CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA PARA EL SINDORME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO
MANEJO DEL DOLOR, AGITACIÓN Y DELIRIO. Traducción al español realizada del original Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020. La OMS no se hace responsable del contenido o la precisión de esta traducción. En caso de diferencias entre la versión en inglés y en español, se ha de considerar el original en inglés como versión auténtica y vinculante. HEALTH
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Objetivos del aprendizaje Al finalizar este curso podrá: • Describir las complicaciones a largo plazo asociadas con el uso de sedantes en pacientes críticamente enfermos (en primer lugar, no hacer daño). • Describir los beneficios a largo plazo asociados con el uso de un enfoque de manejo protocolizado para el dolor, la agitación y el delirio (DAD). • Formular un protocolo DAD adaptado a su entorno hospitalario. HEALTH
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Sobrevivientes de la UCI: complicaciones a largo plazo Sobrevivencia de la UCI
Familia
Pasatie mpos
50-70 % con deterioro cognitivo 60-80% funcionalmente impedidos ?%Condiciones psiquiรกtricas
Trabajo
50-70 % con deterioro cognitivo 60-80 % con deficiencias funcionales ?% Condiciones psiquiรกtricas Diapositiva usada con permiso de www.icudelirium.org
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La historia de la sedación. • Históricamente, los pacientes eran profundamente sedados porque: – los ventiladores de primera generación eran insensibles al esfuerzo ventilatorio del paciente, lo que provocaba molestias y asincronía en el paciente – creencia de que la amnesia era deseable.
• La sedación ligera / o no sedación es el estándar de atención actual para la mayoría de los pacientes: – los ventiladores modernos tienen gatillo sensible y los pacientes son más sincrónicos – la amnesia puede, de hecho, contribuir al syndrome de estres post traumatico (SEPT) – la sedación profunda puede provocar complicaciones respiratorias, del aparato cardiovascular, neurológicas, fisiológicas e inmunológicas y contribuye al riesgo de defunción. HEALTH
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La comodidad del paciente debe ser el objetivo, lo cuรกl incluye una adecuada analgesia, ansiรณlisis, y prevenciรณn y tratamiento del delirio. Alcanzar un equilibrio adecuado entre la analgesia y la sedaciรณn es complicado.
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La aplicación de los protocolos para el dolor, agitación y delirio (DAD) mejoran los resultados en los pacientes. • Resultados a corto plazo: • Resultados a largo plazo: – menos días de delirio – menos días de ventilación mandatoria intermitente (menos tiempo hasta la extubación) – menos días en la UCI – menos gastos de hospital – mayor movilidad durante la estancia en la UCI – mayor supervivencia.
– mejores funciones cognitivas – mejor movilidad física – menos afecciones psiquiátricas (como síndrome de estrés postraumático, depresión, ansiedad) – mayor supervivencia.
Desarrollar un protocolo DAD que se adapte a su hospital. HEALTH
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Formular un protocol DAD Paso 1: Evaluar e identificar el dolor, el agitación y la delirio por medio de escalas estandarizadas Paso 2: Controlar primero el dolor: prevención y tratamiento Paso 3: Control de la ansiedad: seleccionar sedación dirigida Paso 4: Control de delirio: prevención y tratamiento Paso 5: Identificar situaciones especiales que puedan requerir sedación profunda y bloqueo neuromuscular (Por ejemplo, síndrome de dificultad respiratoria aguda) Paso 6: Observación, registro, interpretación,respuesta Paso 7: Suministro de cuidados de calidad,como parte del protocolo ABCDEF HEALTH
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Paso 1
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Identificar el dolor, la agitación y el delirio • Evaluar de manera rutinaria el dolor, la agitación y el delirio en los pacientes con respiración mecánica: – por ejemplo, una o dos veces en cada turno de enfermería, y cuando se requira.
• Utilizar herramientas estandarizadas con el fin de reducir al mínimo las variaciones entre los diferentes cuidadores. • La agitación es un síntoma inespecífico del dolor, la ansiedad o el delirio: – identificar y tratar la causa primaria. HEALTH
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¿Por qué los pacientes en la UCI sienten dolor?
Dolor
Es posible que los pacientes padezcan dolor por muchos motivos: • debido a la propia enfermedad: por ejemplo, pleuritis, lesión o cirugía • debido a procesos secundarios: por ejemplo, intolerancia a la cánula endotraqueal, rigidez articular, cuidado de las heridas, áreas de presión o inmovilidad. Entre los signos inespecíficos de dolor se incluye la diaforesis, hipertensión arterial y taquicardia. Estos signos son menos confiables. HEALTH
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Paso 1a. Identificar el dolor • Para los pacientes capaces de informar por sí mismos, utilizar una escala del dolor de 10 puntos: – fiable y preciso (método de referencia):
• Escala visual analógica (VAS) • Escala de Calificación del dolor de Wong-Baker FACES
● Para los pacientes que no pueden comunicarse o se encuentran sedados, utilizar una escala de comportamiento para el dolor: – evaluar en función de la expresión facial, los movimientos de las extremidades, la tensión muscular y la dependencia del respirador: • Escala de comportamiento ante el dolor (BPS) y herramienta de observación del dolor en cuidados intensivos (CPOT) • Escala Comfort-B. HEALTH EMERGENCIES programme
Escalas del dolor
Sin dolor
Dolor insoportable
Cuanto mรกs baja es la puntuaciรณn, mayor es la calidad de la analgesia. HEALTH
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¿Por qué sufren ansiedad
Ansiedad Los pacientes pueden sentir una sensación exagerada de miedo,
nerviosismo o temor, y puede presentarse con agitación o actividad motora incrementada. Es posible que los pacientes también presenten hipoactividad y se muestren retraídos, desconfiados o bruscos. Debido a la afección fundamental (por ejemplo, infección) o debido a la atención sanitaria misma (por ejemplo, relacionado al medicamento).
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Paso 1b. Identificar la ansiedad • La Escala de Sedación y Agitación de Richmond (RASS)) es de uso fácil para adultos y niños (siguiente diapositiva): – la puntuación se basa en la respuesta del paciente a estímulos verbales o dolorosos: • movimiento corporal, apertura de los ojos, duración del contacto ocular.
• Para los niños, se utiliza comúnmente la escala Comfort-B: – puntuación basada en la observación del comportamiento del paciente: • llanto, tono del rostro, tono muscular, movimiento, estado de alerta, dependencia del respirador. HEALTH
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escala RASS (solo lleva 20 segundos)
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¿Por qué experimentan delirio Delirio
Los pacientes presentan fluctuación de estados de conciencia asociados con falta de atención y pensamiento desorganizado o alteraciones perceptuales que se desarrollan en periodos de tiempo cortos. Tres tipos: hipoactivo, hiperactivo o mixto. El tipo hiperactivo es el menos común, pero es más fácil de diagnosticar. Debido a una afección secundaria (es decir, dolor, proceso intracraneal primario, hipoxemia, conmoción, infección, desequilibrio hidroelectrolítico, metabolopatías, medicamentos). Las benzodiacepinas son comúnmente la causa o el síndrome de abstinencia. El delirio es un predictor independiente del fallecimiento. HEALTH
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Paso 1c. Identificar el delirio • El Método de Evaluación de la Confusión (CAM-ICU) es una herramienta validada para la evaluación del delirio en adultos (CAM-ICU) y en niños mayores 4 años (pCAM-ICU). – Basado en la presencia de:
• fluctuación del estado mental • falta de atención • grado de consciencia • pensamiento desorganizado. HEALTH
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Paso 2
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Controlar primero el dolor (1/2)
• El enfoque basado en la analgesia puede ser adecuado para la mayoría de los pacientes graves y reducir al mínimo la necesidad de otros sedantes: – proporcionar analgesia preventiva para aliviar el dolor antes de emplear técnicas agresivas o potencialmente dolorosas.
• Utilización de opioides para tratar el dolor no neuropático. – agentes comunes: • fentanilo, morfina e hidromorfona.
– posología: • comenzar con una administración intermitente • considerar perfusiomes continuadas con requisitos de administración intermitente o si se sabe que el paciente padece dolor crónico • evitar la sobresedación. HEALTH
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Controlar el dolor primero (2/2) • Aprovechar los analgésicos simples no opiáceos para minimizar el uso de opioides y sus efectos secundarios adversos: – Acetaminofén (paracetamol). – Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej. ibuprofeno) en determinados pacientes, pero no en niños menores de un mes de vida. – Sacarosa oral como analgesia para procedimientos en neonatos.
• Además, considere agentes neuropáticos para pacientes con dolor neuropático: – Por ejemplo, gabapentina, carbamazepina y amitriptilina.
• Para el dolor localizado, considere anestesia local o anestésicos tópicos locales. HEALTH
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Paso 3
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Controlar la ansiedad (1/4) • Establezca un objetivo de sedación diario: – según el estado clínico del paciente y – el plan de manejo acordado por el equipo médico.
• En la mayoría de los casos, apunte a una sedación leve para que el paciente esté despierto (0), en calma (-1): – a menos que este clínicamente contraindicado.
• Administrar un sedante para alcanzar el objetivo de sedación deseado: – siempre utilice la dosis más baja necesaria para alcanzar el objetivo y reducir los efectos secundarios adversos. HEALTH
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Controlar la ansiedad (2/4) • Siempre que sea posible, elegir un sedante de acción corta: – infusión continua de agentes de acción ultra-corta: • Propofol en adultos, pero no en niños menores de 16 años. • Dexmedetomidina (si está disponible).
– Los sedantes por vía enteral se utilizan comúnmente en niños: • Hidrato de cloral. • Triclofos.
– Dosificación intermitente de benzodiacepina de acción corta (midazolam).
• Opciones alternativas: – Ketamina (cuando esté disponible). – Clonidina (si no hay dexmedetomidina disponible).
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Evite la administración continua de benzodiacepinas por su HEALTH asociación con más días de VMI (ventilación médica invasiva) y EMERGENCIES programme aumento del delirio.
Controlar la ansiedad (3/4) • Administre con precaución infusiones continuas de benzodiacepinas en pacientes que no puedan recibir analgésicos de corta acción. • Es preferible usar infusiones de dosis bajas y ajustarlas a la dosis más baja necesaria para alcanzar el objetivo RASS (Escala de Sedación y Agitación de Richmond) deseado. • Si el paciente recibe una dosis excesiva por la infusión continua, realice evaluaciones diarias para conducir pruebas de interrupción de la sedación y despertar (SAT por sus siglas en ingles: sedation awkening trial). • Es seguro detener el suministro de narcóticos y sedantes continuos en la mayoría de los pacientes críticos, siempre y cuando el dolor esté controlado. A excepción de los siguientes casos: – pacientes con epilepsia activa, abstinencia de alcohol, agitación severa, isquemia miocárdica, hipertensión intracraneal HEALTH o aquellos tratados con BNM (bloqueador neuromuscular). |
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Controlar la ansiedad (4/4) • Si se realiza la SAT: – Vigilar con atención al paciente por signos de agitación, inestabilidad hemodinámica o dificultad para respirar. – Si esto ocurriese, volver a realizar la infusión con la mitad de la dosis previa.
• Algunos expertos recomiendan una política de “no sedación”, salvo una dosis de morfina en bolo de 2,5 a 5 mg según corresponda: – Puede asociarse con una reducción en la estadía hospitalaria y en la UCI, menor tiempo con ventilación y menos delirio. – No se observa un aumento de auto-extubaciones u otras complicaciones. – Depende críticamente de la proporción de enfermeros por pacientes. HEALTH
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Coordinar las pruebas de interrupción de la sedación y despertar (SAT) con pruebas de respiracion espontánea (SBT). Cuando se agrupan los pacientes, estos pasan menos tiempo con VMI y tienen más posibilidades de sobrevivir al primer año.
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Paso 4
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Manejar el delirio (1/4) • Tratar las afecciones médicas que contribuyen a los delirios. • Detener la administración de medicamentos causantes de delirios (p. ej. benzodiacepinas). • Proporcionar un control adecuado del dolor.
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El delirio es un factor de riesgo independiente para la mortalidad en la UCI y para el deterioro cognitivo en los sobrevivientes. La detección temprana y el tratamiento es lo ideal. Sin embargo, la información proporcionada por ensayos clínicos sobre los tratamientos más efectivos es insuficiente. HEALTH EMERGENCIES programme
Manejar el delirio (2/4) • Utilizar intervenciones no farmacológicas: – La higiene del sueño:
• Cuidar el ciclo de sueño del paciente controlando la luz, reduciendo el ruido y los estímulos durante la noche, utilizando máscaras para dormir y tapones de oídos. • Agrupar las actividades del paciente.
– Orientación:
• Orientar al paciente respecto de su entorno, darle confianza, alentar las visitas familiares, tener en la habitación objetos que el paciente reconozca. • Proporcionar ayuda visual y auditiva, televisión y música durante el día.
– Movilización temprana y ejercicio. – Retirar tubos y ataduras lo más pronto posible. HEALTH
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Paso 5
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Consideraciones especiales para pacientes con SDRA grave • En pacientes con SDRA temprano y severo, el objetivo es una sedación profunda (RASS -4, -3) para mejorar la estrategia de ventilación pulmonar protectora: – Los pacientes con SDRA severo pueden deteriorase fácilmente por falta de movimiento y ligeras asincronías del ventilador – Malos candidatos para la interrupción de la sedación.
• Incorporación temprana de bloquedor neurmuscular (BNM) de acción corta (hasta 48 horas): – Se asocia con una tasa de mortalidad menor y más tiempo sin insuficiencia orgánica. – No se asocia con debilidad prolongada.
• El BNM debe utilizarse junto con la administración continua de sedantes que provoquen amnesia y analgésicos para el dolor: – El BNM no provoca sedación, amnesia o analgesia. HEALTH
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El DAD como parte del paquete de medidas ABCDEF
Consiente y coordinación respiratoria
Elección de sedación leve
Seguimiento y control del delirio
Días con VMI, tiempo de internación, delirio, deterioro cognitivo y discapacidad a largo plazo, mortalidad (más información en la próxima presentación).
Movilidad temprana y ejercicio
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Páginas web de utilidad Para acceder a las normativas PAD, material de capacitación y vídeos adicionales que incluyen información sobre el paquete ABCDE, visite la página web: www.icudelirium.org
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Resumen
• Implementar un enfoque de manejo protocolizado para el dolor, la agitación y el delirio (DAD) para mejorar el resultado de los pacientes. • Evaluar de forma regular a los pacientes utilizando escalas estandarizadas y reproducibles (p.ej. EVA, RASS, CAM-ICU). • Primero, tratar el dolor (con opiáceos y no opiáceos) para minimizar los efectos secundarios adversos de los sedantes. • Luego, tratar la ansiedad con sedantes no benzodiacepinicos (cuando sea posible) y apuntar a una sedación leve para la mayoría de los pacientes. • Realizar intervenciones no farmacológicas para prevenir el delirio. HEALTH
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Reconocimientos โ ข Colaboradores Dr. Charles David Gomersall, Universidad China de Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Hong Kong, SAR, China. Dra. Janet V Diaz, asesora de la OMS, San Francisco CA, EE. UU. Dr. Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canadรก. Dr. Steve Webb, Royal Perth Hospital, Australia. Dr. Satish Bhagwanjee, Universidad de Washington, EE. UU. Dr. Kobus Preller, Hospital de Addenbrooke, Cambridge, Reino Unido. Dra. Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, Londres, Reino Unido. Dr. Wes Ely, Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, EE. UU.
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