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CONSTIPACIÓN FUNCIONAL EN PEDIATRÍA

DR ARMANDO MADRAZO HOSPITAL DE PEDIATRÍA CMN SIGLO XXI. IMSS.


DEFINICIÓN DISMINUCIÓN ANORMAL DE LA FRECUENCIA DE LAS EVACUACIONES, O BIEN LA PRESENCIA DE EVACIONES DOLOROSAS SIN QUE LA FRECUENCIA SE AFECTE. CONSTIPACIÓN NO ES UN SIGNO NI UNA ENFERMEDAD; ES UN SÍNTOMA.


ANATOMÍA


FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN


EPIDEMIOLOGÍA -LACTANCIA:

MASCULINO > FEMENINO

-ADOLESCENCIA: FEMENINO > MASCULINO -NO HAY DIFERENCIAS EN CLASES SOCIALES, TAMAÑO DE LA FAMILIA, ORDEN DE LOS HIJOS, NI EDAD DE LOS PADRES. Manelli 1978 , Anthony 1957.


ETIOLOGÍA FUNCIONAL • ANATÓMICA (MARA, ESTENOSIS,ANO ANTERIOR). • MEDICAMENTOS (OPIACEOS, SUCRALFATO, ANTIÁCIDOS, ETC.) •

METABÓLICAS (HIPOTIROIDISMO, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA, FQ, DIABETES). NEUROPÁTICA (ESPINA BÍFIDA, MIELOMENINGOCEL E, TRAUMA, ETC).


ETIOLOGÍA 

NEURO O MIOPATÍA VISCERAL ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG, DISPLASIA NEURONAL, MIOPATÍA Y NEUROPATÍA VISCERAL.

ENF. DEL TEJIDO CONECTIVO (LES, ESCLERODERMA, AMILOIDOSIS).  ENF. DE LA MUSCULATURA ABDOMINAL (PRUNE-BELLY, GASTROSQUISIS, SX DE DOWN). 


FACTORES PREDISPONENTES AMBIENTALES  GENÉTICOS  PSICOSOCIALES  DIETÉTICOS 


CONSTIPACIÓN PREDISPOSICIÓN FÍSICA. Alta capacidad rectal. Tránsito lento del colon. Mucosa frágil Estenosis anal EFECTOS FÍSICOS Retención fecal, Impactación y obstrucción Evacuación rebosamiento Fisuras anales Manipulación dx y tx

COMPORTAMIENTO Evitar la defecación, Ocultar ropa manchada, Anorexia, Baja adherencia al tx, Negación del problema EFECTOS COGNITIVOS Y EMOCIONALES. Percepción y memoria dolor Relación ingesta y dolor Vergüenza por manchado Temor al personal médico Frustración y enojo de padre


CUADRO CLÍNICO 

PERÍODO DEL DESTETE

PERÍODO DEL ENTRENAMIENTO DE ESFÍNTERES.

INICIO DE LA ESCUELA Clayden 1976.


FACTORES DESENCADENANTES DOLOR AL EVACUAR  FISURA ANAL Y SANGRADO  RETRETES PÚBLICOS  TIEMPOS BREVES EN EL BAÑO  DIETAS BAJAS EN FIBRA Y AGUA  ABUSO SEXUAL 


ANOREXIA VACIAMIENTO GÁSTRICO RETARDADO POR COLON REPLETO.  ESTÍMULO DOLOROSO POR LA INGESTA DE ALIMENTO. 


ENCOPRESIS 

FATIGA MUSCULAR ANTE CONTRACCIÓN SOSTENIDA.

ESCURRIMIENTO AL CANALIZAR GASES.


Pashankar D, Loening-Baucke V. Increased prevalence of obesity in children with functional constipation

窶「 RECIENTEMENTE SE HA ENCONTRADOCONSTIPACION ASOCIADAAOBESIDAD. 窶「 SE REALIZOUNAREVISIONDE EXPEDIENTES EN558 PACIENTES ENTRE 4 Y18 Aテ前S CON CONSTIPACION. ABST. S1033. DDW2005


RESULTADOS CONSTIPACIONN=558

CONTROLES N=930

P

EDAD

9.1

9.1

0.928

MASC.

56%

52%

0.103

IMC

19.6

18.7

<0.03

OBESOS

123 (22%)

111 (12%)

<0.001

OBESO MORBIDO

48 (8.6%)

22 (2.4%)

<0.001

ABST. S1033. DDW2005


CONCLUSIONES • MAYORPREVALENCIADE CONSTIPACIONENSUJETOS OBESOS. • NOHUBODIFERENCIAS DE GENERO • SE ESPECULAQUE LABAJA ACTIVIDADFISICAPREDISPONE A AMBOS FACTORES


MANIFESTACIONES ATÍPICAS 

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITÍCO.


Chitkara D, Weaver A, Rucker M, Katusic S, Locke G, Talley N. Constipation in children: Medical presentation to adulthood in a population based birth cohort.

窶「 SE ESTUDIOLAINCIDENCIADE CONSTIPACIONENUNACOHORTEDE 5318 SUJETOS DE 5 A21 Aテ前S. 窶「 SE ESTUDIOSURELACIONCONLA CONSTIPACIONDEL ADULTOY FACTORES DE RIESGOBIOLOGICOS O SOCIOECONOMICOS. ABST. S1021. DDW2005


RESULTADOS EDADAL DXEN AÑOS

INCIDENCIAEN INCIDENCIAEN MUJERES x 1000-aňo HOMBRES x 1000aňo

5-8

4.2

4.7

9-12

5.1

4.2

13-16

4.9 *

2.0

17-20

4.8 *

1.3

* P<0.05

-ELINICIOANTES DE LOS 5 AÑOS OCASIONOMAYOR INCIDENCIADE CONSTIPACIONENLAADOLESCENCIA.

-NOHUBOEVIDENCIADEQUELOS FACTORES DE RIESGO ALNACERBIOLOGICOS OSOCIOECONOMICOS INFLUYERAN ENLAPRESENTACION.


CONCLUSIONES • LAS MUJERES ADOLESCENTES INCREMENTANLAINCIDENCIADE CONSTIPACION. • LAPRESENTACIONTEMPRANADE CONSTIPACIONINCREMENTAEL NUMERODE VISITAS AL MEDICOEN LAADOLESCENCIA


DIAGNÓSTICO     

HX CLÍNICA RX SIMPLE COLON POR ENEMA MANOMETRÍA A.R. TRÁNSITO COLÒNICO ULTRASONIDO

    

ELECTROMIOGRAFÍA BIOPSIA RECTAL DEFECOGRAFÍA MEDICINA NUCLEAR BAROSTATO


CONSTIPACION. ETIOLOGIA 

Funcional (Roma III)

Enf. De Hirschsprung

Anormalidades de médula espinal

Alergia a las proteínas de la leche

Trastornos psicológicos

Enf. Metabólicas

Enf. Sistémicas

Farmacológica

Trastornos neuroentéricos


RADIOLOGÍA SEVERIDAD Y DISTRIBUCIÓN  ÁREA DE TRANSICIÓN  VARIANTES ANATÓMICAS  TRÁNSITO INTESTINAL CON MARCADORES 


MARCADORES TRÁNSITO COLÓNICO MIDE EL TRÁNSITO COLÓNICO Y LA DISTRIBUCIÓN DE MARCADORES. 2. CORRELACIONA CON SÍNTOMAS. 3. CLASIFICA TIPOS DE CONSTIPACIÓN.

1.


MANOMETRÍA PRESIONES  REFLEJO RECTOANAL INHIBITORIO  UMBRALES  MECÁNICA DE LA DEFECACIÓN 


ULTRASONIDO • • • • • •

Evalúa el complejo del esfínter anal. Submucosa Esfínter anal interno Músculo longitudinal Esfínter anal externo Grasa perianal e isquiorrectal.


DEFECOGRAFÍA • •

• •

Evalúa la anatomía y la función recto anal. Continencia Expulsión Ángulo recto-anal


MEDICINA NUCLEAR •

• •

Evalúa tránsito colónico y distribución del marcador. Anterógrado y retrógrado. 111 In-DPTA


PRUEBAS MODERNAS 

Neurotransmisores

Cápsula inteligente

Tránsito gamagráfico

Barostato


ETIOLOGIA-DIAGNOSTICO 

Funcional (Roma III)

Rx de abdomen

Enf. De Hirschsprung

Bx, Manometría, Rx

Anormalidades de médula espinal

MRI de columna

Alergia a las proteínas de la leche

Dieta, RAST, etc.

Evaluación clínica

Cloruros, tiroides

Historia clínica

Historia clínica

Tránsito colónico, manometría, bx

Trastornos psicológicos

Enf. Metabólicas

Enf. Sistémicas

Farmacológica

Trastornos neuroentéricos


DX DIFERENCIAL CONSTIPACIÓN FUNCIONAL

ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR

ENCOPRESIS

NO FRECUENTE

SI RARO

MASA FECAL FUERA DEL RECTO

NO

COMÚN

POSTURA DE RETENCIÓN

SI

NO

PASO DE HECES GRANDES

SI

NO

MARCADORES

RECTOSIGMOIDES TODO EL COLON

MANOMETRÍA

NORMAL

INICIO DE R.N.

ANORMAL Hyman 1999.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENF. DE HIRSCHSPRUNG  MALFORMACIONES ANATÓMICAS  DISPLASIA NEURONAL  PSEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL  OTRAS 


TRATAMIENTO DIETA  MODIFICACIONES DE CONDUCTA  LAXANTES  PROCINÉTICOS  BIORETROALIMENTACIÓN  PSICOTERAPIA  CIRUGÍA 


DIETA EN CONSTIPACIÓN    

 

Cereales integrales Frutas Verduras Leguminosas Fibra exógena (edad en años + 5 g) Eliminar proteína de la leche de vaca


MODIFICACIONES DE LA CONDUCTA     

RETRETE APROPIADO TIEMPO RECOMPENSA FISIOTERAPIA RECORD DEL HÁBITO INTESTINAL


TRATAMIENTO MÉDICO      

MIEL EXTRACTO DE MALTA LACTULOSA SORBITOL MAGNESIA ACEITE MINERAL

    

SENNA POLIETILENGLICOL CISAPRIDA SUPOSITORIOS DE GLICERINA ENEMAS RETROGRADOS Y ANTEROGRADOS


TRATAMIENTO. NOVEDADES TEGASEROD LUBIPROSTONA PROBIOTICOS BOTOX CIRUGIA SEGMENTARIA DE COLON ESTIMULACION ELECTRICA TRANSCUTANEA


Tx. NOVEDADES ACETATO DE LINACLOTIDE RENZAPRIDA PRUCALOPRIDA ESTIMULACION DE LA MEDULA SACRA


Nurko S, Youssef N, Sabri M, Langseder A, Seese C, McRandal S, McGowan J, DiLorenzo C. PegG3350 in the treatment of children with chronic constipation. Results of a short term, multicenter, double blind, placebo controlled trial.

窶「 ENSAYOCLINICODOBLECIEGO, MULTICENTRICOCONTROLADO CONPLACEBOA89 PACIENTES DE 4 A16 Aテ前S CONCONSTIPACION CRONICA. 窶「 SEUTILIZARON3 DOSIS DE POLIETILENGLICOLSIN ELECTROLITOS (0.2, 0.4 y 0.8 g/kg/d) ABST. S1032. DDW2005


RESULTADOS Placebo

0.2g/kg

0.4g/kg

0.8g/kg

n

24

26

27

26

Exito %

42

81*

74*

77*

Evac/s B

1.6

1.7

1.5

1.6

Evac/s 15d

2.1

4.5*

3.4*

5.9*

Accid/s B

2.4

3.8

3.4

7.2

Accid/s 15d

1.4

3

1.8

3.5

Pujo B

2.6

2.3

2.0

1.8

Pujo 15d

1.6

1.4

0.9*

0.8*

Consist. B

3.1

2.7

2.7

2.8

Consist. 15d 2.4

2.1

1.6*

1.5*

* p<0.05 entre casos y controles

ABST S1032. DDW2005


CONCLUSIONES • PEG3350 MEJORO SIGNIFICATIVAMENTEEL NUMERODEEVACUACIONES POR SEMANA. • PEG3350 ES SEGUROYEFICAZEN TODAS LAS DOSIS. ABST. S1032. DDW2005


Loening-Baucke V, Pashankar D. Arandomized prospective comparison study of polyetilene glycol without electrolytes and milk of magnesia for children with constipation and fecal soiling.

• LAXANTE. SE COMPAROA38 PACIENTES CONPEGCONTRA36 CONLM. • TODOS RECIBIERONMODIFICACIONES DEL ESTILODE VIDA. • MEJORIASIGNIFICOMAS DE 3 EVACUACIONES PORSEMANAYMENOS DE UNEPISODIODE MANCHADOPOR SEMANA. • CURACIONCUANDONOSE REQUIRIO LAXANTE ABST. S1029. DDW2005


RESULTADOS INICIO

3er MES

6o MES

12o MES

PEG

4

9*

10 *

7*

LM

3

9*

8*

8*

PEG

12

3*

2*

2*

LM

12

2*

3*

1*

PEG

100%

49 *

38 *

32 *

LM

100%

44 *

36 *

15 *

PEG

0%

51 *

56 *

58 *

LM

0%

49 *

46 *

32 *

PEG

0%

11 *

19 *

32 *

LM

0%

3

11*

14 *

EVAC/S

ACC/S

PTES/ ACC

MEJOR

CURAC.


CONCLUSIONES • HUBOEFECTOS SIMILARES ENTRE PEGYLMA12 MESES. • EL PEGFUE ACEPTADOMEJORPOR LOS PACIENTES.


BIORRETROALIMENTACIÓN DINÁMICA ALTERADA.  AYUDA A RELAJAR LOS MÚSCULOS.  MEJORA LOS RESULTADOS DE CONSTIPACIÓN Y ENCOPRESIS 


FACTORES PSICOLÓGICOS AUTOESTIMA BAJA  ANSIEDAD  TEMOR A SER DESCUBIERTO  TEMOR AL CASTIGO  SOCIABILIZACIÓN INADECUADA  INSEGURIDAD 

MEJORAN CON EL TRATAMIENTO DE CONSTIPACIÓN


DISCUSIÓN


constipacion-funcional-en-pediatria