), it was necessary to move 7 patients from group 1 to group 2, and 5 other patients – from

Tabela 1. Weryfikacja badania cytologicznego próbek pobranych w biopsji cienkoigłowej Table 1. Verification of the cytological test collected from fine-needle biopsy specimens Wynik prawdziwie dodatni / true positive result Wynik fałszywie dodatni / false positive result Wynik prawdziwie ujemny / true negative result Wynik fałszywie ujemny / false negative result

57 chorych / patients 0 chorych / patients 34 chorych / patients 9 chorych / patients

Tabela 2. Statystyczna ocena wyników biopsji cienkoigłowej guzów trzustki Table 2. Statistical evaluation of pancreatic tumour fine-needle biopsy results Swoistość / specificity Czułość / sensitivity Wartość predykcyjna testu dodatniego / predictive value of the positive test Wartość predykcyjna testu ujemnego / predictive value of the negative test

100% 86,5% 100% 79%


Diagnostyczna biopsja cienkoigłowa zmian guzowatych w obrębie trzustki pod kontrolą usg

ces nowotworowy został potwierdzony w preparacie operacyjnym (ocena histologiczna) i w trakcie obserwacji klinicznej. W grupie tej operowano 7 osób, u 2 wykonano resekcję (guz T2), u pozostałych wykonano zabieg paliatywny. Pełną analizę zawiera tab. 1. Po przeprowadzeniu końcowej analizy oraz oceny statystycznej danych dotyczących skuteczności biopsji w określaniu charakteru patologicznych zmian guzowatych w obrębie trzustki zanotowano wysoką swoistość metody rzędu 100%. Czułość próby również stosunkowo wysoka określona na 86,5%. Pełną analizę statystyczną przedstawiono w tab. 2. Ostateczna analiza obejmuje oceną badania usg w kwalifikowaniu poszczególnych chorych do grupy schorzeń nowotworowych (grupa 1) oraz łagodnych (grupa 2) pod względem morfotycznych cech guza obrazowanych przed badaniem bioptycznym. Do grupy pierwszej zaliczono po badaniu usg 68 chorych, do drugiej 32. W wyniku końcowej weryfikacji (cytologicznej, histologicznej oraz obserwacji) zaistniała konieczność przesunięcia 7 chorych z grupy pierwszej do drugiej oraz kolejnych 5 z grupy drugiej do pierwszej. Po przeanalizowaniu wyników oceny usg w kwalifikacji zmian guzowatych w trzustce oznaczono statystyczne prawidłowości (tab. 3). W obserwacji chorych po zabiegu biopsji nie stwierdzono znaczących powikłań, u 17 pacjentów wystąpiły jedynie mierne dolegliwości bólowe, które ustąpiły po podaniu analgetyków. U dalszych 6 chorych w trakcie planowej laparotomii uwidoczniono niewielkie wynaczynienia przy trzustce w trakcie organizacji, które nie dawały klinicznych objawów i nie wpłynęły na sam zabieg chirurgiczny. Spośród stu pacjentów poddanych biopsji do operacji resekcyjnej zakwalifikowano 29 chorych, zabieg leczniczy udało się wykonać jedynie u 14 chorych. Odbarczenie żółtaczki na drodze endoskopowej wykonano u 33 chorych, w większości był to zabieg definitywny, u kolejnych 22 wykonano operacyjne zespolenia omijające, głównie przewodu żółciowego wspólnego i żołądka z pętlą jelitową sposobem Rouxa. Dwudziestu dwu chorych, u których nie potwierdzono choroby nowotworowej, nie wymagało postępowania zabiegowego, u innych 11 z uwagi na zaawansowanie procesu nowotworowego wykonano jedynie laparotomię zwiadowczą włącznie z neurolizą splotu trzewnego.

9

Tabela 3. Statystyczna ocena dokładności badania usg w kwalifikacji zmian guzowatych trzustki Table 3. Statistical assessment of the accuracy of US in the classification of pancreatic tumours Swoistość / specificity Czułość / sensitivity

79,5% 92,5%

group 2 to group 1. After analysing US assessment results in the classification of pancreatic tumours, the statistical regularities were identified (tab. 3). After the biopsy, no significant complications were observed in patients, with the exception of mild pain in 17 cases, which disappeared after the administration of analgetic drugs. In 6 other patients, small extravasation near the pancreas was visualized during planned laparotomy, which did not display clinical symptoms and did not affect the course of the operation. Amongst all patients in whom the biopsy was performed, 29 were qualified towards resection, although surgery was only performed in 14 of them. Endoscopic decompression of jaundice was applied in 33 cases, most often as the final operation, and surgical shunting anastomoses, mainly of the common bile duct and stomach with the intestinal loop were performed in 22 cases by means of the Roux method. Twenty-two non-neoplastic patients did not require surgical treatment, while in 11 other patients only exploratory laparotomy combined with neurolysis could be performed owing to the advancement of the neoplastic process. DISCUSSION In clinical terms, 75 to 90% of pancreatic tumours are neoplastic lesions, ductal adenocarcinoma being most frequent. Only about 15% of pancreatic carcinomas are suitable for curative resection of the pancreas (3, 4, 6, 19). Patients with unresectable lesions and node metastases cannot expect to survive more than 6 to 9 months. Palliative resection of an advanced tumour with a histologically confirmed positive margin at the resection site is not capable of prolonging the period (2, 4, 5, 20). Percutaneous fine-needle aspiration biopsy (FNAB) enables cytological differentiation of pancreatic pathologies (9, 17, 18). Its main purpose is to draw a distinction between neoplastic lesions and other, non-malignant tumours, most often during the course of chronic pan-


10

G. Ćwik i wsp.

OMÓWIENIE Pod względem klinicznym 75 do 90% guzów trzustki stanowią zmiany złośliwe, a najczęstszą postacią jest gruczolakorak pochodzenia przewodowego. Spośród przypadków raka trzustki jedynie ok. 15% kwalifikuje się do leczniczej resekcji trzustki (3, 4, 6, 19). Chorzy ze zmianą nieresekcyjną oraz z przerzutami do węzłów nie mogą liczyć na dłuższe przeżycie niż 6 do 9 mies. Paliatywna resekcja zaawansowanego guza, często z potwierdzonym histologicznie dodatnim marginesem w miejscu przecięcia, zwykle nie wydłuża tego okresu (2, 4, 5, 20). Przezskórna biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pozwala na zróżnicowanie cytologiczne patologii w obrębie trzustki (9, 17, 18). Jej podstawowym zadaniem jest odróżnienie zmian o typie nowotworowym od innych, niezłośliwych guzów, najczęściej w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki lub powstałych w wyniku zmian pozapalnych (1, 2, 7). Część chirurgów, szczególnie ze znanych referencyjnych ośrodków, uważa że przedoperacyjna lub śródoperacyjna diagnostyczna biopsja guza nie jest potrzebna u chorych z potencjalnie resekcyjną zmianą w trzustce z uwagi na możliwość otrzymania fałszywie ujemnego wyniku badania, co i tak nie zmienia decyzji o przeprowadzeniu pankreatoduodenektomii (10, 11, 20, 21, 22). Należy jednak pamiętać, że liczba wczesnych postaci guza o zaawansowaniu miejscowym T1 – T2 jest niewielka, zwykle 10 do 15%. Dlatego też ograniczenia te dotyczą stosunkowo niewielkiej grupy pacjentów. Istnieje jednak zupełnie skrajne spojrzenie, gdy chirurg nie przystępuje do operacji bez pewnego określenia typu zmiany (23, 24). Dla tej grupy chirurgów biopsja pod kontrolą KT lub usg powinna stanowić jasną alternatywę w stosunku do wielu niepotrzebnie wykonywanych eksploratywnych laparotomii (20, 25) W rozpoznawaniu guzów trzustki wykorzystuje się wiele badań obrazujących. Głównym ich celem jest określenie grupy chorych, którzy mogą wynieść korzyść z radykalnego zabiegu chirurgicznego oraz pacjentów, którym pozostaje jedynie leczenie paliatywne (4). Do badań podstawowych należy zaliczyć przezskórne usg oraz tomografię komputerową, która ma nieznacznie większą wartość przy określaniu wielkości i zaawansowania miejscowego guza (1, 3, 7, 9, 16, 19). W analizowanym

creatitis or subsequent post-inflammatory changes (1, 2, 7). Many surgeons, particularly those from large reference centres, believe that preoperative or intraoperative diagnostic tumour biopsies are not necessary in patients with a potentially resectable pancreatic lesion, as it may provide a false negative result, having no influence on the decision to proceed with pancreaticoduodenectomy (10, 11, 20, 21, 22). However, we have to bear in mind that the number of early tumour forms locally staged at T1 -T2 is small, amounting to 10 to 15%. Thus, limitations concern only a comparatively small group of patients. On the other hand, there is a radically different approach, as to when the surgeon will not perform an operation in the absence of a reliable determination of the lesion type (23, 24). In case of such surgeons, CT- or US-guided biopsies should be an obvious alternative to the many exploratory laparotomies, which have proved redundant (20, 25). Many imaging techniques are used in the diagnostics of pancreatic tumours. The main aim is to select a group of patients who may benefit from radical surgery, and another group, where only palliative treatment can be applied (4). Basic examinations include, percutaneous US and computer tomography, which is slightly more effective in determining the size and stage of a local tumour (1, 3, 7, 9, 16, 19). In our material, US alone had a relatively low specificity rate – 79.5%, but high sensitivity estimated at 92.5%. More accurate methods, mainly used in staging and defining tumour resectability, include MR, EUS, angiography, and ERCP (2, 6, 7, 12, 13, 14, 16). Percutaneous fine-needle biopsy of pancreatic tumours is an examination characterized by high specificity. Almost all quoted papers evaluated it at 100% (9, 11, 17, 19, 22, 25, 26). The evaluation of its sensitivity in diagnosing malignant lesions is less accurate, ranging between 68 and 82% (7, 11, 14, 17, 18, 19, 24). This is due to a fairly stable number of recorded false negative results, which varies between 10 and 25% in studies mentioned above. Clinical centres where a large number of biopsies are performed, staff being experienced, the sensitivity of the method amounted to 88- 94% (1, 9, 26). A similar result was achieved in our study, where sensitivity amounted to 86.5%, and specificity - 100%. As in most publications, no false positive results were observed in our material (cytological assessment, compared


Diagnostyczna biopsja cienkoigłowa zmian guzowatych w obrębie trzustki pod kontrolą usg

materiale samo badanie usg posiadało stosunkowo niską swoistość – 79,5%, przy wysokiej czułości ocenionej na 92,5%. Metodami bardziej dokładnymi, służącymi głównie do tzw. „stagingu” oraz określenia możliwości resekcyjności guza, należą NMR, EUS, angiografia, ECPW (2, 6, 7, 12, 13, 14, 16). Przezskórna biopsja cienkoigłowa guzów trzustki jest badaniem charakteryzującym się wysoką swoistością. Praktycznie wszystkie cytowane prace oceniają swoistość metody na 100% (9, 11, 17, 19, 22, 25, 26). Mniej dokładnie wypada ocena czułości w diagnozowaniu zmian złośliwych, gdzie wynik kształtuje się w przedziale 68 do 82% (7, 11, 14, 17, 18, 19, 24). Za taki stan odpowiada w miarę stała liczba notowanych wyników fałszywie ujemnych sięgająca w wymienionych pracach od 10 do 25%. Ośrodki kliniczne, w których wykonuje się dużą liczbę biopsji, dysponujące dużym doświadczeniem, określają czułość badania na 88 do 94% (1, 9, 26). Zbliżony do tego wynik zanotowaliśmy we własnych obserwacjach, w których czułość osiągnęła 86,5%, a swoistość badania 100%. Podobnie jak w większości cytowanych publikacjach nie stwierdziliśmy wyniku fałszywie dodatniego (ocena cytologii w porównaniu do późniejszej oceny histopatologicznej i klinicznej). Wynik fałszywie ujemny oraz potwierdzony w rozmazie cytologicznym, tzw. niediagnostyczny materiał, są praktycznymi ograniczeniami biopsji przezskórnej. Najczęściej jest to spowodowane trudnymi warunkami technicznymi badania, dużą ilością gazu w jelitach, słabym odróżnicowaniem struktury guza od trzustki i otoczenia, otyłością oraz brakiem właściwej współpracy z pacjentem (1, 11, 25). Na dodatni wynik biopsji pod kontrolą usg wpływa głównie doświadczenie, zręczność, umiejętność oraz wytrwałość zarówno osoby wykonującej badanie, jak i oceniającego jej wynik cytologa. Dokładność badania biopsyjnego rośnie wraz z wymiarami guza. Przy wielkości zmiany do 3 cm dokładność określona została na 81%, natomiast powyżej 3 cm osiąga 92% (9). Taki wynik warunkuje wskazania do biopsji guzów trzustki, które ze względu na wielkość i zaawansowanie miejscowe wydają się być nieresekcyjne lub gdy przy wymiarze guza 3-4 cm trudno w sposób jednoznaczny ustalić przedoperacyjnie możliwości usunięcia zmiany. Badanie KT pozostaje najczęstszą metodą diagnostyczną guzów trzustki. Współczesna

11

with subsequent histopathological and clinical assessment). A false negative result and the socalled non-diagnostic material confirmed in a cytological smear are practical limitations to the application of percutaneous biopsy. It is most often caused by difficult technical conditions, large amount of intestinal gas, poor differentiation of the tumour mass from the pancreas and adjacent areas, obesity and lack of co-operation between the surgeon and patient (1, 11, 25). Success of a biopsy is built upon the experience, handiness, skill and persistence of both, the subject performing the examination and cytologist assessing its results. The accuracy of a biopsy increased with the size of the tumour. It amounted to 81% when the lesion was smaller than 3 cm, increasing up to 92% in a tumour bigger than 3 cm (9). Such a result implied the usefulness of biopsy in case of pancreatic tumours, which appear unresectable owing to their size and stage, or when the size of the tumour (3-4 cm) precluded an unequivocal preoperative evaluation of the possibility to remove the lesion. CT remains the most frequent diagnostic method during pancreatic tumour evaluation. Modern helical CT is an accurate method, which has enhanced the sensitivity of CT from 52 to 86% (1, 13). Rosch et al. performed a comparative study of EUS, US, CT and ERCP in a group of 132 patients with suspected pancreatic tumour (27). The specificity and sensitivity of imaging was considerably higher in EUS than in US and CT, and comparable to ERCP. On the basis of these findings, the authors concluded that EUS should be performed early in patients with suspected pancreatic tumours. They considered it as the most effective method of local tumour staging and diagnosing enlarged lymph nodes. Shoup et al. presented EUS as more sensitive than CT (97% against 82%) (13). Moreover, EUS is more accurate in imaging small changes (up to 2 cm), in comparison to CT (90% against 70%). EUS-guided fine-needle biopsy also displays high sensitivity, whose value can amount to 93% (14, 16). Additionally, due to direct application of the needle to the stomach or duodenum, which are adjacent to the lesion, the examination is encumbered with a relatively small number of potential complications. Percutaneous biopsy is an invasive method with a low probability of complications (11, 19,


12

G. Ćwik i wsp.

spiralna tomografia jest metodą dokładną, która poprawiła czułość badania KT z 52 do 86% (1, 13). Rosch i wsp. porównawczo wykonywali badania EUS, usg, KT i ECPW w grupie 132 chorych z podejrzeniem guza trzustki (27). Swoistość oraz czułość w obrazowaniu guzów była znacząco wyższa dla EUS niż dla usg i KT, porównywalna dla ERCP. Po przeprowadzeniu badań autorzy stwierdzili, że EUS powinno być wykonywane relatywnie wcześnie u pacjentów z podejrzeniem lokalizacji trzustkowej guza. Uważają również, że EUS jest metodą najbardziej efektywną przy ocenie zaawansowania miejscowego guza oraz w diagnostyce powiększonych okolicznych węzłów chłonnych. Shoup i wsp. przedstawiali badanie EUS jako bardziej czułe w stosunku do KT (97% do 82%) (13). Ponadto EUS jest bardziej dokładne w stosunku do KT w obrazowaniu małych zmian do 2 cm (90% do 70%). Wysoką czułość ma również biopsja cienkoigłowa pod kontrolą EUS, gdzie jej wartość może osiągnąć nawet 93% (14, 16). Badanie to dodatkowo jest obciążone małą liczbą możliwych powikłań z uwagi na bezpośrednie przyłożenie igły do przylegającego do zmiany żołądka lub dwunastnicy. Biopsja przezskórna jest metodą inwazyjną o ograniczonej możliwości występowania powikłań (11, 19, 22, 25, 26). Do głównych powikłań należy zaliczyć krwawienie do jamy brzusznej, ropień, przetokę trzustkową oraz ostre zapalenie trzustki. Częstość występowania dużych powikłań oceniana jest na około 0,005 do 1,16%, podobnie statystycznie niska jest śmiertelność, która wynosi 0,006 do 0,008% (24, 25). W większości cytowanych prac nie zanotowano dużych powikłań (1, 7, 9, 17, 19, 25, 26). Sporadycznie występują jedynie przejściowe dolegliwości bólowe, dyskomfort w nadbrzuszu, krótkotrwała zwyżka temperatury. Obecność niewielkiego krwiaka lub podbiegnięcia krwawego w okolicy guza, stwierdzane śródoperacyjnie, nie dających określonych objawów klinicznych i nie wpływających na przebieg operacji. Podobnie w naszym materiale nie zanotowaliśmy dużych powikłań. Jedynymi stwierdzanymi dolegliwościami była przejściowa bolesność ustępująca po typowych analgetykach oraz śladowy, resorbujący się krwiak przy guzie w trakcie laparotomii. Z uwagi na duży odsetek wczesnych nawrotów po resekcji raka trzustki, obecnie zwraca się baczną uwagę na właściwy dobór chorych do operacji oraz na przeprowadzenie leczenia

22, 25, 26). Main complications include abdominal cavity bleeding, abscess, pancreatic fistula and acute pancreatitis. The incidence of serious complications is estimated at 0.005 to 1.16%, the mortality rate being statistically low - 0.006 to 0.008% (24, 25). In most quoted studies, major complications were absent (1, 7, 9, 17, 19, 25, 26), while transient pain, discomfort in the epigastrium, temporary increase in temperature occurred occasionally. Small haematomas or intraoperative ecchymosis did not produce clinical symptoms or affect the surgical process. Similarly, in our material, we observed no major complications. The only complications, included transient pain subsiding after the application of analgetic drugs and a self-resorbing haematoma near the tumour during laparotomy. Due to the high incidence of early tumour recurrence after pancreatic carcinoma resection, a lot of attention is paid to the appropriate selection of patients undergoing surgery or neoadjuvant treatment, such as chemotherapy, X-ray therapy or chemoradiotherapy, prior too a planned operation (3, 4, 5, 20). It is necessary that patients undergoing neoadjuvant therapy receive confirmation of the carcinoma, most often by means of percutaneous biopsies. There exists a theory, which claims the possibility of neoplastic cell dissemination in the peritoneum after tumour biopsies (3, 14, 28, 29, 30). Thus, some surgeons began to select patients for pancreatic resection on the basis of visualizing examinations, without carcinoma confirmation (2, 19, 21). The theory was popular at the beginning of the 1990s. Neoplastic cell dissemination occurred in some cases of pancreatic carcinoma, including patients following percutaneous biopsies. However, all above-mentioned cases were examples of significantly advanced tumours, where the presence of peritoneal neoplastic cells was possible and should not be associated with earlier biopsies (20). In conclusion, we believe that the preoperative determination of lesion resectability during imaging examinations, when a biopsy has provided cytological confirmation of the carcinoma, is an indication for therapeutic, potentially curative, and non-diagnostic, laparotomy and pancreatic resection. Fine-needle biopsy is indicated in all tumours on the edge of resectability and of equivocal nature (1, 10, 11, 25). Only small unquestionable lesions limited to the pancreatic interior, which are beyond do-


Diagnostyczna biopsja cienkoigłowa zmian guzowatych w obrębie trzustki pod kontrolą usg

neoadiuwantywnego przed planowanym zabiegiem, najczęściej chemioterapii, rtg-terapii lub chemioradioterapii (3, 4, 5, 20). Chorzy poddani terapii neoadiuwantywnej muszą mieć wcześniejsze potwierdzenie choroby nowotworowej, najczęściej na drodze biopsji przezskórnej guza. Istnieje teoria mówiąca o możliwości rozsiewu komórek nowotworowych w otrzewnej po biopsji guza nowotworowego (3, 14, 28, 29, 30). Spowodowała ona, że część chirurgów zaczęła kwalifikować chorych do resekcji trzustki na podstawie badań wizualizacyjnych, bez potwierdzenia obecności raka (2, 19, 21). Teoria ta propagowana była w początku lat dziewięćdziesiątych. Rozsiew komórek nowotworowych spotykano w części przypadków raka trzustki włącznie z chorymi, u których przeprowadzano wcześniej biopsję przezskórną. Należy jednak dodać, że wszystkie cytowane przypadki stanowiły daleko zaawansowane stadium guza, gdzie obecność komórek nowotworowych w otrzewnej może mieć miejsce i nie należy tego łączyć z wcześniej przeprowadzoną biopsją (20). Na podstawie własnego materiału uważamy, że przedoperacyjne określenie resekcyjności zmiany w badaniach wizualizacyjnych przy cytologicznym potwierdzeniu raka w badaniu bioptycznym stwarza warunki dla terapeutycznej, potencjalnie leczniczej laparotomii i resekcji trzustki, a nie wykonywanej w celu diagnostycznym. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest wskazana we wszystkich guzach z pogranicza resekcyjności oraz przy niejednoznacznym ich charakterze (1, 10, 11, 25). Jedynie małe, nie budzące wątpliwości zmiany ograniczone do wnętrza trzustki, będące bezspornie resekcyjnymi, nie wymagają weryfikacji cytologicznej. W omawianym okresie zakwalifikowaliśmy do operacji resekcyjnej 5 osób z małym guzem (T1/ T2), u których nie wykonywaliśmy biopsji. Po usunięciu zmiany u 4 (80%) chorych potwierdzono obecność raka. Zmiany guzowate o typowym charakterze zapalnym (zmiany zwyrodnieniowe potwierdzone w badaniach obrazujących nie wymagają badania biopsyjnego. We wszystkich tych przypadkach biopsja miała wynik ujemny. Wskazaniem natomiast są wszystkie guzy ogniskowe o mieszanym charakterze, gdzie istnieje możliwość współistnienia zmiany zapalnej z rakową, szczególnie u chorych kwalifikowanych do laparotomii (2, 9, 30).

13

ubt, resectable, do not require cytological verification. In our series, 5 patients with a small tumor (T1/T2) in whom fine-needle biopsy was not performed were qualified for resection surgery. In 4 (80%) of them pancreatic cancer was diagnosed based upon histopathological evaluation of the resected specimen. Mass lesions with clear benign presentation on imaging examinations do not require fineneedle biopsy. In all these cases the biopsy proved negative. Instead, the biopsy is indicated in all mass lesions of mixed nature, where malignancy and inflammatory changes coexist, particularly in patients qualified for surgery (2, 9, 30). The basic task of all surgeons is to avoid nontherapeutical laparotomy in patients with advanced tumours who do not promise long survival. In such cases, treatment methods should possibly be least invasive, and mainly consist in endoscopic decompression of cholestasis in biliary ducts, enhancing the patients’ comfort of life by using alternative operative methods (3, 6, 24, 25). In such cases, and especially when chemotherapy is recommended, biopsies seem to be a necessity. CONCLUSIONS 1. A positive fine-needle aspiration biopsy result confirming the presence of neoplastic cells in the focal lesion of the pancreas remains the most reliable diagnostic method. 2. US-guided biopsy is a relatively simple and safe examination. 3. Biopsies demonstrate high diagnostic accuracy, the specificity of the examination being estimated at 100%, sensitivity - at 86.5%, and predictive value of the positive test - at 100%.

Podstawowym zadaniem dla wszystkich chirurgów jest unikanie nieterapeutycznej operacji zwiadowczej w grupie chorych z zaawansowanym schorzeniem nie rokującym długiego przeżycia. W takim przypadku działania powinny zmierzać ku jak najmniej inwazyjnym sposobom postępowania, głównie endoskopowemu odbarczeniu cholestazy oraz zapewnieniu lepszego komfortu życia choremu poprzez zastosowanie alternatywnych do operacji metod (3,


14

G. Ćwik i wsp.

6, 24, 25). W takich przypadkach, a szczególnie przy wskazaniach do chemioterapii, badanie biopsyjne wydaje się być koniecznością. WNIOSKI 1. Dodatni wynik cienkoigłowej biopsji aspiracyjnej, potwierdzający obecność komórek rakowych w zmianie ogniskowej w trzust-

ce, pozostaje w dalszym ciągu najpewniejszą metodą diagnostyczną. 2. Biopsja pod kontrolą usg jest badaniem stosunkowo prostym i bezpiecznym. 3. Badanie biopsyjne charakteryzuje się wysokim stopniem trafności diagnostycznej, gdzie swoistość badania oceniono na 100% , czułość na 86,5% oraz wartość predykcyjną testu dodatniego na 100%.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. DelMaschio A, Vanzulli A, Sironi S i wsp.: Pancreatic cancer versus chronic pancreatitis: Diagnosis with CA 19-9 assessment, US, CT, and CT-guided Fine-Needle Biopsy. Radiology 1991; 178; 95-99. 2. Carter DC: Cancer of the head of pancreas or chronic pancreatitis? A diagnostic dilemma. Surgery 1992; 6; 602-03. 3. Rosewicz S: Pancreatic carcinoma. Lancet 1997; 349: 485-89. 4. Bornman PC, Beckingham IJ: Pancreatic tumours. BMJ 2001; 322: 721-23. 5. Ligidakis NJ: Pancreatic cancer: Current factors and options to determine future research. HepatoGastroenterology 2000; 47; 1170-75. 6. Pisters PW, Lee JE, Vauthey JN i wsp.: Laparoscopy in the staging of pancreatic cancer. Br J Surg 2001; 88: 325-37. 7. Chi-Hsiao Y, Han-Ming Ch, Yi-Yin J i wsp.: Clinical analysis of inflammatory masses of the pancreatic head region. Hepato-Gastroenterology 1998; 45; 2392-98. 8. McCarthy MJ, Evans J, Sagar G i wsp.: Prediction of respectability of pancreatic malignancy by computed tomography. Br J Surg 1998; 85(3): 32025. 9. Brandt KR, Charboneau JW, Stephens DH i wsp.: CT- and US- guided biopsy of the pancreas. Radiology 1993; 187: 99-104. 10. Karlson BM, Forsman CA, Wilander E i wsp.: Efficiency of percutaneous core biopsy in pancreatic tumor diagnosis. Surgery 1996; 120: 75-79. 11. Tillou A, Schwartz MR, Jordan PH: Percutaneous needle biopsy of the pancreas: When should it be performed? World J Surg 1996; 20: 283-87. 12. Johnson PT, Outwater EK: Pancreatic carcinoma versus chronic pancreatitis: Dynamic MR imaging. Radiology 1999; 212: 213-18. 13. Shoup M, Hodul P, Aranha G i wsp.: Defining a rule for endoscopic ultrasound in staging periampullary tumors. Am J Surg 2000; 179: 453-56. 14. Gress F, Gottlieb K, Sherman S i wsp.: Endoscopic Ultrasonography – guided fine-needle aspiration biopsy of suspected pancreatic cancer. Ann Intern Med 2001; 134: 459-64. 15. Hancke S, Holm HH, Kock F: Ultrasonically guided by percutaneous fine needle biopsy of the pancreas. Surg Gynecol Obstet 1975; 140: 361-66.

16. Tomazic A, Pegan V: Preoperative staging of periampullar cancer with US, CT, EUS and CA 199. Hepato-Gastroenterology 2000; 47: 1135-37. 17. Lerma E, Musulen E, Cuatrecasas M i wsp.: Fine needle aspiration cytology in pancreatic pathology. Acta Cytol 1996; 40: 683-86. 18. Pinto MM, Emanuel JR, Chaturvedi V i wsp.: Ki-ras mutations and carcinoembrionic antigen level in fine needle aspirates of the pancreas. Acta Cytol 1997; 41: 427-34. 19. Linder S, Blasjo M, Sundelin P i wsp.: Aspects of percutaneous fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of pancreatic carcinoma. Am J Surg 1997; 174: 303-06. 20. Leach SD, Rose JA, Lowy AM i wsp.: Significance of peritoneal cytology in patients with potentially resectable adenocarcinoma of the pancreatic head. Surgery 1995; 118: 472-78. 21. Warshaw AL: Implication of peritoneal cytology for staging of early pancreatic cancer. Am J Surg 1991; 161: 26-30. 22. Saez A, Catala I, Brossa R i wsp.: Intraoperative fine needle aspiration cytology of pancreatic lesions. Acta Cytol 1995; 39: 485-88. 23. Tyler DS, Evans DB: Reoperative pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1994; 2: 221-21. 24. Robins DB, Katz RL, Evans DB i wsp.: Fine-needle aspiration of the pancreas: in quest of accuracy. Acta Cytol 1995; 39: 1-10. 25. Ihse I, Axelson J, Dawiskiba S i wsp.: Pancreatic biopsy: Why? When? How? World J Surg 1999; 23: 896-900. 26. Kulig J, Nowak W, Gryglewski A i wsp.: Doświadczenia własne w ocenie wartości klinicznej aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej (BAC) pod kontrolą ultrasonografii w rozpoznawaniu guzów jamy brzusznej. Pol Przeg Chir 2000; 2: 130-38. 27. Rosch T, Lorenz R, Braig C: Endoscopic ultrasound in pancreatic tumor diagnosis. Gastrointest Endosc 1991; 37: 347-52. 28. Crinnion JN, Ullah A, Chadwick SJ: Peritoneal seeding of pancreatic head carcinoma following percutaneous transhepatic drainage and stenting. Br J Surg 1997; 84: 1171-72. 29. Caturelli E, Rapacini GI, Anti M i wsp.: Malignant seeding after fineneedle aspiration biopsy of the pancreas. Diagn Imaging Clin Med 1985; 54: 88-91.


Diagnostyczna biopsja cienkoigłowa zmian guzowatych w obrębie trzustki pod kontrolą usg

30. Di Stasi M, Lencioni R, Solmi L i wsp.: Ultrasound-guided fine needle biopsy of pancreatic Mas-

15

ses: results of a multicenter study. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1329-33.

Pracę nadesłano: 6.02.2003 r. Adres autora: 20-081 Lublin, ul. Staszica 16

KOMENTARZ / COMMENTARY W przedstawionej pracy Autorzy prezentują własne doświadczenia dotyczące zastosowania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) w diagnostyce guzów trzustki. Przedstawione wyniki są podobne do prezentowanych w piśmiennictwie światowym (1). Zmiany określane jako „ogniskowe” w obrębie trzustki stwierdza się w mniej niż 1% badań ultrasonograficznych jamy brzusznej, jednak brak jest szczegółowych danych na ten temat. Część z tych zmian wykrywana jest przypadkowo w trakcie badań dla innych potrzeb diagnostycznych („incidentaloma”). Dylemat polega na tym, że nie ma pewnych objawów klinicznych ani w badaniach laboratoryjnych (markery nowotworowe), ani w badaniach obrazowych różnicujących zmianę o charakterze łagodnym od złośliwych. Z praktycznego punktu widzenia zmiany ogniskowe stwierdzane w badaniach obrazowych lepiej podzielić na zmiany o charakterze „litym” i „torbielowatym”. Pozwala to przeprowadzić dalszą diagnostykę w nieco odmienny sposób. Każda zmiana ogniskowa w trzustce stwierdzona w badaniu usg powinna być potwierdzona badaniem w innej technice obrazowania. Zalecana jest spiralna tomografia komputerowa lub nowsze techniki rezonansu magnetycznego (2). Jeżeli zmiana ma charakter lity należy rozważyć możliwość leczenia chirurgicznego. Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologii (3) i wiele ośrodków chirurgicznych na świecie (4) proponują, aby w dalszych etapach diagnostyki ocenić jedynie stopień zaawansowania zmiany i w przypadku oceny zmiany jako resekcyjnej leczyć chirurgicznie. Biopsja cienkoigłowa w tym schemacie diagnostycznym nie jest uwzględniona jako badanie o charakterze decyzyjnym, ponieważ jej wynik dodatni, tj wykazujący obecność komórek nowotworowych w aspiracie, jest dodatkowym argumentem na rzecz leczenia operacyjnego, ale o wykonaniu zabiegu decyduje ocena stopnia zaawansowania nowotworu. Natomiast wynik ujemny BAC nie decyduje o zaniechaniu leczenia operacyjnego. Ta ostatnia grupa chorych mogłaby być pozbawiona możliwości leczenia operacyjnego w przypadku nowo-

In the study the Authors presented their own experience concerning fine-needle aspiration biopsy (FNAB) in pancreatic tumor diagnostics. Presented results are similar to those reported in literature data (1). Pancreatic lesions termed as „focal” are detected in less than 1% of abdominal cavity ultrasound examinations. Nevertheless, there isn’t enough detailed data concerning the problem. Some of those lesions are accidentally detected during examinations conducted according to other diagnostic requirements („incidentaloma”). The dilemma, being caused by the fact that there are no clinical symptoms, either in laboratory tests (neoplastic markers) or imaging procedures, which would differentiate benign from malignant lesions. Thus, focal lesions detected during imaging procedures should be divided into lesions of „solid” and „cystic” characteristics. Such qualification enables to conduct further diagnostics, in a different manner. Each focal pancreatic lesion determined by means of ultrasound examinations should be confirmed by other tests performed during different imaging techniques. Spiral computer tomography or magnetic resonance imaging techniques are recommended (2). If the abnormal mass is of solid character, possibility of surgical treatment should be considered. The American Academy of Gastroenteology (3) and many surgical centers all over the world (4) suggest, to evaluate during further diagnostics only advanced lesions and in case of abnormalities, which would be resected, to perform such a surgical procedure. In this diagnostic schedule FNAB is not considered as the decisive characteristic test, since its’ positive result, demonstrating neoplastic aspirate cell presence, is an additional argument for surgical procedure performance. Although in case of surgical performance, evaluation of the stage of the lesion is what really decides. However, a FNAB negative result does not lead towards waning from the surgical procedure. This latter group of patients’, would have been deprived of surgical treatment,


16

G. Ćwik i wsp.

tworu złośliwego, gdyby decyzję o leczeniu uzależnić jedynie od obecności komórek nowotworowych w materiale biopsyjnym. W tym stanie rzeczy nie ma potrzeby wykonywania BAC dla podjęcia decyzji o operacji. Natomiast wykonanie BAC jest niezbędne w przypadkach nieoperacyjności guza i podjęciu decyzji o dalszym sposobie leczenia (chemioterapia, leczenie paliatywne). Taka strategia pozwala zwiększyć liczbę operowanych raków trzustki o małym stopniu zaawansowania, chociaż w części będą to chorzy ze zmianami nienowotworowymi. W przedstawionej powyżej pracy Autorzy operowali pięciu chorych z małymi guzami trzustki bez przedoperacyjnej oceny BAC. Jeden chory miał guz nienowotworowy. Problem ten dyskutują również Autorzy przedstawionej powyżej pracy. Nieco inny sposób postępowania diagnostycznego proponuje się w zmianach o charakterze torbielowatym. Znaczna część zmian może być rozpoznana za pomocą badań obrazowych (usg, KT, RM, EUS) jako torbiele. Zmiany te na ogół nie wymagają dalszej diagnostyki różnicowej. Natomiast problemem są zmiany o charakterze litotorbielowatym. W tych przypadkach proponuje się, aby przed decyzją o leczeniu operacyjnym ocenić badaniem biopsyjnym czy zawartość zmiany litotorbielowatej ma charakter surowiczy (niskie prawdopodobieństwo zmian złośliwych), czy śluzowy (wysokie prawdopodobieństwo zmian złośliwych). Dodatkowo może mieć znaczenie w ocenie złośliwości zmiany oznaczanie markerów nowotworowych w aspirowanej zawartości, szczególnie antygenu CA 125, jednak dotychczasowe doświadczenia w tym zakresie wymagają dalszych badań (5).

if the decision concerning management was based, only upon neoplastic cell presence in the biopsy material. In such a case, there is no need to perform FNAB, in order to decide upon surgical treatment. However, FNAB performance is essential in cases of non-operative tumors, considering further treatment (chemotherapy, palliative treatment). Such a strategy would enable to increase the number of surgically treated pancreatic tumors in low advanced stages, even though in some parts there will be patients with non-neoplastic lesions. In the above study the Authors operated 5 patients with small pancreatic tumors without pre-operative FNAB evaluation. One patient had a non-neoplastic tumor, being also noted by the Authors’ of this study. A slightly different way of diagnostic approach is being proposed in case of cystic lesions. Large number of lesions may be diagnosed as cysts using imaging techniques (US, CT, MRI, EUS). Those lesions generally do not require differential diagnostic measures. However, changes of solid-cystic characteristic pose a problem. In such cases, before deciding upon surgical treatment, one should undergo FNAB, in order to assess whether the compounds of the solid-cystic lesion are serous (low possibility of neoplastic lesions) or mucinous (high possibility of neoplastic lesions). Additionally, during malignancy evaluation of the given lesion, neoplastic markers in aspirated samples, especially antigen CA 125, may be of importance. Thus far, this matter requires further investigations (5).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Di Stasi M, Lencioni R, Solmi L i wsp.: Ultrasoud-Guided Fine Needle Biopsy of Pancreatić Masses: Results of Multicenter Study. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1329-33. 2. Helmberger TK, Ros LH, Baretton G i wsp.: Solid pancreatic lesions. Eur Radiol 1999; 9 (Suppl. 2): 197-207. 3. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Epidemiology, Diagnosis, and

Treatment of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. Gastroenterology 1999: 117: 1463-84. 4. Warshaw AL, del Castillo FC: Pancreatic carcinoma. N Engl J Med 1992; 326: 455-65. 5. Lewandrowski KB, Southern JF, Pins MR i wsp.: Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cyst. A comparison of pseudocyst, serous cystadenoma, mucinous cystic neoplasms, and mucinous cystadenocarcinoma. Ann Surg 1993; 217: 41-47. Prof. dr hab. Jan Dzieniszewski Kierownik Kliniki Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 17–29

OCENA ODBUDOWY UBYTKU POWIĘZI Z ZASTOSOWANIEM BIOMATERIAŁU SIS, SIATKI VICRYL I SIATKI PROLENE – BADANIA DOŚWIADCZALNE COMPARISON OF SIS BIOMATERIAL, VICRYL MESH AND PROLENE MESH IN FASCIA RECONSTRUCTION – AN ANIMAL STUDY

HANNA GERBER-LESZCZYSZYN1, JAROSŁAW LESZCZYSZYN2, 3, MICHAŁ JELEŃ4, ADAM PASZKOWSKI2, IGOR ŁEBSKI2, PAWEŁ CHOROSZCZAK2, AGNIESZKA TRYTEK-PYSIEWICZ3 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej AM we Wrocławiu1 (Department of Maxillofacial Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: dr hab. J. Wnukiewicz Ze Szpitala Specjalistycznego „EuroMediCare” we Wrocławiu2 („EuroMediCare” Medical Institute in Wrocław) Dyrektor Medyczny: dr hab. J. Leszczyszyn, prof. nadzw. Z Zakładu Fizjoterapii w Chirurgii Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu3 (Department of Physiotherapy in Surgery, University of Physical Education in Wrocław) Kierownik: dr hab. J. Leszczyszyn, prof. nadzw. Z Katedry i Zakładu Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu4 (Department of Pathological Anatomy, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Rabczyński

Biomateriał SIS jest uzyskiwaną z jelita cienkiego świni, bezkomórkową, kolagenową matrycą, na której osadzono czynniki wzrostu tkankowego. Celem pracy była ocena odbudowy tkanki macierzystej w zależności od miejsca wszczepu SIS oraz porównanie odbudowy ubytku powięzi brzucha u szczurów z wykorzystaniem biomateriału SIS, siatki Vicryl (biodegradowalnej) i siatki Prolene (bioniedegradowalnej). Materiał i metodyka. Badane materiały wszczepiano pod- i nadpowięziowo w ubytek powięzi brzucha szczurów rasy Wistar. Materiał do oceny histopatologicznej pobierano po 7, 14 i 60 dniach. Wyniki. W grupie zwierząt, której wszczepiono biomateriał SIS stwierdzono aktywną proliferację fibroblastów z odbudową tkanki powięzi o nieregularnym układzie włókien kolagenowych oraz tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej. Siatka Vicryl, ulegała stopniowej degradacji, stymulując odczyn zapalny i powstawanie pseudoblizny z tkanki łącznej włóknistej. Wokół siatki Prolene dochodziło do rozwoju łącznotkankowej torebki otaczającej. Wnioski. Uzyskane wyniki pozwalają stwierdzić, że biomateriał SIS stymuluje odbudowę tkanki właściwej dla miejsca wszczepu. Zastosowanie siatek zarówno Prolene, jak i Vicryl wiąże się z tworzeniem tkanki łącznej w miejscu ubytku. Słowa kluczowe: biomateriał, macierz kolagenowa, siatka polipropylenowa, siatka Vicryl Biomaterial SIS is an acellular, collagen matrix derived from swine intestinal submucosa containing tissue growth factors. Aim of the study was to evaluate the conditions of host tissue reconstruction with Prolene nonabsorbable mesh, Vicryl absorbable mesh and SIS biomaterial. Material and methods. The materials were implanted supra- and sub-facially in Wistar rat abdominal defects. Histopathological analysis was performed on 7, 14 and 60 day after implantation. Results. SIS group was characterized by active fibroblasts proliferation followed by reconstruction of fascia tissue, with marked muscular tissue reconstruction in subfascial specimens. Vicryl absorbable


18

H. Gerber-Leszczyszyn i wsp.

mesh underwent biodegradation with marked inflammation and connective tissue pseudo-scar in fascia defect on 60 day following implantation. Prolene mesh was capsulated with connective tissue covering the fascia defect. Conclusions. SIS biomaterial stimulates the growth and reconstruction of host-like tissues. Implantation of Prolene and Vicryl meshes leads towards irregular connective tissue scar formation. Key words: biomaterial, colagen matrix, polypropylene mesh, Vicryl mesh

Zastosowanie materiałów syntetycznych i tkanek heterogenicznych w chirurgii rekonstrukcyjnej wiąże się często z istotnymi dla końcowego efektu terapeutycznego ograniczeniami i powikłaniami. Układ immunologiczny gospodarza identyfikuje wszczepy jako ciało obce wywołując odczyny zapalne, co wiązać się może z poważnymi powikłaniami miejscowymi i ogólnymi, a w konsekwencji niepowodzeniem zabiegu. Próby znalezienia materiału, który z jednej strony pozwalałby na trwałe uzupełnienie ubytków tkankowych tkanką właściwą dla miejsca wszczepu, a z drugiej był dobrze tolerowany przez układ odpornościowy biorcy, doprowadziły do stworzenia biomateriału SIS (Small Intestinal Submucosa; producent: Cook Inc, Stoufville, Canada) – kolagenowej membrany pozyskiwanej z warstwy podśluzowej jelita cienkiego świni (2, 5). SIS to pozbawiona elementów komórkowych matryca zbudowana z włókien kolagenowych typu I, III i V, na której osadzone są czynniki wzrostu (TGF-=, FGF-2, VEGF) oraz glikozoaminoglikany (kwas hialuronowy, siarczan chondroityny A i B, heparyna, siarczan heparanu), proteoglikany i glikoproteiny (fibronektyna). Wszystkie wymienione czynniki oddziałują na komórki tkanki, z którą styka się SIS, stymulując je do proliferacji, której rezultatem jest odtworzenie struktury tkanki macierzystej (5, 10, 11). Z uwagi na brak heterogenicznych elementów komórkowych, biomateriał SIS jest pozbawiony właściwości antygenowych, nie dochodzi zatem do reakcji zapalnych, prowadzących do odrzucenia biomateriału jako ciała obcego (1). Już wstępne badania in vitro i in vivo potwierdziły skuteczność biomateriału SIS w rekonstrukcji tkanek takich, jak: opona twarda, przepona, ściana pęcherza moczowego, moczowód oraz ścięgna, łąkotki i powięzie (2, 3, 4, 6- 9, 12, 13). W przedstawianej pracy podjęto próbę oceny specyficzności reakcji tkankowej na SIS w

Application of synthetic materials and heterogenic tissues during reconstructive surgery is often related with serious limitations and complications. Implants are identified by host immunological systems, as foreign bodies, causing adverse reactions leading towards serious local and systemic complications, subsequently to procedure failure. Extensive search for the material, which would replace tissue loss or defect, and at the same time cause no immune adverse reaction has led to the development of SIS (Small Intestine Submucosa; producer: Cook Inc, Stoufville, Canada) – a collagen membrane derived from porcine small intestinal submucosa (2, 5). SIS is an acellular type I, III and V collagen built with various growth factors: TGF-=, FGF2, VEGF, glicosoaminoglicanes, proteoglicans and glicoproteins, which, by reacting with host tissue cells, enhance cell proliferation and host tissue reconstruction (5, 10, 11). Due to lack of heterogenic cellular elements SIS has no antigen potential, causing neither inflammation, not rejection reactions (1). Preliminary in vivo and in vitro studies demonstrated successful SIS application in case of dural, diaphragmatic, urinary bladder, ureter, and fascia defect reconstruction (2, 3, 4, 69, 12, 13). The aim of this study was to assess tissue reaction depending on the graft implantation site, comparing SIS, biodegradable Vicryl mesh and non-biodegradable Prolene mesh in the reconstruction of rat abdominal fascia defects. Vicryl and Prolene meshes are routinely used in clinical practice. SIS still undergoes numerous studies, aiming to evaluate areas and methods of application. MATERIAL AND METHODS After Bioethical Committee approval was obtained, 51 Wistar rats were chosen to be used in the study.


Ocena odbudowy ubytku powięzi – badania doświadczalne

zależności od miejsca wszczepu, z jednoczesnym porównaniem odbudowy ubytku tkankowego powięzi szczura wszczepami biomateriału SIS, siatki biodegradowalnej Vicryl i siatki bioniedegradowalnej Prolene. Wszystkie, poza SIS, materiały wykorzystane w badaniu są rutynowo stosowane w praktyce klinicznej. Biomateriał SIS poddawany jest obecnie licznym badaniom, mającym na celu określenie kierunków i sposobów zastosowania. MATERIAŁ I METODYKA Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Lokalnej Komisji Etycznej ds. Doświadczeń na Zwierzętach (nr opinii 15/01, 21 marca 2001 r.). Do wykonania badania użyto szczurów rasy Wistar. Zwierzęta doświadczalne podzielono na grupy: A – wszczep biomateriału SIS, B – wszczep siatki Prolene, C – wszczep siatki Vicryl, D – grupa kontrolna. Grupy A, B i C liczyły po 15 szczurów, grupa D – 6. Po znieczuleniu i przygotowaniu pola operacyjnego wykonywano 1,5 cm nacięcie powięzi w linii środkowej, wytwarzano kieszonkę podpowięziową 0,5x1 cm, w którą wprowadzano badany materiał (ryc. 1). Badany materiał umieszczano także w przestrzeni nadpowięziowej i przyszywano do powięzi szwami pojedynczymi Prolene 4-0. Skórę zszywano szwem ciągłym Vicryl 3-0. U zwierząt kontrolnych wykonywano te same procedury, łącznie z założeniem szwów mocujących, z wyjątkiem wprowadzania wszczepu. Badane materiały zostały wszczepione w sposób umożliwiający obserwację reakcji tkankowej w trzech przestrzeniach: w ubytku powięziowym, w warstwie podpowięziowej i warstwie podskórnej, ponad powięzią (ryc. 1, 2, 3). Materiał do oceny histopatologicznej pobierano w 7, 14 i 60 dniu po zabiegu. Uzyskane preparaty tkankowe barwiono w sposób typowy hematoksyliną i eozyną, a następnie poddawano ocenie histopatologicznej w mikroskopie optycznym. Podczas oceny histopatologicznej pod uwagę brano następujące elementy: 1) obecność wszczepionego materiału, 2) odczyn zapalny, 3) stopień nasilenia proliferacji fibroblastów, 4) stopień nasilenia proliferacji mioblastów,

19

They were divided into the following groups: A – SIS implantation –15 animals, B – Prolene implantation – 15 animals, C – Vicryl implantation – 15 animals, D – control group – 6 animals. After standard anesthesia and surgical area preparation, a 1.5 cm incision in the abdominal midline was performed, followed by the introduction of the tested material into the suband suprafascial space, fixed with single sutures (fig. 1, 2, 3). In case of the control group the procedure was accordingly followed, bypassing material implantation. Tissue samples were obtained 7, 14 and 60 days after surgery. All samples, following routine preparation, underwent histological examination under optical microscopy. Following aspects were assessed: 1) implanted material presence, 2) presence of inflammatory reaction, 3) fibroblasts proliferation, 4) skeletal muscle cells proliferation, 5) neoangiogenesis. RESULTS SIS implantation (group A) 7 and 14 days after the implantation, the suprafascial (SPF) implant was surrounded by actively proliferating fibroblasts and intensive neoangiogenesis. Subfascial (SBF) specimens demonstrated active fibroblasts proliferation

Ryc. 1. Schemat implantacji badanych materiałów Fig. 1. Evaluated materials implantation diagram


20

H. Gerber-Leszczyszyn i wsp.

5) obecność neoangiogenezy. WYNIKI Ocena reakcji tkankowej na wszczep błony SIS W badaniu mikroskopowym preparatów uzyskanych w grupie A, przeprowadzonym po 7 i 14 dniach od wszczepienia biomateriału, w materiale pobranym ze wszczepów nadpowięziowych stwierdzono aktywnie proliferujące fibroblasty oraz cechy intensywnej neoangiogenezy. Wokół biomateriału wszczepionego podpowięziowo również stwierdzono aktywną proliferację licznych fibroblastów oraz obecność licznych, proliferujących mioblastów z tworzeniem tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej. Po 60 dniach od wszczepienia zarówno nadpowięziowo, jak i podpowięziowo stwierdzono obecność włókien kolagenowych o regularnym układzie, a także podpowięziowo, regularne włókna mięśniowe poprzecznie prążkowane (ryc. 4). Ocena reakcji tkankowej na wszczep z siatki Prolene W grupie B, w której wszczepiano siatkę Prolene, nie stwierdzono jej biodegradacji w badaniu po 7, 14 i 60 dniach. Wokół siatki w początkowym okresie stwierdzano obecność komórek zapalnych (limfocyty, komórki plazmatyczne, histiocyty). W badaniach po 14 i 60 dniach stwierdzono, że siatka Prolene indukowała powstawanie tkanki łącznej włóknistej o nieregularnym układzie włókien. Nie stwierdzono natomiast obecności struktur właściwych dla miejsca wszczepu siatki, tj. elementów powięzi bądź tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej.

Ryc. 2. Schemat implantacji badanych materiałów w przekroju strzałkowym, A, B – miejsca pobrania preparatów do oceny histopatologicznej Fig. 2. Sagittal cross-section of implantation site. A, B – histopathological specimens collecting site

and numerous, actively proliferating skeletal muscle tissue cells. Specimens obtained 60 days after the implantation demonstrated, both SPF and ABF presence of regular collagen fibers, and in case of SBF regular skeletal muscle fibers, additionally (fig. 4). Prolene implantation (group B) No biodegradation of Prolene mesh was noted 7, 14 and 60 days after the implantation. Initially, the mesh was surrounded by inflammatory cells (histiocytes, plasmatic cells, monocytes). Fourteen and 60 days after the implantation the mesh was covered with irregular connective tissue fibers. Neither proper host fascia, nor skeletal muscle elements were found. Vicryl implantation (group C) Vicryl mesh presented with rapid biodegradation. Seven days after the implantation numerous macrophages, lymphocytes and single giant cells were present. On the 14-th day inflammatory infiltration was noted with connective tissue presence and a hardly visible Vicryl mesh structure.

Ocena reakcji tkankowej na wszczep z siatki Vicryl Siatka Vicryl zastosowana w grupie C cechowała się szybką biodegradacją. W badaniu po 7 dniach stwierdzano obecność makrofagów, limfocytów, pojedynczych komórek olbrzymich. Badanie przeprowadzone po 14 dniach wykazało obecność nacieku zapalnego, stwierdzono także obecność tkanki łącznej włóknistej oraz słabo widoczną strukturę siatki. Po 60 dniach badanie mikroskopowe nie wykazało obecności struktur odpowiadających

Ryc. 3. Implant w przestrzeni nadpowięziowej – widok śródoperacyjny Fig. 3. Suprafascial implant – an intraoperative view


Ocena odbudowy ubytku powięzi – badania doświadczalne

21

siatce Vicryl, miejsce implantacji identyfikowano obecnością niewchłanialnych szwów chirurgicznych i nieregularnie układającą się tkanką łączną włóknistą. Ocena reakcji tkankowej na zabieg bez wszczepu w grupie kontrolnej W grupie kontrolnej D w 7 dniu po zabiegu obserwowano proces zapalny o typie ziarniny wokół założonych szwów niewchłanialnych oraz łagodny proces wytwórczy z mierną proliferacją łącznotkankową. Po 60 dniach zaobserwowano uformowanie wyraźnej blizny w miejscu podpowięziowej „kieszonki”. Wyniki przedstawiono w tab. 1, 2 i 3. OMÓWIENIE Kluczowym czynnikiem decydującym o specyficzności biomateriału SIS, w porównaniu do innych materiałów stosowanych do odtwarzania ubytków tkankowych, jest obecność na jego bezkomórkowej, kolagenowej matrycy licznych czynników wzrostu tkankowego, zdolnych do pobudzania podziałów komórek tkanki macierzystej, z którą biomateriał jest w bezpośrednim kontakcie. Proliferacja komórek tkanki macierzystej indukowana i sterowana jest zatem przez swoiste czynniki, analogiczne do produkowanych przez gospodarza. Warunkuje to odbudowę tkanki o właściwościach porównywalnych z tkanką macierzystą. Ponadto, w dotychczas opublikowanych wynikach badań (1, 2, 7) nie obserwowano cech reakcji odrzucenia wszczepu SIS. W przeprowadzonym badaniu zarówno we wszczepach nadpowięziowych, jak i podpowięziowych, SIS stwierdzano intensywną proliferację fibroblastów, prowadzącą do odbudowy tkanki powięzi, która od macierzystej odróżniała się jedynie nieregularnym układem włókien kolagenowych. Porównując obraz mikroskopowy preparatów nad- i podpowięziowych nie stwierdzono zasadniczych różnic w grubości odtworzonej warstwy kolagenowej. We wczesnej fazie proliferacji (po 7 i 14 dniach), w preparatach grupy SIS, obserwowano cechy nasilonej neoangiogenezy, co potwierdza obserwacje Cobba i wsp. (7, 13) przeprowadzone na preparatach pochodzących z rekonstrukcji opony twardej przy użyciu SIS. W grupie kontrolnej, w miejscu wytworzonej kieszonki podpowięziowej, obserwowano

Ryc. 4. Proliferacja mioblastów w warstwie podpowięziowej po wszczepieniu biomateriału SIS Fig. 4. Mioblasts proliferation in subfascial specimen – after SIS implantation

Sixty days after the implantation no traces of Vicryl mesh were found, the implantation area was identified with non-resorbable sutures and irregular fibrous connective tissue. Control group (group D) In case of samples collected on the 7-th day sutures were surrounded by inflammatory infiltration with slightly marked connective tissue proliferation. On the 60-th day a fibrous „scar” was noted in SBF specimens. Study results were presented in tab. 1, 2 and 3. DISCUSSION Amongst material used during tissue defect reconstruction the SIS biomaterial, due to the presence on its surface of various growth factors, offers some unique possibilities. Host tissue cell proliferation is induced and guided by factors comparable to those produced by the host. This guarantees tissue reconstruction, which properties can be equaled to host tissue. Furthermore, no data concerning SIS implant rejection were published until now (1, 2, 7). In the presented study, supra and subfascial implantation of SIS led towards intensive fibroblasts proliferation, finally to fascia reconstruc-


nad powięzią / suprafascial pod powięzią / subfascial

nad powięzią / suprafascial pod powięzią / subfascial

Neoangiogeneza / neoangiogenesis

Prolene®

brak / no

brak / no

brak / no

brak / no

niewiele proliferujących fibroblastów / few proliferating fibroblasts

brak / no

brak / no

liczne, proliferujące mioblasty, tworzące gniazda / numerous proliferating mioblasts liczne, nowe naczynia / numerous new vessels liczne, nowe naczynia / numerous new vessels

Vicryl® widoczna regularna struktura siatki / regular mesh structure visible widoczna regularna struktura siatki / regular mesh structure visible naciek zapalny z limfocytów i histiocytów (++) / numerous lymphocytes and histiocytes (++) naciek zapalny z limfocytów i histiocytów (++) / numerouslymphocytes and histiocytes (++) niewiele proliferujących fibroblastów / few proliferating fibroblasts

brak / no

brak / no

niewiele proliferujących fibroblastów / few proliferating fibroblasts

niewiele proliferujących fibroblastów / few proliferating fibroblasts

obfity naciek zapalny z limfocytów i histiocytów (+++) / very numerous lymphocytes and histiocytes (+++)

obfity naciek zapalny z limfocytów i histiocytów (+++) / very numerous lymphocytes and histiocytes (+++)

widoczna regularna struktura siatki / regular mesh structure visible

widoczna regularna struktura siatki / regular mesh structure visible

brak / no

liczne, proliferujące fibroblasty / numerous proliferating fibroblasts

pod powięzią / subfascial

nad powięzią / suprafascial

pod powięzią / subfascial

nieliczne limfocyty i histiocyty (+) / few lymphocytes and histiocytes (+) nieliczne limfocyty i histiocyty (+) / few lymphocytes and histiocytes (+) liczne, proliferujące fibroblasty / numerous proliferating fibroblasts

włókna bezpostaciowego kolagenu / collagen fibers

pod powięzią / subfascial

nad powięzią / suprafascial

włókna bezpostaciowego kolagenu / collagen fibers

SIS

Materiał/ lokalizacja / Material/ localization nad powięzią / suprafascial

Proliferacja mioblastów (tworzenie tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej) / mioblasts proliferation

Proliferacja fibroblastów (tworzenie tkanki łącznej włóknistej) / fibroblasts proliferation

Naciek zapalny / presence of inflammatory reaction

Obecność materiału wszczepionego / implanted material presence

Cecha / Subject analyzed

Tabela 1. Ocena histopatologiczna preparatów po 7 dniach od wszczepienia materiałów Table 1. Histopathological assesment 7 days after biomaterials implantation

brak / no

brak / no

brak / no

widoczne szwy chirurgiczne / surgical sutures visible widoczne szwy chirurgiczne / surgical sutures visible nieliczne limfocyty i histiocyty (+) / few lymphocytes and histiocytes (+) nieliczne limfocyty i histiocyty (+) / few lymphocytes and histiocytes (+) bardzo słabo wyrażona proliferacja fibroblastów / very weak fibroblasts proliferation słabo wyrażona proliferacja fibroblastów / very weak fibroblasts proliferation brak / no

Kontrola / Control group

22 H. Gerber-Leszczyszyn i wsp.


pod powięzią / brak / no subfascial

Materiał/ lokalizacja / Material/ localization nad powięzią / brak / no suprafascial SIS

nad powięzią / niewielki naciek z limfocytów / suprafascial lymphocytes infiltration slightly visible pod powięzią / niewielki naciek z limfocytów / subfascial lymphocytes infiltration slightly visible Proliferacja nad powięzią / dobrze widoczne, liczne, fibroblastów suprafascial proliferujące fibroblasty, (tworzenie tkanki pojawiające się pojedyncze łącznej włóknistej) / włókna kolagenowe / numerous fibroblasts proliferating fibroblasts, proliferation single collagen fibers visible pod powięzią / dobrze widoczne, liczne, subfascial proliferujące fibroblasty, pojawiające się pojedyncze włókna kolagenowe / numerous proliferating fibroblasts, single collagen fibers visible Proliferacja mioblastów nad powięzią / brak / no (tworzenie tkanki suprafascial mięśniowej poprzecznie pod powięzią / proliferujące mioblasty, prążkowanej) / subfascial nieregularne włókna mioblasts proliferation mięśniowe / proliferating mioblasts, irregular muscle fibers Neoangiogeneza / nad powięzią / obecna / present neoangiogenesis suprafascial pod powięzią / obecna / present subfascial

Naciek zapalny / presence of inflammatory reaction

Obecność materiału wszczepionego / implanted material presence

Cecha / Subject analyzed

naciek zapalny z limfocytów / lymphocytar inflammatory infiltration naciek zapalny z limfocytów / lymphocytar inflammatory infiltration tkanka łączna włóknista / fibrous connective tissue

tkanka łączna włóknista / fibrous connective tissue

brak / no brak / no

brak / no brak / no

tkanka łączna włóknista / fibrous connective tissue

brak / no brak / no

brak / no brak / no

widoczna struktura materiału / mesh structure visible

widoczna struktura materiału / mesh structure visible

Vicryl®

struktura siatki widoczna, pokryta tworzącą się tkanką łączną / mesh structure, covered with proliferating connective tissue is visible struktura siatki widoczna, pokryta tworzącą się tkanką łączną / mesh structure, covered with proliferating connective tissue is visible naciek zapalny z limfocytów, „komórki wokół ciała obcego” / lymphocytar infiltration, „foreign body type” cells naciek zapalny z limfocytów, „komórki wokół ciała obcego” / lymphocytar infiltration, „foreign body type” cells tkanka łączna włóknista / fibrous connective tissue

Prolene®

Tabela 2. Ocena histopatologiczna preparatów po 14 dniach od wszczepienia materiałów Table 2. Histopathological assesment 14 days after biomaterials implantation

brak / no

brak / no

brak / no

brak / no

tkanka łączna włóknista / fibrous connective tissue

naciek zapalny z limfocytów / lymphocytar inflammatory infiltration naciek zapalny z limfocytów / lymphocytar inflammatory infiltration tkanka łączna włóknista / fibrous connective tissue

widoczne szwy chirurgiczne / surgical sutures visible

widoczne szwy chirurgiczne / surgical sutures visible

Kontrola / Control group

Ocena odbudowy ubytku powięzi – badania doświadczalne

23


pod powięzią / brak / no subfascial

Materiał/ lokalizacja / SIS Material/ localization nad powięzią / brak / no suprafascial

nad powięzią / pojedyncze suprafascial limfocyty / single lymphocytes pod powięzią / pojedyncze subfascial limfocyty / single lymphocytes Proliferacja nad powięzią / liczne regularnie fibroblastów suprafascial układające się (tworzenie tkanki włókna łącznej włóknistej) / kolagenowe / fibroblasts numerous regular proliferation collagen fibers pod powięzią / liczne regularnie subfascial układające się włókna kolagenowe / numerous regular collagen fibers Proliferacja mioblastów nad powięzią / brak / no (tworzenie tkanki suprafascial mięśniowej poprzecznie pod powięzią / regularne włókna prążkowanej) / subfascial mięśniowe / mioblasts proliferation regular muscle fibers Neoangiogeneza / nad powięzią / brak / no neoangiogenesis suprafascial pod powięzią / brak / no subfascial

Naciek zapalny / presence of inflammatory reaction

Obecność materiału wszczepionego / implanted material presence

Cecha / Subject analyzed

pojedyncze limfocyty / single lymphocytes nieregularnej grubości warstwa tkanki łącznej włóknistej / irregular thickness layer of connective tissue

nieregularnej grubości warstwa tkanki łącznej włóknistej / irregular thickness layer of connective tissue

brak / no brak / no

brak / no brak / no

nieregularnej grubości warstwa tkanki łącznej włóknistej / irregular thickness layer of connective tissue

nieregularnej grubości warstwa tkanki łącznej włóknistej / irregular thickness layer of connective tissue

brak / no brak / no

brak / no brak / no

pojedyncze limfocyty / single lymphocytes

struktura siatki niewidoczna / mesh structure is not visible

struktura siatki niewidoczna / mesh structure is not visible

Vicryl®

widoczne limfocyty / few lymphocytes

struktura siatki bardzo słabo widoczna, pokryta tkanką łączną / mesh structure covered with connective tissue, barely visible struktura siatki bardzo słabo widoczna, pokryta tkanką łączną / mesh structure covered with connective tissue, barely visible widoczne limfocyty / few lymphocytes

Prolene®

Tabela 3. Ocena histopatologiczna po 60 dniach od wszczepienia materiałów Table 3. Histopathological assesment 60 days after biomaterials implantation

brak / no

brak / no

brak / no

brak / no

nieregularnej grubości warstwa tkanki łącznej włóknistej / irregular thickness layer of connective tissue

nieregularnej grubości warstwa tkanki łącznej włóknistej / irregular thickness layer of connective tissue

pojedyncze limfocyty / single lymphocytes

pojedyncze limfocyty / single lymphocytes

brak / no

brak / no

Kontrola / Control group

24 H. Gerber-Leszczyszyn i wsp.


Ocena odbudowy ubytku powięzi – badania doświadczalne

typowy proces bliznowacenia, którego nie stwierdzano u zwierząt z implantowanym biomateriałem SIS. Obecność siatki Prolene w miejscu wszczepu indukowała odczyn zapalny o dużym nasileniu oraz namnażanie tkanki łącznej. Ostatecznie włókna siatki pozostawały w niezmienionej formie otoczone torebką łącznotkankową. Siatka Vicryl zanikała szybko, ustępując miejsca tkance łącznej. Nie obserwowano proliferacji innych tkanek niż łączna. Siatki Prolene i Vicryl stanowiły jedynie mechaniczną podporę dla powstającej blizny łącznotkankowej, nie wykazującej powinowactwa do tkanki macierzystej. W badaniu Badylaka i wsp. (12), w którym oceniano obraz morfologiczny wszczepu SIS w porównaniu do wszczepów siatek Marlex, Dexon i Perigard, implantowanych w ubytek powięzi jamy brzusznej, w ocenie histopatologicznej przeprowadzanej trzy miesiące od implantacji, miejsce wszczepu SIS cechowała obecność dobrze zorganizowanej histologicznie tkanki macierzystej (powięzi), a także, co zaobserwowano również w przeprowadzonym przez autorów badaniu, obecność komórek tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej. W badaniu Liatsikosa i wsp. (3), zrekonstruowany przy zastosowaniu SIS ubytek moczowodu nie różnił się w ocenie histologicznej od prawidłowego moczowodu grupy kontrolnej. Także inne badania (6, 7, 12, 13) wskazują na bardzo duże, po względem struktury histologicznej, podobieństwo tkanki zrekonstruowanej przy użyciu SIS do tkanki pierwotnej.

25

tion, which, when compared to host fascia, presented only slightly irregular fibers course. Fascia thickness in SPF and SBF specimens was similar. During the early proliferation stage (7 and 14 days after implantation), in the SIS group, intensive neoangiogenesis was noted, which is consistent with Cobb and co-workers results obtained from the dural reconstruction study (7, 13). In control group specimens, SBF samples, tissue scars were noted, which were absent in SIS group specimens. Prolene mesh induced intensive inflammation and connective tissue proliferation. Finally, mesh fibers were totally surrounded by connective tissue. Vicryl mesh underwent rapid biodegradation, giving way to connective tissue. No other tissue was found in specimens retrieved from this group. Vicryl and Prolene meshes served only as a mechanical support for connective tissue that had no resemblance to host fascia tissue. Badylak and co-workers (12), analyzed the histology of the SIS implant. In comparison to various meshes implanted into abdominal fascia defects the SIS implantation site presented well-organized fascia tissue and presence of skeletal muscle tissue cells, which were also found in SBF specimens in our study. Liatsikos and co-workers (3) demonstrated, that the ureter, which was reconstructed using SIS, was, considering its histological structure, identical to healthy control ureters. Other studies (6, 7, 12, 13) also indicate the histological resemblance of SIS reconstructed tissues to host tissues.

WNIOSKI 1. Membrana SIS wykazała właściwości aktywnej biologicznie matrycy tkankowej, indukując powstawanie tkanki o budowie i właściwościach histologicznych zbliżonych do tkanki macierzystej, sąsiadującej z wszczepem SIS. 2. Konieczne są dalsze badania pozwalające na określenie możliwości zastosowania biomateriału SIS w rekonstrukcji tkanek ludzkich.

CONCLUSIONS 1. In our study the SIS membrane worked as a biologically active matrix, inducing reconstruction of adequate tissue, with the histological structure compatible to host tissue structures. 2. Further studies are required, in order to establish indications and methods of SIS biomaterial use during human tissue defect reconstruction.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Liatsikos EN, Dinclenc CZ, Kapoor R i wsp.: Uretaral reconstruction: small intestine submucosa for

the management of strictures and defects of the upper third of the ureter. J Urol 2001; 165: 1719-23.


26

H. Gerber-Leszczyszyn i wsp.

2. Prevel CD, Eppley BL, Summerlin DJ i wsp.: Small intestinal submucosa: utilization for repair of rodent abdominal wall. Ann Plast Surg 1995; 35: 374-80. 3. Liatsikos EN, Dinclenc CZ, Kapoor R i wsp.: Laparoscopic ureteral reconstruction with small intestinal submucosa. J Endourol 2001; 15: 217-20. 4. Kropp BP: Small-intestinal submucosa for bladder augmentation: a review of preclinical studies. World J Urol 1998; 16: 262-67. 5. Hodde JP, Record RD, Liang HA i wsp.: Vascular endothelial growth factor in porcine-derived extracellular matrix. Endothelium 2001; 8: 11-24. 6. Cook JL, Tomlinson JL, Arnoczky SP i wsp.: Kinetic study of the replacement of porcine small intestinal submucosa grafts and the regeneration of Meniscal-like tissue in large avascular Meniscal defects in dogs. Tissue Eng 2001; 7: 321-34. 7. Cobb MA, Badylak SF, Janas W i wsp.: Porcine small intestinal submucosa as a dural subsitute. Surg Neurol 1999; 51: 99-104.

8. Clarke KM, Lantz GC, Salisbury SK i wsp.: Intestine submucosa and polypropylene mesh for abdominal wall repair in dogs. J Surg Res 1996; 60: 10714. 9. Badylak SF, Tullius R, Kokini K i wsp.: The use of xenogenic small intestinal submucosa as a biomaterial for Achilles tendon repair in a dog model. J Biomed Mater Res 1995; 29: 977-85. 10. Badylak SF, Record RD, Lindberg K i wsp.: Small intestinal submucosa for in vitro cell growth. J Biomed Sci Polym Ed 1998; 9: 863-78. 11. Badylak S, Liang A, Record R i wsp.: Endothelial cell adherence to small intestinal submucosa: an acellular bioscaffold. Biomaterials 1999; 20: 2257-63. 12. Badylak S, Kokini K, Tullius B i wsp.: Morphologic study of small intestinal submucosa as a body wall repair device. J Surg Res 2002; 103: 190-202. 13. Cobb MA, Badylak SF, Janas W: Histology after dural grafting with small intestinal submucosa. Surg Neurol 1996; 46: 389-93.

Pracę nadesłano: 26.03.2003 r. Adres autora: 50-368 Wrocław, ul. Chałubińskiego 5

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy podjęto bardzo interesujące zagadnienie, o trudnym do przecenienia znaczeniu, wykraczające daleko poza problemy operacyjnego leczenia przepuklin. Od wielu lat trwają poszukiwania biomateriału, który by spełniał niełatwe warunki niezbędne do uzupełnienia ubytków w powięziowomięśniowej warstwie powłok brzusznych. Materiał taki winien: 1) mieć odpowiednią wytrzymałość mechaniczną i dostateczną elastyczność oraz nadawać się do sterylizacji, podczas której nie zmieniałby swych właściwości; 2) być nieaktywny chemicznie i w ustroju nie powodować odczynu zapalnego, reakcji alergicznej ani nie wykazywać niekorzystnej czynności biologicznej, szczególnie o charakterze karcynogennym; 3) po wszczepieniu nie zmieniać właściwości fizycznych, tj. nie powinien się kruszyć ani obkurczać; 4) jego struktura mikroskopowa nie sprzyjałaby podtrzymywaniu infekcji; 5) wreszcie, wobec szerokich potrzeb, cena nie może być wygórowana. Jednym z najszerzej stosowanych materiałów, spełniających większość tych wymogów, jest siatka polipropylenowa o jedno- lub dwuwłóknowym splocie, wokół której szybko odkłada się tkanka łączna, dobrze chroniąca przed nawrotem przepukliny.

This study concerns a very interesting issue, reaching far beyond the problem of surgical hernia repair, which is difficult to overestimate. The search for biological material appropriate for reconstruction of fascial and muscular defects of the abdominal wall continues for many years. Characteristics of such material should include the following: 1) appropriate mechanical endurance and elasticity, non-compromised by sterilization; 2) chemically inactive, not inducing inflammatory or allergic reactions, without biological activity, particularly without carcinogenic effects; 3) stable physical properties, without wasting or contracting after implantation; 4) microscopic structure that will not support infection; 5) reasonable price. One of the most commonly used materials, which share the above-mentioned characteristics, is polypropylene mesh (mono- or duofilament) that is rapidly overgrown by connective tissue thus, preventing hernia relapse. Despite the wide use of synthetic materials in case of hernia surgery they are not free of disadvantages. Moreover, even though the most popular – polypropylene has been used for almost 40 years its carcinogenic potential can not be definitely ruled out. On the other hand, bio-


Ocena odbudowy ubytku powięzi – badania doświadczalne

Materiały syntetyczne, choć od wielu lat powszechnie stosowane podczas operacji przepuklin, mają jednak pewne wady, a nadto, pomimo że najpopularniejszy z nich polipropylen jest używany około 40 lat, to jednak nie ma pewności czy po dziesiątkach lat nie wykaże on właściwości karcynogennych. Z kolei znane dotychczas materiały ulegające biodegradacji, niewystarczająco zabezpieczają przed nawrotem przepukliny. Powyższe fakty były przesłanką do poszukiwań takiego biomateriału, który zapewniając we wczesnym okresie pooperacyjnym wystarczającą wydolność mechaniczną, pobudzał by do odtworzenia struktur, naturalnych w operowanym rejonie, a sam po pewnym czasie ulegał wchłonięciu. Jest to szczególnie istotne w uzupełnieniu ubytków tkankowych, w narządach, w których zastosowanie syntetycznych materiałów nie jest możliwe. Poszukiwania tego rodzaju materiałów były już od kilku lat bardzo zaawansowane. Ich wartość potwierdziły liczne badania prowadzone na zwierzętach, dotyczące uzupełniania ubytku w pęcherzu i drogach moczowych, aorcie, żyle próżnej, ścięgnach, skórze i powięziach. Takim materiałem biologicznym jest SIS (Small Intestine Submucosa) badany przez Autorów komentowanej pracy. Do czasu złożenia pracy w Redakcji brak było doniesień, by materiał ten był wykorzystywany w praktyce klinicznej do uzupełniania ubytków warstwy powięziowo-mięśniowej. Dopiero w ostatnich tygodniach ukazała się praca (1) o przydatności odpowiednio przygotowanej podśluzówkowej warstwy świńskiego jelita cienkiego w operacjach przepuklin. Materiał ten o nazwie Surgisis (Cook Surgical, Bloomington, Ind. USA) był użyty w zainfekowanym polu u 25 osób, w większości operowanych doraźnie z powodu uwięźnięcia przepukliny. Bardzo dobre wczesne wyniki leczenia nie upoważniają jeszcze do ostatecznej oceny wartości tego biomate-

27

degradable materials that are currently used do not prevent sufficiently hernia recurrence. This initiated the search for biomaterial that while supporting the site of repair mechanically, would promote restitution of natural, own structures and would be absorbed in the future. This is particularly important in the reconstruction of tissue defects in organs where the use of synthetic material is impossible. The search for such material has been, during recent years far advanced. Their usefulness in reconstruction of the bladder, urinary tract, aorta, vena cava, tendons, skin and fascias was confirmed during numerous animal studies. One of the examples of such material is SIS (Small Intestine Submucosa) used by the authors of this study. Until this manuscript was submitted to the Editorial Board there were no published data concerning the clinical applications of SIS for the reconstruction of muscular and fascial defects. Just several weeks ago a new report was published, presenting the use of swine SIS (Surgisis, Cook Surgical, Bloomington, Ind. USA), being implanted in 25 patients during emergency surgery due to incarcerated hernia in the contaminated field. Good early results do not justify the final evaluation of this biomaterial. High costs of the procedure should be mentioned, currently 7x10 cm mesh costs 500 USD. However, we hope that the direction of research is promising and scientists are on the right tract to discover the „biomaterial of the future” in hernia surgery.

riału. Zwraca uwagę wysoki koszt, gdyż łata o wymiarach 7x10 cm kosztuje 500 $. Można jednak mieć nadzieję, że jest to właściwy kierunek poszukiwań i badacze znajdują się na tropie materiału przyszłości.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES Franklin ME Jr, Gonzalez JJ Jr, Michaelson RP, Glass JL, Chock DA: Preliminary experience with

a new bioactive prosthetic material for repair of hernias in infected fields. Hernia 2002; 6: 171-74. Prof. dr hab. Andrzej Wysocki Klinika Chirurgii Ogólnej II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie


28

H. Gerber-Leszczyszyn i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Wynikiem klasycznej operacji ubytku tkanek powłoki brzusznej (przepukliny) jest powstanie blizny łącznotkankowej. Rekonstrukcja powłok z odtworzeniem anatomii i funkcji (wytrzymałości) wydaje się być rodem z filmu science fiction (patrz „Piąty element” reż. Luc Besson). Najnowsze badania doświadczalne i kliniczne wskazują jednak, że takie futurystyczne projekty mogą być obecnie wykonalne, choć w ograniczonym zakresie. Pełna realizacji takiego zamierzenia stanowiłaby przełom w chirurgii rekonstrukcyjnej. Komentowana praca prezentuje wycinek badań nad metodami rekonstrukcyjnymi. Przedstawiono w niej unikalne właściwości bezkomórkowej matrycy utworzonej z warstwy podśluzowej jelita cienkiego świni (SIS). Po wszczepieniu SIS w miejsce ubytku tkankowego następuje odbudowa tkanki o budowie i właściwościach histologicznych zbliżonych do tkanki macierzystej, właściwej dla miejsca ubytku. Pewne zastrzeżenia budzi model doświadczalny wykorzystany do badań. Wytworzenie kieszonki nad i pod powięzią, przy jednoczesnym zachowaniu zarówno samej powięzi, jak i mięśni, nie odzwierciedla warunków w jakich powstaje przepuklina. Jedynie w wąskim miejscu nacięcia powłok (przez to miejsce wprowadzano protezę) powstawał pełny ubytek tkanek, jednak gojenia w tym miejscu nie badano. W badaniach doświadczalnych na zwierzętach defekt przepuklinowy odtwarza się zwykle poprzez usunięcie wszystkich warstw powłoki brzusznej (z pozostawieniem skóry, podskórnej tkanki tłuszczowej i otrzewnej). Po wszyciu w brzegi takiego ubytku wielowarstwowego SIS wykazano, że (a) materiałem tym można skutecznie zamknąć rozległą przepuklinę, (b) wytrzymałość mechaniczna tak zaopatrzonego miejsca początkowo maleje, ale w trakcie zastępowania wszczepu tkanką gospodarza – gwałtownie wzrasta, (c) wytrzymałość mechaniczna miejsca po rekonstrukcji od początku była wyższa niż powłok nienaruszonych (1, 2). Rusztowanie SIS początkowo naciekają leukocyty i monocyty, i to w stopniu większym niż ma to miejsce w przypadku Marlexu, Dexonu i Perigardu. Następnie odkłada się macierz zewnątrzkomórkowa pochodząca od gospodarza oraz kilka różnych typów tkanki łącznej, w tym zróżnicowana mięśniówka szkieletowa, tkanka tłuszczowa i włóknista. Po 3 miesiącach od implantacji wielowarstwowy SIS ulega kompletnej degradacji (3).

The effect of standard abdominal wall defect (hernia) repair is the formation of a connective tissue scar. Full abdominal wall reconstruction with complete restoration of its anatomy and function (durability) seems like a science-fiction movie concept („Fifth Element” by Luc Besson”). Recent clinical and laboratory findings indicate, however, that such futuristic goals can be presently achieved, albeit in a limited form. Complete implementation of this concept would be a major breakthrough in reconstructive surgery. The reviewed study, „Assessment of fascial defect reconstruction with the use of SIS biomaterial, Vicryl and Prolene meshes – experimental findings”, presents a portion of research concerning reconstruction methods. Unique properties of an acellular matrix created with the use of pig small intestine submucosa (SIS) have been presented. After the implantation of SIS at the defect site, new tissue is produced, similar in structure and function to tissue originally observed at the defect site. However, the experimental model proposed by the authors’seems controversial. The creation of pockets above and below the fascia, while preserving both the muscles and the fascia itself, does not accurately represent the condition of hernia formation. A full- thickness tissue defect was only created at the narrow incision site, through which the prosthesis was introduced. Healing was not assessed at this particular location. During experiments on animal models, the hernia defect is usually recreated through the removal of all abdominal wall layers (leaving the skin, peritoneum and subcutaneous fat intact). After the implantation of multi-layered SIS into the edges of the defect, the authors’ proved the following: (a) this material was suitable for efficient closure of a large hernia defect, (b) the mechanical resistance of such a site initially decreases, with subsequent rapid increase. The implant was replaced by the recipient’s tissue, (c) mechanical site resistance treated by means of this technique is higher than that of intact abdominal walls (1, 2). SIS scaffolding was initially infiltrated by leukocytes (PMN) and monocytes, the degree of infiltration being greater than in case of Marlex, Dexon and Perigard meshes. Subsequently, the recipient’s extracellular matrix (ECM) forms deposits on the scaffolding, and several types of connective tissue are formed,


Ocena odbudowy ubytku powięzi – badania doświadczalne

Korzystne wyniki badań doświadczalnych nad wykorzystaniem macierzy zewnątrzkomórkowej, jako rusztowania do rekonstrukcji tkankowej, zaowocowały zainteresowaniem przemysłu medycznego. Cook w 1995 r. założył firmę Biotech Incorporated (West Lafayette, Indiana, USA); zajmuje się ona badaniami naukowymi, rozwojem i produkcją materiałów opartych na macierzy pozakomórkowej. Jeden z jej produktów Surgisis® Soft Tissue Graft, zaaprobowany przez FDA w 1998 r., znalazł zastosowanie do chirurgicznego wzmocnienia ubytków tkanek powłok brzusznych. Firma Cook wprowadziła do sprzedaży Surgisis Single-Layer (jednowarstwowy, 0,2 mm grubości, siła utrzymania szwu 303±52 g, siła rozrywająca 2,4±0,2 kg) oraz Surgisis ES (wielowarstwowy; odpowiednio: 0,42 mm, 775±196 g, 12,9±3,1 kg). Badylak szacuje, że do roku 2002 ponad 100 tys. chorych miała wszczepione materiały oparte na ksenogenicznym SIS, które posłużyły jako rusztowanie do rekonstrukcji różnych tkanek (4). Dane te są zaskakujące, gdyż w bazie Medline zarejestrowano jedynie 7 publikacji na temat wykorzystania SIS (głównie w urologii). Tylko jedna praca kliniczna poświęcona jest wykorzystaniu SIS w chirurgii przepuklin ściany brzucha. Dotyczy zastosowania protez Surgisis w leczeniu przepuklin brzusznych i pachwinowych w skażonym polu operacyjnym. Implantacji materiału dokonano laparoskopowo techniką IPOM. Wyniki w czasie średniej obserwacji 15-miesięcznej były dobre; nie stwierdzono nawrotów ani powikłań związanych z wszczepem (5). Jest to zgodne z wcześniejszymi doniesieniami na temat odporności produktów opartych na macierzy zewnątrzkomórkowej na zakażenia. Właściwość ta wiązana jest z szybkim ich unaczynianiem, które ma miejsce od drugiej doby po wszczepieniu (6).

29

including skeletal muscle, fatty and fibrous tissue. Within 3 months of the implantation, SIS scaffolding disintegrates completely (3). Favorable results of experiments using ECM as a bioscaffolding for tissue reconstruction have raised interest of the medical industry. In 1985, Cook formed Biotech Incorporated (West Lafayette, Indiana, USA), a company involved in scientific research, development and production of ECM-based materials. One of their products, Surgisis® Soft Tissue Graft, approved by the FDA in 1998, has found use in the surgical reinforcement of abdominal wall defects. Cook Company has introduced Surgisis Single-Layer (single layer, 0.2 mm thickness, suture holding force 303±52 g, tensile strength 2.4±0.2 kg) and Surgisis ES (multi-layer, respectively: 0.42 mm, 775±196 g, 12.9±3.1 kg) sutures. Badylak estimated that by the year 2002, over 100 000 patients had undergone implantation of xenogenic-SIS-based materials, which served as scaffolding for the reconstruction of various types of tissue (4). This data is quite surprising, as Medline database cites only 7 reports on the use of SIS (primarily in the field of urology). Only one clinical report concerned the use of SIS in abdominal hernia surgery. It covered the use of Surgisis prostheses for repair of abdominal and inguinal hernias in infected fields. The implantation was performed by means of laparoscopy (IPOM technique). Results during a mean follow-up period of 15 months were favourable; no reherniations or implant-related complications were observed (5). These results remain in accordance with earlier reports concerning the low susceptibility of ECM-based products towards infection. This is believed to result from fast implant vascularization, beginning as early as the second day following implantation (6).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Clarke KM, Lantz GC, Salisbury SK i wsp.: Intestine submucosa and polypropylene mesh for abdominal wall repair in dogs. J Surg Res 1996; 60: 107-14. 2. Badylak S, Kokini K, Tullius B i wsp.: Strength over time of a resorbable bioscaffold for body wall repair in a dog model. J Surg Res 2001; 99: 282-87. 3. Badylak S, Kokini K, Tullius B i wsp.: Morphologic study of small intestinal submucosa as a body wall repair device. J Surg Res 2002; 103: 190-202. 4. Badylak SF: The extracellular matrix as a scaffold for tissue reconstruction. Semin Cell Dev Biol 2002; 13: 377-83.

5. Franklin ME Jr, Gonzalez JJ Jr, Michaelson RP i wsp.: Preliminary experience with new bioactive prosthetic material for repair of hernias in infected fields. Hernia 2002; 6: 171-74. 6. Sarikaya A, Record R, Wu CC, Tullius B i wsp.: Antimicrobial activity associated with extracellular matrices. Tissue Eng 2002; 8: 63-71.

Dr hab. med. Stanisław Dąbrowiecki Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Bydgoszczy


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 30–41

ANALIZA CZYNNIKÓW WPŁYWAJĄCYCH NA NAWRÓT DOLEGLIWOŚCI PO ZABIEGU POMOSTOWANIA NACZYŃ WIEŃCOWYCH U CHORYCH PONIŻEJ 40 ROKU ŻYCIA ANALYSIS OF FACTORS INFLUENCING THE RECURRENCE OF SYMPTOMS AFTER CORONARY ARTERY BY-PASS GRAFT SURGERY IN PATIENTS UNDER 40 YEARS OF AGE

PRZEMYSŁAW TRZECIAK1, MARIAN ZEMBALA2 Z III Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii1 (3rd Department of Cardiology) Z Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiochirurgii i Transplantologii2 (Department of Cardiac Surgery and Transplantology) Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu (Silesian Center of Heart Disease in Zabrze) Kierownik: prof. dr hab. M. Zembala

Celem pracy była ocena niektórych czynników wpływających na nawrót dolegliwości po zabiegu chirurgicznej rewaskularyzacji u pacjentów poniżej 40 r.ż. Materiał i metodyka. Analizą objęto 83 chorych: 78 mężczyzn i 5 kobiet. Średnia wieku wynosiła 37,3±2,1 lat. Spośród 83 chorych u 20 (24,1%) zastosowano wyłącznie zespolenia żylne. U pozostałych 63 (75,9%) chorych użyto przynajmniej jeden pomost z tętnicy piersiowej wewnętrznej. Średni okres obserwacji wynosił 61,8±43,1 mies. (przedział od 6 mies. do 12,5 lat). Wyniki. Spośród 83 chorych 64 (7,1%) było bez dolegliwości, 19 (22,9%) miało nawrót dławicy lub niewydolności krążenia. Średni czas nawrotu dolegliwości wynosił 49,9±38,6 mies. Spośród 19 chorych z nawrotem dolegliwości 4 przebyło zawał serca, 4 wymagało zabiegu angioplastyki, 4 było hospitalizowanych z powodu niestabilnej dławicy, 3 znalazło się w IV stopniu dolegliwości według klasyfikacji NYHA, 2 zostało poddanych reoperacji, u 1 stwierdzono niedrożne pomosty żylne, a u 1 chorego wykonano przeszczep serca. Wieloczynnikowa analiza wykazała, że tylko rodzaj użytych zespoleń był związany z nawrotem dolegliwości. Ryzyko nawrotu dolegliwości, przy ustalonych innych czynnikach, było przeszło 5-krotnie wyższe u pacjentów, u których użyto wyłącznie pomosty żylne w porównaniu do chorych, u których zastosowano do rewaskularyzacji przynajmniej jeden pomost tętniczy (hr=5,29, p=0,04). Wnioski. 1. Głównym czynnikiem związanym z nawrotem dolegliwości po zabiegu u chorych poniżej 40 r.ż. był brak użycia pomostu z tętnicy piersiowej wewnętrznej. 2. Młodzi chorzy z agresywną postacią miażdżycy powinni być operowani z wykorzystaniem przynajmniej jednego zespolenia tętniczego. Słowa kluczowe: operacja pomostowania tętnic wieńcowych, chorzy młodzi, pomosty tętnicze, analiza wieloczynnikowa Aim of the study was to assess selected factors influencing the recurrence of symptoms after surgical revascularization in patients under 40 years of age. Material and methods. The study group comprised 83 patients, including 78 men, and 5 women. Patient mean age was 37.3±2.1 years. Amongst the 83 patients, 20 (24.1%) received only vein conduits. In the remaining 63 (75.9%) patients at least one IMA or only arterial grafts were used. The mean follow-up period amounted to 61.8±43.1 months (ranging between 6 months and 12.5 years). Results. Amongst the 83 patients, 64 (77.1%) were asymptomatic, while 19 (22.9%) presented with angina or heart failure recurrence. Recurrence of symptoms occurred at a median time of 49.9±38.6 months. Amongst 19 patients with recurrence of symptoms 4 had a myocardial infarction, 4 underwent


Czynniki wpływające na nawrót dolegliwości po zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych

31

PTCA, 4 were admitted to hospital due to unstable angina, 3 were in IV NYHA functional class, 2 underwent reoperation, 1 had impatent vein conduits, and 1 underwent cardiac transplantation. Multivariate analysis demonstrated that the type of conduit used was associated with recurrence of symptoms. The risk of cardiac event incidence increased more than 5 times when venous conduits had been used, in comparison too an arterial conduit with other fixed factors (hr=5.29, p=0.04) Conclusions. 1. The main factor associated with recurrence of symptoms after surgery in patients under 40 years of age was lack of an internal mammary graft. 2. Young patients with aggressive atherosclerosis should receive at least one arterial conduit. Key words: coronary artery by-pass surgery, young adults, arterial conduits, multivariate analysis

Uznaną metodą leczenia dławicy piersiowej jest zabieg pomostowania naczyń wieńcowych (CABG). Choroba niedokrwienna serca coraz częściej jest rozpoznawana u osób młodych. Pierwsze badania, które wykazały obecność miażdżycy u osób w młodym wieku pojawiły się po II wojnie światowej. Yater i wsp. (1) wykazali częste występowania miażdżycy w obrębie naczyń wieńcowych w grupie 866 mężczyzn w wieku od 18 do 36 lat. W materiale sekcyjnym 450 chorych u 232 stwierdzono niemal całkowitą okluzję jednej lub wielu tętnic wieńcowych. Enos i wsp. (2) wykazali obecność choroby naczyń wieńcowych u 77% amerykańskich żołnierzy (średnia 22,1 lat), którzy zginęli podczas konfliktu koreańskiego. Ponieważ wyniki leczenia zachowawczego młodych chorych z potwierdzoną miażdżycą naczyń wieńcowych są niesatysfakcjonujące (3) alternatywną metodą leczenia jest chirurgiczna rewaskularyzacja serca. Niestety, wyniki pomostowania naczyń wieńcowych u chorych w wieku 40 lat lub młodszych są wciąż niedostatecznie poznane. Niewiele jest danych o czynnikach wpływających na wyniki chirurgicznej rewaskularyzacji u chorych w młodym wieku. Celem pracy była analiza wpływu niektórych czynników na nawrót dolegliwości po zabiegu chirurgicznej rewaskularyzacji u pacjentów operowanych poniżej 40 r.ż.

Coronary artery by-pass graft surgery (CABG) has become recognized as valuable therapy for angina in patients with coronary artery occlusion. Ischaemic heart disease is commonly recognized in young adults. First studies documenting atherosclerosis in young patients appeared after World War II. Yater et al. (1) revealed a high incidence of coronary artery disease (CAD) in 866 men, aged between 18 and 36 years. Out of 450 autopsy examinations, 232 patients presented with nearly complete atherosclerotic occlusion of one or more coronary arteries. Enos et al. (2) noted CAD in 77% of American soldiers (average age22.1 years) who were killed during the Korean conflict. Since medical therapy in young adults with atherosclerotic coronary vascular disease is unsatisfactory (3), surgical revascularization provides a promising alternative. Unfortunately, results of coronary by-pass surgery in patients aged 40 years or less, remain in part unknown. There is also little information concerning predictors influencing the outcome of coronary revascularization in young patients. The aim of this study was to analyse the influence of selected factors on the recurrence of symptoms after surgical revascularization in patients under 40 years of age.

MATERIAŁ I METODYKA

During the period between January 1986 – December 1997, 94 patients under the age of 40 years underwent successfully isolated primary CABG at the Silesian Center of Heart Disease. During the mean follow-up period of 61.8±43.1 months, 11 patients died. Our analysis considered the 83 survivors. In the group of 83 patients there were 78 (94%) men and 5 (6%) women. Mean patient age amounted to 37.3±2.1 years, the youngest patient being 29. The main pre-, and operative characteristics are summarized in tab. 1. All patients under-

Analizą objęto 94 chorych poniżej 40 r.ż. operowanych w Śląskim Centrum Chorób Serca w okresie od stycznia 1986 do grudnia 1997 r. W średnim okresie obserwacji 61,8±43,1 mies. 11 chorych zmarło. Analiza objęła pozostałych 83 chorych. Spośród 83 pacjentów było 78 (94%) mężczyzn i 5 (6%) kobiet. Najmłodszy chory miał 29 lat, a średnia wieku wynosiła 37±2,1 lat. Najważniejsze przed- i śródoperacyjne dane przedstawia tab. 1. U wszystkich chorych przed

MATERIAL AND METHODS


32

P. Trzeciak, M. Zembala Tabela 1. Dane przed- i śródoperacyjne Table 1. Pre- and operative variables

Liczba chorych / number of analysed patients Średni wiek / mean age Okres obserwacji / follow-up period Mężczyźni / male Dławica piersiowa / angina pectoris CCS I CCS II CCS III CCS IV Czynniki ryzyka / risk factors Palenie tytoniu / smoking Hipercholesterolemia / hypercholesterolaemia Nadciśnienie tętnicze / hypertension Obciążający wywiad rodzinny / positive family history Cukrzyca / diabetes mellitus Otyłość / obesity Przebyty w wywiadzie zawał serca / history of previous myocardial infarction Liczba pomostów / number of by-pass grafts Jeden / one Dwa / two Trzy / three Cztery / four Pięć / five Użycie wyłącznie zespoleń żylnych / use of vein grafts only Użycie przynajmniej jednego zespolenia tętniczego / use of at least one arterial graft Pomostowane naczynia / vessel grafted Gałąź międzykomorowa przednia / left anterior descending artery Gałęzie diagonalne / diagonal branches Gałąź okalająca / circumflex artery Gałęzie marginalne / marginal branches Prawa tętnica wieńcowa / right coronary artery

zabiegiem wykonano koronarografię, a przewężenie w obrębie tętnicy uważano za istotne, gdy przekraczało 50% średnicy naczynia. Liczba zastosowanych zespoleń wynosiła od 1 do 5. Jako pomost wykorzystywano żyłę odpiszczelową lub tętnicę piersiową wewnętrzną (IMA) lub oba zespolenia. Spośród 83 chorych u 20 (24,1%) zastosowano wyłącznie pomosty żylne, u pozostałych 63 (75,9%) pacjentów do rewaskularyzacji wykorzystano przynajmniej jeden lub wyłącznie pomosty tętnicze. Najczęściej rewaskularyzowanymi naczyniami były: gałąź międzykomorowa przednia (86,7%) i prawa tętnica wieńcowa (66,4%). Ocenie poddano częstości występowania czynników ryzyka choroby wieńcowej przed CABG przyjmując ich następujące kryteria: palenie tytoniu – aktualne lub w okresie ostatniego roku poprzedzającego analizę, hipercholesterolemia – poziom cholesterolu całkowitego powyżej 200 mg/dl, nadciśnienie tętnicze – ciśnienie tętnicze powyżej wartości 140/ 90 mm Hg, obciążający wywiad rodzinny – pojawienie się w pierwszym stopniu pokrewień-

83 37,3±2,1 lat / years 61,8±43,1 mies, / months 78 (94%) 3 (3,6%) 12 (14,5%) 28 (33,7%) 40 (48,2%) 75 (90,4%) 72 (86,7%) 26 (31,3%) 67 (80,7%) 4 (4,8%) 16 (19,3%) 49 (59%) 13 (15,7%) 28 (33,7%) 26 (31,3%) 12 (14,5%) 4 (4,8%) 20 (24,1%) 63 (75,9%) 72 (86,7%) 23 (27,7%) 24 (28,9%) 36 (43,4%) 46 (55,4%)

went preoperative cardiac catherization and coronary artery stenosis was considered significant if vessel lumen occlusion exceeded 50%. The number of grafts ranged between 1 and 5. Primary isolated revascularization was performed with the use of saphenous venous conduits, internal mammary artery (IMA), or both graft types. Amongst the 83 patients, 20 (24.1%) received only vein conduits. In the remaining 63 (75.9%) patients at least one IMA or only arterial grafts were used. Most common revascularized vessels were as follows: left anterior descending artery (86.7%), and right coronary artery (55.4%). We assessed the incidence of risk factors, prior to CABG. The definition of individual risk factors was as follows: smoking – current or stopped <1 year, hypercholesterolaemia – cholesterol level greater than 200 mg/ dl, hypertension – arterial blood pressure > 140/95 mm Hg, positive family history – coronary artery disease in a first degree relative (women <60 and men <50 years old), diabetes mellitus – fasting glucose >126 mg% or nor-


Czynniki wpływające na nawrót dolegliwości po zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych

stwa choroby wieńcowej u mężczyzn przed 50 r.ż., a u kobiet przed ukończeniem 60 lat, cukrzyca – poziom glukozy na czczo >126 mg% lub prawidłowy przy stosowaniu leków hipoglikemizujących, otyłość – przekroczenie wskaźnika masy ciała >30. Średni okres obserwacji wynosił 61,8±43,1 mies. (przedział od 6 mies. do 12,5 lat). Informacje dotyczące okresu obserwacji uzyskiwano na podstawie badania ankietowego, ambulatoryjnych wizyt w przyklinicznej poradni kardiologicznej i kardiochirurgicznej. U większości chorych wykonano badanie echokardiograficzne celem oceny frakcji wyrzutowej lewej komory oraz elektrokardiograficzną próbę wysiłkową do oceny tolerancji wysiłku. Jako kryterium nawrotu dolegliwości przyjęto: zawał serca, reoperacja z powodu niewydolności wieńcowej, przezskórna angioplastyka wieńcowa (PTCA), nasilenie objawów dławicy (III, IV klasa dolegliwości według CCS) lub niewydolności krążenia (III, IV klasa dolegliwości według NYHA), niedrożne pomosty w badaniu angiograficznym oraz transplantacja serca. Analiza statystyczna

33

mal on hypoglycaemic therapy, and obesity – body mass index >30. Primary isolated revascularization was performed with the use of bypass grafts of the saphenous vein, internal mammary artery (IMA), or both. Amongst the 83 patients, 20 (24.1%) received only venous conduits. In the remaining 63 (75.9%) patients at least one IMA or only arterial grafts were used. The mean follow-up period amounted to 61.8±43.1 months (ranging between 6 months and 12.5 years). Follow-up information was obtained from following sources: outpatient visits, questionnaires, cardiology and cardiac surgery clinical records. In most cases we performed echocardiography, in order to assess the left ventricular ejection fraction and a stress test to evaluate exercise tolerance. Symptoms recurrence was defined as follows: myocardial infarction, re-operation due to coronary insufficiency, percutaneous transluminal angioplasty (PTCA), angina deterioration (III, IV CCS functional class) or heart failure (III, IV NYHA functional class), impatent conduits during coronary angiograms and cardiac transplantation. Statistical analysis

Porównanie dwóch grup chorych: bez i z nawrotem dolegliwości było dokonywane z użyciem jednoczynnikowej analizy. W przypadku danych ilościowych wykorzystywano test t-Studenta, a w przypadku cech jakościowych stosowano test chi2 z poprawką Yatesa lub dokładny test Fishera. Wieloczynnikowa analiza wpływu czynników na nawrót dolegliwości była dokonywana na podstawie modelu proporcjonalnego hazardu Coxa. Ocena czasu przeżycia pacjentów po operacji była dokonywana poprzez estymację funkcji przeżycia metodą KaplanaMeiera. Do porównania przeżycia dwóch grup chorych bez i z nawrotem dolegliwości zastosowano test Coxa. Za poziom istotności przyjęto wartość p=0,05.

Comparison of both groups of patients: without and with recurrence of symptoms, was performed by means of univariate analysis. Continuous data were compared by means of the t-Student, category data, ?2 with Yates correction or Fisher exact tests. Multivariate analysis of factors relating to the incidence of symptoms recurrence was performed by means of Cox proportional hazards analysis. Patient survival was expressed as actual analysis using the Kaplan-Meier method. The F Cox test was used to compare survival between the two groups of patients: without and with recurrence of symptoms. p=0.05 was considered as statistically significant.

WYNIKI

RESULTS

Spośród 83 chorych 64 (77,1%) było wolnych od nawrotu dławicy i niewydolności krążenia, u 19 (22,9%) stwierdzono nawrót dolegliwości. Średni okres nawrotu dolegliwości wynosił 49,9±38,6 mies. W grupie 19 chorych były trzy kobiety. Czterech chorych przebyło zawał serca 1, 3, 4 i 10 lat po CABG. Przezskórną angioplastykę wieńcową wykonano w 4 przypadkach

Amongst the 83 patients, 64 (77.1%) were free of angina or heart failure, while 19 (22.9%) had symptom recurrence. The recurrence of symptoms occured at a median time of 49.9±38.6 months after surgery. In the group of 19 patients, three were women. Four patients had myocardial infarctions 1, 3, 4, and 10 years after CABG. Percutaneous transluminal coro-


34

P. Trzeciak, M. Zembala

3, 7, 10 i 10 lat po chirurgicznej rewaskularyzacji. Czterech pacjentów było hospitalizowanych z powodu niestabilnej dławicy 1, 3, 8 i 11 lat po zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych. Trzech chorych znalazło się w IV klasie czynnościowej według klasyfikacji NYHA w 2, 4 i 10 lat po operacji. Dwóch pacjentów przebyło reoperację w 7 i 10 lat po CABG. Niedrożne pomosty żylne stwierdzono w badaniu hemodynamicznym u jednego chorego w rok po wykonaniu zabiegu. U jednego pacjenta wykonano przeszczep serca 12 lat po operacji. Porównanie dwóch grup chorych: bez i z nawrotem dolegliwości przedstawiono w tab. 2. Nie stwierdzono istotnej różnicy w występowaniu czynników ryzyka przed zabiegiem pomiędzy dwiema grupami chorych. Do nawrotu dławicy dochodziło istotnie częściej wśród chorych, u których zastosowano wyłącznie pomosty żylne w porównaniu do pacjentów, u których użyto przynajmniej jeden pomost tętniczy (p=0,001). Chorzy z nawrotem dolegliwości mieli istotnie dłuższy okres obserwacji (p=0,01). Analiza wieloczynnikowa (tab. 3) wykazała, że tylko rodzaj użytego zespolenia był związany z wystąpieniem nawrotu dolegliwości. Ryzyko nawrotu dolegliwości, przy ustalonych innych czynnikach, wzrastało przeszło 5-krotnie u chorych, u których zastosowano wyłącznie pomosty żylne w porównaniu do grupy pacjentów, u których użyto do rewaskularyzacji

nary angioplasty was performed in four cases 3, 7, 10, and 10 years after surgical revascularization. Four patients were admitted to hospital due to unstable angina 1, 3, 8, and 11 years after coronary artery bypass graft surgery. Three patients were in IV NYHA functional class 2, 4, and 10 years after surgery. Two patients underwent reoperation 7 and 10 years after the initial procedure. One man presented with an impatent venous conduit during the coronary angiogram performed one year after CABG. Twelve years after surgical revascularization one patient underwent orthotopic cardiac transplantation. Comparison of both patient groups: without and with recurrence of symptoms were presented in tab. 2. There was no significant difference in the prevalence of risk factors, prior to surgery in both groups. The incidence of symptoms recurrence was significantly different between patients with only saphenous vein conduits, compared to those with at least one arterial graft (p=0.001). Patients with symptom recurrence had a significantly longer follow-up period (p=0.01). Multivariate analysis (tab. 3) demonstrated that the type of conduit used was associated with recurrence of symptoms. The risk of symptoms recurrence increased more than 5 times when a venous conduit had been used rather than an arterial one with other fixed factors (hazard ratio = 5.29, p=0.04). Survi-

Tabela 2. Porównanie dwóch grup chorych: bez i z nawrotem dolegliwości w okresie obserwacji Table 2. Comparison of the two groups of patients: asymptomatic and with recurrence of symptoms during follow-up period Chorzy z nawrotem Chorzy bez nawrotu dolegliwości / Patients dolegliwości / with recurrence Patients asymptomatic of symptoms n = 64 n = 19 Wiek / age 37,2±2,2 37,8±1,9 Okres obserwacji / follow-up period 54,8±39,9 83,1±47,3 Kobiety / female 2 (3,1%) 3 (15,8%) Mężczyźni / male 62 (96,9%) 16 (84,2%) Liczba pomostów / number of grafts 2,6±1,1 2,4±1,1 Wyłącznie pomosty żylne / only vein grafts 11 (17,2%) 8 (42,1%) Przynajmniej jeden pomost tętniczy / at least one IMA graft 53 (82,8%) 11 (57,9%) CCS III, IV 53 (82,8%) 15 (78,9%) Palenie tytoniu / smoking 60 (93,8%) 15 (78,9%) Nadciśnienie tętnicze / hypertension 22 (34,4%) 4 (21,1%) Hipercholesterolemia / hypercholesterolaemia 55 (85,9%) 17 (89,5%) Otyłość / obesity 11 (17,2%) 5 (26,3%) Obciążający wywiad rodzinny / positive family history 50 (78,1%) 17 (89,5%) Cukrzyca / diabetes mellitus 4 (6,3%) 0 (0%)

p

0,28 0,01 0,14 0,44 0,00 0,96 0,14 0,41 0,99 0,58 0,44 0,61


35

Czynniki wpływające na nawrót dolegliwości po zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych Tabela 3. Wieloczynnikowa analiza elementów potencjalnie związanych z nawrotem dolegliwości w okresie obserwacji Table 3. Multivariate analysis of factors potential associated with recurrence of symptoms during follow-up period Hazard ratio Wiek / age Mężczyźni / male Rodzaj pomostów / kind of grafts CCS III, IV Palenie tytoniu / smoking Nadciśnienie tętnicze / hypertension Hipercholesterolemia / hypercholesterolaemia Otyłość / obesity Obciążający wywiad rodzinny / positive family history Cukrzyca / diabetes mellitus

przynajmniej jeden pomost tętniczy (hr=5,29, p=0,04). Przeżycie po 10 latach (obejmujące tylko okres obserwacji) wynosiło 75% (ryc. 1). Najwyższa umieralność była obserwowana pomiędzy 45 a 60 mies. po CABG. Rycina 2 przedstawia porównanie przeżycia wolnego od nawrotu dolegliwości w dwóch grupach chorych: pacjentów, u których zastosowano wyłącznie pomosty żylne i chorych, u których do rewaskularyzacji użyto przynajmniej jedno zespolenie tętnicze. Odsetek chorych wolnych od nawrotu dolegliwości był istotnie różny pomiędzy chorymi z pomostami wyłącznie żylnymi w porównaniu do pacjentów, u których zastosowano przynajmniej jeden pomost tętniczy (p=0,04). Krzywa Kaplana-Meiera wykazała, że 80% prawdopodobieństwo przeżycia bez nawrotu dolegliwości może być osiągnięte w 60 mies. po CABG u chorych, u których zastosowano przynajmniej jeden pomost tętniczy i po 130 mies. w grupie pacjentów z wyłącznie żylnymi zespoleniami. Czynność lewej komory była oceniana w badaniu echokardiograficznym u 63 chorych bez dolegliwości i 17 pacjentów z nawrotem dławicy lub niewydolności krążenia. Chorzy z pierwszej grupy w porównaniu do osób z nawrotem dolegliwości mieli istotnie wyższą frakcję wyrzutową lewej komory (48,5±8,7% vs 40,7±12,7%, p=0,04). Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa (wg Protokołu Bruce’a) była możliwa do wykonania u 59 chorych wolnych od dolegliwości i u 10 z nawrotem dławicy lub niewydolności krążenia. Pacjenci z pierwszej grupy w porównaniu do chorych z nawrotem dolegliwości osiągnęli więcej Met’ów w trakcie trwania testu: 9,4±1,9 vs 7,5±1,4 Met’ów, p=0,01).

5,29

2

Wald χ 3,39 0,04 4,09 0,16 1,09 2,11 0,13 2,87 0,36 0,00

p 0,07 0,84 0,04 0,69 0,29 0,15 0,72 0,09 0,55 1,00

val after 10 years (during follow-up period) amounted to 75% (fig. 1). The highest mortality was observed between 45 and 60 months after CABG. Figure 2 demonstrated the comparison of event-free survival between both patient groups: with vein grafts only and with at least one arterial graft. The percentage of patients free of symptoms recurrence was significantly different between the group with only a venous bypass, in comparison to the group with at least one arterial conduit (p=0.04). Kaplan-Meier’s curve demonstrated that an 80% likelihood of event-free survival can be achieved 60 months after CABG in patients with at least one arterial graft, and nearly 130 months after surgery in patients with only venous conduits. Left ventricular function was identified by echocardiography in 63 asymptomatic patients and in 17 with recurrence of angina or heart failure. Patients in the former group, in comparison to those with recurrence of symptoms

Ryc. 1. Krzywa przeżycia u chorych po CABG (obejmująca tylko okres obserwacji) Fig. 1. Actuarial survival curve after CABG (including only follow-up period)


36

P. Trzeciak, M. Zembala

OMÓWIENIE Wyniki leczenia zachowawczego u chorych młodych z objawową chorobą wieńcową są niesatysfakcjonujące. Lim i wsp. (3) w retrospektywnym badaniu obejmującym 116 mężczyzn w wieku 40 lat lub młodszych z dławicą piersiową i obecnością zmian miażdżycowych w jednej lub więcej tętnic wieńcowych ocenili wyniki leczenia zachowawczego trwającego przez okres przynajmniej 5 lat. W trakcie obserwacji zmarło 47 (40,5%) chorych. Zawał serca był najczęstszą przyczyną śmierci potwierdzoną u 31 chorych i przypuszczalną u 5 osób. Pięcioletnie przeżycie w analizowanej grupie wynosiło 66%. Jedną z metod leczenia choroby wieńcowej u osób młodych jest chirurgiczna rewaskularyzacja serca. Wyniki leczenia w tej grupie pacjentów są szczególnie dobre z uwagi na oczekiwany długi czas przeżycia po zabiegu. Niestety, wyniki dotychczasowych badań oceniających skuteczność CABG w uwolnieniu młodych chorych od dolegliwości i przedłużenia przeżycia po zabiegu są niesatysfakcjonujące. Kelly i wsp. (4) potwierdzili, że pacjenci którzy przed 40 r.ż. wymagali chirurgicznej rewaskularyzacji stanowią szczególną grupę chorych dotkniętą miażdżycą. W swoim badaniu porównywali wyniki leczenia kardiochirurgicznego chorych poddanych zabiegowi przed 40 r.ż. ze starszą grupą kontrolną operowanych w latach 1978-1984. Młodzi chorzy byli 3-krotnie częściej (37,5% vs 11%) narażeni na nawrót dławicy w odległym okresie obserwacji w odniesieniu do grupy kontrolnej (16,2% vs 1,2%). Rohrer-Gubler i wsp. (5) oceniali odległe wyniki pomostowania naczyń wieńcowych u pacjentów w wieku 40 lat lub młodszych w odniesieniu do starszej grupy kontrolnej operowanych w latach 1976-1988. Częstość reinterwencji (reoperacja, PTCA) była przeszło 3-krotnie wyższa w grupie młodych pacjentów. Wyniki te odbiegają od obserwacji Natafa i wsp. (7), którzy zauważyli funkcjonalną poprawę u 96% młodych chorych w średnim okresie obserwacji 7,4 lat operowanych w latach 1979-1989. W okresie 9 lat obserwacji 95,2±2,6% chorych nie wymagało ponownej operacji. W naszej analizie spośród 83 chorych 64 (77,1%) było wolnych od dolegliwości, u 19 (22,9%) stwierdzono nawrót dławicy lub niewydolności krążenia w średnim okresie obserwacji 61,8±43,1 mies. Nie porównywano odle-

presented with a significantly higher left ventricular ejection fraction (48.5%±8.7% vs 40.7%±12.7%, p=0.04). Exercise tolerance testing (Bruce protocol) was available in 59 patients without and in 10 with angina or heart failure recurrence. Patients from the first group, in comparison to those with symptoms recurrence had a significantly higher exercise load (9.4±1.9 Mets vs. 7.5±1.4 Mets, p=0.01). DISCUSSION Results of drug therapy alone considering young patients with disabling angina are poor. Lim et al. (3) presented a retrospective study of 116 men, 40 years or younger with angina pectoris and obstructive lesions in one or more coronary arteries who underwent medical treatment for a minimum of 5 years. There were 47 (40%) deaths. Myocardial infarction was the most common cause of death, documented in 31 patients and suspected in 5 others. The 5year survival percentage amounted to 66%. Surgical treatment of coronary artery disease in young adults represents a therapeutical challenge. Long-term functional and survival results should be especially good in young patients for whom life expectancy is high. Unfortunately, some reports (4-6) of CABG in young patients demonstrated disappointing results, considering symptomatic relief and long-term survival. Kelly et al. (4) confirmed that patients under the age of 40 years who underwent surgical revascularization represented a distinct subset of atherosclerosis victims. In his study he compared patients under 40 years, with an older control group who underwent surgery between 1978 and 1984. Younger patients were three times as likely (37.5% vs 11%) to complain of angina during the follow-up period, than were older patients. The reoperation rate was 14 times higher in younger adults than in older patients (16.2% vs 1.2%). Rohrer-Gubler et al. (5) compared long-term results of coronary artery by-pass grafting between 1976 and 1988 in patients 40 years or younger with an older control group. The reintervention rate (cardiac reoperation and PTCA) was more than three times higher in the younger group, compared to the latter. These results are in contrast to Nataf et al. (7) observations. Nataf et al. noted functional improvement in 96% of young patients operated between 1979 and


Czynniki wpływające na nawrót dolegliwości po zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych

głych wyników leczenia chirurgicznego u młodych pacjentów ze starszą grupą kontrolną. Celem pracy była ocena czynników wpływających na nawrót dolegliwości. Jednoczynnikowa analiza wykazała, że do nawrotu dolegliwości dochodziło częściej u chorych, u których do rewaskularyzacji użyto wyłącznie zespoleń żylnych w porównaniu do pacjentów, którzy otrzymali przynajmniej jedno przęsło tętnicze oraz u chorych o dłuższym okresie obserwacji. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że tylko użycie wyłącznie żylnych zespoleń było związane z nawrotem dławicy lub niewydolności krążenia. Ryzyko nawrotu dolegliwości, przy ustalonych innych czynnikach, wzrastało przeszło 5-krotnie u chorych, u których zastosowano wyłącznie pomosty żylne w porównaniu do grupy pacjentów, u których wykorzystano zespolenia tętnicze. Przewagę pomostów tętniczych nad żylnymi potwierdza zapis krzywej przeżycia bez nawrotu dolegliwości (ryc. 2). Osiemdziesięcioprocentowe przeżycie bez nawrotu dolegliwości zostało osiągnięte w 60 mies. po zabiegu u chorych, u których użyto przynajmniej jeden pomost tętniczy i dopiero po 130 mies. u chorych z wyłącznie żylnymi zespoleniami. Zastosowanie przęseł tętniczych jest szczególnie ważne u chorych ze współistniejącymi czynnikami ryzyka. Cosgrove i wsp. (8) w badaniu obejmującym osiem tysięcy chorych operowanych z powodu choroby wieńcowej analizowali czynniki odpowiedzialne za reoperację w okresie obserwacji. Młody wiek (poniżej 40 r.ż.) i brak uży-

Ryc. 2. Krzywa przeżycia bez nawrotu dolegliwości w dwóch grupach chorych: z wyłącznie żylnymi zespoleniami oraz z przynajmniej jednym pomostem tętniczym Fig. 2. Free of symptoms recurrence survival curves after CABG in the two groups of patients: with vein grafts only, and with at least one arterial graft

37

1989, during an average follow-up of 7.4 years. Actual freedom from reoperation at 9 years was 95.2±2.6%. In our study, amongst the 83 analysed survivors 64 (77.1%) were free of symptoms, and 19 (22.9%) had recurrence of angina or heart failure during the mean follow-up period of 61.8±43.1 months. Long-term results of surgery in young adults were not compared to an older control group. The aim of the study was to assess factors influencing the recurrence of symptoms. Univariate analysis revealed that the incidence of cardiac events was more often noted in patients with only saphenous vein conduits, compared to those with at least one arterial graft, and amongst patients with a longer follow-up period. Multivariate analysis demonstrated that only venous grafts were associated with the incidence of cardiac events. In case of venous conduits the risk of cardiac event incidence increases more than 5 time with the other factors fixed. The superiority of arterial over venous grafts was confirmed by an event-free survival curve (fig. 2). The 80% likelihood of event-free survival was achieved, 60 months after surgery in patients with at least one IMA graft and nearly 130 months after surgery in patients with only venous conduits. The use of arterial conduits is especially important in patients with coexisting risk factors. Cosgrove et al. (8) in a study of 8000 patients undergoing primary isolated myocardial revascularization analysed determinants of reoperation during the follow-up period. Young age (less than 40 years) and absence of an internal mammary artery graft, were found to be most important predictors of potential reoperation. Lack of an arterial graft was an important predictor for all age groups. During multivariate analyses of risk factors for reoperationfree survival, absence of internal mammary artery graft was the most important predictor. Separate multivariate analyses were conducted to examine risk factors in patients with and without IMA grafts. Medical risk factors including hypertension, smoking, and serum cholesterol levels exceeding 300 mg/dL were neutralized in patients receiving an IMA graft. There was no difference in the reoperation-free survival rate between hypertensive and normotensive patients if they received an IMA conduit, but there was a significantly worse reope-


38

P. Trzeciak, M. Zembala

cia do rewaskularyzacji tętnicy piersiowej wewnętrznej były najważniejszymi czynnikami wpływającymi na konieczność wykonania powtórnej operacji pomostowania naczyń wieńcowych. Brak użycia pomostu tętniczego był istotnym czynnikiem we wszystkich grupach wiekowych. W wieloczynnikowej analizie przeżycia wolnego od konieczności reperacji brak zastosowania tętnicy piersiowej wewnętrznej okazał się mieć najważniejszy wpływ. Oddzielna analiza obejmowała korelację pomiędzy obecnością czynników ryzyka a zastosowaniem pomostów tętniczych lub żylnych na odległe wyniki chirurgicznej interwencji. Wpływ takich czynników na konieczność powtórnej operacji, jak nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, poziom cholesterolu powyżej 300 mg% był neutralizowany obecnością pomostu z tętnicy piersiowej wewnętrznej. Nie zaobserwowano różnicy w przeżyciu pozbawionym konieczności dalszych interwencji kardiochirurgicznych u chorych z prawidłowymi i podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego, u których zastosowano pomost z tętnicy piersiowej wewnętrznej. Widoczna była jednak różnica w częstości ponownych zabiegów u chorych bez i z nadciśnieniem tętniczym, u których zastosowano wyłącznie zespolenia żylne. Podobny neutralizujący wpływ przęseł tętniczych stwierdzono u pacjentów palących (8). Wysokie ryzyko wczesnej niedrożności zespolenia żylnego u chorych młodych z agresywną miażdżycą zmusza do szerszego zastosowania jako pomostu z wyboru tętnicy piersiowej wewnętrznej. Jej wczesna i odległa drożność przewyższa zespolenia żylne, a długoterminowa pozostaje w wysokim przeciwieństwie do przęseł z żyły odpiszczelowej, w których późna niedrożność jest wynikiem postępującej miażdżycy (8). Kilka badań o krótkim i długim okresie obserwacji (9, 10) wykazało przewagę pomostów tętniczych nad żylnymi. Użycie pomostu z tętnicy piersiowej wewnętrznej zmniejsza konieczność dalszych interwencji naczyniowych (11), wydłuża czas nawrotu dolegliwości wieńcowych, co jest związane z większą drożnością pomostów tętniczych sięgającą 90% po 10 latach od wykonania zabiegu (12). Lytle i wsp. (13) wykazali, że pomosty żylne u młodych chorych nie zachowują należytej drożności w okresie długoterminowej obserwacji. Odsetek drożnych zespoleń po 7 latach wynosił 80% dla ogółu grup wiekowych i tylko 43% przęseł żylnych u pacjentów operowanych w mło-

ration-free survival rate for hypertensive patients who received only venous grafts. A similar neutralizing effect was noted in case of smoking (8). The increased risk for early saphenous vein graft occlusion in young patients with aggressive atherosclerosis lead to increased use of internal mammary arteries, as the conduit of choice. Its early and late patency exceeds that of venous grafts, which are subject to late closure as a result of progressive atherosclerosis (8). Several short and long-term follow-up (9, 10) studies have shown the superiority of IMA over saphenous venous conduits. The internal mammary artery reduces the requirement for further revascularization procedures (11), extends the time to recurrence of ischaemic symptoms. These conduits are associated with a superior patency rate of nearly 90%, up to 10 years post-surgery (12). Lytle et al. (13) noticed that saphenous venous grafts do not have good long-term patency rates in young patients. In their series, graft patency amounted to 80% after 7 years in patients of all ages, while only 43% of grafts were patent in young patients after 2 years. Use of the IMA graft has become standard practice for elective CABG, particulary amongst the young. French et al. (14) noted that one of the factors associated with increased late mortality in patients operated under 40 years of age was absence of internal mammary conduits. Rohrer-Gubler et al. (5) found that one of the significant independent predictors of late mortality, both in patients 40 years old or younger and in the older was the use of venous grafts alone without an IMA conduit. Ng et al. (15) noticed that the use of arterial conduits amongst patients under 40 years of age was significantly associated with increased survival. CONCLUSIONS 1. The main factor associated with recurrence of symptoms after surgery in patients under 40 years of age was absence of internal mammary grafts. 2. Young patients with aggressive atherosclerosis should receive at least one arterial conduit.


Czynniki wpływające na nawrót dolegliwości po zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych

dym wieku było drożnych w dwa lata po zabiegu. Użycie tętnicy piersiowej wewnętrznej jako pomostu stało się postępowaniem rutynowym u chorych operowanych w trybie planowym, zwłaszcza w młodym wieku. French i wsp. (14) wykazali, że jednym z czynników związanym z późną umieralnością u chorych operowanych poniżej 40 r.ż.był brak użycia zespolenia z tętnicy piersiowej wewnętrznej. Rohrer-Gubler i wsp. (5) zauważyli, że zastosowanie wyłącznie żylnych przęseł było jednym z istotnych, niezależnych czynników wpływających na późną śmiertelność zarówno u pacjentów operowanych przed ukończeniem 40 r.ż., jak i starszych.

39

Ng i wsp. (15) wykazali, że użycie pomostów tętniczych u chorych poniżej 40 r.ż. było istotnie związane z wydłużeniem okresu przeżycia. WNIOSKI 1. Głównym czynnikiem związanym z nawrotem dolegliwości po zabiegu u chorych poniżej 40 r.ż. był brak użycia pomostu z tętnicy piersiowej wewnętrznej. 2. Młodzi chorzy z agresywną postacią miażdżycy powinni być operowani z wykorzystaniem przynajmniej jednego zespolenia tętniczego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Yater WM, Traum AH, Brown W i wsp.: Coronary artery disease in men eighteen to thirty-nine years of age. Am Heart J 1948; 36: 334-72, 481-576, 683772. 2. Enos WF, Beyer JC, Holmes RH: Pathogenesis of coronary disease in American soldiers killed in Korea. JAMA1955; 158: 912-14. 3. Lim JS, Proudfit WL, Sones FM Jr: Selective coronary arteriography in 449 patients with followup. Circulation 1974; 49: 1122. 4. Kelly ME, De Laria GA, Najafi H: Coronary artery by-pass surgery in patients less than 40 years of age. Chest 1988; 94: 1138-41. 5. Rohrer-Gubler I, Niederhauser U, Turina M: Late outcome of coronary artery by-pass grafting in young versus older patients. Ann Thorac Surg1998; 65: 377-82. 6. Cohen DJ, Basamania C, Graeber GM i wsp.: Coronary artery by-pass grafting in young patients under 36 years of age. Chest 1986; 89: 811-16. 7. Nataf P, Parikh S, Rabago G i wsp.: Results of coronary artery surgery in young adults. Cardiovasc Surg 1992; 33: 281-84. 8. Cosgrove DM, Lytle BW, Loop FD i wsp.: Does bilateral internal mammary artery grafting increase surgical risk? J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 850-56.

9. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM i wsp.: Influence of the internal-mammary- artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Eng J Med 1986; 314: 1-6. 10. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM i wsp.: Free (aorta-coronary) internal mammary artery graft: late results. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 827-31. 11. Rutheford JD, Whitlock RML, McDonald BW i wsp.: Multivariate analysis of long-term results of coronary artery by-pass grafting performed during 1976 and 1977. Am J Cardiol 1986; 57:1264-1267. 12. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P i wsp.: Effect of coronary artery by-pass surgery on survival: overview of 10-years of results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344: 563-70. 13. Lytle BW, Kramer JR, Golding LR: Young adults with coronary atherosclerosis: 10-year results of surgical myocardial revascularization. JACC 1984; 4: 445-53. 14. French JK, Scott DS, Whitlock RML i wsp.: Late outcome after coronary artery by-pass graft surgery in patients <40 years of age. Circulation 1995; 92: Suppl. II,14-19. 15. Ng WK, Vedder M, Whitlock RM i wsp.: Coronary revascularization in young adults. Eur J Card Thorac Surg 1997; 11: 732-38.

Pracę nadesłano: 13.06.2003 r. Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. Szpitalna 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Choroba wieńcowa, która coraz częściej dotyczy ludzi młodych (<40 r.ż.), jest istotnym problemem medycznym i socjoekonomicznym, po-

Coronary artery disease (CAD), which is more and more prevalent in young adults (under the age of 40 years) has become a signifi-


40

P. Trzeciak, M. Zembala

przez ograniczenie ich aktywności zawodowej oraz znaczne zmniejszenie komfortu życia i skrócenie czasu ich przeżycia. Choroba wieńcowa występująca u ludzi młodych charakteryzuje się kilkoma odrębnościami, w porównaniu z populacją ogólną. Przed 40 r.ż. występuje ona dziesięciokrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Wśród czynników ryzyka w tej grupie wiekowej największe znaczenie ma wywiad rodzinny, co sugeruje jej tło genetyczne. Opisywany bardziej ekspansywny przebieg choroby wieńcowej u ludzi młodych wynika zarówno z bardziej „agresywnej” postaci miażdżycy, jak i z braku w tej populacji rozwiniętego krążenia obocznego. Z powyższych faktów wynika, że chorzy z tej grupy powinni być rutynowo kierowani do koronarografii, a w przypadku stwierdzenia istotnych zmian w tętnicach wieńcowych, zalecanym sposobem leczenia powinno być postępowanie inwazyjne lub operacyjne. W naszej klinice chorzy przed 45 r.ż. stanowią prawie 20% ogółu pacjentów poddanych zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego. Przedstawiona praca stanowi próbę odpowiedzi na bardzo istotne pytanie: jakie czynniki mają wpływ na wyniki odległe chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego u młodych chorych? Uzyskane wyniki i wnioski wyciągnięte na podstawie rzetelnej analizy statystycznej potwierdzają dotychczasowe obserwacje, że decydujący wpływ na długotrwały dobry wynik operacji ma zastosowanie przynajmniej jednego pomostu tętniczego. Wytłumaczenie tego zjawiska wydaje się być dość proste. Jak wiadomo, pomosty tętnicze w porównaniu z żylnymi, charakteryzują się znacznie dłuższym okresem drożności. Ponadto uważa się, że uszypułowane pomosty tętnicze biorą udział w regulacji przepływu krwi przez zaopatrywany obszar mięśnia sercowego zarówno na drodze nerwowej, jak i endokrynnej (tlenek azotu produkowany przez śródbłonek pomostu). W naszym ośrodku jako pierwszym w Polsce od połowy lat osiemdziesiątych stosuje się pomost z tętnicy piersiowej wewnętrznej do gałęzi międzykomorowej przedniej, jako postępowanie z wyboru we wszystkich grupach wiekowych pacjentów. Obecnie, szczególnie u młodych pacjentów, dąży się do wykonania całkowitej tętniczej rewaskularyzacji mięśnia sercowego, przy zastosowaniu obu tętnic piersiowych wewnętrznych oraz tętnicy promieniowej (jako wolnego przeszczepu). Pewien niedosyt w omawianej pracy pozostawia fakt nieuwzględnienia wpływu na wyniki

cant medical, social and economic problem due to the limitation of patient professional activity, diminishing their comfort of living and shortening their life-span. CAD in young adults has several differences, in comparison to the total population. In 40- year old adults and younger, CAD is 10-fold more frequent in men than in women. The most important risk factor in this age group is a family history of CAD, suggesting a genetic background of the disease. The more „malignant” type of CAD in this population reported in literature data, may be associated either with a more aggressive type of atherosclerosis or lack of sufficient collateral circulation. Above-mentioned facts suggest that young patients with CAD should be referred to coronary angiography as a routine examination, and if their exist significant coronary artery lesions, they should be treated with invasive cardiology or surgery, as the method of choice. In 1993, in our Department patients under 45 years of age comprised almost 20% of all patients who underwent coronary artery bypass grafting (CABG). The present study is an attempt to answer a very relevant question, considering factors affecting the long-term outcome of CABG in young patients. The obtained findings confirm previous observations that the most important predictor of good long-term results of CABG is the use of at least one arterial graft. The explanation of this phenomenon seems to be quite simple. As it is known from a number of publications, arterial grafts maintain their patency much longer than venous conduits. Furthermore, it is believed that pedunculated arterial grafts may participate in the regulation of blood flow through myocardial regions they supply. This happens not only by means of the autonomic nervous pathway, but also by means of the endocrine pathway through the production of nitric oxide by arterial graft’s endothelium. Since the eighties, in our Department as in one of the first in Poland, the left internal thoracic artery has been a graft of choice for the left anterior descending artery, regardless patient age. Nowadays, especially in young patients, there is a tendency to perform total arterial revascularization using both internal thoracic arteries and the radial artery as a free graft. The value of this study would have been higher if the Authors’ had analyzed the influence of risk factor control during the follow-up pe-


Czynniki wpływające na nawrót dolegliwości po zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych

odległe zabiegów, kontroli modyfikowalnych czynników ryzyka miażdżycy w okresie pooperacyjnym, co w świetle np. ostatnich doniesień na temat zastosowania statyn we wtórnej profilaktyce choroby wieńcowej, mogłoby mieć istotne znaczenie. Ponadto wśród piśmiennictwa zabrakło polskich pozycji dotyczących tego tematu. Tym niemniej praca stanowi istotny wkład w badania mające na celu poprawę wyników leczenia choroby wieńcowej u młodych chorych.

41

riod on long-term outcome of surgery, especially regarding recent reports on the role of statins during secondary prevention of CAD. Another objection is caused by lack of domestic publications in the „reference” section. Nevertheless, the study has significant impact to the investigation on improving results of CABG in young adults. Prof. dr hab. Janusz Zasłonka Kierownik Kliniki Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

KOMUNIKAT We are very happy to announce that the 9 th International Congress of European Association of Video Surgery will take place in Gdansk, Poland between 22nd and 24th of April 2004. Due to the dates of the Congress it is additionally called „Easter in Gdansk” The aim of the Congress is to present and apply the most recent technologies to surgery. It also refers to the forms of the presentation of the surgical technique. Any problem related to surgery and registered as a vide is willingly welcome to be presented at the Congress. The main topics are: endocrine surgery, morbid obesity, hernia, gastroesophageal junction pathology and intraluminal surgery. Nevertheless, all the presentations concerning actual surgical problems are invited, including videoscopic, open and endoscopic surgery. It should also be added that a special reduced fee will be offered to residents in training and surgeons from countries starting in minimally invasive surgery. Moreover, there is a special offer for flight tickets proposed by our sponsor Polish Airlines LOT (member of Star Alliance). The Congress webpage www.eavs-gdansk.com will offer a lot of additional information and will enable on-line abstract submission, registration and fee payment as well as hotel reservation. EAVS President Prof. Moshe Dudai

Local Organizing Committee President Prof. Zbigniew Gruca

Œpieszymy poinformowaæ Szanownych Kolegów, ¿e w dniach 22–24 kwietnia 2004 r. odbêdzie siê w Gdañsku 9. Miêdzynarodowy Kongres Europejskiego Towarzystwa Wideochirurgii (EAVS). Ze wzglêdu na datê Kongresu zyska³ on dodatkow¹ nazwê „Wielkanoc w Gdañsku”. Wœród orgnizatorów nale¿y wymieniæ: Europejskie Stowarzyszenie Chirurgii Endoskopowej (EAES), Stowarzyszenie Amerykañskich Chirurgów Gastroenterologicznych i Endoskopowych (SAGES), Sekcjê Chirurgii Endoskopowej Towarzystwa Chirurgów Polskich, Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich oraz Klub Chirurgii Endokrynologicznej Towarzystwa Chirurgów Polskich. G³ównymi tematami Kongresu bêd¹: chirurgia endokrynologiczna, leczenie operacyjne oty³oœci patologicznej, chirurgia po³¹czenia ¿o³¹dkowo-prze³ykowego, endoskopia zabiegowa oraz leczenie przepuklin. Do prezentacji zaproszeni s¹ równie¿ autorzy przedstawiaj¹cy prace z szerokiego zakresu chirurgii, jedynym warunkiem jest uwzglêdnienie w prezentacji projekcji wideo. Op³ata uczestnictwa dla chirurgów z Polski zosta³a specjalnie zredukowana, jeszcze bardziej przystêpne s¹ op³aty wnoszone przez kolegów w trakcie specjalizacji. Wszelkie informacje dotycz¹ce Kongresu, w tym szczegó³y techniczne dotycz¹ce sposobu prezentacji oraz mo¿liwoœci zakwaterowania, znajduj¹ siê na stronie internetowej: www.eavsgdansk.com Uwaga: termin zg³aszania prac mija 15 lutego 2004 r., termin wczeœniejszej (zni¿kowej) rejestracji up³ywa 15 marca 2004 r. Z powa¿aniem, EAVS President Prof. Moshe Dudai

Local Organizing Committee President Prof. Zbigniew Gruca


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 42–50

ZWĘŻENIE TCHAWICY JAKO POWIKŁANIE TRACHEOSTOMII CHIRURGICZNEJ TRACHEAL STENOSIS AS A SURGICAL TRACHEOSTOMY COMPLICATION

EDYTA J. SANTOREK, JÓZEF KOZAK Z Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi (Department of Thoracic Surgery, Memorial Copernicus Hospital in Łódź) Ordynator: dr hab. J. Kozak

Celem pracy była analiza kliniczna chorych ze zwężeniem tchawicy jako powikłaniem po tracheostomii leczonych na Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej naszego szpitala w latach 1997-2001. Materiał i metodyka. Badaniami objęto 25 pacjentów ze zwężeniem tchawicy po tracheostomii leczonych w latach 1997-2001. Oceniano wiek leczonych, płeć, stopień zwężenia tchawicy, miejsce i przyczynę zwężenia, zastosowane metody leczenia, powikłania, choroby współistniejące, okres pobytu na oddziale. W analizowanym okresie było 9 (36%) kobiet i 16 (64%) mężczyzn, średnia wieku 43,5 roku. Wyniki. Rozpoznanie ustalono na podstawie badania bronchoskopowego, KT/NMR klatki piersiowej i szyi. Stopień zwężenia tchawicy wynosił wg klasyfikacji Cottona: I - 4 przypadki, II - 12, III - 7, IV - 2. Zwężenie tchawicy nad tracheostomią stwierdzono u 14 chorych, w miejscu nacięcia tchawicy u 5 i pod tracheostomią u 6. Długość zwężenia wynosiła od 0,5 do 3 cm, średnio 1,5 cm. Zwężenie jednopoziomowe występowało u 23 chorych, wielopoziomowe u 2. Zakażenie w tracheostomii stwierdzono u 4 chorych. Leczenie doraźne polegało na poszerzaniu zwężenia lub założeniu protezy T. Leczenie operacyjne polegało na odcinkowej resekcji tchawicy i zespoleniu „koniec do końca”. Wnioski. 1. Tracheostomia chirurgiczna może być powodem licznych powikłań pod postacią zwężenia tchawicy. 2. Podstawowym sposobem leczenia zwężeń tchawicy jest resekcja chirurgiczna miejsca zwężenia, a protezowanie rurką T jest metodą doraźną. Słowa kluczowe: tracheostomia, powikłania, zwężenie tchawicy Aim of the study was the clinical analysis of patients with tracheal stenosis, as a surgical tracheostomy complication, who underwent treatment at the Department of Thoracic Surgery, Memorial Copernicus Hospital. Material and methods. The study group comprised twenty- five patients with tracheal stenosis following tracheostomy treated during the period between 1997-2001. Patient age, gender, degree of stenosis, localization and reason of stenosis, methods of treatment, complications, coexisting diseases, as well as period of hospitalization were evaluated. The study group comprised 9 ( 36%) women and 16 (64%) men, their mean age amounting to 43.5 years. Results. Diagnosis was based upon bronchoscopy, as well as thoracic and neck, computer tomography and magnetic resonance imaging examinations. The degree of tracheal stenosis, according to Cotton’s classification was as follows: I - 4 cases, II - 12, III - 7, IV - 2. Stenosis above the tracheostomy was noted in fourteen patients, in the area of the tracheostomy in five, and below the tracheostomy in six. The length of stenosis ranged between 0.5-3 cm (mean - 1.5 cm). One-level stenosis was noted in 23 patients, while multilevel stenosis in two. Infection at the site of the tracheostomy was observed in 4 cases. Patients underwent immediate treatment by means of conduction dilatation or T-prothesis insertion. Surgical patients were treated by means of segmental resection of the trachea, as well as end-to-end anastomosis. Conclusions. 1. Tracheal stenosis after surgical tracheostomy can be the cause of numerous complications. 2. Excision of the stenotic trachea is the best method of treatment, while T-prosthesis insertion is an emergency method. Key words: tracheostomy, complications, tracheal stenosis


Zwężenie tchawicy jako powikłanie tracheostomii chirurgicznej

Tracheostomia jest zabiegiem polegającym na utworzeniu sztucznej drogi oddychania przez nacięcie tchawicy i wprowadzeniu do jej światła rurki tracheostomijnej. Jest to alternatywny do intubacji dotchawiczej sposób na stosowanie przedłużonego oddechu kontrolowanego lub oddechu wspomaganego. Istnieje kilka metod wykonania zabiegu, które można podzielić na metody chirurgiczne i przezskórne (1). W Polsce ze względu na koszt wykonuje się najczęściej tracheostomię chirurgiczną. Tracheostomię powinno się wykonać jeśli jest potrzeba częstszej niż co 24 godziny wymiany rurki dotchawiczej (2, 3), co jest związane ze zwiększonym zaleganiem wydzieliny w świetle tchawicy i oskrzeli. Częsta wymiana rurki dotchawiczej wiąże się z możliwością wystąpienia wczesnych lub późnych uszkodzeń w obrębie krtani. Wskazaniem do wykonania tracheostomii jest też przewidywany czas intubacji dłuższy niż 7-10 dni (3). Niektórzy zwolennicy intubacji uważają, że jest ona bezpieczna nawet do 11 dni i powoduje mniej niekorzystnych następstw niż tracheostomia (1). Powikłania po tracheostomii można podzielić na wczesne (krwotoki, przemieszczenie rurki) i późne (zwężenie, rozmiękanie tchawicy, zakażenia, przetoki przełykowo-tchawicze) (1, 4). Wiążą się one najczęściej z pozostawaniem rurki tracheostomijnej przez dłuższy okres, a co za tym idzie zwiększonym uciskiem rurki na ścianę tchawicy, infekcją, zranieniem błony śluzowej tchawicy końcem rurki lub niewłaściwym wykonaniem tracheostomii. Celem pracy była analiza kliniczna chorych leczonych ze zwężeniem tchawicy jako powikłaniem po tracheostomii chirurgicznej.

43

Tracheostomy is the creation of an artificial breathing passage by excising the trachea and inserting a tracheostomical tube. It is an alternative to intubation, which comprises the application of prolonged controlled breathing. Their exist a number of methods of conducting the above-mentioned surgical intervention, which include surgical and cross-skin methods (1). In Poland surgical tracheostomy is more commonly used due to increasing costs of other methods. Tracheostomy is advised if the tracheal tube needs to be changed more than every 24 hours due to the accumulation of tracheal and bronchial secretion (2, 3). In case of frequent tube replacements greater risk of immediate or distant complications in the laryngeal area can be observed. Moreover, tracheostomy should be applied if intubation exceeds 7 to 10 days (3). However, advocates of intubation suggest that it is safe even until the 11th day, causing fewer harmful consequences (1). Their exist two types of post- tracheostomy complications: early (bleeding, tube misplacement) and delayed (narrowing, softening of the trachea, infections, tracheoesophageal fistula) (1, 4). The major cause of abovementioned complications is prolonged tracheal tube placement, which results in increased pressure on the tracheal wall, infections, damage to the mucous membrane by the end of the tube, or an improperly conducted surgical intervention. The aim of this study was the clinical analysis of patients with tracheal stenosis, as a complication following surgical tracheostomy. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Analizie klinicznej poddano 25 chorych ze zwężeniem tchawicy po uprzedniej tracheostomii leczonych w latach 1997-2001 na Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej. Kobiet było 9 (36%), mężczyzn 16 (64%). Wiek chorych wynosił 6-69 lat, średnio 43,5 roku. Chorzy byli leczeni uprzednio na OIOM-ach na terenie całego kraju. Oceniano: wiek, płeć leczonych, przyczyny wykonania tracheostomii, stopień zwężenia, miejsce zwężenia, przyczyny zwężenia, choroby współistniejące, metody leczenia, powikłania oraz okres pobytu na oddziale. Czas obserwacji chorych wynosił 0,1-4 lat.

The study group comprised twenty-five patients with tracheal stenosis after surgical tracheostomy treated during the period between 1997 and 2001, at the Department of Thoracic Surgery, Memorial Copernicus Hospital, Łódź. The group comprised nine women (36%), and sixteen men (64%), aged between six and sixty-nine years, mean age amounting to fortythree years. Patients were previously treated in Intensive Care Units (ICU) of various hospitals all over the country. Patient age, gender, degree of stenosis, localization and cause of stenosis, method of treatment, complications, coexisting diseases, period of hospitalization were evaluated.


44

E. J. Santorek, J. Kozak

WYNIKI

RESULTS

Analizę płci i wieku chorych przedstawia tab. 1. Objawy zwężenia tchawicy (duszność, stridor, bezgłos) pojawiały się od miesiąca do roku po założeniu tracheostomii, średnio po ok. 3 miesiącach. Przyczyny, dla których pacjenci musieli mieć zastosowaną sztuczną wentylację przez tracheostomię przedstawia tab. 2. Nie udało się ustalić sposobów wykonywania tracheostomii poszczególnych chorych. Choroby współistniejące miało 13 chorych, przy czym obserwowano istnienie po kilka schorzeń u jednego pacjenta (tab. 3). Rozpoznanie zwężenia tchawicy ustalono na podstawie wywiadu, badania bronchofiberoskopowego oraz badania KT/NMR klatki piersiowej i szyi. Dziewiętnastu chorych było skiero-

Table 1 presented patient gender and age. Symptoms of stenosis (breathlessness, stridor, loss of voice) appeared during a period ranging between one month and one year following surgery, usually three months. Table 2 presented the cause off artificial ventilation by means of tracheostomy. It was impossible to determine the method of tracheostomy in individual cases. Coexisting diseases occurred in thirteen patients, although an accumulation of diseases was noted in one patient (tab. 3). Diagnosis was based upon medical history, bronchoscopy, as well as thoracic and neck, computer tomography and magnetic resonance imaging examinations. Nineteen patients presented with a tracheostomical tube, while

Tabela 1. Wiek i płeć pacjentów leczonych z powodu zwężenia tchawicy jako powikłanie po tracheostomii chirurgicznej Table 1. Age and gender of patients with tracheal stenosis, as a complication following surgical tracheostomy Płeć / Sex Mężczyźni / male Kobiety / female Razem / total (%)

6-25 2 1 3 (12)

Wiek w latach / Age in years 26-40 41-55 7 5 1 3 8 (32) 8 (32)

56-70 2 4 6 (24)

Razem / Total (%) 16 (64) 9 (36) 25 (100)

Tabela 2. Przyczyny niewydolności oddechowej prowadzącej do wykonania tracheostomii chirurgicznej Table 2. Cause of respiratory failure leading towards surgical tracheostomy Przyczyny niewydolności oddechowej / Cause of respiratory failure Uraz wielonarządowy / multiorgan trauma Zawał mięśnia sercowego / myocardial infarction Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych / meningitis Zator tętnicy płucnej / pulmonary artery emboli Rozległy udar mózgu / extensive cerebral stroke Tętniak mózgu / verebral aneurysm Próba samobójcza (powieszenie) / duicide (hanging) Rana postrzałowa szyjno-piersiowa / vardio-thoracic shot wound Śpiączka cukrzycowa / diabetic coma

Liczba chorych / Number of patients 13 5 2 1 1 1 1 1 1

Tabela 3. Choroby współistniejące ze zwężeniem tchawicy Table 3. Disease entities coexisting with tracheal stenosis Choroba współistniejąca / Coexisting diseases Choroba wieńcowa / cardiac ischaemic diseases Nadciśnienie tętnicze / hypertension Cukrzyca typ II / diabetes type II Cukrzyca typ I / diabetes type I Choroba wrzodowa / stomach ulcer Migotanie przedsionków / atrial fibrillation Przerost gruczołu krokowego / prostate hypertrophy

Liczba chorych / Numbers of patients 6 3 3 1 1 1 1


Zwężenie tchawicy jako powikłanie tracheostomii chirurgicznej

wanych z założoną rurką tracheostomijną, a 6 chorych z raną lub blizną po tracheostomii. Stopień zwężenia tchawicy określono według klasyfikacji Cottona: I (<70%) – 4 osoby, II (70-90%) – 12 osób, III (<90%) – 7 osób, IV (100% zwężenie) – 2 osoby. Zwężenie okrężne stwierdzono u 15 chorych, klepsydrowate u 5, jednościenne u 3, w formie nawisu błony śluzowej u 2 chorych. Jednopoziomowe zwężenie stwierdzono u 23, wielopoziomowe u 2 chorych. Najczęściej zwężenie zlokalizowane było podgłośniowo nad tracheostomią 14 przyp. (56%), na poziomie tracheostomii 5 przyp. (20%), pod tracheostomią 6 przyp. (24%). Długość zwężenia wynosiła 0,5-3 cm (średnio 1,5 cm). Sposób leczenia uzależniony był od stopnia zwężenia i stanu ogólnego chorego. W przypadkach nagłych, przy znacznej duszności chorego (1 przypadek), wykonywano doraźne poszerzanie miejsca zwężenia poszerzadłem Rusha. Doraźne poszerzanie zwężenia poszerzadłami Rusha likwidowało ostrą duszność. U chorych tych stwierdzono znaczne zaleganie wydzieliny śluzowej poniżej miejsca zwężenia. U 4 (16%) chorych z wymazów z rurki tracheostomijnej stwierdzono obecność patogenów (Staphylococcus aureus – 2 przyp., Candida albicans – 2 przyp.). Chorym nie kwalifikującym się do operacji (ze względu na stan ogólny lub miejscowy) zakładano protezę T (19 przypadków). Protezę utrzymywano przez kilka lub kilkanaście miesięcy, kontrolując jej drożność bronchoskopowo. Założenie protezy T przywracało oś tchawicy, poszerzało miejsce zwężenia i umożliwiało prowadzenie toalety tchawicy w warunkach ambulatoryjnych. Umożliwiało to prowadzenie rehabilitacji choroby zasadniczej. Dwóm chorym usunięto rurkę T po 12 mies. i dzięki stwierdzeniu u nich znacznego zmniejszenia się zwężenia tchawicy (do 10-20%) protezowanie lub zabieg chirurgiczny nie był konieczny. Trzech chorych po poprawie stanu ogólnego i miejscowego z powodu utrzymywania się znacznego zwężenia poddano z powodzeniem resekcji tchawicy. Pozostali chorzy z założoną protezą T nadal znajdują się pod opieką naszego oddziału. W jednym przypadku założono niepowlekany stent samorozprężalny Gianturko, który nie spełnił swego zadania i został uzupełniony protezą T.

45

six with a scar or cut resulting from tracheostomy. The degree of tracheal stenosis, according to Cotton’s classification was as follows: I (<70%) – 4 cases, II (70-90%) – 12 cases, III (<90%) – 7 cases, IV (100% of the stenosis) – 2 cases. Circular stenosis occurred in fifteen patients, clepsydric in five, one-sided in three, while in the form of an overhanging mucous membrane in two. One-level stenosis affected 23 subjects, while multi-level two. Most areas of stenosis were located in the subglottic area above the tracheostomy – 14 patients (56%), at the level of tracheostomy – 5 (20%), and below the tracheostomy- 6 patients (24%). The average length of stenosis amounted to 1.5 cm, ranging between 0.5 and 3 cm. The method of treatment was chosen, according to the degree of stenosis and general patient condition. In emergency cases (one patient) comprising severe pulmonary insufficiency, stenosis was treated by means off a Rush dilatator. Immediate dilatation improved breathing. In the above-mentioned case significant retention of secretion was noted below the area of stenosis. In case of four (16%) patients following pathogens were obtained from cultures collected from the tracheostomy tube (Staphylococcus aureus – two patients and Candida albicans – two patients). Patients that did not qualify towards surgery due to poor general or local condition underwent treatment, comprising the insertion of a T-prosthesis (19 cases), which remained in place during a period ranging between several too a dozen of months, monitoring it’s patency by means of bronchoscopy. Insertion off a T- prosthesis re-established the tracheal axis, widened the narrowing and enabled to clean the trachea under clinical conditions. Thus, basic disease entity rehabilitation was possible. Two patients had the tube removed after one year, and a major decrease of stenosis was noted (up to 10-20%). Thus, future surgery or prosthesis installation was unnecessary. When both the general and tracheal condition of three patients improved, they underwent successfully tracheal resection. The other patients with T-prothesis are still under observation at our ward. In one case a self- expanding stent (Gianturko device) was installed, which had to be replaced by a T-prosthesis due to malfunction.


46

E. J. Santorek, J. Kozak

Odcinkowej resekcji tchawicy poddano 9 chorych (6 z nich leczona była pierwotnie operacyjnie, a 3 po uprzednim protezowaniu protezą T). Resekowano zwężony odcinek tchawicy i zszywano „koniec do końca”. W zwężeniach podgłośniowych wycinano 2/3 przedniej części chrząstki pierścieniowatej i wykonywano zespolenie tarczowotchawicze. W jednym przypadku zwężenia głośniowego przedniego wykonano rozszczepienie krtani, a szczelinę pokryto mięśniami szyi. Przy dłuższych odcinkach resekcji (powyżej 3 chrząstek) wykonywano nadgnykowe uwolnienie krtani sposobem Chamberlaina. Zespolenie „koniec do końca” wykonywano szwami PDS 2.0-4.0 U chorych poddanych resekcji tchawicy nie obserwowano powikłań związanych z zabiegiem (zwężenia, ziarniny, porażenia strun). Niewielkie zaburzenia połykania po nadgnykowym uwolnieniu krtani ustępowały samoistnie po kilkunastu dniach. Zmarł jeden chory z powodu cukrzycy młodzieńczej niepoddającej się terapii insuliną. Średni czas hospitalizacji po poszerzaniu i założeniu protezy T wynosił 3 dni, po resekcji tchawicy 9 dni. OMÓWIENIE Tracheostomia jest zabiegiem, który stosuje się w chirurgii, intensywnej opiece medycznej, a także w laryngologii. Wśród osób leczonych na oddziale z powodu zwężenia tchawicy dominują chorzy z przebytymi urazami wielonarządowymi i powikłaniami kardiologicznymi (zawałem mięśnia sercowego). Najważniejsze zalety tracheostomii to: zmniejszenie przestrzeni martwej, możliwość usuwania wydzieliny z tchawicy i oskrzeli, zapobieganie zachłystywaniu się, umożliwienie długotrwałego stosowania sztucznego oddechu (5, 6). Tracheostomię można wykonać sposobem przezskórnym lub chirurgicznym. W metodzie przezskórnej stosowane są zabiegi jednoetapowe (Griggsa, Schachnera) lub wieloetapowe (Ciaglii, Fantoniego). Zestawy do takich zabiegów są jednak drogie. Z przykrością należy stwierdzić, że w Polsce zabieg tracheostomii chirurgicznej uważany jest za bardzo prosty i jego wykonanie powierza się najmłodszym adeptom chirurgii. Często zabieg jest wykonywany w pośpiechu, na łóżku chorego. Odbija się to niejednokrotnie na jakości jej wykonania i prowadzi do zwiększenia liczby powikłań.

Nine patients underwent segmental resection of the trachea (6 patients underwent primary surgery, while three had been previously treated by T-prosthesis insertion). The general condition of these patients improved and inflammation surrounding the tracheostomy subsided. However, after T-prosthesis removal stenosis prevailed. Part of the stenotic trachea underwent resection and end-to-end anastomosis was performed. In case of subglottic stenosis 2/3 of the anterior part of the cricoid cartilage was resected and tracheo-thyroid anastomosis was performed. In one case of anterior glottic stenosis, an anterior disconnection of the larynx was applied, the gap being filled with neck muscles. In case of longer resections (more than 3 cartilages) Chamberlain’s procedure was the method of choice. End-to-end anastomosis was performed by means of PDS 2.0-4.0 sutures Patients following tracheal resection did not develop complications connected with surgery, such as narrowing, granulation, cord paralysis. Minor problems with swallowing following Chamberlain’s operation disappeared spontaneously after about two weeks. One of the patients with type I diabetes died (insulin therapy problem). Average hospitalization in case of conduction dilatation amounted to three days, while following tracheal resectionnine days. DISCUSSION Tracheostomy is a procedure that can be performed in the following medical field: surgery, intensive care and laryngology. The majority of patients treated at our Department due to tracheal stenosis underwent multi-organ injuries and cardiological complications (myocardial infarction). Major benefits of tracheostomy are as follows: decreased dead area, possibility of tracheal secretion removal, prevention of fluid aspiration, and possibility of prolonged artificial breathing (5, 6). Tracheostomy can be conducted surgically or percutaneously. In case of the percutaneous method, one-stage operations (Griggs’ and Schachner’s methods) or multi-stage operations (Ciaglia’s and Fantoni’s methods) are used. One should not forget that surgical kits used in case of the above-mentioned methods are quite expensive. Unfortunately, one must


Zwężenie tchawicy jako powikłanie tracheostomii chirurgicznej

W celu prowadzenia przez tracheostomię sztucznej wentylacji konieczna jest szczelność pomiędzy błoną śluzową tchawicy a rurką tracheostomijną. Aby zapobiec uciskowi balonu uszczelniającego na ścianę tchawicy i jej niedokrwienie, stosuje się rurki dwubalonowe (wypełniane na przemian) lub tzw. rurki niskociśnieniowe (5, 6). Mimo to obserwuje się powikłania po wykonaniu tracheostomii w 4-10% przypadków (5, 7). Mogą być one przyczyną śmierci w 0,25-1% przypadków. Do najczęstszych powikłań należą: przemieszczenie rurki tracheostomijnej (33%), infekcje (30%), krwawienia (wczesne i późne) (17%), aspiracja treści żołądkowej (13%), zwężenie tchawicy (5%), rozedma podskórna (2%). Zwężenia tchawicy jako powikłania tracheostomii występują 1,8-17,5%, średnio 5% (4, 6, 8, 9). Dokładna liczba powikłań jest jednak niedoszacowana, gdyż objawy zwężenia występują wówczas, gdy światło tchawicy jest zmniejszone o ponad 25% (10). Przyczyną zwężenia jest błąd w wykonaniu tracheostomii, w wyniku którego dochodzi do załamania osi tchawicy, ucisk rurki lub zakażenie. Powikłania pod postacią zwężenia występują najczęściej u osób w wieku 30-50 lat z wyraźną przewagą mężczyzn (70%) (1, 7). U hospitalizowanych na oddziale przeważali mężczyźni (64%) w wieku 26-55 lat. Zwężenie tchawicy występuje po około 8-14 tygodniach od wykonania tracheostomii. Wśród pacjentów leczonych na oddziale zwężenie ujawniło się średnio po ok. 12 tygodniach od założenia tracheostomii. Badaniem determinującym rozpoznanie zwężenia tchawicy jest badanie bronchofiberoskopowe (7). Badania obrazowe (KT, NMR, rtg) oraz badania czynnościowe (spirometria) i gazometria odzwierciedlają anatomię zwężenia i stopień ciężkości zaburzeń oddechowych (3). Zwężenie może mieć obraz: klepsydrowatego, okrężnego zwężenia, jednostronnego nacieku lub nawisu błony śluzowej (5, 6). Wszyscy pacjenci leczeni na oddziale byli poddani badaniu bronchofiberoskopowemu, a najczęściej występowało zwężenie okrężne (60%). Według autorów zachodnich infekcje występują u 30% pacjentów z tracheostomią (2, 5). Równocześnie zwężenia tchawicy po tracheostomii i wyizolowanie czynników patogennych (bakterie, grzyby), z wymazów z tracheostomii, dotyczy ok. 12% badanych (5, 11, 12). Wśród osób leczonych na oddziale infekcje w stomii

47

admit that tracheostomy in Poland is considered easy, therefore young and inexperienced surgeons are often allowed to perform the procedure. It often takes place at the patients’ bedside, thus its quality leaving much to be desired, leading towards an increased number of complications. In order to obtain artificial ventilation by means of the tracheostomical tube, it is necessary for the tube to be tight. In order to prevent the sealing of the balloon from pressing the trachea, as well as resulting ischemia the low-pressure tube (5, 6) or double balloon tube is filled and released sequentially. Despite this procedure, post-tracheostomical complications occur in 4 to 10% of cases, causing death in 0.25-1% of cases (5, 7). Most frequent complications are as follows: relocation of the tracheostomical tube (33%), infections (30%), bleeding (early and late – 17%), aspiration of stomach content (13%), tracheal stenosis (5%), emphysema (2%). Tracheal stenosis following tracheostomy occurs in an average of 5% of patients, ranging between 1.8-17.5% (4, 6, 8, 9). It is hard to estimate the exact number of complications, since symptoms of stenosis occur when the lumen of the trachea is reduced to more than 25% (10). Stenosis can be caused by failure of tracheostomy, resulting in cracking of the tracheal axis, tube straining, as well as infection. Complications following stenosis mainly affect subjects, aged between 30 and 50 years, mostly men (70%) (1, 7). Amongst hospitalized patients’ there were 64% of men, aged between 26-55 years. Stenosis usually occurs within 8-14 week after tracheostomy. In case of our patients’ stenosis occurred nearly 12 weeks after surgery. Bronchofiberoscopy is essential in recognizing the condition of stenosis (7). Imaging methods (CT, NMR, X-ray), spirometry and gasometric tests determine the degree of stenosis and pulmonary insufficiency. Stenosis can assume the following forms: clepsydric, oval narrowing, or one-sided mucous overhanging. All our patients underwent bronchofiberoscopic examinations, oval stenosis (60%) being most often observed. According to western specialists, 30% of patients with tracheostomy suffer from infections (2, 5). Stenosis, together with pathogenic factors (fungus and bacteria) from the stoma


48

E. J. Santorek, J. Kozak

występowały u 16% chorych, a najczęściej izolowanym patogenem były Staphylococcus aureus i Candida albicans. Doraźne leczenie zwężenia tchawicy po tracheostomii polega na poszerzeniu i założeniu protezy T. Jej średnica zależy od wieku pacjenta, jak i od stopnia zwężenia. U dzieci najczęściej stosuje się rurki T o średnicy do 9 mm, u dorosłych 12-14 mm (7). Siedemnastu pacjentów (68%) leczonych na oddziale miało założoną rurkę T o średnicy 12 mm. Najskuteczniejszą metodą leczenia zwężeń tchawicy jest zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu zwężonego odcinka tchawicy i zespoleniu „koniec do końca” (2, 7, 13, 14). Najtrudniejsze w leczeniu są zwężenia podgłośniowe. Najczęstszym powikłaniem zabiegu (ok. 17% przyp.) jest obecność ziarniny w miejscu zespolenia, która zwęża światło tchawicy i może być też źródłem krwawienia (7). Należy ją usunąć kleszczykami i przyżegać miejsce po jej usunięciu (laser, krio-, koagulacja) lub wykonać brachyterapię. Ziarninę należy poddać badaniu histopatologicznemu, aby upewnić się czy nie jest zmianą nowotworową (6). Restenozy po resekcji tchawicy spotykane są w 2,2-8,1% przypadków (3). U naszych chorych nie obserwowaliśmy powikłań związanych z wykonaniem zespolenia. Jeden chory zmarł z powodu cukrzycy typu I nie poddającej się terapii insuliną. Przedstawione dane pokazują, że tracheostomia chirurgiczna obarczona jest znaczną liczbą powikłań i aby ich liczbę zmniejszyć powinna być częściej zastępowana tracheostomią przezskórną lub wykonywana przez doświadczonych chirurgów.

occur in 12% of patients (5, 11, 12). Sixteen percent of our treated patients presented with stoma infections, the following pathogens, being commonly found: Staphylococcus aureus and Candida albicans. Immediate treatment of stenosis after tracheostomy, includes dilatation and insertion of a T-prosthesis, the diameter of which depends upon patient age and degree of stenosis. In case of children 9 mm in diameter T-prosthesis are applied, while in case of adults 12 to 14 mm prosthesis (7). Sixty- eight percent of patients (17 people) treated in our department had a 12 mm T-prosthesis inserted. Excision of tracheal stenosis and end-to-end anastomosis is the best method of treatment (2, 7, 13, 14). Subglottic stenosis treatment seems to be most difficult. The most common surgical complication (17%) was the presence of granulation in the vicinity of the anastomosis, which narrowed the tracheal lumen, leading in selected cases towards bleeding (7). Thus, it was necessary to remove it by means of forceps or perform laser, cryotherapy, coagulation or brachytherapy (BT). Granulation must be investigated histologically, in order to exclude neoplasms. Restenosis following tracheal resection occur in 2.2-8.1% of cases (3). We did not observe complications connected with the anastomosis. One patient with type I diabetes died (insulin therapy problem). Above-mentioned data demonstrate that surgical tracheostomy is burdened with numerous complications. Percutaneous tracheostomy or experienced surgeons can decrease the number of complications.

WNIOSKI 1. Tracheostomia chirurgiczna łączy się ze znaczną liczbą powikłań pod postacią zwężenia tchawicy. 2. Zasadniczym sposobem leczenia zwężeń tchawicy jest resekcja chirurgiczna w miejscu zwężenia, a protezowanie rurką T jest metodą doraźną.

CONCLUSIONS 1. Tracheal stenosis after surgical tracheostomy can be the cause of numerous complications. 2. Excision of the stenotic trachea is the best method of treatment, while T-prosthesis insertion is an emergency method.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Dulguerov P, Gysis C, Perneger T i wsp.: Percutaneus or surgical tracheostomy: a metaanalysis. Crit Care Med 1999; 27(8): 1617-25.

2. Gillo H, Mathisen D, Wain L i wsp.: Laryngotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis. Ann Thoracic Surg 1992; 53: 54-63.


Zwężenie tchawicy jako powikłanie tracheostomii chirurgicznej

3. Hung-Chang Liu, Kuo-Sheng Lee, Charng-Jer Huang i wsp.: Silicone T-tube for complex laryngotracheal problems. Eur J Cardio-thoracic Surg 2002; 21: 326-330. 4. Gillo H, Mark E, Mathisen D i wsp.: Idiopatic laryngotracheal stenosis and its treatment. Ann Thorac Surg 1993; 56(1): 80-87. 5. Hackeling T, Triana R, Ma O i wsp.: Emergency care of patients with tracheostomies: a 7-year review. Am J Emerg Med 1988; 16(7): 681-85. 6. Wood D: Tracheostomy. Chest Surg Clin N Am 1996; 6(4): 749-64. 7. Lopchinsky R: Tracheostomy complications. Head Neck 1991; 13(2): 160-61. 8. Bagwell C, Marchildon M, Pratt L: Anterior cricoid split for subglottic stenosis. J Pediatr Surg 1987; 22(8): 740-42. 9. Ogura J, Powers W: Functional resistution traumatic stenosis of the larynx and pharynx. Laryngoscope 1964; 74: 1081-1109.

49

10. Ziętek E, Matyja G, Kawczyński M: Stenosis of the larynx and trachea: diagnostics and treatment. Otolaryng Pol 2001; LV(5): 515-20. 11. Northrup B, Vaccaro A, Rosen J i wsp.: Occurrence of infection in anterior cervical fusion for spinal cord injury after tracheostomy. Spine 1995; 20(22): 2449-53. 12. Pearson F, Brito-Filomen L, Cooper J: Experience with partial cricoid resection and thyrotracheal anastomosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986; 95: 582-85. 13. Maddaus M, Toth J, Gullane P i wsp.: Subglottic tracheal resection and synchronous laryngeal reconstruction. J Thorac and Cardiovasc Surg 1992; 104(5): 1443-50. 14. Monnier P, Savary M: Partial cricoid resection with primary tracheal anastomosis for subglottic stenosis in infants and children. Laryngoscope 1993; 103: 1273-82.

Pracę nadesłano: 30.04.2003 r. Adres autora: 93-513 Łódź, ul. Pabianicka 62

KOMENTARZ / COMMENTARY Na podstawie wykonanych badań Autorzy ustalili rozległość i miejsca zwężeń z określeniem powyżej, na poziomie i poniżej miejsca nacięcia tchawicy i założenia tracheostomii. Poziom środkowy i dolny jest obszarem możliwości ubocznego oddziaływania zabiegu otwarcia tchawicy i przylegania rurki tracheostomijnej, górny zaś ucisku intubacyjnej rurki krtaniowo-tchawiczej. Do rozwoju zwężeń przyczynia się w sposób pośredni stan hipotonii, obniżona podatność płuc i ściany klatki piersiowej, miejscowe zakażenie, zwłaszcza połączone z zaburzeniami połykania. Czynniki przyczynowe zostały opisane w licznych badaniach i posłużyły do opracowania działań zapobiegających. Zasadnicze znaczenie dla ograniczenia powikłań tracheostomii miało oddalenie jej od krtani do poziomu II, III pierścienia tchawicy jako miejsca wykonania w przedniej ścianie wycięcia płacika, okienka lub u dzieci podłużnego nacięcia dla założenia rurki tracheostomijnej. Zastosowano nowy typ rurki z wielkoobjętościowym, niskociśnieniowym mankietem uszczelniającym i krzywizną bardziej dostosowaną do osi długiej tchawicy, najlepiej kątowo zagiętą.

Based upon conducted investigations the Authors’ determined the extent and localization of stenosis, considering the area above, below and at the level of tracheal incision, as well as tracheostomy. The middle and lower levels of incision can lead towards tracheal opening and tracheostomic tube adherence, while the upper level, intubation tube compression. Stenosis can be caused by hypotonia, decreased pulmonary and thoracic wall compliance, as well as local infections coexisting with dysphagia. Responsible factors have been described in numerous investigations leading towards the elaboration of preventive measures. Limitation of tracheostomic complications comprised its separation from the larynx to the II and III level of the tracheal ring, where the incision was undertaken. The following incisions were performed in the anterior wall: lobular, small window and longitudinal in case of children, in order to place the tracheostomy tube. A new type of tube was used comprising a large volume, low pressure sealing cuff and curvature adjusted to the longitudinal axis of the trachea (angular bend).


50

E. J. Santorek, J. Kozak

Ważne znaczenie miała także propozycja wykonywania zabiegu tracheostomii w miarę możliwości w trybie planowym, w warunkach sali operacyjnej lub zbliżonych, przy udziale operatora najlepiej posiadającego już w tym zakresie doświadczenie własne, przy obecności asysty z udziałem opieki anestezjologicznej. Podczas zabiegu wykluczone zostaje przyleganie rurki do ściany tętnicy bezimiennej. Bardzo dużą wartość tych zasad potwierdzają badania porównawcze, zwłaszcza zbiorcze oparte na licznych publikacjach z lat 1985-1996 i z okresu lat wcześniejszych. Wykazały one dwui więcej krotne zmniejszenie (ale nie wyeliminowanie) występowania wszystkich stopni ciężkości powikłań tracheostomii. Tracheostomia przezskórna zapoczątkowana w 1985 r. jest stosowana rzadziej, analizowane są wskaźniki powikłań i niewykonalności zabiegu. Tracheostomia typowa, zakładana w polu operacyjnym, określana także jako chirurgiczna w porównaniu do przezskórnej, zapewnia mniejszą liczbę powikłań wszystkich stopni występujących w okresie okołooperacyjnym, skuteczniej zapobiega tak ważnym powikłaniom jak zwężenie tchawicy i przetoka tchawiczo-przełykowa. Tylko grupa powikłań lekkich spostrzegana jest rzadziej przy wykonywaniu tracheostomii przezskórnej. W badaniach swoich Autorzy stwierdzili znaczący (56%) udział zwężeń na poziomie powyżej obszaru tracheostomii w porównaniu do ich występowania (20%) w miejscu nacięcia tchawicy i założenia tracheostomii, jak też (24%) do tych zlokalizowanych poniżej na wysokości mankietów uszczelniających i końca rurki. Podobne wyniki zwiększenia częstości zwężeń krtani, niekiedy i tchawicy, były obserwowane w innych badaniach. Chcąc uniknąć oddziaływania tracheostomii próbowano zastąpić ją przedłużoną intubacją krtaniowo-tchawiczą. Po 11 dniach intubacji, zwężenia w większości wymagające leczenia operacyjnego, spostrzegano u 8, a nawet 12% leczonych chorych. Było to podstawą do przedstawienia propozycji wcześniejszego zakładania tracheostomii, jeżeli przewidywana potrzeba mechanicznej wentylacji przekracza siedem dni. Reasumując, praca ma ważne znaczenie kliniczne, gdyż wskazuje aktualnie potrzebne kierunki działań dla zapobiegania i przedstawia własne wyniki leczenia zwężeń tchawicy i krtani określanych najczęściej ogólnie i w skrócie

Another important factor was the possibility to perform planned tracheostomy in the operating theater by experienced personnel, as well as anesthesiological control. During the intervention tube adherence to the tracheal wall was excluded. The above-mentioned was confirmed by comparative studies performed during the years 1985-1996, as well as during previous years. They demonstrated at least a twofold decrease (without complete elimination) off all possible tracheostomy complications. Percutaneous tracheostomy, first performed in 1985 is hardly ever used, complication indices being analysed. Typical tracheostomy, also named „surgical”, in comparison to percutaneous tracheostomy leads towards fewer perioperative complications, preventing significant complications, such as tracheal stenosis and tracheo-esophageal fistulas. Only non-significant complications occur less often in case of percutaneous tracheostomy. The authors’ of the above-mentioned study demonstrated a significant (56%) contribution of stenoses above the area of the tracheostomy, in comparison to their occurrence (20%) at the site of tracheal incision, as well as below the incision, at the level of sealing cuffs and tube termination. Similar laryngeal stenosis results were observed during other investigations. In order to avoid tracheostomy symptoms many authors’ tried to replace tracheostomy by laryngo-tracheal intubation. Eleven days following intubation, stenosis requiring surgical intervention was observed in 8-12% of patients. Thus, the need to perform tracheostomy in case mechanical ventilation exceeds seven days. In conclusion, the above-mentioned study is of clinical significance, since it demonstrates current management methods, preventing from stenosis formation. Tracheal and laryngeal stenosis teatment results were also mentioned (post-tracheostomy tracheal stenosis and postintubation tracheal stenosis).

jako „zwężenia tchawicy po tracheostomii” lub „pointubacyjne zwężenia tchawicy”. Prof. dr hab. Kazimierz Czyżewski Em. Kierownik Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Śl. AM w Katowicach


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 51–60

ADRENALEKTOMIA OTWARTA Z DOSTĘPU TYLNEGO OPEN POSTERIOR ADRENALECTOMY

ROBERT KRÓL1 , LECH CIERPKA1 , JACEK ZIAJA1 , GRZEGORZ TUSZYŃSKI2 , ANNA KUNSDORF-WNUK2 Z Katedry i Klinki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Śl. AM w Katowicach1 (Department of General and Transplant Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. L. Cierpka Z II Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl. AM w Katowicach2 (2nd Department of Anaesthesia and Intensive Care, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr A. Kunsdorf-Wnuk

Celem pracy była próba oceny sposobu otwartej adrenalektomii z dostępu lędźwiowego – tylnego jako operacji alternatywnej dla laproskopii. Materiał i metodyka. W latach 2000-2002 operowano metodą otwartą 99 chorych z guzami nadnerczy, w tym 85 osób z dostępu tylnego. W 72 przyp. guz rozpoznano w trakcie diagnostyki chorych z nadciśnieniem tętniczym, a w pozostałych 27 przyp. były to guzy o charakterze incidentaloma. Rozstrzygającym o rozpoznaniu badaniem obrazowym u 89 chorych była KT. Większość guzów (97%) w badaniu histopatologicznym stanowiły zmiany łagodne. W pracy oceniano czas trwania operacji, utratę krwi, objętość drenażu w pierwszej dobie pooperacyjnej, czas hospitalizacji po operacji, zgodność rozpoznań przedoperacyjnych z badaniami histopatologicznymi. Wyniki. Rozpoznania wstępne nie zawsze były zgodne z rozpoznaniem ostatecznym opartym na badaniach histopatologicznych. Średni czas operacji wynosił 1,18±0,32 h, a utrata krwi prawie u wszystkich chorych była mniejsza niż 150 ml. Średni czas hospitalizacji po operacji wynosił 7,3±2,8 dni. Średni drenaż po operacji wynosił 92,8±58 ml. W jednym przypadku chory wymagał doraźnej reoperacji z powodu krwotoku. Nie stwierdzono żadnego zgonu w okresie obserwacji. Najczęstszym powikłaniem były mierne, przemijające dolegliwości bólowe w okolicy lędźwiowej. Wniosek. Adrenalektomia otwarta z dostępu tylnego jest aktualną metodą leczenia chirurgicznego guzów nadnerczy, alternatywną dla operacji laparoskopowych. Słowa kluczowe: guz nadnercza, adrenalektomia, dostęp tylny Aim of the study was to determine open adrenal surgery by means of the posterior approach, being an alternative to laparoscopy. Material and methods. During the period between 2000 and 2002, 99 patients underwent surgery due to adrenal tumors, including 85 by means of the posterior approach. In 72 cases tumors were discovered in patients diagnosed for arterial hypertension, while remaining 27 tumors were incidentalomas. In case of 89 patients computer tomography proved to be, the decisive examination of all diagnostic imaging methods. The majority of investigated tumors (97%) proved to be of benign character during the pathological examination. The duration of surgery, blood loss, drainage during the 1st postoperative day, period of postoperative hospitalization, as well as the compatibility of preoperative diagnosis with the pathological examination were estimated in the study. Results. Initial diagnosis did not always correspond with the final diagnosis based upon pathological examination. Mean duration of surgery amounted to 1.18±0.32 h and blood loss in almost all patients was less than 150 ml. Mean postoperative hospitalization in patients following the posterior approach amounted to 7.3±2.8 days. Mean drainage during the 1st postoperative day was 92.8±58 ml. In one case the patient required emergency surgery due to haemorrhage. There were no deaths accounted for du-


52

R. Król i wsp.

ring the observation period. The most common complication included mild, transient pain in the lumbar area. Conclusion. Open adrenalectomy by means of the posterior approach is an up-to-date procedure of surgical treatment in case of adrenal tumors, being an alternative to laparoscopic procedures. Key words: adrenal tumors, adrenalectomy, posterior approach

Guzy nadnerczy, pomimo rzadkiego występowania, stanowią istotny problem kliniczny ze względu na potencjalną nadczynność hormonalną, ryzyko nowotworu złośliwego oraz lokalizację. Diagnostyka guzów nadnerczy jest obecnie bardzo precyzyjna. Czułość badania KT pozwala prawie jednoznacznie określić wielkość i położenie nowotworu oraz stopień złośliwości. W ostatnich latach wzrasta odsetek przypadkowo rozpoznawanych guzów nadnerczy i wynosi ok. 2-4% rozpoznań w badaniu KT, a w badaniach pośmiertnych gruczolaki nadnerczy znajdywane są w 10% populacji (1-3). Guzy incydentalne najczęściej są nieme hormonalnie i mają charakter łagodny. Wskazaniem do leczenia operacyjnego są wszystkie guzy hormonalnie czynne, podejrzane o nowotwór, pozostałe jeśli wielkość ich przekracza 4 cm (3). Operacje guzów nadnerczy początkowo wykonywano z dostępu brzusznego, co pozwalało na kontrolę obu gruczołów nadnerczowych zmniejszając ryzyko pomyłki diagnostycznej. Wraz z poprawą diagnostyki obrazowej zaleca się obecnie dostęp operacyjny jednostronny, najczęściej drogą operacji laparoskopowej jako mniej inwazyjnej (4, 5). Operacje typu otwartego można przeprowadzać z dostępu przedniego, bocznego i tylnego. Pozwalają na dokładną ocenę wielkości i konsystencji guza oraz ewentualnego nacieku na sąsiednie tkanki. W pracy dokonano próby oceny operacji otwartej z dostępu lędźwiowego, jako alternatywnej dla laparoskopii. MATERIAŁ I METODYKA W latach 2000-2002 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Śl. AM w Katowicach operowano 99 chorych z rozpoznanymi guzami nadnerczy, 67 kobiet i 32 mężczyzn; średni wiek chorych wynosił 52 lata (±10,8). W 72 przypadkach guz rozpoznano w trakcie diagnostyki chorych z nadciśnieniem tętniczym, a w pozostałych 27 przypadkach były to

Despite the rare incidence, adrenal masses constitute an important clinical problem due to their potential hormonal activity and risk of malignancy. Adrenal tumor diagnosis is at the moment very precise. The sensitivity of computer tomography (CT) is very high and enables to estimate, unambiguously, the size and localization of adrenal tumors, as well as their potential malignancy. During recent years the percentage of incidentally discovered adrenal masses increased, amounting to 2-4% of diagnoses during CT examinations. During autopsy adrenal adenomas are found in 10% of the population (1-3). Incidentalomas are usually hormonally inactive of benign character. Indications towards surgical treatment include, all hormonally active tumors, tumors suspected of malignancy, as well as others if their size exceeds 4 cm (3). Surgery in case of adrenal tumors was initially performed by means of the transabdominal approach, which enabled to control both adrenal glands and decrease the risk of diagnostic mistakes. Along with the improvement of diagnostic imaging methods of adrenal masses, nowadays, the one-sided surgical approach usually by means of less invasive laparoscopy is recommended (4, 5). Open surgery can be performed by means of the anterior, lateral and posterior approach, which enables to estimate precisely the size and consistency of the tumor and possible infiltration of surrounding tissues. The aim of this study was to determine open adrenal surgery by means of the posterior approach, being an alternative to laparoscopy. MATERIAL AND METHODS During the period between 2000 and 2002, at the Department of General and Transplant Surgery, Silesian Medical University, Katowice, 99 patients underwent surgery due to adrenal tumors. The study group comprised 67 fe-


53

Adrenalektomia otwarta z dostępu tylnego

guzy o charakterze incidentaloma rozpoznane na podstawie przypadkowych badań usg lub KT. Badaniem rozstrzygającym w trakcie diagnostyki obrazowej u 89 chorych była KT, u ośmiu arteriografia, a u dwóch NMR. Guzy położone po stronie lewej stanowiły 53,5%, po stronie prawej – 42,4%, a w 4% przypadków rozpoznano zmiany obustronne. W rozpoznaniach przedoperacyjnych guzy obojętne hormonalnie stanowiły 61,6%. Wśród guzów hormonalnie czynnych, lub podejrzanych o wzmożone wydzielanie, postawiono następujące rozpoznania: guz chromochłonny – 19 przypadków, zespół Cushinga – 8 i zespół Conna – 10. Zależność pomiędzy wynikiem badania histopatologicznego a rozpoznaniem przedoperacyjnym przedstawia tab. 1. Czternastu chorych operowano z dostępu brzusznego środkowego lub poprzecznego, pozostałych 85 z dostępu tylnego-lędźwiowego. Dostęp tylny wykonywano poprzez cięcie typu „hokej” w linii na granicy mięśni prostowników grzbietu (ryc. 1). Po przecięciu powięzi wzdłuż mięśni prostowników grzbietu odsłaniano dolny brzeg XII żebra, które usuwano podokostnowo. Nerkę zsuwano, aby uzyskać dobry dostęp do okolicy gruczołu nadnerczowego. W każdym przypadku starano się, by preparować żyłę nadnerczową do jej ujścia, następnie podwiązywano ją lub klipsowano na granicy żyły głównej dolnej lub nerkowej. Guz usuwano wraz z całym gruczołem nadnerczowym. W loży po usuniętym nadnerczu zawsze pozostawiano dren, który usuwano najczęściej

male and 32 male patients, their mean age amounting to 52±10,8 years. In 72 cases, tumors were discovered in patients diagnosed for arterial hypertension, while in remaining 27 cases incidentalomas were discovered during accidentally performed ultrasound or CT examinations. The decisive examination during diagnostic imaging was CT in 89 patients, arteriography in 8, and NMR in 2. Tumors located on the left side constituted 53.5% of all lesions, on the right – 42.4%, and in 4% of cases bilaterally located tumors were discovered. During preoperative diagnostics hormonally inactive tumors constituted 61.6%. Amongst hormonally active tumors or lesions suspected off increased secretion pheochromocytoma was diagnosed in 19 cases, Cushing’s syndrome in 8, and Conn’s syndrome in 10. Table 1 presented the relationship between pathological examination results and preoperative diagnosis. Fourteen patients underwent surgery by means of the abdominal midline or transverse incision, while 85 by means of the posterior – lumbar approach. The posterior approach was performed by means of the „hockey” – type incision on the border- line of spine erector muscles (fig. 1). After the incision of fascia along spine erector muscles the inferior edge of the 12th rib was visualized. The rib was resected subperiosteally, the kidney being pushed down, in order to achieve good access to the adrenal gland area. In each case the adrenal vein was prepared up to its outlet and ligated

Tabela 1. Zależność pomiędzy wynikiem badania histopatologicznego a rozpoznaniem przedoperacyjnym u chorych operowanych z powodu guza nadnercza Table 1. Relationship between pathological examination results and preoperative diagnosis in case of patients operated due to adrenal tumors Rozpoznanie przedoperacyjne / Preoperative diagnosis guzy nieme guz chromzespół zespół hiperRozpoznanie histopatologiczne / hormonalnie / ochłonny / Cushinga / Conna / androgenizm / Pathological examination hormonally pheochromo- Cushing’s Conn’s hyperinactive tumors cytoma syndrome syndrome androgenism Gruczolak kory / cortical adenoma 33 3 4 6 Przerost gruczołowy / cortical 11 3 1 3 1 hyperplasia Guz chromochłonny / 3 14* pheochromocytoma Torbiel / cysts 3 1 1 Brak zmian patologicznych / normal 4 3 Rak kory / cortical carcinoma 3 Inne / others 4 Razem / total 61 21 8 10 1 * dwie zmiany obustronne / two bilateral lesions

razem / total 46 19 17 5 7 3 4 101


54

R. Król i wsp.

Ryc. 1. Cięcie lędźwiowe tylne typu „hokej” Fig. 1. Lumbar posterior „hockey” – type incision

w drugiej lub trzeciej dobie pooperacyjnej. Powłoki zamykano warstwowo szwami ciągłymi. W 7 przypadkach podczas operacji doszło do uszkodzenia jamy opłucnej, którą zaopatrzono szwem ciągłym nie pozostawiając drenu w opłucnej. Czas operacji mierzono od momentu nacięcia skóry do całkowitego zamknięcia rany operacyjnej. W przygotowaniu przedoperacyjnym wszyscy chorzy otrzymali profilaktyczną dawkę heparyny drobnocząsteczkowej z kontynuacją leczenia do czasu wyjścia ze szpitala oraz 25 (29%) chorych jednorazową dawkę profilaktyczną antybiotyku z grupy cefalosporyn drugiej generacji. U wszystkich operowanych wykonano znieczulenie ogólne złożone. Każdorazowo postępowanie anestezjologiczne dostosowywano indywidualnie do stanu ogólnego chorego przed zabiegiem i powikłań w jego przebiegu. Po indukcji znieczulenia wszystkich chorych układano w pozycji łamanej na brzuchu. W czasie znieczulenia w sposób nieinwazyjny mierzono ciśnienie tętnicze (skurczowe, rozkurczowe i średnie) w odstępach co 5 minut. W trakcie manipulacji w otoczeniu guza pomiarów ciśnień dokonywano co minutę. Wszystkich chorych znieczulano przy przepływie 2 l/min. W pracy oceniano czas trwania operacji, utratę krwi, objętość drenażu w pierwszej dobie pooperacyjnej, czas hospitalizacji po operacji, zgodność rozpoznań przedoperacyjnych z badaniami histopatologicznymi. U 6 pacjentów spośród 14 operowanych z dostępu brzusznego, oprócz adrenalektomii,

or clipped on the border of the vena cava inferior or renal vein. The tumor was removed with the whole adrenal gland and the suprarenal area was drained for a period of two–three days. The surgical wound was closed in layers using running sutures. In seven cases during adrenalectomy one observed pleural cavity opening, which was closed by using running sutures without pleural cavity drainage. The duration of surgery was measured from the incision of the skin to complete wound closure. During preoperative treatment all patients received prophylactic doses of low molecular weight heparin, which was administered continuously until hospital discharge. Twenty-five patients (29%) received a single prophylactic dose of antibiotics – 2nd generation cephalosporines. All patients were operated under general, combined anaesthesia. In each case, anaesthetic procedures were adapted individually to the general condition of the patient before surgery, as well as occurring complications during the operation. After induction of anaesthesia all patients were placed on their abdomen in the band position. During surgery systolic, diastolic and mean blood pressures were measured every 5 minutes by means of non-invasive methods. At the time of manipulation in the area of the tumor blood pressure was measured every minute. All patients were anaesthetized with a flow of 2 l/min. The duration of surgery, blood loss, drainage during the 1st postoperative day, time of postoperative hospitalization, as well as compatibility of preoperative diagnosis with the pathological examination were estimated in the study. In 6 of 14 patients operated by means of the anterior approach adrenalectomy was accompanied by other procedures, including the following: excision of an aortic abdominal aneurysm – 1, renal artery plasty with simultaneous resection of the renal tumor on the other side and cholecystectomy – 1, as well as the Yashica-Vacabayashu procedure in patients with chronic pancreatitis – 1. Patients operated by means of the midline incision were excluded from the study group, considering the duration of surgery, complications and period of post-operative hospitalization. RESULTS Table 1 presented pathological examination results of removed lesions. The mean maximal


Adrenalektomia otwarta z dostępu tylnego

dodatkowo wykonano inne operacje m. in.: wycięcie tętniaka aorty brzusznej – 1, plastykę tętnicy nerkowej z równoczesnym wycięciem guza nerki i cholecystektomią – 1 oraz operację Yashica-Vacabayashu u pacjenta z towarzyszącym przewlekłym zapaleniem trzustki. Chorych operowanych z dostępu brzusznego wykluczono z grupy przy ocenie czasu operacji, powikłań oraz czasu hospitalizacji. WYNIKI Wyniki badania histopatologicznego usuniętych zamian nadnerczy przedstawiono w tab. 1. Średni maksymalny wymiar guza u chorych operowanych z dostępu tylnego wynosił 4,7 ±1,7 cm i wahał pomiędzy 1,5 a 10 cm. Rozpoznania wstępne nie zawsze były zgodne z rozpoznaniem ostatecznym opartym na badaniach histopatologicznych. Pheochromocytoma potwierdzony został w 14 przypadkach na 21 wstępnie rozpoznanych, a w 3 przypadkach przy podejrzeniu zespołu Cushinga nie stwierdzono zmian patologicznych w obrębie usuniętych nadnerczy. Średni czas operacji z dostępu lędźwiowego wynosił 1,18±0,32 h i wahał się od 0,7 do 1,7 h, a utrata krwi podczas operacji w 82 przypadkach była mniejsza 150 ml. U trzech chorych w trakcie prawostronnej adrenalektomii wystąpił krwotok z powodu uszkodzenia żyły głównej dolnej z utratą do 1000 ml krwi. Czas pobytu chorego w szpitalu po leczeniu operacyjnym z dostępu tylnego po wykluczeniu jednego pacjenta, u którego wystąpił krwotok pooperacyjny i chory wymagał hospitalizacji na Oddziale Intensywnej Terapii, wynosił 4-21 dni (średnio 7,3±2,8). Średni drenaż po operacji wynosił 92,8±58 ml, a dren usuwano w drugiej lub trzeciej dobie pooperacyjnej. W przypadku, w którym wystąpił krwotok (z powodu zsunięcia się klipsa naczyniowego z kikuta żyły nadnerczowej) po operacji, wymagający doraźnej interwencji, nie oceniano wielkości drenażu (nagły wypływ dużej ilości krwi z drenu). Częstym powikłaniem po operacji, jakie występowało u chorych (57%), to miernego stopnia dolegliwości bólowe w okolicy operowanej nie wymagające stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych. Dolegliwości stwierdzano w pierwszych 2-3 dniach po operacji, które ustępowały u większości chorych. W pierwszej dobie pooperacyjnej rutynowo stosowano nar-

55

diameter of the tumor, in patients operated by means of the posterior approach amounted to 4.7±1.7 (ranging between 1.5-10 cm). Preoperative diagnosis was not always compatible with the final diagnosis based upon pathological examination. Pheochromocytoma was confirmed in 14 of 21 initially diagnosed cases. In case of three patients suspected of Cushing’s syndrome, during the pathological examination no lesions in the excised adrenal glands were observed. Mean duration of surgery in patients following the posterior approach amounted to 1.18±0.32 (ranging between 0.7-1.7) hours. Blood loss in 82 cases was less than 150 ml. In case of three patients undergoing right adrenalectomy we observed hemorrhage, caused by inferior vena cava injury with blood loss amounting to 1000 ml. Mean postoperative hospitalization in patients’ following the posterior approach amounted to 7.3±2.8 (ranging between 4-21) days, excluding one patient following hemorrhagic shock who required Intensive Care Unit treatment. Mean drainage during the 1st postoperative day amounted to 92.8±58 ml, drains being removed on the 2nd or 3rd postoperative day. In case of the patient following massive bleeding (due to sliding off the clip from the stump of the adrenal vein), who required emergency surgery, drainage was not measured (rapid outflow of large amount of blood from drains). The most common postoperative complication that appeared in 57% patients was mild pain in the operated area, which did not require the administration of narcotic analgesics. Pain was observed during the 2nd and 3rd postoperative day and subsided in the majority of patients. During the 1st postoperative day all patients received narcotic analgesics. In 6 patients (7%) pain persisted for a period exceeding seven days. In four patients abdominal wall weakness with protrusion was observed, being caused by a lesion of the subcostal nerve. In case of three patients one observed postoperative wound suppuration. DISCUSSION The first surgical removal of adrenal tumors was performed by Roux in Lausanne, and Mayo in Rochester, USA by means of the transabdo-


56

R. Król i wsp.

kotyczne leki przeciwbólowe. U 6 chorych dolegliwości bólowe utrzymywały się dłużej niż 7 dni po operacji (7%). W 4 przypadkach wystąpiła wiotkość powłok brzusznych po stronie operowanej, z ich uwypukleniem, spowodowana uszkodzeniem nerwu podżebrowego; u 3 chorych wystąpiło ropienie rany pooperacyjnej. OMÓWIENIE Pierwsze operacje usunięcia nadnerczy wykonali Roux z Lozanny i Mayo z Rochester w USA w roku 1927 z dostępu brzusznego przezotrzewnowego. Dostęp tylny zaproponował Young w 1936 r., ale metoda została w pełni zaakceptowana dopiero w latach siedemdziesiątych (6). Russell wykazał, że tylny dostęp w operacjach nadnerczy jest znacznie lepszy niż przezotrzewnowy ze względu na krótszy czas operacji, mniejszą liczbę powikłań, krótszy czas hospitalizacji (7). Dostęp tylny pozaotrzewnowy pozwolił uniknąć komplikacji związanych z uszkodzeniem okrężnicy i śledziony podczas operacji (8). W trzy lata po wprowadzeniu cholecystektomii laparoskopowej w 1992 r. pojawiły się pierwsze doniesienia o adrenalektomii przy użyciu tej techniki chirurgicznej (6). Dostęp lędźwiowy i operację laparoskopwą zaleca się w przypadku guzów nie przekraczających 6 cm ze zmianami łagodnymi. Przy podejrzeniu zmian złośliwych wskazana jest operacja otwarta z dostępu brzusznego (6, 7, 9, 10). Guzy łagodne stanowią znakomitą większość guzów nadnerczy i coraz częściej są rozpoznawane przypadkowo. W takich sytuacjach chorzy powinni być poddani dokładnym badaniom hormonalnym w celu wykluczenia subklinicznych postaci zespołów z autonomiczną hipersekrecją hormonów nadnerczy (3, 11). W przypadkach guzów niemych hormonalnie zaleca się je operować, gdy są nie mniejsze niż 3-4 cm, ponieważ powyżej tej granicy wzrasta ryzyko nowotworu złośliwego. Mniejsze guzy powinny być monitorowane co do wzrostu i/lub hipersekrecji najpierw co 6 miesięcy, a później w dłuższych przedziałach czasowych (1, 9). Wielkość guza określona na podstawie badania KT nie zawsze zgadza się z rzeczywistym wymiarem i często jest niedoszacowana (12). U starszych pacjentów łagodne gruczolaki występują częściej niż u młodych i w związku z tym granica 3 cm wskazania do leczenia chirurgiczne-

minal approach in 1927. The posterior approach was proposed by Young, in 1936, being fully accepted in the seventies (6). Russell and coworkers proved that the posterior approach in case of adrenal surgery is much better than the transabdominal approach due to shorter duration of surgery, smaller number of complications and shorter hospitalization (7). The posterior retroperitoneal approach enabled to avoid complications related to lesions of the colon and spleen during surgery (8). Three years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy in 1992, first publications concerning adrenalectomies performed by means of the above-mentioned technique began too appear (6). Both the lumbar approach and laparoscopic surgery are recommended in case of benign tumors with a diameter smaller than 6 cm. If malignancy is suspected, the open transabdominal approach is advised (6, 7, 9, 10). Benign tumors constitute a considerable majority of adrenal masses and are discovered more and more often incidentally. Patients with incidentally discovered adrenal masses should undergo accurate hormonal tests, in order to exclude subclinical forms of syndromes with autonomous hypersecretion of adrenal hormones (3, 11). Tumors without hormonal secretion are referred towards surgery if their diameter exceeds 3-4 cm due to risk of malignancy. Smaller lesions should be monitored regarding the increase of their diameter and/or hypersecretion every 6 months, followed by longer periods (1, 9). The diameter of the tumor estimated by means of CT does not always correspond with its actual size, being often underestimated (12). Also, in elderly patients benign adenomas are more common than in youngsters. Thus, the 3 cm limit of recommendation for surgery in young patients is fully justified (1, 9). The duration of surgery following the open posterior approach is usually shorter than in case of open transabdominal and laparoscopic operations (4, 13, 14). Tanito and co-workers reported that the duration of surgery following open posterior and laparoscopic approaches did not differ significantly, amounting to nearly 150 minutes (5). Similar results considering the open posterior approach were reported by Linos - 108 minutes. In the analysed group of patients the mean duration of surgery was 70 minutes, being shorter than the 85 minutes reported by Dudley and Harrison (14).


Adrenalektomia otwarta z dostępu tylnego

go dla ludzi młodych ma swoje uzasadnienie (1, 9). Czas operacji otwartej z dostępu lędźwiowego jest zwykle krótszy niż z dostępu brzusznego i krótszy niż w operacjach laparoskopowych (4, 13, 14). Tanito w swej pracy wykazuje, że czas operacji otwartej z dostępu tylnego i operacji laparoskopowej nie różni się statystycznie od siebie i wynosi po ok. 150 min (5). Podobne wyniki podaje Linos, gdzie średni czas operacji otwartej z dostępu lędźwiowego wynosił 108 min. W analizowanej grupie chorych czas operacji wynosił średnio 70 min i był krótszy niż 85 min w doniesieniu Dudley’a i Harrisona (14). Mała liczba powikłań operacji otwartych z dostępu lędźwiowego i operacji laparoskopowych cechuje oba rodzaje operacji usunięcia nadnerczy (5, 10, 13). W przedstawionej grupie chorych najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym były miernego stopnia bóle okolicy operowanej. W 4 przypadkach wystąpiło osłabienie powłok brzusznych powodujące wiotkość ściany jamy brzusznej mogące sugerować przepuklinę w bliźnie pooperacyjnej. Z wyjątkiem jednego chorego nikt z operowanych nie wymagał przetoczenia preparatów krwi w okresie okołooperacyjnym. Operacje otwarte z dostępu tylnego cechują się również krótkim okresem hospitalizacji po operacji, chociaż nieco dłuższym niż po operacjach laparoskopowych (5, 14). Z drugiej strony Maria Allo w komentarzu do pracy Bentrema pisze, że chorzy operowani w jej ośrodku z dostępu tylnego wypisywani są do domu w pierwszej dobie pooperacyjnej, a czas operacji wynosi tylko ok. 45 min (15). W naszym przypadku czas pobytu chorego w szpitalu po operacji wynosił średnio 7,3 dni, podobnie jak w innych doniesieniach (5, 8, 10). Kołomecki w swej pracy podaje sposób operacji z dostępu tylnego bez usuwania XII żebra, co wpływa na poprawę komfortu pacjentów w okresie pooperacyjnym (16). Znacznie wyższe koszty wyposażenia potrzebnego do operacji laparoskopowej powodują, że w rezultacie końcowym koszty obu operacji są podobne lub większe w przypadku laparoskopii (6). W naszym materiale z dostępu tylnego operowano guzy o wymiarze większym niż 5 cm, czyli podobnym lub większym niż zalecany przez innych autorów do tego typu operacji (6, 10). W żadnym przypadku nie było cech inwazji guza w badaniu KT przed operacją. W przy-

57

Both open posterior and laparoscopic approaches in case of adrenal surgery are related to a low number of complications (5, 10, 13). In the presented group of patients the most common complication was mild pain localized in the operated area. In 4 cases abdominal wall weakness was observed, leading towards its protrusion, which could suggest postoperative hernia. Except for one case none of our patients required blood transfusions during the perioperative period. Open adrenalectomies by means of the posterior approach are related to shorter postoperative hospitalization. However, being longer than in case of laparoscopic operations (5, 14). On the other hand, Maria Allo commenting Bentrem’s study, demonstrated that patients operated in her department by means of the posterior approach were discharged on the 1st postoperative day, the operative time amounting to 45 minutes (15). In our group of patients’ postoperative hospitalization amounted to 7,3 days, similar to that of other authors’ (5, 8, 10). Kołomecki and co-workers demonstrated a surgical method by means of the posterior approach, without 12th rib excision, which improved the patients’ comfort during the postoperative period (16). Much higher costs of equipment required during laparoscopic operations cause that in the final calculation costs of both procedures are similar or even higher in case of laparoscopy (6). In our material adrenal tumors with a diameter exceeding 5 cm underwent surgery by means of the posterior approach, being similar to data recommended by other authors’ considering the above-mentioned method (6, 10). There were no features suggesting tumor infiltration during CT performed before surgery. In case of benign tumors exceeding 5-6 cm, with tissue density of less than 10 H units during CT and without symptoms of rapid growth (monitored tumors), patients can undergo surgery by means of the posterior approach and laparoscopy (6, 9). CONCLUSION Open adrenalectomy by means of the posterior approach is an up-to-date procedure of surgical treatment in case of adrenal tumors, being an alternative to laparoscopic procedures.


58

R. Król i wsp.

padkach guzów o łagodnym charakterze, większych niż 5-6 cm o gęstości tkanki mniejszej niż 10 j. H. w badaniu KT i braku szybkiego wzrostu (w guzach monitorowanych), operację można wykonać zarówno drogą z dostępu tylnego, jak i laparoskopową (6, 9).

WNIOSEK Adrenalektomia otwarta z dostępu tylnego jest aktualną metodą leczenia chirurgicznego guzów nadnerczy, alternatywną dla operacji laparoskopowych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Xiao XR, Ye LY, Shi LX i wsp.: Diagnosis and treatment of adrenal tumours: a review of 35 years’ experience. Br J Urol 1998; 82:199-205. 2. Bondanelli M, Campo M, Trasforini G i wsp.: Evaluation of hormonal function in a series of incidentally discovered adrenal masses. Metabolism 1997; 46: 107-13. 3. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G i wsp.: A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44. 4. Mobius E, Nies C, Rothmund M: Surgical treatment of pheochromocytomas: laparoscopic or convnetional? Surg Endosc 1999; 13(1): 35-39. 5. Toniato A, Bernante P, Rosse GP i wsp.: Laparoscopic versus open adrenalectomy: outcome in 35 consecutive patients. Int J Surg Investig 2000; 1: 503-07. 6. Linos DA, Stylopoulus N, Boukis M i wsp.: Anetrior, Posterior, or Laparoscopic Approach for the Management of Adrenal Diseases? Am J Surg 1997; 173: 120-25. 7. Russell CF, Hamberger B, van-Heerden JA i wsp.: Adrenalectomy: anterior or posterior approach? Am J Surg 1982; 144: 322-24. 8. Sand J, Saaristo J, Nordback I i wsp.: Posterior approach for adrenal surgery: experiences with 59 patients. Ann Chir Gynaecol 1997; 86: 234-37.

9. Duh QY: Adrenal incidentalomas. Br J Surg 2002; 89: 1347-49. 10. Steckmeier B, Waldner H., Schmolder A i wsp.: Surgery of the adrenal glands. Advantages and disadvantages of anterior versus a posterior approach. Zentralbl Chir 1991; 116: 475-82. 11. Rossi R, Tauchmanova L, Luciano A i wsp.: Subclinical Cushing’s syndrome in patients with adrenal incidentaloma: clinical and biochemical features. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 144048. 12. Lau H, Lo CY, Lam KY: Surgical implications of underestimation of adrenal tumors size by computed tomography. B J Surg 1999; 86: 385-87. 13. Acosta E, Pantoja JP, Gamino R i wsp.: Laparoscopic versus open adrenalectomy in Cushing’s syndrome and disease. Surgery 1999; 126: 1111-16. 14. Dudley NE, Harrison BJ: Comparison of open posterior versus transperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 1999; 86: 656-60. 15. Bentrem DJ, Pappas SG, Ahuja Y i wsp.: Contemporary surgical management of pheochromocytoma. Am J Surg 2002; 184: 621-25. 16. Kołomecki K, Brzeziński J, Wichman R i wsp.: Surgical Treatment of Adrenal Gland Tumors – Pheochromocytoma. Endokrynol Pol – Polish J Endocrinol 1999; 50: 215-25.

Pracę nadesłano: 16.05.2003 r. Adres autora: 40-027 Katowice, ul. Francuska 20/24

KOMENTARZ / COMMENTARY Jest to praca retrospektywna, oparta na znamiennie dużym materiale klinicznym, obejmującym 99 adrenalektomii wykonanych w okresie trzech lat. Analizie poddano 85 operacji wykonanych z dostępu tylnego. Tak więc doświadczenie Autorów w wykonywaniu tego typu operacji jest znamiennie duże. W pełni należy zgodzić się ze stanowiskiem Autorów, że u chorych, u których występuje podejrzenie przemiany złośliwej, trzeba wykonywać zabiegi metodą klasyczną (otwartą). Wykonuje się je z dostępu przez-, jak i pozaotrzewnowego. Zalecany jest jednak dostęp pozaotrzewnowy, zapewniający wystarczająco szeroki do-

The above-mentioned, retrospective study is based upon a large material comprising 99 adrenalectomies performed during a period of three years. Analysis comprised 85 surgical interventions performed by means of the posterior approach. Thus, the Authors’ experience seems unquestionnable, being significant. One must agree with the Authors that in case of patients suspected of malignancy, surgery should be performed by means of the classical (open) method. This method can be performed by means of the transperitoneal and retroperitoneal approach. The retroperitoneal approach is preferred, assuring access to the adrenal


Adrenalektomia otwarta z dostępu tylnego

stęp do nadnercza, umożliwiający wykonanie radykalnego zabiegu, bez otwierania jamy brzusznej, co znamiennie zmniejsza prawdopodobieństwo powikłań. Podkreślano wprawdzie dawnej, że dostęp przezotrzewnowy umożliwia jednoczasowe odsłonięcie obu nadnerczy. Jednakże wysoka wiarygodność badań obrazowych umożliwia dokładną ich przedoperacyjną ocenę. Zgodzić się też należy z Autorami, że dostęp tylny od strony mięśni lędźwiowych (dostęp ten jest symetryczny do obu nadnerczy) umożliwia łatwiejsze odnalezienie poszukiwanych gruczołów niż przy dostępie przez jamę brzuszną, ponieważ położone są one (licząc od tylnej powierzchni ciała) bardziej powierzchownie. Nie ma więc konieczności rozległego wydzielania wielu narządów, a pole operacyjne nie jest głębokie. Ponadto podwiązanie żyły nadnerczowej prawej jest łatwiejsze niż od strony jamy brzusznej. W bardzo już dawnych czasach i przez stosunkowo krótki okres tego typu dostęp stosowałem w przypadku obustronnych adrenalektomii wykonywanych u chorych z rozsianymi przerzutami raka piersi. Niewątpliwie jest to dostęp mało traumatyzujący. Usuwaliśmy więc nadnercza „zdrowe” (z pełną substytucją) ze wskazań onkologicznych. Operowane chore najczęściej były wyniszczone i nie było potrzeby wykonywania resekcji XII żebra, co jest rutynowo wykonywane przez Autorów. W operacyjnym leczeniu natomiast chorób nadnerczy stosowałem różne drogi dostępu preferując dostęp zaotrzewnowy lędźwiowy boczny, ze względu na większą łatwość poszerzenia cięcia i otwarcia w razie potrzeby jamy otrzewnej. Doniesienie Autorów uważam za bardzo cenne, jako przypominające o tej bardzo dobrej metodzie udokumentowanej dobrymi uzyskanymi wynikami. Kilka drobnych uwag. We wniosku Autorzy napisali, że „Adrenalektomia otwarta z dostępu tylnego jest aktualną metodą leczenia chirurgicznego guzów nadnercza, alternatywną do operacji laparoskopowych”. Słowo „alternatywa” oznacza „konieczność wyboru jednej z dwu wykluczających się możliwości albo – albo”. Możliwych metod operacyjnego dostępu do nadnerczy jest jednak do wyboru znacznie więcej. Pytanie następne – czy jest rzeczywiście metodą aktualną? Niewątpliwie jest metodą aktualną, ale w przypadku, gdy albo nie ma możliwości, albo są przeciwwskazania do wykonania

59

glands, enabling radical surgery without opening the abdominal cavity. Thus, a significantly decreased probability of complication occurrence. The retroperitoneal approach enables to visualize both adrenal glands. The high credibility of imaging methods enables their precise preoperative evaluation. One must agree with the Authors that the posterior approach from the lumbar muscles (symmetrical too both glands) enables easier access of adrenal glands, in comparison to the abdominal approach, since they are localized superficially. Thus, no need to separate many organs, the operative area being superficial. Additionally, the ligation of the right adrenal vein is much easier, in comparison to surgery performed by means of the abdominal approach. Long-time ago and for a short period of time I applied the above-mentioned method in case of double-sided adrenalectomies in patients with breast cancer metastases.Undoubtedly, the method is minimally traumatizing. Thus, we removed the „healthy” gland, with complete substitution due to oncological reasons. Above-mentioned patients were usually cachectic, thus, the excision of the XII rib was not required, which was routinely performed by the Authors of this study. In case of surgical adrenal gland disease treatment, I preferred the retroperitoneal lumbar lateral approach due to the possibility of extending the line of excision, as well as abdominal cavity opening. Thus, the above-mentioned study is of great value, the method being documented by good results. Nevertheless, several remarks require comment. In the conclusion section the Authors wrote: „Open adrenalectomy by means of the posterior approach is the current surgical method of treatment in patients with adrenal tumors, being an alternative to laparoscopy”. The word „alternative” by definition is the need to choose one of two possibilities. There exist many other surgical approach methods leading towards access to the adrenal glands. The following question arises, whether the above-mentioned method is up-to-date? Unquestionnably yes, although only in cases without the possibility, or if contraindications to perform videoscopy exist. Literature data demonstrated that centers where videoscopic adrenalectomy can be performed, open surgery should be abandoned (considering contraindications) due to ethical reasons. Thus, prospective investigations


60

R. Król i wsp.

operacji metodą wideoskopową. W piśmiennictwie jest wyrażane przekonanie, że ośrodki w których istnieją techniczne możliwości, oraz doświadczenie w wykonywaniu wideoskopowych adrenalektomii, nie powinny wykonywać tych operacji metodą otwartą (po uwzględnieniu przeciwwskazań) już ze względów etycznych. Tak więc zdaniem wielu autorów współcześnie prospektywne badania porównujące wyniki adrenalektomii laparoskopowych i wykonywanych „na otwarto” powinny być wstrzymane. Zgodne są też doniesienia, że wideoskopowa adrenalektomia jest droższa o ok. 20% od metody klasycznej, ale koszta leczenia pooperacyjnego są niższe o 65%. Tak wiec sumarycznie jest to metoda bardziej opłacalna, pomijając już i inne nie finansowe korzyści. Czy proponowaną metodę można uznać za bardzo bezpieczną skoro w materiale Autorów „u trzech chorych wystąpił krwotok z powodu uszkodzenia żyły głównej dolnej z utratą do 1000 ml krwi”. Sam taką sytuację również przeżyłem, a było to wynikiem utrudnionego dostępu. Na cytowane doniesienie, że operowani chorzy z dostępu tylnego wypisywani byli do domu w pierwszej dobie pooperacyjnej spojrzałbym bardzo krytycznie i scpetycznie, bowiem czas hospitalizacji chorego po adrenalektomii warunkowany jest nie tylko względami chirurgicznymi, ale i metabolicznymi. Za bardzo ryzykowne uznałbym tak wczesne wypisywanie chorych ze współistniejącymi powikłaniami tak poważnych chorób metabolicznych, jak guz chromochłonny, choroba Cushinga i pierwotny hiperaldosteronizm. Na tle tego doniesienia informacja

considering the comparison of laparoscopic and open adrenalectomy treatment results should be suspended. Videoscopic adrenalectomy is more expensive (by 20%), in comparison to the classical method, although postoperative costs are lower by nearly 65%. Thus, in conclusion the method is more profitable, excluding other nonfinancial factors. Is the proposed method safe, seeing that the Authors’ mentioned: „three patients developed hemorrhage from a damaged inferior caval vein amounting to 1000 ml of blood loss”. During my practice I experienced the above-mentioned due to approach difficulties. Cited data considering hospital discharge on the first postoperative day seems out of proportion, since hospitalization following adrenalectomy is conditioned not only by surgical reasons, but also by the metabolic condition of the patient. Thus, such early discharge seems risky, considering concomitant complications of such diseases as pheochromocytoma, Cushing’s disease and primary hyperaldosteronism. Data presented by the Authors’ considering the mean hospitalization period following surgery, amounting to 7.3 days is evidence of their experience, credibility and responsibility.

Autorów, że czas pobytu chorego w szpitalu po operacji wynosił średnio 7,3 dni świadczy o Ich doświadczeniu, wiarygodności i odpowiedzialności. Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej CSK AM w Warszawie

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w II Kongresie Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów, który odbêdzie siê w Katowicach w dniach 13–15 maja 2004 r. W trakcie Kongresu przewidziane s¹ sesje dla: kardiochirurgów, torakochirurgów, anestezjologów, perfuzjonistów, pielêgniarek i rehabilitantów. Kongresowi towarzyszyæ bêd¹ tak¿e kursy szkoleniowe. Przewidujemy równie¿ transmisje z sal operacyjnych. Z przyjemnoœci¹ informujemy, ¿e udzia³ w Kongresie potwierdzi³o wielu wybitnych goœci zagranicznych Adres organizatorów: Lokalny Komitet Organizacyjny II Kongresu PTKTCh II Klinika Kardiochirurgii Œl. AM, ul. Zio³owa 47, 40-635 Katowice tel./fax (0-prefiks-32) 252 60 93 Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Prof. dr hab. med. Stanis³aw Woœ


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 61–67

OCENA WARTOŚCI NIEPENETRUJĄCEGO SZWU MECHANICZNEGO W CHIRURGII TĘTNIC WIEŃCOWYCH VALUE OF THE MECHANICAL NON-PENETRATING CLIP DEVICE USED DURING CORONARY ARTERY BY-PASS SURGERY

JANUSZ STĄŻKA Z Kliniki Kardiochirurgii AM w Lublinie (Department of Cardiac Surgery, Medical University in Lublin) p.o Kierownika: dr n. med. J. Stążka

Jedną z przyczyn powstania restenozy w obrębie zespoleń naczyniowych jest obecność ciała obcego przenikającego do światła zespolenia. Celem pracy była ocena wartości mechanicznego szwu niepenetrującego (VCS) w zabiegach pomostowania tętnic wieńcowych. Materiał i metodyka. Zabiegowi pomostowania tętnic wieńcowych z użyciem szwu mechanicznego VCS poddano sześciu mężczyzn w wieku od 45 do 64 lat z objawami stabilnej choroby wieńcowej operowanych w trybie planowym z użyciem krążenia pozaustrojowego. Wykonano 17 zespoleń obwodowych, w tym 9 szwem mechanicznym. Do zespoleń wykonanych szwem VCS kwalifikowano tętnice wieńcowe o średnicy światła w miejscu zespolenie nie mniejszym niż 2 mm oraz bez zmian miażdżycowych. Szwów VCS użyto zespalając żyłę odpiszczelową z prawą tętnicą wieńcową w sześciu przypadkach oraz z gałęzią skośną lewej tętnicy wieńcowej w trzech przypadkach. Wyniki. Przebieg wszystkich zabiegów był niepowikłany. W przypadku dwóch pierwszych zespoleń szwem mechanicznym zachodziła konieczność uzupełnienia linii szwów pojedynczymi szwami Prolen 7-0. Czas wykonania zespoleń wynosił od 17 min przy pierwszym zespoleniu do 4,5 min przy dwóch ostatnich. Wnioski. Szew VCS jest równie skuteczny jak szew tradycyjny, a krzywa uczenia jest szybka. Technika „sklejania” wywiniętych brzegów zespalanych naczyń eliminuje obecność obcej tkanki w jego świetle, co zmniejsza ryzyko powstania zwężenia w miejscu zespolenia. Słowa kluczowe: choroba wieńcowa, pomostowanie wieńcowe, zespolenie naczyniowe, szew mechaniczny One of the causes of restenosis formation is the presence of a foreign body, penetrating into the lumen of the anastomosis. Aim of the study was to determine the value of the mechanical non-penetrating clip device (VCS) used during coronary artery by-pass surgery. Material and methods. The study group comprised six male patients who underwent coronary artery bypass surgery with the use of a mechanical non-penetrating clip device (VCS). Patient age ranged between 45 and 64 years, the above-mentioned presenting with symptoms of stable angina, were subject towards planned surgery by means of extracorporeal circulation (CABG). Seventeen peripheral anastomoses were performed, including nine with the use of the mechanical suture. Arteries qualified towards mechanical non-penetrating clip device use, presented with a diameter, at the site of the anastomosis, not exceeding 2 mm, without presence of atheromatous plaques. VCS sutures anastomosed the saphenous vein with the right coronary artery in six cases, and diagonal branch of the left coronary artery in three. Results. Surgery, as well as the postoperative course proved uneventful. The first two mechanical sutures required supplementation, using single Prolen 7-0 sutures. The duration of anastomosis surgery ranged between 17 min, considering the first anastomosis and 4.5 min in case of the latter two.


62

J. Stążka

Conclusions. VCS is as effective as traditional suturing methods, experience being gained rapidly. The anastomosis technique of everted vessel edges eliminates the presence of foreign tissue, which in turn decreases the risk of anastomotic stenosis. Key words: angina pectoris, coronary revascularization, vascular anastomosis, mechanical suture

Istotnym problemem chirurgii naczyniowej – w tym kardiochirurgii wieńcowej – jest wykonanie zespolenia naczyniowego, o długim okresie drożności. Zespolenia naczyniowe w chirurgii naczyń wieńcowych wykonywane są szwem ciągłym, rzadziej szwami pojedynczymi, przy użyciu Prolenu 7-0. Technika ta niesie za sobą niebezpieczeństwo uszkodzenia błony wewnętrznej zespalanych naczyń, obnażenia przydanki, krwawienia z linii szwów oraz pozostawienia w świetle naczynia ciała obcego w postaci nici. Wszystkie powyższe czynniki przyczyniają się do przerostu błony wewnętrznej, co szczególnie w przypadku naczyń o niewielkiej średnicy może sprzyjać wystąpieniu niedrożności zespoleń (1). W 1955 r. Samuel przedstawił metodę naprawy naczynia krwionośnego za pomocą nierdzewnych stalowych klamerek w kształcie litery V, używając ich do zamknięcia podłużnej rany tętniczej, oraz wykonując pojedyncze i podwójne zespolenie aorty u psów. Wykonanie zespoleń tą nową metodą było szybsze niż metody tradycyjne, spełniając przy tym warunki dobrego zespolenia naczyniowego (2). W latach osiemdziesiątych został opracowany przez Kirscha i Zhu nowy niepenetrujący klips naczyniowy (VCS – vascular clip system, lub vascular closure staple), który po raz pierwszy użyto do wykonania zespolenia tętnicy skroniowej powierzchownej z tętnicą środkową mózgu (3, 4). Szew mechaniczny VCS jest tytanowym klipsem o kształcie łukowatym produkowanym przez Autosuture, United States Surgical Corporation w czterech rozmiarach – small (0,9 mm), medium (1,4 mm), large (2,0 mm) i extra large (3,0 mm). Magazynek klipsownicy zawiera 25 klipsów, a jej głowica może być obracana wokół osi o 90 stopni, co znacznie ułatwia jej użycie (ryc. 1). Celem pracy była ocena wartości niepenetrującego szwu mechanicznego (VCS) przy wykonywaniu zespoleń obwodowych u pacjen-

An important problem of vascular surgery, including coronary cardiosurgery is to perform a long- lasting, patent anastomosis. Vascular anastomoses in case of coronary artery surgery are performed using a continuous suture, rarely an interrupted Prolen 7-0 suture. The above-mentioned technique is burdened with the possibility of internal layer vascular anastomosis rupture, adventitia exposure, suture line bleeding, as well as foreign body vascular lumen residue in the form of a thread. All above-mentioned factors lead towards internal layer hypertrophy, which, especially in case of small diameter vessels can favor anastomosis impatency (1). In 1955, Samuel and co-workers presented a method of vascular repair using stainless steel clips in the form of the letter V. They were used in case of longitudinal arterial wound closure, as well as single and double aortic anastomoses in dogs. The above-mentioned method was faster, in comparison to traditional methods, fulfilling proper vascular anastomotic conditions (2). During the eighties, Kirsch and Zhu elaborated a new non-penetrating vascular clip device (VCS – vascular clip system, or vascular closure staple), which was first used in case of an anastomosis between the superficial temporal and cerebral middle arteries (3, 4). The VCS mechanical suture is a titanic, arched clip manufactured by Autosuture, United States Surgical Corporation in four sizes – small (0.9 mm), medium (1.4 mm), large (2.0 mm) and extra large (3.0 mm). Twentyfive clips comprise the clip device system, the probe rotating 90° around its axis, facilitating utilization (fig. 1). The aim of this study was to determine the value of the mechanical non-penetrating clip device (VCS) in case of peripheral anastomoses, performed in patients with coronary heart disease, subject to coronary revascularization.


Ocena wartości niepenetrującego szwu mechanicznego w chirurgii tętnic wieńcowych

tów z chorobą wieńcową, poddanych chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. MATERIAŁ I METODYKA Zabiegowi pomostowania tętnic wieńcowych poddano sześciu mężczyzn w wieku 45 do 64 lat z objawami stabilnej choroby wieńcowej. Wszyscy pacjenci byli operowani w trybie planowym i wykonano u nich 17 (od dwóch do czterech) obwodowych zespoleń wieńcowych, w tym 8 metodą tradycyjną (Prolen 7-0) oraz 9 szwem mechanicznym VCS. Użyto szwu VCS firmy USSC w rozmiarze medium. Niepenetrującego szwu mechanicznego użyto zespalając żyłę odpiszczelową z prawą tętnicą wieńcową w sześciu przypadkach (ryc. 2) oraz z gałęzią skośną tętnicy międzykomorowej przedniej w trzech przypadkach. Mechaniczny szew VCS użyto wówczas, gdy średnica tętnic wieńcowych w miejscu zespolenia nie była mniejsza od 2 mm, a ściana tętnicy w miejscu zespolenia nie wykazywała zmian o charakterze miażdżycy. Technika wykonania zespoleń szwem mechanicznym polegała na założeniu dwóch szwów stabilizujących w obu kątach zespolenia (Prolen 7-0), a następnie po wywinięciu pensetą na zawnątrz brzegów zespalanych naczyń, założeniu kolejnych klipsów w odległości ok. 1 mm jeden od drugiego. Nieprawidłowo założone klamerki zdejmowane były specjalnymi szczypczykami, a w ich miejsce zakładane były następne.

63

MATERIAL AND METHODS The study group comprised six male subjects following coronary artery bypass graft surgery due to stable angina, aged between 45 and 64 years. All above-mentioned patients underwent planned surgery, performing seventeen (between two and four), peripheral coronary anastomoses, including eight by means of the traditional method (Prolen 7-0), and nine using the mechanical vascular clip system. The medium sized VCS suture was used, manufactured by Autosuture, United States Surgical Corporation. A non-penetrating mechanical suture was used anastomosing the saphenous vein with the right coronary artery in six cases (fig. 2), and diagonal branch of the left coronary artery in three cases. The mechanical VCS suture was used in cases, where the diameter of coronary arteries did not exceed 2 mm, and the wall at the site of the anastomosis was free of atheromatosis. The surgical technique comprising the use of the mechanical suture was as follows: placement of two sutures stabilizing both anastomotic angles (Prolen 7-0), followed by vascular edge eversion, and insertion of consecutive clips, 1 mm one from another. Incorrectly placed clips were removed by means of special forceps, followed by the insertion of new clips.

WYNIKI Przy wykonywaniu trzech pierwszych zespoleń szwem mechanicznym konieczne było zdjęcie pojedynczych klamerek i założenie nowych ze względu na ich niewłaściwe trzymanie tka-

Ryc. 1. Klipsownica VCS w dwóch pozycjach głowicy Fig. 1. The vascular clip system device, two positions of the probe

Ryc. 2. Zespolenie obwodowe żyły odpiszczelowej z prawą tętnicą wieńcową wykonane szwem VCS Fig. 2. Peripheral anastomosis of the saphenous vein with the right coronary artery using the VCS mechanical suture


64

J. Stążka

nek, co nie powtórzyło się już przy wykonywaniu kolejnych zespoleń. Czas wykonania pojedynczego zespolenia wahał się od 17 min przy wykonywaniu pierwszego zespolenia do 4,5 min przy ostatnich dwóch. Przeciek stwierdzono jedynie przy dwóch pierwszych zespoleniach wykonanych szwem VCS, co zmusiło do założenia pojedynczych szwów z Prolenu 7-0. Przebieg wszystkich zabiegów chirurgicznych był bez powikłań. Czas obserwacji pacjentów wynosił od 19 do 52 mies. Żaden z operowanych mężczyzn nie zgłaszał dolegliwości o charakterze bólów wieńcowych. OMÓWIENIE Przerost błony wewnętrznej naczynia krwionośnego (rozrost mięśni gładkich i odkładanie się substancji międzykomórkowej) jest obecnie powszechnie uznawany za znaczący czynnik w późnym niepowodzeniu rekonstrukcji naczyń krwionośnych. Czynnikami wywołującymi przerost mogą być: uraz operacyjny, niedotlenienie ścian zespalanych naczyń, zaburzenia przepływu, agregacja płytek w miejscu zespolenia oraz oddziaływanie ciała obcego na tkankę naczyniową pobudzane stale przez obecny niewchłanialny materiał szewny (5). Powszechnie wiadomo, iż nawet kilkudniowa obecność przystosowanego do tego cewnika w świetle naczynia tętniczego czy też żylnego może prowadzić do rozrostu ich śródbłonka powodując zwiększenie oporu naczyniowego i powstawania skrzepów. Można więc przypuszczać, iż wywinięcie brzegów zespalanych naczyń, jak również brak ciała obcego w świetle zespolenia powinno eliminować, a przynajmniej zmniejszać proces przerostu błony wewnętrznej wydłużając okres drożności zespolenia. Uzasadnione są więc badania nad alternatywnymi metodami zespalania naczyń, takimi jak: mocowanie pierścieniami i mankietami, stosowanie penetrujących klamerek, użycie biologicznych klejów, sklejanie laserowe (5, 6). W ciągu ostatnich kilkunastu lat doszło do gwałtownego rozwoju techniki chirurgicznej z zastosowaniem szwów mechanicznych. Dotyczy to zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej, jak również klatki piersiowej często z użyciem metody wideoskopowej. Zainteresowanie niepenetrującymi szwami mechanicznymi w zabiegach naczyniowych w ostatnich dziesięciu latach znalazło kliniczne zastosowanie (4, 7, 8).

RESULTS During the first three anastomoses by means of the mechanical suture, clips had to be replaced due to improper tissue adhesion, which was not observed during following anastomoses. The duration of surgery, ranged between seventeen minutes considering the first intervention and 4.5 min in case of the latter two. Leakage was observed in case of the first two anastomoses performed by means of the mechanical VCS suture, requiring placement of single Prolen 7-0 sutures. Surgery, in all cases proved uneventful. The follow-up period ranged between nineteen and fifty-two months. None of the operated patients presented coronary symptoms during the above-mentioned period. DISCUSSION Vascular internal layer hypertrophy (smooth muscle cell proliferation and intercellular substance deposition) is considered nowadays, as a significant factor of distant vascular reconstruction failure. Factors responsible for hypertrophy, include surgical trauma, anastomotic vascular wall ischemia, blood flow disturbances, anastomotic platelet aggregation, as well as influence of a foreign body on vascular tissue due to non-absorbable suture material (5). It is widely known that the presence for several days of a catheter within the lumen of the vessel can cause endothelial proliferation leading towards increased vascular resistance and thrombus formation. Thus, anastomotic vessel edge eventration, as well as absence of a foreign body inside the anastomotic lumen should eliminate or at least decrease the process of internal layer hypertrophy, prolonging the period of anastomosis patency. Investigations concerning alternative methods of vessel anastomoses should be undertaken, including clip fixation by means of rings and cuffs, the use of penetrating clips, biological glue, as well as laser glueing (5, 6). During the past several years surgical techniques using mechanical sutures have rapidly evolved. The above-mentioned concerns both abdominal, as well as thoracic surgery with frequent use of videoscopy. Interest in non-penetrating mechanical sutures during vascular interventions has found clinical usefulness in the past ten years (4, 7, 8).


Ocena wartości niepenetrującego szwu mechanicznego w chirurgii tętnic wieńcowych

Mimo wysokiego odsetka drożności zespoleń wykonanych w warunkach doświadczalnych i w praktyce klinicznej użycie szwu mechanicznego w zespoleniach naczyń nie zyskało popularności. Wynikać to może z kilku wad jakie mają szwy mechaniczne: 1) skomplikowane i nieporęczne oprzyrządowanie, 2) sztywne, niepodatne ciało obce otoczone dynamicznie rozszerzającymi się strukturami, 3) ograniczona liczba rozmiarów szwów mechanicznych utrudniająca ich wykorzystanie w każdym przypadku, 4) wysokie koszty ich stosowania (9). Większości tych wad pozbawione są niepenetrujące szwy mechaniczne VCS. Cztery rozmiary klamerek pozwalają na dobranie odpowiedniego klipsa dla każdej średnicy tętnicy wieńcowej. Klipsownica zawierająca 25 klamerek pozwala na pracę bez konieczności jej ładowania, co znacznie skraca czas wykonania zespolenia, a obracająca się o 90 stopni wokół własnej osi rękojeść umożliwia wygodne zakładanie klamerek przy zespalaniu wszystkich tętnic wieńcowych. Drożność zespoleń tętniczych wykonywanych szwem mechanicznym w badaniach doświadczalnych wynosi ok. 96%, choć są doniesienia o 100% drożności. Boeck i wsp. (9) stwierdzili 100% drożność zespoleń tętnic szyjnych u królików wykonanych tradycyjnym szwem poliprolenowym, jak i wykonanych niepenetrującym szwem VCS. Stwierdzili także, iż założone klipsy zajmują maksymalnie tylko 25% obwodu zespolenia co oznacza, że na 75% obwodu zespolenia brzegi zespalanych naczyń są wywinięte, lecz nie uciśnięte. W miejscach tych mikroskop elektronowy nie wykazał zaniku warstwy mięśniowej naczynia i kompensacyjnego przerostu błony wewnętrznej. Przerost błony mięśniowej tętnic stwierdzono jedynie w miejscach założonych klamerek. Nie stwierdzono zmniejszenia światła zespolenia większego niż 20%.

65

In spite of the high percentage of patent anastomoses performed during experimental, as well as clinical investigations the use of mechanical sutures in case of vascular anstomoses did not gain popularity. This might be caused by the fact that mechanical sutures possess several abnormalities, such as complicated and inconvenient instrumentation, rigid foreign body surrounded by dilating structures, limited number of suture sizes rendering difficult their use in every desired case, as well as high costs (9). Most of above-mentioned abnormalities are absent in case of the non-penetrating VCS mechanical suture. Four different clip sizes enable to match the proper clip to a given coronary artery diameter. The clip device system comprises 25 clips enabling continuous use, without the need to reload, which shortens the time required for anastomosis performance. Rotation around its own axis (90°) enables easy clip placement during coronary artery anastomoses. The patency of anastomosed vessels by means of the mechanical suture, observed during experimental models amounted to 96%, although their exist data where 100% patency was obtained. Boeck and co-workers (9) demonstrated 100% patency of anastomosed carotid arteries on rabbit models using traditional polyprolene sutures, as well as the non-penetrating VCS mechanical suture. The authors’ noted that placed clips comprised 25% of peripheral anastomoses. Thus, remaining 75% of anastomoses presented with everted edges. In abovementioned areas electron microscopy demonstrated no vascular muscular layer atrophy, and absence of compensatory internal layer hypertrophy. Arterial muscular layer hypertrophy was noted in areas where clips were placed. The authors’ noted no anastomotic lumen decrease, exceeding 20%.

WNIOSKI 1. Niepenetrujący szew mechaniczny VCS, stosowany przy wykonywaniu zespoleń obwodowych w zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych, jest nie mniej skuteczny niż szew stosowany tradycyjnie. 2. Technika jego zakładania jest prosta, a krzywa uczenia szybka, co pozwala skrócić czas szkolenia chirurga, jak również czas wykonania pojedynczego zespolenia.

CONCLUSIONS 1. The non-penetrating VCS mechanical suture used during peripheral anastomoses in case of coronary artery by-pass graft surgery is no less effective than traditional methods. 2. The anastomotic technique is simple, experience gained rapidly, enabling to shorten


66

J. Stążka

3. Wywinięte brzegi zespalanych naczyń, jak również brak ciała obcego w ich świetle, zmniejszają niebezpieczeństwo wystąpienia niedotlenienia ścian naczyń, przerostu śródbłonka, agregacji trombocytów, a w konsekwencji ryzyko niedrożności zespolenia. 4. Wykonywanie zespoleń obwodowych przy rewaskularyzacji mięśnia sercowego techniką szwów VCS, ze względu na dobrą stabilizację brzegów zespalanych naczyń, jak również na krótki czas wykonania zespolenia, powinno być szczególnie przydatne w zabiegach bez użycia krążenia pozaustrojowego. 5. Wysokie koszty związane z użyciem szwów mechanicznych mogą być rekompensowane przez istotne skrócenie czasu trwania zabiegu, upowszechnienie stosowania tej techniki, jak również wydłużenia okresu drożności zespoleń.

surgical training and single anastomosis performance. 3. Anastomotic edge eversion, as well as absence of a foreign body in the lumen of the vessel decrease the risk of vascular wall ischemia, endothelial hypertrophy, platelet aggregation, and in consequence the risk of anastomosis impatency. 4. Peripheral anastomoses during coronary artery by-pass graft surgery by means of the VCS technique, due to the good stabilization of anastomosed edges, as well as short duration of the method should be useful during interventions without extracorporeal circulation. 5. Elevated costs related to the use of mechanical sutures can be recompensated by shorter surgery, as well as increased period of patent anastomoses.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Nataf P, Kirsch W, Hill AC i wsp.: Nonpenetrating clips for coronary anastomosis. Ann Thorac Surg 1997; 63: 135-37. 2. Samuels PB: Method of blood vessel anastomosis by means of metal clips. Arch Surg 1955; 70: 29-38. 3. Zhu YH, Kirsch WM, Cushman R i wsp.: Comparison of suture and clip microvascular anastomoses. Surg Forum 1985; 35: 492-95. 4. Kirsch WM, Zhu YH, Hardesty RA i wsp.: A new method for microvascular anastomosis, report of experimental and clinical research. Am Surg 1992; 58: 727-27. 5. Merrell SW, Lawrence PF: Initial evaluation of absorbable polydioxane suture for peripheral surgery. J Vasc Surg 1991; 14: 452-59

6. Nakata S, Campbell CD, Pick R i wsp.: End-toside and end-to-end vascular anastomoses with a carbon dioxide laser. J Thor Cardiov Surg 1989; 98(1): 57-62. 7. Ragnarsson R, Berggren A, Ostrup LT i wsp.: Arterial end-to-side anastomosis with the Unilink system. Ann Plast Surg 1989; 22: 405-15. 8. Daniel RK, Olding M: An absorbable anastomotic device for mocrovascular surgery: experimental studies. Plast Reconstr Surg 1974; 84: 329-36. 9. Boeckx WD, Darius O, van den Hof B i wsp.: Scanning elektron microscopic analysis of the stapled microvascular anastomosis in the rabbit. Ann Thorac Surg 1997; 63: 128-34.

Pracę nadesłano: 9.04.2003 r. Adres autora: 20-954 Lublin, ul. Jaczewskiego 8

KOMENTARZ / COMMENTARY Zapewnienie drożności zespoleń naczyniowych, czy ułatwienie bądź przyspieszenie ich wykonania, są ważnymi zagadnieniami w chirurgii tętnic wieńcowych. Zespolenie naczyniowe z tętnicą o średnicy 1-1,5 mm jest czasem poważnym wyzwaniem technicznym, a zachowanie drożności takiego zespolenia jest podstawowym elementem powodzenia operacji i dobrego wyniku odległego.

Patency of anastomoses, as well as the facilitation or acceleration of their formation seems crucial for early and late results, considering coronary artery surgery. Distal anastomosis with an arterial diameter of 1-1.5 mm is sometimes a technical challenge, long- term patency being a matter of surgical success and good management result.


67

Ocena wartości niepenetrującego szwu mechanicznego w chirurgii tętnic wieńcowych

Jedną z potencjalnych przyczyn niepowodzeń jest obecność ciała obcego (szwu) w świetle tętnicy powodująca przerost śródbłonka i zwężenie zespolenia. Wykonanie zespoleń za pomocą niepenetrującego szwu może u części chorych wyeliminować ten problem. Autorzy pracy z powodzeniem zastosowali niepenetrujący szew mechaniczny u 6 chorych poddanych pomostowaniu tętnic wieńcowych. Jest to zapewne obiecująca technika, o krótkiej krzywej uczenia, lecz nie znajdzie zapewnie – przynajmniej na razie – szerszego zastosowania, bo ograniczeniem metody będą wysokie koszty. Nie jestem również pewien czy wykonywanie zespoleń z wąskimi, miażdżycowo zmienionymi tętnicami będzie łatwe i skuteczne. Wydaje się jednak, że przyszłość w tej dziedzinie będzie należeć do zespoleń wykonywanych za pomocą automatycznych urządzeń. Takie urządzenie do zespoleń bliższych (Symmetry Aortic By-pass Connector – St. Jude Medical) jest już dość szeroko stosowane i w niektórych sytuacjach, jak np. zwapnienia w ścianie aorty, znacznie lepsze od sposobów tradycyjnych.

One of the potential causes of surgical failure is the presence of a foreign body (suture) within the capillary lumen, which can predispose towards endothelial overgrowth and anastomosis stenosis. The use of a mechanical, non-penetrating clip device may alleviate this problem. The authors’ of this study used a non-penetrating clip device, with great success (VCS) in six patients subject to CABG. The above-mentioned technique seems promising, although its wide use may be restricted due to elevated costs and problems with small vessel anastomoses. In my opinion the future of mechanical anastomoses will belong to automatic devices, such as the Symmetry Aortic By-pass Connector (St. Jude Medical) enabling fast and secure connections with minimal tissue damage. Aortic calcifications are an example, the above-mentioned being commercially available and better than traditional anastomotic methods. Prof. dr hab. Andrzej Biederman I Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie

KOMUNIKAT W maju 2002 r. w Ustce odby³ siê VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej. Przebieg Zjazdu, zw³aszcza jego lokalizacja i organizacja, zyska³y bardzo dobr¹ opiniê jego Uczestników. W zwi¹zku z tym Zarz¹d Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i Polskiego Towarzystwa ¯ywienia Pozajelitowego i Dojelitowego postanowi³ organizowaæ w tym samym miejscu coroczne konferencje naukowe nt.

USTECKIE DNI ONKOLOGICZNE Pierwsza konferencja odbêdzie siê w dniach 3-4 wrzeœnia 2004 roku pod patronatem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, Polskiego Towarzystwa ¯ywienia Pozajelitowego i Dojelitowego, Konsultanta Krajowego ds. Chirurgii Onkologicznej Prof. Andrzeja Szaw³owskiego oraz redakcji czasopisma „Nowotwory”.

– –

Tematami Konferencji bêd¹: Rak ¿o³¹dka Leczenie ¿ywieniowe w chorobach nowotworowych

Komitet naukowy Prof. dr hab. n. med. Andrzej Szaw³owski Prof. dr hab. n. med. Bruno Szczygie³ Dr hab. n. med. Marek Pertkiewicz

Komitet organizacyjny Dr n. med. Zoran Stojæev Oddzia³ Chirurgii Onkologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego, ul. Kopernika 28, 76-200 S³upsk


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 68–72

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

ZŁOŚLIWY STROMALNY GUZ ŻOŁĄDKA PRZYCZYNĄ MASYWNEGO KRWAWIENIA Z GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO MALIGNANT GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR OF THE STOMACHCAUSE OF UPPER DIGESTIVE TRACT BLEEDING

MARCIN SKUŁA Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Powiatowego św. Rocha w Ozimku (Department of Surgery, District Hospital in Ozimek) Ordynator: dr med. J. T Juros Dyrektor SP ZOZ: mgr A. Nowakowska

Przedstawiono przypadek 33-letniego mężczyzny z masywnym krwotokiem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, u którego nie udało się stwierdzić miejsca krwawienia na podstawie badania endoskopowego. Chorego operowano w trybie nagłym. W trakcie laparotomii stwierdzono w dnie żołądka lity guz wielkości śliwki z owrzodzeniem na szczycie, krwawiącym do światła żołądka. Ze względu na ciężki stan ogólny chorego zabieg ograniczono do miejscowego wycięcia zmiany w granicach tkanek zdrowych. W czwartej dobie chorego operowano ponownie z powodu objawów masywnego krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego, wywołanego częściowym rozejściem się szwów żołądka. Dalszy przebieg pooperacyjny niepowikłany. W badaniu histopatologicznym stwierdzono GIST. Słowa kluczowe: GIST, krwotok do światła przewodu pokarmowego The study presented a case of a 33 year-old man with massive hemorrhage from the upper digestive tract, where the endoscopic examination failed to localize the source of bleeding. The patient underwent surgery, immediately. During laparotomy a plum-sized solid tumor with a bleeding ulceration at the top, penetrating into the stomach was found. Due to the poor clinical condition of the patient, surgery was limited to a localized resection of the lesion within healthy tissue margin. Four days following surgery the patient underwent reoperation due to a massive hemorrhage from the upper part of the gastrointestinal tract, caused by partial stomach wound dehiscence. No further complications were observed. The histopathological examination demonstrated GIST. Key words: GIST, gastrointestinal bleeding

Masywne krwawienie do światła przewodu pokarmowego stanowi nierzadko poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Według danych z piśmiennictwa najczęstszymi przyczynami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego są: owrzodzenia trawienne żołądka i dwunastnicy – 35-50%, ostry krwotoczny nieżyt żołądka 15-20% i żylaki przełyku 710%. Nowotwory żołądka są przyczyną krwotoków z górnego odcinka przewodu pokarmo-

Massive gastrointestinal haemorrhage can often be a big diagnostic and therapeutic problem. According to the statistics, the most common causes of a haemorrhage from the upper part of the alimentary canal are: digestive ulceration of the stomach and the duodenum – 3550%, acute haemorrhagic gastritis 15-20% as well as varix of the oesophagus 7-10%. Gastric tumours cause the haemorrhage from the upper part of the alimentary canal only in appro-


Złośliwy stromalny guz żołądka przyczyną masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego

wego jedynie w ok. 2,9-5% (1, 2). Zdecydowana większość (ok. 95% przypadków) nowotworów przewodu pokarmowego jest pochodzenia nabłonkowego. Guzy pochodzenia mezenchymalnego rozwijają się z podobną częstością u obojga płci, najczęściej u osób w wieku 40-60 lat (3). Wśród nich wyróżnia się guzy wysoko zróżnicowane (np. tłuszczaki, mięśniaki, nerwiaki) oraz zbudowane z niezróżnicowanych (bądź słabo zróżnicowanych) komórek zrębowych. Terminem GIST (gastrointestinal stromal tumors) określa się obecnie niezróżnicowane (bądź nisko zróżnicowane) nowotwory pochodzenia mezenchymalnego, niezależnie od charakteru różnicowania się komórek guza. Przebieg kliniczny nowotworów z grupy GIST jest trudny do przewidzenia. Obserwuje się zmiany różnych rozmiarów, o różnym stopniu złośliwości (4). Opisano przypadki stwierdzenia odległych ognisk przerzutowych w 10 lat po resekcji guza pierwotnego (5), zgony chorych spowodowane przez GIST o średnicy <10 mm z histologicznymi cechami niewielkiej złośliwości (6, 9) oraz współistnienie GIST z gruczolakorakiem żołądka (7). Ze względu na skąpe objawy kliniczne, bardzo istotnym elementem diagnostyki nowotworów z grupy GIST jest badanie histopatologiczne i immunohistochemiczne. Podstawą badania mikroskopowego jest tzw. indeks mitotyczny, czyli liczba figur podziału komórek nowotworowych na 10 pól widzenia w mikroskopie o powiększeniu 400x. Indeks poniżej 2 cechuje łagodny GIST, a powyżej 5 przemawia za zmianą złośliwą. W przypadku wartości indeksu pomiędzy 2 a 5 rozpoznaje się tzw. graniczny GIST (3). Diagnostyka immunohistochemiczna opiera się na oznaczeniu często występujących w komórkach GIST antygenów takich, jak: CD34, CD117, bcl-2, Ki-67, wimentyna, c-kit, NSE, białko S-100, p 53, SMA, desmina, cytokeratyna i inne. Przyjmuje się, że ekspresja bcl-2 oraz Ki-67 w komórkach guza koreluje z dużym stopniem jego klinicznej złośliwości, co determinuje postępowanie chirurgiczne, sposób leczenia neoadiuwantowego oraz tzw. follow-up (8). Według innych autorów bardziej wiarygodnym sposobem oceny złośliwości i przewidywanego przebiegu klinicznego nowotworów typu GIST jest koleracja tzw. wysokiej komórkowości guza z ekspresją antygenu Ki-67 (9).

69

ximately 2.9-5% cases (1, 2). Overwhelming majority (approximately 95% cases) of the alimentary canal tumours is of epithelial origin. Tumours of mesenchymal origin develop with similar frequency in both sexes, most often in people between 40 and 60 years of age (3). To this particular group belong highly differentiated tumours (e.g. lipomas, myomas, neurinomas) as well as the ones consisting of undifferentiated (or only very slightly differentiated) stromal cells. The term GIST (gastro intestinal stromal tumours) describes undifferentiated (or slightly differentiated) neoplasms of mesenchymal origin, regardless of the differentiation of tumour cells. Clinical development of tumours belonging to GIST group is difficult to predict. Tumours characterised by various sizes and degree of malignancy can be observed (4). The described cases include the diagnosos of distant matastasis 10 years after the primary tumour resection (5), deaths caused by GIST <10 mm in diameter of slight malignancy (6, 9), as well as the coexistence of GIST and gastric adenocarcinoma (7). Due to scant clinical manifestations, both histopathological and immunohistochemical analyses are essential for the diagnosis of tumours belonging to the GIST group. The microscopic analysis is based on the so called mitotic index, that is the number of figures in the neoplastic cells mitosis in 10 visual areas under a microscope, maximised 400x. Index lower than 2 indicates benign GIST, whereas higher than 5 suggests a malignant tumour. Index values ranging between 2 and 5 imply the so called borderline GIST (3). Immunohistochemical diagnosis is based on marking very common in GIST cells antigens such as: CD34, CD 117, bcl-2, Ki-67, vimentin, c-kit, NSE, protein s-100, p 53, SMA, desmin, cytokeratin and others. It is assumed that the expression bcl-2 and Ki-67 in tumour cells correlates with a high degree of its clinical malignancy, which determines surgical procedures, methods of the adjuvant treatment and the follow-up (8). According to other authors (some sources), the correlation between the so called high cellularity of the tumour and and the expression of the antigen Ki-67, provides a more reliable assessment of tumour malignancy and the clinical development of the neoplasms belonging to the GIST group (9).


70

M. Skuła

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

CASE REPORT

33-letni pacjent A.M. (nr ks. gł. 2522/02B) został przywieziony karetką Pogotowia Ratunkowego do Izby Przyjęć Oddziału Chirurgii dnia 24.11.2002 r. z objawami wstrząsu hipowolemicznego na tle masywnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W wywiadzie: od tygodnia chory odczuwał niewielkie dolegliwości bólowe w nadbrzuszu, od czterech dni oddawał smoliste stolce, od 12 godzin krwiste wymioty i postępujące osłabienie. Nie stwierdzono dolegliwości sugerujących chorobę wrzodową. Przy przyjęciu stan chorego ciężki, blady, spocony, apatyczny, niechętnie odpowiadający na pytania. Zorientowany w pełni, w logicznym kontakcie z otoczeniem. Płuca i serce bez zmian. Brzuch miękki, nieco tkliwy w nadbrzuszu, bez oporów patologicznych i objawów otrzewnowych, perystaltyka żywa. Badaniem per rectum stolec smolisty. RR 130/ 75, HR 130/ min. Morfologia krwi: WBC - 10,9 K/µL, RBC - 2,76 M/µL, HGB - 8,1 g/dL, HCT 23,8%, MCV - 86,3 fL, PLT - 152 K/µL, pozostałe badania laboratoryjne w normie. Wykonano doraźne badanie endoskopowe: „Przełyk i okolica wpustu bez zmian. W żołądku bardzo duża ilość skrzepów i zhemolizowanej krwi. Układ żołądka sugeruje istnienie kaskady. W sposób diagnostyczny udało się uwidocznić fragment antrum, odźwiernik (nieco obrzęknięty i zniekształcony) oraz opuszkę i część pozaopuszkową dwunastnicy, w których nie znaleziono źródła krwawienia. Okolica dna i trzonu nie do oceny ze względu na liczne skrzepy i napływanie świeżej żywoczerwonej krwi z okolicy podwpustowej, najprawdopodobniej z małej krzywizny”. Pomimo intensywnego postępowania resuscytacyjnego, przetaczania preparatów krwiopochodnych, płynów infuzyjnych, leków przeciwkrwotocznych i przeciwwrzodowych, stan chorego nie ulegał poprawie. Kontrolowane RR i HR dowodziły utrzymywania się czynnego krwawienia. Po ok. 10 godzinach od przyjęcia stan chorego uległ wyraźnemu pogorszeniu, wystąpiły obfite krwiste wymioty, RR 90/60 mm Hg, HR 130/ min, spadek poziomu hemoglobiny do 5,6 g%. Chorego operowano w znieczuleniu ogólnym. Śródoperacyjnie stwierdzono twardy, lity guz wielkości śliwki węgierki na przedniej ścianie dna żołądka ze wzmożonym rysunkiem naczyniowym i kraterowatym owrzodzeniem na szczycie, krwawiący do światła przewodu

A 33-year-old patient (A.M., No. 2522/02B) with symptoms of hypovolemic schock caused by the massive haemorhage from the upper part of the alimentary canal was brought by an ambulance to the Accident and Emergency Room of the Surgery Department on the 24 November 2002. The anamnesis: for the last 7 days the patient has been experiencing slight pain in the epigastrium, has been passing tarry stools for four days, has been vomiting blood for the last 12 hours, increasing weakness. Apart from that the anamnesis insignificant, lack of symptoms suggesting the presence of gastric ulcers. After admission: patient in serious condition, pale, sweating, apathetic, reluctant to answer the questions. Fully conscious, logically responding to the external factors. Lungs and heart: no change. Abdomen soft, sensitive in the epigastrium, without pathological resistance and peritoneal symptoms, lively peristalsis. Per rectum examination – black stool. BP 130/75, HR 130/ min. Blood morphology: WBC - 10.9 K/µL, RBC - 2.76 M/µL, HGB - 8.1 g/dL, HCT - 23.8%, MCV - 86.3 fL, PLT - 152 K/µL, other laboratory analyses normal. Emergency endoscopy was performed: Oesophagus and the cardia normal. A lot of blood clots and haemolysed blood in the stomach. The structure of the stomach suggests cascade. The examination showed a fragment of the antrum, pylorus (slightly swollen and distorted) as well as a duodenal bulb and futrther part of duodenum, in which no source of bleeding was to be found. Fundus et corpus of the stomach impossible to assess due to the numerous blood clots and constantly inflowing fresh, bright-red blood from the subcardial area, most likely from the lesser curvature. Despite intensive resuscitation, transfusion of blood derivatives, intravenous infusions, antihaemorrhagic and antisecretory drugs the patient’s condition remained serious. Controlled BP and HR indicated constant haemorrhage. After approximately 10 hours since admission, the patient’s condition drastically deteriorated: vomiting blood, BP 90/60 mm Hg, HR 130/ min, haemoglobin level dropped to 5.6 g%. The patient was operated on under a general anaesthetic. During the surgery, a plum-sized solid, congested tumour with a crater ulceration on the top bleeding into the intestinal lu-


Złośliwy stromalny guz żołądka przyczyną masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego

71

pokarmowego. Innej patologii w obrębie jamy brzusznej nie stwierdzono. Ze względu na ciężki stan ogólny chorego zabieg ograniczono do gastrotomii i wycięcia zmiany z marginesem tkanek zdrowych ok. 3 cm. Początkowo po zabiegu stan chorego dobry. W czwartej dobie pooperacyjnej wystąpiły gwałtownie objawy krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego w postaci obfitych krwistych wymiotów, hipotonia z tachykardią. Chorego operowano ponownie w trybie nagłym, stwierdzając częściowe rozejście się linii szwów żołądkowych z następowym krwotokiem. Miejsce zmienione patologicznie zaopatrzono szwami wtórnymi. Dalszy przebieg pooperacyjny niepowikłany, rana zagojona przez rychłozrost. Łącznie pacjentowi przetoczono 13 j. KKCz i osocza świeżo mrożonego. Badanie histopatologiczne: gastrointestinal stromal tumor (spindle cell type - 13 mitoz / 50 HPF). Guz o śr. 2 cm, CD34(+), CD117(+) (dr E. Chmielik, Usługowa Pracownia Histopatologiczna w Opolu). Celem dalszego leczenia chorego skierowano do Kliniki Chirurgii Nowotworów Przewodu Pokarmowego w Warszawie. Po wykonaniu dodatkowych badań diagnostycznych nie zastosowano dalszego leczenia i zalecono regularne badania kontrolne.

men was found on the anterior wall of the stomach fundus. No other lesion was found in the abdominal cavity. Due to the patient’s serious condition, the surgery was limited to gastrotomy and tumour resection with a healthy tissue margin approximately 3 cm. Immediately after the operation, the patient’s condition good. On day four sudden symptoms of haemorrhage from the upper part of the alimentary canal occurred in the form of bloody vomit, hypotonia and tachycardia. During another immediate surgery, a partial stomach wound dehiscence with haemorrhage was diagnosed. Secondary stitches were applied to the wound. No complications during the further postoperative period, the wound healed per primam. In total the patient received 13 units of RBC concentrate and FFP. Histopathological analysis: gastrointestinal stromal tumor (spindle cell type - 13 mitosis / 50 HPF). Tumour 2 cm in diameter, CD 34(+), CD 117(+) (MD. E. Chmielik, Histopathological Labolatory in Opole). In order to receive further treatment the patient was sent to the Department of Oncological Gastrointestinal Surgery of Medical University in Warsaw. After additional examinations no further treatment was applied; regular check-ups were recommended.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

Przedstawiając przypadek pacjenta z krwotokiem wywołanym przez GIST pragnę zwrócić uwagę na podnoszony w licznych publikacjach fakt bardzo nietypowego przebiegu klinicznego złośliwych nowotworów przewodu pokarmowego z tej grupy. Dlatego też, gdy mamy do czynienia z trudnym diagnostycznie przypadkiem krwotoku do światła przewodu pokarmowego warto o tym fakcie pamiętać. Jednocześnie pragnę podkreślić znaczenie wczesnej laparotomii, która w przypadku krwotoku do światła przewodu pokarmowego o niejasnej etiologii jest zabiegiem ratującym życie chorego.

While presenting the case of a patient with haemorrhage caused by GIST, I would like to emphasise the problem discussed in numerous publications, namely the untypical clinical development of the malignant tumours of the alimentary canal from the GIST group. It is worthwhile to bear in mind this fact when faced with a difficult case of haemorrhage into the gastrointestinal tract. I would also like to stress the significance of an early laparotomy which in the case of the haemorrhage into the gastrointestinal tract with unclear aetiology can save a patient’s life.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Karwowski A: Postępowanie w krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pol Przegl Chir 1996; 68: 865-87.

2. Silverstein FE, Tytgat GNJ: Endoskopia przewodu pokarmowego. Wyd. 1. Times Mirror International Publisher Limited, 1997; s. 200-04.


72

M. Skuła

3. Lewin KJ, Appelman HD: Mesenchymal Tumors and Tumor- like Proliferation.W: Tumors of the Esophagus and Stomach. Armed Forces Institute of Pathology, Washington 1996. 4. Joensuu H, Fletcher C, Dimitrijevic S i wsp.: Management of malignant gastrointestinal stromal tumours. Lancet Oncol 2002 Nov; 3(11): 655-64. 5. Inage Y, Yamabe K, Yamamoto T i wsp.: Resection for pulmonary metastasis of gastrointestinal stromal tumor of the stomach at 10 years after gastrectomy; report of a case, Kyobu Geka 2002 Sep; 55(10): 907-11. 6. Miettinen M, Virolainen M, Sarlomo-Rikala M: Gastrointestinala stromal tumors – Value of CD34

Antigen in their Identification and Separation of True Leyomyomas and Schwannomas. Am J Surg Pathol 1995; 19: 207. 7. Liu SW, Chen GH, Hsieh PP: Collision tumor of the stomach: a case report of mixed gastrointestinal stromal tumor and adenocarcinoma. J Clin Gastroenterol 2002 Oct; 35(4): 332-34. 8. Noguchi T, Sato T, Takeno S i wsp.: Biological analysis of gastrointestinal stromal tumors. Oncol Rep 2002 Nov-Dec; 9(6): 1277-82. 9. Wang X, Mori I, Tang W i wsp.: Helpful parameter for malignant potential of gastrointestinal stromal tumors (GIST). Jpn J Clin Oncol 2002 Sep; 32(9): 347-51.

Pracę nadesłano: 5.05.2003 r. Adres autora: 46-040 Ozimek, ul. Leśna 9G/5

KOMENTARZ / COMMENTARY Stromalne guzy przewodu pokarmowego (GIST) rozwijają się w różnych jego odcinkach podśluzówkowo i składają się głównie z komórek wrzecionowatych nietypowych ani dla guzów pochodzenia miogennego, ani neurogennego. Prawidłowe rozpoznanie jest możliwe tylko na drodze badań immunohistochemicznych. Dlatego rzadko są one rozpoznawane przedoperacyjnie. Często pierwszym objawem obecności tego nowotworu jest masywne krwawienie do światła przewodu pokarmowego. Badanie endoskopowe, którego celem jest ustalenie przyczyny krwawienia i jego opanowanie, może być znacznie utrudnione. Taki przypadek przedstawiono w ocenianej pracy. Wobec masywnego krwawienia i niemożności zatrzymania go na drodze endoskopowej podjęto słuszną decyzję o leczeniu operacyjnym w trybie nagłym. W czasie zabiegu odnaleziono miejsce krwawienia. Nie mając możliwości prawidłowej śródoperacyjnej oceny histopatologicznej charakteru stwierdzonej zmiany wycięto ją miejscowo w granicach zdrowych. Miejscowe wycięcie guza stromalnego uważane jest dziś za metodę z wyboru. Wobec możliwości wystąpienia przerzutów w wiele lat po pierwotnej resekcji chory słusznie został zakwalifikowany do dalszej obserwacji lekarskiej. Wartością pracy jest zwrócenie uwagi na możliwość spowodowania krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego przez rzadko występujący guz stromalny żołądka i związane z tym trudności diagnostyczne przedoperacyjne.

Gastrointestinal stromal tumours (GIST) develop in the submucosal layer of the whole digestive tract, being composed of fusiform cells, atypical of neurogenic or myogenic tumors. Correct diagnosis is possible following immunohistochemical examination. Thus, preoperative diagnosis is rarely performed. Massive hemorrhage to the lumen of the digestive tract is often the first symptom of GIST presence. Thus, endoscopy performed, in order to detect the place of bleeding, as well as treat, can pose difficulties. The above-mentioned study presented such a case. In the face of massive hemorrhage, without the possibility of endoscopic management the patient underwent emergency surgery. During the surgical intervention the place of bleeding was detected. In the absence of proper intraoperative histopathological evaluation the lesion was excised with a healthy tissue margin. Local tumor excision is considered as the treatment method of choice. Due to the possibility of metastases after primary resection the patient was qualified towards further followup. One should always consider the possibility of GIST, in case of upper digestive tract bleeding, as well as preoperative diagnostic difficulties.

Prof. dr hab. Paweł Misiuna II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 73–81

PSEUDOHIPERKALIEMIA PSEUDOHYPERKALIEMIA

JACEK KAROŃ, JERZY GIZŁO, HENRYK WITMANOWSKI Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (1st Chair and Department of General and Endocrinologic Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. J. Sowier

Hiperkaliemia – podwyższony poziom surowiczego potasu (>6 mmol/l) – wymaga natychmiastowej interwencji, ponieważ może być stanem zagrażającym życiu. Rzadziej rozpoznaje się pseudohiperkaliemię. Ta nieprawidłowość jest spowodowana uwalnianiem potasu z płytek krwi podczas procesu krzepnięcia in vitro, dając obraz fałszywie wysokiego stężenia potasu w surowicy. Autorzy przedstawiają 48-letniego chorego, u którego wykonano splenektomię z powodu splenomegalii w przebiegu zespołu Bantiego. Wyjściowe badania laboratoryjne, w tym morfologia krwi oraz badania biochemiczne, mieściły się w granicach normy. Po wykonanej splenektomii doszło do stopniowego wzrostu liczby płytek (3500-4300 G/L) z towarzyszącą ciężkiego stopnia hiperkaliemią (8,17-9,18 mmol/l). Rozpoznano pseudohiperkaliemię jako przyczynę tego stanu, co potwierdzono poprzez jednoczesne oznaczenie stężenia potasu w surowicy (8,61 mmol/l) i osoczu (3,10 mmol/l). Uważamy, że w nadpłytkowości powinniśmy oznaczać poziom potasu jednocześnie w surowicy i osoczu, by uniknąć potencjalnie niebezpiecznego i niepotrzebnego postępowania leczniczego. Słowa kluczowe: pseudohiperkaliemia, hiperkaliemia, splenomegalia, splenektomia, zespół Bantiego, trombocytoza, nadpłytkowość Hyperkaliemia - elevated serum levels of potassium (>6 mmol/l), require immediate intervention, being a life-threatening condition. Pseudohyperkaliemia is less commonly recognized. This abnormality is caused by the release of potassium from thrombocytes in vitro during clotting, giving a false elevation of serum potassium concentrations. The authors’ of this study presented a case of a 48 year-old patient who underwent splenectomy due to splenomegaly caused by Banti’s syndrome. Initial laboratory results including complete blood count, and blood chemistry, were within normal limits. After splenectomy a gradual increase of platelets (3500-4300 G/L) was observed with concomitant severe hyperkaliemia (8.179.18 mmol/l). Pseudohyperkaliemia was recognized as the disease entity, confirmed by analyzing simultaneous measurements of serum (8.61 mmol/l) and plasma potassium levels (3.10 mmol/l). Thus, in case of thrombocytosis, serum and plasma potassium levels should be measured simultaneously, in order to avoid the risk of potentially dangerous and unnecessary treatment. Key words: pseudohyperkaliemia, hyperkaliemia, splenomegaly, splenectomy, Banti’s syndrome, thrombocytosis

O hiperkaliemii (hiperpotasemii) mówi się, gdy stężenie potasu przekracza 5,5 mmol/l (6 mmol/l wg niektórych autorów). Stężenie potasu zwiększa się podczas: 1) zmniejszenia objętości płynu pozakomórkowego (odwodnienie, gorączka, wstrząs), 2) nadmiernego przyjmowania K+, zwłaszcza u chorych z upośledzoną czynnością nerek, nadnerczy lub u znajdujących się we wstrząsie,

Hyperkaliemia can be diagnosed when the potassium level exceeds 5.5 mmol/l (6 mmol/l, according to some authors). Potassium concentrations increase during the following situations: 1) decrease of extracellular fluid volume (dehydration, fever, shock-sepsis), 2) excessive potassium intake, especially in patients with renal and adrenal gland insufficiency, as well as in shock,


74

J. Karoń i wsp.

3) przejścia K+ z komórek do płynu pozakomórkowego (np. masywna hemoliza wewnątrznaczyniowa, zespół zmiażdżenia, niedotlenienie tkanek, nadmierna aktywność mięśniowa, rozpad tkanek, leczenie cytostatykami, zatrucie metanolem, salicylanami), 4) zmniejszonego wydalania K+ przez nerki, 5) zmniejszonego wychwytywania K+ przez komórki (długotrwała hipoglikemia) (1). Objawy kliniczne hiperkaliemii pojawiają się późno i są widoczne jako zaburzenia nerwowomięśniowe podobne do występujących w hipokaliemii takie, jak: osłabienie mięśniowe, parestezje, arefleksje i porażenie mięśni. Dopiero powyżej stężenia 7 mmol/l można zaobserwować objawy sercowe hiperpotasemii, które obejmują bradykardię, spadek ciśnienia, migotanie komór i zatrzymanie serca w rozkurczu. Zmiany elektrokardiograficzne pojawiają się nieco wcześniej i polegają na uniesieniu i ostrym załamaniu załamka T, obniżeniu odcinka ST, przedłużeniu PR, rozszerzeniu fali QRS (2). Znaczne podniesienie stężenia K+ w surowicy krwi jest stanem alarmującym dla lekarza, wymagającym od niego interwencji w celu likwidacji groźnego dla zdrowia i życia zaburzenia elektrolitowego. Są jednak sytuacje, w których obniżanie nadmiernie wysokiego stężenia K+ oznaczonego w surowicy może być niewskazane i wręcz niebezpieczne dla chorego. Takim stanem jest pseudohiperkaliemia. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory B. K., lat 48 (nr hist. chor. 4686/430/ 2002), został przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Poznaniu 10.05.2002 r. celem wykonania splenektomii ze wskazań diagnostycznoleczniczych. Bezpośrednio przed przyjęciem chory był hospitalizowany w Klinice Hematologii AM w Poznaniu celem wyjaśnienia obserwowanej ambulatoryjnie splenomegalii bez wyraźnych objawów podmiotowych. Podczas pobytu w Klinice Hematologii w badaniu usg oraz ultrasonografii dopplerowskiej jamy brzusznej stwierdzono: obecność jednorodnej, powiększonej do 24 cm śledziony z towarzyszącym poszerzeniem żyły śledzionowej o średnicy 1,5 cm. Wątroba była niepowiększona, jednorodna. Żyła wrotna bez cech zakrzepicy o średnicy 1,3 cm z prawidłowym przepływem dowątrobowym - 22,4 cm/s. Również jej gałęzie były drożne z prawidłowym przepływem. Żyły wątrobowe także bez cech zakrzepicy. Pę-

3) potassium transition from the cell to the extracellular fluid (intravascular hemolysis, compression syndrome, increased muscular activity, tissue anoxia and degradation, cytostatic treatment, as well as methanol and salicylate intoxication), 4) decreased renal excretion, 5) decreased cellular uptake (prolonged hypoglycemia) (1). Hyperkaliemia symptoms occur with delay, most often presenting as neuromuscular disturbances, similar to those observed following hypokaliemia: muscle weakness, paresthesis, areflexia, and muscular palsy. Cardiological symptoms usually develop when the potassium level exceeds 7 mmol/l , including bradycardia, hypotension, ventricular fibrillation, and cardiac arrest. Electrocardiographic changes occur earlier, consisting in T wave elevation, ST segment reduction, prolonged PR and QRS distension (2). Significant potassium increase is a life-threatening situation, requiring immediate intervention, in order to prevent electrolyte disturbances. Their exist situations, when potassium level reduction is not indicated and can be life-threatening. Pseudohyperkaliemia is such a condition. CASE REPORT On May 10-th, 2002, patient B. K., aged 48 years (case history – 4686/430/2002) was admitted to the Department of General Surgery, Medical University in Poznan, in order to perform a splenectomy. Prior to admission, the patient was hospitalized at the Department of Hematology, Medical University, Poznan due to asymptomatic splenomegaly. Abdominal ultrasound and doppler examinations demonstrated the presence of an enlarged, homogenous spleen (24 cm), as well as dilated splenic vein (1.5 cm). The liver proved to be unchanged, the portal vein without signs of thrombosis, 1.3 cm in diameter, with normal hepatic flow - 22.4 cm/s. Portal vein branches were also patent with normal flow parameters. Hepatic veins were free of thrombosis. The gallbladder was without deposits. Lymphadenectomy was absent in the retroperitoneal space. Magnetic resonance imaging (MRI) confirmed splenomegaly and presence of a wide, patent portal vein (1.9 cm in diameter). Collateral circulation, as well as past abdominal vessel thrombosis were absent.


Pseudohiperkaliemia

cherzyk żółciowy bez złogów. W przestrzeni zaotrzewnowej nie stwierdzano powiększonych węzłów chłonnych. Także badanie NMR potwierdziło obecność znacznego stopnia splenomegalii oraz szerokiej, drożnej żyły wrotnej (śr. ok. 1,9 cm). Nie stwierdzano wyraźnych cech krążenia obocznego oraz wykładników przebytej zakrzepicy naczyń brzusznych. Nie obserwowano także odchyleń w morfologii krwi (Hb: 9,5-8,5 mmol/l, L: 8,0-6,0 G/L, PLT: 364-338 G/L, retikulocyty: 0,04%, OB: 1) ani w rozmazie krwi obwodowej. Nie stwierdzano poważniejszych odchyleń w badaniach układu krzepnięcia (INR: 1,47, APTT: 46 s.), badaniach biochemicznych, wirusologicznych oraz elektrolitowych. W rozmazie szpiku obecne były niewielkie zmiany jakościowe układu czerwonokrwinkowego i granulocytarnego z odczynem erytroblastycznym. Układ czerwonokrwinkowy o zachowanym dojrzewaniu stanowił 36% elementów jądrzastych szpiku. Część komórek tego układu wykazywała zmiany jakościowe (pojedyncze formy megaloidalne, erytroblasty dwujądrzaste, erytroblasty zasadochłonne z licznymi wypustkami cytoplazmy). Układ granulocytarny o zachowanym dojrzewaniu, mieloblasty 1%. Część mielocytów wykazywała zmiany jakościowe. Chory z podejrzeniem nieziarniczego chłoniaka został skierowany do Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Poznaniu celem wykonania splenektomii. Zabieg chirurgiczny wykonano 15.05.2002 r. Z cięcia przyprostnego lewego usunięto znacznie powiększoną śledzionę o wymiarach 26x15x10 cm z poszerzonymi naczyniami okolicy wnęki. W jamie brzusznej nie stwierdzano cech krążenia obocznego ani powiększonych węzłów chłonnych poza pojedynczym węzłem zlokalizowanym we wnęce śledziony. W trakcie zabiegu przetoczono 3 jednostki masy erytrocytarnej. Przebieg pooperacyjny powikłany powstaniem krwiaka rany pooperacyjnej, mimo zastosowania drenażu Redona. W przebiegu pooperacyjnym obserwowano gwałtowny wzrost liczby leukocytów utrzymujący się mniej więcej na tym samym poziomie aż do dnia opuszczenia przez chorego oddziału (23,5-29,2 G/L) oraz systematyczny wzrost liczby płytek krwi (579-3920 G/L). Nie obserwowano istotnych zmian w poziomie elektrolitów. W dniu 28.05.2002 r. chory został wypisany do

75

Complete blood count and blood smear were within limits (Hb: 9.5-8.5 mmol/l, L: 8.0-6.0 G/ L, PLT: 364-338 G/L, reticulocytes: 0.04%, erythrocyte sedimentation rate: 1). Coagulation, biochemical, virusological and electrolyte parameters demonstrated no significant abnormalities (INR: 1,47, APTT: 46”). The bone marrow smear demonstrated insignificant erythrocyte and granulocyte system disturbances with erythroblastosis. The red blood cell system comprised 36% of bone marrow nucleated elements. Selected cells demonstrated qualitative changes, such as isolated megaloidic forms, binuclear erythroblasts, basophilic normoblasts with numerous cytoplasmatic processes. Myeloblasts comprised 1% of all cells. Selected myelocytes demonstrated qualitative changes. The patient, with suspicion of non-Hodgkins disease was admitted to the Department of General Surgery, Medical University, Poznań, in order too undergo a splenectomy. Splenectomy was performed on May 15-th, 2002. The enlarged spleen was removed, 26x15x10 cm in diameter, with concomitant dilated hilus vessels. Abdominal collateral circulation, as well as lymphadenopathy were absent (apart from a single enlarged hilus lymph node). During surgery the patient received three units of blood. The postoperative period was complicated by hematoma development, in spite of Redon drainage. During the postoperative period we observed sudden leucocytosis, which remained for the rest of the hospitalization (23.5-29.2 G/L), as well as systematic platelet count increase (579 – 3920 G/L). Electrolyte values remained unchanged. The patient was discharged home (28.05.2002) in good general condition with proper wound healing by first intention. Outpatient hematological control was continued. The histopathological examination (nr 4148 - 52/02 and 4153 - 4/02) was equivalent to the picture of chronic spleen hyperemia. Diagnosis was based upon the following: red splenic pulp fibrosis with sinus dilatation and cellular activity, Gamm – Gandy body presence, vascular wall fibrosis and sclerotization, white splenic pulp atrophy, as well as splenic capsule fibrosis. Additionally, disseminated splenic pulp petechia were present. The lymph node presented with papular proliferation, although without blastic centromer stimulation. Based upon the above-mentioned the patient was diagnosed with idiopathic Banti’s syndrome.


76

J. Karoń i wsp.

domu w stanie ogólnym dobrym z zagojoną raną operacyjną, z zaleceniem dalszej kontroli w Klinice Hematologii AM. W badaniu histologicznym (nr 4148 - 52/02 i 4153 - 4/02) obraz preparatu oceniono jako odpowiadający zmianom spostrzeganym w przebiegu przewlekłego przekrwienia śledziony. Za rozpoznaniem tym przemawiały: włóknienie w obrębie miazgi czerwonej z poszerzeniem zatok i pobudzeniem komórek zatokowych, obecność ciałek Gamma i Gandy’ego, zwłóknienie i sklerotyzacja ścian naczyń krwionośnych, znacznego stopnia zanik miazgi białej oraz zwłóknienie torebki śledziony. Dodatkowo w miazdze śledziony rozsiane wybroczyny. W węźle chłonnym stwierdzono rozplem grudkowy bez wyraźnego pobudzenia centrów blastycznych. Biorąc pod uwagę całość obrazu klinicznego oraz śródoperacyjnego przypadek zaliczono do tzw. idiopatycznego zespołu Bantiego. Po upływie trzech miesięcy od splenektomii (14.08.2002 r.) chory został ponownie przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej (nr hist. chor. 8204/ 652/2002) z powodu utrzymującej się od dwóch dni podwyższonej temperatury do 39°C z towarzyszącymi dreszczami oraz zlewnymi potami. Od kilku tygodni chory skarżył się na postępujące osłabienie, brak łaknienia oraz pobolewania w okolicy lewego podżebrza. W badaniu przedmiotowym obserwowano tkliwość palpacyjną w śródbrzuszu i podżebrzu lewym. W dniu przyjęcia stwierdzano wysokie wartości liczby leukocytów we krwi (32 G/L) oraz trombocytów (3810 G/L). CRP – 174,78. Niepokojąco wysoki okazał się poziom surowiczego K+ - 6,62 mmol/l. W badaniu usg jamy brzusznej oraz gastroskopii nie wykazano odchyleń od prawidłowego obrazu. U chorego włączono antybiotykoterapię uzyskując poprawę stanu ogólnego oraz spadek temperatury do stanów podgorączkowych. W ciągu kolejnych dni hospitalizacji obserwowano nadal bardzo wysokie poziomy surowiczego K+ (8,17-9,18 mmol/l), wysoką liczbę leukocytów (27,6-34,6 G/L) oraz płytek krwi (3690-4345 G/L). Jednocześnie, pomimo skrajnie wysokich poziomów K+, nie obserwowano żadnych klinicznych ani elektrokardiograficznych objawów typowych dla hiperpotasemii. Po wykluczeniu wszelkich możliwych przyczyn tak wysokich stężeń K+, wysunięto hipotezę o pseudohiperkaliemii jako możliwym źródle tak znaczących zaburzeń w poziomie surowiczego K+. Przy współistnieją-

Three months after splenectomy (14.08.2002) the patient was once again hospitalized at the Department of General Surgery (case history – 8204/652/2002) due to fever (39°C) lasting for the past two days, with concomitant chills and hyperhidrosis. During the past several weeks the patient complained of progressive weakness, loss of appetite, as well as left epigastric pain. The physical examination demonstrated left epigastric and mesogastric pain, upon palpation. On admission, biochemical parameters were as follows: leucocytosis 32 G/L, thrombocytosis 3810 G/L, and CRP – 174.78. The serum potassium level amounted to 6.62 mmol/l. Abdominal ultrasound and gastroscopy demonstrated no abnormalities. The patient received antibiotics, which lead towards general condition improvement, as well as fever reduction. During the following days of hospitalization biochemical parameters were as follows: potassium: 8.17-9.18 mmol/l, leucocytosis: 27.6-34.6 G/L, and thrombocytosis: 3690-4345 G/L. In spite of elevated potassium levels, typical, clinical and electrocardiographic symptoms and signs were absent. After exclusion of all possible causes of hyperkaliemia, pseudohyperkaliemia was considered as the possible source of potassium elevation. Biochemical parameters were as follows: potassium – 8.61 mmol/l, platelet count – 3690 G/L, and leucocytosis – 34.6 G/L. This lead towards plasma potassium level measurements, which amounted to 3.10 mmol/l. Thus, pseudohyperkaliemia was confirmed, as the cause of elevated potassium levels. During following days, plasma and serum potassium levels demonstrated significant differences. After several days the patients condition deteriorated, with temperatures amounting to 38.5°C. Abdominal CT confirmed the presence of a non-homogenous, echogenic, irregular lesion localized between the left phrenic dome and stomach, 6.5x5 cm in diameter. The patient was qualified towards surgery, which was performed on August 27th, 2002. Preoperative potassium values were as follows: serum – 8.84 mmol/l, plasma – 3.48 mmol/l. After opening the abdominal cavity an inflammatory tumor was diagnosed, 10x4x8 cm in diameter, localized in the vicinity of the greater curvature, adhering to the tail of the pancreas and splenic flexure of the colon. Following separation from adjacent tissues the tumor was completely removed. The histopatho-


77

Pseudohiperkaliemia

cej z poziomem surowiczego K+ - 8,61 mmol/l, liczbą płytek - 3690 G/L oraz leukocytów – 34,6 G/L dokonano pomiaru stężenia K+ w osoczu krwi uzyskując wynik – 3,10 mmol/l. Potwierdzono w ten sposób wysuniętą wcześniej hipotezę o pseudohiperkaliemii jako przyczynie wyjątkowo wysokich oznaczeń surowiczego K+. Wykonywane w kolejnych dniach podwójne pomiary stężenia K+ w surowicy oraz w osoczu krwi wykazywały nadal znaczne różnice. Ponieważ po kilku kolejnych dniach stan chorego ponownie się pogorszył, temperatura ponownie wzrosła do ok. 38,5°C, wykonano KT jamy brzusznej stwierdzając pomiędzy lewą kopułą przepony a żołądkiem obecność niejednorodnej, nieregularnej zmiany o wymiarach 6,5x5 cm ściśle przylegającej do krzywizny większej żołądka, wzmacniającej się po podaniu środka cieniującego. Zadecydowano o zabiegu, który wykonano 27.08.2002 r. W dniu operacji przedoperacyjne stężenie K+ w surowicy – 8,84 mmol/l, w osoczu – 3,48 mmol/l. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono obecność guza o charakterze zapalnym o wymiarach 10x4x8 cm zlokalizowanego w okolicy krzywizny większej żołądka, ściśle przylegającego do ogona trzustki i zagięcia śledzionowego okrężnicy. Po jego oddzieleniu z otaczających tkanek dokonano całkowitego wycięcia guza. W badaniu histologicznym (nr 7899-903/02): foci necrotici et inflammatio chronica purulenta telae adiposae. Bezpośrednio po operacji chorego przekazano na OIOM. Przebieg pooperacyjny powikłany wystąpieniem w pierwszej dobie krwawieniem w okolicy ogona trzustki w miejscu przylegania usuniętego guza, wymagającym relaparotomii oraz podkłucia miejsca krwawienia. Pomimo stosowania w okresie okołooperacyjnym Fraxiparyny w dawkach profilaktycznych u chorego wystąpiły objawy zakrzepicy głębokiej lewej kończyny dolnej potwierdzone obrazem zakrzepicy w ultrasonografii dopplerowskiej oraz wysokimi poziomami D-dimerów. W przebiegu pooperacyjnym obserwowano stopniowy spadek: liczby płytek krwi (3262-1620 G/L), leukocytów (41,7-33,7 G/L) oraz stężenia surowiczego K+ (5,08-3,68 mmol/l). Wyrywkowo oceniane stężenie osoczowego K+ nie wykazywało znaczących różnic w porównaniu z surowicą. Po ustąpieniu klinicznych cech zakrzepicy głębokiej chory w stanie ogólnym dobrym, nie gorączkujący, bez poważniejszych dolegliwości, z raną operacyjną zagojoną przez rychło-

logical examination (nr 7899-903/02) was as follows: foci necrotici et inflammatio chronica purulenta telae adiposae. Directly after surgery the patient was admitted to the Intensive Care Unit. The postoperative course was complicated by bleeding from the tail of the pancreas (first 24 hours), requiring relaparotomy and hemorrhage underpinning. In spite of perioperative Fraxiparin prophylaxis the patient developed left, lower extremity deep thrombosis, confirmed by means of doppler ultrasonography and elevated D-dimer levels. During the postoperative period we observed a gradual decrease of the platelet count (3262-1620 G/L), leucocytosis (41.7-33.7 G/L), and serum potassium level (5.08-3.68 mmol/l). Randomly measured plasma potassium concentrations demonstrated no significant differences, in comparison to serum levels. Following withdrawl of deep venous thrombosis symptoms and fever reduction the patients general condition improved. The surgical wound healed by first intention, and the patient was discharged home on september 4-th, 2002. Outpatient surgical control was recommended every 2-3 days. During the above-mentioned period we observed an increase in the platelet count– 2770 G/L, normal potassium values (3.84-4.47 mmol/l), and leukopenia- (22.8 G/L). Since the patient had no indications towards surgical intervention, fever was absent, the general condition was satisfactory, and imaging examinations demonstrated no abnormalities we decided to observe the patient at the Department of Internal Medicine, Nowe Miasto Hospital in Poznań. During the above-mentioned hospitalization (13.09.–18.09.2002) episodes of elevated serum potassium levels were observed (7.86 and 7.89 mmol/l), during the first and second day after admission, followed by potassium level normalization (4.12-4.62 mmol/l). Increased serum potassium levels corresponded with normal plasma concentrations (3.67-3.81 mmol/l). The number of leucocytes progressively decreased, amounting to19.0 G/L at the end of hospitalization, while the platelet count varied (27003082 G/L). The patient was discharged following 6 days of observation, remaining under hematological outpatient control. DISCUSSION Pseudohyperkaliemia consists in apparent potassium plasma level elevation (in vitro),


78

J. Karoń i wsp.

zrost został zwolniony do domu 4.09.2002 r. Jednocześnie choremu zalecono stałą kontrolę w Przyklinicznej Poradni Chirurgicznej co 2-3 dni. W tym też okresie stwierdzono u chorego wzrost liczby płytek – 2770 G/L, przy utrzymującym się w zakresach normy poziomem surowiczego K+(3,84-4,47 mmol/l) oraz nadal spadającą liczbą leukocytów (22,8 G/L). Ponieważ nie stwierdzano żadnych wskazań do leczenia chirurgicznego – samopoczucie chorego było bardzo dobre, nie gorączkował, a w badaniach obrazowych nie zauważono żadnych odchyleń od stanu prawidłowego – zadecydowano o obserwacji chorego na Oddziale Chorób Wewnętrznych Szpitala ZOZ Nowe Miasto w Poznaniu. Podczas hospitalizacji chorego na powyższym oddziale (13.09.–18.09.2002) obserwowano epizodyczne wzrosty stężenia surowiczego K+ (7,86 i 7,89 mmol/l) w I i II dobie po przyjęciu, które następnie ustabilizowały się na poziomie odpowiadającym zakresowi normy (4,124,62 mmol/l). Podwyższonym poziomom surowiczego K + odpowiadał prawidłowy poziom osoczowego stężenia K+ (3,67-3,81 mmol/l). Liczba leukocytów nadal spadała, osiągając pod koniec hospitalizacji 19 G/L, natomiast liczba płytek ulegała niewielkim wahaniom (27003082 G/L). Chory zwolniony po sześciu dniach obserwacji nadal znajduje się pod kontrolą hematologiczną. OMÓWIENIE Pseudohiperkaliemia oznacza zjawisko pozornego podniesienia poziomu K+ oznaczanego w surowicy (in vitro), podczas gdy rzeczywiste stężenie K+ pozostaje na niższym poziomie. Zjawisko to ma więc charakter nieprawidłowości laboratoryjnej, gdyż oznaczany w surowicy wysoki poziom K+ nie znajduje odniesienia w stanie klinicznym pacjenta. Niemniej implikacje kliniczne pozostają bardzo poważne, gdyż niewłaściwe zinterpretowanie otrzymanego wyniku i podjęcie wysiłków w celu obniżenia domniemanego wysokiego stężenia K+ mogą stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia i życia chorego. Klinicysta musi więc posiadać wiedzę na temat tej rzadko wystepującej anomalii. W piśmiennictwie omawiającym przypadki pseudohiperkaliemii najczęstszą przyczyną tej nieprawidłowości jest bardzo wysoka trombocytoza (w mniejszym stopniu leukocytoza) to-

while the actual potassium level remains unchanged. Thus, the above-mentioned is of laboratory abnormality character. The elevated potassium level has no reference to the clinical condition of the patient. Nevertheless, clinical implications remain significant, since treatment of pseudohyperkaliemia can lead towards life-threatening situations. Thus, clinicians should be aware of the possible occurrence of the above-mentioned anomaly. Thrombocytosis is the most common cause of pseudohyperkaliemia, accompanying many different diseases, such as mononucleosis, lymphomas, myeloproliferative syndrome, Hodgkin’s disease, rheumatoid arthritis, idiopathic thrombocytemia, familial pseudohyperkaliemia, as well as reactive thrombocytosis following chemotherapy (3, 4, 5). Pseudohyperkalemia diagnosis is based upon plasma potassium concentration measurements. Usually, serum electrolyte concentrations are performed. Under „normal” conditions the difference between plasma and serum values does not exceed 0.36±0.18 mmol/l (1). Pseudohyperkalemia can be diagnosed if the above-mentioned difference exceeds 0.4-0.5 mmol/l, concomitant too an elevated serum potassium level (4, 6). The observed difference between elevated serum and normal plasma potassium levels can be attributed to the methodology of the test. Serum potassium levels are measured after platelet coagulation, thus, following integrality damage, leading towards intracellular potassium release. Thus, the obvious connection between the amount of platelets and potassium level. An increase in the platelet level by 100 G/L, leads towards an increase of the serum potassium level by 0.07-0.15 mmol/l. On the other hand, the plasma potassium level is measured in heparinized blood, where formed element interference is absent (3, 7). In case of asymptomatic hyperkaliemia, one should not forget about the possibility of pseudohyperkaliemia, which can be easily verified by means of serum potassium measurements, prior to pharmacological treatment, which can be life-threatening (3, 4, 5). Pseudohyperkaliemia cannot be diagnosed, nor excluded on the basis of consecutive serum measurements. On numerous occasions, improper diagnosis lead towards inadequate treatment (4). Severe hypokaliemia following pharmacological treatment is thus, evident. Pseudohyperkaliemia


Pseudohiperkaliemia

warzysząca szerokiemu wachlarzowi schorzeń (mononukleoza, białaczki, zespół mieloproliferacyjny, choroba Hodgkina, reumatoidalne zapalenia stawów, samoistna thrombocytemia, rodzinna pseudohiperkaliemia, czy zjawisko reaktywnej trombocytozy „z odbicia” po chemioterapii) (3, 4, 5). Rozpoznanie pseudohiperkaliemii jest stawiane po wykonaniu pomiaru osoczowego stężenia K+. Zwykle oznaczeń stężeń elektrolitów (w tym K+) dokonuje się z surowicy. W „normalnych” warunkach różnica pomiędzy surowiczym a osoczowym poziomem K+ (wyższe w surowicy) nie przekracza 0,36±0,18 mmol/l (1). Rozpoznanie potwierdza się, gdy ta różnica jest większa niż 0,4-0,5 mmol/l przy obecnym podwyższonym ponad normę poziomie surowiczego K+ (4, 6). Obserwowaną różnicę pomiędzy podwyższonym poziomem K+ w surowicy a prawidłowym poziomem w osoczu można wyjaśnić stosowaną metodologią testu. Surowiczy poziom K+ mierzy się po wykrzepnięciu płytek, a więc po uszkodzeniu ich integralności, co powoduje uwolnienie K+ z wnętrza komórek. Istnieje więc oczywisty związek pomiędzy liczbą płytek w oznaczanej próbce a poziomem oznaczanego K+. Uważa się, że wzrost liczby płytek o 100 G/ L powoduje zwiększenie stężenia oznaczanego w surowicy K+ o 0,07-0,15 mmol/l. Natomiast poziom K+ osoczowego mierzy się we krwi heparynizowanej, gdzie elementy uformowane nie interferują ze sobą (3, 7). W przypadkach bezobjawowej hiperkaliemii klinicysta musi wziąć pod uwagę rozpoznanie pseudohiperkaliemii, które można łatwo i szybko zweryfikować poprzez pomiar osoczowego K+, zanim rozpocznie potencjalnie szkodliwe leczenie polegające na farmakologicznym obniżaniu stężenia tego elektrolitu (3, 4, 5). Tej fałszywej hiperkaliemii nie można bowiem ani wykluczyć, ani potwierdzić powtarzając oznaczenia elektrolitu w próbce surowicy. Niewłaściwe rozpoznanie takiej przyczyny hiperkalemii, skutkowało w wielu przypadkach niewłaściwymi interwencjami (4). Niebezpieczeństwo spowodowania ciężkiej hipokaliemii po zastosowaniu leków obniżających poziom K+ jest oczywiste. Pseudohiperkaliemia nie wymaga żadnego leczenia, poza leczeniem choroby podstawowej, której efektem jest nadmiar płytek krwi. U naszego chorego obserwowaliśmy gwałtowny wzrost stężenia K+, któremu nie towa-

79

does not require treatment. The disease leading towards thrombocytosis should be of concern. In case of our patient we observed a sudden potassium level increase, without concomitant clinical symptoms (weakness, tetany, paresthesis, central palsy, arrhythmias, cardiac arrest), nor electrocardiographic changes. Sudden hyperkalemia coexisted with thrombocytosis. Literature data demonstrated pseudohyperkaliemia in patients with potassium levels below 6.5 mmol/l and thrombocytosis not greater than 2000 G/L. Pseudohyperkaliemia should be considered in patients with platelet levels exceeding 750-1000 G/L (5, 6). In the above-mentioned patient potassium levels were within normal limits, in spite of platelet levels exceeding 3000 G/L. Significant thrombocytosis (4365 G/L) lead towards concern due to absence of correlation between the patient’s clinical condition and potassium concentrations. The above-mentioned thrombocytosis was probably caused by spleen removal, enlarged for the past ten years. The patients’ organism was probably adapted to long-term hypersplenism, which lead towards significant thrombosis following surgery, deepened by postoperative complications, such as infection and leucocytosis. Pseudohyperkaliemia, more often coexists with proliferative diseases, as compared to splenectomy. Following splenectomy caused by trauma, one can observe thrombocytosis amounting to 1000 G/L, returning to normal values quite rapidly. Pseudohyperkaliemia following spleen removal due to trauma is a rare case (6). Literature data demonstrated no presence of pseudohyperkaliemia following splenectomy in case of Banti syndrome patients. Thus, splenectomy is considered as one of many causes of thrombocytosis without pseudohyperkaliemia development.

rzyszyły żadne objawy kliniczne właściwe hiperkaliemii (osłabienie, tężyczka, parestezje, ośrodkowe porażenie, arytmia, zatrzymanie krążenia) ani elektrokardiograficzne. Z tą gwałtownie narastającą hiperkaliemią łączyło się znaczne zwiększenie liczby płytek krwi. Przypadki pseudohiperkaliemii przedstawiane w piśmiennictwie dotyczą chorych z poziomami K+ nie przekraczającymi 6,5 mmol/l i trombocytozy nie większej niż 2000 G/L. Postuluje się


80

J. Karoń i wsp.

rozważenie wystąpienia zjawiska pseudohiperkaliemii u osób z liczbą płytek większą niż 7501000 G/L (5, 6). U naszego chorego, pomimo utrzymującej się dużej liczby płytek, przekraczającą nawet 3000 G/L, poziomy oznaczanego K+ nie odbiegały od wartości prawidłowych. Dopiero znaczny wzrost trombocytozy (maks. 4365 G/L) powodował wystąpienie zjawiska, które w pierwszym momencie wywołało nasze poważne zaniepokojenie i konsternację ze względu na brak korelacji między stanem klinicznym chorego a jego wynikami stężenia K+. Ta skrajnie wysoka trombocytoza wystąpiła prawdopodobnie jako efekt usunięcia znacznie powiększonej od 10 lat śledziony. Można domniemywać, że organizm chorego, zaadaptowany do przypuszczalnie istniejącego hipersplenizmu, zareagował gwałtownym wzrostem liczby krążących płytek, a zjawisko to uległo

pogłębieniu na skutek powikłań infekcyjnych po pierwszej operacji (infekcja również wywołuje trombocytozę), jak i znacznemu wzrostowi leukocytów. Zjawisko pseudohiperkaliemii przypisywane bywa częściej chorobom rozrostowym krwi niż związanym ze splenektomią. Po splenektomii wykonywanej z powodów urazowych obserwuje się trombocytozę sięgającą liczby 1000 G/L, która zresztą szybko wraca do poziomów niższych. Przypadki pseudohiperkaliemii, towarzyszące usunięciu śledziony z przyczyn urazowych należą do rzadkości (6). Ponieważ nie znaleźliśmy w piśmiennictwie doniesienia o pseudohiperkaliemii występującej po splenektomii w zespole Bantiego, a samą splenektomię uważa się za jedną z tych przyczyn trombocytozy, w których pseudohiperkaliemia nie pojawia się, uznaliśmy za celowe podzielenie się naszą obserwacją.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pawelski, Maj S: Normy i diagnostyka chorób wewnetrznych. PZWL, Warszawa 1993. 2. Olszewski W: Kompendium postępowania przedi pooperacyjnego w chirurgii ogólnej. PZWL, Warszawa 1985. 3. Pouthier D, Wilmart JF, Lamy S i wsp.: Pseudohiperkaliemia, thrombocytosis and renal cancer. Clin Nephrol 2001; 2: 179-80. 4. Wing-lai M, Chun-keung M: Pseudohiperkaliemia in thrombocythemia. Chin Med J 2001; 114: 1216-17.

5. Bakkaloðlu SA, Söylemezoðlu O, Karadeniz C i wsp.: Pseudohiperkaliemia due to reactive thrombocytosis in an infant yolk sac tumor. Ped Hematol Oncol 2001; 18: 303-05. 6. Johnson CM, Hughes KM: Pseudohiperkaliemia secondary to postsplenectomy thrombocytosis. Am Surg 2001; 67: 168-70. 7. Seah TG, Lew TW, Chin NM: A case of pseudohyperkalaemia and thrombocytosis. Ann Acad Med Singapore 1998; 27: 442-43.

Pracę nadesłano: 13.01.2003 r. Adres autora: 61-285 Poznań, ul. Szwajcarska 3

KOMENTARZ / COMMENTARY W ustroju ludzkim potas prawie w całości magazynuje się w obrębie komórek, jest najważniejszym kationem płynu wewnątrzkomórkowego, a jedynie ok. 2% znajduje się w płynie pozakomórkowym. Około 75% potasu w organizmie człowieka zmagazynowane jest w mięśniach szkieletowych. Uruchomienie potasu z przestrzeni wewnątrz- do zewnątrzkomórkowej następuje w różnych okolicznościach życia człowieka (wysiłek fizyczny, wstrząs któremu towarzyszy kwasica metaboliczna, uraz ze zmiażdżeniem tkanek, rozległa martwica, niedotlenienie, głodzenie), a ponadto w przypadku zmniejszonego wydalania przez nerki, np. w ostrej niezapalnej niewydolności nerek, chorobie Addisona. Zwięk-

In the human being, potassium is mostly stored within the cell. It is the most important intracellular fluid cation, with only 2% localized in the extracellular space. Nearly 75% of potassium stock is localized in skeletal muscles. Potassium flow from intra- to the extracellular space occurs during different conditions, such as physical activity, shock with concomitant metabolic acidosis, tissue injuries, disseminated necrosis, hypoxemia, starvation, as well as decreased renal excretion due to acute non-inflammatory renal insufficiency, and Addison’s disease. Increased extracellular fluid potassium levels, exceeding physiological values are subject to reduction considering properly functioning kidneys. Daily potassium demand


Pseudohiperkaliemia

szone stężenie potasu w płynie pozakomórkowym, przekraczające wartości fizjologiczne, podlega szybkiej redukcji przy sprawnie funkcjonujących i filtrujących nerkach. Dzienna podaż potasu u osób zdrowych, odżywiających się typowo, wynosi od 2 do 3 g [52 do 78 mEq/l (55-78 mmol/l)]. Technika, sposób pobierania krwi, jej przechowywanie oraz metoda badania krwi w istotny sposób wpływają na wiarygodność wyników oznaczenia potasu we krwi. W pracowniach analitycznych potas oznacza się we krwi żylnej (lub tętniczej) pobranej do probówki „na skrzep” i inkubowanej w pokojowej temperaturze przez 1 h. Po odwirowaniu (10 minut – 1200 g) uzyskuje się surowicę, w której oznacza się poziom potasu przyjętymi metodami laboratoryjnymi. Oznaczenia potasu można dokonać w osoczu uzyskanego także z krwi żylnej lub tętniczej pobranej do probówki z heparyną amonową lub litową, która zabezpiecza przed hemolizą występującą po pobraniu krwi. Istotnym czynnikiem wpływającym na wynik stężenia potasu jest czas jaki upłynął od pobrania krwi do odwirowania surowicy lub osocza. Zawartość potasu w krwinkach czerwonych u kobiet waha się od 85,78 do 107,95, a u mężczyzn od 92,42 do 106,93 mmol/l; w krwince płytkowej 69-105 mmol/l. Przy przedłużającym się okresie pomiędzy pobraniem krwi do probówki a jej odwirowaniem dochodzi do uwalniania potasu z komórek morfotycznych krwi do surowicy lub osocza. Jego stężenie wzrasta wprost proporcjonalnie do liczby krwinek czerwonych, białych lub płytkowych. W mechanizmie krzepnięcia krwi ulegają uszkodzeniu płytki, co w przypadku nadpłytkowości może powodować wysokie stężenie potasu w pobranej próbce surowicy krwi. Oznaczone w tych przypadkach stężenie potasu nie odzwierciedla jego rzeczywistego stężenia we krwi osoby badanej. Uszkodzenie płytek i uwalnianie się potasu do surowicy nie jest jedyną przyczyną rzekomej hiperpotasemii. Opisano przypadki wysokiego stężenia potasu we krwi bez objawów klinicznych hiperkaliemii u osób, u których badano jego stężenie po dłuższym inkubowaniu probówek z krwią w temperaturze pokojowej. Zwiększone bierne przenikanie potasu przez błonę komórkową erytrocytów było przyczyną hiperkaliemii w pobranych próbkach krwi. Przedstawiona praca jest bardzo ciekawym doniesieniem wzbogacającym naszą wiedzę o istotne problemy dotyczące interpretacji wyników laboratoryjnych gospodarki elektrolitowej i jej oddziaływania na organizm ludzki.

81

in healthy subjects amounts to 2-3 g [52-78 mEq/l (55-78 mmol/l)]. The technique, method of collection, storage, and evaluation significantly influence potassium result reliability measurements. Biochemical laboratories determine venous or arterial potassium levels, by means of the „clot method”, incubated for one hour, at room temperature. Following centrifugation for a period of 10 minutes, serum potassium levels are determined by means of accepted laboratory methods. Potassium determination can also be performed following venous or arterial plasma tube collection by means of lytic or ammonium heparin, protecting from hemolysis. The time between serum or plasma collection and centrifugation is a significant factor influencing potassium levels. The potassium erythrocytic content in women ranges between 85.78-107.95 mmol/l, while in men between 92.42-106.93 mmol/l. In case of platelets: 69-105 mmol/l. During prolonged duration between blood collection and centrifugation, potassium is released from morphotic cells into the serum or plasma. Its level increases proportionately to the amount of erythrocytes, leucocytes and platelets. During the clotting mechanism, platelets are damaged, and in case of thrombocytemia potassium levels can reach elevated values. Thus, the potassium level under such conditions does not reflect the actual level in a given patient. Platelet damage and potassium release is not the only cause of pseudohyperkaliemia. Literature data demonstrated patients with elevated potassium levels, without clinical symptoms, following long-term test-tube incubation, at room temperature. Increased passive potassium flow through the red blood cell membrane was the cause of above-mentioned hyperkaliemia. The above-mentioned study is very interesting, considering the interpretation of biochemical parameters, as well as their influence on the human body.

Prof. dr hab. Alfred J. Meissner Kierownik Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 82–88

WSPÓŁWYSTĘPOWANIE GRUCZOLAKORAKA ŻOŁĄDKA Z NOWOTWOREM PODŚCIELISKOWYM ŻOŁĄDKA – OPIS PRZYPADKU SYNCHRONOUS STOMACH ADENOCARINOMA AND GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR OCCURRENCE – CASE REPORT

PIOTR RUTKOWSKI1,3, MARIUSZ FRĄCZEK1, MAGDALENA BOGDAŃSKA2 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie1 (Department of General, Transplantation and Liver Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk Z Zakładu Anatomii Patologicznej AM w Warszawie2 (Department of Pathology, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. Wasiutyński Z Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości, Centrum Onkologii-Instytut im M. SkłodowskiejCurie w Warszawie3 (Department of Soft Tissue/Bone Sarcoma; M. Skłodowska-Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology in Warsaw) Kierownik: doc. dr hab. W. Ruka

W pracy przedstawiono przypadek współwystępowania gruczolakoraka żołądka z nowotworem podścieliskowym przewodu pokarmowego (GIST) stwierdzonym przypadkowo w pooperacyjnej ocenie histopatologicznej. Chory 72-letni został przyjęty do kliniki celem diagnostyki z powodu utraty masy ciała i objawów dyspeptycznych. W badaniu endoskopowym i tomografii komputerowej jamy brzusznej stwierdzono potwierdzony w biopsji gruczolakorak wpustu. Pacjenta poddano radykalnemu leczeniu operacyjnemu – gastrektomii z limfadenektomią D2 i splenektomią. Podczas badania histopatologicznego potwierdzono rozpoznanie gruczolakoraka T3N1M0 oraz znaleziono drugi nowotwór w ścianie żołądka (GIST) wielkości 0,6 cm. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Nowotwór podścieliskowy żołądka jest najczęstszym nowotworem mezenchymalnym przewodu pokarmowego. W pracy przedstawiono przegląd piśmiennictwa dotyczącego problemu nowotworów współistniejących z GIST oraz omówiono zagadnienia leczenia tej odmiany w świetle wprowadzonego ostatnio skutecznego leczenia celowanego imatinibem. Słowa kluczowe: nowotwór podścieliskowy, żołądek, rak The study presented a case of stomach adenocarcinoma and gastrointestinal stromal tumor (GIST) coexistence, detected accidentally during postoperative pathological specimen diagnosis. A 72-year-old patient suffered from weight loss and dyspeptic symptoms. During preoperative endoscopy and computer tomography an adenocarcinoma (proven on biopsy) of the cardia was diagnosed. The patient underwent gastrectomy with D2 lymphadenectomy and splenectomy. The pathological examination confirmed the presence of an adenocarcinoma – T3N1M0 and a second tumor was found accidentally in the stomach wall – GIST (tumor size 0.6 cm). The postoperative course proved uneventful. GIST is the most common mesenchymal neoplasm of the alimentary tract. The above-mentioned study presented a literature data review of the coexistence of neoplasms with GIST and their management in the era of new effective targeted therapy by means of imatinib. Key words: gastrointestinal, stromal, tumor, gastric, cancer

Nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumors –

Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) comprise a recently defined pathological enti-


Współwystępowanie gruczolakoraka żołądka z nowotworem podścieliskowym żołądka

GIST) stanowią wyodrębnioną w ostatnich latach jednostkę patologiczną. W związku z identyfikacją molekularną charakterystyczną dla tej grupy nowotworów mutacją receptora błonowego c-kit (wykrywanego immunohistochemicznie poprzez barwienie na CD117) oraz wprowadzeniem pierwszego skutecznego celowanego molekularnie leku przeciwnowotworowego – imatinibu mesylate – inhibitora kinaz tyrozynowych, m.in. c-kit – nowotwór ten stał się przedmiotem szczególnego zainteresowania onkologów na całym świecie (1, 2, 3). Ostatnie badania epidemiologiczne sugerują, że GIST jest najczęstszym nowotworem mezenchymalnym jamy brzusznej i występuje z częstością ok. 1620 przypadków (1 mln mieszkańców/rok) (4). Celem doniesienia klinicznego był opis przypadku chorego operowanego z powodu raka żołądka, u którego w preparacie pooperacyjnym stwierdzono współwystępowanie nowotworu podścieliskowego. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 72-letni chory został przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie w celu planowej operacji z powodu potwierdzonego w wycinku pobranym podczas badania endoskopowego raka gruczołowego wpustu żołądka. Wskazaniami do rozpoczęcia diagnostyki były: spadek masy ciała o 6 kg w ciągu 5 tygodni, osłabienie i objawy dyspeptyczne. Pacjent poza tym miał współistniejące choroby: cukrzycę typu 2 i utrwalone migotanie przedsionków. Po wykonaniu badań obrazowych (tomografia komputerowa jamy brzusznej i klatki piersiowej, ultrasonografia jamy brzusznej oraz seriogram górnego odcinka przewodu pokarmowego) i przygotowaniu chory został poddany zabiegowi: gastrektomii wraz z resekcją dolnego przełyku z dojścia brzusznego, limfadenektomii w zakresie D2, splenektomii i omentektomii; zespolenie przełykowo-jelitowe „koniec do boku” za pomocą szwu mechanicznego na pętli Rouxa, zespolenie jelitowo-jelitowe ręczne „koniec do boku”. Badanie histopatologiczne preparatu pooperacyjnego (Zakład Anatomii Patologicznej AM w Warszawie, badanie nr 9063(17)/2002) potwierdziło rozpoznanie adenocarcinoma ventriculi G2, typ: intestinalis wg Laurena. Rak naciekał pełną grubość ściany żołądka, stwierdzono zatory z komórek nowotworowych w naczyniach wokół guza, 1/13 węzłów chłonnych zmie-

83

ty, which due to the molecular identification of its characteristic mutation in the c-kit membrane receptor gene (detected by CD117 immunostaining), as well as introduction of the first effective molecular targeting anticancer agent - imatinib mesilate (tyrosine kinase inhibitor- c-kit), has focused oncological attention all over the world (1, 2, 3). Results of new epidemiological studies suggest that GIST is the most common abdominal mesenchymal tumor with a frequency of 16-20 cases/1 million/year (4). The aim of this study was to present a case report of a patient operated due to gastric cancer, where diagnosis of coexisting GIST was established during postoperative pathological examination analysis. CASE REPORT A 72-year-old patient was admitted to the Department of General, Transplantation and Liver Surgery, Medical University in Warsaw for planned surgery due to adenocarcinoma of the cardia of the stomach, confirmed pathologically by means of endoscopic specimens. Indications towards the diagnostic procedure were as follows: weight loss amounting to 6 kilograms during the past 5 weeks, fatigue and dyspeptic symptoms. The patient also demonstrated symptoms of diabetes type 2 and chronic atrial fibrillation. Imaging examinations were performed (computer tomography of the chest and abdominal cavity, ultrasonography of the abdomen and seriography of the upper digestive tract), the patient being prepared towards surgery. The patient underwent surgery, which comprised gastrectomy with lower esophageal resection, D2 lymphadenectomy, splenectomy and omentectomy, ileo-esophageal end-to-side stapler anastomosis on the Rouxloop and manual end-to-side entero-enterostomy. Pathological examination of the postoperative specimen (Department of Pathology, Medical University in Warsaw; examination number: 9063(17)/2002) confirmed the following diagnosis: adenocarcinoma ventriculi G2-intestinal type, according to Lauren’s classification. The carcinoma infiltrated the entire thickness of the gastric wall, emboli of cancer cells in vessels adjacent to the tumor, metastases in 1/13 regional lymph nodes were present. The tumor (8x7 cm in diameter) was localized in


84

P. Rutkowski i wsp.

nione przerzutowo. Guz wielkości 8x7 cm położony był na krzywiźnie mniejszej żołądka, marginesy resekcji wolne od nacieku nowotworowego. Stopień zaawansowania wg TNM: T3N1M0. Znaleziono również guz w ścianie żołądka o wielkości 0,6 cm – GIST (barwienie immunohistochemiczne na CD117 – dodatnie). Przebieg pooperacyjny był gładki. Chory został wypisany ze szpitala w 10 dobie po leczeniu operacyjnym w stanie ogólnym dobrym. Pacjenta skierowano do leczenia uzupełniającego w Poradni Onkologicznej. W krótkoterminowej obserwacji 3-miesięcznej chory pozostaje bez cech nawrotu choroby.

the minor gastric curvature, resection margins were free of cancer. Stage according to TNM: T3N1M0. During the pathological examination a second tumor was found accidentally in the stomach wall – GIST (tumor size 0.6 cm; postive immunostaining for CD117). The postoperative period proved uneventful. The patient was discharged from the hospital 10 days after surgery in good general condition, being referred to adjuvant treatment at the oncological outpatient clinic. During the short-term follow-up visit, 3 months after surgery, the patient demonstrated no evidence of disease recurrence.

OMÓWIENIE

DISCUSSION

Prezentowany przypadek zwraca uwagę na coraz częściej rozpoznawany rzadki nowotwór jamy brzusznej, jakim jest GIST. Mięsaki te wywodzą się najprawdopodobniej z komórek Cajala zrębu przewodu pokarmowego, charakteryzują się dodatnim odczynem immunohistochemicznym na CD117. Te heterogenne nowotwory mogą występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego, a także w jamie otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej (4). Nie jest stworzony dotychczas pełny opis kliniczno-morfologiczny GIST, jak i nie są w pełni ustalone kryteria złośliwości guza pierwotnego, biorąc pod uwagę fakt, że każdy nowotwór podścieliskowy może potencjalnie tworzyć przerzuty. Jak dotąd, podstawowe i najistotniejsze czynniki rokownicze u chorych na GIST obejmują: wielkość i lokalizację ogniska pierwotnego nowotworu, liczbę mitoz obserwowaną w 50 polach widzenia w dużym powiększeniu oraz fakt nacieku sąsiadujących narządów i obecność przerzutów (2, 5). W omawianym przypadku guz towarzyszący głównemu problemowi klinicznemu, jakim jest gruczolakorak, ma wielkość poniżej 1 cm, położony jest w żołądku i charakteryzuje się niskim ryzykiem agresywności. Trzeba zwrócić uwagę, że GIST nie powoduje żadnych charakterystycznych objawów i jest niezwykle rzadko rozpoznawany przedoperacyjnie, gdyż położenie śródścienne lub śródotrzewnowe zmian rzadko pozwala na rozpoznanie za pomocą biopsji endoskopowej. Nowotwór podścieliskowy żołądka może być więc wykrywany przypadkowo, co dotyczy zwłaszcza niewielkich zmian. Najskuteczniejszą metodą leczenia chorych na GIST z guzem pierwotnym jest radykalne leczenie operacyjne (3). Pięcioletnie przeżycia

The presented case focused attention on recently, more frequently diagnosed rare mesenchymal neoplams of the abdominal cavity – GIST. This type of sarcoma originates probably from Cajal cells in the stroma of the gastrointestinal tract, their characteristic feature includes positive immunohistochemical staining for CD117. These heterogeneous neoplasms may occur in the entire gastrointestinal tract, as well as peritoneum and retroperitoneal space (4). However, clinico-pathological features of GIST are not well described, and criteria of malignancy of the primary tumor remain to be precisely defined, taking into consideration the metastatic potential in every case of GIST. Most important prognostic factors considering GIST patients include primary tumor size and localization, mitotic rate (highpower field), and infiltration of adjacent organs by the primary tumor or presence of metastases (2, 5). In the presented case, GIST, coexisting with the main clinical problem, stomach adenocarcinoma was less than 1cm in diameter, located in the stomach and characterized by low potential of aggressiveness. It is important to pay attention to all possible situations, since GIST does not demonstrate characteristic symptoms and is extremely rarely diagnosed, preoperatively. Its intraparietal or intraperitoneal localization rarely enables too establish diagnosis by means of endoscopic biopsy. The latter implies that GIST may be found accidentally, which is particularly important considering small tumors. Surgical treatment remains the most important therapeutical approach in GIST patients with primary tumors (3). The 5-year, overall


Współwystępowanie gruczolakoraka żołądka z nowotworem podścieliskowym żołądka

całkowite u chorych poddanych radykalnemu leczeniu chirurgicznemu kształtują się na poziomie 28-65% (6). W przypadkach zmian nieoperacyjnych i/lub przerzutowych mediana długości przeżycia wynosi około roku (3). Wprowadzenie do praktyki klinicznej imatinibu (Glivec®; Gleevec™), celowanego molekularnie inhibitora kinazy tyrozynowej, zrewolucjonizowało postępowanie u chorych na GIST (7). Dotychczasowe doświadczenia wskazują na bardzo wysoką aktywność (>80%) leczenia imatinibem w grupie chorych z nieoperacyjnymi i/lub przerzutowymi zmianami przy niewielkiej (głównie pierwszy stopień wg WHO) i akceptowalnej toksyczności (głównie obrzęki, niedokrwistość) (8, 9). Współistnienie GIST z innymi nowotworami było przedmiotem doniesień innych autorów. Opisywano przypadek współwystępowania raka nerki, raka pęcherzyka żółciowego, raka żołądka i chłoniaka żołądka z GIST (10-14). Zgodnie z naszą wiedzą opisany przypadek jest pierwszym w polskim piśmiennictwie. Znane są również zespoły zachorowania na kilka nowotworów, w tym GIST. Opis tzw. triady Carney’a obejmuje współwystępowanie u jednego pacjenta w ciągu jego życia GIST żołądka, paraganglioma oraz chrzęstniaków płuc (15, 16). Nowotwór podścieliskowy może także współistnieć z neurofibromatozą typu 1 (17, 18). Problemem może być także dość częste występowanie w przeszłości innych nowotworów złośliwych u chorych leczonych z powodu GIST. Dla przykładu w materiale Centrum Onkologii - Instytutu w Warszawie obejmujących 107 chorych na GIST, leczonych w latach 1999-2002 (19), zebrane wywiady ujawniły przebyte inne choroby nowotworowe u 10 z nich, co stanowi 9,35% całej grupy. Wysoki odsetek uprzednich zachorowań na inne nowotwory złośliwe wśród chorych na GIST budzi uwagę klinicysty-onkologa i może sugerować związek wspólnych mechanizmów genetycznych w ich powstawaniu. Jednocześnie fakt częstego współistnienia nie przekreśla szansy chorego na jedyne skuteczne leczenie w nieresekcyjnym/przerzutowym nowotworze podścieliskowym, jakim jest imatinib, i nie może być kryterium wykluczającym z leczenia chorych w przypadku nawrotu choroby.

85

survival of patients undergoing radical surgical treatment ranged between 28-65% (6). Mean survival period in case of inoperable tumor and/or metastases amounted to approximately, one year (3). The introduction of imatinib (Glivec®, Gleevec™), a molecular targeting agent, inhibitor of tyrosine kinase, revolutionized therapy of GIST patients (7). Thus far, clinical experience results demonstrated the remarkably high activity (>80%) of imatinib treatment in patients with inoperable/ metastatic GISTs and low, acceptable toxicity of such management (mainly edema and anemia) (8, 9). The coexistence of GIST with other neoplasms was reported by numerous authors. Coexistence of GIST and renal cancer, cancer of the gallbladder, gastric cancer and stomach lymphoma were described (10-14). According to our best knowledge the presented case report is the first, published in Polish literature. GIST may also occur as part of a syndrome. The description of the so-called Carney’s triad, includes the presence of a gastric GIST, paraganglioma and pulmonary chondromas (15, 16). GIST may also occur in connection with neurofibromatosis type 1 (17, 18). Presence of other malignant neoplasms in the past history of GIST patients may be an important issue. Considering the database of the Cancer Center and Institute of Oncology in Warsaw, comprising 107 GIST patients treated between 1999 and 2002 (19), interviews disclosed past malignancies, present in 10 patients, which amounted to 9.35% of the entire group. The elevated ratio of other malignancies in GIST patients focused attention of clinical oncologists on the above-mentioned problem, and can imply a common genetic mechanism of their etiology. Moreover, the fact of this frequent coexistence does not deprive the patient of the possibility of the only effective treatment in non-resectable/metastatic GIST- imatinib, and it cannot be an exclusion criterion for the treatment of disease recurrence.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y i wsp.: Gain-offunction mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science 1998; 279: 577-80.

2. Fletcher CDM, Berman JJ, Corless C i wsp.: Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Human Pathology 2002; 33: 459-65.


86

P. Rutkowski i wsp.

3. DeMatteo RP: The GIST of targeted cancer therapy: a tumor (gastrointestinal stromal tumor), a mutated gene (c-kit), and a molecular inhibitor (STI 571). Ann Surg Oncol 2002; 9: 831-39. 4. Miettinen M, Majidi M, Lasota J: Pathology and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a review. Eur J Cancer 2002; 38 (Suppl. 5): S39-S51. 5. Miettinen M, El-Rifai W, Sobin LH i wsp.: Evaluation of malignancy and prognosis of gastrointestinal tumors: a review. Human Pathology 2002; 33: 478-83. 6. Roberts PJ, Eisenberg B: Clinical presentation of gastrointestinal stromal tumors and treatment of operable disease. Eur J Cancer 2002; 38 (Suppl 5): S37-S38. 7. Joensuu H, Roberts PJ, Sarlomo-Rikala M i wsp.: Effect of the tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with a metastatic gastrointestinal stromal tumor. NEJM 2001; 344: 1052-56. 8. Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD i wsp.: Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. NEJM 2002; 347: 472-80. 9. Ruka W, Rutkowski P, Nowecki Z i wsp.: Imatinib mesilate – inhibitor kinazy tyrozynowej w leczeniu nowotworów zrębu przewodu pokarmowego – gastrointestinal stromal tumors (GIST). Współczesna Onkologia 2002; 6: 562-69. 10. Antonini C, Forgiarini O, Chiara A i wsp.: Stromal tumor of the ileum (GIST) at the same time as renal carcinoma. Description of the case and review of the literature. Pathologica 1998; 90: 160-64. 11. Liu SW, Chen GH, Hsieh PP: Collision tumor of the stomach: a case report of mixed gastrointestinal stromal tumor and adenocarcinoma. J Clin Gastroenterol 2002; 35: 332-34.

12. Serio G, Montresor E, Constantini E i wsp.: Stromal tumor of the stomach. Our experience with 25 patients. Chi Ital 1998; 50: 35-40. 13. Kaffes A, Hughes L, Hollinshead J i wsp.: Synchronous primary adenocarcinoma, mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma and a stromal tumor in Helicobacter pylori-infected stomach. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: 1033-36. 14. Chen JH, Chen CC, Tzemg LM i wsp.: Resection of triple synchronous tumors – gastric adenocarcinoma, gallbladder adenocarcinoma and stromal tumor of the stomach. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (China) 2001; 64: 655-60. 15. Carney JA: Gastric stromal sarcoma, pulmonary chondroma and extra-adrenal paragnaglioma (Carney triad): natural history, adrenocortical component and possible familial occurrence. Mayo Clin Proc 1999; 74: 543-52. 16. Carney JA: The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma, functioning extra-gastrointestinal adrenal paraganglioma, and pulmonary chondroma. Cancer 1979; 43: 374-82. 17. Schaldenbrand JD, Appelman HD: Solitary solid stromal gastrointestinal tumors in von Recklinghausen’s disease with minimal smooth muscle differentiation. Hum Pathol 1994; 15: 229-32. 18. Kindblom LG, Remoti HE, Ahgervall L i wsp.: Gastrointestinal pacemaker cell tumor: a manifestation of neurofibromatosis 1 [abstract]. Mod Pathol 1999; 12: 77A. 19. Rutkowski P, Nowecki Z, Dziewirski W i wsp.: Częste występowanie zachorowań na inne nowotwory złośliwe u chorych leczonych z powodu mięsaków zrębu przewodu pokarmowego (GIST). W: Streszczenia IX Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, Kielce 22-24 maja 2003 r.

Pracę nadesłano: 4.04.2003 r. Adres autora: 00-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ / COMMENTARY Nowotwór zrębu przewodu pokarmowego jest stosunkowo niedawno wyodrębnionym nowotworem mezenchymalnym przewodu pokarmowego. Został opisany po raz pierwszy w 1984 r. (1). Koncepcje dotyczące rozpoznawania i leczenia ulegały zmianom w ciągu ostatniego piętnastolecia (2). Obecnie określenie GIST używane jest dla nowotworów przewodu pokarmowego, które wybarwiają się na wimentynę, wykazują ekspresję CD117 i CD34, barwią się na NSE, białko S100 i SMA (1, 2). Moje doświadczenie dotyczy leczenia dwóch przypadków: zaawansowanego rozsianego guza esicy i nowotworu zrębu przełyku, który rozpoznano dopiero badaniem histopatologicznym

The digestive tract stromal tumor has recently been isolated as a mesenchymal alimentary tract tumor, being first described in 1984 (1). The conception considering diagnosis and management has changed during the past fifteen years (2). Nowadays, the term GIST is reserved for digestive tract tumors, which stain with vimentin and NSE, demonstrate CD117 and CD34 expression, as well as present S100 and SMA protein presence (1, 2). My knowledge refers to the treatment of two cases: an advanced disseminated sigmoid colon neoplasm and esophageal stromal tumor, diagnosed by means of histopathological examination of the excised eophagus. Symptoms in


Współwystępowanie gruczolakoraka żołądka z nowotworem podścieliskowym żołądka

wyciętego przełyku po operacji. Objawy w obu przypadkach były typowe dla pierwotnych lokalizacji. W obu przypadkach nie udało się ustalić przed operacją rozpoznania GIST. Analiza prac dotyczących nowotworu zrębu przewodu pokarmowego obejmująca 2088 przypadków z lat 1984-2000 zebranych z sieci Medline, Index Medicus i prac cytowanych wykazała, że GIST stanowi 1-4% nowotworów przewodu pokarmowego. Najczęściej bywa umiejscowiony w żołądku (53%), jelicie cienkim (27%) oraz w 9% w odbytnicy. Inne lokalizacje: w dwunastnicy, przełyku, przestrzeni zaotrzewnowej, krezce i sieci stanowiły łącznie 2-3% (1-5). Wszyscy autorzy podkreślają, że operacyjne usunięcie guza jest leczeniem z wyboru (1, 3, 4). Nawet w przypadku resekcji umownie doszczętnych wznowy miejscowe występują u ok. 5090%, a przerzuty odległe u 60% chorych, przeciętnie po upływie 20 mies. (3). Przerzuty do wątroby i jamy otrzewnej pojawiają się u pacjentów, u których doszło do samoistnego uszkodzenia guza lub uszkodzenia w czasie operacji przez chirurga i są czynnikami pogarszającymi rokowanie. W przypadkach nieresekcyjnych, ale przy dodatniej ekspresji CD34 i CD117, zdaniem większości autorów przy mierzalnej wielkości guzów GIST należy zastosować leczenie uzupełniające za pomocą preparatu STI-571 zwanego imatinib lub Glivec. Imatinib jest to inhibitor kinazy tyrozynowej stosowany wcześniej do leczenia przewlekłych białaczek szpikowych. Został on również zaakceptowany przez FDA do leczenia GIST (5). Równoczesne występowanie w żołądku gruczolaka i GIST jest spostrzeżeniem bardzo rzadkim. Przegląd piśmiennictwa z ostatnich 5 lat pozwolił na znalezienie jedynie dwóch prac dotyczących synchronicznego występowania tych dwóch nowotworów w żołądku, które zawierały łącznie charakterystykę 6 przypadków. Pięć z nich w roku 2001 przedstawili autorzy włoscy (6). Opis jednego przypadku przedstawili w roku 2002 autorzy z Taichung Veterans General Hospital z Taiwanu (7). Zdaniem autorów włoskich hipoteza mówiąca, że czynnik rakotwórczy może oddziaływać na dwa sąsiadujące odrębne typy utkania histologicznego tkanek i może indukować rozwój nowotworów o odmiennej budowie histologicznej, nie może być odrzucona. Autorzy pracy pochodzącej z Taiwanu raka żołądka rozpoznali pierwotnie, a komórki nowotworowe GIST były rozsiane w ścianie żołądka. Charakteryzowały się one silnie dodatnią

87

both cases were typical of primary localizations. In both above-mentioned cases, preoperative GIST diagnosis was not possible. Study analysis considering GISTs, comprised 2088 cases during the period between 19842000, based upon Medline and Index Medicus data. Thus, GISTs account for 1-4% of digestive tract tumors. Most common localization was as follows: stomach (53%), small intestine (27%) and rectum (9%). All other localizations, including the duodenum, esophagus, retroperitoneal space, mesentery and omentum amounted to 2-3% of cases (1-5). All the authors demonstrated that the surgical excision of the tumor proved to be the method of choice (1, 3, 4). Local recurrences occur in 50-90% of cases, while distant metastases in 60% of patients, after a period of 20 months (average) (3). Metastases to the liver and retroperitoneal space occur in patients following spontaneous injury or damage caused by the surgeon. The above-mentioned factors decrease the percentage of survival. In case of tumor non-resectability, although in the presence of CD34 and CD117 expression, adjuvant treatment should be implemented, including the administration of imatinib or Glivec (STI-571). Imitanib is a tyrosine kinase inhibitor, previously used in the treatment of chronic myeloid leukemia. The FDA approved its use in the treatment of GISTs (5). The simultaneous occurrence of GIST and stomach adenoma is a relatively rare finding. Literature data demonstrated only two such studies during the past five years, demonstrating the synchronous presence of above-mentioned lesions- 6 cases altogether. Five cases were presented by Italian authors in 2001 (6). One case was presented in 2002, by authors from the Taichung Veterans General Hospital, in Taiwan (7). The hypothesis proposed by the Italian authors, speaking of the carcinogenic factor, influencing two different types of neighbouring lesions inducing neoplasm development, cannot be excluded. The authors from Taiwan, primarily diagnosed a stomach tumor, while neoplastic GIST cells were disseminated in the wall of the stomach. They were characterized by positive CD34 and CD117 expression, poor actin expression (5%), as well as negative desmin, protein S100, synaptophysine and cytokeratin staining. Thus, the authors proposed the following hypothesis:


88

P. Rutkowski i wsp.

ekspresją CD34 i CD117, słabo pozytywną ekspresją aktyny (5% komórek), negatywnym barwieniem na desminę, białko S100, synaptofizynę i cytokeratynę. Wysunęli podobną hipotezę, że pod wpływem tego samego, nieznanego czynnika karcynogennego, doszło do równoczesnej proliferacji różnych linii komórkowych: nabłonkowych i komórek zrębu. Opisano również synchroniczne występowanie w żołądku rakowiaka i GIST (6) oraz GIST i gruźlicy odosobnionej żołądka, bez gruźliczych zmian uogólnionych (8). Jest też opis przypadku, w którym komórki GIST rozpoznano w płynie z jamy otrzewnej u 80-letniego mężczyzny, u którego przed osiemnastoma miesiącami wykonano gastrektomię z powodu tego nowotworu. Badania cytologiczne wykazały trójwymiarowe skupiska komórek nabłonkowych. Obecność olbrzymich wakuoli w cytoplazmie sugerowała rozpoznanie raka gruczołowego. Jednak w wakuolach nie stwierdzono mucyny, a komórki wykazały ekspresję dla wimentyny, c-kit i ujemne barwienie na cytokeratynę. Przedstawiono również przypadek synchronicznego występowania raka i GIST w żołądku oraz raka pęcherzyka żółciowego. Wykonano resekcję żołądka i wycięcie pęcherzyka żółciowego. Warto jednak podkreślić, że wszystkie trzy nowotwory wykryto przed operacją badaniami obrazowymi, oczywiście badanie patomorfologiczne po operacji rozstrzygnęło o rozpoznaniu GIST. Autorzy komentowanej pracy przedstawili pierwszy opis synchronicznego występowania w żołądku gruczolakoraka i GIST w piśmiennictwie polskim. Przeprowadzone leczenie operacyjne jest postępowaniem wystarczającym. Wobec niewielkich rozmiarów stwierdzonego przy-

influenced by the same unknown carcinogenic factor, different cell lines proliferated, both epithelial and stromal. Synchronous occurrence of stomach carcinoid and GIST (6), as well as isolated gastric tuberculosis and GIST have been described (8). GIST cells were also diagnosed in the peritoneal fluid of an 80-year old patient, 18 months following gastrectomy due to stomach cancer. The cytological examination revealed the presence of three-dimensional epithelial cell clusters. Large vacuoles in the cytoplasm suggested the possibility of adenocarcinoma presence. However, mucin was absent and cells demonstrated vimentin, and c-kit expression, as well as negative cytokeratin staining. The synchronous occurrence of stomach cancer and GIST, as well as gallbladder cancer was also mentioned. The patient underwent stomach and gallbladder resection. It is worth mentioning that all three neoplasms were diagnosed preoperatively, by means of imaging examinations. Nonetheless, the histopathological examination following surgery determined GIST diagnosis. The authors of the above-mentioned study presented the first case of synchronous occurrence of gastric adenocarcinoma and GIST in polish literature. Surgical treatment is sufficient. Due to the small size of GIST, imitanib treatment is not recommended. Such a patient should remain under oncological surveillance.

padkowo w czasie badania patomorfologicznego guza typu GIST leczenie imatinibem nie jest polecane, natomiast chory winien pozostawać pod kontrolą chirurga onkologa.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Casper E: Gastrointestinal stromal tumors. Curr Treat Options Oncol 2000; 1/3: 267-73. 2. Vojnosamit Pregl 2002; 59(2): 183-202. 3. Blanke C, Ersenberg B, Heinrich M: Gastrointestinal Stromal Tumors. Curr Treat Options Oncol 2001; 2(6): 485-91. 4. Pirie J, Choud U, Muzikowsky A i wsp.: Arch Surg 2001; 136(4): 383-85. 5. Radford J: Imatinib. Novartis. Curr Opin Invest Drugs 2002; 3(5): 492-99. 6. Maiorana A, Fante R, Cesinero M i wsp.: Arch. Pathol. Syndrome occurrence of epithelial and stromal tumors in the stomach in report of 6 cases. Lab Med 2001; 125(3): 318-19.

7. Lim S, Chen G, Hsieh P: Collision Tumor of stomach; a case report of mixed GIST and adenocarcinoma. J Clin Gastroenterol 2002; 35(4): 332-34. 8. Khan S, Asghar R, Mirza M i wsp.: Gastric tuberculosis with concomitant stromal tumor of stomach. J Coll Physicians Surg Pack 2003; 13(1): 4850. 9. Wong N, Broadbent M, Paterson-Brown S i wsp.: Gastointestinal Stromal Tumor in ascitic fluid. A case report. Acta Cytol 2002; 46(4): 723-27. Prof. dr hab. Andrzej Kopacz Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdńsku


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 89–94

CHIRURGIA OPERACYJNA I USPRAWNIENIA TECHNICZNE SURGICAL TREATMENT AND TECHNICAL IMPROVEMENTS

PROSTE WYZNACZANIE POZIOMU AMPUTACJI KOŚCI KRZYŻOWEJ ZA POMOCĄ TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ SIMPLE METHOD OF SACRAL AMPUTATION LEVEL MARKING USING COMPUTED TOMOGRAPHY

LESZEK S. KOŁODZIEJSKI1, SONIA T. DYCZEK2 , MAREK POGODZIŃSKI1 Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej1 (Department of Surgical Oncology) p. o. Kierownika: doc. dr hab. J. Mituś (w latach 1996-2002 r. doc. dr hab. L. Kołodziejski) Z Zakładu Radiodiagnostyki2 (Department of Surgical Radiology) Kierownik: dr med. M. Kowalczykowa Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie (Maria Skłodowska-Curie Memorial Oncological Center in Cracow)

Przedstawiono prosty sposób wyznaczania płaszczyzny amputacji kości krzyżowej u chorych z guzami zarektalnymi i związanymi z kością krzyżową. Za pomocą tomografii komputerowej uwidoczniamy guz i oznaczamy na skórze: 1) linię przechodzącą przez 1/2 trzonu S2 (granica bezpieczeństwa) oraz 2) linię planowanego przecięcia kości. Metodę zastosowano u trzech chorych. Wszystkie resekcje były mikroskopowo radykalne. Nie obserwowano powikłań. Słowa kluczowe: guzy zarektalne, guzy kości krzyżowej, chirurgia, tomografia komputerowa The simple method of marking the level of sacral amputation in patients with retrorectal and sacral tumours has been presented. The tumour is shown by computed tomography (CT). Two lines are marked on the skin: 1) crossing 1/2 S2 (safety boundary) and 2) indicating the level of planned amputation. Three patients were operated on basing this method. All the resections were microscopically radical. No complications were observed. Key words: retrorectal tumours, sacral tumours, surgery, computed tomography

U chorych z guzem umiejscowionym zarektalnie i/lub związanym z kością krzyżową tomografia komputerowa ma zasadnicze znaczenie w ich wykrywaniu, ocenie rozległości i możliwości operacji oraz kontroli po przeprowadzonym leczeniu (1). Leczeniem z wyboru tych guzów jest ich wycięcie (2, 3). W zależności od umiejscowienia i wielkości guza (3) stosuje się dostęp tylny (2, 4), przedni (5) i kombinowany

Computed tomography (CT) in patients with retrorectal and/or connected with sacral bone (SB) tumours, plays a fudamental role. Due to it we can detect and evaluate the tumour’s size as well as the possibility of surgery and follow up the patients (1). Local excision of the tumours is the treatment of choice (2, 3). Depending on the tumour size and location, we use: posterior (2, 4), anterior (5) or combined ap-


90

L. S. Kołodziejski i wsp.

(6, 7, 8). W większości przypadków konieczna jest wtedy amputacja kości krzyżowej (6). Przy planowaniu operacji konieczne jest precyzyjne określenie poziomu amputacji kości krzyżowej. Zbyt wysoka płaszczyzna amputacji grozi ciężkimi uszkodzeniami neurologicznymi, zwłaszcza porażeniami zwieraczy, infekcją kanału kręgowego, a nawet zaburzeniami statyki miednicy (9, 10). Linia, poniżej której przecięcie kości krzyżowej uważa się za bezpieczne, przebiega przez połowę trzonu S2 (3, 9, 11, 12). Dokładne wyznaczenie linii przecięcia kości w czasie operacji nie jest możliwe, nawet po jej odsłonięciu, ze względu na całkowity zrost kręgów krzyżowych i brak punktów charakterystycznych na powierzchni kości oraz dużą zmienność anatomiczną budowy. Celem pracy było przedstawienie prostej metody wyznaczenia poziomu przecięcia kości krzyżowej za pomocą tomografii komputerowej.

proach (6, 7, 8). In most cases the SB amputation is necessary (6). While planning the operation it is necessary to mark very precisely the level of SB amputation. Too high amputation is dangerous as serious neurological complications may occur (sphincters paralysis, vertebral canal infection and even pelvis statics troubles (9, 10). The line, below which SB amputation is considered to be safe crosses the middle of the second sacral vertebra body (1/2 S2 ) (3, 9, 11, 12). During surgery it is impossible to mark precisely the level of SB amputation. Even if the SB is exposed, we are not able to mark the line as there are: complete fusion of sacral vertebra, lack of characteristic points on the bone surface and high anatomical variability. The aim of this paper is to present a simple method of marking the level of SB amputation using CT.

OPIS METODY

THE METHOD

Guz uwidoczniamy w czasie badania KT. W ułożeniu chorego na brzuchu ustalamy linię przechodzącą przez połowę trzonu S2, którą oznaczamy na skórze. Jeżeli jest możliwa amputacja kości na niższym poziomie – oznaczamy na skórze linię planowanego przecięcia kości (ryc. 1).

The tumour should be shown in CT. In a patient lying face down we find the line crossing the middle of S2 and mark it on the skin (1/2 S2 security level). If the amputation at lower level is possible – we mark also the line of the planned amputation (fig. 1). During the surgery a patient lies face down, with his buttocks stuck out (like during the perineal stage of rectal amputation). We perform a T – shaped incision of the skin and soft tissues deeply to the bone. The horizontal part of the cut is led along the previously marked amputation line, the vertical part along the SB behind the coccyx. After exposing the bone we get below it and separate the tumor from the rectum with a finger as far as possible. Next we cut the SB horizontally using an electric saw in the projection of the line marked on the skin. After cutting of sacro – pelvical ligaments, we remove the amputated bone with the tumor. Coagulation and suture ligatures are used to control bleeding. The wound is drainaged and closed by approaching soft tissues of buttocks one to another (fig. 2-7).

linia przecięcia skóry, tkanek miękkich i kości / line of dissection of the skin, soft tissues and bones

Ryc. 1. Schemat wyznaczania za pomocą KT płaszczyzny: bezpieczeństwa (1/2 S2) i planowanego przecięcia skóry i tkanek miękkich Fig. 1. Diagram of determining using CT: the safety plane (1/2 S2) and the plane of planned cut of the skin and soft tissues

DISCUSSION This method was applied in three patients. Their clinical profiles are presented in tab. 1. In all the patients the cut was microscopically free from neoplasm. We did not observed any


Proste wyznaczanie poziomu amputacji kości krzyżowej za pomocą tomografii komputerowej

W czasie operacji, w ułożeniu chorego na brzuchu z wypiętymi pośladkami (jak do kroczowego etapu amputacji odbytnicy), nacinamy skórę i tkanki miękkie aż do kości w kształcie litery T, której pozioma część poprowadzona jest po uprzednio zaznaczonej linii amputacji, a odcinek pionowy przebiega wzdłuż kości krzyżowej poza kość guziczną. Po odsłonięciu kości dostajemy się pod nią i na tępo odpreparowujemy najdalej jak to możliwe guz od odbytnicy. Następnie przecinamy poprzecznie kość piłą elektryczną w rzucie oznaczonej na skórze linii. Po przecięciu więzadeł krzyżowomiednicznych usuwamy amputowaną kość

91

complications after the surgery. Sphincter’s function in each patient operated on was satisfying so they could return to everyday activities. Retrorectal tumours, usually connected with sacral bone, are difficult to be operated on. Technical difficulties and great blood loss may occur (7). The experience of most surgical centers is not great because such operations are rare (2, 3). Fortunately even malignant retrorectal tumours are generally well - limited, they often have a connective tissue pseudo – capsule so they can be easily separated from rectum without its injury (7, 8). The transverse cut of

/ planned cut line of sacral bone

Ryc. 2. Wyznaczono linię bezpieczeństwa (1/2 S2 ) i linię przecięcia kości krzyżowej. Cięcie skóry i tkanek miękkich prowadzone będzie pionowo po linii planowanego przecięcia kości krzyżowej Fig. 2. The safety line (1/2 S2) and the line of sacral bone cut is determined. Skin and soft tissues will be cut by the line of planned sacral bone cut

Ryc. 4. Przecinanie kości krzyżowej po wyznaczonej płaszczyźnie Fig. 4. Sacral bone cut (by the marked plane)

Ryc. 3. Cięcie skóry i tkanek miękkich (z wycięciem blizny po pobraniu wycinka) Fig. 3. Skin and soft tissues cut (the excisional biopsy scar is cut out)

Ryc. 5. Stan po wycięciu guza (chordoma) wraz z kością krzyżową. W dnie rany widoczna odbytnica Fig. 5. The state after the tumour (chordoma) with the sacral bone is resected. In the bottom of the wound rectum is shown


92

L. S. Kołodziejski i wsp.

Ryc. 6. Rana zszyta i zdrenowana Fig. 6. The wound is sutured and drained

Ryc. 7. Preparat operacyjny (widok od strony odbytnicy) Fig. 7. The specimen (shown from the rectum side)

krzyżową wraz z guzem. Krwawienie opanowujemy podkłuciami i koagulacją. Lożę drenujemy. Ranę zamykamy zbliżając części miękkie pośladków (ryc. 2-7).

SB is the most important stage of the operation because its anterior surface is neither visible nor palpable. Thanks to CT, used to mark the cut level, we are able to obtain a sufficiently wide disease – free margin and at the same time to avoid injuries resulting from too high sacral bone resection. Early SB cut makes the tumor movable so we can remove the specimen in one block, according to the aseptic oncological rules. It also allows to stop bleedings under visual checking.

OMÓWIENIE Metodę tę zastosowaliśmy u trzech chorych, których charakterystykę kliniczną przedstawiamy w tab. 1. U wszystkich chorych mikroskopowo linia cięcia była wolna od nowotworu. Nie obserwowano powikłań pooperacyjnych. Wszyscy operowani prawidłowo kontrolowali

Tabela 1. Charakterystyka kliniczna operowanych z amputacją kości krzyżowej Table 1. Clinical characteristics of patients undergone sacral amputation

K

K

M

Wiek (lata) / Age (years)

Płeć / Sex

Chory / Patient

Guz / Tumour

Operacja / Surgery

średnica / dostęp / czas / time Histopatologia / dimension (cm) approach Histopathology poziom poziom górny utrata krwi / amputacji / blood loss biegun / level level of superior pole (ml) amputation 10

K

1 h 10'

S4

S4

500

15

B-K

3 h 55'

S2

1/2 S2

2800

8

K

1 h 45'

S2/S3

S2/S3

1650

29

21

60

Uwagi / Remarks

wypis w 14 dobie pooperacyjnej, wznowa w 3 lata / discharge 14 day after surgery, chondrosarcoma recurrence 3 yr R0 zgon 9 lat po operacji (wznowa + rozsiew) / death of disease 9 yr (recurrence + dissemination) wypis w 16 dobie pooperacyjnej, poród siłami natury po 3 latach / discharge 16 day after ganglioneuroma surgery, spontaneous delivery 3 yr after surgery R0 żyje bez objawów nowotworu 5 lat i 3 mies. / alive, no evidence of neoplasm 5 yr 3 months wypis w 11 dobie pooperacyjnej / discharge chordoma 11 day after surgery R0 żyje bez objawów nowotworu 8 mies. / alive, no evidence 8 months

K – krzyżowy / sacral, B-K – brzuszno-krzyżowy / abdomino-sacral, R0 – margines kości wolny / free bone margin


Proste wyznaczanie poziomu amputacji kości krzyżowej za pomocą tomografii komputerowej

zwieracze i wrócili do poprzednio wykonywanych zajęć. Operacje guzów położonych pozarektalnie, zwykle związanych z kością krzyżową, uważane są za trudne technicznie i związane z dużą utratą krwi (7). Należą one do rzadkości, stąd niewielkie doświadczenie większości ośrodków chirurgicznych (2, 3). Nawet guzy o złośliwym charakterze są na ogół dobrze ograniczone i często posiadają łącznotkankową pseudotorebkę, dzięki czemu dają się zwykle odpreparować od odbytnicy bez jej uszkodzenia (7, 8). Po-

93

przeczne przecięcie kości stanowi najistotniejszy moment operacji, gdyż jej przednia powierzchnia nie jest widoczna ani wyczuwalna. Oznaczenie linii cięcia za pomocą tomografii komputerowej pozwala uzyskać wystarczająco szeroki (1-2 cm) margines zdrowej kości, a jednocześnie uniknąć uszkodzeń wynikających ze zbyt wysokiej resekcji kości krzyżowej. Wczesne przecięcie kości pozwala na uruchomienie i usunięcie preparatu w jednym bloku zgodnie z zasadami aseptyki onkologicznej i opanowanie krwawienia pod kontrolą wzroku.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pui MH, Yu SP, Li ZP: Imaging diagnosis of abdominal and pelvic sarcomas. Australasian Radiol 1999; 43: 134-41. 2. Jao SW, Beart RW, Spencer RJ i wsp.: Retrorectal tumors. Mayo Clinic experience, 1960 – 1979. Dis Colon Rectum 1985; 28: 644-52. 3. Böhm B, Milsom JW, Fazio VW i wsp.: Our approach to the management of congenital presacral tumors in adults. Int J Colorect Dis 1993; 8: 13438. 4. Gennari L, Azzarelli A, Quagliuolo V: A posterior approach for the excision of sacral chordoma. J Bone Joint Surg Br 1987; 69: 565-68. 5. Belotti C, Montori J, Capponi MG i wsp.: The management of retrorectal congenital tumors. Hepato-Gastroenterology 2002; 49: 687-90. 6. Localio SA, Eng K, Ranson JHC: Abdominosacral approach for retrorectal tumors. Ann Surg 1980; 191: 555-59.

7. Conlon KC, Boland PJ: Laparoscopically assisted radical sacrococcygectomy. A new operative approach to large sacrococcygeal chordomas. Surg Endosc 1997; 11: 1118-22. 8. Wuisman P, Härle A, Matthias HH i wsp.: Two stage therapy in the treatment of sacral tumors. Arch Orthop Trauma Surg 1989; 108: 255-60. 9. Guterberg B, Kewenter J, Petersen I i wsp.: Anorectal function after major resections of the sacrum with bilateral or unilateral sacrifice of sacral nerves. Br J Surg 1976; 63: 546-54. 10. Guterberg B, Romanus B, Stener B: Pelvic strength after major amputation of the sacrum. Acta Orthop Scand 1976; 637-42. 11. Nowacki MP, Olędzki J, Liszka-Dalecki P i wsp.: Struniak kości krzyżowej. Pol Przegl Chir 1997; 69: 1040-45. 12. Stener B, Guterberg B: High amputation of the sacrum for extirpation of tumors. Principles and techniques. Spine 1978; 3: 351-66.

Prace nadesłano: 12.02.2003 r. Adres autora: 31-115 Kraków, ul. Garncarska 11

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy poruszono bardzo istotny problem techniczny operacji rzadko wykonywanych przez chirurgów ogólnych. Wyznaczenie odpowiedniej płaszczyzny amputacji kości krzyżowej u chorych z guzami kości krzyżowej lub guzami zaodbytniczymi naciekającymi kość krzyżową jest jednym z istotnych elementów w podejmowaniu decyzji o postępowaniu terapeutycznym. Dokładne, przedoperacyjne wyznaczenie tej płaszczyzny, pozwala na ocenę możliwego do osiągnięcia radykalizmu onkologicznego, jak i przewidywanie potencjalnych powikłań i kalectwa pooperacyjnego. Jej dokładne przedoperacyjne wyznaczenie jest bardzo pomocne zespołowi ope-

The above-mentioned study touched a very important problem, considering the surgical technique of rarely performed operations by general surgeons. The proper plane of the sacral bone amputation in patients with sacral bone tumors or retrorectal tumors, infiltrating the sacral bone is one of the most important elements, when deciding upon therapeutical management. Preoperative plane delimitation enables radical oncological management, as well as anticipation of potential complications and postoperative disability. Precise preoperative delimitation should be performed with the cooperation of the surgeon and radiologist.


94

L. S. Kołodziejski i wsp.

rującemu i powinno być wykonane w ścisłej współpracy operatora lub jego asystenta z radiologiem wykonującym badanie KT. Bardzo pomocne dla dokładnego wyznaczenia płaszczyzny amputacji może być również dodatkowe badanie tomograficzne rezonansu magnetycznego (MRI), co jest szczególnie ważne w przypadkach wysokich resekcji kości krzyżowej, kiedy poziom resekcji osiąga połowę S2, a guz obejmuje znaczny obszar jednej z bocznych części S2. Na podstawie doświadczenia własnego uważamy, że całkowita resekcja bocznej części S2 jest możliwa bez ryzyka dodatkowych powikłań neurologicznych, tak jak i w przypadku resekcji na poziomie połowy S2, jednakże pod warunkiem zachowania unerwienia drugiej strony. Tak więc decyzja o podjęciu resekcji powinna być wyważona, a zatem powinno się uwzględnić ryzyko możliwości wystąpienia powikłań śródoperacyjnych (krwotok), kalectwa pooperacyjnego (zwieracze), jak i możliwości leczenia skojarzonego zależne od utkania guza, np. w przypadkach struniaka skojarzone leczenie operacyjne z radioterapią, a w przypadku raka odbytnicy skojarzone z radiochemioterapią.

Magnetic resonance imaging (MRI) can prove helpful in case of precise delimitation of the plane of amputation, especially when high sacral bone resections are considered (S2 mid-level), and the tumor infiltrates the significant, lateral part of S2. Based upon our own experience, complete lateral S2 resection is possible without fear of neurological complication occurrence, as would be the case during mid-S2 resections. In such cases, innervation of the opposite side must be present. Thus, the decision concerning resection should take into account possible risk of intraoperative complications (hemorrhage), postoperative disability (sphincters), as well as combined treatment, depending upon the structure of the tumor. In case of chordoma, surgery and radiotherapy, while in case of rectal cancer, radiochemotherapy.

Dr n. med. Janusz Olędzki, Prof. dr hab. Marek P. Nowacki Klinika Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii w Warszawie

KOMUNIKAT W dniu 16 kwietnia 2004 r. odbêdzie siê w Lublinie V Jubileuszowe Miêdzynarodowe Sympozjum nt. POSTÊPY W TERAPII CHORÓB PRZE£YKU 1. 2. 3. 4. 5.

Temat obrad: Zaburzenia czynnoœciowe prze³yku Skojarzone leczenie nowotworów prze³yku Zabiegi odtwórcze w chorobach prze³yku Urazy i jatrogenne uszkodzenia prze³yku Techniki minimalne w terapii chorób prze³yku

Jêzykami obrad bêd¹: j. polski, j. angielski Miejscem obrad bêdzie Collegium Novum AM w Lublinie, Al. Rac³awickie 1 Zg³oszenie uczestnictwa proszê przysy³aæ pod adres: Komitet Organizacyjny V Jubileuszowego Miêdzynarodowego Sympozjum – „Postêpy w terapii chorób prze³yku” Sekretariat – II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej ul. Staszica 16, 20-081 Lublin tel. (81) 53-241-27; tel/fax (81) 53-288-10 Komitet Organizacyjny V Jubileuszowego Miêdzynarodowego Sympozjum „Postêpy w terapii chorób prze³yku”


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 95–109

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

WSPÓŁCZESNE SPOSOBY REKONSTRUKCJI PIERSI PO MASTEKTOMII CONTEMPORARY METHODS OF BREAST RECONSTRUCTION AFTER MASTECTOMY

SŁAWOMIR CIEŚLA1, PAWEŁ MURAWA2 Z Oddziału Chirurgicznego, Pododdział Chirurgii Onkologicznej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Lesznie1 (Department of Surgery, Subdivision of Oncological Surgery, Municipal Hospital in Leszno) Kierownik: dr n. med. S. Cieśla Z I Oddziału Chirurgii Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu2 (1st Department of Surgery, Oncological Center in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. P. Murawa

Rak piersi jest nadal najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. W Polsce w ciągu roku choroba ta wykrywana jest u ponad 10 tys. kobiet (1). Upowszechnionym postępowaniem chirurgicznym u chorych z rakiem piersi jest zmodyfikowana mastektomia sposobem Patey’a. Od wielu lat alternatywnie do mastektomii w wybranych przypadkach stosuje się z powodzeniem tzw. operacje oszczędzające (BCT – breast conserving therapy) polegające na usunięciu samego guza lub kwadrantu chorej piersi oraz węzłów chłonnych pachy uzupełniane pooperacyjną radioterapią. W czołowych ośrodkach leczenia raka piersi metodę tę z wieloma już modyfikacjami stosuje się u większości operowanych chorych. Mimo znacznej poprawy dostępności do wczesnej diagnostyki oraz systematycznego wdrażania nowoczesnych metod leczenia nadal w najlepszych ośrodkach specjalistycznych w Polsce liczba chorych leczonych tą metodą nie przekracza 10%. Zatem nadal zdecydowana większość operowanych chorych poddawana jest mastektomii radykalnej. Operacja ta stanowi jednak duże okaleczenie i musi być uzupełniona zaopatrzeniem w zewnętrzną protezę piersi.W tej sytuacji atrakcyjnym sposobem lecze-

Breast cancer is the most common malignant neoplasm in women. In Poland the disease is diagnosed in more than 10 000 patients (1). Standard surgical treatment of patients with breast cancer consists in modified mastectomy by means of Patey’s method. An alternative to mastectomy, in selected cases, includes sparing operations – BCT (breast conserving therapy). The above-mentioned consists in the removal of the tumor or diseased breast quadrant, as well as axial lymph nodes, supplemented by postoperative radiotherapy. In leading world centers, the above-mentioned method of breast cancer treatment, with numerous modifications is applied in most patients. In spite of accessible early diagnostics, as well as initiation of modern management methods the percentage of patients treated by means of the above-mentioned methods, in Poland, does not exceed 10%. Thus, most patients undergo radical mastectomy. The operation is mutilating and patients require an external breast prosthesis, thereafter. In such cases radical surgery with simultaneous or delayed breast reconstruction seems to be an attractive alternative. Radical mastectomy is a proved oncological treatment method, while breast recon-


96

S. Cieśla, P. Murawa

nia chirurgicznego kobiet z rakiem piersi jest operacja radykalna z jednoczasowym lub odroczonym odtworzeniem piersi. Mastektomia radykalna stanowi sprawdzony sposób postępowania onkologicznego, a odtworzenie operacyjne piersi pozwala zachować prawidłową budowę ciała i zmniejsza uraz psychiczny kobiet. Sposoby operacji odtwórczych piersi Istnieje wiele sposobów odtworzenia piersi po mastektomii. Wszystkie można podzielić na trzy grupy: 1) odtworzenie wyłącznie z tkanek własnych, 2) odtworzenie z tkanek własnych i z zastosowaniem implantów, 3) odtworzenie wyłącznie z użyciem implantów. Wybór metody zależy od doświadczenia własnego chirurga oraz od wielu czynników związanych z pacjentką takich, jak: wiek, budowa ciała, zaawansowanie choroby nowotworowej, istnienie chorób współistniejących i wreszcie woli pacjentki. Ciężkie schorzenia układu krążeniowo-oddechowego, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, choroby układowe, cukrzyca, skrajna otyłość, choroby psychiczne, mogą stanowić poważne przeciwwskazania do operacji odtwórczych. Również rozsiew choroby nowotworowej stanowi przeciwwskazanie do rozszerzania procedur chirurgicznych, chociaż miejscowe zaawansowanie nowotworu, czy jego agresywność, nie muszą stanowić przeszkód w rekonstrukcji piersi. Odtworzenie piersi z tkanek własnych – płaty skórno-mięśniowe Zasadniczą zaletą płatów skórno-mięśniowych jest ich konsystencja zbliżona do prawidłowej piersi oraz możliwość uzyskania kształtu, naturalnej ptozy i wielkości odtworzonej piersi zbliżonych do piersi naturalnej. Odtworzenie piersi z tkanek własnych daje najlepsze rezultaty funkcjonalno-estetyczne, jest jednak techniką trudną, stawiającą określone wyzwania przed chirurgiem i wymagania wobec operownanej chorej. Szczególnie wskazane jest u chorych z wystarczająco rozwiniętymi tkankami stanowiącymi miejsce dawcze, które nie wyrażają zgody na zastosowanie materiałów sztucznych lub wcześniej były poddane radioterapii w operowanej okolicy (2, 3, 4).

struction enables to maintain a normal body, decreasing the psychological trauma of the patient. Breast reconstruction methods Their exist numerous methods of breast reconstruction following mastectomy. All can be divided into three groups: 1) reconstruction with the use of own tissues, 2) reconstruction with the use of own tissues, supplemented by implants, 3) reconstruction by means of implants. The choice of the method depends upon the surgeons experience, as well as factors related to the patient: age, body structure, stage of cancer, concomitant diseases, and patients’ will. Significant circulatory and pulmonary diseases, uncontrolled hypertension, psychic conditions, systemic diseases, diabetes, obesity can be considered as contraindications towards reconstructive surgery. Cancer dissemination is also considered as a contraindication towards extensive surgical intervention, although local cancer progression or aggresiveness doe not have to prevent from breast reconstruction. Breast reconstruction with the use of musculocutaneous flaps The advantage of musculocutaneous flaps is in their consistency, being similar to that of the normal breast, enabling to obtain the size, ptosis and form of the reconstructed breast, nearly identical to the natural precursor. Breast reconstruction with the use of own tissues provides best functional and esthetic results. Nevertheless, the technique is difficult, posing challenges for the surgeon, as well as operated patient. The above-mentioned method is especially indicated in case of patients with highly developed tissues, those that do not approve of the use of artificial prostheses, as well as patients who underwent radiotherapy in the vicinity of the operated area (2, 3, 4). TRAM TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous) is still considered as the „golden standard” considering reconstruction operations, with the myocutaneous flap reclined on the abdominal rectus muscle (fig. 1). The skin and subcutaneous tissue are vascularized by perforating vessels originating from deep, inferior and superior epigastric arteries (branch of the iliac external and internal thoracic arteries,


Współczesne sposoby rekonstrukcji piersi po mastektomii

TRAM Za „złoty standard” w operacjach rekonstrukcyjnych nadal uważa się TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous) – płat skórno-mięśniowy oparty na mięśniu prostym brzucha (ryc. 1). Skóra i tkanka podskórna podbrzusza unaczynione są przez naczynia przeszywające pochodzące od głębokich tętnic nabrzusznej dolnej (gałęzi tętnicy biodrowej zewnętrznej) i górnej (gałęzi tętnicy piersiowej wewnętrznej). Oba systemy komunikują się i unaczyniają okolicę pępka. W oryginalnej metodzie opisanej w 1982 r. przez Hartrampfa w Atlancie (2) uszypułowane na mięśniu prostym brzucha (tętnica nabrzuszna górna) tkanki podbrzusza przenosi się w tunelu podskórnym na ścianę klatki piersiowej w miejsce po mastektomii. Płat TRAM dostarcza dużą ilość tkanek do wytworzenia nowej piersi i zarazem w miejscu dawczym pozostawia dobrze akceptowaną przez chore bliznę. Zatem jest to metoda z wyboru w przypadku potrzeby utworzenia dużej piersi oraz gdy skóra w obrębie klatki piersiowej jest zniszczona (np. po radioterapii). Poza tym skóra podbrzusza zbliżona jest strukturą i kolorem do skóry naturalnej piersi. Dzięki rekonstrukcji TRAM można uzyskać naturalny wygląd piersi i możliwość utworzenia naturalnej ptozy (2, 5). Wady rekonstrukcji TRAM: 1) rozległa operacja wymagająca od chirurga doświadczenia i doskonale opanowanej techniki, 2) długi czas operacji (3-8 godzin – zależnie od zastosowanej techniki) oraz dłuższy w porównaniu z innymi metodami pobyt w szpitalu, 3) ryzyko częściowej lub całkowitej martwicy przemieszczonych tkanek, 4) zwiększone prawdopodobieństwo konieczności przetaczania krwi, 5) ryzyko wystąpienia przepukliny brzusznej w miejscu pobrania tkanek, 6) konieczność pobrania tkanek własnych i długa, poprzeczna blizna w podbrzuszu, 7) zwiększone ryzyko ogólnych powikłań po operacji (zakrzepica, zapalenie płuc) (2, 5, 6, 7). Liczba poważnych powikłań pooperacyjnych wzrasta wyraźnie u chorych otyłych (ponad 25%), palaczek tytoniu, przy towarzyszącej cukrzycy, chorobach naczyń i w nadciśnieniu tętniczym oraz po uprzedniej radioterapii okolic operowanych (7).

97

respectively). Both systems communicate supplying the naval area. In1982, Hartrampf described an original method (2), which consisted in the transposition of hypogastric tissue, peduncled to the rectus abdominal muscle, onto the wall of the chest, in place of the removed breast (by means of a subcutaneous canal). The TRAM flap provides a great amount of tissue, considering breast reconstruction, leaving an acceptable scar. Thus, the above-mentioned is the method of choice in case a large breast need be reconstructed, as well as in case the skin covering the chest wall is damaged (following radiotherapy, for example). One should not forget that hypogastrium skin is similar in color and structure to the natural breast. Due to TRAM reconstruction one can obtain a naturally looking breast, as well as ptosis development (2, 5). TRAM reconstruction abnormalities: 1) extensive surgery requiring experience and technique, 2) long duration of surgery (3-8 hours, depending upon the technique used), as well as prolonged hospitalization, in comparison to other methods, 3) risk of partial or total tissue necrosis,

Ryc. 1. Odtworzenie kształtu piersi tkankami z podbrzusza uszypułowanymi na jednym mięśniu prostym brzucha (TRAM) Fig. 1. Breast reconstruction by means of the TRAM technique


98

S. Cieśla, P. Murawa

W celu zminimalizowania ryzyka tych powikłań zaproponowano wiele modyfikacji metody podstawowej, głównie polegających na poprawie ukrwienia przenoszonych tkanek: 1) płat uszypułowany na jednym mięśniu prostym brzucha u chorych młodszych, poniżej 60 r.ż., bez dodatkowych czynników ryzyka, przydatny do obustronnej rekonstrukcji (hemi-TRAM); 2) płat uszypułowany na obu mięśniach prostych brzucha – używany rzadko ze względu na znaczne osłabienie ściany brzucha i duże ryzyko powikłań krążeniowo-oddechowych. Ze względu na lepsze, podwójne ukrwienie przenoszonych tkanek rozważany u chorych otyłych, z chorobami naczyń, palących, po naświetlaniach klatki piersiowej (8); 3) konwencjonalny TRAM z przedoperacyjnym podwiązaniem naczyń nabrzusznych dolnych lub wcześniejszym uniesieniem wyspy w celu zwiększenia ukrwienia przez tętnice nabrzuszne górne i zmniejszenia ryzyka martwicy płata (8-11); 4) płat TRAM uszypułowany górnie na mięśniu prostym brzucha z dodatkowymi mikrozespoleniami naczyń nabrzusznych dolnych (12); 5) VRAM – pośrodkowy, horyzontalny TRAM – tkanki przenoszone pochodzą z okolicy pępkowej lub nawet z nadbrzusza i są lepiej ukrwione przez zwiększoną obecność perforatorów mięśniowo-skórnych w okolicy pępka, rzadko stosowany z uwagi na widoczną bliznę w nadbrzuszu (8, 13); 6) wolny TRAM z mikrozespoleniem naczyniowym opisany w 1979 r. przez Holstroma płat skórno-tłuszczowy z mikrozespoleniem naczyń nabrzusznych głębokich dolnych z naczyniami w okolicy pachowej (tętnica okalająca łopatki lub tętnica piersiowo-grzbietowa) lub z tętnicą piersiową wewnętrzną (14). W porównaniu z uszypułowanym TRAM uzyskano w tej metodzie znaczne zmniejszenie liczby powikłań w postaci martwicy przenoszonych tkanek z 1341% wg różnych autorów do 7% wg Schustermana (15). Stosując technikę wolnego płata TRAM zmniejszono liczbę przepuklin pooperacyjnych z 12 do 6-3%. Uzyskano mniejsze osłabienie funkcji mięśni ściany brzucha i brak typowej dla uszypułowanego TRAM wypukłości w nadbrzuszu. Wolny TRAM może być użyty zarówno dla jednostronnego, jak i obustronnego odtworzenia piersi (15, 16). Należy jednak zazna-

4) increased probability of blood transfusion, 5) risk of developing abdominal hernias at the site of tissue collection, 6) necessity to collect own tissue, as well as transverse scar in the hypogastrium, 7) increased risk of postoperative complications (thrombosis, pneumonia) (2, 5, 6, 7). The amount of significant postoperative complications increases in obese patients (more than 25%), smokers, diabetics, those with hypertension and other vascular diseases, as well as following previous radiotherapy in the operated area (7). In order to minimalize the risk of complications, numerous method modifications were proposed, mostly consisting in blood supply improvement to the transposed tissue: 1) peduncled flap to one rectus muscle of the abdomen in younger patients (<60 years) without other risk factors, useful in case of bothsided reconstruction (hemi-TRAM); 2) peduncled flap to both rectus muscles of the abdomen – rarely used due to abdominal wall weakness, and risk of circulatory-pulmonary complications. Due to double blood supply of transposed tissues, mostly applied in case of obese patients, smokers, with vessel diseases, following chest wall irradiation (8); 3) conventional TRAM with preoperative inferior epigastric vessel ligation or previous island elevation, in order to improve blood supply through the superior epigastric arteries, and decrease flap necrosis risk (8-11); 4) TRAM flap peduncled to the rectus muscle of the abdomen with additional inferior epigastric vessel microanastomoses (12); 5) VRAM – medial, horizontal TRAM – transposed tissues from the area of the naval or epigastrium, being well supplied in blood due to the presence of myocutaneous perforators. Rarely used due to the visible scar in the epigastrium (8, 13); 6) free TRAM with vascular microanastomoses described in 1979, by Holstrom. The myocutaneous flap anastomosed to deep axial area vessels (circumflex scapular or thoracodorsal arteries) with the internal thoracic artery (14). In comparison to peduncled TRAM, the above-mentioned method provided fewer complications (tissue necrosis), 13-41%, according to different authors, and 7% Schustermana (15). The use of the free TRAM technique decreased the number of postoperative hernias from


Współczesne sposoby rekonstrukcji piersi po mastektomii

czyć, że jest to bardzo trudna technika operacyjna wymagająca mikrozespoleń naczyniowych, zdecydowanie przedłużająca operację i obarczona ryzykiem całkowitej utraty (martwicy) przenoszonych tkanek; 7) DIEP (deep inferior epigastric perforator flap) stanowi modyfikację TRAM, w której w przeciwieństwie do pozostałych nie ulega uszkodzeniu mięsień prosty brzucha i jego powięź (17). Płat DIEP składa się wyłącznie ze skóry podbrzusza i tkanki podskórnej i unaczyniony jest przez 1-3 perforatorów pochodzących od tętnicy nabrzusznej głębokiej dolnej. Liczba powikłań w postaci martwicy płata jest porównywalna z wolnym płatem TRAM, natomiast nie osłabia się ściany brzucha, w okresie pooperacyjnym występuje mniejszy ból i szybciej można uruchamiać chorą (17-19). Operacja wymaga żmudnego preparowania, co przedłuża ją o następne 1-2 godziny w porównaniu z wolnym TRAM. Mimo dużego entuzjazmu związanego z wprowadzeniem tej metody ze względu na trudną technikę operacyjną stosowana jest w najlepszych specjalistycznych ośrodkach chirurgii plastycznej. LD – płat z mięśnia najszerszego grzbietu (latissimus dorsi flap) Płaty na mięśniu najszerszym grzbietu w różnych odmianach stanowią dotychczas alternatywę dla TRAM. W oryginalnej formie zaproponowanej w 1976 r. przez Olivari’ego, w 1977 r. przez Schneidera, uboga tkanka mięśniowa nie zapewniała dostatecznej objętości odtwarzanej piersi i wymagała dodatkowego zastosowania protezy silikonowej (20, 21). Z uwagi na niewielki odsetek powikłań w postaci włóknienia torebki pokrywającej implant metoda ta zyskała dużą popularność i jest stosowana z powodzeniem do dzisiaj. Pierwszy krok w kierunku zwiększenia objętości płata LD przez włączenie do niego rozcięgna powięziowego zaproponował w 1983 r. Hokin, a później Silfverskiold i Marshall (3, 22). Mc Craw i Papp opisali technikę „fleur de lis” dodatkowo zwiększającą objętość przenoszonych tkanek o tkankę tłuszczową podskórną i skórę (23, 24, 25). W 1987 r. Kim i wsp. szczegółowo opisali anatomię powięzi piersiowo-grzbietowej i wykorzystali to w operacjach naprawczych w obrębie kończyn górnych (26). Korzystając z tego doświadczenia dodatkowo zwiększono objętość przenoszonego płata o tkankę powięziowotłuszczową okolicy łopatkowej (extended latis-

99

12% to 6-3% . Observations demonstrated that abdominal muscle wall weakness was less pronounced, and their was absence of epigastric protrusions, typical of peduncled TRAM. Free TRAM can be used in case of one-sided and both-sided breast reconstructions (15, 16). One must not forget that the above-mentioned technique is very difficult, requiring vascular anastomoses, prolonging the duration of surgery, and burdened with complete loss of transposed tissues due to necrosis; 7) DIEP (deep inferior epigastric perforator flap) is a modification of TRAM, where the rectus muscle of the abdomen and fascia are not damaged (17). DIEP is composed of hypogastric skin and subcutaneous tissue, supplied by 1-3 perforators from the deep inferior epigastric artery. The number of complications (flap necrosis) is comparable to those following free TRAM techniques. However, abdominal wall weakness is absent, pain during the postoperative period is less pronounced, and the patient can be quickly mobilized (17-19). Surgery requires meticulous and arduous preparation, prolonging the operation by 2-3 hours, in comparison to free TRAM flaps. In spite of the enthusiasm linked with the above-mentioned method, due to its difficult surgical technique, the method is only used in leading plastic surgery centers. LD – latissimus dorsi flap Flaps localized on the latissimus dorsi muscle are an alternative to the TRAM technique. Proposed in 1976 by Olivari and in 1977 by Schneider the scanty muscular tissue did not assure enough volume of the reconstructed breast, which required the use of silicone prostheses (20, 21). Due to the minimal percentage of complications, including capsular fibrosis covering the implant, the above-mentioned method gained popularity and has been used ever since. The first step in increasing the amount of the LD flap consisted in the introduction of fascial aponeurosis, in 1983 by Hokin, followed by Silfverskiold and Marshall (3, 22). Mc Craw and Papp characterized the „fleur de lis” technique, which consisted in volume increase of transposed tissues (subcutaneous adipose tissue ansd skin)( 23, 24, 25 ). In 1987, Kim and co-workers characterized the anatomy of the thoracodorsal fascia, using the above-mentioned during reconstructive operations of the upper extremities (26). Thus, the


100

S. Cieśla, P. Murawa

simus dorsi flap). Tak utworzony płat wystarcza do utworzenia piersi małej i średniej wielkości bez użycia dodatkowo protezy silikonowej (27). Mięsień najszerszy grzbietu rozciąga się od wyrostków kolczystych kręgów piersiowych, kręgów lędźwiowych i krzyżowych, powięzi lędźwiowej oraz dolnych żeber do głowy kości ramieniowej, gdzie na guzowatości ma swój przyczep i z tego miejsca otrzymuje unerwienie i ukrwienie (ryc. 2). Zatem stosunkowo łatwo można przemieścić mięsień z tkanką podskórną i skórą grzbietu na przednią ścianę klatki piersiowej. Zdeepitelializowany płat można u otyłych pacjentek pogrążyć pod skórą uzyskując dodatkową objętość tkanek (24). Płat LD jest szczególnie użyteczny, gdy nie można zastosować TRAM-u przy: – rozległych bliznach brzusznych, – braku zgody chorej na pobranie tkanek z podbrzusza i osłabianie ściany brzucha, – znacznego stopnia otyłości pacjentki, – u nałogowych palaczek. Główną wadą płata LD jest deformacja grzbietu i widoczna blizna w miejscu pobranych tkanek (28, 29).

volume of the transposed flap was enlarged by fascial-adipose tissue from the scapular area (extended latissimus dorsi flap). The flap enables to form a small and median size breast, without the need of an additional silicone prosthesis (27). The latissimus dorsi muscle extends from thoracic, lumbar and sacral spinous processes, lumbar fascia, as well as lower ribs to the head of the humerus. The muscular attachment is localized on the deltoid tuberosity, being innervated and supplied in blood (fig. 2). Thus, the muscle can be easily transposed onto the chest wall. The de-epithelialized flap can be placed under the skin, especially in obese patients, obtaining increased tissue volume (24). The LD flap is especially useful in cases where the TRAM flap cannot be applied: – extensive abdominal scars, – lack of patient consent to collect hypogastric tissue-abdominal wall weakening, – significant patient obesity, – smokers. The major abnormality of the LD flap consists in dorsal deformation, as well as a visible scar in place of collected tissues (28, 29).

Wolne płaty skórno-mięśniowe

Free musculocutaneous flaps

Przenoszenie płatów skórno-mięśniowych z odległych miejsc wymaga zawsze wykonania

The transposition of musculocutaneous flaps from distant areas requires microvascu-

Ryc. 2. Odtworzenie piersi płatem skórno-mięśniowym uszypułowanym na mięśniu najszerszym grzbietu (LD) Fig. 2. Breast reconstruction using the musculocutaneous LD flap

Ryc. 3. Przeniesienie tkanek z odległych okolic z mikrozespoleniem naczyniowym jako wolny przeszczep skórno-mięśniowy (zespolenie z naczyniami piersiowo-grzbietowymi) Fig. 3. Transposition of distant tissues with vascular microanastomoses (anastomosis with thoracodorsal vessels)


Współczesne sposoby rekonstrukcji piersi po mastektomii

zespoleń mikronaczyniowych w miejscu biorczym (ryc. 3). Ze względu na to stosuje się je tylko w wyjątkowych przypadkach, gdy występują wyraźne przeciwskazania do zastosowania uszypułowanych płatów TRAM i LD lub gdy wystąpiła całkowita utrata tych płatów: – przy niewystarczającej ilości tkanek podbrzusza lub okolicy grzbietowej, – u chorych, które nie wyrażają zgody na pobranie tkanek z podbrzusza lub grzbietu, – u chorych z wcześniejszymi operacjami brzusznymi lub w obrębie klatki piersiowej, – u chorych, u których wcześniej wykonano odtworzenie piersi strony przeciwnej z TRAM lub wykonano abdominoplastykę, – u chorych z utratą płata TRAM uszypułowanego lub wolnego. 1. Wolny płat pośladkowy górny (superior gluteal free flap) wprowadzony przez Shawa w 1983 r. zawiera mięsień pośladkowy największy i skórę. Unaczynienie płata pochodzi od tętnicy pośladkowej górnej. Towarzyszy jej jednoimienna żyła. Ilość uzyskanych tkanek zależy od wielkości pośladków. Miejsce pobrania tkanek jest stosunkowo mało widoczne, a w wybranych przypadkach w celu uzyskania symetrii pośladków można skorygować stronę przeciwną (30). 2. Wolny płat pośladkowy dolny (inferior gluteal free flap) zaproponowany w 1980 r. przez Le-Quanga zawiera głównie skórę, tkankę tłuszczową podskórną i niewielką ilość mięśni potrzebnych do wypreparowania szypuły naczyniowej. Zaletą tego płata jest możliwość uzyskania stosunkowo długiej szypuły naczyniowej i łatwość w uzyskaniu wystarczającej objętości tkanek. Trudność stanowi wypreparowanie perforatorów mięśniowo-skórnych do zespoleń naczyniowych w obrębie klatki piersiowej. Gdy pobiera się zbyt dużo tkanki mięśniowej pośladków blizna w miejscu dawczym może być bolesna, a czasem jest przyczyną ischialgii. Często w miejscu pobrania tkanek długo zbiera się płyn surowiczy (31-34). 3. Wolne płaty pośladkowe perforatorowe (gluteal perforator free flaps) zawierają wyłącznie skórę i tkankę tłuszczową podskórną. Nie ma potrzeby pobierania tkanki mięśniowej. Można wykorzystać zarówno płat pośladkowy górny, jak i dolny. Płaty te mogą być z powodzeniem wykorzystywane w jednoczasowych rekonstrukcjach piersi. 4. Płat udowy boczny poprzeczny (lateral transverse thigh free flap – LTTF) opisany

101

lar anastomoses (fig. 3). Thus, the above-mentioned are rarely used, most often in case of contraindications towards TRAM and LD flaps. The following should be considered in case of flap loss: – in case of insufficient amount of hypogastric or dorsal tissue, – lack of patient consent to collect hypogastric and dorsal tissue, – in patients with previous abdominal or thoracic operations, – in patients with an already reconstructed breast, – TRAM or previous abdominoplasty, – in case of TRAM flap loss, either peduncled or free. 1. The superior gluteal free flap, introduced by Shaw in 1983, comprises the great gluteal muscle, as well as skin. Blood supply is possible by means of the superior gluteal artery, accompanied by a vein. The amount of collected tissue depends upon the size of the buttocks. The area of tissue collection is relatively small, scarcely visible. In selected cases, in order to obtain gluteal symmetry, the other side can undergo correction (30). 2. The inferior gluteal free flap, proposed in 1980 by Le-Quang consists of skin, subcutaneous adipose tissue, as well as muscles required for vascular pedicle preparation. The advantage of the above-mentioned flap consists in a long vascular pedicle, and ease with which the proper volume of tissue can be obtained. The preparation of musculocutaneous perforators, in order to form vascular anastomoses inside the chest seems to be a problem. If too much muscle tissue is collected the donors’ gluteal scar is painful, in selected cases leading towards ischialgia. Quite often, serous fluid retention is observed in place of tissue collection (31-34). 3. Gluteal perforator free flaps consist of skin and subcutaneous adipose tissue. Their is no need to collect muscle tissue. Both the superior and inferior gluteal flaps can be used, even during simultaneous breast reconstruction. 4. The lateral transverse thigh free flapLTTF, described by Elliott in1990 utilizes the skin and adipose tissue of the lateral surface of the thigh. The lateral circumflex arteries of the thigh, supply blood. Unfortunately, scars are quite visible, chronic lymphorrhagia often observed. Thigh deformations caused by tissue


102

S. Cieśla, P. Murawa

przez Elliotta w 1990 r. wykorzystuje skórę i tkankę tłuszczowa bocznej powierzchni uda.Unaczynienie pochodzi od tętnic bocznych okalających udo. Niestety, blizny w miejscu pobrania tkanek są dość widoczne i często dochodzi do trwałego chłonkotoku. Zniekształcenie uda spowodowane pobraniem tkanek można skorygować odsysając tkankę tłuszczową strony przeciwnej (35). 5. Wolny okołobiodrowy płat Taylora-Rubensa (peri-iliac free flap) zawiera skórę i tkanki miękkie unaczynione przez tętnicę głęboką okalającą biodra. Płat ten stanowi bardzo dobrą alternatywę dla TRAM. Jest źródłem dodatkowych tkanek, szczególnie u kobiet w średnim wieku. Wadę stanowi możliwość osłabienia ściany brzucha i wystąpienia przepukliny (36). Implanty (ryc. 4) Rozwój operacji odtwórczych piersi nastąpił w początku lat sześćdziesiątych po wprowadzeniu sztucznych implantów. Początkowo implanty umieszczano pod skórą, co było powodem licznych powikłań w postaci tworzenia twardej, zniekształcającej pierś torebki łącznotkankowej czy martwicy skóry pokrywającej implant. Dopiero umieszczanie implantów w specjalnie utworzonej torbie tkankowej i całkowite pokrycie tkanką mięśniową było powodem ponownego zainteresowania tą metodą. Zapobiegło to widocznemu „marszczeniu się” skóry nad implantem, szczególnie u chorych szczupłych. Zmniejszyło również odsetek powikłań w postaci twardej torebki łącznotkankowej otaczającej implant i zniekształcającej pierś. Umieszczenie implantu pod mięśniem piersiowym znacznie ułatwia kontrolę onkologiczną operowanej okolicy (4). Najczęściej używane obecnie protezy teksturowane (w przeciwieństwie do wcześniej stosowanych protez o gładkiej powierzchni) wywołują mniejszy odczyn tkankowy w postaci przykurczającej torebki łącznotkankowej i ułatwiają umieszczenie protezy na ścianie klatki piersiowej (37). Szorstka powierzchnia utrzymuje implant w miejscu i zapobiega jego migracji, co jest szczególnie istotne przy odtworzeniach jednoczasowych piersi (38). Protezy mogą być wypełnione żelem silikonowym lub fizjologicznym roztworem soli. Używanie protez silikonowych ciągle wzbudza wiele dyskusji, lecz brak dowodów na ich działanie kancerogenne lub wpływ na rozwój chorób tkanki łącznej (39, 40, 41). Potwierdza-

collection can be corrected by means of liposuction of the other thigh (35). 5. The peri-iliac free flap consists of skin and soft tissue, vascularized by the deep circumflex iliac artery. The mentioned flap is an alternative to TRAM, being especially useful in middle-aged women. Unfortunately, its use can lead towards abdominal wall weakening, as well as hernia occurrence (36). Implants (fig. 4) Development of breast reconstruction operations began in the sixties following the introduction of implants. Initially, implants were placed under the skin, which lead towards numerous complications, such as the formation of a solid, deforming connective tissue capsule, or skin necrosis covering the implant. Implants placed in a special tissular capsule, completely covered by muscular tissue lead towards the revival of the above-mentioned method. This rendered impossible skin corrugation above the implant, especially in skinny patients. The percentage of complications-solid connective tissue capsule, surrounding the implant, leading towards breast deformation, decreased. The introduction of the implant under the thoracic muscle enables easier oncological control of the operated area (4). Nowadays, most often used texture implants do not cause such a significant connective tis-

Ryc. 4. Odtworzenie kształtu piersi przy użyciu protezy lub ekspandero-protezy Beckera Fig. 4. Breast reconstruction by means of prosthesis or Becker’s expander-prosthesis implantation


Współczesne sposoby rekonstrukcji piersi po mastektomii

ją to deklaracje EQUAM (European Committee on Quality Assurance and Medical Devices in Plastic Surgery) z 2000 i 2002 r. oparte na licznych badaniach bezpieczeństwa stosowania implantów silikonowych piersi (42, 43, 44). Protezy W wybranych przypadkach można osiągnąć dobre rezultaty odtwarzając pierś wyłącznie za pomocą protez bez konieczności rozciągania tkanek. Dotyczy to tylko kobiet z małymi piersiami bez wyraźnej ptozy i najczęściej przy konieczności obustronnego odtworzenia piersi, bo wówczas łatwiej zachować symetrię. Zaletą tej metody jest uzyskanie ostatecznego kształtu piersi podczas jednej operacji. Ekspandery tkankowe Po wprowadzeniu ekspanderów tkankowych do chirurgii odtwórczej piersi (Radovan 1982 r.) metoda szybko uzyskała popularność ze względu na: łatwość zastosowania, dobre rezultaty, niewielkie blizny pooperacyjne, kolor i jakość skóry zbliżoną do piersi strony przeciwnej (45, 46). Zastosowanie ekspanderów tkankowych dało możliwość pooperacyjnej modyfikacji objętości odtwarzanej piersi w celu uzyskania symetrii z piersią zdrową. Wadą tej metody jest konieczność wielotygodniowego rozciągania tkanek. Po 1-6 miesiącach rozciągania tkanek i formowania kieszeni łącznotkankowej następuje operacyjna wymiana ekspandera tkankowego na ostateczną protezę. Można to połączyć z wykonaniem kapsulotomii i modyfikacji wielkości ostatecznej protezy w celu uzyskania naturalnego, zbliżonego do strony przeciwnej wyglądu piersi (47). Wyniki uzyskiwane w operacjach odtworzenia piersi przy użyciu ekspanderów tkankowych są lepsze niż tylko przy zastosowaniu samych protez. Ekspandero-protezy Od chwili wprowadzenia w 1987 r. ekspandero-protez Beckera, wypełnionych częściowo żelem silikonowym, a częściowo zawierających komorę do wypełnienia fizjologicznym roztworem soli, metoda ta zyskała wielu zwolenników (48, 49). Zasadniczym atutem jej była możliwość rezygnacji z drugiego etapu operacji, wymiany ekspandera na protezę stałą. Zewnętrzna powłoka ekspandero-protezy zawiera komorę wypełnioną żelem silikonowym, który nadaje odtworzonej piersi naturalną w dotyku konsy-

103

sue reaction, in comparison to previous, smooth surface prostheses. Thus, the possibility to place the prosthesis on the thoracic wall (37). The rough surface of the implant renders its migration impossible, especially useful in case of simultaneous breast reconstructions (38). Prostheses can be filled with silicone gel or physiological saline solutions. The use of silicone prostheses induced numerous discussions, without proof of its cancerogenous effect, or influence on the development of connective tissue diseases (39, 40, 41). EQUAM (European Committee on Quality Assurance and Medical Devices in Plastic Surgery) in 2000 and 2002 confirmed the safety of silicone implants, based upon numerous clinical trials (42, 43, 44). Prostheses In selected cases, satisfactory results can be obtained following breast reconstruction by means of implants, without the need to expand tissues. This can only be considered in case of women with small breasts, without ptosis, most often when both breasts require reconstruction. In such cases symmetry is possible. The advantage of the abovementioned method is the possibility to obtain the final form of the breast during one surgical intervention. Tissue expanders After the introduction of tissue expanders into reconstructive surgery (Radovan – 1992), the method gained rapid popularity due to the following: easy use, good results, insignificant postoperative scars, color and quality of the skin, similar to the healthy breast (45, 46). The use of tissue expanders enabled postoperative modifications considering the volume of the breast, required to obtain both-sided symmetry. The imperfection of the method consists in the fact that tissues require several weeks of expansion. After 1-6 months of expansion and connective tissue pouch formation the expander is surgically replaced by the prosthesis. The above-mentioned can be accompanied by capsulotomy, as well as final size modifications, in order to obtain a naturally looking breast (47). Results obtained following breast reconstruction with the use of tissue expanders are better, in comparison to prostheses use only.


104

S. Cieśla, P. Murawa

stencję. W okresie pooperacyjnym, przez specjalny system łączników, dopełnia się fizjologicznym roztworem soli komorę wewnętrzną, która rozpręża tkanki pokrywające implant. Po 4-8 tygodniach przepełnienia ekspandero-protezy (powyżej 20% nominalnej objętości) nadaje się piersi wielkość i kształt ostateczny. Podczas jednego zabiegu w znieczuleniu miejscowym nasiękowym można usunąć port i dreny łączące go z komorą wewnętrzną protezy oraz odtworzyć kompleks brodawkowootoczkowy. W tej metodzie rzadziej dochodzi do wytworzenia silnej torby włóknistej naokoło implantu (48-51). Z dobrym rezultatem stosuje się również ekspandero-protezy wypełniane wyłącznie fizjologicznym roztworem soli. Odtworzenie kompleksu brodawka-otoczka stanowi integralną część rekonstrukcji piersi i może być przeprowadzone jednoczasowo z rekonstrukcją piersi lub później. Odtworzenie kompleksu brodawka-otoczka w sposób zdecydowany wpływa na ostateczny efekt estetyczny nowej piersi i ma duże znaczenie dla pacjentek. Istnieje wiele technik odtwarzania brodawki i otoczki piersi. W celu utworzenia brodawki stosuje się wolne przeszczepy z brodawki i otoczki piersi przeciwnej, z płatka małżowiny usznej, z warg sromowych mniejszych lub opuszki palucha. Najczęściej stosuje się techniki plastyki płatami miejscowymi z użyciem skóry pokrywającej odtworzoną pierś. Brodawkę ukształtować można stosując plastykę S, CV, w kształcie gwiazdy, krzyża maltańskiego, koniczyny i inne (52, 53). Wadą wszystkich powyższych metod jest to, że z upływem czasu do 50% zmniejsza się pionowa projekcja brodawki. Otoczkę można odtworzyć stosując wolne przeszczepy skóry pełnej grubości pobrane z różnych okolic: wewnętrznej powierzchni uda, okolicy pachwinowej, warg sromowych mniejszych czy z części otoczki piersi strony przeciwnej. Rozwiązaniem szeroko stosowanym jest wykonanie specjalnego tatuażu zbliżonego kolorem do otoczki piersi zdrowej. Można zastosować przyklejane do odtworzonej piersi silikonowe protezy kompleksu brodawkowootoczkowego. Chociaż wyglądają dość naturalnie, nie są chętnie akceptowane przez operowane kobiety. Fałd podpiersiowy stanowi zasadniczy element kształtu piersi i z tego powodu należy dążyć do zachowania go w trakcie mastektomii. Przed operacją należy dokładnie wykreślić na skórze jego położenie, co ułatwia dobrą

Expander-prostheses Since the introduction (1987) of Becker’s expander-prostheses, partially filled with silicone gel and physiological saline, the method gained many followers (48, 49). The advantage of the method consists in the possibility to withdraw from the second part of the operation-exchange of the expander for the prosthesis. The external chamber of the expander-prosthesis is filled with silicone gel, which enables the reconstructed breast to have a natural consistency. During the postoperative period physiological saline is injected into the internal chamber, by means of a maze system, which expands tissues covering the implant. After 48 weeks of expansion (more than 20% of the nominal volume) the final size and form of the breast are produced. During one intervention under local anesthesia, one can remove the port and drainage system linking it with the internal chamber, as well as reconstruct the nipple-areolar complex. In case of the above-mentioned method a fibrous capsule surrounding the implant is less likely to develop (48-51). Expanders filled completely with physiological saline have also proved effective. Nipple-areolar reconstruction is an integral part of breast reconstruction surgery. The above-mentioned can be performed simultaneously following mastectomy or be delayed. Reconstruction of the nipple-areolar complex has significant influence on the final esthetic effect of the newly formed breast, as well as patient well-being. Their exist numerous nipple-areolar reconstruction techniques. In order to reconstruct the nipple one can use free transplants from the nipple and areola of the other breast, ear lobe, small pudendal lip, as well as pulp of the great toe. Most often local flaps covering the breast are used. The nipple can be reconstructed following S, C-V, star-shaped, Maltese cross, clover and other plasty techniques (52, 53). The imperfection of all above-mentioned techniques consists in the fact that with time the vertical projection of the nipple decreases by 50%. The areola can be reconstructed using free skin transplants from many parts of the body: internal surface of the thigh, inguinal area, small pudendal lips or part of the areola collected from the other breast. Widely accepted, is the formation of a tatoo, similar in color to the healthy areola. Other methods include the implantation


Współczesne sposoby rekonstrukcji piersi po mastektomii

orientację w czasie operacji. Jeśli z różnych przyczyn dojdzie do uszkodzenia naturalnego fałdu podpiersiowego należy go odtworzyć zakładając kilka szwów wewnętrznych wchłanialnych. Odrębny problem stanowi kształtowanie fałdu podpiersiowego u chorych podczas rekonstrukcji odroczonej. Pierś strony przeciwnej Gdy dysproporcja pomiędzy piersią odtworzoną a piersią strony przeciwnej jest zbyt duża u części chorych zachodzi konieczność plastyki redukcyjnej piersi zdrowej lub mastopeksji. W tym celu można wykorzystać metody redukcji opisane przez Pitanguy’a, Peixoto, Mc Kissocka lub mastopeksję Lejoura czy mammoplastykę Benelliego. Operacje te mogą wpływać na zmianę obrazu mammograficznego operowanych piersi, jednak istotnie nie przeszkadzają w prawidłowej kontroli onkologicznej. Wybór czasu rekonstrukcji piersi Przez wiele lat większość operacji odtworzenia piersi wykonywano w kilka miesięcy, a nawet lat, po radykalnej mastektomii. Obawiano się, że zbyt wczesna rekonstrukcja piersi może negatywnie wpływać na proces leczenia onkologicznego lub utrudniać wykrycie wznowy miejscowej. Od początku lat osiemdziesiątych coraz częściej zaczęły pojawiać się doniesienia o wykonywaniu jednoczasowej z amputacją rekonstrukcji piersi we wczesnych stadiach choroby nowotworowej (4, 54). Dzisiaj wiadomo, że jednoczasowa rekonstrukcja piersi, przy pełnym zachowaniu zasad leczenia onkologicznego, nie ma wpływu na wzrost ryzyka nawrotu miejscowego i nie utrudnia wykrycia ewentualnej wznowy miejscowej (4, 41). Zasadniczym warunkiem jednoczasowej rekonstrukcji piersi po mastektomii jest pełna możliwość zastosowania leczenia onkologicznego uzupełniającego zarówno chemio-, jak i radioterapii (55, 56). Wpływ rekonstrukcji na przebieg choroby i leczenia onkologicznego Podstawowym warunkiem decyzji o rekonstrukcji piersi u chorych z nowotworem jest przekonanie, że nie ograniczy to pełnego leczenia onkologicznego. Obecnie obserwacje i badania dużych grup pacjentek przekonują, że liczba wznów miejscowych, oraz całkowity czas przeżycia, nie różnią się w w grupie chorych z rekonstrukcją jednoczasową w porównaniu z

105

of silicone, nipple-areolar complex prostheses. Although of natural character and looks, they are rarely accepted by operated patients. The submammary fold is considered as a basic element of the breast, and thus, should be preserved during mastectomy. Prior to surgery, its localization should be delineated enabling good orientation during the procedure. In case of damage to the above-mentioned fold, reconstruction should ensue, consisting in the introduction of several absorbable, internal sutures. Reconstruction of the above-mentioned fold in case of delayed surgery is another important problem. The healthy breast When the disproportion between the reconstructed and healthy breast is significant patients require reduction surgery of the healthy breast or mastopexy. In such cases the following methods are used: Pitanguy’s, Peixoto’s, Mc Kissock’s, Lejour’s mastopexy or Benelli’s mammoplasty. Above-mentioned operative methods can influence the mammographic image of the breast, although have no influence upon oncological control. Breast reconstruction-When For many years breast reconstruction operations were performed several months, or even years after radical mastectomy. Surgeons were afraid that early breast reconstruction might negatively influence the oncological treatment process, as well as render difficult diagnosis of local recurrence. Since the 1980s, more and more publications demonstrated advantages of amputation and simultaneous breast reconstruction during the early stages of the neoplastic disease (4, 54). Nowadays, we are aware of the fact that early breast reconstruction has no influence on the risk of disease recurrence, and does not render impossible local recurrence diagnosis (4, 41). The major factor required for amputation and simultaneous breast reconstruction is the possibility to subject patients too additional oncological treatment, such as radiotherapy and chemotherapy (55, 56). Influence of breast reconstruction on the course of the disease and oncological treatment The major factor, deciding upon whether to reconstruct the breast, is lack of limitation to-


106

S. Cieśla, P. Murawa

chorymi, u których wykonano tylko mastektomię (4, 41, 54). Dowiedziono, że większość wznów miejscowych dotyczy skóry i wykryto je w czasie rutynowych kontroli pooperacyjnych. Ponadto rekonstrukcja nie wpływała na opóźnienie rozpoznania wznowy. Liczba powikłań związanych z rekonstrukcją piersi może wzrastać przy konieczności stosowania leczenia adiuwantowego. Również estetyczny rezultat rekonstrukcji może ulec pogorszeniu, szczególnie przy konieczności radioterapii pooperacyjnej (55, 56). Po radioterapii wzrasta też ryzyko konieczności usunięcia wcześniej zastosowanych implantów piersi. Rozciąganie tkanek po naświetlaniach jest trudniejsze, związane z bólem i często efekt estetyczny odtwarzanej piersi jest niezadowalający. Pierś może być mniejsza, twardsza i zazwyczaj bez naturalnej ptozy. Badano też wpływ radioterapii na pierś odtworzoną przy użyciu płatów skórno-mięśniowych. Według części autorów wpływ radioterapii jest niewielki, inni przytaczają liczne powikłania po naświetleniu tkanek użytych do odtworzenia piersi. Reasumując, należy podkreślić, że płaty TRAM dają najlepsze rezultaty po napromienianiu i jeśli przed leczeniem operacyjnym radioterapia jest planowana lepiej odtwarzać pierś z tkanek własnych, a rezygnować z zastosowania implantów (55, 56). Psychologiczne aspekty rekonstrukcji piersi Wczesna rekonstrukcja piersi po mastektomii w znacznym stopniu redukuje liczbę psychologicznych problemów związanych z utratą piersi. U większości kobiet mastektomia powoduje: – poczucie znacznego okaleczenia, – zmianę ogólnego wyglądu ciała, – utratę poczucia pełnej kobiecości, – brak akceptacji własnej osoby, – obniżenie poczucia własnej wartości, – zmniejszenie atrakcyjności seksualnej, – strach i depresję, – uczucie beznadziejności, winy, wstydu, – obawę przed nawrotem choroby. Wykonanie operacji jednoczasowej rekonstrukcji piersi stwarza największą szansę na szybki powrót do prawidłowego wyglądu i funkcjonowania oraz znacznie ogranicza problemy psychologiczne. U kobiet poddanych operacji odtworzenia piersi zauważa się mniejszą obawę związaną z działaniem chirurgicznym i lep-

wards full oncological treatment. Current observations and clinical trials demonstrated that local disease recurrence and survival are similar, considering simultaneous breast reconstruction, as well as mastectomy patients only (4, 41, 54). Most local recurrences concerned the skin, being diagnosed during routine postoperative follow-up visits. Furthermore, reconstruction had no influence upon delayed recurrence diagnosis. The amount of complications occurring after breast reconstruction can increase in case of adjuvant therapy. One should not forget that the esthetic result following breast reconstruction can also deteriorate, especially in case of adjuvant postoperative radiotherapy (55, 56). Following radiotherapy one can observe increased risk of breast implant removal. Tissue dilation following irradiation is more difficult, often accompanied by pain, with the esthetic effect of the reconstructed breast being unsatisfactory. The breast can be smaller, more solid, without natural ptosis. Investigations were also undertaken, concerning the effect of radiotherapy upon the reconstructed breast, by means of musculocutaneous flaps. According to some authors, influence of radiotherapy is insignificant, while others mention numerous complications. In conclusion, one should mention the fact that TRAM flaps yield best results following irradiation, and in case radiotherapy is planned before surgery, breast reconstruction should include own tissues, instead of artificial implants (55, 56). Psychological aspects of breast reconstruction Early breast reconstruction following mastectomy reduces the amount of psychological problems linked with breast loss. In most women mastectomy can lead towards the following: – sense of significant mutilation, – change of general looks, – loss of femininity, – loss of own acceptance, – decreased self-value, – decreased sexual attractiveness, – fear and depression, – feeling of hopelessness, guilt, shame, – fear of disease recurrence.


Współczesne sposoby rekonstrukcji piersi po mastektomii

szą akceptację wielokrotnych procedur zabiegowych (57). Większość kobiet akceptuje nową odtworzoną pierś jako integralną część własnego ciała. Korzyści w sferze psychiki są wyraźniejsze u kobiet z jednoczasową rekonstrukcja piersi w porównaniu z kobietami poddanymi rekonstrukcji odroczonej i są porównywalne z uzyskiwanymi w leczeniu oszczędzającym pierś (BCT). Dla większości kobiet decydujących się na odtworzenie piersi główną motywację stanowi chęć zachowania normalnego wyglądu ciała (54, 58). Z analizy przyczyn, z powodu których kobiety nie decydują się na rekonstrukcje wynika, że główny problem stanowi: – zaawansowany wiek, – obawa przed powikłaniami i zbyt rozległą operacją, – niepewność dobrego rezultatu rekonstrukcji i wpływu na dalszy rozwój choroby nowotworowej. Bez wpływu na podejmowane decyzje zdaje się pozostawać: – stan cywilny kobiety, – konieczność leczenia uzupełniającego, – osobiste obserwacje niepowodzeń operacji odtwórczych (59). Zasadniczym czynnikiem podnoszącym stopień zadowolenia z operacji rekonstrukcyjnej jest dostateczny stopień wiedzy posiadany przez kobietę przed operacją i prawidłowe wsparcie psychologiczne.

107

Simultaneous breast reconstruction following mastectomy enables to return to normal everyday life, limiting significantly the amount of psychological problems. Patients who underwent breast reconstruction were less anxious, considering surgical interventions, as well as more easily accepted numerous surgical procedures (57). Most women accept the reconstructed breast, as an integrality of their own body. Psychological advantages are significant, in comparison to women after delayed breast reconstruction, being comparable to results obtained following breast conservative treatment (BCT). Most patients who decide upon breast reconstruction are motivated by the preservation of a normal looking body (54, 58). Reasons patients do not decide upon breast reconstruction are as follows: – advanced age, – fear of complications and extent of surgery, – uncertainty considering the surgical result and effect upon disease development. The following have no influence upon the decision of breast reconstruction: – civil status, – necessity of additional treatment, – own observations of reconstructive surgical failures (59). The basic factor influencing breast reconstruction satisfaction is adequate patient knowledge, prior to surgery, as well as psychological support.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 1999 roku. Centrum Onkologii, Warszawa 2002; s. 79. 2. Hartrampf CR, Schelfan M, Black PW: Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg 1982; 69; 216-24. 3. Marshall DR, Anstee EJ, Stapleton MJ: Soft tissue reconstruction of the breast using an extended composite latissimus dorsi myocutaneous flap. Br J Plast Surg 1984; 37: 316-18. 4. Malata CM, McIntosh SA, Purushotham AD: Immediate breast reconstruction after mastectomy for cancer. Br J Surg 2000; 87: 1455-72. 5. Wattersson PA, Bostwick III J, Hester TR Jr i wsp.: TRAM flap anatomy correlated with a 10-year clinical experience with 556 patients. Plast Recon Surg 1995; 95: 1185-94. 6. Jacobsen WM, Meland NB, Woods JE: Autologus breast reconstruction- with use of transverse rectus abdominis musculocutaneous flap: Mayo clinic

experience with 147 cases. Mayo Clin Proc 1994; 69: 635-40. 7. Kroll SS, Netscher DT: Complications of TRAM flap breast reconstruction in obese patients. Plast Reconstr Surg 1989; 84: 886-92. 8. Spear SL, Hartrampf CR Jr: The double pedicle TRAM flap and the standart of care. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 586-87. 9. MoonHK, Taylor GI: The vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneus flaps based on the deep superior epigastric system. Plast Reconstr Surg 1988; 82: 815-32. 10. Codner MA, Bostwick J III, Nahai F i wsp.: TRAM flap vascular delay for high-risk breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1995; 96: 1615-22. 11. Towpik E, Różycki-Gerlach W: Surgical delay of TRAM flaps for breast reconstruction. Eur J Surg Oncol 1992; 17: 595-97. 12. Witwicki T, Towpik E, Mazur S i wsp.: Ocena wczesnych wyników rekonstrukcji piersi uszypu-


108

S. Cieśla, P. Murawa

łowanym wyspowym płatem z mięśnia prostego brzucha z dodatkowym mikrozespoleniem naczyń nabrzusznych dolnych. Pol Przegl Chir 2000; 72: 771-804. 13. Slavin SA, Goldwyn RM: The midabdominal rectus abdominis myocutaneus flap:review of 236 flaps. Plast Reconstr Surg 1988; 81: 189-99. 14. Holmstrom H: The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction. An experimental study and clinical case report. Scand J Plast Reconstr Surg 1997; 13: 423-27. 15. Schusterman MA, Kroll SS, Miller MJ i wsp.: The free transverse rectus abdominis musculocutaneous flap for breast reconstruction: one center’s experience with 211 consecutive cases. Ann Plast Surg 1994; 32: 234-41. 16. Baldwin BJ, Schusterman MA, Miller MJ i wsp.: Bilateral breast reconstruction: conventional versus free TRAM. Plast Reconstr Surg 1994; 93: 141016. 17. Allen RJ, Treece P: Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg 1994; 32: 32-38. 18. Blondeel PN: One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience. Br J Plast Surg 1999; 52: 104-11. 19. Hamdi M, Weiler-Mithoff EM, Webster MH: Deep inferior epigastric perforator flap in breast reconstruction: experience with the first 50 flaps. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 86-95. 20. Olivari N: The latissimus flap. Br J Plast Surg 1976; 29: 126. 21. Schneider WJ, Hill HL, Brown RG: Latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction. Br J Plast Surg 1977; 30: 277. 22. Hokin JA: Mastectomy reconstruction without a prosthetic implant. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 810-18. 23. Towpik E: Własne doświadczenia w stosowaniu skórno-mięśniowego płata z mięśnia najszerszego grzbietu w operacjach odtwórczych. Pol Tyg Lek 1993; 48: 507-10. 24. Papp C, Zanon E, Mc Craw J: Breast volume replacement using the de-epithelialized latissimus dorsi myocutaneous flap. Eur J Plast Surg 1988; 11: 120-25. 25. Barnett GR, Gianoutsos MP: The latissimus dorsi added fat flap for natural tissue breast reconstruction: report of 15 cases. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 63-70. 26. Kim PS, Gottlieb JR, Harris GD i wsp.: The dorsal thoracic fascia: Anatomic significance with clinical applications in reconstructive microsurgery. Plast Reconstr Surg 1987; 79: 72. 27. Towpik E, Różycki-Gerlach W: Breast reconstruction using latissimus dorsi island flap without an endoprosthesis. Eur J Surg Oncol 1992; 18: 5356. 28. Roy MK, Shrotia S, Holcombe C i wsp.: Complications of latissimus dorsi myocutaneous flap breast reconstruction. Eur. J Surg Oncol 1998; 24: 16265.

29. Germann G, Steinau HU: Breast reconstruction with the extended latissimus dorsi flap. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 519-26. 30. Shaw WW: Breast reconstruction by superior gluteal microvascular free flaps without silicone implants. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 490-501. 31. Nincovic M, Anderl H, Hefel L i wsp.: Internal mammary vessels:a reliable recipient system for free flaps in breast reconstruction. Br J Plast Surg 1995; 48: 533-39. 32. Codner M, Nahai F: The gluteal free flap breast reconstruction. Clin Plast Surg 1994; 21: 289. 33. Boustred AM, Nahai F: Inferior gluteal free flap breast reconstruction. Clin Plast Surg 1998; 25: 27582. 34. Paletta CE, Bostwick J III, Nahai F: The inferior gluteal free flap in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989; 84: 875-83. 35. Elliott LF, Beegle PH, Hartrampf CR Jr: The lateral transverse thigh free flap: an alternative for autogenous-tissue breast reconstraction. Plast Reconstr Surg 1990; 85: 169-78. 36. Taylor GI, Townsend P, Corlett R: Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps. Plast Reconstr Surg 1979; 64: 595604. 37. Malata CM, Feldberg L, Coleman DJ i wsp.: Textured or smooth implants for breast augmentation? Three year follow-up of a prospective randomised controlled trial. Br J Plast Surg 1997; 50: 99105. 38. Hakelius L, Ohlsen L: Tendency to capsular contracture around smooth and textured gel-filled silicone mammary implants: a five years follow-up. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 1566-69. 39. Contant CM, Swaak AJ, Obdeijn AI i wsp.: A prospective study on silicone breast implants and the silicone-related symptom complex. Clin Rheumatol 2002; 21: 215-19. 40. Karlson EW, Hankinson SE, Liang MH i wsp.: Association of silicone breast implants with immunologic abnormalities: a prospective study. Am J Med 1999; 106: 11-19. 41. Vandeweyer E, Hertens D, Nogaret JM i wsp.: Immediate breast reconstruction with saline-filled implants: no interference with the oncologic outcome? Plast Reconstr Surg 2001; 107(6): 1409-12. 42. Topaz M, Oppikofer C, Mokady S i wsp.: Evidence of Extreme Oxidative State Of Soybean Oilfilled Breast Implants- Safety Concerns. Abstract of presentation given at the International Symposium of ASAPS, April 27 2002 Las Vegas. 43. Monstrey S, Delanghe J, Christophe A i wsp.: Biocompatibility and oxidative stability of radiolucent breast implants. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 1429-34. 44. Papanastasiou S, Odili J, Newman P i wsp.: Are triglyceride breast implants really biocompatible? Ann Plast Surg 2000; 45: 173-76. 45. Radovan C: Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 195-208.


Współczesne sposoby rekonstrukcji piersi po mastektomii

46. Skupin P: Zastosowanie ekspanderów tkankowych w chirurgii plastycznej. Pol Przegl Chir 2002; 74: 925-32. 47. Spear SL, Majidian A: Immediate breast reconstruction in two stages using textured, integratedvalve tissue expanders and breast implants: a retrospective review of 171 consecutive breast reconstructions from 1989 to 1996. Plast Reconstr Surg 1998; 101: 53-63. 48. Becker H: Breast reconstruction using an inflatable breast implant with detachable reservoir. Plast Reconstr Surg 1984; 73: 678-83. 49. Becker H, Maraist F: Immediate breast reconstruction after mastectomy using a permanent tissue expander. South.Med J 1987; 80: 154-60. 50. Becker H: The permanent tissue expander. Clin Plast Surg 1987; 14: 519. 51. Towpik E, Mazur S, Witwicki T i wsp.: Operacje odtwórcze piersi z użyciem ekspandera/protezy Beckera. Nowotwory 1999; 49: 425-27. 52. Hudson DA, Dent DM, Lazarus D: One-stage immediate breast and nipple-areolar reconstruction with autologus tissue I:a preliminary report. Ann Plast Surg 2000; 45: 471-76.

Pracę nadesłano: 6.06.2003 r. Adres autora: 64-100 Leszno, ul. Kiepury 45

109

53. Little JW III: Nipple-areola reconstruction. Clin Plast Surg 1984; 11: 351-64. 54. Kroll SS: Immediate breast reconstruction. Ann Chir Gin 1997; 86: 5-12. 55. Spear SL, Onyewu C: Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: recent trends and therapeutic implications. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 930-42. 56. Tran NV, Evans GR, Kroll SS i wsp.: Postoperative adjuvant irradiation: effects on transverse rectus abdominis muscle flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 313-20. 57. Schain WS: Breast reconstruction. Update of psychosocial and pragmatic concerns. Cancer 1991; 68: 1170-75. 58. Irvine D, Brown B, Crooks D i wsp.: Psychosocial adjustment in women with breast cancer. Cancer 1991; 67: 1097-1117. 59. Handel N, Silverstein MJ, Waisman E i wsp.: Reasons why mastectomy patients do not have breast reonstruction. Plast Reconstr Surg 1990; 86: 1118-22.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 110–123

PRAKTYCZNE ZASADY POSTĘPOWANIA PRZEDSZPITALNEGO W HIPOTERMII* PRACTICAL ASPECTS OF PRE-HOSPITAL HYPOTHERMIA MANAGEMENT

SYLWERIUSZ KOSIŃSKI Z Oddziału Ratunkowego SP ZOZ w Zakopanem (Emergency Department, SP ZOZ in Zakopane) p.o Ordynatora: lek. J. Janczy

Reguły postępowania przedszpitalnego w hipotermii nie są jednolite i jednoznaczne (15). Hipotermia była obiektem intensywnych badań naukowych od zakończenia II wojny światowej do lat osiemdziesiątych i przede wszystkim z tego okresu pochodzą znane powszechnie zasady postępowania (2-6). Od tego czasu wiele aspektów patofizjologii i leczenia wychłodzenia uległo rewizji, wprowadzone zostały nowe schematy i techniki.

The guidelines for pre-hospital treatment of hypothermia are neither uniform nor clear (15). Hypothermia was subject to intensive research between the end of the II World War and the 80s, and the generally accepted guidelines (2-6) were developed at this time. Since then many aspects of pathophysiology and treatment of cold injuries have been revised, and new protocols and techniques have been introduced.

ROZPOZNANIE HIPOTERMII

HYPOTHERMIA RECOGNITION

Wczesne rozpoznanie hipotermii jest priorytetowym elementem postępowania wpływającym na przeżywalność (7, 8). 1. Pomiar temperatury. Ponieważ większość powikłań hipotermii jest ściśle związana z temperaturą narządów wewnętrznych, pomiar temperatury głębokiej jest najlepszym kryterium oceny stanu chorych (6, 9, 10). Termiczny przedział głęboki obejmuje około 50% masy ciała, w jego skład wchodzą głowa i bogato unaczynione narządy klatki piersiowej i jamy brzusznej (9, 11, 12). W warunkach pozaszpitalnych pomiar temperatury głębokiej może sprawiać trudności (5, 7-9, 13). Obwodowe miejsca pomiaru (jama ustna, powierzchnia skóry, kanał słuchowy) są wrażliwe na artefakty związane z niską temperaturą zewnętrzną (9, 13, 14). Zespoły ratownictwa medycznego nie są

Early recognition of hypothermia is a priority in saving lives (7, 8). 1. Temperature assessment. Since most hypothermia complications are closely related to internal organs temperature, assessment of core temperature constitutes the best criterion of patients’ condition (6, 9, 10). Thermal deep compartment covers roughly 50% of body mass, including the head and the richly vascularisated organs of the thoracic cavity and abdominal cavity (9, 11, 12). In field conditions the assessment of core temperature may pose certain difficulties (5, 7-9, 13). Peripheral measurement locations (oral cavity, skin surface, auditory canal) are sensitive to low ambient temperature related artefacts (9, 13, 14). Furthermore, medical emergency teams are not routinely equipped with low reading thermometers (1, 7, 13).

* Praca prezentowana w części na IX Zimowej Szkole Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej, Karpacz 2000


Praktyczne zasady postępowania przedszpitalnego w hipotermii

ponadto rutynowo wyposażone w termometry z niskim zakresem temperatur (1, 7, 13). Wyniki badania temperatury w ustach mogą nie odzwierciedlać temperatury głębokiej (5, 9, 14, 15), a drżenia, sztywność mięśni i zaciśnięcie ust zazwyczaj uniemożliwiają dokonanie analizy (5). U pacjentów w płytkiej hipotermii poprawnie technicznie wykonany pomiar wydaje się być jednak wiarygodny w szerokim zakresie temperatur otoczenia (9). Praktyczny aspekt tego badania opiera się na spostrzeżeniu, że temperatura w ustach nie powinna być wyższa niż temperatura głęboka (5). Duże nadzieje wiązano ze stosowaniem termometrów opartych na pomiarze emisji w podczerwieni (IRED). Są one łatwe w obsłudze, nieinwazyjne i dokładne (13-15). Niestety, w warunkach niskich lub wysokich temperatur otoczenia powodujących ochłodzenie lub ogrzewanie kanału słuchowego i błony bębenkowej pomiary są odpowiednio zaniżone i zawyżone (13). Przydatność współcześnie produkowanych termometrów IRED w pomiarze temperatury w warunkach pozaszpitalnych jest zatem dyskusyjna (13, 16). Europejska Rada Resuscytacji (ERC) zaleca obecnie pomiar temperatury w odbytnicy lub bezpośrednio na błonie bębenkowej przy użyciu miękkich sond (1, 7). Pomiar w odbytnicy jest dokładny, ale wymaga rozebrania chorego i w warunkach pozaszpitalnych naraża go na dalsze wychłodzenie (1, 5, 9, 10, 13). W bardzo niskich temperaturach otoczenia, lub przy obecności śniegu albo wody w uchu zewnętrznym, wyniki bezpośredniego pomiaru na błonie bębenkowej mogą być fałszywie zaniżane (8, 17). Brak przepływu krwi przez naczynia błony bębenkowej w następstwie zatrzymania krążenia także ogranicza wiarygodność tej metody (8, 18). Pomiar temperatury w przełyku rekomendowany przez Międzynarodową Komisję Ratownictwa Alpejskiego (IKAR) wydaje się być zatem „złotym standardem” w głębokiej hipotermii, chociaż na rynku nie jest jeszcze powszechnie dostępna aparatura odpowiednia dla warunków pozaszpitalnych (6, 8, 17). Reasumując, należy podkreślić, że klasyfikacja stopnia hipotermii jedynie na podstawie pomiaru temperatury jest niewłaściwa. Na etapie badania wstępnego, zwłaszcza w trudnych warunkach atmosferycznych, ocenę stopnia hipotermii można przeprowadzić na podstawie badania klinicznego i wywiadu, a dokładnego pomiaru temperatury dokonać jak

111

Oral measurements are poor measures of core temperature (5, 9, 14, 15), while tremors, muscle rigidity and cramped lips make the measurement impossible (5). However, for mild hypothermia victims a properly taken temperature seems to be reliable within the broad scope of atmospheric temperatures (9). A practical aspect of such examination is based on an observation that oral temperature should not be higher than the core temperature (5). High hopes were associated with the use of thermometers based on infrared emission detection (IRED). They are easy to handle, non-invasive and accurate (13-15). Unfortunately, in low or high ambient temperatures resulting in cooling or warming of the auditory canal and the tympanic membrane, the measurements are underrated or overrated, respectively (13). Thus, the suitability of the presently manufactured IRED thermometers in field conditions is debatable (13, 16). The European Resuscitation Council (ERC) recommends taking rectal temperature or that directly on the tympanic membrane with the use of soft probes (1, 7). Rectal temperature is accurate, but the victim must be undressed and in field conditions is prone to further heat loss (1, 5, 9, 10, 13). In very low ambient temperatures or with snow or water in the external ear the results of direct measurement on the tympanic membrane may be misleadingly underrated (8, 17). Lack of blood flow through the tympanic membrane in consequence of cardiac arrest also limits the reliability of this method (8, 18). Thus, oesophageal temperature measurement currently recommended by the International Commission for Alpine Rescue (IKAR) seems to be a „gold standard” in severe hypothermia although the relevant field equipment is not yet generally available on the market (6, 8, 17). Summing up, it must be stressed that classification of hypothermia severity exclusively on the basis of temperature is inappropriate. At the preliminary examination stage, especially under harsh atmospheric conditions, the hypothermia severity could be established on the basis of clinical examination and patient’s history while the specific temperature should be taken as soon as possible, however, once thermal insulation and preliminary stabilisation have been ensured (2, 3, 5, 11). Furthermore, temperature measurement should not delay transportation (1, 7, 11).


112

S. Kosiński

najszybciej, ale po zapewnieniu izolacji termicznej i wstępnej stabilizacji (2, 3, 5, 11). Pomiar nie powinien także opóźniać transportu (1, 7, 11). 2. Ocena kliniczna. Najprostszym i przydatnym w ocenie przedszpitalnej sposobem oceny temperatury jest przyłożenie dłoni ratownika do skóry pacjenta na klatce piersiowej, najlepiej w okolicy pach. Wrażenie „zimny jak marmur” prawdopodobnie świadczy o hipotermii, zwłaszcza jeżeli potwierdzają to dane z wywiadu i okoliczności zdarzenia (5, 19). Innym, przydatnym w ocenie objawem jest obecność drżeń mięśniowych (dreszczy) (1-4). Drżenie zostaje bowiem zahamowane, gdy temperatura głęboka obniży się do 30-32°C (2-5, 20). Należy jednak zauważyć, że dreszcze hamowane są także przez opioidy, spożycie alkoholu oraz współistniejące obrażenia ciała (9, 21, 22). Przydatną skalę oceny opartą na badaniu neurologicznym i obecności drżeń mięśniowych przyjęła Międzynarodowa Komisja Ratownictwa Alpejskiego (IKAR) (tab. 1) (17).

2. Clinical assessment. The simplest and most practical field assessment of body temperature may be performed by the rescuer placing a hand against the skin of the patient’s chest, preferably around the armpits. A „cold as marble” sensation probably evidences hypothermia, especially if confirmed by data received in the patient’s history and circumstances of the accident (5, 19). Another symptom useful for the assessment is muscle tremor (shivering) (1-4). Namely, tremors stop when the core temperature drops to 30-32°C (2-5, 20). It should be noted, however, that shivering may also be inhibited by opioids, alcohol consumption and other coexisting injuries (9, 21, 22). Regardless of the above reservations, the presence or absence of muscle tremors is a practical indicator pointing to impaired heat generation mechanisms regardless of the reasons therefor (1, 2, 3, 4). A useful rating scale based on a neurological examination and presence of shivering was adopted by the International Commission for Alpine Rescue (tab. 1) (17).

METODY OGRZEWANIA

REWARMING METHODS

Sposoby ogrzewania chorych w hipotermii można podzielić na: spontaniczne (pasywne), aktywne zewnętrzne i aktywne wewnętrzne (15, 7, 10, 11). W niniejszym opracowaniu przedstawione zostaną tylko te metody, które są dostępne w warunkach przedszpitalnych. 1. Ogrzewanie spontaniczne. Opiera się na wykorzystaniu endogennych sposobów produkcji ciepła (2-5, 9-11, 16). a. Drżenie mięśniowe jest niezwykle efektywnym sposobem wytwarzania ciepła. Podstawowe tempo przemiany metabolicznej może przekroczyć wartości spoczynkowe 5-6-krotnie (2-4, 10, 20). Nawet w głębokiej hipotermii, po

Methods of rewarming in hypothermia may be divided into: spontaneous (passive), external active rewarming and internal active rewarming (1-5, 7, 10, 11). In this review we discuss only those methods which are applicable under prehospital conditions. 1. Spontaneous rewarming. Is based on the use of endogenous ways of heat generation, shivering and physical activity (2-5, 9-11, 16). a. The underlying treatment is thermal insulation and heat loss prevention. Even in severe hypothermia, once the shivering stops, some metabolic heat is generated, at least theoretically enough to permit rewarming, provi-

Tabela 1. Klasyfikacja wychłodzenia według IKAR Table1. Hypothermia classification Klasyfikacja / Stage HT I HT II HT III HT IV HT V

Opis / Description chory przytomny z drżeniami mięśniowymi / clear consciousness with shivering chory z obniżonym poziomem świadomości, bez drżeń mięśniowych / decreased level of consciousness, without muscular tremor chory nieprzytomny / patient is unconscious śmierć / apparent death śmierć – nieodwracalna hipotermia / death – irreversible hypothermia

Temperatura głęboka / Temperature (°C) 35–32 32–28 28–24 24–15(?) < 15(?)

Durrer B, Brugger H, Syme D: The medical on site treatment of hypothermia. Sion, Switzerland: Commission For Mountain Emergency Medicine, 1998


Praktyczne zasady postępowania przedszpitalnego w hipotermii

ustaniu dreszczy, jest produkowana niewielka ilość ciepła metabolicznego, która przynajmniej teoretycznie, przy stworzeniu idealnej bariery termicznej, powinna umożliwić ogrzewanie (5, 11). Podstawą postępowania jest zatem izolacja termiczna i zapobieganie dalszej utracie ciepła. Pojedyncza warstwa materiału izolacyjnego zmniejsza utratę ciepła o ok. 33%, trzy warstwy o ok. 50% (23, 24). W praktyce stosuje się zazwyczaj okrycie złożone z powłok: zewnętrznej z materiału chroniącego przed wiatrem (np. folia plastykowa), środkowej - koc i wewnętrznej – folii aluminiowej. Dodatkowe warstwy materiałów izolacyjnych zmniejszają utratę ciepła w nieznacznym tylko stopniu (23, 24, 25). Dzieje się tak dlatego, że same okrycia zapewniają stosunkowo niewielką izolację. Właściwą barierą cieplną jest warstwa powietrza pomiędzy materiałem a skórą (11, 23, 24). Dlatego też pojedyncza warstwa np. folii plastykowej może być prawie tak samo skuteczna jak koc lub folia metalizowana (5, 11, 2326). Ważniejsza od rodzaju zastosowanych materiałów jest powierzchnia ciała, która podlega izolacji (24, 26). Utrata ok. 90% produkowanego ciepła zachodzi przez powierzchnię skóry (10, 12, 24, 26). Z powodu minimalnej aktywności naczynioruchowej głowa i górna część klatki piersiowej są potencjalnie miejscami największej utraty, zwłaszcza w niskich temperaturach otoczenia (5, 11, 24, 27). Jeżeli utrata ciepła jest proporcjonalna do powierzchni ciała, to deficyt do którego dochodzi przez głowę nie powinien przekroczyć 10% (12, 24). Do utraty ok. 50% produkowanego ciepła może jednak dojść jeżeli w niskiej temperaturze otoczenia i przy dobrej izolacji pozostałej części ciała głowa pozostaje odkryta (11, 12, 27). Zdejmowanie mokrych ubrań dopuszczalne jest tylko w ciepłym i suchym środowisku, ale w skrajnych warunkach atmosferycznych należy rozważyć wykonanie izolacji termicznej na ubraniu chorego, nawet jeżeli jest mokre (5, 11, 28). Udowodniono, że stworzenie odpowiedniej bariery cieplnej zapewnia warunki do ogrzewania także przy mokrym ubraniu, choć może być potrzebne zastosowanie dodatkowych warstw (11, 28). Chorych trzeba koniecznie odizolować od podłoża i wiatru przenosząc do karetki lub układając w namiocie, szczelinie albo w zwykłym zagłębieniu terenu. Niedopuszczalne jest pozostawianie okrytych chorych na otwartej przestrzeni (5, 7, 11). Po przeniesieniu do ciepłych i suchych pomieszczeń lub wnętrza ka-

113

ded that an ideal thermal barrier is created (5, 11). A single layer of insulation material decreases heat loss by about 33%, while three layers by about 50% (23, 24). The wrap used in practice is usually made of an external windprotection layer (e.g. polyethylene foil), a blanket as a mid layer and aluminum foil as the internal layer. Additional layers of insulation decrease heat loss to minor extent only (23, 24, 25). That is so, because the covers themselves provide relatively poor insulation. The proper heat barrier is formed by the air layer between the material and skin (11, 23, 24). Therefore, a single layer of, e.g. polyethylene foil may be almost as effective as a blanket or aluminum coated foil (5, 11, 23-26). It is more important how large is the body surface subject to insulation than the type of materials used (24, 26). About 90% of generated heat is lost through the skin surface (10, 12, 24, 26). Due to minimum vascular activity the head and the upper chest are potentially subject to the greatest heat loss, especially in low ambient temperatures (5, 11, 24, 27). If heat loss is proportional to body surface, the heat lost through the head should not exceed 10% (12, 24). A loss of about 50% may be experienced, however, if, in low temperatures and good insulation of the remaining part of the body, the head is not covered (11, 12, 27). Taking off wet clothes is admissible only in warm and dry environment. Under severe weather conditions one should consider thermal insulation with the victim’s clothing even if it is wet (5, 11, 28). It has been proven that creating an appropriate heat barrier does ensure conditions for rewarming also if clothes remain wet, although use of additional layers may be required (11, 28). The victims must be insulated from the ground and protected from wind while moving to an ambulance or placing in a tent, a crevasse or simply a land pit. It is inadmissible to leave covered victims in open unsheltered spaces (5, 7, 11). Upon moving to warm and dry facility or inside an ambulance the victim should not be left uncovered. Under such circumstances, peripheral vessel dilatation may lead to hypotension and cardiovascular collapse (5, 11). It should be noted that warming hands on the victim’s abdomen or chest restricts the stimulus for a vascular reaction and muscle tremor (5, 11, 29). To prevent respiratory heat loss the patient’s mouth could be covered with a


114

S. Kosiński

retki nie należy odkrywać pacjentów. Rozszerzenie naczyń obwodowych w takich okolicznościach może doprowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego i destabilizacji krążenia (5, 11). Należy zwrócić uwagę, że ogrzewanie dłoni na brzuchu lub klatce piersiowej pacjentów ogranicza bodziec dla reakcji naczynioruchowej i drżeń mięśniowych (5, 11, 29). W celu zapobiegania utracie ciepła drogą oddechową można okryć usta pacjenta kawałkiem gazy. Okrycie całej twarzy może jednak, podobnie jak ogrzewanie dłoni, zahamować drżenia mięśniowe (29). Dreszcze są bardzo efektywnym sposobem produkcji ciepła, ale zapotrzebowanie na tlen rośnie dwu- do czterokrotnie (11, 30). Tlenoterapia powinna być zatem rutynowym elementem postępowania u wychłodzonych chorych, zwłaszcza jeżeli współistnieją obrażenia ciała, hipowolemia lub choroby serca (1, 5, 10, 31). Udowodniono ponadto, że hipoksja może zwiększyć szybkość wychłodzenia na drodze opóźnienia reakcji skurczowej naczyń obwodowych i drżeń mięśniowych oraz zwiększenia utraty ciepła drogą oddechową przy współistniejącej odruchowej hiperwentylacji (31). Przytomnym chorym można podać do wypicia ciepłe i osłodzone płyny. Ilość dostarczonego w ten sposób ciepła jest znikoma, ale węglowodany zawarte w napojach są substratami energetycznymi dla drżeń mięśniowych (3, 4, 8, 17). Podawanie alkoholu jest absolutnie przeciwwskazane, jego niekorzystne działanie na bilans cieplny organizmu związane jest nie tyle z rozszerzeniem obwodowego łożyska naczyniowego, co z zahamowaniem dreszczy na skutek hipoglikemii (22). b. Aktywność fizyczna jako sposób ogrzewania spontanicznego jest dozwolona tylko w lekkiej hipotermii (HT I). Chorzy w zaawansowanych stadiach hipotermii nie powinni wykonywać żadnych ruchów (1-5, 7, 10, 11, 17, 32). Można przyjąć, że formy aktywności fizycznej są bezpieczne jeżeli od usunięcia z zimnego otoczenia upłynęło co najmniej 30 minut, a pacjent jest przytomny, w logicznym kontakcie i występują dreszcze (3) 2. Ogrzewanie aktywne zewnętrzne. Polega na dostarczaniu ciepła egzogennego drogą obwodową. Ogrzewanie aktywne może być wskazane w umiarkowanej i głębokiej hipotermii (HT II-IV), zwłaszcza jeżeli wychłodzeniu towarzyszy niestabilność hemodynamiczna lub niewydolność procesów wytwarzania ciepła nie-

light fabric. Coverage of the entire face may, however, as in case of hand warming, stop muscle tremors (29). Shivering is a very effective way of heat generation, but the oxygen intake rises almost four times (11, 30). Oxygen therapy should thus be a routine element of treatment in hypothermia, especially if accompanied by body injuries, hypovolemia or heart disease (1, 5, 10, 31). It has also been proven that hypoxia may increase the rate of heat loss through delaying peripheral vasoconstriction and muscle tremors, and a greater respiratory heat loss if accompanied by reflex hyperventilation (31). Conscious patients could be given warm and sweet drinks. The heat provided in this manner is insignificant, but the carbohydrates contained in the drinks are energy substrates for muscle tremors (3, 4, 8, 17). Administration of alcohol is absolutely prohibited. Alcohol’s adverse influence on body heat balance is not so much related to the vasodilatation as to discontinuance of shivering due to hypoglycemia (22). b. Physical activity as means for spontaneous rewarming is admissible only in mild hypothermia (HT I). Severely hypothermic patients should not initiate muscular exertion (15, 7, 10, 11, 17, 32). It could be assumed that exercise is safe 30 minutes after removal from cold environment when the patient is clearly conscious and shivering (3). 2. External active rewarming. Consists of exogenous heat supply peripherally. Active rewarming may be advisable in HT II-IV, especially if hypothermia is accompanied by haemodynamic instability or heat production failure regardless of the reasons therefor (2, 3, 4, 10, 16). Depending on available resources and rescuers’ invention active external rewarming is usually done with chemical heat packs, warm water bottles, electric blankets, warming with rescuer’s body heat (4, 7, 9, 10, 16, 25, 33, 34). In practice, 2-4 chemical heat packs or other sources of heat applied to such areas as groin, armpits or chest, but not on the extremities, are used (1, 7, 8, 11, 17). It should be remembered that under poor peripheral blood flow conditions there is a risk of burn even when temperatures in the range of 40-50°C are applied. (1, 5, 10, 11, 18). Further questions remain if and when active external warming should be commenced. It is assumed that a hypothermia victim is in a deficient although stable metabolic condition (so called


Praktyczne zasady postępowania przedszpitalnego w hipotermii

zależnie od przyczyn wywołujących (2, 3, 4, 10, 16). W zależności od dostępnych środków i inwencji ratowników do ogrzewania aktywnego zewnętrznego używane się zazwyczaj pakiety chemiczne, butelki z ciepłą wodą, termofory, koce elektryczne, ogrzewanie ciałem ratownika (4, 7, 9, 10, 16, 25, 33, 34). W praktyce stosuje się najczęściej 2-4 chemiczne pakiety grzewcze lub inne źródła ciepła umieszczone w pachwinach, pod pachami lub na klatce piersiowej, ale nie na kończynach (1, 7, 8, 11, 17). Należy zwrócić uwagę, że w warunkach złego obwodowego przepływu tkankowego istnieje ryzyko oparzeń, nawet przy stosowaniu temperatur rzędu 40-50°C (1, 5, 10, 11, 18). Pozostaje także pytanie czy w ogóle i kiedy rozpocząć aktywne ogrzewanie zewnętrzne? Istnieje przypuszczenie, że pacjent w hipotermii pozostaje w obniżonym, ale stabilnym stanie metabolicznym (tzw. „metabolic icebox”), z upośledzoną, ale bezpieczną czynnością układu sercowo-naczyniowego (1, 2, 7, 35). Niekontrolowane ogrzewanie zewnętrzne może wywołać zaburzenia homeostazy ustroju, tzw. „rewarming shock” (2-7, 10, 36, 37). Głównym mechanizmem destabilizacji układu krążenia jest prawdopodobnie zahamowanie odruchowego obkurczenia naczyń obwodowych i upośledzenie czynności serca (6, 36, 37). W sytuacji towarzyszącej bezwzględnej lub względnej hipowolemii istnieje ryzyko gwałtownego obniżenia ciśnienia tętniczego i zapaści krążeniowej (2, 5, 7, 10, 16, 37). W celu utrzymania hemodynamicznej stabilności nawet 50% pacjentów może wymagać inwazyjnego monitorowania i wlewu amin katecholowych, co w okresie przedszpitalnym nie zawsze jest możliwe (16, 38, 39). Z tego powodu w trakcie akcji ratowniczej i transportu należy utrzymywać pacjentów w pozycji leżącej (1, 2, 4, 7, 11). W warunkach doświadczalnych uniesienie nóg pacjentów (w mniejszym stopniu pozycja Trendelenburga) przyspieszało proces wychłodzenia z powodu zahamowania odruchowego obkurczenia naczyń obwodowych (40). Nie wiadomo czy efekt ten ma kliniczne znaczenie w postępowaniu w hipotermii w okresie przedszpitalnym, należy jednak wziąć pod uwagę potencjalne ryzyko dalszego wychłodzenia związane z manewrami grawitacyjnymi. Innym zagrożeniem związanym z ogrzewaniem zewnętrznym jest wtórne obniżenie temperatury głębokiej do poziomu wyzwalającego poważne zaburzenia rytmu serca (1, 5, 7, 10,

115

„metabolic icebox”) with impaired but safe cardiovascular functions (1, 2, 7, 35). Uncontrolled external warming may result in disturbed system homeostasis, the so called „rewarming shock” (2-7, 10, 36, 37). The major mechanism of destability of cardiovascular system is probably inhibition of shivering and impaired heart muscle activity (6, 36, 37). In case of accompanying absolute or relative hypovolemia there is a risk of sudden hypotension and circulatory collapse (2, 5, 7, 10, 16, 37). In order to maintain hemodynamic stability as many as 50% of patients may require invasive monitoring and catecholamines administration, which is not always possible on site (16, 38, 39). Consequently, during rescue and transportation patients should be kept in horizontal position (1, 2, 4, 7, 11). In experimental conditions raising patient’s legs (to a lesser extent, the Trendelenburg’s position) resulted in faster heat loss due to inhibition of vasoconstriction (40). It is not certain if that effect has any clinical importance in field hypothermia treatment, but potential threat of further heat loss related to gravitation manoeuvres should be taken into account. Another external warming related threat is secondary decrease of core temperature down to a level triggering severe arrhythmia (1, 5, 7, 10, 11, 16, 33, 41, 42). This phenomenon, the so called afterdrop, is explained by cold blood reverting from the previously constricted peripheral vessels or heat convection between tissues (25, 33, 41-43). Some authors, however, doubt the scope of heart muscle temperature change and the arrhythmia generating potential related thereto (5, 6, 11). Yet another threat pose the acid-base balance disturbances (44). Rewarmed tissues have increased demand for oxygen and the oxyhemoglobin dissociation curve in hypothermia shifts to the left (5, 10, 11, 16). Thus, conditions for development of metabolic acidosis are created, arrhythmia being the consequence thereof (5, 7, 10, 44). There is controversy regarding correction of metabolic acidosis in hypothermic patients, especially in out-of-hospital conditions (7). The acidbase balance parameters are spontaneously returned to the standard as the cardiovascular system is rewarmed and stabilised (7, 16, 44, 45). Hypothermia related metabolic acidosis may also be resistant to bicarbonates (7, 46). Since active external warming results in discontinuance of shivering (2-5, 9, 11), evaluation


116

S. Kosiński

11, 16, 33, 41, 42). Zjawisko to, tzw. afterdrop, tłumaczone jest powrotem zimnej krwi z uprzednio obkurczonych naczyń obwodowych lub procesem konwekcji ciepła pomiędzy tkankami (25, 33, 41-43). Część autorów poddaje jednak w wątpliwość zakres zmian temperatury mięśnia sercowego i potencjał generowania zaburzeń rytmu związany z tym zjawiskiem (5, 6, 11). Kolejnym zagrożeniem są zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej (44). Ogrzewane tkanki mają zwiększone zapotrzebowanie na tlen, a krzywa dysocjacji oksyhemoglobiny w hipotermii jest przesunięta w lewo (5, 10, 11, 16). Pojawiają się zatem warunki do rozwoju kwasicy metabolicznej i w konsekwencji wystąpienia zaburzeń rytmu serca (5, 7, 10, 44). Istnieją kontrowersje dotyczące korekcji kwasicy metabolicznej u pacjentów w hipotermii, zwłaszcza w warunkach pozaszpitalnych (7). Wartości równowagi kwasowo-zasadowej spontanicznie powracają do normy w miarę ogrzewania i stabilizacji układu sercowo-naczyniowego (7, 16, 44, 45). Kwasica metaboliczna związana z wychłodzeniem może być ponadto oporna na leki odkwaszające (7, 46). Ponieważ aktywne ogrzewanie zewnętrzne powoduje zahamowanie drżeń mięśniowych (25, 9, 11), bardzo istotna jest ocena bilansu cieplnego organizmu. Zahamowanie wytwarzania endogennego ciepła przy stałej jego utracie w warunkach zaniedbania izolacji i ograniczonej możliwości dostarczania ciepła egzogennego stwarza warunki do dalszego wychładzania. Z kolei u chorych z upośledzonymi rezerwami krążeniowymi i oddechowymi dreszcze mogą być niepożądane. Zahamowanie drżeń mięśniowych w tych okolicznościach może okazać się korzystne pod warunkiem możliwości ustabilizowania temperatury innymi sposobami (3, 9, 11, 30). Wielu autorów uważa, że u chorych bez dreszczy, a więc w HT II i III, nie powinny być stosowane żadne metody ogrzewania aktywnego zewnętrznego (1, 6, 7, 42). U tych chorych poza ogrzewaniem pasywnym dopuszczalne miałyby być tylko metody ogrzewania aktywnego wewnętrznego (6, 7). Wydaje się jednak, że racjonalne stosowanie źródeł ciepła ograniczone do tułowia, przy jednoczesnym monitorowaniu układu krążenia i uzupełnianiu niedoboru płynów, oraz opcjonalnie dostarczaniu ciepła do przedziału głębokiego (ogrzewanie aktywne wewnętrzne), jest bezpieczne i skuteczne (1-5, 10, 16, 33).

of body heat balance is of extreme importance. Cessation of endogenous heat production with permanent heat loss in insufficient insulation conditions and limited ability to provide exogenous heat create conditions for further heat loss. On the other hand, for patients with impaired circulation and breathing reserves, shivering may be unwelcome. Stoppage of muscle tremors under such circumstances may be beneficial provided that it is possible to stabilise temperature using other methods (3, 9, 11, 30). Many authors believe that for patients without shivering, thus in HT II and III no methods of active external warming should be applied (1, 6, 7, 42). Those patients, apart from passive rewarming, could be subject to internal active warming methods only (6, 7). It seems, however, that rational application of heat sources limited to the trunk, while simultaneously monitoring the circulatory system and supplementing fluid depletion, and delivering heat to the deep compartment, if any (active internal rewarming), is safe and effective (1-5, 10, 16, 33). 3. Active internal rewarming. Among all the methods of active internal warming, in the field two are currently available, air warming and intravenous fluids warming. Air Warming About 10% of heat is lost through the airways (10, 12, 24). An advantage of gas warming systems is discontinuance of such loss and, to a minor extent, warming, thus rather stabilisation of core temperature than an increase thereof (2-4, 6, 10, 28, 47-50). Effectiveness of this method is conditioned by proper heat insulation (11). Gas warming has also many other advantages. Brainstream warming through the airways leads to a quick improvement of the neurological condition, stimulates circulatory and breathing centres even when the core temperature still remains unchanged. Warming and stimulation of thermoregulatory centre allows the shivering to reconvene. Improvement of the neurological condition may also be related to the improved oxygen supply conditions and increase of oxygen concentration in the breathed in air. Airway moistening results in stimulation of pulmonary cilia and gas exchange improvement. Breathing warm air may stabilise or even increase the heart muscle temperature. Consequently, the risk of ventricular fibrillation is decreased, the stroke


Praktyczne zasady postępowania przedszpitalnego w hipotermii

3. Ogrzewanie aktywne wewnętrzne. Spośród wszystkich stosowanych metod ogrzewania aktywnego wewnętrznego w okresie przedszpitalnym zastosowanie mają obecnie dwie metody, a mianowicie ogrzewanie gazów oddechowych i ogrzewanie płynów infuzyjnych. a. Utrata ok. 10% ciepła zachodzi poprzez drogi oddechowe (10, 12, 24). Zaletą systemów ogrzewających gazy jest zahamowanie tej utraty i niewielkiego stopnia ogrzewanie, a więc raczej stabilizacja temperatury głębokiej niż jej podnoszenie (2-4, 6, 10, 28, 47-50). Warunkiem skuteczności tej metody jest odpowiednia izolacja cieplna (11). Ogrzewanie gazów ma więc wiele innych zalet. Ogrzanie pnia mózgu poprzez drogi oddechowe prowadzi do szybkiej poprawy stanu neurologicznego, stymuluje ośrodki krążenia i oddychania, nawet kiedy temperatura głęboka pozostaje jeszcze niezmieniona. Ogrzewanie i stymulacja ośrodka termoregulacji pozwala na wznowienie drżeń mięśniowych. Poprawa stanu neurologicznego może być także związana z poprawą warunków dostarczania tlenu i zwiększeniem stężenia tlenu we wdychanym powietrzu. Nawilżanie dróg oddechowych powoduje poprawę czynności rzęsek i poprawę warunków wymiany gazowej. Oddychanie ciepłym powietrzem może ustabilizować lub nawet podwyższyć temperaturę mięśnia sercowego. W rezultacie zmniejsza się ryzyko wystąpienia migotania komór, zwiększa się rzut serca i zmniejsza się ryzyko obniżenia ciśnienia tętniczego. Bardzo istotnym jest element psychologiczny, uczucie komfortu pacjenta, zwłaszcza w skrajnych warunkach atmosferycznych (4, 6, 7, 11, 47, 48). Należy jednak zauważyć, że wykorzystanie systemów ogrzewania powietrza może ograniczyć wiarygodność pomiaru temperatury w przełyku (10), choć nie wszyscy autorzy to potwierdzają (6). Ogrzewanie gazów oddechowych jest polecane we wszystkich stadiach hipotermii, pozwala na stosunkowo szybką i bezpieczną stabilizację stanu chorego, zwłaszcza w połączeniu z innymi metodami (1, 7, 10, 16, 33, 47, 48, 51). Należy jednak zachować ostrożność w przewlekłej hipotermii, jeżeli nie ma szybkiego dostępu do inwazyjnych metod wentylacji (48). Ilość dostarczanego tą drogą ciepła pozwala na podwyższenie temperatury głębokiej o 1-2 stopnie na godzinę (16, 51). Systemy dostępne obecnie na rynku są lekkie, proste w użyciu, zasilane akumulatorem lub z sieci, ogrzewają powietrze do bezpiecznej temp. 45°C, oraz umożliwiają

117

volume increased and the risk of hypotension declines. The psychological factor, the patient’s comfort constitutes a crucial element, especially under extreme atmospheric conditions (4, 6, 7, 11, 47, 48). It should be noted, however, that the use of air warming techniques may restrict the reliability of oesophageal temperature (10), although not all authors confirm it (6). Air warming is recommended in all stages of hypothermia, allowing for a relatively quick and safe stabilisation of the victim’s condition, especially in conjunction with other methods (1, 7, 10, 16, 33, 47, 48, 51). However, caution is required in case of chronic hypothermia where no fast access to invasive ventilation methods is available (48). The quantity of heat provided through these means allows to increase the core temperature by 1 – 2 degrees per hour (16, 51). The systems which are currently available on the market are light, user friendly, powered by batteries or from electrical network, they heat the air to the safe temperature of 45°C and allow to enrich the breathing mixture with oxygen. Additionally, they have been shown to be effective in ventilation through a tracheal tube (10, 51). Tracheal intubation of severe hypothermia victims with preserved circulation (HT III) is subject to discussion (8, 17). Tracheal intubation of patients with protective reflexes requires an intravenous line. Muscle rigidity may make the procedure considerably more difficult, especially with core temperature below 30°C when the effectiveness of muscle relaxants is unpredictable (10). Time-consuming attempts to administer drugs intravenously and the tracheal intubation procedure, which postpone transportation, threaten further heat loss (17). On the other hand, ensuring proper ventilation and airway protection against aspiration of unconscious victims is just as important as prevention of heat loss (1, 7, 8, 10, 33). Adequate preoxygenation and tracheal intubation by an experienced rescuer minimise the risk of arrhythmia (1, 7, 11, 16, 33, 51). If the victim breathes spontaneously, blind intubation through the nose is recommended. In order to avoid bleeding of the mucous membrane due to mechanical injury and accompanying coagulopathy, a lower diameter tube and locally administered vascular vasoconstrictors should be used (10, 11). In each case the pressure in the tightening cuff should be continuously monitored (10, 52). In cold environment


118

S. Kosiński

wzbogacanie mieszanki oddechowej w tlen. Wykazano ponadto ich dobrą skuteczność przy wentylacji przez rurkę intubacyjną (10, 51). Intubacja pacjentów w głębokiej hipotermii, u których zachowane jest krążenie (HT III), jest przedmiotem dyskusji (8, 17). Do intubacji u chorych z obecnymi odruchami obronnymi konieczna jest linia żylna. Sztywność mięśni może znacznie utrudnić zabieg, zwłaszcza że przy temperaturze głębokiej poniżej 30°C działanie środków zwiotczających jest nieprzewidywalne (10). Czasochłonne próby wkłucia dożylnego i procedura intubacji opóźniające transport narażają na dalsze wychłodzenie (17). Z drugiej strony zapewnienie odpowiedniej wentylacji i zabezpieczenie dróg oddechowych przed aspiracją u chorych nieprzytomnych jest równie ważne, co zapobieganie wychłodzeniu (1, 7, 8, 10, 33). Wstępna tlenoterapia i wykonanie intubacji przez doświadczonego w tej dziedzinie ratownika minimalizują ryzyko wywołania zaburzeń rytmu (1, 7, 11, 16, 33, 51). Przy zachowanym oddechu własnym zalecana bywa intubacja na „ślepo” przez nos. Aby uniknąć krwawienia ze śluzówki spowodowanego uszkodzeniem mechanicznym przy współistniejącej koagulopatii należy zastosować rurkę o mniejszej średnicy i ewentualnie miejscowo leki obkurczające naczynia (10, 11). W każdym przypadku należy w trakcie ogrzewania regularnie kontrolować ciśnienie w mankiecie uszczelniającym (10, 52). W zimnym środowisku rurki intubacyjne są sztywniejsze i bardziej podatne na zagięcie. Zmniejszona elastyczność mankietu uszczelniającego wymusza stosowanie większych objętości powietrza i wyższych ciśnień dla utrzymania szczelności. Tkanki dróg oddechowych są więc narażone na uszkodzenia związane z niską temperaturą rurki intubacyjnej i uciskiem przez mankiet. Przydatne może być ogrzewanie rurki intubacyjnej przed użyciem, np. pod ubraniem ratownika (52). b. Podobnie jak ogrzewanie gazów oddechowych ogrzewanie płynów infuzyjnych stosowane jest jako metoda raczej zapobiegania dalszej utracie ciepła niż ogrzewania (8, 10, 11, 16, 24, 39, 53). Aby podnieść temperaturę ciała dorosłego człowieka z 32 do 36 stopni należałoby przetoczyć ok. 30 litrów płynów infuzyjnych o temp. 40°C. Znaczenie kliniczne infuzji polega na uzupełnianiu objętości płynów wewnątrznaczyniowych. Obkurczenie naczyń towarzyszące hipotermii powoduje przesunięcie płynów do objętościowego łożyska żylnego. Centralne

intubation tubes are more rigid and more prone to bending. Decreased flexibility of the cuff forces the use of greater air volumes and higher pressure to ensure that it is airtight. Consequently, airway tissue is prone to injury caused by the low temperature of the intubation tube and the pressure through the cuff. It may be advisable to heat the intubation tube prior to use, e.g. under rescuer’s clothing (52). Intravenous Fluid Warming Similarly as in case of air warming, intravenous fluid warming is applicable rather as a method preventing further heat loss than for rewarming (8, 10, 11, 16, 24, 39, 53). To increase adult body temperature from 32 to 36 degrees a transfusion of about 30 litres of intravenous fluids at 40 degrees would be required. The clinical importance of infusion is based on supplementing the volume of intravascular fluids. Vascular contraction in hypothermia results in shifting fluids into the deep capacitance veins. Central „overload” and decreased sensitivity of distal tubules to antidiuretic hormone leads to excessive, so called „cold diuresis”. Additionally, fluids are transferred from the intravascular into the extracellular space while the shifted volume depends on the duration of exposure to cold temperatures (1, 5, 7, 10, 11, 16, 36, 37, 54). Consequently, apart from severe hypothermia resulting from cold water immersion, the majority of victims subject to hypothermia for longer than 45-60 minutes are dehydrated (1, 5, 10, 11, 53). Too massive and fast infusions may lead to severe complications (5, 48, 54). During rewarming the direction of fluid shift is reversed and thus decreased volume restored (5, 36, 37, 54). Additionally, it has been proven that the systolic and diastolic ventricular function is impaired and throughout rewarming the systolic function continue to be impaired (36). In such circumstances, excess fluids may lead to lungs or cerebral oedema, especially in case of chronic hypothermia (5, 10, 48, 51). Therefore, after initial fluid challenge of 250-1000 ml (10, 11) it is recommended to limit fluid volumes to 150-200 ml per hour (1, 7). The preferred solution is 0.9% NaCl (1, 8, 17). Hypoglycemia is frequent in hypothermia, especially after prolonged shivering depleting glycogen reserves or long physical exertion (7, 10, 55). In such circumstances a 5% dextrose in normal saline solution may be advisable (10, 11). As


Praktyczne zasady postępowania przedszpitalnego w hipotermii

„przeładowanie” oraz zmniejszenie wrażliwości cewek dystalnych na ADH prowadzi do nadmiernej tzw. „zimnej” diurezy. Dodatkowo następuje przesunięcie płynów z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do pozanaczyniowej, a objętość przesunięcia zależy od długości ekspozycji na zimno (1, 5, 7, 10, 11, 16, 36, 37, 54). W rezultacie, poza przypadkami ostrej hipotermii wywołanej zanurzeniem w lodowatej wodzie, u większości chorych w hipotermii trwającej dłużej niż 45-60 minut, występuje deficyt płynów (1, 5, 10, 11, 53). Zbyt masywne i zbyt szybkie infuzje mogą spowodować poważne powikłania (5, 48, 54). W trakcie ogrzewania dochodzi do odwrócenia kierunku przesunięć pomiędzy przestrzeniami płynowymi i restytucji utraconej tą drogą objętości (5, 36, 37, 54), a także stopniowego rozszerzania uprzednio obkurczonego obwodowego łożyska naczyniowego (1, 37). Dodatkowo udowodniono, że w hipotermii upośledzona jest czynność skurczowa i rozkurczowa lewej komory, a w trakcie ogrzewania cały czas pozostaje upośledzona czynność skurczowa (36). Nadmiar płynów może w tej sytuacji doprowadzić do obrzęku płuc i mózgu, zwłaszcza w przypadkach hipotermii przewlekłej (5, 10, 48, 51). Zaleca się zatem ograniczenie ilości płynów do 150-200 ml na godzinę (1, 7) lub wstępne obciążenie objętością 250-1000 ml (10, 11). Zalecanym płynem jest 0,9% NaCl (1, 8, 17). Hipoglikemia jest często spotykana w hipotermii, zwłaszcza po długotrwałych dreszczach wyczerpujących rezerwy glikogenu lub długim wysiłku fizycznym (7, 10, 55). W takich okolicznościach wskazany może być 5% roztwór glukozy (10, 11). Ponieważ w hipotermii metabolizm wątrobowy mleczanów jest upośledzony należy unikać płynu Ringera (7, 8, 10, 16, 17). Zalecana temperatura płynów wynosi 38-44°C (1, 7, 8, 17, 56). Infuzje chłodnych płynów mogą być bardzo ryzykowne. W badaniach doświadczalnych wykazano, że po 30-minutowym wlewie 40 ml/kg roztworu fizjologicznego soli o temp. 20°C temperatura głęboka obniżyła się u dorosłych ochotników o 1,5°C. Analogiczny wlew płynu o temp. 4°C spowodował obniżenie temp. o 2,5°C (57). Z drugiej strony, w badaniach na zwierzętach wykazano bezpieczeństwo stosowania i pozytywny efekt na gospodarkę cieplną płynów ogrzanych do temp. 65°C (56). Udowodniono ponadto, że nawet jeżeli ogrzewa się płyny do temp. 75°C, to przy rekomendowanej szybko-

119

hypothermic liver may not be able to metabolize the lactate normally, Ringers solution should be avoided (7, 8, 10, 16, 17). Recommended temperature of fluids is 38-44 degrees C (1, 7, 8, 17, 56). Infusion of cold fluids may prove very hazardous. Experimental research shows that after a 30 minute infusion of 40 ml/kg of normal saline at 20 degrees C the core temperature of adult volunteers dropped by 1.5 degree C. An analogous infusion of fluid at 4 degrees C resulted in a 2.5 degree temperature drop (57). On the other hand, research on animals has shown that it is both safe for and has a favourable effect on thermal balance to use fluids warmed up to 65 degrees C (56). It has been proven further that even if fluids are warmed to 75 degrees C temperature, at the recommended speed of infusion of 200 ml/per hour through a standard set, the fluid is administered to the patient at 27 degrees C (53). That is because the non-insulated infusion tube is subject to conductive heat loss, the faster the slower the infusion rate (10, 53). Therefore, whenever possible and especially in low temperatures, thermal insulation of intravenous line should be used (7). The IV fluid bags may, for example, be warmed with chemical heat packs (11). Similarly, excess drainage tube may be wrapped around the heat pack thus obtaining a field fluid warming kit. Intravenous access in hypothermia victims is usually difficult (7, 8, 11, 58). However, transportation cannot be delayed due to failed attempts at cannulation lasting more than 5 minutes (7, 8, 17). Central veins catheterisation is time-consuming while mechanical stimulation with endocardium may result in life threatening arrhythmia (5, 10, 38). Heat sources applied locally, e.g. on antecubital fossa usually facilitate location of a peripheral vessel (11). The procedure should be to analyse the advantages of an intravenous line against risk of further heat loss, especially if the anticipated time of transportation to the hospital is short (8). An alternative for intravenous infusions, especially for children, may be intraosseous infusions, although neither the safety or effectiveness of such method in hypothermia have been defined yet (11, 58). PROCEDURE It is generally accepted that a hypothermia victim should be rewarmed as soon as possi-


120

S. Kosiński

ści wlewu 200 ml/godzinę przez standardowy zestaw temperatura płynu przetaczana pacjentowi wynosi 27°C (53). Dzieje się tak, ponieważ na przebiegu nieizolowanej linii do infuzji dochodzi do kondukcyjnej utraty ciepła tym szybszej, im wolniejszy jest wlew (10, 53). O ile jest to więc możliwe należy, zwłaszcza przy niskiej temperaturze otoczenia, stosować termoizolacyjne mankiety na zestawy do wlewów dożylnych (7). Do ogrzewania pojemników z płynami można wykorzystać np. chemiczny pakiet grzewczy (11). Podobnie nadmiar drenu można nawinąć na pakiet otrzymując w ten sposób polowy zestaw do ogrzewania płynów. Uzyskanie dostępu dożylnego u chorych w hipotermii zazwyczaj sprawia trudności (7, 8, 11, 58). Nie wolno jednak opóźniać transportu z powodu nieskutecznych prób wkłucia trwających dłużej niż 5 min (7, 8, 17). Dostęp do żył centralnych jest czasochłonny, a mechaniczna stymulacja endokardium może spowodować zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca (5, 10, 38). Źródła ciepła zastosowane lokalne, np. na dół łokciowy, zazwyczaj ułatwiają lokalizację żyły (11). Zasadą powinna być analiza zalet linii żylnej wobec ryzyka dalszego wychłodzenia, zwłaszcza jeżeli przewidywany czas transportu do szpitala jest krótki (8). Alternatywą dla wlewów dożylnych, zwłaszcza u dzieci, mogą być wlewy doszpikowe, ale nie określono dotychczas bezpieczeństwa i skuteczności tej metody w warunkach hipotermii (11, 58). PRAKTYCZNE ASPEKTY POSTĘPOWANIA Istnieje ogólnie przyjęte przekonanie, że pacjent w hipotermii powinien być ogrzany jak najszybciej. Nie istnieją jednak przekonujące dowody na to, że szybkie ogrzewanie jest w warunkach przedszpitalnych lepsze niż powolne (2-5, 10, 11, 39). Śmierć spowodowana wychłodzeniem jest powolna, ale nieprawidłowe i zbyt agresywne postępowanie może zabić bardzo szybko (E.L Lloyd). Priorytetem w postępowaniu przedszpitalnym powinno więc być zahamowanie dalszego wychładzania i zapewnienie stabilnego, bezpiecznego ogrzewania z utrzymywaniem stabilności hemodynamicznej, podtrzymywaniem czynności fizjologicznych i unikaniem nadmiernej stymulacji. Zakres i czas postępowania przedszpitalnego powinien być ograniczony do niezbędnego minimum (11). Wobec ograniczonych możliwości monitorowa-

ble. There is, however, no persuasive evidence that fast rewarming in the field is better than a slow one (2-5, 10, 11, 39). People die slow in the cold, but inappropriate aggressive treatment can kill quickly (E. L. Lloyd). Thus, the priority in pre-hospital treatment should be to stop any further heat loss and ensure stable, safe rewarming while maintaining hemodynamic stability, supporting physiological functions and avoiding excessive stimulation. The scope and time of field treatment should be restricted to the essential minimum (11). Due to limited monitoring ability the speed of rewarming at the prehospital stage should not exceed 1-2°C /hour (2-5, 8, 33). Translating the above literature review to field emergency practice, a simple and safe procedure could be recommended (2-4). Whenever a hypothermia victim is shivering (HT III, core temperature higher than 30-32°C) limited quantities of external heat provided with the use of the previously discussed methods are of the same quality as heat generated through shivering. The procedure should concentrate on preventing any further heat loss (thermal insulation), administering oxygen and energy substrates, and application of active rewarming methods, if any. However, if no shivering is present (HT III-IV, core temperature lower than 30-32°C, or external reasons) endogenous heat production is minimal. Apart from thermal insulation any available active manner of rewarming may limit core temperature decrease. That applies in particular to victims whose transportation to the hospital may take longer than 30-45 minutes. The exogenous heat sources should, however, be used rationally while ensuring constant monitoring of the circulatory system. Permanent monitoring of the ECG and temperature should be commenced on as early stage as possible (1, 4, 7, 8, 10, 11, 16, 17). Pulse-oxymetry is usually impossible or unreliable due to peripheral vasoconstriction and hemodynamic depression (8, 10, 17, 24). The considerable cooling of the skin makes an ECG tracing through standard self-adhesive electrodes impossible (1, 7, 11). Under such circumstances ECG monitoring requires application of needle electrodes (1, 7). If special kits are not available, injection needles may be used by puncturing the central foam and gel layer of standard electrodes (7). Whenever technically possible, the amplitude of the QRS complex should be ma-


Praktyczne zasady postępowania przedszpitalnego w hipotermii

nia szybkość ogrzewania w okresie przedszpitalnym nie powinna przekraczać 1-2°C/godzinę (2-5, 8, 33). Przekładając powyższy przegląd piśmiennictwa na warunki praktyki ratownictwa przedszpitalnego można polecić proste i bezpieczne zasady postępowania (2-4). Jeżeli u ofiary hipotermii występują dreszcze, umiarkowane ilości ciepła zewnętrznego dostarczone opisanymi wcześniej metodami mają tą samą wartość co uzyskiwane drogą drżeń mięśniowych. Postępowanie powinno opierać się na zapobieganiu dalszej utracie ciepła (izolacji termicznej), dostarczaniu tlenu i substratów energetycznych oraz opcjonalnie racjonalnym stosowaniu metod ogrzewania aktywnego. Jeżeli natomiast dreszcze nie występują, endogenna produkcja ciepła jest minimalna. Oprócz izolacji termicznej każdy dostępny aktywny sposób ogrzewania może ograniczyć obniżanie temperatury wewnętrznej. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów, których czas transportu do szpitala może przekroczyć 30-45 min. Zewnętrzne źródła ciepła powinny być jednak stosowane w sposób racjonalny, przy zapewnionej możliwości ciągłego monitorowania układu krążenia. Stałe monitorowanie ekg i temperatury powinno zostać rozpoczęte jak najwcześniej (1, 4, 7, 8, 10, 11, 16, 17). Monitorowanie pulsoksymetryczne jest zazwyczaj niemożliwe lub niemiarodajne z powodu obkurczenia łożyska obwodowego i depresji hemodynamicznej (8, 10, 17, 24). Znaczne ochłodzenie skóry uniemożliwia uzyskanie zapisu ekg poprzez standardowe samoprzylepne elektrody (1, 7, 11). W takich okolicznościach do monitorowania ekg należy zastosować elektrody igłowe (1, 7). Jeżeli specjalne zestawy nie są dostępne można użyć igieł do iniekcji przekłuwając je poprzez centralną warstwę gąbki i żelu standardowych elektrod (7). O ile jest to technicznie możliwe amplituda zespołów QRS powinna być zwiększona maksymalnie w celu uzyskania wiarygodnego zapisu (7). Zapasowe baterie do urządzeń monitorujących należy przechowywać w ciepłym miejscu (np. w termoizolacyjnym pojemniku na płyny lub pod ubraniem ratownika). W trakcie postępowania przedszpitalnego i transportu należy zwrócić uwagę na przedmioty przyklejane do ciała pacjenta za pomocą plastrów (np. rurka intubacyjna, wkłucia dożylne). Powszechnie stosowane przylepce nie dają gwarancji pewnego unieruchomienia na zimnej skórze i przy nieko-

121

ximally amplified to get a reliable reading (7). Spare batteries for monitoring equipment should be kept in a warm place (e.g. in a thermoinsulated fluid container or under rescuer’s clothing). In the course of pre-hospital treatment and transportation special attention should be paid to any items fixed to the victim’s body with any band-aids (e.g. the intubation tube, IVs). Standard band-aids do not guarantee secure placement on the cold skin and under unfavourable weather conditions. It is usually required to protect them with additional fixing or ordinary bandage. Already in the course of pre-hospital treatment the experience and equipment of the nearest hospital should be considered with a view of possible transportation to another facility (4, 8, 17). Fast, if only possible, air transportation to a facility with cardiopulmonary bypass capabilities is recommended in HT III and IV (32, 45, 59). HT II victims should be transported to a hospital with an intensive care unit and experienced in hypothermia treatment (8, 17). Rescue operations under unfavourable atmospheric conditions require caution, experience and a thorough analysis of all factors which could influence the victim’s and the rescue team’s safety. Procedures of field treatment of hypothermia cannot be subject to any rigid conditions, because any specific situation is subject to correlation of other environmental, logistic and physiological considerations. Preliminary action is thus an art of using all the available means and knowledge, but also intuition and improvisation.

rzystnych warunkach zewnętrznych. Zazwyczaj konieczne jest dodatkowe mocowanie za pomocą uchwytów lub zwykłego bandaża. Już w trakcie postępowania przedszpitalnego należy ocenić doświadczenie i wyposażenie najbliższego szpitala i rozważyć bezpośredni transport do innego ośrodka (4, 8, 17). Szybki, o ile to możliwe, powietrzny transport do ośrodka posiadającego aparaturę do krążenia pozaustrojowego jest zalecany w głębokiej hipotermii (HT III-IV) (32, 45, 59). Pacjenci w umiarkowanej hipotermii (HT II) powinni być przewiezieni do szpitala z oddziałem intensywnej terapii, posiadającym doświadczenie w postępowaniu w wychłodzeniu (8, 17).


122

S. Kosiński

Działania ratownicze w niekorzystnych warunkach atmosferycznych wymagają rozwagi, doświadczenia i skrupulatnej analizy wszystkich czynników mogących mieć wpływ na bezpieczeństwo ofiary i zespołu ratowników. Zasady postępowania przedszpitalnego w hipotermii nie mogą być ujęte w sztywny schemat, ponieważ w każdej określonej sytuacji współist-

nieją inne warunki środowiskowe, logistyczne i fizjologiczne. Wstępne postępowanie jest więc sztuką wykorzystania wszelkich dostępnych środków, wiedzy, a także intuicji i improwizacji. Dziękuję moim przyjaciołom, ratownikom Tatrzańskiego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego, za cenne uwagi do niniejszego opracowania. Specjalne podziękowania dla dra Józefa Janczego za inspirację oraz merytoryczne wsparcie.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Part 8: Advanced Challenges in Resuscitation, Section 3: Special Challenges in ECC, 3A: Hypothermia. Resuscitation 2000; 46: 267-71. 2. Giesbrecht GG: Prehospital treatment of hypothermia. Wilderness Environ Med 2001; 12: 24-31. 3. Giesbrecht GG: Cold stress, near drowning and accidental hypothermia: A review. Aviat Space Environ Med 2000; 71(7): 733-52. 4. Giesbrecht GG: Emergency treatment of hypothermia. Emerg Med 2001; 13(1): 9-16. 5. Lloyd EL: Accidental hypothermia. Resuscitation 1996; 32: 111-24. 6. Hayward JS, Eckerson JD, Kemna D: Thermal and cardiovascular changes during three methods of resuscitation from mild hypothermia. Resuscitation 1984; 11: 21-33. 7. Weinberg AD: Hypothermia. Ann Emerg Med 1993: 22(Pt 2); 370-77. 8. Brugger H, Durrer B, Adler-Kastner L i wsp.: Field management of avalanche victims. Resuscitation 2001; 51: 7-15. 9. Kober A, Scheck T, Fulesdi B i wsp.: Effectiveness of resistive heating compared with passive warming in treating hypothermia associated with minor trauma: A ranomised trial. Mayo Clin Proc 2001; 76: 369-75. 10. Hanania NA, Zimmermann JL: Accidental hypothermia. Crit Care Clin 1999; 15(2): 235-49. 11. Danzl DF, Lloyd EL: Treatment of accidental hypothermia. W: Pandolf KB, Burr RE, Wenger CB, Pozos RS (red.) Medical Aspects of Harsh Environments Volume 1. Borden Institute, US Army Medical Department Center and School, Fort Sam Houston, Texas 2001. 12. Sessler DI: Perioperative heat balance. 2000; 92(2): 578-96. 13. Rogers IR, O’Brien DL, Wee C i wsp.: Infrared emission thermometers cannot be relied upon in a wilderness setting. Wilderness Environ Med 1999; 10: 201-03. 14. Erickson RS: The continuing question of how best measure body temperature. Crit Care Med 1999; 27(10): 2307-10. 15. Erickson RS, Kirklin SK: Comparison of earbased, bladder, oral, and axillary methods for core temperature measurement. Crit Care Med 1993; 21(10): 1528-34.

16. Danzl DF, Pozos RS: Accidental hypothermia. N Engl J Med 1994; 331(26): 1756-60. 17. Durrer B, Brugger H, Syme D: The medical on site treatment of hypothermia. Sion, Switzerland : Commission For Mountain Emergency Medicine, 1998. 18. Locher T, Merki B, Eggenberger P i wsp.: Measurement of core temperature in the field: comparison of two tympanic measuring methods with oesophageal temperature. W: Bagnoud F-X (red.) Proceedings International Congress of Mountain Medicine. Interlaken, 1997. 19. Imboden P: Hypothermia physiology and patophysiology of thermogenesis. Emergency procedure in accidental hypothermia. W: Wprowadzenie do Medycyny Ratunkowej. V Zimowa Szkoła Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej. Karpacz 1996. 20. Jansky L: Heat production mechanisms: Shivering. W : Blatteis CM (red.) Physiology and patophysiology of temperature regulation. World Scientific Publications Co Ltd, River Edge NJ, 1998. 21. Giesbrecht GG, Goheen MS, Johsnston CE i wsp.: Inhibition of shivering increases core temperature afterdrop and attenuates rewarming in hypothermic humans. J Appl Physiol 1997; 83(5): 1630-34. 22. Freund BJ, O’Brien C, Young AJ: Alcohol ingestion and temperature regulation during cold exposure. J Wilderness Med 1994; 5: 88-98. 23. Sessler DI, Schroeder M: Heat loss in humans covered with cotton hospital blankets. Anesth Analg 1993; 77(1): 73-77. 24. Sessler DI: Complications and treatment of mild hypothermia. Anesthesiology 2001; 95(2): 531-43. 25. Greif R, Rajek A, Laciny S i wsp.: Resistive heating is more effective than metallic-foil insulation in an experimental model of accidental hypothermia: a randomised controlled trial. Ann Emerg Med 2000; 35(4): 337-45. 26. Sessler DI, McGuire J, Sessler AM: Perioperative thermal insulation. Anesthesiology 1991; 74(5): 875-79. 27. Rasch W, Samson J, Cote J i wsp.: Heat loss from the human head during exercise. J Appl Physiol 1991; 71(2): 590-95. 28. Ennemoser O, Ambach W, Flora G: Physical assessment of heat insulation rescue foils. Int J Sports Med 1988; 9: 179-82.


Praktyczne zasady postępowania przedszpitalnego w hipotermii

29. Sweney MT, Sigg DC, Tahvildari S i wsp.: Shiver suppression using focal hand warming in unanasthetized normal subjects. Anesthesiology 2001; 95(5): 1089-95. 30. Rodriguez JL, Weissman C, Damask MC i wsp.: Physiologic requirements during rewarming: suppression of the shivering response. Crit Care Med 1983; 11(7): 490-97. 31. Johnston CE, White MD, Wu M i wsp.: Eucapnic hypoxia lowers human cold thermoregulatory response thresholds and accelerates core cooling. J Appl Physiol 1996; 80(2): 422-29. 32. Farstad M, Andersen KS, Koller M-E i wsp.: Rewarming from accidental hypothermia by extracorporeal circulation. A retrospective study. Eur J Cardio-Thorac Surg 2001; 20: 58-64. 33. Larach M: Accidental hypothermia. Lancet 1995; 345: 493-98. 34. Hamilton RS, Paton BC: The diagnosis and treatment of hypothermia by mountain rescue teams: a survey. Wilderness Environ Med 1996; 1: 28-37. 35. Socialstyrelsen. Hypothermia – Cold Induced Injuries. Stockholm, Sweden : National Board of Health and Wellfare 1997. 36. Tveita T, Ytrehus K, Myhre EP i wsp.: Left ventricular dysfunction following rewarming from experimental hypothermia. J Appl Physiol 1998; 85(6): 2135-39. 37. Tveita T: Rewarming from hypothermia. Newer aspects on the pathophysiology of rewarming shock. Int J Circumpolar Health 2000; 59(3-4): 260-66. 38. Koller R, Schnider TW, Neidhart P: Deep accidental hypothermia and cardiac arrest-rewarming with forced air. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 1359-64. 39. Kornberger E, Schwarz B, Lindner KH i wsp.: Forced air surface rewarming in patients with severe accidental hypothermia. Resuscitation 1999; 41: 105-11. 40. Nakajima Y, Mizobe T, Matsukawa T i wsp.: Thermoregulatory response to intraoperative headdown tilt. Anesth Analg 2002; 94(1): 221-26. 41. Giesbrecht GG, Bristow GK: A second postcooling afterdrop: more evidence for convective mechanism. J Appl Physiol 1992; 73(4): 1253-58. 42. Webb P: Afterdrop of body temperature during rewarming: an alternative explanation. J Appl Physiol 1986; 60(2): 358-90. 43. Savard GK, Cooper KE, Veale WL i wsp.: Peripheral blood flow during rewarming from mild hypothermia in humans. J Appl Physiol 1985; 58(1): 4-13. 44. McInerney JJ, Breakell A, Madira W i wsp.: Accidental hypothermia and active rewarming: the metabolic and inflammatory changes observed above and below 32°C. Emerg Med J 2002; 19: 219-23. Pracę nadesłano: 19.03.2003 r. Adres autora: 34-500 Zakopane, ul. Kamieniec 10

123

45. Gilbert M, Busund R, Skagseth A i wsp.: Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7°C with circulatory arrest. Lancet 2000; 355: 375-76. 46. Southwick FS, Dalglish PH: Recovery after prolonged asystolic cardiac arrest in profound hypothermia. A case report and literature review. JAMA 1980; 243(12): 1250-53. 47. Hayward JS, Steinman AM: Accidental hypothermia. An experimental study of inhalation rewarming. Aviat Space Environ Med 1975; 46: 1236-40. 48. Lloyd EL: Airway warming in the treatment of accidental hypothermia: a review. J Wilderness Med 1990; 1: 65-78. 49. Weinberg AD: The role of inhalation rewarming in the early management of hypothermia. Resuscitation 1998; 36: 101-04. 50. Goheen MS, Ducharme MB, Kenny GP i wsp.: Efficacy of forced-air and inhalation rewarming by using a human model for severe hypothermia. J Appl Physiol 1997; 83(5): 1635-40. 51. Miller JW, Danzl DF, Thomas DM: Urban accidental hypothermia:135 cases. Ann Emerg Med 1980; 9(9): 456-61. 52. Dahlgren BE, Nilsson HG, Virklund B: Tracheal tubes and cold stress. Anaesthesia 1988; 43: 68386. 53. Handrigan MT, Wright RO, Becker BM i wsp.: Factors and methodology in achieving ideal delivery temperatures for intravenous and lavage fluid in hypothermia. Am J Emerg Med 1997; 15(4): 35053. 54. Lauri T: Cardiovascular responses to an acute volume load in deep hypothermia. Eur Heart J 1996; 17(4): 606-11. 55. Castellani JW, Young AJ, Degroot DW i wsp.: Thermoregulation during cold exposure after several days of exhaustive exercise. J Appl Physiol 2001; 90: 939-46. 56. Fildes J, Sheaff C, Barrett J: Very hot intravenous fluid in the treatment of hypothermia. J Trauma 1993; 35(5): 683-86. 57. Rajek A, Greif R: Core cooling by central venous infusion of ice-cold (4 degrees C and 20 degrees C) fluid: isolation of core and peripheral thermal compartments. Anesthesiology 2000; 93(3): 629-37. 58. Voelckel WG, Lindner KH, Wenzel V i wsp.: Intraosseous blood gases during hypothermia: correlation with arterial, mixed venous, and sagittal sinus blood. Crit Care Med 2000; 28(8): 2915-20. 59. Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP i wsp.: Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med 1997; 337: 1500-05.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 124–125

R E G U L A M I N

REGULAMIN PRZYZNAWANIA NAUKOWYCH STYPENDIÓW ZAGRANICZNYCH FUNDACJI „POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY”

1. Fundacja „Polski Przegląd Chirurgiczny” przyznaje corocznie stypendia dla młodych chirurgów (do 35 roku życia) na staże w czołowych ośrodkach zagranicznych. Czas trwania stypendium nie może być krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 6 miesięcy. Celem szkolenia w ośrodkach zagranicznych jest podnoszenie kwalifikacji i wiedzy chirurgicznej oraz umożliwienie stypendyście gromadzenia materiałów i doświadczeń do habilitacji. 2. Kandydaci ubiegający się o stypendium powinni złożyć podanie uzasadniające celowość wyjazdu oraz dołączyć następujące dokumenty: a) życiorys i wykaz opublikowanych prac, b) opinię kierownika kliniki i jego oświadczenie, że bierze on pełną odpowiedzialność za kwalifikacje kandydata, c) wykaz dotychczasowych staży zagranicznych, d) zgodę rektora uczelni, prorektora ds. nauki, dyrektora szpitala (w przypadku lekarzy zatrudnionych poza uczelnią) na odbycie stażu zagranicznego i wskazanie kierunku szkolenia, e) zaświadczenie o biegłej znajomości języka kraju, w którym ma odbywać się staż lub języka angielskiego. Honorowane będą świadectwa wydane przez British Council i podobne instytucje uprawnione do przeprowadzania egzaminów z języków obcych. Fundacja może przeprowadzić odrębny egzamin z języka obcego, f) imienne oświadczenie kierownika ośrodka zagranicznego o zgodzie na przyjęcie na staż kandydata, g) uzgodniony z kierownikiem ośrodka zagranicznego program merytoryczny.

3. O przyznanie stypendium mogą ubiegać się wyłącznie członkowie Towarzystwa Chirurgów Polskich. Wymagane jest odnośne zaświadczenie przewodniczącego regionalnego TChP. 4. Podania kandydatów wraz z wymaganymi dokumentami powinny być nadsyłane pod adresem Fundacji. 5. Podania rozpatrywane będą dwa razy w roku: w pierwszym terminie do 30 czerwca, w drugim do 31 grudnia każdego roku. 6. Podania rozpatruje komisja stypendialna powołana przez Prezesa Zarządu Fundacji, w skład której wchodzą: Przewodniczący Rady Fundacji, Prezes Zarządu Fundacji, sekretarz Zarządu Fundacji, dwaj profesorowie chirurgii wybierani na początku każdego roku przez Radę Fundacji na okres roku. 7. Wysokość przyznanego stypendium określa komisja indywidualnie dla każdego kandydata. Przyznane środki mają pokryć koszty podróży do i z ośrodka zagranicznego oraz pobyt w tym ośrodku. Fundacja nie ponosi odpowiedzialności za niedociągnięcia organizacyjne w ośrodku zagranicznym oraz nie organizuje podróży do i z ośrodka zagranicznego. 8. Decyzje o przyznaniu stypendiów i ich wysokości zapadają w głosowaniu tajnym zwykłą większością głosów. Kandydat nie może uczestniczyć w obradach komisji. 9. Od decyzji komisji nie przysługuje odwołanie. Kandydat, któremu nie przyznano stypendium może ubiegać się o jego przyznanie w następnym roku. Decyzję komisji przekazuje się kandydatowi na piśmie wraz z uzasadnieniem. Dokumenty nadesłane przez kandydata, niezależnie od decyzji ko-


Regulamin przyznawania naukowych stypendiów zagranicznych

misji stypendialnej, pozostają w archiwum Fundacji. 10. W przypadku rezygnacji kandydata z przyznanego stypendium fundusze przeznaczone na to stypendium podlegają zwrotowi. 11. Po zakończeniu stypendium stypendysta składa pisemne sprawozdanie z pobytu w ośrodku zagranicznym w ciągu 30 dni od daty jego zakończenia. Konieczna jest opinia kierownika ośrodka potwierdzająca wykonanie programu merytorycznego. Stypendysta zobowiązany jest do przedstawienia rozliczenia finansowego. Nie wywiązanie się z obowiązku złożenia sprawozdania lub negatywna opinia kierownika

125

ośrodka szkolącego stypendystę może spowodować decyzję o zwrocie przyznanych funduszy. Decyzję taką podejmuje komisja stypendialna, o której mowa w pkt. 6. 12. Przerwanie pobytu na stypendium spowodowane wypadkami losowymi powoduje konieczność zwrotu przyznanych funduszy proporcjonalnie do czasu pobytu za granicą. 13. Fundacja zwraca koszty ubezpieczenia stypendysty w okresie jego szkolenia w ośrodku zagranicznym od następstw choroby i nieszczęśliwych wypadków. 14. Regulamin przyznawania stypendiów zostanie ogłoszony w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym”.

KOMUNIKAT Szanowni Pañstwo! Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Koœci Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Sk³odowskiej-Curie w Warszawie organizuje pod patronatem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w dniach 24-25 wrzeœnia 2004 roku konferencjê dotycz¹c¹ diagnostyki i leczenia miêsaków koœci. Bêdzie to III Konferencja Naukowo-Szkoleniowa z cyklu: „Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i koœci – diagnostyka i leczenie” Jej tematem wiod¹cym bêdzie: „Leczenie skojarzone miêsaków koœci”

1. 2. 3. 4.

Program naukowy Konferencji obejmuje: Diagnostyka patologiczna i radiologiczna miêsaków koœci Leczenie chirurgiczne – amputacje, leczenie oszczêdzaj¹ce Leczenie uzupe³niaj¹ce – wyniki, problemy Wspó³czesne kierunki badañ w miêsakach koœci

Koszt uczestnictwa w Konferencji: 100 PLN Wszystkie bie¿¹ce informacje na temat konferencji mo¿na znaleŸæ na stronie internetowej: http://www.coi.waw.pl/miesakiKomitet organizacyjny: Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Koœci Centrum Onkologii – Instytut ul. Roentgena 5; 02-781 Warszawa Tel. (0-22) 6439375 Fax +48 22 6439791 e-mail: miesaki@coi.waw.pl Dr n. med. Zbigniew I. Nowecki Miejsce konferencji: Sala Wyk³adowa Centrum Onkologii – Instytutu ul. Roentgena 5, Warszawa


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 1, 126–132

REGULAMIN OGŁASZANIA PRAC SUBMISSION REQUIREMENTS

1. W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” (Pol Przegl Chir) zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: redakcyjne, oryginalne, z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, spostrzeżenia kliniczne, prace historyczne, poglądowe, oceny książek, wspomnienia pośmiertne, sprawozdania stypendystów Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny z wyjazdów zagranicznych, kronika Towarzystwa, komunikaty oraz varia. Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu” przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy, podpisane przez jej autorów, oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z Regulaminem Ogłaszania Prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyjnym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej

1. „Polish Journal of Surgery” (Pol Przegl Chir) accepts for publication papers on surgery and related fields, including editorial and original works, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centres made by the holders of scholarship founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia. Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will have been performed in accordance with these principles. For animal experimentation reported in the journal, it is expected that investigators will have observed the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must have been approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated topic, are likely to contribute to a research progress or change in clinical practice or in thinking about a disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. Received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared in the advised style will be sent back to authors without scientific review. The authors are notified with the reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific


Regulamin ogłaszania prac

przez niezależnych recenzentów, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możliwość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formuło-

127

evaluation. Submitted papers are accepted for publication after a positive opinion of the independent reviewers. Conflict of interests. Authors of research articles should disclose at the time of submission any financial arrangement they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence while the paper is under review and will not influence the editorial decision, but if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Because the essence of reviews and editorials is selection and interpretation of the literature, the Journal expects that authors of such articles will not have any financial interest in a company (or its competitor) that makes a product discussed in the article. Journal policy requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest with regard to a manuscript under review. Permissions. Materials taken from other sources must be accompanied by a written statement from both author and publisher giving permission to the Journal for reproduction. Obtain permission in writing from at least one author of papers still in press, unpublished data, and personal communications. Patients confidentiality. Changing the details of patients in order to disguise them is a form of data alteration. However authors of clinical papers are obliged to ensure patients privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or paper, PJS Editors ask for a written consent of the patient to publish their data, including photograms prior to publication. The description of race, ethnicity or culture of a study subject should occur only when it is believed to be of strong influence on the medical condition in the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible and reflect how theses groups were assigned. Copyright transfer. Upon acceptance, authors transfer copyright to the PJS. Once an article is accepted for publication in the Jour-


128

Regulamin ogłaszania prac

wane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Przekłamania. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach. 2. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie. 3. Strona tytułowa powinna zawierać: a) tytuł pracy, b) imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, oraz ich podpisy, c) pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, d) imiona i nazwiska kierowników tych instytucji oraz ich zgodę na opublikowanie pracy, e) imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, f) źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. 4. Autorzy prac oryginalnych mogą przesłać do oceny pracę w języku polskim. Jeżeli praca zostanie zakwalifikowana do druku, autorzy zobowiązani są do niezwłocznego przesłania wersji angielskiej pracy. W przypadku zaistnienia takiej potrzeby przekład pracy może zostać zlecony tłumaczom redakcji na koszt autora. 5. Maszynopis pracy (w dwóch egzemplarzach) należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy (30 wierszy na stronie), jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesem z lewej strony 4 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Maszynopisy prac redakcyjnych i ory-

nal, the information therein is embargoed from reporting by the media until the mail date of the issue in which the article appears. Upon acceptance all published manuscripts become the permanent property of the Publisher of „Polish Journal of Surgery”, and may not be published elsewhere without written permission from the Publisher. Disclaimer. Every effort is made by the Publisher and Editorial Board to see that no inaccurate or misleading data, opinion or statement appear in the PJS. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements herein are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser concerned. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate of misleading data, opinion or statement. 2. The title page, summary with key words, the text proper and description of figures should be printed on separate pages. 3. Each manuscript ought to include title page with a) manuscript title, b) full names of author(s) and their signatures, c) the affiliations of the authors in Polish and English, d) full names of the authors’ superior (heads of the departments) and their permission for publication, e) full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for the relations with the editorial board, f) names of sponsors, grant numbers etc. 4. The authors of original papers may send them for evaluation only in their own language. If the paper is accepted for publication, the text may be translated in our office. 5. The authors are requested to prepare two copies of typewritten manuscript with double spaced text (30 lines a page) printed on one side of a page. The text should be justified, with 4 cm margin on the left. The authors are requested to use ordinary, non-bold typeface without underlining or spacing out. All the editorial and original manuscripts


Regulamin ogłaszania prac

129

ginalnych należy przygotować w wersji polskiej i angielskiej. Do maszynopisu należy dołączyć 3,5 calową dyskietkę z tekstem nagranym w formacie Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97 pod Windows 95/98. Przed wysłaniem dyskietka musi być skontrolowana najnowszym programem antywirusowym. Dyskietka powinna być wysłana w opakowaniu zabezpieczającym ją przed uszkodzeniem mechanicznym.

should be written both in Polish and English. The manuscripts should be delivered together with a 3,5-inch diskette containing the text processed in Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97, Windows 95/98. The diskette should be first verified with the latest anti-virus software. The diskette ought to be delivered in a special protective package, preventing mechanical damage.

6. Objętość pracy redakcyjnej, oryginalnej, z chirurgii operacyjnej, z historii chirurgii może wynosić najwyżej 12 stron maszynopisu i zawierać do 50 pozycji piśmiennictwa. Streszczenie pracy oryginalnej w języku polskim i angielskim musi zawierać 200-250 słów i powinno zawierać: cel pracy, główne metody, najważniejsze wyniki i wnioski. Spostrzeżenie kliniczne oraz prace z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych mogą zajmować do 7 stron maszynopisu i 20 pozycji piśmiennictwa; streszczenie do 150 słów w języku polskim i angielskim. Wskazane jest, aby liczbę autorów ograniczyć do trzech. Pod streszczeniem pracy oryginalnej, spostrzeżenia klinicznego oraz pracy z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych należy podać 3-10 słów kluczowych w języku polskim i angielskim. Praca poglądowa opatrzona nazwiskami co najwyżej dwóch autorów może zajmować do 20 stron maszynopisu i do 100 pozycji piśmiennictwa. Do pracy należy dołączyć tylko niezbędne wykresy, tabele i ryciny. Możliwe jest tłumaczenie pracy na koszt autora przez redakcję.

6. Maximum space allowed for the editorial, original paper on operative surgery or the history of surgery is 12 pages of typewritten text followed by up to 50 reference sources. Summary of the original paper in Polish and English, including the aim of the study, methods, results and conclusions should consist 150-250 words. Clinical observations, works in operative surgery and technical improvements prepared by a maximum of 3 authors may take up to 7 pages of typewritten text followed by 20 reference sources; summary up to 100 words in Polish and English. Summary of original paper, clinical observation, an article on operative surgery and technical improvements should be followed by a list of 3-10 key words in Polish and English. Up to 20 typewritten pages are allowed for review papers prepared by a maximum of 2 authors. Review papers may be followed by up to 100 reference sources. The authors are requested to provide only necessary graphs, tables and figures.

7. Każda praca oryginalna powinna być podzielona na: a) krótki wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b) metodykę i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, c) wyniki należy przedstawić, o ile jest to możliwe, w tabelarycznym układzie. Jeżeli zachodzi potrzeba dane liczbowe powinny być opracowane statystycznie, d) omówienie wyników na tle aktualnego piśmiennictwa, e) krótkie podsumowanie, f) wnioski, które nie powinny być powtórzeniem wyników pracy. 8. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

7. Each original paper ought to be structured into the following sections: a) a short preface introducing discussed issue on the basis of the present state of knowledge, b) methods and clinical or experimental material being the subject of the publication, c) results, presented in tabular order whenever possible. If necessary, numerical data ought to be analysed statistically, d) discussion section with references to current literature on the subject, e) short roundup paragraph, f) conclusions which should not repeat the information presented in the section on the results of the investigation. 8. A list of references will contain the sources as cited in the text. Periodicals ought to be written in italics, without full stops. Year of publication will be followed by a semicolon,


130

Regulamin ogłaszania prac

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. – organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. W druku 1997. 9. Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu, co potwierdzają podpisami na pierwszej stronie tytułowej. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autor potwierdza pisemnie przesyłając maszynopis. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer reje-

volume - by a colon and page number - by a full stop. The following are sample references: – article in a periodical: the names of the first three authors are given, while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: (in italic). Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. – organisation as an author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34. – without the name of the author: Cancer in South Africa [preliminary paper]. S Afr Med J 1994; 84: 15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – fragment of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. 9. Legal and other responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere before appearing in „Polish Journal of Surgery”, which is confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, giving the register number for further reference. The copyright for the paper


Regulamin ogłaszania prac

stru, na który należy się powoływać. Prawa autorskie do pracy po jej wydrukowaniu należą do redakcji „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. 10. Ilustracje, rysunki i fotografie muszą być wykonane w sposób profesjonalny; bez napisów ręcznych lub maszynowych. Ryciny o ostrych kontrastach czarno-białych powinny mieć wymiary od 12-17 do 20-25 cm; litery, cyfry i symbole muszą być na tyle duże, żeby przy zmniejszaniu do rozmiarów ukazujących się w druku były dobrze czytelne. Podpisy i wyjaśnienia należy przedstawić na osobnej karcie, a nie bezpośrednio na rycinach Na odwrocie, na doklejonej jednym brzegiem kartce, powinno się umieścić nazwisko autora, kolejny numer ryciny oraz zaznaczyć jej górny brzeg. Ryciny należy ponumerować w kolejności, w jakiej ukazują się wzmianki o nich w tekście. Podpisy pod rycinami powinny być przedstawione na osobnej karcie i zaopatrzone w odpowiednie numery. Wszystkie znaki, litery i symbole ukazujące się na rycinie należy opisać. 11. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. 12. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umieścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. 13. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych (punkt 2, 7). Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. 14. Prace są oceniane przez recenzentów anonimowo, a autor otrzymuje zawiadomienie z redakcji o przyjęciu lub odrzuceniu pracy. Prace nie zakwalifikowane do druku redakcja zwraca autorowi jedynie na żądanie.

131

after its publication is held by „Polish Journal of Surgery”. 10. Illustrations, figures and photographs must be made in a professional manner; no hand-written or typewritten descriptions are allowed. The size of the black-and-white figures should range between 12-17 cm and 20-25 cm; letters, numbers and symbols must be large enough to remain legible after being lessened. Descriptions ought to be presented on a separate page, not immediately on the figures. The author’s name, the number of the figure and its upper margin should be given overleaf, on a separate piece of paper, adhered to one edge of the sheet. The figures should be numbered as quoted in the text. Figure descriptions ought to be presented on a separate page and supplied with corresponding numbers. All the signs, letters and symbols used in a figure must be explained. 11. Clinical investigations presenting any risk for the patient as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. 12. Authors of the articles on clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year) being the basis of the analysis and specify organisational units from which the material was obtained. In the case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. 13. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to the recommendations discussed in points 2, 7. Editorial board reserves the right to introduce corrections in terminology or style, to reduce the size of the paper as well as to remove redundant figures and graphs without author’s permission. 14. Manuscripts are examined anonymously by reviewers and authors are informed whether the paper has been accepted or rejected. The papers which were not qualified for publication will be sent back only to author’s request.


132

Regulamin ogłaszania prac

15. Prace drukowane są często wraz z komentarzem recenzenta. Jeśli autor chce ustosunkować się do zawartych w nim uwag może nadesłać odpowiedź, która zostanie opublikowana w dziale „Listy do Redakcji”. 16. Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” redakcja nie wypłaca. Nie wykonuje również odbitek autorskich.

15. The papers published in „The Polish Journal of Surgery” will be frequently followed by the commentary of the reviewer. The replies of authors wishing to discuss the issues included in reviewer’s commentary will be published in „Letters to Editor” section. 16. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant any financial remuneration for the papers published therein nor provide author’s copies.

KOMUNIKAT W dniach 22-23 kwietnia 2004 r. w Krasiczynie k/Przemyœla odbêdzie siê konferencja naukowo-szkoleniowa „V Podkarpackie Dni Onkologiczno-Chirurgiczne” 1. 2.

Tematyka zjazdu: Rak jelita grubego – diagnostyka, leczenie chirurgiczne i uzupe³niaj¹ce, problemy pooperacyjne. Rak trzustki – diagnostyka, klinika, leczenie.

W ramach zjazdu odbêdzie siê sesja naukowa dla pielêgniarek. Komitet Organizacyjny „V Podkarpackich Dni Onkologiczno-Chirurgicznych” Oddzia³ Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala w Przemyœlu ul. Monte Cassino 18 37-700 Przemyœl tel. (016) 6775107, 6775108, fax 6775003 e-mail: chirurgia_przemysl@poczta.onet.pl Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego lek.med. Maciej Lewicki

KOMUNIKAT Uprzejmie informujemy, ¿e w dniach 27-28 lutego 2004 r. odbêdzie siê w Krakowie 6. Sympozjum im. L. Rydygiera po³¹czone z Wintermeeting Technological Committee European Association of Endoscopic Surgery W dniu 28 lutego 2004 r., podczas trwania Sympozjum, odbêdzie siê posiedzenie Zarz¹du Sekcji Chirurgii Endoskopowej Towarzystwa Chirurgów Polskich. Tematyka Sympozjum: Advances in laparoscopic oncologic surgery Wstêp wolny Szczegó³owe informacje mo¿na uzyskaæ w Komitecie Organizacyjnym Sympozjum: I Katedra Chirurgii CM UJ w Krakowie 31-502 Kraków ul. Kopernika 40 tel. (12) 424 80 07, (12) 424 80 95 oraz na stronie internetowej Kliniki: www.rydygier.cm-uj.krakow.pl/wm2004.html i Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Endoskopowej: ww.eaes-eur.org Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Prof. dr hab. med. Jan Kulig

01_2004  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH ROK ZA£O¯ENIA 1893 STYCZEÑ 2004 ••••• TOM 76 ••••• NR 1 WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you