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Tema 8: CONSTANTES VITALES. 

TECNICAS BASICAS DE ENFERMERIA  C.A.E. Curso 2011/12 

1. INTRODUCCION.  Para valorar el estado del paciente, además de la observación y del examen físico, se deben medir los datos  objetivos relacionados con una serie de parámetros, que constituyen los denominados signos o constantes  vitales.  Las constantes vitales son:  Temperatura, Respiración, Pulso, Tensión arterial y Presión venosa central.    Hoy en dia hay muchos que consideran otro valor a tener en cuenta la pulsioximetría o  la oximetría del pulso.    La valoración proporciona una base solida desde la cual desarrollar cuidados de calidad en enfermería.  Todos estos signos se registran en una grafica que permite la evaluar el estado del paciente con rapidez.    Como norma general, en el hospital las constantes vitales se toman y registran al menos dos veces al dia, pero  si existe algún tipo de alteración, se hará cada cuatro horas, o cuando lo especifique el médico.    Además de las constantes vitales hay que tener en cuenta el ingreso y pérdida de líquidos, que es de gran  importancia para mantener el equilibrio hidroelectrolítico. Estos datos se registraran también en la grafica de  constantes vitales o en un registro específico para ello (hoja de balance). El auxiliar de enfermería colabora  con la enfermera en la medida y registro de los signos vitales del paciente.    2. PROCEDIMIENTOS DE MEDICION:  En condiciones normales y de salud, cada una de las constantes vitales se mantiene en unos niveles que se  consideran normales. Estos valores pueden modificarse debido a una serie de factores.  • Fisiológicos: edad, sexo, peso, ejercicio físico, ingestión de alimentos,…  • Ambientales: hora del dia, temperatura, altitud,…  • Psicológicos: estado emocional, carácter, resistencia al estrés, etcétera.  • Patológicos: infecciones, hemorragias, quemaduras, deshidratación, inflamación, alteraciones  respiratorias, cardiacas o renales, etcétera.    2.1. TEMPERATURA.  Se define como el grado de calor que tiene el cuerpo como consecuencia del equilibrio mantenido entre el  calor producido por los mecanismos de producción de calor y el calor perdido por el organismo.    El control nervioso de la temperatura reside en el hipotálamo (ilustración 1), en el centro termorregulador.    La temperatura es más baja por la mañana, la regulación térmica esta relentecida en los ancianos, en las  mujeres hay variaciones características del ciclo menstrual.  Los valores normales del adulto sano están entre 36 y 37º C tomados en la axila y hasta medio grado más si  se toma en el recto, la boca, o el conducto auditivo externo.    Para recoger la temperatura empleamos termómetros de mercurio, digitales o por infrarrojos o tiras  reactivas. Aun los más fiables y usados son los de mercurio y su mayor inconveniente es el riesgo de  contaminación ambiental.   El de infrarrojos no necesita estar en contacto con el paciente para medir su temperatura y está sustituyendo  al de mercurio.    Francisco José Franco León   

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A.

Alteraciones de la temperatura.    • Hipotermia. Disminución de la temperatura corporal por debajo de 36ºC    • Hipertermia, fiebre o pirexia. Aumento de temperatura por encima de lo normal (37,1‐ 40,5ªC)    La fiebre se puede clasificar.    ƒ Según grado:  − Febrícula (de 37,1 a 37,9ºC)  − Fiebre ligera (de 38 a 38,4ºC)  − Fiebre moderada (de 38,5 a 39,4ºC)  − Fiebre alta (de 39,5 a 40,4ºC)  − Fiebre muy alta (superior a 40,5ºC)    ƒ Según duración:  − Corta (menos de dos semanas)  − Larga (mas de dos semanas)  Ilustración 1   ƒ Según forma grafica:  − Continua. (diferencia entre máxima y mínima <1ºC)  − Remitente. (diferencia entre máxima y mínima >1ºC)  − Intermitente. (la máxima hipertérmica y la mínima normal o hipotérmica)  − Recurrente. (alternancia de periodos febriles con apiréticos)  − Ondulante. (la temperatura va ascendiendo y descendiendo) 

B. Medición de la temperatura timpánica.  Es la que se toma en el conducto auditivo externo y permite obtener una temperatura similar a la central  del organismo, ya que, la rama arterial que irriga el tímpano recibe la sangre de la misma arteria de la que  parte la rama que irriga el hipotálamo.    Suele usarse en todos los servicios de urgencias y cada vez está más generalizada.    C. Medición de la temperatura axilar.  Fue el método más usado. En los niños puede sustituirse por la recogida inguinal, que sigue un protocolo  similar.    D. Medición de la temperatura bucal.  Puede usarse siempre que el paciente no esté agitado ni inconsciente.    E. Medición de la temperatura rectal.  Se puede emplear en pacientes de UCI o en lactantes.        Francisco José Franco León   

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2.2. RESPIRACION.  Es la función mediante la cual el organismo introduce aire (oxigeno)  en los pulmones (inspiración) y elimina  dióxido de carbono (espiración)  El control nervioso de la respiración esta en el bulbo raquídeo (ilustración 1)  La respiración consta de dos fases, inspiración, en la que el tórax se expande y espiración en la que se relajan  los músculos del tórax.  A. Características de la respiración:    CARACTERÍSTICAS A VALORAR EN LA RESPIRACIÓN  Frecuencia  Ritmo  Profundidad  Simetría  B.

Numero de respiraciones por minuto (recién nacidos 30‐40 rpm,  primer año de vida 26‐30 rpm y adultos 12‐18 rpm)  Sucesión o regularidad de los movimientos, normalmente no  existe pausa entre los movimientos.  Cantidad de aire que entra y sale de los pulmones aprox. 500 cm3   Similitud de trabajo entre ambos pulmones. 

Alteraciones de la respiración    ALTERACIONES DE LA RESPIRACIÓN  Eupnea 

Respiración normal (en todas sus características) 

Apnea

Cese de la respiración 

Hipernea

Aumento de la profundidad de respiración  

Disnea

Dificultad de respirar 

Ortopnea

Dificultad para respirar en decúbito 

Taquipnea

Aumento de la frecuencia respiratoria (20‐24 rpm) 

Bradipnea

Disminución de la frecuencia respiratoria (10 rpm) 

R. Superficial   R. Estertorosa  

Disminución de la profundidad. El paciente usa solo la parte  superior de los pulmones (para evitar dolores)  Respiración con ruidos anormales por la presencia de  secreciones bronquiales. 

R. Asmática 

Inspiraciones cortas y espiraciones largas y sibilantes 

R. Cheyne‐Stokes 

Respiración en escalera 

R. Küssmaul o  Acidótica 

Hambre de aire 

R. de Biot 

Respiración con ritmo y frecuencia alterados 

C. Medición de la respiración:  Se contaran las respiraciones durante 30 segundos y luego se multiplica por dos, salvo en el caso de  respiración irregular que se contara durante un minuto completo.    Es importante que el paciente no se dé cuenta de que le estamos contando las respiraciones, pues podría  alterar el resultado    Francisco José Franco León   

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2.3. PULSO.  Se llama pulso arterial al latido que se aprecia al oprimir las arterias sobre una superficie ósea y que refleja  las características de la contracción cardiaca.    Al contraerse el ventrículo izquierdo, la sangre bombeada forma una honda expansiva que provoca la  dilatación de las arterias. Entre latido y latido las arterias se contraen recobrando su tamaño normal.  Existen tantas pulsaciones como contracciones cardiacas (en adultos 60‐80 ppm, en recién nacidos 130‐140  ppm)    A. Características del pulso:    CARACTERÍSTICAS DEL PULSO  Frecuencia  Ritmo  Tensión o Tono  B.

Numero de pulsaciones minuto (adultos 60‐80 ppm)  Sucesión o regularidad de las pulsaciones que se suceden en  intervalos regulares.  Fuerza de la sangre en cada latido (intensidad)  

Alteraciones del pulso:    ALTERACIONES DEL PULSO  Taquicardia 

Aumento de la frecuencia (>100 ppm) 

Bradicardia

Disminución de la frecuencia (<60 ppm) 

P. Bigeminado 

Agrupación por pares de latidos desiguales. 

P. Trigeminado 

Agrupación de latidos desiguales de tres en tres. 

P. Irregular  

Latidos desiguales en intervalos irregulares. 

Frecuencia

Ritmo

C. Medición del pulso:  Se contaran los latidos durante 30 segundos y luego se multiplica por dos, salvo en el caso de que se  aprecie irregular que se contara durante un minuto completo.    Lugares Donde tomar el pulso:  ƒ Arteria temporal. Hueso temporal, entre ceja y oreja.  ƒ Arteria carótida. Cara anterior del cuello (para valoración de paradas cardiacas)  ƒ Pulso apical o central. Punta del corazón (para comparar con radial ante  irregularidades o pulso débil)  ƒ Humeral: Cara anterior del brazo en la flexura del codo.  ƒ Femoral: parte media de la ingle.  ƒ Radial: cara anterior de la muñeca (es la más usada)  ƒ Arteria poplítea: flexura de la rodilla (cara posterior)  ƒ Arteria pedia: dorso del pie entre pulgar e índice.    Francisco José Franco León   

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2.4. TENSION ALTERIAL.  Es la presión que ejerce la sangre en el interior de las arterias. Se mide la fuerza con que fluye la sangre.    Presión sistólica (máxima): cuando se contrae el ventrículo izquierdo del corazón (120‐140 mmHg)    Presión diastólica (mínima): cuando se relaja el ventrículo izquierdo del corazón (60‐90 mmHg)    A. Alteraciones de la tensión arterial:    ALTERACIONES DE LA TENSIÓN ARTERIAL:  Hipertensión   Hipotensión 

Aumento de la tensión por encima de los valores normales  (>140/90 mmHg)  Disminución de la tensión por debajo de los valores  normales (<120/60 mmHg) 

B. Medición de la tensión arterial:  La tensión arterial se mide mediante el empleo de aparatos como el esfigmomanómetro aneroide y el de  mercurio o mediante aparatos electrónicos.    2.5. PRESION VENOSA CENTRAL.  Se mide solo en pacientes de UCI y con ciertas afecciones por ser una técnica complicada y cruenta.  Consiste en medir la presión de la sangre en la vena cava o en la aurícula derecha.  Los valores normales son  entre 6 y 12 cm en vena cava y entre 0 y 4 cm en aurícula derecha.    2.6. BALANCE DE LIQUIDOS.  En buen estado de salud debe haber equilibrio en el cuerpo entre los líquidos ingresados y egresados.  El balance se determina midiendo los líquidos ingeridos por el paciente y los eliminados por este durante 24  horas.  El balance de líquidos puede formar parte de la grafica de hospitalización o aparecer en un registro  independiente.    POSIBLES BALANCES DE LIQUIDOS  Balance Equilibrado 

En condiciones normales el balance es cero (ingresos=egresos) 

Balance Positivo 

El volumen de líquidos ingresados es superior al eliminados (acumulación de  líquidos) 

Balance Negativo 

Se eliminan mas líquidos de los que entran lo que supone una deshidratación 

RELACIÓN DE ENTRADAS Y SALIDAS DE LIQUIDOS  • Ingeridos: líquidos aportados por vía digestiva directamente o bien a través  de la alimentación enteral.  • Perfundidos: líquidos administrados por cualquier vía que no sea la  alimentación (sangre, sueros, alimentación parenteral, etcétera)  • Perdidas normales: diuresis, sudor, heces, perdidas insensibles (respiración,  Perdida de líquidos  secreciones, etcétera)  2300‐2600 ml/dia  • Perdidas patológicas: vómitos, hemorragias, aspiración gástrica o drenajes.  Aporte de líquidos  2300‐2600 ml/dia 

Francisco José Franco León   

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3. GRAFICA DE HOSPITALIZACION:  La gráfica hospitalaria es un documento que forma parte de la historia clínica del enfermo donde se reflejan todas las observaciones relacionadas con un paciente determinado mediante símbolos y colores preestablecidos. Este documento permite al equipo médico obtener, de forma rápida y clara toda la información respecto al estado físico del paciente.

3.1. TIPOS DE GRAFICAS.  Existen tantos tipos de graficas como centros hospitalarios, pero generalmente se pueden dividir en  ordinarias (mensuales o quincenales) y especiales (horarias)    • Graficas Ordinarias: Las más usuales son quincenales, están diseñadas para recoger las constantes  vitales todos los días, incluyendo dos controles (mañana y tarde) durante 15 o 30 días de  observación.  Reflejan: constantes vitales, tipo de dieta y peso, deposiciones, expectoraciones, terapéutica y  balance de líquidos.    • Graficas Especiales: Se usan para registras los datos de un dia hora a hora o incluso de solo unas  horas. Este tipo de graficas se usan en pacientes que deben ser rigurosamente controlados.  Son muy usadas en UCI, salas de reanimación, unidades coronarias, quirófanos, salas de urgencia y  postoperatorio.  Reflejan: constantes, balance de líquidos, analíticas y parámetros hemodinámicos, datos aportados  por respiradores y otros aparatos electrónicos de observación, terapéutica y comentarios de interés.    3.2. PARTES DE UNA GRAFICA.  ¾ Encabezamiento o parte superior (refleja los datos de filiación del paciente)  ¾ Parte media o cuadriculada (fecha, días de observación y registro de las constantes vitales)  ¾ Parte izquierda (identificación y escala de cada constante vital)  ¾ Parte inferior (peso, dieta, deposiciones, expectoraciones, terapéutica y balance de líquidos)    3.3. REGISTROS EN LA GRAFICA.  Es importante hacer el registro es muy importante hacerlo siguiendo las pautas y colores preestablecidos  para facilitar el reconocimiento y valoración     A. CONSTANTES VITALES.  a. RESPIRACION.  Se identifica con una R, se anota en color negro o verde y cada intervalo son 2 unidades.  b. TEMPERATURA.  Se identifica con una T, se anota en color rojo y cada intervalo son 0,2 unidades.  c. PULSO.  Se identifica con una P, se anota en color azul y cada intervalo son 2 unidades.  d. TENSION ALTERIAL.  Se identifica con una TA, se anota en color verde, mediante dos puntos que se unen con una línea  con puntas de flecha, uno indica la máxima y otro la mínima.  e. BALANCE DE LIQUIDOS.  Se registra mediante un diagrama de barras, de modo que las barras que reflejan ingreso son  azules y las de pérdida son rojas.    Francisco José Franco León   

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B.

OTROS PARAMETROS.  a. DIETA.  Se anota indicando el número o símbolo correspondiente al tipo de dieta.  b. DEPOSICIONES.  Se anotan mediante símbolos establecidos, normalmente cruces.  c. PESO.  Se refleja en la casilla correspondiente, numéricamente.  d. EXPECTORACION.  Se anotan mediante símbolos establecidos, normalmente cruces y si se han podido medir se  indica su volumen.  e. TERAPEUTICA.  Reflejara el nombre y la dosis de medicamentos, así como duración del tratamiento y vía de  administración, indicando (mañana, tarde y noche)   

Francisco José Franco León   

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