PEN-Plus Clinical Tools and Outils Cliniques et Standards

OUTILS CLINIQUES ET STANDARDS DU PROGRAMME PEN-PLUS

Clause de non-responsabilité : Ce livret est une sélection d’outils de grande valeur provenant de la bibliothèque des ressources PEN-Plus développées par le réseau MNT- Pauvreté. La bibliothèque de ressources est un répertoire en ligne d’outils destinés à soutenir la mise en oeuvre initiale de PEN-Plus.

Tous les outils inclus dans ce livret ont été validés par les groupes d’experts PEN-Plus (drépanocytose, diabète et maladies cardiaques) et ils visent à soutenir les prestataires des soins PEN-Plus de première ligne. La bibliothèque en ligne des ressources PEN-Plus continuera d’intégrer des modifications.

Ces outils sont conformes aux outils de formation PEN-Plus approuvés, mais au cas échéant, les prestataires doivent s’en remettre aux directives nationales en matière de traitement.

Voir le lien ci-dessous pour accéder à la bibliothèque de ressources PEN-Plus complète, y compris une version électronique de cette brochure https://drive.google.com/drive/folders/157JX1h1p980YA5uyi5I3N8dd4F7pfAP7 Les commentaires sur cette boîte à outils sont les bienvenus et seront intégrés dans la prochaine version. Veuillez envoyer vos commentaires ou questions aux adresses suivantes : ewroe@bwh.harvard.edu ; kdomingues@bwh. harvard.edu ; colinpfaff5@gmail.com Version 1. Avril 2024

Table des matières Section 1 : Standards programmatiques et essentiels du PEN-Plus

1

1.1 PEN-Plus : Standards programmatiques et essentiels

2

1.2 Grille de vérification des standards programmatiques 1.3 Indicateurs pour les standards programmatiques

7 13

Section 2 : Outils pour les maladies cardiaques

14

2.1 Protocole pour l’insuffisance cardiaque

15

2.2 Protocole pédiatrique pour l’insuffisance cardiaque

16

2.3 Tableau d’ajustement de la dose de warfarine

16

Section 3 : Outils pour le diabète

17

3.1 Travail de la définition diagnostique du DT1

18

3.2 Options des regimes d’insulines 3.3 Comment ajuster les doses d’insuline en fonction des résultats d’un glucomètre à domicile

19 20

3.4 Utilisation d’échelles de correction (mmol/L)

21

3.5 Utilisation d’échelles de correction (mg/dL)

22 23 24 25

3.6 Algorithme pour l’acidocétose diabétique (ACD) - Adultes >15 ans 3.7 Algorithme pour l’acidocétose diabétique (ACD) - Enfants < 15 ans 3.8 Tableau de surveillance de l’ACD

Section 4 : Outils pour la drépanocytose

26

4.1 Dépistage de la drépanocytose à l’aide de tests rapides

27

4.2 Drépanocytose : Protocole de prévention 4.3 Protocole d’hydroxyuree (HU)

28 29

4.4 Tableau des doses d’hydroxyurée pour le traitement de la drépanocytose

30

4.5 Transfusion sanguine (urgence simple) 4.6 Protocole de gestion de la douleur

31 31

4.7 Protocole sur les complications aiguës

32

Section 5 : Outils pour les maladies respiratoires

33

5.1 Tableau pour la prise en charge ambulatoire de l’asthme

34

5.2 Tableau de prise en charge des exacerbations de l’asthme

35

5.3 Tableau de prise en charge ambulatoire de la BPCO

36 37 38

5.4 Tableau de prise en charge des exacerbations de la BPCO 5.5 Comment fabriquer une entretoise dans la bouteille

SECTION 1

STANDARDS ESSENTIELS DU PROGRAMME PEN-PLUS

Standards programmatiques essentiels du PEN-Plus

1.1 PEN-Plus : Standards programmatiques et essentiels Introduction Qu’est-ce que le PEN-Plus ?

PEN-Plus complète le paquet des soins essentiels pour les maladies non transmissibles (PEN) de l’Organisation Mondial de la Santé (OMS). Alors que le PEN de l’OMS se concentre sur les soins primaires pour les MNT chroniques courantes, le PEN-Plus se concentre sur les soins au niveau secondaire pour les maladies plus graves, notamment le diabète de type 1 (T1D), la drépanocytose (SCD) et les maladies cardiaques rhumatismales et congénitales. PEN-Plus est un modèle clinique qui fournit des soins longitudinaux de haute qualité aux personnes atteintes de maladies non transmissibles graves et chroniques. Il s’agit d’une stratégie intégrée qui met l’accent sur le développement d’équipes d’infirmiers (ères), assistants médicaux, d’autres prestataires de niveau intermédiaire et souvent des médecins généralistes travaillant dans des hôpitaux de premier niveau, tels que les hôpitaux de district. Ces équipes d’experts en MNT focalisent sur le diagnostique et traitement pour les MNT chroniques qui nécessitent des services au-delà des soins primaires, en se concentrant sur la prise en charge des patients au niveau de l’hôpital aussi bien que soutenir les systèmes de soins primaires par le biais du mentorat et de référence.

À qui s’adresse ce document?

Ce document s’adresse à toute personne qui dirige, met en œuvre, finance, conseille ou fait le plaidoyer des cliniques PEN-Plus. Il vise à faciliter la planification, la budgétisation et le fonctionnement clinique et programmatique en fournissant une définition précise des soins cliniques PEN-Plus, y compris les services disponibles pour le diagnostic, le traitement et le soutien aux patients. Grâce à une définition claire de ces services, les parties prenantes peuvent extrapoler d’autres éléments du programme, tels que les listes de médicaments et d’équipements essentiels, les besoins en formation et les compétences des prestataires de soins de santé.

Comment ce document a-t-il été créé?

Les standards programmatiques et essentiels du PEN-Plus sont le fruit de plusieurs années d’expérience de mise en œuvre de PEN-Plus dans 14 pays. La première version du document a été rédigée sur la base de modèles de soins dans ces pays et s’est appuyée sur de multiples sources : • • • •

Experts cliniques, ministères de la santé, prestataires de soins de santé et autres partenaires ayant l’expérience du PEN-Plus ;

Groupes d’experts cliniques sur le DT1, la drépanocytose et les soins cardiaques dans le cadre du partenariat PEN-Plus, composé de spécialistes cliniques et d’autres prestataires du réseau MNT-Pauvreté ; Données sur les résultats cliniques des premières cliniques PEN-Plus au Rwanda, au Malawi, au Liberia et en Haïti ; et Les modules de formation PEN-Plus, qui ont été affinés sur plusieurs années grâce aux contributions des sources susmentionnées.

Comment utiliser ce document?

Ce document peut être utilisé comme document de référence à la fois pour planifier un programme PEN-Plus et pour évaluer et améliorer les cliniques PEN-Plus existantes. Quelques conseils : • • •

En définissant les différents services de diagnostic et de traitement, ce document suppose la disponibilité et la fonctionnalité sur place de la clinique PEN-Plus, sauf indication contraire.

La “disponibilité” suppose également que les éléments clés - y compris les équipements, les consommables et les aptitudes et compétences du personnel - qui sont nécessaires pour rendre les services possibles sont également disponibles.

Il s’agit d’un document évolutif qui changera et s’adaptera au fur et à mesure que les systèmes PEN-Plus se renforceront et que des niveaux plus élevés de soins et de normes seront atteints.

2

Standards pour le diagnostique et le traitement Zone de condition (conditions qui font partie de PEN-Plus tout au long de la vie)

Élément essentiel du PEN-Plus ou adaptation au contexte

Diabète de type 1

Essentiel

Cardiologie: cardiopathie congénitale, cardiopathie rhumatismale, insuffisance cardiaque

Essentiel

Drépanocytose

Essentiel (sauf s’ils sont absents d’un point de vue épidémiologique)

Asthme sévère

Adapté au contexte

Affections chroniques du foie

Adapté au contexte

Affections rénales chroniques

Adapté au contexte

Autres*

Adapté au contexte

*D’autres affections susceptibles de faire partie de ces catégories - telles que le diabète de type 2 insulino-dépendant, d’autres types d’affections cardiaques, d’autres hémoglobinopathies et l’épilepsie - peuvent toutes faire partie de l’ensemble, en fonction du contexte.

Standards généraux Diagnostic • • • • •

Équipement de base pour les examens physiques et les signes vitaux : stéthoscopes, saturomètre (pédiatriques et adultes), brassards de pression artérielle, thermomètres, balances, ruban MUAC. Numération de la formule sanguine Analyse des urines Radiographie pulmonaire Électrolytes sanguins, fonction hépatique, fonction rénale

Traitement et soutien En ambulatoire • Les patients atteints d’affections inclus dans le paquet PEN-Plus sont diagnostiqués et soignés tout au long de leur vie, sans limite d’âge pour l’admission, le traitement ou l’accès aux ressources PEN-Plus.

• Des prestataires formés en services cliniques PEN-Plus formés sont disponibles en permanence dans la clinique.

• Les patients reçoivent des dates de rendez-vous et sont suivis à long terme.

• Des mécanismes du soutien social sont en place pour éviter les coûts catastrophiques - tels que les frais de consultation, les médicaments, les analyses de laboratoire et les frais de transport - pour les patients qui en ont besoin.

• Les patients sont affiliés à une assurance médicale, si disponible.

• Des systèmes de soutien social sont également en place pour identifier et traiter les vulnérabilités spécifiques, telles que l’insécurité alimentaire et les frais de scolarité.

• Le système de données longitudinales suit les rendez-vous des patients et les dossiers médicaux individuels avec les éléments de données requis à l’établissement des rapports sur les indicateurs de base et les indicateurs cliniques.

Hospitalisation • Traitement des urgences liées aux MNT avec diagnostic et prise en charge • Identification de nouveaux cas de personnes admises pour des MNTgraves • Éducation, planification de la sortie et orientation vers PEN-Plus

Autres • • •

•

3

Le dépistage des cas est intégré dans les services d’hospitalisation, les services de consultation externe, les autres services spécialisés et au cas échéant, les services communautaires.

Les opportunités de soutien par les pairs sont disponible aux personnes atteintes d’une maladie PEN-Plus Des procédures de référence contextualisées sont disponibles pour les cas complexes et ceux qui nécessitent l’assistance d’un spécialiste, comme les options chirurgicales pour les patients cardiaques ; les transfusions d’échange, les greffes de moelle osseuse et les prothèses de hanche pour les patients atteints de drépanocytose ; et la gastroscopie et la ligature élastique pour les patients atteints d’une maladie du foie.

Collaboration avec d’autres services de l’établissement si nécessaire, y compris la santé mentale et les soins palliatifs.

Standards programmatiques essentiels du PEN-Plus

Standards pour diagnostiquer et traiter le diabète type 1 Diagnostique • • •

Glycémie capillaire ; hémoglobine glyquée La formation sanitaire est équipée pour diagnostiquer l’acidocétose diabétique (ACD) à l’aide de la glycémie et de la bandelette urinaire pour les cétones.

Idéale : électrolytes sanguins, fonction rénale

Traitement et soutien En ambulatoire • Régimes d’insuline basale-bolus utilisant l’insuline à action prolongée (par exemple, NPH ou glargine) et de l’insuline rapide au moment des repas.

• Des glucomètres à usage domicile, des bandelettes de glycémie et des lancettes sont disponibles gratuitement (quantité : 3 tests par jour ou 90 par mois).

• Vérifier l’hémoglobine glyquée chaque 3 à 6 mois • Conseils sur les comportements favorable à la prise en charge de soi du diabète ; disponibilité d’un éducateur spécialisé dans le diabète • Conseils et thérapies spécifiques aux adolescents et aux jeunes adultes • Dépistage et prise en charge des complications, notamment des ulcères diabétiques, de la rétinopathie, de la neuropathie et de la protéinurie.

• Prise en charge conjointe avec un nutritionniste, si disponible

Hospitalisation • Traitement de l’ACD par • Perfusions intra veineuses (sérum physiologique et/ ou Ringer lactate ) ; • Insuline à courte durée d’action ; • Remplacement du potassium (de préférence par voie intraveineuse) ; et • Surveillance des liquides, de la séquestration des liquides et de la diurèse.

• Idéale : pompe à perfusions intra veineuses

Standards pour diagnostiquer et traiter les maladies cardiovasculaires Diagnostic • • •

Echocardiographie*, gel et salle de réalisation de l’échocardiographie *Écho Bidimensionnel au minimum, Doppler flux en couleur, système d’archivage des images, sonde cardiaque (Facultatif : Doppler spectrale onde pulsée / Onde continue ( PW/ CW).

ECG (minimum d’une seule dérivation) Électrolytes, fonction rénale, Ratio Internationale Normalisée (RIN)

Traitement et soutien En ambulatoire • Échocardiographie avec un clinicien formé pour le diagnostic initial et le suivi de routine.

• Surveillance de la fibrillation auriculaire par ECG • Affichage et utilisation du protocole d’insuffisance cardiaque PEN-Plus afin de guider le diagnostique et le choix du traitement • Traitement des affections cardiaques par le furosémide, les inhibiteurs de l’ECA, les bêta-bloquants, la spironolactone, l’hydralazine, le dinitrate d’isosorbide, l’aspirine, les inhibiteurs calciques et les diurétiques thiazidiques.

• Formulations pédiatriques de furosémide, de spironolactone et de propranolol • Traitement par anticoagulation à long terme, y compris la warfarine avec contrôle régulier de la RIN • Optimale : Les options d’anticoagulation comprennent l’héparine de faible poids moléculaire pendant la grossesse.

• Prophylaxie secondaire de la cardiopathie rhumatismale à l’aide de pénicilline orale et IM (et d’alternatives à la pénicilline pour les personnes allergiques) • Prise en charge de l’anticoagulation en cas de thromboembolie, y compris l’initiation de l’héparine et la transition à un traitement ambulatoire.

• Prise en charge des cas complexes d’hypertension qui ne peuvent être pris en charge au niveau des soins primaires • Possibilité d’ examiner des images d’écho à distance, par exemple par les cliniciens dans l’unité de cardiologie de l’hôpital de référence, les chirurgiens cardiaques ou les encadreurs.

• Parcours de référence des patients nécessitant une évaluation par un cardiologue, y compris ceux souffrant de maladies cardiaques rhumatismales ou congénitales.

• Suivi post-chirurgical à long terme et prise en charge des patients qui subissent une chirurgie cardiaque pour une cardiopathie rhumatismale ou congénitale

Hospitalisation • Traitement des exacerbations de l’insuffisance cardiaque, de • l’hypertension artérielle d’urgence et d’autres complications cardiaques avec : • Diurétiques IV, par exemple furosémide ; • Hydralazine IV ou labétalol IV • Héparine ; et • Liste des médicaments ambulatoires • Identification des enfants susceptibles d’être atteints d’une cardiopathie congénitale et orientation vers un cardiologue.

• Idéale : Accès à la chirurgie cardiaque pour un certain nombre

4

Standards pour le diagnostique et le traitement de la drépanocytose Diagnostique • • • •

Test de confirmation rapide (SickleScan, HemotypeSC ou variante Hb Gazelle) Dépistage systématique sur place pour les personnes présentant des signes et des symptômes de la drépanocytose, conformément à l’algorithme de l’approche diagnostique PEN-Plus.

Facultatif :Test de falciformation, frottis périphérique Selon les directives nationales : Envoyer au laboratoire pour un test de confirmation avancé (par exemple, électrophorèse de l’Hb, focalisation isoélectrique (IEF) ou chromatographie liquide à haute performance (HPLC)).

Traitement et soutien Hospitalisation En ambulatoire • Traitement avec l’hydroxyurée (initié en fonction de la disponibilité des • Gestion de complications aigues avec: tests sur place) conformément au protocole PEN-Plus.

Transfusions sanguines d’urgence ; • Optimal : Formulation pédiatrique de l’hydroxyurée • Perfusions intraveineuses (RL, NS ou • Surveillance du traitement par numération de la formule sanguine Hb DNS) ; • De préférence : Tests de la fonction hépatique, de la fonction rénale • Contrôle de la douleur, y compris les narcotiques par voie intraveineuse • Soins préventifs avec acide folique, antibiothérapie prophylactique, (par exemple, la morphine ou d’autres vaccination et prophylaxie du paludisme selon le protocole PEN- Plus. opioïdes), si nécessaire ; et • Contrôle de la douleur, avec mise à disposition de narcotiques si nécessaire • Antibiotiques IV • Conseil et éducation sur les complications liées à la drépanocytose, un régime alimentaire sain, la nutrition, l’hydratation, l’hygiène et la prévention des complications aigues.

• Prise en charge spécifique de la maladie de la drépanocytose pendant la grossesse, y compris une surveillance étroite, des changements de médicaments conformément aux protocoles et l’assurance de l’ accouchement au sein de l’ établissement sanitaire avec le transfert vers d’autres services si nécessaire.

Standards pour diagnostiquer et traiter des maladies respiratoires Diagnostique • • •

Radiographie pulmonaire et GeneXpert Considérer : Le debimetre de pointe Idéale : Utilisation de la spirométrie pour confirmer l’asthme sur la base de la réversibilité et/ou pour identifier d’autres causes possibles de symptômes respiratoires.

Traitement et soutien En ambulatoire • Détermination d’un diagnostic clair d’asthme, les autres causes étant exclues (par exemple, la tuberculose, une cause cardiaque, le cancer, la BPCO).

• Traitement par bêta-agonistes inhalés (par exemple, salbutamol), corticostéroïdes inhalés, bromure d’ipratropium inhalé.

• Aucun patient sous salbutamol oral • Tous les patients asthmatiques sont prescrits au minimum un inhalateur de secours ou un bêta-agoniste à courte durée d’action (SABA) et des corticostéroïdes inhalés (ICS).

• Une évaluation de la technique d’inhalation pour tous les patients, avec des conseils et un enseignement appropriés sur la technique d’inhalation.

• Conseils pour identifier et éviter les facteurs déclenchants • Disponibilité d’un chambre d’inhalation ou entretoise • Traitement de la maladie aiguë avec des stéroïdes oraux et des antibiotiques si nécessaire • Idéale: Un plan d’action écrit permettant aux patients d’augmenter leur propre dose de stéroïdes en cas d’aggravation de leur état.

5

Hospitalisation • Traitement des exacerbations aiguës ou de la maladie avec : • Oxygène; • Nébuliseurs; • Stéroïdes, y compris par voie intraveineuse; • Antibiotiques

Standards programmatiques essentiels du PEN-Plus

Standards du diagnostique et du traitement des maladies du foie Diagnostique • • • • •

Tests de la fonction hépatique, électrolytes Numération de la formule sanguine (plaquettes) Échographie abdominale Idéale : antigène de surface de l’hépatite B, anticorps de l’hépatite C Idéale : Microscopie du liquide ascitique, de l’albumine sérique et de l’albumine du liquide ascitique.

Traitement et soutien En ambulatoire • Thérapie diurétique avec furosémide, spironolactone • Antibiothérapie prophylactique en cas d’antécédents de péritonite bactérienne spontanée • Traitement par bêta-bloquants si le patient présente un risque d’hémorragie des varices oesophagiennes.

• Paracentèse programmée ou ambulatoire si nécessaire • Idéale : Lactulose pour l’encéphalopathie hépatique • Idéale : Électrolytes • Idéale : Traitement antiviral de l’infection chronique par l’hépatite B ou C avec surveillance de laboratoire de routine

Hospitalisation • Paracentèse • Antibiotiques IV pour la péritonite bactérienne spontanée • Idéale : Thérapie au lactulose en cas d’encéphalopathie hépatique • Idéale: Traitement par inhibiteur de la pompe à protons et transfusion sanguine en cas d’hémorragie oesophagienne

Standards pour diagnostiquer et traiter des maladies rénales Diagnostique • • • • •

Bandelette urinaire Créatinine et électrolytes Échographie rénale Dépistage du VIH Optimal : Microscopie urinaire

Traitement et soutien En ambulatoire • Traitement diurétique selon les indications • Traitement de l’hypertension • Inhibiteurs de l’ECA • Supplémentation en fer • Examens de laboratoires pour la surveillance de la fonction rénale, des électrolytes et de l’Hb • Traitement et suivi du syndrome néphrotique, y compris les stéroïdes • Traitement des symptômes et des comorbidités, y compris la dépression, la malnutrition, la douleur, le délire et d’autres besoins en matière de soins palliatifs.

Hospitalisation • Diurétiques IV • Antihypertenseurs IV • Traitement de l’obstruction urinaire • Soins palliatifs

6

1.2 Grille de vérification des standards programmatiques Cette grille de contrôle peut être utilisée comme un guide rapide pour déterminer si une clinique PEN-Plus donnée respecte les normes ou standards programmatiques et pour aider à identifier les domaines nécessitant une action rapide.

Standards généraux / Systèmes de santé Personnel

Notes

c Des prestataires non spécialisés sont systématiquement disponibles sur place pour fournir des soins chroniques intégrés pour les maladies non transmissibles graves.

(Un prestataire non spécialisé ou de niveau intermédiaire est un (e) infirmier(ère), un clinicien ou un médecin, selon le contexte).

c Le nombre de prestataires formés est suffisant pour répondre aux besoins de la clinique en termes de volume des patients et de l’horaire du personnel.

c Les mêmes prestataires de soins de santé se consacrent à la clinique et y travaillent régulièrement d’une semaine à l’autre (contrairement à la rotation du personnel de l’hôpital).

c Les membres du personnel des cliniques ont reçu une formation approfondie sur le

diagnostic et la gestion des maladies non transmissibles graves et chroniques prioritaires, afin de prendre en charge ces patients tout au long de leur vie.

Procédures de dépistage des cas

Notes

c Il existe un lien clair entre le milieu hospitalier et les personnes souffrant de maladies

chroniques graves pour être admises directement dans la clinique PEN-Plus avant leur sortie de l’hôpital

c L’admission au programme PEN-Plus est ouverte aux patients de tous âges, suivant

les critères d’éligibilité du paquet PEN-Plus, en notant que les conditions PEN-Plus surviennent souvent chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes, nécessitant un diagnostic et des soins tout au long de la vie.

c Le personnel soignant dans les cliniques ambulatoires (tels que les services de

consultations externes pour adultes et enfants) a une connaissance pratique des signes et symptômes des maladies non transmissibles graves et peut orienter les patients vers la clinique PEN-Plus pour un diagnostique et l’inscription aux soins.

c Les activités de la descente dans communautés comprennent l’éducation aux maladies non transmissibles graves et au cas échéant, le dépistage et l’orientation vers les soins PEN-Plus, par exemple par le biais de programmes scolaires et d’agents de santé communautaires.

Structure des rendez-vous cliniques

Notes

c Un espace dédié et cohérent permet aux activités de soins d’être organisées tous les jours de la clinique PEN-Plus.

c La clinique PEN-Plus a lieu certains jours, et tout le personnel et les resources sont disponibles ces jours-là. (Remarque: il peut s’agir de tous les jours de la semaine).

c Les journées de consultation sont organisées de telle sorte que les malades avec des

conditions sévères ou complexes reçoivent assez de temps avec les cliniciens lors de leurs rendez-vous. (Cela montre qu’il est nécessaire de séparer le temps clinique consacré aux maladies non transmissibles graves ou complexes de celui consacré aux pathologies de soins primaires à grand volume, telle que l’hypertension).

c Idéale: Il existe un mécanisme permettant de reconnaitre les rendez-vous à venir et d’engager des rappels au moins une fois par semaine.

Travail et soutien social

c Tous les patients bénéficient de tests de laboratoire et de traitements gratuits ou à un

coût minime pour ceux qui peuvent payer (avec ou sans couverture d’assurance); tous ceux qui ne peuvent pas payer bénéficient de services sans avoir à débourser de frais.

7

Notes

Standards programmatiques essentiels du PEN-Plus

c

La clinique dispose d’un mécanisme permettant d’identifier les visites manquées en temps voulu ET de mener des actions de déscente pour tenter de ramener les patients aux soins.

c

La clinique dispose d’un mécanisme permettant d’évaluer la vulnérabilité de chaque patient et ses besoins en matière de soutien social.

c

La clinique dispose d’un programme de soutien social pour les patients les plus vulnérables et/ou les plus exposés au risque d’être perdus de vue. Ce programme comprend, au minimum, la prise en charge des frais médicaux pour les médicaments ou les diagnostics nécessaires, ainsi que des frais de transport pour les patients qui en qualifient le besoin.

Équipement général (tous ces éléments sont disponibles de manière consistante et fiable)

c

Numération de la formule sanguine

c

Équipement de base pour les examens physiques et les signes vitaux, y compris stéthoscopes, saturomètres (pédiatriques et adultes), brassards de tension artérielle et thermomètres.

c c c

Analyse d’urine

Notes

Optimal : Radiographie pulmonaire Tests des électrolytes sanguins, de la fonction hépatique et de la fonction rénale

Systèmes des données

c

La clinique dispose d’un système de données longitudinales - tel qu’un dossier patient ou un système de dossier médical électronique - qui permet au personnel clinique et autre de suivre les patients sur place et au fil du temps.

c

Les données collectées systématiquement pour chaque visite du patient comprennent des éléments de données standards PEN-Plus (“éléments des données de la phase 0”).

c

Les systèmes de données permettent l’agrégation trimestrielle des “indicateurs de base” moyennant un effort raisonnable de la part du personnel.

c

Le personnel soignant peut obtenir des données longitudinales sur les cohortes, des données sur les résultats cliniques et d’autres indicateurs relatifs aux patients par le biais d’une extraction manuelle des données dans les dossiers ou d’une extraction électronique des données.

c

L’équipe PEN-Plus travaille avec du personnel formé dans la collecte, la qualité et l’agrégation des données.

c

Le système de données de la clinique peut produire n’importe quel indicateur requis par le niveau national ou régional - comme les indicateurs du ministère de la santé pour les systèmes d’information sur la gestion de la santé - pour les maladies non transmissibles graves.

Notes

Diabète Tous doivent être disponibles en permanence

c c c c c

Glucomètre, bandelettes réactives et autopiqueurs

c c c

Seringues d’insuline

Notes

Test d’hémoglobine glyquée (A1C) Bandelette urinaire pour les cétones et les protéines Insuline à action prolongée Insuline à action rapide ou à courte durée d’action

Traitement hospitalier de l’acidocétose par voie intraveineuse, insuline et substituts du potassium Solution glucosée pour les urgences hypoglycémiques

Les patients atteints de T1D reçoivent tous

c

Insulines séparées à longue durée d’action et insuline à courte durée d’action (pas d’insuline mixte)

c

Glucomètres à usage domicile avec bandelettes pour 3 tests par jour (2 flacons/mois)

Notes

8

c c

Seringues à usage domicile, 1 par jour (30 par mois)

c c c c c c

Petit journal imprimé pour la documentation a et la surveillance du glucose à domicile

c c

Conseils et thérapies spécifiques aux adolescents et aux jeunes adultes, au cas échéant

Auto piqueurs (1 par test ou 90 par mois pour les auto piqueurs à usage unique ; 1 par semaine ou 4 par mois pour les auto piqueurs à stylo)

Stockage sûr et frais de l’insuline à la maison (par exemple, pot en terre cuite) Plan d’élimination des aiguilles utilisées (par exemple, boîtes de sécurité) Plan de traitement à domicile de l’hypoglycémie (par exemple, bonbons, morceaux de sucre, fruits) Test d'hémoglobine glyquée A1C chaque 3 à 6 mois Conseils individualisés en matière de comportement, de régime alimentaire et de la prise en charge de soi

Dépistage des complications, notamment les ulcères diabétiques, la rétinopathie, la neuropathie et la protéinurie, avec une prise en charge appropriée ou une orientation vers un spécialiste.

Cardiovasculaire Tous doivent être disponibles en permanence

c c

Machine d’ échographie fonctionnelle et gel

c c c c c

Appareil ECG fonctionnel (une seule dérivation est acceptable)

c c

Antihypertenseurs, y compris HCTZ et inhibiteurs calciques

c

Médicaments cardiaques supplémentaires pour des usages spécifiques, y compris l’hydralazine, l’isosorbide et la méthyldopa.

c

Formulations pédiatriques de diurétiques et de bêta-bloquants

c c

Traitement anticoagulant à la warfarine

Un système de stockage d’images qui permet la transmission des images d’écho pour la revue des experts à distance

Capacité à mesurer un poids précis Brassard de tension artérielle pédiatrique et saturomètre pédiatrique Surveillance de la Ratio Internationale Normalisée (RIN) Médicaments pour l’insuffisance cardiaque, y compris un inhibiteur de l’ECA ou d’un bêta-bloquant de choix

Diurétiques, y compris furosémide et spironolactone

Pénicilline pour la prophylaxie secondaire des cardiopathies rhumatismales (par exemple, pénicilline orale, pénicilline benzathine), et alternative pour les personnes allergiques à la pénicilline).

Les patients ayant un diagnostic cardiaque reçoivent tous, le cas échéant

9

Notes

c c c

Contrôle échocardiographique annuel

c

Insuffisance cardiaque: prise en charge à domicile avec des diurétiques, des inhibiteurs de l’ECA, des bêtabloquants

c

Éducation et conseils personnalisés sur le comportement, la gestion de la maladie, les signes de danger, etc.

c c

Orientation vers un cardiologue des enfants présentant une cardiopathie congénitale probable

Traitement et surveillance selon le protocole PEN-Plus d’insuffisance cardiaque Pour les patients souffrant de cardiopathie rhumatismale : prophylaxie antibiotique, contrôle du pouls selon les besoins, anticoagulation au besoin.

Orientation des patients atteints de cardiopathie rhumatismale et des enfants atteints de cardiopathie congénitale vers une évaluation en vue d’une chirurgie cardiaque

Notes

Standards programmatiques essentiels du PEN-Plus

Drépanocytose Tous doivent être disponibles en permanence

c c c c c c c c c c

Notes

Tests de confirmation rapide (SickleScan, Hemotype SC ou Gazelle) Numération de la formule sanguine, Hb Hydroxyurée Acide folique Pénicilline Prophylaxie antipaludique conformément aux directives nationales Contrôle de la douleur par narcotiques oraux et IV Transfusions sanguines en cas d’urgence Perfusions intraveineux en cas de complications aiguës Antibiotiques IV en cas de complications infectieuses aiguës

Les patients atteints de DICS reçoivent tous

c c c c c c c

Hydroxyurée (sauf contre-indication)

c c c

Analgésiques si nécessaire

Notes

Traitement et surveillance selon le protocole PEN-Plus d’hydroxyurée Suivi du traitement avec Hb au minimum Idéale: Surveillance du traitement avec numération de la formule sanguine Idéale: Surveillance de la fonction rénale et des tests de la fonction hépatique Acide folique Prophylaxie à l’aide de pénicilline pour les personnes âgées de moins de 5 ans ou autrement éligibles.

Prophylaxie antipaludique selon les directives nationales Éducation et conseils en matière de santé

Grille de vérification des standards essentiels: Conditions facultatives Respiratoire Tous doivent être disponibles en permanence

c

Inhalateurs de bêta-agonistes à courte durée d’action (SABA), tels que le salbutamol.

c c c c

Corticostéroïdes inhalés (ICS)

c c c c c

Diagnostic de la tuberculose (par exemple, GeneXpert)

Notes

Idéale : Inhalateurs anticholinergiques (bromure d’ipratropium) Chambre d’inhalation/ entretoise Idéale : Combinaison d’inhalateurs de bêta- agonistes à longue durée d’action (LABA) et de corticostéroïdes inhalés (ICS).

Appareil de radiographie pulmonaire fonctionnelle Appareil de nébulisation avec médicaments Stéroïdes oraux et IV Idéale : Spirométrie 10

Les patients asthmatiques reçoivent tous

c

Un diagnostic clair d’asthme, excluant d’autres causes telles que la tuberculose, le cancer, la BPCO ou une maladie cardiaque.

c c c c

Idéale : utilisation de la spirométrie pour étayer le diagnostic

c c c c

Dépistage et exclusion de la tuberculose, au cas échéant

Notes

Inhalateurs de bêta-agonistes à courte durée d’action (SABA) Corticostéroïdes inhalés (ICS) Idéale: Association de bêta- agonistes à longue durée d’action (LABA) et de corticostéroïdes inhalés (ICS).

Conseils et enseignement appropriés sur la technique d’inhalation Conseils pour identifier et éviter les déclencheurs ou allergènes Idéale : Un plan d’action écrit permettant aux patients d’augmenter leur propre dose de stéroïdes en cas d’aggravation de leur état.

Foie Tous doivent être disponibles en permanence

c c c c c c

Tests de la fonction hépatique

c c c c

Matériel et consommables pour la paracentèse

c

Idéale : Lactulose pour l’encéphalopathie hépatique, électrolytes sériques pour la surveillance des diurétiques et traitement antiviral pour l’hépatite B ou C chronique.

Numération formule sanguine (plaquettes) Échographie abdominale Tests de détection de l’antigène de surface de l’hépatite B Idéale : tests de détection des anticorps de l’hépatite C Idéale : Microscopie du liquide ascitique, de l’albumine sérique et de l’albumine du liquide ascitique.

Thérapie diurétique avec furosémide, spironolactone Antibiotiques pour la prophylaxie secondaire de la péritonite bactérienne spontanée Bêta-bloquants pour les patients présentant un risque de saignement des varices oesophagiennes

Les patients atteints d’une maladie du foie reçoivent tous, le cas échéant

11

Notes

c

Évaluation régulière des symptômes et des signes de décompensation de la maladie hépatique (y compris ascites, encéphalopathie et varices oesophagiennes).

c c

Antibiotiques pour la prophylaxie secondaire de la péritonite bactérienne spontanée

c

Paracentèse lorsqu’elle est indiquée, y compris la paracentèse programmée ou ambulatoire en clinique

c c

Thérapie diurétique si nécessaire, avec surveillance des électrolytes

c

Évaluation et prévention secondaire des étiologies potentielles des maladies du foie (par exemple, hépatite virale, hépatite alcoolique, maladie stéatorrhéique du foie)

Bêta-bloquants pour les patients présentant un risque de saignement des varices oesophagiennes

Idéale : Mesure annuelle et estimation de la fibrose par des tests non invasifs (par exemple, score APRI).

Notes

Standards programmatiques essentiels du PEN-Plus

Affections rénales Tous doivent être disponibles en permanence

c c c c c c c c c

Analyse de la créatinine et de l’urée Bandelette urinaire Prednisone Soins palliatifs Échographie rénale Diurétiques oraux et IV Médicaments antihypertenseurs oraux et IV Supplémentation en fer Idéale : Microscopie urinaire

Les patients souffrant d’affections rénales reçoivent tous

c c c c

Notes

Notes

Traitement diurétique Inhibiteurs de l’ECA si éligibles Supplémentation en fer Surveillance en laboratoire de la créatinine, de l’urée, des électrolytes et de l’Hb

12

1.3 Indicateurs pour les standards programmatiques* *Remarque: Ces indicateurs se concentrent sur le processus et sont conçus pour aider à identifier les principales lacunes dans les standards programmatiques. Les indicateurs standardisés pour les résultats cliniques et les objectifs sont définis ailleurs.

Catégorie

Indicateur

Cible

Soutien social

Pourcentage de patients dont la vulnérabilité a été évaluée ou qui risquent de voir leurs soins interrompus

100%

% de patients bénéficiant d’un soutien social

–

# Nombre de jours de rupture de stock d’insuline (tous types confondus) au cours de l’année écoulée

0

# Nombre de jours de rupture de stock de furosémide au cours de l’année écoulée

0

# Nombre de jours de rupture de stock d’hydroxyurée au cours de l’année écoulée

0

# Nombre de jours de rupture de stock de glucomètres ou de bandelettes au cours de l’année écoulée

0

# Nombre de jours de rupture de stock pour le dépistage de la drépanocytose au cours de l’année écoulée

0

% de personnes atteintes de T1D sous le régime d’insuline basale bolus (pas d’insuline prémélangée)

100%

% de personnes atteintes de T1D disposant d’un glucomètre à domicile

100%

% de personnes atteintes de T1D dont le test d’hémoglobine glyquée (A1C) a été fait au cours des 6 derniers mois

100%

% de patients ayant bénéficié d’une écho au cours de l’année écoulée

100%

Pourcentage de patients présentant une suspicion de cardiopathie congénitale ou rhumatismale orientés vers une évaluation chirurgicale

—

% de patients atteints de cardiopathie rhumatismale sous prophylaxie secondaire

—

% de patients atteints de cardiomyopathie sous bêta-bloquant et IECA

—

% de patients sous warfarine dont le test de la RIN a été fait au cours des 3 derniers mois

100%

Pourcentage de personnes atteintes de la drépanocytose sous hydroxyurée (parmi celles qui n’ont pas de contre-indication)

100%

Pourcentage d’enfants de moins de 5 ans atteints de la drépanocytose bénéficiant d’une prophylaxie à la pénicilline

100%

Pourcentage de personnes atteintes de la drépanocytose sous acide folique

100%

Pourcentage de patients asthmatiques disposant d’un inhalateur de secours bêta agoniste

100%

% de patients asthmatiques sous salbutamol oral

0%

% de patients éligibles sous corticostéroïdes inhalés

100%

% de patients testés pour le virus de l’hépatite B

100%

Pourcentage de patients atteints de cirrhose et présentant un risque d’hémorragie variqueuse qui bénéficient d’une prophylaxie pour les varices œsophagiennes

100%

% de patients éligibles sous IECA

100%

Pourcentage de patients atteints d’une maladie rénale chronique dont les examens pour la fonction rénale et les électrolytes ont été faits au cours des six derniers mois

100%

Chaîne d’approvisionne ment

Diabète de type 1

Affections cardiaques

Drépanoc ytose

Maladies respiratoires chroniques

Foie

Rein

13

SECTION 2

OUTILS POUR LES MALADIES CARDIAQUES

Outils pour les maladies cardiaques

2.1 Protocole pour l’insuffisance cardiaque PROTOCOLE POUR LE DIAGNOSTIQUE ET LA GESTION DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE

Signes ou symptômes d'insuffisance cardiaque ?

Médicaments non liés à une cardiomyopathie :

Vérifier les dossiers médicaux pour l'écho précédente

!"#100 $ mg %&'()"*+",&-.+/*0()%&-)"#12/ AAS par jour Pénicilline V 250 mg deux fois par jour ou pénicilline IM inj Furosémide (contre-indication : Cr >2,3) Hydrochlorothiazide (HCTZ) (contre-indication : Cr >2,3) Amlodipine: 2,5-10 mg per os (objectif tensionnel <140/90mmHg) Nifédipine : 20-80 mg per os (objectif tensionnel<140/90 mmHg)

OUI

Suivre le protocole en fonction du diagnostic

NON

Traiter comme une cardiomyopathie et référer pour une échographie

NON

Échographie disponible ?

OUI

Réduction de la fonction systolique du ventricule gauche

OUI

Cardiomyopathie

1) Furosémide en cas d'hypervolémie 2) IEC (titrer jusqu'à la dose cible) 3) Bêta-bloquant (titrer jusqu'à la dose cible) 4) si max ACEi et tension pas basse: ajouter spironolactone 5) Rechercher et traiter les causes de la cardiomyopathie 6) Si péripartum: ajouter AAS 81 mg par jour

NON NO

Anomalie de la valve mitrale (2/3)

OUI

- Feuillet mitrales épaisses / calcifiées - Feuillet antérieur en forme de coude - Feuillet postérieur fixe

Sténose mitrale rhumatism ale

NON

Pression artérielle ≥180/110 mmHg ou antécédents d'hypertension

OUI

Maladie cardiaque hypertensive

NON OUI

Murmure fort audible

Autres anormalies valvulaires ou congénitales

NON

Dilatation du ventricule droit

OUI

OUI

1) Furosémide et/ou HCTZ en cas d'hypervolémie 2) Contrôle de la tension artérielle: objectif de tension artérielle s <140 mmHg 1) Consultation d'un cardiologue 2) Furosémide en cas d'hypervolémie 3) Contrôle de la tension artérielle 4) Envisager la pénicilline pour la prophylaxie secondaire en cas d'épaississement et de calcification de la valve mitrale

Insuffisance cardiaque droite isolée

1) Furosémide 2) Traiter les maladies pulmonaires (asthme/COPD, tuberculose) si elles sont présentes

Maladie du péricarde

1) Demander une péricardiocentèse en cas de tamponnade (tension basse, tachycardie, dilatation de la VCI).

2) Traiter la cause (tuberculose, VIH, cancer)

NON

Épanchement péricardique

1) Furosémide en cas d'hypervolémie 2) Bêta-bloquant (objectif HR 60-80 bpm) 3) Pénicilline (prophylaxie secondaire) 4) Consultation d'un cardiologue

NON

Insuffisance cardiaque peu probable (écho normal)

15

Envisager d'autres diagnostiques

*Noter que des diagnostiques combinés sont possibles et peuvent être posés en consultation avec un expert. *La planification familiale doit être envisagée dans tous les cas d'insuffisance cardiaque affectant les femmes en âge de procréer.

Médicaments contre la cardiomyopathie

Dose initiale

Dose cible

Contre-indication

Bêta-bloquant: aténolol Bêta-bloquant: carvédilol Bêta-bloquant: métoprolol CR Bêta-bloquant: bisoprolol

12,5 mg par jour 6,25 mg BID 12,5 mg BID 2,5 mg par jour

25 mg BID 25-50 mg BID 50-100 mg BID 10 mg par jour

Fréquence cardiaque <55, faibles doses pendant la grossesse (ne pas utiliser l'aténolol pendant la grossesse)

Inhibiteur de l'ECA: captopril Inhibiteur de l'ECA: lisinopril Inhibiteur de l'ECA: énalapril Inhibiteur de l'ECA: ramipril

12,5 mg TID 5 mg par jour 2,5 mg BID 2,5 mg par jour

50 mg TID 20-40 mg par jour 20 mg BID 10 mg par jour

Cr >2,3, PAS <100, grossesse

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensineII: candésartan Antagonistes des récepteurs de l'angiotensineII: valsartan

8 mg OD 20-40 mg BID

32 mg OD 160 mg BID

Cr >2,3, PAS <100, grossesse

Spironolactone

12,5 mg par jour

25 mg par jour

Cr >2,3 ou K >5,5, grossesse

Hydralazine

25 mg TID

75 mg TID

PAS <100 mmHg

Dinitrate d'isosorbide (ISDN)

10 mg TID

40 mg TID

tension artérielle basse <100 mmHg ou maux de tête

Outils pour les maladies cardiaques

2.2 Protocole pédiatrique pour l’insuffisance cardiaque PROTOCOLE PÉDIATRIQUE POUR LE DIAGNOSTIQUE ET LA PRISE EN CHARGE DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE

Souffle pathologique, signes et symptômes d'insuffisance cardiaque ou de cyanose OUI

OUI

Suivre le plan précédent.

En cas d'inquiétude, appeler le cardiologue

Régime antérieur du cardiologue NON

Effectuer l'écho

Réduction de la contractilité du ventricule gauche

1. Soupçon de cardiomyopathie ; traiter selon le protocole général en utilisant des dosages pédiatriques des médicaments 2. Furosémide en cas d'hypervolémie

Régurgitation mitrale présente (jet > 2cm)

1. Suspicion de cardiopathie rhumatismale 2. Furosémide en cas d'hypervolémie 3. Commencer à administrer de la pénicilline par voie orale si elle est disponible

Dilatation du ventricule et de l'oreillette droits congénitale

1. Suspecter une cardiopathie

Épanchement péricardique

1. Traiter pour la tuberculose, sauf si une autre cause est évidente 2. Demander une péricardiocentèse en cas de tamponnade.

Référer le patient chez un cardiologue ou l'examiner par télémédecine

Dose initiale de furosémide : 1 mg/kg/jour IV chaque 12 heures ou 1 mg/kg per os chaque 12 heures.

Discuter l'augmentation de la dose avec le cardiologue ou le pédiatre.

2.3 Tableau d’ajustement de la dose de warfarine RIN (Ratio Internationale Normalisée)

Action

Supérieure à 5,0 ou plaintes de saignements.

•

Hospitaliser pour ajuster la warfarine.

Supérieur à l’objectif (INR augmenté de plus de 2,0 par rapport à l’objectif)

• •

Arrêter la warfarine pendant 2 jours.

Diminuer la dose de warfarine de 1 mg par jour.

• •

Evaluer les changements des médicaments ou régime alimentaire Diminuer la dose de warfarine de 0.5-1mg/jour

•

Poursuivre la dose actuelle de warfarine.

•

Évaluer les changements de médicaments ou de régime alimentaire. Évaluer les cas de mauvaise adhérence Augmenter la dose de warfarine de 0,5 à 1 mg par jour.

Supérieur à l’objectif (INR augmenté de moins de 2,0 par rapport à l’objectif) Au but

En dessous de l’objectif

• • •

Inférieur à 1,5

•

Hospitalisation pour ajustement de la warfarine et éventuellement héparine de faible poids moléculaire en sous cutanée. Évaluer la mauvaise adhérence et en discuter avec l’agent de santé communautaire du patient.

16

SECTION 3

OUTILS POUR LE DIABÈTE

Outils pour le diabète

3.1 Travail de la définition diagnostique du DT1 TRAVAIL DE LA DÉFINITION DIAGNOSTIQUE DU DT1

Âge 1 - 25* ans

Âge 25 - 45* ans

Avez-vous jamais produit des cétones?

TYPE 1 DIABÈTE: Traiter et document er comme un DT1

DIABETE TYPE 1 Possible :

DIABETE TYPE 2: Traiter et documenter comme DT2

Envisager un autre type de diabète

Obèse?

Oui

Non *Les tranches d'âge peuvent être ajustées en fonction de l'épidémiologi e locale.

Apparition nouvelle pendant de la grossesse?

Rien de ce qui précède, mais les signes suggèrent un T1D: faible IMC, perte de poids, polyurie, polydipsie et/ou antécédents de besoin d'insuline à long ter Considérez les antécédents familiaux du DT1 ou du DT2 comme épreuves d'appui. Si cela n'aide pas et que la personne ne répond à aucune des considérations précédentes, passez au diagnostic possible du DT1.

Âge > 45* ans

Traiter comme un DT1 et surveiller de près. Poursuivre l'évaluation en vue d'un diagnostic définitif.

Tests de laboratoire supplémentaires, si disponible

Ne nécessite pas d'insulinothérapie ou nouvellement apparue sans cétose L’évidence clinique suggère le DT1 (cétose); perte de poids; déshydratation; IMC basse)

Âge <1 an

18

Régime d’insuline

Régime raisonnable de démarrage

Préféré

Lente : 2 fois par jour Rapide : 2 fois par jour avec une dose fixe

Lente : 2 fois par jour Rapide : 2 fois par jour avec une dose de correction (basée sur la glycémie avant le repas)

1.

2.

3.

Exemple

Peut comprendre les chiffres (Taux élevé e t bas des sucres) Connaît la graduation de la seringue 60 bandelettes per mois

Lente : 2 fois par jour Rapide : 3 fois par jour avec des doses fixes

IDEALE/ PRÉFÉRÉ

Non préféré

Lente : 2 fois par jour Rapide : 3 fois par jour, avec une dose de correction en fonction de la glycémie préprandiale.

Glargine : 1 fois par jour seulement Rapide : 2 à 3 fois par jour

NPH : 2 fois par jour

Glargine : 1 fois par jour

Insuline mixte (70/30) : 2 fois par jour

Glargine : 25 unités quotidien Rapide : 4 unités 3 fois par jour

Lente : 15 unités matin,10 unités soir

Glargine: 25 unités par jour

Insuline mixte (70/30) 20 Matin, 15 soir

2.

3.

Peut comprendre les chiffres (Taux élevé e t bas des sucres) Connaît la graduation de la seringue 90 bandelettes par mois

Hypothèse de 3 repas par jour

Hypothèse de 3 repas par jour

Lente: 15 matin,10 soir Rapide: 4 unités 3 fois par jour

Lente: 15 unités matin,10 le soir Rapide: 3 fois par jour avant les repas

Si le contrôle régulier de la glycémie à midi* et l ’ hyperglycémie du soir

1.

Idéale

Non préféré

Lente: 15 matin,10 soir Rapide: 2 fois par jour avant les repas

Utiliser la règle des tiers 2/3 de la dose journalière le matin (2/3 Lente ; 1/3 rapide) 1/3 de la dose journalière le soir (2/3 Lente; 1/3 rapide)

Dose de correction basée sur le tableau Vérification de la glycémie avant le petit-déjeuner et le dîner et dose supplémentaire d’insuline, selon l’échelle du tableau.

Nombre minimal de bandelettes/j

1-2 par jour (30 - 60 par mois)

2 par jour (60 par mois)

1-2 par jour (30 - 60 par mois)

3 par jour (90 par mois)

1-2 par jour (30 - 60 par mois)

1 à 2 par jour (30 à 60 par mois)

Avantages

Facile à démarrer

Risque réduit d’hypoglycémie, peut réduire l’hyperglycémie en tenant compte du glucose préprandial.

Simple, plus proche des besoins physiologiques en insuline

Risque réduit d’hypoglycémie, peut réduire l’hyperglycémie en tenant compte du glucose préprandial.

Préférable si la glargine est disponible ***

Réduction des injections

Réduction des injections;***

Réduction des injections mais maintient de la couverture des repas

Désavantages

Suppose que l’on mange à la même heure chaque jour et que l’on consomme la même quantité des glucides

•

Nécessité de vérifier la glycémie avant les repas Nécessite un plus grand nombre de bandelettes réactives

Nécessité de vérifier la glycémie avant les repas Nécessite un plus grand nombre de bandelettes réactives Suppose la consommation de TROIS repas réguliers avec des glucides réguliers.

Peut être plus cher

•

Suppose la consommation de TROIS repas consistants avec des glucides consistants.

L’hyperglycémi e persistera parce que l’insuline n’est pas administrée contre les glucides consommés.

L’hyperglycémie persistera parce que l’insuline n’est pas administrée contre les glucides consommés.

- Peut être plus cher

Risque élevé d’hypoglycémie en cas de réduction de la quantité des repas ou d’inconsistance des repas

A envisager si la glycémie est variable et si le patient a démontré qu’il était capable d’appliquer les régimes précédents.

Nécessité de vérifier la glycémie avant tous les repas ET des notions de base sur l a lecture des nombres.

Meilleur régime si l’on peut aborder le cout.

À considérer pendant les périodes d’insécurité alimentaire Ou à court terme pendant les périodes où il peut être difficile de se concentrer sur le diabète (par exemple, pendant l’adolescence).

A envisager durant les périodes où il peut être difficile de se concentrer sur le diabète (par exemple, l’adolescence), à condition qu’il n’y ait pas d’insécurité alimentaire.

Suppose la consommation de repas et glucides constants

Considérations relatives aux patients

Régime initial raisonnable pour la plupart des patients

Utiliser la règle de 50/50 ** Lente = 50 % de la dose totale -divisée en deux, matin et soir Rapide = 50 % de la dose totale divisée en trois

Difficile pour les clients qui sont au travail ou à l’école pendant la journée

A considérer en cas d’hyperglycémie du soir et que le patient puisse vérifier régulièrement la glycémie au déjeuner.

Dose de correction basée sur le tableau Vérifier la glycémie avant le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner et administrer une dose supplémentaire d’insuline, en fonction de l’échelle du tableau.

*Utilisée comme mandataire pour indiquer que le patient est en mesure de faire une injection au déjeuner. ** Si vous passez de 2 fois par jour à 3 fois par jour, ajoutez une dose à courte durée d’action qui correspond le mieux au repas que vous prenez *** une dose à longue durée d’action signifie qu’une injection par jour couvrira les besoins métaboliques de toute la journée. C’est le schéma du réseau MNT préféré.

Utiliser la règle 50/50 Glargine=50%. dose totale une fois par jour Rapide= 50 % de la dose totale - fractionné en 2 ou 3 doses

Outils pour le diabète

Lente: 15 unités le matin, 10 le soir Rapide: 4 unités 2 fois par jour

3.2 Options des regimes d’insulines

Passer les patients au meilleur régime - même si l’HbA1c est dans l’intervalle de contrôle. L’objectif est de prévenir l’hypoglycémie.

Outils pour le diabète

3.3 Comment ajuster les doses d’insuline en fonction des résultats d’un glucomètre à domicile

AJUSTEMENT DE L'INSULINE SUR BASE DES GLYCÉMIES PRISES À DOMICILE 1. Le client a-t-il des inquiétudes ou des observations concernant sesvaleurs

OUI

Répondre à leurs inquiétudes

de glycémie dont il aimerait parler?

2a. Évaluer l'historique des 2 à 4 semaines les plus récentes du carnet de glycémie ou historique du glucomètre pour y détecter des tendances d'hypoglycémie.

Traiter toute hypoglycémie, même s'elle est peu fréquente, avant de traiter l'hyperglycémie

2b. Interroger le client sur les symptômes de l'hypoglycémie au cours des 2 à 4 dernières semaines et sur le moment habituel de la journée où ils se produisent, y compris la nuit (c'est-à-dire convulsions, manger la nuit, sueurs nocturnes).

Pas d'hypoglycémie

Passer à l'étape 3

Hypoglycémie présente

2c. Si l'hypoglycémie est peu fréquente, le client peut-il expliquer pourquoi elle s'est produite (par exemple, s'il a sauté un repas, s'il a eu une activité supplémentaire) ?

OUI

Pas d'explication claire ni de schéma d'hypoglycémie

Présentation de la glycémie

Conseiller sur la prévention de l'hypoglycémie. Évaluer l'insécurité alimentaire et y remédier

Glycémie matinale < 4,4 mmol/L (80 mg/dL)

Diminution de l'insuline NPH (Lente) du soir de 10 à 20 %.

Glycémie avant le dîner < 4,4 mmol/L (80 mg/dL)

Diminuer de 10 à 20 % la dose de l’insuline régulière (Actrapid) ou la

Glycémie au coucher <4,4 mmol/L (80mg/dL)

Diminution de l’insuline régulière (Actrapid) du soir de 10-20%

Glycémie avant le déjeuner < 4,4 mmol/L (80 mg/dL)

Glycémie nocturne < 5,6 mmol/L (100 mg/dL)

Diminution de l'insuline régulière (Actrapid) du soir de 10 à 20 %.

dose de l’insuline NPH (Lente) à l'heure du déjeuner.

Diminution de l’insuline NPH (Lente) du soir 10-20%

3a. Évaluer l'historique des 2 à 4 semaines les plus récentes du carnet de glycémie ou historique du glucomètre pour détecter les tendances d'hyperglycémie.

3b. Interroger le client sur les symptômes de l'hyperglycémie au cours des 2 à 4 dernières semaines et sur le moment de la journée où ils se manifestent, y compris la nuit (c'est-à-dire la nycturie).

OUI

Le client manque-t-il ou saute-t-il des injections?

Demander pourquoi ?

Développer avec le client un plan visant à augmenter la fréquence Évaluer l'insécurité alimentaire et y remédier

NON

Comment le client conserve-t-il l'insuline? Y a-t-il un risque que l'insuline se soit détériorée ? (les pics sont surtout observés à la fin du mois, ou en cas d'exposition à la chaleur)

OUI

Donner une nouvelle insuline Sensibiliser au stockage de l'insuline

NON

Évaluer les sites d'injection. Y a-t-il une hypertrophie adipeuse ou une infection?

OUI

Eduquer sur la rotation des sites d'injection

NON

Eduquer à l'administration correcte de l'insuline

OUI

Eduquer à l'amélioration de l'alimentation et de l'activité physique

OUI

Traiter la maladie, envisager une augmentation temporaire de l'insuline

NON

Demandez au client de montrer comment il prélève et administre l'insuline. Est-ce correct ? Peut-il faire la différence entre ses deux insulines ? S'il mélange l'insuline, mélange-t-il correctement ?(les deux flacons sont troubles, ce qui signifie qu'ils n'ont pas été mélangés correctement) ?

NON

Y a-t-il eu des changements dans le régime alimentaire ou l'activité? Ces changements sont-ils modifiables?

NO/NOT MODIFIABLE

Le client a-t-il été malade récemment ? Y a-t-il eu récemment des changements hormonaux ? (ex : la menstruation) Présentation de la glycémie Si la glycémie matinale > 10 mmol/L (180 mg/dL)

Augmentation de l'insuline NPH (Lente) du soir de 10 à 20 %.

Glycémie avant le déjeuner > 10 mmol/L (180 mg/dL)

Augmentation de l'insuline régulière (Actrapid) matinale de 10 à 20%.

Glycémie avant le dîner > 10 mmol/L (180 mg/dL)

Ajouter de l'insuline ordinaire au déjeuner ou augmenter l'insuline NPH

Glycémie au coucher > 10 mmol/L (180 mg/dL)

Augmentation de la dose de l’insuline régulière (Actrapid) du soir 10-20%.

Glycémie nocturne > 10 mmol/L (180 mg/dL)

En l'absence de symptômes d'hypoglycémie nocturne, augmenter la

(Lente) matinale de 10 à 20 %.

dose de l’insuline NPH (Lente) du soir de 10 à 20 %.

En cas de modification de la dose d'insuline, il faut expliquer au patient pourquoi la dose a été modifiée, afin qu'il comprenne ce que signifient les chiffres de la glycémie.

20

3.4 Utilisation des échelles de correction (mmol/L) Une autre possibilité pour les patients d’améliorer la gestion de leur glycémie est d’utiliser des échelles de correction. Celles-ci peuvent être introduites une fois que le patient est déjà habitué à prendre des doses fixes d’insuline. Il suppose que 2 ou 3 bandelettes réactives sont disponibles chaque jour. Elle exige que le patient ait une certaine connaissance des chiffres. En cas de traitement biquotidien, la glycémie est vérifiée avant chaque repas (petit-déjeuner, dîner). La dose d’insuline a courte durée d’action pour ces repas est augmentée en ajoutant la quantité indiquée sur l’échelle, en fonction du résultat de la glycémie. En cas de traitement trois fois par jour (basal-bolus) - la glycémie est contrôlée avant chaque repas (petit-déjeuner, déjeuner, dîner). La dose d’insuline à courte durée d’action pour ces repas est augmentée en ajoutant la quantité indiquée dans l’échelle, en fonction du résultat de la glycémie.

On ne peut pas utiliser la même échelle de correction pour chaque patient. En effet, chaque patient réagit différemment à l’insuline. Vous devez choisir l’une des 4 échelles de correction à donner à votre patient. Vous choisissez l’échelle en calculant la dose totale quotidienne d’insuline administrée en 24 heures.

Par exemple, additionner l’insuline de courte durée et l’insuline de longue durée administrées dans la journée. Échelle (mmol/L) basée sur la dose journalière totale (DJT) (il n’est pas nécessaire d’ajuster en fonction du poids) Si DJT < 10 - aucune échelle de correction n’est nécessaire Utiliser cette échelle si la dose totale quotidienne d’insuline est comprise entre 10 et 19 unités par jour (facteur de correction 1:7).

Si la glycémie préprandiale est...

Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle

<15

Pas de correction

15-21.9

1U

22 ans et plus

2U

Utiliser cette échelle si la dose totale quotidienne d’insuline est comprise entre 20 et 29 unités par jour (facteur de correction 1:5).

Si la glycémie préprandiale est...

Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle

<17

No correction

17-26.9

2U

27 ans et plus

4U

Utiliser cette échelle si la dose totale quotidienne d’insuline est de 30 à 49 unités par jour (facteur de correction 1:2,5).

Si la glycémie préprandiale est...

Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle

<12

Pas de correction

12-16.9

2U

17-21.9

4U

22 ans et plus

6U

Utiliser cette échelle si la dose totale quotidienne d’insuline est > 50 unités par jour (facteur de correction 1:2).

21

Si la glycémie préprandiale est...

Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle

<11

Pas de correction

11-14.9

2U

15-18.9

4U

19-22.9

6U

23 ans et plus

8U

Outils pour le diabète

3.5 Utilisation des échelles de correction (mg/dL) Une autre possibilité pour les patients d’améliorer la gestion de leur glycémie est d’utiliser des échelles de correction. Ces échelles peuvent être introduites lorsque le patient est déjà habitué à prendre des doses fixes d’insuline. Elle suppose que le patient dispose de 2 ou 3 bandelettes réactives par jour. Le patient doit avoir une certaine connaissance des chiffres. En cas d’utilisation du régime biquotidien - la glycémie est vérifiée avant chaque repas (petit-déjeuner, dîner). La dose d’insuline à courte durée d’action pour ces repas est augmentée en ajoutant la quantité indiquée dans l’échelle, en fonction du résultat de la glycémie. En cas d’utilisation du régime trois fois par jour (basal-bolus) - la glycémie est contrôlée avant chaque repas (petitdéjeuner, déjeuner, dîner). La dose d’insuline a courte durée d’action pour ces repas est augmentée en ajoutant la quantité indiquée dans l’échelle, en fonction du résultat de la glycémie. On ne peut pas utiliser la même échelle de correction pour chaque patient. En effet, chaque patient réagit différemment à l’insuline. Vous devez choisir l’une des 4 échelles de correction à donner à votre patient Vous choisissez l’échelle en calculant la dose totale quotidienne d’insuline administrée en 24 heures. Par exemple, additionner l’insuline de courte durée et l’insuline de longue durée administrées dans la journée. Échelle (mg/dL) basée sur la dose journalière totale (DJT) (il n’est pas nécessaire d’ajuster en fonction du poids) Si TDD < 10 - aucune échelle de correction n’est nécessaire Utiliser cette échelle si la dose quotidienne totale d’insuline est de 10 à 19 unités par jour (facteur de correction 1 : 120 ; cible 130-280).

Si la glycémie préprandiale est...

Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle

<250

Pas de correction

250-399

1U

> 400

2U

Utiliser cette échelle si la dose quotidienne totale d’insuline est de 20 à 29 unités par jour (facteur de correction 1 : 75. Objectif 125-275).

Si la glycémie préprandiale est....

Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle

<275

Pas de correction

275-424

2U

> 425

4U

Utiliser cette échelle si la dose quotidienne totale d’insuline est de 30 à 49 unités par jour (facteur de correction 1 : 45 Objectif 125-220).

Si la glycémie préprandiale est...

Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle

<215

Pas de correction

215-304

2U

305-394

4U

>395

6U

Utiliser cette échelle si la dose quotidienne totale d’insuline est >50 unités par jour (Facteur de correction 1 : 30 Cible 120-180) Si la glycémie préprandiale est...

Ajoutez ensuite cette quantité à la dose d’insuline habituelle

<180

Pas de correction

180-239

2U

240-299

4U

300-359

6U

360-419

8U

>420

10 U

22

3.6 Algorithme pour l’acidocétose diabétique (ACD) - Adultes >15 ans 1. Salle d’urgence : Prise en charge initiale

5. Remplacement du potassium

1.

2.

3.

4.

Le remplacement du potassium est nécessaire pour chaque patient : 1. Vérifier le taux de K si possible. (Si K < 3,5 retarder l’insuline) 2. S’il n’y a pas de laboratoire, faire un ECG. ( hypokaliémie à l’ECG - Aplatissement de l’onde T, élargissement de l’intervalle QT et apparition d’ondes U ; Hyperkaliémie : Ondes T hautes, pics, symétriques et raccourcissement de l’intervalle QT).

3. En l’absence de laboratoire, commencer à remplacer le K après que le patient ait uriné.

4. Ajouter 20 mmol (10 ml du KCl à 15 %) à chaque litre de liquide au cours des 4 premières heures (à l’exception du premier litre et/ou des bolus). Puis 40 mmol par litre après 4 heures.

5. Surveiller le potassium (K) toutes les 6 heures.

6. Si le potassium IV n’est pas disponible, donner du potassium à absorption lente par voie orale, un comprimé toutes les 6 heures ou du jus de fruit / des bananes.

7. S’il n’y a pas de potassium IV, administrer l’insuline à un rythme plus lent. (sous-cutanée 0,1U/kg chaque 3 heures (ou IV 0,05U/kg par heure)

5.

Évaluer si le patient est en état de choc Évaluer l’état de conscience (GCS) Poids Labo essentiel : glucose sanguin ; cétones urinaires ; paludisme, Hb ; Labo préférable : urée et électrolytes, NFS.

2. Correction du choc 1.

2.

3.

Donner de l’O2 Deux grandes canules IV Si la PA systolique est inférieure à 90, administrer 500ml de sérum physiologique sur une période de 10 à 15 minutes. Répéter le bolus jusqu’à ce que la PA systolique > 90. La plupart des patients ont besoin de 500 à 1000 ml.

3. Correction de la déshydratation 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Donner 1L sérum physiologique (SP)de départ Ensuite, administrer 1L SP pendant 1 heure Ensuite, administrer 1L SP en 2 heures Ensuite, administrer 1L SP pendant 4 heures Les litres restants doivent être administrés dans les premières 24 heures, soit un total de 8 litres dans les premières 24 heures Le déficit hydrique moyen chez un adulte présentant une ACD est de 5 à 10 litres Réévaluer l’état cardiovasculaire au bout de 12 heures ; il peut être nécessaire d’administrer d’autres liquides. Vérifier la surcharge liquidienne Soyez plus prudent dans la réhydratation chez les jeunes âgés de 18 à 25 ans, les personnes âgées, les femmes en- ceintes et les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque ou rénale

4. L’insuline 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

23

Commencer l’insuline à courte durée d’action à une dose de 0,1U/kg par voie intraveineuse chaque heure. Cela peut se faire à l’aide d’une pompe à perfusion ou d’un bolus administré chaque heure**.

S’il n’est pas possible d’administrer de l’insuline chaque heure, utiliser de l’insuline sous-cutanée 0,1U/kg toutes les 2 heures.

Lorsque la glycémie est <14 mmol/l (252 mg/dl), ajouter du dextrose à la solution saline (ajouter 100 ml de dextrose à 50 % à chaque litre de solution saline, ou utiliser une solution à 5 % de dextrose saline). S’il n’y a que du Dextrose 5% (D5) à disposition, faire passer le SP et le D5 sur deux lignes IV distinctes. Ne pas administrer uniquement du D5.

Lorsque la glycémie est inférieure à 14 mmol/l (252 mg/dl), il est possible d’envisager une diminution de l’insuline à 0,05U/kg.

Visez une réduction de la glycémie de 3 mmol/l par heure (90 mg/ dL).

Lorsque la glycémie est < 9 mmol/L (162mg/dL), utiliser une solution dextrose saline à 10 % (ajouter 50 ml d’ampoule de dextrose à 50 % à 500 ml de solution de dextrose saline à 5 %).

Si la glycémie baisse de moins de 3 mmol/l par heure, vérifier que l’insuline est administrée correctement et à temps. Augmenter l’insuline de 1U par dose chaque heure jusqu’à ce que la glycémie baisse de 3 mmol/l par heure. **En cas d’ACD sévère et que la pompe à perfusion est disponible, administrer de l’insuline à courte durée d’action en raison de 0,1 U/ kg chaque heure. Mélanger 50 UI d’insuline régulière dans 500 ml de SP. Perfuser en raison de 1 ml/kg/heure.

(Un adulte de 50 kg doit recevoir 50 ml/heure).

6. Traitement de l’infection En cas de suspicion d’infection (fréquente), traiter avec des antibiotiques à large spectre. Par exemple, ceftriaxone

7. Suivi de la gestion 1.

2.

3.

4.

5.

Surveiller chaque heure: fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire, échelle de coma de Glasgow et la glycémie.

Contrôler les cétones urinaires dans chaque échantillon d’urine.

Documenter les apports hydriques, l’insulinothérapie et la diurèse. Placer le cathéter si nécessaire. Débit urinaire minimum ≥ 0,5 ml/ kg/heure Répéter l’ionogramme toutes les 6 heures En cas d’inconscience, envisager la pose d’une sonde naso-gastrique pour éviter

8. Transition au régime d’insuline habituel 1.

2.

Une fois réveillé, affamé, mangeant, buvant des gorgées d’eau, passer à un schéma d’ insulinothérapie normal, par exemple deux ou trois fois par jour avec de l’insuline souscutanée. Commencer avec le prochain repas.

(En cas d’utilisation d’insuline IV, faire coïncider la perfusion d’insuline IV avec la première dose d’insuline sous-cutanée pendant 30 minutes).

Ne pas utiliser les cétones urinaires pour décider le moment du changement, car elles peuvent rester dans les urines pendant 12 à 24 heures.

Outils pour le diabète

3.7 Algorithme pour l’acidocétose diabétique (ACD) - Enfants < 15 ans 1. Gestion initiale des urgences

5. Remplacement du potassium

1.

Le remplacement du potassium est nécessaire pour chaque patient : 1. Vérifier le taux de K si possible. (Si K < 3,5 retarder l’insuline) 2. S’il n’y a pas de laboratoire, faites un ECG. (Hypokaliemie sur l’ECG - Aplatissement de l’onde T, élargissement de l’intervalle QT et apparition d’ondes U ; Hyperkaliemie - Ondes T hautes, pics, symétriques et raccourcissement de l’intervalle QT).

3. En l’absence de laboratoire, commencer à remplacer le potassium après que le patient ait uriné.

4. Ajouter 20 mmol (10 ml du chlorure de potassium (KCl à 15 %) à chaque litre de liquide au cours des 4 premières heures (à l’exception du premier litre et/ou des bolus). Puis 40 mmol par litre après 4 heures.

5. Surveiller K toutes les 6 heures.

6. Si le potassium IV n’est pas disponible, donner du potassium a absorption lente par voie orale, un comprimé toutes les 6 heures ou du jus de fruit / des bananes.

7. S’il n’y a pas de potassium IV, administrer l’insuline à un rythme plus lent. (sous-cutanée 0,1U/kg 3 heures (ou IV 0,05U/kg par heure))

2.

3.

4.

Évaluer l’état de choc (remplissage capillaire, Pouls) / la gravité de la déshydratation (turgescence de la peau des muqueuses).

En cas d’incertitude, supposer une déshydratation de 10 % en cas d’ACD important. Évaluation de l’état de conscience (GCS) 3. Le poids Labo essentiel : glucose sanguin ; cétones urinaires ; paludisme, Hb. Labo préférable : urée et électrolytes, FBC.

2. Correction du choc 1.

2.

3.

4.

Donner de l’O2 2 x grande canule IV. (ou utiliser une canule intra-osseuse).

Administrer des bolus répétés de sérum physiologique IV 20 ml/kg - jusqu’à ce que la perfusion s’améliore.

Assurez-vous que l’enfant est correctement réanimé bonne perfusion - avant de passer aux étapes suivantes. Se réferer au remplissage capillaire et pouls.

3. Correction de la déshydratation

6. Traitement de l’infection

1.

En cas de suspicion d’infection (fréquente), traiter avec des antibiotiques à large spectre. Par exemple, la ceftriaxone

2.

Réhydratez l’enfant avec du sérum physiologique (SN) (ou du lactate de Ringer RL). Utilisez le tableau ci-dessous pour calculer la quantité des liquides a remplacer endéan 48 heures.

Réévaluer régulièrement l’etat clinique d’hydratation à l’aide du remplissage capillaire, de la fréquence cardiaque et des muqueuses.

7. Suivi de la gestion

Poids

mL/kg/hr

1.

<10 kg

6.5

2.

10 – 20 kg

6

3.

20.1 – 40 kg

5

>40 kg

4 (max 250 ml/hr)

4. L’insuline 1. Commencer l’insuline après une circulation stable - au moins 1 heure après l’administration de liquides par voie intraveineuse.

2. Administrer de l’insuline sous-cutanée à raison de 0,1U/kg toutes les 2 heures. Par exemple, pour un enfant de 30 kg, administrer 3U d’insuline sous-cutanée toutes les 2 heures*.

3. Chez les enfants de moins de 5 ans, administrer une dose d’insuline plus faible (0,05 U/kg toutes les 2 heures).

4. Une fois que la glycémie est <15 mmol/l (270 mg/dl), utiliser une solution dextrose saline à 5 % (ajouter 100 ml de dextrose à 50 % à 1 litre de solution saline). S’il n’y a que du D5 à disposition, administrer le SP et le D5 sur deux lignes IV distinctes. Ne pas administrer uniquement du D5.

5. L’objectif est de réduire la glycémie de 5 mmol/l par heure (90 mg/dL). Une baisse plus rapide peut provoquer des lésions cérébrales). Si la glycémie chute rapidement, ou lorsque la glycémie est < 9 mmol/l (162 mg/dl), utiliser une solution de dextrose saline à 10 % (ajouter une ampoule de 50 ml de dextrose à 50 % à 500 ml d’une solution de dextrose saline à 5 %). Si la glycémie continue de chuter rapidement, diminuer le taux d’administration d’insuline de 25 % (par exemple de 8 U à 6 U).

6. **En cas d’ACD sévère et la pompe à perfusion disponible, administrer de l’insuline à courte durée d’action en raison de 0,1 U/kg chaque heure. Mélanger 50 UI d’insuline régulière dans 500 ml de SP. Perfuser en raison de 1 ml/kg/heure. (un enfant de 14 kg doit recevoir 14 ml/heure).

4.

5.

Surveillance horaire : fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire, Glasgow, glucose.

Contrôler les cétones urinaires dans chaque échantillon d’urine.

Consigner les apports hydriques, l’insulinothérapie et l’élimination des urines. Cathétériser si nécessaire. Débit urinaire minimum ≥ 0,5 ml/kg/heure Répéter les électrolytes toutes les 6 heures En cas d’inconscience, envisager la pose d’une sonde naso-gastrique pour éviter l’aspiration.

8. Transition au régime d’insuline habituel 1.

2.

Une fois que le patient est réveillé, qu’il a faim, qu’il mange, qu’il boit des gorgées d’eau, il passe à un schéma insulinique normal, par exemple deux ou trois fois par jour avec de l’insuline sous-cutanée. Commencer au repas suivant. (En cas d’utilisation d’insuline IV, faire coïncider la perfusion d’insuline IV avec la première dose d’insuline sous-cutanée pendant 30 minutes).

Ne pas utiliser les cétones urinaires pour décider du moment de la transition, car elles peuvent rester dans l’urine pendant 12 à 24 heures.

9. Lésions cérébrales 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Une augmentation rapide de la pression intracrânienne peut entraîner une modification de l’état neurologique (agitation, irritabilité, somnolence accrue ou crises d’épilepsie), En cas de suspicion, exclure l’hypoglycémie.

Réduire d’un tiers le débit du liquide.

Administrer du mannitol à raison de 0,5-1 g/kg par voie IV pendant 20 minutes et répéter l’opération en l’absence de réponse au bout de 30 minutes à 2 heures.

Surélever la tête du lit.

Obtenir une tomodensitométrie crânienne si possible

24

25

3.8 Tableau de surveillance de l’ACD Nom : ID de l’

hôpital :

Age :

Date :

Poids : L’heure

07 00 08 00 09 00 10 00 11 00 12 00 13 00 14 00 15 00 16 00 17 00 18 00 19 00 20 00 21 00 22 00 23 00 00 00 01 00 02 00 03 00 05 00 06 00

Score de Glasgow

Pression artérielle

Fréquence cardiaque

Fréquence respiratoire

Glycémie

Insuline administrée

Adminis tration de liquides par voie intravei neuse

K+ ajouté aux fluides

Diurèse

Cétones urinaires

SECTION 4

OUTILS POUR LA DRÉPANOCYTOSE

Outils pour la drépanocytose

4.1 Dépistage de la drépanocytose à l’aide des tests rapides COMMENT UTILISER LES TESTS RAPIDES* POUR LE DIAGNOSTIC DE LA DICS? *Pour les cliniques PEN-Plus, il s'agit du SickleScan, de l'HemotypeSC ou de la Gazelle. < 35 ans

OUI

Anémie (Hb < 8.5) En cas de besoin urgent de transfusion, conserver un échantillon au laboratoire pour un dépistage ultérieur de la drépanocytose.

OUI

Test de dépistage de la drépanocytose précédemment positif OUI

En cas de transfusion et en l'absence d'échantillon sanguin pré-transfusionnel

Effectuer un test de confirmation rapide si cela n'a pas encore été fait

Y a-t-il des signes distinctifs ou des complications?

• • • • • •

Antécédents de transfusions multiples/récurrentes Signes physiques : bosselage du crâne, dactylite, nécrose avasculaire Antécédents suggérant des crises douloureuses multiples Antécédents familiaux de drépanoctyose connue ou décès d'un frère ou d'une soeur Anémie avec jaunisse (même si le paludisme est positif) Accident vasculaire cérébral chez un enfant NON OUI

Autre raison évidente ou confirmée de l'anémie exclue* *y compris la grossesse, le VIH si > 14 ans

Si le patient répond aux critères de dépistage et/ou présente une forte suspicion de drépanocytose, il doit être inscrit aux soins et commencer un traitement préventif avec l'acide folique et la vaccination.

Procéder à un test de confirmation rapide 3 mois après la transfusion.

NON

(passer directement aux tests)

OUI

ISi aucun échantillon pré-transfusionnel n'est disponible

TEST RAPIDE POUR LA DRÉPANOCYTOSE (SickleSCAN, Hémotype SC, Gazelle) Si déjà transfusé - aller au laboratoire et tester l'échantillon de compatibilité croisée

POSITIF

Où utiliser ce protocole: 1.

2. 1. Services d'hospitalisation 3. 2. Salle d'urgence 3. Cliniques ambulatoires

27

S'inscrire aux soins, commencer l'hydroxyurée*, tester tous les frères et sœurs.

*Poursuivre les tests de confirmation avancés uniquement si les directives nationales l'exigent.

Noter que l'hydroxyurée peut être administrée sur base d'un test rapide positif seule.

Outils pour la drépanocytose

4.2 Drépanocytose : Protocole de prévention LA DRÉPANOCYTOSE : PROTOCOLE DE PRÉVENTION Vaccinations

• • • • •

Prophylaxie antibiotique

Pénicilline orale • Enfants < 3 ans : 125 mg deux fois par jour • Enfants de 3 à 5 ans : 250 mg deux fois par jour • Allergie à la pénicilline : érythromycine ou clarithromycine • Enfants de plus de 5 ans : interrompre le traitement si l’enfant a reçu le vaccin antipneumococcique approprié. Ne pas arrêter si l’enfant a eu une infection pneumococcique sévère, une splénectomie ou une asplénie fonctionnelle.

Benzathine IM mensuelle si la pénicilline orale n’est pas disponible

Prophylaxie du paludisme

• • •

Moustiquaires imprégnées d’insecticide ; ajouter des pulvérisations intradomiciliaires d’insecticide à effet rémanent si possible.

Diagnostic et traitement rapides Prophylaxie contre le paludisme fortement recommandée si les directives du pays le permettent.

Acide folique

•

5 mg une fois par jour

Mebendazole

• •

• 1-2 ans : 200 mg tous les 3 mois • >2 ans : 400 mg tous les 3 mois

Suivi de la croissance

• • •

Nourrissons : Longueur en position couchée (0-24 mois) ; circonférence crânienne(0-36 mois) 1-5 ans : circonférence moyenne du bras (MUAC) Enfants et adolescents : Poids (à chaque visite), taille (annuellement)

•

Consulter immédiatement un médecin en cas de fièvre (101F, 38C), de difficultés respiratoires, de douleurs thoraciques, de gonflement de l’abdomen, de faiblesse soudaine, de perte de sensibilité et de mouvement, de convulsions, d’érection douloureuse du pénis, de perte soudaine de la vue, de douleurs incontrôlables lors de la prise de médicaments et d’autres signes de déshydratation.

Apprendre aux familles à posséder et à utiliser un thermomètre Hygiène de base : lavage des mains avec du savon après avoir utilisé les toilettes, les changes des nourrissons et les bébés, et avant de manger.

Conseil

• • Dépistage

(envisager l’orientation vers un spécialiste si l’établissement n’en dispose pas)

• • • •

Confirmer toutes les vaccinations infantiles de routine Nourrissons : Vaccin pneumococcique conjugué (PCV 13) - (6,10,14 semaines) Enfants : Vaccin pneumococcique polyosidique (PPSV-23) à 2 ans et rappel à 5 ans d’intervalle (si disponible) Tous : pneumocoque, Haemophilus influenza b, hépatite B, méningocoque (selon le calendrier national et la disponibilité dans le pays)

Yeux : examen fundoscopique annuel à partir de l’âge de 10 ans Reins : créatinine et électrolytes annuels. Ajouter une protéinurie annuelle à partir de l’âge de 10 ans.

Cardiaque : >18 ans échocardiographie tous les 3-5 ans Accident vasculaire cérébral : voir les considérations spécifiques au doppler transcrânien

28

29

Indications: Tous les patients ≥ 9 mois présentant une drépanocytose confirmée (SS, S/Beta-thalassémie)

1

Investigations essentielles 1. Numération de formule sanguine (NFS)* 2. Test de grossesse

Investigations recommandées : 3. Créatinine** et ALT/SGPT

2 Initiation de l'hydroxyurée:

Contre-indications à l'initiation : • Nombre absolu de neutrophiles (NAN) < 1 500/μl • Plaquettes < 100 000/Ul • Hb < 5 g/dL • Grossesse

Pour les personnes âgées de plus de 14 ans :

Dose initiale 15 / mg / kg / jour

Nourrissons et enfants : (âge < 14 ans)

Dose initiale 20 mg / kg / jour Peser l'enfant à chaque visite et adapter la dose!

Pour les gélules de 500 mg, calculer la dose hebdomadaire en nombre de gélules par semaine et répartir les gélules nécessaires tout au long de la semaine.

*Si seule l'Hb est disponible - et non la NFS- commencer à 10 mg/kg/jour. **Maladie rénale chronique : Commencer à 5-10 mg/kg/jour

3

Chaque visite : Surveiller la réponse clinique et les effets secondaires, vérifier le poids. Évaluer les symptômes et l'adhésion aux médicaments

4

Une bonne réponse clinique est définie comme suit • Augmentation de l'Hb (Hb optimale 10,0) • Réduction des épisodes de douleur aiguë • Réduction du besoin de transfusion

Note : La réponse clinique peut prendre de 3 à 6 mois.

5

Bonne réponse clinique: • Maintenir la dose actuelle.

• Ajuster la dose en fonction de l'évolution du poids au fil du temps.

PAS de bonne réponse clinique: Envisager une augmentation de la dose

Chaque visite: Essentiel: Hémoglobine Recommandé: NFS

Augmentation de la dose: • Augmenter la dose de 5 mg/kg/jour si NAN > 1500/μL, Hb > 4,5 et plaquettes > 80 000.

• Vérifier l'adhérence avant l'augmentation de la dose • Au moins 2 mois entre les augmentations de doses • Après chaque augmentation, vérifier la NFS conformément au calendrier d'initiation.

• Poursuivre l'augmentation jusqu'à l'obtention d'une bonne réponse clinique.

• La dose maximale est de 35mg/kg/jour..

Précautions:

Arrêter 3 mois avant la conception chez les hommes et les femmes Le lait maternel ne doit pas être consommé pendant les 3 premières heures de la prise d'hydroxyurée.

Tous les 6 mois (recommandé) : Créatinine, urée, SGPT/ALT

Effets secondaires: • • •

Faible numération des granulocytes/neutrophiles (AGC/ANC), Hb, plaquettes Ulcération de la bouche Toxicité pour la peau : éruptions cutanées

Arrêter l'Hydroxyurée si: • • • •

NAN < 1 000 OU Hb < 4,5 OU plaquettes < 80 000 (peut être transfusé si Hb < 4,5) Le taux d'hémoglobine chute de plus de 20 % par rapport à la mesure précédente.

Créatinine sérique > 50 % d'augmentation par rapport à la mesure précédente ALT/SGPT > 2 fois la limite supérieure de la normale pour l'âge.

Répéter les analyses anormales toutes les 2 semaines Une fois que les résultats des analyses se sont améliorés, poursuivre l'administration de l'hydroxyurée à une dose plus faible: Réduire la dose • 2,5 mg/kg/jour ou • 250 mg/jour ou • 3 gélules de 500mg/semaine

Si les effets secondaires persistent, ne pas reprendre l'hydroxyurée.

Consulter un mentor ou un spécialiste

4.3 Protocole d’hydroxyuree (HU)

PROTOCOLE DE TRAITEMENT DE LA DRÉPANOCYTOSE PAR L'HYDROXYURÉE (HU)

Outils pour la drépanocytose

4.4 Tableau des doses d’hydroxyurée pour le traitement de la drépanocytose Pédiatrie. Dose pédiatrique (9 mois à 14 ans) - commencer par 20 mg/kg/jour. *pour un poids de 6 à 8 kg • •

Si la pharmacie est en mesure de préparer en toute sécurité l’hydroxyurée sous forme de sirop, elle doit le délivrer selon les instructions du pharmacien.

Si la pharmacie n’est pas en mesure de préparer l’hydroxyurée en sirop en toute sécurité, la mère doit prendre une gélule de 500 mg chaque jour et la dissoudre dans 10 ml d’eau (lui donner une seringue de 10 ml). Elle doit prélever 5 ml pour les donner au bébé un jour sur deux et jeter les 5 ml restants. (La solution ne doit pas être conservée plus de 24 heures).

Nombre de gélules de 500 mg par mois 20mg/kg/dose

6kg - 8kg

Nombre de gélules de 500 mg par semaine 20mg/kg/dose

Bandes de poids

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendred

Samedi

Dimanche

2 *(distribution 4) 8 (distribuer 16) 5ml

0

5ml

0

5ml

0

5ml

9kg - 12kg

3

12

13kg -16kg

4

16

1

0

1

0

1

0

0

17kg -19kg

5

20

1

1

1

1

1

0

0

20kg - 23kg

6

24

1

1

1

1

1

1

0

24kg - 26kg

7

28

1

1

1

1

1

1

1

27kg - 30kg

8

32

1

1

1

1

1

1

2

31kg - 33kg

9

36

1

1

2

1

1

1

2

34kg - 37kg

10

40

1

2

1

2

1

1

2

38kg - 41kg

11

44

1

2

1

2

1

2

2

42kg - 44kg

12

48

2

2

1

2

1

2

2

45kg - 48kg

13

52

2

2

2

2

1

2

2

49kg - 51kg

14

56

2

2

2

2

2

2

2

Lundi

1

0

1

0

1

0

1

Adultes. Dose adulte (>14 ans) - commencer par 15 mg/kg/jour. * Pour les adultes de plus de 40 kg, on peut envisager de commencer l’hydroxyurée à 500 mg par jour, de vérifier les résultats sanguins après 2 semaines et d’augmenter ensuite la dose indiquée dans ce tableau.

Bandes de poids

Nombre de gélules de 500 mg par semaine 15mg/kg/dose

Nombre de gélules de 500 mg par mois 15mg/kg/dose

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

30kg - 40kg

7

28

1

1

1

41kg - 55kg*

10

40

1

2

56 kg and above*

14

56

2

2

Vendred

Samedi

Dimanche

1

1

1

1

1

2

1

2

1

2

2

2

2

2

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4.5 Transfusion sanguine (urgence simple) PROTOCOLE DE TRANSFUSION SANGUINE POUR LA DRÉPANOCYTOSE (URGENCE / TRANSFUSION COMPLÉMENTAIRE SIMPLE)

LES INDICATIONS POUR UNE TRANSFUSION COMPLÉMENTAIRE D'URGENCE: • • • • • • • •

Anémie sévère < 5g/dl avec symptômes Chute de l'Hb > 2g/dl par rapport à la valeur normale à l'état d'equilibre (valeur de réference) avec des symptômes dus au degré d'anémie.

Syndrome thoracique aigu (pour diluer l'HbS et non pour traiter l'anémie) Séquestration splénique aiguë Crise aplasique sévère AVC (pour diluer l'HbS et non pour traiter l'anémie) Chirurgie d'urgence (considérations individuelles)

Investigations pré-Transfusion : tests sanguins de base • •

* N'oubliez pas de demander au laboratoire de conserver un échantillon si le patient n'est pas confirmé comme étant atteint de drépanoctyose et s'il a besoin d'un test pour confirmer le diagnostic.

Transfusion: • •

Dose pour les transfusions (10-15 ml/kg de sang globules rouges emballés ou 20 ml/kg de sang total)

Numeration Formule sanguine (NFS) Compatibilité croisée**

Le taux de transfusion habituel est de 2 à 3 ml/kg/heure et, dans le cas d'une transfusion élective, il ne devrait jamais dépasser un taux maximum de 150 ml/heure.

Ne pas tenter d'augmenter le taux d'hémoglobine de plus de 4 g/dl au cours d'un même épisode.

Contrôle: • •

Surveiller les complications, y compris les réactions transfusionnelles Les symptômes de la réaction transfusionnelle sont la fièvre, les frissons, le prurit, l'urticaire, l'hypotension.

Post-transfusion: • •

Revérifier l'hémoglobine Si disponible, vérifier l'hémoglobine A et S pour le rapport Hb A/S.

4.6 Protocole de gestion de la douleur LEGER

MODÉRÉ

SÉVÈRE

Réconfort, compresses chaudes, repositionnement, massage, divertissement (histoires, jeux)

Traiter comme une douleur légère et AJOUTER

Traiter comme une douleur légère et AJOUTER

Enfant : Ibuprofène 10mg/kg PO chaque 8 heures OU Diclofénac 1mg/kg PO chaque 8 heures ​ Adulte : Ibuprofène 600 mg PO toutes les 6 heures OU Diclofénac 100 mg immédiatement, puis 50 mg toutes les 8 heures

Nourrisson : Morphine 0,1mg/kg PO chaque 4 heures par jour

En cas de douleur modérée, ajouter 50 à 100 mg de tramadol IV/PO toutes les 6 heures.

En cas de douleur intense, envisager d’ajouter de la morphine IV/souscutanée.

Enfant : Paracétamol 15mg/kg PO chaque 6 heures Adulte : Paracétamol 1g PO chaque 6 heures. Dose maximale de 4 g par jour.

Enfant : Morphine 0,2-0,5mg/kg PO chaque 4 heures par jour Adulte : Morphine 10-20 mg PO chaque 4 heures par jour

Adulte : 2,5 mg - 5 mg IV / souscutané au besoin.

Enfant : 0,1mg/kg IV / sous-cutané au besoin.

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Outils pour la drépanocytose

4.7 Protocole sur les complications aiguës HISTOIRE

Antécédent des douleurs aiguës récurrentes

SIGNES ET SYMPTÔMES :

Fatigue, pâleur, essoufflement, hépatomégalie +/- splénomégalie, douleur thoracique, douleur dans les membres, présentation d’un accident vasculaire cérébral, jaunisse.

L’ÉVALUATION INITIALE :

• Maintenir les voies respiratoires • Donner de l’oxygène si la saturation en oxygène est <95%.

• Obtenir l’accès à la voie veineuse et envoi de l’échantillon pour NFS, la compatibilité sanguine, urée et électrolytes et du Test de diagnostique rapide (TDR), /film sanguin pour le paludisme • Mesurer les signes vitaux (y compris la tension artérielle, la fréquence cardiaque, le rythme • cardiaque, la température, la glycémie et l’oxygène).

PRISE EN CHARGE :

Traiter les 4 domaines clés suivants : 1.

2.

La réhydratation est vitale : Administrer 1 litre de solution saline normale ou de lactate de Ringer par voie IV en 1 heure (la vitesse dépend de l’état d’hydratation ; en cas d’hypotension, administrer rapidement). Encourager la prise de liquides par voie orale.

Analgésie dans les 30 minutes : Pour tous les patients qui souffrent : Évaluer la douleur

Étape 1 : Douleur légère. Enfant : Paracétamol 15mg/kg PO chaque 6 heures. Adulte : Paracétamol 1g PO chaque 6 heures. Dose maximale de 4 g par jour. Étape 2 : Douleur modérée. En plus de l’étape 1, Enfant : Ibuprofène 10mg/kg PO chaque 8 heures par jour OU Diclofénac 1mg/kg PO chaque 8 heures . Adulte : Ibuprofène 600 mg PO toutes les 6 heures OU Diclofénac 100 mg immédiatement, puis 50 mg toutes les 8 heures. En cas de douleur modérée, ajouter 50 à 100 mg de tramadol IV/PO toutes les 6 heures.

Étape 3 : Douleur sévère en plus des étapes 1+2. Nourrisson : Morphine 0,1mg/kg PO chaque 4 heures. Enfant : Morphine 0,2- 0,5mg/kg PO chaque 4 heures.

Adulte : Morphine 10-20 mg PO chaque 4 heures

3.

4.

En cas de douleur intense, envisager d’ajouter de la morphine IV/sous-cutanée. Adulte : 2,5 mg - 5 mg IV / sous-cutané au besoin. Enfant : 0,1mg/kg IV / sous-cutané au besoin.

Traiter l’infection : En cas de fièvre, il faut exclure une infection (pneumonie/infection urinaire/paludisme, etc.) car l’infection précipite souvent une crise aiguë (administrer un antibiotique à large spectre, par exemple ceftriaxone/amoxicilline-acide clavulanique).

Transfuser : si le patient est symptomatique et que son taux d’Hb est < 5 ou qu’il chute de ≥ 2g/dl en dessous de l’état stable ➔ TRANSFUSER. Si le patient est stable/pas de symptômes avec Hb > 5 - surveiller de près.

Dose pour la transfusion (10-15 ml/kg de culots globulaires ou 20 ml/kg du sang complet )

OBSERVER LES COMPLICATIONS SUIVANTES Syndrome thoracique aigu (Saturation<95% + symptômes de détresse respiratoire, hypoxie, douleur thoracique, nouveaux infiltrats sur le cliché radiographique) •

Maintenir une SPO2>95

•

Hydratation intraveineuse - surveiller la surcharge hydrique

•

Ceftriaxone 1-2g dose unique + érythromycine 500mg chaque 6 heures POUR 7-10 jours

•

•

•

Transfuser pour atteindre un taux d’Hb cible de 10g/dL (afin de diluer l’HbS et non de traiter l’anémie).

En cas de respiration sifflante, donner du salbutamol 2,5 mg en nébulisation tous les 6 heures.

Le pronostic vital est engagé - Admettre dans une unité de soins à haute dépendance/unité de soins intensifs

Hémolyse aiguë sévère ou Anémie aiguë sévère (Hb< 5g/dl, chute de l’Hb de 2g/dl en dessous de l’état d’équilibre, symptômes aiguës) • Transfuser jusqu’à ce que l’Hb soit >5g/dL (Hb cible 8 g/dL). 10-15 ml/kg de culot globulaire ou 20 ml/kg de sang complet • Vérifier l’absence de surcharge hydrique entre les transfusions • Traiter les infections, par exemple le paludisme, les infections urinaires si elles sont présentes.

• Répéter l’Hb le jour suivant

Accident vasculaire cérébral aigu

Séquestration splénique aiguë

(hémiparésie/paralysie soudaine, engourdissement unilatéral, ataxie, troubles de l’élocution, convulsions)

(hypertrophie soudaine de la rate, mettant en jeu le pronostic vital)

• Traitement des convulsions.

• Transfuser pour atteindre un taux d’Hb cible de 10g/dL (afin de diluer l’HbS et non de traiter l’anémie).

• Hydratation intraveineuse • À leur sortie de l’hôpital, ces patients présentent un risque élevé d’accident vasculaire cérébral et peuvent bénéficier d’une thérapie transfusionnelle chronique régulière ou de l’hydroxyurée.

Priapisme : érection douloureuse prolongée sans rapport avec les rapports sexuels.

Prise en charge <4 heures : analgésie, agents anxiolytiques si nécessaire, augmentation de l’apport hydrique, encouragement à la miction, bain chaud et marche.

Prise en charge > 4 heures : Intervention chirurgicale, hydratation IV, analgésiques et anxiolytiques, cathétérisme en cas d’incapacité à la miction, consulter un urologue/ chirurgien OU orienter le patient.

• Transfuser immédiatement 5 à 7,5 ml/ kg (50 % de ce que nous transfusons habituellement) sur une période de 3 à 4 heures.

• Administrer un bolus de 20 ml/kg de sérum physiologique en attendant la prise de sang, répéter le bolus si nécessaire.

• Contrôler les signes vitaux (PR, BP, RR, température, saturation en oxygène) au moins toutes les 30 minutes.

• Surveiller les signes vitaux (Pouls, TA, respiration,température, saturation en oxygène) au moins toutes les 30 minutes.

• Contrôler l’Hb 2 heures après la transfusion, envisager une nouvelle transfusion.

• Traiter la cause sous-jacente, au cas échéant • splénectomie thérapeutique si >2 épisodes de séquestration

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SECTION 5

OUTILS POUR LES MALADIES RESPIRATOIRES

Outils pour les maladies respiratoires

5.1 Tableau pour la prise en charge ambulatoire de l’asthme ASTHME: PRISE EN CHARGE PHARMACOLOGIQUE

Partiellement contrôlé: réévaluer la prise en charge non pharmacologique et l'utilisation de l'inhalateur ; envisager d'intensifier la prise en charge.

Non contrôlé: monter de 1 à 2 étapes

DIMINUER lorsque vous obtenez de bons résultats

Bien contrôlé: envisager un retrait après 3 mois de stabilité

AUGMENTER lorsque le contrôle est insuffisant

Commencer à l'étape 2

Gravité de l'asthme

Contrôleur - Beclomethasone en inhalation (200 microgrammes)*

Salbutamol de secours

Prednis one orale

Alternative Formotérol et budésénide combinés

Étape 5

Dose élevée (800 mcg 2 fois / jour)

1 - 2 bouffées au besoin

Oui

2 bouffées 2 fois par jour et 1 bouffée au besoin

Étape 4

Dose élevée (600 mcg 2 fois / jour)

1 - 2 bouffées au besoin

Non

2 bouffées 2 fois par jour et 1 bouffée au besoin

Étape 3

Dose moyenne (400 mcg 2 fois/jour)

1 - 2 bouffées au besoin

Non

1 bouffée 2 fois par jour et 1 bouffée au besoin

1 - 2 bouffées au besoin

Non

1 bouffée au besoin

1 - 2 bouffées au besoins (ne jamais utiliser seule)

Non

1 bouffée au besoin

Étape 2

Étape 1

Faible dose (200 mcg 2 fois / jour) Faible dose (200 mcg) en n’importe cas d’utilisation de salbutamol

A. CHARACTERISTIQUE SYMPTOMATIQUE DU CONTROLE D’ASTHME AU COURS DES 4 DERNIÈRES SEMAINES, LE PATIENT A-T-IL EU: Symptômes d’asthme diurnes plus de deux fois par semaine?

Jamais réveillé pendant la nuit dû à asthme?

Oui /non

Oui / Non

Salbutamol de secours nécessaire plus de deux fois par semaine?

Jamais une limitation d'activité due à l'asthme?

NIVEAU DE CONTROLE DES SYMPTOMES D’ASTHME BIEN CONTRÔLÉ

PARTIELLEMENT CONTRÔLÉ

NON CONTRÔLÉ

Aucun de ces éléments

1-2 de ces éléments

3-4 de ces éléments

Oui / non

Oui/ Non

Notes complémentaires sur l’asthme •

Tous les patients asthmatiques doivent recevoir des inhalateurs de stéroïdes - jamais uniquement du salbutamol (SABA).

•

Vérifier la technique d’inhalation à chaque visite. Utilisez les dispositifs d’espacement si nécessaire.

•

Si possible, utiliser un inhalateur combinant le formotérol et les corticostéroïdes (LABA et ICS). Ne jamais utiliser d’inhalateur de formotérol seul dans l’asthme en raison de l’augmentation de la mortalité.

•

En cas d’atopie (rhinite, eczéma, allergies), ajouter des comprimés antihistaminiques.

•

Éviter les comprimés de salbutamol et de théophylline en cas d’asthme.

•

En l’absence de réponse, effectuer une radiographie pulmonaire pour envisager un autre diagnostic.

•

Apprendre aux patients ayant un niveau d’alphabétisation plus élevé à adapter leur propre traitement de l’asthme à l’aide d’un plan d’action écrit.

•

•

Augmenter soi-même la dose de stéroïdes inhalés si •

Le contrôle est moins bon - sur la base de 4 questions

•

Le débitmètre de pointe à domicile, effectué quotidiennement à domicile, s’aggrave de 20 %.

Se rendre à l’hôpital s’il n’y a pas d’amélioration après avoir augmenté la dose d’inhalateur de stéroïdes.

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5.2 Tableau de prise en charge des exacerbations de l’asthme TABLEAU DE LA PRISE EN CHARGE DES EXACERBATIONS

Étape 1: Identifier l'exacerbation • • • •

Prise en charge en ambulatoire

FR >24 - Utilisation de muscles accessoires Respiration sifflante - Sat <90% Difficultés respiratoires - Difficultés d'élocution Toux persistante - Oppression thoracique

NON

Hypoxique ?

Détresse respiratoire ?

Altération de l'état mental ?

OUI

Adressez-vous au service des urgences

*Envisager MgSO4 2g IV sur 10 min

Étape 2: Traiter l'exacerbation Salbutamol inhalation : 4-10 bouffées toutes les 20 minutes x3 (utiliser un espaceur si nécessaire) Administrer immédiatement de la prednisone PO 40-60 mg S'il n'y a pas d'amélioration, consulter le service d'urgence.

Commencer la prednisone 40-60mg PO une fois par jour x5-7 jours si les symptômes Poursuivre l'inhalation de Salbutamol 1-2 bouffées toutes les 1-3 heures si nécessaire.

Identifier l'élément déclencheur Réévaluation

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Outils pour les maladies respiratoires

5.3 Tableau de prise en charge ambulatoire de la BPCO BPCO: PRISE EN CHARGE PHARMALCOLOGIQUE Monter

Exacerbations par an

Traitement

Nombreuses exacerbations

Pas applicable

≥ 2 par an ou 1 hospitalisation / an

Agoniste Beta à longue durée d'action, par exemple formotérol ET anti muscarinique à longue durée d'action ET corticostéroïde inhalé si les exacerbations persistent.

Groupe B

Oui (MMRC 2-4)

0-1 par an

Agoniste Beta à longue durée d'action, par exemple formotérol ET anti-muscarinique à longue durée d'action

Groupe A

No (MMRC 0-1)

0-1 par an

Agoniste Beta à courte durée d'action si nécessaire, par exemple salbutamol en inhalation ou anti-cholinergique à courte durée d'action si nécessaire, par exemple ipratropium en inhalation

Groupe E

Peu d'exacerbations ; dyspnée sévère

Descendre

Dyspnée

(Demandez: les autres s'arrêtent-ils et vous attendent-ils sur un terrain plat ?)

Sévérité

Peu d'exacerbations; plus de dyspnée

Classement de la dyspnée par le MMRC 0

Pas de problème d'essoufflement, sauf en cas d'exercice physique intense

1

Essoufflement lors d'une marche rapide sur terrain plat ou d'une légère montée.

2

Marche plus lentement que les personnes du même âge au même niveau en raison d'un essoufflement ou doit s'arrêter lorsqu'il marche à son propre rythme au même niveau.

3

S'arrête pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m ou après quelques minutes sur le terrain

4

Trop essoufflé pour quitter la maison ou essoufflé en s'habillant ou en se déshabillant

En cas d'absence de contrôle aux doses maximales d’inhalateurs : • Renforcer la prise en charge non pharmacologique • Veiller à une bonne technique d'inhalation ou utiliser un dispositif d'espacement • Envisager d'autres diagnostics (tuberculose, maladie cardiaque, cancer) * Envisager l'utilisation d'un comprimé de théophylline dans le groupe E. Dose maximale de 200 mg/jour. Contrôler la créatinine tous les 12 mois. Attention à la toxicité

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5.4 Tableau de prise en charge des exacerbations de la BPCO TABLEAU DE PRISE EN CHARGE DES EXACERBATIONS DE LA BPCO Étape 1 : Identifier l'exacerbation • • •

Prise en charge en ambulatoire

La toux s'est aggravée ou est devenue plus fréquente Augmentation de la production d'expectorations Aggravation de l'essoufflement

NON

Hypoxie aiguë (Saturation d’O2 récente <88%) ? Détresse respiratoire ?

OUI

Transférez au service des urgences

*Envisager MgSO4 2g IV sur 10 min

Étape 2 : Gérer l'exacerbation Salbutamol en inhalation : 2 bouffées chaque heure x3, puis toutes les 2-4 heures si nécessaire Ipratropium en inhalation: 2 bouffées toutes les 4 à 6 heures Prednisone 40mg PO une fois par jour x5 jours Amoxicilline 1g PO Trois fois par jour x 7 jours ET Azithromycine 500mg PO une fois par jour x 3 jours EN CAS de toux accrue ET d'expectoration accrue ou de fièvre

Faire la radiographie pulmonaire après la deuxième exacerbation - pour envisager un autre diagnostic

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Outils pour les maladies respiratoires

5.5 Comment fabriquer une entretoise dans la bouteille Modifier une bouteille en plastique de 500 ml pour l’utiliser comme espaceur efficace : 1. Lavez la bouteille avec de l’eau et du savon et laissez-la sécher à l’air libre pendant au moins 12 heures afin de réduire la charge électrostatique sur le plastique intérieur.

2. Fabriquez un moule en fil de fer dont la taille et la forme sont similaires à celles de l’embout de l’inhalateur.

3. Chauffez le moule et maintenez-le en position sur l’extérieur de la base de la bouteille en plastique jusqu’à ce que le plastique commence à fondre (~10 secondes). Faites pivoter le moule de 180 % et appliquez-le de nouveau sur la bouteille jusqu’à ce que le moule fonde pour former un trou.

4. Lorsque le flacon est encore chaud, insérez l’inhalateur dans l’orifice pour assurer une bonne étanchéité entre l’inhalateur et l’entretoise du flacon.

Les nouveaux dispositifs d’espacement des flacons doivent être amorcés avec 10 bouffées du médicament pour réduire la charge électrostatique sur les parois, qui attire les petites particules, et rendre ainsi plus de médicament aérosol disponible pour l’inhalation.

Un moule en fil de fer est utilisé pour faire fondre un trou dans la base du flacon de 500ml, afin d’y insérer un inhalateur.

Utilisation correcte d’une bouteille de boisson froide en plastique modifiée de 500ml comme entretoise

Comment utiliser un espaceur de bouteille Utilisez une bouteille en plastique modifiée de 500 ml de la même manière qu’une entretoise conventionnelle.

1. Insérez l’inhalateur dans le trou situé à la base de l’espaceur du flacon.

2. Tenez le goulot de l’entretoise du biberon dans la bouche de l’enfant. Pour un jeune enfant qui ne peut pas former un joint étanche avec l’espaceur dans sa bouche, un petit masque disponible au marché qui s’adapte à l ‘extrémité ouverte du biberon peut être appliqué. N’utilisez pas de gobelet et ne coupez pas le côté de l’espaceur de biberon.

3. Donnez à l’enfant une seule bouffée de l’inhalateur avec l’espaceur, suivie d’une respiration normale, et répétez jusqu’à ce que la quantité désirée de médicament soit administrée, soit fréquemment 2 bouffées, mais peut aller jusqu’à 6 bouffées pour le soulagement de la bronchoconstriction.

Référence : The Global Asthma Report 2022. http ://globalasthmareport.org/management/spacers.php. Zar HJ, Motala C, Weinberg E. Incorrect use of a homemade spacer for treatment of recurrentwheezing in children--a cause for concern. S Afr Med J. 2005 Jun;95(6) :388, 390.

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