CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG TERAPIA ANTIMICROBIANA Y SU MODIFICACIÓN DESPUÉS DE INTERPRETAR LAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
Traducción al español realizada del original Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020. La OMS no se hace responsable del contenido o la precisión de esta traducción. En caso de diferencias entre la versión en inglés y en español, se ha de considerar el original en inglés como versión auténtica y vinculante. HEALTH
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Objetivos del aprendizaje Al finalizar este curso, usted será capaz de realizar las siguientes funciones: • Recetar terapia antimicrobiana empírica a pacientes con infección respiratoria aguda grave (IRAG) y con síntomas de neumonía o sepsis grave. • Describir un tratamiento antiviral para la gripe • Describir una terapia antiviral para pacientes con infección del nuevo coronavirus (COVID-19). • Aprender a interpretar los resultados de pruebas diagnósticas y modificar el tratamiento. HEALTH
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Recetar terapia antimicrobiana • Proporcionar los antimicrobianos empíricos de amplio espectro adecuados tan pronto como se reconozca a un paciente con Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) y sepsis o neumonía grave en las areas de emergencia y cuando sea posible. • Preferiblemente después de la recogida de muestras clínicas (muestras de las vías respiratorias superiores y/o inferiores y hemocultivos). • Cada hora de demora en la administración de la terapia antimicrobiana efectiva contra el choque séptico se asocia con un incremento de la mortalidad. HEALTH
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Prescripción de la terapia antimicrobiana para pacientes con Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) (2/3) ● La terapia empírica puede incluir uno o más medicamentos eficaces para tratar todos los agentes patógenos posibles: – Por ejemplo, los antibióticos para posibles agentes patógenos bacterianos, los antivirales para posibles elementos patógenos virales (si se conoce algún antiviral eficaz), los antimicóticos para supuestos hongos patógenos, etc.
● Para pacientes con choque séptico, se puede considerar una terapia combinada: – Por ejemplo, utilizar dos antibióticos de clases antimicrobianas diferentes con el propósito de combatir la mayoría de los posibles agentes patógenos bacterianos. HEALTH
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Antivirales para el nuevo coronavirus COVID-19 • No existen antivirales eficaces conocidos para las infecciones de coronavirus. • Se están evaluando varios pacientes con una posible actividad anti-COVID-19 para establecer protocolos de estudios clínicos (consúltese el módulo 15). • El uso de terapias sin registrar o no probadas para el nuevo coronavirus COVID-19 se debería realizar bajo un estricto control y una aprobación ética. – Utilice el marco establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) denominado "Uso Controlado de las Intervenciones No Registradas en Caso de Emergencia" (MEURI, siglas en inglés). (Consúltese el módulo 15)
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Prescripción de antivirales para pacientes infectados con el virus de la gripe ● Para pacientes con riesgo de contagio del virus de la gripe estacional grave A o B, o para aquellas personas con el virus de la gripe A zoonótica: – Prescribir antivirales (NAI, oseltamivir) lo antes posible. • un tratamiento en su fase temprana tiene un beneficio clínico mayor que un tratamiento posterior o que ningún tratamiento. – Se puede recetar en cualquier fase de la enfermedad activa cuando se anticipa o se comprueba una reproducción del virus presente. – La reproducción del virus de la gripe se puede prolongar en la vía respiratoria inferior en pacientes gravemente enfermos. HEALTH
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Farmacología de agentes antivirales para la gripe •
Inhibidores de la neuraminidasa: – –
–
oseltamivir (incluyendo Tamiflu™, Antiflu™) inhalador zanamivir (incluyendo Relenza™), la fórmula IV es una droga en estado de investigación peramivir (incluyendo RapivabTM).
Hemaglutinina
Neuraminidasa Canal iónico M2
Bicapa lipídica
Proteína de la matriz M1
©OMS
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Farmacología: susceptibilidad antivírica de la infección humana con el virus de la gripe (enero 2020) Oseltamivir
Zanamivir
Inhibidores M2
Gripe estacional A Susceptible* (H1N1) pdm09
Susceptible
Resistente
Gripe estacional A Susceptible (H3N2) Gripe B Susceptible
Susceptible
Resistente
Susceptible
Resistente
Virus de la gripe aviar A (H5N1)
Susceptible
Resistente de forma variable
Susceptible
Gripe aviar A Susceptible Susceptible Resistente *Se han informado sobre casos aislados esporádicos de cepas de virus resistentes al oseltamivir. (H7N9)
Han surgido variantes resistentes durante la terapia de oseltamivir para todos los virus detallados (y de manera muy rara para el zanamivir). HEALTH
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Prescripción de oseltamivir (1/2) • La OMS recomienda para pacientes con riesgo de infección por el virus de la gripe estacional grave, o virus de la gripe zoonótica. • Cápsula oral o suspensión, que se puede administrar mediante sonda nasogástrica u orogástrica en pacientes con ventilación mecánica. • La dosis recomendada es de 75 mg dos veces al día durante 5 días para los adultos Administrarse tan pronto como sea posible a los pacientes de cualquier edad con sospecha o se confirme una infección por el virus de la gripe HEALTH.
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Prescripción de oseltamivir (para niños o niñas) (2/2) • La dosis para niños y niñas de hasta 40 kg es de 3 mg/kg dos veces al día durante 5 días • La dosis para niños y niñas por encima de 40 kg es la misma dosis del adulto (75 mg dos veces al día durante 5 días ) • Disponible en suspensión oral (6 ó 12 mg/ml) y pastillas (30 mg, 45 mg, 75 mg) HEALTH
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Inhibidores de neuraminidasa intravenosos ● peramivir IV:
– Aprobado para su uso en China, Japón, República de Corea y los Estados Unidos de América para el tratamiento de la gripe sin complicaciones en pacientes externos mediante una única infusión.
● zanamivir IV:
– Un ensayo clínico reciente detectó zanamivir IV en 600 mg una vez al día no superior al oseltamivir para adultos hospitalizados y pacientes adolescentes .
La OMS recomienda no usar peramivir IV y zanamivir IV en pacientes con gripe grave o en riesgo de infeccion severa por ese virus al compararlo con placebo. Sin embargo, debe evaluarse en un paciente con el virus resistente al oseltamivir. HEALTH
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Interpretación de los resultados de la prueba • La detección del virus depende de múltiples factores: – – – – – –
momento de la toma de muestras a partir del inicio de la enfermedad origen de la muestra (superior vs inferior) tipo de virus prueba de diagnóstico condiciones de almacenamiento y transporte factores del huesped.
• De esta manera, pueden existir resultados falso negativos. Si se enfrenta a una alta probabilidad de gripe clínica y epidemiológica, NO DETENGA el tratamiento y las medidas de prevención y control para la gripe después de dar un resultado negativo. Repetir la prueba, con muestreo de la vía inferior preferiblemente. HEALTH
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Prescripción de una terapia con antibióticos para pacientes con Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) ● Dosifique los medicamentos antimicrobianos de forma óptima basándose en los principios farmacocinéticos: – Por ejemplo, tenga en cuenta la función renal o hepática – Por ejemplo, tenga en cuenta el volumen de la distribución.
● Asegúrese de que la medicina penetra adecuadamente dentro del tejido que es supuestamente la fuente de la infección (por ejemplo, los pulmones): – por ejemplo, la gentamicina y la daptomicina no son tratamientos fiables para la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) de adultos. HEALTH
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Elija los antibióticos correctos (1/2) • Factores relacionados con los pacientes: • en riesgo por agentes patógenos resistentes (por ejemplo, antibióticos IV recientes) • en riesgo por infecciones oportunistas (por ejemplo, inmunosupresión, comorbilidades o presencia de aparatos invasivos).
• Factores epidemiológicos: • Adquirida en la comunidad, en el hospital, etc.
• Factores patógenos: • agentes patógenos prevalentes en la comunidad, en el hospital, etc. • patrones de vulnerabilidad y resistencia de los agentes patógenos más frecuentes.
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Elija el antibiótico correcto (2/2) • Refierase a las guias locales para recibir recomendaciones sobre el tratamiento: – basada en antibiogramas locales.
• Si no se encuentra ninguna disponible, adapte las recomendaciones internacionales: – Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, siglas en inglés): • NAC en adultos publicado en el año 2007, pendiente de revisión • NAC en un niño mayor de 3 meses, publicado en el año 2011.
– Sociedad Británica del Tórax (BTS, siglas en inglés): • NAC en adultos, publicado en 2014.
– Guía del Instituto Nacional por la excelencia de la Salud y del Cuidado (NICE, siglas en inglés): • NAC en adultos, publicado en 2015. HEALTH
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Para contextos de recursos limitados Directrices de la OMS
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Ejemplos de administración de antibióticos para NAC grave: directrices de la IDSA y del BTS Terapia combinada: •Betalactámicos por ejemplo, ampicilina-sulbactam, cefuroxima, cefotaxima o ceftriaxona •y el antibiótico contra la neumonía atípica (por ejemplo, macrólido o doxicilina)o fluoroquinolona respiratoria (por ejemplo, levofloxacina) Si se sospecha S. aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad (AC-SARM) : •añada vancomicina o linezolid. Si presenta inmunosupresión (por ejemplo, personas con VIH): • considere el seguir un tratamiento contra la Pneumocystis; por ejemplo, sulfametoxalzol/trimetoprima. En mujeres embarazadas, es seguro el uso de macrólidos, cefalosporinas y penicilinas. No use fluoroquinolonas o doxiciclina.
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Recomendación pediátrica de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA)
Terapia combinada: •la ampicilina o la penicilina G para niños completamente inmunizados, si la epidemiología local indica que no hay un alto nivel sustancial de resistencia a la penicilina para Streptococcus pneumoniae invasivo. • O la cefalosporinas de tercera generación; por ejemplo, cefotaxima o ceftriaxona para niños o niñas que no están completamente inmunizados, Streptococcus pneumoniae invasivo resistente a la penicilina, o para una infección potencialmente mortal. Y un antibiótico contra la neumonía atípica; por ejemplo, un macrólido. Si se sospecha de la existencia de una infección comunitaria de S.aureus: •añada vancomicina o clindamicina basándose en los datos locales de susceptibilidad. Las fluoroquinolonas y la doxiciclina no se utilizan para tratar la neumonía adquirida en la comunidad para niños o niñas.
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Recomendación pediátrica del Manual del Niño o la Niña de la OMS Neumonía grave: •ampicilina o penicilina G + gentamicina. Si no hay signos de mejoría en las 48 horas: • cambie a cefalosporina de tercera generación; por ejemplo, cefotaxima o ceftriaxona. Si no hay mejoría en 48 horas y existen síntomas de infección adquirida en la comunidad por S. aureus: •cambiar a cloxacilina y gentamicina. Si existe infección por el VIH o existe exposición al VIH y se detectan síntomas de neumonía por Pneumocystis jiroveci (PjP): •si el niño o la niña es menor de 12 meses, administre dosis altas de cotrimoxazol y sulfametoxazol •si el niño o la niña tiene de 1 a 5 años, administre un tratamiento para la neumonía por Pneumocystis jirovecii, solo si hay indicios clínicos de neumonía por Pneumocystis jiroveci. Las fluoroquinolonas y la doxiciclina no se utilizan para tratar la neumonía adquirida en la comunidad para niños o niñas. HEALTH
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Ejemplos de regímenes de antibióticos para la neumonía adquirida en los hospitales (NAH) extraídos de las directrices establecidas por IDSA/ATS: 2016 Factores de riesgo para patógenos con resistencia a múltiples fármacos*: •Uso previo de antibióticos por vía intravenosa en un periodo de 90 días •Admisión desde una residencia de ancianos
Cobertura anti-pseudomonas: •cefalosporina con actividad de antipseudomonas; por ejemplo, ceftazidima, cefepima o •carbapenem; por ejemplo, meropenem o imipenem no ertapenem o •Inhibidores betalactámicos / betalactamasa (por ejemplo, piperacilina / tazobactam)o •aztreonam (si se es alérgico a la penicilina) además, se puede considerar una terapia doble si la cepa muestra una resistencia a múltiples fármacos mayor al 10% •fluoroquinolonas; por ejemplo, levofloxacino (dosis alta) o ciprofloxacino o •aminoglucósidos; por ejemplo, tobramicina, amikacina, gentamicina.
Y antibióticos para S. Aureus resistente a la meticilina
si el paciente corre un alto riesgo de mortalidad, (es decir, necesita asistencia de ventilador debido a neumonía y sepsis) o más del 20% de los aislamientos son Staphylococcus Aureus resistente a la Meticilina (SARM): •vancomicina o linezolid.
** Aliberti S. et al. Clinical Infect Dose. 2012;54(4):470-478 HEALTH
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Disminución escalonada antimicrobiana (1/3) • Revisar el régimen antimicrobiano diariamente para una posible disminución escalonada. • Reducir, una vez que se identifica el agente causante, y se establecen sensibilidades: – continuar con el antimicrobiano más apropiado dirigido al agente patógeno.
• En ausencia de indicación clínica o microbiológica de infección bacteriana, considere la interrupción de los antibióticos.
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Disminución escalonada antimicrobiana (2/3) • Si no existe un agente causante, la reducción escalonada debe aplicarse, aunque no hay criterios estrictos para la reducción escalonada. • Las consideraciones a tener en cuenta incluyen:
– Signos de mejoría clínica; por ejemplo, una vez que se resuelve la situación de choque – Signos de resolución de la infección; por ejemplo, procalcitonina.
• La duración del tratamiento de 5 a 10 días es adecuada para la mayoría de las infecciones graves asociadas con la sepsis. • Las fases del tratamiento más largas pueden ser apropiadas para pacientes cuya respuesta clínica sea más lenta, focos no drenables y ciertas infecciones; por ejemplo, la bacteriemia por S. Aureus. HEALTH
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Disminuciรณn escalada antimicrobiana (3/3)
El uso apropiado de antibiรณticos minimiza el riesgo de lo siguiente: superinfecciรณn, la resistencia a los fรกrmacos, efectos adversos y costos. Puede ser aconsajable consulta con especialidad de enfermedades infecciosas si existe sospecha o se detectan patรณgenos resistentes a los medicamentos.
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Motivos de empeoramiento clínico Complicación - falta de control del origen
Tratamiento antimicrobiano incorrecto • •
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•
Patógeno resistente a los medicamentos Patógeno no cubierto por el régimen antimicrobiano Potencia del régimen antimicrobiano
•
•
inadecuada
Factores de riesgo del paciente
Diagnóstico incorrecto •
Neumonía no infecciosa
• •
Embolia pulmonar Edema
• • •
Empiema, absceso pulmonar, infección necrotizante, fístula broncopleural Infección metastásica (LCR, endocarditis, osteomielitis, artritis séptica) Infección adquirida en el hospital o infección nosocomial (C. difficile, neumonia por respirador)
•
cardiogénico Neumotórax Fiebre farmacológica Cancer
Condición de inmunosupresión; por ejemplo, VIH cáncer, receptor de
•
quimioterapia Biodisponibilidad inadecuada de
•
antimicrobianos Enfermedad subyacente que dificulta la curación; por ejemplo, la diabetes
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Resistencia antiviral en caso de gripe • Tenga en cuenta los virus de la gripe resistentes a los antivirales, especialmente, si se sabe que circulan en la comunidad:
– Notifique a los funcionarios de la salud pública adecuados – Tome muestras respiratorias en serie y envíelas a un laboratorio que pueda analizar la susceptibilidad antiviral – Siga estrictamente las medidas de la Prevención y Control de Infecciones (IPC, siglas en inglés).
• Trate al paciente con antivirales alternativos, como zanamivir IV (basándose en su uso compasivo). HEALTH
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Agentes inmunomoduladores
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Corticosteroides y neumonía viral • El uso de corticosteroides se asocia a varios resultados clínicos negativos, tales como los siguientes: -
La replicación viral prolongada, necrosis avascular, promoción de la inmunosupresión que conduce a una superinfección bacteriana o fúngica, psicosis, hiperglucemia y aumento de la mortalidad.
• Considere su uso solo según indicaciones específicas como la exacerbación del asma / EPOC o la existencia de síntomas de insuficiencia suprarrenal o shock refractario o coinfección con Neumonía por Pneumocystis jiroveci. Si se aplica, use solo dosis bajas. NO existe ninguna función demostrada para los corticosteroides en casos de neumonía aguda por gripe o por infección por SRAS / HEALTH MERS. EMERGENCIES
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Resumen • En esta etapa, no existen terapias antivirales conocidas para la infección del COVID-19. Todos los productos terapéuticos deben administrarse bajo un estricto control y aprobación ética, preferiblemente en ensayos controlados aleatorios. • Si se sospecha de la existencia de una infección por el virus de la gripe; es decir, se sabe o se sospecha que los virus de la gripe estacional A o B circulan entre las personas de la comunidad o si el paciente corre el riesgo de contraer la infección por el virus de la gripe aviar A, trate empíricamente con oseltamivir al paciente con IRAG. • Los pacientes con IRAG, con sepsis o neumonía grave, también deben ser tratados con antibióticos apropiados lo antes posible a través de un plan claro de disminución escalonada. HEALTH
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Agradecimientos Colaboradores Dr. Cheryl Cohen, National Institute for Communicable Diseases (NICD) (Instituto Nacional de Enfermedades Transmisibles), Johanesburgo, Sudรกfrica Dr. Shabir Madhi, University of the Witwatersrand, Johanesburgo, Sudรกfrica Dr. Niranjan Bhat, Johns Hopkins University, Baltimore, EEUU Dr. Michael Ison, Northwestern University, Chicago, EEUU Dr. Tim Uyeki, Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la Prevenciรณn de Enfermedades), Atlanta, EEUU Dr. Janet Diaz, WHO Consultant (Asesor de la Organizaciรณn Mundial de la Salud), San Francisco, California, EEUU Dr. Fred Hayden, University of Virginia, EEUU Dr. Owen Tsang, Hospital Authority, Princess Margaret Hospital, Hong Kong, SAR, China Dr. Leo Yee Sin, Tan Tock Seng Hospital, Communicable Disease Centre (Centro de Enfermedades Transmisibles), Singapore Dr. Vu Quoc Dat, Hanoi Medical University and National Hospital of Tropical Disease, Hanoi, Vietnam Dr. Natalia Pshenichnaya, Rostov State Medical University, Russian Federation HEALTH
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