Minimalinvasive Operationstechniken in der Fußchirurgie

Minimalinvasive Operationstechniken

Ein fester Bestandteil der modernen Fußchirurgie

Der Begriff »minimalinvasive Chirurgie« wird leider in den letzten Jahren zunehmend zu Werbezwecken genutzt, insbesondere wird die Größe des für den Patienten sichtbaren Hautschnitts als positives Kriterium benannt. Dies führt jedoch am Verständnis der Begrifflichkeit vorbei. Als Bewertungskriterium sollte vielmehr der klare klinische Vorteil für den Patienten durch ein möglichst weichteilschonendes Vorgehen gelten.

Seit mehr als 13 Jahren beschäftige ich mich mit der minimalinvasiven Fußchirurgie, zugegebenermaßen initial als Kritiker. Meine erste Publikation zu minimalinvasiven Techniken setzte sich dementsprechend auch kritisch mit den Ergebnissen auseinander. Die weitere Auseinandersetzung mit dem Thema führte mich dann im Rahmen von Hospitationen und Kursen zu namhaften Fußchirurgen nach Italien und Spanien. Hier lernte ich die evidenten Vorteile der minimalinvasiven Techniken kennen. Durch die weitere theoretische Vertiefung und praktische Anwendung kam ich zu der Überzeugung, dass die Anwendung dieser Technik einen deutlichen Vorteil für den Patienten bringt. Diese persönlichen Erfahrungen haben dazu geführt, dass ich heute im Bereich des Vorfußes nahezu komplett auf die Anwendung der minimalinvasiver Techniken gewechselt bin.

Insbesondere die operative Therapie des Hallux valgus war bisher dominiert von den klassischen offenen Verfahren. Aber auch hier hat eine Entwicklung stattgefunden, die es ermöglicht, die Vorteile der minimalinvasiven Fußchirurgie auf die Behandlung des Hallux valgus zu übertragen. Hieran durfte ich durch die Entwicklung einer eigenen operativen Technik mit »eingeschobener« winkelstabiler Osteosynthese maßgeblich beitragen (Abb. 1a und b, 2a und b).

Es sind einige technische Voraussetzungen notwendig, um eine zielgerichtete minimalinvasive Fußchirurgie durchzuführen. Spezielle Fräsensysteme und Fräsenköpfe ermöglichen eine exakte Osteotomie ohne die für eine konventionellen Sägevorgang notwendige Exposition des Knochens. Das nun nicht mehr notwendige Herauspräparieren des Knochens aus dem Weichteilverbund (zur Durchführung der Osteotomie) stellt den Kernvorteil dieser Technik da. Die präzise Anwendung sollte an entsprechenden Zentren erlernt werden.

Die Kleinzehenchirurgie zur Behandlung von Krallen- oder Hammerzehen zielt auf eine funktionelle Stellung der Zehen ohne Arthrodese mit kosmetisch gutem Ergebnis. Die bisher häufig durchgeführten PIP-Arthrodesen oder Hohmann-Resektionsarthroplastiken endeten leider häufig in starren kurzen Zehen, die sowohl optisch als auch funktionell störend für den Patienten waren. Bei Anwendung der minimalinvasiven Fußchirurgie an den Kleinzehen kann vollständig auf den Einsatz von Osteosynthesemateralien verzichtet werden. Anstelle dessen wird eine individuelle Einstellung der Zehen in einer Funktionsstellung durch spezielle postoperative Tape-Techniken erreicht (Abb. 3) Diese ermöglichen die funktionelle Einstellung der Zehen und damit ein für den Patienten überzeugendes Ergebnis. Die Resultate in der Literatur sprechen relativ klar für die minimalinvasive Fußchirurgie der Kleinzehen im Vergleich zum klassischen offenen Vorgehen.

Die Metatarsalgie wird, wenn sie nach konservativer Behandlung mittels Einlagenversorgung keine Besserung zeigt, häufig operativ versorgt. Die dominierende Technik war hier bisher die sogenannte Weil-Osteotomie, die auch ich regelmäßig anwendete. Als störend empfand ich jedoch neben der relativ großen Wunde auch die Veränderung der artikulären Biomechanik als Folge der intraartikulären Osteotomie. Dennoch ist die Weil-Osteotomie in einigen speziellen Fällen weiterhin das Mittel der Wahl. In allen anderen Fällen zeigt die minimalinavasive distale methaphysäre metatarsale Osteotomie (DMMO) ein deutlich besseres klinisches Ergebnis mit weniger Funktionseinschränkungen aufgrund Prof. Dr. med.

Hazibullah Waizy

Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Zertifizierter Fuß- und Sprunggelenkchirurg

Hinweis zu Literaturangaben

Literaturangaben und Nachweise zum Artikel finden Sie auf Seite 33.

Abb. 1: Präoperatives (a) und postoperatives (b) Röntgenbild bei minimalinvasiver proximaler Korrekturosteotomie und Stabilisierung durch eine winkelstabile Platte. Achsgerechte Stellung und eine Osteosynthese, die eine Vollbelastung ermöglicht.

Abb. 2: 6 Wochen postoperativ zeigt sich eine achsgerechte Stellung, minimalinvasive Hautschnitte und ein sehr gute Beweglichkeit.

der günstigeren extraartikulären Osteotomie (Abb. 4). Hinzu kommen noch die deutlich kürzere Operationszeit und das geringere Weichteiltrauma. Vergleichende Studien aus der aktuellen Literatur bestätigen hier meine persönlichen Erfahrungen.

Auch die operative Therapie des Schneiderballens ist fester Bestandteil der minimalinvasiven Fußchirurgie. Hier kommt erneut der Vorteil der funktionellen Korrektur mit kosmetisch besserem Ergebnis im Vergleich zum offenen Verfahren zur Geltung (Abb. 5a und b).

Auch größere Eingriffe wie die knöcherne Korrektur einer Rückfußfehlstellung lassen sich mittlerweile minimalinvasiv realisieren. Bei der Durchführung der Calcaneus-Osteotomie in der gewünschten Korrekturebene ist allerdings viel minimalinvasive chirurgische Erfahrung notwendig. Wissenschaftliche Studien bestätigen auch hier den Vorteil des minimalinvasiven Vorgehens.

Betrachtet man die Publikationen der letzten 18 Jahre, zeigt sich eine deutliche Zunahme auch an wissenschaftlich hochwertigen Studien zu den Ergebnissen minimalinvasiver Techniken am Fuß. Zusammenfassend lässt sich jetzt zeigen, dass sowohl das Interesse als auch die Anwendung minimalinvasiver fußchirurgischer Techniken deutlich zugenommen hat. Die publizierten guten Ergebnisse kann ich aus der persönlichen praktischen Erfahrung ausdrücklich unterstreichen. Damit sind die minimalinvasiven Techniken mit dem Ziel, ein funktionell optimiertes Ergebnis für den Patienten zu erreichen, ein fester Bestandteil der modernen Fußchirurgie geworden. Ihr Sinn als optimiertes Behandlungsinstrument ist damit evident, weit mehr als die Nutzung des Begriffs als reine Werbemaßnahme. Sie sollten jedoch in der Hand des geübten Operateurs bleiben und in Kombination mit einzelnen konventionell offenen Verfahren genutzt werden, um ein optimales Behandlungsresultat für den Patienten zu erreichen.

Abb. 3: Durch die gezielte Achskorrektur besteht die Möglichkeit der funktionellen Einstellung und der Verzicht auf eine interne Osteosynthese. Insbesondere auf einen störenden ausgeleiteten K-Draht kann verzichtet werden. Die Tapes können aufgrund der Material Eigenschaft mehrere Wochen belassen werden.

Abb. 4: Hautschnitte zur minimalinavasiven Distale Methaphysäre Metatarsale Osteotomie (DMMO) bei Metatarsalgie. Die extraartikuläre Osteotomie ermöglicht die gezielte funktionelle Korrektur und den Verzicht auf Osteosynthesematerial. Abb. 5: Präoperatives (a) und postoperatives (b) klinisches Bild bei minimalinvasiver Korrektur eines Schneiderballens. Hierbei kann das funktionelle und kosmetische sehr gute Ergebnis unter Verzicht auf ein offenes Vorgehen erreicht werden. Die Stabilisierung erfolgt durch die Anlage von Tape Verbänden, auf Implantate kann daher verzichtet werden.

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