hes_kartis_ashrai1

‫לכבוד‪ :‬הקריה האקדמית‪-‬‬ ‫מדור שכר לימוד‬ ‫ברצוני לשלם שכר לימוד לשנת הלימודים תשע"א באמצעות כרטיס אשראי‪.‬‬ ‫אני מאשר לקריה האקדמית לגבות את יתרת שכר הלימוד בסך___________ש"ח‬ ‫ב___ תשלומים ללא הצמדה וריבית החל מ_________‪.‬‬ ‫שם הסטודנט________________‪.‬‬ ‫ת‪.‬ז‪ .‬של הסטודנט______________‪.‬‬ ‫חתימת הסטודנט_____________‪.‬‬ ‫פרטי הכרטיס‪:‬‬ ‫חברת אשראי____________‬ ‫מספר הכרטיס‬

‫תוקף הכרטיס‬

‫שם בעל הכרטיס_______________‬ ‫ת‪.‬ז‪ .‬בעל הכרטיס_______________‬ ‫חתימת בעל הכרטיס_____________‬ ‫תאריך חיוב חשבון הבנק_____________‬ ‫כתובת של בעל הכרטיס_______________________________________‬ ‫תאריך לידה של בעל הכרטיס______________‬ ‫מספר הטלפון לבירורים______________________________________‬

‫ניתן להחזיר טופס זה לפקס מס' ‪. 03-6350724‬‬