Rijnstate Research | Uitgave juni 2013

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:23 Pagina 1

Wetenschappelijk Magazine Jaargang 2 | nummer 1 | Juni 2013

In dit magazine o.a.:

Initiatieven Gynaecologisch Onderzoeksconsortium

De EndobarrierTM

Proefschrift Gerben Stege

Rijnstate Research

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:24 Pagina 3

Voorwoord Door dr. Jan Maarten Vrolijk, voorzitter Centrale Wetenschapscommissie

Colofon

Voorwoord

Rijnstate is een topklinische ziekenhuisorganisatie met locaties in Arnhem, Zevenaar, Velp en Arnhem-Zuid. Onze kwalitatief hoogwaardige en veilige ziekenhuiszorg is altijd dichtbij voor alle inwoners van de regio Arnhem, Rheden en De Liemers. Rijnstate is met circa 5.500 medewerkers de grootste werkgever van de regio Arnhem.

Over Rijnstate Research Rijnstate Research wordt uitgegeven in opdracht van het dagelijks bestuur van de Centrale Wetenschapscommissie van Rijnstate en wordt kostenneutraal geproduceerd. Het magazine bericht over actuele onderzoeksresultaten en achtergronden van medisch-wetenschappelijk onderzoek van zorgprofessionals in en/of gelieerd aan Rijnstate.

Tevens biedt het inzicht in de ontwikkelingen die verdere professionalisering van wetenschap en innovatie bevorderen. Rijnstate Research verschijnt twee keer per jaar in een oplage van 2000 exemplaren. Rijnstate Research is ook op de website van het ziekenhuis te vinden.

Hoofdredactie Annemiek Nap Marc Rinkes Jan Maarten Vrolijk

Postbus 9555 6800 TA Arnhem E-mail: wetenschapsbureau@rijnstate.nl

Eindredactie Suzanne Comello Nienke Faber Bastiaan Verwey

Realisatie Landes uitgevers BV Postbus 713 9200 AS Drachten Telefoon: 0512-541707

Redactie Frits Berends Frank Joosten Karin Kaasjager Lian Roovers Judit Wesseling Wendy te Woerd Fotografie Voermans van Bree Fotografie Redactieadres Rijnstate Wetenschapsbureau, intern postnummer 1974

Commerciële redactie en advertenties Taco de Haan Grafische vormgeving Maurice de Jong Drukwerk Scholma Druk, Bedum Verspreiding Landes uitgevers BV

© Niets uit dit magazine mag openbaar gemaakt worden, op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande, schriftelijke toestemming van de redactie. De redactie van Rijnstate Research stelt zich niet verantwoordelijk voor de vakinhoudelijke informatie in dit magazine. Bij ingezonden stukken behoudt de redactie zich het recht voor om, zonder opgaaf van redenen, artikelen in te korten dan wel te weigeren. Ingezonden artikelen zonder naam worden niet geplaatst.

De derde kerntaak Wetenschappelijk onderzoek is na ‘mensen beter maken’ en ‘ leren mensen beter te maken’ de derde kerntaak van ons ziekenhuis. Het doel van onderzoek is ‘mensen beter beter maken’ en hoort echt in een op ‘mensen beter maken’ gericht ziekenhuis plaats. Omdat we hier leren de normale ziektes bij normale mensen beter op te lossen.

Dergelijk onderzoek wordt veelvuldig verricht in ons ziekenhuis; soms geïnitieerd door een lokale onderzoeker, vaak aangesloten bij een (Nederlands) onderzoeksconsortium en ook in opdracht van een commerciële opdrachtgever zoals een farmaceut. Het zal u niet verwonderen dat mijn empathie vooral gaat naar de eerste twee vormen, maar de derde vorm van onderzoek is misschien wel een heel belangrijke.

Immers, de hoop is dat ‘profit onderzoek’ genoeg oplevert om mede de eerste twee onderzoeksvormen mogelijk te maken. En hoewel diverse vakgroepen, maatschappen en het ziekenhuisbestuur best eigen middelen over hebben voor het doen van onderzoek, er zijn grenzen.

Want, zoals past in deze tijd, bij het besteden van iedere euro wordt gekeken waar op korte termijn kosten bespaard kunnen worden. En dat terwijl nú investeren in onderzoek pas op de lange termijn kosten zal besparen. Lees ter illustratie het interview dat ik samen met aankomend hoogleraar Karin Kaasjager mocht afnemen met gynaecologen Annemiek Nap (tevens hoofdredacteur van Rijnstate Research) en Paul Dijkhuizen, over het Nederlands Gynaecologisch Onderzoeks Consortium.

Toch zal een onderzoeker, als u hem naar zijn verrichtingen en prestaties vraagt, u niet wijzen op zijn besparingen. Hij zal u vertellen dat alles wat in zijn proefschrift beschreven werd inmiddels weerlegd is. Hij zal u zijn ‘eureka moment’ voorspiegelen en een lijst kunnen noemen met zijn mooiste publicaties.

Ik kan dat bijvoorbeeld doen voor Rijnstate: we publiceren al jaren jaarlijks ruim 100 artikelen in toonaangevende peer reviewed tijdschriften. Jaarlijks zijn er twee tot vijf collega’s die promoveren. Ieder jaar worden er ongeveer 75 onderzoeken gestart waarvan ongeveer 20% profit en 80% non profit onderzoek betreft. Op dit moment lopen er 220 onderzoeken!

In de nabije toekomst zullen we discussie moeten voeren over hoe belangrijk wij het vinden om onderzoek te doen. We zullen moeten beoordelen of het het waard is om collectieve middelen aan te spreken voor onderzoek door personen die daar goed in gebleken of kunnen zijn. We zullen moeten definiëren met welk doel en resultaat, aan welk speerpunt, derdelijnsfunctie of expertisecentrum ons collectieve onderzoeksgeld zal worden besteed.

Als onderzoekers moeten wij leren onze prestaties anders te presenteren, uit andere resultaten onze voldoening te halen. We moeten kunnen laten zien dat ons werk op slimmere wijze te organiseren is en dat dat op de lange termijn een betere gezondheidzorg of affiliatie oplevert en kosten bespaart. Alleen dan maakt u aanspraak op ondersteuning voor onderzoek bij uw vakgroep, stafmaatschap, Raad van Bestuur, verzekeraar of overheid een kans.

Inhoudsopgave Nieuws ......................................................................................................5/7 Het verhaal achter de publicatie ................................................................6/7 De morele plicht tot onderzoeksparticipatie en de clash met kwaliteitsborging .................................................................8 Column Bas Verwey ...................................................................................11 DISCovery: een innovatief onderzoeksproject naar duurzaam inzetbare zorgverleners.....................................................12 Co-creatie in het Kenniscentrum ...............................................................14 Wetenschappelijk onderzoek ....................................................................16 Blik op Zorgvernieuwing............................................................................19 De stap-app ...............................................................................................21 De EndobarrierTM ......................................................................................24 Ondersteuning Wetenschapsbureau ..........................................................29 Lokale Haalbaarheid procedure..................................................................31 Column Frits Berends.................................................................................33 Publicaties Rijnstate december 2012-maart 2013 ......................................34

Dr. Jan Maarten Vrolijk, voorzitter Centrale Wetenschapscommissie Rijnstate

Rijnstate Research

3

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:24 Pagina 5

Nieuws

Promoties Programma Enhanced Recovery After Surgery heeft gunstige effecten op herstel Promotie dr. Pascal Teeuwen, arts-assistent Chirurgie, 13 december 2012 Pascal Teeuwen onderzocht hoe risico’s van dikkedarm- en endeldarmoperaties gereduceerd kunnen worden. Hij evalueerde de effecten van het programma Enhanced Recovery After Surgery. Pijnstilling, snelle mobilisatie en hervatten van het normale dieet zijn de speerpunten van dit programma.

Gunstige effecten op herstel Uit Teeuwens onderzoek blijkt dat het programma gunstige effecten heeft op het herstel van de patiënt. Het leidt tot minder postoperatieve complicaties en een verkorte opnameduur na de operatie. Extra aandacht is er in het onderzoek voor het overmatig toedienen van vocht in de peri-operatieve fase, iets wat wordt geassocieerd met het optreden van complicaties.

Over Pascal Teeuwen Pascal Teeuwen (Reuver, 1980) studeerde Geneeskunde in Nijmegen.

Bovenstaand onderzoek verrichtte hij op de afdeling Heelkunde van het UMC St Radboud. Hij volgt momenteel in Rijnstate het laatste jaar van de opleiding tot chirurg.

Proefschrift: Perioperative care in colorectal surgery

Maagzweren: de bacterie Helicobacter pylori en langdurig gebruik van ontstekingsremmende pijnstillers Promotie dr. Marleen de Leest, MDL-arts, 23 april 2013 De bacterie Helicobacter pylori speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van maagzweren en zweren van de twaalfvingerige darm.

Daarnaast kunnen ontstekingsremmende pijnstillers, de zogenaamde NSAIDs, zoals ibuprofen en diclofenac ook dit soort zweren veroorzaken. Behalve klachten kunnen zweren in de maag en twaalfvingerige darm ook levensgevaarlijke complicaties veroorzaken zoals maagbloedingen en –perforaties. Dit brengt, naast veel ongemak voor de patiënt, forse kosten voor de gezondheidszorg met zich mee. Met name oudere patiënten en patiënten die al eerder een zweer gehad hebben lopen extra risico. Uit eerder onderzoek bleek dat wanneer Helicobacter pylori wordt behandeld met een antibioticakuur voorafgaand aan het gebruik van deze pijnstillers, minder maagzweren voorkomen.

Onderzoek reumapatiënten met pijnstillers en maagbacterie Marleen de Leest deed onderzoek bij patiënten met reumatische ziekten die langdurig deze pijnstillers gebruikten en die ook deze maagbacterie hadden. Ze onderzocht of door de maagbacterie te behandelen maagzweren voorkomen konden worden. In dit onderzoek, dat uitgevoerd is in meerdere ziekenhuizen in Nederland, bleek dat deze behandeling het aantal maagzweren niet verminderde. Bovendien was het totaal aantal zweren van maag en duodenum veel minder dan vooraf was ingeschat. Een verklaring hiervoor is dat het risico op zweren van maag en twaalfvingerige darm zodanig laag is bij patiënten

die langdurig NSAIDs verdragen dat H. pylori behandeling dat risico niet verder kan beperken. Daarnaast blijkt de laatste jaren H. pylori steeds minder vaak voor te komen zoals zowel De Leest als andere onderzoekers hebben beschreven. Dat maakt dat de aanwezigheid van H. pylori in langdurig NSAID gebruikers geen belangrijk klinisch relevant probleem meer lijkt te zijn.

Over Marleen de Leest Marleen de Leest heeft haar onderzoek uitgevoerd vannuit het VU Medisch Centrum en is inmiddels al enige jaren werkzaam in Rijnstate als MDL-arts.

Exciting Matters in Electroconvulsieve Therapy Promotie dr. Jeroen van Waarde, psychiater, 2 mei 2013 Jeroen van Waarde onderzocht diverse factoren die de hoogte van de zogenaamde prikkeldrempel bij elektroconvulsietherapie (ECT) voorspellen. Om effectief te zijn, dient er bij ECT een adequaat epileptisch insult opgewekt te worden, onder narcose en met spierverslapping.

Dit insult ontstaat alleen als de zogenaamde prikkeldrempel van de hersenen wordt overschreden.

Uit de prospectieve studie waaraan 91 patiënten uit Rijnstate deelnamen blijkt dat, naast de reeds bekende voorspellers van een hogere leeftijd en het gebruik van electroden aan twee kanten van het hoofd (bilaterale ECT), ook een grotere hoeveelheid liquor cerebrospinalis (hersenvocht) voorspellend is voor een hogere prikkeldrempel. De relevantie hiervan voor de dagelijkse praktijk is, dat aan jongere patienten die op een MRI meer hersenvocht laten zien, waarschijnlijk een hogere dosering ECT gegeven moet worden. Daarnaast bleek een betere ECT behandeluitkomst te worden voorspeld, als patiënten lijden aan een psychotische depressie en al eerder ECT hadden gehad.

Van de totale groep knapte ruim 70% goed op, en ruim 50% had geen depressieve klachten meer, gemeten in de week na de laatste ECT sessie. Tenslotte worden nog twee uitzonderlijke groepen ECT patiënten beschreven. Bij zogenaamde maligne katatone patiënten blijkt het toedienen van een dagelijkse ECT, bij de meest zieke en ernstig ontregelde patiënten, de grootste kans te geven op verbetering. Bij onderhouds-ECT patiënten blijken er aanwijzingen te zijn dat de prikkeldrempel daalde als er meer tijd zat tussen twee sessies.

Over Jeroen van Waarde Jeroen van Waarde is sinds 2002 als psychiater werkzaam in Rijnstate.

De promotie vond plaats aan de Universiteit van Leiden.

Alle proefschriften zijn per email op te vragen bij de auteurs.

De redactie van Rijnstate Research is dringend op zoek naar nieuwe redactieleden. Voor informatie kunt u contact opnemen met Annemiek Nap, anap@rijnstate.nl

Rijnstate Research

5

13 13:37

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:25 Pagina 7

Nieuws Door dr. Lian Roovers, epidemioloog

Proefschrift: Sleep and the use of sleep medication in chronic obstructive pulmonary disease Op 15 mei jl. is Gerben Stege, AIOS Longziekten, gepromoveerd op een proefschrift over het gebruik van slaapmedicatie bij patiënten met COPD. In mei 2005 kreeg hij de unieke kans om voorafgaand aan zijn opleiding drie jaar onderzoek te doen. Hij greep deze kans met beide handen aan en in samenwerking met de longartsen Petra Vos, Frank van den Elshout, Yvonne Heijdra en Richard Dekhuijzen heeft het proefschrift de afgelopen jaren vorm gekregen. Wat extra bijzonder is van dit onderzoek, is dat het geheel in Rijnstate is bedacht, geïnitieerd en uitgevoerd.

In het belangrijkste onderdeel van het proefschrift heeft Stege onderzocht of bij patiënten met COPD slaapmiddelen veilig toegepast kunnen worden. De gedachte was dat mensen met COPD deze middelen beter niet kunnen gebruiken, omdat je door slaapmiddelen suf wordt en minder goed doorademt. In een zogenoemde gerandomiseerde crossover trial kreeg elke patiënt een week lang Temazepam, het meest gebruikte slaapmiddel, en een week de placebo. De patiënt wist niet welk middel hij wanneer kreeg. Zowel aan het begin van het onderzoek als aan het eind van elke behandelweek kwamen de patiënten naar het ziekenhuis om er een nacht door te brengen. Er werd een slaaponderzoek uitgevoerd, waarbij gemeten werd hoe goed ze ademden en wat het zuurstofgehalte en het koolzuurgehalte waren. Stege: ‘De drempel om deel te nemen aan de studie was voor veel patiënten met ernstige COPD hoog. Het was indrukwekkend dat er toch voldoende patiënten bereid waren voor het onderzoek drie nachten in het ziekenhuis door te brengen, ondanks dat men sowieso al 2-3 keer per jaar opgenomen wordt.’ Uit het onderzoek bleek dat mensen met COPD Temazepam veilig kunnen gebruiken, aangezien geen enkele bepaling negatief werd beïnvloed door het gebruik van Temazepam.

Een belangrijk bijkomend effect van het proefschrift is dat er meer aandacht is voor slaapklachten bij patiënten met COPD, zowel in Nederland als internationaal. Volgens Stege vragen longartsen er niet altijd naar, terwijl het de belangrijkste klacht is na kortademigheid en vermoeidheid. ‘Patiënten noemen het niet altijd uit zichzelf omdat men zich niet realiseert dat het samenhangt met de COPD. Het optreden van slaapklachten kan echter een teken zijn dat de COPD niet optimaal behandeld wordt, legt Stege uit.

Het grote voordeel van onderzoek doen in een perifeer ziekenhuis in vergelijking met een academisch ziekenhuis is voor Stege de beschikbaarheid van grotere patiëntenaantallen. Een nadeel is dat je je als onderzoeker een eenling kunt voelen. Je kunt hierdoor minder van

dr. Gerben Stege

elkaar leren. ‘Dit zou mogelijk verbeterd kunnen worden door onderzoekers samen te brengen over de vakgebieden heen. Hoe je een artikel schrijft, een onderzoek indient bij de ethische commissie, een poster maakt of bepaalde analyses uitvoert is voor alle vakgebieden gelijk’, aldus Stege. Voor Rijnstate ligt hier een uitdaging. Bundeling van krachten kan voorkomen dat onderzoekers opnieuw het wiel uit moeten vinden en zal ten goede komen aan de kwaliteit van het uitgevoerde onderzoek.

Rijnstate Research

7

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:25 Pagina 8

Interview dr. Annemiek Nap en dr. Paul Dijkhuizen, gynaecologen

De morele plicht tot onderzoeksparticipatie en de clash met kwaliteitsborging Over de initiatieven vanuit het Gynaecologisch Onderzoeksconsortium Het Nederlands Gynaecologisch Onderzoeksconsortium is opgericht met als doel klinische vraagstukken in de gynaecologie, verloskunde en fertiliteit op evidence based wijze op te lossen. Daar zijn grote groepen patiënten voor nodig. Die vragen kunnen alleen beantwoord worden door onderzoek te doen in een groot aantal ziekenhuizen. Ongeveer zeventig ziekenhuizen doen mee. Het betreft dus investigator initiated multicenter gerandomiseerd en zowel WMO-plichtig als nietWMO-plichtig klinisch onderzoek. Het gaat altijd om studies, waarbij meestal twee (of meer) al bestaande behandelwijzen met elkaar vergeleken worden. Er worden geen nieuwe geneesmiddelen getest, en eigenlijk ook geen nieuwe behandelingen geïntroduceerd. Het doel van de meeste studies is om de veiligheid, effectiviteit en kosten te optimaliseren. Dr. Annemiek Nap en dr. Paul Dijkhuizen, gynaecologen in het Rijnstate vertellen over het onderzoek, waarom ze meedoen en op welke de barrières zij stuiten.

Evidence based ‘Er lopen op dit moment tientallen studies die antwoord gaan geven op klinische vragen op ons vakgebied waarbij de hele wereld geïnteresseerd is in de uitkomst. Een voorbeeld: a terme zwangerschap waarbij de moeder hoge bloeddruk heeft. Moet zij ingeleid worden of kun je afwachten? Iedereen deed wat hij dacht wat goed was. En nu weten we dat het beter is iemand in te leiden.

Het consortium werkt doordat er gelijkheid is. Iedereen doet mee; iedereen draagt bij en plukt de vruchten. Het gaat er ook niet om dat het nieuw of uniek is, het gaat erom dat klinische vragen op een goede manier beantwoord worden zodat de patiëntenzorg verbeterd wordt. De promovendi zitten verspreid door het land en op grote congressen en in belangrijke tijdschriften spelen we een rol in de belangrijke programma’s. We presenteren ons daar als groep.’

De morele plicht ‘We zijn een klein land en als individuele kliniek hebben we allemaal patiënten waarbij deze onderzoeksvragen spelen. Rijnstate is een grote kliniek, maar we hebben niet genoeg patiënten om daar goed onderzoek bij te doen. Door nu samen te werken kunnen we de grote vragen oplossen. En heel de wereld wordt daar beter van!’

Nap en Dijkhuizen geven een paar voorbeelden van de vragen die het Consortium zich stelde. Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap bevindt zich meestal in de eileider. Moet hierbij altijd de eileider gespaard worden en alleen de zwangerschap weggehaald worden of kan volstaan worden met een simpele operatie waarbij eileider en zwangerschap worden verwijderd? Het blijkt

dr. Annemiek Nap

8

Rijnstate Research

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:25 Pagina 9

Door dr. Karin Kaasjager, internist en dr. Jan Maarten Vrolijk, MDL-arts

dat dit niets uit maakt voor het verdere vruchtbare leven van patiënten: 60 procent van de vrouwen raakt alsnog spontaan zwanger.

kers. Dit precies zouden redenen kunnen zijn om niet meer aan ieder onderzoek mee te doen’.

Wat te toen bij voortijdige weeën? ‘Vroeger gaven we langdurig weeënremmers in de hoop de zwangerschap zo lang mogelijk te kunnen rekken. Maar misschien kun je volstaan met het remmen van weeën gedurende de periode nodig voor het uitrijpen van de longen door corticosteroïden? We weten nu dat na 48 uur de longen van het kind goed genoeg voorbereid zijn op het extra-uteriene leven en dat de geboorte dan kan plaatsvinden’.

‘Let wel: de uitkomsten van deze consortiumstudies kunnen juist klinische kostenbesparingen opleveren. Van een deel van onze klinische behandelingen is onduidelijk of ze wel effectief zijn, of effectiever kunnen! Het was oud-minister Klink die daarover afgelopen zomer aan de bel trok: er kunnen miljarden worden bespaard als onnodige ingrepen achterwege blijven. Daar plukken dan wel andere partijen namelijk het ziekenhuis en de verzekeraar de vruchten van!’

‘Een ander voorbeeld. Nu worden er slechts 3 IVF pogingen vergoed puur vanwege de kosten. Kan dat niet kosteneffectiever en patiëntvriendelijker plaatsvinden door de hoeveelheid hormonen die je hierbij geeft te laten afhangen van de activiteit van de eierstokken? We doen in Rijnstate 350 IVF’s per jaar. Beter op maat doseren van de hoeveelheid hormonen zou een flinke besparing in de kosten kunnen opleveren’.

Voor een overzicht van de studies van en informatie over het consortium zie: www.studies-obsgyn.nl

De barrières Het onderzoek wordt voor een deel gefinancierd uit ZonMw-gelden.

Er komt dus nooit geld van commerciële partners zoals bijvoorbeeld de industrie. Maar er moet wel vaak geld bij.

Huidig beleid In de ziekenhuissetting ligt de eindverantwoordelijkheid voor klinisch onderzoek bij de Raad van Bestuur. Mede naar aanleiding van de Propatria-studie zijn daartoe landelijk striktere voorwaarden ingevoerd.

Deze moeten mogelijk maken dat Raden van Bestuur op de hoogte te zijn van de riscico’s van klinisch onderzoek en kunnen beoordelen of het wenselijk en haalbaar is dat dit onderzoek in hun ziekenhuis plaatsvindt.

Gynaecologie Rijnstate doet nu aan 19 studies mee. De inzet wordt uiteraard niet vergoed maar er zijn wel een aantal onderzoeksverpleegkundigen werkzaam op eigen kosten. Iedere consortiumstudie, zowel WMO- als niet-WMO-plichtig, moet in ons ziekenhuis getoetst worden op ‘lokale haalbaarheid’ en daarvoor wordt in het Rijnstate € 600, - voor WMO-plichtig en € 125 voor niet-WMO-plichtig onderzoek in rekening gebracht. De vergoeding die vanuit het consortium wordt ontvangen is vaak maar een een fractie van de kosten van de lokale toetsing. Met name omdat soms maar enkele patiënten worden geincludeerd. Dit is juist de opzet van het consortium; veel klinieken die enkele patiënten includeren, samen resulteert dit toch in een grote onderzoekspopulatie. De maatschap gynaecologen heeft als standpunt dat niet verdiend hoeft te worden aan wetenschappelijk onderzoek (publiceert wel graag mee) maar vindt het niet gepast dat zinvol wetenschappelijk onderzoek op deze manier voor duizenden euro’s alleen ten laste van de maatschap komt. Behoort dit niet ook tot de verantwoordelijkheid van een opleidingsziekenhuis als het Rijnstate?

Wetenschappelijk onderzoek is één van de drie kerntaken (naast klinische zorg- en opleiding) van dit STZ ziekenhuis. Rijnstate heeft als doelstelling 'het creëren van de voorwaarden voor, en het daadwerkelijk verbeteren van, de benodigde kwaliteitsinfrastructuur welke vereist is rondom mensgebonden wetenschappelijk onderzoek, en het realiseren een verhoogde wetenschappelijke output'. En daar helpen de kosten voor toetsing op haalbaarheid door de Lokale Haalbaarheidscommissie (LHC) zeker niet aan mee. Je vraagt je af: is het nodig? De protocollen zijn immers al beoordeeld door de ethische commissie van het centrale ziekenhuis. Sterker nog: een studie loopt soms al in 25 andere ziekenhuizen en dan moet toch de lokale haalbaarheid toetsing plaatsvinden. De kostenpost is niet in het ZonMW budget opgenomen. Waarom kan de LHC niet STZ- breed plaatsvinden? Dit moet toch makkelijker kunnen? Waarom moet het zo grondig? En kan het dan eventueel niet goedkoper? Daarnaast kost het doorlopen van de locale toetsing ook veel tijd voor ons onderzoe-

Hieronder volgt een beschrijving door Marc Rinkes, manager Wetenschap en Kennis, van het huidige beleid met betrekking tot kwaliteitsborging in Rijnstate

In Rijnstate ontvangt de Raad van Bestuur voor haar meningsvorming advies vanuit de LHC aangaande de haalbaarheid van de uitvoering van de studie in het eigen ziekenhuis. Ethische toetsing vindt in het kader van WMO-plichtig onderzoek niet plaats in Rijnstate. Dit gebeurt wel bij nietWMO-plichtig onderzoek, omdat er geen landelijk regime is dat er zorg voor draagt dat ook de METC daar naar kijkt.

Met de LHC beoordeling zijn kosten gemoeid. De huidige tarieven en de doorlooptijd zijn in vergelijking met de andere STZ ziekenhuizen gemiddeld.

Om wijzigingen in landelijke richtlijnen naar de lokale situatie te vertalen, de doorlooptijden verder te bespoedigen, en de tarieven beter te laten aansluiten bij daadwerkelijk gepleegde inzet vragen de huidige werkwijzen en tarieven om aanpassing. De LHC heeft daartoe inmiddels deels de vaste beoordelings- en vergadermomenten losgelaten en het Wetenschapsbureau biedt in de aanloop naar de LHC indiening ondersteuning aan in de vorm van study start-Up. Aan een definitief tarievenstelsel wordt nog gewerkt. De planning is dat hier medio 2013 duidelijkheid over kan worden verschaft.

Zie ook het artikel op pagina 29.

Rijnstate Research

9

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:25 Pagina 11

Column Door dr. Bas Verwey, psychiater

‘Niets is algemeener dan wanbegrip’ Als onderzoekers iets van Multatuli kunnen leren moeten ze bij zijn Ideen te raden gaan, preciezer bij Idee 541 dat begint met het fraaie statement ‘Niets is algemeener dan wanbegrip’ al snel gevolgd door nog zo’n mooie “ De waarheid is één, en ’t getal onwaarheden is oneindig’. Met wanbegrip bedoelt Multatuli dat mensen meer geneigd zijn overtuigd te zijn wat ze niet kunnen weten dan onderzoeken wat we mogelijk kunnen leren kennen.

‘De proef is makkelyk te noemen. Men verzinne een onmogelyk feit , men deele dat met nagebootste verwondering mede, en terstond zal men personen vinden, die op fysische, mathematische, filosofische, theologische, moreele of statistische gronden betoogen dat het door u waargenomene zeer natuurlyk, doodeenvoudig te verklaren is. ‘ Wat hierop volgt is een uiteenzetting van wat ons belemmert om te onderzoeken wat ons niet bekend is. Onze opvoeding die ons allerlei laat geloven: ‘het opdringen van ’n vooroordeel’. Het niet mogen twijfelen is ‘beletten van onderzoek’ en de ‘ongeschiktheid van de onderzoeker’.

Multatuli ziet mogelijkheden, hij bepleit de Vrije Studie.

‘Aan niets twijfelen, is ’t zekerste middel om nooit iets te weten. Wie niet vertrekt, zal niet aankomen. Wie niet streeft, zal niet bereiken. Wie niet zoekt, zal niet vinden’.

Voor een bespreking van de ‘beletselen in onszelf gelegen’ is hier geen ruimte, dus geef ik een opsomming: ’n idee fixe hebben’, ‘vrees voor een leegte die uit ’t verlies van een leugen ontstaat’, ‘trots’ of ‘te traag zijn om te veranderen van opinie’, en nog vele andere meer of minder uitgewerkte eigenschappen. De belangrijkste ziet hij in ‘lafhartige fatsoenlijkheid’. Nee, de idealist Multatuli vindt aanpassen aan de heersende moraal of opvattingen geen goede houding voor iemand die iets te weten wil komen. Niet verwonderlijk pleit hij voor ‘moed, beleid en trouw’.

De onderzoeker van nu mag de woorden van een van Nederlands grootste schrijvers, ook vrijdenker, ter harte nemen. Hij zal ze herkennen: ieder onderzoek begint met twijfel, gevolgd door een idee, een hypothese, een veronderstelling. Twijfel is het begin van alle kennis, schreef Seneca. Er is dus moed nodig, moed om te twijfelen. En dan de uitvoering van het onderzoek zelf, waar beleid en trouw voor nodig zijn. Een plan en de hulp van vele anderen.

Wellicht klinkt Multatuli gedateerd, dus laten we ook een moderne denker raadplegen. Sloterdijk geeft in zijn Je moet je leven veranderen drie belemmeringen voor verandering: affecten, gewoonten en voorstellingen. Bepaalde hartstochten moeten overwonnen worden, evenals gewoonten worden afgeleerd en veronderstellingen anders

worden gezien. Het boek is rijk aan ideeën vanuit de westerse en oosterse filosofie. Ik noem het een geschiedenis van het denken over verandering. Maar hoe nu te veranderen?

Het eerste beeld dat hij gebruikt om duidelijk te maken wat hij bedoelt is dat van Heraclitus: ‘stap uit de rivier’. Laat je niet meedrijven, stap eruit, het wordt de eerste handeling om meer te zien dan je zag.

Een beeld dat hij verder gebruikt is dat van de beklimming van een berg, een zware maar waardevolle tocht. Wat doe je? Blijf je in het basiskamp of ga je door? Naast ascese bepleit hij dus inspanning. Het lijvige boek van Sloterdijk is een filosofische verhandeling over verandering en ik doe hem tekort door deze twee beelden eruit te halen. Het boek zelf vergt ascese en een inspanning anders lees je het niet uit. Maar het is ook een handleiding die onderzoekers, die de moeite nemen het door te lezen, kan inspireren. En als er iets is dat onderzoekers nodig hebben is het inspiratie!

Bas Verwey Multatuli. Verzamelde Werken. V Ideen, derde bundel. Garmond-Editie.

Amsterdam, Uitgevers-maatschappij Elsevier, 1877.

P. Sloterdijk. Je moet je leven veranderen. Boom, Amsterdam, 2011.

Rijnstate Research

11

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:25 Pagina 12

Ontwikkelingen wetenschap en innovatie

DISCovery: een innovatief onderzoeksproject naar duurzaam inzetbare zorgverleners Om te zorgen dat zorgverleners zo lang mogelijk hun werk met plezier doen en gezond blijven, is het van belang dat de werkomstandigheden dit mogelijk maken. Dit thema staat centraal in het door ZonMW gefinancierde DISCovery project dat in 2011 binnen enkele afdelingen van Rijnstate gestart is. Het project is gebaseerd op een onderzoekssamenwerking tussen Rijnstate, TNO en de Technische Universiteit Eindhoven.

Sociale innovatie Bij zorginnovatie denken we al gauw aan technologische innovatie.

Technologieën en producten binnen de zorg worden continu vernieuwd en verbeterd om productiviteit, efficiëntie en kwaliteit van werk te verhogen. Huidige veranderingen in de arbeidsmarkt, zoals vergrijzing en de oplopende pensioenleeftijd, maken sociale innovatie minstens zo belangrijk. Deze term verwijst naar vernieuwingen in de organisatie van het werk en hoe mensen hiermee omgaan. Om te zorgen voor een gezond, productief en duurzaam personeelsbestand vragen we ons het volgende af: onder welke omstandigheden kunnen mensen optimaal presteren? Wat zijn manieren om ‘slimmer’ te werken? Wat maakt dat mensen met plezier en gemotiveerd naar hun werk (blijven) gaan?

Het DISCovery project gaat over de thema’s sociale innovatie en duurzame inzetbaarheid: het verbeteren van gezondheid, werkmotivatie en werkprestaties van zorgverleners door vernieuwingen in de arbeidsorganisatie en door optimalisering van arbeidsgedrag.

Figuur 1

12

Rijnstate Research

Achtergrond project en methodiek Centraal in het project staat het zogenoemde Hoofd-Hart-Hand Model (zie Figuur 1). Dit model gaat uit van een balans tussen taakeisen (zoals mentale, emotionele en fysieke werkdruk), werkhulpbronnen (zoals zeggenschap of sociale ondersteuning), en herstel tijdens/na het werk.

Aan de hand van dit model leren medewerkers hoe ze hun taken, hulpbronnen en herstel beter in balans kunnen brengen. Het gevolg hiervan is dat ze zich gezonder voelen, meer gemotiveerd zijn, minder vaak ziek zijn en betere prestaties kunnen leveren. Kortom, ze werken en herstellen op een ‘slimme’ manier.

In dit project gebruiken we de DISCovery methodiek, die bestaat uit (1) een digitale zelfanalyse van medewerkers om inzicht te krijgen in Figuur 2

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:25 Pagina 13

Door Irene Niks, MSc, dr. Josette Gevers, en prof. dr. Jan de Jonge, onderzoekers Human Performance Management bij de Technische Universiteit Eindhoven (TU/e)

hun eigen werkbalans, (2) feedback- en brainstormsessies waarin management en medewerkers zélf een aantal werkgerelateerde interventies kiezen, en (3) een interventieprogramma vooral gericht op het werk zelf. De filosofie achter deze methodiek is dat interventies niet plaats kunnen vinden zonder de betrokkenheid en deelname van de medewerkers. Vaak zijn het de medewerkers zélf die het beste kunnen aangeven wat goed of minder goed werkt en waar ruimte is voor verbetering. Dit betekent dat werknemers en management een belangrijke rol vervullen in de keuzes en implementatie van interventies.

Uitvoering en voortgang project Het project is opgezet als een quasi-experimentele interventiestudie (zie Figuur 2). Na de basismeting in 2011 zijn afdelingsspecifieke interventies ingevoerd op vier experimentele afdelingen, te weten de verpleegafdeling Oncologie in Arnhem, het geautomatiseerd laboratorium in Arnhem, de Spoedeisende Hulp in Arnhem en het operatiekamercomplex in Zevenaar. Voorbeelden hiervan zijn workshops over samenwerking, communicatie en herstel, nieuwe werkmethodieken, gebruik van hulpbronnen en pauzes, en coaching van leidinggevenden.

Informatieverzameling en evaluatie vinden plaats door middel van internetvragenlijsten en dagboekstudies op iPods, waarbij ook gemeten wordt op vergelijkingsafdelingen waar geen interventies plaatsvinden. Inmiddels heeft in januari 2013 een tussenmeting plaatsgevonden met positieve eerste resultaten. In november van dit jaar vindt de eindmeting plaats. Onderzocht wordt wat de korte- en langetermijneffecten van de interventies zijn in termen van gezondheid, verzuim, verloop, patiëntveiligheid en arbeidsprestaties. Hierbij wordt ook gekeken naar de kosten en baten in financiële zin: wat kost het project aan menskracht en geld, en wat levert het op in euro’s? Meer informatie over het project is te vinden op www.discoveryproject.nl.

Niks IMW, de Jonge J, Gevers JMP, & Houtman ILD (2013).

Design of the DISCovery project: tailored work-oriented interventions to improve employee health, well-being, and performance-related outcomes in hospital care. BMC Health Services Research, 13:66.

Rijnstate Research

13

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:25 Pagina 14

Ontwikkelingen wetenschap en innovatie

Co-creatie in het Kenniscentrum

Veranderende behoefte De rol van het Kenniscentrum in een organisatie als Rijnstate is aan het veranderen. De komende maanden worden de dienstverlening en de rol van het Kenniscentrum flink onder de loep genomen. Niet alleen wordt er gekeken naar de behoefte van de gebruikers met betrekking tot de dienstverlening, maar ook naar de betekenis en functie van de ruimte waarin het Kenniscentrum gesitueerd is.

Kenniscreatie Er zit een relationeel aspect aan kennisoverdracht en men is zich daar steeds meer van bewust. Waar het voorheen nog voldoende was om individueel literatuur te raadplegen, wordt het steeds gebruikelijker om met elkaar en in multidisciplinair verband kennis te delen en hierdoor nieuwe kennis te creëren. De functie van het Kenniscentrum omvat dan ook niet enkel meer het aanleveren van en toegang verschaffen tot kennis uit boeken en tijdschriften. Ook het bieden van een inspirerende en stimulerende omgeving, waarin men met elkaar kennis kan delen en creëren is een functie. De ruimte van het Kenniscentrum moet dit gaan stimuleren.

Om deze reden draait het Kenniscentrum sinds 1 maart proef met een andere indeling in de bestaande ruimte. Met de nieuwe functionaliteit

14

Rijnstate Research

beogen we meer gebruikers naar het Kenniscentrum te trekken, waar deze niet alleen prettig en in alle rust kunnen werken of studeren, maar ook door de omgeving gestimuleerd worden tot kennisdeling en kenniscreatie met elkaar.

I meet, inspire and create Om deze nieuwe functionaliteit te bewerkstelligen is de binnenruimte van het Kenniscentrum getransformeerd tot ‘de I-MIC’. De afkorting ‘I MIC’ staat voor I Meet, Inspire & Create, de cyclus die we gebruikers in deze ruimte stimuleren te bewandelen om tot kenniscreatie te komen.

Het startpunt van deze cyclus is: meet. Men ontmoet elkaar aan de leestafel, het centrale punt van het Kenniscentrum, en raakt met elkaar in gesprek. In deze fase beginnen de ideeën en plannen. Een stap verder in de cyclus is: inspire. Door de prikkelende omgeving raakt men geïnspireerd tot het opdoen en delen van kennis. Op diverse manieren kan men informatie in het Kenniscentrum vinden en geïnformeerd worden. Ook door met elkaar in gesprek te gaan. Met het oog op deze functie zijn werkplekken ingericht aan één zijde van het Kenniscentrum, waar men met een aantal personen aan een tafel informatie kan zoeken en delen. De benodigde support bij CATs (Criticaly Appraised Topics) en EBP (Evidence Based Practise)

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:25 Pagina 15

Door mr. Saskia Willig, junior projectleider Kenniscentrum

partijen van buiten Rijnstate. Denk daarbij aan afvaardigingen uit het bedrijfsleven, kennisinstellingen en andere zorginstellingen. Nieuw is echter ook de daadwerkelijk inbreng van de patiënt. Deze zal als rode draad betrokken zijn.

In deze setting is een groep zorgverleners van de vasculair geneeskunde, de DiVAs groep, al met met bedrijfsleven, zorgverzekeraar, studenten en patiënten aan de slag gegaan om de innovatie stap-app verder tot ontwikkeling te brengen.

technieken kan bij de informatie specialist en/of epidemioloog worden ingeroepen. De laatste fase is tenslotte: create. Ideeën en projecten worden in deze fase gevormd en gecreëerd. Dit kan men doen aan de werkplekken van het Kenniscentrum die hiertoe zijn ingericht en worden voorzien van prikkelende media, zoals de netwerksite Yammer. Van deze verandering van de indeling en de verschuiving in functionaliteit zien we nu al enig effect. Het valt op dat steeds meer bezoekers plaatsnemen aan de tafels van de I-MIC en in overleg gaan met elkaar.

Vertrouwde omgeving Natuurlijk blijft het binnen de I-MIC voor de gebruikers gewoon mogelijk om individueel en in stilte te werken of te studeren. Het computereiland met meerdere individuele werkplekken en een tweede leestafel zijn hier met name voor bestemd. Ook de Simendo, een simulator voor laparoscopische ingrepen, heeft een plek behouden in het Kenniscentrum en is te vinden in de daartoe ingerichte ‘Serious Gaming’ hoek. De kern van de bestaande functionaliteit van het Kenniscentrum blijft hierdoor bestaan, naast de nieuwe functie van kennisdeling en kenniscreatie. Dit maakt het Kenniscentrum tot een multifunctionele ruimte, met voor alle gebruikers wat wils.

De komende maanden zullen uitwijzen of de I-MIC de gewenste sfeer creëert voor kennisdeling en kenniscreatie. Wij moedigen iedereen dan ook aan om zelf deze nieuwe sfeer te komen proeven en te ondervinden. Voor de opzet van een I-MIC en/of ideeën of vragen kunt u terecht bij het Kenniscentrum: kenniscentrum@rijnstate.nl.

Co-creatie Daarnaast maakt de I-MIC het mogelijk om diverse kenniscreërende activiteiten en stappen in het innovatieproces plaats te laten vinden.

Zo worden gezamenlijk met diverse innovatiepartners vier stappen doorlopen om tot een goed innovatieplan te komen: onderbouwing van zorgknelpunten, generen van ideeën en vindingen, beoordeling op haalbaarheid en noviteit en het opstellen van een goed business plan. Deze co-creatie vindt plaats met zowel interne partijen als met

Rijnstate Research

15

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:25 Pagina 16

Wetenschappelijk onderzoek Cardiologie X-VERT. Een prospectieve, gerandomiseerde, open label, parallelgroep, actief gecontroleerde onderzoek naar de effectiviteit en de veiligheid van 1 x daagse orale rivaroxaban (BAY 59-7939) in vergelijking met dosis aangepast orale vitamine-K antagonist (VKA) ter voorkoming van cardiovasculaire voorvallen in patiënten met non-valvulaire boezemfibrilleren met een geplande cardioversie. Een multicenter onderzoek geïnitieerd door Bayer B.V. Contactpersoon Rijnstate: Martin Hemels, cardioloog.

PRISON IV. Hybride Sirolimus afgevende stent met biologisch resorbeerbaar polymeer versus everolimus afgevende stent met vast polymeer voor totaal geoccludeerde natieve coronaire vaten. Een multicenter onderzoek geïnitieerd door St Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein.

Contactpersoon Rijnstate: Melvin Tjon Joe Gin, cardioloog.

CARDDSII. Leidt het geven van elektronische beslissingsondersteuning, in combinatie met feedback met betrekking tot de prestaties van de afdeling en outreach visits, aan zorgverleners en managers van hartrevalidatiecentra tot een hogere kwaliteit van zorg? Dit in vergelijking met de situatie zonder interventie, alleen elektronische beslissingsondersteuning of alleen feedback. Een multicenter onderzoek geïnitieerd door het AMC in Amsterdam. Contactpersoon Rijnstate: Frank Willems, cardioloog.

BIO-RESORT. Vergelijking van biologisch afbreekbare polymeer en duurzame polymeer medicijn afgevende stents in een ‘all-comers’ populatie (BIO-RESORT): gerandomiseerd multicenter onderzoek in een ‘all-comers’ populatie behandeld in Nederland 3 (TWENTE 3). In Medische Spectrum Twente geïnitieerd multicenter onderzoek.

Contactpersoon Rijnstate: Peter Danse, cardioloog.

XANTUS - Xarelto® on prevention of stroke and non-central nervous system systemic embolism in patients wirh non-valvular atrial fibrillation: An non intervention study. Geïnitieerd door Bayer HealthCare met het doel meer informatie te verkrijgen over behandeling met Xarelto® in de dagelijkse praktijk. Contactpersoon Rijnstate: Martin Hemels, cardioloog.

Chirurgie IN.PACT. Een multicenter onderzoek geïnitieerd door Medtronic B.V. naar de behandeling van uitgebreide oppervlakkige femorale en/of popliteale slagaderlaesies met behulp van de IN.PACT Admiral™ geneesmiddel-eluderende ballon. Contactpersoon Rijnstate: JanWillem Lardenoije, chirurg.

EAGLE. Endurant for challenging Anatomy: Global Experience. In het Catharina Ziekenhuis Eindhoven geïnitieerd multicenter onderzoek naar de werking van het Endurant stentgraftsysteem. Contactpersoon Rijnstate: Jan-Willem Lardenoije, chirurg.

I-AID. The 'I-aid' a new care pathway to improve quality of care and quality of life in ileostomy and colostomy patients. Kunnen door thuiscoaching door de stoma-verpleegkundige complicaties worden verminderd en kwaliteit van leven worden verbeterd? Multicenter onderzoek geïnitieerd in het AMC te Amsterdam. Contactpersoon Rijnstate: ErnstJan Spillenaar, chirurg.

16

Rijnstate Research

Fysiotherapie FYSIOCARDSS. FysioCARDSS deel 1: opsporen van knelpunten in de zorg teneinde het beweegprogramma binnen de hartrevalidatie te optimaliseren. Multicenter onderzoek geïnitieerd door AMC te Amsterdam. Contactpersoon Rijnstate: Sjak Evers, fysiotherapeut.

MRA FEEDBACK STUDY. The reproducibility and accuracy of MRA in traumatic anterior shoulder instability after extensive feedback. In Rijnstate geïnitieerd onderzoek naar de overeenkomst en accuraatheid van MRA diagnostiek door radiologen voor specifieke schouderletsels na uitvoering van het verbeterprotocol. Hoofdonderzoeker: Susan van Grinsven, onderzoeker Para/perimedische dienst.

Gynaecologie SIMPLE FASE 2. Cesarean Section IMPLEmentation (SIMPLE) II Study: A matched clustered intervention trial for evaluating a decision aid for mode of delivery after previous cesarean section. Een multicenter onderzoek naar het effect van een keuzehulp op de keuzestress bij vrouwen die een eerdere keizersnede hebben gehad en bij een volgende zwangerschap een keuze moeten maken in de partusmodus.

Onderzoek geïnitieerd door Maastricht UMC+. Contactpersoon Rijnstate: Karin de Boer, gynaecoloog.

INDEX. Costs and effects of labour versus expectant management in women with impending post-term pregnancies: the 41 week - 42 week dilemma. Een multicenter onderzoek geïnitieerd door het AMC in Amsterdam, naar de effecten en kosten van inleiden bij 41 weken versus afwachtend beleid tot 42 weken. Contactpersoon Rijnstate: Karin de Boer, gynaecoloog.

Interne geneeskunde Prospectieve, farmacokinetische onderzoek voor de bepaling van de relatie tussen lean body weight en de anti-Xa activiteit 4 uur na subcutane toediening van 5700 IE nadroparine in morbide obese patiënten na bariatrische chirurgie. In Rijnstate geïnitieerd onderzoek. Hoofdonderzoeker: Karin Kaasjager, internist.

ART NECO. Long term effective combination antiretroviral therapy (cART) and its effect on neurocognition. A prospective cohort study to assess the feasibility of two short cognitive screen tests in patients infected with HIV1 and the development of neurocognitive impairment over time. Een multicenter onderzoek naar patiënten met een HIV infectie, die tenminste een jaar antiretrovirale therapie ontvangen en een ondetecteerbare viral load hebben. Onderzoek geïnitieerd door UMC St Radboud te Nijmegen. Contactpersoon Rijnstate: Nienke Langebeek, verpleegkundig specialist Intensieve Zorg.

REPEAT onderzoek. Revlimid, Endoxan, Prednisone Evaluation. After prior revlimid Treatement (REPEAT): a Phase1 and phase 2 study of lenalidomide (Revlimid) in combination with cyclophosphamide (Endoxan) and prednisone (REP) in relapsed/refractory multiple myeloma. Een multicenter onderzoek, geïnitieerd door het UMC Utrecht, naar de effectiviteit van de gecombineerde behandeling van Lenalidomide met cyclophosphamide en prednison in patiënten die een recidief hebben na hun eerdere behandeling. Contactpersoon Rijnstate: Ellen van der Spek, internist.

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:25 Pagina 17

Wetenschappelijk onderzoek goedgekeurd door de Raad van Bestuur in de periode november 2012 tot en met april 2013 (een deel van de lijst is ook terug te vinden op www.Clinicaltrial.gov of in het Nederlands trial register).

Kindergeneeskunde WHEEP. Wheeze in preschool children: Are episodic viral wheeze and multiple-trigger wheeze distinct patterns and constant over time? Een multicenter onderzoek, geïnitieerd door het Amphia Ziekenhuis in Breda, met de vraag of de ‘episodic viral wheeze’(EVW) en ‘multiple trigger wheeze’ (MTW) fenotypen voldoende klinisch onderscheidend zijn, of deze constant in de tijd zijn en of het fenotype op peuterleeftijd een voorspellende waarde heeft voor het optreden van astma op 6jarige leeftijd, al dan niet gerelateerd aan het optreden van bepaalde virusinfecties. Contactpersoon Rijnstate: Anneke Landstra, kinderarts.

VENTURIUS. Epidemiology of viral lower respiratory tract infections in children in primary, secondary and tertiary care sites & immunological and genetic base for susceptibility and severity of viral disease (Venturius). Een multicenter onderzoek naar welke biomarkers de ernst van ziekte bij kinderen met een virale lage luchtweginfectie kunnen voorspellen en een zoektocht naar immunologische en genetische verklaringen voor ernst van ziekte. Onderzoek geïnitieerd door UMC St Radboud te Nijmegen. Contactpersoon Rijnstate: Judit Wesseling, kinderarts.

Klinische Farmacie DOSERING CARBOPLATIN. Onderzoek naar het effect van cachexie en hoog lichaamsgewicht op de klinische uitkomst van de behandeling met carboplatin.

In Rijnstate geïnitieerd onderzoek.

Hoofdonderzoeker: Maarten Deenen, apotheker i.o.

Maag- Darm en Leverziekten ACCURAAT. Behandeling van Actieve en Chronische Colitis Ulcerosa met Salofalk® Granu-Stix®. Een multicenter onderzoek, geïnitieerd door Dr. Falk Pharma Benelux B.V. naar de behandeling en de veiligheid van de behandeling van zowel de acute als onderhoudsfase van Colitis Ulcerosa met SalofalkGranu-Stix® bij ambulante patiënten in de normale gastro-enterologische praktijk. Contactpersoon Rijnstate: Marcel Groenen, maag- darm en leverarts.

CARE. Landelijke Chronische Pancreatitis registratie. Een multicenter registratieonderzoek geïnitieerd door de Pancreatitis werkgroep Nederland. Contactpersoon Rijnstate: Marcel Spanier, maag- darm en leverarts.

PBC. Primary Biliary Cirrhosis treated with Ursodeoxycholic Acid. Een multicenter cohort onderzoek naar het beloop van PBC op lange termijn onder langdurig voortgezette behandeling met ursodeoxycholzuur. Onderzoek geïnitieerd door het Erasmus MC in Rotterdam.

Contactpersoon Rijnstate: Jan Maarten Vrolijk, maag- darm en leverarts.

CDQLQ. The development and validation of a disease-specific quality of life questionnaire for celiac disease. In Rijnstate geïnitieerd onderzoek.

Hoofdonderzoeker: Peter Wahab, maag- darm en leverarts.

WORTHY ASSISTANTS. Een multicenter onderzoek, geïnitieerd door UMC St Radboud te Nijmegen, naar de doelmatigheid van de inzet van de Physician Assistant in de functie van zaalarts. Contactpersoon Rijnstate: Marcel Spanier, maag- darm en leverarts.

Neurologie FLUOX-PMS. Een multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie naar fluoxetine bij progressieve multiple sclerosis. Onderzoek geïnitieerd door UZ Brussel. Contactpersoon Rijnstate: Jop Mostert, neuroloog.

Nucleaire geneeskunde THYROPET. Recurrent differentiated thyroid cancer: towards personalized treatment based on evaluation of tumor characteristics with PET. Een multicenter onderzoek naar de waarden van gecombineerde beeldvorming van Jodium-124 en FDG-PET om overbodige therapie met hoge dosis Jodium-131 te voorkomen. Onderzoek geïnitieerd door Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Contactpersoon Rijnstate: Vanessa Schelfhout, nucleair geneeskundige.

Orthopedie DURAL-SAC. Measurement of dural sac decompression during surgery versus day one control MRI; do they correlate? In Rijnstate geïnitieerd onderzoek waarbij wordt uitgezocht in hoeverre metingen van de MRIscan correleren met metingen die verricht worden tijdens de operatie.

Hoofdonderzoeker: Femke Hagenmaier, onderzoeker.

PROTEUS: studie ter vergelijking van behandeltrajecten bij het plaatsen van een totale heup- en knieprothese tussen Duitsland en Nederland.

Een in Rijnstate geïnitieerd multicenter onderzoek. Hoofdonderzoeker: Job van Susante, orthopedisch chirurg.

Radiologie HIPO. Herinrichtingsproces Birads 0 verwijzigen. In Rijnstate geïnitieerd onderzoek met als doelstelling een doelmatig, financieel onderbouwd herinrichtingproces voor vrouwen met een BIRADS 0-BOB (Bevolkingsonderzoek Borstkanker) afwijking te implementeren waarbij de B0-BOB verwijzing met dezelfde medische kwaliteit, klantvriendelijker/sneller en kosteneffectiever geëvalueerd kan worden op de afdeling Radiologie in Rijnstate. Hoofdonderzoeker: Diana Seket, hoofd productieteam Echografie.

Radiotherapie ART DECO. A Randommized Trial of Dose Escalation in definitieve Chemoradiotherapy for patients with Oesophageal cancer. Een multicenter onderzoek naar de dosisescalatie van de radiotherapie.

Onderzoek geïnitieerd door AMC te Amsterdam. Contactpersoon Rijnstate: Reinoud Blaisse, internist. Contactpersoon ARTI: Janny Reinders, radiotherapeut.

Spoedeisende Hulp FNB. Echogeleid Femoral Nerve Block bij Proximale femurfracturen. In Rijnstate geïnitieerd oriënterend onderzoek naar lieszenuw blokkade als pijnstilling met behulp van echo bij patiënten met een gebroken heup. Hoofdonderzoeker: Douwe Rijpsma, spoedeisende hulparts.

Urologie Sage Shield Barriere tissues. Een in Rijnstate geïnitieerd onderzoek naar de werking en gebruik van een nieuw soort washandje ter voorkoming en behandeling van vochtletselschade. Hoofdonderzoeker: Nienke van der Veer, hoofd zorgteam Urologie/Bijzondere Chirurgie.

Rijnstate Research

17

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:25 Pagina 19

Wetenschaps- en Innovatiesymposium Door dr. Lian Roovers, epidemioloog

Blik op Zorgvernieuwing Onder de titel ‘Blik op Zorgvernieuwing’ werd op 23 mei jl. voor de derde maal het Rijnstate Wetenschaps- en Innovatiesymposium gehouden. Remco Hoogendijk van Oost NV beet het spits af en benadrukte dat juist nu er zoveel druk op de gezondheidszorg staat, innoveren een must is: ‘De beste manier om te innoveren is om gewoon te beginnen’.

Hierna was het woord aan de finalisten van de Health Battle Karin Kaasjager en Marcel van den Berg. Karin hield een betoog voor de stap-app, een laagdrempelig ‘personalized’ hulpmiddel om leefstijl veranderingen te bewerkstelligen bij hoogrisico patiënten. Het idee is dat de app een onderdeel van de behandeling wordt waarbij er terugkoppeling op de poli plaatsvindt.

Het team van Marcel van den Berg had zich op de Health Battle gebogen over het probleem van fysieke overbelasting van echografisten.

Marcel presenteerde op het symposium een ‘out of the box’ oplossing: een armband die echografisten herinnert aan het nemen van micropauses tijdens het maken van een echo. Voor beiden geldt dat de uitdaging nu ligt in het vinden van stakeholders en financiering zodat het idee verder uitgewerkt kan worden.

Bij de verkiezing van het Artikel van het Jaar presenteerde Louis Reichert een onderzoek naar de incidentie en risicofactoren van contrastnefropathie na implementatie van de CBO richtlijnen. Hieruit bleek dat het risico op contrastnefropathie bij hoogrisico patiënten niet langer verhoogd is als hydratie wordt toegepast. Risicofactoren voor het ontstaan van contrastnefropathie zijn hartfalen, herhaald contrast en lagere BMI. Harm Boons heeft een gerandomiseerde onderzoek uitgevoerd bij patiënten ouder dan 65 jaar met een four-part schouder fractuur. De vraag was of deze patiënten het best conservatief (mitella) behandeld kunnen worden of met een hemiprothese. Het onderzoek liet geen duidelijk voordeel zien van de behandeling met een hemiprothese bij een follow up tot een jaar.

Tot slot presenteerde Pim Schout zijn onderzoek naar de effectiviteit van screening op coloncarcinoom na conservatief behandelde diverticulitis. Het risico op coloncarcinoom bleek dusdanig laag dat de coloscopie achterwege gelaten kon worden. De richtlijn is ondertussen mede naar aanleiding van dit onderzoek aangepast.

Na de pauze was het tijd voor de presentaties van de Innovatieprijs.

Sonja van Baal liet zien dat door de combinatieafspraak in het Opnameplein patiënten slechts 1 maal naar de polikliniek hoeven te komen voor de noodzakelijke controles voor de operatie (apotheek, preoperatieve screening, intake verpleegkundige). Dit is niet alleen klantvriendelijker maar zorgt er tevens voor dat informatie over eventuele risico’s als decubutis, ondervoeding en delier tijdig beschikbaar is.

Jacqueline Vernooij presenteerde het project Crisis Resource Management (CRM) op de OK. Maar liefst 535 direct betrokken professionals bij een operatie zijn de afgelopen jaren in teamverband getraind om op een goede en gestructureerde wijze te werken wanneer zich op de OK onverwachte situaties voordoen. Erg belangrijk voor een uitstekende kwaliteit van zorg rondom een operatie.

Hierna was het de eer aan Gert de Bey om de prijswinnaars van de Innovatieprijs 2013 bekend te maken. De juryprijs werd gewonnen door het Opnameplein, terwijl de publieksprijs naar de beddenmover ging. De zogenaamde beddensleper is doorontwikkeld en met de nieuwe aanpassing kunnen nu ook de speciale bedden voor patiënten met morbide obesitas gemakkelijk vervoerd worden.

De prijs voor het Artikel van het Jaar werd door Jan Maarten Vrolijk uitgereikt aan Harm Boons, vanwege het mooie design van de studie en zijn volhardendheid om in 5 jaar voldoende patiënten te includeren.

Rijnstate Research

19

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:26 Pagina 21

Out of the Box – Innovaties Door Renate Olde Wolbers, verpleegkundig consulent DiVAs

International Health Battle: een evenement waarin zorginstellingen, bedrijven en andere instellingen die in de zorg werkzaam zijn met elkaar de strijd aangaan voor ‘het beste zorginnovatie-idee’. International Health Battle is een initiatief van StudentsMedia, een organisatie die bedrijven en instellingen in contact brengt met studenten. Een van de twee teams van Rijnstate die hun idee mochten presenteren:

De stap-app De stap-app Op de diabetesvasculaire polikliniek (afgekort DiVAs poli) hebben we veelvuldig te maken met patiënten die een hart- en/of vaatziekte hebben, vaak op basis van slagaderverkalking. Bij dergelijke aandoeningen is het niet alleen van belang dat klachten veroorzaakt door het lokale probleem in een van de bloedvaten behandeld worden, maar juist ook om de oorzaak van de aderverkalking aan te pakken. Op onze multidisciplinaire poli proberen we de patiënt zo goed mogelijk te informeren en samen een plan van aanpak op te stellen met haalbare doelen. Hierbij hebben we het bevorderen van het zelfmanagement hoog in het vaandel staan. Naast het trouw innemen van de medicijnen is voor de patiënt de verandering in leefstijl ook een hele uitdaging. Ter ondersteuning hebben we gezocht naar een instrument waarmee op een gemakkelijke en goedkope manier de juiste hulp wordt geboden bij de dagelijkse beweging, uiteraard op maat: de stap-app!

Mensen in beweging krijgen Praktijkonderzoek wijst uit dat er al veel beweeg apps op de markt zijn. Deze zijn echter veelal gericht op gezonde mensen die een bepaalde tak van sport gaan uitoefenen, zoals hardlopen. Onze stap-app start bij de basis: mensen in beweging krijgen met beweging die past in het dagelijkse leven zoals wandelen, fietsen en de trap nemen. Daardoor is de stap-app juist geschikt voor mensen die bij ons op de poli komen. Geheel in onze lijn van werken kan er samen met de patiënt een persoonlijk programma worden afgesproken met persoonlijke en haalbare doelen. Hierbij geven wij waar nodig ondersteuning; digitaal of tijdens de consulten op de poli. Maar wat is nu eigenlijk gezond bewegen?

toename van kracht en souplesse, een verbeterd fitheidgevoel en verbetering van het algemeen welbevinden.

De stap-app Met deze wetenschap adviseren wij op de DiVAs poli mensen om dagelijks in beweging te komen. In de praktijk blijkt het voor onze patiëntendoelgroep heel moeilijk om dit toe te passen. Veel gehoorde excuses zijn dat mensen het vergeten, het te druk hebben, het weer te slecht is, de sportschool te duur, etc. Ook geven mensen regelmatig aan dat ze wel een persoonlijke coach zouden willen hebben. Omdat een leefstijlcoach voor de meeste mensen niet haalbaar is, bedachten wij de stap-app. De stap-app wordt een applicatie voor de Smart Phone die drempels wegneemt om voldoende te bewegen.

Zodra deze applicatie geactiveerd wordt, krijgen mensen dagelijks een signaal en tips om hun dagelijkse portie beweging te behalen. Er wordt gewerkt met een beloningssysteem en er wordt een aantal levels doorlopen om de motivatie te vergroten en behouden.

Advies op maat Het unieke aan deze app is dat de adviezen op maat gemaakt worden, iemand met slechte knieën zal bijvoorbeeld niet het advies krijgen om 10 km te gaan lopen en is er sprake van etalagebenen dan zal een speciaal loopprogramma geactiveerd worden. De persoonlijke streefwaarden worden met behulp van de zorgverlener ingevoerd en besproken tijdens het polibezoek. Het streven is om de app op termijn aan het EPD te koppelen zodat het echt onderdeel wordt van het persoonlijke zorgplan. Het is bedoeld als extra tool om in eerste instantie de patiënt in beweging te krijgen en zelfmanagement te bevorderen.

Gezond bewegen De naam ‘30minutenbewegen’ is gebaseerd op de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB), de internationale norm voor gezond bewegen. Om een goede gezondheid te behouden is het gewenst om op ten minste 5 dagen per week 30 minuten matig intensieve lichaamsbeweging te hebben.

Health Battle Op 7 december 2012 kregen wij met het door ons geselecteerde team van studenten de kans om het idee voor deze app verder uit te werken in de International Health Battle.

De stap-app behoorde niet tot de winnaars van de battle, maar heeft inmiddels toch de interesse gewekt van andere partijen die willen helpen dit veelbelovende concept verder te ontwikkelen. De eerste ‘staps’ zijn gezet!

Het effect van bewegen gaat verder dan alleen afvallen. Andere aangetoonde effecten zijn: verbeterde insulinegevoeligheid, verbeterde cholesterolwaarden, verlaging van verhoogde bloeddruk, toename van het energieverbruik, verbetering van de cardiovasculaire conditie,

Renate Olde Wolbers namens het DiVAs-team: Hella Grandjean PC, Karin Kaasjager, Paul van der Valk en Robin van der Meijden

Rijnstate Research

21

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:26 Pagina 24

Implementatie

De EndobarrierTM In 2007 zijn in Rijnstate de eerste Endobarriers geplaatst bij patiënten met obesitas met als doel gewicht te verliezen. Om deze, destijds experimentele, behandeling uit te kunnen voeren zijn de chirurgen en de MDL-artsen, die deze procedure in Rijnstate uitvoeren, gezamenlijk getraind. Zij hebben onder andere de procedure eerst bij een aantal proefdieren (varkens) uitgevoerd. De EndobarrierTM is een metalen opvouwbare stent met daaraan een 60 centimeter lange flexibele teflon mouw (sleeve). Door een gastroscopie wordt de stent vlak achter de maaguitgang geplaatst en de sleeve in de dunne darm uitgerold. ‘Je plaatst een capsule met daarin opgerold de stent en sleeve onder zicht van een gastroscoop juist na de maaguitgang en onder röntgenzicht duw je de sleeve de dunne darm in. Daarna ontplooi je de stent die zich met ankertjes in de wand vastzet’, aldus Peter Wahab, MDL-arts.

Het concept Het idee is dat het voedsel door de sleeve gaat en de verteringssappen buitenom, waardoor ze elkaar pas 60 cm lager ontmoeten. De verteringsreactie komt wel op gang maar de voeding komt pas een halve meter later met de verteringssappen in aanraking. Het hele concept is afgeleid van een al langer bekende operatie: de maagomleidingsoperatie, oftewel gastric bypass. Deze heeft in feite exact hetzelfde werkingsmechanisme, behalve dat bij de gastric bypass ook een maagverkleining wordt uitgevoerd. Vroeger dacht men dat door een stuk darm over te slaan er minder opgenomen wordt, maar op een totaal van 5-6 meter dunne darm, maakt 60 cm niet het verschil.

Wat het werkingsmechanisme precies is, is echter niet bekend, behalve dat darmhormonen een grote rol lijken te spelen. Zij zijn belangrijk voor het hongergevoel, de verzadiging en de gevoeligheid voor insuline. Het blijkt dat de afscheiding van deze hormonen plaatsvindt als het voedsel in contact komt met het eerste stukje van de darm. Als je dat stukje overslaat wordt dat proces blijkbaar zo beïnvloed dat men sneller vol zit en minder eet. Daarnaast beïnvloedt het de insulinegevoeligheid, waardoor het een gunstig effect heeft op de diabetes mellitus. Frits Berends, chirurg: ’Ook het eetgedrag verandert soms totaal. Heel klassiek: over mannen die vroeger alleen maar patat en hamburgers wilden zegt de echtgenote na de operatie: ik snap er niets van, hij wil alleen nog maar sla!’

Er is een beginnend samenwerkingsverband met Wageningen University om onderzoek te doen naar dit soort smaakbelevingen, waarbij gebruik gemaakt wordt van functionele MRI. Bij testreeksen met verschillende concentraties suikeroplossing zie je dat de beleving van wat mensen goed, te zoet of te weinig zoet vinden, verandert na een operatie. ‘Hoe de koppeling is tussen de darm, de ingreep die wij doen en de smaakbeleving, weet geen mens’, aldus Berends

hoogleraar in Maastricht, maar hij had niet genoeg patiënten.

Aangezien Rijnstate het grootste centrum in Nederland is, kwam hij bij Rijnstate uit. Omdat wij de meeste patiënten hebben aangedragen in die feasibility trial, benaderde de firma ons daarna rechtstreeks voor het uitvoeren van een nieuwe trial’, vertelt Berends. Ondertussen zijn er in Rijnstate 120 EndobarrierTM operaties uitgevoerd. Vanwege deze grote aantallen is Rijnstate is een belangrijke plek voor GI Dynamics, het bedrijf dat de EndobarrierTM ontwikkeld heeft, geworden. Het belang voor het bedrijf is dat het op een gegeven moment verzekerde zorg wordt. Op dit moment zijn zorgverzekeraars nog aarzelend om het te vergoeden, omdat de langetermijneffecten nog niet bekend zijn. ‘Echter, vanwege de goede ervaringen met de bariatrie en de gedegen aanpak in Rijnstate heeft Menzis toegezegd dat er dit jaar in Rijnstate 100 gedaan mogen worden’, vertelt Berends.

Rijnstate: center of excellence De EndobarrierTM is een Amerikaanse vinding en de eerste ervaringen zijn opgedaan in Zuid-Amerika. Daarna wilde men het uitrollen over de rest van de wereld. Er is voor Europa gekozen omdat het daar gemakkelijker te realiseren was dan in de Verenigde Staten. ’Het is in eerste instantie aangeboden aan Jan Willem Greve, destijds

20 kg gewichtsverlies Op dit moment mag de sleeve maximaal een jaar blijven zitten.

Gemiddeld valt men in dat jaar 20 kg af. Bij diabetespatiënten leidt dat tot een enorme verbetering van de gezondheid. Voor de meeste mensen is 20 kg (30-40% van het overgewicht) voldoende voor het verdwijnen van hun co-morbiditeit, aangezien je niet je totale

24 Rijnstate Research

dr. Frits Berends

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:26 Pagina 25

Door Lian Roovers, epidemioloog en Bas Verwey, psychiater

Het beloop was overigens bij al deze patiënten gunstig.’ Om oeshophagusperforaties in het vervolg te voorkomen is er een dikkere kap op de endoscoop gezet zodat de naalden beter beschermd worden bij het verwijderen van de sleeve. ‘Zo ontwikkel je mechanismen om het veiliger toe te passen’, legt Wahab uit.

Overgewicht en diabetes De EndobarrierTM is in eerste instantie in de markt gezet voor overgewichtsverlies. Nu wordt het vooral gebruikt voor mensen met overgewicht in combinatie met diabetes, omdat het met name voor die groep heel goed blijkt te werken. De diabetes verbetert dusdanig significant dat een deel van de patiënten van de medicatie afkomt. ‘De verbetering van diabetes treedt snel op, vaak al binnen een week. Daar hoef je geen 50 kg voor af te vallen’, legt Berends uit. Als je Endobarrier patiënten vergelijkt met eenzelfde groep diabetespatiënten met alleen een dieet dan vallen de patiënten met een EndobarrierTM meer af en verbetert de diabetes significant meer. Na het verwijderen van de EndobarrierTM, neemt het gewicht van de mensen weer toe en verslechtert ook de diabetes. Omdat de patiënten naast de sleeve ook een lifestyle programma aangeboden krijgen, hoop je dat ze het nieuwe gewicht langer vast kunnen houden. De lange termijn data hiervoor ontbreken nog, maar is wel onderwerp van onderzoek van een aantal promovendi. Bij 6 patiënten in een studie in Chili claimde men een resetting van de diabetes: ondanks de toename in gewicht kwam diabetes niet terug. Of dát de uitkomst gaat worden, is de vraag, maar het is natuurlijk de moeite waard het te onderzoeken. De verwachting is wel dat het merendeel van de mensen uiteindelijk weer terugkomt op het oude gewicht en dat ook de diabetes weer terugkomt. De vraag is alleen: wanneer komt het terug en is de behandeling dan kosteneffectief? Als je het veilig kunt doen en je bent 5 jaar van de diabetesmedicatie af, dan heb je toch enorme winst geboekt. dr. Peter Wahab overgewicht hoeft kwijt te raken om gezondheidswinst te halen. Het onderzoek waarbij men naar de langetermijneffecten kijkt, loopt op dit moment nog. Bij de allereerste groep, die de sleeve maar 3 maanden heeft gehad, zit bijna iedereen weer op het oude gewicht en bij een deel is de verbetering van de diabetes tijdelijk gebleken. Berends: ‘Sommigen hebben het licht gezien, gaan over een kritische drempel heen en weten het zelf in stand te houden. Ze gaan meer bewegen, hebben hun eetpatroon aangepast en weten dit vast te houden. Dit is helaas een minderheid. Bijzonder is dat onze dieetgroep het in vergelijking met andere centra veel beter doet. Het effect van de sleeve is daardoor in Rijnstate kleiner dan in andere landen.’

Trial and error Hoe lang de EndobarrierTM kan blijven zitten is 'trial and error'. In het begin was de maximale termijn 3 maanden, vervolgens een half jaar en op dit moment een jaar. Wahab: ’Je ziet na een jaar een behoorlijke schade van de wand (zweervorming), maar 4 weken later is het genezen. Het liefst zou je hem nog langer laten zitten, maar dat durft niemand nu nog aan.’ Van de 120 in Rijnstate hebben 8 patiënten complicaties gehad, waarvan 3 serieuze: 2 oeshophagusperforaties en 1 ernstige bloeding. Berends: ‘Dat is de prijs die je betaalt voor innovatie.

De toekomst De vaardigheid die tot nog toe is opgedaan is goed, maar er is altijd ruimte voor verbetering. Wahab: ’We zijn nu aan het kijken of het plaatsen onder sedatie in plaats van onder algehele narcose kan gebeuren. Dan heb je geen hele OK nodig.’ De techniek wordt dus nog continu verfijnd. Dit gebeurt niet in een trial, maar alles wordt zorgvuldig geregistreerd en teruggekoppeld, zodat van elke casus weer geleerd wordt. De precieze positionering van de interventie moet nog benoemd worden. Berends: ‘Misschien moet je het als een eerste behandeling zien en daarna patiënten selecteren die alsnog een operatie krijgen.’ Het is speculeren, maar mogelijk is in de toekomst een groep te isoleren die er heel goed op reageert en bij wie het zinvol is om de behandeling intermitterend toe te passen. ‘Wil je het op de lange termijn toepassen dan kan het denk ik best intermitterend zodat het weefsel weer kans krijgt om te herstellen en de kans op perforaties beperkt blijft. Ik verbaas me al dat een jaar goed gaat’, aldus Wahab.

Desondanks lopen bij de firma GI Dynamics een aantal varkens rond waar de sleeve al drie jaar inzit. De tijd zal leren of het bij de mens ooit zover komt.

Rijnstate Research

25

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:26 Pagina 29

Ontwikkelingen Wetenschapsbureau Door dr. Judith Hegeman, trialcoördinator

Ondersteuning Het Wetenschapsbureau biedt aan onderzoekers structurele diensten ter ondersteuning van de opzet, uitvoer en afronding van wetenschappelijk onderzoek in brede zin.

De ondersteuning bestaat uit: - study start-up (SSU) en vervolgcontacten in de vorm van - trial support - epidemiologische support - subsidie advies - tevens behoort het gebruikmaken van een onderzoeksdatabase tot de mogelijkheden.

Zie voor meer details de uitgebreide beschrijving in de laatste alinea.

De ondersteuning kan in twee vormen worden aangeboden: als basisinzet en als additionele inzet.

Basisinzet De basisinzet is beschikbaar voor ieder onderzoeksidee of –protocol. Er zijn geen kosten aan verbonden, maar is gehouden aan een maximaal aantal uren zoals hieronder in de tabel weergegeven.

Deze service wordt mogelijk gemaakt uit een bijdrage vanuit de algemene middelen en uit een bijdrage van de medische staf. In 2012 is er 208 maal ondersteuning vanuit de basisinzet verleend.

BASIS Study start-up Trial support

Epidemiologische support

Subsidie advies

5 uur

10 uur

2 uur

Additionele inzet Van additionele inzet is sprake wanneer er meer uren noodzakelijk zijn voor de uitvoer van gevraagde diensten. Dit is mogelijk tegen een vooraf afgesproken financiële vergoeding. De tarieven worden tegen een concurrerende prijs aangeboden.

Study start-up In de opstartfase van een wetenschappelijk onderzoek is het mogelijk flink wat tijd besparen door gebruik te maken van de study start-up (SSU). In een zo vroeg mogelijk stadium van een onderzoeksidee wordt in een SSU gesprek geïnventariseerd welk type onderzoek het is, wat er gedaan moet worden en wie dat gaat doen. Dit geeft veel duidelijkheid over de te nemen stappen en verantwoordelijkheden. Het doel hiervan is het verbeteren van kwaliteit en transparantie, het verkrijgen van een overzicht van het wetenschappelijk onderzoek binnen Rijnstate en het bevorderen van deskundigheid, snelheid en efficiëntie. Indien gewenst wordt de onderzoeker doorverwezen naar de trialcoördinator, de epidemioloog en/of de subsidiecoördinator.

Trial support - projectmanagement - contract opstellen - contract onderhandelingen - indiening onderzoeksprotocol bij de Lokale Haalbaarheidscommissie - indiening onderzoeksprotocol bij de Medisch Ethische Toetsingscommissie - contact ondersteunende afdelingen - patiëntinformatie: informatie over het onderzoek aan de patiënt - onderzoeksverklaring - valideren/verifiëren onderzoeksdata - initiatie onderzoekscentra - controleren patiëntveiligheid - advies over en opstellen van begrotingen - adviseren over en voeren van budgetonderhandelingen - financiële projectadministratie

Epidemiologische support - onderzoeksvraag - onderzoeksdesign - protocol - sample size berekening - opbouwen databestand - dataverwerking - statistische analyse - rapportage onderzoeksresultaten

Subsidie advies - zoektocht geschikte subsidie - aanvragen subsidie

Rijnstate Research

29

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:26 Pagina 31

Kwaliteit in het nieuws Door drs. Bianca Baten, kwaliteitsfunctionaris

Lokale Haalbaarheid procedure Sneller en makkelijker naar een goede indiening Om goedkeuring van de Raad van Bestuur voor de uitvoer van wetenschappelijk onderzoek te krijgen, dient binnen Rijnstate de lokale haalbaarheidsprocedure te zijn gevolgd.

Study Start Up Bij de lokale haalbaarheidsprocedure wordt in de voorbereiding ondersteuning geboden door het Wetenschapbureau in de vorm van study start-up gesprekken. Dit geldt voor zowel WMO-plichtig onderzoek als niet-WMO-plichtig onderzoek. Het study start-up (SSU) gesprek heeft tot doel om op een snelle en makkelijke wijze tot een kwalitatief goed indieningpakket voor de Lokale Haalbaarheidscommissie (LHC) te komen. Hiermee proberen we de totale doorlooptijd tot de goedkeuring van de Raad van Bestuur te verkorten.

Deze was in 2012 nog gemiddeld 51 dagen, en dat willen we verminderen. De verwachting is dat als gevolg van een groeiende bekendheid van de SSU gesprekken, sinds de introductie van dit gesprek medio 2012, het effect daarvan in 2013 meetbaar zal worden.

Wijziging Het SSU gesprek was eerder gekoppeld aan de ondertekening van de onderzoeksverklaring. (zie ook artikel ‘implementatie RET procedure

Voorbereidingen METC indiening

in Rijnstate’ in Rijnstate Research jaargang 1, nr. 1.). De onbekendheid van deze procedure binnen Rijnstate maar ook bij externe onderzoekers zorgde ervoor dat in veel gevallen de onderzoeksverklaring werd ondertekend zonder betrokkenheid van de SSU medewerker. Het gewenste effect, het versnellen van het proces, bleef hiermee uit. Om toch bij toekomstige onderzoeken op een eenvoudige manier tot een goede indiening te komen is ervoor gekozen om de koppeling van het SSU aan de ondertekening van de onderzoeksverklaring los te laten.

Het moment van Studie Start-Up gesprek kan de onderzoeker voortaan zelf bepalen, mits deze uiterlijk 2 weken voor de METC indiening (WMO-plichtig onderzoek) of 4 weken voor de LHC vergadering (nietWMO-plichtig onderzoek) plaats vindt. Zo kan er tijdig gestart worden met de voorbereidingen van de lokale haalbaarheidsindiening.

De uiteindelijke beoordeling van het onderzoeksdossier wordt in geval van WMO-plichtig onderzoek door de secretaris van de LHC gedaan. Dit gebeurt los van maandelijkse vergadering van de LHC. In geval van niet-WMO-plichtig onderzoek wordt de boordeling wel door de voltallige LHC en tijdens de vaste maandelijkse vergadering uitgevoerd.

METC indiening/ aanmelding onderzoekslocatie

Onderzoeksvoorstel

Indiening LHC

Goedkeuring RvB

Voorbereidingen LHC indiening

Study start up gesprek

Rijnstate Research

31

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:27 Pagina 33

Column Door dr. Frits Berends, chirurg

De terreur van het veiligheidsdenken Als ik ’s ochtends mijn witte jas aantrek, check ik terloops wanneer ik voor het laatst een schone heb gehaald uit het kledingmagazijn. Je wilt toch niet dat een koffievlek de indruk geeft dat de dokter een viezerd is. Terwijl ik naar de overdracht loop laat ik snel mijn polshorloge in mijn zak glijden, die volgens de hygiënisten in ons ziekenhuis een bacteriebom is en oorzaak kan zijn van wondinfecties. Dat is misschien waar, maar het aantal keren per week dat ik een patiënt onderzoek of een wond inspecteer is op de vingers van één hand te tellen. Op al die andere momenten wil ik gewoon graag weten hoe laat het is. Mijn trouwring draag ik allang niet meer.

In de kleedkamer van de OK verwissel ik mijn kleding voor de speciale operatiepakken, die allemaal apart, stofvrij in plastic zakken zijn verpakt. Ze zijn gemaakt van speciale partikelvrije stof (partikels = stofdeeltjes die bacteriën kunnen vervoeren). Het vrolijke kobaltblauw van de pakken wordt doorbroken door dunne streepjes zilverdraad, die in de stof geweven zijn. Zilver heeft, zoals u wellicht weet, een bacterieremmende werking. Dat door het dragen van de pakken minder infecties optreden is slechts theorie. Niettemin past het blauw goed bij mijn ogen.

De operatie gaat beginnen. Het team is gehuld in de klassieke steriele operatiejassen, handschoenen, mondkapjes en mutsen. Bij het steriel afdekken van de buik tikt mijn elleboog tegen de infuuspaal. Direct wordt mijn levensgevaarlijke arm door een behulpzame zuster in een nieuwe steriele mouw gestoken. Niet dat ik gewend ben met mijn ellebogen te werken (al zal een aantal maten daarover mogelijk van mening verschillen), maar stel je voor dat een aantal microscopische ziekteverwekkers van de infuuspaal, via mijn elleboog in de patiënt belandt. Niet dat ik het nut van steriliteit bij operaties ter discussie wil stellen. De waarde daarvan is voldoende bewezen. Maar het maakt nogal wat uit of je een operatie doet met een vaatprothese of kunstheup ofwel een operatie aan de darm, waarbij regelmatig de ontlasting of pus van de tafel druipt. De regels zijn in beide gevallen identiek en onvermurwbaar.

Tijdens de kijkoperatie die ik uitvoer, wordt een slangetje met filter op één van de operatiepoorten (trocars) aangesloten. Dit is bedoeld om de schadelijke stoffen te filteren die vrijkomen bij het dichtbranden van bloedvaatjes. Volgens proefdieronderzoek kunnen dat soort stofjes namelijk kanker veroorzaken, net als pindakaas, zoetjes, tandpasta, geroosterd brood en zonnebrandcrème trouwens. Dat de totale hoeveelheid vrijgekomen rook minder is dan drie trekjes van een sigaret interesseert helaas niemand .

buik maakt het onmogelijk dat bacteriën van buiten tegen de stroom in door de trocars in de buik komen, ook al zet je alle deuren en ramen open…

Denk niet dat ik niet geïnteresseerd ben in kwaliteitsverbetering of optimalisering van zorg of de spreekwoordelijke eigenwijsheid bezit, die karikaturaal is voor chirurgen. Het is meer dat het mij moeite kost regels te volgen waarvan het nut onduidelijk is of die duur zijn of gewoon de logistiek hinderen. Datzelfde gevoel heb ik als ik voor een rood voetgangers stoplicht sta en er in de verste verte geen verkeer te zien is. Atul Gawande, chirurg in Boston zei over dit dilemma het volgende: "Better is possible. It does not take genius. It takes diligence. It takes moral clarity. It takes ingenuity. And above all, it takes a willingness to try." Ik blijf dus maar mijn best doen.

Als ik aan het eind van de dag het ziekenhuis verlaat loop ik via de hoofdingang langs de vijver op het voorplein.. Vroeger sproeiden hier drie stoere fonteinen, maar sinds het Legionella debacle op de WestFriese Flora, is de kraan dichtgedraaid. Niet dat er ooit aangetoond is dat een fontein legionella besmetting gaf, maar je weet maar nooit…

Even later komt een collega de operatiekamer binnen om te zien of de operatie vordert. Het personeel op de kamer kijkt hem afkeurend aan.

Door de deur tijdens de ingreep te openen wordt het druk- luchtcirculatie systeem verstoord dat het operatiegebied vrij van bacteriën moet houden. Het nut daarvan is uitsluitend aangetoond bij orthopedische operaties, waarbij kunstgewrichten worden geïmplanteerd. Bij andere operaties ontbreekt het bewijs volledig. Meer dan 90% van de operaties die ik doe bestaat uit kijkoperaties. De hoge druk in de opgeblazen

Rijnstate Research

33

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:27 Pagina 34

Publicaties Rijnstate december 2012-maart 2013 Pubmed Bech A, Van Bentum P, Telting D, Gisolf J, Richter C, De Boer H. Treatment of calcium and vitamin D deficiency in HIV-positive men on tenofovir-containing antiretroviral therapy. HIV Clin Trials.

2012;13(6):350-6.

Boersma D, van Eekeren RR, Werson DA, van der Waal RI, Reijnen MM, de Vries JP. Mechanochemical Endovenous Ablation of Small Saphenous Vein Insufficiency Using the ClariVein((R)) Device: Oneyear Results of a Prospective Series. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012.

Bon van AC, Dragt D, DeVries JH. Significant time until catheter occlusion alerts in currently marketed insulin pumps at two basal rates.

Diabetes Technol Ther. 2012;14(5):447-8.

Bon van AC, Jonker LD, Koebrugge R, Koops R, Hoekstra JB, DeVries JH. Feasibility of a bihormonal closed-loop system to control postexercise and postprandial glucose excursions. J Diabetes Sci Technol.

2012;6(5):1114-22.

Boons HW, Goosen JH, van Grinsven S, van Susante JL, van Loon CJ. Hemiarthroplasty for humeral four-part fractures for patients 65 years and older: a randomized controlled trial. Clin Orthop Relat Res. 2012;470(12):3483-91.

Bosch FH, ter Maaten JC, Geers AB, Gans RO. Binary ultrasonography for the internist: yes or no, that’s the question! Neth J Med. 2012;70(10):473-5.

Bosman GJ, Lasonder E, Groenen-Dopp YA, Willekens FL, Werre JM. The proteome of erythrocyte-derived microparticles from plasma: new clues for erythrocyte aging and vesiculation. J Proteomics. 2012;76 Spec No.:203-10.

Bossema ER, Janssens PM, Landwehr F, Treucker RG, van Duinen K, Nap AW, Geenen R. A taxonomy of possible reasons for and against sperm donation. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012.

Bouwense SA, Besselink MG, van Brunschot S, Bakker OJ, van Santvoort HC, Schepers NJ, Boermeester MA, Bollen TL, Bosscha K, Brink MA, Bruno MJ, Consten EC, Dejong CH, van Duijvendijk P, van Eijck CH, Gerritsen JJ, van Goor H, Heisterkamp J, de Hingh IH, Kruyt PM, Molenaar IQ, Nieuwenhuijs VB, Rosman C, Schaapherder AF, Scheepers JJ, Spanier MB, Timmer R, Weusten BL, Witteman BJ, van Ramshorst B, Gooszen HG, Boerma D. Pancreatitis of biliary origin, optimal timing of cholecystectomy (PONCHO trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2012;13:225.

Broes MJ, Roelofs BF, Mudde AH, Hoornenborg E. Pulmonary toxicity resulting from the use of nitrofurantoin. Ned Tijdschr Geneeskd.

2012;156(44):A4990.

Deenen MJ, Cats A, Beijnen JH, Schellens JH. Standard-dose tegafururacil (UFT) is not a safe alternative in partial dihydropyrimidine dehydrogenase-deficient patients. Ther Adv Med Oncol. 2013;5(1):91-2.

Deenen MJ, Cats A, Mandigers CM, Soesan M, Terpstra WE, Beijnen JH, Schellens JH. Voorkómen van ernstige toxiciteit bij chemotherapie: test op DPD-deficientie bij capecitabine, 5-fluorouracil en tegafur. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156(48):A4934.

34 Rijnstate Research

Deenen MJ, Dewit L, Boot H, Beijnen JH, Schellens JH, Cats A. Simultaneous integrated boost-intensity modulated radiation therapy with concomitant capecitabine and mitomycin C for locally advanced anal carcinoma: a phase 1 study. Int J Radiat Oncol Biol Phys.

2013;85(5):e201-7.

Deenen MJ, Rosing H, Hillebrand MJ, Schellens JH, Beijnen JH. Quantitative determination of capecitabine and its six metabolites in human plasma using liquid chromatography coupled to electrospray tandem mass spectrometry. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2013;913-914:30-40.

Eekeren van RR, Boersma D, Konijn V, de Vries JP, Reijnen MM. Postoperative pain and early quality of life after radiofrequency ablation and mechanochemical endovenous ablation of incompetent great saphenous veins. J Vasc Surg. 2012.

Heine-Broring RC, Winkels RM, Botma A, Wahab PJ, Tan AC, Nagengast FM, Witteman BJ, Kampman E. Dietary supplement use is not associated with recurrence of colorectal adenomas: a prospective cohort study. Int J Cancer. 2013;132(3):666-75.

Hofmeijer J, van der Worp HB, Kappelle LJ, Amelink GJ, Algra A, van Zandvoort MJ. Cognitive outcome of survivors of space-occupying hemispheric infarction. J Neurol. 2013.

Janssens PM, Wasser G. Managing laboratory test ordering through test frequency filtering. Clin Chem Lab Med. 2013:1-9.

Jong de RJ, Vreeling AW, Van Susante JL. Unilateral facet dislocation: always reduce? Acta Orthop Belg. 2012;78(6):808-10.

Lensvelt MM, Golchehr B, Kruse RR, Holewijn S, van Walraven LA, Fritschy WM, Zeebregts CJ, Reijnen MM. The outcome of failed endografts inserted for superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg. 2013;57(2):415-20.

Lim AC, Schuit E, Papatsonis D, van Eyck J, Porath MM, van Oirschot CM, Hummel P, Hasaart TH, Kleiverda G, de Graaf IM, van Ginkel AA, Mol BW, Bruinse HW. Effect of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate on cervical length in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol.

2012;40(4):426-30.

Minasian AG, van den Elshout FJ, Dekhuijzen PN, Vos PJ, Willems FF, van den Bergh PJ, Heijdra YF. Bronchodilator responsiveness in patients with chronic heart failure. Heart Lung. 2012.

Prowse RL, Dalbeth N, Kavanaugh A, Adebajo AO, Gaffo AL, Terkeltaub R, Mandell BF, Suryana BP, Goldenstein-Schainberg C, Diaz-Torne C, Khanna D, Liote F, McCarthy G, Kerr GS, Yamanaka H, Janssens H, Baraf HF, Chen JH, Vazquez-Mellado J, Harrold LR, Stamp L, van de Laar MA, Janssen M, Doherty M, Boers M, Edwards NL, Gow P, Chapman P, Khanna P, Helliwell PS, Grainger R, Schumacher HR, Neogi T, Jansen TL, Louthrenoo W, Sivera F, Taylor WJ. A Delphi Exercise to Identify Characteristic Features of Gout — Opinions from Patients and Physicians, the First Stage in Developing New Classification Criteria. J Rheumatol. 2013.

Reek van den JM, van Lumig PP, Janssen M, Schers HJ, Hendriks JC, van de Kerkhof PC, Seyger MM, de Jong EM. Increased incidence of

Rijnstate opmaak 05-2013_Opmaak 1 06-06-13 15:27 Pagina 35

Artikelen gepubliceerd in een medisch (wetenschappelijk) tijdschrift (in een issue of als e-pub/online first) in de periode Juli-November 2012. squamous cell carcinoma of the skin after long-term treatment with azathioprine in patients with auto-immune inflammatory rheumatic diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012.

Roelofsen T, van Ham MA, Wiersma van Tilburg JM, Zomer SF, Bol M, Massuger LF, Bulten J. Pure compared with mixed serous endometrial carcinoma: two different entities? Obstet Gynecol. 2012;120(6):137181.

Schnieders J, Willemsen D, de Boer H. Factors contributing to chronic fatigue after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil.

2012;27(6):404-12.

Schout PJ, Spillenaar Bilgen EJ, Groenen MJ. Routine screening for colon cancer after conservative treatment of diverticulitis. Dig Surg.

2012;29(5):408-11.

Smietanski M, Smietanska IA, Modrzejewski A, Simons MP, Aufenacker TJ. Systematic review and meta-analysis on heavy and lightweight polypropylene mesh in Lichtenstein inguinal hernioplasty. Hernia.

2012;16(5):519-28.

Werf van der C, Nederend I, Hofman N, van Geloven N, Ebink C, FrohnMulder IM, Alings AM, Bosker HA, Bracke FA, van den Heuvel F, Waalewijn RA, Bikker H, van Tintelen JP, Bhuiyan ZA, van den Berg MP, Wilde AA. Familial evaluation in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: disease penetrance and expression in cardiac ryanodine receptor mutation-carrying relatives. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5(4):748-56.

Wiersema AM, Jongkind V, Bruijninckx CM, Reijnen MM, Vos JA, van Delden OM, Zeebregts CJ, Moll FL. Prophylactic perioperative antithrombotics in open and endovascular abdominal aortic aneurysm (AAA) surgery: a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg.

2012;44(4):359-67.

Zondag W, den Exter PL, Crobach MJ, Dolsma A, Donker ML, Eijsvogel M, Faber LM, Hofstee HM, Kaasjager KA, Kruip MJ, Labots G, Melissant CF, Sikkens MS, Huisman MV. Comparison of two methods for selection of out of hospital treatment in patients with acute pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2012;109(1):47-52.

Niet opgenomen in Pubmed

Smolders JM, Pakvis DF, Hendrickx BW, Verdonschot N, van Susante JL. Periacetabular bone mineral density changes after resurfacing hip arthroplasty versus conventional total hip arthroplasty. A randomized controlled DEXA study. J Arthroplasty. 2012.

Blans MJ, van den Brule JMD, Lagrand WK, Sentjens REHJ, van der Hoeven JG, Bosch FH. Ultrasound as an indispensable tool for the Intensive Care Physician: the RACE+ course in the Netherlands. Neth J Crit Care. 2012;16(3):75-6.

Somford DM, Hoeks CM, Hulsbergen-van de Kaa CA, Hambrock T, Futterer JJ, Witjes JA, Bangma CH, Vergunst H, Smits GA, Oddens JR, van Oort IM, Barentsz JO. Evaluation of Diffusion-Weighted MR Imaging at Inclusion in an Active Surveillance Protocol for Low-Risk Prostate Cancer. Invest Radiol. 2013;48(3):152-7.

Kouwenberg IC, Koot R, van der Horst J, Van Leeuwen HJ. DRESSed to kill: fatal case report of drug rash with eosinophilia and systemic symptoms. Neth J Crit Care. 2012;16:216-9.

Tilborg van TC, Eijkemans MJ, Laven JS, Koks CA, de Bruin JP, Scheffer GJ, van Golde RJ, Fleischer K, Hoek A, Nap AW, Kuchenbecker WK, Manger PA, Brinkhuis EA, van Heusden AM, Sluijmer AV, Verhoeff A, van Hooff MH, Friederich J, Smeenk JM, Kwee J, Verhoeve HR, Lambalk CB, Helmerhorst FM, van der Veen F, Mol BW, Torrance HL, Broekmans FJ. The OPTIMIST study: optimisation of cost effectiveness through individualised FSH stimulation dosages for IVF treatment. A randomised controlled trial. BMC Womens Health. 2012;12:29.

Til van C, Walhof C, Wahab P. Disfunctioneren tijdig tackelen met IFMS+. Medisch Contact. 2013;68(11):627-9.

Verschoor AH, van Leeuwen HJ, Verschoor L. Are there consumer hazards from fumigant residues? Zbl Arbeitsmed. 2012;62(1):44-5.

Verschoor L, Verschoor A. Woningisolatie met PUR moet in de ban.

Medisch contact. 2013;68(10):540-2.

van Montfrans C, de Boer EM, Jansma EP, Gibbs S, Mekkes JR, van der Vleuten CJ, Maessen-Visch MB. Behandeling van patiĂŤnten met een veneus ulcus cruris: wat als compressietherapie alleen niet meer helpt? . Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(12):A5647.

Vergeldt TF, Weemhoff M, Notten KJ, Kessels AG, Kluivers KB. Comparison of two scoring systems for diagnosing levator ani muscle damage. Int Urogynecol J. 2013.

Waarde van JA, van Oudheusden LJ, Heslinga OB, Verwey B, van der Mast RC, Giltay E. Patient, Treatment, and Anatomical Predictors of Outcome in Electroconvulsive Therapy: A Prospective Study. J Ect. 2013.

Waarde van JA, van Oudheusden LJ, Tonino BA, van der Wee NJ, Verwey B, van der Mast RC, Giltay EJ. MRI characteristics predicting seizure threshold in patients undergoing electroconvulsive therapy: A prospective study. Brain Stimul. 2013.

Rijnstate Research

35