Reinier Research | Uitgave maart 2015 by Multiplus

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 10:47 Pagina 1

Reinier Research Wetenschappelijk tijdschrift Reinier de Graaf Groep

Frederike Siemens en Kitty Kapiteijn: Consortium 2.0

Ada van der Ster: Researchverpleegkundige

Jaargang 5 | Maart 2015

Michel Wagemans: chronische pijn

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:44 Pagina 3

Inhoud 5.

Redactioneel

Onderzoek op de afdeling: gynaecologie, obstetrie en fertiliteit 6.

Frederike Siemens en Kitty Kapiteijn: Consortium 2.0

Henk Bremer: Opleiden en onderzoek gaan samen

Ada van der Ster: Researchverpleegkundige

10.

Astrid Baalbergen: Adenocarcinoom

12.

Lilian van Rumpt: Vaginale Prolaps

13.

Evert van Santbrink en Ellen Rijnders: Fertiliteitscentrum

14.

Carina Hilders: Fertiliteitspreservatie

17.

Gepubliceerd

19.

Casus

21.

Gasthuispraatje: Michel Wagemans over chronische pijn

22.

Gepromoveerd

31.

Europese primeur: Reinier lanceert Uptodate Anywhere app

33.

Uitwerking casus

40.

Wetenschapskalender

Maart 2015

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 5

Redactioneel Beste lezer, tegenwoordig is er veel discussie over het renderen van kranten, tijdschriften en boeken. De belangstelling voor drukwerk neemt nou eenmaal af. Niet alleen bestaat de indruk dat het leesgierig publiek kleiner wordt, ook zal het u niet ontgaan dat er anders wordt gelezen. De zegen rust op het digitale tijdperk. Voor u ligt echter andermaal het vertrouwde Reinier Research, gedrukt op glossy papier en geurend naar analoog. En toch is Reinier Research een uitvloeisel van de nieuwe tijd en vertelt het ook dit keer over actuele wetenschap uit ons STZ ziekenhuis. In het voorliggend nummer zetten wij de afdeling Gynaecologie, Obstetrie en Fertiliteit in de spotlights. Daarnaast hebben we nog een paar verassingen voor u in petto naast de vaste rubrieken. Frederike Siemens en Kitty Kapiteijn zijn respectievelijk voorzitter van de vakgroep Gynaecologie en

van links naar rechts: Dave Schweitzer, Geke Blok en Martine Tax

Obstetrie en plaatsvervangend opleider. Beiden zijn zeer actieve regiovertegenwoordigers voor het onderzoeksconsortium Benigne Gynaecologie te Rot-

sport nog onvermeld, die van de fertiliteit. Evert van

anesthesioloog en pijnspecialist. Een uitgebreid team

terdam. In die hoedanigheid wordt er multicenter

Santbrink is gynaecoloog en afdelingshoofd en Ellen

van specialisten op dit gebied kwamen die avond aan

onderzoek geïnitieerd maar ook gedegen onderzoek

Rijnders is klinisch embryoloog en hoofd van het

het woord. In de rubriek gepromoveerd treft u maar

'van eigen bodem'. De onderzoekers vertellen en-

IVF-laboratorium van het fertiliteitcentrum van ons

liefst zes proefschriften aan die van Dr. Nina Ma-

thousiast over de invloed van hun onderzoek op hun

ziekenhuis. Dit landelijk goed aangeschreven cen-

thijssen getiteld: Novel perspectives to improve the

persoon, over het ontdekken van nieuwe kennis en

trum bevindt zich in het Diaconessenhuis Voorburg.

outcome of bone impaction grafting in revision sur-

de implementatie daarvan in de dagelijkse praktijk.

Evert en Ellen werken samen met nog een 22 en-

gery of total hip arthroplasties, Dr. Kirsten Huntjens

Henk Bremer is opleider Gynaecologie en Obstetrie

thousiaste medewerkers. Hoofddoel is ''een gezonde

getiteld: Fracture Liaison Service: From risk evalua-

en beaamt het bovenstaande. Onderzoek is belang-

baby mee naar huis'' maar ook onderzoek in verschil-

tion towards risk reduction? Dr.Yvonne Louwers ge-

rijk voor de klinische praktijk zo betoogt hij maar

lende samenstellingen, heel interessant. Carina Hil-

titeld:Polycystic Ovary Syndrome: from phenotype

houd het praktisch, wees consequent en betrek er

ders is gynaecoloog, medisch directeur van ons

to genotype, Dr. Anne-Marie Roos getiteld: Sexual

iedereen bij. Uit hoofde van zijn opleiderschap is hij

ziekenhuis en bijzonder hoogleraar medische be-

Dysfunction in Urogynaecology, Dr. Els van Melick

volop bezig om ook assistenten in opleiding bij het

stuurskunde aan het EMC. Wetenschappelijk is zij

getiteld: Lithium in older patients: treatment pat-

onderzoek te betrekken. Ada van der Ster is research-

nauw betrokken bij het onderzoek naar het behoud

terns and somatic adverse effects, Dr. Anna Aalbers,

verpleegkundige bij het Centrum voor Vrouw en

van vruchtbaarheid bij jonge vrouwen die chemo-

getiteld: Bone marrow failure syndromes and refrac-

Kind van Reinier de Graaf. Na jaren als obstetrie- en

therapie (zullen) ondergaan. Uit dit baanbrekend on-

tory cytopenia of childhood. Dan volgt er een be-

gynaecologie verpleegkundige gewerkt te hebben, en

derzoek komt ondermeer een volwaardige klinische

langwekkend persbericht dat Wolters Kluwer Health

een periode op de neonatologie, vond ze een nieuwe

toepassing naar voren waarin zij als een van de wei-

ons ziekenhuis als eerste gezondheidsorganisatie in

uitdaging. Als onderzoeker functioneert ze als een

nige gynaecologen in Nederland in participeert. Heel

Europa UpToDate® Anywere heeft toegewezen.

spin in het web en hoe ze dit doet ontdekt u snel na

spannend allemaal.

het lezen van het interview met haar. Astrid Baalber-

Dit nummer van Reinier Research eindigt weer met

gen, gynaecoloog vertelt een fascinerend verhaal hoe

Veel medewerkers van ons ziekenhuis hebben een

de wetenschapsagenda zodat u weer volledig op de

onderzoek ontstaan uit een ''extra inspanning er nog

wetenschappelijke output maar die kunnen we niet

hoogte bent alle opleidings -en wetenschappelijke

eens bij'' uitloopt tot een oeuvre, een proefschrift en

allemaal in Reinier Research bespreken. De redactie

activiteiten tot juli 2015.

tot expert opinion leadership over een aantal klinisch

stelt zich daarom op het standpunt om alleen peer-

relevant aspecten van het vroeg adenocarcinoom van

reviewed werk van staﬂeden en medewerkers te be-

Beste lezer, deze opsomming van activiteiten bezorgt

de baarmoedermond. Het traject dat Astrid destijds

handelen; te weten origineel onderzoek en niet

de redactie een gevoel van zorgeloosheid. Terwijl

succesvol begonnen was lijkt veel op de weg die

andersoortig werk zoals ingezonden brieven. Artike-

vele redacties van glossy's zich geen raad weten hoe

Lilian van Rumpt, recent heeft gekozen. Als gynaeco-

len worden alleen gerefereerd indien het staﬂid of

ze aan kopij moeten komen kunnen wij altijd weer

loog is zij aan ons ziekenhuis verbonden met speci-

medewerker eerste auteur is en in ons ziekenhuis

op onze korvijnagel rusten. De medewerkers van ons

ﬁeke kennis en belangstelling voor bekkenbodem

werkt op het moment dat de publicatie online of in

ziekenhuis blijven enthousiast en het einde is nog

problematiek. Tijdens haar drukke werkzaamheden

druk beschikbaar komt. In de rubriek ''gepubliceerd''

niet in zicht. Dat betekent voor ons allemaal dat er

is zij betrokken bij multicenter onderzoek naar de be-

krijgt u de lijst van samenvattingen in het Neder-

nog veel werk aan de winkel is. Heel veel leesplezier

handeleffecten van vaginale prolaps en de daaruit

lands onder ogen. Dan volgt er ''De casus''. Weer een

met die vroege lentenummer.

voortvloeiende seksuele beleving. Gestaag doorwer-

lastig, of zo u wilt, zeldzaam probleem waarover wij

kend hoopt zij er op om uit de resultaten relevante

uw kennis eens graag op de proef willen stellen.

conclusies te kunnen trekken liefst gebundeld in een

Dan doen wij u verslag over het gasthuispraatje

proefschrift. Overblijft een fascinerende tak van

''Chronische pijn'' geleid door Michel Wagemans,

Maart 2015

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 6

Onderzoek op de afdeling Door: Geke Blok

Frederike Siemens en Kitty Kapiteijn Consortium 2.0 Interview met gynaecologen Frederike Siemens (voorzitter van de vakgroep Gynaecologie en Obstetrie) en Kitty Kapiteijn (plaatsvervangend opleider). Beiden zijn regiovertegenwoordigers voor Benigne Gynaecologische consortium studies en erg enthousiast over het doen van onderzoek.

denken. Je kunt zelf ook onderwerpen voor studies aandragen. Als je een stu-

Er wordt veel onderzoek gedaan door de vakgroep en daar komen ook mooie

Tot nu toe was de medewerking aan consortiumstudies vrijwillig en werden

publicaties uit. Recentelijk zelfs twee in het New England Journal of Medi-

er geen tegenprestaties verwacht. Nu is dat minder vrijwillig en wordt het

cine. Een van de redenen voor het succes is dat de vakgroep een actieve rol

doen van onderzoek waarschijnlijk een prestatie-indicator. Daar staat dan

speelt in de samenwerking tussen de gynaecologen in Nederland in een on-

ook tegenover, dat als je goed meedoet en je de beloofde inclusies haalt , je

derzoeksconsortium. Het Consortium is in 2003 opgezet door Ben Willem

ook eerder geld krijgt voor verder onderzoek. Kitty: ”Dat is ook belangrijk,

Mol. Recentelijk is Consortium 2.0 gelanceerd, een vervolg op de start-up in

onderzoek doen kost geld. Veel ziekenhuizen hebben geen researchverpleeg-

2003 door prof. Ben Willem Mol. Vrijwel alle medische centra en de 10 peri-

kundige. Het idee is nu om de kosten hiervoor deels vooraf en deels achteraf

natologische centra doen mee.

te betalen vanuit het consortium”.

Kitty Kapiteijn en Frederike Siemens zijn regiovertegenwoordigers voor het

Frederike: “Naast de consortiumstudies, die vooral op doelmatigheid zijn ge-

consortium in de regio Rotterdam aangaande Benigne Gynaecologische con-

richt, worden door de leden van de vakgroep ook andere studies verricht, dit

sortium studies. De consortiumregio Rotterdam valt samen met de OOR

kunnen studies zijn door de gynaecologen zelf worden geïnitieerd of studies

Rotterdam. Kitty: “Het is uniek dat dit landelijk geregeld en gecoördineerd

via de farmaceutische industrie.

die goed uitzet is de kans groter dan het goed verloopt. Je hebt meer kans op succes als het via het consortium loopt .” Frederike: “Bij landelijke studies zijn wij als regiovertegenwoordigers ervoor verantwoordelijk dat professionals/centra in onze regio meedoen en dat patiënten geïncludeerd worden.”

wordt. Hierdoor kan je een studie meteen groter opzetten en de inclusie sneller doen”. Frederike: “De nieuwe procedures met betrekking tot goed-

Het totaal aan studies dat nu loopt zie je in onderstaande tabel.

keuring door METC’s zorgt ervoor dat de lokale haalbaarheid snel geregeld is en de directie ook snel goedkeuring kan geven. Alles wordt goed voorbereid,

Kitty: “De preferentie studie is een vervolg op de Misorest studie, waar geke-

dus we hebben altijd binnen een maand goedkeuring voor zo’n studie. Het

ken is naar wel of niet curetteren bij het achterblijven van restanten na een

gaat bij de Consortium 2.0 vooral om doelmatigheidsstudies: beter voor

miskraam na Misoprostol behandeling. Bij deze studie was het helemaal niet

minder geld, daar wil ZonMw ook aan meewerken.”

zo makkelijk om patiënten te includeren. De meeste patiënten wilden niet meedoen, want de meesten wilden niet meer een afwachtend beleid maar di-

Het samenwerken in het consortium wordt door beide gynaecologen zeer in-

rect een curettage.”

spirerend gevonden. Kitty: “ We kunnen meedenken over de inhoud en prioritering van onderzoeksvoorstellen. De medezeggenschap is prettig.

Het doen van onderzoek en het aandacht besteden aan wetenschap wordt ge-

Overigens kunnen alle gynaecologen die onderzoek willen gaan doen mee-

dragen door de gehele vakgroep. Het gegeven dat de vakgroep ook een oplei-

Mother

Behandelmethode bij hyperemesis gravidarum

Campur

4 uur post partum geen spontane mictie

PreRatio

Voorspellende waarde voor de uitkomst van pre eclampsie

Mind2Care

Nulmeting kwetsbare zwangere

Highlow

Fraxiparine profylaxe bij zwangere

Florence

AD 20-28: email-adres: waar en hoe partus.

Preferentie

preferenties van patiënten na een miskraam: wat willen patiënten liever: medicatie of curettage

Reinier Research

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 7

Consortium 2.0 Missie Er worden dagelijks vele klinische behandelingen uitgevoerd, terwijl er niet altijd wetenschappelijk bewijs is voor de beste behandeling. In Nederland is er veel behandelvariatie tussen centra. De enige manier voor het vaststellen van de meest effectieve behandeling is om samen te werken in multicenter research. Op deze manier kunnen trials met een hoog aantal inclusies op een uniforme manier worden uitgevoerd. Dit zal leiden tot evidence based medicine en een hogere kwaliteit van zorg. Het consortium startte met 6 centra in 2003 in het kader van het ZonMw Doelmatigheidsprogramma. Succesvolle onderzoeksprojecten hebben ertoe geleid dat op dit moment alle tien perinatologische centra en meer dan 70 medische centra samenwerken.

Netwerk In het netwerk wordt de logistiek verzorgd door coördinatoren en research verpleegkundigen/verloskundigen. Elk cluster van medische centra is verbonden met een perinatologisch centrum, waar een cluster

Frederike Siemens en Kitty Kapiteijn

coördinator verantwoordelijk is voor de logistiek en data verzameling binnen dat cluster.

dingsvakgroep is draagt hieraan bij. Kitty: “Op-

dingsziekenhuizen. Wat de implementatie lasti-

leiden van arts-assistenten en wetenschappelijk

ger kan maken is dat de logistieke en administra-

Research verpleegkundigen/verloskundigen

onderzoek doen is goed voor de kwaliteit van de

tieve procedures niet in alle ziekenhuizen

informeren alle deelnemende professionals

zorg. Het draagt bij aan de ontwikkeling van de

hetzelfde zijn. Desondanks zijn wij erg enthou-

over de lopende studies in hun eigen medisch

medisch specialisten: je wordt geprikkeld om up-

siast over de opzet van dit landelijk Consortium

centrum, zij doen de counseling van patiën-

to-date te zijn.”

2.0. Het is een voorbeeld voor andere weten-

ten, zijn de contactpersonen voor deelne-

schappelijke verenigingen. De tijd moet nog wel

mende patiënten en professionals en zorgen

Alle arts-assistenten moeten Critically appraised

leren wat het uiteindelijk aan doelmatigheid en

voor de data-invoer van de onderzoeksdata.

topics (CAT’s) maken en de coassistenten moe-

gezondheid winst opbrengt.” Het Trialbureau van het consortium is verant-

ten PICO’s houden. Mocht hieruit voortkomen dat het beleid anders moet, dan volgt er ook een

Kitty: ”Als je meedoet verplicht je je om te inclu-

woordelijk voor het verkrijgen van toestem-

aanpassing van dit beleid. Kitty: ”Een van de

deren. Dat is misschien niet altijd de goede drive,

ming voor de studies van het consortium bij

voorbeelden is het subcutaan sluiten van de

maar helpt wel om het af te maken. Het is natuur-

de METC’s van de participerende ziekenhui-

wondnaad na een sectio. Het bleek dat losge-

lijk in eerste plaats belangrijk dat je moet willen

zen.

knoopt hechten van de subcutis beter is dan

onderzoeken omdat je nieuwsgierig bent of

doorlopend: dat is nu ingevoerd. Een ander voor-

omdat je doelmatiger wil werken. Als je een drive

beeld is een PICO van een verloskundige in oplei-

hebt is het ook minder erg om er eigen tijd in te

wordt geboden. Wij hebben beiden de cursus

ding, waaruit bleek dat intermitterend

steken. De inspanningen voor het consortium

epidemiologie (aangeboden vanuit het zieken-

catheteriseren slechter is dan continu een cathe-

moeten wel uit “eigen” tijd komen.”

huis)gedaan, om uiteindelijk nog meer kwaliteit van onderzoek te kunnen leveren.”

ter tijdens de partus: dat is ook ingevoerd. Dit is echt evidence based medicine!”

Voor de vakgroep is het stimulerend om onderzoek te doen. Frederike: “Het helpt je om je

Frederike: “ Wij passen ons beleid aan, aan de uit-

helicopterview verder te ontwikkelen; je krijgt

komsten van (consortium)studies. Landelijk is er

een bredere blik. Het helpt je om scherper te zijn.

nog wel discussie over hoe we de doelmatigheid

Het levert ook een (beter) netwerk op. Als je

nog meer kunnen bewerkstelligen. Dus worden

meedoet heb je meer zicht op wat er speelt en zit

de uitkomsten wel of niet geïmplementeerd.

je dichter bij de bron. Het is dan ook belangrijk

Waarschijnlijk gebeurt dit eerder in de oplei-

dat er vanuit het ziekenhuis ondersteuning

Maart 2015

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 8

Henk Bremer: Opleiden en onderzoek gaan samen Door: Geke Blok Henk Bremer is opleider gynaecologie en obstetrie in het Reinier de Graaf. Hij is fervent voorstander van de aanpak vanuit het NVOG-Consortium om kwesties waar iedereen op de werkvloer tegen aanloopt door middel van elegante praktische doelmatigheidsstudies te onderzoeken. Evidence based werken Henk vertelt eerst hoe het vroeger ging in de opleiding. Je kwam bij de opleider en deze zei dan “zo moet het”. Als wij als aios vroegen waarom het zo moest, vonden opleiders of staﬂeden dat vervelend. Dat is nu helemaal anders. We zeggen nog steeds ‘zo moet je het doen’, maar nu is dat gebaseerd op onderzoeksresultaten. We passen ons manier van werken aan op de resultaten van onderzoek; we werken evidence based.”

Doelmatigheid De aanjager van deze vernieuwing in de gynaecologie en verloskunde is Prof. Ben Willem Mol, tot vrij recent werkzaam als hoogleraar in het AMC. Hij is de trekker geweest voor de nieuwe aanpak van het onderzoek in consortiumverband. Henk: “Hij heeft ervoor gezorgd dat gynaecologen in ziekenhuizen in het hele land meedoen aan doelmatigheidsonderzoek. Onderzoek dat gericht is op reductie van kosten, efﬁciëntie, en inzetten op behandelingen die op langere termijn beter werken.” De onderzoeksresultaten worden o.a. in toptijdschriften als the New England Journal of Medicine en the Lancet gepubliceerd. Henk is erg enthousiast over deze manier van onderzoek doen en partici-

Henk Bremer

peert met zijn collegae van de Reinier de Graaf Groep gynaecologie/obstetrie dan ook in een aantal studies. Hij is een voorstander van het uitzoeken wat

moet geven bij verhoogde tromboseneiging. Henk: “Je wil deze kans zo op

het beste werkt én wil de werkwijze daar dan ook op aanpassen. Hij noemt

trombose zo laag mogelijk houden. Hoeveel antistollingsmedicatie moet je

een aantal concrete voorbeelden. Zo was het onduidelijk of een kind dat té

dan geven? Een lage of een hoge dosis?

klein is, wel of niet direct geboren zou moeten worden. Uit een onderzoek waarin twee groepen werden vergeleken bleek dat een afwachtende houding

“ Tot nu toe publiceerden opleiders vaak case-reports. Door nu samen te wer-

bij te kleine kinderen wellicht zelfs een betere uitkomst geeft.

ken kunnen we betere en grotere studies doen naar relevante vragen uit de verloskunde. Vragen waar we tegenaan lopen. Het leert ons allemaal om be-

Publicaties in toptijdschriften door goede samenwerking

tere zorg te verlenen. Aios moeten leren dat het niet vanzelf gaat: goede art-

Er is recent een artikel geaccepteerd door the Lancet over een studie waar

sen en goede verpleging krijg je door goed onderzoek te doen en de

Henk aan meegewerkt heeft. In dit onderzoek is vergeleken wat de impact

resultaten te implementeren”.

was van direct bevallen versus expectatief monitoren op maternale en neo-

Publiceren als opleider wordt makkelijker als je het samen doet. Het gaat om

natale uitkomsten onder vrouwen met zwangerschapsgerelateerde hyper-

wat je zinvol vindt. Dat is waar het over gaat in de dagelijkse praktijk. We lei-

tensieve aandoeningen in de laat preterme zwangerschap. Bij analyse blijkt

den nu mensen op die behandelingen doen die resultaat opleveren, omdat

dat direct bevallen niet leidt tot een signiﬁcante afname van het risico op ern-

studies dit hebben aangetoond.

stige maternale morbiditeit. Wel bleek er een signiﬁcante toename van het riaangewezen voor vrouwen met milde hypertensieve aandoeningen tussen

Aios betrekken bij het onderzoek en de implementatie van resultaten

34 en 37 weken zwangerschap.

Henk geeft aan dat dit soort onderzoek zo goed is, omdat daarmee de kwali-

sico op neonataal RDS. De algemene conclusie is dat een afwachtend beleid is

teit, efﬁciëntie en veiligheid van de zorg verhoogd worden. “Als opleider Henk noemt nog twee voorbeelden van onderzoeken waar de gynaecologen

vind ik het belangrijk dat aios betrokken worden bij dit soort studies. Het ba-

van de Reinier de Graaf Groep aan deelnemen. De eerste studie heeft ‘Mo-

saal wetenschappelijk werk is meer voor de UMC’s. Aios moeten leren om

ther’: de vraag hier is of je wel/geen sondevoeding moet geven bij zwanger-

doelmatig te werken. Het is eigenlijk onontbeerlijk. Het vraagt discipline van

schapsbraken.

iedereen. Ook bij een drukke poli moet je aan het onderzoek denken.

Bij de tweede studie ‘High-Low’ is de vraag hoeveel antistollingsmedicatie je

Om het bespreken van lopende onderzoeken te vergemakkelijken is het

Reinier Research

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 9

belangrijk dat het wordt opgenomen in de dage-

onze researchverpleegkundige die dit doet. Dat is

lerend dat de vakgroep zo enthousiast is. “Het is

lijkse manier van werken. Henk: “Je hebt wel mo-

essentieel om het onderzoek te kunnen blijven

erg belangrijk dat de hele groep meedoet. Dat

tivatie nodig, daar moeten we de aios in

doen”.

komt vooral om we het simpel houden. Alle studies leveren antwoorden voor betere zorg. Dit

begeleiden. Wij doen dat door aan het eind van ken en bij alle patiënten te bekijken of ze in een

Als iedereen meedoet lever je betere zorg

onderzoeksprotocol passen. Dit kan nog beter.

Het is natuurlijk ook belangrijk om te laten zien

Het doen van onderzoek moet ook gefaciliteerd

wat we doen, daarom is het goed om de publica-

worden. We hebben gelukkig Ada van der Ster,

ties op nemen in jaarverslagen. Het is heel stimu-

de overdracht de lopende onderzoeken te bespre-

leidt tot andere manier van werken. Dat is de winst”.

Ada van der Ster: Researchverpleegkundige Door: Diana van Rooijen Ada van der Ster is researchverpleegkundige bij het Centrum voor Vrouw en Kind van Reinier de Graaf. Ze ondersteunt de onderzoekers bij de uitvoering van het onderzoek en is instrumenteel voor de inclusie van patiënten omdat zij op de hoogte is van alle lopende onderzoek en patiënten daarover goed kan informeren Een nieuwe uitdaging

haar was weggelegd na enkele lichamelijke klach-

soms ook even hun verhaal kwijt. Daarnaast is

ten. Juist op dat moment kwam er een vacature

het heel laagdrempelig om contact op te nemen.

langs voor researchverpleegkundige en dit bleek

Dat is een stukje extra dat ik tegenover deelname

een goede match. Gelijktijdig met haar nieuwe

aan een onderzoek kan stellen”. Ada kijkt uit naar

werkzaamheden is ze ook begonnen met de op-

het nieuwe ziekenhuis. “Het mooiste zou zijn als

leiding tot researchverpleegkundige, welke ze in

er een plek zou komen waar researchverpleeg-

februari 2014 succesvol heeft afgerond. “ Van de

kundigen bij elkaar in de buurt kunnen zitten,

opleiding heb ik ontzettend veel geleerd. Naast

zodat we ervaringen met collega’s kunnen delen.

allerlei zaken over het doen van onderzoek was

Nu weten we van elkaar dat we er zijn, maar is er

het ook ﬁjn om de vragen waar je in de praktijk

onderling weinig contact omdat we zo ver van el-

tegenaan loopt direct met medestudenten te kun-

kaar vandaan zitten, dan merk je dat afstand wel

nen bespreken”.

een rol speelt. Daarbij houd ik nu een polikamer bezet en zou het ﬁjn zijn om een aparte werkplek

Ada van de Ster is nog steeds gelukkig met de

te hebben”.

overstap tot researchverpleegkundige die ze in

De zelfstandigheid en verantwoordelijkheden die

2012 maakte. Na jaren als obstetrie- en gynaeco-

ze als researchverpleegkundige heeft bevalt haar

logie verpleegkundige gewerkt te hebben, en een

heel goed. Daarnaast is ze heel blij dat het patiën-

periode op de neonatologie, was ze toe aan een

tencontact niet verloren is gegaan in deze baan,

Researchverpleegkundige belangrijk voor het slagen van onderzoek

nieuwe uitdaging. Daarnaast twijfelde ze of een

iets wat ze van tevoren moeilijk kon inschatten.

Momenteel werkt ze mee aan verschillende stu-

toekomst aan het bed tot het 67e jaar wel voor

“Ik heb echt de tijd voor de mensen, ze kunnen

dies binnen het centrum Vrouw en Kind, maar ook voor de alcoholpoli doet ze handen spandiensten. Haar werkzaamheden zijn divers en lopen uiteen van het verkrijgen van toestemming voor het starten van een nieuwe studie tot aan het includeren van patiënten. Daarnaast heeft ze een eigen poli waar ze patiënten in studieverband ziet. Het informeren van de patiënt over een nieuwe onderzoek en dit ook op het juiste moment te doen is een wezenlijk onderdeel van haar werk. “Het is belangrijk patiënten de tijd te geven om rustig over deelname aan een studie te praten en na te denken. Door goede informatie te geven en de patiënt op hun gemak te stellen worden veel mogelijke obstakels weggenomen”.

Elkaar op de hoogte houden Ada heeft ook regelmatig overleg met de (hoofd)onderzoekers. “ Voor de ene arts houd ik bij ze bij welke consortium studies er lopen en waar wij mogelijk aan mee zouden kunnen doen,

Ada van der Ster

terwijl voor de ander ondersteuning bij de

Maart 2015

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 10

inclusie nodig is. Het is goed om de vorderingen met de artsen te bespreken,

leveren, en als is het niet voor henzelf, dan wel voor een ander”. Ze merkt

maar ook om te laten weten wat ik allemaal doe”. Ze merkt dat onderzoek

ook dat patiënten openstaan voor nieuwe methoden en besparingen in de

doen voor artsen extra tijd en moeite kost en als researchverpleegkundige

zorg. “Ze horen op het nieuws dat zorg teveel kost en willen ook graag mee-

kan Ada een deel van de taken uit handen nemen. Om de afdeling op de

doen aan projecten die de kosten kunnen verminderen”.

hoogte te houden is het af en toe puzzelen om tijd te vinden tussen alle overdrachten en spreekuren. Inmiddels heeft ze daar wel een aardig format voor

Onderzoek draagt bij aan de kwaliteit van zorg

gevonden. Iedere maandagmorgen tijdens de weekendoverdracht presen-

Over het belang van onderzoek is ze duidelijk. “Het is als STZ-ziekenhuis be-

teert ze met één slide de lopende studies en deze worden ook dagelijks be-

langrijk mee te doen aan wetenschappelijk onderzoek, om ons goed te proﬁ-

noemd op de dagstart. Na de middagoverdracht worden indien aanwezig

leren en de zorg beter af te kunnen stemmen op de meest recente resultaten

nieuwe studies gepresenteerd door de arts-onderzoekers. Tevens screent ze

uit het onderzoek dat wordt gedaan. En zo bijvoorbeeld de kwaliteit van

nu van tevoren patiënten die mogelijk geschikt zijn voor bepaalde studie en

leven van onze patiënten te verbeteren”. Verbeterpunten ziet ze ook: “ik

legt dan vast een briefje klaar, zodat artsen daar tijdens drukke spreekuren

hoop dat iedereen in het ziekenhuis het belang van onderzoek in gaat zien,

niet meer aan hoeven te denken. Daarnaast probeert ook de aios er vanaf nu

niet alleen artsen maar ook verpleegkundigen. Het is soms moeilijk om ie-

meer bij de onderzoeken betrekken.

dereen gemotiveerd te krijgen om aan de onderzoeken te denken. Ik zou willen dat het straks in het systeem van iedere zorgverlener zit dat iedere patiënt

Patiënten doen graag mee aan onderzoek

die op de poli wordt gezien, altijd wordt nagedacht of deze patiënt geschikt

Ada merkt dat de bereidwilligheid van patiënten erg hoog is om mee te doen

zou kunnen zijn om mee te doen aan een studie. De knop moet om”.

aan onderzoek. “ Vaak zien patiënten het echt als een bijdrage die ze kunnen

Astrid Baalbergen: Adenocarcinoom Door: Geke Blok Dr. Astrid Baalbergen is op 7 oktober 2014 gepromoveerd op onderzoek naar Adenocarcinoom. Zij is door haar expertise op dit gebied inmiddels aanspreekpunt voor collega’s in het land. Zij is gynaecoloog, werkzaam in het Reinier de Graaf ziekenhuis.

slechtere overleving zou hebben dan het plaveiselcelcarcinoom en daarom werd er meer radicale therapie toegepast. Sinds het invoeren van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker is de incidentie van het AC niet afgenomen, zoals bij het SCC. Dit komt doordat afwijkingen van cilindercellen niet goed worden vastgesteld in het uitstrijkje. De laatste tijd is de incident ie van het AC toegenomen tot 20 %. Er werd altijd beweerd dat de

Promoveren naast een volle baan vraagt doorzettingsvermogen en drive.

overleving slechter was bij AC en daarom werd radicale therapie toegepast.

Astrid Baalbergen heeft haar promotieonderzoek vrijwel geheel in haar vrije

Astrid heeft in samenwerking met pathologen in het ErasmusMC en

tijd gedaan. Zij was in eerste instantie niet van plan om te gaan promoveren.

Pathan in Rotterdam en onze eigen patholoog Frank Smedts retrospectief

“Het is eigenlijk gegroeid, ik was geen promovendus. Ik was nog werkzaam

onderzoek gedaan naar de het adenocarcinoom en de voorloper van adeno-

in het ErasmusMC als fellow toen ik met dit onderzoek begon.” Het eerste

carcinoom, nl. het adenocarcinoom in situ (AIS). AIS is relatief zeldzaam.

artikel verscheen in 2004. Dit was de basis voor haar verdere onderzoek.

Astrid: “ We hebben van een grote groep vrouwen met AC en een AIS de

Haar promotor heeft haar erg vrij gelaten. Dat maakte het ook mogelijk om

coupes bekeken en ook de HPV-bepalingen in kaart gebracht van eerdere

naast haar baan het promotieonderzoek af te maken. In haar tijd in het Eras-

uitstrijkjes die als normaal waren geclassiﬁceerd. Dit was een zeer intensieve

musMC had zij wat meer tijd om aan haar onderzoek te werken. Astrid: “In

en tijdrovende klus”. Het doel van deze studie was om na te gaan of HPV-

een perifere kliniek is de werkdruk hoger, er is minder tijd om in werktijd

bepalingen superieur zijn aan uitstrijkjes. Dit bleek inderdaad het geval.

Honderden coupes bekijken

onderzoek te doen. Ik nam zo nu en dan vrij om eraan te werken. “De erkenning en waardering die je krijgt van de publicaties geeft je de drive om door

Systematisch literatuuronderzoek

te gaan”. Het levert erkenning op om onderzoek te doen, want “als je publi-

Uit een systematisch literatuuronderzoek naar behandelstrategieën bij een

ceert wordt je door iedereen gewaardeerd”.

AIS kwam naar voren dat conservatieve behandeling van AIS door conisatie of LEEP met negatieve snijranden gerechtvaardigd is. Astrid is indertijd

Onderzoek naar adenocarcinoom

gestart met een prospectieve studie naar AIS (AIS-trid), maar de inclusie

Het promotieonderzoek van Astrid ging over adenocarcinoom , een speciale

duurde heel erg lang. “Uiteindelijk hadden we na maanden slechts 5 patiën-

vorm van baarmoederhalskanker. Jaarlijks wordt landelijk bij ca. 740 vrou-

ten geïncludeerd”.

wen baarmoederhalskanker vastgesteld. Dat was in het verleden hoger. “Goede preventie heeft geleid tot een drastische daling van het aantal gevallen van baarmoederhalskanker. In 1989 waren er nog 9-10 gevallen op de

Een tweede review – een Cochrane- review - deed Astrid naar

100000, nu is dat 8 op de 100000.

behandelstrategieën bij het vroeg stadium adenocarcinoom. Het bleek dat er

“Ik heb mijn onderzoek gedaan om meer inzicht te krijgen in baarmoeder-

slechts één gerandomiseerde studie op dit gebied was gedaan, waarin opere-

halskanker van het cilinderceltype (adenocarcinoom, AC). Het meest voor-

ren en bestraling met elkaar werden vergeleken. Er waren daarnaast nog wel

komende carcinoom van de baarmoedermond, het plaveiselcelcarcinoom

andere studies, maar deze waren vaak niet met elkaar te vergelijken. Globaal

(SCC), is grondig bestudeerd en gepubliceerd. Het adenocarcinoom is een

kwam uit de resultaten naar voren dat opereren beter lijkt te zijn dan bestra-

zeldzame tumor. Halverwege de vorige eeuw was slechts 5 %van alle geval-

len, gezien lager complicatie risico.

len van baarmoederhalskanker een AC. Er werd altijd beweerd dat het AC een

Reinier Research

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 11

Astrid Baalbergen

Micro-invasief adenocarcinoom (MIC).

één van de richtlijnen komen voor de behandeling van het vroeg stadium adenocarcinoom en

Onderzoek doen in het Reinier de Graaf

Tenslotte heeft Astrid de behandeling en follow-

AIS”, aldus Astrid.

Als je onderzoek doet moet je het ook goed doen

up onderzocht van een groot aantal vrouwen met

“Niet lullen maar poetsen” is het credo van

micro-invasief adenocarcinoom (MIC). Deze

Toekomstplannen

Astrid. De vakgroep is er ook een voorstander

vorm van adenocarcinoom is alleen met behulp

Astrid vindt het jammer dat gegevens over AC en

van dat er meer onderzoek gedaan wordt. Onder-

van een microscoop te vinden. Uit de resultaten

adenocarcinoom in situ (AIS) niet systematisch

zoek staat regelmatig op de agenda. Bij de over-

bleek dat patiënten met MIC net zo behandeld

worden bijgehouden. “Het CBS houdt wel de

dracht worden de studies genoemd en onderzoek

moeten worden als patiënten met micro-invasief

aantallen gevallen van baarmoederhalskanker bij,

staat een aantal keren per jaar op de agenda van de

plaveiselcarcinoom (SCC).

maar de incidentie van het voorstadium wordt

vakgroep of wordt er op gezet als iemand gepu-

HPV typering en adenocarcinoom

niet bijgehouden. Terwijl dit toch om circa 15000

bliceerd heeft.

Bij baarmoederhalskanker komen de HPV typen

vrouwen gaat. Eigenlijk zou dat wel moeten. Dan

16 en 18 het meeste voor. Daarnaast kwam bij

weet je ook hoe effectief HPV vaccinatie is.”

Astrid is positief over de aandacht in het Reinier de Graaf voor onderzoek. Er is een goede biblio-

het adenocarcinoom ook relatief vaak HPV type 45 voor. Met uitzondering van HPV type 45

Op de vraag of ze nog verdere onderzoekplannen

theek en de service is goed en het is mooi dat er

heeft HPV- positiviteit in AC geen signiﬁcante in-

heeft met betrekking tot adenocarcinoom, geeft

statistiek onderwijs wordt gegeven. “Er kan nog

vloed op de overleving.

Astrid aan dat ze graag zou willen onderzoeken

meer gedaan worden om onderzoek te stimule-

hoe effectief chemotherapie is bij een recidief

ren, zoals het mogelijk maken om software aan te

adenocarcinoom in een vergevorderd stadium.

schaffen bij Surfspot en het onderzoek in eigen

Conclusies

“Er zijn veel studies die je zou kunnen doen. Het

huis meer bekend te maken met ophangen van

“ We kunnen als gynaecologen behoudender zijn

zou natuurlijk mooi zijn om dat in een consorti-

wetenschappelijke posters in bijvoorbeeld het

dan we dachten: je hoeft niet de hele baarmoe-

umstudie te doen. In het consortium zijn er twee

leerhuis of de personeelskantine”.

der(mond) weg te halen! Dus alleen een stukje

gynaecologische-chirurgische studies cervix-on-

eruit (LETZ of conus) is voldoende. Dit is vooral

derzoek door de academische ziekenhuizen en

belangrijk voor vrouwen die een kinderwens

vulva/cervix- onderzoek in het Hagaziekenhuis.

hebben. Deze conclusie zal waarschijnlijk wel in

Maart 2015

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 12

Lilian van Rumpt: Vaginale Prolaps Door: Diana van Rooijen Lilian van Rumpt is gynaecologe met als aandachtsgebied algemene gynaecologie en bekkenbodemproblematiek. Zij is lid van de vakgroep Gynaecologie en Obstetrie bij het Reinier de Graaf. Zij is haar promotieonderzoek gestart naast haar drukke baan. Klinisch onderzoek met implicaties voor de praktijk Gynaecologe Lilian van Rumpt is sinds haar komst in februari 2011 in Reinier de Graaf betrokken bij onderzoek naar vaginale prolaps, een aandoening die wordt gekenmerkt door verzakking van de blaas, baarmoeder en/of darm. Een interview plannen met een druk bezette arts is al vrij lastig en het gesprek start dan ook gelijk met de vraag hoe het is om onderzoek te doen naast een drukke baan. “In de eerste plaats probeer ik een zo goed mogelijke gynaecologe te zijn voor mijn patiënten. Ik werk 4 dagen in de week en heb daarbij 2-5 diensten in de maand. Mijn ‘vrije’ dag besteed ik aan het doen van onderzoek. Vooral het klinisch onderzoek trekt me aan, met directe implicaties voor de praktijk”. Sinds 2012 maakt Lilian, namens de gynaecologen, ook deel uit van de regiegroep EPD, een taak die in bepaalde perioden ook veel aandacht vraagt. Afgelopen juni is bijvoorbeeld het verloskundedossier in gebruik genomen. “Soms is het inderdaad lastig om voldoende tijd voor het onderzoek te vinden en werk je er tussen de bedrijven door aan. Dat gaat prima, al heb ik wel gemerkt dat voor sommige gedeelten, zoals het schrijven, je echt even de tijd moet hebben”.

Onderzoek naar bekkenbodemmatjes bij vaginale prolaps Het huidige onderzoek naar bekkenbodemmatjes bij vaginale prolaps is een vervolgstudie op het onderzoek van Fred Milani, gynaecoloog in Reinier de Graaf die in 2012 op dit onderwerp is gepromoveerd. “In eerste instantie

Lilian van Rumpt

werden vrouwen met een verzakking altijd geopereerd middels een methode waarbij het ondersteunende weefsel wordt verstevigd met eigen weefsel . Van deze vrouwen ontwikkelt ongeveer 30% een recidief. Als blijkt dat bij

Seksualiteit is een lastig onderzoeksonderwerp

een eerste operatie het eigen weefsel onvoldoende steun heeft gegeven, kan

Toevalligerwijs is dit de tweede keer dat Lilian onderzoek doet naar dit lastige

na zorgvuldige overweging besloten worden een bekkenbodemmatje te im-

onderwerp. “ Tijdens mijn opleiding tot gynaecoloog ben ik ook een onder-

planteren. Het onderzoek van Fred Milani liet zien dat bekkenbodemmatjes

zoek gestart naar factoren van vaginale prolaps op seksualiteit. In deze studie

een goed resultaat kunnen opleveren. Omdat het percentage vrouwen met

poogden we paren te onderzoeken, waarin we zowel de vrouwelijke patiën-

een recidief vrij hoog is, is een vervolgonderzoek opgezet waarin vrouwen

ten als hun partners vroegen een aantal vragenlijsten over dit onderwerp in

direct bij de eerste operatie een bekkenbodemmatje geïmplanteerd krijgen, in

te vullen. Dit bleek zeer confronterend te zijn voor patiënten en hun part-

vergelijking met een operatie waarbij eigen weefsel wordt gebruikt. Het on-

ners, waardoor veel mensen afhaakten”. Dat seksualiteit een lastig onder-

derzoek is een gerandomiseerde multicenter studie, uitgerold binnen het

zoeksonderwerp is merkt ze ook in deze studie. “Een deel van de groep op

landelijke (onderzoeks)netwerk van de gynaecologen. Toen Lilian begon

leeftijd en niet alle mensen in het cohort zijn nog seksueel actief. Van de

werden reeds de eerste patiënten geïncludeerd en heeft ze geholpen lokale

mensen die wel seksueel actief zijn heeft ook niet iedereen de vragenlijsten

toestemming te verkrijgen in andere ziekenhuizen. Uiteindelijk hebben 163

rondom dit onderwerp ingevuld. En bij seksualiteit zijn veel meer factoren

vrouwen meegedaan en worden nu de eerste studieresultaten geanalyseerd.

betrokken, mogelijke problemen kunnen bijvoorbeeld ook te maken hebben met beperkingen bij de partner. Dit is zijn allemaal zaken waar je rekening

Body image

mee moet houden bij dit soort studies”.

Lilian werkt nu aan een artikel dat zich richt op de effecten van de operatie op de seksualiteit en hoe vrouwen naar hun eigen lichaam kijken, het zoge-

Promoveren

naamde body image. “Seksualiteit is een heel belangrijk onderwerp, maar

Over haar eigen toekomstige doelen licht ze toe: “ Het zou leuk zijn als dit ar-

vaak een onderbelicht aspect bij vrouwen met bekkenbodemproblematiek.

tikel het begin is van een reeks publicaties waar een promotie uit zou kunnen

Het bespreken van seksuele problemen kan nog steeds een taboe zijn in de

volgen”.

spreekkamer. De verzakking op zich kan negatieve effecten hebben op de seksuele activiteit, maar kan ook leiden tot schaamte en mogelijk een ander body image. Met deze studie willen we kijken in hoeverre een operatie daar invloed op heeft en of er onderscheid is in het type operatie”.

Reinier Research

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 13

Evert van Santbrink is gynaecoloog en afdelingshoofd van de Fertiliteitscentrum Voorburg. Ellen Rijnders is klinisch embryoloog en hoofd van het IVF-laboratorium.

Een succesvol duo Door: Martine Tax

Fertiliteitscentrum met bijzondere status

Embryoscoop De meeste faam heeft het fertiliteitscentrum mis-

Samenwerking op onderzoeksgebied loont

Op naar lokatie Voorburg! Hier bevindt zich het

schien wel verworven met de goede resultaten en

Het basale wetenschappelijk onderzoek wordt

Fertiliteitscentrum, een afdeling met een bijzon-

de persoonlijke benadering van de patiënt en

verricht voor een deel binnen het onderzoeks-

dere status binnen ons ziekenhuis. Binnen het

sinds kort ook met de embryoscoop die vanaf

consortium. Dit is een landelijk orgaan wat vroe-

fertiliteitscentrum houdt men zich voornamelijk

2013 wordt ingezet binnen de IVF populatie. Een

ger was gekoppeld aan het AMC te Amsterdam

bezig met vruchtbaarheid en endocrinologie. Ik

embryoscoop is een incubator met een inge-

en nu aan de NVOG (Nederlandse Vereniging

heb hier een gesprek met Evert van Santbrink,

bouwde camera. In deze incubator worden eicel-

voor Obstetrie en Gynaecologie). Omdat alle gy-

gynaecoloog met de subspecialisatie voortplan-

len direct na bevruchting onder geconditioneerde

naecologen bij de NVOG zijn aangesloten biedt

tingsgeneeskunde en afdelingshoofd en Ellen

omstandigheden geplaatst. De camera maakt ie-

het consortium unieke mogelijkheden voor het

Rijnders, al 25 jaar klinisch embryoloog en hoofd

dere 20 minuten een foto op 7 verschillende

initiëren van multi-center studies en wordt het

van het IVF-laboratorium. Het fertiliteitscen-

vlakken gedurende de eerst 72 uur van de ont-

verrichten van grote randomized controlled stu-

trum heeft een “status aparte” binnen het RdGG

wikkeling en geeft hiermee dus een impressie

dies mogelijk gemaakt. Voor participatie wordt

aangezien deze afdeling direct onder de Raad van

van de bevruchting van de eicel tot en met de cel-

een lid benaderd vanuit het consortium. Op dit

Bestuur is geplaatst als resultaat verantwoorde-

deling, resulterend in een zogenaamd “time laps

moment loopt een aanvraag voor een landelijke

lijke eenheid (RVE). Dit betekent voor Dr. van

ﬁlmpje”. Door op deze manier naar de bevruchte

studie (geﬁnancierd door ZON-MW) waarin

Santbrink dat zijn functie bestaat uit een combi-

eicellen te kijken, en dan met name naar de wijze

men bekijkt of de time-lapse beoordeling (m.b.v.

natie van de medisch inhoudelijke en bedrijfsma-

van deling, kan men de beste embryo’s selecteren

de embryoscoop) ten opzichte van de conventio-

tige zaken wat voor hem de werkplek extra

voor terugplaatsing. Hiervoor wordt hard ge-

nele beoordeling (handmatig 5 maal kijken bin-

aantrekkelijk maakt. Naast Evert van Santbrink

werkt aan het ontwikkelen van een eigen algo-

nen 72 uur) daadwerkelijk leidt tot een

en Ellen Rijnders werken er nog 22 medewerkers

ritme welke kan helpen bij het selecteren van de

verbeterde klinische uitkomst (zwangerschap).

op de afdeling, waaronder een klinisch embryo-

meest vitale embryo’s. Per embryoscoop kunnen

Een ander voorbeeld van een studie die is geïniti-

loog in opleiding, IVF-artsen, -verpleegkundigen

de embryo’s van 6 patiënten worden gevolgd.

eerd vanuit het consortium en die op landelijke

en –analisten. Getuige de vele individuele dienst-

Op dit moment wordt er met twee embryosco-

schaal wordt uitgevoerd is de Prorails studie. Bin-

jaren zijn de meeste medewerkers niet snel ge-

pen gewerkt om alle patiënten te kunnen helpen.

nen deze klinische studie wordt bekeken of bij

neigd om de afdeling te verlaten. Dit heeft sterk

ovariumstimulatie voor een IUI behandeling

te maken met de inhoudelijke aard van het werk..

(Intra-Uteriene Inseminatie) de startdosering

Ellen Rijnders

Evert van Santbrink

Maart 2015

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 14

FSH op geleide van de AMH-waarde een betere uitkomst geeft. De Optimist

samenwerkingsverband op het gebied van genetische studies.

studie, waarbij men binnen de IVF populatie heeft bestudeerd of verschillende startdoseringen FSH afhankelijk van de antral follicle count invloed

Bovenstaande schetst slechts een deel van de studies die binnen het fertili-

heeft op de eicelopbrengst, is net afgerond. Ook wordt er samen met het

teitscentrum worden (mede)uitgevoerd. Zowel Evert van Santbrink als Ellen

EMC te Rotterdam, Isala te Zwolle en St. Elisabeth te Tilburg, aan een studie

Rijnders zijn zeer enthousiaste en gedreven mensen die alles eruit willen

gewerkt onder patiënten die vroegtijdig uit het IVF traject zijn gestapt ten-

halen wat erin zit. Gezien de indrukwekkende staat van dienst van het fertili-

einde dit traject te kunnen aanpassen/verbeteren waar wenselijk, de zoge-

teitscentrum zijn zij daar zeer succesvol in.

naamde Drop-Out studie. Met het EMC te Rotterdam bestaat ook een

Carina Hilders: fertiliteitspreservatie Door: Martine Tax Carina Hilders is lid van de Vakgroep Gynaecologie en Obstetrie van het Reinier de Graaf. Zij is een pionier op het gebied van de fertiliteitspreservatie en is als enthousiaste wetenschapper betrokken bij vele promotietrajecten. Sinds 1 december is zij medisch directeur van het Reinier de Graaf. Daarnaast is zij recentelijk benoemd tot bijzonder hoogleraar medische bestuurskunde aan de Erasmus Universiteit Fertiliteitspreservatie Carina Hilders heeft haar studie geneeskunde afgerond aan de universiteit van Leiden en is aan dezelfde universiteit gepromoveerd op het proefschrift “Prospects for T-cell immunotherapy of cervical cancer”. Sinds 2003 is zij verbonden aan het Reinier de Graaf Gasthuis waar zij naast haar aanstelling als gynaecoloog vele functies vervult. Wetenschappelijk onderzoek is een grote passie van Carina. Dit wordt weerspiegeld in de vele promotietrajecten waar Carina bij betrokken is en de pioniersrol die zij vervult binnen het veld van de fertiliteitspreservatie. Haar interesse voor de fertiliteitspreservatie stamt uit haar promotietraject waar zij opmerkte dat door de betere overlevingskansen de kwaliteit van leven na behandeling steeds belangrijker wordt. Vooral de kinderwens die de veelal jonge vrouwen hebben die worden ge-

Carine Hilders

confronteerd met borstkanker speelt hierbij een belangrijke rol.

Vrouwen met kanker een kans op kinderen geven

Keuzehulp bij fertiliteitspreservatie

Een van de zeer succesvolle onderzoekslijnen binnen de afdeling gynaecolo-

Om vrouwen te ondersteunden bij de keuze voor fertiliteitspreservatie is

gie van het RdGG richt zich dan ook op fertiliteitspreservatie. Hierbij heeft

zeer recent een keuzehulp gelanceerd (www.borstkankerenkinderwens.nl).

het onderzoek zich tot nu toe met name gericht op de informatie voorzie-

De keuzehulp is het resultaat van het zeer succesvolle promotietraject van

ning en technische aspecten van fertiliteitspreservatie bij jonge vrouwen die

Mirjam Garvelink. Mirjam is op 18 juni 2014 gepromoveerd aan de Univer-

vanwege chemotherapie een hoog risico lopen om onvruchtbaar te worden.

siteit Leiden op het proefschrift: “Development and Evaluation of a Decision

In Nederland is het mogelijk de vrouwelijke vruchtbaarheid te sparen mid-

Aid about Fertility Preservation for Dutch Breast Cancer Patients: informing

dels het invriezen van embryo’s na een IVF behandeling, het invriezen van

patients about about fertility preservation”. Binnen dit promotietraject heeft

eicellen (experimenteel) of het invriezen van eierstokweefsel (experimen-

Carina Hilders zich ingespannen in de rol van copromotor. Andere promotie

teel). De twee eerstgenoemde opties kunnen alleen plaatsvinden wanneer de

trajecten zijn in volle gang maar nog niet afgerond.

behandeling niet direct gestart hoeft te worden. Wanneer dat wel het geval is, is het invriezen van eierstokweefsel de enige optie aangezien daar geen sti-

Breed onderzoeksgebied

mulatie van de cyclus aan vooraf hoeft te gaan. Zie voor een beknopte stand

Op dit moment wordt op verschillende gebieden onderzoek verricht binnen

van zaken met betrekking tot fertiliteitspreservatie het kader elders op deze

de fertiliteitspreservatie in samenwerking met verschillende universitaire

pagina (tekst Inge Peeters).

centra. Voorbeelden hiervan zijn: “kans op herintroductie van kankercellen bij de transplantatie van ovariumweefsel” of “transplantatie van ovarium-

Reinier Research

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 15

Prepareren ovariumweefsel voorafgaand aan cryopreservatie

1e terugplaatsing gecryopreserveerd autoloog ovariumweefsel in Nederland (2012) o.l.v. dr Carina Hilders (RdGG) en dr Leoni Louwe (LUMC)

weefsel bij kinderen na een kankerbehandeling teneinde toch een normale geslachtsontwikke-

Prematuur ovarieel falen is een ernstige bijwerking van chemotherapie die een negatieve invloed

ling te verkrijgen”. Naast de onderzoeken die zich

heeft op de kwaliteit van leven. Cryopreservatie van het ovariumweefsel is één van de opties om dit

richten op met name de technische aspecten

te voorkomen en de fertiliteit in jonge vrouwen te behouden. De belangrijkste voordelen van deze

vindt er ook onderzoek plaats naar bijvoorbeeld

techniek zijn dat het op korte termijn kan worden uitgevoerd aangezien hormonale stimulatie niet

hoe het proces rondom de fertiliteitspreservatie

nodig is en ook jonge meisjes hiervoor in aanmerking komen. Bovendien is geen partner nodig. In-

kan worden geoptimaliseerd aan de hand van de

dien een patiënte in overleg met haar gynaecoloog en oncoloog besluit tot cryopreservatie van het

beleving van patiënten. Ook wordt er een onder-

ovariumweefsel wordt een laparoscopische unilaterale adnexextirpatie verricht. Het uitgenomen

zoekslijn opgestart naar de macro-economische

ovarium wordt vervolgens naar het IVF lab getransporteerd. Aldaar wordt het ovarium geprepareerd

aspecten van het terugplaatsen van ovarium-

tot ovariumchips. Dit zijn stukjes ovariumweefsel van 5 x 5-10 x 1-2 mm die de onrijpe eicellen be-

weefsel om overgangsklachten te verminderen.

vatten. Deze chips worden vervolgens ingevroren en opgeslagen. Indien een patiënte na het ondergaan van de chemotherapie nog een kinderwens heeft en er sprake blijkt te zijn van prematuur

Nederlands Netwerk Fertiliteitspreservatie (NNF)

ovarieel falen, kan in overleg worden besloten tot het terugplaatsen van het ovariumweefsel. Hiertoe

Om zowel de klinische behandelprotocollen als

stukjes ovariumweefsel teruggeplaatst in de achtergebleven eierstok. Wereldwijd zijn middels deze

alle onderzoekslijnen naar fertiliteitspreservatie

techniek inmiddels 35 levendgeborenen gerapporteerd. Het Leids Universitair Medisch Centrum

te coördineren heeft Carina in 2009 het Neder-

(LUMC) is in samenwerking met het Reinier de Graaf Gasthuis het enige centrum in Nederland waar

lands Netwerk Fertiliteitspreservatie (NNF) op-

terugplaatsen van ovariumweefsel mogelijk is.

worden de ovariumchips ontdooid en worden middels een kleine dwarse incisie onder in de buik de

gericht. Met ﬁnanciële steun van Pink Ribbon wordt binnen dit verband wetenschappelijk on-

Door: Inge Peters, LUMC

derzoek georganiseerd en ook prospectief multicenter onderzoek geïnitieerd. Daarnaast vinden nog vele activiteiten plaats op het gebied van har-

Het informeren van de eigen vakgroep vindt

intensief krijgt ze ook de benodigde energie en

monisatie van behandelprotocollen en trainingen

plaats tijdens de zogenaamde onderwijssessies.

voldoening van het werken in een onderzoeks-

voor zorgprofessionals.

Hoewel Carina haar wetenschappelijke activitei-

team. Wij zullen Carina en haar wetenschappe-

ten naast haar klinische werk omschrijft als zeer

lijk werk met veel interesse blijven volgen!

Maart 2015

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 17

Gepubliceerd Door: Dave Schweitzer

In deze rubriek beschrijven wij alleen publicaties van in de RdGG geïnitieerd en uitgevoerd onderzoek. Dekker JW, Gooiker GA, Bastiaannet E, van den Broek CB, van der Geest LG, van de Velde CJ, Tollenaar RA, Liefers GJ. Cause of death the ﬁrst year after curative colorectal cancer surgery; a prolonged impact of the surgery in elderly colorectal cancer patients. Eur J Surg Oncol. 2014 Jun 6.

Schweitzer DH. First quantiﬁcation of calcium intake from calcium-dense

Colorectaal carcinoom is berucht om de hoge1-jaars postoperatieve sterfte-

gelijks gemiddeld drie zuivelhoudende consumpties, onafhankelijk van leef-

cijfers. In dit onderzoek wordt de oorzaak van sterfte geanalyseerd onder

tijd, geslacht of bevolkingsdichtheid. Nederlandse vrouwen en mannen

1924 patiënten met stadium I-III colorectaalcarcinoom, gebruik makend van

consumeren op dagbasis gemiddeld 790 mg calcium via zuivelproducten en

de kankerregistratie West Nederland. De oversterfte door deze vorm van

dat betekent dat 11.3% van de vrouwen en 14.2% van de mannen voldoen

kanker wordt bepaald door deze database af te zetten tegen een nationale da-

aan de Nederlandse aanbeveling 'calciumconsumptie uit voeding'. Deze per-

tabase.13.2% van de patiënten waren binnen 1 jaar overleden, 43% van de

centages lagen op 60,5% and 59.1% indien de calciumconsumptie uit andere

oudere patiënten met acute presentatie. Patiëntensterfte kon in 75% aan het

voedselbronnen daarbij werd opgeteld. Er waren geen correlaties tussen cal-

hebben van kanker worden toegeschreven en in 25% aan postoperatieve

ciumconsumptie uit zuivelproducten en de botmineraaldichtheid (BMD) of

complicaties. Juist de oudere patiënt met comorbiditeit was bepalend voor de

met het voorspelde fractuurrisico. Uit subanalyse bleek echter wel dat cal-

1-jaars sterfte. Dit betekent dat er aan deze groep extra aandacht moet wor-

cium uit zuivelproducten negatief met het krijgen van een heupfractuur cor-

den besteed.

releerde en dat heupfractuur bij de moeder van de patiënt voorspellend was

dairy products in Dutch fracture patients (the Delft cohort study). Nutrients. 2014 Jun 23;6(6):2404-18. De consumptie van melkproducten werd vergeleken tussen 1526 Nederlandse vrouwelijke en 372 manlijke fractuurpatiënten en een gezond cohort patiënten uit de USA. Nederlanders in Delft en omstreken consumeren da-

voor de huidige fractuur. De calciumconsumptie uit zuivelproducten was onder Nederlanders en Amerikanen ongeveer gelijkwaardig.

de Putter CE, van Beeck EF, Burdorf A, Borsboom GJ, Toet H, Hovius SE, Selles RW. Increase in upper extremity fractures in young male soccer players in the Netherlands, 1998-2009. Scand J Med Sci Sports. 2014 Jul 2. het onderzoek) onder Nederlandse voetballende jongens en vergelijkt echte

Verburg H, van de Ridder LC, Verhoeven VW, Pilot P. Validation of a measuring technique with computed tomography for cement penetration into trabecular bone underneath the tibial tray in total knee arthroplasty on a cadaver model. BMC Med Imaging. 2014 Aug 27;14:29.

gras met kunstgras en doet onderzoek naar voetbalgerelateerde contactmo-

Om loslating te voorkomen moet cement onder een totale knieprothese in

menten. De onderzoekers analyseerden de uitkomsten van een bestaande na-

bot 3 tot 5 mm doordringen. CT beelden kunnen dit laagje cement zichtbaar

tionale database (periode 1998-2009). De resultaten werden uitgedrukt in

en analyseerbaar maken. In dit onderzoek werd nagegaan in hoeverre CT

jaartrends UEFs per 1000 jeugdvoetballers. Onder de groep voetballende

beelden reproduceerbaar en betrouwbaar zijn. CT beelden werden met de

jongens van 5-10 jaar waren er 19,4% UEFs, in de groep van 11-14 jaar

prothese in situ en na verwijdering vergeleken om voor het effect van metaal

73,2% en in de groep van 15-18 jaar 38,8% UEFs. Het aantal UEFs corre-

te kunnen corrigeren. CT afgebeeld bot onder het tibiaplateau en het doorge-

leerde in alle leeftijdgroepen met kunstgras terwijl voetballen op kunstgras

drongen cementlaagje konden heel goed van elkaar worden onderscheiden.

en het aantal fysieke contactmomenten alleen onafhankelijk correleerden in

Het effect van metaal door de prothese bleek verwaarloosbaar klein. Het CT

de groep voetballers in de leeftijdcategorie 15-18 jaar.

gedetermineerde cementlaagje kwam goed overeen met de maatvoering

Dit onderzoek inventariseert bovenste ledemaatfracturen (UEFs genoemd in

vastgesteld aan transversaal gemeten botdichtheid. Geconcludeerd werd dat

van Melick EJ, Wilting I, Ziere G, Kok RM, Egberts TC. The inﬂuence of lithium on calcium homeostasis in older patients in daily clinical practice. Int J Geriatr Psychiatry. 2014 Jun;29(6):594-601.

de CT techniek goed bruikbaar is voor verder onderzoek naar het cementlaagje onder een totale knieprothese.

met psychiatrische stoornissen. Doel was om het effect van lithium op de

Baalbergen A, Herlmerhorst TJ. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix--a systematic review. Int J Gynecol Cancer. 2014 Nov;24(9):1543-8.

calciumhomeostase te analyseren. Nagegaan werd of de duur van lithiumge-

Adenocarcinoom van de cervix in een vroeg stadium wordt vraag agressief

bruik van invloed was op de prevalentie van hypercalciemie, verhoogde PTH

behandelt maar het is de vraag is of die aanpak wel zinvol is. Dit literatuuron-

spiegels of 24-uurs urine calciumexcretie. Dit bleek niet aan de orde. In deze

derzoek betreft de periode 1966 tot en 2013. Een radicale exconitatie levert

groep patiënten bestond een verhoogde PTH concentratie bij 47,8%. Ook

bij de hele cervix adenocarcinoom van de cervix, 16,5% recidief op, bij posi-

werd er een negatieve correlatie gevonden tussen de duur van lithiumge-

tieve snijranden 49,3%. In het geval van adenocarcinoma in situ met snijrand

bruik en de vitamine D spiegels; 76,6% langgebruikers van lithium (d.w.z.

negatieve conus 3% en met snijrand positieve conus 5%. 3% recidief is en

meer dan 10 jaar) bleken een vitamine D deﬁciëntie te hebben (<50 nmol/L).

rechtvaardigt een expectatief beleid.

Dit cross-sectionele onderzoek werd gehouden onder 111 oudere patiënten

van de Berg P, van Haard PM, van den Bergh JP, Niesten DD, van der Elst M,

Reinier Research

Maart 2015

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 19

De casus Door: Dave Schweitzer, internist-endocrinoloog

Enkele leden van een Chinese Han (zonder 'D') familie worden naar onze polikliniek plastische chirurgie verwezen omdat de dames niet goed meer in staat zijn om de gasten in het familierestaurant te bedienen. Beiden klagen over toenemende pijnklachten in de handen die in de loop der jaren minder soepel worden. De handchirurg onderzoekt beide patiĂŤnten en stelt de diagnose zonder te aarzelen. Hij herinnert zich de wereldprimeur publicatie over een 88 leden tellende Nederlandse familie toen hij nog in opleiding was (Nicolai JP en Hamel BC. J Hand Surg Am.1988). Weet u ook wat hier ''aan de hand'' is?

Zuster 1

Zuster 2

Maart 2015

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 21

Gasthuispraatje

Chronische pijn Door: dr M.F.M. (Michel) Wagemans, anesthesioloog – pijnspecialist Onbehandelde chronische pijn is een groot probleem voor de patiënt, maar heeft ook behoorlijke sociale en economische consequenties voor zowel de gezondheidszorg als de maatschappij. De hoge prevalentie (in Nederland 20%) leidt, met name in de beroepsbevolking, tot hoge directe en indirecte kosten. Een groot aantal medische en paramedische disciplines heeft met dit klachtenbeeld te maken. Op 11 september 2014 heeft voor het Gasthuispraatje (GHP) van het Reinier de Graaf een avondvullend programma plaatsgevonden rondom het thema “chronische pijn”. Met een volle Kapellezaal (88 deelnemers) gaven voordrachten van een pijnconsulent, een anesthesioloog – pijnspecialist, een oefentherapeut, een revalidatie-arts en een klinisch psycholoog een

Michel Wagemans

brede inkijk vanuit de verschillende disciplines, maar met een opvallende overeenkomst in de

worden beoordeeld. Bij afwezigheid van stoor-

minder boos, minder angst en weer een normaal

aanpak en inzichten.

nissen worden de patiënten gescreend met een

leven kunnen leiden. Bij goed geselecteerde pa-

lokaal anestheticum (lidocaïne) waarbij het lum-

tiënten werkt het bij 35-60%. Exclusie criteria

De avond startte met een voordracht van pijn-

bale facet of SI niveau wordt verdoofd. Bij een po-

zijn o.a. belemmering in psychopathologie, cul-

consulente Daniëlle van Loon van het acute pijn

sitief effect worden de patiënten gerandomiseerd

tuurverschillen, communcatie, sociaal instabiel

service (APS) team, waarin haar rol beschreef in

en worden de patiënten met een facet of een SI

en problemen met procedures (letsel, UWV). Te-

de behandeling van acute en chronische pijn. Een

behandeling vergeleken met patiënten die alleen

vens werd aandacht besteed aan probleem- en

onderschat gegeven is dat onvoldoende behande-

een oefenprogramma hebben ondergaan. De in-

emotiegerichte coping stijlen en (motivatie voor)

ling van ernstige postoperatieve pijn kan leiden

clusie loopt nog tot mei 2015.

gedragsverandering. Het model van Prochaska is een goed toepasbaar voor alle vormen van ge-

tot chronische pijn. Patiënten na o.a. een mastec-

dragsverandering.

tomie, thoracotomie en amputatie hebben zelfs

Daarna gingen oefentherapeut en voorzitter van

een sterk verhoogd risico (25-50%). Na elke ope-

het Landelijk Netwerk Chronisch Pijn Nienke de

ratie treedt sensitisatie op, waarbij het weefsel

Heus – Wiegersma en oefentherapeut Paul Pol-

De avond werd afgesloten door Irene de Vlaming,

overmatig gevoelig wordt. Met sterkwerkende

ders in op het Chronisch Pijn Protocol. Vanuit de

klinisch psycholoog. In haar voordracht ging zij

analgetica (opioïden, ketamine) en lokaal anest-

visie van de oefentherapeuten Cesar/Mensen-

in op het feit dat chronische pijnklachten meestal

hestica wordt dit sensitisatie mechanisme perio-

dieck werd het bio-psycho-sociale model bespro-

niet alleen verklaard worden door lichamelijke

peratief tegengegaan. Op de afdelingen vervolgt

ken. Hierbij werd ingegaan op wat chronische

factoren en/of aandoeningen. Psychologische

het APS team deze risico patiënten. Standaard

pijn voor de patiënt betekent, wat sensitisatie in-

diagnostiek is bij langer bestaande pijnklachten

wordt drie maal per dag naar een pijnscore ge-

houdt, wat in standhoudende factoren zijn en

gericht op emotionele, cognitieve, gedragsma-

vraagd en geregistreerd. Met patiënten voorlich-

welke coping stijlen er zijn. Daarnaast werd aan-

tige, lichamelijke en sociale factoren die de pijn-

ting, educatie, protocollering en bereikbaarheid

gegeven wie tot de doelgroep behoort, wat daar-

klachten in stand houden. Psychologische

wordt gestreefd de behandeling van pijn voor ie-

bij de in- en exclusie criteria zijn, en wat de

behandeling richt zich op het doorbreken van de

dere patiënt optimaal te maken.

componenten tijdens de behandeling inhouden.

vicieuze cirkels die rond de pijn bestaan. Ook on-

Meer informatie op www.netwerkchronische-

verwerkte traumatische herinneringen kunnen

pijn.nl

chronische pijn in stand houden. De toepassing

Vervolgens ging anesthesioloog-pijnspecialist

van psychologische behandeltechnieken zoals

Michel Wagemans in op hoe tegenwoordig patiënten met chronische mechanische lage rugpijn

Tijdens de presentatie van Mascha Borgerhoff

cognitieve gedragstherapie en EMDR werden be-

in het pijncentrum van het RdG worden behan-

Mulder, revalidatiearts ging zij in op de mogelijk-

sproken. In een video presentatie werd getoond

deld. Actueel wordt in een landelijke studie on-

heden en onmogelijkheden van revalidatie bij

hoe een EMDR sessie wordt uitgevoerd en hoe

derzocht of de behandeling met een pijnblokkade

chronische pijn. In een helder overzicht werd in-

snel het een positieve effect kan geven op de (ne-

effectiever is dan een behandelplan zonder pijn-

zicht gegeven in het doel en de inhoud van een

gatieve) ervaring van een traumatische herinne-

blokkade. Patiënten krijgen een uitgebreide vra-

multidisciplinaire, gedragsmatige revalidatiebe-

ring.

genlijst waarin psychische en gedragstoornissen

handeling. Het doel is de patiënt zelfstandig om

zoals stress, depressie, angst en catastroferen

te laten gaan met de pijn en de gevolgen, zodat zij

Reinier Research

Maart 2015

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 22

Gepromoveerd Nina Mathijssen

protheses na een heup revisie operatie wordt veroorzaakt door loslating van de prothese. Indien er

Titel proefschrift: Novel perspectives to improve

gebruik is gemaakt van allograft botweefsel tij-

the outcome of bone impaction grafting in revision

dens de revisie-operatie, is de koppeling tussen

surgery of total hip arthroplasties

osteoblast en osteoclast functie minder goed, wat kan leiden tot een instabiel implantaat en moge-

Samenvatting

lijk tot loslating van de prothese. Om deze balans

Mechanische loslating is een van de meest voor-

te optimaliseren, blijkt dat er een dosis-respons

komende oorzaken van loslating van een pri-

relatie is tussen de lokale toediening van een bis-

maire totale heup prothese (THP). Mechanische

fosfonaat (alendronaat) en zowel de hoeveelheid

loslating ontstaat secundair aan een chronische,

nieuw bot als de hoeveelheid niet geresorbeerd

granulomateuze en inﬂammatoire respons. Deze

bot in een geitenmodel.

wordt gestimuleerd en onderhouden door deeltjes die van het implantaat afkomstig zijn. Dit

Na een revisie THP komt er in ongeveer 4-6% een

proces is complex en kan leiden tot een lokale of

infectie voor. Het verlagen van het infectierisico

totale daling van de botmassa.

is een grote uitdaging. Het is belangrijk om het

Na loslating van een primaire THP is een meer

ontstaan en de risicofactoren voor infectie te be-

uitdagende heup revisie operatie nodig. Een van

grijpen om in staat te zijn tot preventie van infec-

de technieken om de hoeveelheid bot rondom

ties.

het implantaat te herstellen tijdens deze operatie

Het gebruik van allograft botchips voor BIG in-

is bone impaction grafting (BIG). Met BIG wor-

troduceert een mogelijke bron van infectie. In de

den eerst de botdefecten in het acetabulum en/of

meeste gevallen wordt het allograft bot wat ge-

femur hersteld met een metalen mesh, waarna

bruikt wordt voor BIG bewerkt op de operatie

deze defecten worden opgevuld met stevig geim-

kamer tijdens de operatie. Het bewerken van het

pacteerde gemalen allograft botchips in combina-

allograft bot in de operatiekamer neemt ongeveer

visie-operatie niet verminderd. Daarnaast beves-

tie met een gecementeerde prothese. Het

10 minuten in beslag en het vraagt om het ge-

tigen we dat het mogelijk is allograft bot te im-

allograft bot fungeert als een steiger; nieuwe

bruik van speciale instrumentaria zoals het ge-

pregneren met antibiotica en op deze manier

bloedvaten en bot kunnen in het allograft bot

bruik van een botmolen. Maar dit kan ook gedaan

hoge lokale concentraties te bereiken, zodat het

groeien. Tijdens dit proces wordt het allograft bot

worden in het laboratorium van een botbank. In

kan dienen als een profylaxe tegen infectie.

geresorbeerd door osteoclasten. Remodellering

dat geval worden de heupkoppen gemalen en

van het nieuw gevormde bot naar de karakteris-

schoongemaakt in een clean room met optimaal

Promotie: 13 januari 2014, Radboud Universiteit

tieke volwassen botstructuur leidt tot het biologi-

gecontroleerde omgevingscondities.

Nijmegen

sche herstel van het defect.

Het blijkt echter dat het aantal bacteriën dat aan-

Negentien tot dertig procent van het falen van

wezig is op het allograft bot tijdens een heup re-

Kirsten M.B. Huntjens

Nina Mathijssen

In dit proefschrift hebben we onderzoek gedaan bij patiënten met een recente niet-wervelfractuur

Titel proefschirft: Fracture Liaison Service: From

naar de timing en de risicofactoren voor een

risk evaluation towards risk reduction? De Osteo-

nieuwe, opeenvolgende niet-wervelfractuur en

porose Poli: Van risico evaluatie naar risico reduc-

overlijden.

tie?

In het eerste deel van het proefschrift zagen we zagen dat, binnen 5 jaar follow-up, bij patiënten

Samenvatting

met een recente niet-wervelfractuur 1 op de 5

Op het gebied van fractuurbehandeling is de laat-

een nieuwe, opeenvolgende niet-wervelfractuur

ste jaren een substantiele progressie geweest in

opliep. De meeste fracturen traden op binnen het 1ste jaar na de initiële fractuur. Ook mortaliteit

het identiﬁceren en herkennen van hoog risico patienten voor een nieuwe fractuur. Daarbij is er

chirurgen, rheumatologen en/of endocrinologen

was het hoogste binnen een jaar na de initiële

ook toenemende mate van bewijs dat een toege-

zorgt voor het integreren van osteoporose- en

fractuur. Om het risico op een nieuwe fractuur te

wijde en gespecialiseerde osteoporoseverpleeg-

valrichtlijnen in de “Fracture Liaison Service”=

verminderen is hierdoor onmiddellijke actie na

kundige, gesuperviseerd door (orthopedisch)

Osteoporose Poli)(=FLS).

de initiële fractuur vereist.

Reinier Research

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 23

Dit resulteerde in de implementatie van een Os-

Met de invoering van de FLS zagen we in het

teoporose Poli (FLS). In deel 2 van deze thesis

derde en laatste deel van het proefschrift dat de

werden patiënten die gezien werden op de FLS

incidentie van nieuwe niet-wervelfracturen 35%

geëvalueerd en dit toonde dat 40% een bot- en

lager was en de incidentie voor overlijden 33%

val-gerelateerde risicofactor hadden bij presenta-

lager tussen patiënten behandeld op de FLS en

tie (volgens de richtlijn CBO osteoporose en val-

patiënten die niet waren behandeld op de FLS

richtlijn). Ook had deze patiëntengroep een

omdat die er toen nog niet was in het desbetref-

hoger risico om opnieuw een fractuur te krijgen

fende .

tijdens de follow-up duur.

De resultaten van deze thesis suggereren dat de

Een evaluatie van 5 FLSs in Nederland, waaron-

implementatie van een FLS van klinisch belang is

der de FLS van het Reinier de Graaf Gasthuis, laat

en dat er meer concrete en gestandaardiseerde

zien dat een osteoporoseverpleegkundige een

richtlijnen moeten komen om fractuurpatiënten

centrale rol speelt en dat er, ondanks dat er een

in de dagelijkse praktijk te evalueren.

richtlijn is, verschillen zijn in patiëntselectie, klinische risicofactoren en prevalentie van klinische

Promotie: 21 februari 2014, Universiteit Maas-

risicofactoren.

tricht

Yvonne V. Louwers

Kirsten M.B. Huntjens

lijken PCOS patiënten van verschillende etnische achtergrond een gemeenschappelijk genetisch ri-

Titel proefschrift: Polycystic Ovary Syndrome:

sicoproﬁel te hebben. Verder laat dit proefschrift

from phenotype to genotype

zien dat de zelf-gerapporteerde etnische achter-

Polycysteus Ovarium Syndroom: van fenotype

grond geen perfecte maat is voor de genetische

naar genotype

etnische afkomst van de patiënten met PCOS. Om mis-classiﬁcaties te voorkomen, zou het ge-

Samenvatting:

bruik van de genetisch etnische afkomst de voor-

Het Polycysteus Ovarium Syndroom is de meest

keur hebben. Bovendien bepaalt deze genetische

voorkomende endocriene aandoening bij vrou-

afkomst een groter deel van de variatie in de ui-

wen in de reproductieve levensfase. Tijdens de

terlijke kenmerken van PCOS. Dit lijkt met name

reproductieve levensfase wordt PCOS geken-

bij insulineresistentie het geval.

merkt door oligo-anovulatie, hyperandrogenisme of hirsutisme en polycysteuze ovaria. Dit

Promotie: 26 Februari 2014, Erasmus Universiteit

leidt bij het merendeel van de patiënten tot

Rotterdam

vruchtbaarheidsproblemen. Later in hun leven hebben zij een grotere kans op het ontwikkelen van type 2 diabetes en mogelijk ook hart- en vaatziekten. PCOS is een complex genetische aandoening. Dit betekent dat genetische factoren een rol spelen bij het ontstaan van het ziekte-

Yvonne V. Louwers

beeld. Het doel van mijn proefschrift was het identiﬁceren van deze genetische variaties. Ook worden voorspellers op het ontwikkelen van de

type 2 diabetes uit de algemene – dus niet via

lange termijn complicaties van PCOS beschreven.

PCOS geselecteerde - populatie. Deze oversterfte rechtvaardigt screening van de moeders van

Het proefschrift laat zien dat PCOS patiënten met

PCOS patiënten zodat de juiste preventieve en

hyperandrogenisme een ongunstigere metabole

therapeutische maatregelen genomen kunnen

uitkomst hebben dan patiënten zonder hyperan-

worden.

drogenisme. Zij hebben vaker overgewicht, insulineresistentie en het metabool syndroom. De

Verder beschrijft dit proefschrift een drietal kan-

erfelijke aard van het ziektebeeld heeft tot gevolg

didaat gen studies, waarbij de selectie van genen

dat ook familieleden kunnen lijden aan de lange-

werd gebaseerd op reeds aanwezige kennis over

termijngevolgen van PCOS. Moeders die ouder

het ziektebeeld. Ook hebben we, middels een ge-

dan 60 jaar waren, lieten een signiﬁcant hogere

noom-wijde analyse, een aantal potentieel inte-

sterfte zien in vergelijking met de sterfte in de al-

ressante genen geïdentiﬁceerd die een rol lijken te

gemene Nederlandse bevolking. Bovendien had-

spelen bij het ontstaan van PCOS. Ondanks dat

den de moeders die leden aan type 2 diabetes een

de etnische achtergrond van PCOS patiënten van

twee keer zo hoog sterfterisico dan vrouwen met

invloed is op de ernst van de PCOS symptomen,

Maart 2015

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 24

Gepromoveerd Anne-Marie E. Roos

Helaas vormt het identiﬁceren van seksuele disfunctie, voor een groot deel van de (uro)gynaeco-

Titel proefschrift: Sexual Dysfunction in Urogy-

logen, geen standaard onderdeel van de dagelijkse

naecology

praktijk. Uit een enquête onder leden van de Bri-

Seksuele disfunctie binnen de Uro-Gynaecologie

tish Society of Urogynaecology (BSUG) blijkt dat slechts de helft regelmatig z’n patiënten screent

Samenvatting

op het bestaan van seksuele disfunctie. De be-

Het onderzoek gepresenteerd in dit proefschrift

langrijkste redenen voor het vermijden van het

werd verricht in Croydon University Hospital,

onderwerp is gebrek aan tijd, onzekerheid over

een groot opleidingsziekenhuis in Engeland.

therapeutische opties en niet weten wat of op welke manier te vragen. Dit duidt op een deﬁ-

Bekkenbodemklachten, waaronder verzakkingen

ciëntie in kennis en training. Er lijkt daarom een

van de inwendige geslachtsorganen (prolaps) en

noodzaak te bestaan voor het verbeteren van

stressincontinentie, zijn frequent optredende

zowel het onderwijs voor studenten Genees-

aandoeningen. Zo zal meer dan een op de tien

kunde alsook het postacademisch onderwijs.

vrouwen op enig moment in haar leven een ope-

De belangrijkste oorzaak voor de verslechtering

ratie voor prolaps of stressincontinentie onder-

van het seksueel functioneren van vrouwen met

gaan. Vrouwen met bekkenbodemklachten

bekkenbodemklachten is het negatieve lichaams-

hebben een hoger risico op seksuele disfunctie in

beeld dat vrouwen ontwikkelen als gevolg van de

vergelijking met vrouwen zonder deze klachten.

klachten. Dit werd aangetoond door middel van een kwalitatief onderzoek. Vrouwen met prolaps

Het proefschrift begint met een beschrijving van

ontwikkelen een negatief beeld van hun vagina

de prevalentie van seksuele problemen binnen

wat tot onzekerheid leidt over de seksuele erva-

een gespecialiseerd uro-gynaecologie spreekuur.

ring van hun partners. Vrouwen met stressincon-

De uro-gynaecologie is het deelgebied binnen de

tinentie schamen zich voor hun incontinentie en

De resultaten van dit proefschrift hebben ons

gynaecologie dat zich bezig houdt met bekkenbo-

zijn bang naar urine te ruiken. Verminderde mo-

ideeën gegeven voor het verbeteren van de hui-

demklachten bij vrouwen. Acht-en-dertig pro-

tivatie, ofwel de bereidheid om seksueel actief te

dige vragenlijsten voor het diagnosticeren van

cent van de vrouwen die een uro-gynaecologie

zijn, is het meest genoemde seksuele probleem.

seksuele disfunctie bij vrouwen met bekkenbo-

spreekuur bezochten, hadden een seksueel pro-

Drie maanden na de bekkenbodemoperatie is het

dem problematiek, zowel voor als na operatief in-

bleem. Van de vrouwen met een seksueel pro-

seksueel functioneren verbeterd als gevolg van de

grijpen. In het addendum wordt een voorstel

bleem presenteerde 17% deze klacht zelf, terwijl

genezing van de bekkenbodemklachten. Er is

voor een nieuwe vragenlijst gepresenteerd. Ech-

de overige patiënten de klacht alleen meldden bij

echter ook een negatief effect op het seksueel

ter voordat deze vragenlijst gebruikt kan worden,

het invullen van een korte vragenlijst. Artsen

functioneren als gevolg van postoperatieve dys-

moet de validiteit en betrouwbaarheid van de

moeten daarom alert zijn op het identiﬁceren van

pareunie (pijn tijdens of na seksuele activiteit), de

vragenlijst onderzocht worden.

seksuele disfunctie, omdat de meeste vrouwen

angst voor het beschadigen van het resultaat van

dit alleen melden wanneer zij hier speciﬁek naar

de operatie, nieuwe bekkenbodemklachten of

Promotie: 25 april 2014, Erasmus Universiteit

gevraagd worden.

een teleurstellend resultaat van de operatie.

Rotterdam

Els J.M. van Melick

baarder kunnen maken voor de bijwerkingen van

gebruik gemaakt van SLC bepalingen van drie

lithium. Het doel van dit proefschrift was om bij

ziekenhuislaboratoria in Nederland, o.a. van het

oudere patiënten de behandel patronen van li-

RdGG. In deze studie bleek leeftijd geen determi-

treatment patterns and somatic adverse effects

thium te onderzoeken en de somatische bijwer-

nant van SLC instabiliteit.

Lithium in oudere patiënten: behandel patronen en

kingen met hun mogelijke determinanten te

Om het effect van langdurig lithiumgebruik op

somatische bijwerkingen

bestuderen.

de glomerulusﬁltratie snelheid (GFR) en het

We vergeleken de lithiumgebruikspatronen van

maximaal renaal concentrerend vermogen

Samenvatting

poliklinische patiënten van middelbare leeftijd

(Umax) te bepalen, werd een cross-sectioneel on-

Lithium wordt al meer dan 60 jaar gebruikt in de

met die van patiënten van oudere leeftijd. Het

derzoek verricht bij 48 poliklinische patiënten

psychiatrie en het is nog steeds een van de mid-

bleek dat bij ouderen minder vaak sprake was van

van 65 jaar en ouder. In deze kleine groep werd

delen, die eerste keus zijn bij de behandeling van

add-on van andere psychofarmaca naast lithium.

geen relatie gevonden tussen de duur van het li-

een bipolaire stoornis. Daarnaast wordt het ook

Daarnaast werd lithium bij ouderen niet vaker

thiumgebruik en de berekende GFR, maar wel

gebruikt bij depressies die niet of onvoldoende

gediscontinueerd en werd er niet vaker geswit-

was er een signiﬁcante associatie met een afne-

reageren op antidepressiva. Lithium heeft een

ched naar een ander middel dan bij patiënten van

mende Umax. Echter een verminderde Umax

smal therapeutisch venster en bij het ouder wor-

middelbare leeftijd.

veroorzaakte niet meer dorst, incontinentie of

den verandert de farmacokinetiek en farmacody-

In een retrospectieve studie werd onderzocht of

verstoorde slaap.

namiek van lithium. Multimorbiditeit en

leeftijd een determinant is van instabiliteit van de

In een cross-sectionele studie naar de prevalen-

polyfarmacie zouden daarnaast ouderen kwets-

serum lithium concentratie (SLC). Hierbij werd

ties van cardiovasculaire risicofactoren (CVR) en

Titel proefschrift:

Reinier Research

Lithium in older patients:

Anne-Marie E. Roos

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:45 Pagina 25

van cardiovasculaire aandoeningen (CVD) bij ou-

We vonden geen associatie tussen de duur van

dere lithium patiënten, bleek de prevalentie van

het lithiumgebruik en parameters van de calcium

hyperlipidemie lager dan in twee populatiestu-

homeostasis in een cross-sectionele studie bij ou-

dies. De prevalentie van ischemische hartaandoe-

dere psychiatrische patiënten. Er was een hoge

ningen was lager en de prevalentie van

prevalentie van verhoogd parathormoon (49%),

cerebrovasculaire aandoeningen was hoger ten

mogelijk deels vanwege een hoge prevalentie van

opzichte van de algemene populatie. Er was geen

vitamine 25OH D deﬁciëntie. Er was een onver-

associatie tussen de duur van het lithiumgebruik

wachte associatie tussen de duur van de lithium

en CVR en CVD, behalve een toename in BMI ge-

behandeling en de afname in vitamine 25OH D.

durende de eerste jaren van de lithiumbehande-

De onderzochte bijwerkingen zijn behandelbaar

ling.

en goede monitoring van de patiënten is daarom

In een cross-sectionele studie bij patiënten met

belangrijk. Het instellen van een landelijk net-

affectieve stoornissen werd de prevalentie van

werk van gespecialiseerde ambulante lithium

schildklieraandoeningen onderzocht bij 79 li-

centra voor ouderen zal de kwaliteit van de zorg voor deze groep patiënten kunnen verbeteren.

thium patiënten en 85 niet-lithium patiënten. De prevalentie van hypothyreoidie was 35,4% bij

Els J.M. van Melick Promotie: 17 april 2014, Universiteit van Utrecht

de lithium patiënten en 7,1% bij de niet-lithium patiënten. Dit laatste was vergelijkbaar met de

bevolking. De enige determinant was het vrou-

prevalentie van hypothyreoidie in de algemene

welijk geslacht.

Anna M. Aalbers

van andere familieleden levercirrose, leukemie, of ook aplastische anemie hadden, een kiembaan-

Titel proefschrift: ‘Bone marrow failure syndro-

mutatie in de promoterregio van het telomerase

mes and refractory cytopenia of childhood’

complex-gen TERC. Alle aangedane familieleden

Beenmergfalen en refractaire cytopenie op de kin-

droegen het gemuteerde gen, en hadden extreem

derleeftijd'

korte telomeren, maar geen kenmerken van dyskeratosis congenita.

Samenvatting

In het tweede deel van het proefschrift deden we

Van september 2009 tot september 2013 heb ik

onderzoek naar refractaire cytopenie op de kin-

promotieonderzoek gedaan op de afdelingen Im-

derleeftijd (RCC), een laaggradige vorm van

munologie en Kinderoncologie in het Erasmus

MDS. MDS is een kwaadaardige aandoening van

MC, Rotterdam, en van maart 2010 tot en met

de myeloïde stamcel, gekenmerkt door een afwij-

juni 2011 bij de Hematology Branch van de Na-

kende vorm en uitrijping van myeloïde cellen en

tional Institutes of Health in Bethesda, VS. Op 13

cytopenieën. Tot voor kort was stamceltransplan-

mei heb ik mijn proefschrift, ‘Bone marrow fai-

tatie de enige behandeling met genezingskans.

lure syndromes and refractory cytopenia of child-

Echter, bij sommige volwassenen met laaggradige

hood’ (‘Beenmergfalen en refractaire cytopenie

MDS is immuunsuppressieve therapie (IST) ef-

op de kinderleeftijd’), verdedigd. In het proef-

fectief. Bij deze patiënten wordt een T-cel geme-

schrift deed ik onderzoek naar het brede en deels

dieerde, auto-immuunachtige reactie beschreven

overlappende spectrum van myeloïde aandoe-

tegen de myeloïde stamcel. In een pilot-studie

ningen bij kinderen, variërend van aangeboren en

bleken ook sommige kinderen met RCC te reage-

verworven vormen van beenmergfalen, myelo-

ren op IST, en IST zou daarom een alternatief

dysplastisch syndroom (MDS), tot acute myelo-

kunnen zijn voor transplantatie. Welke kinderen

ïde leukemie (AML).

zullen reageren op IST is nog onbekend. We on-

ferentiëren van andere cytopenieën. Ons onder-

In het eerste deel van het proefschrift onderzoch-

derzochten daarom in een Europese studie bij

zoek laat zien dat RCC veel meer lijkt op aplasti-

ten we of kiembaanmutaties, die de oorzaak zijn

RCC potentiële indicatoren van een immuunge-

sche anemie dan tot nu toe werd aangenomen, en

van aangeboren beenmergfalen, ook voorkomen

medieerde pathofysiologie, en daarmee voorspel-

dat RCC een immuungemedieerde aandoening

bij AML en verworven aplastische anemie. Pa-

lers voor respons op IST. We vonden dat PNH

kan zijn. Hoewel stamtransplantatie nog steeds

tiënten met bijvoorbeeld Shwachman-Diamond

klonen en een geskewed T-cel repertoire vaak

de belangrijkste behandeling is van RCC geven de

syndroom (SDS) en dyskeratosis congenita heb-

voorkomen bij RCC. PNH klonen, maar niet een

resultaten van ons onderzoek een rationale voor

ben namelijk een verhoogd risico op AML. We

geskewed T-cel repertoire, voorspelden een res-

IST bij patiënten met RCC.

veronderstelden dat SBDS mutaties, resulterend

pons op IST. PNH klonen zouden daarom in de

in SDS, en TERT of TERC mutaties, twee van de

toekomst mogelijk gebruikt kunnen worden om

Promotie: ’13 mei 2014, Erasmus Universiteit

genen resulterend in dyskeratosis congenita, ook

patiënten met RCC te selecteren voor het geven

Rotterdam

aanwezig kunnen zijn bij kinderen met sporadi-

van IST. Tot slot laten we zien dat, wat bij vol-

sche AML. We vonden echter die mutaties niet.

wassenen met MDS al langer wordt gedaan maar

Omgekeerd vonden we bij een patiënt met

wat bij kinderen nog niet onderzocht was, ﬂow-

schijnbaar verworven aplastische anemie, waar-

cytometrie gebruikt kan worden om RCC te dif-

Anna M. Aalbers

Maart 2015

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:46 Pagina 33

Uitwerking casus Deze aandoening staat bekend als ''triphalangeal thumb-polysyndactyly syndrome'' (TPTPS) en is een autosomaal dominante ziekte met volledige penetrantie maar met variabele expressie. Het typische beeld is dat van meerdere duimen, syndactylie van de derde tot vijfde vinger of milde syndactylie van 4de tot 5de vinger. De wijsvinger is meestal normaal en de voeten zijn vaak minder ernstig aangedaan. Het locus bevindt zich op chromosoom 7q36 waar zich de z.g. ZRS regio bevindt. Dit stukje DNA is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de vingers en tenen. Het is zeer sterk geconserveerd en wordt van vis tot zoogdier in het genoom vastgesteld. Deze Chinese familie bestaat uit 27 leden waarvan 11 aangedane patiĂŤnten (5 vrouwen en 6 mannen). U kunt hierover meer te weten komen in Xing XS, ea. Genet Mol Res. 2014 Jan 17;13(1):246-54.

Maart 2015

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:46 Pagina 37

Colofon

Contactgegevens

Reinier Research

Locatie Voorburg / Diaconessenhuis

Is het wetenschappelijk tijdschrift van het Reinier de Graaf Ziekenhuis. Het tijdschrift verschijnt twee keer per jaar.

Fonteynenburghlaan 52275 CX Voorburg / Tel. 070 340 11 00

Redactiebureau Leerhuis Reinier de Graaf, Postbus 5011, 2600 GA, Delft email: wetenschappelijktijdschrift@rdgg.nl / telefoon: 015-260 33 98

Hoofdredactie Geke Blok, psycholoog, hoofd Medische Opleidingen & Wetenschap en manager Leerhuis Dave Schweitzer, internist-endocrinoloog Martine Tax, klinisch chemicus

Gastredacteuren Diana van Rooijen, wetenschappelijk medewerker Leerhuis / Wetenschapsbureau Michel Wagemans, anesthesioloog-pijnspecialist

Locatie Naaldwijk / Behandelcentrum Westland (polikliniek) Middelbroekweg 2a, 2671 ME Naaldwijk / Tel. 0174 63 77 00

Locatie Ypenburg / Gezondheidscentrum De Reef (polikliniek) Kiekendiefstraat 17, 2496 RP Den Haag / Tel. De Reef 015 270 68 00 www.rdgg.nl Reinier de Graaf maakt deel uit van de Reinier Haga Groep en tevens van de Samenwerkende Topklinische opleidings-ziekenhuizen. Dit is een samenwerkingverband van topklinische opleidingsziekenhuizen die hooggespecialiseerde zorg kunnen verlenen.

Aansprankelijkheid: Secretariaat Irma Maas, managementassistente Leerhuis (Medische Opleidingen & Wetenschapsbureau)

FotograďŹ e Irma Maas

Vormgeving: Maurice de Jong

Uitgever en acquisitie: Landes Uitgevers bv, Drachten

De Reinier de Graaf Groep noch de redactie zijn aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen. De redactie behoud zich het recht voor om brieven en aangeboden artikelen in te korten of niet te plaatsen. Overname van artikelen uitsluitend na overleg met de redactie.

R DE GRAAF_Opmaak 1 10-03-15 09:47 Pagina 40

Wetenschapkalender Maart 2015

Medische Opleidingen & Wetenschap Inschrijven in Cursus AanmeldSysteem (CAS) of via Irma Maas (i.maas@rdgg.l) Cursus

2015

Tijd

Epidemiologie (introductie)

Mei: data wordt nog bekend gemaakt

18.00 – 19.30 uur

Evidence Based Medicine I: de basis

Bij voldoende aanmeldingen

17.00 – 19.00 uur

Evidence Based Medicine II: de praktijk

Bij voldoende aanmeldingen

17.00 – 19.00 uur

Good Clinical Practice

Haga zkh: 15 april cursus Examen: 22 april MCH: 23 juni cursus Examen: 30 juni RdGG: najaar 2015

10.00 – 16.00 uur 10.00 – 12.00 uur 10.00 – 16.00 uur 15.00 – 17.00 uur

Methodologie: opzetten van wetenschappelijk onderzoek

Bij voldoende aanmeldingen

12.00 – 13.00 uur

Pubmed: zoeken van wetenschappelijke literatuur

21 mei 2015

16.30 – 17.30 uur

Statistiek met SPSS: Basiscursus

Data wordt nog bekend gemaakt

Capita Selecta Statistiek/SPSS

Data wordt nog bekendgemaakt

Wetenschappelijk schrijven in het Engels: leergang

2 april (laatste cursus-avond)

18.00 - 20.30 uur

Signaleren huiselijk geweld en kindermishandeling

6 maart 24 maart 16 april 23 april 5 juni

09.00 – 17.00 uur 09.00 – 17.00 uur 09.00 – 17.00 uur 09.00 – 17.00 uur 09.00 – 17.00 uur

Lunchbijeenkomst voor coassistenten* * Aanmelden via Coassistenten@rdgg.nl of I.Maas@rdgg.nl

8 april 2015 13 mei 2015 11 juni 2015 2 juli 2015

12.00 – 13.15 uur

Gasthuispraatje 19 t/ 24 april 2015 19 mei 2015

4-Daagse nascholing op Vlieland Eéndaagse nascholing Interne Geneeskunde

Overige evenementen Oktober 2015

Innovatie congres/Wetenschapsdag Reinier de Graaf