R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:06 Pagina 1
Reinier Research Wetenschappelijk tijdschrift Reinier de Graaf Groep
Jaargang 3 | Mei 2013
RdGG heeft wereldprimeur met 3D imaging
Lean Six Sigma toegepast op het bloedafnameproces op de afdeling Chirurgie van een ziekenhuis: een pilot studie
Gepromoveerd: Gerald Kraan, Elisa A. Verhagen en Dagmar Berghuis
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:06 Pagina 3
3
Redaktioneel Geachte lezer, Met genoegen kondigen wij het nieuwe nummer van Reinier Research aan. Een klein excuus is op zijn plaats, we lopen achter en zullen daarom 2013, 3 nummers uitbrengen. Deze achterstand wil niet zeggen dat er in ons ziekenhuis niet veel gebeurt. Integendeel, wie er voor gaat zitten komt er achter hoeveel wetenschappelijk initiatief er plaats vindt. En ook dit keer is de aangeleverde kopij verfrissend en stimulerend. De aftrap van Reinier Research wordt in het voorliggende nummer gedaan door de researchafdeling orthopedie. Deze afdeling is zeer actief, hebben zich al een tijd geleden versterkt met een ervaren wetenschapper en zijn mede hierdoor in staat om goed onderzoek te doen en te publiceren. De orthopedische wetenschapswinkel loopt op rolletjes en men verschaft u een kijkje in de wetenschappelijke keuken. Het verslag hiervan is zeer de moeite waard om te lezen en wij verzekeren u dat onze collegae en medewerkers er alles aan doen om ons ziekenhuis op de nationale en internationale kaart te zetten. Leo Smeets, medisch microbioloog, verzorgt dit keer het verslag over het gasthuispraatje getiteld “poep onder de loep “. Verschillende onderwerpen worden belicht waaronder colonscreening en een vernieuwde tests in de ontlasting. U had er eigenlijk bij moeten zijn maar het verslag is evenzeer de moeite waard. Stephan Coolen, klinisch chemicus, beschrijft een succesvol Lean Six Sigma Project om het bloedafnameproces op een klinische afdeling efficiënter te laten verlopen. De nieuwe manier van werken is niet alleen minder belastend voor de patiënten, maar ook voor de verpleegkundigen die de prikrondes verzorgen, terwijl het aantal en soort bepalingen is gelijk gebleven. Dan is het weer tijd voor een interessante casus. Uiteraard mogen wij in het voorwoord geen me-
dedelingen doen over de aard van de aandoening maar verderop in het tijdschrift kunt u de antwoorden op de vragen terugvinden. Een opvallend ziektebeeld kan soms best lastig zijn en met een aantal stimulerende vragen hopen wij u aan het denken te zetten, Gerald Kraan, één van onze orthopedisch chirurgen, komt daarna aan het woord. Hij promoveerde op het onderwerp "een nieuwe anatomische structuur in de wervelkolom ". Hij ontdekte nog niet eerder beschreven steunbandjes die een belangrijke mechanische functie hebben in de rug. Zijn bevinden hebben uiteraard praktische consequenties voor de conservatieve en operatieve benadering van rugklachten. Aansluitend komt Dagmar Berghuis, aios kindergeneeskunde, aan het woord. Zij schreef een proefschrift over het Ewing sarcoom, een agressieve vorm van kanker die voornamelijk kinderen en jong volwassenen treft. Zij komt bij Ewing sarcoom – gastheer (immuun) interacties een tweetal nieuwe therapeutische aangrijpingspunten op het spoor bij therapieresistente tumor (activatie van tumorcellen m.b.v. histon deacetylase remmers en het gevoelig maken van tumorcellen voor immunotherapie door CXCR4 antagonisten). Het derde proefschrift dat wordt besproken is dat van Elisa Verhagen, aios kindergeneeskunde. Zij beschrijft in haar proefschrift de effecten van roken tijdens de zwangerschap op de hersenontwikkeling van de baby. Het onderzoek biedt extra reden om vrouwen dwingend te adviseren om met roken te stoppen voordat zij zwanger worden of direct te stoppen als zij zwanger zijn. In de rubriek "Gepubliceerd "zullen wij ingaan op alle wetenschappelijke artikelen die in internationale tijdschriften werden gepubliceerd. Traditioneel kiezen wij voor samenvattingen vertaald in het Nederlands. Het zijn allemaal artikelen die af-
komstig zijn van stafleden of medewerkers in ons ziekenhuis. Al dit onderzoek is origineel en werd peer-reviewed door de redactie van internationale tijdschriften. Het onderzoek gebeurde in ons ziekenhuis of in directe samenwerking met ons ziekenhuis. De artikelen worden alleen gerefereerd indien het staflid of de medewerker ‘eerste auteur’ was en in ons ziekenhuis werkzaam is op het moment dat de publicatie online of in druk beschikbaar komt. Uitzonderingen daargelaten, meegeteld worden ook die artikelen van ‘eerste auteurs’ die ons ziekenhuis heel recent hebben verlaten. In de rubriek "10 vragen voor..." is dit keer collega Maarten van der Elst, chirurg aan zet. Hij is opleider van de afdeling heelkunde, betrokken bij veel wetenschappelijk onderzoek en voorzitter van de centrale opleidingscommissie (COC). In een tiental uiteenzettingen licht hij toe hoe hij de combinatie heelkunde, opleiding en wetenschappelijk onderzoek in de Reinier de Graaf Groep ziet, nu en in de toekomst. Tenslotte wordt kort ingegaan op de samenwerking tussen de RdGG en de TU Delft. Een samenwerking die uitgebreid in het volgende nummer van Reinier Research aanbod zal komen. Dit nummer eindigt met de wetenschapsagenda zodat u weer volledig op de hoogte bent van alle opleidings -en wetenschappelijke activiteiten tot juni 2013. Beste lezer, de politiek is in beweging en budgetten worden niets dan gekort. Wij kunnen als STZ ziekenhuis dus best trots zijn op de combinatie van excellente zorg en het leveren van gedegen onderzoek. Het verheugt ons evenzeer om vast te stellen dat stafleden en medewerkers daadwerkelijk doorgaan met wetenschappelijke activiteiten. Wij hopen dat Reinier Research hiertoe bijdraagt. Veel leesplezier!
Inhoud 03 Redaktioneel 04 Onderzoek op de afdeling 09 Gasthuispraatje 10 Lopend onderzoek 17 De Casus 20 Gepromoveerd 23 Gepubliceerd 25 10 vragen voor…. 27 Uitwerking casus 29 RdGG en de TU Delft 32 Wetenschapskalender
van links naar rechts: Dave Schweitzer, Geke Blok en Martine Tax
Mei 2013
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:06 Pagina 4
4
Onderzoek op de afdeling
Vakgroep Orthopedie RdGG timmert aan de weg met wereldprimeur op het gebied van 3D imaging Door: Geke Blok Wetenschappelijk onderzoek maakt een belangrijk deel uit van de werkzaamheden van de vakgroep Orthopedie van de RdGG. De vakgroep bestaat uit 9 orthopeden, 1 sportarts, 5 arts-assistenten (aios en anios), een physician assistant , een research team en het secretariaat.
Het Research Team dat uitgebreid is per 1 september 2012 bestaat uit onderzoekscoördinator Nina Mathijssen, research verpleegkundige in opleiding Nicole de Esch, onderzoeker Menno Benard, Wendy Davids, die de onderzoeksondersteuning doet en Gerald Kraan, orthopeed. In 2005 is door de vakgroep orthopedie een onderzoeker (Peter Pilot) aangenomen om een betere structuur neer te zetten met betrekking tot het wetenschappelijk onderzoek en het professionaliseren van orthopedie RdGG als onderzoeks-
Vlnr Nicole van Esch, Menno Benard, Wendy Davids-Molenaar, Nina Mathijssen en Gerald Kraan
afdeling. Nina Mathijssen heeft deze functie overgenomen op 1 januari 2012. De taken van het Research Team zijn het uitvoeren en faciliteren van weten-
“ We willen orthopedie RdGG goed neerzetten als onderzoeksafdeling”,
schappelijk onderzoek door orthopeden en arts-assistenten en het zelf on-
aldus Nina Mathijssen .
derzoek doen. Artsen hebben meestal zelf geen tijd om alle werkzaamheden
Nina Mathijssen is afgestudeerd in de Bewegingswetenschappen en de Ge-
die verricht moeten worden voor het doen van wetenschappelijk onderzoek
neeskunde en bezig met haar promotieonderzoek bij de Botbank waarop zij
zelf uit te voeren. Onderzoek iets niet iets ‘wat je er even bij doet’.
in 2013 hoopt te promoveren. Haar taak als onderzoekscoördinator is om studenten, co-assistenten, artsen en arts-assistenten orthopedie bij hun onderzoek te begeleiden en zelf ook onderzoek te doen. Andere taken zijn: lite-
De vakgroep Orthopedie van de RdGG bestaat uit:
ratuur bijhouden, artikelen lezen; zelf artikelen schrijven (voor proefschrift
Orthopeden:
of eigen onderzoek), overleggen met andere afdelingen, beleid maken, fond-
Rolf Bloem, opleider orthopedie
sen regelen (subsidie aan te vragen). De verantwoordelijkheid van de re-
Dieu Donné Niesten
searchverpleegkundige in opleiding Nicole de Esch is vooral de logistiek van
Stefan Vehmeyer, lid BMS
alle studies, zoals de inclusie van patiënten. De ondersteuning door Wendy
Joost van Linge
Davids bestaat uit het onderhouden van de website, het opzetten van databa-
Max Hoelen
ses, data entry en databeheer.
Gerald Kraan
De financiering van het onderzoek van de vakgroep komt nu deels uit de
Hennie Verburg, voorzitter en plaatsvervangend opleider
Stichting Research Orthopedie , maar in de toekomst vooral uit externe sub-
Jaap de Vries (fellow)
sidies zoals bv van STW , ZonMw, het Annafonds (een orthopediefonds) en
Rozi Mohammadi (chef de clinique)
het Revalidatiefonds. De onderwerpen van het wetenschappelijk onderzoek binnen de orthopedie
Arts-assistenten:
hebben betrekking op de gehele orthopedie, waarbij met verschillende part-
Imme Zengerink
ners wordt samengewerkt. Op dit moment betreft het 43 onderzoeken die
Hans van der Linden
de afdeling orthopedie zelf doet of in participeert. Een aantal thema’s zijn:
Tom Piscaer
rapid recovery na een totale heup of knie vervanging, RSA onderzoek (Rönt-
Vincent Wennemers
gen Stereophotogrammetry), heuparthroscopie-onderzoek met 3D imaging
Barry van der Ende
en het in kaart brengen van de patient journey in samenwerking met de TU (het HIPP project).
Andere leden: Mieke van Doorn, sportarts
Rapid recovery
Michel Coenders , PA
Waar gaat het om bij rapid recovery? Nina geeft aan dat rapid recovery het
Research team
hele proces behelst rondom een totale heup of knie vervanging. Het gaat erom dat patiënten zo snel mogelijk mobiel zijn na een ingreep en zo snel
Reinier Research
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:06 Pagina 5
5
www.clinicalgraphics.com
mogelijk, op een veilige en patiëntvriendelijke
is de ligduur met meer dan 50% verminderd.
Samenwerking TU
manier, naar huis kunnen. In het rapid recovery
Deze is ligt nu op 2 á 3 dagen. Er kan echter nog
HIPP is een van de projecten waarbij wordt
onderzoek worden verschillende aspecten uit het
geoptimaliseerd worden. Hierop wordt voortge-
samengewerkt met de TU Delft.
proces onderzocht. Yvon den Hartog (aios ortho-
bouwd in projecten in samenwerking met de TU
HIPP heeft betrekking op het traject dat de pa-
pedie, nu in het EMC voor haar opleiding) doet
Delft.
tiënt doorloopt van het ontstaan van de klacht tot
een promotieonderzoek naar rapid recovery van
en met de nazorg. Samen met studenten van de TU wordt gekeken naar het traject dat de patiënt
infiltratie tijdens de operatie) op de pijn na de
Heuparthroscopie-onderzoek met 3D imaging
operatie en vergelijkt dit met placebo. Ook kijkt
Rolf Bloem richt zich op heupartroscopieën met
beter kan. Hier zijn afstudeertrajecten, stages en
ze naar de efficiëntie op de OK tijdens de operatie.
behulp van 3D imaging. Hier heeft de RdGG een
mastertheses aan verbonden.
Hiertoe wordt gefilmd tijdens de operatie. Een
wereldprimeur (zie inzet 2, foto + link naar web-
ander deel van haar onderzoek is het in kaart
site). Maarten Röling (aios, voor zijn opleiding nu
brengen van de ligduur en de effecten van de an-
werkend in Dordrecht) doet promotieonderzoek
RSA (Röntgen Stereophotgrammetry)
terieure benadering bij heupoperaties. Voor de
naar de bijdrage van 3D imaging. De RdGG heeft
Een ander speerpunt van het onderzoek is het
LIA wordt samengewerkt met de vakgroep anes-
een wereldprimeur met de inzet van deze vorm
ontwikkelen van nieuwe prothesen in samen-
thesiologie (Nick van Dasselaar) en klinische far-
van techniek in de operatiekamer en wordt in-
werking met de industrie. Dit zijn grote studies
macie (Pim Langendijk). Hennie Verburg doet in
middels wereldwijd nagevolgd. Voorafgaand aan
en vormen ongeveer 30 % van de onderzoeks-
dit verband onderzoek naar de minimale inva-
en tijdens de operatie wordt de heup van de pa-
projecten. Bij deze onderzoeken worden kogel-
sieve knieoperaties en kijkt ook naar de effecten
tiënt in 3D op een scherm geprojecteerd. De or-
tjes tijdens de operatie aangebracht op cruciale
van LIA op de knie. Door de focus op Rapid Re-
thopeed kan zo precies zien op welke plaats hij
plaatsen. Met behulp van RSA kan worden nage-
covery is er al veel verbeterd; in een paar jaar tijd
moet interveniëren voor optimaal resultaat.
gaan of de prothese zich verplaatst in de loop van
de heup. Zij onderzoekt het effect van LIA (locale
doorloopt. Ze kijken bij elk deelgebied hoe dit
Mei 2013
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:07 Pagina 6
6 de tijd. De RdGG heeft alle apparatuur om dit te
Om het doen van onderzoek te stimuleren krij-
doen. Dit onderzoek wordt uitgevoerd in samen-
gen alle arts-assistenten van orthopedie onder-
werking met de vakgroep Radiologie. Bij RSA
zoekstijd. Afhankelijk van de motivatie om
wordt postoperatief een foto gemaakt; deze
onderzoek te doen, mogen ze een dagdeel per
foto’s worden in de loop van de tijd herhaald. Ze
week of twee weken hieraan besteden. De vak-
geven informatie over de mobiliteit van de pro-
groep creëert daarnaast veel mogelijkheden voor
these.
medische studenten in de vorm van weten-
RSA kan ingezet worden voor alle gewrichten.
schapsstages (21 weken) en oudste co-schappen
Bijvoorbeeld ook voor het hand-pols-centrum
(13-15 weken).
dat is opgezet door Mark de Vries (chirurgie), Gerald Kraan (orthopedie) en Michiel Schuringa
“Grote onderzoeksprojecten hebben als voordeel
(plastische chirurgie). Max Hoelen doet onder-
dat studenten onderdelen kunnen doen uitvoe-
zoek naar schouders, en zal in de toekomst ook
ren, als ze tegelijkertijd bij ons zijn kunnen ze el-
RSA hierbij gaan gebruiken.
kaar leren kennen en helpen. In de stafkamer is daarom een lange tafel gereserveerd voor onder-
De vakgroep heeft de ambitie om RSA voor alle
zoek, daar staan 4 pc’s ter beschikking” aldus
gewrichten in te zetten. Deze vorm van onder-
Nina.
zoek is één van de speerpunten.
Output Wetenschap staat hoog op de agenda van de vakgroep
Er worden veel studies verricht binnen de vakgroep orthopedie dus de verwachting is dat de
De vakgroep organiseert 4 keer per jaar een wetenschapsavond, waarvoor alle leden van de vakgroep en alle arts-assistenten aanwezig zijn. Op
De vakgroep organiseert 4 keer per jaar een wetenschapsavond
output in de vorm van artikelen en voordrachten in de nabije toekomst omhoog zal gaan. Het wordt echter wel steeds moeilijker om geld te vinden. Alle geld voor onderzoek komt uit ex-
een wetenschapsavond, die ongeveer 2 uur duurt wordt vooraf aan iedereen een uitnodiging ge-
Bij elk van de lopende onderzoeksprojecten gaat
terne bronnen, er worden echter steeds minder
stuurd en het verzoek om een powerpoint pre-
het om introductie van het onderwerp, kritische
subsidies gegeven.
sentatie te maken van 3 slides waarin de
bespreking, voortgang en het vastleggen van af-
projecten waar men mee bezig is toe te lichten.
spraken.
STEUNKOUSEN / BRACES / SPORTBRACES / STEUNZOLEN / PROTHESEN / KORSETTEN / SPALKEN / SCHOENEN / REDRESSIEHELMEN / FYSIOTHERAPIE + WIJ HEBBEN SPREEKUUR OP VERSCHILLENDE LOCATIES IN DE REGIO. HAYDNLAAN 3 DELFT WESTLANDORTHOPEDIE.NL BEL 015 257 016 4 VOOR MEER INFORMATIE OF EEN AFSPRAAK.
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:07 Pagina 9
9
Gasthuispraatje Verslag van het gasthuispraatje van de Medische Laboratoria
“Poep onder de loep?” Door Leo Smeets, medisch microbioloog
Donderdag 14 februari verzorgde de afdeling medische laboratoria het gasthuispraatje “Poep onder de loep?”. De laboratoria hebben een naam hoog te houden: nadat de oude Gasthuispraatjes waren opgehouden te bestaan, zijn de laboratoria in 2006 op eigen initiatief begonnen met het organiseren van huisartsensymposia. Dit heeft later, opnieuw onder de titel “Gasthuispraatje”, een ziekenhuisbreed vervolg gekregen.
presteert aanmerkelijk beter dan de oude guaiac-
Dientamoeba fragilis en Blastocystis hominis. Bij
based Fecaal Occult Bloed test (gFOBt). De sensi-
de RdGG bestond voor de huisarts tot nu toe de
tiviteit is veel hoger, zodat 1 monster al
keuze om deze twee wel of juist niet
voldoende is voor een sensitiviteit van 65% voor
gerapporteerd te krijgen. Bij een gewoon potje
een carcinoom en 27% voor een adenoom. Be-
feces waren deze twee niet te zien, maar in een
langrijker is misschien nog wel de sterk verbe-
gefixeerd monster (een zogenaamde “ Triple
terde specificiteit voor menselijk bloed, zodat
Feces Test”) wel. De laatste jaren is het echter
hemoglobine uit voedsel geen fout-positieve
steeds gebruikelijker geworden om alle parasie-
testresultaten geeft.
ten met een DNA-test (PCR) direct aan te tonen. Dit gaat in het RdGG binnenkort ook gebeuren,
Leo Smeets
Bevolkingsonderzoek Darmkanker: de follow-up bij een positieve uitslag
maar wel meteen gecombineerd met een studie
Bart Veldt, Maag-Darm-Lever arts en voor de ge-
pathogenen van het Huisartsinstituut van het
legenheid gevraagd als gastspreker voor de labo-
ErasmusMC.
naar de betekenis van deze twee vermeende
ratoria, ging in op de diverse stadia van maligne ontaarding (het onstaan van kanker) van het Donderdag 14 februari verzorgde de afdeling
slijmvlies van de dikke darm en de kans dat de
medische laboratoria het gasthuispraatje “Poep
een beginnend carcinoom wordt ontdekt in een
onder de loep?”. De laboratoria hebben een naam
nog behandelbaar stadium, bij voorkeur als ade-
hoog te houden: nadat de oude Gasthuispraatjes
noom. Indien de iFOBt positief is, volgt een colo-
waren opgehouden te bestaan, zijn de laboratoria
noscopie. De verwachting is dat bij 30% van de
in 2006 op eigen initiatief begonnen met het
mensen met een positieve iFOBt een adenoom
organiseren van huisartsensymposia. Dit heeft
gevonden zal worden, en bij 10-20% een carci-
later, opnieuw onder de titel “Gasthuispraatje”,
noom. Het “number needed to screen”, oftewel
een ziekenhuisbreed vervolg gekregen.
het aantal mensen dat moet deelnemen aan het bevolkingsonderzoek om 1 leven te redden,
Bevolkingsonderzoek Darmkanker: het hoe en waarom van de screening
wordt geschat op 1.274.
Het hoofdthema van “Poep onder de loep?” was de start van het bevolkingsonderzoek naar Co-
Parasieten: nieuwe inzichten en wijziging van de diagnostiek
loncarcinoom (darmkanker). Ference Loupatty,
Na de introductie van het bevolkingsonderzoek
klinisch chemicus, legde het doel en de opzet van
gaf Leo Smeets, arts-microbioloog, een presenta-
het bevolkingsonderzoek uit. Daarna ging hij in
tie over darmparasieten. Het laatste decennium
op de test die voor het bevolkingsonderzoek ge-
zijn een tweetal nieuwe protozoën (eencellige
bruikt zal gaan worden: de immunologische Fe-
parasieten) beschreven waaraan darmklachten
caal-Occult Bloed test (iFOBt). Deze test
zoals diarree worden toegeschreven:
Giardia lamblia trofozoiet
Mei 2013
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:07 Pagina 10
10
Lean Six Sigma
Lean Six Sigma toegepast op het bloedafnameproces op de afdeling Chirurgie van een ziekenhuis: een pilot studie Door: S.A.J. Coolen, S. Opdam, E. van Dorp , I.M.G. van de Luytgaarden-van Leeuwen, F. P.L. van der Dijs, P.M.M. van Haard
Samenvatting
bloedafnames per ziekenhuisopname, leidend tot vermindering van de be-
Een Lean Six Sigma (LSS) project werd uitgevoerd rondom het bloedafna-
lasting van de patiënt met bloedafnames; - onveranderde aantallen en soort
meproces op een klinische afdeling binnen een algemeen opleidingszieken-
laboratoriumbepalingen per bloedafname, na vermindering van het aantal
huis. Doelen waren kostenverlaging door vermindering van prikrondes en
prikrondes, duidend op zorgconsistentie.
vermindering van belasting van de patiënt met bloedafnames. Beschreven
Goede samenwerking tussen laboratorium, aanvragers en afdeling is vereist
wordt de aanpak en hoe de LSS-methodiek succesvol werd toegepast. De
en continue consultancy door klinisch chemicus blijkt zeer wenselijk bij ef-
pilot studie had als uitkomsten: - significante verhoging van de efficiëntie
ficiëntieverbetering.
van prikrondes, verzorgd door het laboratorium: van 55% van alle bloedafnames in 5 prikrondes naar 62% in 2 prikrondes; - significante daling (57%)
Trefwoorden
van het aantal laboratoriumbepalingen buiten de prikrondes (bloedafname
Lean Six Sigma, management evaluatie, efficiëntie bloedafnameproces, mo-
door verpleegkundigen); - significante daling (van 42%) van het aantal
tivational interview.
Inleiding
(verder: NUL-periode) uitgevoerd, waarin de bestaande procesvariabelen
De toename van kosten in de gezondheidszorg vragen om een zeer efficiënte
numeriek en categorisch in kaart worden gebracht.
omgang met tijd, arbeidsuren, grondstoffen en geld. Binnen de Reinier de Graaf Groep (RdGG) is gestart met de Lean Six Sigma methodiek om proces-
Critical to quality tree
sen efficiënter te maken, zonder verlies aan kwaliteit van zorg. De Lean Six
Lean Six Sigma maakt gebruik van de Critical-to-Quality Tree. Hierbij wordt
Sigma methodiek bestaat uit een aantal stappen, waarbij systematisch wordt
systematisch de vraag van de klant opgedeeld in te kwantificeren of te
gekeken welke fasen in een proces overbodig zijn om daarmee efficiëntie en
categoriseren eenheden (Figuur 1).
kwaliteit van het hele proces te verbeteren. Binnen deze methodiek worden “defecten” in het proces met behulp van statistische analyses geïdentificeerd en geëlimineerd. De aanleiding tot een pilot studie rondom het bloedafnameproces op de afdeling Chirurgie, waarvan de uitkomsten in dit artikel worden beschreven, was dat bij de afdeling de gedachte bestond dat patiënten overmatig belast werden door de hoge frequentie van bloedafnames (inclusief 5 vaste prikrondes per dag). Hierdoor zouden er ook dubbele laboratoriumaanvragen zijn, leidend tot overdiagnostiek en bijkomende kosten. Er is relatief weinig gepubliceerd over het managen van aanvragen van laboratoriumanalyses; veelbelovend is de sturende rol van het gecomputeriseerde laboratorium, maar effecten daaruit worden pas zichtbaar als ook de individuele arts laboratoriumaanvragen “functioneel” elektronisch kan in-
Figuur 1; Critical to Quality (CTQ) Tree
voeren (voor Review: 1). In een algemeen opleidingsziekenhuis zullen minder ervaren arts-assistenten laboratoriumaanvragen doen, wat ongetwijfeld
Processtromen
leidt tot vaker aanvragen van achteraf overbodig onderzoek (2). Effectieve
Binnen Lean Six Sigma bestaat, als hulpmiddel om een proces in kaart te
vermindering van onnodige laboratoriumbepalingen is aantoonbaar bereikt
brengen, het SIPOC-model (suppliers, inputs, process, output, customers).
door intensieve communicatie en consultancy (klinisch chemicus) richting
Figuur 2A beschrijft in grote lijnen hoe de processtromen van bloedafname
aanvragers, intercollegiale bewustmaking tijdens klinische rondes en, retro-
en laboratoriumaanvraag lopen vanaf de aanvrager (hier: medisch specia-
spectief, plaatsing van attenderingen (zgn. reminder cheat sheets) door de
list/chirurg) tot uitslagrapportage aan de aanvrager. Figuur 2B beschrijft in
klinisch chemicus in de status van de patiënt (3).
detail hoe deze processtromen lopen.
In het kader van verlaging van kosten en verhoging van klantvriendelijkheid werd een Lean Six Sigma project uitgevoerd met onderzoek naar de relaties tussen het aantal prikrondes en het aantal aangevraagde bloedafnames (= laboratoriumorders), laboratoriumanalyses per bloedafname en de hiermee gepaard gaande kosten aan mensen en middelen.
DMAIC Binnen Lean Six Sigma (4) wordt de zogenaamde DM AIC (Define, Measure, Analyse, Improve en Control) structuur toegepast. Na definiëring van een be-
Figuur 2A; SIPOC model voor rol van bloedafname in het diagnostische proces
staand probleem bij de klant (lees: ziekenhuisafdeling) wordt een nulmeting
bij de afdeling Chirurgie in RdGG: Processtromen van laboratoriumaanvragen
Reinier Research
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:07 Pagina 11
11
Vlnr Fey van der Dijs1, Sylvia Opdam1, Stefan Coolen1, Paul van Haard1, Irma van Luytgaarden-van Leeuwen3. (co-auteur Elise van Dorp2 staat niet op de foto) Reinier de Graaf Groep van Ziekenhuizen, Vakgroep Klinische Chemie1 Reinier de Graaf Groep van Ziekenhuizen, Afdeling Chirurgie2 Reinier de Graaf Groep van Ziekenhuizen, Kwaliteit, Innovatie & Veiligheid3 In de NUL-periode werd gekeken naar verscheidene variabelen (data) binnen het bestaande bloedafnameproces op de afdeling Chirurgie, waarna deze statistisch geanalyseerd werden. “Defecten” in het proces, die geïdentificeerd werden aan de hand van de statistische analyses van data uit de NUL-periode, werden vervolgens waar mogelijk aangepast of geëlimineerd. Vervolgens werden dezelfde data verzameld in het “verbeterde” proces via een controlemeting Figuur 2B; SIPOC model voor rol van bloedafname in het diagnostische proces bij de afdeling
(PL T-periode), waarna met behulp van statisti-
Chirurgie in RdGG. COVS: centraal ontvangst verdeel station. ZIS: ziekenhuisinformatiesysteem
sche analyses de bereikte effecten berekend en
LIS: laboratoriuminformatiesysteem
(gepaarde en ongepaarde) verschillen met de NUL-periode statistisch getoetst werden. • Vermindering van belasting van de patiënt
Definitie van het probleem
met bloedafnames
Methoden Procesvariabelen
Een te groot aantal prikrondes leidt tot:
Afbakening
Tijdens de NUL-periode zijn gedurende drie
hiermee gepaard gaande te hoge kosten en
In onze beschouwingen werden meegenomen:
maanden van 89 patiënten en tijdens de
inefficiënt gebruik van mensen en middelen
1. Alleen het bloedafnameproces op de afdeling
PL T-periode (de periode met nog maar 2 prik-
• Een te hoog aantal laboratoriumbepalingen en
• Onnodige belasting van de patiënt met bloedafnames.
Chirurgie 5.1 2. Niet de aanvragen voor bloedproducten (aparte processtroom)
Doelen • Verlaging van kosten door efficiënter gebruik van mensen en middelen • Vermindering van onnodige laboratoriumbepalingen per opname
3. Niet de bloedafnames voor Glucose in bloed bij diabetespatiënten (aparte processtroom) 4. Alleen patiënten met afgeronde ziekenhuis opnames, om autocorrelatie tussen hun variabelen in opeenvolgende opnames te
rondes) van 133 patiënten onderstaande variabelen rondom het bloedafnameproces verzameld of berekend en onderzocht: • Datum en tijdstip van elke bloedafname • Dagnummer na opname, per patiënt • Opnameduur (ligdagen) van afgeronde opnames
vermijden.
Mei 2013
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:07 Pagina 12
12
• Het aantal laboratoriumorders per bloedafname
den waren niet te voorzien en maakte een vorm van normalisatie van uit-
• Het aantal laboratoriumbepalingen per order per bloedafname
komsten noodzakelijk. We kozen voor passende en relevante normalisatie
• Het soort laboratoriumbepaling
naar 100 patiënten en 100 ligdagen (normalisatiefactor patiënten 100/89 vs. 100/133, normalisatiefactor ligdagen 100/55 vs. 100/48 (het maximale be-
Statistische analyses
reik van de medianen), resp.).
Statistische analyses en hypothesetesten werden uitgevoerd met StatGra-
Tussen de projectperioden verschilde de “tijd tussen bloedafnames” (NUL:
phics Centurion software (Version 16.1.11 for MS Windows, Statpoint Inc.,
223 min (1-980); PL T: 240 min (1-848) niet significant, maar wel signifi-
VA, USA) en met Analyse-It (versie 2.22 for MS Excel; Analyse-It Software,
cant verschilde de “tijd tussen ziekenhuisopname en eerste bloedafname
Leeds, UK). Schatting van de steekproefgrootte (Eng.: sample size) en het
(NUL: 3,4 uur (0-39); PL T: 2,7 uur (0-39)): de reden hiervoor is relevant en
vermogen (Eng.: power) van dit onderzoek om de nulhypothese (bijv.: geen
is een gevolg van onze interventie.
verschil tussen gepaarde en ongepaarde data uit de LSS-perioden) te verwerversiteit Kiel, Duitsland). De sample size werd geschat (1-zijdig, alpha= 0,05,
Het aantal bloedafnames en laboratoriumbepalingen per bloedafnametijdstip
power= 95%) voor een beoogde, eenzijdige effectgrootte (effect size) van de
Het aantal vaste prikrondes op de afdeling Chirurgie was in de NUL-periode
interventie ter grootte van -50% (ES=-0.5) bij het aantal bloedafnames, op
5 (om 08.00, 11.00, 13.00, 15.00, 16.00 uur), corresponderend met 55% van
ongeveer 92 patiënten per periode.
het totale aantal bloedafnames. 85% van de bloedafnames in deze vaste prik-
De data bij de numerieke en categorische variabelen, verwerkt in een MS
rondes uit het laboratorium vond plaats in de rondes van 8.00 en 11.00 uur
Excel werkblad werden, vooraf aan statistische analyses, onderzocht op con-
tezamen. Hierdoor was de efficiëntie van de overige vaste prikrondes zeer
sistentie, volledigheid, uniekheid en op eigenschappen (format).
laag.
Beschrijvende statistische analyses werden verricht op alle numerieke data
Een relatief hoog percentage (45%) van alle bloedafnames in de NUL-periode
(subset analysis) en op combinaties van numerieke en categorische data (via
werden geplaatst buiten de 5 prikrondes (door verpleegkundigen). De ana-
crosstabulation). Indien numerieke data niet normaal-verdeeld bleken te zijn
lyse van de variabele ”tijd tussen de bloedafnames” met mediaan: 223 minu-
volgens de Shapiro&Wilk-test werden verschillen tussen onafhankelijke
ten (1-980, niet normaal-verdeeld) liet zien dat de aanpassingen binnen dit
medianen uit de perioden NUL en PL T non-parametrisch getoetst met de
LSS-project mogelijk ook kon leiden tot een vermindering van deze “ineffi-
Mann-Whitney-Wilcoxon rank-sumtest. Frequenties werden berekend in
ciënte” aanvragen,
StatGraphics (via Descriptives, Categorical, Crosstabulation) met 1 nume-
Aanvragers, verpleegkundigen en afdelingssecretaresses waren bereid, na
rieke en 1 categorische variabele, apart voor de perioden NUL en PL T. Fre-
een motivational interview uitgevoerd door het laboratorium, tot een betere
quentie-waarden werden daarna opnieuw geanalyseerd binnen StatGraphics
planning van de laboratoriumaanvragen wanneer het aantal prikrondes zou
(via Descriptives) op
afnemen.
normaalverdeling en ter verkrijging van mediaan en interval (minimum-
Om een mogelijke hogere efficiëntie van het bloedafnameproces te bereiken
maximum). Correlaties tussen numerieke variabelen binnen de perioden
werd na analyse van de NUL-periode het aantal vaste prikrondes beperkt tot
NUL en PL T afzonderlijk werden geanalyseerd met de parametrische Pear-
2 (te weten om 11.00 en 13.00 uur). Vervolgens werd een controlemeting
son’s linear product moment- of de non-parametrische Spearman rank cor-
(PL T-periode) uitgevoerd om mogelijke effecten te bepalen. De verwachting
relatietest. Uitkomsten van statistische testen met
was ook dat door deze interventie de laboratoriumbepalingen efficiënter
P-waarden<0.05 werden beschouwd als statistisch significant. Correlatietes-
werden aangevraagd en dat er uiteindelijk minder laboratoriumbepalingen
ten met correlatiecoëfficiënten > 0.5 en P-waarden < 0,05 werden be-
nodig waren, per opname. Ook kon het personeel van de bloedafname (en
schouwd als statistisch significant.
van de verpleging, elders) efficiënter worden ingezet. Dit samen zou kunnen
pen werden post hoc uitgevoerd met de software GPower versie 3.1.2 (Uni-
leiden tot verlaging van kosten en vermindering van de belasting van de pa-
Resultaten en discussie
tiënt met bloedafnames.
In tabel 2 zijn de belangrijkste demografische kenmerken van patiënten en
In kaart werd gebracht welke mogelijke risico’s er waren op het mislukken
bloedafnameproces in de twee projectperioden weergegeven.
van het project (zie Tabel 1) en welke acties ondernomen dienden te worden
Twee uitbijters (in beide projectperioden 1) werden ontdekt, na onderzoek
om deze risico’s te beheersen. De belangrijkste risico’s, geïdentificeerd bij
met Grubb’s test (criterium 4*SD) of het M AD-criterium (median average
vermindering van prikrondes, waren:
deviation; M AD>3,2), zorgvuldig geverifieerd en verwijderd. De overgeble-
• Onvoldoende draagvlak bij betrokken aanvragers, verpleegkundigen
ven aantallen patiënten (89 en 133) leken voldoende om statistische analyses betrouwbaar uit te voeren (geschatte sample size = 2 keer 92; post hoc). In dit project bleek het aantal laboratoriumorders altijd gelijk te zijn aan het
en afdelingssecretaresses • Toename bloedafnames, verricht door verpleegkundigen, buiten de prikrondes.
aantal bloedafnames per patiënt, zodat we verder alleen spreken over bloedafnames per patiënt per tijdstip (waartoe 1 laboratoriumorder aanleiding
Om deze risico’s te beheersen werden de aanvragers nauw betrokken bij het
heeft gegeven).
project door de meetresultaten uit de NUL-periode aan de medisch specialis-
In de twee projectperioden zijn op 90 (NUL) en 62 (PL T) unieke dagen
ten, de arts-assistenten Chirurgie en de verpleegkundigen te presenteren.
bloedafnames verricht voor 89 (NUL) en 133 (PL T) patiënten.
Verder werden de afdelingssecretaresses geïnstrueerd over de procedures van
De variabele “Opnameduur” bleek niet normaal-verdeeld te zijn, waardoor
laboratoriumaanvragen en hun betrokkenheid bij het project versterkt via
statistisch verder gewerkt moest worden met de mediaan, die ook vrijwel
een rondleiding over het laboratorium.
niet gevoelig is voor uitbijters. Tijdens de NUL-periode was de opnameduur (mediaan; min-max) 13,8 dagen (1,1-54,6) en tijdens de PL T-periode 8,8
Na invoering van de 2 prikrondes bij de afdeling Chirurgie werd gemeten
(0,8-47,9).
hoe de variabelen van de NUL-periode veranderden.
Deze opnameduur (ligdagen) voor patiënten verschilde significant tussen de
Bij een positief succes zal dit project ook uitgerold worden naar andere afde-
twee projectperioden. De mogelijke factoren die aan dit verschil bijdragen
lingen. Daarbij wordt echter rekening gehouden met de mogelijkheid dat niet
zijn in deze pilot studie niet te achterhalen. Deze verschillen tussen de perio-
elke afdeling hetzelfde aanvraagpatroon en aanvraagritme kent als dat van de
Reinier Research
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:08 Pagina 13
13
prikrondes daalde sterk, genormaliseerd naar 100 patiënten en 100 ligdagen,
Tabel 1. Risico’s bij mogelijke uitrol van het LSS-project en de daarbij behorende beheersmaatregelen.
met 57% gaande van NUL-periode (5424) naar PL T-periode (2333). Een van de risico’s binnen het project was dat er een toename zou zijn van deze zgn. CITO-, urgente- en spoedaanvragen. Het tegenovergestelde lijkt op
Risico
Beheersingsmaatregel
Aanvragers bieden onvoldoende
Artsen nemen deel aan het projectteam, de
aanvragers (waaronder assistenten), verpleegkundigen en secretaresses nauw
ondersteuning aan het project
implementatie van het project en dragen
bij het project werden betrokken en zich hierdoor meer bewust waren van de
te treden door de interventie. Een van de oorzaken hiervoor kan zijn dat de
medeverantwoordelijkheid Organisatorische managers van de overige
Presentatie aan Raad van Bestuur en aan
centra bieden onvoldoende ondersteuning
alle organisatorische managers van de
aanvraagstap in het bloedafnameproces.
bij uitrol van het project naar andere
ziekenhuisorganisatie. Actieve aansturing
Het aantal bloedafnames per opname
afdelingen
van de uitrol (bij succes)
In totaal werden 792 bloedafnames verricht in de NUL-periode ten behoeve
Vakinhoudelijke managers bieden
Organisatorische managers betrekken
van 89 opgenomen patiënten, vergeleken met 596 in de PL T-periode ten be-
onvoldoende ondersteuning
Medisch managers erbij via het Resultaat –
hoeve van 133 patiënten.
Verantwoordelijke-Eenheden-overleg
Genormaliseerd naar 100 ligdagen en 100 patiënten vonden er tijdens de
Toename van het aantal
Actieve controle op spoedaanvragen op de
NUL-periode maximaal 1618 en tijdens de PL T-periode maximaal 934
laboratoriumaanvragen buiten de vaste
afdeling en periodieke evaluatie met
prikrondes
terugkoppeling
bloedafnames plaats, aanleiding gevend tot (genormaliseerd) 12672 (NULperiode) en 7319 laboratoriumbepalingen (PL T-periode. De vermindering van het aantal prikrondes tot 2 kan blijkbaar leiden tot sig-
afdeling Chirurgie, waardoor waarschijnlijk nulmetingen per afdeling nood-
nificante vermindering in aantallen bloedafnames per opname (van 42%) en
zakelijk zijn.
laboratoriumbepalingen (van 42%) op de afdeling Chirurgie. Om te onderzoeken of het oorspronkelijk hogere aantal prikrondes belas-
In de PL T-periode steeg het percentage van alle bloedafnames binnen de
tend was voor de individuele patiënt werd gekeken hoe vaak er bij elke pa-
vaste prikrondes van 11.00 en 13.00 uur naar 62%, waardoor nog maar 38%
tiënt tijdens zijn/haar opname op de afdeling Chirurgie bloed werd
van alle bloedafnames plaatsvond buiten deze 2 prikrondes. Getoetst per
afgenomen. Het aantal bloedafnames per opname (variabele ligdagen) be-
achtereenvolgende dag binnen elke opname (per individuele patient) zijn de
droeg mediaan 5 (1-61). Het aantal bloedafnames per opname (variabele lig-
verschillen, tussen de perioden, in aantallen bloedafnames en bepalingen
dagen) in de PL T-periode bedroeg mediaan 3 (1-36). Frequenties lieten zien
buiten de vaste prikrondes significant (daling tot 47% gemiddeld; gedurende
dat er bij een klein aantal patiënten zeer vaak bloedafnames plaatsvonden.
de eerste 7 dagen daling tot 50% op iedere vergeleken dag; Sign-test, Chi-
Het verschil tussen deze aantallen bloedafnames per opname in NUL-peri-
squaretest, Signed-ranktest). Het totale aantal laboratoriumbepalingen met
ode en PL T-periode is statistisch significant (Mann-Whitney-Wilcoxon
predicaten CITO (voorbehouden term), Urgent of Spoed buiten de vaste
rank-sumtest, p<0,005). De ingevoerde vermindering van het aantal prikrondes kan leiden tot een sterk significant lagere belasting van de patiënt met bloedafnames.
Tabel 2. Demografische kenmerken van patiënten en bloedafnameproces
Projectperiode
NUL-periode
PLT-periode
juni-aug 2010
april-juni 2011
Het aantal bloedafnames per ligdag Men zou kunnen denken dat patiënten, die langdurig verpleegd worden (op de afdeling Chirurgie) in totaal meer bloedafnames ondergaan tijdens hun totale aantal ligdagen (lees: de opname), dan patiënten die kort op de afdeling liggen. Indien deze veronderstelling juist is zou er een correlatie moeten be-
Sample size (post hoc) bij
staan tussen opnameduur en aantal bloedafnames.
Effect size= 0,5; Power= 95%
92
92
Aantal patiënten
89
133
NUL-periode (non-parametrisch significant met Rs= 0,59), maar deze corre-
Aantal bloedafnamedagen
90
62
latie verdween geheel tijdens de PL T-periode (non-parametrisch niet-signi-
Aantal bloedafnames
792
596
Aantal bepalingen
6203
4673
de diagnostiek in minder prikrondes of in kortere ligduur (zie tabel 2).
Aantal bepalingen buiten de prikrondes
2655
1490
Het aantal bloedafnames tijdens de NUL-periode (per ligdag berekend) per
Aantal ligdagen per patiënt
13,8 (1,1-54,6)
8,8 (0,8-47,9) s
Soort bepalingen
107
108 ns
dens de PL T-periode mediaan 1 (0-16). Dit verschil in bloedafnames per lig-
Tijd tussen bloedafnames (minuten)
223 (1-980)
240 (1-848) ns
dag is niet significant tussen de perioden (Mann-Whitney-Wilcoxon
Tijd tussen opname en eerste bloedafname
3,4 (0-39)
2,7 (0-39) s
De opnameduur en het aantal bloedafnames correleerden zwak tijdens de
ficant met Rs= 0,22). Een mogelijke verklaring voor de verandering in correlatie is dat de interventie heeft geleid tot een efficiëntere benutting van
patiënt werd vergeleken met het aantal tijdens de PL T-periode. Het aantal bloedafnames per ligdag in de NUL-periode bedroeg mediaan 1 (0-29) en tij-
rank-sumtest). Ook hier komen grote aantallen bloedafnames bij individuele patiënten (per ligdag) voor. De verlaging van de frequentie van het aantal
(uren)
prikrondes tot twee heeft niet geleid tot meer bloedafnames per ligdag.
Legenda:
Het aantal laboratoriumbepalingen per ligdag
NUL-periode: periode waarin de nulmeting plaatsvond
Men zou kunnen denken dat door een hoge frequentie van prikrondes (vijf
PLT-periode: periode na interventie, waarin de effectmeting plaatsvond
per ligdag) minder noodzaak bestaat bij de aanvrager om een goede planning
Weergegeven zijn het numeriek totaal van tellingen per projectperiode of de
te maken voor laboratoriumaanvragen. Er komt immers om de 2 uren weer
mediaan (min-max), na statistische toetsing op normaal-verdeling.
een nieuwe prikronde. Om de patiënt zo min mogelijk te belasten bij minder
s: significant
prikrondes (twee) kan het dan wenselijk worden om relatief meer laboratori-
ns: niet-significant
umbepalingen aan te vragen per bloedafname. In de NUL-periode vonden
Mei 2013
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:08 Pagina 15
15
wij mediaan 4,4 laboratoriumbepalingen per ligdag (0,2-25,4) te vergelijken
De overige bepalingen, die uniek in een van beide perioden werden aange-
met 4,1 (0,1-38,9) in de PL T-periode. In de NUL-periode vonden wij me-
vraagd zijn door ons beschouwd en droegen niet bij tot een significant ander
diaan 4 (1-33) laboratoriumbepalingen per bloedafname te vergelijken met 4
beeld van de kostenbesparing. Genormaliseerd naar 100 patiënten en 100
(1-35) in de PL T-periode . De verschillen in het aantal laboratoriumbepalin-
ligdagen zijn de aantallen van declarabele bepalingen die zowel in de NUL
gen per ligdag en per bloedafname (order) waren niet significant tussen de
periode als in de PL T-periode zijn bepaald weergegeven in tabel 3.
perioden (Mann-Whitney-Wilcoxon rank-sumtest). Ook hier waren soms
De maximaal te besparen kosten van de laboratoriumbepalingen bij de afde-
grote aantallen bepalingen per ligdag en per bloedafname aanwezig. De verla-
ling Chirurgie 5.1 bedroegen op basis van de twee meetperioden ongeveer
ging van de frequentie van het aantal prikrondes tot twee per dag heeft niet
12000 Euro (volgens declarabel NZA-tarief) per 100 patiënten en 100 ligda-
geleid tot meer laboratoriumaanvragen per ligdag en per bloedafname. De
gen.
zorgconsistentie op deze afdeling Chirurgie lijkt hiermee gewaarborgd.
Op de bloedafnamekosten voor de vaste prikrondes lijkt 1/8 FTE te kunnen worden bespaard (overeenkomend met ongeveer 700 Euro per 100 patiën-
Kostenbesparing
ten en 100 ligdagen). (normalisatiefactor patiënten 100/89 vs. 100/133,
Het aantal verschillende soorten laboratoriumbepalingen, aangevraagd in de
normalisatiefactor ligdagen 100/55 vs. 100/48 (het maximale bereik van de
twee projectperioden in totaal bedroeg 138..Het aantal verschillende bepa-
medianen) en laboratoriumbloedafname factoren: 0,55 en 0,62, resp. in
lingen per periode was niet significant verschillend tussen de perioden: 107
NUL- en PL T-periode).
(NUL-periode) versus 108 (PL T-periode). Sommige laboratoriumbepalin-
Volgens het NZA-tarief voor “bloedafname en rapportage” (13 Euro per
gen zijn niet declarabel (NZA-tarief: 0,00 Euro) en werden daarom door ons
order) lijkt 8892 Euro per 100 patiënten en 100 ligdagen te kunnen worden
buiten onze berekening en vergelijking van kosten gehouden. Aangezien de
bespaard.
kosten van de bepalingen op het laboratorium van RdGG goed vergelijkbaar
Tezamen lijkt een kostenbesparing op laboratoriumkosten voor het zieken-
zijn (en dienen te zijn) met het declarabele NZA-tarief was een analyse van
huis via verandering in het bloedafnameproces bij de afdeling Chirurgie 5.1
de kostenbesparing ten gevolge van de interventie mogelijk, enkel voor die
mogelijk te zijn (per 100 patiënten en 100 ligdagen) ter grootte van 22000
laboratoriumbepalingen, die in beide projectperioden werden aangevraagd.
Euro door invoering van twee prikrondes. De normalisatie maakt een objectieve beoordeling van de kostenbesparingen mogelijk na uitrol van dit LSSproject over andere afdelingen.
Tabel 3. Absoluut en genormaliseerd verschil in declarabele kosten van laboratoriumbepalingen na vermindering prikrondes Bepaling NULtelling PLTtelling Kell-K 1 2 ALAT 75 98 ALBUMINE 90 58 ALKALISCHE FOSFATASE 100 86 AMYLASE 68 72 APTT 75 11 ASAT 81 96 BLOEDGROEP 84 58 BNP 3 3 BSE 147 64 UREUM 264 195 CALCIUM 115 65 CHOLESTEROL 4 6 CHLORIDE 156 118 BICARBONAAT 125 118 INR 166 135 CREATINEKINASE 77 87 CRP 228 224 BLOEDCELDIFFERENTIATIE 185 45 FERRITINE 3 2 IJZER 2 2 FOSFAAT 118 58 VRIJE T4 33 22 GLUCOSE 76 40 HEMOGLOBINE 412 343 HBA1c 24 4 HOMOCYSTEINE 2 2 HDL 4 4 IRR. ANTISTOFFEN 82 57 EIWIT IMMUNOFIXA TIE 2 3 KREATININE 269 204 KALIUM 293 217 LACTAAT 42 3 LD 76 83 LDL 4 4 LEUKOCYTEN 270 247 E IW IT S P E C T R U M 5 1 MAGNESIUM 76 12 NATRIUM 284 207 O2 VERZADIGING 10 8 PSA 10 8 PT 71 11 PTH 32 20 R H E S U S F E N O T Y P E R IN G 1 2 M-PROTEINE SCREEN 30 20 TOTAAL BILIRUBINE 71 79 T O T A A L E I W IT 32 19 TROPONINE I 15 23 T R A N S F E R R IN E 2 1 T R IG L Y C E R ID E N 4 4 TROMBOCYTEN 242 177 TSH 34 23 U R IN E Z U U R 1 2 V A N C O M Y C IN E 1 1 VITAMINE B1 2 2 VITAMINE B12 2 1 VITAMINE B6 1 1 1,25-(OH)2 VITAMINE D 1 1 25-OH VITAMINE D TOT AAL 30 20
NZA-tarief (Euro) 13,21 1,68 1,68 1,68 2,25 3,3 1,68 3,3 19,82 1,68 1,68 1,68 1,68 1,68 3,3 3,3 1,68 4,62 3,3 9,91 2,25 1,68 7,92 1,68 1,68 7,92 46,24 3,3 4,62 7,92 1,68 1,68 13,21 1,68 4,62 1,68 7 ,9 2 3,3 1,68 4,62 9,91 4,62 9,91 1 3 ,2 1 6,61 1,68 1,68 13,21 7 ,9 2 2 ,2 5 1,68 6,61 1 ,6 8 9 ,9 1 9,91 9,91 9,91 9,91 9,91
Kosten Verschil absoluut (Euro) 13 39 -54 -24 9 -211 25 -86 0 -139 -116 -84 3 -64 -23 -102 17 -18 -462 -10 0 -101 -87 -60 -116 -158 0 0 -116 8 -109 -128 -515 12 0 -39 -3 2 -211 -129 -9 -20 -277 -119 13 -66 13 -22 106 -8 0 -109 -73 2 0 0 -10 0 0 -99
Kosten Verschil Genormaliseerd (Euro) 14 0 -156 -117 -59 -449 -25 -266 -28 -336 -393 -224 2 -225 -233 -421 -35 -531 -1015 -30 -2 -252 -261 -156 -511 -338 -44 -6 -361 5 -386 -435 -1071 -42 -9 -277 -6 8 -450 -430 -36 -78 -591 -337 14 -198 -36 -60 71 -2 0 -4 -365 -221 2 -5 -9 -25 -5 -5 -297
Conclusies In dit artikel wordt beschreven hoe de Lean Six Sigma methodiek systematisch gebruikt werd om de efficiëntie van het bloedafnameproces binnen een afdeling Chirurgie te bestuderen, te verhogen en de belasting van de patiënt met bloedafnames te verminderen. De verlaging van het aantal prikrondes van 5 per dag naar 2 per dag op deze specifieke afdeling heeft geleid tot: • Significante verlaging van het aantal bloedafnames buiten de vaste prikrondes, door verpleegkundigen verricht. • Significante verlaging van het aantal bloedafnames per opname • Een efficiënter aanvraagpatroon (bij minder prikrondes evenveel bepalingen per bloedafname/order) • Significante daling van het totaal aantal laboratoriumbepalingen bij 2 prikrondes • Minder belasting van de individuele patiënt met bloedafnames. Geconcludeerd wordt dat de Lean Six Sigma methodiek succesvol kan worden toegepast om het bloedafnameproces kostenefficiënter in te richten met behoud van zorgkwaliteit en met vermindering van de belasting voor de patiënt op een afdeling Chirurgie van een algemeen opleidingsziekenhuis.
Literatuur 1. Janssens PM. Managing the demand for aboratory testing: options and opportunities. Clin Chim Acta 2010; 11: 1596-602. 2. Venekamp W, Wals J, Westerhuis L. Het rendement van routinebepalingen bij opname in een kliniek voor inwendige geneeskunde. Ned. Tijdschr. Geneeskd 1986; 130: 699. 3. Anonymous. Effective reduction of unnecessary pathology testing: combining a clear rationale with staff support initiatives. Cancer Institute NSW, Australia 2010, cataloque number CF-2010-03; SHPN: (CI) 100026. 4. Does RJMM, de Koning H, de Mast J. Lean Six Sigma stap voor stap. 2008; Beaumont Quality Publications, Alphen a/d Rijn. ISBN 978-90-79452-02-6.
Legenda: het NZA-tarief heeft betrekking op 2011. De kosten (- betekent daling) zijn afgerond op hele Euro’s.
Mei 2013
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:08 Pagina 17
17
De casus Door: Dave Schweitzer, internist-endocrinoloog
Deze zonderling meldt zich op de polikliniek plastische chirurgie van ons ziekenhuis als nieuwe patient. Hij beweert overtollig vel te hebben en om dit kracht bij te zetten trekt hij demonstratief aan zijn wangen. De behandelend plastisch chirurg constateert dat het uitrekbare vel zich niet beperkt tot het gelaat maar over dat het over het gehele lichaam aanwezig is.
Welke aandoening betreft dit? Het syndroom van Ehlers Danlos Het syndroom van Marfan Pseudoxanthoma elasticum Pseudologica fantastica
Waarop berust deze aandoening? • Een mutatie in collageen-gerelateerde genen • Een mutatie in het gen voor fibrilline • Een mutatie in het gen voor hyaluronzuur • Een mutatie in het gen voor proteoglycanen
Mei 2013
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:08 Pagina 20
20
Gepromoveerd Gerald Kraan
Een nieuwe anatomische structuur in de wervelkolom Samenvatting
structuren zijn gelokaliseerd binnenin de wervelkolom en niet erbuiten, de
Promovendus Gerald Kraan ont-
zogenoemde extraforaminale regio.
dekt nieuwe anatomische verbin-
Bij tien gebalsemde lichamen is de extraforaminale regio van de wervelko-
dingen tussen zenuwen en
lom ontleed om de anatomische verbindingen van de spinale zenuwen met
wervelkolom. Bandjes buiten de
de wervelkolom te inventariseren. ‘Tot onze verbazing vonden we een
wervelkolom blijken de zenuwen
bandje dat de bewuste zenuwen verbindt aan de wervels en de tussenwervel-
te verbinden met wervels en tus-
schijven. Deze verbindingen zijn nog niet eerder in de medische literatuur
senwervelschijven en spelen een
beschreven’, aldus Gerald Kraan.
belangrijke rol in het voorkomen
Gerald Kraan
van beschadiging van de zenuwen.. Deze bandjes, extraforaminale liga-
Om te kijken of er een functie aan de EFL kan worden toegedicht zijn mechanische proeven gedaan. Hieruit blijkt dat op lendenwervelniveau spanning
menten (EFL) gedoopt, spelen een belangrijke rol in het voorkomen dat ze-
op de zenuwen wordt afgeleid naar de tussenwervelschijf en het gewrichts-
nuwen tegen de wervels worden gedrukt en in het afleiden van mechanische
kapsel van de gewrichten tussen de wervels zelf.
spanning in de zenuwen. Daarnaast voorkomen de bandjes dat de zenuwen tegen de wervels worden Sinds Hippocrates, 2400 jaar geleden, wordt de anatomie van de wervelko-
gedrukt en zo schade ondervinden. Hetzelfde wordt gezien op borstniveau
lom in detail bestudeerd. In deze lange periode is de anatomie van de wervel-
alwaar de bandjes voornamelijk de compressie voorkomen.
kolom ontrafeld, met als hoogtepunt het werk van Leonardo da Vinci en Als conclusie kan worden gesteld dat we hier te maken hebben met nog niet
Andreas Vesalius, in de 15e en 16e eeuw.
eerder ontdekte structuren die een belangrijke mechanische functie hebben. De laatste 130 jaar heeft het onderzoek zich met name toegespitst op zenu-
Tijdens een operatie dient dan ook voorzichtig met deze bandjes omgegaan
wen die uit de wervelkolom treden en bijvoorbeeld herniaklachten veroorza-
te worden.
ken. Daarbij is een groot aantal mechanismen en anatomische structuren beschreven, die de zenuwen tegen tractie beschermen. Echter al deze
Promotie: 30 november 2012, Vrije Universiteit Amsterdam
Dagmar Berghuis
Titel proefschrift: ‘Tumor-host immune interactions in Ewing sarcoma: implications for therapy’.
Dagmar Berghuis
Samenvatting
sistente ziekte een bijzonder slechte prognose (overlevingskans < 35%). Dit
Ewing sarcoom is een agressieve
benadrukt de behoefte aan aanvullende
vorm van kanker, welke voorna-
behandelingsstrategieën. In verscheidene vormen van kanker is aangetoond
melijk kinderen en jong volwasse-
dat complexe interacties bestaan tussen tumoren en het immuun systeem die
nen treft. De tumor bevindt zich
van invloed zijn op groei en/of uitzaaiing van deze tumoren. Immunologi-
meestal in botweefsel en neigt tot
sche eliminatie van kanker is afhankelijk van een geïntegreerde respons, be-
uitzaaiing naar longen, overig bot-
staande uit meerdere fasen: 1. migratie van immuun cellen richting de tumor
weefsel en/of beenmerg. Soms, in
omgeving, onder invloed van verscheidene immunologische mediatoren; 2.
het bijzonder in volwassenen, kan
herkenning van tumor cellen door immuun cellen, middels specifieke struc-
de tumor primair gelokaliseerd zijn
turen op het celoppervlak van tumor cellen; 3. activatie van immuun cellen,
in weke delen van het lichaam. Hoewel toepassing van conventionele thera-
resulterend in productie van pro-inflammatoire mediatoren (met name in-
pieën (chemotherapie, bestraling en/of chirurgie) de overlevingskansen van
terferon gamma (IFNγ)); 4. immuun-gemedieerde cytotoxiciteit (celschade/
patiënten met gelokaliseerd Ewing sarcoom aanzienlijk heeft verbeterd
celdood), uitgevoerd door (tumor-specifieke) immuun cellen (T-lymfocyten
(heden 60% overleving), hebben patiënten met uitzaaiingen of therapie-re-
en (in mindere mate) natural killer cellen).
Reinier Research
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:08 Pagina 21
21
Het proefschrift ‘Tumor-host immune interactions in Ewing sarcoma:
as coördineert belangrijke fasen in de ontwikkeling en progressie van kanker.
implications for therapy’ beschrijft verscheidene aspecten van Ewing sar-
Recent onderzoek heeft aangetoond dat onderbreking van deze as tumoren
coom – gastheer (immuun) interacties, met het doel aanknopingspunten te
kan sensitiseren voor anti-kanker immuniteit. Onze resultaten suggereren
verkrijgen voor toekomstige immunologische of anderszins toegepaste be-
een prominente rol voor de CXCR4-CXCL12 as in bevordering van Ewing
handelingsstrategieën voor patiënten met deze ziekte. De verkregen resulta-
sarcoom proliferatie/ uitbreiding. Inhibitie van proliferatie onder invloed
ten tonen een centrale rol voor IFNγ in het verhogen van zowel de
van een CXCR4 antagonist impliceert dat onderbreking van deze as een veel-
immunogeniciteit alsmede de gevoeligheid van Ewing sarcoom voor im-
belovende behandelingsoptie kan zijn voor patiënten met Ewing sarcoom.
muun cytotoxiciteit. Het belang van een pro-inflammatoire tumor omgeving wordt onderstreept door een significant overlevingsvoordeel voor patiënten
Wij veronderstellen dat een pro-inflammatoire tumor omgeving inductie of
met Ewing sarcoom. Onze studies tonen aan dat chemotherapie-resistent
amplificatie van anti-Ewing sarcoom immuniteit mogelijk maakt, onder in-
Ewing sarcoom (ten op zichte van chemotherapie-gevoelig Ewing sarcoom)
vloed van (neo-adjuvante) immuun-stimulerende conventionele therapieën.
verminderd gevoelig is voor natural killer cel-gemedieerde cytotoxiciteit.
Dergelijke immuniteit persisteert na chirurgische resectie van de primaire
Pre-activatie van natural killer cellen met pro-inflammatoire mediatoren kan
tumor en leidt tot herkenning en eliminatie van circulerende tumor cellen,
deze kruis-resistentie echter keren. Naast deze beïnvloeding van natural kil-
hetgeen uiteindelijk resulteert in preventie van (fatale) tumor uitzaaiing of
ler cel functie blijkt ook manipulatie van Ewing sarcoom cellen te resulteren
recidief. Prospectieve studies waarin Ewing sarcoom tumoren voor en na be-
in verhoogde gevoeligheid voor natural killer cel-gemedieerde cytotoxiciteit:
handeling met conventionele therapie worden onderzocht op tekenen van
behandeling van Ewing sarcoom cellen met histon deacetylase remmers, een
immunogene celdood en (locale) immuun reacties kunnen bijdragen aan
relatief nieuwe en veelbelovende groep anti-kanker middelen, sensitiseert
onze kennis ten aanzien van de impact van dergelijke therapieën op het im-
deze cellen voor immuun cel cytotoxiciteit. Deze bevindingen ondersteunen
muun systeem van Ewing sarcoom patiënten en eventuele prognostische
toepassing van combinatie immunotherapie voor Ewing sarcoom patiënten
factoren identificeren.
met resistentie tegen conventionele therapie. CXCR4 antagonisten vormen een tweede groep van moderne anti-kanker middelen. De CXCR4-CXCL12
Promotie: 6 september 2012, Universiteit Leiden
Elisa A. Verhagen
Titel proefschrift: Cerebral oxygenation in newborn infants at risk Roken tijdens zwangerschap beïnvloedt hersenontwikkeling baby
ieder geval direct te stoppen met roken zodra ze weten dat ze zwanger zijn.
Een verminderd zuurstofgehalte in
stelt Verhagen vast. Een hogere zuurstofextractie kan een aanwijzing zijn van
de hersenen van te vroeg geboren
een te lage bloeddoorstroming van de hersenen.
Roken tijdens de zwangerschap leidt tot een hogere zuurstofextractie in de hersenen bij te vroeg geboren baby’s in de eerste dagen na de geboorte, zo
baby’s kan hersenschade tot gevolg
Elisa A. Verhagen
hebben. Elise Verhagen onderzocht
De promovenda concludeert tevens dat het zuurstofgehalte in de hersenen
het zuurstofgehalte in de hersenen
tijdens de eerste dagen na de geboorte bij te vroeg geboren baby’s is geassoci-
van te vroeg geboren baby’s en de
eerd met de neurologische ontwikkeling op 2- tot 3-jarige leeftijd. Relatief
precieze gevolgen ervan. De ge-
hoge en lage waarden zijn gerelateerd aan een slechtere cognitie. Een hoge
bruikte onderzoeksmethode, near-in-
zuurstofextractie is gerelateerd aan een slechtere motorische uitkomst.
frared spectroscopy (NIRS), lijkt een bruikbare methode te zijn om een verstoorde zuurstofvoorziening in de hersenen van te vroeg geboren baby’s
Elise Verhagen (Gouda, 1984) studeerde Geneeskunde te Groningen. Ze ver-
vast te stellen.
richtte haar onderzoek aan de afdeling Neonatologie van het Beatrix Kinderziekenhuis van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en
Verhagen vond nieuwe aanwijzingen dat roken tijdens de zwangerschap
binnen onderzoeksschool BCN. Zij gaat werken als ANIOS (arts-assistent
slecht is voor de zuurstofvoorziening van de hersenen van de pasgeboren
niet in opleiding tot specialist) in het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft.
baby. Daarmee biedt het onderzoek een nieuwe, extra reden om vrouwen dringend te adviseren te stoppen met roken voor zij zwanger raken, of in
Promotie: 7 november 2012 . Rijksuniversiteit Groningen
Mei 2013
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:09 Pagina 23
23
Gepubliceerd Samenvatting 2e helft 2012
De Groot H., van Haard PMM. Eerste resultaten van sublinguale immunotherapie (allergie-immunotherapietablet, AIT) met graspollen bij kinderen in Nederland, de MAGIC-studie. Ned Tijdschr Allerg Astma 2012;12(4):155-62.
Milani AL, Withagen MI, Vierhout ME. Outcomes and predictors of failure of trocar-guided vaginal mesh surgery for pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2012 May;206(5):440-8.
Sublinguale immunotherapie is in grote gerandomiseerde gecontroleerde
‘trocar-guided vaginal mesh surgery’ ofwel de plaatsing van een matje tegen
trials effectief en veilig gebleken voor kinderen en volwassenen met graspol-
incontinentie. Doel van het onderzoek was het identificeren van voorspel-
lenallergie. In deze zogeheten M AGIC-studie worden de Nederlandse erva-
lende factoren naar het falen van dit type behandeling. Hiervoor werden
ringen beschreven bij 245 kinderen die werden gevolgd tijdens hun eerste
prolapsgradaties gedefinieerd die in zelfde maten bleken voor te komen. De
behandelseizoen met de allergie-immunotherapietablet (AIT), Grazax®.
enige consistente voorspeller van een post operatief teleurstellend resultaat,
Jonge kinderen waren in 91% tevreden tot zeer tevreden en 85% besloot
bleek het inhechten van gecombineerde anterior/posterior matjes bij vrou-
door te gaan met deze behandeling. Dit bleek respectievelijke in 85% en 78%
wen met de uterus nog in situ.
Dit is een ‘ een prospectief observationeel’ onderzoek naar de effecten van de
bij oudere kinderen (pubers).
Bos MM, Smeets L, Koning J, Dumay I, de Jonge E. Low complication rates in the use of port-a-caths in oncology patients. Neth J Med 2012 May;70(4):184-9.
Baalbergen A, Smedts F, Ewing P, Snijders PJ, Meijer CJ, Helmerhorst TJ. HPV-type has no impact on survival of patients with adenocarcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 2012 Dec 19.
Port-a-caths (PACS) worden veel gebruikt bij kankerpatiënten maar ook bij
171 cervixcarcinoom biopten uit de periode 1989 tot 2008 verkregen in de
niet-kankerpatiënten. Dit retrospectief onderzoek werd in ons ziekenhuis
regio Rotterdam, werden geanalyseerd op aanwezig Hummaan Papilloma
uitgevoerd onder 152 patiënten (in totaal 170 PACs; 70,919 dagen met PACs
Virus (HPV). 113 biopten leenden zich voor evaluatie en daarvan waren er
in situ). De PACs moesten bij 25 kankerpatiënten verwijderd worden
101 HPV positief (89%). Het HPV-18 type kwam het meeste voor (54%). De
(14.7%) vs. bij 15 niet-kankerpatiënten (42.9%). Het verschil bleek signifi-
5 jaarziektevrije overleving in de HPV positieve biopten bedroeg 80% en in
cant.
de resterende HPV negatieve biopten 11% (ns). Patiënten met een HPV-45 positief biopt hadden een significant lagere 5 jaarziektevrije overleving van
Broker ME, van Lieshout EM, van der Elst M, Stassen LP, Schepers T. Discriminating between simple and perforated appendicitis. J Surg Res 2012 Jul;176(1):79-83.
57%.
ratie van de appendix te kunnen voorspellen. Hiervoor werd een retrospec-
Meynaar IA, van den Boogaard M, Tangkau PL, Dawson L, Sleeswijk Visser S. Long-term survival after ICU treatment. Minerva Anestesiol 2012 Oct 2.
tieve analyse gedaan onder 498 patiënten die in ons ziekenhuis van 2007 tot
Het gaat hier om retrospectief onderzoek naar de overlevingsduur van 3477
2009 behandeld waren. Uit de studie kwam naar voren dat de kans op deze
patiënten, die allen in de intensive care van ons ziekenhuis waren opgeno-
ernstige aandoening modelmatig kan worden weergegeven. (P)=1/(1+e(-(-
men. 2986 patiënten uit deze groep werd uit het ziekenhuis in leven ontsla-
2.788+0.012 * CRP+0.207 * dagen met klachten))); tevens werden leukocy-
gen, de rest van de patiënten waren overleden. In het eerste jaar na ontslag
ten, CRP, BSE, het aantal dagen met klachten en temperatuur als
overleden alsnog 436 patiënten (14.6%). Sterftecijfers bleken het hoogste in
voorspellend geïdentificeerd.
het eerste kwartaal na ontslag. Overlijden correleerde met de leeftijd, de
Het doel van dit onderzoek was om een model te ontwikkelen om een perfo-
APACHE II score bij opname en het ‘al of niet’ ontslag naar eigen huis.
Festen S, Molthof H, van Geloven AA, Luchters S, Gerhards MF. Predictors of recurrence of prolapse after procedure for prolapse and haemorrhoids. Colorectal Dis 2012 Aug;14(8):989-96. patiënten met aambeien en rectumprolaps. 159 patiënten ondergingen deze
Bode LG, van Wunnik P, Vaessen N, Savelkoul PH, Smeets LC. Rapid detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in screening samples by relative quantification between the mecA gene and the SA442 gene. J Microbiol Methods 2012 May;89(2):129-32.
nieuwe techniek in ons ziekenhuis en na de ingreep ontwikkelde 16% een re-
Met het simultaan gebruik van 2 polymerase kettingreacties naar kopieën
cidief prolaps. Met multivariate analyse kon vastgesteld worden dat het vrou-
van het mecA en het SA442 gen, kan goed onderscheid worden gemaakt
welijke geslacht, duur van de ingreep en de afwezigheid van spierweefsel in
tussen verschillende stafylokokken stammen; MRSA, MSSA en MRCNS. De
het resectieweefsel een prolapsrecidief voorspellen. De leercurve van de chi-
MRSA stam is ongevoelig voor gangbare antibiotica. Daarom is dragerschap
rurg, rubberband ligatie vooraf en aanwezig spierweefsel in het verwijderde
hiervan van groot klinisch belang. Onderzoekers maakten gebruik van de ‘re-
weefsel bleken trend voorspellende factoren voor een optimaal chirurgisch
lative quantification PCR (RQ-PCR)’ techniek en toonden de precisie van
resultaat.
deze nieuwe onderzoeksmethode aan om deze verschillende stafylokokken-
De ‘procedure for prolaps and haemorhoids (PPH)’ lijkt een goede ingreep bij
stammen te detecteren.
Mei 2013
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:09 Pagina 25
25
10 Vragen voor... Dr. Maarten van der Elst
aan de Wetenschappelijke Activiteiten Commis-
maken. Jaarlijks organiseren we de RDGG weten-
sie van de RDGG. Tevens organiseren we met de
schapsmiddag om e.e.a. nog wat extra luister bij
Delfts Blauwe Plekken Stichting nu het derde we-
te zetten.
tenschappelijke congres te Delft, op 12 april 2013. Het heet Fragility Fracture Care.
9. Wordt je voldoende gewaardeerd als specialist onderzoeker in dit ziekenhuis?
3.Wat voor type onderzoek doe je/heb je gedaan?
Gezien de activiteiten van de WAC en het en-
Ik heb voor mijn promotie basaal wetenschappe-
thousiasme voor de wetenschapsmiddag heeft de
lijk onderzoek verricht en nu verrichten we prak-
sfeer t.a.v. de wetenschap zich goed ontwikkeld
tisch patiëntenonderzoek, Als chirurgengroep
de laatste jaren. Dat is zeker ook te danken aan de
hebben we altijd trials georganiseerd en we wer-
inspanningen van de Leerhuis medewerkers en
ken mee aan multicentertrials uit andere centra.
de toegenomen samenwerking binnen de OOR’s,
4 en 5. Als je onderzoek in de academie en in de
de opleidingsregio’s.
periferie vergelijkt hoe verhoudt zich dat met be-
Maarten van der Elst
trekking tot a) breedte/diepte van het onderzoek en
10. Op welke wijze kan Reinier Research bijdragen
b) aard en onderwerp van het onderzoek?
aan wetenschappelijk onderzoek in de RdGG?
De periferie heeft een grotere patiëntenpopulatie
Het ontwikkelen van Reinier Research is een
en doet vooral praktisch gericht onderzoek, de
mooie methode om onze wetenschappelijke acti-
academie heeft de mensen en de faciliteiten om
viteiten nader te belichten en de medewerkers te
ook basaal wetenschappelijk onderzoek te ver-
enthousiasmeren om mee te doen aan research-
richten. Overigens beschikken we hier over een
activiteiten of bestaand onderzoek nader toe te
zeer geavanceerd lab waar we (inter)nationaal
lichten.
echt opvallen in wetenschappelijk opzicht.
Dr. Maarten van der Elst, chirurg, is de voorzitter van de Centrale Opleidingscommissie (COC) van de Reinier de Graaf Groep. Hieronder laat hij ons weten wat zijn eigen ervaringen zijn met onderzoek doen in een algemeen ziekenhuis aan de hand van 10 vragen.
6. Wat maakt onderzoek doen in de periferie makkelijker en/of moeilijker dan in de academie? Draagt het STZ-lidmaatschap hieraan bij? De werkdruk en de diensten ’s-nachts en in het weekeinde maken het onderzoek bedenken en uitvoeren wat moeilijker dan werkend zijn in een rustige op wetenschap gerichte setting. De STZ kan zeker faciliteren in de vorm van samenwerking, investeringen e.d. Het is belangrijk dat de
1. Wat vormde voor jou de aanleiding om onder-
RDGG te Delft een STZ ziekenhuis is en blijft.
zoek in het Reinier te doen? Onderzoek doen is een van de kerntaken van een
7. Hoe is de financiering van onderzoek in de
chirurg in een opleidersgroep in een STZ zieken-
periferie geregeld? Heb je daarvoor suggesties?
huis; net als onderwijzen en opleiden. Het leve-
Er is geen structurele ondersteuning van veel on-
ren van een wetenschappelijke bijdrage aan de
derzoeksprojecten dus daar mag de minister nog
ontwikkeling van je vakgebied is interessant
wel wat helpen.
werk. 8. Vind je dat arts-assistenten hun eigen onderzoek 2. Op welke onderzoeksthema’s richt je je/heb je
moeten doen of juist meedoen in het onderzoek dat
je gericht?
plaatsvindt in de vakgroep?
Mijn onderzoek is gericht op de traumachirurgie
Een symbiose is de meest optimale toestand in
en de insteek is vrij praktisch. Ik heb deel uitge-
deze. Onze arts-assistenten worden nadrukkelijk
maakt van de lokale METC en werk nu ook mee
gestimuleerd om onderzoek te starten of af te
Mei 2013
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:09 Pagina 27
27
Uitwerking casus
Pseudoxanthoma elasticum is een erfelijke aandoening waardoor elastine vezels gaan breken en mineraliseren. Meestal ontstaan er huid en oogafwijkingen, later ook vroeg-arteriosclerose. Het is een autosomaal recessieve ziekte met een mutatie vab de korte arm van chromosoom 16. De diagnose wordt gesteld op het huidbeeld en op de aanwezigheid van angiode streaks van het netvlies. De behandeling bestaat uit plastische chirurgie van overtollige huid en lasertherapie en angiogeneseremmers in het aangedane oog.
Welke aandoening betreft dit? Het syndroom van Ehlers Danlos Het syndroom van Marfan Pseudoxanthoma elasticum √ Pseudologica fantastica
Waarop berust deze aandoening? Een mutatie in collageen-gerelateerde genen √ Een mutatie in het gen voor fibrilline Een mutatie in het gen voor hyaluronzuur Een mutatie in het gen voor proteoglycanen
Mei 2013
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:09 Pagina 29
29
Wetenschappelijke verbinding & creëren van synergie als vliegwiel voor innovatie
RdGG en de TU Delft Door Geke Blok In de loop der jaren is de samenwerking tussen de RdGG en TU Delft geïntensiveerd. Er wordt door verschillende groepen in de RdGG samengewerkt met de TU Delft. In de eerstvolgende Reinier Research wordt uitgebreid ingegaan op de samenwerking met de TU Delft en de inzet van techniek en IT in de zorg.
samenwerking met een perifeer ziekenhuis aantrekkelijk. Samenwerking met de Hogeschool Den Haag is daarom ook belangrijk. Nieuwe producten ontwikkelen en onderzoek doen kost geld. Tom: “Er ligt een voorstel om een innovatiefonds op te zetten, dat gevuld zou moeten worden met revenuen van succesvolle toepassingen”. Wat betreft de samenwerking met de TU is de
Op de Spoed Eisende Hulp (SEH) loopt een pro-
aanpak tot nu toe geweest om laag in beide
ject om de hulp op de SEH te optimaliseren. Dit
organisatie connecties te maken en zo ontstaan er
‘Fast Track project’ wordt gedragen door TU stu-
mooie initiatieven. Zo organiseert het Reinier de
denten Industrial Logistics die in 8-weekse stages
Graaf in het najaar in samenwerking met het
steeds een stukje bijdragen aan het project. In het
NEVAT (branchevereniging van industriële
project wordt bestudeerd hoe de logistiek van de
Toeleveranciers) en de TU alweer voor de tweede
SEH verbeterd kan worden, bijvoorbeeld door
keer een congres over medisch technologische ontwikkelingen.
spreekuren of patiëntenstromen anders te stroomlijnen. Bij positief resultaat zal de syste-
Tom Franssen - centrum manager van
matiek ook worden toegepast bij poliklinieken.
het snijdend cluster – is de contactpersoon
Zoals hierboven reeds aangegeven komen alle
van de RdGG voor de TU Delft. Er is voor ge-
projecten uitgebreid aan de orde in de volgende
De maatschap Orthopedie doet op dit moment
kozen om één aanspreek punt te hebben. Als
Reinier Research.
twee grote projecten in samenwerking met de TU
er nieuwe initiatieven zijn weten mensen bij
Delft. In het ene project –Patient Journey - wor-
wie ze moeten aankloppen
den patiënten van aanvang van de klacht tot met de nazorg gevolgd. Het doel is dit proces nog patiëntvriendelijker en doelmatiger te laten verlo-
Samenwerking met de TU Delft wordt zeer
pen. In een ander project wordt gebruik gemaakt
gewaardeerd in de RdGG. “Deze samenwerking
van 3D imaging (Clinical Graphics) bij heupope-
voegt iets toe op alle dimensies”, aldus Tom
raties. De RdGG heeft een wereldprimeur met de
Franssen. “Op wetenschappelijk gebied is het in-
inzet van deze vorm van techniek in de operatie-
teressante dat wetenschappers samenwerken met
kamer en wordt inmiddels wereldwijd nage-
eindgebruikers; op technisch gebied levert het
volgd. Voorafgaand aan en tijdens de operatie
kwalitatieve verbeteringen in de zorg en voor de
wordt de heup van de patiënt in 3D op een
patiënten levert het op dat het zorgproces inzich-
scherm geprojecteerd. De orthopeed kan zo pre-
telijker is.”
cies zien op welke plaats hij moet interveniëren voor optimaal resultaat. (zie artikel ‘Onderzoek
In de regio wordt al langer op verschillende
op de afdeling’).
gebieden samengewerkt. Zo is er ‘Yes Delft’ een samenwerkingsverband tussen een club van ruim
De TU Delft ontwikkelt samen met Zuid-Hol-
tien (start-up) bedrijven van de TU Delft, andere
landse ziekenhuizen en bedrijven het DORA
bedrijven en ook medische partners. De RdGG
systeem. DORA is de digitale operatieassistent -
heeft zich hier nu ook bij gevoegd. De ambitie
een soort Big Brother in de operatiekamer - een
van de RdGG is de primaire partner van de TU
systeem dat gericht is verbetering van de patiënt-
Delft te worden voor toepassingsgericht onder-
veiligheid door registratie en transparantie.
zoek. Als academische centra en hogescholen grote onderzoeken willen opzetten is
Mei 2013
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:10 Pagina 31
Colofon
Contactgegevens
Reinier Research
Locatie Voorburg / Diaconessenhuis
Is het wetenschappelijk tijdschrift van de Reinier de Graaf Groep. Het tijdschrift
Fonteynenburghlaan 52275 CX Voorburg / Tel. 070 340 11 00
verschijnt twee keer per jaar. Locatie Naaldwijk / Behandelcentrum Westland (polikliniek) Redactiebureau Reinier de Graaf Groep,
Middelbroekweg 2a, 2671 ME Naaldwijk / Tel. 0174 63 77 00
Afdeling Medische Opleidingen & Wetenschap, postbus 5011, 2600 GA, Delft email: wetenschappelijktijdschrift@rdgg.nl / telefoon: 015-260 33 98
Locatie Ypenburg / Gezondheidscentrum De Reef (polikliniek) Kiekendiefstraat 17, 2496 RP Den Haag / Tel. De Reef 015 270 68 00
Hoofdredactie Geke Blok, hoofd medische opleidingen & wetenschap / Dave Schweitzer, internist-endocrinoloog / Martine Tax, klinisch chemicus
www.rdgg.nl
Secretariaat Irma Maas, managementassistente Medische Opleidingen & Wetenschap Redactie Maarten van der Elst, chirurg / Nina Mathijsen, onderzoeker orthopedie Fred Milani, gynaecoloog / Majella Speay, manager communicatie / Jerome Wishaupt, kinderarts De Reinier de Graaf Groep maakt deel uit van de Samenwerkende Topklinische
FotograďŹ e
opleidings-ziekenhuizen. Dit is een samenwerkingverband van topklinische opleidings-
Irma Maas / Ruud van de Voorde
ziekenhuizen die hooggespecialiseerde zorg kunnen verlenen.
Vormgeving Reinier de Graaf Groep / afdeling communicatie
Aansprakelijkheid De Reinier de Graaf Groep noch de redactie zijn aansprakelijk
Landes Uitgevers / Maurice de Jong
voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen. De redactie behoud zich het recht voor om brieven en aangeboden artikelen in te korten of
Uitgever en acquisitie Landes Uitgevers bv, Drachten
Magazine_RDGG_juli_v13_di_FINAL.indd 27
niet te plaatsen. Overname van artikelen uitsluitend na overleg met de redactie.
17-Jul-12 15:46:54
R DE GRAAF_Opmaak 1 22-04-13 10:10 Pagina 32
Wetenschapkalender maart - juli 2013
Medische Opleidingen & Wetenschap Inschrijven in Cursus AanmeldSysteem (CAS)of via Irma Maas (maas@rdgg.l) Cursus
2013
Tijd
Evidence Based Medicine 1: de basis
Bij voldoende aanmeldingen
17.00 – 19.00 uur
Evidence Based Medicine II: de praktijk
Bij voldoende aanmeldingen
17.00 – 19.00 uur
Methodologie: opzetten van wetenschappelijk onderzoek
Bij voldoende aanmeldingen
12.00 – 13.00 uur
Pubmed: zoeken van wetenschappelijke literatuur
11 juni 2013 15 oktober 2013
12.30 – 13.30 uur
Statistiek met SPSS: Basiscursus
5 maart 2013 19 maart 2013 9 april 2013 23 april 2013
17.15 -19.30 uur
Capita Selecta
17 september 2013 15 oktober 2013
17.15 -19.30 uur
Wetenschappelijk schrijven in het Engels: leergang
12 maart 2013 26 maart 2013 16 april 2013 7 mei 2013 21 mei 2013 11 juni 2013
17.30 - 20.00 uur
Good Clinical Practice
11 juni 2013 + examen
Lunchbijeenkomst voor coassistenten* * Aanmelden via Coassistenten@rdgg.nl of maas@rdgg.nl
Gasthuispraatje 28 maart 2013 April 2013 28 mei 2013
urologie/gynaecologie onderwerp nog niet bekend carrousel in locatie Voorburg
Wetenschapsdag 21 maart
Reinier de Graaf Wetenschapsdag
14 maart 2013 4 april 2013 2 mei 2013 12 juni 2013 11 september 2013
09.00 – 17.00 uur 12.00 – 13.00 uur