ΟΔΗΓΟΣ ΕΣΚΑΦΗΣ ΚΡΟΤΑΦΙΚΟΥ by Minas N. Artopoulos

Γ.Ν.ΑΘΗΝΩΝ ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟ-ΜΠΕΝΑΚΕΙΟ Ε.Ε.Σ.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΚΡΟΤΑΦΙΚΟΥ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΩΤΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ 2008

Μήνυμα του Δ/τη του ΩΡΛ Τμήματος Αγαπητέ συνάδερφε, καλώς όρισες στο Σεμινάριο ωτοχειρουργικής που διοργανώνει το Ω.Ρ.Λ. Τμήμα στα πλαίσια του Εργαστηρίου Κροταφικού. Το Εργαστήριο ξεκίνησε τη λειτουργία του πριν από 3 χρόνια και σιγά-σιγά έγινε ένας εκπαιδευτικός θεσμός που ενδιέφερε τους ειδικευόμενους στο Τμήμα μας. Μετά την ανακαίνισή του αποφασίσαμε να ανοίξουμε τις πόρτες για όποιον ωτορινολαρυγγολόγο επιθυμεί να μοιρασθεί την εμπειρία που με τα χρόνια έχει συσσωρευτεί στο Τμήμα. Δεν πρόκειται επομένως μόνο για εκσκαφή πτωματικού υλικού και διενέργεια όλων των βασικών επεμβάσεων ωτοχειρουργικής, αλλά και για θεωρητική κατάρτιση, παρακολούθηση επεμβάσεων στο χειρουργείο και εξοικείωση με τη μελέτη του ιλίγγου. Η διάρκεια του Σεμιναρίου είναι 5 εργάσιμες ημέρες. Κατά τη διάρκειά του ο υπεύθυνος για το Εργαστήριο, η εκπαιδευτική ομάδα, αλλά και όλο το προσωπικό της κλινικής μας θα προσπαθήσουν να προσφέρουν σε αυτή την εκπαιδευτική εμπειρία. Ελπίζω να είναι αποδοτική η παρουσία σου κοντά μας.

Δρ. Γ. Παπάζογλου Δ/τής του Ω.Ρ.Λ. Τμήματος

Εισαγωγή Αυτό το εντατικό εργαστήριο έχει σχεδιασθεί για ειδικευόμενους και ειδικευμένους ΩΡΛόγους, που επιθυμούν να αυξήσουν την εμπειρία τους στις βασικές χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση των παθήσεων του αυτιού. Οι στόχοι του Εργαστηρίου είναι να βελτιώσει τις χειρουργικές δεξιότητες των συμμετεχόντων μέσω των ασκήσεων της εν σειρά εκσκαφής και της θεωρητικής κατάρτισης στην ωτοχειρουργική και νευροωτολογία. Οι ασκήσεις εκσκαφής περιλαμβάνουν την απλή και ριζική μαστοειδεκτομή, την οσταριοπλαστική, την πλαστική διεύρυνση του έξω ακ πόρου, τη λαβυρινθεκτομή, την διαλαβυρινθική προσπέλαση του έσω ακουστικού πόρου και την αποσυμπίεση του προσωπικού νεύρου. Οι ασκήσεις γίνονται με την παρουσία του εκπαιδευτή σε συνεχή διαπροσωπική σχέση. Έμφαση δίνεται στο να γίνει κατανοητή η περίπλοκη ανατομική του κροταφικού οστού και της ακτινοδιαγνωστικής μέσω θεωρητικών μαθημάτων. Αυτή η θεωρητική κατάρτιση περιλαμβάνει την Ανατομική του Κροταφικού οστού, τη χειρουργική του μέσου ωτός, τη χειρουργική του έσω ακουστικού πόρου, την ακτινοδιαγνωστική των παθήσεων του αυτιού και τη μελέτη του ιλίγγου. Τέλος το σεμινάριο ολοκληρώνεται με την παρακολούθηση των όποιων ωτοχειρουργικών επεμβάσεων γίνονται την περίοδο της εκπαίδευσης στο χειρουργείο, παρουσία εκπαιδευτή, και μιας μέρας εκπαίδευση στο νευροωτολογικό εργαστήριο στη μελέτη του ασθενή με ίλιγγο. Εκπαιδευτική Ομάδα Κ. Χρηστίδης, ΩΡΛ, Γ. Τερζάκης ΩΡΛ, Δ.Λουβερδής ΩΡΛ, Δ.Λεφαντζής, Σταματίνα Βλάχου Υπεύθυνος Λειτουργίας Εργαστηρίου: Δ. Λεφαντζής, ΩΡΛ Θέματα Μαθημάτων Βασικές αρχές ωτοχειρουργικής – χειρουργικό μικροσκόπιο [Χρηστίδης] Ωτοχειρουργικές προσπελάσεις [Χρηστίδης] Ωτοσκλήρυνση [Τερζάκης] Αντιμετώπιση χρονίας ωτίτιδας [Χρηστιδης] Χολοστεάτωμα [Λεφαντζής] Όγκοι μέσου ωτός - Όγκοι ΓΠΓ [Λουβερδής]

ΟΔΗΓΟΣ ΕΚΣΚΑΦΗΣ ΚΡΟΤΑΦΙΚΟΥ (Βασικό Επίπεδο)

Δημήτρης Μ. Λεφαντζής, MD, PhD Αναπληρωτής Διευθυντής

Ο καλύτερος τρόπος εκσκαφής του κροταφικού είναι μέσω μιας διαδικασία που οι αγγλοσάξωνες ονομάζουν "do-it-yourself", δηλαδή «κάν’ το μόνος σου». Αυτός ο οδηγός φτιάχτηκε για να σου δώσει ένα βασικό περίγραμμα των επεμβάσεων στο έσω και του μέσο ους, αλλά μπορείς να αποφασίσεις μόνος σου την πορεία της εκσκαφής του νωπού κροταφικού που θα σου δοθεί. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η εκσκαφή θα γίνει μονόπλευρα, καθαρά για τεχνικούς λόγους. ΣΧΗΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ: Το αυτί και η ακουστική συσκευή μπορεί να διαιρεθεί σε τρία τμήματα: 1. Το έξω ους: Το οποίο αποτελείται από το πτερύγιο και τον έξω ακουστικό πόρο (που αποτελείται με τη σειρά του από ένα οστέινο και ένα χόνδρινο τμήμα), ο οποίος οδηγεί στη τυμπανική μεμβράνη. 2. Το μέσο ους ή κοίλο του τυμπάνου: Το μέσο ους και τα περιεχόμενα σε αυτό ανατομικά μόρια θα είναι το κύριο αντικείμενο της εκσκαφής μας. Πρέπει να γίνει κατανοητό ότι το κοίλο του τυμπάνου είναι βασικά μια σκαμμένη, «σπηλαιώδης» κοιλότητα μέσα στη λιθοειδική μοίρα του κροταφικού οστού. Η είσοδος αυτής της «σπηλιάς» είναι κλειστή από την τυμπανική μεμβράνη. Τα πιο αναγνωρίσιμα στοιχεία της κοιλότητας του μέσου ωτός είναι τα ακουστικά οστάρια: σφύρα, άκμονας και αναβολέας (που ονομάζονται έτσι λόγω του σχήματός τους). Ο άκμονας προσφύεται στην τυμπανική μεμβράνη στον ομφαλό (umbo) και κατ’ ανάγκην κινείται μαζί της, καθώς αυτή πάλλεται από τα προσπίπτοντα ηχητικά κύματα. Έτσι, με τη σειρά του κινείται ο άκμονας μεταφέροντας τις δονήσεις στον αναβολέα. Η βάση του αναβολέα έρχεται σε άμεση επαφή με τα υγρά του έσω ωτός μέσα από ένα άνοιγμα στο οστό που ονομάζεται θυρίδα της αίθουσας ή ωοειδής θυρίδα. Επομένως το υγρό στο έσω ους πάλλεται από τις κινήσεις του αναβολέα, μεταφέροντας έτσι τα ηχητικά κύματα – πληροφορίες στους ακουστικούς υποδοχείς του έσω ωτός. (Αντιλαμβανόμαστε εδώ ότι, καθώς το υγρό είναι ασυμπίεστο, θα πρέπει να υπάρχει και μεμβράνη στο έσω ους, που επιτρέπει αυτή τη μετατόπιση. Αυτό το δεύτερο άνοιγμα ονομάζεται θυρίδα του κοχλία ή στρογγυλή θυρίδα) Η αποστολή των οσταρίων είναι ενίσχυση 20X των παλμών που πέφτουν στη τυμπανική μεμβράνη. Μέσα στη κοιλότητα του μέσου ωτός «φιλοξενούνται και 2 μικροί μύες, οι οποίοι έλκουν τα οστάρια: ο τείνων το τύμπανο μυς και ο μυς του αναβολέα. Ο τείνων το τύμπανο μυς: προσφύεται στο ανώτερο τμήμα της λαβής της σφύρας και έλκει την τυμπανική μεμβράνη προς τα μέσα, κάνοντας την ανένδοτη. Η νεύρωσή του είναι από τον άνω γναθικό κλάδο του τρίδυμου νεύρου (όπως ακριβώς και με τον τένοντα την υπερώα μυ). Ο μυς του αναβολέα: προσφύεται στον αυχένα του αναβολέα. Όταν συσπάται ελαττώνει τις κινήσεις του αναβολέα και έτσι ελαττώνει τη δύναμη των ηχητικών κυμάτων που μεταφέρονται στο έσω ους. Η νεύρωσή του είναι από ένα μικρό κλάδο του προσωπικού νεύρου, που περνά – όπως θα φανεί – από ένα οστέινο κανάλι αμέσως πίσω από τον μυ του αναβολέα. Το μέσο ους περιγράφηκε έως τώρα σαν μια δαιδαλώδης αεροφόρος κοιλότητα μέσα στο λιθοειδές τμήμα του κροταφικού οστού, αποκλεισμένη από τον έξω κόσμο από την τυμπανική μεμβράνη. Πρόβλημα: ο όγκος του αέρα που περιέχεται στην κοιλότητα 5

αυξάνεται ή ελαττώνεται με τις αλλαγές της ατμοσφαιρικής πίεσης. Όταν πετάς με το αεροπλάνο στα 20000 πόδια, θα πρέπει να υπάρχει ένας τρόπος, η πίεση του εγκλωβισμένου αέρα αυξάνεται, καθώς η εξωτερική ατμοσφαιρική πίεση είναι ελαττωμένη. Την αποστολή αυτή (δηλαδή, να επίτρεπει στον αέρα να μπαίνει και να βγαίνει στο μέσο ους και να εξισορροπείται έτσι η πίεση μεταξύ της κοιλότητας του τυμπάνου και της ατμόσφαιρας) αναλαμβάνει η ακουστική ή ευσταχιανή σάλπιγγα. Η ευσταχιανή σάλπιγγα ξεκινά από τον ρινοφάρυγγα (πάνω από τη μαλακή υπερώα περίπου 1 εκ πίσω από τη μέση ρινική κόγχη) και επεκτείνεται μέχρι το πρόσθιο τμήμα της τυμπανικής κοιλότητας. Η ευσταχιανή σάλπιγγα είναι χόνδρινη στα πρώτα 2/3 του μήκους της, αλλά διέρχεται από οστό κατά το τελευταίο 1/3 πριν την είσοδό της στο μέσο ους. Η σάλπιγγα καλύπτεται από βλεννογόνο σε συνέχεια του βλεννογόνου του ρινοφάρυγγα. Η κοιλότητα του τυμπάνου επικοινωνεί ακόμα προς τα πίσω με μια άλλη σκαμμένη κοιλότητα γεμάτη αέρα, το άντρο της μαστοειδούς. Και αυτό καλύπτεται από βλεννογόνο και μπορεί να φθάνει η διάμετρός του το 1 εκ. Το άνοιγμα μέσα από το οποίο το άντρο επικοινωνεί με το κοίλο του τυμπάνου ονομάζεται είσοδος στο τύμπανο (aditus). Στους ενήλικες το άντρο επικοινωνεί τις αεροφόρες κυψέλες που βρίσκονται στη μαστοειδή. Υπενθυμίζεται ότι η 7η και η 8η κεφαλικές συζυγίες εγκαταλείπουν την κρανιακή κοιλότητα μέσω του έσω ακουστικού πόρου. Θα γίνει στη συνέχεια αντιληπτό ότι η 7η συζυγία (προσωπικό ν.) περνά κάπου κοντά την τυμπανική κοιλότητα. Πράγματι, φθάνει στο βελονομαστοειδικό τρήμα, μέσα από το οποίο τελικά εξέρχεται του κρανίου, διατρέχοντας το έσω τοίχωμα του κοίλου του τυμπάνου πολύ κοντά στην είσοδο του άντρου. Καθώς διασχίζει το κανάλι του, το προσωπικό ν. δίνει ένα κλάδο (τη χορδή του τυμπάνου) που διασχίζει την τυμπανική κοιλότητα. Η χορδή μεταφέρει γευστικές ίνες από το πρόσθιο τριτημόρο της γλώσσας και προγαγγλιακές ίνες που προορίζονται για να συναφθούν με το υπογνάθιο γάγγλιο. Τελικά η χορδή θα συναντήσει το γλωσσικό νεύρο στον υποκροτάφιο βόθρο. Το τελευταίο σημείο, στο οποίο θα πρέπει να δοθεί έμφαση σε αυτή τη σύνοψη της ανατομικής του μέσου ωτός, είναι η σχέση του κοίλου του τυμπάνου και των μεγάλων αγγείων του κρανίου. Η έσω σφαγίτιδα φλέβα βρίσκεται κάτω από το έδαφος της κοιλότητας του τυμπάνου, ενώ η έσω καρωτίδα περνά μπροστά από την κοιλότητα. Το έσω ους: περιέχει το όργανο της ακοής και της ισορροπίας, δηλαδή τον κοχλία (ακοή), τους ημικύκλιους σωλήνες (δυναμική ισορροπία) και τα κυστίδια σφαιρικό και ελλειπτικό (στατική ισορροπία). Ο κοχλίας μοιάζει πράγματι με σαλιγγάρι, ενώ οι ημικύκλιοι σωλήνες περιγράφουν 3 ημικύκλια, που οριοθετούνται περίπου σε ορθές γωνίες μεταξύ τους. Θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι ο κοχλίας και οι ημικύκλιοι σωλήνες είναι στην πραγματικότητα κοίλες περιοχές στο λιθοειδές. Περιμένουμε να δούμε αυτές τις δομές σαν κενούς χώρους μέσα στο κροταφικό. Θα πρέπει να μπορείτε να ακολουθείστε ης το ακουστικό και αιθουσαίο τμήμα της 8 συζυγίας μέχρι τα αντίστοιχα γάγγλια κοντά στον κοχλία και τους ημικύκλιους σωλήνες. Είναι ευνόητο ότι, επειδή οι ίνες απολήγουν στους υποδοχείς του έσω ωτός, η 8η συζυγία δεν συνεχίζει προς την κοιλότητα του μέσου ωτός.

ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΣΤΟ ΚΡΑΝΙΟ Εξοικειώνεστε καλύτερα με την ανατομική του μέσω και έσω ωτός με μελέτη ενός κρανίου πριν επιχειρηθεί η εκσκαφή του κροταφικού. Χρειάζεται καθαριστικά πίπας και λεπτό σύρμα για να καθετηριαστούν τα ποικίλα κανάλια. Ξεκινήστε κρατώντας το κρανίο προς τα δεξιά. Αναγνωρίστε τον έξω ακουστικό πόρο, τη μαστοειδή και τη βελονοειδή απόφυση. Κοιτάξτε μέσα στον έξω ακ. πόρο. Η τυμπανική μεμβράνη και τα οστάρια δεν υπάρχουν σε αυτό το ξερό κρανίο. Μπορεί επομένως να παρατηρήσει κανείς κατευθείαν το μέσο ους και τα τοιχώματά του. Περάστε ένα άγκιστρο 90 μοιρών και μέσω του έξω ακουστικού πόρου, εξερευνήστε το ανώτερο τμήμα του κοίλου του τυμπάνου. Αυτό είναι το επιτυμπάνιο. Στο νωπό παρασκεύασμα εδώ φιλοξενείται η σφύρα και ο άκμονας. Η οροφή της κοιλότητας του μέσου ωτός ονομάζεται οροφή του τυμπάνου και είναι σχετικά λεπτή. Μετακινείστε την άκρη του αγκίστρου, περιστρέψτε το εργαλείο 90 μοίρες και ψηλαφείστε το έδαφος του κοίλου του τυμπάνου (υποτύμπανο) Εδώ το λεπτό κόκαλο βρίσκεται πάνω από το βολβό της σφαγίτιδας. Επιβεβαιώστε γυρνώντας ανάποδα το κρανίο και περάστε ένα από τα καθαριστικά πίπας στο σφαγιτιδικό τρήμα. Περάστε ένα άλλο καθαριστικό στο κανάλι της καρωτίδας και παρατηρείστε τη σχέση μεταξύ έσω καρωτίδας και μέσου ωτός. Κοιτάξτε πάλι μέσα στον έξω ακουστικό πόρο (πλάγια επιφάνεια του κρανίου). Στο έσω τοίχωμα της κοιλότητας του τυμπάνου εντοπίστε την ωοειδή και στρογγύλη θυρίδα και το ακρωτήριο, που σχηματίζεται από τη βασική έλικα του κοχλία. Τώρα, κατευθύνατε το εργαλείο προς τα εμπρός και προσπαθείτε να εντοπίστε το έσω άνοιγμα της ευσταχιανής. Στη συνέχεια αναποδογυρίστε το κρανίο και προσπαθείτε να εντοπίσετε φαρυγγικό στόμιο. Καθετηριάστε την ευσταχιανή με ένα συρματάκι. Ο τείνοντας το τύμπανο μυς ακολουθεί παράλληλη πορεία με την ευσταχιανή και εξέρχεται στο πρόσθιο μέρος της κοιλότητας του τυμπάνου. Επιστρέφοντας ξανά στην επισκόπηση από τα πλάγια είναι πιθανά ανιχνεύσιμο το έπαρμα που δημιουργείται στο έσω τοίχωμα καθώς ο μυς κάμπτεται για να προσεγγίσει την σφύρα. Το έπαρμα ονομάζεται κοχλιαριοειδής απόφυση. Στο πίσω τοίχωμα του κοίλου του τυμπάνου αναζητήστε την πυραμοειδή απόφυση. Ο μυς του αναβολέα βγαίνει από εδώ και προσφύεται στον αυχένα του οσταρίου. Περάστε ένα συρματάκι στο πίσω άνω τμήμα του κοίλου του τυμπάνου. Εδώ θα ψηλαφείστε την είσοδο (aditus) στο άντρο της μαστοειδούς. Έαν η είσοδος είναι μεγάλη θα μπορούσε εδώ να φανεί το έπαρμα του καναλιού του προσωπικού ν. και ο πλάγιος ημικύκλιος σωλήνας. Τώρα περάστε ένα συρματάκι στο βελονομαστοειδικό τρήμα (εντοπίστε το μεταξύ της μαστοειδούς και της βελονοειδούς απόφυσης) κατά μήκος της πορείας του προσωπικού ν. Τώρα κοιτάξτε μέσα στη κοιλότητα του κρανίου και αναγνωρίστε τον έσω ακουστικό πόρο. Αν είναι δυνατόν περάστε ένα συρματάκι στο κανάλι του προσωπικού και προσπαθείτε να το σπρώξτε μέχρι το βελονομαστοειδικό τρήμα. Με το σύρμα σε αυτή τη θέση και με διαφανοσκόπηση είναι δυνατό να αντιληφθείτε την κοιλότητα του τυμπάνου κάτω από την οροφή που σχηματίζει το οστό του μέσου κρανιακού βόθρου. Περάστε ένα καθαριστικό πίπας στο σφαγιτιδικό τρήμα και ένα στο ρηγματώδες τρήμα και σημειώστε τη σχέση μεταξύ έσω καρωτίδας και έσω σφαγίτιδας.

Η ΕΚΣΚΑΦΗ (νωπού κροταφικού) Μη ξεκινήστε την εκσκαφή εάν δεν είστε εξοικειωμένος με την επιφανειακή ανατομική στο στεγνό παρασκεύασμα. Μπορείτε έχετε το κρανίο κοντά για αναφορά. Εδώ η προσπέλαση του μέσου και έσω ωτός θα είναι η πλάγια. Υπάρχουν ακόμα οι προσπελάσεις από πάνω και οπίσθια, που χρησιμοποιούν κυρίως οι νευροχειρουργοί. Εργαλεία: τα πλέον απαραίτητα είναι οι φρέζες κοπής, οι αναρροφήσεις, οι μικρές αιμοστατικές λαβίδες η βελόνες κεκαμμένη και 90 μοιρών. Παράκληση: φερθείτε «ευγενικά» στα εργαλεία, έχουμε λίγα! Σημείωση: Στις επεμβάσεις που θα περιγραφούν εδώ, «άνω» σημαίνει προς την κορυφή του κρανίου, «κάτω» προς την κορυφή της μαστοειδούς, «εμπρός» προς τη μύτη, «πίσω» προς την ινιακή χώρα, «έξω» προς τον φλοιό της μαστοειδούς (δηλ, επιφανειακά) και τέλος «έσω» σημαίνει προς το μέσο του κρανίου (δηλ. εν τω βάθει).

1η επέμβαση: ΑΠΛΗ ΜΑΣΤΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ

Τοποθετήστε το παρασκεύασμα σε «θέση χειρουργείου». Μελετήστε την επιφανειακή ανατομική (έξω επιφάνεια) και αναζητήστε τα οδηγά σημεία, από την γραμμή του κροταφικού προς τα άνω έως την κορυφή της μαστοειδούς προς τα κάτω. Αναγνωρίστε την άκανθα Henle, αμέσως πίσω από τον οστέινο έξω ακουστικό πόρο. Φανταστείτε τις νοητές γραμμές που οριοθετούν το υποκείμενο άντρο της μαστοειδούς, δηλ μεταξύ της άκανθας Henle και της γραμμής του κροταφικού (τρίγωνο Macewen ή μαστοειδικό βοθρίο).

Ξεκινήστε την εκσκαφή [μεγάλη φρέζα, άφθονη πλύση] από το μαστοειδικό βοθρίο μέχρι να εμφανισθούν οι πρώτες κυψέλες. Κάντε μεγάλο άνοιγμα στο φλοιό της μαστοειδούς και λεπτύνατε τον οστέινο εαπ, προς τα εμπρός. Το προς τα άνω όριό σας είναι η γραμμή του κροταφικού (αντιστοιχεί στην οροφή της μαστοειδούς, δηλ την μήνιγγα του μέσου κρανιακού βόθρου). Αναγνωρίστε την οροφή και λεπτύνετε την μέχρι να γίνει ημιδιαφανής (αλλά μην την ανοίξτε!). Το προς τα εμπρός όριο της εκσκαφής σε αυτό το βάθος είναι η ρίζα του ζυγωματικού οστού. Βαθύνατε μέχρι το άντρο να γίνει εμφανές.

Κινηθείτε προς τα πίσω και αναγνωρίστε τον σιγμοειδή κόλπο. Η θέση του δεν είναι σταθερή. Προς τα κάτω εκσκάψτε τις κυψέλες της κορυφής της μαστοειδούς. Σιγά-σιγά γίνεται εμφανής η μαστοειδική κοιλότητα, που έχει νεφροειδές σχήμα.

Αφαιρέστε τις κυψέλες μεταξύ σιγμοειδή και οροφής της μαστοειδούς μέχρι να αναγνωρισθεί η γωνία που σχηματίζετε ανάμεσα από τα δύο ανατομικά μόρια (γωνία Citelli). Κατεβείτε προς την κορυφή της μαστοειδούς και αναγνωρίστε την διγαστορική εντομή. Προς τα εμπρός, άνω και έσω αναγνωρίστε την είσοδο στο άντρο (και τον άκμονα). Τώρα αναγνωρίστε τον οριζόντιο ημικύκλιο σωλήνα.

2η επέμβαση: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΝΔΟΛΕΜΦΙΚΟΥ ΣΑΚΟΥ Αναγνωρίστε το τρίγωνο Trautman, το συμπαγές οστό που περιέχει τον οπίσθιο ημικύκλιο και το οστέινο πέταλο που υπερκαλύπτει τον μέσο κρανιακό βόθρο. Αφαιρέστε τις υπολαβυρινθικές κυψέλες (κινούμενοι εμπρός από τον σιγμοειδή). Λεπτύνατε το οστέινο πέταλο μέχρι να γίνει ημιδιαφανές και στη συνέχεια ανασηκώστε το και αποσπάστε το από την υποκείμενη μήνιγγα. Ο ενδολεμφικός σάκος αναγνωρίζεται σαν παχιά λευκωπή αναδίπλωση που υπόκειται της λεπτής μήνιγγας, διατέμνεται με μαχαιράκι και το εσωτερικό της καθετηριάζεται.

3η

επέμβαση: ΟΠΙΣΘΙΑ ΤΥΜΠΑΝΟΤΟΜΗ Αναγνωρίστε τα οδηγά σημεία [ΕΙΚ]. Στο πρόσθιο άνω έσω όριο της μαστοειδούς είναι το βοθρίο του άκμονα. Το έξω γόνυ του VII είναι στο βάθος.

Λεπτύνατε το οπίσθιο οστέινο έξω ακ. πόρο. Κινηθείτε παράλληλα με το νεύρο. Προς τα κάτω αναγνωρίστε τη χορδή του τυμπάνου, που εγκαταλείπει το VII νεύρο από εμπρός και πάνω και στη συνέχεια πορεύεται προς τα τον δακτύλιο προς τα έξω [ΕΙΚ]. Όταν ανοιχθεί ο τυμπανικός κόλπος τα οδηγά σημεία επανακαθορίζονται: το έξω γόνυ είναι προς τα μέσα, το βοθρίο του άκμονα προς τα άνω, η χορδή του τυμπάνου κάτω, έξω και πίσω και η τ.μ. προς τα εμπρός και πλάι. Παρατηρείστε: Το οριζόντιο τμήμα του VII νεύρου, τη φακοειδή 13

απόφυση του άκμονα, την άρθρωση άκμονα-αναβολέα, την κεφαλή του αναβολέα και τον τένοντά του.

4η επέμβαση: ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ (ΔΙΑΜΑΣΤΟΕΙΔΙΚΗ) Από το έξω γόνυ το VII νεύρο κατευθύνεται κάθετα προς το βελονομαστοειδές τρήμα στο πρόσθιο άκρο της διγαστορικής ακρολοφίας [ΕΙΚ]. Το νεύρο καθώς κατεβαίνει προς το τρήμα έρχεται όλο και πιο έξω. Η κοχλιαροειδής απόφυση σηματοδοτεί τη θέση του 14

γονατώδους γαγγλίου. Διευρύνατε την είσοδο στο άντρο. Από εκεί το νεύρο αποσκελετώνεται σε όλη του τη διαδρομή μέχρι το τρήμα, με τη φρέζα να κινείται παράλληλα προς την πορεία του. Όταν όλο το οστικό κάλυμμα λεπτύνει μοιάζει με το τσόφλι αυγού και αφαιρείται με κεκαμμένη βελόνα. Στη συνέχεια το περινεύριο διανοίγεται με λογχοειδές μαχαιράκι [ΕΙΚ]

5η επέμβαση: ΔΙΕΥΡΥΝΣΗ ΤΟΥ ΕΞΩ ΑΚΟΥΣΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ Αφαιρέστε το δέρμα του έξω ακουστικού πόρου και με τη φρέζα διευρύνατε το πρόσθιο τμήμα του μέχρι να φανεί όλος ο δακτύλιος (όριο εκσκαφής η κροταφογναθική άρθρωση.

6η επέμβαση: ΟΣΤΑΡΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΑΚΜΟΝΑ) Αφαιρέστε την τ.μ. και επισκοπείστε το ιδίως κοίλο του τυμπάνου. Αναγνωρίστε: στρογγύλη και ωοειδή θυρίδα, οστάρια, τένοντα του αναβολέα, στόμιο ευσταχιανής σάλπιγγας. Κόψτε τη μακριά απόφυση του άκμονα. Προσπαθείτε να γεφυρώστε το κενό μεταξύ του άκμονα και

του αναβολέα χρησιμοποιώντας είτε το κομμάτι του άκμονα που αφαιρέθηκε είτε τμήμα φλοιώδους οστού που θα επεξεργαστείτε με τη φρέζα (και θα τοποθετηθεί μεταξύ σφύρας και αναβολέα. Η ίδια φιλοσοφία διέπει και τη χρήση έτοιμων προθέσεων (PORP και TORP). 7η επέμβαση: ΡΙΖΙΚΗ ΜΑΣΤΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΡΙΖΙΚΗ ΜΑΣΤΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ Κατεβάστε με τη φρέζα το (οστέινο) οπίσθιο τοίχωμα του έξω ακουστικού πόρου, με κατεύθυνση το επιτυμπάνιο. Όταν το οστέινο χώρισμα ανάμεσα στο ιδίως κοίλο και τη κοιλότητα της μαστοειδούς αφαιρεθεί – στη πράξη έχει «πέσει» η γέφυρα (πιο συγκεκριμένα το πάνω πρόχωμα) – αναγνωρίζεται το άντρο, καθώς και ο οριζόντιος ημικύκλιος σωλήνας [ΕΙΚ]. Με αυτά τα οδηγά σημεία ολοκληρώνεται η μαστοειδεκτομή, η οποία ήδη έχει γίνει στο 1η επέμβαση (ΑΠΛΗ ΜΑΣΤΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ).

8η επέμβαση: ΛΑΒΥΡΙΝΘΕΚΤΟΜΗ

Τώρα θα αφαιρέσετε τους ημικύκλιους σωλήνες και το περιεχόμενο της αίθουσας. Οι τρεις ημικύκλιοι αποσκελετώνονται μέχρις ότου να γίνει ορατός ο μεμβρανώδης λαβύρινθος μέσω του λεπτυνθέντος οστού σαν λεπτή μπλε γραμμή [ΕΙΚ].

Το προσωπικό ν. είναι πολύ κοντά στον οριζόντιο ημικύκλιο. «Μπήτε» στον οριζόντιο ημικύκλιο και στη συνέχεια ακολουθήστε τον άνω ημικύκλιο από πάνω προς τα κάτω, έως ότου συναντήσετε το κοινό σκέλος με τον οπίσθιο. Στο κέντρο του τόξου που σχηματίζεται από τον άνω ημικύκλιο η καμαρωτή αρτηρία αναγνωρίζεται. Αναγνωρίστε το άνω αιθουσαίο ν. και ακολουθείστε το στον έσω ακουστικό πόρο [ΕΙΚ]. Εδώ υπάρχει δυνατότητα να αναγνωρισθεί ο ενδολεμφικός πόρος και μπορείτε να τον ακολουθείστε έως τον σάκο. Αφαιρέστε το κόκαλο από το έδαφος της αίθουσας, όπου βρίσκεται το κάτω αιθουσαίο. Διευρύνατε τη στρογγύλη θυρίδα και αναγνωρίστε τη βασική έλικα του κοχλία. 9η επέμβαση: ΔΙΑΛΑΒΥΡΙΝΘΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΤΟΥ ΕΣΩ ΑΚΟΥΣΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ

Τα πρώτα βήματα της επέμβασης έχουν ήδη γίνει (δηλ.μαστοειδεκτομή και λαβυρινθεκτομή). Το έσω τοίχωμα της αίθουσας αποτελεί ταυτόχρονα το έξω τοίχωμα του έσω ακ. πόρου. Η κατεύθυνση που κινείται ο έσω ακ πόρος είναι στη νοητή γραμμή μεταξύ της γωνίας Citelli και του έξω γόνατος του προσωπικού ν.

Συνεχίζουμε βαθύτερα από εκεί που σταματήσαμε στη λαβυρινθεκτομή. Να θυμάστε ότι το κανάλι του έσω ακ πόρου βαθαίνει καθώς πάμε προς τα πίσω. Καθώς το πλησιάζουμε το χρώμα γίνεται μπλε βαθύ, όπως οι μπλε γραμμές στους οριζόντιους ημικύκλιους σωλήνες. Ο πόρος πρέπει να αποσκελετωθεί (φρέζες διαμάντι) 180 μοίρες. Προς τα πάνω η μήνιγγα του μέσου κρανιακού αναγνωρίζεται και παρακολουθείται προς τα μέσα. Στον πόρο αφήνουμε ένα λεπτό στρώμα οστού. O άνω λιθοειδής κόλπος βρίσκεται πίσω και πάνω στην γωνία Citelli. Καθώς πλησιάζουμε το κάτω όριο του έσω ακ πόρου, πρέπει να έχουμε κατά νου το βολβό της σφαγίτιδας (αμέσως μόλις αφαιρεθεί ο οπίσθιος ημικύκλιος σωλήνας). Πάλι, το κανάλι γίνεται ορατό σαν μπλε γραμμή. Καθώς η παρασκευή επεκτείνεται προς τα εμπρός, ο υδραγωγός του κοχλία είναι δυνατό να αναγνωρισθεί. Το οστό που υπερκαλύπτει το κανάλι πρέπει να λεπτύνει σαν τσόφλι αυγού και αφαιρείται. Η μήνιγγα διανοίγεται χαμηλά για να προστατευθεί το προσωπικό ν. Για τον εντοπισμό των νεύρων, το προσωπικό πρέπει να αναγνωρισθεί στο λαβυρινθικό του τμήμα, στην περιοχή της ληκύθου του άνω ημικύκλιου έως το πρώτο γόνυ. Το έσω τοίχωμα της ληκύθου βρίσκεται αμέσως πάνω από το άνω αιθουσαίο ν. μετά την αναγνώρισή του το άνω αιθουσαίο ν. αφαιρείται. Αφού αναγνωρισθεί και το Bill’s bar αφαιρείται ό,τι είναι επί τα εκτός. Στην συνέχεια αναγνωρίζεται η εγκάρσια ακρολοφία (χωρίζει το άνω αιθουσαίο από το προσωπικό). Επί τα έσω βρίσκεται το κοχλιακό ν. Εδώ ολοκληρώνεται η έκθεση του έσω ακουστικού πόρου.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι

H ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΧΟΛΟΣΤΕΑΤΩΜΑΤΟΣ♠ 

Εισήγηση στα πλαίσια του ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΥ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟΥ ΩΤΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΤΗΣ ΩΡΛ κλινικής του ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ, που έλαβε χώρα στην Αθήνα στις 23 και 24 Ιανουαρίου

Με την εξαίρεση ελάχιστων περιπτώσεων που μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά1 η χρόνια χολοστεατωματώδης ωτίτιδα (ΧΧΩ) απαιτεί χειρουργική θεραπεία. Α. ΑΝΑΜΕΣΑ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΣΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΤΗΣ ΧΧΩ Μετά τη διάγνωση της ΧΧΩ τα σημεία στα οποία επιβάλλεται να δοθεί προεγχειρητικά ιδιαίτερη σημασία περιλαμβάνονται συνοπτικά στον πίνακα 1. Πίνακας 1.: Πριν από το χειρουργείο της ΧΧΩ πρέπει να γίνει: 1. Αναζήτηση λανθάνουσας επιπλοκής 2. Έλεγχος της φλεγμονής (ωτόρροιας) 3. Εκτίμηση της έκτασης της παθολογίας 4. Εκτίμηση της λειτουργικότητας του ωτός 5. Εκτίμηση των ανατομικών συνθηκών 6. Εκτίμηση της προσωπικότητας και της γενικής κατάστασης της υγείας του ασθενούς 7. Ενημέρωση Α.1. Εκτίμηση ενδεχόμενης επιπλοκής Οι επιπλεγμένες ΧΧΩ δεν αποτελούν αντικείμενο αυτής της παρουσίασης. Ωστόσο, ο ασθενής που πρόκειται να αντιμετωπίσουμε είναι δυνατόν να βρίσκεται ένα βήμα πριν από μια τέτοια επιπλοκή2. Παράγοντες επιλογής αυξάνουν αναλογικά το ποσοστό των ασθενών με ΧΧΩ που προσέρχονται για αντιμετώπιση σ’αυτή τη φάση. Υπάρχουν σημεία που η αναζήτησή τους μπορεί να μας υποψιάσει προς αυτή την κατεύθυνση (πίνακας 2) Πίνακας 2: Σημεία που δείχνουν επαπειλούμενη επιπλοκή α. Σύμπτωμα συριγγίου β. «Αδυναμία» του προσωπικού νεύρου γ. Πρόσφατη επιβάρυνση της ακοής δ. Κεφαλαλγία ή/και άλλη νευρολογική συμπτωματολογία ε. Έντονη ή/και μη ελεγχόμενη ωτόρροια Α.2. Έλεγχος της φλεγμονής (ωτόρροιας) Δεν είναι σπάνιο να έρχεται ο ασθενής με ΧΧΩ σε status ωτόρροιας. Σε αυτή την περίπτωση επιβάλλεται να αφαιρεθούν οι εκκρίσεις από τον έξω ακουστικό πόρο (εαπ) και να 2004. Αλληλογραφία: Δ.Λεφαντζής, , ΝΕΕΣ, 15526, Αθήνα. E mail: lefantzi@otenet.gr 1

Η συντηρητική αγωγή έχει εφαρμογή: α. σε περιπτώσεις που η χειρουργική πράξη έχει μη αποδεκτό ρίσκο και περιλαμβάνει επιθετικό καθαρισμό του έξω ακουστικού πόρου με ένθεση αντισηπτικών και αναρρόφηση των συντριμμάτων (debris) κερατίνης που αθροίζονται στις κοιλότητες του μέσου ωτός, β. σε περιπτώσεις άβαθων εισολκών στη χαλαρή μοίρα της τ.μ. (retraction pockets), που οφείλονται σε δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας. Η εισαγωγή σωληνίσκων αερισμού είναι δυνατόν να αναστείλει την εξέλιξη τους. Καλό θα ήταν ο σωληνίσκος να είναι σχεδιασμένος για παρατεταμένη παραμονή (τύπου butterfly). 2

Η πρακτική σημασία της διευκρίνησης είναι η εξής: ο ασθενής με ΧΧΩ που κρίνεται ότι βρίσκεται στα πρόθυρα επιπλοκής πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα (δηλαδή, αν και όχι σαν επείγον περιστατικό, δεν πρέπει να μπει σε λίστα αναμονής). Επί πλέον οι κλειστές τεχνικές πρέπει να αποκλεισθούν σαν επιλογή στην αντιμετώπιση (βλ.κεφ.Δ5)

«αποστειρωθεί» η περιοχή3, ενώ ιδιαίτερη σημασία δίνεται στα φλεγμονώδη σαρκία που μερικές φορές συνοδεύουν την ωτόρροια, και τούτο διότι: 1. Τα σαρκία αυτά αποφράσσουν μηχανικά το στόμιο της εισολκής και επομένως την παροχέτευση, 2. Συντηρούν τη φλεγμονή, καθώς λειτουργούν όχι μόνο σαν αποτέλεσμα αλλά και σαν αίτιο της διαδικασίας, και 3. Εμποδίζουν την προεγχειρητική εκτίμηση της έκτασης της παθολογίας . Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην αφαίρεση των σαρκίων διότι είναι ενδεχόμενο να συνδέονται με τα υποκείμενα ευγενή ανατομικά στοιχεία του μέσου ωτός. Τα αντιβιοτικά δρουν επικουρικά και παρ’όλο που καλό θα ήταν να φθάσουμε στο χειρουργείο με «στεγνό» αυτί, η πλήρης εξάλειψη της ωτόρροιας δεν αποτελεί sine qua non για τη χειρουργική πράξη. Α.3. Εκτίμηση της έκτασης της παθολογίας Η εκτίμηση για την έκταση της παθολογίας είναι σημαντική στο σχεδιασμό, καθώς αποτελεί το σημαντικότερο στοιχείο που καθορίζει την «επιθετικότητα» της χειρουργικής αντιμετώπισης. Το βασικό «εργαλείο» αυτής της εκτίμησης είναι η ωτοσκόπηση. Πιστεύουμε ότι η χρήση του εξεταστικού μικροσκοπίου είναι εξαιρετικά χρήσιμη σε κάθε περίπτωση χολοστεατώματος. Επικουρικά, οι απλές ακτινογραφίες, υπολογιστκή τομογραφία και ο ακοολογικός έλεγχος συμπληρώνουν την προεγχειρητική εικόνα. Είναι όμως λάθος η πεποίθηση ότι η προεγχειρητική εκτίμηση της έκτασης της παθολογίας είναι 100% αξιόπιστη. Ο ωτοχειρουργός πρέπει να είναι πάντοτε έτοιμος (και θα χρειασθεί πολλές φορές) να τροποποιήσει τη τεχνική ανάλογα με τα διεγχειρητικά ευρήματα - με ότι αυτό συνεπάγεται. Α.4. Εκτίμηση της λειτουργικότητας Η λειτουργική αποκατάσταση αποτελεί το δεύτερο στόχο του χειρουργείου. Όμως εάν βρεθούμε με κατεστραμμένα οστάρια, μόνιμη δυσλειτουργία της ευσταχιανής, μη αναστρέψιμα παθολογικό βλεννογόνο στο μέσο αυτί και κυρίως με μεγάλη νευροαισθητήρια βαρηκοΐα τότε η όποια προσπάθεια τυμπανοπλαστικής καθίσταται αναποτελεσματική. Ως εκ τούτου είναι σημαντικό να γνωρίζουμε από πριν: 1. Τον αερισμό του ιδίως κοίλου του τυμπάνου (διατηρεί τη σπαργή της η τεταμένη μοίρα της τ.μ.; και εάν ναι, είναι επιτυχημένος ο χειρισμός Valsava;) 2. Την κατάσταση του βλεννογόνου του μέσου ωτός (στις διατρήσεις που πολλές φορές συνοδεύουν τη ΧΧΩ, η ωτομικροσκόπηση δίνει άμεσες πληροφορίες) 3. Την κατάσταση των οσταρίων ή/και την ύπαρξη νευροαισθητήριας βαρηκοΐας (υπολογιστκή τομογραφία, τονοδότες, ακοόγραμμα). Α.5. Εκτίμηση των ανατομικών συνθηκών Η προεγχειρητική εκτίμηση της ανατομικής του κροταφικού οστού είναι χρήσιμη επίσης στην επιλογή της καταλληλότερης χειρουργικής τεχνικής. H εμπειρία έχει δείξει ότι η σκληρυντική μαστοειδής απαιτεί εργώδη εκσκαφή. Η μικρή μαστοειδής δυσχεραίνει τις κλειστές τεχνικές εκσκαφής, ενώ η μεγάλη «σημαίνει» εκτεταμένη κυψέλωση και απαιτεί εργώδη αναζήτηση της «αλυσίδας» αυτών των κυψελών, προδιαθέτοντας σε επιπλοκές. 3

Αυτό θα ελαττώσει τη διεγχειρητική αιμορραγία και θα βοηθήσει να ξεχωρίζουν οι μη αναστρέψιμες βλάβες από τους ανατομικούς σχηματισμούς που μπορούν να διασωθούν.

Όσον αφορά τον έξω ακουστικό πόρο, όταν αυτός έχει ικανό μέγεθος και είναι ευθύς διευκολύνει τις διακαναλικές προσπελάσεις, όπου αυτές είναι εφαρμόσιμες. Α.6. Προσωπικότητα, οι ανάγκες και η γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς Οι κλειστές τεχνικές επιτρέπουν την ενασχόληση με τα θαλάσσια σπορ, ενώ η εξεζητημένη λειτουργική αποκατάσταση είναι πιο επιτακτική στους λάτρεις της μουσικής. Η λόγω του τόπου διαμονής ή εργασίας (π.χ. ναυτικοί) δυσκολία επανελέγχου προσανατολίζει στις ανοικτές μαστοειδεκτομές. Η γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς έχει σημασία για την επιλογή της νάρκωσης αλλά και της διάρκειας της χειρουργικής πράξης. Α.7. Ενημέρωση Όπως σε κάθε χειρουργική πράξη, η προεγχειρητική συζήτηση με τον πάσχοντα είναι απαραίτητη και αυτό είναι το τελευταίο, αλλά όχι το λιγότερο σημαντικό στοιχείο της προεγχειρητικής φροντίδας. Η συζήτηση αυτή περιλαμβάνει την ενημέρωση όσον αφορά τη δυναμική της νόσου, τους στόχους του χειρουργείου, τους κίνδυνους του χειρουργείου (παράλυση του VII, εμβοές, ίλιγγο, επιβάρυνση της ακοής), την ανάγκη μακροχρόνιας μετεγχειρητικής παρακολούθησης και περιποίησης τοπικά και - σε μερικές περιπτώσεις (δηλαδή στις κλειστές τεχνικές) - την πιθανότητα δεύτερης χειρουργικής επέμβασης, που μερικές φορές είναι προσχεδιασμένη. Β. ΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ΤΗΣ ΧΧΩ Το χολοστεάτωμα είναι «χειρουργική νόσος», για την οποία ο πρώτος και κύριος στόχος της θεραπείας είναι η εκρίζωση της παθολογίας, ούτως ώστε να επιτευχθεί ένα στεγνό και ασφαλές αυτί. Ο δεύτερος στόχος είναι η διατήρηση ή η αποκατάσταση της λειτουργικότητας του ωτός (δηλαδή της ακοής). Ο τρίτος στόχος είναι η διατήρηση της φυσιολογικής ανατομικής του οργάνου, όπου και εφ’όσον αυτό είναι δυνατό. Γ. ΠΡΟΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ •1. Χειρουργικό μικροσκόπιο. •2. Drill μεγάλης ταχύτητας και φρέζες •3. Διακλυσμός του χειρουργικού πεδίου με υδατικό διάλυμμα •4. Εργαλεία ωτοχειρουργικής Εξοικείωση με το κροταφικό: •Τρισδιάστατη ανατομική του κροταφικού •Εργαστήριο κροταφικού •Ωτοχειρουργικό κέντρο Δ. ΟΙ ΔΙΑΘΕΣΙΜΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ Δεν υπάρχει μόνο μια χειρουργική τεχνική που μπορεί να εφαρμοσθεί σε όλες τις περιπτώσεις ΧΧΩ. Από τις διαθέσιμες τεχνικές, η προεγχειρητική εκτίμηση (που αναφέρθηκε ήδη) θα καθορίσει σε μεγάλο βαθμό την επιλογή της καταλληλότερης. Ρόλο ωστόσο θα παίξει και η φιλοσοφία του χειρουργού στην ιεράρχηση των στόχων που αναφέρθηκαν στο κεφάλαιο Β!

Από τη παθοφυσιολογία του χολοστεατώματος προκύπτει ότι πρόκειται για μια νόσο που ξεκινά πάντα4 από το ιδίως κοίλο του τυμπάνου και επεκτείνεται – τις περισσότερες φορές – στην απόφυση της μαστοειδούς. Ως εκ τούτου οι στόχοι της χειρουργικής θεραπείας είναι πάντα το ιδίως κοίλο του τυμπάνου (τυμπανοτομή) και τις περισσότερες φορές – αλλά όχι πάντοτε – η μαστοειδής (μαστοειδεκτομή). Μια τυμπανοτομή μπορεί ωραιότατα να γίνει μέσα από τον εαπ (διακαναλική τυμπανοτομή). Στις περιπτώσεις που το χολοστεάτωμα επεκτείνεται στη μαστοειδή (και αυτό συμβαίνει συνήθως) η τυμπανοτομή δεν αρκεί για να εξαλειφθεί η νόσος και πρέπει να συνδυασθεί με κάποια από τις αρκετές τεχνικές μαστοειδεκτομής. Έτσι έχουμε: 1. Τυμπανοτομή χωρίς μαστοειδεκτομή → Η διακαναλική τυμπανοτομή 2. Τυμπανοτομή με μαστοειδεκτομή χωρίς τυμπανοπλαστική και μετατροπή σε ενιαία εξωτερικευμένη κοιλότητα →ριζική μαστοειδεκτομή 3. Τυμπανοτομή με μαστοειδεκτομή με φυσική τυμπανοπλαστική και μετατροπή σε ενιαία εξωτερικευμένη κοιλότητα → τροποποιημένη ριζική μαστοειδεκτομή κατά Bondy 4. Τυμπανοτομή σε συνδυασμόμε μαστοειδεκτομή, μετά την αφαίρεση του οπισθίου τοιχώματος του εαπ και επακόλουθη τυμπανοπλαστική → τροποποιημένη ριζική μαστοειδεκτομή 5. Τυμπανοτομή διαμέσου προηγηθείσας μαστοειδεκτομής με διατήρησης της φυσικής «διαμερισματοποίησης» των δύο κοιλοτήτων → οπίσθια τυμπανοτομή Οι τεχνικές 2,3 και 4 αναφέρονται και σαν ανοικτές τεχνικές (η κοιλότητα της μαστοειδούς είναι σε επικοινωνία με τον έξω ακουστικό πόρο μετά την «πτώση» του οστέινου οπίσθιου τοιχώματος αυτού που ξεχωρίζει τις δυο αυτές κοιλότητες). Η τεχνική 5 αναφέρεται σαν κλειστή τεχνική. Δ.1. Η διακαναλική τυμπανοτομή Αυτή η προσπέλαση ενδείκνυται στα περιορισμένης έκτασης χολοστεατώματα που προσβάλλουν το ιδίως κοίλον του τύμπανου και το επιτυμπάνιο (αττικό χώρο). Καθώς οι επεκτάσεις του χολοστεατώματος είναι δύσκολο να εκτιμηθούν προεγχειρητικά με ακρίβεια, ο χειρούργος πρέπει να είναι έτοιμος να συνδυάσει την προσπέλαση αυτή με κλειστή μαστοειδεκτομή ή τροποποιημένη ριζική μαστοειδεκτομή. Η επέμβαση αυτή ξεκινά με επιτυμπανοτομή (αττικοτομή) και περιλαμβάνει την ανάσπαση του τυμπανοδερματικού κρημνού προς τα εμπρός μετά από τομή στην άκρη του εαπ (endaural) και αφαίρεση του εξωτερικού οστικού τοιχώματος του επιτυμπανίου (scutum) μέχρι τα όρια του, δηλαδή την οροφή του επιτυμπανίου (tegmen)5. Εάν η νόσος επεκτείνεται προς το μεσοτύμπανο (πίσω από την τεταμένη μοίρα της τ.μ.) ή/και στο υποτύμπανο η προσπέλαση αυτή μπορεί να είναι αρκετή. Μετά την εκρίζωση της παθολογίας, η είσοδος στο άντρο πρέπει να αποκλεισθεί με μόσχευμα περιτονίας, μυός, χόνδρου ή οστού και να αποκατασταθεί η αγωγή του ήχου (με τυμπανοπλαστική ή/και οσταριοπλαστική). Οι προσπάθειες ανακατασκευής του εξωτερικού οστικού τοιχώματος του επιτυμπανίου (scutum) με οστό ή χόνδρο κρύβουν τον κίνδυνο εισολκής και υποτροπής της νόσου μετά την πιθανή απορρόφηση του μοσχεύματος. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με περιορισμένη πλαστική του έξω ακουστικού πόρου. 4

Εξαίρεση στον κανόνα είναι τα συγγενή χολοστεατώματα, που δεν τα διαπραγματεύομεθα σ’αυτή την παρουσίαση 5 Εάν τα όρια της νόσου είναι πέρα από το επιτυμπάνιο προς τη μαστοειδή, απαιτείται και μαστοειδεκτομή

Δ.2. Ριζική μαστοειδεκτομή Η ριζική μαστοειδεκτομή6 είναι η κλασική ανοικτή τεχνική κατά την οποία δημιουργείται μια ενιαία κοιλότητα αποτελούμενη από το ιδίως κοίλο, το άντρο και την κοιλότητα της μαστοειδούς που παροχετεύει στον έξω ακουστικό πόρο. Αυτό επιτυγχάνεται με την αφαίρεση όλων των δομών του ιδίως κοίλου, δηλ. τυμπάνου, οσταρίων (εκτός του αναβολέα), τείνοντος το τύμπανο μ. και τέλος του βλεννογόνου. Το στόμιο της ευσταχιανης αποφράσσεται μόνιμα και η κοιλότητα αφήνεται να επουλωθεί κατά β΄ σκοπό. Η ευρεία πλαστική του έξω ακουστικού πόρου είναι απαραίτητη. Η τεχνική αυτή προκαλεί απαράδεκτη (για τα σημερινά δεδομένα7) λειτουργική έκπτωση του χειρουργημένου αυτιού και σπάνια εφαρμόζεται σήμερα. Δ.3. Τροποποιημένη ριζική μαστοειδεκτομή κατά Bondy Ο Bondy αντιμετώπισε τη λειτουργική έκπτωση της ριζικής μαστοειδεκτομής που αναφέρθηκε παραπάνω, προτείνοντας να μη πειράζεται το ιδίως κοίλο του τύμπανου τουλάχιστον στις περιπτώσεις εκείνες που αυτό δεν συμμετέχει στην παθολογία και παραμένει αποκλεισμένο με κάποια μορφή «φυσικής» τυμπανοπλαστικής (άρα συστήνεται σε χολοστεατώματα που περιορίζονται στο να προσβάλλουν το επιτυμπάνιο και τη μαστοειδή και εν πάση περιπτώσει βρίσκονται εκτός τις ακουστικής αλυσίδας). Η τροποποιημένη αυτή μαστοειδεκτομή διατηρεί τη λειτουργικότητα του ωτός στα προεγχειρητικά επίπεδα.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Δ.4. Τροποποιημένη ριζική μαστοειδεκτομή Η τεχνική αυτή δεν αποτελεί παρά το αποτέλεσμα της ενσωμάτωσης των τεχνικών τυμπανοπλαστικής που περιέγραψε ο Wulstein στη χειρουργική της ΧΧΩ. Αποτελεί το gold standard των ανοικτών τεχνικών. Η τεχνική της βήμα-βήμα έτσι όπως εφαρμόζεται στην ΩΡΛ κλινική του ΝΕΕΣ έχει ως εξής: Οπισθοωτοαία τομή Ανάσπαση προς τα εμπρός του πτερυγίου Αναγνώριση των επιφανειακών οδηγών σημείων (οπίσθιο τοίχωμα του οστέινου εαπ., κροταφική γραμμή, μαστοειδικό βοθρίο) Διατομή με μαχαιρίδιο του δέρματος του έαπ από την 6η έως τη 12η ώρα Ανάσπαση προς τα εμπρός του τυμπανοδερματικού κρημνού Διεύρυνση του οστέινου εαπ προς τα πίσω (με φρέζα κυπαρίσι) Έναρξη της εκσκαφής από το επιτυμπάνιο

8. Αντροτομή, μαστοειδεκτομή ριζική8 9. Αφαίρεση της μητρικής στοιβάδας του χολοστεατώματος μετά του περιεχομένου της και των συνοδών βλαβών (χοληστερινικό κοκκίωμα και σαρκία) από τη μαστοειδή

Πιο ακριβές θα ήταν να ονομάζεται: ριζική τυμπανοτομή-μαστοειδοτομή. Ήταν απόλυτα παραδεκτή στα τέλη του 19ου αιώνα, όταν το τελευταίο πράγμα που απασχολούσε τον ωτοχειρουργό ήταν η ακοή. Τότε, η ζωή των ασθενών που έφθαναν στο χειρουργείο ήταν σε άμεσο κίνδυνο από τις επιπλοκές της νόσου αλλά και από το ίδιο το χειρουργείο, λόγω της έλλειψης αντιβιοτικών. 8 Ριζική, δηλαδή μέχρις τα όρια της: οροφή, σιγμοειδής κόλπος, κορυφή μαστοειδούς – με αυτή τη σειρά 7

10. Ολοκλήρωση της αφαίρεσης του οπισθίου τοιχώματος (κάτω πρόχωμα) μέχρι τον φαλοπιανό πόρο (κατιούσα μοίρα του VII νεύρου) 11. Τυμπανοτομή – αφαίρεση της νόσου από το επι-, μεσο- και υπο-τυμπάνιο 12. Λείανση της κοιλότητας της μαστοειδούς και τυμπανοπλαστική με μόσχευμα κροταφικής περιτονίας9 13. Πλαστική (διέυρυνση των μαλακών μορίων) του εαπ 14. Κάλυψη της μετεγχειρητικής κοιλότητας με gelfoam 15. Συρραφή της τομής 16. Πωματισμός του εαπ με ταινία εμποτισμένη με αντιβιοτικό 17. Πιεστική επίδεση Δ.5. Οπίσθια τυμπανοτομή Η νεότερη από τις χειρουργικές μεθόδους είναι η κλειστή τεχνική, που απαντά στο «πρόβλημα της κοιλότητας» των ανοικτών τεχνικών. Στις τεχνική αυτή, το οπίσθιο οστέινο τοίχωμα του εαπ διατηρείται, το χολοστεάτωμα αφαιρείται από τη μαστοειδή κοιλότητα με μαστοειδεκτομή, ενώ η προσπέλαση του ιδίως κοίλου του τύμπανου γίνεται με τη διάνοιξη του προσωπικού κόλπου από πίσω (από τη μαστοειδή). Γι’αυτό η προσπέλαση αυτή ονομάζεται οπίσθια τυμπανοτομή (posterior tympanotomy ή facial recess approach) Στην τεχνική αυτή η συχνότητα των υπότροπων, αλλά κυρίως η αδυναμία έγκαιρης ανίχνευσής τους - όταν αυτές συμβούν - επιβάλλει την προσχεδιασμένη δεύτερη εγχείρηση 6 με 12 μήνες μετά το πρώτο χειρουργείο. Η ανάγκη αυτή για επανεγχείρηση – αλλά κυρίως το σκεπτικό της – μας έκαναν ανέκαθεν εξαιρετικά συγκρατημένους στην ανεπιφύλακτη αποδοχή της οπίσθιας τυμπανοτομής. Σα συμπέρασμα, τα πλεονεκτήματα της κλειστής τεχνικής (ταχύτερη επούλωση, ελάχιστη μετεγχειρητική φροντίδα, διαθέσιμες όλες οι επιλογές προσαρμογής ακουστικού, εξάλειψη του «προβλήματος της κοιλότητας») σαφώς υπολείπονται των μειονεκτημάτων (πιθανότερη υπολειπόμενη ή υποτροπιάζουσα νόσος που επιβάλλει επανεγχείρηση έλεγχου και αυξημένη τεχνική δυσκολία) και περιορίζουν την εφαρμογή των κλειστών τεχνικών σε επιλεγμένα περιστατικά εφ’όσον πληρούνται μια σειρά προϋποθέσεων.10 Ε. ΠΟΛΥΤΙΜΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ Ε.1. Η ομογενοιοποίηση (λείανση) της μετεγχειρητικής κοιλότητας Οστικά επάρματα που αφήνονται κατά το χειρουργείο δημιουργούν μετεγχειρητικά μη ελεγχόμενες περιοχές που προδιαθέτουν σε συνάθροιση συγκριμμάτων στην κοιλότητα και ευοδώνουν υποτροπή της ωτόρροιας και μερικές φορές της νόσου. Ε.2. Καταιωνισμός Διευκολύνει την ορατότητα και προφυλάσσει από θερμικές βλάβες τα υποκείμενα του σημείου της εκσκαφής ανατομικά στοιχεία. Ε.3. Σωστή μεγένθυνση Η εργασία στο ιδίως κοίλο του τυμπάνου διευκολύνεται από μεγαλύτερη μεγένθυνση στο μικροσκόπιο, που αποκαλύπτει τις λεπτομέρειες στις ευαίσθητες περιοχές. Όσο όμως αυξάνεται η μεγένθυνση, τόσο ελαττώνεται το εύρος και το βάθος του χειρουργικού πεδίου.

Που η λήψη της γίνεται σ’αυτό το σημείο ή ανάμεσα στο βήμα 2 και 3. Οι προϋποθέσεις αυτές είναι: να μη επεκτείνεται η νόσος στον τυμπανικό κόλπο ή στο υποτυμπάνιο, να αποδεχθούν οι ασθενείς επανεπέμβαση, να είναι πνευματωμένη μαστοειδής και να είναι άψογο το ετερόπλευρο αυτί. 10

Ε.4. Αναγνώριση οδηγών σημείων Α. Στη μαστοειδή: οροφή, σιγμοειδής κόλπος, διγαστορική εντομή, οριζόντιος ημικύκλιος σωλήνας Β. Στην τυμπανική κοιλότητα: τυμπανικός δακτύλιος, οστάρια, πυραμοειδής και κοχλιαριοειδής απόφυση, στρογγύλη και ωοειδής θυρίδα, στόμιο ευσταχιανής Τα σημεία αυτά οδηγούν στην αναγνώριση του προσωπικού νεύρου και στην αποφυγή του τραυματισμού του, που είναι η σημαντικότερη και στατιστικά συχνότερη επιπλοκή της χειρουργικής της ΧΧΩ.11 Ε.5. Προσοχή στη μητρική στοιβάδα όταν περνάμε πάνω από τον οριζόντιο ημικύκλιο σωλήνα Δεν είναι σπάνιο το χολοστεάτωμα να έχει διαβρώσει τον οστέινο λαβύρινθο12. Στατιστικά το έπαρμα του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα είναι το συχνότερο σημείο τέτοιας διάβρωσης. Σ’αυτή την περίπτωση η μάτριγα βρίσκεται σε άμεση επαφή με τον υμενώδη λαβύρινθο και η “ανέμελη” αφαίρεση της δυνατό να προκαλέσει κώφωση ή/και διαταραχές της ισορροπίας. Όταν συναντήσει μια τέτοια κατάσταση ο χειρουργός έχει δύο επιλογές: Α. Να αφαιρέσει προσεκτικά τη μάτριγα και να κλείσει το οστικό έλλειμα με ρινίσματα οστού και μόσχευμα κροταφικής περιτονίας. Β. Να αφήσει το τμήμα της μάτριγας πάνω στο έλλειμα (προσοχή: να μη καλυφθεί η περιοχή με κροταφική περιτονία κατά την τυμπανοπλαστική) Ε.6. Διατήρηση των ανατομικών στοιχείων που δεν είναι προσβεβλημένα Τα υπολλείματα των οσταρίων και της τ.μ. είναι χρήσιμα στην τυμπανοπλαστική που ολοκληρώνει το χειρουργείο, μετά την αφαίρεση της νόσου. Ε.7. Καλή πλαστική διεύρυνση του έξω ακουστικού πόρου Στις ανοικτές τεχνικές, η επαρκής πλαστική του έξω ακουστικού πόρου είναι σημαντικό συστατικό της επιτυχίας. Η διεύρυνση αυτή στόχο έχει να επιτρέπει τον επαρκή αερισμό της μετεγχειρητικής κοιλότητας και την ανεμπόδιστη επισκόπηση και φροντίδα.13 ΣΤ. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΤΗΣ ΧΧΩ14 Συνοπτικά: 1. Παράλυση προσωπικού νεύρου 2. Περιχονδρίτις πτερυγίου ωτος 3. Τραυματισμός της σκληράς μήνιγγας ή του σιγμοειδή κόλπου 4. Υποδόριες βλεννοεκκριτικές κύστεις εκ κατακρατήσεως στην μετεγχειρητική κοιλότητα 5. Υποτροπή του χολοστεατώματος 6. Κοκκιωμάτωση και επακόλουθη ωτόρροια σε κοιλότητα μαστοειδεκτομής χωρίς υποτροπή του χολοστεατωματος 7. Ν/Α βαρηκοΐα – εμβοές – κώφωση 11

Δεν είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν όλα τα οδηγα σημεία στην αναγνώριση του νεύρου. Δυστυχώς όμως μερικές φορές η νόσος έχει «φροντίσει» να καταστρέψει πολλά από αυτά. 12 Μερικές φορές και χωρίς σύμπτωμα συριγγίου 13 Δύο «μυστικά» της επιτυχίας είναι: α. Να αφαιρεθεί κομμάτι του χόνδρου της κύμβης (διότι «ο χόνδρος έχει μνήμη») και β. Το μέγεθος του νέου εαπ να είναι τέτοιο που να επιτρέπει την είσοδο του μικρού δάκτυλου του χειρουργού. 14 Οι επιπλοκές της νόσου (επιπλεγμένη ΧΧΩ) δεν αποτελεί τμήμα αυτής της παρουσίασης

Ζ. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΕΣ ΠΗΓΕΣ 1.

http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/GrndsIndex.html Our Most Recent Grand Rounds Presentations University of Texas Medical branch, ORL 2. M.Goyccolea: Atlas of Otologic Surgery, Saunders Ed., 1989 3. W.Saunders, M.Paparella: Atlas of Ear Surgery, Mosby ed., 1971 4. R.Nelson: Εγχειρίδιο χειρουργικής εκσκαφής κροταφικού οστού, εκδ.Ζήτα, 1990. 5. G.Shambaugh, M.Glasscock: Surgery of the Ear, Saunders Ed., 3rd ed. 6. H.Naumann: Head and Neck Surgery, Vol.3, Thieme Ed, 1982. 7. Δ.Λεφαντζής, Δ.Λουβερδής, Α.Γερμανός, Ε.Χατζημανώλης: Προϋποθέσεις επιτυχούς μαστοειδεκτομής. 4ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΩΡΛ, Αλεξανδρούπολη, 1987. 8. Μ.Παπαμιχαλόπουλος, Δ.Λεφαντζής,, Κ.Χριστίδης, Δ.Λουβερδής: Σμίκρυνση της κοιλότητας μαστοειδούς και πλαστική του έξω ακουστικού πόρου μετά από μεγάλες ριζικές μαστοειδεκτομές. 5ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΩΡΛ, Αθήνα, 1989. 9. Ε.Χατζημανώλης, Κ.Χριστίδης, Δ.Λουβερδής, Δ.Λεφαντζής, Γ.Δοκιανάκης: Η χειρουργική τακτική στην προσπέλαση των μεγάλων χολοστεατωμάτων του κροταφικού οστού. 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΩΡΛ, Κύπρος, 1995. 10. Λουβερδής Δ., Βλάχου Σ., Αρχοντάκης Σ., Τερζάκης Γ., Λιλάκου Ειρ., Λεφαντζής Δ., Δοκιανάκης Γ. Συγγενές χολοστεάτωμα. *10ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΩΡΛ, Καλαμάτα, 1999. 11. D.Lefantzis, S.Triantos, H.Vontetsianos, G.Dokianakis. An unusual case of otogenic pneumocephalus. J Laryngol Otol. 1998; 112: 1179-1180. 12. Γ.Δουνδουλάκης: Παθογενετικός μηχανισμός, εντόπιση και επιπλοκές του χολοστεατώματος. Διδακτορική διατριβή. Παν/μιο Κρήτης, Ηράκλειο.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΟΥ ΜΕΣΟΥ ΩΤΟΣ ♦ (ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΣΤΗ ΔΙΑΛΑΒΥΡΙΝΘΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ) Η ΔΙΑΛΑΒΥΡΙΝΘΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Στόχος της διαλαβυρινθικής προσπέλασης είναι να αποκτήσει ο χειρουργός πρόσβαση στον έσω ακουστικό πόρο και τη γεφυροπαρεγκεφαλιδική γωνία.

Η κατεύθυνση που κινείται ο χειρουργός είναι από τα έξω και πίσω προς τα εμπρός και έσω. Θα αφαιρεθεί ο φλοιός και όλες οι κυψέλες της μαστοεϊδικής κοιλότητας, από τον άνω λιθοειδή κόλπο προς τα πάνω, έως τον σιγμοειδή κόλπο προς τα πίσω και κάτω. Περισσότερος χώρος εργασίας κερδίζεται εις βάρος του σιγμοειδούς με τη συμπίεση του ή την ελάττωση της διαμέτρου του. Προς τα εμπρός η προσπέλαση γίνεται με την αφαίρεση του οπίσθιου λαβυρίνθου και της αίθουσας. Αναγκαστικά, η προσπέλαση θα γίνει προς την οπίσθια επιφάνεια του έσω ακουστικού πόρου. Επομένως θα μπορούσε να θεωρηθεί σαν συνδυασμός δυο επί μέρους τεχνικών: Α. Της απλής μαστοειδεκτομής και Β. Της λαβυρινθεκτομής 

Εισήγηση στα πλαίσια του ΣΕΜΙΝΑΡΙΟΥ ΩΤΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΤΗΣ ΩΡΛ κλινικής του ΝΕΕΣ, που έλαβε χώρα στην Αθήνα στις 12 και 13 Μαρτίου 2004. Αλληλογραφία: Δ.Λεφαντζής, Επιμελητής Α’ ΩΡΛ, ΝΕΕΣ, 15526, Αθήνα. E mail: lefantzi@otenet.gr

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΚΣΚΑΦΗ ΤΗΣ ΜΑΣΤΟΕΙΔΟΥΣ Στη διαλαβυρινθική προσπέλαση, μετά την αφαίρεση του φλοιού, η εκσκαφή γίνεται με τέτοιο τρόπο που να οδηγεί στο τριγωνικό πυθμένα της μαστοειδούς, που οριοθετείται από το VII εμπρός, το σιγμοειδή πίσω και το μέσο κρανιακό βόθρο προς τα πάνω (Εικόνα 2). Εικόνα 2 Το κόκκινο τριγωνο (Trautman) είναι ο στόχος της διαλαβυρινθικής προσπέλασης. Για να φθάσει εκεί ο χειρουργός πρέπει να εκτελέσει εκτετεταμένη μαστοειδεκτομή και οπίσθια λαβυρινθεκτομή.

Η μαστοειδεκτομή ξεκινά με πρώτο βήμα την αντροτομή. Το μαστοειδές ή τυμπανικό άντρο είναι σχετικά ευμεγέθης αεροφόρος κοιλότης μαστοειδούς (σε σχέση με τις υπόλοιπες κυψέλες μαστοειδούς) και αποτελεί το κλειδί στη χειρουργική της περιοχής. Το άντρο βρίσκεται σε βάθος 12-15 χλστμ. και επικοινωνεί προς τα εμπρός με το κοίλο του τυμπάνου μέσω της σωληνωτής οπίσθιας μοίρας του επιτυμπάνιου χώρου, που καλείται είσοδος στο άντρο. Η ασφαλέστερη προσέγγιση του γίνεται πρώτα από όλα με το καθορισμό των επιφανειακών ανατομικών οδηγών (Εικόνα 3). ΟΔΗΓΑ ΣΗΜΕΙΑ ΤΗΣ ΕΚΣΚΑΦΗΣ ΣΤΗΝ ΕΞΩ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΤΟΥ ΦΛΟΙΟΥ) ΤΗΣ ΜΑΣΤΟΕΙΔΟΥΣ Υπερακουστική ακρολοφία ή κροταφική γραμμή Υπερακουστικό τρίγωνο ή Fossa mastoidea Υπερακουστική ακρολοφία Βοθρίο της μαστοειδούς (Αναστομωτική φλέβα της μαστοειδούς) Τυμπανομαστοειδική ραφή

Εικόνα 3: επιφανειακά ανατομικά σημεία στο φλοιό του κροταφικού

Από αυτά τα επιφανειακά ανατομικά σημεία – οδηγούς τη μεγαλύτερη χρησιμότητα έχουν η ρίζα του ζυγωματικού τόξου και το πίσω χείλος του έξω ακουστικού πόρου (που αφορίζουν το επονομαζόμενο υπερακουστικό τρίγωνο – μαστοειδικό βοθρίο). Το αρχικό άνοιγμα πρέπει να γίνει όσο το δυνατό κοντύτερα στην άνω γωνία (Εικόνα 4). Εικόνα 4: οδηγά σημεία για την αντροτομή

Την αντροτομή ακολουθεί μαστοειδεκτομή.

Η βασική έγνοια είναι το υποκείμενο προσωπικό νεύρο. Δεν υπάρχουν οδηγοί σε αυτή την οπίσθια προσπέλαση που να καθορίζουν το βάθος του νεύρου,και μόνο η πορεία του προς τα κάτω υποσημαίνεται από τη τυμπανομαστοειδική ραφή. Ο κόπος που θα απαιτηθεί εξαρτάται από το μέγεθος και τη σύσταση της μαστοειδούς και υπάρχουν τέσσερις τύποι: Α. Η αεροφόρος. Β. Η διπλοϊδική (περιέχουσα μυελό των οστών μάλλον, παρά αεροφόρες κοιλότητες). Γ. Η μικτού τύπου ( συνδυασμός των δύο προηγούμενων) και τέλος: Δ. Η σκληρυντική ή συμπαγής. Έλλειψη αερισμού παρατηρείται σε αρκετές (έως 20%) των μαστοειδών. Οι αεροφόροι κυψέλες της μαστοειδούς εκτείνονται αστεροειδώς από το άντρο και φαίνεται ότι η έκταση της πνευμάτωσης, αλλά και η μορφή της αλληλουχίας των κυψελών καθορίζεται εν πολλοίς από τη θέση που έχει ο σιγμοειδής κόλπος μέσα στη κοιλότητα της μαστοειδούς. Η μαστοειδεκτομή πρέπει να είνα πλήρης και μάλλιστα να επεκτείνεται πίσω από τον σιγμοειδή κόλπο. Ο σιγμοειδής κόλπος αποτελεί την προέκταση του εγκάρσιου κόλπου, πορευόμενος σε κατιούσα κατεύθυνση στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο, αυλακώνοντας το λιθοειδικό τμήμα του κροταφικού οστού. Τελικά, στρέφεται ελαφρά προς τα εμπρός στο έδαφος του οπίσθιου κρανιακού βόθρου και φθάνει στο σφαγιτιδικό τρήμα, από το οπίσθιο τμήμα του οποίου και εξέρχεται του κρανίου. Συνεχίζεται σαν σφαγίτιδα φλέβα. Από το σιγμοειδή κόλπο ξεκινά η αναστομωτική φλ. της μαστοειδούς [μεταξύ του σιγμοειδούς και της ινιακής φλέβας]. (ΕΙΚΟΝΑ). Δεν υπάρχει αξιοπιστο επιφανειακό οδηγό σημείο για το σιγμοειδή. Πληροφορίες σχετικά θα πρέπει να αναζητηθούν στον ακτινολογικό έλεγχο. Η θέση του σε σχέση με το φλοιό της μαστοειδούς και τον έξω ακ. πόρο είναι τόσο ποικίλη, που ο χειρουργός πρέπει να είναι σε εγρήγορση. Έχουν περιγραφεί επίσης σημαντικές ανωμαλίες στη διαμόρφωσή του, που φθάνουν έως την πλήρη έλλειψη.

Εικόνα Η ύπαρξη ή όχι ψευδούς πυθμένα δεν απασχολεί σε αυτή τη χειρουργική, όπως στη χειρουργική για φλεγμονώδεις παθήσεις του μέσου ωτός, καθώς ο στόχος είναι το τρίγωνο Trautman και η μήνιγγα του οπίσθιου κρανιακού βόθρου και όχι η αφαίρεση των παθολογικών κυψελών.

Ο πυθμένας της μαστοειδούς οδηγεί στη σκληρά μηνιγγα.μέσω της τριγωνικής περιοχής που περιγράφθηκε παραπάνω (τρίγωνο του Trautman).

Ο άνω λιθοειδής κόλπος ξεκινά από τον σηραγγώδη κόλπο στο πλάϊ του τουρκικού εφιπίου, πορεύεται προς τα πίσω κατά μήκος της ισχυρής πρόσφυσης του tentorium cerebri (εκεί ακριβώς που βρίσκεται το όριο μεταξύ μέσου και οπίσθιου κρανιακού βόθρου) και εκβάλει στο άνω όριο του σιγμοειδούς κόλπου.

Η μαστοειδεκτομή τελικά οδηγεί στο πλάγιο ημικύκλιο σωλήνα, που αποτελεί τον οδηγό για τη λαβυρινθεκτομή που ακολουθεί. 1.1. ΛΑΒΥΡΙΝΘΕΚΤΟΜΗ Η λαβυρινθεκτομή πριλαμβάνει την αφαίρεση τυν ημικύκλων σωλήνων και της αίθουσας, έτσι ώστε να εκτεθεί η μήνιγγα που καλύπτει τον έσω ακουστικό πόρο. Οι τρεις ημικυκλικοί σωλήνες εκσμιλεύονται με την αφαίρεση των κυψελών που τους περιβάλλουν.

Στη συνέχεια το σκληρό λαβυρινθικό κόκαλο λεπτύνεται μέχρις ο μεμβρανώδης λαβύρινθος να είναι εμφανής σαν λεπτή μπλε γραμμή. Σημειώστε τη γειτνίαση του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα και του προσωπικού νεύρου. 36

Θυριδοποιείται ο οριζόντιος ημικύκλιος σωλήνας. Ακολουθεί ο άνω, τον οποίο παρακολουθούμε έως το κοινό σκέλος με τον οπίσθιο. Η υποκαμαρωτή αρτ. (subarcuate) ανιχνεύεται στο κέντρο του τόξου που διαγράφει ο άνω ημικύκλιος σωλήνας. Η αρτ. αυτή αποτελεί σύνδεσμο των μηνιγγικών αγγείων και αυτών του έσω ωτός. Δεν είναι καθόλου βέβαιο ότι θα αναγνωρισθεί κατά τη λαβυρινθεκτομή μιας και ατροφεί συχνά μετά την ηλικία των πέντε ετών. Ο οπίσθιος ημικύκλιος σωλήνας θα αφαιρεθεί και αυτός και θα τον ακολουθήσει η αίθουσα. Η λήκυθος του άνω ημικύκλιου σωλήνα έχει σταθερή και στενή σχέση με το υποκείμενο VII, και μάλιστα στο έσω γόνυ. Πρέπει να διατηρηθεί, όσο είναι δυνατό. ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΤΟΥ ΟΣΤΙΚΟΥ «ΚΑΛΥΜΜΑΤΟΣ» ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΚΡΑΝΙΑΚΟΥ ΒΟΘΡΟΥ. Στο τρίγωνο Trautman, ο πυθμένας της μαστοειδικής κοιλότητας λεπτύνεται και σαν τσόφλι αφαιρείται τμηματικά μέχρις την υποκείμενη μήνιγγα, ανοίγοντας το δρόμο για το οπίσθιο κρανιακό βόθρο με όρια: το σιγμοειδή κόλπο προς τα πίσω, τον άνω λιθοειδής κόλπος προς τα πάνω, το VII νεύρο, τη γωνία που σχηματίζεται ανάμεσα στη σκληρά μήνιγγα του μέσου κρανιακού βόθρου και το σιγμοειδή κόλπο (sinodural angle) προς τα πίσω και πάνω την άνω επιφάνεια του βολβού της σφαγίτιδας φλέβας προς τα κάτω το προσωπικό νεύρο προςτα εμπρός.

Το προσωπικό νεύρο αποτελούμενο εκ των δύο ριζών του (κινητική ή ιδίως προσωπικό και αισθητική ή διάμεσο νεύρο του Wrisberg) και συνοδευόμενο από το ακουστικό νεύρο πορεύεται προς τα πρόσω, άνω και έξω προς τον έσω ακουστικό πόρο. Εκεί εισδύει στο φαλοπιανό πόρο, ο οποίος διαιρείται σε τρείς μοίρες: τη λαβυρινθική, τη τυμπανική και τη κατιούσα ή μαστοειδική. Στη μετάπτωση της λαβυρινθικής στη τυμπανική μοίρα, το νεύρο κάμπτεται απότομα (έξω γόνυ) και συνάπτεται στενά με το γονάτιο γάγγλιο. Στην οπίσθια αυτή (διαμαστοειδική) προσπέλαση τα οδηγά σημεία του ιδίως κοίλου δεν είναι ορατά και θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν ο άκμονας προς τα πάνω (και ο οριζόντιος ημικύκλιος σωλήνας) και η διγαστορική εντομή προς τα κάτω – στη κορυφή της μαστοειδούς. Το νεύρο είναι προστατευμένο μέσα στο οστέϊνο κανάλι του (φαλλοπιανός πόρος). Ο βολβός της σφαγίτιδας δεν έχει σταθερή θέση στη μαστοειδή και το υποτύμπανο. Κείται σε εμβάθυνση (σφαγιτιδικό βοθρίο) της κάτω επιφάνειας του κροταφικού οστού. Το υψηλότερο σημείο του βολβού μπορεί να φθάσει και 2 εκ. πιο πάνω από τη οριζόντια μοίρα του σιγμοειδούς.

Έτσι ολοκληρώνεται η διαμαστοειδική κρανιοτομή και φθάνουμε στη γεφυροπαρεγκεφαλιδική γωνία και τον έσω ακουστικό πόρο.

ΠΗΓΕΣ - Acoustic Neuroma I, Surgical management. The Otolaryngologic Clinic of North America. Vol 25, No 2, April 1992. - M.Goycoolea: Atlas of Otologoc Surgery, Saunders ed., 1989. - Hollinshead W.H.: Anatomy for Surgeons: the Head & Neck, Harper & Row eds, 1982. - A. Σάββας: Ανατομική του Ανθρώπου. Εκδόσεις Κυριακίδη. - E.Pernkopf. Atlas of Human Anatomy. Vol I. Munich. 1980.