INDHOLD
Forfatter:
I det virkelige liv - lidt basal biologi............................................... 4
Søren Ziebe Klinikchef og Laboratorieleder Rigshospitalets Fertilitetsklinik
I de kunstige systemer - på fertilitetsklinikken............................... 7 Sædprøven..................................................................................... 7 – Sædoprensning – TESA – Donorsæd Ægudtagning................................................................................. 10 Dyrkningssystemerne..................................................................... 11 Det befrugtede æg......................................................................... 12 Den tidlige embryoudvikling.......................................................... 13 Befrugtning ved IVF behandling..................................................... 1 4 Befrugtning ved ICSI behandling.................................................... 14 Klassifikation af embryonerne........................................................ 16 Embryooplægning.......................................................................... 17 Nedfrysning og optøning af overskydende embryoner................... 18 Sikkerhed og identifikation............................................................. 20 Ordliste.......................................................................................... 22 Pjecer .................................................................................. Bagsiden
FORORD Under jeres behandlingsforløb på fertilitetsklinikken vil I
Vi vil i denne pjece forsøge at forklare, hvad der sker i labo-
først og fremmest møde det kliniske personale, det vil sige
ratoriet. Vi vil beskrive nogle af de processer og fagord, som
læger og sygeplejersker samt sekretærerne. Der er imidlertid
mange patienter har spurgt os om, og som naturligt nok
en side af fertilitetsklinikken, som patienterne kun sjældent
vækker nysgerrighed. Erfaringen viser, at der ofte er forskel
møder.
på, hvad tingene bliver kaldt på de enkelte klinikker, ligesom
I laboratorierne arbejder biologer og bioanalytikere, som
praksis og strategier kan være forskellige.
har særlig uddannelse og specialviden om æg, sædceller, befrugtning og de tidlige delinger af det befrugtede æg
Alligevel kan denne pjece give jer et indblik i, hvad der sker
(embryonet). Meget af det, der foregår i laboratoriet, sker
inde i „rummet ved siden af“ og i de lange dage fra ægud-
mens I ikke er på klinikken.
tagning til ægoplægning.
3
I DET VIRKELIGE LIV – LIDT BASAL BIOLOGI Ved et samleje deponeres sæden i bunden af skeden. Sædcel-
Det befrugtede æg vil nu begynde at dele sig. Når et befrugtet
lerne skal derefter finde vej op gennem livmoderhalsen og ud
æg har delt sig, kaldes det et embryon. Delingerne fortsætter til
i æggelederne, hvor de møder ægget. Allerede i mødet med
embryonet indeholder de 100-200 celler, som er nødvendige,
den slim, som findes i livmoderhalsen, filtreres mange sædcel-
før det kan sætte sig fast i livmoderen. I de 4-5 dage det tager
ler fra. De sædceller, der kommer ind i selve livmoderen, vil
for disse celledelinger at finde sted, vil embryonet bevæge sig
svømme i alle retninger. Det er derfor kun relativt få sædceller,
fra den yderste del af æggelederen og ind i selve livmoderen,
der når „det rigtige sted“ hen. Hvis vi eksempelvis antager, at
hvortil det ankommer ca. 4 dage efter befrugtningen. Omkring
der efter samlejet er deponeret en sædportion indeholdende
dag 5 har embryonet delt sig til det nødvendige antal celler, og
100 millioner sædceller, vil kun ca. 1.000 af dem nå frem til den
kaldes nu en blastocyst.
yderste del af æggelederen, hvor de skal møde ægget.
Efter embryonet har nået blastocyst-stadiet, kan det sætte sig
Der skal kun én sædcelle til at befrugte ægget. Der er imidlertid
fast i livmoderen. Dermed er der opstået en graviditet. Nogle
en række faktorer, der skal være opfyldt før ægget befrugtes.
celler bliver til moderkagen, der nu begynder at producere gra-
Dette inkluderer mødet mellem en sædcelle, der kan befrugte
viditetshormonet hCG, som kan måles i en blodprøve cirka en
og et æg med den rette modenhed. Ægget vokser i en æg-
uge efter blastocysten har sat sig fast. Dette svarer til 14 dage
blære (follikel). Æg og sædcelle skal mødes ganske kort tid
efter ægløsningen. Efter yderligere 3 uger har cellerne delt sig
efter, at ægget er kommet ud af folliklen, da ægget ellers ikke
til forskellige typer af celler, og man kan ved ultralydskanning
kan befrugtes.
se det lille foster og dets hjerte der slår.
Befrugtningen af ægget sker ved, at sædcellen trænger ind gennem æggeskallen. Efter at sædcellen er trængt ind gennem æggets skal og ind i selve ægget, nedbrydes sædcellen og dens kromosomer smelter sammen med æggets kromosomer. Herefter betragtes ægget som befrugtet. Denne proces tager ca. 20 timer fra sædcellen har mødt ægget.
I DE KUNSTIGE SYSTEMER – PÅ FERTILITETSKLINIKKEN Når I starter på en fertilitetsklinik, skal I gennemgå en behand-
En „normal“ sædprøve består af ca. 2-4 ml sædvæske med
ling, der forsøger at kompensere for årsagen til jeres barn-
over 40 millioner sædceller. Af disse skal 50% være levende og
løshed. Dette betyder eksempelvis, at hvis årsagen til barn-
25% bevæge sig fremad. Desuden skal 30% have et normalt
løsheden er lukkede æggeledere, så tager man æggene ud fra
udseende.
æggestokken, befrugter dem og lægger dem direkte tilbage i livmoderen. Hvis problemet er for få sædceller, kan man opkoncentrere sæden og deponere den helt inde i kvindens livmoder (inseminationsbehandling (IUI)) eller tage en enkelt sædcelle og i laboratoriet befrugte ægget (mikroinseminering (ICSI )). Uanset, hvilken behandling I gennemgår, så forsøger man så vidt muligt at efterligne det naturlige forløb. Dog er der en række områder, hvor vi ikke præcis ved, hvordan naturen gør det.
SÆDPRØVEN Testiklerne danner hele tiden nye sædceller – ca. et hundrede tusind per minut. En sædcelle er 4-5 tusinddele af en millimeter lang. De modner færdigt, mens de bevæger sig igennem testiklens lange snørklede rørsystem. Dette betyder, at en sædprøve – foruden sædvæsken – indeholder både modne, umodne og døde sædceller. Desuden indeholder den en lang række andre stoffer og celler som kommer fra sædleder, bitestikel og blærehalskirtel.
SÆDOPRENSNING Når I møder i fertilitetsklinikken til insemination eller ægudtagning, skal de fleste mænd aflevere en frisklavet sædprøve. Normalt vil det ikke være noget problem, at den er lavet 1-2 timer, før I møder på fertilitetsklinikken, så medmindre der er noget der gør sig helt særligt gældende, kan manden sagtens lave sædprøven derhjemme. Før sædprøven kan anvendes skal den oprenses. Dette betyder, at de bevægelige sædceller skal skilles fra de døde sædceller og sædvæsken. Der er flere måder, dette kan gøres på. De to mest almindelige er „Swim-up“ teknikken og centrifugerings-teknikken. Ved „Swim-up“ teknikken placeres et næringsmedie oven på sædprøven, og derefter afventer man, at nogle af de bevægelige sædceller svømmer op i mediet. Ved centrifugerings-teknikken får man i en centrifuge skilt de bevægelige sædceller fra de døde og ubevægelige. Ligegyldigt, hvilken teknik man anvender, er der alene tale om en sortering af sædprøvens indhold. Mange mænd har fået foretaget en sædanalyse, inden de kommer på fertilitetsklinikken. Den sædoprensning, der foretages på fertilitetsklinikkerne, har alene til formål at afklare, hvorvidt sæden er egnet til den ene eller den anden type af behandling, og kan derfor være temmelig forskellig fra den almindelige sædanalyse.
Sædprøver fra den samme mand kan indeholde et meget vari-
DONORSÆD
erende antal sædceller. Generelt siger man, at en sædprøve, der
Hos nogle mænd er der så få sædceller i sædprøven, at der må
efter oprensning indeholder mere end 2 millioner bevægelige
anvendes donorsæd. Fertilitetsklinikkerne køber frossen donor-
sædceller, kan anvendes til inseminationsbehandling eller IVF.
sæd hos sædbanker. Det er med den gældende lovgivning
Hvis sædprøven efter oprensning indeholder under 2 millioner
i Danmark et krav, at donor er anonym samt testet for en
bevægelige sædceller, bør den anvendes til mikroinseminering
række sygdomme – herunder HIV og leverbetændelse.
(ICSI ).
Når der skal vælges en donor til den aktuelle behandling, er der mulighed for at vælge en person med et udseende som match-
TESA Lige som kvinder kan have lukkede æggeledere, har nogle mænd en blokering i det rørsystem, der fører sædcellerne fra testiklen og ud med ejakulatet. Nogle mænd kan helt mangle dette rørsystem. Hos disse mænd kan man ved hjælp af en tynd kanyle udtage en lille vævsprøve fra testiklen indeholdende det sædproducerende væv (TESA). I laboratoriet kan man
er den kommende far. De kriterier som må indgå i udvælgelsen, er højde, vægt, hårfarve samt øjenfarve og hudfarve. Har man fået et barn ved hjælp af donorsæd, er det normalt muligt at reservere sæd fra samme donor med henblik på senere at få flere børn. Tal med personalet på jeres fertilitetsklinik om aktuelle muligheder og regler. Læs også brochuren Barnløshed – når problemet er sædkvaliteten.
derefter ved hjælp af mikroskopet finde de få sædceller, der er nødvendige til en ICSI behandling.
Reglerne omkring brug af donorsæd – herunder reglerne for anonymitet er under revurdering. Spørg på Fertilitetsklinikken hvad der er gældende.
ÆGUDTAGNINGEN I de fleste behandlinger stimuleres kvinden med hormoner for at modne flere end det ene æg, der normalt færdigmodnes i hver cyklus. Hvert æg vokser i en follikel, som er at sammenligne med en lille vandballon. Under ægudtagningen punkteres folliklen og follikelvæsken, som er en „strå-gul“ væske, suges ud. Ofte skylles folliklen med næringsmedie for at sikre, at ægget er kommet med ud. I laboratoriet undersøges follikelvæske samt skyllevæske under mikroskop. En trænet bioanalytiker kan finde et æg i løbet af få sekunder. Under selve ægudtagningen vil I ofte kunne høre personalet i laboratoriet sige f.eks. „æg i folliklen“ eller „æg i skyllet“. Dette betyder, at der er fundet et æg, samt hvor det er fundet. Det er ikke i alle follikler, at man finder æg. For læger og sygeplejersker er det derfor vigtigt at vide, om de skal skylle folliklerne noget mere, eller om æggene allerede er kommet med ud i follikelvæsken. Endvidere skal læge og sygeplejerske være orienteret om, hvor mange æg der er.
DYRKNINGSSYSTEMERNE Et æg er kun ca. 1/10 mm stort. Det kan derfor ikke ses med
på er i petriskåle med små dråber af dyrkningsmedie placeret
det blotte øje. Man anvender derfor et mikroskop for at finde
under olie.
det. Når æg bliver udtaget fra æggestokken er de i en fase,
Dyrkningsmedierne består i princippet af en „næringssuppe“
hvor de er meget følsomme for variationer i temperatur og
tilsat et „buffersystem“, som skal sikre, at medierne holder den
surhedsgrad (pH). Der anvendes derfor specielt konstruerede
rigtige surhedsgrad (pH) – samt lidt penicillin.
borde (sterilbænke) med indbygget mikroskop, varme i bord-
Efter at ægget er fundet og overført til dyrkningsmediet, pla-
pladen og adgang til speciel luft.
ceres dyrkningsskålen i en inkubator. En inkubator er en slags
Når ægget er fundet lægges det i en dyrkningsskål, som er for-
varmeskab, der fungerer som „rugekasse“ for æg og embry-
beredt i forvejen. Selv om det mange steder kaldes „reagens-
oner, mens de opholder sig udenfor kvinden. Ud over at kon-
glasbehandling“, bruger vi faktisk ikke reagensglas. De fleste
trollere temperaturen meget præcist, sikrer inkubatoren også,
klinikker anvender små skåle af plastik, hvor hver skål har 4
at æg og embryoner er omgivet af en specialblandet luft, der
dyrkningsbrønde. En anden måde at dyrke æg og embryoner
regulerer pH.
DET BEFRUGTEDE ÆG Om morgenen dagen efter ægudtagningen vil man i laboratoriet kontrollere hvert enkelt æg for befrugtning. På dette tidspunkt skal et normalt befrugtet æg indeholde to såkaldte forkerner, som hver indeholder kromosomerne fra såvel ægget som sædcellen, før de smelter sammen. Det er derfor muligt at se, om ægget er befrugtet. I gennemsnit befrugtes ca. 65% af æggene efter en IVF behandling og ca. 45% af æggene efter en ICSI behandling. Selv om man ved hjælp af
Ægudtagningsdag Når ægget kommer ud fra folliklen er det stadig omgivet af celler. Disse løsnes imidlertid i forbindelse med befrugtningen. Som led i modningen og før den endelige befrugtning skal ægget af med halvdelen af dets kromosomer. Disse udstødes i to faser i såkaldte „pollegemer“.
mikroinseminering har hjulpet sædcellen ind i ægget, er det ikke sikkert, at ægget bliver befrugtet. Efter at have tjekket for befrugtning skifter man dyrkningsmediet hos alle æggene, og de placeres igen i inkubatoren.
Dag 1 Et normalt befrugtet æg indeholder to såkaldte forkerner hver indeholdende kromosomerne fra henholdsvis æg og sædcelle før de smelter sammen.
DEN TIDLIGE EMBRYOUDVIKLING I det følgende døgn vil det befrugtede æg begynde at dele sig. Det vil typisk bestå af 2-4 celler på dag 2 og 6-8 celler på dag 3. Den tidlige embryoudvikling forløber meget forskelligt for hvert enkelt embryon, afhængigt af dets kvalitet. Når man skal bedømme kvaliteten af det enkelte embryon, foregår det ved at kigge på det i et mikroskop ved 400 ganges forstørrelse. I bedømmelsen indgår der en række faktorer, bl.a. hvor mange celler embryonet har delt sig til. Selv om et æg er blevet befrugtet, er det langt fra sikkert, at det udvikler sig normalt. Der kan f.eks. være tale om, at der er flere kerner i de enkelte celler, eller at cel-
Dag 2 Det befrugtede æg vil begynde at dele sig til flere celler. Når et befrugtet æg har delt sig kaldes det et embryon. Det vil typisk bestå af 2-4 celler i løbet af 48 timer og 6-8 celler indenfor 68 timer. Delingerne fortsætter. Når embryonet består af 100-200 celler, kan det sætte sig fast i livmoderen. Denne process tager 4-5 dage.
lerne er fragmenterede, hvilket betyder, at de har „opløst“ sig til mange små „cellestumper“ i stedet for en sammenhængende celle. Man kan desværre aldrig med sikkerhed sige, om et embryon vil udvikle sig til en graviditet, når det er lagt tilbage i livmoderen. Men vi har efterhånden ganske stor viden og erfaring i udvælgelsen af de embryoner, der har en tilstrækkelig kvalitet til, at de kan lægges tilbage i livmoderen eller fryses ned til senere brug.
Dag 3 Den tidlige embryoudvikling forløber meget forskelligt for hvert enkelt embryon afhængigt af dets kvalitet.
BEFRUGTNING VED IVF BEHANDLING Ved almindelig IVF behandling befrugtes æggene ved, at der
Inde i ægget er der en række mekanismer, der sikrer, at ægget
tilsættes ca. 150.000 oprensede sædceller til hver dyrk-
kun bliver befrugtet af en enkelt sædcelle.
ningsskål. Sædcellerne vil så svømme rundt i dyrkningsskålen,
Så snart den første sædcelle er trængt ind i ægget, bliver skal-
til en af dem møder ægget og befrugter det. Selve befrugt-
len omkring ægget helt hård og umulig at gennembryde for de
ningen skal sker indenfor nogle få timer efter, at sædcellerne
resterende sædceller.
er tilsat.
BEFRUGTNING VED ICSI BEHANDLING En del patienter henvises til behandling på en fertilitetsklinik,
Dette betyder, at man i princippet kun behøver sædceller svar-
fordi manden ikke producerer tilstrækkeligt med sædceller.
ende til det antal æg, der er udtaget fra kvinden.
Hos disse par kan man lave en såkaldt „mikroinsemination“,
Sædcellerne tilsættes æggene, enten ved IVF eller ICSI, i
også kaldet ICSI. Ved en ICSI behandling kan man ved hjælp af
timerne lige efter ægudtagningen. Derefter placeres æggene
meget tynde glaspipetter fange en enkelt sædcelle og føre den
igen i inkubatoren natten over.
direkte ind i ægget.
KLASSIFIKATION AF EMBRYONERNE De enkelte fertilitetsklinikker klassificerer embryonerne efter forskellige scoringssystemer. Nogle steder kan I møde udtryk som „et grad A embryon“ eller „4 celle 2 B1“ eller lignende. Fælles for disse systemer er, at de forsøger at beskrive „kvaliteten“ af det enkelte embryon, og denne score indgår i de overvejelser, der går forud for beslutningen om hvilke og hvor mange embryoner, der skal oplægges. Hvad der vurderes som det bedste embryon er afhængig af flere faktorer – herunder hvor længe det er dyrket i laboratoriet og hvilken type behandling, der er tale om. Desuden ændrer vi vores scoringssystem i takt med, at vi opnår ny viden via forskning. Helt overordnet kan man sige, at det optimale er, at embryonet indeholder 4-5 celler på dag 2 og 7-8 celler på dag 3 (se side 12 og 13). Desuden skal der ikke være for mange fragmenter, og de enkelte celler i embryonet skal helst være nogenlunde lige store. Opfylder et embryon ikke alt dette, betyder det dog ikke, at det ikke kan sætte sig fast i livmoderen og udvikle sig. Selv „grimme“ embryoner kan give sunde og raske børn, men sandsynligheden for at det lykkes, afhænger af embryonets kvalitet. På nuværende tidspunkt kan vi kun bedømme kvaliteten ud fra udseendet af embryonet.
EMBRYOOPLÆGNING I den daglige jargon siger vi ofte „ægoplægning“, selv om det
Selve oplægningen forgår ved, at de (det) udvalgte embryon(er)
ikke er æggene, man lægger op i livmoderen, men derimod
opsuges i et 1 mm tyndt plastikrør (kateter) ved hjælp af en på-
de befrugtede og delte embryoner. Der er forskellig praksis på
monteret sprøjte. Da det er vigtigt, at embryonerne kun er ude
fertilitetsklinikkerne for hvornår i den tidlige embryoudvikling,
af inkubatorerne så kort som muligt, vil man som patient ofte
man oplægger embryonerne. I Danmark er det typisk dag 2
opleve, at der er en kort ventetid fra lægen har gjort sig klar,
eller 3 efter ægudtagningen, men nogle venter til dag 4 eller 5.
til laboratoriepersonalet kommer ind med kateteret. Hvis der
Årsagen til denne forskellighed på klinikkerne skyldes en afvej-
skal oplægges 2 embryoner, suges de begge op i kateteret på
ning af forskellige fordele og ulemper. Der er ikke noget en-
samme tid og oplægges samtidigt i livmoderen.
tydigt rigtigt eller forkert, men hver klinik har valgt en strategi,
Efter at lægen har indført kateteret i livmoderen og depo-
og kan derfor ikke „bare“ stille om, som det bedst passer hvert
neret embryonet eller embryonerne, tager laboratoriepersonalet
enkelt par.
kateteret med tilbage til laboratoriet for under mikroskop
Forud for ægoplægningen vurderes den samlede situation for
at sikre sig, at kateteret er tomt. Ganske sjældne gange må
hvert enkelt par. I denne vurdering indgår årsag til barnløs-
oplægningen gentages, hvilket ikke har betydning for gra-
heden, tidligere behandlingsforløb, embryoantal og -kvalitet i
viditetschancen.
den aktuelle cyklus osv. På baggrund heraf besluttes det – i samråd med parret og bestemt af lovgivningen – hvor mange embryoner der skal lægges tilbage, og om eventuelle overskydende embryoner har en kvalitet der gør, at man kan forvente, at de kan overleve nedfrysning. Personalet på laboratoriet udvælger på baggrund af den beslutning, der er taget, hvilke(t) embryon(er) der skal lægges tilbage i livmoderen, samt hvilke(t) der skal nedfryses. Eventuelle overskydende embryoner af utilstrækkelig kvalitet kasseres. I nogle tilfælde vil I kunne blive spurgt, om I er villige til at donere æg eller embryoner til forskningsprojekter.
NEDFRYSNING OG OPTØNING AF OVERSKYDENDE EMBRYONER I mere end halvdelen af behandlingerne er der embryoner i
Når de nedfrosne embryoner skal bruges, foregår optøningen
overskud som kan nedfryses. Dette er en lang og arbejdskræv-
principielt i den modsatte rækkefølge. Selve optøningen tager
ende proces, hvor embryonerne skal gennem en række væsker,
kun ganske kort tid, men embryonerne skal efterfølgende gen-
der skal forhindre en ukontrolleret isdannelse under nedfrys-
nem en række væsker, før de er klar til oplægning i kvinden.
ningen, da dette vil skade embryonerne. Inden nedfrysning
Når man tør embryonerne op, foretages der en kvalificeret
placeres embryonerne i små frysestrå, hvor patientens navn og
vurdering i laboratoriet af, hvor mange embryoner, der skal
cpr-nummer er påført.
optøs. Vi ved ikke på forhånd, hvor mange embryoner der
Selv om der er tale om embryoner af god kvalitet, vil en del af
overlever, og hvordan kvaliteten er. Ofte vil nogle af cellerne i
dem ikke overleve nedfrysning og optøning. Derfor placeres
embryonet ikke kunne tåle nedfrysningen. Generelt gælder, at
der ofte mere end et embryon i hvert strå. Det præcise antal
minimum 50% af cellerne i embryonet skal overleve nedfrys-
afhænger af den enkelte kliniks strategi, embryonernes kvalitet
ning og optøning, før embryonet kan oplægges i kvinden.
og patienternes samlede behandlingsforløb. Efter embryonerne
Nogle gange optøs der derfor flere embryoner, end der kan
er placeret i frysestråene starter selve nedfrysningen. Først
oplægges. Klinikken vil ofte dyrke de optøede embryoner et
nedkøles stråene meget forsigtigt til lidt under frysepunktet.
døgn, før de oplægges.
Derefter skal personalet i laboratoriet initiere selve isdannelsen, og til slut i processen skal embryonerne nedkøles til -196° C, hvor de i princippet kan holde sig uendeligt.
19
SIKKERHED OG IDENTIFIKATION Et af de spørgsmål vi oftest møder i laboratoriet er naturligvis
mærket med navn og cpr-nummer. Vi ved også præcis, i hvilken
„Hvordan kan jeg være sikker på, at det er mine æg I lægger
inkubator hvert pars embryoner står, hvor mange dyrknings-
op?“ og „Er I nu sikre på, at I har brugt min mands sæd?“.
skåle hver patient har, og hvor mange embryoner der er i
Alle klinikker har en række sikkerhedsprocedurer, der skal
hver eneste skål. Dette og mange andre sikkerhedsprocedurer
forhindre forveksling af æg, sædceller og embryoner. Dette er
er alt sammen med til at hindre forvekslinger og til at sikre, at
årsagen til, at vi spørger jer om navn og cpr-nummer før ægud-
de rigtige embryoner oplægges i den rigtige kvinde – også når
tagning eller insemination samt inden embryoner oplægges.
de efter nedfrysning skal bruges flere år efter, vi har set
Desuden er alle sædprøver og dyrkningsskåle i laboratoriet
hinanden sidst.
21
ORDLISTE Blastocyst
Det cellestadie hvor embryonet sætter sig fast i livmoderen
Ejakulat
Sædprøven
Embryon
Befrugtet æg, der er begyndt at dele sig
Follikel
Ægblære
Fragmenter
Mange små cellestumper fra en eller flere celler i embryonet
FSH Follikel
Stimulerende hormon
ICSI
Intracytoplasmatisk sædcelle injektion (mikroinsemination), dvs. at ægget befrugtes ved at indføre en enkelt sædcelle direkte i ægget
IUI
Intrauterin insemination, dvs. insemination med sædceller i livmoderen
IUI-D
Intrauterin insemination med sæd fra anonym sæddonor
IUI-H
Intrauterin insemination med homolog sæd, dvs. insemination i livmoderen med mandens sæd
IVF
In vitro fertilisering, dvs. befrugtning uden for kroppen
NOTER
LÆS OGSÅ MSD´s PJECER: Når barnløsheden bliver et problem Barnløshed – behandling med assisteret befrugtning Barnløshed – når problemet er sædkvaliteten Barnløshed – når problemet er æggelederne Barnløshed – når problemet er manglende ægløsning
Sponsoreret af
Lautrupbjerg 4 . 2750 . Ballerup . +45 44 82 40 00
*9901*
Marts 2012
WOMN-1028769-0000
Tegninger: Lotte Clevin