Page 1

VETENSKAP # 2/2014   www.optikbranschen.se

Ökad kunskap väcker en önskan om mer kunskap

N

u närmar sig våren och andra numret för året av OPTIK är här. För ett par veckor sedan genomfördes årets Optometridagar med mycket intressanta föredrag och nyttig kunskap. Här finns nu möjligheten att fortsätta på det spåret. Första artikeln här är ett examensarbete från KI med jämförelse av olika kontroller för ögondominans och hur väl de stämmer med varandra men också möjligheten att mäta graden av dominans. Kontroll av ögondominans borde utföras vid varje undersökning och inte endast som standard vid tillpassning av linser till presbyoper. Att redan från första undersökningen veta vilket öga som är patientens dominanta innebär att det är lättare att förstå patientens synupplevelse vid olika förändringar. Det gäller både förändringar av korrektionsbehov och åldersrelaterade och patologiska förändringar. Det kan då ge en förklaring till varför vissa störs mycket av en katarakt med en liten synnedsättning medan andra knappt reagerar vid en stor. Det är det som nästa arbete handlar om, ett examensarbete gjort vid LNU. Det handlar om hur väl visus stämmer överens med synupplevelse vid katarakt. Här nämns att det vore bättre att kontrollera visus

utan dilatering som exempel på fortsatt studie, då kan det också kontrolleras om det skiljer på synupplevelse om katarakten är störst på det dominanta eller icke dominanta ögat. Att utföra alla undersökningar redan från början gör det mycket lättare att arbeta och förstå patienternas upplevelser när förändringar sker. Båda dessa artiklar visar att patientens upplevelser av sin syn inte alltid stämmer överens med antecknad visus. Det är något som alla som arbetar med ögonhälsovård måste förstå. Alla olika undersökningar ska göras vid en synundersökning, det är inte endast refraktion och korrektionsbestämning som gör att patienten får ett bekvämt seende. Läs artiklarna och fundera över om du har kontroll på dessa saker vid undersökningarna, om inte starta nu med att utföra alla tester som ska göras, Optikbranschens kvalitetsnorm visar vad som är det minsta som ska utföras. Glöm inte bort att sedan gå inte på Optikerförbundets hemsida och svara på frågorna som är kopplade till dessa artiklar de ger 1 CET poäng vid 5 rätta svar. SOFEP-kurserna som erbjuds ligger nu ute så gå in och anmäl dig det finns nyheter att se där. Trevlig läsning Catarina Ericson

n Artikel 1: Gradering av dominans med Charnwoods test och Åke Björks spegeltest

2

AV HANNA J O NSSO N OC H ÅS A S ÖDE R B LOM

n Artikel 2: Katarakt – Visus och subjektiv synupplevelse AV KARO LI NA EISENS C HMIDT, L NU 2 0 1 3

11

Catarina Ericson är OPTIK:s vetenskapsredaktör. Hon är MSc i Klinisk Optometri och Leg Optiker. e-post: catarina@c-optik.se


2 OPTIK VETENSKAP # 2-2014 n 

Redaktörens kommentar:

Här är fakta samt metoddelen viktig för förståelse av resultaten. Det ger också möjlighet att använda olika typer av dominanskontroller för att kunna gradera denna. Resultaten är en intressant läsning.Sedan måste delen om hur väl linserna fungerar läsas, varför informeras inte patienterna oftare när resultatet är så bra.

Gradering av dominans med Charnwoods test och Åke Björks spegeltest AV HANNA JONSS ON & ÅSA SÖD E RB LOM

INTRODUKTION Syftet med denna studie var att försöka gradera dominans. Förhoppningen var att finna en metod att använda kliniskt i framtiden.

öga som inte skelar eller är amblyopt (Steinman, 2000). Det dominanta ögat hos en ögonfrisk person behöver inte vara det med bäst synskärpa (Ehrenstein et al., 2005; Millodot, 2009).

Ögondominans G.M. Humphrey tros vara den första som gett ögondominans en betydande roll för vetenskapen år 1861. Man vet idag att ögonens dominans inte hänger samman med en specifik hjärnhalva eller övriga kroppens dominans, till exempel att vara högerhänt (Walls, 1951; Phillips et al., 2007). Ljuset omvandlas till elektriska impulser i näthinnan och förs via nerver bak till primära syncortex i occipitalloben. Hit kommer information från båda ögonen och bilderna summeras till en bild. Det ena ögats stimuli favoriseras och ger en starkare respons på ljuset än det andra ögat och det ögat benämns då som dominant (Schwartz, 2009). Samtidigt växlar dominansen över hela synfältet (Evans, 2007b) och varierar med olika avstånd (Steinman, 2000; Rice et. al., 2008) och blickvinkel (Khan et al., 2001; Quartley et al. 2004). Under den tidiga synutvecklingen hos barn är ögonen i ständig konkurrens om vilket öga som ska dominera neuronen i syncortex. Så länge de båda ögonen får liknande stimuli från omvärlden så utvecklas cellerna till att samspela och ge stereoseende, även om ett öga dominerar (Schwartz, 2009). Den binokulära summationen leder till binokulär disparitet som gör att vi har djupseende om bilderna ligger inom Panums område (Steinman, 2000). Djupseendet har inte lika stor betydelse på avstånd som på nära håll, då avståndsbildens mindre synvinkel ger mindre binokulär disparitet (Schwartz, 2009). Är bilderna utanför Panums område leder det till diplopi som normalt supprimeras (Steinman, 2000). Hjärnan supprimerar vanligtvis det icke-dominanta ögat (Rabbetts, 2009) då det dominanta ögat normalt är det friska ögat; det vill säga det

Cyklopögat / Egocentret Våra två ögon producerar slutligen bara en bild i hjärnan, teoretiskt kan det beskrivas som att vi bara har ett öga. Detta enskilda teoretiska cyklopöga/egocenter är placerat mellan våra två ögon. Cyklopögats teoretiska befintlighet ses tydligt hos barn under tre år, som när de skall titta genom ett rör, placerar röret mellan båda ögonen (Steinman et al., 2000; Evans 2007a). Egocentret ligger inte alltid centrerat mellan ögonen eftersom ett öga dominerar synintrycket och medför att egocentret flyttas från medellinjen (Barbeito, 1980; Steinman et al., 2000). Charnwood visade år 1949 med ett experiment att det dominanta ögat nödvändigtvis inte var det som låg närmast cyklopögats centrum, vilket man annars kan tro (Evans, 2007a). Barbeito visade motsatsen med två experiment. Att det var egocentret som styrde i dominanstesten och inte det dominanta ögat, även om det låg på samma sida av medellinjen som egocentret. Det dominanta ögat identifierades när försökspersonen (FP) tvingats till en monokulär inställning efter att egocentret styrt val av öga (Barbeito, 1980). Att mäta dominans på olika sätt Ögondominans är svårt att avgöra i kliniska sammanhang när man jämför olika tester med varandra. Eftersom de är utformade olika påverkar även andra funktioner synintrycket (Björk, 1980). Kroppens handdominans inkluderas till exempel i Hålkortstestet, vilket kan ge fel resultat (Benjamin, 2006). Ögondominans går grovt att kategorisera i tre undergrupper: motorisk, syftning och sensorisk dominans


3 n

(Evans, 2007a). Exempel på motoriska dominanstest är Dunlop test och Break of Divergence Test. I dessa test visas liknande bilder för båda ögonen men med monokulära ledtrådar för att identifiera vilket öga som rör sig i samband med att fusionen bryts efter att divergens inducerats. Det ögat är icke-dominant. Charnwoods test och Hålkortstestet är exempel på syftningsdominanstest (Zeri et al., 2011). Syftningsdominans bygger på att undertrycka en fysiologisk dubbelbild. Ögat som har lättast att undertrycka sin bild är icke-dominant. Åke Björks spegeltest är en typ av sensoriskt dominanstest. Sensoriska dominanstest bygger på retinal rivalitet där hjärnan fusionerar bilderna till det dominanta ögats fördel och undertrycker det icke-dominanta ögats bild (Evans, 2007a). Det kan bland annat testas genom att låta FP titta på två polariserade bilder som snurrar i olika riktning. Ett sådant test får syncortex att välja åt vilket håll bilden skall rotera, vilket avslöjar det dominanta ögat. Dessutom kan luminansgraden justeras på de båda bilderna och identifiera hur stark FPs dominans är (Fridh et al., 2010). STUDIENS DOMINANSTESTER Charnwoods test (CHT) År 1949 publicerades en artikel där ett dominanstest beskrevs skapat och utfört av Charnwood. I denna studie kallat för CHT. Testet gick ut på att FP ställde sig för att fokusera två hängande ringar i varandra. När FP intagit position fotograferades situationen. Över FPs huvud hängde ett lod som var i linje med ringarna. Lodets position i förhållande till FPs ögon avlästes på fotot och användes för att bedöma ögondominans. Dock rapporterades inga avstånd i artikeln för uppställning av testet, det angavs inte heller några värden för gradering. Ytterligare tester gjordes med denna uppställning år 1951 av Francis och Harwood, som använde Neutral Density filter för att visa hur dominansen proportionellt ändras med olika filter. Det visades också att dominansen ändras något från dag till dag (Evans, 2007a). Detta test inspirerade till denna studie för att det inte utvecklats vidare. Vad för resultat kan man finna gällande dominansgrad med detta test? Åke Björks spegeltest (ÅBST) Åke Björk publicerade 1980 ett nytt test att avgöra ögondominans med, det som i denna studie kallas ÅBST. Ursprungsidén kom från bland andra Sachsenweger och Hamberger, men testet modifierades av Björk. ÅBST var en uppställning av två speglar, där FP tittade på sin spegelbild. Björk nämnde tre olika scenarion som kunde inträffa för FP som tittade i spegeln. Det första innebar att bilden av skarven upplevdes hamna över höger öga i spegelbilden, det vill säga FP var vänsterdominant. Det andra alternativet var om bilden av skarven upplevdes vara över vänstra ögat i spegelbilden, det vill säga FP var högerdominant. Slutligen kunde också bilden av skarven upplevas dubbel och ses över de båda ögonen. Då ansågs FP vara ambiokulär såvida inte FP kunde avgöra om skarven var

svartare över ena ögat (Björk, 1980). Ambiokularitet innebär att personen inte har någon uttalad ögondominans (Millodot, 2009). Testet uppgavs gå fort och vara enkelt för patienten, samt underlätta för de som har svårt att kommunicera. För att undvika förvirring huruvida höger eller vänster öga sågs i spegelbilden tejpades patientens örsnibbar med röd och grön tejp. Åke Björk själv försökte utveckla sitt test genom att ändra spegelvinkeln (Variable Angle Mirror, VAM), men i artikeln från år 1980 erkändes ingen lyckad framgång. Det nämndes också att en jämförelse med ett syftningstest var att föredra då man ännu inte var säker på hur man skulle hantera de ambiokulära resultaten (Björk, 1980). Inför denna studie väcktes nyfikenheten även för detta något bortglömda test, med tankar om att kunna utveckla det ytterligare till att gradera dominans, vilket Björk själv nämnde i sin diskussion. KLINISK RELEVANS Idag tas hänsyn till ögondominans vid refraktioner om patienten är starkt ögondominant för att inte störa den binokulära upplevelsen, samt vid presbyopitillpassning av monovision et cetera. Monovision innebär att ett öga alltid ser suddigt på något avstånd. För att avgöra vilket öga som ska vara läsöga tar man hänsyn till ögondominansen. Man tror att patienter med svagare ögondominans har lättare att adaptera till monovision än patienter med stark dominans (Steinman, 2000). Svag dominans antas göra det lättare att alternera den centrala suppressionen till ögat som inte fokuserar skarpt (Benjamin, 2006). Det kan också vara av värde för framtida forskning att inte bara veta vilket öga som är dominant, utan även hur stark dominansen är. Syftet med denna studie var att utveckla CHT och ÅBST till att fungera för gradering av dominans. Är det möjligt att gradera dominans med Charnwoods test, med och utan visussänkande filter? Kan visussänkande filter användas för att gradera dominans med Åke Björks spegeltest? För att höja reliabiliteten av testens förmåga att dominansbestämma FP ställdes CHT och ÅBST mot ett idag väl använt test, Hålkortstestet, vilket även använts som jämförelse i tidigare studier (Mapp et al, 2003; Ehrenstein et al., 2005; Rice et al., 2008; Woods et al. 2009). MATERIAL OCH METOD Urval och kodning Studien utfördes på 32 försökspersoner. Inklusionskriterier för att utesluta binokulära avvikelser var avståndsvisus på minst 0,00 logMAR på bästa ögat och max en visusrad i skillnad mellan ögonen. Detta mättes med logMAR-tavla på 4 meter. Närvisus på minst 5p på 40 cm krävdes, vilket mättes med ett läsprov från Carl Zeiss. Stereoseende på 60´´eller bättre mättes med TNO. Suppression uteslöts med Worth four-dot test på avstånd motsvarande de båda dominanstesten; 2 m och 50 cm. De 32 försökspersonerna kodades från P1 till P32 på allt insamlat material, även foton.


4 OPTIK VETENSKAP # 2-2014 n  Filter För att kunna besvara frågeställningarna användes visussänkande filter (F) (ryserfilter och genomskinlig tejp) på glasstav. Visussänkningen av filtren provades fram i en pilotstudie utförd av testledarna i ett primärt skede av denna studie för att fastställa visusnivåerna. F2 sänkte visus till 0,1 logMAR, F3 till 0,2 logMAR och F4 till 0,3 logMar. F1 användes utan visussänkande filter på glasstaven för att kunna bestämma en habituell dominans samt för att se effekten av att hålla en glasstav framför ögat. I CHT användes fyra stycken glasstavar, 30x150 mm. För att skilja stavarna åt tejpades de i olika färger på nedre halvan, se figur 1. Denna färgkod var inte känd för FP men underlättade vid resultathanteringen. I ÅBST fästes filtren på samma glasstav i sjunkande ordning, se svarta glasstaven i figur 1. Att utföra dominanstest med visussänkande filter har omnämnts i tidigare examensarbete vid Karolinska Institutet, men då inte visat sig fungera på grund av för få visussänkande filtersteg. Dock beskrevs det som en potentiell metod för dominansgradering (Fridh et al., 2010). METOD Studien utfördes på Bernadotte laboratorium i Stockholm på dagtid under oktober 2012. Rummet som användes var utan fönster och justerbara lampor. Rummets genomsnittliga illuminans mättes till 550 lux. FP fick inledningsvis läsa igenom Information inför deltagande i forskningsstudie (bilaga 1) samt skriva under Samtycke till deltagande i forskningsstudie (bilaga 2). Därefter utfördes i följande ordning: Inkluderingstest, CHT, ÅBST samt Hålkortstest på avstånd och nära håll. Experimenten genomfördes med repeterade mätningar där alla FP testades med alla filtersteg framför respektive öga på CHT och ÅBST. Mätningarna i CHT gjordes enligt en modell som balanserar för ordningsföljd av testat öga och filtersteg. Charnwoods test Testet ställdes upp enligt fig. 1 och fig. 2. Det var viktigt att ringarna och FPs ögon var i samma höjd. På grund av detta behövde FP om denne inte motsvarade testets höjd böja på knäna/stå på stege. Trots att detta kunde utgöra en felkälla i påverkan av balans och syftningsöga var det nödvändigt för testets genomförande (syftningsöga är det öga som FP valt att sikta med). Lodet hängde en bit ovanför pannan på objektet för att inte påverka testet. Ringarna och lodet hängdes stadigt upp med transparent tråd i taket. FP ombads hålla staven framför ena ögat och fixera den bortre blå cirkeln i den närmre ringen. När FP hittat rätt fokusering fotades situationen. Kameran trycktes av med en fjärrutlösare (JYC, SR-C1) för att undvika förflyttning av kameran. Mellan varje fixation med nytt filter uppmanades FP att titta ner, sätta filtret framför ögat och sedan fixera igen. Med linjal i det vektorbaserade ritprogrammet Inkscape 0.48.2 mättes förflyttningen av FP gentemot lodets position (figur 4). I fotografierna lades det in en skala från 0-100

Figur 1. Glasstavarna med visussänkande filter.

Figur 2. Uppställning av Charnwoods test. En kamera – Canon EOS 1000D användes. Två ringar á 16 mm i diameter, innerdiameter 10 mm. Ett lod (skruvögla) nära patientens panna. Tejp på golvet som markerar vart försökspersonen skall stå.

som justerades att mäta från pupill till pupill och ett syftningsvärde noterades. Åke Björks spegel FP placerades 50 cm framför skarven på två speglar ihopsatta med 91 graders vinkel. Personen var centralt placerad framför spegeln då en förflyttning i sidled kan växla dominansen. FP såg skarven genom sitt dominanta öga när denne tittade på sin spegelbild (figur 5). För att kunna avgöra vilket öga som skarven sågs i och undvika förvirring, tejpades svart tejp på höger kind och vit tejp på vänster kind. Viktigt var att titta på sin spegelbild och inte fokusera på skarven. Testledaren förde glasstaven framför ett öga i taget. FP ombads att med varje nytt filter titta på sitt öga vid den svarta tejpen, sedan ögat vid den vita tejpen och avgöra vart skarven var placerad. Upplevdes den synas över båda ögonen, frågades det vart skarven var svartast och det ögat noterades. Om skarven upplevdes lika svart i båda ögonen eller befinna sig på näsan noterades ambiokularitet. ÅBST är ett subjektivt test vilket kräver extra tydlig instruktion och att FP förstår vad som ska meddelas för att inte utgöra en felkälla.

Figur 3. Upphägningen av ringarna till Charnwoods test med flera trådfästen per ring. Längst bort ses lodet.


5 n

Hålkortstest Hålkortstesten utfördes på avstånd som överensstämmer med CHT; 2 m och ÅBST; 50 cm. Hålkortstesten genomfördes sist i testordningen för att inte FP skulle påverkas av att veta sin ögondominans. Båda testen upprepades tre gånger.

Figur 4. Redigering och analys i Inkscape. Lodets position på skalan ger syftningsvärdet.

Hålkortstest avstånd FP höll en kartongbit med ett utskuret hål (20x20 mm) på raka armar framför sig (Mapp et al, 2003; Ehrenstein et al., 2005; Rice et al., 2008; Woods et al. 2009). Fokusering skedde genom hålet på testledarens näsrot två meter bort från FP. Testledaren såg då med vilket öga som FP fokuserat genom hålet med, det vill säga det dominanta ögat (Barbeito, 1980). Hålkortstest nära håll FP höll ett närhålkortstest på 50 cm avstånd. Testet var utformat med riktlinjer från Rice et al, 2008 (fig. 6a). Personen ombads fokusera bokstaven C i lådan (fig. 6b) och ögat som såg C noterades. Statistiska metoder GraphPad InStat® version 3 användes för statistisk analys. Signifikansnivån sattes till 5 % (α = 0,05). Parametrisk data analyserades med parade T-tester. Icke parametrisk data i ÅBST analyserades med Chi2-test eller Fischer Exact-test.

Figur 5. Spegelbild vid Åke Björks spegeltest. Här upplevs vänsterdominans av försökspersonen.

RESULTAT Totalt 32 försökspersoner deltog i studien och medelåldern var 23,5 ± 2,8 år. Av dessa var 6 män och 26 kvinnor. Utöver de 32 FP uteslöts 9 personer vid inkluderingstesterna. Av dessa nio saknade fem personer tillräcklig nivå för stereoseende, två hade för låg visus, en person supprimerade på avstånd och en hade för stor visusskillnad mellan ögonen på avstånd. Hålkortstestet på avstånd resulterade i 21 högerdominanta (66 %) och 11 vänsterdominanta (34 %). Hålkortstestet på nära håll resulterade i 23 högerdominanta (72 %) och 9 vänsterdominanta (28 %). Överensstämmelse mellan Hålkortstestet på avstånd och nära håll var 81 %. Resultaten av CHT och ÅBST redovisas under separata rubriker. Charnwoods test Statistisk analys (parat T-test) av avläst mått (syftningsvärde) vid F1 (ingen visusreducering) framför höger och vänster öga visade ingen signifikant skillnad, alltså har inte glasstaven påverkat ögondominansen. FP klassificerades

Figur 6a, 6b. Närhålkortstestet (6a). C:et till höger (6b) syntes bakom det svarta hålet i närhålkortstestet.

ambiokulär om den absoluta differensen mellan avläst syftningsvärde med F1 framför höger respektive vänster öga översteg 50. Ambiokulära FP exkluderades ur klassificeringen som höger- eller vänsterdominant. Det habituellt dominanta ögat bestämdes genom att beräkna syftningsmedelvärdet då F1 hölls framför höger respektive vänster öga. Högerdominans klassificerades med syftningsmedelvärde mindre än 50, det vill säga högra ögats halva av skalan och vänsterdominans med medelvärde större än 50, det vill säga vänstra ögats halva av skalan. Följaktligen var antalet högerdominanta 17 st (52 %), vänsterdominanta 8 st (25 %) och ambiokulära 7 st (22 %) efter utvärdering av F1. Vid avläsning av syftningsvärdet hamnade några FP utanför skalan. Dessa justerades till gränsvärdet för mätningen, 0 alternativt 100. En analys av hur syftningsvärdet förändrades med ökade filtersteg framför dominant respektive icke-dominant öga ses i figur 7 och tabell 2. Exkluderat de ambiokulära ställdes syftningsvärdet för de olika filtren mot varandra i parade parametriska T-test. Vid ökande filtersteg framför dominant öga sker en statistiskt signifikant förändring i syftning när F1 ställts mot F2 (p=<0,01), F3 (p=<0,01) och F4 (p=<0,01). Inbördes mellan F2, F3 och F4 fanns ingen signifikant skillnad i förflyttning av syftningsvärdet. Vid ökande filtersteg framför icke-dominant öga sker ingen statistiskt signifikant förändring i syftning när varje filter jämförs.

Figur 7. Förändring av syftningsmedelvärdet med ökade filtersteg, se även tabell 2.

Tabell 2. Medelvärdet för samtliga försökspersoner exkluderat de ambiokulära. Filtren hölls framför dominant eller icke-dominant öga. Standardavvikelsen (STD) är hög då högerdominanta FP och vänsterdominanta FP här beräknas ihop.


6 OPTIK VETENSKAP # 2-2014 n 

Figur 8a och 8b. Svarsfrekvensen över vilket öga som blev syftningsöga vid varje filter, exkluderat de ambiokulära FP. Diplopi innebär

Figur 9. Förändring av syftningsmedelvärde uppdelat på dominanstyp.

Även vid jämförelsen mellan F1 framför dominant och icke-dominant öga finns ingen signifikant skillnad, vilket betyder att den habituella dominansen inte påverkats av att hålla en glasstav framför ögonen. Skillnaden i syftningsvärde för samma filter framför dominant respektive icke-dominant öga skiljer sig signifikant, F2 mot F2 (p=<0,01), F3 mot F3 (p=<0,05) och F4 mot F4 (p=<0,05), vilket betyder att ett syftningsöga kan förutsägas när filter hålls framför det ena ögat. Exkluderat de ambiokulära, eftersom man inte kan vara ambiokulär med Hålkortstestet, blir fördelningen 68 % högerdominanta och 32 % vänsterdominanta. Den individuella klassificieringen från CHT jämfördes med Hålkortstestet på samma avstånd och överensstämde i 64 % av fallen. Med filter framför dominant öga (ambiokulära exkluderade) växlade tjugo FP syftningsöga vid F2, tre vid F3, en vid F4 och en växlade inte alls. Åke Björks spegeltest För att kunna värdera FPs svar med de olika filtren har höger svar översatts till 0, vänster till 1 och ambiokulära till 0,5. Statistisk analys med Chi2-test av svaret med F1 framför höger och vänster öga visade ingen signifikant skillnad. Habituell närdominans bestämdes genom att beräkna medelvärdet av svaren från F1 (ingen visusreducering) framför höger respektive vänster öga. Högerdominans klassificerades med medelvärde mindre än 0,5 och vänsterdominans med medelvärde större än 0,5. FP med medelvärde 0,5 klassificerades som ambiokulära. Följaktligen var antalet högerdominanta 18 st (56 %), vänsterdominanta 5 st (16 %) och ambiokulära 9 st (28 %) efter utvärdering av F1. Då samma filter hölls framför dominant respektive ickedominant öga, se figur 8a och 8b, och ställdes mot varandra i ett Chi2-test, visades ingen signifikans mellan F1 framför de båda ögonen. Det betyder att glasstaven inte hade någon inverkan på ögondominans. För ökande filtersteg däremot skedde en statistiskt signifikant förändring i syftning när F2 ställts mot F2 (p=<0,01), F3 mot

F3 (p=<0,01) och F4 mot F4 (p=<0,01). De ambiokulära FP exkluderade. Inbördes mellan F2 och F3 samt F3 och F4 i ett Fischer Exact-test fanns ingen signifikant skillnad. Mellan F2 och F4 däremot fanns signifikans (p=<0,01) i förflyttning av syftningsvärdet när filtren hölls framför dominant öga. Exkluderat de ambiokulära blir fördelningen 78 % högerdominanta och 22 % vänsterdominanta. Den individuella klassificeringen från ÅBST jämfördes med Hålkortstestet på samma avstånd och överensstämde i 74 % av fallen. Med filter framför det dominanta ögat (ambiokulära exkluderade) växlade tolv FP syftningsöga vid F2, åtta vid F3 och tre vid F4. DISKUSSION Syftet med studien var att kunna gradera dominans med CHT och ÅBST. Resultaten visade att F1 framför dominant och icke-dominant öga inte gav någon signifikant skillnad i något av testen. Det gick därför att klassificera FP som högerdominant eller vänsterdominant enligt dessa värden. Överensstämmelsen för CHT och ÅBST med Hålkortstestet korrelerade väl. Testen fungerar därför som dominansbestämning utan visussänkande filter. Bland andra artiklar som publicerat fördelning mellan höger- och vänsterdominans med Hålkortstestet på avstånd finns ett spann på 60-68% högerdominanta och 32-40% vänsterdominanta (Ehrenstein et al., 2005; Molin, 2012). Detta korrelerar väl med denna studies fördelning bland FP på Hålkortstestet på avstånd (66 % respektive 34 %). I studien ingick 32 FP på grund av användandet av en modell för repeterande mätningar (bilaga 3). Något fler FP hade behövts för att stärka resultaten ytterligare eftersom ambiokulära FP uteslutits ur flera resultat. Charnwoods test Vid avläsning av syftningsvärdet var 29 av de 256 mätningarna utanför skalan. Dessa justerades till gränsvärdet för mätningen, 0 alternativt 100. Teoretiskt sett ska det inte vara möjligt att hamna utanför skalan men den mänskliga faktorn kan inte bortses från. Till exempel åstadkommer ett andetag en minimal rörelse och orsakar några skalstegs förflyttning. Medelavvikelsen var endast 5,4 ± 3,5 skalsteg. Redan efter F2 syntes inga signifikanta förändringar på syftningsvärdet när filtret hölls framför det dominanta ögat. Men för de vänsterdominanta FP ses en antydan till starkare dominans än de högerdominanta då kurvan i fig. 9 inte planar ut förrän vid F3. Denna antydan styrks dock inte av någon signifikans. Vid analys av syftningsvärden från de fyra filtren framför det icke-dominanta ögat fanns ingen signifikant skillnad i förändring av syftningsvärde. Detta beror på att en dimning av icke-dominant öga inte påverkar den habituella dominansen. Likt tidigare undersökningar uppmärksammades det under CHT av testledarna hur försökspersonerna primärt siktade med egocentret innan en sekundär och slutlig position intogs för att avgöra dominans (Barbeito, 1980). Den-


7 n

na studie hade inte för avsikt att finna egocentrets placering, så hur egocentret påverkade dominansen kan inte diskuteras eller jämföras närmare med forskningen från Charnwood och Barbeito (Barbeito, 1980; Evans 2007a). Charnwood sa att de flesta ej är medvetna om fysiologisk diplopi förrän det påpekas för dem (Evans, 2007a). För att inte göra FP medveten om detta tillstånd så gavs ej informationen om att fysiologisk dubbelbild kan uppkomma i detta test. Under testets gång var det ett fåtal FP som blev medvetna om den fysiologiska dubbelbilden. De uppmanades att fokusera den tydligaste ringen eller pricken. Detta påpekades ej för de FP som inte tillkännagav dubbelbilden. En möjlig felkälla har introducerats när några guidats till att fokusera den skarpare ringen, medan några möjligen kan ha noterat den men tittat på den svagare. Det filter framför det dominanta ögat som ledde till en växling av syftningsöga jämfördes med syftningsmedelvärdet då F1 hölls framför dominant och icke-dominant öga. Denna jämförelse visade på stark signifikans (p=<0,001) i parat T-test. Båda sätten kan därför inte användas för gradering, eftersom det säger att en försöksperson som håller fast vid sin habituella dominans till F3 eller F4 inte korrelerar med att ha mycket högt eller mycket lågt syftningsmedelvärde vid F1. De värden som ansågs mest relevanta för dominansgradering var att titta på när syftningsögat skiftar. Sachsenweger beskrev 1958 att ju högre visussänkning ett öga kan kompensera för och fortfarande behålla sin dominans, desto starkare dominans har personen. För att kunna redovisa dominansgraden beskrivs det med ord. Växling av syftningsöga vid F2 kallas för svag dominans, F3 – stark dominans, F4 – mycket stark dominans och om växling inte skett trots dimning med F4 kallas det extrem dominans. CHT graderade tjugo FP till svag dominans, tre till stark dominans, en till mycket stark dominans och en till extrem dominans. Syftet med studien var att se om det är möjligt att gradera dominans med hjälp av CHT, med och utan visussänkande filter. Utan visussänkande filter kunde den habituella dominansen bestämmas och ambiokularitet fastställas. Utöver detta gick det inte att gradera styrkan på dominansen med syftningsvärden från F1. Att gradera dominans med visussänkande filter var möjligt. Benämns Åke Björks spegeltest När samma filter hölls framför dominant respektive ickedominant öga och analyserades, visade F1 framför de båda ögonen ingen signifikans. Detta betyder att syftningsögat inte påverkats av att hålla en glasstav framför något öga. ÅBST kan därför användas för att bestämma den habituella dominansen utan visussänkande filter. För F2 vs. F2, F3 vs. F3 och F4 vs. F4 skedde en statistiskt signifikant förändring i syftning. Detta betyder att ett syftningsöga kunde förutsägas när man satte ett filter framför det ena ögat. Att det fanns en signifikant skillnad mellan F2 och F4 framför dominant öga anas i figur 10 som visar hur syftningsmedelvärdet förändras långsammare i ÅBST jämfört med CHT. Att dominans förändras på olika avstånd är sedan länge känt (Steinman, 2000; Rice et. al., 2008), frågan

nu är om dominansen generellt är starkare på nära håll än på avstånd? Syftet med studien var att se om visussänkande filter kan användas för att gradera dominans med ÅBST. Det kan göras utifrån samma teori som vid CHT, att titta på vid vilket filter framför det dominanta ögat som syftningsögat växlade och beskriva detta med ord. ÅBST graderade tolv FP till svag dominans, åtta till stark dominans, tre till mycket stark dominans och ingen FP var extremt dominant. Repetering av studie De visussänkande filtren (Ryserfilter och tejp) som använts i undersökningen överensstämde ej med redan angiven visussänkande nivå. En pilotstudie gjordes för att fastställa aktuell visussänkning. Då de värden inte var angivna från grossist kan det försvåra upprepning av denna studie. Resultaten visade att syftningsvärden efter F2 inte medförde någon betydande förändring. Att ha ytterligare visussänkande filter i tätare steg är att rekommendera för en noggrannare gradering hos de svagt dominanta. Angående filtren bör det slumpas framför vilket öga man inleder med filterstaven i ÅBST för att höja reliabiliteten. Vid repetering av studie bör ett extra moment i de båda testen införas utan glasstav som skulle kunna fungera som jämförelse till F1. Repetera även samtliga mätningar vid två olika tillfällen på varje FP eftersom dominansen kan variera från dag till dag (Evans, 2007a). En annan intressant fråga att ta hänsyn till är vad det betyder när några FP i ÅBST upplever att ögat försvinner bakom skarven i spegelbilden med de högre filterstegen. Avslutningsvis: Studien som baserats på äldre dominanstest har visat att dessa inte är att räkna bort i dagens kliniska dominansbestämning. Men går det att se en korrelation mellan de med starkare dominansgrad och de som inte klarar av att adaptera till monovision? Tidigare forskning frågar sig om de som inte adapterar till monovision ofta i högre grad är starkt ögondominanta och inte accepterar att det dominanta ögat dimmas på ett avstånd (Woods et al. 2009). Phillips et al. påstod att det inte kan förutsägas att monovision inte fungerar om det avståndsdominanta öga tillpassas som näröga (Phillips et al. 2007). Vad man då kan fråga sig är om denna teori är oberoende av grad av dominans eller om dominansgradering kan förutsäga monovisions utfall.

Figur 10. Förändring av syftningsmedelvärde uppdelat på dominanstyp. 0=högerdominans, 1=vänsterdominans.


8 OPTIK VETENSKAP # 2-2014 n  REFERENSER Barbeito R. (1980). Sighting Dominance: An explanation based on the processing of visual direction in tests of sighting dominance. Vision Research. 1981; Vol. 21:855-860. Benjamin W. J. (2006). Borish´s Clinical Refraction. 2nd ed. Butterworth – Heinemann, Edinburgh. pp.1296, 1299. Björk Å. (1980). The Variable Angle-Mirror, a New Tool For the Study of Ocular Dominance and Eye Fixation. ActaOphtalmologica. Vol. 58:202-209. Ehrenstein W. H., Arnold-Shulz-Gahmen B.E., Jaschinski W. (2005). Eye preference within the context of binocular functions. Graefe´s Archive for Clinical Experimental Ophthalmology. Vol. 243:926-932. Evans B. J. W. (2007a). Monovision: a review. Ophthal. Physiol. Opt. Vol. 27: 417–439. Evans B. J. W. (2007b). Pickwell´s Binocular Vision Anomalies. 5th ed. Butterworth – Heinemann, Edinburgh, pp. 34, 52. Fridh S., Gabrielsson, L. (2010). Utveckling av metod för bestämning av ögondominansens grad. Optik. 2011; Vol. 2: 34-41. Khan A. Z., Crawford J. D. (2001). Ocular Dominance Reverses as a Function of Horizontal Gaze Angle. Vision Research. Vol. 41(14):1743-8. Millodot M. (2009). Dictionary of Optometry and Visual Science. 7th ed. Butterworth – Heinemann, Edinburgh. pp. 102, 231. Molin M. (2012). En jämförelse mellan motorisk och sensorisk ögondominans. Examensarbete på grundnivå, Linneuniversitetets instutition för naturvetenskap.

Phillips A. J., Speedwell L., Morris J. (2007). Contact Lenses. 5th ed. Butterworth – Heinemann, Edinburgh. pp. 263. Quartley J., Firth A. Y. (2004). Binocular Sighting Ocular Dominance Changes with Different Angles of Horizontal Gaze. Binocular Vision & Strabismus Quarterly. Vol. 19(1):25-30. Rabbetts R. B. (2009). Clinical Visual Optics. 4th ed. Butterworth – Heinemann, Edinburgh. pp. 192-193. Rice M. L., Leske D. A., Smestad C. E., Holmes J. M. (2008). Results of Ocular Dominance Testing Depend on Assessment Method. Journal of AAPOS. Vol. 12(4):365-369. Sachsenweger R. (1958). Sensorishe Fusion und Schielen. Von Graefes Archly für Ophthalmologie, Bd. 159. pp. 502-528. Schwartz S. H. (2009). Visual Perception A Clinical Orientation. 4thed. McGraw – Hill Medical, New York. pp. 254, 327, 335, 341, 382-387. Steinman S. B., Steinman B. A., Garzia R. P. (2000). Foundations of Binocular Vision. McGraw – Hill Medical, New York. pp. 20-21, 26, 33, 56, 265. Walls G. L. (1951). A Theory of Ocular Dominance. AMA Arch Opthalmol. Vol. 45(4):387-412. Woods J., Woods C. A., Fonn D. (2009). Early Symptomatic Presbyopes – What Correction Modality Works Best?. Eye & Contact Lens. Vol. 35(5): 221-226. Zeri F., De Luca M., Spinelli D., Zoccolotti P. (2011). Ocular Dominance Stability and Reading Skill: A Controversial Relationship. American Academy of Optometry. Vol. 88(11):1353-1362.


9 n

Redaktörens kommentar:

Om du inte har full koll på de olika typerna av cataract eller kontraskänslighetsmätning ska hela faktadelen läsas, den ger en bra grund för vidare läsning. Resultatdelen är intressant hur det kan skilja sig mellan synupplevelse och uppmätt visus.

Katarakt

– Visus och subjektiv synupplevelse AV 1 INTRODUKTION KAROLINA E I S E N S C H M I DT 1.1 Synskärpa LNU 2013 Det är många faktorer som påverkar hur bra vi ser, som t.ex. okorrigerat refraktionsfel, opaciteter i de optiska medierna, sjukliga förändringar i näthinnan, synnerven och i synbanorna (Bailey 2006). Synskärpa, eller visus, kan definieras som ögats upplösningsförmåga, det vill säga ögats förmåga att urskilja två objekt som separerade ifrån varandra (Grosvenor 2007, ss. 9-10). Normal synskärpa brukar definieras som att kunna uppfatta två objekt som separerade när det är en bågminut mellan dem, men Elliott, Yang och Whitaker (1995) har visat att de flesta faktiskt ser bättre än det. 1.1.1 Att mäta synskärpa Mätning av visus på avstånd sker oftast på 6 m, då ackommodationen förväntas vara avslappnad. Andra avstånd förekommer också, men det bör inte vara mindre än 4 m. Vid mätning av synskärpa ska patienten ofta urskilja svarta objekt på en vit bakgrund (Grosvenor 2007, ss. 170-171; Jackson & Bailey 2004; Rabbetts 2007, s. 29). De objekt som används vid mätning av visus kallas optotyper och är vanligtvis bokstäver, men siffror och symboler förekommer också (Bailey 2006). Att använda bokstäver är bra då de flesta patienter är bekanta med bokstäver och det finns många att välja mellan, även om alla bokstäver i alfabetet inte är representerade på syntavlan (Grosvenor 2007, s.10). Idag anses C, D, H, K, N, O, R, S, V och Z som Sloan tog fram vara de bästa bokstäverna för visusmätning då de är likvärdiga (Bailey 2006, s. 218-219; Sloan 1959). Det finns olika tavlor som används för mätning av synskärpa, exempel på dessa är Snellen och Bailey-Lovie (Jackson 2007). Storleken på Snellen-tavlans bokstäver skrivs som det avstånd där hela bokstaven upptar fem bågminuter. Detta antecknas sedan som testavståndet/”avstandet dar bokstaven upptar fem bagminuter”. Om en patient ser en bokstav som upptar 10 bågminuter på 6 m har denne vi-

sus 6/12 (Lay, Wickware & Rosenfield 2009). Detta kan sedan skrivas i decimalvisus genom att dividera täljaren med nämnaren, vilket ger att visus 6/12 i snellen-bråk blir 0,5 i decimalvisus. (Grosvenor 2007, s. 11). Snellen har dock nackdelar som att antalet bokstäver på varje rad varierar och dess storlek minskar oregelbundet. Detta gör att patienten utför olika mycket arbete för varje rad. De logaritmiska tavlorna, som exempelvis Bailey-Lovie, undkommer detta problem då varje rad består av fem bokstäver som är ungefär lika svåra att urskilja och bokstävernas storlek minskar logaritmiskt med 0,1 logenheter per rad. Avståndet mellan bokstäverna på varje rad är lika stort som bokstäverna är breda och avståndet mellan raderna är lika stort som de mindre bokstäverna på de två raderna är höga (Bailey & Lovie 1976; Jackson 2007). Patientens visus antecknas sedan som logMAR och varje bokstav patienten klarar av räknas. Ju lägre logMAR-värde desto mindre bokstäver klarar patienten att urskilja. Varje bokstav är värd 0,02 logMAR och läggs till eller tas bort från den raden patienten klarar flest bokstäver beroende på om denne har missat eller klarat en extra bokstav (Lay, Wickware & Rosenfield). De logaritmiska tavlorna är även bra att använda till patienter med låg synskärpa då tavlan har fler rader med stora optotyper än Snellen. Då tavlorna är logaritmiska är dessa bättre att använda ifall undersökningen görs på andra avstånd än det dessa är utformade för, än vad Snellen är (Bailey & Lovie 1976; Elliott & Flanagan 2007). De logaritmiska tavlorna har även visat sig vara mer repeterbara än Snellen (Lovie-Kitchin 1988). 1.2 Kontrast Kontrast är skillnaden i luminans mellan ett objekt och dess bakgrund. Kontrasten för ett objekt med en enfärgad bakgrund, som för exempelvis en syntavla, definieras som (Lmax- Lmin)/(Lmax+Lmin) och skrivs i procent. Lmax är den högsta luminansen på ett objekt och Lmin är den minsta luminansen på samma objekt (Dickinson 1998, s. 32).


10 OPTIK VETENSKAP # 2-2014 n  1.2.1 Kontrastkänslighet och lågkontrastvisus Kontrastkänslighet är patientens förmåga att urskilja förgrunden från bakgrunden. Ju mindre kontrast som behövs, desto högre kontrastkänslighet har patienten. (Elliott 2006). Synskärpa mäts oftast med svarta bokstäver på en vit bakgrund, vilket ger en kontrast på nära 100 % (Grosvenor 2007, ss. 170-171). Att endast mäta högkontrastvisus med små optotyper ger inte en fullständig bild av hur patienten klarar vardagliga sysslor eller hur denne upplever sin syn då det oftast är stora objekt med låg kontrast i omgivningen (Elliott 2006; Dickinson 1998, s. 35; Grosvenor 2007, ss. 170-171). Att testa en persons kontrastkänslighet eller att mäta synskärpa med mindre kontrast mellan optotyperna och bakgrunden kan ge mer information om hur patienten upplever sin synförmåga än vad högkontrastvisus gör (Grosvenor 2007, ss. 170-171; Lay, Wickware & Rosenfield 2009). Hur mycket kontrastnedsättning som påverkar en uppgift beror bland annat på vad det är för ljusförhållanden. Att läsa i optimal belysning fungerar ofta bättre för en patient med nedsatt kontrastkänslighet än att läsa i dålig belysning och att orientera sig i rumsbelysning fungerar bättre än att urskilja ansiktsuttryck. Vid arbete under dålig belysning och nära gränsen för bästa synskärpa minskar toleransen för nedsatt kontrastseende. Det är ofta sådana tillfällen patienter upplever som jobbiga (Elliott 2006). 1.2.1.1 Att mäta kontrastkänslighet Vid mätning av kontrastkänslighet mäts patientens kontrasttröskel, det vill säga den minsta kontrasten patienten behöver för att kunna urskilja ett objekt från dess bakgrund. Kontrastkänsligheten fås sedan genom att invertera kontrasttröskelvärdet (Elliott 2006). Kontrastkänsligheten mäts ofta med optotyper av en bestämd storlek men med minskad kontrast, ett exempel på en sådan tavla är Pelli-Robson. Tavlans används på 1m och kontrasten på bokstäverna varierar mellan 100 % och 0,56 %. Bokstäverna är 6/200 stora (Lay, Wickware & Rosenfield 2009). Ett annat exempel på ett test för kontrastkänslighet är Vistech. Tavlan består av 6 rader med ökande spatiala frekvenser samt minskad kontrast inom varje rad. Den spatiala frekvensen är antalet cykler, ett ljust och ett mörkt streck, som får plats i en grads synvinkel. Strecken lutar 15° åt höger eller vänster och det är patientens uppgift att urskilja åt vilket håll strecken lutar. Tavlan finns både för test på avstånd och nära håll (Grosvenor 2007, s. 172). 1.2.1.2 Att mäta lågkontrastvisus Att mäta visus med låg kontrast är inte samma sak som att mäta en patients kontrastkänslighet eftersom man då mäter det minsta objekt patienten kan urskilja med en bestämd kontrast. Lågkontrastvisus mäts ofta med en syntavla med grå bokstäver och med en vit bakgrund och patientens visus kommer minska med minskad kontrast. Skillnaden i synskärpa mellan två kontraster ger en indikation på om patientens kontrastkänslighet är nedsatt (Bailey 1993; Bailey 2006; Elliott 2006). Det kan även mätas med svarta bokstäver på en grå bakgrund. Ett exempel på

en sådan tavla är SKILL, som används för att mäta lågkontrastvisus på 40 cm. Ena sidan av tavlan består av svarta bokstäver på en vit bakgrund med 90 % kontrast och den andra sidan har svarta bokstäver på en grå bakgrund med 14 % kontrast (Haegerstrom- Portnoy, Brabyn, Schneck & Jampolsky 1997). 1.3 Katarakt Katarakt, eller gråstarr som det också kallas, är ett samlingsnamn för olika grumlingar i ögats lins. Dessa grumlingar beror oftast på att linsen åldras och är en normal process (Kungelberg & Ygge 2010, ss. 130-132). Det är en multifaktoriell sjukdom som är vanligare i högre åldrar, då åldern är den största riskfaktorn (Remington 2005, s. 98). Sjukdomens progression är långsam och den är ofta binokulär men ett öga brukar vara mer drabbat än det andra.(Dickinson 1998, ss. 60-61). Patienter med katarakt kan uppleva suddig syn, bländningsbesvär, monokulär diplopi och annorlunda färgupplevelse (Kungelberg & Ygge 2010, ss. 130-132). 1.3.1 Den kristallina linsen Linsen sitter mellan iris och vitreous i ögat och är fäst i ciliarkroppen med zonulatrådar. Linsen består av protein och vatten (Bergmanson 2010, s. 143). En av linsens funktioner är att bryta ljuset och fokusera detta på retina, och för att detta ska vara möjligt måste linsen vara transparent. Därför saknar linsen blodkärl och är uppbyggd av fibrer med ordnad struktur. Om något stör ordningen i dessa fibrer uppstår opaciteter i linsen, som kallas katarakt (Kungelberg & Ygge 2010, ss. 15-16). Det läggs hela tiden till nya linsfibrer men inga försvinner, detta gör att linsen blir mer kompakt med åren (Asbell, Dualan, Mindel, Brocks, Ahmad & Epstein 2005). Linsen blir även större, tyngre och ändrar sin molekylära struktur (Oyster 1999, s. 527). Denna förändring i linsens struktur beror delvis på att linsens kärna absorberar ultraviolett strålning. Linsen absorberar nästan allt UV-ljus som kommer in i ögat, detta skapar ostabila fria radikaler som i sin tur orsakar morfologiska förändringar i proteinerna i linsens epitel. Detta kan sedan leda till irreversibla förändringar i linsen då proteiner i linsen klumpar ihop sig och minskar linsens transparens (Oyster 1999, s. 527; Remington 2005, s. 98). Absorption av UV-ljus skapar även en förhöjd koncentration av kromofor som leder till att linsens kärna gulnar. Detta kommer sedan i sin tur göra att linsen absorberar mer kortvågigt blått ljus vilket gör att macula skyddas från det skadliga ljuset (Remington 2005, s. 98). 1.3.2 Olika typer Opaciteterna i linsen kan variera i mängd, intensitet, form, färg, storlek och position. De olika typerna av katarakt namnges efter vart i linsen de sitter eller vad som har orsakat grumlingarna (Oyster 1999, s. 526; Remington 2005, s. 98). De vanligast förekommande typerna av katarakt är kortikal, nukleär, och bakre subkapsulär katarakt (Kungelberg & Ygge 2010, ss. 130-132). De olika typerna kan förekomma var för sig men också i kombinationer med varandra (Asbell et al. 2005).


11 n

1.3.2.1 Kortikal katarakt Den kortikala formen är den vanligaste formen av åldersrelaterad katarakt (Oyster 1999, s. 526). Kortikal katarakt är opaciteter i linsens yttre struktur som fås genom linsens normala åldrande. Dessa opaciteter har en spöklik form som är tjockare i periferin och sträcker sig in mot linsens mitt. Om opaciteterna inte inskränker på synaxeln behöver dessa inte påverka synskärpan. De kan dock även sitta centralt i kortex och påverkar då visus mer (Asbell et al. 2005; Kanski & Bowling 2011, ss. 270-271; Oyster 1999, s. 527; Remington 2005, s. 98). Progressionen av grumlingarna brukar vara långsam och patienterna upplever även en gradvis synnedsättning. Då den kortikala katarakten framförallt beror på linsens åldrande är opaciteterna vanligast hos äldre, men de kan förekomma hos yngre med diabetes (Sendrowski 1999). 1.3.2.2 Nukleär katarakt Den nukleära typen är den näst vanligaste formen av katarakt (Oyster 1999, s. 526). Opaciteterna sitter då i linsens kärna och orsakas av linsens normala åldringsprocess. Då linsens kärna blir mer kompakt ökar också refraktionsindex i linsen vilket gör patienterna mer närsynta och ökar de sfäriska aberrationerna (Kanski & Bowling 2011, ss. 270-271). Dessa förändringar utvecklas oftast långsamt och patienterna är oftast äldre än 50 år (Sendrowski 1999). Förändringarna behöver inte alltid påverka synskärpan och ibland kan det räcka att korrigera den ökade myopin för att patientens synskärpa ska öka till en acceptabel nivå. Patienterna kan ibland uppleva att de läser bättre utan sina läsglasögon (Asbell et al. 2005; Silvestri 2007). Om katarakten fortsätter att utvecklas kan patienten få nedsatt färgseende, uppleva bländningsbesvär i mörker och synskärpan kan reduceras. Patienterna brukar då uppleva att dennes synskärpa är sämre på avstånd än vad den är på nära håll (Asbell et al. 2005; Sendrowski 1999). 1.3.2.3 Bakre subkapsulär katarakt Den bakre subkapsulära katarakten är den tredje vanligaste typen (Oyster 1999). Då fås kornformade grumlingar i kortex intill den bakre linskapseln. Dessa opaciteter kan även förekomma framtill, men det är inte lika vanligt förekommande (Kanski & Bowling 2011, ss. 270-271). Opaciteterna brukar oftast förekomma redan innan 50 års ålder och synpåverkan är snabb. Den bakre subkapsulära katarakten brukar påverka patientens syn mer än vad de nukleära och kortikala formerna gör då grumlingarna sitter framför ögats synaxel. Patienterna brukar uppleva problem med bländning och lässvårigheter. Dessa symptom upplevs ofta som värre i ljus då pupillen blir mindre och opaciteterna påverkar patienter mer (Asbell et al. 2005; Kanski & Bowling 2011, ss. 270-271; Sendrowski 1999). Vid utveckling av bakre subkapsulär katarakt produceras onormala fibrer vid ekvatorn i linsen som sedan vandrar till den bakre polen. Då detta skapar en oregelbunden struktur fås opaciteter. Denna process kan bero på UV-ljus,

radioaktiv strålning och långvarig användning av höga doser steroider (Oyster 1999, s. 527; Remington 2005, s. 98). 1.3.3 Riskfaktorer Sjukdomen är multifaktoriell, vilket betyder att den kan bero på många olika faktorer. Åldernär den största riskfaktorn och nästan alla över 70 år har någon form av opacitet i linsen, men det finns även annat som kan påskynda utvecklingen av katarakt (Oyster 1999, s. 156; Remington 2005, s. 98). Risken för att utveckla opaciteter i linsen kan bland annat öka vid exponering för UV-ljus och annan strålning, användning av steroider och cytostatika samt vid utsättning för trauma. Diabetes, rökning och stora mängder av alkoholintag har också visat påskynda utvecklingen (Kungelberg & Ygge 2010, ss. 130-132; Oyster 1999, ss. 529-530). Användning av UV-blockerande solglasögon i tidig ålder kan minska risken för att utveckla katarakt då de som utsätts för mycket UV-ljus får katarakt tidigare (Oyster 1999, ss. 529-530). 1.3.4 Synskärpa och kontrastseende Graden av synnedsättning katarakten skapar beror på vart den sitter samt densiteten på opaciteterna. Små opaciteter vid linsens ekvator, utanför pupill-området, påverkar oftast inte synskärpan alls, medan täta grumlingar i linsens center påverkar synen mest. En väldigt utvecklad katarakt kan leda till att patienten endast kan uppfatta ljus (Oyster 1999, s. 526). Vid katarakt fås även en nedsättning av kontrastkänsligheten då opaciteter i ögats medier ökar ljusspridningen i ögat, detta leder även till att patienterna kan uppleva att de blir bländade lätt. Då synskärpan vanligen utvärderas med högkontrastoptotyper ger det inte alltid en realistisk bild av patientens verkliga synförmåga. En patient med katarakt kan ha normal högkontrastvisus, men ändå klaga över utförande av vardagliga sysslor då dennes kontrastkänslighet är nedsatt. Därför är det en fördel att även mäta patientens kontrastkänslighet eller lågkontrastvisus då det ofta stämmer bättre överens med dennes problem (Dickinson 1998, s. 37; Jackson 2007) Katarakt kan även minska patientens känslighet för den blå färgen och då ljuset sprids olika i ögat kan färger upplevas som bleka. Den ökade ljusspridningen kan även ge monokulär diplopi (Dickinson 1998, ss. 60-61; Elliott 2006; Kungelberg & Ygge 2010, ss. 130-132) Bailey (1993) har visat att det känsligaste sättet att upptäcka tidiga opacitetsförändringar i den kristallina linsen är att jämföra lågkontrastvisus med och utan en bländningskälla. En annan studie har visat att införande av en bländningskälla vid mätning av kontrastkänslighet med Pelli-Robson tavlan inte stämde överrens med patientens självupplevda symptom av bländningen men att samtliga typer av katarakt visade problem med bländning. Studien visade även att mätning av kontrastkänslighet kan ge mer information om hur patienten upplever sin syn då denne klagar över dålig synskärpa trots att dess högkontrastvisus är normal (Williamson, Strong, Sparrow, Aggarwal & Harrad 1992). En senare studie fann ett samband mellan visus mätt med 6,25 % kontrast och patienternas självupplevda synförmåga för nukleär, kortikal och bakre


12 OPTIK VETENSKAP # 2-2014 n 

subkapsulär katarakt men främst för den sistnämnda typen. Studien testade även synskärpa med 100 %, 50 %, 25 % och 12 % kontrast. Även denna studie kom fram till att kontrastkänslighet kan vara värdefullt vid utvärdering av funktionell visus då högkontrastvisus är normal (Stifter, Sacu, Thaler & Weghaupt 2006). 1.3.5 Behandlig Om patientens synskärpa med dennes bästa korrektion inte räcker till för patientens synkrav, eller om opaciteterna hindrar insyn för fundusundersökning vid patologiska förändringar på retina, bör operation övervägas. Då byts den riktiga linsen ut mot en konstgjord lins (Sendrowski 1999). 1.3.5.1 Innan operation Innan operation bör en fullständig undersökning av ögonläkare göras. Då görs det bland annat en refraktion där patientens bästa korrigerade visus mäts. Patientens pupiller dilateras för att fastställa om andra sjukliga förändringar finns eller misstänks. Linsen undersöks för att utvärdera vilken typ av katarakt patienten har. För att räkna ut vilken lins patienten behöver mäts kurvaturen på dennes cornea samt ögats axiallängd (Kanski & Bowling 2011, ss. 273278; Sendrowski 1999). I Sverige används NIKE för att bedöma hur snabbt patienterna behöver opereras. NIKE står for ”Nationell Indikationsmodell for Kataraktextraktion” och ar utvecklat for att fa ett rattvist kösystem för patienter som väntar på kataraktoperation. Det baseras på en liknande modell som finns i Kanada, ”The Canadian Cataract Priority Criteria Tool”. Vid användning av NIKE ska patientens bästa korrigerade visus testas för båda ögonen monokulärt och vilket öga som är aktuellt för operation ska anges. Om det föreligger andra medicinska orsaker eller om patienten är sjukskriven i väntan på operationen ska detta också tas hänsyn till. Patientens upplevda synförmåga testas även med Priquest-enkäten som består av frågor som berör hur denne tycker att synen fungerar i vardagen, patienten får uppskatta sina problem i steg om ett poängdär noll motsvarar inga problem och tre motsvarar mest problem. Priquest består av tre delar och det är endast den högsta poängen för varje del som räknas i den slutliga poängen. Den nyaste versionen av Priquest innehåller åtta frågor och varje fråga är värd max tre poäng, vilket gör att den totala poängen maximalt kan bli 24. Då alla frågor inte räknas i det slutliga värdet blir den maximala poängen endast 9. Samtliga mätningar räknas sedan ihop och patienten hamnar i en indikationsgrupp beroende på hur mycket poäng denne fick. Det finns fyra indikationsgrupper och den första gruppen prioriteras för operation. I slutet av 2006 innehöll 80 % av de registrerade operationerna uppgifter om patientens indikationsgrupp. (Albrecht, Hanning, Lundström & Wendel 2008; Lundström, Albrecht, Håkansson, Lorefors, Ohlsson, Polland, Schmid, Svensson & Wendel 2006).

1.3.5.2 Operation Kataraktoperationer idag är mycket säkra, smärtfria och har väldigt lite postoperativa komplikationer (Silvestri 2007). Operationen utförs under lokalbedövning och tar ca 20 minuter. Fakoemulslifikation är den metod som föredras idag då det endast behövs ett litet snitt i cornea och det ger lite postoperativ astigmatism jämfört med vad det blir när större snitt behövs (Kanski & Bowling 2011, ss. 281-285). Linsen hackas sönder med ultraljud, sugs ut och linskapseln lämnas kvar i ögat. En intraockulär plast- eller silikonlins sätts in i den befintliga linskapseln (Oyster 1999, ss. 528-529). 2 SYFTE Syftet med studien var att undersöka om det fanns något samband mellan synskärpa, mätt med olika kontraster, och kataraktpatienters subjektiva synupplevelse för de vanligaste tre typerna av katarakt. Samt att undersöka om det är hög- eller lågkontrastvisus som överrensstämmer bäst med patienternas upplevda synförmåga. 3 MATERIAL OCH METODER 3.1 Deltagare Urvalskriterierna för att få delta i studien var att patienterna skulle ha diagnosticerad katarakt på minst ett öga. De fick inte ha någon känd defekt på retina eller opaciteter i cornea som kan påverka synen. I studien deltog 38 patienter med diagnosticerad katarakt på minst ett av ögonen, dock fick nio patienter uteslutas på grund av andra synpåverkande defekter, som exempelvis förändringar i macula, vilket gjorde att 29 patienter användes i studien. Patienterna som användes i studien var i åldrarna 59 till 90 år och medelåldern var 75,0 ± 7,3 år. 12 män och 17 kvinnor deltog i undersökningen. 19 av patienterna hade nukleär katarakt och sju av patienterna hade kortikal katarakt. Endast tre patienter

hade bakre subkapsulär katarakt.

Tabell 3.1: Tabellen visar antalet patienter som användes studien samt hur många av dessa som var män och kvinnor inom varje typ av katarakt. Medelåldern visas även inom varje katarakttyp.

3.2 Material För att utvärdera patienternas subjektiva synförmåga användes Priquest (se bilaga 3). Vid användning av Priquest i NIKE används inte alla poäng, som förklarat i kapitel 1.3.5.1, i denna studie används dock alla poäng för att varje fråga patienten har svarat på ska räknas (Lundström et al. 2006). Samtliga patienter blev dilaterade med Tropicamid 5 mg/ ml och undersökta av en ögonläkare i ett Haag-Streit BM


13 n

Figur 3.1: Bilden visar de olika tavlorna, med 100 %, 25 % och 5 % kontrast, som användes vid mätning avsynskärpa.

900® biomikroskop. Synskärpan mättes i normal rumsbelysning med logaritmiska tavlor med tre olika kontraster. En ETDRS-tavla med 100 % kontrast användes för mätning av högkontrastvisus och två SLOAN-tavlor med 25 % respektive 5 % kontrast användes för mätning av lågkontrastvisus.Tavlorna var utformade för 4 m och hade en luminans på 260 cd/m2. För att täcka för det öga som inte användes vid den monokulära mätning av visus användes en svart ocklusionsspade som patienten själv fick hålla upp. 3.3 METOD Alla undersökningar utfördes på Kalmar länssjukhus i samband med förundersökningar inför kataraktoperation. Samtliga patienter tillfrågades om de ville delta i studien efter att de hade undersökts hos respektive ögonsjuksköterska. Efter muntlig och skriftlig information om studien fick de fylla i ett informerat samtycke (se bilaga 1), om de ville delta. 3.3.1 Utvärdering av subjektiv synupplevelse Patienterna fick självständigt fylla i Priquest i väntrummet innan undersökning hos respektive ögonläkare. Om patienten behövde hjälp med någon fråga förtydligaste frågan för patienten så att denne förstod frågan korrekt.

trast och sedan mättes patientens lågkontrastvisus med 25 % och därefter 5 %. Patientens upplevda sämsta öga mättes först,sedan det andra och därefter binokulärt. Om patienten inte upplevde någon skillnad i synskärpa på de båda ögonen fick denne själv välja vilket öga som täcktes för först. Patienten fick börja läsa på den rad denne tyckte att de såg tydligt och sedan läsa raderna nedanför tills denne inte kunde urskilja någon mer bokstav. Om patienten inte kunde urskilja någon rad på tavlan flyttades tavlan fram en meter i taget tills patienten kunde läsa den översta raden på tavlan. Visus noterades sedan i logMAR för den minsta raden patienten kunde se och 0,02 lades till eller drogs bort från resultatet för varje bokstav patienten hade fel på eller varje extra bokstav patienten kunde läsa på nästa rad. 4 RESULTAT Mixed model ANOVA utfördes med SPSS för synskärpa mätt med 100 %, 25 % och 5 % kontrast mellan de olika typerna av katarakt samt inom varje typ, både monokulärt och binokulärt. Detta visade att det inte var någon signifikant skillnad i synskärpa mellan de olika typerna av katarakt vid någon av kontrasterna (p > 0,05). Det visade även att det var signifikant skillnad i synskärpa mellan de tre kontrasterna för samtliga typer av katarakt (p < 0,05).

3.3.2 Undersökning av ögonläkare Då dessa undersökningar skedde i samband med förundersökning inför kataraktoperation var ögonläkarna tvungna att dilatera patienternas pupiller. Ögonläkarna fyllde i ett protokoll (se bilaga 2) där de bedömde vilken typ av övervägande katarakt patienten hade och vilket öga som hade mest katarakt. De fick även bedöma om patienten hade några andra sjukdomar eller defekter, än katarakt, som skulle kunna påverka mätningarna av synskärpa. 3.3.3 Hög- och lågkontrastvisus Efter undersökning hos ögonläkare mättes patienternas synskärpa med deras habituella korrektion på 4 m. Samtliga patienter var fullt dilaterade då mätningarna skedde efter 40-50 minuter efter att läkemedlet applicerats (Grosvenor 2007, s. 138). Patienternas synskärpa mättes först med 100 % kon-

Figur 4.1: Diagrammet visar medelvärdet för den binokulära synskärpan vid de olika kontrasterna för varje katarakttyp samt standardavvikelserna för detta.


14 OPTIK VETENSKAP # 2-2014 n 

nifikant (p > 0,05) korrelation mellan symptom och monokulär synskärpa, för ögat med mest katarakt, mätt med 100 % (r = 0,20), 25 % (r = 0,22) eller 5 % kontrast (r = 0,15).

Figur 4.2: Diagrammet visar den monokulära synskärpans medelvärde för de olika kontrasterna för varje typ av katarakt samt standardavvikelsen för detta.

4.1.2 Jämförelse av synskärpa mätt med olika kontraster T-test mellan de olika nivåerna av kontrast visade signifikant skillnad mellan binokulär synskärpa mätt med 100 % och 5 % (p < 0,05) samt mellan 25 % och 5 % (p < 0,05), dock fanns ingen signifikant skillnad mellan 100 % och 25 % kontrast (p > 0,05). Liknande resultat fanns även vid jämförelse monokulärt där T-test då visade signifikant skillnad mellan 100 % och 5 % (p < 0,05) samt mellan 25 % och 5 % kontrast (p < 0,05) men inte mellan 100 % och 25 % kontrast (p > 0,05).

Regressionsanalys gjordes för samtliga patienters ålder i förhållande till symptom, detta visade varken korrelation eller signifikant skillnad (r = 0,17; p > 0,05).

4.2 Nukleär katarakt 19 av patienterna var diagnosticerade med nukleär katarakt.

4.1 Kortikal katarakt Sju av patienterna var diagnosticerade med kortikal katarakt.

4.2.1 Korrelation mellan symptom och synskärpa Vid utförande av regressionsanalys fanns signifikanta (p < 0,05) korrelationer i olika hög grad mellan symptom och binokulär visus vid samtliga kontraster. Den största korrelationen hittades för 5 % kontrast (r = 0,60; p < 0,01). Regressionsanalys gjordes även monokulärt för respektive patients öga med mest katarakt i förhållande till dennes visus vid olika kontraster. Då fanns det ingen signifikant korrelation för någon av de mätta kontrasterna (p > 0,05), detta visas i figur 4.6.

4.1.1 Korrelation mellan symptom och synskärpa Regressionsanalys utfördes mellan binokulär synskärpa vid de olika kontrasterna och patienternas symptom. Detta visade att det inte fanns några signifikanta korrelationer (p > 0,05) mellan symptom och synskärpa mätt med 100 % (r = 0,18), 25 % (r = 0,34) eller 5 % kontrast (r = 0,14). Regressionsanalys visade att det inte fanns någon sig-

4.2.2 Jämförelse av synskärpa mätt med olika kontraster T-test utfördes mellan samtliga synskärpor för de olika kontrasterna. Detta visade signifikant skillnad mellan binokulär synskärpa mätt med 100 % och 5 % kontrast (p < 0,001) samt mellan 25 % och 5 % kontrast (p < 0,01). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan visus mätt med 100 % och 25 % kontrast binokulärt eller monokulärt (p > 0,05). Det fanns signifikant skillnad för visus monokulärt mellan 100 % och 5 % (p < 0,001) samt 25 % och 5 % (p <0,01) men dock inte mellan 100 % och 25 % kontrast (p > 0,05).

Figur 4.3: Diagrammet visar sambandet mellan patienternas binokulära visus vid olika kontraster i förhållande till symptom.

4.3 Bakre subkapsulär katarakt Tre patienter var diagnosticerade med bakre subkapsulär katarakt 4.3.1 Korrelation mellan symptom och synskärpa Eftersom det endast var tre patienter med bakre subkapsulär katarakt gjordes ingen regressionsanalys. Patienternas medelpoäng på Priquest-enkäten var 8,7 och patienternas synskärpa vid de olika kontrasterna visas i figur 4.1 och 4.2.

Figur 4.4: Grafen visar patienternas monokulära synskärpa vid 100 %, 25 % och 5 % kontrast i förhållande till symptom.

4.3.2 Jämförelse av synskärpa mätt med olika kontraster T-test mellan de olika kontrasterna visade signifikant skillnad för binokulär synskärpa mellan 100 % och 5 % (p < 0,01) samt mellan 25 % och 5 % kontrast (p <0,05). Ingen signifikant skillnad fanns för den binokulära synskärpan mellan 100 % och 25 % kontrast (p > 0,05). Det fanns inte heller någon signifikant skillnad för synskärpa monokulärt


15 n

Figur 4.5: Graferna visar korrelationen mellan patienternas symptom och den binokulära synskärpan vid olika kontraster.

Figur 4.6: Diagrammet visar patienternas symptom i förhållande till monokulär synskärpa vid de olika kontrasterna.

för varken 100 % och 25 %, 100 % och 5 % samt 25 % och 5 % kontrast (p > 0,05).

5 DISKUSSION 5.1 Korrelation mellan symptom och synskärpa 5.1.1 Kortikal katarakt Patienter med kortikal katarakt brukar märka av grumlingarna mer när pupillerna är stora, och eftersom samtliga patienter var fullt dilaterade kan detta påverka patientens synskärpa negativt jämfört med vad de brukar se. Den kortikala katarakten kan dock variera i utspridning och patienter med endast lite opaciteter vid linsens ekvator kanske märker mer skillnad mellan odilaterade och dilaterade pupiller, medan en patient där den kortikala katarakten har utbrett sig mer mot ögats synaxel inte märker någon större skillnad (Oyster 1999, s. 526). Detta kan förklara varför det är en dålig korrelation mellan symptom och synskärpa. Vid jämförelse av symptom med monokulär synskärpa visar figur 4.4 att symptomen ökar när visus är bättre. Detta kan förklaras med att enkäten är gjord för två ögon, inte ett. Det kan även bero på att patienterna som har den bättre synskärpan binokulärt har ett öga som inte är lika påverkat av katarakt som det andra med mest katarakt,

medan de med sämre visus har två ungefär lika grumliga ögon. Detta innebär att visus monokulärt sjunker mer för de med bättre binokulär visus än för de med sämre binokulär synskärpa. En studie från 1992 av Williamson et al. visade att visus hos patienter med kortikal katarakt påverkades mer av införande av en bländningskälla än patienter med bakre subkapsulär, nukleär och blandad katarakt. Detta kan också förklara varför det inte finns någon korrelation då patienterna kan påverkas olika mycket av den ökade bländning som fås vid dilaterade pupiller. Den ökade bländningen gör även att patienterna får svårare att urskilja objekt med låg kontrast, vilket kan förklara varför visus mätt med 5 % kontrast stämde sämst överrens med patienternas symptom av de binokulära mätningarna (Williamson et al. 1992). Stifter et al. (2006) utförde en studie på 40 cm där synskärpa testades med olika kontraster, De visade att patienters monokulära synskärpa för det sämre ögat, med blandad kortikal och nukleär katarakt, minskade med ökade symptom. I denna studie var patienterna inte dilateradeoch de hade dock även grumlingar centralt i linsen. 5.1.2 Nukleär katarakt Vid jämförelse av binokulär synskärpa vid de olika kontrasterna med patientens symptom fanns samband för samtliga kontraster. Den största korrelationen fanns för 5 %, vilket stämmer bra överrens med en tidigare studie där de fann att mätning av visus på 40 cm med 6,25 % stämde bäst överrens med patientens upplevda synförmåga (Stifter et al. 2006). Det fanns ingen korrelation mellan monokulär synskärpa mätt med de olika kontrasterna och symptom, detta kan som tidigare nämnt bero på att enkäten besvaras med patientens båda ögon i åtanke. 5.1.3 Bakre subkapsulär katarakt Då det endast var tre patienter med bakre subkapsulär katarakt är det för få data för att dra några slutsatser. Att det var så få patienter med bakre subkapsulär katarakt kan förklaras med att det är den minst vanliga katarakttypen av de tre typerna som testades. 5.2 Synskärpa vid de olika kontrastnivåerna Det fanns ingen signifikant skillnad mellan visus mätt med 100 % och 25 % kontrast varken monokulärt eller binokulär för den kortikala och nukleära katarakten. Däremot fanns det signifikant skillnad mellan synskärpa mätt med 100 % och 5 % samt 25 % och 5 % kontrast både binokulärt och monokulärt. Detta kan tolkas som att mätning av visus med 25 % kontrast inte ger mer information om hur patienten upplever sin syn än mätning med 100 % kontrast då skillnaden i synskärpa mellan dessa kontrastnivåer inte skiljer sig mycket. För den bakre subkapsulära formen av katarakt fås signifikant skillnad endast vid mätning av synskärpa binokulärt mellan 100 % och 5 % samt 25 % och 5 % kontrast. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan synskärpa mätt med de olika kontrasterna monokulärt, vilket kan bero på de få mätvärdena.


16 OPTIK VETENSKAP # 2-2014 n  5.3 Felkällor 5.3.1 Dilaterade pupiller Då alla patienterna var dilaterade presenterades varje typ av katarakt var för sig i resultatet, trots att ANOVA inte visade någon signifikant skillnad mellan typerna. Detta eftersom det kan tänkas att synskärpan för de olika typerna av katarakt kan påverkas olika mycket av ökad pupillstorlek beroende på vart katarakten sitter och hur bländningskänsliga patienterna är. Om katarakten exempelvis sitter centralt i linsen kan patienterna se bättre med dilaterade pupiller medan om grumlingarna istället sitter i linsens kanter kan synskärpan minska med större pupiller (Oyster 1999, s. 526). En ökad pupillstorlek ger mer sfäriska aberrationer i ögat och sänker på så vis synskärpan (Bailey 2006, s. 217). Det ökar även ljusspridningen i ögat och på så vis minskar kontrasten av bilden på retina (Elliott 2006). Detta gick inte att undkomma då samtliga patienter genomgick en undersökning av en ögonläkare, där dilatering var nödvändig, innan mätningarna till studien skedde. 5.3.2 Habituell korrektion Eftersom samtliga patienter undersöktes med deras habituella korrektion kan detta påverka synskärpan till det sämre för vissa patienter jämfört med om de skulle undersökts med deras bästa korrektion då kontrasten på visustavlorna minskar vid okorrigerat synfel. Skillnaderna mellan hög- och lågkontrastvisus ändras dock inte vid okorrigerat synfel vilket betyder att skillnaden i korrelation mellan de olika kontrasterna inte ändras (Brown & Lovie-Kitchin 1989). Det skulle vara intressant att upprepa studien där patienterna korrigeras med bästa möjliga korrektion så att kontrastnivåerna skulle vara lika för alla. Detta skulle dock innebära att patienterna behöver använda samma korrektion i vardagen för att svara på Priquest med denna korrektion i åtanke, vilket inte var möjligt i denna studie. 5.3.3 Priquest Priquest är ett frågeformulär där patienterna får fylla i hur de tycker att de ser i vardagen och fylls i med avseende på användandet av två ögon, för de flesta patienter. Detta kan förklara varför korrelationen för samtliga typer av katarakt överlag var större binokulärt än monokulärt. Eftersom patienterna själva uppskattar hur mycket problem de har med sin syn i vardagen kan det tänkas att patienter med samma egentliga problem svarar olika på enkäten, då de tolkar poängskalan olika. Vissa patienter kanske överdriver sina problem medan vissa förminskar dem, detta kan inte påverkas av undersökaren då Priquest ska fyllas i av patienten självständigt (Lundström et al. 2006). 5.3.4 Undersökning av ögonläkare Eftersom alla patienter inte undersöktes av samma ögonläkare kan det tänkas att den övervägande katarakten inte alltid diagnosticerades lika för alla patienter. 6 SLUTSATS Synskärpa mätt med 5 % kontrast kan förklara en patients symptom bättre än mätning med 100 % kontrast hos patienter med nukleär katarakt. Det fanns inga korrelationer mellan symptom och synskärpa för patienter med kortikal katarakt och det var för få patienter med bakre subkapsulär katarakt för att kunna dra några slutsatser.

REFERENSER

Albrecht, S., Hanning, M., Lundström, M. & Wendel, E. (2008). Utvärdering av NIKE instrumentet (kataraktoperation). Stockholm: Kompetenscentrum EyeNet Sweden. Asbell, P. A., Dualan, I., Mindel, J., Brocks, D., Ahmad, M. & Epstein, S. (2005). Age-related cataract. Lancet, vol. 365, ss. 599-609. Bailey, I. L. & Lovie, J. E. (1976). New design principles for visual acuity letter charts. American Journal of Optometry & Physiological Optics, vol. 53, ss. 740745. Bailey, I. L. (1993). New procedures for detecting early vision losses in the elderly. Optometry and vision science, vol. 70, ss. 299-305. Bailey, I. L. (2006). Visual acuity. I Benjamin W. J. (red.) Borish’s clinical refraction (2:a uppl.) St. Louis: Elsevier Butterworth-Heinemann, ss. 217246. Bergmanson, J. P. G. (2010). Clinical ocular anatomy and physiology (17:e upplagan). Houston: Texas Eye Research and Technology Center. Brown, B. & Lovie-Kitchin, J. E. (1989). High and low contrast acuity and clinical contrast sensitivity tested in a normal population. Optometry and vision science, vol. 66, ss. 467- 473. Dickinson, C. (1998). Low vision: Principles and Practice. Oxford: Butterworth-Heinemann. Elliott, D. B. & Flanagan, J. (2007). Assessment of visual function. I Elliott, D. B. (red.) Clinical procedures in primary eye care (3:e uppl.). Edinburgh: Elsevier Butterworth- Heinemann, ss. 29-81. Elliott, D. B. (2006). Contrast sensitivity and glare testing. I Benjamin W. J. (red.) Borish’s clinical refraction (2:a uppl.). St. Louis: Elsevier Butterworth-Heinemann, ss. 247-288. Elliott, D. B., Yang, K. C. H. & Whitaker, D. (1995). Visual acuity changes throughout adulthoos in normal, healthy eyes: seeing beyond 6/6. Optometry and vision science, vol. 72, ss. 186-191. Grosvenor, T. (2007). Primary care optometry (5:e uppl.). St. Louis, Missouri: Elsevier Butterworth-Heinemann. Haegerstrom-Portnoy, G., Brabyn, J., Schneck, M. E. & Jampolsky, A. (1997). The SKILL card: an acuity test of reduced luminance and contrast. Ophtalmology & Visual Science, vol. 38, ss. 207-218. Jackson, A. J. & Bailey I. L. (2004). Visual acuity. Optometry in Practice, vol. 5, ss. 53-70. Jackson, A. J. (2007). Assessment of visual function. I Jackson, A. J. & Wolffsohn, J. S. (red.) Low vision manual. Edinburgh: Elsevier Butterworth-Heinemann, ss. 129166. Kanski, J. J. & Bowling, B. (2011). Clinical ophthalmology: a systematic approach (7:e uppl.). Edinburgh: Elsevier Butterworth-Heinemann. Kugelberg, M. & Ygge, J. (2010). Ögonboken (1:a uppl.). Stockholm: Liber. Lay, M., Wickware, E. & Rosenfield, M. (2009). Visual acuity and contrast sensitivity. Rosenfield, M (red.) Optometry: Science, techniques and clinical management (2a uppl.). Edinburgh: Elsevier Butterworth-Heinemann, ss. 173-185. Lovie-Kitchin, J. E. (1988). Validity and reliability of visual acuity measurements. Ophtalmic and Physiological Optics, vol. 6, ss. 364-370. Lundström, M., Albrecht, S., Håkansson, I., Lorefors, R., Ohlsson, S., Polland, W., Schmid, A., Svensson, G. & Wendel, E. (2006). NIKE: a new clinical tool for establishing levels of indications for cataract surgery. Acta Ophtalmologica Scandinavica, vol. 84, ss. 495- 501. Oyster, C. W. (1999). The human eye: structure and function. Sunderland: Sinauer Associates. Rabbetts, R. B. (2007). Bennett & Rabbetts´ Clinical visual optics (4:e uppl.). Edinburgh: Elsevier Butterworth-Heinemann. Remington, L. A. (2005). Clinical anatomy of the visual system (2:a uppl.). St. Louis: Elsevier Butterworth-Heinemann. Sendrowski, D. P. (1999). Opacities of the lens. I Bezan, D. J., Larussa, F, P., Nishimoto, J. H., Sendrowski, D. P., Spear, C. H., Talley, D. K. & Than T. P. (red.) Differential diagnosis in primary eye care (1:a uppl.). Boston: Elsevier Butterworth-Heinemann, ss. 275-280. Silvestri, G. (2007). Visual impairment in the elderly. I Jackson, AJ. & Wolffsohn, JS. (red.) Low vision manual. Edinburgh: Elsevier ButterworthHeinemann, ss. 77-102. Sloan, L. L. (1959). New test charts for the measurement of visual acuity at far and near distance. American Journal of Ophtalmology, vol. 48, ss. 807-813. Stifter, E., Sacu, S., Thaler, A. & Weghaupt (2006). Contrast acuity in cataracts of different morphology and association to self-reported visual function. Investigative Ophtalmology & Visual Science, vol. 47, ss. 5412-5422. Williamson, T. H., Strong, N. P., Sparrow, J., Aggarwal, R. K. & Harrad, R. (1992). Contrast sensitivity and glare in cataract using the Pelli-Robson chart. British Journal of Ophthalmology, vol. 76, ss. 719-722.


Optik vetenskap 2 14  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you