Denk aan de voeten

Rugklachten en slecht lopen? Denk aan de voeten!

Dr H.M. Koning, anesthesioloog/pijnspecialist – Pijnkliniek De Bilt, De Bilt

Als je veel last van je rug en van je benen hebt, is het gebruikelijk om de oorzaak van je klachten in de rug te zoeken. Als je daarbij ook slecht loopt, denk je al gauw aan een hernia of aan een vernauwing in de wervelkolom. Een logische stap is om dit met een MRI aan te tonen. Maar je rugklachten kunnen ook vanuit je voeten komen, en dat is moeilijker aan te tonen.

Pijnlijke voeten

Pijnlijke voeten veroorzaken een aanzienlijke belasting van de gewrichten van je benen maar ook van je rug. Daarom gaan voetklachten vaak gepaard met pijnlijke knieen, heupen en de rug. Naast pijn, kunnen eeen belemmering van het lopen en een verhoogd valrisico aanwezig zijn. De oorzaken van pijnlijke voeten kunnen vanuit het bot, de pezen, en de gewrichten van de voet komen, maar wij zien vaak zenuwpijn bij pijnlijke voeten. Deze zenuwpijn is moeilijk aan te tonen. De diagnose berust op iemand’s klachten en het lichamelijk onderzoek. Nader onderzoek kan met behulp van een MRI, echografie en/of zenuwgeleidingstesten. Echter, een negatieve uitkomst sluit zenuwpijn als oorzaak van de klachten niet uit. Dit maakt het beoordelen van voetklachten lastig zowel voor de patient als voor de arts.

Voetzenuwen

Kennis over het verloop van de zenuwen in het been is nodig om het onderscheid te maken tussen pijn vanuit de rug of pijn vanuit de voet. Er zijn drie zenuwen die betrokken zijn bij pijnklachten van de voeten: de nervus tibialis, de nervus peroneus, en de nervus suralis (figuur 1). Vanuit de rug wordt de grootste zenuw van het lichaam gevormd: de nervus ischiadicus. Deze loopt vanuit de bil naar de knieholte. Vlak boven de knieholte verdeelt de nervus ischiadicus zich in de nervus peroneus en de nervus tibialis. De nervus tibialis gaat naar de binnenzijde van de enkel waar het splitst in de nervus plantaris die de onderkant van de voet verzorgt en de nervus suralis. De nervus suralis verzorgt de buitenzijde van de voet en van het enkelgewricht. De nervus peroneus is verantwoordelijk voor het gevoel van de voetrug.

Zenuwpijn van de voet kan door deze zenuwen veroorzaakt worden. Om te beoordelen welk zenuw de precieze oorzaak van de voetpijn is, is lichamelijk onderzoek van groot belang. Echter, verschillende zenuwen overlappen elkaar wat de beoordeling minder betrouwbaar maakt en soms zijn er meerdere zenuwen tegelijkertijd bij de voetklachten betrokken.

Zenuwwortels L4-S3

Nervus Ischiadicus

Nervus Peroneus

Nervus Suralis

Nervus Peroneus Nervus Tibialis

Nervus Plantaris

Klachten

Met behulp van specifieke vragen probeer je een onderscheid te maken of de pijn vanuit de rug of vanuit de voeten komt. Bij rugklachten verergert de pijn bij lang lopen, lang staan, lang zitten, en lang liggen, en het vermindert door bewegen. De klachten door zenuwpijn van de voeten treedt op bij lang staan en lang lopen, maar bij zitten en liggen zak de pijn af. Het is moeilijk om een onderscheid te maken welke zenuw van de voet precies is aangedaan. Er zijn wel onderlinge verschillen. Pijnklachten van de nervus tibialis komen vaak voor en vooral bij vrouwen met een oudere leeftijd, bij mensen met een beperkte loopafstand, en als iemand koude voeten heeft. Brandende pijn aan de achter- en buitenkant van het enkelgewricht en/of de voet kan wijzen op een aandoening van de nervus suralis. De pijn verergert gedurende de nacht, door druk, bij lang staan of het naar buiten kantelen van de enkel. De pijn wordt meestal niet erger van lopen. De klachten bij een peroneus neuralgie bestaan meestal uit een brandende, stekende pijn aan de buitenzijde van het onderbeen en de voetrug. Daarnaast kan er sprake zijn van een klapvoet. Tijdens het lopen klapt de voet neer en wikkelt niet goed af. Vaak kan men pas na een goed en doelgericht lichamelijk onderzoek vaststellen welke zenuw mogelijk is aangedaan.

Oorzaken

Pijn van de zenuwen van de voeten komt door langdurige mechanische irritatie van de zenuw, door een ongeval of operatie met letsel van de zenuw, of door het samendrukken van de zenuw door zwellingen (zoals cystes en vetbulten). Ook kunnen bepaalde ziekten zoals suikerziekte de zenuwen vatbaar maken voor pijnklachten. Zenuwpijn van de nervus peroneus wordt ook gezien bij extreem gewichtsverlies in combinatie met slechte voeding.

Behandeling

Men weet niet wat de beste manier is om langdurige voetpijn te behandelen. Het is het moeilijk om de juiste diagnose te kunnen vast stellen en dit maakt het resultaat van de behandelingen ook minder voorspelbaar.

Schoenadvies en zooltjes

Schoenaanpassingen en zooltjes helpen bij mechanische afwijkingen van de voet, maar het is de vraag of het ook de zenuwpijn van de voet kan verminderen. Wel kan het de voet stabiliseren waardoor het staan en het lopen kan verbeteren. Ook kan het lopen stabieler worden en minder energie kosten.

Geneesmiddelen

Pijnstillers kunnen helpen om de pijn te verminderen. Er zijn speciale geneesmiddelen voor zenuwpijn zoals lokaal lidocaïne, capsaïcine, anti-epileptica, antidepressiva, en opioïden. Echter, pijnmedicatie kan helpen tegen de pijn maar het helpt niet tegen de functionele belemmeringen bij lopen en staan.

Operatie

Een operatie om de zenuw vrij te leggen(neurolyse) kan een goede optie zijn als de zenuw ook samengedrukt wordt. Dit moet eerst van tevoren goed aangetoond worden anders heeft een operatie weinig nut. Chirurgische verlichting van bijvoorbeeld de nervus tibialis in de tarsale tunnel heeft een goed slagingspercentages variërend van 44% tot 96%. Een operatie brengt echter wel een risico op letsel aan de zenuwen met zich mee.

Zenuwblokkades

Een zenuwblokkade van de voetzenuwen met steroïden is een veilige, minimaal invasieve behandeling voor bijna de helft van de patiënten met pijnlijke voeten en wanneer het succesvol is, kan het langdurig duren. In het bijzonder wanneer zenuwpijn niet geassocieerd is met aanhoudend zenuwschade kan het een goede oplossing zijn. Een slagingspercentage van 45% tot 67% is gemeld zonder ernstige bijwerkingen. De voetzenuw kan men ook pulseren met electrische stroom. Dit is ook een effectieve en veilige behandeling met weinig kans op beschadiging van de zenuw.

Conclusies

Een onderscheid te maken of rugklachten vanuit de rug komt of vanuit de voet is lastig maar het wel van groot belang voor de patiënt. Een goed onderscheid kan leiden tot een veel betere behandeling met een beter resultaat. Kennis over het verloop van de zenuwen in het been is nodig om het onderscheid te kunnen maken. Maar men dient goed te luisteren naar de klachten van de patiënt en naast de rug ook altijd de voet goed te onderzoeken. Hierdoor kan men de diagnose eerder stellen en zo de patiënt een rondgang langs diverse medisch specialisten besparen. Echter, een goede behandeling is het beste bewijs dat de diagnose juist is: een tevreden patiënt met minder pijn die beter functioneert na de juiste behandeling.