Issuu

Document No : CPG-02-BUD-026

Department : Bangkok Hospital Udon

Document Type : Clinical Practice Guideline ( CPG )

Category : (02) หมวดกิจกรรมบริการทางคลินิก

Revision : 00

Effective Date : 16 Mar 2023

Subject : แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลทารกแรกเกิดที่มีภาวะตัวเหลือง (Neonatal jaundice)

ตามลาดับ (cephalocaudal progression) ถ้าระดับ bilirubin

รวมถึงมีผลต่อระบบประสาททาให้สมองพิการและเสียชีวิตได้

mg/dL

CPG-02-BUD-026 Rev.00 (16 Mar 2022) 111 Thong-yai Road, Mak-Khaeng Sub-district, Muang District, Udon Thani, 41000 Tel.(042) 343-111 Fax : (042) 345-061 Center Tel. 1719 • www.bangkokhospital udon.com Page 1 of 3 1. รายละเอยดเกยวกบโรค (Detailed Description of Disease) ภาวะตัวเหลือง (jaundice) ในทารกแรกเกิดเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติ เกิดจากสารสีเหลืองหรือ bilirubin ใน เลือดสูงขึ้น เนื่องจากเม็ดเลือดแดงของทารกหมดอายุเร็วกว่าของผู้ใหญ่ เม็ดเลือดแดงที่หมดอายุจะถูกทาลายที่ตับและม้าม ร่วมกับมีการ ปล่อย bilirubin ออกมา แต่เนื่องจากตับและไตของทารกยังทางานไม่สมบูรณ์ทาให้การขับ bilirubin ออกจากร่างกายไม่ดีเท่าที่ควร bilirubin จึงคั่งในร่างกายและจับตามผิวหนัง ส่งผลให้มองเห็นผิวหนังของทารกเป็นสีเหลือง ภาวะ bilirubin ในเลือดสูง (neonatal hyperbilirubinemia) หมายถึง ภาวะที่มีระดับ serum bilirubin มากกว่า 5 mg/dL ซึ่งจะ เริ่มปรากฏให้เห็นตัวเหลืองที่บริเวณใบหน้า และถ้าระดับของ bilirubin สูงมากขึ้นจะเห็นทารกตัวเหลืองที่ระดับลาตัวและระดับขา

สูงมากโดยเฉพาะสูงเกิน

เช่น การได้ยินของทารกผิดปกติ

อาจมีผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อน

วัตถุประสงค์ (Objectives)

Exchange blood transfusion)

1. เพื่อลดอุบัติการณ์การเกิดภาวะตัวเหลืองที่จาเป็นต้องเปลี่ยนถ่ายเลือด (

3. ขอบเขต 1. ระบุปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด และระบุปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะตัวเหลืองที่จาเป็นต้องเปลี่ยน ถ่ายเลือด (Exchange transfusion) 2. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะตัวเหลือง 4. กลมเปาหมาย/ผเกยวของ

กุมารแพทย์

2. เพื่อเป็นแนวทางในการดูแลทารกที่มีปัญหาตัวเหลืองและลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับทารก

(Target Audience) 1.

พยาบาลประจาแผนกทารกแรกเกิดและทารกแรกเกิดวิกฤต พยาบาลประจาแผนกผู้ป่วยนอกกุมารเวช

นิยาม (Definition) คาศัพท์ (Vocabulary) ความหมาย (Definition)

ปจจยเสยงทสมพนธกบการเกดตวเหลองในทารกแรกเกด มีการสร้าง bilirubin เพิ่มขึ้นจากภาวะต่างๆที่มีการทาลายเม็ดเลือดแดง (Increased hepatic bilirubin load) 1. มีการแตกของเม็ดเลือดแดง จากการที่หมู่เลือดของมารดากับทารกไม่เข้ากัน เช่น ABO incompatibility, Rh incompatibility, minor blood group incompatibility 2. ความผิดปกติองเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง ทาให้เม็ดเลือดแดงอายุสั้นกว่าปกติ เช่น hereditary spherocytosis hereditary ovalocytosis 3. มีความผิดปกติของเอนไซม์ในเลือดเลือดแดง ทาให้เม็ดเลือดแดงแตกง่ายกว่าปกติ เช่น G-6PD deficiency 4. มีความผิดปกติของการสร้าง hemoglobin (hemoglobinopathies) เช่น Alpha-thalasemia, Gamma-thalasemia

6. แนวทางการดแลรกษา (Treatment Guidelines)

(Decreased hepatic bilirubin clearance) 1

(Prematurity including late-preterm gestation)

2 การขาด hormone

3 Impair hepatic bilirubin uptake

4 Disorders of bilirubin conjugation

5 Enhanced enterohepatic circulation

patent ductus arteriosus

Crigler - Najjar syndrome, Gilbert disease

มีเลือดออกในร่างกาย เช่น cephalhematoma หรือ เลือดออกใต้ผิวหนัง

ภาวะเม็ดเลือดแดงเกิน หรือ polycythemia การกาจัด bilirubin ออกจากร่างกายลดลง

ภาวะคลอดก่อนกาหนด

บางชนิดเช่น ภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมน

เช่น ภาวะ

เช่น

เช่น ภาวะลาไส้อุดตัน จากสาเหตุต่างๆ หรือ breast-milk feeding แนวปฏบตในการดแลทารกแรกเกดทมภาวะตวเหลองขณะรบการรกษาในโรงพยาบาลหลงเกด 1 ค้นหาและระบุปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะตัวเหลืองในทารกทั้งก่อนคลอดและระหว่างการคลอด เช่นประวัติบิดามารดาเป็นคู่ เสี่ยงธาลัสซีเมียชนิด Alpha ประวัติมารดาหมู่เลือด O หรือ Rh negative การคลอดก่อนกาหนด ประวัติการคลอดยากหรือใช้เครื่องมือช่วยคลอด ประวัติลูกคนก่อนหน้ามีภาวะตัวเหลืองถึงเกณฑ์ต้องส่องไฟรักษา 2 ตรวจร่างกายทารกโดยแพทย์ทุกวัน สังเกตภาวะตัวเหลืองจากศีรษะไปปลายเท้า ใน 24 ชมแรกไม่ควรเหลืองเกินบริเวณใบหน้า ถ้าพบตัวเหลืองที่บริเวณหน้าอกในอายุน้อยกว่า 24 ชม. พิจารณาตรวจค่า microbilirubin หรือ total bilirubin ก่อนอายุ 48 ชม. 3 ตรวจค่า microbilirubin และค่า hematocrit ที่อายุ 48 ชม. เพิ่อประเมินภาวะตัวเหลือง 4 ถ้าค่า microbilirubin ต่ากว่าเกณฑ์ต้องส่องไฟรักษา อย่างน้อย 2 mg/dL ควรตรวจติดตามซ้าภายใน 12-24 ชม. 5 เมื่อตรวจ microbilirubin พบค่าสูงกว่า 15 mg/dL พิจารณาส่ง total bilirubin ร่วมด้วย เพื่อประกอบการวินิจฉัย 6 ส่องไฟรักษาภาวะตัวเหลืองตามตารางที่ 1 โดยพิจารณาจากช่วงอายุครรภ์ 35-376/7 สัปดาห์ หรือ 38 สัปดาห์ขึ้นไป ร่วมกับ ปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ bilirubin neurotoxicity ได้ คือ isoimmune hemolytic disease, G6PD deficiency, asphyxia, significant lethargy, temperature instability, sepsis, acidosis, serum albumin < 3 g/dL 7 ปรึกษากุมารแพทย์ทารกแรกเกิดเมื่อค่า bilirubin สูงใกล้ถึงเกณฑ์หรือถึงเกณฑ์ exchange transfusion ตามตารางที่ 2 เพื่อ วางแนวทางการรักษาที่เหมาะสม

1 เกณฑการสองไฟรกษาตวเหลองในทารกแรกเกดทอายครรภมากกวาหรอเทากบ 35 สัปดาห์

CPG-02-BUD-026 Rev.00 (16 Mar 2022) 111 Thong-yai Road, Mak-Khaeng Sub-district, Muang District, Udon Thani, 41000 Tel.(042) 343-111 Fax : (042) 345-061 Center Tel. 1719 • www.bangkokhospital udon.com Page 5 of 3 ตารางที่ 2 เกณฑ์การเปลยนถายเลอดเพอรกษาตวเหลองในทารกแรกเกดทอายครรภมากกวาหรอเทากบ 35 สัปดาห์ 8 ทารกที่ได้รับการส่องไฟรักษาภาวะตัวเหลือง ควรตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาสาเหตุและประเมินความรุนแรงของภาวะตัว เหลือง เช่น ตรวจค่า total bilirubin, direct bilirubin, reticulocyte count, blood group, direct coomb test, G6PD level, serum albumin 9. หลังได้รับการส่องไฟรักษาตัวเหลือง ควรตรวจติดตามค่า bilirubin เป็นระยะ ขึ้นกับสาเหตุและความรุนแรงของภาวะตัวเหลือง เช่น ABO incompatibility, Rh incompatibility ควรติดตามค่า bilirubin ทุก 4-8 ชม ถ้าค่าตัวเหลืองใกล้ถึงเกณฑ์ต้องเปลี่ยนถ่ายเลือด ควรติดตามค่า bilirubin ทุก 2-6 ชม หรือภาวะ breast non-feeding or hypocaloric jaundice ควรติดตามค่า bilirubin ทุก 12-24 ชม เป็นต้น 10. ทารกที่ได้รับการส่องไฟรักษาตัวเหลืองควรได้รับการดูแลติดตามสัญญาณชีพทุก 4-6 ชม ประเมินปัสสาวะทุก 6-8 ชม. และควร ได้รับนมหรือสารน้าเพิ่มขึ้นจากปกติประมาณ 10-20 ml/kg/day 11 เมื่อค่าตัวเหลืองต่ากว่าเกณฑ์ต้องส่องไฟรักษา 2-4 mg/dL พิจารณาหยุดส่องไฟรักษาตัวเหลือง อาจติดตามค่า bilirubin ที่ 4-6 ชมหลังหยุดการรักษา ถ้า rate rising bilirubin per hour > 0.2 พิจารณาส่องไฟรักษาซ้า 12 การจาหน่ายทารกกลับบ้าน ควรดาเนินการตามตารางที่ 3 ดังนี้

high intermediate risk zone

ถ้าค่า bilirubin อยู่ low intermediate zone หรือ

bilirubin ภายใน 4-24 ชม.

อยู่

ไม่แนะนาให้กลับบ้านและควรติดตามค่า bilirubin ภายใน 4-8 ชม. ถ้าค่า

อยู่

ไม่แนะนาให้กลับบ้านและควรติดตามค่า

bilirubin

high risk zone

bilirubin

low risk zone กลับบ้านได้และควรนัดติดตามอาการภายใน 2 วัน ทารกทอายครรภ 35-376/7 สัปดาห์ และไม่มี risk factor ทจะเกด bilirubin neurotoxicity หรอ ทารกทอายครรภ 38 สปดาหขน ไป และมี risk factor ทจะเกด bilirubin neurotoxicity ถ้าค่า bilirubin อยู่ high risk zone ไม่แนะนาให้กลับบ้านและควรติดตามค่า bilirubin ภายใน 4-24 ชม. ถ้าค่า bilirubin อยู่ high intermediate risk zone สามารถกลับบ้านได้แต่ควรติดตามค่า bilirubin ภายใน 24 ชม. ถ้าค่า bilirubin อยู่ low intermediate zone กลับบ้านได้และควรนัดติดตามอาการภายใน 2 วัน ถ้าค่า bilirubin อยู่ low risk zone กลับบ้านได้และควรนัดติดตามอาการภายใน 3 วัน ทารกทอายครรภ 38 สปดาหขนไป และไมม risk factor ทจะเกด bilirubin neurotoxicity ถ้าค่า bilirubin อยู่ high risk zone ไม่แนะนาให้กลับบ้านและควรติดตามค่า bilirubin ภายใน 4-24 ชม ถ้าค่า bilirubin อยู่ high intermediate risk zone สามารถกลับบ้านได้แต่ควรติดตามค่า bilirubin ภายใน 2 วัน ถ้าค่า bilirubin อยู่ low intermediate zone กลับบ้านได้และควรติดตามอาการภายใน 3 วัน

แนวปฏบตในการดแลทารกแรกเกดทมภาวะตวเหลองหลงจาหนายจากโรงพยาบาล

total bilirubin

ได้อย่างรวดเร็วโดยไม่ต้องรอผลเลือดซึ่งบางครั้งใช้เวลานานทาให้การรักษาตัวเหลืองล่าช้าออกไป

transcutaneous microbilirubin จะใกล้เคียงกับค่า microbilirubin เมื่อวัดได้ 2-17 mg/dL

2. ถ้าค่า bilirubin ต่ากว่าเกณฑ์ต้องส่องไฟรักษา

total bilirubin, direct bilirubin, reticulocyte count, G6PD level, serum albumin, TSH, FT4 7. หลังได้รับการส่องไฟรักษาตัวเหลือง ควรตรวจติดตามค่า

CPG-02-BUD-026 Rev.00 (16 Mar 2022) 111 Thong-yai Road, Mak-Khaeng Sub-district, Muang District, Udon Thani, 41000 Tel.(042) 343-111 Fax : (042) 345-061 Center Tel. 1719 • www.bangkokhospital udon.com Page 7 of 3 ถ้าค่า bilirubin อยู่ low risk zone กลับบ้านได้และอาจนัดติดตามอาการถ้ามีปัจจัยที่จะทาให้ตัวเหลืองมากขึ้นเช่น breastfeeding 13. ทารกที่ได้รับการส่องไฟรักษาต้องได้รับการตรวจคัดกรองการได้ยินทุกรายก่อนกลับบ้าน

1. เมื่อพบทารกตัวเหลืองที่แผนกผู้ป่วยนอก สามารถตรวจ transcutaneous bilirubin ควบคู่กับการตรวจเลือด microbilirubin หรือ

ได้ เพื่อไม่ให้การวินิจฉัยตัวเหลืองล่าช้า และสามารถส่งทารกไปส่องไฟรักษาตัวเหลือง

โดยค่าที่วัดได้จาก

อย่างน้อย 2 mg/dL ควรนัดติดตามอาการภายใน 24-48 ชม. 3. เมื่อตรวจ microbilirubin พบค่าสูงกว่า 15 mg/dL พิจารณาส่ง total bilirubin ร่วมด้วย เพื่อประกอบการวินิจฉัย 4. ส่องไฟรักษาภาวะตัวเหลืองตามตารางที่ 1 โดยพิจารณาจากช่วงอายุครรภ์ 35-376/7 สัปดาห์ หรือ 38 สัปดาห์ขึ้นไป ร่วมกับ ปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ bilirubin neurotoxicity ได้ คือ isoimmune hemolytic disease, G6PD deficiency, asphyxia, significant lethargy, temperature instability, sepsis, acidosis, serum albumin < 3 g/dL 5. ปรึกษากุมารแพทย์ทารกแรกเกิดเมื่อค่า bilirubin สูงใกล้ถึงเกณฑ์หรือถึงเกณฑ์ exchange transfusion ตามตารางที่ 2 เพื่อวางแนวทางการรักษาที่เหมาะสม 6. ทารกที่ตัวเหลืองหลังจาหน่ายออกจากโรงพยาบาล ควรตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะตัว เหลือง เช่น ตรวจค่า

bilirubin เป็นระยะ ขึ้นกับสาเหตุและความรุนแรงของภาวะตัว เหลือง 8. ทารกที่ได้รับการส่องไฟรักษาตัวเหลืองควรได้รับการดูแลติดตามสัญญาณชีพทุก 4-6 ชม ประเมินปัสสาวะทุก 6-8 ชม. และควรได้รับนมหรือสารน้าเพิ่มขึ้นจากปกติประมาณ 10-20 ml/kg/day 9. เมื่อค่าตัวเหลืองต่ากว่าเกณฑ์ต้องส่องไฟรักษา 2-4 mg/dL พิจารณาหยุดส่องไฟรักษาตัวเหลือง อาจติดตามค่า bilirubin ที่ 4-6 ชมหลังหยุดการรักษา ถ้า rate rising bilirubin per hour > 0.2 พิจารณาส่องไฟรักษาซ้า 10. การจาหน่ายทารกกลับบ้าน ควรดาเนินการตามตารางที่ 3 ดังกล่าวข้างต้น 11. ทารกที่ได้รับการส่องไฟรักษาต้องได้รับการตรวจคัดกรองการได้ยินทุกรายก่อนกลับบ้าน 7. การให้คาแนะนา (Advisement) ไม่มี

CPG-02-BUD-026 Rev.00 (16 Mar 2022) 111 Thong-yai Road, Mak-Khaeng Sub-district, Muang District, Udon Thani, 41000 Tel.(042) 343-111 Fax : (042) 345-061 Center Tel. 1719 • www.bangkokhospital udon.com Page 8 of 3 8. ผังงาน (Flow Chart) 9. ชองทางการสอสาร (Communication Channels) 8.1 E-Document 8.2 จัดอบรมใน Orientation New Nurse 8.3 Clinical supervisor ให้ HOD และเจ้าหน้าที่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้รับทราบแนวทางปฎิบัติ 10. การเฝ้าติดตามและการวัดผล (Monitoring and Evaluation) 9.1 อัตราการกระตุ้น BF ในทารกที่ผ่าตัดคลอด ภายใน 6 ชม. 9.2 อัตราการกระตุ้น BF ทารกที่คลอดธรรมชาติภายใน 2 ชม. 9.3 อัตราการปฏิบัติตามแนวทางการดูแลทารกส่องไฟ 9.4 อัตราการปฏิบัติตามแนวทางการดูแลทารกตัวเหลือง

ไม่มี

11. เอกสารคณภาพทเกยวของ (Relevant Quality Documents) 12. เอกสารอ้างอิง (Reference)

ไม่มี