Журнал "Современная оптометрия" №4-2021 by ochki.net

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 4 (143) 2021

ОПТОМЕТРИЯ Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so04-21_f1.indd 1

29.04.2021 20:54:57

На правах рекламы

obl_all_so04-21_f1.indd 2

29.04.2021 20:54:29

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ ¹ 4 (143) 2021

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ contents

РЕДАКЦИЯ (davydov@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов Дизайн и верстка: Е. Т. Лебедева, С. И. Рожкова, Т. Л. Федорова Литературный редактор: В. И. Сайфутдинова Корректор: О. М. Федотова

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

Руководитель офиса: Ольга Черненко

CONTACT LENSES

Зимовец С. В. Транзиторное прокрашивание роговицы в контактной коррекции зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 В статье рассматриваются типы прокрашивания роговицы, которые могут встречаться у носителей мягких контактных линз и с которыми может столкнуться в своей практике контактолог.

Редакционный совет Э. В. Бойко, д-р мед. наук, проф., директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова Б. В. Овчинников, канд. тех. наук, начальник отдела Н-42, член научно-технического совета АО «Государственный оптический институт имени С. И. Вавилова» И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГАПОУ КП № 11 В. О. Соколов, канд. мед. наук, зав. офтальмологическим отделением CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института управления РАНХиГС

Zimovets S. V. Transient staining of the cornea in contact vision correction

И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России

The article discusses the types of corneal staining that can occur in soft contact lens wearers. And the problems of differential diagnosis that a contactologist may face in their practice.

М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доц. кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России

Фрогозо М. Назначение контактных линз для контроля миопии . . . . . . . . . 8 Контроль миопии у детей становится стандартной процедурой. В статье рассмотрены современные контактные линзы для замедления прогрессирования близорукости, а также их сочетание с фармакологическим лечением. Frogozo M. Prescribing contact lenses for myopia management Control of myopia in children is becoming standard practice. The article discusses several contact lens modalities can help slow the progression of myopia in children.

Î×ÊÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß SPECTACLES AND OPHTHALMIC LENSES

Джали Мо Основы дизайна прогрессивных линз. Часть III . . . . . . . . . . . . 16 В статье рассмотрены основные принципы дизайна прогрессивных очковых линз, их отличия от бифокальных и трифокальных линз. Объяснено создание поверхности зоны прогрессии, отличия линз жесткого и мягкого дизайнов. Jalie Mo Progressive power lenses. Part III The article discusses the basic design principles of progressive spectacle lenses, their differences from bifocal and trifocal lenses. The creation of the surface of the progression zone, the difference between hard design lenses and soft design lenses is explained.

Ñì. ïðîäîëæåíèå

soderg_so04-21_s2.indd 1

А. В. Егорова, канд. мед. наук, член Экспертного совета по аккомодации и рефракции (SOBAR) И. А. Шевич, директор ЧОУ ГП «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”» ПЕРЕВОДЧЕСКИЕ УСЛУГИ – 0979490 B.C. Ltd РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Дария Рылова Шеф-редактор: Ильдар Ильясов Отдел продаж Менеджеры: Александр Джуринский, Оксана Теплова Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ: Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел./факс: (812) 603-40-02 E-mail: davydov@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Украинское отделение РА «Веко»: 01001, Украина, Киев, а/я 388-В. Александр Джуринский. Тел.: (380-67) 402-80-05. E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o. Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420 (608) 83-49-72 Отпечатано ООО РПП «Бликфанг». 197198, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 10 г, оф. 211. Tираж 2500 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС7728286 от 23 мая 2007 года. © ООО «РА “ВЕКО”», 2021. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения рекламного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеют сайты OCHKI.net и OCHKI.com. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайтов OCHKI.net и OCHKI.com (e-mail: gabura@ochki.net).



30.04.2021 11:17:59

Щербакова О. А. Линзы с высоким значением показателя преломления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 В этой статье мы рассмотрим свойства линз из материалов с высоким показателем преломления (далее – высокопреломляющих линз), их особенности и преимущества. Кроме того, с представителями оптических компаний – производителей очковых линз обсудим ассортимент высокопреломляющих линз на оптическом рынке и рекомендации к их назначению. Shcherbakova O. A. High index lenses In this article, we will look at the properties of lenses made of materials with a high refractive index (hereinafter referred to as highly refractive lenses), their features and advantages. In addition, with representatives of optical of companies – manufacturers of spectacle lenses, we will discuss the range of highly refractive lenses on the optical market and recommendations for their use.

ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß RESEARCH

Смирнова И. Ю., Позднякова Н. В., Афанасьева К. А., Колточихина И. В. Дифференциально-диагностические критерии врожденной и рано приобретенной миопии высокой степени у детей дошкольного возраста. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 В статье рассмотрены вопросы дифференциального диагноза между врожденной и рано приобретенной миопией высокой степени на основании ретроспективного анализа 44 обследованных детей дошкольного возраста в офтальмологическом центре «Глазка». В результате выявлены достоверные различия по рефракционным и биометрическим показателям, клинической форме и течению, факторам риска и выраженности синдромной патологии. Smirnova I. Yu., Pozdnyakova N. V., Afanasyeva K. A., Koltochikhina I. V. Differential diagnostic criteria for congenital and early acquired high-grade myopia in preschool children The article deals with the issues of differential diagnosis between congenital and early acquired myopia of a high degree based on a retrospective analysis of 44 examined preschool children in the Ophthalmological Center “Glazka”. As a result, significant differences in refractive and biometric parameters, clinical form and course, risk factors, and the severity of syndromic pathology were revealed.

soderg_so04-21_s2.indd 2

ÒÎ×ÊÀ ÇÐÅÍÈß POINT OF VIEW

Егорова А. В. Контроль миопии. Патогенез, или С чего все начинается . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 В своем эссе автор обращается к новым исследованиям в области патогенеза миопии и предлагает рассмотреть причины возникновения и развития этого заболевания. Egorova A. V. Control of myopia. Pathogenesis, or How it all begins In the essay, the author turns to new research in the field of the pathogenesis of myopia and proposes to consider the causes of the onset and development of this disease.

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ NEW O. D.

Морган С. Как помочь родителям понять, что такое миопия?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 В этой статье описаны подходы, которые могут быть использованы для объяснения родителям детей с миопией последствий, связанных с этим видом аномалии рефракции. Morgan S. Helping parents understand their child’s myopia: a “dual purpose” approach This article outlines the approaches that can be taken to help explain the implications of refractive outcome to parents of children with myopia.

ÎÔÒÀËÜÌÎÕÈÐÓÐÃÈß OPHTHALMIC SURGERY

Маккензи Д. Что нужно знать пациенту о катарактальной хирургии? . . . . . . . . . . . . . . . . 43 В статье рассматриваются последствия развития катаракты и даются практические советы, как подготовить пациентов к операции ее удалению, а также описаны улучшения, которые такая операция может привнести в образ жизни. Mackenzie Jo Gaining insight: patient perspectives of the cataract journey This article considers the practical implications of cataract development, and advice to help prepare patients for surgery, and outlines the improvements that surgery can make to lifestyle.

30.04.2021 11:18:00

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈ Èß

Òðàíçèòîðíîå ïðîêðàøèâàíèå ðîãîâèöû â êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ðàññìàòðèâàþòñÿ òèïû ïðîêðàøèâàíèÿ ðîãîâèöû, êîòîðûå ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ ó íîñèòåëåé ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç è ñ êîòîðûìè ìîæåò ñòîëêíóòüñÿ â ñâîåé ïðàêòèêå êîíòàêòîëîã.

С. В. Зимовец, врач-офтальмолог, специалист по профессиональной поддержке Bausch Health Vision Care (Москва)

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ìÿãêèå êîíòàêòíûå ëèíçû, ïðîêðàøèâàíèå ðîãîâèöû, ôëþîðåñöåèí

Ââåäåíèå Диагностическое окрашивание роговицы с использованием флюоресцеина натрия является доступным методом, который сохраняет свою актуальность уже много лет. Для подбора гибридных или мягких контактных линз (МКЛ) используется высокомолекулярный флюоресцеин, более крупные и тяжелые молекулы которого не внедряются в структуру материала МКЛ и не окрашивают его [1]. В течение нескольких лет у практикующих контактологов периодически возникают вопросы, посвященные возможному прокрашиванию роговицы при взаимодействии компонентов многофункциональных растворов (МФР) с разными типами контактных линз (КЛ). Здесь стоит разграничивать явление истинного прокрашивания роговицы при взаимодействии агрессивного МФР с тканями роговицы, и псевдопрокрашивания, которое возникает в результате контакта ¹4 (ìàé) 2 02 1

Z_Transitornoye_proktashivanie_so04-21_s4.indd 3

компонентов МФР с молекулами флюоресцеина. Если при использовании флюоресцеина у носителя МКЛ специалист сталкивается с корнеальным прокрашиванием, то ему необходимо определить природу этого явления. Связано ли накопление красителя с ситуацией, когда пациенту срочно необходимо лечение? Давайте подробнее рассмотрим типы прокрашивания роговицы.

Èñòèííîå è ëîæíîå ïðîêðàøèâàíèå ðîãîâèöû С начала 2000-х годов исследователями в области контактной коррекции зрения активно обсуждаются вопросы совместимости материалов КЛ и средств ухода за МКЛ. Американский оптометрист Г. Андрашко [2] даже разработал таблицу совместимости различных сочетаний «линза/раствор». Автор предположил, что такая таблица позволит выбрать оптимальное сочетание ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:17:43

Òðàíçèòîðíîå ïðîêðàøèâàíèå ðîãîâèöû â êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ

линзы с раствором и повысить комфорт для пользователей. Однако дальнейшие исследования [3, 4, 11], направленные на углубленное изучение природы транзиторного прокрашивания, доказали ошибочность этих утверждений и позволили гораздо шире взглянуть на современные представления о природе и клинической значимости данного явления. На сегодняшний день в литературе ложное прокрашивание роговицы у носителей МКЛ принято обозначать термином preservative-associated transient hyperfluorescence (PATH) – транзиторная гиперфлюоресценция, ассоциированная с консервантами МФР. Это явление заслуживает отдельного внимания, так как представляет собой сильный сигнал – результат химического взаимодействия молекул флюоресцеина с консервантами МФР. Оно не свидетельствует о какойлибо патологии или нарушении целостности эпителия роговицы. В исследованиях, которые были посвящены поведению молекул красителя, было доказано, что флюоресцеин может проникать в здоровые клетки, а изменения (РАТН) характерны абсолютно для всех растворов; при этом уровень транзиторной гиперфлюоресценции может сильно варьироваться в зависимости от того, когда именно производится биомикроскопия после надевания МКЛ [3]. Изучение механизмов поглощения и высвобождения консервантов МФР из материалов МКЛ позволило дать рациональное объяснение и накоплению красителя в том числе.

Äåçèíôèöèðóþùèå è êîíñåðâèðóþùèå àãåíòû â ñîñòàâå ÌÔÐ Соединения из группы бигуанидов: • алексидин; • бигуанид дигидрохлорид; • додецил диметил бензил аммониум хлорид/бензалкония хлорид; • РНMB (polyhexamethylene biguanide – полигексаметиленгуанидин) / полигексанид;

• полиаминопропил бигуанид / даймед; • хлоргексидин. Соединения четвертичного аммония: • алдоксс (миристамидопропил диметиламин); • мирамистин; • поликватерниум/поликвад. Наиболее часто используемые консерванты в МФР представлены полигексаметиленбигуанидом, поликвадом и алдоксом. Поскольку они являются положительно заряженными (катионными) молекулами, то притягиваются к отрицательно заряженным молекулам флюоресцеина, которые несут два отрицательных заряда [4, 10]. На поверхности эпителия роговицы консерванты могут взаимодействовать с клеточной мембраной [5–9]. Так, например, было доказано, что полигексаметиленбигуанид может обратимо связываться с фосфолипидами клеточных мембран [12], не влияя на их целостность и стабильность (даже в концентрациях, в 100 раз превышающих его уровень в МФР) [5, 8, 11].

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà PATH-ïðîêðàøèâàíèÿ Важно отметить, что литературные данные подтверждают отсутствие какой-либо связи между корнеальным псевдопрокрашиванием PATH и жалобами на сухость глаз и дискомфорт [3]. По результатам исследований было установлено, что прокрашивание РАТН у носителей МКЛ не может говорить ни о совместимости или несовместимости линзы и раствора, ни об истинном прокрашивании роговицы, как это наблюдается, например, при возникновении бактериальных и вирусных кератитов (рис. 1*) [3]. Длительность прокрашивания. В ситуациях, когда присутствует нарушение целостности роговицы (бактериальные или вирусные кератиты, травматические дефекты), прокрашивание роговицы флюоресцеином сохраняется до полного восстановления целостности эпителия (рис. 2). Тогда как интенсивность

* Иллюстрации к статье см. на с. 5. 4

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Z_Transitornoye_proktashivanie_so04-21_s4.indd 4

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 12:11:04

Ê ñòàòüå «Òðàíçèòîðíîå ïðîêðàøèâàíèå ðîãîâèöû â êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ»

Рис. 1. Прокрашивание дефекта рого- Рис. 2. Прокрашивание дефекта, возвицы при герпетическом кератите никшего в результате повреждения инородным телом

Рис. 3. Нижнее конъюнктивальное и лимбальное прокрашивание у носителя МКЛ

Рис. 4. Лимбальное окрашивание флюо- Рис. 5. Smile-прокрашивание флюресцеином в результате пробных при- оресцеином у носителя МКЛ (smile – мерок силикон-гидрогелевых КЛ улыбка)

Рис. 6. Центральное прокрашивание роговицы (окрашивание флюоресцеином)

Ê ñòàòüå «Íàçíà÷åíèå êîíòàêòíûõ ëèíç äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè» а

Рис. 1. Топографические карты роговицы, полученные у пациен- Рис. 3. Топографическая картина отлично подобранта с надетой на глаз мультифокальной линзой. Такие карты по- ной ОК-линзы для контроля миопии: виден классичезволяют судить о центрации и размере зон мультифокальной ский «бычий глаз» равномерно уплощенной терапевлинзы: тической зоны, зона обратной геометрии хорошо цена – топографическая карта роговицы ребенка с миопией без КЛ; б – c на- трирована относительно окружности зрачка детой мультифокальной линзой с высокой добавкой для чтения

Рис. 6. Склеральные линзы с мультифокальной оптикой и центром для дали применяются для контроля миопии Рис. 4. Для контроля миопии можно применять роговичные ГП-линзы с мультифокальным дизайном с центром для дали

Рис. 5. Гибридные линзы с мультифокальным дизайном и центром для дали могут применяться для контроля миопии

¹4 (ìàé) 2 02 1

Z_Transitornoye_proktashivanie_so04-21_s4.indd 5

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:17:47

Òðàíçèòîðíîå ïðîêðàøèâàíèå ðîãîâèöû â êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ

PATH-прокрашивания достигает пика примерно через 30 мин после надевания линзы у пользователей растворов на основе поликвада/алдокса и через 1–4 ч после установки линзы у пользователей растворов на основе полигексаметиленбигуанида. Большое значение также имеет и форма прокрашивания. Появление гиперфлюоресценции роговицы, наблюдаемое при PATH-прокрашивании, чаще всего поверхностное, микроточечное (иногда кольцевидное), в то время как истинное прокрашивание роговицы может быть локализовано в любом месте и явно соответствует форме дефекта эпителия (рис. 3–5). Механизмы взаимодействия флюоресцеина с консервантами МФР, материалами МКЛ и эпителиальными клетками роговицы значительно отличаются друг от друга, так как в их основе лежат совершенно разные процессы. Именно этим можно объяснить несоответствие выраженности прокрашивания при осмотре на щелевой лампе и субъективных симптомов у пользователей КЛ с высоким уровнем PATH-прокрашивания. Это явление носит доброкачественный характер и не может указывать на несовместимость КЛ и МФР или на повреждение поверхности глаза (рис. 6) [3]. Поэтому для диагностики осложнений, связанных с ношением МКЛ, использование флюоресцеина необходимо рассматривать только в контексте других признаков и симптомов. Клинически значимое патологическое прокрашивание наблюдается максимально быстро после контакта роговицы с флюоресцеином. В качестве примеров здесь можно привести случаи, когда имеют место неполная нейтрализация пероксидной системы, поверхностный химический ожог, поверхностные повреждения с участками десквамированного эпителия либо же эрозии/язвы роговицы инфекционно-воспалительной природы: в каждом из этих случаев возникают участки некротизации тканей, различные по площади и глубине, которые хорошо прокрашиваются флюоресцеином. Когда прокрашивание роговицы сохраняется в тече6

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Z_Transitornoye_proktashivanie_so04-21_s4.indd 6

ние нескольких часов, особенно если это состояние сопровождается покраснением глаза в зоне лимба, а также жалобами со стороны пациента, следует искать причину данного явления и действовать исходя из результатов углубленного обследования. Таким образом, несмотря на некоторые ограничения в клиническом применении витального окрашивания, оно по-прежнему является важным инструментом для оценки состояния роговицы и конъюнктивы. Благодаря более глубокому пониманию свойств и принципов взаимодействия физико-химических и биологических систем врачи-офтальмологи и оптометристы должны рассматривать случаи поверхностного эпителиального прокрашивания в контексте целого ряда важных факторов, таких как общее состояние переднего отрезка глаза, наличие/отсутствие признаков синдрома сухого глаза, выраженность субъективных жалоб и срок ношения МКЛ. И только рассмотрев каждый случай индивидуально, стоит делать выводы о возможном наличии осложнений у носителя МКЛ [13, 14]. Наши постоянно растущие знания в фундаментальной науке, лежащей в основе взаимодействия КЛ, МФР и поверхности глаза, позволяют опытному врачу-офтальмологу принимать более обоснованные решения и добиваться наилучшего результата для пациента. Неукоснительное соблюдение правил ухода за МКЛ со стороны пользователей, ношение линз плановой замены в соответствии со сроками, указанными производителем, а также подробное разъяснение специалистами-контактологами важности этих аспектов в ряде случаев помогают избежать возникновения осложнений.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Плотникова Е. В. Применение флюоресцеина в клинической практике врача-офтальмолога // Глаз. 2019. Т. 21, № 4 (128). С. 41–48. 2. Andrasko G., Ryen K. Corneal staining and comfort observed with traditional and silicone hydrogel lenses and multipurpose solution combinations // Optometry. 2008. N 79. P. 444–454. 3. Nathan E. Putting vital stains in context // Clin Exp Optom. 2013. N 96. P. 400–421.

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 13:30:36

4. Bright F. V. [et al.]. Quantitative association between multi-purpose solution preservative agents and ophthalmic dyes / F. V. Bright, N. D. Kraut, I. J. Horner, M. M. Merchea, P. Maziarz, X. M. Liu // Optom Vis Sci. 2011. N 88. E-Abstract 115779. 5. Bright F. V. [et al.]. A preservative-andfluorescein interaction model for benign multipurpose solutionassociated transient corneal hyperfluorescence / F. V. Bright, M. M. Merchea, N. D. Kraut, E. P. Maziarz, X. M. Liu, A. K. Awasthi // Cornea. 2012, March 9. [Epub ahead of print]. 6. Ikeda T., Ledwith A., Bamford C. H., Hann R. A. Interaction of a polymeric biguanide biocide with phospholipid membranes // Biochim Biophys Acta. 1984. N 769. P. 57–66. 7. Ikeda T., Tazuke S., Watanabe M. Interaction of biologically active molecules with phospholipid membranes. I. Fluorescence depolarization studies on the effect of polymeric biocide bearing biguanide groups in the main chain // Biochim Biophys Acta. 1983. N 735. P. 380–386. 8. Bright F. V. [et al.]. Using a liposome cell membrane model to evaluate corneal surface integrity with high dosage polyaminopropyl biguanide (PHMB) exposure / F. V. Bright, P. Maziarz, X. M. Liu, J. Z. Zhang, M. M. Merchea // The Annual Global Specialty Lens Symposium. 2010, January 27–30. Las Vegas, Nevada.

9. Ghosh S., Bell R. Liposomes. Applications in proteinlipid interaction studies // Mol Cell Biochem. 2002. N 199. P. 49–60. 10. Blackburn R. S. [et al.]. Sorption of poly(hexamethylenebiguanide) on cellulose: mechanism of binding and molecular recognition / R. S. Blackburn, A. Harvey, L. L. Kettle, J. D. Payne, S. J. Russell // Langmuir. 2006. N 22. P. 5636–5644. 11. Bright F. V. [et al.]. PHMB and PQ-1 impact on a liposome corneal surface membrane model / F. V. Bright, P. Maziarz, X. M. Liu, J. Z. Zhang, M. M. Merchea // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011. N 52. E-Abstract 6491. 12. Merchant T. E. [et al.]. P-31 NMR analysis of phospholipids from cultured human corneal epithelial, fibroblast and endothelial cells / T. E. Merchant, J. H. Lass, M. I. Roat, D. L. Skelnik, T. Glonek // Curr Eye Res. 1990. N 9. P. 1167–1176. 13. Barr J. T. [et al.]. Estimation of the incidence and factors predictive of corneal scarring in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study / J. T. Barr, B. S. Wilson, M. O. Gordon, M. J. Rah, C. Riley, P. S. Kollbaum, K. Zadnik // Cornea. 2006. N 25. P. 16–25. 14. Carnt N., Willcox M. D., Evans V. [et al.]. Corneal staining: The IER Matrix Study // Contact Lens Spectrum [serial on the Internet]. 2007. N 22. P. 38–43. URL: http://www.clspectrum.com/articleViewer. aspx?articleID=100843 [accessed 20/04/2021].

Transient staining of the cornea in contact vision correction The article discusses the types of corneal staining that can occur in soft contact lens wearers. And the problems of differential diagnosis that a contactologist may face in their practice. Keywords: corneal staining, fluorescein, soft contact lenses

Ñîôüÿ Âëàäèìèðîâíà Çèìîâåö,

âðà÷-îôòàëüìîëîã, ñïåöèàëèñò ïî ïðîôåññèîíàëüíîé ïîääåðæêå Bausch Health Vision Care (Ìîñêâà)

¹4 (ìàé) 2 02 1

Z_Transitornoye_proktashivanie_so04-21_s4.indd 7

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:17:50

ÊÎÍ ÒÀÊÒÍÀß ÊÎ ÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

Íàçíà÷åíèå êîíòàêòíûõ ëèíç äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè Àííîòàöèÿ Êîíòðîëü ìèîïèè ó äåòåé ñòàíîâèòñÿ ñòàíäàðòíîé ïðîöåäóðîé. Â ñòàòüå ðàññìîòðåíû ñîâðåìåííûå êîíòàêòíûå ëèíçû äëÿ çàìåäëåíèÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ áëèçîðóêîñòè, à òàêæå èõ ñî÷åòàíèå ñ ôàðìàêîëîãè÷åñêèì ëå÷åíèåì.

М. Фрогозо, владелица компании Alamo Eye Care (Сан-Антонио, Техас, США) Перевод: И. В. Ластовская Перепечатано с разрешения из мартовского выпуска журнала Contact Lens Spectrum за 2021 год, опубликованного PentaVision LLC, Эмблер, Пенсильвания, США. © 2020 Все права защищены. Посетите www.clspectrum.com для получения дополнительной информации

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

F_KL_dlya_kontrolya_myopii_so04-21_s4.indd 8

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àòðîïèí, äåòè, ìèîïèÿ, ìóëüòèôîêàëüíûå êîíòàêòíûå ëèíçû

Ââåäåíèå Миопия – это наиболее частая аномалия рефракции, она встречается у 30 % подростков и молодых людей по всему миру; в период с 2000 по 2050 год ее распространенность может вырасти глобально – с 23 до 54 % [1]. Количество случаев миопии высокой степени при этом увеличится с 3 до 10 % [2]. Более значительный рост доли миопов в популяции наблюдается в странах Восточной Азии [1]. Миопия представляет собой патологический процесс, мешающий эмметропизации. Увеличение осевой длины глаза, особенно при миопии высокой степени (по американской классификации, когда клиническая рефракция выше 6,00 дптр или длина передне-задней оси (ПЗО) больше 26 мм [3]), повышает риск развития таких опасных для зрения заболеваний, как хориоретинальная атрофия, фовеошизис, регматогенная отслойка сетчатки, мио-

пическая макулопатия, глаукома и катаракта [4]. Прогрессирующая миопия – это серьезное состояние органа зрения: чем раньше у ребенка развивается близорукость, тем выше риск перехода ее в миопию высокой степени. Бремя, несомое обществом из-за ограничения трудоспособности людей, вызванного осложнениями миопии, требует разработки стратегий контроля миопии у детей. В настоящее время эти стратегии включают в себя применение контактных линз (КЛ), таких как мультифокальные и ортокератологические (ОК), а также атропина в низкой концентрации. В этой статье мы рассмотрим менеджмент миопии с помощью КЛ, расскажем об их подборе и динамическом наблюдении пациентов.

ÊË äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè Фокусировка света перед сетчаткой эффективно замедляет рост ПЗО глаза у человека [5]. КЛ,

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:22:13

применяемые для контроля миопии, способны фокусировать одновременно свет перед сетчаткой и на ней. Благодаря этому они обеспечивают четкое зрение, пригодное для выполнения пользователем повседневных занятий, и в то же время создают стимул от дефокуса, который замедляет увеличение осевого размера органа зрения [5]. Клинически осмысленным считается замедление прогрессирования миопии по меньшей мере на 40 % [6]. В среднем мультифокальные мягкие контактные линзы (МКЛ) с центром для дали делают это на 46 % [7]. Изменение формы роговицы с помощью ОК-линз, вероятно, задействует такой же механизм для замедления прогрессирования близорукости. Как альтернатива обычным мультифокальным МКЛ и ОК-линзам может применяться дневное ношение жестких газопроницаемых (ГП) мультифокальных линз (роговичных, склеральных или гибридных). Альтернативные линзы лучше подходят пациентам, у которых высокие значения сферической и цилиндрической рефракции.

Êîãäà è êîìó ïîäáèðàòü ÊË Два важных вопроса: когда вмешиваться в процесс миопизации глаза и кому проводить контроль миопии? На самом деле наиболее критическим фактором, от которого зависит прогрессирование миопии, служит возраст ребенка [8]. Чем меньше возраст появления миопии, тем быстрее она прогрессирует и тем больше вероятность развития ее высокой степени. Например, в исследовании «Оценка коррекции миопии» (Correction of Myopia Evaluation Trial – COMET) у детей 6 или 7 лет близорукость прогрессировала в два раза быстрее, чем у ребят 11 лет [9]. Детям из стран Восточной Азии свойственна более высокая скорость прогрессирования миопии по сравнению с их сверстниками из Европы [8]. Однако менее ясен вопрос, прогрессирует ли она быстрее у восточноазиатских детей, проживающих в Северной Америке, чем у их азиатских ровесников. В частности, в исследовании COMET сооб-

щается, что у азиатско-американских детей скорость прогрессирования миопии выше афроамериканских, но не более, чем у малышей-европеоидов или латиноамериканцев [9]. В противоположность этим данным исследование Чен (Cheng) и соавторов показало, что скорость увеличения осевой длины глаза одинакова у азиатско-американских детей и их сверстников, живущих в Восточной Азии [10, 11]. На основе имеющихся доказательств вполне разумно отдавать предпочтение в контроле миопии этническим азиатским детям. Наличие миопии у родителей ребенка – тоже фактор, который следует учитывать при контроле миопии. У детей родителей-миопов выше риск миопизации [12]. Таким образом, приоритет в назначении КЛ для менеджмента миопии следует отдавать детям меньшего возраста, азиатской этнической принадлежности, у которых родители – миопы. Поскольку миопия прогрессирует практически у всех маленьких миопов, ее нужно контролировать у школьников. Хотя невысокая миопия у детей изучена хорошо, очень мало научных данных о тяжелой, патологической и изначально высокой близорукости. Как правило, малыши по клинической рефракции – гиперметропы. Если миопия появляется до достижения ими возраста 5 лет, нужно подумать о дополнительных исследованиях, в частности генетических. Раннее начало миопии может ассоциироваться с системными состояниями, например синдромом Марфана или Стиклера [13]. Менеджмент миопии стоит предлагать тем пациентам, у кого миопия появляется рано. Тем не менее родителям нужно объяснять, что результат, достигаемый у их ребенка, может быть не столь эффективным, как в научных исследованиях [14].

Ïîäáîð ìóëüòèôîêàëüíûõ ÌÊË Все мультифокальные МКЛ, разрешенные для контроля миопии, имеют центральную зону для дали. Первоначально их назначали пресбиопам, и это были линзы с асфе¹4 (ìàé) 2 02 1

F_KL_dlya_kontrolya_myopii_so04-21_s4.indd 9

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:22:14

Íàçíà÷åíèå êîíòàêòíûõ ëèíç äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè

рическим дизайном или концентрическими кольцевыми зонами. Стандартные асферические мультифокальные линзы имеют центр для дали, затем оптическая сила от центра к краю плавно переходит к промежуточной оптической зоне, а после – к полной добавке для чтения. В линзах с концентрическими кольцевыми зонами смена коррекции между зрением вдаль и вблизь осуществляется при изменении размера зрачка. Управление США по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration – FDA) разрешило для использования в целях контроля миопии линзу именно c центром для дали. Конечно, для менеджмента миопии можно применять и другие мультифокальные линзы с подобным дизайном, но в США это будет считаться использованием не по прямому назначению (офф-лейбл). Поскольку цель – это уменьшение прогрессирования миопии, то назначение мультифокальных МКЛ детям отличается от их применения для коррекции пресбиопии взрослым людям. Помимо измерения осевой длины глаза и клинической рефракции, нужно учитывать и другие факторы, например значение добавки для чтения и размер зрачка, что важно для эффективного менеджмента близорукости. Контроль миопии с помощью мультифокальных МКЛ зависит от фокусировки лучей перед сетчаткой. Это замедляет рост ПЗО, что снижает скорость прогрессирования близорукости [5]. С клинической точки зрения чем выше добавка для чтения, тем лучше идет замедление роста миопии, поскольку в таком случае свет будет фокусироваться дальше перед сетчаткой, нежели при использовании линзы с меньшей аддидацией [15]. Чтобы проверить эту гипотезу, было проведено исследование «Бифокальные линзы у близоруких детей» (Bifocal Lenses In Nearsighted Kids – BLINK), в нем случайным образом мальчиков и девочек распределили на две группы: первой назначали коммерчески доступные однофокальные линзы, а второй – мульти-

фокальные со средней (+1,50 дптр) или высокой (+2,50 дптр) добавкой для чтения, и дети носили их в течение трех лет. Исследование показало, что лечение с помощью мультифокальных линз с высокой аддидацией тормозило прогрессирование близорукости сильнее, чем линз со средней аддидацией или однофокальных КЛ [16]. Оптика мультифокальных линз обычно ассоциируется с увеличенными аберрациями, включая аберрации высоких порядков, которые ухудшают качество воспринимаемого изображения, особенно в условиях низкой освещенности [17]. Деградация изображения усиливается с увеличением добавки для чтения. Тем не менее большинство детей неплохо адаптируются к мультифокальной оптике, и у них регистрируется хорошая стереоскопическая острота зрения [18]. Если ребенку не нравится то, как он видит в мультифокальных КЛ, попробуйте уменьшить значение оптической силы для дали на 0,25 или 0,50 дптр. Как уже отмечалось ранее, дефокус перед сетчаткой позволяет замедлить рост глазного яблока [19]. При назначении ребенку мультифокальных КЛ создается миопическое размытие на зрительной оси, оно наиболее эффективно в замедлении прогрессирования близорукости. Для усиления эффекта рассмотрите размер зрачка [20] при назначении в мультифокальных МКЛ для контроля миопии. Убедитесь, что зрительная ось, проходящая через зрачок, попадает в оптическую зону с добавкой для чтения при нормальных условиях освещения. Чтобы выяснить это, воспользуйтесь автоматическим топографом роговицы, сфотографируйте топографическую карту роговой оболочки глаза под мультифокальной линзой. Затем можно сравнить показания с фотоптическим размером зрачка, измеренным при нормальных условиях освещения (рис. 1*). Оценка посадки мягкой мультифокальной линзы у детей типичная, такая же как у любых других МКЛ. Убедитесь, что линза хорошо покрывает роговицу, обладает до-

* Рис. 1, 3–6 см. на с. 5. 10

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

F_KL_dlya_kontrolya_myopii_so04-21_s4.indd 10

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:22:15

статочной подвижностью и стабильно сидит на глазу. В среднем роговичный диаметр и кривизна составляют 11,80 мм [21] и 43,00 дптр [22], однако их значения могут варьироваться от ребенка к ребенку. Кастомизированные мультифокальные линзы выпускаются с различными диаметрами и базовой кривизной, их можно подбирать детям, у которых параметры глаза выходят за границы вышеуказанных значений. Подбор мультифокальных линз детям с астигматизмом возможен, для этого к оптике такой линзы добавляется торический компонент. Но подобрать мягкие мультифокальные торические линзы непросто, если ребенку не нравится то, как он в них видит, и сложно понять, что служит тому причиной – то ли это влияние мультифокальной оптики, то ли гиперкоррекции цилиндра. Поэтому лучше в таких случаях начать подбор вообще с однофокальных торических линз. После того как КЛ успешно выбраны, можно заказывать такие же линзы только с добавленной мультифокальной оптикой.

Ïîäáîð ÎÊ-ëèíç Ночные ОК-линзы для коррекции миопии FDA разрешило подбирать еще в 2002 году. Для этой цели ортокератология очень эффективна. Помимо коррекции близорукости, этот метод позволяет тормозить ее прогрессирование на 40–60 % по сравнению с ношением одних только очков [23]. Но нужно отметить, что применение ОК-линз для контроля миопии – офф-лейбл. Это может обескураживать некоторых родителей, тем не менее эффективность ОК-линз для контроля миопии подтверждена. У современных ОК-линз дизайн с обратной геометрией. Для того чтобы заказать их, нужно измерить манифестную рефракцию глаза, горизонтальный видимый диаметр радужки и снять топографическую карту. Некоторые линзы можно заказывать исходя из показателей обычной кератометрии, для ряда кастомизированных дизайнов потребуется значение эксцентриситета и апикального радиуса роговицы. Такие линзы

Рис. 2. У ОК-линзы для контроля миопии должно быть хорошее центрирование и подвижность, а также должно быть адекватное пространство между линзой и глазом на периферии для правильного слезообмена

имеют бóльший общий диаметр – примерно 90–95 % от горизонтального видимого диаметра радужки. Задняя поверхность типичной ОК-линзы имеет минимум четыре базовых кривизны, а у линз, которые могут корригировать и астигматизм высокой степени, их может быть шесть. ОК-линзы для менеджмента миопии должны хорошо центрироваться, а картина распределения флюоресцеина под линзой обязана демонстрировать хорошее прилегание к роговице в центре, где расположена область с радиусом кривизны задней оптической зоны, затем в зоне обратной геометрии между линзой и роговицей должно быть пространство, а в зоне прилегания ей необходимо опираться на глаз. Линзе нужно обладать подвижностью, на периферии должно иметься достаточное расстояние между линзой и глазом для обеспечения слезообмена (рис. 2). После снятия ОК-линзы утром на топографической карте специалист ожидает увидеть классический рисунок «бычий глаз» – равномерное уплощение терапевтической области, а также увеличенную кривизну зоны обратной геометрии, хорошо центрированную относительно круга зрачка (рис. 3). Такая верная центрация зоны обратной геометрии позволяет сформировать периферический дефокус в районе зрачка, что увеличивает эффект контроля миопии. Соприкасается с ней более плоская зона по всем 360° окружности. Это зона адекватного прилегания линзы к периферии роговицы. После проведения ортокератологии пациент должен получить максимальную остроту зре¹4 (ìàé) 2 02 1

F_KL_dlya_kontrolya_myopii_so04-21_s4.indd 11

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:22:16

Íàçíà÷åíèå êîíòàêòíûõ ëèíç äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè

ния. Если присутствует остаточная миопия, ее корригируют с помощью очков в течение дня. В таком случае измененная форма роговицы продолжает осуществлять контроль миопии, несмотря на ношение корригирующих очков. Специалисту нужно осмотреть роговицу после снятия ОК-линзы: нет ли на ней точечного прокрашивания эпителия или помутнений в строме. Любые из этих образований свидетельствуют о механическом воздействии линзы на роговицу и, возможно, о гипоксии. Также пациенты должны отмечать, что зрение у них хорошее и функциональное в течение всего дня. Сферические ОК-линзы, надетые на роговицу с высоким астигматизмом, как правило, плохо центрируются, так что после их ношения индуцируется нерегулярный астигматизм, ореолы, острота зрения неудовлетворительная. Астигматизм от лимба до лимба, неправильный, а также высокой степени – все они плохо исправляются с помощью сферических ОК-линз. Поэтому необходимо использовать торические ОК-линзы, чтобы достичь хороших результатов в лечении миопии и коррекции зрения у таких пациентов. Для того чтобы понять, что нужна торическая линза, достаточно проанализировать топографическую карту роговицы. Если сагиттальная высота между двумя меридианами (плоским и крутым) выше 30 мкм на протяжении хорды в зоне прилегания линзы – это говорит о возможной необходимости придания линзе торического элемента [24].

Äèçàéí æåñòêèõ ÃÏ-ëèíç В общем и целом жесткие ГП-линзы при дневном ношении обеспечивают отличную резкость и представляют собой отличный вариант коррекции зрения, особенно для детей с астигматизмом. Так же, как в случае с МКЛ, ГП-линзам можно придать мультифокальность, после чего успешно применять их для контроля миопии у детей с астигматизмом высокой степени.

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

F_KL_dlya_kontrolya_myopii_so04-21_s4.indd 12

Хотя ГП-линзы в целом обеспечивают лучшее зрение, чем очки или МКЛ, у детей с астигматизмом высокой степени, среди специалистов распространено мнение, что к ним тяжело привыкнуть. Тем не менее, по данным исследований, 80 % маленьких пациентов хорошо адаптируются к ГП-линзам, как и взрослые [25]. Помимо этого, проблема адаптации в наши дни менее актуальна ввиду появления гибридных и склеральных ГП-линз, а также новых дизайнов роговичных ГП-линз. Если у ребенка отмечается роговичный астигматизм выше 2,50 дптр, подумайте о подборе ему мультифокальных ГП-линз для дневного ношения.

Ðîãîâè÷íûå ÃÏ-ëèíçû Для коррекции миопии и астигматизма у детей можно применять биторические роговичные ГП-линзы. Обычно их заказывают на основе эмпирического подбора, посылают в лабораторию данные кератометрии и циклоплегической рефракции. Как в случае с мягкими торическими мультифокальными линзами, биторические ГП-линзы должны быть хорошо центрированы, а их положение на глазу – стабильным. После того как вы добились подходящей посадки, для контроля миопии на переднюю поверхность линзы в лаборатории могут добавить мультифокальную оптику с центром для дали (рис. 4).

Ãèáðèäíûå ëèíçû Гибридная линза составлена из центра в виде ГП-линзы, который «одет в юбку» из мягкого материала. Такая юбка обеспечивает хорошую центрацию и стабильность КЛ. По этой причине гибридные линзы отлично подходят детям с миопией и астигматизмом высокой степени, ведущим активный образ жизни, для которых вылет линзы с глаза в течение дня – большая трагедия. Для контроля миопии гибридные линзы могут иметь мультифокальный дизайн с центром для дали (рис. 5). Эти КЛ хорошо центрируются, мультифокальный компонент

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:22:17

можно указать при заказе на основе эмпирического подбора.

Ñêëåðàëüíûå ëèíçû Обычно эти линзы подбираются взрослым людям, а в педиатрической офтальмологии их используют тогда, когда невозможно добиться подходящей посадки или удовлетворительного зрения с помощью других КЛ – это, как правило, случается при наличии миопии высокой степени или астигматизма. В таких случаях мультифокальный дизайн с центром для дали может быть применен для поверхности склеральной линзы для контроля миопии. Расположенная под линзой слезная пленка у традиционных склеральных КЛ создает дополнительную отрицательную оптическую силу. Однако возможно придать ей дизайн обратной геометрии, в которой базовая кривизна более плоская, что создает, наоборот, положительную оптическую силу. Таким образом, склеральная линза с положительной или слабой отрицательной рефракцией и мультифокальной оптикой с центром для дали может быть подобрана ребенку с высокой миопией для ее контроля (рис. 6).

Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ Помимо КЛ, существует фармакологический подход к менеджменту миопии – использование атропина. Механизмы, позволяющие контролировать миопию с помощью КЛ и атропина, до конца не понятны. Вероятно, они разные, и возможно существование синергетического эффекта при обоих методах (рис. 7). Долгосрочные исследования проводятся в настоящее время, в них изучается комбинированное применение атропина и мягких бифокальных КЛ [26] и атропина и ОК-линз [27]. Независимо от того, будет ли выявлен комбинированный эффект, вполне эффективной стратегией может быть вначале назначение детям атропина, а затем подключение КЛ, когда они уже могут их носить.

Рис. 7. Сочетание атропина и КЛ для контроля миопии – вполне жизнеспособный вариант в педиатрической офтальмологии

Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå è ïðåêðàùåíèå íîøåíèÿ ÊË После назначения КЛ в целях контроля миопии динамическое наблюдение нужно проводить каждые 6 месяцев, чтобы следить за эффективностью лечения. Стандартными процедурами для этого при дневном ношении КЛ являются циклоплегическая рефрактометрия и измерение осевой длины глаза [28]. Поскольку ОК-линзы меняют аномалию рефракции с помощью изменения формы роговицы, значения рефрактометрии не могут служить индикатором успешности контроля близорукости. В таком случае наиболее достоверным показателем служит длина ПЗО. Имеющиеся у нас научные данные говорят, что на каждую одну диоптрию роста миопии приходится увеличение оси на 0,28 мм у детей в возрасте 6–7 лет и на 0,32 мм у детей 12–13 лет [29]. Существуют доказательства ускорения прогрессирования миопии и ее возврата к предыдущим значениям после прекращения ряда методов контроля. Например, после окончания лечения атропином в концентрации 1 % миопия начинала расти в два раза быстрее, при отмене же препарата в более низких концентрациях такое ускорение было менее существенным [30]. Интересно, что два рандомизированных клинических исследования показали: подобного ускорения не наблюдается, если после одного года ношения очков с прогрессивными линзами и добавкой для чтения или мультифокальных КЛ проходило столько же време-

¹4 (ìàé) 2 02 1

F_KL_dlya_kontrolya_myopii_so04-21_s4.indd 13

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:22:18

Íàçíà÷åíèå êîíòàêòíûõ ëèíç äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè

ни без их использования [11, 31]. Учитывая это, клинические специалисты должны понимать потенциальную возможность ускорения прогрессирования миопии после прекращения лечения и, соответственно, вести пристальное наблюдение за зрением пациента.

Ðèñêè ïðèìåíåíèÿ ÊË ó äåòåé Поскольку у детей впереди еще много времени, и им в случае чего дольше жить с неприятностями, касающимися зрения, безопасность применения КЛ юными пациентами должна иметь высокое значение. Наиболее страшным осложнением является микробный кератит (МК). К счастью, вероятность его развития у детей 8–12 лет, носящих МКЛ, не выше, чем у взрослых, и может быть существенно ниже [32]. У тех, кто носит однодневные линзы, риск развития МК низкий (примерно два случая на 10 тыс. пациенто-лет ношения линз) [33]. Случаи возникновения МК, в частности акантамебного кератита (АК), чаще встречаются у пользователей ОК-линз по сравнению с теми, кто носит МКЛ в дневном режиме [34]. Фактором риска АК у пользователей ОК-линз служит споласкивание линз водопроводной водой или их хранение в ней [35]. Крайне важно информировать пациентов об опасности такой воды и обучать их правильному уходу за КЛ.

Çàêëþ÷åíèå Миопия – это фактически невидимый и бесшумный кризис общественного здоровья, который охватывает весь мир год за годом. Предотвращение перехода миопии в ее высокую степень стало стандартной методикой лечения для детей и подростков. Для контроля миопии можно использовать мультифокальные линзы с центром для дали, включая МКЛ и ГП-линзы. ОК-линзы также дают возможность создания ретинального дефокуса и стимула к замедлению роста глаза. Эффективным может быть применение атропина и его сочетания с ношением КЛ. 14

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

F_KL_dlya_kontrolya_myopii_so04-21_s4.indd 14

У нас уже есть разнообразный выбор вариантов и вскоре их будет еще больше, поэтому специалистам нужно предлагать детям с появившейся миопией разные методики контроля миопии. Это улучшит качество жизни малышей и снизит вероятность развития у них опасных для зрения осложнений миопии высокой степени в будущем.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Holden BA, Fricke TR, Wilson DA [et al.]. Global Prevalence of Myopia and High Myopia and Temporal Trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016 May; 123: 1036–1042. 2. Morgan IG, French AN, Ashby RS [et al.]. The epidemics of myopia: Aetiology and prevention. Prog Retin Eye Res. 2018 Jan; 62: 134–149. 3. Meng W, Butterworth J, Malecaze F, Calvas P. Axial length of myopia: a review of current research. Ophthalmologica. 2011; 225 (3): 127–134. 4. Cho BJ, Shin JY, Yu HG. Complications of Pathologic Myopia. Eye Contact Lens. 2016 Jan; 42: 9–15. 5. Berntsen DA, Kramer CE. Peripheral defocus with spherical and multifocal soft contact lenses. Optom Vis Sci. 2013 Nov; 90: 1215–1224. 6. Wolffsohn JS, Kollbaum PS, Berntsen DA [et al.]. IMI – Clinical Myopia Control Trials and Instrumentation Report. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019 Feb; 60: M132–M160. 7. Ticak A, Walline JJ. Peripheral optics with bifocal soft and corneal reshaping contact lenses. Optom Vis Sci. 2013 Jan; 90: 3–8. 8. Donovan L, Sankaridurg P, Ho A, Naduvilath T, Smith EL 3rd, Holden BA. Myopia progression rates in urban children wearing single-vision spectacles. Optom Vis Sci. 2012 Jan; 89: 27–32. 9. Hyman L, Gwiazda J, Hussein M [et al.]. Relationship of age, sex, and ethnicity with myopia progression and axial elongation in the correction of myopia evaluation trial. Arch Ophthalmol. 2005 Jul; 123: 977–987. 10. Cheng D, Woo GC, Drobe B, Schmid KL. Effect of bifocal and prismatic bifocal spectacles on myopia progression in children: three-year results of a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2014 Mar; 132: 258–264. 11. Cheng X, Xu J, Chehab K, Exford J, Brennan N. Soft Contact Lenses with Positive Spherical Aberration for Myopia Control. Optom Vis Sci. 2016 Apr; 93: 353–366. 12. Lim DH, Han J, Chung TY, Kang S, Yim HW, Epidemiologic Survey Committee of the Korean Ophthalmologic Society. Correction: The high prevalence of myopia in Korean children with influence of parental refractive errors: The 2008–2012 Korean National Health and Nutrition Examination Survey. PLoS One. 2018 Dec 20; 13: e0209876. 13. Logan NS, Gilmartin B, Marr JE, Stevenson MR, Ainsworth JR. Community-based study of the association of high myopia in children with ocular and systemic disease. Optom Vis Sci. 2004 Jan; 81: 11–13. 14. Richdale K. Case Reports from the Cornea, Contact Lenses, and Refractive Technologies (CCLRT) Section of the American Academy of Optometry: Clinical Questions in Myopia Control. Contact Lens Spectrum. 2020 Sep; 35: 42–43.

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:22:20

15. Rosén R, Jaeken B, Lindskoog Petterson A, Artal P, Unsbo P, Lundström L. Evaluating the peripheral optical effect of multifocal contact lenses. Ophthalmic Physiol Opt. 2012 Nov; 32: 527–534. 16. Walline JJ, Walker MK, Mutti DO [et al.]. Effect of High Add Power, Medium Add Power, or Single-Vision Contact Lenses on Myopia Progression in Children: The BLINK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Aug 11; 324: 571–580. 17. Huang X, Wang F, Lin Z [et al.]. Visual quality of juvenile myopes wearing multifocal soft contact lenses. Eye Vis (Lond). 2020 Jul 19; 7: 41. 18. García-Marqués JV, Macedo-De-Araújo RJ, Cerviño A, Garzía-Lázaro S, McAlinden C, González-Méijome JM. Comparison of short-term light disturbance, optical and visual performance outcomes between a myopia control contact lens and a single-vision contact lens. Ophthalmic Physiol Opt. 2020 Nov; 40: 718–727. 19. Smith EL 3rd, Hung LF, Huang J, Arumugam B. Effects of local myopic defocus on refractive development in monkeys. Optom Vis Sci. 2013 Nov; 90: 1176–1186. 20. Chen Z, Niu L, Xue F [et al.]. Impact of pupil diameter on axial growth in orthokeratology. Optom Vis Sci. 2012 Nov; 89: 1636–1640. 21. Rüfer F, Schröder A, Erb C. White-to-white corneal diameter: normal values in healthy humans obtained with the Orbscan II topography system. Cornea. 2005 Apr; 24: 259–261. 22. Dubbelman M, Sicam VADP, Van der Heijde GL. The shape of the anterior and posterior surface of the aging human cornea. Vision Res. 2006 Mar; 46: 993–1001. 23. Wen D, Huang J, Chen H [et al.]. Efficacy and Acceptability of Orthokeratology for Slowing Myopic Progression in Children: A Systematic Review and MetaAnalysis. J Ophthalmol. 2015; 2015: 360806. 24. Kojima R, Caroline P, Morrison S [et al.]. Should all orthokeratology lenses be toric? Presented at the Global Specialty Lens Symposium, Jan. 2016, Las Vegas.

25. Walline J, Rah MJ, Sindt CW, Bennett ES [et al.]. Children and Contact Lenses. In Bennett ES, Henry VA. Clinical Manual of Contact Lenses Fourth Edition. 2014, Lippincott and Williams: Philadelphia: 497–517. 26. Huang J, Mutti DO, Jones-Jordan LA, Walline JJ. Bifocal & Atropine in Myopia Study: Baseline Data and Methods. Optom Vis Sci. 2019 May; 96: 335–344. 27. Tan Q, Ng AL, Cheng GP, Woo VC, Cho P. Combined Atropine with Orthokeratology for Myopia Control: Study Design and Preliminary Results. Curr Eye Res. 2019 Jun; 44: 671–678. 28. Gifford KL, Richdale K, Kang P [et al.]. IMI – Clinical Management Guidelines Report. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019 Feb; 60: M184–M203. 29. Rozema J, Dankert S, Iribarren R, Lanca C, Saw SM. Axial Growth and Lens Power Loss at Myopia Onset in Singaporean Children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019 Jul 1; 60: 3091–3099. 30. Chia A, Chua WH, Wen L, Fong A, Goon YY, Tan D. Atropine for the treatment of childhood myopia: changes after stopping atropine 0,01 %, 0,1 % and 0,5 %. Am J Ophthalmol. 2014 Feb; 157: 451–457.e1. 31. Berntsen DA, Sinnott LT, Mutti DO, Zadnik K. A randomized trial using progressive addition lenses to evaluate theories of myopia progression in children with a high lag of accommodation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Feb 13; 53: 640–649. 32. Bullimore MA. The Safety of Soft Contact Lenses in Children. Optom Vis Sci. 2017 Jun; 94: 638–646. 33. Stapleton F, Keay L, Edwards K [et al.]. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008 Oct; 115: 1655–1662. 34. Bullimore MA, Sinnott LT, Jones-Jordan LA. The risk of microbial keratitis with overnight corneal reshaping lenses. Optom Vis Sci. 2013 Sep; 90: 937–944. 35. Li W, Wang Z, Qu J, Zhang Y, Sun X. Acanthamoeba keratitis related to contact lens use in a tertiary hospital in China. BMC Ophthalmol. 2019 Sep 18; 19: 202.

Prescribing contact lenses for myopia management Control of myopia in children is becoming standard practice. The article discusses several contact lens modalities can help slow the progression of myopia in children. Keywords: atropine, children, multifocal contact lenses, myopia

Ìåëàíè Ôðîãîçî (Melanie Frogozo),

âëàäåëèöà êîìïàíèè Alamo Eye Care (Ñàí-Àíòîíèî, Òåõàñ, ÑØÀ)

¹4 (ìàé) 2 02 1

F_KL_dlya_kontrolya_myopii_so04-21_s4.indd 15

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:22:21

Î×Ê ÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

Îñíîâû äèçàéíà ïðîãðåññèâíûõ ëèíç. ×àñòü III Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ðàññìîòðåíû îñíîâíûå ïðèíöèïû äèçàéíà ïðîãðåññèâíûõ î÷êîâûõ ëèíç, èõ îòëè÷èÿ îò áèôîêàëüíûõ è òðèôîêàëüíûõ ëèíç. Îáúÿñíåíî ñîçäàíèå ïîâåðõíîñòè çîíû ïðîãðåññèè, îòëè÷èÿ ëèíç æåñòêîãî è ìÿãêîãî äèçàéíîâ.*

Мо Джали, приглашенный профессор кафедры оптометрии Ольстерского университета (Колрейн, Северная Ирландия) Перевод: И. В. Ластовская Оригинал статьи опубликован в журнале Optician 13.09.2016. Перевод печатается с разрешения редакции

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: î÷êè, î÷êîâûå ëèíçû, ïðîãðåññèâíûå ëèíçû

Îïòèêà ïðîãðåññèâíîé ïîâåðõíîñòè Схема на рис. 1 показывает, как средняя оптическая сила распределяется по прогрессивной поверхности линзы. Это можно продемонстрировать либо с помощью контурных линий, обозначающих среднюю рефракцию, либо через ее отличие от желаемой рефракции поверхности. На рис. 1 мы видим, как изменяется средняя оптическая сила линзы с двумя дугообразными сегментами, загнутыми вверх и вниз, такая линза была представлена ранее на рис. 5а во второй части статьи**. Отметим, что контуры средней оптической силы строятся на основе значений переменной M, которая считается по формуле M=

(FT + FS) . 2

Пунктирной линией обозначен меридиан прогрессивной поверхности, крест вверху в зоне для дали показывает референсную точку для дали, а внизу – для близи. Крест в центре установочный, он должен располагаться, как правило, перед центром зрачка пациента при помещении линзы в оправу. По рис. 1 заметно, что дизайн линзы мягкий, для этого проведено снижение средней оптической силы вдоль горизонтали, когда глаз поворачивается слева направо и обратно – в зоне прогрессии и зоне аддидации. Очень хорошо это видно на рис. 2, на нем показано изменение оптической силы вдоль горизонтальной линии, которая проходит через референсную точку для близи. Графическая схема, демонстрирующая так называемую ошибку средней оптической силы, со-

* Предыдущие части статьи см.: Джали Мо. Основы дизайна прогрессивных линз. Часть I // Современная оптометрия. 2021. № 2 (141). С. 13–18; Основы дизайна прогрессивных линз. Часть II // Современная оптометрия. 2021. № 3 (142). С. 14–17. ** Джали Мо. Основы дизайна прогрессивных линз. Часть II. С. 17. 16

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

J_Progressive lenses_Part3_so04-21_s3.indd 16

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:22:33

здается путем сравнения дизайн-концепта и схемы изменения средней оптической силы – так показывают, где ошибка и насколько полученная модель отличается от рефракции дизайн-концепта линзы. На рис. 3а схема изменения средней оптической силы для линзы с нулевой рефракцией для дали и добавкой для чтения +2,00 дптр, которая изображена на рис. 1, наложена на дизайн-концепт мультифокальной линзы с верхней и нижней дугообразными зонами (см. рис. 5а во второй части статьи*), обозначенный пунктирными линиями. Интервал между зонами был снижен на 0,5 дптр для упрощения восприятия наложения двух схем. Информацию, которую нам дает схема ошибки средней рефракции (рис. 3б), получают следующим способом. В зоне I рефракция, предполагаемая дизайн-концептом линзы, составляет +0,5 дптр (см. рис. 5а*), но средняя оптическая сила еще не подошла к этому значению, поэтому величина ошибки составляет –0,5 дптр. В зоне II, согласно дизайн-концепту, у нас должна быть нулевая оптическая сила, в то время как на самом деле она выросла до +0,5 дптр, именно такое значение принимает ошибка средней рефракции. Точно так же для зоны III требуется оптическая сила +1,0 дптр, но по факту она +0,5 дптр, поэтому ошибка равна –0,5 дптр. Понятно, что каждая похожая на клык зона рядом с зоной для близи на полдиоптрии слабее по отношению к дизайн-концепту. Помимо асимметричного астигматизма, свойственного линзам с зоной прогрессии, им присущи и наклонные искажения, которые возникают следующим образом. Представим, что глаз смотрит на три вертикальные линии сквозь бифокальную линзу, которую держат на расстоянии вытянутой руки, у этой линзы сегмент с плоской верхней границей, у него нулевая оптическая сила вдаль и сила сегмента для близи +2,0 дптр. Поскольку в нижнем сегменте для близи оптическая сила выше, в нем сильнее и оптическое увеличение, так что воспринимаемый

0,00 +0,25 +0,50 +0,75

+0,75 0,50

+0,75

–1,00 +1,50

+1,25 +2,00

+1,75

Рис. 1. Изменение средней оптической силы прогрессивной линзы с нулевой рефракцией для дали и добавкой для чтения +2,00 дптр

+1,00 +1,00 +2,00 +0,50 +0,50 +1,50 +1,50 Âàðüèðîâàíèå ñðåäíåé îïòè÷åñêîé Äëÿ äàëè – ðåôðàêöèÿ íóëåâàÿ, äîáàâêà äëÿ ÷òåíèÿ +2,00 äïòð ñèëû â çîíå äëÿ áëèçè

Рис. 2. Изменение средней оптической силы, иллюстрирующее мягкость данного дизайна с точки зрения снижения оптической силы

+0,5

I +0,5

+0,5 +1,00 +1,50

+0,5

+2,00

II +0,5 III

+0,5

Рис. 3. Изображение ошибки средней оптической силы для линзы с нулевой рефракцией для дали и добавкой для чтения +2,00 дптр: а – схема средней оптической силы для линзы с дизайном «дуга вверх и дуга вниз»; б – схема ошибки средней оптической силы для этого дизайна

* Джали Мо. Основы дизайна прогрессивных линз. Часть II. С. 17. ¹4 (ìàé) 2 02 1

J_Progressive lenses_Part3_so04-21_s3.indd 17

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:22:34

Îñíîâû äèçàéíà ïðîãðåññèâíûõ ëèíç. ×àñòü III

в DP PZ N NP

Рис. 4. Наклонные искажения в прогрессивной линзе: а – вид вертикальных линий через бифокальную линзу; б – вид вертикальных линий через прогрессивную линзу: в – снижение наклонных искажений путем уменьшения оптической силы

вид трех линий будет таким, как показано на рис. 4а. Правда, благодаря неизменности добавки для чтения по всей зоне для близи, увеличение тоже не меняется, так что три линии будут видны как вертикальные. Теперь посмотрим, что будет при рассматривании этих вертикальных параллельных линий через прогрессивную поверхность (рис. 4б). б В зоне прогрессии оптическая сила поверхности растет по мере продвижения от зоны для дали к зоне для близи, а это ведет к росту оптического увеличения. Очевидно, что не бывает роста рефракции без роста этого увеличения. Таким образом, из-за изменения увеличения вертикальные линии будут видны как наклонные. Такое действие меняющегося увеличения часто отмечают новички, которые в первый раз надели очки с прогрессивными линзами – им кажется, что они «поплыли». К счастью, наклонные искажения вертикальных линий можно минимизировать, для этого намеренно снижают оптическую силу и, соответственно, увеличение на краях зоа

Рис. 5. Призменное утончение: а – прогрессивная линза без призменного утончения; б – удаление призмы с основанием вверх для уравнения размеров краев; в – прогрессивная линза с призменным утончением

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

J_Progressive lenses_Part3_so04-21_s3.indd 18

ны прогрессии, так что благодаря пластичности зрительной системы человека эффект плавания скоро исчезает. Из схемы средней оптической силы на рис. 2 можно понять, что именно это и делают в типичных современных прогрессивных линзах. В результате добиваются эффекта, изображенного на рис. 4в.

Ïðèçìåííîå óòîí÷åíèå На рис. 5а, представленном в этой статье и иллюстрирующем поперечный разрез прогрессивной линзы, видно, что толщина линзы на краю выше вверху. Это объясняется тем, что кривизна поверхности растет книзу линзы на величину, равную добавке для чтения. В результате толщина в центре у положительной линзы выходит больше, чем если бы это требовалось лишь оптической силой для дали. Для того чтобы выровнять толщину линзы вверху и внизу, можно применить призматический компонент с основанием вниз. Благодаря использованию такой призмы, уменьшающей толщину (призменное утончение), толстый слой в центре линзы уменьшается. Одинаковое призменное утончение вносится в каждую линзу. Как правило, значение призмы составляет две третьих от добавки для чтения. Например, для добавки для чтения +1,50 дптр используется призма 1 прдптр, для добавки +2,00 дптр – 1,33 прдптр. Поскольку величина этих призм очень маленькая, на зрительное восприятие они практически не влияют. При проверке параметров прогрессивной линзы нужно учитывать этот призматический компонент, если он присутствует. Призму обычно проверяют в геометрическом центре линзы, в случае отсутствия корригирующего призматического элемента, данные покажут только призматическое утончение. Если же и его нет, то оптический центр будет совпадать с геометрическим центром линзы. Для того чтобы решить, использовать ли призменное утончение или нет, рассматривают оптическую силу и форму готовой линзы. Например, при сочетании неглубокой формы линзы с малой глубиной зоны про-

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:22:36

грессии в необработанной заготовке геометрический центр будет смещен к нижнему краю линзы, так что применение призменного утончения не окажет влияния на толщину (рис. 6). Также многие лаборатории не используют призменное утончение в линзах с большой отрицательной рефракцией.

Рис. 6. Линза с неглубокой формой без призменного утончения

y D

P l

Рис. 7. Призматический эффект по меридианной линии прогрессивной линзы

Óñèëèå àêêîìîäàöèè, äïòð

Рис. 7 показывает ход луча, падающего в точке D на меридиане прогрессивной линзы, находящейся на расстоянии у см ниже референсной точки призмы A1. Считается, что оптический центр зоны для дали находится в этой точке (то есть призменное утончение не используется). Наклон падающего луча обозначен u, и нам известно значение оптической силы в точке D – она равняется FT. Это значение можно получить из знания функции оптической силы вдоль поверхности (степенной закон), изображенной на рис. 3*, либо считать со схемы изменения средней оптической силы. В точке D луч испытывает преломление и дальше идет под углом u´ к оси. Отклонение луча P, выраженное в призменных диоптриях (прдптр), есть u´ – u. Из определения призменной диоптрии следует: u = 100 y / l = y L (ll выражено в сантиметрах), u´ = 100 y / l´ = y L´ (l´ выражено в сантиметрах), так что P = u´ – u = y (L´ – L) = y FT. Это, конечно же, правило Прентиса. Вывод предполагает использование параксиальной теории, которая дает хорошее приближение к истинному отклонению касательного луча в точке падения. Если меридиональная линия представляет собой умбилическую линию (так что FT = FS), то призматический эффект просто равен P = y F, где F – мгновенная оптическая сила поверхности в рассматриваемой точке, судя по графику, который демонстрирует степенной закон для рассматриваемой поверхности, как видно из рис. 2бб и 3*.

Óñèëèå àêêîìîäàöèè, äïòð

Ïðèçìàòè÷åñêèé ýôôåêò â çîíå ïðîãðåññèè

6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 20 40 60 80 100 200 Ðàññòîÿíèå äî îáúåêòà, ñì

Áåñêîíå÷íîñòü

20 40 60 80 100 200 Ðàññòîÿíèå äî îáúåêòà, ñì

Áåñêîíå÷íîñòü

6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0

Рис. 8. Сравнение усилия аккомодации в трифокальной (вверху) и прогрессивной (внизу) линзах – четкое зрение;

– размытое зрение

* Джали Мо. Основы дизайна прогрессивных линз. Часть II. С. 14. ¹4 (ìàé) 2 02 1

J_Progressive lenses_Part3_so04-21_s3.indd 19

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 13:12:13

Îñíîâû äèçàéíà ïðîãðåññèâíûõ ëèíç. ×àñòü III

По сравнению с бифокальным и трифокальным дизайнами прогрессивные линзы обладают четырьмя важными преимуществами. Во-первых, они обеспечивают непрерывный обзор от дальней точки до ближней без пропусков в пределах видимости (рис. 8). Во-вторых, пациент использует в таких линзах оставшуюся аккомодацию более естественным образом, поскольку усилие аккомодации в них растет постепенно. Это свойство продемонстрировано на рис. 8, в котором показано усилие аккомо-

дации у пациента с ее амплитудой, равной 1,00 дптр, который носит либо трифокальные, либо прогрессивные линзы. Обратите внимание на флуктуации в аккомодации у пользователя трифокальных линз, которые пропадают при переходе на прогрессивные линзы. В-третьих, в прогрессивных линзах нет скачка при переходе от зоны к зоне. В-четвертых, на прогрессивной линзе нет разделительной линии между сегментами – выглядит она, как однофокальная линза.

Progressive power lenses. Part III The article discusses the basic design principles of progressive spectacle lenses, their differences from bifocal and trifocal lenses. The creation of the surface of the progression zone, the difference between hard design lenses and soft design lenses is explained. Keywords: glasses, progressive lenses, spectacle lenses

Ìî Äæàëè (Mo Jalie),

ïðèãëàøåííûé ïðîôåññîð êàôåäðû îïòîìåòðèè Îëüñòåðñêîãî óíèâåðñèòåòà (Êîëðåéí, Ñåâåðíàÿ Èðëàíäèÿ)

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

J_Progressive lenses_Part3_so04-21_s3.indd 20

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:22:40

î÷êîâàÿ êîððåêöèÿ çðåíè èÿ

Ëèíçû ñ âûñîêèì çíà÷åíèåì ïîêàçàòåëÿ ïðåëîìëåíèÿ

О. А. Щербакова, канд. хим. наук, редактор журнала «Веко» (Санкт-Петербург)

Àííîòàöèÿ Â ýòîé ñòàòüå ìû ðàññìîòðèì ñâîéñòâà ëèíç èç ìàòåðèàëîâ ñ âûñîêèì ïîêàçàòåëåì ïðåëîìëåíèÿ (äàëåå – âûñîêîïðåëîìëÿþùèõ ëèíç), èõ îñîáåííîñòè è ïðåèìóùåñòâà. Êðîìå òîãî, ñ ïðåäñòàâèòåëÿìè îïòè÷åñêèõ êîìïàíèé – ïðîèçâîäèòåëåé î÷êîâûõ ëèíç îáñóäèì àññîðòèìåíò âûñîêîïðåëîìëÿþùèõ ëèíç íà îïòè÷åñêîì ðûíêå è ðåêîìåíäàöèè ê èõ íàçíà÷åíèþ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: âûñîêîïðåëîìëÿþùèå ëèíçû, îïòè÷åñêèé ðûíîê, ïîäáîð, ñâîéñòâà î÷êîâûõ ëèíç

Ïîêàçàòåëü ïðåëîìëåíèÿ ìàòåðèàëîâ î÷êîâûõ ëèíç Показатель преломления – величина, характеризующая преломляющую силу прозрачной среды. Он обозначается латинской буквой n и определяется как отношение синуса угла падения к синусу угла преломления луча света, входящего извне в данную прозрачную среду. С физической точки зрения показатель преломления материала показывает отношение скорости распространения света в воздухе к скорости его распространения в данном материале. Показатель преломления зависит как от свойств среды, так и от длины волны света, в частности увеличивается с ее уменьшением. Поэтому к букве n приписывают индекс, указывающий, к какой длине волны относится показатель. Например, для стекла ТФ-1 показатель преломле¹4 (ìàé) 2 02 1

Shch_Vysoky_Pokazatel_Prelomleniy_so04-21_s4.indd 21

ния в красной части спектра nC составляет 1,64210, а в фиолетовой – nG'' = 1,67298. Сегодня на оптическом рынке представлены органические материалы для очковых линз со значениями показателя преломления от 1,49 до 1,76 и минеральные материалы с его значениями от 1,52 до 1,90. Согласно одной из классификаций, оптический материал в зависимости от значения n можно отнести к какой-нибудь из групп со следующим показателем преломления: • обычным – 1,48 ≤ n < 1,54; • средним – 1,54 ≤ n < 1,64; • высоким – 1,64 ≤ n < 1,74; • очень высоким – n ≥ 1,74.

Âëèÿíèå ïîêàçàòåëÿ ïðåëîìëåíèÿ ð íà ñâîéñòâà ëèíç Для пользователей очков очень большое значение имеет их внешний вид, обусловленный ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:18:15

Ëèíçû ñ âûñîêèì çíà÷åíèåì

ïîêàçàòåëÿ ïðåëîìëåíèÿ

толщиной линз, а также их вес. Толщина линз зависит от ряда параметров: характеристик самих линз (оптической силы, дизайна); размера и формы оправы, а также ее типа (ободковой или безободковой конструкции); децентрации линз; показателя преломления материала, из которого они изготовлены; их толщины по центру или краю. Увеличение показателя преломления материала очковых линз приводит к уменьшению их толщины и объема, что, как правило, ведет к снижению веса. Разница в толщине высокопреломляющих очковых линз и очковых линз из стандартных материалов зависит от оптической силы очковой линзы, и она особенно существенна при больших значениях рефракции – от 4,0 дптр и выше. В ряде случаев увеличение n может привести к уменьшению толщины и веса очковой линзы на 30 % и даже больше. Однако высокопреломляющие материалы широко используются и при меньших значениях оптической силы, так как многие пользователи хотят иметь максимально легкие и тонкие очковые линзы. Следует также учитывать, что увеличение показателя преломления способствует снижению кривизны поверхности, и это делает высокодиоптрийные линзы менее выпуклыми, а значит, очки с ними – более эстетически привлекательными. Тем не менее необходимо принимать во внимание такие особенности оптических материалов с высокими значениями показателя преломления, как большие потери на отражение и хроматическая аберрация. Более высокий показатель преломления материала способствует уменьшению его светопропускания и увеличению количества отраженного света: так, у материала с n = 1,498 отражение от одной поверхности составит 3,97 %, а у материала с n = 1,7 – уже 6,72 %. Суммарные потери на отражение от обеих поверхностей составят 7,79 и 12,99 % соответственно. Устранить эту проблему позволяет нанесение качественных просветляющих покрытий, благодаря чему суммарные потери на отражение от обеих поверхностей уменьшаются до 1 %. Хроматическая аберрация обусловлена зависимостью показателя преломления материала от длины волны проходящего че22

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_Vysoky_Pokazatel_Prelomleniy_so04-21_s4.indd 22

рез него излучения (то есть дисперсией света). На практике хроматическая аберрация приводит к появлению окрашенной каймы вокруг изображения высококонтрастного предмета. Количественной характеристикой дисперсии и вероятности появления хроматической аберрации является число Аббе (v). Оно рассчитывается по формуле v = (ne – 1)/ (n nf – nc), в которой используются показатели преломления для трех значений длины волны: голубой – ff, зеленой – е и красной – с. Число Аббе для очковых линз изменяется от 30 до 58, причем чем оно больше, тем «комфортнее» линзы для глаз. С увеличением показателя преломления оно снижается. Для материалов со стандартным значением показателя преломления 1,5 число Аббе обычно составляет от 50 до 58, для оптических материалов со значениями показателя преломления 1,6–1,7 – от 40 до 30. При отклонении зрачка от оптического центра очковых линз возникает хроматическая аберрация, но последние исследования показывают, что с этим явлением следует считаться начиная с оптической силы ±7,0 дптр. Решить проблему хроматической аберрации помогут оправы с меньшими геометрическими проемами. Если же клиент ранее испытывал проблемы с радужным ореолом вокруг изображений и предпочитает оправу большого размера, то лучше выбрать материалы со средними значениями показателя преломления, имеющие несколько более высокое число Аббе, равное 38 ± 43. На российском оптическом рынке представлены очковые линзы из разнообразных материалов с высоким и сверхвысоким значениями показателя преломления, благодаря чему можно изготовить более тонкие, легкие и комфортные очки самым «сложным» клиентам. Мы попросили представителей оптических компаний, которые производят очковые линзы, ответить на следующие вопросы: 1. Какие материалы с высоким значением показателя преломления имеются в вашем ассортименте? 2. Какие материалы со сверхвысоким значением показателя преломления есть в ассортименте?

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:18:16

3. Представлены ли в предлагаемом ассортименте высокопреломляющие фотохромные линзы? 4. Начиная с какой рефракции пациентам можно рекомендовать линзы из материала с высоким значением показателя преломления, 1,64 ≤ n < 1,74, а кому следует предлагать линзы из материалов, имеющих сверхвысокий показатель преломления – 1,74 и выше? 5. Если можно, приведите для сравнения характеристики (вес, толщину по центру или краю) линз одинаковой рефракции и диаметра, выполненных из обычных материалов с показателем преломления 1,5 и линз из материалов с высоким показателем преломления. Ниже представлены ответы компаний.

Âûñîêîïðåëîìëÿþùèå ð î÷êîâûå ëèíçû êîìïàíèè Carl Zeiss Компания Carl Zeiss изготавливает очковые линзы из органического материала с высокими значениями показателя преломления – 1,67 и 1,74. Эти материалы представлены в самых разных дизайнах линз: как в однофокальных, так и в мультифокальных. Кроме того, производя минеральные очковые линзы, Carl Zeiss предоставляет возможность выбора материалов с высокими значениями показателя преломления – от 1,7 до 1,9 включительно в однофокальных дизайнах и до 1,8 включительно в мультифокальных дизайнах. Carl Zeiss выпускает как органические, так и минеральные линзы из материалов со сверхвысокими значениями показателя преломления – соответственно со значениями 1,74 и 1,8; 1,9. Эта компания производит фотохромные органические высокопреломляющие линзы из материала с показателем преломления 1,67, при этом используется собственная запатентованная технология PhotoFusion с применением метода трансбондинга. Фотохромные линзы PhotoFusion из материалов со всеми значениями показателя преломления представлены в следующих пяти цветах в активированном состоянии: сером, экстрасером, коричневом, серо-зеленом и синем. Высокопреломляющие минеральные фото-

хромные линзы предлагаются под маркой Umbramatic Equitint в единственном цвете, обозначенном как greyish-brown, то есть они имеют серо-коричневый оттенок. Благодаря особой конструкции – фотохромной пластине на передней поверхности линзы затемнение всегда равномерное и не зависит от оптической силы. Минеральные фотохромные линзы Umbramatic Equitint изготавливаются из материала с показателем преломления 1,7. Если говорить о рекомендациях высокопреломляющих линз, то, бесспорно, они предназначены для высоких значений рефракции. Однако оптимальное решение о конкретном материале очковой линзы целесообразно принимать на основе взвешенного выбора, исходя, помимо рефракции, из ряда факторов. Например, нужно правильно учитывать предварительный опыт ношения: какой материал использовался в предыдущих очках, каков световой проем окуляра, как он изменился относительно предыдущих очков, каков необходимый диаметр линзы, а иногда даже стоит принимать во внимание предпочтения мастера и его советы. Поэтому не только оптическая сила линз должна руководить выбором конкретного материала, этот выбор является результатом комплексного решения. Компания Carl Zeiss предлагает использовать для высокодиоптрийных линз или в случае астигматической составляющей хотя бы на одном «плюсовом» меридиане систему уменьшения веса и толщины линз, которая называется Optima. При этом происходит оптимизация по толщине с учетом рефракции, дизайна линзы и обязательно формы и размеров окуляра. При использовании системы Optima часто удается получить более тонкие линзы даже при меньшем значении показателя преломления материала. Так, в частности линза из материала с n = 1,67 при всех прочих одинаковых условиях (например, рефракции, диаметра, дизайна) может оказаться тоньше, чем с n = 1,74 вследствие оптимизации. Система Optima также рекомендуется для применения в случаях призматической коррекции независимо от сферического компонента рецепта – является ли он «плюсовым» или же «минусо¹4 (ìàé) 2 02 1

Shch_Vysoky_Pokazatel_Prelomleniy_so04-21_s4.indd 23

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:18:17

Ëèíçû ñ âûñîêèì çíà÷åíèåì

ïîêàçàòåëÿ ïðåëîìëåíèÿ

вым». Безусловно, все эти особенности следует учитывать при выборе материала линз.

Âûñîêîïðåëîìëÿþùèå î÷êîâûå ëèíçû êîìïàíèè Essilor В ассортименте продукции компании Essilor к материалам с высоким значением показателя преломления относится полимер Stylis (n = 1,67). Для изготовления самых тонких высокопреломляющих линз компания использует полимерный материал Lineis (n = 1,74) и минеральное стекло Stigmal 18 (n = 1,8). Essilor предлагает широкий ассортимент высокопреломляющих фотохромных линз разнообразных цветов (трех классических – сером, коричневом, серо-зеленом и четырех модных – «сапфир», «аметист», «изумруд» и «янтарь»), изготовленных по самым передовым технологиям. Новое поколение линз Transitions Gen8 имеет высочайшую скорость и степень изменения цвета, стабильные долговременные свойства. А в сочетании с премиальными покрытиями Crizal эти линзы обеспечивают максимальную защиту глаз от вредных воздействий ультрафиолетового излучения и синего света. Партнеры компании имеют возможность предложить покупателям высокопреломляющие фотохромные линзы Transitions Gen8 разных категорий: • однофокальные сферические из материала Stylis (n = 1,67) и асферические из материалов Stylis (n = 1,67) и Lineis (n = 1,74);

• однофокальные индивидуальные Essilor f-360° из материала Stylis (n = 1,67); • линзы с поддержкой аккомодации Crizal Eyezen из материала Stylis (n = 1,67); • мультифокусные линзы Varilux. Кроме того, Essilor предлагает высокопреломляющие линзы из материала Stylis (n = 1,67) Transitions XTRActive, однофокальные сферические и мультифокусные Varilux Comfort Max, – фотохромные линзы, которые достигают 2-й категории затемнения за ветровым стеклом, чтобы защитить глаза от солнечного света во время вождения. Обычно линзы из материалов с высокими и самыми высокими значениями показателя преломления рекомендованы для изготовления очков при высокой степени аметропии (свыше 6,0 дптр). Однако в ряде случаев применение высокопреломляющих материалов оправдано и для коррекции более низких степеней аномалии рефракции. Например, в случае выбора оправ с большим проемом ободка, полуободковых и безободковых конструкций со значительной величиной децентрации. В каждом случае стоит учесть все параметры заказа и подобрать самый оптимальный вариант материала линз в сочетании с их дизайном для достижения наилучшего результата. Представленные примеры – рис. 1–3 и таблицы расчетов в них – очень убедительно демонстрируют разницу в толщине и весе очковых линз из разных материалов при

а A = 53,8

A = 53,8

2,3

2,2

3,5

P = 30,0 ,0

0° 6,9

2,2 , 3,6 2,0

6,1 10,6 , 4,9 , 7,1 10,1

P = 30,0 , DBL = 18,0 3,9 3,5

H = 27,0

6,5 90°

2,5

B = 34,0

4,0 2,3 2,3 2,0 , 6,9 4,1 5,2 , 8,1 6 6,5 6,0

7,5 0°

б Параметр

7,1 90°

Диаметр, мм Базовая поверхность заготовки, дптр Толщина по центру, мм Вес, г

75 2,0

1,7 10,5

1,7 11,6

Рис. 1. Линзы из материала Orma (n = 1,5) (а) и таблица расчетов (б): б Здесь и на рис. 2 и 3: А, В – геометрические размеры линз по горизонтали и вертикали; H – установочная высота; P – монокулярное межзрачковое расстояние; DBL – ширина переносицы; RE E – правая линза; LE E – левая линза

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_Vysoky_Pokazatel_Prelomleniy_so04-21_s4.indd 24

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:18:18

а A = 53,8

A = 53,8 1,8

1,8

2,7

4,9 3,1 3,9 5,7 4,8 5,7 P = 30,0 ,0

3,7 ,

5,7 7,3 5,2 7,1

P = 30,0 ,

H = 27,0

4,8 90°

1,8 , 2,8 1,7

2,0

DBL = 18,0

0° 4,9

B = 34,0

3,0 1,8 1,9 1,6 6

б Параметр

5,2 90°

5,3 0°

3,0 2,7

Диаметр, мм Базовая поверхность заготовки, дптр Толщина по центру, мм Вес, г

75 1,5

1,4 8,2

1,4 9,0

Рис. 2. Линзы из материала AS Stylis (n = 1,67) (а) и таблица расчетов (б) б а A = 53,8

A = 53,8

1,8

1,7

2,5 3,4 ,

5,0 6,3 4,6 6,2

P = 30,0 , DBL = 18,0 2,8 2,5

H = 27,0

2,9 3,6 5,0 4,3 4,9 P = 30,0 ,0

0° 4,3

1,7 , 1,6 2,6

1,9

4,3

H = 27,0

4,3 90°

1,8

B = 34,0

2,8 1,8 1,6

4,7 0°

б Параметр

4,6 90°

Диаметр, мм Базовая поверхность заготовки, дптр Толщина по центру, мм Вес, г

75 0,5

1,4 8,1

1,4 8,8

Рис. 3. Линзы из материала AS Lineis (n = 1,74) (а) и таблица расчетов (б) б

расчете с указанием конкретных параметров рецепта и выбранной покупателем оправы. Например, для рецепта OU Sph –4,00 Cyl –3,00 ax 150 Dpp 60 мм приведен расчет толщин и веса для линз из разных материалов. Очевиден выигрыш в весе и толщине высокопреломляющих линз.

Âûñîêîïðåëîìëÿþùèå î÷êîâûå ëèíçû êîìïàíèè Rodenstock Компания Rodenstock для изготовления легких и тонких очковых линз использует пластик со следующими значениями показателя преломления: 1,54 (только для фотохромных линз ColorMatic IQ 2 и ColorMatic X-tra Fast); 1,6; 1,67; 1,74. Кроме того, применяется минеральное стекло с такими значениями показателя преломления, как 1,52; 1,6; 1,7; 1,8;

1,9. Из этих материалов выпускаются линзы всех категорий – от индивидуальных прогрессивных до сферических однофокальных. Из материалов со сверхвысоким значением показателя преломления для изготовления линз используется пластик с n = 1,6 (из него производятся фотохромные линзы ColorMatic IQ 2 и ColorMatic Sun 2); n = 1,67 (из него изготавливаются фотохромные линзы ColorMatic IQ 2) и n = 1,74, а также стекло со значениями этого показателя 1,7; 1,8; 1,9. Высокопреломляющие фотохромные линзы представлены следующими наименованиями: из материала с показателем преломления 1,6 – ColorMatic IQ 2 трех цветовых вариантов в активированной стадии и ColorMatic Sun 2 шести цветовых вариантов в активированной стадии, включая три версии с эффектом повышения контрастности; ¹4 (ìàé) 2 02 1

Shch_Vysoky_Pokazatel_Prelomleniy_so04-21_s4.indd 25

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:18:20

Ëèíçû ñ âûñîêèì çíà÷åíèåì

ïîêàçàòåëÿ ïðåëîìëåíèÿ

ïðåëîìëåíèÿ 1,67 îò ðàçëè÷íûõ ïðîèçâîäèòåëåé Рефракция, дптр –5,0

–4,0

–3,0

11,0

12,0

13,0

9,0

10,0

–7,0

8,0

–6,0

–8,0

–9,0

–10,0

Progressiv Individual 2

–11,0

Carl Zeiss

–12,0

Hoyalux iD MyStyle V+

–13,0

Hoya Vision Care

–14,0

Varilux Xclusive f-360º

–15,0

Impression Free 3/PRO

Essilor

–16,0

Rodenstock

–17,0

Линзы

–18,0

Производитель

Рефракция, дптр

П р и м е ч а н и е. – актуальный диапазон изготовления линз других производителей; – расширение диапазона Rodenstock с 2020 года.

7,0

Progressiv Individual 2

6,0

Carl Zeiss

5,0

Hoyalux iD MyStyle V+

4,0

Hoya Vision Care

3,0

Varilux Xclusive f-360º

2,0

Essilor

1,0

Impression Free 3/PRO

0,0

Rodenstock

–1,0

Линзы

–2,0

Производитель

– диапазон Rodenstock до 2019 года;

B.I.G. VISION FOR ALL Îïòè÷åñêàÿ ñèëà, äïòð

Cosmolit 1,74

Cosmolit 1,67

Cosmolit 1,60

Cosmolit 1,50

Òîëùèíà Âåñ, ã ïî öåíòðó, ìì

Òîëùèíà Âåñ, ã Îïòè÷åñêàÿ ïî öåíòðó, ìì ñèëà, äïòð +2,00 2,6 7,1

+2,00 +4,00 +6,00

2,1

6,9

2,1

6,0

2,3

6,3

3,3

9,8

3,4

8,6

3,9

9,4

4,6

11,3

4,6

13,2

4,8

12,0

5,6

13,0

7,4

18,3

Òîëùèíà ïî êðàþ, ìì –2,00 –4,00 –6,00 –8,00

Òîëùèíà ïî êðàþ, ìì

+4,00 +6,00

Òîëùèíà ïî êðàþ, ìì –2,00

2,9

11,7

3,0

11,3

3,6

12,6

4,3

15,2

4,5

16,1

4,9

15,9

5,6

17,8

6,9

21,7

5,9

19,4

6,8

20,8

8,0

23,4

10,0

29,0

7,9

25,7

8,9

26,2

10,1

29,0

13,2

36,2 2

–4,00 –6,00 –8,00

Рис. 4. Сравнительные характеристики линз Cosmolit от компании Rodenstock

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Shch_Vysoky_Pokazatel_Prelomleniy_so04-21_s4.indd 26

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:18:22

из материала с показателем преломления 1,67 – линзы ColorMatic IQ 2. Если говорить о рекомендациях к назначению, то линзы из материала с показателем преломления 1,67 прекрасно себя показали при изготовлении очков с оптической силой линз –2,5 дптр или +2,0 дптр. Линзы из материалов со сверхвысоким показателем преломления 1,74 традиционно предлагаются для высоких минусовых рефракций, однако использование материала с n = 1,74 и числом Аббе больше 32 позволило Rodenstock выпускать линзы, в том числе прогрессивные, в диапазоне рефракций от –18,0 до +13,0 дптр, а из материала с показателем преломления 1,67 – в диапазоне от –17,0 до +13,0 дптр. В таблице на начало 2020 года приведены диапазоны рефракций для самых топовых прогрессивных линз

из пластика с показателем преломления 1,67 разных производителей. Сравнительные характеристики линз из обычных материалов и материалов с высокими значениями показателя преломления от компании Rodenstock приведены на рис. 4. Преимущества линз из материалов с высоким и сверхвысоким значениями показателя преломления бесспорны. На их основе можно изготовить очки с более легкими и тонкими линзами для клиентов с высокими значениями аметропии, астигматической и призматической составляющих. Работа с такими линзами предоставляет специалистам оптического салона возможность удовлетворить потребности клиентов в комфортных и эстетически привлекательных средствах коррекции зрения и существенно увеличить размер чека на готовые очки.

High index lenses In this article, we will look at the properties of lenses made of materials with a high refractive index (hereinafter referred to as highly refractive lenses), their features and advantages. In addition, with representatives of optical of companies - manufacturers of spectacle lenses, we will discuss the range of highly refractive lenses on the optical market and recommendations for their use. Keywords: high-refractive lenses, optical market, properties of spectacle lenses, selection

Îëüãà Àëåêñàíäðîâíà Ùåðáàêîâà,

êàíäèäàò õèìè÷åñêèõ íàóê, ðåäàêòîð æóðíàëà «Âåêî» (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã)

195299, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, à/ÿ 62, ÐÀ «Âåêî» Òåë.: (812) 603-40-02

¹4 (ìàé) 2 02 1

Shch_Vysoky_Pokazatel_Prelomleniy_so04-21_s4.indd 27

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:18:24

Èññë ëåäîâàíèÿ

Äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè âðîæäåííîé è ðàíî ïðèîáðåòåííîé ìèîïèè âûñîêîé ñòåïåíè ó äåòåé äîøêîëüíîãî âîçðàñòà И. Ю. Смирнова, врач-офтальмолог, канд. мед. наук, директор офтальмологического центра «Глазка» (Новосибирск)

Н. В. Позднякова, врач-офтальмолог высшей категории, офтальмологический центр «Глазка» (Новосибирск)

Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ðàññìîòðåíû âîïðîñû äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìåæäó âðîæäåííîé è ðàíî ïðèîáðåòåííîé ìèîïèåé âûñîêîé ñòåïåíè íà îñíîâàíèè ðåòðîñïåêòèâíîãî àíàëèçà 44 îáñëåäîâàííûõ äåòåé äîøêîëüíîãî âîçðàñòà â îôòàëüìîëîãè÷åñêîì öåíòðå «Ãëàçêà». Â ðåçóëüòàòå âûÿâëåíû äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ïî ðåôðàêöèîííûì è áèîìåòðè÷åñêèì ïîêàçàòåëÿì, êëèíè÷åñêîé ôîðìå è òå÷åíèþ, ôàêòîðàì ðèñêà è âûðàæåííîñòè ñèíäðîìíîé ïàòîëîãèè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àìáëèîïèÿ, àñòèãìàòèçì, áèîìåòðèÿ ãëàçà, äåòè, ìèîïèÿ, ñèíäðîìû, ôàêòîðû ðèñêà

Ââåäåíèå К. А. Афанасьева, врач-офтальмолог, офтальмологический центр «Глазка» (Новосибирск)

И. В. Колточихина, врач-офтальмолог, офтальмологический центр «Глазка» (Новосибирск)

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

S_Differencialnye_kriterii_so04-21_s4.indd 28

В настоящее время миопия у детей развивается между 5 и 9 годами жизни [1, 9], и ее старт все чаще приходится на дошкольный возраст [2]. При этом чем раньше возникает миопия, тем выше риск формирования ее высокой степени [3]. В 2015 году Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) было предложено новое определение миопии высокой степени: это состояние объективной миопической рефракции со сфероэквивалентом ≥–5,00 дптр в любом глазу [4]. По мнению исследователей, такая формулировка является наиболее верной [4],

поскольку некорригированная острота зрения при миопии в –5,00 дптр равна 6/172 (0,03) [5], что ниже порога слепоты – 3/60 (0,05) в лучше видящем глазу [6]. В связи с растущей частотой миопии в дошкольном возрасте возникает вопрос: каковы диагностические критерии между врожденной и рано приобретенной миопией высокой степени? Можно ли считать врожденной любую степень миопии, имеющуюся с рождения, или какую-либо значительную степень миопии, обнаруженную в возрасте до 6 лет [7]? Учитывая серьезный характер рисков, связанных с развитием высокой степени близору-

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:18:36

кости у детей, стóит более детально изучить эти вопросы. Цель: провести сравнительную оценку клинико-функциональных и биометрических показателей у детей с врожденной и рано приобретенной миопией высокой степени.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû Ретроспективное исследование включало в себя 44 близоруких ребенка, находившихся под наблюдением в сибирском офтальмологическом центре «Глазка» в 2018–2020 годах. Обследованные дети были разделены на две группы. В первую группу вошли 22 ребенка (43 глаза) с врожденной миопией в возрасте от 3 до 7 лет (средний возраст 5,41 ± 1,11); во вторую группу – 22 ребенка (41 глаз) с рано приобретенной миопией в возрасте от 4 до 7 лет (средний возраст 6,28 ± 1,2). Средний срок наблюдения составил 18 месяцев (от 1 до 3 лет). Всем детям было проведено стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, субъективная и объективная авторефрактометрия (циклоплегическая), ретиноскопия (циклоплегическая), оценка поло-

жения и объема движений глаз, биомикроскопия, офтальмоскопия, кератотопография, ультразвуковое А-сканирование.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Результаты обследования детей и ретроспективного сравнительного анализа приведены в табл. 1–5. Данные табл. 1 показывают, что дети с врожденной миопией по сравнению со своими сверстниками с рано приобретенной близорукостью имели достоверно более высокую степень сферического – (9,37 ± 0,18) дптр и астигматического – (2,25 ± 0,46) дптр компонентов рефракции, высокую распространенность и степень астигматизма – (88,8 ± 0,08) % и анизометропии (72 %), а также большее значение осевой длины – (26,98 ± 0,09) мм, толщины хрусталика – (3,78 ± 0,02) мм и глубины задней камеры глаза – (19,45 ± 0,19) мм. Приведенные показатели позволяют считать врожденную миопию осевой формой. У детей с рано приобретенной миопией по сравнению с теми, у кого она врожденная, выявлена доказанно бóльшая оптиче-

Òàáëèöà 1

Ðåôðàêöèîííûå è áèîìåòðè÷åñêèå ïîêàçàòåëè (ñðåäíåå çíà÷åíèå, â ñêîáêàõ – äèàïàçîí) ãëàç äîøêîëüíèêîâ ñ âðîæäåííîé è ðàíî ïðèîáðåòåííîé ìèîïèåé âûñîêîé ñòåïåíè Врожденная миопия (n = 43 глаза)

Рано приобретенная миопия (n = 41 глаз)

Сферический компонент рефракции, дптр

9,37 ± 0,18 (6,0–17,0)

5,79 ± 0,09 (4,5–7,0)**

Степень астигматизма, дптр

Показатель

2,25 ± 0,46 (1,00–4,75)

0,875 ± 0,05** (0,5–1,5)

Частота встречаемости астигматизма, %

88,8 ± 0,08

63,7 ± 0,1**

Частота встречаемости анизометропии, %

72 (0,75–12,0)

24** (0,75–2,25)

43,85 ± 0,08 / 7,68

44,74 ± 0,09 / 7,54 *

26,98 ± 0,09 (25,16–28,9)

26,55 ± 0,11* (24,8–27,2)

Оптическая сила / радиус кривизны роговицы (РКР), дптр/мм Передне-задняя ось (ПЗО), мм Соотношение ПЗО / РКР Глубина передней камеры, мм Толщина хрусталика, мм Глубина задней (vitreous) камеры, мм

3,53

3,52

3,12 ± 0,55 (3,1–3,49)

3,78 ± 0,01* (3,48–3,89)

3,78 ± 0,02 (3,35–3,8)

3,44 ± 0,02* (2,9–3,6)

19,45 ± 0,19 (18,43–19,78)

18,29 ± 0,17* (17,8–19,52)

* р < 0,05 ((р – достоверность различий рефракционных и биометрических показателей глаз с рано приобретенной миопией по сравнению с врожденной миопией). ** р < 0,001.

¹4 (ìàé) 2 02 1

S_Differencialnye_kriterii_so04-21_s4.indd 29

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:18:38

Äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè âðîæäåííîé è ðàíî ïðèîáðåòåííîé ìèîïèè …

Òàáëèöà 2

Êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ (â ñêîáêàõ – â ïðîöåíòàõ) êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ âðîæäåííîé è ðàíî ïðèîáðåòåííîé ìèîïèè âûñîêîé ñòåïåíè ó äåòåé äîøêîëüíîãî âîçðàñòà Врожденная миопия (n = 43 глаза)

Рано приобретенная миопия (n = 41 глаз)

Visus без коррекции

Симптом

0,03 ± 0,02

0,05 ± 0,02

Visus с коррекцией

0,419 ± 0,02

0,7 ± 0,1*

Амблиопия средней и тяжелой степени

41 (96,3)

–

Амблиопия слабой степени

2 (4,64)

36 (88)*

Косоглазие

6 (13,13)

–

3 (7,31)

Гетерофория Нистагм

9 (20,9)

–

Микрокорнеа

1 (2,32)

–

Микрофтальм

2 (4,64)

–

Персистирующая зрачковая мембрана

1 (2,32)

–

Частичная катаракта

2 (4,64)

–

Сублюксация хрусталика

1 (2,32)

–

Персистирующая гиалоидная артерия

2 (4,64)

–

Миелиновые волокна

1 (2,32)

–

Миопический конус (всего)

36 (83,7)

28 (68,3)*

В том числе: височный, вертикальная форма диска зрительного нерва (ДЗН)

15 (40,5)

28 (68,3)

нижне-височный

8 (21,5)

–

назальный

1 (2,7)

–

12 (32,4)

–

8 (21,6)

25 (60,0)*

> 1/2 ДЗН

20 (54)

3 (7,3)*

> 1 ДЗН

9 (24,4)

–

38 (88,4)

13 (31,7)*

круговой, горизонтально-овальная форма ДЗН Размер конуса: < 1/2 ДЗН

Изменения ДЗН (всего) В том числе: наклонный диск, вертикальная форма

21 (48,8)

13 (31,7)*

уменьшен в размерах, частичная атрофия, монотонность окраски

14 (32,5)

–

гипоплазия/дисплазия

3 (11,62)

–

Хориоретинальная атрофия (всего)

27 (62,8)

18 (43,9)*

В том числе: перипапиллярная

15 (41,8)

13 (30,4)

диффузная

6 (18,6)

–

тигроидное глазное дно

6 (13,9)

5 (12,1)

Изменения в макуле и парамакулярной зоне (всего)

21 (48,8)

–

В том числе: ослабление или отсутствие фовеолярных и макулярных рефлексов

12 (27,9)

–

6 (13,09)

–

гипоплазия макулы

2 (4,64)

–

альбинизм

1 (2,32)

–

17 (40)

10 (24,7)*

гиперпигментация макулы

Периферические ретинальные дистрофии * р < 0,001.

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

S_Differencialnye_kriterii_so04-21_s4.indd 30

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:18:39

ская сила роговицы – (44,75 ± 0,09) дптр и глубина передней камеры – (3,78 ± 0,01) мм, поэтому наряду с удлиненной осью глаза (26,55 ± 0,11) мм эту форму можно отнести к рефракционно-осевой. Значение соотношения ПЗО / РКР более 3, обнаруженное в обеих группах, считается надежным предиктором появления и прогрессирования миопии [2, 8]. Из сведений, представленных в табл. 2, следует, что дети с врожденной миопией по сравнению с теми, у кого она рано приобретенная, имели достоверно более высокий процент патологии зрительного нерва (88,4 %) и макулы (48,8 %), а также хориоретинальной

(62,8 %) и периферических дистрофий сетчатки (40 %). При этом у детей с рано приобретенной миопией, в отличие от малышей с врожденной, аномалии развития и макулярная патология не были выявлены, но присутствовали в доказанно меньшей степени типичные миопические изменения глазного дна: височные конусы < (1/2) ДЗН (68,3 %), наклонные диски (31,7 %), перипапиллярная хориоретинальная атрофия (30,4 %), периферические ретинальные дистрофии (24,7 %). Острота зрения с коррекцией у детей с врожденной миопией была достоверно ниже [(–0,419 ± 0,02) против 0,7 ± 0,1], чем у малышей с рано приобретенной, и соответст-

Òàáëèöà 3

Êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ (â ñêîáêàõ – â ïðîöåíòàõ) êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ âðîæäåííîé è ðàíî ïðèîáðåòåííîé ìèîïèè âûñîêîé ñòåïåíè ó äåòåé äîøêîëüíîãî âîçðàñòà Вид клинического течения миопии

Врожденная миопия (n = 43 глаза)

Рано приобретенная миопия (n = 41 глаз)

Прогрессивное

11 (25,7)

32 (78,1)*

Стационарное

29 (67,4)

9 (21,9)*

Регрессивное Годовой градиент прогрессирования (ГГП), дптр/год

3 (6,9)

–

–(0,46 ± 0,02)

–(0,928 ± 0,09)*

* р < 0,001. Òàáëèöà 4

Êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ (â ñêîáêàõ – â ïðîöåíòàõ) ñèñòåìíûõ ñèíäðîìîâ è âíåîêóëÿðíûõ ñèìïòîìîâ ó äåòåé äîøêîëüíîãî âîçðàñòà ñ âðîæäåííîé è ðàíî ïðèîáðåòåííîé ìèîïèåé Симптом, синдром

Врожденная миопия (22 ребенка)

Рано приобретенная миопия (22 ребенка)

Синдром Дауна

3 (13,6)

–

Синдром Марфана

1 (9,0)

–

Альбинизм

1 (9,0)

–

Астеническая конституция

5 (22,7)

10 (45,5)*

Нарушения осанки

6 (22,2)

Сколиоз

3 (13.6)

–

Деформация грудной клетки

2 (9,0)

–

Гипермобильность суставов

4 (18,2)

3 (13,6)

Врожденный вывих бедра

1 (4,5)

–

Волчья пасть

1 (4,5)

–

Неправильный прикус, аномалии зубов

4 (18,2)

–

Пролапс митрального клапана

1 (4,5)

–

3 (13,6)

1 (4,5)

2 (9,0)

Аутизм Гидроцефалия * р < 0,001.

¹4 (ìàé) 2 02 1

S_Differencialnye_kriterii_so04-21_s4.indd 31

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:18:41

Äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè âðîæäåííîé è ðàíî ïðèîáðåòåííîé ìèîïèè …

венно, выше распространенность тяжелой амблиопии – 96 %. В то время как дети с рано приобретенной миопией имели амблиопию только легкой степени, но в 88 % случаев. Данные табл. 3 показывают, что высокая врожденная миопия у детей имеет преимущественно стационарное – в 67,4 % случаев и даже регрессивное течение – в 6,9 %, в отличие от рано приобретенной, которая в 78 % ситуаций прогрессирует с более высокой скоростью, практически в два раза, чем при врожденной близорукости [ГГП составляет – (0,928 ± 0,09) дптр/год]. Из табл. 4 видно, что у детей с врожденной миопией по сравнению с теми, у кого она рано приобретенная, синдромальная и системная патологии соединительной ткани встречались гораздо чаще. Дети с рано приобретенной миопией преимущественно имели астеническое телосложение и нарушение осанки, но также у них отмечались гипермобильность суставов и аутизм. Судя по данным табл. 5, рано приобретенная близорукость была выявлена у участников исследования в более позднем возрасте: в среднем в (4,3 ± 0,9) лет, чем врожденная –

в (3,3 ± 1,1) лет ((р < 0,05). У детей с рано приобретенной миопией наследственная предрасположенность к ней отмечалась в 45,4 % случаев, с врожденной достоверно ниже – в 36,4 % ((р < 0,05). Патология беременности и родов матери гораздо чаще встречается у детей с врожденной миопией. При рано приобретенной миопии у детей преобладали родовая травма шейного отдела позвоночника и перинатальная патология нервной системы.

Âûâîäû 1. Выявленные достоверные различия клинико-функциональных и биометрических показателей могут стать дифференциальнодиагностическими критериями врожденной и рано приобретенной миопии в дошкольном возрасте. 2. Подтверждено, что врожденная миопия высокой степени является более тяжелой клинической формой заболевания, которая сочетается с аномалиями развития органа зрения и системными заболеваниями соединительной ткани.

Òàáëèöà 5

Êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ ôàêòîðîâ ðèñêà ïî äàííûì àíàìíåçà ó äåòåé ñ âðîæäåííîé è ðàíî ïðèîáðåòåííîé ìèîïèåé âûñîêîé ñòåïåíè â äîøêîëüíîì âîçðàñòå Фактор риска миопии

Средний возраст выявления миопии, лет Наследственность Факторы риска анте-, интра- и постнатального периодов (всего) В том числе: поздно родящие матери

Врожденная миопия (22 ребенка)

Рано приобретенная миопия (22 ребенка)

3,3 ± 1,1 (от 2 до 4,6 лет)

4,3 ± 0,9 (от 3 до 5,6 лет)*

8 (из 22 – 36,4 %)

10 (из 22 – 45,4 %)*

–

внутриутробные инфекции

–

гестозы беременности

гипоксия плода и новорожденного

угроза выкидыша

–

кесарево сечение

преждевременные роды

–

недоношенность

родовая травма шейного отдела позвоночника

перинатальная патология нервной системы

* р < 0,05.

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

S_Differencialnye_kriterii_so04-21_s4.indd 32

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:18:43

3. Рано приобретенная миопия имеет наследственную предрасположенность, быстрый темп прогрессирования, выраженные миопические изменения на глазном дне, что позволяет рассматривать ее как осложненную форму заболевания с неблагоприятным прогнозом.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Morgan I. G., Ohno-Matsui K K., Saw S. M. Myopia // Lancet. 2012. № 379. P. 1739–1748. 2. Тарутта Е. П. [и др.]. Анализ факторов риска развития близорукости в дошкольном и раннем школьном возрасте / Е. П. Тарутта, О. В. Проскурина, Н. А. Тарасова, Г. А. Маркосян // Анализ риска здоровью. 2019. № 3. С. 26–33. DOI: 10.21668/health.risk/2019.3.03. 3. Wojciechowski R. Nature and nurture: the complex genetics of myopia and refractive error // Clin. Genet. 2011. Vol. 79, № 4. P. 301–320. DOI: 10.1111/j.13990004.2010.01592.

4. The impact of myopia and high myopia / University of New South Wales, Sydney, Australia 16–18. March 2015. P. 8. 5. Internationall statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision, version for 2010. Geneva: World Health Organization, 2010. 6. Hirsch M. J. Relation of visual acuity to myopia // Arch Ophthalmol. 1945. № 34. P. 418–421. 7. Khadari M. H. [et al.]. A Case of Unilateral Congenital Myopia in a 36 Year Old Male Patient – A Case Report and Study of Literature / M. H. Khadari, D. Udayakumar, M. Nirmala, Bellamkonda Silpa // International Journal of Science and Research (IJSR). ISSN (Online): 2319–7064. 8. He X. [et al.]. Axial length/corneal radius ratio: association with refractive state and role on myopia detection combined with visual acuity in Chinese schoolchildren / X. He, H. Zou, L. Lu, R. Zhao, H. Zhao, Q. Li, J. Zhu // PLoS One. 2015. Vol. 10, № 2. P. e0111766. DOI: 10.1371/journal.pone.0111766. 9. Rose K. A., French A. N., Morgan I. G. Environmental Factors and Myopia: Paradoxes and Prospects for Prevention // The Asia-Pacific Journal of Ophthalmology. November/December 2016. Vol. 5. № 6. P. 403–410.

Differential diagnostic criteria for congenital and early acquired high-grade myopia in preschool children The article deals with the issues of differential diagnosis between congenital and early acquired myopia of a high degree based on a retrospective analysis of 44 examined preschool children in the Ophthalmological Center “Glazka”. As a result, significant differences in refractive and biometric parameters, clinical form and course, risk factors, and the severity of syndromic pathology were revealed. Keywords: amblyopia, astigmatism, children, eye biometrics, myopia, risk factors, syndromes

Èðèíà Þðüåâíà Ñìèðíîâà,

âðà÷-îôòàëüìîëîã, êàíä. ìåä. íàóê, äèðåêòîð îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî öåíòðà «Ãëàçêà» (Íîâîñèáèðñê)

Íàòàëüÿ Âàñèëüåâíà Ïîçäíÿêîâà,

âðà÷-îôòàëüìîëîã âûñøåé êàòåãîðèè, îôòàëüìîëîãè÷åñêèé öåíòð «Ãëàçêà» (Íîâîñèáèðñê)

Êñåíèÿ Àíäðååâíà Àôàíàñüåâà,

âðà÷-îôòàëüìîëîã, îôòàëüìîëîãè÷åñêèé öåíòð «Ãëàçêà» (Íîâîñèáèðñê)

Èðèíà Âëàäèìèðîâíà Êîëòî÷èõèíà,

âðà÷-îôòàëüìîëîã, îôòàëüìîëîãè÷åñêèé öåíòð «Ãëàçêà» (Íîâîñèáèðñê)

¹4 (ìàé) 2 02 1

S_Differencialnye_kriterii_so04-21_s4.indd 33

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:18:44

ÒÎ×Ê ÊÀ ÇÐÅÍÈß

Êîíòðîëü ìèîïèè. Ïàòîãåíåç, èëè Ñ ÷åãî âñå íà÷èíàåòñÿ Àííîòàöèÿ Â ñâîåì ýññå àâòîð îáðàùàåòñÿ ê íîâûì èññëåäîâàíèÿì â îáëàñòè ïàòîãåíåçà ìèîïèè è ïðåäëàãàåò ðàññìîòðåòü ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ è ðàçâèòèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: êîíòðîëü ìèîïèè, ïàòîãåíåç ìèîïèè, ðàçâèòèå ìèîïèè

А. В. Егорова, канд. мед. наук, врач-офтальмолог (Ижевск)

первом номере журнала «Современная оптометрия»* мы с вами поговорили о myopia control с точки зрения менеджмента. Сегодня хотелось бы рассмотреть контроль миопии именно как часть клинической деятельности. К этому меня сподвигло недавно вышедшее руководство по управлению близорукостью Европейского общества офтальмологии (European Society of Ophthalmology, которое разработано в сотрудничестве с Международным институтом близорукости (International Myopia Institute). В данном эссе мне хотелось бы поделиться теми моментами из этого документа, которые показались мне наиболее интересными с точки зрения причин возникновения и развития заболевания.

Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ ìèîïèè Начну с того, что в исследованиях упомянутых института и общества принимало участие 85 экспертов – такое количество привлеченных специалистов говорит о достаточно широком охвате проблемы. В изучении патогенеза миопии эксперты большое внимание уделяют роли периферического дефокуса и дополнительных факторов, к которым относятся: аккомодация, аберрации высшего порядка, циркадные ритмы, спектральный состав излучения, чрезмерная световая стимуляция сетчатки. Интересно, что эти факторы могут приводить к изменениям определенных биохимических веществ, таких как дофамин сетчатки, ретиноевая кислота и оксид азота.

* Егорова А. В. Менеджмент миопии в России и за рубежом // Современная оптометрия. 2021. № 1 (140). С. 25–31. 34

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

E_Miopya_kontrol_so04-21_s4.indd 34

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:22:01

Национальность. Что касается различий распространенности миопии в тех или иных этнических группах, то такие сведения достаточно противоречивы. Хотелось бы акцентировать внимание на исследованиях восточноазиатских и австралийских ученых. Первые отмечают бóльшую скорость прогрессирования миопии у азиатских детей по сравнению с европейскими, вторые, напротив, докладывают о замедленном росте степени миопии у малышей-азиатов в Австралии. Возможно, предполагают исследователи, скорость прогрессирования миопии больше зависит от освещенности окружающей среды, чем от национальности. В пользу этой мысли говорит тот факт, что два или три поколения назад распространенность миопии в Азии и Австралии была намного ниже. Генетическая предрасположенность. На сегодняшний день идентифицировано более 600 генетических локусов рефракции и миопии. Причем структурные изменения касаются как всех слоев сетчатки, так и межклеточной адгезии, связывании ионов кальция, активности катионных каналов и функции плазматической мембраны.

Возраст. Ранний возраст начала миопии, по-видимому, является самым сильным предиктором миопии высокой степени у детей и азиатской, и европеоидной расы. Факторы окружающей среды (время, проведенное на открытом воздухе), наличие образования, индивидуальные параметры организма человека и бинокулярность зрения играют важную роль в возникновении и прогрессировании миопии. Половая принадлежность. Любопытно заметить, что у женщин более быстрый прогресс миопии, чем у мужчин. Семья. Ученые подчеркивают, что не стоит считать миопию высокой степени только генетически обусловленным заболеванием, большое значение здесь имеют именно паттерны привычного семейного поведения (зрительная нагрузка, наличие высшего образования). Уровень образования и физического развития. Нельзя не сказать и о роли умственного развития и образования в появлении и прогрессировании миопии. Интересно, что невербальный IQ может быть более сильным фактором риска миопии, чем книги, прочитанные за неделю. Чаще близору-

офтальмолог, фтальм ф ьм молог, лог, г, оптометрис оптометрист опто оптометр оптометри опт птоме тометрист тометри р и задум думаались сьь о начале але сво св своего дела? На правах рекламы

рруководитель дитель салона салона оптики оптики, офтальмологической или многопрофильной р ф клиники и хотите расширить свой бизнес?

Обучающий курс «Центр контроля миопии и рефракционных нарушений от А до Я» поможет вам развить новое направление деятельности. Фор Формат курса: онлайн (проведение вебинаров, аров, видеолекций и практических за занятий). Стоимость: 25 000 0 руб. Большое о ь внимание на курсе уделяется формированию фо практических навыков – методам диагности тики и терапии ерапии. В результате е у вы получите готовую модель Центра Це контроля миопии и рефракционных нарушений, включающую в себя бя оорганизацию ю центр ентра ра ( т выбора (от ы помещения до найма сотрудн дников) и методологии диагностики, агностики, комплексной комп терапии, аппаратного ппаратного ле лечения рефракционных ак ио ны х заболеваний абол и подбора линз и очков.

Разработчик Ра аб и куратор курса: А Алла Ал лла Викторовна Егорова, Его врач-офтальмол молог, канд. ка мед. наук, член Экспертного рт ого сов совета та п аккомодации и рефракци по кции. Тел.: +7 (922) 690-58-86. E-mail: egorova ovaalla1@mail.r ail.ru 35

E_Miopya_kontrol_so04-21_s4.indd 35

30.04.2021 11:22:03

Êîíòðîëü ìèîïèè.

Ïàòîãåíåç, èëè Ñ ÷åãî âñå íà÷èíàåòñÿ

кость развивается у детей, родившихся недоношенными. Данные исследований, оценивающих связь между миопией и месяцем рождения, показали, что миопия чаще встречается у субъектов, родившихся в летние или осенние месяцы, чем зимние. Точный механизм этого процесса неясен, но может быть связан с уровнем воздействия естественного света в раннем перинатальном периоде. Распространенность миопии также выше у первенцев по сравнению с теми, кто родился младшим ребенком в семье. Аккомодация. Конечно, не могу не сказать об аккомодации и ее роли в развитии и прогрессировании миопии. Обнаружено, что возникновение и прогрессирование миопии связано с повышенным соотношением аккомодационной конвергенции (АК) к аккомодации (А) – AК / A, которое можно наблюдать до начала миопии. Была предложена теория, согласно которой слабая или неточная аккомодационная реакция с увеличенной задержкой аккомодации и последующим гиперметропическим дефокусом сетчатки может быть стимулятором осевого роста глаза. Дети и молодые люди с близорукостью также демонстрируют меньшую способность к аккомодации и бóльшую конвергенцию аккомодации по сравнению с эмметропами соответствующего возраста.

Анатомия глаза. Нарушения аккомодации при миопии могут быть функциональными последствиями анатомии экваториального увеличения глаза. И вот на этом моменте я хотела бы остановиться подробнее. Ведь аккомодационная теория – это именно то, чем активно занимались ученые-офтальмологи в СССР, область, в которой у нас очень много наработок и клинических наблюдений. Да, конечно, я опять о достижениях отечественной медицины. Но не могу об этом не сказать. Что еще интересно? Гаджеты. Бесконтрольное использование гаджетов, как известно, является фактором риска. А вот что мне показалось новым: чтение текста, набранного белым цветом, на черном фоне может ингибировать развитие и прогрессирование миопии, а черным на белом – ускорять рост глаза. Это связывается с особенностями толщины сосудистой оболочки, а именно – стимуляцией пути клеток сетчатки. 

В сегодняшнем обзоре я постаралась затронуть именно новые исследования и открытия в области патогенеза миопии. К сожалению, объем эссе не позволяет мне полнее осветить тему, но продолжение следует.

Control of myopia. Pathogenesis, or How it all begins In the essay, the author turns to new research in the field of the pathogenesis of myopia and proposes to consider the causes of the onset and development of this disease. Keywords: control of myopia, development of myopia, pathogenesis of myopia

Àëëà Âèêòîðîâíà Åãîðîâà,

êàíä. ìåä. íàóê, âðà÷-îôòàëüìîëîã (Èæåâñê)

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

E_Miopya_kontrol_so04-21_s4.indd 36

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:22:04

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ

Êàê ïîìî÷ü ðîäèòåëÿì ïîíÿòü, ÷òî òàêîå ìèîïèÿ? Àííîòàöèÿ Â ýòîé ñòàòüå îïèñàíû ïîäõîäû, êîòîðûå ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ îáúÿñíåíèÿ ðîäèòåëÿì äåòåé ñ ìèîïèåé ïîñëåäñòâèé, ñâÿçàííûõ ñ ýòèì âèäîì àíîìàëèè ðåôðàêöèè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äåòè, ìèîïèÿ, ðîäèòåëè

С. Морган, магистр оптометрии, коуч (Лондон, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today 10.10.2020. Перевод печатается с разрешения редакции

Ââåäåíèå Постановка ребенку диагноза миопия – это часть нашей повседневной работы. В этой статье мы обсудим основные аспекты того, как специалисты по коррекции зрения могут оптимизировать свое общение с родителями и маленьким пациентом. Сами специалисты прекрасно знают, что такое миопия, и в этом их огромное отличие от родителей ребенка, у которого только что ее обнаружили. Родителям неизвестно главное – контекст. Некоторые из них могут иметь определенное представление о близорукости, если она диагностировалась у кого-то из членов семьи ранее, в то время как другие не знают вообще ничего. Элементарное понимание миопии, хотя бы отношений между различными анатомическими отделами глаза, например кривизной роговицы и осевой длиной, не свойственно большинству родителей [1], поэтому эпистемологическая пропасть между специалистом ¹4 (ìàé) 2 02 1

M_Kak_pomoch_roditelyam_so04-21_s5.indd 37

и родителем ребенка просто огромна. При этом родители имеют право на получение информации о том, требуется ли их чаду средство коррекции зрения и на каких этапах взросления нужно проходить оптометрическое обследование в целях диагностики и прогноза будущего статуса рефракции и соответствующих ему потребностей.

Âñòðå÷à ñ äèàãíîçîì «ìèîïèÿ» Ребенка могут привести на обследование по целому ряду причин. Когда сами родители носят средства оптической коррекции зрения, осмотр у оптометриста или врача-офтальмолога – это обычная часть их жизни, поэтому на каком-то этапе они могут посчитать, что нужно взять с собой на такой осмотр и ребенка. А вот родители-эмметропы могут не осознавать важности регулярной проверки своего малыша у оптометриста. В некоторых случаях ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:18:52

Êàê ïîìî÷ü ðîäèòåëÿì ïîíÿòü,

÷òî òàêîå ìèîïèÿ?

проблемы со зрением у ребенка выявляют при проведении скрининговых офтальмологических осмотров в начальной школе либо их обнаруживает наблюдательный учитель. С этими и другими сценариями оптометрист сталкивается при первичном осмотре ребенка. Если миопия имеет рефракционный характер, полезно использовать свои профессиональные знания и учитывать опыт родителей при сообщении им результатов обследования и обсуждении дальнейших шагов оптометрической помощи маленькому пациенту.

Для специалиста по детской коррекции зрения обследование ребенка – часть будничной рутины, во время него он знакомится с анамнезом и симптомами, это формирует общее поле диалога с родителями, в частности причины посещения. При подозрении на близорукость или же когда оптометрист посчитал, что вероятность миопизации ребенка высокая, обычно он задает определенные вопросы в дополнение к тем, которые сосредоточены на получении более детальной картины предрасположенности малыша к развитию миопии (табл. 1, 2). В начале

Òàáëèöà 1

Âîïðîñû, êîòîðûå ñëåäóåò çàäàâàòü ðåáåíêó Вопрос

Основание

Зачем папа или мама привели тебя на осмотр?

Полезно знать понимание ребенком того, почему ему нужно обследование

Как ты видишь, когда читаешь на близ- Ответ на этот вопрос дает возможность узнать, как ребенок оценивает свое ком расстоянии, например, книгу или зрение вблизи, выяснить, нет ли проблем с аккомодацией или бинокуляртекст на планшете или смартфоне? ным зрением В школе: Насколько хорошо ты видишь написанное на доске? На каком ряду ты сидишь? Если бы ты сидел на задней парте, смог бы прочесть текст на доске? Дома: Как ты видишь текст на экране телевизора, например, когда просматриваешь информацию о телепрограмме?

Эти вопросы позволяют выяснить, есть ли у ребенка проблемы со зрением вдаль. Родители также по ответам ребенка могут вспомнить, что они уже замечали проблемы со зрением у него. Полезно расспросить их напрямую, знают ли они о наличии этих проблем или же впервые о них слышат. В последнем случае специалисту становится ясно, что родители не ожидали, что у их ребенка может быть что-то не так со зрением, это ориентирует его на то, как дальше построить информирование

Òàáëèöà 2

Âîïðîñû, àäðåñîâàííûå ðîäèòåëÿì Вопрос

Основание

По какой главной причине вы привели ребенка на обследование?

Ответ на этот вопрос дает родителям возможность высказать свои опасения или наблюдения о состоянии зрения ребенка

На ваш взгляд, насколько хорошо видит Такой вопрос позволяет родителям подумать, замечали ли они или нет каребенок, например, при чтении книг кие-то трудности со зрением у ребенка – вдали или вблизи. Ответы родитеили просмотре телевизора? лей дают специалисту возможность понять, чего они ожидают – считают ли они, что ребенку потребуется коррекция зрения, или нет

Носите ли вы очки или контактные линзы (КЛ)?

Вопрос одновременно информирует родителей о генетических корнях миопии и дает специалисту возможность выяснить, требуется ли им коррекция зрения. При утвердительном ответе на вопрос нужно собрать как можно больше информации о средстве коррекции – например, измерить рефракцию очков на диоптриметре или спросить, не помнят ли они параметры КЛ, которые носят

Были ли в семье, включая бабушек и дедушек, случаи глазных заболеваний, которые потребовали госпитализации, хирургического вмешательства?

Этот вопрос позволяет получить дополнительную информацию: было ли хирургическое лечение амблиопии или косоглазия, проводилась ли рефракционная лазерная операция, возможны ли патологии, вызванные миопией (поэтому в вопрос включены бабушки и дедушки). Полученная информация позволяет сформировать представление о том, в каком контексте может идти развитие миопии и сопутствующих патологий у ребенка

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

M_Kak_pomoch_roditelyam_so04-21_s5.indd 38

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:18:53

Òàáëèöà 3

Âîïðîñû, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ñîñòàâèòü ïðåäñòàâëåíèå î ðåáåíêå è î òîì, êàê îí ïðîâîäèò ñâîå âðåìÿ Вопрос

Ключевая информация

Как дела в школе? Что тебе больше всего в ней нравится? Какие предметы любишь?

Понимание опыта, получаемого ребенком в школе, позволяет оценить влияние миопии на его образование

Чем занимаешься после уроков?

Ответ на этот вопрос дает возможность понять дополнительные сценарии, в которых скажется миопия, и выяснить, какие очки будут создавать дискомфорт

Как проводишь свободное время?

Получив ответ на данный вопрос, специалист понимает, где больше времени проводит ребенок – дома или на улице

Чем занимаешься на выходных?

Некоторые занятия могут занимать основное время на выходных, это позволяет правильно выбрать метод коррекции близорукости

консультации нужно задавать открытые вопросы, они дают вам как специалистам возможность познакомиться с обстоятельствами повседневной жизни ребенка (табл. 3), с уровнем осведомленности о близорукости (и долгосрочном опыте жизни с ней) у родителей. Знание этой информации в начале обследования, а также следующих из нее выводов дает оптометристу или врачу-офтальмологу время обдумать, как наилучшим способом построить беседу и рекомендации, а также задать дополнительные вопросы, которые позволят обсудить с родителями проблему и рассказать им о том, как миопия будет влиять на жизнь ребенка по мере его взросления.

ÊË äëÿ ìèîïèè

Ïðîãíîç

Обсуждение следующих шагов. Во время обдумывания того, с чего начать обсуждение миопии у конкретного ребенка, специалист может воспользоваться специально разработанным алгоритмом (рис. 1). Он дает возможность определить, с чего начинать обсуждение с родителями и ребенком с учетом их текущего опыта. Что такое миопия? Объяснение этого вопроса стоит первым пунктом в алгоритме в том случае, когда родители не имеют близорукости. Им необходимо понять, как на самом деле видит их ребенок. Помочь в этом деле могут различные онлайн-имитаторы, например разработанный компанией CooperVision, они дают возможность по-

Ìèîïèÿ – ýòî ñåðüåçíî

Âàðèàíòû êîððåêöèè çðåíèÿ

ÊË äëÿ êîíòðîëÿ ìèîïèè

Ïðîôåññèîíàëüíûé ñîâåò, èíôîðìèðîâàíèå

×òî òàêîå ìèîïèÿ?

Рис. 1. Алгоритм знакомства родителей с диагнозом «миопия» Рисунок предоставлен компанией CooperVision

¹4 (ìàé) 2 02 1

M_Kak_pomoch_roditelyam_so04-21_s5.indd 39

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:18:54

Êàê ïîìî÷ü ðîäèòåëÿì ïîíÿòü,

÷òî òàêîå ìèîïèÿ?

Рис. 2. Использование программы – имитатора аномалий рефракции позволяет родителям понять, как на самом деле видит их ребенок с миопией [2] Фотографии предоставлены компанией CooperVision

казать, чтó ребенок с той или иной степенью миопии видит в различных ситуациях, в которые он попадает в начальной школе. (рис. 2). Можно также воспользоваться положительными линзами из пробного набора либо готовыми очками для чтения, это помогает родителям-эмметропам прочувствовать на себе, как их ребенок видит без очков или КЛ. Прогноз по миопии. Родители-миопы могут вспомнить, как со временем их близорукость увеличивалась. Те же, у кого ее нет, не всегда представляют, что по мере роста ребенка она будет становиться сильнее. Симуляция миопии на компьютере или с помощью положительных линз дает возможность показать родителям не только то, как в данный момент видит ребенок, но и как будет развиваться аномалия рефракции. Это погружает их в определенный контекст, они начинают понимать, что от них потребуется в будущем, и осознают важность регулярных осмотров у оптометриста или врача-офтальмолога. Специалисты по коррекции зрения судят о прогрессировании миопии по приросту диоптрий за год. Для обычных людей это филькина грамота. Поэтому лучше демонстрировать им напрямую, как увеличение миопии ведет к ухудшению зрительной адаптации ребенка к среде. Варианты коррекции зрения. Если родители – эмметропы, они вряд ли осознают необходимость ношения средства коррекции зрения. Они могут быть возмущены фразами о том, что лечения близорукости не существует. Слово «коррекция» в словосочетании «коррекция зрения» обывателями мо40

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

M_Kak_pomoch_roditelyam_so04-21_s5.indd 40

жет быть понято в другом контексте, как лечение, поэтому его не нужно использовать в диалоге с родителями. Конечно, родители понимают, что дети носят очки, однако они могут не знать о существовании КЛ, которые наравне с очками могут успешно использоваться ребенком [3, 4]. Объясняя родителям, какое положительное воздействие на жизнь малыша могут оказать такие линзы, приведите в пример результаты исследования ACHIEVE (The Adolescent and Child Health Initiative to Encourage Vision Empowerment – Инициатива по охране здоровья подростков и детей для поощрения расширения возможностей зрения). Согласно им, дети, участвовавшие в исследовании, отмечали повышенную уверенность в своих силах при занятиях физкультурой и играх со сверстниками, ребятам больше нравился свой внешний вид, они быстрее социализировались – все положительные стороны, которые приветствовал бы любой родитель [3]. КЛ для миопии. Любой из родителеймиопов прекрасно понимает, какие преимущества дают КЛ. Тем не менее даже обладая этим знанием, они не догадываются, что их дети тоже могут безопасно пользоваться этим средством коррекции зрения. Если же у родителей опыта ношения КЛ нет, офтальмологу или врачу-оптометристу необходимо рассказать им о преимуществах этого метода коррекции зрения и обязательно подчеркнуть, что дети могут носить линзы безопасно. Миопия – это серьезно. Дополнительная область, которую нужно обсудить с родителями, – долгосрочные риски миопической

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:18:56

патологии. Для того чтобы понять опасности, которые несет с собой миопия, родителям нужно осознать, в общем и целом: проблемы от близорукости связаны с тем, что глазное яблоко при ней превышает оптимальный размер. КЛ для контроля миопии. После того как родители ознакомлены с общей концепцией контактной коррекции зрения и предоставляемыми линзами преимуществами, а также убеждены, что дети могут безопасно пользоваться этим средством коррекции, можно перейти к короткому обсуждению вопроса контроля миопии с помощью однодневных или ортокератологических (ОК) линз, которые одобрены для детей и специально разработаны, чтобы снизить риск развития осложнений, свойственных миопическому глазу. Профессиональный совет и экспертиза. Полезно поделиться с родителями успешными случаями из практики – так они смогут понять, как мероприятия по контролю миопии могут благотворно повлиять на здоровье их ребенка. Очевидно, что при обсуждении детской близорукости с родителями необходимо учитывать множество элементов, поэтому так важно получить существенную информацию, предысторию, чтобы информировать их и вести беседу с ними надлежащим образом и в контексте, который будет им понятен. Обсуждение нашей профессиональной мотивации для снижения риска патологии миопии без описания того, что было раньше, вероятно, будет слишком трудным для большинства родителей.

Îáùåíèå: êëþ÷åâûå ñëîâà è ôðàçû Конечно, если сразу начать объяснять родителям отличия между однофокальными однодневными линзами и более сложными с оптической точки зрения КЛ для контроля миопии, ничего хорошего не выйдет. Лучше выбрать более простой путь: рассказать о линзах для контроля миопии как линзах с двойным назначением. Первое и главное – обеспечить ребенку хорошее зрение без но-

шения очков. Второе – с помощью специального дизайна добиться замедления прогрессирования близорукости, так что в долгосрочной перспективе ее финальное значение будет меньше, а чем оно ниже, тем лучше для человека со всех сторон – эстетической, практической, медицинской. Если ребенок из семьи, где все взрослые – эмметропы, не будет лишним сопроводить все это сложное обсуждение рассказом о том, что «миопия может иметь долгосрочное влияние на здоровье глаз, например при ней увеличивается риск отслойки сетчатки, поэтому необходимо замедлить рост глазного яблока».

Ñëó÷àè èç ïðàêòèêè: îïûò è óñïåõ Рассмотрим два случая из практики. Проанализируйте анамнез, задайте себе вопросы о том, какая дополнительная информация потребуется для того, чтобы начать обсуждение близорукости с ребенком и родителями. Полезно разместить эти случаи на приведенном выше алгоритме, это поможет понять, с каких шагов нужно начинать разговор с пришедшими на прием.

Ñëó÷àé 1 Пациент: • имя: Лукас; • пол: мужской; • возраст: 11 лет; • рефракция (оба глаза): –3,50 дптр; • коррекция: только очки; • интересы: в школе играет в оркестре на скрипке, дома – в баскетбол и настольный теннис. Родители: • мама – рефракция –8,00 дптр, носит КЛ, в анамнезе отслойка сетчатки; • папа – рефракция –3,00 дптр, была лазерная операция по коррекции зрения.

Ñëó÷àé 2 Пациент: • имя: София; • пол: женский; • возраст: 8 лет; • рефракция: OD –0,75 дптр, OS –1,00 дптр; ¹4 (ìàé) 2 02 1

M_Kak_pomoch_roditelyam_so04-21_s5.indd 41

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:18:57

Êàê ïîìî÷ü ðîäèòåëÿì ïîíÿòü,

÷òî òàêîå ìèîïèÿ?

• коррекция: первичный прием, не использует. Родители: эмметропы.

Çàêëþ÷åíèå Ребенок с риском развития миопии, которого родители привели на первичный прием к врачу-офтальмологу или оптометристу, требует особого внимания. В предыдущей статье* речь шла о том, что важно обсуждать с родителями и ребенком возможные сценарии развития обнаруженной «предмиопии» [5]. Если вкратце: к достижению ребенком возраста 6 лет нужно привести его на осмотр к специалисту по коррекции зрения, чтобы не пропустить важную веху в рефрактогенезе, что поддерживается многочисленными научными данными [6]. Конечно, определенная доля радости достигается уже просто из-за того, что мы ос-

вобождаем ребенка из «размытого мира», в котором он вынужден жить из-за близорукости. Но и помимо этого у нас есть возможность обсудить дальнейшие шаги борьбы с прогрессированием патологии, в частности использование КЛ для контроля миопии.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. CooperVision data on file. GMAC data – parents – 2019. 2. Vision Simulator // CooperVision [Site]. URL: https:// coopervision.co.uk/practitioner/clinical-resources/myopiain-children/myopia-simulator [accessed 20/08/2020]. 3. Walline J, Jones LA, Sinnott L [et al.] Randomized trial of the effect of contact lens wear on self-perception in children. 2009 Optom Vis Sci 86 (3): 222–232. 4. Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS [et al.] A 3-year Randomized Clinical Trial of MiSight Lenses for Myopia Control. 2019 Optom Vis Sci 96 (8): 556–567. 5. Morgan SL. Age six – the refractive error milestone? 2020 Optometry Today 60: 08 60–63. 6. Zadnik K, Sinnott LT, Cotter SA [et al.] Prediction of Juvenile-Onset Myopia. 2015 JAMA Ophthalmol 133 (6): 683–689.

Helping parents understand their child’s myopia: a “dual purpose” approach This article outlines the approaches that can be taken to help explain the implications of refractive outcome to parents of children with myopia. Keywords: children, myopia, parents

Ñàðà Ìîðãàí (Sarah Morgan),

ìàãèñòð îïòîìåòðèè, êîó÷ (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

* Морган С. Шестилетний возраст – важный этап в проверке рефракции у ребенка? // Современная оптометрия. 2020. № 10 (139). С. 32–40. 42

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

M_Kak_pomoch_roditelyam_so04-21_s5.indd 42

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:18:58

ÎÔÒÀËÜÌÎÕÈÐÓÐÃÈ Èß

×òî íóæíî çíàòü ïàöèåíòó î êàòàðàêòàëüíîé õèðóðãèè? Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ðàññìàòðèâàþòñÿ ïîñëåäñòâèÿ ðàçâèòèÿ êàòàðàêòû è äàþòñÿ ïðàêòè÷åñêèå ñîâåòû, êàê ïîäãîòîâèòü ïàöèåíòîâ ê îïåðàöèè åå óäàëåíèþ, à òàêæå îïèñàíû óëó÷øåíèÿ, êîòîðûå òàêàÿ îïåðàöèÿ ìîæåò ïðèâíåñòè â îáðàç æèçíè.

Д. Маккензи, старший преподаватель, кафедра наук о здоровье и социальной работы, Университет Портсмута (Портсмут, Великобритания) Перевод: И. В. Ластовская Статья опубликована в журнале Optometry Today 10.10.2020. Перевод печатается с разрешения редакции

Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: êàòàðàêòà, êà÷åñòâî æèçíè, êîíòðàñòíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, õèðóðãèÿ

Âñòóïëåíèå Встречаемость катаракты варьируется в зависимости от этноса, коморбидности, стиля жизни, а ее локализация и природа определяют список симптомов, их типы и выраженность [1, 2]. Но понимаем ли мы практические трудности, с которыми сталкиваются пациенты при встрече с этим заболеванием? В 2010 году число пациентов с диагнозом «катаракта» и остротой зрения от 0,3 до 0,05 по всему миру составляло 35,1 млн человек, а с остротой зрения ниже 0,05, то есть слепых, было 10,8 млн [3]. В Великобритании в исследовании 14,6 тыс. человек старше 75 лет было выявлено, что 12,5 % из них имеют проблемы со зрением, а второй по распространенности причиной этого была катаракта, она отмечалась в 35,9 % случаев [4]. Средний возраст обращения за хирургическим лече¹4 (ìàé) 2 02 1

M_Hurirugiya_so04-21_s6.indd 43

нием катаракты в Великобритании был подсчитан с помощью Национальной офтальмологической базы данных (National Ophthalmology Database – NOD), он составил 76 и 77 лет для первой и второй операций соответственно [5], а вот что касается среднего возраста появления этого заболевания, у нас мало достоверных данных, как и о длительности срока того, сколько пациент страдает от симптомов до офтальмохирургической операции.

Âçâåñèòü çà è ïðîòèâ Хирургическое лечение катаракты должно дать пользу, перевешивающую риски, поэтому для врачей-офтальмологов и оптометристов важно не только понимать возможные осложнения у конкретного пациента, но и ясно представлять природу и выраженность дискомфорта, который он испытывает из-за этого ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:19:25

×òî íóæíî çíàòü ïàöèåíòó î êàòàðàêòàëüíîé õèðóðãèè?

заболевания, так что становится очевидно, от чего избавит операция на глазу. Однажды была предпринята попытка в первую очередь делать офтальмохирургическую операцию тем людям, у кого серьезные проблемы со зрением и его острота 0,5, но этот критерий был встречен не без возражений: нужно учитывать множество других факторов. В октябре 2017 года Королевский колледж офтальмологов отозвал собственное «Руководство по катарактальной хирургии» от 2010 года и принял рекомендации Национального института здоровья и медицинского ухода (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) [6]. В частности, в пункте 1.2.2 этих рекомендаций говорится: «Не ограничивайте доступ к хирургии катаракты, исходя из остроты зрения». В настоящее время специалисты широко используют опросник VF14, ответы на него дают отличное и достоверное представление о степени ухудшения качества жизни из-за катаракты и информацию, которую не получишь путем измерения остроты зрения или оценки общего состояния здоровья пациента [7].

Êîíòðàñòíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü Под яркостью понимают интенсивность света, испускаемого поверхностью источника, на единицу его площади в заданном направлении, измеряют ее в канделах на квадратный метр (кд/м²). Для того чтобы объект стал видимым, должна существовать заметная разница между его яркостью и фоновой. Иначе говоря, именно относительная, а не абсолютная яркость объекта определяет его обнаружение. Ее называют световой контрастностью, от нее зависит видимость объекта и воспринимаемая яркость. У любого глаза есть базовый порог контрастной чувствительности – то есть минимальное значение контрастности, которое глаз может различить, оно определяется адаптационным статусом сетчатки, размером поля зрения и диаметром зрачка. Ухудшение прозрачности хрусталика – естественный процесс, связанный с возрастом, 44

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

M_Hurirugiya_so04-21_s6.indd 44

у хрусталика появляется желтовато-коричневый оттенок, в результате снижается уровень освещенности сетчатки – у пожилых он в 10 раз меньше, чем у молодых людей [8]. Это ведет к изменению базового порога контрастной чувствительности, так что между объектом и фоном должна быть увеличенная относительная яркость, чтобы человек смог его заметить. Помимо этого, цвет хрусталика задерживает часть излучения ближе к синему краю спектра, это оказывает влияние на восприятие цвета. У пациентов со сниженной контрастной чувствительностью отмечается ухудшение двигательных функций в темное время суток, например, им сложнее увидеть машину темного цвета, а границы краев автомобилей во встречном потоке исчезают вообще. Отключение уличных фонарей в наши дни определенно не идет на пользу людям с катарактой, да и в дневное время из-за снижения прозрачности хрусталика им сложно увидеть велосипедиста в тени, как показано на рис. 1. В тускло освещенных коридорах или на таких же лестницах пациенты с катарактой плохо ориентируются, они чаще падают и находят те или иные объекты с трудом. Измерение контрастной чувствительности – простая процедура, доступная в клинической практике, она прекрасно позволяет оценить те трудности, с которыми в повседневной жизни сталкивается пациент. Эта процедура также служит отличной мерой улучшения зрительных функций после хирургического вмешательства, даже если острота зрения в дооперационный период была не очень плохой и операция не привела к серьезному ее увеличению. На зрительные функции пациента оказывают ухудшающее влияние не только снижение освещенности сетчатки, но и нарушения циркадных ритмов, поскольку ганглиозные клетки сетчатки напрямую связаны с супрахиазматическим ядром – своего рода «часовым механизмом» нашего организма [9]. Воздействие яркого света днем позволяет нам спать ночью, поскольку снижение освещенности в сумерках ведет к выработке мелатонина – гормона, способствующего

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:19:26

сну, из шишковидной железы. Из-за катаракты снижается освещение сетчатки в светлое время суток, поэтому в сумерки не возникает сильного контраста и весь процесс, приводящий к засыпанию, нарушается. В последнее десятилетие был проведен ряд исследований, которые изучали влияние катаракты на циркадные ритмы, когнитивные способности и сон. В них было показано, что снижение уровней света и изменение его спектрального состава действительно влияют на сон, так что у пациентов с билатеральной катарактой качество сна хуже, чем у их сверстников без катаракты в контрольной группе [10]. Исследования также выявили, что увеличение выработки мелатонина, улучшение когнитивных функций и повышение качества сна характеризуют состояние пациента после операции по удалению катаракты. При установке интраокулярных линз (ИОЛ), пропускающих весь видимый электромагнитный спектр, чувствительность к мелатонину выросла на 45 %, когнитивные функции – на 70 %, а качество сна примерно на 50 % стало лучше, чем у тех пациентов, которым устанавливали блокирующие синий свет ИОЛ [11], а увеличение доли синего света в падающем на сетчатку свете благотворно сказалось на удовлетворении от жизни [12], бодрости и мышлении [13].

Ñîâðåìåííûå èñòî÷íèêè áëèêîâ Блики и ослепление ими – обычные симптомы, на которые жалуются пациенты с катарактой, поскольку свет рассеивается внутри хрусталика и человек становится чувствительным к нему, яркий свет приводит его в замешательство. Гало вокруг источников света, ухудшение качества изображения, появление паразитных и клонирующих изображений – все это типичные жалобы. Уравнение рэлеевского рассеяния говорит нам о том, что степень рассеяния света пропорциональна четвертой степени частоты излучения, поэтому сильнее всего оно происходит на синем конце видимого спектра.

Рис. 1. Видимость велосипедиста в тени у человека с нормальным зрением (слева) и при пониженной контрастной чувствительности (справа) Изображение любезно предоставлено Эмилией Маккензи (Emily Mackenzie)

Сильно ухудшают качество жизни блики и ослепление отраженным светом, некоторые пациенты из-за них не могут управлять автомобилем в темное время суток. Большинство людей обычно хорошо знакомы с бликами и ослеплением от света фар встречных и едущих впереди автомобилей, особенно это проявляется в условиях сильной влажности или тумана, при катаракте ослепление еще сильнее, но есть и другие источники засветки. Увеличивающееся в наше время применение электронных световых табло с меняющейся информацией (рис. 2) и светофоров с органическими светодиодами в качестве источников света также ведет к трудностям у ряда водителей, причем не только в плохую погоду, но и в ясные дни. Каждый органический светодиод является отдельным источником света и ослепления, так что все яркие точки, используемые для создания текстового сообщения на табло, у водителя сливаются в одно слепящее световое пятно, он не способен прочесть бегущие строки, даже если острота зрения позволяет ему читать буквы подобного размера, но напечатанные на бумаге. При этом удручающий эффект таких табло увеличивается при расширении зрачка и потемнении фона. Подобным образом повышенная отражающая способность белой разделительной линии на современных дорогах также превращает в кошмар жизнь водителей с катарактой. Отдельные блоки разде¹4 (ìàé) 2 02 1

M_Hurirugiya_so04-21_s6.indd 45

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:19:27

×òî íóæíî çíàòü ïàöèåíòó î êàòàðàêòàëüíîé õèðóðãèè?

Рис. 2. Табло на дороге с информацией, создаваемой органическими светодиодами

лительной линии начинают зрительно увеличиваться и искажаться, вводя водителя в заблуждение, так что ему становится трудно судить, где заканчивается граница между его рядом и встречным движением. Ослепление светом и бликами еще возможно при ярком солнце и облачности, оно доставляет дискомфорт и может вызвать эпифору. Поскольку катаракта и так снижает контрастную чувствительность, попытка надеть для защиты от бликов темные очки ведет к появлению риска падения при подъеме или спуске с лестницы из-за спотыкания при ходьбе. Специалисту нужно объяснять пациентам с катарактой, как выбрать очки с правильной степенью светопропускания линз или шляпу с полями, с тем чтобы уменьшать влияние слепящего света, но не снижать при этом контраст, покупая очки с самыми темными линзами.

Ôîðìèðîâàíèå ð ð ïðàâèëüíûõ ð îæèäàíèé îò îïåðàöèè Поскольку мы регулярно встречаемся с пациентами с катарактой в своей работе, а операций по ее удалению проводится огромное множество, все же не следует недооценивать серьезность подобного оперативного вмешательства в зрительную систему. Даже при применении местной анестезии она остается инвазивной процедурой с риском, пусть и небольшим, серьезных осложнений. Нужно мотивировать пациента соблюдать по46

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

M_Hurirugiya_so04-21_s6.indd 46

слеоперационный режим, хотя бы ненадолго после экстракции катаракты не поднимать тяжести, не наклоняться, не копаться на дачном участке, а на несколько недель отложить все домашние дела, кроме самых легких. Работающим гражданам, перенесшим такую операцию, в Великобритании полагается двухнедельный отпуск. Это необходимо даже на малоподвижных работах, нужно особенно объяснять это трудящимся пенсионерам, которым могут и не предложить такого отпуска. Большинство экстракций катаракты проводятся в течение дня, пациенту даже не нужно снимать свою одежду. В операционных, как правило, не тепло, и пациенту следует одеваться соответствующим образом, чтобы спокойно лежать и не ерзать из-за неудобной одежды. При выборе того, что надеть, стоˆит подумать о том, как снять наряд вечером при отходе ко сну, когда на прооперированный глаз будет надета повязка для защиты от ударов или трения. Следует избегать топов с круглым вырезом или поло, отказаться от облегающей одежды, при этом если кофта, брюки или что-то другое застегиваются на пуговицы, то их будет легче всего снять, не повредив прооперированный глаз. Листовки и устная информация из глазных отделений больниц, похоже, не содержат таких практических советов для пациентов. Субъективные ощущения во время операции могут различаться между глазами. В некоторых исследованиях сообщалось о наличии у пациентов зрительных ощущений во время экстракции катаракты, действие местных анестетиков тоже варьирует [14– 18]. Многие отмечают, что в течение операции видели яркие окрашенные световые пятна, у одной трети респондентов цвет был динамическим [14], у двух третей – менялась четкость и яркость этих пятен. Отметили наличие теней от пальцев хирурга или инструментов 16 % опрошенных, 36 % – жаловались на вспышки [17], некоторые говорили, что видели как будто сквозь воду, причем это ощущение повторялось потом на протяжении одного или двух дней после операции. Не сообщали о каком-либо восприятии све-

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:19:28

та во время экстракции катаракты 20 % пациентов. Все это имеет значение, поскольку многие пациенты, согласно исследованиям, напуганы подобными ощущениями. У тех, кому назначается только местный наркоз, отмечалось более сильное ощущение света, чем у тех, кому давалась субтеноновая анестезия. Первые также чаще ощущали действие хирургических инструментов, чем вторые [18]. Знание этой информации может быть полезным для пациента, для развития в нем уверенности в оправданности операции. В послеоперационный период вариабельность зрения – вполне нормальное явление, поэтому пациенту не следует поспешно заключать, что так будет всегда. Мерцание зрения возможно по причине того, что интраокулярная линза встает на нужную позицию, длиться это может несколько недель. Некоторые люди могут ничего не чувствовать во время операции, а другие подумают, что они все почувствовали; иногда два переживания испытывает один и тот же человек, по одному на каждый глаз. Послеоперационная боль может отсутствовать, у некоторых она бывает легкой или, напротив, трудно переносимой, и для ее полного исчезновения иногда требуется примерно два месяца. Несколько исследований показали, что ощущаемая боль во время операции на втором глазу сильнее, чем на первом [19, 20]. Между тревогой и воспринимаемой болью существует доказанная взаимосвязь: чем выше уровень беспокойства, тем сильнее боль [21, 22]. Все, что может помочь пациенту избавиться от беспокойства, уменьшит его боль, снимет его переживания и поспособствует выздоровлению. Визуальные аналоговые шкалы тревожности широко используются в исследованиях для всех типов хирургических вмешательств, показывающих, что боязнь операции больше, чем страх перед анестезией. В исследовании с участием 734 пациентов были выявлены четыре основные причины беспокойства: 1) ожидание операции; 2) зависимость от медицинского персонала;

3) предвидимый результат операции; 4) периоперационная боль [23]. В исследовании, посвященном оценке влияния массажа рук на тревожность пациентов во время операции по удалению катаракты, одной группе тревожных пациентов делали такой массаж за пять минут до операции – и результаты показали, что уровень психологической тревожности, систолическое и диастолическое артериальное давление и частота пульса были значительно ниже, чем до его проведения. В этой группе также наблюдалось значительное снижение уровней адреналина и норадреналина в послеоперационном периоде, тогда как в контрольной группе, которой не проводили массаж рук, были выявлены повышенные уровни адреналина, норадреналина и кортизола [24]. В наши дни это нормальная практика: позволять пациенту общаться с операционной бригадой, сжимая ту руку, которую он держит, что оказывает успокаивающее действие. В другом исследовании использовались те же биохимические тесты и визуальные аналоговые шкалы, но оценивалось только держание за руку, а не массаж. В исследуемой группе было обнаружено снижение уровня адреналина и, как сообщается, тревожности по сравнению с контрольной группой, в которой во время процедуры пациенты не держали за руки медицинский персонал [25].

Çàêëþ÷åíèå Помимо остроты зрения, нужно учитывать множество других факторов при оценке необходимости операции по экстракции катаракты. Это заболевание глаз оказывает сильное влияние на качество жизни человека. Важно задавать пациентам уместные вопросы, с тем чтобы понять, как изменилась их жизнь в последнее время, поскольку часто они не связывают те или иные ухудшения с состоянием зрительного анализатора, например они могут не думать, что снижение уверенности в себе вызвано именно ухудшением зрения. Некоторые люди просто считают, что зрение обязано ухудшаться с возрастом и поэтому нужно с этим смирить¹4 (ìàé) 2 02 1

M_Hurirugiya_so04-21_s6.indd 47

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß ÎÏÒ ÎÌÅ Ò Ð Èß

30.04.2021 11:19:29

×òî íóæíî çíàòü ïàöèåíòó î êàòàðàêòàëüíîé õèðóðãèè?

ся. После успешной операции по удалению катаракты такие проблемы, как ослепление бликами и сложности с прочтением информации на табло, скорее всего, исчезнут. Пациенты с удивлением обнаруживают, что катаракта серьезно повлияла на качество зрения, и радуются возвращению нормальных зрительных функций. Часто операцию вначале проводят на хуже видящем глазу, так что после нее пациенту становится очевидно, насколько ухудшилось из-за катаракты зрение второго глаза.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Weale R, A. Inter-Ethnic Risk Ratios for Different Types of Cataract. Ophthalmic Res 1995 27: 214–218. 2. Chua B, Mitchell P and Cumming R. Effects of cataract type and location on visual function: The Blue Mountains Eye Study. Eye 2004 18: 765–772. 3. Khairallah M, Kahloun R, Bourne R, [et al.]. Number of People Blind or Visually Impaired by Cataract Worldwide and in World Regions, 1990 to 2010. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015 56 (11): 6762–6769. 4. Evans JR, Fletcher AE and Wormald RP. Causes of visual impairment in people aged 75 years and older in Britain: an add-on study to the MRC Trial of Assessment and Management of Older People in the Community. Br J Ophthalmol 2004 88 (3): 365–370. 5. Nationall Ophthalmology Database Audit. Key Findings Summary 2018. Royal College of Ophthalmologists. https://www.nodaudit.org.uk/u/docs/20/mgishnmlhq/ NOD%20Audit%20Key%20Findings%20Summary%20 2018.pdf [accessed 14/07/2020]. 6. Nice guideline (NG77). Cataract in adults: management https://www.nice.org.uk/guidance/NG77 [accessed 14/07/2020]. 7. Steinberg EP, Tielsch JM, Schein OD [et al.]. The VF-14: An Index of Functional Impairment in Patients with Cataract. Arch Ophthalmol 1994 112 (5): 630–638. 8. Millodot M. Dictionary of Optometry and Visual Science (7th Edition). Butterworth-Heinemann, Oxford, UK. 2009. 9. Charman WN. Age, lens transmittance, and the possible effects of light on melatonin suppression. Ophthal Physiol Opt 2003 23 (2): 181–187. 10. Münch M, Ladaique M, Roemer S [et al.]. MelanopsinMediated Acute Light Responses Measured in Winter and in Summer: Seasonal Variations in Adults with and without Cataracts. Front Neurol 2017 (11) 8: 464.

11. Chellappa SL, Bromundt V, Frey S [et al.]. Association of Intraocular Cataract Lens Replacement with Circadian Rhythms, Cognitive Function, and Sleep in Older Adults. JAMA Ophthalmol 2019 137 (8): 878–885. 12. Laxhmi Chellappa S, Steiner R, Blattner P [et al.]. NonVisual Effects of Light on Melatonin, Alertness and Cognitive Performance: Can Blue-Enriched Light Keep Us Alert? PLoS One 2011 26; 6 (1) e16429. 13. Hebert M, Lachapelle P and Dumont M. Electrophysiological evidence suggesting a seasonal modulation of retinal sensitivity in subsyndromal winter depression. J Affec Disord 2002 68 (2–3): 191–202. 14. Au Eong KG. 6th Yahya Cohen lecture: visual experience during cataract surgery. Ann Acad Med Singapore 2002 31 (5): 666–674. 15. Au Eong KG, Lee HM, Lim ATH [et al.]. Subjective visual experience during extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation under retrobulbar anaesthesia. Eye 1999 13: 325–328. 16. Au Eong KG, Low CH, Heng WJ [et al.]. Subjective visual experience during phacoemulsification and intraocular lens implantation under topical anaesthesia. Ophthalmology 2000 107: 248–250. 17. Murdoch IE, Sze P. Visual experience during cataract surgery. Eye 1994 8: 666–667. 18. Tranos PG, Wickremasinghe SS, Sinclair N [et al.]. Visual perception during phacoemulsification cataract surgery under topical and regional anaesthesia. Acta Ophthalmol Scand 2003 81: 118–122. 19. Jiang L, Zhang K, He W [et al.]. Perceived Pain during Cataract Surgery with Topical Anesthesia: A Comparison between First-Eye and Second-Eye Surgery. J Ophthalmol 2015 383456. 20. Ursea R, Feng MT, Zhou M [et al.]. Pain perception in sequential cataract surgery: comparison of first and second procedures. J Cataract Refract Surg 2011 37(6): 1009–1014. 21. Michaelides A and Zis P. Depression, anxiety and acute pain: links and management challenges. Postgrad Med 2019 131 (7): 438–444. 22. Huysmans E, Leemans L, Beckwee D [et al.]. The Relationship Between cognitive and emotional factors and Healthcare and medication us in people experiencing pain: a systematic review. J Clin Med 2020 9 (8): 2486. 23. Kindler CH, Harms C, Amsler F [et al.]. The Visual Analog Scale Allows Effective Measurement of Preoperative Anxiety and Detection of Patients’ Anesthetic Concerns. Anesth Analg 2000 90 (3): 706–712. 24. Kim MS, Cho KS, Woo H [et al.]. Effects of hand massage on anxiety in cataract surgery using local anaesthesia. J Cataract Refract Surg 2001 27 (6): 884–890. 25. Moon JS and Cho KS. The effects of handholding on anxiety in cataract surgery patients under local anaesthesia. J Adv Nurs 2001 35 (3): 407–415.

Gaining insight: patient perspectives of the cataract journey This article considers the practical implications of cataract development, and advice to help prepare patients for surgery, and outlines the improvements that surgery can make to lifestyle. Keywords: cataract, contrast sensitivity, quality of life, surgery

Äæî Ìàêêåíçè (Jo Mackenzie),

ñòàðøèé ïðåïîäàâàòåëü, êàôåäðà íàóê î çäîðîâüå è ñîöèàëüíîé ðàáîòû, Óíèâåðñèòåò Ïîðòñìóòà (Ïîðòñìóò, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

ÑÎ Â ÐÅ ÌÅ Í Í À ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

M_Hurirugiya_so04-21_s6.indd 48

¹4 (ìàé) 2 02 1

30.04.2021 11:19:30

На правах рекламы

obl_all_so04-21_f1.indd 2

29.04.2021 20:54:29

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 4 (143) 2021

ОПТОМЕТРИЯ Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

Íà ïðàâàõ ðåêëàìû

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so04-21_f1.indd 1

29.04.2021 20:54:57