Статья докт. мед. наук С.А. Новикова и соавт. о стандартизации оптометрического обследования

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ

ÓÄÊ 617.7

Ê âîïðîñó î ñòàíäàðòèçàöèè è îïòèìèçàöèè îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ C. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

А. А. Кольцов, врач-офтальмолог, медицинский консультант ООО «Компания Гранд Вижн» (Санкт-Петербург)

П. А. Данилов, аспирант кафедры офтальмологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

К. Федотова, клинич. ординатор кафедры офтальмологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

Àííîòàöèÿ Ñòàòüÿ àäðåñîâàíà ìîëîäûì ñïåöèàëèñòàì, êîòîðûå åùå íå â ïîëíîé ìåðå îñâîèëè àëãîðèòì îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ, íóæäàþùèõñÿ â êîððåêöèè çðåíèÿ. Àâòîðû ñòàòüè ïðåäïðèíèìàþò ïîïûòêó îêàçàíèÿ ìåòîäè÷åñêîé ïîìîùè îïòîìåòðèñòàì è îôòàëüìîëîãàì â ñèñòåìàòèçàöèè òåîðåòè÷åñêèõ çíàíèé è îñâîåíèè îñíîâíûõ ýòàïîâ ïîäáîðà î÷êîâûõ è êîíòàêòíûõ ëèíç. Íà îñíîâàíèè ïåðåäîâîãî îòå÷åñòâåííîãî è çàðóáåæíîãî îïûòà ïðåäëàãàåòñÿ ñòàíäàðòíûé àëãîðèòì îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àääèäàöèÿ, àíîìàëèÿ ðåôðàêöèè, àñòèãìàòèçì, ãèïåðìåòðîïèÿ, êîððåêöèÿ çðåíèÿ, ìèîïèÿ, ìÿãêèå êîíòàêòíûå ëèíçû, î÷êîâûå ëèíçû, ðåôðàêòîìåòðèÿ

Ââåäåíèå Прошло почти десять лет со времени публикации статьи «Стандартизация и оптимизация офтальмологического обследования пациентов» в двух самых первых номерах журнала «Современная оптометрия»*. С тех пор в офтальмологии и оптометрии произошло достаточно много событий. И речь не только о разработке и производстве новых оптических изделий и приборов для исследования зрительных функций и состояния тканей глазного яблока – изменились представления о возможностях стабилизации миопии при помощи рационально подобранных корригирующих средств, продвигаются

прогрессивные концепции и инновации в сфере базового и последипломного образования, а также наблюдается много других явлений, связанных с конкуренций на оптическом рынке, экономической обстановкой в стране и политическими проблемами. В числе положительных моментов можно отметить то, что разработаны стандарты оказания офтальмологической и оптометрической помощи гражданам России, стало возможным получать дополнительное образование в негосударственных образовательных учреждениях, а очковые и контактные линзы в настоящее время являются не только средством коррекции зрения, но и средством профилактики прогрессирования

* См.: Современная оптометрия. 2007. № 1. С. 28–33; № 2. С. 13–21. Настоящая статья представляет собой переработанный и дополненный вариант обозначенных публикаций.

30

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 30

¹10 ( ä å êàáð ü) 2 016

19.12.2016 17:25:43

патологических аметропий. Все чаще назначаются линзы сложных дизайнов и множится число призматических линз для стабилизации гетерофорий. Стационары и амбулатории все больше оснащаются оборудованием, требующим обретения соответствующих знаний, компетенций и практических навыков. В этих новых условиях особенно важным является единый взгляд на рациональные подходы к коррекции аметропий пациентов разных возрастных групп независимо от того, где производилось первичное обследование и в каком оптическом салоне изготавливались очки или приобретались контактные линзы. И, несмотря на все инновации, остается весьма актуальным вопрос о рациональном подходе и некоем стандарте офтальмологического обследования пациентов, нуждающихся в коррекции зрения. Далее мы кратко рассмотрим алгоритмы обследования пациентов и подбора очков и контактных линз. Отметим, что статья носит обзорный характер, а кроме того, не все практические аспекты можно изложить лаконично. Работающие специалисты уже убедились в том, что некоторые навыки проще описать и передать в режиме мастер-класса или практического семинара, и заметим, что, участвуя в них, можно довести свое мастерство до совершенства. Также в настоящей статье мы не будем касаться новых оптических изделий и разбирать преимущества и недостатки материалов, дизайнов и технических характеристик различных типов линз от ведущих производителей – всю нужную информацию можно подчерпнуть в ежегодно издаваемых каталогах продукции, допущенной к использованию на территории Российской Федерации.

Àêòóàëüíîñòü òåìû Современная офтальмология переживает период интенсивного технического перевооружения. В большинстве офтальмологических учреждений страны рутинные методы исследования постепенно замещаются компьютеризированными, высокочувствительными и информативными. Раньше офтальмолог тратил много времени и сил на овладение методиками зеркальной офтальмоскопии, скиаскопии, подбора очков на основании субъектив-

ных показаний пациента и т. д., теперь же его основная цель – научиться ставить адекватные диагностические задачи, уметь анализировать и трактовать полученные результаты и пользоваться приборами, максимально используя все их диагностические возможности. Во все времена офтальмологи испытывали дефицит в методической литературе, описывающей принципы и правила подбора очков и контактных линз. В переводных руководствах по оптометрии и принципам коррекции зрения очками и контактными линзами много внимания уделено основам физиологической оптики, видам рефракции глаза и подходам к их рациональной коррекции, однако отсутствует изложение единого алгоритма действий специалиста в работе с пациентом, нуждающимся в оптическом средстве коррекции зрения. Современные диагностические приборы позволяют быстро и точно определить основные параметры оптической системы глаза и провести функциональные тесты, однако офтальмологи и оптометристы не в полной мере используют тесты, гарантирующие правильный подбор корригирующего средства и высокое качество зрения при использовании готового изделия. Несмотря на обилие публикаций в периодических изданиях, заочных школ, семинаров, проводимых фирмами – изготовителями оптических изделий, назрела необходимость обобщить новую информацию о целесообразном объеме и последовательности этапов офтальмологического обследования пациентов. Сегодня в большинстве оптических салонов имеется необходимый для обследования пациента набор оборудования: проектор знаков, автокераторефрактометр, щелевая лампа, фороптер, электроофтальмоскоп, набор пробных очковых линз. В недалекой перспективе к этому перечню прибавится электронный индикатор внутриглазного давления и корнеотопограф, который позволит прогнозировать возможность безопасного применения контактных линз с учетом топографических особенностей роговицы пациентов с высоким риском возникновения осложнений, а также эндотелиальный микроскоп, при помощи которого можно оценивать начальные признаки

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 016

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 31

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

31

19.12.2016 17:25:45

Ê âîïðîñó î ñòàíäàðòèçàöèè è îïòèìèçàöèè îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ

декомпенсации роговицы при развитии хронического гипоксического стресса [3, 14, 22].

Îáúåì îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ, íóæäàþùèõñÿ â êîððåêöèè çðåíèÿ Àíàìíåç Анамнез включает в себя сбор и анализ жалоб, определение характера зрительной нагрузки, перенесенных травм и операций, наличия общих заболеваний и приема препаратов. Значительную роль играет подробный анализ характеристик предыдущих средств коррекции зрения – как данных рецепта на очки или контактные линзы, так и их дизайна, материала и других характеристик (толщина, окрашивание, фотохромные технологии, многофункциональные покрытия, прогрессия, дегрессия). В рамках одной статьи невозможно описать все вариации, поэтому рассмотрим только наиболее часто встречающиеся и важные для оптометрической практики. При анализе жалоб в первую очередь нас интересует качество зрения на различных расстояниях, стабильность зрения в течение дня и наличие астенопических жалоб. При определении характера зрительной нагрузки помогают вопросы, сформулированные примерно так: «В течение дня у вас нагрузка на глаза больше вдаль, вблизи или при работе за компьютером?», «Сколько времени вы проводите за компьютером, пользуетесь телефоном, читаете, водите автомобиль?». Ответы на данные вопросы позволят в дальнейшем определиться с выбором дизайна очковых или контактных линз. Перенесенные заболевания, травмы или операции могут привести к понижению остроты зрения в результате патологии сетчатки, хрусталика или роговицы. В настоящее время для подбора корригирующих средств довольно часто стали обращаться пациенты, которые 10– 15 лет назад перенесли переднюю радиальную кератотомию и некоторое время обходились без очков и контактных линз. У таких пациентов есть большая вероятность наличия в позднем послеоперационном периоде нерегулярного астигматизма, который требует назначения сложной коррекции [10]. Если пациент страдает сахарным диабетом, то специалист обязан расспросить, какой 32

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 32

уровень сахара в крови для него нормальный, стабильны ли эти показатели и как регулярно пациент пользуется глюкометром. Собственная практика авторов и данные литературы показывают, что на фоне высокого уровня сахара в крови рефракция меняется в сторону ослабления, то есть гиперметропия становится сильнее, а миопия слабее. И выписанный на момент приема рецепт окажется ошибочным, как только уровень сахара снизится до нормальных значений. В некоторых случаях под радостью пациента из-за улучшения зрения следует искать развитие сахарного диабета второго типа, то есть это повод не для радости, а для проведения углубленного обследования. Встречаются и противоположные ситуации, когда гиперметропия становится меньше, а миопия сильнее. В таких случаях уместно заподозрить и подтвердить клинически начальные изменения в хрусталике, которые приводят к миопизации. С такими пациентами можно обсуждать только вопрос о назначении временной коррекции и не целесообразно прибегать к прогрессивным линзам. Ряд препаратов, которые пациенты принимают системно, оказывают тормозящее действие на аккомодацию; это могут быть седативные или кардиотропные препараты. Обычно пациенты сами это чувствуют и описывают такой эффект как сложность перефокусировки на разные расстояния. При этом если пациент вынужден постоянно принимать лекарства, то специалисту ничего не остается, как проверять состояние его зрения и назначать коррекцию на фоне неблагоприятных для зрительной работы эффектов, сходных с описанными выше. Если есть возможность заменить препарат на другой, имеющий менее выраженные побочные эффекты, то совместно с терапевтом следует внести правки в назначенную терапию.

Èçó÷åíèå õàðàêòåðèñòèê ïðåäûäóùèõ î÷êîâ Изучению характеристик предыдущих очков пациента стоит уделять особое внимание, так как сформировавшиеся зрительные привычки могут значительно усложнить адаптацию пациента к новому средству коррекции зрения, даже если все будет сделано по правилам и по принципу индивидуального похода [4].

¹10 ( ä å êàáð ü) 2 016

19.12.2016 17:25:47

Òèï îïðàâû è ïîñàäêà На практике многие специалисты убедились, что только смена типа оправы (переход от безободковой конструкции на полноободковую пластиковую оправу) при неизмененном рецепте требует от пациента привыкания. Даже если оправа осталась того же типа, но изменилась посадка относительно привычной, у пациента тоже могут возникнуть жалобы. Однако это вовсе не означает, что надо совсем отказаться от смены оправы или что нужно делать выправку новой оправы, ориентируясь на прежнюю, неправильную посадку. В таких случаях приходится больше уделять внимание психологической и мотивационной подготовке пациента: «Ваша старая оправа была другого типа (или: имела неправильную посадку), и вы к этому уже привыкли, поэтому в очках с новой оправой вы будете испытывать новые, непривычные ощущения. Это ожидаемо, и ничего страшного в этом нет. Вы сами заметите, что через пару дней вам станет привычно и комфортно в новых очках». Подобный подход следует использовать и при изменении данных рецепта; нужно подобрать новую переносимую коррекцию, стремясь добиться максимально возможной остроты зрения, и подготовить пациента аналогичным вышеприведенному способом к тем изменениям, с которыми он столкнется.

Âèçîìåòðèÿ Острота зрения вдаль без коррекции определяется отдельно для правого и левого глаза сначала с помощью тестовых таблиц, проектора знаков или жидкокристаллического экрана для демонстрации оптотипов, а затем в старых корригирующих очках (если они имеются). Тест-объекты надо демонстрировать по одному (рис. 1), начиная с самых крупных знаков и продвигаясь по вертикали вниз, для чего в пульте управления проектора знаков имеется специальная опция. Такая система демонстрации зрительных стимулов не утомляет пациента и помогает ускорить этот этап обследования. Если при чтении строки допущена ошибка, можно проверить правильность ее чтения, взяв текст-объект из другой серии. Различ-

Рис. 1. Одиночный оптотип для определения остроты зрения вдаль

ные группы оптотипов имеют разные угловые размеры между элементами фигур (наиболее трудны для узнавания цифры с эллипсоидными контурами, такие как 3, 6, 8, 9), поэтому в сомнительных случаях рекомендуется пользоваться тестом с оптотипами Снеллена или кольцами Ландольта, в которых угловые размеры между элементами одинаковы вне зависимости от ориентации в пространстве. Результаты визометрии фиксируются в медицинкой карте: острота зрения правого и левого глаза без коррекции, бинокулярно без коррекции, в используемых средствах коррекции [17].

Îáúåêòèâíàÿ ðåôðàêòîìåòðèÿ Следующим этапом обследования является проведение авторефрактометрии или ретиноскопии. В рамках данной статьи будет рассматриваться только авторефрактометрия, так как на практике она больше распространена, при этом авторы нисколько не принижают значимость и информативность ретиноскопии в руках опытного специалиста. Помните о санитарно-гигиенических правилах и роли внешней эстетичности этапов обследования. Следует обработать подбородочный и лобный упоры дезинфицирующим средством (если нет разовых салфеток). Те же действия производятся с лицевым упором щелевой лампы, фороптером и пробной оправой.

Èçìåðåíèå ìåæçðà÷êîâîãî ðàññòîÿíèÿ Следующим этапом офтальмологического обследования является определение расстояния между центрами зрачков (PD, от лат. distantia pupillorum), с учетом которого мастер-оптик рассчитывает расстояние между оптическими центрами линз в очковой оправе. Оно проверяется при помощи электронного пупиллометра. В случае расхождения результатов можно уточнить эту величину с помощью специальной измерительной линейки. Также расстояние между центрами зрачков опреде-

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 016

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 33

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

33

19.12.2016 17:25:49

Ê âîïðîñó î ñòàíäàðòèçàöèè è îïòèìèçàöèè îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ

ляется автоматически во время авторефрактометрии, но полагаться на эти результаты можно, только если пациент ведет себя спокойно при измерении и при перемещении прибора с правого на левый глаз [4, 10].

Ñóáúåêòèâíàÿ ðåôðàêòîìåòðèÿ По упрощенному алгоритму, в соответствии с полученными при помощи рефрактометра результатами устанавливаем на фороптере или в пробной оправе сферу, цилиндр, ось и расстояние между центрами зрачков. Моделируем положение фороптера или пробной оправы горизонтально либо с небольшим пантоскопическим углом, максимально близко к стандартному вертексному расстоянию (12 мм) и с учетом особенностей лица пациента. Однако практика показывает пользу и даже необходимость проведения так называемого затуманивания зрения практически всем пациентам. Существуют различные варианты этой методики, нельзя сказать, что какая-то из них лучше или хуже, – главное, что результаты соизмеримы. Установите в оправу линзы, соответствующие данным авторефрактометра. Далее все обследование проводится монокулярно. Зафиксируйте полученную остроту зрения (например, она составляет 0,8 при Sph = –3,00 дптр, Cyl = –0,75 дптр и ax = 90°). Установите поверх собранной модели будущих очков линзу с оптической силой +1,50 дптр, предупредив пациента, что он будет видеть хуже. После этого начинаем процесс «растуманивания»: поверх имеющейся линзы устанавливаем линзу с силой +1,25 дптр, а с силой +1,50 дптр извлекаем, затем помещаем линзу +1,00 дптр, а линзу +1,25 дптр извлекаем и т. д., до тех пор пока у пациента снова не будет зафиксирована та же остроту зрения, что и до начала процедуры. Если окажется, что после того, как из пробной оправы извлекли последнюю линзу с оптической силой +0,25 дптр, острота зрения осталась прежней, это свидетельствует о том, что у пациента в данный момент нет «ложной близорукости», в частности привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА). Во втором случае может получиться так, что, когда еще стоит линза +0,25 или +0,50 дптр, у пациента будет острота зрения 0,8 или даже лучше. Эта ситуация свидетельствует о том, что пациент обследуется в со34

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 34

стоянии ПИНА и данная процедура позволила нам избежать перекоррекции. Дальше следуем стандартному алгоритму. Определяем минимальное значение сферического компонента, дающее максимальную остроту при миопии, и его максимальное значение, обеспечивающее максимальную остроту при гиперметропии. Это азы из оптометрических «букварей», однако на практике та часть обследования, которая касается гиперметропии, часто не проводится. Чтобы правильно определить сферическую составляющую при гиперметропии, необходимо установить сферу на +1,50 дптр или даже на +2,00 дптр сильнее, чем та, которую показали результаты авторефрактометрии, то есть эти действия дублируют процедуру «затуманивания-растуманивания». Например, если по данным рефрактометрии Sph = +1,50 дптр, Cyl = –0,50 дптр, ax = 175°, значит, сперва нужно поставить линзу с силой +3,00 или +3,50 дптр (можно и больше, просто тогда процедура продлится дольше) и начать «растуманивание». Приблизившись к значению сферы, которое представлено в распечатке, нужно выбрать максимальное ее значение, дающее максимальную остроту зрения, то есть если линза +1,75 дптр дает такую же остроту зрения или несколько выше, что и линза +1,50 дптр, то выбираем линзу с оптической силой +1,75 дптр. Дальше переходим к определению цилиндрической составляющей [4, 14].

Îïðåäåëåíèå îïòè÷åñêîé ñèëû è îñè àñòèãìàòè÷åñêèõ ëèíç При наличии у пациента астигматизма необходимо сначала предъявить ему лучистую фигуру (рис. 2). При помощи этого теста можно выявить астигматизм и приблизительно определить его ось (при отсутствии данных авторефрактометрии). Алгоритм следующий. Просим пациента назвать самые четкие, черные, контрастные полоски в лучистой фигуре. Например, это меридиан, расположенный на 5 и 11 часах. Тогда берем наименьшую цифру и умножаем на 30 градусов: 5  30 = 150 градусов. Это приблизительная ось астигматизма, в этом положении нужно установить торическую линзу с оптической силой –0,50 дптр и приступить к уточнению оси и оптической силы цилиндра по классической методике с кросс-цилиндром.

¹10 ( ä å êàáð ü) 2 016

19.12.2016 17:25:52

Для того чтобы быть полностью уверенными в правильности цилиндрического компонента коррекции как по силе, так и по направлению оси, необходимо проводить силовую и осевую пробы с кросс-цилиндрами. В фороптере имеется встроенный тест с кросс-цилиндрами. Лучшим тест-объектом для проведения уточняющих проб является тест «зернистость» (рис. 3). Для проведения осевой пробы с кросс-цилиндром последний надо расположить так, чтобы белые и красные метки были под углом 45° к оси подобранного корригирующего цилиндра (ручка кросс-цилиндра совпадает с меткой оси пробной цилиндрической линзы; рис. 4*). В первом положении «минусовая» (красная) метка находится с одной стороны от оси, а после поворота ручки пальцами она оказывается с другой стороны (во втором положении). Предъявляем пациенту тест «зернистость» и даем задание: «Сравните, лучше видно в первом или во втором положении?» Если пациент лучше видит изображение при проведении теста «зернистость» в первом положении, то ось цилиндра необходимо сместить в ту сторону, где была в тот момент «минусовая» (красная) метка, и, соответственно, наоборот. То есть все время перемещаем ось цилиндра в сторону лучшего положения «минусовой» метки и так делаем до тех пор, пока пациенту будет сложно его выбрать: это значит, что ось определена правильно [4, 14]. По аналогии проводится силовая проба. Задание для пациента то же самое: «Сравните, лучше видно в первом или во втором положении?». Соответственно, в первом положении «минусовые» метки совпадают с осью пробной цилиндрической линзы, а ручка кросс-цилиндра находится на 45º в стороне от ее оси; после вращения ручки пальцами на ось будут накладываться «плюсовые» метки (это второе положение). Если изображение лучше видно в первом положении (при наложении «минусовых» меток на ось), то необходимо увеличить силу цилиндрического компонента, а если во втором (при наложении «плюсовых» меток), то нужно уменьшить ее, и так до одинаковой четкости изображений в первом и во втором положениях.

Рис. 2. Лучистая фигура для определения основных осей астигматизма

Рис. 3. Тест «зернистость» для проведения уточняющих проб с кроссцилиндром

Подбирая цилиндрическую составляющую, следует помнить о сферическом эквиваленте. Правило следующее: в результате подбора на каждые добавленные 0,50 дптр цилиндра необходимо изменить сферу на +0,25 дптр.

Îöåíêà ðåôðàêöèîííîãî áàëàíñà Оценку рефракционного баланса стоит проводить только после определения полной коррекции по сфере и цилиндру. Для этого существуют различные тесты, которые имеют свои преимущества и недостатки и при этом по сути дублируют друг друга. Обычно специалист использует тот метод, которым владеет в совершенстве. Рассмотрим один из самых популярных – проведение дуохромного теста. Исследование начинается с правого глаза. Добиваемся одинакового контраста черных оптотипов на красном и зеленом фоне. Лучше всего работает вариант дуохромного теста, где в качестве оптотипов представлены двойные окружности (рис. 5). В этом случае вопрос к пациенту следующий: «На каком фоне, красном или зеленом, окружности имеют более ровную форму, более четкие края?» Тест основан на разнице преломления коротковолновых пучков света (зеленых – 490–560 нм) и длинноволновых его пучков (красных – 620–760 нм) в близоруких и дальнозорких глазах (рис. 6). Так, ес-

* Цветные иллюстрации (рис. 4–9 и 13–19) см. на III обл.

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 016

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 35

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

35

19.12.2016 17:25:56

Ê âîïðîñó î ñòàíäàðòèçàöèè è îïòèìèçàöèè îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ

ли пациент имеет миопическую рефракцию, тот он лучше видит оптотипы на красном фоне, и тогда необходимо к установленным пробным линзам прибавить –0,25 дптр, если гиперметропическую – то на зеленом, и силу пробной линзы нужно увеличить на +0,25 дптр. Аналогично проводим обследование левого глаза. Затем добиваемся максимальной остроты зрения при обоих открытых глазах.

Îïðåäåëåíèå âåäóùåãî (äîìèíèðóþùåãî) ãëàçà Все неинструментальные и контактные методы определения доминирующего глаза ушли в прошлое. В настоящее время уместно использовать лишь один, описанный ниже. В проекторе знаков устанавливается оптотип «точка». Пациента просят смотреть на точку двумя глазами, а затем поочередно закрывают окклюдером то правый, то левый глаз, задавая при этом вопрос: «При закрытии какого глаза точка отклоняется от своего первоначального положения больше?» Недоминирующим глазом является тот, при «выключении» которого точка остается в центре. Существуют различия в доминировании при проведении теста вдаль и вблизи. Редко встречается альтернирующее доминирование. Абсолютное большинство правшей имеют правостороннее доминирование. Разница в рефракции обычно не влияет на характер доминирования. Знание ведущего глаза потребуется при определении рефракционного бинокулярного баланса, а также при подборе контактных линз, в частности мультифокальных, или в случае моновизуальной коррекции пресбиопии.

Îöåíêà ðåôðàêöèîííîé áèíîêóëÿðíîé ïåðåíîñèìîñòè ïîäîáðàííûõ ëèíç Для оценки бинокулярной переносимости подобранных линз переходим к проведению тестов, основанных на разделении полей зрения правого и левого глаза. Различают три основных вида бинокулярного равновесия: аккомодационное равновесие, выявляемое при помощи дуохромного теста; фория, измеряемая при помощи фиксационной диспаратности; изейконическое (размерное) равновесие, исследуемое при помощи тестов с разделенным квадратом [19].

36

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 36

Дуохромный балансовый тест (рис. 7) служит для оценки аккомодационного (рефракционного) баланса при зрении двумя глазами. В поляризованном свете верхний и нижний ромбы видны правым глазом, а правый и левый – левым глазом. Если все цифры во всех ромбах видны одинаково хорошо, значит, у испытуемого достигнут бинокулярный рефракционный баланс. Также для уточнения аккомодационного баланса обращаются к тесту «строки с буквами» (рис. 8). Через диагностические поляризационные фильтры пациент правым глазом видит верхнюю и центральную строки, а левым глазом – нижнюю и центральную. Для того чтобы уменьшить влияние аккомодации, перед подобранными пробными линзами при обоих открытых глаза помещают линзы с оптической силой +0,50 или +0,75 дптр. Необходимо добиться, чтобы буквы читались одинаково в верхней и нижней строках; также допустимо, что ведущий глаз воспринимает оптотипы несколько контрастнее. Среднюю строку испытуемый видит двумя глазами. Контрастность оптотипов в ней всегда выше, чем в верхней и нижней. Ее всегда проще распознать, чем верхнюю или нижнюю.

Îöåíêà õàðàêòåðà çðåíèÿ После достижения рефракционного бинокулярного баланса необходимо оценить характер зрения. Для этих целей служит тест Уорса (отечественный вариант – четырехточечный тест). Тест Уорса (рис. 9) заключается в том, что при установке перед правым глазом красного фильтра, а перед левым глазом – зеленого можно выявить наличие бинокулярного (видно четыре объекта), монокулярного (видно два или три объекта), одновременного (видно пять объектов) или альтернирующего (видно попеременно два и три объекта) зрения. При помощи теста Геринга (рис. 10) исследуются вертикальная и горизонтальная фории. В поляризованном свете горизонтальные линии видны правым глазом, вертикальные – левым. Если у пациента имеется рефракционное равновесие, то все элементы креста видны одинаково хорошо. При экзо- и эзофории вертикальные элементы креста смещены соответ-

¹10 ( ä å êàáð ü) 2 016

19.12.2016 17:25:58

ственно вправо или влево, а при гипер- и гипофории горизонтальные элементы смещены вверх или вниз. Компенсация гетерофории достигается при помощи призм, являющихся стандартным оборудованием фороптера. Для качественной оценки стереоскопического зрения предназначен стереотест (рис. 11). Тест основан на принципе одноименной диспаратности в верхней половине картинки и перекрестной – в нижней. Пациент с нормальным стереоскопическим зрением видит две полосы и точку, причем верхняя полоса находится за экраном, точка – в плоскости экрана, а нижняя полоса – впереди экрана. При эзофории расходятся верхние полосы, при экзофории – нижние. Наиболее простой является такая методика. Проверьте остроту зрения пациента в его очках отдельно для правого и левого глаза и сравните с остротой зрения при обоих открытых глазах. Если при зрении двумя глазами пациент уверен, что острота его зрения выше, чем при монокулярном зрении лучше видящим глазом, то в таком случае можно констатировать наличие у него бинокулярного зрения. И если даже присутствует скрытое косоглазие, оно компенсировано и не требует призматической коррекции, а значит, можно переходить к определению аддидации. Если же бинокулярная острота зрения такая же или хуже, чем острота зрения лучшего глаза, измеренная монокулярно, то ситуация требует подробного разбора и тут, возможно, есть проблемы с бинокулярным зрением; их наличие можно определить с помощью поляризационных тестов, теста Геринга и т. п.).

Рис. 10. Тест Геринга для исследования фории

Рис. 11. Стереотест

Èíôîðìèðîâàíèå ïàöèåíòà После выписки рецепта следует поговорить с пациентом о материалах для изготовления очковых линз, об их свойствах, преимуществах, о покрытиях, окрашивании, поляризационных и фотохромных фильтрах. Эта информация должна иметь медицинский уклон. Самым большим достижением можно считать то, когда пациент выходит из кабинета не только с рецептом на очки, но и с понятной для него рекомендацией относительно конкретного дизайна очковых линз. В заключение необходимо получить одобрение пациентом подобранного средства коррекции зрения.

Îñîáåííîñòè ïîäáîðà î÷êîâ äëÿ êîððåêöèè ïðåñáèîïèè

Óòî÷íåíèå ïðàâèëüíîñòè ïîäáîðà ïðè ïîìîùè ïðîáíîé îïðàâû è ïðîáíîãî íàáîðà î÷êîâûõ ëèíç Далее, используя пробную оправу, формируете модель будущих очков. Она предоставит возможность пациенту адаптироваться к подобранным очкам, а специалисту – внести поправки в рецепт в соответствии с субъективными ощущениями пациента. Особенно это важно при «сложных» рецептах: в случае выраженного астигматизма, астигматизма с косыми осями, взаимно перпендикулярных осей астигматизма, анизометропии.

При подборе очков для коррекции пресбиопии необходимо убедить пациента в том, что он является активным участником тестов и именно ему принадлежит последнее слово в определении оптической силы линз, с которыми он получит качественное и комфортное зрение вблизи. Следует поинтересоваться характером зрительной работы пациента, ведь ювелиру, часовщику, парикмахеру, музыканту и программисту нужны совершенно разные очки для зрения вблизи. Узнайте, на каком

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 016

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 37

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

37

19.12.2016 17:26:01

Ê âîïðîñó î ñòàíäàðòèçàöèè è îïòèìèçàöèè îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ

расстоянии пациент обычно работает с документами или держит текст для чтения, и, следовательно, на каком расстоянии от глаз необходимо достигнуть максимальной остроты зрения и максимального комфорта. Для получения рефракционного равновесия вблизи применяются различные тесты, рассмотрим некоторые из них. При помощи фороптера или пробной оправы тест проводится на том расстоянии от глаз, которое необходимо пациенту для работы. Величину аддидации назначаем в соответствии с хорошо известными среднестатистическими данными (диаграмма Дуэйна, таблица Дондерса). Усредненные рекомендации (пациентам старше 40 лет добавлять 0,50 дптр за каждые 5 лет жизни) носят лишь ориентировочный характер и требуют обязательного уточнения для каждого пациента, чему служит проведение соответствующих текстов: Тест «крестообразная решетка» (рис. 12). Перед обоими глазами помещаем кросс-цилиндры ±0,50 дптр с осью отрицательного цилиндра 90° и путем увеличения силы линз с шагом +0,25 дптр (если четче вертикальные линии решетки) или –0,25 дптр (если четче горизонтальные линии) добиваемся того, чтобы вертикальные и горизонтальные линии были одинаково контрастными. Результаты этого теста будут достоверными только при полной и точной коррекции астигматизма. Дуохромный тест. Контраст знаков на зеленом и красном фоне должен быть одинаковым (рис. 13). Если их восприятие четче на зеленом фоне, то можно еще увеличить аддидацию на +0,25 дптр, а если на красном, то, скорее всего, величина аддидации завышена, и ее нужно уменьшить. Молодые пресбиопы, ранее не пользовавшиеся очками или купившие очки вне специализированных учреждений, очень расстраиваются, узнав о возрастных изменениях своего зрения, требующих поправки для близи. Вы може-

Рис. 12. Тест «крестообразная решетка» 38

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 38

те немного поговорить с пациентом о связанном с возрастом уменьшении объема и области аккомодации, об уплотнении ядра хрусталика. Неправомерно употреблять термин «старческая дальнозоркость», так как он не соответствует патогенетической сущности процесса возрастных инволюционных и дегенеративно-дистрофических изменений в зрительной системе. Линзы для работы вблизи, подобранные при помощи теста с крестообразной решетки, устанавливаются в пробную оправу, которая при помощи винтов моделируется в соответствии с индивидуальными особенностями лица пациента. Предоставьте пациенту возможность читать текст привычного для него формата и оценить качество зрения при работе за компьютером. Тесты в пробной оправе не должны проводиться дольше 5–10 мин.

Îñîáåííîñòè ïîäáîðà î÷êîâ ñ ïðîãðåññèâíûìè ëèíçàìè Прогрессивные (мультифокальные) линзы перестали быть продуктом технологий будущего и по своей стоимости стали доступными более широкому кругу потребителей, чем прежде. Такие линзы нужно предлагать каждому пациенту, нуждающемуся в коррекции зрения вдаль и вблизи. Благодаря постоянному совершенствованию дизайна прогрессивных линз (двойной интегрированный дизайн, расширение коридора прогрессии, уменьшение площади зон периферических аберраций) процесс адаптация к ним стал менее продолжительным. При подборе прогрессивных линз необходимо произвести те же действия, что и при подборе линз для зрения вдаль и вблизи. Положительную линзу с учетом величины аддидации нужно устанавливать в линзодержатель пробной оправы, который находится ближе к глазу испытуемого. Вместо расстояния между центрами зрачков надо указать монокулярное зрачковое расстояние для левого и правого глаза, измеренное от центра зрачка до сагиттальной плоскости, проходящей через центр переносицы, при взгляде вдаль и вблизи. (Одинаковая конвергенция и равные расстояния между центром каждого из зрачков и сагиттальной плоскостью наблюдаются очень редко.) Затем следует пол-

¹10 ( ä å êàáð ü) 2 016

19.12.2016 17:26:03

ностью корригировать имеющуюся у пациента аметропию, добиваться полного аккомодационного и мышечного баланса, скрупулезно уточнить силу и положение корригирующего цилиндра. Силовая и осевая пробы с кроссцилиндром обязательны. При наличии анизометропии нужно стремиться к назначению линз такой оптической силы, которая обеспечила бы соразмерность зрительных образов, видимых правым и левым глазом. Если полностью корригировать оба глаза невозможно, то, помня о принципе доминирующего глаза, отдавайте ему предпочтение при коррекции зрения вдаль. Если пациент в течение длительного времени пользовался очками для дали и для близи с оптической силой линз, отличающихся от подобранных вами на 1,00 дптр по сфере, на 0,50 дптр по цилиндру и на 10° по оси, то необходимо предупредить его о периоде адаптации к новым очкам, который может продлиться несколько дней. В некоторых случаях, когда невозможно сразу перевести пациента со старых очков на новые, подобранные в соответствии с принятым золотым стандартом, приходится прибегать к так называемым промежуточным рецептам и промежуточным очкам. Надо помочь пациенту выбрать такую оправу, в которой расстояние от вершины роговицы до задней поверхности линзы будет колебаться в диапазоне от 10 до 14 мм, а угол наклона рамки оправы по отношении к вертикали (пантоскопический угол) будет составлять от 5 до 12°. Если вспомнить про изгиб оправы, то следует придерживаться принципа: чем более выраженная аномалия рефракции, тем более плоской должна быть оправа, и угол ее изгиба не должен превышать 5°.

Îñîáåííîñòè îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà, ïðåäïî÷èòàþùåãî êîíòàêòíûå ëèíçû Если к назначению очков абсолютных медицинских противопоказаний нет, а относительные – такие как анизометропия высокой степени, психоэмоциональная непереносимость очков, новообразования в области переносицы, особенности профессиональной деятельности, несовместимость очков с элементами

индивидуальных средств защиты глаз и лица – весьма условны, то к назначению контактных линз, и в частности мягких контактных линз (МКЛ), имеются и абсолютные, и относительные медицинские противопоказания. Это обусловлено тем, что неадекватный уход за линзами, нарушение режима ношения и сроков замены, грубые манипуляции с линзами могут привести к многочисленным осложнениям [23, 29]. Кроме того, длительное использование (более 2 лет) линз из гидрогелевых материалов ведет к хронической гипоксии роговицы, которая ослабляет естественные биологические барьеры [30]. Линза непосредственно контактирует с тканями переднего отрезка глаза и оказывает на них механическое воздействие. Даже самые современные МКЛ, в том числе из биосовместимых материалов, остаются для глаза инородным телом.

Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê íàçíà÷åíèþ ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç Абсолютными противопоказаниями к назначению МКЛ являются: Психические заболевания (в том числе психоэмоциональная неустойчивость). Хронический алкоголизм и наркомания. Новообразования эпибульбарной и пальпебральной локализации до проведения хирургического лечения. В качестве относительных противопоказаний к назначению МКЛ назовем следующие: Недостаточная положительная мотивация к ношению МКЛ. Бытовая неряшливость (нечистоплотность). Эндокринные офтальмопатии (диабет, тиреотоксикоз, беременность, климакс). Применение фармпрепаратов, провоцирующих развитие синдрома сухого глаза. Синдром сухого глаза. Лагофтальм. Глаукома. Острые воспалительные заболевания конъюнктивы, роговицы и сосудистого тракта (на весь период лечения). Обострение хронического блефарита, нарушение эвакуации секрета мейбомиевых желез (на время лечения).

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 016

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 39

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

39

19.12.2016 17:26:06

Ê âîïðîñó î ñòàíäàðòèçàöèè è îïòèìèçàöèè îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ

Дегенеративно-дистрофические заболевания эпибульбарной локализации (птеригиум, всевдоптеригиум, пингвекула, дермоидные кисты).

Âîçìîæíûå ïðîáëåìû При обследовании пациентов, ранее не пользовавшихся контактными линзами для коррекции зрения, особое внимание надо уделять тщательному сбору анамнеза, заполнению пациентом специальных анкет для выявления факторов риска и симптомов синдрома сухого глаза, а также функциональным пробам, характеризующим слезопродукцию и слезоотведение. Это обусловлено тем, что, по данным разных авторов, те или иные проблемы, связанные с сухостью глаз, испытывают около 50 % пользователей контактных линз. Совершенствование материалов и дизайна контактных линз служит одной цели: уменьшить отрицательное влияние линзы на ткани переднего отрезка глаза и тем самым предотвратить возможные осложнения [12]. Гомеостаз роговицы в условиях контактной коррекции зрения меняется. Адаптация глаза к МКЛ происходит по общефизиологическим законам. Роговица постепенно «привыкает» к новым условиям метаболизма, главной особенностью которого является гипоксия [5]. Контактная линза делит слезную пленку на две части: предлинзовую и подлинзовую. Предлинзовый слой защищает поверхность линзы от высыхания и обеспечивает комфортное ношение. Толщина подлинзового слоя зависит от типа линзы, ее базовой кривизны и отвечает за посадку и подвижность линзы [15]. Ряд недавно опубликованных работ свидетельствует о том, что потенциально новым перспективным методом оценки взаимодействия слезной пленки с поверхностью контактной линзы является оптическая когерентная томография [26]. При нахождении линзы на глазу липидный и муциновый слои становятся тонкими и менее устойчивыми к воздействию эндогенных и экзогенных факторов. Также увеличивается объем рефлекторной слезопродукции, которая стимулирует повышение секреции липидов и муцина. При недостаточной продукции липидов и муци40

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 40

на толщина слезной пленки уменьшается. Если имеется гипосекреция слезы, то липидный слой подвергается деструкции, и предлинзовая часть слезной пленки разрывается. Затем происходит вторичная дегидратация клеток эпителия конъюнктивы и роговицы, МКЛ также теряет воду, в процесс вовлекается муциновый слой; при биомикроскопии можно диагностировать появление под линзой различных включений (комочков слизи, муциновых шариков, слущенных клеток эпителия роговицы). Если секреция слезы недостаточна, то ношение МКЛ может привести к таким серьезным осложнениям, как кератопатия, кератит, эрозия роговицы.

Ýòàïû îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ ïðè ïîäáîðå êîíòàêòíûõ ëèíç Àíàìíåç, æàëîáû è ëè÷íûå äàííûå ïàöèåíòà Прежде всего следует как можно подробнее собрать анамнез, жалобы и личные данные пациента: Жалобы. Для оценки субъективных признаков и факторов риска синдрома сухого глаза можно использовать специальные опросники, такие как тест Макмонниса (McMonnies), индекс заболеваний поверхности глаза (OSDI), анкета для выявления синдрома сухого глаза (DEQ) и др. [18]. Результаты субъективных тестов, а также объективных данных помогут подобрать оптимальный тип контактных линз и режим ношения. Возраст. Возраст пациента нужно учитывать для того, чтобы иметь представление о возрастных физиологических изменениях глаз, а также о наличии и степени пресбиопии. При подборе контактных линз детям следует обращать внимание на их способность правильно обращаться и ухаживать за своими линзами. Профессия. Пациента следует проинформировать о возможных профессиональных ограничениях для ношения линз. Надо учитывать, в каких условиях проходит рабочий процесс: длительность работы за компьютером, пользование кондиционером, большая зрительная нагрузка, запыленность воздуха и другие негативные факторы, которые могут вызвать дискомфорт и чувство сухости глаз.

¹10 ( ä å êàáð ü) 2 016

19.12.2016 17:26:08

Занятия спортом. Многие выбирают ношение контактных линз для удобства при занятиях спортом. Стоит предупредить пациента о повышенном риске возникновения инфекции при плавании в контактных линзах, поскольку при этом на их поверхности происходит накопление микроорганизмов [20]. В одном исследовании было показано, что применение плотно прилегающих очков для плавания снижает уровень бактериальной колонизации на линзах [24]. Вредные привычки. Пациент должен знать, что курение повышает риск развития микробного кератита при ношении контактных линз [31]. Общие заболевания и прием лекарственных препаратов. Следует расспросить пациента, есть ли у него какие-либо соматические заболевания, аллергические реакции. Многие лекарственные препараты угнетают слезопродукцию. К ним относятся антигистаминные препараты (производные кромоглициевой кислоты, кларитин), антиаритмические средства, антидепрессанты (амитриптилин, имиправин, доксепин), оральные контрацептивы и ряд других [6].

Ïðîâåäåíèå ïðîá íà ñëåçîïðîäóêöèþ è ñëåçîîòâåäåíèå Для того чтобы ношение контактных линз было комфортным и не инициировало возникновение осложнений, первичным пациентам необходимо провести весь комплекс функциональных проб на слезопродукцию и слезоотведение: Характер и частота мигательных движений век. За норму принято 15–20 морганий в минуту. С возрастом их количество уменьшается. При полном намеренном смыкании век происходит значительное увеличение толщины липидного слоя, в результате чего улучшается стабильность слезной пленки [33]. Редкие и несостоятельные моргания (при неполном смыкании глазной щели) могут приводить к высыханию роговицы и нередко сопровождаются понижением ее чувствительности. Частое моргание сопряжено с образованием сухих пятен на роговице и конъюнктиве, что характерно для синдро-

ма сухого глаза. Частое моргание и трепетание век (фасцикуляции пучков экстраокулярных мышц) могут быть также признаком неврологических заболеваний. Состояние слезных менисков. Слезные мениски (СМ) следует оценивать до инстилляции лекарственных препаратов и других манипуляций. Исследование проводится при максимально узкой щели, большом увеличении (более 16×) и угле между микроскопом и осветителем, равным 45°; взор пациента должен быть направлен прямо перед собой. Яркий свет щелевой лампы стимулирует секрецию слезы, и у некоторых пациентов можно наблюдать ускорение тока жидкости в слезном ручейке. В норме профиль СМ имеет форму прямоугольного треугольника (прямой угол между ребром века и глазным яблоком) с ровным краем, высота на всем протяжении края века равномерная и составляет более 0,25 мм, а ширина – 0,3–0,4 мм (рис. 14). Индекс СМ, то есть отношение его высоты к ширине, в норме составляет 2 : 1. Боˆльшие значения этого индекса указывают на гиперлакремию, а меньшие – на гиполакремию. Изменение формы и размеров, наличие неравномерности слезных менисков свидетельствуют о дисрегуляции слезопродукции и оттока слезы. Для диагностических выводов требуется учесть результаты других тестов. ОКТ-менискометрия. Оптическая когерентная томография (ОКТ) слезного мениска является сравнительно молодым неинвазивным методом оценки морфометрических параметров слезного мениска, который приобретает все большую популярность [26]. Данный метод имеет высокую диагностическую чувствительность и в отношении синдрома сухого глаза [9]. С помощью ОКТ можно получить точные числовые характеристики слезного мениска, такие как его высота и ширина, их соотношение, величина прогиба и угол смачивания (рис. 15). Зная параметры высоты и величины прогиба СМ и используя выведенную О. С. Лобановой [8] формулу, можно рассчитать коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости, который определяет взаимодействие между нею и глазной поверхностью. При синдроме сухого глаза будет наблюдаться снижение высоты СМ, уменьшение

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 016

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 41

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

41

19.12.2016 17:26:10

Ê âîïðîñó î ñòàíäàðòèçàöèè è îïòèìèçàöèè îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ

его прогиба и повышение поверхностного натяжения слезы. Данный метод исследования подходит для обследования детей и подростков [16], так как является простым, быстрым и безопасным, а полученные результаты можно хранить в электронной базе и использовать для наблюдения за изменениями в динамике. Оценка стабильности прекорнеальной слезной пленки. Такая оценка осуществляется путем измерения времени разрыва слезной пленки (ВРСП) с помощью инвазивных и неинвазивных методов. Инвазивным методом определения ВРСП является проба Норна [28], которая проводится следующим образом. При взгляде вниз пациенту инстиллируют в зону лимба в меридиане 12 часов одну каплю 0,1 %-го раствора флуоресцеина (или касаются флуоресцеиновой тест-полоской на 12 часах над лимбом), вводят в щелевую лампу кобальтовый светофильтр, располагают осветитель под углом 30° к микроскопу. После включения лампы пациент должен широко открыть глаза и не моргать. Можно пользоваться секундомером. Микроскоп перемещают то вправо, то влево, осматривая роговицу от лимба до лимба до обнаружения разрыва слезной пленки, который выглядит как черное отверстие веретенообразной формы. Пробу следует провести не менее трех раз. Норма ВРСП для людей в возрасте от 15 до 45 лет – около 20 с [2]. С возрастом прочность слезной пленки постепенно уменьшается, и к 60 годам время ее разрыва составляет 12 с. Данный тест является инвазивным; при касании глаза тест-полоской происходит рефлекторное слезотечение, а само взаимодействие флуоресцеина со слезной пленкой приводит к ее дестабилизации. Неинвазивным методом является измерение ВРСП с применением кератотопографа. В этом случае в красителе нет надобности. Исследования показали, что данный метод является объективным, с высокими показателями чувствительности и специфичности. С помощью кератотопографа также можно оценить топографию слезной пленки (рис. 16) и локализовать зоны риска [13]. Оценка суммарной слезопродукции. Проводится тест Ширмера (Schirmer O., 1903) в модификации В. В. Бржеского и Е. Е. Сомова 42

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 42

[2]: тестовые полоски из фильтровальной бумаги (рис. 26) – например, производства Alcon или Bausch + Lomb – помещаются в нижний конъюнктивальный свод в области наружной трети глазной щели. Короткая закругленная часть длиной 5 мм должна достичь нижнего конъюнктивального свода, а линия изгиба должна находиться на краю века. Пациента просят закрыть глаза, и через 5 мин полоски извлекают для оценки результатов теста. В норме за это время смачивается не менее 15 мм тестовой полоски. Авторы модификации придают большое значение положению полоски в пределах глазной щели (конкурентный отток слезы по слезоотводящим путям) и проведению теста с закрытыми глазами, что более комфортно для пациента и обеспечивает независимость результатов теста от мигательных движений век.

Âûáîð êîíòàêòíûõ ëèíç Если данные анамнеза и результаты проведенных проб не являются основанием для отказа пациенту в назначении МКЛ, то далее наступает следующий, очень важный этап работы с пациентом: вы должны помочь ему выбрать тип линз, режим ношения и периодичность замены. Наиболее важным свойством полимерного материала для контактной линзы является способность пропускать кислород [27]. В настоящее время на оптическом рынке представлено великое множество типов силикон-гирогелевых мягких контактных линз. Все эти линзы в режиме дневного ношения удовлетворяют потребность роговицы в кислороде. Если пациент настроен на длительное применение контактных линз для коррекции зрения, то ему необходимо объяснить, что только в случае ношения силикон-гидрогелевых МКЛ он может рассчитывать на полную безопасность и высокий уровень комфорта. Попытайтесь настоять хотя бы на том, чтобы период первичной адаптации к контактным линзам у пациента прошел при использовании именно силикон-гидрогелевых МКЛ. Основная масса врачей считает, что линзы данного типа лучше всего использовать в режиме дневного ношения, несмотря на разрешение Управления США по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (FDA) и Минздрава Рос-

¹10 ( ä å êàáð ü) 2 016

19.12.2016 17:26:12

НОВАЯ КНИГА

Вольфганг Зикенбергер

Руководство по использованию щелевой лампы пр при подборе контактных линз

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Цель данного практического руководства – наглядно и приближенно к практике представить важную часть процесса подбора контактных линз: биомикроскопию переднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы. В дополнение к краткому описанию анатомических основ исследуемых структур глаза здесь с помощью богатого иллюстративного материала (280 ил., 23 табл.) объясняются важнейшие результаты обследования, связанные с ношением пациентом контактных линз. В деталях обсуждается также сама методика обследования, в особенности относительно применения щелевой лампы и анализа слезной пленки. Данное первое издание книги на русском языке является переводом 4-го, переработанного и дополненного, немецкоязычного издания книги, пользующейся спросом среди специалистов. Руководство предназначено для практикующих и только начинающих специалистов по подбору контактных линз, а также для студентов — будущих офтальмологов и оптометристов.

Стоимость книги – 2000 руб.

По вопросам приобретения книги обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»: Тел.: (812) 596-56-90, 596-54-09 E-mail: magazine@veko.ru www.veko.ru Эксклюзивный поставщик линз BBGR в РФ – ООО «Компания МОК» vk.com/vekomagazine fb.com/vekomagazine

Тел.: +7 (495) 786-87-57, e-mail: info@moc-company.ru

Veko_bookSikenberg_so10-16_f1.indd 43

19.12.2016 17:29:49

Ê âîïðîñó î ñòàíäàðòèçàöèè è îïòèìèçàöèè îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ

1 4

2

3

Рис. 17. Характеристики линз, указываемые на картонной упаковке для МКЛ: 1 – оптическая сила линзы; 2 – радиус базовой кривизны; 3 – диаметр; 4 – срок годности

1 2

3

4

Рис. 18. Информация, размещаемая на картонной упаковке для МКЛ: 1 – описание содержимого упаковки, сведения о полимерном материале, его влагосодержании; 2 – штрих код; 3 –номер лота; 4 – срок годности

1

1

2 2 3 4 6 7 8

5

4

5

3 6 7 8

Рис. 19. Блистерная упаковка МКЛ: 1 – наименование линзы; 2 – сведения о полимерном материале; 3 – диаметр; 4 – знак, обозначающий, что линза может быть продана только по назначению врача; 5 – радиус базовой кривизны; 6 – оптическая сила линзы; 7 – номер лота; 8 – срок годности

Рис. 20. Маркировка наружной поверхности линзы

сии не снимать линзы определенных марок на ночь (от 6 до 30 суток). При таком подходе невостребованными остаются несколько очень важных свойств силикон-гидрогелевых МКЛ: однократность применения, профилактика механических осложнений, отсутствие необходимости обработки в многофункциональном растворе (профилактика аллергических реакций и аутосенсибилизации). Так, наблюдения за пациентами, которые пользовались силикон-гидрогелевыми линзами Focus Night & Day в течение 17 лет* в непрерывном режиме ношения, показали, что предложенный фирмой CIBA Vision режим ношения соответствует тем ожиданиям, которые на него возлагали пациенты и врачи [25]. Кроме того, эти линзы с 2006 года рекомендованы FDA для терапевтического применения при гипоксической кератопатии, индуцированной длительным применением гидрогелевых МКЛ. Спектр применения данных линз в лечебных целях сегодня уже достаточно широк и благодаря их уникальным свойствам будет расширяться и дальше [21]. Если же пациент хочет продолжить носить очки и только в исключительных случаях нуждается в коррекции зрения контактными линзами, ему следует предложить однодневные линзы. Каждая МКЛ имеет несколько стандартных параметров: диаметр, радиус кривизны, оптическую силу. Эти характеристики можно прочитать на коробке (рис. 17, 18) и на блистере (рис. 19). На последнем также указан срок годности линз, описаны характеристики материала, из которого они изготовлены, а кроме того, имеется предостережение, что данные линзы могут быть использованы только по назначению врача. Надпись «Not for individual sale» означает, что эти линзы не продаются блистерами. На большинстве МКЛ имеется маркировка (индекс стороны). Она находится на наружной стороне линзы и читается по часовой стрелке (рис. 20). Диаметр линзы выбирается на основании данных авторефрактометрии. У некоторых авторефрактометров есть опция измерения диаметра роговицы. В этом случае добавляете 1,5 мм и получаете диаметр МКЛ.

* На российском рынке эти линзы доступны с 1999 года (в настоящее время они выпускаются под названием Air Optix Night & Day).

44

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 44

¹10 ( ä å êàáð ü) 2 016

19.12.2016 17:26:14

Если измерить диаметр роговицы невозможно, то следует ориентироваться на величину ее оптической силы: до 42,5 дптр – диаметр 13,8 мм, от 42,5 до 44,5 дптр – 14,2 мм, более 44,5 дптр – 14,5 мм. Выбор радиуса кривизны линзы может быть основан на оценке положения примерочной линзы. В настоящее время основная масса новых линз с асферическим дизайном внутренней поверхности имеет один радиус кривизны и диаметр. Комбинация этих двух параметров делает линзу универсальной, она подходит абсолютному большинству пользователей. Базовый радиус кривизны линзы для большинства производимых линз рассчитывается так: к радиусу кривизны роговицы, полученному при авторефрактометрии, прибавляют 1 мм. Есть несколько исключений из этого правила. Например, при подборе МКЛ Air Optix Night & Day Aqua рекомендуется использовать линзу с радиусом кривизны 8,4 мм пациентом с радиусом кривизны роговицы до 7,7 мм [7]. Этот обусловлено прежде всего их асферическим дизайном, а также тем, что избыточная подвижность силикон-гидрогелевой МКЛ ведет к дискомфорту, в то время как недостаточная не приводит к гипоксии и бессимптомному прокрашиванию в точках наиболее плотного прилегания линзы.

Îáó÷åíèå ïàöèåíòà Процесс обучения пациента манипуляциям с МКЛ начинается с рассказа о правилах дезинфекции линз, способах их надевания и снятия, состояниях при ношении МКЛ, требующих срочного обращения к врачу. Целесообразно предоставить возможность пациенту надеть и снять пробную линзу самостоятельно. Если многочисленные попытки не приведут к положительному результату, вам надо будет поместить линзу на роговицу правого глаза пациента и попросить произвести аналогичные действия на левом глазу самостоятельно. При понижении порога чувствительности роговицы, эмоциональной неустойчивости и эксцентричности пациента при обучении надеванию и снятию линзы допускается применение анестезирующих средств. В случае использования анестетиков пациента ни в коем случае нельзя отпускать с линзами на глазах.

Âåðòåêñíàÿ ïîïðàâêà При подборе МКЛ исходя из данных авторефрактометра, фороптера и пробных очковых линз нужно пользоваться таблицей учета вертексной поправки для контактной линзы по сравнению с очковой. В период презентации новых линз (в частности, асферического дизайна) в рекламных материалах указываются особенности расчета вертексной поправки, так как он будет производиться по другим принципам по сравнению с любыми линзами другого типа.

Îñìîòðû ïàöèåíòà Частота контрольных осмотров при динамическом наблюдении за пациентами, пользующимися контактными линзами, определяется врачом с учетом их индивидуальных особенностей и в соответствии с рекомендуемым в справочной литературе стандартным подходом. Первый осмотр неопытных пользователей контактных линз необходим для оценки первичной адаптации к линзам в условиях относительного гипоксического стресса роговицы через час после их надевания. Во время этого осмотра можно увидеть внутриклеточный отек эндотелия, вызванный ацидозом и гиперкапнией. В отраженном свете при большом увеличении видны черные пятна почти одинакового размера и формы. Такая реакция на линзу проходит обычно через месяц после начала ношения линз (заметим, что в случае ношения силикон-гидрогелевых МКЛ она наблюдается крайне редко.) Затем рекомендуется осматривать пациентов после первой недели ношения линз, через 1 месяц, через 3 месяца, а далее необходимо постоянное динамическое наблюдение один раз в 3–6 месяцев. В период адаптации к силикон-гидрогелевым МКЛ обязательным является ношение линз в дневном режиме, начиная с 4 ч и с увеличением продолжительности использования на 2 ч в день до 16 ч. Если затем пациент захочет перейти на пролонгированный режим ношения, то в этом случае первый осмотр нужно будет провести после первого непрерывного суточного ношения линз. Право пациента на внеплановое обращение при возникновении непредвиденных обстоятельств и возмож-

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 016

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 45

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

45

19.12.2016 17:26:17

Ê âîïðîñó î ñòàíäàðòèçàöèè è îïòèìèçàöèè îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ

Рис. 21. Правильное положение торической линзы на роговице (метка торической линзы в меридиане 6 часов)

Рис. 22. Ориентационные метки на различных торических контактных линзах

ность получить консультацию по телефону являются признаком правильно организованного медицинского менеджмента, вызывает доверие и вселяет пациенту уверенность в том, что ношение линз будет комфортным и безопасным для глаз. Объем диспансерного осмотра включает в себя определение остроты зрения вдаль в линзах и без них, авторефрактометрию, оценку положения линзы на глазу, ее подвижности, отложений на передней поверхности линзы, гипоксических знаков, биомикроскопию роговицы и зоны лимба под большим увеличением. При наличии полиморфных жалоб и признаков гипоксической кератопатии необходимо осмотреть роговицу в условиях применения поверхностного витального красителя (например, флуоресцеина натрия) в трансформированном свете (кобальтовый фильтр). При необходимости проведения курса лечения по поводу конъюнктивитов, блефаритов, кератопатий и прочего от ношения МКЛ необходимо отказаться до полного выздоровления.

Îñîáåííîñòè ïîäáîðà òîðè÷åñêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç Сегодня коррекция астигматизма торическими МКЛ стала привычным делом, а ведь еще не так давно, немногим более десяти лет назад, 46

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 46

такие линзы подбирали только высококвалифицированные офтальмологи с солидным стажем работы в контактной коррекции зрения и личными связями с эксклюзивными российскими дистрибьюторами фирм – изготовителей торических МКЛ. Пациенту после подбора линз приходилось ждать выполнения его заказа по 1,5–2 месяца. В свое время многие врачи отказались от подбора торических МКЛ именно по этой причине. Сейчас же, благодаря доступности многих типов торических контактных линз, их стали подбирать намного чаще. Это связано также и с тем, что значительное количество аметропов (более одной трети потенциальных пользователей МКЛ) нуждается в коррекции астигматизма. (В Европе, отметим, наблюдается всплеск интереса к такому виду коррекции астигматизма.) Абсолютное большинство владельцев оптических салонов не может позволить себе роскошь содержать пробный набор торических линз. Такие наборы формируются у частнопрактикующих офтальмологов и оптометристов из использованных пациентами МКЛ данного типа. Поэтому наиболее распространенными методами подбора торических МКЛ являются смешанный и непрямой (эмпирический или экстраполяционный). При смешанном методе подбора сферической пробной линзой корригируют сферическую составляющую аметропии, цилиндр же подбирают сначала при помощи фороптера, далее оценивают субъективную переносимость цилиндра (уточнение осей и силы), после чего проверяют переносимость подобранной корригирующей системы по общепринятым тестам. Экстраполяционный метод подбора допустим при небольших степенях астигматизма, так как предполагается, что линза на глазу займет приблизительно правильное положение, а ротация на 5–10° не окажет существенного влияния на остроту и качество зрения. Пробный набор торических контактных линз нужен в большей степени для оценки не качества зрения, а правильности центрации линзы и устойчивости положения оси цилиндра (рис. 21 и 22). Если линза под действием век при моргании поворачивается вокруг своей оси по часовой стрелке, то величину угла поворота надо прибавить к установленной объ-

¹10 ( ä å êàáð ü) 2 016

19.12.2016 17:26:19

ективным и субъективным методами оси цилиндра, если против часовой стрелки – вычесть (правило LARS). Выбор оптической силы сферы и цилиндра производят, опираясь на результаты коррекции в пробной оправе с очковыми стеклами с учетом вертексной поправки.

Ïåðåâîä ïàöèåíòà íà ñèëèêîíãèäðîãåëåâûå ÌÊË Осмотр пациента, нуждающегося в переводе с гидрогелевых на силикон-гидрогелевые мягкие контактные линзы, требует отдельного разговора. У подавляющего числа пациентов, которые длительное время (более 2 лет) используют для коррекции зрения гидрогелевые линзы (даже с самым высоким уровнем влагосодержания или однодневные), проявляются неблагоприятные симптомы, связанные с ношением контактных линз, – на структурах глаза, непосредственно контактирующих с линзой (инъекция бульбарной конъюнктивы, инъекция лимба, прокрашивание роговицы, микроцисты, неоваскуляризация роговицы, изменение рефракции), а также в глубоких слоях роговицы (полимегатизм эндотелия, глубокие сосуды) [11]. Гидрогелевые линзы затрудняют естественный доступ кислорода к роговице, что приводит к изменению ее метаболизма. Так, в роговице начинают накапливаться молочная кислота и ионы водорода. Накопление молочной кислоты в строме роговицы вызывает осмотический дисбаланс, провоцирует нарушение функции роговичного насоса и приводит к отеку [32]. Накопление водорода сдвигает кислотно-щелочное равновесие в кислую сторону. Далее запускается каскад реакций свободнорадикального окисления, в результате приводящих к нарастанию явлений гипоксии и появлению клинических симптомов. Ряд авторов указывают на то, что около 25 % пользователей гидрогелевых МКЛ спят в своих контактных линзах ночью, а 84 % позволяют себе не снимать их на время кратковременного дневного сна. У этих пациентов хроническая гипоксия прогрессирует значительно быстрее, чем у тех, кто следует советам своего офтальмолога [1]. При осмотре пациента, длительно пользовавшегося гидрогелевыми линзами, можно об-

наружить эпителиальные микроцисты (клетки эпителия, содержащие в экстрацеллюлярном пространстве скопление фагоцитарного детрита соседних клеток, погибших в результате апаптоза). Они являются индикатором хронического гипоксического стресса роговицы, инициированного ношением контактных линз. Для того чтобы увидеть микроцисты, необходимо при большом увеличении (40) навести щель на зрачковый край радужки, и при прямом фокальном освещении будут видны мелкие однородные сероватые помутнения, а в непрямом отраженном свете – прозрачные включения сферической формы. При использовании такого освещения свет распределяется внутри цисты на противоположной основному пучку стороне (симптом «обратного свечения»). Различают начальную (единичные микроцисты), умеренную (16 и более микроцист), развитую (70 и более микроцист) и далеко зашедшую (более 180 микроцист и прокрашивание цист флуоресцеином на поверхности роговицы) стадии гипоксического стресса роговицы. Наличие микроцист является основанием для беседы с пациентом о целесообразности более точного соблюдения режима ношения МКЛ (дневной режим – это 12 ч ношения линз в день с одним свободным днем в неделю). Более выраженная степень гипоксии роговицы проявляется гиперемией лимба, возникновением оскольчатого светового рефлекса в зоне лимба и новообразованными сосудами, то есть неоваскуляризацией. Неоваскуляризация – это процесс формирования новых сосудов в бессосудистых зонах, являющийся индикатором хронического гипоксического стресса роговицы и меняющий иммунный статус роговицы и ее реакцию на внедрение инфекционных агентов и действие травматических факторов [35]. Различают четыре стадии неоваскуляризации (Efron N., 2000). Ее начальные проявления можно наблюдать в нижненаружном квадранте лимба. Следует дифференцировать патологическую неоваскуляризацию и нормальный сосудистый ответ на ношение МКЛ, который связан с частичным заполнением концевых веточек лимбальной сети и не приводит к нарушению метаболизма роговицы и ослаблению ее защитных свойств. Для того чтобы убедить пациента

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 016

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 47

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

47

19.12.2016 17:26:21

Ê âîïðîñó î ñòàíäàðòèçàöèè è îïòèìèçàöèè îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ

в правильности перехода на силикон-гидрогелевые МКЛ, полезно сфотографировать его зону лимба на цифровую камеру и показать под большим увеличением на дисплее компьютера. Затем повторять фотографирование через каждый месяц. Таким образом сформируется «галерея» положительных изменений, характеризующих процесс регрессирования хронической гипоксии и нормализации биохимических критериев оксидативного стресса. Такая система динамического наблюдения при помощи цифровой фотографии вызывает у пациента доверие к врачу и подводит его к правильному решению о необходимости принять меры по борьбе с гипоксией роговицы. Регрессия признаков гипоксии при переходе на силикон-гидрогелевые МКЛ, по данным разных авторов, происходит в разные сроки: от 2 недель до 6 месяцев. Наиболее информативным признаком положительной динамики является образование «запустевших» сосудов в роговице. Уменьшается гиперемия лимба, исчезает оскольчатый световой лимбальный рефлекс. На страницах периодических изданий по контактной коррекции зрения и оптометрии продолжается дискуссия, какой параметр МКЛ наиболее важен для безопасного применения этого вида коррекции. На наш взгляд, исчерпывающим ответом на поставленный вопрос является название проблемной статьи: «Будущее контактных линз: Dk имеет значение» [34]. В заключение остается пожелать офтальмологам и оптометристам успешной и продуктивной работы с пациентами, нуждающимися в коррекции зрения, достижений в освоении стандартного алгоритма обследования пациентов и оптимизации медицинской услуги, которая сопровождает выбор адекватного средства коррекции зрения, повышающего зрительные функции и улучшающего качество жизни наших пациентов, а разработчикам и производителям очковых и контактных линз – новых смелых технологических решений.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

48

3. Брюс, А. С. Клинические аспекты контактной коррекции зрения (признаки, симптомы, диагностика и лечение) : справочное руководство / А. С. Брюс, Н. А. Бреннан ; ред. изд. на рус. яз. И. А. Лещенко. М. : СIBA Vision Corporation, 2005. 90 с.

4. Галкин, Н. Н. Пособие по подбору очков / Н. Н. Галкин ; ред. В. В. Волков. 2-е изд., испр. и доп. Л. : Медгиз, 1960. 185 с.

5. Киваев, А. А. Контактная коррекция зрения / А. А. Киваев, Е. И. Шапиро – М. : ЛДМ Сервис, 2000. 224 с.

6. Лещенко, И. А. Мягкие контактные линзы и их подбор / И. А. Лещенко. 2-е изд., доп. СПб. : ООО «РА “Веко”», 2013. 274 с.

7. Лещенко, И. А. Основные типы контактных линз / И. А. Лещенко // Вестник оптометрии. 2006. № 6. С. 50–52.

8. Лобанова, О. С. Оптическая когерентная менискометрия в ранней диагностике синдрома «сухого глаза» : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.07 / Лобанова Ольга Станиславовна. Самара, 2013. 33 с.

9. Лобанова, О. С. Оптическая когерентная томография в диагностике и анализе патогенеза болезни «сухого глаза» / О. С. Лобанова, А. В. Золотарев, А. Н. Волобуев // Современная оптометрия. 2010. № 6. С. 30–37.

10. Методические рекомендации по подбору корригирующих очков / М-во здравоохранения СССР. Гл. упр. лечебнопрофилакт. помощи. Моск. науч.-исслед. ин-т глазных болезней им. Гельмгольца. М. : [б. и.], 1973. 31 с.

11. Новиков, С. А. К вопросу о повышении эффективности лечения токсико-аллергических и механических осложнений при ношении контактных линз / С. А. Новиков, П. А. Данилов // Современная оптометрия. 2016. № 8. С. 15–20.

12. О полимерных материалах для однодневных мягких контактных линз / С. А. Новиков [и др.] // Современная оптометрия. 2014. № 7. С. 15–20.

13. О совершенствовании диагностических методик синдрома «сухого глаза» / М. А. Жабрунова [и др.] // Современная оптометрия. 2015. № 4. С. 24–26.

14. Офтальмоконтактология / под ред. А. Б. Белевитина СПб. : ВМедА, 2010. 520 с.

15. Перслоу, К. Взаимодействие между контактной линзой и слезной пленкой / К. Перслоу // Современная оптометрия. 2011. № 6. С. 6–13.

16. Применение ОКТ-менискометрии для оценки состояния слезной системы у пациентов, использующих ОК-линзы / П. Г. Нагорский [и др.] // Современная оптометрия. 2013. № 4. С. 13–17.

17. Проскурина, О. В. Использование проектора знаков в практике подбора очков / О. В. Проскурина // Вестник оптометрии. 2004. № 2. С. 62–65.

1. Абрамов, М. В. Непрерывный режим ношения – преимущества и риски / М. В. Абрамов // Вестник оптометрии.

2009. № 6. С. 29–32.

18. Пулт, Х. Новый взгляд на диагностику проявлений синдрома «сухого глаза» при ношении контактных линз / Х. Пулт, К. Пурслоу, П. Дж. Мурфи // Современная оптометрия. 2007. № 8. С. 8–11.

2. Бржеский, В. В. Синдром «сухого глаза» / В. В. Бржеский, Е. Е. Сомов. СПб. : Аполлон, 1998. 98 с.

19. Розенблюм, Ю. З. Оптометрия / Ю. З. Розенблюм.

2-е изд. СПб. : Гиппократ, 1996. 320 с.

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 48

¹10 ( ä å êàáð ü) 2 016

19.12.2016 17:26:24

20. Bacterial populations on silicone hydrogel and hydrogel contact lenses after swimming in a chlorinated pool / J. Choo [et al.] // Optometry & Vision Science. 2005. Vol. 82, N 2.

P. 134–137.

21. Comparison of the performance of 6- or 30-night extended wear schedules with silicone hydrogel lenses over 3 years / J. Stern [et al.] // Optometry & Vision Science. 2004. Vol. 81, N 6. P. 398–406.

22. Confocal microscopy in vivo in corneas of long-term contact lens wearers / S. V. Patel [et al.] // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2002. Vol. 43, N 4. P. 995–1003.

23. Cornea epithelial thinning profile induced by long-term wear of hydrogel lenses / J. G. Pérez [et al.] // Cornea. 2003.

Vol. 22, N 4. P. 304–307.

24. Do swimming goggles limit microbial contamination of contact lenses? / Y. T. Wu [et al.] // Optometry & Vision Science.

2011. Vol. 88, N 4. P. 456–460.

25. Impact of previous extended and daily wear schedules on signs and symptoms with high Dk Lotrafilcon A lenses / R. L. Chalmers [et al.] // Optometry & Vision Science. 2005.

Vol. 82, N 6. P. 549–554.

26. In Situ visualization of tears on contact lens using ultra high resolution optical coherence tomography / J. Wang [et al.] // Eye Contact Lens. 2009. Vol. 35, N 2. P. 44–49.

27. Microcyst response to higt Dk/t silicone hydrogel contact lenses / L. Keay [et al.] // Optometry & Vision Science. 2000.

Vol. 77, N 11. P. 582–585.

28. Norn, M. S. Desiccation of the precorneal film: I. Corneal wetting-time / M. S. Norn // Acta ophthalmologica. 1969.

Vol. 47, N 4. P. 865–880.

29. Papas, E. On the relationship between soft contact lens oxygen transmissibility and induced limbal hyperaemia / E. Papas // Experimental Eye Research. 1998. Vol. 67, N 2. P. 125–131.

30. Papas, E. Reducing the consequences of hypoxia: the ocular redness response / Eric Papas, Mark Willcox // Contact Lens Spectrum. 2006. N 2. P. 19–23.

31. Risk factors for microbial bioburden during daily wear of silicone hydrogel contact lenses / Y. Jiang [et al.] // Eye Contact Lens. 2014. Vol. 40, N 3. P. 148–156.

32. Sindt, C. W. Call it corneal oxygen deficiency / Christine W. Sindt // Review of Cornea & Contact Lenses. 2005. N 5. P. 30–32.

33. Tear film lipid layer thickness as a function of blinking / D. R. Korb [et al.] // Cornea. 1994. Vol. 13, N 4. P. 354–359.

34. The future of contact lenses: Dk really matters / B. Holden [et al.] // Contact Lens Spectrum. Special edition. 2006. P. 20–28.

35. Vascular response to extended wear of hydrogel lenses with high and low oxygen permeability / K. A. Dumbleton [et al.] // Optometry & Vision Science. 2001. Vol. 78, N 3. P. 147–151.

About standardization and optimization of vision examination procedure The article is addressed to young professionals, not fully mastered the algorithm of examination of patients requiring vision correction. The authors make an attempt to provide guidance to optometrists and ophthalmologists in the systematization of theoretical knowledge and development of the main stages of the selection of glasses and contact lenses. Based on advanced domestic and foreign experience offers a standard algorithm for examination of patients.

Keywords: addition power, astigmatism, eyeglass lenses, hyperopia, myopia, refractive error, refractometers, soft contact lenses, vision correction

Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷ Íîâèêîâ, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ñ êëèíèêîé ÏÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà 197022, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óë. Ëüâà Òîëñòîãî, ä. 6/8 E-mail: serg2705@yandex.ru

Àëåêñàíäð Àëåêñååâè÷ Êîëüöîâ, âðà÷-îôòàëüìîëîã, ìåäèöèíñêèé êîíñóëüòàíò ÎÎÎ «Êîìïàíèÿ Ãðàíä Âèæí» (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) E-mail: alexkoltzov@yandex.ru

Ïàâåë Àíàòîëüåâè÷ Äàíèëîâ, àñïèðàíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ñ êëèíèêîé ÏÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) E-mail: pdanilov1989@gmail.com

Êàðîëèíà Ôåäîòîâà, êëèíè÷åñêèé îðäèíàòîð êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ñ êëèíèêîé ÏÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) E-mail: karo-luna@mail.ru

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 016

Nov_Standartizatsya_so10-16_f3.indd 49

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð È ß

49

19.12.2016 17:26:26

Ê ñòàòüå «Ê âîïðîñó î ñòàíäàðòèçàöèè è îïòèìèçàöèè îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ» 0,25

0,5

0°

0,25

Рис. 7. Дуохромный балансовый тест

0° 0,5

Рис. 13. Красно-зеленый тест для оценки зрения вблизи

Рис. 4. Положение меток кросс-цилиндра для проведения осевой пробы

Рис. 5. Дуохромный тест для определения оптической установки глаза

Рис. 8. Тест для уточнения аккомодационного баланса

Рис. 9. Тест Уорса

Рис. 14. Исследование состояния слезного мениска (темная горизонтальная полоса слева от световой щели)

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

а

б

Рис. 15. ОКТ слезного мениска: 1 – нижнее веко, 2 – роговица; b – ширина слезного мениска, h – высота слезного мениска

в

Рис. 6. Ход красных и зеленых лучей в эмметропическом (а), близоруком (б) и дальнозорком (в) глазах

obl_all_so10-16_f1.indd 2

а

б

Рис 16. Топография слезной пленки: а – в норме; б – при длительном использовании контактных линз: значительное укорочение ВРСП в зоне нижненаружного квадранта

19.12.2016 17:23:17