Suositusten ytimessä on koulutus – jonka toteuttamisesta on pidettävä kiinni

kaikki pelastuslaitokset eivät ole sitä ottaneet käyttöön, miksi sen käyttöön ottaneet eivät sitä aktiivisesti käytä ja miksi tehtyjä ilmoituksia ei voi jakaa muiden käyttäjien kanssa. Näin pyritään luomaan järjestelmä, johon pelastuslaitosten on helppo sitoutua sen sijaan että palvelu jäisi taas vähälle käyttöasteelle.

Pelastustoimintaa halutaan suoraviivaistaa johtamista ja viestintää kehittämällä

Tutkintalautakunta suosittaa myös, että jatkossa johtovastuun siirtämistä pelastustehtävillä harkitaan aiempaa tarkemmin.

– Tämä suositus yksinkertaistettuna tarkoittaa sitä, että pelastustoimintaa johtaisi aina se henkilö, jolla on tilanteessa tosiasiallisesti parhaat mahdollisuudet johtaa pelastustoimintaa. Mikäli toinen henkilö on johtokeskuksessa, tämä johtaisi pelastustoimintaa, kunnes hälytysajoa ajanut henkilö on saapunut kohteeseen ja ottaa vastaan johtovastuun.

Häyrinen kertoo, että pelastustoimen teoriakoulutuksessa on jo pitkään opetettu, että pelastustoiminnan johtovastuuta ei anneta, vaan se otetaan vastaan. Teorian ajatuksena on, että pelastustoiminnan johtovastuu otetaan vastaan silloin, kun vastaanottavalla henkilöllä on tosiaasialliset edellytykset johtaa tilannetta, ja johtamista varten on annettu riittävä tilanneselvitys. Vaikka näin on opetettu pitkään, todellisuus on ollut hyvin erilainen. – Käytännössä on aika selvää, että jos toisen henkilön pitää ajaa hälytysajoa samaan aikaan kun toinen henkilö on rauhallisissa oloissa johtokeskuksessa, rauhallisissa oloissa olevan henkilön tulisi johtaa tilannetta siihen asti, kunnes on saavuttu kohteeseen ja saatu tarvittavat tiedot pelastustoiminnan johtamista varten, muistuttaa Häyrinen.

Eräs tutkinnan merkittävä löytö liittyy viestintään eri viranomaistahojen kesken. Häyrisen mukaan viestintää poikkeustapauksissa tulisi selkeyttää.

Suositusten ytimessä on koulutus – jonka toteuttamisesta on pidettävä kiinni

Kerimäen onnettomuustutkinnan pohjalta annetuista suosituksista viiden toteuttaminen kulminoituu koulutukseen. Suositusten antamisen lisäksi olisikin tärkeää varmistaa, että suositukset voidaan toteuttaa. Esimerkiksi pelastusalan työturvallisuuden poikkeamaraportoinnin yhtenäistämistä on odotettu jo vuosia.

Kerimäen onnettomuuden tutkintalautakunnan suosituksista saadaan hyvä pohja pelastustoimen työturvallisuuden seuraaville kehitysaskelille. Suosituksissa mainitaan sekä raportointijärjestämä että koulutus, joita kehittämällä pelastustoimi voisi olla nykyistä turvallisempi työpaikka tulevaisuudessa. Näin ajattelee Vuoden Palomies Juha Höök, joka korostaa erityisesti poikkeamaraportoinnin merkitystä. – Jos meillä ei ole tietoa siitä, millaisia läheltä piti -tilanteita tai tapaturmia työvuoroissa sattuu, meidän on hankalaa suunnata koulutusta oikeaan suuntaan.

Koulutuksella Höök viittaa nimenomaan pelastuslaitoksilla toteutettavaan sisäiseen koulutukseen, jota kehittämällä myös työturvallisuuden poikkeamia olisi mahdollista vähentää: kun tapaturma-alttiita tilanteita harjoitellaan ennakkoon, on tapaturmien määrää mahdollista leikata.

Yhteisestä, kaikissa pelastuslaitoksissa käytössä olevasta raportointijärjestelmästä puolestaan saisi tilastoja sekä valtakunnallisella tasolla vaaratilanteita aiheuttavista tekijöistä että laitoskohtaisista poikkeamista. Toisaalta valtakunnallista tilastoa voisi hyödyntää myös Pelastusopisto perus- ja täydennyskoulutuksiensa suunnittelussa.

Höök näkeekin, että asian edistämisessä pallo on tällä hetkellä sisäministeriöllä: – Ministeriön tulisi luoda pelastusalalle oma työturvallisuuden malliohjeistus, jonka määrittämä taso pelastuslaitosten tulee minimissään täyttää – ja tämän toteuttamiseksi ministeriön olisi velvoitettava kaikilta yhteisen raportointijärjestelmän käyttöä sekä yhteisten suositusten toimeenpanoa ja seurantaa.

Pelastuslaitosten sisäistä koulutusta Höök kehittäisi entistä järjestelmällisemmäksi. Sen lisäksi, että on dataa siitä, mitä asioita viikkokoulutuksissa on hyvä käydä läpi, tarvitaan koulutuksen laadun ja osaamisen tason järjestelmällistä mittaamista. – Jokaisessa pelastuslaitoksessa tulisi olla päätoiminen koulutuskoordinaattori organisoimassa sisäistä koulutusjärjestelmää, valvomassa koulutuksen laatua ja tarkkailemassa osaamista. Tällä hetkellä pelkästään saman pelastuslaitoksen eri asemilla ja näiden asemien eri vuoroillakin osaamistason vaatimukset voivat olla hyvin erilaisia. Koulutuksen laadun ja osaamisen tulisi olla yhdenmukaista sekä pelastuslaitosten sisäisesti että alalla yleisesti.

Työturvallisuuden ja toiminnan tehokkuuden kannalta Höökistä on erityisen tärkeää myös se, että operatiivisen toiminnan vuorot saisivat keskittyä perustehtäväänsä: operatiiviseen toimintaan sekä pelastustoiminnan osaamisen ylläpitoon. – Osaamista vaaditaan niin paljon, että tulee olla täysin varma, että asiat ovat hallussa, jotta työn tekeminen on turvallista ja tehokasta.

Niki Räsänen

viestinnän asiantuntija Suomen Palopäällystöliitto

Palopaikka järven suunnasta. Kuva: Pohjois-Karjalan pelastuslaitos.

– Tässä tapauksessa eri viranomaiset keskustelivat radiossa, mutta eivät ymmärtäneet toisiaan täysin: Pelastustoiminnan johtaja kertoi ensihoidon kenttäjohtajalle, että henkilöitä on rakennuksen alla. Ensihoidon kenttäjohtaja tulkitsi viestin niin, että henkilöitä on töissä rakennuksen alla.

Ensihoidon kenttäjohtajan näkemystä tukivat tilanteen esitiedot, joissa kerrottiin, että tilanteessa ei ollut loukkaantuneita. ”Ei loukkaantuneita” toistettiin esitiedoissa myös siinä vaiheessa, kun kohteeseen hälytettiin toisen kerran ensihoitoyksikkö sortuman jälkeen.

Häyrinen muistuttaa, että viestintää tulee ajatella kaksisuuntaisena, niin lähettäjän kuin vastaanottajan näkökulmasta. – Tutkintalautakunta totesi, että viestinnässä tulisi tällaisissa poikkeustapauksissa olla menettely, jolla viestin lähettäjälle ja vastaanottajalle tulee selväksi, että jotain poikkeuksellista on tapahtunut. Näin vastaanottaja ymmärtää tiedustella lisätietoja tapahtuman luonteesta tarjotakseen tarvittavan avun. Tätä voi verrata esimerkiksi meri- ja lentoliikenteen mayday-kutsuun. Nykytilanteessa tällaista menettelyä ei ole ja tutkintalautakunta näki tämän kehittämisen arvoisena asiana viranomaistoimintaan.

Kollegaa on osattava auttaa tarpeen vaatiessa

Tutkintalautakunta peräänkuuluttaa lisäksi oman henkilöstön pelastamisen harjoittelun lisäämistä. – Pelastustoiminta perustuu harjoitteisiin, joiden kautta pyritään luomaan luotettavia toimintamalleja sekä tiettyä automaatiota toimintaan. Harjoittelussa on jo huomioitu kollegan ensihoito pelastamisen jälkeen, muttei niinkään sitä, kuinka kollega pelastetaan. Näin ollen pelastajilla ei välttämättä ole niin sanotusti selkärangassa, mitä kollegan joutuessa vaaraan esimerkiksi palavien rakenteiden alle jäädessä tulee varmistaa. Tällaisessa tapauksessa tulee etenkin varmistaa vaaraan joutuneen hapensaanti.

Kerimäen tapauksessa pelastajan ollessa jumissa palavien rakenteiden alla ei hänelle kyetty antamaan lisähappea esimerkiksi toisen maskin tai lisäilmaventtiilin kautta. Häyrinen linjaa, että oman henkilöstön pelastamisen harjoittelussa tällaisten pienten, mutta tositilanteessa merkittävien seikkojen huomioiminen vahvistaisi pelastajien osaamista poikkeustilanteissa merkittävästi. – Kiteytettynä voisi todeta, että koulutuksessa tulisi kiinnittää lisähuomiota siihen, miten pulaan joutuneeseen kollegaan tulisi suhtautua pelastettavana potilaana samalla itse sammutus- ja raivaustyötä suorittaen.

Tutkinnoille harvoin tarvetta

Kerimäen onnettomuuden tutkinnan harvinaisuudesta kertoo se, että vastaavanlainen tutkinta on viimeksi tehty vuonna 2006. Häyrisen mukaan pelastajien loukkaantumisista puhuttaessa ei kuitenkaan kannata tuijottaa liikaa varsinaisten tutkintojen määrään. – Jonkinlaisia viitteitä pelastajien loukkaantumisista voi saada Pronto-järjestelmästä, jota ei kuitenkaan ole tarkoitettu suoranaisesti työturvallisuuden raportointiin. Viidentoista vuoden väli tutkinnoissa ei suoraan kumuloi pelastajien loukkaantumisten määrään.

Häyrisen mukaan pelastustoimen työturvallisuuden tasoa Suomessa onkin nykytiedon valossa hankala arvioida kokonaisvaltaisesti. – Pelastustoimen työturvallisuudesta on yleisesti vaikea tehdä johtopäätöksiä, sillä pelastustoimella ei vielä ole käytössä yhteistä työturvallisuuden raportointijärjestelmää, jonka kautta tietoja voitaisiin jakaa. Viitteitä voi löytyä pelastuslaitoskohtaisesti, mutta valtakunnallisia vastauksia on vaikeampaa löytää.

Niklas Liiri

viestinnän harjoittelija Suomen Palopäällystöliitto

Artikkelin kuvat ovat kuvakaappauksia tutkintalautakunnan raportista.