PEN-Plus Clinical Tools and Outils Cliniques et Standards by NCDIPN

OUTILS CLINIQUES ET STANDARDS DU PROGRAMME PEN-PLUS

Clause de non-responsabilité : Ce livret est une sélection d’outils de grande valeur provenant de la bibliothèque des ressources PEN-Plus développées par le réseau MNT- Pauvreté. La bibliothèque de ressources est un répertoire en ligne d’outils destinés à soutenir la mise en oeuvre initiale de PEN-Plus. Tous les outils inclus dans ce livret ont été validés par les groupes d’experts PEN-Plus (drépanocytose, diabète et maladies cardiaques) et ils visent à soutenir les prestataires des soins PEN-Plus de première ligne. La bibliothèque en ligne des ressources PEN-Plus continuera d’intégrer des modifications. Ces outils sont conformes aux outils de formation PEN-Plus approuvés, mais au cas échéant, les prestataires doivent s’en remettre aux directives nationales en matière de traitement.

Voir le lien ci-dessous pour accéder à la bibliothèque de ressources PEN-Plus complète, y compris une version électronique de cette brochure https://drive.google.com/drive/folders/157JX1h1p980YA5uyi5I3N8dd4F7pfAP7

Les commentaires sur cette boîte à outils sont les bienvenus et seront intégrés dans la prochaine version. Veuillez envoyer vos commentaires ou questions aux adresses suivantes : ewroe@bwh.harvard.edu ; kdomingues@bwh. harvard.edu ; colinpfaff5@gmail.com

Version 1. Avril 2024

Table des matières

Section 1 : Standards programmatiques et essentiels du PEN-Plus

1.1 PEN-Plus : Standards programmatiques et essentiels

1.2 Grille de vérification des standards programmatiques

1.3 Indicateurs pour les standards programmatiques

Section 2 : Outils pour les maladies cardiaques

2.1 Protocole pour l’insuffisance cardiaque

2.2 Protocole pédiatrique pour l’insuffisance cardiaque

2.3 Tableau d’ajustement de la dose de warfarine

Section 3 : Outils pour le diabète

3.1 Travail de la définition diagnostique du DT1

3.2 Options des regimes d’insulines

3.3 Comment ajuster les doses d’insuline en fonction des résultats d’un glucomètre à domicile

3.4 Utilisation d’échelles de correction (mmol/L)

3.5 Utilisation d’échelles de correction (mg/dL)

3.6 Algorithme pour l’acidocétose diabétique (ACD) - Adultes >15 ans

3.7 Algorithme pour l’acidocétose diabétique (ACD) - Enfants < 15 ans

3.8 Tableau de surveillance de l’ACD

Section 4 : Outils pour la drépanocytose

4.1 Dépistage de la drépanocytose à l’aide de tests rapides

4.2 Drépanocytose : Protocole de prévention

4.3 Protocole d’hydroxyuree (HU)

4.4 Tableau des doses d’hydroxyurée pour le traitement de la drépanocytose

4.5 Transfusion sanguine (urgence simple)

4.6 Protocole de gestion de la douleur

4.7 Protocole sur les complications aiguës

Section 5 : Outils pour les maladies respiratoires

5.1 Tableau pour la prise en charge ambulatoire de l’asthme

5.2 Tableau de prise en charge des exacerbations de l’asthme

5.3 Tableau de prise en charge ambulatoire de la BPCO

5.4 Tableau de prise en charge des exacerbations de la BPCO

5.5 Comment fabriquer une entretoise dans la bouteille

SECTION 1 STANDARDS ESSENTIELS DU PROGRAMME PEN-PLUS

1.1 PEN-Plus : Standards programmatiques et essentiels

Introduction

Qu’est-ce que le PEN-Plus ?

PEN-Plus complète le paquet des soins essentiels pour les maladies non transmissibles (PEN) de l’Organisation Mondial de la Santé (OMS). Alors que le PEN de l’OMS se concentre sur les soins primaires pour les MNT chroniques courantes, le PEN-Plus se concentre sur les soins au niveau secondaire pour les maladies plus graves, notamment le diabète de type 1 (T1D), la drépanocytose (SCD) et les maladies cardiaques rhumatismales et congénitales. PEN-Plus est un modèle clinique qui fournit des soins longitudinaux de haute qualité aux personnes atteintes de maladies non transmissibles graves et chroniques. Il s’agit d’une stratégie intégrée qui met l’accent sur le développement d’équipes d’infirmiers (ères), assistants médicaux, d’autres prestataires de niveau intermédiaire et souvent des médecins généralistes travaillant dans des hôpitaux de premier niveau, tels que les hôpitaux de district. Ces équipes d’experts en MNT focalisent sur le diagnostique et traitement pour les MNT chroniques qui nécessitent des services au-delà des soins primaires, en se concentrant sur la prise en charge des patients au niveau de l’hôpital aussi bien que soutenir les systèmes de soins primaires par le biais du mentorat et de référence.

À qui s’adresse ce document?

Ce document s’adresse à toute personne qui dirige, met en œuvre, finance, conseille ou fait le plaidoyer des cliniques PEN-Plus. Il vise à faciliter la planification, la budgétisation et le fonctionnement clinique et programmatique en fournissant une définition précise des soins cliniques PEN-Plus, y compris les services disponibles pour le diagnostic, le traitement et le soutien aux patients. Grâce à une définition claire de ces services, les parties prenantes peuvent extrapoler d’autres éléments du programme, tels que les listes de médicaments et d’équipements essentiels, les besoins en formation et les compétences des prestataires de soins de santé.

Comment ce document a-t-il été créé?

Les standards programmatiques et essentiels du PEN-Plus sont le fruit de plusieurs années d’expérience de mise en œuvre de PEN-Plus dans 14 pays. La première version du document a été rédigée sur la base de modèles de soins dans ces pays et s’est appuyée sur de multiples sources :

• Experts cliniques, ministères de la santé, prestataires de soins de santé et autres partenaires ayant l’expérience du PEN-Plus ;

• Groupes d’experts cliniques sur le DT1, la drépanocytose et les soins cardiaques dans le cadre du partenariat PEN-Plus, composé de spécialistes cliniques et d’autres prestataires du réseau MNT-Pauvreté ;

• Données sur les résultats cliniques des premières cliniques PEN-Plus au Rwanda, au Malawi, au Liberia et en Haïti ; et

• Les modules de formation PEN-Plus, qui ont été affinés sur plusieurs années grâce aux contributions des sources susmentionnées.

Comment utiliser ce document?

Ce document peut être utilisé comme document de référence à la fois pour planifier un programme PEN-Plus et pour évaluer et améliorer les cliniques PEN-Plus existantes. Quelques conseils :

• En définissant les différents services de diagnostic et de traitement, ce document suppose la disponibilité et la fonctionnalité sur place de la clinique PEN-Plus, sauf indication contraire.

• La “disponibilité” suppose également que les éléments clés - y compris les équipements, les consommables et les aptitudes et compétences du personnel - qui sont nécessaires pour rendre les services possibles sont également disponibles.

• Il s’agit d’un document évolutif qui changera et s’adaptera au fur et à mesure que les systèmes PEN-Plus se renforceront et que des niveaux plus élevés de soins et de normes seront atteints.

Standards pour le diagnostique et le traitement

Zone de condition

(conditions qui font partie de PEN-Plus tout au long de la vie)

Diabète de type 1

Cardiologie: cardiopathie congénitale, cardiopathie rhumatismale, insuffisance cardiaque

Drépanocytose

Asthme sévère

Affections chroniques du foie

Affections rénales chroniques

Autres*

Élément essentiel du PEN-Plus ou adaptation au contexte

Essentiel

(sauf s’ils sont absents d’un point de vue épidémiologique)

Adapté au contexte

*D’autres affections susceptibles de faire partie de ces catégories - telles que le diabète de type 2 insulino-dépendant, d’autres types d’affections cardiaques, d’autres hémoglobinopathies et l’épilepsie - peuvent toutes faire partie de l’ensemble, en fonction du contexte.

Standards généraux

Diagnostic

• Équipement de base pour les examens physiques et les signes vitaux : stéthoscopes, saturomètre (pédiatriques et adultes), brassards de pression artérielle, thermomètres, balances, ruban MUAC.

• Numération de la formule sanguine

• Analyse des urines

• Radiographie pulmonaire

• Électrolytes sanguins, fonction hépatique, fonction rénale

Traitement et soutien

En ambulatoire

• Les patients atteints d’affections inclus dans le paquet PEN-Plus sont diagnostiqués et soignés tout au long de leur vie, sans limite d’âge pour l’admission, le traitement ou l’accès aux ressources PEN-Plus.

• Des prestataires formés en services cliniques PEN-Plus formés sont disponibles en permanence dans la clinique.

• Les patients reçoivent des dates de rendez-vous et sont suivis à long terme.

• Des mécanismes du soutien social sont en place pour éviter les coûts catastrophiques - tels que les frais de consultation, les médicaments, les analyses de laboratoire et les frais de transport - pour les patients qui en ont besoin.

• Les patients sont affiliés à une assurance médicale, si disponible.

• Des systèmes de soutien social sont également en place pour identifier et traiter les vulnérabilités spécifiques, telles que l’insécurité alimentaire et les frais de scolarité.

• Le système de données longitudinales suit les rendez-vous des patients et les dossiers médicaux individuels avec les éléments de données requis à l’établissement des rapports sur les indicateurs de base et les indicateurs cliniques.

Autres

Hospitalisation

• Traitement des urgences liées aux MNT avec diagnostic et prise en charge

• Identification de nouveaux cas de personnes admises pour des MNTgraves

• Éducation, planification de la sortie et orientation vers PEN-Plus

• Le dépistage des cas est intégré dans les services d’hospitalisation, les services de consultation externe, les autres services spécialisés et au cas échéant, les services communautaires.

• Les opportunités de soutien par les pairs sont disponible aux personnes atteintes d’une maladie PEN-Plus

• Des procédures de référence contextualisées sont disponibles pour les cas complexes et ceux qui nécessitent l’assistance d’un spécialiste, comme les options chirurgicales pour les patients cardiaques ; les transfusions d’échange, les greffes de moelle osseuse et les prothèses de hanche pour les patients atteints de drépanocytose ; et la gastroscopie et la ligature élastique pour les patients atteints d’une maladie du foie.

• Collaboration avec d’autres services de l’établissement si nécessaire, y compris la santé mentale et les soins palliatifs.

Standards pour diagnostiquer et traiter le diabète type 1

Diagnostique

• Glycémie capillaire ; hémoglobine glyquée

• La formation sanitaire est équipée pour diagnostiquer l’acidocétose diabétique (ACD) à l’aide de la glycémie et de la bandelette urinaire pour les cétones.

• Idéale : électrolytes sanguins, fonction rénale

Traitement et soutien

En ambulatoire

• Régimes d’insuline basale-bolus utilisant l’insuline à action prolongée (par exemple, NPH ou glargine) et de l’insuline rapide au moment des repas.

• Des glucomètres à usage domicile, des bandelettes de glycémie et des lancettes sont disponibles gratuitement (quantité : 3 tests par jour ou 90 par mois).

• Vérifier l’hémoglobine glyquée chaque 3 à 6 mois

• Conseils sur les comportements favorable à la prise en charge de soi du diabète ; disponibilité d’un éducateur spécialisé dans le diabète

• Conseils et thérapies spécifiques aux adolescents et aux jeunes adultes

• Dépistage et prise en charge des complications, notamment des ulcères diabétiques, de la rétinopathie, de la neuropathie et de la protéinurie.

• Prise en charge conjointe avec un nutritionniste, si disponible

Hospitalisation

• Traitement de l’ACD par

• Perfusions intra veineuses (sérum physiologique et/ ou Ringer lactate ) ;

• Insuline à courte durée d’action ;

• Remplacement du potassium (de préférence par voie intraveineuse) ; et

• Surveillance des liquides, de la séquestration des liquides et de la diurèse.

• Idéale : pompe à perfusions intra veineuses

Standards pour diagnostiquer et traiter les maladies cardiovasculaires

Diagnostic

• Echocardiographie*, gel et salle de réalisation de l’échocardiographie

*Écho Bidimensionnel au minimum, Doppler flux en couleur, système d’archivage des images, sonde cardiaque (Facultatif : Doppler spectrale onde pulsée / Onde continue ( PW/ CW).

• ECG (minimum d’une seule dérivation)

• Électrolytes, fonction rénale, Ratio Internationale Normalisée (RIN)

Traitement et soutien

En ambulatoire

• Échocardiographie avec un clinicien formé pour le diagnostic initial et le suivi de routine.

• Surveillance de la fibrillation auriculaire par ECG

• Affichage et utilisation du protocole d’insuffisance cardiaque PEN-Plus afin de guider le diagnostique et le choix du traitement

• Traitement des affections cardiaques par le furosémide, les inhibiteurs de l’ECA, les bêta-bloquants, la spironolactone, l’hydralazine, le dinitrate d’isosorbide, l’aspirine, les inhibiteurs calciques et les diurétiques thiazidiques.

• Formulations pédiatriques de furosémide, de spironolactone et de propranolol

• Traitement par anticoagulation à long terme, y compris la warfarine avec contrôle régulier de la RIN

• Optimale : Les options d’anticoagulation comprennent l’héparine de faible poids moléculaire pendant la grossesse.

• Prophylaxie secondaire de la cardiopathie rhumatismale à l’aide de pénicilline orale et IM (et d’alternatives à la pénicilline pour les personnes allergiques)

• Prise en charge de l’anticoagulation en cas de thromboembolie, y compris l’initiation de l’héparine et la transition à un traitement ambulatoire.

• Prise en charge des cas complexes d’hypertension qui ne peuvent être pris en charge au niveau des soins primaires

• Possibilité d’ examiner des images d’écho à distance, par exemple par les cliniciens dans l’unité de cardiologie de l’hôpital de référence, les chirurgiens cardiaques ou les encadreurs.

• Parcours de référence des patients nécessitant une évaluation par un cardiologue, y compris ceux souffrant de maladies cardiaques rhumatismales ou congénitales.

• Suivi post-chirurgical à long terme et prise en charge des patients qui subissent une chirurgie cardiaque pour une cardiopathie rhumatismale ou congénitale

Hospitalisation

• Traitement des exacerbations de l’insuffisance cardiaque, de

• l’hypertension artérielle d’urgence et d’autres complications cardiaques avec :

• Diurétiques IV, par exemple furosémide ;

• Hydralazine IV ou labétalol IV

• Héparine ; et

• Liste des médicaments ambulatoires

• Identification des enfants susceptibles d’être atteints d’une cardiopathie congénitale et orientation vers un cardiologue.

• Idéale : Accès à la chirurgie cardiaque pour un certain nombre

Standards pour le diagnostique et le traitement de la drépanocytose

Diagnostique

• Test de confirmation rapide (SickleScan, HemotypeSC ou variante Hb Gazelle)

• Dépistage systématique sur place pour les personnes présentant des signes et des symptômes de la drépanocytose, conformément à l’algorithme de l’approche diagnostique PEN-Plus.

• Facultatif :Test de falciformation, frottis périphérique

• Selon les directives nationales : Envoyer au laboratoire pour un test de confirmation avancé (par exemple, électrophorèse de l’Hb, focalisation isoélectrique (IEF) ou chromatographie liquide à haute performance (HPLC)).

Traitement et soutien

En ambulatoire

• Traitement avec l’hydroxyurée (initié en fonction de la disponibilité des tests sur place) conformément au protocole PEN-Plus.

• Optimal : Formulation pédiatrique de l’hydroxyurée

• Surveillance du traitement par numération de la formule sanguine Hb

• De préférence : Tests de la fonction hépatique, de la fonction rénale

• Soins préventifs avec acide folique, antibiothérapie prophylactique, vaccination et prophylaxie du paludisme selon le protocole PEN- Plus.

• Contrôle de la douleur, avec mise à disposition de narcotiques si nécessaire

• Conseil et éducation sur les complications liées à la drépanocytose, un régime alimentaire sain, la nutrition, l’hydratation, l’hygiène et la prévention des complications aigues.

• Prise en charge spécifique de la maladie de la drépanocytose pendant la grossesse, y compris une surveillance étroite, des changements de médicaments conformément aux protocoles et l’assurance de l’ accouchement au sein de l’ établissement sanitaire avec le transfert vers d’autres services si nécessaire.

Hospitalisation

• Gestion de complications aigues avec: Transfusions sanguines d’urgence ;

• Perfusions intraveineuses (RL, NS ou DNS) ;

• Contrôle de la douleur, y compris les narcotiques par voie intraveineuse (par exemple, la morphine ou d’autres opioïdes), si nécessaire ; et

• Antibiotiques IV

Standards pour diagnostiquer et traiter des maladies respiratoires

Diagnostique

• Radiographie pulmonaire et GeneXpert

• Considérer : Le debimetre de pointe

• Idéale : Utilisation de la spirométrie pour confirmer l’asthme sur la base de la réversibilité et/ou pour identifier d’autres causes possibles de symptômes respiratoires.

Traitement et soutien

En ambulatoire

• Détermination d’un diagnostic clair d’asthme, les autres causes étant exclues (par exemple, la tuberculose, une cause cardiaque, le cancer, la BPCO).

• Traitement par bêta-agonistes inhalés (par exemple, salbutamol), corticostéroïdes inhalés, bromure d’ipratropium inhalé.

• Aucun patient sous salbutamol oral

• Tous les patients asthmatiques sont prescrits au minimum un inhalateur de secours ou un bêta-agoniste à courte durée d’action (SABA) et des corticostéroïdes inhalés (ICS).

• Une évaluation de la technique d’inhalation pour tous les patients, avec des conseils et un enseignement appropriés sur la technique d’inhalation.

• Conseils pour identifier et éviter les facteurs déclenchants

• Disponibilité d’un chambre d’inhalation ou entretoise

• Traitement de la maladie aiguë avec des stéroïdes oraux et des antibiotiques si nécessaire

• Idéale: Un plan d’action écrit permettant aux patients d’augmenter leur propre dose de stéroïdes en cas d’aggravation de leur état.

Hospitalisation

• Traitement des exacerbations aiguës ou de la maladie avec :

• Oxygène;

• Nébuliseurs;

• Stéroïdes, y compris par voie intraveineuse;

• Antibiotiques

Standards du diagnostique et du traitement des maladies du foie

Diagnostique

• Tests de la fonction hépatique, électrolytes

• Numération de la formule sanguine (plaquettes)

• Échographie abdominale

• Idéale : antigène de surface de l’hépatite B, anticorps de l’hépatite C

• Idéale : Microscopie du liquide ascitique, de l’albumine sérique et de l’albumine du liquide ascitique.

Traitement et soutien

En ambulatoire

• Thérapie diurétique avec furosémide, spironolactone

• Antibiothérapie prophylactique en cas d’antécédents de péritonite bactérienne spontanée

• Traitement par bêta-bloquants si le patient présente un risque d’hémorragie des varices oesophagiennes.

• Paracentèse programmée ou ambulatoire si nécessaire

• Idéale : Lactulose pour l’encéphalopathie hépatique

• Idéale : Électrolytes

• Idéale : Traitement antiviral de l’infection chronique par l’hépatite B ou C avec surveillance de laboratoire de routine

Hospitalisation

• Paracentèse

• Antibiotiques IV pour la péritonite bactérienne spontanée

• Idéale : Thérapie au lactulose en cas d’encéphalopathie hépatique

• Idéale: Traitement par inhibiteur de la pompe à protons et transfusion sanguine en cas d’hémorragie oesophagienne

Standards pour diagnostiquer et traiter des maladies rénales

Diagnostique

• Bandelette urinaire

• Créatinine et électrolytes

• Échographie rénale

• Dépistage du VIH

• Optimal : Microscopie urinaire

Traitement et soutien

En ambulatoire

• Traitement diurétique selon les indications

• Traitement de l’hypertension

• Inhibiteurs de l’ECA

• Supplémentation en fer

• Examens de laboratoires pour la surveillance de la fonction rénale, des électrolytes et de l’Hb

• Traitement et suivi du syndrome néphrotique, y compris les stéroïdes

• Traitement des symptômes et des comorbidités, y compris la dépression, la malnutrition, la douleur, le délire et d’autres besoins en matière de soins palliatifs.

Hospitalisation

• Diurétiques IV

• Antihypertenseurs IV

• Traitement de l’obstruction urinaire

• Soins palliatifs

1.2 Grille de vérification des standards programmatiques

Cette grille de contrôle peut être utilisée comme un guide rapide pour déterminer si une clinique PEN-Plus donnée respecte les normes ou standards programmatiques et pour aider à identifier les domaines nécessitant une action rapide.

Standards généraux / Systèmes de santé

Personnel

c Des prestataires non spécialisés sont systématiquement disponibles sur place pour fournir des soins chroniques intégrés pour les maladies non transmissibles graves. (Un prestataire non spécialisé ou de niveau intermédiaire est un (e) infirmier(ère), un clinicien ou un médecin, selon le contexte).

c Le nombre de prestataires formés est suffisant pour répondre aux besoins de la clinique en termes de volume des patients et de l’horaire du personnel.

c Les mêmes prestataires de soins de santé se consacrent à la clinique et y travaillent régulièrement d’une semaine à l’autre (contrairement à la rotation du personnel de l’hôpital).

c Les membres du personnel des cliniques ont reçu une formation approfondie sur le diagnostic et la gestion des maladies non transmissibles graves et chroniques prioritaires, afin de prendre en charge ces patients tout au long de leur vie.

Notes

Procédures de dépistage des cas Notes

c Il existe un lien clair entre le milieu hospitalier et les personnes souffrant de maladies chroniques graves pour être admises directement dans la clinique PEN-Plus avant leur sortie de l’hôpital

L’admission au programme PEN-Plus est ouverte aux patients de tous âges, suivant les critères d’éligibilité du paquet PEN-Plus, en notant que les conditions PEN-Plus surviennent souvent chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes, nécessitant un diagnostic et des soins tout au long de la vie.

c Le personnel soignant dans les cliniques ambulatoires (tels que les services de consultations externes pour adultes et enfants) a une connaissance pratique des signes et symptômes des maladies non transmissibles graves et peut orienter les patients vers la clinique PEN-Plus pour un diagnostique et l’inscription aux soins.

c Les activités de la descente dans communautés comprennent l’éducation aux maladies non transmissibles graves et au cas échéant, le dépistage et l’orientation vers les soins PEN-Plus, par exemple par le biais de programmes scolaires et d’agents de santé communautaires.

Structure des rendez-vous cliniques

c Un espace dédié et cohérent permet aux activités de soins d’être organisées tous les jours de la clinique PEN-Plus.

c La clinique PEN-Plus a lieu certains jours, et tout le personnel et les resources sont disponibles ces jours-là. (Remarque: il peut s’agir de tous les jours de la semaine).

c Les journées de consultation sont organisées de telle sorte que les malades avec des conditions sévères ou complexes reçoivent assez de temps avec les cliniciens lors de leurs rendez-vous. (Cela montre qu’il est nécessaire de séparer le temps clinique consacré aux maladies non transmissibles graves ou complexes de celui consacré aux pathologies de soins primaires à grand volume, telle que l’hypertension).

c Idéale: Il existe un mécanisme permettant de reconnaitre les rendez-vous à venir et d’engager des rappels au moins une fois par semaine.

Notes

Travail et soutien social Notes

c Tous les patients bénéficient de tests de laboratoire et de traitements gratuits ou à un coût minime pour ceux qui peuvent payer (avec ou sans couverture d’assurance); tous ceux qui ne peuvent pas payer bénéficient de services sans avoir à débourser de frais.

cccLa clinique dispose d’un mécanisme permettant d’identifier les visites manquées en temps voulu ET de mener des actions de déscente pour tenter de ramener les patients aux soins.

La clinique dispose d’un mécanisme permettant d’évaluer la vulnérabilité de chaque patient et ses besoins en matière de soutien social.

La clinique dispose d’un programme de soutien social pour les patients les plus vulnérables et/ou les plus exposés au risque d’être perdus de vue. Ce programme comprend, au minimum, la prise en charge des frais médicaux pour les médicaments ou les diagnostics nécessaires, ainsi que des frais de transport pour les patients qui en qualifient le besoin.

Équipement général

(tous ces éléments sont disponibles de manière consistante et fiable)

Notes c Numération de la formule sanguine

c Équipement de base pour les examens physiques et les signes vitaux, y compris stéthoscopes, saturomètres (pédiatriques et adultes), brassards de tension artérielle et thermomètres.

c Analyse d’urine

Optimal : Radiographie pulmonaire

Tests des électrolytes sanguins, de la fonction hépatique et de la fonction rénale

Systèmes des données

Notes c

La clinique dispose d’un système de données longitudinales - tel qu’un dossier patient ou un système de dossier médical électronique - qui permet au personnel clinique et autre de suivre les patients sur place et au fil du temps.

c Les données collectées systématiquement pour chaque visite du patient comprennent des éléments de données standards PEN-Plus (“éléments des données de la phase 0”).

cccc

Les systèmes de données permettent l’agrégation trimestrielle des “indicateurs de base” moyennant un effort raisonnable de la part du personnel.

Le personnel soignant peut obtenir des données longitudinales sur les cohortes, des données sur les résultats cliniques et d’autres indicateurs relatifs aux patients par le biais d’une extraction manuelle des données dans les dossiers ou d’une extraction électronique des données.

L’équipe PEN-Plus travaille avec du personnel formé dans la collecte, la qualité et l’agrégation des données.

Le système de données de la clinique peut produire n’importe quel indicateur requis par le niveau national ou régional - comme les indicateurs du ministère de la santé pour les systèmes d’information sur la gestion de la santé - pour les maladies non transmissibles graves.

Diabète

Tous doivent être disponibles en permanence

c Glucomètre, bandelettes réactives et autopiqueurs

c Test d’hémoglobine glyquée (A1C)

c Bandelette urinaire pour les cétones et les protéines

c Insuline à action prolongée

c Insuline à action rapide ou à courte durée d’action

c Seringues d’insuline

c Traitement hospitalier de l’acidocétose par voie intraveineuse, insuline et substituts du potassium

c Solution glucosée pour les urgences hypoglycémiques

Les patients atteints de T1D reçoivent tous

c Insulines séparées à longue durée d’action et insuline à courte durée d’action (pas d’insuline mixte)

c Glucomètres à usage domicile avec bandelettes pour 3 tests par jour (2 flacons/mois)

Notes

ccccc

Seringues à usage domicile, 1 par jour (30 par mois)

Auto piqueurs (1 par test ou 90 par mois pour les auto piqueurs à usage unique ; 1 par semaine ou 4 par mois pour les auto piqueurs à stylo)

Petit journal imprimé pour la documentation a et la surveillance du glucose à domicile

Stockage sûr et frais de l’insuline à la maison (par exemple, pot en terre cuite)

Plan d’élimination des aiguilles utilisées (par exemple, boîtes de sécurité)

Plan de traitement à domicile de l’hypoglycémie (par exemple, bonbons, morceaux de sucre, fruits) c

ccTest d'hémoglobine glyquée A1C chaque 3 à 6 mois

Conseils individualisés en matière de comportement, de régime alimentaire et de la prise en charge de soi

Conseils et thérapies spécifiques aux adolescents et aux jeunes adultes, au cas échéant

Dépistage des complications, notamment les ulcères diabétiques, la rétinopathie, la neuropathie et la protéinurie, avec une prise en charge appropriée ou une orientation vers un spécialiste.

Cardiovasculaire

Tous doivent être disponibles en permanence

ccc

ccMachine d’ échographie fonctionnelle et gel

Un système de stockage d’images qui permet la transmission des images d’écho pour la revue des experts à distance

Appareil ECG fonctionnel (une seule dérivation est acceptable)

Capacité à mesurer un poids précis

Brassard de tension artérielle pédiatrique et saturomètre pédiatrique

c Surveillance de la Ratio Internationale Normalisée (RIN)

Médicaments pour l’insuffisance cardiaque, y compris un inhibiteur de l’ECA ou d’un bêta-bloquant de choix

c Antihypertenseurs, y compris HCTZ et inhibiteurs calciques

Diurétiques, y compris furosémide et spironolactone

Médicaments cardiaques supplémentaires pour des usages spécifiques, y compris l’hydralazine, l’isosorbide et la méthyldopa.

c Formulations pédiatriques de diurétiques et de bêta-bloquants

c Traitement anticoagulant à la warfarine

c Pénicilline pour la prophylaxie secondaire des cardiopathies rhumatismales (par exemple, pénicilline orale, pénicilline benzathine), et alternative pour les personnes allergiques à la pénicilline).

Les patients ayant un diagnostic cardiaque reçoivent tous, le cas échéant

c Contrôle échocardiographique annuel

c Traitement et surveillance selon le protocole PEN-Plus d’insuffisance cardiaque

c Pour les patients souffrant de cardiopathie rhumatismale : prophylaxie antibiotique, contrôle du pouls selon les besoins, anticoagulation au besoin.

c Insuffisance cardiaque: prise en charge à domicile avec des diurétiques, des inhibiteurs de l’ECA, des bêtabloquants

c Éducation et conseils personnalisés sur le comportement, la gestion de la maladie, les signes de danger, etc.

c Orientation vers un cardiologue des enfants présentant une cardiopathie congénitale probable

c Orientation des patients atteints de cardiopathie rhumatismale et des enfants atteints de cardiopathie congénitale vers une évaluation en vue d’une chirurgie cardiaque

Notes

Drépanocytose

Tous doivent être disponibles en permanence

c Tests de confirmation rapide (SickleScan, Hemotype SC ou Gazelle)

c Numération de la formule sanguine, Hb

c Hydroxyurée

c Acide folique

c Pénicilline

c Prophylaxie antipaludique conformément aux directives nationales

c Contrôle de la douleur par narcotiques oraux et IV

Transfusions sanguines en cas d’urgence

Perfusions intraveineux en cas de complications aiguës

c Antibiotiques IV en cas de complications infectieuses aiguës

Les patients atteints de DICS reçoivent tous

c Hydroxyurée (sauf contre-indication)

c Traitement et surveillance selon le protocole PEN-Plus d’hydroxyurée

c Suivi du traitement avec Hb au minimum

Notes

Idéale: Surveillance du traitement avec numération de la formule sanguine

Idéale: Surveillance de la fonction rénale et des tests de la fonction hépatique

c Acide folique

Prophylaxie à l’aide de pénicilline pour les personnes âgées de moins de 5 ans ou autrement éligibles.

c Analgésiques si nécessaire

c Prophylaxie antipaludique selon les directives nationales

Éducation et conseils en matière de santé

Grille de vérification des standards essentiels: Conditions facultatives

Respiratoire

Tous doivent être disponibles en permanence Notes

c Inhalateurs de bêta-agonistes à courte durée d’action (SABA), tels que le salbutamol.

c Corticostéroïdes inhalés (ICS)

c Idéale : Inhalateurs anticholinergiques (bromure d’ipratropium)

c Chambre d’inhalation/ entretoise

c Idéale : Combinaison d’inhalateurs de bêta- agonistes à longue durée d’action (LABA) et de corticostéroïdes inhalés (ICS).

c Diagnostic de la tuberculose (par exemple, GeneXpert)

c Appareil de radiographie pulmonaire fonctionnelle

Appareil de nébulisation avec médicaments

Stéroïdes oraux et IV

Idéale : Spirométrie

Les patients asthmatiques reçoivent tous

ccc

cUn diagnostic clair d’asthme, excluant d’autres causes telles que la tuberculose, le cancer, la BPCO ou une maladie cardiaque.

Idéale : utilisation de la spirométrie pour étayer le diagnostic

Inhalateurs de bêta-agonistes à courte durée d’action (SABA)

Corticostéroïdes inhalés (ICS)

Idéale: Association de bêta- agonistes à longue durée d’action (LABA) et de corticostéroïdes inhalés (ICS).

Dépistage et exclusion de la tuberculose, au cas échéant

Conseils et enseignement appropriés sur la technique d’inhalation

Conseils pour identifier et éviter les déclencheurs ou allergènes

Idéale : Un plan d’action écrit permettant aux patients d’augmenter leur propre dose de stéroïdes en cas d’aggravation de leur état.

Tous doivent être disponibles en permanence

c Tests de la fonction hépatique

Numération formule sanguine (plaquettes)

c Échographie abdominale

cccTests de détection de l’antigène de surface de l’hépatite B

Idéale : tests de détection des anticorps de l’hépatite C

Idéale : Microscopie du liquide ascitique, de l’albumine sérique et de l’albumine du liquide ascitique.

Matériel et consommables pour la paracentèse

c Thérapie diurétique avec furosémide, spironolactone

Antibiotiques pour la prophylaxie secondaire de la péritonite bactérienne spontanée

Bêta-bloquants pour les patients présentant un risque de saignement des varices oesophagiennes

Idéale : Lactulose pour l’encéphalopathie hépatique, électrolytes sériques pour la surveillance des diurétiques et traitement antiviral pour l’hépatite B ou C chronique.

Les patients atteints d’une maladie du foie reçoivent tous, le cas échéant

Évaluation régulière des symptômes et des signes de décompensation de la maladie hépatique (y compris ascites, encéphalopathie et varices oesophagiennes).

c Antibiotiques pour la prophylaxie secondaire de la péritonite bactérienne spontanée

Bêta-bloquants pour les patients présentant un risque de saignement des varices oesophagiennes

c Paracentèse lorsqu’elle est indiquée, y compris la paracentèse programmée ou ambulatoire en clinique

Thérapie diurétique si nécessaire, avec surveillance des électrolytes

c Idéale : Mesure annuelle et estimation de la fibrose par des tests non invasifs (par exemple, score APRI).

Évaluation et prévention secondaire des étiologies potentielles des maladies du foie (par exemple, hépatite virale, hépatite alcoolique, maladie stéatorrhéique du foie)

Notes

Foie

Affections rénales

Tous doivent être disponibles en permanence

c Analyse de la créatinine et de l’urée

c Bandelette urinaire

c Prednisone

c Soins palliatifs

c Échographie rénale

c Diurétiques oraux et IV

c Médicaments antihypertenseurs oraux et IV

c Supplémentation en fer

Idéale : Microscopie urinaire

Les patients souffrant d’affections rénales reçoivent tous

c Traitement diurétique

c Inhibiteurs de l’ECA si éligibles

c Supplémentation en fer

c Surveillance en laboratoire de la créatinine, de l’urée, des électrolytes et de l’Hb

Notes

1.3 Indicateurs pour les standards programmatiques*

*Remarque: Ces indicateurs se concentrent sur le processus et sont conçus pour aider à identifier les principales lacunes dans les standards programmatiques. Les indicateurs standardisés pour les résultats cliniques et les objectifs sont définis ailleurs.

Catégorie Indicateur

Soutien social Pourcentage de patients dont la vulnérabilité a été évaluée ou qui risquent de voir leurs soins interrompus

Chaîne d’approvisionne ment

Diabète de type 1

Affections cardiaques

Drépanoc ytose

Cible

% de patients bénéficiant d’un soutien social –

# Nombre de jours de rupture de stock d’insuline (tous types confondus) au cours de l’année écoulée 0

# Nombre de jours de rupture de stock de furosémide au cours de l’année écoulée 0

# Nombre de jours de rupture de stock d’hydroxyurée au cours de l’année écoulée 0

# Nombre de jours de rupture de stock de glucomètres ou de bandelettes au cours de l’année écoulée

# Nombre de jours de rupture de stock pour le dépistage de la drépanocytose au cours de l’année écoulée

% de personnes atteintes de T1D sous le régime d’insuline basale bolus (pas d’insuline prémélangée)

% de personnes atteintes de T1D disposant d’un glucomètre à domicile 100%

% de personnes atteintes de T1D dont le test d’hémoglobine glyquée (A1C) a été fait au cours des 6 derniers mois

% de patients ayant bénéficié d’une écho au cours de l’année écoulée 100%

Pourcentage de patients présentant une suspicion de cardiopathie congénitale ou rhumatismale orientés vers une évaluation chirurgicale

% de patients atteints de cardiopathie rhumatismale sous prophylaxie secondaire

% de patients atteints de cardiomyopathie sous bêta-bloquant et IECA

% de patients sous warfarine dont le test de la RIN a été fait au cours des 3 derniers mois

Pourcentage de personnes atteintes de la drépanocytose sous hydroxyurée (parmi celles qui n’ont pas de contre-indication)

100%

Maladies respiratoires chroniques

Foie

Pourcentage d’enfants de moins de 5 ans atteints de la drépanocytose bénéficiant d’une prophylaxie à la pénicilline 100%

Pourcentage de personnes atteintes de la drépanocytose sous acide folique 100%

Pourcentage de patients asthmatiques disposant d’un inhalateur de secours bêta agoniste

100%

% de patients asthmatiques sous salbutamol oral 0%

% de patients éligibles sous corticostéroïdes inhalés 100%

% de patients testés pour le virus de l’hépatite B 100%

Pourcentage de patients atteints de cirrhose et présentant un risque d’hémorragie variqueuse qui bénéficient d’une prophylaxie pour les varices œsophagiennes

Rein % de patients éligibles sous IECA

Pourcentage de patients atteints d’une maladie rénale chronique dont les examens pour la fonction rénale et les électrolytes ont été faits au cours des six derniers mois

100%

SECTION 2 OUTILS POUR LES MALADIES CARDIAQUES

2.1 Protocole pour l’insuffisance cardiaque

PROTOCOLE POUR LE DIAGNOSTIQUE ET LA GESTION DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE

Signes ou symptômes d'insuffisance cardiaque ?

Vérifier les dossiers médicaux pour l'écho précédente

Échographie disponible ?

Réduction de la fonction systolique du ventricule gauche

Anomalie de la valve mitrale (2/3)

Suivre le protocole en fonction du diagnostic

Traiter comme une cardiomyopathie et référer pour une échographie

Cardiomyopathie

- Feuillet mitrales épaisses / calcifiées

- Feuillet antérieur en forme de coude

- Feuillet postérieur fixe

Pression artérielle ≥180/110 mmHg ou antécédents d'hypertension

Murmure fort audible

Dilatation du ventricule droit

Épanchement péricardique

Insuffisance cardiaque peu probable (écho normal)

Bêta-bloquant: aténolol

Bêta-bloquant: carvédilol

Bêta-bloquant: métoprolol

CR Bêta-bloquant: bisoprolol

Sténose mitrale rhumatism ale

Maladie cardiaque hypertensive

Autres anormalies valvulaires ou congénitales

Insuffisance cardiaque droite isolée

Maladie du péricarde

Envisager d'autres diagnostiques

Inhibiteur de l'ECA: captopril Inhibiteur de l'ECA: lisinopril

Inhibiteur de l'ECA: énalapril Inhibiteur de l'ECA: ramipril

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensineII: candésartan

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensineII: valsartan

mg par jour

mg BID

mg par jour

12,5 mg TID 5 mg par jour 2,5 mg BID 2,5 mg par jour

mg par jour

Médicaments non liés à une cardiomyopathie :

!"# $ %&'()"*+",&- +/*0()%&-)"#12/

AAS 100 mg par jour

Pénicilline V 250 mg deux fois par jour ou pénicilline IM inj

Furosémide (contre-indication : Cr >2,3)

Hydrochlorothiazide (HCTZ) (contre-indication : Cr >2,3)

Amlodipine: 2,5-10 mg per os (objectif tensionnel <140/90mmHg)

Nifédipine : 20-80 mg per os (objectif tensionnel<140/90 mmHg)

1) Furosémide en cas d'hypervolémie

2) IEC (titrer jusqu'à la dose cible)

3) Bêta-bloquant (titrer jusqu'à la dose cible)

4) si max ACEi et tension pas basse: ajouter spironolactone

5) Rechercher et traiter les causes de la cardiomyopathie

6) Si péripartum: ajouter AAS 81 mg par jour

1) Furosémide en cas d'hypervolémie

2) Bêta-bloquant (objectif HR 60-80 bpm)

3) Pénicilline (prophylaxie secondaire)

4) Consultation d'un cardiologue

1) Furosémide et/ou HCTZ en cas d'hypervolémie

2) Contrôle de la tension artérielle: objectif de tension artérielle s <140 mmHg

1) Consultation d'un cardiologue 2) Furosémide en cas d'hypervolémie

3) Contrôle de la tension artérielle 4) Envisager la pénicilline pour la prophylaxie secondaire en cas d'épaississement et de calcification de la valve mitrale

1) Furosémide

2) Traiter les maladies pulmonaires (asthme/COPD, tuberculose) si elles sont présentes

1) Demander une péricardiocentèse en cas de tamponnade (tension basse, tachycardie, dilatation de la VCI).

2) Traiter la cause (tuberculose, VIH, cancer)

*Noter que des diagnostiques combinés sont possibles et peuvent être posés en consultation avec un expert.

*La planification familiale doit être envisagée dans tous les cas d'insuffisance cardiaque affectant les femmes en âge de procréer.

mg BID

mg BID 10 mg par jour

50 mg TID 20-40 mg par jour 20 mg BID 10 mg par jour

Fréquence cardiaque <55, faibles doses pendant la grossesse (ne pas utiliser l'aténolol pendant la grossesse)

Cr >2,3, PAS <100, grossesse

grossesse

2.2 Protocole pédiatrique pour l’insuffisance cardiaque

PROTOCOLE PÉDIATRIQUE POUR LE DIAGNOSTIQUE ET

Souffle pathologique, signes et symptômes d'insuffisance cardiaque ou de cyanose

Régime antérieur du cardiologue

Réduction de la contractilité du ventricule gauche Effectuer l'écho

Régurgitation mitrale présente (jet > 2cm)

Dilatation du ventricule et de l'oreillette droits congénitale

Épanchement péricardique

Suivre le plan précédent. En cas d'inquiétude, appeler le cardiologue

1. Soupçon de cardiomyopathie ; traiter selon le protocole général en utilisant des dosages pédiatriques des médicaments

2. Furosémide en cas d'hypervolémie

1. Suspicion de cardiopathie rhumatismale

2. Furosémide en cas d'hypervolémie

3. Commencer à administrer de la pénicilline par voie orale si elle est disponible

1. Suspecter une cardiopathie

1. Traiter pour la tuberculose, sauf si une autre cause est évidente 2. Demander une péricardiocentèse en cas de tamponnade.

Dose initiale de furosémide : 1 mg/kg/jour IV chaque 12 heures ou 1 mg/kg per os chaque 12 heures. Discuter l'augmentation de la dose avec le cardiologue ou le pédiatre.

2.3 Tableau d’ajustement de la dose de warfarine

RIN (Ratio Internationale Normalisée)

Supérieure à 5,0 ou plaintes de saignements.

Supérieur à l’objectif

(INR augmenté de plus de 2,0 par rapport à l’objectif)

Supérieur à l’objectif

(INR augmenté de moins de 2,0 par rapport à l’objectif)

Au but

En dessous de l’objectif

Inférieur à 1,5

Référer le patient chez un cardiologue ou l'examiner par télémédecine

Action

• Hospitaliser pour ajuster la warfarine.

• Arrêter la warfarine pendant 2 jours.

• Diminuer la dose de warfarine de 1 mg par jour.

• Evaluer les changements des médicaments ou régime alimentaire

• Diminuer la dose de warfarine de 0.5-1mg/jour

• Poursuivre la dose actuelle de warfarine.

• Évaluer les changements de médicaments ou de régime alimentaire.

• Évaluer les cas de mauvaise adhérence

• Augmenter la dose de warfarine de 0,5 à 1 mg par jour.

• Hospitalisation pour ajustement de la warfarine et éventuellement héparine de faible poids moléculaire en sous cutanée.

• Évaluer la mauvaise adhérence et en discuter avec l’agent de santé communautaire du patient.

SECTION 3 OUTILS POUR LE DIABÈTE

3.1 Travail de la définition diagnostique du DT1

TRAVAIL DE LA DÉFINITION DIAGNOSTIQUE DU DT1

DIABETE

TYPE 1

Âge 1 - 25* ans

Âge 25 - 45* ans

Avez-vous jamais produit des cétones?

Obèse?

Apparition nouvelle pendant de la grossesse? Oui Non

*Les tranches d'âge peuvent être ajustées en fonction de l'épidémiologi e locale.

Âge > 45* ans

Âge <1 an

Rien de ce qui précède, mais les signes suggèrent un T1D: faible IMC, perte de poids, polyurie, polydipsie et/ou antécédents de besoin d'insuline à long ter

Considérez les antécédents familiaux du DT1 ou du DT2 comme épreuves d'appui. Si cela n'aide pas et que la personne ne répond à aucune des considérations précédentes, passez au diagnostic possible du DT1.

Ne nécessite pas d'insulinothérapie ou nouvellement apparue sans cétose

L’évidence clinique suggère le DT1 (cétose); perte de poids; déshydratation; IMC basse)

DIABÈTE: Traiter et document er comme un DT1

TYPE 1

Possible :

Traiter comme un DT1 et surveiller de près. Poursuivre l'évaluation en vue d'un diagnostic définitif.

Tests de laboratoire supplémentaires, si disponible

DIABETE TYPE 2: Traiter et documenter comme DT2

Envisager un autre type de diabète

Passer les patients au meilleur régime - même si l’HbA1c est dans l’intervalle de contrôle. L’objectif est de prévenir l’hypoglycémie.

Régime d’insuline

Régime raisonnable de démarrage

Lente : 2 fois par jour

Rapide : 2 fois par jour

avec une dose fixe

Préféré

Lente : 2 fois par jour

Rapide : 2 fois par jour avec une dose de correction (basée sur la glycémie avant le repas)

Si le contrôle

Lente : 2 fois par jour

Rapide : 3 fois par jour avec des doses fixes

à midi* et ’ hyperglycémie du soir

Lente : 2 fois par jour

Rapide : 3 fois par jour, avec une dose de correction en fonction de la glycémie préprandiale.

Glargine : 1 fois par jour seulement

Rapide : 2 à 3 fois par jour

NPH : 2 fois par jour

Glargine : 1 fois par jour

Exemple

Nombre minimal de bandelettes/j

Lente: 15 unités le matin, 10 le soir

Rapide: 4 unités 2 fois par jour

Utiliser la règle des tiers 2/3 de la dose journalière le matin (2/3 Lente ; 1/3 rapide) 1/3 de la dose journalière le soir (2/3 Lente; 1/3 rapide)

Lente: 15 matin,10 soir

Rapide: 2 fois par jour avant les repas

Dose de correction basée sur le tableau

Vérification de la glycémie avant le petit-déjeuner et le dîner et dose supplémentaire d’insuline, selon l’échelle du tableau.

Lente: 15 matin,10 soir

Rapide: 4 unités 3 fois par jour

Utiliser la règle de 50/50 ** Lente = 50 % de la dose totale -divisée en deux, matin et soir

Rapide = 50 % de la dose totaledivisée en trois

Lente: 15 unités matin,10 le soir

Rapide: 3 fois par jour avant les repas

Dose de correction basée sur le tableau

Vérifier la glycémie avant le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner et administrer une dose supplémentaire d’insuline, en fonction de l’échelle du tableau.

1-2 par jour (30 - 60 par mois) 2 par jour (60 par mois) 1-2 par jour (30 - 60 par mois) 3 par jour (90 par mois)

Avantages Facile à démarrer Risque réduit d’hypoglycémie, peut réduire l’hyperglycémie en tenant compte du glucose préprandial.

Désavantages Suppose que l’on mange à la même heure chaque jour et que l’on consomme la même quantité des glucides

• Nécessité de vérifier la glycémie avant les repas

• Nécessite un plus grand nombre de bandelettes réactives

Suppose la consommation de repas et glucides constants

Simple, plus proche des besoins physiologiques en insuline

Suppose la consommation de TROIS repas consistants avec des glucides consistants.

Difficile pour les clients qui sont au travail ou à l’école pendant la journée

Risque réduit d’hypoglycémie, peut réduire l’hyperglycémie en tenant compte du glucose préprandial.

Nécessité de vérifier la glycémie avant les repas Nécessite un plus grand nombre de bandelettes réactives Suppose la consommation de TROIS repas réguliers avec des glucides réguliers.

Glargine : 25 unités quotidien

Rapide : 4 unités 3 fois par jour

Utiliser la règle 50/50 Glargine=50%. dose totale une fois par jour Rapide= 50 % de la dose totale - fractionné en 2 ou 3 doses

Lente : 15 unités matin,10 unités soir

Glargine: 25 unités par jour

1-2 par jour (30 - 60 par mois) 1 à 2 par jour (30 à 60 par mois)

Préférable si la glargine est disponible *** Réduction des injections Réduction des injections;***

Insuline mixte (70/30) : 2 fois par jour

Insuline mixte (70/30) 20 Matin, 15 soir

3.2 Options des regimes d’insulines

Réduction des injections mais maintient de la couverture des repas

Peut être plus cher L’hyperglycémi e persistera parce que l’insuline n’est pas administrée contre les glucides consommés.

L’hyperglycémie persistera parce que l’insuline n’est pas administrée contre les glucides consommés.

- Peut être plus cher Risque élevé d’hypoglycémie en cas de réduction de la quantité des repas ou d’inconsistance des repas

Considérations relatives aux patients

Régime initial raisonnable pour la plupart des patients

A considérer en cas d’hyperglycémie du soir et que le patient puisse vérifier régulièrement la glycémie au déjeuner.

A envisager si la glycémie est variable et si le patient a démontré qu’il était capable d’appliquer les régimes précédents. Nécessité de vérifier la glycémie avant tous les repas ET des notions de base sur a lecture des nombres.

Meilleur régime si l’on peut aborder le cout.

À considérer pendant les périodes d’insécurité alimentaire Ou à court terme pendant les périodes où il peut être difficile de se concentrer sur le diabète (par exemple, pendant l’adolescence).

A envisager durant les périodes où il peut être difficile de se concentrer sur le diabète (par exemple, l’adolescence), à condition qu’il n’y ait pas d’insécurité alimentaire.

*Utilisée comme mandataire pour indiquer que le patient est en mesure de faire une injection au déjeuner.

** Si vous passez de 2 fois par jour à 3 fois par jour, ajoutez une dose à courte durée d’action qui correspond le mieux au repas que vous prenez *** une dose à longue durée d’action signifie qu’une injection par jour couvrira les besoins métaboliques de toute la journée. C’est le schéma du réseau MNT préféré.

1. Peut comprendre les chiffres (Taux élevé e t bas des sucres)

2. Connaît la graduation de la seringue

3. 60 bandelettes per mois

régulier de la glycémie

1. Peut comprendre les chiffres (Taux élevé e t bas des sucres)

2. Connaît la graduation de la seringue

3. 90 bandelettes par mois

Hypothèse de 3 repas par jour Hypothèse de 3 repas par jour

3.3

Comment ajuster

les doses d’insuline en fonction des résultats d’un glucomètre à domicile

AJUSTEMENT DE L'INSULINE SUR BASE DES GLYCÉMIES PRISES À DOMICILE

Le client a-t-il des inquiétudes ou des observations concernant sesvaleurs de glycémie dont il aimerait parler?

Évaluer l'historique des 2 à 4 semaines les plus récentes du carnet de glycémie ou historique du glucomètre pour y détecter des tendances d'hypoglycémie.

Interroger le client sur les symptômes de l'hypoglycémie au cours des 2 à 4 dernières semaines et sur le moment habituel de la journée où ils se produisent, y compris la nuit (c'est-à-dire convulsions, manger la nuit, sueurs nocturnes).

Traiter toute hypoglycémie, même s'elle est peu fréquente, avant de traiter l'hyperglycémie

Hypoglycémie présente

Si l'hypoglycémie est peu fréquente, le client peut-il expliquer pourquoi elle s'est produite (par exemple, s'il a sauté un repas, s'il a eu une activité supplémentaire) ?

Pas d'explication claire ni de schéma d'hypoglycémie

Présentation de la glycémie

Glycémie matinale < 4,4 mmol/L (80 mg/dL)

Glycémie avant le déjeuner < 4,4 mmol/L (80 mg/dL)

Glycémie avant le dîner < 4,4 mmol/L (80 mg/dL)

Glycémie au coucher <4,4 mmol/L (80mg/dL)

Glycémie nocturne < 5,6 mmol/L (100 mg/dL)

3a.

3b.

Pas d'hypoglycémie

Répondre à leurs inquiétudes

Passer à l'étape 3

Conseiller sur la prévention de l'hypoglycémie. Évaluer l'insécurité alimentaire et y remédier

Diminution de l'insuline NPH (Lente) du soir de 10 à 20 %.

Diminution de l'insuline régulière (Actrapid) du soir de 10 à 20 %.

Diminuer de 10 à 20 % la dose de l’insuline régulière (Actrapid) ou la dose de l’insuline NPH (Lente) à l'heure du déjeuner.

Diminution de l’insuline régulière (Actrapid) du soir de 10-20%

Diminution de l’insuline NPH (Lente) du soir 10-20%

Évaluer l'historique des 2 à 4 semaines les plus récentes du carnet de glycémie ou historique du glucomètre pour détecter les tendances d'hyperglycémie.

Interroger le client sur les symptômes de l'hyperglycémie au cours des 2 à 4 dernières semaines et sur le moment de la journée où ils se manifestent, y compris la nuit (c'est-à-dire la nycturie).

Le client manque-t-il ou saute-t-il des injections?

Comment le client conserve-t-il l'insuline? Y a-t-il un risque que l'insuline se soit détériorée ? (les pics sont surtout observés à la fin du mois, ou en cas d'exposition à la chaleur)

Évaluer les sites d'injection. Y a-t-il une hypertrophie adipeuse ou une infection?

Demandez au client de montrer comment il prélève et administre l'insuline. Est-ce correct ? Peut-il faire la différence entre ses deux insulines ? S'il mélange l'insuline, mélange-t-il correctement ?(les deux flacons sont troubles, ce qui signifie qu'ils n'ont pas été mélangés correctement) ?

Y a-t-il eu des changements dans le régime alimentaire ou l'activité? Ces changements sont-ils modifiables?

NO/NOT MODIFIABLE

Le client a-t-il été malade récemment ? Y a-t-il eu récemment des changements hormonaux ? (ex : la menstruation)

Présentation de la glycémie

Si la glycémie matinale > 10 mmol/L (180 mg/dL)

Demander pourquoi ?

Développer avec le client un plan visant à augmenter la fréquence Évaluer l'insécurité alimentaire et y remédier

Donner une nouvelle insuline

Sensibiliser au stockage de l'insuline

Eduquer sur la rotation des sites d'injection

Eduquer à l'administration correcte de l'insuline

Eduquer à l'amélioration de l'alimentation et de l'activité physique

Traiter la maladie, envisager une augmentation temporaire de l'insuline

Augmentation de l'insuline NPH (Lente) du soir de 10 à 20 %.

Glycémie avant le déjeuner > 10 mmol/L (180 mg/dL) Augmentation de l'insuline régulière (Actrapid) matinale de 10 à 20%.

Glycémie avant le dîner > 10 mmol/L (180 mg/dL) Ajouter de l'insuline ordinaire au déjeuner ou augmenter l'insuline NPH (Lente) matinale de 10 à 20 %.

Glycémie au coucher > 10 mmol/L (180 mg/dL) Augmentation de la dose de l’insuline régulière (Actrapid) du soir 10-20%.

Glycémie nocturne > 10 mmol/L (180 mg/dL) En l'absence de symptômes d'hypoglycémie nocturne, augmenter la dose de l’insuline NPH (Lente) du soir de 10 à 20 %.

En cas de modification de la dose d'insuline, il faut expliquer au patient pourquoi la dose a été modifiée, afin qu'il comprenne ce que signifient les chiffres de la glycémie.

3.4 Utilisation des échelles de correction (mmol/L)

Une autre possibilité pour les patients d’améliorer la gestion de leur glycémie est d’utiliser des échelles de correction. Celles-ci peuvent être introduites une fois que le patient est déjà habitué à prendre des doses fixes d’insuline. Il suppose que 2 ou 3 bandelettes réactives sont disponibles chaque jour. Elle exige que le patient ait une certaine connaissance des chiffres. En cas de traitement biquotidien, la glycémie est vérifiée avant chaque repas (petit-déjeuner, dîner). La dose d’insuline a courte durée d’action pour ces repas est augmentée en ajoutant la quantité indiquée sur l’échelle, en fonction du résultat de la glycémie. En cas de traitement trois fois par jour (basal-bolus) - la glycémie est contrôlée avant chaque repas (petit-déjeuner, déjeuner, dîner). La dose d’insuline à courte durée d’action pour ces repas est augmentée en ajoutant la quantité indiquée dans l’échelle, en fonction du résultat de la glycémie.

On ne peut pas utiliser la même échelle de correction pour chaque patient. En effet, chaque patient réagit différemment à l’insuline. Vous devez choisir l’une des 4 échelles de correction à donner à votre patient. Vous choisissez l’échelle en calculant la dose totale quotidienne d’insuline administrée en 24 heures. Par exemple, additionner l’insuline de courte durée et l’insuline de longue durée administrées dans la journée.

Échelle (mmol/L) basée sur la dose journalière totale (DJT) (il n’est pas nécessaire d’ajuster en fonction du poids)

Si DJT < 10 - aucune échelle de correction n’est nécessaire

Utiliser cette échelle si la dose totale quotidienne d’insuline est comprise entre 10 et 19 unités par jour (facteur de correction 1:7).

Si la glycémie préprandiale est... Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle

<15 Pas de correction

15-21.9 1U

22 ans et plus 2U

Utiliser cette échelle si la dose totale quotidienne d’insuline est comprise entre 20 et 29 unités par jour (facteur de correction 1:5).

Si la glycémie préprandiale est... Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle

<17

Utiliser cette échelle si la dose totale quotidienne d’insuline est de 30 à 49 unités par jour (facteur de correction 1:2,5).

Si la glycémie préprandiale est... Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle <12 Pas de correction

et plus

Utiliser cette échelle si la dose totale quotidienne d’insuline est > 50 unités par jour (facteur de correction 1:2).

Si la glycémie préprandiale est... Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle

<11 Pas de correction

11-14.9 2 U

15-18.9 4 U 19-22.9 6 U

23 ans et plus 8 U

3.5 Utilisation des échelles de correction (mg/dL)

Une autre possibilité pour les patients d’améliorer la gestion de leur glycémie est d’utiliser des échelles de correction. Ces échelles peuvent être introduites lorsque le patient est déjà habitué à prendre des doses fixes d’insuline. Elle suppose que le patient dispose de 2 ou 3 bandelettes réactives par jour. Le patient doit avoir une certaine connaissance des chiffres. En cas d’utilisation du régime biquotidien - la glycémie est vérifiée avant chaque repas (petit-déjeuner, dîner). La dose d’insuline à courte durée d’action pour ces repas est augmentée en ajoutant la quantité indiquée dans l’échelle, en fonction du résultat de la glycémie. En cas d’utilisation du régime trois fois par jour (basal-bolus) - la glycémie est contrôlée avant chaque repas (petitdéjeuner, déjeuner, dîner). La dose d’insuline a courte durée d’action pour ces repas est augmentée en ajoutant la quantité indiquée dans l’échelle, en fonction du résultat de la glycémie. On ne peut pas utiliser la même échelle de correction pour chaque patient. En effet, chaque patient réagit différemment à l’insuline. Vous devez choisir l’une des 4 échelles de correction à donner à votre patient Vous choisissez l’échelle en calculant la dose totale quotidienne d’insuline administrée en 24 heures. Par exemple, additionner l’insuline de courte durée et l’insuline de longue durée administrées dans la journée.

Échelle (mg/dL) basée sur la dose journalière totale (DJT) (il n’est pas nécessaire d’ajuster en fonction du poids)

Si TDD < 10 - aucune échelle de correction n’est nécessaire

Utiliser cette échelle si la dose quotidienne totale d’insuline est de 10 à 19 unités par jour (facteur de correction 1 : 120 ; cible 130-280).

Si la glycémie préprandiale est... Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle

<250 Pas de correction 250-399 1U

Utiliser cette échelle si la dose quotidienne totale d’insuline est de 20 à 29 unités par jour (facteur de correction 1 : 75. Objectif 125-275).

Si la glycémie préprandiale est.... Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle <275 Pas de correction

Utiliser cette échelle si la dose quotidienne totale d’insuline est de 30 à 49 unités par jour (facteur de correction 1 : 45 Objectif 125-220).

Si la glycémie préprandiale est... Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle <215 Pas

Utiliser cette échelle si la dose quotidienne totale d’insuline est >50 unités par jour (Facteur de correction 1 : 30 Cible 120-180)

Si la glycémie préprandiale est... Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle <180 Pas de correction

3.6 Algorithme pour l’acidocétose diabétique (ACD) - Adultes >15 ans

1. Salle d’urgence : Prise en charge initiale

1. Évaluer si le patient est en état de choc

2. Évaluer l’état de conscience (GCS)

3. Poids

4. Labo essentiel : glucose sanguin ; cétones urinaires ; paludisme, Hb ;

5. Labo préférable : urée et électrolytes, NFS.

2. Correction du choc

1. Donner de l’O2

2. Deux grandes canules IV

3. Si la PA systolique est inférieure à 90, administrer 500ml de sérum physiologique sur une période de 10 à 15 minutes. Répéter le bolus jusqu’à ce que la PA systolique > 90. La plupart des patients ont besoin de 500 à 1000 ml.

3. Correction de la déshydratation

1. Donner 1L sérum physiologique (SP)de départ

2. Ensuite, administrer 1L SP pendant 1 heure

3. Ensuite, administrer 1L SP en 2 heures

4. Ensuite, administrer 1L SP pendant 4 heures

5. Les litres restants doivent être administrés dans les premières 24 heures, soit un total de 8 litres dans les premières 24 heures

6. Le déficit hydrique moyen chez un adulte présentant une ACD est de 5 à 10 litres

7. Réévaluer l’état cardiovasculaire au bout de 12 heures ; il peut être nécessaire d’administrer d’autres liquides. Vérifier la surcharge liquidienne

8. Soyez plus prudent dans la réhydratation chez les jeunes âgés de 18 à 25 ans, les personnes âgées, les femmes en- ceintes et les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque ou rénale

4. L’insuline

1. Commencer l’insuline à courte durée d’action à une dose de 0,1U/kg par voie intraveineuse chaque heure. Cela peut se faire à l’aide d’une pompe à perfusion ou d’un bolus administré chaque heure**.

2. S’il n’est pas possible d’administrer de l’insuline chaque heure, utiliser de l’insuline sous-cutanée 0,1U/kg toutes les 2 heures.

3. Lorsque la glycémie est <14 mmol/l (252 mg/dl), ajouter du dextrose à la solution saline (ajouter 100 ml de dextrose à 50 % à chaque litre de solution saline, ou utiliser une solution à 5 % de dextrose saline). S’il n’y a que du Dextrose 5% (D5) à disposition, faire passer le SP et le D5 sur deux lignes IV distinctes. Ne pas administrer uniquement du D5.

4. Lorsque la glycémie est inférieure à 14 mmol/l (252 mg/dl), il est possible d’envisager une diminution de l’insuline à 0,05U/kg.

5. Visez une réduction de la glycémie de 3 mmol/l par heure (90 mg/ dL).

6. Lorsque la glycémie est < 9 mmol/L (162mg/dL), utiliser une solution dextrose saline à 10 % (ajouter 50 ml d’ampoule de dextrose à 50 % à 500 ml de solution de dextrose saline à 5 %).

7. Si la glycémie baisse de moins de 3 mmol/l par heure, vérifier que l’insuline est administrée correctement et à temps. Augmenter l’insuline de 1U par dose chaque heure jusqu’à ce que la glycémie baisse de 3 mmol/l par heure.

8. **En cas d’ACD sévère et que la pompe à perfusion est disponible, administrer de l’insuline à courte durée d’action en raison de 0,1 U/ kg chaque heure. Mélanger 50 UI d’insuline régulière dans 500 ml de SP. Perfuser en raison de 1 ml/kg/heure. (Un adulte de 50 kg doit recevoir 50 ml/heure).

5.

Remplacement du potassium

Le remplacement du potassium est nécessaire pour chaque patient :

1. Vérifier le taux de K si possible. (Si K < 3,5 retarder l’insuline)

2. S’il n’y a pas de laboratoire, faire un ECG. ( hypokaliémie à l’ECG - Aplatissement de l’onde T, élargissement de l’intervalle QT et apparition d’ondes U ; Hyperkaliémie : Ondes T hautes, pics, symétriques et raccourcissement de l’intervalle QT).

3. En l’absence de laboratoire, commencer à remplacer le K après que le patient ait uriné.

4. Ajouter 20 mmol (10 ml du KCl à 15 %) à chaque litre de liquide au cours des 4 premières heures (à l’exception du premier litre et/ou des bolus). Puis 40 mmol par litre après 4 heures.

5. Surveiller le potassium (K) toutes les 6 heures.

6. Si le potassium IV n’est pas disponible, donner du potassium à absorption lente par voie orale, un comprimé toutes les 6 heures ou du jus de fruit / des bananes.

7. S’il n’y a pas de potassium IV, administrer l’insuline à un rythme plus lent. (sous-cutanée 0,1U/kg chaque 3 heures (ou IV 0,05U/kg par heure)

6. Traitement de l’infection

En cas de suspicion d’infection (fréquente), traiter avec des antibiotiques à large spectre. Par exemple, ceftriaxone

7. Suivi de la gestion

1. Surveiller chaque heure: fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire, échelle de coma de Glasgow et la glycémie.

2. Contrôler les cétones urinaires dans chaque échantillon d’urine.

3. Documenter les apports hydriques, l’insulinothérapie et la diurèse. Placer le cathéter si nécessaire. Débit urinaire minimum ≥ 0,5 ml/ kg/heure

4. Répéter l’ionogramme toutes les 6 heures

5. En cas d’inconscience, envisager la pose d’une sonde naso-gastrique pour éviter

8. Transition au régime d’insuline habituel

1. Une fois réveillé, affamé, mangeant, buvant des gorgées d’eau, passer à un schéma d’ insulinothérapie normal, par exemple deux ou trois fois par jour avec de l’insuline souscutanée. Commencer avec le prochain repas. (En cas d’utilisation d’insuline IV, faire coïncider la perfusion d’insuline IV avec la première dose d’insuline sous-cutanée pendant 30 minutes).

2. Ne pas utiliser les cétones urinaires pour décider le moment du changement, car elles peuvent rester dans les urines pendant 12 à 24 heures.

3.7 Algorithme pour l’acidocétose diabétique (ACD) - Enfants < 15 ans

1. Gestion initiale des urgences

1. Évaluer l’état de choc (remplissage capillaire, Pouls) / la gravité de la déshydratation (turgescence de la peau des muqueuses). En cas d’incertitude, supposer une déshydratation de 10 % en cas d’ACD important.

2. Évaluation de l’état de conscience (GCS) 3. Le poids

3. Labo essentiel : glucose sanguin ; cétones urinaires ; paludisme, Hb.

4. Labo préférable : urée et électrolytes, FBC.

2. Correction du choc

1. Donner de l’O2

2. 2 x grande canule IV. (ou utiliser une canule intra-osseuse).

3. Administrer des bolus répétés de sérum physiologique IV20 ml/kg - jusqu’à ce que la perfusion s’améliore.

4. Assurez-vous que l’enfant est correctement réanimébonne perfusion - avant de passer aux étapes suivantes. Se réferer au remplissage capillaire et pouls.

3. Correction de la déshydratation

1. Réhydratez l’enfant avec du sérum physiologique (SN) (ou du lactate de Ringer RL). Utilisez le tableau ci-dessous pour calculer la quantité des liquides a remplacer endéan 48 heures.

2. Réévaluer régulièrement l’etat clinique d’hydratation à l’aide du remplissage capillaire, de la fréquence cardiaque et des muqueuses.

Poids mL/kg/hr

<10 kg 6.5

10 – 20 kg 6

20.1 – 40 kg 5

>40 kg 4 (max 250 ml/hr)

4. L’insuline

1. Commencer l’insuline après une circulation stable - au moins 1 heure après l’administration de liquides par voie intraveineuse.

2. Administrer de l’insuline sous-cutanée à raison de 0,1U/kg toutes les 2 heures. Par exemple, pour un enfant de 30 kg, administrer 3U d’insuline sous-cutanée toutes les 2 heures*.

3. Chez les enfants de moins de 5 ans, administrer une dose d’insuline plus faible (0,05 U/kg toutes les 2 heures).

4. Une fois que la glycémie est <15 mmol/l (270 mg/dl), utiliser une solution dextrose saline à 5 % (ajouter 100 ml de dextrose à 50 % à 1 litre de solution saline). S’il n’y a que du D5 à disposition, administrer le SP et le D5 sur deux lignes IV distinctes. Ne pas administrer uniquement du D5.

5. L’objectif est de réduire la glycémie de 5 mmol/l par heure (90 mg/dL). Une baisse plus rapide peut provoquer des lésions cérébrales). Si la glycémie chute rapidement, ou lorsque la glycémie est < 9 mmol/l (162 mg/dl), utiliser une solution de dextrose saline à 10 % (ajouter une ampoule de 50 ml de dextrose à 50 % à 500 ml d’une solution de dextrose saline à 5 %). Si la glycémie continue de chuter rapidement, diminuer le taux d’administration d’insuline de 25 % (par exemple de 8 U à 6 U).

6. **En cas d’ACD sévère et la pompe à perfusion disponible, administrer de l’insuline à courte durée d’action en raison de 0,1 U/kg chaque heure. Mélanger 50 UI d’insuline régulière dans 500 ml de SP. Perfuser en raison de 1 ml/kg/heure. (un enfant de 14 kg doit recevoir 14 ml/heure).

5. Remplacement du potassium

Le remplacement du potassium est nécessaire pour chaque patient :

1. Vérifier le taux de K si possible. (Si K < 3,5 retarder l’insuline)

2. S’il n’y a pas de laboratoire, faites un ECG. (Hypokaliemie sur l’ECG - Aplatissement de l’onde T, élargissement de l’intervalle QT et apparition d’ondes U ; Hyperkaliemie - Ondes T hautes, pics, symétriques et raccourcissement de l’intervalle QT).

3. En l’absence de laboratoire, commencer à remplacer le potassium après que le patient ait uriné.

4. Ajouter 20 mmol (10 ml du chlorure de potassium (KCl à 15 %) à chaque litre de liquide au cours des 4 premières heures (à l’exception du premier litre et/ou des bolus). Puis 40 mmol par litre après 4 heures.

5. Surveiller K toutes les 6 heures.

6. Si le potassium IV n’est pas disponible, donner du potassium a absorption lente par voie orale, un comprimé toutes les 6 heures ou du jus de fruit / des bananes.

7. S’il n’y a pas de potassium IV, administrer l’insuline à un rythme plus lent. (sous-cutanée 0,1U/kg 3 heures (ou IV 0,05U/kg par heure))

6. Traitement de l’infection

En cas de suspicion d’infection (fréquente), traiter avec des antibiotiques à large spectre. Par exemple, la ceftriaxone

7. Suivi de la gestion

1. Surveillance horaire : fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire, Glasgow, glucose.

2. Contrôler les cétones urinaires dans chaque échantillon d’urine.

3. Consigner les apports hydriques, l’insulinothérapie et l’élimination des urines. Cathétériser si nécessaire. Débit urinaire minimum ≥ 0,5 ml/kg/heure

4. Répéter les électrolytes toutes les 6 heures

5. En cas d’inconscience, envisager la pose d’une sonde naso-gastrique pour éviter l’aspiration.

8. Transition au régime d’insuline habituel

1. Une fois que le patient est réveillé, qu’il a faim, qu’il mange, qu’il boit des gorgées d’eau, il passe à un schéma insulinique normal, par exemple deux ou trois fois par jour avec de l’insuline sous-cutanée. Commencer au repas suivant. (En cas d’utilisation d’insuline IV, faire coïncider la perfusion d’insuline IV avec la première dose d’insuline sous-cutanée pendant 30 minutes).

2. Ne pas utiliser les cétones urinaires pour décider du moment de la transition, car elles peuvent rester dans l’urine pendant 12 à 24 heures.

9. Lésions cérébrales

1. Une augmentation rapide de la pression intracrânienne peut entraîner une modification de l’état neurologique (agitation, irritabilité, somnolence accrue ou crises d’épilepsie),

2. En cas de suspicion, exclure l’hypoglycémie.

3. Réduire d’un tiers le débit du liquide.

4. Administrer du mannitol à raison de 0,5-1 g/kg par voie IV pendant 20 minutes et répéter l’opération en l’absence de réponse au bout de 30 minutes à 2 heures.

5. Surélever la tête du lit.

6. Obtenir une tomodensitométrie crânienne si possible

3.8 Tableau de surveillance de l’ACD

hôpital : Date :

SECTION 4 OUTILS POUR LA DRÉPANOCYTOSE

4.1 Dépistage de la drépanocytose à l’aide des tests rapides

COMMENT UTILISER LES TESTS RAPIDES* POUR LE DIAGNOSTIC DE LA DICS?

*Pour les cliniques PEN-Plus, il s'agit du SickleScan, de l'HemotypeSC ou de la Gazelle.

Anémie (Hb < 8.5)

< 35 ans

En cas de besoin urgent de transfusion, conserver un échantillon au laboratoire pour un dépistage ultérieur de la drépanocytose.

En cas de transfusion et en l'absence d'échantillon sanguin pré-transfusionnel

Si le patient répond aux critères de dépistage et/ou présente une forte suspicion de drépanocytose, il doit être inscrit aux soins et commencer un traitement préventif avec l'acide folique et la vaccination.

Procéder à un test de confirmation rapide 3 mois après la transfusion.

Où utiliser ce protocole:

1. Services d'hospitalisation

2. Salle d'urgence

3. Cliniques ambulatoires

Test de dépistage de la drépanocytose précédemment positif

Effectuer un test de confirmation rapide si cela n'a pas encore été fait

ISi aucun échantillon pré-transfusionnel n'est disponible

Y a-t-il des signes distinctifs ou des complications?

• Antécédents de transfusions multiples/récurrentes

Signes physiques : bosselage du crâne, dactylite, nécrose avasculaire

Antécédents suggérant des crises douloureuses multiples

• Antécédents familiaux de drépanoctyose connue ou décès d'un frère ou d'une soeur

• Anémie avec jaunisse (même si le paludisme est positif)

Accident vasculaire cérébral chez un enfant

Autre raison évidente ou confirmée de l'anémie exclue* *y compris la grossesse, le VIH si > 14 ans

(passer directement aux tests)

TEST RAPIDE POUR LA DRÉPANOCYTOSE (SickleSCAN, Hémotype SC, Gazelle) Si déjà transfusé - aller au laboratoire et tester l'échantillon de compatibilité croisée

S'inscrire aux soins, commencer l'hydroxyurée*, tester tous les frères et sœurs.

*Poursuivre les tests de confirmation avancés uniquement si les directives nationales l'exigent. Noter que l'hydroxyurée peut être administrée sur base d'un test rapide positif seule.

4.2 Drépanocytose : Protocole de prévention

LA DRÉPANOCYTOSE : PROTOCOLE DE PRÉVENTION

Vaccinations

• Confirmer toutes les vaccinations infantiles de routine

• Nourrissons : Vaccin pneumococcique conjugué (PCV 13) - (6,10,14 semaines)

• Enfants : Vaccin pneumococcique polyosidique (PPSV-23) à 2 ans et rappel à 5 ans

• d’intervalle (si disponible)

• Tous : pneumocoque, Haemophilus influenza b, hépatite B, méningocoque (selon le calendrier national et la disponibilité dans le pays)

Prophylaxie antibiotique

Prophylaxie du paludisme

Acide folique

Mebendazole

Suivi de la croissance

Conseil

Dépistage (envisager l’orientation vers un spécialiste si l’établissement n’en dispose pas)

Pénicilline orale

• Enfants < 3 ans : 125 mg deux fois par jour

• Enfants de 3 à 5 ans : 250 mg deux fois par jour

• Allergie à la pénicilline : érythromycine ou clarithromycine

• Enfants de plus de 5 ans : interrompre le traitement si l’enfant a reçu le vaccin antipneumococcique approprié. Ne pas arrêter si l’enfant a eu une infection pneumococcique sévère, une splénectomie ou une asplénie fonctionnelle.

Benzathine IM mensuelle si la pénicilline orale n’est pas disponible

• Moustiquaires imprégnées d’insecticide ; ajouter des pulvérisations intradomiciliaires d’insecticide à effet rémanent si possible.

• Diagnostic et traitement rapides

• Prophylaxie contre le paludisme fortement recommandée si les directives du pays le permettent.

• 5 mg une fois par jour

• • 1-2 ans : 200 mg tous les 3 mois

• • >2 ans : 400 mg tous les 3 mois

• Nourrissons : Longueur en position couchée (0-24 mois) ; circonférence crânienne(0-36 mois)

• 1-5 ans : circonférence moyenne du bras (MUAC)

• Enfants et adolescents : Poids (à chaque visite), taille (annuellement)

• Consulter immédiatement un médecin en cas de fièvre (101F, 38C), de difficultés respiratoires, de douleurs thoraciques, de gonflement de l’abdomen, de faiblesse soudaine, de perte de sensibilité et de mouvement, de convulsions, d’érection douloureuse du pénis, de perte soudaine de la vue, de douleurs incontrôlables lors de la prise de médicaments et d’autres signes de déshydratation.

• Apprendre aux familles à posséder et à utiliser un thermomètre

• Hygiène de base : lavage des mains avec du savon après avoir utilisé les toilettes, les changes des nourrissons et les bébés, et avant de manger.

• Yeux : examen fundoscopique annuel à partir de l’âge de 10 ans

• Reins : créatinine et électrolytes annuels. Ajouter une protéinurie annuelle à partir de l’âge de 10 ans.

• Cardiaque : >18 ans échocardiographie tous les 3-5 ans

• Accident vasculaire cérébral : voir les considérations spécifiques au doppler transcrânien

PROTOCOLE DE TRAITEMENT DE LA DRÉPANOCYTOSE PAR L'HYDROXYURÉE (HU)

Indications: Tous les patients ≥ 9 mois présentant une drépanocytose confirmée (SS, S/Beta-thalassémie)

Investigations essentielles

1. Numération de formule sanguine (NFS)*

2. Test de grossesse

Investigations recommandées :

3. Créatinine** et ALT/SGPT

Contre-indications à l'initiation :

• Nombre absolu de neutrophiles (NAN) < 1 500/μl

• Plaquettes < 100 000/Ul

• Hb < 5 g/dL

• Grossesse

*Si seule l'Hb est disponible - et non la NFS- commencer à 10 mg/kg/jour.

**Maladie rénale chronique : Commencer à 5-10 mg/kg/jour

Chaque visite :

Surveiller la réponse clinique et les effets secondaires, vérifier le poids.

Évaluer les symptômes et l'adhésion aux médicaments

Une bonne réponse clinique est définie comme suit

• Augmentation de l'Hb (Hb optimale 10,0)

• Réduction des épisodes de douleur aiguë

• Réduction du besoin de transfusion

2 Initiation de l'hydroxyurée:

Pour les personnes âgées de plus de 14 ans :

Nourrissons et enfants : (âge < 14 ans)

Dose initiale 15 / mg / kg / jour

Dose initiale 20 mg / kg / jour

Peser l'enfant à chaque visite et adapter la dose!

Pour les gélules de 500 mg, calculer la dose hebdomadaire en nombre de gélules par semaine et répartir les gélules nécessaires tout au long de la semaine.

Chaque visite:

Essentiel: Hémoglobine

Recommandé: NFS

Note : La réponse clinique peut prendre de 3 à 6 mois.

Précautions: Effets secondaires:

Arrêter 3 mois avant la conception chez les hommes et les femmes

Le lait maternel ne doit pas être consommé pendant les 3 premières heures de la prise d'hydroxyurée.

Tous les 6 mois (recommandé) : Créatinine, urée, SGPT/ALT

• Faible numération des granulocytes/neutrophiles (AGC/ANC), Hb, plaquettes

• Ulcération de la bouche

• Toxicité pour la peau : éruptions cutanées

Bonne réponse clinique:

• Maintenir la dose actuelle.

• Ajuster la dose en fonction de l'évolution du poids au fil du temps.

PAS de bonne réponse clinique:

Envisager une augmentation de la dose

Arrêter l'Hydroxyurée si:

• NAN < 1 000 OU Hb < 4,5 OU plaquettes < 80 000 (peut être transfusé si Hb < 4,5)

• Le taux d'hémoglobine chute de plus de 20 % par rapport à la mesure précédente.

• Créatinine sérique > 50 % d'augmentation par rapport à la mesure précédente

• ALT/SGPT > 2 fois la limite supérieure de la normale pour l'âge.

Augmentation de la dose:

• Augmenter la dose de 5 mg/kg/jour si NAN > 1500/μL, Hb > 4,5 et plaquettes > 80 000.

• Vérifier l'adhérence avant l'augmentation de la dose

• Au moins 2 mois entre les augmentations de doses

• Après chaque augmentation, vérifier la NFS conformément au calendrier d'initiation.

• Poursuivre l'augmentation jusqu'à l'obtention d'une bonne réponse clinique.

• La dose maximale est de 35mg/kg/jour..

Répéter les analyses anormales toutes les 2 semaines

Une fois que les résultats des analyses se sont améliorés, poursuivre l'administration de l'hydroxyurée à une dose plus faible:

Réduire la dose

• 2,5 mg/kg/jour ou

• 250 mg/jour ou

• 3 gélules de 500mg/semaine

Si les effets secondaires persistent, ne pas reprendre l'hydroxyurée. Consulter un mentor ou un spécialiste

4.4 Tableau des doses d’hydroxyurée pour le traitement de la drépanocytose

Pédiatrie. Dose pédiatrique (9 mois à 14 ans) - commencer par 20 mg/kg/jour.

*pour un poids de 6 à 8 kg

• Si la pharmacie est en mesure de préparer en toute sécurité l’hydroxyurée sous forme de sirop, elle doit le délivrer selon les instructions du pharmacien.

• Si la pharmacie n’est pas en mesure de préparer l’hydroxyurée en sirop en toute sécurité, la mère doit prendre une gélule de 500 mg chaque jour et la dissoudre dans 10 ml d’eau (lui donner une seringue de 10 ml). Elle doit prélever 5 ml pour les donner au bébé un jour sur deux et jeter les 5 ml restants. (La solution ne doit pas être conservée plus de 24 heures).

Bandes de poids

Nombre de gélules de 500 mg par semaine

20mg/kg/dose Nombre de gélules de 500 mg par

6kg - 8kg 2 *(distribution 4) 8 (distribuer 16)

Adultes. Dose adulte (>14 ans) - commencer par 15 mg/kg/jour.

* Pour les adultes de plus de 40 kg, on peut envisager de commencer l’hydroxyurée à 500 mg par jour, de vérifier les résultats sanguins après 2 semaines et d’augmenter ensuite la dose indiquée dans ce tableau.

Bandes de poids

Nombre de gélules de 500 mg par semaine 15mg/kg/dose

Nombre de gélules de 500 mg par mois 15mg/kg/dose

Lundi Mardi

4.5 Transfusion sanguine (urgence simple)

LES INDICATIONS POUR UNE TRANSFUSION COMPLÉMENTAIRE D'URGENCE:

• Anémie sévère < 5g/dl avec symptômes

• Chute de l'Hb > 2g/dl par rapport à la valeur normale à l'état d'equilibre (valeur de réference) avec des symptômes dus au degré d'anémie.

• Syndrome thoracique aigu (pour diluer l'HbS et non

• pour traiter l'anémie)

• Séquestration splénique aiguë

• Crise aplasique sévère

• AVC (pour diluer l'HbS et non pour traiter l'anémie) Chirurgie d'urgence (considérations individuelles)

Dose pour les transfusions (10-15 ml/kg de sang globules rouges emballés ou 20 ml/kg de sang total)

Investigations pré-Transfusion : tests sanguins de base

• Numeration Formule sanguine (NFS)

• Compatibilité croisée**

* N'oubliez pas de demander au laboratoire de conserver un échantillon si le patient n'est pas confirmé comme étant atteint de drépanoctyose et s'il a besoin d'un test pour confirmer le diagnostic.

Transfusion:

• Le taux de transfusion habituel est de 2 à 3 ml/kg/heure et, dans le cas d'une transfusion élective, il ne devrait jamais dépasser un taux maximum de 150 ml/heure.

• Ne pas tenter d'augmenter le taux d'hémoglobine de plus de 4 g/dl au cours d'un même épisode.

Contrôle:

• Surveiller les complications, y compris les réactions transfusionnelles

• Les symptômes de la réaction transfusionnelle sont la fièvre, les frissons, le prurit, l'urticaire, l'hypotension.

Post-transfusion:

• Revérifier l'hémoglobine Si disponible, vérifier l'hémoglobine A et S pour le rapport Hb A/S.

4.6 Protocole de gestion de la douleur

LEGER

Réconfort, compresses chaudes, repositionnement, massage, divertissement (histoires, jeux)

Enfant : Paracétamol 15mg/kg PO chaque 6 heures

Adulte : Paracétamol 1g PO chaque 6 heures. Dose maximale de 4 g par jour.

MODÉRÉ

Traiter comme une douleur légère et AJOUTER

Enfant : Ibuprofène 10mg/kg PO chaque 8 heures OU Diclofénac 1mg/kg PO chaque 8 heures

Adulte : Ibuprofène 600 mg PO toutes les 6 heures OU Diclofénac 100 mg immédiatement, puis 50 mg toutes les 8 heures

En cas de douleur modérée, ajouter 50 à 100 mg de tramadol IV/PO toutes les 6 heures.

SÉVÈRE

Traiter comme une douleur légère et AJOUTER

Nourrisson : Morphine 0,1mg/kg PO chaque 4 heures par jour

Enfant : Morphine 0,2-0,5mg/kg PO chaque 4 heures par jour

Adulte : Morphine 10-20 mg PO chaque 4 heures par jour

En cas de douleur intense, envisager d’ajouter de la morphine IV/souscutanée.

Adulte : 2,5 mg - 5 mg IV / souscutané au besoin.

Enfant : 0,1mg/kg IV / sous-cutané au besoin.

4.7 Protocole sur les complications aiguës

HISTOIRE

Antécédent des douleurs aiguës récurrentes

SIGNES ET SYMPTÔMES : Fatigue, pâleur, essoufflement, hépatomégalie +/- splénomégalie, douleur thoracique, douleur dans les membres, présentation d’un accident vasculaire cérébral, jaunisse.

L’ÉVALUATION

INITIALE :

• Maintenir les voies respiratoires

• Donner de l’oxygène si la saturation en oxygène est <95%.

• Obtenir l’accès à la voie veineuse et envoi de l’échantillon pour NFS, la compatibilité sanguine, urée et électrolytes et du Test de diagnostique rapide (TDR), /film sanguin pour le paludisme

• Mesurer les signes vitaux (y compris la tension artérielle, la fréquence cardiaque, le rythme

• cardiaque, la température, la glycémie et l’oxygène).

PRISE EN CHARGE :

Traiter les 4 domaines clés suivants :

1. La réhydratation est vitale : Administrer 1 litre de solution saline normale ou de lactate de Ringer par voie IV en 1 heure (la vitesse dépend de l’état d’hydratation ; en cas d’hypotension, administrer rapidement). Encourager la prise de liquides par voie orale.

2. Analgésie dans les 30 minutes : Pour tous les patients qui souffrent : Évaluer la douleur Étape 1 : Douleur légère. Enfant : Paracétamol 15mg/kg PO chaque 6 heures. Adulte : Paracétamol 1g PO chaque 6 heures. Dose maximale de 4 g par jour. Étape 2 : Douleur modérée. En plus de l’étape 1, Enfant : Ibuprofène 10mg/kg PO chaque 8 heures par jour OU Diclofénac 1mg/kg PO chaque 8 heures . Adulte : Ibuprofène 600 mg PO toutes les 6 heures OU Diclofénac 100 mg immédiatement, puis 50 mg toutes les 8 heures. En cas de douleur modérée, ajouter 50 à 100 mg de tramadol IV/PO toutes les 6 heures. Étape 3 : Douleur sévère en plus des étapes 1+2. Nourrisson : Morphine 0,1mg/kg PO chaque 4 heures. Enfant : Morphine 0,2- 0,5mg/kg PO chaque 4 heures.

Adulte : Morphine 10-20 mg PO chaque 4 heures

En cas de douleur intense, envisager d’ajouter de la morphine IV/sous-cutanée. Adulte : 2,5 mg - 5 mg IV / sous-cutané au besoin. Enfant : 0,1mg/kg IV / sous-cutané au besoin.

3. Traiter l’infection : En cas de fièvre, il faut exclure une infection (pneumonie/infection urinaire/paludisme, etc.) car l’infection précipite souvent une crise aiguë (administrer un antibiotique à large spectre, par exemple ceftriaxone/amoxicilline-acide clavulanique).

4. Transfuser : si le patient est symptomatique et que son taux d’Hb est < 5 ou qu’il chute de ≥ 2g/dl en dessous de l’état stable ➔ TRANSFUSER. Si le patient est stable/pas de symptômes avec Hb > 5 - surveiller de près.

Dose pour la transfusion (10-15 ml/kg de culots globulaires ou 20 ml/kg du sang complet )

Syndrome thoracique aigu (Saturation<95% + symptômes de détresse respiratoire, hypoxie, douleur thoracique, nouveaux infiltrats sur le cliché radiographique)

• Maintenir une SPO2>95

• Hydratation intraveineuse - surveiller la surcharge hydrique

• Ceftriaxone 1-2g dose unique + érythromycine 500mg chaque 6 heures POUR 7-10 jours

• Transfuser pour atteindre un taux d’Hb cible de 10g/dL (afin de diluer l’HbS et non de traiter l’anémie).

• En cas de respiration sifflante, donner du salbutamol 2,5 mg en nébulisation tous les 6 heures.

• Le pronostic vital est engagé - Admettre dans une unité de soins à haute dépendance/unité de soins intensifs

OBSERVER LES COMPLICATIONS SUIVANTES

Hémolyse aiguë sévère ou Anémie aiguë sévère

(Hb< 5g/dl, chute de l’Hb de 2g/dl en dessous de l’état d’équilibre, symptômes aiguës)

• Transfuser jusqu’à ce que l’Hb soit >5g/dL (Hb cible 8 g/dL). 10-15 ml/kg de culot globulaire ou 20 ml/kg de sang complet

• Vérifier l’absence de surcharge hydrique entre les transfusions

• Traiter les infections, par exemple le paludisme, les infections urinaires si elles sont présentes.

• Répéter l’Hb le jour suivant

Accident vasculaire cérébral aigu

(hémiparésie/paralysie soudaine, engourdissement unilatéral, ataxie, troubles de l’élocution, convulsions)

• Traitement des convulsions.

• Transfuser pour atteindre un taux d’Hb cible de 10g/dL (afin de diluer l’HbS et non de traiter l’anémie).

• Hydratation intraveineuse

• À leur sortie de l’hôpital, ces patients présentent un risque élevé d’accident vasculaire cérébral et peuvent bénéficier d’une thérapie transfusionnelle chronique régulière ou de l’hydroxyurée.

Priapisme : érection douloureuse prolongée sans rapport avec les rapports sexuels.

Prise en charge <4 heures : analgésie, agents anxiolytiques si nécessaire, augmentation de l’apport hydrique, encouragement à la miction, bain chaud et marche.

Prise en charge > 4 heures : Intervention chirurgicale, hydratation IV, analgésiques et anxiolytiques, cathétérisme en cas d’incapacité à la miction, consulter un urologue/ chirurgien OU orienter le patient.

Séquestration splénique aiguë

(hypertrophie soudaine de la rate, mettant en jeu le pronostic vital)

• Transfuser immédiatement 5 à 7,5 ml/ kg (50 % de ce que nous transfusons habituellement) sur une période de 3 à 4 heures.

• Administrer un bolus de 20 ml/kg de sérum physiologique en attendant la prise de sang, répéter le bolus si nécessaire.

• Contrôler les signes vitaux (PR, BP, RR, température, saturation en oxygène) au moins toutes les 30 minutes.

• Surveiller les signes vitaux (Pouls, TA, respiration,température, saturation en oxygène) au moins toutes les 30 minutes.

• Contrôler l’Hb 2 heures après la transfusion, envisager une nouvelle transfusion.

• Traiter la cause sous-jacente, au cas échéant

• splénectomie thérapeutique si >2 épisodes de séquestration

SECTION 5 OUTILS POUR LES MALADIES RESPIRATOIRES

5.1 Tableau pour la prise en charge ambulatoire de l’asthme

Commencer à l'étape 2

Bien contrôlé: envisager un retrait après 3 mois de stabilité

Partiellement

contrôlé: réévaluer la prise en charge non pharmacologique et l'utilisation de l'inhalateur ; envisager d'intensifier la prise en charge.

Non contrôlé: monter de 1 à 2 étapes

AUGMENTER lorsque le contrôle est insu sant

DIMINUER lorsque vous obtenez de bons résultats

Gravité de l'asthme

Étape 5

Étape 4

Étape 3

Étape 2

Étape 1

Contrôleur - Beclomethasone en inhalation (200 microgrammes)*

Dose élevée (800 mcg 2 fois / jour)

Dose élevée (600 mcg 2 fois / jour)

Dose moyenne (400 mcg 2 fois/jour)

Faible dose (200 mcg 2 fois / jour)

Faible dose (200 mcg) en n’importe cas d’utilisation de salbutamol

A. CHARACTERISTIQUE SYMPTOMATIQUE DU CONTROLE D’ASTHME

AU COURS DES 4 DERNIÈRES SEMAINES, LE PATIENT A-T-IL EU:

Symptômes d’asthme diurnes plus de deux fois par semaine? Oui /non

Jamais réveillé pendant la nuit dû à asthme? Oui / Non

Salbutamol de secours nécessaire plus de deux fois par semaine? Oui / non

Jamais une limitation d'activité due à l'asthme? Oui/ Non

Notes complémentaires sur l’asthme

Salbutamol de secours

1 - 2 bouffées au besoin

1 - 2 bouffées au besoins (ne jamais utiliser seule)

Prednis one orale Oui Non

Alternative Formotérol et budésénide combinés

2 bouffées 2 fois par jour et 1 bouffée au besoin

1 bouffée 2 fois par jour et 1 bouffée au besoin

1 bouffée au besoin

NIVEAU DE CONTROLE DES SYMPTOMES D’ASTHME

BIEN CONTRÔLÉ

Aucun de ces éléments 1-2 de ces éléments 3-4 de ces éléments

• Tous les patients asthmatiques doivent recevoir des inhalateurs de stéroïdes - jamais uniquement du salbutamol (SABA).

• Vérifier la technique d’inhalation à chaque visite. Utilisez les dispositifs d’espacement si nécessaire.

• Si possible, utiliser un inhalateur combinant le formotérol et les corticostéroïdes (LABA et ICS). Ne jamais utiliser d’inhalateur de formotérol seul dans l’asthme en raison de l’augmentation de la mortalité.

• En cas d’atopie (rhinite, eczéma, allergies), ajouter des comprimés antihistaminiques.

• Éviter les comprimés de salbutamol et de théophylline en cas d’asthme.

• En l’absence de réponse, effectuer une radiographie pulmonaire pour envisager un autre diagnostic.

• Apprendre aux patients ayant un niveau d’alphabétisation plus élevé à adapter leur propre traitement de l’asthme à l’aide d’un plan d’action écrit.

• Augmenter soi-même la dose de stéroïdes inhalés si

• Le contrôle est moins bon - sur la base de 4 questions

• Le débitmètre de pointe à domicile, effectué quotidiennement à domicile, s’aggrave de 20 %.

• Se rendre à l’hôpital s’il n’y a pas d’amélioration après avoir augmenté la dose d’inhalateur de stéroïdes.

5.2 Tableau de prise en charge des exacerbations de l’asthme

TABLEAU DE LA PRISE EN CHARGE DES EXACERBATIONS

Étape 1: Identifier l'exacerbation

• FR >24

- Utilisation de muscles accessoires

• Respiration sifflante - Sat <90%

• Difficultés respiratoires - Difficultés d'élocution

• Toux persistante - Oppression thoracique

Hypoxique ?

Détresse respiratoire ?

Prise en charge en ambulatoire

Altération de l'état mental ?

Étape 2: Traiter l'exacerbation

Salbutamol inhalation : 4-10 bouffées toutes les 20 minutes x3 (utiliser un espaceur si nécessaire)

Administrer immédiatement de la prednisone PO 40-60 mg

S'il n'y a pas d'amélioration, consulter le service d'urgence.

Adressez-vous au service des urgences

*Envisager MgSO4 2g IV sur 10 min

Commencer la prednisone 40-60mg PO une fois par jour x5-7 jours si les symptômes

Poursuivre l'inhalation de Salbutamol 1-2 bouffées toutes les 1-3 heures si nécessaire.

Identifier l'élément déclencheur

Réévaluation

5.3 Tableau de prise en charge ambulatoire de la BPCO

BPCO: PRISE EN CHARGE PHARMALCOLOGIQUE

Monter

Sévérité

Groupe E Nombreuses exacerbations

Groupe B Peu d'exacerbations ; dyspnée sévère

Groupe A Peu d'exacerbations; plus de dyspnée

Descendre

Dyspnée

(Demandez: les autres s'arrêtent-ils et vous attendent-ils sur un terrain plat ?)

Pas applicable

(MMRC 2-4)

Exacerbations par an Traitement

≥ 2 par an ou 1 hospitalisation / an

0-1 par an 0-1 par an

(MMRC 0-1)

Classement de la dyspnée par le MMRC

Pas de problème d'essoufflement, sauf en cas d'exercice physique intense Essoufflement lors d'une marche rapide sur terrain plat ou d'une légère montée.

Marche plus lentement que les personnes du même âge au même niveau en raison d'un essoufflement ou doit s'arrêter lorsqu'il marche à son propre rythme au même niveau.

S'arrête pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m ou après quelques minutes sur le terrain Trop essoufflé pour quitter la maison ou essoufflé en s'habillant ou en se déshabillant

Agoniste Beta à longue durée d'action, par exemple formotérol ET anti muscarinique à longue durée d'action ET corticostéroïde inhalé si les exacerbations persistent.

Agoniste Beta à longue durée d'action, par exemple formotérol ET anti-muscarinique à longue durée d'action

Agoniste Beta à courte durée d'action si nécessaire, par exemple salbutamol en inhalation ou anti-cholinergique à courte durée d'action si nécessaire, par exemple ipratropium en inhalation

En cas d'absence de contrôle aux doses maximales d’inhalateurs :

• Renforcer la prise en charge non pharmacologique

• Veiller à une bonne technique d'inhalation ou utiliser un dispositif d'espacement

Envisager d'autres diagnostics (tuberculose, maladie cardiaque, cancer)

* Envisager l'utilisation d'un comprimé de théophylline dans le groupe E. Dose maximale de 200 mg/jour. Contrôler la créatinine tous les 12 mois. Attention à la toxicité

5.4 Tableau de prise en charge des exacerbations de la BPCO

TABLEAU DE PRISE EN CHARGE DES EXACERBATIONS DE LA BPCO

Étape 1 : Identifier l'exacerbation

• La toux s'est aggravée ou est devenue plus fréquente

• Augmentation de la production d'expectorations

• Aggravation de l'essoufflement

Prise en charge en ambulatoire

Hypoxie aiguë (Saturation d’O2 récente <88%) ? Détresse respiratoire ?

Étape 2 : Gérer l'exacerbation

Transférez au service des urgences *Envisager MgSO4 2g IV sur 10 min

Salbutamol en inhalation : 2 bouffées chaque heure x3, puis toutes les 2-4 heures si nécessaire

Ipratropium en inhalation: 2 bouffées toutes les 4 à 6 heures

Prednisone 40mg PO une fois par jour x5 jours

Amoxicilline 1g PO Trois fois par jour x 7 jours ET Azithromycine 500mg PO une fois par jour x 3 jours EN CAS de toux accrue ET d'expectoration accrue ou de fièvre

Faire la radiographie pulmonaire après la deuxième exacerbation - pour envisager un autre diagnostic

5.5 Comment fabriquer une entretoise dans la bouteille

Modifier une bouteille en plastique de 500 ml pour l’utiliser comme espaceur efficace :

1. Lavez la bouteille avec de l’eau et du savon et laissez-la sécher à l’air libre pendant au moins 12 heures afin de réduire la charge électrostatique sur le plastique intérieur.

2. Fabriquez un moule en fil de fer dont la taille et la forme sont similaires à celles de l’embout de l’inhalateur.

3. Chauffez le moule et maintenez-le en position sur l’extérieur de la base de la bouteille en plastique jusqu’à ce que le plastique commence à fondre (~10 secondes). Faites pivoter le moule de 180 % et appliquez-le de nouveau sur la bouteille jusqu’à ce que le moule fonde pour former un trou.

4. Lorsque le flacon est encore chaud, insérez l’inhalateur dans l’orifice pour assurer une bonne étanchéité entre l’inhalateur et l’entretoise du flacon.

Les nouveaux dispositifs d’espacement des flacons doivent être amorcés avec 10 bouffées du médicament pour réduire la charge électrostatique sur les parois, qui attire les petites particules, et rendre ainsi plus de médicament aérosol disponible pour l’inhalation.

Un moule en fil de fer est utilisé pour faire fondre un trou dans la base du flacon de 500ml, afin d’y insérer un inhalateur.

Utilisation correcte d’une bouteille de boisson froide en plastique modifiée de 500ml comme entretoise

Comment utiliser un espaceur de bouteille

Utilisez une bouteille en plastique modifiée de 500 ml de la même manière qu’une entretoise conventionnelle.

1. Insérez l’inhalateur dans le trou situé à la base de l’espaceur du flacon.

2. Tenez le goulot de l’entretoise du biberon dans la bouche de l’enfant. Pour un jeune enfant qui ne peut pas former un joint étanche avec l’espaceur dans sa bouche, un petit masque disponible au marché qui s’adapte à l ‘extrémité ouverte du biberon peut être appliqué. N’utilisez pas de gobelet et ne coupez pas le côté de l’espaceur de biberon.

3. Donnez à l’enfant une seule bouffée de l’inhalateur avec l’espaceur, suivie d’une respiration normale, et répétez jusqu’à ce que la quantité désirée de médicament soit administrée, soit fréquemment 2 bouffées, mais peut aller jusqu’à 6 bouffées pour le soulagement de la bronchoconstriction.

Référence :

The Global Asthma Report 2022. http ://globalasthmareport.org/management/spacers.php. Zar HJ, Motala C, Weinberg E. Incorrect use of a homemade spacer for treatment of recurrentwheezing in children--a cause for concern. S Afr Med J. 2005 Jun;95(6) :388, 390.