Rijnstate Research | Uitgave november 2014

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:21 Pagina 1

Wetenschappelijk Magazine Jaargang 3 | nummer 2 | November 2014

Rijnstate Research

In dit magazine o.a.:

Ethiek en onderzoek, meer dan je denkt

Bariatrisch onderzoek in Rijnstate in de lift

Kwantitatieve analyse in de eigen praktijksituatie van amputaties bij patiĂŤnten met diabetes mellitus

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:21 Pagina 3

Voorwoord Door dr. Marcel Hovens, voorzitter Centrale Wetenschapscommissie

Colofon

Onderzoek doe je met elkaar!

Rijnstate is een topklinische ziekenhuisorganisatie met locaties in Arnhem, Zevenaar, Velp en Arnhem-Zuid. Onze kwalitatief hoogwaardige en veilige ziekenhuiszorg is altijd dichtbij voor alle inwoners van de regio Arnhem, Rheden en De Liemers. Rijnstate is met circa 5.500 medewerkers de grootste werkgever van de regio Arnhem.

Welkom bij de nieuwste uitgave van het wetenschapsmagazine van Rijnstate. Als ik naar de inhoudsopgave kijk, valt mij de grote verscheidenheid aan verschillende vormen van wetenschap en innovatie op. Overigens, diegene die het wetenschaps- en innovatiesymposium in juni hebben bezocht herkennen een paar van de onderwerpen.

Over Rijnstate Research Rijnstate Research wordt uitgegeven in opdracht van het dagelijks bestuur van de Centrale Wetenschapscommissie van Rijnstate en wordt kostenneutraal geproduceerd. Het magazine bericht over actuele onderzoeksresultaten en achtergronden van medisch-wetenschappelijk onderzoek van zorgprofessionals in en/of gelieerd aan Rijnstate.

Tevens biedt het inzicht in de ontwikkelingen die verdere professionalisering van wetenschap en innovatie bevorderen. Rijnstate Research verschijnt twee keer per jaar in een oplage van 2000 exemplaren. Rijnstate Research is ook op de website van het ziekenhuis te vinden.

Hoofdredactie Annemiek Nap Marc Rinkes Marcel Hovens Eindredactie Suzanne Comello Nienke Faber Redactie Frits Berends Frank Joosten Lian Roovers Jeroen van Waarde Wendy te Woerd Fotografie Landes uitgevers BV Divers

Realisatie Landes uitgevers BV Postbus 713 9200 AS Drachten Telefoon: 0512-541707 Commerciële redactie en advertenties Taco de Haan Grafische vormgeving Maurice de Jong

Die diversiteit in lijnen van onderzoek is iets waar we als Rijnstate trots op mogen zijn. Voor elke medewerker of specialist moet het mogelijk zijn zonder veel drempels een stap te zetten in dit veld.

Van wild idee tot uitgewerkte businesscase wachtend op ‘valorisatie’, in een groot STZ ziekenhuis als het onze moeten we deze creativiteit koesteren en ondersteunen.

Toch kan het nog altijd beter. Recente gegevens uit een vergelijkend onderzoek tussen STZ ziekenhuizen laten namelijk zien dat wij een bovengemiddelde wetenschappelijke productie hebben, maar dat dit door een ten opzichte van andere ziekenhuizen kleinere groep onderzoekers geleverd wordt. Met andere woorden, in onze organisatie zit nog verborgen onderzoekstalent. De grote diversiteit in onderzoek laat zien dat we waarde hechten aan een breed gedragen innovatieklimaat in ons ziekenhuis.

Wordt geïnspireerd door de verhalen in dit magazine, trek de stoute schoenen aan en doe iets met je idee!

Inhoudsopgave Succesvol 4e Wetenschaps- en Innovatiesymposium Rijnstate! ..............................5 Promoties ...............................................................................................................7

Drukwerk Scholma Druk, Bedum

Out of the box - Innovaties: Het Pharmafilter ..........................................................8

Verspreiding Landes uitgevers BV

Ethiek en onderzoek, meer dan je denkt ..................................................................12

ISSN 2214-6059

Ontwikkelingen Wetenschap en Innovatie: Support Vector Machine Learning .........14

Redactieadres Rijnstate Wetenschapsbureau, intern postnummer 1974 Postbus 9555, 6800 TA Arnhem E-mail: wetenschapsbureau@rijnstate.nl

Bariatrisch onderzoek in Rijnstate in de lift .............................................................16 Klein en fijn: Minor vs major amputaties bij patiënten met diabetes mellitus ........20 Wetenschappelijk onderzoek ..................................................................................22 Implementatie: Innovatie op de OK, de spin-off van efficiënter werken .................25 Nieuw: Rijnstate Discovery Service, toegang tot vakliteratuur .................................27

© Niets uit dit magazine mag openbaar gemaakt worden, op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande, schriftelijke toestemming van de redactie. De redactie van Rijnstate Research stelt zich niet verantwoordelijk voor de vakinhoudelijke informatie in dit magazine. Bij ingezonden stukken behoudt de redactie zich het recht voor om, zonder opgaaf van redenen, artikelen in te korten dan wel te weigeren. Ingezonden artikelen zonder naam worden niet geplaatst.

Column ...................................................................................................................29 Publicaties Rijnstate vanaf april 2014 .....................................................................32

Rijnstate Research

3

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:21 Pagina 5

Nieuws

Succesvol 4e Wetenschaps- en Innovatiesymposium Rijnstate!

Op donderdag 26 juni vond het vierde Wetenschaps- en Innovatiesymposium ‘Het podium voor Wetenschap en Innovatie’ plaats in het Auditorium. We kunnen terugkijken op een goed bezochte en geslaagde avond waarbij onderzoek en innovaties binnen Rijnstate centraal stonden. Het programma was opgebouwd uit verschillende onderdelen: Promotie: Longarts Gerben ter Stege heeft onderzoek gedaan naar slaapklachten, één van de problemen waarmee een COPD-patiënt te maken heeft. De ziekte zorgt voor meer wisselingen in de slaapstadia en verkort de REM-slaap. Het gebruik van slaapmedicatie wordt echter afgeraden bij patiënten met COPD. Omdat er weinig bewijs was voor deze stelling, heeft Gerben in zijn studie binnen Rijnstate gekeken naar het effect van slaapmedicatie bij ernstige COPD-patiënten. Hieruit bleek dat de patiënten geen nadelige invloeden ondervonden en dat slaapmedicatie dus veilig gebruikt kan worden door COPD- patiënten.

Innovatie: Trots zijn we op de winnaar van de internationale Health Battle met de ‘TabletApp’. Een applicatie ontwikkeld naar het idee van de Cliëntenraad in samenwerking met studenten vanuit verschillende disciplines, waaronder Technische Geneeskunde. De app lijkt een schot in de roos! Inmiddels hebben zowel apotheken, ziekenhuizen als zorgverzekeraars belangstelling voor de app getoond. Er wordt momenteel hard gewerkt aan het verder professionaliseren van de app.

Marc Koster wist de zaal te boeien met zijn verhaal en beelden over het Pharmafilter, een grote vernieuwing in de afvalverwerking binnen Rijnstate. Een innovatie waarbij logistieke kosten bespaard worden en veel afval ‘gewoon’ door het toilet kan worden gespoeld.

Artikel van het jaar: Uit de honderd wetenschappelijke artikelen die in 2013 vanuit Rijnstate zijn gepubliceerd zijn er drie genomineerd voor ‘artikel van het jaar’. De genomineerden oftewel ‘het neusje van de zalm’ zoals Jankees Cappon, lid Raad van Bestuur, verwoordde, waren Edo Aarts, Nienke Langebeek en Jeroen van Waarde. Zij kregen de gelegenheid om op het podium een korte presentatie te geven over hun artikel.

Aan deze prijs is een bedrag van €1500,- verbonden. Na deskundig juryberaad ging psychiater Jeroen van Waarde met de eer strijken. Hij schreef het artikel ‘Meer hersenvocht werkt drempelverhogend bij elektroconvulsietherapie’. De jury waardeerde naast zijn zorgvuldig opgezette onderzoek zijn heldere, begrijpelijke en boeiende presentatie.

Externe spreker: Op het symposium vertelde Victor Stöcker, programmamanager van het MasterPlan van de Dutch Clinical Trial Foundation (DCTF), over een vernieuwende aanpak die de opzet en doorlooptijd van klinisch genees- en hulpmiddelenonderzoek moet vergemakkelijken en versnellen. Hij benadrukte in zijn betoog dat je moet investeren in de onderzoeker, organisatie en proefpersoon. Het MasterPlan moet een bijdrage leveren aan het nog beter op de kaart zetten van Nederland als onderzoeksland.

Rijnstate Research

5

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 7

Nieuws

Promoties 3D Stereophotogrammatric assessment of surgical nose procedures

Thoracoabdominal computed tomography in blunt high-energy trauma patients; The position and consequences

Promotie Bram van Loon 7 maart 2014

Promotie Raoul van Vugt 25 juni 2014

Het voorspellen van gezichtsveranderingen bij patiënten die een neusoperatie of kaakoperatie ondergaan wordt steeds belangrijker. Door verbetering van 3D technieken zijn de mogelijkheden om veranderingen te voorspellen steeds uitgebreider. Bram van Loon onderzocht verschillende 3D technieken, zoals 3D stereofotogrammetrie (driedimensionale foto's) en CBCT (röntgenopname van de schedel).

Hij concludeert dat veranderingen van de neus en lip betrouwbaar met deze technieken te voorspellen zijn. Met de technieken worden de verandering van het volume van de neus en de neusbreedte na een kaakoperatie of na een neuscorrectie onder andere bij patiënten met schisis in beeld gebracht. In alle patiëntengroepen konden veranderingen van de neus, zoals een hogere symmetrie, worden gezien en gemeten. Het bereiken van totale symmetrie vergelijkbaar met een gezonde controlegroep bleek helaas moeilijk.

Over Bram van Loon Bram van Loon studeerde geneeskunde in Nijmegen waar hij in 2007 zijn artsexamen behaalde. In 2012 behaalde hij daarnaast zijn tandartsexamen. In 2013 werkte hij als arts-assistent in Rijnstate. Bovenstaand onderzoek voerde hij uit binnen de afdeling Mond- en Kaakchirurgie van het Radboudumc. Momenteel is hij in het Radboudumc in opleiding tot MKA-chirurg.

Het vroeg en adequaat vaststellen van traumatische letsels tijdens de opvang en evaluatie van patiënten na een trauma is essentieel. Hiervoor wordt CT-onderzoek steeds vaker gebruikt. Uit twee separate studies die Raoul van Vugt uitvoerde, blijkt echter dat er op grond van de kennis die op dit moment aanwezig is, geen overlevingswinst is te behalen door routinematig gebruik van de CT. Wel wordt de behandeling vaker aangepast en worden diagnoses sneller gesteld met behulp van de CT. Oude methoden om de voorspelde overleving te berekenen aan de hand van verschillende parameters blijken minder nauwkeurig te zijn.

Tevens worden er sinds het veelvuldig CT-gebruik vrij veel toevalsbevindingen gevonden, waarvoor mogelijk additionele behandeling en/of follow-up uitgevoerd worden.

Een onderzoek naar de kosteneffectiviteit toonde aan dat het direct routinematig uitvoeren van een CT het minste kost, maar dat het eerst vervaardigen van röntgenfoto’s en echografie, en zo nodig een CT op indicatie, de minste stralingsbelasting tot gevolg heeft.

Het onderzoek van Raoul van Vugt leidde tot een protocol voor de opvang van patiënten na een zwaar ongeval. Hij testte het in een pilotstudie en het protocol bleek veilig en haalbaar en brengt het aantal radiologische onderzoeken omlaag.

Over Raoul van Vugt Raoul van Vugt studeerde gezondheidswetenschappen in Maastricht en Geneeskunde in Nijmegen, waar hij in 2006 zijn artsendiploma haalde.

In 2011 en 2012 was hij werkzaam in Rijnstate. Bovenstaand onderzoek voerde hij uit op de afdeling Heelkunde van het Radboudumc.

Momenteel is Van Vugt bezig met de opleiding tot chirurg, welke hij in 2017 hoopt af te ronden.

Rijnstate Research

7

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 8

Out of the box - Innovaties

Afval door het toilet?

Het Pharmafilter: optimalisatie van processen in het ziekenhuis met gebruikmaking van bestaande infrastructuur.

Rijnstate wil graag voorop lopen bij innovaties die de zorg beter, goedkoper, efficiënter en minder milieubelastend kunnen maken.

Daarnaast is Rijnstate een ziekenhuis waarbij wetenschappelijke activiteiten worden gestimuleerd. Als Rijnstate dus besluit tot het implementeren van nieuwe technieken, dan is het natuurlijk prachtig als onze wetenschappelijke attitude ook wordt ingezet om deze innovatie nader te onderzoeken.

In deze bijdrage rapporteren Marc Koster, manager vastgoed en Lisette van den Berg, manager medisch facilitair bedrijf, over een belangrijke innovatie op het gebied van afvalverwerking, waarvoor een haalbaarheidsonderzoek is uitgevoerd en waarvan de resultaten werden gepresenteerd in het MT. Op donderdag 26 juni 2014 werd op het wetenschaps- en innovatiesymposium van Rijnstate een toelichting gegeven op een nieuw ontwikkeld concept: het Pharmafilter; een mooi voorbeeld van business process redesign. Afval via het toilet; het klinkt als toekomst, maar is dichterbij dan wij denken.

Optimalisatie van processen Rijnstate Arnhem verzamelt elk jaar 636.610 kg afval. Daarnaast nog 107.310 kg specifiek ziekenhuis afval. Naast het ruimtelijke beslag (die m2 zouden we liever anders invullen) kost het verwerken van dit afval € 250.486,-- (exclusief onze interne kosten). Daarnaast produceert het ziekenhuis een afvalwaterstroom die medicijnresten bevat. Deze medicijnresten laten zich, aangekomen bij de waterzuivering, nog maar moeilijk verwijderen.

In opdracht van het Reinier de Graaf ziekenhuis werd in samenwerking met diverse partijen (overheden, bedrijfsleven) een proces ontwikkeld, waarbij afval uit het ziekenhuis in de vorm van pulp via het riool naar een waterzuiveringsinstallatie op het terrein van het ziekenhuis wordt gebracht, waar deze gecombineerde afvalstroom wordt verwerkt en vervolgens schoon water aflevert aan het riool. In Delft werd een systeem bedacht dat efficiënter werken oplevert voor de verpleging, waarmee de hoeveelheid afval kan worden gereduceerd en waarbij tegelijkertijd water wordt gezuiverd. Voor Rijnstate Arnhem is onderzocht of dit systeem ook gebruikt zou kunnen worden.

Het Pharmafilter is ontstaan vanuit de gedachte de logistiek in een ziekenhuis te optimaliseren. Deze gedachte is uitgewerkt in een afvalverwerkingsysteem, waarbij gebruik gemaakt wordt van het bestaande riool in het ziekenhuis als medium voor het transport. Al het afdelingsafval (met uitzondering van papier, glas en chemisch afval) kan via de vermaler (de Tonto®) worden verwerkt.

Het Pharmafilter is in feite een waterzuiveringsinstallatie waarin het afvalwater, met het toegevoegd vermalen afval van het ziekenhuis, wordt gezuiverd. De zuivering is zodanig geavanceerd dat onder andere medicijnresten, cytostatica en hormoonresten worden verwijderd. Zo heeft de installatie een positief effect op het terugdringen

8 Rijnstate Research

van de invloed van medicijnen en hormonen op het milieu; deze komen niet in de waterzuivering van het waterschap – en dus niet in ons drinkwater.

Het bijzondere aan het concept is dat de zuiveringsinstallatie vanuit het ziekenhuis via het bestaande rioolstelsel wordt gevoed met afvalwater. Via het vermalen van afdelingsafval (waaronder de bio disposable bedpan) in de Tonto® wordt al het afval via het bestaande rioolstelsel buiten het ziekenhuis gebracht in een verzameltank. Vanuit deze verzameltank wordt het afvalwater getransporteerd naar de zuiveringsinstallatie. Het afval bestaat zoveel als mogelijk uit biologisch afbreekbaar materiaal: vast afval wordt gescheiden door een rooster.

De werking In een eerste stap in de zuiveringsinstallatie wordt door vergisting biogas geproduceerd. Dit biogas levert een deel (elektriciteit en warmte) van de energie die nodig is voor de installatie. Vergisting elimineert virussen en bacteriën.

In de 2e stap (de bioreactor) wordt het water met actief slib gezuiverd van zware metalen, nitrogenen en fostaten.

De 3e stap van de waterzuivering bestaat uit membraanfiltratie: resten van virussen en bacteriën worden hier gefilterd.

In de 4e stap vindt meervoudige oxidatie plaats: opgeloste verontreinigingen worden verbrand.

In de laatste stap absorbeert het actief kool in het koolstoffilter de laatste sporen van medicijnen, röntgencontrastmiddelen en hormoonresten stoffen.

Het proces levert de volgende restproducten: - gezuiverd water; - restafval (plastics, et cetera; een afzonderlijke stroom, maar vermengd met het uitgegiste slib); - uitgegist slib; - biogas dat wordt verbrand en omgezet in elektriciteit en warmte ten behoeve van het Pharmafilter.

De installatie In het ziekenhuis zullen de bestaande bedpanspoelers worden

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 9

Door dr. Lisette van den Berg, manager medisch fascilitair bedrijf en Marc Koster, manager vastgoed

vervangen door een vermaler: de TontoÂŽ. De waterzuiveringsinstallatie is voorzien naast de energiecentrale, op de huidige parkeerplaats van Rijnstate Arnhem, aan de achterkant van het gebouw.

Voordelen Allereerst is er het voordeel van de nieuwe bedpan. Deze is gemaakt van biodisposable materiaal en niet meer van roestvrijstaal. De bedpan en urinaal zijn ergonomisch gevormd, de bedpan voelt niet koud meer aan. Daarnaast is er het voordeel van beperking van het aantal handelingen door de verpleegkundigen: minder kostbare tijd gaat verloren en de totale doorlooptijd wordt verkort. Ook niet onbelangrijk, door het verminderen van de contactmomenten met besmet materiaal zijn er voordelen voor de verpleegkundigen en de patiĂŤnt.

Last but not least: de transportbewegingen in het ziekenhuis worden beperkt: dat levert voordelen op ten aanzien van het liftgebruik. Dit alles levert een besparing op (positieve kasstroom vanaf het 1e jaar) en levert een mooie bijdrage aan onze ambitie om onze CO2 uitstoot verder te beperken. Onze ambitie is 50% CO2 reductie in 2020 (gemeten ten opzichte van 2006).

Nieuwe ontwikkelingen / productontwikkeling Sommige producten leveren veel afval op: denk aan de infuuszak.

Andere producten vragen om een bepaalde bewerking, zoals bijvoorbeeld pincetjes of ander materiaal dat steriel moet worden aangeleverd en via de Centrale Sterilisatie gereinigd wordt. Denk aan borden en bestek dat verzameld en afgewassen wordt. Met de Universiteit in Wageningen is een onderzoek gestart om te bepalen welke materia-

len eenvoudig vervangen kunnen worden door biodisposables, en welke materialen op termijn mogelijk van biodisposables gemaakt kunnen worden. Als een deel van de huidige disposables door biodisposables zou kunnen worden vervangen, zal de hoeveelheid afval verder afnemen en kunnen de biodisposables worden verwerkt in het Pharmafilter.

Onderzoeksvragen Een dergelijk belangrijke innovatie biedt ons ook de mogelijkheden de veranderingen meer wetenschappelijk te evalueren. We staan aan de vooravond van de implementatie van deze innovatie, dus nu kunnen onderzoeksplannen opgesteld worden.

Er zijn vele voordelen te benoemen van deze nieuwe afvalverwerkingstechniek. Waarschijnlijk komen er gaande weg ook nog vele mogelijkheden, die vervolgens weer voordelig zijn, bij. De vraag die hierbij gesteld zou kunnen worden is of de kosten voor het aanleggen en het gebruik van het Pharamafilter daadwerkelijk financieel voordelig is. De pincetjes, hiervoor benoemd, worden nu vaak hergebruikt.

Stel er worden instrumenten ontwikkeld die na gebruik via het Pharmafilter kunnen worden afgevoerd, is dat prijstechnisch gunstig

Rijnstate Research

9

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 11

of juist ongunstig? We kunnen voor de huidige situatie exact berekenen wat het kost. We kennen de kosten van het materiaal, de kostprijs van het sterilisatieproces is nagenoeg bekend en we kunnen inschatten wat de kosten zijn om deze pincet telkens weer op de juiste plank bij de klant te krijgen. Wat lastiger in te schatten is, maar zeker het onderzoeken waard, is de vraag hoe belastend dit voor het milieu is.

Kunnen we na afvoer van het pincet in het Pharmafilter de grondstoffen hergebruiken? Is de mogelijkheid van hergebruik van de grondstoffen, meer of minder dan bij de huidige wijze van afvalverwerking?

Rijnstate profileert zich als een maarschappelijk verantwoorde onderneming, het zou dan ook mooi zijn als het Pharmafilter hier een bijdrage aan kan leveren, bijvoorbeeld door het terugwinnen en hergebruiken van grondstoffen.

Een ander onderwerp dat zeker de moeite waard is om te onderzoeken is hoe het zit met de kans op (of reductie van) kruisbesmettingen.

Uit ervaringen van anderen met het Pharmafilter lijkt het er op dat het aantal kruisbesmettingen afneemt. Wat ook logisch zou zijn, na gebruik worden gebruiksvoorwerpen afgevoerd en verwerkt in plaats van opnieuw in roulatie gebracht na reiniging, desinfectie en zo nodig sterilisatie. Wat dit nu daadwerkelijk oplevert is lastig te benoemen.

Kortere ligduur, minder kosten door minder infecties, grotere patiënttevredenheid?

Het esthetische aspect is ook het onderzoeken waard. Wij hechten als ziekenhuis veel waarde aan de mening en beoordeling van onze patiënten en medewerkers. Wat gaan de patiënten en de medewerkers hier van ondervinden. Het bord waarvan ze eten en het bestek waarmee zij eten, is dat van een zelfde kwaliteit als porselein en roestvrij staal? Of krijgen we straks opmerkingen over de borden en bestek omdat het lijkt op plastic en dat ‘voelt’ niet goed. Binnenkort gaan we eten van servies dat biologisch afbreekbaar is en is gemaakt van restproducten van snelgroeiende gewassen. Hiermee zetten we een grote stap in het verder verduurzamen van ons ziekenhuis. In de toekomst is het waarschijnlijk mogelijk dit servies via het Pharmafilter af te voeren.

Het onderzoeken waard, lijkt ons. Echter, wie pakt dit op en gaat met onderdelen aan de slag? Hier liggen onderzoeksmogelijkheden voor medisch specialisten, aios, verpleegkundigen, technici, managers, en opleidelingen van al deze beroepen. Het Wetenschapsbureau helpt graag met het op gang helpen van (aanstaande) wetenschappers!

Rijnstate Research

11

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 12

Ethiek en onderzoek

Ethiek en onderzoek, meer dan je denkt Bij het onderwerp ethiek en onderzoek denken we meestal aan toetsing van een onderzoeksaanvraag door de Medisch Ethische Toetsings Commissie (METC), of aan ethici die technologische innovaties onder het ethische vergrootglas leggen. De relatie van ethiek en onderzoek kan echter ook een heel andere zijn.

Rijnstate speelt daarbij een rol.

Wat is ethiek?

‘Als we er niet meer uitkomen, dan zal het wel een ethisch dilemma zijn,’ is vaak het antwoord op de vraag, wat ethiek is. Zo eenvoudig en tegelijkertijd zo vaag is het natuurlijk niet. Onder het begrip ’ethiek’ kunnen we twee dingen verstaan. Ten eerste is een bepaalde ethiek een set opvattingen over moreel goed leven en juist handelen, ten tweede is ethiek de systematische doordenking en onderbouwing van deze opvattingen. De eerste opvatting van ethiek noemen we ook wel de moraal, de tweede opvatting de moraalfilosofie, of, in het geval van een doordenking van de moraal vanuit religieus perspectief, de moraaltheologie.

De inhoud van de moraal kan per cultuur, per organisatie en per persoon verschillen. Voor de een is de moraal een ruim opgevatte set leefregels, voor de ander voorschriften die gebaseerd zijn op een bepaalde levens- of geloofsovertuiging. Ethische dilemma’s kunnen daarom worden veroorzaakt door een verschil van morele opvattingen. Er kan sprake zijn van een waardenconflict waar we geen weg in weten. Dit conflict kan zich afspelen tussen (groepen) mensen onderling, maar het kan ook aan de orde zijn bij een enkel individu dat zich voor het probleem gesteld voelt, tussen twee kwaden te moeten kiezen.

Ethiek (moraalfilosofie) als wijsgerig vakgebied beoogt onder meer deze verschillen in kaart te brengen, en het rationele gesprek daarover in gang te zetten en te voeden. Het vakgebied ethiek is zo oud als de westerse wijsbegeerte, dat wil zeggen zo’n 2500 jaar, wanneer we haar tenminste laten beginnen bij Socrates, de eerste kritische denker en lastige-vragensteller.

Ethiek in Rijnstate In Rijnstate wordt ethiekondersteuning vormgegeven op grond van wijsgerige, rationele inzichten. Tot de opdracht voor de ziekenhuisethicus behoort niet alleen de medische ethiek, maar ook de bedrijfsethiek. Wat betreft haar rol is zij terughoudend als het om normativiteit gaat. Dit betekent dat zij niet de moraal voorschrijft, maar medewerkers en professionals adviseert en ondersteunt bij het zelf nemen van morele beslissingen en de logisch navolgbare en transparante onderbouwing daarvan. Voorschrijven van het moreel goede zou een onwenselijke vorm van ethiekondersteuning zijn, een vorm van moralisme die medewerkers en professionals onvoldoende uitdaagt om verantwoordelijk en op basis van de eigen morele competenties en inzichten keuzes te maken en naar deze keuzes te handelen.

Reflectie over ethische vragen vindt in Rijnstate onder meer plaats in de vorm van moreel beraad. Moreel beraad is een vorm van intercollegiale consultering over ethische vraagstukken, op basis van een beschreven methode en onder leiding van een gekwalificeerd

gespreksleider. Een in het moreel beraad besproken ethische casus kan zowel zorggerelateerd als niet-zorggebonden zijn. Momenteel zien we binnen Rijnstate dat in toenemende mate ook niet-zorggebonden afdelingen werken aan de realisatie van moreel beraad.

Moreel beraad in Rijnstate In Rijnstate werken we met twee methoden voor moreel beraad: de Nijmeegse methode en de (nieuwe) Arnhemse methode1. Beide methoden zijn stappenplannen, maar bij de Arnhemse methode wordt een bepaald stappenplan gecombineerd met elementen uit de zogenoemde Socratische gesprekstechniek. Het doel van deze combinatie is meerledig. In de eerste plaats helpt het om te zorgen dat de ethische vraag zich beperkt tot het handelingsbereik van degene die de casus inbrengt. Dit voorkomt dat men over de grenzen van de eigen professie gaat. Ook worden speculatieve vragen, dat wil zeggen vragen die wegvoeren van de concrete situatie en praktijk, met deze gesprekstechniek tot een minimum beperkt. In de tweede plaats zorgt deze gesprekstechniek ervoor, dat het moreel beraad een constructief en verhelderend onderzoeksgesprek is, dat resulteert in adequaat beargumenteerde adviezen. Op deze manier kunnen we voorkomen dat het moreel beraad een discussie wordt, iets dat gemakkelijk gebeurt in een gesprek over het moreel goede, maar dat zelden leidt tot een advies waar de casusinbrenger echt mee geholpen is. En in de laatste plaats helpt de Socratische gesprekstechniek om eventuele machtsdynamieken die een goed moreel beraad in de weg kunnen zitten te doorbreken. Duidelijk mag zijn, dat een kwalitatief goed moreel beraad om een gekwalificeerd gespreksleider vraagt. Binnen Rijnstate is het mogelijk om een opleiding tot gespreksleider te volgen.

Ethiek en wetenschappelijk onderzoek Als het gaat over ethiek en wetenschappelijk onderzoek, dan zijn er doorgaans drie uiteenlopende rollen voor ethiek weggelegd, waarbij zij, het kan blijkbaar moeilijk anders, telkens op basis van haar normatieve betekenis wordt ingezet. Hierbij gaat het dan ten eerste om het vooraf toetsen van wetenschappelijk onderzoek door een METC, ten tweede om het kritisch evalueren van wetenschappelijke innovaties of ontwikkelingen op moreel gebied (bijvoorbeeld in het publieke debat), en ten derde om een doorgaans impliciete rol bij het tot stand komen van innovaties. Bij dit laatste kunnen we denken aan innovaties die bijvoorbeeld een antwoord bieden op schaarsteproblematiek, een problematiek die niet alleen economisch, maar eveneens moreel van aard is. Bij schaarste in tijd en middelen zijn immers morele waarden als rechtvaardigheid en rentmeesterschap aan de orde.

Ethiek en wetenschap kunnen zich echter ook op een andere manier tot elkaar verhouden dan uitsluitend toetsend, in retrospectief, of normatief. Daarvoor dient het begrip ‘wetenschap’ dan wel op een andere manier te worden opgevat dan als exacte wetenschap (science).

Ethiek is zelf een vorm van wetenschap, al zijn de methoden die door ethici worden ingezet doorgaans niet empirisch van aard.

1. De Nijmeegse methode is onder meer beschreven in Dartel, H. van e.a., In gesprek blijven over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. Amsterdam 2014. De Arnhemse methode is een combinatie van de in ditzelfde handboek beschreven Dilemmamethode en de Socratische gesprekstechniek, en werd onder meer ontwikkeld in nauwe samenwerking met gespreksleiders moreel beraad in Rijnstate.

12 Rijnstate Research

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 13

Door drs. Angeline van Doveren, MA, ziekenhuisethicus

Ethici ontwikkelen ethische theoriën en modellen naar wetenschappelijke maatstaven, dat wil zeggen dat deze door derden rationeel navolgbaar dienen te zijn en betrekking hebben op (vormen van) kennis en praktijken.

Keren we terug naar de opvatting van wetenschap als empirische wetenschap, dan is nog een andere relatie van ethiek en wetenschap denkbaar, namelijk die, waarbij ethiekondersteuning of ethische reflectie zelf object van wetenschappelijk onderzoek is. In dit verband kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de eerder genoemde praktijk van moreel beraad, zoals we die in Rijnstate kennen. Behalve dat in het moreel beraad een ethische vraag wordt beantwoord, leert de ervaring ook dat moreel beraad diverse beneveffecten kan hebben, zoals verbeterde communicatie, teambuilding, arbeidssatisfactie en burnout preventie. Wanneer we empirisch kunnen aantonen dat moreel beraad daadwerkelijk deze effecten heeft, of wanneer we kunnen aantonen dat sprake is van een correlatie tussen bepaalde methoden van moreel beraad en een of meerdere van deze effecten, dan zou moreel beraad een evidence based praktijk kunnen worden. Dit zou een belangrijke stap betekenen voor de ethiekondersteuning in de gezondheidszorg en daarbuiten.

deeronderzoek vanuit de Radboud Universiteit Nijmegen, en gaat in op 1 november a.s.. Doel van het onderzoek is het in kaart brengen van een eventueel spanningsveld tussen persoonlijke en professionele morele waarden. Moral distress is spanning, waaraan een conflict tussen professionele praktijken en persoonlijke waarden ten grondslag ligt. Morele stress kan ten grondslag liggen aan burn-out.

Naast dit onderzoek zijn we in overleg over de participatie in een onderzoek in Europees verband door de afdeling Metamedica van het VUmc. In dit onderzoek worden de effecten van moreel beraad in kaart gebracht op basis van de EuroMCD, een gestandaardiseerd evaluatieinstrument voor moreel beraad2. Onderzocht worden effecten van moreel beraad, zoals de reductie van moral distress bij professionals, verbetering van het ethisch klimaat binnen de organisatie, verbeterde samenwerking en communicatie tussen professionals onderling, en natuurlijk het bieden van concrete oplossingen van morele casus.

Behalve dat het goed is om te constateren dat externe onderzoekers hun onderzoek naar praktijken van ethiekondersteuning graag in Rijnstate willen verrichten, dragen deze onderzoeken bij aan het verkrijgen van empirische kennis over ethiekondersteuning. Wellicht wordt moreel beraad dankzij dergelijk onderzoek op een evidence based practice.

Onderzoek naar ethiekondersteuning in Rijnstate Momenteel lopen er binnen Rijnstate twee projecten voor empirisch onderzoek naar de praktijk van moreel beraad. Het eerste is een afstu-

2. Svantesson, M. e.a., ‘Outcomes of Moral Case Deliberation – the development of an evaluation instrument for clinical ethics support (the Euro-MCD)’ in: BMC Medical Ethics 2014, 15:30. http://www.biomedcentral.com/1472-6939/15/30

Rijnstate Research

13

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 14

Ontwikkelingen Wetenschap en Innovatie

Support Vector Machine Learning: zoeken naar uitkomst voorspellende patronen in heel veel gegevens Resting-state functionele MRI voorspelt uitkomst van elektroconvulsietherapie In augustus 2014 was Rijnstate in het nieuws vanwege een bevinding van Jeroen van Waarde, psychiater, in samenwerking met onderzoekers van het Academisch Medisch Centrum en de Universiteit van Amsterdam. Zij rapporteerden een methode waarmee mogelijk - al voordat een behandeling begint - voorspeld kan worden of een patiënt veel baat zal hebben van een behandeling met elektroconvulsietherapie (ECT). Door het maken van een ‘resting-state’ functionele MRI (fMRI) hersenscan werden twee voorspellende hersennetwerken vastgesteld die, met een zekerheid van meer dan 80%, voor een individuele patiënt konden voorspellen of een depressieve stoornis volledig in remissie zou komen of niet. Dit was niet eerder gedaan.

De methode waarmee deze voorspellingen konden worden gedaan betreft de zogenaamde Support Vector Machine (SVM) learning methode (Figuur 1). Hierbij wijst een computer aan de hand van een aantal kenmerken (in dit geval resting-state fMRI netwerken die vastgesteld konden worden in de hersenen van de deelnemende patiënten) ‘objecten’ (in dit geval individuele patiënten) toe aan één van twee klassen (in dit geval wel of niet herstel van een depressie door ECT).

Daarvoor maakt het programma eerst een numeriek model van deze ‘objecten’ als punten in een vectorruimte. In een trainingsfase brengt de SVM op basis van een verzameling van voorbeelden, waarvan is aangegeven tot welke klasse ze behoren (dus wel/niet herstel), een lineaire scheiding aan die de twee klassen zo goed mogelijk van elkaar scheidt (die scheiding is een ‘hypervlak’; in twee dimensies is het een rechte lijn). Nadien kan de SVM dan voor een nieuw te klasseren ‘object’ beslissen tot welke klasse het behoort door te kijken langs welke kant van het hypervlak het corresponderende punt in de ruimte ligt [uitleg uit Wikipedia, aangepast door JvW].

In het onderzoek, dat gepubliceerd werd in Molecular Psychiatry, werd bij 45 Rijnstate patiënten met een ernstige depressieve aandoening vooraf aan de ECT een MRI hersenscan gemaakt. Bij ECT wordt door middel van een kortdurende elektrische stroom een epileptisch insult opgewekt, wat een snel en goed effect kan hebben op de depressie.

Echter, bekend is dat niet alle patiënten baat hebben bij deze behandeling. Daarnaast vindt ECT plaats onder algehele narcose en kan de behandeling (tijdelijke) geheugenklachten geven, die de patiënt het liefst bespaard worden. Vandaar dat er in de spreekkamer veel behoefte is aan het beschikbaar hebben van een individuele voorspelling van de behandeluitkomst, voordat de behandeling daadwerkelijk wordt toegepast. Uit onderzoek van de fMRI scans bleek dat het patroon van

14 Rijnstate Research

functionele connectiviteit binnen twee netwerken (met name in de frontale hersengebieden) vooraf kon voorspellen of een individuele patiënt volledig in remissie kwam met ECT, of niet. De conclusie van het onderzoek is dat het vooraf maken van een fMRI kan helpen te

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 15

Door dr. Jeroen van Waarde, psychiater

voorspellen of patiënten baat hebben bij ECT. Deze methode kan wellicht ook helpen bij het voorspellen van de effectiviteit van allerlei andere behandelingen, en kan potentieel breder worden toegepast binnen de geneeskunde.

Support Vector Machine Learning kan veel breder worden toegepast Uit bovenstaande kan worden geconcludeerd dat deze wiskundige methode toegepast kan worden op allerlei situaties waarin je vooraf iets wil voorspellen. In de geneeskunde willen artsen graag vooraf, liefst dichotoom, kunnen voorspellen of iemand dood gaat of niet, of iemand beter wordt of niet, of iemand een complicatie krijgt of niet, et cetera. Wikipedia beschrijft toepassing in tekstclassificatie (bijvoorbeeld om nieuwe e-mailberichten te klasseren als ‘spam’ of ‘geen spam’), het herkennen van handgeschreven tekens, het klasseren van afbeeldingen (bijvoorbeeld beslissen of een foto een gezicht voorstelt of niet), en in biomedisch onderzoek, bijvoorbeeld voor het klasseren van weefselmonsters in de oncologie. Desgevraagd vertellen deskundigen dat op nog veel meer data deze methode kan worden toegepast, ook multivariate data uit verschillende bronnen.

Het grote voordeel van deze methode is dat het in theorie vrij gebeurt.

Je kunt gewoon beginnen! Echter, het grote nadeel is dat er soms geen samenhang is tussen verschillende data, en dat er geen/weinig verklaring te bedenken is voor bevindingen. Binnen Rijnstate worden

in het kader van de patiëntenzorg en in het kader van wetenschappelijk onderzoek ongelooflijk veel data verzameld van individuele patiënten. Uitkomst van behandeling wordt steeds vaker vastgelegd, in het kader van wetenschappelijke studies maar straks ook als PROMS (‘Patient Reported Outcome Measures’) verplicht worden gesteld door de zorgverzekeraars. Een korte brainstorm levert direct al allerlei ideeën op die nader geanalyseerd zouden kunnen worden met de SVM. Wat voorbeelden. Welk profiel bariatrische patiënt gaat meer dan een cut-off score afvallen in gewicht? Welk profiel reanimatiepatiënt gaat overleven? Welk profiel electieve heuppartijen gaat langer dan 15 dagen in het ziekenhuis blijven? Welk profiel fertiliteitspatiënten heeft tubapathologie? Welk profiel subfertiele endometriosepatiënten heeft een hoge kans op zwangerschap na een operatie waarbij hun endometriose wordt verwijderd? Welk profiel endometriosepatiënten gaat weinig pijn hebben bij een behandeling met GnRH analogen?

Welk profiel endometriosepatiënten is zonder pijn na een operatie waarbij de endometriose wordt verwijderd? Of zelfs op een nog groter abstractieniveau: welk profiel patiënt genereert meer dan € 100.000 aan kosten, of welk profiel patiënt ligt langer dan 30 dagen in het ziekenhuis? De te onderzoeken vragen met alle data die we hier verzamelen is waarschijnlijk eindeloos.

Wie pakt deze handschoen (nog meer) op? De psychiaters gaan doorzoeken bij de ECT patiënten en hun fMRI data…!

Figuur 1.

Support Vector Machines worden toegepast om in een ndimensionale ruimte (bv. fMRI data van patiënten die vervolgens met ECT werden behandeld) punten te identificeren, die een scheiding (‘hyperplane’) definiëren waarmee twee groepen optimaal kunnen worden gescheiden (bv. de groep patiënten die opknapten op ECT, of die dat niet deden).

(Bron: http://www.epicentersoftware.com/genetrix/features/ma chine_learning_heuristics.htm)

Rijnstate Research

15

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 16

Het verhaal achter de promotie

Bariatrisch onderzoek in Rijnstate in de lift Vanaf 2008 nam het aantal bariatrische ingrepen in Rijnstate enorm toe. Er werden al 600 procedures per jaar uitgevoerd en het idee was om te groeien naar 800 per jaar. Chirurgen Frits Berends en Ignace Janssen vonden dat het met deze aantallen noodzakelijk was om aan de ontwikkeling van de bariatrie mee te helpen door te onderzoeken wat voor welke patiënt het beste is.

Edo Aarts, destijds nog co-assistent, werd gevraagd om het onderzoek hiernaar op te zetten. Dit resulteerde dit jaar in de succesvolle verdediging van zijn proefschrift: Results and Complications of Bariatric Surgery.

Succesformule Binnen de Chirurgie was Edo de eerste arts die alleen maar onderzoek deed. Hij heeft dit 2,5 jaar fulltime gedaan. Hierna volgde er een lange rij van onderzoekers die het voortgezet hebben: Parweez Koehestanie, Kemal Dogan, Jens Homan, Bark Betzel, Wendy Schijns, en net begonnen is Laura Deden. Daarnaast zijn Bas van Wageningen, Ignace Janssen en een externe onderzoeker nog bezig met hun proefschrift.

De beslissing om in 2008 een onderzoeker aan te stellen heeft ertoe geleid dat men nu bezig is met het 10e proefschrift! Het succes valt ook internationaal op. Rijnstate is al drie jaar op rij het ziekenhuis met de meeste inzendingen op de wereldcongressen over bariatrie. Dit jaar op het wereldcongres in Canada kwamen van de 6 beste inzendingen, gekozen uit bijna duizend stuks, er twee uit Rijnstate. Samen met het enorme aantal patiënten die hier geopereerd wordt, leidt dit tot zoveel exposure dat mensen uit de hele wereld (Midden-Oosten, Europa, VS) in Rijnstate op de OK komen kijken hoe hier geopereerd wordt. ‘Ook zorgverzekeraars kijken met belangstelling toe hoe wij het doen. We hebben voor Nederland een enorme voorbeeldrol zowel wat betreft onze kwaliteit als organisatie. Het wetenschappelijk onderzoek heeft hierbij een belangrijke rol gekregen’, aldus Edo Aarts.

Maagband uit de gratie Een opvallend resultaat uit het eerste deel van het proefschrift is dat de maagband het op de lange termijn niet goed doet. In 2010 was er al wel wat controverse, maar Rijnstate was het eerste ziekenhuis met een follow-up van 10 jaar. Edo Aarts: ‘We mochten op het congres van de American Society for Metabolic and Bariatric Surgery onze resultaten te presenteren. Er zaten duizenden mensen in de zaal en die ontplofte bijna. In de VS werden destijds namelijk 250.000 operaties per jaar uitgevoerd waarvan 70% een maagband was. Er kwam iemand naar me toe die zei: je mag dit nooit publiceren want dan verlies ik mijn broodwinning. Uiteindelijk is de markt voor maagbandjes zowat ingestort omdat vele andere studies de Rijnstate bevindingen bevestigden.’

16 Rijnstate Research

Olympische pillen Veel patiënten hebben na een bariatrische ingreep last van voedingsdeficiënties. In 2008 waren twee verpleegkundigen een groot deel van hun tijd bezig met de controle van patiënten voor klachten die te maken zouden kunnen hebben met vitaminen tekort. Omdat het aantal procedures sterk toenam zou de groep patiënten met klachten na de operatie alleen maar toenemen. Toen is de gedachte opgekomen dat het anders moest kunnen en zijn de eerste ideeën ontstaan hoe dit voorkomen kon worden. Edo vertelt: ‘We zijn met een grote producent die geïnteresseerd was om de tafel gaan zitten om een tablet te maken waar alles inzit wat deze patiënten nodig hebben. Het zou geproduceerd gaan worden, maar door de financiële crisis was het geld dat nodig was om het project binnen Europa op te starten niet meer beschikbaar. Het bedrijf Fit For Me maakte op dat moment onder andere de multivitaminen voor topsporters van het Olympisch team en Ignace Janssen kwam toevallig een van de eigenaren tegen. De vraag was toen of zij het tablet zouden kunnen maken. Aldus geschiedde. De 1 jaars resultaten van de nieuw ontwikkelde multivitaminepil waren zo goed waren dat ook de controlegroep die nieuwe pil werd aangeboden.

Samenwerking Men had destijds niet kunnen vermoeden dat het onderzoek zo’n vlucht zou nemen. Echter, omdat alle bariatrische ingrepen in nietacademische ziekenhuizen worden uitgevoerd is er relatief weinig geld en infrastructuur voor wetenschap. Dit geldt niet alleen voor Nederland, maar wereldwijd. Er zijn op dit moment een paar universiteiten die erop inspringen: Harvard en het Imperial College of London bijvoorbeeld. Met het onderzoek van Laura Deden is voor het eerst een samenwerking met het Radboudumc gestart. Edo Aarts: ‘ Ze hebben daar een marker gevonden waarmee je beta cellen, de insuline producerende cellen in de alvleesklier, kunt afbeelden. Bij bariatrie patiënten wordt er voor en na operatie gekeken hoeveel beta cellen er zijn. Een van de theorieën is dat er ‘slapende’ beta cellen zijn die na de operatie weer gaan werken of worden geactiveerd. Dit is erg interessant omdat de trend is mensen met lagere BMI’s maar mét diabetes te gaan opereren. Een groot deel van deze mensen hebben na operatie geen diabetes meer. Dit is alleen mogelijk als de patiënten nog een functionerende alvleesklier hebben. Als je dit met een scan vóór de operatie aan zou kunnen tonen, heb je een goede reden om zo’n patiënt te opereren.’ Ook met Wageningen UR en Ziekenhuis Gelderse Vallei wordt samengewerkt. Patiënten worden in Ede zowel voor als na de operatie gescand met behulp van een functionele MRI. Patiënten krijgen plaatjes te zien van eten in combinatie met geuren, soms in vreemde combinaties. Edo vertelt: ‘Het is geinig om te zien. Je ziet bijvoorbeeld een bord met wortels voorbij komen: geen activiteit. Bij een frikandel zie je vervolgens een enorme activiteit en met geur erbij is

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 17

Door dr. Lian Roovers, epidemioloog en dr. Frank Joosten, radioloog

dr. Edo Aarts

het effect nog sterker. Veel patiënten geven na de operatie aan geen zin meer te hebben in friet en ze eten het ook echt niet meer. Er moet dus iets veranderd zijn in het beloningssysteem. Ik ben benieuw wat er uit gaat komen.’

Arts of onderzoeker?

Het is opmerkelijk dat Edo op zo’n jonge leeftijd al zover gekomen is.

De vraag is of hij hier een verklaring voor heeft. ‘Ik was op het juiste moment op de juiste plek en waar ik aan begin maak ik af’, aldus Edo. ‘Daarnaast viel ik met mijn neus in de boter. Er is in Rijnstate een groep enthousiaste mensen die al heel veel opgezet hadden en daarmee Rijnstate tot een groot centrum hebben gemaakt. Dan leer je heel snel de goede weg kennen.’ Op de vraag of hij meer arts of onderzoeker is, antwoordt hij volmondig: ‘Zeker meer arts! ‘Ik ben ooit gaan studeren omdat ik een patiënt die ziek is wil helpen. Dat is een klein beetje veranderd in zoverre dat het misschien nog wel gaver is, als je iets kunt verzinnen waarmee je 10.000 patiënten in een keer kunt helpen. Dat zijn er meer dan je in je hele leven zou kunnen opereren. Het tablet dat in het proefschrift staat wordt door duizenden Europeanen geslikt, waarbij elk jaar bij 10% een tekort aan vitaminen en mineralen wordt voorkomen en daarmee dus ook veel klachten. Maar het patiëntencontact zou ik absoluut niet willen missen.’

Toekomst Edo is nog 3 jaar in Rijnstate en zou daarna heel graag blijven. De vraag of hij de kansen die hij in Rijnstate gehad heeft ook in de academie gehad zou hebben, beantwoordt hij met: ‘Destijds zou het niet gelukt zijn, nu waarschijnlijk wel. De lijnen zijn in Arnhem veel korter dan in het Radboud. Ik ga gewoon rondbellen totdat ik heb gevonden wat ik zoek. De toegankelijkheid van de gemiddelde specialist hier in huis is erg goed. Een belangrijk les die ik geleerd heb de afgelopen jaren: Als je wilt, kun je heel veel meer bereiken dan op het eerste oog lijkt!’

Rijnstate Research

17

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 20

Klein en fijn

Minor vs major amputaties bij patiënten met diabetes mellitus, een kwantitatieve analyse van de eigen praktijksituatie Inleiding Het aantal mensen met diabetes mellitus (DM) neemt wereldwijd epidemische vormen aan, mede als gevolg van bevolkingsgroei, vergrijzing, verstedelijking en de toenemende mate van obesitas [1]. Cijfers van de Internationale Diabetes Federatie (IDF) laten wereldwijd een verwachte stijging zien van 366 miljoen mensen met DM in 2011 naar 552 miljoen in 2030, of 9,9% van de volwassen wereldpopulatie. De gemiddelde prevalentie in West-Europa in 2011 is 8,1% (52,6 miljoen volwassenen) waarbij de verwachting is dat dit stijgt naar 10,6% in 2030 [2]. Een van de late complicaties van DM is het ontstaan van voetproblemen met als meest gevreesde eindpunt amputatie van een been of een deel ervan. In de populatie van diabetespatiënten komen amputaties 15 tot 40 keer frequenter voor dan bij personen zonder DM [3]. Van alle niet-traumatische amputaties is DM in 8 van de 10 gevallen de onderliggende oorzaak. Uitgaande van deze prevalentiecijfers wordt er wereldwijd iedere 20 seconden een amputatie verricht als gevolg van DM [4]. In ruim 85% van de gevallen wordt een amputatie vooraf gegaan door een ulcus [5].

Het risico op het ontwikkelen van een diabetische voet (‘lifetime risk’) varieert van 15% [6] tot wel 25% [7]. De multipele pathofysiologische factoren maken de zorg voor de diabetische voet complex; voetproblemen zijn slechts één van de complicaties van DM. Zo is er in 32% van de patiënten met een diabetische voet sprake van ernstige comorbiditeit (’disabling comorbidity’). Het gaat dan om beperkte visus, ernstig nierfalen, hartfalen (of angina pectoris) en het niet zonder hulp kunnen staan of lopen [8].

Het belang van het voorkómen van amputaties wordt vooral bepaald door de grote gevolgen van een amputatie voor de individuele patiënt. Zo is het risico op een tweede amputatie binnen vijf jaar 49% en bedraagt de vijf-jaars overleving slechts 32%. Slechts 19% van de patiënten met DM is na een onderbeenamputatie in staat een afstand van 1 km te lopen [6]. Ook neemt de gezondheid gerelateerde kwaliteit (HRQoL) van leven aanzienlijk af, zeker bij patiënten met major amputaties [9]. Het verlies van mobiliteit, werk en het afnemen van sociale activiteiten zijn daarbij bepalend [6].

Onderzoek Rijnstate In het kader van de opleiding Master Advanced Nursing Practice tot Verpleegkundig Specialist (Hogeschool Arnhem Nijmegen) heb ik kwantitatief onderzoek uitgevoerd middels retrospectieve data-analyse. Dit onderzoek geeft antwoord op de vraag uit welke patiënten de groep bestaat die in ziekenhuis Rijnstate in de periode 2010-2011, een amputatie heeft ondergaan als gevolg van diabetes mellitus. Er is daarbij gekeken naar kenmerken van de gehele groep en naar de ver-

20 Rijnstate Research

schillen tussen patiënten die een minor amputatie (tot de enkel) ondergingen en de patiënten die een major amputatie (vanaf de enkel) ondergingen. Het uiteindelijke doel is om inzicht te krijgen in de populatie om gericht interventies te kunnen ontwikkelen voor het terugdringen van het aantal (major) amputaties.

Resultaten & conclusie De onderzoekspopulatie bestaat uit 109 patiënten. Van deze populatie hebben 74 patiënten een minor amputatie en 35 een major amputatie ondergaan. Patiënten die een amputatie ondergaan zijn gemiddeld wat ouder (65+), hebben overgewicht en meer dan 15 jaar diabetes mellitus. Veel patiënten hebben al een amputatie ondergaan en zijn bekend met meerdere complicaties als (poly)neuropathie, visusproblemen en nierinsufficiëntie. De opvallendste verschillen tussen patiënten die een minor of major amputatie hebben ondergaan is het onderliggende lijden; patiënten die een major amputatie hebben ondergaan, hebben gemiddeld ernstig (multiple level) Perifeer Arterieel Vaatlijden met weefselverval (necrose) en infectie. Patiënten met minor amputaties hebben echter vaker ernstiger overgewicht, ulcera aan tenen en aan de onderzijde (plantair) van de voet ten gevolge van (poly)neuropathie en aantasting van het botweefsel (osteomyelitis). Uit een multivariate analyse blijkt dat hoge leeftijd en hartfalen een hoger risico vormen voor het ondergaan van een major amputatie. Een geslaagde interventie ter revascularisatie verkleint het risico op een major amputatie.

Vervolgonderzoek Het onderzoek geeft een goed beeld van de groep patiënten die een amputatie hebben ondergaan. Verder onderzoek en discussie zijn nodig om antwoord te geven op de vraag wat nodig is voor het terugdringen van het aantal amputaties bij deze kwetsbare patiëntengroep.

Bovendien is onderzoek naar effectieve (secundaire) preventie van belang met aandacht voor medische aspecten alsook voor verpleegkundige aspecten. Denk daarbij aan de invloed van kennis en attitude Sinds maart 2013 is er een multidisciplinair diabetisch voetenspreekuur in Rijnstate. Tijdens dit spreekuur worden patiënten met een diabetische voet gezien en behandeld door een vast team, bestaande uit een vaatchirurg, internist, podotherapeut en verpleegkundig specialist wondzorg. Deze laatste coördineert het spreekuur. Naast behandeling van het voetulcus is er aandacht voor onderliggend lijden als vasculaire problemen, infecties en inadequate drukontlasting (off-loading). Bovendien wordt gekeken naar regulatie van diabetes mellitus en naar verpleegkundige aspecten.

Er zijn sinds de start ruimt 250 patiënten behandeld.

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 21

Door R. Toeter, verpleegkundig specialist wondzorg

van de patiënt op het voorkómen van voetproblemen, interventies die compliance bevorderen of het effect van voorlichting en educatie aan de patiënt.

Referenties [1] S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Scree en H. King, „Global Prevalence of Diabetes,” Diabetes Care, nr. 27, pp. 1047-1053, 2004.

[2] IDF, „IDF Diabetes Atlas, 5th edition,” 2011. [Online]. Available: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/europe. [Geopend 02 maart 2012].

[3] M. Monteiro-Soares, E. Boyko, J. Ribeiro, I. Riberio en M. DinisRibeiro, „Risk stratification systems for diabetic foot ulcers: a systematic review,” Diabetologia, nr. 54, pp. 1190-1199, 2011.

[4] „International Working Group on the Diabetic Foot,” 2011. [Online].

Available: http://www.iwgdf.org/. [Geopend 02 maart 2012].

[5] M. Khanolkar, S. Bain en J. Stephens, „The diabetic foot,” QJM, nr.

101, pp. 685-695, 2008.

[6] L. Prompers, „EURODIALE-study,” Universitaire Pers Maastricht, Maastricht, 2008.

[7] N. Singh, D. Armstrong en B. Lipsky, „Preventing Foot Ulcers in Patients With Diabetes,” JAMA, nr. 293, pp. 217-228, 2005.

[8]L. Prompers, M. Huijberts, J. Apelqvist, E. Jude, A. Piaggesi, K. Bakker, M. Edmonds, P. Holstein, A. Jirkovska, D. Mauricio, G. Ragnarson Tennvall, H. Reike, M. Spraul, L. Uccioli, V. Urbancis, K. van Acker, J. van Baal en F. van Merode, „High prevalence of ischemia, infection and serious co-morbidity in patients with diabetic foot disease in Europe (EURODIALE),” Diabetologia, nr. 50, pp. 18-25, 2007.

[9] G. Ragnarson Tennvall en J. Apelqvist, „Health-related quality of life in patients with diabetes mellitus and foot ulcers,” Journal of Diabetes and Its Complications, nr. 14, pp. 235-241, 2000.

Rijnstate Research

21

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 22

Wetenschappelijk onderzoek Anaesthesiologie

Interne geneeskunde

Pijn en opiaatgebruik perioperatief. Analyse van pijn en pijnbehandeling perioperatief bij patienten voor bariatrische chirurgie in het Rijnstate Ziekenhuis. In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Ed Kamphuis, anesthesioloog.

Monaleesa-2. A randomized double-blind, placebo-controlled study ofLEE011 in combination with letrozole for the treatment of postmenopausal women with hormone receptor positive, HER2-negative, advanced breast ancer who received no prior therapy for advanced disease. Een multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: Reinoud Blaisse, internist.

Cardiologie Stress echocardiografie. Observationele, retrospectieve studie voor het beoordelen van de positief voorspellende waarde van stress-echo onderzoek in de praktijk. Follow-up gedurende een aantal jaren voor het beoordelen van de lange termijn voorspellende waarde van het onderzoek. In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Inge de Wit, echocardiografisch laborant.

Ultrasound vs thorax X ray. Is a conventional chest X ray after insertion of a central line still needed in the age of lung ultrasound? A prospective observational study. In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Michel Blans, internist.

Chirurgie

SGB bij prostaatkankerpatienten met opvliegers. Short-term Efficacy of Stellate Ganglion Block in Men to reduce Hot Flushes related to Androgen Deprivation Therapy. In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Hans de Boer, internist.

IJzerabsorptie Trial. IJzer absorptie na Roux- en Y Gastric Bypass.

In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Frits Berends, chirurg.

Cognitive behaviour therapy by internet for chronic fatigue in type 1 diabetes: a randomised controlled trial. Een multicenter onderzoek.

Contactpersoon Rijnstate: Arianne van Bon, intermist.

VITAAL II. Vitamine deficiënties en Suppletie Bij Morbide Obesen.

In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Jens Homan, arts-onderzoeker.

CARMELINA. A multicenter, international, randomized, parallel group, double blind, placebo-controlled CArdiovascular Safety & Renal Microvascular outcomE with LINAgliptin, 5 mg once daily in patients with type 2 diabetes mellitus at high vascular risk. Een multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: Marcel Hovens, internist.

BPD-(DS). Informatie ten behoeve van BPD(-DS) laboratorium controles. In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek.

Hoofdonderzoeker: Jens Homan, arts-onderzoeker.

CERAB and KS. In vitro retrospective evaluation of the geometric differences between CERAB and KS. Een multicenter onderzoek.

Contactpersoon Rijnstate: Michel Reijnen, chirurg.

VIRTUS – OUS. Safety and Efficacy of the Veniti Vici™ Venous Stent System (Veniti Inc.) when Used to Treat Clinically Significant Chronic Non-malignant Obstruction of the Iliofemoral Venous Segment. Een multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: Michel Reijnen, chirurg.

Geestelijke verzorging Spirituele zorg. Verbetering van multidisciplinaire spirituele zorg in de palliatieve zorg door scholing van primaire zorgverleners. Een multicenter studie. Contactpersoon Rijnstate: Ruud Roefs, geestelijk verzorger.

Geriatrie Slikstoornissen bij patiënten met een heupfractuur. In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Wijnen, geriater.

22

Rijnstate Research

Online cursus. Het effect van een online cursus voor partners van kankerpatiënten ontwikkeld door Universiteit Twente, VUmc en KWF Kankerbestrijding. Een multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: Saskia Brouwer, researchverpleegkundige.

FOURIER. A Double-blind, Randomized, Placebo-controlled, Multicenter Study Assessing the Impact of Additional LDL-holesterol Reduction on Major Cardiovascular Events When AMG 145 is Used in Combination With Statin Therapy in Patients with Clinically Evident Cardio. Een multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: Houshang Monajemi, internist.

Delier studie. Early Recognition and Optimal Treatment of Delirium in Patients with Advanced Cancer. Een multicenter onderzoek.

Contactpersoon Rijnstate: Maurice van der Vorst, internist.

Maag- Darm- en Leverziekten CeliacQoL-27. Cross-sectional and longitudinal validation of the CeliacQoL-27. In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek.

Hoofdonderzoeker: Jordy Burger, MDL-arts.

Ebastine. Perifere Histamine 1 receptor blokkade bij PDS. Een multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: David Hirsch, MDL-arts.

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 23

Wetenschappelijk onderzoek goedgekeurd door de Raad van Bestuur in de periode mei 2014 tot en met september 2014 (een deel van de lijst is ook terug te vinden op www.clinicaltrial.gov of in het Nederlands trial register).

De vetgedrukte titels betreffen onderzoeken in Rijnstate geïnitieerd.

Legacy. A Long-Term Non-Interventional Registry to Assess Safety and Effectiveness of HUMIRA® (Adalimumab) in Patients with Moderately to Severely Active Ulcerative Colitis (UC). Een multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: Peter Wahab, MDL-arts.

Kindergeneeskunde Failure to thrive. Protocol maken voor kinderen met Failure to thrive (niet goed groeien/gedijen), om wisselend beleid te voorkomen. Een multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: Tana Rietdijk, Gespecialiseerd verpleegkundige.

Optiflow. Het effect van Optiflow als ondersteunende behandeling bij zuigelingen met bronchiolitis. Een multicenter onderzoek.

Contactpersoon Rijnstate: Judit Wesseling, kiniderarts.

Orthopaedie ACLR. Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament with Quadruple-Strand Semitendinosus/Gracilis Tendons Autograft (Transtibial) versus Bone Patellar Tendon BoneAutograft (Isoanatomical, double-incision)”. In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Cornë van Loon, orthopedisch chirurg.

Mono Psychiatrie SCHEMA-ECT. A novel treatment for severe depression. Een multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: Jeroen van Waarde, psychiater.

Pulmonologie Effects of obesity on COPD. A prospective observational study on the effects of obesity on symptoms, health related quality of life and pulmonary function in COPD patients. In Rijnstate geïnitieerd monocenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Safir Zewari, arts-onderzoeker.

Urologie UroLife. De invloed van voedings- en leefstijlfactoren op de prognose en kwaliteit van leven van blaaskankerpatiënten. Een multicenter onderzoek. Contactpersoon Rijnstate: Carl Wijburg, uroloog.

Rijnstate Research

23

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:22 Pagina 25

Implementatie Door dr. Frits Berends, chirurg

Innovatie op de OK, de spin-off van efficiënter werken Snelheid is bij opereren van ondergeschikt belang. Iedereen zal het erover eens zijn dat het bij een ingreep uiteindelijk gaat om de uitkomst. Toch telt de factor tijd wel degelijk als er naar een operatie wordt gekeken in termen van bedrijfsmatigheid en kosten van zorg.

Het is voor iedere manager op een servetje uit te rekenen dat als er meer operaties worden gedaan in dezelfde tijd, de kosten van die ingreep naar beneden gaan. Veel mensen denken dat tijdwinst op een operatiekamer vooral is terug te voeren op de vaardigheid van de specialist. Maar de logistiek rondom de operatie telt minstens even zwaar.

Vooral bij behandelstraten is de ingreep vaak volledig gestandaardiseerd en komt de tijdwinst voor een groot deel op rekening van een gestroomlijnde samenwerking. De meeste tijd gaat op operatiekamers verloren met wachten. Wachten tot de patiënt gebracht is.

Wachten tot het infuus is geprikt. Wachten tot iedereen aanwezig is voor de time out procedure. Wachten tot de patiënt slaapt. Wachten tot de steriele doeken zijn geplaatst, en zo voort…

De maagverkleiningsoperatie ofwel ‘gastric bypass’ illustreert bovenstaande op een mooie manier. Het is in ons ziekenhuis één van de meest uitgevoerde operaties waarvan er dit jaar ongeveer 1100 worden verricht op een totaal van ongeveer 9000 overgewichtsoperaties per jaar in Nederland. De toename van productie in de laatste jaren is vooral toe te schrijven aan een bewuste focus op het stroomlijnen van de logistiek rondom de operatie: het zogenaamde ‘Fast track’ traject.

Daarbij werden alle aspecten van een opname voor een operatie onder de loep genomen.

Een onderdeel van verbeterde logistiek was ook de aandacht voor het patiëntentransport. Het kost tijd en menskracht om een obese patiënt van de afdeling op de operatietafel te krijgen. Daarnaast is het verplaatsen van een slapende patiënt van 150 kg een inspannende klus, die veel vergt van het personeel. Dat alles bracht ons ertoe te denken over een oplossing die alle aspecten van patiëntentransport in één keer zou oplossen: de Baroc operatiestoel. In samenwerking met een technologisch bedrijf bedachten we een ‘Inspector Gadget’- achtige oplossing van een bed/stoel en operatietafel in één.

De Baroc operatiestoel

De oplossing moest vanzelfsprekend voldoen aan alle voorwaarden die we konden bedenken: veilig, praktisch, mobiel, ergonomisch, makkelijk bedienbaar en vooral… goedkoop. En na een lange aanloop van een paar jaar en enkele testmodellen later, bestaat hij nu echt: de Baroc operatiestoel.

De Baroc stoel is een, door een elektromotor aangedreven, stoel die gemakkelijk door één persoon te bedienen is.

De stoel maakt het mogelijk dat patiënten van de afdeling door één persoon naar de operatiekamer worden gereden. Aldaar verandert de stoel, met een druk op de knop, in een operatietafel, compleet met beensteunen. De beensteunen kunnen scharnieren in ‘kikkerstand’, waardoor de chirurg dichter tussen de benen kan staan, hetgeen de ergonomie ten goede komt. Na de operatie hoeven patiënten niet meer in bed te worden getild. De operatietafel wordt weer een stoel, rijdt naar de uitslaapkamer en vandaar terug naar de afdeling.

Vanzelfsprekend is de stoel berekend op patiënten met een zeer hoog gewicht. De constructie, maar ook de kussens zijn daarop aangepast.

Patiënten onder narcose krijgen spierverslappers en lopen verhoogd risico op decubitus en drukplekken. In een vergelijkende studie bleek druk op de matras van de Baroc operatiestoel vergeleken met de huidige operatietafel lager te zijn en beter verdeeld.

Momenteel wordt bekeken hoe de innovatieve stoel valt in te passen in de logistiek rondom de overgewichtsoperaties. Onderzocht wordt hoeveel stoelen er nodig zijn voor optimale wisseltijden en hoe om te gaan met de hygiëneregels die gelden bij transport tussen afdeling en operatiekamer.

De toekomst moet uitwijzen of deze innovatie daadwerkelijk bijdraagt aan efficiëntie en kosteneffectiviteit.

Drukverdeling op de huidige OK-tafel

Drukverdeling op de nieuwe Baroc-tafel

Rijnstate Research

25

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:23 Pagina 27

Ontwikkelingen Wetenschapsbureau en Kenniscentrum

Nieuw: Rijnstate Discovery Service, toegang tot vakliteratuur Op 1 oktober 2014 is Rijnstate Discovery Service gelanceerd. Het betreft een nieuwe zoektool om eenvoudig de gewenste vakliteratuur te bemachtigen, bijvoorbeeld artikelen uit academische tijdschriften en vakbladen, alsook informatie uit e-books, e.d.

Op de homepagina van Rijnstate Discovery Service kun je, indien gewenst, allereerst de gebruikersinstructie bekijken. Hierin staat stapsgewijs uitgelegd hoe te werken met de nieuwe zoektool. Voor vragen zijn wij bereikbaar via kenniscentrum@rijnstate.nl.

De zoektool geeft automatisch toegang tot diverse databanken, zoals onder andere PubMed, UpToDate, The Cochrane Library, Google Scholar en Picarta. Mocht je het wenselijk vinden om toch via bijvoorbeeld PubMed vakliteratuur te zoeken, dan kun je via Rijnstate Discovery Service deze keuze maken door te klikken op ‘andere databanken’.

Heeft Rijnstate geen abonnement op bijvoorbeeld het tijdschrift waarin het gewenste artikel is gepubliceerd, dan is het mogelijk dit artikel direct aan te vragen. De link voor de aanvraag staat naast het artikel en vervolgens hoef je enkel je naam, kostenplaats en e-mailadres in te vullen. De voor het Kenniscentrum benodigde gegevens van het betreffende artikel worden automatisch ingevuld. Klik vervolgens op ‘aanvragen’ en het gewenste artikel zal in gemiddeld drie werkdagen verschijnen in je postvak. Mocht je het artikel enkel willen ontvangen als wij het kosteloos kunnen bemachtigen, dan kun je dit vermelden bij ‘opmerkingen’.

Met behulp van meldingen, ook wel attenderingen genoemd, kun je aangeven op welke gebieden jouw interesses liggen en vervolgens in je persoonlijke account van Rijnstate Discovery Service en/of via de mail een bericht ontvangen wanneer er gerelateerde vakliteratuur is gepubliceerd.

Je kunt, zoals reeds aangegeven, Rijnstate Discovery Service dus een persoonlijk tintje geven door een persoonlijk account aan te maken.

Met een persoonlijke account kun je naast het maken van meldingen/attenderingen, tevens vakliteratuur opslaan en ordenen in mappen, je mappen delen met anderen, mappen van anderen bekijken, je zoekhistorie opslaan en ophalen, en extern toegang krijgen tot je opgeslagen vakliteratuur.

Met ingang van 11 augustus j.l. werkt Esther Pallast als kwaliteitsfunctionaris en ambtelijk secretaris van de Lokale Haalbaarheidscommissie (LHC) bij het Wetenschapbureau.

Nieuwsgierig geworden naar Rijnstate Discovery Service? Ga dan naar RijnstateNet → Leren, Wetenschap & Kennis → Kennisdelen → Rijnstate Discovery Service en ervaar het nieuwe zoeken naar vakliteratuur.

Als secretaris van de LHC zorgt zij voor de beoordeling van dossiers op lokale haalbaarheid, kwaliteit (methodologisch en ethisch), correctheid en volledigheid. Daar waar deze dossiers niet-WMO-plichtige in Rijnstate geïnitieerde studies betreffen zal dit in samenspraak met de Lokale Haalbaarheidscommissie gebeuren.

Tevens is Esther de contactpersoon voor interne en externe partijen bij het opstellen van het dossier, bestaande uit een contract en een begroting, dat nodig is indien ook een externe partij betrokken is bij een wetenschappelijk onderzoek dat in Rijnstate wordt uitgevoerd.

Vanuit de functie van kwaliteitfunctionaris is zij verantwoordelijk voor de opzet en onderhoud van het kwaliteitssysteem met betrekking tot het wetenschappelijk onderzoek. Dit gebeurt ondermeer door het opstellen, aanpassen en implementeren van Standard Operational Procedures (SOP’s) en de opzet en uitvoer van een interne audit.

Contactgegevens Esther Pallast: tel: 088-0057220; e-mail: epallast@rijnstate.nl werkplek: Leerhuis, kamer 1-X-011 werkdagen: maandag, dinsdag en donderdag

Rijnstate Research

27

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:23 Pagina 29

Column Door dr. Hans de Boer, internist

Wetenschap, twijfelen en de kunst van kennis verzamelen Je hebt je examens gehaald, de sollicitatieprocedures overleefd en dan is er het moment dat je voor het eerst aan het werk gaat in ziekenhuis Rijnstate. Een spannende dag, alles en iedereen nieuw. Je ogen staan op steeltjes, je oren wijd open en alles is er op gericht om zoveel mogelijk signalen op te pakken. Kennis die je nodig hebt om in deze nieuwe omgeving ‘te overleven’. Je wordt rondgeleid en ontmoet vele aanstaande collega’s. Je probeert vast te houden wat er allemaal gezegd wordt. Je bent geïnteresseerd in alles en iedereen. Je probeert vooroordelen op het eerste gezicht te vermijden. Kortom, je staat open voor de wereld om je heen. Het is het begin van de vele weetjes en contacten, die je nodig hebt om je werk goed te kunnen gaan doen. ‘s Avonds thuis, uitgeput na een stormachtige dag, laat je alles van je afglijden en bezinken. De gebeurtenissen van die dag gaan nog eens voorbij. Wat en wie was leuk, wat vond ik interessant, wat niet, en wat was moeilijk.

De houding die je hebt op zo’n eerste dag in een nieuwe werkomgeving, maar ook tijdens de eerste weken en het eerste jaar lijkt veel op de instelling, die je nodig hebt om wetenschap te bedrijven. Een frisse blik, dingen zien die anderen inmiddels niet meer zien en alles gebruiken wat in je vermogen ligt om zoveel mogelijk kennis te verzamelen, gegevens te ordenen en achtergronden te begrijpen. Helaas blijf je niet zo. Vele mensen worden geleidelijk een onderdeel van hun nieuwe omgeving en raken ondergedompeld in hun dagelijkse werk. Dat heeft iets comfortabels, maar het heeft ook een prijs. Door minder afstand te nemen en te weinig tijd te reserveren om eens over een situatie na te denken word je ziende blind. Zo lijkt bijvoorbeeld ’handelen volgens protocol’ veilig. Immers, je doet zoals het moet en dat is dus goed. Althans, zo is de redenering. Helaas is geen enkel protocol waterdicht en op alle situaties van toepassing. Zelfs een goed protocol kan niet voorkomen dat er in 1/3 van de gevallen een betere oplossing bestaat, die niet beschreven staat. Een protocol is gebaseerd op historische kennis en loopt altijd achter. Een protocol is altijd een samenvatting. Het is nooit zo uitgebreid dat alle variaties worden beschreven. Het is een basis voor veilig handelen met name bedoeld voor diegenen, die nieuw zijn in het veld. Het besef dat protocollen niet 100% sluitend zijn voelt niet lekker. Immers, achteraf zou het wel eens zo kunnen zijn dat je iets wel volgens protocol hebt gedaan, maar dat dat toch niet de beste oplossing was. Dit gevoel van onzekerheid, hoe onaangenaam het soms ook voelt, moet je koesteren als een waardevol geschenk. Onzekerheid houdt je ogen en oren open, je verstand op scherp. Het is je bescherming tegen foutief handelen. Absolute zekerheid maakt blind, leidt tot routinematig gedrag en is de dood in de pot voor vernieuwing en verbetering. Het vernietigt persoonlijk initiatief, mensen, organisaties en landen.

Wetenschap is twijfelen, twijfelen aan alles om je heen. ‘Het protocol zegt dit, maar is dat ook het beste in deze situatie?’ Kun je geen betere oplossing bedenken dan volg je het protocol, want het is gemaakt voor het opvullen van leemtes. De betere oplossing ligt om de hoek.

Maak eens een wandeling en loop er naar toe.

Wetenschap is feest! Als je een nieuwe, betere oplossing bedenkt is dat genieten: het Eureka gevoel. Het is ook genieten van jezelf, omdat

jij het bent die het bedacht heeft en geniet van de reacties die je van anderen krijgt. Iets nieuws bedenken, dat toepasbaar is, geeft een voldaan gevoel, een tijdelijk gevoel van uniek zijn, een gevoel dat je er toe doet. Je hebt iets bedacht wat op dat moment nog niet eerder bedacht is. Hoe uniek kun je zijn?

Wetenschap is zwoegen, ploeteren. Het krijgen van een idee is mooi.

Anderen ervan overtuigen dat het een goed idee is vereist meestal veel uithoudingsvermogen. Het verzamelen van voldoende gegevens is een hele klus. Je tanden moeten erin.

Wetenschap is ook PR, public relations. Je moet wat je gevonden hebt opschrijven op een manier die het interessant en geloofwaardig voor anderen maakt. Je moet ‘de boer op’, anders verstoft het in een la.

Wetenschap is nieuwsgierig zijn, een kritische instelling hebben en ertoe willen doen. Wetenschap leidt tot vrolijke, relativerende en gemotiveerde mensen op zoek naar vernieuwing en verbetering.

Wetenschap houdt een organisatie gezond.

Wetenschap verdient zich terug. Daarom stel ik voor dat 1% van het Rijnstate budget wordt besteed aan wetenschappelijke activiteiten.

Een heel bescheiden voorstel. Immers, de meeste grote bedrijven hebben een Research & Development potje van 5-10% nodig om te kunnen overleven. Op naar een toekomst vol Rijnstate Research.

Rijnstate Research

29

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:23 Pagina 32

Publicaties Rijnstate vanaf april 2014 Pubmed Aarts EO, Dogan K, Koehestanie P, Aufenacker TJ, Janssen IM, Berends FJ. Long-term results after laparoscopic adjustable gastric banding: a mean fourteen year follow-up study. Surg Obes Relat Dis. 2014;10(4):633-40.

Awater SP, Gisolf EH, Richter C. A small abscess with severe complications. Neth J Med. 2014;72(7):373-7.

Bakelen van NB, Boermans BD, Buijs GJ, Jansma J, Pruim GJ, Hoppenreijs TJ, Bergsma JE, Stegenga B, Bos RR. Comparison of the long-term skeletal stability between a biodegradable and a titanium fixation system following BSSO advancement - A cohort study based on a multicenter randomised controlled trial. Br J Oral Maxillofac Surg.

2014;52(8):721-8.

Bakelen van NB, Buijs GJ, Jansma J, de Visscher JG, Hoppenreijs TJ, Bergsma JE, Stegenga B, Bos RR. Decision-making considerations in application of biodegradable fixation systems in maxillofacial surgery—a retrospective cohort study. J Craniomaxillofac Surg.

2014;42(5):417-22.

Beek van L, Lips MA, Visser A, Pijl H, Ioan-Facsinay A, Toes R, Berends FJ, Willems van Dijk K, Koning F, van Harmelen V. Increased systemic and adipose tissue inflammation differentiates obese women with T2DM from obese women with normal glucose tolerance. Metabolism.

2014;63(4):492-501.

Berg van den MJ, Bosch FH. Case Report: Hemodynamic Instability Following Severe Metoprolol and Imipramine Intoxication Successfully Treated With Intravenous Fat Emulsion. Am J Ther. 2014.

Birgelen von C, Sen H, Lam MK, Danse PW, Jessurun GA, Hautvast RW, van Houwelingen GK, Schramm AR, Gin RM, Louwerenburg JW, de Man FH, Stoel MG, Lowik MM, Linssen GC, Said SA, Nienhuis MB, Verhorst PM, Basalus MW, Doggen CJ, Tandjung K. Third-generation zotarolimus-eluting and everolimus-eluting stents in all-comer patients requiring a percutaneous coronary intervention (DUTCH PEERS): a randomised, single-blind, multicentre, non-inferiority trial.

Lancet. 2014;383(9915):413-23.

Bisseling P, Smolders JM, Hol A, van Susante JL. Metal ion levels and functional results following resurfacing hip arthroplasty versus conventional small-diameter metal-on-metal total hip arthroplasty; a 3 to 5year follow-up of a randomized controlled trial. J Arthroplasty. 2014.

Boer de YS, van Gerven NM, Zwiers A, Verwer BJ, van Hoek B, van Erpecum KJ, Beuers U, van Buuren HR, Drenth JP, den Ouden JW, Verdonk RC, Koek GH, Brouwer JT, Guichelaar MM, Vrolijk JM, Kraal G, Mulder CJ, van Nieuwkerk CM, Fischer J, Berg T, Stickel F, Sarrazin C, Schramm C, Lohse AW, Weiler-Normann C, Lerch MM, Nauck M, Volzke H, Homuth G, Bloemena E, Verspaget HW, Kumar V, Zhernakova A, Wijmenga C, Franke L, Bouma G. Genome-wide association study identifies variants associated with autoimmune hepatitis type 1.

Gastroenterology. 2014;147(2):443-52 e5.

Botros N, Rijnaarts I, Brandts H, Bleumink G, Janssen I, de Boer H. Effect of Carbohydrate Restriction in Patients with Hyperinsulinemic Hypoglycemia after Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2014.

32 Rijnstate Research

Bouazzaoui el F, Henneman P, Thijssen P, Visser A, Koning F, Lips MA, Janssen I, Pijl H, Willems van Dijk K, van Harmelen V. Adipocyte telomere length associates negatively with adipocyte size, whereas adipose tissue telomere length associates negatively with the extent of fibrosis in severely obese women. Int J Obes (Lond). 2014;38(5):746-9.

Buimer MG, Wobbes T, Klinkenbijl JH, Reijnen MM, Blokx WA. Immunohistochemical Analysis of Steroid Hormone Receptors in Hidradenitis Suppurativa. Am J Dermatopathol. 2014.

Burger JP, Roovers EA, Drenth JP, Meijer JW, Wahab P.J. Rising incidence of celiac disease in the Netherlands; an analysis of temporal trends from 1995 to 2010. Scand J Gastroenterol. 2014;49(8):933-41.

Cruijsen M, Koehestani P, Huttjes S, Leenders K, Janssen I, de Boer H. Perioperative glycaemic control in insulin-treated type 2 diabetes patients undergoing gastric bypass surgery. Neth J Med. 2014;72(4):202-9.

Dijkstra ML, Lardenoye JW, van Oostayen JA, Zeebregts CJ, Reijnen MM. Endovascular aneurysm sealing for juxtarenal aneurysm using the Nellix device and chimney covered stents. J Endovasc Ther.

2014;21(4):541-7.

Dijkstra ML, Tielliu IF, Meerwaldt R, Pierie M, van Brussel J, Schurink GW, Lardenoye JW, Zeebregts CJ. Dutch experience with the fenestrated Anaconda endograft for short-neck infrarenal and juxtarenal abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2014;60(2):301-7.

Dogan K, Betzel B, Homan J, Aarts EO, Ploeger N, de Boer H, Aufenacker TJ, van Laarhoven CJ, Janssen IM, Berends FJ. Long-Term Effects of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Diabetes Mellitus, Hypertension and Dyslipidaemia in Morbidly Obese Patients. Obes Surg. 2014.

Dogan K, Kraaij L, Aarts EO, Koehestanie P, Hammink E, van Laarhoven CJ, Aufenacker TJ, Janssen IM, Berends FJ. Fast-Track Bariatric Surgery Improves Perioperative Care and Logistics Compared to Conventional Care. Obes Surg. 2014.

Eekeren van RR, Boersma D, Holewijn S, Vahl A, de Vries JP, Zeebregts CJ, Reijnen MM. Mechanochemical endovenous Ablation versus RADiOfrequeNcy Ablation in the treatment of primary great saphenous vein incompetence (MARADONA): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014;15:121.

Eekeren van RR, Hillebrands JL, van der Sloot K, de Vries JP, Zeebregts CJ, Reijnen MM. Histological observations one year after mechanochemical endovenous ablation of the great saphenous vein. J Endovasc Ther. 2014;21(3):429-33.

Eshuis WJ, van Eijck CH, Gerhards MF, Coene PP, de Hingh IH, Karsten TM, Bonsing BA, Gerritsen JJ, Bosscha K, Spillenaar Bilgen EJ, Haverkamp JA, Busch OR, van Gulik TM, Reitsma JB, Gouma DJ. Antecolic versus retrocolic route of the gastroenteric anastomosis after pancreatoduodenectomy: a randomized controlled trial. Ann Surg.

2014;259(1):45-51.

Fransen BL, de Visser E, Lenting A, Rodenburg G, van Zwet AA, Gisolf EH. Recommendations for diagnosis and treatment of spondylodiscitis.

Neth J Med. 2014;72(3):135-8.

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:23 Pagina 33

Artikelen gepubliceerd in een medisch (wetenschappelijk) tijdschrift (in een issue of als e-pub/online first) in de periode vanaf april 2014 Gerhardt DM, Bisseling P, de Visser E, van Susante JL. Modular necks in primary hip arthroplasty without anatomical deformity: no clear benefit on restoration of hip geometry and dislocation rate. An exploratory study. J Arthroplasty. 2014;29(8):1553-8.

Kienhorst LB, Janssens HJ, Fransen J, van de Lisdonk EH, Janssen M. Arthritis of the first metatarsophalangeal joint is not always gout: a prospective cohort study in primary care patients. Joint Bone Spine.

2014;81(4):342-6.

Gerhardt DM, Sanders RJ, de Visser E, van Susante JL. Excessive polyethylene wear and acetabular bone defects from standard use of a hooded acetabular insert in total hip arthroplasty. Int Orthop.

2014;38(8):1585-90.

Koehestanie P, de Jonge C, Berends FJ, Janssen IM, Bouvy ND, Greve JW. The Effect of the Endoscopic Duodenal-Jejunal Bypass Liner on Obesity and Type 2 Diabetes Mellitus, a Multicenter Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2014.

Grimme FA, Reijnen MM, Pfister K, Martens JM, Kasprzak P. Polytetrafluoroethylene Covered Stent Placement for Focal Occlusive Disease of the Infrarenal Aorta. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014.

Kop PA, Janssens PM, Mochtar MH. Kunstmatige inseminatie met donorsperma in Nederland: toekomstbestendig? Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7232.

Grinsven van S, Hagenmaier F, van Loon CJ, van Gorp MJ, van Kints MJ, van Kampen A. Does the experience level of the radiologist, assessment in consensus, or the addition of the abduction and external rotation view improve the diagnostic reproducibility and accuracy of MRA of the shoulder? Clin Radiol. 2014.

Lam MK, Sen H, Tandjung K, van Houwelingen KG, de Vries AG, Danse PW, Schotborgh CE, Scholte M, Lowik MM, Linssen GC, Ijzerman MJ, van der Palen J, Doggen CJ, von Birgelen C. Comparison of 3 biodegradable polymer and durable polymer-based drug-eluting stents in all-comers (BIO-RESORT): rationale and study design of the randomized TWENTE III multicenter trial. Am Heart J. 2014;167(4):44551.

Groot Jebbink E, Grimme FA, Goverde PC, van Oostayen JA, Slump CH, Reijnen MM. Geometrical consequences of kissing stents and the Covered Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation configuration in an in vitro model for endovascular reconstruction of aortic bifurcation. J Vasc Surg. 2014.

Hanemaaijer NM, Nijhuis RH, Slotboom BJ, Mascini EM, van Zwet AA. New screening method to detect carriage of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in patients within 24 hours. J Hosp Infect.

2014;87(1):47-9.

Langebeek N, Sprenger HG, Gisolf EH, Reiss P, Sprangers MA, Legrand J, Richter C, Nieuwkerk PT. A simplified combination antiretroviral therapy regimen enhances adherence, treatment satisfaction and quality of life: results of a randomized clinical trial. HIV Med. 2014;15(5):28690.

Maessen-Visch MB, de Roos KP. Dutch Venous Ulcer guideline update.

Phlebology. 2014;29(1 suppl):153-6.

Hannemann PF, van Wezenbeek MR, Kolkman KA, Twiss EL, Berghmans CH, Dirven PA, Brink PR, Poeze M. CT scan-evaluated outcome of pulsed electromagnetic fields in the treatment of acute scaphoid fractures: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Bone Joint J. 2014;96-B(8):1070-6.

Mheen van de L, Everwijn SM, Knapen MF, Oepkes D, Engels M, Manten GT, Zondervan H, Wirjosoekarto SA, van Vugt JM, Erwich JJ, Nij Bijvank SW, Ravelli A, Heemelaar S, van Pampus MG, de Groot CJ, Mol BW, Pajkrt E. The effectiveness of multifetal pregnancy reduction in trichorionic triplet gestation. Am J Obstet Gynecol. 2014.

Hofmeijer J, Mulder AT, Farinha AC, van Putten MJ, le Feber J. Mild hypoxia affects synaptic connectivity in cultured neuronal networks.

Brain Res. 2014;1557:180-9.

Minasian AG, van den Elshout FJ, Dekhuijzen PN, Vos PJ, Willems FF, van den Bergh PJ, Heijdra YF. Pulmonary function impairment in patients with chronic heart failure: lower limit of normal versus conventional cutoff values. Heart Lung. 2014;43(4):311-6.

Hofmeijer J, Tjepkema-Cloostermans MC, Blans MJ, Beishuizen A, van Putten MJ. Unstandardized treatment of electroencephalographic status epilepticus does not improve outcome of comatose patients after cardiac arrest. Front Neurol. 2014;5:39.

Horjus Talabur Horje CS, Middendorp S, van Koolwijk E, Roovers L, Groenen MJ, Wahab PJ, van Lochem EG. Naive T Cells in the Gut of Newly Diagnosed, Untreated Adult Patients with Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis. 2014.

Janssens PM, Staring W, Winkelman K, Krist G. Active intervention in hospital test request panels pays. Clin Chem Lab Med. 2014.

Kanter CT, Luin M, Solas C, Burger DM, Vrolijk JM. Rhabdomyolysis in a hepatitis C virus infected patient treated with telaprevir and simvastatin. Ann Hepatol. 2014;13(4):452-5.

Kienhorst LB, Janssens HJ, Fransen J, Janssen M. The validation of a diagnostic rule for gout without joint fluid analysis: a prospective study. Rheumatology (Oxford). 2014.

Mos IC, Douma RA, Erkens PM, Kruip MJ, Hovens MM, van Houten AA, Hofstee HM, Kooiman J, Klok FA, Buller HR, Kamphuisen PW, Huisman MV. Diagnostic outcome management study in patients with clinically suspected recurrent acute pulmonary embolism with a structured algorithm. Thromb Res. 2014;133(6):1039-44.

Muilwijk EW, Schouten JA, van Leeuwen HJ, van Zanten AR, de Lange DW, Colbers A, Verweij PE, Burger DM, Pickkers P, Bruggemann RJ. Pharmacokinetics of caspofungin in ICU patients. J Antimicrob Chemother. 2014.

Nijhuis RH, van Maarseveen NM, van Hannen EJ, van Zwet AA, Mascini EM. A rapid and high-throughput screening approach for methicillinresistant Staphylococcus aureus based on the combination of two different real-time PCR assays. J Clin Microbiol. 2014;52(8):2861-7.

Nimwegen van FA, Schaapveld M, Janus CP, Krol AD, Raemaekers JM, Kremer LC, Stovall M, Aleman BM, van Leeuwen FE. Risk of Diabetes Mellitus in Long-Term Survivors of Hodgkin Lymphoma. J Clin Oncol.

2014.

Rijnstate Research

33

Rijnstate opmaak 2014_Opmaak 1 13-11-14 16:23 Pagina 35

Niesten JM, van der Schaaf IC, van der Graaf Y, Kappelle LJ, Biessels GJ, Horsch AD, Dankbaar JW, Luitse MJ, van Seeters T, Smit EJ, Mali WP, Velthuis BK. Predictive value of thrombus attenuation on thin-slice non-contrast CT for persistent occlusion after intravenous thrombolysis. Cerebrovasc Dis. 2014;37(2):116-22.

Skipworth JR, Nijmeijer RM, van Santvoort HC, Besselink MG, Schulz HU, Kivimaki M, Kumari M, Cooper JA, Acharya J, Shankar A, Malago M, Humphries SE, Olde Damink SW, Montgomery HE. The Effect of Renin Angiotensin System Genetic Variants in Acute Pancreatitis. Ann Surg.

2014.

Pol RA, van Leeuwen BL, Izaks GJ, Reijnen MM, Visser L, Tielliu IF, Zeebregts CJ. C-reactive Protein Predicts Postoperative Delirium Following Vascular Surgery. Ann Vasc Surg. 2014.

Taal W, Oosterkamp HM, Walenkamp AM, Dubbink HJ, Beerepoot LV, Hanse MC, Buter J, Honkoop AH, Boerman D, de Vos FY, Dinjens WN, Enting RH, Taphoorn MJ, van den Berkmortel FW, Jansen RL, Brandsma D, Bromberg JE, van Heuvel I, Vernhout RM, van der Holt B, van den Bent MJ. Single-agent bevacizumab or lomustine versus a combination of bevacizumab plus lomustine in patients with recurrent glioblastoma (BELOB trial): a randomised controlled phase 2 trial. Lancet Oncol.

2014;15(9):943-53.

Pol RA, Zeebregts CJ, van Sterkenburg SM, Ferreira LM, Goktay Y, Reijnen MM. Outcome and quality of life after endovascular abdominal aortic aneurysm repair in octogenarians. J Vasc Surg. 2014;60(2):30817.

Pol van de EM, Gisolf EH, Richter C. A Case Suspected for Yellow Fever Vaccine-Associated Viscerotropic Disease in the Netherlands. J Travel Med. 2014.

Reek van den JM, van Lumig PP, Janssen M, Schers HJ, Hendriks JC, van de Kerkhof PC, Seyger MM, de Jong EM. Increased incidence of squamous cell carcinoma of the skin after long-term treatment with azathioprine in patients with auto-immune inflammatory rheumatic diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(1):27-33.

Richter C, Ter Beest G, Gisolf EH, van Bentum P, Waegemaekers C, Swanink C, Roovers E. Screening for chronic hepatitis B and C in migrants from Afghanistan, Iran, Iraq, the former Soviet Republics, and Vietnam in the Arnhem region, The Netherlands. Epidemiol Infect.

2014;142(10):2140-6.

Righini M, Van Es J, Den Exter PL, Roy PM, Verschuren F, Ghuysen A, Rutschmann OT, Sanchez O, Jaffrelot M, Trinh-Duc A, Le Gall C, Moustafa F, Principe A, Van Houten AA, Ten Wolde M, Douma RA, Hazelaar G, Erkens PM, Van Kralingen KW, Grootenboers MJ, Durian MF, Cheung YW, Meyer G, Bounameaux H, Huisman MV, Kamphuisen PW, Le Gal G. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. Jama. 2014;311(11):1117-24.

Roupret M, Morgan TM, Bostrom PJ, Cooperberg MR, Kutikov A, Linton KD, Palou J, Martinez-Pineiro L, van der Poel H, Wijburg C, Winterbottom A, Woo HH, Wirth MP, Catto JW. European association of urology (@uroweb) recommendations on the appropriate use of social media. Eur Urol. 2014;66(4):628-32.

Saleem BR, Pol RA, Slart RH, Reijnen MM, Zeebregts CJ. 18FFluorodeoxyglucose positron emission tomography/CT scanning in diagnosing vascular prosthetic graft infection. Biomed Res Int. 2014;2014:471971.

Seeters van T, Biessels GJ, Niesten JM, van der Schaaf IC, Dankbaar JW, Horsch AD, Mali WP, Kappelle LJ, van der Graaf Y, Velthuis BK. Reliability of visual assessment of non-contrast CT, CT angiography source images and CT perfusion in patients with suspected ischemic stroke.

PLoS One. 2013;8(10):e75615.

Teunissen J, Hochs AH, Vaessen-Verberne A, Boehmer AL, Smeets CC, Brackel H, van Gent R, Wesseling J, Logtens-Stevens D, de Moor R, Rosias PP, Potgieter S, Faber MR, Hendriks HJ, Janssen-Heijnen ML, Loza BF. The effect of 3% and 6% hypertonic saline in viral bronchiolitis: a randomised controlled trial. Eur Respir J. 2014.

Vos de MJ, Wagener ML, Verdonschot N, Eygendaal D. An extensive posterior approach of the elbow with osteotomy of the medial epicondyle. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(3):313-7.

Waarde van JA, Scholte HS, van Oudheusden LJ, Verwey B, Denys D, van Wingen GA. A functional MRI marker may predict the outcome of electroconvulsive therapy in severe and treatment-resistant depression. Mol Psychiatry. 2014.

Wattjes MP, Vennegoor A, Steenwijk MD, de Vos M, Killestein J, van Oosten BW, Mostert J, Siepman DA, Moll W, van Golde AE, Frequin ST, Richert ND, Barkhof F. MRI pattern in asymptomatic natalizumab-associated PML. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014.

Wessels MM, Vriezinga SL, Koletzko S, Werkstetter K, Castillejo-De Villasante G, Shamir R, Hartman C, Putter H, van der Pal SM, Wijmenga C, Bravi E, Mearin ML. Impact on parents of HLA-DQ2/DQ8 genotyping in healthy children from coeliac families. Eur J Hum Genet. 2014.

Zanden van der M, van Gastel P, Bancsi L, de Boer H. Miniature hygrometric hot flush recorder as an objective indicator of hot flushes: a validation study. Menopause. 2014.

Publicaties niet in Pubmed opgenomen Kienhorst LBE, Janssens HJEM, Fransen J, Van de Lisdonk EH, Janssen M. L’arthrite de la premiere metatarsophalangienne n’est pas toujours une goutte : etude d’une cohorte prospective chez des patients en soins primaires. Revue du rhumatisme. 2014(4):313.

Reeder SWI, Eggen C, Maessen-Visch MB, de Roos KP, Martino Neumann HA. Recurrence of venous leg ulceration. Reviews in Vascular Medicine. 2013;1(4):63.

Seeters van T, Biessels GJ, van der Schaaf IC, Dankbaar JW, Horsch AD, Luitse MJ, Niesten JM, Mali WP, Kappelle LJ, van der Graaf Y, Velthuis BK. Prediction of outcome in patients with suspected acute ischaemic stroke with CT perfusion and CT angiography: the Dutch acute stroke trial (DUST) study protocol. BMC Neurol. 2014;14:37.

Rijnstate Research

35