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TROMBOSIS EN LOS NIÑOS Epidemiología, diagnóstico y tratamiento

Dra. María del Carmen Rodríguez Zepeda. SERVICIO DE HEMATOLOGÍA HOSPITAL DE PEDIATRIA UMAE CMN SXXI


Trombosis en los niños • Los procesos tromboembólicos (te) son poco frecuentes en los niños.

• Durante las últimas décadas han aumentado. • Representan una complicación grave en la evolución de diversas patologías, con aumento de la morbilidad y mortalidad. • Es un patología multifactorial y heterogénea, asociada a diversos factores de riesgo genéticos y adquiridos.


Introducción • Considerada un problema de adultos mayores – Factores de riesgo (enfermedad cardiovascular, cáncer, inmovilización)‫‏‬ – Ewa Marciniak, tromboembolismo en pacientes con fractura de fémur – Björn Björke, describió trombosis aórtica en RN con deficiencia de antitrombina

Pediatr Clin N Am 55 (2008) 305–322


Epidemiología Incidencia del Tromboembolismo (TE) en niños • Trombosis venosa: 1 en 100,000 habitantes de 0-18 años RECIEN NACIDOS • • • •

0.5/10,000 hospitalizados 24/ 10,000 en UCIN TE arterial o venoso sintomáticos 2 - 44% TE venosa o arterial asintomáticos en UCIN 14 - 35% TE venosa o arterial asintomáticos con línea venosa.

Menores de 1 año : 0.7-1.9/100,000 hospitalizados Edad pediátrica: 0.14/10 000 hospitalizados . Andrew M, David M, Adams M, et al. Venous thromboembolic complications (VTE) in children: first analyses of the Canadian Registry of VTE. Blood 1994;83:1251–1257 Nowak-Göttl U, von Kries R, Göbel U. Neonatal symptomatic thromboembolism in Germany: two year survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76:F163–F167

ASH Hematology 2008


Epidemiología Incidencia del Tromboembolismo (TE) en niños

• Mayor incidencia ocurre en menores de un año de edad y en la adolescencia • Mortalidad 16% • Riesgo de tromboembolismo recurrente 8%

ASH 2008


¿Por qué han aumentado las trombosis en pediatría? • El uso de cateteres y medidas diagnósticas “agresivas” en enfermedades crónicas y graves. • Identificación de factores de riesgo asociados a trombosis. • Estudios de imagen más sensibles para el diagnóstico. • Desarrollo de técnicas específicas de laboratorio para la identificación de deficiencias hereditarias. • Se piensa y se identifica con mayor frecuencia esta patología.


Fisiopatología • La causa de trombosis son diferentes en adultos y niños •

Mecanismos de hemostasia (RN y lactante)‫‏‬

PROCOAGULANTES AUMENTADOS Alfa 2 macroglobulina, factor de von Willebrand, multímeros de alto peso molecular del FvW, actividad de colágeno fijador y mm de FvW PRIMEROS TRES MESES DE VIDA

ANTICOAGULANTES DISMINUÍDOS Antitrombina, proteína C y S, y el cofactor II de la heparina , activador tisular del plasminógeno (tPA) DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA

Pediatr Clin N Am 55 (2008) 305–322


DIFERENCIAS MÁS IMPORTANTES EN LOS INHIBIDORES DE COAGULACIÓN ENTRE EL RECIÉN NACIDO Y EL ADULTO. RECIEN NACIDO

ADULTO

AT (%)

59

100

CIIH (%)

52

101

PC (%)

32

100

PS (%)

38

99

Fibronolisis disminuida


Fisiopatología

En 1856 Virchow postuló tres causas de trombosis: • Daño en la pared vascular • Estasis de la circulación • Aumento en la coagulabilidad de la sangre


Tríada de Virchow Estasis Venosa

Daño Endotelial.

•Estado postquirúrgico. •Síndrome de leucostasis. •Sedentarismo.

Estado Hipercoagulable • Trombofilia hereditaria

•Trombofilia adquirida. •Catéter venoso central •Sepsis •Trauma •Quimioterapia/ toxinas •Hipehomocistinemia.

Pediatr Clin N Am 55( 2008) 305-322


Etiología • Triada Virchow

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Epidemiología Causas adquridas •

Catéter venoso central – Es el factor adquirido de mayor riesgo para TVP: 1-70% – 90% de causa de trombosis en neonatos y 50% en preescolares

Cáncer --- 16% – LLA presenta la mayor incidencia de TVP – TX de LLA/LNH asociado con dosis de L-ASPARGINASA

– Tumores de SNC con asociación de CVC y cirugía •

Multifactorial – CVC, infección, sepsis, cardiopatías, deshidratación, enfermedades autoinmunes, quimioterapia, obesidad, eventos invasivos

Andrew M: Developmental hemostasis: relevance to thrombosis complications in pediatric patients. Thromb Haemost 1995; 74: 415-25


Trombofilia • Propensión a desarrollar trombosis – Pacientes que pueden desarrollan espontáneamente trombosis • Los defectos hereditarios bien conocidos para el desarrollo de trombosis incluyen deficiencias de proteínas C y S, antitrombina, mutación del factor V de Leiden, y del gen protrombina 20210, hiperhomocisteinemia Leslie Raffini, Trombophilia and thrombosis in children. ASH 2008


Trombofilia en pacientes pediátricos – Un estudio Canadiense, encontró trombofilia heredada en alrededor del 60% de los casos – Media de edad de 2.3 meses

Trombosis relacionada a catéter • Como factor único, resulta ser el más importante para riesgo de trombosis

• No se demuestra en los estudios, incidencia aumentada de trombofilia


Riesgo de trombosis en pacientes con trombofilia

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Cuadro clínico Manifestaciones clínicas • Son variables y dependerán de la localización anatómica , de la edad y de la rapidez de instalación. • Características venooclusivas • Cronicidad. • Las trombosis en SNC, grandes vasos, mesentéricas, trombosis de repetición, y presentación en edad temprana, debe de descartarse trombofilia primaria.


Cuadro clínico • • • • • • • •

Dolor Edema blando con fóvea Calor local Cianosis – eritema Circulación colateral Cordón venoso palpable Signo de Hommans Alteraciones neurológicas


Diagnóstico • Radiología – Venografía – estándar de oro – Limitada por ser un procedimiento invasivo

• USG doppler • TC , RM Angio TAC/ Venografía guiada por RM Pelvis, órganos abdominales y SNC


Diagnóstico • Laboratorio – Biometría hemática completa, pruebas basales de coagulación (TP TTPa TT y fibrinógeno) – Realizar el perfil de trombofilia, después del evento agudo y del tratamiento anticoagulante.


Diagnóstico Dímero D • • • •

VPP= 44% VPN = 98(100) % Alta sensibilidad Un resultado negativo descarta TVP


International Society on Thrombosis and Haemostasis recommendations


ALTERACIONES DE LABORATORIO RELACIONADAS CON TROMBOSIS Trombosis aguda Proteína C disminuida Proteína S disminuida Antitrombina disminuida Infección Anticuerpos antifosfolípidos Inflamación Factor VIII aumentado Proteína S disminuida Lp (a) elevada Síndrome nefrótico Proteína C disminuida Proteína S disminuida Lp (a) elevada Cardiopatía congénita compleja (ventrículo único)‫‏‬ Proteína C disminuida Proteína S disminuida Antitrombina disminuida Asparaginasa (LLA)‫‏‬ Antitrombina disminuida Enfermedad hepática Proteína C disminuida Proteína S disminuida Antitrombina disminuida Terapia anticoagulante (warfarina)/Heparina Proteína C disminuida Proteína S disminuida


Diagnóstico TROMBOEMBOLIA PULMONAR • DÍMERO-D – Sensibilidad : 98-100% ; Especificidad : 35-40% – Útil para descartar TEP

• ANGIOGRAFÍA PULMONAR – Patrón oro, pero invasivo

• GAMMAGRAFÍA V/Q – Sensible pero inespecífica

• TAC HELICOIDAL CON CONTRASTE IV - Sensibilidad : 75-100% ; Especificidad : 76-100%

• ECO-DOPPLER - Sensibilidad baja en asintomático

• ANGIORRESONANCIA CON GADOLINIO


Tratamiento


Tratamiento Grupos de Riesgo • Bajo riesgo: – Condición médica predisponente transitoria.

• Riesgo estándar: – FVIII 100-150U/L – DD menor de 500ng/mL – Menos de tres rasgos de trombofilia

• Alto riesgo: – FVIII más de 150U/dL – D-D más de 500ng/mL – Al menos 3 rasgos de trombofilia. – Ac antifosfolípido persistente.

Blood 2006;107:21-29.


trombosis ninos