TRADICIONALNA MEDICINSKA ETIKA U ODNOSU NA BIOETIKU - Hipokratska tradicija i novi bioetički izazovi

mr Olivera Z. Mijušković

TRADICIONALNA MEDICINSKA ETIKA U ODNOSU NA BIOETIKU Hipokratska tradicija i novi bioetički izazovi

1

1 1 0

1. Začeci bioetike i njen odnos prema etici

1. Hamurabijev zakonik , prvi pisani etičko-pravni spis koji svedoči o dugoj medicinskoj tradiciji

1.1 Pojam i definicija

Bioetika1 je relatvno nova disciplina, koja zbog svog skorijeg datuma nosi u sebi i određenu vrstu disbalansa u svom razumevanju, pa tako pristupaju njenom raščlanjenju i definisanju kako filozofija i etika s jedne strane, tako medicina i uska stručna medicinska etika sa druge strane. Ovo i jeste jedno od problemskih pitanja, da li je bioetika kao takva, deo jedne opšte etike ili je pak jedna svojstvena profesionalna etika u okviru jedne zatvorene profesionalne, medicinske zajednice koja bi služila isključivo kao regulator ethosa medicinskog osoblja u okviru svog stručnog praxisa?

Od svog nastanka, uslovno uzevši 1927. godinu kada je ovaj naziv i prvi uzeo u upotrebu Friz Jahr, pa do svoje proširene upotrebe2 za šta je zaslužan američki onkolog 1

Etimološki bios- život, ethos- ponašanje

2

U pitanju je 1970. godina i bioetiku je Potter smatrao mostom ka budućnosti. Za cilj je imala da sintetiše prirodne nauke i moralnu filozofiju usled ekološke krize i drugih vidova kriza na svim poljima ljudskog života, a za šta je potrebna izgradnja jednog kompaktnog poimanja nauke, sveta i samog čoveka u njemu.

2

1 1 0

Van Rensselaer Potter, bioetika za sobom povlači jedan kontroverzan veo koji do dana današnjeg nije u potpunosti skinut. On se sastoji od raznolikih bioetičkih metoda, širi se u područje filozofije, teologije, kulture, medicine, pa čak i politike. Andre Hellegers, psiholog i socijalni medicinar na „Kenedijevom Institutu za etiku“ Džordžtaun Univerziteta u Vašingtonu, takođe je uveo u upotrebu pojam bioetike u isto vreme kao i Potter, ali sa ciljem da njim sintetiše medicinu i prirodne nauke sa etikom. Takva etika bi imala funkciju da napravi strateški plan za otklanjanje problema, odnosno bila bi „obuhvatna etika“ i bila je prilagodljivija i prijemčljivija duhu vremena od ostalih koncepcija, naročito jer je na snazi pozitivizam i pragmatizam u modernoj eri življenja.

Bioetika3 se odnosi na život i na zdravlje čoveka, a u nekim svojim delovima na okolinu. Može se dalje podeliti na opštu bioetiku čija su osnovna pitanja načela i vrednost života, dok bi primenjena bioetika sa svojim posebnim i eksplicitnim temama ( iz polja prava i medicine ) bila usko vezana za etička pitanja života čoveka. Ovde , takođe valja napomenuti personalističku bioetiku koja ima za cilj da proučava pojam osobe sa filozofsko- teološkog gledišta, prava i na zaštitu dostojanstva čoveka kao osobe. Takođe, bioetika nije ostavila ravnodušnim ni crkvu, pa je tako Papa Ivan Pavao II, katoličku bioetiku i njena načela predočio u enciklopediji „ Evangelium Vitae“.

Hipokratska tradicija u svom zagrljaju je čvrsto držala medicinu 200 godina, da bi 70-ih godina prošlog veka, kao grom iz vedra neba, na videlo izašla potreba za modernom, odnosno postmodernom medicinom. Bioetika, čak i etimološki ima jedan složen pogled4, pa je tako 1993. godine, Albert Jonsen5 uveo novi pojam u upotrebu i umesto dosadašnje bioetike koristi se i sintagma – nova medicinska etika. Koliko je

3

Bioetičke teme su: nastanak i rađanje čoveka ( veštačka oplodnja, kontracepcija, sterilizacija ), genetika ( genom, kloniranje, matične ćelije ) , pitanja ljudskog embriona ( pobačaj, prenatalna dijagnostika, eksperimenti nad embrionom ) , starost ( eutanazija, palijativna medicina, bol ) , smrt ( samoubistvo, smrtna kazna, odbrana u ratu, ubistvo ) 4 Eng. Bioethics jeste sraćenica od biomedical ethics. Kroff medicinsku etiku suženo definiše kao medicinsku etiku s posebnim osvrtom na novi razvoj i mogućnosti biološko-medicinskih istraživanja i terapija.

5 Profesor etike na Medicinskom fakultetu, University of Washington ( Seatle)

3

1 1 0

bioetika slojveita i sve vezano za nju još uvek nejedinstveno, dokazuje i činjenica da je za relativno kratak vek svoga postojanja prošla kroz različite faze – metamorfoze, a ovu teoriju6 zastupa i Edmund Pellegrino, američki stručnjak u polju bioetike. Ovakav njegov stav i nije neobičan, jer bioetika jeste produkt nemirnog i progresivnog američkoh duha.

Bioetika ( nova medicinska etika ) stupila je na tle svog razvijenog sveta, a potreba za njom ne izostaje ni u drugim manje razvijenim delovima sveta. Ova potreba proističe iz različitih problema vezanih za medicinu, problemskim odnosima u zdravstvu, potom tehnološkim skokom u oblasti same medicine i uopšte, te razvojem nauke.

Univerzitetski okvir bioetika je dobila 1986. godine u SAD-u i Kanadi, gde je uvedena u nasavu na apsolutno svim medicinskim fakultetima, a trend širenja bioetike u nastavnim planovima i programima se nastavlja i na sve razvijenije zemlje sveta. U Sijetlu 1962. godine se osniva prvi etički komitet zbog potrebe odabira najtežih slučajeva pacijenata sa obolenjem bubrega kojima je potrebna medicinska pomoć u vidu tretmana dijalizom.

Potom, za početak institucionalizacije bioetike uzima se i osnivanje Hejstings Centra (Hastings Center) u Njujorku od strane D.Kalahana i V.Gejlina 1969. godine. Godina 1971. je takođe veoma bitna jer se osniva Institut za etiku (Institute of Ethics), koji je kasnije ušao u okvir Univerziteta u Džordžtaunu. Hrvatski autor, Ivan Šegota7 piše o prvim koracima institualizacije nove medicinske etike u Hrvatskoj. Pionirski korak bio je 1992. godine na Univerzitetu u Rijeci, a pre par godina je uvedena u nastavu i na Univerzitetu u Zagrebu, kao i na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu8.

6 7

Teorija o metamorfozama medicinske etike Ivan Šegota, Uvodna reč , „ Nova medicinska etika – priručnik “ , Medicinski fakultet, Univerzitet u Rijeci , 1994. godina

8

Novi nastavni plan i program u kome se bioetika izučava kao fakultetski predmet objavljen je na međunarodnom simpozijumu "Šesti lošinjski dani bioetike», održanom od 10. do 13. juna 2007. godine, u Malom Lošinju (Hrvatska), izložila mr Sandra Radenović, bioetičar iz Beograda.

4

1 1 0

1.2 Istorijski i etički uslovi za nastanak bioetike

Bioetika ne samo da povlači za sobom pitanja kompleksne etičke prirode, pitanje svoje definicije9 i institualizacije već iziskuje i jedno transparentno definisanje svog dometa. Ovo definisanje nije oličeno samo u pitanjima – Da li je bioetika deo etike? , Da li je bioetika protivu etike? etc. , već i u osvrtu na povesni milje razvoja čoveka i njegovog praktičnog uobličenja kroz istorijski proces.

Oslobađajućim za čoveka deluje fantazam moderne gradnje homocentrističke i logocentrističke slike sveta. Ovim se subjekat u potpunosti ogradio od stega i uvrežene slike o nekakvim višim, transcedentalnim autoritetima koji su mu kroz različite epohe bili nametani. Ovim presudnim momentom, odnosno „objektivizacijom slobode“ kroz rast moderne nauke, tehnike i tehnologije, otpočelo je novo vrednosno stepenovanje potencijaliteta slobodnog, ljudskog , istorijskog sveta. Čovek je u ovim i ovakvim uslovima postao nosilac pobede nad objektivnom prirodom i sopstvenom prirodom.

Pojedini autori ovo nazivaju „konkviskadorski odnos prema prirodi“. 10 „Konkvistadorski odnos prema prirodi u njegovom rudimentarnom obliku razumijevanja njezinog opstojanja poradi ljudskih svrha, legitimiran idejom „spoljašnje svrhovitosti“, Aristotel je opozvao na uzorni anticipativni način s dobrim razlozima.

Aristotel je pokazao kako je ta efemerna teleologija nedostojna dubljeg filozofskog interesa za physis. Nedostojnost joj dolazi od toga što razumijevanje imanentnog

9

“Ako se pođe od recentnih odredaba pojma bioetike, odmah se otkrivaju nedoumice u razumijevanju karaktera i predmetnog

polja ove discipline. U uvodnom tekstu američke „Enciklopedije bioetike“ (Encyclopedia of Bioethics) 2 navodi se da je ona „sistematsko istraživanje moralnih mjerila, u tom smislu pogleda, odluka, ponašanja i upravljanja u vezi s naukama o životu i s zdravstvenom brigom, korišćenjem raznoobraznih usluga etičke metodologije u interdisciplinarnom okruženju“ (Reich). U njemačkom „Leksikonu bioetike“ (Lexikon der Bioethik) nalazi se jedno proširenije određenje koje uzima u obzir obje komponente složenice bioetika: „Pod bioetikom se shvata (...) etička refleksija onoga stanja stvari koje se tiče odgovornog postupanja čovjeka s životom“. Milenko A. Perović, „Etičke granice bioetike“, ARHE, časopis za filozofiju, godina VI/12, Novi Sad, 2009. godina 10 Milenko A. Perović, „Etičke granice bioetike“, ARHE, časopis za filozofiju, godina VI/12, Novi Sad, 2009. godina

5

1 1 0

teleologijskog karaktera physis snižava na uvid u tobožnju „kauzalnost“ prirode u kojoj se, naprimjer, prirodni fenomen padanja kiše u svome potonjem i najvišem razlogu shvata kao potreban da bi rodilo žito, budući da je ono uzus fizičke egzistencije čovjeka etc. No, u modernoj epohi, po nemilosrdnim diktatima logosa kapitala, priroda kao takva dopala je šaka toj planetarno neodoljivoj ideologiji „spoljašnje svrhovitosti“, u kojoj je mogla biti recipirana samo kao sredstvo za ljudske svrhe, te opservirana kao prosta sirovina i resurs koji se može bezgranično i nemilosrdno raubovati.”11 Koliko je ova iluzija o potenciji “pobede nad prirodom” bila duboko utemeljena , isto tako je imala i svoju jaku antitezu i proizveden skepsis koji se ogledao u bojazni da takav vid odnošenja prema prirodi vodi u dekadentnom pravcu. Ovo je naročito bilo izraženo u XIX veku kada je autokritika trijumfalističkog odnosa prema prirodi bila u svom zenitu. Jedan od najznačajnih glasova za radikalnom promenom dotadašnjeg društvenog i svetonazornog uređenja bio je Karl Marks. Međutim, nije se taj skepsis ticao samo njega, već je bio prisutan u svim filozofskim, naučnim i kulturnim krugovima oslonjenim na apologiju Evropskog društva toga doba. Ovakav način razmišljanja nije zaobišao ni XX vek, tačnije rečeno drugu polovinu XX veka. Takav veo skepsisa pred novim dostignućima praxisa modernog čoveka, krio je zapravo lice straha od samodestrukcije. Sama ideja praktične filozofije je ovim naišla na krizni momenat, ali nije uprkos svemu dočekana na oštricu radikalne kritike. Ovo vladajuće raspoloženje unatar filozofije, nauke i kulture koje je obuhvatalo XIX i drugu polovinu XX veka vodilo je ka razmatranju štetnih manifestnih oblika ugrožavanja čoveka, vitaliteta i prirode.

Takav način razmišljanja je direktna posledica sve više živućeg liberalističkog duha koji je institucionalizovan kroz različite pokrete za ljudska prava, intelektualnih, političkih i drugih krugova, koji su jačali svest o važnosti kritičkih pitanja vezanih za, ni manje ni više, nego za život na planeti Zemlji. Kriticizam ovog doba se uperio protivu ljudskog

11

6

Isto.

1 1 0

mešanja u građu same prirode, odnosno od manipulativne intencije čoveka ka atomskim strukturama, potom do ekoloških pitanja, pa sve do genetičkog inžinjeringa.

Skok naučnih dostignuća stvara (uslovno rečeno) fantazam da se čovek bez većih štetnih posledica može upustiti u “vladanje” prirodom što implicira da čovek može da se “igra boga” 12, odnosno da u neku ruku postaje “gospodar života i smrti”. Ovaj momenat bi mogao da se okarakteriše kao svojevrstan prelaz ka razvoju medicinske nauke i medicinskog praxisa ( može se slobodno reći i ethosa ) i stvaranju bioetike sa svim njenim temama i poljima delovanja, ma koliko ona bila kompleksna. Bioetika iz svih pomenutih razloga više ne može da bude u ingerenciji stare, hipokratske medicinske etike, već se opravdano javila potreba za uspostavljanjem jednog novog “regulatora” problema koji su se javili progresivnim naučnim i medicinskim dostignućima. Takođe, nemoguće je u ovakvim novonastalim uslovima osloniti se samo i isključivo na savest lekara.13 Pod ovakvim uslovima pojavila se opravdana potreba i zahtev zahtev za promenom pravca u odnosu na staru, hipokratsku tradiciju i ova promena je izrodila “ novu medicinsku etiku”, odnosno bioetiku.

Etika ima veliki uticaj na medicinsku nauku i brojna filozofska učenja su bila okosnica za razvijanje osnovnih bioetičkih teorija. Specifičnost medicinskog poziva leži u činjenici da je ona nauka koja barata saznanjima o čovekovom životu i njegovom zdravstvenom zaštitom. Ključno u ovoj specifičnosti jeste definisanje odnosa između lekara i pacijenta, odnosno između svakog medicinskog radnika i lica kome je zdravstvena pomoć potrebna. Pacijent je, kako god uzevši, u podređenom položaju, pa je tako otvoren prostor i za različite vrste zloupotrebe. Zbog toga se javlja potreba za etikom koja bi bila regulator , ali na način da bude unutrašnji nadzor i kontrola koja bi

12

Johan Hujcinga je u svojim antropološkim analizama čoveka definisao kao biće koje se stalno igra i preuzima neku ulogu na sebe. Njegovo učenje se odnosi na čoveka kao homo ludens- biće igre.

13 Takav način odnošenja prema problemskim situacijama unutar medeicinske struke bio je izražen u hipokratskj medicinskoj tradiciji, što znači da kada je jedan problem kompleksan onda se uzima u obzir isključivo savest lekara i njegova slobodna odluka o njegovom rešenju, što je i posledica paternalističkog modela postupanja, o čemu će biti detaljnjije reči.

7

1 1 0

uspevala da smanji ili pak spreči ovakve situacije. Etika je ovde bitan činilac i iz razloga prepoznavanja samog problema, što je prvi stepenik u njegovom rešavanju.

Istorijski razvoj medicinske etike, poklapa se sa začetkom same medicinske struke. Glavni dokaz za ovu tvrdnju jeste prvi pisani izvor koji nam je svojevrstan svedok pokušaja zakonske i etičke regulacije rada lekara. U pitanju je čuveni „Hamurabijev zakonik“14 koji datira iz 2100. g. p. n. e. u Babilonu. U ovom zakoniku su sadržani i eksplicitno određeni cenovnici određenih hiruških intervencija, ali postojala je i zakonska regulativa za slučaj neuspešnog lečenja pacijenta. Postojala je pak, različita tarifa ukoliko je pitanju rob ili slobodan čovek. Primera radi, ukoliko rob nije uspešno izlečen, plaćala se novčana nadoknada dok je sa slobodnim čovekom kazna bila drastičnija – lekar je kažnjavan sakaćenjem, odnosno odsecanjem ruke. Još drastičniji primer srećemo u slučaju slepila ili smrti pacijenta usled lekarske greške gde je sankcija bila smrtna kazna!

Presedan je bio isključivo u slučaju da je lekar od nadležnih organa vlasti toga doba, zatražio dozvolu za određeni operativni zahvat.15 Gotovo jednako surove kazne primenjivane su i u starom Egiptu, koji ima specifičnu medicinsku tradiciju. 16 U Kini, Sun14

Hamurabijev zakonik predstavlja najpoznatiji i najbolje sačuvan pisani dokument iz oblasti prava i etike drevne Mesopotamije napisan klinastim pismom. U novijoj istoriji postaje poznat i po tome što ga je početkom XX veka, tačnije 1901. godine pronašao Jean-Jacques de Morgan u Iranu, gradu Suzi. Kralj Šutruk Nahnut ga oteo kao ratni plen. Poznato je da je Iran ustvari oblast starog Elama, čiji je Nahnut bio kralj. Zakonik se danas čuva u Luvru, a preveo ga je orijentalist, francuskog porekla Šel. Zakonik je ispisan u steni na kojoj postoji iscrtan lik boga sunca Šamaša koji sedi i Hamurabija koji mu se klanja.Bog je onaj koji je inspiracija vladaru da stvori zakonik i da bude u ulozi zakonodavca. Smatra se da je zakonik nastao u poslednjih nekoliko decenija Hamurabijeve vladavine, odnosno oko 1792 p.n.e – 1750 p.n.e 15

Hamurabi’s Code of Laws , Translated by L. W. King , http://eawc.evansville.edu/anthology/hammurabi.htm , 198226 chapter 16 Egipatska medicina se oslanja na znanja koja su bila poznata u Mesopotamiji, Indiji, Persiji i Grčkoj. Praosnovi njihove medicinske prakse su u osnovi magično-kultnog pristupa koga moderna medicina odbacije a priori. Medicina starog Egipta oživljava i razvija se u takozvanim hramovima za lečenje i medicinskim školama ( Sakkara, Saisa, Heliopolis, Teba, Edufu, Alessandria, Epidaurus ). Ove škole su primale veliki broj učenika, koji su kroz veliki bibliotečki fond i praktičnu nastavu učili medicinu. Zanimljivo je i pomenuti da su se ovi hramovi-škole nazivali “kuće života”, što bi bio ekvivalent za današnji nazivbolnica. Ovi polaznici su delali po visokim moralnim standardima, a glavni sveštenik je bio i lekar i istražvač ( naučnik svoga doba ) , ali i sluga svoga boga čiji je zadatak bio da izleči svaku patnju. Antička medicina se svodila na tri nivoa: 1.) lečenje rečima, 2.) lečenje tvarima i 3.) lečenje nožem. U hramovima su korišćene sve metode, osim hirurgije koja je bila zasebna oblast. Svojevrsni “asistenti” lekarima bili su različiti bogovi i prirodne sile koji su pomagale u putu ka ozdravljenju. Najstariji bog medicine starog Egipta bio je Thot, a ujedno i gospodar mudrosti, nauke i umetnosti. Uz njega idu i boginje poroda – Bes patuljasta boginja, Toeris –u obliku nilskog konja koja je bila boginja ploda, Heket – žablja boginja i prelepa Hator. Izida je bila lekar i čarobnica, dok je Sechmet koja je imala lavlju glavu smatrana zaštitnicom egipatskih hirurga. Zajedno sa Ptahom i Imhotepom, koji je bio lekar Starog carstva činila je tzv. “egipatsku trijadu” Za vreme dinastije Ptolomeja, javlja se egipatsko-grčki bog Serapis. Predstavljen je kao veličanstveni bradati lik s nilomerom, simbolom za meru svih stvari (slično grčkom filozofu Sokratu , odnosno njegovom učenju o meri). U Egiptu je veoma sličan Ozirisu, kod Grka Zevsu, Hadu ili čak njihovom bogu medicine Asklepiosu. Hramovi koji su

8

1 1 0

Su-Miao ( 581-673 ) je napisao knjigu „100 zlatnih lekova“ gde je izložen osnivni pravilnik obaveza lekara koje i potsećaju na Hipokratovu zakletvu. Naučnici tvrde da Hipokratova zakletva direktno nije mogla da utiče na Sun-Su-Miaovu listu obaveza, a sama medicinska tradicija Kine je drugačija od Evropske. Ovo se naročito ogleda u prihvaćenosti tradicionalnih vidova lečenja poput akumpukture, traženja uzroka bolesti a ne lečenja posledica, zbog čega je hirurgija manje zastupljena nego u zemljama zapadnog sveta. Ipak, akumpuktura kao tradicionalna istočna medicinska disciplina primenjuje se i danas u svim delovima sveta. U srednjem veku Gotsko pravo je određivalo honorar lekaru u slučaju uspešnog lečenja. U suprotnom, slično odredbama iz Hamurabijevog zakonika, za neuspešno lečenje bile su predviđene kazne poput sakaćenja i smrtne kazne. Moderna evropska tradicija , usled razvoja medicine, naročito posle Drugog svetskog rata beleži brojne deklaracije kojima se regulišu ovi problemi i obaveze.

Uvreženo mišljenje o nastanku medicinske etike jeste vezano za Hipokrata i zakletvu koja nosi njegovo ime. Po ovome bi bilo da medicina svoju etiku gradi dva i po milenijuma, s obzirom da je Hipokrat17 živeo i delovao od oko 460 do 377 g.p.n.e. Ipak, ova tvrdnja nije najpouzdanija i to iz dva ključna razloga: a.) Hipokratova zakletva , kao kodeks ponašanja se odnosila isključivo na jednu od mnogobrojnih medicinskih škola toga vremena, a može se reći i pre. Pretpostavka je da sve te druge škole moraju imati nikli duž cele Egipatske države, a bilo ih je oko 45, bili su u čast Serapisa i boginji Isis, njegove družbenice. Obuhvatali su i delove Grčke, Italije, Španije, Francuske i trajali su čak i do pojave hrišćanstva. Aleksandrijski Serapeion je uništen za vreme biskupa Theophiliusa oko 391. g.

17

Hippokrátēs (грч. Ἱπποκράτης) , poznatiji i kao Hipokrat sa Kosa. U istoriji se pamti kao utemeljivač kliničke medicine, odnosno medicine kao nauke. Postoje 130 spisa koji su sačuvani, a koji nose njegovo ime, od kojih je najpoznatiji Corpus Hippocraticum. Ispostavilo se da je većina tih spisa falsifikat, jer je nemoguće da postoji raspon od čak 100 godina između prvih i poslednjih, tako da naučnici smatraju da su u stvaranju ovih spisa učestvovali i drugi autori ! U IV veku p.n.e. spisi koje on napisao su bili svojevrsna literatura lekarima i terminologija iz njih je arhe za današnju medicinsku terminologiju. Ipak i ovde je nemoguće utvrditi šta zaista priopada isključivo njemu. Ovi spsi sadrže opšte spise ( čuvena zakletva lekara ) , opise pojedinačnih bolesti ( čuvena rasprava O svetoj bolesti ), dijetetska uputstva ( odnosi se i na zdrave ). Opšti zaključak je da su ipak svi spisi strogo naučnog karaktera i da poseduju etičko regulativni karakter poput toga da osuđuju lečenje magijom, priznaju prirodu kao najbolji saveznik lekara, etc. Sve je pisano jonskim dijalektom i svedočanstvo su faze kada je medicina prerastala u racionalnu i naučnu u svom dijagnostikovanju, prognoziranju i lečenju. Sasavim je razumljivo da je ovaj razvoj bio ograničen različitim okolnostima toga vremena , ali mu se tokom 2000 godina priznaje izuzetan značaj. Mnoga mišljenja su takva da ga kompariraju sa Arestotelovim sveveremenskim uticajem na današnjicu.

9

1 1 0

izgrađen neki autonomni kodeks moralnog ponašanja, ali ovo ostaje u domenu hipoteze, jer ne postoje pisani dokazi koji bi to potkrepili; b.) Hipokratska etička tradicija nije kontinuirana. Bila je vekovima zapostavljena, možda čak i zaboravljena. U XI veku su je obnovili Arabljani. Tako je hipokratska etika doživela „renesansu“ , pa su južnoitalijanski vladari Rodžer II (1140 ) i Frederik II ( 1234-1240 ) u srednjem veku, a nakon osnivanja univerziteta i medicinskih fakulteta, kontrolisali lekarski praxis. Trebalo bi posebno istaći da je poštovanje ovih načela bilo i uslov za bavljenje lekarskom profesijom. Katolička crkva se takođe nije držala po strani i imala je dodatan uticaj na etički kodeks medicinara, naročito po pitanju abortusa i eutanazije.

Valja napomenuti da je medicinska etika svoje osnove imala upravo u najpoznatijim filozoskim teorijama, a jednu od najvažnijih

predstavlja nereligiozna

etička teorija iz domena deontologije.18 Iako se zna da je Kant bio pobožan, što je i zanimljivo sa ovom njegovom teorijom koja se ne oslanja na njegova intimna uverenja, on je moral razmatrao nezavisno od postojanja boga i od utilitarističkih teorija. 19 Po njemu izvor morala je isključivo vezan za racionalnu prirodu čoveka, što svedoči i njegova metafizika koja u sebi sadrži dve realnosti : 1.) svet razuma i 2.) fenomenološki svet. Ova oba realiteta funkcionišu po nekim univerzalnim zakonima. Ljudi delaju autonomno, dok se sva druga živa bića ponašaju heteronomno i pod uticajem su od spolja. Potom, Kantovo razmatranje se odnosi na to da svako racionalno biće po nužnosti prepoznaje samog sebe kao biće koje je određeno „ vrhovnim moralnim zakonom “. Ljudi ( za razliku od svih drugih živih bića ) po sebi poseduju apsolutnu moralnu vrednost i zato su oni integrisani u „ kraljevstvo ciljeva samih po sebi“ . Ljudi, pak nisu ti „ ciljevi po sebi“ već zahvaljujući svojoj razumskoj prirodi prepoznaju i i identifikuju druge racionalne osobe kao te ciljeve.

18

Medicinska deontologija se bavi proučavanjem i utvrđivanjem osnovnih dužnosti medicinskih radnika i predstavlja širi pojam od medicinske etike. Prvi put je ušla u upotrebu 1834. godine od strane Džeremija Bentama, engleskog filozofa kada mu je i izašlo istoimeno delo Deontologija.

Etimološki grč. deon- dužnost, logos- govor, nauka.

19 Sklonost ljudi ka postizanju sreće.

10

1 1 0

Kod Kanta, vrhovni moralni zakon se izražava na tri načina: a.) čovek treba da deluje isključivo u skladu sa načelom koje može postati univerzalni zakon; b.) nijedna osoba ne sme biti tretirana kao sredstvo, već isključivo kao cilj ( sam po sebi ) ; c.) čovek uvek mora da deluje kao kralj koji stvara univerzalni zakon koji za svoje kraljevstvo ljudi koji su samo po sebi ciljevi. Prvi pomenuti način (a.) jeste načelo univerzalnosti i reciprociteta i može se komparirati sa judeo-hrišćanskom maksimom: „Ne čini ono što ne bi voleo da drugi učine tebi“, a bliska mu je i misao utilitarista, u provom redu Džona Stjuarta Mila. Međutim, Kant brani urođenu moralnu vrednost čoveka koji nije sredstvo da bi njime postigao neki cilj.

Pojedini autori iz oblasti bioetike i medicinske deontologije20 ova tri načela formulišu kao slobodno delanje pojedinca, ali u skaldu sa vrhovnim moralnim zakonom.

Kant je trpeo kritike zbog svog, reklo bi se strogog i apsolutističkog zahteva da se vrhovni moralni zakon mora provoditi bez izuzetka, odnosno kao kategorički imperativ. Kritika ide i na račun toga što on nigde eksplicitno nije definisao obavezu činjenja dobrih deladužnost ljudi prema drugima, pomoći drugima ili neke delatnosti kojom bi se drugi učinio sretnim. Uočljivo je i da Kant pravi jasnu diferencijaciju moralne dužnosti i čulne prirode, odnosno od osećanja, naklonosti čoveka. Takvoj čulnosti on je porekao mogućnost pozitivnog uticaja na moral, drugim rečima rečeno kategorički imperativ čiste dužnosti nije jedini kriterij dobra.

Medicinska etika- bioetika se oslanja na dve velike etičke teorije – utilitarističku i autonomnu. Kant je zastupnik autnomne teorije koja je i izgrađena na načelima njegovih učenja. Utilitaristička teorija nosi u sebi i određen vid kontroverzi u prvom redu zbog jednog od svog zastupnika, poznatog bioetičara sadašnjice Petera Singera, a o čemu će dataljnije biti reči.

20

P. Kaličanin, član Instituta za mentalno zdravlje, Beograd

11

1 1 0

Mnogi drugi filozofi su takođe bili inspiracija i utemeljivači razvoja medicinske etike, osim Kanta. Brauh De Spinoza čoveka posmatra kao razumno biće koje je u potenciji da potvrdi vlastitu prirodu i da stvori uslove života i zadovoljstva u jednoj društvenoj zajednici. On je gajio izrazito altruistički pogled na čoveka. Takav čovek se ne brine isključivo o sopstvenim interesima, već je ta briga usmerean i na interese drugih ljudi.

Engleski filozof Tomas Hobs izvor etike vidi u egoizmu pojedinca kao i u njegovim potrebama. Ta potreba se ogleda u tome da se on odrekne samovolje i nasilja, da bi tako bio ostvaren razumni uslov života , kao i da bi se došlo do postizanja zadovoljstva u društvenoj zajednici.

Francuski materijalizam na čelu sa Didroom, Helvecijusom, Holbahom, etc. stoji u opoziciji prema stavu da se etika obavezno oslanja na religiju. Oni potkrepljuju ideju opšte koristi za zajednicu, potom ideje koja predviđa jednakost svih ljudi, ideju pravde i zaštite ugnjetenih, te borbu protivu vladajućeg establišmenta.

Francuski i englesti socijalni utopisti poput Ovena, Sent Simona Furijera i drugih svoju etiku temelje na odnosima interesa koji se mogu uskaditi isključivo „ radikalnim preobražajem društva na razumskom temelju“.

Engleska utilitaristička škola na čelu sa Bentamom i Milom, svoju etiku temelji na „pojedincu kao atomu društva“. U njihovom učenju se naglašava da moralno vladanje pojedinca ima svoju osnovicu u društvu i društvenoj koristi kao sveopštem pojmu.

Marksisti ističu da je društveno-istorijska povezanost i uslovljenost moralnih normi oslonjena na intenciji društva ka humanizmu i to putem očovečenja čoveka koji je oslobođen svih okova građanskog morala i njegovih kontroverzi. Drukčije rečeno, klasno društvo je osnovni krivac dehumanizacije i otuđenja.

12

1 1 0

Dolazimo do jako bitnog momenta u razvoju nove medicinske etike, a to je razgraničenje koje je nastalo u moralnim teorijama koje su je potkrepljivale. Na videlo su isplivale dve velike teorije – konsenkvencijalističke ili utilitarističke i deontološke. Prve se odnose na procenu dobro-loše i to na osnivu konsenkvenci određenog delanja. Etimloški potiču od reči utilis, utilitaris = korist, korisnost. Druge, se zasnivaju na dužnostima, a to se pokalapa sa činjenicom da se većina ljudskih društava zasniva na takvim moralnim i etičkim pravilima koja svoj pogled upiru u posledice. Ovakva moralna pravila se usađuju pojedincu u najranijoj mladosti ili čak detinjstvu, a to mogu biti i pravila određenih religija . Utilitaristi smatraju da se moralno-etičko ponašanje može smatrati kao takvo s obzirom na konsekvence koje slede nakon njega. Osnovni i glavni cilj njihove teorije se ogleda u maksimi da moralno-etički praxis mora da bude takav da predstavlja "najveću moguću sreću za najveći mogući broj ljudi" odnosno "najmanju moguću patnju za najmanji mogući broj ljudi". Ipak, ne može se jasno definisati šta pojam sreće predstavlja za njih, jer svakog čoveka posmatraju kao posebnu i različitu individuu, pa je u tom smislu sreća relativan pojam, baš i kao patnja. Savremeni utilitaristi pored ovog načela praktikuju i deontološka etička načela za svakodnevni praxis.

Bioetika je specifična i po tome jer je mnogi dovode u vezu sa deontologijom, odnosno pripisuju joj jednako značenje. Druga specifičnost je u tome i što bi valjalo dati odgovor na pitanje u kakvom su odnosu bioetika i etika?

Medicinska deontologija21 je širi pojam od bioetike ili nove medicinske etike. Ona predstavlja spoj medicinskog prava i medicinske etike. Deontologija čak i kao pojam nije u potpunosti zaživela u upotrebi u domaćoj naučnoj literaturi i javnosti.

21

22

Džeremi

http://jhmas.oxfordjournals.org/content/XXXII/4/403.extract , Oxford Journals, Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, “Medical Deontology and Pestilential Disease in the Late Middle Ages”, Darrel W. Amundsen, PhD

22

Prvi je upotrebio ovaj termin Kaličanin, P. ,1999 godine, u svom članku “Medicinska etika i medicinsko pravo”, Institut za mentalno zdravlje, Beograd.

13

1 1 0

Bentam je bio utemeljivač ovog termina. Medicinska deontologija utvrđuje, ali I proučava dužnosti medicinskih radnika. Bioetika je njen sastavni deo, ali pored nje deontologija sadrži moralne i pravne dužnosti, kako lekara, tako i svih drugih medicinskih radnika. Nepoštovanje jednog ovih pravila iziskuje i moralnu i pravnu odgovornost, što predstavlja njena dva osnovna integrativna stuba.

Medicina nije usamljena kao stručna disciplina u okviru koje se javila potreba za profesionalnom etikom, prvenstveno zbog svoje specifičnosti, a koja se ogleda u radu sa ljudima i unapređenju njihovog zdravlja . Etika predstvalja svojstven vid nadzora i izvor načela za ponašanja medicinskih radnika, prvenstveno u odnosu sa pacijentima, odnosno sa licima kojima je zdravstvena pomoć ili nega od velike važnosti i prevashodno potrebe. Etika je za medicinsku struku i neka vrsta trezora, u kome se pothranjuje i čuva stručno i naučno dostignuće medicinske profesije. Ipak mora se uzeti obzir i raspoloženje jedne šire društvene zajednice , kao i vremena u kome se medicina kao nauka razvija, pa je nužno da određena etička načela terba menjati tokom vremena.

Tako je i nastala potreba za novom medicinskom etikom i napuštanjem stare hipokratske etike, koja usled naglog naučnog rasta i novih tehnoloških dotignuća, nije više bila kadra da da odgovore na sva nova i brojna etička pitanja koja su stala pred nju.

Medicna je novom medicinskom etikom, uspostavila i jedan vid unutrašnje kontrole nad radom svojih pripadnika i osigurala sopstveni identitet, što podrazumeva i bolju integrisanost u jednoj društvenoj zajednici. Bioetika nema samo ovu ulogu, već je i ta koja pomaže da se reši situacija kada upravo njena načela dođu u koliziju. Primera radi, obaveza svakog lekara je da vodi računa o sveopštim interesima svoga pacijenta, a to implicira i čuvanje lekarske tajne. Sa druge strane lekar je odgovoran i za interese i za zdravlje cele jedne društvene zajednice. Usled velikih zaraznih epidemija ( početkom XX veka izbila je zaraza tzv. “Španske groznice”, potom 70-tih godina velika epidemia “Variola vera” , te u novije vreme modifikovani virus H1N1 ) zdravlje većeg broja ljudi je

14

1 1 0

ugroženo ukolko bi lekar ostao uporan i čuvao lekarsku tajnu do kraja. Bioetika i njena načela su taj vid regulacije, koji vodi ka razrešenju ovakvih veoma kompleksnih situacija, kako za celo društvo tako i za samog lekara.

Drugi noseći stub medicinske deontologije jeste kodeks pravnih propisa koji služe za regulaciju rada na unapređenju i zaštiti zdravlja, a ovo se prevashodno odnosi na medicinske radnike ( lekare i medicinsko osoblje ). Poput etičkih propisa koji se modifikuju pod uticajem kretanja vremena, društvenih okolnosti, kuturnih i ekonomskih promena i ovi propisi se menjaju. Oni su odgovor društva koje želi da bude spoljašnji nadzor rada medicinskih radnika.

Kada se govori o medicinskoj etici i medicinskom pravu, onda je neizostavno osvrnuti se na jednu veoma specifičnu oblast u samoj medicinskoj nauci, a to je psihijatrija. Za nju važe na poseban način deontološka načela, kao i za druge oblasti medicine, stim da u njenom slučaju postoji opravdana potreba za dodatnom i još temeljnijom razradom u samom polju etičkih načela i pravnih propisa. U okviru ovakve potrebe i njenog suštinskog svođenja na praxis, neophodno je da zajedno rade filozofi, psiholozi, sociolozi, pravnici, kulturni antropolozi, etc. Ovakav vid okupljanja je produkt potrebe za sveobuhvatnim razmatranjem problema koji nastaje u samom domenu psihijatrije, kao najspecifičnije oblasti u medicinskoj nauci, ali i zbog unapređenja opšteg zdravlja pacijenata, životne sredine i opštih uslova življenja.

Muldisciplinarno razmatranje problema je i od velikog uticaja na samu bioetiku i posledica je jačanja brojnih pokreta za zaštitu osnovnih ljudskih prava ( hendikepiranih i bolesnih osoba ). Ujedinjene nacije imaju veoma budan pogled kada su u pitanju ove teme što dokazuju I brojne donešene deklaracije poput “ Deklaracije o ljudskim pravima” iz 1948. godine, “Deklaracije o pravima mentalno retardiranih” iz 1971. godine, “ Deklaracije o pravima invalidnih osoba” iz 1976. godine, kao i “ Načela zaštite

15

1 1 0

osoba sa mentalnim obolenjima i unapređenja zaštite mentalnog zdravlja” doneta 1991. godine. Ujedinjene

nacije, imaju i zahtev upućen svim zemljama članicama za

donošenjem zakona i svih relevantnih propisa koji bi regulisali osnovna ljudska i građanska prava, kao i oformljavanje službi i mehanizama za njihovu primenu i kontrolu.

Ovi dokumenti ne mogu da reše sva pitanja ( iz domena prava, medicine, etc. ), ali su bitan činilac i osnova koja se uzima u obzir u izgradnji i usavršavanju medicinske deontologije23.

2. Odnos između lekara i pacijenta ( Hipokratska medicinska tradicija, bioetička era )

2 . Hipokratova zakletva

2.1 Hipokratova zakletva

23

Važan činilac u unapređenju rešavanja ovih problema jeste donošenje deklaracija od strane „Svetskog medicinskog udruženja“ i „Svetskog psihijatrijskog udruženja“. Veliku ulogu igra i Evropska Unija, čije zemlje članice imaju uslov da deontološki ( pravnoetički ) reše ovu oblast. Po navodima i proučavanjima Ivana Šegote, ovaj domen na prostoru bivše Jugoslavije do dana današnjeg nije u potpunosti uobličen.

16

1 1 0

Hipokratova zakletva kao uslovni početak razvoja medicinske etike i medicinskog prava, nije bila blagonaklono prihvaćena od ostalih tradicionalnih škola medicine. Njom nisu naročito bili oduševljeni ni lekari “evropske medicinske škole”. Hipokratova zakletva je prolazila kroz probleme istorijskog i društvenog karaktera kao što je na primer izraženo nejedinstvo Evrope i njena podela na brojne male države što se protezalo do XIX veka. Takva vladajuća atmosfera otežavala je opšteprihvaćenost Hipokratovih načela kao pravila za ponašanje u medicinskoj praksi. Dvadeseti vek je sa sobom doneo drugačiju misaonu klimu pa su načela Hipokratove zakletve postala u pravom smislu reči osnova medicinske etike. Ovo prihvatanje poklopilo se i sa razvojem moderne naučne medicine, a kasnije je trasiralo put za razvoj „nove medicinske etike“, odnosno bioetike.

Razvoj etike pod ovakvim okolnostima je iniciralo rivalstvo i borbu između lekara, apotekara i hirurga za što bolji položaj u medicini. Ovaj „tihi sukob“ bio je izražen i kroz intenciju za zajedničko oživljavanje Hipokratovih etičkih načela u medicinskoj praksi.

Hipokrat je bio tvorac svevremenskih vrednosti za medicinu, bez ikakve sumnje, ali trijada (lekari, farmaceuti i hirurzi) koja je radila na revitalizaciji načela njegove zakletve, imala je svesnu nameru marketinškog karaktera za razvoj svojih profesija i medicine u celini. Najosnovniji motiv ove reafirmacije jeste težnja za isticanjem da naučna i etička tradicija medicine, farmacije i hirurgije svoje korene vuku još iz vremena starih Helena.

U drugoj polovini XIX veka rađaju se i brojni lekarski sindikati i lekarske komore u vodećim zemljama Evrope, a sve u cilju osiguranja položaja lekara. Ovo je bilo regulisano brojnim etičkim kodeksima kao i oformljavanjem sudova časti i disciplinskih sudova sa druge strane.

Opšta etička načela na kojima se temlje gotovo sve profesionalne etike jesu okvir za valjano delovanje u praksi. Medicina iziskuje nova, odnosno dodatna načela specifična i namenjena isključivo medicinskim radnicima, a koja su sadržana u Hipokratovoj zakletvi i drugim pravilnicima ponašanja. Etička načela su različita, a

17

1 1 0

najosnovnija jesu tzv. 1.) fundamentalna ( bazična) i 2.) načela koja su iz njih izvedena i povezana sa njima. Prva (1) su istorijski i kulturno utemeljena, ali u sebi poseduju i logičku osnovu. Zahvaljujući ovome medicinski radnici i lekari veoma lako donose koncezus oko nekih spornih i delaktnih pitanja. Ovakve odluke se donose prvenstveno logičnim razmišljanjem i intuicijom. Ova načela predstavljaju bazična načela svih medicinskih škola kao i stručnih disciplina koje su angažovane u samom radu na zaštiti i unapređenju zdravlja.

Hipokratova zakletva kao najviše načelo u medicini ( pa i modernoj ) oslanja se na četiri osnovna pravila: 1.) dobrotvornost tj. humanost, 2.) pravednost tj. nediskriminacija, 3.) poštovanje prava ličnosti , 4.) poštovanje života. Ženevska deklaracija u sebi sadrži sva četiri načela i predstavlja modernu verziju Hipokratove zakletve. Ova nečela su temelj svih postojećih rezolucija na koje se oslanja bioetika u okviru svoje moderne i aktuelne prakse.

Društveno-istorijski gledano, redosled kojim se ova načela iznose nije od predmetnog značaja, jer se međusobno uslovljavaju i jedan bez drugog ne mogu biti realizovani na valjan način. U nekim posebnim uslovima u zavisnosti od ekonosmkih, kulturnih i drugih okolnosti, nekada jedno, nekada drugo, a nekada treće i četvrto imaju ulogu vrhovnog načela, ali se nikada nijedno nije zanemarivalo i opstajalo je u medicinskoj etici. Primera radi, načelo humanosti i dobrotvornosti (1) je imalo ključni značaj u robovlasničkim i feudalnim zajednicama gde se od svojih članova zahtevala poslušnost i gde je na snazi bio benevolentni paternalizam u odnosu na zaštitu zdravlja.

Ovo pravilo (1) je naročito bilo superiorno u odnosu na pravilo poštovanja ličnosti (3).

Starogrčki filozofi su uočili povezanost svih ovih načela u cilju najbolje moguće zaštite zdravlja. Rimljani su imali veoma razvijen pravni sistemn i zakone i snažno je zastupana univerzalna prirodna pravda, a to se odnosilo i na medicinu. Hrišćanska tradicija i

18

1 1 0

judaizam su snažno stajali iza paternalističkog dobročinstva24 , ali su zastupali i izraženu brigu o socijalnoj pravdi. Socijalistički uređena društva su se oslanjala na pomenuti benevolentni paternalizam25, kao i na dobrotvornost kao vladajuće etičko načelo, ali sa posebnim akcentom na univerzalnoj socijalnoj pravdi koja je samim tim i pravda za pojedinca.26 Liberalni demokratski sistemi ističu načelo poštovanja ličnosti, a sve polazeći od toga da je poštovanje prava i sloboda ključno i vrhovno načelo država sa ovakvim vidom društvenog uređenja.

Kako god uzevši, kroz istorijski razvoj društava i povremenu blagu favorizaciju pojedinih načela iz „Hipokratove zakletve“, a kasnije iz „Ženevske deklaracije“ , sva četiri pravila su ostala da žive do dana današnjeg što ukazuje na njihovu fundamentalnu, uzajamnu, neraskidivu vrednost, prirodu i trajanje, a samim tim i dokaz da tradicionalna hipokratska etika nije potpuno napuštena u eri novih naučnih dotignuća i progresu bioetike. Ova njihova osobina fundamentalnosti podrazumeva da se iz njih izvode i druga etička načela i da su među sobom tesno povezana.

Krenimo redom. Prvo načelo, načelo dobrotvornosti jeste sinonim za humanost.

U bioetičkom smislu, pojam humanosti se vezuje za ljubav prema pacijentu i nesebičnu spremnost da mu se pruži svaki vid pomoći ukoliko se nađe u bilo kakvoj vrsti nevolje u kojoj će mu zdravlje biti u opasnosti. Od medicinskog radnika se očekuje maksimalno požrtvovanje u zaštiti interesa pacijenta, kao i preuzimanje odgovornosti za takav vid nesebičnog angažmana. U modernom smislu pojam humanosti podrazumeva odgovornost i ljubav ne samo prema čoveku kao pojedincu, odnosno pacijentu u ovom slučaju, već i prema celoj društvenoj zajednici. Humanost ( dobrotvornost ) je jedan od najznačajnih izvora medicinskog ethosa, pa i praxisa. Uz ovaj zahtev, ide još jedno od najvažnijih etičkih načela, a ono glasi – „primum non nocere“. Ovaj princip podrazumeva 24 25

Dobro poznata maksima – „Ljubi bližnjeg svoga kao sebe.“ Lat. benevolens- blagonaklon, naklonjenm odan, benevolan

26

Ovakav stav je vodio ograničavanju indivivdualnih prava i interesa, ato sve u korist društvene zajednice što je impliciralo i uticaj na medicinsku etiku i medicinsku zaštitu.

19

1 1 0

obavezu lekara da striktno vodi računa da se ne naškodi pacijentu i može se prepoznati u sledećim odredbama u samoj Hipokratovoj zakletvi, a koje se primenjuje i dan danas: „Neću koristiti nož čak ni nad onima koji pate od kamena, već ću se povući u korist onih ljudi koji obavljaju taj posao.”27 U nekim posebnim slučajevima lečenja, koje podrazumevaju rizične intervencije i metode lečenja, od lekara se očekuje veoma trezvena ocena posledica ili pak koristi takvog poduhvata, pa se tek na osnovu toga donose odluke.

Drugo načelo bioetike jeste načelo pravednosti. Ovo načelo podrazumeva pravo na život i zdravlje svih ljudi i odbacuje svaku vrstu diskriminacije. Pod ovim se podrazumevaju svi zahtevi za distribucijom zdravstvenih resursa, kao i tehnologije koja bi omogućila sigurnost i dostupnost celokupnom stanovništvu. Pod ovim načelom se krije zahtev za fondovima solidarnosti, kao i svakom vrstom organizacije koja bi omogućila ekonomski ugroženom stanovništvu korišćenje zdravstvene zaštite28. Ovo načelo se može prepoznati i u sledećoj odredbi Hipokratove zakletve : „Da će onaj koji me je naučio ovom umeću za mene biti jednak mojim roditeljima i da ću živeti svoj život u partnerstvu s njim, da ću mu dati deo svog novca ako mu je potreban novac i da ću njegovu decu smatrati svojom braćom i učiti ih ovoj veštini – ako žele da je nauče – bez novčane naknade ili obaveze; da ću deo pouka, usmenih uputa i svog znanja preneti svojim sinovima i sinovima onog koji je mene učio, kao i učenicima koji se pismeno obavežu i polože zakletvu u skladu sa medicinskim zakonom, ali nikom drugom.

Primenjivaću propise za dobrobit bolesnih u skladu sa svojim sposobnostima i procenom; štitiću ih od povrede i nepravde.”29

27

Hipokratova zakletva, 5. vek pre nove ere.

28

U današnje vreme zdravstveni sistemi nisu organizovani na valjan način čak i u najrazvijenijim zemljama sveta poput SAD-a.

Pravo na zdravstvenu zaštitu najugroženijem delu stanovništva je dodatno regulisano reformama u zdravstvenom sistemu ubrzo nakon inauguracije sadašnjeg predsednika SAD-a Baraka Obame.

http://usgovinfo.about.com/od/healtcare/a/nathealplan.htm Model zdravstvene zaštite bivše SFRJ, smatra se jednim od najbolje organizovanih sistema zdravstva na našim prostorima.

Isto.

29

20

1 1 0

Četvrto načelo se odnosi na poštovanje života. Ovo predstavlja bazično etičko načelo za medicinu, ali ne i samo isključivo za nju. U pitanju je „svetost života“, odnosno neprikosnoveno pravo čoveka na život, a iz ovoga sledi načelo o zabrani oduzimanja života, drugim rečima rečeno od ubijanja. Osim ovog osnog načela javlja se i pravo na kvalitet života odnosno pravo na zaštitu i unapređenje zdravlja. Ovim načelom se stvara čitav niz otvorenih etičkih pitanja kao što su suicid, eutanazija, abortus, smrtna kazna, etc. Hipokrat je i ovaj problem obuhvatio u svom etičkom kodeksu: „Nikom neću dati smrtonosni lek čak i ako ga traži, niti ću dati takve savete. Takođe, neću davati ženama lek koji izaziva pobačaj. Svoj život i svoje umeće čuva ću u čistoći i svetosti.”30 U modernoj medicinskoj etici i usled razvoja liberalnog društva, ekonomi je i tehnolgije ni dan danas ne postoji jasan diskurs o ovom pitanju. Ova rasprava je otvorena još uvek i vodi se u krugovima filozofije, utilitarista i pripadnika vladajućeg autonomnog pravca u medicinskoj praksi, kao i između civilnog društva i crkve koja je najrigoroznija po ovim pitanjima.

U okviru bioetike, jedno od najznačajnijih mesta pripada razmatranju odnosa između lekara i pacijenta, odnosno između medicinskog radnika i lica kome je medicinska pomoć potrebna. Ovaj vid odnošenja ima osobine ugovornog odnosa, zasnovanog isključivo na uzajamnim pravima i obavezama obe strane. Osnovna osobina ovog odnosa jeste reciprpcitet. Ovo se naročito odnosi na privatnu medicinsku praksu, odnosno kada pacijent tražu i prima odgovarajuću pomoć od privatnog lekara. U ovom vidu odnosa, lekar vrši javnu funkciju koja implicira dužnost ne samo o interesu pacijenta već celokupne društvene zajdenice. Ova vrsta odgovornosti može dovesti do kolizije etičkih interesa. Medicina se sve jače socijalizuje, a to dovodui da jačeg i izraženijeg javnog funkcionisanja lekara i drugog medicinskog osoblja. Ovaj odnos se suštinski modifikuje kada je pacijent nekompetentan da sam štiti svoje interese ili pak da donese osluku o sopstvenom lečenju, naročito u slučaju kada može da ugrozi sebe i svoju okolinu. Osnovna i stožerna četiri načela na kojima počiva „Hipokratova zakletva“, 30

21

Isto.

1 1 0

a u modernom obliku „Ženevska deklaracija“ su u službi rešavanja ovakvih etičkih dilema i praktičnih okolnosti.

Medicinski radnik mora poštovati deontološka ( moralna i pravna ) načela u svom stručnom praxisu. Svako odstupanje od toga ima za posledicu i pravnu i moralnu odgovornost pred etičkim komitetima i sudovima časti lekarskih udruženja i komora.

Ovakav vid institualizacije sankcionisanja usled odstupanja od valjanog delovanja izražen je kroz isključenja iz profesionalnih organizacija i oduzimanja svih prava za bavljenje profesijom. Odgovarajući sudovi dodatno razmatraju ogrešenje o pravne propise. Na primer, lekar ili bilo koji drugi medicinski radnik može da snosi imovinsko-pravnu odgovornost. Do ovoga dolazi zbog – vitium artis, odnosno zbog nestručnog intervenisanja usled neznanja, potom usled povrede načela humanosti koji su jedinstveni za medicinu kao i usled nemarnosti31. Lekar ne može niti sme da snosi odgovornost zbog nemoći medicine u određenim najkomplikovanijim primerima bolesti, a ukolko je postupio lege artis tj. u skladu sa svojim medicinskim pozivom. Svako ogrešenje o krivični zakon povlači za sobom i krivično-pravnu odgovornost, a ovo sve usled uskraćivanja pomoći, ilegalnog vršenja abortusa, otkrivanja lekarske tajne, seksualnog delikta i zloupotrebe32, izdavanja lažnih uverenja i sličnih situacija... Još je hipokratska tradicija predviđala odgovornost za ovakva dela: „U koju god kuću da uđem biće to za dobrobit bolesnika, bez namere da nanesen nepravdu ili da se nedolično ponašam, a naročito bez namere da imam seksualne veze sa muškarcima ili ženama, bilo da su slobodni ili robovi. Ono što vidim ili čujem u toku lečenja u vezi pomoći čoveku, a što se ni pod kakvim okolnostima ne sme prenositi drugima, zadržaću za sebe i smatraću 31

Nije zanemarljiv broj slučajeva u Srbiji koji za sobom povlači ovakav etički problem, pa i pravni. Naša javnost je upoznata sa slučajem privatne klinike „Decedra“, gde je pacijentkinja umrla usled intervencije uklanjanja čukljeva. Još uvek se vodi pravni proces u dokazivanju da li je u pitanju nestručno lečenje, jer je u XXI veku u prvi mah apsurdno imati smrtnost od davno prevaziđenih i rutinskih intervencija kao što je ova. http://www.blic.rs/m/Vesti/Hronika/23556/Skucaj-Decedra-

Jelica-bi-zivela-da-su-je-adekvatno-lecili, 15.02.2011. godine 32

Još jedan primer zloupotrebe položaja zdravstvenog radnika je nedavno šokirao javnost kod nas, a to je slučaj “čuvenog” radiologa iz Kamenice, koji je u seksualne svrhe fotografisao pacijentkinje obolele od najtežih vidova onkoloških bolesti. Slučaj je još uvek pred sudom. http://www.blic.rs/m/Vesti/Hronika/287491/Radiolog-slikao-gole-pacijentkinje-i-čuvao-

pedofilske-fotografije,4.XI 2011.godine

22

1 1 0

da je nepristojno o tome pričati.”

33

Od velike je važnosti da lekari i medicinski radnici

budu upoznati i sa pozitivnim zakonskim propisima koji bi regulisali i štitili njihovu profesiju. Ovo je samo deo medicicnskih kodeksa koja su prvenstveno na strani pacijenta, ali su takođe veoma važni i propisi koji se bave samim odnosom lekara i pacijenta o čemu će detaljno biti reči.

2.2 Osnovna etička načela i teorije na koje se oslanja medicinska etika (bioetika)

Specifičnost medicine kao nauke leži u činjenici da njeni nosioci, medicinski radnici i lekari barataju fragilnim i osetljivim poljem, odnosno ljudskim zdravljem, a samim tim i životom. Medicina, iako vuče korene iz antičkog perioda, nije u poziciji da bi sama mogla da definiše polje svojih moralnih i pravnih dometa i obaveza pa se u mnogome oslanja na etičke teorije i razmišljanja najpoznatijih filozofa.

U ovom razmatranju se gotovo uvek polazi od Kanta i njegovog stanovišta da je ličnost nosilac moralnih prava i odgovornosti, jer bez koncepta ličnosti etika zapravo ne bi mogla da postoji. Etički sistem je u pravom smislu reči etički jedino u slučaju da je u svojoj prirodi socijalan, a u tom slučaju za njega važi nečelo univerzalnosti zasnovan na načelu pravednosti. Ovo znači da takav etički sistem mora da osigura jednaka prava za sve na koje se implicitno ili eksplicitno odnosi. Kant ovo pravilo proširuje, pa dodaje i načelo reciprociteta, odnosno dužnosti da se prema drugom postupa onako kako bismo želeli da se sa nama postupa. Ovo je veoma slično judeo-hrišćanskoj maksimi, što i ne čudi jer je Kant bio veoma pobožan. Kant objašnjava da se uz primenu ovog načela može na najvaljaniji način osigurati obaveza nege za bolesne, stare i nemoćne, a da im se pritom ne ugrozi dostojanstvo ličnosti, što i jeste osnova stare hipokratske etike, pa i 33

Hipokratova zakletva, 5 vek pre nove ere

23

1 1 0

današnje nove medicinske etike. Kantovo načelo reciprociteta trasira put na najbolji mogući način i za primenu načela dobrotvornosti/humanosti i načela pravednosti. Kant ističe čovekovu racionalnu volju kao izvor moralnih vrednosti i poštovanja. Sa ovakvim izraženim konceptom ličnosti, vrlo blisko se susreće i pojam autonomije ličnosti koja je od ključnog značaja medicinsku etiku i medicinsko pravo. Autonomija ličnosti implicira istaknutu sposobnost mišljenja, odlučivanja i delovanja ( praxisa ) u skladu sa sa donešenim odlukama, a oslobođena od bilo kakvog spoljašnjeg uticaja. Ona je čak u suprotnosti sa njim. Autonomija ličnosti čoveku daje moralni vetar u leđa, inherentno dostojanstvo i moralno pravo za poštovanje njegove ličnosti. Ovo je veoma važno jer autonomija ličnosti može da bude okrnjena ili na bilo koji način ugrožena usled bolesti pojedinca kao nosioca svih ovih prava. Kantov princip reciprociteta je onaj ključni momenat koji u sebi nosi jasan zahtev za sprečavanjem gubitka autonomije, odnosno da se ona ojača i tako uspostavi ukolko se izgubi. Kant je inspirator autonomne etičke teorije koja je uz utilitarnu stožer za medicinski praxis.

Džon Lok naglašava izraženu potrebu za poštovanjem ličnosti jer je čovek intelektualno biće, sa razumom ( sposobnošću mišljenja ). Osnovna karakteristika čoveka kao ličnosti jeste samosvest ( doživljaj sebe u vremenu i prostoru ), a time je čovek u vrednosnoj kordinati posebno biće u odnosu na druga bića.

Džon Stjuart Mil poput Kanta, koncipira poštovanje autonomije ljudskih bića i objašnjava slojevitost pojma ljudske slobode. Zanimljivo je međutim, da on svoja etička viđenja zasniva na utilitarnim temeljima, pa piše i da je poštovanje autonomije ličnosti ljudima od velike koristi, a čovekova sreća jeste uslovljena od mogućnosti iskazivanja te autonomije. Ovakav vid razmišljanja je u mongome sličan Aristotelovom učenju o eudajmonizmu.34 Mil takođe smatra da treba maksimalno poštovati individualnu autonomiju, ali da ona ipak ne može ili ne sme biti bezgranična. Domet autonomije

34

Sreća zavisi od ispunjenja zahteva svojoj vlastitoj prirodi.

24

1 1 0

ličnosti ograničava poštovanje prava drugih i bez ovoga ta ista autonomija ličnosti bi mogla biti štetna i po druge i po samu ličnost.

Džon Lok je obradio temu o prirodi ljudskih prava- u prvom redu na život, imovinu i slobodu. Kod njega je istaknuto da svaki čovek ova svoja prava može braniti i silom.

Ljudska prava ( univerzalna ) su zasnovana na osnovnom načelu pravde i pravednosti, a dokumentovana su u brojnim međunarodnim konvencijama i zakonima.

Međutim, univerzalna ljudska prava, nisu jedina prava koja postoje. Pored njih tu su i pravo na zdravstvenu zaštitu, školovanje i druge vidove edukacije, korišćenje socijalnih ustanova i pomoći etc. U svemu ovome ključnu ulogu igraju društvene i državne institucije koje odlučujeu o njihovom donošenju i ostvarivanju. Parlament je ključno državno telo za ova pitanja.

Pored prava uslovljenih ovakvim društveno-ekonomskim i političkim uslovima, postoje i specijalna prava koja zavise isključivo od socijalnih odnosa i socijalnog sistema, potom od prava koja se baziraju na dogovoru između ljudi ( reciprocitet, solidarnost ), a na osnovu čega proizilaze i određene dužnosti regulisane pravnim propisima i moralne obaveze definisane etikom.

U filozofskim etičkim razmatranjima, baš kao i u samoj „Hipokratovoj zakletvi“ ključno mesto zauzima načelo pravde i načelo dobrotvornosti, odnosno humanosti, što se vidi u početnoj odrednici same zakletve.35 U ovoj odredbi se najeksplicitnije vidi odnos i načelo humanosti i pravednosti na čemu će 2000 godina temeljiti etička tradicija. Ovaj pojam pravednosti jeste garant univerzalnog prava svih ljudi bez naznake diskriminacije. Pre svega je reč o distributivnoj pravdi ili bolje rečeno retributivnoj pravdi u slučaju kada je neophodna kazna zbog nečijeg ponašanja u slučajevima devijantnih 35

25

Hipokratova zakletva, 5 vek pre nove ere, početne odredbe

1 1 0

oblika ponašanja u jednoj društvenoj zajednici pa do psihijatrijskih oblika duševno obolelih pacijenata koji su opasnost za širu društvenu zajednicu i svoju okolinu.

Retributivna pravda stupa na snagu i za mere sprečavanja epidemija zaraznih bolesti kada je neophodno napraviti uslove za karantinsko lečenje. Načelo pravednosti sadrži u sebi još jedan bitan element, a to je proceduralna pravda koja ima jednako važenje za sve ljude.

Još jedno bitno načelo unutar bioetike jeste načelo poštovanja života, koje je naročito izraženo u novije doba usled rasta nauke i same medicine. Ipak, ovo načelo nije bilo izostavljeno ni u staroj hipokratskoj medicini što se vidi u samoj Hipokratovoj zakletvi .36 Džeremi Bentam, osnivač modernog utilitarizma je smatrao da su apsolutno sva bića koja su sposobna da osećaju zadovoljstvo i bol , jesu etički i moralno jednaka u odnosu prava na život. Ključno u njegovom učenju jeste što on ne govori o formiranoj mislećoj jedinki, već se bazira isključivo na osećanje, čulnost. Ipak, on nije apsolutno bio protiv zabrane uskraćenja života. Njegov utilitarizam je zbog toga nazvan „utilitarizam kalkulacija“ zbog toga što se pri odlučivanju u rešavanju problema i moralnih dilema unutar medicinske prakse. Bentam je naime bio stanovišta da se nekom živom biću ( pa i čoveku ) može uskratiti pravo na život, ali ukolko bi se na valjan način odmerio stepen zadovoljstva ili patnje onih kojih se tiče takav čin.

Filozofi nisu imali jednaka mišljenja o tome šta jeste biće, odnosno koje živo biće ima jednaka prava na život, da li je to u pitanju kriterijum razuma ili je dovoljan kriterijum formirane čulnosti. Dakle, sva živa bića se ne mogu uzeti jednako, a to implicira i različita prava. Jedinstven stav je izgrađen jedino po pitanju čoveka, kome pripada počasno mesto u takvoj hijerarhiji. Ovo sve je iz razloga jer čovek poseduje samosvest i ratio, a uz to oseća i bol i zadovoljstvo. Još jedna bitna karakteristika je i to 36

Pogledati 20 stranicu referenca 19.

26

1 1 0

što je čovek biće koje gradi različite vrste odnosa, planira svoj život ( socijalni ), a samim tim se i praktično rukovodi u skladu sa tim. Ovo mu i daje veći stepen na skali vrednovanja, a samim tim i kada je u pitanju pravo na život.

Kamen spoticanja različitih misaonih struja, a samim tim i goruća bioetička pitanja jesu: 1.) Da li je ljudsko biće teško mentalno retardirana osoba, osoba koja pati od demencije i senilnosti, osobe koje su dugi niz godina u komatoznim stanjima i stanjima moždane smrti? ; 2.) U kom mesecu za embrion zapravo počinje život?

Hipokratova zakletva sadrži čak i odrednice za ova pitanja, ali nije bila kadra da odgovori na još složeniji problem koji je nastao sa modernim tehnologijama i medicinskom modernom praksom. Rimska katolička teologija smatra da se sva nevina bića ne smeju ubijati, od početka života. Početkom života oni smatraju fertilizaciju ovuma pa do smrti.

Crkva se veoma lukavo i vešto u vreme inkvizicije koristila sintagmom „nevina živa biča“, ali je do dana današnjeg, baš kao i Pravoslavna crkva protiv abortusa, samoubistva i eutanazije.

Kako god, rimokatolički teolozi su imali različita mišljenja kada je u pitanju početak života, pa su neki govorili da život počinje tek „kada se duša useli u fetus“. Sveti Toma Akvinski je smatrao da se duša useljava u muški plod 40 dana nakon koncepcije, a u ženski plod 70 dana nakod koncepcije i da je tek tada plod humanizovan. Crkva kao institucija, dakle po ovom pitanju ima podeljeno stanovište. Postojali su oni pobornici mišljena da se proces humanizacije dovodi u vezu isključivo sa razvitkom nervnog tkiva.

Tek nakon toga bi se moglo reći da je plod humanizovan i da ima pravo na život i da je jednak po moralnom vrednovanju kao živo biće.

Utilitarističko raspolženje formiralo se pod uticajem mišljenja da embrioni i fetusi nisu u istoj kategorijalnoj niti vrednosnoj ravni sa drugim živim bićima. Utilitaristi su bili stava da ovi „oblici života“, uslovno rečeno, mogu biti ubijeni ukolko bi ovaj postupak izazvao neprocenljivu korist drugima. Ovo je podrazumevalo da nije korist samo

27

1 1 0

spašavanje života majke usled rizičnih trudnoća, već i druge koristi. Etička diskusija se vodila oko vijabilnosti, odnosno sposobnosti za život po rođenju ( izlasku iz materice ).

Ovo je i najteža tačka spoticanja, jer postoje razlike u vijabilnosti u različitim stadijumima razvoja embriona. Modernizacija, skok nauke i tehnologije su doveli do toga da ovaj kriterijum postane neodrživ jer mogućnost održavanja fetusa u životu po napuštanju uterusa su veoma velike i napreduju iz dana u dan. Moderna medicina je čak u mogućnosti i da predvidi potencijalitet održanja života od momenta fertilacije u inkubatorima najsavremenije tehnologije.

Pravo na život brani kako tradicionalna Hipokratska zakletva i medicina, tako i današnja nova medicinaska etika koja ovo polje proširuje i na poštovanje kvaliteta života, odnosno pravom na zadovoljavajući kvalitet života. Osnovna četiri medicinska načela jesu rasadnik za razmatranje svih drugih načela i dilema i sa njima su tesnio povezani. Oni se tiču kako osnovnih etičkih teorija na kojima počivaju odnosi između medicinskih radnika i pacijenata, pa sve do pitanja medicinskih tajni, problema suicida, eutanazije, abortusa, informativne saglasnosti, etc.

Gotovo sva etička načela unutar bioetike, svoje korene vuku iz dve teorije: 1.) utilitarne i 2.) autonomne teorije. Utilitarna teorija (1) u sebi sadrži obavezu da pri donošenju odluka mora da se vodi računa prevashodno o najvećoj mogućoj dobrobiti za najveći broj ljudi u jednoj zajednici. Primera radi, ona sadrži zahtev da se u okviru zdravstvene politike i programa ( pri donošenju zakona i odluka o merama koje se odnose na zdravlje ) vodi računa isključivo o interesu društva i njegovoj najvećoj doborobiti ( sreći ) uz najmanju moguću štetu ( patnju ) za društvenu zajednicu.

Utilitaristi odbacuju fundamentalno pravo pacijenta da bude informisan o svom zdravstvenom stanju i da daje saglasnost o svom lečenju. Takođe, odbacuju i pravo na tajnost podataka o pacijentu i njegovoj eventualnoj bolesti37. Odstupanje od ovakvog 37

Javnost u našoj zemlji je takođe povela debatu o nedavnom nesrećnom slučaju koji se dogodio u vojnom hotelu u Beogradu, kada je bračni par izvršio samoubistvo, a njihovo maloletno dete je preživelo. Naslovne stranice domaće štampe su bile

28

1 1 0

stava je moguće samo i isključivo u slučaju da se time ne remeti najveća moguća dobrobit uz najmanju moguću štetu za najveći mogući broj ljudi! Utilitaristi opravdavaju tzv. medicinski paternalizam koji se ispoljava u dva oblika: 1.) državni i 2.) individualni paternalizam. Zakonski propisi i akta kojim se donosi odluka da pacijente mogu lečiti samo određeni lekari i to određenim lekovima predstavlja primer državnog medicinskog paternalizma (1)38. Individualni paternalizam bi bio poput tradicionalnog odnosa između lekara i pacijenta, a koji se održao do dana današnjeg. Paternalistički odnos podrazumeva odnos poput odnosa roditelj-dete, a to znači da lekar brine o dobrobiti svog pacijenta, kao što je svaki roditelj u obavezi da brine o svom detetu. Ovo se svodi na pretpostavku da i lekar i roditelj najbolje znaju šta je dobro za dete, odnosno za pacijenta. Ovo implicira da nisu u obavezi da objašnjavaju svoje odluke ili pak da traže dozvolu za njenu praktičnu primenu. Takođe, u ovom slučaju i lekar i roditelj polaze od hipoteze da pacijent ili dete nisu u stanju da shvate opravdanost nekih odluka i zato sami procenjuju šta je za pacijenta ili dete najbolje, odnosno da li će biti uopšte informisani ili samo delimično. Danas je u mnogome zastupljena autonomna teorija, međutim osnovna načela utilitarne etike služe kao temelj i supstrat odluka na nekom višem, makro-planu. Primer je donošenje političkih odluka od razrada programa i planova zdravstvene zaštite, potom uspostavljanje sistema zdravstvenih institucija i njihove strategije rada. Njihova primena je prisutna nekim vanrednim situacijama poput masovnih nesreća ( poput nedavne katastrofe posle cunamija u Japanu ) i katastrofa.

preplavljene izjavama lekara o zdravstvenom stanju dečaka do najsitnijih detalja. Javnost je postavila pitanje etičnosti ovakvih nastupaka u medijima od strane medicinara i njihovih portparola. Utilitarizam kao način medicinskog praksisa ne stoji iza ovoga, jer bi se onda postavilo pitanje- kome donosi korist ovo otkrivanje zdravstvenog stanja jednog maloletnog lica nastradalog u nesreći, a koje nije bolesno od bilo kojeg vida zarazne bolesti, koja bi eventualno bila opasna po okolinu i širu društvenu zajednicu? Ovaj slučaj za sobom povlači pitanje povrede ličnosti, čuvanja lekarske tajne, koja je propisana u samoj Ženevskoj deklaraciji. O povredama prava deteta, i propisima UNICEFF-a, bi moglo još detaljnije da se debatuje. http://www.moja.rs/hronika/operisan-decak-koji-je-preziveo-pad-sa-sestog-sprata 38 Ovaj oblik paternalizma se još uvek ispoljava i u našem društvu, što dokazuje i primer oko nabavke vakcine protiv tzv. „svinjskog gripa“ , odnosno virusa H1N1. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je raspisalo tender za nabavku isključivo vakcine koju je proizvodila jedna farmaceutska kuća, što pokazuje propis odluke o jednom leku koji leči jedan vid bolesti, a određuje ga država. U našem slučaju, ova odluka je dokazana kao sporna iz vipše aspekata, pa se postupak oko nabavke ove vakcine, ( koja je u javnosti od stručnjaka čak bila okarakterisana kao „sumnjiva“ za samo zdravlje pacijenata), nastavio na sudu. Epilog ovog slučaja se još uvek čeka. http://www.blic.rs/m/Vesti/Drustvo/271065/Stankovic-Uskoro-rezultati-istrage-o-nabavci-vakcina

http://www.dnevnik.rs/hronika/pritvorena-bivsa-direktorka-%È2%80%9Ejugohemije%È2%80%9D

29

1 1 0

Njihova primena je i danas na snazi u nekim situacijama, jer se postiže najveća dobrobit za najveći mogući broj ljudi, što je i na neki način noseća maksima ove teorije.

Utilitaristi oko sebe nose veo kontroverznosti, a sve zbog stavova jednog od svojih najzančajnijih predstavnika, australijskog etičara Petera Singera. Spornost njegovih etičkih načela se ogleda u njegovoj transparentnoj nameri da se utilitaristička doktrina legitimiše u potpunosti kada su u pitanju nedoumice unutar bioetike i njenog praxisa. Singer svoj stav opravdava prevashodno jer ima snažnu veru u utilitarističku izraženu racionalnost u slučaju kada bi hipotetički gledano postojala dilema o prekidu ljudskog života koji je na izmaku, a ukoliko bi to doprinelo spašavanju drugog života.

Anglosaksonski deo civilizacije ga sledi po ovom pitanju. Oni u Singerovoj etici vide pre svega smelost i prihvatanje odgovornosti u slučaju neprijatenih posledica, što je sastavni deo moderne bioetičke prakse današnjice. Evropska duhovna i vrednosna misao Singerove stavove ne smatra licem, već naličjem bioetike. „ Smisao sukoba ova dva shvatanja bioetike najbolje se može predstaviti sporom koji je nastao između Singera i njemačkih etičara. Spor je otvoren njihovim burnim reakcijama na pojavu njemačkog izdanja Singerove „Praktične etike“. Peter Albert Dejvid Singer (1946), australijski etičar, internacionalno je postao poznat kao „etičar životinja“ (Tierethiker) svojom knjigom „Oslobođenje životinja“ (Animal Liberation, 1975). Knjigom „Praktička etika“ (Practical Ethics), koja se pojavila 1979. godine, postao je značajno ime u anglosaksonskim filozofskim i etičkim krugovima. Dakako, u Evropi je najprije ta knjiga bila potpuno nepoznata. Njezino njemačko izdanje iz 1989. godine izazvalo je burne proteste udruženja hendikepiranih. Neposredni povod tako lošem prijemu Singera i njegovih ideja bio je u pozivu za učešće na simpoziju na temu „Biotehnika – etika – duhovna ometenost“ (Biotechnik - Ethik - Geistige Behinderung) u Marburgu. Neke od pozvanih učesnika taj je poziv podstakao da pročitaju njegovu knjigu i da reaguju s velikom konsternacijom. Uslijedili su masovni protesti udruženja invalida i pojedinih uglednih ličnosti. To će dovesti do otkazivanja njegovog izlaganja koje je nosilo indikativni naslov „Imaju li novorođena djeca s teškim oštećenjima pravo na život“? Slično se desilo i 1991. godine na internacionalnom simpozijumu o Vitgenštajnu s temom o eutanaziji. Singer je bio sklon da pojednostavi osnovu toga sukoba, ne shvatajući da on zadire u dublje slojeve dva moguća vrijednosna nazora savremene zapadne civilizacije između kojih je teško naći mostove pomirenja. Singer je vjerovao da se dovoljno istorijsko objašnjenje te svjetonazorne razlike, a time i negativnih reakcija njemačkih kolega na utilitaristički radikalizam stavova njegove knjige, može naći u doista evidentnoj činjenici da u javnosti i među humanističkim intelektualcima u Njemačkoj,

30

1 1 0

poslije teškog iskustva s hitlerizmom, postoji vrlo visoka senzibiliranost za radikalni kritički oprez u razmatranju pitanja eugenike, eutanazije etc. Singer je bio sklon da taj oprez, koji se u potonjoj osnovi ne može svesti na ontičke i istorijske razloge koji su ga izazvali i stalno održavali u stanju aktualiteta, pojednostavljeno protumači kao sklonost njemačkih etičara da tabuiraju određena moralna pitanja. Mislio je u prvom redu na teško moralno pitanje eutanazije, a onda i na još teže pitanje uporedivosti vrijednosti ljudskog i neljudskog života. Njegovim kritičarima nije bilo teško da utvrde da stvarnu osnovu sukoba čini sudar dvije svjetonazorne tradicije, koje se u filozofskoj ravni reflektuju kao anglosaksonski utilitarizam i njemačko kantijanstvo. U prvoj tradiciji mjerilo moralnih pitanja uspostavlja se iz utilitarnih posljedica djelanja, dok se u drugoj tradiciji mjerilo traži u moralnoj opravdanosti moralnih motiva i uvjerenja.

Iz tih i sličnih razloga bioetika u cjelini u potonje dvije decenije postala je predmetom javnih diskusija i oštrih kritičkih sučeljavanja. U određenim filozofskim i javnim krugovima već sama riječ bioetika izaziva nepovjerenje, a rad bioetičara se u javnosti i u različitim društvenim grupama prima sa skepsom i određenom zabrinutošću. U Njemačkoj postoji čak i jedna građanska inicijativa pod nazivom „Građani protiv bioetike“. U mnogim intelektualnim krugovima kritika bioetike zapravo je usmjerena protiv medicinskotehničkog i biotehničkog razvoja uopšte, a onda i protiv načina njegove tematizacije u bioetici. U blažim oblicima kritika je usmjerena protiv određenih bioetičkih pozicija u bioetičkim debatama ili protiv pojednih bioetičkih vrednovanja (naprimjer, kod pitanja o istraživanju ljudskog embrija ili pitanja pomoći u smrti). U cjelini, kritika bioetike samo je uslovno usmjerena protiv nje same. Češće se iza forme kritike bioetike javlja kritika današnje tehnološke civilizacije. Dobar primjer pokazuje poznata „Grafenekerska deklaracija o bioetici“13. Usredsređena je protiv cijelog filozofskog i svjetonazornog koncepta utilitaristički utemeljene 39

bioetike. Od značaja je navesti nekoliko fundamentalnih stavova toga osporavanja. "

Autonomna teorija oslanja se na kantijanski koncept odnosno na etiku savesti ( etiku uvererenja ). Ovaj misaoni pravac ima izraženu sumnjičavost prema načelima utilitarističke etike, odnosno konkretnije prema stavu o tzv. „racionalnoj korisnosti „ u okviru bioetike. Autonomni etički koncept se ograđuje od „ utilitarističkih kalkulacija „ i prevashodno polje svog praxisa ograđuje moralnim normama, propisanim ljudskim pravima i ideji ljudskog dostojanstva. Skepsis autonomnih etičara stvorena je od bojazni od eksperimentisanja ljudskim životom usled medicinsko-tehnoloških dostignuća današnjice. Odnos između pacijenta i lekara u novo vreme oslanjaju se isključivo na ovu teoriju ( utilitarna načela se primenjuju isključivo u izvanreednim situacijama na makro – planu ). Ovom odnosu potporu daju ideje Imanuela Kanta, o čemu smo u mnogome 39

Milenko A. Perović, „Etičke granice bioetike“, ARHE, časopis za filozofiju, godina VI/12, Novi Sad, 2009. godina

31

1 1 0

pisali. Ova specifična relacija između lica kome je pomoć potrebna i onoga ko tu pomoć prima jeste relacija između dve nezavisne, kompetentne i odgovorne odrasle osobe, a nikako kao odnos roditelja i deteta kako je bio slučaj u hipokratskoj medicinskoj tradiciji i u praksi utilitarista. Ovo podrazumeva propisane moralne obaveze obe strane.

Autonomna etika se drži početne osnove na kojoj vidi zrelog i odraslog čoveka – pacijenta koji je sposoban da donosi trezvene i racionalne odluke o sopstvenom zdravlju, a na to prevashodno ima pravo. Pacijent je na ovaj način stvaljen u centar i on je u potpunosti nezavistan u upravljanju sa svojim životom, donošenju odluka, a ovo sve mora da vodi ka tome da se ove odluke poštuju čak i kada su protivu lekara. Pravni propisi gotovo svih razvijenih zemalja, štite pacijenta i ograničavaju odluke lekara kada je u pitanju hospittalizacija ili drugi metodi lečenja. Njegov zadatak je da predoči prednosti svih vidova medicinskih usluga, ali na pacijentu je da odluči kako će postupiti prema sebi i prema svome zdravlju.40 Autonomna teorija podrazumeva tu etičku ideju da je svaki lekar dužan da se izbori za najveće dobro svog pacijenta i da mu ublaži ( ako mu nije u moći da otkloni ) bol i patnju. Za razliku od utilitarista i tradicionalne medicine, bez saglasnosti pacijenta , sam pacijent ne može biti korišćen kao cilj, odnosno ne sme biti tretiran kao objekat. Polazi se pak, od poštovanja ličnosti, odnosno od njene autonomije. Za razliku od utilitarne teorije, ova teorija uskraćivanje tačnih informacija o zdravstvenom stanju odrasloj osobi smatra ponižavajućom, odnosno kao potcenjivanje njene kompetentnosti i sposobinosti za samostalno odlučivanje. Ovakav vid paternalizma se upotrebljava samo u slučajevima nekompetencije osobe i odsustva autonomnosti ličnosti u ovom slučaju deca, najteži oblici mentalno retardiranih lica, psihijatrijski pacijenti, etc...

40

Veliki broj slučajeva kada pripadnici određenih verskih zajednica ( sekti ), poput Jehovinih svedoka, ne žele da zbog svojih verskih ubeđenja prime transfuziju krvi, čak i kada su smrtno ugroženi. U ovakvim ekstremnim slučajevima lekari nemaju zakonsko pravo da deluju u skaldu sa svojim medicinskim znanjima radi spasenja života pacijenta.

32

1 1 0

2.3 Ethos lekara i pacijenta

U hipokratskoj medicinskoj tradiciji se ne može govoriti izričito o ethosu pacijenta, jer je ona podrazumevala paternalizam u kome pacijent kao moralni subjekat nije postojao doslovce kao takav. Određen vid problemskih situacija mogao je da se ogleda u pacijentovom nezadovoljstvu u radu samog lekara koji pristupa njegovom lečenju ili kada bi sam lekar prekršio neka osnovna etička načela. Tek sa modernim dobom kada je ideja liberalizma dobila na snazi i kada je individualizacija pojedinca dobila svoj manifestni oblik kroz različite pokrete za zaštitu ljudskih prava i sloboda, pacijent postaje tretiran u kao ličnost i nosilac moralnih prava i obaveza u odnosu lekar – pacijent u modernoj etičko-medicinskoj praksi. Ovaj proces moralne individualizacije pacijenta doveo je do dva osnovna problema – 1.) shvatanja načela dobročinstva na kome su u mnogome oslanjala hipokratska medicinska tradicija i 2) .drugi problem se odnosi na pacijentov pristanak na određene terapije i metode lečenja. Prvi problem (1) nastaje zbog tzv. sudaranja hipokratske medicinske tradicije i moderne medicinske etike, odnosno nekadašnjeg paternalizma i slobodne volje pacijenta u bioetičkoj eri.

Hipokratski paternalizam je podrazumevao da lekar u skladu sa svojim znanjem iz oblasti medicine ima i samim tim moralno pravo da donosi odluke o zdravlju pacijenta i da time ide na njegovu korist. U modernoj medicinskoj praksi i unošenjem moralne subjektivnosti pacijenta u donošenju slobodnih odluka, dolazi do sukoba ove dve vrste pristupa rešavanju zdravstvenog stanja samog pacijenta. Iz ovih razloga od velike važnosti je da se stvori visok stepen poverenja izneđu lekara i pacijenta41, potom da se pacijentov ethos u potpunosti uvaži što bi značilo da i kada pacijent nije u stanju da trezveno donese odluku usled bolesti, da se postupi onako kako bi se smatralo da bi on doneo odluku u potpuno zdravom i pribranom stanju. Dakle, potpuno je moguće da se desi situacija u kojoj bi se neki tehnički detalji terapije kosili sa etičkim načelima. Zbog svega ovoga hipokratsko načelo dobročinstva u novije doba dobija jedan blagi prizvuk 41

Benefience in trust

33

1 1 0

kontroverznosti. Drugi problem (2) nastaje u samom pacijentovom pristanku na određene vidove lečenja, terapije i slično. Kada pacijent izgradi jedan stabilan odnos poverenja prema lekaru, on mu i daje prećutan pristanak i zahtev za određene metode i postupke koje će na osnovu svojih znanja iz oblasti medicine lekar primenjivati.

Međutim, ovo ne treba uzimati izričito jer je potrebno da pacijent bude informisan o toku i uspešnosti svog lečenja, čega se moderna bioetička praksa pridržava, a što nije bio slučaj sa hiporatskom tradicijom. Odstupanje ili pak relativizacija informisanosti može biti samo u slučaju načina izricanja dijagnoze pacijentu zbog njegovog psihološkog stanja, usled takve specifične situacije, nikako zbog same sdržine dijagnoze koja će pacijentu biti predočena. Ovim problemom se naročito pozabavio italijanski Nacionalni komitet za bioetiku ( Comitato Nazionale per la Bioetica ) 42

Talas novog vremena doneo je promene ne samo na polju ekonomije, kluture, politike, nauke već i na polju same medicinske nauke. Iz ovoga razloga hipokratska etička načela su izgubila kapacitet za rešavanje osnovnih etičkih dilema lekara novog vremena u kome neprekidno rastu nove tehnologije, metode, istraživanja i sve ono što prati rast medicine kao nauke. Posebno je položaj lekara i drugih medicinskih radnika postao specifičan jer je i pacijent postao ravnopravan moralni subjekat koji učestvuje u donošenju odluka vezanim za njegovo zdravlje. Kako je hipokratska etika postala sužena za rešavanje ovih dilema, nova medicinska etika je bila logična posledica. Tako su američki bioetičari ( Baushamp, Cilders, etc. ) težili ka donošenju osnovnih načela bioetike koji bi bili vodeća načela lekarske etike pod okriljem misaone orijentacije poznatije kao principalizam. Samo ime principalizam, govori o jasnoj intenciji da se 42

1.) Dijagnostički izveštaji ne smeju biti brzopleti i trenutni; 2.) Lekar se mora truditi da shvati individualnost pacijenta; 3.) Lekar mora na razborit način davati informacije koje izazivaju zabrinutost i sadrže nepovoljna predviđanja; 4.) Informacije o terapeutskom procesu moraju omogućiti shvatanje situacije ,potom isključivanje stvaranje konfuzije; 5.) Istinu o bolesti lekar ne sme skrivati pod nagovorom roditelja ili staratelja, jer je dužan da pomogne pacijentu da na sebe preuzme ulogu onoga ko donosi odluku; 6.) Odgovornost informisanja pripada primarijusu, odnosno, onome ko usklađuje dijagaju, odnosno terapiju; 7.)

Osobno važni pristanci moraju se davati u pisanom obliku; 8.) Pisani oblik pristanka posebno je važane kod zastupničkog pristanka za maloletna ili nesposobna lica. http://www.governo.it/bioetica/

34

1 1 0

objedine i sistemazuju svi principi medicinske etike kojim bi se regulisalo polje delovanja samih medicinskih radnika i njihovog ethosa, a sve u cilju da se poboljša odnos pacijenta i lekara, kao i da bi se lakše rešile dileme koje mogu da se jave kada je neophodno doneti pravu odluku. Načela principalizma ne isključuju ni principe drugih škola mišljenja kao što su npr. principi i načela zaštite fizičkog života, načelo slobode i odgovornosti, etc. Ipak, principalizam je prepoznatljiv po formulisanju lekarskog ethosa koji je izražen kroz četiri načela :1.) načelo poštovanja osobe tj. načelo autonomije, 2.) načelo dobročinstva, 3.) načelo neškodljivosti, 4.) načelo pravednosti. Naročito je značajno prvo načelo (1), načelo autonomije ličnosti jer je u ovom odnosu pacijent ravnopravna moralna jedinka, odnosno subjekat koji svojim pristankom ili nepristankom donosi saglasnost da je lekar slobodan da primeni određeni vid terapije. Takođe, u ovom odnosu značajno je i da lekar bude iskren sa pacijentom, odnosno da ga obavesti o njegovom zdravstvenom stanju i tokom, kao i uspehom lečenja. Ukoliko pacijent nije u stanju da donese odluku, a to je kada je pacijent u stanju kome ili je teško psihički obolela osoba, na lekaru je da donese odluku olečenju nekom odgovoarajućom metodom koja bi išla na korist pacijentu i njegovom zdravlju. Drugo načelo (2), načelo dobročinstva, kao i treće (3) neškodljivosti predstavlja jedan vid redukcije starog hipokratskog načela „ Primum non nocere“, odnosno načelo „ Ne škoditi“, koji nalaže dužnost lekara za činjenjem dobra pacijentu, ali ne samo njegovu apstraktnu želju za dobrom onoga ko mu je poverio svoje zdravlje, već se i očekuje takvo ponašanje u praksi. Četvrto načelo (4), načelo pravednosti, predstavlja takođe jedan deo ovog opšteg hipokratskog principa koja nalaže jednakost u pravima za sve na zdravstvenu zaštitu u preraspodeli fondova i slično. Ipak , neretko je medicinski praxis pokazao da ova načela vrlo lako mogu da dođu u koliziju, odnosno da ispunjavanjem jednog načela, lekar nije mogao da izvrši drugo. Zbog toga je bilo neophodno uvesti neka nova načela koja bi potkrepila lekarski ethos kao što su 1.) načelo manjeg zla i 2.) načelo dvostrukog učinka ili indirektnog htenja. Prvo (1) se primenjuje u situacijama kada je neophodno izabrati između dve kompleksne situacije, ali kada jedna predstavlja manje zlo. Izbor može pasti

35

1 1 0

na izbor između moralnog i fizičkog zla. U svakom slučaju, lekar je dužan da poštuje autonomiju pacijenta i obrati pažnju na njegova moralna, verska, etička, filozofska i druga ubeđenja. Pojedini pacijenti će rađe trpeti bol nego primati terapiju analgeticima, a sve da bi sačuvali mentalnu lucidnost. Na lekaru je da tu odluku ispoštuje. Ipak, i ovaj primer u sebi nosi veo kontroverze jer se postavlja pitanje da li je moguća lucidnost kada se trpi bol, odnosno da li je ovo u skladu sa osnovim lekarskim i bioetičkim načelom da nijedan pacijent ne sme da trpi bol. U ovakvim situacijama od velike je pomoći načelo dvostrukog učinka koji lekaru veoma olakšava odluku kada se nađe u dilemi ove vrste.

2.4 Tri standardna modela odnosa lekara i pacijenta

Odnos lekara i pacijenta je specifičan i modifikovan kroz različite istorijske i društvene epohe. Drugačijim rečima rečeno, pretrpeo je skok od hipokratskog paternalističkog odnosa do ugovornog odnosa koji je sastavni deo nove medicinskoetičke prakse. Dugo se smatralo da je tradicionalni paternalistički pristup prema pacijentu jedini ispravan, jer pacijent dugo nije smatran nosiocem moralnih dužnosti u ovoj relaciji i sva odgovornost je bila prelivena na stranu lekara, koji ima valjano medicinsko znanje i potporu u svom obrazovanju. Skokom nauke, modernih naučnih tehnologija i sve većim dostignućima u medicini, ovakav način odnosa je prerastao u ugovorni odnosno pravni odnos, što podrazumeva jednakost između lekara i pacijenta u donošenju odluka i podrazumeva i pravnu i moralnu odgovornost za oba. Ipak, problematika ovog odnosa se ogleda u činjenici da lekaru na neki latetntan način može biti ugrožen autoritet, jer samim tim što pacijent donosi odluku, lekar se odriče svoje kompetencije. Ipak bioetika i medicina kao nauka, nastoje da sve svoje spoznaje drže kao vrednosno neutralne. Ovo znači da se od lekara očekuje da ima upravo takav odnos prema pacijentu koji bi bio vrednosno neutralan, jer sam prelaz od paternalističkog ka

36

1 1 0

partnerskom odnosu ni na koji način ne ugrožava lekarski moralni karakter, šta više upotpunjuje ga.

Postoje tri vrste opštih odnosa, koje je potrebno razmotriti kako bi bio jasniji odnos lekar-pacijent.

1.) čovek-čovek, odnos reciprociteta, ( pacijent i lekar se međusobno odnose kao moralne osobe ) ; 2.) građanin-građanin, odnos reciprociteta, ( lekar i pacijent su jednaki pred građanskim zakonom ) ; 3.) lekar-pacijent, odnos reciprociteta, ( lekar pacijentu propisuje određenu terapiju ) .

Prva vrsta odnosa (1) predstavlja jedan opšteetički princip. Ovo podrazumeva da sva moralna delovanja moraju da važe za sve ljude jednako. Ukoliko želimo da utvrdimo opšta moralna načela onda je potrebno i da utvrdimo taj ključni momenat reciprociteta između čoveka prema čoveku. Ukoliko neku vrednost prihvatimo kao najvišu 43 moralnu vrednost onda on mora da važi za svaki odnos među ljudima. Drugi odnos (2) je pomalo sličan drugom odnosu, i podrazumeva da svaki naizgled nejednak tretman građana ima za svrhu jednakost, reciprocitet

kao na primer sa osobama sa nekom vrstom

invaliditeta, gde ih u nekim situacijama privilegujemo, a u drugim su u potpunoj jednakosti sa nama. Treći odnos (3) je najspecifičniji i u potpunosti je asimetričan, odnosno potseća na odnos između roditelja i deteta. Ovaj odnos „biti lekar“ i „biti pacijent“ je jednostran jer bi u suprotnom lekarski poziv u potpunosti izgubio svoj smisao. Međutim, ukolkio bi se svodio samo na ovu treću stavku (3) onda bi on bio nepotpun odnos sa puno otvorenih teškoća. Prvi odnos (1) upućuje na neke etičke aspekte međuljudskih odnosa, dok je drugi (2) osnovni pravni odnos. Ipak, svaki lekar se nalazi u dilemi kako i kada dati primat jednom od ovih odnosa, odnosno u dilemi je na to 43

Primer je da ukoliko prihvatimo dostojanstvo ličnosti kao najveća vrednost, onda to mora da važi za sve ljude. Ova vrsta moralnosti dobija svoj pun smisao samo ukoliko ove vrednosti međusbno poštujemo. Dakle, ukoliko nas neko napadne i ugrozi nam dostojanstvo, imamo potpuno pravo da se branimo i ugrozimo napadača.

37

1 1 0

kako da reši otvorena problemska pitanja koja mu se nameću u praxi. Ovde se postavlja pitanje da li se može naučiti da se bude dobar lekar, poput one Sokratove upitanosti o tome da li postoji neka poduka kako bi se postao dobar čovek? Ovde je uočljiva još jedna dilema koja proizilazi iz ovoga- da li smo sigurni da će dobar čovek biti dobar lekar, odnosno da li je dobar lekar i dobar čovek? Ova tri odnosa ne mogu da se svedu jedan na drugi, oni predstavljaju elementarne odnose. Ipak, specifičnost odnosa lekarpacijent jeste i u tome što su normirani određenim zakonskim propisima koji ograničavaju prostor delovanja i preko tih tzv. crvenih linija se ne prelazi44. Prvom odnosu (1) odgovara paternalistički model odnosa pacijenta i lekara. Drugi odnos (2) odgovara ugovornom modelu odnosa pacijenta i lekara, dok treći (3) odgovara etičkom odnosu lekara i pacijenta.

Medjutim, pre definisanja ovih konkretnih primera, trebalo bi dati definiciju samog pacijenta i zdravlja, odnosno odgovoriti na pitanja – „Ko je pacijent?“ , kao i „Šta je zdravlje?“ . Tradicija nam nalaže različite pojmove kojima se daje pojmovna definicija pacijenta. Doslovce, pacijent je osoba koja od nečega pati ( lat. Homo patiens ). Ovaj termin pacijent najbolje odgovara tradicionalnom, hipokratskom modelu odnosa lekara i bolesnoga. Treba postaviti pitanje- „ Na šta se odnosi pacijentova patnja?“. Hipokratska tradicija smatra da se patnja odnosi prevashodno na telo. Smatra se da je medicina uspešnija u lečenju telesne patnje od duševne. U XVIII veku je postojala medicina corporis i medicina mentis, odnosno filozofija. Kant je 1778. godine svoj rektorski govor oslovio kao De medicina corporis quae philosophorum45. On ističe u ovom govoru da je dužnost svakog lekara i zdravstvenog radnika da pomogne intelektu zahvaljujući svojoj brizi oko tela bolesnoga, a da je zadaća filozofa da obolelom telu pomogne svojom 44

Josip Talanga piše da je (1) prvi tip odnosa podređen trećem (3) vidu odnosa jer građanin koji je nekim slučajem lekar , može prisiliti nekoga da ne koristi njegov privatni automobil, ali kao lekar i ujedno građanin nema prava da tu istu osobu prislili da pije lekove protivu glavobolje. Ukoliko je lekar katolički vernik, nikakav zakon ga ne može prisiliti da sporovede aktivnu eutanaziju.

Ovo dokazuje hijerarhijski odnos između (1) i (2) odnosa i obično je izražen u pisanim aktima. Određene vrste dilema nastaju isključivo u nedemokratskim uslovima, jer u demokratijama ne postoji neko univerzalno načelo etičnosti. Zadnjih 30-ak godina došlo je do pomaka u tradicionalnim vrednostima, odnosno do metaetičkog pluralizma. Dokaz za to je Holandija gde je zakonski regulisano sprovođenje u delo eutanazije, pobačaja i gey brakova.

45 O medicini tela za filozofe

38

1 1 0

brigom oko intelekta. Ovim Kant dokazuje da duša nije supstanca koja je odvojiva od samog tela. Moderna medicina se nadovezuje na ovaj Kantov stav i smatra da ne treba odvajati dušu i telo u pogledu zdravlja, i da zdravlje predstavlja celinu. Još je Aristotel govorio o bolesti i zdravlju u svojim etičkim raspravama o vrlinama. Medicina pripada primenjenim naukama i u svojoj spoznaji teži isključivo objektivnoj i vrednosno neutralnoj istini.

Kada se dalje razmatra odnos pacijenta i lekara, treba uzeti u obzir i dve ogromne globalne promene koje su uticale na ovaj odnos, u prvom redu to je tehničkoekonomska promena u savremenoj medicini i pluralizam vrednosnih stavova. Tehničkoekonomske promene dovele su do toga da se u medicini upotrebljavaju nove tehnologije koje su pre 50-ak godina ili ranije bile smatrane domenom sience fiction-a.

Međutim ovaj tehnološki skok doveo je do sve boljeg dijagnostikovanja bolesti, ali i do anonimnosti medicine, jer se razvodnila na veliki broj oblasti koji postavljaju dijagnozu i samim tim smanjila odgovornost u smislu da samo jedan lekar postavlja dijagnozu i stoji iza nje. Ova situacija može dovesti do konfuzije kod pacijenta. Ovaj problem je pokušavan da bude rešen uvođenjem preventivnih savetovališta za zdrave osobe ili pak porodičnim lekarima koji bi se posvetili isključivo jednom vrstom pacijenata. Ukolki bi jedan lekar imao više specijalizacija, smatra se da bi neku oblast zapustio usled fizičke nemogućnosti da obavlja više funkcija. Najidealniji model je partnerski odnos između lekara i pacijenta, i on i rešava ove dileme. Takođe, tehnički napredak je doneo proširenje zdravstvenog osiguranja na gotovo sve slojeve društva, što za sobom povlači i veliki broj troškova oko održavanja zdravstvenog sistema jedne zemlje. Za ovo je rešenje sprovođenje ugovornog odnosa između lekara i pacijenta, jer se na taj način lekar osigurava od proizvoljnog tumačenja svoje odgovornosti, a sam pacijent je svestan ograničenosti tj. limita usluge koja stoji u ugovoru. Pluralizam vrednosnih stavova jeste drugi bitan faktor, jer liberalizam kao vodeća politička i filozofska doktrina podrazumeva ne samo slobodu mišljenja već i temeljnih etićkih vrednosti, a to se tiče i odnosa između

39

1 1 0

lekara i pacijenta. Liberalizam u medicini se ogleda u obaveštenosti pacijenta, što samim tim povlači i njegovu odgovornost za sopstveno zdravlje, jer sudeluje u donošenju bitnih i vitalnih odluka. Ovim se potpuno napušta tradicionalni paternalistički model medicinskog praxisa.

Bilo je dosta reči o etičkim temeljima lekarskog delovanja koji podrazumeva tri osnovna principa na kojima i počiva hipokratska etika, a to su : 1.) pomoć pacijentu; 2.) odgovornost; 3.) diskrecija. Međutim, upravo usled rasta moderne nauke, i sa tim modernizacije medicine, ova tri načela moraju biti potkrepljena sa još dva načela: 4.) autonomija pacijenta i 5.) obostrana iskrenost. Autonomija pacijenta (4) je zastupljena u onim sredinama gde je zdravstvena kultura na visokom nivou ili tamo gde je pacijent vrlo dobro obavešten o medicini uopšte. Autonomija pacijenta nastaje kada je pacijent dovoljno obavešten, ili kako na zapadu kažu – informed consent. Ipak, ovaj ugovorni odnos nije sasvim idealan i nosi izvestan stepen problematike iz razloga jer sa jedne strane štiti pacijenta i rasterećuje lekara, a sa druge strane može da dovede do širenje defenzivne medicine.46 Drugo načelo (2), odnosno iskrenost, odnosi se na obostranu dužnost lekara i pacijenta. Ova iskrenost se pre svega odnosi na poštovanje autonomije pacijenta. Ovo je naročito izraženo u SAD-u i zapadno-evropskim zemljama gde je iskrenost važan činilac u odnosu lekar-pacijent i smatra se veoma moralnim jer svako ima pravo da poslednje dane, mesece ili godine svoga života provede na način na koji želi, odnosno dostojanstveno. U ovome je odlučujuću ulogu igrao i ekonomski faktor, jer često lečenje beznadežnih slučajeva iziskuje velike troškove, a i život takvih pacijenata uz nastavak terapije često nije bio zadovoljavajući. Prećutkivanje istine o zdravstvenom stanju moguće je jedino kada je to u interesu pacijenta ( dete, teško mentalno retardirana osoba ili psihički labilna osoba ).

46

U ovom slučaju lekar preuzima na sebe odgovornost isključivo za stručno-tehničku stranu svog praxisa. Primer je sprovođenje aktivne eutanazije, jer bi postojali lekari koji ne žele da sudeluju u ovome. Dakle, ugovorni odnos bi doveo do striktnije pravne regulacije i licenciranja tanatologa-sprovoditelja aktivne eutanazije. Partnerski tj. ugovorni odnos ne rešava ovaj problem, već ga samo malo humanizuje.

40

1 1 0

Dakle, zaključujemo da postoje tri osnovna modela odnosa lekara i pacijenta: 1.) paternalistički; 2.) ugovorni; 3.) partnerski model. Paternalistički model (1) jeste elementarni odnos i on nikada ne može biti ukinut.

Ovaj odnos u sebi sadrži

paternalističke ( tradicionalne ) predispozicije. Primera radi, hitna pomoć je preko potrebna teško nastradalima, aktivno učešće lekara na terenu kod najtežih oblika infekcije, u slučajevima kada su potrebne hitne operacije, etc. Primer ovog modela u medicini sprovode i dan danas pedijatri, lekari i medicinsko osoblje koje se brine o osobama koje su u nekim oblici komatoznih stanja , odnosno kada pacijent nije u stanju da donosi trezvene odluke. Ovaj model pacijenta ne tretira kao moralnog subjekta, i sva moralna odgovornost je prebačena isključivo na lekara. Ovaj model je prevaziđen u razvijenim i bogatim zemljama sveta, dok je na prostoru bivše SFRJ

još uvek

dominantan, prevashodno jer su republike članice relativno skoro napustile komunistički način ustrojstva društva. U ovakvim društvima pacijent od lekara i očekuje da se ponaša u potpunosti zaštitnički i posmatran je kao nedodirljivi autoritet.

Ugovorni model (2) odnosa lekara i pacijenta je od velikog značaja u nekim oblastima kao što su dijagnostičke odluke, laboratorijske analize, terapije zračenjem, endoskopija, anesteziologija, hirurgija, etc. Primer ugovornog odnosa jeste kada je pacijent zbog tegoba došao kod lekara da bi sa njim ugovorio određene pretrage i rešio svoj zdravstveni problem. Na lekaru je pak odluka o tome kako i koje će mere poduzeti.

Pacijent , dakle svoje telo prepušta na analizu stručnjaku za određenu granu medicine.

Moralno-etički okvir ovog odnosa jeste u ugovoru koji jednako štiti prava i pacijenta i lekara i oličen je u pravilu : „ Što ne želiš da drugi čine tebi, ne čini drugima“ ili „Što želiš da drugi čine tebi, to čini drugima.“47 Partnerski odnos (3) veoma je značajan kada su u pitanju specifične hronične bolesti poput dijabetesa, visokog krvnog pritiska, bubrežne dijalize, etc. U iskustvu je 47

Ovo je blisko utilitarizmu, ili judeo-hriščanskoj maksimi, pa čak i Kantu.

41

1 1 0

dokazano da je u lečenju ovih bolesti veoma važno da lekar i pacijent moraju da uzajamno sarađuju u lečenju. U ovom slučaju lekar je stručnjak koji daje savete, a pacijent je aktivni saradnik sa kojim deli odgovornost. Takođe, ovakav odnos je naročito značajan u savteničkoj tj. preventivnoj medicini i psihoterapiji. Značajan je i jer je upravo moralna odgovornost podeljena na dva noseća stuba ili aktera. Međutim, nekompetentni lekari i neobrazovani i neodgovorni pacijenti nisu preporučljivi za aktivnu primenu ovoga modela. Nova medicinska etika je dokaz prelaza od klasičnog, hipokratskog modela prema partnerskom. Lekar je taj kome je važno i zdravstveno stanje pacijenta, ali jiedna opšta slika o tome koje on stavove zastupa o svetu i životu koji ga okružuju. Ipak, klasični hipokratski model nije loš i ne treba da nestane, on je usled novih vremenskih i tehnoloških uslova življenja modifikovan, i ima imperativ u nekim situacijama čak i u bioetici.

U ovom specifičnom odnosu između lekara i pacijenta postoji tri različita oblika ili pojma privatnosti: 1.) fizička privatnost; 2.) informacijska privatnost; 3.) privatnost pri odlučivanju. Pojam privatnosti se može posmatrati i sa aspekta celovitosti koja podrazumeva u sebi sva ova tri segmenta. Poverljivost je srodan pojmu privatnosti, a pojedini autori, poput Aleksandre Frković je dovode u vezu sa užim pojmom povlašćene komunikacije. Osnovni cilj i zadatak poverljivosti jeste da svoj temelj pronalazi pre svega u etici i medicinskoj etici iz kojih dalje izrastaju profesionalni kodeksi i pravni propisi i regulative. Drugi jako bitan momenat jeste obaveza čuvanja lekarske tajne, koja u sebe podrazumeva apsolutno sve zdravstvene radnike. Ovo je važno prevashodno jer se sam odnos lekara i pacijenta temelji na poverenju. Ovaj odnos može se okarakterisati i kao tzv. model opunomoćenika. Ipak, jedan deo naučne javnosti nije potpuno saglasan sa ovim, jer se smatra da je onda samo jedna strana zavisna od druge. Tako lekar može u praksi da prekrši svoj moralni kodeks iako pacijent ima apsolutno poverenje u njega, a da pri tom ne trpi veće posledice. Za lekara je bitno da ima kliničku nezavisnost, što je poljuljano ulaskom novih tehnologija i detaljnijih pretraga pacijenata u kojima učestvuje

42

1 1 0

veći broj stručnjaka, ali isto tako treba imati u vidu da je to za dobrobit pacijenta, koji je u podređenom položaju o kojem god modelu odnosa se radilo. Bitan momenat za lekara jeste i njegovo pravo na prigovor savesti, gde on zbog svojih ubeđenja ( verskih, političkih, filozofskih, moralnih, etičkih, etc ) nije u obavezi da ispuni neko zaduženje prema pacijentu, jer mu je to zagarantovano pozitivnim pravom. U kliničkom praxisu najčešći slučajevi su odbijanje izvršenja abortusa. Ipak, na samom lekaru je da odluči da li će se koristiti ovim zakonskim pravom ili neće. U ovu problematiku spadaju i drugi pojmovi moderne medicinske prakse i razvoja bioetike kao što su ortonazija, mistanazija i distanazija48. Takođe, problematičnim za lekara jeste ako za pacijenta ima gravidnu ženu koja zloupotrebljava alkohol ili druga opijatska sredstva i time ugrožava zdravlje ploda. Lekar nema pravo da prisilno utiče na takvog pacijenta, jer svaki pacijent ima autonomiju, ali je dužan da metodom ubeđivanja obezbedi zdravlje i majke i ploda.

Takođe, problematika i velike moralne dileme tiču se i prognoze oko daljeg života novorođenčadi, iako je nova tehnologija dala brojne mogućnosti dijagnostike. U donošenju odluka oko lečenja takvih beba, uključeni su svi zdravstven radnici i roditelji koji imaju pravo da se pozivaju na svoja verska, kulturološka, moralna i druga ubeđenja.

Ovde može doći do kolizije i sukoba stavova, ali treba imati u vidu da medicinska etika nalaže dobrobit svakog pacijenta te je neophodan koncezus svih strana oko toka lečenja. Još jedna osetljiva grana medicine jeste palijativna medicina, koja mora da se postara da obezbedi što bolje uslove za svoje pacijente i njihove članove porodica, kako bi poslednje dane proveli na najkvalitetniji mogući način. Medicinska etika je osnovni regulator koji pokriva sva polja u medicinskoj nauci i praxisu i koja se trudi da sve problemske momenta pretvori u dobrobit kako za zdravstvene radnike, tako i za korisnike njihovih usluga.

48

Etimološki dis-tanazija predstavlja preterano produžavanje agonije, patnje, smrti pacijenta. Modernom tehnologijom i terapijom moguće produžiti život teško obloleim osobaama , ali postavlja se pitanje etičnosti takvih postupaka. Ovo je pre svega jer se sam pacijent duže pati, baš kao i njegovi bližnji. Sa druge strane otvoreno etičko pitanje je i pitanje eutanazije odnosno skraćenja života usled velike patnje u najtežim neizlečivim oblicima bolesti. Najglasnija u osudi oba postupka jeste katolička crkva.

43

1 1 0

3. Zaključna reč

Medicina je specifično polje ljudskog praxisa i predstavlja najhumaniji poziv od samog postanka ljudskog roda. Ipak, kao takva kroz različite vremenske epohe i kulture u kojima je stasavala, nije bila kadra da reguliše svoje granice, obaveze, domete i problemska pitanja. Potpuno je i logično što joj je filozofija, kao druga najveća tekovina duhovnosti civilazije pritekla u pomoć i pokušala da joj osvetli put ka ispravnom delovanju i poštovanju osnovnih etičkih modela ponašanja i delovanja. Neredak je bio slučaj da su u antičko doba najveći mislioci bili i lekari i filozofi poput Pitagore, Empedokla, Aristotela, Galena, Seksta Empirika i mnogih drugih čak i u kasnijim epohama, što govori o povezanosti ove dve tekovine ljudskog roda.

Hipokratska tradicionalna medicina poznavala je mnoga dostignuća i tehnike lečenja koje su osnova današnje medicine i etička načela koja su propisana u toba su i osnova Ženevske deklaracije koja je ključni zakonski akt za regulaciju medicinskog praxisa modernog doba. Medicina je bila poznata različitim civilizacijama, razvijala se na svojevrstan način u Egiptu, Mesopotamiji, Kini etc, ali zajedničko za sve medicinske škole jeste postojanje etičkih kodeksa ponašanja medicinara i prava pacijenata.

Medicina sama po sebi, baš kao i filozofija nije mogla stasavati i razvijati se sama od sebe, već su na to uticale kulturološke, ekonomske i druge promene na globalnom planu. Antičko doba je poznavalo jedan vid uređenja društva i ethosa svojih država i naroda, pa je samim tim i problematika u samoj medicinskoj praksi bila suženija i Hipokratova deklaracija ( konkretno u njegovoj medicinskoj školi mišljenja ) je bila dovoljna za regulativu lekarske prakse. Shodno duhu vremena i odnos lekara i pacijenta je bio izražen paternalistički, gde je lekar bio glavni autoritet i onaj koji je donosio najbitnije odluke. Progresom nauke, u novom dobu, konkretno u drugoj polovini XX

44

1 1 0

veka, bilo je nemoguće osloniti se isključivo na ova načela, jer je medicina postala naučna disciplina koja je u sebi podrazumevala i tehnički vid podrške. Modernom tehnologijom omogućena je bolja dijagnostika, uspešnije i kvalitetnije lečenje. Padom komunizma i socijalizma u gotovo svim razvijenim zemljama sveta i prodorom liberalizma kao vodeće misaone struje, i pacijent je dobio jednu višu ulogu u odnosu sa lekarom, pa je postao i noslac moralnih prava i obaveza. Liberalizam je potkrepila i kantijanska promisao o autonomiji ličnosti. Na dalje, oformljivanjem različitih pokreta i građanskih inicijativa, pokrenulo se mnoštvo pitanja koja su otvorena do dana današnjeg, a to su pitanja abortusa, eutanazije, presađivanja i doniranja organa, genetičkog inžinjeringa, kloniranja i slično.

Sa ovom vrstom otvorenih pitanja medicina bez filozofije ne bi opstala kao nauka. Filozofija je svojom potporom u etičkom smislu otvorila prostor za diskusiju unutar same medicinske struke i jednu sveukupnu javnu društvenu diskusiju o ovim pitanjima. Najpoznatije etičke teorije su postale i okosnica za medicinske etičke teorije koje su na valjan način usmeravale tok progreivnog medicinskog napredka.

Potreba za izučavanjem nove medicinske etike ( bioetike ) u svetu urodila je plodom uveđenjem bioetike kao fakultetskog predmeta na svim univerzitetima razvijenih zemalja sveta. Pionirski korak je načinjen u SAD-u 80-ih godina, na prostoru bivše SFRJ 90-ih godina. Iako je po svom karakteru bioetika kontroverzna jer se bavi fragilnim temama vezanim za čoveka i njegovo zdravlje, ona je potrebna pre svega zbog različitih vidova zloupotreba u medicini sa kojima se svakodnevno srećemo. Bez etike, ne postoji ni moralnost. A bez moralnosti potpuno je besmisleno misliti o medicini kao o najspecifičnijem humanističkom pozivu.

45

1 1 0

Biografija

Olivera Z. Mijušković je Sekretar izdavačkih delatnosti Centra za bioetičke studije Univerziteta u Beogradu. Član je Sekretarijata UNESCO Katedre za bioetiku za Srednju i Istočnu Evropu. Kontakt osoba je za Srbiju časopisa svetske UNESCO Katedre za bioetiku "Bioethical Voices". Nacionalni je delegat za Srbiju pri Bioethics International. Član je naučnih institucija u svetu poput EuroScience iz Strazbura, Azijske bioetičke asocijacije (Asian Bioethics Organisation ABA), Carnegie Council for Ethics in International Affairs Global Ethics Network iz Njujorka kao i humanitarne organizacije Pitera Singera „The Life You Can Save“. Član je UNESCO World Herritage Center iz Pariza i United Nations Foundation iz Njujorka. Član je British Center for Science Education iz Londona. Saradnik je više filozofskih institucija u svetu poput Philosophy Foundation iz Londona, Philosophy Talk iz San Franciska, Hellenic Electronic Centre iz Atine koji se bavi promocijom helenske kulture i tradicije, Social Sciences Research Network SSRN iz Njujorka. Bavi se i temama međunarodnih odnosa u svetskim institucijama poput European Migrations Network (EMN) iz Londona, Global Citizen iz Njujorka i Young Professionals in International Affairs iz Njujorka. Član je više umetničkih galerija i asocijacija poput MoMA, Saatchy Gallery, Yale University Gallery, Duvall Art Foundation, World Photography Organization, Impressions Gallery i brojnih drugih. Sarađuje sa svetskim novinskim agencijama poput londonskog „The Guardian“ gde je saradnik i autor i gde objavljuje prikaze, tekstove i umetničke radove i fotografije. Član je i New York Times, News Gazzette, SmartCeo i British Newspaper Archive. Član je i mreže The Earth Science Women's Network (ESWN).

Olivera je član naučnog saveta Centra za strateške studije "Karlo de Kristoforis" (Centro Studi Strategici Carlo de Cristoforis) iz Koma u Italiji. Oblasti njenog interesovanju su bioetika, filozofija politike i filozofija prava, iz čega i objavljuje radove. Autor je filozofskih eseja na filozofskom portalu "Polemos" (www.filosofiadellapolitica.com).

46

1 1 0

Član je uređivačkog tima u naučnom časopisu International Journal of Science. Urednik je e-časopisa za filozofiju i kulturu "Filozofski pogledi" i sajta "Bioetika danas" (www.bioetikadanas.op.rs). Član je Advisory Board naučne mreže Scientific Footprints, kao što je i International Reviewer for Social Sciences pri istoj instituciji.

U dva navrata bila je Koordinator Tima za upravljanje projektima, Program Coordinator i Šef Sekretarijata Centra za bioetičke studije iz Beograda.

Osnovne studije iz oblasti filozofije prava sa tezom "Pojam prava u Helenističko-Rimskoj filozofiji" završila je 2008. godine na Filozofskom fakultetu Univerziteta u Novom Sadu.

Postdiplomske studije iz oblasti bioetike sa tezom "Tradicionalna medicinska etika u odnosu na bioetiku", zavrsila je 2012. godine. Skraćene verzije i diplomskog i master rada objavila je u inostranstvu.

Pored bioetike, uradila je veliki broj intervjua sa istaknutim umetnicima, objavila je i veliki broj tekstova i prikaza iz ove oblasti. Sarađuje sa više časopisa.

Bibliografija

1. Peter Singer, O naravi bioetike, Društvena istraživanja, 5 ( 1996 ), 3-4 ( 23-24 ); str.

523-532 2. Milenko A. Perović , Etičke granice bioetike , Arhe, VI, 12-2009. , Originalni naučni rad , Filozofski fakultet , Novi Sad 3. Milenko A. Perović, Etika , Grafomedia, Novi Sad, 2004. godina.

4. Milenko A. Perović, Uvod u bioetiku, nastavni materijal

47

1 1 0

5. Milenko A. Perović, Bioetika kao nova medicinska etika, Etička bilježnica, Kultura i društvo-subota,

07.januar.2006.

godina,

Dnevni

list

“Pobjeda”,

Podgorica,

www.pobjeda.me 6. Milenko A. Perović, Istorija filozofije, Grafomedia, drugo dopunjeno izdanje, Novi Sad, 1997. godina.

7. Ivan Šegota , Nova medicinska etika, Medicinski fakultet, Univerzitet u Rijeci , 1994. godina 8. Josip Talanga, Odnos liječnika i pacijenta prema medicinskoj etici, UDK 616.253:6105:614.253.8, Pregledni znastveni članak, primljeno 01-06 9. P. , Kaličanin, Medicinska etika i medicinsko pravo, Institut za mentalno zdravlje, Beograd, 1999. god.

10. Aleksandra Frković, Bioetika u kliničkoj praksi, Pergamena, Zagreb, 2006. god.

11. Čović Ante, Etika i bioetika, Filozofska istraživanja, 18 ( 1998 ), 4 ( 71) ; str. 745-761 12. Tonči Matulić, Bioetika, Glas Koncila, Zagreb, 2001. godina 13. Nada Gosić, Bioetika in vivo,Pergamena, Zagreb, 2001. godina 14. Reuben Eldar, Vrsnoća medicinske skrbi, Medicinska naklada, Zagreb, 2003. godina 15. Valentin Pozaić, Medicinska etika, Encyclopedia of Bioethics (vol. 1, New YorkLondon, 1995.)

16. Aristotel, Nikomahova etika, BIGZ, Beograd, 1980. godina 17. Kant, Kritika čistog uma,BIGZ, Beograd, 1976. godina 18. Bioethics: A Brief Description, www.bioetica.uchile.cl 19.Bioetica

Tratto

dalla

voce

„Bioetica“

in

Encyclopedia

of

Bioethic,

http://www.webethic.net/testi/aavv/Bioetica.pdf 20. Recent Publications from the Center for Healthcare Ethics, www.duq.edu 21. Comitato Nazionale per la Bioetica , www.governo.it/bioetica 22. Bioethic and Human Rights – UNESCO, www.unesco.org/bioethics 23. Hipokratova zakletva, prevod Ludviga Edelštajna, Baltimor, John Hopkins Press, 1943. godina, www.medicinabar.com

48

1 1 0

24.Hamurabys

Code

of

Law,

Translated

by

L.

W.

King

,

http://eawc.evansville.edu/anthology/hammurabi.htm , 198-226 chapter 25. Darrel W. Amundsen, PhD, “Medical Deontology and Pestilential Disease in the Late Middle Ages”, Oxford Journals, Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, http://jhmas.oxfordjournals.org/content/XXXII/4/403.extract 26. Jovan Mijušković, Istorija medicine (Mesopotamija, Egipat, doba pre Hipokrata, Hipokratska medicina, aleksandrijska epoha, Arabija, Kina ), “Glasnik centralnog higijenskog zavoda” , Beograd, 1932. godina.

49

1 1 0