Page 1

VETENSKAP # 6–7/2014   www.optikbranschen.se

Optiker har eget (personligt) ansvar sedan 50 år

F

örst av allt grattis till alla nyutexaminerade och vidareutbildade optiker. Välkomna som kollegor till ett spännande yrke. I detta nummer finns två artiklar, en av magisterstudenter och en från grundutbildningen på KI. Den första handlar om arbetsliv och utveckling för optiker med påbyggnadsutbildning. I den första meningen slår författaren fast att det är 50 år sedan optiker blev ett legitimationsyrke, det innebär att vi har eget ansvar för det vi gör eller låter bli att göra. Ändå får optiker fortfarande riktlinjer av ögonsjukvården gällande vad vi får och ska eller inte ska göra. Det kan gälla allt från olika undersökningar till att inte ställa diagnos. Det är spännande med tanke på att det inte finns många ögonläkare från tiden innan 1964, som är aktiva idag. Följade är ett utdrag ut socialstyrelsens skrift Vem får göra vad inom hälso- och sjukvård samt tandvård. “Rätten att ställa diagnos eller att beskriva problem är inte reglerad i någon författning. Detta innebär i praktiken att all hälso- och sjukvårdspersonal kan ställa diagnos eller beskriva problem, mot bakgrund av bestämmelserna i LYHS49 och respektive yrkeskompetens.” Skriften finns i sin helhet på Optikerförbundets

hemsida. Den visar att optiker får ställa diagnos inom områden där den egna kompetensen finns. Vidare i artikeln beskrivs också ett utdrag av utredningsunderlaget från behörighetsutredningen för användande av diagnostiska droppar som lyder. ”Optiker utgör till stor del hälso- och sjukvårdens första linje inom synvårdsområdet och det är angeläget de får möjlighet att utföra undersökningar av så god kvalitet som möjligt.” Detta visar att ögonbotten är något som optiker ska undersöka, hur ska annars upptäckt av sjukliga förändringar kunna göras. Den andra artikeln handlar om axellägets förändring vid konvergens. Ett mycket tänkvärt ämne med tanke på att många av de patienter som får remiss till ögonläkare egentligen har ett refraktivt problem. Artikeln visar att även refraktionen måste få ta tid för ett korrekt reslutat som ger en nöjd patient/kund, det är optikens ansvar. Läs artiklarna och reflektera över hur ditt arbete kan utföras ännu bättre. Glöm inte svara på frågorna som finns på Optikerförbundets hemsida, där ser du också de olika SOFEP-utbildningarna som ges under hösten, artiklarna i sin helhet finner du på Optikbranschens hemsida. Till sist önskar jag er alla en riktigt skön sommar. Catarina Ericson

n Artikel 1: Leg. Optiker med påbyggnadsutbildning i Klinisk- och Diagnostisk optometri / Arbetsliv och utveckling

2

n Artikel 2: Förändring i cylinderaxelläget vid konvergens

7

Catarina Ericson är OPTIK:s vetenskapsredaktör. Hon är MSc i Klinisk Optometri och Leg Optiker. e-post: catarina@c-optik.se


2 OPTIK VETENSKAP # 6–7-2014 n 

Redaktörens kommentar:

Introduktionen ger en bra insikt i vad KIs påbyggnadsutbildningar innehåller, resultatet är intressant det visar att behovet av vidareutbildade optiker behövs. Bra reflektioner finns i diskussionsdelen som inte får missas.

Leg. Optiker med påbyggnadsutbildning i klinisk- och diagnostisk optometri, arbetsliv och utveckling FÖR FAT TARE:

INLEDNING

HANNA JONSS ON, I NG RI D NORD B ERG OCH ÅSA SÖD E RB LOM

Historik 1964 infördes legitimation för optiker. 1970 blev utbildningen av 2-årig gymnasial karaktär för att 1986 bli en 2-årig eftergymnasial utbildning. 1994 blev det istället en treårig högskoleutbildning som idag ges av Karolinska Institutet (KI) och Linnéuniversitetet (LNU) på 180 högskolepoäng. 2006 blev yrkestiteln skyddad. Fram till 2010 bedrev även KI kompletterande utbildningar för de som blivit optiker före 1994 så att de kunde tillgodose sig legitimationen och få kontaktlinsbehörighet. Kompletterande utbildningar som idag ges av KI är till för att ge optikern en optikerexamen på högskolenivå så att möjlighet finns att söka in till dagens Magisterutbildning (SOU2012:65). Bakgrund Magisterprogrammet i Klinisk Optometri Magisterprogrammet är en ettårig påbyggnadsutbildning på KI, lokaliserad till S:t Eriks Ögonsjukhus i Stockholm. För att bli antagen till utbildningen krävs legitimation som optiker med kontaktlinsbehörighet samt kandidatexamen, eller sjuksköterskeexamen kompletterad med 60 hp ögonsjukvård (Information Magisterprogrammet, 2013-10-04). Programmet innefattar kurserna Neurooptometri (7,5hp), Pediatrisk optometri (7,5hp), Okulär farmakologi och diagnostisk undersökningsmetodik (7,5hp), Ögonsjukdomar och diagnostik (7,5hp), Binokulärseende och behandling (7,5hp), Diagnostisk klinik (7,5hp) samt Examensarbete i optometri på D-nivå (15hp) (Programöversikt Magisterprogrammet, 2013-10-18). Vid årsskiftet 2006/2007 uppdaterade European Council of Optometry and Optics (ECOO) sin utbildningsplan för det Europeiska diplomet (Brautaset, 2013-10-17). Det europeiska diplomet är skapat av ECOO för att fastställa att optiker i flera länder arbetar och utbildas efter gemensam standard och besitter samma kunskap. Diplomet skapar möjligheter för optiker att jobba i andra länder runt om Europa. För att vara berättigad diplomet måste optikern an-

tingen ta examen från ett universitet där optikerutbildningen ackrediterats av ECOO eller så får optikern själv utföra och betala för de examinationer som ECOO organiserar och administrerar gällande kunskap och klinisk förmåga, samt uppvisa en klinisk portfolio över undersökta patienter (ECOO, 2013-10-18). I samband med ECOO:s uppdatering jämfördes utbildningen med kraven för det Europeiska diplomet utav programdirektorn för optikerutbildningen på KI. De delar som saknades för att uppnå diplomet utgör idag kurserna i Magisterprogrammet som startade på Karolinska Institutet hösten 2008. I skrivande stund pågår arbetet med att grundutbildningen (Optikerprogrammet) tillsammans med Magisterprogrammet ska godkännas för det Europeiska diplomet (Brautaset, 2013-10-17). Många länder, inklusive Sverige, är anslutna till Bolognaavtalet som skapades 1999. Bolognaavtalet är till för att skapa attraktiva, jämförbara och likvärdiga högre utbildningssystem i Europa. Utbildningssystemet är indelat i tre nivåer; Kandidat-, Master- och Doktorsexamina (EHEA, 2013-12-04). Enligt detta system tar det 8 år från påbörjad kandidatutbildning till dess att doktorstitel kan uppnås. Magisterprogrammet i Klinisk Optometri följer inte Bolognaavtalet i avseende på antal studieår. Masterformen är inte lika strikt utformad mellan länderna som kandidatoch doktorsexamen. Denna avvikelse finns vid flera program i flera länder. Att gå Magisterutbildningen på 60 hp ger behörighet att söka forskarutbildning, men doktorandutbildningen utvidgas då med ett studieår. Eftersom Magisterutbildningen i Klinisk Optometri kan leda till en forskarutbildning översätts den till engelska med ”Masters in Clinical Optometry” (Brautaset, 2013-10-17). Bakgrund Diagnostisk Optometri Diagnostisk Optometri (DO) startade som ettårig påbyggnadsutbildning hösten 2009 på KI, med anledning av yrkeskårens nya rättigheter (Brautaset, 2013-10-17). Samtliga yrkesverksamma optiker som inte har optikerexamen på högskolenivå får därigenom möjlighet att tillgodogöra


3 n

sig kunskapen som behövs för att få använda diagnostiska droppar (SOU2010:65; Brautaset, 2013-10-17). En sådan utbildning krävdes för att lägga grunden till förslaget om utökad behörighet för optiker att använda diagnostiska preparat. DO innefattar 30 hp av Magisterprogrammets 60 hp. Av Magisterprogrammets kurser ingår inte Pediatrisk optometri (7,5hp), Diagnostisk klinik (7,5hp) samt Examensarbete i optometri (15hp). Eftersom DO är en uppdragsutbildning ger den ingen formell examen men ger rätten att ansöka om förskrivningsrätt av diagnostiska preparat (Brautaset, 2013-10-17). Behörighet att förskriva diagnostiska preparat för Leg. Optiker 2006 framförde Optikbranschen, Sveriges Ögonläkarförening och Karolinska Institutet ett förslag till regeringen gällande att legitimerade optiker med påbyggnadsutbildning bör få använda sig av diagnostiska preparat i samband med synundersökningar. Skälet var att med tillgång till droppar skulle kvalitetsmässigt bättre undersökningar kunna göras. Den legitimerade optikern är enligt Socialstyrelsens föreskrifter ålagd att upptäcka och remittera sjukliga förändringar som manifesterar ögat och/eller synen samt arbeta efter vetenskap och beprövad erfarenhet. Stora synfel och misstänkta sjukliga förändringar skulle kunna upptäckas tidigare med hjälp av tillgång till diagnostiska preparat och remissunderlagen skulle stärkas och preciseras ytterligare. Frågan utreddes och behandlades i en behörighetsutredning 2009 på uppdrag av regeringen. Den utredningsgrupp som av regeringen tillsattes att behandla behörighetsregleringen godkände förslaget då det ansågs att riskerna med användandet av dropparna var få och de som utbildats i användningen bör få använda dropparna. Följande är utdrag från utredningsunderlaget: ”Optiker utgör till stor del hälso- och sjukvårdens första linje inom synvårdsområdet och det är angeläget de får möjlighet att utföra undersökningar av så god kvalitet som möjligt.” ”… diagnostiska droppar för detta ändamål innebär därför enligt vår bedömning att deras kompetens utnyttjas på ett effektivt sätt” ”… vår samlade bedömning är att fördelarna med dropparna väger över eventuella nackdelar. Optiker bör därför enligt vår mening få behörighet att förordna diagnostiska droppar.” (SOU2012:65 s. 217). Socialstyrelsen och Läkemedelsverket står också bakom förslaget. Läkemedelsverkets krav är att det inte ska användas på barn under åtta år. Utredningen skedde i samtal med och med synpunkter från Optikbranschen, Optikerförbundet, Svensk Optikerförening, Sveriges Kontaktlinsförening, Sveriges Ögonläkarförening, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, speciell referensgrupp samt patient- och brukarorganisationer (SOU2010:65). 2009 började denna fråga behandlas och 2010 publicerades rapporten Kompetens och ansvar innehållande utredningen. Våren 2013 togs beslutet och 1 januari 2014 börjar den nya rättigheten gälla (Brautaset, 2013-10-17). För att från och med 1 januari 2014 få behörighet att använda dessa droppar finns visst kompetenskrav vilket uppnås genom en examen från till exempel Magisterutbildningen i Klinisk Optometri, Di-

agnostisk Optometri på KI eller via en Masterutbildning utomlands (SOU2010:65). Programdirektorn för Enheten vid Optometri på KI, har ombetts av Optikerförbundet att skriva förslag på en definition av ögonhälsoundersökning, likt kvalitetsnormen för synundersökning. Detta förslag ligger nu under granskning men förhoppningen är att det snart blir offentligt för att säkerställa att patientvården är lik runt om i landet (Brautaset, 2013-10-17). Utbildningsmottagningen Optikervård i Sverige är i stort sett privat och finansieras av den enskilda patienten. I kombination med hårt belastad ögonvård i Sverige finns det anledning att se över hur optiker med utökad behörighet skulle kunna ta ett större ansvar för ögonvården. Utifrån detta perspektiv startades pilotprojektet ”Utbildningsmottagningen” hösten 2013. Syftet med mottagningen är att studenter på påbyggnadsutbildningarna ska ha möjlighet att utveckla och bepröva sin kliniska färdighet och utöka sin kunskap genom att ta emot remitterade patienter från bland annat optiker och vårdcentraler under handledning av ögonläkare. I andra hand ska mottagningen fungera som en filterfunktion inom primära ögonvården för att avlasta den högspecialiserade vården. Mottagningen drivs i ett samarbetsprojekt mellan Karolinska Institutet och S:t Eriks Ögonsjukhus. De dagar som mottagningen är öppen är studentens uppgift att förundersöka och förbereda patienten inför dess besök hos ögonläkaren. Under förundersökningen tas en specificerad anamnes, snabb refraktion, tryck och dilaterande droppar installeras. Studenten ska självständigt, utefter uppmätta värden, kunna ta ställning till vilka ytterligare tester som bör göras för att en diagnos ska kunna fastställas. Studenten ska även innan patienten träffar ögonläkaren sätta en preliminär diagnos, detta för att underlätta i diskussion med ögonläkaren men också för sin egen utvecklings skull. Studentens diagnos delges inte patienten. Varje mottagningsdag tar studenterna emot ca tjugo patienter. Det har visat sig att flera av patienterna på S:t Eriks Ögonsjukhus, inte behöver vård av ögonläkare på grund av normaltillstånd i ögat och/eller endast vara i behov av uppföljning. Därför är utvärdering av optikerns möjlighet att agera filterfunktion viktig (Nilsson, 2013-10-24). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med studien var att kartlägga arbetslivet i relation till kompetensutveckling och förväntningar efter genomförd utbildning bland de optiker som läst Diagnostisk Optometri eller Magisterprogrammet i Klinisk Optometri. Ytterligare syftade studien till att utvärdera kvalitén av det kliniska arbete en optiker kan utföra inom ögonvård i landstingets regi genom de underlag studenterna skriver då de tar emot patienter på remiss i samarbete med S:t Eriks Allmänna ögonmottagning. METOD OCH GENOMFÖRANDE Genom en enkät riktad till optiker med påbyggnadsutbildning, kartlades uppfattningen om påbyggnadsutbildningen


4 OPTIK VETENSKAP # 6–7-2014 n  RESULTAT Enkäten Enkäten besvarades fullständigt av 92 personer vilket ger en svarsfrekvens på 81,4 %. Svarsfrekvensen för studenter som gått DO var 100 % och för studenter som gått Magisterutbildningen 77,0 %. Tre enkäter uteslöts från analysen då de ej var fullständigt besvarade. En enkät besvarades utifrån studier från både DO och Magisterutbildningen och denna enkät har räknats som en person i DO då det är dess primära utbildning. och arbetsmarknaden därefter. Enkäten skapades speciellt för denna studie och har inte använts tidigare. Enkäterna samlades in på webbplatsen surveymonkey.se och utformades med bland annat restriktioner för antal svar som fick ges för var fråga. Enkäten länkades ut via maillistor som Enheten för Optometri på KI tillhandhöll, samt via vardera årgångs Facebookgrupp, till de som utexaminerats från utbildningarna Diagnostisk Optometri eller Magisterprogrammet i Klinisk Optometri mellan åren 2009-2013. Enkäternas svar kunde inte kopplas till person. Efter ifylld enkät syntes svaren på det konto som endast försöksledarna hade inloggningsuppgifter till. Här grupperades antalet svar på varje fråga och det var möjligt att titta på varje enskild enkät för sig. En påminnelse sändes ut regelbundet för att möjliggöra så många svar som möjligt. Materialet insamlades under perioden november – december 2013. För att utvärdera studenternas arbete i Utbildningsmottagningen skapades en blankett (se Bilaga 2) för studenten att fylla i anamnes, symptom, kliniska fynd och diagnos på remitterad patient. Den användes endast som underlag för studien och ingår inte i ordinarie rutin. Blanketten kunde inte spåras till person då inga personuppgifter noterades. Blanketten gav även utrymme för ögonläkarens bedömning av patienten och användes under varje schemalagd ögonläkardag. Därmed bidrog samtliga studenter på påbyggnadsutbildningarna till att samla in material till studien. Underlaget från sammanställda blanketter användes till att utvärdera den kunskap som påbyggnadsutbildningen ger gällande omhändertagande och diagnostisering av patienter. Materialet insamlades under perioden oktober 2013 till februari 2014. Gruppering och kodning av material Alla insamlade enkäter i studien kodades med ett nummer beroende på när svaren inkom. Eftersom deltagarna fyllde i enkäten via en internetlänk är enkäterna inte möjliga att spåra till avsändaren. I vissa resultat redovisas de insamlade enkäterna i grupper efter utbildning eller angiven arbetsplats. Statistiska metoder GraphPad InStat® version 3 användes för statistisk analys. Signifikansnivån sattes till 5 % (α = 0,05). Icke parametrisk data analyserades med Fischer Exact-test alternativt Mann-Whitney test.

Varför valde du att läsa Magisterutbildningen?

Varför valde du att läsa Diagnostisk Optometri?

Figur 1. Enkätens fråga nr 7. ”Annat” kommenterades med att ”det är enda möjligheten för en optiker att slippa bli fast i butikträsket”, ”Hade redan stor del av både den kliniska och teoretiska kunskapen från utbytesstudier under grundutbildningen och ville få det “på papper””, ”ville börja forska”, ” de kunskaper som man skulle lära sig på denna utbildningen känns som en självklarhet i detta yrke, tycker jag”, ”jag ville jobba mer vårdinriktat” eller ”blev varslad”. De 15 som svarade ”alternativ till att byta jobb/trött på sitt dåvarande arbete” i Figur 1, hade arbetat som optiker i 5,7 ± 5,6 år.


5 n

Var arbetar du idag?

Figur 2. Enkätens fråga nr 10. Största andelen arbetar idag i optikerbutik. De som arbetar inom ögonsjukvården kan vidare delas in i ögonsjukvård i allmän sektor (57,1%) respektive privat sektor (42,9%).

Har arbetsmarknaden utökats efter påbyggnadsutbildningen?

Figur 3. Enkätens fråga nr 20. Största andelen ser positivt på arbetsmarknaden efter utbildningen. Ingen signifikant skillnad mellan DO och Magister.

Hur visar du din utökade kompetens på arbetsplatsen?

Figur 5. Enkätens fråga nr 21. Största andelen gör ingenting för att visa sin nya kompetens. ”Annat” har specificerats som att skriva det på hemsidan, skriva det i mejl, använda kompetensen genom att få svåra fall från kollegor, att informera kollegorna eller att skriva det på sina visitkort.

På frågan, ”Uppskattades vidareutbildningen av din arbetsgivare?”, var 80,8 % av DO:s arbetsgivare positiva, medan för de som gått Magister var 56,7 % positiva. Det var en betydande skillnad i arbetsgivarens inställning mellan DO och Magister (p=0,0337). De som haft en positiv arbetsgivare till utbildningen har i större grad stannat kvar på sitt jobb i jämförelse med de som haft negativt inställda arbetsgivare (p=0,0006). Idag arbetar 76,1% som de har tänkt sig efter påbyggnadsutbildningen. Av dessa har 61,4% bytt jobb och utav dem bytte 65,1% på grund av sin nya kompetens. Dock arbetar 22,8% på ett sätt som de inte tänkt sig, varav 76,2% arbetar i optikerbutik och 23,8% arbetar på annan plats. Av de som inte jobbar i butik är det en större andel som arbetar på ett sätt de hade tänkt sig efter utbildningen i jämförelse med de som arbetar i butik (p=0,0029). Av de som har oförändrad lön (16) har 12 bytt jobb. De fyra med oförändrad lön som har stannat kvar på sin ar-

Vad praktiserar du idag av det du lärt dig under vidareutbildningen?

Figur 4. Enkätens fråga nr 14. Vad som praktiseras efter påbyggnadsutbildningen av de metoder som lärts ut. GAT=Goldmann Applanations Tonometri, OCT=Optical Coherence Tomography.


6 OPTIK VETENSKAP # 6–7-2014 n 

Arbetar i butik: Upplever du ett mer positivt bemötande från:

Tabell 2. Data över löneförändringen efter påbyggnadsutbildningen, för de 55,4 % som besvarat frågan.

betsplats har samtliga gått DO. Det finns ingen signifikant löneförändring mellan butik och ögonsjukvård, men det är högre procentuell löneökning inom ögonsjukvården (p=0,036). På frågan om den nya kompetensen bidragit till högre lön utöver den årliga löneutvecklingen svarade 38,1 % att lönen ökat, 41,3 % att den är oförändrad, 6,5 % att lönen sänkts och 14,1 % svarade ej relevant.

Känner du dig idag mer säker på de remisser du skickar?

Figur 8a. Enkätens frågor nr 22-25 besvarade av de som arbetar i butik. 4=Ja, 3=Något, 2=Oförändrat, 1=Nej, upplevs sämre, 0=Ej relevant.

Arbetar inom ögonsjukvården: Upplever du ett per positivt bemötande från:

Figur 6. Enkätens fråga nr 18. En subjektiv uppfattning visar att majoriteten är säkrare på de remisser som skickas.

Följer du upp fler patienter själv istället för att skicka remiss till sjukvården?

Figur 8b. Enkätens frågor nr 22-25 besvarade av de som arbetar inom ögonsjukvården. 4=Ja, 3=Något, 2=Oförändrat, 1=Nej, upplevs sämre, 0=Ej relevant.

I genomsnitt upplevde optikerna ett oförändrat eller något förbättrat bemötande från samtliga parter efter utbildning. Endast bemötandet från ögonläkare skiljer sig i jämförelse mellan de som arbetar i butik och de som arbetar inom ögonsjukvården, se Figur 8a och 8b (p=<0,01).

Kommer du att nyttja din nya behörighet, fr o m 2014? Figur 7. Enkätens fråga nr 19. En subjektiv uppfattning visar att majoriteten följer fler patienter själva än de tidigare gjort. Av de som svarat ej relevant i Figur 6 och 7 arbetar 94,4 % inom ögonsjukvården.

Figur 9. Enkätens fråga nr 15. Drygt hälften kommer nyttja den nya behörigheten.


7 n

Av de som inte har möjlighet till utökad undersökning i Figur 9 arbetar 87,5% i butik och 12,5 % inom ögonsjukvården. Av de som svarade ej relevant arbetar 62,5% inom ögonsjukvården, de övriga 37,5 % arbetar på spridda arbetsplatser. Utbildningsmottagningen Totala antalet insamlade blanketter var 197 stycken men endast 184 var möjliga att använda i studien. Blanketter som endast var delvis ifyllda användes men exkluderades i de specifika uträkningar där uppgifter på den parameter som skulle analyseras saknades. Av 163 remisser med angiven remittant kom 45,4 % från vårdcentraler, 44,2 % från optiker och 10,4 % från andra instanser. Totala antalet ögonfriska patienter som kom till mottagningen var 45 stycken. Av dessa remitterades 22 stycken från vårdcentral och 16 från optiker. Av de ögonfriska patienterna tyckte ögonläkaren att remisserna var befogade i 31,8 % av fallen från vårdcentralen och 21,4 % från optiker. En befogad remiss med utfallet att patienten var ögonfrisk kunde bland annat röra sig om uttalad huvudvärk eller yrsel som ej visades ha ögonrelaterad orsak, eller utredning om systemsjukdom som ej påverkat ögonen. Totalt skickar optiker fler befogade remisser, 72,6 %, än vårdcentraler, 53,0 % (p=0,0285). Av de 184 undersökta patienterna var 90,2 % av diagnoserna korrekt bedömda av studenterna jämfört med ögonläkaren. En tredjedel av remisserna ansågs inte vara befogade enligt studenter och ögonläkaren.

Tabell 3. Det antal av de olika patologier eller lokalisation av patologi som bedömts på Utbildningsmottagningen och procentuell andel av korrekt bedömning av student jämfört med ögonläkare.

DISKUSSION Enligt Figur 1 ville majoriteten vidareutbilda sig av eget intresse. Hela 18 % av magisterstudenterna kände sig trötta på sitt arbete/ville byta jobb medan ingen i DO-gruppen kände så. En möjlig orsak till att dessa läst Magisterprogrammet är att de får ett längre avbrott från sitt arbete. DO-studenter hade blivit uppmanade till vidareutbildning på sitt arbete vilket inte gällde någon på Magisterprogrammet. De som valt att läsa DO uppfattade sina arbetsgivare som mer positiva till utbildningen jämfört med de som läst magistern. Detta kan bero på att distansutbildning innebär mindre administrativt arbete för arbetsgivaren i jämförelse med att ha sin anställd på tjänstledighet och tillsätta vika-

rie, samt att arbetsgivaren får en mer kunskapsförkovrad anställd både under och efter utbildningen. De som haft en positiv arbetsgivare till utbildningen har i större grad stannat på sitt jobb mot de som haft negativt inställda arbetsgivare. Frågan ”Arbetar du idag på det sätt du tänk dig arbeta efter utbildningen?” var en öppen fråga och värderar inte på ett direkt sätt att svaret ”ja” nödvändigtvis är positivt. Optiker som inte arbetar i butik arbetar i större utsträckning som de tänkt sig efter avslutad utbildning. Att efter påbyggnadsutbildning inte arbeta efter förväntningarna, kan bero på flera faktorer. Utbildningen kan ha öppnat upp nya spännande vägar inom butiksarbetet vilket gör att optikern väljer att stanna kvar; trots att det inte var tanken inför utbildningen. Det behöver inte vara negativt utan snarare positivt. Någon kanske fortfarande letar rätta tjänsten eller så har inte utbildningen lett dit man önskat. Några har fritt kommenterat i enkäten känslan av att utbildningen inte fyller någon funktion varken inom ögonsjukvården eller i optikerbutik. En orsak till denna uppfattning kan bero på arbetsgivarens begränsade kunskap om den kompetens optiker med påbyggnadsutbildning besitter och att den därför inte nyttjas på arbetsplatsen. Andra har däremot upplevt ett mycket gott bemötande från ögonsjukvården och känner att utbildningen är en konkurrensfördel. Enligt Figur 2 arbetar den största delen av de svarande i optikerbutik och inom ögonsjukvård. Det visar att ögonsjukvården som arbetsplats är ett karriärsalternativ för optiker. Ögonsjukvården har ofta förmånligare arbetstider, tryggare anställning, annat patientklientel och inom ögonsjukvården undviks den försäljningshets som råder i vissa butiker. Resterande arbetsplatser är fördelat bland egenföretagare, forskning och utbildning, branschorganisation, synsvagsenhet och endast 3 % var arbetssökande. Hälften av de svarande hade alternativa arbetsplatser till optikerbutik, vilket visar på en positivt bredare arbetsmarknad tillsammans med Figur 3. Förväntat resultat var som studien visade. Figur 4 visar att tre fjärdedelar praktiserar 90-lins, knappt hälften har tillgång till diagnostiska preparat. Att genomföra 90-lins utan dilaterad pupill försvårar undersökningen. Att så många gör det ändå, visar på en vilja till att göra en fullständig undersökning. Det förbättrar synundersökningens kvalité och remissunderlaget om en grundlig undersökning kan utföras. Dock har det kommenterats i enkäten att det inte finns tidsmässig möjlighet att utföra någon grundligare undersökning eftersom undersökningstiden i butik är för kort. Förhoppningen är att samtliga staplar i Figur 4 ska höjas i och med den nya farmakologiska förskrivningsrätten. I Figur 5 redovisas hur optikern visar sin utökade kompetens på arbetsplatsen. Att inte fler marknadsför sin nya kompetens förvånar, men skulle kunna förklaras med att det i dagsläget inte finns en skyddad titel för de som gått påbyggnadsutbildningarna. Bland de butiksanställda kan


8 OPTIK VETENSKAP # 6–7-2014 n 

det vara en policy att alla optiker har enhetliga skyltar vilket inte ger möjlighet till marknadsföring på ett särskilt sätt. Inom ögonsjukvården finns möjligen inte behov att visa sin vidareutbildning eftersom patienter har förtroende och litar på den kompetens som de undersökare de träffar inom sjukvården har. Tjänstemannaförbundet SRAT anser att frågor gällande optiker med påbyggnadsutbildning är komplexa, men att det är något de arbetar aktivt med inom facket (Rosengren, 2014-02-04). Optikerförbundet arbetar för att så många som möjligt ska vidareutbildas. De anser att det är det enda sätt att stärka optiker som yrke samt att arbetet för den enskilda optikern blir mer stimulerande. Även patientsäkerheten förbättras med utökad utbildning. Optiker ska vara primärvården för ögon men det krävs att optikern fortsätter att utveckla sin kunskap (Grönvall, 2014-02-14). En löneförändring efter påbyggnadsutbildningen sker sannolikt oavsett om optikern går till butik eller ögonsjukvård, men den är procentuellt högre inom ögonsjukvården. Däremot går det inte att säga hur hög löneökningen är i kronor, eftersom endast en procentuell förändring togs med i studien (se Tabell 2). På frågan om den nya kompetensen har bidragit till högre lön utöver den årliga löneutvecklingen svarade hälften att den är oförändrad eller till och med sämre, vilket är tråkigt att se efter ett års studier med eventuella studielån och frånvaro av inkomst. Fyra personer har med oförändrad lön stannat kvar på sin arbetsplats, samtliga har gått DO. De har sannolikt fått utbildningen betald av sin arbetsgivare eftersom DO är en uppdragsutbildning. Det var inte någon som kommenterade att de valde att studera för en högre lön (detta svarsalternativ saknades till frågan i Figur 1 men annat specifikt svar kunde ges), utan andra faktorer kanske anses vara viktigare. En optiker med påbyggnadsutbildning kan vara lönsam för verksamheten inom ögonsjukvården såväl som i optikerbutik. De kan bidra med ett flexibelt arbetssätt där de dels kan arbeta efter verksamhetens policy och undersökningstider men dessutom tillföra ögonhälsoundersökning dit de patienter kan hänvisas som uppvisar behov för detta. I Figur 6 och 7 visas en klar positiv trend gällande remisshantering. Över tre fjärdedelar känner sig säkrare på att skriva remisser efter genomförd utbildning. Troligtvis innebär detta att färre felaktiga/onödiga remisser skickas samtidigt som de som verkligen är i behov av vård får det på ett tidigt stadium. Detta tillsammans med ett bättre remissunderlag som också är följden av mer kompetenta optiker som har möjlighet att göra en utökad undersökning bidrar till en effektivare ögonvård. Det har visat sig vara stor skillnad i tidsåtgång när det gäller handläggning av patienter som kommer till Utbildningsmottagningen beroende på remissunderlaget. Av de som svarat ”ej relevant” angående remisshantering arbetar de flesta inom ögonsjukvården där remisser och uppföljning förmodligen inte är en del av arbetsuppgiften. I studien förväntades inte en negativ trend, därför fanns inte ”nej, jag följer aldrig upp mina patienter” eller ”nej, jag känner mig mer

osäker” som svarsalternativ. Påbyggnadsutbildningen drillar studenterna i remisshantering och den kunskapen ingår redan i grundutbildningen, därav förväntas kompetensen inte bli sämre. I Figur 8a och 8b jämförs bemötandet efter påbyggnadsutbildningen bland de som arbetar i butik och de som arbetar i ögonsjukvården. Endast bemötande från ögonläkare skiljer sig signifikant mellan arbetsplatserna. Antagligen arbetar de i ögonsjukvården närmare ögonläkare och får därigenom en bättre relation då ögonläkaren får bättre uppfattning om optikerns kompetens. I Figur 9 var det drygt hälften som svarade att de skulle nyttja förskrivningsrätten för diagnostiska preparat. De vanligaste svaren på varför man inte kommer att nyttja den, var att man inte har möjlighet till utökad undersökning och att det inte är relevant. Vad beror detta på? Möjligen är det bristen på undersökningstid med patienten eller avsaknaden av kliniska instrument som gör att användandet av farmaka på patienter/kunder är inaktuellt. Detta trots den utökade information om eventuell patologi och dolda synfel som det kan ge. Inom butik kan det mycket väl vara de båda faktorerna som förhindrar möjligheten till att använda dropparna. Nära två tredjedelar av de som svarat ej relevant arbetar inom ögonsjukvården och deras arbetssätt kommer troligen inte att förändras i och med förskrivningsrätten. Optikerns betydelse för vården Tabell 3 visar tydligt att påbyggnadsutbildningen ger god kunskap om diagnostisering. Vårdcentraler skickar fler obefogade remisser där patienten visas ej vara i behov av ögonläkarvård i jämförelse med remisser från optiker. Detta indikerar att optiker har bättre förutsättningar och kunskap än många läkare på vårdcentral att förundersöka och eventuellt bedöma om en ögonläkare behöver konsulteras. Det skulle medföra en effektivisering av ögonsjukvården om vårdcentraler hänvisade till optiker i större utsträckning för en första utredning i de fall där ingen djupare ögonundersökning har gjorts och patientens ögonbesvär inte är akut. Med ett ordentligt remissunderlag där synskärpa, refraktion, intraokulärt tryck, anamnes och remissorsak finns reduceras tiden både vid förundersökning och hos ögonläkare. En tredjedel av de remitterade patienterna till Utbildningsmottagningen hade inget behov av ögonläkarundersökning, men dessa patienter blev undersökta av ögonläkare då de kom på remiss. Är det brist på tid, kunskap eller klinisk utrustning på vårdcentral och hos optiker som resulterade i de remitterade patienterna som var ögonfriska? Det finns exempel på allmänna ögonmottagningar där optikern får ta emot patienter och bedöma om det är nödvändigt att patienten träffar en ögonläkare överhuvudtaget. Genom att optikern har kompetens att ställa relevanta frågor utifrån symptombilden samt göra undersökningar såsom refraktion, tryck, ögonbottenbedömning och synfält har det visat sig vara ett effektivt arbetssätt med stora


9 n

tidsbesparingar. Det är ett faktum inom primärvården att inte alla patienter behöver vård och uppföljning av specialiserad läkare utan symptomen kan förklaras av ofarliga tillstånd efter noggrann förundersökning. Idag är det dock inte ett utbrett arbetssätt att använda optiker i denna roll men med en åldrande befolkning och ett ökat antal patienter är det viktigt att tidseffektivisera vården till en rimlig kostnad utan att påverka patientsäkerheten. I framtiden kan det förväntas att fler ögonmottagningar adapterar detta arbetssätt eftersom det visat sig framgångsrikt. Det råder brist på ögonsjuksköterskor samtidigt som de får allt mer specialiserade arbetsuppgifter och där kan optiker vara ett alternativ för att täcka upp behovet genom optikerns särskilda kompetens på synen, ögat och dess sjukdomar. Det finns cirka 400 000 diabetiker registrerade i Sverige och antalet stiger för varje år (Guðbjörnsdóttir et al., 2012). Bland patienter diagnostiserade med diabetes har cirka 70 % inga tecken på diabetesretinopati (Heintz et al., 2010) men nästan alla med diabetes kommer någon gång få retinala förändringar där prevalensen ökar ju längre sjukdomen pågått (Verma et al, 2003). I en studie av Verma et al, 2003, jämfördes ögonbottenbedömningar av en optometrist med en allmänläkare. Båda var nyutexaminerade men fick 5 veckors träning på fundusbedömning innan studien. Resultaten visar att optometristens bedömning var likvärdig med allmänläkaren (92 -95 %). Allmänläkaren var bättre på att identifiera de synhotande tillstånden än optometristen, men optometristen överdiagnostiserade färre patienter än allmänläkaren. Det visar att optiker med kompletterande utbildning kan vara till stor nytta i att upptäcka diabetesretinopati samt för att remittera vidare de med förändringar. Studien fann även att liten pupill påverkade optometristens bedömning (dock ej signifikant) vilket speglar betydelsen för den nya förskrivningsrätten av diagnostiska preparat. Nästan 5 % av befolkningen över 75 år har glaukom. Både diagnostiserad och misstänkt glaukom innebär regelbundna och livslånga ögonkontroller som sätter stor press på ögonsjukvården. En brittisk studie jämförde optometrister med glaukominriktad kunskap och ögonsjukvården, där resultatet visade att optometristerna kunde utföra lika tillförlitliga och exakta mätningar som ögonsjukvården i uppföljningen av patienter med öppenvinkelglaukom. De mätningar som jämfördes var glaukomspecifika; intraokulärt tryck, synfält samt bedömning av synnervens C/D-kvot. Studien ansåg att optometrister med rätt utbildning borde tillåtas spela en roll i ett delat vårdsystem av glaukompatienter då optometrister har tillräckligt bra bakgrundskunskap, klinisk kunskap och tillgång till instrument för att kunna hjälpa till och följa dessa patienter. Synfältsundersökningen var det test som var mest pålitligt och minst varierande mellan optometristerna och ögonsjukvården (Spry et al., 1999), vilket visar på vikten av perimetri, något varje optiker bör ha tillgång till. En papillinspektion och bedömning går förhållandevis snabbt, är kostnadseffektivt och sensitiviteten för upptäckt av glaukomförändringar anses acceptabel (Leske et al., 1999) men ”det råder ingen

enighet avseende vilken screeningmetod som är tillräckligt känslig och specifik, som dessutom kan hålla kostnaderna på en rimlig nivå” (Grødum, 2004). Ett ögonbottenfoto eller annan typ av papillundersökning, intraokulär tryckmätning och perimetri borde därför alla vara givna vid misstänkt glaukomfall. Bedömning underlättas av en fördjupad sjukdomsorienterad påbyggnadsutbildning. Åldersrelaterad makuladegeneration (AMD) är den vanligaste orsaken till uttalad synnedsättning hos personer över 60 år i västvälden, prevalensen är 11 % i åldern 6574 år och 27,9 % i åldern 75-85 år. Sjukdomen delas upp i torr AMD respektive våt AMD. Uppskattningsvis är det 85 % av de diagnostiserade som har den torra varianten. Prevalensen för avancerad AMD ökar signifikant med åldern, med prevalens på cirka 7,8 % över 75 år (State of the Art, 2002). Ingen behandling finns för den torra varianten, men för den våta kan vissa åtgärder vidtas. Sjukdomen kräver således bara uppföljning och dokumentering för att upptäcka våta förändringar i tid eller erbjuda synhjälpmedel. Ju tidigare den våta varianten upptäcks desto bättre synskärpa kan man bevara och därför är det viktigt med uppföljning av patienterna. Att följa patienter med torr AMD, som också är den större prevalensgruppen, skulle kunna utföras av optiker med fördjupad sjukdomsorienterad påbyggnadsutbildning. Om screening av diabetespatienter och misstänkt glaukom, samt uppföljning av glaukom och AMD-patienter kunde skötas av optiker med påbyggnadsutbildning, som endast remitterar dem med förändringar, skulle vårdköerna kortas och vården avlastas, vilket är samhällsekonomiskt effektivt. Rekommendationer och slutsatser Inför eventuella kommande studier skulle det vara intressant att jämföra denna subjektiva studie med en objektiv marknadsundersökning som riktar sig till arbetsgivare och andra högre organisationer som samarbetar med optiker med eller utan påbyggnadsutbildning. Att veta var optiker med påbyggnadsutbildning arbetar och är lokaliserade skulle ge en inblick i hur påbyggnadsutbildningen tas emot runtom i landet. I Sverige finns det även arbetande optiker med masterutbildning som inte spårats inför enkätstudien, dessa vore intressant att inkludera i framtida studier. För att tydliggöra en optikers funktion inom ögonsjukvården skulle det behöva utföras en kartläggning av hur många patienter med ögonproblem som remitteras till allmän ögonmottagning och endast har diagnoser som inte kräver behandling av ögonläkare, som till exempel torra ögon, presbyopi och/eller avsaknad av korrektion. Dessa patienter skulle en optiker kunna ta hand om utan att en ögonläkare behöver konsulteras och ögonsjukvården belastas. I Sverige får den enskilde själv bekosta sitt optikerbesök då optikerns tjänst inte ingår i landstingsberättigad vård. Detta skulle kunna vara en anledning till att optikern remitterar i för tidigt skede för att undvika återbesök som kostar verksamheten pengar. Patienten själv kan välja att gå till vårdcentral för att få en vidare remiss om de har högkostnadskort istället för att betala för ett optikerbesök.


10 OPTIK VETENSKAP # 6–7-2014 n 

Detta trots att optiker är bättre på att urskilja ögonpatologier än vårdcentral. Studien visar ett positivt gensvar från utexaminerade optiker med påbyggnadsutbildning, de flesta tycker att arbetsmarknaden har utökats och de känner sig mer självsäkra som optiker. En skyddad titel, som det nu arbetas på från Optikerförbundet, skulle kunna förändra bemötandet av optiker med påbyggnadsutbildning genom att särskilja kompetensen som de besitter. Från och med att förskrivningsrätten av diagnostiska preparat och skyddad yrkestitel träder i kraft kan det dröja 5-10 år innan denna nya inriktning värderas. Utmaningen är att vända konsumentens syn på optikerns arbete. Det är tyvärr ett väl inarbetat tema att konsumenter av optikerns tjänst tror att optikern endast säljer glasögon. Det måste nå ut till allmänheten vilken kompetens optikern besitter. ”Det måste arbetas för att förbättra allmänhetens kännedom om optikerns kompetens. Tyvärr är det få som känner till att en optiker har 3-årig universitetsutbildning och arbetar under hälso- och sjukvårdslagen. Om vi fokuserade lika mycket på att marknadsföra kvalitén på våra tjänster som på våra produkter skulle fler konsumenter vända sig till oss för konsultation av diverse ögonbesvär. Detta skulle gynna alla parter; patienterna skulle få ökad ögonhälsa, optikerverksamheten skulle stärkas genom försäljning av fler och mer kostnadseffektiva tjänster och ögonsjukvården skulle bli mindre belastade av patienter utan vårdbehov. Detta förutsätter att optikern tar betalt för sina tjänster och inte subventionerar dem genom att främst tjäna på försäljning. För att vi ska kunna ta betalt krävs dock att konsumenterna tycker att tjänsten är värd något och där blir marknadsföringen av kompetens avgörande” (Nilsson 2013-10-24). Denna åsikt delas även av Optikerförbundets Vice Ordförande som lyfter fram att ”vi måste sluta bjuda bort våra synundersökningar. Det är där vår unika kompetens finns och den ska vi vara stolta över och ta ordentligt betalt för… och kunna ge de människor som vill och behöver det en komplett undersökning av sin ögonhälsa” (Grönvall, 2014-02-14). Optiker med en sjukdomsorienterad påbyggnadsutbildning har en viktig funktion att fylla. I butiker med fördjupad ögonhälsoundersökning kan tidiga förändringar upptäckas och uppföljning av riskpatienter göras. Ögonsjukvården avlastas då för att ägna mer tid och resurser på de som verkligen är i behov.

REFERENSER Grødum, K. Glaucoma Characteristics and Risk Factors-Results from Malmö Eye Survey. 2004. Department of Ophthalmology, UMAS, 20502 Malmö. Guðbjörnsdóttir S., Eliasson B., Cederholm J., Zethelius B., Svensson A-M., Samuelsson P. Årsrapport - 2012 års resultat. 2012. Nationella Diabetesregistret. Heintz E., Wiréhn A-B., Bourghardt Peebo B., Rosenqvist U., Levin L-Å. Prevalence and healthcare costs of diabetic retinopathy: a population-based register study in Sweden. Diabetologia 2010; 53:2147-2154. Leske M C., Heijl A., Hyman L., Bengtsson B. Early Manifest Glaucoma Trial, Design and Baseline Data. Opthalmology 1999;106;2144-2153. SOU2010:65. Kompetens och ansvar. Betänkande av 2009 års behörighetsutredning. Stockholm. Spry P G D., Spencer I C., Sparrow J M., Peters T J., Brookes S T., Gray S., Baker I., Furber J E., Easty D L. The Bristol Shared Care Glaukoma Study: reliability of community optometric and hospital eye service test measures. Br J Ophtalmol 1999;83:707-712. State of the Art, Åldersrelaterad Makuladegeneration. Socialstyrlesen. 2002-04-12. Verma L., Prakash G., Tewari H K., Gupta S K., Murthy G V S., Sharma N. Screening for diabetic retinopathy by nonophtalmologists: an effective public health tool. Acta Ophtalmologica Scandinavica 2003:81:373-377. Personlig korrespondens: Brautaset, Rune. M. Phil., PhD., Programdirektor på Enheten för Optometri, Karolinska Institutet. Intervju 201310-17. Grönvall, Git. Vice Ordförande Optikerförbundet, Leg. Optiker, M. Sc (Klinisk Optometri). Mejlkonversation 201402-14. Nilsson, Maria. Universitetslektor, Leg. Optiker, B. Sc. (Optometry), PhD., Studierektor Magisterprogrammet/Diagnostisk Optometri, Karolinska Institutet. Intervju 201310-24. Rosengren, Unni. Ordförande Svensk Optikerförening, Leg. Optiker, M. Sc (Klinisk Optometri). Mejlkonversation 2014-02-04. Hemsidor: ECOO:s hemsida med information till studenter: http://www.ecoo.info/european-diploma/informationfor-students. 2013-10-18. EHEA:s hemsida med information om Bolognaavtalet: http://www.ehea.info. 2013-12-04. Information Magisterprogrammet: http://ki.se/?d=11786 &a=93625&l=sv&academicYear=13%2F14&url=%2Fselma %2Fselma%2Fprogramme%2F3OP08. 2013-10-04. Programöversikt Magisterprogrammet: http://pingpong.ki.se/public/courseId/9777/coursePath/5549/ecp/lang-sv/publicPage.do?item=6256820. 2013-10-18.


11 n

Redaktörens kommentar:

I introduktionsdelen tas de olika problemen och toleransnivåerna upp. Resultatdelen är riktigt spännande och bra att fundera över, noggrann refraktion är viktig.

Förändring i cylineraxelläget vid konvergens FÖRFATTARE: INTI MALUENDA OCH SOFIA PLAHN .

INLEDNING Bakgrund och problembeskrivning Astigmatism Att man har en liten grad av astigmatism är vanligt (Dobson et al. 1999; Hoffman C & Hütz W, 2010). Det finns två huvudsakliga anledningar till att astigmatism uppstår. Den första uppstår om hornhinnans form är kupigare i ett av huvudsnitten än det andra, vilket medför att ljuset bryts starkare även kallat corneal astigmatism (Elliot, 2007; Rabbets, 2007). Den andra uppstår om linsen inuti ögat är ojämn eller sned (Ortiz et al. 2012). Då det starkast brytande huvudsnittet är orienterat vertikalt föreligger ”med regeln” astigmatism. Om det starkast brytande huvudsnitt är mellan 160 till 20 grader benämns det som ”mot regeln” astigmatism. Sned astigmatism föreligger då starkaste huvudsnitt befinner sig mellan 20 till 70 eller 110 till 160 grader. Vanligast förekommande är “med regeln” astigmatism, eftersom ögonlocken trycker på hornhinnan och gör den kupigare i vertikalled (Wilson et al. 1982). Linsen inuti ögat brukar vara kupigare i horisontalled och kompenserar då corneal astigmatism (se Figur 1). En emmetrop person har en punktformig avbildning på näthinnan. En astigmatiker har två fokallinjer där det star-

Figur 1: Bild illustrerar ett höger öga med kupigare hornhinna i vertikalled och lins kupigare i horisontalled.

kaste huvudsnittet avbildar den första fokallinjen. Korrigering av astigmatismen görs genom att lägga cylinderglaset 90 grader emot det starkast brytande huvudsnittet tills fokallinjerna ligger på varandra (Elliot, 2007; Rabbets, 2007). Ackommodativ astigmatism Tidigare studier (Milladot & Thibault, 1985; Halldén & Henricsson, 1974; Ukai & Ichihashi, 1991) beskriver ett fenomen som kallas för ”ackommodativ astigmatism” vilket innebär att astigmatism uppstår eller förändras på grund av ackommodation vid närseende. Milladot och Thibault (1985) genomförde en studie där de använde sig av en autorefraktor för att mäta astigmatismen på fem olika avstånd. De fann att cylinder axeln vred sig över fem grader på 49 % av 122 undersökta ögon. De menar att astigmatismen beror på att ciliarmuskeln kontraherar asymmetriskt eller att det är linsen som orsakar astigmatismen vid ackommodation. Halldén och Henricsson (1974) utförde ett experiment på tio stycken emmetroper där de använde sig av pilocarpindroppar på höger öga vilket orsakade mios och myopi på grund av ackommodation. De mätte upp astigmatism på samtliga och visade då att kontraktion av ciliarmuskeln samt ackommodation gav astigmatism. Ukai & Ichihashi (1991) använde sig av en autorefraktor (Niked AR-1600) där de mätte hela ackommodationsvidden på 20 personer. Deras resultat visade en förändring i astigmatismen hos tolv personer, cirka 50 %, vilket liknar Milladot och Thibaults (1985) studie. Listings lag Ögats primärposition är i blickriktning rakt fram och vinkelrät mot ett plan som kallas Listingsplan. Sekundär ögonposition nås via horisontella eller vertikala ögonrörelser. Tertiär ögonposition nås när ögat intar en sned blickriktning till exempel snett upp till höger och då sker in-


12 OPTIK VETENSKAP # 6–7-2014 n 

cyklo och excyklorotationer vilket innebär att ögat roterar inåt eller utåt, beroende på om det är höger eller vänster öga (Rabbets, 2007; Wong, 2004). Detta illustreras i figur 2. Enligt Listings lag roterar ögat fritt tre grader kring Listings plan och kan inta dessa tre ögonpositioner. Vid närarbete, då konvergens och en nedåtsänkt blick intas, sker en excyklorotation som blir större vid ökad konvergens (Wong, 2004). Nuförtiden finns det korrektions möjligheter som tar hänsyn till Listings lag. Rodenstock är en av leverantörerna som kan slipa in två olika cylinderaxellägen med sin Eye-LT-teknik. Detta medför att man kan få rätt axelläge för både avstånds- och närseende (Almegård 2011).

tenopiska besvär vid närarbete. De flesta diagnostiserades med ackommodativa besvär, vergensproblem eller refraktiva fel. I nästan samtliga fall lindrades symptomen genom korrektion eller vergensövningar. En annan studie (Lara et al. 2001) utfördes på 265 patienter med binokulära och ackommodativa dysfunktioner i en klinisk population. Syftet var att studera prevalensen av dysfunktionerna där man fann att refraktiva fel var största anledningen till synrelaterade symtom. Grisham och Simons (1986) utförde en litteraturanalys där de tittade på refraktiva fel och läsförmågan. De fann lite bevis på ett samband mellan dålig läsning och astigmatism men studierna var för få och inte lämpligt uppbyggda för att dra slutsatser om det. Problembeskrivning Studierna ovan visar att astigmatismen på nära håll kan skilja sig mot refraktionen och axelläget på långt håll men såvida det är tillräckligt för att ge astenopiska besvär nämns lite vagt. Med tanke på toleransnivåerna ger en liten förändring i axelläget inte så stor försämring i visus på en person med låg cylinderstyrka men blir känsligare ju högre cylinderstyrkan blir. Om axelläget ändrar sig exempelvis fem grader hos en person med en cylinder styrka på -3 D innebär det att toleransnivån för skillnaden i axelläget överskrids och leder till att personen får försämrad visus. Skulle en förändring i axelläget mellan långt och nära håll kunna vara en anledning till problem eller besvär med närarbete?

Figur 2: Bild illustrerar ögats blickriktningar i förhållande till synaxeln.

Toleransnivåer Den första februari 2010 införde Association of Optometrists nya regler beträffande hur mycket fel i axelläget på cylindern som får förekomma i förhållande till styrkan. Toleransnivån blir lägre vid högre cylinderstyrkor (Tabell 1). Vid beställning av glas med höga cylinderstyrkor är det därför klokt att titta om axelläget ligger inom toleransnivån (Association of Optometrists BS EN INO 21987: 2009).

Tabell 1. Toleransnivån för olika cylinderstyrkor.

Närproblem Rydberg och Abdi (2005) utförde en studie där de undersökte 120 personer i åldersgruppen 6–16 år som led av as-

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med studien var att fastställa hur vanligt förekommande det är med ett cylinderaxelläge som skiljer sig mellan långt och nära håll. För att skillnaden ska vara relevant behöver förändringen vara tillräckligt vanlig och stor nog att överskrida toleransnivån eller vara vanligare inom en viss ametropi. Metod och genomförande Observationer till studien samlades in under perioden juli till december år 2013 av studieförfattarna och tre legitimerade optiker, två i Stockholm och en i Falun. Under en standardsynundersökning kontrollerades axelläget på nära håll med korscylinder. Data samlades in efter ett muntligt godkännande av patienterna att deras mätvärden fick användas i studien. De värden som var av intresse och antecknades var: kön, ålder, refraktion och det nya axelläget på nära håll. Inga andra personuppgifter skrevs ner och personerna kan inte identifieras. Mätningen gjordes endast på patienter som uppfyllde inklusionskriterierna. Dessa var att patienten hade binokulärseende, astigmatism på minst -0,5 D, inga ögonsjukdomar eller övriga sjukdomar som kan ge en påverkan på ögonmuskler eller binokulärseende. Innan cylinderkorrektionen bestämdes testades det först om det gick att minska styrkan utan att förändra visus. Om cylinderstyrkan kunde reduceras till mindre än -0,5 D exkluderades patienten från studien.


13 n

En mall om hur observationerna skulle samlas in samt ett objekt (se Figur 1) lämnades ut till samtliga optiker. Ett dimglas användes för det icke undersökta ögat för att ha kontroll över vilket öga som fixerade objektet, dimglaset var totalt +3,0 D till +3,25 D inklusive eventuell addition. Metoden som skrevs och lämnades ut löd enligt punkterna nedan och utfördes när det kändes lämpligast och smidigast: • Korrekt avståndsrefraktion i foropter, addition vid behov. • Applicera objektet på närprovstaven. Använd avståndet 0,4 m mellan objekt och patient. • Lägg i dimglas för vänster öga (inklusive addition). • Kontrollera axelläge för höger öga med hjälp av korscylindern. • Ta bort dimglas från vänster öga och lägg i dimglas för höger öga. • Kontrollera axelläge för vänster öga med hjälp av korscylindern. • Anteckna kön, ålder, avståndsrefraktion och axelläge för nära håll.

Diagram 1: Fördelningen av antalet cylinderstyrkor. I y-axeln kan antalet observationer ses och x-axeln cylinderstyrkan på observationen.

Objektet som fästes på närprovsstaven visas i Figur 1 och är i 1:1 skala. Den representerar en förminskad variant av optotyptavlan som används för långt håll och delades ut till samtliga undersökare. Texten som finns nedanför objektet användes istället om korscylindern utfördes på bokstavsoptotyperna när cylinderstyrkan och axeln stämdes av på långt håll.

Diagram 2: Spridning i grader hos de ögon som hade en förändring i axelläget. I y-axeln ses förändringen i grader och i x-axeln ses cylinderstyrkorna. Figur 1. Prickar och text i verklig storlek som är en variant av optotyptavlan.

RESULTAT Det samlades in 115 observationer, 60 högerögon och 55 vänsterögon. Av dessa var 54 hyperopa och 54 myopa samt sju ögon med plan styrka (±0 D i sfären). Åldrarna var mellan 10 till 68 och variationen på cylinderstyrkorna var mellan -0,50 till -3,0 D. Fördelningen av styrkorna kan ses i Diagram 1. Skillnaden i cylinderaxelläget mellan långt och nära håll gav ingen signifikant skillnad (p=0,23) med Paired t test. Av de 115 observationer förändrades axelläget hos 58 ögon (50,4%), 33 höger och 25 vänsterögon. Förändringen varierade mellan 1 till 30 grader, medelvärde 8 grader. Axellägets förändring i grader för de olika cylinderstyrkorna visas i Diagram 2. Det skedde en excyklorotation på 19 högerögon och 13 vänsterögon. En incyklorotation skedde på 14 högerögon och 12 vänsterögon.

Diagram 3: Antalet observationer som överskred och inte överskred toleransnivån per cylinderstyrka. I y-axeln ses antalet observationer och x-axeln ses cylinderstyrkan i dioptrier.


14 OPTIK VETENSKAP # 6–7-2014 n 

Antalet ögon med en förändring som överskred toleransnivån var 31 (27,0 %). Fördelningen av cylinderstyrkorna som överskred och inte överskred toleransnivån kan ses i Diagram 3. Cylinderaxelläget ändrades hos 28 myoper (48,3 %) och 26 hyperoper (44,8 %). Fisher’s exact test gav ingen signifikant skillnad på jämförelsen mellan myoper och hyperoper (p=0,85). DISKUSSION OCH SLUTSATSER Syftet med arbetet var att ta reda på hur vanligt det är att ha ett axelläge som inte är densamma på långt håll som för nära håll. Resultatet visade en prevalens på 50,4 % vilket stämde överens med tidigare studier (Milladot & Thiabault, 1985; Ukai & Ichihashi, 1991). Dessa studier har dock inte tagit hänsyn till toleransnivåerna utan bara tittat om en förändring i axelläget och styrkorna föreligger. Vi tog därför hänsyn till toleransnivåerna för att se om de 50,4 % hade en förändring som överskred toleransnivån. Av de som hade en förändring i axelläget överskreds toleransnivån i 53,7 % av fallen och därmed 27 % av de totala observationerna. Om man bortser från planstyrkorna var fördelningen mellan hyperopa och myopa ögon exakt 50 % av observationerna. Cylinderaxeln ändrades hos 28 myopa och 26 hyperopa ögon vilket ger en prevalens på 48,3 % respektive 44,8 %. Eftersom skillnaden mellan hyperopa och myopa ögon bara är 3,5 % ger det inte en större betydelse att vridning i axelläget är vanligare inom en viss ametropi. Resultatdiskussion Jämförelsen mellan långt och nära håll gav ingen signifikant skillnad (p=0,23) men statistikprogrammet Instat tar inte hänsyn till toleransnivåerna och att en liten skillnad för en hög cylinderstyrka blir signifikant. Med en prevalens på att toleransnivån överskrids hos ca vart fjärde öga (27 %) anser vi att resultatet är kliniskt relevant. En prevalens på ca 50 % av förändring i axelläget är känt från tidigare studier vilket styrker vårt resultat och kan ha att göra med astigmatiska ackommodationen och Listings lag som nämns i bakgrunden. Då vi analyserade åt vilken riktning vridningen skett visade den både medurs och moturs vridning, så kallade torsioner, på ett slumpmässigt sätt. Listings lag tyder på att konvergens och nedåtblick ger en excyklorotation av ögat, en så kallad falsk torsion utåt (Wong, 2004). I vårt fall skulle det inte ge någon effekt på resultatet då vi använt foropter och närprovsstaven med objektet som befunnit sig rakt framför patienterna. Blickriktningen har då varit konstant och inverkan av falsk torsion har varit noll. Hade ögonen intagit en tertiärposition hade falsk torsion kunnat inverka. Eftersom detta har varit en subjektiv mätning har patienterna talat om när de tycker att prickarna eller bokstavsoptotyperna varit bäst. Det finns ett spann på hur mycket axelläget kan skilja utan att patienten upplever en skillnad mellan de två lägen som presenterades vid utförande av korscylinder. Spannet är större vid låga cylindrar jämfört med höga

och är en av anledningarna till varför toleransnivåerna finns. Det kan vara en förklaring till varför det nya cylinderaxelläget har vridit sig slumpmässigt och hade kanske varit mer exakt om man använt patienter med endast höga cylindrar. Enright (1979) fick liknande resultat då han tittade på torsioner när man bytte fixation från långt till nära håll och fick då intorsion på 56 % och uttorsion på 44 % av fallen. Det har även inträffat att patienterna haft en vridning i cylinderaxeln på bara ett öga eller en mycket större vridning på ena ögat. Varför detta inträffat är oklart men vi tror att ögondominansen kan ha haft en betydande faktor. Metoddiskussion Vi valde att göra undersökningarna med foroptern för att på ett snabbt och smidigt sätt utföra kontrollen av axelläget på nära håll. Effektivaste sättet var när det kombinerades med övriga närmätningar som exempelvis BKC eller forimätning på 40 cm. På så sätt utfördes mätningen snabbt och patienten blev inte tröttare än nödvändigt. Vi tog hjälp av tre optiker för att samla in fler mätvärden och få ett bredare urval. När det inte är en och samma person som utför mätningarna finns det en större risk för felkällor. Mallen som gavs ut till de som samlade in observationerna var till för att följas på ett så precist sätt som möjligt och minska denna felkälla. När cylinderaxelläget på långt håll bestäms används antingen prickarna eller en bokstavsoptotyp på visustavlan. Valet av objektet gjordes därför på en variant av optotyptavlan som innehöll prickar och optotyper. Eftersom visus kravet är mindre på nära håll behövde objektet för det avståndet vara mindre men en exakt storlek togs inte hänsyn till. Typsnittet Calibri och storleken 10 användes då vi ansåg att det var en tillräcklig liten storlek samt att typsnittet gav rundast bokstäver. För att utföra avstånds-och närmätningarna på ett så likt sätt som möjligt användes prickarna på nära håll om prickarna använts på långt håll och bokstavsoptotyperna användes istället om bokstavsoptotyper använts på långt håll. En mindre storlek på objektet hade ökat visuskravet ytterligare. Det hade då kanske blivit lite lättare att avgöra vid kontrollen av axelläget om ena läget är bättre än det andra men om det skulle gett ett annat resultat än det vi fått är tveksamt men möjligen någon variation på några grader i det nya axelläget. Styrkan på dimglaset valde vi till +3,00 eller +3,25 D för att det ger avståndet 33 respektive 31 cm. Eftersom objektet var på 40 cm kunde inte ögat med dimglaset påverka det öga som blev undersökt. En av inklusionskriterierna var att patienterna skulle ha binokulärseende eftersom det utfördes binokulärrefraktioner på avstånd och då var det viktigt att det även utfördes på nära håll. Binokulärrefraktioner utförs då det är känt sedan tidigare att en cyklotorsion kan uppstå som följd av cykloforier då ena ögat ockluderas (Elliot, 2007). Hade närmätningarna utförts monokulärt skulle cylinderaxeln kunnat hamna upp till tio grader fel (Borish & Benjamin, 2006). Vi hade då inte vetat om det skett en axelförändring på grund av en cyklotorsion som följd av en fori eller inte.


15 n

Slutsatser och rekommendationer I studien kom vi fram till samma resultat som tidigare studier, att det sker en förändring i ca 50 % av fallen i cylinderaxelläget vid närseende. Vi kom även fram till att i 27 % av fallen överskrider den här förändringen toleransnivån. Det fanns inga tecken på att det var vanligare inom en viss ametropi vilket tyder på att det inte har någon betydelse vilket synfel man har. Eftersom toleransnivån överskreds för ca vart fjärde öga vore det klokt att göra en avstämning för axelläget på nära håll på personer som har höga cylinderstyrkor. Detta kan vara viktigt vid beställning av till exempel terminalglasögon. Personer som har mycket datorarbete brukar ibland vara i behov av terminalglasögon för att underlätta arbetet (Butzon et al. 2002). Skulle man även ha vergensproblem eller ackommodativa besvär kommer ett cylinderaxelläge som är fel troligen besvära närseendet och närarbetet avsevärt. Vi lät två personer som hade en förändring i axelläget som överskred toleransnivån jämföra det nya axelläget mot det gamla och båda tyckte att synupplevelsen med det nya axelläget kändes bättre, skarpare och behagligare. Den första försökpersonen hade cylinder styrkorna -1,0 D på båda ögonen och en förändring i axelläget på fem respektive 30 grader. Den andra försökspersonen hade cylinderstyrkan -2,25 D på vänster öga med en förändring på 10 grader. Detta var dock i blickriktning rakt fram med konvergens och när vi bad personerna att inta läsposition med nedsänkt blick föredrog de avstånds cylinderaxelläget. Därmed rekommenderar vi att göra en avstämning på axelläget för det avståndet glasögonen är tänkta att användas till. Det vore intressant att veta hur resultaten skulle skilja sig från det vi kom fram i denna studie om man gjorde ovannämnda genomförande annorlunda. Till exempel att använda sig av ett objekt placerat 60 cm istället för 40 cm avstånd då terminalglasögon för datorarbete oftast ordineras för avstånd längre än 40 cm. Ett mindre objekt hade även varit intressant att testa om det gjorde någon skillnad speciellt vid de som har höga cylinderstyrkor. Vid läsning har man oftast en position med nedsänkt blick. Det kanske sker någon sorts kompensation av cylinderaxelns förändring när man intar sin naturliga läsposition och inte använder den blickriktning vi testat i studien då de två patienterna som testade det nya axelläget föredrog avståndsaxeln vid naturlig läsposition. Att testa ögondominansen på de patienterna som hade en förändring i axelläget på endast ett öga och titta närmare på om det är det dominanta ögat som inte har en förändring eller om det är slumpvis vilket öga som cylinderaxeln förändras på vore också intressant. Ett slutgiltigt steg vore om en studie utfördes på patienter som verkligen upplever besvär vid närarbete och endast ett nytt axelläge på nära håll är det som krävs för att lindra deras symptom.

6 REFERENSER Abdi S, Rydberg A. Asthenopia in schoolchildren, Orthoptic and Ophtalmological findings and treatment. Karolinska Institutet, St. Erik’s Eye Hospital 2005;111:65-72 Agnes MF Wong. Listing’s Law: Clinical Significance and Implications for Neural Control. Survey of ophthalmology 2004;6:49. Almgård, M. (2011). Revolutionerande nyhet från Rodenstock. Optik, 9, 14. Borish I, Benjamin W. 2006; Clinical refraction (2nd ed); Elsevier Ltd. P857 Butzon SP, Sheedy JE, Nilsen E. The efficacy of computer glasses in reduction of computer worker symptoms. The Ohio State University & College of Optometry 2002; 73:221230 Dobson V, Miller J, Harvey E, Sherrill D. Prevalence of astigmatism, astigmatic anisometropia, and glasses wearing among preschool- and school-age native American children. Department of ophthalmology & Respiratory Sciences Center 1999; 3:177-180 Elliot B, David. 2007; Clinical procedures in Primary eye care (3rd ed); Elsevier Ltd. p112, p105 Enright J.T. Ocular translation and cyclotorsion due to changes in fixation distance. Scripps Institution of Oceanography 1979; 20:595-601 Grisham D, Simons H. Refractive error and the reading process: A literature analysis. Journal of the American Optometric Association 1986; 57:44-54 Halldén U, Henricsson M. Astigmatism of the lens by assymmetric contraction of the ciliary muscle. Acta Ophtalmologica 1975; 52 Hoffman P, Hütz W. Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23 239 eyes. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2010; 36:1479-1485 Lara F, Cacho P, Garcia A, Magias R. General binocular disorders: prevalence in a clinic population. Departamento interuniversitario de Optica & Departamento de Oftalmologia. 2001; 21:70-74 Millodot M, Thibault C. Variation of astigmatism with accommodation and its relationship with dark focus. Brittish College of Ophtalmic Opticians (Optometrists) 1985; 5:297301 Ortiz S, Merino P, Gambra E, Castro A, Marcos S. In vivo human crystalline lens topography. Biomedical Optics Express 2012; 3:2471-2488 Rabbetts, Ronald. 2007; Bennet & Rabbets’ Clinical Visual Optics; fourth edition; Butterworth-Heinemann Ltd; Elsevier. p86, p155-156 Ukai K, Ichihashi Y. Changes in Ocular Astigmatism Over the Whole Range of Accommodation. American academy of optometry 1991; 68:813-818 Wilson G, Bell C, Chotai S. The effect of lifting the lids on corneal astigmatism. American Journal of Optometry and Physiological Optics 1982; 59:670-674

Vetenskap 6 14  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you