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N ° 120 DÉCEMBRE 2019 0,42€
L A RÉF ORME DU 1 00 % SAN T É, C ’E ST QUOI ? P. 2
L E S NOTI ONS À CONNA ÎTRE P. 3
LES PANIERS D E S OINS EN DENTAIR E, OPTIQ UE ET AUD I OLO GI E P. 4
Réforme du 100% Santé CE QUE LE RESTE À CHARGE ZÉRO CHANGE POUR VOUS AU 1 ER JANVIER 2020
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100 % Santé
c’est quoi ?
La réforme du 100 % Santé,
Le 100 % Santé est une réforme gouvernementale améliorant l’accès à des soins de qualité dans trois domaines : les prothèses dentaires, les montures et les verres de lunettes ainsi que les aides auditives. Dans ces trois domaines, la réforme met en place un ensemble de soins et d’équipements (paniers de soins) intégralement remboursés par l’Assurance maladie obligatoire (AMO) et les complémentaires santé. Les textes réglementaires stipulent précisément les niveaux de qualité de soins et d’équipements à respecter, ainsi que les tarifs à pratiquer. Toutefois, chacun garde la liberté de choisir des équipements différents à tarif libre, mais pour lequel une partie peut rester à votre charge. QUELLE EST LA DIFFÉRENCE ENTRE 100 % SANTÉ ET RAC 0 ?
TOUT LE MONDE PEUT-IL BÉNÉFICIER DU 100 % SANTÉ ?
Il s’agit de la même chose. Le RAC 0 (reste à charge zéro) est la première appellation de ce nouveau système. Le RAC 0 a été rebaptisé 100 % Santé en juin 2018, après la signature des accords avec les représentants des professionnels de santé. À ce jour, les deux appellations cohabitent.
Non. Il faut d’abord être couvert par un contrat de complémentaire santé. Pas de complémentaire santé, pas de 100 % Santé. Il faut par ailleurs que ce contrat réponde aux obligations des contrats dits responsables. La grande majorité des contrats de complémentaire santé le sont.
À NO T E
R
Les consultations chez le médecin, les médicaments, l’orthodontie enfant ou l’hospitalisation ne relèvent pas du 100 % Santé. Le niveau de prise en charge de ces prestations continue à dépendre du niveau de garantie que vous avez souscrit.
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100 % Santé
à connaître Les notions
LES PANIERS DE SOINS
LA MISE EN PLACE PROGRESSIVE
Le reste à charge zéro s’organise autour de la notion de « panier de soins ». Il s’agit d’un ensemble de soins et d’équipements dont les caractéristiques sont décrites précisément en termes de prestations, de niveaux de qualité et de tarifs dans les trois domaines concernés : les prothèses dentaires, les aides auditives et les lunettes.
Le reste à charge zéro sera effectif au 1er janvier 2020 sur les montures et verres de lunettes et sur une partie des actes prothétiques en dentaire (voir pages 6 et 7). Au 1er janvier 2021, les aides auditives bénéficieront aussi du reste à charge zéro, ainsi que d’un plus grand choix d’actes prothétiques.
LES DIFFÉRENTS NIVEAUX DE PRISE EN CHARGE « RAC nul », « RAC maîtrisé », « Tarif libre », ces dénominations renvoient à différents niveaux de prise en charge. « RAC nul » (reste à charge nul) qualifie un panier de soins dont les caractéristiques permettent un remboursement intégral dans le cadre du 100 % Santé. « RAC maîtrisé » indique que les tarifs des professionnels de santé ont été plafonnés. « Tarif libre » renvoie à des soins et prestations dont les tarifs et les caractéristiques n’entrent pas dans le cadre du reste à charge zéro.
CONTRAT RESPONSABLE L’appellation « contrat responsable » désigne les contrats de complémentaire santé respectant un certain niveau de prise en charge de ses adhérents. L’étendue et les limites que ces garanties doivent respecter pour obtenir la qualification de contrat responsable sont fixées par la loi.
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100 % Santé
Optique
Les paniers de soins en
Auparavant, seuls certains niveaux de garantie permettaient d’avoir un reste à charge zéro euro sur une paire de lunettes, en fonction de ses caractéristiques. Désormais, chacun peut bénéficier d’un reste à charge zéro euro sur sa paire de lunettes (monture + verres), et pour l’ensemble des troubles visuels, en respectant trois conditions : • être couvert par un contrat de complémentaire santé dit « responsable », • choisir sa monture et ses verres dans la classe A, • renouveler ses lunettes au maximum tous les deux ans.
CLASSE A : DES LUNETTES 100 % REMBOURSÉES
Pour les montures chez mon opticien Au moins 20 montures de classe A en présentation physique / virtuelle Au minimum 10 modèles différents 2 coloris Prix maximum de vente < 6 ans
50 €
Enfant < 6 ans
Trait des t
Anti
Amin du tr
Durc Au moins 35 montures de classe A en présentation physique / virtuelle Au minimum 17 modèles différents 2 coloris Prix maximum de vente > 6 ans Adulte
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30 €
Verre
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De en fon
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asse A rtuelle
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€
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pticien
100 % Santé
CLASSE A – CLASSE B, QUELLE DIFFÉRENCE ? Les équipements (montures et verres) de la classe A répondent à des caractéristiques techniques et des exigences de qualité précises. Leurs prix de vente sont encadrés par la loi. Ils sont 100 % pris en charge.
Les équipements de la classe B permettent un choix plus large, ils correspondent au panier dit « tarifs libres » qui englobe tous les modèles, toutes les marques, tous les prix. En revanche, la loi limite le remboursement par votre mutuelle : elle ne pourra pas vous rembourser plus de 100 € pour une monture.
Pour un équipement complet (monture + verre), le remboursement maximal sera de : • équipement simple : 50 € à 420 € max • équipement complexe : 200 € à 700 € max • équipement très complexe : 200 € à 800 € max.
Q Pour les verres
J’aimerais avoir plus de choix pour ma monture mais être bien remboursé quand même, comment faire ? Vous pouvez mixer les deux classes. Dans votre cas : choisir vos verres dans la classe A et votre monture dans la classe B. Le montant du remboursement de votre mutuelle dépendra de votre niveau de garantie. Mais attention, vous ne pourrez pas bénéficier d’un remboursement supérieur à 100 € pour votre monture.
Traitement de l’ensemble des troubles visuels Antireflet Amincissement en fonction du trouble Durcissement antirayures
Q La vue des enfants évolue parfois très vite ; un renouvellement tous les deux ans, c’est trop long !
Verres avec filtres
32,50 € 170 €
De à en fonction de la correction du verre
Pour les enfants de moins de 16 ans, la réforme du 100 % Santé prévoit effectivement un renouvellement possible tous les ans. Renouvellement anticipé également possible pour les adultes, en cas de variation de correction à 0.5 pour un verre, ou 0.25 pour les deux.
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100 % Santé
Dentaire
Les paniers de soins en
Renoncer ou repousser des soins dentaires car trop chers a longtemps été une réalité. Mais désormais, les prothèses dentaires sont intégralement prises en charge. Chacun peut en effet bénéficier d’un reste à charge zéro euro sur ses couronnes et bridges sous deux conditions : être couvert par un contrat de complémentaire santé dit « responsable », choisir une solution conforme au cadre du 100 % Santé qui tient compte de la position de la dent et du matériau utilisé.
VOTRE DENTISTE VOUS PROPOSE TROIS PANIERS DE SOINS Prise en charge à 100 % pour les patients
Prise en charge partielle pour les patients
Prise en charge partielle pour les patients
QUEL MATÉRIAU CHOISIR POUR QUELLE DENT ? LES DEUX CHOSES À SAVOIR 1 – La prise en charge est différente selon la position de la dent et sa visibilité. Le devis de votre dentiste doit bien préciser l’emplacement de la dent à soigner.
1 2 3 4
LES INCISIVES LES CANINES LES PRÉMOLAIRES LES MOLAIRES
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Avec le panier RAC 0, 56 actes, dont les honoraires sont plafonnés, sont intégralement pris en charge. Avec le panier Tarifs maîtrisés, le reste à charge est limité. Il peut s’appliquer sur les canines, les prémolaires et molaires et porte sur 67 actes. Avec le panier Tarifs libres, le reste à charge est plus élevé. Il concerne l’orthodontie, la parodontie, les implants, les couronnes sur implants et la cosmétique dentaire.
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100 % Santé 2 – La prise en charge diffère également en fonction du matériau utilisé. La nomenclature est précise et doit être respectée. Par exemple, si vous voulez une prothèse céramométallique sur une molaire, vous ne bénéficierez pas du reste à charge zéro euro. Cicontre en vert, les prothèse prises intégralement en charge.
types de prothèses
types de dents Inc
Can
500 €
CÉRAMO-MÉTALLIQUE CÉRAMIQUE MONOLITHIQUE (ZIRCONE)
Je porte un dentier amovible en résine ; quand va-t-il être pris en charge intégralement ? La prise en charge intégrale des dentiers amovibles est prévue au 1er janvier 2021.
céramométal et 1 élément intermédiaire céramométal)
1M
550 €
2M
3M
HONORAIRES LIBRES
440 €
440 € 550 €
500 €
CÉRAMO-CÉRAMIQUE BRIDGE (2 piliers d’ancrage
2PM 290 €
ALLIAGE NON PRÉCIEUX
CÉRAMIQUE MONOLITHIQUE (HORS ZIRCONE)
Q
1PM
HONORAIRES LIBRES
1465 €
1
2020 : HONORAIRES LIBRES 2021 : 1635€
HONORAIRES LIBRES
INLAY-ONLAY CÉRAMIQUE INLAY-ONLAY COMPOSITE OU MÉTALLIQUE
1
2020 : HONORAIRES LIBRES 2021 : 1635€
175 €*
INLAY-CORE
Inc : INCISIVE / Can : CANINE / PM : PRÉMOLAIRE / M : MOLAIRE
* Pour les paniers 100 % Santé et maîtrisé
■ Panier Reste à charge 0 – ■ Panier maîtrisé – ■ Panier libre
LES SOINS DE PRÉVENTION INTÉGRALEMENT REMBOURSÉS Pour les enfants, la prévention dentaire commence désormais dès 3 ans et va jusqu’à 24 ans, avec, au moins tous les trois ans, une visite de dépistage. Les éventuels soins à réaliser à la suite de ces visites de dépistage sont complètement pris en charge.
À NOTER : Inlay, couronne, bridge, alliage, céramo-métallique, zircone… découvrez les différences et les avantages dans le dossier 100 % Santé librement accessible sur mntetvous.mnt.fr, dossier : Reste à charge zéro, 100 % Santé, article « Zoom sur les différents types de soins en dentaire ».
À SAVO
IR
À compter du 1er janvier 2020, votre dentiste doit systématiquement vous présenter plusieurs solutions thérapeutiques, dont au moins une sans reste à charge, en précisant bien à chaque fois l’emplacement de la ou des dents à soigner, ainsi que le matériau utilisé. En cas de question ou de doute, vous pouvez contacter la plateforme Conseils Santé de la MNT, Ligne claire au 09 74 75 30 30, du lundi au vendredi de 8h à 20h et le samedi de 9h à 17h (prix d’un appel local), ou 392, rue des Mercières - 69140 Rillieux-la-Pape, ou par e-mail : contact@ligneclaire.fr. Ses spécialistes vous renseigneront gratuitement.
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100 % Santé
Les paniers de soins en
Audiologie
Le prix des aides auditives diminue progressivement. Cette baisse a commencé en 2019 et se poursuivra jusqu’en 2021. Le reste à charge zéro euro ne sera effectif qu’au 1er janvier 2021. L’offre en audioprothèses est désormais répartie en deux classes. La classe I permet une prise en charge intégrale avec un bon niveau de qualité. La classe II, dite à Tarifs libres, entraînera un reste à charge qui sera alors plus ou moins important selon le niveau de garantie de votre complémentaire santé.
QU’EST-CE QU’UNE AIDE AUDITIVE ? Une aide auditive est un dispositif médical à usage individuel, destiné à compenser les pertes d’audition des malentendants ou les troubles de la compréhension au moyen d’une amplification appropriée. Il existe trois types d’aides auditives (voir schéma cidessous).
CONTOUR D’OREILLE CLASSIQUE Microphone et écouteur situés à l’arrière du pavillon
CONTOUR À ÉCOUTEUR DÉPORTÉ Écouteur intra-auriculaire et microphone à l’arrière du pavillon
INTRA-AURICULAIRE Microphone et écouteur dans la conque ou le conduit auditif
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100 % Santé
AUDIOLOGIE EXEMPLE DE REMBOURSEMENT POUR 2 APPAREILS AUDITIFS D’ENTRÉE DE GAMME > 20 ANS, ÉQUIPEMENT 2 OREILLES
RAC 0
2580,58
2000,00
1500,00
DIMINUTION PROGRESSIVE DES PRIX JUSQU’AU RESTE À CHARGE ZÉRO EN 2021 Au 1er janvier 2021, il sera possible d’accéder à des équipements de qualité avec un reste à charge 0 € grâce à la réduction des tarifs de vente, l’augmentation de la base de remboursement de la Sécurité sociale et surtout une très forte prise en charge par votre mutuelle.
1420,00
159,77 239,65
24
280,00
240,00
420,00
360,00
480,00
399,42
600,00
700,00
800,00
JANV 2018
JANV 2019
JANV 2020
JANV 2021
Classe I
■ Base de remboursement de la Sécurité sociale ■ Remboursement par la Sécurité sociale ■ Remboursement par votre mutuelle santé ■ Votre reste à charge
PANIER 100 % SANTÉ - CLASSE I : ÉQUIPEMENT INTÉGRALEMENT PRIS EN CHARGE
PANIER TARIFS LIBRES - CLASSE II : ÉQUIPEMENT AVEC RESTE À CHARGE
Caractéristiques minimales : système d’amplification, minimum 12 canaux de réglages, directivité, minimum 2 programmes différents, réducteur de bruit, enregistrement des données, système anti-larsen(1), indice d’étanchéité. • 3 options minimum garanties • 30 jours d’essai avant achat • 4 ans de garantie • Renouvellement tous les 4 ans
• Aides auditives avec caractéristiques et options spécifiques • Remboursement plafonné par les pouvoirs publics à 1 700 € par oreille
(1) Le larsen est un phénomène qui se produit quand un système amplificateur capte le son émis par un haut-parleur. Apparaît alors une boucle amplificatrice qui fait rapidement saturer le haut-parleur et produit un sifflement généralement aigu.
Q Pourrais-je encore bénéficier de plusieurs essais si je ne suis pas sûr de mon choix ? Oui, avant de confirmer votre achat, l’audio prothésiste doit vous proposer d’essayer l’appareil durant une durée de 30 jours au moins. Si l’essai n’est pas satisfaisant, vous avez le droit de demander une nouvelle période d’adaptation avec un nouvel appareil. Vous bénéficiez de deux séances pour chaque essai.
RESTE À CHARGE ZÉRO EURO, 8 OPTIONS À DÉCOUVRIR, 3 À CHOISIR : Système anti-acouphène, réducteur de bruit du vent, connectivité sans fil… découvrez le détail des options possibles dans le dossier 100 % Santé librement accessible sur mntetvous.mnt.fr , dossier Reste à charge zéro, 100 % Santé, article « Zoom sur les différents types d’appareillage auditif ».
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100 % Santé
Quiz
LE RESTE À CHARGE, C’EST DÈS 2020 POUR TOUS LES SOINS
FAUX
À partir du 1er janvier 2020, le reste à charge zéro sera effectif sur les lunettes et les verres, et sur un premier panier de soins dentaires, qui sera complété en 2021. Sur les appareils auditifs, il faudra attendre le 1er janvier 2021 pour un reste à charge zéro.
LE 100 % SANTÉ C’EST POUR TOUT LE MONDE
FAUX
Le 100 % Santé ne concerne que les complémentaires santé. Il faut donc avoir une mutuelle santé pour y prétendre. Il faut par ailleurs que le contrat respecte les niveaux de garantie imposés par la réforme du 100 % Santé et qu’il rentre dans le cadre des contrats responsables (1).
SI JE N’AI PAS BESOIN DE LUNETTES NI DE SOINS, JE NE SUIS PAS OBLIGÉ DE PRENDRE UNE GARANTIE QUI RESPECTE LE 100 % SANTÉ
VRAI
Pour les personnes qui ne souhaitent pas payer pour un niveau de couverture dont elles n’ont pas besoin, la MNT a prévu une garantie hors 100 % Santé et donc hors du dispositif contrat responsable. Les adhérents gardent toute leur liberté pour changer de niveau de garantie s’ils le souhaitent.
(1) Contrat responsable/Contrat « responsable et solidaire » : la loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale et lorsque l’organisme encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’Assurance maladie). Source : UNOCAM 2017.
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100 % Santé
LES SOINS DENTAIRES ENTREPRIS À LA SUITE D’UNE VISITE DE PRÉVENTION SONT ENTIÈREMENT PRIS EN CHARGE
VRAI
La réforme du 100 % Santé prévoit pour tous les enfants et jeunes de 3 à 24 ans, un rendez-vous chez le dentiste au moins une fois tous les trois ans, pour un dépistage gratuit et si besoin des soins, comme le traitement des caries et des racines, un détartrage, un scellement des sillons(2), etc. Ces soins sont pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie et il n’est pas nécessaire d’avancer les frais. Attention, ils doivent être effectués dans les neuf mois suivant le premier examen.
(2) Le scellement des sillons est une méthode de prévention qui assure une protection durable à la surface des dents. Ces faces masticatrices difficiles d’accès au brossage favorisent le développement de la plaque bactérienne, point de départ de caries. La solution consiste donc à recouvrir les sillons d’une résine protectrice.
POUR LES LUNETTES, IL FAUDRA CHOISIR : FAUX SOIT TOUT L’ÉQUIPEMENT (MONTURE + VERRES) EN RESTE À CHARGE ZÉRO, SOIT TOUT L’ÉQUIPEMENT À DES TARIFS ENTIÈREMENT LIBRES À partir du 1er janvier 2020, vous avez la possibilité de mixer vos équipements avec, par exemple, des verres en reste à charge zéro et une monture à prix libre. Attention toutefois, pour pouvoir être pris en charge totalement ou partiellement par votre complémentaire santé, les tarifs de la monture ne doivent pas dépasser un certain montant.
Pour en savoir plus, rendez-vous sur le site mntetvous.mnt.fr et découvrez notre dossier « Reste à charge zéro 100 % Santé.
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100 % Santé
Mieux vaut prévenir que guérir : les dispositifs sont renforcés La réforme du 100 % Santé renforce la prévention dans les trois domaines concernés :
Optique
• Examens obligatoires périodiques remboursés • Consultations avec un bilan visuel systématique : 8-9 ans, 11-13 ans, 15-16 ans
Dentaire
• Dès 3 ans, examens buccodentaires, tous les trois ans jusqu’à 24 ans
Audiologie
• Examens obligatoires périodiques remboursés • Consultations avec un bilan auditif : 8-9 ans, 11-13 ans, 15-16 ans
• Forfait prévention remboursé : soins et conseils effectués à la suite d’une visite de prévention • Nouveaux soins remboursés : vernis fluoré(1) pour les enfants de 6 à 9 ans présentant un risque carieux élevé (1) Il s’agit d’appliquer des concentrés de fluorures dans une base résine ou synthétique (deux applications remboursées par an).
Q Je suis adhérent Santé à la MNT, que dois-je faire pour bénéficier du 100 % Santé ? En tant qu’adhérent Santé couvert par un contrat dit « responsable », vous bénéficiez automatiquement, à compter du 1er janvier 2020, du 100 % Santé directement intégré à votre contrat actuel. Votre tableau de prestations 2020(2) mentionne les soins avec reste à charge zéro euro (100 % Santé). Pour les futurs adhérents Santé, la MNT a conçu une offre Santé simple et complète avec trois niveaux : Confort, Optimale, Intégrale. Le 100 % Santé est pris en charge dès le niveau Confort. Toutefois, afin de laisser à chacun le choix de payer selon ses besoins, la MNT a prévu une formule « Essentielle » ; celle-ci n’entre pas dans le cadre du 100 % Santé. (2) Votre tableau de prestations vous a été envoyé courant octobre. MNT & VOUS, le magazine trimestriel des adhérents de la Mutuelle Nationale Territoriale, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité immatriculée au répertoire SIRÈNE sous le numéro SIREN 775 678 584. Directeur de la publication : Alain Gianazza. Directeur délégué : Laurent Adouard. Rédacteur en chef : Victor Vidilles. Comité éditorial : Marc Bertolini, Cécile Chadebaud, Emmanuelle Chen- Huard, Corinne Egehan, Michel Gourmelen, JeanFrançois Gouteux. Création et réalisation : Publicis – Everyday Content. Dossier Réforme 100 % Santé : rédaction : Estelle Chevassu, illustrations : Franck Teillard. Direction de la rédaction : 4 rue d’Athènes – 75009 Paris – site internet : www.mnt.fr. Impression : SIB – 62200 Boulogne-sur-Mer. N° de CPPAP : 1123M06758. Membre de la FNPS, du SPS et de l’ANPCM. Abonnement annuel : 4 numéros – 1,68 €. Dépôt légal : 4e trimestre 2019.