Medisch Journaal november 2016

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 98

Medisch Journaal

Nieuwe richtlijn extreme vroeggeboorte Diagnose door ruiken aan poep Klinisch laboratorium: meer dan een getallenfabriek JAARGANG 45 - NUMMER 3 - 2016

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 100

Uitgave van de medische staf Máxima Medisch Centrum

Inhoudsopgave

JAARGANG 45 - NUMMER 3 - 2016

102

Editorial “Bonbekenden”

104

Column …benarde dienst …

105

Onderzoeken Extreme vroeggeboorte: van richtlijn naar implementatie in de praktijk. P. Andriessen en S.G. Oei

109

Hogere Ziekenhuismortaliteit bij Patiënten met Niet-Specifieke Klachten op de Spoedeisende Hulp.

R.S. Fourmanov, J.J.H. Wachelder, H.R. Haak

113

De kinderarts die aan poep ruikt! T. de Meij, D. Berkhout , P. Andriessen, N. de Boer, H. Niemarkt

123

Beeldspraak Vandaag is Rood …Lineaire IgA dermatose bij polycythaemia vera. M. Prins, L. Tick, T. de Meyere

125

Inzicht Intra-arteriële trombectomie bij een acuut herseninfarct in het Maxima Medisch Centrum.

B.C.A.M. van Ginneken, J.W.H. Kruimer

129

Op weg naar een stepped care behandeling voor patiënten met claudicatio intermittens.

H.J.P. Fokkenrood, M.R.M. Scheltinga, J.A.W. Teijink

133

CAT in ‘t bakkie

138

Casuïstiek

Multiple sclerose, zwangerschap en menopause: nieuwe therapeutische mogelijkheden?

A. Aben, M.Y. Bongers O. Rijsdijk

Een bloeding door paracetamol. R. Wouda, F.H.J. ter Linden, M. Scheltinga

140

Interview Pijn baby’s moeilijk te zien, maar het is er wel

141

Afdeling belicht: Klinisch laboratorium Van getallenfabriek naar betrokken adviseur

144

Arts anders Miel Nanlohy, uroloog

145

MMC in het nieuws

Colofon hoofdredacteur dr. E.A. Boss, gynaecoloog eindredacteur dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus redactie mw. N. Hermans, mw. L. Vorselman, dr. L.M.C.L. Fossion, uroloog, dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog, mw. P.J. van den Berg, neuroloog, mw dr. J. Dieleman, epidemioloog, dr. F. van Dielen, chirurg fotografie Bram Saeys, John Peters en Charlotte Grips redactiebureau Medisch Journaal Máxima Medisch Centrum | postbus 90052, 5600 PD Eindhoven | Telefoon 040 8886781 e-mail: l.vorselman@mmc.nl uitgever en acquisitie Multiplus bv | Stationsweg21, 9201 GG Drachten | Telefoon 0512 - 204 100 www.multiplusdrachten.nl opmaak Maurice de Jong Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

100

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 102

Editorial

‘Bonbekenden’ Iedereen kent ze wel van zijn of haar dagelijkse route tussen huis en werk. Je weet niet hoe ze heten en hebt ze nog nooit gesproken. De vluchtige momenten dat je eigen leven met dat van hun kruist bestaan uit enkele seconden per dag. Die luttele momenten waarin jij je naar het werk haast of terug naar huis en de ander tegenkomt op weg naar…ja, op weg waarnaar toe? Ook dat weet je meestal niet eens.

Het zijn geen bekenden, ze komen niet op je verjaardag, huwelijk of je uitvaart. Maar onbekenden zijn het allerminst. Ik noem ze altijd mijn ‘bonbekenden’.

Ruim elf jaar leg ik nu hetzelfde stuk af tussen huis en werk. Een prachtige bosrijke route met bomen en menig ree onderweg. Maar ook een vast onderdeel zijn mijn vele bonbekenden in al die jaren geworden. Ze zijn allemaal een stukje van mijn eigen leven geworden door min of meer dagelijks ten tonele te verschijnen. Een bonte verzameling mens en dier als vast onderdeel van mijn eigen ochtenden avondritueel. Zoals de blij huppelende scholier met zijn nog blijere zwarte puppie tijdens hun dagelijks ochtendrondje. Inmiddels na al die jaren beide uitgegroeid tot volwassen hoogtes en ik denk bijna tijd om het nest te gaan verlaten. De wegpiraat die altijd op hetzelfde kruispunt met zijn witte audi (paar modellen verder inmiddels) nog net even door het rood licht scheurt daarbij vele boze fietsers en medeweggebruikers negerend. Een paar kilometer verder in een aardige nieuwbouwwoning waar de hoogblonde vrouw van boven de veertig al regelmatig voor de klok van acht het onkruid stond te wieden met een wat verloren blik in de ogen. En plots…het kleurige Minnie Mouse bord in de tuin met nu alweer een paar jaar later een vrolijk rondfietsend Chinees tienermeisje met een inmiddels wat minder hoogblonde moeder en iets hoger onkruid in de tuin.

En natuurlijk hèt huis. Het huis waar zo lang een bed in de woonkamer bij het raam stond met mijn bonbekende erin wat afwezig starend naar de buitenwereld om hem of haar heen, dat heb ik nooit kunnen onderscheiden in het voorbijvliegen. En dan, na enkele seizoenen, ineens een leeg bed en vervolgens nog enkele weken later een bord ‘Te Koop’ in de tuin.

dr. Erik Boss, hoofdredacteur

Hoe raar zouden deze bonbekenden opkijken als ze ineens begroet zouden worden door mij? Maar ik doe dat niet. Nee, ik groet, feliciteer of condoleer mijn bonbekenden niet. Maar ik koester ze wel. Want achter ieder van hen schuilt weer een heel eigen verhaal. En misschien doe ik eens gek en ga ik gewoon beginnen met het groeten van mijn bonbekenden. Of zullen we dat allemaal eens gaan doen.

Veel leesplezier!

Erik Boss

De verhalen spreken voor zich en projecteren zich als een doorlopende film al langsrijdend op de buitenzijden van mijn autoraam.

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

102

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 104

Column

…benarde dienst … …een van mijn weekenddiensten viel in de beginjaren 2000 op Pasen, het was doodstil buiten, zaterdagmorgen vroeg visite lopen op locatie Diac, op het fietsje naar Eindhoven, talud af, keycard, de deur van de fietsenstalling sprong uitnodigend open, daar stond ik in de betonnen kelder, rijwiel op slot, en toen wilde diezelfde deur niet meer open… …hhhmmm, nog een keer met mijn keycard langs de detector, nog geen sjoege, er was geen beweging in te krijgen, rugzak op de grond, eens rondlopen, maar alle andere deuren waren hermetisch op slot, en geen telefoon aan de muur… …de sensor was kapot, of lag het toch aan mijn keycard? deze langs mijn broek schoongeveegd, nog geen klik, ach natuurlijk, ik bel de portier wel effe, het was in de begintijd van de mobiele telefonie, en dit exemplaar had in een betonnen kooi geen bereik, o Nokia, o tempora, o mores… …een klein zweetdruppeltje vormde zich onmiskenbaar op mijn neusbrug, kon niet van de warmte zijn, want het was uitgesproken fris hierbinnen, ik moest denken aan die vrouw die in de computerruimte voor werkzoekenden van het UWV-gebouw in Leeuwarden zat, ze was over het hoofd gezien toen het pand gesloten werd aan het einde van de week, affijn, volgens een woordvoerder ging het licht in die kamer uit als mensen er lange tijd niet bewegen, ik denk dat je na enige dagen inderdaad steeds minder gaat bewegen, maar Eindhoven is toch geen Leeuwarden, of…?

werd door een bizar toeval enige dagen opgesloten in een fietsenkelder. Bij zijn bevrijding vertelde hij dat hij geen moment had getwijfeld aan een goede afloop van zijn ongelukkige avontuur… …en toen kwam, net voor het middaguur, inderdaad de dienstdoende radioloog met zijn fietsje binnen…

…uiteindelijk heb ik me om 12 uur bij de dienstdoende arts-assistent gemeld, deze keek toch wel een beetje vreemd op van mijn telefoontje, “we zijn al lang klaar met visite lopen, waarom bel je eigenlijk, je …ik zat hier toch al gauw een uur of twee, best donker, er stond maar hebt dit weekend helemaal geen dienst…!” een fiets, met lekke banden, dus de kans dat iemand die kwam ophalen, was klein, wat een stilte, hoorde ik daar nu mijn hart? of was het Marc Scheltinga een druppelende buis, ik zat als een rat in de val, zijn dat nu dikke m.scheltinga@mmc.nl waterleidingen aan het plafond? zie ik daar soms kleine barstjes? geen raam, geen rooster dat losgewrikt kan worden… …Joehoe!!!! Hallo!!! Is daar iemand??? Het zal toch niet…?

Krantenbericht: ‘Chirurg houdt zich drie dagen in leven met het drinken van eigen lichaamssappen’: Een chirurg in het zuiden des lands

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

104

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 105

Onderzoek

Extreme vroeggeboorte: van richtlijn naar implementatie in de praktijk Auteurs Dr. P. Andriessen, kinderarts-neonatoloog en Prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog

Inleiding Op 1 oktober 2010 publiceerden de wetenschappelijke verenigingen van gynaecologen (NVOG) en kinderartsen (NVK) de herziene richtlijn ‘Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte’1. De belangrijkste aanbeveling van de richtlijn was om de ondergrens voor behandeling te verschuiven van 25 naar 24 weken zwangerschapsduur bij geboorte. Máxima Medisch Centrum kende echter historisch een relatief restrictief beleid t.a.v. opvang en behandeling van extreme vroeggeboorte. Van het implementatie proces van de vernieuwde richtlijn binnen Máxima Medisch Centrum en de gevolgen in opvang en behandeling van extreme vroeggeboorte voor de klinische praktijk doen we - 5 jaar na invoering - verslag.

De richtlijn De richtlijn is destijds ontwikkeld op verzoek van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport en betreft alle zwangeren met een dreigende spontane extreme vroeggeboorte vanaf een zwangerschapsduur van 22 weken tot een zwangerschapsduur van 26 weken. Op basis van de resultaten van een ‘knelpuntenanalyse’ deed de klankbordgroep vijf aanbevelingen1: (1) Op grond van de beschikbare literatuur werd geconcludeerd dat er argumenten zijn om premature pasgeborenen vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken actief bij de geboorte op te vangen, na voorafgaand overleg met de ouders door gynaecoloog en perinatoloog kinderarts-neonatoloog. Het beleid veranderde hiermee ten opzichte van de consensusrichtlijn uit 2005 van "nee tenzij" in "ja tenzij" vanaf 24 weken.

(2) Individuele prognostische factoren dienen te worden meegenomen bij de counseling als biologische feiten, waarbij echter de beperking in acht genomen moet worden dat tot op heden niet vaststaat welk gewicht aan individuele prognostische factoren toegekend moet worden, omdat deze nooit zijn geëvalueerd in de

Nederlandse praktijkvoering.

(3) De werkgroep adviseerde om zwangeren met een dreigende spontane vroeggeboorte vanaf een zwangerschapsduur van 23 weken en vier dagen te verwijzen naar een perinatologisch centrum.

(4) De werkgroep adviseerde om bij een levensvatbare foetus corticosteroïden toe te dienen aan de moeder met dreigende vroeggeboorte vanaf een zwangerschapsduur van 23 weken en vijf dagen.

(5) Vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken kan overwogen worden een sectio caesarea te verrichten als tijdens een spontane vroeggeboorte de foetale conditie hier aanleiding toe geeft.

Voordelen en nadelen van het uitvoeren van een sectio caesarea zullen met ouders in een zo vroeg mogelijk stadium zorgvuldig gewogen moeten worden.

Extreme vroeggeboorte in Máxima Medisch Centrum: waar vandaan?

Binnen Máxima Medisch Centrum werd als onderdeel van de

Tabel 1. Baseline statistieken, extreme vroeggeboorte, periode 1998 - 2007 Zwangerschapsduur (weken)

24 (n=15)

25 (n=62)

26 (n=120)

24-26 (n=197)

Geen IC behandeling Opname NICU 1-jaars overleving

13 (87%) 2 (13%) 1 (7%)

21 (34%) 41 (66%) 27 (44%)

4 (3%) 116 (97%) 92 (77%)

38 (19%) 159 (81%) 120 (61%)

IC: intensive care, NICU: neonatale intensive care unit. Aantallen en percentages hebben betrekking op het aantal levend geboren kinderen in de periode 1998 tot en met 2007.

Correspondentie: p.andriessen@mmc.nl

105

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 106

Onderzoek

Tabel 2 Baseline statistieken, extreme vroeggeboorte, periode 2010-2014 Zwangerschapsduur (weken)

24 (n=41)

25 (n=38)

26 (n=110)

24-26 (n=189)

Geen IC behandeling Opname NICU 1-jaars overleving

3 (7%) 38 (93%) 16 (39%)

0 (0%) 38 (100%) 33 (87%)

1 (1%) 109 (99%) 92 (84%)

4 (2%) 185 (98%) 141 (75%)

IC: intensive care, NICU: neonatale intensive care unit. Aantallen en percentages hebben betrekking op het aantal levend geboren kinderen in de periode 2010 tot en met 2014.

Tabel 3 Obstetrische kenmerken extreme vroeggeboorte, periode 2010-2014 Zwangerschapsduur (weken)

24 (n=33)

25 (n=32)

Antenataal consult, neo. + peri.* Antenataal consult, neo. ** Tweemaal corticosteroïden Dagen tussen opname en partus, mediaan Meerling zwangerschap Keizersnede, foetale indicatie Keizersnede, maternale indicatie

26 3 27 4 13 0 2

11 12 25 4 7 7 1

(79%) (9%) (82%) [2-6] (39%) (0%) (6%)

(34%) (38%) (78%) [1-9] (21%) (21%) (3%)

Verloskundige data van zwangerschappen onder de 26 weken in de periode 2010 tot en met 2014. Waarden uitgedrukt als aantal (% van zwangeren) of mediaan [inter kwartiel]. * Neo. + peri.: gezamenlijk consult met neonatoloog en perinatoloog. ** Neo: consult door neonatoloog zonder perinatoloog.

‘knelpuntanalyse’ retrospectief gekeken naar de opvang en behandeling van extreme vroeggeboorte in de periode 1998-20072.

In deze periode werden 197 extreme prematuren onder de 27 weken levend geboren (tabel 1). Het beleid van Máxima Medisch Centrum ten aanzien van opvang van extreem prematuren onder de 25 weken was overeenkomstig de consensus richtlijn uit 2005, waarin actieve opvang vanaf 25 weken werd voorgesteld3. Wat opvalt is dat slechts tweederde van de prematuren met een zwangerschapsduur in de 25ste week (250/7 - 256/7 weken) werd opgenomen in de neonatale intensive care unit. Bij een derde deel van de kinderen werd al op de verloskamer afgezien van actieve opvang en behandeling. Een landelijke inventarisatie van het beleid extreme vroeggeboorte uit 2007 liet zien dat gemiddeld 86% van prematuren in de 25ste week werd opgenomen in de neonatale intensive care met een 1-jaarsoverleving van 59%4. Máxima Medisch Centrum kende dus t.o.v. de overige centra een restrictiever beleid in de opvang en behandeling van extreme vroeggeboorte met een zwangerschapsduur in de 25ste week. Dit illustreert dat ondanks een richtlijn op basis van consensus, er aanzienlijke verschillen bestonden tussen deze centra en er een noodzaak was tot harmoniseren van beleid.

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

Implementatie Toen in de loop van het proces inzake de vernieuwing van de richtlijn ‘Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte’ duidelijk werd dat de ondergrens van actieve opvang en behandeling naar 24 weken zou gaan, betekende dit voor het perinatologisch team van Máxima Medisch Centrum een enorme verandering in attitude. De afgevaardigden van de klankbordgroep die betrokken waren bij de richtlijnontwikkeling hadden o.a. als taak het draagvlak voor verandering in perinatologisch beleid binnen de centra uit te dragen.

Dit resulteerde binnen Máxima Medisch Centrum dat er regelmatig binnen het perinatale team van gynaecoloog-perinatologen en kinderarts-neonatologen werd gediscussieerd over de nieuwe ontwikkelingen in opvang en behandeling van extreme vroeggeboorte. De door de kernwerkgroep beschikbaar gestelde presentaties vormden een belangrijke leidraad in de discussie tussen de verschillende zorgverleners. Ook tijdens de regionale bespreking met de gynaecoloog en kinderarts uit de verwijzende klinieken werden de nieuwe ontwikkelingen in opvang en behandeling van extreme vroeggeboorte ter sprake gebracht. Met name ook wat dit betekende voor de antenatale verwijzing van vroeggeboorte in de 23ste en 24ste week. Nadrukkelijk werden ook de neonatologie en

106

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 107

Onderzoek

obstetrische verpleegkundigen betrokken bij de meningsvorming.

Daarnaast vond er een discussie plaats naar het medisch-ethisch kader van de behandeling en de rol van de ouders hierin. De consequenties van een geboorte na een zwangerschap van slechts 24 weken zijn groot, niet alleen voor het kind maar ook voor de ouders.

De belangrijkste reden voor de nieuwe richtlijn was dat de behandelingsmogelijkheden van extreem vroeg geboren kinderen de laatste jaren zijn verbeterd, waardoor de kans op overleving groter is geworden5. Maar toch bestaat er een aanzienlijk risico op overlijden tijdens de behandeling of op een overleven met matige tot ernstige handicaps. Juist vanwege deze grote consequenties speelt het overleg tussen de medische behandelaars en de ouders een cruciale rol. De nieuwe richtlijn stelt nadrukkelijk dat bij beslissingen over behandeling van pasgeborenen van 24 weken, instemming van de ouders een vereiste is. In de praktijk zullen behandelaars en ouders vaak op één lijn zitten, maar uiteindelijk mogen ouders de (intensive care) behandeling weigeren.

De verandering in Máxima Medisch Centrum In de periode 1 januari 2010 en 1 januari 2015 werden 189 extreme prematuren levend geboren met een zwangerschapsduur onder de 27 weken (zie tabel 2). Opvallend was dat 100% van de prematuren in de 25ste week nu werden opgenomen in de neonatale intensive care unit. Wat verder opvalt is dat de groep extreem prematuren met een zwangerschapsduur van 240/7- 246/7 weken in 93% van de gevallen werden opgenomen.

In 79% van de gevallen had antenatale counseling plaatsgevonden met ouders door perinatoloog en neonatoloog gezamenlijk voor zwangerschappen onder de 25 weken. In 82% van de gevallen waren corticosteroïden tweemaal aan de zwangere toegediend 24 uur voorafgaand aan de partus. De modus partus in de 24ste week was 94% vaginaal; tweemaal werd een sectio caesarea verricht op maternale indicatie. In de 25ste week werd in een vijfde deel van de gevallen op foetale indicatie een sectio caesarea verricht. Enkele obstetrische kenmerken staan vermeld in Tabel 3. De korte-termijn morbiditeit van de kinderen met een zwangerschapsduur van 24 en

25 weken waren vergelijkbaar (zie tabel 4). Op dit moment zijn er nog geen volledige follow-up gegevens beschikbaar.

Discussie De implementatie van de richtlijn extreme vroeggeboorte heeft in Máxima Medisch Centrum een enorme verandering teweeggebracht.

Het aantal opnames van extreem vroeggeboren kinderen verdubbelde. De 1-jaars overleving van extreem vroeggeboren kinderen onder 27 weken verbeterde van 61 naar 75%. Deze overall overleving is hiermee conform de uitkomsten van recente Scandinavische studies5,6. Vooral de 1-jaars overleving voor kinderen met een zwangerschapsduur van 25 weken verbeterde aanzienlijk in Máxima Medisch Centrum, van 44 naar 87%. Hiermee is de 1jaarsoverleving van prematuren met een zwangerschapsduur van 25 weken hoger dan uit de recente landelijke evaluatie7 en overeenkomstig internationaal onderzoek. De 1-jaars overleving van extreem prematuren met een zwangerschapsduur van 24 weken is vergelijkbaar met de recente landelijke evaluatie7,8.

De lokale implementatie van de richtlijn is waarschijnlijk succesvol verlopen door de actieve werkwijze van de werkgroep en de interactie met de klankbordgroep waarin de professionals uit de perinatale centra participeerden. Door deze werkwijze was er ruim tijd voor discussie en werd het draagvlak voor verandering vergroot. Het zette de participerende gynaecoloog-perinatologen en kinderartsneonatologen binnen de perinatale centra aan tot reflectie van hun handelen. In wezen was dit ook de aanzet om in 2009 binnen Máxima Medisch Centrum de opvang en behandeling van extreem prematuren onder de 27 weken te evalueren. Pas toen werd duidelijk dat Máxima Medisch Centrum relatief restrictief was in de opvang en behandeling van extreem prematuren van 25 weken.

Deze reflectie van handelen leidde tot een vernieuwing van een lokaal werkdocument ‘Perinatologisch Beleid Extreme Vroeggeboorte’. Enkele specifieke aandachtspunten in dit werkdocument voor het verder optimaliseren van het perinataal beleid rondom extreme vroeggeboorte betroffen: een dagelijks antenataal overleg tussen gynaecoloog-perinatoloog en kinderarts-neonatoloog, inzet

Tabel 4 Korte termijn uitkomsten extreme vroeggeboorte, periode 2010-2014 Zwangerschapsduur (weken)

24 (n=38)

25 (n=38)

Surfactant behandeling Hersenbloeding graad ≥ III; veneus infarct; cysteuze leukomalacie Operatieve sluiting ductus Botalli Acute buik, laparotomie Retinopathie, laserbehandeling of vitrectomie Bronchopulmonale dysplasie O2 bij 36 weken

34 9 14 6 5 9

30 5 14 4 6 12

(89%) (24%) (37%) (16%) (13%) (24%)

(79%) (13%) (37%) (11%) (16%) (32%)

Aantallen en percentages hebben betrekking op het aantal kinderen opgenomen op de NICU in de periode 2010 tot en met 2014.

107

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 108

Onderzoek

voor gezamenlijk counselinggesprek met de ouders met uniformiteit van counseling nastreven door gebruik te maken van zelfde uitkomstpercentages en aandacht voor eerdere antenatale corticosteroïd toediening.

In de periode 2010-2014 vond in geval van een dreigende partus in de 24ste week in ongeveer 80% van de gevallen een gemeenschappelijk counselinggesprek plaats met ouders door gynaecoloog-perinatoloog en kinderarts-neonatoloog. Dit percentage is vergelijkbaar met de eerdere landelijke evaluatie7. De antenatale corticosteroïd toediening was eveneens rond de 80%, hetgeen erop wijst dat in circa 20% van de gevallen er geen tijd meer was voor gesprek of toediening van corticosteroïden. De gemeenschappelijke counselinggesprekken met ouders door gynaecoloog-perinatoloog en kinderarts-neonatoloog gezamenlijk bij dreigende vroeggeboorte in de 25ste week was de helft t.o.v. de 24ste week. Deze zwangere en haar partner werden bij dreigende vroeggeboorte in de 25ste week weliswaar antenataal gecounseld door gynaecoloog-perinatoloog en kinderarts-neonatoloog, maar niet in een gemeenschappelijk gesprek. Met het verlagen van de ondergrens naar 24 weken lijkt het erop dat we in Máxima Medisch Centrum actief beleid van extreem prematuren vanaf 25 weken als vanzelfsprekender zijn gaan vinden.

Tijdens de prenatale counseling werd getracht zo uniform mogelijk de ouders te informeren over de mogelijke gevolgen voor hun kind bij een vroeggeboorte tussen 24 en 25 weken zwangerschapsduur. De informatie die hierbij gebruikt werd was afkomstig uit de internationale literatuur De informatie die we gaven tijdens het antenatale gesprek was dat we de overleving van 24 weken schatten op minder dan helft, waarbij de verwachting werd uitgesproken dat een derde van de kinderen at risk is voor ernstig meervoudige handicaps, een derde deel een beperkte of enkelvoudige handicap en een derde deel gezond is.

In het AIOS onderwijs aan arts-assistenten gynaecologie van OORZON hebben we enkele aspecten van gezamenlijke besluitvorming in het kader van antenatale counseling bediscussieerd. Het klinkt logisch om ouders te betrekken bij de besluitvorming, maar de vraag is hoe je dat praktisch doet. Bij gezamenlijke besluitvorming is het belangrijk de stappen tussen informatie verstrekken en beslissen te onderscheiden. Informatie verstrekken moet in begrijpelijke taal voor de ouders zijn en ondersteund met concrete uitkomsten en risico’s.

Als professional moeten we oog hebben voor de culturele of religieuze achtergrond en over de aanwezigheid van een ondersteunend systeem van familie of vrienden. De besluitvorming is een proces dat niet binnen hetzelfde consult plaatsvindt, ouders moeten de informatie eerst verwerken en onderling kunnen bespreken. En juist deze tijd ontbreekt wel eens door de dreiging van vroeggeboorte, waarbij het gevaar bestaat dat we als professional eerder geneigd te zijn ‘te doen’ dan ‘te laten’.

hiervan met de klankbordgroep waarin de professionals uit alle perinatale centra participeerden. Implementatie van de richtlijn heeft een groot effect gehad op de overleving van extreem vroeggeboren kinderen in Máxima Medisch Centrum. Follow-up van het vernieuwde Nederlandse beleid is echter nog maar beperkt voorhanden7,8. Goede follow-up tot en met de schoolleeftijd is echter een essentieel onderdeel van neonatale intensieve zorg, omdat inzicht in de langetermijnresultaten van neonatale intensieve zorg nodig is om ouders goed en tijdig te informeren over de prognose van hun kind. Er zullen financiële middelen beschikbaar gesteld moeten worden voor het optimaliseren van een veilige (digitale) infrastructuur om een landelijk prospectief follow-up onderzoek mogelijk te maken van extreem prematuur geboren kinderen.

Referenties 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

de Laat MW, Offringa M, Walther FJ, et al. Richtlijn perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte. Utrecht NVK/NVOG, 2010.

Schot M, MJC Schot1, MJK de Kleine1, et al. Perinataal beleid bij 22-26 weken: onderzoek van een cohort van 291 immaturen.

Tijdschr Kindergeneesk 2009;77(suppl 1):19.

Otterlo Werkgroep. Nota verwijzing naar een perinatologisch centrum, versie 1.0. Utrecht: NVOG/NVK, 2007.

De Waal CG, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, et al.

Mortality, Neonatal Morbidity and Two Year Follow-Up of Extremely Preterm Infants Born in the Netherlands in 2007. Neu J, ed. PLoS ONE. 2012;7(7):e41302.

EXPRESS Group. One-year survival of extremely preterm infants after active perinatal care in Sweden. JAMA 2009;301:2225-33.

EXPRESS Group. Incidence of and risk factors for neonatal morbidity after active perinatal care: extremely preterm infants study in Sweden (EXPRESS). Acta Paediatr 2010;99:978-92. de Kluiver E, Offringa M, Walther FJ, et al. Implementatiegroep Richtlijn Extreem Prematuren. Perinatal policy in cases of extreme prematurity; an investigation into the implementation of the guidelines. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A6362.

Zegers MJ, Hukkelhoven CW, Uiterwaal CS, et al. Changing Dutch approach and trends in short-term outcome of periviable preterms. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016.

Conclusie De lokale implementatie van de richtlijn is succesvol verlopen door de actieve werkwijze van de centrale kernwerkgroep en de interactie

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

108

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 109

Onderzoek

Hogere Ziekenhuismortaliteit bij Patiënten met Niet-Specifieke Klachten op de Spoedeisende Hulp Auteurs R.S. Fourmanov, J.J.H. Wachelder, Prof. dr. H.R. Haak, internist

Trefwoorden niet-specifieke klachten, spoedeisende hulp, mortaliteit.

Samenvatting Onze studie onderzoekt de patiëntkarakteristieken en vergelijkt de ziekenhuismortaliteit voor patiënten met niet-specifieke- en specifieke klachten verwezen naar de spoedeisende hulp (SEH). We concluderen dat patiënten met niet-specifieke klachten worden gekenmerkt door een oudere leeftijd, meer comorbiditeit, polyfarmacie, langere SEH verblijfsduur en meer ziekenhuisopnames en een aanzienlijk hogere ziekenhuismortaliteit dan patiënten met specifieke klachten. Deze resultaten geven de noodzaak aan tot het ontwikkelen van risico stratificatie tools op de SEH.

Introductie Op de wetenschapsavond van het Maxima Medisch Centrum werd het onderwerp niet-specifieke klachten op de spoedeisende hulp (SEH) gepresenteerd. Dit onderwerp wordt beschreven in deze samenvatting. Tegenwoordig presenteren zich veel patiënten met ‘algeheel niet lekker voelen’ of ‘vermoeidheid’ op de SEH, dit worden ook wel specifieke klachten genoemd. De prevalentie hiervan varieert van 13,0% tot 21,5%1,2,3.

Het herkennen van deze patiënten en het bepalen van een juist diagnostisch proces is tot op heden moeilijk. Over het algemeen is bekend dat patiënten met niet-specifieke klachten worden gekenmerkt door veel comorbiditeit, polyfarmacie en cognitieve en sociale achteruitgang4,6. Daarnaast hebben deze patiënten een hoger risico op een acute levensbedreigende aandoening. Patiënten met niet-specifieke worden echter ondergetrieerd en het diagnostisch proces op de SEH verloopt trager dan bij patiënten met specifieke klachten4. Dit resulteert in een hoger risico op ziekenhuisopname en mortaliteit7.

Reeds eerder werd in het Maxima Medisch Centrum onderzoek gepresenteerd over oudere patiënten die werden verwezen naar de SEH voor de interne geneeskunde met niet-specifieke klachten in vergelijking met specifieke klachten. Hieruit werd geconcludeerd dat oudere patiënten met niet-specifieke klachten een aanzienlijk hogere mortaliteit hebben. Om meer inzicht te krijgen in deze patiëntengroep werd er in het hier beschreven onderzoek gebruik gemaakt van de definitie opgesteld door een Zwitserse studie: de

Correspondentie: Roma.Fourmanov@mmc.nl

109

BANC studie4. Het primaire doel van het onderzoek was om karakteristieken van patiënten met niet-specifieke klachten, zoals gedefinieerd volgens de definitie van de BANC studie, in kaart te brengen en om de ziekenhuismortaliteit van patiënten met nietspecifieke en specifieke klachten met elkaar te vergelijken.

Methode en data analyse Een retrospectief cohort onderzoek werd uitgevoerd in het Máxima Medisch Centrum Veldhoven, Nederland. Volwassen patiënten met een niet-trauma gerelateerd SEH-bezoek tussen september 2010 en februari 2011 werden geïncludeerd. Tevens betrof het patiënten met Manchester Triage System (MTS) kleur oranje of geel en de eerst gemeten vitale parameters op de SEH waren niet afwijkend (figuur 1). Eerste hart hulp patiënten werden geëxcludeerd vanwege het ontbreken van een triage niveau. Verder werden de selectiecriteria toegepast zoals weergegeven in de BANC studie4. Uiteindelijk werden patiënten geclassificeerd als niet-specifieke klachten als er geen specifieke klachten voorkwamen na anamnese en lichamelijk onderzoek. Het tegenovergestelde gold voor patiënten met specifieke klachten. Twee onafhankelijke beoordelaars voerden de classificatie uit. Wanneer er geen overeenstemming was tussen beide beoordelaars werd een derde beoordelaar gevraagd. Het onderzoek was beoordeeld door de Medisch Ethische Toetsingscommissie als niet-WMO plichtig onderzoek. Statistische analyses werden verricht door middel van SPSS, waarbij gebruik werd gemaakt van een Cox regressie analyse om het effect van niet-specifieke klachten op ziekenhuismortaliteit te bepalen.

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 110

Onderzoek

Figuur 1. Patiënten selectie, MTS= Manchester Triage System. STEMI= ST-Elevatie Myocard Infarct. GCS= Glasgow Coma Scale Tabel 1. Baseline karakteristieken Niet-specifieke klachten (n=70)

Specifieke klachten (n=1.569)

Leeftijd, mediaan (IQR) Mannelijke patiënten (%) CCI, mediaan (IQR) Ontbrekende waardes (%) SEH bezoek < 90 dagen (%) Aantal medicijnen, gem. (SD)

81 36 2 29 19 7

(72 - 85) (51,4%) (0 - 3) (39,7%) (27,1%) (3)

64 744 1 915 236 5

(47 - 77) (47,4%) (0 - 2) (52,6%) (15,0%) (4)

Verwijzing (%) Zelfverwijzer Huisarts Ambulance Medisch specialist

6 56 5 3

(8,6%) (80,0%) (7,1%) (4,3%)

402 985 133 45

(25,7%) (62,8%) (8,5%) (2,9%)

Aantal diagnostische procedures, gemiddeld (SD) Aantal specialismen SEH, med. (IQR) Verblijfsduur SEH in min, med. (IQR) Opname (%) Opnameduur in dagen, med. (IQR) Ziekenhuismortaliteit (%)

p-waarde

0,001* 0,511 0,023 0,006* <0,001* 0,009*

3,1 (1,5) 1,0 160 59 9 11

(1,0 – 1,0) (120 - 225) (84,3%) (3 – 22) (15,7%)

2,5 (1,3) 1,0 145 1053 4 40

(1,0 – 1,0) (109 -192) (67,2%) (2 – 9) (2,6%)

0,001* 0,163 0,025* 0,003* <0,001* <0,001*

CCI = Charlson Comorbidity Index. SEH = Spoedeisende hulp. MTS= Manchester Triage System.

Med. = mediaan, gem = gemiddelde, IQR = Interquartile Range. SD = Standaard Deviatie. P-waardes voor niet-specifieke vs. specifieke klachten; berekend gebruik makend van de ongepaarde T-toets, de Chi kwadraat toets en de Mann Whitney U toets. * Significante p-waarde (<0,05).

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

110

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 111

Onderzoek

Resultaten In totaal bezochten 12,070 volwassen patiënten de SEH gedurende de studie periode. Uiteindelijk werden 1639 patiënten (10,9%) geïncludeerd, waarvan 70 (4,3%) in de niet-specifieke klachten groep terecht kwamen en 1569 (95,7%) in de specifieke klachten groep (figuur 1).

Patiënten met niet-specifieke klachten hadden voornamelijk een hogere leeftijd (51,4% vs. 47,4%, p=0,51), een hogere Charlson Comorbidity Index (CCI, 2,0 vs. 1,0, p=0,02) en gebruikten meer medicijnen (zeven vs. vijf, p<0,001) dan patiënten met specifieke klachten (tabel 1). Een hoger percentage van de patiënten met nietspecifieke klachten bezocht de SEH al eerder in de 90 dagen voorafgaande aan het betreffende SEH bezoek (27,1% vs. 15,0%, p=0,006). Patiënten met niet-specifieke klachten werden vaker door de huisarts verwezen (80,0% vs. 62,8%, p=0,02).

Het aantal diagnostische testen uitgevoerd op de SEH was hoger (3,1 vs. 2,5, p=0,001) en de verblijfsduur was langer (160 vs. 145 minuten, p=0,03) bij patiënten met niet-specifieke klachten.

Patiënten met niet-specifieke klachten werden vaker opgenomen (84,3% vs. 67,2%, p=0,003) en hun opnameduur was langer (negen vs. vier dagen, p<0,001). Het aantal patiënten met een herbezoek aan de SEH binnen 90 dagen was vergelijkbaar in beide groepen (20,0% vs. 15,7%, p=0,34).

Patiënten met niet-specifieke klachten hadden een hogere ziekenhuismortaliteit dan patiënten met specifieke klachten (15,7% vs. 2,6%, p<0,001, ongecorrigeerde HR 2,7; 95% BI 1,4 – 5,2). Na correctie voor confounders was de ziekenhuismortaliteit nog steeds hoger bij patiënten met aspecifieke klachten (gecorrigeerde HR 2,4; 95% BI 1,2 – 4,7).

Conclusie en limitaties Patiënten met niet-specifieke klachten waren met name oudere patiënten met comorbiditeit en polyfarmacie. Bovendien hadden ze een langere verblijfsduur op de SEH, werden ze vaker en langer opgenomen en hadden ze een hogere ziekenhuismortaliteit. Deze resultaten zijn in overeenstemming met eerdere studies4,7,8,9. De vergelijkbare patiëntkarakteristieken en de hogere ziekenhuismortaliteit suggereren dat patiënten met niet-specifieke klachten een hoger risico hebben op een slechtere uitkomst. Deze resultaten geven de noodzaak aan tot het ontwikkelen van adequate risico stratificatie tools voor op de SEH. Er zal echter wel in overweging genomen moeten worden dat het een retrospectief onderzoek betreft, waarin codeerfouten en ontbrekende waardes kunnen voorkomen. Daarnaast kunnen de anamnese en het

lichamelijk onderzoek door beide onafhankelijke beoordelaars op een andere manier zijn geïnterpreteerd. Om deze informatie bias te voorkomen werden de patiënten beoordeeld door een derde beoordelaar. Op dit moment wordt het onderzoek uitgebreid door het includeren van patiënten uit onze database in de periode na die van de inclusie voor het huidige onderzoek. Daarnaast wordt een analyse gedaan van de diagnoses die de geïncludeerde patiënten uiteindelijk kregen.

Literatuur (1) Vanpee D, Swine C, Vandenbossche P, Gillet JB. Epidemiological profile of geriatric patients admitted to the emergency department of a university hospital localized in a rural area. Eur J Emerg Med 2001 Dec;8(4):301-304.

(2) Rutschmann OT, Chevalley T, Zumwald C, Luthy C, Vermeulen B, Sarasin FP. Pitfalls in the emergency department triage of frail elderly patients without specific complaints. Swiss Med Wkly 2005 Mar 5;135(9-10):145-150.

(3) Nickel CH, Nemec M, Bingisser R. Weakness as presenting symptom in the emergency department. Swiss Med Wkly 2009 May 2;139(17-18):271-272.

(4) Nemec M, Koller MT, Nickel CH, Maile S, Winterhalder C, Karrer C, et al. Patients presenting to the emergency department with non-specific complaints: the Basel Non-specific Complaints (BANC) study. Acad Emerg Med 2010 Mar;17(3):284-292.

(5) Castrén M, Kurland L, Liljegard S, Djärv T. Non-specific complaints in the ambulance; predisposing structural factors.

2015.

(6) Peng A1, Rohacek M1, Ackermann S1, Ilsemann-Karakoumis, J, Ghanim L, Messmer A, Misch F, Nickel C, Bingisser R. The proportion of correct diagnoses is low in emergency patients with nonspecific complaints presenting to the emergency department. 2015.

(7) Wachelder JJH, Hubens LPAM, Brouns SHA, Lambooij SLE, Dieleman J, Stassen PM. Non Specific Complaints and Adverse Health Outcomes among Elderly Patients at the Emergency Department; gesubmit.

(8) Samaras N, Chevalley T, Samaras D, Gold G. Older patients in the emergency department: a review. Ann Emerg Med 2010 Sep;56(3):261-269.

(9) Ruger JP, Lewis LM, Richter CJ. Identifying high-risk patients for triage and resource allocation in the ED. Am J Emerg Med 2007 Sep;25(7):794-798.

E

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 113

Onderzoek

De kinderarts die aan poep ruikt!

Auteurs Tim de Meij1, Daan Berkhout1 , Peter Andriessen, kinderarts-neonatoloog, Nanne de Boer1, Hendrik Niemarkt, kinderarts-neonatoloog

Inleiding Necrotiserende enterocolitis (NEC) is een relatief vaak voorkomende gastrointestinale complicatie bij te vroeg geboren kinderen. De incidentie bij prematuren onder de 30 weken bedraagt tussen de 3-151,2.De behandeling bestaat uit het acuut staken van voeding per os, starten van breedspectrum antibiotica en het ondersteunen van de vitale functies en homeostase. Bij de kinderen die NEC doormaken zal uiteindelijk in 30-40% van de gevallen chirurgische interventie noodzakelijk zijn wegens perforatie van de darm of uitgebreide necrose3. De mortaliteit van kinderen met NEC is aanzienlijk: 15-30% van de kinderen zal overlijden. De kinderen die overleven hebben vaak een verhoogd risico op handicaps later in het leven4,5.

De pathofysiologie van NEC is vooralsnog niet helemaal opgehelderd en lijkt multifactorieel te zijn. Onrijpheid van de darm, enterale (kunst)-voeding en een veranderd gastro-intestinaal microbioom kunnen leiden tot een heftige inflammatoire respons in de onrijpe darm. Deze inflammatoire respons kan uitgebreide necrose, perforaties en een “systemic inflammatory response syndrome” (SIRS)-beeld veroorzaken6.

Het is derhalve van groot belang om vroegtijdig NEC te herkennen en behandeling te starten. Aangezien de eerste ziekteverschijnselen aspecifiek zijn en in het begin van de ziekte NEC moeilijk te onderscheiden is van sepsis, is een vroege klinische diagnose een uitdaging voor de clinicus7.

Een biomarker voor de diagnose voor NEC zou dus van grote waarde kunnen zijn voor de clinicus om deze aandoening vroegtijdig te herkennen en te behandelen. Aangezien te vroeg geboren kinderen extreem kwetsbaar zijn en invasieve handelingen bij deze kinderen langdurig negatief kunnen beïnvloeden, is een niet-invasieve marker het meest waardevol. Meerdere markers -zoals Fatty Acid Binding Protein (FABP), calprotectine en interleukine 6 - zijn tot nu toe onderzocht, echter wegens gebrek aan voldoende sensitiviteit en specificiteit zijn deze niet toepasbaar in de kliniek8.

Aangezien het preklinisch stadium van NEC is geassocieerd met veranderingen van het gastro-intestinale microbioom zouden vluchtige organische stoffen (zogenaamde volatile organic compounds, VOC) die door deze microbiota worden afgescheiden kunnen dienen als non-invasieve biomarker voor NEC9,10.

Het analyseren van een faecaal VOC geurpatroon kan door middel van een electronische neus (eNose). De electronische neus bestaat uit 32 sensoren en de VOCs in de aangeboden lucht hechten zich aan deze sensoren, waardoor per sensor de elektrische weerstand verandert dat een matrix aan getallen oplevert dat een uniek geurprofiel weerspiegeld (figuur 1). VOC-analyse van faeces met behulp de eNose is al eerder onderzocht en mogelijk behulpzaam gebleken bij de diagnose van colorectale kanker en inflammatory bowel disease11,12.

1

werkzaam bij VU Medisch Centrum Amsterdam

113

Onze hypothese is dat VOC analyse van faeces met behulp van een eNose bij te vroeg geboren kinderen kan helpen bij de vroege detectie van NEC. Het doel was deze methode prospectief te onderzoeken bij hoog risico populatie met NEC, sepsis en controles.

Methoden Deze multicenter studie werd verricht in Máxima Medisch Centrum, Veldhoven; het VU Medisch Centrum (VUmc) Amsterdam en het Academisch Medisch Centrum (AMC) Amsterdam in de periode September 2013 tot en met juni 2014.

Kinderen die geboren werden bij een amenorroeduur kleiner dan 30 weken, zonder aangeboren afwijkingen aan het gastro-intestinaal systeem werden geïncludeerd na schriftelijke toestemming van ouders.

Bij deze kinderen werd gedurende de eerste 28 levensdagen, dagelijks (maximaal eenmaal per dag) ontlasting opgevangen en ingevroren bij -20 graden Celsius. Van deze kinderen werd –naast demografische data- de volgende klinische data prospectief vastgelegd: modus partus, voedingspatroon en type, medicatie (inclusief antibiotica), respiratoire ondersteuning, sepsis en optreden van NEC. NEC casus werden geanalyseerd door twee experts en geclassificeerd naar het internationale classificatiesysteem van Kliegman en Walsh13.Kinderen met sepsis werden gedefinieerd als klinische tekenen van infectie in combinatie met positieve bloedkweek14. De kinderen werden vervolgens in drie groepen ingedeeld: 1) NEC 2) sepsis en 3) gematchte controles (kinderen zonder sepsis en NEC, gematched op de volgende criteria: geboortecentrum, amenorroeduur, levensduur, aantal dagen antibiotica en geboortegewicht.

Sample size berekening Gebaseerd op resultaten van eerdere studies werd berekend dat een sample size van n=10 per subgroep voldoende moet zijn om een power te verkrijgen van 0,8 om de nul hypothese te verwerpen dat er

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 114

Onderzoek

geen verschillen bestaan tussen de VOC-profielen van kinderen met Faecale VOC-profielen van kinderen met NEC werden onderzocht per NEC en gematchte controles met een significantie nivo van p<0,05. tijdsmoment en per subgroep.

Sample selectie

VOC analyse met eNose

Alle faecale monsters die geproduceerd werden gedurende de 5 dagen vóór de diagnose van NEC en sepsis werden geanalyseerd.

Omdat niet elke dag ontlasting werd geproduceerd, werden de tijdsmomenten geclusterd in de volgende groepen: T-4,-5: 5 en 4 dagen voor de diagnose van NEC/sepsis T-3,-2: 3 en 2 dagen voor de diagnose van NEC/sepsis T -1,0: de dag voor en dag van diagnose NEC/sepsis

De faecale VOC analyse werd verricht met behulp van de Cyranose 320 eNose (Smiths Detections, Pasadena, California). De voorbereiding van de faecale monsters en techniek van VOC analyse zijn beschreven in eerdere studies. Eén gram bevroren faeces wordt in een vacutainer gebracht (BD Vacutainer; Belliver Industrial Estate, Plymouth, United Kingdom). Deze Vacutainers worden langzaam verwarmd tot 37 graden Celsius. De opgewarmde vacutainers

Figuur 1. Werkmechanisme van de eNose (illustratie Jorris Verboon).

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

114

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 115

Onderzoek

Tabel 1. Aantal faecesmonsters in iedere groep per tijdsmoment gebruikt voor VOC analyse.

Tijdsmoment

NEC

Controle

Sepsis

T -1,0 T -3,-2 T -5,-4

9 12 10

9 12 10

23 20 18

Tabel 2. Klinische karakteristieken van 3 subgroepen: NEC, Sepsis en Controle (weergegeven met mediaan en interkwartiel range).

NEC (n=13) Geslacht man Geboortegewicht Zwangerschapsduur Borstvoeding Postnatale leeftijd op T=0 Antibiotica op T=0 Aantal dagen antibiotica voor T=0 Overleden Leeftijd van overlijden

4 740 26+6 12 18,5 13 7 7 20

Sepsis (n=31) (31%) (155) (6) (92%) (8) (100%) (5) (54%)

18 880 26+3 29 10 29 5 3 18

Controle (n=14) (58%) (300) (17,5) (94%) (7) (94%) (4) (10%)

11 937 26+5 13 17 13 7 0 NA

(79%) (346) (15,3) (93%) (0) (93%) (4) (0%)

Tabel 3. Karakteristieken van faecale VOC analyse voor onderscheiden NEC, sepsis en controle groep. (AUC=Area Under Curve) Tijdsmoment

AUC

p waarde

Sensitiviteit

Specificiteit

NEC vs Controle T 0,-1 T -2,-3 T -4,-5

0,99 ±0,04 0,77 ±0,21 0,65 ±0,25

>0,01 0,024 0,257

88,9 83,3 60,0

88,9 75,0 60,0

NEC vs Sepsis T -0,-1 T -2,-3 T -4,-5

0,64 ±0,18 0,80 ±0,17 0,52 ±0,23

0,216 0,004 0,886

88,9 83,3 50,0

56,5 75,0 40,0

worden verbonden met de een afgesloten buizensysteem dat de lucht die afkomt van de ontlasting door de eNose leidt.

Door interactie van gas en sensor, zullen elk van de 32 sensoren van de eNose veranderen van elektrische weerstand. De 32 sensoren samen presenteren zo een patroon of zogenaamd smell print van VOCs. Deze “smell-print” kan vervolgens gebruikt worden voor patroon herkenning analyse om zo verschillen tussen klinische groepen vast te leggen. De technici die de ENose analyses verrichten waren geblindeerd voor de klinische data. De samples werden

115

gerandomiseerd (met behulp van randomiser.org) aangeboden aan de eNose15.

Statistiek Demografische en klinische data van de patiënt werden vergeleken voor de drie verschillende groepen (NEC, sepsis, controles) door middel van Student t-testof non-parametrische Maan-Whitney U test.

De eNose levert data output over de veranderingen in weerstand van de 32 verschillende sensoren na blootstelling aan de verschillende

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 116

Onderzoek

gas-mixen. Principal Component Analysis (PCA) werd gebruikt om de oorspronkelijke data te bewerken tot een set “principal components” of factoren. Zoals eerder beschreven werden de samples geclusterd in drie tijdsmomenten. Principal components die differentiëren tussen de cases en controles (bijv NEC vs. sepsis) werden geselecteerd met behulp van Student t-test.

Vervolgens worden de “prinicipal components” gebruikt in een zogenaamde gesuperviseerde canonical discrimant analyse voor interne validatie door de zogenaamde “leave one out” methode. Deze methode bouwt een diagnostische algoritme met de data van alle behalve één van de proefpersonen. Deze resterende proefpersoon wordt vervolgens toegevoegd aan het algoritme en ingedeeld in de groep met de grootste waarschijnlijkheid (ziekte of gezond). Dit proces wordt herhaald voor elk van de proefpersonen. De gecombineerde ziekte kansen voor alle proefpersonen worden gebruikt om de bouw van een ROC-curve curve en berekenen voor elk punt sensitiviteit, specificiteit, en negatieve en positief voorspellende waarden. De algehele nauwkeurigheid van het algoritme werd bepaald door het gebied onder de curve (AUC) en geassocieerde 95% CI. Een p-waarde <0,05 werd als significant beschouwd.

Resultaten Tijdens de onderzoeksperiode werden n=128 kinderen onderzocht.

Hiervan waren 13 kinderen met NEC, 31 met sepsis en 84 gematchte controles. Alle faeces samples van alle NEC en sepsis gevallen en van 14 controles werden gematched met 1 controle sample in voor elke tijdsmoment (zie tabel 1).

Figuur 2. Scatter plot voor onderscheiden van kinderen met NEC (vierkant; groen) en gematchte controles (cirkels; zwart) op tijdsmoment T-1,0. De assen geven 2 orthogonale lineaire recombinaties van de 32 originele sensor data in een twee-dimensionaal vlak weer, met behulp van principal component analyse. Deze variabelen worden factoren genoemd.

Figuur 3. ROC (Receiver Operator Characteristic)-curves met 95% betrouwbaarheidsinterval voor diagnose van NEC versus controle vergeleken met NEC vs Sepsis op: A T-1,0 B T-3,-2 en C T-5,-4

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

116

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 117

Onderzoek

De algemene patiënt karakteristieken zijn weergegeven in tabel 2. De patiënt karakteristieken van de individuele patiënten die NEC ontwikkelen zijn weergegeven in tabel 3. Zeven van de 13 kinderen met NEC overleden (54%).

de faecale VOC-profielen van deze kinderen significant andere kenmerken vertoonden dan de controle groep. De geurprofiel verschillen werden steeds duidelijker naarmate dit dichter op het klinische debuut van de ziekte was. Een andere belangrijke observatie was dat twee tot drie dagen vóór optreden van sepsis of NEC, de VOC Op de vijfde en vierde dag voor optreden van NEC (T-4,-5) kunnen profielen van kinderen met NEC significant verschilden van kinderen patiënten niet op basis van faecaal VOC patroon worden met sepsis. onderscheiden van controles (p =0,257). Drie en twee dagen voor het optreden van NEC (T¬2) is het faecaal VOC patroon wel In de medische literatuur is nog zeer weinig bekend over faecale gas onderscheidend van controles. (AUC 95% CI, p-waarde, sensitiviteit, analyse voor de vroege detectie van NEC. Garner verrichte faecale gas specificiteit: 0,77, 0,21, 0,024, 83,3%, 75,0%.) Op een dag voor en analyse in patiënten met NEC met behulp van gas chromatografieop de dag van optreden van NEC (T-1,0) neemt het onderscheidend massa spectroscopie (GC-MS): een zeer kostbare en tijdrovende vermogen van faecaal VOC patroon nog verder toe: (AUC 95% CI, p- methode, dat niet makkelijk inzetbaar is in de dagelijkse klinische waarde, sensitiviteit, specificiteit: 0,99, 0,04, 0,001, 88,9%, 88,9%). praktijk. In deze kleine klinische studie (n=6 NEC cases versus n=7 Zie figuur 2. controles) werden verschillen in faecaal VOC profiel gezien tussen deze twee groepen gedurende de 4 dagen voor optreden van Patiënten met NEC kunnen onderscheiden worden van patiënten met klinische NEC16. sepsis op de 3de en 2de dag (T-3,-2) voor optreden van NEC 95% (CI, P-waarde, sensitiviteit, specificiteit: 0.80, 0.17, 0.004, 83.3%, Met als doel een innovatieve en praktische niet-invasieve biomarker 75.0%). Op T-1,0 en T-5,-4 werden geen verschillen in VOC patroon voor NEC te ontwikkelen hebben we gebruik gemaakt van bekende tussen NEC en de sepsisgroep waargenomen (0.64, 0.18, 0.216, eNose technologie. Onze bevindingen ondersteunen de hypothese 88.9%, 56.5%) en respectievelijk (0.52, 0.23, 0.886, 50.0%, 40.0%) dat VOC analyse een goede biomarker kan zijn voor de vroege (zie voor overzicht tabel 3). Receiver operator curves (ROC) zijn detectie van NEC. De voordelen de eNose zijn dat deze techniek – weergegeven in figuur 3. gezien de lage kosten, hergebruik en tijdsefficiëntie- relatief makkelijk in de dagelijkse klinische praktijk ingezet kan worden dan Discussie GC-MS. In dit multicenter onderzoek werd de hypothese onderzocht of analyse van faecale VOC-profielen door middel van de eNose kan Voor de VOC analyse zijn alle samples opgewarmd tot 37°C om zo helpen bij het vroegtijdig diagnosticeren van NEC. De belangrijkste gasproductie van de samples te maximaliseren. We hebben deze observatie was dat twee tot drie dagen vóór het optreden van NEC specifieke temperatuur zo gekozen om te evalueren of the eNose ook

Tabel 4. Karakteristieken van individuele patiënten met NEC.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

117

Geslacht

Zwangerschapsduur

M V V V V M V V V M V V M

26+3 27+0 26+1 26+1 27+0 29+2 25+6 27+4 24+0 24+5 27+0 27+0 26+6

Gewicht (gram) 545 685 725 840 1185 810 1020 730 640 740 610 850 770

Voeding

Diagnose NEC (dag)

Stadium

Overleden (dag)

BV BV BV BV FV BV BV BV BV BV BV BV BV

23 15 20 19 8 20 10 21 15 18 27 12 11

IIIB IIIB IIIA IIIA IIB IIB IIB IIB IIIB IIA IIIA IIB IIB

Ja Nee Ja Ja Nee Nee Ja Nee Nee Ja Ja Nee Ja

(24) (28) (20)

(11)

(19) (28) (14)

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 118

Onderzoek

potentieel heeft als mogelijke bed-side monitor bij verse faeces samples van te vroeg geboren kinderen. In een eerdere studie hebben we onderzocht of het invriezen en ontdooien van de samples het VOC profiel veranderd ten opzicht van verse samples11. Dit bleek echter niet het geval.

specifieke inflammatoire biomarkers26,27. Verdere analyse met GC-MS kan dit verder ophelderen door te identificeren welke specifieke organische stoffen dit veranderend VOC-profiel veroorzaken.

Daarnaast hadden de kinderen in de sepsis groep een significant jongere postnatale leeftijd dan de kinderen in de NEC groep. Dit zou de verschillen tussen de NEC en sepsis groep kunnen verklaren. Om een meer precies inzicht te verkrijgen in het potentieel van faecale VOC analyse in het onderscheiden van kinderen met NEC en sepsis, is het belangrijk om te zien of er een verschil is tussen de kinderen met sepsis en de controle groep. Hiervoor hebben we een post-hoc analyse verricht op dezelfde tijdsmomenten. Er werden geen significante verschillen tussen de NEC en sepsis groep waargenomen.

Echter zijn deze resultaten niet zou betrouwbaar als de andere vergelijkingen aangezien deze twee subgroepen gematched waren met NEC maar niet met elkaar.

Gastro-intestinale bacteriën worden beschouwd als de belangrijkste bron van VOCs in faeces. Zoals eerder vermeld is het microbioom een essentiële factor in de pathogenese van NEC. Meerdere studies hebben inmiddels aangetoond dat in de kinderen met NEC het gastro-intestinale microbioom veranderd is in de weken voordat de NEC optreedt. Er werden met name een afname gezien in de algehele diversiteit in bacteriën en Enteroccocus met een toename in de Proteobacteria (E. Coli, Citrobacter)17-21. Deze verandering in microbiota kan veroorzaakt worden door dezelfde factoren die geassocieerd zijn met NEC zoals enterale voedingstype (borstvoeding vs. kunstvoeding) en antibiotica22,23. Echter microbiota analyse leent De studie heeft verschillende beperkingen. Aangezien er weinig NEC zich ook niet voor vroege NEC detectie gezien de tijd en kosten die gevallen waren en kinderen niet iedere dag ontlasting hadden dit onderzoek inneemt. werden de samples geclusterd in tijdsmomenten van 2 dagen. Op T-1,0 waren totaal negen faeces monsters beschikbaar voor analyse, In deze studie observeerden we dat verschillen in VOC profiel waarvan twee verzameld werden op de dag van, maar vóór de toenamen in de drie dagen voor het optreden voor de NEC. De klinische diagnose van NEC. Deze twee monsters leken in VOC profiel verschillen in VOC profiel kunnen niet alleen toegeschreven worden veel op de samples die verzameld waren op de dag voor de NEC optrad. De observatie van VOC verschillen tussen NEC, sepsis en aan verandering in gastro-intestinale microbiota.

Aangezien de VOCs geproduceerd worden door metabole processen controles zullen extern gevalideerd moeten worden in een grotere van bacteriën geven VOCs eerder metabole activiteit weer van internationale studie dat bestaat uit meer patiënten met NEC bacteriën dan een bacterie in het bijzonder. De VOC analyse van bestaat. Toekomstig onderzoek zal gericht moeten zijn op het faeces met eNose kan dus snel optredende veranderingen in verkrijgen van inzicht in hoe metabole, immunologische en metabole activiteit van bacteriegroepen detecteren, die niet worden inflammatoire processen bijdragen aan het veranderende faecale gedetecteerd door middel van microbiota analyse. Juist een plotse VOC profiel in NEC. Hiermee kan worden aangetoond of de toename in metabole activiteit kenmerkt een NEC en wordt vaak gevonden VOC verschillen tussen de NEC en controle patiënten ziekte waargenomen als ‘pneumotosis intestinalis’ op een buikoverzichts- zijn. foto. Dit zeer kenmerkende en pathognomisch beeld van NEC wordt veroorzaakt door acute accumulatie van waterstof, dat wordt Conclusie geproduceerd door metabool actieve bacteriën24,25. Het radiologisch Het feacale VOC profiel van kinderen met NEC onderscheidt zich van beeld toont een (verdikte) darmwand met talrijke kleine luchtbelletjes gematchte controles twee tot drie dagen voordat NEC optreedt. De dat als een kring (dwarsdoorsnede darm) of lineair (overlangs) wordt eNose technologie is een niet-invasieve analyse techniek dat faecale geprojecteerd.

VOC profielen bedside kan analyseren, hiermee is de eNose technologie een aantrekkelijke kandidaat voor mogelijke toekomstige Hoewel faecale VOC profielen significant verschillen tussen patiënten toepassing in de klinisch praktijk. Aangezien faecale VOC al enkele met NEC en controle patiënten, betekent dit niet dat VOC profielen dagen voor het optreden van klinische NEC veranderen biedt deze ziekte specifiek zijn. Dit wordt geïllustreerd door het feit dat op T-3,-2 techniek mogelijk ruimte om preventieve maatregelen te starten en er verschillen zijn in VOC profiel tussen kinderen met NEC en sepsis NEC zo te voorkomen of minder heftig te laten verlopen en zo NEC maar niet op T-1,0. Een mogelijk verklaring is dat beide aandoening gerelateerde mortaliteit en morbiditeit te doen dalen. hun eigen specifiek veranderingen hebben in compositie en activiteit van gastro-intestinale bacteriën wat wordt weergegeven in Verantwoording verschillen in VOC profiel. Het vervolgens weer verdwijnen van Dit artikel is eerder verschenen in ‘Early Detection of Necrotizing onderscheid in VOC-profiel tussen NEC en sepsis zou het gevolg Enterocolitis by Fecal Volatile Organic Compounds Analysis’ in kunnen zijn van toegenomen permeabiliteit van de darm leidend tot Journal of Pediatrics 2015;167:562-7. translocatie van bacteriën en sepsis of door productie van niet

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

118

MMC #3_MMC 31-10-16 09:16 Pagina 119

Onderzoek

Referenties 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

119

Dominguez KM, Moss RL. Necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol 2012;39:387-401.

Yee WH, Soraisham AS, Shah VS, et al. Incidence and timing of presentation of necrotizing enterocolitis in preterm infants.

Pediatrics 2012;129:e298-304.

Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med 2011;364:255-64.

Markel TA, Engelstad H, Poindexter BB. Predicting disease severity of necrotizing enterocolitis: how to identify infants for future novel therapies. J Clin Neonatol 2014;3:1-9.

Rees CM, Pierro A, Eaton S. Neurodevelopmental outcomes of neonates with medically and surgically treated necrotizing enterocolitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F193-8.

Neu J. Necrotizing enterocolitis: the mystery goes on.

Neonatology 2014;106:289-95.

Vinall J, Miller SP, Bjornson BH, et al. Invasive procedures in preterm children: brain and cognitive development at school age.

Pediatrics 2014;133:412-21.

Niemarkt HJ, de Meij TG, van de Velde ME, et al. Necrotizing Enterocolitis: A Clinical Review on Diagnostic Biomarkers and the Role of the Intestinal Microbiota. Inflamm Bowel Dis 2014.

Mai V, Young CM, Ukhanova M, et al. Fecal microbiota in premature infants prior to necrotizing enterocolitis. PLoS One 2011;6:e20647.

Morrow AL, Lagomarcino AJ, Schibler KR, et al. Early microbial and metabolomic signatures predict later onset of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Microbiome 2013;1:13. de Meij TG, de Boer NK, Benninga MA, et al. Faecal gas analysis by electronic nose as novel, non-invasive method for assessment of active and quiescent paediatric inflammatory bowel disease: Proof of principle study. J Crohns Colitis 2014. de Meij TG, Larbi IB, van der Schee MP, et al. Electronic nose can discriminate colorectal carcinoma and advanced adenomas by fecal volatile biomarker analysis: proof of principle study. Int J Cancer 2014;134:1132-8.

Walsh MC, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria. Pediatr Clin North Am 1986;33:179201.

Stoll BJ, Hansen N. Infections in VLBW infants: studies from the NICHD Neonatal Research Network. Semin Perinatol 2003;27:293-301.

Rock F, Barsan N, Weimar U. Electronic nose: current status and future trends. Chem Rev 2008;108:705-25.

Garner CE, Ewer AK, Elasouad K, et al. Analysis of faecal volatile organic compounds in preterm infants who develop necrotising enterocolitis: a pilot study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:559-65.

17. Alfa MJ, Robson D, Davi M, Bernard K, Van Caeseele P, Harding GK. An outbreak of necrotizing enterocolitis associated with a novel clostridium species in a neonatal intensive care unit. Clin Infect Dis 2002;35:S101-5.

18. Haegeman B, Hamelin J, Moriarty J, Neal P, Dushoff J, Weitz JS. Robust estimation of microbial diversity in theory and in practice. ISME J 2013;7:1092-101.

19. Stewart CJ, Marrs EC, Magorrian S, et al. The preterm gut microbiota: changes associated with necrotizing enterocolitis and infection. Acta Paediatr 2012;101:1121-7.

20. Stewart CJ, Marrs EC, Nelson A, et al. Development of the preterm gut microbiome in twins at risk of necrotising enterocolitis and sepsis. PLoS One 2013;8:e73465.

21. Wang Y, Hoenig JD, Malin KJ, et al. 16S rRNA gene-based analysis of fecal microbiota from preterm infants with and without necrotizing enterocolitis. ISME J 2009;3:944-54.

22. Brown K, DeCoffe D, Molcan E, Gibson DL. Diet-induced dysbiosis of the intestinal microbiota and the effects on immunity and disease. Nutrients 2012;4:1095-119.

23. Sharma R, Hudak ML. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future. Clin Perinatol 2013;40:27-51.

24. Huda S, Chaudhery S, Ibrahim H, Pramanik A. Neonatal necrotizing enterocolitis: Clinical challenges, pathophysiology and management. Pathophysiology 2014;21:3-12.

25. Raman M, Ahmed I, Gillevet PM, et al. Fecal microbiome and volatile organic compound metabolome in obese humans with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:868-75 e1-3.

26. Hogberg N, Stenback A, Carlsson PO, Wanders A, Lilja HE. Genes regulating tight junctions and cell adhesion are altered in early experimental necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 2013;48:2308-12.

27. Sherman MP. New concepts of microbial translocation in the neonatal intestine: mechanisms and prevention. Clin Perinatol 2010;37:565-79.

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 123

Beeldspraak

Vandaag is Rood…

Lineaire IgA dermatose bij polycythaemia vera Auteur M. Prins, dermatoloog, dr. L. Tick, internist, oncoloog en T. de Meyere, patholoog

Presentatie Een 51 jarige man bezocht onze polikliniek in verband met een branderige huid en zich uitbreidende rode vlekken op zijn lichaam en blaren aan zijn handen. Sinds een week gebruikte hij acetylsalicylzuur 80 mg 1 x daags. Deze was gestart in verband met een recent vastgestelde polycythaemia vera met een Hb van 15 mmol/l (ref: 8,511 mmol/l) en een Ht van 0,75 l/l (ref: 0,40-0,50 l/l). Er waren geen verschijnselen van algehele malaise of koorts.

Lichamelijk onderzoek toonde uitgebreid vlekkig erytheem, deels maculair, deels anulair. Op bovenbenen dorsaal, mediaal en

doorlopend naar ventraal uitgebreid met pral gespannen vesikels/ en bullae. Ook gelokaliseerd op romp, voetzolen, handpalmen en knieën. In het erythemateuze gelaat frontaal kleine vesikels/pustels en rood geïnjiceerde conjunctivae (figuur 1).

Beleid Met als werkdiagnose Erythema Exsudativum Multiforme (EEM) als geneesmiddelreactie op acetylsalicylzuur, werd in overleg met de hematoloog de acetylsalicylzuur gestaakt en gestart met prednison

Figuur 1. Gyratiforme erythemateuze maculae en deels vervloeide papels met vesicels, bullae en crustae, rood geïnjiceerde conjunctivae

Correspondentieadres: m.prins@mmc.nl

123

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 124

Beeldspraak

30 mg 1 x daags. Antistolling werd omgezet naar clopidogrel. Hierop verbeterde het huidbeeld. Echter na staken van de prednison nam het huidbeeld verder toe met vurig erythemateuze gyratiforme maculae op benen en nieuwe vesikels, met name op de bovenbenen en voeten.

De differentiaal diagnose was parapemphigus, EEM of lineaire IgA dermatose (drug-induced of ten gevolge van de hematologische aandoening). Er aanvullend histologisch onderzoek gedaan met biopten voor HE en Immunofluorescentie onderzoek. Dit toonde subepidermale blaarvorming met neutrofiele en eosinofiele granulocyten en een immunofluorescentie patroon passend bij een lineaire IgA dermatose.

De diagnose werd bijgesteld naar: lineaire IgA dermatose bij polycythaemia vera. Behandeling werd ingesteld op prednison 50 mg per dag. Deze dosis was gedurende 1 maand noodzakelijk, bij eerdere poging om de prednison af te bouwen was er snel een recidief. De prednison werd na 1 maand geleidelijk afgebouwd, ondersteund met doxycycline.

De polycythaemia vera werd ondertussen behandeld met aderlatingen, waarbij het Hb en Ht geleidelijk daalde. Na een half jaar behandelen kon de prednison en later de doxycycline definitief worden afgebouwd en gestaakt. Ook de waardes van het Hb en Ht waren in de periode genormaliseerd. Er is geen recidief van het huidbeeld meer opgetreden. Patiënt werd ontslagen uit dermatologische controle. Controles voor de polycythaemia vera worden gecontinueerd via de hematoloog.

Discussie Lineaire IgA dermatose is een vrij zeldzame auto-immuun ziekte (incidentie 0,2-2,3 per 1000.000 per jaar), welke meestal idiopathisch is en soms geassocieerd met medicatie (vancomycine, NSAID’s, penicilline, cefalosporines en ACE remmers) of een systemische aandoening zoals polycythaemia vera. Klinisch bestaan er 2 varianten, een bij kinderen van 0 to 10 jaar, met anulaire solitaire erythemateuze maculae met vesikels of kleine bullae. De tweede variant is, zoals bij onze patiënt, met erythemateuze maculae, soms urticarieel, anulair met bullae, crustae en erosieve gebieden met pruritus. Het ontstaansmechanisme is niet helemaal bekend, maar gedacht wordt aan activatie van complement en chemotaxie van neutrofiele granulocyten door IgA-neerslag. Een vergelijkbare reactie wordt ook gezien bij andere blaarziektes zoals dermatitis herpetiformis en bulleus pemfigoïd.

Histopathologisch worden subepidermale blaren gezien met infiltraten met voornamelijk neutrofiele granulocyten in de superficiële dermis en dermo-epidermale overgang. Gouden standaard is een IF onderzoek waarbij lineaire IgA deposities langs de basaalmembraan worden gezien bij de dermo-epidermale overgang. Er worden soms ook IgG, IgM of C3 deposities gezien (figuur 2).

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

Figuur 2. Histologisch beeld van lineaire IgA dermatose met IF aankleuring van de basaalmembraan met IgA en C3.

124

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 125

Inzicht

Intra-arteriële trombectomie bij een acuut herseninfarct in het Maxima Medisch Centrum Auteurs B.C.A.M. van Ginneken, vasculair neuroloog, J.W.H. Kruimer, interventie-radioloog

Inleiding In Nederland zijn elk jaar zo’n 46.000 patiënten met een herseninfarct. Wanneer de patiënt met een acuut herseninfarct binnen 4,5 uur op de spoedeisende hulp (SEH) verschijnt, kan de neuroloog de patiënt behandelen met intraveneuze trombolyse. Dit kan alleen nadat op de CT-cerebrum een intracerebraal hematoom is uitgesloten. Het is bewezen dat intraveneus alteplase de kans op herstel vergroot.1 In Nederland wordt ongeveer 19-20% van de acute beroertes getrombolyseerd. Het Maxima Medisch Centrum zit momenteel op 24%.2 Helaas komt het wel eens voor dat de trombus niet oplost bij de trombolyse, dit heeft o.a. te maken met de lengte en samenstelling van de trombus. De gedachtegang om de trombus mechanisch te verwijderen was al snel gevormd. Echter, uit onderzoeksresultaten van studies van voor 2013 bleek dat mechanisch verwijderen geen

Figuur 1. Transversale opname van CT-angiografie van de cerebrale arteriën. Rechts op de afbeelding mist het contrast in de arterie cerebri media links ter hoogte van het M1-segment, alhier zit de trombus.

Correspondentie: Bart.van.Ginneken@mmc.nl

125

succes was en in een slechtere outcome resulteerde.3 Gelukkig waren de redenen hiervan snel bekend: er waren verouderde materialen gebruikt, de tijd tot het openen van het vat lag soms pas na 12 uur na het ontstaan van de klinische symptomen, patiënten zonder CTangiografie en ook patiënten met CT-angiografie zonder trombus vervuilden de onderzoekspopulatie. Er was dus behoefte aan een nieuwe studie met betere opzet.

Eind 2014 werden op het World Stroke Congres in Istanbul, de resultaten gepresenteerd van de Nederlandse MrClean studie.4 Deze studie heeft gekeken of een intra-arteriële behandeling van een acute intracraniële vaatocclusie bij een herseninfarct naast de intraveneuze trombolyse een betere outcome heeft, dan alleen intraveneuze trombolyse zelf. Deze studie heeft bewezen dat patiënten die een dergelijke behandeling ondergaan een beduidend

Figuur 2. Transversale opname van CT-perfusie van het cerebrum. Aan de rechterzijde van de afbeelding is een beduidend beperkte perfusie van bloed in de linker hemisfeer ten opzichte van de rechter hemisfeer zichtbaar. Bij snelle recanalisatie is dit voor het grootste gedeelte te redden.

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 126

Inzicht

hogere kans hebben op herstel. Na drie maanden is in de groep met de trombectomie 13,5% meer onafhankelijk van zorg (modified ranking scale 0-2) in vergelijking met trombolyse alleen (32,6 vs 19,1%). Het ‘number needed to treat’ voor een patiënt met ADLzelfstandigheid gaat met Intra-Arteriële Trombectomie (IAT) gemiddeld naar één op drie ipv één op vijf. Ook werd aangetoond dat de behandeling veilig is, waarbij de kans op overlijden primair wordt bepaald door het herseninfarct zelf. Belangrijkste complicatie is afbrokkelen van de trombus tijdens het verwijderen, met als gevolg kleine corticale herseninfarcten distaal.

Kort na de publicatie van de MrClean studie, volgden vier andere grote internationale studies, de ESCAPE, Extend-IA, Swift-Prime en ReVasc-CAT.5-8 Opvallend was dat ze allemaal onafhankelijk van elkaar met vergelijkbare significante getallen aantoonden dat de IAT een goede behandeling is, met betere resultaten voor de patiënt.

Behandeling Na zorgvuldige voorbereidingen met o.a. het volgen van opleidingen, het uitzetten van logistieke volgpaden, en het aannemen van een 3e interventieradioloog, is sinds mei 2016 in het MMC, 24/7 een team direct beschikbaar, zodat de IAT meteen na het vaststellen van een trombus in gang gezet kan worden

neurologische uitvalsverschijnselen zal direct naast een blanco CThersenen ook een CT-angiografie verricht worden. Zo worden naast de cerebrale arteriën en eventuele lokalisatie van de trombus, ook de aortaboog en carotiden in kaart gebracht, zodat de interventieradioloog het traject om bij de trombus te kunnen komen zorgvuldig kan beoordelen. De patiënt krijgt na de scan meteen de intraveneuze trombolyse (alteplase), waarna in geval van een trombus transport naar de angiokamer plaatsvindt. Alhier wordt via de arterie femoralis met een speciaal ontworpen microkatheter de stent retriever (TREVO van de firma Stryker) ter hoogte van de trombus gebracht. De stent wordt vervolgens drie tot vijf minuten geopend, waarna de trombus zich vasthecht aan de stent. Met verscheidene voorzorgmaatregelen wordt de stent teruggetrokken en de trombus verwijderd. Indien nodig kan dit hele proces enkele keren worden herhaald. Essentieel in de behandeling is de tijd tussen ontstaan van de klachten en de recanalisatie van de desbetreffende arterie zo kort mogelijk te houden, volgens het adagium “Time is brain”. Postprocedureel zal de patiënt opgenomen worden op de neurocare unit (NCU) op de afdeling neurologie. Hier zorgt een gespecialiseerd team van neurologie verpleegkundigen met strokeopleiding, logopedisten, fysio- en ergotherapeuten en revalidatieartsen er voor dat de patiënt de beste mogelijkheden krijgt om vrijwel direct te gaan revalideren.

De IAT kan worden ingezet bij patiënten met een acute beroerte, tot Patiëntcasus 6 uur na het ontstaan van de klachten. Bij patiënten met ernstige Eén van onze patiënten kwam via de SEH, één uur na het ontstaan

A

Figuur 3. Coronale opname van cerebrale angiografie, waarbij aan rechterzijde op de afbeelding duidelijke contrastuitsparing van de vaatboom van de arterie cerebri media links in cerebro zichtbaar is.

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

B

Figuur 4. A - coronale opname van de schedel waarbij de stent-retriever volledig ontplooid is op de plaats van de trombus in de arterie cerebri media links. B coronale opname angiografie, waarbij na het terugtrekken van de trombus een adequate recanalisatie is van de arterie cerebri media links.

126

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 127

Inzicht

van zijn klachten. Hij presenteerde zich met een voorkeursstand van hoofd en ogen naar links, totale centrale nervus facialisparese rechts, tongdeviatie naar rechts, totale paralyse rechter arm en rechter been en een ernstige vorm van afasie, mutisme. Er werd op de CT-cerebrum een dens media sign links gezien, wat specifiek is voor een trombus in de arterie cerebri media (ACM) aan die zijde. De intraveneuze trombolyse werd binnen 18 minuten na binnenkomst op de SEH gegeven. Op de CT-angiografie werd vervolgens bevestigd dat er in de ACM links een occlusie zat ter hoogte van het eerste gedeelte van dit vat (M1-M2 segment). Dit is een goed bereikbare plaats voor de stentretriever. Patiënt werd direct naar de angiokamer overgebracht, waarna al binnen 48 minuten na binnenkomst op de SEH, de arterie femoralis werd aangeprikt. Binnen drie uur na het ontstaan van de klachten was er sprake van volledige recanalisatie. Peri-procedureel is er continue bewaking via het anesthesieteam. Met eventueel lichte sedatie wordt voorkomen dat de patiënt teveel beweegt, echter volledige narcose is gecontraïndiceerd vanwege slechtere outcome bij deze patiëntencategorie.4-8 Post-procedureel kon de patiënt al enkele verstaanbare zinnen spreken en rechter arm en been tegen de zwaartekracht optillen. Daags na de procedure kon patiënt spreken zoals voorheen en lopen onder begeleiding. Na drie dagen werd patiënt zonder neurologische uitval weer naar huis ontslagen.

Uiteindelijk werd bij deze patiënt atriumfibrilleren gediagnosticeerd als oorzaak van het ontstane herseninfarct. Patiënt werd behandeld met antistolling. Een dergelijk herstel hangt mede af van het korte tijdsinterval tussen tijdstip van ontstaan van het herseninfarct en het korte tijdsinterval tot aan de recanalisatie.

Conclusie De nieuwe behandel trategieën voor patiënten met een herseninfarct in Nederland laten zien dat de acute vasculaire neurologie snel terrein aan het winnen is. De manier waarop dit nu gebeurt in het MMC met de IAT, laat zien dat we wel degelijk de patiënt met een acuut herseninfarct direct in het MMC goed kunnen helpen, zonder transport naar een ander centrum. Hierdoor zal de outcome van de patiënten beter worden.

127

Literatuurlijst 1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med.1995;333:1581-7 2. DICA registratie Nederland 2015 3. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P. Hill MD, Jauch EC, et al. Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke. N Engl J med 2013;368:10 4. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, Schonewille WJ, et al; the MR CLEAN Investigators. A Randomized Trial of Intra-arterial Treatment for Acute Ischemic Stroke.. N Engl J Med. 2015;372:11-20 5. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, Roy D, et al. ESCAPE Trial Investigators. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke.

ESCAPE Trial Investigators. N Engl J Med. 2015;372:1019-30 6. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, Yan B, et al; the EXTEND-IA Investigators. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection.. N Engl J Med. 2015;372:1009-18 7. Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, Albers GW, Cognard C et al. SWIFT PRIME Investigators. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372:2285-95.

8. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, Serena J, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke., REVASCAT Trial Investigators. N Engl J Med. 2015;372:2296-2306

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 129

Inzicht

Op weg naar een stepped care behandeling voor patiënten met claudicatio intermittens Auteurs H.J.P. Fokkenrood, dr. M.R.M. Scheltinga, J.A.W. Teijink1.

Inleiding Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) is de verzamelnaam voor slagaderlijke vaatziekten in het lichaam, de hart- en hersenvaten uitgezonderd. PAV is een uitingsvorm van atherosclerose, in de volksmond abusievelijk aderverkalking genoemd, terwijl slagaderverkalking wordt bedoeld. Claudicatio intermittens (CI) is een veel voorkomend symptoom bij PAV en betekent letterlijk ‘intermitterend hinken’. Claudicatio treedt op bij het stadium van PAV waarin patiënten pijn hebben bij het lopen, pijn die noodzaakt tot stoppen. Waar in rust de zuurstofvoorziening van de beenspieren volstaat, wordt bij lopen aan de toegenomen zuurstofbehoefte onvoldoende voldaan. Na een bepaalde afstand lopen moeten patiënten met CI stoppen omdat zij pijn ervaren. Omdat dit noodgedwongen pauzeren niet alleen de actieradius beperkt, maar ook als mens ongemakkelijk wordt ervaren, gaan patiënten deze klachten maskeren, bijvoorbeeld door net te doen of een etalage wordt bekeken. In de volksmond wordt dan ook wel gesproken van ‘etalagebenen’.

behandeling, of voor een combinatie van beiden. Onder conservatieve behandeling (looptherapie) verstaan we alle acties gericht op het toe laten nemen van de loopafstand, de ervaren mobiliteit, de mate van onafhankelijkheid en de aanwezige beïnvloedbare slechte leefstijlfactoren. Onder looptherapie worden Bij ‘niet-gesuperviseerde’ verschillende vormen verstaan.8 looptherapie wordt de patiënt passief) gewezen op het feit dat hij meer moet bewegen, soms wordt een folder meegeven. Bij ‘gesuperviseerde’ looptherapie (GLT) wordt de patiënt meerdere malen per week (actief) begeleid door een getrainde vaatverpleegkundige of fysiotherapeut. Daarnaast bestaat een zo genoemde ‘home-based’-variant, waarbij de patiënt zonder direct contact wordt begeleid. Te denken valt dan aan logboeken, telefonisch contact of het gebruik van web-based applicaties (apps of (video)-chats). Invasieve behandelingen zijn onder te verdelen in minimaal invasieve, ook wel endovasculaire procedures (PTA, percutane transluminale angioplastiek, ‘dotteren’ in de volksmond) en conventionele ‘open’ vaatchirurgische ingrepen.

PAV komt wereldwijd voor bij ruim 200 miljoen mensen.1 In Nederlands populatieonderzoek onder 55-plussers, werd de prevalentie van PAV geschat op 19,1%.2 Voor de Nederlandse situatie wordt uitgegaan van 800.000 tot een miljoen mensen met PAV. Bij patiënten met PAV is de levensverwachting ongeveer tien jaar verkort. Dit wordt met name veroorzaakt door sterfte aan andere hart- en vaatziekten dan PAV, allen veroorzaakt door atherosclerose.3-5 Zo'n 50% van de mensen met PAV heeft last van CI, wat neerkomt op 400.000 mensen.6 Per jaar komen er 25.000 nieuwe patiënten met CI bij.7

De afgelopen 10 jaar is het aantal patiënten met PAV wereldwijd met bijna een kwart gestegen, zowel in hoge- als ook in lage inkomenslanden.1 De combinatie van frequenter voorkomen, de hogere kans op een geassocieerde fatale of invaliderende vasculaire gebeurtenis (hart- en/of herseninfarct) en de aanzienlijke kostenstijging die gepaard gaat met de behandeling, maakt dat PAV een belangrijk gezondheidszorg probleem is geworden. Zeker in het licht van de verwachting dat de nationale zorgkosten exponentieel zullen stijgen (13% van BNP in 2012 naar 30% in 2040)9 en dat de behandeling van PAV hier fors aan zal bijdragen. Onlangs werd een De behandeling van CI rust op twee pijlers. De eerste pijler is oproep gedaan aan overheden, relevante organisaties en de private cardiovasculair risicomanagement, waarmee alle acties worden sector om met een oplossing te komen voor de maatschappelijke en bedoeld die het genoemde verhoogde risico op vroegtijdig overlijden economische consequenties van PAV.1 of ernstige invaliditeit verkleinen. Dat wil zeggen, leefstijl aanpassingen als stoppen met roken, gezonde(re) voeding, meer Stepped care model bewegen. Maar ook medicamenteuze behandeling zoals een In het proefschrift Innovative strategies for intermittent claudication plaatjesremmer, een cholesterolverlager, bloeddrukverlager(s) en – towards a stepped care approach and new outcome measures wordt een innovatieve strategie geïntroduceerd om de behandeling adequate regulatie van eventueel aanwezige diabetes mellitus.

De tweede pijler is een symptomatische behandeling gericht op van claudicatio intermittens te optimaliseren (figuur 1).7, 10 In dit vermindering van de voornaamste klacht, de pijn bij lopen. Hierbij model ontvangen patiënten een behandeling die niet zwaarder kan gekozen worden voor een conservatieve of een invasieve (risicodragend) is dan noodzakelijk. Het model is gebaseerd op de

1

Werkzaam bij de afdeling vaatchirurgie, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven.

Correspondentie: joep.teijink@catharinaziekenhuis.nl

129

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 130

Inzicht

€33 miljoen euro gerealiseerd kunnen worden. Een besparing die

vigerende richtlijnen6, 11, 12, meest recente literatuur en het eeuwenoude adagium ‘primum non nocere’ (‘first do no harm’).

Samenvattend houdt het een ‘verplichte’ start met minimaal 3 tot 6 maanden Gesuperviseerde Looptherapie (GLT) in. Tijdens dit traject wordt veel aandacht besteed aan het beïnvloeden van aanwezige risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Pas bij (subjectief!) falen van dit traject, in de zin van een discrepantie tussen gewenste en bereikte loopafstand, wordt nadere diagnostiek verricht en beoordeeld of een endovasculaire behandeling kan worden aangeboden. Deze ‘stepped care approach’ of wel ‘getrapte behandeling’ levert naast economische ook maatschappelijke voordelen op in de vorm van minder sterfte en morbiditeit, meer aandacht voor cardiovasculair risicomanagement en daarmee een betere kwaliteit van zorg voor deze groep patiënten en langere overleving.

Duurzaam, kwalitatief beter en goedkoper, kan dat? Ja, zo blijkt uit onze analyse. Waarin overigens belangrijke voordelen van GLT niet eens werden meegerekend. Voordelen die bij een initiële behandeling met een invasieve interventie niet optreden. Zo wordt bij GLT (en daarmee stepped care) niet alleen het aangedane been getraind, maar ook het op dat moment (nog) geen klachten gevende, andere been. Dat geldt ook voor het gelijktijdig mee trainen van hart en longen (de cardiopulmonale conditie), hetgeen weer een positief effect kan hebben op de overleving en het verlagen van het risico op cardiovasculaire events op termijn.13

In een budget impact analyse, op basis van tweedelijns declaratiegegevens bij een grote Nederlandse zorgverzekeraar (3,4 miljoen verzekerden), werden de kosten van de aanpak volgens het stepped care model vergeleken met een initiële PTA en met nietgesuperviseerde looptherapie.7 De in twee jaar gegenereerde gemiddelde kosten van behandeling geïnitieerd met PTA bleken vijf maal hoger dan bij het ‘stepped care model’ (GLT: €2.191; PTA: €9.851). Om het financiële effect van volledige landelijke implementatie van dit model te concretiseren is gewerkt met drie scenario’s. Deze werden gebaseerd op twee essentiële factoren (percentage verwijzingen en percentage voldoende verzekerden) die als belemmerend worden ervaren om het stepped care model in praktijk te brengen. In het 80-80% scenario, wordt dus verondersteld dat 80% van alle patiënten primair naar een traject GLT wordt verwezen en in 80% van deze gevallen de patiënt voldoende verzekerd is om deze behandeling daadwerkelijk te ondergaan. Op basis van dit scenario zou in Nederland een jaarlijkse besparing van

Een ander belangrijk voordeel van GLT is dat er ongeveer 20-25 ‘contacturen’ zijn met de patiënt. In deze tijd kan een daartoe speciaal opgeleide en getrainde claudicatio-therapeut patiënten begeleiden bij leefstijlaanpassingen als stoppen met roken, een gezond dieet en meer bewegen naast de looptraining.14 Het initiëren van wandelen met lotgenoten en daarmee lotgenotencontact kan zo ook worden gestimuleerd. Supervisie wordt daarmee supervisie ‘plus’.

Daar waar bij een ‘PTA (‘Dotter’)-eerst’ behandeling weliswaar mogelijk een sneller effect kan worden bereikt betreffende de loopcapaciteit, wordt een patiënt de kans ontnomen om deze minstens zo belangrijke voordelen te benutten.15 GLT kent nog een voordeel, wat invasief ingestelde behandelaars zich mogelijk onvoldoende realiseren. Bij een primair invasieve behandeling wordt de klacht van de patiënt op basis van de anamnese gerelateerd aan de vasculaire afwijking. De patiënt wordt zo de kans ontnomen op het proefondervindelijk signaleren van limiterende klachten die niet veroorzaakt worden door PAV. De

hand in hand gaat met betere, veiligere zorg!

Voordelen GLT

Figuur 1. Schematisch model van het stepped care model. SET: Gesuperviseerde Looptherapie; CVRM: CardioVasculairRisicoManagement; CNet: ClaudicatioNet

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

130

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 131

Inzicht

eveneens aanwezige limiterende klachten, bijvoorbeeld van het bewegingsapparaat of van neurogene of pulmonale oorzaak, kunnen zo onontdekt blijven bij een patiënt met PAV. Maar ook het feit dat een patiënt mogelijk door kortademigheid wordt beperkt en niet door de aanwezige pijn in het been. Dit is belangrijke informatie die idealiter moet worden onderzocht voordat de optie van een invasieve behandeling wordt overwogen laat staan aangeboden. Een binnen ClaudicatioNet werkzame fysiotherapeut komt hier in de eerste behandelingen proefondervindelijk achter. In voorkomende gevallen kan hier specifieke training op worden geïnitieerd. Want voor alle duidelijkheid; de algehele conditie, COPD, pijn op de borst, neurogene klachten, een versleten heup of knie worden echt niet beter van een vasculaire interventie!16

Nog te weinig stepped care Toch wordt in de dagelijkse praktijk nog (te) vaak voor een invasieve behandeling gekozen als eerste behandelingsoptie. In het proefschrift wordt aangetoond dat van de bijna 5000 keer dat de DBC 'claudicatio intermittens’ door een chirurg werd geopend, in een derde van de gevallen primair werd gekozen voor een invasieve interventie.7 Slechts bij 14% werd eerst gekozen voor GLT en daarmee ‘stepped care’. In de overige gevallen (53%) werd nietgesuperviseerde looptraining of wel het inferieure loopadvies aanbevolen. Opvallend is vervolgens dat in de GLT-groep in slechts 6% van de gevallen, tijdens de twee jaar follow-up periode, alsnog werd gekozen voor een vasculaire interventie. Terwijl dat in de groep die primair een invasieve interventie kreeg 35% betrof.7 Dit hoge percentage kan enerzijds worden verklaard door het bekende feit dat gedotterde trajecten opnieuw dichtslibben en dan opnieuw om een interventie vragen. Anderzijds is het voorstelbaar dat klachten van het andere been opnieuw tot een interventie zullen leiden.

De uitdaging is dan ook om in de komende jaren het percentage patiënten dat volgens het stepped care model wordt behandeld te verhogen tot (idealiter) 100%. Het is in de eerste plaats aan huisartsen, maar ook zorgverzekeraars, fysiotherapeuten en vaatchirurgen om dit daadwerkelijk te realiseren. Maar hoe kan dit percentage verhoogd worden? Het aantonen van de effectiviteit van GLT als primaire behandeling, de meerwaarde van een volledig ClaudicatioNet traject en de aangetoonde besparingen met de effectuering van het stepped care model bieden immers geen garantie dat invoering van deze behandeling vanzelf zal volgen. Een aantal obstakels moet overwonnen worden. Ten eerste dient zowel bij patiënt, huisarts, vaatchirurg en andere betrokken zorgverleners het beeld van gesuperviseerde looptherapie als bijgesteld te worden. Zo zien vaatchirurgen het soms nog als inferieure behandeling in bepaalde gevallen.17 Dit is noodzakelijk om te komen tot de gewenste en noodzakelijke actieve participatie van de patiënt en past bij het leggen van verantwoordelijkheid bij die patiënt. De houding van de verwijzende arts zal daarin moeten veranderen.17

Deze bedrijven hebben, in tegenstelling tot de ‘sponsor’ van GLT, een gigantisch budget en sluiten met hun marketing aan bij de intrinsieke wens tot handelen van vaatchirurgen en interventieradiologen. Het is dan ook noodzakelijk om in de komende jaren meer aandacht te geven aan de behandeling van CI in de eerste lijn.

Substitutie van deze zorg naar de eerste lijn zal vanzelf leiden tot implementatie van stepped care, eenvoudigweg omdat invasieve interventies geen optie zijn binnen de huisartsenpraktijk. De fysiotherapeut kan hier aan bijdragen door deze substitutie onder de aandacht te brengen bij huisartsen (Illustratief en zeer behulpzaam is het filmpje van ClaudicatioNet, https://www.youtube.com/watch?v=fPSXE5vCbUI).

De vraag voor de komende jaren luidt dan ook; ‘hoe krijgen wij alle neuzen dezelfde kant op?’. Een belangrijke aanzet daartoe werd gedaan in 2011 met de oprichting van ClaudicatioNet.18 De stichting ClaudicatioNet beoogd het creëren van een zorgmodel waarin evidence-based zorg geleverd wordt aan een goed geïnformeerde en actief participerende, centraal-staande patiënt met PAV. ClaudicatioNet faciliteert daarmee in feite een geïntegreerd zorgnetwerk dat patiënten en behandelaars (huisartsen, fysiotherapeuten en vaatchirurgen) met elkaar in contact brengt. Het stepped care model wordt hierdoor geïmplementeerd in het Nederlandse zorgsysteem. Transparantie en hoogwaardige conservatieve zorg voor alle patiënten met PAV is het doel. De stichting beschikt over een landelijk dekkend netwerk van geschoolde fysio- en oefentherapeuten die een driejarig specialisatietraject hebben doorlopen.10, 18 Met eHealth- (en in de nabije toekomst ook mHealth) wordt inzicht verkregen in de kwaliteit van geleverde zorg.

Niet alleen de patiënt krijgt op deze wijze feedback over zijn of haar vorderingen, maar ook de therapeut en verwijzer kunnen worden vergeleken met hun collega's.10

Belangrijk onderdeel van benchmarking is het toepassen van betrouwbare en valide meetinstrumenten voor instelling en evaluatie van de geboden fysiotherapeutische behandeling. In het tweede deel van het proefschrift wordt een wetenschappelijke basis gelegd voor een mogelijke nieuwe uitkomstmaat van claudicatio-behandeling.19-22 De meeste gebruikte uitkomstmaat in onderzoek naar CI is op dit moment de maximale of pijnvrije loopafstand of –tijd. Deze parameters geven echter alleen inzicht in de mate van fysieke capaciteit. Het verhogen van deze capaciteit betekend niet vanzelfsprekend dat de patiënt ook meer gaat bewegen (= activiteit).

Of sterker nog dat de kwaliteit van leven wordt beïnvloed.20 Bovendien vertoont de loopcapaciteit een grote variabiliteit in de tijd.

Deze beperkingen leiden tot een mindere betrouwbaarheid en validiteit van deze uitkomstmaat dan gewenst. Een alternatieve maat, waarbij over langdurige tijd de activiteit van een patiënt met CI gemeten kan worden, zou uitkomst kunnen bieden. Zeker als deze wordt gecombineerd met de door de claudicatio-therapeut vastgelegde kwaliteit van leven en door de patiënt aangeleverde Marketingstrategieën van de medische industrie proberen artsen juist Patient Related Outcome Measures (PROMS). te overtuigen dat de nieuwste medische technologie effectiever en duurzamer is dan de vorige generatie dotter ballonnen en stents.

131

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 132

Inzicht

Hoe nu verder?

Het percentage patiënten met CI dat volgens het stepped care-model wordt behandeld zal in de komende jaren verder moeten toenemen.

Dit zal leiden tot een toename van kosten in de eerste lijn, welke direct zullen leiden tot aanzienlijke besparingen in de tweede lijn. En daarmee komt meteen het probleem voor een groot deel aan het licht. De besparingen in de tweede lijn lijken welhaast als triviaal te worden ervaren, terwijl de eerste lijn niet weet waar ze de investeringen vandaan moet halen. Zorgverzekeraars, ZorginstituutNederland en uiteindelijk het Ministerie van Volksgezondheid spelen een belangrijke rol om deze impasse te doorbreken. Een verstandige eerste stap is het opnemen van GLT in de basiszorg. Deze stap is onlangs gezet; de ministerraad heeft mede op basis van de resultaten uit het proefschrift eind juni ingestemd met een voorstel van ministers Schippers van VWS om fysiotherapie bij etalagebenen in de basisverzekering op te nemen.

Eenheid binnen de fysiotherapie in Nederland. Op moment van schrijven bestaan er twee kwaliteitsregisters in fysiotherapeutisch Nederland. De individuele fysiotherapeut betaalt daar letterlijk en figuurlijk de prijs voor. Beide partijen zullen tijd en energie (de contributie) moeten steken in dezelfde zaken (administratie, registratie-databases, accreditatie voor opleidingen en cursussen, etc). Dit is een onwenselijke situatie, daar waar we bezig zijn met optimalisatie van zorg en het reduceren van kosten. Het stepped care

model heeft meer kans van slagen als beiden kampen bereid zijn zowel de persoonlijke als inhoudelijke verschillen te bespreken en gezamenlijk te komen tot een voor de fysiotherapeut één sterke(re) beroepsvereniging, samen met één kwaliteitsregister en met een krachtig, eenduidig geluid naar buiten.

Verder zal in de toekomst meer wetenschappelijk onderzoek nodig zijn. In het proefschrift wordt beschreven dat de noodzaak bestaat voor de ontwikkeling van alternatieve uitkomstmaten. Ook moet er aandacht zijn voor de wetenschappelijke onderbouwing van optimalisatie van looptherapie-programma’s. Hiermee kan de (kosten-) effectiviteit van het stepped-care model nog verder toenemen.8 Met het op korte termijn beschikbaar komen van data uit de landelijke database fysiotherapie, ontstaat de mogelijkheid om deze verschillende behandelingsstrategieën gerandomiseerd en met grote studiepopulaties te vergelijken.

Betrokken partijen zullen de handen ineen moeten slaan om de zorg voor de patiënt met CI in de komende jaren te optimaliseren. Dit proefschrift is een goede aanzet hiertoe en een duidelijke handreiking naar alle stakeholders.

Literatuur Literatuurlijst is bij de auteur opvraagbaar of te raadplegen via internet: www.mmc.nl/professionals/medisch_journaal

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 133

CAT in ‘t bakkie

Multiple sclerose, zwangerschap en menopause: nieuwe therapeutische mogelijkheden?

Auteurs D.A. Aben, prof. dr. M.Y. Bongers, gynaecoloog, O. Rijsdijk, AIOS gynaecologie

Trefwoorden Multiple sclerose, relapsing-remitting, oestrogenen, progestagenen, zwangerschap, menopauze

Klinische vraagstelling Op het spreekuur wordt een 55-jarige patiënte gezien die vanuit de huisarts is verwezen met hevig menstrueel bloedverlies met Hbdaling. Zij heeft hierbij een regelmatige cyclus, hoewel de periode tussen de menses de laatste tijd iets korter lijkt te worden. Zij scoort 409 punten op de “pictorial blood assessment chart” (PBAC). Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen bijzonderheden gezien.

Concluderend is er sprake van hevig menstrueel bloedverlies zonder duidelijke intracavitaire oorzaak, waarvoor patiënte een expectatief beleid kiest. Patiënte is tevens bekend met multiple sclerose (MS) en vertelt het volgende: “Tijdens de zwangerschap had ik veel minder last van MS en kort na de zwangerschap juist meer. Ook nu ik in de overgang kom, lijkt mijn MS erger te worden.” De patiënte vraagt zich af of het klachtenpatroon van haar MS gerelateerd is aan de schommelingen van oestrogenen en progestagenen en of behandeling hiermee dan een mogelijkheid zou zijn.

Achtergrond MS is een immuungemedieerde demyeliniserende aandoening van het centrale zenuwstelsel. De piekincidentie ligt rond de leeftijd van 30 jaar en het komt twee tot drie keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Door middel van de variatie van het klachtenpatroon in de tijd wordt MS ingedeeld in verschillende varianten: de relapsingremitting variant (RRMS) bestaat uit korte periodes met verergering van MS gerelateerde klachten met tussenpozen waarin geen progressie van ziekte optreedt en waarna het klachtenpatroon geheel of gedeeltelijk herstelt naar de oorspronkelijke situatie. De secundair progressieve variant (SPMS) ontstaat vanuit RRMS en heeft een constant progressief karakter met of zonder relapses. De primair progressieve vorm (PPMS) kent een progressief karakter vanaf het begin van de ziekte en betreft circa 10% van de MS patiënten.

De behandeling van MS is zeer afhankelijk van zowel klinische classificatie als respons op gebruikte medicatie. In grote lijnen wordt vaak gestart met immunomodulerende therapieën zoals interferonbèta en glatirameer acetaat. Bij onvoldoende respons kan worden overgestapt op immuunsuppressiva als natalizumab en fingolimod.

Klinisch relevante relapses worden in principe behandeld met intraveneus toegediende corticosteroïden (methylprednisolon).

Sommige vrouwen ervaren klachten die beïnvloed worden door zwangerschap en het intreden van de menopauze. De “Richtlijn

Correspondentie: d.aben@student.maastrichtuniversity.nl

133

Multiple Sclerose” van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie spreekt over een aangetoonde verlaging van de relapsefrequentie in het tweede en derde trimester van de zwangerschap en een verhoging in het eerste trimester na de zwangerschap. Echter, dit is alleen het geval bij patiënten met relapsing-remitting MS (RRMS). Er zijn aanwijzingen dat behandeling met intraveneuze immunoglobulines (IVIg) in het eerste trimester postpartum een gunstig effect heeft op het aantal relapsen; toepassing hiervan dient in overleg met de patiënte te geschieden.1 De NVvN-richtlijn wijdt echter niet uit over het (patho)fysiologische verband tussen MS en oestrogenen en progestagenen en eventuele behandeling hiermee.

Holmqvist et al. onderzochten deze relatie in een populatie van 128 vrouwen met MS, ongeacht welk type MS. Deze vrouwen werd een vragenlijst voorgelegd waaruit bleek dat 26,2% klinische verbetering bemerkte tijdens de zwangerschap, tegenover 9,8% verslechtering. In het eerste trimester postpartum gaf 36,4% van de vrouwen verslechtering en 4,5% verbetering aan. Met betrekking tot de menopauze waren deze percentages vergelijkbaar (resp. 39,3% verslechtering en 4,9% verbetering). Postmenopauzale behandeling met hormoontherapie (HT) leek geen invloed te hebben op de klachten. Binnen deze groep ervoer 6,7% verergering vs. 6,7% verbetering. Postmenopauzale verergering van klachten is echter niet tijdsgebonden waardoor deze geheel of deels te verklaren zou kunnen zijn door te verwachten progressie van ziekte.2 Vukusic et al. bevestigt de in de richtlijn genoemde afname in relapsefrequentie gedurende de zwangerschap en de piek hierna. In een populatie van 227 vrouwen met relapsing-remitting MS was in het jaar vóór de zwangerschap het aantal relapsen per jaar gemiddeld 0,7 (CI 0,6-0,8). In het eerste, tweede en derde trimester werden gemiddelde relaps frequenties gevonden van resp. 0,5, 0,6 en 0,2 (p-waarden resp. 0,03, 0,17 en <0,001). In het eerste trimester postpartum nam deze toe tot gemiddeld 1,2 (p <0,001). In de trimesters hierna werd geen significant verschil ten opzicht van baseline gevonden.3 In 2015 onderzocht Bove et al. met name het verband tussen MS en de menopauze. In een populatie van 360 vrouwen met verschillende typen MS werd door middel van de gestandaardiseerde “Multiple Sclerosis Rating Scale” (MSRS) bekeken of er verschillen waren tussen de volgende groepen: premenopauzaal, fysiologisch

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 134

CAT in ‘t bakkie

postmenopauzaal en chirurgisch postmenopauzaal (amenorroe na hysterectomie). De gemiddelde MSRS score van de chirurgische groep bedroeg 13,1 en verschilde significant van zowel de premenopauzale als fysiologisch postmenopauzale groep (resp. 8,9 en 9,6 met p<0,0001). Opmerkelijk was dat de gevonden verschillen na correctie voor leeftijd ten tijde van het begin van de menopauze niet meer significant waren. Mogelijk speelt de leeftijd waarop de menopauze intreedt en/of de snelheid waarmee dit gebeurt (chirurgisch is plotseling, fysiologisch is geleidelijk) een rol bij de verergering van klachten in en na deze periode.4 Vegeto et al. stellen dat de kenmerkende demyelinisatie bij MS met name veroorzaakt wordt door activatie van microglia in het centrale zenuwstelsel. Deze fagocyten maken deel uit van de celgemedieerde, aangeboren immuniteit van het humane immuunsysteem. Tijdens de zwangerschap zou de verhoging van de oestrogeenspiegel zorgen voor een verschuiving van Th1- naar een Th2-gemedieerde immuniteit, ook wel humorale immuniteit genoemd. Hierbij worden vooral B-cellen geactiveerd en treedt er minder activatie van fagocyten en dus microglia op. Een verlaging van oestrogeen, zoals postpartum of postmenopauzaal het geval is, zou het tegenovergestelde effect hebben en zo de toename van klachten verklaren.5 Spence et al. stellen echter dat er niet sec een verschuiving optreedt van Th1- naar Th2-immuniteit. Bij in vivo toediening van oestrogenen werd up-regulatie van groeifactoren gezien (remyelinisatie), werden er minder geactiveerde dendritische cellen waargenomen (minder T-cel activatie) en werd er minder MMP-9 gedetecteerd (migratie van de T-cel door de bloed-brein-barrière).6 Concluderend lijkt er in de huidige literatuur vooral een epidemiologisch bewezen relatie te zijn tussen toename van MSgerelateerde klachten en de postpartum periode. Deze relatie lijkt met name van toepassing op het relapsing-remitting type. De invloed van de (peri-)menopauze is dubieus. Oestrogenen hebben in vivo een bewezen immunomodulerend effect dat potentieel neuroprotectief is.

Dit brengt ons bij de vraag of behandeling met oestrogenen en/of progestagenen in de genoemde periodes effectief is met als doel het verlagen of stabiliseren van de ziekteactiviteit van MS.

((menopause) OR pregnancy). Daarnaast werd in Cochrane Library gezocht naar meta-analyses over multipele sclerose en oestrogenen en progestagenen. In verband met het kleine aantal resultaten werden hierna in PubMed twee bredere aanvullende zoekacties uitgevoerd, namelijk “(multiple sclerosis) AND menopause” en “((multiple sclerosis) AND treatment) AND pregnancy hormones”. De eerstgenoemde en meest gespecificeerde zoekstrategie in PubMed leverde drie artikelen op. De search in Cochrane leverde geen resultaten op. De twee bredere zoekacties leverden resp. 44 en 110 resultaten op. Na het verwijderen van dubbele resultaten bleven er uit alle zoekacties 152 resultaten over. Op basis van de titel en het abstract werden deze artikelen gescreend op relevantie. Er is maar één voltooide trial met humane proefpersonen die de effectiviteit van een oestrogeenpreparaat bij MS onderzoekt. Het betreft die van Sicotte et al. uit 2002; deze zal verder besproken worden.7

Bespreking Het doel van de studie was het onderzoeken van mogelijke behandeling van MS met oraal toegediende oestrogenen in een dosis die vergelijkbaar is met de fysiologische stijging van oestrogenen tijdens de zwangerschap.

Methode

Vrouwen met de diagnose “clinically definite MS” tussen de 18 en 50 jaar oud en een “Expanded Disability Status Scale” (EDSS) score tussen de 0 en 6,5 werden geïncludeerd in de studie. Patiënten die in de zes maanden voorafgaand aan de studie nog behandeld waren met IFN-β of glatirameer acetaat werden geëxcludeerd, alsmede patiënten die in de drie voorafgaande maanden behandeld waren met steroïden.

De onderzoeksperiodes waren opgedeeld in achtereenvolgens zes maanden géén behandeling, zes maanden behandeling met estriol (oraal, 8mg/dag) en wederom zes maanden géén behandeling (figuur 1). De RRMS-groep werd hierna nog zes maanden opnieuw behandeld met estriol (oraal, 8mg/dag) en progesteron (oraal, 100mg/dag). Progesteron werd toegevoegd ter preventie van endometriumhyperplasie bij langdurig oestrogeengebruik.

PICO(T) Er werd iedere maand een MRI van de hersenen gemaakt waarbij gekeken werd naar het totaal aantal laesies en het totale volume Vraagstelling hiervan. Iedere drie maanden werd er een EDSS en “nine hole peg Heeft behandeling met oestrogenen en/of progestagenen ten tijde test” (NHPt) afgenomen, de EDSS als scorelijst voor de totale van de postpartumperiode of (peri-)menopauze een positief effect op ziektelast en de NHPt om de ernst van motorische symptomen te de ziekteactiviteit bij vrouwen met MS? objectiveren. Er werd een “delayed type hypersensitivity (DTH)” response gemeten in de 3e en 12e maand. Tevens werd er in de 3e P Patiënten met multipele sclerose en 12e maand een “paced auditory serial addition test” (PASAT) I Hormoontherapie gedaan, een rekentest om het cognitief functioneren te beoordelen.

C Placebo, reguliere therapie Resultaten O EDSS, MSRS, relapse rate Er werden twaalf vrouwelijke MS-patiënten geïncludeerd waarvan er T Menopauze, zwangerschap later twee werden geëxcludeerd; één in verband met simultane Zoekstrategie en aantal gevonden artikelen behandeling met steroïden en de ander in verband met de wens niet In PubMed werd gezocht met: ((multiple sclerosis) OR MS) AND meer de onbehandelde periode in te gaan. Van de tien geïncludeerde ((hormone therapy) OR HRT) AND (((placebo) OR standard therapy) patiënten hadden er zes RRMS en vier SPMS. OR regular therapy) AND (((EDSS) OR MSRS) OR relapse rate) AND De gemiddelde leeftijd was 44 jaar (range 28-50 jaar) en de

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

134

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 135

CAT in ‘t bakkie

gemiddelde baseline EDSS score bedroeg 3,3 (1,0-6,5). De gemiddelde EDSS in de SPMS-groep lag beduidend hoger dan die in Pre-treatment (6 maanden) de RRMS-groep, resp. 5,0 en 2,2. Andere patiëntkarakteristieken, Geen behandeling bijvoorbeeld menopauzale status, zijn niet beschreven.

De serum estriol waarden waren in de treatment en re-treatment periodes vergelijkbaar met die van 6 maanden zwangere vrouwen, namelijk circa 4,5 tot 6,5 nanogram/ml. Bij drie patiënten werd een biopsie van het endometrium verricht in verband met abnormaal Treatment (6 maanden) bloedverlies; geen van allen toonde hyperplasie. Er waren geen Estriol 8 mg/dag significante veranderingen in andere hormoonspiegels, met name LH, FSH, cortisol, progesteron, estradiol en oestron.

De belangrijkste resultaten zijn weergeven in figuur 2. Het totale volume en aantal aankleurende laesies zichtbaar op de MRI-scan namen beide met 82% significant af ten opzicht van baseline (pPost-treatment (6 maanden) waarden resp. 0,02 en 0,01). Deze afname verdween in de eerste drie Geen behandeling maanden na de behandeling en trad weer op bij vier maanden retreatment. Het volume nam t.o.v. baseline af met 88% (p=0,008) en het aantal laesies met 48% (p=0,04). De EDSS en NHPt lieten geen Alleen RR-groep significante verandering t.o.v. de baseline zien. Er was alleen een significante verbetering in de PASAT cognitieve test wanneer de Re-treatment (4 maanden) groepen gescheiden werden: ca. 14% verbetering in de RR groep Estriol 8 mg/dag + progesteron 100 mg/dag (p=0,04) en geen verandering in de SP groep. De DTH respons op het tetanus toxoïd was met ca. 75% afgenomen ten opzichte van baseline na zes maanden behandeling (p=0,006). De 30% afname Figuur 1. Stroomschema van verschillende fasen van de trial 7 van de reactie op candida antigenen was niet significant. In de gezonde populatie werd bij beide antigenen geen significante leeftijd of menopauzale status. Over therapietrouw en contaminatie afname gezien. is niets beschreven. De kwaliteit van de uitkomstmetingen lijkt valide Validiteit aangezien er gestandaardiseerde methoden zijn gebruikt. De Het betreft een artikel met een extreem kleine onderzoekspopulatie. weergave van de resultaten is echter minder helder: er wordt zelden De inclusiecriteria van het onderzoek zijn erg breed en het is significantie gegeven en er wordt gewerkt met onduidelijke grafieken onduidelijk hoe de patiënten geselecteerd zijn. Er is geen onderscheid in plaats van tabellen met exacte waarden. Er wordt niet beschreven gemaakt in een interventie en controlegroep; in plaats hiervan is door hoe veel verschillende medewerkers de testen zijn afgenomen of gekozen voor opeenvolgende periodes met en zonder behandeling. Er beelden zijn beoordeeld. Concluderend is het artikel van zeer matige is daardoor niet gerandomiseerd noch geblindeerd. Er wordt geen kwaliteit en moeten de resultaten met voorzichtigheid worden tabel van de patiëntkarakteristieken weergegeven en er is in de geïnterpreteerd. analyses geen rekening gehouden met mogelijke confounders zoals

Outcome

Baseline (t=3 maanden)

Post-treatment (t=12 maanden)

Verandering t.o.v. baseline

p-waarde

Volume laesies MRI Onbekend

Onbekend

-82%

0,01

Aantal laesies MRI

Onbekend

Onbekend

-82%

0,02

EDSS

RR: 2,2 (SD = 0,6) SP: 5,0 (SD = 0,9)

RR: 1,7 (SD = 0,6) SP: 5,0 (SD = 0,9)

RR: -0,5 SP: 0,0

RR: NS SP: NS

PASAT

Onbekend

Onbekend

RR: +14%* SP: +/- 0%*

RR: 0,04 SP: NS

Figuur 2. Overzicht van de belangrijkste onderzoeksresultaten. Onbekend, niet vermeld in het artikel. NS, niet significant. EDSS, Expanded Disability Status Scale. PASAT, Paced Auditory Serial Additional Test. SP, secundair progressieve variant. RR, relapsing-remitting variant. *, geschatte waarde indien geen waarde gegeven werd, afgeleid uit originele grafieken7.

135

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 136

CAT in ‘t bakkie

Conclusie van auteurs Dit is het eerste artikel waarin een zwangerschapshormoon in een zwangerschapsdosering aan niet-zwangere patiënten met een Th1gemedieerde immuunziekte is gegeven en resulteerde in verbetering van inflammatoire markers voor ziekteactiviteit. Het verschil in effectiviteit van estriol in de RR- en SP-groepen is in overeenstemming met de effecten van bekende anti-inflammatoire middelen bij MS. Ondanks de zeer kleine onderzoekspopulatie zijn de verandering op MRI-scans vergelijkbaar met de onderzochte effecten van bijvoorbeeld glatirameer en IFN-γ in grotere trials. Het is denkbaar dat een trial met langdurige behandeling met estriol in een grotere populatie tevens een afname van het aantal relapsen en EDSS-scores kan aantonen. Het stoppen met de behandeling gaf in deze populatie geen toename van MS-gerelateerde klachten ten opzichte van baseline. Verder onderzoek naar de behandeling van RRMS met estriol als monotherapie of in combinatie met de huidige middelen is noodzakelijk.

Discussie Sicotte et al. publiceren in 2003 een artikel dat gebaseerd is op dezelfde onderzoekspopulatie. Hierin werd door middel van bloedonderzoek aangetoond dat er een objectiveerbare verschuiving van Th1 naar Th2 immuniteit optreedt tijdens behandeling met estriol.8 Volgens Christianson et al. zijn de schommelingen in oestrogeenspiegels echter niet de volledige verklaring in de verandering van het klachtenpatroon bij MS. De rol van andere factoren, zoals progesteron of androgenen, is namelijk weinig onderzocht.9 De eerste placebo-gecontroleerde trial naar hormoontherapie bij MS loopt van 2009 tot heden. Het betreft de POPART’MUS trial die behandeling met estriol en progesteron versus een placebo onderzoekt ter preventie van postpartum relapsen. Er zijn nog geen (voorlopige) resultaten gepubliceerd.10 Wanneer de toepassing van oestrogeen effectief en veilig blijkt, zou dit een veel goedkopere therapie zijn dan de hedendaagse postpartum IVIg profylaxe.

Over de toepassing van oestrogenen of progestagenen als behandeling van de postmenopauzale verergering van MS is weinig bekend. In onderzoek naar hormoontherapie ter preventie en behandeling van de ziekte van Alzheimer worden positieve uitkomsten gevonden, maar wordt ook geopperd dat start van therapie binnen 5 jaar na het begin van de menopauze noodzakelijk is.11 Na deze periode wordt bij behandeling met oestrogenen de kans op een CVA en dementie vergroot, mogelijk door downregulatie van oestrogeenreceptoren.12 Bove et al. speculeren dat dit window mogelijk ook voor behandeling van MS met oestrogenen kan gelden.13 Concluderend is het besproken artikel van Sicotte et al. onvoldoende valide, al laat deze duidelijk de mogelijke potentie van estriol als therapie bij MS in het algemeen zien. Op basis van de huidige literatuur heeft behandeling met oestrogeen waarschijnlijk alleen een potentieel effect bij de relapsing-remitting subgroep. Het doel van deze behandeling is dan met name het couperen van de postpartum en postmenopauzale verergering van de RRMS gerelateerde klachten. Er is onderzoek nodig in grotere populaties,

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

niet alleen naar effectiviteit maar ook naar veiligheid van de toepassing van estriol in hoge doseringen. Tevens dient onderzoek plaats te vinden naar het effect van andere factoren op MS gerelateerde klachten; denk hierbij aan andere hormonen als progesteron en androgenen.

Aanbevelingen Op basis van de huidige literatuur zijn er geen aanbevelingen te doen over de toepassing van oestrogenen of progestagenen als preventieve behandeling van de postpartum en postmenopauzale exacerbaties bij MS.

Met dank aan dr. C.P. Zwanikken, neuroloog, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven

Literatuur 1. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richlijn Multipele Sclerose. 2012 2. Holmqvist et al. Symptoms of multiple sclerosis in women in relation to sex steroid exposure. Maturitas 54 (2006); 149-153 3. Vukusic et al. Pregnancy and multiple sclerosis: The children of PRIMS. Clinical Neurology and Neurosurgery 108 (2006); 266270 4. Bove et al. Patients report worse MS symptoms after menopause: Findings from an online cohort. Multiple sclerosis and related disorders 4 (2015); 18-24 5. Vegeto et al. Estrogen anti-inflammatory activity in brain: A therapeutic opportunity for menopause and neurodegenerative diseases. Frontiers in Neuroendocrinology 29 (2008); 507-519 6. Spence et al. Neuroprotective effects of estrogens and androgens in CNS inflammation and neurodegeneration. Frontiers in neuroendocrinology 33 (2012); 105-115 7. Sicotte et al. Treatment of Multiple Sclerosis with the Pregnancy Hormone Estriol. Annals of Neurology 52 (2002); 421-428 8. Sicotte et al. Immune Modulation in Multiple Sclerosis Patients Treated with the Pregnancy Hormone Estriol. The Journal of Immunology 171 (2003); 6267-6274 9. Christianson MS et al. Multiple sclerosis at menopause: Potential neuroprotective effects of estrogen. Maturitas 80 (2015) 133-139 10. Vukusic et al. The Prevention of Post-Partum Relapses with Progestin and Estradiol in Multiple Sclerosis (POPART’MUS) trial: Rationale, objectives and state of advancement. Journal of the Neurological Sciences 286 (2009); 114-118 11. Henderson VW et al. Alzheimer’s disease: review of hormone therapy trials and implications for treatment and prevention after menopause. J Steroid Biochem Mol Biol. 2013 12. Craig MC et al. The Women’s Health Initiative Memory Stude: findings and implications for treatment. 2005. Lancet Neurol 4(3):190-194 13. Bove et al. Menopause in multiple sclerosis: therapeutic considerations. Journal of Neurology 261 (2014); 1257-1268

136

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 138

Casuïstiek

Een bloeding door paracetamol Auteurs R. Wouda, AIOS heelkunde, F.H.J. ter Linden, radioloog, M. Scheltinga, chirurg

Trefwoorden Gastro-duodenale bloeding, aneurysma, CT-angiografie

Casus Op de spoedeisende hulp zagen wij een 83 jarige vrouw met sinds 1 dag buikpijn, braken en rectaal bloedverlies. Negen jaar eerder had zij een endovasculaire procedure ondergaan voor een asymptomatisch aneurysma van de aorta. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een vitale en alerte vrouw, met een bloeddruk van 124/71 mmhg en een pols van 83 slagen per minuut. Bij abdominaal onderzoek werden geen darmgeluiden gehoord en de palpatie was zeer pijnlijk. De liespulsaties waren goed voelbaar. Bloedonderzoek liet een Hb zien van 10 mmol/l (ref: 8,2-11 mmol/l), lactaat van 43 mmol/l (ref: <1 mmol/l), CRP van 40 mg/l (ref: <10mg/l) en een leucocytose van 14 x 109/l (ref: 3,5-11 109/l).

Er werd gedacht aan een vasculair event, waarvoor een CT-angio werd verricht. Deze liet een actieve bloeding zien ter plaatse van het duodenum, wat omgeven was door een spoor vrij vocht (figuur 1 en 2). Er waren geen tekenen van een aorto-duodenuale fistel. Er werd besloten tot een spoedlaparotomie. Bij open buik werd inderdaad 200cc bloederig vocht gezien ter hoogte van het duodenum. Het duodenum werd geopend, maar er werd geen actieve bloeding gevonden. Wel was er sprake van ischemie van het terminale ileum, waarvoor resectie van 40cm darm nodig werd geacht. Het postoperatieve herstel was ongecompliceerd.

Het is belangrijk om van deze valkuilen op de hoogte te zijn. Een uitgebreidere anamnese zou deze achteraf verkeerde interpretatie van de CT beelden mogelijk hebben kunnen voorkomen. Bij twijfel zou het raadzaam zijn om eerst een blanco CT te verrichten (zonder contrastvloeistof). Immers, lichaamsvreemd materiaal kan dan mogelijk al gezien worden. Hierna kan een actieve bloeding uitgesloten worden met een contrastopname. Mogelijk had dan onnodig chirurgisch ingrijpen voorkomen kunnen worden.

Literatuur 1. Stuber T, Hoffmann MH, Stuber G, Klass O, Feuerlein S, Aschoff AJ. Pitfalls in detection of acute gastrointestinal bleeding with multidetector row helical CT. Abdom Imaging 2009;34(4):476– 482.

2. Siny FNY et all. Medications as cause of intraluminal hyperdensities: what radiologists need to know. European Journal of Radiology 2012;81 162-1656

Bespreking Onze patiënt presenteerde zich met een mogelijk actieve duodenumbloeding welke met een CT-angiografie werd gediagnosticeerd. De verdenking op een acute gastrointestinale bloeding ontstond aangezien er tijdens de arteriële fase extravasatie van contrastvloeistof werd gezien, met focaal verhoogde densiteit in het darmlumen. Echter, de differentiaaldiagnose van een dergelijke bloeding is uitgebreid. Hechtmateriaal, clips en ander lichaamsvreemd materiaal kunnen op CT hetzelfde beeld geven als een acute gastrointestinale bloeding.1 Medicatie als oorzaak van verhoogde densiteit in de darm is ook mogelijk maar zeer zelden gerapporteerd.2 Bij herbeoordeling van de CT-angiografie werden de intraluminale hyperdensiteiten, eerder bestempeld als een arteriele blush, geïdentificeerd als twee tabletten paracetamol welke enkele uren eerder door patiënt waren ingenomen.

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

138

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 140

Interview

Pijn bij baby’s moeilijk te zien, maar het is er wel Wie een gepassioneerd verteller over bijzonder werk wil horen, moet met Christ-jan van Ganzenwinkel gaan praten. De 51-jarige verpleegkundig specialist van de neonatologie intensive care unit (NICU) van het Máxima Medisch Centrum (MMC) houdt zich al meer dan 25 jaar bezig met pijn bij pasgeborenen. In het allereerste begin heerste de overtuiging dat baby’s geen pijn voelen. Dat is nu heel anders en daar heeft Van Ganzewinkel aan bijgedragen. Op 6 oktober 2016 promoveerde hij aan de Universiteit Maastricht bij professor Boris Kramer met Peter Andriessen van het MMC als co-promotor. De titel van zijn proefschrift: ‘Neonatal Pain, Out of Sight, Out of Mind?’

Wat is je functie in MMC? Ik werk als verpleegkundig specialist neonatologie, vergelijkbaar met zaalartsen werk.

Mijn aandachtsgebied is pijn bij pasgeborenen. Een logische keuze, want dat onderwerp loopt als een rode draad door mijn carrière. In 1993 was ik als verpleegkundige één van de initiators en, later, gedurende een tiental jaren, de voorzitter van de landelijke pijnwerkgroep NICU’s (LPN). Doel van de LPN is het verpleegkundig beleid omtrent pijn bij pasgeborenen te ontwikkelen. De werkgroep heeft er toe bijgedragen dat er steeds meer ‘evidence based’ wordt gewerkt.

986802.011/Exp01112016

Was dat ook de aanleiding voor je promotieonderzoek?

Pijn heeft al sinds het prille begin van mijn carrière in 1985 mijn aandacht. Het was het onderwerp van mijn afstudeerscriptie Intensive Care Neonatologie verpleegkunde in 1990 en van mijn afstudeerproject voor de master Advanced Nursing Practice. Hoe dat komt? In de vroege jaren dacht men dat pasgeborenen geen pijn konden voelen, maar wij als verpleegkundigen zagen bij baby’s signalen die duidden op pijn. Ze hadden wél pijn. Ik vond het onbestaanbaar dat er niets aan de pijn werd gedaan. Het afstudeerproject voor de master was een pilot onderzoek naar de definitie van chronische pijn bij pasgeborenen en is onderdeel van mijn proefschrift geworden.

Wat is het belangrijkste nieuws uit het onderzoek?

Er zijn drie belangrijke boodschappen. Ten eerste: chronische pijn bij baby’s bestaat. Inadequaat pijnmanagement is de grootste risicofactor voor het ontwikkelen van chronische pijn. Het is schokkend te zien, in een zeer recente grote Europese studie, dat in Europa 40-70% van de pasgeborenen inadequate pijnbehandeling krijgt. Daarop aanhakend, en ten tweede: pijnbehandeling met intraveneus paracetamol bij extreem te vroeg geborenen geeft goed

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

0:04

voorspelbare bloedspiegels. We hebben aan de hand van onze resultaten aanpassingen gedaan in het voorschrijven van paracetamol. In het licht van het geringe bewijs voor de effectiviteit van morfine is paracetamol een veilig alternatief voor pijnbestrijding. Ten derde hebben we vast kunnen stellen dat de invloed van pijn op de babyleeftijd met de leeftijd afneemt: op de leeftijd van 19 jaar merk je er niet veel meer van, behalve als je een hersen-bloeding of ernstige darminfectie hebt gehad.

Hoe heb je dat allemaal voor elkaar gekregen naast je werk als verpleegkundig specialist op de NICU? Het onderzoek dat ik heb verricht kwam vanuit een andere achtergrond gebruikelijk bij de reguliere promovendus. De drang om onderzoek te doen op dit gebied kwam vanuit mezelf en promoveren was geen doel op zich. Met de juiste mensen om me heen, een formele onderzoekstijd van 12 dagen per jaar, deels eigen tijd en deels werktijd tijdens rustige diensten is het gelukt. Mijn co-promotor Peter Andriessen heeft daarin een belangrijke rol gespeeld.

Wat zijn je toekomstplannen?

De komende tijd zal mijn zaalwerk als verpleegkundig specialist neonatologie weer voorrang krijgen. Ik zal minder tijd aan onderzoek kunnen besteden, maar nog wel iets. Er zijn prille plannen om een physician assistant van Maastricht te begeleiden bij zijn promotietraject, wat uiteraard over pijn bij pasgeborenen gaat.

Daarnaast wil ik mijn kennis en ervaring inzetten voor het verbeteren van de zorg en me meer richten op ‘evidence based’ verpleegkunde.

Ik heb van mijn onderzoeksjaren erg veel geleerd en daarin wil ik mijn collega’s meenemen. Dat wil ik graag terugdoen voor MMC.

140

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 141

Afdeling belicht: Klinisch laboratorium

Analyses van optimale kwaliteit in het klinisch lab van MMC

Van getallenfabriek naar betrokken adviseur

Het vak van de klinisch chemicus ofwel laboratoriumspecialist is in de afgelopen jaren sterk veranderd. Naast betrouwbare uitslagen kunnen aanvragers bij het klinisch laboratorium van MMC steeds meer rekenen op advies op maat. Laboratoriumspecialisten Philip Kuijper en Dirk Bakkeren nemen u mee in de ontwikkelingen van hun werk.

V.l.n.r. Philip Kuijper, Marlies Oostendorp, Dirk Bakkeren, Fedde van der Graaf, Maarten Broeren.

Zowel medisch specialisten als huisartsen doen regelmatig een beroep op de expertise van het lab; in 2015 werden er 1,8 miljoen laboratoriumbepalingen gedaan. En dat aantal en de complexiteit stijgt, vertelt Philip Kuijper. “De superspecialisering van artsen vereist een deskundig advies van ons, en dus doen we hetzelfde; collega Maarten Broeren is bezig met de specialisatie endocrinologie. Het is voor artsen niet langer mogelijk om ook bij te blijven op het gebied van laboratoriumdiagnostiek. De aanvrager moet daardoor volledig

141

op ons kunnen vertrouwen.” Het lab biedt bovendien meer snelheid dan vroeger; voor de meeste bepalingen volgt binnen een dag de uitslag. En onderzoeken op DNA-niveau, die voorheen nog uitbesteed werden aan een academisch ziekenhuis, worden inmiddels in MMC zelf uitgevoerd. Om optimaal bij te blijven trekt het lab actief studenten aan. “De ontwikkelingen van dit vak vereisen continue bijscholing. Studenten stimuleren dit en brengen de nieuwste kennis met zich mee”, vertelt Kuijper, tevens opleider.

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 142

Afdeling belicht: Klinisch laboratorium

Automatisering Het klinisch laboratorium bestaat al lange tijd uit meer dan de reageerbuizen en microscopen waar nog vaak aan gedacht wordt.

Waar vroeger nog met het blote oog gewerkt werd, worden een deel van de metingen nu uitgevoerd met behulp van geavanceerde apparatuur. Deze apparaten worden in toenemende mate aan elkaar gekoppeld om onnodige vertraging te beperken, ook wel een ‘robotstraat’ genoemd. Een prachtig voorbeeld is de robotstraat die we in MMC onlangs in gebruik hebben genomen. Hierin is het proces van preanalyse naar analyse samengebracht. Onze analisten hebben hierdoor meer tijd voor het controleren van de meetkwaliteit en het snel signaleren van bijzonderheden. Daarbij is de kortere rapportagetijd een van de grote voordelen”, aldus Dirk Bakkeren. De robotstraat heeft een kritische testfase doorstaan en wordt binnenkort volop ingezet. “Foutloze metingen staan bij ons voorop, daarom is een goed samenspel tussen mens en machine van belang.”

raven’ in het vak zijn voor ons uiteraard spannend, hoewel niet altijd het meest gunstig voor de patiënt”, vult Bakkeren aan. Om deze postanalyse te versterken heeft het klinisch lab als eerste in Nederland een volledig geautomatiseerd softwaresysteem voor deze fase geïmplementeerd. Hiermee worden eerdere testuitslagen automatisch vergeleken met de nieuwe. Aanvankelijk werd nog gewerkt met zelfgeknutselde spreadsheets in Excel, inmiddels is het programma een aantal jaren in gebruik. Bakkeren doet momenteel wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van deze automatische vergelijkingen op de patiëntzorg. “Opvallende afwijkingen en patronen worden bij ons direct gesignaleerd. Het programma versterkt waar wij voor staan: analyses van de hoogst haalbare kwaliteit.”

Meer informatie: https://klinischlab.mmc.nl.

Interpretatie De laboratoriumspecialisten geloven in een sterke samenwerking met de aanvrager. “Ons vak is sterk veranderd, met name onze rol in de interpretatie van uitslagen. Vroeger werden tests zonder context aangevraagd. Aan de hand van de uitslag volgde weer een nieuwe bloedafname voor vervolgonderzoek. Nu weten we aan de hand van de combinatie van de aanvraag al waar de arts naar op zoek is en kunnen we dubbeldiagnostiek voorkomen”, aldus Kuijper. Daardoor kan gerichter vervolgonderzoek gedaan worden. “We denken zoveel mogelijk met de aanvrager mee en bieden toelichting en interpretatie van de uitslagen. Vaak overleggen we welke vervolgonderzoeken nodig zijn, maar ook diagnostische richtlijnen passen we hierbij toe.

We noemen dat ‘reflecterend testen’; we toetsen uitslagen aan verschillende criteria, bekijken de medische historie van de patiënt bij twijfel en voeren indien nodig direct aanvullende tests uit. Dit is al enkele jaren de standaard voor aanvragen van huisartsen, maar wordt nu ook steeds meer in de specialistische zorg (het ziekenhuis) toegepast. Die ontwikkeling maakt ons werk extra uitdagend. We zijn allang geen getallenfabriek meer, maar bieden uitgebreide en deskundige dienstverlening”, vervolgt hij. De aanvullende tests maken het resultaat sneller bruikbaar, waardoor patiënten minder belast worden. Dit bespaart kosten en tijd, die in sommige gevallen cruciaal is. “Voor de AIOS klinische chemie gebruik ik vaak de term ‘toegevoegde waarde’ om aan te geven waar de nadruk moet liggen in hun opleiding.”

Optimale postanalyse “Onze groeiende betrokkenheid bij de diagnostiek is interessant.

Samen met de analisten zijn wij, laboratoriumspecialisten, soms de eersten die ontdekken dat acuut handelen nodig is of dat er sprake is van een ziektebeeld waar nog niet aan gedacht was. Die ‘witte

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

142

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 144

Arts anders

Miel Nanlohy, uroloog

‘Ik wil ons team misbaar maken’ Uroloog Miel Nanlohy reist jaarlijks af naar een klein ziekenhuis in het Indonesische Ambon om daar de lokale bevolking te helpen.

Binnen korte tijd wordt met relatief eenvoudige ingrepen als een niersteenverwijdering veel gezondheidswinst behaald. Keer op keer een prachtige ervaring, vertelt ze met een twinkeling in haar ogen.

Posters op drukke verkeerspunten,familie die belt; de komst van het Nederlandse artsenteam wordt groots aangekondigd. Van heinde en verre komen mensen in bootjes aangevaren wanneer Nanlohy met haar collega’s in Indonesië aankomt. In twee weken tijd opereert zij op initiatief van ‘Stichting Samenwerking Vlissingen Ambon’ zoveel mogelijk patiënten. De van oorsprong Molukse Nanlohy voelt zich thuis in het land. “Hoewel ik er zelf nooit gewoond heb, voel ik een band. Het feit dat ik de taal een beetje spreek geeft mensen vertrouwen.”

Meer met minder Ambon heeft een klein streekziekenhuis dat voornamelijk basiszorg levert. Doordat pas opgeleide urologen op plekken als Jakarta blijven hangen, blijft de ontwikkeling van specialistische zorg in de periferie achter. Het ontbreekt de gemiddelde bewoner aan financiële middelen om bij complexe gezondheidsproblemen naar een ziekenhuis in de rijkere streken te reizen. “De tocht, de dokter, de zorg voor hun gezin, het is onbetaalbaar. Dus gebeurt er vaak niets en worden klachten of zelfs overlijden geaccepteerd. Een andere optie is er niet.” Nanlohy helpt mensen terplekke verder. Ze komt er telkens voor bijzondere uitdagingen te staan. Van brancards zonder wielen en kakkerlakken op de OK tot een stroomstoring waarbij ze met zaklampen moest opereren. “Er wordt geroeid met de riemen die ze hebben.”

dat hij blaaskanker had en ongeneeslijk ziek was. Het bleek echter om een enorme niersteen van anderhalve kilo te gaan. Na een ingreep was er niets meer aan de hand.” Nierstenen komen daar door de hitte, onvoldoende vocht en het dieet veel voor, maar worden lang niet altijd herkend. De dialyseafdeling is volgens Nanlohy dan ook het mooiste deel van het ziekenhuis. “Wij kunnen veel mensen van de dialyse of van een katheter af helpen. Het is mooi dat je écht iets kunt betekenen.”

Nierstenen

Misbaar

Dankzij het harde werk wordt in een korte periode een grote Op uitnodiging zijn enkele verpleegkundigen en een chirurg naar gezondheidswinst geboekt bij de vele patiënten. “Zo zag ik eens een Nederland gereisd om de werkwijze in een aantal Brabantse jonge hardloper die van een verpleegkundige te horen had gekregen ziekenhuizen te bekijken. “Het was leuk om te zien hoe enthousiast de MMC’ers over hun werk vertelden. Vooral van de sterilisatieafdeling was men onder de indruk.” Eenmaal terug worden waar mogelijk verbeteringen overgenomen en toegepast. Die manier van bijbrengen en coachen is volgens Nanlohy zeer belangrijk. “We spelen geen cowboy, maar bepalen kritisch wat de beste opties zijn.

Bij iedere patiënt maken wij de afweging: kan de lokale arts de nazorg overnemen zodra wij er niet meer zijn? Is het veilig om de ingreep uit te voeren in deze kliniek? In het ideale geval zijn we ooit misbaar in Ambon. Zover zijn we nog niet, maar de afgelopen jaren zie ik wel een enorme ontwikkeling. Dat is prachtig om te kunnen volgen. Hopelijk kunnen we deze brug behouden. Ik ben meestal kapot als ik terugkom, maar het is het helemaal waard om deze mensen te kunnen helpen. Bovendien relativeert het de hysterie van de zorg hier. Toch waardeer ik ook de enorme mogelijkheden in MMC zeer.”

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

144

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 145

MMC in het nieuws

Promoties in het nieuws Langer rust na kruisbandoperatie Uit promotieonderzoek van Rob Janssen, orthopedisch chirurg in MMC, blijkt dat de genezing bij een kruisbandtransplantaat langer duurt dan gedacht. Zijn onderzoeksresultaten wijzen op een herstelperiode van langer dan de gestelde zes maanden. Het is wereldwijd voor het eerst dat dit onderzoek op deze schaal is verricht.

Janssen vertelt: “Bij 67 patiënten met een voorste kruisbandreconstructie hebben we een biopt afgenomen van het kruisbandweefsel. De myofibroblastdichtheid was nog steeds verhoogd in de onderzoeksgroep die 13 tot 24 maanden geleden een reconstructie had gehad.” Deze nieuwe inzichten hebben een rol gespeeld in de aanpassing van de fysiotherapieprotocollen. Het

advies is bijgesteld tot revalidatie gedurende 9 tot 12 maanden alvorens weer onbeperkt te gaan sporten. Dit verkleint de kans op een nieuwe scheur in de kruisband.

Betere geboortezorg als verloskundige en ziekenhuis samenwerken Tweederde van alle zwangeren in Nederland wordt vanwege risicofactoren tijdens de zwangerschap doorverwezen naar het ziekenhuis. Zwangere vrouwen ervaren de kwaliteit van de geboortezorg echter hoger als zij tussentijds niet hoeven te switchen.

Goede samenwerking tussen ziekenhuis en verloskundigenpraktijk draagt bij aan verhoging van kwaliteit van geboortezorg en het mentaal welzijn van de patiënt tijdens de zwangerschap. Dat blijkt uit promotieonderzoek van Sophie Truijens aan de Technische Universiteit Eindhoven (TU/e), in samenwerking met MMC en de Universiteit van Tilburg (UvT). In de periode rondom de zwangerschap en bevalling ondervinden vrouwen diverse lichamelijke en psychische veranderingen. Omdat tot voor kort geen geschikte instrumenten beschikbaar waren om de kwaliteit van geboortezorg

en de beleving van de bevalling te meten vanuit het perspectief van de patiënt, heeft Truijens hiervoor vragenlijsten ontwikkeld en gevalideerd. Met deze en andere instrumenten onderzocht zij hoe zwangere vrouwen de kwaliteit van geboortezorg ervaren en hoe zij hun mentaal welzijn tijdens de zwangerschap beoordelen. Het proefschrift van Truijens, met als titel ‘patiënt-gerapporteerde uitkomsten in de geboortezorg’, bevestigt het belang van de pilot ‘integrale geboortezorg’ van MMC.

Nieuws Klinisch laboratorium benoemd tot Centre of Excellence De European Accreditation Council for Bariatric Surgery heeft Klinisch laboratorium afgelopen zomer benoemd tot Centre of Excellence. Het internationale keurmerk is een erkenning dat in MMC de best mogelijke zorg geleverd wordt op het gebied van chirurgische behandeling bij overgewicht. Het centrum breidde de bariatrische

145

ingrepen onlangs nog uit naar locatie Eindhoven. Voor het keurmerk worden strenge eisen gesteld aan zowel ziekenhuis als chirurgen.

MMC #3_MMC 31-10-16 09:17 Pagina 146

MMC in het nieuws

Effect gewichtsverlies voorafgaand aan vruchtbaarheidsbehandeling vastgesteld Bij vrouwen met verminderde vruchtbaarheid en ernstig overgewicht wordt de kans op een gezond geboren kind niet verhoogd door leefstijlbegeleiding voorafgaande aan de vruchtbaarheidsbehandelingen. De kans dat de vrouwen op een natuurlijke manier zwanger worden, neemt wel toe na leefstijlbegeleiding. Dit blijkt uit de grote LIFEstyle-studie, die is uitgevoerd onder leiding van het UMCG in 23 Nederlandse ziekenhuizen, waaronder ook MMC. Bij vrouwen leidt ernstig overgewicht (BMI>29) tot verminderde

vruchtbaarheid, minder kans op een zwangerschap met behulp van vruchtbaarheidsbehandelingen en een grotere kans op complicaties tijdens de zwangerschap voor de moeder en de baby. In de LIFEstylestudie werd onderzoek gedaan naar de effectiviteit van leefstijlbegeleiding gericht op gewichtsvermindering bij vrouwen met verminderde vruchtbaarheid en ernstig overgewicht op de kans op een gezond geboren kind.

Mini-instrument bij laparoscopie in MMC Het Centrum voor Kijkoperaties van MMC werkt sinds kort met een zeer klein tanginstrument bij laparoscopie. Het ‘Percuvance’-instrument laat met een diameter van slechts 2,9 millimeter haast onzichtbare littekens achter, doordat een huls overbodig is. De nieuwe instrumenten worden momenteel gebruikt in een proeffase, doel is om deze in de toekomst uit te breiden.

Landelijk heeft MMC een vooraanstaande rol op het gebied van laparoscopie. De uitgebreide ervaring wordt regelmatig gedeeld met collega-specialisten van ziekenhuizen door heel Nederland.

TeleCTG maakt realtime monitoring zwangerschap op afstand mogelijk MMC, Nemo Healthcare, 040verloskunde uit Eindhoven en PUUR verloskunde uit Veldhoven testen een nieuwe vorm van zwangerschapsbewaking bij zwangere vrouwen in de regio: het teleCTG. Met het teleCTG kan een zwangerschap op afstand bewaakt worden in een verloskundigenpraktijk of bij de zwangere thuis. Het CTG wordt gemaakt door middel van een pleister op de buik, vergelijkbaar met de plakelektroden van een ECG. De pleister is gekoppeld aan apparatuur die de hartslag van de baby en tegelijkertijd ook de eventuele weeënactiviteit registreert. Deze gegevens worden draadloos verzonden naar een centrale database. De verloskundige en gynaecoloog kunnen deze gegevens realtime inzien en een diagnose stellen. De testfase is op kleine schaal gestart en na een positieve evaluatie zullen er meerdere verloskundigenpraktijken bij het onderzoek betrokken worden.

Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016

146