R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:53 Pagina 1
Reinier Research Wetenschappelijk tijdschrift Reinier de Graaf Groep
Interview met Edith van Druten en Carolien Haazer
Interview met Monique Bos
Jaargang 4 | Juli 2014
Lancering wetenschapsbureau
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:53 Pagina 3
3
Inhoud 05
Redactioneel
06
Onderzoek op de afdeling: Research Unit Oncologie
10
Oncologisch onderzoek. Interview met Monique Bos
15
Gepubliceerd
17
Casus
20
Osteoporose cursus in Oxford
25
Beproefde innovatie: hemocytometrie straat
26
Gepromoveerd
32
Vliegwiel voor innovatie
36
Lancering Wetenschapsbureau
39
Europese primeur: Uptodate Anywhere
41
Uitwerking casus
Omslag
Wetenschapskalender
Juli 2014
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:59 Pagina 5
5
Redactioneel Beste lezer, het blijft een uitdaging om in een STZ ziekenhuis te werken, vindt u niet? Er wordt niet alleen naar topzorg gestreefd er gebeurt op het gebied van wetenschap en onderzoek enorm veel. In dit nummer van Reinier Research zet de redactie volop in op een van de speerpunten van ons ziekenhuis te weten ''de oncologie''. Daarnaast belichten we een aantal facetten die aan uw aandacht niet mogen ontsnappen. Het eerste artikel gaat over de research unit Oncologie waar twee researchverpleegkundigen, Edith van Druten en Carolien Haazer vertellen over meer dan 20 complexe studies die zij coördineren. De afdeling staat mede daarom landelijk bekend als zeer productief leunend op een drietal enthousiaste oncologen en op multidisciplinaire ondersteuning. De finesse wordt in 'onderzoek op de afdeling' uit de doeken gedaan. Om het
van links naar rechts: Dave Schweitzer, Geke Blok en Martine Tax
beeld nog completer te maken komen laten wij ook Monique Bos, oncoloog aan het woord. Zij vertelt het verhaal compleet tot en met haar
klinisch chemisch en hematologisch laborato-
medewerkers van ons wetenschapsbureau aan u
inspanning om tot een gemeenschappelijk onco-
rium. Deze gerobotiseerde opstelling is volauto-
voorstelt. Verder rapporteert ze over een Euro-
logisch centrum met het HagaZiekenhuis te
matisch in staat om de ‘’niet-pluis bloedbeeldjes
pese primeur in ons ziekenhuis n.l. dat er door
komen. De medewerkers van ons ziekenhuis
van de pluisbeeldjes’’ te onderscheiden, heel
stafleden en medewerkers gebruik gemaakt kan
publiceren actief en behalen een ‘impact factor’
gevoelig en zeer betrouwbaar. Zij nodigt u bij
worden van UpToDate Anywhere (UpToDate®).
die boven STZ gemiddeld uitkomt. Er bestaan
deze uit om eens een kijkje te nemen.
Dat het deze aangeboden applicatie succesvol is, blijkt wel daar er zich binnen twee weken 180
wetenschappelijke samenwerkingen met een
medewerkers registreerden.
behoorlijk aantal externe instituten. Al dit werk
Wij hebben drie kakelverse post-docs in ons
kan onmogelijk in Reinier Research gerefereerd
midden. Jeroen Diepstraten is ziekenhuisapothe-
worden. De redactie stelt zich daarom op het
ker en promoveerde op het onderwerp ‘’The
Wij beëindigen dit nummer van Reinier
standpunt om alleen peer-reviewed werk van
influence of morbid obesity on the pharmacoki-
Research met de uitwerking van de casus en de
stafleden en medewerkers te behandelen; te
netics and pharmacodynamics of drugs in adoles-
wetenschapskalender.
weten origineel onderzoek en niet andersoortig
cents and adults : focus on propofol and
werk in druk zoals Reviews of ingezonden brie-
nadroparin’’. Arjen Joosse is AGIO Inwendige
Beste lezer, het zomernummer van Reinier
ven. Artikelen worden alleen gerefereerd indien
Geneeskunde en promoveerde cum laude op het
Research ligt voor u. Nu de dag veel langer duurt
het staflid of medewerker eerste auteur is en in
onderwerp ‘’Gender differences in melanoma,
is er voldoende licht om te lezen. Veel plezier.
ons ziekenhuis werkt op het moment dat de
progression and survival’’. Vincent Dezentjé is
publicatie online of in druk beschikbaar komt.
internist-oncoloog en promoveerde op het onderwerp “ Tamoxifen metabolism and
Martine Tax, klinisch chemicus en Ward Post-
pharmacogenetics’’.
huma internist-hematoloog verzorgen een interessante doch gecompliceerde casus waarover zij
In vliegwiel voor innovatie, doen Hester Jansen
uw kennis graag willen toetsen, een uitdaging en
en Diana van Rooijen verslag van een bijeen-
leerzaam. De multidisciplinaire osteoporose en
komst van een aantal stakeholders voor medisch-
fractuur groep van ons ziekenhuis nam het initia-
technologische ontwikkeling en het op de markt
tief om een boeiende cursus over dit onderwerp
brengen van ‘slimme medische toepassingen’.
in Oxford te organiseren. Peter van de Berg doet
Dynamiek ontstaat vooral wanneer partijen
verslag van een studiereis naar Oxford alwaar the
gezamenlijk aan tafel zitten. Je kunt eenvoudig-
Bone Research Society UK een geaccrediteerde
weg niet meer zonder elkaar.
cursus verzorgde in het St. Anne’s College, Oxford. Hij spreekt van een Spartaans programma
Op 11 december 2013 lanceerde de Reinier de
en preludeert over dineren met een hoog gehalte
Graaf Groep haar Wetenschapsbureau en intro-
aan ‘’Harry Potter’’, de moeite waard.
duceerde tijdens een bijeenkomst het nieuwe
Martine Tax bespreekt in het onderdeel
studiemanagementsysteem. Het programma
'Beproefde innovaties in de zorg’ de hemocyto-
kende een formeel en een informeel gedeelte.
metrie straat. Dit ingenieuze apparaat staat op het
Geke Blok doet gedetailleerd verslag waarin ze de
Juli 2014
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:53 Pagina 6
6
Onderzoek op de afdeling
Researchverpleegkundigen op de researchunit Oncologie: spinnen in een zeer uitgebreid web. Interview met Edith van Druten en Carolien Haazer Door: Diana van Rooijen
De research unit Oncologie heeft sinds de oprichting in 2006 een flinke
Cardiologie. “ Tijdens het verdiepen in de inhoud van de studies en ziekte-
groei doorgemaakt. Inmiddels participeert de research unit in verschillende
beelden merkte ik ook dat een klein verschil in kenmerk en stadium van de
typen onderzoek in de breedste zin van de oncologische zorg, waarbij de on-
ziekte al een groot verschil geeft in het soort behandeling en dat maakt iedere
derlinge samenhang tussen de belangrijkste disciplines zoals Radiotherapie,
studie weer erg interessant”.
Chirurgie, Longgeneeskunde, Pathologie, het medisch laboratorium, de Apotheek en medische oncologie/hematologie sterk naar voren komt. De
Afwisselende werkzaamheden
onderzoeksgroep probeert voor elk oncologische aandoening een studie
De werkzaamheden van de researchverpleegkundigen zijn zeer divers. Zo
open te hebben waaraan patiënten kunnen deelnemen. Momenteel worden
ondersteunen ze bij het beoordelen van de haalbaarheid van een studie met
er voor meer dan 20 studies patiënten geïncludeerd en daarnaast is er een-
de betrokken afdelingen, het implementeren en voorbereiden van alle afde-
zelfde aantal studies in de voorbereidende fase. Deze onderzoeken betreffen
lingen, kosten/baten analyse, inclusie van patiënten, data management voor
zowel industrie gesponsorde studies als investigator initiated studies.
studies waarvoor zij worden gemonitord, dossiervorming en zorgen voor de archivering van de onderzoeksdossiers voor de komende 20 jaar bij gesloten
De research unit bestaat uit 2 researchverpleegkundigen, Edith van Druten
studies. Incidenteel werven ze ook proefpersonen voor studies uit andere
en Carolien Haazer, de medisch oncologen Vincent Dezentjé, Monique Bos
ziekenhuizen die vanwege bijvoorbeeld het ontbreken van een fMRI-scanner
en hematoloog Rolf Brouwer. De researchverpleegkundigen Edith en Caro-
niet in Reinier de Graaf uitgevoerd kunnen worden. Zij verzorgen dan de
lien zijn belangrijke krachten van deze unit. Zij ondersteunen waar mogelijk
voorlichting van de studie en de toestemmingsverklaring van de patiënt.
alle oncologen en hematologen, maar ook andere medisch specialisten of on-
“Eigenlijk ben je als researchverpleegkundige een spin in het web, en ons
derzoekers die een studie voor kankerpatiënten in de Reinier de Graaf Groep
web is heel uitgebreid” vertelt Edith. De studies op oncologisch gebied zijn
willen starten. Edith is vanaf het eerste moment betrokken geweest bij de
vaak multidisciplinair en de verpleegkundigen hebben contact met zowel de
oprichting van de research unit. Edith: “bij de medisch specialisten groeide
diagnostische als uitvoerende afdelingen. Zo bespreken ze zaken met de
de behoefte voor een aparte research unit. Het aantal wetenschappelijke stu-
Pathologie over pathologisch materiaal, het medisch lab over bepalingen die
dies op de afdeling nam toe en daarbij werden de regels rondom Good Clini-
gedaan moeten worden, met de apotheek over de bereidingen van medicatie
cial Practice zo aangescherpt dat het voor de artsen niet meer mogelijk was
en met de Radiologie over vervolgen van respons op therapie.
om alle taken rondom onderzoek naast hun klinische werk uit te voeren. Er werd besloten om een research unit op te zetten waar ook researchverpleeg-
De researchverpleegkundigen werken in nauwe relatie samen met de poli-
kundigen deel van uitmaken”. Gekozen werd om dichtbij verschillende dis-
kliniek hematologie en oncologie, gespecialiseerd oncologieverpleegkundig
ciplines te staan die nauw betrokken zijn bij oncologische studies, zoals de
team, radiotherapie, longziekten en de mammapoli. De werkkamers van
Radiotherapie en de Dagbehandeling. Daartoe werd inspiratie opgedaan
Edith en Carolien bevinden zich op de eerste etage van het H-gebouw, naast
door te kijken naar voorbeelden in academische centra. Aansluitend volgde
die van de oncologieverpleegkundigen, wat maakt dat praktische zaken
Edith in 2007 de post-HBO opleiding tot researchverpleegkundige waaraan
rondom bijv. welke kuur bij een bepaalde studie gegeven wordt makkelijk en
ze veel steun had tijdens het opzetten van de research unit en het pioniers-
snel kunnen worden overlegd. Aanvullend vertellen ze: “Het gehele team is
werk in de beginperiode. De opleiding sloot goed aan op de werkzaamheden
hecht en er is wekelijks overleg waarin we alle lopende en nieuwe studie-
en daarnaast was het erg prettig om ervaringen uit te kunnen wisselen.
zaken bespreken”. Zowel Edith als Carolien waarderen het zeer dat hen de mogelijkheid wordt geboden om ook op dit gebied mee te denken. “Hier-
Carolien Haazer, van oorsprong IC-verpleegkundige, stapte in november
door zitten we in dit werk bovenop de ontwikkelingen in de gezondheids-
2009 over van het Cardioresearch bureau , waar ze na haar studie tot research
zorg en de nieuwste behandelingen”.
verpleegkundige 9 jaar werkzaam was, naar de researchunit Oncologie. Ondanks dat de functietitel en de uitvoering van onderzoek doen gelijk
Op de vraag of het werk op deze afdeling met ernstig zieke patiënten soms
bleef, bleek het werk door de andere patiëntencategorie en diversiteit van de
niet erg emotioneel zwaar is antwoorden ze beiden het juist heel mooi
aandoeningen en behandelingen toch wezenlijk anders dan op afdeling
vinden te werken met patiënten die zich in een heel kwetsbare situatie
Reinier Research
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:53 Pagina 7
7
wiel hoeven uit te vinden. Vanuit de adviesgroep is ook het boekje ‘Op weg naar de ideale researchunit, tips & tricks’ ontstaan, waaraan Edith heeft meegeschreven (uitgegeven door Roche in 2012). Er zijn plannen om dergelijke adviesgroepen in de toekomst ook op te richten voor andere aandachtsgebieden.
Toekomst Carolien volgt momenteel de universitaire master Evidence Based Practice tot klinisch epidemioloog in het AMC (Universiteit van Amsterdam) en hoopt deze studie in 2014 af te ronden. Deze studie stelt haar in staat om alle facetten van wetenschappelijk onderzoek nog beter in perspectief te zien, zoals inzicht in waarom bepaalde metingen nodig zijn en het belang van in- en exclusiecriteria. “Bij inclusie van een patiënt met gemetastaseerd kanker mag een scan bijvoorbeeld maximaal 4 weken oud zijn. Voor een verpleegkundige maken dit soort criteria het werk soms lastig en moet er een hoop voor geregeld worden, maar nu begrijp ik exact het nut van een goede baseline meting”. De verpleegkundigen streven er naar alle zaken rondom het onderzoek zo goed mogelijk te stroomlijnen en willen nu en in de toekomst kwalitatief goed onderzoek aanleveren. “Samen-
Carolien Haazer en Edith van Druten
werken en extra inzet van betrokken afdelingen is hierbij onontbeerlijk en dit gebeurt met dank
bevinden. “Het is heel fijn om iets te kunnen be-
searchverpleegkundigen ook een extern breed
aan alle enthousiaste en gedreven collega’s”. De
tekenen voor de patiënt in deze situatie. En naast
netwerk opgebouwd en deze lijnen zijn in de
samenwerking met Haga en de uitbreiding van
kwetsbaarheid is er ook veel openheid, waardoor
loop der tijd alleen maar sterker geworden. Voor
datamanagement voor goede registratie van alle
je heel dicht bij de mens zelf komt” zegt Edith.
veel aandachtsgebieden, zoals longkanker, pros-
oncologische zorg zullen de research unit verder
Carolien vult aan: “mensen zijn zo krachtig en de
taatkanker, borstkanker of leukemie bestaan lan-
verstevigen.
overlevingsdrang kun je zo duidelijk zien, soms
delijke werkgroepen waar ze samen met de artsen
komen patiënten stralend en met kleurrijke kle-
van dit aandachtsgebied aan deelnemen. Hier
Edith en Carolien zijn van mening dat weten-
ding binnen, daar krijgen wij dan weer kracht
worden alle lopende studies besproken, maar ook
schappelijk onderzoek nog beter in de zieken-
van”. Ze lichten verder toe “De arts is de persoon
nieuw op te starten studies. Op deze manier zijn
huisorganisatie ingebed kan worden. Onderzoek
die het behandelplan opstelt en in de spreekka-
de lijnen kort en wordt Reinier de Graaf vaak ge-
doen hoort echt bij een Topklinisch Ziekenhuis
mer beleeft de patiënt vaak het eerste emotionele
vraagd te participeren in nieuw onderzoek.
en ze vinden dat daar best nog meer aandacht voor mag zijn. Waar ze op dit moment nog veel
moment. Wanneer een patiënt in aanmerking komt voor een studie wordt deze vast voorbereid
Edith participeert ook in de landelijke Research
leren van hun externe contacten, hopen ze de in-
dat de researchverpleegkundige contact met ze
verpleegkundige adviesgroep voor borstkanker-
terne netwerken in de nabije toekomst te verster-
gaat opnemen. De researchverpleegkundigen
onderzoek (BOOG). Tijdens deze bijeenkomsten
ken om ook binnen Reinier de Graaf meer kennis
nemen vervolgens de tijd om de patiënt verder te
behandelen ze met een groep van ongeveer 8 ver-
te gaan delen.
informeren en te helpen de, veelal praktische,
pleegkundigen uit heel Nederland onderzoeks-
zaken op een rijtje te zetten. Zo ondersteunen
protocollen voordat ze worden ingediend bij de
wij een patiënt bij de besluitvorming over deel-
METC en geven advies over de helderheid van
name aan een studie”. Edith en Carolien vinden
het protocol en de patiëntinformatie. Nieuw is de
dat ook een groot voordeel van de huidige con-
patiëntparticipatie in deze groep. Deze patiënten
structie waarbij het contact met de medisch spe-
zijn geworven uit een groep die al eerder heeft
cialisten en de researchverpleegkundige uit elkaar
deelgenomen aan studies en ook zij kijken nu
getrokken wordt.
mee naar nieuw in te dienen protocollen. Daarnaast vindt er kennisuitwisseling plaats tussen
Landelijke netwerken
alle researchverpleegkundigen en worden er on-
Door het volgen van opleidingen en het deelne-
derling documenten gedeeld, zodat alle deelne-
men aan multicenter onderzoek hebben de re-
mende centra aan dezelfde studies niet zelf het
Juli 2014
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:54 Pagina 10
10
Oncologisch onderzoek
Interview met Monique Bos, oncologe bij Reinier de Graaf Door: Geke Blok
De oncologiegroep van Reinier de Graaf is een actieve onderzoeksgroep. Monique Bos, internist-oncologe, is de medisch coördinator oncologische zorg. Zij deed haar subspecialisatie medische oncologie bij het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York. Zij werkt sinds 1996 bij het Reinier de Graaf ziekenhuis. Monique heeft vier jaar in het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie en is 10 jaar lid geweest van de redactieraad van het tijdschrift dan door de NVMO wordt uitgegeven, waarvan 6 jaar als voorzitter. In 2012 is Monique Bos toegetreden tot de Raad van Toezicht van de Stichting Pink Ribbon.
Deskundigheid, infrastructuur en samenwerking
lingen wat beter vast te leggen, niet alleen voor het verrichten van weten-
Monique Bos : “Binnen de kankerzorg van het Reinier de Graaf doen we veel
schappelijk onderzoek, maar vooral om je eigen handelen goed te controle-
onderzoek. Als Topklinisch Ziekenhuis met een grote oncologie-afdeling
ren. Hiervoor is het noodzakelijk dat er nog twee of drie extra datamanagers
voel je die verplichting ook wel. Er zijn dedicated klinieken - waarvan wij er
worden aangesteld binnen de research unit oncologie.”
één zijn - die meedoen aan (inter)nationale studies. Hiervoor zijn wij aangesloten bij de verschillende kankergerelateerde onderzoeksgroepen in Neder-
Het Reinier de Graaf heeft veel ervaring in kankeronderzoek. Monique:
land zoals de BOOG (BorstKankerOnderzoeksGroep), DCCG (Dutch
“Daarom hebben we goede banden met bijvoorbeeld het Antoni van Leeu-
ColonCancerGroup) en DUOS (Dutch Urology Oncology Group), maar we
wenhoek/Nederlands Kanker Instituut, dat veel klinische studies ontwik-
doen ook verschillende trials met hematologie-patiënten binnen de
keld. Men ziet in ons een betrouwbare en kwalitatief goede partner om mee
HOVON (Hematologische Oncologie voor Volwassene Nederland). Dit is
op te trekken in het patiëntgebonden onderzoek. Het Reinier de Graaf zie-
leuk, maar schept ook verplichtingen. Patiëntgebonden onderzoek is com-
kenhuis heeft een goede infrastructuur om dergelijk onderzoek te doen. Er is
plex en het is noodzakelijk dat er een goede infrastructuur is binnen je zie-
een goede researchunit, er is een goede relatie met ondersteunende specialis-
kenhuis. Sinds 2005 heeft de Reinier de Graaf een Research Unit Oncologie
men en Reinier de Graaf is goed in multidisciplinaire zorg.”
waarin researchverpleegkundigen, datamanagers en de oncologisch georiën-
Deze goede samenwerking met de andere disciplines komt ook naar voren in
teerde specialisten samenwerken. Er is speciaal gekozen voor een vakgroep
het feit dat er veel multidisciplinair overleg (MDO) is tussen alle specialis-
overstijgend concept daar bijna alle kankerpatiënten multidisciplinair behan-
men die bemoeienis hebben met bijvoorbeeld borstkankerpatiënten. In het
deld worden en er dus vanuit verschillende disciplines patiëntgebonden on-
Reinier de Graaf vindt er twee maal per week een regulier MDO voor borst-
derzoek geïnitieerd kan worden.”
kankerpatiënten plaats, tevens wekelijks één voor urologische kankerpatiënten, voor maag-darmlever oncologie, voor longkankerpatiënten, voor
De Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS), is een samenwer-
gynaecologische patiënten en dermato-oncologische patiënten. “Enorm veel
kingsverband tussen de verschillende oncologische specialismen in Neder-
overleg dus met alle relevante specialismen bij elkaar. In deze MDO’s worden
land zoals de Nederlandse Vereniging van Medische Oncologie, Nederlandse
de studies geïntroduceerd en toegelicht zodat ieder weet wat er gebeurt en
Vereniging van Chirurgische Oncologie en Nederlandse Vereniging van Ra-
wat ieders verantwoordelijkheid is”.
diotherapie, maar ook de oncologische urologen, gynaecologen en andere specialismen hebben zich aangesloten. Monique: “Deze Stichting stelt voor
Naast de eigen patiëntenzorg, die ook gegeven wordt aan patiënten van bui-
Nederland de algemene eisen op waaraan ziekenhuizen en artsen moeten
ten de regio, krijgt de vakgroep regelmatig verzoeken voor een second opi-
voldoen om op hoog niveau kankerpatiënten te behandelen. Een van de
nion. Bij de vakgroep Interne Geneeskunde werken in totaal 7 specialisten
eisen betreft participatie in wetenschappelijk en patiëntgebonden onder-
op het gebied van de oncologie (inclusief de hematologen).
zoek. Ook de ziekenhuisorganisatie is hiervan doordrongen, waardoor we
Op dit moment lopen er een kleine 40 gerandomiseerde studies waarvan de
steeds meer op een lijn komen, maar helemaal goed is het nog niet. We zou-
meeste fase 3 studies zijn. Een deel van het onderzoek dat de oncologen doen
den graag meer ruimte krijgen om de details van patienten en hun behande-
is gesponsord door de farmaceutische industrie. De meeste studies worden
Reinier Research
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:54 Pagina 11
11
Monique Bos
in STZ-verband of in samenwerking met acade-
leven geeft dan langdurige perioden van aange-
drukke praktijk als oncoloog aan haar onderzoek
mische centra gedaan.
sloten kuren met chemotherapie. Deze studie
gewerkt. Monique heeft vanaf haar opleiding tot
loopt via de BOOG. Het voordeel van zo’n grote
internist vooral interesse gehad in de erg zieke
Veel ervaring met onderzoek naar borstkanker
opzet is dat de bijna 425 inclusies makkelijker te
patienten, en twijfelde initieel tussen een verdere
realiseren zijn.” Zij doet dit samen met Frans Erd-
specialisatie tot intensiviste of oncologe. Het is
Haar eerste ervaringen met borstkanker onder-
kamp van het Orbis Medisch Centrum in Sittard.
het laatste geworden, maar zij heeft altijd inte-
zoek deed zij op in de Verenigde Staten, daarna
Het is een uitdagende klus en je hebt dagelijks
resse voor de intensive care gehouden. Vandaar
heeft ze vele studies gedaan. “ Twee á drie keer
contact met collega’s in de andere ziekenhuizen.
dat zij haar onderzoek gericht heeft op epidemio-
per jaar starten nieuwe studies in het kader van
Zij vindt het erg leuk om dit te doen.
logische en effecten van IC opnamen en behandelingen geassocieerd met een maligniteit en de
BOOG, zoals trials met nieuwe medicijnen voor borstkanker die we toedienen vóór de operatie
Eén groep van medicijnen waar Monique onder-
therapie hiervoor. Er worden verschillende soor-
van de borsttumor om de patiënt zo snel moge-
zoek naar heeft gedaan zijn de zogenaamde HER-
ten patiëntengroepen beschreven die tijdens hun
lijk een behandeling te geven ter voorkoming van
2/neu-blokkers. Bij sommige borsttumoren
ziekte werden opgenomen op de IC. Daarnaast
uitzaaiingen en tevens kunnen we de effecten
werkt deze medicatie erg goed, vooral in combi-
beschrijft zij infectieuze complicaties van kanker
van de behandeling bestuderen op het gezwel bij
natie met bepaalde soorten chemotherapie. 15-
en antikankerbehandelingen. Het proefschrift
de operatie, waarbij we overigens hopen dat het
20% van de patiënten zijn op deze manier goed te
heeft bijgedragen aan de discussie in Nederland in
gezwel helemaal verdwijnt door deze voorbehan-
behandelen. . Monique: “Het onderzoek naar
hoeverre de IC kan bijdragen aan ondersteunende
deling. Ongeveer 30% van de borstkankerpatiën-
neo-adjuvanten therapie is gericht op het vinden
zorg voor kankerpatiënten. In sommige situaties
ten komen in aanmerking voor deze
van het juiste behandelregime om maximaal
is dat heel duidelijk, bijvoorbeeld na een grote
behandeling.”
effect te bereiken”.
operatie in geval van longkanker (long wordt ver-
Monique is onderzoeksleider of primary investi-
aties is opname op de IC minder
kanker waar 38 ziekenhuizen aan meedoen. “De
Proefschrift: ‘Characteristics of critically ill cancer patients in The Netherlands’
zogenaamde Stop&Go studie waarin we onder-
De gedrevenheid van Monique en haar enthousi-
chemotherapie voor uitzaaiingen.
zoeken of herhaalde kortere fasen van chemothe-
asme voor onderzoek heeft in 2013 tot haar
rapie niet een betere overleving en kwaliteit van
promotie geleid. Jarenlang heeft zijn naast haar
wijderd) of slokdarmkanker, maar in andere situgator (PI) van een studie naar uitgezaaide borst-
vanzelfsprekend, bijvoorbeeld in geval van ernstige complicaties door behandelingen met
Juli 2014
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:54 Pagina 13
13
Voor haar analyses heeft Monique gebruik ge-
Het belang van de IC is niet in de eerste plaats
De kwaliteit van de oncologische zorg staat soms
maakt van de database (NICE) van de Neder-
kankerzorg. Dat is niet het expertisegebied van de
op gespannen voet met de noodzaak om de pro-
landse Vereniging voor Intensive Care. Deze
intensivisten, daarom is intensivering van de sa-
ductie draaiende houden. Daar moet je een goede
database is mede opgezet door haar promotor
menwerking met oncologen gewenst.”
balans in vinden. Een oncologisch centrum helpt daarbij, want “Oncologische zorg heeft meer
professor Evert de Jonge van het LUMC. In deze database staan gegevens van meer dan een half
Oncologisch Centrum
miljoen patiënten die sinds 1996 op intensive
Om het oncologisch onderzoek nog beter te kun-
care afdelingen in Nederland zijn opgenomen.
nen doen wordt in samenwerking met het Haga-
Promotiedatum: 23 juni 2013
Een belangrijk deel van het onderzoek dat met
Ziekenhuis - waarmee Reinier de Graaf
Universiteit Leiden.
deze database is verricht is gedaan door onder-
bestuurlijk is gefuseerd - gewerkt aan de oprich-
zoekers van het AMC (Bureau voor Informatie-
ting van een Oncologisch Centrum, waarin niet
kunde).
alleen de patiëntenzorg geoptimaliseerd wordt,
dimensies en deze moeten we bewaken.”
maar ook de randvoorwaarden en infrastructuur Monique heeft na een uitgebreide literatuurstu-
voor het doen van wetenschappelijk onderzoek.
die onderzoek verricht met gegevens in deze da-
Er wordt door beide ziekenhuizen veel waarde
tabase. Bij dit onderzoek, dat alleen slaagt als je
gehecht aan goede en intensieve samenwerking.
goede en gerichte vragen stelt, waren twee soor-
Monique is kartrekker van dit centrum, samen
ten gegevens belangrijk, nl. vaststellen medische
met Johanneke Portielje van het HagaZiekenhuis.
criteria (acuut) en de verwijzers en de redenen
“Dit betekent natuurlijk veel overleg en vergade-
die hadden om patiënten te verwijzen.* Moni-
ren, aan de randen van de dag!” Het is de bedoe-
que: “Er is veel gerealiseerd door goede samen-
ling om in het Oncologisch Centrum te werken
werking met collega’s uit het Reinier de Graaf.
volgens o.a. de SONCOS richtlijnen.
Intensivist Iwan Meijnaar (inmiddels HagaZiekenhuis), chirurg Jan-Willem Dekker, medisch
Het dagelijks werk van de medisch oncoloog
microbioloog Leo Smeets, allen co-auteurs van de
vraagt veel. Naast directe patiëntenzorg, moet er
verschillende artikelen opgenomen in het proef-
tijd zijn voor MDO’s, profilering van het vakge-
schrift, hebben meegedacht over de opzet en uit-
bied, aandacht voor het opleiden van collega’s en
voering van onderzoek, en hebben actieve
ontwikkeling van protocollen. Monique: “Een
medewerking verleend. Ineke Dumaij, oncologie-
Oncologisch Centrum biedt de mogelijkheid om
datamanager, heeft me erg geholpen met het ver-
dit voor de patienten en behandelaars nog beter
zamelen van de gegevens. Mijn collega’s van de
en effectiever te organiseren. Vooral korte wacht-
maatschap hebben me tijd gegeven voor de afron-
tijden en een slimme organisatie van de onder-
ding van het proefschrift.”
zoeken en voorbereidingen die patienten met een kwaadaardige aandoening veelal ten deel valt,
Adequate kankerzorg
voordat er behandeld gaat worden is voor ons een
De resultaten uit het onderzoek maken dat Moni-
prioriteit, daarnaast zal elk patiënt een vaste on-
que van mening is dat er veel adequater moet
dersteunende verpleegkundige krijgen toebe-
worden gehandeld bij de overplaatsing naar de
deeld om de vaak complexe stappen te
IC; het is vaak een kwestie van uren en patiënten
verduidelijken en toe te zien op een soepel be-
zijn heel kwetsbaar. De postoperatieve zorg in
loop van het voortraject en behandeling. Ook het
Nederland is wat Monique betreft in orde: “De
toedienen van de chemotherapie vergt een hele
juiste hoeveelheid en de juiste soort zorg wordt
strakke organisatie vanaf bereiding in de apo-
gegeven. Het is niet overdreven. Het is wél be-
theek. Alleen al voor Reinier vinden per jaar meer
langrijk op voorhand af te spreken of een opname
dan 13000 cytostaticabereidingen plaats die toe-
op de IC zinvol is of niet en dat betekent niet au-
gediend worden aan onze kankerpatiënten. De
tomatisch iedere kankerpatiënt met acute ern-
verantwoordelijkheid voor de protocollen ligt bij
stige complicaties overplaatsen naar de IC. Een
de oncologen, dat vergt veel tijd en nauwkeurig-
voorbeeld: Over een patiënt met uitgebreide uit-
heid, maar het maken van de protocollen is leuk
zaaiingen die via de SEH binnenkomt en een
werk.”
slechte prognose wat betreft de kanker heeft moet je heel duidelijk zijn. In regelmatige ge-
Vanzelfsprekend hoort een Oncologisch Cen-
sprekken met de patiënt en familie aangeven dat
trum een goed functionerende Researchunit te
de prognose erg slecht is, en dat langdurige op-
hebben. Monique is nu bezig met het opzetten
name op de IC niet de meest adequate zorg is
van de structuur. “Een dergelijk unit biedt ruimte
omdat de overlevingskans elke dag kleiner wordt.
om eigen datamanagement te doen: meer eigen
Als er meer dan 3 dagen volop ondersteund moet
onderzoek, en ook prospectief onderzoek in sa-
worden (bijvoorbeeld met beademing en dialyse)
menwerking met andere vakgroepen zoals de
daalt de overlevingskans enorm. Het betekent na-
vakgroep pathologie binnen de structuur van
melijk een lange opname op de IC; langdurig her-
Reinier-Haga.”
stel en eigenlijk geen adequate kankerzorg.
Juli 2014
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:54 Pagina 15
15
Gepubliceerd Door: Dave Schweitzer
In deze rubriek beschrijven wij alleen publicaties van in de RdGG geïnitieerd en uitgevoerd onderzoek. Hartog YM, Mathijssen NM, Vehmeijer SB.
127% toename. Dit kwam neer op een jaarlijkse toename van 1.2% (95% CI:
Reduced length of hospital stay after the introduction of a rapid recovery
0.9;1.5) voor oudere mannen en van 1.0% (95% CI: 0.9;1.2) voor vrouwen.
protocol for primary THA procedures. Acta Orthop Acta Orthop. 2013
In die periode daalde de ziekenhuisopnameduur echter met 53.4% en het to-
Oct;84(5):444-7
tale aantal ziekenhuis-in-bed dagen met 40.4% ondanks het toegenomen aantal ziekenhuisopnames.
Protocollen gericht op een zo snel mogelijk herstel na een totale heupprothese (THP) blijken effectief. In een retrospectieve vergelijking onder 1180
Daams F, Wu Z, Cakir H, Karsten TM, Lange JF.
patiënten werden de periodes voor invoering, tijdens invoering en na invoe-
Identification of anastomotic leakage after colorectal surgery using microdia-
ring van een dergelijk protocol vergeleken. Door het hanteren van een derge-
lysis of the peritoneal cavity. Tech Coloproctol 2014 Jan;18(1):65-71.
lijk protocol daalde het ziekenhuisverblijf van 4.6 naar 2.9 nachten. Er bleken echter geen verschillen in het aantal complicaties, heropnames en heropera-
Vroege opsporing naar naadlekkage werd d.m.v. microdialyse onderzocht. 24
ties.
patiënten ondergingen of open of laparoscopische colorectale chirurgie. Postoperatief (gemeten na 5 uur) bleek er significant meer lactaat aanwezig in
Meynaar IA, Knook AH, Coolen S, Le H, Bos MM, van der Dijs F, et al.
peritoneaal verkregen micodialyse-vloeistof van diegenen zonder een naad-
Red cell distribution width as predictor for mortality in critically ill patients.
mmol/l (1.5) (p = 0.03).
lekkage i.v.m. diegenen met een naadlekkage; 3.2 mmol/l (SD) 0.9) vs. 4.4
Neth J Med 2013 Nov;71(9):488-93.
den Harder JC, van Yperen GH, Blume UA, Bos C. Doel van het onderzoek was om de voorspellende waarde vast te stellen van
Ripple artifact reduction using slice overlap in slice encoding for metal arti-
de rode bloedcel distributie wijdte (RDW) en sterftecijfers van ernstig ziekte
fact correction. Magn Reson Med 2014 Jan 31.
patiënten op een Intensive Care. Het cohort bestond uit 2915 patiënten waarvan er 13.3% uiteindelijk in het ziekenhuis overleed. Met univariate en
Multispectraal analyse is een beeldverwerkingsmethode waarbij voor me-
multivariate statistiek werd vastgesteld dat RDW als onafhankelijke risico-
taalartefacten wordt gecorrigeerd. Echter gebruik van deze correctietechniek
factor van ziekenhuissterfte in deze groep patiënten kan worden beschouwd
leidt tot een z.g. ripple artefact (vrij vertaald rimpelvervorming). Dit type ar-
(OR: 1.04, 95% CI 1.02-1.06; per fl RDW).
tefact stoort andermaal de beeldkwaliteit. Onderzoekers deden simulatie en fantoomexperimenten d.m.v. multi-acquisition with variable resonances
van Melick EJ, Wilting I, Ziere G, Kok RM, Egberts TC.
image combination (M AVRIC). Beeldkwaliteit rondom metaaldeeltjes ver-
The influence of lithium on calcium homeostasis in older patients in daily
beterde aantoonbaar daardoor omdat er nu wel voor het ripple artefact werd
clinical practice. Int J Geriatr Psychiatry 2013 Dec 6.
gecorrigeerd.
Lithium beïnvloedt het calciummetabolisme en kan effecten hebben op het
den Harder JC, van Yperen GH, Blume UA, Bos C.
functioneren van ouderen. Dit cross-sectioneel onderzoek werd in een groep
Off-resonance suppression for multispectral MR imaging near metallic im-
van 111 bejaarde psychiatrische patiënten uitgevoerd die allen met lithium
plants. Magn Reson Med 2014 Jan 31.
werden behandeld. Onderzoekers vonden geen relatie tussen de duur van lithium behandeling en veranderingen van het calciummetabolisme. Hyper-
Het toepassen van ondermeer view angle tilting (VAT) ter onderdrukking
calciëmie werd vastgesteld in 2.7% en verhoogde PTH spiegels in 47.8%. De
van metaalartefacten samen met multispectrale analysetechnieken zoals
duur van lithiumgebruik correleerde negatief met vitamine D spiegels, vita-
SEM AC en M AVRIC leveren weliswaar fraaiere MRIbeelden op doch onder-
mine D deficiëntie werd in 76.9% vastgesteld.
drukken vervorming van beelden onvoldoende en verlengen de tijd nodig voor scanning. Onderzoekers pasten off-resonance suppression toe (ORS)
Nanninga GL, de Leur K, Panneman MJ, van der Elst M, Hartholt KA.
naast SEM AC en MEVRIC. Toepassing van deze extra techniek voorkwam
Increasing rates of pelvic fractures among older adults: The Netherlands,
imagetijd.
vervormingen van beelden door metaalresten zonder verlenging van de
1986-2011. Age Ageing 2014 Jan 12. Onderzoekers deden trendanalyse naar het totaal aantal ziekenhuisopnames voor bekkenfracturen in Nederland en vonden in de periode 1986-2011;
Reinier Research
Juli 2014
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:54 Pagina 17
17
De casus Door: GHM Tax, klinisch chemicus en EFM Posthuma, internist- hematoloog
Via de huisarts werd een bloedmonster aangeboden van een 27 jarige vrouw. Er werd gevraagd om cito analyse van het bloedbeeld inclusief differentiatie en oriënterend stollingsonderzoek, vanwege het plotseling optreden van grote hematomen. We vonden de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): PT verlengd, APTT niet verlengd, leukocyten 60.9 10e9/l (3.5-11.0), Hb 7.2 mmol/l (7.3-9.8), trombocyten 51 10e9/l zonder aggregaten, (150-400). De analyzer gaf aan geen duidelijke clusters te kunnen definiëren voor de differentiatie van de verschillende cel categorieën (zie ook het artikel “beproefde innovaties in de zorg”, eerder in deze uitgave). Daarnaast gaf de analyzer een indicatie voor blasten en voor een linksverschuiving. In deze gevallen wordt automatisch een uitstrijkje van het bloed gemaakt en gekleurd. Het uitstrijkje wordt vervolgens bekeken onder de microscoop. Hierbij werden de volgende beelden gezien:
Waar denkt u aan?
Juli 2014
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:54 Pagina 20
20
Osteoporosis and Other Metabolic Bone Diseases, Oxford U.K. St Anne’s College 19-21 maart 2014.
Osteoporose cursus in Oxford Door: Peter van den Berg
Op initiatief van de Delftse Stichting Fragility Fracture Care, (voorheen Stichting Delfts Blauwe Plekken) werd van woensdag 19 maart tot vrijdag 21maart 2014 de cursus `Osteoporosis and Other Metabolic Bone Diseases` met 15 geïnteresseerde deelnemers bezocht. De heer Hage was als vertegenwoordiger van DH Medical als reisorganisator door het Bestuur van FFC in de arm genomen en had het geheel goed voorbereid en georganiseerd.
De Stichting FFC heeft als doelstelling het bevorderen van aandacht voor de patiënt met de osteoporotische fractuur en het bevorderen van fractuurprogramma`s die niet alleen voorzien in een goede initiële zorg, maar minstens zo belangrijk: het voorkomen van de recidief fracturen ten gevolgen van een verminderde botsterkte. Het bestuur van de Stichting FFC wordt gevormd door Dieu Donné Niesten, Maarten van der Elst, Dave Schweitzer en Peter van den Berg. Met name de multidisciplinaire aanpak van fracturen en preventie van recidief fracturen vormt een belangrijk uitgangspunt en werd fraai geïllustreerd door de multidisciplinair samengestelde groep deelnemers: onder onze deelnemers waren een chirurg, een orthopedisch chirurg, een internist-endocrinoloog, ouderengeneeskundigen, geriaters, verpleegkundig specialisten en physician assistants.
Onnodige fracturen kunnen worden voorkomen
recidief fractuurrisico het hoogste is en alleen al
door bij patiënten ouder dan 50 jaar snel na een
daarom is het verstandig snel te handelen. Daar-
doorgemaakte fractuur het fractuurrisico te be-
naast is de fractuur in het verse geheugen voor
palen door het organiseren van een botdicht-
veel patiënten een belangrijke stimulans geble-
heidsmeting (DXA) en wanneer nodig het
ken om aanpassingen in hun leefstijl te doen
starten van de juiste medicatie. Door tijdige actie
waardoor meer aandacht ontstaat voor dagelijkse
kunnen veel fracturen worden voorkomen. Het is
beweging en een betere vitamine D en calciumin-
uit onderzoek gebleken dat met name binnen de
name.
eerste twee jaar na een doorgemaakte fractuur het
Reinier Research
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:54 Pagina 21
21
Wanneer nodig wordt medicatie geadviseerd en het is onze stellige indruk dat een recent doorgemaakte fractuur de patiënt stimuleert tot trouwere inname van de medicatie, al is wel onbekend hoe lang dit effect aanhoudt. De cursus wordt al sedert enkele jaren door de Bone Research Society UK aangeboden in een periode dat er een campus beschikbaar is. De cursus, ontbijt en diner en het verblijf is een volledig pakket dat de groep wordt aangeboden en wordt geheel georganiseerd op het St. Anne`s College in Oxford. Gedurende deze week wordt eveneens één diner aangeboden in een zeer klassieke prachtige ambiance van het Exeter College: een hoog gehalte aan Harry Potter. Men voorziet in een met 15 punten geaccrediteerde scholing, waarin alle aspecten ten aanzien van botgezondheid beïnvloedende factoren, osteoporose en metabole botziekten aan de orde komen. Het betreft een spartaans programma waarvoor zeer ervaren docenten zijn aangetrokken die er de hand niet voor om draaien om veelal
Ondanks het feit dat Oxford een fraaie ambiance
zeer boeiende en diepgaande colleges van ruim 3
biedt gaf het aan het FFC Bestuur ook de inspira-
kwartier te verzorgen. De meeste docenten zijn
tie een dergelijke cursus in Nederland te organi-
als professoren verbonden aan één van de Britse
seren. Juist de multidisciplinaire uitwisseling van
universiteiten en hebben allen een grote passie
kennis rond de initiële fractuurbehandeling en de
voor bot en hebben een enorme parate kennis.
noodzaak tot geïndiceerde secundaire fractuur-
De diepgang van de cursus maakte het geregeld
preventie is krachtig in het Delftse concept,
heel plezierig dat wij onze eigen Dave Schweitzer
zowel in de aanpak van de Stichting FFC als in de
in ons gezelschap hadden die geregeld onderwer-
uitwerking van de Fractuur en Osteoporose
pen kon verduidelijken, want boeiende röntgen-
Polikliniek.
beelden en endocriene ziektebeelden werden
Al met al een zeer interessante cursus waarin alles
uitputtend behandeld. De opzet was om dit dage-
wat met botmetabolisme en fracturen aan de orde
lijks aan het einde van de colleges te laten plaats-
kwam, georganiseerd in een inspirerende omge-
vinden, maar door het pittige programma schoof
ving.
dit vaak op tot `s avonds tijdens een pul Engels
De eerste voorbereidingen voor onze Neder-
bier: voor de één een traktatie en voor de ander…
landse cursusaanpak zijn dan ook gestart!
Het bezoek aan deze cursus in Oxford werd afgesloten met een Nederlands samenzijn waarin de actualiteiten op de eigen kennis en vakgebieden met elkaar werden gedeeld en in discussievorm werden uitgediept. Maarten van der Elst, Dieu Donné Niesten en Peter van den Berg presenteerden de stand van zaken op osteoporose gerelateerde gebieden ten aanzien van fracturen, orthopedie en de fractuurpolikliniek en Dave Schweitzer ging dieper in op onderwerpen die nog onvoldoende aan de orde waren geweest. Al met al een zeer waardevolle cursus met ruimte voor onderling uitwisselen van kennis en ervaring.
Juli 2014
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:55 Pagina 25
25
Hemocytometrie op het klinisch chemisch en hematologisch laboratorium
Beproefde innovaties in de zorg: hemocytometrie straat Door: Martine Tax, klinisch chemicus Sinds maart 2014 is op het klinisch chemisch en hematologisch laboratorium van de Reinier de Graaf Groep een spiksplinternieuwe "hemocytometrie straat" in gebruik genomen. Middels hemocytometrie kunnen ondermeer verschillende cellen in bloed worden geïdentificeerd en geteld (afbeelding 1, nummer 2). Parameters welke middels hemocytometrie worden bepaald zijn bijvoorbeeld: hemoglobine, MCV, RDW, hematocriet, trombocyten en leukocyten. Maar ook
6
5
4 3
vormafwijkingen in bijvoorbeeld de erytrocyten
2
of neutrofielen en afwijkende distributie van erytrocyten en trombocyten worden gedetecteerd.
1
Daarnaast kunnen ook de jonge vormen van verschillende cellijnen worden gemeten, bijvoorbeeld de reticulocyten. Afhankelijk van de aanvraag worden tijdens het scheiden van de verschillende cellen (de zogenaamde 5-part diff (of
gegenereerd worden vervolgens aangeboden aan
Afbeelding 1: de “hemocytometrie-straat”
differentiatie)) tevens cellen geïdentificeerd die in
een geautomatiseerde digitale microscoop (af-
1. Inlet: hier worden alle EDTA-buizen aangebo-
gezonde personen niet horen voor te komen. Te
beelding 2). Deze microscoop staat nu nog in een
denken valt bijvoorbeeld aan atypische lymfocy-
fysiek gescheiden ruimte maar zal in de toekomst
2. De 3 hemocytometers
ten, erytroblasten of lymfoblasten.
ook in de straat worden geplaatst (daar is nu al
3. De slide-maker-stainer
Wanneer cellen worden gedetecteerd middels
een plekje voor gereserveerd. Zie afbeelding 1,
4. Ingebouwde ruimte voor toekomstige plaatsing
hemocytometrie die buiten de gedefinieerde
nummer 4). Deze microscoop maakt en bewaart
clusters voor normaal liggen zal de analyzer een
een digitaal overzichtsbeeld en maakt en bewaart
melding geven die ervoor zorgt dat er van het be-
tevens beelden van 300 individuele cellen. Deze
treffende monster een bloeduitstrijkje wordt ge-
cellen worden automatisch geclassificeerd. Nadat
maakt en gekleurd in een apparaat wat verder in
de automatische classificatie door een gespeciali-
de "straat" is geplaatst (de zogenaamde " slide-
seerd analist is goedgekeurd (en waar nodig bijge-
de bezinking (BSE) staat met 211.000 analyses
maker-stainer", afbeelding 1, nummer 3).
stuurd) worden de resultaten gerapporteerd.
per jaar in de top 10 van meest aangevraagde la-
De nieuwe apparatuur maakt het mogelijk om
Bij acute (nieuwe) beelden wordt ook altijd tele-
boratorium bepalingen. De bezinkingsautomaten
nog gevoeliger te meten en derhalve de niet-pluis
fonisch contact opgenomen met de aanvrager. De
zijn aangeschaft in 2011 en middels een lopende
beelden van de pluis beelden te onderscheiden
casus in deze uitgave van Reinier Research is een
band aan de nieuw geplaatste hematologie-straat
met een zeer hoge betrouwbaarheid (en zonder in
prachtig voorbeeld van de snelle en accurate dia-
gekoppeld.
te boeten aan specificiteit). Er worden jaarlijks
gnostiek binnen de hemato-oncologie!
U bent van harte welkom om zelf eens op het la-
ongeveer 297.000 Hb bepalingen en 133.000 dif-
Op het uiteinde van de straat staan vervolgens
boratorium te komen kijken. U kunt hiervoor
ferentiaties door de hemocytometers uitgevoerd.
twee bezinkingsautomaten (afbeelding en 1,
contact opnemen met Maarten Spaans, teamlei-
Alle bloeduitstrijkjes die door de straat worden
nummer 6 en afbeelding 3). Ook de bepaling van
der hematologie (tel 015-2604502).
Afbeelding 2: de digitale microscoop aan de buitenkant, en aan de binnenkant
Reinier Research
den aan de straat
van de geïntegreerde automatische microscoop 5. Tube-sorter: een robot die alle buizen controleert en sorteert 6. 2 bezinkingsautomaten (zie ook afbeelding 3)
Afbeelding 3: de bezinkingsautomaten
Juli 2014
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:55 Pagina 26
26
Gepromoveerd
In gesprek met Vincent Dezentjé Title/Titel: Tamoxifen metabolism and pharmacogenetics in breast cancer / Tamoxifen metabolisme en farmacogenetica bij borstkanker
Door: Geke Blok
Vincent Dezentjé is internist- oncoloog, sinds 2011 werkzaam bij het Reinier de Graaf ziekenhuis en een van de leden van de onderzoeksgroep oncologie van de vakgroep Interne geneeskunde. Hij volgde zijn opleiding tot internist aan het UMC Utrecht en het Diakonessenhuis te Utrecht, en werd opgeleid in zijn aandachtsgebied oncologie aan het LUMC. Hij promoveerde ook aldaar op 2 oktober 2013.
Maatwerk bij borstkankerbehandeling Vincent Dezentjé doet al jaren onderzoek naar de behandeling van hormoon receptor positieve borstkanker. Hij promoveerde daarop, kreeg internationale belangstelling voor de resultaten uit zijn onderzoek en doet momenteel experimenteel onderzoek op dit gebied. Vincent: “Borstkanker is wereldwijd de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. De systemische behandeling van borstkanker wordt steeds beter doordat er steeds nieuwe middelen op de markt worden gebracht. Er kunnen grote verbeteringen worden bereikt door een betere selectie te maken van patiënten die het meeste voordeel hebben bij zowel nieuwe als oudere beproefde medicijnen.” Hij is vooral geïnteresseerd in de selectieve oestrogeen receptor modulator (SERM) tamoxifen. Dit middel wordt al decennia succesvol gebruikt voor de behandeling van patiënten met uitgezaaide en vroegstadium borstkanker succesvol behandeld met. “Maar…., 50% van de patiënten met uitgezaaide borstkanker reageert niet op tamoxifen en 30% van de patiënten met vroegstadium borstkanker zien een ziekteterugkeer ondanks 5 jaar adjuvante tamoxifenbehandeling.” De vraag die de aanleiding vormde voor het promotieonderzoek was waarom het anti-hormonale medicijn tamoxifen niet effectief is bij zulke grote groepen borstkanker patiëntes. Vooral interessant om dit te onderzoeken omdat wetenschappers zich hierover al jaren het hoofd breken. De belangrijkste vraag die Vincent wilde beantwoorden was in hoeverre de mate van biotransformatie van tamoxifen naar het actieve endoxifen voorspellend zou zijn de effectiviteit en de bijwerkingen van tamoxifen en daarnaast welke rol het enzym CYP2D6 hierbij precies speelt. “ We weten dat dit enzym een sleutelrol speelt bij de omzetting in het lichaam van tamoxifen in endoxifen. We weten ook dat CYP2D6 in veel varianten kan voorkomen en dat het genotype bepaalt in welke mate enzym tamoxifen kan omzetten in endofixen. We weten echter niet of het genotype voorspellend is voor de respons op tamoxifen.
Reinier Research
Vincent Dezentjé
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:55 Pagina 27
27
Vincent: “Bij vroegtijdige opsporing spelen aller-
worden voorspeld op basis van de hoogte van en-
lei factoren mee, dat weet je, dus dat is lastig om
doxifen in het bloed. De hoop is dat we uiteinde-
voor te controleren. Bij uitgezaaide borstkanker is
lijk weten welke vrouwen geschikt zijn voor de
dit duidelijker, dus je hebt meer controle. Het
behandeling en wat de beste hoeveelheid tamoxi-
was dus heel belangrijk om een predictieve mar-
fen is voor hen.” De SYPTAM-studie wordt uit-
ker te vinden. Dit lijkt tamoxifen te zijn, dit is de
gevoerd in samenwerking met het LUMC; de
oudst bekende marker.” Als het goed is, wordt
Oncology SYPTAM-BRUT studie is een samen-
tamoxifen in het lichaam omgezet in stoffen die
werkingsverband met de KU Leuven.
een nog sterker wapen zijn tegen borstkanker. De belangrijkste daarvan is endoxifen. Maar bij som-
Vincent: “Het blijkt dat het verhogen van de
mige patiënten leidt tamoxifen niet of weinig tot
dosis tamoxifen bij patiënten die een slechte of
omzetting naar endoxifen. Dezentjé bestudeerde
een intermediaire mate van omzetting van ta-
of de mate van omzetting voorspellend is voor
moxifen in endoxifen hebben op korte termijn
een goed effect van het medicijn. “ Wat je eigen-
veilig is. Wat we willen weten is of we de op basis
lijk wil is manieren vinden om ervoor te zorgen
van de concentratie endoxifen in het serum de
dat iemand die niet op tamoxifen reageert, alsnog
dosis tamoxifen zo kunnen instellen dat de be-
geschikt wordt voor de therapie, omdat het vaak
handeling effectief is. Uit mijn eerdere onderzoek
zo’n een goede behandeling is.”
is gebleken dat je de patiënten veilig enzymremmers kan geven om de bijwerkingen te bestrijden.
In eerste instantie heeft hij heeft hij het weefsel
Dus we kunnen veilig onderzoek doen naar het
van 750 Nederlandse deelnemers aan de prospec-
effect van verschillende doseringen tamoxifen.”
tieve TEAM-studie onderzocht om inzicht te krijgen in de effectiviteit en bijwerkingen van de
Een andere mogelijkheid is om endoxifen recht-
tamoxifenbehandeling. Hij vond geen relatie tus-
streeks te geven. Dit onderzoek is echter duur en
sen het CYP2D6-genotype en ziektevrije overle-
de farmaceutische industrie is tot nu toe weinig
ving en evenmin met het optreden van
geïnteresseerd om dit te produceren. Vincent:
opvliegers, een bijwerking van tamoxifen. “ We
“Ik hoop dat het mogelijk wordt om endofixen
hebben wél aangetoond dat genetische varianten
direct te kunnen geven. Als dit niet lukt, dan blij-
van de oestrogeenreceptor mogelijk zijn geassoci-
ven toedienen van tamoxifen en bij de minder
eerd met ziekteterugkeer en opvliegers. Het ge-
goede metaboliseerders de dosis ophogen de be-
notype lijkt van ondergeschikt belang, dus
handelmogelijkheden.
hebben we verder gezocht. De mate van enzym-
Over twee jaar moeten we duidelijkheid hebben
activiteit hangt dus niet alleen af van het geno-
over de beste aanpak. De hoop is dat we uiteinde-
type. Ook epigenetische veranderingen en
lijk weten welke vrouwen geschikt zijn voor
omgevingsfactoren ( zoals medicijnen die rem-
welke behandeling en als zij tamoxifen krijgen,
mend werken op CYP2D6) spelen een rol. We
wat dan de beste hoeveelheid is voor hen. Dan
weten namelijk ook dat bepaalde anti-depressiva
heb je echt maatwerk bij de hormonale behande-
een remmende werking hebben op het aanmaken
ling van borstkanker.”
van endoxifen. Promotiedatum: 20 oktober 2013 De volgende vraag was hoe je makkelijk de activi-
Universiteit Leiden.
teit van CYP2D6 kan vaststellen. Vincent: “Daar hebben we een ademtest voor gebruikt. Op basis van het genotype in combinatie met deze ademtest kun je bij elke patiënt voorafgaand aan een tamoxifenbehandeling een voorspelling doen over de serumconcentratie van het endoxifen. Om antwoord te krijgen op de vraag of dit ook een goede voorspeller is voor het effect van de behandeling doen we nu prospectieve studies(SYPTAM-studie en Oncology Syptam BRUT). Dit vervolgonderzoek moet duidelijk maken of de effectiviteit van tamoxifen kan
Juli 2014
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:55 Pagina 30
30
Gepromoveerd
Jeroen Diepstraten Title/Titel: The influence of morbid obesity on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of drugs in adolescents and adults : focus on propofol and nadroparin/De invloed van morbide obesitas op de farmacokinetiek en farmacodynamiek van geneesmiddelen bij adolescenten en volwassenen: focus op propofol en androparine.
Voor morbide obese patiënten zijn voor de meest gebruikte geneesmiddelen geen wetenschappelijk onderbouwde doseringsrichtlijnen beschikbaar. De gekozen dosering wordt met name gebaseerd op de ervaring van de voorschrijver in plaats van op klinisch bewijs. Daarnaast worden farmacokinetische en farmacodynamische gegevens van niet-obese patiënten geëxtrapoleerd zonder een goede verkenning van de invloed van overgewicht op de dosis-blootstelling-effect relatie. Het onderzoek beschreven in het proefschrift richt zich op twee veelgebruikte geneesmiddelen rondom chirurgische ingrepen: propofol en de laagmoleculair gewicht heparine (LMWH) nadroparine. Bij volwassenen, adolescenten en kinderen zagen we dat de toename in propofol klaring als gevolg van (morbide) obesitas kan worden beschreven
Jeroen Diepstraten
met behulp van een gecorrigeerd lichaamsgewicht ( gecorrigeerd gewicht = totaal (lichaamsgewicht/700,77). Tevens laat deze meta-analyse
baseerd op het totale lichaamsgewicht of BMI en
middelen die via dezelfde route worden geklaard
laat zien dat een lagere propofol onderhoudsdosis
verschilde per instelling. Opvallend was dat con-
uit het lichaam. De extrapolatie van deze model-
gebruikt moet worden in een morbide obese ado-
trole van het antistollingseffect door LMWHs in
len kan de ontwikkeling van farmacokinetische
lescent met hetzelfde lichaamsgewicht als een
morbide obese patiënten met behulp van anti-Xa
en farmacodynamische modellen voor genees-
morbide obese volwassene omdat naast gewicht
spiegels niet gangbaar was in de ziekenhuizen.
middelen in (morbide) obese patiënten versnel-
ook leeftijd van invloed is op de propofol klaring.
Het centrale distributievolume en de maximale
len en kan helpen bij de individualisering van de
De data van morbide obese adolescenten en kin-
anti-Xa spiegel na een dosis nadroparine bleken
dosering van geneesmiddelen.
deren zijn verkregen in samenwerking met het
te correleren met lean body weight (vetvrije
Cincinnati Children’s Hospital in Amerika. Op
massa), hetgeen suggereert dat lean body weight
Jeroen Diepstraten heeft zijn opleiding tot zie-
basis van het farmacokinetiek-farmacodynamiek
gebruikt kan worden voor het doseren van na-
kenhuisapotheker en promotieonderzoek uitge-
model is een propofol onderhoudsdosering op-
droparine.
voerd in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en is sinds 17 juni werkzaam als zie-
gesteld. Dit anesthesie doseeradvies is succesvol prospectief geëvalueerd bij 51 morbide obese
De vraag blijft hoe de dosering voor geneesmid-
kenhuisapotheker in het Reinier de Graaf Gast-
volwassen patiënten (range 95 – 210 kg li-
delen in morbide obese patiënten in de toekomst
huis.
chaamsgewicht).
moeten worden onderzocht. Het is onwaarschijnlijk dat voor elk bestaand geneesmiddel in
Datum promotie: 13 juni 2013
Om de huidige praktijk over van tromboseprofy-
(morbide) obese patiënten grondig gevalideerde
Universiteit Leiden
laxe te inventariseren hebben we een enquête af-
farmacokinetische modellen zullen worden ont-
genomen bij alle Nederlandse ziekenhuizen. Er
wikkeld. Een efficiëntere benadering moet
bleken grote verschillen in de praktijk van trom-
daarom worden opgezet om veilige en effectieve
boseprofylaxe in (morbide) obese chirurgische
doseringsschema's voor deze speciale groep pa-
patiënten in Nederlandse ziekenhuizen te zijn. In
tiënten te ontwikkelen. Voorgesteld wordt om de
het merendeel van de ziekenhuizen werd de
gewichtsmaat en functie die de invloed van obe-
LMWH dosis verhoogd boven een bepaalde cut-
sitas op de klaring van een bepaald geneesmiddel
off waarde van het gewicht. Deze waarde was ge-
beschrijft, te extrapoleren naar andere genees-
Reinier Research
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:55 Pagina 31
31
Gepromoveerd
Arjen Joosse Title/titel: Gender Differences in Melanoma, Progression and Survival/Geslachtsverschillen bij progressie en de overleving van het melanoom van de huid
In dit proefschrift onderzochten we de verschillen tussen mannen en vrouwen in de progressie en de overleving van het melanoom van de huid. Hiervoor voerden we vier epidemiologische studies uit met databases van de München kankerregistratie, de European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Melanoma Group en het Melanoma Institute Australia (MIA) in Sydney, Australië. Daarnaast deden we twee literatuurstudies. In alle genoemde databases vonden we een zeer consistent voordeel voor vrouwelijke melanoompatienten in vergelijking met mannen: zij hadden een 30% voordeel voor zowel de kans op uitzaaiingen én voor overleving bij een gelokaliseerd melanoom. Daarnaast hadden vrouwen na een uitzaaiing naar lymfeklieren of organen nog steeds een voordeel van 15-20% voor overleving. Dit voordeel was zeer consistent in de verschillende databases en bleef signficant na aanpassing voor alle andere belangrijke prognostische factoren (o.a. de dikte, lokalisatie, ulceratie en het histologisch subtype van de tumor en de leeftijd van de patiënt). Er wordt vaak gesteld dat dit verschil verklaard wordt doordat vrouwen eerder naar de dokter gaan met een verdachte moedervlek en daarom eerder gediagnosticeerd worden. Wij stellen echter dat dergelijke gedrags-verschillen niet de oorzaak kunnen zijn: vrouwen hadden immers een voordeel voor zowel dikke als dunne melanomen, en zowel voor gelokaliseerde of reeds uitgezaaide melanomen. Onze conclusie is daarom dat niet gedrag, maar een biologische factor dit verschil veroorzaakt. In de Australische database toonden we aan dat mannen geen agressiever melanoom krijgen (gemeten door ‘mitotic rate’, het aantal celdelingen te zien
Arjen Joosse
onder de microscoop). Daarom stellen wij dat niet de tumor zélf, maar een biologisch verschil van de ‘gastheer´ de verklaring moet zijn: óf een eigenschap van mannen zorgt ervoor dat hun melanomen zich makkelijker uit-
vrouwen in hormonale factoren (oestrogenen, androgenen, oestrogeen-re-
zaaien, óf een eigenschap van vrouwen beschermt juist hen tegen
ceptoren), het immuunsysteem, fysiologie van de huid, vitamine D, obesitas,
uitzaaiingen.
autofagie en matrix metalloproteinase-2 (MMP-2) zouden allemaal –in meer of mindere mate- een oorzaak kunnen zijn voor dit overlevingsverschil tus-
In twee reviews hebben we geprobeerd dergelijke biologische verklaringen te
sen mannen en vrouwen met een melanoom.
vinden. In de eerste review stelden we op basis van wetenschappelijke literatuur de hypothese dat vrouwen zuurstofradicalen efficiënter kunnen neutra-
Promotiedatum: 7 februari 2014
liseren, wat leidt tot minder progressie en uitzaaiingen van hun melanomen
Erasmus Universiteit Rotterdam
in vergelijking met mannen. In een tweede literatuurstudie beschreven we vervolgens nog andere mogelijke verklaringen: verschillen in mannen en
Reinier Research
Juli 2014
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:55 Pagina 32
32
Vliegwiel voor innovatie Door: Hester Jansen, journaliste. Onderschrift door: Diana van Rooijen.
De medisch-technologische oplossingen liggen voor het oprapen. Maar doordat medici, fabrikanten, wetenschappers en ontwerpers elkaar niet goed kennen, worden die ideeën vaak niet gevonden. ‘Veel zaken zijn al ontwikkeld, het is alleen de kunst om ze te vinden’.
Op 5 november 2013 kwam de medisch-technologische industrie bijeen op
Volgens Richard Goossens ligt de oplossing ook hier in samenwerking:
de TU Campus in Delft om samen met medici en wetenschappers innova-
samen met de Healthcare Group en het Reinier de Graaf Ziekenhuis wil hij
tieve ideeën uit te werken. Vertegenwoordigers van het Reinier de Graaf
de innovatiemotor aanzwengelen en binnen tien jaar een nieuwe heuppro-
Gasthuis, Nucletron, Gilde Healthcare, Double Sense, het Radboud UMC,
these ontwikkelen. “ We hebben afspraken gemaakt met het bedrijf Biomet,
MediShield, LUMC en de TU Delft gingen met elkaar aan de slag aan de hand
het bedrijf mag de IP overnemen en een deel van de bonus gaat naar de stu-
van concrete casussen op het gebied van hart- en vaatziekten, dementie en
dent die het product bedacht heeft. Biomet is gewend om met engineers
prostaatkanker.
samen te werken, maar met designers, dat is voor hun een heel andere wereld!”
Vanuit de ergonomie ontworpen Wat gebeurt er wanneer je Delftse ontwerpers naar de practica-zalen van het
Niet alleen voor de worried well
Erasmus Medisch Centrum stuurt en geneeskunde studenten industriële
Samenwerking tussen verschillende disciplines, dát is de richting van waar-
ontwerpen laat maken? Richard Goossens (Professor Fysieke Ergonomie, TU
uit de meest interessante innovaties te verwachten zijn. Ook Philips staat
Delft) probeerde het… met verrassend resultaat.
vierkant achter het principe van co-creatie, zo vertelde Hans Hofstraat (vice president, Philips research). “Het bestrijden van infectieziekten was een be-
Goossens: “Er zijn drie verschillende soorten mensen op de TU Delft: we-
langrijke stap om onze levensverwachting te verhogen. De twintigste eeuw
tenschappers, engineers en ontwerpers. Ik ben
was de eeuw van de medicijnen. Nu draait het om
ervan overtuigd dat deze verschillende studen-
technologie, in combinatie met farmaceutica.”
ten elkaar moeten leren kennen, elkaars gesprekspartners moeten worden. Daarom betrek
Het aantal ouderen ten opzichte van het wer-
ik geneeskunde studenten bij het ontwerppro-
kende deel van de bevolking gaat naar 49 op de
ces en stuur ik ontwerpers naar de snijzalen van
100 in 2040, zo voorspelt de Hofstraat. Het aan-
het Erasmus.”
tal chronisch zieken loopt op naar 7 miljoen, waaronder alleen al 300.000 mensen met de-
“ Wat dat concreet oplevert, kunt u lezen in dit
mentie. Hofstraat vindt dat er op een andere ma-
boekje”, vertelt Richard Goossens terwijl hij
nier over ziekte moet worden nagedacht: “ Van
met een publicatie naar de zaal wappert. “Elke
behandeling, naar een holistische benadering van
drie jaar publiceren wij een boekje met 100
gezondheid. De uitdaging zit erin het totaal aan-
ideeën voor nieuwe producten in de gezond-
tal ziektejaren te verminderen, voor iedereen,
heidszorg. Een van die ideeën was de Baby-
niet alleen voor de worried well.”
bloom, een kindvriendelijke couveuse, een medisch product dat vanuit de ergonomie is ontworpen. Het ontwerp won ook meteen de reddot-design award.
Bij Philips wordt - natuurlijk - gewerkt aan beeldBabybloom
vormende technieken. Hans Hofstraat: “ Tegenwoordig krijg je nieuwe hartkleppen via de lies. Dat betekent minder opnamedagen. Met de stich-
Maar daar bleef het niet bij: de studenten van Richard Goossens bedenken
ting Zorg binnen bereik, een samenwerking van Philips en Achmea, experi-
aan de lopende band nieuwe ideeën. Maar lang niet altijd eindigt zo’n goed
menteren we met zorginnovaties.”
idee ook op de markt. “Het komt regelmatig voor dat er een patent is aangevraagd, maar dat het traject daarna in een zwart gat eindigt. Er wordt geen in-
Op een gegeven moment gaat het toch om IP
vesteerder gevonden. En medici denken vaak niet voorbij het patent.”
Het bedrijf Nucletron is wereldmarktleider in kankerbestrijdende stralings-
Reinier Research
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:55 Pagina 33
33
apparatuur. Bijzonder is hun ‘brachytherapie’,
Gilde Healthcare is het grootste private equity
waarmee lichaamsdelen van binnenuit bestraald
fonds in Nederland op het gebied van medische
worden. ‘Brachy’ betekent kort, en de brachy-be-
technologie.
straling bevindt zich dus op korte afstand van de tumor, zodat kwalijke neveneffecten beperkt.
Pieter van der Meer (managing partner bij Gilde He-
Het hele bestralingstraject duurt bovendien veel
althcare), zegt dat hij bij investeringen vooral naar
minder lang: van weken naar dagen.
de mensen achter het bedrijf kijkt. “ Wij zien op
Maarten Buijs (vice president Research & Devel-
jaarbasis zo’n 500 businessplannen en slecht 1 à 2
opment) legt uit dat Nucletron nauw samenwerkt
procent daarvan leidt tot investeringen. Gilde He-
met opinieleiders en innovaties zo snel mogelijk
althcare heeft € 450 miljoen aan risicokapitaal be-
naar de markt probeert te brengen. “Mijn advies
schikbaar, per portefeuillebedrijf hebben we
is: gebruik het hele onderzoeks- en ontwikke-
participaties van € 5 à € 15 miljoen.”
lingsinstrumentarium en introduceer een ordevan-grootte functionele verandering, gebruik je
Gilde Healthcare is de grootste verschaffer van risi-
kerncompetenties efficiënt. En… open innovatie
cokapitaal op het gebied van de zorg. Van der Meer
is een buzz word, en in de pre-competitieve stuk-
kijkt bij de beoordeling van de businessplannen
ken kun je inderdaad veel samen doen, maar op
vooral naar de mensen achter de ideeën. “Pas als wij
een gegeven moment wordt het toch interessant om IP te hebben en heldere
vertrouwen in de ondernemer hebben, dan stappen we erin. Het blijft ook
afspraken te hebben over wie wat doet.”
niet alleen bij geld, als wij deelnemen dan bemoeien we ons ook intensief met het bedrijf.”
De rol van private equity Ideeën worden gegenereerd door onderzoekers en studenten, bedrijven gaan
Onderschrift
met de beste ideeën aan de slag, maar soms is er kapitaal nodig om een inno-
Als afgevaardigde van het Wetenschapsbureau bezocht ik deze goed georgani-
vatieve techniek naar de markt te brengen. Dan is een investeerder nodig.
seerde themamiddag voor de medische technologie. Reinier de Graaf werkt op veel fronten al wel samen met o.a. de TU Delft, maar deze bijeenkomst liet zien dat we kansen op het terrein medische innovatie nog veel meer kunnen benutten. De organisatie is er in geslaagd een programma neer te zetten dat een breed boogde doelgroep, namelijk de gehele innovatieketen in de gezondheidszorg, wist aan te spreken. In het eerste gedeelte van de middag werd in vier presentaties een mooi overzicht gegeven van het innovatieve proces vanuit verschillende gezichtspunten, vanaf het ontstaan van een idee tijdens een stage op de universiteit naar een marketingstrategie en een mogelijkheid om het product ook te financieren. Opvallend was de open de sfeer om ideeën te delen en nieuwe samenwerkingen te starten. Dit kwam nog duidelijker naar voren tijdens de casussen die in het tweede gedeelte bijgewoond konden worden. Zelf bezocht ik hart- en vaatziekten, een sessie waarin samenwerkingspartners werden gezocht voor een project voor nieuwe innovaties op cardiovasculair gebied, in samenwerking FME Dutch Life Sciences en de Hartstichting. Daarna heb ik de sessie van Philips bijgewoond, waarin zij het veld vroegen om input voor oplossingen om de stijging van zorgkosten in toom te houden. Vanuit de groep werd o.a. een robot voor het verzorgen van ouderen in de thuissituatie genoemd als idee om de mantelzorg te ontlasten. Momenteel worden de mogelijkheden verkend om deze bijeenkomst een vervolg te geven. Hopelijk kunnen we de volgende editie met een grotere groep vanuit Reinier de Graaf aanwezig zijn om te worden geïnspireerd en mogelijk nieuwe initiatieven te starten.
Juli 2014
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:55 Pagina 36
36
Lancering Wetenschapsbureau op 11-12-’13 Door: Geke Blok Het wetenschappelijk onderzoek heeft een belangrijke plaats in de dagelijkse praktijk van het Reinier de Graaf. Goede scholing en effectieve ondersteuning, de belangrijkste taken van een wetenschapsbureau, zijn noodzakelijk om professioneel wetenschappelijk onderzoek mogelijk te maken voor alle professionals met een drukke praktijk in een STZ-ziekenhuis. Op 11 december 2013 lanceerde het Reinier de Graaf ziekenhuis formeel haar Wetenschapsbureau en introduceerde tijdens deze bijeenkomst het nieuwe studiemanagementsysteem. Jaap van den Heuvel, voorzitter RvB Reinier de Graaf verrichte de opening en sprak zijn waardering uit voor de inzet en de kwaliteit van het onderzoek dan door de medisch specialisten van Reinier de Graaf wordt uitgevoerd. Het Wetenschapsbureau zag hij als een goede aanvulling om de onderzoekers bij hun werk te ondersteunen. Jerome Wishaupt, kinderarts en voorzitter van de Wetenschappelijke ActiviteitenCommissie (WAC), nodigde iedereen uit om met mooie onderzoeksplannen te komen en de aan te sluiten bij al degenen die in de afgelopen jaren goed onderzoek hebben verricht in de RdGG. Hij refereerde daarbij tevens aan de illustere voorgangers Reinier de Graaf en Antoni van Leeuwenhoek. Wetenschappelijk onderzoek doen acht hij geen voorbehouden handeling voor alleen de artsen. Goede samenwerking en ondersteuning is essentieel. Het Wetenschapsbureau kan naar zijn mening hierin belangrijke rol spelen. Dave Schweitzer, internist-endocrinoloog en voorzitter van de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek van de Reinier de Graaf Groep (SWO RdGG), hield een mooie rede ter introductie van onze gast, STZ Directeur Maarten Rook. Schweitzer noemde het belang van goed en zorgvuldig uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek in perifere ziekenhuize en het belang hiervan voor het Reinier de Graaf als STZ-ziekenhuis. Hij sloot zijn verhaal af met de overhandiging van het jubileumboek ‘5 jaar wetenschappelijk onderzoek in de RdGG’. In het jubileumboek wordt een overzicht gegeven van de publicaties over het wetenschappelijk onderzoek dat in de afgelopen vijf jaar door onderzoekers van Reinier de Graaf is uitgevoerd en geven de afdelingen een beschrijving van de onderzoeksthema’s en de plannen voor de komende jaren. De uitgave wordt regelmatig bijgewerkt. (http://reinierdegraaf.nl/ algemeen/wetenschappelijk-onderzoek. Maarten Rook, voorzitter STZ, benadrukte dat onderzoek en innovatie belangrijke pijlers zijn voor STZ-ziekenhuizen. Niet alleen om betere zorg te verlenen maar ook om talent aan te trekken, expertisecentra te onderbouwen en een positieve uitstraling naar stakeholders te hebben. Hij refereerde aan het CWTS-onderzoek dat aantoont dat STZ-ziekenhuizen het kwalitatief zeer goed doen, maar dat het volume nog beperkt is. Er gebeurt veel in de huizen op het gebied van o.a. professionalisering van de onderzoekers, professionalisering van de infrastructuur, (meer) aandacht voor subsidiemanagement en optimaliseren van procedures, het verbeteren van contracten (CTA) met de farmaceutische industrie. Hij benadrukte vooral het belang
Reinier Research
Jaap van den Heuvel en Maarten Rook
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:55 Pagina 37
37
van goede samenwerking tussen de STZ-ziekenhuizen en met relevante an-
centrale veilige plek, betere communicatie tussen deelnemende afdelingen,
dere partijen (NFU, UMC’s, HBO, TNO, NIVEL, ZonMW, etc.), die wat hem
gemak bij het uitwisselen van ervaring en kennis en het snel beschikbaar
betreft nog beter kan. STZ-ziekenhuizen zouden nog meer gericht kunnen
hebben van voortgangsrapportages.
zijn op het zichtbaar maken van de resultaten (valorisatie) én inzetten op Na een muzikaal intermezzo met de a-capellagroep Lover’s Lane uit Delft,
Topsectorplan & Horizon 2020.
werd het evenement besloten met ‘Parels in het Panel’, een paneldiscussie Diana van Rooijen, wetenschappelijk medewerker Medische Opleiding en
met daarin niet alleen Maarten Rook, maar ook de meest succesvolle onder-
Wetenschap, gaf een toelichting op het nieuwe Studiemanagementsysteem
zoekers van de RdGG. Hans de Groot (allergoloog), Fred Milani (gynaeco-
(Research Manager) van Cloud9, dat door de RdGG op initiatief van en in
loog), Monique Bos (internist-oncoloog), Maarten van der Elst (chirurg),
samenwerking met het Jeroen Bosch Ziekenhuis is ontwikkeld. Het pro-
Nico van de Lely (kinderarts) en Dave Schweitzer (internist-endocrinoloog).
gramma is een webapplicatie voor beheer en automatisering van de admini-
Er ontstond een levendige discussie waaruit vooral het belang van goede on-
stratie (aanvraag, goedkeuring en uitvoering van studies). Zij beschreef de
derzoeksvragen én goede samenwerking met zowel interne als externe part-
belangrijkste voordelen van dit systeem, namelijk efficiëntere toetsing door
ners naar voren kwam.
kortere doorlooptijden, het opbergen van onderzoeksdossiers op een
Wetenschapsbureau
Diana van Rooijen, Irma Maas en Geke Blok
Het Wetenschapsbureau van Reinier de Graaf biedt ondersteuning aan onderzoekers in alle fasen van het onderzoek en verzorgd onderwijs op het gebied van statistiek, methodologie, epidemiologie en wetenschappelijk schrijven. Het Wetenschapsbureau bestaat uit dr. Geke Blok, hoofd Medische Opleidingen en Wetenschap, drs. Diana van Rooijen, epidemioloog in opleiding en wetenschappelijk medewerker, en Irma Maas, administratieve ondersteuning en beheer. Een belangrijke bijdrage aan de wetenschap wordt geleverd door de bibliotheek. Informatiespecialiste Jozé Arkesteijn biedt informatie en ondersteuning bij het zoeken naar relevante wetenschappelijke literatuur door het geven van informatie en onderwijs.
Jozé Arkesteijn
Juli 2014
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:55 Pagina 39
39
Europese Primeur: UpToDate Anywhere Door: Geke Blok
Reinier de Graaf is het eerste ziekenhuis in Europa dat gebruik maakt van UpToDate Anywhere. UpToDateÂŽ is een dienst van Wolters Kluwer Health. Het is een ondersteuningstool voor het nemen van evidence-based klinische beslissingen. UpToDate wordt wereldwijd gebruikt door professionals in de gezondheidszorg.
UpToDate biedt de meest recente informatie en overzichtsartikelen over ziekten, aandoeningen en medische hulpmiddelen. Naast (overzichts)artikelen zijn er ook klinische richtlijnen en informatie over geneesmiddelen te vinden. De speciale app, UpToDate Anywhere, maakt deze informatie beschikbaar via een smartphone of tablet die op iOS, Android of Windows 8 draait.
In twee weken ruim 180 geregistreerde gebruikers voor UpToDate Anywhere Om iedereen te helpen de nieuwe toegang tot UpToDate Anywhere te krijgen, zijn speciale acties georganiseerd op 27 en 28 mei bij de bedrijfsrestaurants in de twee centrale gebouwen in Delft, waarbij mensen van WoltersKluwer aanwezig waren om tekst en uitleg te geven. Op de eerste
V.l.n.r.: Michael Dreher (WoltersKluwer), Joost van Linge, Ad-Jan Bos (WoltersKluwer)
twee dagen meldden zich al 80 collega's aan. Op de foto staat Joost van Linge (orthopedisch chirurg). Hij was de eerste die zich inschreef, opnieuw een primeur van de vakgroep Orthopedie. Iedereen die bij het Reinier de Graaf werkt kan deze Engelstalige medische database met tienduizenden artikelen over onderwerpen in meer dan 20 vakgebieden nu ook via de eigen tablet of smartphone opzoeken. Overal en op elk moment van de dag. Registratie is eenvoudig en kan wordt eenmalig gedaan vanuit Reinier de Graaf. Maandelijks wordt gevraagd via het netwerk van het ziekenhuis om de inschrijving te verlengen om misbruik te voorkomen.
Reinier Research
Juli 2014
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:56 Pagina 41
41
Uitwerking casus In de foto’s van het bloedbeeld valt met name de populatie hypogranulaire leukocyten op. Op onderstaande foto zijn een aantal van deze leukocyten bij elkaar gezet (afbeelding 3). Wat opvalt aan deze leukocyten is de kernstructuur, deze lijken soms op vlinders of engelenvleugels (angel-wings). In de handmatige telling worden 73% van dit type cellen gezien. In een enkele cel wordt een ophoping van Auerse staafjes waargenomen (takkebossen), zie afbeelding 2 bij de casus.
Afbeelding 3 Na het uitvoeren van een Sudan-Black kleuring verkleuren de cytoplasmatische korrels (zie afbeelding 4).
Afbeelding 4 Het beeld past bij een acute leukemie, morfologisch zeer suggestief voor een Acute Promyelocyten Leukemie (APL). Op basis van deze bevindingen is patiënte door de hematoloog direct naar een gespecialiseerd behandelcentrum verwezen. Aldaar is zij direct behandeld met ATRA (Retinoinezuur) en is de diagnose bevestigd middels cytogenetisch onderzoek (aanwezigheid van de translocatie t(15:17)). Het aantonen van de t(15:17) is een voorwaarde voor het stellen van de diagnose APL. Een van de kenmerkende verschijnselen bij presentatie is een ernstige hemorragische diathese die een gevolg kan zijn van de aanwezige trombopenie en stollingsstoornissen die zich kenmerken door een laag fibrinogeen (in deze casus was het fibrinogeengehalte 0.9 g/l) en een verlengde PT. Deze stollingsstoornissen berusten op activatie van de fibrinolyse en worden veroorzaakt door het vrijkomen van specifieke mediatoren uit de leukemische cellen. Vanwege de moeilijk te beheersen bloedingscomplicaties die onverwachts kunnen optreden dient behandeling direct te worden gestart bij het vermoeden van de diagnose APL.
Juli 2014
R DE GRAAF_Opmaak 1 14-07-14 14:56 Pagina 48
Wetenschapkalender juli - december 2014
Medische Opleidingen & Wetenschap Inschrijven in Cursus AanmeldSysteem (CAS) of via Irma Maas (i.maas@rdgg.l) Cursus
2014
Tijd
Epidemiologie (introductie)
16 september 2014 30 september 2014 14 oktober 2014 28 oktober 2014
17.00 – 19.00
Evidence Based Medicine I: de basis
Bij voldoende aanmeldingen
17.00 – 19.00 uur
Evidence Based Medicine II: de praktijk
Bij voldoende aanmeldingen
17.00 – 19.00 uur
Methodologie: opzetten van wetenschappelijk onderzoek
Bij voldoende aanmeldingen
12.00 – 13.00 uur
Pubmed: zoeken van wetenschappelijke literatuur
16 september 2014 13 november 2014
12.30 – 13.30 uur
Shared decision making
Najaar 2014
Statistiek met SPSS: Basiscursus
25 september 2014 9 oktober 2014 23 oktober 2014 6 november 2014
Capita Selecta Statistiek/SPSS
Data in overleg
Teach the Teacher training (2 dagen)
16 en 17 oktober 2014
09.00 – 17.00 uur
Wetenschappelijk schrijven in het Engels: leergang
Bij voldoende aanmeldingen
17.30 - 20.00 uur
Lunchbijeenkomst voor coassistenten* * Aanmelden via Coassistenten@rdgg.nl of I.Maas@rdgg.nl
2 juli 2014 11 september 2014 1 oktober 2014 12 november 2014 11 december 2014
12.00 – 13.00 uur
Gasthuispraatje 11 september 2014 14 oktober 2014 13 november 2014 10 december 2014
Pijncentrum: Chronische pijn Gynaecologie: geboortezorg Stampottenborrel nieuwe stijl met de huisartsen Orthopedie
Overige evenementen 27 november 2014
Wetenschapsdag Reinier de Graaf
17.15 -19.30 uur