MMC 1-2015_MMC 19-03-15 12:17 Pagina 41
Casuïstiek
Commentaar De lage prevalentie van recidiverende zwangerschappen in littekens van een eerdere keizersnede maakt dat innesteling van het embryo in het litteken waarschijnlijk meer op toevalligheid berust dan op een affiniteit van de zwangerschap om zich op het litteken te hechten. Een expectatief beleid wordt bij deze aandoening afgeraden en de aanbeveling is om de graviditeit in het eerste trimester te beëindigen. Om dit te bewerkstelligen zijn verschillende opties mogelijk, maar wordt momenteel het meest gebruik gemaakt van een medicamenteuze behandeling met methotrexaat. Deze kan zowel systemisch als lokaal worden toegediend. Behandeling met systemische toediening van methotrexaat faalt bij naar schatting 57% van de behandelingen. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het fibreuze weefsel wat het litteken omgeeft, wat dit weefsel minder gevasculariseerd maakt dan normaal myometrium. In combinatie met de verdeling over het hele lichaam is de dosis methotrexaat die de vruchtzak bereikt onvoorspelbaar en mogelijk laag. Lokale behandeling met methotrexaat lijkt betere resultaten te laten zien en is daarmee de behandeling van eerste keus bij hemodynamisch stabiele patiënten, met een zwangerschap die echografisch kleiner dan 4 mm is en een bèta-hCG hoger dan 500 IU/ml. Via transvaginale echogeleide wordt vocht met een naald uit de vruchtzak geaspireerd, waarna een depot methotrexaat in de amnionholte wordt geïnjecteerd. Dezelfde optie werd in bovenstaande casus toegepast. Na medicamenteuze behandeling kunnen alsnog rupturen en bloedingen ontstaan, al gebeurt dit zelden. Ter follow up van de medicamenteuze behandeling wordt monitoren van bèta-hCG spiegels aangeraden tot deze niet meer te bepalen zijn. Het is dan nog steeds mogelijk dat trofoblastweefsel aanwezig blijft. Dit weefsel kan operatief, middels hysteroscopie verwijderd worden of wanneer slechts een kleine hoeveelheid weefsel zichtbaar blijft, expectatief gevolgd worden. Maandelijks echografisch onderzoek kan uitsluitsel bieden over of zwangerschapsweefsel is achtergebleven. Bij levensbedreigende situaties bij een hemodynamisch instabiele patiënt is een operatieve behandeling in de vorm van embolisatie van de a. uterina of hysterectomie een optie. Minimaal invasieve operatieve ingrepen als hysteroscopie kunnen worden gebruikt om eventuele resten van de zwangerschap te verwijderen, nadat
Figuur 1. Transvaginale echo waarbij ter hoogte van het sectiolitteken in de uterus een vruchtzak met zwangerschapsring en foetale delen te zien is
Medisch Journaal - jaargang 43 - nummer 3 - 2014
aanvankelijk medicamenteus is behandeld, maar worden niet gezien als primaire behandeling. Dit geldt ook voor een laparoscopische benadering, die kan worden toegepast wanneer de zwangerschap diep in het myometrium is gelegen en in de richting van de blaas groeit, of wanneer middels hysteroscopische resectie onvoldoende weefsel kon worden verwijderd. Bij de behandeling van deze aandoening is voor curettage geen plaats, vanwege het lastig bereikbaar zijn van het trofoblastweefsel via het cavum en het risico op rupturen en bloedingen. Een zwangerschap in het litteken van een eerdere keizersnede is een zeldzame aandoening en bovendien levensgevaarlijk voor moeder. Hoewel er geen universele richtlijnen ten aanzien van de behandeling zijn opgesteld, lijkt aspiratie van vocht uit de vruchtzak gevolgd door injectie van methotrexaat, ook in deze casus, een passende behandeling te zijn bij een vroege behandeling van een hemodynamisch stabiele patiënte. Een eenmalige lokale dosis methotrexaat is veilig en leidt tot geen of enige milde bijwerkingen. De voorkeur en ervaring van de behandelaar dienen ten alle tijden in acht genomen te worden. Men moet overwegen door te verwijzen naar een ervaren behandelaar en kliniek waar de mogelijkheid is tot arteriële embolisatie.
Literatuur 1 Koeneman MM, de Graaff AA, van Beek JJ, Zipp-Haest K, Een bijzondere ectopische graviditeit, NTOG 2014, 14/6;287-292 2 Litwicka K, Greco E, Caesarean scar pregnancy: a review of management options, Cur Opin Obstet Gynaecol 2013, 25:456461. 3 Bij de Vaate AJ, Brölmann HAM, van der Slikke JH, Wouters MGAJ, Schats R, Huirne JAF, Therapeutic options of caesarean scar pregnancy: case series and literature review, J Clin Ultrasound 4 Bij de Vaate AJM, Huirne JAF, van der Slikke JH, Schats R, Brölmann HAM, Letter to the Editor: Medical Treatment of Cesarean Scar Pregnancy, J Min Invas Gynecol 5 Ash A, Smith A, Maxwell D, Caesarean scar pregnancy. BJOG 2007;114:253-263
Figuur 2. Hysteroscopie toont avitaal zwangerschapsweefsel net voorbij de cervix, met verder een normaal cavum uteri waarin beide tuba-ostia à vue zijn
41