Document No : CPG-02-BUD-024
Department : Bangkok Hospital Udon
Document Type : Clinical Practice Guideline ( CPG )
Revision : 00
Effective Date : 15 Oct 2022
ผู้ให้การพยาบาลทารกแรกเกิดควรมีความรู้และความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในระยะแรกเกิด
CPG-02-BUD-024 Rev.00 (15 Oct 2022) 111 Thong-yai Road, Mak-Khaeng Sub-district, Muang District, Udon Thani, 41000 Tel.(042) 188-999 Emergency Tel : (042) 188-888, 1719 • www.bangkokhospital udon.co.th Page 1 of 11 1. รายละเอยดเกยวกบโรค (Detailed Description of Disease) ทารกแรกเกิดเป็นช่วงชีวิตที่มีการปรับตัวทางด้านสรีระมากที่สุดช่วงเวลาหนึ่ง ทารกจาเป็นต้องปรับตัวเพื่อรักษา สมดุลภายใต้การเปลี่ยนแปลงของสภาพแวดล้อมจากภายในโพรงมดลูกสู่สภาพแวดล้อมภายนอก ในขั้นตอนของ การปรับตัวอาจนามาซึ่งปัญหาสุขภาพหากการปรับตัวนั้นไม่สมบูรณ์หรือมีปัจจัยรบกวนการปรับตัวของทารกแรกเกิด เช่น ภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิด ภาวะหายใจลาบาก เป็นต้น โดยเฉพาะภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิด เป็นอาการที่แสดงถึงปัญหาของการปรับตัวของระบบหายใจของทารกแรกเกิด และเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของภาวะ
หายใจลาบากในทารกแรกเกิด ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงทาให้ทารกเสียชีวิตได้ ดังนั้นพยาบาลห้องคลอด
อาการอาการแสดง แนวทางการตรวจวินิจฉัย และให้การดูแลอย่างเหมาะสม เพื่อป้ องกันภาวะแทรกซ้อนรุนแรงของระบบทางเดินหายใจในทารกแรกเกิด 2. วัตถุประสงค์ (Objectives) การทาแนวทางการดูแลทารกแรกเกิดที่มีภาวะหายใจเร็วชั่วคราว TTNB มีวัตถุประสงค์
ในทารกแรกเกิดครอบคลุมทั้งปัจจัย/สาเหตุของการเกิด ภาวะหายใจเร็วในทารกแรกเกิด อาการและอาการแสดง แนวทางการตรวจ วินิจฉัย การดูแลรักษา ตลอดจนแนวทาง การพยาบาล เพื่อให้บุคลากรผู้ให้การพยาบาลทารกในระยะแรกเกิดมีความรู้ความเข้าใจที่ ถูกต้องเกี่ยวกับภาวะหายใจเร็ว ชั่วคราวในทารกแรกเกิด 3. กลมเปาหมาย/ผเกยวของ (Target Audience) 1. ทารกแรกเกิดที่มีภาวะหายใจเร็วชั่วคราว TTNB 2. บุคคลากรที่เกี่ยวข้อง กุมารแพทย์ แพทย์ทารกแรกเกิดและปริกาเนิด เจ้าหน้าที่พยาบาล LR , NICU , Nursery 4. นิยาม (Definition) คาศัพท์ (Vocabulary) ความหมาย (Definition) ภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรก เกิด [Transient Tachypnea of the newborn : TTNB] ภาวะที่มีการหายใจเร็วในระยะแรกเกิดที่ปรากฏอาการภายหลังคลอดทันทีหรือภายใน 6 ชั่วโมงหลังคลอดเกิดจากมีน้า
ปอดนานขึ้นจึงทาให้ทารกมีอาการหายใจลาบาก
ทั้งสาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของการเกิดอาการหายใจเร็วในทารกแรกเกิด
ในการเขียนเกี่ยวกับภาวะหายใจเร็วชั่วคราว
เหลืออยู่ในปอดมากกว่าปกติทาให้ใช้เวลาดูดซึมออกจาก
(02) หมวดกิจกรรมบริการทางคลินิก
: แนวทางการดูแลทารกที่มีภาวะหายใจเร็วชั่วคราวหลังคลอดของทารกแรกเกิด TTNB
Category :
Subject
ion-channel สัมพันธ์กับการเกิดภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิด
เกิดสัมพันธ์กับการเป็นโรคหอบหืดเช่นเดียวกัน3 โดยพบว่าเด็กที่มีภาวะหายใจเร็ว ชั่วคราวในระยะแรกเกิดมีโอกาสเป็นโรคหอบหืด
ภาวะแทรกซ้อนของระบบหายใจในทารกแรกเกิดที่มารดาเป็นโรคหอบ
catecholamine
การที่มารดามีภาวะเบาหวานในขณะตั้งครรภ์จะทาให้ทารกตัวโต (macrosomia) จากภาวะ hyperinsulinemia ของ ทารกในครรภ์ที่ถูกกระตุ้นจากภาวะน้าตาลในเลือดสูง
CPG-02-BUD-024 Rev.00 (15 Oct 2022) 111 Thong-yai Road, Mak-Khaeng Sub-district, Muang District, Udon Thani, 41000 Tel.(042) 188-999 Emergency Tel : (042) 188-888, 1719 • www.bangkokhospital udon.co.th Page 2 of 11 5. แนวทางการดแลรกษา (Treatment Guidelines) สาเหตุของ TTNB ภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิด มีสาเหตุมาจากการที่ทารกไม่สามารถขับน้าที่อยู่ภายในปอดออกมา ได้หมด ทาให้การ หายใจในระยะแรกเกิดไม่มีประสิทธิภาพ ขณะอยู่ในครรภ์มารดาทารกไม่มีการแลกเปลี่ยนก๊าซ ที่ปอดเพราะปอดเต็มไปด้วยน้า แต่ เมื่อเข้าสู่ระยะคลอดทารกจะมีการเตรียมเพื่อการหายใจครั้งแรกผ่านกระบวนการ ดูดซึมน้าในปอดกลับเข้าสู่ระบบน้าเหลืองและ ระบบไหลเวียนเลือด โดยในระยะ 2-3 สัปดาห์ก่อนถึงกาหนดคลอด จะมีการหลั่งสาร catecholamines เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะ epinephrine และ isoproterenol ซึ่งสารเหล่านี้มีบทบาทในการ กระตุ้นให้มีการดูดกลับสารน้าในปอดผ่านทางเยื่อบุผิวทางเดิน หายใจ ทาให้ปอดของทารกมีพื้นที่ในการแลกเปลี่ยน ก๊าซและพร้อมสาหรับการหายใจเมื่อแรกคลอด5 และเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด ทารกเคลื่อนเข้าสู่ช่องทางคลอดของมารดา ทรวงอกของทารกจะถูกบีบ (vaginal squeeze) ทาให้มีการคายน้าออกจากปอด เป็น การเตรียมพร้อมสาหรับการ หายใจครั้งแรก3 เมื่อแรกคลอดทารกจะมีภาวะออกซิเจนในเลือดลดลงทาให้เลือดมีสภาพเป็นกรด เล็กน้อย ซึ่งเป็น ตัวกระตุ้นให้ทารกมีการหายใจครั้งแรกเกิดขึ้น แต่หากกระบวนการขจัดน้าออกจากปอดของทารกถูกรบกวน เช่น การคลอดก่อนกาหนด หรือเกิดการคลอดโดยที่ยังไม่มีกระบวนการคลอดเกิดขึ้น ทาให้น้าคงเหลืออยู่ในปอดทารก ส่งผลทารกหายใจ
สาหรับปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิดนั้น มีรายงานการศึกษาหลายรายงาน ที่ยืนยันว่า การที่มารดา เป็นโรคหอบหืด ภาวะเบาหวานในขณะตั้งครรภ์และทารกตัวโต การผ่าตัดคลอด การคลอด ก่อนกาหนดในระยะท้าย และความ ผิดปกติทางพันธุกรรมเกี่ยวกับการทางานของ
โรคหอบหืดในมารดา (maternal asthma) พบว่า ทารกที่คลอดจากมารดาที่มีโรคหอบหืดมีโอกาสเกิด ภาวะหายใจเร็ว ชั่วคราวในระยะแรกเกิดมากกว่าทารกปกติเกือบ 2 เท่า2-3,6 ในขณะเดียวกันทารกแรกเกิดที่มี ภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในระยะแรก
3 เท่า7 ซึ่งสาเหตุที่แท้จริงของการเกิด
หืดนั้นยังไม่แน่ชัด สันนิษฐานว่าน่าจะเกิดจาก การที่ระดับ
ที่เพิ่มขึ้นในระยะคลอดกระตุ้นการตอบสนองของ receptor ในทางเดินหายใจ ทาให้เกิด อาการหายใจเร็วในทารกแรกเกิดและกระตุ้นให้เกิดโรคหอบหืดตามมา ภาวะเบาหวานในขณะตงครรภและทารกตวโต (gestational diabetes mellitus and macrosomia) ภาวะเบาหวาน ในขณะตั้งครรภ์ส่งผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์เป็นอย่างมาก และสัมพันธ์กับการตายของ ทารกในครรภ์จากภาวะ น้าตาลในเลือดสูง นอกจากนี้ภาวะน้าตาลในเลือดสูงยังมีผลยับยั้งเอนไซม์ที่จาเป็นใน การสังเคราะห์ phospholipids ซึ่งเป็นสารตั้ง ต้นในการสังเคราะห์สาร surfactant ของปอดทารก ทาให้ทารกแรกเกิด มีภาวะหายใจเร็วและเกิดภาวะหายใจลาบากได้มากกว่า ทารกที่มารดาไม่มีภาวะเบาหวานในขณะตั้งครรภ์9 นอกจากนี้
เสี่ยงต่อการคลอดติดขัด หรือจาเป็นต้องได้รับการผ่าตัดคลอด1 ซึ่งการผ่าตัดคลอดรบกวนการปรับตัวของระบบหายใจของทารก ร่วมกับการสร้างสาร
ไม่มีประสิทธิภาพเกิดภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในระยะแรกเกิดได้ ปจจยเสยง
มากกว่าเด็กปกติเกือบ
ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดนั้นมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินหายใจมากกว่าทารก ที่คลอด ทางช่องคลอด (35.5 ต่อการเกิดมีชีพ 1,000 ราย) และมีอัตราการเสียชีวิตของทารกมากกว่าการคลอดทางช่องคลอด
(late preterm) หมายถึง
หายใจเกิดขึ้นจาเป็นต้องได้รับการใช้เครื่องช่วยหายใจ เป็นการเพิ่มจานวนวันนอน โรงพยาบาลของทั้งมารดาและทารกนอกจากนี้ยัง พบว่าภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิดเป็นสาเหตุการตายของทารกแรกเกิดประมาณ ร้อยละ 0.83 ส่วนใหญ่เป็นสาเหตุของ การเกิดภาวะหายใจลาบาก
CPG-02-BUD-024 Rev.00 (15 Oct 2022) 111 Thong-yai Road, Mak-Khaeng Sub-district, Muang District, Udon Thani, 41000 Tel.(042) 188-999 Emergency Tel : (042) 188-888, 1719 • www.bangkokhospital udon.co.th Page 3 of 11 surfactant ที่น้อยกว่าปกติ ในทารกที่มารดามีภาวะเบาหวานในขณะตั้งครรภ์ ทาให้ทารกมีอาการหายใจเร็วเมื่อแรกคลอดได้ มากกว่าปกติและ เกิดภาวะหายใจลาบากตามมา การผ่าตัดคลอด (cesarean section) ปัจจุบันอุบัติการณ์การผ่าตัดคลอดมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทั่วโลก เนื่องจาก การมีโรคแทรกซ้อน ในขณะตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น และการลดความนิยมของการใช้คีมและเครื่องดูดสุญญากาศในการช่วย คลอด รวมทั้งความต้องการของ ผู้รับบริการ1 ในประเทศไทยพบอุบัติการณ์การผ่าตัดคลอดในปี พ.ศ. 2560 พบประมาณร้อยละ 26.90 ในขณะที่การผ่าตัดคลอดโดย ที่ยังไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดเป็นการเพิ่มความเสี่ยงต่อ ภาวะสุขภาพทั้งต่อมารดาและทารก ทาให้ทารกมีภาวะหายใจเร็วชั่วคราว ในระยะแรกเกิด และภาวะหายใจลาบาก เพราะทารกไม่มีการดูดกลับและคายน้าออกจากทางเดินหายใจในระยะคลอด พบว่าทารก ที่ผ่าตัดคลอดในขณะที่
นอกจากนี้ความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนยังสัมพันธ์กับอายุครรภ์ขณะทาการผ่าตัดคลอด พบว่า การผ่าตัดคลอด ในขณะอายุครรภ์ น้อยกว่า 38 สัปดาห์ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหายใจเร็วในทารกแรกเกิด ดังนั้นในประเทศ แถบยุโรปและสหรัฐอเมริกาจะทา การผ่าตัดคลอดเมื่ออายุครรภ์ครบ 39 สัปดาห์ในมารดาที่ไม่มีภาวะเสี่ยงหรือภาวะ แทรกซ้อนในขณะตั้งครรภ์เพื่อผลดีต่อสุขภาพ ของทารกแรกเกิด การคลอดก่อนกาหนดในระยะท้าย
การคลอดในขณะอายุครรภ์ 34–36 สัปดาห์12 ในประเทศ สหรัฐอเมริกาพบได้ประมาณร้อยละ 75 ของการคลอดก่อนกาหนดทั้งหมด8 การคลอดในขณะอายุครรภ์ ไม่ครบกาหนดนั้นส่งผล
ชั่วคราวในระยะแรกเกิดได้โดยเฉพาะในราย ที่ได้รับการผ่าตัดคลอด ซึ่งบางครั้งเกิดจากการที่มารดาจาวันแรกของ ประจาเดือนครั้งสุดท้าย (last menstrual period: LMP) ของ ตนเองไม่ได้ ทาให้มีความคลาดเคลื่อนในการกาหนด อายุครรภ์ และนาไปสู่การผ่าตัดคลอดในขณะอายุครรภ์ยังไม่ครบกาหนด พบว่าทารกที่คลอดขณะอายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ มีภาวะหายใจเร็วมากกว่าทารกครบกาหนดประมาณ 4 เท่ ดังนั้นจึงควรเฝ้าระวัง ภาวะหายใจเร็ว ชั่วคราวในทารกแรกเกิดของทารกกลุ่มนี้เพิ่มมากขึ้นในระยะแรกเกิด ความผิดปกติทางพันธุกรรมเกี่ยวกับการทางาน ของ ion-channel เกี่ยวข้องกับการดูดกลับสารน้าในปอด ผ่าน epithelial sodium channel ในรายที่มีความผิดปกติจะรบกวนการ ทางานของ ion-channel ทาให้ไม่สามารถ ดูดกลับสารน้าเข้าสู่ระบบน้าเหลืองและระบบไหลเวียนได้ในระยะใกล้คลอด ทาให้มีสาร น้าคั่งอยู่ในระบบทางเดินหายใจ ทาให้ทารกหายไจไม่มีประสิทธิภาพ และเป็นสาเหตุของการเกิดภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารก แรกเกิดผลกระทบ ภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิดส่งผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของทารกแรกเกิดโดยตรง รวมทั้งผลกระทบ ต่อครอบครัวของทารกแรกเกิด พบว่า ทารกที่มีภาวะหายใจเร็วชั่วคราวจาเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาโดยกุมารแพทย์ ทาให้ต้องแยก จากมารดาในระยะหลังคลอดเพื่อไปสังเกตอาการที่หออภิบาลทารกแรกเกิด (NICU) บางรายมี ภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดิน
(respiratory distress)13 ในทารก สาหรับผลกระทบ ในระยะยาว พบว่า ทารกแรกเกิดที่มีภาวะหายใจ เร็วชั่วคราวสัมพันธ์กับการเป็นโรคหอบหืดในเด็ก และสัมพันธ์ กับการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจในเด็ก ซึ่งมีรายงานการศึกษา พบว่าทารกที่มีภาวะหายใจมีโอกาสเกิดการติดเชื้อ ของระบบทางเดินหายใจได้มากกว่าทารกปกติถึง 2.66 เท่า
โดยตรงต่อความสามารถในการปรับตัวของทารกแรกเกิด และทาให้เกิดภาวะหายใจเร็ว
2.อาจพบความผิดปกติอื่นๆ
นมากในการปฏิบัติงานของบุคลากรผู้ดูแล ทารกในระยะแรกเกิดเกณฑ์การวินิจฉัย ก่อนการวินิจฉัยภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิดต้องทาการสังเกตอาการอย่างน้อย
1. ส่งตรวจนับจานวนเม็ดเลือด (complete blood count)
3.ไม่มีสาเหตุความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจมาก่อน โดยทั่วไปแล้วภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิดจะคงอยู่ประมาณ
48-72
4.หากมีอาการนานมากกว่านี้มักมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น
(respiratory distress syndrome: RDS)
CPG-02-BUD-024 Rev.00 (15 Oct 2022) 111 Thong-yai Road, Mak-Khaeng Sub-district, Muang District, Udon Thani, 41000 Tel.(042) 188-999 Emergency Tel : (042) 188-888, 1719 • www.bangkokhospital udon.co.th Page 4 of 11 การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจเป็นสาเหตุของ ภาวะทุพลภาพและการตายของทารก นอกจากนี้การที่ทารกแรกเกิดมีภาวะหายใจ เร็วชั่วคราวเกิดขึ้น จาเป็นต้องเข้ารับการรักษาในหออภิบาล ทารกแรกเกิด ซึ่งทาให้ทารกต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น ส่งผลกระทบต่อ ภาวะสุขภาพจิตของบิดามารดา ทาให้มี ความเครียด วิตกกังวลต่อสุขภาพบุตร และการที่ทารกต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล นานขึ้นเป็นการเพิ่มภาระ ค่าใช้จ่ายของครอบครัวทาให้ครอบครัวมีปัญหาด้านเศรษกิจตามมาได้ อาการและอาการแสดง 1. อาการหายใจเร็ว (tachypnea) มีอัตราการหายใจมากกว่า 60 ครั้ง/นาที (อัตราการหายใจปกติในทารกแรกเกิด คือ 40-60 ครั้ง/ นาที)
ของการหายใจร่วมด้วย เช่น หายใจออกเสียงดัง (expiratory grunting) ปีกจมูกบาน (nasal flaring) และอกบุ๋ม (retraction) 3.เมื่อตรวจเอ๊กซ์เรย์ปอดจะพบว่ามีน้าในปอดและเยื่อหุ้มปอด 4.ภาวะหายใจเร็วในทารกแรก เกิดมักไม่มีอาการเขียวร่วมด้วยยกเว้นในรายที่มีอาการรุนแรง และส่วนใหญ่อาการจะดีขึ้นภายใน ระยะเวลา 48–72 ชั่วโมง ซึ่งจากลักษณะอาการและอาการแสดงดังกล่าวทาให้หลายครั้งที่ทารกไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยภาวะ หายใจเร็วชั่วคราว เมื่อแรกคลอด เพราะมีความคล้ายคลึงกับลักษณะของการปรับตัวตามปกติของทารก สาหรับในรายที่มีอาการ รุนแรง อาการและอาการแสดงจะคล้ายกับกลุ่มอาการหายใจลาบาก ดังนั้นการจาแนกอาการและอาการแสดงของภาวะ หายใจเร็วแรกเกิดจึงมีความจาเป็
ก่อนการส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัยตามแนวทางของกฎ 2 ชั่วโมง (Rule of 2 hr.)เพราะการหายใจเร็วในทารกแรกเกิด สามารถ พบได้ในระยะของการปรับตัวของทารก จึงไม่ควรวินิจฉัยเร็วจนเกินไป และเมื่อสังเกตอาการครบ 2 ชั่วโมง
พิจารณาส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัย การวินิจฉัย
2 ชั่วโมง
แล้วอาการยังไม่ดีขึ้นควร
เพื่อหาสาเหตุของการเกิดภาวะหายใจเร็วของทารก 2. ส่งตรวจ chest xray เพื่อประกอบการวินิจฉัย 3. หากมีอาการรุนแรงหรือคงอยู่หลายชั่วโมง ควรทาการส่งตรวจการติดเชื้อในกระแสเลือด (hemoculture) เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิดมีเกณฑ์การพิจารณา ดังนี้ 1.เริ่มมีอาการหายใจเร็วภายในระยะเวลา 6 ชั่วโมงหลังคลอด อาการหายใจเร็วคงอยู่นานอย่างน้อย 12 ชั่วโมง ไม่สามารถดูดนมได้
การตรวจ chest x-ray พบน้าคั่งบริเวณปอดและเยื่อหุ้มปอด
2.
ชั่วโมง
และกลายเป็นกลุ่มอาการหายใจลาบาก
positive airway pressure)
randomized control trial)
ในการดูแลรักษาทารกแรกเกิดที่มีภาวะหายใจเร็วชั่วคราวจาป็นต้องอยู่ในความดูแลของกุมารแพทย์และทีมพยาบาลทารกแรกเกิดที่
ในที่นี้จะกล่าวถึงบทบาทของพยาบาลห้องคลอดซึ่งเป็นคนที่ให้การพยาบาลทารกในระยะแรกเกิดและเป็น บุคคลที่ต้องรายงาน ความผิดปกติเบื้องต้นของทารกให้กับกุมารแพทย์รับทราบ เพื่อทาการวินิจฉัยภาวะหายใจเร็ว ชั่วคราวในทารกแรกเกิด และย้ายไป ดูแลสังเกตอาการในหอผู้ป่วยอภิบาลทารกแรกเกิด NICU แต่ในทารกบางรายไม่ได้ รับการตรวจวินิจฉัยเนื่องจากเมื่อมีการดูแล เบื้องต้นอาการดีขึ้นตามลาดับ ทาให้ทารกไม่ได้รับการวินิจฉัยและดูแลที่เหมาะสมอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงตามมาได้
CPG-02-BUD-024 Rev.00 (15 Oct 2022) 111 Thong-yai Road, Mak-Khaeng Sub-district, Muang District, Udon Thani, 41000 Tel.(042) 188-999 Emergency Tel : (042) 188-888, 1719 • www.bangkokhospital udon.co.th Page 5 of 11 แนวทางการดแลรักษา ทารกแรกเกิดที่มีภาวะหายใจเร็วชั่วคราวควรได้รับการสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด อาจจาเป็นต้องรับทารกแรก เกิดไว้ในหออภิบาล ทารกแรกเกิด (neonatal intensive care unit; NICU) โดยเฉพาะในรายที่พบความผิดปกติของปอดชัดเจนจากการตรวจเอ๊กซ์เรย์ ใน ระยะ 48 ชั่วโมงแรก เพราะส่วนใหญ่ทารกที่มีภาวะหายใจเร็วมักมีอาการทรุด ลงในระยะ 48 ชั่วโมงแรก 1.ให้ออกซิเจนความเข้มข้นตั้งแต่ 40% ขึ้นไป ซึ่งทั่วไปให้ออกซิเจน canular หรือ Oxygen high flow บางราย อาจจาเป็นต้องใช้ ออกซิเจนแรงดันบวก (continuous
หรือใส่ท่อช่วยหายใจ โดยเฉพาะ ในรายที่มีภาวะหายใจลาบาก เกิดขึ้น ซึ่งขึ้นอยู่กับดุลพินิจของกุมารแพทย์ทารกแรกเกิด 2.ในรายที่อาการคงอยู่นานเกิน 48 ชั่วโมงขึ้นไป ควรได้รับการตรวจการติดเชื้อของปอด และให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อป้องกันปอดอักเสบ 3.สังเกตภาวะแทรกซ้อน ภาวะหายใจเร็วในทารกแรกเกิดมีภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยคือ ภาวะความดัน ในปอดสูง ซึ่งจะทาให้เกิด ความผิดปกติของระบบไหลเวียนตามมาจากการที่ ductus arteriosus ไม่ปิด เกิดการไหลลัดของเลือดจากหัวใจห้องขวาไปยังห้อง ซ้ายโดยตรงโดยไม่ผ่านปอด ซึ่งทาให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงตามมา 4.ในรายที่มีภาวะความดันในปอดสูง อาจจาเป็นต้องใช้เครื่องพยุงการทางานของหัวใจและปอด (extracorporeal membrane
นอกจากนี้ยังมีรายงานการศึกษาเชิงทดลอง (
ของ Gamfi-Bannerman และคณะ16 ที่ทาการศึกษา ผลของการให้ยาในกลุ่ม corticosteroids เพื่อป้องกันภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิด โดยมี การให้ยา betamethasone ขนาด 12 มิลลิกรัม จานวน 2 ครั้ง ก่อนการคลอดอย่างน้อย 12 ชั่วโมง ในกลุ่มมารดาที่ มีอายุครรภ์ระหว่าง 34 – 36 สัปดาห์ พบว่า ทารกในกลุ่มที่ได้รับยา betamethasone ก่อนการคลอดมีภาวะหายใจเร็วแรกเกิด และภาวะหายใจลาบากน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยา อย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ และไม่มีผลต่อการเพิ่มอุบัติการณ์ของการติดเชื้อในถุงน้าคร่า
แสดงถึงแนวทางในการป้องกันภาวะ แทรกซ้อนของระบบทางเดินหายใจในกลุ่มทารกคลอดก่อนกาหนดระยะท้าย (late preterm)
มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางในการดูแลทารกแรกเกิด ดังนั้น ทารกจะต้องได้รับการส่งต่อจากห้องคลอด หรือ nursery ไปยังหอ อภิบาลทารกแรกเกิด NICU ซึ่งพยาบาลห้องคลอดและ Nursery ต้องสามารถ ประเมินความผิดปกติเบื้องต้นของทารก และมีความ เข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับภาวะหายใจเร็วในทารกแรกเกิดว่ามีอันตรายต่อภาวะสุภาพของทารก
ดังนั้น ในลาดับต่อไปจะกล่าวถึงบทบาทพยาบาลในการดูแลทารก แรกเกิดในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอด เพื่อเฝ้าระวังภาวะหายใจเร็วใน ทารกแรกเกิด การพยาบาล สิ่งจาเป็นในการดูแลทารกเพื่อเฝ้าระวังภาวะหายใจเร็วในทารกแรกเกิดนั้น ทารกแรกเกิดจาเป็นต้อง ได้รับการดูแลและสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด และมีการประเมินอัตราการหายใจ และลักษณะผิดปกติของการหายใจ เพื่อใช้เป็น ข้อมูลประกอบการวินิจฉัยภาวะหายใจเร็วในทารกแรกเกิด นอกจากนี้ พยาบาลห้องคลอดควรมีการประเมินปัจจัยเสี่ยงของมารดา
oxygenator: ECMO)
(chorioamnionitis) ซึ่งจากผลการศึกษานี้
การประเมิน การประเมินทางการพยาบาลเพื่อเฝ้าระวังทารกแรกเกิดนั้น สามารถแบ่งออกเป็นการประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อ
เกิดจากการที่ทารกไม่สามารถปรับตัวต่อสภาพแวดล้อมภายนอกได้ และสามารถ จาแนกอาการผิดปกติของการหายใจ โดยเฉพาะ อาการหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิดและภาวะหายใจลาบาก ซึ่งทั้งสองอย่างมีอาการและอาการแสดงที่คล้ายคลึงกันมาก
1. อาการหายใจเร็วมีอัตราการหายใจมากกว่า
(Nasal flaring)
3. หายใจออกเสียงดัง ( grunting)
4.หายใจอกบุ๋ม (Retraction)
ดังนั้น ในการดูแลทารกแรกเกิดพยาบาลต้องสามารถแยกความแตกต่างระหว่างภาวะหายใจเร็วชั่วคราว
หัวใจร่วม
พยาบาลควรมีการดาเนินการช่วยเหลือทารกในระยะคลอดเพื่อช่วยส่งเสริมการ
ในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในระยะแรกเกิดต้องเฝ้าระวังลักษณะอาการ ผิดปกติของการหายใจ อย่างใกล้ชิด ส่วนการดูแลในรายที่มีภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในระยะแรกเกิดแล้วเป็นการดูแลแบบ
ประคับประคอง เพื่อช่วยส่งเสริมการปรับตัวของทารกแรกเกิดและป้องกันภาวะแทรกซ้อนในทารกที่มีภาวะหายใจเร็วชั่วคราวใน
CPG-02-BUD-024 Rev.00 (15 Oct 2022) 111 Thong-yai Road, Mak-Khaeng Sub-district, Muang District, Udon Thani, 41000 Tel.(042) 188-999 Emergency Tel : (042) 188-888, 1719 • www.bangkokhospital udon.co.th Page 6 of 11 และทารกในครรภ์ต่อการเกิดภาวะหายใจเร็วของทารกแรกเกิดตั้งแต่ระยะก่อนคลอด เพื่อใช้เป็นข้อมูลประกอบการดูแลทารกในการ เฝ้าระวังภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในระยะแรกเกิด
การเกิด ภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิด และการประเมินอาการ/อาการแสดงของทารกแรกเกิด ดังนี้ การประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหายใจเร็วในทารกแรกเกิด พยาบาลห้องคลอดควรทาการประเมินปัจจัย เสี่ยงต่างๆ ที่ สัมพันธ์กับการเกิดภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิด ได้แก่ คลอดก่อนกาหนด ภาวะเบาหวาน ในขณะตั้งครรภ์และประวัติการ ควบคุมระดับน้าตาลของมารดาในขณะตั้งครรภ์ โรคหอบหืดของมารดา คลอดโดยการผ่าตัดคลอดก่อนอายุครรภ์ 39 สัปดาห์ น้าหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,500 กรัมหรือมากกว่า 4,000 กรัม เมื่อพบทารกที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหายใจเร็วชั่วคราวควรเฝ้า ระวังอัตราการหายใจและลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ ที่บ่งชี้ถึงภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิด การประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิด พยาบาลห้องคลอดผู้ให้การดูแล ทารกในระยะ 2 ชั่วโมงแรกต้องสามารถประเมินลักษณะความผิดปกติของทารกแรกเกิดที่พบได้บ่อย โดยเฉพาะ อาการผิดปกติของระบบหายใจที่
ดัง รายละเอียดต่อไปนี้ ภาวะหายใจเรวชวคราวในทารกแรกเกด อาการทสาคญคอ
60 ครั้ง/นาที (Tachypnea RR>60 BPM) 2. ปีกจมูกบาน
โดยส่วนใหญ่มัก ไม่มีอาการเขียวและการหยุดหายใจร่วมด้วย ในขณะที่กลุ่มอาการหายใจลาบากนอกจากจะมีลักษณะการ หายใจ ที่ผิดปกติแล้วมักจะมีอาการหยุดหายใจ (apnea) เขียว (cyanosis) และมีการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของ
ด้วย
ในทารกแรกเกิดและ ภาวะหายใจลาบาก เพื่อแยกระดับความรุนแรงของความผิดปกติ สามารถให้การดูแลได้อย่าง เหมาะสมตามสภาพปัญหา เพื่อลด การรักษาที่มากเกินความจาเป็น และป้องกันภาวะแทรกซ้อนในทารกแรกเกิด สาหรับการพยาบาลทารกเพื่อป้องกันภาวะหายใจเร็ว ชั่วคราวในทารกแรกเกิด ควรเริ่มตั้งแต่ในระยะคลอด
ปรับตัวของระบบหายใจ
ระยะแรกเกิด ควรปฏิบัติดังนี้ 1.ก่อนการคลอดลาตัวทารก ทาการดูดเสมหะในทางเดินหายใจด้วยลูกสูบยางให้ทางเดินหายใจโล่งเท่าที่จาเป็น เพื่อช่วยส่งเสริมการ หายใจครั้งแรกของทารกแรกเกิด
อาการแสดงของภาวะหายใจเร็วชั่วคราวให้พยาบาลที่ดูแลรายงานแพทย์ทันทีเพื่อป้องกันไม่ให้ทารกเกิดภาวะแทรกซ้อนให้เกิด อาการ RDS PPHN ตามมา 7.ทาการส่งต่อทารกแรกเกิดที่มีภาวะหายใจเร็วชั่วคราวไปยังหออภิบาลทารกแรกเกิด
P/I-02.1-NS-009 Rev.01 (23 Feb 2023)
CPG-02-BUD-024 Rev.00 (15 Oct 2022) 111 Thong-yai Road, Mak-Khaeng Sub-district, Muang District, Udon Thani, 41000 Tel.(042) 188-999 Emergency Tel : (042) 188-888, 1719 • www.bangkokhospital udon.co.th Page 7 of 11 2. ให้การดูแลเพื่อส่งเสริมการหายใจของทารกแรกเกิด ดูแลเด็กภายใต้ radiant warmer เช็ดตัวด้วยผ้าที่อุ่นเช็ดกระตุ้นให้เด็กร้อง และหายใจ หากมี secretion ใช้ลูกสูบยางแดงดูดที่ปากก่อนจมูกเท่าที่จาเป็นด้วยความนุ่มนวล และห่อตัวทารกให้อบอุ่น ซึ่งช่วย ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนของระบบหายใจได้ 3.ในระยะหลังคลอด 2 ชั่วโมง ให้สังเกตอาการอย่างใกล้ชิดในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงหรือมีอาการหายใจ เร็วชั่วคราวในระยะแรกเกิด โดยเฉพาะลักษณะการหายใจและระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (O2 saturations) ควรติดตามอย่างต่อเนื่อง 4.ให้ออกซิเจนความเข้มข้นตั้งแต่ 40% ขึ้นไป ซึ่งทั่วไปให้ออกซิเจน canular หรือ Oxygen high flow บางราย อาจจ าเป็นต้องใช้ ออกซิเจนแรงดันบวก (continuous positive airway pressure) หรือใส่ท่อช่วยหายใจ โดยเฉพาะในรายที่มีภาวะหายใจลาบาก เกิดขึ้น ซึ่งขึ้นอยู่กับดุลพินิจของกุมารแพทย์ทารกแรกเกิด 5.ในรายที่มีอาการรุนแรง (อัตราการหายใจมากกว่า 80 ครั้ง/นาที) ควรให้งดดูดนม และให้สารละลาย ทางหลอดเลือดดาชนิด 10% DW ในขนาด 60-80 มล./กก./วัน ตามแผนการรักษา 6. เมื่อทาการสังเกตอาการครบ 2 ชั่วโมงร่วมกับให้การดูแลแบบประคับประคองแล้วอาการไม่ดีขึ้น ควร รายงานแพทย์เพื่อพิจารณา ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษเพื่อประกอบการวินิจฉัย ภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในระยะแรกเกิด และให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อป้ องกันการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ ตามแผนการรักษา หรือในระหว่างที่สังเกตุอาการภายใน 2 ชั่วโมงนั้นมีอาการและ
(NICU) เพื่อให้การดูแลป้องกันและเฝ้ าระวัง ภาวะหายใจลาบาก และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ จนกว่าอาการจะคงที่ 6. การให้คาแนะนา (Advisement)
คาแนะนาเรื่องภาวะหายใจลาบากชั่วระยะในทารกแรกเกิด (Transient Tachypnea of the Newborn)
(maternal asthma)
and macrosomia)
(cesarean section)
CPG-02-BUD-024 Rev.00 (15 Oct 2022) 111 Thong-yai Road, Mak-Khaeng Sub-district, Muang District, Udon Thani, 41000 Tel.(042) 188-999 Emergency Tel : (042) 188-888, 1719 • www.bangkokhospital udon.co.th Page 8 of 11 7. ผังงาน (Flow Chart) แนวทางการดแลทารกทมภาวะหายใจเรวชวคราวหลงคลอดของทารกแรกเกด TTNB อาการ TTNB ทตองรายงานกมารแพทย Tachypnea Retraction Expiratory Grunting Nasal flaring อาการ PPHN ทตองรายงานแพทย Tachypnea Retraction Restlessness Cyanosis Irritability Tachycardia Grunting Flaring of the nostrils Desaturation เขียว ½ ตัวล่าง (ด้านบนแดง) O2 sat pre-ductal > post-ductal ย้าย Nursery สังเกตุ อาการ 2 ชม. ปจจยเสยงททาใหเกดภาวะ TTNB -โรคหอบหืดในมารดา
-ภาวะเบาหวานในขณะตั้งครรภ์และทารกตัวโต (
mellitus
-การผ่าตัดคลอด
-การคลอดก่อนกาหนดในระยะท้าย (late preterm) GA 34–36 wk. TTNB คือ ภาวะที่มีการหายใจเร็วในระยะแรกเกิดที่ปรากฏอาการภายหลังคลอด ทันทีหรือภายใน 6 ชั่วโมงหลังคลอดเกิดจากมีน้าเหลืออยู่ในปอดมากกว่าปกติทา ให้ใช้เวลาดูดซึมออกจากปอดนานขึ้นจึงทาให้ทารกมีอาการหายใจลาบาก Birth ดูแลตามแนวทางการกู้ชีพทารกแรกเกิด ย้าย NICU ดูแลให้ออกซิเจนตาม แผนการรักษา สังเกตุอาการและอาการ แสดง PPHN Notify แพทย์ ย้าย NICU Consult neonatologist Well Sick
gestational diabetes
LR,RN NICU)
1.เตรียม ventilator Test
2.เตรียมอุปกรณ์ ใส่ HFNC,NCPAP
3.เตรียม Incubator with radiant warm Temp
33.8 องศา
Nursery ,LR
1.เตรียม radiant warmer with resuscitation
2.เตรียม incubator transport
3.เตรียม Incubator เพื่อใช้ observe ทารก 2
4.เตรียมถังออกซิเจน ,Neo puff สาหรับ
5.เตรียม card resuscitation newborn
6.เตรียม Emergency medication kit box newborn
7.เตรียมอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจ
1.Oxygen canular Pediatric 2 ชิ้น
2.สายตรง oxygen tubing 2 ชิ้น
3. Aquapark 340 ml 2 ชิ้น
4.Dueoderm
5.พลาสเตอร์ติด cannular
Admit nursery
1.Keep warm on incubator 2 ชั่วโมง
Retraction,Tachypnea,Grunting,Nasa l
LPM และนานเกิน 2 ชม.ไม่สามารถ try off ได้ให้ Notify กุมารแพทย์ และ consult neonatologist และประสาน ย้าย NICU ดูแลต่อ
5.ทารกได้รับออกซิเจนและ off ได้ภายใน
2 ชม.ให้สังเกตุอาการทารกในตู้อบต่ออีก
2 ชม.อาการปกติหลังจากนั้น off
incubator on crib keep warm สังเกตุ
อาการต่อ 1 ชม.หากไม่มีอาการผิดปกติ สามารถส่งทารกห้องมารดาได้
CPG-02-BUD-024 Rev.00 (15 Oct 2022) 111 Thong-yai Road, Mak-Khaeng Sub-district, Muang District, Udon Thani, 41000 Tel.(042) 188-999 Emergency Tel : (042) 188-888, 1719 • www.bangkokhospital udon.co.th Page 9 of 11
การดแลทารกทมภาวะหายใจเรวชวคราวหลงคลอดของทารกแรกเกด TTNB พยาบาล LR
OPD OBG,
ER สอสาร
กุมารแพทย์ที่รับเด็ก
FLOW
,พยาบาล
พยาบาล
1.Notify
Nursery,RN
การประเมิน ประเมินความเสี่ยงของ มารดาที่มีปัจจัยทาให้เกิด ภาวะ TTNB
2.ส่งเวรทีมรับเด็ก (RN
คลอด
การดแลหลังทารก คลอด ทีม NICU
1.การดแลกอนทารก
2.
เครื่องให้พร้อมใช้อย่าง น้อย
เครื่อง
1
ที่
ทีม
ป้องกันอุณหภูมิ ต่าเป็นปัจจัยที่ทาให้เกิดภาวะหายใจเร็ว
ชม.หลังคลอด
เคลื่อนย้ายทารกแรกเกิด
เตรียมกล่องออกซิเจน
ที่ตัดแล้ว
ทีม LR&NS&NICU เตรียมอุปกรณ์ ทีมรับเด็กมารดาปกติ จานวนคนที่รับเด็ก 4 คน กุมารแพทย์รับเด็ก 1 พยาบาล 2 ผู้ช่วยพยาบาล 1 ทีมรับเด็กมารดา high risk จานวนคนที่รับเด็ก 4 คน แพทย์ Newborn 1 พยาบาล NICU 1 พยาบาล NS,LR 1 ผู้ช่วยพยาบาล 1 ประเมินเด็กในห้องคลอดหรือห้องผ่าตัด ถ้าหายใจเร็วตั้งแต่แรกเกิด Transfer NICU ถ้าเด็กปกติดี
Nursery
Transfer
ประเมิน vital sign แรกรับ Monitor oxygen sat,HR BP,RR และทุก 15 นาที x4 ครั้งและ 30 นาที x 2 ครั้ง 3. สังเกตุการหายใจลักษณะการหายใจ หากพบว่ามีอาการ
2.
faling เหล่านี้เพียง 1 อาการ ให้รายงาน กุมารแพทย์ทันที และประสาน NICU
ทารกได้รับออกซิเจน canular เกิน 3
4.
(Relevant Quality Documents)
P/I-02.1-NS-009 Rev.01 (23 Feb 2023)
11. เอกสารอ้างอิง (Reference)
Transient Tachypnea of the Newborn)
1. Guglani L, Ryan RM, Lakshminrusimha S. Risk factors and management of transient tachypnea of the newborn. Pediatric health 2009; 3(3): 251-60.
2. Hermansen CL. Transient tachypnea of the newborn : common in the nursery, implications for beyond. Pediatric health 2010; 4(4): 427-31.
3. Chaisamritpol S. Transient tachypnea of newborn: TTNB in Mettapracharak hospital. Thai journal of pediatrics 2009; 48(2): 165-69. (in Thai)
4. Katz C, Bentur L, Elias N. Clinical implication of lung fluid balance in the perinatal period. Journal of perinatology 2011; 31: 230-35.
5. Littleton-Gibbs YL, Engebretson CJ. Maternity nursing care. 2nd ed. USA: Delnar cengage learning; 2013.
6. Sun H, et al. Characteristics of respiratory distress syndrome in infants of different gestational ages. Lung 2013; 191: 425-33.
7. Harrison TM. Family-centered pediatric nursing care: state of the science. Journal pediatric nursing 2010; 25(5): 335-43.
CPG-02-BUD-024 Rev.00 (15 Oct 2022) 111 Thong-yai Road, Mak-Khaeng Sub-district, Muang District, Udon Thani, 41000 Tel.(042) 188-999 Emergency Tel : (042) 188-888, 1719 • www.bangkokhospital udon.co.th Page 10 of 11 8. ชองทางการสอสาร (Communication Channels) 8.1 E-Document 8.2 จัดอบรม New staff orientation 8.3 Clinical supervision ให้ HOD และเจ้าหน้าที่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้รับทราบแนวทางปฎิบัติ 9. การเฝ้าติดตามและการวัดผล (Monitoring and Evaluation) 9.1 อัตราการ ปฏิบัติตาม guideline ทารกแรกเกิดที่เกิดภาวะTTNB ≥ 95 9.2 การเกิดภาวะ PPHN จากทารกที่เกิดจากTTNB
เอกสารคณภาพทเกยวของ
รหัสเอกสาร ชอเอกสาร
10.
คาแนะนาเรื่องภาวะหายใจลาบากชั่วระยะในทารกแรกเกิด (
8. Betts KS, Soares Magalhaes RJ, Alati R. The role of neonatal pulmonary morbidity in the longitudinal patterns of hospitalization for respiratory infection during the first year of life. Cambridge university press 2018. doi.org/10.1017/S0950268818001103.
9. Ricci S, Kyle T, Carman S. maternity and pediatric nursing. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2013
10. Edwards MO, Kotecha SJ, Kotecha S. Respiratory distress of the term newborn infant. Pediatric respiratory reviews 2013; 14: 29-37.
กระทรวงสาธารณสุข. [Internet]. 2019; 29(1): 11-20 Available from: https://he02.tcithaijo.org/index.php/tnaph/article/view/187172
CPG-02-BUD-024 Rev.00 (15 Oct 2022) 111 Thong-yai Road, Mak-Khaeng Sub-district, Muang District, Udon Thani, 41000 Tel.(042) 188-999 Emergency Tel : (042) 188-888, 1719 • www.bangkokhospital udon.co.th Page 11 of 11
11.สรพร ศรโพธอน, ภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิด: บทบาทพยาบาลห้องคลอด. วารสารพยาบาล
