Guia nacional consejeria VIH/SIDA by OBSTETRA A. MORALES

Guía nacional de consejería en VIH/Sida 2011

AUTORIDADES Dr. David Chiriboga Ministro de Salud Pública

Mag. Jaqueline Silva Subsecretaria General de Salud

Dra. Angélica Andrade SUBSECRETARIA DE EXTENSIÓN DE PROTECCIÓN SOCIAL

Dra. Fátima Franco Subsecretaria de la Región Costa, Insular y Galápagos

Dr. Juan Moreira Director General de Salud (E)

Dra. Guadalupe Guerrero DIRECTORA DEL PROCESO DE MEJORAMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA (E)

Dr. Luis Morales Jefe Nacional del Programa de Control y Prevención del VIH/Sida-ITS

Editores Ministerio de Salud Pública del Ecuador Asesoría Técnica Dr. Iván Javier Amparita, Consultor de OPS Diseño, Ilustración y Diagramación Mantis Comunicación mantis@mantis.com.ec Revisión de textos Paulina Rodríguez Guía nacional de consejería en VIH/Sida e ITS Quito, Ecuador. 2011

REVISIÓN 8 y 9 de ABRIL 2010

REVISIÓN 6 y 7 MAYO 2010

Lcda. Inés Heredia

Dra. Amparito García

Hospital Eugenio Espejo

Dirección Nacional de la Policía Nacional

Lcda. Margarita Tapia

Quito

Hospital Carlos Andrade Marín IESS

Lcda. Margarita Tapia

Dr. Aparicio Carrión

Hospital Carlos Andrade Marín IESS

Subsecretaría de la Región Costa Insular

Dra. Laura Dávalos

Sr. Ricardo Jiménez

Dirección Provincial de Salud de Pichincha

Cruz Roja Ecuatoriana Quito

Lcda. Marcela Rosero

Lcdo. Efraín Soria

Hospital de las Fuerzas Armadas Quito

Fundación Ecuatoriana Equidad

Sr. Ricardo Jiménez

Dra. Alexandra Valdiviezo

Cruz Roja Ecuatoriana Quito

Maternidad Isidro Ayora

Lcda. Inés Heredia

Lcda. Elena Vizuete

Hospital Eugenio Espejo

Hospital de niños Baca Ortiz

Sr. Edwin Hidalgo

Dr. Luis Zambrano

CEPVVS

Área de Salud n° 17, Santo Domingo de los

Lcda. Acela de Trujillo

Tsachilas

Dirección Provincial de Salud del Guayas

Psi. Martha Martínez

Dra. Paulina Montenegro

Hospital Jose Daniel Rodríguez Maridueñas de

UNIVIDA-CARE

Guayaquil

Lcda. Elena Vizuete

Lcda. Ruth Castro

Hospital de niños Baca Ortiz

Hospital Isidro Ayora Loja

Lcdo. Efraín Soria

Dra. Amparito García

Fundación Ecuatoriana Equidad

Dirección Nacional de la Policía Nacional

Lcdo. Fausto Cadena

Quito

Programa Nacional de VIH/Sida

Dra. Mónica Cárdenas CEMOPLAF

Lcda. Acela de Trujillo Dirección Provincial de Salud del Guayas

Dra. Laura Dávalos Dirección Provincial de Salud de Pichincha

Lcda. Marcela Rosero Hospital de las Fuerzas Armadas Quito

Lcda. Sonia Ponce Hospital Enrique Garcés Quito

Lcda. Sara Valverde Hospital Docente Riobamba

Lcdo. Fausto Cadena Programa Nacional de VIH/Sida

Sr. Fausto Vargas Programa Nacional de VIH/Sida

REVISIÓN 3 y 4 JUNIO 2010

Consultores

Dra. Amparito García

Dr. Valdimir Díaz

Dirección Nacional de la Policía Nacional

Consultor PNS-CARE

Quito

Dr. Ivan Javier Angarita

Lcda. Elena Vizuete

Consultor OPS

Hospital de niños Baca Ortiz

Dra. Sonia Endara Hospital de niños Baca Ortiz

Dr. Julio Venegas Instituto Nacional Izquieta Pérez

Lcda. Sonia Ponce Hospital Enrique Garcés Quito

T.S. Laura Vaca Hospital Enrique Garcés Quito

Lcda. Marcela Rosero Hospital de las Fuerzas Armadas Quito

Lcda. Margarita Tapia Hospital Carlos Andrade Marín IESS

Sr. Ricardo Jiménez Cruz Roja Ecuatoriana Quito

Dra. Mónica Cárdenas CEMOPLAF

Dra. Alexandra Valdiviezo Maternidad Isidro Ayora

Lcda. Sara Valverde Maternidad Isidro Ayora

Dra. Laura Dávalos Dirección Provincial de Salud de Pichincha

Dr. Aparicio Carrión Subsecretaría de la Región Costa Insular

Lcda. Acela de Trujillo Dirección Provincial de Salud del Guayas

Dra. Denny Narváez Dirección Provincial de Salud del Guayas

Dr. Luis Zambrano Área de Salud n° 17, Santo Domingo de los Tsachilas

Lcda. Ruth Castro Hospital Isidro Ayora Loja

Dra. Susana Tamayo Programa Nacional del VIH/Sida

Dra. Cecilia Moreno Programa Nacional del VIH/Sida

Lcdo. Fausto Cadena Programa Nacional de VIH/Sida

Sr. Fausto Vargas Programa Nacional de VIH/Sida

AGRADECIMIENTO A LA REVISIÓN DE LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE SALUD

PRESENTACIÓN Las acciones para la prevención, atención y control del VIH, el sida y las infecciones de transmisión sexual son primordiales para mejorar la salud de la población mundial. El impacto que causa el VIH y las ITS a nivel individual, familiar, social y económico los convierten en un problema de salud pública. Como se ha demostrado las personas infectadas no diagnosticadas tienen grandes posibilidades de convertirse en transmisores del VIH. Actualmente un dictamen a tiempo permite que el sida se convierta en una enfermedad crónica con una expectativa de vida potencialmente normal, gracias a las terapias existentes. El Ministerio de Salud Pública del Ecuador, consciente del rol rector que le corresponde y de la problemática que representa el VIH y las ITS, mantiene a través del Programa Nacional de Control y Prevención del VIH/Sida e ITS (PNS) la revisión y actualización de las normas, manuales y guías de atención para brindar respuestas adecuadas a la población expuesta o que posee el VIH. El presente documento recoge a través de un proceso participativo la experiencia acumulada de los equipos de las clínicas de VIH, personas que viven con el virus del sida, consejeros y consejeras de diferentes OG y ONG, que a nivel país han contribuido a que un sinfín de personas motivadas por diferentes razones se realicen la prueba de VIH. Reconociendo como derecho que toda prueba de VIH debe estar precedida de una consejería y que “sin diagnóstico, no hay acceso al tratamiento. Y sin diagnóstico, la transmisión de la infección es mayor” y conocedores que la consejería y las pruebas voluntarias para el VIH desempeñan un papel importante como medidas preventivas de la infección y como promotoras del acceso al sistema de salud, en este sentido y en armonía con lo antes descrito, el MSP pone a su disposición la Guía Nacional de Consejería en VIH/Sida e ITS a fin de actualizar el conocimiento y la experticia de los y las consejeras/os, así mismo busca con esta guía ayudar a la formación de nuevos y nuevas consejeras/os a nivel nacional y con ello favorecer el diagnóstico precoz de la infección por VIH, sabiendo que las personas que han recibido consejería y se han realizado el examen de VIH cambian su comportamiento, contribuyendo así a disminuir la tasa de diseminación del VIH. Apostamos a que luego de su lectura y del entrenamiento recibido en consejería podamos incorporar en nuestras prácticas diarias toda la riqueza de quienes nos han antecedido en la abnegada labor de la consejería y que hoy se refleja en este documento. MINISTRO DE SALUD

ÍNDICE Glosario de términos Acrónimos Introducción Objetivos Presentación esquemática de la guía 1. Situación epidemiológica del VIH 2. Conceptos básicos (generalidades) 3. Historia natural del VIH 4. Vías de transmisión 5. Diagnóstico y seguimiento de la infección causada por el VIH 6. Formas de prevención de ITS y VIH 7. Uso correcto del condón (masculino y femenino) 8. Infecciones de transmisión sexual (ITS) 9. Concepto de consejería 10. Consejería preprueba

12 16 17 17 18 19 24 29 32 34 37 40 48 49 57

11. Consejería posprueba 12. Consideraciones para trabajar la consejería con poblaciones específicas 13. Consejería en coinfección VIH-tuberculosis 14. Grupos de apoyo mutuo o grupos de ayuda mutua (GAM)

61 70 82

Anexo A. Exposición ocupacional

85 87 91 98 100

Anexo B. Herramientas para el autocuidado del consejero/a

102

Anexo C. Lista de chequeo para evaluar riesgo y vulnerabilidad

104

15. Marco legal en VIH/Sida 16. Consejería para la adherencia Bibiografía

Anexo D. Pasos para la elaboración de un plan de reducción de riesgo Anexo E. Cuestionario de adherencia

105 108

Glosario de términos

Glosario de términos Adherencia:

Cumplir con el régimen terapéutico indicado, es decir tomar los medicamentos correctamente tal como los prescribió el médico en los horarios y tiempo señalados.

Antirretrovirales: Fármacos utilizados en el tratamiento del VIH/Sida.

Asintomático:

Que no presenta signos y

síntomas.

Autoestima:

Sentimientos acerca de uno

mismo.

Carga viral:

Cantidad de copias del VIH (ARN viral) que la persona infectada tiene circulando en la sangre. Es útil para el control, tratamiento y pronóstico de la infección.

Caso sida: Todo paciente VIH-positivo con menos de 200 linfocitos CD4/µl y/o con una de las enfermedades definitorias. Cofactores: Factor que, en unión de otros, contribuye a producir algo.

Confidencialidad: Significa “lo que se hace o dice en confianza o con seguridad recíproca entre dos o más personas”. Así se denomina al derecho del paciente a que todos aquellos que lleguen a conocer datos relacionados con su persona, por su participación directa o indirecta en las funciones propias de las instituciones sanitarias, respeten su intimidad y cumplan con el deber de secreto. La salvaguarda de la confidencialidad es un deber de la institución, responsable de garantizar la protección de los datos frente a un mal uso o acceso injustificado a los mismos. En el entorno de la consejería significa que toda la información revelada por el usuario es absolutamente confidencial y no podrá obtenerse ni darse a conocer sin que previamente exista el consentimiento informado, expreso y libre del usuario/a, excepto en el caso de orden de un juez u otro operador de justicia.

Enfermedad que se puede contraer mientras se tiene el VIH. Las personas seronegativas también pueden sufrir estas enfermedades. Algunos ejemplos de coinfecciones son:

Consejería: Servicios cuyo objetivo es proporcionar información actualizada, hacer énfasis en la prevención oportuna y científica sobre VIH/Sida e ITS, brindar apoyo emocional a las personas que viven con el VIH o sida y a las personas afectadas por esta causa.

• Tuberculosis (TB) • Malaria

Consejería pretest o preprueba: Actividad de entrega de información, apoyo emocional,

Coinfección:

• Infecciones de transmisión sexual (ITS) • Hepatitis C • Hepatitis B

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Grupos prioritarios:

exploración de riesgo y cambio de comportamientos respecto al VIH/Sida que se realiza antes de una prueba de detección de la presencia de VIH.

Categorización de grupos poblacionales más expuestos y más vulnerables al VIH.

Consejería postest o posprueba: Actividad de entrega de información, apoyo emocional, exploración de riesgo y cambio de comportamientos respecto al VIH/Sida que se realiza cuando se entregan los resultados de la prueba de detección del VIH o de la prueba confirmatoria.

Grupos vulnerables:

Contacto: Persona que ha mantenido relaciones sexuales con usuario diagnosticado con una ITS, independientemente si han utilizado o no preservativo. Consentimiento informado escrito: El hecho y el acto por el que el usuario/a acepta voluntariamente hacerse la prueba y sus repercusiones, una vez que ha sido informado adecuadamente sobre VIH/Sida e ITS, sus derechos, pruebas y sus implicaciones.

Dildo: Modelo anatómico del pene artificial (se utiliza con fines educativos).

Elisa / Microelisa: Una de las primeras pruebas de laboratorio utilizadas para detectar indirectamente la presencia del VIH. Estigmatizar: Marcar o señalar negativamente. Expuesto perinatal:

No se conoce su estado de anticuerpos pero ha nacido de madre infectada por VIH.

Definición utilizada por la Comisión de Atención a Grupos Vulnerables: Persona o grupo que, por sus características de desventaja por edad, sexo, estado civil; nivel educativo, origen étnico, situación o condición física y/o mental, requieren un esfuerzo adicional para incorporarse al desarrollo y a la convivencia. Los grupos vulnerables son aquellos grupos que por sus condiciones sociales, económicas, culturales o psicológicas pueden sufrir maltratos contra sus derechos humanos. Dentro de este grupo se encuentran insertas las personas de la tercera edad, personas con discapacidades, mujeres, niños, pueblos indígenas, personas con enfermedades mentales, personas con VIH/ Sida, trabajadores migrantes, minorías sexuales y personas detenidas.

Hemoderivados: Componentes de la sangre (plasma, glóbulos rojos, plaquetas). Heterosexual: Persona cuya práctica y atracción sexual son con personas del sexo opuesto. Incidencia: Número de casos nuevos de una enfermedad en un lugar referido en un período de tiempo.

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Indeterminado: Presencia de cualquier ban- Patología: a) f. med. Parte de la medicina que da proteica sin que se cumpla el criterio de positividad.

Infectado: Es una persona que vive con el virus de inmunodeficiencia humana.

Infecciones oportunistas: Causadas por agentes que comúnmente se encuentran en el cuerpo y en el medio ambiente; que en general en la persona con un sistema de defensa en buenas condiciones no producen patología. Cuando el sistema de defensa está debilitado por el VIH si pueden causar daño.

estudia las enfermedades. b) Enfermedad, dolencia: aún no le han diagnosticado la patología que padece.

Personas con VIH: Aquellas personas que poseen en su organismo el virus de inmunodeficiencia humana.

Persona en etapa sida:

Todo paciente VIH-positivo con menos de 200 linfocitos CD4/µl y/o con una de las enfermedades definitorias.

Infecciones de transmisión sexual: Infec- Persona con prueba reactiva: ciones que se transmiten mayormente a través de las relaciones sexuales en sus diversas formas.

Cuando tiene presencia de anticuerpos para VIH u otras ITS en las pruebas presuntivas

Inmunodepresión: Debilitamiento del sis- Período de ventana: Tiempo transcurrido tema inmunitario del cuerpo y de su capacidad de combatir infecciones y otras enfermedades.

Lazo rojo: Símbolo de la solidaridad, conocimiento, conciencia y compromiso con la respuesta a la epidemia del VIH/Sida.

Linfocitos CD4: Tipo de células que se encuentran en la sangre y protegen al organismo. El número de estas células en la sangre de la persona es un indicador de la capacidad del organismo para defenderse de las enfermedades (infecciones) y es referente principal para iniciar tratamiento para el VIH/Sida.

Manejo sindrómico: Enfoque que permite realizar diagnóstico y tratamiento de las ITS sin pruebas sofisticadas de laboratorio exclusivamente a través de signos y síntomas.

desde el momento del ingreso del virus al cuerpo hasta la detección de anticuerpos virales. Dura de 2 semanas a 6 meses, dependiendo de la sensibilidad de las pruebas que se utilicen y de la respuesta inmunológica del huésped.

Prevalencia: Suma del número de casos nuevos y antiguos en un momento dado y en una población específica.

Prueba de inmunoflorescencia indirecta (IFI): Prueba de laboratorio confirmatoria de la presencia de VIH en sangre, actualmente en desuso en Ecuador.

Pruebas rápidas: Pruebas (inmunocromatográfica) utilizadas para detectar la presencia de anticuerpos contra el VIH y cuyos resultados se pueden obtener en corto tiempo.

Neofamiliar: Grupo de personas cuyo lazo Pruebas de tamizaje: es la solidaridad y afecto, y no necesariamente consanguíneos.

No reactivo:

Término utilizado para reportar los resultados de pruebas de tamizaje, significa ausencia de anticuerpos para VIH en la prueba realizada (por no existir infección o por encontrarse en período de ventana) u otras pruebas realizadas para otras ITS (ejemplo: VDRL para detectar sífilis).

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Primeras pruebas de laboratorio que se realizan para detectar la presencia de anticuerpos contra el VIH. Se utilizan pruebas rápidas, la prueba llamada Elisa, Microelisa. Los resultados reactivos (positivos) requieren confirmación con pruebas de Western Blot.

Pruebas de confirmación: Procedimiento para la ratificación del diagnóstico definitivo de la infección por VIH en la que comúnmente se utilizan la llamada Western Blot.

Reactivos:

Sustancias químicas utilizadas en el laboratorio para procesar pruebas o análisis para detectar la presencia de VIH u otra ITS.

Reinfección:

Término utilizado para describir una infección nueva o secundaria por un virus que ya ha infectado a una persona. En el caso del VIH es muy peligrosa, pues puede adquirirse una cepa viral más agresiva y además la entrada de un nuevo virus puede activar al que ya se encuentra en el organismo, al igual que pueden hacerlo otras infecciones venéreas.

impide incorporarse al desarrollo y acceder a mejores condiciones de bienestar.

Western Blot: Prueba confirmatoria de presencia del VIH en la sangre.

Riesgo: Probabilidad de adquirir el VIH debido a prácticas de riesgo.

Serorrevertor: Hijo de madre infectada por VIH y no tiene anticuerpos en 2 o más pruebas de Elisa para VIH realizadas entre los 6 y 18 meses.

Sida: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida; que se caracteriza por una severa inmunodepresión y/o presencia de infecciones oportunistas. Signo: Manifestación objetiva de una patología. Síndrome: Conjunto de signos y síntomas que obedecen a diversas causas Síntoma:

Manifestación subjetiva de una

patología.

Sintomático/a: Persona que presenta síntomas. Usuario demanda espontánea:

Usuarios que no están dentro de los grupos en riesgo establecidos para vigilancia epidemiológica.

Usuario con ITS y tuberculosis: Usuario que presente síntomas de ITS o tuberculosis a los que se les va a promocionar la prueba para determinar la presencia del VIH.

Virus de inmunodeficiencia humana: Virus capaz de causar el sida.

Vulnerabilidad: Se aplica a aquellos sectores o grupos de la población que por su condición de edad, sexo, estado civil y origen étnico se encuentran en condición de riesgo que les

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Acrónimos ARV Antirretrovirales APV Asesoría de prueba voluntaria CV Carga viral CPV Consejería para la prueba voluntaria ELISA Ensayo inmuno enzimático ligado a enzimas, del termino en inglés Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

Sida

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

TAR

Tratamiento antirretroviral

Tuberculosis

Trabajadoras/es sexuales

VIH

Virus de inmunodeficiencia humana

PCR Reacción en cadena de la polimerasa, conocida como PCR por sus siglas en inglés (Polymerase Chain Reaction)

HSH Hombre que tiene sexo con hombres IFI

Inmunoflorescencia indirecta

SSR

ITS

Infecciones de transmisión sexual

DSR Derechos sexuales y reproductivos

NV No válido; resultado de prueba de laboratorio

PVVS Personas viviendo con VIH/Sida R Reactivo

(para resultado de prueba de laboratorio)

PTV

Prevención de la transmisión vertical

PPE

Profilaxis postexposición

EO Exposición ocupacional ENO Exposición no ocupacional

NR No reactivo (para resultado de prueba IEC de laboratorio)

RN Recién nacido

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Salud sexual y reproductiva

Información, educación y comunicación

Introducción De acuerdo al último informe emitido por Onusida, en 2009 existían 33,4 millones de personas infectadas con el VIH, frente a los 33 millones contabilizados en 2007, estos datos que a simple vista se muestran desalentadores no lo son en realidad y reflejan el arduo camino que implica el trabajo para alcanzar el objetivo 6 de Desarrollo del Milenio: Combatir el VIH/Sida, el paludismo y otras enfermedades. Este informe, además, señala que desde 2001 ha sido posible a nivel mundial la reducción de los casos en un 17 por ciento, ello debido a la disponibilidad y mejora constante de los tratamientos. En este ámbito Ecuador ha dado grandes pasos, específicamente en la gratuidad y disponibilidad de los antirretrovirales y medicamentos para infecciones oportunistas. Aún existe mucho por trabajar, especialmente en la concienciación de las personas para que conozcan su estado frente al VIH y poder implementar medidas eficaces que los lleven a disminuir sus riesgos frente a este virus, por ello el Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/ Sida e ITS, con el objetivo de incrementar el número de personas que deseen realizarse la prueba de VIH y conocer su estado serológico, ha elaborado la presente guía de consejería para que sea utilizada por las instituciones que conforman la red de servicios de salud y puedan brindar un servicio oportuno, con mayor profesionalismo, calidad y calidez, orientado a disminuir los temores del usuario o usuaria frente a esta prueba. La presente guía ofrece al lector en un primer momento la oportunidad de familiarizarse y/o de ampliar sus conocimientos en conceptos íntimamente relacionados con el VIH, siendo estos los referentes a la sexualidad, el VIH, el sida, las ITS, los derechos sexuales y reproductivos, entre otros, para luego adentrase en un segundo momento que es la consejería preprueba y postprueba.

Objetivos • Contribuir a que las y los prestadores de servicios de la red de salud, bajo el enfoque de derechos humanos y de género y fundamentados en la salud sexual y reproductiva (SSR), utilicen criterios científicos y técnicos unificados para la atención oportuna y efectiva de las personas que requieran el servicio de consejería en VIH e ITS. • Sensibilizar a las y los profesionales en salud, técnicos y administrativos, para que asuman la responsabilidad de identificar y poner en práctica estrategias que mejoren la calidad y calidez del servicio de consejería. • Apoyar al mejoramiento de las capacidades y habilidades de los y las actuales y futuros consejeros y consejeras, con la provisión de herramientas prácticas para la aplicación de la consejería.

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Presentación esquemática de la Guía Módulo

Propósito Ayuda a preparar y facilitar la conexión con la consejería en VIH/Sida e ITS. En la primera parte encontrará una breve descripción de la situación epidemiológica del VIH.

Módulo I

Elementos conceptuales

Seguidamente se presentan conceptos básicos relacionados con la sexualidad, el género, los comportamientos sexuales y otros temas íntimamente ligados al VIH. Así mismo, se exponen temáticas como la historia natural del VIH, las vías de transmisión, el diagnóstico y seguimiento de la infección, sus formas de prevención, el uso correcto del condón masculino y femenino.

Modulo II

Consejería pre y posprueba

Aporta aspectos fundamentales para la formación de consejeros y consejeras y brinda herramientas para una consejería de calidad.

A quién está dirigida Este documento está dirigido al personal de salud de instituciones públicas, privadas que trabajan en el área de consejería, así como a aquellas personas que laboran en instituciones no gubernamentales que cumplen los criterios para dar consejería y que deseen prestar dicho servicio.

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1. Situación epidemiológica del VIH 1.1. SITUACIÓN ACTUAL DE LA EPIDEMIA EN ECUADOR El Ministerio de Salud Pública creó el Programa Nacional de VIH/Sida e ITS a partir de la detección de los primeros 8 casos en el año 1984, su implementación ha permitido dar una respuesta integral a la creciente y compleja epidemia que requiere un monitoreo permanente, de servicios especializados y de la formación continua de los prestadores de servicios, para poder actualizarse frente a los nuevos retos de diagnóstico, cuidado y tratamiento que demanda esta enfermedad. El total de los casos VIH/Sida reportados por el sistema a partir del año 1984 a 2009 es de 21.810, de los cuales 14.773 son casos de VIH y 7.037 casos de sida.

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Tabla Nº 1 Casos de VIH y sida registrados por el PNS. Ecuador 1984 a 2009 Años 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

Número de casos notificados Sida VIH 6 2 1 2 6 0 23 9 31 31 29 25 48 37 54 35 69 94 89 64 116 108 71 114 66 133 128 125 184 145 325 282 313 349 321 290 426 376 351 513 482 630 474 1.070 478 1.317 549 1.832 1.102 3.149 1.295 4.041 7.037 14.773

Fuente: Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/Sida e ITS Elaborado por: Sistema de Vigilancia del Programa Nacional de VIH/Sida e ITS, Ministerio de Salud Pública.

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Gráfico Nº 1 Casos de VIH y sida registrados por año, Ecuador 1999 a 2009

5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Sida

VIH

Fallecidos

2009

Logarítmica (sida)

Fuente: Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/Sida e ITS Elaborado por: Sistema de Vigilancia del Programa Nacional de VIH/Sida e ITS, Ministerio de Salud Pública.

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Tabla Nº 2 Número de casos notificados de VIH y sida por provincias, Ecuador 2008 y 2009 Provincias

Casos sida notificados 2008

2009

2008

2009

AZUAY

BOLÍVAR

CAÑAR

CARCHI

CHIMBORAZO

COTOPAXI

EL ORO

146

144

ESMERALDAS

207

213

GALÁPAGOS

715

684

1.656

2.329

IMBABURA

LOJA

LOS RÍOS

298

337

MANABÍ

245

264

MORONA SANTIAGO

NAPO

ORELLANA

PASTAZA

PICHINCHA

263

199

383

SANTA ELENA

SANTO DOMINGO DE LOS T.

SUCUMBÍOS

TUNGURAHUA

ZAMORA CHINCHIPE

SIN DATOS

GUAYAS

Fuente: Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/Sida e ITS. Ecuador. 2009 Elaborado por: Sistema de Vigilancia del Programa Nacional de VIH/Sida e ITS, Ministerio de Salud Pública.

Casos VIH notificados

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Las provincias consideradas de alta prioridad de acuerdo a los casos notificados son: Guayas, Los Ríos, Manabí, Santa Elena, El Oro, Esmeraldas, Galápagos y Pichincha. En el caso de Sucumbíos, Santo Domingo y Bolívar están definidas como de mediana prioridad y las otras provincias se les considera como de riesgo o prioridad baja. Se identifica como vía de transmisión predominante en el país el contacto sexual en el 96% de los casos, otra de las vías es la transmisión materno-infantil y en menos proporción por transfusión de sangre. Según el informe Onusida 2008 la prevalencia del VIH en Ecuador oscila entre 0,1 y 0,5%. La epidemia continúa concentrada con una prevalencia mayor al 5% en poblaciones específicas (HSH) y con una prevalencia menor al 1% en población general (embarazadas). Los primeros reportes evidencian que entre 1987 y 1988 por cada treinta hombres infectados con VIH, existía una mujer en la misma condición; para la década de los noventa la razón hombre mujer para VIH ha disminuido dos a uno y se ha mantenido estable hasta el momento. En relación al sida por cada mujer existían once hombres infectados en 1997 y para el nuevo milenio la razón ha disminuido a dos hombres por cada mujer infectada. La epidemia en Ecuador según grupo de edad se encuentra en la población entre 20 a 49 años de edad tanto para sida como para VIH, con el más alto número de reportes entre 25 a 29 años. Este rango de edad corresponde a población económicamente activa, identificando que el mayor reporte de casos VIH/Sida se evidencia en obreros, amas de casa y comerciantes.

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2. Conceptos básicos (generalidades) El mayor número de casos de infecciones de VIH ocurren por vía sexual. Las personas con VIH y aquellos grupos catalogados como más expuestos están ligados a un fuerte componente de estigma y discriminación, por lo que el consejero/a debe comprender y dominar algunos conceptos claves que le ayuden a tener: una actitud de aceptación, tolerancia, no estigmatización, no discriminación frente a la diversidad de personas, sus prácticas sexuales, las diferentes orientaciones e identidades sexuales y la interacción de las relaciones humanas. En el siguiente apartado el lector encontrará una serie de definiciones o conceptos básicos que contribuirán a entender mejor los aspectos relacionados con la sexualidad, el sexo, el género, entre otros, los que le apoyarán en el proceso de reconocer, aceptar y valorar al otro u otra.

2.1. TRANSMISIÓN MATERNO-INFANTIL La transmisión materno-infantil del virus de la inmunodeficiencia humana incluye la transmisión del virus de la madre al hijo durante el embarazo (en las etapas tardías principalmente), el parto o la lactancia. En ausencia de medidas preventivas, el riesgo de que un recién nacido contraiga el virus a través de una madre infectada oscila entre el 15 y el 25% en los países industrializados y entre el 25 y el 35% en los países en desarrollo.

2.2. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA La salud sexual y reproductiva (SSR) se refiere a un estado general de bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedades o dolencias en todos los aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción, y entraña la posibilidad de ejercer los derechos sexuales y reproductivos (DSR).

2.3. SALUD SEXUAL Es un proceso permanente que fomenta el bienestar físico, psicológico, sociocultural, que se observa en las expresiones libres y responsables relacionado con la sexualidad, enriqueciendo la

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vida individual y social. No se trata solamente de la ausencia de malestar, dolencias o enfermedad; para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen.

2.4. SALUD REPRODUCTIVA La salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, con la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y de la mujer a obtener información y servicios de planificación de la familia de su elección, así como acceso a otros métodos para la regulación de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos, y acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos.

2.5. SEXUALIDAD Es la manera como se manifiestan los individuos en una sociedad y cultura determinada que incluye características biológicas, psicológicas y sociales. Se expresa en forma de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, actividades, prácticas, roles y relaciones. La sexualidad hay que entenderla como una construcción sociocultural sobre un impulso biofisiológico (adaptado de Begonia Pérez). El hombre y la mujer son seres inconclusos y singulares, cuya personalidad y sexualidad no está predeterminada al nacer, sino que se configura en un proceso dinámico, donde desempeña un papel determinante la actividad desplegada por la persona en su entorno y los vínculos establecidos en la comunicación y la interacción con los demás.

2.6. SEXO Es una característica netamente biológica que clasifica a los individuos en dos grupos (machos y hembras) portadores de espermatozoides u óvulos. Sin embargo, ser hombre no se circunscribe únicamente a la posibilidad de proveer un espermatozoide como tampoco el ser mujer es el ofrecer un óvulo.

2.7. GÉNERO Hace referencia a lo masculino y lo femenino y están determinados por construcción social y cultural en permanente cambio, sobre “el deber ser” para el comportamiento esperado del macho y la hembra, que les hace identificarse con algunas de sus manifestaciones como valores, actitudes, roles, prácticas o características culturales basadas en el sexo. El rol de género se ha estructurado a partir de lo que la sociedad, la cultura, la clase social, el grupo étnico y el nivel generacional han establecido; estos condicionan papeles y limitan potencialidades humanas que estimulan y definen comportamientos.

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2.8. IDENTIDAD DE GÉNERO Define el grado en que cada persona se identifica como masculino o femenina o alguna combinación de ambos. Es el marco de referencia interno, construido a través del tiempo, que permite a los individuos organizar un autoconcepto y a comportarse socialmente en relación a la percepción de su propio sexo y género. Es la manera como la persona se define y etiqueta a sí misma, independientemente de su atracción o comportamiento. Determina la forma en que las personas experimentan su género y contribuye al sentido de identidad, singularidad y pertenencia.

2.9. DIVERSIDAD SEXUAL La diversidad sexual hace referencia a la amplia gama de posibilidades y comportamientos que el ser humano puede asumir en la búsqueda de satisfacer su deseo, afectividad, erotismo y genitalidad.

2.10. ORIENTACIÓN SEXUAL Se refiere al sexo hacia el cual cada persona orienta sus deseos y afectos. La orientación sexual se atribuye a sensaciones y conceptos personales, tanto vividos como imaginados; el comportamiento sexual de una persona puede ser diferente a su orientación. Así, por ejemplo, la abstinencia sexual no resulta siempre de una orientación sexual. La orientación o inclinación sexual se refiere al objeto de los deseos eróticos y/o amorosos de un sujeto, como una manifestación más en el conjunto de su sexualidad. Así tenemos

Heterosexual: Se considera quien tiene atracción afectivoerótica hacia sujetos del otro sexo. Homosexual: Se entiende a la persona cuyas atracciones primarias afectivoeróticas se dirigen hacia personas de su mismo sexo. Bisexual: Es la persona cuyas atracciones afectivoeróticas se orientan hacia personas de ambos sexos. Asexual: Es la falta de orientación y deseo sexual Pansexualidad u omnisexualidad: Es una orientación sexual caracterizada por la atracción estética, romántica o sexual por otras personas, independientemente del sexo y género de las mismas.

2.11. IDENTIDAD SEXUAL Es el conjunto de características sexuales que nos hacen genuinamente diferentes a los demás: nuestras preferencias sexuales, nuestros sentimientos o nuestras actitudes ante el sexo. Simplemente, podría decirse que el sentimiento de masculinidad o feminidad (con todos los matices que haga falta) que acompañará a la persona a lo largo de su vida. No siempre de acuerdo con su sexo biológico o de su genitalidad.

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2.12. EROTISMO Es la capacidad humana de experimentar las respuestas subjetivas que evocan los fenómenos físicos percibidos como deseo sexual, excitación sexual y orgasmo, que por lo general se identifican con placer sexual.

2.13. TRANSEXUAL Es la persona, hombre o mujer, que presenta una falta de correspondencia entre su identidad sexual y su sexo biológico, los genitales y características sexuales secundarias y su apariencia física están en contradicción con lo que emocionalmente es. Son personas que se someten a procesos de reasignación de sexo para adecuar su cuerpo a la identidad de género que sienten como propia y que está en contradicción con su sexo físico, lo consiguen a través de procesos quirúrgicos o tratamientos hormonales.

2.14. TRANSGÉNERO Se refiere a las personas que nacen con un determinado sexo y asumen comportamientos de género asignados al sexo opuesto. Tienen una aproximación hacia su cuerpo que no implica necesariamente un rechazo hacia sus genitales, pero si un rechazo al “deber ser” de su género. Asumen formas externas (vestuario y adornos) del otro género, por ejemplo: un hombre transgénero puede verse a sí mismo como “ella”, afirmando: “yo soy una mujer heterosexual que tiene relaciones con hombres”. No quiere tener senos ni practicarse cirugías genitales porque no tiene problemas con su cuerpo; no es transexual, es transgénero.

2.15. TRAVESTI Puede ser visto como una variante de comportamiento sexual que implica la posibilidad de usar vestuario y accesorios considerados como propios del otro género. Desde su orientación sexual la persona travesti puede ser heterosexual, homosexual o bisexual21.

2.16. HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON OTROS HOMBRES (HSH) La expresión HSH pretende definir una categoría de personas según una opción de comportamiento y no la identidad cultural de un grupo social o de un individuo. Al mismo tiempo, la expresión pretende reconocer la heterogeneidad e incluye diversas identidades, características sociodemográficas, roles sociales y experiencias sexuales con mujeres. La Organización Panamericana

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de la Salud (OPS) utiliza la expresión HSH en el marco de la vigilancia epidemiológica, se refiere genéricamente a conductas sexuales con personas del mismo sexo entre varones, que pueden o no implicar identidad homosexual o atracción emocional. “Los estudios epidemiológicos y sociales, tanto en América Latina como en otras regiones, muestran que no todas las personas que tienen deseos y prácticas sexuales con personas del mismo sexo se consideran a sí mismas como homosexuales (gays*, lesbianas, bisexuales). Quienes consideran que su homosexualidad determina en forma importante la identidad personal, son los llamados homosexuales identitarios. Tal rasgo implica en principio un reconocimiento ante sí mismo, que puede darse a conocer públicamente (el coming out) según los espacios y los interlocutores” (Kornblit et al. 1998).**

2.17. PRÁCTICAS SEXUALES Son patrones de actividad sexual presentados por individuos o comunidades con suficiente consistencia como para ser predecibles.

2.18. COMPORTAMIENTOS SEXUALES SALUDABLES Se caracterizan por el vivir la sexualidad con autonomía, madurez, honestidad, respeto, consentimiento mutuo, protección, búsqueda de placer y bienestar. No pretende causar daño y se abstiene de la explotación, acoso, manipulación y discriminación.

* El término gay es una expresión inglesa que empezó a ser utilizada por homosexuales y lesbianas norteamericanas como palabra en código para referirse a su orientación sexual. Esta palabra fue adoptada por activistas como una señal de identidad relacionada con el hecho de sentir orgullo de sí mismos; denota la aceptación de lo que se es, y transmite la actitud de considerar que la homosexualidad es algo bueno y correcto. (Dr. Michael Carrera; Todas las respuestas a sus preguntas sobre el sexo, Ediciones Folio, Barcelona 1982.) ** Para mayor información, refiérase a la “Guía de normas y procedimientos de atención integral a hombres gay, bisexuales, hombres que tienen sexo con otros hombres y trans” del MSP.

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3. HISTORIA NATURAL DEL VIH El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el agente causal del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en humanos. Fue aislado por primera vez en Francia en 1984. Con el propósito de comprender mejor el problema del VIH/Sida se usó la metodología de análisis vertical (Figura Nº 1). Este método está basado en la elaboración de un esquema de la historia natural de la infección, en el que se describen todas las etapas posibles de su evolución: infección primaria, latencia clínica y fase sintomática. Figura Nº1 Historia natural de la infección por VIH INFECCIÓN PRIMARIA

LATENCIA CLÍNICA

FASE SINTOMÁTICA

Síndrome retroviral agudo

Asintomático

Infecciones oportunistas

1.200 SIDA

1.000 800 600 400 200 0

3 6 9 SEMANAS VIREMIA

LINFOCITOS

5 6 AÑOS

ANTICUERPOS

Fuente: http://www.centromed.cl/imagenes/Historia%20Natural%20de%20la%20Infecci%C3%B3n%20por%20el%20VIH.ppt

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Figura Nº 2 Evolución del VIH en el cuerpo

No Infectado

Infección Primaria Síndrome agudo

Latencia clínica

3 -12 semanas Período ventana

3 -10 años

Sida

Enfermedad crónica

tratamiento

Seroconversión

Fuente: Corporación KIMIRINA Elaborado por: Corporación KIMIRINA

3.1. INFECCIÓN PRIMARIA 3.1.1. Síndrome retroviral agudo Es el evento inicial de la infección, se produce a las dos a tres semanas de ingresado el virus al organismo. La mayor parte de las veces pasa desapercibido, o bien porque los síntomas son muy poco aparentes, o porque se confunden con un síndrome gripal. La sintomatología habitual puede incluir: fiebre, adenopatías, faringitis, erupción cutánea, astenia, mialgias, diarrea, cefalea, náuseas, vómitos, pérdida de peso, y en ocasiones aparición de infecciones oportunistas, como candidiasis oral o complicaciones neurológicas provocadas por el propio VIH. El 1% de los pacientes recibe un diagnóstico en ese momento. Cuando aparece este síndrome retroviral, dura de dos a tres semanas y la persona se recupera espontáneamente, produciéndose en ese tiempo la seroconversión, es decir la aparición de anticuerpos frente al VIH, cuya detección a través de pruebas de tamizaje y confirmatorias sirve para realizar el diagnóstico de la infección. En esta fase también se puede transmitir el virus a otra persona.

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3.1.2. Período de ventana inmunológica Es el tiempo desde que una persona adquiere el VIH, hasta que los anticuerpos al VIH pueden detectarse en un examen de sangre. En este período el nivel de los anticuerpos es menor que el nivel de detección de las pruebas, por lo que una persona que fue infectada puede tener un examen negativo. El período de ventana puede durar de 15 días a 6 meses, y en el 97% de los casos los anticuerpos son detectados a los 3 meses, por tal motivo se recomienda hacerse la prueba a los 3 meses de haberse expuesto a la infección. Actualmente en Ecuador, el Instituto Nacional de Higiene Leopoldo Izquieta Pérez utiliza pruebas Elisa de cuarta generación que permite detectar la proteína P24 a partir de los 8 días.

3.2. LATENCIA CLÍNICA 3.2.1. Infección crónica asintomática Durante esta fase, cuya duración media es de 8 años (en Ecuador se han diagnosticado casos de sida al año seis meses de la infección), se produce el deterioro progresivo del sistema inmunológico, cuya expresión más específica es la reducción paulatina de los linfocitos CD4, que se acelera uno o dos años antes de que aparezcan las infecciones oportunistas más graves, definitorias de sida. En este período es importante realizar un diagnóstico precoz a fin de disminuir la probabilidad de infectar a otras personas y evitar que la persona infectada llegue a niveles de CD4 bajos y así pueda iniciar todas las medidas para evitar la aparición de enfermedades oportunistas, en especial las más graves que definen sida.

3.3. FASE SINTOMÁTICA 3.3.1. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida)+ Esta fase se caracteriza por un recuento de linfocitos CD4 por debajo de 200/mm3, aumento en la tasa de replicación viral, descenso de la actividad de los linfocitos T citotóxicos, lo que conduce a un daño del sistema inmune, que permite el aparecimiento progresivo de enfermedades oportunistas como son: (tuberculosis, toxoplasmosis, criptococosis, criptosporidiasis, candidiasis esofágica, etc.), determinados tumores, caquexia y complicaciones neurológicas cuyo aparecimiento definen esta fase.

* INH LIP RN +Para mayor información sobre este tema consultar la Guía de atención integral a PVVS del PNS,2009

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4. Vías de transmisión El VIH se encuentra en todos los fluidos corporales. La sangre, el semen, los fluidos vaginales y la leche materna tienen la concentración suficiente para poder transmitirlo. También son considerados como fluidos potencialmente infecciosos el líquido cefalorraquídeo, el pleural, el peritoneal, el pericárdico, el amniótico y el sinovial.

4.1. VÍA SEXUAL El virus puede ingresar en el organismo a través de contacto sexual: vaginal, anal u oral sin protección, es decir, sin utilización de una barrera protectora, condón, campo de látex (para práctica de sexo oral-vaginal u oral-anal) o al compartir juguetes sexuales. Al ser la vagina una cavidad recubierta por una amplia mucosa, el semen permanece allí mucho más tiempo luego de la relación sexual, es por esto que durante un coito vaginal, aunque tanto el hombre como mujer pueden adquirir el virus, la probabilidad es mayor para el sexo femenino. El área del ano y el recto se puede lesionar más fácilmente debido a que no posee lubricación y su tejido no es elástico, por lo cual es común la ruptura de vasos sanguíneos y permite el contacto con fluidos. En este caso quien cumple el rol pasivo o sea la persona que es penetrada tiene mayor probabilidad de infectarse.

4.2. VÍA SANGUÍNEA Por sangre o hemoderivados infectados. Al compartir agujas (tatuajes, etc.) y jeringuillas, y/o por accidentes laborales relacionados con la manipulación de productos serológicos.

4.3. TRANSMISIÓN MATERNO-INFANTIL Es la transmisión del virus de una mujer VIH positiva a su hijo o hija y puede ocurrir durante el embarazo, el parto y la lactancia. Una mujer embarazada con VIH sin tratamiento ARV tiene

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mayor probabilidad de transmitir el virus a su hijo o hija. El tratamiento ARV disminuye de forma significativa este riesgo, hasta menos del 2%, aunque no lo elimina completamente.

4.4. CÓMO NO SE TRANSMITE EL VIH • • • • • • • • • • • • •

Dar la mano, abrazar, besar. Por lágrimas, toser, estornudar y sudar. Por contacto con orina o heces. Al usar ropa de otra persona, los muebles, etc. Compartir el teléfono. Compartir alimentos, cubiertos, utensilios o vasos. Utilizar fuentes comunes de agua. Utilizar lavabos, baños o duchas. Utilizar piscinas públicas. Por utilizar el transporte público. Sufrir una picadura de mosquito u otros insectos. En lugares de trabajo. Por donar sangre.

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5. Diagnóstico y seguimiento de la infección causada por el VIH El diagnóstico de la infección por VIH solo se puede establecer de modo definitivo por métodos de laboratorio, toda vez que las manifestaciones clínicas, aunque sugestivas, no son específicas en ningún estadio de la infección. La eficacia de una prueba diagnóstica depende de su capacidad para señalar correctamente la presencia o ausencia de la infección que se estudia. La realización de las pruebas debe ir precedida de consejería, garantizando un acercamiento al sistema de salud y una atención integral al usuario.

5.1. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE LA INFECCIÓN POR VIH Los métodos de diagnóstico del VIH se pueden clasificar en métodos directos e indirectos. Los métodos indirectos reconocen principalmente anticuerpos específicos producidos por el sistema inmunológico como respuesta a la presencia de virus o bien detectan la respuesta inmune celular frente al VIH. Los métodos directos permiten detectar el propio virus o alguno de los componentes, como proteínas o ácidos nucleicos13.

5.2. PRUEBAS DE TAMIZAJE Y PRUEBAS CONFIRMATORIAS Las pruebas de tamizaje se aplican a un conjunto de muestras y su finalidad no es el diagnóstico definitivo. La aplicación de técnicas de tamizaje tiene como objetivo detectar la presencia de antígenos y anticuerpos frente al VIH y es el primer paso para el diagnóstico de la infección.

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5.2.2. Pruebas de tamizaje Pruebas rápidas: Pruebas que pueden utilizar sangre, plasma o suero, detectan anticuerpos al VIH, no requieren equipos especiales, son sencillas, de fácil uso y su resultado es casi inmediato. Prueba Elisa: Prueba de laboratorio que indica la presencia de anticuerpos al VIH en la sangre de la persona, requiere equipos especiales.

5.2.2 Puebas confirmatorias Western Blot: Prueba que detecta la presencia de anticuerpos específicos contra el VIH, convirtiéndose así en una prueba definitiva del diagnóstico. Esta prueba posee un 94,9% de sensibilidad frente al antígeno viral de VIH 1 y un 100% de especificidad. PCR Cuantitativo: Se la utiliza como confirmatoria en niños y niñas menores de 18 meses puesto que las pruebas antes descritas detectan anticuerpos (de la madre) y causan respuestas “falsos positivas” en estos niños y niñas.

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Figura N° 3 Algoritmo para el diagnóstico de VIH con pruebas de tamizaje de tercera generación y confirmatorias

Consejería pre-prueba y Consentimiento Informado

No reactiva

Tamizaje Primera prueba de VIH

Consejería post-prueba

Reactiva No reactiva Tamizaje Segunda prueba de VIH

Tamizaje Tercera Prueba de VIH

NEGATIVO

Reactiva No reactiva

No detectable

PRUEBA CONFIRMATORIA WESTERN BLOT

Consejería post-prueba

INDETERMINADO (repetir 1, 3 y 6 meses

NEGATIVO

POSITIVO

*** PCR cuantitativo (carga viral)

Detectable

INFECCIÓN POR VIH

En personas de riesgo, es recomendable repetir la prueba de tamizaje una vez al año • * Se recomienda utilizar pruebas de diferente principio (ELISA 4ª generación) • ** Realizar si persiste INDETERMINADA la prueba confirmatoria luego de los 6 meses. • Embarazada de 25 semanas o más con prueba de tamizaje doblemente reactiva y hay dificultad de acceso a la prueba confirmatoria, se le puede realizar una tercera prueba de tamizaje para iniciar quimioprofilaxis para Prevención de la Transmisión Materno Infantil. (PTMI) • Embarazada mayor de 28 semanas si no llega el resultado de la prueba confirmatoria se puede iniciar también quimioprofilaxis para • Prevención de la Transmisión Materno Infantil. (PTMI) • Embarazada en labor de parto con prueba de tamizaje reactiva iniciar profilaxis y cesárea • El diagnóstico de infección por VIH en RN hasta 18 meses se la realiza con DNA (provirus) y Carga Viral • Las pruebas de tamizaje y confirmatorias se las puede realizar de la misma muestra, pero es aconsejable, si hay la oportunidad, hacer una segunda toma de muestra para las pruebas confirmatorias.

* MP Biomedical Asia Pacific Pte Ltd, Singapur, HIV-1 BLOT 1.3 TESTE WESTERN BLOT + Eliana Champutiz; Instituto Nacional de Higiene Izquieta Pérez, Quito, Ecuador, agosto 2010.

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Figura Nº 4 Algoritmo para diagnóstico de VIH con pruebas de tamizaje de cuarta generación y confirmatorias

Consejería preprueba y Consentimiento informado

Tamizaje primera prueba de 4ª generación

Reactiva Ag/Ab o solo Ab

Reactiva solo Ag

Prueba confirmatoria Western Blot

Consejería posprueba

No reactiva

* Repetir en 15 días

Positivo

Negativo

Reactiva Ag/Ab o solo Ab

No detectable

Indeterminado (repetir 1,3 y 6 meses)

Negativo

Consejería posprueba

** PCR cuantitativo (carga viral)

Detectable

Infección por VIH Ag. Antigeno Ab. Anticuerpo

* De preferencia utilizar Elisa de 4ª generación. ** Realizar si persiste INDETERMINADA la prueba confirmatoria luego de los 6 meses. • Embarazada mayor de 28 semanas si no llega el resultado de la prueba confirmatoria se puede iniciar también quimiofrofilaxis para prevención de la transmisión materno-infantil (PTMI). • Embarazada en labor de parto con prueba de tamizaje reactiva iniciar profilaxis y cesárea. • El diagnóstico de infección por VIH en RN hasta 18 meses se la realiza con DNA (provirus) y carga viral. • Las pruebas de tamizaje y confirmatorias se las puede realizar de la misma muestra, pero es aconsejable, si hay la oportunidad, hacer una segunda toma de muestra para las pruebas confirmatorias.

Fuente: Ministerio de Salud Pública, Programa Nacional de Control y Prevención de VIH/Sida e ITS, Guía de atención integral VIH-Sida, Ecuador 2010. Elaborado por: Programa Nacional de Control y Prevención de VIH/Sida e ITS.

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6. FORMAS DE PREVENCIÓN DE ITS Y VIH Las medidas de prevención o estrategias para reducir el riesgo de contraer el VIH son una parte esencial a tomar en cuenta por el o la consejera/o ya que le da la oportunidad de identificar, conocer y comprender los riesgos individuales de adquirir o transmitir la infección. Dentro de estas medidas de prevención están:

6.1. POR VÍA SEXUAL 6.1.1. Abstinencia Abstenerse de tener relaciones sexuales.

6.1.2. Fidelidad mutua Es la opción personal de tener relaciones sexuales con una sola pareja, y que esta a su vez opte por lo mismo; de tal manera que ambos están excluyendo el riesgo de infectarse por el VIH y otras infecciones de transmisión sexual. Para que funcione esta forma de prevención la fidelidad debe ser mutua y entre personas que no hayan contraído el VIH previamente.

6.1.3. Postergación del inicio de las relaciones sexuales Por razones conductuales así como fisiológicas, el inicio sexual temprano hace que los adolescentes corran un mayor riesgo de infección por el VIH y otras ITS. Los jóvenes que comienzan a tener relaciones sexuales a una edad temprana tienen más probabilidades de tener parejas de alto riesgo o múltiples compañeros sexuales y menos probabilidades de usar los condones.

6.1.4. Prácticas sexuales seguras Toda práctica sexual que no implique ningún tipo de penetración ya sea vaginal, anal u oral, es una práctica sexual segura que, además de permitir el disfrute de la relación sexual no tiene implicaciones para la transmisión del VIH o de ITS, entre estas se mencionan: besos, abrazos, caricias, la masturbación mutua. Estas prácticas son seguras siempre que no haya ningún tipo de exposición de mucosas o tejidos con soluciones de continuidad a las secreciones genitales.

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6.1.5. Sexo protegido Es toda penetración anal, vaginal u oral en la que desde el principio hasta el fin se utilice condón, lo cual impide el intercambio de fluidos vaginales o semen. Previniendo de esta manera la infección y reinfección por VIH-ITS. Es muy importante que cada vez que se mantenga una penetración se use un nuevo condón y lubricante, si en las relaciones sexuales se utiliza juguetes sexuales como dildos, consoladores, es necesario colocarles condones en especial cuando estos se comparten. Cuando se mantiene relaciones sexuales en grupo, para cada persona se debe usar un nuevo condón. Utilizar la manta de látex para sexo oral (boca-vagina o boca-ano) es otra forma de sexo protegido.

6.2. POR VÍA SANGUÍNEA 6.2.1. Cerciorarse de recibir sangre segura Para ello los bancos de sangre deben realizar obligatoriamente todas las pruebas de detección que garanticen la administración de sangre segura y asegurar la calidad del donante mediante donación voluntaria. No se deben permitir transfusiones directas de persona a persona.

6.2.2. No compartir agujas o jeringuillas • En lo que se refiere a usuarios de drogas por vía endovenosa, el utilizar una jeringa que estuvo en contacto con sangre infectada y que luego ingresará en el torrente sanguíneo de otra persona conlleva un riesgo altísimo de transmisión de la infección. • Debido a que el uso de drogas genera otro tipo de conductas de riesgo es importante: Sugerir al consultante el ingreso a un programa de rehabilitación de drogas, o al menos evitar drogas de uso inyectable ya que aumentan el riesgo de una posible infección o reinfección. De no ser posible, evitar compartir las jeringas. • En caso de tatuajes se recomienda seguir las normas de bioseguridad establecidas en nuestro país.

6.3. POR TRANSMISIÓN MATERNO-INFANTIL La prevención de la transmisión materna infantil (PTV) logra disminuir la tasa de infección en recién nacidos a menos del 2%. Esto se logra considerando lo siguiente: • Ofertar la prueba de detección del VIH al 100% de mujeres embarazadas y a sus parejas. • Proporcionar tratamiento con antirretrovirales a toda mujer embarazada seropositiva a partir de la semana 14 de gestación para disminuir la carga viral. • Actualmente el sistema de salud del Ecuador tiene como norma de atención del parto a toda mujer embarazada seropositiva realizar cesárea que se programa para la semana 38 de gestación. • Suministrar antirretrovirales al recién nacido/a como profilaxis y seguimiento. • Controlar y realizar seguimiento del niño expuesto hasta los 18 meses de vida. • Evitar la lactancia materna a fin de disminuir la tasa de transmisión en un 20% en el recién nacido. El Ministerio de Salud Pública del Ecuador para evitar la transmisión vertical otorga a todo niño/a expuesto perinatal leche maternizada hasta los 18 meses de edad en que se confirma estado de serorrevertor.

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Es importante recalcar: • La intervención para la prevención de la transmisión materno-infantil se puede realizar en cualquier etapa del embarazo, parto y puerperio. • Mientras más temprano se realice el diagnóstico de la presencia del VIH en la mujer embarazada, menor es el riesgo de transmisión al hijo/a porque se puede realizar tratamiento para prevenirlo.

6.4. BIOSEGURIDAD La bioseguridad es la aplicación de conocimientos, técnicas y equipamientos para prevenir a personas, laboratorios, áreas hospitalarias y medio ambiente de la exposición a agentes potencialmente infecciosos o considerados de riesgo biológico. Para este caso son todas aquellas medidas que utilizamos para prevenir y evitar la infección del VIH y otras patologías como resultado de la atención directa e indirecta a los usuarios/as. La aplicación de las normas universales de bioseguridad está dirigida a precautelar la seguridad y la salud del trabajador de la salud y de los usuarios/as.

6.5. PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN Aunque si bien no es una forma de prevención primaria cabe mencionarla como una medida para la disminución del riesgo de infectarse cuando ha existido una posible exposición al virus. La profilaxis postexposición (PPE) es una medida secundaria para prevenir la infección por el VIH cuando la prevención primaria ha fallado, se recomienda para personas con una exposición de riesgo al VIH esporádica.

6.5.1. Exposición ocupacional (EO) Acto de exponerse un trabajador/a sanitario/a, en su ocupación laboral, al contacto con sangre, tejidos o fluidos potencialmente contaminados con VIH, a través de una lesión percutánea (pinchazo o corte), o de mucosas o piel (intacta o no). Las precauciones universales reducen el riesgo de la exposición ocupacional, en caso de ocurrir una exposición se deben seguir ciertas recomendaciones (ver anexo A). Son considerados como fluidos potencialmente infecciosos, además de la sangre, el líquido cefalorraquídeo, el pleural, el peritoneal, el pericárdico, el amniótico y el sinovial. La saliva, el esputo, el sudor, las lágrimas, la orina, las heces y el vómito no son considerados como potencialmente infecciosos, a menos que sean claramente hemáticos.

6.5.2. Exposición no ocupacional (ENO) Cuando una persona se expone al contacto con fluidos potencialmente contaminados con VIH, fuera de situaciones ocupacionales o perinatales (violación, ruptura del condón en parejas serodiscordantes, etc.). En este contexto, son considerados fluidos potencialmente infecciosos la sangre, el semen, las secreciones vaginales, la leche materna y las secreciones réctales. Dentro de este apartado podemos señalar como de alto riesgo los abusos sexuales y de menor riesgo los accidentes no laborales (tránsito, asaltos, etc.) con exposición a los fluidos mencionados. * Dra. Greta Muñoz; Hospital de Niños Baca Ortiz, Ecuador, mayo 2010.

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7.USO CORRECTO DEL CONDÓN (MASCULINO Y FEMENINO) 7.1. EL CONDÓN MASCULINO Es una barrera que se coloca en el pene y que ofrece protección contra embarazo e infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH/Sida. El condón tiene forma de pene y la mayoría de ellos están elaborados de un material denominado látex aunque también existen en el mercado los condones de poliuretano (condón femenino).

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Figura Nº 5 Pasos correctos para la colocación del condón masculino

1 Abra el paquete con cuidado de no rasgar el condón preservativo, no utilice los dientes, tijeras u objetos cortopunzantes. No desenrolle antes de ponérselo.

3 Sin soltar la punta del condón o preservativo vaya desenrollándolo hasta que llegue a la base del pene.

5 Después de eyacular (terminar), sujete del aro el condón o preservativo y retire el pene antes de que pierda la erección.

2 Sujete la punta del condón y coloque en el pene erecto (duro).

4 Use el condón desde el inicio hasta el fin de la relación sexual.

6 Retire el condón o preservativo del pene sin dejar que se derrame el semen. Envuélvalo en papel higiénico y arrójelo directo en la basura. Lávese las manos.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud; Oficina regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud; Infecciones de Transmisión Sexual ITS-VIH/Sida: El condón masculino, La Paz Bolivia, abril 2010 Elaborado por: Organización Panamericana de la Salud

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7.1.1. Condones de sabores Banana, chocolate, cola, naranja, menta, fresa y vainilla son algunos de los sabores disponibles. El uso de condones con sabor puede hacer de las relaciones sexuales seguras una experiencia más atrevida. Sin embargo, están diseñados para las relaciones sexuales orales y no están recomendados para relaciones sexuales vaginales ni anales. El contenido de azúcar del sabor puede causar infecciones por fermentación en la vagina o recto.

7.1.2. Talla y grosor Muchas personas preguntan por condones extra grandes. Aunque algunos preservativos se comercializan como grandes, en realidad la diferencia de tamaño entre los condones es mínima. Si un usuario desea un condón que le quede un poco más holgado o un poco más ajustado, recomiende que lo mejor sea probar con diferentes tipos (marcas). En la práctica, la forma más adecuada (y más divertida) de encontrar el condón correcto para cada persona es probar tantos tipos como sea posible. El grosor de los condones también es importante para algunas personas. Para obtener protección adicional, algunas personas prefieren utilizar preservativos más gruesos (penetración anal). Para lograr la mayor sensibilidad posible, otros optan por condones más delgados. Todos los condones de látex o poliuretano son efectivos si son utilizados de forma correcta.

7.1.3. Color, forma y textura Los condones se fabrican en una amplia variedad de colores maravillosos y divertidos para escoger. También hay varias formas diferentes disponibles. Si se desea agregar más sensación, puede recomendar la utilización de un condón que tenga textura. La mayoría de los preservativos son lisos, pero algunos tienen pequeñas nervaduras, protuberancias o pequeños puntos.

7.1.4. Recomendaciones para la adquisición y el uso correcto del condón • • • • • • • •

Utilizar únicamente preservativos autorizados por el Ministerio de Salud Pública. Tener los preservativos a mano y cuantos más mejor. Debe tener fecha de elaboración y de caducidad. Verificar la fecha de caducidad, teniendo en cuenta que un preservativo es elaborado para 4 o 5 años, no más. Debe ser de látex, poliuretano y silicón. Verificar que el empaque no esté roto, este debe tener una burbuja de aire (que esté inflado). Guardar o almacenar el condón en un lugar fresco, seco, y no al abrigo de la luz o sol, nunca en la billetera o guantera del auto. Abrirlos con las yemas de los dedos, nunca con tijeras, los dientes u objetos cortopunzantes,

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• • • •

No usar dos condones al mismo tiempo. No utilizar un condón masculino y femenino al mismo tiempo. Para cada vía de penetración se debe utilizar un nuevo condón. Si utiliza lubricantes estos deben ser únicamente a base de agua, nunca use ningún tipo de aceite o vaselinas. • Si tiene relaciones anales penetrativas coloque lubricante extra en la parte externa del condón. • De igual manera después de eyacular mantenga distancia entre las partes genitales ya que puede haber esperma después de quitar el condón y producirse un embarazo o una ITS.

7.1.5. Ventajas • • • • • • • •

Previene infecciones sexualmente transmitidas, incluyendo el VIH. Es un método anticonceptivo para el hombre y la mujer. Está disponible sin receta. No tiene efectos secundarios hormonales. Se puede usar como parte del jugueteo sexual. Es fácil de usar. No afecta su fertilidad en el futuro. Puede disminuir el desarrollo de células cancerosas en el cérvix de la mujer.

7.1.6. Tenga en cuenta que la promoción de condones incluye: • • • • • • •

Consejería sobre el uso de condones. Demostración sobre su uso correcto. Entrega gratuita. Enfoque en grupos más expuestos y/o más vulnerables. Incrementar la accesibilidad, disponiéndolos en lugares accesibles a las diferentes poblaciones. Elaborar políticas que favorezcan su accesibilidad. Contribuir a disminuir mitos y tabúes, por medio de estrategias de información, educación y comunicación (IEC).

7.1.7. El condón puede fallar por tres razones, y esas son, en orden de frecuencia • Uso inconstante (no se usa en todas las relaciones sexuales). La falta de constancia en el uso obedece a circunstancias de índole económica, cultural y/o psicológica. • Uso incorrecto (no se usa desde el principio hasta el final de la relación sexual ni se cuidan los pasos que ayudan a evitar fallas). El uso incorrecto es atribuible a la falta de habilidad del usuario para manejar adecuadamente el condón. • Por deslizamiento (que el condón se salga completamente del pene) y/o ruptura durante la relación sexual o al retirar el pene. El deslizamiento y/o ruptura puede ocurrir por cometer algún error al colocarlo y, en menor medida, por el grosor del pene o por el tamaño del condón en relación con este. La lubricación natural de los orificios corporales puede afectar la eficacia del condón. Las paredes del ano secretan menor cantidad de fluidos que las paredes vaginales. Estas posibles causas de falla son totalmente evitables agregando lubricante hidrosoluble en dichos orificios o por fuera del condón después de colocado. Otra posibilidad es que el condón se rompa al abrir el empaque o al colocarlo, lo cual no pone a la pareja en riesgo pero puede llevar a la pérdida de la confianza en el método.

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La mala calidad del preservativo, si es de dudosa procedencia y que esté caducado o que no cuente con registro sanitario o el mal almacenamiento también pueden hacer que el condón falle.

7.1.8. Consideraciones para el entrenamiento en el uso del condón • Tener un dildo a la mano o algo que le sirva para la demostración del condón. • Tener suficientes condones a mano para su demostración. • Motive al usuario/a a que verifiquen ellos mismos todas las características que hacen al condón seguro (caducidad, burbuja de aire, etc). • Haga la demostración de cómo se coloca correctamente. • Motive a los usuarios/as a que lo coloquen correctamente frente a usted en el dildo.

7.2. EL CONDÓN FEMENINO El condón femenino es una funda delgada y blanda de 17 centímetros de largo, fuerte, suave y transparente, hecha de polímero de nitrilo, que se introduce en la vagina y previene el paso de los gérmenes que causan las ITS, como pudiera ser el VIH, además de prevenir el embarazo. Tiene un anillo en cada extremidad. El anillo interior con el extremo cerrado del condón se coloca en la vagina y ayuda a mantener el dispositivo en el lugar correcto durante la relación sexual. El anillo externo integral permanece fuera de la vagina y cubre parte de los genitales externos. Propuesto por primera vez a mediados de los ochenta por el médico danés Lasse Hesse ha estado disponible en Europa desde 1992 en que la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (FDA) aprobó su mercadeo y distribución. El producto ha estado bajo diferentes nombres comerciales, en Ecuador el condón femenino disponible es el Female Condom (FC), que al igual que el condón masculino ofrece ventajas para la salud de hombres y mujeres, disminuyendo los riesgos para las ITS, incluyendo el VIH. Antes de abrir el paquete del condón femenino recuerde: 1. Verificar la fecha de caducidad antes de usar el condón y que el paquete no esté dañado o estropeado. 2. Distribuya la lubricación rozando el condón femenino mientras todavía esté en el paquete. 3. Lávese las manos antes de abrir el paquete del condón.

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Figura Nº 6 Pasos correctos para la colocación del condón femenino

1 Abra el paquete en el lugar indicado en la solapa y remueva el condón femenino. No use los dientes, tijeras o cualquier otro instrumento cortante para abrir el paquete.

3 Elija una posición cómoda para insertar el condón femenino. Puede insertarlo en diferentes posiciones: sentada, en cuclillas o acostada. Su pareja también le puede ayudar a insertar el condón.

5 Utilice el anillo interior apretado para empujar el condón femenino hacia dentro de la vagina.

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2 Sostenga el anillo interior entre los dedos pulgar e índice. Apriete los lados del anillo interior y sujételo firmemente.

4 En la apertura de la vagina, separe los labios exteriores.

6 Ahora inserte el dedo índice o el dedo medio en el condón y empuje el anillo interior hacia dentro de la vagina hasta el fondo. Con la práctica, la inserción del condón femenino se hará con mucha más facilidad.

7 Cerca de 2,5 cm de la funda, incluyendo el anillo exterior, se mantendrán fuera del cuerpo. Una vez que entre el pene en la vagina, esos 2,5 cm se acomodarán en el canal vaginal y solo el anillo exterior se quedará fuera. Esto protegerá los genitales externos.

9 Sostenga el anillo exterior del condón femenino con una o dos manos y, si está usted cómoda, oriente el pene hacia dentro del condón.

11 Para quitar el condón femenino, agarre el anillo exterior, gire el condón femenino para que no salga el líquido y elimínelo suavemente.

8 El condón femenino reviste la parte interna de la vagina cubriendo el cuello del útero. La apertura del cuello uterino es de 1 a 3 milímetros, de modo que el condón no puede desaparecer en el interior del cuerpo.

10 Existe la posibilidad de que al entrar en la vagina, el pene presione el anillo exterior hacia dentro de la vagina. Si esto ocurre İPARE! Remueva el condón femenino e inserte otro nuevo. Si el pene entra en la parte entre la funda y la pared vaginal İPARE! Remueva el pene y oriéntelo de nuevo al interior de la funda.

12 Coloque el condón en un pañuelo de papel o en el paquete vacío y tírelo a la basura. No lo tire al inodoro.

Fuente: Female Health Company; Instructions for Using FC Female Condoms: Picture book for FC female condom demonstration Elaborado por: Female Health Company

El condón femenino contrarresta algunas dificultades que tienen las mujeres frente a la negativa de usar el condón masculino por parte de muchos varones y la dificultad de negociar el uso del mismo con sus parejas.

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7.2.1. Beneficios • • • • •

Mejora la autoestima de la usuaria. Le permite autonomía sobre su cuerpo y la decisión sobre la forma de cuidar su salud. Se puede colocar hasta 8 horas antes de la relación sexual. Puede ser usado en relaciones penetrativas anales. Ayuda en caso de violencia doméstica y negociación.

7.2.2. Dificultades • • • • •

Amplios grupos de la población desconocen su existencia. El costo es más elevado que el condón masculino. No está fácilmente disponible en las tiendas, farmacias, etc. La mayor necesidad de demostración del uso del condón femenino. Se requiere un mínimo de conocimiento de sus genitales por parte de la mujer.

7.2.3. Otros aspectos a considerar • El condón femenino puede usarse para prácticas orales, para ello debe recortarlo y así obtener una manta que se puede usar para una práctica oral en la vulva o el ano (no se recomienda para práctica oral con el condón colocado en la vagina. • El condón femenino no puede ser colocado sobre el pene, recuerde que este condón ha sido diseñado solo para insertarlo en la vagina, usarlo de otra manera podría disminuir su eficacia. • El condón femenino no puede ser rehusado, hasta el momento no se cuenta con ningún aval científico de que esto se pueda hacer. La OMS sigue recomendando el uso de un condón masculino o femenino nuevo en cada acto sexual, cuando se corre el riesgo de embarazo no planificado o de contraer una infección de transmisión sexual (ITS), como el VIH. • Es posible utilizar el condón femenino sin el anillo interno pero no es recomendable, este anillo tiene la función de colocarlo como de mantenerlo en su lugar durante la relación sexual y mientras se camina y se trae puesto, por lo tanto el quitarlo reduce su efectividad y aumenta las posibilidades de que el condón se salga.

7.3. LUBRICANTES Son productos que facilitan la penetración anal o vaginal, el lubricante ayuda a que los preservativos se mantengan húmedos durante la relación sexual. Cuando el condón permanece húmedo, hay menos probabilidades de que se rasgue o produzcan laceraciones y ruptura del condón, además su utilización puede hacer la experiencia más placentera. Es muy importante utilizar únicamente lubricante a base de agua con los condones de látex. La más mínima cantidad de aceite puede causar el rompimiento del preservativo. Los lubricantes a base de aceite pueden utilizarse solamente con los condones de poliuretano. Si mantiene relaciones sexuales anales o vaginales, recomendamos utilizar lubricante adicional.

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8. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) Las ITS son infecciones que se transmiten mayormente a través de las relaciones sexuales en sus diversas formas. Existen algunas ITS como hepatitis B, VIH, sífilis que también se pueden transmitir por transfusión de sangre o de madre a hijo/a. Las ITS están causadas por microorganismos que se encuentran en fluidos corporales tales como secreción vaginal y uterina, liquido preeyaculatorio, semen, sangre y leche materna, a través de los cuales las infecciones se pueden transmitir de una persona a otra. Por lo general, las ITS son más difíciles de detectar en la mujer que en el hombre, debido a que los órganos sexuales femeninos son de mayor complejidad.

8.1. RELACIÓN ENTRE LAS ITS Y EL VIH Las infecciones de transmisión sexual no tratadas y tratadas inadecuadamente incrementan sustancialmente el riesgo de transmisión del VIH por medio de relaciones sexuales no protegidas. Es por esto que los servicios de salud dedicados a la atención de las personas con ITS constituyen lugares fundamentales para abordar, en forma integral, a las poblaciones en riesgo de adquirir VIH. La interacción más importante es el efecto facilitador de las ITS en la transmisión del VIH. Muchos estudios reflejan que las ITS ulcerativas (sífilis, herpes, chancroide, etc.) y las no ulcerativas (gonorrea, clamidia, tricomoniasis, vaginosis bacteriana, etc.) incrementan la transmisión del VIH de 2 a 9 veces.*

8.2. RAZONES POR LAS QUE LAS ITS FACILITAN LA TRANSMISIÓN DEL VIH 1. Cuando ocurre la ruptura de tejido epitelial (membranas en el pene, vulva, vagina) por una ITS, es una puerta de entrada para el virus del VIH. 2. Los procesos inflamatorios causados por las ITS favorecen la transmisión del VIH. 3. Una persona con VIH que cursa con otra ITS tiene mayor probabilidad de infectar a su pareja debido a que la presencia de ITS produce un aumento del número de VIH. * Para mayor información remitirse a la “Guía de atención integral de las infecciones de transmisión sexual 2011” del MSP.

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9. CONCEPTO DE CONSEJERÍA Es un diálogo confidencial entre el usuario/a y el consejero/a cuyo objetivo es proporcionar información actualizada y oportuna sobre VIH/Sida-ITS, apoyo emocional y orientación para que la persona pueda tomar sus propias decisiones para propiciar estilos de vida saludable. Toda consejería es una oportunidad para promover en el usuario/a comportamientos responsables, una vez comprendidas las implicaciones y sus riesgos específicos para adquirir el VIH u otras ITS frente a sus prácticas sexuales. En usuarios con VIH la consejería buscará apoyarles emocionalmente, orientarles, educarles e informarles para mantener una salud integral así como prevenir la transmisión de ITS. Existen varios tipos de consejería: pre y posprueba, consejería para apoyar a personas con VIH y su grupo familiar, neofamiliar, consejería en adherencia, además se puede brindar consejería en otras situaciones como: reinfecciones con otras ITS, infecciones oportunistas, consejería para suspender la lactancia materna, etc.).

9.1. PRINCIPIOS DE LA CONSEJERÍA Confidencialidad:

Derecho que consiste en guardar la información obtenida, es decir no podrá revelarse ni darse a conocer, sin que antes exista el consentimiento expreso y libre del usuario/a. Ninguna persona podrá revelar ni utilizar información sobre la condición de salud de una PVVS. No se pueden entregar resultados a las parejas de los usuarios o en frente de ellas a menos que el interesado/a lo autorice. Las personas que laboren en establecimientos de salud públicos o privados o cualquier funcionario/a público o privado, que proporcione parcial o totalmente esta información, será sancionada según la ley (Ley para la prevención y asistencia integral del VIH/Sida, artículo 1) y la persona perjudicada podrá exigir reparaciones según determine la ley.

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Este principio incluye el uso obligatorio de codificación para el reporte a los diferentes niveles de atención y a la realización de exámenes complementarios, además prohíbe que las instituciones públicas y privadas hagan uso de prácticas o mecanismos que revelen o divulguen el estatus serológico del usuario/a, tales como rotulaciones, anuncios o documentación. El o la consejera debe asegurar que el resto del personal del servicio entienda y respete las necesidades de confidencialidad.

Privacidad: Concepto jurídico y ético al mismo tiempo. Desde el punto de vista jurídico, hace referencia a la protección legal que se concede a un individuo, con el fin de controlar tanto el acceso a su información personal como el uso de la misma; dicho aspecto de protección jurídica constituye el marco general en el que se aplican los conceptos de confidencialidad y seguridad. Un concepto relacionado con la confidencialidad y la privacidad es la seguridad (en el manejo digital de la información), que está encaminada a la protección de los datos frente a su difusión (tanto voluntaria como involuntariamente).

No es directiva: En varias ocasiones en la consejería el/la usuario/a deberá tomar decisiones que afecten su vida y puede pretender que el consejero/a le diga qué hacer. Una de las características más importantes de la consejería es la de no ser directiva, que consiste en que el consejero/a debe abstenerse, no interferir, no coaccionar en ningún momento al usuario/a. El consejero/a deberá explicar al usuario/a que su responsabilidad no es tomar decisiones por él, ni decirle qué hacer, si no facilitar la toma de decisiones, haciéndole ver diversas opciones y preguntar al usuario/a qué ventajas y desventajas él/ella ve en estas opciones, pero no debe presionar para que el usuario decida lo que el consejero/a piensa es la mejor opción. El consejero/a no opina ni da consejos. La causa principal de la no directividad es promover la no dependencia del usuario/a hacia el consejero/a e impulsar la madurez del usuario/a para dirigir su vida conscientemente y con responsabilidad. Esto no implica que el consejero/a desempeñe un papel pasivo. Al contrario, es proactivo ya que presenta información, conduce la entrevista porque conoce los pasos y las técnicas y orienta al usuario/a con la información precisa.

EL CONSEJERO NO DA CONSEJOS No condenatoria: Al fin de facilitar el proceso los consejeros/as no deben asumir una posición condenatoria con respecto al usuario/a y su estilo de vida. Esto significa que el consejero/a no debe emitir juicios de valor acerca de lo que el usuario/a le confía. El consejero/a debe respetar el estilo de vida del usuario/a.

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9.2. ACCIONES GENERALES IMPLICADAS EN LA CONSEJERÍA PARA EL VIH/Sida Entre las acciones generales sugeridas desde la OPS/OMS encontramos, entre otras: • Contribuir a reducir la ansiedad, para facilitar el proceso de reflexión, toma de decisiones y acción para el cambio. • Apoyar la evaluación de riesgos asociados al VIH/Sida. • Facilitar el análisis de las ventajas, desventajas y consecuencias asociadas al tema a desarrollar en la consejería. • Ampliar las opciones y alternativas posibles del usuario, facilitando el análisis de los pros, contras y consecuencias. • Entregar información precisa, concisa y relevante. • Apoyar al usuario en la construcción e implementación de un plan de acción individual, enfocado en la reducción de riesgos. • Facilitar la derivación a servicios que el usuario requiera.

9.3. PERFIL DEL CONSEJERO O CONSEJERA El perfil del consejero o consejera requiere determinadas características personales a fin de poder brindar una adecuada orientación, así como también del conocimiento y aplicación práctica de sus funciones.

9.3.1. Características del consejero/consejera • • • • • • • • • • • • • • •

Convicción acerca de su rol. Calidez y sensibilidad. Vocación de servicio. Liderazgo y voluntad de acción. Respeto por la diversidad sexual. Capacidad para confrontar sus propias actitudes frente a la sexualidad y la muerte. Habilidad de reconocer y contener las emociones propias y del usuario/a. Honesto/a. Reconocer sus limitaciones del proceso de consejería y realizar referencias cuando sea necesario. Empático/a. Coherente-congruente. Comprensivo/a. Habilidades en comunicación. Sin prejuicios frente a estilos de vida y conductas sexuales. Imparcialidad

9.3.2. Perfil técnico • Poseer entrenamiento calificado y adecuado en consejería en VIH/Sida-ITS, acorde a las normas del MSP. • Actualizarse permanentemente en los conocimientos y nuevos avances sobre la problemática de VIH/Sida-ITS. • Poseer habilidades de comunicación. • Manejar técnicas de entrevista. • Habilidad para apoyo emocional.

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• Poseer información adecuada sobre temas relacionados a la sexualidad, la muerte, derechos y deberes de las personas que viven con VIH/Sida. • Capacidad de orientar y acompañar en la toma de decisiones. • Tener conocimientos sobre las redes de apoyo existentes. • Conocer el proceso del sistema de referencia y contrarreferencia. • Conocer el código de ética.

9.4. QUIÉN PUEDE PROVEER CONSEJERÍA Todas aquellas personas que han sido entrenadas y capacitadas especialmente en consejería para VIH/Sida (médicos/as, enfermeros/as, trabajadores/as sociales, psicólogos/as, educadores de la salud, promotores de salud, trabajadores de base de la comunidad, entre otros).

9.5. LO QUE NO DEBE HACER EL/LA CONSEJERO/A • • • • •

Generar dependencia del usuario/a. Entregar resultados a las parejas de los usuarios u otras personas diferentes al usuario, o en frente de ellas. Aceptación y/o entrega de regalos como coima. Imponer decisiones personales. Mantener relaciones sexuales con los/las usuarias.

9.6. TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN EN CONSEJERÍA Para realizar la consejería, se requiere que los y las consejeros/as manejen información científica y actualizada sobre VIH/Sida e ITS, que utilicen y apliquen correctamente ciertas habilidades y técnicas. Cada una de las técnicas es entrenable y su desempeño depende de su ejercitación y de la posibilidad de contar con supervisión. Entre las más importantes se pueden mencionar: (Ortiz, 1996; Lucas y cols., 1999; Ayarra y cols).

9.6.1. Escucha activa Es una técnica que requiere atender a lo que se dice (contenido verbal de la comunicación) y cómo se dice (contenidos paraverbales y no verbales); mantener el contacto visual; y darle tiempo al usuario para preguntar y hablar, sin interrumpirlo y respetando las pausas y silencios. Es importante transmitir señales claras de que se está prestando atención y comprendiendo, tales como asentir, mirar directamente y hacer sonidos de escucha. Las características que adquiere el lenguaje corporal (postura, gestos) del consejero/a representan también elementos centrales que facilitan la comunicación de interés y respeto por lo que el usuario está expresando en la sesión.

9.6.2. Uso adecuado del silencio El silencio en una sesión de consejería puede ser importante y necesario en algunos momentos, brinda al usuario/a una oportunidad para reflexionar, integrar sus sentimientos, explorar una idea

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o absorber información nueva. Sin embargo un silencio prolongado puede ser desconcertante. Es necesario capacitar al consejero/a para un manejo adecuado del mismo.

9.6.3. Comunicación no verbal Indicar sin palabras el interés por las necesidades de la persona orientada mediante las expresiones corporales, por ejemplo: • Lenguaje corporal, por ejemplo el acto de inclinarse hacia el usuario/a. • Contacto visual frecuente, siempre mirar el rostro del usuario/a. • Ubicarse en el mismo nivel físico del usuario/a (sentarse al mismo nivel no por encima). • Uso de señales para estimular la conversación. • Postura corporal tranquila, sin hacer movimientos nerviosos (Ej. chasquear los dientes, jugar con los dedos o piernas). • Evitar ruidos (teléfonos u otros que impidan una buena comunicación).

9.6.4. Resonancia, identificar contenidos y parafrasear El parafraseo es repetir, resumir y decir con otras palabras lo que ha dicho el usuario/a, lo cual muchas veces facilita la clarificación de lo que la persona está experimentando y pensando, y le refuerza su percepción de sentirse escuchado. Por otro lado, permite hacer un chequeo que evalúe la adecuada comprensión que se esté obteniendo en la relación de diálogo. La resonancia se entiende como la repetición literal, pero en forma de pregunta, de alguna frase o palabra sobre la que parece necesario detenerse. Constituye una invitación para que el usuario/a se detenga a analizar algún elemento de su discurso, facilitando la reflexión.

9.6.5. Reflejo de sentimientos Consiste en devolver los sentimientos expresados al usuario/a. Ejemplo 1: Usuario/a que mueve constantemente las manos y no está tranquilo/a. Reflejo de sentimientos: Parece que estás nervioso porque te mueves mucho. Ejemplo 2: Usuaria/o que llora silenciosamente. Reflejo de sentimientos: Se siente triste, ofrecerle un pañuelo.

9.6.6. Uso eficaz de preguntas La capacidad de formular preguntas que abran la conversación, permitan recabar información y clarificar lo que la persona dice es una técnica fundamental sobre la que radica gran parte de la efectividad de la consejería. Se considera de gran importancia la realización de preguntas abiertas, que facilitan la apertura del diálogo, no por ello se abandonan los aportes que las preguntas cerradas pueden entregar. Las preguntas abiertas se utilizan para obtener información más detallada sobre la realidad del usuario/a. Para obtener información específica, ayudar a aclarar decisiones, se utilizan preguntas más concretas o cerradas que tendrán respuestas cortas y concisas (ejemplo: ¿Has utilizado condón alguna vez? ¿Cuándo fue la última vez que usaste condón?). Se recomienda evitar las preguntas que empiezan con por qué, ya que la persona se puede sentir juzgada o puede empezar a justificar su conducta o irse lejos en el pasado. El interés principal ahora es apoyar en la solución de problemas en el presente para asegurar una mejor salud en el futuro.

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9.6.7. Reformulación Se utiliza para enfatizar lo que el consejero/a considere importante en lo expresado por el usuario/a. Esto se realiza expresando lo que el usuario/a ha dicho con otras palabras. Ejemplo: “Estoy furioso, mi pareja no me advirtió que estaba con el VIH.” Reformulación: “Me dice que está usted enojado con su pareja.”

9.6.8. Enfocar Se utiliza cuando el/la consejero/ra necesita ayudar al usuario/a a centrarse y concentrarse en los temas más importantes de ese momento. Ejemplo: Volvamos al tema, me estaba hablando antes de sus prácticas sexuales.

9.6.9. Proveer información Los consejeros/as deben presentar información de una manera científica, clara y comprensible y, que no represente una sobrecarga de contenidos y que sea apropiado y de ayuda para el usuario/a. No se deben realizar intervenciones largas que pueden aburrir al usuario/a y contribuir a que pierda el interés.

9.6.10. Confrontación Cuando se está negando una situación, o si una situación no es aceptada, el /la consejero/a puede confrontar al usuario o usuaria con la realidad, de forma respetuosa y asertiva. Ejemplo: Qué harías si tu resultado sale positivo.”

9.6.11. Autorrevelación apropiada Aunque por lo común los/las consejeros/as se abstienen de revelar al usuario/a información personal acerca de sí mismos, a veces la autorrevelación es apropiada. No existen reglas para determinar cuándo es apropiada; sin embargo, el/la consejero/a debe asegurarse de que la revelación sea exclusivamente para el beneficio del usuario/a. Esta técnica se utiliza principalmente en consejería de pares. Ej.: Entiendo, yo también pase por lo mismo cuando me entregaron el resultado de mi prueba.

9.6.12. Solución de problemas El/la consejero/ra puede facilitar la exploración de posibles soluciones a problemas planteados por el usuario y sus consecuencias, ayudándole en el proceso de toma de decisiones. No deben formular supuestos acerca de lo que resultó conveniente para otro usuario/a determinado/a, ni tratar de dar soluciones al problema presentado por el /ella usuario/a.

9.6.13. Sintetizar y llegar a un acuerdo Resumir cada cierto tiempo y al finalizar la sesión permite aclarar los temas discutidos. En este sentido conviene resumir la información, los datos importantes, los sentimientos expresados y los acuerdos que se hayan tomado durante el diálogo para clarificar y rescatar los elementos centrales tratados.

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En el contexto del establecimiento del vínculo de trabajo, también se han descrito situaciones que conviene evitar, debido a que afectan negativamente la comunicación y la confianza, entre las que se mencionan: dar consejos; juzgar; atacar, negar y compadecer.

9.7. ELEMENTOS ASOCIADOS A LA EFICACIA DE LA CONSEJERÍA PARA VIH Numerosos estudios han puesto de manifiesto la utilidad de la consejería tanto como una estrategia para potenciar la prevención del VIH, como para el mejoramiento de la calidad de vida de las personas que viven con VIH. Onusida ha sistematizado los resultados de diversas experiencias, encontrando algunos elementos que se asocian a prácticas eficaces de la consejería para VIH, que se mencionan a continuación (Onusida, 1997): • La selección cuidadosa de los aspirantes a consejeros/as. • La colocación laboral supervisada después del período de formación inicial y la actualización complementaria tras un tiempo de experiencia profesional. • La continuidad de los/as consejeros/as, ofreciéndoles un espacio suficiente y un horario laboral razonable, además de apoyo administrativo, profesional y de sus colegas. • La creación de entornos apropiados para el trabajo, proporcionando un ambiente que permita al usuario expresar libremente sus preocupaciones personales; garantice la confidencialidad, y además para asegurar que antes de hacer la prueba del VIH se cuente siempre con el consentimiento informado del usuario y se le ofrezca consejería. • Sistemas de referencia y contrarreferencia que articulen a los servicios de consejería con consultorios médicos y otros servicios que suelen prestar las ONG, como los de apoyo social y jurídico y la asistencia de apoyo que brinda la sociedad civil.

9.8. COMPETENCIAS DEL CONSEJERO/A • Dar consejería en las unidades del MSP, otras instituciones que cumplan los requisitos de esta guía y cuenten con licenciamiento. • Capacitar al equipo de salud. • Organizar y formar sistemas de apoyo. • Apoyar al sistema de vigilancia epidemiológico e información. • Actualizar sus conocimientos en VIH/Sida e ITS, técnicas de consejería, educación sexual, derechos humanos, entre otros. • Solicitar el monitoreo y evaluación de su desempeño, con especial énfasis en tener el punto de vista de los usuarios y de otros consejeros/as.

9.9. AUTOCUIDADO DEL CONSEJERO/A Las personas que brindan consejería se enfrentan diariamente a situaciones de estrés emocional debido a las situaciones difíciles y de crisis que tienen que manejar. El/la consejero/a puede vivir durante la consejería diferentes emociones y sentimientos como impaciencia, agotamiento, enojo, impotencia, complicidad con el usuario/a, presión, competitividad, cansancio, etc. Para mantener una buena salud mental es importante que reciban apoyo periódico adecuado, que les permita hablar y descargar las emociones y sentimientos y procesar las experiencias vivenciadas. Cuando estas facilidades no están disponibles existen técnicas de relajación (ver anexo B) que se pueden

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aprender a hacer a solas. La autoevaluación periódica para la ira, la depresión, la culpa, etc. es otra alternativa.

Causas comunes de estrés en personas que trabajan en VIH/Sida-ITS • Excesiva carga de trabajo • Implicación emocional (transferencia y contratransferencia) con las personas afectadas por el VIH/Sida y sus familiares • Identificación personal con el sufrimiento de las personas • Apoyo y reconocimiento deficiente a su labor Involucramiento excesivo “Un proceso que puede vulnerar a quienes realizan consejería para el VIH/Sida se refiere al sobreinvolucramiento con los usuarios/as.” Algunas situaciones que pueden ayudar a reconocer el involucramiento excesivo con algún usuario: 1. Sentimientos posesivos hacia el usuario/a y/o su familia. 2. Soñar con el usuario/a, o despertarse con él en mente, tratando de resolver su problema. 3. Dificultades para quitarse a la persona de la mente. 4. Estado emocional distraído en la casa, esperando la oportunidad de hablar con el usuario/a. 5. Excesiva identificación con el usuario/a, tratando de convencerse de que la persona se pondrá bien o va a mejorar.

Propuestas para enfrentar el estrés y desgaste emocional 1. Buscar apoyo emocional. 2. Disminuir las actividades de consejería hasta sentirse mejor. 3. Aceptar los límites de tolerancia emocional, reconociendo formalmente que el trabajo es estresante y que los sentimientos de angustia son legítimos y no signos de debilidad personal o falta de profesionalidad. 4. Comunicación individual o en red con otros consejero/as. 5. Tener una red de apoyo. 6. Formación y actualización periódica (lo que facilita sentimientos de confianza en la capacidad propia). 7. Trabajar en equipo y realizar reuniones periódicas para conversar, analizar y compartir situaciones.

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10. CONSEJERÍA PREPRUEBA La consejería preprueba (tabla Nº 3) es de mucha importancia porque da la oportunidad al usuario/a de determinar sus riesgos asociados al VIH y de trabajar efectivamente en su reducción. Además, le permite tomar la decisión de realizarse o no el test, considerando la información adecuada, su preparación emocional para recibir el resultado y evaluando sus recursos personales y sociales para enfrentar un posible resultado positivo.

Los contenidos a incorporar en esta actividad se relacionan con: 1. Identificar el motivo del examen. 2. Reafirmar el carácter voluntario y confidencial. 3. Informar sobre VIH/Sida-ITS. 4. Informar sobre prácticas de riesgo y formas de prevención. 5. Informar al usuario/a sobre los beneficios de hacerse la prueba. 6. Evaluar el riesgo personal. 7. Informar sobre el test de detección del VIH (confidencialidad, en qué consiste, propósitos, descripción del procedimiento, período de ventana, significado de los resultados negativo, positivo e indeterminado). 8. Preparación emocional y recursos personales y sociales para enfrentar un resultado positivo. 9. Reforzar la necesidad de adopción de prácticas seguras frente al VIH en el período de espera del resultado.

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Tabla Nº 3 PROCEDIMIENTO DE CONSEJERÍA PRETEST PASO

QUÉ HACER

CÓMO HACERLO • Reciba al usuario u usuaria por su nombre, preséntese, salude de manera cálida y respetuosa.

1 2

Reciba al/la usuario/a

Explore los motivos

• Si en la institución hay un equipo de salud a cargo de los programas de salud sexual reproductiva (SSR) y/o VIH mencione quienes lo conforman. • Señale el objetivo de la sesión y el tiempo que durará. • Explique el concepto de confidencialidad y su importancia para la sesión.

• Indague con precisión las razones que motivan la consejería: »» Si es la persona la que solicita la consejería, interrogue con preguntas que no sugieran una respuesta específica. »» Si a la persona se le recomendó la consejería o viene remitida, pregunte las razones y revise la historia clínica o formato de referencia, si está disponible.

• Identifique junto con el usuario/a su identidad cultural, sexual y de

Evalúe vulnerabilidad y riesgo

Amplíe los conocimientos

género, su orientación sexual y las condiciones de vulnerabilidad y factores de riesgo relacionados con estos aspectos. (Puede utilizar como guía las preguntas del anexo C). • Evalúe la disposición y capacidades de la persona para realizar cambios relacionados con la vulnerabilidad y riesgo detectados. Revise: • Los conocimientos que posee la persona sobre VIH, ITS y otras patologías relacionadas con SSR que sean del interés de ella. Corrija las creencias erróneas y los mitos que haya manifestado. Enseñe: • Opciones para el disfrute responsable y placentero de la sexualidad. • Como utilizar adecuadamente el condón y la protección que brinda frente a ITS/VIH y embarazos no deseados. • Aspectos legales relacionados con el VIH, derechos y deberes frente al sistema de salud. Recuerde: • La información proporcionada debe ser correcta, clara, actualizada y científica. • Para la enseñanza del uso del condón se debe utilizar dildos (modelos anatómicos de penes), lubricantes y preservativos.

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PASO

QUÉ HACER

CÓMO HACERLO

Proporcione información sobre la prueba para VIH

Explique claramente: • Cuál es la importancia y necesidad de realizar la prueba. • En qué consisten las pruebas (Elisa y WB) y cuál es el protocolo diagnóstico: nombre de las pruebas, diferencia entre pruebas presuntivas y confirmatorias, pasos necesarios, posibles resultados. • El significado del resultado de las pruebas (reactivo, no reactivo, falsos positivos o negativos, indeterminado). • La ubicación y horarios de atención del laboratorio, tiempo de entrega de los resultados, costos y los trámites que deberá realizar el paciente para acceder al examen. • En caso de que la persona no pueda tomar la decisión por alguna restricción legal (menor de edad, discapacidad intelectual, sordo, etc.), infórmele que debe acompañarse de un familiar, tutor o tener la autorización de la instancia correspondiente antes de tomarse la prueba. Recuerde: • Brinde la información necesaria sin saturar al paciente; evite hacer una disertación profunda sobre el tema. No suponga que la persona comprendió todo; confirme haciendo preguntas de verificación y aclare las dudas, así como las palabras técnicas que no sean fáciles de entender.

Establezca la decisión sobre la prueba y obtenga el consentimiento informado

Pida a la persona que manifieste su decisión de realizarse o no la prueba: • Explíquele que su decisión es totalmente libre y que en caso de no querer realizarse la prueba en el momento, puede solicitarla posteriormente. • Infórmele que puede volver a consultar si tiene dudas, aún después de haberse tomado la prueba. »» Suministre teléfonos, direcciones o sitios de Internet donde se brinde información sobre el tema. Apoye a la persona en el diligenciamiento del consentimiento informado: • Explique la necesidad de suscribir el consentimiento informado y las razones éticas, legales y procedimentales para ello. • Verifique si la persona sabe leer y entregue el formato. En caso contrario, léale la información, y explíquela. Evalúe el grado de entendimiento y refuerce los aspectos que sean necesarios. • Llene correctamente la hoja de consentimiento informado con todos los datos y firmas correspondientes. Recuerde: • En caso de que la persona no se encuentre en capacidad de firmar o comprender el procedimiento o se encuentre inhabilitada legalmente para ello, obtenga la firma de un familiar, tutor o pida la autorización de la instancia correspondiente. Si no es posible aplace la sesión. • El consentimiento se debe firmar siempre, sin importar si el usuario/a acepta o no la realización de la prueba. En el mismo se dejará constancia de la decisión. Si la persona no decidió realizarse la prueba, continúe con el paso 9.

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PASO

QUÉ HACER

CÓMO HACERLO

Valore la condición emocional de la persona.

Evalúe la capacidad de respuesta ante los resultados: • Indague las posibles reacciones e impacto de un resultado positivo o negativo en los campos afectivo, social, familiar, laboral, de pareja, etc., así como la forma como la persona planea enfrentar la situación. »» La evaluación puede iniciarse con una pregunta como esta: ¿Cómo podría afectarle su vida el someterse a la prueba de VIH? Explore ideas suicidas: • Si encuentra ideaciones suicidas remita a un profesional de salud mental y evalúe la posibilidad de aplazar la realización del examen. Proporcione apoyo: • Acompañe emocional y afectivamente, remita o vincule con otras instancias si se requiere (equipo de salud, PVVS, organizaciones de apoyo, etc.).

• Ayude a la persona a definir un plan de reducción del riesgo (anexo

Acuerde un plan individual de prevención.

D) y la vulnerabilidad, definiendo claramente cómo se realizará el seguimiento y la forma como se verificará el cumplimiento de los objetivos y metas que el usuario/a decida. • Verifique habilidades, fortalezas y debilidades para implementar el plan y estimule a la persona a buscar alternativas. »» Identifique los recursos que pueda utilizar la persona (redes familiares y sociales, acceso a medios de información y apoyo, etc.). • Verifique los conocimientos y habilidades de la persona para el uso continuo y adecuado del condón. Enseñe y corrija cualquier información errada. • Informe a la persona sobre los demás servicios de SSR disponibles en la institución o en la red de servicios y estimúlela para que los utilice, teniendo en cuenta los que mejor se ajusten a las necesidades detectadas en la evaluación vulnerabilidad y riesgo (paso 4). Recuerde: • Siempre es necesario comprobar que la persona ha comprendido toda la información y las acciones a realizar. Si no es así, refuerce la información y aclare las dudas.

• Realice con la persona un breve resumen de la consejería. Pida a la

Cierre la consejería

• • • •

persona que manifieste sus impresiones sobre la sesión, sus expectativas previas y cómo se siente en este momento. Informe sobre los procedimientos y trámites a seguir para la próxima cita. Despídase cordialmente. Consigne en la historia clínica y/o registro de consejerías todos los datos de la atención y diligencie el Parte diario de consejería establecido por el Ministerio de Salud Pública. Entregue material de apoyo.

Fuente: Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre el VIH/Sida-Onusida, Grupo temático para Colombia, Ministerio de la Protección Social Elaborado por: Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre el VIH/Sida-Onusida.

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11.CONSEJERÍA POSPRUEBA La consejería posterior a la prueba (tabla Nº 4) permite apoyar la comprensión, aceptación y afrontamiento del resultado del test de detección del VIH, a través del apoyo emocional y la entrega de información.

11.1. PROPÓSITO DE LA CONSEJERÍA POSTEST 1. Entregar el resultado de la prueba para VIH, independiente de si el resultado es negativo o positivo. 2. Recordar a la persona el significado del resultado. 3. Informar la necesidad de pruebas adicionales y ofrecerlas para que el usuario/a decida si se las practica, aclarando mitos y creencias sobre los posibles resultados. 4. Evaluar los avances en el cumplimiento del plan individual de reducción del riesgo. 5. Aclarar o brindar información adicional, acorde con las necesidades del usuario/a. Existen varias posibilidades de resultado del test dependiendo de la prueba utilizada: Pruebas de resultado de tamizaje (pruebas rápidas y/o Microelisa): • Reactivo • No reactivo Pruebas confirmatorias (Western Blot): • Positivo • Negativo • Indeterminado

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11.2. CONSEJERÍA PARA RESULTADO NEGATIVO Y NO REACTIVO Para la entrega de un resultado negativo y no reactivo se debe considerar lo siguiente: 1. Entrega inmediata del resultado de manera clara. 2. Significado del resultado negativo en relación al período de ventana. 3. Aclarar que un resultado negativo no significa que ante una nueva práctica de riesgo, no pueda adquirirse el virus. 4. Continuidad del trabajo en torno a la prevención, y la necesidad de reducir riesgos y mantener conductas preventivas.

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Tabla Nº 4 PROCEDIMIENTO PARA LA CONSEJERÍA POSTEST NEGATIVO O NO REACTIVO El esquema que se describe a continuación aplica a los casos de pruebas presuntivas no reactivas o de pruebas confirmatorias negativas: PASO

QUÉ HACER

Reciba al/la usuario/a

CÓMO HACERLO

• Salude de manera cálida y respetuosa. »» Señale el objetivo de la sesión. • Refuerce la confidencialidad con que se manejará la sesión.

• Solicite un documento al usuario/a, corrobore su identidad y verifi-

Entregue el resultado

que que el resultado de la prueba corresponda con los datos. »» Si hay alguna duda, haga las verificaciones necesarias antes de continuar. • Informe el resultado de la prueba sin demoras y con claridad, pero de forma sutil y respetuosa. »» Use un lenguaje neutro, claro y sin tono triunfalista, para que no se dé la falsa idea de que el resultado es sinónimo de inmunidad frente al VIH.

• Revise los conocimientos de la persona sobre VIH y otros aspectos

Ofrezca información sobre el resultado

de SSR: »» Si la persona no recibió una consejería pretest aplique los pasos 5, 6 y 9 de dicha consejería. • Repase nuevamente el significado de un resultado no reactivo o negativo y el concepto de ventana inmunológica. Recuerde: • Corrija creencias erróneas, mitos y cualquier información inadecuada y refuerce los aspectos correctos. • Informe los beneficios de comunicar el resultado a la(s) pareja(s), para acordar medidas de prevención.

• Deje que la persona exprese sus sentimientos sobre el resultado y

Permita la expresión de sentimientos

observe sus reacciones. »» Se pueden dar diversas reacciones. Respete cualquiera de ellas aún si la misma es el silencio. • Indague las expectativas que tenía la persona sobre el resultado y relaciónelas con las reacciones presentadas. Si la reacción es desproporcionada, revise con ella las razones y proporcione la orientación adecuada.

• Repase las condiciones de riesgo y vulnerabilidad del usuario/a frente

Reevalúe riesgo y vulnerabilidad

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al VIH, otras ITS o problemas relacionados con la SSR. Si la persona omitió u olvidó suministrar información en la consejería pretest, revise los aspectos que falten. • Confirme la disposición y posibilidades de lograr cambios de actitudes y comportamientos.

PASO

QUÉ HACER

CÓMO HACERLO

Revise el plan individual de prevención

Examine: • Cuál es el grado de cumplimiento del plan individual de prevención acordado con la persona en la consejería pretest. • Cuáles de las acciones acordadas han sido más fáciles y más difíciles de cumplir y las razones para ello. • El compromiso que ha tenido para cumplir las metas fijadas en el plan. • Las alternativas para lograr las metas, o la necesidad de adecuar el plan por alguna circunstancia que no fue suficientemente valorada o no prevista inicialmente. Recuerde: • Suministre, aclare o corrija cualquier información que se requiera para cumplir con el plan. Haga énfasis en el uso del condón y en la protección que brinda si se usa adecuadamente.

Acuerde el camino a seguir

Defina: • La necesidad de consejerías adicionales para hacer seguimiento al plan. • La necesidad de una segunda prueba para VIH por la posibilidad de que la persona se encuentre dentro del período de ventana inmunológica. Si es así, obtenga el consentimiento informado de la misma manera en que se hizo en la consejería pretest, siempre y cuando en el primero no haya quedado incluida la posibilidad de pruebas adicionales. • La necesidad de pruebas para ITS u otros problemas en SSR, acorde con la evaluación de vulnerabilidad y riesgo.

• Realice con la persona un breve resumen de la consejería. Pida a la •

Cierre la consejería

• • • •

persona que manifieste sus impresiones sobre la sesión, sus expectativas previas y cómo se siente en este momento. Informe sobre los procedimientos y trámites a seguir para la próxima cita, en caso que se hayan acordado consejerías o pruebas diagnósticas adicionales. Despídase cordialmente. Consigne en la historia clínica y/o registro de consejerías todos los datos de la atención y diligencie el Registro diario de consejería establecido por el Ministerio de Salud Pública. Realice referencia o contrarreferencia. Entregue material de apoyo.

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11.3. PROCEDIMIENTO PARA LA CONSEJERÍA POSTEST POSITIVO O REACTIVO La entrega de un resultado positivo requerirá la aplicación de un mayor número de habilidades de apoyo emocional y contención. Las posibles respuestas emocionales son amplias (culpa, apatía, rabia, temor), ante lo cual se recomienda fomentar la expresión y verbalización emocional, tanto para dar espacio a los sentimientos, como para evaluar la necesidad de derivación posterior a apoyo profesional. Las recomendaciones elaboradas para esta situación incluyen: 1. Entrega inmediata del resultado y de manera clara. 2. Corregir falsas interpretaciones o errores en relación a resultados, vías de transmisión y no transmisión. 3. Aclarar la diferencia entre VIH y sida. 4. Motivar al usuario a informarse bien y apoyar su incorporación a controles de salud específicos. 5. Desarrollar habilidades personales para revelar su estatus serológico con la familia, amigos, trabajo y otras redes sociales en el caso de que así decidiera hacerlo. 6. Apoyo emocional y evaluar la necesidad de derivación a apoyo psicológico y grupos de autoayuda. 7. Continuar el trabajo en torno a la prevención y la reducción de conductas de riesgo. 8. Apoyar a las personas en situación de crisis emocional, a través de la contención emocional. 9. Explicar la importancia de la adherencia al tratamiento. 10. Proporcionar información escrita acerca del VIH/Sida. 11. Identificar y facilitar el acceso de las redes sociales de apoyo. 12. Ofrecer una nueva sesión. Debido al impacto emocional que causa un test positivo o reactivo, es posible que el usuario/a no esté en condiciones de completar los pasos que aquí se recomiendan durante la primera sesión, por lo que se recomendarían sesiones posteriores. Cuando existe un resultado positivo debe remitirse a las unidades de salud de referencia.

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Tabla Nº 5 PROCEDIMIENTO PARA LA CONSEJERÍA POSTEST POSITIVO El esquema que se describe a continuación aplica a los casos de pruebas presuntivas reactivas o de pruebas confirmatorias positivas: PASO

QUÉ HACER

Reciba al/la usuario/a

CÓMO HACERLO

• Salude de manera cálida y respetuosa. »» Señale el objetivo de la sesión. • Refuerce la confidencialidad con que se manejará la sesión.

• Solicite un documento al usuario/a, corrobore su identidad y verifi-

Entregue el resultado

• Deje que la persona exprese sus sentimientos sobre el resultado y

Permita la expresión de sentimientos

observe sus reacciones. »» Se pueden dar diversas reacciones. Respete cualquiera de ellas aún si la misma es el silencio. • Si es necesario ayude a expresar los sentimientos. »» Puede apoyarse en frases como ¿Le gustaría hablar sobre cómo se siente en este momento?, o Siéntase tranquilo/a de expresar lo que está sintiendo. • Tenga a la mano agua y pañuelos faciales por si el usuario/a los necesita.

• Intervenga cuando la persona dé la pauta, sin criticar sus reacciones. • Indague las expectativas que tenía la persona sobre el resultado y

Proporcione apoyo emocional

relaciónelas con las reacciones presentadas. Si la reacción es desproporcionada, revise con ella las razones y proporcione la orientación adecuada. • Acorde con la reacción de la persona, bríndele apoyo cálidamente, sin perder de vista su papel de consejero/a. El apoyo puede brindarse de distintas maneras y el consejero/a deberá evaluar la(s) mejor(es) estrategia(s). Estos son algunos ejemplos: »» Sentarse al lado de la persona. »» Darle la mano, tocarle un hombro o abrazarla. »» Escucharla sin interrumpirla. »» Hablarle y decirle que puede entender su reacción. Indague sobre ideación suicida:

• En caso de existir, remita a un profesional de salud mental y busque que la persona se apoye en su círculo familiar o social de confianza.

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PASO

QUÉ HACER

CÓMO HACERLO • Revise los conocimientos de la persona sobre VIH y otros aspectos

Ofrezca información sobre el resultado

de SSR: »» Si la persona no recibió una consejería pretest aplique los pasos 5, 6 y 9 de dicha consejería. • Repase nuevamente el significado de un resultado reactivo o positivo y el protocolo diagnóstico para confirmar o descartar la presencia del VIH. Recuerde:

• Corrija creencias erróneas, mitos y cualquier información inadecuada, en especial lo relacionado con la idea de que el VIH/Sida es igual a muerte, las formas de transmisión y el tratamiento antirretroviral. Refuerce los aspectos correctos.

• Repase las condiciones de riesgo y vulnerabilidad del usuario/a frente

Reevalúe riesgo y vulnerabilidad

Revise el plan individual de prevención

al VIH, otras ITS o problemas relacionados con la SSR. Si la persona omitió u olvidó suministrar información en la consejería pretest, revise los aspectos que falten. • Haga énfasis en las consecuencias de la reinfección con el VIH y el mayor riesgo de complicaciones si se adquieren otras ITS. • Confirme la disposición y posibilidades de lograr cambios de actitudes y comportamientos. Examine: • Cuál es el grado de cumplimiento del plan individual de prevención acordado con la persona en la consejería. • Cuáles de las acciones acordadas han sido más fáciles y más difíciles de cumplir y las razones para ello. • El compromiso que ha tenido para cumplir las metas fijadas en el plan. • Las alternativas para lograr las metas, o la necesidad de adecuar el plan por alguna circunstancia que no fue suficientemente valorada o no prevista inicialmente. • Informe los beneficios de comunicar el resultado a la(s) pareja(s), para acordar medidas de prevención. Recuerde:

• Suministre, aclare o corrija cualquier información que se requiera para cumplir con el plan. Haga énfasis en el uso del condón y en la protección que brinda si se usa adecuadamente.

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PASO

QUÉ HACER

CÓMO HACERLO Defina:

• Los tipos de prueba para VIH que se requerirán según el protocolo diagnóstico vigente. • Las consejerías adicionales para hacer revisar los nuevos resultados y hacer seguimiento al plan individual de prevención. • La necesidad de pruebas para ITS u otros problemas en SSR, acorde con la evaluación de vulnerabilidad y riesgo. • Si el caso es confirmado, la necesidad de remitir a la persona al programa de atención integral a PVVS más cercano a su lugar de residencia, haciendo énfasis en las ventajas de iniciar oportunamente un tratamiento y su importancia para el pronóstico.

Acuerde el ca- Informe: mino a seguir • La necesidad de pruebas para evaluar infecciones oportunistas como la tuberculosis y el estado del sistema inmune, si se llega a confirmar el diagnóstico de VIH. • La necesidad de obtener el consentimiento informado de la misma manera en que se hizo en la consejería pretest, siempre y cuando en el primero no haya quedado incluida la posibilidad de pruebas adicionales. Recuerde:

• El diagnóstico del VIH o de otras patologías es un acto propio del quehacer médico, por lo tanto, si el consejero/a no es médico debe apoyarse en un profesional capacitado, o brindar la información básica y remitir a la consulta del médico responsable.

• Realice con la persona un breve resumen de la consejería. Pida a la •

Cierre la consejería

• • • •

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11.4. PROCEDIMIENTO PARA LA CONSEJERÍA POSTEST CON RESULTADO INDETERMINADO Para la realización de esta consejería se utiliza el mismo esquema de la consejería postest positivo, con los siguientes cambios: 1. En el paso 2, se debe informar que el resultado del Western Blot es “indeterminado” y que no asegura ni descarta la infección por VIH. Para ampliar la información sobre sus causas y el protocolo para el seguimiento del caso, consulte la Guía de atención integral a PVVS vigente en el país. 2. En el paso 4, ante la imposibilidad de confirmar o descartar un diagnóstico es posible que se presente una reacción de crisis, por lo cual se debe ofrecer consejería y apoyo durante el lapso de tiempo que dure el proceso. En caso de necesitarlo, remita al usuario/a a otros profesionales o nivel de atención. 3. En el paso 5, se debe informar el protocolo a seguir según la Guía de atención integral a PVVS vigente en el país y el lapso de tiempo para repetir la prueba acorde con la evaluación de riesgo y vulnerabilidad, que puede estar entre 3 y 6 meses.

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12. CONSIDERACIONES PARA TRABAJAR LA CONSEJERÍA CON POBLACIONES ESPECÍFICAS En términos generales, la consejería sigue los esquemas señalados en el capítulo anterior; sin embargo, algunos grupos de la población demandan unas consideraciones especiales, por sus rasgos de identidad, situaciones de riesgo que asumen y condiciones de vulnerabilidad que los afectan. En esta sección, se registran solamente algunos elementos a tener en cuenta por parte de los consejeros/as, los profesionales del equipo de salud de cada institución y los planificadores de servicios, que son adicionales o complementarios a los descritos anteriormente, o les pueden ayudar a mejorar la efectividad del proceso de consejería.

12.1. MUJERES Desde la construcción social de género, la mujer asume el papel de sostén del hogar, cuidadora y promotora de la comunicación intrafamiliar. En este sentido, estos roles posibilitan hablar de los cuidados de la salud, incorporando al diálogo el tema del diagnóstico con la prueba del VIH y otras ITS, en los vínculos con su pareja, sus hijos, especialmente con los adolescentes. • Tener presente el enfoque de género para las intervenciones más efectivas. • Considerar factores biológicos, socioculturales y económicos que condicionan una mayor vulnerabilidad para la infección en la mujer. • Reconocer que las relaciones de pareja en la sexualidad se relacionan con la fuerza y la subordinación de la mujer. • Recordar que la negociación del uso del condón no se hace en igualdad de condiciones. • La mujer asienta su confianza en su fidelidad y la de su pareja estable en una relación sexual que cree segura, por lo tanto es desprotegida. • Reforzar la negociación y prácticas de sexo más seguro. • Si la mujer está considerando un embarazo o está embarazada, debe ser orientada acerca de los riesgos asociados a la transmisión materno-infantil. • Evaluar situaciones de violencia intrafamiliar. • Evaluar situaciones de comercio sexual. • Considerar factores de migración como en el caso de mujeres desplazadas o refugiadas. • Fomentar que la mujer valore su cuerpo para su autocuidado. • No enfatizar que la mujer es la que transmite el VIH a su hija/o, son sus padres.

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12.2. MUJERES GESTANTES • Desarrollar actividades de promoción de salud para y con las mujeres gestantes y sus parejas. • Promover en las mujeres embarazadas que el acceso a las pruebas de VIH y sífilis es un derecho y un deber hacia sí misma y hacia su hijo/a. • Se notificará que la prueba de detección de VIH y sífilis se incluirán en las evaluaciones rutinarias. • La usuaria tiene derecho a rehusar la prueba, esto debe quedar documentado en el expediente médico (bajo firma de la usuaria que se niega, toda vez que se haya insistido en identificar las razones). • Insistir en la captación de la pareja para la realización de las pruebas pertinentes. • Todas las gestantes deben recibir información sobre prácticas sexuales seguras y uso del condón, prevención, tratamiento de infecciones de transmisión sexual en especial de sífilis y orientación sobre servicios de referencia, existentes. • Fomentar el uso del condón masculino y femenino.

EN MUJERES GESTANTES VIH POSITIVAS • Informar sobre protocolo para prevención de la trasmisión materno-infantil (remitirse a las guías de atención para prevención de la trasmisión materno-infantil). • Desarrollar la adherencia al TAR. • Sensibilizar a la usuaria de comunicar el diagnóstico a su pareja y/o familia. • Brindar el servicio de consejería a la familia y/o pareja previo consentimiento de la usuaria. • Brindar acompañamiento durante el embarazo. • Evaluar e informar la necesidad de realizar pruebas a sus otros hijos, en caso de haber estado expuestos (lactancia y abuso sexual). • Fomentar el uso de condón masculino y femenino. • Explicar el procedimiento de investigación serológica. • Informar sobre las alternativas de prevención de la transmisión del VIH y otras ITS (especialmente de la sífilis, si la madre está infectada también): a) Inicio de tratamiento ARV, como profilaxis de la transmisión materno-infantil, a las 14 semanas de embarazo. b) Programar cesárea a las 38 semanas y sin labor de parto (Siempre que la mujer no tenga una carga viral realizada en el tercer trimestre del embarazo o su carga viral sea mayor a 1.000 copias/me). c) Informar sobre tratamiento ARV para el recién nacido. d) Informar sobre la supresión de la lactancia materna. e) Ofrecer alimentación sustituta. f) Tratamiento para la sífilis de la madre y el padre, cuando sea el caso.

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Figura Nº 7 Algoritmo de diagnóstico para sífilis en la mujer embarazada

GESTANTE EN CONTROL PRENATAL POR 1ª VEZ

VDRL-RPR A LA MADRE

SÍ

REACTIVO

VDRL-RPR AL 2º Y 3º TRIMESTRE

VDRL-RPR AL PARTO

SÍ REACTIVO

TRATAMIENTO A LA MADRE

Diagnóstico y tratamiento a la pareja

REACTIVO

SÍ

TRATAMIENTO A LA MADRE Y AL RECIÉN NACIDO

SEGUIMIENTO

CONSEJERÍA

Fuente: Ministerio de Salud Pública, Programa Nacional de Control y Prevención de VIH/Sida e ITS, Guía de prevención de la transmisión materno-infantil, Ecuador 2010. Elaborado por: Programa Nacional de Control y Prevención de VIH/Sida e ITS.

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Figura Nº 8 Algoritmo para el diagnostico de VIH en mujeres embarazadas con pruebas rápidas de tercera generación

PRIMERA CONSULTA PRENATAL Consejería Preprueba

PRIMERA PRUEBA DE TAMIZAJE

REACTIVA

2ª Prueba de Tamizaje 90 días después III Trimestre

2ª Prueba de Tamizaje

NO REACTIVA

REACTIVA

3ª Prueba de Tamizaje (otro principio)

PRUEBA CONFIRMATORIA

REACTIVA

NO REACTIVA

Indeterminada

PCR-ADN

NO REACTIVA

Consejería post-prueba

PCR-carga viral

Positiva

Consejería post-prueba

Infección por VIH

Elaborado por: Programa Nacional de Control y Prevención de VIH/Sida e ITS.

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Negativa

Figura Nº 9 Algoritmo para el diagnóstico de VIH en mujeres embarazadas con pruebas rápidas de cuarta generación

PRIMERA CONSULTA PRENATAL Consejería Preprueba

PRIMERA PRUEBA DE TAMIZAJE de 4ª generación

Reactiva

Nueva prueba de tamizaje en el III trimestre y en el parto

No reactiva

Prueba confirmatoria

Reactiva

No reactiva

Consejería posprueba

Negativa

Indeterminada

PCR cuantitativo (carga viral)

Positiva

Infección por VIH

Detectable

No detectable

Consejería posprueba

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12.3. NIÑAS Y NIÑOS ¿Cuándo revelar el diagnóstico al niño/a? Cada niño y niña es una persona única e irrepetible, y por lo tanto no es posible aplicar fórmulas o recetas estándar para todos por igual. Es necesario estar atento a las preguntas del niño y contestar siempre con la verdad y de acuerdo a la edad, la comprensión y sus inquietudes. No extenderse en explicaciones más allá de lo que al niño/a le interesa y quiere preguntar o quiere saber. Revelar el diagnóstico no es solo decirle al niño/a que tiene el VIH, sino que es un proceso que: • Empieza cuando los niños/as hacen preguntas referidas a sus constantes consultas médicas, enfermedades, medicamentos que están tomando. • Continúa cuando ya son adolescentes y entienden su situación. En este momento se hace necesario explicarles temas como la transmisión del VIH y tener sexo seguro para evitar la transmisión del virus y la reinfección así como otras ITS. • Lo habitual es que el niño/a sepa cada vez más de su situación y lo último que se le comunique sea el nombre del virus y la enfermedad. Para que los niños comprendan: • • • •

Utilice palabras simples y oraciones cortas. Sea claro en la explicación. Responda con la verdad a todas sus preguntas. Hágalos sentirse seguros y queridos.

La revelación del diagnóstico de infección VIH en la escuela, guardería o en otros medios (centros deportivos) donde concurra el niño, deberá ser analizada junto con los padres o tutores, cuándo, cómo y en qué aspectos puede beneficiar o perjudicar este conocimiento a la mejor inserción escolar del niño/a. Y en definitiva son los padres o tutores los que decidirán que estrategia adoptarán, apoyados por el consejero.

Tener en cuenta: • Cuando se notifica la condición de VIH positivo en un niño/a, aquel va a buscar el sentido de lo que le dicen (los adultos, médicos o referentes del sistema de salud) en la respuesta emocional de sus padres o sus relaciones más importantes (ej. tutores de niños institucionalizados, etc.). • En la práctica, el consejero/a debe tener en cuenta la edad de los niños, lo que saben y su capacidad para expresar sus conocimientos o emociones. • No olvidar que los niños y niñas con el VIH pueden desarrollar todas sus capacidades, participando de las actividades correspondientes a su edad: »» Escolaridad »» Actividades deportivas »» Actividades lúdicas y expresivas • Orientación familiar considerando la presencia de la infección en otros miembros de la familia. • Identificación de futuros cuidadores y representantes legales del niño y trabajo directo con ellos. • Conocer si en el establecimiento educativo los maestros han sido informados sobre el diagnóstico y si llevan a cabo actividades de bioseguridad, prevención y educación en VIH/Sida. • Entrevistas de orientación con los usuarios/as de la familia con quien convive el niño/a son

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beneficiosas para ayudar a trabajar sobre la estigmatización y el miedo que esto puede producir dentro de la familia hacia el niño/a y también hacia vecinos, otros familiares, comunidad, etc. • Visión de medidas legales y de protección especial para los niños/as huérfanos y afectados por VIH/Sida.

12.4. ADOLESCENTES Y JÓVENES • • • • • • • • •

• • • •

• •

Respetar la individualidad del adolescente. Garantizar la confidencialidad. Apoyar una adecuada percepción del riesgo. Identificar posibles factores de riesgo y vulnerabilidad a nivel individual, familiar y social, a fin de contemplar acciones para buscar apoyo emocional. Desarrollar habilidades asertivas y resilientes para una adecuada toma de decisiones ante la presión de grupo. Trabajar en la detección temprana y oportuna de ITS-VIH/Sida como herramienta de prevención. Fortalecer sus capacidades para ejercer una sexualidad saludable y responsable. Apoyar su participación y permanencia en grupos que mantengan actividades saludables (asociaciones de jóvenes y uso del tiempo libre). Tener en cuenta que existen situaciones que lo vuelven diferente en una etapa donde la identificación con los pares es de suma importancia como por ejemplo: Ausencias repetidas a los centros de estudio por controles médicos; Tomar la medicación en tiempo y forma adecuada debiendo muchas veces tener que hacerlo a escondidas. Recuerde que en este período se temen las diferencias como amenazantes para la integración al grupo. Ayude a afrontar la decisión de compartir su situación serológica con amigos/as y/o pareja. Los adolescentes tienen la capacidad de buscar información o ya la han recibido, acertada o no, no sólo con el VIH/Sida, sino sobre todo con respecto a las relaciones sexuales, así como a la salud sexual y reproductiva. Explore detenidamente la identidad sexual, de género y la orientación sexual del individuo y sus prácticas sexuales. Recuerde que en adolescentes y jóvenes algunos de estos aspectos aún están definiéndose, por lo que no sería correcto “encasillar” a la persona en una u otra condición. Haga la demostración del uso correcto del condón. Entregue condones.

Recuerde que los y las adolescentes tienen derecho al ejercicio responsable de una vida sexual placentera. Para lograrlo deberán acceder fácilmente a la información adecuada, así como a métodos anticonceptivos.

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12.5. HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON OTROS HOMBRES • Debe respetarse la orientación sexual de la persona como homosexual o bisexual, y hacer énfasis en actitudes y comportamientos que contribuyan a mejorar su calidad de vida. • Fomentar fidelidad hacia su pareja. • No juzgue. Respete la autodeterminación sexual y las preferencias de cada individuo. Si en algún momento considera que sus creencias o percepciones frente a la homosexualidad pueden interferir con la consejería, pida apoyo a otro miembro del equipo de salud o remita al usuario a la instancia adecuada. • Explore detenidamente la identidad sexual, de género y la orientación sexual del individuo. Recuerde que en adolescentes y jóvenes algunos de estos aspectos aún están definiéndose, por lo que no sería correcto “encasillar” a la persona en una u otra condición. En algunos casos, se tienen relaciones con otros hombres por una situación transitoria, como sucede en los reclusos. En otras situaciones, mantienen relaciones sexuales con mujeres como estrategia para ocultar su atracción por las personas de su propio sexo. • Entregar información específica en relación a »» Relaciones anales no protegidas »» Uso de condones extra fuertes »» Protección durante sexo oral »» Posibilidad de prácticas sexuales no penetrativas »» Concienciar sobre signos y síntomas sugestivos de ITS • Realice la demostración del uso correcto del condón. • Haga énfasis en el uso de lubricantes a base de agua. • Entregue condones.

12.6. PERSONAS TRANS • Debe respetarse la orientación sexual y la identidad de género de las mujeres trans y hacer énfasis en actitudes y comportamientos que contribuyan a mejorar su calidad de vida. • A pesar de que una mujer trans no es una mujer biológica, nunca se refiera en términos masculinos hacia ella, esto genera susceptibilidad y percepción de que usted no es una persona adecuadamente capacitada para cumplir su labor de consejería, anulando cualquier nivel de confianza de la mujer trans hacia usted. • No juzgue, respete la autodeterminación de las mujeres trans, se trata de personas que nacieron varones pero que se identifican como mujeres, su construcción parte desde un escenario masculino hasta la auto - identificación con el género femenino, una mujer trans debe ser tratada como cualquier mujer. • Si en algún momento considera que sus creencias o percepciones frente al estilo de vida de una persona trans pueden interferir en la consejería, pida apoyo a otro miembro del equipo o remita a la usuaria a la instancia adecuada. • Recuerde que al estar frente a una mujer trans (persona que nació varón pero que se identifica como mujer travesti, transgénero o transexual), no puede interpretar su orientación sexual, puesto que una cosa es la identidad de género y otra la orientación sexual. • Entregar información específica en relación a: »» El mal uso de silicón líquido en el cuerpo o cualquier otra sustancia dañina al organismo. »» Las hormonas y su utilización, recomendando consulta y vigilancia de un endocrinólogo. »» Relaciones anales no protegidas.

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»» Uso de condones extra fuertes. »» Protección durante el sexo oral. »» Posibilidad de prácticas sexuales no penetrativas. »» Concienciar sobre signos y síntomas sugestivos de ITS. • Realice la demostración de uso correcto del condón. • Haga énfasis en el uso de lubricantes a base de agua, descartando vaselinas, cremas, aceites o cualquier otro producto a base de componentes grasos que a pesar de facilitar la lubricación, pueden causar la destrucción o rotura del condón. • Entregue condones y recomiende su uso en cualquier momento y bajo cualquier condición.

12.7. TRABAJADORAS Y TRABAJADORES SEXUALES El trabajo sexual debe ser observado en todo su contexto para cualquier intervención y más aún en salud porque en él se hallan involucrados los clientes y terceros, que serán los contactos sexuales de las trabajadoras/es del sexo. Algunos puntos deben destacarse para orientar la consejería entre los que se cita el enfoque de derechos, el de género, el trabajo de las y los activistas, la gran movilidad geográfica de las TS en donde se concentra la industria del sexo. Otro punto a considerar es la realidad lacerante del proceso permanente de violencia y maltrato de que son víctimas, incluso por estamentos institucionales del Estado (miembros de la policía y miembros de la oferta de salud, en servicios públicos), así como los gerentes y propietarios de clubes, lugares de masajes y otros espacios laborales. Dentro de las propuestas de la prevención del VIH/Sida e ITS, se hallan el acceso universal a los servicios de salud y servicios diferenciados para acciones integrales que apoyen la búsqueda del mejoramiento de la calidad de vida. • • • • • • • • • • • • • •

Considerar sus necesidades específicas. Alentar el manejo de la confidencialidad con mucho énfasis. Apoyar la continuidad en la atención, sobre todo en el tratamiento de ARV y en las ITS. Reconocer la gran movilidad geográfica de su trabajo, para apoyar la referencia y contrarreferencia y el ingreso a la red pública de servicios de salud. Fortalecer la estrategia de consejería de pares. Abordar el tema del uso correcto y continuo del condón, incluyendo el condón femenino, como elemento esencial de su salud, al igual que las pruebas de VIH y sífilis. Buscar apoyo para problemas de salud mental (entre redes y organizaciones de TS). Visibilizar a sus contactos y a su pareja estable. Reconocer a los espacios laborales, como de numerosos factores de riesgo (sistemas penitenciarios, fronteras, lugares de concentraciones, etc.). Favorecer la abolición del estigma y la discriminación. Apoyar el cambio de estilos de vida (sobre todo el consumo de alcohol y otras drogas). Reconocer si pertenecen a grupos de TS de difícil acceso (informales, no agremiadas, las que complementan sus ingresos con el trabajo sexual). Apoyar cuando tienen procesos legales y su autoestima está afectada. Apuntalar el rescate, rehabilitación y protección en las víctimas de explotación y trata.

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12.8. PERSONAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL Por su connotación psicológica, legal, médica y social, la violencia sexual es una emergencia médica que requiere atención con todos los profesionales de estos campos. De tal manera que idealmente la consejería se realizará luego de estabilizada la víctima. • Asegurarse que la víctima haya recibido profilaxis postexposición (de acuerdo a las guías de atención), antes de las 72 horas. • Un momento de crisis no es el mejor momento para informarle de conceptos básicos sobre VIH y otras ITS. Será necesario enfatizar en superar emergencias emocionales primero. • Una vez garantizada la estabilidad emocional de la víctima ofrecer el servicio de consejería para su cuidado de salud. • Referir a instituciones públicas y/o privadas que abordan la problemática. • Las víctimas de violencia sexual deben ser referidas a un profesional de salud mental.

12.9. CONSEJERÍA A LA PAREJA Procurar el trabajo con la pareja (ambos en la misma sesión) es importante porque posibilita la promoción de estilos de vida saludables, así como la distensión de situaciones difíciles antes y después de la prueba. • La consejería en pareja se la realizará únicamente cuando las dos personas la solicitan. • Cuando la pareja es positiva y la otro persona es negativa (serodiscordantes), se realizará la consejería previo consentimiento de la persona con VIH (derecho a la confidencialidad). • Durante la consejería preprueba, las parejas pueden discutir lo que se proponen hacer dependiendo de los resultados de la misma; esto las ayuda a prepararse para acontecimientos futuros. • La consejería posprueba permite que la pareja comprenda las implicaciones de los resultados. • Si la pareja tiene resultados serodiscordantes (uno es positivo para VIH y el otro es negativo), pueden surgir problemas de relación difíciles de solucionar. La consejería puede contribuir a que la pareja supere sentimientos de ira y rencor (en algunos casos conducen a violencia, especialmente contra las mujeres).

12.10. PERSONAS CON DISCAPACIDAD • Los pocos estudios que existen sobre el predominio del VIH entre personas con discapacidad son de personas sordas y sugieren que los niveles de infección son iguales o más frecuentes que los de las personas sin alguna discapacidad. En todo caso se debe garantizar y proveer mecanismos de comunicación que permitan entregar la información que estas personas necesitan recibir, en el caso de personas cuya capacidad intelectual es diferente a la norma se debe contar con la participación de su tutor. • Tenga en cuenta que para las personas con discapacidad existe escaso acceso a programas y servicios de prevención. • Las personas con discapacidad tienen un difícil acceso a los servicios de salud y las clínicas especializadas en VIH. • En las personas con discapacidad existen prácticas sexuales hombre-mujer u hombre-hombre desprotegidas.

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• También debe tener en cuenta que algunas personas con discapacidad pueden practicar el trabajo sexual. • Un porcentaje grande de las personas con discapacidad son víctimas de agresión sexual o abuso durante el curso de la vida. • Tenga en cuenta que puede necesitar de un intérprete de señas en el caso de personas con discapacidad auditiva. • Referir a servicios especializados en caso de identificar problemas de comunicación y entendimiento que dificulten el proceso de consejería.

12.11. CONSEJERÍA DE PARES Concepto: Es un proceso de informar, educar y orientar que una PVVS que ya ha pasado por una etapa de aceptación de su condición de salud, da a otra PVVS que recién conoce su diagnóstico o que requiere reforzar conocimientos, para la toma de decisiones importantes, relacionadas con su salud. Es un intercambio bilateral, una interlocución entre el orientador/a y el usuario/a, donde el escuchar es el factor clave y fundamental. Facilita la exploración de los propios sentimientos, conocimientos, valores, actitudes y creencias sobre los diferentes aspectos del VIH/Sida y temas relacionados del usuario/a. El orientador facilita la capacidad del usuario/a de decidir responsablemente sobre los aspectos relacionados a su condición de salud, en base a la experiencia acumulada de un proceso similar que ha pasado su par. El orientador/a de pares PVVS no es un acompañante y peor un empleado del usuario/a, solo es un amigo que le orienta a tomar decisiones consiente y adecuadamente.

Objetivos: • Prevenir la infección y re-infección del VIH. • Informar clara y objetivamente sobre distintos aspectos sobre VIH/sida, la atención integral y los grupos de ayuda mutua. • Favorecer el cambio del comportamiento para reducir la exposición a la infección o re-infección por VIH. • Promover una actitud positiva y digna para convivir con el virus, con una buena calidad de vida. • Motivar y facilitar la toma de decisiones adecuadas y oportunas como parte de una atención integral a la PVVS.

Temas que debe abordar: • Recomendaciones generales sobre prevención y auto-cuidado, estilo de vida saludable. • Información básica y general sobre nutrición, tratamientos ARV, adherencia y efectos secundarios. • Indicar la importancia de comunicar el resultado a la pareja(s) sexual(es), o a algún familiar, si

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la PVVS así lo decide. • Informar sobre opciones de recibir atención médica especializada en VIH/sida, referencia integral. • Derechos humanos de PVVS. • Brindar apoyo emocional y testimonial que la vida continúa y que mucho dependerá de cada persona para estar saludable. • Orientar a la familia. • Dar seguimiento a temas de interés del usuario/a.

Características y perfil del orientador par: • Una PVVS con habilidades de comunicación e interrelación personal. • Que sepa escuchar y expresarse fácilmente, para que pueda transmitir adecuadamente los mensajes a otro usuario/a PVVS. • Que tenga conocimientos básicos en VIH/sida y ayuda mutua de PVVS. • El orientador/a tiene la responsabilidad de llevar a cabo la sesión de orientación con calidad, de tal forma que el/la usuario/a tenga la oportunidad de: »» Explorar sus dudas, »» Identificar sus sentimientos, »» Exponer sus dificultades, »» Disminuir temores, »» Despejar mitos, »» Tomar decisiones adecuadas en base a una información veraz y oportuna.

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13.Consejería en coinfección VIH-Tuberculosis La tuberculosis y el VIH/Sida son epidemias concurrentes que amenazan mutuamente los programas de control de ambas enfermedades. La infección por el VIH facilita la progresión a tuberculosis de la infección por Mycobacterium tuberculosis, tanto la adquirida recientemente como la infección latente. En las personas coinfectadas con VIH y M. tuberculosis, el riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa a lo largo de la vida es de 50%, comparado con 5 a 10% de riesgo en aquellos sin infección por el VIH. El aumento de casos de tuberculosis en personas con VIH plantea el riesgo aumentado de la transmisión de la tuberculosis a la población general. Adicionalmente, la tuberculosis es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en personas con VIH/Sida. El/la consejera debe tener en cuenta que las personas que son diagnosticadas con tuberculosis en un solo día podrían estar enfrentándose a dos situaciones estigmatizantes como son la tuberculosis y el VIH/Sida.

La norma actual señala que toda persona diagnosticada con tuberculosis debe realizarse la prueba de VIH También está normado que a pacientes diagnosticados con tuberculosis la consejería preprueba será responsabilidad del Programa de control de tuberculosis. Así mismo, el Programa de control de tuberculosis (PCT) realizará la consejería posprueba en los casos que resulten no reactivos. La práctica de la consejería y pruebas de VIH en el contexto de los programas de tuberculosis cuenta con algunas particularidades que la diferencian de aquellos protocolos de consejería y pruebas voluntarias ofrecidos a las personas que espontáneamente acuden a este tipo de servicios para realizarse la prueba de VIH. En primer lugar, al paciente con tuberculosis se le ofrece la consejería y la prueba de VIH como parte de los programas de atención integral para su salud, dejándolo en libertad para no aceptar este ofrecimiento. En otras palabras, el paciente no ha venido libremente a realizarse la prueba de VIH, pero tiene la opción de no hacérsela. Es claro, entonces, que en la mayoría de los casos el paciente no está preparado para hacerse la prueba, ni para asimilar el tema de los riesgos de contraer la infección por el VIH.

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El consejero/a que participa en este proceso de consejería y pruebas de VIH debe entender que en los programas de tuberculosis están inscritos pacientes de diferente género, edad, religión, etnia, nivel educativo y social, estado civil, situación económica, orientación y práctica sexual. Cada persona diagnosticada con TB. tiene necesidades distintas y el consejero/a debe estar sensible a identificarlas, y si es el caso, a adaptar el proceso porque pueden existir diferencias individuales en sus comportamientos, pensamientos y procesamiento de la información. Por ejemplo, aquellas personas que tienen algún grado de conocimiento sobre el VIH/Sida pueden relacionar la infección con estar gravemente enfermos, incapacidad laboral, hospitalizaciones frecuentes, cambios en la dieta, muerte prematura o costos médicos muy elevados y reaccionar de manera diferente a aquellos que no tienen conocimiento sobre el tema. Debido a que en buena parte de los países de América Latina la tuberculosis es una enfermedad estigmatizante, cuando se informa al paciente y sus familiares que el diagnóstico ha sido confirmado y que debe iniciar tratamiento, con mucha frecuencia se desarrolla un cuadro de ansiedad. La educación que reciben los pacientes y familiares sobre los aspectos generales de la enfermedad después del diagnóstico disminuye un poco el impacto emocional de la noticia sobre el diagnóstico, sin embargo, se requieren algunos días para que asimile o interiorice la situación y la responsabilidad ante la enfermedad, y gane confianza con el esquema de supervisión estricta del tratamiento antituberculoso. Por esta razón, y aprovechando que la posibilidad de perder a los pacientes con tuberculosis es muy baja gracias a la supervisión terapéutica estricta, se propone que la consejería y el ofrecimiento de la prueba de VIH se aplace en ellos una o dos semanas después de haber hecho el diagnóstico de tuberculosis. En este tiempo se espera que el paciente y sus familiares hayan aclarado todas las dudas sobre la tuberculosis y estén emocionalmente mejor preparados para que se les hable del VIH/Sida. En aquellos casos en los cuales se cree que los exámenes para confirmar o descartar la infección por el VIH no pueden esperar, se deben ofrecer inmediatamente después del diagnóstico de tuberculosis. La consejería para prevenir la infección por el VIH en pacientes con tuberculosis debe estar centrada en las condiciones particulares de riesgo del enfermo y no en las generalidades de la prevención de la infección por el VIH. Debe permitir que el paciente establezca metas para hacer cambios de comportamiento que lleven a la reducción del riesgo de contraer la infección o transmitirla, en el caso de que ya esté infectado por el VIH. Es necesario enfatizar que las sesiones de consejería no deben ser utilizadas para compartir información a los pacientes sobre las generalidades del VIH/Sida, sino que debe ser una consejería de prevención centrada en las condiciones particulares de riesgo de cada uno de ellos. La consejería ofrecida en los programas de tuberculosis pretende dar respuestas a las inquietudes y necesidades específicas de los pacientes para disminuir el riesgo de contraer o transmitir la infección por el VIH. La educación es importante, pero no es suficiente para generar cambios de comportamiento, y se puede dar gracias al uso de material diseñado para tal fin.

Evaluar el riesgo en personas con diagnóstico de TB Después de haber evaluado el nivel de conocimiento básico sobre la infección por el VIH y el sida, la existencia de la coinfección TB/VIH y sus implicaciones, es necesario explorar los temores relacionados con el tema y responder a las dudas sin permitir que la sesión se desvíe de su propósito, que debe centrarse en el riesgo individual de cada paciente.

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Es función del encargado de la atención del paciente con tuberculosis evaluar las situaciones de riesgo, la frecuencia y la exposición más reciente, así como evaluar el riesgo de las parejas del paciente. Es importante indagar sobre las situaciones que hacen más vulnerable al paciente de incurrir en actividades de riesgo, tales como el consumo de alcohol, la baja autoestima, entre otras. Dependiendo de las diferencias culturales, muchas personas no reconocen como situaciones de riesgo las actividades que han realizado desde jóvenes y es necesario que entiendan las razones por las que estas situaciones los ponen en riesgo. Uno de los objetivos de este momento de la sesión es motivar la reflexión al respecto y ayudarlos a identificar sus debilidades y fortalezas. Después de escuchar la exposición espontánea del paciente y las respuestas dadas a las preguntas formuladas en la sesión, el consejero/a debe resumir la situación de riesgo del paciente, dando así la oportunidad de aclarar o ampliar algunos asuntos de interés. Indagar sobre los esfuerzos previos de reducción de riesgo es muy importante para determinar qué tan desafiante ha resultado para el paciente cambiar comportamientos específicos, pero a su vez es una buena oportunidad para reforzar las actitudes exitosas que han permitido lograr algunas metas de reducción de riesgo, lo cual aumenta la creencia en el paciente sobre su capacidad potencial de llevar una vida con menos riesgo de adquirir la infección por el VIH. Ya expuesta la importancia por la cual se debería realizar la prueba de VIH, es importante explorar el grado de preocupación del paciente de haber contraído la infección por el VIH. Valorar este aspecto permitirá reconocer información valiosa que solamente aflore en este momento de la sesión. En caso necesario se debe persuadir al paciente de que contar con el diagnóstico es valioso para su vida, para su bienestar, para el manejo de sus condiciones y para la comunidad. Después de haber explicado la relación existente entre la tuberculosis y el VIH y de haber hablado sobre los factores de riesgo de infección, se debe invitar al paciente a realizarse la prueba de VIH. Se debe dejar claro que por las razones previamente mencionadas, los programas de tuberculosis ofrecen la prueba de VIH a todos sus pacientes, y que si el paciente no tiene inconvenientes se le podría hacer la prueba en ese momento. Si el paciente rechaza la oportunidad de hacerse la prueba en ese momento, se debe tratar de conocer los motivos, resolver algunos temores y dudas, y manifestarle que puede considerar hacérsela luego. También se le debe ofrecer la posibilidad de realizarse la prueba en otro centro de consejería y pruebas voluntarias para VIH. El programa de tuberculosis ofrece la ventaja de hacer seguimiento estrecho a los pacientes, y en el caso de aquellos que no aceptan hacerse la prueba en la primera oportunidad que se les ofrece, debe animárseles a hacerlo, con pleno convencimiento de todos los beneficios que les traerá. Enterarse de la existencia de coinfección le permitirá al paciente recibir un mejor tratamiento para la tuberculosis, así como recibir cuidados especiales y medicamentos para el tratamiento de la infección por el VIH. Además, le permitirá proteger de mejor manera su propia salud y la de sus parejas. Enterarse que no está infectado por el VIH le permitirá tomar las medidas para evitar contraer la infección en el futuro.

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14.GRUPOS DE APOYO MUTUO O GRUPOS DE AYUDA MUTUA (GAM) Los grupos de ayuda mutua están formados por personas con VIH/Sida y su objetivo principal es contribuir a mejorar la calidad de vida de sus integrantes mediante la puesta en común de experiencias personales y la utilización de recursos emocionales y grupales. También se pueden formar grupos de familiares y amigos, lo cual contribuye a superar las dificultades emocionales que pueden sufrir como personas allegadas a PVVS. Los grupos de ayuda mutua tienen el potencial de convertirse en terapéuticos a nivel individual y colectivo, ayudando a que las personas acepten su diagnóstico y a que se adhieran a los medicamentos antirretrovirales y a otras indicaciones efectivas. En vista de sus comprobados beneficios, el/la consejero/a, debe motivar a la integración a estos grupos. El/la consejero/a puede colaborar en el fortalecimiento de estos grupos, refiriendo a los nuevos usuarios de la unidad de atención integral de VIH/Sida al GAM, contactando con profesionales de salud para que orienten al GAM con charlas, orientando al grupo de acuerdo a sus necesidades, sirviendo de nexo entre el equipo de salud y los integrantes, etc. La referencia a un GAM el/la consejero/a la puede hacer desde cualquier nivel de atención.

14.1. Algunos beneficios de los Grupos de Ayuda Mutua • Fortalece los recursos emocionales de sus integrantes. • Contribuye a superar y compartir momentos difíciles de la historia de la infección de cada uno/a. • Promueve la aceptación de su condición de PVVS. • Recupera la dignidad y el deseo de vivir. • Promueve cambios de comportamientos. • Ayuda a superar las barreras para desarrollar relaciones interpersonales, combatiendo el aislamiento social.

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• Mejora la autoestima y el empoderamiento mediante el conocimiento de sus derechos y el aprender a ejercerlos. • Provee ayuda mutua y solidaria para el mejoramiento de las condiciones de vida y la prolongación del tiempo de vida. • Permite el acceso a información oportuna para la promoción de estilos de vida saludables. • Poseen información de pares que han pasado por situaciones parecidas, ejemplos de vidas y experiencias vivenciales.

14.2. INMUNIZACIÓN El/la consejero/a debe tener claridad de las vacunas que puede usar los pacientes PVVS, para orientar correctamente su utilización.

Se recomiendan las siguientes vacunas para el paciente adulto: RECOMENDACIÓN Misma recomendación que en la población general

VACUNA

Difteria-tétanostosferina Influenza A y B

Recomendación en pacientes con VIH

Hepatitis B

Neumococo

Recomendación en situaciones especiales

OBSERVACIONES • Una dosis de refuerzo cada 10 años. • Una dosis anual • Vacuna parenteral. • Recomendada en pacientes con antígenos de superficie negativos.

• 3 dosis (0, 1, y 6 meses) • Administrarse lo más pronto posible después del diagnóstico de VIH, a menos que se haya vacunado en los últimos 5 años. • Revacunación cada 5 años.

Hepatitis A

• En caso de hepatitis crónica B y/o C.

Fiebre amarilla

• En caso de viaje a zonas endémicas. • No vacunar con valores de CD4<200 cel/ mm3.

Fiebre tifoidea

• En caso de viajes a zonas de riesgo. • Vacuna parenteral.

Rabia

• En caso de riesgo de exposición.

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15. Marco legal en VIH/Sida Todas las personas deben conocer sus deberes, derechos, hacer que se respeten y respetar los de los demás.

Principios de los derechos humanos • • • • • •

Indivisibles e interdependientes Universales Inalienables Responsabilidad Participación Tratados internacionales y protegidos legalmente

El respeto a los derechos humanos de hombres y mujeres es indispensable para la eficacia de los programas de prevención y lucha contra el VIH/Sida, y para garantizar esto es vital la participación conjunta y coordinación del Estado, sociedad civil organizada, gremios y toda la sociedad en general.

15.1. Derechos a la igualdad ante la ley Constitución Política del Ecuador, Art. 11 numeral 2: “Todas las personas son iguales y gozarán de los mismos derechos, deberes y oportunidades. Nadie podrá ser discriminado por razones de lugar de nacimiento, edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión, ideología, afiliación política, pasado judicial, posición socioeconómica, condición migratoria. Orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, deficiencia física, ni cualquiera otra distinción, personal, colectiva, temporal o permanente, en que tenga por objeto o resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos. La ley sancionará toda forma de discriminación”.

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15.2. Derecho a la no discriminación Declaración Universal de los Derechos Humanos Art.2: “Toda persona tiene todos los mismos derechos y libertades sin discriminación alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o cualquier otro índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición”. Constitución Política del Ecuador, Art. 3 numeral 1: “Garantizar sin discriminación alguna el efectivo goce de los derechos establecidos en la Constitución y en los instrumentos internacionales, en particular la educación, la salud, la alimentación, la seguridad social y el agua para sus habitantes”.

15.3. Derecho a la atención médica integral, incluido el tratamiento El Estado debe garantizar el acceso permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de igualdad, generalidad, solidaridad, calidad y eficiencia. (Constitución Ecuatoriana, Art. 42). El derecho a los beneficios que resultan del progreso científico también es fundamental (Declaración Universal de Derechos Humanos, Art. 27). Ley de Derechos y Amparo al Paciente Art. 2: “Todo paciente tiene derecho a ser atendido oportunamente en un centro de salud, de acuerdo a la dignidad que merece todo ser humano, y tratado con respeto, esmero y cortesía”.

15.4. Derecho a la libertad Constitución Política del Ecuador, Art. 66 y 45: “El derecho a la integridad personal, que incluye: la integridad física, psíquica, moral y sexual. Una vida libre de violencia en el ámbito público y privado”.

15.5. Derecho a la protección Constitución Política del Ecuador, Art. 76, 77, 78, 81, 82,191: “Toda persona tiene derecho al acceso gratuito a la justicia. La violencia intrafamiliar se reconoce como un delito. Se garantiza a víctimas de violencia intrafamiliar, sexual y de género declarar en juicios penales contra cónyuges, parejas o parientes y plantear acciones penales contra sus agresores. Se establecerá un sistema de protección y asistencia a víctimas, testigos y participantes de un proceso penal y su reparación integral.

15.6. Derecho a la confidencialidad Ley de Derechos y Amparo al Paciente, Art. 4: “Todo paciente tiene derecho a que la consulta, exámenes, diagnóstico, tratamiento y cualquier otro tipo de información relacionada con el procedimiento médico a aplicársele, tenga el carácter de confidencial”.

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15.7. Derecho a la información Constitución Política del Ecuador, Art. 362: “Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes”.

15.8. Derecho a la educación Constitución Política del Ecuador, Art.26: “La educación es un derecho de las personas a lo largo de su vida y un deber ineludible e inexcusable del Estado “La educación responderá al interés público y no estará al servicio de intereses individuales y corporativos. Se garantizará el acceso universal, permanencia, movilidad y egreso sin discriminación”.

15.9. Derecho al trabajo Constitución Política del Ecuador, Art. 33: “El trabajo es un derecho y un deber social, y un derecho económico, fuente de realización personal y base de la economía. El Estado garantizará a las personas trabajadoras el pleno respeto a su dignidad”.

15.10. Otras leyes que se pueden consultar • Acuerdo Ministerial 00398 Ecuador, del Ministerio de Trabajo y Empleo, del 13 de julio de 2006, para la no discriminación en el mundo laboral • Ley de prevención y asistencial integral del VIH/Sida del Ecuador • Ley de derechos y amparos al paciente del Ecuador • Ley de maternidad gratuita y atención a la infancia • Ley contra la violencia a la mujer • La política de salud y los derechos sexuales y reproductivos • Acuerdo Ministerial de disminución de condenas

15.11. Reinserción laboral La reinserción laboral es un proceso complejo en el que influyen múltiples factores, donde se encuentran con obstáculos al momento de hallar un lugar dentro de la oferta laboral. En nuestro país se han ejecutado algunos acuerdos legales, que el/la consejero/a debe informar a sus usuarios para defender sus derechos. En el marco de la defensa de los derechos humanos y laborales de las personas con VIH/Sida, el Ministerio de Trabajo y Empleo dictó el Acuerdo Ministerial 000398, Registro Oficial Nº 32227 de julio de 2006. • El Acuerdo Ministerial prohíbe expresamente la aplicación de pruebas de VIH como requisito para conseguir o mantener trabajo. También prohíbe que despidan a una persona por estar infectada por el VIH. • Además, promueve que las empresas e instituciones ofrezcan las pruebas de VIH en el lugar de

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trabajo pero únicamente de manera voluntaria, confidencial y con consejería. • Programas de prevención de VIH en el lugar de trabajo. • El/la consejero/a debe facilitar estos instrumentos a las PVVS.

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16. CONSEJERÍA PARA LA ADHERENCIA 16.1. PREPARACIÓN DEL USUARIO AL TRATAMIENTO Es fundamental la preparación con anticipación de las personas con VIH para la toma de sus fármacos. Esto contribuye a una buena adherencia futura al tratamiento.

Mensajes a comunicar en la consejería de preparación al tratamiento • El hecho de tener el VIH no significa que necesariamente tenga que tomar medicamentos (antirretrovirales). • El inicio del tratamiento dependerá de su estado de salud en general, de la cantidad de virus en la sangre (carga viral) y de cómo funcione su sistema inmunológico. • Solo el medico tratante indicará el mejor momento para el inicio de tratamiento. • Cuando empieza a tomar medicamentos antirretrovirales no puede dejar de tomarlos. • Es importante hablar con el médico o consejero/a sobre cualquier problema que tenga con el plan de tratamiento. • Dialogar con el usuario/a acerca del plan de tratamiento, de tal forma que él entienda a que se compromete. • Tomarse el tiempo necesario para explicarle sobre la necesidad de la adherencia. • En lo posible incorporar a la familia y amigos para que den apoyo al cumplimiento del plan. • Informar al usuario/a con anterioridad los posibles efectos adversos. • Considerar el impacto de adicciones (alcohol, drogas) sobre la adherencia y considerar la desintoxicación. • Promover la aceptación del diagnóstico. • Motivar para la toma del tratamiento de forma correcta. • Reforzar el mantenimiento de estilos de vida y comportamientos saludables. • Enfatizar sobre los grupos de autoapoyo. La introducción de la terapia antirretroviral ha traído consigo una importante disminución de la morbilidad y la mortalidad asociada con la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

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16.2. QUÉ ES LA ADHERENCIA En sentido estricto se entiende por adherencia el cumplir con el régimen terapéutico prescrito, es decir tomar los medicamentos correctamente tal como los prescribió el médico en los horarios indicados durante el tiempo señalado. Como hasta ahora se conoce que el tratamiento para VIH es de por vida, se promueve entender la adherencia como la relación que establece la persona con su tratamiento, lo que se traduce en una toma sostenida y consistente de los medicamentos. Se considera buena adherencia cuando el paciente tiene más del 95% del cumplimiento en la toma. Todos los integrantes del equipo multidisciplinario deben estar alerta para poder advertir problemas de abandono y/o fallas en la toma de los medicamentos antirretrovirales por parte de los usuarios/as ya que los tratamientos que toman a menudo son de difícil tolerancia.

16.3. COMPORTAMIENTOS NO ADHERENTES • • • • • • •

Olvidar o retrasar la toma de los medicamentos. Retardo en la búsqueda de cuidado médico. No iniciar el tratamiento cuando se prescribe. No cumplir citas. No tomar las medidas preventivas recomendadas. Sustituir el régimen médico por su propio régimen. Reducir el medicamento para evitar los efectos secundarios.

16.4. CAUSAS COMUNES PARA LA FALTA DE ADHERENCIA • • • • • • • • • • • • • • •

No creer que el tratamiento funcionará. No querer mejorarse. No sentirse autoeficaz. Negación de la situación médica. Vergüenza y aislamiento por la enfermedad. No sentirse enfermo o sentirse bien. No entender las instrucciones. Efectos secundarios. Olvidarse las tomas o el horario. Abuso de sustancias. Trastornos cognoscitivos. Reemplazar el tratamiento ARV por medicinas alternativas o ancestrales. Las actitudes negativas del personal de salud. Una mala consejería. Dificultades sociales, laborales o familiares.

La tabla Nº 5 muestra otras causas relacionadas al incumplimiento del tratamiento y sus posibles soluciones.

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Tabla Nº 5 CAUSAS DE INCUMPLIMIENTO Y POSIBLES ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

FACTORES

Causas potenciales de incumplimiento

Posibles intervenciones

Factores sociales, económicos, educativos

Falta de apoyo social y/o familiar. Escasos recursos. Bajo nivel educativo.

Buscar alianza con familia y allegados. Conocer necesidades sociales. Reclutar organizaciones comunitarias. Educación intensiva, explicaciones claras, comprensibles y adaptadas.

Factores del equipo asistencial

Falta de recursos. Atención masificada e impersonal. Ausencia de coordinación entre diferentes servicios de apoyo a la asistencia. Insuficiente formación en terapia antirretroviral. Falta de accesibilidad. Horarios de atención inconvenientes para los usuarios. Deficiente formación en relación personal sanitario-paciente.

Accesibilidad y continuidad de la asistencia. Equipo multidisciplinar. Recursos materiales y humanos suficientes y coordinados. Formación sólida en terapia antirretroviral y en atención al paciente. Plantear terapia directamente observada en determinados ámbitos asistenciales.

Factores relacionados con el tratamiento

Efectos adversos, tamaño y palatabilidad de las unidades galénicas, número de dosis diarias. Intrusividad en la vida del paciente. Falta de adaptación a las preferencias y necesidades del paciente.

Simplificar el régimen terapéutico. Individualizar tratamiento. Comorbilidad, preferencias, interacciones. Técnicas especiales para la toma de la medicación. Ayudar a desarrollar mecanismos de reacción (pe. anticipación y manejo de efectos adversos).

Factores relacionados con el paciente

Analizar relación pacienteprofesional sanitario y mejorar la efectividad de la relación. Negociar y consensuar el plan terapéutico. No aceptación. Rechazo del diagnósti- Fomentar la percepción de indicadores de co. Rechazo del tratamiento (creencias la necesidad de tratamiento. Informar sobre y actitudes). riesgos y beneficios del tratamiento. Asociar las tomas con actividades cotidianas. Olvidos y barreras. Insuficiente comTécnicas especiales y ayudas para el cumprensión de la enfermedad y su trataplimiento (diarios de medicación, alarmas, miento. Insuficiente entendimiento de teléfonos, etc.). Mejorar la comunicación la relación riesgo/beneficio. pacienteprofesional sanitario. Información Motivos de dosificación y cumplimiento. referente a la enfermedad y el tratamiento, motivo de la dosificación, riesgo del incumComorbilidad psiquiátrica. plimiento. Información oral y escrita. Verificar comprensión. Derivar para intervención Uso y abuso de drogas. psicológica en áreas disfuncionales o intervención psiquiátrica si se detecta patología psiquiátrica.

Fuente: Recomendaciones Gesida/Sefh/Pns para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral.* * http://www.gesida.seimc.org/pcientifica/fuentes/DcyRc/Gesida_dcyrc2008_adherenciaTAR.pdf Elaborado por: D Hernando Knobel Freud; Dª Rosa Polo Rodríguez; D. Ismael Escobar Rodríguez.

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16.5. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Las estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral se pueden resumir en tres tipos: 1. Estrategias de apoyo y ayuda 2. Estrategias de intervención 3. Estrategias en la toma terapéutica También puede ayudarse del anexo E para evaluar el grado de adherencia del usuario/a.

16.5.1. Estrategias de apoyo y ayuda Las estrategias están dirigidas al usuario, independientemente de su nivel de adherencia, y están centradas en la educación sanitaria, la comunicación y el apoyo psicosocial. Cada centro hospitalario debe adaptarse a su realidad asistencial según el número de usuarios que atiende, recursos de personal y servicios de apoyo. En las estrategias de apoyo resulta fundamental la capacidad de trabajo del equipo multidisciplinario de atención al paciente VIH: médicos, farmacéuticos, consejeros/as, personal de enfermería y, en los centros en que sea posible, psicólogos y psiquiatras. La coordinación con la atención primaria, los servicios sociales y las organizaciones no gubernamentales debería ser un objeto deseable en la atención integral del paciente VIH. • Existencia de trabajos realizados para la adherencia. Contar con grupos de adherencia, acceder a información, grupo de cuidadores, panfletos informativos, etc. Mientras mayores estrategias y servicios se tenga para ofrecer, mayores son las oportunidades de intervenir en la no adherencia. • Reuniones de equipo. Establecer discusiones multiprofesionales ayuda a compartir conocimientos estandarizados y a la integración del equipo de salud. • Consultas de adherencia. Individualizadas con abordaje del tema de adherencia. Puede ser realizada por un médico o enfermera/o. Deben abordar las dificultades para la adherencia y juntos, profesional y usuario, trazar estrategias factibles de enfrentamiento. Puede tener una frecuencia de 15 días después para usuarios que presentan mayores dificultades de adherencia.

16.5.2. Estrategias de intervención No existe ningún método de intervención superior a otros para mejorar la adherencia del usuario a cualquier tratamiento farmacológico y parece demostrado que las intervenciones que combinan los componentes cognitivos, conductuales y afectivos son más eficaces que los centrados en uno solo de los aspectos. Como vimos, la adherencia en cuanto a procesos dinámicos presupone el encadenamiento de varios factores, difícilmente se restringen a uno solo. Los mejores niveles de evidencia proceden de estudios aleatorios y controlados, siendo la intervención más frecuente y sencilla la basada en la información y educación del usuario para tratar

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de lograr el máximo consenso y compromiso, haciendo comprender al usuario el objetivo del tratamiento propuesto y los motivos e importancia de la adherencia al mismo. El tratamiento directamente observado (TDO) es otra estrategia para mejorar la adherencia. Ha sido empleado con éxito en el tratamiento de la tuberculosis y se han hecho intentos de adaptarlo a las características del tratamiento antirretroviral en las instituciones. Debe estar dirigido para situaciones previamente establecidas por el equipo de salud para no tornarse una práctica de rutina y siempre estimulando la autonomía y el autocuidado de la PVVS. Las estrategias de intervención individualizadas, basadas en estrategias psicoeducativas y de asesoramiento personal, con capacidad para adaptar el esquema del tratamiento antirretroviral a los hábitos de vida del usuario y proporcionando estrategias de resolución de problemas, han demostrado ser eficaces para incrementar la adherencia al tratamiento y mejorar la respuesta del mismo. Deben implementarse dichas estrategias en los centros sanitarios, de forma multidisciplinaria, por parte de los profesionales de salud, con responsabilidad en la atención a usuarios con infección VIH. Los grupos de soporte con equipo multidisciplinario pueden ser de gran ayuda para trabajar la adherencia y sus dificultades y estrategias de enfrentamiento.

16.5.3. Estrategias en la toma terapéutica Recientemente se han producido avances en la terapia antirretroviral que han implicado la posibilidad de realizar tratamientos sencillos de alta potencia que favorecen de manera muy importante la adherencia al tratamiento. Estos avances son la integración de varios principios activos en una sola forma de dosificación, la disponibilidad de fármacos que pueden administrarse una vez al día y, por consiguiente, la posibilidad de combinaciones en dosis única diaria.

16.6. CAMBIOS LIGADOS A LOS TRATAMIENTOS Y A SUS DIFICULTADES 16.6.1. En el ámbito de la vida cotidiana Las exigencias de la adherencia al tratamiento ARV exigen que las personas con VIH/Sida tengan un buen manejo de sus horarios. Existen esquemas de tratamiento diversos, de manera que entre el médico, el consejero/a y la PVVS deben trabajar sobre el mejor tratamiento y el mejor esquema horario idóneo para cada caso particular.

16.6.2. Preguntas que facilitan entrar en el tema de la adherencia durante una entrevista • • • • •

¿En qué horarios y cuáles medicamentos está tomando? ¿Quién le ayuda a usted a tomar los medicamentos? ¿En qué momento del día se le hace más difícil tomar los medicamentos? ¿En la última semana se ha olvidado tomar alguna dosis? ¿Siente molestias al tomar algún medicamento?

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16.6.3. Los aprendizajes y las rutinas El aprendizaje de la toma de medicamentos implica el adecuar las propias rutinas particulares de cada persona en armonía con los horarios de la toma de las dosis. No se debe alterar el estilo de vida por el tratamiento, pues será un comportamiento que afecte el ánimo de la persona y poco sustentable en el tiempo. Será necesaria una serie de entrevistas de consejería de adherencia antes de comenzar con un tratamiento ARV.

16.6.4. Acomodamiento a los efectos secundarios El tratamiento antirretroviral tiene efectos secundarios que podrían hacer más complicado la adherencia. Algunos de ellos pueden llegar a anteponer o alterar bastante algunas tareas de la vida cotidiana. Es importante que la persona pueda hablar abiertamente de ellos con su médico tratante, pues existen tratamientos paliativos para reducir algunos de estos o en ocasiones se puede considerar el cambio del esquema ARV según criterio médico.

16.6.5. Preguntas para abordar el tema de los efectos secundarios en una entrevista • ¿Cuáles son las molestias que más le afectan o molestan cuando toma los medicamentos? • ¿Qué cambios han provocado en su vida cotidiana las molestias cuando toma los medicamentos? Habrá que realizar una buena evaluación para descubrir hasta qué punto estos síntomas limitan la vida de la persona, y ser capaces de facilitar la adaptación a estos efectos secundarios, para que no se conviertan en motivo de abandono o interrupción del tratamiento. Para facilitar esta tarea, es conveniente consultar con el equipo multidisciplinario o tratante, coordinando la línea de nuestra intervención para que sea coherente. Estos profesionales nos facilitarán información tan valiosa como: • Si los síntomas que siente el paciente se trata de un efecto secundario u otra patología. • La duración de los efectos secundario (referirse a la literatura existente sobre cada medicamento).

16.6.6. Falta de adherencia La falta de adherencia o no adherencia se podría definir como los problemas para el cumplimiento de las instrucciones prescritas o de dosificación que pudiera reducir la eficacia de la terapia ARV. La adherencia influye en la capacidad de duración de la respuesta a la terapia ARV porque repercute en factores relacionados con el paciente/ usuario/a, el fármaco y el virus.

Consecuencias clínicas de una baja adherencia 1. Bajos niveles del fármaco en el organismo. 2. Aumento de la replicación viral. 3. Desarrollo de virus resistente. 4. Disminución de la efectividad del tratamiento.

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16.6.7. Factores relacionados con la buena adherencia • • • • • •

Aceptación de la infección Apoyo familiar Apoyo social Estabilidad laboral Buenos hábitos alimenticios Ejercicio regular y moderado

16.7. QUÉ HACER PARA MANTENERSE INDETECTABLE • Debe tomar siempre sus medicamentos antirretrovirales exactamente como se los prescribió su médico. • Nunca olvide tomar una dosis. • No ingerir alcohol, drogas ni cigarrillo. • No automedicarse. • Asistir a los controles en forma periódica. • Mantener una buena nutrición. • Practicar algún tipo de ejercicio regular. • Mantener una higiene adecuada. • Establecer buena comunicación con el equipo de salud.

16.8. EFECTOS SECUNDARIOS AL TRATAMIENTO Es de gran importancia que el consejero/a advierta a los usuarios/as sobre los efectos secundarios al tratamiento a corto y largo plazo. Algunos posibles efectos secundarios al tratamiento son: • • • • • • •

Alteraciones metabólicas. Aumento en los niveles de colesterol total. Aumento de los triglicéridos. Reducción en el HDL-C. Resistencia a la insulina. Hiperglicemia. Acidosis láctica.

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ANEXO A

Exposición ocupacional Las precauciones universales reducen el riesgo de la exposición ocupacional. En caso de exposición, se deben seguir los siguientes pasos y buscar asesoría de inmediato.

Paso 1-Tratar la exposición • • • •

Lavar el área expuesta de inmediato con agua y jabón. Irrigar membranas y mucosas expuestas con agua abundante. Irrigar ojos expuestos con agua regular o solución salina abundante. No APLICAR irritantes y NO INYECTAR antisépticos o desinfectantes en la herida.

Paso 2-Reportar y documentar Incluir detalles sobre la exposición y el tratamiento posterior: • Fecha y hora del incidente, dónde y cómo ocurrió, instrumental y partes del cuerpo afectadas. • Detalles de la exposición-tipo y cantidad de fluido o material, severidad y riesgo, testigos. • Detalles sobre la fuente-infección por hepatitis B/C, VIH (CV, CD4, tratamiento ARV y/o resistencia). • Detalles sobre el personal afectado-vacuna contra hepatitis B/C, alergias, medicamentos en uso, otras condiciones incluyendo embarazo o lactancia. • Detalles sobre la consejería, tratamiento profiláctico y seguimiento.

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Paso 3-Valorar la exposición Determinar el riesgo de hepatitis B/C y VIH con base al fluido involucrado, la ruta y la severidad de la exposición. • Fluidos que transmiten patógenos sanguíneos y requieren una valoración experta: sangre, semen, fluidos vaginales, cerebroespinal, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico, amniótico. • Fluidos que NO transmiten patógenos sanguíneos A MENOS que contengan sangre: sudor, lágrimas, saliva, esputo, orina, heces.

Paso 4-Valorar la fuente Identificar al paciente fuente de ser posible: • Se recomienda aplicar una prueba rápida de VIH, respetando el consentimiento informado y la confidencialidad. • Si no hay patógenos sanguíneos identificados, no se requieren pruebas basales para el personal.

Paso 5-Decidir el tratamiento Si se decide iniciar profilaxis antirretroviral se debe iniciar de inmediato. • Una demora mayor de 24 o 36 horas requiere asesoría experta. • El régimen es de 2 o 3 medicamentos, según las circunstancias, durante 28 días.

Paso 6-Dar seguimiento Personal expuesto debe evitar la donación de sangre, plasma, órganos, tejidos y semen e implementar medidas preventivas (condones y no compartir jeringas). Personal expuesto debe contar con consejería y apoyo psicoemocional. Se deben repetir pruebas de hepatitis C y VIH en el período recomendado. Si se administra profilaxis, se debe monitorear toxicidad a las 2 semanas. Exposición dual a VIH y hepatitis C requiere seguimiento prolongado. Educar a la persona expuesta sobre los síntomas de infección aguda. Al experimentar síntomas agudos de infección por VIH, se recomienda realizar carga viral.

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ANEXO B

HERRAMIENTAS PARA EL AUTOCUIDADO DEL CONSEJERO/A Relajación Básica • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Buscar un lugar silencioso y solitario. Ambiente de tranquilidad, silencioso, sin interrupciones. Evitar las molestias tanto del calor como del frío, pues uno y otro impiden la concentración. Aflojar cinturón, corbata, zapatos u otra prenda que ajuste. Tumbarse sobre una superficie cómoda. Póngase boca arriba con las piernas ligeramente entreabiertas. Brazos extendidos a lo largo del cuerpo, palmas hacia arriba. Cierre los ojos sin apretar mucho los párpados y quédese totalmente inmóvil. Concentre sucesivamente su atención en cada parte de su cuerpo. Contraiga cada parte y relájala una vez, esto permitirá alejar la tensión acumulada. Comience por sus pies y vaya subiendo. Relaje sus pies, sienta como se aflojan los dedos, las plantas, los tobillos. Relaje los muslos de sus piernas y las rodillas. Afloje la cadera, sus órganos genitales internos y externos, su cintura. Relaje su columna vertebral, subiendo vértebra por vértebra. Distienda su vientre. Relaje su pecho, sienta el latir de su corazón como se relaja. Afloje sus hombros, sus brazos, sus manos, los dedos de sus manos. Relaje su cuello, su garganta, su lengua. Entreabra la boca, aflójela. Relaje sus mejillas. Sus oídos van cayendo en un profundo silencio. Ponga su atención en sus ojos y relaje la frente. Quédese así tranquilo unos minutos mientras su mente se aquieta. Después de unos cuantos minutos de acuerdo a sus necesidades. Cuando se sienta que ya se ha relajado, quédese unos minutos disfrutando del descanso y la relajación. Ahora empiece a mover los dedos de sus pies, los dedos de las manos, estírese, estire los brazos, mueva el cuello y finalmente siéntese lentamente.

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Ejercicios respiratorios sencillos 1. Ponga la punta de la lengua en el paladar superior. Inspire según suba los brazos con las manos juntas delante de usted. Bote el aire bajando los brazos a ambos lados, exhalando por la boca. Haga esto tres veces. 2. Ponga los tres primeros dedos de la mano sobre la nariz de manera que el índice quede sobre la nariz, el pulgar sobre un lado de la nariz y el dedo medio sobre el otro lado de la nariz. El ejercicio consiste en tapar un orificio a la vez. Se inspira por el orificio izquierdo mientras se mantiene cerrado el orificio derecho, luego se suelta el orificio derecho para dejar pasar el aire al exhalar mientras se presiona el orificio izquierdo. Haga este ejercicio hasta superar el estado de ansiedad.

Formas sanas de expresar la ira • • • • • •

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Apretar fuertemente una pequeña pelota de goma. Romper papeles de periódico o revistas enérgicamente. Pegar toallazas a un colchón o almohada. Cantar a voz en cuello. Tomar una ducha fría. Dar un paseo a paso rápido.

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ANEXO C

Lista de Chequeo para Evaluar Riesgo y Vulnerabilidad

Las siguientes preguntas buscan ayudar al asesor/a para que oriente a los/as usuarios/as durante el proceso de evaluar su grado de exposición al VIH y hagan conciencia sobre su necesidad o no de someterse a una prueba para su detección. (Adaptado de CDC, 2001): 1. Inicie la conversación haciendo una pregunta general como ¿Considera que ha estado en situaciones de riesgo para la infección por VIH u otras ITS? ¿Por qué? 2. A continuación haga las siguientes preguntas o pídale al usuario/a que las conteste a manera de cuestionario de autodiligenciamiento: »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »»

¿Es sexualmente activo/a? ¿Tiene pareja estable, una nueva pareja o parejas múltiples? ¿Tiene pareja de edad más avanzada, intercambia sexo por dinero, regalos o tiene parejas del mismo sexo? ¿Usa condones (¿de manera regular? ¿ocasional? ¿correctamente?) u otros métodos anticonceptivos? ¿Ha sido víctima de violencia sexual (abuso, violación, etc.)? ¿Alguna vez se ha realizado una prueba de VIH? ¿Ha tenido prácticas sexuales no protegidas (sin condones) con alguien que piense que puede tener la infección por VIH u otras ITS? (Por ejemplo, pareja con antecedente de ITS o hepatitis, con múltiples parejas sexuales o que use drogas inyectables). ¿Ha tenido prácticas sexuales penetrativas vaginales o anales sin protección con más de una pareja sexual? ¿Consume o ha consumido psicoactivos? ¿Los usa para tener relaciones sexuales? ¿Qué dificultades o limitaciones tiene para acceder a los condones? ¿A alguna de sus parejas sexuales le han diagnosticado alguna ITS, hepatitis o tuberculosis? ¿Ha recibido diagnóstico o tratamiento para alguna ITS, hepatitis o tuberculosis? ¿Ha tenido fiebre, pérdida de peso, diarrea u otras dolencias sin una causa clara? ¿Le han diagnosticado alguna enfermedad que disminuya sus defensas, afecte su sistema inmunológico o le han realizado pruebas de laboratorio que sugiera eso?

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ANEXO D

PASOS PARA LA ELABORACIóN DE UN PLAN DE REDUCCIóN DE RIESGO En el pasado la consejería se concentraba básicamente en la entrega de información sobre el VIH y el sida. Hoy día se ha introducido la necesidad de valorar el riesgo particular de cada usuario y la elaboración de un plan para el cambio de comportamientos basado en datos de sus prácticas sexuales. Este plan de reducción de riesgo se puede elaborar luego de evaluar los conocimientos del usuario/a en la entrevista previa a la prueba o en la consejería posprueba en los casos de resultados no reactivos.

PRIMER PASO DEFINIR EL RIESGO DEL USUARIO/A: En una conversación amigable investigue la(s) conducta(s) que pueden estar poniendo en riesgo al usuario para VIH o alguna ITS. Puede utilizar preguntas como las que se enumeran a continuación hasta lograr ubicar las conductas que se desean analizar. • • • • • • • • • •

¿Qué cree usted que lo puede estar poniendo en riesgo de adquirir una ITS o el VIH? ¿Qué actividad sexual suya le preocupa actualmente? ¿Cómo cree que se infectó? ¿Cuántas parejas tiene usted? ¿Utiliza condón? ¿Cuándo fue la última vez que estuvo en riesgo? ¿Cómo se siente saber que estuvo en riesgo? ¿Se ha hecho la prueba para VIH antes? ¿Su pareja se ha hecho la prueba antes? ¿Le preocupan los riesgos?

SEGUNDO PASO VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Una vez ubicada la(s) práctica(s) sexual(es) que le preocupen al usuario/a valore las ventajas y desventajas de las mismas. Preguntas que pueden facilitar las ventajas y desventajas:

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• • • • • •

¿Cuál es el beneficio o la ventaja de esta conducta? ¿Cuál es la desventaja? ¿Cómo se siente usted con esta práctica sexual? ¿Hay algo que pueda ayudar para que no tenga esta práctica? ¿Qué necesita usted para abandonar esta práctica? ‘¿Qué cosa puede impedir que usted siga en esta práctica?

TERCER PASO COMPORTAMIENTO A CAMBIAR: Explore cuál de las conductas de riesgo está dispuesto a cambiar utilizando preguntas como: • ¿Está dispuesto/a a cambiar su práctica sexual? • ¿Qué práctica será más fácil para usted cambiar? • ¿Cuál no está dispuesto/a a cambiar?

CUARTO PASO HABILIDADES DEL USUARIO/A PARA ADOPTAR CONDUCTAS DE REDUCCIÓN DE RIESGO: Explore eventos pasados y habilidades del usuario para la reducción de riesgo. Investigue cambios de conducta realizados en el pasado en los que ha triunfado y habilidades del usuario/a que podrían servirle para el cambio de conducta propuesto. Ejemplo de preguntas que facilitan el reconocimiento de estas habilidades: • • • • • • • • • • • • • • • • • •

¿Qué cosas ha hecho en el pasado para proteger su salud? ¿Qué está haciendo para protegerse? ¿Esto le sirve, le ha funcionado? ¿Alguna vez se ha protegido? ¿Hábleme de cómo fue? ¿Ha utilizado condones alguna vez? Hábleme de alguna ocasión en que no se protegió, ¿cómo fue esa experiencia? ¿Le parece importante el uso del condón en sus relaciones sexuales? ¿Su pareja acepta el uso del condón? ¿Utiliza condones con frecuencia? ¿Puede hablar tranquilamente con su pareja sobre el condón? ¿Hay algo que se le hace difícil en este tema? ¿Qué cosa buena pasó cuando utilizó condón? ¿Qué no le gustó del uso del condón? ¿Alguna vez se ha hecho pruebas para ITS? ¿Alguna vez se ha hecho la prueba para el VIH? ¿Qué ha escuchado acerca de la reducción de riesgo? ¿Con quién ha discutido esto antes? ¿Ha hablado de la reducción de riesgo con otras parejas antes que la actual?

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QUINTO PASO IDENTIFICANDO BARRERAS: Para cada actividad de reducción de riesgo mencionada por el usuario, el/la consejera deberá explorar barreras internas (del usuario) y externas (de la pareja o del entorno como son la falta de acceso a condones), la percepción del usuario/a en su capacidad para realizar el cambio, su disponibilidad para el cambio y la disponibilidad de recursos para apoyar el cambio. Para apoyar el plan de reducción de riesgo el consejero/a deberá hacerle notar al usuario/a sus fortalezas (apoyo de grupo familiar o de amigos, cambios antes realizados, etc.) e investigar posibles soluciones a problemas, preocupaciones o dificultades esperadas por el usuario/a. Ejemplos: • Basado en lo que me ha dicho, ¿qué soluciones propone para reducir los riesgos? • ¿Ha pensado en algunas alternativas para reducir su riesgo? • ¿Qué piensa hacer para reducir el riesgo de infectarse con el VIH o de una ITS? Si el uso del condón es parte del plan de reducción de riesgo, el consejero/a deberá indagar que sabe o conoce el usuario/a acerca del condón, aclarar mitos o falsas creencias e invitar al usuario a practicar el uso del condón en un modelo y corregir cualquier fallo o error. El/la consejero/a deberá realizar una demostración. En caso de que el usuario/a no mencione el condón como parte del plan de reducción de riesgo, el/la consejero/a deberá introducir el tema. El/la consejero/a comprometerá al usuario/a en el cumplimiento de los cambios acordados. Un compromiso escrito con copia para el consejero/a y para el usuario/a con los cambios acordados, firmado por el usuario/a, puede ser útil para comprometerlo y para dar seguimiento en próximas sesiones.

SEXTO PASO POSIBLES ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DE RIESGO • • • • • • • • •

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Tener siempre condones consigo. Empleo constante del preservativo. Dejar de frecuentar alguna pareja sexual que piensa que lo pone en riesgo. Reducir el número de parejas sexuales. Abstenerse de sexo anal sin protección. Eyacular fuera de los genitales de la pareja. Masturbación. Reducir la ingesta de alcohol o de drogas. Hacerse la prueba del VIH y otras ITS.

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ANEXO E

CUESTIONARIO DE ADHERENCIA Tabla E 1 Cuestionario adherencia SMAQ* PREGUNTA

RESPUESTA

1. ¿Alguna vez ha olvidado tomar la medicación?

2. ¿Toma siempre los fármacos a la hora indicada?

3. ¿Alguna vez dejó de tomar los fármacos porque se siente mal?

4. ¿Olvidó tomar la medicación durante el fin de semana? 5. ¿En la última semana cuántas veces no tomó la dosis?

Sí___

No___

Sí___

No___

Sí___

No___

Sí___

No___

A: NINGUNA B: 1-2 C: 3-5 D: 6-10 E: MÁS DE 10

6. ¿Desde la última visita cuántos días completos no tomó la DÍAS:______ medicación?

1. Se considera no adherente: 1: sí, 2: no, 3: sí, 4: sí, 5: C, D o E, 6 : más de dos días. El cuestionario es dicotómico, cualquier respuesta en el sentido de no adherente se considera no adherente. 2. La pregunta 5 se puede usar como semicuantitativa: A: 95-100% adhesión; B: 85-94%; C: 65-84%; D: 30-64% y E: <30%

Fuente: Recomendaciones Gesida/Sefh/Pns para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral** Elaborado por: Knobel H, Alonso J, Casado JL, Collazos J, González J, Ruiz I. * Simplified medication adherence questionnaire, por sus siglas en ingles. ** http://www.gesida.seimc.org/pcientifica/fuentes/DcyRc/Gesida_dcyrc2008_adherenciaTAR.pdf

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