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Réanimons (encore) mieux ! Advanced Cardiovascular Life Support – ACLS, d’après les directives 2010

ion ou oduct r p e r otos te es, ph er t © Tou x e t e iculi tion d n part ns e utilisa , s e atio phiqu public et gra s e r t u ’a rimées dans d ues ou imp ec niq ’av électro utorisée qu ED. n’est a crit de SIRM rd é l’acco


Glossaire ACLS

Advanced Cardiovascular Life Support

ACS

Acute Coronary Syndrome

AED

Automated External Defibrillation

AESP

Activité électrique sans pouls

AHA

American Heart Association

BLS

Basic Life Support

CVC

Cathéter veineux central

DNAR

Do Not Attempt Resuscitation

ECC

Emergency Cardiac Care

ECG

Électrocardiogramme

ERC

European Resuscitation Council

etCO2

CO2 de fin d’expiration

FV

Fibrillation ventriculaire

ILCOR

International Liaison Committee on Resuscitation

i.v.

Intraveineux

PALS

Pediatric Advanced Life Support

RCP

Réanimation cardio-pulmonaire

ROSC

Return of spontaneous circulation

SCA

Syndrome coronarien aigu

SRC

Swiss Resuscitation Council (Conseil suisse pour la réanimation)

STC

Stimulateur transcutané

TVSP

Tachycardie ventriculaire sans pouls

Auteurs : Helge Regener et Joe Schwarz, SIRMED SA Réalisation : Gilbert Bayard, FSP Mise en page : Karin Distel, FSP Traduction : Michelle Plavsic-König © SIRMED, septembre 2012 Toute reproduction ou utilisation de textes, photos et graphiques, en particulier dans d’autres publications électroniques ou imprimées n’est autorisée qu’avec l’accord écrit de SIRMED.


En ouverture

Introduction Aucun événement ne marque aussi nettement le passage de la vie à la mort qu’un arrêt cardiovasculaire. Ce moment décide entre être ou ne pas être. Chaque année, l’Europe connaît 50 à 65 arrêts circulatoires pour 100 000 habitants. Or, les chances de survie en cas d’arrêt circulatoire avec fibrillation ventriculaire sont actuellement inférieures à 6% dans le monde. Si certaines études publiées depuis 2005 constatent une légère tendance ascendante, les données ne sont pas encore suffisamment étayées pour les interpréter déjà comme conséquences des directives de réanimation largement remaniées en 2005. À compter de l’arrêt, il ne reste pas beaucoup de temps avant la survenue de dommages neurologiques irréversibles. Mais ces quelques minutes suffisent tout à fait pour sauver une vie qui serait sinon perdue à coup sûr. Il faut, pour cela, reconnaître immédiatement l’arrêt circulatoire, connaître les procédures correctes, les appliquer sans retard et être au courant des compétences organisationnelles. Il s’agit donc de tirer le meilleur parti possible du peu de temps disponible pour améliorer les chances de survie sans dommages neurologiques. Il est relativement facile de constater un arrêt circulatoire et de bien organiser les mesures techniques nécessaires. Mais seul un entraînement intensif garantit la coopération parfaite des intervenants.

À propos de ce script L’ACLS suppose le BLS. En ce sens, notre script BLS se suffit à lui-même. Mais pour le présent script ACLS, nous définissons le script BLS comme une partie obligatoire. Ce script n’est pas un manuel autonome, mais un matériel destiné à accompagner la formation pratique. En tant qu’aperçu thématique, les explications sont volontairement brèves, soit un résumé des ­d irectives actuelles, en vue de leur fonction de matériel didactique. Quand les instructions des directives AHA et ERC divergent, nous suivons la version des directives de l’AHA. Le SIRMED propose aussi des cours de fournisseurs officiels d’ACLS. Nous faisons remarquer que le présent script n’est pas le manuel des fournisseurs de cours ACLS. Le processus de consensus et de directives L’American Heart Association (AHA) et l’European Resuscitation Council (ERC) se sont associés aux sociétés de réanimation du Canada, d’Afrique du Sud, d’Australie et d’autres pays au sein de l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) : depuis longtemps, les organisations constituent différents groupes de travail pour des bibliographies critiques basées sur les critères de l’Evidence Based Medicine autour de la réanimation et des urgences cardiovasculaires. Ces études se réfèrent à la base ­de données de Medline, EMBase et Cochrane.

Le domaine de la réanimation est large et les thèmes en sont vastes. Le présent script n’en couvre que des aspects partiels. C’est pourquoi nous recommandons expressément aux intéressés d’approfondir leurs connaissances grâce au consensus scientifique de l’ILCOR et des directives qui en découlent (« The 2010 American Heart Association Guidelines for ECC and CPR » et « European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 »). Ce sont eux qui constituent la base scientifique de ce script. Les sources originales sont énumérées en annexe. Validité Le présent script perd sa validité à la publication de la nouvelle édition des directives, prévue pour fin 2015. Le grand soin que nous avons mis à sa ­rédaction n’empêche pas la possibilité d’erreurs. Nous n’assumons aucune garantie, en particulier une responsabilité juridique, pour les informations fournies ici. Dans chaque cas, l’utilisateur doit ­vérifier l’exactitude des données à l’aide des sources originales et fonder son ­expertise sur les informations des fabricants.

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Chaîne de survie

L’importance du Basic et Advanced Life Support Le script ACLS doit commencer là où s’arrête le script BLS, à savoir sur les aspects centraux de la réanimation. Sans aide, un arrêt cardiaque a vite •  une fin mortelle. Les mesures de base vitales sont faciles •  à apprendre et à appliquer. Chaque victime doit bénéficier d’un •  massage cardiaque de grande qualité : cela signifie 30 compressions et 2 insufflations en alternance, avec une fréquence de compression de 100 par minute au moins et une profondeur minimum de compression de 5 cm. Ce faisant, il faut relâcher complète•  ment la pression. Il ne peut y avoir d’interruption inutile •  du BLS, qui signifierait une interruption directe de l’irrigation du cerveau. Une ventilation excessive est nocive, •  il faut donc l’éviter. En cas de fibrillation ventriculaire, une •  défibrillation immédiate est élémentaire. Les mesures élargies doivent s’appli•  quer de manière différenciée. Dans la phase de post-réanimation, •  il est indiqué de prendre des mesures ­ciblées de stabilisation cardio-circulatoire et d’amélioration de la récupération neurologique. Selon les directives actuelles, les mesures de base de la réanimation comprennent le maintien d’un débit continu du sang dans le cerveau, de l’oxygénation, de la ventilation et de la défibrillation précoce, avec évaluation et traitement simultanés de causes potentiellement réversibles de l’arrêt cardiaque. L’efficacité de ces mesures est attestée par des données majoritairement positives.

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Chaîne de survie Cette chaîne de survie, dont nous avons déjà souligné l’importance dans le cadre du Basic Life Support, s’applique aussi dans le cadre des soins élargis.

Ses maillons décrivent les phases de soin d’une réanimation : 1.  reconnaissance de l’arrêt cardiaque et alarme 2.  BLS précoce insistant sur le massage cardiaque externe 3.  défibrillation précoce 4.  mesures de réanimation élargies et efficaces 5.  prise en charge interdisciplinaire après un arrêt cardiaque

Pour la plupart des mesures élargies, en revanche, l’utilité n’est pas attestée scientifiquement. C’est ainsi que des ­mesures de base suffisantes demeurent le fondement indispensable de tout traitement élargi. Les professionnels (terme réunissant ­ci-après les médecins, secouristes et soignants) devraient être conscients que la clé principale d’une réanimation réussie réside dans une bonne RCP et défibrillation. Autrement dit, tous les efforts doivent tendre à une irrigation cérébrale continue et à une réduction du no-flow-time.

Vérification du pouls Même chez les professionnels, la vérification du pouls pour identifier un arrêt ­circulatoire a sans cesse perdu de son importance dans les années passées, la procédure n’étant pas fiable. Elle fournit très fréquemment des résultats tant faux ­positifs que faux négatifs. Si des professionnels prennent quand même le pouls, ils ne doivent pas y consacrer plus de 10 ­secondes. Pour évaluer l’efficacité de la compression thoracique, le contrôle du pouls est trop peu révélateur.

Particularités du BLS pour les professionnels Pour l’essentiel, les mesures de base appliquées par les professionnels sont très semblables à celles des profanes. Les principes fondamentaux cités ci-dessus ne varient pas. Sur quelques rares points, cependant, nous ajouterons des compléments.

Technique de la compression thoracique Comme indiqué ci-dessus, la qualité de ­ la compression thoracique revêt une importance primordiale pour l’efficacité ­ de la réanimation. Comme il est prouvé que ces mesures entraînent une fatigue rapide et donc une profondeur de compression en baisse, il est recommandé


Basic Life Support par des professionnels

aux intervenants de se relayer toutes les deux minutes. Dans le but d’assurer en permanence la qualité de la compression thoracique, l’industrie a mis sur le marché divers appareils de compression thoracique mécanique. Au moment de la publication des directives 2010, les données recueillies pour évaluer cet instrument n’étaient pas suffisantes pour en recommander un usage routinier. Ces appareils pourraient constituer une option quand une RCP conventionnelle se révèle difficile (par ex. pendant des procédures diagnostiques). Pour éviter tout retard dû à l’usage de cet appareil et atteindre une efficacité optimale, le personnel spécialisé devrait bénéficier d’instructions initiales, d’un suivi continu et de répétitions multiples de son utilisation. Le recours à des métronomes et des appareils pour signaler l’intensité de la compression peuvent aider à assurer une bonne qualité de compression. Jusqu’ici, cependant, les preuves scienti-

fiques ne suffisent pas à attester l’aptitude de ces systèmes.

ment une image ECG qui pourrait être liée à une éjection cardiaque.

Défibrillation La défibrillation doit intervenir le plus tôt possible et le BLS ne peut la retarder. Il est cependant conseillé de démarrer ou de poursuivre le BLS pendant la préparation de la défibrillation. Celle-ci prend la forme de chocs isolés. Une exception avec jusqu’à trois chocs consécutifs est faite dans l’arrêt circulatoire observé au laboratoire de cathétérisme cardiaque. Il faut encore une fois souligner que l’intervalle de temps entre la dernière compression et la défibrillation, de même qu’entre la décharge et la reprise de la compression directement après la défibrillation doit être le plus court possible. La défibrillation est suivie de deux minutes de RCP sans contrôle du pouls. Après deux minutes seulement, le rythme ECG est vérifié. Un contrôle du pouls n’intervient que s’il se forme à ce mo-

Malgré une évidence limitée, l’utilisation de DSA peut être recommandée même pour les hôpitaux, afin de permettre des défibrillations précoces. L’objectif des directives pour le chocage dans un service périphérique est aujourd’hui de 3 minutes max. après le collapsus. C’est vrai en particulier pour les domaines de l’hôpital où le personnel n’a pas de connaissances en matière de diagnostic du rythme cardiaque ou quand les défibrillateurs ne servent pas souvent.

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Mesures élargies

Prévention L’exemple de réanimations en hôpital en particulier montre qu’une part non négligeable des arrêts cardiaques est précédée de signaux d’alarme. Une sensibilisation en ce sens devrait donc permettre d’éviter la survenue d’arrêts circulatoires par des mesures appropriées. Les directives actuelles recommandent d’appliquer des protocoles cliniques de surveillance et d’évaluation pour identifier les patients aux signaux d’alarme en question, afin de réagir de manière adéquate. C’est sous ce jour qu’il faut voir les recommandations de transférer la stratégie de prise en charge des urgences hospitalières des équipes dites « de réanimation » à des équipes « d’urgences médicales » – c.-à-d. de passer de la réaction à l’action. Soins élargis – Images ECG de l’arrêt circulatoire Dans le cadre de l’arrêt cardio-circulatoire, la dérivation de l’ECG se fait généralement par des électrodes multifonctions ou des câbles à trois ou cinq pôles. L’électrocardiographie distingue les formes suivantes d’arrêt circulatoire : •  fibrillation ventriculaire (FV) •  tachycardie ventriculaire sans pouls (TVSP) •  asystolie •  activité électrique sans pouls (AESP) Il importe de distinguer ces images pour la suite de la procédure dans la mesure où, contrairement à l’asystolie et à l’AESP, les deux premières peuvent faire l’objet d’une défibrillation.

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Fibrillation ventriculaire La fibrillation ventriculaire se caractérise par des contractions incoordonnées de certaines fibres musculaires cardiaques, qui n’arrivent pas à produire une éjection. L’ECG présente une suite d’impulsions d’excitation le plus souvent irrégulières d’une fréquence de 200 à 500 par minute. La fibrillation ventriculaire n’est donc pas un arrêt cardiaque à proprement parler, mais un arrêt circulatoire dû à la puissance de pompage insuffisante – ce qui a le même effet hémodynamique. La baisse progressive d’amplitude des impulsions est le signe d’une disparition des réserves d’énergie du myocarde. En l’absence de mesures, une fibrillation ventriculaire passe généralement en une dizaine de minutes à une asystolie. Tachycardie ventriculaire La tachycardie ventriculaire est une fréquence cardiaque rapide, régulière ou, en cas d’origine polytopique, irrégulière avec formation de l’excitation dans les ventricules. Les complexes QRS sont étalés sur 120 ms. La tachycardie ventriculaire est un état menaçant la vie qui aboutit souvent à une fibrillation ventriculaire. Le pouls peut être mesurable ou absent. La forme sans pouls se soigne comme la fibrillation ventriculaire. Asystolie Elle s’affiche à l’ECG comme une ligne plus ou moins droite (ligne zéro). Ni le nœud sinusal ni l’un des centres d’excitabilité en aval ne présentent d’activité électrique. Le myocarde est arrêté. Pour exclure tout accident de dérivation, la plupart des moniteurs actuels affichent une ligne pointillée quand manque le signal d’entrée. La recommandation passée de confirmer une asystolie par une deuxième dérivation n’est pas maintenue, car il est peu probable qu’une fibrillation ventriculaire qu’un enregistrement impose comme une asystolie ait une amplitude accessible à la défibrillation. Activité électrique sans pouls (AESP) Si, dans l’AESP, la formation et la transmission des excitations fonctionnent encore moyennement, la réponse mécanique du tissu musculaire manque. L’ECG montre des complexes ventriculaires normaux (rarement) ou déformés (plus fréquemment), le contrôle du pouls carotidien prouvant cependant un arrêt et aucun autre signe vital n’existant. Les origines d’une AESP sont généralement un long intervalle sans thérapie, une grave maladie ou des causes potentiellement réversibles comme déplétions électrolytiques, pneumothorax sous tension, hypothermie ou déséquilibres acido-basiques.


Gestion des voies respiratoires La méthode la plus efficace pour libérer les voies respiratoires est – pour les personnes entraînées – l’intubation endotrachéale. Mais il n’y a pas d’évidence clinique qu’une intubation précoce ou un traitement médicamenteux améliore la survie ou la survie sans déficits neurologiques jusqu’à la sortie de l’hôpital. D’après les directives actuelles, la gestion des voies respiratoires ne doit si possible pas interrompre le massage cardiaque, pour ne pas nuire à l’irrigation du cerveau.

Tube laryngé, masque laryngé et Combitube constituent d’autres moyens de libérer les voies respiratoires. Mais ces mesures aussi doivent être apprises et entraînées. On ne recommande plus l’usage routinier de la pression cricoïdienne en cas d’arrêt cardiaque. Une fois les voies respiratoires libérées, ­ la compression se fait en continu à une fréquence de 100 par minute au moins, avec, par intermittence, 8 à 10 ventilations à la minute.

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Ventilation Titel et oxygénation

Ventilation Outre l’auscultation classique, le placement du tube doit encore être assuré par d’autres moyens tels que la capnométrie ou le détecteur œsophagien. Il est important de saisir qu’une fois placé correctement, un tube peut se déplacer à tout moment et qu’il faut donc éventuellement répéter le contrôle de sa position. On recommande aujourd’hui la capnographie continue pour les patients intubés pendant la réanimation, pour confirmer le positionnement trachéal correct du tube, pour surveiller la compression thoracique de qualité et pour reconnaître le retour de la circulation spontanée (ROSC) sur la base des valeurs du CO2 de fin d’expiration (etCO2). Pendant la réanimation, la capnométrie peut évaluer de manière non-invasive l’efficacité hémodynamique du massage cardiaque plus sûrement que la palpation des pouls artériels centraux, la teneur en CO2 de fin d’expiration étant en corrélation avec le débit cardiaque. La capnographie continue représente la méthode la plus fiable pour confirmer et surveiller le positionnement endotrachéal correct du tube ; il y en a certes d’autres, mais pas plus sûres. Comme le sang doit circuler dans les poumons pour que le CO2 puisse être expiré et donc mesuré, la capnographie sert en quelque sorte aussi de « moniteur » physiologique pour évaluer l’efficacité du massage cardiaque et reconnaître le retour de la circulation spontanée (ROSC). L’etCO2 normal de 35 à 45 mmHg env. diminue en cas d’arrêt circulatoire à cause de la moindre irrigation des poumons. Des compressions thoraciques inefficaces (soit à cause de caractéris-

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tiques spéciales du patient, soit à cause de la prestation du secouriste) sont en général liées à un moindre etCO2 (moins de 10 mmHg). Un débit cardiaque en baisse ou un nouvel arrêt cardiaque du patient après le retour de la circulation spontanée (ROSC) cause aussi une diminution de l’etCO2 . Au contraire, le retour de la circulation spontanée cause une augmentation rapide de l’etCO2. Si la compression thoracique est efficace, la valeur remonte, en cas de retour de la circulation spontanée (ROSC), elle atteint même la normale, voire la dépasse. Voies d’accès vasculaires La voie préférée pour les médicaments et les perfusions pendant la réanimation est la canule intraveineuse périphérique à demeure (Viggo, Safelon, etc.). Les avantages sont en général la facilité de piquer un vaisseau approprié, le faible taux de complications et la possibilité de poursuivre le massage cardiaque pendant l’opération. Outre les habituelles complications du cathéter veineux central (CVC), ce dernier a aussi l’inconvénient d’interrompre les importantes mesures de base, ce qu’il faut éviter à tout prix. C’est pourquoi le CVC n’est généralement utilisé dans le cadre de la réanimation que s’il a été posé préalablement.

Une autre solution peut être envisagée dans toutes les classes d’âge, un accès ­intra-osseux, quand une voie intraveineuse ne peut être placée en temps utile. Quand il n’y avait ni accès intraveineux ­ ni intra-osseux possible, on a injecté, dans le passé, des médicaments comme l’adrénaline et la lidocaïne par un tube endotrachéal présent, tout au fond du système bronchique. Toutefois, la popularité de cet accès a diminué dans les ­dernières années, sur la base des données recueillies. Alors que l’AHA a fortement réduit la recommandation de cette mesure dans les directives 2010, le texte ERC l’a totalement supprimée.


Titel Produits pharmaceutiques

Produits pharmaceutiques Les considérations sur les produits pharmaceutiques se limiteront ici à quelques aspects majeurs en rapport avec la réanimation. Cela n’empêche pas l’utilisateur d’étudier intensivement les substances en question. Oxygène L’oxygène est un gaz inodore et incolore. C’est le principal médicament dans le traitement de l’arrêt circulatoire. Sans oxygène, le métabolisme travaille en mode anaérobie, produisant de l’acide lactique qui, combiné à une teneur élevée de CO2 dans le sang (à cause d’échange gazeux insuffisant ou inexistant dans le poumon), entraîne une importante acidose. En présence d’une circulation minimale, la ventilation à l’aide de concentrations élevées d’oxygène peut diminuer l’hypoxie et est la meil-

leure thérapie pour lutter contre l’acidose respiratoire intervenue et l’acidose métabolique intervenant. Dans la phase initiale de l’arrêt circulatoire, il faut donc administrer au plus tôt le plus d’oxygène possible. Avec le ballon, des concentrations d’oxygène supérieures à 80% ne sont assurées que grâce à l’utilisation d’un système de réservoir et à un flux suffisamment élevé. Mais de nouvelles études montrent que, dans la phase de post-réanimation, une hyperoxygénation est nocive. Après le retour d’une circulation spontanée, la concentration d’oxygène doit donc revenir rapidement aux valeurs suffisantes pour obtenir une satura-

tion en oxygène de 94% au moins. Car une hyperoxie considérable crée des radicaux oxygénés cytotoxiques.


Produits pharmaceutiques

Adrénaline L’adrénaline est sur le marché dans différentes ampoules ; les plus courantes sont des ampoules à 1 ml et 1 mg (1:1000), ainsi que 10 ml et 10 mg (1:1000). L’adrénaline s’utilise comme premier produit pharmaceutique tant pour la fibrillation ventriculaire et la tachycardie ventriculaire sans pouls que pour l’AESP et l’asysolie. Pour les rythmes ne pouvant faire l’objet d’une défibrillation, elle est appliquée dès qu’un accès vasculaire est disponible. Pour les rythmes pouvant faire l’objet d’une défibrillation, elle s’applique seulement après cette dernière. Une nouvelle dose (1 mg i.v.) d’adrénaline est administrée toutes les 3 à 5 minutes quand demeure la fibrillation ventriculaire ou la tachycardie ventriculaire sans pouls ou jusqu’au retour d’une circulation spontanée.

•  l’élévation de l’amplitude en cas de fibrillation ventriculaire. Pour l’essentiel, les points cités amènent une pression d’irrigation coronarienne suffisante. L’augmentation du tonus dans les grandes artères intrathoraciques importe pour l’irrigation du cerveau.

L’adrénaline (synthétique épinéphrine) se forme dans la médullosurrénale en tant que catécholamine. Sous la commande du système nerveux autonome, elle est libérée directement dans les vaisseaux sanguins et exerce un effet hormonal sur les récepteurs α- et β-adrénergiques. Dans le cœur, l’adrénaline amène surtout une augmentation de la formation et la transmission des excitations, ainsi que de la force de contraction. Cela augmente toutefois les besoins en oxygène du myocarde. En outre, cela diminue l’irrigation des reins et l’élimination de l’électrolyte. Sont importantes pour l’usage en réanimation : •  la vasoconstriction des artérioles et des veines •  l’augmentation de la pression dans l’aorte thoracique, a. carotide, a. sous-clavière •  l’augmentation de l’activité de stimulation cardiaque

Amiodarone (Cordarone®) Si la fibrillation ventriculaire ou la tachycardie ventriculaire résiste à la défibrillation, on administrera 300 mg d’amiodarone i.v. en bolus (diluée au glucose 5% jusqu’à 20 ml). Il pourra encore être administré 150 mg si la fibrillation ou la tachycardie reste réfractaire ou reparaît. On injectera ensuite par perfusion 900 mg d’amiodarone sur 24 heures. L’amiodarone est commercialisée en ampoules de 150 mg et 3 ml. En tant qu’inhibiteur de conduits de potassium (classe III), le médicament développe ses effets par une prolongation des potentiels d’action du myocarde et des temps de transition. Il est efficace en cas de troubles du rythme atriaux et ventriculaires. Comptent parmi les effets secondaires la baisse de tension, la chute de fréquence, la transpiration, la nausée et aussi des

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Parmi les effets secondaires comptent le besoin accru en oxygène du myocarde, ainsi qu’une tachyarythmie et une fibrillation ventriculaire, ce qui n’a cependant qu’une importance secondaire dans l’indication « arrêt circulatoire ». Pour l’application d’adrénaline, il faut prendre en compte les incompatibilités. C’est ainsi que l’efficacité est diminuée par des solutions alcalines. Comme toutes les autres catécholamines, elle ne peut en aucun cas être administrée avec du bicarbonate de sodium par un accès.

­effets proarythmogènes, sans importance en cas d’arrêt circulatoire. Nous mettons en garde contre les combinaisons de médicaments, surtout avec d’autres anti­arythmiques. Et il convient aussi de tenir compte des contre-indications : chez les patients avec un pouls, la liste est longue. Les principales : choc cardiogénique, bradycardie sinusale, bloc AV de degré 2 ou 3. En cas d’arrêt circulatoire, la seule contre-indication est une hypersensibilité connue. Atropine L’usage routinier de l’atropine n’est plus recommandé pour le traitement d’une activité électrique sans pouls (AESP) et d’une asystolie, et ne fait donc plus partie de l’algorithme ACLS pour le traitement d’un arrêt cardiaque. Les recommandations et algorithmes ACLS et les mesures élargies de réanimation sur les enfants (Pediatric Advanced Life Support, PALS) sont donc désormais uniformes pour l’AESP et l’asystolie. L’atropine disparaissant, l’adrénaline reste donc le seul produit pharmaceutique standard en cas d’asystolie. Dans le traitement des bradyarythmies symptomatiques, l’atropine conserve son rôle important, mais la thématique des rythmes de péri-arrêt ne fait pas l’objet de ce script. Stimulateur En cas de grave bradyarythmie, il peut être indiqué de recourir à un stimulateur cardiaque. Dans les urgences, on utilise en majorité le stimulateur transcutané. Le stimulateur n’est plus recommandé pour l’application routinière aux patients avec arrêt cardiaque asystolique.


Titel Causes réversibles

En revanche, on peut l’envisager dans le cas d’images ECG spécifiques telles qu’un bloc AV de degré 3 sans centre de rechange. Coup de poing précordial N’est plus recommandé que comme réaction immédiate en cas de tachycardie ventriculaire constatée sous monitorage, sans possibilité directe de cardioversion. Diagnostic différentiel Dans la prise en charge d’un patient en arrêt circulatoire, il s’agit essentiellement d’en identifier à temps les causes réversibles potentielles. Dans chaque réanimation, les directives proposent d’étudier ce qu’on appelle les 5 H et les 5 T (résumés dans l’ERC, à 4 H et HITS) : 5T •  thrombose coronaire (ACS) •  thrombose pulmonaire (embolie pulmonaire) •  toxiques •  tamponnade péricardique •  tension (pneumothorax) 5H •  hypovolémie •  hypoxie •  hydrogène (ion) (troubles métaboliques) •  hyper-/hypokaliémie •  hypothermie Si l’on peut identifier des causes réversibles potentielles d’un arrêt circulatoire, il faut prendre le plus vite possible des mesures spécifiques pour augmenter les chances de survie.

Algorithmes Les informations fournies aux paragraphes précédents vont maintenant trouver une forme transférable à la pratique. Pour un aperçu rapide et une application aisée, on recourra à des schémas opératoires (algorithmes), comme pour d’autres problèmes médicaux. Au total, ils peuvent non pas prendre les décisions à la place des responsables de la réanimation – surtout dans des situations spéciales –, mais les leur faciliter grandement. Dans des circonstances plus nettes, il est parfaitement possible de tenir compte des algorithmes un après l’autre. Ils servent donc de garde-fous pour maîtriser une situation d’urgence complexe et présentent surtout l’avantage décisif que tous les membres de l’équipe de réanimation sont déjà d’accord sur la ligne générale avant que survienne l’événement. Comme cette base indique ses tâches à chacun, les instructions et confirmations peuvent se limiter à des écarts et compléments, dans le sens d’un déroulement continu. Outre la prise en considération de ces procédures, l’attribution claire des tâches au sein de l’équipe et la disposition ergonomique de l’appareillage d’urgence offrent les meilleures garanties d’une prise en charge réglée du patient. Les algorithmes universels de la réanimation ne se sont modifiés que modérément dans les recommandations 2010 pour le personnel professionnel. Ci-dessous, nous montrons la forme algorithmique des procédures dans la version du SMEDRIX 2.1.

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Algorithme

Arrêt circulatoire adulte 1.1

Personne inconsciente Apnée ou halètement

30 compressions thoraciques, suivies de 2 insufflations, jusqu’à ce que le défibrillateur soit prêt

Peuvent faire l’objet d’une défibrillation fibrillation ventri­ culaire, tachycardie ventriculaire (sans pouls) 1 défibrillation

RCP 30:2 (2 min.)

Rythme ?

Pendant la RCP •  Compression thoracique si possible ininterrompue >100 / min. / >5 cm •  Voie vasculaire (i.v. / i.o.) •  Libération des voies respiratoires •  Capnographie •  Correction de causes réversibles potentielles (voir ci-dessous) •  Hyperventilation évitable

Ne peuvent faire l’objet d’une défibrillation asystolie AESP

CPR 30:2 (2 min.)

Adrénaline toutes les 3 à 5 min. i.v. En cas de fibrillation ventriculaire amiodarone i.v.

Exclure les causes réversibles •  Hypoxie •  Hypovolémie •  Hypothermie •  Hypo-/Hyperkaliémie •  H+Ions (acidose)

•  InToxications •  Tamponnade péricardique •  Thrombose coronaire (ACS) •  Thrombose pulmonaire (EP) •  PneumoThorax sous tension

Après le retour d’une circulation spontanée (ROSC) Oxygénation, ventilation normale, aide à la circulation, hypothermie thérapeutique, normoglycémie

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Phase de post-réanimation

Phase de post-réanimation Quand un patient a survécu dans un premier temps à son arrêt circulatoire, il a besoin d’une post-réanimation efficace. Il faut, pour cela, mettre en œuvre des systèmes bien structurés, intégrés et interdisciplinaires. Le traitement comporte obligatoirement une prise en charge cardio-pulmonaire et neurologique. Si c’est indiqué, il faut appliquer une hypothermie thérapeutique et une intervention coronarienne percutanée (ICP). Comme un arrêt cardiaque est souvent suivi de crises de crampes, il faut alors effectuer le plus vite possible un électroencéphalogramme (EEG) pour poser le diagnostic. Chez les patients comateux, après le retour de la circulation spontanée (ROSC), l’EEG doit être surveillé fréquemment ou en continu. Principaux éléments de la post-réanimation : 1. optimisation de la fonction cardio-pulmonaire et irrigation des organes vitaux après le retour de la circulation spontanée (ROSC) 2. transport vers un hôpital équipé en conséquence ou transfert dans une unité de soins intensifs à la compétence complète pour prendre des patients en charge après un arrêt cardiaque 3. d iagnostic et traitement de causes réversibles potentielles, tout d’abord d’un syndrome coronarien aigu (SCA) 4. contrôle de la température et normoglycémie pour optimiser la guérison neurologique 5. anticipation, traitement et prévention de dysfonctionnements multi-organiques. Cela implique aussi d’éviter la ventilation excessive et l’hyperoxie.

À propos du point 4 Entre-temps, les directives recommandent de traiter une hypothermie thérapeutique comme suit : « Après un arrêt circulatoire extra-hospitalier ayant commencé par une fibrillation ventriculaire, les patients inconscients avec circulation spontanée doivent être refroidis à 32 ou 34° C pour 12 à 24 heures. » Cette recommandation peut probablement être étendue à tous les patients inconscients après un arrêt circulatoire. À propos du point 5 Dès le rétablissement de la circulation, il faut surveiller la saturation artérielle en oxygène. Les valeurs visées par la ventilation sont de 10 à 12 insufflations par minute et une SpO2 de 94% au moins. Si les appareils et équipements nécessaires sont disponibles et qu’une circulation spontanée est revenue, la fraction d’oxygène inspirée (FiO2) doit être adaptée à une concentration minimale nécessaire à une saturation artérielle en oxygène de 94% au moins. Il importe à la fois d’éviter une hyperoxie et d’assurer un apport adéquat en oxygène. Comme une saturation en oxygène de 100% peut correspondre à une valeur PaO2 entre 80 et 500 mmHg, un sevrage FiO2 est généralement indiqué pour une saturation de 100%. Une hyperventilation est désormais considérée comme nocive, entre autres, parce qu’une pression intrathoracique élevée réduit le débit cardiaque et le flux cérébral. Éthique de la réanimation Les urgences médicales exigent une aide professionnelle rapide et systématique. Le travail entre la vie et la mort exige de tous les participants une grande part de discipline et d’engagement personnel.

Si le patient est inconscient, éventuellement en arrêt cardio-circulatoire, les professionnels agissent dans l’hypothèse que le patient approuverait les mesures, s’il le pouvait. La philosophie de travail répond là au principe « In dubio pro vita » (dans le doute, pour la vie). Si la possibilité médicale de réanimation existe, en principe, dans des conditions favorables, cela ne justifie toutefois pas fondamentalement son exécution. La décision pour ou contre la réanimation, à prendre souvent très vite, dans des conditions défavorables, est difficile et pesante. Chacun doit se pencher sur cet aspect du thème réanimation pour pouvoir partager ou accepter éventuellement une décision de cessation ou contre le commencement d’une réanimation. Le savoir médical moderne, la pharmacologie et la technologie se sont révélés efficaces pour prolonger la vie de nombreux patients. Quantité de gens ont de bonnes raisons d’être reconnaissants d’une réanimation – et leur nombre croît de jour en jour. Ce progrès amène cependant d’importants problèmes auxquels nous devons nous confronter. Car c’est la seule manière de supporter la critique publique et notre propre conscience. Pour nos proches et nous-mêmes, nous souhaitons une mort digne. Or, trop souvent, des mesures de réanimation sont pratiquées sur des patients qu’attend une vie dans des conditions « indignes » ou qui sont, par exemple, en phase terminale d’un cancer incurable. De temps en temps, rarement heureusement, les efforts de réanimation aboutissent à un syndrome apallique, pour cause de grave hypoxie cérébrale. Les raisons de mauvaises décisions possibles au début ou à la fin d’une réanimation sont diverses. Ainsi, dans un pourcentage élevé

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Aspects éthiques

des cas, surtout au stade pré-hospitalier, les secouristes ne connaissent pas les patients et leurs particularités. La décision de l’opportunité d’une réanimation ou non ne doit alors généralement pas être prise par le premier secouriste. Malheureusement, ce genre de situation, due au manque de communication, naît fréquemment aussi en milieu hospitalier. Un professionnel présent va logiquement entamer les mesures d’urgence adéquates et lancer un appel d’urgence, en l’absence d’instructions contraires expresses. Mais le personnel appelé d’urgence n’est souvent pas informé de l’état et du pronostic du patient, l’urgence de la situation exigeant une action rapide et ne permettant pas de questions à ce stade. Dans l’idéal, les efforts de réanimation ne doivent concerner que des patients qui ont de bonnes chances de mener une vie digne, après avoir survécu à l’arrêt cardiaque. Diverses études attestent que la réalité est bien éloignée de cet idéal. Certaines de ces publications décrivent de grands nombres de tentatives de réanimation injustifiées ou inopportunes. Bien qu’il soit nettement plus facile d’évaluer après coup l’opportunité des mesures, dans nombre de cas, la décision de ne pas réanimer pourrait clairement se prendre avant l’événement. Il semble convenable de publier des recommandations pour réduire le nombre de tentatives de réanimation vaines. La décision de ne pas réanimer L’arrêt cardio-circulatoire inattendu sans contre-indication manifeste exige une décision de réanimation sans doute ni retard. Chez les patients atteints de maladies sérieuses, il est judicieux de décider avant si l’on doit réanimer au besoin. La décision de ne pas entreprendre de réanimation

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dépend de nombreux facteurs différents – mais surtout de la volonté du patient et de son pronostic. La famille et les amis du patient peuvent, au besoin, communiquer la volonté du patient, si celui-ci ne le peut pas lui-même. La décision pour ou contre une réanimation devrait être prise dans l’atmosphère d’une discussion clinique pour chaque patient hospitalisé aux soins intensifs. Le personnel est informé de la décision de DNAR. Dans les unités de soins normales, en particulier, cette possibilité n’est pas prise en compte et cette négligence amène des tentatives de réanimations inopportunes. Une barrière de principe empêchant d’apposer à un patient à l’esprit encore vif, mais pourtant incurable « l’étiquette DNAR » est sans doute la raison principale. Plus d’un médecin et soignant a malheureusement des difficultés à accepter qu’un patient a atteint un stade sans issue. La crainte de conséquences juridiques possibles joue aussi un rôle potentiel. Heureusement, on voit changer l’opinion publique et professionnelle de ceux qui repoussent la notion de décision contre la réanimation d’un patient. Au sein de la clinique, la décision effective devrait être prise par un médecin traitant cadre. Ses réflexions doivent englober le point de vue du patient, de sa famille, des autres médecins traitants et du personnel soignant. Une fois la décision prise de ne pas réanimer, elle doit être communiquée clairement au personnel compétent et enregistrée dans le dossier du patient. Comme les circonstances ayant entraîné la résolution peuvent changer, les réflexions doivent être vérifiées en fonction de l’état du patient et révisées au besoin.

Il semble judicieux de formuler des idées de base éthiques pour ces décisions, reposant sur les principes de la réanimation. Do Not Attempt Resuscitation Les situations mentionnées ne peuvent faire l’objet de règlements fixes. Chaque cas doit être discuté individuellement et aboutir à une nouvelle décision. Mais cette dernière devrait être prise avant d’être nécessaire. Pour de nombreux patients, ce peut être déjà au moment de l’admission. La décision « Do Not Attempt Resuscitation » se concilie parfaitement avec la poursuite de la prise en charge maximale, pour la thérapie comme pour les soins. Quand le patient est conscient et mentalement apte, la décision devrait si possible être discutée avec lui. Cela ne paraîtra pas toujours approprié, mais en particulier chez les patients dont l’état se détériore lentement, il importe de l’envisager. Si le patient n’est pas en mesure de prendre cette décision, il faut consulter les proches. Les facteurs influençant la décision doivent tenir compte de la qualité de vie avant cette maladie (éminemment subjective et appréciable par le seul patient lui-même), de la qualité de vie à attendre (médicalement et socialement), ainsi que de la probabilité d’une réanimation réussie.


Cessation de la réanimation

Cessation des mesures de réanimation En général, les chances de succès d’une réanimation sont pratiquement nul les après 30 à 45 minutes. La décision de cesser les mesures appartient au chef d’équipe qui peut se baser sur les facteurs défavorables : pas d’activité électrique accessible, activité électrique au sens d’une AESP, fibrillation ventriculaire constante avec perte croissante d’amplitude, pas d’amélioration de la couleur de la peau ni des pupilles, ainsi qu’affection principale au stade terminal. Il s’est révélé concluant de convenir de la décision au sein de l’équipe et d’en partager la responsabilité. Pour les patients adultes avec arrêt cardiaque pré-hospitalier, qui reçoivent les mesures de base de réanimation, quelques critères peuvent servir d’aides à la décision quand il s’agit d’arrêter la réanimation avant le transport. Il faut que soient remplis tous les critères suivants : •  l’arrêt cardiaque n’a pas été observé par un sauveteur ou secouriste. •  il n’y a pas eu de réanimation par un profane. •  pas de retour de la circulation spontanée après trois cycles de réanimation complets et des analyses DSA. •  il n’a pas été délivré de choc DSA. Les membres d’équipe de secours doivent être instruits dans le difficile contact avec la famille de victimes pour pouvoir communiquer comme il faut l’issue de la réanimation. Ces règles devraient recevoir l’appui d’institutions coopérant telles que les admissions d’urgence, les médecins légistes et la police.

Pour les arrêts cardiaques pré-hospitaliers pédiatriques (c.-à-d. de nouveau-nés, nourrissons et enfants), il n’y a pas de critères, les facteurs prédisant les résultats de la réanimation chez ces patients n’étant pas validés. Mort clinique La mort clinique désigne les symptômes d’inconscience, arrêt cardiaque, arrêt de la respiration. C’est le champ d’action de la réanimation. La mort biologique, en revanche, ne peut être inversée. Elle équivaut à la mort cérébrale qui désigne l’arrêt complet et irréversible de fonctionnement de tout le cerveau. La mort cérébrale est la mort de l’homme. Le droit veut un moment précis marquant la fin de la vie humaine, parce que la mort déclenche de nombreuses conséquences juridiques. Jusqu’à la constatation assurée de la mort cérébrale, l’homme passe, au sens juridique, pour une « personne vivante ». Il jouit de droits civiques et a des droits subjectifs.

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Entraînement

Entraînement de l’équipe en scénarios de simulation « Mega-Code » est difficile à traduire littéralement, mais c’est désormais ainsi qu’on nomme dans le monde entier la formation de l’équipe de réanimation dans les mesures de sauvetage simples et élargies (BLS et ACLS) et, en particulier, la coordination de toutes les forces impliquées. Depuis la fin des années ’70, Mega-Code a fait de plus en plus de partisans, surtout dans le domaine de la médecine d’urgence préhospitalière, mais aussi hospitalière. Les exercices conventionnels de réanimation consistent essentiellement en ventilation et compression thoracique. MegaCode exerce les procédures tactiques et la collaboration personnelle. Il n’est pas rare que les soins d’urgence soient entravés, parce que les secouristes ne sont pas d’accord sur la manière de procéder. Le patient en situation d’urgence devient alors l’objet d’entraînement des secouristes. Tout sportif s’entraîne pour ses compétitions afin d’être bien préparé et de réussir une performance optimale. Nous le devrions aussi. L’idée de l’entraîne-

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ment est de simuler une situation de travail la plus réaliste possible, où une réanimation complète est réalisable, de préférence sans limitations. L’élément principal de l’unité d’entraînement est donc un mannequin permettant des mesures comme la compression thoracique, la ventilation, la dérivation ECG, la défibrillation et la stimulation transcutanée, la libération des voies respiratoires et la pose de voies vasculaires. Au cours de l’entraînement pratique, les équipes de réanimation appliquent ensemble à la poupée d’exercice les mesures de réanimation élargies correspondant aux situations habituelles. Les membres trouvent un patient inanimé. Les mesures immédiates de diagnostic sont suivies du BLS. Le premier ECG dérivé permet de décider la suite des opérations. Dans cette partie de l’exercice intervient déjà le contenu des bases théoriques. Un point fort essentiel de

l’entraînement est son effet sur l’amélioration de la sécurité du patient. Cela s’obtient quand l’entraînement permet d’éliminer des erreurs évitables comme : •  mesures de base insuffisantes – interruption de la compression thoracique – fréquence de la compression – profondeur de la compression •  défibrillation retardée négligence de prise en charge de causes •  réversibles potentielles renoncement à l’hypothermie théra•  peutique Comme ces erreurs fleurissent souvent sur le sol d’un manque de communication, de réactions inadéquates à cause du stress, de malentendus pour perte de la vue d’ensemble ou d’autres facteurs dénommés « soft skills », nous avons là les points de contact avec l’entraînement du facteur humain. Les erreurs humaines sont responsables de plus de 90% de tous les accidents aux complications graves dans la médecine d’urgence. Les désaccords surgissent le plus souvent à propos de l’administration de médicaments, l’usage d’appareillages médicaux et la gestion des voies respiratoires. Il y a en quelque sorte des listes records de « fautes dues à une erreur humaine ». En font partie le manque de coordination d’actions s’influençant réciproquement, une mauvaise communication ou l’absence de questions devant de mauvaises mesures de collaborateurs expérimentés. Comme sources d’erreurs ou circonstances favorisant les erreurs, nous connaissons la


fatigue, la surcharge de travail, le manque de communication, ainsi qu’un mauvais traitement de l’information et une prise de décision fausse. Pendant des années et jusqu’à ce jour, le domaine de la santé a connu une culture de la faute visant à trouver des fautifs et à les punir. Quoique les individus commettent (souvent) des fautes, elles sont insérées dans nos systèmes et attendent d’être commises – si pas par toi, par l’un de tes collègues. Le premier objectif d’une gestion moderne des erreurs est de réduire les fautes évitables en travaillant sur les faiblesses des systèmes – et c’est précisément là qu’interviennent l’entraînement et la simulation. Dans le cadre de la formation Mega-Code, un rôle important revient au chef de l’équipe de réanimation. Cette fonction devrait incomber au collaborateur le plus qualifié. Ses premières tâches sont : •  évaluer la situation •  fixer la marche à suivre •  coordonner le personnel et les mesures •  éviter les intervalles sans grande action – tout spécialement les phases cérébrales no-flow •  contrôler et, au besoin, corriger les mesures prises Répartition des tâches dans les réanimations Ni l’AHA ni l’ERC ni le SRC n’indiquent strictement comment répartir les tâches au sein de l’équipe. Comme différentes possibilités se sont établies, sans preuve de la supériorité de l’une ou de l’autre, nous présentons ici les plus appropriées, à notre avis.

1re possibilité : deux personnes Secouriste 1 Position

Tâches

à la tête

•  direction de la réanimation •  ventilation et libération des voies respiratoires •  pose de voies vasculaires •  instructions pour les mesures d’assistance •  administration des médicaments •  défibrillation

Secouriste 2 Position

Tâches

au côté gauche du patient

•  évent. connexion du patient au monitorage •  compression thoracique continue

2e possibilité : trois personnes Secouriste 1 Position

Tâches

à la tête

•  direction de la réanimation •  ventilation et libération des voies respiratoires •  défibrillation •  instructions pour les mesures d’assistance •  délégation (administration de médicaments, pose de voies vasculaires, etc.)

Secouriste 2 Position

Tâches

au côté gauche du patient

•  évent. connexion du patient au monitorage •  compression thoracique continue

Secouriste 3 Position

Tâches

au côté droit du patient

•  préparation de médicaments, perfusions •  p  réparation et assistance dans la libération des voies respiratoires •  évent. pose de voies veineuses •  évent. administration de médicaments •  organisation des appareils et matériels

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Organisation

Au sein d’une équipe de quatre, la direction revient à la quatrième personne, alors libérée des tâches opérationnelles. Une équipe de réanimation comptant plus de cinq personnes (rare au service de sauvetage) est à éviter si possible, l’étroitesse spatiale et la confusion organisationnelle entravant un déroulement ordonné. Il est aussi de la compétence du chef de limiter le nombre de membres de son équipe. Une réanimation correcte est faisable à deux, mais elle exige une discipline stricte et une méthode bien coordonnée au sens d’un déroulement Mega-Code que seul un entraînement régulier permet d’atteindre. La répartition des tâches doit prendre en compte que la compression thoracique est une activité physique pénible, fatigante, dont la qualité baisse déjà sensiblement après peu de temps. C’est pourquoi le secouriste chargé de la compression doit être changé régulièrement et à intervalles courts (idéalement toutes les deux minutes). Positionnement du matériel pour la réanimation pré-hospitalière Valise/sac d’urgence : à la tête, entre les deux secouristes, de sorte que chacun puisse puiser dans la valise. ECG/défibrillateur : à hauteur de la poitrine, vis-à-vis de la valise d’urgence. Oxygène : à la tête, avec connexion directe au ballon. Pompe d’aspiration : prête à servir, à la tête.

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Sources et littérature complémentaire •  American Heart Association (2010): 2010 American Heart Association Guidelines for Cardio-pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Circulation 2010;122, pp. 639–946. •  American Heart Association (2010): Zusammenfassung der American Heart Associa­tion, Leitlinien 2010 für Herz-Lungen-Wiederbelebung und kardiovasculäre Notfall­medizin, ABW Wissenschaftsverlag. •  European Resuscitation Council (2010): International Guidelines on Resuscitation, Resuscitation 81, pp. 1219–1451. •  ILCOR (2010): 210 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations, Circula­tion 2010;122, pp. 250–638. •  Swiss Medical Rescue Commission (2011): SMEDRIX 2.1, Berne. •  www.americanheart.org (div. accès entre octobre 2010 et février 2011) •  www.erc.edu (div. accès entre octobre 2010 et février 2011) •  www.resuscitation.ch (div. accès entre octobre 2010 et février 2011)


Annexe 1 : équipement d’urgence minimal proposé aux cabinets médicaux La liste ci-dessous est notre proposition pour un équipement d’urgence minimal des cabinets médicaux. Le matériel peut et doit être complété selon la compétence et les conditions générales. Il faut cependant veiller à ne pas gonfler exagérément le volume de l’équipement d’urgence. 1 ballon 3

masques de tailles différentes (3-5)

1

réservoir d’oxygène adapté au ballon

1

bouteille d’oxygène de 1 à 2 l

1

détendeur avec régulateur de flux et tuyau de raccordement à la bouteille O2

1

masque à oxygène avec système de réservoir

1

pompe d’aspiration manuelle pour vomissure

1 jeu i.v. (500 ml solution de Ringer ou NaCl, système de perfusion, canules à demeure, matériel de désinfection et de fixation) 1 garrot 1

boîte d’élimination des canules

1 jeu de médicaments (selon expérience propre, mais contenant certainement de l’adrénaline, de l’atropine, de l’amiodarone, des analgésiques, etc.), ainsi que des seringues et des canules matériel de gestion des voies respiratoires selon capacités propres (y compris matériel de fixation) 1 tensiomètre 1 stéthoscope 1

lampe à pupilles

1

lecteur de glycémie

1 thermomètre

peu de matériel de pansement, y compris sparadrap

1

ciseaux à pansement

1

ciseaux à vêtements

gants d’examen

Le matériel devrait être bien rangé dans une valise et vérifié régulièrement.


U-11-381 / 07.2011 / 600 / fr

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Kursskript ACLS französisch