Handbook of clinical psychopharmacology for therapists eighth edition, revised. edition o’neal - The by Ebook Home

Handbook of

psychopharmacology for therapists Eighth Edition, Revised. Edition O’Neal

Visit to download the full and correct content document: https://textbookfull.com/product/handbook-of-clinical-psychopharmacology-for-therapi sts-eighth-edition-revised-edition-oneal/

More products digital (pdf, epub, mobi) instant download maybe you interests ...

Handbook of Clinical Psychopharmacology for Therapists

9th Edition John D. Preston

https://textbookfull.com/product/handbook-of-clinicalpsychopharmacology-for-therapists-9th-edition-john-d-preston/

Fundamentals of clinical psychopharmacology Anderson

https://textbookfull.com/product/fundamentals-of-clinicalpsychopharmacology-anderson/

Essentials of health care finance Eighth Edition James O. Cleverley

https://textbookfull.com/product/essentials-of-health-carefinance-eighth-edition-james-o-cleverley/

Biota Grow 2C gather 2C cook Loucas

https://textbookfull.com/product/biota-grow-2c-gather-2c-cookloucas/

Seminars in Clinical Psychopharmacology Peter M. Haddad

https://textbookfull.com/product/seminars-in-clinicalpsychopharmacology-peter-m-haddad/

Nutrient Requirements of Beef Cattle Eighth Revised Edition National Academies Of Sciences

https://textbookfull.com/product/nutrient-requirements-of-beefcattle-eighth-revised-edition-national-academies-of-sciences/

Handbook of Aging and the Social Sciences, Eighth Edition Carr

https://textbookfull.com/product/handbook-of-aging-and-thesocial-sciences-eighth-edition-carr/

MLA Handbook Eighth Edition The Modern Language Association Of America

https://textbookfull.com/product/mla-handbook-eighth-edition-themodern-language-association-of-america/

Working with Stress and Tension in Clinical Practice A Practical Guide for Therapists 1st Edition Helen Morris

https://textbookfull.com/product/working-with-stress-and-tensionin-clinical-practice-a-practical-guide-for-therapists-1stedition-helen-morris/

“Therapistswillfindthiswonderfulbookhelpfulintwoways asbothatextbookandareferencebook Readasa textbook,theywilllearnessentiallyalltheyneedtoknowaboutwhypatientsaretakingthemedstheyaretaking,and whatthelikelynextstepsintreatmentwillbe Asareferencebook,therapistscanlookupapatient’smedicationor diagnosisandquicklyreviewdosing,sideeffects,andrationaleforuse Asaseasonedpsychopharmacologist,Ifoundthe informationaccurate,useful,andpresentedwitharefreshingclarity.It’sraretofindabookwithsomuchinformation thatisalsoapleasuretoread Irecommendithighlytoanymentalclinician,whethertheyareatherapist,aprescriber, orboth”

DanielCarlat,MD,editor-in-chiefofTheCarlatPsychiatryReport

“I’mapsychoanalystandclinicalpsychologistwithnomedicaltraining,andIfoundHandbookofClinical PsychopharmacologyforTherapiststobeacompellingandstimulatingread,aswellasawelcomeadditiontomy referenceshelf.Thistextiscoherentanduser-friendly,andreadingitisasurprisinglypleasurablewaytoexpandyour knowledgeinanareaofclinicaltreatmentusuallynotmadethisaccessibletononmedicalprofessionals”

SusanFlynn,PhD

“IrecommendHandbookofClinicalPsychopharmacologyforTherapiststopsychotherapistsfromvariousclinical trainingsanddiverseclinicalorientations,aswellastononpsychiatricphysiciansandtheirprescribingassistants One ofthemostvaluableelementsofthistextistheauthors’remindertoconsiderwhenandhowmedicationcanbe appropriatetotreatment,andhowtheclinicianisanessentialpartofthepsycho-medicaltreatmentteam.

“Ifyouhaveonlyonereferencebookonyourshelfaddressingtheinterfacebetweenclinicaltreatmentand psychopharmacology,thisshouldbeit.”

MarvinB.Berman,PhD

“HandbookofClinicalPsychopharmacologyforTherapistsisamodernmasterpiecewrittenbyamultidisciplinary teamofdistinguishedpractitioners Itisoneofthemostclearlywrittenandreader-friendlyyetcomprehensivebookson thesubjectofpsychiatricdiagnosisandpsychotropicdrugtherapy Thebookispackedfullofusefultables,figures,and illustrationsthatamplifythemaintext,orcanbeusedindependentlyforarapidintroductiontothefieldorfor reviewingthefundamentals Coveringboththespectrumsofpathophysiologyandtheneurobiologyofdrugaction,this slimandstate-of-the-art-and-sciencetextistrulyahandbookworthyofthename,andshouldbeanessentialresource formentalhealthprofessionalsandstudentsalike.”

CliffordN.Lazarus,PhD,licensedpsychologistanddirectorofComprehensivePsychologicalServices inPrinceton,NJ,andcoauthorofDon’tBelieveItforaMinuteandThe60-SecondShrink

“HandbookofClinicalPsychopharmacologyforTherapistsisawonderfullyusefulandcomprehensivebook It shouldbeessentialreadingforallmentalhealthprofessionalsandforotherslikemyselfwhohavefamilymembers sufferingfrommentalillness.Itsgreatvirtuesareitsclarityanditshumaneandinformedsenseofthediagnosis,

treatment,andcareofextraordinarilycomplicatedconditions”

JayNeugeboren,authorofImaginingRobert

“Thisbookbelongsonthedeskofeverypsychiatrist,clinicalpsychologist,socialworker,oranyonewhoworkswith clientswhoaretakingpsychoactivedrugs Also,anyoneteachingorinterestedinabnormalpsychologywillfindit indispensable Theauthorsmanage,withjudicioususeofwell-designedtablesandclear,concisewriting,tofillagap inthecurrentliterature.NootherbookwithwhichIamfamiliarcoversthehistoryofpsychiatricmedicineaswellas boththeneurochemistryandclinicaluseofpsychotropics Theauthorsmakeexcellentuseofcasehistories,whichare alwaystothepoint Icannotthinkofanythingthatcouldbeaddedtothistext,oranypartofitIwouldwantto change.”

HarryAvis,PhD,professorofpsychologyatSierraCollegeandauthorofDrugsandLife

Publisher’sNote

Care has been taken to confirm the accuracy of the information presented and to describe generally accepted practices However, the authors, editors, and publisher are not responsible for errors or omissions or for any consequences from application of the information in this book and make no warranty, express or implied,withrespecttothecontentsofthepublication

The authors, editors, and publisher have exerted every effort to ensure that any drug selection and dosage set forth in this text are in accordance with current recommendations and practice at the time of publication However, in view of ongoing research, changes in government regulations, and the constant flow of information relating to drug therapy and drug reactions, the reader is urged to check the package insert for each drug for any change in indications and dosage and for added warnings and precautions This is particularlyimportantwhentherecommendedagentisaneworinfrequentlyemployeddrug.

Some drugs and medical devices presented in this publication may have Food and Drug Administration (FDA) clearance for limited use in restricted research settings. It is the responsibility of the health care providertoascertaintheFDAstatusofeachdrugordeviceplannedforuseintheirclinicalpractice

To the best of our knowledge, recommended doses of medications listed in this book are accurate However, they are not meant to serve as a guide for prescribing of medications Physicians, please check the manufacturer’s product information sheet and the Physicians’ Desk Reference for any changes in dosage scheduleorcontraindications

Figures 6-A, 6-B, 6-E, 8-D, 8-E, 9-B, and 15-F have been previously published in Clinical Psychopharmacology Made Ridiculously Simple, 1994, MedMaster Inc, Miami, and are reproduced here with thepermissionofthecopyrightholder

HandbookofClinicalPsychopharmacologyforTherapists,EighthEdition

NewHarbingerPublications,Inc.

5674ShattuckAvenue

Oakland,CA94609

wwwnewharbingercom

CoverdesignbyAmyShoup

AcquiredbyMelissaKirk

TextdesignbyTracyMarieCarlson

IndexedbyJamesMinkin

Allrightsreserved PrintedintheUnitedStatesofAmerica

LibraryofCongressCataloging-in-PublicationData

Names:Preston,John,1950-author |O’Neal,JohnH,author |Talaga,MaryC,author

Title:Handbookofclinicalpsychopharmacologyfortherapists/JohnD Preston,JohnH O’Neal,andMaryTalaga

Description:Eighthedition,revised |Oakland,CA:NewHarbingerPublications,Inc,[2017]|Includesbibliographical referencesandindex

Identifiers:LCCN2016037552(print)|LCCN2016038266(ebook)|ISBN9781626259256(hardcover)|ISBN 9781626259263(PDFe-book)|ISBN9781626259270(ePub)

Subjects:|MESH:MentalDisorders--drugtherapy|PsychotropicDrugs--therapeuticuse|Psychopharmacology--methods

Classification:LCCRC483(print)|LCCRC483(ebook)|NLMWM402|DDC61689/18--dc23

LCrecordavailableathttps://lccnlocgov/2016037552

191817

10987654321FirstPrinting

Tomysweetgrandchildren:Aurora,River,Atticus,andEnder

J P

Tomypatients,fortheyhavebeenmybestteachers

J O

Tomydearestgrandchildren,LaylaandKian M.T.

Whatisparadedasscientificfactissimplythecurrentbeliefofsomescientists.Weareaccustomedtoregardscience astruthwithacapital“T”Whatscientificknowledgeis,infact,isthebestavailableapproximationoftruthinthe judgmentofthemajorityofscientistswhoworkintheparticularspecialtyinvolved Truthisnotsomethingthatwe possess;itisagoaltowardwhichwehopefullystrive…thecurrentopinionofthescientificestablishmentisonlythe latestandneverthelastword

M.ScottPeck,MD,authorofTheRoadLessTraveled

ACKNOWLEDGMENTSIX

AppendixBPharmacotherapyinSpecialPopulations285

AppendixCPsychotropicDrugInteractions293

AppendixDDifferentiatingPsychotropicSideEffectsfromPsychiatricSymptoms309

AppendixENeurocognitiveMentalStatusExam313

AppendixFTradeVersusGenericDrugNames:AQuickReference317

AppendixGMedicationSafety321

AppendixHBooksforPatientsAboutMedicationTreatment325

AppendixIPatientInformationSheetsonPsychiatricMedications327

REFERENCES343

INDEX363

Acknowledgments

Many thanks to our publisher, Dr Matthew McKay, and our editors, Leslie Tilley, Melissa Kirk, and Kayla Sussell,forhelpingourideastotakeform

Toourfamiliesandfriends,withdeepappreciation,fortheirpatienceandencouragementthroughoutthis project.

Finally, heartfelt thanks to our students and our patients May this book reach many and hopefully contributetoourongoingstruggletoreduceemotionalsuffering.

PartOne

UnderstandingPsychopharmacology:TheBasics

Partoneofthisbookbrieflycoversthedevelopmentofpsychopharmacologyfromahistoricalandsociological perspectiveandthengoesontoprovideanoverviewofneurobiologyandpharmacology Thepurposeofthese chaptersisnottoprovideacomprehensivediscussionofthefieldsofpharmacologyorneurophysiology,butis simplytofamiliarizeyouwiththebasicterminologyandmodelsofpharmacokinetics.

Introduction

This book is intended primarily for mental health professionals and those in graduate training in psychology, social work, psychiatric nursing, and counseling The professional goal of most readers will be to provide services that aim to reduce emotional pain, to promote psychological growth and healing, and to foster the development of personal autonomy. To these ends, we in the field are trained in various theoretical approaches that attempt to explain the development of maladaptive lifestyles and subjectively painful psychiatric symptoms These theories serve to give meaning and coherence to what we do in clinical practice and, most importantly, lay a foundation of understanding so that interventions make sense and further the goalofreducingsufferinginwaysthatareeffective

Many schools of thought exist regarding the origins of mental health problems. As has been well documented in the history of psychiatry, as schools of thought evolve, controversy, dogma, and empassioned belief systems emerge It may be inherent to the development and maturation of science that these emotionallytonedbeliefsystemsandtheresultingdebatesoccur.

Fromthemid-1960sthroughthe1970s,polarizationoccurredwithinpsychiatrybetweenthoseadvocating psychological theories (primarily psychodynamic and behavioral models) and those on the other side of the fence using biological and medical models The disagreements that emerged were more than differences of opinion or dry debate Each school attracted followers who had strong emotional investments in their perspective.

For many years this division resulted in the development of barriers between groups of mental health clinicians andattimesinfragmentationincare.Fortunately,duringthepastdecadesomethinghaschanged. We are beginning to witness a shift in thinking, as increasing numbers of practitioners and training institutes move away from egocentric and dogmatic positions and begin to embrace a more integrated approach with regardtoboththeoriesofetiologyandmethodsoftreatment.

New discoveries in the neurosciences, refined technical advances in psychotherapy, and a large number of outcome studies in both pharmacotherapy and psychotherapy have made it abundantly clear: People are complex Mental health problems spring from many sources; and reductionist, unidimensional models are simply inadequate to explain the wide array of mental and emotional problems people experience. Likewise, no single approach to treatment works for all problems Certain disorders clearly respond better to certain interventions,whereasothersrequirealternativeapproaches

In writing this book, although our primary focus is on psychopharmacology, we share a strong respect for what will be termed integrative approaches to treatment: recognition of the importance of varied treatments andcollaborationamongprofessionalsfromdifferentdisciplines

We hope that you will find this book helpful as you engage in this most important profession and work towardthegoalofreducingemotionalpain

HistoryofBiologicalPsychiatry

Inunderstandingpsychopharmacology,itmaybehelpfulifyouareabletoplaceitinahistoricalcontext Let’s takeabrieflookatthishistoryasitunfolded

Inthelateeighteenhundreds,psychiatrywasclearlyrootedinthemedicalmodelandtheneurologyofthe day Psychiatrists believed, almost exclusively, that mental illness could be attributed to some sort of biologic disturbance. The earliest attempts to approach the understanding of mental illness in this era involved two mainareasofinvestigation

On one front was the development of the first systematic nosologic system by Emil Kraepelin. This pioneering work laid the foundation for all later diagnostic schema (such as the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, or DSM). And many of Kraepelin’s original notions about the classification of major mental illness have stood the test of time. He was a brilliant investigator and the one most responsible forusheringindescriptiveclinicalpsychiatry However,hisendeavorsmusthavebeenaccompaniedbyagood deal of frustration and impotence, since, despite the development of a systematic approach to diagnosis, Kraepelinandotherpsychiatristsofhistimehadfew,ifany,methodsoftreatment.

At the same time, the hunt was on for evidence of brain pathology, which was presumed to underlie mental illness Research was conducted in neuroanatomy labs but yielded few concrete results For example, the famous French neurologist Jean-Martin Charcot believed that hysterical conversation symptoms were undoubtedly due to some type of central nervous system lesion. He explained the fact that no demonstrable pathology could be isolated on autopsy by saying it simply suggested that somehow the lesion mysteriously disappearedatthetimeofdeath Wemustbearinmind,however,thatinalllikelihood,theseresearchersand clinicians were desperate to find causes and cures and went at it by the means best known to them (biology) andusingthescanttechnologyavailableatthetime

Biologicalpsychiatrygotashotinthearminthelateeighteenhundreds,astwodiscoveriesweremade.At the time, probably one half of those housed in asylums suffered from a type of psychotic-organic brain syndromethatultimatelywasfoundtobecausedbytheTreponemapallidumbacteria(acentralnervoussystem infection seen in the late stages of syphilis). It was also eventually discovered that some organic mental syndromes were due to pellagra (a disease associated with niacin and protein deficiency) These were important discoveries, and they fueled enthusiasm in biological psychiatry It was just a matter of time, it was felt, before other biologic causes would be isolated and medical treatments developed. However, such discoveries did not occur until the middle of the twentieth century For practical purposes, biological psychiatrycametoahaltasitenteredthenineteenhundreds

The disappointments stemming from medical research on mental illness and the failure to develop any effectivetreatmentprobablyincreasedthereceptivityofpsychiatrytodivergentapproaches Atthissametime Sigmund Freud was assembling the basic notions of psychoanalysis. Freud’s initial theory was strongly influenced by his own medical and neurological training (for example, his “Project for a Scientific Psychology,” 1895), and many of his prevailing ideas continued to have their roots in biology, including drive theory, instincts, and psychosexual development. However, his newly emerging theory and techniques of

treatmentsparkedinterestintheuseofnovel,nonmedicalapproachestotreatment

By the 1920s psychological (rather than biological) explanations for the development and treatment of psychopathology had found their place in clinical psychiatry, and by the 1940s psychodynamic thinking had permeated American psychiatry and become the dominant theoretical model Yet these newly developed approaches proved to be inadequate in the treatment of the more serious forms of mental illness, such as schizophrenia and manic-depressive psychosis In one of his last manuscripts, Freud himself admitted his disappointment in psychoanalytic methods for treating schizophrenia He hypothesized that eventually it would be discovered that these grave mental disorders were due to some form of biologic abnormality, and thatperhapsdrugswouldeventuallybefoundtotreattheseillnesses

SomaticTherapies

In the days of Kraepelin, pharmaceuticals were used to treat mentally ill patients Generally, the drugs were prescribed to sedate wildly agitated psychotic patients For example, Kraepelin listed in one of his textbooksthefollowinggroupofrecommendedmedications(SpiegelandAebi1989):

Kraepelin noted, however, that none of these preparations cured mental illness, that they were for shortterm use, and that a number of them could lead to problems with addiction All of these drugs achieved behavioral control by sedating patients; none really affected psychotic symptoms per se, nor did they have any impactonactivatingpatientswhowerestuporousorclinicallydepressed

Other somatic therapies were developed in the first half of the twentieth century, with variable results Malaria therapy was conceived in 1917, insulin shock in 1927, psychosurgery in 1936, and electroconvulsive treatment (ECT) in 1938. All of these methods, as originally conceived, carried serious risks, and most demonstrated marginal effectiveness Psychosurgeries were carried out by the thousands in the 1940s, resultinginrathereffectivebehavioralcontroloveragitatedpsychoticpatientsbutatgreathumancost Many, ifnotmost,lobotomizedpatientswerereducedtoanergic,passive,andemotionallydeadhumanbeings.

Electroconvulsive treatment, conversely, was quite effective in certain groups of patients, such as those with psychotic depressive disorders. However, early methods of administration were fraught with dangerous complications and side effects, and ECT was used on a widespread basis, indiscriminately Many patients were treated with it inappropriately and did not respond (As shall be discussed later, in recent years significantadvanceshavebeenmadeinECT,anditnowaffordsahighlyeffective,safetreatmentforselected typesofpatients)

Most severely ill patients in the late nineteenth and early twentieth centuries continued to be housed in

overcrowded state mental hospitals and were “treated” using tried and true methods of the day: seclusion, restraint,andwet-sheetpacks Althoughseeminglyinhumaneprocedureswereemployed,itmaybeimportant to consider that the psychiatrists of that era were relatively helpless in the face of very severe mental illnesses and that these approaches (although certainly misused at times) reflected their attempt to reduce the horrendoushumansufferingseeninthousandsofseverelyillpeople

NewDiscoveries

In the 1950s, three new discoveries heralded the beginnings of a new interest in biological psychiatry Interestingly, these three areas of investigation were conducted by separate groups of researchers, each with littleknowledgeoftheworkbeingdonebytheircolleagues(Kety1975).

THORAZINEANDOTHEREARLYPSYCHOTROPICDRUGS

ImmediatelyafterWorldWarII,medicalresearchersandchemistsworkingforpharmaceuticalcompanies were trying to develop a drug that would reduce the complications associated with shock following major surgery In early 1951, a compound initially labeled #4560 RP was developed and testing with surgical patients was begun (Spiegel and Aebi 1989). The initial results were encouraging. Given preoperatively, it relaxed patients, somewhat reduced postoperative shock, and proved to be a good antiemetic (preventing postsurgical nausea) The finding that it produced noticeable sedation came as a surprise In the aftermath of field trials with surgical patients, the pharmaceutical company Laborit decided to try this medication with restless, agitated psychiatric patients to help improve sleep, totally unaware that the drug would prove to have morewidespreadeffectsonthepsychiatricpatientswhoweretested

Initialclinicaltrialsfirstreportedin1952resultedinmarkedbehavioralchangeswhengiventomanicand schizophrenicpatients Notonlydiditproduceacalmingeffect,butafteraperiodoftimeitactuallyappeared to reduce psychotic symptoms, such as delusions and hallucinations. Additional studies were carried out the following year, and by 1954 the drug was approved for use The new medication was given the generic name chlorpromazine;intheUnitedStatesitwasmarketedunderthebrandnameThorazine Itreceivedimmediate acceptance, and by the end of 1954, for the first time ever, there was a marked decrease in the number of patientsincarceratedinstatementalhospitals:thefirstmajorbreakthroughinpsychopharmacology

Otherpsychotropicmedicationswerediscoveredduringthe1950s.Thefirstantidepressantwasdeveloped in 1952 (iproniazid, an MAO inhibitor), although clinical studies in humans did not take place until 1956 The first tricyclic antidepressant, imipramine (Tofranil), was developed in 1954 and entered the market in 1957. The first minor tranquilizer, meprobamate, was released in 1955, followed shortly by the safer benzodiazepine, chlordiazepoxide (Librium), in 1958 Finally, lithium carbonate, originally used as a sedative by J. Cade in 1948, began to be used to treat bipolar disorder (formerly called manic-depressive illness) in the early1960s.

It is interesting to note that most of these psychopharmacological discoveries were accidental; that is, the drug companies were developing medications to treat other medical illnesses and just happened to find that the drugs could affect psychiatric symptoms Also, these discoveries were made empirically; they were not developed as an outgrowth of a particular theory of neurochemical dysfunction, nor was the mechanism of

actionatallknown Whatwasevidentwasthatthemedicationsworkedandwerefarsuperiortoanyprevious treatmentsforseverementalillness

THESYNAPSEANDNEUROCHEMICALTRANSMISSION

Although C S Sherrington inferred the existence of the synapse (the small space separating individual nerve cells) as early as 1906, the specific details of synaptic transmission were not fully understood for many decades thereafter Sherrington’s ideas involved a sort of telephone switchboard model of the nervous system, and neuronal messages were assumed to be transmitted via electrical stimulation It was not until the 1950s that neuroscientists realized that communication between nerve cells, although partially electrochemical in nature, is largely due to the release of chemical substances These chemicals, which transmit messages from one nerve cell to another, are referred to as neurotransmitters; other chemicals that play an indirect role in neurotransmissionarecalledneuromodulators.

Withthisdiscovery,itbecamepossibletoimaginethatcertainneurologicdysfunctionsmightbecausedby chemical irregularities, and that therefore it might be possible to develop drugs that could influence or alter neurotransmitterfunction

GENETICSTUDIES

The third line of investigation involved both genetics and studies of familial patterns of mental illness The earliest research in this direction was ultimately criticized for numerous methodological flaws Yet some of the basic findings proved to be fundamentally correct. There is a strong genetic loading for certain mental illnesses, in particular for schizophrenia and bipolar disorder. (In recent times evidence has been obtained revealing genetic loadings for a number of mental disorders, although clearly the strongest evidence exists for bipolardisorder,attention-deficit/hyperactivitydisorder,andsometypesofschizophrenia.)

Controversy

By the early 1960s then, it had been discovered that synaptic activation is chemical in nature; certain illnesses seem to be genetically passed on from generation to generation (and genetic factors are expressed biochemically); and newer drugs could significantly reduce psychiatric symptoms The triangulation of this data provided rather strong support for a renewed interest in biological psychiatry. There was new hope for the millions of patients suffering from serious mental illness, and psychiatry had begun to step back into “real medicine”again

However, despite the advances, these new treatments were plagued by a host of side effects some unpleasant, some actually dangerous These potent drugs were also often overused or were misused in certain treatment settings. Consequently, controversy began to arise, both among professionals, and in the lay public andmassmedia

Research studies and clinical experience certainly influence prescribing practices. However, in recent years the media has had a profound effect on publicopinionandultimatelyonclinicalpractice

In the late 1980s, negative attention was focused on the drug Ritalin (methylphenidate), a widely prescribed stimulant used in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Andrew Brotman, summarizing the work of Safer and Krager (1992), states, “The media attack was led by major national television talk show hosts and in the opinion of the authors, allowed anecdotal and unsubstantiated allegations concerning Ritalin to be aired There were also over twenty lawsuits initiated throughout the country,mostbyalawyerlinkedtotheChurchofScientology”(Brotman1992, audiotape).

In a study of the effects of this negative media and litigation blitz, conductedinBaltimoreCounty,Maryland,SaferandKrager(1992)foundthat the use of Ritalin had dropped significantly From 1981 through 1987, the use of Ritalin had increased fivefold However, in the two-year period during and just following the negative media attention, there was a 40 percent decrease in prescriptionsforRitalin Andthisdecreaseoccurredatatimewhenresearchon ADHD and stimulant treatment continued to strongly support the safety and efficacy of such medications. The authors go on to state that 36 percent of children who discontinued Ritalin experienced major academic maladjustment (such as failing grades or being suspended), and an additional 47 percent who discontinued encountered mild to moderate academic problems. Concurrently, as Ritalin use (especially new prescriptions) decreased, there was a significant (fourfold) increase in the prescription of tricyclic antidepressants among ADHD children. It is important to note that tricyclics, although often used to treat ADHD, tend to have more troublesome side effects than Ritalin, and have been implicated in six reports of cardiac fatalities Brotman (1992) concludes,“Whentherearereportsinthemediathatleadtostigmatizationofa certain drug there tends to be a move to other medications which have less notoriety,eveniftheymay,infact,bemoreproblematic”

More recently, following wide acclaim as a new “breakthrough drug for depression” (Cowley et al 1990), Prozac (fluoxetine) came under attack by consumergroupsand,again,theChurchofScientology Thenegativeattention was sparked by a single article (Teicher, Glod, and Cole 1990) documenting the emergence or reemergence of suicidal ideas in six patients treated with Prozac Thesixpatientshadbeendiagnosedassufferingfromseveredepressive disorders, and in no case were there actual suicide attempts following the onset of treatment with Prozac But suddenly Prozac was thrust into a very unfavorable light and was the next drug in line to find itself the topic of televisiontalkshows.

Subsequent studies have failed to find any evidence that Prozac is more likelytobeassociatedwithsuicidalfeelingsthananyotherantidepressant(Fava and Rosenbaum 1991; Beasley and Dornseif 1991) In fact, in one study the incidence of suicidal ideations was greater in patients treated by placebo or imipramine (a tricyclic antidepressant) than by Prozac (Beasley and Dornseif 1991)

The Church of Scientology attempted to convince the Federal Drug Administration (FDA) to pull Prozac from the market However, the FDA ruled against taking such action because there was no scientific evidence to supporttheclaimsmadebytheChurchofScientology(Burton1991)

All medications produce some side effects Reports of adverse effects, even if very infrequent, must be taken seriously and investigated systematically There is a place for skepticism and scrutiny. However, one must consider the negative effect of unsubstantiated reports in the lay press For example, the risk of Prozac-induced suicide appears to be extremely low, and the suicide rate in untreated major depression is reported to be 9 percent. Clearly, failure to treat carriesthegraverrisk

ItisverylikelythatmanyseriouslydepressedpeopleandparentsofADHD children have been understandably, and unnecessarily, frightened by negative, sensationalistic reports in the media To quote Brotman (1992) again,

“Pharmacotherapydoesnotexistinasocialandpoliticalvacuum.”

PROFESSIONALDISSENTION

Within professional ranks, debate issued from two fairly discrete theoretical camps: those who were promedication and those who were pro-psychotherapy Each group amassed impassioned arguments not only infavorofitsownpointofview,butalsoagainsttheotherschoolofthought,assetoutbelow.

PROMEDICATION (ANTIPSYCHOTHERAPY) ARGUMENTS IN FAVOR OF MEDICATION TREATMENT AS THE TREATMENTOFCHOICE:

Because of its quantifiable nature that is, the ability to monitor dosage medication treatment can bestudiedmuchmoresystematicallythanpsychotherapy.

Medicationsactquicklytoreducepainfulanddebilitatingsymptoms

Thequickerresponseseenwithmedicationscanhelptorestorehopeandreducedemoralization

Treatment with medications can be conducted in a much more systematic and standardized fashion, whereaspsychotherapyreliesheavilyontheindividualskillofthepsychotherapist.

Rapid and effective symptom relief can potentially reduce suffering to such an extent that the patient is better able to engage productively in psychotherapy Likewise, the reductions of drive strength afforded by some psychotropic medications may operate to free up more psychic energy, which could thenbechanneledintoadaptiveegofunctions.

Medicationscanprovidehelptopatientswhohavelimitedintellectualcapacity,pooregostrength,or both;thatis,drugsmaybeeffectivewithpeopleforwhompsychotherapyisinappropriate

Psychotherapy is often prolonged and expensive, may be unavailable to many people, and is of unproveneffectiveness(thiswasthecaseespeciallyinlightoftheverylimitedpsychotherapyoutcome studies available in the 1950s and 1960s) Thus medications are much more cost-effective and more readilyavailabletothegeneralpublic.

Finally, those strongly wedded to a biochemical model of psychopathology contended that social, behavioral, and psychological approaches simply could not correct the underlying biologic abnormality responsibleformajormentalillnesses.Recentstudies,however,havecastdoubtonthishypothesis.

PRO-PSYCHOTHERAPY (ANTIMEDICATION) ARGUMENTS IN FAVOR OF PSYCHOTHERAPY AS THE TREATMENTOFCHOICE:

Only psychotherapy, not medications, can address the complexity of human psychological functioning Medicationsonlytreatsymptoms,whereaspsychotherapyfocusesonthewholepersonor

psyche.

Psychotherapy aims toward personal growth and autonomy, whereas drugs are likely to foster dependency,eitheronthedoctororonthedrugitself

Drugs can interfere with autonomy and expressions of free will, whereas psychotherapy honors these processes The prescription of medications may, at least at an unconscious level, communicate the message that the drug will do the work, you don’t have to (Numerous documented instances of overuseoftranquilizingmedicationstoachievebehavioralcontrolprovidedfodderforthisargument.)

Medicationsmayreduceanxietyandotherformsofsufferingtosuchanextentthatpeoplewillbeless motivatedtoengageinpsychotherapy

Manydrugshaveundesirableordangeroussideeffects,andsomecanleadtodependenceandabuse

Medications ultimately do not solve problems, teach adaptive coping skills, mend broken hearts, or fillemptylives(Menninger1963)

Althoughthisdebatecontinuedthroughoutthe1960sand1970s,clearlytherewerealsoanumberofwhat G L Klerman (Beitman and Klerman 1991) calls “pragmatic practitioners” those mental health professionals who used whatever approaches seemed to work. Certainly it was, and is, reasonable to consider thatsomedisordersarebesttreatedbypsychotropicmedications,othersbypsychotherapy,anditoftenmakes sensetouseacombinationofbothmodalities

PUBLICOPINION

A parallel to the professional debate began to occur within the general public. In institutes of higher education, the humanistic movement began to permeate not only departments of psychology but the global academic community as well The post-McCarthy social climate was ripe for new attitudes that challenged political and social control and applauded the expression of free will, self-expression, and self-actualization. Reports began to surface regarding the abuse of psychiatric medication by the medical profession Opponents to drug treatment accused the psychiatrists of using medications to achieve control The term “chemical straitjacket”becamepopularized.

The1970ssawtheproliferationofnewtranquilizers,andpharmaceuticalcompaniesreapedfortunesfrom thesaleofwell-knownpillssuchasValiumandLibrium.Thevastmajorityofprescriptionswrittenforminor tranquilizers (more than 90 percent) were written by family practice doctors, not psychiatric specialists The “drugged state” was the fastest growing state in the union (Bly 1990) The inappropriate use and abuse of tranquilizersgainedincreasingpublicattentionandevenfounditswayintopopularsongs(theRollingStones’ “Mother’sLittleHelper”)andmovies(I’mDancingasFastasICan)

Inthe1960s,theChurchofScientologywassuccessfullysuedbytheAmericanPsychiatricAssociation.In retaliation, it began a long, embittered assault on American psychiatry Initially the Church of Scientology launched a negative campaign against the use of Ritalin, a psychotropic medication used to treat attentiondeficit disorder. More recently it has orchestrated a move to shed negative light on the antidepressant Prozac

(seeboxonpage8).

Biological psychiatry was under attack. Although clearly there was a good deal of abuse and misuse of psychoactive drugs, there also continued to be decreasing numbers of people living in mental hospitals, and drug companies were at work developing newer and “cleaner” psychotropic medications, medications with fewersideeffects.

Rapprochement:BiologicalandPsychologicalPerspectives

During the 1980s, a shift began in which increasing numbers of mental health practitioners and researchers widened their previously narrow views on etiology and treatment of mental illness Increasingly, it became recognized that unidimensional models, whether psychological or biological, fell short of explaining the tremendous complexities of human psychological functioning and psychopathology. This transition to morecomplementaryandintegratedviewsofcauseandcurecanbeattributedtoseveralnewdevelopments:

Psychopharmacologyandthe“ManagedCare”Dilemma

Since the advent of newer-generation psychotropic medication, many millions of people are receiving more effective treatment for a host of psychiatric conditions. For this we are grateful. However, it also has become abundantlyclearthattheeffectsofpsychiatricdrugsarelimited Underthebest of all circumstances such treatments do not have an impact on all aspects of psychologicalsuffering.

In our view, successful psychiatric treatment should always include psychotherapy. Only in the context of a healing relationship may many aspects of psychological dysfunction be adequately addressed Numerous interpersonal, intrapsychic, spiritual, and existential dimensions of human functioning simply arenotamenabletopharmacologictreatment.

Inthisbookweacknowledgethemanybenefitsofdrugtreatment;however, we must also share a concern: In these days of cost containment and managed care, individual human lives and quality-of-life issues are often ignored It is a real concern that an automatic, knee-jerk reaction will be just to prescribe pills,

whensomuchmoreisneeded.Wearetreatingpeople,notjustnervecells.

However, given the rising cost of pharmaceuticals, the most recent costcontainmentstrategiesareaslikelytofocusontheuseofpsychiatricmedication as well as on psychotherapeutic interventions Paradoxically, perhaps as psychotropic drugs begin to account for an ever-increasing percentage of total health care expenditures, we will see best-practice guidelines influenced in a waythatwillsupportpsychotherapy

We hope that critical questions will be raised Are medication treatment failures completely an effect of the drugs not working? Or could the relative lack of psychotherapeutic modalities be a contributing factor? Similarly, as the prescribing of psychotropics has become the first step in treatment, has that firststepbeentakenbeforeanaccuratediagnosiswasmade?Arewemedicating out of habit, when it is not really indicated? If the patient would benefit more frompsychotherapy,arewedoingmoreharmthangood?

We remain hopeful that the pendulum will swing back to support what most practicing clinicians know to be true: the best outcomes result from appropriatelybalancedtreatmentthatincludestherapyandmedications.

Human beings and their life problems are enormously complex. And it is the highly trained clinician who must ultimately decide which combinations of treatments are best suited for each individual client (not insurance companies, treatmentmanuals,oruntrainedtechnicians)!

The side effects of medications historically resulted in very poor compliance rates among psychiatric patients, and the most effective medication available is useless if the patient doesn’t take the drug as prescribed Compounds introduced in the 1980s and early 1990s have yielded effective medications withmuchmoreuser-friendlyside-effectprofiles.

Discoveries have been made in which new medications and newer uses for existing medications

provide very good results in treating certain types of mental illnesses, such as panic disorder and obsessive-compulsive disorder This greatly increases the psychiatrist’s arsenal of effective medications.

A growing body of well-controlled research studies (double-blind, randomized, placebo-controlled) lendconvincingsupporttotheefficacyofpsychotropicdrugs

Neuroimaging techniques, such as PET and SPECT scans, allow researchers to view metabolic activity in the living brain. These technologies have been able to isolate localized brain abnormalities in certain mental disorders, including major depression, schizophrenia, ADHD, and obsessivecompulsive disorder They can provide data on particular sites of drug action or binding, and can illustrate changes between the pre- and post-treatment status of particular brain structures. Imaging techniqueshaveaddedconsiderable“harddata”tovarioustheoriesofbiochemicaletiologyinselected mentalillnesses

Neuroimaging techniques have been accompanied by a host of new laboratory procedures that allow neuroscientists to assay the neurochemical by-products found in spinal fluid. Although early psychopharmacology was implemented without any real knowledge of the underlying pathophysiology,inthepastdecade,biochemicaltheorieshavegainedscientificsupport

These new developments in psychiatry and the neurosciences have been hard to ignore. Many formerly hard-linepsychotherapistshavebeenwonoverbythefloodofresearchfindingsandtheirpersonalexperiences intreatingpeoplewithpsychoactivedrugs

During this same period, important advances were made in the theory and practice of psychotherapy During the late 1970s and 1980s the first truly well-controlled psychotherapy studies emerged (including the now popular meta-analyses). The results of these studies cast doubt on the findings of early research that had suggested that psychotherapy was ineffective (Eysenck 1965, for example) Of the many forms of psychotherapy that have been developed, the meta-analyses suggest that no single school of therapy is clearly superiorandthatpsychotherapiesacrosstheboardareoftenmuchmoreeffectivethannotreatment.

Also during this time we witnessed the development of novel treatment approaches, such as cognitive behavioral psychotherapy (Beck 1976) and interpersonal psychotherapy (Klerman et al. 1984) as a treatment forparticulardisorders,suchasdepressionandpanicdisorder Theseapproacheshaveappeal,inthattheycan be somewhat systematically applied (some even provide “canned” formats or “cookbooks”). Also, the methodology is a bit less reliant on the personal characteristics of the therapist. These approaches then lend themselves to a short-term format and can often be conducted in groups And, finally, these psychotherapies can be more easily studied. Both cognitive behavioral and interpersonal psychotherapies have a solid track recordofeffectiveness(asisdiscussedfurtherinthenextchapter).

Finally, both clinical-anecdotal and research studies have emerged that support the combined use of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of particular disorders At times, the combined treatmentshavebeenshowntobesuperiortoeithersingletreatmentalone

For many in the mental health community, the writing on the wall has become far more legible: A single

modelforunderstandingandtreatingmentaldisordersistoonarrowandissimplyinadequate Asweshallbe discussing in subsequent chapters, current evidence suggests that particular disorders do respond best to certain medical treatments, and for these, medications are the treatment of choice. Other disorders have little to do with biochemical dysfunction, and medications play little or no role in their treatment. And still other disordersrequiretheskillfulintegrationofbiologicalandpsychotherapies

As the saying goes, when you only have a hammer, every problem looks like a nail Fortunately, at the present time, mental health professionals have access to a “toolbox” of approaches that can, if employed appropriately, dramatically increase our effectiveness in reducing emotional suffering and promoting mental health

WhyLearnAboutPsychopharmacology?

In the United States, the majority of mental health services are provided by nonmedical therapists Likewise, the majority of prescriptions for psychotropic medications are written by family practice and primary care physicians (see figure 1-A). Thus, even though psychiatrists represent the branch of medicine that specializes in psychopharmacology, they are directly responsible for providing only a fraction of professional services to the mentally ill Consequently, it is becoming increasingly important for all mental health clinicians to have a basicfamiliaritywithpsychiatricmedicationtreatment.

Many nonmedical psychotherapists are or will become strongly and rather directly involved in medication treatment. In some settings psychologists and social workers assume a major role in monitoring client responses to psychotropic medications As primary therapist, these practitioners are in most frequent contact withclientsandareinthebestpositiontoobservesymptomaticimprovement,side-effectproblems,andissues involvingmedicationadherence.Whenconsultingwithprimarycarephysicians,orasastaffmemberinsome HMO settings, nonmedical therapists who are well-versed in the use of psychiatric medications can play an active(albeitcollaborative)roleinrecommendingparticularmedicationsanddosageadjustments Inaddition, the Department of Defense, in response to an inadequate number of psychiatrists available in the military, implemented a program to train a small number of psychologists so that they are able to prescribe a limited formulary of psychiatric medications Currently, properly trained psychologists can become licensed to prescribepsychiatricmedicationsinthestatesofNewMexico,Illinois,andLouisiana.Thesevariousactivities reflectquitedirectinvolvementinmedicationtreatmentbynonmedicaltherapists

In contrast, many nonmedical therapists have little to do with drug treatment. In some cases this may be duetothenatureoftheirpositioninaparticulartreatmentsetting;inothersitmayhavemoretodowiththeir own preferences and biases, such as opposition to medication treatment However, we believe that, regardless of the degree of involvement and interest in medication treatment, it is increasingly important that all mental healththerapistsbecomeacquaintedwithsomebasicnotionsregardingpsychopharmacology.

Convincing evidence now exists that certain mental disorders are either caused or accompanied by

neurochemical abnormalities The failure to appropriately diagnose and medically treat such conditions can result in the use of ineffective or only partially effective treatments and hence in prolonged suffering Aside from the obvious cost in human terms, prolonged inappropriate treatment results in excessive financial burdensforclients,theirfamilies,andthehealthcaresystem.

In addition, to date there have been successful malpractice suits brought against therapists who failed to treat or refer for treatment patients suffering from particular disorders known to be generally responsive to medication

All mental health professionals must be able to, at the very least, diagnose mental disorders that require psychotropic medication treatment so that appropriate referrals can be made Differential diagnosis will be discussedindetailinthisbook.

In many cases, clients may not choose to see a psychiatrist, even when told by their therapists that medication treatment is indicated. This may be due to financial concerns or to the negative stigma some people believe is attached to psychiatric treatment A viable alternative, in some cases, is referral to the family practice doctor Many people suffering from emotional distress see their family physician first This doctor maybegintreatmentwithpsychotropicmedicationsandmayalsoreferthepatientforpsychotherapy.Insuch cases, the nonmedical therapist may be in a key position to supply information regarding diagnosis and treatment response Increasingly, family practice physicians and nonmedical therapists become partners collaborating on the treatment of many clients especially those suffering from fairly uncomplicated depressiveandanxietydisorders

Effective consultation with family practice doctors and psychiatrists alike is enhanced by the nonmedical therapist’s ability to accurately communicate and discuss diagnosis, target symptoms, presumed etiology, and possible treatments. We hope this book will provide a solid grounding in basic issues to help improve communicationandcooperationbetweenprofessionals.

Mental health treatment has moved increasingly toward greater acceptance of multidisciplinary and integrated treatment modalities As sophistication in the diagnosis and medical treatment of mental disorders continues to develop, it will be important that mental health professionals not take a step backward The polarization of models and professional “turf battles” of the 1960s and 1970s may have sparked useful and lively debate, but they also often resulted in a fragmentation of care Ongoing knowledge of and respect for diversemodelsandcollaborativeinvolvementholdpromiseforincreasinglyeffectiveeffortsintreatingmental illness. If you are an instructor interested in using this book in courses you teach, visit http://wwwnewharbingercom/39256forclassroomadoptionresources

IntegratedModels

The decision about whether to use psychotropic medications in the treatment of psychiatric disorders is influenced by a number of factors Unfortunately, often the decision is based largely on the clinician’s a priori viewtowardtreatment,derivingfromhisorhertheoreticalperspective Asweshallargue,thecriticalvariable in this decision is more appropriately based on the diagnosis, and in particular on the presence or absence of keytargetsymptomsthatsuggestthepatientisexperiencingsomeformofneurochemicaldisorder

Inbroadandextremelyheterogeneousgroupsofdisorders,suchasmooddisorders,somemaybelargelyor exclusively caused by biological factors Other disorders in such groups share some symptoms with biologicbased mental illness, yet their etiology stems largely or exclusively from nonbiologic sources, for example, emotional, psychosocial, or cognitive sources. Thus a very important question to address when making a diagnosis and subsequent decisions about treatment is, “Is there any evidence to suggest that this person ’ s problemsareduetosomeformofbiologicdisturbance?”However,alltoooftenthisquestionisframedoverly simplistically:“Isthedisorderbiologicalorisitpsychological?”

The distinction between what is psyche and what is soma is ambiguous at best Invariably, there is a complex interaction between psychological and biological factors in all cases of emotional disorder. This complexitywillbethefocusofthischapter

PsychologyandBiology:ATwo-WayStreet

Acomprehensivediscussionoftheclassicphilosophicalissue,mind-braindualism,isbeyondthescopeofthis book (The reader is referred to Goodman 1991; Young 1987) However, we would like to highlight a small numberofcasesandresearchstudiesthatillustratetheinteractiveeffectsofbiologicandpsychologicfactors.

BiologicalFactors’ImpactonPsychologicalFunctioning

Menoughttoknowthatfromthebrain,andfromthebrainonly,ariseourpleasures,joys,laughter,andjests,as wellasoursorrows,pains,griefs,andfears….Itisthesamethingwhichmakesusmadordelirious,inspiresuswith dreadandfear,whetherbynightorbyday,bringssleeplessness,inopportunemistakes,aimlessanxieties, absentmindedness,andactsthatarecontrarytohabit

Hippocrates

Forthepasttwothousandplusyears,therehasbeenatleastrudimentaryrecognitionofthebrainasthesiteof reasoningandemotions

Early physicians were keen to note that brain injuries could result in profound changes in personality, cognition, and emotional control. And, as noted in chapter 1, in the earliest days of modern psychiatry the fieldwasgroundedinbiologicalsciencesandthemedicalmodel

Twofairlycommonclinicalexamplesserveasillustrationsofhowdisorderedbrainfunctioningcanleadto markedpsychiatricsymptomatology

CASE1

RobertB isaforty-two-year-oldstockbroker Hehasalwaysbeenanambitious,bright,energeticman Despite normalstressesofdailylife,hehadneverexperiencedmajorpsychiatricproblemsuntilamonthago Forno apparentreasonhebegangraduallytoslipintoastateoflethargy,fatigue,andlowmotivation.Hisnormalzest forlifediminished,hisusualsharpnessofwitbecamedull,andhissenseofenthusiasmgavewaytoincreasing blandnessandemptiness Hewastotallyperplexedashesearchedhisrecentlifeexperiencestofindthecauseforhis malady.Nonewastobefound.

Intheensuingweekshelostweight,frequentlywokeat3:00AM andwasunabletogobacktosleep,and lostallsexualdesireforhiswife.

Uponcloseinvestigationbyhisfamilyphysician,itwaseventuallydiscoveredthatthedepressivesymptoms beganseveralweeksafterhehadstartedtakinganantihypertensivedrugtotreathishighbloodpressure The medicationwassuspectandwaseventuallychanged Withinacoupleofweeks,thedepressionvanished

Thiscaseillustrateshowamedicationcan,attimes,dramaticallyalteraperson’sbrainchemistry,resulting in major psychiatric symptoms. In Robert’s case, there was no evidence of long-standing psychological problemsandnoclearpsychologicalstressors

Thebraincanbeseen,inasense,asatremendouslycomplexbiologicalecosystem.Asinotherecosystems, global functioning and survival depend on a large number of interrelated variables At times, small changes in oneaspectofthesysteminfluenceanumberofothervariables inessence,sendingarippleeffectthroughout the entire system. In the brain, often certain delicately balanced neurochemical systems can be altered (the term often used is dysregulated), resulting in a cascade of alterations affecting many other neurochemicals and thefunctioningofahostofbrainstructures.Adrug,asintheexampleabove,isbutoneofmanyvariablesthat can result in neurochemical dysregulation and resulting psychiatric symptoms. (More will be said about other causeslaterinthechapter)

CASE2

ElizabethM isasixty-eight-year-oldretiredaccountantwhosepassionisgardening However,duringthepast threemonthsshebecameunabletotendhergardenformorethanafewminutesatatime.Shewasalmost constantlyseizedbytremendousrestlessnessandagitation,fretting,wringingherhands,andpacingabouther house “IfeellikeIamgoingtocrawloutofmyskin,”shesaid Elizabethlosttwenty-fivepoundsoverthisthree-monthperiodandsufferedfitfulsleep Shealsobeganto contemplatesuicide Herhopesforawell-deserved,peacefulretirementseemedtohavebeenerased,asifshewere plaguedbysomekindofcurse.Shecouldpinpointabsolutelynopainfullifeeventsthatmightgivemeaningtoher condition

Fortunately,ultimatelyitwasdiscoveredthatshewassufferingfromhyperthyroidism.Followingsuccessful treatment,shehasbeenabletoreturntohergardenandherlife

In this case, a metabolic disorder was the culprit In the cases of both Robert and Elizabeth, neurochemical and hormonal factors grossly interfered with brain functioning. In both cases, the people were radically changed Their perceptions were altered (pessimism, hopelessness), their sense of self was shaken, their emotions were out of control, and their physiological functioning had been derailed Certainly they had strong emotional reactions to these changes (a phenomenon sometimes referred to as secondary emotional symptoms);however,inbothcasestheprimaryetiologywasbiological

Allmentalhealthclinicianswillencounterclientswhopresentfortreatmentwithpresumedpsychological problems but who, in fact, are suffering from biologically based disorders Such disorders fall into three categories:

Duetomedicalillnesses(suchashyperthyroidism)

Duetodrugs(prescribed,over-the-counter,orrecreational)

Endogenousmentalillnesses1

PsychologicalFactors’ImpactonBiologicalFunctioning

For a very long time there has been some vague notion that emotional stress can affect physiology. For example, for hundreds of years it has been noted that severe stress can lead to disease Family physicians have

long noted that in the wake of tragic losses, the bereaved easily fall prey to illness Yet not until this century did the psychology-biology interaction begin to be explored Psychosomatic medicine was ushered in by the pioneering work of Franz Alexander in the 1940s. And an explosion of interest and research has been seen in the 1980s and 1990s in the emerging field of psycho-neuro-immunology the study of the effects of emotionalfactorsondiseasesusceptibilityanddiseaseresistance

1. The term endogenous means “arises from within.” Certain psychiatric disorders have been found to be largely endogenous; that is, they arise spontaneously in the absence of provoking psychosocial stressors The disorders can be attributed to a biological abnormality or a predispositionorvulnerabilitytodysfunction Manyoftheso-calledendogenousdisordersappeartocarryageneticloading:theyarepassed from generation to generation and presumably can be linked to certain genetic factors More will be said about endogenous psychiatric disordersinsubsequentchapters

It would require several textbooks to even begin to review the literature in psychosomatics and psychoneuro-immunology Wewould,however,liketobrieflydiscussafewstudiesthatshedsomelightontheissue of the interaction of psychology and biology and its relationship to mental illnesses. The first two of these studiesinvolvedexperimentationwithanimals

E Kandel and colleagues have studied the effects of environmental experiences and learning on the nervous system in the Aplysia (a marine mollusk). This animal is well suited for such a study because its nerve cells are quite large and easy to visualize. Also, it does respond well to learning experiments suchashabituation,sensitization,andclassicalconditioning(Pinskeretal 1970)

The researchers were able to trace neural pathways from touch receptors in the mollusk’s gill and siphon, through its primitive nervous system, and out into corresponding motor neurons. Using repeated exposures to mild aversive stimuli, the investigators were able to document specific biochemical changes at the synapse, as well as structural changes in specific nerve cells. Conclusion: environmentaleventsandlearningareactuallyaccompaniedbymeasurablechangesinnervecells;the animal’sbiologyisaltered

Neurologic changes have similarly been demonstrated in studies of learned helplessness in rats In these classic studies, animals are exposed to extremely aversive conditions, from which they have no escape After a period of exposure, the animals begin to exhibit marked behavioral changes: They become passive and immobile And they fail to mount coping responses (escape) from later aversive situations from which escape is possible. In many respects, the animals have learned that they are helpless to respond, and then they come to take on characteristics that resemble major depression in humans Interestingly, not only do these helpless rats behave in a depressed manner, but their biochemical functioning is altered. Measures of brain chemistry reveal neurochemical alterations that are identical to those seen in humans suffering from severe grief reactions or clinical depression Again, environmental experiences have modified brain functioning (Weiss, Glazer, and Pohorecky 1976).

In very similar ways, in numerous studies the biochemistry of people with reactive depressions has been shown to be markedly altered For example, emotionally healthy individuals without a personal or family history of depression who encounter major psychosocial stressors (especially losses) can become depressed Presumably such people are not especially at risk (biologically or psychologically)

Another random document with no related content on Scribd:

découvrons le plus beau paysage alpestre que nous ayons vu jusqu’alors. A nos pieds, les pentes sont couvertes de sapins, de rhododendrons, de genévriers d’un vert intense. Plus haut, des plateaux herbeux sont tachetés de troupeaux ; près des cimes, dans des crevasses, la neige est éclatante de blancheur. Mais ce n’est pas la nature qui attire surtout notre attention, c’est ce que nous voyons plus loin dans la vallée, où nous allons retrouver le Sétchou se tordant entre les falaises. C’est l’œuvre de l’homme que nous admirons. On ne pouvait mieux placer cette pagode, large carré s’élevant par étages et servant en quelque sorte de piédestal à une colonne dorée : de loin, on dirait qu’une flamme brillante s’élance vers le ciel.

Quand on a vécu, comme nous venons de faire, pendant plusieurs mois sans rien voir qui ressemble à un monument, et qu’on aperçoit subitement un édifice réellement imposant, on se rend compte, par l’impression que l’on ressent soi-même, quoique habitué aux colossales constructions d’Europe, de l’émotion que la vue d’un semblable édifice doit causer à de sauvages Tibétains. On comprend qu’ils murmurent des prières en apercevant la pagode, et qu’ils se fassent une idée haute du grand lama qui l’habite.

Certainement les Tibétains ont une vénération profonde pour cette demeure du Tale Lama. Voient-ils un symbole dans les sept bandes doubles peintes en blanc sur les murs noirs de l’édifice ? Rêvent-ils en contemplant cette pyramide qui semble d’or, et qui finit par une flamme se dirigeant vers le ciel ? Voient-ils dans cette flamme une allusion à la grande âme qui se promène dans la nature bouddhique ? Nous en doutons. Ce seraient là des sensations un peu trop littéraires. Le sauvage ne sent pas si finement. Mais nous pouvons affirmer que ce spectacle leur inspire une crainte mystérieuse.

A côté de cette belle pagode, où l’on arrive par un pont de bois, une lamaserie adosse au flanc de la montagne les nombreux étages de ses maisonnettes peintes.

Le village des laïques est plus bas : leurs maisons basses, longues boîtes à toit plat, sont agglomérées dans la presqu’île de

Routchi, que ronge la rivière au sud, et dont des brise-lames, formés de troncs d’arbres réunis en dents de peigne, défendent les rives contre la voracité de la rivière.

Dans le village on voit un grand va-et-vient de yaks traînant des troncs de sapins. Nous voyons des flottages tout prêts et des schlittes dans les bois, où travaillent des bûcherons avec de lourdes haches. On ferait un grand commerce de ce bois, ce serait la source principale de la richesse de la lamaserie.

Lorsque le village a disparu derrière nous, nous apercevons des vaches dans les prés verts ; des yaks se vautrent dans les mares ; les arbres qu’on fait rouler à la vallée font le fracas du tonnerre ; le sentier s’enfonce sous l’ombre épaisse des sapins, le vent souffle, il balance cérémonieusement les fûts élancés, et fait frissonner les branches ; le Sétchou torrentueux bat les berges. Nous avons été transportés en Suisse, cela est certain. Puis voilà des balcons étroits au-dessus du vide. Et nous pensons que nous pourrions bien être dans l’Himalaya.

En tout cas, voici des Alpes charmantes propres aux excursions avec billets circulaires.

A partir de Routchi nous sommes dans le Tibet pittoresque. Le pays est riche, en comparaison de ce que nous avons vu auparavant. Les champs sont protégés par des haies de branches de sapin entremêlées. Des billes de bois plantées entourent des pacages où broutent des troupeaux qui amendent le sol et où l’on enferme surtout les moutons et les chèvres, car elles dévastent tout.

Des précautions sont nécessaires, l’orge montrant déjà son herbe verte. Aussi de tous côtés on répare les haies qui ont besoin de l’être, on en construit de nouvelles avec des branches de l’année. Ces branches sécheront, et en hiver, quand les moissons ne couvriront plus la terre, mais les neiges, on les brûlera.

Le 7 mai, nous sommes au village de Houmda, bâti sur un dos d’âne de conglomérat que lime à l’est un torrent qui se jette dans le Sétchou à 400 mètres de là. Nous trouvons un poste de soldats chinois légèrement abêtis par l’opium ; ils sont chargés du service de

la poste et de la police de la montagne. Ils nous vendent des œufs le plus cher qu’ils peuvent, et se montrent d’une politesse excessive. La plupart d’entre eux sont là depuis de longues années, ils se sont mariés avec des Tibétaines et déjà ils oublient leur langue maternelle. Quant à la police de la montagne, c’est le moindre de leurs soucis, et les brigands, s’il y en a, peuvent opérer en toute sécurité. Ces Chinois tirent de nous tout ce qu’ils peuvent avec une obséquiosité et une insistance qui contrastent avec la sauvagerie des Tibétains.

C’est à Houmda que nous achetons la petite guenon à fourrure épaisse que nous avons rapportée en France et qui est au Muséum. Un soldat chinois, en nous la vendant, dit d’un air malicieux : « Voilà la mère des Européens ».

Comment a-t-il eu connaissance de nos discussions au sujet de l’origine de l’homme ?

De Houmda la route va à l’est par Tsamdo. Réflexions faites, nous prenons la résolution d’éviter cette ville populeuse, où les Chinois sont nombreux et gouvernés par un mandarin. Il serait difficile d’en sortir, dans le cas où ce mandarin du Céleste Empire voudrait nous prouver son pouvoir. La prudence nous commande de faire un détour par les montagnes dans la direction du nord.

C’est grâce à ce détour que nous visitons Lagoun, le 8 mai. Retenez bien ce nom, car c’est celui d’un grand centre industriel. On arrive à Lagoun par un chemin que tracent les haies qui cernent les champs. Des maisons sont posées l’une auprès de l’autre. Après en avoir compté une vingtaine, on trouve un espace vide, une place (?), où nous remarquons un tas de charbon de bois.

Puis nous entrons dans la cour du chef, et, parmi les nombreux badauds qui nous dévisagent curieusement, nous en voyons dont la face est noircie par la fumée. Nous nous informons, et l’on nous répond que ce sont les ouvriers de l’usine, qu’il y a ici une fabrique de haches, de pioches, de toutes sortes d’outils en fer.

Nous nous empressons d’aller visiter cet établissement, que nous indique le tapage des marteaux. Ces pan ! pan ! frappés en

cadence évoquent devant nos yeux les cratères flamboyants de Bochum que nous avons aperçus pendant la nuit. Il y a bien longtemps que nous n’avons entendu la musique des marteaux.

Par une porte basse nous descendons dans la forge creusée en terre ; quatre poteaux supportent le toit en auvent par où tombe la lumière et s’enfuit la fumée.

Un être est agenouillé entre deux soufflets en peau de chèvre qu’il manie alternativement de l’un et de l’autre bras. C’est un vieillard, posé entre les deux grosses outres, et nu jusqu’à la ceinture ; on croirait voir un damné véritable. Sur son cadavre presque transparent est une tête décharnée dont la large bouche montre une longue dent ; les cheveux rares pendent comme des crins, la peau est un parchemin noirâtre, les côtes sont saillantes comme des cercles ; du bout des clavicules tombent en guise de bras deux antennes démusclées.

Cinq ou six jeunes hommes sont debout, silencieux, maigres, étiques, noircis, peut-être momifiés, car ils restent immobiles sans souffler mot. Pourtant ils vivent par leur œil morne.

Le vieillard cesse de gonfler et d’aplatir les outres. Il se lève, et, toujours sans dire mot, il s’approche d’un sac, remplit de zamba une grande écuelle de bois et s’assied. Les jeunes gens s’accroupissent auprès de lui, ils tirent chacun leur tasse de leur peau de mouton tombée sur leurs reins. La farine leur ayant été distribuée, ils passent une grande aiguière au vieux, qui se verse de l’eau dans sa tasse, et l’imitent. Puis, de leurs mains crochues, noires et osseuses comme des griffes, ils pétrissent lentement leur marende, toujours silencieux, fixant sur nous leurs six paires d’yeux sans expression.

Nous donnons une pièce d’argent à ces misérables. Le vieux la prend, il est stupéfait de notre manière d’agir. Qui lui a jamais rien donné ? Il regarde la roupie, la palpe, la retourne, et ayant constaté que c’était bel et bien de l’argent, il jette à ses collaborateurs attentifs un regard pour les assurer qu’il n’y a pas tromperie : il se met à rire et les autres de rire aussi.

« Zamba », lui dis-je avec le geste du doigt vers la bouche et en montrant chacun des ouvriers.

Vous en avez bien besoin, pensé-je en même temps, car vous crevez de faim, pauvres hères du Tibet !

Et alors, tout joyeux, ils montrent leurs dents en souriant. Les plus jeunes en ont d’excellentes et qui sont faites pour manger. Ils posent leurs tasses et remercient en levant les pouces, puis se remettent à pétrir leur mauvaise pâte.

Leurs outils sont primitifs. Nous voyons des marteaux à une main et à manche très court ; des marteaux à deux mains et à manche très long ; des cisailles grossières à une main et une à deux mains ; une auge creusée dans un tronc d’arbre est à demi pleine d’eau, on y met le fer refroidir ; la forge est une auge en terre où brûle le charbon de bois et que l’on enflamme à l’aide des outres posées plus haut.

A côté de la forge, un tronc d’arbre posé de champ est à moitié enterré dans le sol, et dans l’épaisseur du bois un gros lingot de fer est incrusté pour servir d’enclume.

Ces lugubres ouvriers ont, en outre, des tours pour forer, consistant en deux bobines superposées ayant entre elles un intervalle et leur axe unique tenu entre deux planchettes horizontales ; le foret est en bas, dans un godet de fer, le sommet de la bobine flotte et joue dans le trou pratiqué dans la planchette du haut. Les bobines sont creuses, en bois, et remplies de sable et de limaille que recouvre une peau ; on leur imprime le mouvement de rotation au moyen de poignées en croix adaptées dans le bas.

Et voilà un antre de l’Industrie sauvage, le Creusot du Tibet, et son installation sommaire.

CHAPITRE XIII

L’EST DU TIBET

Le 8 mai, nous sommes à Lamé, petit village où les Chinois ont un poste de soldats, dont quelques-uns parlent avec peine leur langue maternelle. Deux chefs tibétains viennent nous y voir discrètement. L’un, bel homme d’une quarantaine d’années, à la tête énergique, échange quelques mots avec notre lama et repart immédiatement.

Nous le retrouvons le lendemain à Lamda, au bord de la rivière Giometchou, dont les eaux forment avec le Satchou et le Sétchou la rivière de Tchamdo, qui prend plus loin, beaucoup plus loin, le nom de Mékong.

Le chef tibétain nous remet un cata de la part de son supérieur de Tsamdo ou Tchamdo et nous prie d’exprimer nos désirs : « Ces désirs seront satisfaits, dit-il. Ici il est difficile de se procurer des provisions, mais dans deux jours nous serons à meilleure place et vous recevrez autant de riz, de mouton, de farine que vous voudrez. »

L’autorité de cet homme est certainement indiscutée dans cette région, on le voit bien à la rapidité avec laquelle ses ordres sont exécutés. C’est la première fois, depuis So, que nous constatons autant d’obéissance chez les indigènes.

Le 14 mai, nous traversons le Satchou sur un radeau de troncs d’arbres assemblés. Trois pagayeurs suffisent à le diriger : deux sont placés à l’avant, un à l’arrière. Le radeau a cinq mètres de long sur trois de large.

Le Satchou est très rapide à cette place et il coule avec une vitesse d’au moins six kilomètres à l’heure entre des berges hautes. Sa largeur est de 80 à 100 mètres.

Sur les bords nous voyons des saulaies, et dans les bocages du lilas sauvage, des framboises et, si nous ne nous trompons, des violettes. Après avoir passé le Satchou, nous voyons fort peu de goitreux ; peut-être avons-nous oublié de vous signaler précédemment cette particularité, ils étaient nombreux dans les villages plus à l’ouest. La population est aussi plus vigoureuse. Elle est très gaie, et cette année-ci elle est de belle humeur, car la pluie tombe assez souvent. Des gens mal intentionnés avaient annoncé notre arrivée et répandu le bruit qu’elle amènerait la sécheresse, qu’on redoute par-dessus tout, et, au contraire, nous apportons la pluie. Nos partisans triomphent et font remarquer l’heureuse coïncidence de notre présence et de l’humidité. Aussi, les méchants sont confondus et l’on nous montre visage aimable.

Le 15 mai, nous quittons les bords du fleuve et nous nous enfonçons dans la montagne, couverte de forêts de sapins.

Notre bivouac est dans une clairière au bord d’un torrent. La pluie tombe par ondées. Les indigènes, dispersés sous les arbres, rassemblent du bois pour le feu du soir. On entend des éclats de voix, le bruit des branches qu’on casse, des plaisanteries, des cris éclatants et joyeux. Puis ils allument des feux qui lancent une flamme claire. Ils s’assoient autour, et à chaque instant ce sont des envolées de rires à gorge déployée.

Cette gaieté continue doit avoir une cause. Nous nous approchons et la trouvons de suite : ils sont presque tous jeunes.

Voilà la cause nécessaire et suffisante de cette insouciance et de ces ébats.

A partir de Tchoka nous remarquons décidément un mélange de sang mogol, mélange dont les cas étaient fort rares avant le passage du Satchou : les faces sont plus larges, les yeux bridés. La population n’est pas riche. Les cerfs, les ours, les daims, les tétraophasis s’ajoutent aux espèces que nous avons déjà citées.

Le 17 mai, encore une passe de 4.700 mètres, marquée par des rochers à pic, nus, portant de la neige ; à l’horizon, c’est une ceinture de cimes blanches. Le grésil nous assaille. Voilà l’hiver revenu.

Nous descendons à Rouétoundo, où nous voyons une bande de singes. Deux d’entre eux se font tuer. Rachmed nous apporte un nouveau-né, que l’on confie à la petite guenon qui voyage avec nous depuis Houmda, où nous l’avons achetée à des soldats chinois. Elle soigne si bien son nourrisson qu’elle l’étouffe, et c’est un touchant spectacle que de la voir le lendemain matin lécher le petit cadavre, s’efforcer de lui ouvrir les yeux, et montrer les dents à qui veut le lui prendre. La pauvre bête ne comprend rien à ce profond sommeil de son enfant adoptif ; c’est le sommeil de la mort, le plus long de tous.

A Tjichounne, le 19 mai, nous retrouvons des hommes armés de sabres, ayant le fusil sur le dos. Ils sont de plus haute taille que tous ceux que nous avons vus jusqu’alors ; ils offrent le beau type tibétain ; leurs traits sont réguliers, leur mine fière. Beaucoup d’entre eux ont plus de 1m,80 de hauteur. Ils ne paraissent pas nous considérer avec respect. Ils sont tous riches.

Ils font des difficultés pour nous fournir des bêtes, puis, lorsqu’elles sont là, leurs chefs discutent entre eux et se querellent, se séparent, tiennent des conciliabules à l’écart. Cela va mal.

Enfin ils chargent et nous partons ; nous traversons le La-tchou près du village, où un Chinois fait du commerce. Après trois heures de marche, ils ne veulent plus avancer et prétendent nous laisser dans le désert avec nos bagages ; déjà ils déchargent leurs bêtes. Nous intervenons et, le revolver au poing, les contraignons d’avancer, ce qu’ils font en ricanant avec insolence, avec des moqueries ; ils ralentissent systématiquement la marche, feignant à

chaque instant de charger mieux leurs yaks. Puis des cavaliers armés arrivent au galop, mais nous les invitons à prendre le large.

Nous faisons passer l’envie de plaisanter à nos Tibétains et les menons bon train cinq heures durant. Obligés de surveiller ces grands gaillards, nous devons renoncer au plaisir de poursuivre les ours que nous voyons dans chaque repli de la steppe, sans quitter le sentier. Rachmed en a tué un la veille.

Le soir nous devenons amis avec nos yakiers, et ils nous promettent une grande étape pour le lendemain. Dans la nuit il gèle, car nous sommes à 3.900 mètres dans la steppe. Le minimum est de − 4 degrés. Nous remettons nos pelisses.

Le 20 mai, ayant trouvé des sources chaudes non loin du camp, nous descendons la vallée jusqu’à Ouochichoune, où il y a des tentes noires au bord de la rivière. Le chef de l’endroit nous annonce que deux Chinois sont venus lui apporter la défense de rien nous vendre. Il y aurait quatre Chinois qui nous attendraient à deux jours de là pour nous empêcher d’aller à Batang. Mais il n’exécutera pas les ordres des Chinois. « Il tient à notre disposition autant de yaks et de chevaux que nous voudrons. » Cela ne le gênera pas, car ici les troupeaux de yaks, de chevaux, de moutons sont nombreux. Un bon mouton se paye une roupie. Plusieurs lamas viennent nous voir ; ils nous marquent de la sympathie aussi bien que la foule.

Un lama est énorme ; c’est le quatrième ou le cinquième homme gras que nous comptons depuis que nous sommes dans le Tibet, où la maigreur est générale. L’embonpoint excessif y est l’apanage des chefs et des riches, comme dans tout l’Orient. Nous avons entendu employer le même mot tibétain pour marquer un haut rang et le bon état d’un mouton ou d’un yak. C’est le mot bembo qui paraît avoir ce double sens, qu’on retrouve en espagnol dans gordo qui se dit des gens gras et des gens riches. Ce menu fait semblerait prouver un travail de cervelle analogue. Puisque nous sommes sur le terrain philologique ou linguistique et que nous venons de tuer un coucou, oiseau qui dans tous les pays a reçu un nom onomatopéen, nous allons voir ce que peut la différence d’oreilles. Le coucou s’appelle

kounjou en chinois ; kouti en tibétain ; koukouchka en russe ; kakou en dialecte tarantchi ; pakou en ousbeg.

Le 22 mai, nous arrivons à Dzérine par des montagnes moins élevées que celles que nous avons vues jusqu’à présent : ce sont des collines, des croupes arrondies, des vallées peu profondes. A l’horizon, plus de hauts pics, plus de neige éblouissante : on pourrait s’imaginer que, les vagues étant moins hautes, l’orage va se calmer et que nous allons enfin aborder dans la plaine. Ce n’est là qu’une impression produite par le manque d’horizon. Aussitôt que nous monterons au sommet d’une passe, nous verrons dans quel chaos de crêtes, de chaînes, de pics nous sommes empêtrés. Au reste nous ne reverrons la plaine qu’au delta du Tonkin.

A Dzérine nous recevons la visite du second chef tibétain de Goundjo ; il nous raconte que les Chinois font leur possible pour nous empêcher d’aller à Batang, qu’ils ont beaucoup insisté auprès de son supérieur pour qu’il nous refusât des moyens de transport et des vivres. Mais ce chef aurait répondu qu’il n’était pas sujet chinois, mais soumis au ta-lama, de qui il exécuterait les ordres.

« Vous n’avez donc pas à vous inquiéter, dit le chef, on vous transportera à Batang et même à Ta-tsien-lou. Tout le long de la route les Tibétains vous aideront, car ils savent que le ta-lama est votre ami ; je vous le répète, soyez sans crainte, tout sera pour le mieux. » Cette dernière pensée est corroborée par le geste napolitain qui consiste à réunir les doigts de la main le bout en l’air.

A Dzérine, la population n’est pas assez considérable pour fournir, à elle seule, la corvée du transport, et le chef envoie des cavaliers et des piétons réquisitionner des porteurs. Ils arrivent à l’heure dite. Beaucoup sont de très haute taille, quelques-uns ont au moins 1m,85. Ils ont la face fort large, le crâne en pointe, en forme d’œuf ; le prognathisme dentaire est la règle générale. Ils sont très vigoureux, très gais ; ils jouent comme des enfants. Leurs maisons sont construites comme celles des étapes précédentes ; pourtant nous voyons de temps en temps des sortes de fenêtres fermées par des volets en bois.

Nous partons de Dzérine en nombreuse caravane, accompagnés de plusieurs petits chefs qui sont aux petits soins pour nous. Nous sortons de l’étroite vallée pour gagner, par une gorge adjacente qu’une lamaserie surplombe, la douce montée qui nous mène à une passe de 4.000 mètres, après que nous en avons franchi une première de 3.950. Toute cette étape est exécutée gaiement, nos porteurs chantent, crient, jouent tout le long de la route. On dirait une bande d’écoliers à qui l’on vient de donner vacances. Chaque fois qu’ils passent près de nous, ils nous saluent en souriant.

Les faits et gestes d’un garçon de onze à douze ans m’amusent chemin faisant. Il a les traits réguliers, une belle figure, il a l’air fier et décidé. Tout son être dénote une vitalité puissante ; il est affamé de vie, de mouvement. Il bondit comme un chevreau à côté de mon cheval. Il voudrait absolument porter le long fusil de son frère aîné, mais celui-ci lui fait comprendre que la crosse toucherait le sol, la bandoulière étant trop longue. Et alors l’enfant se résigne à conduire par une longe une chèvre que nous avons achetée et qui ne veut pas suivre notre petit troupeau. Mais il s’amuse à lâcher la chèvre et à la rattraper. Puis il fabrique un lasso avec une corde et la jette à la tête de notre mouton ou sur notre singe, posté en haut d’un coffre. Il lance des pierres aux yaks, dans la pelisse de ses frères rabattue sur leurs reins, dans l’eau, afin d’éclabousser les badauds. Un homme de ses connaissances passe et il se précipite, il le saisit à la ceinture, il essaye de le renverser, l’autre résiste doucement, en souriant ; mais il s’acharne en grinçant ses dents fines de jeune loup. Se tenir en repos est pour lui chose impossible : il récrée ses parents de ses saillies ; si une bête s’écarte pour brouter l’orge en herbe, il court sans hésiter, la ramène à coups de pierres dans le sentier Il satisfait un invincible besoin de mouvement. A juger d’après ses actes et allures, il semblerait qu’il doive être un jour un homme brave, énergique, beau, intelligent. A quoi tout cela lui servira-t-il ? De quel usage lui seront son intelligence, son énergie, sa beauté ? Ses belles dents elles-mêmes ne seront employées qu’à manger du zamba, et elles s’useront à grignoter de l’orge grillée. Seules ses jambes, seuls ses bras trouveront leur emploi. Pourvu

qu’il conserve longtemps sa gaieté, sa vigueur, la vitesse de ses pieds, il sera heureux. C’est le vœu que nous faisons.

Dans la vallée de Maktchou nous remarquons beaucoup de maisons en ruines. Nous questionnons les indigènes à ce sujet :

« Qui a démoli ces maisons ?

— Les Sokpou sont les auteurs de ces dévastations. Ils habitent au nord de nos territoires.

— Pourquoi sont-ils venus vous faire la guerre ?

— C’est parce qu’ils avaient appris qu’au sud se trouvaient des lamaseries remplies de butin et possédant beaucoup d’argent. Alors ils ont conçu le projet de s’emparer de ces richesses ; des chefs les ont conduits et ils ont envahi notre pays. Ils ont emporté tout ce qu’ils ont pu ; ils ont massacré les habitants, brûlé les forêts et les maisons. Personne n’ayant pu leur résister, ils sont partis sans encombre. Les survivants sont revenus, ils ont demandé l’aide des tribus voisines, les lamaseries ont fourni de l’argent, et ces sortes de forteresses, ces murs à créneaux que vous apercevez sur les hauteurs ont été construits. Ils tombent en ruines depuis que la sécurité est revenue. Au reste nous n’avons plus été attaqués par ces Sokpou.

— Mais pourriez-vous nous expliquer avec plus de précision ce que sont ces Sokpou et où ils habitent ? »

Alors Losène intervient et dit :

« Ils habitent sur la route qu’ont prise les serviteurs que vous avez renvoyés avant que nous nous mettions en route. Leur pays est plus loin que Natchou.

— Dans le Tsaïdam ?

— C’est cela.

— Et à quelle date a eu lieu cette invasion ?

— Il y a longtemps, très longtemps. »

Une fois de plus, nous constatons combien il est impossible en Orient de recueillir le moindre renseignement historique. Il semblerait que le présent seul les intéresse. Les documents sérieux font défaut ; si les historiens se contentent des sources asiatiques, ils risqueront fort de ne rien comprendre au passé qu’ils voudront ressusciter

Après Hassar nous remontons le cours d’une rivière qui se tord à travers des roches élevées et formant un étroit défilé. Un sentier incommode, mauvais escalier ménagé dans le roc, mène dans une vallée cultivée, large de cinq à six kilomètres, où se découvrent des hameaux habités et des ruines nombreuses. Nous reprenons la direction du sud-est, que nous avons abandonnée un instant. Nous grimpons sur un plateau et le long de contreforts ; nous redescendons dans une autre vallée, où nous trouvons le village d’Acer. Le tonnerre et la pluie annoncent notre arrivée, mais nous avons le temps de nous abriter sous de beaux peupliers.

Les champs sont cultivés avec soin, bien épierrés, défendus par des murs de moellons entassés. Les arbres sont déjà précieux, car nous voyons plusieurs petits peupliers récemment plantés qu’on protège contre le bétail en les entourant d’épines.

La pluie ayant cessé de tomber et le soleil luisant à nouveau, la vallée nous paraît ensanglantée, car sa terre est rouge et elle vient d’être lavée par les eaux.

Ayant changé nos bêtes de somme à Acer, nous allons camper à Lendjounne, sur le petit plateau où se serrent une vingtaine de maisons. Nous posons notre tente près d’une source, sous des peupliers que nous prenions de loin pour des saules, dont ils ont le branchage divergent et s’arrondissant en boule.

Le soir, à l’heure de la rentrée des troupeaux, nous entendons un chant s’éloigner dans la montagne. Plusieurs voix se mêlent. La mélodie rappelle la lamentation des pleureuses musulmanes suivant les morts qu’on porte au cimetière. Il est possible qu’on accompagne un corps qui sera exposé sur le sommet de la montagne.

Il pleut dans la nuit. Nous partons pour Dotou par un ciel couvert et un vent du nord. Hier le vent du sud nous a amené un orage et la pluie.

Ce matin, on nous a annoncé que deux Chinois de Ba et un de Tchamdo nous attendent à Dotou. Le mandarin chinois nouvellement envoyé de Pékin à Lhaça est passé dernièrement à Ba et à Tchamdo ; il aurait été averti de notre voyage par les autorités tibétaines, et aurait dit : « C’est bien, il faudra leur donner assistance. » Le mandarin qu’il remplace à Lhaça et qui retourne à Pékin aurait parlé dans le même sens. Quoi qu’il en soit, les Tibétains nous aideront à transporter nos bagages jusqu’à Ta-tsienlou. Il ne nous est pas désagréable d’entendre renouveler les promesses d’autrefois, au moment où nous allons retrouver les autorités chinoises, bien que nous pensions qu’on nous laissera passer, le moyen le plus commode de se débarrasser de nous étant de nous expédier à la côte.

La route de Lendjounne à Dotou passe sur des plateaux dénudés. Une passe imperceptible, de 3.300 mètres, mène à une région mamelonnée comme à la fin d’une chaîne. On aperçoit quelques hameaux dans des vallons, des ruines sur les hauteurs, quelques murs blanchis de lamaseries. Mais plus de maisons en bois, pour la bonne raison que les forêts ont disparu. En trois heures nous arrivons à la lamaserie de Dotou, posée sur une terrasse près de la rivière de Maktchou.

Nous sommes bientôt entourés par une foule très nombreuse, car cet endroit est fréquenté par des pèlerins. Bon nombre de badauds nous considèrent en se tenant le nez ; serait-ce pour marquer le dégoût, ou n’est-ce pas plutôt une attitude d’étonnement et d’hésitation ?

A quelque distance de l’endroit où notre tente est dressée, on en voit une autre, habitée par les Chinois dont on nous a parlé à Lendjounne. Ils se mêlent à la foule et nous considèrent un instant ; puis ils retournent sous leur tente et ne tardent pas à se présenter, mais en grande tenue. Leur chef est un petit mandarin à bouton blanc, grade équivalent à peu près à celui de brigadier ou de

caporal. Il ne nous parle pas moins avec une dignité compassée bien faite pour nous en imposer. Ayant montré sa carte de visite, salué en tenant bien l’un contre l’autre ses poings fermés, il nous dit être envoyé par le chef de Djankalo (Tchangka) afin de nous accueillir, de nous souhaiter la bienvenue et de nous accompagner plus loin. Il est à notre service et nous pouvons disposer de lui complètement. Il nous invite même à nous rendre sous sa tente afin de boire une tasse de thé ; il craignait qu’il ne nous fût arrivé malheur, car on avait annoncé depuis longtemps notre arrivée, et il ne s’expliquait pas ce retard. Il y a huit jours qu’il nous attend à cette place, qui est fort mauvaise, dit-il. De plus, ses provisions commencent à diminuer, et il est content de pouvoir bientôt partir. Immédiatement il va expédier à Djankalo un courrier qui portera de nos nouvelles à son supérieur, lequel sera enchanté d’apprendre que nous sommes en bonne santé et qu’il ne nous est arrivé rien de fâcheux.

Or je venais d’entrer sous notre tente, lorsque des cris d’émeute retentissent. Henri d’Orléans m’appelle ; je sors et je vois une mêlée, des gens qui se battent, un homme ensanglanté que Rachmed tient sous le genou ; d’autres, le sabre à la main, ou lançant des pierres. Akoun et Abdoullah tirent quelques coups de revolver en l’air, et le vide se fait autour de nous. Nous gardons par devers nous deux ou trois de ces individus, et surtout le mieux rossé, qui est un chef et l’auteur de toute cette bagarre.

Il s’était, paraît-il, obstiné à vouloir manier la peau du yak sauvage. Rachmed l’avait prié de s’écarter, et comme ce curieux était un chef entouré d’une partie des gens de sa tribu, il avait refusé de faire un pas en arrière, il avait même saisi la peau. Rachmed l’avait alors repoussé ; le chef avait, sans hésiter, tiré son sabre ainsi que ses voisins, et cela avait provoqué immédiatement une sortie de nos troupes, dressées admirablement à ce genre d’exercice. D’abord Rachmed avait appliqué un coup de crosse de revolver sur la tête de l’insolent, et comme ses compagnons lançaient des pierres, il l’avait terrassé sans perdre une minute, et il le rossait au moment où je suis sorti, tandis que mes compagnons tenaient les

autres à distance, les repoussant à coups de bâton et de crosse. Nous finissons par éloigner les assaillants et nous les faisons prévenir par notre lama que s’ils recommencent nous tirerons droit sur eux.

Cédant aux prières de notre lama, nous rendons la liberté à ceux que nous tenons et qui sont fort endommagés.

Une vingtaine d’entre eux, postés sur une terrasse près de la lamaserie, nous menaçant avec des pierres, nous nous dirigeons de leur côté, et ils jugent à propos de ne pas nous attendre.

C’est alors que nous voyons apparaître nos amis les Chinois, qui se sont tenus sous la tente aussi longtemps que le tumulte a duré. Et alors ils prennent des airs terribles et nous disent :

« Nous allons leur faire des reproches. »

Ils vont jusque sur la terrasse, les mains derrière le dos, en promeneurs, et, comme il n’y a plus personne, ils regardent les Tibétains, qui se tiennent à cinq ou six cents mètres de là, et ils reviennent du même pas, près de notre tente.

« Nous leur avons fait de bonnes recommandations, dit le bouton blanc, mais elles ne serviront à rien. Ce sont des sauvages si méchants que ni Lhaça ni Pékin n’en veulent pour sujets. Il est impossible de quitter la grande route et de pénétrer dans leurs montagnes. Jamais on ne les rencontre sans que des querelles surgissent. L’an dernier, ils ont pillé un envoyé de l’empereur ; ils ont refusé récemment des bêtes de somme qu’on leur demandait pour notre mandarin qui allait à Lhaça. Nous-mêmes n’avons pu obtenir des chevaux qu’en les menaçant de votre arrivée, et leur disant que vous tireriez dessus s’ils n’obéissaient pas. On ne pourra jamais rien en faire, car lorsque nous leur parlons les paroles de raison, ils ne nous écoutent pas ou ne veulent pas nous comprendre, et si nous nous avisons de leur donner des coups, ils se fâchent et nous les rendent. Aussi les laissons-nous tranquilles. Que voulez-vous faire ? Pourtant nous sommes treize cents soldats dispersés dans des postes depuis Lhaça jusqu’à Ta-tsien-lou. »

En considérant les trois soldats que le liang-tay (trésorier-payeur) de Batang nous a envoyés pour nous défendre, nous ne pouvons nous empêcher de rire en nous-mêmes et nous comprenons sans effort que les Tibétains n’éprouvent aucune frayeur à les considérer.

A Dotou nous renvoyons notre guide, le lama Losène ; il reçoit des cadeaux qui le rendent le plus heureux des hommes. Il emporte précieusement quelques vieilles chromolithographies représentant la chasse au lion en Algérie et la chasse à l’ours dans l’Oural. Il nous fait ses adieux avec émotion, et nous souhaite un heureux voyage. Nous n’avons plus besoin de lui, nous avons un interprète pour le tibétain, et après Tchangka nous trouverons des postes de soldats chinois. Le brave Losène nous recommande de faire attention, d’être sur nos gardes, car jusqu’à Batang nous traverserons une région habitée par des hommes intraitables et méchants. « Peut-être serezvous attaqués aujourd’hui dans la montagne par les gens avec lesquels vous vous êtes querellés hier ; vous ferez bien de prendre des cartouches. »

C’est ce que nous faisons avant de quitter Dotou. Nous suivons de près nos bagages et nous observons les crêtes.

Nous quittons la vallée suivie depuis Dotou, et une passe de plus de 4.000 mètres nous mène dans une steppe ondulée, avec des tourbières, des fondrières, de rares tentes noires à la sortie des gorges ; quelques troupeaux traversent la plaine ; si une rivière soudain ne serpentait pas devant nous, nous nous croirions transportés aux environs de Dam.

Plus loin la végétation reparaît ; les sapins, les peupliers, le chêne à feuille de houx, les cassis, les épines-vinettes, les broussailles odoriférantes rendent la vallée charmante. Après un défilé, la vallée s’élargit. Une chapelle se dresse près de la route. On aperçoit une lamaserie sur un plateau. En suivant la rive droite du Tson-ron — c’est le nom de la rivière que nous descendons — nous traversons des hameaux nombreux. Et comme le bois abonde, le mode de construction change de suite : ce sont des chalets faits de troncs d’arbres assemblés. Les chapelles sont nombreuses et construites avec les mêmes matériaux ; nous sommes de nouveau

dans les Alpes pittoresques et peuplées ; souvent les parois des roches sont couvertes d’inscriptions.

Les habitants, qui sont d’une belle venue, portent quelquefois des chapeaux à larges bords blancs et à forme rouge, et tel cavalier apparu au détour d’un sentier nous semble un gaucho mexicain.

Les femmes ont modifié aussi leur toilette : elles portent des jupes serrées à la taille, ce qui paraît être le commencement de la coquetterie ; jusqu’alors les femmes serraient leurs pelisses sur les hanches.

Toute cette vallée du Tson-ron est très animée. Dans les champs d’orge déjà verts, les femmes donnent un dernier labour à la terre au moyen d’un crochet en bois à pointe de fer L’une chante une mélodie d’une belle voix mâle, presque sans interruption, s’arrêtant juste le temps de reprendre haleine. Courbées vers le sol, nues jusqu’à la ceinture, elles grattent rapidement les sillons, comme si elles avaient hâte d’en finir ou fait une gageure. Est-ce enfantillage ou plaisir de penser que c’est le dernier coup à cette terre exigeante jusqu’à sa moisson qui les pousse à travailler si joyeusement ?

Lorsqu’elles sont fatiguées, sans souffle, elles se laissent tomber de tout leur long sur le dos et s’étalent au soleil. Après s’être reposées, elles reprennent leur besogne en chantant.

Dans les bois de sapins au sud de la vallée, des villages sont perchés comme des nids dans la verdure. Nous nous arrêtons à Tsonké, dont les maisons sont sur la rive gauche d’un affluent du Tsonron, et qu’une lamaserie posée sur une terrasse domine de ses murs blancs.

Les chefs de Tsonké se montrent très aimables et nous fournissent ce qu’il nous faut, sans se faire prier. Les chevaux qu’ils nous donnent pour l’étape laissent cependant à désirer, bien qu’ils soient plus hauts du garrot, plus forts en apparence que ceux que nous avons eus jusqu’à présent. Notre mandarin chinois, questionné à ce propos, nous dit que cet accroissement de taille résulte d’un croisement avec des chevaux de Sinin-fou.

De Tsonké jusqu’à Tchounneu l’étape est charmante. En quittant la vallée nous nous élevons immédiatement sur un plateau couvert de sapins et de chênes à feuille de houx, semé de clairières que l’herbe couvre d’un tapis vert, et entrecoupé de gorges sillonnées par des torrents. Le sentier est sous bois, à l’ombre ; fréquemment on voit de petits écureuils gris bondir d’une branche à l’autre avec une légèreté d’oiseau. Deux petites passes nous mènent à Tchounneu, où nous campons dans un pré entouré de haies. Les croupes et les mamelons voisins sont dénudés ; un peu plus haut les sapins commencent. Un petit ruisseau traverse le vallon, quelques peupliers le bordent. Un vent tiède souffle du sud-est et nous nous trouvons fort bien à Tchounneu. Les habitants paraissent se distinguer par une certaine violence de caractère, à en juger, du moins, d’après la facilité avec laquelle l’un des badauds tire son sabre sur un de nos hommes qui l’invite à modérer son indiscrétion. Ajoutons toutefois que cet incident ne se renouvela pas, surtout après la correction qu’il valut à son auteur.

A Tchounneu nous remarquons une fois de plus que le regard des sauvages est caractéristique en ce qu’il est à la fois fixe et effaré. Les femmes surtout se montrent défiantes, farouches, comme les fauves à demi apprivoisés, ne s’approchant qu’avec des hésitations et prêtes à fuir à la moindre alerte.

L’interprète tibétain bavarde une partie de la soirée avec nous. Son chef est parti pour Tchangka afin d’annoncer notre arrivée ; son compagnon fume l’opium et, nous dit-il, « je suis tranquille ». Nous apprenons de sa bouche que son père était musulman. La régularité de ses traits nous avait portés à lui prêter cette origine. « Je n’étais qu’un enfant, dit-il, lorsque je suis venu à Batang avec le missionnaire Lou[4] . C’était un homme très bon et très intelligent, parlant et écrivant fort bien le chinois et le tibétain. Il donnait aux pauvres tout ce qu’il possédait. Il savait tout, même réparer les montres. »

[4] Le père Renou, ainsi que nous l’avons appris plus tard

Au moment d’entrer dans Tchangka, nous admirons la garnison sur une ligne. Deux soldats viennent à nous, ils tendent des feuilles de papier rouge où sont écrites les formules de politesse. Ils nous souhaitent la bienvenue d’une voix forte et plient le genou, puis ils nous précèdent. Enfin nous atteignons le front de bataille, formé par une vingtaine de guerriers de tout âge, dont l’arme unique est un parasol en papier huilé. Ils ont triste mine, leurs faces sont patibulaires, presque tous fument l’opium : on le voit bien à leurs regards vitreux, à leurs traits émaciés. Pour nous conformer à l’étiquette chinoise, nous mettons pied à terre et défilons devant ces soldats et ces enfants de troupe ; ils nous rendent les honneurs en mettant le genou à terre et en nous saluant de paroles chinoises dont nous ignorons le sens. Ensuite nous enfourchons nos bêtes et nous nous dirigeons vers le jardin, que des peupliers d’une haute futaie et au branchage touffu font ressembler à un Éden. La foule, composée de Tibétains, de Chinois, de métis, se presse autour de nous, curieuse, bavarde, moqueuse, bruyante ; elle nous accompagne jusqu’aux tentes de toile que le mandarin a fait dresser en notre honneur

Nous ne tardons pas à recevoir la visite de quatre soldats, dont fait partie celui qui nous a accompagnés depuis Dotou, et que commandent deux boutons blancs, parmi lesquels notre chef d’escorte. Cet imposant caporal prend la parole et de sa voix trompettante nous présente à nouveau les respects de la garnison, dont voilà les délégués, et nous prie d’accepter l’hommage qu’elle fait : 1o d’une boîte de zamba ; 2o d’une boîte de fèves où sont enfoncées à moitié une ou deux douzaines d’œufs.

Ces messieurs nous font des génuflexions cérémonieuses tandis que des comparses enlèvent avec prestesse ces cadeaux, qu’on craint sans doute de nous voir accepter. Nous en avons eu du moins la vue. Abdoullah adore les œufs et il trouve le procédé empreint de singularité : faire passer des victuailles sous le nez de gens affamés lui paraît être une facétie de mauvais ton. Rachmed et Akoun sont du même avis, et ils font pleuvoir les injures sur la garnison.