Wetenschap in Meander | Uitgave november 2015

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:22 Pagina 1

Jaargang 1 / nr: 2 / november 2015

Wetenschap in Meander Wetenschap in beeld

MEANDER MEDISCH CENTRUM

WWW MEANDERMC NL

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:22 Pagina 3

Redactioneel

Wetenschap in Meander

Wetenschap in beeld ‘Wetenschap in beeld’ is het thema van dit tweede nummer van Wetenschap in Meander. In deze uitgave wordt een plaatje geschetst van hoe het er met de wetenschap in Meander Medisch Centrum voor staat. We doen namelijk heel veel aan wetenschap en onderzoek. Zowel artsen als verpleegkundigen en paramedici zijn, naast hun drukke baan, bezig met onderzoek.

In dit nummer bespreekt Chris Hauck, huisarts, een belangwekkend artikel dat mede vanuit de verloskunde recent is verschenen in een hoogstaand wetenschappelijk tijdschrift en dat voor hem als huisarts een interessante aanvulling is op zijn kennis. Ankie Krol presenteert de commissie Verpleegkundig en Paramedisch Wetenschappelijk Onderzoek die, net als de commissie Medisch Wetenschappelijk Onderzoek voor de medici, voor de verpleegkundigen en paramedici in huis de mogelijkheden voor het doen van onderzoek wil vergroten en zo goed mogelijk ondersteunen.

Hans Pot heeft twee recente promovendi gevraagd naar hun onderzoek in Meander en daarbuiten. Wat betekent het om binnen of buiten de universiteiten promotieonderzoek te doen? Albert van de Wiel, internist, geeft een inkijkje in hoe nieuwsgierigheid niet alleen in onderzoek leidt tot meer inzicht maar ook voor de patiënt tot betere zorg kan leiden. Marlies Koelewijn laat zien hoe onderzoek in protocollen wordt verwerkt via literatuuronderzoek zoals dat wordt uitgevoerd met behulp van een CAT, een Critical Appraisal of a Topic. Daarin wordt een casus ontleed in een onderzoeksvraag, waarna in de literatuur naar het antwoord wordt gezocht. Eigenlijk is dus bijna iedereen in Meander die geprotocolleerd werkt, bezig met (resultaten van) onderzoek in de praktijk.

Tenslotte is er van mijn hand een bespreking van de regels voor het doen van onderzoek. De regelgeving wordt steeds strenger en de controle eveneens. Een van die regels is dat de Raad van Bestuur het onderzoek in beeld moet hebben, zowel voor wat betreft de inhoud als de manier waarop het onderzoek wordt uitgevoerd. Daarom is het van belang alle onderzoek met patiënten aan te melden bij de commissie Toetsing Wetenschappelijk Onderzoek, die in het volgende nummer van de WIM (de speciale uitgave ter gelegenheid van het wetenschapssymposium 2016) wordt voorgesteld.

Reacties op deze uitgave en suggesties voor volgende artikelen zijn welkom bij de redactie. En heb je zin om mee te werken aan de invulling van dit tijdschrift, geef je dan op voor de redactieraad. Reacties zijn welkom op wetenschapsbureau@meandermc.nl Ik wens je weer veel leesplezier toe!

Pieternel Pasker-de Jong Epidemioloog, wetenschapsfunctionaris Meander Medisch Centrum en hoofdredacteur Wetenschap in Meander

Jaargang 1 / nr: 2

4 28

3

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:22 Pagina 5

Colofon / Inhoudsopgave

Colofon WETENSCHAP IN MEANDER is een uitgave over wetenschappelijk onderzoek in Meander Medisch Centrum. Het blad verschijnt tweemaal per jaar en wordt verspreid onder o.a. medisch specialisten, aios, verpleegkundigen, huisartsen en geïnteresseerden. Oplage 1000 stuks.

REDACTIEADRES Wetenschapsbureau Meander Academie Postbus 1502 3800 BM Amersfoort Tel. 033 – 850 50 50 REDACTIE Christl Foekema, eindredacteur Chris Hauck Ankie Krol Marlies Koelewijn Pieternel Pasker-de Jong, hoofdredacteur Hans Pot Albert van de Wiel VERSPREIDING Voor extra exemplaren of wijziging van adresgegevens: stuur een e-mail aan wetenschapsbureau@meandermc.nl FOTOGRAFIE Frank Noordanus e.a.

FOTO VOORZIJDE Orthopedisch chirurg Robert Gaasbeek in actie tijdens Raar Maar Waar, een wetenschapsfestival voor kinderen dat op 17 oktober 2015 voor de eerste keer plaatsvond in Meander Medisch Centrum.

VOLGEND NUMMER Verschijnt begin maart 2016.

REALISATIE Multiplus BV Postbus 713 9200 AS Drachten Tel 0512-541707 COMMERCIELE REDACTIE EN ADVERTENTIES Monica Manhave Jessica Jager-Ferwerda GRAFISCHE VORMGEVING Maurice de Jong

Prod. Sept 2015 NL/UCV/0010/14(4)

DRUKWERK Scholma Druk © Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de redactie en uitgever.

Wetenschap in Meander

Inhoudsopgave Topwetenschap in Meander Medisch Centrum het kan gewoon ..................................................................................6 Een onderzoek naar pijnstilling tijdens de bevalling nader beschouwd.

De CVPWO: poort naar vernieuwing en verbetering van zorg .......................................................................8 Als topklinisch ziekenhuis en lid van de STZ (Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen) heeft Meander Medisch Centrum sinds 2014 een Commissie Verpleegkundig en Paramedisch Wetenschappelijk Onderzoek (CVPWO). Wat beoogt deze commissie?

Critical Appraisal of Topics (CAT).................................................12 Als zorgverlener heb je de verantwoordelijkheid om de beste én verantwoorde zorg te bieden op basis van je beroepsdeskundigheid. Je handelt op basis van evidence based practice. Toch blijven er vragen in de praktijk waarop je het antwoord niet goed weet. Dan is er de CAT.

Nieuws...................................................................................................16 Wetenschapssymposium 2016, Publicaties, Subsidiekalender, Gezocht: contactpersonen onderzoek

Interview: Promoveren ...................................................................18 Pionierswerk dat dwingt tot organiseren, prioriteren en omgaan met tegenslagen. Twee gepromoveerden met een historie bij Meander Medisch Centrum vertellen over hun ervaringen met promoveren.

Portret: Vijf vragen aan...................................................................21 Anita Wydoodt, lid Raad van Bestuur, over wat wetenschap voor haar betekent. “Nieuwe invalshoeken dragen bij aan nieuwe ontwikkelingen die ontstaan door het verbinden van wetenschappelijk onderzoek, wat leidt tot innovatie.”

Column: De kunst van het verbazen ........................................23 Goed dokterschap kenmerkt zich niet alleen door de eigenschap zich te kunnen verbazen, maar ook door het vermogen in te zien, wanneer aan deze verbazing een actief vervolg moet worden gegeven: de kunst van het verbazen.

Epidemiologica: Deel 1, toestemming vragen van de patiënt ....................................................................24 Regels en wetten rondom onderzoek in beeld.

Jaargang 1 / nr: 2

5

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:22 Pagina 6

Wetenschap in Meander

Toppublicaties

Topwetenschap in Meander Medisch Centrum - het kan gewoon

Pijnstilling tijdens de bevalling – wat werkt? ‘‘Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour: randomised multicentre equivalance trial’, BMJ 2015 Inleiding Dat wetenschappelijk onderzoek op een internationaal topniveau in Meander mogelijk is, lieten dit jaar weer veel collega’s in meer dan vijftig publicaties zien. Het waren vele zeer interessante onderzoeken, helaas te veel om allemaal te benoemen, laat staan te bespreken.

Voor mij als huisarts met een wetenschappelijke achtergrond sprong onder andere het paper ‘‘Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour: randomised multicentre equivalance trial’ eruit. Hieraan heeft gynaecoloog Paulien van der Salm meegewerkt. De studie verscheen dit jaar in het BMJ, een tijdschrift dat dit jaar een impact factor van 17.4 heeft, waarvan wekelijks meer dan 120.000 geprinte versies verkocht worden en dat door miljoenen mensen wereldwijd gelezen wordt.

De publicatie De vraagstelling Het doel van dit onderzoek was om de pijnverlichting van zelftoegediende remifentanil met de pijnverlichting door epiduraal anesthesie tijdens bevallingen te vergelijken.

Nog steeds is pijnstilling tijdens bevallingen een controversieel onderwerp. Epiduraal anesthesie, ook de ‘ruggenprik’ genoemd, wordt als de meest effectieve manier van pijnstilling beschouwd. Echter er zitten hier natuurlijk ook nadelen aan. Zo wordt het door veel vrouwen als ingrijpend ervaren en bovendien moet er altijd een anesthesist bij geroepen worden, wat nog niet overal altijd mogelijk is. Intramusculaire of intraveneuze opioiden, zoals remifentanil, kunnen een alternatief zijn als epiduraal anesthesie niet beschikbaar of gecontraïndiceerd is, of als de vrouw of de behandelaar voor een minder invasieve vorm van pijnstilling kiest. Remifentanil heeft een zeer snelle werking en een extreem korte halfwaarde tijd van circa 10-20 minuten, zodat het ook snel weer uitgewerkt is. Daarom wordt het vaak gegeven.

De methode In een multicenterstudie in vijftien centra in heel Nederland, waaronder Meander Medisch Centrum, werden vrouwen die in de tweede lijn bevielen, gerandomiseerd. In totaal werden 1414 vrouwen geïncludeerd en in de remifentanil- of in de epiduraalgroep gerandomiseerd.

In de remifentanilgroep konden vrouwen zichzelf, als er behoefte aan pijnstilling was, door een druk op een knop 30

6

Jaargang 1 / nr: 2

microgram remifentanil toedienen. Deze dosis kon naar maximaal 40 microgram opgehoogd worden of verlaagd worden naar 20 microgram. Uiteraard was er na elke toediening een blokkade van drie minuten zodat de vrouw zichzelf niet teveel remifentanil kon geven.

In de epiduraalgroep werd vrouwen epiduraalanesthesie gegeven als ze erom vroegen.

Tijdens de bevalling werden de Chris Hauck pijnscores geregistreerd. Hiervoor werd de VAS (Visueel Analoge Schaal) gebruikt. Er werd naar de ernst van de pijn tijdens een wee en de tevredenheid met de pijnverlichting door het middel gevraagd. De vrouwen konden op de VAS van nul tot en met honderd de score aangeven. Deze metingen werden elk uur herhaald. Na de bevalling werd de vrouwen gevraagd om een pijnscore van nul tot en met tien voor de hele bevalling aan te geven. Daarnaast werden zuurstofsaturatie, lichaamstemperatuur, bloeddruk, hartfrequentie en ademhalingsfrequentie elke vijftien minuten gemeten en de standaardcontroles van elke klinische bevalling verzameld.

Om de pijnverlichting te kunnen vergelijken, gebruikten de onderzoekers de ‘areas under the curve’ (AUC) van de pijnscores, waarbij een grotere AUC voor een grotere tevredenheid met de pijnverlichting staat. Alle meetwaarden werden statistisch geanalyseerd en de uitkomsten van de twee groepen vergeleken.

De resultaten In totaal kreeg in de remifentanilgroep 65% (447/687) van de vrouwen pijnstilling (van wie 402 remifentanil volgens het studiedesign) en in de epiduraalgroep 52% (347/671). Daarvan stapten in de remifentanilgroep 13% over naar epiduraalanesthesie, omdat de pijn onvoldoende onder controle was, terwijl dat in de epiduraalgroep 1% was.

De AUC voor de tevredenheid met de pijnverlichting was in de (behandelde) remifentanilgroep 25.6 vergeleken met 36.1 in de epiduraalgroep (mean difference - 10.5, 95% - confidence interval -13.9 to 7.0).

De AUC’s voor de ervaren pijnintensiteit waren in de remifentanilgroep ook significant hoger dan in de epiduraalgroep (verschil 6.4, 95% confidence interval, 3.5 to 9.4).

De totale tevredenheidsscore over de pijn was significant lager in de (behandelde) remifentanilgroep dan in de (behandelde) epiduraalgroep (6.8 vs 7.3; -0.91 to -0.13).

In de (behandelde) reminfentanilgroep kwamen vaker lagere saturaties (pO2 < 92%) (relative risk 1.5, 1.4 to 1.7) en misselijkheid

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:22 Pagina 7

Toppublicaties Wetenschap in Meander

Ruggenprik bij bevalling in Meander Medisch Centrum.

(relative risk 1.27, 1.09 to 1.49) voor. In de (behandelde) epiduraalgroep viel een wat langere tweede fase van de bevalling op (25 vs 34 min, p=0.01). Bij de andere uitkomsten zoals maternale en neonatale mortaliteit of percentages van keizersnedes werden geen verschillen gevonden.

De conclusie De auteurs, onder wie Paulien van der Salm, concluderen dan ook dat remifentanil niet gelijkwaardig is aan epiduraalanesthesie. In deze studie werkte reminfentanil gewoon slechter dan epiduraalanesthesie met betrekking tot pijnstilling: vrouwen hebben met remifentanil meer pijn en de pijnstilling is minder goed dan met epiduraalanesthesie. Opvallend vinden de auteurs dat meer vrouwen in de remifentanilgroep voor pijnstilling kozen. Zij denken dat waarschijnlijk de perceptie van de vrouwen was dat remifentanil minder ingrijpend zou zijn dan epiduraalanesthesie. Mogelijk is er toch bij sommige vrouwen behoefte aan een andere, minder invasieve vorm van pijnstilling, mogelijk ook door zelftoediening, tijdens de bevalling. Eventueel zou het verschil ook kunnen komen doordat er voor remifentanil geen anesthesist betrokken hoeft te worden. De auteurs denken dan ook dat een van de mogelijke consequenties uit deze studie zou kunnen zijn dat de beschikbaarheid van epiduraalanesthesie in Nederland nog beter zou moeten worden. Ze waarschuwen daarnaast voor de frequenter voorkomende saturatiedalingen bij remifentanil. Juist bij het minder invasieve, minder ‘heftige’ geneesmiddel in de perceptie van veel vrouwen en behandelaars, komt deze bijwerking meer voor. Daarom adviseren de auteurs ook een goede monitoring bij gebruik van dit middel.

Vrouwen moeten volgens hen dan ook vóór de bevalling goed geïnformeerd worden over de werkingen en mogelijke bijwerkingen van beide middelen zodat ze een goede keuze kunnen maken.

Conclusie voor de praktijk Tot op heden waren er geen goede onderzoeken beschikbaar over de vergelijkbaarheid van opioiden zoals remifentanil, met epiduraalanesthesie, maar daar kwam door deze studie verandering in.

Volgens mij is er na dit onderzoek geen twijfel meer mogelijk dat epiduraalanesthesie simpelweg betere pijnstilling geeft dan remifentanil. Nu dat wij dat zeker weten kunnen vrouwen goed en gefundeerd voorgelicht worden, zodat ze uiteindelijk zelf een goed geïnformeerde beslissing kunnen nemen.

Samenvatting In een gerandomiseerde klinische studie in onder andere Meander Medisch Centrum werd aan vrouwen tijdens de bevalling ofwel epiduraal anesthesie ofwel pijnstilling met een infuus remifentanil aangeboden. De pijn was bij epiduraal anesthesie duidelijk beter onder controle met minder bijwerkingen, dan bij de remifentanil. Er is na dit onderzoek geen twijfel meer mogelijk dat epiduraal anesthesie simpelweg betere pijnstilling geeft.

Nu kunnen vrouwen beter worden voorgelicht.

Chris Hauck Huisarts, Redactielid Wetenschap in Meander

Jaargang 1 / nr: 2

7

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:22 Pagina 8

Wetenschap in Meander

Commissie Verpleegkundig en Paramedisch Wetenschappelijk Onderzoek

“Als we wisten wat we deden, heette het geen onderzoek” Citaat: Albert Einstein, Duits - Amerikaans natuurkundige, 1879-1955

Inleiding Over de uitspraak van Einstein boven dit artikel valt heel wat te zeggen. Want we doen zo veel in de gezondheidszorg. Patiënten worden geopereerd, gerevalideerd en verzorgd. Dat doen we met de beste intenties die we hebben. Veel van ons handelen doen we, omdat het ons zo geleerd is. Het staat in een protocol of we hebben het overgenomen van een collega of leermeester.

Veel doen we intuïtief, omdat het goed voelt. Toch hebben we onderzoek nodig om problemen van patiënten te begrijpen of om anderen te overtuigen om dingen anders te doen dan dat ze gewend waren.

Tegenwoordig is Evidence Based Practice (EBP) gebaseerd op drie belangrijke pijlers. Namelijk de wens van de patiënt, onze professionele deskundigheid en tot slot de wetenschappelijke onderbouwing. Onderzoek naar de resultaten van onze zorg en behandelingen biedt de patiënt duidelijkheid over de kwaliteit van onze zorg in ons ziekenhuis. Daarnaast is onderzoek de poort naar vernieuwing en verbetering van zorg.

De CVPWO Als topklinisch ziekenhuis en lid van de STZ (Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen) kan Meander Medisch Centrum niet achterblijven. De Commissie Verpleegkundig en Paramedisch Wetenschappelijk Onderzoek (CVPWO) van Meander is in 2014 opgericht. Het is een ziekenhuiscommissie die als volgt is samengesteld: • Annette Boersen, teammanager kliniek longgeneeskunde haematologie/oncologie • Riky Dorrestein, verpleegkundig specialist oncologische en palliatieve zorg • Els Fox, beleidsmedewerker • Annette Hazeleger, verplegingswetenschapper • Guus Laudy, fysiotherapeut • Pieternel Pasker, wetenschapsfunctionaris/epidemioloog • Ankie Krol, verpleegkundig specialist gynaecologie/oncologie Met deze mensen fungeert de commissie als een spin in het web en is ze met de verschillende gremia verbonden, zoals de Regiegroep Verpleegkundige Kwaliteit (RVK), de VIM groep (Veilig Incidenten Melden), de expertisegroep Kwetsbare ouderen en de Meander Academie.

Doel van de CVPWO De commissie wil een belangrijke rol spelen in het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek naar verpleegkundige en paramedische onderwerpen, door te coördineren, te enthousiasmeren, te onderwijzen en te informeren. In eerste instantie zal de commissie dienst doen als “motor” en vragen prioriteren. Op

8

Jaargang 1 / nr: 2

de langere termijn wil zij zich richten op het faciliteren van onderzoek meer in het algemeen en de verbinding zoeken met de academie (HBO en WO).

Concreet voorbeeld Dit klinkt allemaal heel mooi en prachtig, maar wat betekent dit nu? Als ziekenhuis werken we met bepaalde thema’s. De expertisegroep Kwetsbare ouderen is Ankie Krol hier een voorbeeld van. Aan de hand van een VIM-melding kan er een bepaald probleem geanalyseerd worden. Vervolgens kan de RVK het probleem analyseren. De Meander Academie kan vervolgens de onderzoeksvraag uitzetten bij stagiaires voor een wetenschappelijke onderbouwing en oplossing van het probleem.

Dit levert uiteindelijk als resultaat op dat de kwaliteit van de zorg voor ouderen verbetert en de inzet van stagiaires ten aanzien van onderzoek ook voor Meander iets oplevert. Naast deze nieuwe kennis is de volgende stap dat de zorgverlener iets op een andere manier moet doen. In het voorbeeld van de kwetsbare ouderen is het goed om te kijken op welke wijze een patiënt geselecteerd wordt als kwetsbare oudere; en is dit ook wetenschappelijk onderbouwd? Zo ja, wat zou bijvoorbeeld de fysiotherapeut bij deze groep anders moeten doen dan bij een patiënt met dezelfde ingreep die niet als kwetsbare oudere is gekwalificeerd?

Hoe verder De CVPWO heeft een plan van aanpak geschreven. Dit plan bestaat uit meerdere pijlers.

1. Bewustwording Professionals in Meander zullen zich bewust moeten worden van de onderbouwing van hun handelen of misschien juist wel het gebrek hieraan. Daarom doen we mee met een STZ onderzoek naar de mate waarin de verpleegkundigen EBP kennen en toepassen. Er komt een community “onderzoek” op het intranet.

Een soort eerste hulp bij een kennisvraag waarop een ieder die nieuwsgierig is naar een onderbouwing van handelen in de praktijk, vragen kan stellen en methoden kan vinden om zelf een antwoord te vinden. Er komen op elke afdeling contactpersonen die fungeren als een doorgeefluik waarbij informatie over onderzoek via hen op de afdeling belandt en vragen vanuit de praktijk bij de commissie terecht komen. Tot slot wordt aan

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:22 Pagina 9

Commissie Verpleegkundig en Paramedisch Wetenschappelijk Onderzoek

Wetenschap in Meander

Vergadering van de CVPWO, v.l.n.r. Guus Laudy, Pieternel Pasker, Annette Hazeleger, Astrid van Duin (notulist), Ankie Krol.

Op de foto ontbreken Annette Boersen, Riky Dorrestein en Els Fox.

stagiaires en nieuwe medewerkers gevraagd wat hen opvalt aan onze protocollen en werkwijze. Dit levert weer input voor de commissie op.

2. Vrijwilligers Er wordt een groep vrijwilligers gezocht die vragen uit de praktijk verder gaan onderzoeken op basis van de literatuur. Deze groep wordt opgeleid door Meander en komt regelmatig bij elkaar. Ook wordt op iedere bijeenkomst een methodologisch artikel besproken. Resultaten van deze groep worden verwerkt in de protocollen en werkprocessen en met de desbetreffende betrokkenen gecommuniceerd.

3. Opleiden De leerwerkplaatsen gaan verdwijnen en opleiden gaat binnen het hele ziekenhuis plaatsvinden. Er zal een duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen MBO en HBO verpleegkundigen.

4. Onderzoek De commissie zal deelnemen aan onderzoeken elders maar initieert en coördineert ook eigen onderzoeken. Voorbeelden zijn: - Oorzaak van valincidenten op de éénpersoonskamers in Meander - verpleegkundige tevredenheid en patiënttevredenheid met de éénpersoonskamers

- CPM (Continuous Passive Motion) procedure na een schouderoperatie - Patiënttevredenheid bij de behandeling van missed abortion (miskraam) - Effect van/onderzoek naar (behoefte aan) spirituele zorg in de palliatieve zorg Tot slot Samenvattend willen we als commissie toewerken naar een situatie waarbij door kritische reflectie op eigen handelen de vragen “Wat doe ik eigenlijk, waarom en kan dit beter?” standaard gesteld worden door alle medewerkers. En dat deze vragen stapsgewijs beantwoord worden door de medewerker zelf. Daar waar nodig bieden meer ervaren en gespecialiseerde collega’s ondersteuning.

Laat EBP niet langer een kreet in de gezondheidszorg zijn. EBP moet vanzelfsprekend worden.

Ankie Krol Verpleegkundig specialist intensieve zorg, polikliniek gynaecologie Redactielid Wetenschap in Meander

Jaargang 1 / nr: 2

9

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:23 Pagina 12

Wetenschap in Meander

Critical Appraisal of Topics (CAT)

Kritisch beoordelen van wetenschappelijke kennis

Critical Appraisal of Topics (CAT) Als verpleegkundige heb je de verantwoordelijkheid om de beste én verantwoorde zorg te bieden op basis van je beroepsdeskundigheid. Je handelt op basis van evidencebased practice. Toch blijven er vragen in de praktijk waarop je het antwoord niet goed weet. Om die vragen te kunnen beantwoorden en tot een oordeelkundig en methodisch genomen besluit te komen, kun je wetenschappelijke literatuur kritisch beoordelen. Dit wordt CAT (Critical Appraisal of Topics) of CAL (Critically appraised Literature) genoemd.

Een vraag kan over een therapie gaan, over een prognose, een diagnose of over een risico. In alle gevallen kun je onderstaand stappenplan volgen.

1. Bepaal het klinische probleem en formuleer een beantwoordbare vraag.

2. Zoek naar het beste bewijsmateriaal, de beste kennis.

3. Beoordeel en evalueer het gevonden bewijs, de gevonden kennis.

4. Formuleer een antwoord op de beantwoordbare vraag.

5. Pas het antwoord op de beantwoordbare vraag toe in de zorgverlening.

6. Evalueer of het beoogde resultaat wordt behaald.

Femmy van der Linden is Ventilation practitioner op de Intensive Care (specialisatie beademing en ventilatie). Van haar collega’s kreeg zij de volgende vraag voorgelegd: hoe lang kun je via een

disposable masker vernevelen voordat je deze en de vernevelaar moet weggooien? Het beleid in Meander Medisch Centrum is hierover niet eenduidig.

Met deze vraag kun je een PICO (zie kader) opstellen om in de literatuur te gaan zoeken: P= de patiënt wordt verneveld met een disposable masker I= het masker weggooien na een dag C= het masker drie dagen of een week gebruiken O= hoeveel contaminatie treedt er op? (van het masker met bacteriën)

Marlies Koelewijn

Uit deze vraag selecteer je zoektermen, inclusief alternatieve zoekwoorden, in het Nederlands en het Engels. De onderzoeken die je kunt gebruiken voor je antwoord zijn: systematic reviews en meta-analyses, randomized controlled trials (RTC’s), controlled clinical trials (CCT’s), niet-experimentele studies en meningen van deskundigen. Bronnen om in te zoeken zijn o.a.

Cochrane library, GGZ richtlijnen, PubMed, PsychInfo en het tijdschrift Evidence based nursing.

De PICO regel De PICO regel is een formule die in het Engels elementen voor het formuleren van een beantwoordbare vraag benoemt.

Patient, Problem patiënt, probleem

Wie is de patiënt, welke eigenschappen (zorgvraag, medische of verpleegkundige diagnose, leeftijd, geslacht) kenmerken die patiënt?

Intervention interventie

Welke zorg, interventie wordt toegepast of onderzocht?

Co-intervention, Comparison Alternatieve interventie, interventie ter vergelijking

Waarmee wordt de oorspronkelijke interventie vergeleken of wat is een alternatieve keuze in de zorgverlening?

Outcome Beoogd zorgresultaat

Wat is het beoogde effect van de verleende zorg of toegepaste interventie?

Cox, K., Louw, D. de, Verhoef J. en Kuiper, C. [red.] (2010). Evidence-based practice voor verpleegkundigen. Methodiek en toepassing.

Tweede druk. Uitgeverij Lemma, Den Haag.

12

Jaargang 1 / nr: 2

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:23 Pagina 13

Critical Appraisal of Topics (CAT) Wetenschap in Meander

Effectief zoeken is een vaardigheid. Je kunt de hulp inroepen van de bibliothecaris van de mediatheek. Tevens is er via internet een PubMed cursus van de medische bibliotheek van het AMC gratis beschikbaar. Sinds kort geeft de Meander Academie de cursus Literatuuronderzoek (te vinden via het scholingsaanbod bij ‘Mijn Meandergegevens’).

Bij het bepalen of de resultaten van toepassing zijn op de beantwoordbare vraag, ga je uit van de generaliseerbaarheid (en extrapoleerbaarheid) en de toepasbaarheid. Is de patiënt uit de CAT vergelijkbaar (of kan hij vergelijkbaar zijn) met de patiënten die betrokken waren in de onderzoeken? Kan de best mogelijke zorg ook worden aangeboden (worden uitgevoerd)? De laatste vraag gaat over de praktische uitvoering en is o.a. afhankelijk van de vaardigheden van het personeel, aanwezige techniek, financiële middelen.

Hiërarchie van evidence Als je alle informatie hebt verzameld, komt het sorteren op zeggingskracht van de informatie. Hierbij is een duidelijke hiërarchie aan te geven.

Bovenaan staat de systematic review (al dan niet met meta-analyses) = systematisch literatuuronderzoek dat gebaseerd is op

Overzicht rangschikking volgens level of evidence

meerdere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.

Daarna komt de randomized controlled trial = klinische studie waarbij een groep patiënten at random over de onderzoeksgroepen wordt verdeeld.

Controlled clinical trial = klinische studie waarbij een of meer interventiegroepen worden vergeleken met een of meer controlegroepen die de interventie/behandeling niet krijgen.

Niet-experimentele studie Mening van deskundige (richtlijn) Femmy zocht in Pubmed, op Google in het Nederlands en in het Engels, in Cochrane, WIP-richtlijnen, en ze schakelde de hulp in van de bibliothecaris van de mediatheek. Er was weinig literatuur te vinden in de databases (weinig qua hoeveelheid en van weinig kwaliteit). Wel was er de informatie van de fabrikant, het advies van WIP en van een medewerker van de afdeling Infectiepreventie. Uiteindelijk is, na overleg met de afdeling, besloten om het disposable masker en de vernevelaar na drie dagen te wisselen.

Marlies Koelewijn Documentbeheerder, Redactielid Wetenschap in Meander

ii

Domein

Type onderzoek

Therapie

Hoe effectief is deze therapie?

1 sytematic review/meta-analyse 2 randomized controlled trial 3 (gecontroleerde) cohortstudie

Diagnose

Hoe effectief is deze diagnostische test?

1 sytematic review/meta-analyse 2 cohortstudie, of indien mogelijk, randomized controlled trial*

Prognose

Wat is de prognose voor een patiënt met deze ziekte?

1 sytematic review/meta-analyse 2 cohortstudie 3 case controlstudie

Etiologie Bijwerkingen

Wat is de oorzaak van deze ziekte?

1 sytematic review/meta-analyse 2 cohortstudie 3 case controlstudie 4 case series 5 case report

*In speciale gevallen wordt een randomized controlled trial aangeraden, bijvoorbeeld bij screening. i

P.A. Hoegen MSc, Critical appraisal of Topics| Verpleegkundig Diarium Praktische handleiding PubMed, 2008, tabel 9.1

ii

Jaargang 1 / nr: 2

13

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:23 Pagina 16

Wetenschap in Meander

Nieuws

Wetenschapssymposium 2016 Het wetenschapssymposium in 2016 vindt plaats op 17 maart.

Er zal weer voor iedereen gelegenheid zijn kennis te nemen van onderzoek in Meander en de resultaten ervan.

Naast twee sessies met presentaties door een aantal onderzoekers zal er ook weer een postersessie zijn met posters van onderzoeken die in Meander zijn uitgevoerd. Misschien levert dat weer nieuwe vragen op! We nodigen iedereen van harte uit om hun onderzoek te komen presenteren of het gepresenteerde te komen beluisteren en bekijken.

Voor dit symposium wordt accreditatie aangevraagd voor zowel artsen als verpleegkundigen.

Abstracts indienen Als je zelf onderzoek gedaan hebt en erover wilt vertellen, kun je een abstract indienen (in het Nederlands) waarin je achter-

eenvolgens beschrijft wat de aanleiding voor het onderzoek was en wat de vraagstelling, welke methoden je hebt gebruikt om gegevens te verzamelen, wat de resultaten waren en wat daaruit kan worden geconcludeerd. De deadline voor het indienen van een abstract is 3 januari 2016. Stuur je samenvatting dus vóór 4 januari 2016 naar wetenschapsbureau@meandermc.nl.

Aanmelden Het bijwonen van het symposium is gratis. Geef je in verband met de catering wel op door een mail te sturen naar wetenschapsbureau@meandermc.nl.

Meer informatie over het symposium is te krijgen bij Astrid van Duin of Pieternel Pasker via toestel 033-8502861/1299 of via email: wetenschapsbureau@meandermc.nl Je bent van harte uitgenodigd!

Presenterende onderzoekers tijdens het Wetenschapssymposium 2015

Publicaties Op het intranet is via de site van de mediatheek https://meander.vakliteratuur.info/ een bestand beschikbaar van publicaties die door medewerkers van Meander (mede) zijn geschreven (zie pijl bij afbeelding hiernaast). Om het bestand compleet te houden, is het aan te bevelen om van publicaties, zodra ze verschenen zijn, een pdf-je in een mail te sturen naar Wetenschapsbureau@meandermc.nl. Dan is het artikel voor iedereen zichtbaar en vindbaar.

16

Jaargang 1 / nr: 2

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:23 Pagina 17

Nieuws Wetenschap in Meander

Subsidiekalender De komende periode kunnen bij onderstaande fondsen/ organisaties subidies worden aangevraagd.

KWF/STW call Technology for oncology Deadline voor het aanmelden van consortia: 14-12-2015 / 14.00 uur Deadline voor het indienen van de volledige aanvraag: 26-01-2016 / 14.00 uur Meer informatie? https://www.kwf.nl/onderzoek/zoekeensubsidie/kwf-stw-call/Pages/default.aspx ZON-MW Kwaliteit van zorg: Veiligheid in de spoedzorgketen Deadline vooraanmeldingen: 01-12-2015 / 14.00 uur Meer informatie? http://www.zonmw.nl/nl/subsidies/subsidiekalender/detail/item/kwaliteit-van-zorg-versnellen-verbreden-vernieuwen-2/ Longfonds consortia subsidie Deadline vooraanmeldingen: 07-12-2015 / 12.00 uur Meer informatie? http://research.longfonds.nl/subsidies/subsidie-voor-consortia ANNA fonds subsidie voor onderzoek naar het bewegingsstelsel Voor de ronde 2016 is nog geen call uit. De ronde in 2015 had als deadline 31 maart

Meer informatie? http://www.annafonds.nl/pagina/Subsidie+aanvragen Nederlandse Hartstichting Deadlines Dekkerbeurzen 2016 De deadlines voor het aanvragen van een Dekkerbeurs in 2016 zijn: • Beurs Arts in opleiding tot specialist: 19 januari 2016 Brochure Arts in opleiding tot specialist (open voor indiening) • Beurs Junior postdoc: 19 januari 2016 (nog niet open) Brochure Junior postdoc (open voor indiening) • Beurs Junior staflid: 8 maart 2016 (nog niet open) • Beurs Senior postdoc: 8 maart 2016 (nog niet open) • Beurs Arts voor aanvang specialisatie: 29 augustus 2016 (nog niet open) • Beurs Clinical established investigator: 29 augustus 2016 (nog niet open) Meer informatie? https://www.hartstichting.nl/wetenschappers/subsidiewijzer MS stichting Deadline indienen onderzoeksprojecten: 04-01-2016 / 09.00 uur Meer informatie? http://msresearch.nl/subsidieronde-winter2016

Gezocht: contactpersonen onderzoek Op pagina 8 maak je kennis met de commissie Verpleegkundig en Paramedisch Wetenschappelijk onderzoek (CVPWO). De commissie is op zoek naar vrijwilligers die als ‘contactpersoon onderzoek’ willen fungeren voor hun team. Via deze contactpersoon willen we in contact komen met wat er op de afdelingen aan vragen leeft en aan initiatieven wordt ontplooid om die vragen te beantwoorden. We zoeken per team een contactpersoon.

Van de contactpersonen wordt het volgende verwacht: • Doorgeven van in het team levende vragen aan de wetenschapsfunctionaris of de CVPWO. • Informeren van het team over nieuwe resultaten van onderzoek, subsidies, plannen voor onderzoek en dergelijke die je als aanspreekpunt vanuit de CVPWO verspreidt.

• Eventueel na training meedoen met literatuuronderzoek om de vragen uit de praktijk te beantwoorden.

De tijdsinvestering van de contactpersoon onderzoek hangt af van de mate waarin de contactpersoon actief is in de contactgroep.

De verwachting is dat de tijdsinvestering voor het doorgeven van informatie zeer minimaal is.

Het betreft daarbij het inbrengen in teamoverleg van relevante informatie en het doorgeven aan het wetenschapsbureau van tijdens het teamoverleg opgekomen vragen, eventueel gevolgd door nadere informatie als de vraag nog niet helemaal duidelijk is.

De tijdsinvestering in het literatuuronderzoek is groter, maar niet verplicht. Daarbij gaat het om eens per twee maanden een uur overleg. Daarbovenop komt nog het volgen van onderwijs in het vinden, lezen en beoordelen van literatuur. Daarnaast doen de leden van de literatuurstudiegroep in tenminste één project mee. Per project verwachten we een investering van ongeveer acht uur aan literatuur lezen en beoordelen. In welke mate deze investering uit werktijd gaat komen, is nog niet bekend. Het overleg van de literatuurstudiegroep gebeurt waarschijnlijk (deels) in werktijd.

Nadere informatie is te vragen bij Pieternel Pasker-de Jong, wetenschapsfunctionaris (toestel 1299) of bij Annette Boersen, voorzitter van de CVPWO. Andere leden van de commissie zijn Els Fox, Annette Hazeleger, Riky Dorrestein, Ankie Krol en Guus Laudy.

Jaargang 1 / nr: 2

17

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:23 Pagina 18

Wetenschap in Meander

Promotie

Promoveren Pionierswerk dat dwingt tot organiseren, prioriteren en omgaan met tegenslagen Iedereen kent ze wel. Hetzij van televisie, hetzij uit de krant.

De hooggeleerde dames en heren die ons land vertegenwoordigen op het gebied van de wetenschap.

Zo konden we medio 2015 voor de buis een drietal boeiende colleges van professor Erik Scherder over ‘Het brein’ volgen in ‘De wereld draait door’. Meer recent kwam Maaike Kroon, hoogleraar scheidingstechnologie aan de Technische Universiteit Eindhoven, in het nieuws door haar verkiezing tot wetenschapstalent van het jaar. En tenslotte hoogleraar cardiologie Angela Maas, die zich focust op de diagnostiek en behandeling van cardiologische problematiek, specifiek bij vrouwen, wegens verschillen tussen de sexen. Bovengenoemde professoren zijn natuurlijk slechts een kleine selectie van ons Nederlands wetenschappelijk peloton. Dagelijks bedrijven zij zelfstandig wetenschap op hoog niveau en geven leiding aan onderzoeksgroepen. Maar daarnaast leren zij de fijne kneepjes van het vak tevens aan anderen, de promovendi. Zo ook bij een tweetal reeds gepromoveerden met een historie bij Meander Medisch Centrum: Marjolein Hensgens en Marije Russcher. Zij waren bereid hun ervaringen te delen.

Promotietraject Het academisch onderwijs van tegenwoordig bestaat uit het opleiden van studenten tot een Engelstalige graad, bachelor of master. Tot 2002 werd je met een universitaire studie echter doctorandus (met uitzondering van technische studies en rechten). De titel doctorandus wil eigenlijk niks anders zeggen dan dat de persoon in kwestie klaar is om het pad tot doctor te bewandelen, het promotietraject. Er zijn talloze mogelijkheden om

‘Hoewel promoveren een academische aangelegenheid is, hoeft het onderzoek niet per se aan een universiteit plaats te vinden.’ je te verdiepen in wetenschappelijk onderzoek. Van elementaire studies op cellulair niveau tot toegepaste kennis en kunde binnen de patiënt. Een dergelijk promotietraject beslaat veelal vier jaar, waarin diverse wetenschappelijke onderzoeken gezamenlijk tot één geheel gebracht moeten worden in de vorm van een proefschrift. Dit proefschrift wordt vervolgens verdedigd tegenover een commissie van hooggeleerden, teneinde de graad van doctor te behalen.

Motieven Ruim 4500 personen per jaar horen het ‘Hora est’ klinken. Het is voor de promovendus hét eindsignaal van het vragenvuur

18

Jaargang 1 / nr: 2

tijdens de promotieplechtigheid aan de universiteit. Enkele momenten later mag de promovendus zich daadwerkelijk doctor noemen. Ruim 60% van de promoties vindt plaats binnen de bèta- en medische sector. De redenen om te starten met promotieonderzoek zijn divers. “Ik ben gestart met mijn onderzoek, omdat ik graag meer verdieping wilde”, zegt Marjolein. Anderzijds wilde ze juist in het algemeen Hans Pot meer kennis van onderzoek en onderzoeksmethoden krijgen. Daarnaast is een promotie een vorm van CV-building en kan het een pré zijn tijdens een sollicitatie naar een opleidingsplek voor een specialisme. Het kan plaats vinden direct vanuit de schoolbanken van de universiteit, maar ook tijdens of na het specialisatietraject. Zo startte Marije tijdens haar specialisatie haar registratieonderzoek en breidde dit uit tot een eigen promotietraject dat doorliep na haar specialisatie.

Faciliteiten Hoewel promoveren een academische aangelegenheid is, hoeft het onderzoek niet perse aan een universiteit plaats te vinden.

Marije heeft haar onderzoek hoofdzakelijk vanuit ons perifere ziekenhuis uitgevoerd. Dit toont aan dat het wel degelijk mogelijk is om in de periferie promotieonderzoek uit te voeren, maar dit gaat nogal eens gepaard met de nodige obstakels. Zowel Marije als Marjolein beamen dat de faciliteiten in de periferie vaak minder goed zijn. “De academie biedt vaak grotere onderzoeksgroepen en samenwerking met andere promovendi”, aldus Marije. “Er is meer ervaring met onderzoek, de wet- en regelgeving bij de medeonderzoekers en er zijn speciale cursussen methodologie en statistiek voor onderzoekers. Daarnaast is ook de financiering vaak beter geregeld.” Exact de redenen waarom Marjolein voor een universitair centrum heeft gekozen. Promoveren binnen een perifeer centrum zoals Marije deed legt meer taken en verantwoordelijkheden op eigen schouders. Het is in een algemeen ziekenhuis niet de primaire taak, komt naast de dagelijkse werkzaamheden en ook subsidies moeten vaak zelf actief gezocht en aangeboord worden. Daarmee is het een extra uitdaging.

Grenzen van het onderzoek Een promotietraject doorlopen is geen sinecure en gaat met vallen en opstaan. Afhankelijk van het type onderzoek raak je verzeild in een wereld van administratie voor alle medische en ethische aspecten. Het maakt nogal wat uit of er gewerkt wordt met reeds bestaande gegevens (retrospectief), of juist met

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:23 Pagina 19

Promotie Wetenschap in Meander

gegevens die nog verzameld moeten worden (prospectief). En zodra het geneesmiddelonderzoek betreft gaat de trukendoos helemaal open en mag er een stuk proza aangeleverd worden aan de medisch ethische toetsingscommissie dat meer pagina’s bevat dan een gemiddeld proefschrift. Marije onderschrijft daarnaast de valkuilen van prospectief geneesmiddelonderzoek. “Op tijd beginnen met de inclusie van patiënten, want dat duurt altijd langer dan verwacht.” Bij te weinig patiënten bestaat namelijk direct het risico dat de onderzoeksvraag überhaupt niet beantwoord kan worden. Minstens zo belangrijk is het bepalen van de grenzen van het onderzoek. De onderzoeksvraag kun je namelijk zo breed maken als je zelf wilt, maar voor een haalbaar onderzoek moet deze duidelijk afgebakend worden. Marjolein geeft tevens aan dat overzicht en ondersteuning van wezenlijk belang zijn. “De grootste valkuil is, denk ik, dat je door de bomen het bos niet meer ziet en goede begeleiding mist om je op het juiste pad te houden.”

Bredere blik Promoveren is niet alleen maar leuk en nuttig. Nee, het kan een slopende strijd zijn. Onderzoek dat mislukt, patiëntaantallen die niet gehaald worden, resultaten die hopeloos tegenvallen. Het is een traject vol met inspiratie, transpiratie en frustratie. Maar

goed opgezet onderzoek kan resulteren in beantwoording van vraagstukken waar velen naar op zoek zijn. Pionierswerk is het en zowel Marije als Marjolein geven aan dat het een enorm leuke ervaring is geweest, waar ze veel van hebben geleerd. Afgezien van de inhoudelijke verdieping in een specifiek onderwerp zorgt het voor een bredere blik op onderzoek en word je gedwongen te organiseren, prioriteren en om te gaan met tegenslagen. Voor je netwerk is het uiteindelijk altijd goed.

“Onderzoek doe je nooit alleen”, voegt Marije toe. “Zonder de deelnemende proefpersonen, onderzoeksmedewerkers, verpleegkundigen en begeleiders is het niet mogelijk. De samenwerking met al deze mensen was één van de aspecten van onderzoek die mij veel plezier gaven.”

Hoewel beide dames onderzoek momenteel op een lager pitje hebben staan, willen ze er in de toekomst zeker mee verder. Er zijn nog vele onbeantwoorde vragen die voldoende ruimte bieden voor vervolgonderzoek.

Hans Pot Apotheker, aios Ziekenhuisfarmacie, Redactielid Wetenschap in Meander

Naam: Functie: Proefschrift: Beschrijving:

Marjolein Hensgens Internist in opleiding (sinds 2013) Risk factors, course and outcome of Clostridium difficile infections Ze heeft vóór haar specialisatie vier jaar promotieonderzoek uitgevoerd aan het Leids Universitair Medisch Centrum. Daarbij heeft ze gekeken naar kenmerken van patiënten met een darminfectie door Clostridium difficile, met als doel risicofactoren in kaart te kunnen brengen en voorspellingen te kunnen doen over het beloop van de infectie.

Naam: Functie: Proefschrift: Beschrijving:

Marije Russcher Ziekenhuisapotheker/hoofd ziekenhuisapotheek GGz centraal Circadian rhythm disturbances in end-stage renal disease Ze was van 2007 tot 2011 in opleiding tot ziekenhuisapotheker in Meander Medisch Centrum. Vanaf 2008 heeft ze haar specialisatie gecombineerd met promotieonderzoek. Daarbij heeft ze gekeken naar het dag- en nachtritme van dialysepatiënten, waarbij bekend is dat zij vaak last hebben van slaapproblematiek. Tevens is gekeken naar de effecten van niertransplantatie, melatonine of lichttherapie op dit ritme.

Jaargang 1 / nr: 2

19

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:23 Pagina 21

Interview Wetenschap in Meander

Vijf vragen aan…

Anita Wydoodt, lid Raad van Bestuur In deze rubriek stelt de redactie vijf vragen aan iemand die betrokken is bij wetenschappelijk onderzoek. Deze keer: Anita Wydoodt, lid Raad van Bestuur, die wetenschappelijk onderzoek in haar portefeuille heeft en dit een warm hart toedraagt.

3] Hoe verhoudt intuïtie zicht tot wetenschap?

“Voor mij gaan beide hand in hand. Vaak worden nieuwe inzichten intuïtief ontdekt. In je intuitie combineer je alle kennis die je hebt; rationele kennis, deskundigheidskennis, emotionele kennis, ervaringskennis. Een mooie combinatie die ten grondslag aan wetenschap kan liggen.”

1] Wat betekent wetenschap voor jou?

“Wetenschap gaat voor mij om kennisopbouw en nieuwsgierigheid. Bij kennisopbouw is het van belang om vanuit de traditie van de wetenschap de verbinding te leggen met de toegevoegde waarde voor de patiënt. Zo is het voor de uroloog die een prostaatoperatie doet, van belang om de snijvlakken schoon te houden. Voor de patiënt is het relevant om te weten wat zijn kans is op incontinentie en impotentie, en wat zijn overlevingskans is. Nieuwsgierigheid zet mensen aan tot nadenken, het stellen van vragen en het zoeken naar antwoorden, wat kan leiden tot wetenschappelijk onderzoek.”

4] Hoe vind jij dat Meander bezig is met wetenschap?

“Ik ben trots op het toegepaste wetenschappelijk onderzoek dat binnen Meander wordt uitgevoerd. Al het onderzoek heeft een directe relevantie voor de patiënt. Daarnaast is het fantastisch om te ervaren dat Meander een lerende organisatie is. Collega’s leren van elkaar, zoeken elkaar op met vragen. De aanwezigheid van arts-assistenten zorgt dagelijks voor nieuwe, verfrissende en scherpe vragen die ons aan het denken zetten. We zijn gewend om vanuit structuur te leren, maar juist het leren vanuit lege luie momenten is waardevol. Zoals hoogleraar Ap Dijksterhuis beschrijft in zijn inspirerende boek ‘Het slimme onbewuste’: er komt meer kennis tot je met een open mind, open speech en open heart.”

2] Welk wetenschappelijk onderzoek heeft jouw aandacht of viel je recent op?

“Ik vind de kruisbestuiving tussen verschillende richtingen enorm interessant. Wat kan een filosoof ons leren over ziekenhuizen? Nieuwe invalshoeken dragen bij aan nieuwe ontwikkelingen die ontstaan door het verbinden van wetenschappelijk onderzoek, wat leidt tot innovatie. Recent sprak ‘volksfilosoof’ Bas Haring op het opleidingscongres van de Meander Academie.

Schrijfster/filosofe Joke Hermsen sprak tijdens een symposium van de afdeling Geestelijke verzorging. Beide sprekers zorgden voor veel inspiratie.”

5] Welke uitdagingen zie jij voor Meander als het gaat om wetenschappelijk onderzoek?

“Meer verpleegkundig onderzoek en vaker patiënten betrekken bij het onderzoek, om scherp te houden wat echt van belang is.

Het verpleegkundig onderzoek kan een vlucht nemen en dat is mooi! Er zijn zoveel nieuwsgierige verpleegkundigen in huis die met hun HBO diploma op zak geleerd hebben om vragen te stellen en onderzoek te doen. Daar kunnen nog veel onderzoeksresultaten uit voortkomen.”

Jaargang 1 / nr: 2

21

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:23 Pagina 23

Column Wetenschap in Meander

De kunst van het verbazen Nieuwsgierigheid ligt ten grondslag aan wetenschappelijk onderzoek. De mensheid wil geheimen ontrafelen, nieuwe paden ontdekken, grenzen verleggen. De medische wereld vormt daarop geen uitzondering. Hoe functioneert het menselijk lichaam, wat maakt ons ziek en hoe kunnen we genezing bereiken - het zijn vragen die ons hebben aangezet tot de studie geneeskunde, maar die ons ook in de dagelijkse beoefening van het vak bezig houden.

Hierbij maken we vooral gebruik van kennis en ervaring, die onze vakbroeders in de loop der tijd hebben vergaard en aan het papier hebben toevertrouwd, kortom wat de medische wetenschap ons leert. Daarnaast bouwen we zelf ervaring op, die we in de vorm van opleiding, maar ook in de vorm van publicaties en voordrachten met anderen kunnen delen. Dit laatste mag wellicht geen verplicht onderdeel van het vak zijn, maar zou het eigenlijk wel moeten zijn en het siert ons ziekenhuis dat deze visie inmiddels breed wordt gedragen.

Nieuwsgierigheid wordt vaak vooraf gegaan door verbazing. Dat is zo mooi waar te nemen bij het jonge kind. Het wordt “overvallen” door een nieuwe indruk en toont of uit soms letterlijk zijn verbazing alvorens aan de ontdekkingsreis te beginnen. Met het ouder worden lijken we dat vermogen tot verbazen te verliezen. We worden murw geslagen door de vele indrukken en ervaringen, die we in de loop van onze carrière opdoen. We zijn niet meer zo snel verbaasd over iets. Veel lijkt routine te worden en daarmee dreigen we een elementair onderdeel van goed vakmanschap te verliezen. Een tweetal patiëntengeschiedenissen moge dit illustreren Een 55-jarige vrouw maakt zich zorgen over haar gezondheid en is vooral beducht voor een hart- of vaataandoening. Aanleiding hiertoe is het hartinfarct dat haar twee jaar oudere zuster recent heeft getroffen. Zelf heeft ze geen klachten, maar je weet maar nooit. Ze leeft gezond en bij onderzoek op de polikliniek wordt een normale bloeddruk gemeten en ook aan hart en bloedvaten worden geen afwijkingen vastgesteld. Het laboratoriumonderzoek verraadt niets verontrustends met een normale bloedsuiker, goede nier- en leverfuncties en een niet verhoogd cholesterolgehalte. De internist zou patiënte gerust willen stellen, ware het niet dat hij zich verbaast over de waarde van het HDL-cholesterol (het gunstige cholesterol) in haar bloed. Dat is namelijk nul, er is geen HDL-cholesterol aantoonbaar! Dat is wel een hele curieuze bevinding en zou kunnen wijzen op een zeldzame erfelijke stoornis in de stofwisseling. De arts besluit door te pakken en bij verdere analyse blijkt een afwijkend eiwit in het bloed aanwezig, dat de bepaling van het HDL-cholesterol verstoort. Dit afwijkende eiwit duidt op een overproductie van antistoffen, waarna de diagnose ziekte van Kahler wordt gesteld.

Patiënte kan weliswaar worden gerustgesteld met betrekking tot haar hart en bloedvaten, maar wordt doorverwezen naar de hematoloog vanwege de vroege vorm van botkanker, die “bij toeval” is ontdekt.

Een 53-jarige vrouw is al jaren bekend met een sterk verhoogd cholesterol, wat ook bij andere familieleden is geconstateerd. De huisarts heeft haar een cholesterolverlagend medicijn voorgeschreven, maar bij controle van het bloed blijkt het spierenzym CK (creatinekinase) verhoogd.

Hoewel ze geen spierklachten aangeeft, wordt ze toch naar de polikliniek Interne Geneeskunde Albert van de Wiel verwezen. De internist verwacht dat de verhoogde CK waarde het gevolg is van het gebruik van de cholesterolverlagende medicatie, een niet zeldzame bijwerking van dit soort geneesmiddelen.

Hij adviseert de medicijnen maar eens tijdelijk te stoppen, maar tot zijn verbazing blijkt het CK daarna eerder te stijgen dan te dalen. Dit is voor hem aanleiding tot verder onderzoek, ook al heeft patiënte geen klachten. Uit het vervolgonderzoek komt naar voren dat patiënte te weinig schildklierhormoon aanmaakt en dit blijkt weer het gevolg van een falende hypofyse. Er wordt nog eens goed naar de voorgeschiedenis gekeken en wat blijkt: patiënte is 25 jaar geleden bevallen van een dochter, maar na de bevalling bleef ze ernstig bloed verliezen. Pas na verwijdering van de baarmoeder en een zogenaamde embolisatieprocedure hield het bloedverlies op. De transfusiebehoefte bedroeg maar liefst achttien zakken bloed. We weten uit de literatuur dat een dergelijk ernstig bloedverlies in het kraambed kan leiden tot uitval van een deel van de hypofyse, een beeld dat bekend staat als het syndroom van Sheehan. Deze diagnose wordt nu 25 jaar na dato gesteld. Patiënte krijgt behandeling met de hormonen die ze tekort komt, en haar CK waarde normaliseert. Ook het cholesterol daalt aanzienlijk.

In beide bovenstaande gevallen hebben niet de klachten van de patiënt, maar de verbazing van de arts dat er iets niet klopte, tot de diagnose geleid. Het had ook anders kunnen lopen. De arts had bij ontbreken van klachten de bevinding van een vreemde laboratoriumwaarde schouderophalend naast zich neer kunnen leggen. Immers, het komt wel vaker voor dat er een afwijkende bloedwaarde wordt gevonden zonder goede verklaring en zonder nadelige gevolgen voor de patiënt. Bij beide bovenstaande patiënten ligt dat anders en bepalen de gestelde diagnoses wel degelijk mede de verdere toekomst en kwaliteit van leven. Goed dokterschap kenmerkt zich dus niet alleen door de eigenschap zich te kunnen verbazen, maar ook door het vermogen in te zien, wanneer aan deze verbazing een actief vervolg moet worden gegeven: de kunst van het verbazen.

Albert van de Wiel Internist, Redactielid Wetenschap in Meander

Jaargang 1 / nr: 2

23

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:23 Pagina 24

Wetenschap in Meander

Epidemiologica

Regels en wetten rondom onderzoek in beeld

Deel 1, toestemming vragen van de patiënt Bijna iedereen kent de WMO. Maar niet iedereen weet dat er twee wetten zijn die zo heten. Je hebt de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, die vastlegt dat iedere Nederlander in staat moet worden gesteld deel te nemen aan de maatschappij en waar nodig recht heeft op ondersteuning. Daarnaast is er ook de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen. Deze wet is al veel ouder dan “de WMO”.

Wat houdt de WMO in?

In de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen worden de regels rondom experimenten met mensen vastgelegd. Als je een nieuw geneesmiddel wil testen, moet je aan deze wet voldoen. In de wet staat dat alle onderzoek waarvoor een patiënt “iets moet doen, laten of ondergaan” onder de wet valt.

Dat betekent dat ook onderzoek waarin alleen een buisje bloed extra wordt afgenomen onder deze wet valt. Immers, de patiënt moet een prik ondergaan. En als onderzoek onder de WMO valt, houdt dat in dat een medisch ethische toetsingscommissie

(METC) de studie moet beoordelen. Dat is een hele rompslomp, waarbij het wetenschapsbureau je kan helpen.

Belang van de WMO Er is ook onderzoek dat niet onder de WMO valt. Maar voor dat onderzoek gelden net zo goed regels. Pas geleden werd ik bijvoorbeeld gebeld door een arts die was gevraagd mee te werken aan een onderzoek naar het landelijk vóórkomen van een aandoening, in dit geval klompvoeten. Voor dat onderzoek moest ze de gegevens doorgeven van patiënten met de specifieke aandoening, inclusief hun BSN. Ze vroeg me of ze dat zomaar mocht doen. Ik hoop dat het antwoord iedereen duidelijk is: Dat mag zomaar niet zonder toestemming van de patiënt. Het probleem van de onderzoekers is echter ook duidelijk: als ze geen BSN hebben, weten ze niet zeker of patiënten die door verschillende ziekenhuizen gemeld worden, inderdaad verschillende patiënten zijn of dat ze bijvoorbeeld door een verhuizing of een second opinion bij meer dan één ziekenhuis bekend zijn. Wat weegt nu zwaarder? Het recht van de patiënt op privacy waarbij zonder

Een co-assistent kijkt voor een onderzoek dossiers in. Mag dit?

24

Jaargang 1 / nr: 2

Project1 kopie_Opmaak 1 09-11-15 15:23 Pagina 25

Epidemiologica Wetenschap in Meander

medeweten van de patiënt geen gegevens mogen worden gedeeld of het belang van de gemeenschap te weten hoe vaak een ziekte precies vóórkomt?

In dit geval was mijn commentaar reden voor de onderzoekers een oplossing te vinden. Nu wordt het BSN versleuteld, zodat het geen persoonsinformatie meer is maar wel uniek voor elke patiënt.

Mag dit?

In principe moet de behandelaar altijd toestemming vragen van de patiënt voor het delen van de gegevens van die patiënt met anderen dan het behandelteam. Toch gebeurt dat niet altijd: hoe zit het bijvoorbeeld met een coassistent die een onderzoekje doet en daarvoor in de dossiers kijkt van de patiënten die vorig jaar gezien zijn op zijn polikliniek? De co is zeker geen lid van het behandelteam, aangezien hij er niet eens was toen de patiënten patiënt waren. Toch wordt dit vaak niet als een probleem gezien, maar dat is het feitelijk wel!

Hoe dan wel…

Hoe had het dan gemoeten? Een lid van het behandelteam van de patiënt had de gegevens uit de dossiers moeten halen en ze dan op nummer in plaats van op naam aan de co-assistent moeten geven. Dat dit voor de behandelaars niet te doen is, moge duidelijk zijn. We zijn als Meander dan ook bezig met het zoeken naar oplossingen voor dit probleem. Zo willen we uittreksels kunnen maken uit het EPD waarin de naam en adres van de patiënt worden vervangen door onzin of helemaal weg worden gelaten. Maar dat is niet zo simpel als het lijkt, want de naam van de patiënt komt in allerlei aanhangende stukken natuurlijk ook voor. De oplossing is nabij, I&A heeft het bijna voor elkaar.

Uitzonderingen Er zijn gelukkig ook uitzonderingen op de regel van toestemming vragen. Zo willen we als Meander bijvoorbeeld ook meedoen aan een landelijk onderzoek naar mogelijkheden om de kwaliteit van de zorg vast te stellen op basis van declaratiegegevens (DOTs). Om zeker te weten dat die declaratiegegevens bruikbaar zijn, moet eerst worden gecontroleerd of ze inderdaad weergeven hoe goed een patiënt behandeld is. De onderzoekers willen daarom bij de groep patiënten van wie ze de kwaliteit op basis van de declaratiegegevens hebben gemeten, nagaan of de zorg inderdaad van die kwaliteit was. Daarom willen ze de dossiers van die patiënten bekijken. Maar het gaat daarbij om honderden patiënten in heel het land. Als de patiënten eerst toestemming moeten hebben gegeven wordt de studie heel lastig, omdat dan niet per ziekenhuis een goed overzicht te krijgen is van de gegeven zorg. Wat bijvoorbeeld als alleen de tevreden patiënten toestemming geven? Of alleen de ontevreden patiënten? Dan krijg je niet een antwoord dat vergelijkbaar is met de declaratiegegevens van alle patiënten. Bovendien is het heel moeilijk te organiseren. En de leden van alle behandelteams hebben ook niet de mogelijkheid alle gegevens uit de medische dossiers op te zoeken en anoniem beschikbaar te stellen.

Daarom heeft de wetgever een uitzondering opgenomen in de regels: als het onderzoek onmogelijk wordt zonder de gegevens, mag je zonder toestemming gegevens van patiënten gebruiken, als je er tenminste voor zorgt dat de gegevens zo snel mogelijk

anoniem worden gemaakt. Bovendien moet het een onderzoek zijn dat het algemeen belang dient. En in het onderzoeksprotocol (de beschrijving van hoe het onderzoek zal worden gedaan) moet worden beschreven waarom toestemming vragen niet mogelijk is. Dat protocol moet dan weer worden goedgekeurd door een METC..

Een ander soort onderzoek waarvoor toestemming van de patiënt vragen niet altijd nodig is om in de dossiers te mogen kijken, is onderzoek naar de kwaliteit van de zorg in het eigen ziekenhuis. Van je eigen patiënten mag je voor dat doel de dossiers inzien zonder toestemming van de patiënt en zonder dat je lid bent van het behandelteam. Maar ook dan moet je in je onderzoeksprotocol melden waarom je geen toestemming vraagt. En ook dan moet het protocol worden goedgekeurd.

Goedkeuren protocol Wie doet dat goedkeuren? Vaak is dat een METC, een medisch ethische toetsingscommissie. Maar het is altijd noodzakelijk ook goedkeuring te vragen en te krijgen van de Raad van Bestuur van Meander Medisch Centrum, via de commissie Toetsing Wetenschappelijk Onderzoek.. En dat is meteen de manier waarop de Raad van Bestuur de wetenschap in Meander in beeld krijgt!

Pieternel Pasker wetenschapsfunctionaris Meander Medisch Centrum, hoofdredacteur Wetenschap in Meander

Jaargang 1 / nr: 2

25