POWIATOWY URZĄD PRACY W NOWYM TOMYŚLU ul. Kolejowa 2, 64-300 Nowy Tomyśl; tel. (0-61) 4451500
PUP IR-5100/......./.........
………………………………………… (pieczęć firmowa organizatora)
Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Nowym Tomyślu
WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r., Nr 69, poz. 415 ze zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009r., Nr 5, poz. 25).
I.
DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA :
1. Nazwa Organizatora: ………………...……………………………………………………………………………… 2. Adres Organizatora: ……………….………………………………………………………………………………… 3. Miejsce prowadzenia działalności: …………..…………………………………………………………………….... 4. Telefon, fax, e-mail: …………………………………………………………………………………………………… 5. NIP: ..…………………………..……………………….., REGON: ………….……………………………………… 6. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD: ………………………………………………………………………….. 7. Forma prawna prowadzonej działalności: ………………………………………………………………………….. 8. Data rozpoczęcia działalności: ………………………………………………………………………………………. 9. Nazwa banku i nr rachunku bankowego: …………………………………………...……………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… 10. Liczba pracowników (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, na dzień złożenia wniosku): ……………………………………… 11. Liczba pracowników niepełnosprawnych (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, na dzień złożenia wniosku):………………….. 12. Stopa ubezpieczenia wypadkowego wynosi: ………………………………………………….…………………… 13. Imię i nazwisko, nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie wniosku: ……………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………… 14. Dane osób upoważnionych do reprezentowania Pracodawcy, w tym do podpisania umowy o prace interwencyjne: ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….
1/4
15. W okresie ostatnich 12-stu miesięcy przed dniem złożenia wniosku zatrudnienie u Organizatora przedstawiało się następująco:
Liczba zatrudnionych pracowników Lp.
Miesiąc, rok Liczba pracowników
Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
16. Biorąc pod uwagę dane wymienione w pkt. 15 średnie zatrudnienie u Organizatora, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, w okresie ostatnich 12-stu miesięcy przed dniem złożenia wniosku wynosi ……………………………………...….. etatów. 17. Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, na dzień złożenia wniosku wynosi ………………………. etatów, a po zatrudnieniu bezrobotnych w ramach prac interwencyjnych, wyniesie …………………........................................... etatów. 18. W sytuacji zmniejszenia stanu zatrudnienia w okresie ostatnich 12-stu miesięcy należy podać przyczyny spadku zatrudnienia: □ dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy (nie dotyczy umów na czas określony) □ niepełnosprawność □ przejście na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego □ dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy □ zgodne z prawem zwolnienie za naruszenie obowiązków pracowniczych □ wygaśnięcie umowy zawartej na czas określony □ redukcja etatu
II.
DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANYCH PRAC INTERWENCYJNYCH: 1. Wnioskuję o skierowanie do wykonywania prac interwencyjnych w pełnym/niepełnym wymiarze czasu pracy........................... bezrobotnego/ych. (liczba)
2/4
2. Skierowany/i przez Powiatowy Urząd Pracy bezrobotny/i zostanie/ą zatrudniony/eni do wykonywania następujących prac:
Lp.
Nazwa i kod zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności1)
Liczba miejsc pracy
Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez bezrobotnych oraz niezbędne lub pożądane kwalifikacje
1. 2. 3.
3. Miejsce wykonywania prac: ……………………………………………………………………………......……. (podać dokładny adres)
4. Godziny pracy: ........................................................................................................................................... 5. Zmianowość
(system pracy zmianowej, praca w porze nocnej, praca w niedzielę i święta, praca w ruchu ciągłym itp.)
.................................................................................................................................................................... 6. Proponowany okres zatrudnienia: ............................................................................................................. (od – do)
7. Proponowany okres refundacji: ................................................................................................. miesięcy. 8. Wysokość proponowanego, miesięcznego wynagrodzenia: ..................................................................zł 9. Wnioskowana wysokość refundowanych wynagrodzeń: ………….….....................……(nie więcej niż 700 zł). 10. W ramach prac interwencyjnych zamierzam zatrudnić następującą/ce osobę/osoby: …………………..…………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….……............... (imię i nazwisko, data urodzenia i adres bezrobotnego)
11. Po okresie refundacji zobowiązuję się utrzymać stworzone stanowisko/stanowiska pracy przez: □ czas określony: ………………………miesięcy/lat □ czas nieokreślony □ nie zapewniamy zatrudnienia III.
DANE DOTYCZĄCE SZCZEGÓŁOWEJ KALKULACJI KOSZTÓW KWALIFIKUJĄCYCH SIĘ DO OBJĘCIA POMOCĄ:
Lp.
Nazwa stanowiska
Wynagrodzenie brutto
Składki na ubezpieczenie społeczne
Ogółem 1 m-c (kwota kosztów jakie poniesie pracodawca z tytułu zatrudnienia skierowanego bezrobotnego w okresie 1 m-ca)
Ogółem (kwota kosztów jakie poniesie pracodawca z tytułu zatrudnienia skierowanego bezrobotnego w okresie zatrudnienia)
1. 2. 3.
1
Klasyfikacja dostępna m.in. na stronie internetowej www.praca.gov.pl lub www.psz.praca.gov.pl lub w Dz. U. z 2004r., Nr 265, poz. 2644 ze zm Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 8 grudnia 2004r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania
3/4
IV.
INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY I EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO (W OKRESIE 2 LAT PRZED DNIEM ZŁOŻENIA WNIOSKU): 1. Prace interwencyjne: ile umów ........................, dla ilu osób ....................................., ile osób zatrudniono po zakończeniu umowy........................................., ile z tych osób nadal pracuje....................................................... 2. Staże: ile umów .............................................., dla ilu osób ...................................................., ile osób zatrudniono po zakończeniu umowy.........................................., ile z tych osób nadal pracuje..................................................... 3. Przygotowanie zawodowe dorosłych: ile umów ........................., dla ilu osób ........................, ile osób zatrudniono po zakończeniu umowy............................................, ile z tych osób nadal pracuje.................................................... 4. Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia miejsca pracy: ile umów ....................., dla ilu osób ............, ile osób zatrudniono po zakończeniu umowy............................, ile z tych osób nadal pracuje..................................
V.
OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA:
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 § 1 KK „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”) oświadczam, że: -
dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i aktualne,
-
nie toczy się w stosunku do organizatora postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację,
-
w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku organizator – pracodawca nie został skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie,
-
organizator – pracodawca nie zalega, na dzień złożenia wniosku, z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,
-
organizator nie posiada zadłużeń w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych,
-
skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujące pracownikom zatrudnionym na czas nieokreślony,
-
organizator nie jest beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) W przypadku zawarcia umowy o zorganizowanie prac interwencyjnych wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości tego faktu zgodnie z wymaganą procedurą art. 59 b Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. WNIOSKI ZŁOŻONE BEZ KOMPLETU ZAŁĄCZNIKÓW BĄDŹ ZAWIERAJĄCE BRAKI FORMALNE BĘDĄ ROZPATRYWANE PO ICH UZUPEŁNIENIU.
………………………………………………, data ……………………………………. (miejscowość)
Podpisy
…………………………………………………………………… (Główny księgowy lub inna osoba prowadząca dokumentację finansową)
……………………………………………………………………………….. (pieczątka i podpis organizatora)
4/4