This work is subject to copyright. All rights are reserved by the Publisher, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in any other physical way, and transmission or information storage and retrieval, electronic adaptation, computer software, or by similar or dissimilar methodology now known or hereafter developed.
The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc. in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant protective laws and regulations and therefore free for general use.
The publisher, the authors and the editors are safe to assume that the advice and information in this book are believed to be true and accurate at the date of publication. Neither the publisher nor the authors or the editors give a warranty, express or implied, with respect to the material contained herein or for any errors or omissions that may have been made.
Printed on acid-free paper
Springer International Publishing AG Switzerland is part of Springer Science+Business Media (www.springer.com)
Foreword
Major paradigm shifts in medicine are infrequent and germinal books that truly capture both context and content are rare. Simply stated, Interventional Urology is an outstanding work that presents the next era in the treatment of uropathology. The primary drivers of change in surgery are technical developments coupled with patient’s desire for accurate treatment via least disruptive approaches. New imaging techniques not only provide accurate real-time noninvasive views inside of the human body but also provide associated physiologic data. Couple these advances with minimally invasive percutaneous techniques and we have arrived at the modern age of addressing urologic disease. The evolution of surgery from direct optically guided to image guided approaches is here to stay.
Drs. Siegel, Rastinehad, Pinto, and Wood have done a masterful job in assembling worldclass experts to create a comprehensive opus reflecting contemporary approaches. Every present-day aspect of diagnostic and therapeutic urology is addressed. This textbook is both a state-of-the-art account of imaging in urology as well as linked achievable interventions. The chapters are well written, concise, and deliver practical applicable information for clinicians of various backgrounds.
The development of the field of interventional urology has required collaboration. Urologists, radiologists, interventionalists, and oncologists have to collaborate in nontraditional ways. The classic silo system will not permit optimal success in applying the lessons of this textbook. A breaking of barriers among specialties is required to facilitate the wisdom of these pages being applied to our patients. A quote by Henry Ford sums up the work that was needed to help advance both this text and what it represents: “Coming together is a beginning; keeping together is progress; working together is success.” I laud the Editors for their successful work, both past and present, as well as anticipate their continued contributions to interventional sciences.
Hempstead, NY, USA
Louis R. Kavoussi, MD, MBA
Preface
The specialty of interventional urology is the manifestation of a true collaboration between disciplines. Given the pre-existing turf wars, cross-training a urology resident in all aspects of interventional radiology, not only those specific to urological diseases, was innovative as well as controversial. It was felt that this comprehensive and lengthy training was essential to the success of this program. Specifically, Dr. Rastinehad dedicated more than 6 months on the interventional radiology service during his residency, and following residency he spent 2 years training in both Urological Oncology and Interventional Radiology at the National Institute of Health in Bethesda, MD. We believe that what this has accomplished in terms of patient care and academics would not have been possible without this type of dedication. A debt of gratitude is owed to the others who, along with us, originally conceived of and facilitated the establishment of this program at the North Shore Long Island Jewish Health System; specifically, Dr. Louis Kavoussi, the Chairman of Urology, and the late Dr. Mitchell Goldman, who was the Chairman of Radiology at the time.
It is certainly not our expectation that any one individual can develop expertise in all the topics and techniques described in the following chapters, but rather this book should function as a road map and foundation for the development of this new area of medicine dedicated to the development of new minimally invasive methods for the management of urologic ailments. While it is unlikely that “Interventional Urology” will be formally established as a training platform for others in the near future, it is our hope that more people can receive similar collaborative training at institutions around the world and that this will serve as a model for other disciplines, where combining the traditional training in other specialties would be advantageous to patient care.
New York, NY, USA
Ardeshir R. Rastinehad, DO New Hyde Park, NY, USA David N. Siegel, MD
Part I History
1 History of Interventional Urology
Ilan Z. Kafka and Timothy D. Averch
2 Imaging the Urinary Tract: Fundamentals of Ultrasound, Computed Tomography, and Magnetic Resonance Imaging
John Hines, Jay A. Karajgikar, Joseph D. Giardina, and Barak Friedman
3 Image Fusion Principles: Theory
Arvin K. George, John Michael DiBianco, and Ardeshir R. Rastinehad
Part II Prostate
4 Prostate Imaging
Osama Elbuluk, Baris Turkbey, and Peter Choyke
5 Imaging of Benign Prostatic Conditions
E. Justin Martinez, Hong Truong, and Soroush Rais-Bahrami
6 Transrectal Ultrasound of the Prostate
Gideon D. Richards, Pat F. Fulgham, and Bruce R. Gilbert
7 Fusion-Guided Prostate Biopsy
Liwei Jiang and Bradford J. Wood
8 Template Mapping Biopsies: An Overview of Technique and Results
Ahmed El-Shater Bosaily and Hashim U. Ahmed
9 Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) and Elastographic Imaging
T. Idzenga, Hong Truong, H. Wijkstra, A.W. Postema, M. Mischi, J.J.M.C.H. De la Rosette, and E.J. Trabulsi
10 High-Intensity Focused Ultrasound for Prostate Cancer
Stephanie Guillaumier, Mark Emberton, and Hashim Uddin Ahmed
11 Laser Interstitial Thermal Therapy
Richard Ho, Arvin K. George, and Peter A. Pinto
12 IRE for Prostate Cancer
Willemien van de Bos and Jean J.M.C.H. De la Rosette
16 Treatments for Benign Conditions of the Prostate Gland
Bruce R. Kava, Jayadev R. Mettu, Shivank Bhatia, Prasoon P. Mohan, and Gopal H. Badlani
Part III Kidney
17 Kidney Imaging .
Mahmoud Chehab and Gennady Bratslavsky
18 Renal Mass Biopsy
Nnenaya Agochukwu and Brian Shuch
19 Urinary Diversion and Drainage
Drew M. Caplin, Pamela Lombardi, and Suraj Rambhia
20 Renal Ablations
Monica S.C. Morgan and Jeffrey A. Cadeddu
21 Renal Angiography and Embolization
Igor Lobko and Anthony Mohabir
22 Nutcracker Syndrome
Suraj Rambhia and David N. Siegel
23 Renal Artery Stenosis
Noor Ahmad, Marc H. Schiffman, and Thomas A. Sos
Part IV Bladder/Ureter
24 Hemorrhagic Cystitis
Vidhush K. Yarlagadda, Jeremy Cash Horn, Aaron M. Fischman, and Jeffrey W. Nix
25 Endovascular Management of Priapism and Erectile Dysfunction
Jeremy Cash Horn, Vivian L. Bishay, Aaron M. Fischman, and Robert A. Lookstein
Part V Adrenal
26 Adrenal Imaging
Kefu Du, Marta E. Heilbrun, and Jay T. Bishoff
27 Adrenal Interventions
Mario A. Taylor and Adam R. Metwalli
Part VI Retroperitoneum
28 Varicocele and Pelvic Congestion Syndrome
No Kwak
29 Retroperitoneal Biopsy: Indications and Imaging Approach
Elliot Levy
Contributors
Nnenaya Agochukwu, MD Department of Urology, Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA
Noor Ahmad, MD Division of Interventional Radiology, Department of Radiology, New York Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA
Hashim Uddin Ahmed, PhD, FRCS(Urol), BM, BCh, BA Division of Surgery and Interventional Science, University College London, London, UK
Department of Urology, University College London Hospital NHS Foundation Trust, London, UK
Timothy Averch, MD Department of Urology, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA, USA
Gopal H. Badlani, MD Department of Urology, Wake Forest Baptist Medical Center, Winston-Salem, NC, USA
Ryan K. Berglund, MD Department of Urology, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, USA
Shivank Bhatia, MD Department of Radiology, Jackson Memorial Hospital, University of Miami Hospital, Miami, FL, USA
Tiago Bilhim, MD, PhD Department of Radiology, Saint Louis Hospital and Nova Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisbon, Portugal
Vivian L. Bishay, MD Division of Interventional Radiology, Department of Radiology, Mount Sinai Hospital, New York, NY, USA
Jay T. Bishoff, MD, FACS Department of Urology, Intermountain Medical Center, Murray, UT, USA
Department of Surgery, University of Utah College of Medicine, Salt Lake City, UT, USA
Gennady Bratslavsky, MD Department of Urology, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY, USA
Jeffrey A. Cadeddu, MD Department of Urology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX, USA
Drew M. Caplin, MD Department of Interventional and Diagnostic Radiology, Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine, Hempstead, NY, USA
Mahmoud Chehab, MD Department of Urology, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY, USA
Peter Choyke, MD Molecular Imaging Program, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA
Brett Cox, MD Department of Radiation Medicine, North Shore LIJ Health System, Lake Success, NY, USA
John Michael DiBianco, MD Urologic Oncology Branch, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA
Kefu Du, MD Division of Urology, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, UT, USA
Osama Elbuluk, BS Molecular Imaging Program, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA
Ahmed El-Shater Bosaily, MSc, MBBCh Division of Surgery and Interventional science, University College London, London, UK
Division of Surgery and Interventional Science, Department of Urology, University College London Hospital NHS Foundation Trust, London, UK
Mark Emberton, MD, FRCS(Urol), FRCS, MBBS, BSc Division of Surgery and Interventional Sciences, University College London Hospital, London, UK
Aaron M. Fischman, MD Division of Interventional Radiology, Department of Radiology, Mount Sinai Hospital, New York, NY, USA
Barak Friedman, MD Department of Radiology, Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, New Hyde Park, NY, USA
Pat F. Fulgham, MD Urology Clinics of North Texas, Dallas, TX, USA
Arvin K. George, MD Urologic Oncology Branch, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA
Joseph D. Giardina, MD Vascular Interventional Radiology, Mallinckrodt Institute of Radiology, Washington University in St. Louis School of Medicine, St. Louis, Missouri, USA
Bruce R. Gilbert, MD, PhD Department of Urology, Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, New Hyde Park, NY, USA
Stephanie Guillaumier, MD, MRCS, DipABRSM Division of Surgery and Interventional Science, University College London, London, UK
Marta E. Heilbrun, MD, MS Department of Radiology, University of Utah Health Sciences, Salt Lake City, UT, USA
John Hines, MD Department of Radiology, Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, New Hyde Park, NY, USA
Jeremy Cash Horn, MD Division of Interventional Radiology, Department of Radiology, Mount Sinai Hospital, New York, NY, USA
Richard Ho Urologic Oncology Branch, The National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA
T. Idzenga, PhD, MSc Department of Urology, Amsterdam Medical Center, Amsterdam, The Netherlands
Liwei Jiang, MD Medical Research Scholars Program, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA
J. Stephen Jones, MD, MBA Department of Urology, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH, USA
Ilan Z. Kafka, MD Department of Urology, UPMC, Pittsburgh, PA, USA
Jay A. Karajgikar, MD Department of Radiology, Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, New Hyde Park, NY, USA
Bruce R. Kava, MD Department of Urology, University of Miami Health System, Miami, FL, USA
No Kwak, MD Department of Radiology, North Shore LIJ Health System, New Hyde Park, NY, USA
Lucille Lee, MD Department of Radiation Medicine, North Shore LIJ Health System, Center for Advanced Medicine, Lake Success, NY, USA
Elliot Levy, MD Interventional Radiology Section, Radiology and Imaging Sciences Department, National Institutes of Health Clinical Center, Bethesda, MD, USA
Igor Lobko, MD Department of Radiology, North Shore LIJ Hofstra School of Medicine, New Hyde Park, NY, USA
Pamela Lombardi, MD Department of Radiology, Hofstra/North Shore LIJ School of Medicine, New Hyde Park, NY, USA
Robert A Lookstein, MD, FSIR Division of Interventional Radiology, Department of Radiology, Mount Sinai Hospital, New York, NY, USA
E. Justin Martinez, MD Department of Urology, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL, USA
Jayadev R. Mettu, MBBS Department of Urology, Wake Forest School of Medicine, Winston-Salem, NC, USA
Adam R. Metwalli, MD Urologic Oncology Branch, National Cancer Institute, NIH, Bethesda, MD, USA
M. Mischi, PhD, MSc Department of Electrical Engineering, Eindhoven University of Technology, Eindhoven, The Netherlands
Anthony Mohabir, MD Department of Radiology, North Shore LIJ Hofstra School of Medicine, New Hyde Park, NY, USA
Prasoon P. Mohan, MD Department of Radiology, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA
Monica S.C. Morgan, MD Department of Urology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX, USA
Jeffrey W. Nix, MD Department of Urology, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL, USA
Peter A. Pinto, MD Urologic Oncology Branch, The National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA
João Pisco, MD Interventional Radiology, Saint Louis Hospital and Faculdade Nova Medical School, de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisbon, Portugal
A.W. Postema, MD Department of Urology, Amsterdam Medical Center, Amsterdam, The Netherlands
Louis Potters, MD Department of Radiation Medicine, North Shore LIJ Health System, Center for Advanced Medicine, Lake Success, NY, USA
Soroush Rais-Bahrami, MD Departments of Urology and Radiology, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL, USA
Suraj Rambhia, MD Department of Radiology, North Shore-LIJ Medical Center, New Hyde Park, NY, USA
Ardeshir R. Rastinehad, DO Departments of Urology and Radiology, Focal Therapy and Interventional Urologic Oncology, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA
Gideon D. Richards, MD Arizona State Urological Institute, Gilbert, AZ, USA
Jean. J.M.C.H. De la Rosette, MD, PhD Department of Urology, Amsterdam Medical Center, Amsterdam, The Netherlands
Marc H. Schiffman, MD Division of Interventional Radiology, Department of Radiology, New York Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA
Brian Shuch, MD Department of Urology and Diagnostic Radiology, Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA
David N. Siegel, MD, FSIR Division of Vascular & Interventional Radiology, Department of Radiology, Northshore-LIJ Health System, New Hyde Park, NY, USA
Thomas A. Sos, MD Division of Interventional Radiology, Department of Radiology, New York Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA
Mario A. Taylor Howard University College of Medicine, Washington, DC, USA
E.J. Trabulsi, MD, FACS Department of Urology, Kimmel Cancer Center, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA, USA
Hong Truong, MS, MD Department of Urology, Kimmel Cancer Center, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA, USA
Baris Turkbey, MD Molecular Imaging Program, National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA
Willemien van de Bos, PhD Department of Urology, Academic Medical Center, Amsterdam, Netherlands
H. Wijkstra, PhD, MSc Department of Urology, Amsterdam Medical Center, Amsterdam, The Netherlands
Department of Electrical Engineering, Eindhoven University of Technology, Eindhoven, The Netherlands
Bradford J. Wood, MD NIH Center for Interventional Oncology, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA
Interventional Radiology Section, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA
Vidhush K. Yarlagadda, MD Department of Urology, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL, USA
History of Interventional Urology
Ilan Z. Kafka and Timothy D. Averch
Urology can be said to owe its existence as a specialty to the inventive genius of Thomas Edison and Wilhelm Conrad. Reed Nesbit, 1956 [1]
Interventional urology owes its roots to the breathtaking work of some of the greatest minds of the last two centuries. Physicist, chemist, engineers, and physicians, either alone or as part of a team, have come, sometimes by accident, to the discovery of technologies that have been responsible for shaping the world of medicine to the continuously evolving science that it is today.
X-Rays
X-rays have been used to noninvasively probe the human body since their discovery in Germany by physics professor Wilhelm Conrad Röntgen, on 8 November 1895 [2]. It took only 6 weeks for him to complete his first scientific research on this phenomenon, and on December 28, that same year, he submitted it to Würzburg’s Physical-Medical Society journal with the title “On a New Kind of Ray: A Preliminary Communication” [3]. Within a few weeks of Röntgen’s announcement, the use of X-rays spread fast and widely, and its first reported use under clinical conditions was by John Hall-Edwards in Birmingham, England, on 11 January 1896, when he used them to locate a needle stuck in the hand of an associate [4].
In 1896, a total of 49 books and brochures, and 1,044 scientific essays were written on the scientific aspects and possible applications of the newly discovered X-rays. A multitude of these publications dealt specifically with possible applications in medicine [5].
I.Z. Kafka, MD
Department of Urology, UPMC, Pittsburgh, PA, USA
e-mail: kafkaiz@upmc.edu
T.D. Averch, MD (*)
Department of Urology, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA, USA
e-mail: averchtd@upmc.edu
In the military, doctors started using X-rays to locate bullets in human flesh and photograph broken bones. X-rays were first used on casualties from the Abyssinian War of 1896, and the developing radiological technology rapidly progressed and was applied to military and general surgery [6] (Fig. 1.1).
X-Rays and Urology
Some of the earliest medical research involving X-rays involved the investigation and exposure of the biliary and renal tracts; John Macintyre, a Scottish doctor, imaged a kidney stone using X-rays. He was able to make a diagnosis of this stone only after five different patients suspected clinically of having renal calculus were photographed with negative results, but on the sixth attempt, in a patient previously known to have renal calculi, he was able to obtain a picture of an obliquely placed elongated deposit within the silhouette of the kidney. He confirmed the diagnosis in the subsequent operation and reported the case in the 11 July 1896 issue of The Lancet [8].
Fig. 1.1 A radiograph of a bullet in the elbow of a soldier 1897 (From Thomas [7] with permission)
Before 1895, the practice of urology was almost exclusively based on cystoscopy, itself a relatively new development, as well as on laboratory and physical examination. Röntgen’s discovery changed the world of urology forever. Dr. Henry W. Cattell, Instructor of Anatomy at the University of Pennsylvania, in the United States, wrote, “… the manifold uses to which Roentgen’s discovery may be applied in medicine are so obvious that it is even now questionable whether a surgeon would be morally justified in performing a certain type of operations without first having seen pictured by this rays the field of his work…” [9].
Adding Contrast
The first documented contrast study of the urinary tract was performed in 1897 by the French surgeon Théodore Tuffier. He passed a radiopaque catheter through the ureteral orifice in the bladder hereby outlining the course of the ureter [10].
The first ureteral catheters in use were radiolucent and mounted around a lead wire; this technique was subsequently replaced by making the ureteral catheters themselves radiopaque, by impregnating their walls with iron oxide. In 1914, the urologist Pasteau invented a catheter, which included a semiopaque centimeter scale, to localize stones precisely [11].
The search for better ways to visualize the urinary tract continued; next came the use of air as a contrast agent by Wittek, who succeeded in demonstrating cystolithiasis, thus giving birth to the air cystogram [12].
Replacing air as a contrast medium was the next step, and Wulff, in 1904, was the first to employ a radiopaque solution composed of 10 % bismuth subnitrate and starch, filling what was in all likelihood a huge diverticulum as well as the bladder itself [13].
This solution was soon replaced by a different liquid contrast agent containing a colloidal suspension of silver, giving better image quality, and, by injecting larger quantities of solution into the bladder, delineating the ureters and renal pelvises, giving birth to the first retrograde pyelograms [14]. The usefulness of this technique was quickly recognized but, unfortunately, so were the dangers associated with the silvercontaining contrast agent. The search for safer materials began, and sodium iodide solutions, first described by Cameron in 1918, [15] became the contrast agents of choice for retrograde pyelography.
The next step in this evolutionary process was to eliminate the need to directly introduce the contrast agent into the urinary system. An indirect means might be faster and safer. The discovery of iodine as intravenous safe radio contrast agent was accidental. In the early 1920s, when iodinecontaining compounds were used to treat syphilis, a team of workers at the Mayo Clinic, Earl Osborne (a syphilologist), Albert Scholl (a urologist), Charles Sutherland (a radiologist), and Leonard Rowntree (an internist), described the use of intravenous and oral sodium iodide to visualize the
urinary tract. Osborne noticed that the urinary bladder was visible on radiographs of patients taking large doses of oral and intravenous sodium iodide for the treatment of syphilis. The visualization of the renal pelvis was poor, but the authors calibrated the dose of iodine against the urinary iodine concentration and the degree of bladder radioopacity, and thus they went on to perform the first successful clinical pyelogram. However, sodium iodine was far too toxic for clinical radiodiagnosis [16].
A few years later, in 1928, Moses Swick, while an intern at Mount Sinai Hospital in the Department of Urology, traveled to Hamburg, Germany, on a research scholarship to work with Professor Leopold Lichtwitz in the treatment of human biliary infections with the use of iodinated drugs. It occurred to Swick that these drugs, containing iodine, might be of value in visualizing the renal tract by radiography [17]. He made several studies in laboratory animals. The initial studies were very encouraging, and, in order to gain access to the large number of patients, Swick transferred his work to Berlin to the urological department of Professor Alexander von Lichtenberg. Consequently, the first successful human intravenous urography (IVUs) was produced using a soluble iodinated pyridine compound solution (Uroselectan) [18–20] (Fig. 1.2).
In fact, iodinated pyridine compounds were routinely used to perform IV urography for the next 20 years.
Fig. 1.2 Intravenous urography by Swick, (arrows) showing renal calyceal systems and bladder opacified (From Swick. [17] with permission)
I.Z. Kafka and T.D. Averch
1 History of Interventional Urology
Percutaneous Interventions
Percutaneous interventions on the urinary tract came much earlier than the discovery of X-rays. In 1686, Toler inserted cannulas through the perineum to relieve urinary retention from impassable urethral strictures.
Riolan used a suprapubic approach to the bladder, while Heisler, in 1770, left a suprapubic cannula in place permanently in men suffering from bladder outlet obstruction.
In the latter half of the tenth century, the Arab physician Serapion is said to have thrust a red-hot iron through the flank and extracted a renal calculus. A related story is the one of Hobson, British consul at Venice in the mid-seventeenth century, who, following surgery for renal colic, continued to pass urine through a fistula in his flank until one day his wife, using a small dagger for a probe, extracted a date-shaped calculus from the tract, after which the man had no more symptoms [21].
Thomas Hiller, a British pediatrician, in 1864, inserted a needle into the hydronephrotic kidney of a four-year-old boy
and removed more than three liters of urine, repeating the procedure several times during the boy’s life. [22] Several physicians took up this practice, but because of serious complications related to the procedure, especially peritonitis, caused it to be undertaken only under the most obliging circumstances, and it was eventually abandoned.
Interventional uroradiology as we know it today really began in 1939 when Archie Dean, an urologist at Memorial Hospital in New York, performed the first diagnostic percutaneous puncture of a renal mass. The return of clear fluid rather than blood made it possible to differentiate between cyst and neoplasms. However, in 1954, Wickbom, in Sweden [23], first utilized percutaneous puncture of the renal pelvis for antegrade pyelography and used this technique systematically in the diagnosis of outflow obstruction (Figs. 1.3 and 1.4).
A year later, Goodwin and Casey, from the University of California in Los Angeles, were the first to use percutaneous nephrostomy as a therapeutic approach for draining obstructed kidneys and gaining surgical access to the renal collecting system, leaving a length of polyethylene tubing for drainage [24].
Kurt Lindblom reported percutaneous puncture of both cystic and solid renal masses employing, for the first time, fluoroscopy for localization and contrast material instillation to outline the interior of the lesion [25].
The utility of upper urinary tract access was further expanded when Kapandji performed manometric studies of the renal pelvis following percutaneous puncture, serving as
trocar nephrostomy (1955): method and landmarks. Optimum puncture site is usually about five fingerbreadths lateral to midline and at a level where a 13th rib would be (From
Fig. 1.3 Antegrade pyelography (1954). After direct puncture of the left renal pelvis, contrast material demonstrates dilation of the pelvis and upper part of the ureter. There is complete obstruction of the ureter at the pelvic inlet (arrow) (From Wickbom. [23] with permission)
Fig. 1.4 Percutaneous
Wickbom. [23] with permission)
a base for the work of Robert Whitaker of Cambridge, England, who perfected the technique of pyeloureteral infusion with pressure-flow monitoring [26].
Goodwin and Casey’s method was essentially blind, in order for them to insert a large trocar successfully, and it needed a markedly dilated renal collecting system. In 1965, Bartley and his associates in Göteborg in Sweden adapted Seldinger’s method of vascular catheterization and implemented it in the placement of percutaneous nephrostomies (Fig. 1.5). They described the use of fluoroscopic localization, guide wires, and angiographic catheters, thereby giving rise to percutaneous nephrostomy (PCN) as it is similarly performed today [28].
In 1976, radiologist Ingmar Fernstrom and urologist Bengt Johansson published their benchmark work on removal of kidney and ureteral stones through a percutaneous approach and thus dramatically changed the practice of urology, giving birth to percutaneous nephrolithotomy (PCNL) [29].
Ultrasound
While at first renal biopsies were done “blindly,” in 1956, Lusted and his associates introduced biopsy under fluoroscopic control. Subsequently, almost every imaging modality came to be utilized in localizing the kidney for biopsy [30].
Fig. 1.5 Seldinger’s technique (From Seldinger. [27] with permission). 1 Needle inserted into a vessel. 2 Wire guide inserted through the needle. 3. Needle comes out, leaving the wire guide in place 4–6 Catheter inserted over the wire and into the vessel
I.Z. Kafka and T.D. Averch
Sonography-guided localization, which was first suggested by Berlyne in 1961, became the most popular method until this day [31].
The human application of ultrasound began in 1880 with the work of brothers Pierre and Jacques Curie, who discovered that when pressure is applied to certain crystals, they generate electric voltage [32].
In 1912, the sinking of the RMS Titanic sparked the public’s desire for a device capable of echolocation. This was intensified 2 years later with the beginning of World War I, as submarine warfare became a vital part of war strategy. Canadian inventor Reginald Aubrey Fessenden—perhaps most famous for his work in pioneering radio broadcasting and developing the Niagara Falls power plant—volunteered during World War I to help create an acoustic-based system for echolocation. Within 3 months, he developed a highpower oscillator consisting of a 20 cm copper tube placed in a pattern of perpendicularly oriented magnetic fields that was capable of detecting an iceberg two miles away and being detected underwater by a receiver placed 50 miles away [33].
In 1936, German scientist Raimar Pohlman described an ultrasonic imaging method based on transmission via acoustic lenses, with conversion of the acoustic image into a visual entity. Two years later, Pohlman became the first to describe the use of ultrasound as a treatment modality when he observed its therapeutic effect when introduced into human tissues [34].
A few years later, in 1954, Dr. Joseph Holmes, a nephrologist, described the use of ultrasound to detect soft tissue structures with an ultrasonic “sonascope.” This consisted of a large water bath in which the patient would sit, a sound generator mounted on the tub, and an oscilloscope which would display the images. The sonascope was capable of identifying a cirrhotic liver, renal cyst, and differentiating veins, arteries, and nerves in the neck [35] (Fig. 1.6).
In 1963, Japanese urologists Takahashi and Ouchi became the first to attempt ultrasonic examination of the prostate; however, the image quality that resulted was not interpretable and thus carried little medical utility. Progress was not made until in 1976 when Watanabe et al. demonstrated radial scanning that could adequately identify prostate and bladder pathology. Watanabe seated his patients on a chair with a hole cut in the center such that the transducer tube could be passed through the hole and into the rectum of the seated patient [36] (Fig. 1.7).
Astraldi, in 1925, was the first to carry out prostatic biopsies by the transrectal route. In 1930, Ferguson described a transperineal technique for aspirating prostatic tissue for cytological examination [37, 38]. Franzen first employed the currently used transrectal route for aspiration cytology in 1960.
The first to use real-time sonography for localizing the prostate for biopsy was done by Harada et al., while Ragde,
Aldape, and Blasko adapted an automatic spring-loaded biopsy device (Biopty) for use in the prostate gland, making the procedure both more diagnostically accurate and less bothersome for patients [39–41].
Computed Tomography and Magnetic Resonance
Although the development of both CT and MRI technologies had almost a comparable timeline, each modality is based on a completely different principle. In 1917, Radon, a leading mathematician, found that formulas could be utilized to reconstruct a three-dimensional object from a very large number of two-dimensional projections of that object.
Based on Radon’s principle and algorithms, in 1971, South African-born physicist Allan Cormack at Tufts University and English engineer Godfrey Hounsfield at EMI Laboratories in England, separately developed modern computer-based tomography scanning machines. In April 1972, at a seminar at the British Institute of Radiology, Hounsfield formally presented the results he had obtained using the EMI scanner, and descriptions of the device appeared in many publications, including The British Journal of Radiology.
Working independently, these two scientists later jointly received for their achievements the Nobel Prize for physiology or medicine in 1979.
In a very few months, by spring of 1974, computed tomography was recognized as a major improvement by radiologists throughout the world, and the name CT was soon known to politicians, government regulators, and the general public.
The first clinical CT scanners were installed between 1974 and 1976; they could only be used for the head and had a very slow scanning time of about 4.5 min for each image “slice.” These were years of rapid growth in both use and media popularity of CT in neuroradiology practice. CT was not yet technically able to image other parts of the body with enough speed to be clinically useful [42–44].
Late in 1975, EMI, the original developer of the commercial CT scanner, announced a new CT unit, which successfully initiated a scanning technology with an eighteen-second scanning time that allowed practical imaging of the chest, abdomen, and pelvis. Body CT had arrived.
As advances in cross-sectional imaging allowed more expeditious acquisition of images, percutaneous biopsies started to be performed under CT guidance. The potent combination of accurate imaging with specific tissue diagnosis revolutionized the care of a wide range of patients and virtually ended the need for the exploratory laparotomy in specific cases [45, 46].
The drainage of intra-abdominal collections could be performed radiologically and percutaneously with
Fig. 1.6 Series of somagrams taken over the liver area of the abdomen.
The first is of a normal individual as food is passing down the intestinal tract. (a) abdominal wall, (b, c) intestinal tract, (d) food. The second is of a patient with moderately advanced cirrhosis with hepatomegaly. (a, b) abdominal wall, c ascites, d enlarged liver (hepatomegaly). The third is of a patient with far-advanced cirrhosis where one can note the snowstorm-
small catheters instead of large surgical incisions. Percutaneous abscess drainage was soon to become a very popular standard of care with radiologists, surgeons, and patients [ 47 ].
like appearance of the liver. (a) abdominal, (b) enlarged liver. The fourth is of a patient with diffuse miliary melanoma of the liver. (a) liver with diffuse melanoma. The fifth is a thorium dioxide radiograph of a patient with nodular metastases in the liver. The sixth picture is the corresponding somagram of the same patient. a abdominal wall, b liver, c liver metastasis. (From Holmes et al. [35] with permission)
The fast development of this imaging modality makes it an essential part of every medical discipline where the possibilities are endless: three-dimensional reconstruction, CT guided biopsies and tumor ablation, and presurgical planning.
I.Z. Kafka and T.D. Averch
Magnetic resonance imaging (MRI) is one of the most important noninvasive imaging modalities in clinical diagnostics and research techniques that has evolved as a clinical modality over the past 30 years. The origins of MRI, or NMR (nuclear magnetic resonance), as it was termed in the past, however, can be traced back for over a century. Along the way, many scientists from diverse disciplines have made remarkable contributions that have brought the fi eld to its present state. The success of MRI is in part brought about by the ability to image tissues with high resolutions in three dimensions, routinely down to 1 mm at clinical fi eld strengths and smaller when necessary.
MRI was founded on the pioneering work of Felix Bloch and Edward Purcell in the field of NMR. These two independent groups discovered NMR almost simultaneously. Their investigations for which they received the Nobel Prize in 1952 focused on transition of magnetic nuclei and magnetic induction in bulk matter. In the same year, an American physicist by the name Herman Carr produced a onedimensional MRI image [48].
In 1971, Raymond Damadian, a physician, at the Downstate Medical Center, State University of New York (SUNY), published a paper in Science, in which he reported that tumors and normal tissue can be distinguished in vivo by NMR [49].
In 1974, Paul C. Lauterbur, a chemist working in the United States, and Peter Mansfield, a physicist working in England, without knowledge of each other’s work, described the use of magnetic field gradients for spatial localization of NMR signals. Their discoveries laid the foundation for Magnetic Resonance Imaging (MRI). For their contributions, Lauterbur and Mansfield were jointly awarded the 2003 Nobel Prize in Physiology or Medicine [50].
By 1975, Peter Mansfield and Andrew Maudsley proposed a line scan technique, which, in 1977, led to the first image of in vivo human anatomy of a cross section through a finger. In 1977, Hinshaw, Bottomley, and Holland succeeded with an image of the wrist [51] and Damadian et al. created a cross section of a human chest [52] More human thoracic and abdominal images followed, and, by 1978, Hugh Clow and Ian R. Young, working at the British company EMI,
Fig. 1.7 (a) Watanabe’s chair, (b) display of patient with BPH, (c) display of prostate with a nodule (From Watanabe et al. [36] Copyright 1957 John Wiley & Sons, Inc, with permission)
reported the first transverse NMR image through a human head [53]. Two years later, William Moore and colleagues presented the first coronal and sagittal images through a human head.
The Fonar Corporation introduced the first commercial unit designed by Raymond Damadian, at the meeting of the American Roentgen Ray Society in June 1980.
In 1980, Edelstein et al. from Aberdeen University in Scotland demonstrated imaging of the body [54]. A single image could be acquired in approximately 5 min by this technique. By 1986, the imaging time was reduced to about 5 s without sacrificing significant image quality.
As larger-bore magnets were produced and surface coil technology was applied, MRI of the spine and larger body parts or regions became possible, and organs in the chest, abdomen, and pelvis became the subject of investigations. With the advent of surface coils, contrast agents, and faster pulse sequences, the scope of information that can be derived from MRI has greatly expanded.
Shortly after the introduction of clinical MRI, the first contrast-enhanced human MRI studies were reported in 1981 using ferric chloride as a contrast agent in the gastrointestinal tract. In 1984, Carr et al. first demonstrated the use of a gadolinium compound as a diagnostic intravascular MRI contrast agent [55] Currently, around one-quarter of all MRI examinations are performed with contrast agents.
The rapid and continuous development of imaging and interventional techniques is utterly important to urology and other surgical specialties as they try to focus on diagnosis and minimally invasive approaches to historically major surgical and diagnostic procedures.
The field of interventional urology owes its roots to these discoveries and their continuous technological evolution.
References
1. NESBIT RM. Radiology and its contribution to urology. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1956;75(5):995–6.
2. Alexi Assmus Beam line: the stanford linear accelerator center. Summer 1995;25(2):10–1.
3. Stanton A. Wilhelm Conrad röntgen on a New kind of rays: translation of a paper read before the würzburg physical and medical society, 1895. Nature. 1896;53(1369):274–6.
4. Meggitt G. Taming the rays: a history of radiation and protection. lulu.com; 2008. p. 3.
5. Glasser O. Wilhelm Conrad röntgen und die geschichte der röntgenstrahlen. Berlin: Springer; 1931.
6. Reynolds L. The history of the use of the roentgen ray in warfare. AJR. 1945;54:649–72.
7. Thomas AM. The first 50 years of military radiology 1895–1945. Eur J Radiol. 2007;63(2):214–9.
8. MacIntire J. Roentgen rays. Photography of the renal calculus; description of an adjustable modification in the focus tube. Lancet. 1896;148(3802):118.
9. Sherrow V. Medical imaging. New York: Benchmark Books; 2007. p. 25.
10. Tuffier T Sonde urétérale opaque. In: Duplay SE, Reclus P (1897–1899) Traité de chirurgie, Masson & Cie, Paris, 1897. p. 412–3.
11. Pasteau O. Les sondes urétérales opaques pour la radiographie. J Radiol Electrol. 1914;1:17–8.
12. Wittek A. Zur Technik der Röntgenphotographie (Lendenwirbel, Blasensteine). Förtsch Geb Rontgenstr. 1903–1904;7:26–7.
13. Wulff P. Verwendbarkeit der X•strahlen fur die diagnose der blasendifformitaten. Förtsch Rontgenstr. 1904;8:193–4.
14. Voelcker F, von Lichtenberg A. Pyelographie roentgenographie des nierenbeckens nach kollargolfulling. Munch Med Wschr. 1906;53:105–6.
15. Cameron DF. Aqueous solutions of potassium and sodium iodide as opaque mediums in roentgenography. JAMA. 1918;70:754–5.
16. Osborne ED, Sutherland CG, Scholl Jr AJ, et al. Roentgenography of urinary tract during the excretion of sodium iodide. JAMA. 1923;80:368–73.
17. Swick M. The discovery of intravenous urography: historical and development aspects of the urographic media and their role in other diagnostic and therapeutic areas. Bull NY Acad Med. 1966;42: 128–51.
18. Swick M. Intravenous urography by means of the sodium salt of 5-iodo-2-pyridon-N-acetic acid. JAMA. 1930;95:1403–9.
19. Swick M. Intravenous urography by means of uroselectan. Am J Surg. 1930;8:405–11.
20. Von Lichtenberg A. Principles and new advances in excretory urography. Br J Urol. 1931;3:119–65.
21. Desnos EC. The history of urology up to the latter half of the nineteenth century. In: Murphy LJT, editor. The history of urology. Springfield: Charles, C. Thomas; 1972. p. 76.
22. Bloom DA, Morgan RJ, Scardino PL. Thomas hillier and percutaneous nephrostomy. Urology. 1989;33(4):346–50.
23. Wickbom I. Pyelography after direct puncture of the renal pelvis. Acta Radiolo. 1954;41(6):505–12. Ingmar Wickbom, Roentgen Department III, Sahlgrenska Sjukhuset, Gothenburg, Sweden.
24. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. J Am Med Assoc. 1955;157(11): 891–4.
25. Lindblom K. Percutaneous puncture of renal cysts and tumors. Acta Radiol. 1946;27:66–72.
26. Whitaker RH. Diagnosis of obstruction in dilated ureters. Ann R Coll Surg Engl. 1973;53(3):153–66.
27. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in the percutaneous arteriography: a new technique. Acta Radiol. 1953;39:368–76.
28. Bertley O, Chidekel N, Radberg C. Percutaneous drainage of renal pelvis of uremia Due to obstructed urinary flow. Acta Chir Scand. 1965;129:443–6.
29. Fernstrom I, Johannsen B. Percutaneous pyelolithotomy: a New extraction technique. Scand J Urol Nephrol. 1988;10:257–9.
30. Lusted LB, Mortimer GE, Hoope J. Needle renal biopsy under image amplifier control. AJR. 1956;75:953–5.
31. Berlyne GM. UltraSonics in renal biopsy an Aid to determination of kidney position. Lancet. 1961;2:750–1.
32. Curie J, Curie P. Sur ‘electricite polaire dans cristaux hemiedres a face inclinees. CR Acad Sci. 1880;91:383.
33. Seitz F. The cosmic inventor: Reginald Aubrey Fessenden (1866–1932). Am Philos Soc. 1999;89:41–6.
34. Jagannathan J, et al. High-intensity focused ultrasound surgery of the brain: part 1—a historical perspective with modern applications. Neurosurgery. 2009;64(2):201–10.
35. Holmes JH, et al. The ultrasonic visualization of soft tissue structures in the human body. Trans Am Clin Climatol Assoc. 1954;66:208–25.
36. Watanabe H, et al. Development and application of new equipment for transrectal ultrasonography. J Clin Ultrasound. 1974;2(2): 91–8.
I.Z. Kafka and T.D. Averch
37. Astraltli A. Biopsie des tumeurs de la prostate. Arch Urol elin Necker. 1925;5:151.
38. Ferguson R. Cytology of prostatic specimens obtained by perineal aspiration biopsy. Am J Surg. 1925;9:507–11.
39. Franzen S, Giertz G, Zajicek J. Cytological diagnosis of prostatic tumors by transrectal aspiration biopsy. A preliminary report. Br J Urol. 1960;32:193.
40. Harada K, Igari D, Tanahashi Y. Gray scale transrectal ultransonography of the prostate. J Clin Ultrasound. 1979;7(1):45–9
41. Ragde H, Aldape HC, Blasko JC. Biopty: an automatic needle biopsy device—its use with an 18 gauge Tru-cut needle (bioptycut) in 174 consecutive prostate core biopsies. Endosonographique. 1987;3–5.
43. Cormack AM. Reconstruction of densities from their projections, with applications in radiological physics. Phys Med Biol. 1973;18(2):195–207.
44. Hounsfield GN. Computerized transverse axial scanning (tomography)—part 1. Description of the system. Br J Radiol. 1973;46: 1016–22.
45. Isler RJ, Ferrucci Jr JT, Wittenberg J, et al. Tissue core biopsy of abdominal tumors with a 22 gauge cutting needle. AJR Am J Roentgenol. 1981;136:725–8.
46. Mueller PR, Wittenberg J, Ferrucci Jr JT. Fine needle aspiration biopsy of abdominal masses. Semin Roentgenol. 1981;16:52–61.
47. VanSonnenberg E, Ferrucci Jr JT, Mueller PR, Wittenberg J, Simone JF, Malt RA. Percutaneous radiographically guided catheter drainage of abdominal abscesses. JAMA. 1982;247:190–2.
48. Carr H, Free precession techniques in nuclear magnetic resonance, PhD thesis, Harvard University; 1952.
49. Damadian R. Tumor detection by nuclear magnetic resonance. Science. 1971;171(3976):1151–3.
50. Lautetbur PC. Image formation induced by local interactions: [examples employing nuclear magnetic resonance. Nature. 1973;242:190–1.
51. Hinshaw WS, Bottomley PA, Holland GN. Radiographic thinsection image of the human wrist by nuclear magnetic resonance. Nature. 1977;270:722–3.
52. Damadian R, Goldsmith M, Minkoff L. NMR in cancer: XVI. FONAR image of the live human body. Physiol Chem Phys. 1977;9:97–100.
53. Clow H, Young IR. Britain’s brains produce first NMR scans. New Sci. 1978;80:588.
54. Edelstein WA, Hutchison JM, Johnson G, Redpath T. Spin warp NMR imaging and applications to human whole-body imaging. Phys Med Biol. 1980;25:751–6.
55. Carr DH, Brown J, Bydder GM, et al. Intravenous chelated gadolinium as a contrast agent in NMR imaging of cerebral tumours. Lancet. 1984;1(8375):484–6.
Imaging the Urinary Tract: Fundamentals of Ultrasound, Computed Tomography, and Magnetic Resonance Imaging
John Hines, Jay A. Karajgikar, Joseph D. Giardina, and Barak Friedman
Principles of Ultrasound
Ultrasound is a type of mechanical energy that produces vibrations as it traverses any given medium. These vibrations create varying areas of pressure. The alternations between areas of high and low pressure are measurable against time and termed the wave frequency with Hertz used as the unit of measurement. By convention, it is generally accepted that the speed of sound propagation is 1540 m/s, which represents the average speed at which sound travels in soft tissues. The unit of time of a cycle of the wave is called the period, and the distance between wave crests is termed wavelength [1–3].
Ultrasound in Tissue
In order to compose an ultrasound image, pulses of sound are sent into the target tissue. These pulses are very short, approximately 1 ms or less, and as they move through tissue, echo signals are produced and reflected back toward the source, termed a transducer. Different tissues interact differently with these sound waves. They are reflected, refracted, and/or absorbed by the tissue structures and then captured by the transducer, which then formulates an image. It is these differences in tissue interaction, the echotexture, that allow for anatomical imaging to be formulated. Structures that
J. Hines, MD (*) • J.A. Karajgikar, MD • B. Friedman, MD
Department of Radiology, Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, New Hyde Park, NY 11040, USA
Vascular Interventional Radiology, Mallinckrodt Institute of Radiology, Washington University in St. Louis School of Medicine, St. Louis, Missouri, USA e-mail: giar55@gmail.com
appear bright are termed hyperechoic, while structures that are dark are referred to as hypoechoic [1–3].
The amplitude of the echo signal of imaged tissues is dependent on the number of scatterers per unit volume, the acoustic impedance, the sizes of the scatterers, and the ultrasonic frequency. The term hyperechoic refers to tissue which yields higher scatter amplitude, and hypoechoic refers to tissue with lower scatter amplitude. Thus both are used to describe the scatter characteristics of tissue relative to the average background signal. Areas that appear hyperechoic are generally composed of greater numbers of scatterers and possess larger acoustic impedance differences as well as overall larger-sized scatterers. Acoustic scattering from nonspecular (diffuse) reflectors increases with frequency. Specular reflectors are largely independent of frequency. It is therefore usually possible to enhance the scattered echo signals by using higher ultrasound frequencies [1–3]:
Bright (hyperechoic): renal sinus fat and renal calculi
Dark (hypoechoic): renal pyramids
Uniform, midlevel echogenicity: renal cortex
Notable reflective surfaces: anterior surface of the kidney [3].
Smooth surfaces of tissue reflect sound waves in a rather predictable way, and when the angle of reflection is perpendicular to the tissue surface, a large proportion of the sound is reflected back to the transducer. This angle of reflection, termed the angle of incidence, is a key component of ultrasound imaging. When sound waves reflect off an irregular surface, a smaller proportion of the waves are reflected back to the transducer and often the strength of these waves is diminished. Thus these surfaces are termed diffuse (nonspecular) reflectors [1, 3, 4].
Impedance
Impedance is another factor in determining the strength of sound reflected by tissue surfaces or echoes. It describes differences in tissue density (denser and stiffer tissues having
greater impedance compared with those less dense tissues) and how sound is reflected differently at tissue interfaces. For example, the lung is much less dense than the liver, and thus, the liver has a higher impedance to sound waves than the lung. Sound is reflected differently at different tissue interfaces, and the sound that is not reflected is transmitted or absorbed. The echo strength is dependent on the amount of reflection and thus dependent on tissue interfaces with regard to their differences in impedance. Soft tissue adjacent to airfilled lungs provides a large difference in acoustic impedance. The sound waves incident on the soft tissue of the lungs are almost entirely reflected and appear very hyperechoic. In fact, so much of the beam is reflected that structures posterior to the air are not visualized. When adjacent tissues have similar acoustic impedances, only minor reflections of the incident energy will occur. Acoustic impedance gives rise to differences in transmission and reflection of ultrasound energy, which provides the foundation of pulse echo imaging [1, 3, 4].
Impedance values of biological tissue (unit = Z (rayl)):
Air-muscle—0.98
Fat-muscle—0.015
Liver-muscle—0.0003
Bone-muscle—0.41
Liver-kidney—0.00003 [3, 4]
Refraction
Similar to the behavior of waves of light energy, sound is refracted when it enters an interface at an angle which is nonperpendicular and when the densities of the mediums on both sides of the interface differ. The latter alters the speed at which the wave propagates and helps to create a change in the angle of propagation of the sound wave, termed the refraction angle. This angle increases with greater differences in tissue density and yields larger differences in the wave’s speed as it travels through the two mediums. Refraction at interfaces between different tissues thus bends the sound wave beam and its reflected echoes. This is seen routinely at soft tissue-fluid as well as fatmuscle interfaces. A clinical example is demonstrated as edge (refraction) artifact encountered in the imaging of a simple cyst which demonstrates posterior acoustic enhancement with shadowing at the lateral edges (Fig. 2.1) [2–5].
Attenuation
Attenuation refers to decreases in sound beam strength as it travels through tissue. Frequency is a determining factor of attenuation, and the higher the frequency of the sound wave, the greater the attenuation. The penetrating power of sound is therefore limited at higher frequencies. Tissue density is another determining factor of attenuation. Reflections and
Fig. 2.1 Renal cyst Sagittal sonographic image of the left kidney demonstrates a well-circumscribed, anechoic, thinly walled lesion with posterior acoustic enhancement (black arrows), a finding which is often used to definitively characterize a lesion as cystic. At the lateral edges of the enhanced echoes, there is a faint shadow representing edge (refraction artifact) which results from bending of the sound wave from its expected path
Fig. 2.2 Renal calculus. Sagittal sonographic image of the right kidney demonstrates a calcified renal stone (large white arrow) with the classic appearance of an echogenic lesion causing posterior acoustic shadowing (small white arrows)
refractions are some of the reasons for this phenomenon. Another is the conversion of the sound energy to heat. Acoustic shadowing is an example of attenuation differences in action. The term refers to lost through transmission of the sound beam. An example is seen in renal calculi which both absorb and reflect the sound beam, resulting in acoustic shadows posterior to the calculus, due to marked attenuation of the sound beam (Fig. 2.2). In contrast, posterior acoustic enhancement is a phenomenon produced when attenuation of a structure is less than that of surrounding tissue, resulting in greater amplitude of the beam posterior to the structure.
This is falsely displayed as an increase in echogenicity of the tissue posterior to the weakly attenuating structure. In clinical practice, this is commonly seen in the setting of a simple renal cyst (Fig. 2.1) or any other fluid-containing structure, such as the urinary bladder [2–5]:
Attenuation coefficients for selected tissues at 1 MHz
Material attenuation coefficient (dB/cm)
Water 0.0002
Soft tissue 0.3–0.8
Fat 0.5–1.8
Bone 13–26
Air 40 [4]
Pulse-Echo Imaging Modes
Amplitude Mode (A-Mode)
A-mode is no longer utilized in the clinical setting. A short ultrasound pulse propagates into tissue and creates an echo, and this echo is received, amplified, and displayed as amplitude vs. distance [2, 3, 5].
Motion Mode (M-Mode)
Echo signal amplitudes are modulated according to levels of brightness and are displayed in a variety of shades of gray. The ultrasound beam is fixed at one position yet is observed in real time while scanning, allowing for the imaging of the motion of moving structures. A clinical example of M-mode use is in echocardiography, in which real-time evaluation of myocardial motion is performed [2, 3, 5].
Brightness Mode (B-Mode)
This mode produces a 2D image via modulating the echo signal amplitudes to various levels of brightness. This allows echoes to be displayed as lines with the imaged composed of “point-by-point variations in brightness level aka various shades of gray.” In practice, structures that are more sound wave reflective appear more hyperechoic than those that are less reflective. Furthermore, the pulse line can be swept across tissue planes and produce cross-sectional imaging in the 2D plane [2, 3, 5].
Transducers
The sound beam is created by the transducer which makes use of a phenomenon called the piezoelectric effect to convert electrical energy into vibrational energy. This is accom-
plished by alternating electric current to the transducers crystal which causes expansion and contraction. Thus this produces vibrations and therefore sound waves. In addition to producing the sound beam, the transducer is also capable of receiving the reflected sound waves, referred to as echoes. Upon receipt, the crystal vibrates at the received echoes’ frequency and converts that frequency into electrical current which is processed and converted into the ultrasound image [2, 3, 5].
Array technology allows for electronic focusing to a variety of depths with multiple focal zones from the same transducer. These capabilities yield better image quality/ resolution/sharpness. Older transducers, in contrast, generated the sound beam with one element, causing the beam to converge at a focal zone, proximal to which was termed the near field and distal to which was termed the far field, where the sound waves diverged. The depth of the focal zone was determined by the characteristics of this single element [2, 3, 5].
Linear Array
Linear array transducers are composed of parallel scan lines which are perpendicular to the surface of the transducer. These utilize higher frequencies and provide high-resolution imaging of fascial planes that lay parallel to the skin surface. Linear arrays are most commonly used for imaging superficial and small parts and for musculoskeletal and vascular imaging where there is a need for highly detailed images [3, 5].
Curvilinear Array
These transducers are composed of crystals aligned in a convex arrangement, and thus, the scan lines diverge as the sound beam travels deeper into the scanned tissue. They typically utilize lower frequencies, allowing for deeper tissue penetration compared to linear high-frequency imaging. Interpolation is often required to fill in the gaps in the image produced by the diverging sound waves. The advantage of the curved array is that it produces a larger field of view for deeper tissue structures. It is often used for abdominal and obstetric imaging [3, 5].
Phased Array
These specialized transducers are composed of many more, often approximately 100, elements. They produce pulsed beams for each scan line, and thus, the beam can be steered in a different fashion than, for example, the linear array. The transducer also has a rather narrow face and the end result of
its image formation is one with a large lateral view of deeper tissue [3, 5].
A variety of modified transducer arrays are available for specialized imaging tasks by taking advantage of different focus strategies for specific anatomic regions. For example, endorectal probes are utilized for transrectal prostate biopsy, and endoesophageal probes are utilized for transesophageal echocardiography.
Types of Transducer Probes
Endorectal
Endoesophageal
Endovaginal
Endourethral
Endovascular [3, 5]
Image Resolution
Lateral Resolution
Lateral resolution refers to the minimum measurable separation of objects that lay parallel to the face of the transducer. Objects appear separated if their separation is in fact greater than the width of the sound beam. Higherfrequency transducers produce a longer near fi eld, which is the narrowest portion of the beam. The near field is the region at which lateral resolution is the greatest. Higherfrequency transducers produce a narrow beam width, which decreases the amount of beam dispersion, which occurs in the far field. This thus allows for better lateral resolution [ 3 , 5 ]. Focusing the beam further enhances lateral resolution by narrowing the beam width at a selected area of tissue.
Axial Resolution
Axial resolution refers to the minimum measurable separation of objects along the axis of the beam. The beam pulse length is the principal factor. A pulse length longer than twice the object separation will not generate resolvable echoes. Two basic techniques in which short pulses are generated are through broad bandwidth pulses and highfrequency beams. Therefore, broad bandwidth and high-frequency transducers are capable of producing short pulses and thus higher-resolution imaging [3, 5].
Elevational Resolution
Elevational resolution refers to slice thickness and is the same entity as lateral resolution but refers to the plane
orthogonal to the image plane. The major contributing factor is beam width in this plane. Electronic control of transducers allows for other features that optimize image resolution. In modern ultrasound machines, the majority of these are automated upon selection of specific imaging protocols. These have the potential to improve image quality through the focus and filter of an echo upon its return to the transducer and help to enhance lateral resolution of the image by decreasing noise from the outer edges of the beam. Examples include:
Receive focus: received echoes from single pulse are electronically focused to account for location in the beam. Dynamic aperture: aperture or sensitive area of the transducer is modified on reception to help eliminate side lobe or scattered signals from the edge of the beam.
Apodization: the sensitivity of individual transducer elements in an array is varied to help define the beam on transmit or reception [3, 5].
Transmit Power Control
The modulation of transmit power affects the pulse amplitude from the transducer. Stronger, greater amplitude pulses produce stronger returned echoes. This improves signal to noise ratio and increases the maximum depth of imaging. There is a potential risk of adverse bioeffects with prolonged exposure to high transmit power pulses in diagnostic ultrasonography; however, there are no reported confirmed cases. Nevertheless, “prudent and conservative” use of diagnostic sonography under the ALARA principle encourages the use of the lowest possible transmit power to produce diagnostic quality images [1, 5].
Frequency Selection
The ultrasound transducer has a broad frequency bandwidth which corresponds to the emitted pulse. The “nominal” frequency of a transducer is usually the center frequency of the bandwidth. As the frequency is increased, spatial resolution improves; however, the penetration of the beam decreases. Conversely, lower frequencies allow for greater penetration albeit with poorer spatial resolution. Thus the selection of transducer frequency is dependent on the clinical situation and requires a balance between the desired depth of penetration and spatial resolution [1, 5].
Doppler
Doppler ultrasound allows for clinical assessment of the presence or absence of fl ow within a vessel or tissue and can give information on blood fl ow direction, pulsatility,
Another random document with no related content on Scribd:
előtt el kellett titkolnia. Diocletián tudva ezt, egészen magáig emelte a fiút, uralkodótársul vevén.
Diocletiánt – kivált egy hosszabb betegség után – folyvást üldözi az önvád. Meg-megjelen neki a megölt Arius szelleme. Megutálja a dicsőséget, a trónt, az életet, önmagát. Az első szakasz épen azzal végződik, hogy összehívja népét, lemond az augustusi koronáról, Galeriust nevezi ki utódjául s nőül adja neki leányát, Valeriát, ki ugyan Liciniust szereti s érte minden áldozatra kész, de minthogy a feltörekvő ifjú inkább csak atyja kegyéért szereti őt s nem akar elszökni vele, hódol atyja kívánságának. Arius szelleme a lemondó
Diocletiánnak pálmakoszorút nyujt, ki aztán nyugodtan vonul magánéletbe.
Hat évig él Diocletián csendesen gazdálkodva dalmátiai jószágain. Azonban a birodalom bomlásnak indul Galerius rossz kormánya következtében. E közben Diocletiánhoz Maximin, hajdan Augustus társa, a ki vele együtt mondott volt le a hatalomról, követet küld és felszólítja, hogy kövesse példáját, vegye vissza a trónt s űzze el Galeriust. Diocletián szívében már rég kialudt a becsvágy és még a hazafiság is érzéketlen marad. De családi viszonyai szívén találják s mély búba merítik. Alig távozik Maximin követe, neje érkezik meg, magával hozva leányát, Valeriát, kivel a kicsapongó Galerius a legrosszabbul bánt. Az atya fölindul, nem akarja visszabocsátani a kötelességéhez még most is hű nőt és bosszút forral Galerius ellen.
Ekkor megjelen a főeunuch, kitől Galerius visszaküldi nejének a jegypénzt és jegygyűrüt, fölmenti esküje alól, mert egy borzasztó betegség jelenségei mutatkoznak rajta, mely hosszas szenvedés után csak halállal végződhetik s nem akarja, hogy ifjú szép neje hozzá mint élőhalotthoz legyen kötve. Az atya örvend, de Valeria lelkesülve kiált föl: «Visszatérek hozzá!… Én hitvese vagyok s most helyem beteg férjem ágyánál van!» «Nagylelkü gyermekem, hidd el, ezt az istenek följegyzik», sóhajt föl az atya s leányának erénye enyhíti fájdalmát.
Ezután nemsoká Galerius meghal. Temetésére megjelen Maximin, Augustus társa is, ki a szép özvegybe szenvedélyesen beleszeret s még a temetés előtt szerelmet vall neki. Azonban Valeria, ki csak kötelességének és első szerelme emlékének él, visszautasítja ajánlatát. Maximin boszut esküszik s a főeunuch által Valeriát mint hűtlen nőt vádoltatja be, ki mostoha fiával, Caudidiánnal titkos viszonyban élt. Diocletián felindulva Maximinra ront és számot kér tőle. Maximin sértőn felel, Diocletián kitör s vissza akarja venni az eldobott hatalmat, de senki sem engedelmeskedik neki. «Temessetek el engem is, én már halott vagyok!» – kiált föl egészen megalázva. A halálra itélt Valeria nyugodtan várja halálát, de Maximin oly szenvedélyesen szereti őt, hogy nincs ereje megöletni. «Nem foglak letörni – mond neki – de megtöröm büszkeségedet», legyetek száműzve. Ha majd az éhség, nyomor, magány megtör, magad fogsz kegyelmet kérni.» «Bízzatok a sorsban, még meglátjuk egymást», kiált távozó családja után Diocletián. «Igen atyám, még él Licinius» – felel Valeria.
A száműzött Valeria anyjával Syria pusztáin bolyong, mindenütt őrizve, zaklatva Maximin katonáitól. Diocletián, hogy találkozhassék családjával, kénytelen koldus ruhába öltözni. Míg az atya, nő és leány a viszontlátás örömeit élvezik, azalatt a trón miatt véres harcz foly Maximin és Licinius közt. Maximin megveretve és üldözve épen Valeria kunyhójába téved s az általa annyira sujtott család előtt megöli magát, hogy ne juthasson Licinius híveinek kezei közé. Valeria örömre gyulad s így kiált Licinius híveinek: «Vigyétek Liciniushoz, ő értem harcolt, ő szeret engem!» «Hah, nem halok meg boszu nélkül» – kiált fölemelkedve a haldokló Maximin – ne örvendj büszke nő, Licinius győzött, de Constantin volt frigytársa s hogy e frigy tartós legyen, Licinius nőül veszi Constantin nővérét, a bájos Constantiát.» Vigy uradhoz – mond Valéria remény és kétség között Licinius egyik vezérének – gyors légy, fejeddel játszol. Meg kell előznünk a nászt, vagy a halál előz meg».
Maximinnak igaza volt; Licinius épen nászát ünnepelte Nikomédiában, midőn Valeria oda megérkezik. Licinius megdöbben, míg Constantin és Constantia szinleg örömmel fogadják a szerencsétlen családot. Azonban Constantin ez eseményt
fölhasználja Licinius ellen, kitől a győzelem után különben is meg akart szabadulni, követeli tőle, hogy hajtassa végre Valerián a bírák által hozott véritéletet, melyet Maximin száműzetésre enyhített mert az ellenkező esetben sértett nővére miatt kész boszura fegyverkezni. A sértett Constantia hasonlót követel. A nagyravágyás és féltékenység szövetkeznek Valeria ellen. Licinius enged, de titkon meg akarja menteni hajdani kedvesét, a kit még most is szeret s a ki mellett nyilván a viszonyok kényszerűsége miatt lehetetlen állást foglalnia.
Az annyit szenvedett és annyira csalódott Valeria heves szemrehányásokat tesz Liciniusnak s legalább anyját akarja megmenteni. Ekkor lép föl Diocletián, indulatosan kérdezvén, hogy kinek parancsából hirdetik ki újra a véritéletet leánya ellen? Constantintól ugyanazt a megaláztatást szenvedi, mint azelőtt Maximintól. A felbőszült, a megalázott öreg megátkozza a hálátlanokat, kiket ő emelt ki a porból s kik őt porba alázzák. «Vigyétek az öreget, viseljétek gondját, mert elméje háborog» – szól Constantin. Azonban épen e perczben jelenti a testőrvezér, hogy Valeria és anyja megszöktek. «Megszabadultak? – kiált föl Diocletián – istenek, igazságos istenek, itt a porban imádlak».
Diocletián nejétől és leányától elszakadva, örömtelenül s tébolyszerü melancholiába sülyedve él salonai palotájában. Neje és leánya még egyszer látni óhajtják s hogy mint halálra ítélte meg ne ismerjék őket koldusruhában jelennek meg palotája előtt. Diocletián meglátva őket, így kiált föl: «Inség leányai, mi döntött titeket nyomorba? Talán jót tettetek? Talán fogadott fiaitok voltak koldusok gyermekeiből, ti nekik adtatok mindent s ők elvettek mindent? Nemde ők fényben éltek, míg nektek nem hagytak egyebet koldusbotnál?» Aranyat szór a koldusnőknek, de azok nem mernek szólani.
Diocletián visszasűlyed sötét melancholiájába. «Oh vajha maradtam volna itt szülőföldemen – sóhajt föl – Apollo tagadta volna meg tőlem ajándékait: a tűzészt, nagyravágyó lelket, tetterőt, most itt volna nőm, keblére hajtanám ősz fejemet. Valeriám lábaimnál ülne, kezemet szorítaná szívéhez, vagy arczomat csókolná. Most senkim,
senkim, oh nőm, szegény nőm, gyermekem, Valeriám!» Valeria fölindul atyja szenvedélyein s e szavakban tör ki: «Szegény Diocletián!» Az atya ekkor megismeri leányát, nejét, de nem mer hozzájuk szólni, mert elárulhatná, vérpadra vihetné őket. Az udvari szolgák azt hiszik, hogy urok magánkivül van. Valóban Diocletián őrjöngeni kezd: «Én nem vagyok Diocletián, ő hatalmas volt, reszketett alatta a föld, reszkettek népei, ő a világ ura volt. Diocletián meghalt, én a rabszolga vagyok… Az ott nem Valeria-e, nem az én nőm-e? Én őket bíborban hagytam, ha ők ezek, el e ruhával, úgy én is koldus leszek. Nos Arius, jól van-e ez így?» «Vigyétek – szól a főeunuch – ő megőrült.» E szóra a nő és leány sikoltva borulnak Diocletiánra, mikor aztán a főeunuch rájok ismerve, végrehajtja rajtok a vérítéleletet. «Az átok enyészik, ő megbocsát, most bocsát meg. Úgy-e, ki vért vetett, vért arat? – kiált őrjöngve Diocletián és összeroskad.
Íme a mű meséje a legapróbb részletekig. Csaknem akaratlan jött tollam alá, mert többször és figyelmesen vizsgáltam át, hogy legyőzzem azt a kételyemet: vajon Diocletián drámai, tragikai egyéne, vajon a cselekvényben van-e belső élet s ezáltal előidézett drámai egység? Most, midőn a mesét terjedelmesen leírtam s emlékemben a legapróbb részlet is felújult, még több okom van meggyőződni az ellenkezőről.
Vizsgáljuk.
Mi az a drámai hős, hiszen minden hős drámai, ha drámában szerepel? Mi az a tragikai hős, hiszen minden hős tragikai, ha szerencsétlen véget ér? Mi az a drámai egység, hiszen az egység minden költői mű föltétele s nincs szükség e külön elnevezésre?
E kérdések teszik a dráma lényegét, e pontoknál dől el: vajon valamely mű dráma-e, vagy csak dramatizált lyra, eposz, regény? Honnan mégis, hogy kritikusaink e kérdéseket érintik legritkábban s drámaköltőink mindíg e pontokon szenvednek hajótörést? Nem tudom. Annyi bizonyos, hogy én nem új igazságokat hirdetek s nem eredeti eszméimet akarom elmondani. Ezek az eszmék oly régiek, mint maga a drámaköltészet, melynek természetén alapulnak s oly
örök igazságok, mint a hogy a költészet, lényegében, egy és örök a kor és divat bármily változatai közt. S ezt egyszer s mindenkorra csak azért jegyzem meg, mert el akarom ismerni azt a hibámat, melyet úntalan szememre vetnek, hogy tudniillik bírálataimban csekély eredetiséget tanusítok. Miért ne vallanám be, hogy nem én találtam fel a költészet örök törvényeit, melyeket annyi mulandó műre alkalmazgatok? Miért titkoljam azt a gyöngeségemet, hogy semmitől sem óvakodom inkább, mint attól a nálunk annyira bálványozott eredetiségtől, mely a költészet örök törvényei fölött akar diadalmaskodni.
De a dologra.
A drámai, a tragikai hősnek, bárminő jellemű legyen, bárminő viszonyok közt szerepeljen, három sajátság nélkül nincs létjoga. E sajátságok nem a kritikusi önkény teremtményei, hanem a költészet általános s a szinpad viszonyított követeléseinek felelnek meg. Először a hősnek bírnia kell teljes részvétünket, jeles vagy nagyszerű, vonzó vagy megdöbbentő tulajdonai miatt. Emelkedett jellem nélkül nincs dráma s a hitvány bűn vagy gyáva erény épen olyan kevéssé költői, mint drámai becsű, mert csak undort és sajnálkozást gerjeszt. Másodszor szükséges, hogy a hőst erős és határozott szenvedély vezesse, mely összeütközik a jogos viszonyokkal, a hagyományos erkölcsökkel, a kegyelettel, a kötelességgel: szóval azzal, a mit társadalmi-, erkölcsi- vagy világrendnek nevezünk. Ez az összeütközés a cselekvény magva, a katastropha eleme s minél jogosítottabb egyénileg a szenvedély, mely keztyűt dobott a világrendnek, annál erősebb a drámai érdek s annál tragikaibb a katastropha. E pont a költői tehetség próbaköve, mert míg egyfelől az alkotás erejét vagy gyöngeségét tárja föl, addig másfelől bizonyságot tesz a világnézet felületességéről vagy mélységéről. Harmadszor a hős csak cselekvő jellem lehet. Attól a pillanattól kezdve, melyben az összeütközés kezdődik, folytonosan fejlesztőn kell hatnia a cselekvényre, bonyodalmakat idéznie elő s felköltenie bűneivel, tévedéseivel vagy vakmerőségével a nemesist, a bukást, a katastrophát, mely megrázón hat reánk, mert egy kitűnő egyént látunk bukni, mely kiengeszteli szívünket, mert a bűn, tévedés vagy vakmerőség bűnhődését látjuk. De a katastrophának
nemcsak megrázónak és kiengesztelőnek kell lennie; szükséges egyszersmind, hogy jellemző, erős legyen s valami tényben mutatkozzék.
Így kivánja ezt a drámai alak, a színpadi korlát, a mely részletes és finom indokolást követel s a költőt csak tényekben engedi beszélni. E harmadik pont a kiválón drámai tehetség próbaköve, mert e nélkül nincs drámai hatás, míg a regényíró, szenvedőleges hőssel, kiengesztelő ugyan, de nem tényben mutatkozó katastrophával a leghatásosabb regényeket írhatja. Innen van, hogy minden drámai tárgy lehet egyszersmind regénytárgy is, de nem megfordítva s épen itt tűnnek föl a dráma és regény közti nagy különbségek, melyeknek fejtegetése messze vezetne.
Az a három sajátság, melyeket előszámláltam, minden nagy drámairó hősében föltalálható. Shakespeare hősei épen e sajátságok miatt válnak a drámai, a tragikai hősök példáivá. Nem nagyszerű egyén-e Coriolán, a vitéz és büszke aristokrata?
Vitézsége és büszkesége nem hozza-e összeütközésbe a néppel és Róma intézményeivel s midőn sértett büszkeségében hazája ellen fegyvert fog, nem dobott-e keztyüt a társadalmi és erkölcsi rendnek, miért lakolnia kell? – Nem vonzó, kitünő jellem-e újra Brutus, e tiszta és lelkes hazafi? Nem épen hazafisága jön-e összeütközésbe a családiasság, a baráti kötelesség érzelmeivel és a viszonyok kényszerüségével? Ő szereti Caesart, de megöli, mert jobban szereti Rómát, meg akarja menteni Rómát, de az elaljasult Róma menthetetlen s neki buknia kell egy eljátszott élet, az elveszett szabadság romjai közé temetve. – Hamletnek, e mélyen érző és szülőit annyira szerető fiúnak, nem anyján és nagybátyján kell-e boszút állnia atyjáért? Nem jön-e összeütközésbe a kegyelet és kötelesség legerősebb érzelmeivel, melyeknek küzdelmében összeroskad? – A szenvedélyes, őszinte, a lovagias Othellót nem épen szenvedélyessége, őszintesége és lovagiassága teszi-e féltékenynyé, tévedtté, bűnössé s nem folytonosan maga idézi-e föl maga ellen a nemezist: a boldogtalanságot és halált? – Lear nem jó atya-e, ki szereti leányait s nem épen az a tévedése, hogy igen szereti őket? E szenvedélyes és szeszélyes szeretet nem teszi-e
megfoghatóvá a különben majdnem megfoghatatlan gyermeki hálátlanságot, a melyet ő folyvást ingerel s a mely őt megbuktatja?
E drámai, tragikai hősök mind nagyszerű és kitünő jellemek. Mindeniket erős szenvedély ragadja az összeütközésre, a mi folytonos cselekvőségben a tévedések és bűnök bonyodalmát idézi elő s erős bukásban vagy katastrophában nyugszik el. E három elem nélkül nem képzelhetünk drámát és tragédiát, mert a szembe tett szenvedélyek jogos összeütközése nélkül nem jöhet létre drámai cselekvény, mert a bűn vagy erény még magában nem drámai érdekű és a szerencsétlenség vagy halál még nem tragikai.
S most már e szempontból kiindulva, nevezhetni-e Diocletiánt drámai vagy tragikai hősnek? Hol vannak kitűnő tulajdonai, melyek felköltsék részvétünket? A történelem kitűnő egyéniségnek festi, azonban a drámában a cselekvény folytán jellemének ilyes oldala alig tűnhetik ki. Ő csak egy igen gyönge, bűnbánó ember, a ki sóhajt, átkozódik, rémeket lát és szereti nejét, leányát. Van-e benne erős szenvedély, mely bűnre vagy tévedésre vezesse? Volt a nagyravágyás, mely véres bűnre ösztönzé. Azonban ez nem előttünk történik, rég történt s a műnek csak meséjéhez, nem cselekvényéhez tartozik. Mikor a cselekvény kezdődik, Diocletián csak bűnbánó egyén gyanánt jelen meg, ki a sors csapásait folyvást önmegtagadással tűri s a kit csak szánnunk lehet.
De miért ne lehetne tragikai hős egy bűnös, ki bűnét akarja kiengesztelni, tisztulni, javulni, emelkedni kezd, de ellene támad a mult, bonyodalmaiból nemezis fejlik ki, hogy megsemmisítse.
Bizonyára az ilyen hős is tragikai, mert itt is erős összeütközés állhat elő a viszonyok kényszerűségével, mely erős drámai és tragikai katastrophában lelhet kinyugvást, noha, mint Hugo Viktor Borgia Lucretiá-jában megmutatta, nehéz s nem épen a legtermészetesebb drámai feladat.
Azonban Diocletián nem ilyen, mert nem cselekvő, hanem csak szenvedőleges jellem. Azonkívül, hogy a trónról lemond, öt felvonáson keresztül semmit sem tesz egyebet, mint csak tűr és szenved. Mindaz, a mi őt éri, s a mi miatt bűnhődik, inkább valami
történetes, mint a szabad akarat, a szenvedély küzdelméből folyó s tőle felidézett drámai tény. Bűne s azon cselekmények közt, melyek bűnhődését okozzák, oly laza a kapcsolat, hogy nem lehet drámai érdekű. Úgy, a hogy a költő hősét felfogta, csak akkor tehette volna drámai hőssé, ha Diocletián visszavonultságában sem talál nyugalmat s midőn tapasztalja, hogy a birodalom bomolni kezd, Galerius hálátlansággal fizet: feltámadt szívében a becsvágy és boszu, nem tűri megaláztatását, még egyszer vissza akarja vívni a koronát, de ezáltal még nagyobb csapásokat von magára, családjára s alattok összeroskad. De a történet ilynemű alakításra oly csekély alapot nyujt, hogy miatta a történeti hűség szenvedett volna. A költő alkalmasint ezért dobta el ez alapot, de ugyanakkor egyszersmind a drámait, tragikait is eldobta, mert midőn Diocletián a trónról lelép, egyszersmind a drámai tért is oda hagyja, többé semmit sem hat, a cselekvény folyamára leánya lép előtérbe s az események akkor is megtörténhetnek, ha a hős az első szakaszban meghal, kivéve a végjelenetet, midőn leányát megismervén, vérpadra juttatja.
A drámai hős határoz mindíg a dráma sorsáról s a hős közvetlen befolyásának hiánya legtöbbször maga után von még egy más ballépést is, mely egymaga képes a drámának halálos döfést adni: a drámai egység hiányát, mert drámai hős nélkül hiányzik a központ, hova a cselekvény egységbe olvadjon; hiányzik a fejlesztő erő, mely a legtermészetesebb, a legrövidebb úton készíti elő a kifejlődést. Mi az a drámai egység, hiszen az egység minden költői mű életföltétele s e külön elnevezés szükségtelen? Igaz, de e külön elnevezés sokat jelent, mert azt jelenti, hogy a költői egység a drámában a legerősebb; minden cselekvények közt a drámainak kell legkerekebbnek lennie s a költői művek közt egyedül a dráma az, hol az expositio után minden jelenetnek siettetnie kell a kifejlődést.
Nem is lehet máskép. Mint a hős cselekvősége, úgy ez sem a kritika önkényéből foly, hanem a dráma és szinpad természetéből. A dráma egy pár óra alatt foly le, még pedig a szinpadon. Az idő rövidsége és a szinpad korlátjai tiltják az epizódokat s mihelyt a nézőket nem köti le sebes, fokozatos és a katastrophára siető fejlődés, a lankadás és unalom kikerülhetetlen. A drámaíró nem élhet az epikus vagy regényíró szabadságával, a ki nem nézőkre,
hanem olvasókra számítva s nem korlátozva a szinpadtól elejtheti a cselekvény fonalát, más, szorosan össze nem tartozó, de rokoneseményekre ragadhatja figyelmünket s a részletezés és staffage kedvéért oly epizódokra is vehet szabadságot, melyeket inkább csak az alapeszme és hangulat köt össze, mint a szigorúan vett cselekvény. A regény még a kettős cselekvényt is megtűri, ha egy pontban össze tud olvadni, míg a dráma ezzel a hatást mindíg veszélyezteti, még oly költőnél is, mint Shakspeare, ki Lear királyban e hibáját hőse nagyszerűségével és tragikai költészete egész bűbájával sem tudja egészen fedezni.
Diocletián-nak nincs ugyan egészen kettős cselekvénye, de annyira nélkülözi a benső életet, a fokozatos fejlődést, hogy egészen vontatottá és lazává válik. Mindjárt a második felvonásban semmi sem történik, a mi a cselekvényt előre vinné. Minden, a mi benne előfordul, csak esemény és nem drámai tény. Minddíg csak azt halljuk, mi történt előbb, vagy mi történik a színpadon kívül, mintha most kezdődnék az expositio. A harmadik felvonásban ugyan a cselekvény élénkülni kezd, megkezdődik a bonyodalom, hogy a negyedikben egy újabb bonyodalomnak adjon helyet. E két bonyodalom bensőleg igen kevés kapcsolatben van egymással. Maximin cselszövése és Licinius hitszegése csaknem két külön dráma alapeszméje. S az ötödik felvonás, a katastropha minő pusztán melodrámai hatású! Egyébiránt az egész drámában e végjelenet az egyetlen, melyben költői és lélektani mozzanatok vannak, a mit Egressy (Diocletian), leszámítva pár nyelvbotlást, nagy sikerrel és művésziesen emelt ki.
Mondjak-e még többet? Talán elég lesz, talán igen is sok volt. Legyen szabad az előadásról csak annyit jegyeznem meg, hogy az nagy fénynyel ment végbe, hogy Jókainé (Valeria) zajos tapsokkal és számos koszorúval üdvözöltetett s nagy kedvvel, a közönség teljes megelégedésére játszotta szerepét, melyben igen kevés volt a játszani való. Ha a szinésznő örömest játszik gyönge szerepet, miért ne írhatna a kritikus is örömest az ily szerep előadásáról? Nem tudom, miért ne? De nekem soha sincs kedvem szinésznőink vagy szinészeink fény- vagy árnyoldalait rajzolni oly szerepekben, melyeket ki nem állhatok. Nagy gyöngeség. Ez is hóbortjaimhoz
tartozik, melyért még nem rótt meg se a Magyar Sajtó, se a Hölgyfutár.
DIVATHÖLGYEK.
Vigjáték 5 felvonásban Irta ifj Dumas Sándor, fordította Feleki Miklós Előadatott a Nemzeti Szinházban 1855 október 3-án, Feleki Miklós javára
E mű eredeti czíme Le Demi-Monde, mely nyelvünkre fordítva érthetetlen, mert gúnynév, a párisi társadalom egyik különös és veszélyes osztályának gúnyneve. Ez az osztály ugyan nálunk is megvan, noha más szinezettel s nem szerepet játszva, mint Párisban, de még nincs neve talán épen ez oknál fogva. A fordító kénytelenségből használt oly czímet, mely az eredetit nem fejezi ki szabatosan. De hát mi ez a Demi-Monde, mi az a félnagyvilág? Erre legjobban megfelel Jalin Olivér, a mű egyik főszemélye, midőn hozzá hasonló kérdést intéz egyik barátja, Nanjac Raymond, egy Afrikából hazajött katonatiszt, a ki úgy látszik annyira sem ismeri Párist, mint mi pestiek, a kik csak könyvekből ismerjük.
Jalin Olivér körülbelül igy felel meg barátjának: «Oh barátom, sokáig kell buvárkodni a párisi élet rejtekeiben, míg megismerhetjük annak minden árnyalatát s még ekkor sem könnyű e magyarázat. Minden ide tartozó nő multján van egy fekete pont, nevén egy folt, de egyik a másikat annyira takarja, hogy alig észrevehető. Származásukra, külsőjökre, előitéleteikre nézve hasonlók a jó társaság hölgyeihez, hová nem tartoznak s alkotják azt a világot, melyet Demi-Monde-nak nevezünk, mely nem az aristocratia, se a bourgeoisie, de a mely mégis mint uszó sziget lebeg Páris óczeánján s fölszed, magához von mindent, a mi kiválik, kiköltözik, menekül e két szárazföld valamelyikéből. E világ ki nem jelölve, de mindenütt él, azonban a párisi könnyen ráismerhet – a férjek távollétéről. Sok férjes nő van itt, ki sohasem látta férjét. Ez egy egészen új világ. Hajdan a házasságtörés, úgy, a mint most értjük, nem volt meg. A férjek engedékenyebbek voltak s azon dolog
értelmezésére, melyet ma házasságtörésnek nevezünk, más szót használtak, sokkal triviálisabbat, melylyel Molière gyakran él, ki a férjeket tette inkább nevetségesekké, mint a nőket vádolta; de mióta a férjeknek törvényekkel fölfegyverkezve joguk van számüzni a kötelességéről megfeledkezett nőt, a házassági viszonyok megváltoztak s egy új világ állott elő, mert hová menekülnének különben e compromittált, szétválasztott, eltaszított nők? Az első, a ki ily sorsra jut, szégyenét könnyeibe rejti, elvonul a világ szemei elől, a második fölkeresi az elsőt és mikor már ketten vannak, szerencsétlenségnek nevezik azt, a mi hiba, tévedésnek azt, a mi bűn. Ily mentséges vigaszt gondolnak ki magoknak. Mikor hárman vannak, meghívják egymást ebédre és ha negyedik is akad, kész a kontratáncz. Körülök csoportosulnak még az ifjú leányok, a kik bukással léptek föl az életben, az álözvegyek, az álférjesnők, szóval mindazon balhelyzetű nők, a kik másoknak akarnak látszani, mint a mik. Ez az áltársaság nem szükölködik udvarlókban, mert itt a szerelem könnyebb, mint a felső és olcsóbb, mint az alsóbb körökben. Mi lesz aztán e nőkből? Nem tudhatni. Ha az ifjúság oda, az udvarlók eltünnek, következik a megbánás, lélekfurdalás, nyomor, elhagyottság. Némelyek közűlök férfiakhoz csatlakoznak, kik elég balgák komolyan szeretni őket; mások eltűnnek, a nélkül, hogy tudatni akarnák, hova. Némelyek a magasra törekvés és leesés félelme közt küzdik át az életet, mások bánkódva a család, a gyermekek nevében férjök bocsánatáért könyörögnek. A közös barátok közbevetik magokat s néha szerencsével. A nő már elvénült, senki sem beszél róla, a világ szemet húny s lassan és titkon egy kis ajtón beereszti azt, a ki kapun és nyilvánosan távozott el.»
Íme a Demi-Monde, íme az a kör, hol az ifjú Dumas phantasiája oly örömest mulat. E fiatal költő három drámát írt, s mind a három ebben a körben játszik. Mintha itt nyert élményei volnának lelkében a legélénkebbek, mintha itt pazarolta volna el szívének kincseit s titkos bú és elkeseredés ösztönözné most menteni, majd pellengérre állítani e szerencsétlen és veszélyes nőket. A Dame aux Camélias, Diane de Lys és Demi-monde ugyanazon eszme különböző változatai. Ő mint drámairó kizáróan a «femme perdue»-ek költője, kik közt Gauthier Margit a legköltőibb, Lys Diana a legbecsületesebb
és d’Ange bárónő a legélethűbb. A művek mindenike nagy hatást tett. A tagadhatlan tehetségen és ügyességen kívül sokat tett a sikerre a tárgy tulajdonsága, különössége s azon boszúság és örvendezés, melyeket e rajzoknak a közönség különböző osztályai közt, könnyen érthető okokból, föl kellett költeniök. E művek csakhamar megalapíták a költő hirét. A közönség tapsaihoz a kritikusok méltánylata is járult. A franczia kritikusok legtekintélyesebbjei is méltánylattal szólnak tehetségéről, kiemelik ügyességét, rajzai pontosságát, élénk és elmés párbeszédeit, sőt Demi-monde-ját a legújabb franczia drámairodalom legjobb termékei közé számítják s különösebben csak azt vetik szemére, hogy miért mozog mindíg ugyanazon körben, miért nem festi a fél nagy világ helyett az egész nagy világot, mert az igazat megvallva a «femme perdue»-ek e csoportjában alig van valami, a mi valóban érdekelhetné az embert; ezek az özvegyek, kiknek soha sem volt férjök ezek a bárónők, kik nem tudni, honnan jönnek és gyakran igen könnyen megzavarodnának, ha atyjokat kellene megnevezniök, felköltik ugyan egyelőre a kiváncsiságot, de elvégre is unalmasak.
Vajon a méltánylat mellett ez-e a legnagyobb szemrehányás, a mit az ifjú Dumas érdemel? Kétlem. Igaz, e kör nem lehet a költészet rendes köre; igaz, e körből írni nehéz, mert az ember önkénytelenül paradoxonokba téved, ha e nőket költőileg akarja érdekesekké tenni; avagy igen természetesen feldúl minden idealismust, ha pusztán hűségre törekszik s míg tragikuma könnyen nevetségessé válhatik, komikuma mosoly helyett undort is idézhet elő; de azért nem lehetlen, s Francziaországban, hol a nők annyira nagy szerepet játszanak, talán szükséges, korszerű is.
Az ifjú Dumas nem tudta legyőzni a nehézségeket, a melyek szinműben kevésbbé is legyőzhetők, mint regényben. Demi-mondeja elvégre is gyönge mű akár általános költői, akár szorosan vett drámai szempontból. Hiába hat szemfényvesztően reánk az ügyes szerkezet, az elmés párbeszéd, pár szerencsés helyzet és jellemvonás, az alap egy mélyebb tekintetre ingadoz és összeomlik. A költő, úgy látszik, inkább tud regényt, mint drámát írni s regényi conceptiókat szorít a dráma szűk korlátai közé, a mi megbénítja a compositiót; regényi motivumokkal akar elérni drámai hatást, s míg
cselekvénye lassan mozgó lett, jellemei nem lehetnek egészen érthetők és valószínűek. A költő, úgy látszik, nagy erkölcsi szónok, s nem veszi észre, hogy a modor, melylyel nézeteit hirdeti, erkölcstelen, vagy ha nem is egészen az, mindenesetre olyan, hogy a szerelem- és nőtisztelettel minden költészetet feldúlni igyekszik. A költő pelengérre akarja állítani a társadalom legveszélyesb nőit s mit tesz? Ellenök oly férfibálványozást állít föl, mely akkor is türhetetlen lenne, ha a férfiak a lovagiasság és emelkedett jellem oly példányképei volnának, a milyenek nem.
Kisérjünk felvonást felvonásra, jelenetet jelenetre s meg fogunk győződni, hogy ezek az állítások nem alapnélküliek.
Az első felvonásban Jalin Olivér szállásán vagyunk. Ez egy vidor, harmincz éves fiatal ember, 30,000 franknyi földbirtokkal, ki tapasztalás végett vagy hajlamból-e: nem tudhatni, egy kis kirándulást tesz a Demi-Monde-ba s ez állítólagos özvegy d’Ange bárónő kedvese. Az első jelenetben épen Vernières asszony látogatja meg, egy valódi özvegy, ki a eltemette férjét, szerencséjét, becsületét és estélyeket adva, pazarolja unokahuga, Marcelle nászhozományát, a kit szeretne minél jobban férjhez adni. Épen nem bánná, ha Olivér venné el, de ennek ilyesmi eszeágában sincs, bár némi hajlammal viseltetik iránta. Miért? Mert azt hiszi, hogy ez ártatlan leány a Demi-Monde hölgyei körében egészen meg fog romlani, s erre egészen atyailag figyelmezteti is Vernières asszonyt. Ez túlságosnak tartja aggodalmát, aztán különben is sebaj, ha Olivér nem is veszi el Marcellet. Érkezett Afrikából egy sokkal derekabb vőlegény, Nanjac Raymond, a ki Párisban alig ismer valakit. Vernières asszony épen ezért fölkéri Olivért, hogy ha megismerkedik Raymonddal, ne szóljon oly kiméletlenül unokahugáról, mint szokott. Egyébiránt Vernières asszony látogatásának ez csak mellékes czélja volt. Tulajdonkép azért jött Olivérhez, hogy megtudja: vajon Latour és Maucroix urak, kik nála egy estélyen kártyázás közben összevesztek, kibékültek-e s megkérje őt, mint Maucroix segédjét, hogyha párbajra kerülne a dolog, hallgassák el a valódi okot, mert nem szeretne törvényszék elé állíttatni, vagy nevét hirlapokban olvasni. Olivér megnyugtatja, aztán Santis asszonyt fogadja el, ki hasonlókép özvegy, de élő férjnek, Richard Hippolytnak özvegye, a
kit megcsalt s a ki megtiltá neki, hogyn evét viselhesse. Ez okonő Santis asszony. Ez is a Demi-Monde egyik hölgye. Hiú és fecsegő, festi magát, vagyona fogyatékát éli és szeretne visszamenni férjéhez. Santis asszonynak különben nincs dolga Olivérrel, csak Vernières asszony után jött, csak fecsegni akar a házigazdával, ki a leggyöngédtelenebb bókokkal és jó tanácsokkal halmozza el. Azonban Olivért nemcsak nők látogatják, oh nem, férfiak is jönnek hozzá. Íme Richard Hippolyt lép be, ki hasonlókép a párbajról tudakozódik, mint Maucroix leendő második segédje. A magára maradt két barát nem sokat beszél a párbajról, melynek kiegyenlítését remélik, de annál többet a nőkről. Hippolyt elbeszéli neje egész élettörténetét. Ez egy nagy botrány. Olivér csinosabb botrányokat beszél Lornen grófnéról, a ki nem tartozik a DemiMonde-hoz, a ki szereti őt, s a kit épen egy levélben akar kötelességére téríteni, s egy más hölgyről, ki a Demi-Monde-hoz tartozik, kit nem nevez meg s kit épen nincs szándoka kötelességére téríteni. E hölgy d’Ange báróné, tulajdonkép Susanne, ki a párbeszéd végével éppen a mellékajtón kopogtat. Hippolyt távozik s Susanne megjelen. Ez már a harmadik özvegy, a ki Olivér látogatására jő s bizonyára a legkedvesb. Susanne hajdan Thonnerius marquis kedvese volt s 300,000 frank tőkéje van. Jónak látta szép butoraihoz illő czimet venni föl s bárónénak hivatja magát. Szép, elmés, üres szívű, a cselszövények által megromlott lelkű, a ki mindenkép férjhez akar menni. Ifjú, szép, előkelő és derék férjre vadász. Bádenből érkezett meg s kedvesét, kinek már két hét óta nem írt, először is azzal a kérdéssel lepi meg: akarja-e nőül venni? Olivér vonakodik. Susanne nem haragszik meg érte, s most már házasság helyett csak barátságot követel, okos, hallgatag és védelmező barátságot. Olivér sejti, hogy kedvese, a ki férjhez akar menni, már talált egy jó bolondot. Valóban Raymond jó fiú, előkelő, fiatal, gazdag, derék. Egyéb hibája nincs, minthogy tiz évig szolgált Afrikában s csak annyit tud a világról, mint egy tizenötéves gyermek s azon szerencsétlenség érte, hogy sebet kapjon, Bádenben töltse a fürdői évszakot és szenvedélyesen beleszeressen Susanneba. Susanne megdöbben Nanjac Raymond nevét hallva s láttatlanul akar távozni. «Ah, ön fel van indulva – mondja Olivér – tehát ez a Nanjac… «Ön álmodik, bocsáttassa be, előtte akarok távozni, mond
az őszinteség cselszövényében bízó Susanne s a belépő Raymondot üdvözölve távozik. Raymond, mint Latour segéde, kiegyenlíti Olivérrel a párbajt s mielőtt távoznék, e kérdéseket intézi barátjához: hogy hívják e nőt, a ki az elébbtávozott, előkelő hölgy-e, özvegy-e, mi oknál fogva volt itt s minő viszonyban van vele? Olivér mindezen kérdésekre kielégítőleg felel, mint illik Susanne okos, hallgatag és védelmező barátjához. «De mi érdekből jött e nő önhöz, csak a barátság színe alatt – folytatja kérdéseit Raymond: «Erre csak azt mondom – felel Olivér – hogy ha d’Ange bárónő más érdekből jó könnyen távozhatott volna e mellékajtón úgy, hogy ön vagy más valaki meg ne lássa.» Raymond föltárja titkát, elmondja, hogy azért kérdezte mindezt, mert d’Ange bárónét nőül akarja venni.
A második felvonásban Vernières asszony szalonjában vagyunk és estélyen. Ez a számítások estélye. Vernières asszony arra számít, hogy Marcelle meg fogja hódítani Raymondot, Santis asszony pedig arra, hogy visszahódítja férjét. És Susanne? Neki van legtöbb elintézendője és számítása. Először is Thonnerins marquissal jő tisztába, kit gyámjának nevez, ki kedvese volt s ki róla atyailag gondoskodik. Felvilágosítást kér vagyoni állapotjáról. Háromszázezer frank – felel a marquis – egy szó a jegyzőmnek és a szükséges iratok a kezei közt lesznek.» Susanne elmondja, hogy férjhez szándékozik menni s meg akarja nevezni kedvesét. «Ne nevezze meg, mert talán ismerem s ekkor kénytelen leszek vagy egy becsületes embert megcsalni vagy önt elárulni.» Susannenak valóban jobb titokban tartani kedvese nevét, titokban menni férjhez és elutazni. Ő mindezt igen jól tudja, tudja azt is, hogy Raymond nővére járatos a marquis családjához, hogy Olivér, mint Raymond barátja, könnyen házassága megrontásán fog dolgozni. Ő előrelátó, túljár mindenik eszén és ért és a cselszövényhez; ráveszi Raymondot, hogy szerelméről ne szóljon se nővérének, se Olivérnek.
Ez finomul rajzolt jelenet. Susanne őszinteséget, mély érzést és szeretetreméltó szeszélyt tettet. Raymondnak hinnie kell, hogy mindez nem egyéb, mint az igaz szerelem gyöngéd tartózkodása. Vernières és Santis aszszony számításai távolról sem sikerültek ily jól. Marcella mindent elrontott. Óh ez az ártatlan kis leány! Ő a Demi-
Monde-ban növekedett föl és oly romlott modorra nézve, a mily romlatlan szívben. Félre hívja Raymondot s őszintén tudtára adja, hogy nejévé szánták, de neki semmi kedve a házassághoz. Santis asszony épen pórul jár. Férje, Hippolyt e szavakkal utasítja vissza: «Bizonyára most utolszor látjuk egymást.»
Hát Olivérnek mi szerep jutott ez estélyen? Az, hogy jobbra balra szórja elmésségeit, melyek gorombaságoknak is beillenek.
Különösen Marcelle sértegetésében telik kedve; szemére veti, hogy mint kis leány oly dolgokról beszél, mik nem illenek korához. «Én nem vagyok kis leány, én nő vagyok – mond Marcelle.» «Ezt mondották nekem is, de ön ránti tiszteletből nem hittem el» – felelt Olivér. Marcellet mélyen sérti e gorombaság, de egyszersmind érzi, hogy érdemes reá. E percz óta javulni kezd és szenvedélyesen Olivérbe szeret, a kit titkon föl is kér, hogy mentse meg nagynénjétől, ragadja ki a Demi-Monde-ból, ha mindjárt vissza viszi is a nevelőintézetbe.
Olivérnek, ki Lornan grófnét visszautasította, Susannetól elesett, épen ideje van szeretni a javuló leányt, kit megmenteni szándékozik. Azonban ő Raymondot is megakarja menteni. Hogyan mentse meg? Nagy és nehéz kérdés. Nem mondhatja neki; ne vedd el e nőt, mert szeretőm volt. Ily lovagiatlanságra nem sülyedhet. Azért csak úgy távolról akarja értésére adni, hogy őrizkedjék e nőtől. Elmondja, hogy mily veszélyes e kör, megmagyarázza, hogy mi az a DemiMonde. Mind hiába. Raymond épen nem ütődik meg, hisz Susanne már mindezt elmondta neki épen így. «De hát ha a bárónő így ismeri a kört, miért él benne?» – kérdi a csodálkozó Olivér. «Én is azt kérdém tőle – felel Raymond – s azt mondá, hogy régibb barátságos összeköttetései sodorták e körbe, aztán különösen érdekli Marcelle, a kit meg akar menteni. Egyébiránt közelebbről szakítani akar e társasággal.» «Mikép»? – kérdi Olivér «Az titok – felel Raymond –de nyolcz nap mulva nagy ujságot fog hallani ön.»
Íme Susanne mily jól számított, mily jól ismerte Olivért s mily jól eleve kijátszotta cselszövényét. Azonban az okos nő tudja, hogy még sok mindennel kell megküzdenie és felszólítja Olivért, küldje vissza szerelmes leveleit. Vajon miért e kivánat? Talán fél, hogy e
levelek még Raymond kezeibe kerülhetnek? Oh nem; Susanne akarja, hogy e leveleket elolvassa Raymond. – Meglátjuk, miért.
A harmadik felvonásban Susanne szalonjában vagyunk. A szép özvegyet Marcelle látogatja meg. A javuló leány elpanaszolja barátnéjának, hogy menekülni akar nagynénjétől Thonnerins marquishoz, a ki azelőtt négy évvel leánya mellé akarta venni társul. Vajon igéretét teljesítené még most is a marquis, vajon lenne Susanne közbenjáró? Susanne fölajánlja magát, levelet írat vele a marquishoz, melyet elvinni igér. Míg Susanne a marquisnál mulat, megérkezik Olivér és a visszakivánt leveleket az asztalra helyezi. Távozásakor Raymonddal találkozik. A jó afrikai már beadta a hadügyminiszterhez lemondását, házasodni akar s mindezt Susannenak tett igéretének, ellnére is föltárja Olivér előtt. Olivér kötelességének tartja megmenteni barátját és világosabban beszél. De Raymond sokkal inkább szereti Susannet, mintsem fölvilágosodni bírjon. Végre Olivér ki meri mondani, hogy Susannenak sohasem volt férje, s ha Raymond bővebben akar hallani e nőről, kérdezősködjék Thonnerins marquistól, kinek házához nővére úgy is járatos. A jó afrikait mindez megzavarja és meglátván a leveleket, valóságos gyanú és féltékenység ébred szívében. Azt hiszi rólok, hogy szerelmes levelek, melyeket Susanne Olivérnek írt. Olvasni akarja. «Egy nő levelei szentek, bárki legyen az» – kiált föl Olivér. Elvégre is Olivér ott hagyja a leveleket, miután Raymond becsületére fogadja, hogy azokat el nem olvassa. Ezalatt hazajő Susanne s tudtára adja Raymondnak, hogy a jegyzőnél járt; elolvassa keresztlevelét, megholt férjével kötött házassági szerződését s a férje haláláról szóló bizonyítványt. Raymond hivőn magához veszi e hamis iratokat. Susanne azt is elbeszéli, hogy Thonnerins marquisnál járt Marcelle ügyében, kit tüstént tudósítania kell ügye állásáról. «Írjon hát neki levelet» – kiált föl Raymond. Susanne némi tettetett vonakodás után irni kezd. Ekkor Raymond átadja neki az Olivér által hozott leveleket és engedelmet kér tőle, hogy azokat elolvashassa. Susanne megengedi. Raymond fölbontja a leveleket s összehasonlítja a kézirást Susannenak Marcellehez írt levelével. Az irás nem ugyanaz. «Itt valaki játékot űz velünk – szól Raymond. Susanne elkéri s átfutja a leveleket. «Ezek szerelmes
levelek, s nem épen leggyöngédebbek – szól gúnyosan. «S ön nem tudja, ki írta e leveleket?» «Hogy tudnám, midőn nincsenek aláírva.» «S nem ön írta volna e leveleket?» «Ön örjöng; hasonlít-e az én irásom ehhez» – valóban szeretném, ha hasonlítana, e nő szépen ír.» E párbeszéd után a jó afrikai elmondja, hogy Olivér olyasmit sejtetett vele, mintha Susanne Olivér szeretője lett volna. «Ön megbánta házassági ajánlatát s most e cselszövényes ürügy alatt akar visszavonulni,» – kiált Susanne fölindulva. Összezördülnek. «Mindennek vége köztünk» – mond Susanne s a faképnél hagyja bánkódó kedvesét. Raymond távozik, hogy később visszajövén lábaihoz boruljon méltatlanul gyanusított kedvesének. Ezt Susanne igen jól tudja s épen ezért egész diadalérzettel veti szemére Olivérnek lovagiatlanságát, mely egyébiránt házassági tervét eddig még épen nem dönthette meg. Olivér nem tud a dologról fölvilágosodni. Susanne elmondja, hogy Raymond olvasta a szerelmes leveleket összehasonlította a kéziratot Marcellehez írt levelével s meggyőződött, hogy a két kézirat egészen különböző. «Önnek hát kétféle kézirata van» – mond a csodálkozó Olivér. «Nem, csak egy, ez is elég» – felel Susanne s elbeszéli, hogy Olivérhez írt szerelmes leveleit mind Santis asszonynyal iratta volt, mert számított ily esetekre. Az így kijátszott Olivér kénytelen Raymond előtt minden vádat visszavonni, a ki ekkép ujra Susanne hatalmába esik.
A negyedik felvonásban Susannenak ujabb gátakat kell legyőznie. Ő igen jól sejti, hogy Raymond, Olivér árulása következtében, tudakozódott felőle Thonnerins marquisnál, s a marquis, ha eleinte nem is, de később föl fogja előtte fedezni multját. Ezért bánatost tettetve elpanaszolja a marquisnak, hogy férjhez meneteléből már nem lesz semmi. Olivér elrontotta az egészet s ő bosszúságában utazni szándékozik. A marquis örvend. «Lássa ön –szól hozzá bizalmasan – Raymond nálam járt ön felől tudakozódni. Én nem szólottam semmit, hivén, hogy e házasságból úgy sem lesz semmi. De eljöttem önhöz, még egyszer ismételni, mit már mondottam volt egyszer, hogy abban a komoly pillanatban, melyben megismerem azt a férfit, a ki önt csakugyan el akarja venni, meg fogom neki mondani a tiszta igazságot. Vártam néhány napot és jól
tevém, miután ön más okokból is meggyőződött, hogy e házassági lehetlen.» A marquis azon hitben távozik, hogy Susanne csakugyan lemondott házassági terveiről. Susannenak épen erre van szüksége, mert a marquis jóhiszemében hallgatván, Raymonddal könnyen elbánhatik s ha egyszer nejévé lesz s elutazik, nincs oka többé semmitől tartani. De Susanne egyszersmind boszút is akar állam Olivéren. Erre az Olivér és Lornan grófnő közti viszonyt akarja fölhasználni. Megkéri Santis asszonyt, hogy eszközöljön ki egy titkos légyottot közte és Lornan grófnő közt, mintha ezt Olivér érdeke kivánná, a ki elég oktalanul Marcellet akarja elvenni és ezt mindenkép meg kell akadályozniok. Santis asszony jól elintézi a megbizást, Lornan grófnő még ma meglátogatja Susannet, Susanne még ma meg fogja alázni Olivért, mert egy jó hirű nő fog látogatást tenni nála, mert rossz hírbe fog keverni egy nőt, kit Olivér becsül és talán szeret is. Susanne diadalérzettel fogadja a nála összegyülekező társaságot: Vernières asszonyt, ki boszankodik, hogy Olivér unokahugát elrontotta s rábirta egy társalgói állomás elfogadására; Raymondot, a ki boldog szerelmes és a nász napjáról beszél; Olivért, a ki Hippolyt barátjával lép be és sejt valamit Susanne cselszövénye felől. A szolga Lornan grófnőt jelenti be. Olivér jő és kirohan, hogy megakadályozza Lornan grófnő belépését.
«Mit tett ön? – kérdi Raymond a visszatért Olivértől. «Megmondtam Lornan grófnőnek, hogy nem akarom, hogy ide belépjen.» «Mi oknál fogva?» «Azon oknál fogva, mely szerint a becsületes ember tartozik ballépésektől megőrizni a becsületes nőt.» «Különösen, midőn e becsületes nő kedvese azon becsületes embernek – vág közbe Susanne. «Ön hazudik, asszonyom!» – kiált föl Olivér. Ekkor Raymond föllép védeni leendő nejét és párbajra hívja Olivért. Susanne diadalt ül, de egy közbejött körülmény ismét fenyegetni kezdi házassági tervét. Thommerins marquis levelet küld hozzá, melyben ez áll: «Ön megcsalt engem, ön elbolondítá Raymondot s a tőlem lehetlennek nyilatkoztatott házasságot végre akarja hajtani. Egy órát adok önnek annak szétszakítására. Ha ön erre egy óra alatt nem talál módot, mindent fel fogok fedezni Raymondnak.» Susanne megdöbben. «Magam vallok meg mindent – kiált föl – nem, küzdeni fogok mindvégig; nyerjünk időt, ez a fődolog.» Ezzel leül és ír. Raymond meglepi s tudni akarja, mit ír, mi van abban a levélben,
