LIDSKÝ ČINITEL V DOPRAVĚ Ing. Petr Tomášek
Ostrava 2017 Tyto studijní materiály vznikly za finanční podpory Evropského sociálního fondu a rozpočtu České republiky v rámci řešení projektu OP VK CZ.1.07/2.2.00/15.0462 „Virtuální vzdělávání v dopravě“.
1
Recenze:
Název:
Lidský činitel v dopravě
Autoři:
Ing. Petr Tomášek
Vydání:
druhé revidované, 2017
Počet stran:
100
Náklad:
5ks
Studijní materiály pro studijní obor Dopravní technika a technologie, specializace Letecká doprava, Fakulta strojní Jazyková korektura: nebyla provedena.
Tyto studijní materiály vznikly za finanční podpory Evropského sociálního fondu a rozpočtu České republiky v rámci řešení projektu Operačního programu Vzdělávání pro konkurenceschopnost. Název: Virtuální vzdělávání v dopravě Číslo: CZ.1.07/2.2.00/15.0462 Realizace: Vysoká škola báňská – Technická univerzita Ostrava/Univerzita Pardubice
© Ing. Petr Tomášek © Vysoká škola báňská – Technická univerzita Ostrava, Univerzita Pardubice ISBN 2
POKYNY KE STUDIU Lidský činitel v dopravě V úvodu si vysvětlíme jednotnou pevnou strukturu každé kapitoly textu, která by vám měla pomoci k rychlejší orientaci při studiu. Pro zvýraznění jednotlivých částí textu jsou používány ikony a barevné odlišení, jejichž význam si nyní vysvětlíme. Pro studium problematiky Lidského činitele v dopravě jste obdrželi studijní balík obsahující: • integrované skriptum pro distanční studium obsahující i pokyny ke studiu, • přístup do e-learningového portálu obsahující doplňkové animacemi vybraných částí kapitol, • CD-ROM s doplňkovými animacemi vybraných částí kapitol, • harmonogram průběhu semestru a rozvrh prezenční části, • rozdělení studentů do skupin k jednotlivým tutorům a kontakty na tutory.
Prerekvizity Pro studium této opory se předpokládá znalost na úrovni absolventa předmětu letecký zákon a úvod do problematiky letecké dopravy.
Cíl Lidského činitele v dopravě Cílem
je
seznámení
se
základními
pojmy
Lidského
činitele
v dopravě.
Po prostudování modulu by měl student být schopen orientovat se v problematice Lidského činitele v dopravě, ale i v jiných oborech.
Pro koho je předmět určen Modul je zařazen do bakalářského a magisterského studia oboru Technologie letecké dopravy studijního programu Civilní letecká doprava, ale může jej studovat i zájemce z kteréhokoliv jiného oboru, pokud splňuje požadované prerekvizity. Skriptum se dělí na části, kapitoly, které odpovídají logickému dělení studované látky, ale nejsou stejně obsáhlé. Předpokládaná doba ke studiu kapitoly se může výrazně lišit, proto jsou velké kapitoly děleny dále na číslované podkapitoly a těm odpovídá níže popsaná struktura.
3
Při studiu každé kapitoly doporučujeme následující postup: Čas ke studiu: 90 hodin Na úvod kapitoly je uveden čas potřebný k prostudování látky. Čas je orientační a může vám sloužit jako hrubé vodítko pro rozvržení studia celého předmětu či kapitoly. Někomu se čas může zdát příliš dlouhý, někomu naopak. Jsou studenti, kteří se s touto problematikou ještě nikdy nesetkali a naopak takoví, kteří již v tomto oboru mají bohaté zkušenosti.
Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat … Definovat … Vyřešit …
Ihned potom jsou uvedeny cíle, kterých máte dosáhnout po prostudování této kapitoly – konkrétní dovednosti, znalosti.
Výklad Následuje vlastní výklad studované látky, zavedení nových pojmů, jejich vysvětlení, vše doprovázeno obrázky, tabulkami, řešenými příklady, odkazy na animace.
Shrnutí pojmů Na závěr kapitoly jsou zopakovány hlavní pojmy, které si v ní máte osvojit. Pokud některému z nich ještě nerozumíte, vraťte se k nim ještě jednou.
Otázky Pro ověření, že jste dobře a úplně látku kapitoly zvládli, máte k dispozici několik teoretických otázek. Úspěšné a příjemné studium s tímto učebním textem Vám přeje autor. Ing. Petr Tomášek 4
OBSAH 1
2
STATISTICKÉ ROZBORY NEHOD .........................................................................7 1.1
Definice nehod a incidentů .......................................................................................7
1.2
Statistické přehledy vývoje příčin nehod a jejich následků ................................12
LIDSKÝ ČINITEL V OBCHODNÍ DOPRAVĚ ......................................................25 2.1
2.2
3
Význam lidského činitele ........................................................................................25 2.1.1
Vědní disciplíny obsažené v technologii lidského činitele ................................. 26
2.1.2
Lidský činitel a ergonomika ................................................................................ 27
2.1.3
Modely LČ ............................................................................................................ 30
Aplikace LČ v provozu ...........................................................................................35 2.2.1
Analýza rizik z pohledu LČ ................................................................................. 35
2.2.2
Výcvik a jeho hodnocení z pohledu LČ .............................................................. 37
2.2.3
Motivace ................................................................................................................ 40
2.2.4
Návrh kabiny a ovládacích prvků....................................................................... 41
2.2.5
Výkonnost ............................................................................................................. 44
PROJEVY NEŽÁDOUCÍCH ASPEKTŮ LČ V OBCHODNÍ DOPRAVĚ ..........50 3.1
Nezvládání stresových situací ................................................................................50 3.1.1
3.2
4
Analýza stresu....................................................................................................... 50
Nežádoucí vliv únavy na výkonnost operátorů ....................................................59 3.2.1
Cirkadiánní rytmus .............................................................................................. 60
3.2.2
Symptomy únavy .................................................................................................. 62
3.2.3
Následky únavy..................................................................................................... 63
3.2.4
Spánek ................................................................................................................... 66
3.3
Lidské selhávání ......................................................................................................69
3.4
Osobnostní předpoklady operátorů k selhávání ..................................................72
MOŽNOSTI ZVYŠOVÁNÍ BEZPEČNOSTI OBCHODNÍ DOPRAVY POMOCÍ
ELIMINACE NEŽÁDOUCÍCH ASPEKTŮ LČ .................................................................75 4.1
Školení zainteresovaných osob v problematice lidského činitele........................75
5
4.2
Zlepšení managementu problémových oblastí .....................................................77 4.2.1
Bezpečnostní management (SMS – Safety management system)..................... 78
4.2.2
Management rizik (Safety Risk Management) .................................................. 83
4.2.3
Řízení chyb (Error Management) ....................................................................... 87
4.2.4
Optimalizace činnosti posádky (CRM) .............................................................. 90
4.2.5
Stresový management .......................................................................................... 92
4.2.6
Management rizik spojených s únavou (FRMS) ............................................... 96
4.2.7
Bezpečnostní normy a standardy ...................................................................... 101
6
1
STATISTICKÉ ROZBORY NEHOD
1.1 Definice nehod a incidentů Čas ke studiu: 30 minut
Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Definovat pojmy letecký incident, vážný letecký incident, leteckou nehodu. Definovat a klasifikovat silniční dopravní nehody. Definovat a popsat mimořádnou událost v drážní dopravě.
Výklad
Letecké nehody a incidenty: V letecké dopravě jsou bezpochyby nejzávažnějšími krizovými událostmi letecké incidenty, vážné letecké incidenty a letecké nehody. Pojmy letecký incident, vážný letecký incident a letecká nehoda mají svůj přesný význam a jejich definici podává předpis L13 (předpis o odborném zjišťování leteckých nehod a incidentů), který je modifikací Annexu 13 vydaného mezinárodní leteckou organizací ICAO. Letecký incident (LI) Událost jiná než letecká nehoda, spojená s provozem letadla, která ovlivňuje, nebo by mohla ovlivnit bezpečnost leteckého provozu. Jedná se o chybnou činnost osob nebo nesprávnou činnost leteckých a pozemních zařízení v leteckém provozu, jeho řízení a zabezpečování, jejíž důsledky však zpravidla nevyžadují předčasné ukončení letu nebo provádění nestandardních (nouzových) postupů. Incidenty v letovém provozu se rozdělují podle příčin na: -
letové, technické, v řízení letového provozu, v zabezpečovací technice a jiné.
Mezi příčiny incidentů se zahrnují i nepředvídané přírodní jevy (výboje statické elektřiny, střety s ptáky apod.), pokud neohrozily bezpečnost letu do té míry, že byly hodnoceny jako vážný incident nebo letecká nehoda. 7
Vážný letecký incident (VLI) Incident, jehož okolnosti naznačují, že došlo téměř k letecké nehodě. Letecká nehoda (LN) Událost spojená s provozem letadla, která se stala mezi dobou, kdy kterákoliv osoba nastoupila do letadla s úmyslem vykonat let a dobou, kdy všechny takové osoby letadlo opustily, a při které: a) některá osoba byla smrtelně nebo těžce zraněna následkem: •
přítomnosti v letadle, nebo
•
přímého kontaktu s kteroukoliv částí letadla, včetně částí, které se od letadla oddělily, nebo
•
přímým působením proudu plynů (vytvořených letadlem),
s výjimkou případů, kdy ke zranění došlo přirozeným způsobem, nebo způsobila-li si je osoba sama, nebo bylo způsobeno druhou osobou, nebo jestliže šlo o černého pasažéra ukrývajícího se mimo prostory normálně nepoužívané pro cestující a posádku, nebo b) letadlo bylo zničeno nebo poškozeno tak, že poškození: •
nepříznivě ovlivnilo pevnost konstrukce, výkon nebo letové charakteristiky letadla, a
•
vyžádá si větší opravu nebo výměnu postižených částí,
s výjimkou poruchy nebo poškození motoru (jestliže toto poškození je omezeno pouze na motor), jeho příslušenství nebo motorových krytů, nebo došlo k poškození vrtulí (rotorových listů), okrajových částí křídel, antén, pneumatik, brzd, aerodynamických krytů, nebo k malým vrypům nebo proražením potahů, nebo c) letadlo je nezvěstné, nebo je na zcela nepřístupném místě. Silniční dopravní nehody: Nejprve můžeme definovat silniční dopravní nehodu a to z pohledu zákonu o silničním provozu takto: Dopravní nehoda je událost v provozu na pozemních komunikacích, například havárie nebo srážka, která se stala nebo byla započata na pozemní komunikaci a při níž dojde k usmrcení nebo zranění osoby nebo ke škodě na majetku v přímé souvislosti s provozem vozidla v pohybu.
8
Klasifikaci dopravních nehod můžeme rozdělit podle 2 kritérií a to z hlediska charakteru nehody a z hlediska průběhu nehodového jednání. Druhé zmíněné hledisko lze dále rozdělit na nehodové jednání objektivní a subjektivní. 1. Charakter nehody: a. Srážka – střet dvou nebo více účastníků silničního provozu, z nichž alespoň jeden se pohyboval ve vozidle. Může jít o srážky (čelní, boční, zezadu), náraz dopravního prostředku na pevnou překážku, střet dopravního prostředku s chodcem nebo se zvířetem. b. Havárie – na nehodě má účast pouze jediné vozidlo, příkladem je převrácení vozidla. c. Jiné nehody – nelze je zařadit ani do kategorie srážek nebo havárií. Jedná se například o vypadnutí z jedoucího vozidla, úrazy ve vozidlech při náhlém zabrzdění apod. 2. Průběh nehodového jednání: a. Subjektivní nepřiměřená rychlost nedodržení přednosti v jízdě nedodržení vzdálenosti mezi vozidly jízda po nesprávné straně jízda pod vlivem drog nebo jiných návykových látek apod. b. Objektivní špatný technický stav pozemní komunikace (zde lze diskutovat o zařazení do subjektivního nebo objektivního nehodového jednání. Většinou jsou tyto nehodové události označovány jako nehody z nedbalosti řidiče, který nepřizpůsobil způsob a rychlost jízdy stavu a povaze vozovky) nepředvídatelná událost
9
Mimořádné události v drážní dopravě: V ČR je zaveden technicky - právní termín mimořádná událost v drážní dopravě, který zahrnuje závažnou nehodu, nehodu a ohrožení. Mimořádná událost v drážní dopravě je definována v zákoně o drahách a to takto: Mimořádnou událostí v drážní dopravě je závažná nehoda, nehoda nebo ohrožení v drážní dopravě, která ohrožuje nebo narušuje bezpečnost, pravidelnost a plynulost provozování drážní dopravy, bezpečnost osob a bezpečnou funkci staveb a zařízení nebo ohrožuje životní prostředí. Závažnou nehodou v drážní dopravě je srážka nebo vykolejení drážních vozidel, ke kterým došlo v souvislosti s provozováním drážní dopravy, s následkem smrti či újmy na zdraví nejméně 5 osob nebo škody velkého rozsahu. Nehodou v drážní dopravě je událost, k níž došlo v souvislosti s provozováním drážní dopravy s následkem smrti, újmy na zdraví nebo značné škody. Jiné mimořádné události se považují za ohrožení.
Zajímavost k tématu Letecká doprava: Rozdíl mezi leteckou nehodou a vážným incidentem je pouze v následcích. Drážní doprava: Může se stát, že dojde ke střetu drážního vozidla s vozidlem silničním (např. na železničním přejezdu) a tím se jedná současně o mimořádnou událost v drážní dopravě a silniční dopravní nehodu. O zařazení do příslušné kategorie poté rozhoduje zavinění operátora daného druhu vozidla. Při výlučném zavinění účastníka silničního provozu se jedná o silniční dopravní nehodu a naopak pokud se jedná výlučně nebo z části o zavinění na straně pracovníka dráhy.
Shrnutí pojmů 1.1. Letecký incident, vážný letecký incident, letecká nehoda, silniční dopravní nehoda, charakter nehody, průběh nehodového jednání, mimořádná událost v drážní dopravě, závažná nehoda v drážní dopravě
10
Otázky 1.1. 1. Popište letecký incident. 2. Popište vážný letecký incident. 3. Popište leteckou nehodu. 4. Definujte nehodu v silniční dopravě. 5. Definujte mimořádnou událost v drážní dopravě. 6. Jaký je rozdíl mezi vážným incidentem a leteckou nehodou? 7. Popište klasifikaci nehod v silniční dopravě.
11
1.2 Statistické přehledy vývoje příčin nehod a jejich následků Čas ke studiu: 2 hodiny Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat statistický vývoj nehodovosti v letecké dopravě. Popsat statistický vývoj nehodovosti v silniční dopravě. Popsat statistický vývoj nehodovosti v drážní dopravě. Popsat vliv Lidského činitele na nehodovost.
Výklad Letecká doprava Pro tvorbu tabulek a obrázku byla využita databáze nehod přístupná na adrese www.planecrashinfo.com. Tato databáze obsahuje 2147 nehod od padesátých let až do roku 2004,
nicméně
pro
tvorbu
12
Tabulka 1.1 bylo použito pouze 1459 z těchto nehod a to těch, u nichž bylo možno identifikovat příčinu. V rámci uvedené tabulky „Chyba pilota (spojená s počasím)“ představuje nehody, kde hrála roli chyba pilota, která ale byla zapříčiněna nějakým jevem spojeným s počasím. „Chyba pilota (ve vztahu ke stroji)“ představuje nehody, kde hrála roli chyba pilota, která však byla zapříčiněna nějakou poruchou letadla. „Ostatní lidské chyby“ zahrnuje chyby řídících letového provozu, nesprávné naložení letadla, kontaminované palivo, nesprávná údržba apod. Sabotáž představuje nehody způsobené výbušninami, sestřelením a únosy. „Chyba pilota (celkem)“ je suma všech různých pilotních chyb. Když byla nehoda způsobena více faktory, tak za relevantní byly vzaty ty nejzávažnější.
13
Tabulka 1.1
Příčina LN
Dekáda (19.., 20..)
(%)
5059
6069
7079
8089
9004
Průměr
Chyba pilota
43
34
26
29
30
32
Chyba pilota (spojená s počasím)
9
19
16
17
20
16
Chyba pilota (ve vztahu ke stroji)
7
5
4
4
6
5
Chyba pilota celkem
58
58
46
49
56
53
Ostatní lidské chyby
2
8
9
7
7
7
Počasí
15
9
12
14
8
11
Porucha stroje
20
19
21
18
20
20
Sabotáž
5
4
9
11
8
8
Ostatní příčiny
0
2
3
1
1
1
CELKEM
100
100
100
100
100
100
Pokud bychom chtěli mít povědomí o dalších leteckých nehodách způsobených chybou pilota, Tabulka 1.2 níže obsahuje informace od roku 2004 do roku 2012. Data byla získána ze stránek www.baaa-acro.com a byly vybrány všechny letecké katastrofy, ve kterých hrál hlavní roli selhání lidského faktoru. Navíc se jedná o nehody letadel s MTOW vyšší než 5 670 kg a sedačkovou kapacitou minimálně 18 pasažérů. Zařazeny byly pouze nehody s fatálními následky, tudíž u kterých zemřel minimálně 1 člověk. Naopak vyjmuty byly 14
katastrofy nákladních, vojenských, tréninkových a experimentálních letů. Tabulka je pouze informativní a je potřeba si uvědomit, že počty nehody například v letech 2010 – 2012 nemusí být konečné. U některých výskytů se jedná o podezření o selhání lidského faktoru, ale vyšetřování ještě nebylo ukončeno.
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Počet nehod
2005
Rok
2004
Tabulka 1.2
18
15
13
14
10
8
13
11
9
8
Silniční doprava Pro sestavení statistik nehod v silniční dopravě bylo použito více zdrojů. Počet silničních dopravních prostředků neustále roste a to zejména díky markantnímu růstu počtu vozidel v Asii a Indii. Relevantní data o nehodovosti a úmrtích na silnicích lze ovšem získat pouze pro území Evropy (EU) a na území USA. Ve všech následujících tabulkách byly vybrány nehody s fatálními následky. USA Pro informace z území USA bylo vycházeno z databáze NHTSA, která zaznamenává všechny nehody a to jak osobních a nákladních automobilů, ale také autobusů a jiných. V Tabulka 1.3 jsou uvedeny počty úmrtí na amerických silnicích v jednotlivých letech od roku 2000 do roku 2012. Započteny jsou úmrtí při střetu vozidla s chodcem, dvou vozidel, vozidla s cyklistou. Hodnoty jsou udány v tisících obětí.
Počet úmrtí
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
Rok
Tabulka 1.3
41,9 42,1 43,0 42,8 42,8 43,5 42,7 41,2 37,4 33,8 32,8 32,3 34,0 Dále v Tabulka 1.4 jsou data o počtech úmrtí na silnicích USA způsobených autobusy
a velkými nákladními vozidly. Systém rozdělení druhů nákladních či užitkových automobilů se v USA liší od evropských standardů. V tabulce jsou uvedeny nehody zahrnující jakýkoliv typ autobusu a nákladních automobilů s hmotností převyšující 10 000 lb (4 536 kg).
15
Tabulka 1.4
EU Evropská unie si vede přehledné a přesné statistiky o nehodovosti na silnicích členských států. V Tabulka 1.5 jsou uvedeny počty úmrtí zahrnující střety dvou vozidel, střet vozidla s chodcem atd. Nejedná se pouze o nehody, kdy došlo k smrti účastníka bezprostředně po nehodě, ale obsahuje také úmrtí do 30 dnů po nehodě. Statistika je vedena pro EU-28 to znamená na území 28 členských států EU. Hodnoty jsou udány v tisících obětí.
Rok
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Tabulka 1.5
Počet úmrtí
59,9
53,9
51
47,8
45,9
43,7
43,1
39,6
35,3
31,4
30,6
28,1
Aby byly obsaženy také informace o obchodní dopravě, lze dohledat úmrtí na silnicích s účastí nákladních vozidel a autobusů. U nákladních vozidel se jedná o automobily s hmotností nad 3 500 kg (rozdíl oproti USA). Tabulka 1.6 zahrnuje data států EU-19 (nezahrnují například Švýcarsko, Island a Norsko) Tabulka 1.6
16
Pozitivní je klesající trend úmrtí, které se snížily z počtu 7867 v roce 2001 na 4576 v roce 2010, zahrnující nákladní vozidla, což je pokles o 42%. A u autobusů dokonce o 46%. Evropská komise vytvořila projekt nazvaný SafetyNet, ve kterém byla sbírána data z nehod na území Německa, Itálie, Nizozemí, Finska, Švédska a Velké Británie. Smyslem bylo ze získaných dat analyzovat příčiny nehod. K tomu určená databáze vznikla z dat během let 2005 až 2008 a obsahuje 1 006 nehod se zraněními všech závažností. Systém SNACS poté přiřadil konkrétní kritickou akci řidiče k jednotlivým řidičům. Tyto spojení pak vytvořily řetězce mezi kritickou akcí a příčinou, která k ní vedla. Například, kritická akce - pozdní akce (resp. zpožděná reakce), může být spojena s přehlédnutím, které bylo důsledkem únavy, která byla důsledkem dlouhé doby řízení. 16% (158) nehod v databázi zahrnovalo nákladní vozidla nebo autobusy. Řidiči nákladních vozidel zaujímají 79% této skupiny a řidiči autobusů 21% (z toho 94% bylo mužů). Obrázek 1.1 níže ukazuje typy kritických akcí, které byly zjištěny u této specifické řidičské skupiny.
Obrázek 1.1
17
Předčasnou akcí je myšleno provedení úkonu předtím, než k němu byl přijat signál nebo nenastaly patřičné podmínky, například vstup do křižovatky předtím než ji opustí ostatní vozidla. Tabulka 1.7 uvádí nejfrekventovanější spojení mezi příčinami pro řidiče nákladních vozidel a autobusů. Pro tuto skupinu řidičů je to celkem 166 spojení. Chybné vyhodnocení a přehlédnutí jsou dvě dominantní příčiny. Chybné vyhodnocení je nesprávné nebo neúplné vyhodnocení jízdních podmínek nebo akce jiného účastníka provozu. Je spojeno s nesprávnou informací (například řidič si myslí, že se jiné vozidlo pohybuje a ono ve skutečnosti stojí a blíží se kolize) a také s nesprávnou komunikací (například objíždění vozidla, které indikovalo odbočení příliš brzy). Oproti řidičům osobních vozidel, je nejčastější příčinou přehlédnutí špatný výhled z kabiny. To odkazuje na slepé místa ve výhledu z těchto velkých vozidel, kdy řidič nevidí část vozovky nebo jiné vozidla. Tabulka 1.7 Vazby mezi příčinami
Frekvence
Chybné vyhodnocení – nesprávná informace (mezi řidičem a prostředím nebo řidičem a vozidlem)
43
Přehlédnutí – permanentní špatný výhled
23
Přehlédnutí – rozptýlení
13
Chyba zařízení – nepředvídatelná funkce
10
Chyba zařízení – špatný stav vozidla
8
Ostatní
69
Celkem
166
Pokud bychom chtěli vyhodnotit, v jaké míře docházelo k nehodám na silnicích vlivem selhání lidského faktoru, je to u tohoto druhu dopravy velmi obtížné. Oproti letecké dopravě, kdy výskyty nehod nejsou tak časté a každá nehoda je šetřena a kategorizována, v silniční dopravě dochází k příliš velkému počtu nehod. V celosvětovém měřítku je navíc
18
přístup k relevantním datům velice obtížný. Nicméně mnoho odborníků se shoduje, že obecně 80% všech nehod na silnicích je v určitém směru způsobeno právě chybou řidiče. Pokud bychom vycházeli z tohoto předpokladu, potom v USA zahynulo chybou řidiče mezi lety 2000 – 2012 necelých 409 000 lidí a v EU mezi lety 2001 – 2012 necelých 405 000 lidí. To jsou obrovská čísla a ztráty na životech, navíc uvědomíme-li si, že se jedná pouze o část celosvětové silniční dopravy. Pro zajímavost Tabulka 1.8 níže uvádí přibližné počty úmrtí na silnicích u vybraných států světa v roce 2010, tak jak jsou prezentována WHO (World Health Organization). Tabulka 1.8 Stát
Počet úmrtí na silnicích v roce 2010
Čína
275983
Indie
231027
Nigérie
53339
Brazílie
43869
Indonésie
42434
Pákistán
30131
Rusko
26567
Thajsko
26312
Írán
25224
19
Drážní doprava Rozdělení nehod podle příčiny v drážní dopravě je možné provést mnoha způsoby. Níže na Obrázek 1.2 je ukázáno šest nejběžnějších.
Obrázek 1.2 „Chyba řidiče“ zahrnuje oblasti jako, překročení rychlosti, přehlédnutí signalizačních zařízení a nesprávné ovládání motoru. „Chyby spojařů“ zahrnují například navedení dvou vlaků na stejnou trať, špatné ovládání signalizačních zařízení a jiné. „Selháním občanských staveb“ rozumíme kolapsy tunelů a mostů, vady na trati. „Činy ostatních lidí“ jsou činy jiných drážních zaměstnanců a nedrážních osob (terorismus, vandalismus). Mezi „nepřímé faktory“ můžeme zahrnout neefektivitu brzd, špatný návrh tratí a přejezdů a neadekvátní předpisy. Konečně „mechanické selhání kolejového vozidla“ v sobě zahrnuje špatný design, návrh a údržbu vozidla.
20
Tři běžně užívané klasifikace drážních nehod podle efektu jsou kolize, vykolejení a ostatní. Následující
data
v
Tabulka
1.9
a
21
Tabulka 1.10 o počtech mrtvých na železnicích jsou opět vztažena k statistikám EU a USA. V USA je možné dokonce dohledat, kolik z nehod bylo způsobeno selháním lidského faktoru. Tabulka 1.9 EU – počty mrtvých na železnici v jednotlivých letech
EU-27
EU-15
2000
117
2003
91
2004
75
2005
65
51
2006
83
53
2007
70
44
2008
89
29
2009
37
20
2010
62
46
2011
38
18
22
Tabulka 1.10 Počty mrtvých na železnici v jednotlivých letech
Celkový počet úmrtí
Počet nehod
Nehody způsobené selháním lidského faktoru
Počet úmrtí ve vlaku
Počet úmrtí na přejezdu
Počet úmrtí ostatní
2004
744
2871
1137
10
311
423
2005
743
2760
1068
32
287
424
2006
749
2515
911
1
292
456
2007
719
2287
883
4
290
425
2008
688
2115
764
27
237
424
2009
583
1595
551
3
202
378
2010
636
1618
551
8
227
401
2011
587
1703
625
6
211
370
2012
577
1471
545
8
186
383
2013
671
1427
537
3
211
457
Zajímavost k tématu Více než 4800 lidé zahynulo v silničních nehodách s účastí nákladních vozidel a více než 800 s účastí autobusů v roce 2010 (EU-24). SafetyNet Accident Causation System – SNACS – systém vyhodnocující silniční nehody podle příčiny. Baaa-acro – B3A - Bureau of Aircraft Accidents Archives byla založena roku 1990 a její čiností je zaznamenávat všechny informace spojené s leteckými incidenty a nehodami.
23
NHTSA – National Highway Traffic Safety Administration založena roku 1970 v USA dohlíží na dodržování a zvyšování bezpečnosti na silnicích.
Další zdroje www.planecrashinfo.com www.baaa-acro.com
Shrnutí pojmů 1.2. Chyba operátora, SafetyNet, klasifikace chyb v drážní dopravě
Otázky 1.2. 1. V kolika procentech selhal Lidský činitel u leteckých nehod? 2. V kolika procentech se usuzuje příčina nehody v silniční a drážní dopravě selháním lidského činitele? 3. Jak se klasifikují chyby v drážní dopravě? 4. Jaký trend má nehodovost na silnicích v USA a EU?
24
2
LIDSKÝ ČINITEL V OBCHODNÍ DOPRAVĚ
2.1 Význam lidského činitele Definice LČ Pojem Lidský činitel musel být jasně definován už proto, že pokud je používán neformálně, je často zaměňován za jiný člověku relevantní faktor. Lidský element je nejflexibilnější, nejadaptabilnější a nejcennější část leteckého systému, ale současně také nejzranitelnější k vlivům, které mohou nepříznivě ovlivnit jeho výkonnost. Během let se ukázalo, že zhruba tři ze čtyř leteckých nehod a 90 procent silničních a drážních nehod měly svoji příčinu v jiné, než optimální lidské výkonnosti. Takovéto příčiny byly v minulosti většinou klasifikovány termínem „chyba operátora“. Termín „chyba operátora“ však nijak nepomáhá při prevenci dopravních nehod, nýbrž působí spíše kontraproduktivně, protože poukazuje pouze na to KDE v systému se chyba stala, nikoliv PROČ se tam stala. Chyba způsobená člověkem v komplexním systému mohla být vyvolána špatným návrhem, stimulována neadekvátním výcvikem, špatně vytvořenými provozními postupy, nedokonalým konceptem eventuálně nevhodným zpracováním dokumentace nebo manuálů. Termín „chyba operátora“ dále dovoluje skrýt další zásadní příčiny nehod, které jinak musí být brány v úvahu při prevenci nehod. Primárním cílem aplikace technologie Lidského činitele v obchodní dopravě je pochopení předpověditelných lidských schopností a omezení a následnou aplikací těchto znalostí do provozu. Technologie Lidského činitele byla progresivním způsobem vyvinuta, vylepšena a institucionalizována v závěru minulého století, v současné době je dále podporována značnou zásobárnou znalostí, která může být použita pro zvýšení bezpečnosti tak komplexního systému, jakým jsou současné dopravní prostředky.
25
2.1.1 Vědní disciplíny obsažené v technologii lidského činitele
Čas ke studiu: 20 minut
Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Vysvětlit pojem Lidský činitel ve vztahu k různým odvětvím.
Výklad
Mnoho pozornosti v oblasti negativních vlivů na člověka v dopravě se v minulosti koncentrovalo především na hluk, vibrace, teplo, chlad nebo setrvačné síly. Také první profesí skupinou, která měla z této oblasti (fyziologie) nejvíce znalostí a tudíž se jako první začala této problematice věnovat, byli lékaři. Tento fakt však způsobil dosud přežívající mylnou představu, že Lidský činitel je především disciplínou z oblastí medicíny. Avšak již před půl stoletím začaly práce na dalších mentálních aspektech, přičemž tento trend pokračoval a postupně se k medicíně přidávaly další relevantní vědní obory. Optimalizace role lidí v tomto komplexním pracovním prostředí zahrnuje všechny aspekty lidské výkonnosti a chování jako např.: -
rozhodovací proces a další rozumové procesy,
-
návrh zobrazovacích jednotek a řídících prvků na palubě a celkový vzhled kabiny,
-
komunikace a počítačový software,
-
mapy a schémata, nebo
-
dokumentace.
26
Obrázek 2.1 Znalosti lidského činitele jsou stále více využívány při výběru, výcviku a kontrole znalostí a dovedností odborného personálu a při vyšetřování příčin nehod.
CD-ROM Animaci k této problematice můžete nalézt na přiloženém CD nebo na e-learningovém portálu pod názvem: „Význam lidského činitele“. 2.1.2 Lidský činitel a ergonomika
Čas ke studiu: 30 minut
Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat vztah Lidského činitele a ergonomiky. Vysvětlit pojem ergonomie. Popsat vývoj oboru ergonomie. Vysvětlit přínos ergonomie do problematiky Lidského činitele.
27
Výklad
Jak již bylo zmíněno, lidské selhání je jednou z hlavních příčin vzniku nehod a havárií. Dá se dokonce tvrdit, že za jakoukoliv nehodu jsou odpovědní lidé, kteří navrhli, vyrobili a provozují systém, jenž selhal. Postupem času přestali odborníci hledat chyby pouze ve výkonnosti a spolehlivosti člověka, ale začali se zaobírat tím, jak lze složité stroje konstruovat co nejjednodušeji, a vyhovovali lidské přirozenosti. Již od dávnověku se lidé snažili upravovat nástroje tak, aby se jim s nimi co nejlépe pracovalo. Nejvýznamnější pokrok ovšem přinesla 2. světová válka. Řízení vojenských letounů dělalo nezkušeným nováčkům obrovské potíže a velké množství nehod bylo způsobeno nezvládnutím pilotáže. Konstruktéři si uvědomili, že musí změnit složité ovládací a sdělovací prvky v kokpitu a ulehčit práci pilotům. Toto byl základ oboru, který byl v USA nazván „HUMAN FACTORS“ a v Anglii „ERGONOMICS“. Po válce začalo tuto problematiku řešit stále více odborníků a to vedlo až k vytvoření ergonomických principů při konstrukci dopravních prostředků a obecně sdělovacích a ovládacích systémů. V roce 1957 byla vytvořena Human Factors Society of America (dnes Human Factors and Ergonomics Society), která v roce 1961 podnítila vznik Mezinárodní ergonomické asociace a tyto dvě instituce zastávají vůdčí roli v této oblasti. Termín „Ergonomika“ pocházející z řeckých slov „ergon“ (práce) a „nomos“ (přírodní zákon) je definován jako „věda o výkonnosti člověka v jeho pracovním prostředí“. Někteří autoři tento termín používají v úzkém pojetí pouze pro studium vztahů člověk – stroj, jindy v mnohem širším pojetí, téměř ekvivalentní termínu lidského činitele, kdy pojem ergonomika pak zahrnuje i oblast lidské výkonnosti a chování. V 60. letech se rozvíjela ergonomie zejména v oblasti člověk – stroj. Tento přístup zahrnuje zejména: Navrhovat pracoviště (kokpit, palubní deska apod.) požadavkům operátorů s ohledem na jejich rozdílnou fyziologii a mentalitu Design rozhraní člověk – stroj zaměřit zejména na kontrolní panely, aby čitelné a správně interpretovány
28
Optimalizovat fyzickou a mentální zátěž operátora Při návrh pracovního prostředí zohlednit dobrou přístupnost ovládacích prvků U každého druhu dopravního prostředku se samozřejmě požadavky na ergonomii liší, ale obecně jsou základy stejné. Mezi ně patří dobrý posed operátora, jeho výhled ven z prostředku, vhodné umístění ovládacích prvků a přehledné kontrolní a informační panely. Kokpit dopravních letadel obsahuje mnoho ovládacích prvků a piloti musí být informování obrovským množstvím dat. Proto je důležité, aby měli vše potřebné takzvaně na dosah ruky. Jak lze vidět na Obrázek 2.2 níže, v dnešní době se informační kanály a budíky transformují do velkých a dobře čitelných obrazovek, které v sobě dokáží integrovat větší množství dat. Nejdůležitější informace se navíc zobrazují na takzvaně průhledových displejích, díky nimž nemusí piloti uhýbat zrakem.
Obrázek 2.2 U osobních automobilů je základních ovládacích prvků méně, než je tomu u jiných dopravních prostředků. I tak se ale výrobci snaží tyto prvky umístit co nejblíže řidiči. Dochází pak k integrování přepínačů na volant a řidič tak může ovládat rozličné funkce automobilu (např. multimediální systém), aniž by se nahýbal k palubní desce.
29
Obrázek 2.3 2.1.3 Modely LČ
Čas ke studiu: 1 hodina Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat model SHELL. Vysvětlit chyby na rozhraní modelu SHELL. Popsat Reasonův model. Vysvětlit průnik chyby v Reasonově model. Definovat pojmy bezpečnostní díra, bezpečnostní bariéra, aktivní selhání.
Výklad V obchodní dopravě je zúčastněno velmi mnoho zaměstnanců. Základním požadavkem je přeprava pasažérů a nákladu s co nejvyšší možnou úrovní bezpečnosti. V celém procesu od návrhu samotného dopravního prostředku, přes provoz, ale také nutnou údržbu a management společností je potřeba plnit úkoly co nejzodpovědněji tak, aby byly splněny cíle a nebyla ohrožena bezpečnost. Obecně platí, že čím více zaměstnanců je zahrnuto do určitého procesu, tím větší je šance vzniku chyb, které mohou mít až fatální následky.
30
Komunikace a interakce mezi všemi články tohoto řetězce je stěžejní, a pokud vše funguje, snižujeme tím riziko vzniku chyb. Model SHELL V roce 1972 vytvořil profesor E. Edwards koncept propojení lidského činitele s leteckým prostředím. Jednalo se o koncept SHELL, jehož název je odvozen od počátečních písmen jeho jednotlivých komponentů. Těmi jsou Software, Hardware, Environment, Liveware. Později v roce 1975 profesor F. H. Hawking navázal na práci profesora Edwardse a představil modifikovaný takzvaný SHELL Model. Pro lepší představu o lidském činiteli, je celý model ukázán jako diagram složený z bloků reprezentující jednotlivé komponenty celého modelu. Uprostřed diagramu je člověk (pilot, řidič), který je vyobrazen jako centrální článek celého procesu. Jednotlivé komponenty na centrální článek navazují a tím naznačují interakci s člověkem. Hrany nejsou jednoduché rovné přímky, ale jsou zobrazeny jako křivky a všechny komponenty musí perfektně zapadat, aby se zabránilo případným chybám a incidentům. Obrázek 2.4 níže ukazuje schématický diagram SHELL modelu.
Obrázek 2.4 Popis jednotlivých interakcí s příkladem: L–H Operátor – Hardware Interface mezi operátorem a technologií. Určuje, jak člověk reaguje na fyzické pracovní prostředí. Například konstrukce sedaček tak, aby co nejlépe odpovídaly potřebám těla; ergonomie kabiny; displeje, které podávají co nejvíce potřebných údajů, ale které při tom nezahlcují uživatele; atd. 31
L-S Operátor – Software Interface mezi operátorem a podpůrnými systémy, které může nalézt v kabině. Příkladem mohou být nejrůznější manuály; publikace; SOPs; počítačový software; navigační systémy, systémy FMS; atd. L-L Operátor – Lidé Komunikace a vztah operátora s posádkou, ostatními zaměstnanci a lidmi spjatými s provozem a údržbou. Zahrnuje také vztahy zaměstnanců s managementem; podnikovou kulturu, mezi vztahové klima a tlak na zaměstnance. Týká se dispečerů, údržby, konstruktérů a dalších pracovníků provozu. L-E Operátor – Prostředí Interface mezi operátorem a jak vnějším tak vnitřním prostředím. Vnitřním prostředím je myšlena kabina, konkrétně teplota uvnitř; síla osvětlení; hluk; vibrace; kvalita vzduchu; atd. Vnějším prostředím se myslí viditelnost; povětrnostní vlivy; terén atd. V současnosti je tento model zahrnut také do teoretické osnovy výcviku pilotů. Všechny přepravní společnosti se samozřejmě snaží snižovat náklady, ale neměly by opomínat kteroukoliv z částí zahrnutých do přepravního procesu. Model SHELL by jim měl naznačit a připomenout, že pokud vše ve společnosti funguje správně, také celý proces bude efektivní a bezpečný.
CD-ROM Animaci k této problematice můžete nalézt na přiloženém CD nebo na e-learningovém portálu pod názvem: „SHELL model“. Reasonův model Reasonův bezpečnostní model, nebo-li model „švýcarského sýru“, představuje základní řešení provozní bezpečnosti v mnoha odvětvích průmyslu. Stejně tak je tomu i v obchodní dopravě, kde došlo k modifikaci původního Reasonova modelu vytvořeného profesorem Jamesem Reasonem. Základní myšlenka však zůstala zachována. Reasonův bezpečnostní model vidí problematiku bezpečnosti jako vzájemný vztah bezpečnostních bariér. Tyto bariéry však nejsou celistvé a nevyhnutelně obsahují chyby. Pokud dojde k nevhodnému rozestavění bariér, vzniká „okno příležitosti“, a pokud se v systému objeví nějaký iniciační prvek, dochází k nehodě. Tyto bariéry si pro lepší představu můžeme představit jako plátky švýcarského sýra. Pokud jsou seřazeny jednotlivé díry nevhodně za sebou, otevírá se možnost nehody. Snahou všech zapojených stran tedy je, chyby 32
v bariérách minimalizovat – tedy jednotlivé „otvory“ uzavírat, zmenšovat a nepravidelně rozprostřít.
Bezpečnostní díry – chyby v obraně - vznikají ze dvou důvodů: aktivní selhání (vysazení) neznámých okolností (nepředvídatelných okolností)
Obrázek 2.5 Aktivní selhání je nebezpečná činnost (nebo nečinnost) spojená s lidmi, kteří jsou v bezprostředním kontaktu s prvky zkoumaného systému. V obchodní dopravě se tedy jedná především o operátory, dispečery a mechaniky. Aktivní selhání může být výsledkem běžné chyby nebo může vyplývat z odchylky od předepsaného postupu a praxe a má potenciál proniknout bezpečnostními bariérami systému. V tak rozsáhlém a dynamickém systému, jako je doprava, jsou neznámé okolnosti neustále přítomny, neboť do něj stále vstupují nepředvídatelné veličiny (např. meteorologické podmínky). Jejich nebezpečí spočívá především v tom, že mohou být v systému obsaženy velmi dlouho a nemusí se projevit jejich nebezpečná povaha. Tyto chyby jsou např. produktem vedení společnosti, neboť veškerá strategická rozhodnutí mohou představovat potenciální riziko. Příkladem mohou být manažerská rozhodnutí – např. rychlost služby vs. bezpečnost, odklad údržby položky zapojené do provozu, špatná interní komunikace atd. Neznámé okolnosti tedy mohou být opomíjeny a v případě nehody se pozornost často upírá na aktivní selhání. Je však nutné si uvědomit, že aktivní selhání je pouze příznakem selhání bezpečnostních systémů, nikoliv jeho příčinou!
33
Reasonův model je jiným typem vizualizace problematiky Lidského činitele, jeho hlavní výhodou je, že dovoluje nalézt a pojmenovat místo vzniku chyby v celé organizační struktuře, pojmenovává troj- (i více)stupňovou kaskádu řetězce chyb, jako latentní (skryté) podmínky v organizaci, dispoziční podmínky selhání, nebo chyby a přestupky, pojmenovává
příčiny
v celém
systému,
jako
hlavní,
spolupůsobící,
bezprostřední, nebo vedlejší okolnosti
Obrázek 2.6
CD-ROM Animaci k této problematice můžete nalézt na přiloženém CD nebo na e-learningovém portálu pod názvem: „REASON model“.
Shrnutí pojmů 2.1. Ergonomie, Lidský činitel, Model SHELL, Reasonův model, interakce na modelu SHELL, bezpečnostní díra, bezpečnostní bariéra, aktivní selhání
34
Otázky 2.1. 1. Vysvětlete pojem ergonomie. 2. Jak ergonomie pomáhá ve vztahu člověk – stroj. 3. Popište model SHELL. 4. Vysvětlete interakce mezi prvky modelu SHELL. 5. Popište Reasonův model. 6. Vysvětlete pojmy bezpečnostní díra a bezpečnostní bariéra.
2.2 Aplikace LČ v provozu 2.2.1 Analýza rizik z pohledu LČ
Čas ke studiu: 30 minut Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Vysvětlit povahu chyb. Definovat klasifikaci chyb.
Výklad Pro omezení vzniku lidských chyb je třeba nejdříve porozumět jejich povaze. S povahou lidských chyb jsou spojeny následující základní koncepty: původ lidských chyb může být zásadně rozdílný a důsledky stejných chyb mohou být významně rozdílné. Zatímco některé chyby jsou způsobeny nedbalostí, lhostejností nebo nedostatečným úsudkem, jiné mohou být způsobeny nevhodně navrženým zařízením nebo mohou vyplývat z normálních lidských reakcí na konkrétní situaci. Posledně jmenovaný typ chyb se bude pravděpodobně opakovat a jejich objevení může být předvídáno. Některé chyby lze klasifikovat jako „přehmat, či omyl“ a jedná se o „akce, které neproběhly, jak byly plánovány“ nebo „nezamýšlené akce“. Přehmat: zmáčknutí špatného tlačítka, špatné přečtení informace Omyl: zapomenutí provedení akce v určitém postupu 35
Objevují se během operátorům známých situací a většinou v procesech, které jsou velmi často trénovány. Operátoři poté nemají potřebu se tolik koncentrovat na danou činnost. Nelze je již eliminovat tréninkem, ale je třeba vylepšovat design pracovního prostředí. „Chyby“ nebo „chyby úsudku“ jako takové se dají popsat jako „akce, které dopadly špatně“. Pro představu je to uskutečnění špatného postupu, ale při víře, že jej děláme správně. Vyskytují se v situacích, kdy operátoři nevědí jak provést úkon, protože je nový a neočekávaný, nebo protože nejsou řádně vyškoleni (nebo obojí). Trénink je klíčový v předcházení těchto chyb. „Porušení“ (neshody, obcházení pravidel, zjednodušování práce), liší se tím, že jde o záměrné chybování, ovšem s dobrým úmyslem. Bývají výsledkem záměru dokončit úkol co nejrychleji a nejefektivněji. Zásadní je rozpoznat proč k těmto porušením dochází a následně zavést protiakce k jejich eliminaci. Typy chyb ukazuje Obrázek 2.7 níže:
Obrázek 2.7
CD-ROM Animaci k této problematice můžete nalézt na přiloženém CD nebo na e-learningovém portálu pod názvem: „Typy chyb“. 36
2.2.2 Výcvik a jeho hodnocení z pohledu LČ
Čas ke studiu: 2 hodiny Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Vysvětlit výukový proces. Popsat k čemu slouží trenažéry a simulátory. Popsat Rasmussenovo pojetí výcviku.
Výklad Vzdělávání a výcvik představují dva různé aspekty výukového procesu. Vzdělávání zahrnuje široký záběr znalostí, hodnot, přístupů a dovedností požadovaných jako základnu, na které je možné později stavět více specifické pracovní schopnosti. Výcvik je proces konaný za účelem naučení specifických dovedností, znalostí a postojů pro určité zaměstnání nebo určité úkoly. Řádný a efektivní výcvik se nemůže konat, pokud mu nepředcházelo dostatečné vzdělávání v požadovaných dovednostech, znalostech nebo přístupech. Mezi úrovní výcviku a následnému provedení pracovní činnosti je v dopravních procesech přímá souvislost. Zvláště u pilotů je co nejkvalitnější úroveň výcviku velmi důležitá. Výcvik je nejlepším způsobem jak získat návyky, zapamatovat si potřebné reakce na vznikající situace. Během výcviku si může budoucí operátor vyzkoušet, jak se bude dopravní prostředek chovat v kritických situacích, nebo jak se má zachovat on sám. K výcviku a k nabývání zkušeností je potřeba přistupovat opatrně. Čím více se budou operátorovy reakce na situace opakovat, stane se z nich návyk. Ten může působit pozitivně, ale také negativně. Pokud je určitá situace řešitelná pouze jedním způsobem, pak je tento návyk pozitivní. Ovšem negativním dopadem návyků může být malá flexibilita v rozhodování v nepříznivých nebo kritických situacích. Špatné návyky mohou být dokonce v rozporu s osobním postojem člověka, který například dokáže porušit předpis (zákon) a pokaždé když se nic nestane a on za to není potrestán, se jeho špatný návyk jenom posílí. Takto dochází k automatickému ovládání jeho chování. To, že během výcviku získá uchazeč potřebné znalosti a dovednosti ještě neznamená, že je každý bude umět v měnícím se dopravním prostředí využít. Profesní znalosti nebo přístupy nabyté v jedné situaci mohou být využity v situaci jiné. Tento proces se nazývá pozitivní transfer. Naopak negativním transferem nazýváme situaci, kdy předcházející výcvik
37
(návyky) negativně interferují s novým výcvikem. Časem se navíc vztah mezi znalostmi a chováním mění a výcvik by měl být zaměřen také na trvalost tohoto vztahu. Někteří operátoři jsou již během výcviku náchylní k selhávání nebo mají určité specifické reakce. Může to být náchylnost k nehodám, emoční nestabilita, agresivita při řízení nebo u letových posádek neschopnost komunikovat. Právě tyto specifické jedince je možné ucelit do skupin, na které lze poté zaměřit speciální výcvik. Důležité je tyto jedince diagnostikovat a například rozlišit, zda je selhávání způsobeno osobností nebo nedokonalým osvojením dovedností. K této diagnostice lze využít různých metodik, trenažérů i speciálně přístrojově vybavených vozidel. Trenažéry respektive simulátory jsou hojně využívány v letectví. Příklady můžete vidět na Obrázek 2.8.
Obrázek 2.8 Vývoj simulátorů je založen na potřebě poskytovat praktický výcvik v co nereálnějším prostředí, za co nejnižších nákladů a rizik a s co nejvyšším stupněm efektivity. Pro obdržení povolení k provozování od příslušného leteckého úřadu musí být prokázána taková přesnost tohoto zařízení, která zaručí odpovídající odbornost a výkonnost, očekávanou u operátorů v reálných letových situacích. Často se předpokládá, že pro dosažení nejlepšího výsledku výcvikových kurzů je nezbytné dosáhnout co největší přesnosti v simulaci reálných situací. Přesnost je ovšem drahá a výcvik musí být vůči nákladům efektivní. Pohyb, řízení zatížení, zvukové a vizuální efekty a specifická zařízení (např. radar) jsou značně nákladné. Na horní hranici výkonnosti simulátorů, velmi malé zvýšení přesnosti znamená značné zvýšení nákladů, přičemž dostupné
38
údaje ukazují, že velmi dobrá úroveň transferu znalostí může být dosažena pomocí střední úrovně přesnosti. Stanovit úroveň přesnosti potřebnou pro dosažení výcvikových cílů v konkrétních situacích je úlohou příslušných specialistů. Vysoká přesnost je vyžadována především u výcvikového zařízení kde se student musí naučit dělat rozdíly při zacházení s různými ovladači a kontrolními prvky, kdy je obtížné správně reagovat nebo se jedná o kritické fáze letu. Naopak nízká přesnost výcvikového zařízení je akceptovatelná při první výuce postupů tak, aby se zabránilo přetížení začátečníků. Jak výcvik postupuje, je pro obecně požadováno zvyšování přesnosti výcvikového zařízení. Koncepce výcviku je často postavena na tzv. Rasmussenovu pojetí „dovednosti – pravidla - poznání“ tak jak je ukázáno na Obrázek 2.9. Dovednosti se dají chápat jako automatické sledy úkonů, které jsou spuštěny nějakým vnějším podnětem. Pravidla jsou zapamatovaná a osvojená například pravidla silničního provozu, letecké předpisy a omezení. Poznání je rozvíjející se jednání při nestandardních situacích, ve kterých mu nepomohou dovednosti nebo naučená pravidla. Velmi důležitým aspektem v tomto pojetí je míra s jakou dokáže jedinec vnímat riziko. Základní dovednosti jsou obecně získány velice rychle, ale poznání a uvědomění si skutečného nebezpečí roste jen pomalu. Poté se stává, že operátoři provádějí rizikové manévry a neuvědomují si, jak jsou nebezpečné. V tom případě nebyl jejich výcvik k rozeznání takových situací dostatečný.
Obrázek 2.9
39
2.2.3 Motivace
Čas ke studiu: 20 minut Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Vysvětlit pojem motivace. Vysvětlit pozitivní a negativní posilování. Popsat změnu motivace s věkem.
Výklad Motivace představuje rozdíl mezi tím, co konkrétní člověk může udělat a co skutečně udělá a dále to, co nutí nebo přiměje člověka chovat se určitým způsobem. Jasněji řečeno, lidé jsou různí a různé jsou i motivační síly, které je ovlivňují. I když výběr, výcvik a kontrola zajišťují schopnosti k vykonávání funkce, je to především motivace, která v konečné fázi určuje, zda-li tak člověk bude v dané situaci jednat. Od té doby co užitek z odměny a subjektivní možnost jejího dosažení určuje úroveň úsilí, které je vynaloženo pro obdržení odměny, existuje vazba mezi očekáváním a odměnou jako motivačním faktorem.
Toto úsilí musí být doprovázeno patřičnými schopnostmi a
dovednostmi. Pro výkonné pracovníky je podstatné vidět, že jsou v lepší pozici pro získání odměny než málo výkonní pracovníci, jinak motivace může poklesnout. Uspokojení z práce motivuje lidi k vyšší výkonnosti. Modifikace chování a výkonnosti prostřednictvím odměny se nazývá pozitivní „posilování“, odrazování od nežádoucího chování prostřednictvím trestů a pokut se nazývá negativní „posilování“. I když pozitivní „posilování“ může být mnohem efektivnější při zlepšování výkonnosti, management musí mít k dispozici oba nástroje. Od různých individuí je třeba očekávat různé reakce na obě metody, které musí být používány s opatrností tak, abychom nedosáhli opačného efektu. Motivaci k tomu stát se operátorem dopravních prostředků (řidič hromadné dopravy, pilot, atd.) je důležitou informací, která by měla být zkoumána při výběru uchazečů. Motivovaný člověk si dá na své práci záležet a bude mít snahu v práci setrvat i při krátkodobých problémech a například nižší mzdy. Dopravní prostředky mohou být také vášní a je to zřejmé u osobních automobilů. Automobil se stává také mnohdy koníčkem nebo symbolem sociálního postavení. Člověk, pro kterého znamená automobil něco více, se o něj stará, dbá na jeho technický stav a věnuje mu spoustu času. Tito lidé jezdí bez přestupků a 40
mnohokrát se touží stát profesionálními řidiči. Právě tato skupina se jeví jako vhodní kandidáti k profesi v obchodní dopravě. S věkem se motivace mění a nezřídka kdy se stane, že jedinec který v mladším období života svou práci miloval, začne o ní pochybovat, omrzí jej a děla ji s odporem. V tomto momentě je důležité ujasnit si své postoje a přemýšlet o změně zaměstnání. O tuto problematiku by se měli zajímat také provozovatelé a průběžně zjišťovat, zda jsou jejich zaměstnanci spokojení a zda je práce naplňuje. Nenáviděná práce vede k frustraci a ta sebou nese mnohá negativa. Takový člověk přenáší svou nespokojenost na kolegy, vedení a mnohdy také na pasažéry. To je v důsledku zdrojem konfliktů, chyb a snížené výkonnosti operátorů. 2.2.4 Návrh kabiny a ovládacích prvků
Čas ke studiu: 2 hodiny Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat rozdělení sdělovačů. Vysvětlit důležitost návrhu kabiny a ovládacích prvků. Vysvětlit použití displejů v kabinách dopravních prostředků. Vysvětlit jak digitální obrazovky pomáhají v ovládání dopravních prostředků.
Výklad Design kabiny, sdělovacích prvků a kontrolních prvků je jednou ze stěžejních otázek v rámci lidského faktoru. Úzce souvisí s ergonomikou, která byla popsána dříve. Je velmi důležité, aby si výrobci uvědomovali, že správný návrh kabiny, rozložení a čitelnost sdělovačů rozhoduje o komfortu a hlavně o bezpečnosti provozu. V potaz by měly být brány také fyziologické vlastnosti člověka a tomu přizpůsobit správné umístění sedaček, vzdálenost jednotlivých prvků kabiny od uživatele a dobrý výhled. Informační sdělovače by měly být dobře čitelné, přehledné a nemělo by jich být zbytečně mnoho, aby nemátly operátora. Sdělovače rozlišujeme na: Kontrolní – uvádějí, zda je příslušná technika v provozu Varovné – informují o činnosti jednotlivých důležitých částí (motor, tlak oleje, aj.) a mívají charakter výstražného světla různých barev
41
Kvantitativní – přenášejí informace ze vstupů a snímačů a jedná se o sdělovače typu rychloměr, palivoměr, otáčkoměr a jiné. U kvantitativních sdělovačů navíc hraje roli jejich důležitost. Nejdůležitější sdělovače by měly být nepřehlédnutelné a ostatní sdělovače podle toho řádně uspořádány. Měly by být umístěny co nejlépe v zorném poli, aby se pohled neodvracel od výhledu z kabiny při kontrolování důležitých údajů. Samozřejmě čím lépe bude sdělovač umístěn, tím kratší bude jeho čtecí doba. S tou souvisí i velikost a podsvícení jednotlivých prvků.
Obrázek 2.10 Zejména v letectví dochází k integraci více informací do jednoho sdělovače. To je u analogických budíků někdy velmi matoucí a a stále častěji se přechází k využívání displejů, které umožňují zobrazení velkého počtu informací najednou, nebo jejich přepínání dle potřeby. Zobrazovací jednotka (display) využívá především vizuální a sluchové smysly člověka. Přenos informace ze zobrazovací jednotky do mozku vyžaduje filtraci, uložení a zpracování, což může způsobit problémy, proto jsou tyto aspekty velmi důležité při zvažování návrhu vzhledu zobrazovacích jednotek. Informace by měly být prezentovány takovým
42
způsobem, aby napomáhaly procesu zpracování lidským mozkem nejenom za normálních okolností, ale i v případech, kdy je lidská výkonnost ovlivněna stresem nebo únavou. Zásadní úvaha při návrhu zobrazovacích jednotek je v určení jak, za jakých okolností a kým bude tato jednotka používána. Další zvážení zahrnuje charakteristiky vizuálních zobrazovacích jednotek a sluchových signálů, dále světelné podmínky, výběr mezi analogovými a digitálními alternativami, uplatnění světelných diod, LCD, CRT technologie, úhel pohledu, vzdálenost a případnou dvojznačnost zobrazované informace. Rozdíl mezi kabinou s použitím analogových budíků a digitálních displejů lze vidět na Obrázek 2.10. Návrhu výstražných, varovných, a poradních systémů se týkají tři základní provozní cíle, a sice: varovat operátory a přitáhnout jejich pozornost, hlásit povahu okolností, a pokud možno vést operátory k patřičným nápravným opatřením. Spolehlivost systému je zásadní, protože pokud se začnou množit falešné signály, dojde ke ztrátě důvěry v přístroje ze strany operátora tak, jak tomu bylo v letectví u prvních generací přístrojů. V případě technického selhání zobrazovacího systému nesmí být uživateli prezentovány nespolehlivé údaje. Takovéto informace musí být odstraněny nebo zřetelně označeny jako nesprávné, protože nesprávné informace prezentované na zobrazovacím systému v minulosti bývaly příčinami mnoha nehod. Důležitost standardizace vzhledu palubní desky vyplývá z požadavku bezpečnosti, protože došlo k mnoha chybám způsobených nekonzistentním vzhledem palubní desky, zahrnujících neúmyslné zaměnění si provozních praktik s vozidlem známým z minulosti. Pravidla pro umístění jednotlivých prvků na palubní desce bývají v jednotlivých typech doprav upraveny technickými normami. Správné uspořádání snižuje nebezpečí přijetí špatné nesprávné informace, zkracuje rekční dobu a navíc zmenšuje únavu. V letecké dopravě se navíc klade důraz na vhodný návrh systému řízení a sil, které je potřeba vyvinout k ovládání jednotlivých jeho částí. Systém řízení představuje prostředek přenosu diskrétních nebo kontinuálních informací nebo energie od operátora k nějakému zařízení nebo systému. Řídicí systém obsahuje tlačítka, otočné knoflíky, spínače, páčky, přepínače, otočná kolečka atd. Druh zařízení závisí na funkčních požadavcích a potřebných silách pro manipulaci. Je několik návrhových znaků aplikovaných na řídící prvky:
43
místění, poměr řízení / zobrazení (poměr mezi pohybem řídícího orgánu na letadle a polohou zobrazovacího elementu na palubě), směr pohybu řídícího prvku vzhledem k zobrazovací jednotce, odpor řídícího prvku při pohybu, kódování řídícího prvku ve smyslu tvaru, velikosti, barvy, označení a umístění, a ochrana před neúmyslným použitím. Použití automatizace na palubě ve smyslu řídících a zobrazovacích prvků může bohužel vyvolat sebeuspokojení a přílišné spoléhání se na tyto systémy ze strany operátorů, což je opět jedním z faktorů, který bývá uváděn jako spolupůsobící příčina nehod. Pokud jsou relevantní témata (jako např. omezená lidská výkonnost při monitorování a efekt motivace) patřičně adresována, mohou být oprávněně vzata v úvahu při zavádění automatizace, což může přispět ke zlepšení letadlové a systémové výkonnosti a celkové efektivnosti leteckého provozu. Automatizace může např. odbřemenit posádky v takových fázích letu, kdy nároky na ně dosahují hranic její provozní spolehlivosti.
CD-ROM Animaci k této problematice můžete nalézt na přiloženém CD nebo na e-learningovém portálu pod názvem: „Návrh a ergonomie kabiny“. 2.2.5 Výkonnost
Čas ke studiu: 2 hodiny
Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat pojem výkonnost. Definovat pojmy z oblasti lidské výkonnosti. Vysvětlit funkci zraku v dopravě. Vysvětlit funkci sluchu v dopravě. Vysvětlit funkci pozornosti v dopravě. Vysvětlit funkci paměti v dopravě.
44
Výklad Vnímaní V dopravním prostředí, na silnicích, železnici v letadle působí na operátory mnoho podnětů, které registrují pomocí smyslových orgánů, a tomuto se obecně říká vnímání. Sloučením všech vnímaných skutečností (barvy, zápach, třesot prostředku) vzniká vjem. Ten je ovlivněn také individualitou, psychikou a hlavně zkušenostmi operátora a neodráží pouze vnímanou skutečnost. U každého operátora je tedy vnímání dopravní situace jiné a například operátoři s delší praxí mívají dokonalejší vnímání v provozu. Zrak Řádné porozumění fungování zrakového smyslu člověka významně pomáhá v určení optimálních pracovních podmínek operátorů. Zrakem přijímá operátor největší množství informací. Relevantními faktory jsou zde především charakteristika světla, vnímání barev, fyziologie oka, způsob funkce vizuálního systému, atd. Je nutný dobrý barvocit a ostrost vidění. Pro správné vidění musíme využívat celého zorného pole, pokud se zaměřujeme stále na jediné místo, můžeme se vychýlit z chtěného směru. Člověk se musí naučit používat celé zorné pole a využívat co nejširší rozsah. Důležité jsou i takové faktory jako schopnost detekovat ostatní provoz a jeho vzdálenost (jak ve dne, tak v noci), nebo schopnost identifikovat vnější objekty v případě deště nebo jiného případu zhoršení výhledu z kabiny. Během řízení obecně se neubrání operátor mnohým klamům a lze tuto problematiku nejlépe vysvětlit na letecké dopravě kdy vizuální iluze a dezorientace za letu přímo souvisí s bezpečností letu. Předpokládá se, že letové iluze ve všech fázích letu, především ale ve fázi přiblížení a přistání, se podílely na mnoha nehodách a katastrofách, pro které se nepodařilo najít jinou příčinu. Dalšími relevantními faktory v této oblasti jsou sklon terénu, šířka dráhy, intenzita jejího osvětlení, nedostatky v dráhovém značení nebo též fenomén „černé díry“. Účinným krokem ke snížení rizika spojeného s vizuálními iluzemi za letu je jejich včasné rozpoznání pomocí výcviku, protože iluze jsou normální přírodní fenomén. Výcvik by měl také pomoci porozumět tomu, že podmínky, za kterých iluze nastávají, jsou často předpověditelné. Používání dodatečných zdrojů informací pro doplnění vizuálních podnětů (zobrazení radarových informací, zobrazení polohy, radiovýškoměry, vzdálenosti od DME, vizuální dráhové systémy jako např. PAPI) je dalším velmi účinným prostředkem proti dezorientaci a iluzím. Pro doplnění je ještě možné uvést, že další možná opatření pro snížení 45
nebezpečí vizuálních iluzí jsou např. vysoká optická kvalita čelního skla, adekvátní viditelnost z kokpitu, správná poloha očí pilotů, efektivní opatření proti dešti nebo námraze čelního skla, atd. Vnímání pohybu Je velice důležitá vlastnost, která úzce souvisí s praxí a zkušenostmi. Je nutná k dobrému odhadu a udržování vzdálenosti od jiného vozidla, nebo u brždění lokomotiv. V letadle pomůže operátorovi při změnách směru zjistit, zda se technika chová tak jak má. Zpravidla bývá vnímání pohybu nespolehlivé u mladých operátorů a žen, ale velký vliv na něj má také počasí a viditelnost. Sluch Mohlo by se zdát, že sluch není tou nejdůležitější schopností, ale jednak je potřebný pro komplexní vjem, a také v dopravě hrají zvukové signály velmi důležitou roli. Některé informace nelze jinak než zvukovým signálem sdělit. Jedná se zejména o výstražné signály. Sluchem může operátor zjistit také aktuální technický stav dopravního prostředku. Jedním z nepříznivých aspektů v dopravě je zvýšené množství hluku v kabině. Ten je způsoben chodem motoru, obtékáním vzduchu, či pohybem mechanických částí. Zvýšené množství hluku nepříznivě ovlivňuje soustředění a z dlouhodobého hlediska může způsobovat bolesti hlavy, otupělost a je tak významným stresorem. Výrobci se tedy snaží o co nejdokonalejší zvukovou izolaci kabiny. Tento jev je nejvíce patrný v letecké dopravě. Paměť Paměť nám pomáhá vnímat, zpracovat, zaznamenat a znovupoznat informace. Uvádí se, že existují tři druhy paměti. Senzorická, krátkodobá a dlouhodobá. Senzorická paměť jak název napovídá, uchovává informace ze senzorických, neboli smyslových orgánů. Délka uchování informace je maximálně několik málo vteřin a úzce souvisí s pozorností. Uchováváme v ní vjemy z aktuální dopravní situace. To znamená informace na značkách, okolní provoz, informace z budíků. Tuto paměť je možné velmi rychle zahltit informacemi a operátor poté není schopen na chvíli vnímat a zpracovávat všechny důležité informace. To se může stát, když je v okolí mnoho značek, reklamních cedulí nebo v kritických fázích letu v kabině letadla. Krátkodobá paměť udržuje informace od několika minut až po několik dní. Slouží jako dočasná zásobárna informací. Ty důležité se dále přesouvají do dlouhodobé paměti, irelevantní jsou pak zapomínány.
46
Nejkomplexnější a nejodolnější je paměť dlouhodobá, která si kromě informací uchovává také zkušenosti, postupy a pravidla. Informace jsou v ní uloženy po dobu týdnů, měsíců a let. Je důležité, aby se všechny důležité informace vštípily do dlouhodobé paměti již během výcviku. Přesouvání informací funguje nejlépe u mladších jedinců a s postupem věku se ukládání do dlouhodobé paměti komplikuje. V oblasti dopravy jsou operátoři nuceni efektivně využívat všechny složky paměti. Navíc se velmi doporučuje si paměť pravidelně trénovat. Pozornost Pozornost je jednou z nejdůležitějších vlastností dobrého operátora dopravních systémů. Je nutné, aby se operátor po celou dobu služby maximálně soustředil na svůj výkon a pokud tak neučiní, může přehlédnout nebo nezpracovat důležité informace. Toto nesoustředění se snadno vyvine až k životu ohrožující situaci. Musí eliminovat veškeré činnosti, které jej odvádějí od řízení. Toto soustředění se neboli koncentrace na jednu skutečnost se nazývá pozornost. Je ovlivněna psychickým stavem, stresem, únavou, zkušenostmi apod. Pozornost známe dvojího druhu. Záměrnou a neúmyslnou. Záměrná nebo také vědomá pozornost souvisí s rozhodováním a je zaměřena na specifickou činnost jako řízení, pilotáž atd. Je velice důležitá a jde trénovat. Člověk se tedy snaží využít všechny své kapacity k dokončení daného úkolu a věnuje tomu maximální úsilí. Neúmyslnou pozorností nazýváme reakci na podněty z okolí. Příkladem může být klakson v dopravním provozu, indikace varování a jiné. Jedinec provádí určitý úkol, přičemž je upoután podnětem, na který je schopen okamžitě reagovat. Pozornost má svůj rozsah, který se u každého liší. V určitém momentu, když podnětů z okolí nebo úkolů je příliš mnoho, není operátor schopen reagovat na všechny najednou. Tento rozsah je měřitelný a je důležitý pro výrobce, nebo pro osoby odpovědné za umísťování informačních a příkazových značek na cestách. Pokud je takovýchto informací mnoho, operátor si některých ani nemusí všimnout.
47
Obrázek 2.11 Další vlastností pozornosti je její intenzita. Ta se běžně mění během dne a velmi úzce souvisí s únavou. V souvislosti s intenzitou také mluvíme o stálosti intenzity pozornosti. Ta udává, jak dlouho dokáže operátor udržet pozornost na určité úrovni. Navíc díky měřitelnosti této vlastnosti jsme schopni určit, jak dlouho je operátor bez přestání pracovat a kdy už potřebuje přestávku. Rozdělení pozornosti nám umožňuje vnímat více podnětů najednou a tak zvládat více úkonů současně. Toto specifikum je v obsluze dopravních prostředků velice důležité. V letadle je mnoho ovládacích prvků a zvládání více úkolů, zaznamenávání mnoha informací a vyhodnocování velkého množství souvislostí najednou je primární požadavek pilotů. Pro zjednodušení takovýchto úkolů je nezbytné, aby se operátoři naučili některé operace, úkony, komunikace atd. staly automatické a byly vykonávány bez zvýšené pozornosti. Přebytek pozornosti pak může operátor využít k jiným činnostem. Ostražitost nám dovoluje postřehnout podněty, které jsou nějakým způsobem slabé, nevýrazné nebo náhodné. Určuje jak rychle je se schopen jedinec koncentrovat z předchozího klidného stavu. Toto je velice důležité v kritických situacích. Mnohokrát je potřeba přenášet pozornost z jedné věci na druhou. Tato schopnost je nazvána pohyblivost pozornosti a udává jak se je schopen odpoutat od ostatního provozu a pohlédnout na informační kanály. Pohyblivost navíc klesá s věkem, ale opět se dá trénovat. Další důležitou vlastností je výběrovost. Ta umožňuje vybírat si ze všech podnětů, které vnímá ty nejdůležitější a nepodstatným se natolik nevěnovat.
48
Shrnutí pojmů 2.2. Přehmat, omyl, chyba, porušení, nekázeň, simulátor, trenažér, pozitivní transfer, Rasmussenovo pojetí, dovednosti-pravidla-poznání, motivace, pozitivní posilování, negativní posilování, kontrolní sdělovače, varovné sdělovače, kvantitativní sdělovače, digitální zobrazovací jednotka, LCD, CRT, automatizace, výkonnost, vnímání, zrak, sluch, paměť, pozornost
Otázky 2.2. 1. Vyjmenujte, jaké typy chyb znáte. 2. Popište využití simulátorů ve výcviku. 3. Popište Rasmussenovo pojetí výcviku. 4. Vysvětlete pojmy motivace a výkonnost.
49
3
PROJEVY NEŽÁDOUCÍCH ASPEKTŮ LČ V OBCHODNÍ DOPRAVĚ
3.1 Nezvládání stresových situací Čas ke studiu: 2 hodiny Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat stres. Vysvětlit funkci autonomního nervového systému. Popsat fáze stresu. Vysvětlit a popsat model stresu. Vysvětlit pojem stresor. Popsat jednotlivé druhy stresorů. Nakreslit a popsat křivku stresu. Popsat projevy stresu.
Výklad 3.1.1 Analýza stresu Stres jako pojem se v současné době zmiňuje čím dál tím více a stres zažívá v každodenním životě mnoho lidí. Je to způsobeno stále se zvyšujícími pracovními nároky a pracovníci je musejí podstupovat, protože jim mnohdy hrozí ztráta zaměstnání. Nelze říci, že stres je vždy pro člověka škodlivý, nicméně dlouhodobé vystavení stresu přináší zdravotní problémy. V obchodní dopravě se operátoři často cítí stresováni a to z mnoha důvodů. Jednak je to obava o bezpečnou přepravu nákladu a cestujících, ale také o dodržení stanovených termínů, bezpečnost na přepravních cestách, nedostatek spánku a odpočinku, časté noční služby, časté přesčasy a v neposlední řadě přetěžování ze strany zaměstnavatele. Jedna události ovšem může a nemusí být stresující pro dva jedince a zároveň hraje roli i situace, ve které člověk stres prožívá. To je způsobeno připraveností, zkušenostmi, vědomostmi i psychickým stavem, ve kterém se člověk nachází. Stres se u lidí vyvinul jako obranný mechanismus v případě nebezpečí. Zrychlí se při něm srdeční činnost, zvýší se krevní tlak, zbystří se smysly a člověk je celkově aktivovaný na
50
nadcházející situaci. Toto v těle zajišťuje autonomní nervový systém (ANS). Ten je rozdělen na: Sympatický systém. Sympatický systém poskytuje prostředky k vypořádání se s novým a náhlým zdrojem stresu. Toto je známo jako reakce „boj nebo útěk“ a jejím účelem je připravit tělo a mysl na fyzickou aktivitu. Parasympatický systém. Tento nervový systém prodlužuje tělesnou mobilizaci, aby umožnil získat čas k nalezení řešení, a aby umožnil obnovit normální tělesné fungování poté, co vnímané nebezpečí pominulo nebo zesláblo.
Zajímavost k tématu Autonomní nervový systém ovládá mnoho tělesných životních funkcí: dýchání, krevní oběh, trávení, atd., nad kterými nemáme obvykle vědomou kontrolu. Tělesná homeostáze je chráněna především tímto systémem. Systém ANS je rozdělen na dva podsystémy: sympatikus parasympatikus Tyto regulační systémy jsou ve své podstatě neurohormonální.
Výklad Fáze stresu Samotný stres má 3 fáze: 1) Poplachová fáze stresu má za cíl vytvořit optimální podmínky pro boj nebo útěk. Aktivaci těla způsobuje hormon adrenalin, který zvýší množství energie, jež bude svalstvu k dispozici. Tento původní obranný mechanismus, společný všem zvířatům, je relativně primitivní – umožňuje reagovat fyzicky a má pouze nepřímé dopady na mozek. Tyto fyzické změny nepřímo ovlivňují připravenost mozku a způsobují: zrychlení mozkové aktivity zlepšení kvality okamžitých rozhodnutí
51
zrychlení rozhodovacího procesu zlepšení paměti zvýšení ostražitosti 2) Rezistence. Tato fáze nastává tehdy, když parasympatický systém „převezme kontrolu“ a má snahu prodloužit mobilizaci tělesných zdrojů, aby bylo více času k nalezení řešení. 3) Vyčerpání. Třetí fáze stresu, zhroucení, představuje regulační chaos s nepříznivými důsledky jak pro systémy řízené, tak i pro samotné systémy řídící. Je patrné, že stres nám v určitých situacích pomáhá připravením těla k akci. Toto by se dalo nazvat akutní nebo krátkodobý stres. Ten zpravidla neznamená pro naše tělo zdravotní ohrožení. Na druhou stranu můžeme pociťovat působení chronického stresu. Ten působí dlouhodobě a nese sebou možné zdravotní problémy. Při tomto druhu stresu je tělo nepřirozeně stále aktivováno, člověk se cítí nespokojený a má problém si pořádně odpočinout. Tento stres je nebezpečný i z hlediska pracovní výkonnosti. Jedinci trpící chronickým stresem se rychleji unaví, zhoršuje se mu paměť, má špatnou náladu a často nesprávný úsudek. To je velmi rizikové pro operátory v dopravních systémech. Například řidiči nákladních automobilů se mohou na cestě začít chovat agresivně k ostatním účastníkům silničního provozu. Pokud má řidič předepsané časy dodání nákladu a začne být v časovém skluzu, může to vyústit ke zvýšenému stresu z důsledku pokut či dokonce ztráty zaměstnání. U letecké obchodní dopravy je stres ještě nebezpečnější a to z důvodu spolupráce letové posádky. Dlouhodobě stresovaný pilot totiž může způsobit kritické situace, pokud se kvůli své špatné nálady nebo snížené výkonnosti nepohodne s ostatními členy posádky. Tyto situace mohou vyústit v letecké incidenty až nehody. Je velmi důležité uvědomit si, jak se stres projevuje, proč k němu dochází a jaké má následky. K zpřehlednění nám pomáhají různé modely stresu jako například na Obrázek 3.1.
52
Obrázek 3.1 Jak již bylo zmíněno, každý jedinec shledává stresující jinou situaci. To, jak člověk vyhodnotí danou náročnou situaci, závisí jednak na jeho zkušenostech a schopnostech, ale také na jeho psychickém stavu a vrozené duševní odolnosti. Ovlivňuje ho mnoho faktorů, pokud se domníváme, že máme dost kvalitních zdrojů (výkonná technika, schopnost reakce, kvalitní výcvik) ke zvládnutí situace nemusí se stres vůbec dostavit. Naopak pokud se domníváme, že nás situace ohrožuje, je stres intenzivní. Na rozhodnutí o tom, zda je situace stresující, má vliv odolnost vůči stresu. Jednak má člověk určitou vrozenou odolnost a pak také naučenou. Vrozená odolnost se člověk od člověka liší. Už od narození a skrze celé dětství každý prožívá náročné situace jinak. A to i v případě, kdy jsou dva jedinci vystaveni zcela novému problému, jeden jej může řešit s chladnou hlavou a naopak druhý bude zažívat velmi stresující situaci. Naučená odolnost v sobě zahrnuje vše, co jsme se od narození až po současnost naučili. Jsou to určité pohledy na věci kolem nás, životní styl, hodnotový systém, předsudky, stereotypní způsoby reagování na určité situace, apod. Naučené faktory hrají podstatnou roli
53
v tom, jak vnitřně zacházíme se stresory. Pokud je část naučených mechanismů reakce na stres nekonstruktivní, lze je naštěstí odnaučit a naučit se novému způsobu reagování. Stresory Situace, okolnosti a vlivy z okolí, které přispívají nebo vedou k stresu, nazýváme stresory. Tyto stresory můžeme rozdělit do několika kategorií: 1) Fyziologické stresory - tato kategorie může být dál rozdělena na dvě části, a sice na: vnější fyziologické faktory (hluk, teplota, vibrace atd.), a vnitřní fyziologické faktory (hlad, únava, nedostatek spánku atd.). Vnitřní fyziologické faktory může operátor ovlivnit na rozdíl od fyziologických faktorů vnějších. Proto lze velice jednoduše shrnout – pro dobrou psychickou výkonnost by se měl pilot snažit vnitřních fyziologických faktorů vyvarovat, a to nejlépe přiměřenou životosprávou. 2) Kognitivní stresory - Tyto se liší od fyziologických stresorů, protože jsou závislé na profesionálních znalostech, zkušenosti a dovednostech. Mohou se objevit v kabině (kokpitu) za následujících okolností: situace, které operátor čelí, je neočekávaná a neexistuje žádný daný postup k jejímu řešení, řešení neočekávané situace je realizovatelné, ale operátor nemá dostatek času k jeho provedení anebo není schopen použít toto řešení ( např. když je pracovně přetížen), nebo určité řešení je sice aplikováno, ale výsledek neodpovídá očekávání a problém tak zůstává nevyřešen. 3) Mimo-profesní (osobní) stresory - při našich moderních a komplikovaných životech není žádný problém si přinést celou plejádu různých stresů s sebou do práce. 4) Imaginární stresory (úzkost) - lidé (stejně jako zvířata) mohou trpět stresem, aniž by byl přítomen nějaký konkrétní stresor. Je to úzkost z toho, že existuje budoucí nebezpečí společně s pocitem, že se s ním člověk nedokáže vypořádat nebo nastává společně s nedostatkem sebevědomí.
54
5) Organizační stresory - v současné době mohou finanční tlaky na jednotlivé společnosti způsobit, že operátoři jsou nuceni pracovat pod značným časovým tlakem. Existuje mnoho příkladů - drobné závady mohou být přehlíženy, pracovní doba prodlužována až k limitům, kontroly uspěchány, aby se stihl čas odjezdu (slot) atd. Jestliže management neustále vyvíjí nátlak na své zaměstnance, aby pracovali spíše ve prospěch krátkodobých finančních zájmů než dlouhodobých zájmů o bezpečný a kvalitní provoz, pak se v celé společnosti vyvine „organizační stres“ s tím, jak se čeká, kdy se stane nějaká nehoda. Tento organizační stres se ve výsledku projeví : špatnými pracovními vztahy, absencemi v práci, nebo vysokým množstvím různých nehod. Doprava má v porovnání s ostatními obory svá specifika a proto má i své specifické stresory. Při pohybu dopravních prostředků a zejména při vyšších rychlostech je výskyt neočekávaných události velmi stresující. Některé specifika dopravy se promítají do zátěže operátorů, kteří musí: zpracovat velké množství informací a značek, které poskytují v krajních případech životně důležitou informaci zpracovat informace v co nejkratším čase vykonat mnoho složitých úkonů v relativně krátkém čase (platí zejména u pilotů) na dlouhých trasách se vypořádat s monotónností často pracovat noční služby a přesčasy zvládat vysokou míru zodpovědnosti (životy cestujících, bezpečí nákladu)
55
Obrázek 3.2 Projevy stresu Jak se stres vlastně projevuje a jak jej rozpoznáme? Příznaky a projevy stresu lze v podstatě rozdělit do 4 skupin, které se vzájemně ovlivňují, a sice v myšlení, emocích (nálada, pocity), chování a v tělesných příznacích. a) Stres v myšlení Podstata projevů stresu v myšlení je „dělání si starostí“ v podobě negativních myšlenek a katastrofických představ. Dělání starostí vede spíše ke zvyšování napětí a překotné neúčelné aktivitě, smutku a rezignaci. b) Stres v emocích Typickým emočním projevem stresu je pocit nepohody. Může být prožíván nejrůznějšími způsoby – např. napětí, vztek, úzkost, strach, smutná nálada, bezradnost, ztráta radostného prožívání, náladovost, pocity bezmoci a spousta dalších. Nálada pak ovlivňuje naše chování, soustředění a výkonnost, zpětně též naše myšlení. c) Stres v chování Stres často působí skrytě, může se však stát viditelným. Nejčastější projevy chování ve stresu se dají odvodit od prastaré reakce „boj nebo útěk“. Sem patří např. vyhýbání se
56
každodenním povinnostem, kontaktům s lidmi, rozhodování, odkládání nepříjemných úkolů, nervózní chování, zrychlení pracovního a životního tempa (typickými příklady jsou hltání jídla, rychlá jízda autem apod.) d) Stres v tělesných příznacích Tělo reaguje na stres velmi rozmanitým způsobem. Vznikají nepříjemné příznaky jako je bušení srdce, bolesti hlavy, průjmy nebo naopak zácpa, potíže s dýcháním, pocity tepla nebo chladu na končetinách, pocit žaludku „jako na vodě“, nechutenství nebo naopak nadměrná chuť k jídlu, problémy se spánkem, třes rukou, pocity „na zvracení“, nadměrné pocení, apod. Tyto projevy jsou spíše krátkodobého rázu, ale faktem je, že při dlouhodobém působení stresu se může snížit naše imunita a to může vést k tomu, že podléháme snáze nachlazením, chřipkám a angínám. Stres taky souvisí s vysokým krevním tlakem, vředovou chorobou a uvažuje se i o jeho podílu na rozvoji nádorových onemocnění.
Zajímavost k tématu V lodní dopravě se vyskytuje specifický stresor a to pohybová nemoc. Naklánění a houpání lodi má velký vliv na stres. Pohyby s nízkou frekvencí a velkou amplitudou mají největší účinek.
CD-ROM Animaci k této problematice můžete nalézt na přiloženém CD nebo na e-learningovém portálu pod názvem: „Stresory“.
Shrnutí pojmů 3.1. Stres, autonomní nervový systém, sympatický systém, parasympatický systém, poplachová fáze stresu, rezistence, vyčerpání, chronický stres, model stresu, stresor, fyziologické stresory, kognitivní stresory, mimo-profesní stresory, imaginární stresory, organizační stresory, křivka stresu, stres v myšlení, stres v emocích, stres v chování, stres v tělesných příznacích
Otázky 3.1. 1. Popište pojem stres.
57
2. Co je to autonomní nervový systém? 3. Vyjmenujte fáze stresu. 4. Popište nebezpečí dlouhodobého stresu. 5. Načrtněte model stresu. 6. Vysvětlete pojem odolnost proti stresu. 7. Vysvětlete pojem stresor. 8. Jaké druhy stresorů znáte? 9. Vyjmenujte některé stresory specifické pro dopravu. 10. Načrtněte a popište křivku stresu. 11. Popište projevy stresu.
58
3.2 Nežádoucí vliv únavy na výkonnost operátorů Čas ke studiu: 30 minut Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat únavu. Popsat zdroje únavy Vysvětlit cirkadiánní rytmus. Načrtnout průběh cirkadiánního rytmu a vysvětlit jeho synchronizaci. Vyjmenovat symptomy únavy.
Výklad Popis a proces únavy Únava je pocit fyzické nebo mentální unavenosti, která může vyústit v omezení čilosti. U většiny lidí je hlavní příčinou únavy nedostatek spánku nebo odpočinku po předchozích aktivitách. Jednoduše řečeno, únava vychází z neadekvátního množství nebo kvality spánku. Obě složky, jak kvalita, tak množství spánku jsou důležité pro zotavení z únavy tak k udržení normálního stavu bdělosti a výkonnosti. Mimoto, efekty únavy se mohou dále prohlubovat a zhoršovat při vystavení špatnému prostředí a prodlužované fyzické nebo duševní práci. Nedostatek spánku (nebo jeho kvality) v průběhu více nocí po sobě způsobuje spánkový dluh, který vyústí ve zvýšený pocit únavy. Ten může být někdy horší než jedna noc neadekvátního spánku. Spánkový dluh může být dohnán pouze přiměřeným nahrazením spánku. Obrázek 3.3 ukazuje možné zdroje únavy operátorů.
59
Obrázek 3.3 3.2.1 Cirkadiánní rytmus Během evoluce se lidské tělo přizpůsobilo každodennímu koloběhu. S měnícím se dnem a nocí se mění také aktivita metabolismu, vylučování hormonů atd. Takto vznikaly takzvané biologické hodiny. Ty byly vždy svázány s fázemi světla a tmy. Během dne bylo tělo zvyklé vykonávat nutné činnosti. Během noci, kdy je složité být produktivní s ohledem na nedostatek světla, se tělo snažilo k odpočinku. Víceméně, s příchodem průmyslové revoluce se vytvořilo prostředí, ve kterém je společností vyžadováno fungovat během celého dne. Mnoho lidí se domnívá, že tělo je schopno dosahovat stejné úrovně výkonnosti v kteroukoliv denní, či noční dobu. To ovšem není správné tvrzení. Bylo to potvrzeno lékařsky, ale je to zřejmé i společnostem při navrhování pracovních hodin. Lidské tělo je fyziologicky naprogramováno na 2 periody maximální ospalosti během 24 hodin. Od 03:00 do 05:00 je perioda největšího cirkadiánního útlumu ovlivňující teplotu organismu, výkonnosti a bdělosti. Druhou touto periodou bývá čas od 15:00 do 17:00, nazývána odpolední vlna ospalosti. Tyto periody mohou být využity k plánování spánku nebo odpočinku, protože mozek nabízí největší pocit ospalosti a příležitost ke spánku.
60
Obrázek 3.4 Tyto cirkadiánní (biologické) hodiny v mozku koordinují denní cykly: Spánku a probuzení Výkonnosti Teploty Vylučování hormonů Trávení atd. Jak již bylo zmíněno, tento rytmus má periodu zhruba 24 hodin. Pokud bychom si představili, že člověk žije v prostředí, kde není možné určit denní dobu (například v bunkru, speciální stavbě a jiných), začne mít „dny“ delší než 24 hodin. Nezáleží na tom kdy jeho „den“ začne, cirkadiánní rytmy vytvoří zhruba 25 hodinový cyklus. Cirkadiánní rytmy jsou během dne synchronizovány a to v podstatě dvěmi faktory: 1) jasným světlem (slunečním svitem) ráno urychluje a povzbuzuje uprostřed dne nemá velký vliv k večeru opožďuje 2) sociálními faktory rozpisy práce – odpočinku jiné 61
3.2.2 Symptomy únavy Obecně lze uvést, že většina lidí má špatný odhad na vlastní úroveň únavy. Je těžké říci, kdy naše únava dosáhla takového stupně, že už není bezpečné pracovat nebo třeba řídit. Ale existují symptomy, které lze použít jako měřítko. Symptomy, spojené s únavou, se mohou rozdělit do tří kategorií: fyzické, psychické a emocionální. Níže je uvedena Tabulka 3.1 s hlavními symptomy v každé kategorii. Pokud jsou pozorovány dva, nebo více symptomů z jednotlivých kategorií, je možné, že právě v tento okamžik přichází únava nebo snížení obezřetnosti. Pokud jsou tyto symptomy pozorovány pravidelně, je na zvážení návštěva specializovaného lékaře. Tabulka 3.1 Fyzické symptomy
Psychické symptomy
Emocionální symptomy
Zívání
Problémy s koncentrací na dané úkoly
Tichost nebo větší uzavřenost než normálně
Těžká víčka
Výpadky v pozornosti
Nedostatek energie
Tření očí
Problémy se zapamatováním si nedávných skutků
Nedostačující motivace k odvedení dobré práce
Padání hlavy
Neschopnost oznamovat důležité informace
Podrážděné nebo nevrlé chování ke kolegům, rodině nebo přátelům
Mikrospánek
Náhodou dělat nesprávné věci
CD-ROM Animaci k této problematice můžete nalézt na přiloženém CD nebo na e-learningovém portálu pod názvem: „Vliv únavy na výkonnost operátorů“.
62
3.2.3 Následky únavy
Čas ke studiu: 2 hodiny Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Vysvětlit následky únavy. Popsat časy se zvýšeným rizikem únavy. Vysvětlit pojem JetLag. Popsat vliv JetLagu na výkonnost a únavu. Vysvětlit rizika nočních směn. Popsat vztah nočních směn a cirkadiánních rytmů.
Výklad Unavení jedinci jsou často poznamenáni touto únavou a nemohou pokračovat ve správném a bezpečném plnění daných úkolů. Únava může například ovlivnit schopnost rychle reagovat na nouzové situace. Srozumitelná komunikace a pracovní produktivita bývá také postižena. Únava nebo upadnutí do spánku byly identifikovány jako významní přispívatelé k nehodám a incidentům. V posledních letech se výzkumné týmy snažily porovnat dopad únavy a alkoholu na výkonnost. I když mnoho lidí ví, že alkohol je výrazným rizikem na cestách, dopad ůnavy není obecně znám a pochopen. Studie prokázaly, že výkonnost osoby, která vstávala v 7:00 a zůstala vzhůru po 17 hodin až do půlnoci je stejně ovlivněna jako někdo s 0,05% obsahem alkoholu v krvi, což je v mnoha zemích legální limit pro řízení motorových vozidel. Zato osoba, která vstávala v 7:00 a zůstala vzhůru po 23 hodin až do 6:00 druhého dne, bude další den stejně ovlivněna jako někdo s 0,10% obsahem alkoholu v krvi, což je více než legální limit ve většině zemí. Přesto, že zde jsou rozdíly mezi tím být opilý a být unavený, tak tento výzkum přináší velice důležité informace. Jedna noc spánkového deficitu může zanechat stejné ovlivnění osoby, než by bylo přípustné k řízení motorového vozidla. Existují konkrétní časy, kdy jsou zvýšena rizika spojená s únavou. Je důležité si uvědomit toto riziko například při rozhodování o pracovní době, přesčasech, a plánování záloh pro nepředvídatelné události. Časy zvýšené únavy jsou: Od půlnoci do 6 ráno (speciálně od 3 do 5). Toto je nejnižší bod v cirkadianním cyklu.
63
Konec a začátek směny, kde se objevuje předávání směn. Únava může ovlivnit komunikaci. Když nebyly poctivě dodržovány přestávky. Zaměstnanci, kteří byli dlouho na směně, mohou únavu kumulovat. Brzké začátky směn (před 6 ranní). Tyto brzké časy zkracují dobu pro spánek předcházející noc, například pokud člověk nechce jít spát brzy, pro kompenzaci ztráty času. Pokud jsou zaměstnanci v práci noví, nebo jsou noví na pracovišti. Poznávání nové práce a prostředí bývá velice stresující. Lidé shledávají spánek během prvního týdne v nové práci ne tak kvalitní, jako když se aklimatizují do nového pracoviště, role, dojíždění a pracovní doby. JetLag V českém jazyce je jetlag také někdy nazýván pásmová nemoc nebo desynchronóza. Jedná se o poruchu spánku způsobenou rychlým přesunem přes více časových pásem. Samozřejmě se dostavuje při cestování letadlem, jelikož pouze pomocí letecké dopravy se v poměrně krátkém čase dokážeme přesunout na velmi dlouhé vzdálenosti. Hlavním problémem, který vzniká tímto cestováním, je již zmíněná desynchronizace cirkadiánních rytmů. Cirkadiánní rytmy pracují na 24 hodinové bázi, tím že se jedinec dostane do prostředí kde je nucen spát v době, kdy je běžně vzhůru jeho tělo potřebuje určitý čas k aklimatizaci a sesynchronizování cirkadiánních rytmů. Díky sensitivitě na světlo a určitým sociálním vodítkům jsou biologické hodiny schopny se adaptovat na novou časovou zónu. Byly zjištěny faktory, které tuto adaptaci ovlivňují. Počet překročených časových pásem ovlivňuje délku adaptace. Čím více jich překročíme, tím déle adaptace trvá. Směr cesty. Adaptace je obvykle rychlejší směrem na západ než na východ, i při cestování přes stéjný počet časových zón. Rytmy s různou funkcí se přispůsobují jinou rychlostí. Záleží na tom, jak hodně jsou ovlivněny biologickými hodinami. Adaptace probíhá rychleji, pokud je jedinec vystaven většímu počtu časových pojítek. S tím souvisí schopnost adaptace k jinému režimu spánku, jídla atd. Také záleží, jak moc času stráví v prvních dnech pobytu venku.
64
Spánkový deficit na začátku cesty může prodloužit a zvýšit vážnost následků symptomů jetlagu. Během adaptace v nové časové zóně můžeme pozorovat některé symptomy jetlagu. Běžnými jsou například potřeba jíst a spát v časech mimo lokální rutinu, problémy se zažíváním, degradace výkonnosti a změny nálady. Oproti pasažérům je situace pro piloty na dlouhých a ultra-dlouhých tratích odlišná. Bývá obvyklé, že pasažéři na těchto druzích letu, stráví v cílové destinaci delší dobu a jsou schopni se postupem času adaptovat na novou časovou zónu. Běžně mezipřistání trvá 1-2 dny, po nichž jsou piloti nuceni absolvovat zpáteční let nebo sérii letů v cílovém regionu a poté zpáteční let na jejich mateřské letiště. Cirkadiánní rytmy se nejsou schopny v této situaci tak rychle adaptovat. Noční služby Práce mimo rutinní cyklus může omezit denní příležitost k odpočinku a spánku. Rutinním cyklem můžeme považovat práci od pondělí do pátku, v hodinách od 9 do 17. Pokud pracujeme mimo tento cyklus, obecně to sebou přináší zkrácení času k spánku o 1 až 3 hodiny denně. Jedním z příkladů jsou noční lety. Ze své podstaty lety nebo obecně práce během noci negativně ovlivňují cirkadiánní rytmy těla. U posádek je požadováno být ve službě v době, kdy by normálně spali. Čím více je spánek odsunut z optimální části cirkadiánního cyklu, tím hůře se posádkám dostává adekvátního spánku. Pokud vezmeme v úvahu posádky operující na nočních nákladních linkách, ty jsou typickým příkladem služby v cirkadiánním minimu určeným pro spánek. Na Obrázek 3.5 můžeme vidět příklad noční služby a spánku ve vztahu k cirkadiánnímu rytmu.
Obrázek 3.5
65
Posunutí cirkadiánních rytmů po noční směně nutí posádky spát mimo obvyklou dobu. Pokud spí před letem a dodržují doporučenou dobu spánku, tak usínají zhruba 5 hodin před cirkadiánním minimem a vstávají asi 3 hodiny po něm. Po letu usínají necelé 4 hodiny po minimu a vzbouzejí se několik hodin před dalším. To samo o sobě nepřispívá a neumožňuje kvalitní a plnohodnotný spánek. U nočních letů se stává, že jejich poslední část je prováděna během cirkadiánního útlumu, kde se očekává ospalost a snížená obezřetnost. V těchto fázích letu jsou posádky nuceny vykonávat dosti náročné úkony, a proto jsou tyto lety vnímány jako rizikové. 3.2.4 Spánek
Čas ke studiu: 30 minut Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Vysvětlit pojem spánek. Vyjmenovat druhy spánku. Popsat REM spánek. Popsat NREM spánek. Vysvětlit problematiku spánkové setrvačnosti.
Výklad Existuje mnoho přístupů jak zjišťovat co se děje v mozku během spánku, od zkoumání snů až po pokročilé monitorovací lékařské techniky. Jednou z nich je PSG (polysomnografie). Ta umožňuje pomocí elektrod snímat 3 různé elektrické aktivity mozku: Mozkové vlny (EEG) Pohyby očí (EOG) Elektrickou aktivitu svalů (EMG) Pomocí PSG jsme schopni rozlišit dva různé druhy spánku – NREM a REM spánek: NREM spánek Pokud lidský mozek vykazuje činnost, vytváří elektromagnetické impulzy nazývané mozkové vlny. Ty se svou podstatou neliší od jiných elektrických jevů a lze je snímat a zaznamenávat.
66
Během NREM (non-Rapid Eye Movement) spánku dochází ke zpomalování mozkových vln, srdečního tepu a dýchání. Také je někdy nazýván jako relativně neaktivní mozek v pohybujícím se těle. To proto, že tělo je schopno se pohybovat na základě povelů z mozku a lidé probuzení během tohoto spánku běžně nevykazují mnoho mentální aktivity. NREM spánek se dá rozdělit do 4 fází. V 1. a 2. fázi dochází k usínání a reprezentuje lehčí spánek. Fáze 3. a 4. reprezentují hlubší spánek (může být složitější vzbudit někoho během této fáze). Ten je důležitý například pro paměť a ovlivňuje schopnost učení. REM spánek REM (Rapid Eye Movement) spánek představuje část probouzení se, doprovázenou stahy svalů, nepravidelný tepem a dýcháním. Pokud je jedinec probuzen během tohoto spánku, většinou si pamatuje sny. Tělo ovšem nedokáže vykonávat pohyby dané mozkem a proto se někdy nazývá velmi aktivním mozkem v paralyzovaném těle. NREM a REM spánek se střídá a to v zhruba 90 minutových intervalech během doby spánku. Tyto intervaly jsou zobecněny a jejich délku ovlivňuje mnoho faktorů. Délku jednotlivých spánkových fází v průběhu spánku můžeme vidět na Obrázek 3.6.
Obrázek 3.6
67
Spánková setrvačnost Tento se spánkem spojený proces způsobuje dočasnou degradaci výkonnosti ihned po probuzení. Je spojená s pocitem otupělosti, letargie a zmatenosti a jsme schopni ji změřit jako patrné zhoršení reakčního času a potencionálních výpadků obezřetnosti.
Jak moc je
výkonnost snížena závisí na délce a hloubce spánku v okamžiku probuzení. Také doba, po kterou lze spánkovou setrvačnost pozorovat, se mění od několika minut, po několik hodin. Při probuzení z krátkého spánku (1 – 2 hodiny), pokud nebyla zcela uspokojena potřeba spánku a po spánku osoby, která má spánkový deficit, bývá silnější.
Shrnutí pojmů 3.2.
[styl Shrnutí pojmů]
Únava, spánkový dluh, REM spánek, NREM spánek, symptomy únavy, JetLag, cirkadiánní rytmus, spánková setrvačnost,
Otázky 3.2. [styl Otázky] 1. Co je to únava? 2. Jaký má únava vliv na výkonnost operátorů? 3. Co je to spánkový dluh? 4. Vyjmenujte možné zdroje únavy. 5. Vysvětlete pojem cirkadiánní rytmus. 6. Vysvětlete jakým způsobem je cirkadiánní rytmus synchronizován. 7. Vyjmenujte některé symptomy únavy. 8. Popište, které časy jsou rizikové ve spojení s únavou. 9. Vysvětlete pojem JetLag. 10. Vysvětlete nebezpečí nočních směn.
68
3.3 Lidské selhávání Čas ke studiu: 30 minut
Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat komplexní programy klasifikace chyb. Popsat různé přístupy nahlížení na vznik chyb. Vysvětlit přístup založený na poznání člověka. Vysvětlit přístup zaměřený na systém.
Výklad
Klasifikace chyb byla popsána v kapitole 2.2.1 a chyby operátorů byly rozděleny na přehmat, omyl, chyba, chyba úsudku a porušení. Navíc k těmto druhům selhávání existuje mnoho komplexnějších programů klasifikace chyb a jejich taxonomie. Ty zahrnují různé taxonomie chyb používané pro vyšetřování a analýzu dopravních nehod, human error identification – HEI (identifikace lidských chyb), human reliability analysis – HRA (analýza lidské spolehlivosti) a probabilistic safety assessment PSA (pravděpodobnostní bezpečnostní odhad). Běžně se pro výhled vzniku lidských chyb používá dvou komplexních, sociálně technologických přístupů. Těmi jsou přístup založený na poznání člověka a přístup zaměřující se na systém. Přístup založený na poznání člověka Ten se zaměřuje na identifikaci a klasifikaci chyb, které dělají operátoři a snaží se identifikovat vnitřní nebo psychologické faktory (nesoustředění, nezájem a jiné) zahrnuté ve výskytu chyb. Vzhledem k přístupu založenému na poznání člověka chyby vychází z mentálních procesů jako je zapomětlivost, nesoustředění, slabá motivace, nedbalost a neohlednost. Výzkumy spjaté s tímto přístupem se snaží identifikovat podstatu a frekvenci výskytu chyb způsobených operátory v komplexním dopravním systému a jejich cílem je navrhovat strategie, měření a protiopatření navrhnuté k prevenci budoucího výskytu těchto chyb. Při používání tohoto systému spjatého s člověkem je lidský faktor považován za příčinu 69
většiny nehod, přičemž systém ve kterém lidé pracují, je považován za bezpečný. Lidská nespolehlivost je viděna jako hlavní hrozba bezpečnosti systému a zvyšování této bezpečnosti je dosaženo pomocí ochrany systému před touto nespolehlivosti. K tomu se využívá automatizace, trénink, disciplína atd. Bylo představeno množství různých modelů lidských chyb se zaměřením na člověka, které zahrnují rámec „dovednosti - pravidla - poznání“, generické systémy modelování chyb (GEMS – generic error modelling system) a modely lidského selhávání. Došlo se k závěru, že v tomto na člověku založeném přístupu existuje mnoho nevýhod a to například, že sebou nesou kulturu obviňování a také že protiopatření jsou zaměřena pouze na individuality, takže chyby systému jsou mnohdy ignorovány. Přístup zaměřený na systém Tento přístup pohlíží na chyby jako selhání systému, než individuální selhání operátora a zaobírá se rolí kombinace skrytých příčin (kterými jsou například nevyhovující zařízení, špatný design, neadekvátní supervize, defekty z výroby, chyby v údržbě, neadekvátní výcvik, špatná automatizace, nevhodné procesy) a lidského chybování v příčinách nehod. Lidské chyby již nejsou brány jako primární příčina incidentů a nehod, ale spíše jsou viděny jako důsledek zmíněných skrytých příčin v systému. Je to kombinace lidského chybování a chyb systému, která vyústí v nehodu. Při používání systémového přístupu je s lidským chybováním zacházeno jako se symptomem problému uvnitř systému. Předpokládá se, že bezpečnost není systému vlastní a že chyby jsou spojeny s použitými nástroji, prováděnými úkoly a provozním prostředím. Modely založené na perspektivě systému uvažují s interakcí mezi skrytými příčinami a chybami a jejich příspěvku do nehod způsobených organizačními problémy. Vzhledem k tomuto modelu je použito komplexních socio-technologických systémů, které porovnávají různé organizační stupně, u nichž se předpokládá příspěvek k produkci výstupů ze systému (například organizační rozhodování, liniový management, atd.). V každém stupni systému jsou aplikovány obranné mechanismy, které mají za úkoly omezit výskyty pracovních chyb. Příkladem těchto obranných mechanismů mohou být: ochranné pomůcky pravidla a regulace trénink kontrolní seznamy úkonů různá jiná bezpečnostní opatření.
70
Díry a slabiny těchto bezpečnostních opatření, které jsou způsobeny opět skrytými příčinami nebo chybováním, vytváří prostor pro výskyt dalších nehod. Z pohledu systémového přístupu se nehody spojené s organizačními faktory objevují, když se díry v systému seřadí za sebe a umožní tak průchodu trajektorie nehody. To popisuje Reasonův model ukázaný dříve. Příkladem modelů založených na tomto systematickém přístupu jsou zejména model SHELL a Reasonův model. Druhý zmiňovaný je v současné době dominantním v problematice lidského činitele a nejlépe odpovídá komplexnímu řízení chyb. V poslední době se přechází z přístupu založeného na poznání člověka, právě na komplexní systémový přístup. Přičemž se předpokládá, že tento přístup může do budoucna nejvíce přispět k eliminaci chyb a dovoluje zavádět další systémy řízení chyb tzv. Error Management.
Shrnutí pojmů 3.3.
HEI – human error identification, HRA – human reliability analysis, PSA – probabilistic safety assessment, Přístup založený na poznání člověka, Přístup zaměřený na systém, GEMS – generic error modelling system, Model lidského selhávání
Otázky 3.3. 1. Jaké znáte programy klasifikace chyb? 2. Vyjmenujte různé přístupy nahlížení na vznik chyb. 3. Vysvětlete přístup založený na poznání člověka. 4. Jaké nevýhody má přístup založený na poznání člověka. 5. Vysvětlete přístup zaměřený na systém. 6. Jak je pohlíženo na lidské chybování v přístupu zaměřením na systém? 7. Vyjmenujte některé obranné mechanismy omezující výskyty pracovních chyb.
71
3.4 Osobnostní předpoklady operátorů k selhávání Čas ke studiu: 30 minut Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat roli informací v chybování operátorů. Vysvětlit vliv osobnosti na chybování. Popsat kapacitu vnímání. Vysvětlit termín rizikový operátor. Klasifikovat rizikové chování operátorů. Popsat agresivitu operátorů.
Výklad Již dříve byla popsána lidská výkonnost, a pokud je nedostatečná, může vést k selhání a chybování. Zjednodušeně se dá celý proces řízení dopravního prostředku popsat jako přijetí informací – zpracování informací – zásah do řízení. Informace respektive jejich množství lze považovat za jeden z faktorů vzniku chyb. Nedostatek informací nebo jejich nesprávný výběr, který je ovlivněn zkušenostmi a osobními předpoklady operátora je jedna varianta. Na druhé straně přemíra informací znamená také bezpečnostní riziko. Dochází pak k nadměrné mentální zátěži řidiče a k přeplnění jeho kapacity vnímání. Tato kapacita je různá u každého jedince. Odolnost proti zátěži je osobnostně, ale také situačně podmíněná. Negativní vliv na kapacitu vnímání mají faktory jako únava, nedostatek dovednostní, věk, alkohol a jiné. Na druhé straně to mohou být také pracovní a rodinné problémy. Chybování operátorů je způsobeno také jejich osobností. Ta významně ovlivňuje styl řízení. Za negativní lidské vlastnosti, které nepřispívají k bezpečnosti dopravního provozu lze zahrnout psychickou labilitu, zhoršené ovládání emocí, nekorigovaná agresivita, problémy se sebeovládáním, náchylnost k riskování, nedostatek sebekritiky, sklon k impulzivnímu chování, vzdor vůči autoritám a nerespektování pravidel. Operátoři, kteří jsou určitým způsobem více nakloněni k chybování, můžeme označit termínem „rizikoví“. U těchto typů operátorů hraje významnou roli právě jejich osobnost a sklon k rizikovému jednání. Nápadně často se dopouštějí přestupků, přičemž si neuvědomují nebezpečnost svého chování. Bez cizí (odborné) pomoci nejsou schopni toto své nebezpečné jednání korigovat v bezpečných mezích nebo v souladu se zákonem a předpisy. Jejich chování zahrnuje zvyklosti, které si vytváří průběžně a je ovlivněno emocemi, postoji nebo životním 72
stylem. V dopravním prostředí mívá osobnost operátora často důležitější postavení než jeho schopnosti. Často se stává, že tito operátoři mají velice dobré schopnosti k řízení, ale selhává jejich struktura osobnosti. Toto problémové nebo nepřizpůsobivé chování se vyznačuje také vědomým
nerespektování
pravidel
(nekázní),
vědomým
ohrožováním
ostatních,
nezodpovědností a netolerancí. Rizikové chování operátorů lze klasifikovat jako: Preventivní – může zabránit vzniku nehody Defenzivní – umožňuje vyhnutí se nehodě Úhybné – dovoluje vyváznout z hrozící nehody Kooperativní – obsahuje iniciativu pomoci jiným v obtížné situaci Často dochází k podcenění nebezpečí a přecenění vlastních schopností. V silniční dopravě se také setkáváme s agresivitou operátorů. Ta nebývá spojená pouze s nějakým druhem frustrace, ale je výsledkem hledání vzrušení a stimulace při rychlé a riskantní jízdě. Tento jev se objevuje často u mladých operátorů. Dalším typem agresivního operátora je člověk netrpělivý, impulzivní, ctižádostivý, nedočkavý atd.
Obrázek 3.7 Příčinou rizikového chování nebývá duševní nemoc, ale spíše nedostatky v osobnostních rysech, egoismus, záliba v soupeření, deformovaný žebříček hodnot, špatné vztahy. K zachycení takových nevhodných osobností se využívá několik metod. V silniční dopravě to běžně bývá bodový systém, který kromě finančního postihu také hrozí odebráním licence. Tento systém rozpozná operátory hrubě porušující předpisy, ale nevede k nápravě osobnosti. Tyto návyky bývají postupem času upevňovány. Proto se rozeznání osobnosti operátora již při nástupu k výcviku jeví jako prvotní mechanismu vhodného výběru. Zejména 73
v letecké dopravě se klade důraz na psychologické vyšetření adeptů. Je důležité eliminovat tyto rizika již na začátku procesu výcviku.
Shrnutí pojmů 3.4. Rizikoví operátoři, chybování operátorů, osobnost, nekázeň, preventivní chování, defenzivní chování, úhybné chování, kooperativní chování, agresivita
Otázky 3.4. 1. Vysvětlete vliv osobnosti na chybování. 2. Popište co je to kapacita vnímání. 3. Vysvětlete termín rizikoví operátoři. 4. Klasifikujte rizikové chování operátorů. 5. Popište agresivitu operátorů jako bezpečnostní riziko.
74
4
MOŽNOSTI ZVYŠOVÁNÍ BEZPEČNOSTI OBCHODNÍ DOPRAVY POMOCÍ ELIMINACE NEŽÁDOUCÍCH ASPEKTŮ LČ
4.1 Školení zainteresovaných osob v problematice lidského činitele Čas ke studiu: 30 minut Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat potřebu znalosti Lidského činitele u zaměstnanců. Popsat potřebu znalosti Lidského činitele u dozorujících zaměstnanců. Popsat potřebu znalosti Lidského činitele u firemních specialistů. Popsat potřebu znalosti Lidského činitele u konzultantů.
Výklad Téměř každý, kdo má co do činění s návrhem, certifikací, údržbou nebo provozováním dopravních prostředků, je v té či oné podobě konfrontován s požadavky Lidského činitele, tzn., že potřebuje určité základní znalosti z problematiky Lidského činitele. Následující úrovně odborných znalostí je možné považovat za adekvátní pro každý organizační stupeň v jakékoliv organizaci v obchodní dopravě. Úroveň 1: Všichni zaměstnanci Když dozorující pracovníci nebo manažeři vydávají bulletiny o technických záležitostech jako např. o údržbě nebo systémech, bude to pravděpodobně efektivní komunikace, protože jak operátoři, tak pracovníci údržby absolvovali formální vzdělávání, které vytvořilo jak rámec, tak základ pro pochopení a následnou odezvu na tyto informace. Podobný bulletin o záležitostech týkajících se aspektů Lidského činitele pravděpodobně nevyvolá podobné pochopení a odezvu, pokud bude chybět společný základ. To znamená, že všichni zaměstnanci organizace by měli absolvovat obecnou úroveň vzdělávání v oblasti Lidského činitele tak, aby byli schopni porozumět účelu a významu této technologie a zároveň byli více vnímaví k lidské výkonnosti a jejím omezením. Přiměřené vzdělávací kurzy by měly poskytnout vzdělání velkému počtu zaměstnanců za nízkých nákladů na osobu a měly by být natolik flexibilní, aby pokryly typické potřeby provozovatele, jehož zaměstnanci mohou být rozeseti po celé síti základen.
75
Úroveň 2: Dozorující zaměstnanci Zaměstnanci v kontrolních funkcích se účastní permanentního rozhodovacího procesu, kde lidská výkonnost hraje významnou roli. Někteří se zabývají výcvikem a kontrolou, jiní třeba procesem návrhu nebo kontrolou provozních standardů. Všechny tyto aktivity by již měli být založeny na základních znalostech problematiky Lidského činitele. Krátké kurzy v trvání jednoho až dvou týdnů se jeví dostatečné na to, aby umožnily dozorujícím zaměstnancům nebo manažerům vidět každý lidský problém v novém světle a vypořádat se s ním s mnohem větší šancí na úspěch. Dozorující zaměstnanci se dále naučí kdy, a odkud mohou získat další pomoc a použijí kurz, jako základ na kterém mohou dále budovat svoje odborné znalosti v oblasti Lidského činitele. Úroveň 3: Firemní specialista na problematiku Lidského činitele U velkých provozovatelů již existují dobré důvody pro zaměstnání jednoho nebo více firemních specialistů na problematiku Lidského činitele na plný úvazek. Bez určité úrovně odborných znalostí a vnímání problémů Lidského činitele z domácího firemního prostředí není skutečně pravděpodobné, že problémy relevantní problematice Lidského činitele budou včas a adekvátně rozpoznány. Má-li takovýto specialista pracovat efektivně a s vysokou provozní důvěryhodností, musí mít současně blízko k obchodní dopravě. Takovýto firemní specialista může vytvořit efektivní spojení s konzultanty na problematiku Lidského činitele (úroveň 4), čímž bude schopný využít výhody jak z vysoké úrovně svých odborných znalostí, tak i z rad a doporučení konzultantů na téma experimentálních metod a řešení problémů, které se objevily u jiných organizací. Úroveň 4: Konzultant na problematiku Lidského činitele Specialista s takovouto úrovní odborných znalostí je schopen analyzovat specifické problémy, pokud je tak požadováno, a může dále poskytovat rady a doporučení nezávisle na jakýchkoli (vnitro) firemních vlivech a tlacích. Konzultant bude udržovat rozsáhlé kontakty v oblasti dopravního průmyslu, které bude moci využít při poskytování konzultačních služeb užitečných pro zákazníka, protože podobné problémy se již mohly vyskytnout jinde. Takovýto konzultant by měl být absolventem pokročilého akademického vzdělání v oblasti Lidského činitele majícího základ v psychologii.
Shrnutí pojmů 4.1. Konzultant na problematiku Lidského činitele, firemní specialista na problematiku lidského činitele, dozorující zaměstnanci
76
Otázky 4.1. 1. Popište potřebu znalosti Lidského činitele u zaměstnanců. 2. Popište potřebu znalosti Lidského činitele u dozorujících zaměstnanců. 3. Popište potřebu znalosti Lidského činitele u firemních specialistů. 4. Popište potřebu znalosti Lidského činitele u konzultantů.
4.2 Zlepšení managementu problémových oblastí Čas ke studiu: 2 hodiny Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat nutnost zavádění bezpečnostních systémů v organizaci. Popsat SMS. Popsat Management rizik. Popsat Řízení chyb. Popsat Optimalizaci činnosti posádky. Popsat Stresový management. Popsat Management rizik spojených s únavou. Vysvětlit pojmy bezpečnostní normy a bezpečnostní standardy.
Výklad Každá společnost má určitou základní úroveň bezpečnosti vycházející z obecně přijímaných norem chování ve společnosti. Nicméně ve firemním prostředí se může stát, že jedinec ztratí pocit odpovědnosti, protože je součástí většího kolektivu se zavedenými kontrolními mechanizmy a individuální přístup může být opomenut nebo podceněn, protože se dotyčný spolehne na nadřízené a vnitřní kontrolní mechanizmy a zůstává tak v jakési anonymitě. Odstranění tohoto nebezpečného smýšlení je základem fungující bezpečnostní kultury. Každý účastník určitého procesu musí cítit odpovědnost za jeho bezpečné fungování a musí si být vědom své role a následků svého jednání. V následujících kapitolách jsou popsány některé systémy zajišťující v organizacích patřičnou úroveň bezpečnosti. Tyto systémy jsou popsány z větší míry z pohledu letecké dopravy. V letecké dopravě se podobné systémy bezpečnosti zavádějí již několik desítek let a
77
jsou úspěšně implementovány. Samozřejmě tyto systémy lze zavádět v jakékoliv dopravní organizaci. 4.2.1 Bezpečnostní management (SMS – Safety management system)
Čas ke studiu: 2 hodiny Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat SMS. Vysvětlit smysl SMS. Popsat jednotlivé části Safety management systému. Vysvětlit strategie řízení bezpečnosti. Vyjmenovat komponenty SMS.
Výklad SMS je systematický a organizovaný přístup k řízení bezpečnosti, včetně nezbytných organizačních struktur, určení zodpovědnosti, politiky a postupů. Cílem SMS, je poskytnout takový soubor nástrojů a metod, pomocí nichž bude možné identifikovat a odhalit hrozby spojené s dopravou, najít způsob jak minimalizovat jejich vliv na bezpečnost a tento proces neustále kontrolovat a udržovat bezpečnost na maximální možné úrovni. Aby byly organizace a dotčené subjekty schopny efektivně aplikovat systémy řízení bezpečnosti, musí být obeznámeny se základními otázkami a principy, kterými se společnost řídí a jak se staví k bezpečnosti. Safety management system - SMS (systém řízení bezpečnosti) můžeme chápat jako organizovaný přístup k řízení bezpečnosti, včetně nutné organizační struktury, odpovědnosti, politiky bezpečnosti (přístupu k bezpečnosti) a postupech. Systém řízení bezpečnosti je zaměřen na systémový pro-aktivní přístup k zjišťování nebezpečí a řízení bezpečnostního rizika .
78
Obrázek 4.1 Vzhledem k povaze dopravy není možné zcela odstranit nehody a vážné incidenty. Žádný lidmi vytvořený systém, jejich úsilí a snažení nemohou být osvobozeny od rizika a chyb. Navzdory co nejlépe vynaloženému preventivnímu úsilí se stále musí očekávat, že nastane nějaké selhání. Systém musí neustále a průběžně usilovat o kontrolu a řízení takovýchto rizik a chyb. Re-aktivní přístup založený na metodě okamžité reakce (tradiční přístup prevence proti nehodám) se zaměřoval hlavně na výsledky a závěry z technických příčin nehod a incidentů a na nebezpečná chování personálu. Zavedená opatření pro zlepšení bezpečnosti se týkala jen zjištěných skutečností – bylo zjištěno „co“, „kdo“ a „jak“ ale již ne „proč“. Hlavní příčinou chyb, jimiž byly organizační souvislosti a souvislosti s Lidským 79
činitelem a prostředím, byly opomíjeny a přijatá opatření byla zaměřena pouze na dané zjištěné příznaky. V průběhu minulého století se nejprve prevence nehod zaměřovala jen na technické příčiny nehod. Později se však ukázalo, že záležitosti lidské výkonnosti hrají také velice důležitou roli v bezpečnosti dopravy. V devadesátých letech se pak názory z hlediska bezpečnosti rozvinuly do širokého poznání, že lidskou činnost významně ovlivňují také organizační faktory z hlediska kvality rozhodovacího procesu vrcholového a nižšího vedení organizace a proto jsou velmi důležitou záležitostí řízení rizika a chyb. V dnešní době se studium příčin nehod zaměřuje na procesy v organizaci, skryté předpoklady, pracovní podmínky, lidský činitel, dostatečnost obranných nástrojů a na aktivní selhání. Safety management system je systém „od shora dolů“. To znamená, že odpovědný vedoucí (ředitel, prezident, výkonný ředitel příslušné organizace) je odpovědný za zavedení a průběžné vyhovění SMS. Bez podpory odpovědného vedoucího nebude SMS účinný. Pro každou organizaci je vhodný jiný model SMS. Složitý model je nevhodný pro malé organizace (ty by ho měly přizpůsobit k rozsahu, povaze a složitosti svého provozu a činnosti a dle toho přidělovat své zdroje). Bezpečnost nemůže být zajištěna pouze zavedením předpisů, směrnic a pravidel, které musí být dodržovány zaměstnanci. Řízení bezpečnosti musí začít již u vrcholového vedení organizace a účinky na bezpečnost musí být přezkoumávány na všech úrovních organizace. SMS je tedy systematický, organizovaný a proaktivní přístup k řízení bezpečnosti, včetně organizační struktury, odpovědnosti, politiky bezpečnosti a postupů. Sjednocuje také provozní a technický systém s řízením finančních a lidských zdrojů za účelem zajištění bezpečného provozu s tak nízkým rizikem, jak je přiměřeně možné. Proaktivní přístup je metoda aktivního přístupu k řízení bezpečnosti, který zdůrazňuje prevenci pomocí procesu neustálého, průběžného a aktivního zjišťování nebezpečí a procesu řízení bezpečnostních rizik. Řízení bezpečnostních rizik můžeme chápat jako vyhodnocování a zmírnění bezpečnostních rizik následků nebezpečí dříve, než by mohlo dojít k události ovlivňující bezpečnost. SMS je kombinací pro-aktivního a re-aktivního přístupu k bezpečnosti. Re-aktivní přístup je užitečný, pokud jde o technologická selhání. Re-aktivní přístup můžeme charakterizovat jako zaměření na soulad či vyhovění s omezenými požadavky na bezpečnost a úroveň bezpečnosti je založena na hlášených událostech s omezeními typu prošetření pouze aktuálního a momentálního selhání, nedostatečnost údajů pro určení bezpečnostních tendencí, nedostatečné proniknutí do podstaty, týkající se sledu příčinných a přispívajících faktorů na událost a existence skrytých nebezpečných podmínek a okolností. 80
Pro-aktivní přístup zahrnuje tyto komponenty aktivní strategie řízení bezpečnosti: Jednoznačný přístup k bezpečnosti jako závazek vrcholového vedení k zajištění bezpečnosti Identifikace nebezpečí, vyhodnocení a zmírnění (kontrola) bezpečnostního rizika následků nebezpečí použitím metod současného stavu vývoje pro vyhodnocování bezpečnostního rizika Věnování se bezpečnostnímu výcviku personálu Sdílení a šíření bezpečnostních informací a sdílení postupů mezi provozovateli a poskytovateli služeb Vytváření firemní bezpečnostní kultury Kvalitní vyšetřování bezpečnostních událostí Užívání systému pro sběr, analýzu a sdílení provozních bezpečnostních údajů Důležitým prvkem pro účinné fungování SMS je úroveň bezpečnostní kultury organizace. Tato kultura je založena na vysokém stupni důvěry mezi zaměstnanci a vrcholovým vedením. Zaměstnanci musí mít důvěru v to, že budou mít podporu pro rozhodnutí, které udělají v zájmu bezpečnosti. Bezpečnostní kultura organizace je chápána jako soubor trvalých hodnot a postojů, které se vztahují k problematice bezpečnosti (sdílených všemi na každé úrovni organizace). Dalším důležitým prvkem pro účinný systém SMS je systém bezpečnostních hlášení. Tato hlášení zahrnují hlášení nehod a incidentů, nedostatků a chyb. Aby byl systém účinný, měl by se řídit následujícími body: Vrcholové vedení klade důraz na zjišťování nebezpečí a společně s provozním personálem má na tato nebezpečí reálný pohled. Dále přesně stanovuje provozní požadavky potřebné pro podporu aktivního hlášení nebezpečí a dohlíží, aby byla tato hlášení řádně zaznamenávána. Musí také zajistit, aby klíčové bezpečnostní údaje byly řádně chráněny. Personál absolvuje formální výcvik, aby byl schopen rozpoznávat a hlásit nebezpečí a aby rozuměl četnosti a následkům nebezpečí v činnostech, které zajišťuje jeho organizace. SMS obecně obsahuje tyto komponenty, které se skládají z následujících prvků:
81
1. Politika bezpečnosti a bezpečnostní záměry – popisuje metody a procesy, které organizace použije pro dosažení požadovaných výsledků bezpečnosti. Politika bezpečnosti může být rozdělena do následujících prvků: Závazek odpovědnosti vedení Odpovědnosti vedoucích pracovníků za bezpečnost Jmenování klíčového personálu ve vztahu k bezpečnosti Plán pro nouzové situace Dokumentace a záznamy 2. Řízení bezpečnostního rizika – vyhodnocení a zmírnění bezpečnostních rizik následků nebezpečí, které ohrožují způsobilost organizace. Je to tedy proces od identifikace nebezpečí a analýzy jeho následků k vyhodnocení a zmírnění bezpečnostních rizik 3. Zajišťování bezpečnosti – procesy v rámci fungování SMS, kterými se organizace systematicky a průběžně ubezpečuje, že provoz nebo činnosti organizace splňují nebo překračují požadavky na stanovenou kvalitativní úroveň bezpečnosti 4. Podpora bezpečnosti – je zajišťována výcvikem a vzděláváním a bezpečnostní komunikací (předávání bezpečnostních informací)
Otázky 4.2. 1. Vysvětlete pojem Safety management system. 2. Co znamená tvrzení, že SMS je systém od shora dolů? 3. Jaký je rozdíl mezi pro-aktivním a re-aktivním přístupem k bezpečnosti. 4. Vyjmenujte komponenty aktivní strategie řízení bezpečnosti. 5. Jaký má vliv systém bezpečnostního hlášení? 6. Co je to bezpečnostní kultura společnosti?
82
4.2.2 Management rizik (Safety Risk Management)
Čas ke studiu: 1 hodina Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Vysvětlit pojem SRM. Vyjmenovat dílčí úkoly managementu rizik. Vysvětlit základní rozdělení nebezpečí. Popsat proces identifikace rizika. Definovat nebezpeční a riziko.
Výklad SRM je jedním z klíčových bodů dobře fungujícího Bezpečnostního managementu. Jeho cyklus je ukázán na Obrázek 4.2.SRM se skládá z několika dílčích úkolů: Popis zkoumaného systému/operace Proces identifikace rizika Analýza následků Analýza příčin Ohodnocení rizika Zmírnění rizika Schválení zbytkového rizika Dokumentace Safety Risk Managementu
83
Obrázek 4.2 Základní rozdělení nebezpečí Nebezpečí přírodní povahy – meteorologické podmínky, zemětřesení, epidemie Nebezpečí technické povahy – zdroje energie, technika týkající se let. Provozu (pozemní, přístroje na palubě letadla) Nebezpečí ekonomické povahy – socio-politické prostředí, náklady, stagnace trhu nebo naopak jeho prudký růst, ztráta důvěry zákazníků, uzemnění letadel pro ztrátu osvědčení letové způsobilosti (kombinace s nebezpečím technické povahy) Proces identifikace rizika Pro správné pochopení principů a fungování SRM je nutné rozlišovat na první pohled významově stejná slova „nebezpečí“ a „riziko“. Základní definice: nebezpečí (hazard)
84
o Stav, objekt nebo událost která může způsobit zranění osob, zničení zařízení, materiální škody a nebo může omezit schopnost zařízení vykonávat očekávanou funkci“ o Zdroj potenciálních škod nebo situace, která může vést ke snížení bezpečnosti (příp. letecké nehodě). Neoznačuje stupeň závažnosti. riziko (risk) o Kombinace pravděpodobnosti výskytu škody a její závažnosti. Nesmíme však chápat nebezpečí (hazard) jako apriori špatné. Například vítr je nebezpečí (hazard) – splňuje definici (Má potenciál zničit zařízení, způsobit zranění osob…). Uvažujme například vítr o rychlosti 15 uzlů. Pokud fouká ve směru dráhy, pak značně pomáhá letadlu při startu a „vylepšuje jeho výkonnost“. Můžeme říci, že činní vzlet bezpečnější. Pokud však fouká ve směru 90° – cross-wind, může jeho bezpečnost ohrozit. nebezpečí (hazard) je tedy přirozenou součástí prostředí a až ve spojení s operacemi v definovaném systému zaměřenými na poskytovaní určitých služeb (přeprava osob) se stávají předmětem zajišťování bezpečnosti. Vždy tedy musíme detailně řešit vztah okolního prostředí (podmínek) k prováděným operacím. Obecně lze k procesu identifikace rizika přistupovat s použitím matematických modelů – kvantitativně (tzv. data-driven) a kvalitativně, nicméně pokud chceme použít kvantitativní metodu, musíme si uvědomit, že problematika letecké bezpečnosti je velice rozsáhlá a dynamická, neboť do procesu vstupuje mnoho stran (provozovatelé, technické požadavky) a vzniká tak mnoho proměnných. Je také nutné vzít v potaz, že jednotlivé neznámé se mohou výrazně měnit v závislosti na čase (např. meteorologické podmínky). Objem dat je veliký a zatím nebylo dosaženo takového propojení jednotlivých stran, aby bylo možné vytvořit kvalitní matematické modely, které by byly schopny komplexně vyhodnotit zadané údaje. Kvantitativní metody resp. matematické modely je tedy vhodné doplnit kvalitativními metodami, mezi které patří: Brainstorming Studie rizik a provozuschopnosti (HAZOPS) Kontrolní seznamy Analýza selhání a jejich důsledků (FMEA) Strukturovaná metoda – Co Když? (SWIFT) Dynamické modely 85
Identifikace budoucích hrozeb pomocí metody FAST Rozeznáváme dvě formy kvantitativních metod a to formální a neformální. Do neformálních řadíme především brainstorming. K identifikaci nejnebezpečnějších hrozeb stačí individuální přístup (předpokládáme zkušenosti s leteckým provozem). Snahou je však ošetřit všechny potenciální nebezpečí a k tomu je vhodné využít brainstormingu, tentokrát však ve skupině. Do procesu identifikace hrozeb ve skupině je vhodné přizvat osoby s různou odborností a povinnostmi. Další skupinou, kterou je nutno ošetřit jsou nebezpečí tzv. Nepředstavitelná. Do této kategorie patří hrozby, které jsou spojeny s dobře fungujícím systémem, příp. existuje možnost jejich podcenění. Jak jsme již uvedli v základních definicích, pojem riziko bere v potaz jak závažnost hrozby, tak pravděpodobnost jejího výskytu. Proces ohodnocení rizika je klíčový, neboť snahou celého systém uřízení rizik je jejich minimalizace na požadovanou úroveň. Proces ohodnocení rizika má dvě části: zhodnocení pravděpodobnosti výskytu zhodnocení následků Rozlišujeme
několik
stupňů
pravděpodobnosti.
Tyto
stupně
jsou
dány
pravděpodobností výskytu události na počet letových hodin a můžeme si pomoci i sadou otázek: Už se podobná závada v minulosti vyskytla? Které další zařízení mohou trpět podobnou vadou? Kolik pracovníků je zapojeno do řešeného postupu? Jaké procento času je podezřelé zařízení nebo sporný postup v používání? Jednotlivé stupně pravděpodobnosti označujeme: Časté Pravděpodobné Možné Nepravděpodobné Velmi nepravděpodobné Dalším kritériem k ohodnocení rizika je míra závažnosti: 86
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly Katastrofické – mnohonásobná úmrtí, zničení stroje Kritické – jednotlivá úmrtí, vážné poškození stroje Těžké – těžká zranění, místní poškození stroje Střední – lehká zranění, mírné škody Zanedbatelné – bez zranění a škod
CD-ROM
Animaci k této problematice můžete nalézt na přiloženém CD nebo na e-learningovém portálu pod názvem: „SRM - management rizik“. 4.2.3 Řízení chyb (Error Management)
Čas ke studiu: 45 minut Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat programy na řízení chyb. Vyjmenovat techniky řízení chyb. Vysvětlit techniku „Analýza a vyšetřování nehod“. Vysvětlit techniku „Systém zpráv o incidentech“. Vysvětlit techniku „Identifikace lidských chyb“. Vysvětlit techniku „Trénink“. Vysvětlit techniku „Databáze chyb“.
Výklad Programy na řízení chyb obsahují metody pomáhající hlubšímu porozumění podstaty, a faktorům obklopujících výskyt chyb v systému. Cílem těchto programů je nalezení, redukce, řízení a potlačování chyb a jejich následků. Těchto systémů, metod nebo programů existuje více, každý s trochu jiným přístupem a pohledem na problematiku. Například jsou zmiňovány techniky řízení chyb, které zahrnují: Výběr Výcvik Licencování a certifikace Kontrola dovedností
VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
87
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly Management výběru uchazečů Monitorování kvality a auditovaní Audity bezpečnostních technik Revize nebezpečných činů Management hrozeb Postupy Pravidla a regulace Administrativní kontrola Analýza lidské spolehlivosti a další Tyto a další techniky se jeví jako nejlépe aplikovatelné na dopravní systémy a některé z používaných jsou popsány dále v textu. Analýza a vyšetřování nehod Retrospektivní analýza a vyšetřování nehod zahrnuje strukturované techniky k identifikaci lidského a systémového přispění k nehodě. Přišlo se na to, že analýza nehod je atraktivní z mnoha důvodů: vystavuje vyšetřovatele před kompletní sekvenci událostí, od spouštěcích podmínek až po výsledek. Dovoluje identifikaci lidských a systémových faktorů, které stály za vznikem chyby v jednotlivých nehodách. Také umožňuje identifikaci selhání systému nebo nalezení skrytých příčin jako jsou špatný design, neadekvátní trénink, nevyhovující zařízení a špatný management. Na to navazuje s pomůckami k vývoji protiopatření navrhnutých k prevenci výskytu podobných nehod v budoucnosti. Také se došlo k závěru, že tato analýza dokáže odhalit mnoho problémů, přiřadit jednotlivcům vinu a zpětně se podívat na různé ostatní problémy. Těmito systémy jsou: HFACS – Human Factor Analysis and Classification System ICAMS – The Incident Cause Analysis Method Analýza stromu chyb AcciMaps TRACEr – Technique for the Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors Systém zpráv o incidentech (Incident Reporting System)
VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
88
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly Je použit ke sběru informací týkajících se kritických incidentů (nebo blízkých vyhnutí), chyb, incidentů ohrožujících bezpečnost a bezpečnostních obav v komplexním, dynamickém systému. Tyto systémy již bývají běžné ve většině bezpečnostně kritických oblastí, zahrnujících letectví (ASRS), zdravotnictví (MedWatch) a oblast nukleární energie (MARS). Užitečnost těchto systémů spočívá v jeho schopnosti generování velkého množství dat o incidentech a blízkých vyhnutí se, které by jinak nebyly postřehnuty a nezaznamenány. Pracuje s předpokladem, že tyto incidenty jsou indikátory nehod čekajících na uskutečnění. Proto mohou být aplikována preventivní opatření předtím, než se nehoda skutečně stane. Získané informace mohou být použity k identifikaci typu chyb, příčin těchto chyb a nápravných opatření v systému. Proti mnoha výhodám, které tento systém reportování incidentů a blízkých vyhnutí má, byly nalezeny také nevýhody ovlivňující sběr důležitých informací. Ty zahrnují neochotu k podávání zpráv o incidentech z mnoha personálních důvodů, přepokládaný ne účinek a nedůvěra k těmto systémům, skepse, problémy spojené s nepřesností zpráv, vysoké náklady na zavádění těchto systémů. Identifikace lidských chyb (Human Error Identification – HEI) Obsahuje techniky k predikování lidských chyb v komplexních, dynamických systémech. Existuje řada HEI přístupů zahrnujících techniky založené na taxonomii, techniky identifikace chyb, techniky kvantifikace chyb, techniky kognitivního modelování a techniky kognitivního modelování. Tyto systémy již byly zaváděny v mnoha oblastech jako v nukleární energii, řízení letového provozu, petro-chemickém průmyslu, letectví, námořních provozech, vojenských systémech, vesmírných operacích. Užitečnost těchto HEI systémů spočívá v jejich schopnosti identifikovat chyby předtím, než k nim dojde a dovolují aktivní přístup k zavádění opatření. Tato vlastnost jim také dovoluje být aplikovány již ve fázi vývoje a projektování, ještě předtím než provozní systém vůbec začne existovat. Mnohdy ale trpí problémy se spolehlivostí a důvěrou, což je jejich nevýhoda. Příkladem: různí analytici, s různými zkušenostmi mohou predikovat různé chyby pro stejný úkol. Trénink Je také použit jako součást komplexních systémů řízení chyb. Přeškolování operátorů je odpovědí na pokračující výskyt chyb a k jejich redukci je možné použít vylepšené systémy výcviku a přeškolování během provozu. Trénink v oblasti řízení chyb se objevuje zejména v letectví pod pojmem CRM (Crew Resource Management). Ten se snaží poskytnout pilotům schopnosti a dovednosti (technické i netechnické) k detekování a zabránění chybám, ve chvílí kdy se vyskytnou. Databáze chyb
VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
89
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly Kulminace dat spojených s chybováním v dynamických oblastech vede k vývoji databází obsahujících tyto chyby. Databáze jsou poté použity k mnoha účelům. Zahrnují hloubkové studie, identifikace různých trendů v chybování, kvantitativní analýza chybování a informují o vývoji protiopatření. 4.2.4 Optimalizace činnosti posádky (CRM)
Čas ke studiu: 30 minut Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat CRM. Popsat historický vývoj CRM. Vysvětlit pojem Cockpit resource management. Vysvětlit pojem Crew resource management. Vysvětlit pojem Company resource management. Vysvětlit pojem Line oriented flight training. Vysvětlit pojem Thread and error management.
Výklad Statistický průzkum provedený americkou společností Flight Safety Foundation prokázal, že pochybení v oblasti CRM (spolupráce letové posádky, vzájemná kontrola atd.) bylo hlavní příčinou ve více než 60% nehod a vážných incidentů v letech 1984 - 1997. Průzkum dale uvádí, že CRM je klíčovým prvkem ovlivňujícím výkonnost letové posádky a její interakci s automatizovanými systémy a pochybení v této oblasti hraje určitou roli ve většině leteckých nehod a incidentů, i když nemusí být přímo zapřičiňujícím faktorem.
CD-ROM Animaci k této problematice můžete nalézt na přiloženém CD nebo na e-learningovém portálu pod názvem: „Výcvik součinnosti letových posádek“. CRM bylo tedy vytvořeno jako reakce na výsledky vyšetřování leteckých nehod, které poukazovaly na fakt, že k nehodám nedocházelo kvůli technickým závadám, technickému nepochopení funkce systému ze strany pilotů nebo chybám v pilotáži a ovládání letounu. Příčinou byla buď nesprávná reakce posádky na situaci, která nastala a/nebo špatná vzájemná komunikace při jejím provádění. Řzení a vedení letecké posádky ve smyslu managementu je označováno jako CRM. Historický vývoj problematiky CRM odráží vývoj techniky a chápání vlivu lidského činitele na bezpečnost letecké dopravy. Zkratka CRM je obecně překládána VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
90
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly jako Crew Resource Management, což jak bude vysvětleno níže je poměrně nepřesné označení. Cockpit Resource Management Historie CRM se datuje k roku 1979. CRM v těchto letech označovalo Cockpit Resource Management. Pozornost se upírala především na piloty, neboť technika byla velmi složitá, bez so_stikovaných kontrolních mechanism·, a vyºadovala bezchybné ovládání. Chyba vedla velmi často přímo ke katastrofě, nebo při nejmenším k ohrožení bezpečnosti. Crew Resource Management Od roku 1986 považujeme CRM za označení Crew Resource Management. Toto označení respektuje vývoj techniky. Ta se stala sofistikovanější, vznikly velké dopravní letouny, které byly schopny pojmout velký počet cestujících. Objevuje se nový prvek pro zajištění jejich bezpečnosti - palubní průvodčí. Ti přichází v nouzových situacích do přímého kontaktu s cestujícími. Řídí evakuaci apod. Společně s piloty tedy zajišťují přímo bezpečnost provozu. Company Resource Management Postupně docházelo k nárůstu počtu letů. Primárně bezpečnost stále ležela v rukou pilotů a letušek, nicméně na zajištění provozu se postupně podílela různá oddělení např. Technické zajištění, plánování posádek, operační dispatching, obchodní oddělení a samozřejmě i vedení společnosti. Všechny zúčastněné složky svým jednáním ovlivňují bezpečnost, proto zavádíme pojem Company Resource Management. Line Oriented Flight Training - LOFT Trénink a výcvik byl často prováděn na letech s cestujícími. To je dnes z pohledu bezpečnosti nepřípustné. V současné době využíváme především realistické simulace celého letu se zaměřením na komunikaci a velení. Let je simulován včetně pozemní přípravy briefingu. Další kapitolou je simulace selhání jednotlivých systémů např. elektroniky, hydrauliky atd. Tento přístup označujeme jako Line Oriented Flight Training - LOFT. Threat and Error Management Zatím vývojově posledním modelem CRM je tzv. Threat and Error Management TEM. Vycházíme z faktu, že leteckou dopravu ohrožují vnější a vnitřní hrozby. Za vnitřní hrozby považujeme selhání posádky, za externí pak selhání okolních složek (např. ATC, dispatching). Podstatou TEM je včasné rozpoznání interních hrozeb.
VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
91
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly
Obrázek 4.3
CD-ROM Animaci k této problematice můžete nalézt na přiloženém CD nebo na e-learningovém portálu pod názvem: „CRM – optimalizace činnosti posádek“.
4.2.5 Stresový management
Čas ke studiu: 1 hodiny
Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat rovnovážnou situaci. Vysvětlit možnosti řešení stresové situace. Popsat strategie boje se stresem.
VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
92
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly
Výklad Rovnovážná situace Výchozí (normální) stav je možno charakterizovat jako rovnovážnou situaci. Na jedné straně na člověka doléhá řada činitelů – fyzikálních (teplo, hluk, otřesy, apod.), fyziologických (hlad, nemoc, vyčerpání, apod.), psychických (těžké životní situace, konflikty s jinými lidmi, apod.) a sociálních (nejistota zaměstnání, snížení sebevědomí, apod.). Na druhou stranu je člověk vybaven určitým souborem „vnitřních zdrojů“ – má určitou fyzickou zdatnost, určité znalosti a dovednosti, má své zkušenosti „jak na to“, určitou inteligenci, vazby na druhé lidi, určitou odolnost a nezdolnost. Rovnovážný stav je ideálem. V situaci, kdy začne působit stresor, dojde k vychýlení z rovnováhy. Vychýlení z rovnováhy si uvědomujeme – myslíme na něj a snažíme se pochopit, co se děje. První fázi setkání se stresorem doprovází většinou šok – po překonání tohoto prvotního šoku dochází k myšlenkovému (primárnímu a sekundárnímu) hodnocení situace. Primárním hodnocením se rozumí zvažování významu dané situace s ohledem na to, jak moc to dotyčného ohrožuje. Sekundární hodnocení se týká možností, které ohrožený má a které by mu mohly pomoci při zvládání toho, co jej ohrožuje, a jejich následné účinnosti. Do souboru těchto možností se nezahrnuje pouze schopnost a dovednost ohroženého, ale i jeho vztahy k druhým lidem (sociální zdroje) a popř. i možnosti vyplývající z pomoci odborníků. Hodnocení situace není jednorázovou záležitostí – je třeba jej provádět s aktuálními změnami situace.
Obrázek 4.4 Možnosti řešení stresové situace VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
93
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly Z pojetí rovnováhy sil vyplývá, že je možno uvažovat v podstatě o dvou druzích zásahů k znovuobnovení porušené rovnováhy. Můžeme provést změny na straně zátěže, nebo na straně zdrojů sil a možností obrany. Změny na straně zátěže To, co můžeme změnit na straně zátěže, lze rozdělit do dvou oblastí – objektivní stav světa, subjektivní stav světa. V prvním případě jde o to, jak se věci mají, ve druhém pak o to, jak to vidí, chápe a vnímá dotyčný člověk. Možnosti, jak změnit objektivní stav světa, jsou následující: ubrat zátěž (např. něco neudělat), něco zkrátit (přijít později, odejít dříve, mluvit stručněji), delegovat (přeložit něco na druhého), nebo kooperovat (spolupracovat, nedělat vše sám). V praxi to znamená vynechat to, co nás zatěžuje. Je možné určitou práci odřeknout, nebo na ni doporučit někoho jiného. Zátěž lze ubrat i tím, že se sníží intenzita, s níž se tomu či onomu věnujeme (nesnažíme se být neustále tím „nej“). Naopak velmi špatná je strategie zavírání očí, což může u člověka občas mít i katastrofické následky (např. zavírání očí před zjevnými známkami rakoviny kůže). Tím hlavním, co ve stresové situaci hraje roli, není ani tak to, co se skutečně děje, jako to, jak stresovou situaci dotyčný člověk vnímá! Změny na straně zdrojů pro zvládnutí stresu Na straně zdrojů, umožňujících zvládnout danou situaci na úrovni, také existuje řada možností na jejich zlepšení, jako např.: zbavit se nesprávných a iluzorních představ (např. existence zázračného léku, léčitele…), zlepšit informovanost na základě spolehlivých dat, udělat prověrku všech strategií, které přicházejí v daný okamžik v úvahu, zlepšit dovednosti boje s těžkostmi (např. ranní cvičení, …), nebo změnit životní styl, upevňovat mezilidské vztahy, atd. Základní rozhodnutí v boji se stresem Nejdříve je nutné rozvážit, zda situace, ve které jsme se ocitli, je nezvratná, nebo zda se dá něco změnit. Pokud je situace nezměnitelná, je nejlepším řešením snažit se s tím VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
94
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly vyrovnat – akceptovat to, co se stalo. Pokud je ale změnitelná, je třeba s nepříznivou situací bojovat – utkat se se stresorem a snažit se zvládnout obtíže vhodnou strategií. Důležitou roli ve volbě vhodné strategie hraje nejen osobnostní charakteristika člověka, ale i individuální odlišné pohledy na svět a na vhodnost a účinnost různých postupů. Je také třeba brát v úvahu tři oblasti – myšlenkovou (kognitivní), emocionální (citovou) a volní (projevující se chováním) činnost daného člověka. V kognitivní oblasti jde v prvé řadě o myšlenkové řešení či vyrovnání se se stresem. Ten, kdo se rozhoduje, v myšlenkách prochází tím, co by se stalo, kdyby jednal tím či oním způsobem. V emocionální oblasti se při volbě strategie bere v úvahu vše, co se týká citů zúčastněných osob – ve stresu často dominuje řada negativních emocí, jejichž odstranění či snížení má svou hodnotu. Ve volní oblasti je to především chování toho, kdo bojuje se stresem. Patří sem například sebeovládání. Strategie boje se stresem K základním obecným strategiím boje se stresem patří: zvyšování informovanosti o tom, co se se mnou děje, i o tom, co se děje mimo mne, ale mne se to týká, případně o tom, jaká je naděje, že tou či onou strategií jsem schopen zvrátit chod událostí nebo alespoň zmírnit jejich dopad, přímá činnost – jakýkoliv čin, kterým se buď z vlastní iniciativy, nebo vyprovokováván stresorem dávám do boje, utlumení (inhibice) určité činnosti, která by mou vlastní situaci mohla zhoršit, nebo mne oslabit, vnitřní (intrapsychické) procesy typu „rozhovoru sama se sebou“ (jakési samomluvy), kde se snažím přehodnotit situaci, změnit žebříček hodnot, najít jinou cestu řešení, apod., nebo obracení se na druhé lidi se žádostí o pomoc – o odbornou radu, útěchu, uklidnění, posilu, sociální oporu, apod. Bojujeme-li se stresorem, situace se mění. To je třeba brát v úvahu a situaci přehodnocovat. Boj se stresem není jednorázovou záležitostí, ale naopak, je to série činností, které na sebe navazují, v důsledku čehož se mění i použité strategie.
Otázky 4.3. 1. Co znamená pojem rovnovážná situace? 2. Vyjmenujte možnosti řešení stresové situace.
VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
95
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly 3. Jaké jsou základní rozhodnutí v boji se stresem? 4. Jaké znáte strategie boje se stresem? 5. Vysvětlete jak pomáhají změny v životním stylu při předcházení stresu. 4.2.6 Management rizik spojených s únavou (FRMS)
Čas ke studiu: 1 hodina Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat FRMS. Vysvětlit tradiční systém boje s únavou. Vysvětlit vztah mezi FRMS a SMS. Popsat stavební bloky systému FRMS. Vysvětlit proces implementace FRMS. Vysvětlit schématický postup FRMS. Popsat přístupy k boji s únavou. Popsat výhody zdřímnutí si. Vysvětlit negativa využívání kofeinu.
Výklad FRMS (Fatigue risk management system) je systém řízení rizik spojených s únavou. Definice tohoto systému dle zní: Na údajích založené prostředky průběžného sledování a řízení bezpečnostních rizik spojených s únavou na základě vědeckých principů a znalostí stejně jako provozních zkušeností, které směřují k zajištění toho, že příslušný personál vykonává své úkoly s odpovídající úrovní bdělosti. Systém jako takový aplikuje principy a procesy SMS k řízení specifických rizik spojených s únavou posádek. Organizace a provozovatelé zavádějící tento systém musí zajistit důsledné splňování ICAO SARPs (Standarts and Recommended Practices). Stejně jako SMS, také FRMS se snaží o rovnováhu mezi požadovanou úrovní bezpečnosti a nákladů. Systém aktivně hledá příležitosti ke zlepšení provozních procesů a redukování rizika. SMS i FRMS jsou založeny na efektivním bezpečnostním reportování. Personál by měl být školen a motivován k tomu, aby hlásil a zaznamenával rizika objevující se v provozu. Důležité je pro provozovatele rozlišovat chyby, které nejsou způsobeny nekázní a pochybením proti předpisům, ale spíše celkovým lidským chováním. To vede k tomu, že posádky nebudou mít VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
96
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly strach hlásit přítomnost a výskyt chyb, či incidentů a postaví se k tomuto úkolu zodpovědně. Poté je příležitost k implementování těchto poznatků do systému FRMS a k zavedení nápravných opatření. Tradiční systém předcházení únavy posádek byl založen na principu stanovování limitů maximálních nalétaných hodin za jeden den, měsíc a rok. Dále se braly v úvahu přestávky mezi službami. Uvažovalo se, že dlouhé období nepřerušovaných pravidelných služeb produkuje únavu a k jejímu potlačení je potřeba odpovídající doba odpočinku. Tento systém je samozřejmě správný. Z pohledu letecké dopravy je ovšem dosti relevantní, protože letecká doprava sama o sobě požaduje velmi nepravidelné rozpisy služeb. Navíc přístup „v rámci limitů je to bezpečné“ je velice defenzivní. S vývojem vědy se začaly objevovat lékařské studie a poznatky o únavě, jejím dopadu, předcházení a vypořádáváním se s ní. FRMS se snaží na základě těchto vědeckých poznatků o komplexnější přístup. Sběrem dat a identifikováním rizik vyvíjí, zavádí a vyhodnocuje zmírňující strategie.
Obrázek 4.5 FRMS definuje požadavky na provozovatele k řízení únavy, ale nepředepisuje limity, které by neodpovídaly specifickým aspektům každé organizace či provozovatele. To umožňuje provozovatelům flexibilitu a přizpůsobení systému svým možnostem a požadavkům. Základní komponenty, které musí být součástí FRMS, předepisuje Fatigue Management SARPs. FRMS se dá specifikovat jako nástavba SMS a proto je nutná relevance mezi procesy těchto dvou systémů. Detailní struktura systému řízení rizik spojených s únavou a jeho spojení s SMS provozovatele se bude lišit s ohledem k: velikosti organizace
VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
97
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly typu a komplexnosti provozu, kterého se bude týkat zkušenostmi s FRMS a SMS relativní důležitosti rizik spojených s únavou. Oba dva systémy udržování bezpečné úrovně provozu mají společné základní bloky. Těmi jsou efektivní bezpečnostní reportování, angažovanost vrcholového managementu, proces průběžného monitorování, proces vyšetřování bezpečnostních událostí se zaměřením na identifikování nedostatků spíše než určováním viny, poskytováním informací a nejlepších postupů, integrování výcviku pro provozní personál, efektivní implementace standartních provozním postupů a zodpovědný postoj k zlepšování úrovně bezpečnosti. Základní opatření ve formě limitů služeb a letových hodin společně s SMS formují stavební bloky FRMS. Počáteční
implementace
FRMS
by
měla
zahrnovat
především
vytvoření
specializované skupiny pracovníků. Součástí jejich práce je zpracování potřebných nástrojů a metod vypořádávání se s únavou, podpora tréninků a podpůrných informačních programů pro posádky a zaměstnance. Je vhodné, aby členové těchto skupin tvořili zaměstnance z důležitých sekcí společnosti, ve kterých existuje možnost předcházení únavě. Jako příklad lze uvést marketingové nebo obchodní oddělení. I když jejich primárním cílem je budování podvědomí o společnosti, zlepšování obchodních výsledků a péče o zákazníky, také ovšem ovlivňují požadavky na rozpisy služeb, které poté mohou vytvářet vysoké vytížení posádek a tím zdroj další únavy. Dalším příkladem je zapojení odborů do tohoto systému, protože potlačování, předcházení a boj s únavou je společným zájmem celého podniku, jak zaměstnanců, tak i zaměstnavatele. Velikost těchto skupin závisí na velikosti podniku. U velkých provozovatelů se může jednat o více zaměstnanců tvořících komisi koordinující činnost jednotlivých oddělení, zatímco u menších společností to může být pouze jeden člověk dohlížející na celý program. V obou případech je hlavní odpovědnost těchto pracovníku vyhodnocovat rizika a nalézat vhodné proaktivní mechanismy jak těmto rizikům předcházet. Schématický postup je zobrazen na Obrázek 4.6.
VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
98
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly
Obrázek 4.6 Boj s únavou Únava je přirozenou součástí života a pociťuje ji každý organismus. Nelze ji zcela zabránit, ale jde ji s určitým úspěchem předcházet. Jak bylo popsáno výše v této práci, jsme schopni na základě výzkumů předpovědět v kterou chvíli, nebo části dne existuje pravděpodobnost jejího výskytu. Protože mnohokrát je zapotřebí pracovat v době, kdy předpokládáme příchod únavy, snažíme se o to, abychom s touto únavou co nejúspěšněji bojovali. Existuje více přístupu k této problematice. Nejjednodušeji je můžeme rozdělit na osobní protiopatření každého jedince a strategie boje s únavou celých organizací. Nelze pouze spoléhat na to, že se zaměstnavatel postaví zodpovědně k řešení tohoto problému, ale každý musí být sám motivován k tomu, aby nepodcenil následky únavy. V následující části je popsáno několik možností jak předcházet nebo v případě potřeby potlačovat vliv únavy. U jedinců se jedná nejčastěji o užití kofeinu a zdřímnutí si. U provozovatelů pak o úpravu politiky společnosti v této oblasti. Zdřímnutí si Zdřímnutí si bývá velmi efektivní při potlačování únavy. Je jedním z nejčastějších protiopatření používaným posádkami. Otázkou je jak dlouhé a v které době je dobré si zdřímnout. Hlavním problémem s tím spojeným je spánková setrvačnost, která je již popsána dříve. Přináší sebou dezorientaci a snížení výkonnosti a proto je zde velmi vysoký potenciál
VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
99
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly ke vzniku chyb ze strany posádek. Není vhodné mít člena posádky, který se probudí kvůli pohotovosti, ale je zmatený a jeho reakce jsou zpomaleny. V odpoledních hodinách, během odpočinku po obědě, je přínos zdřímnutí na obezřetnost vysoký a trvá i několik hodin po probuzení. Tento odpolední odpočinek je užitečný při určitých příležitostech, ovšem nejčastěji noční směny sebou nesou největší riziko a chyby spojené s únavou. Překážkou při zavádění těchto příležitostí k oddychu je doba, kterou si může pilot dovolit využít vzhledem k jeho povinnostem na palubě. Bylo zjištěno, že usnutí na dobu delší než 60 minut výrazně zlepšilo výkonnost v porovnání se situací, kdy by se možnosti spánku nevyužilo. Zde ale spánková setrvačnost zpožďuje nástup toho zlepšení. Místo toho kratší odpočinek, méně než 30 minut, také přináší zlepšení a efekt bývá rychlejší, trvá také několik hodin a spánková setrvačnost není tak zřejmá. Spánková setrvačnost se dá potlačit zavedením postupů pro návrat do služby po probuzení, kde by byl poskytnut čas k tomu, aby odezněly nežádoucí účinky. Obecně ale výhody spaní na palubě převažují nad riziky spojenými se spánkovou setrvačností. Je důležité určit povolené doby vyhrazené k spánku a části letů k tomu určených. Kofein Použití kofeinu jako protiopatření je účinnou formou jak zvýšit čilost, udržet bdělost a oddálit upadnutí do spánku. Můžeme ho najít v kávě nebo třeba v energetických nápojích Kofein je spojen se zvýšením kognitivní výkonností, což je například reakční doba, nálada a paměť. Snižuje subjektivní odhad ospalosti, zatímco zvyšuje subjektivní odhad bdělosti. I když sebou přináší chtěný efekt, je třeba pití kávy posoudit z mnohem širšího pohledu. Benefity s ním spojené jsou dost krátkodobé a delší návyk způsobuje změny ve spánkovém režimu. Množství přijatého kofeinu také ovlivňuje jeho účinek. Dva až tři šálky kávy bývají efektivní, s tím že je třeba brát v úvahu nástup až po necelých 30 minutách. Přijímání kofeinu lze také rozčlenit na více dávek, oproti jedné s větším množstvím. Někdy je výhodnější přijímat menší množství po určitých pravidelných periodách a kombinovat jej s příležitostným krátkým spánkem. Kofein ovlivňuje dobu strávenou v jednotlivých fázích spánku, celkovou délku spánku a kvalitu spánku. To je nežádoucí hlavně když se potřebujeme zotavit ze spánkového deficitu. Navíc každý je ke kofeinu jinak tolerantní, a tudíž je i jeho účinek odlišný. Strategie provozovatelů Provozovatelé mají mnoho možností jak se s problémem únavy vypoříádat. Ať už se jedná o zavádění komplexních systémů, jako FRMS, nebo pouze přijímání základních a jednoduchých kroků. Konkrétními příklady mohou být úpravy rozpisů služeb, které dokáží velmi ovlivnit vznik únavy. Poskytování informací o vlivu únavy a motivace zaměstnanců je VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
100
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly také velmi důležitá. S tím je spojeno využívání deníků, kde mohou posádky zaznamenávat výskyt únavy. To poskytuje statistický podklad k dalšímu řešení a jednání.
CD-ROM Animaci k této problematice můžete nalézt na přiloženém CD nebo na e-learningovém portálu pod názvem: „Schématický postup FRMS“. 4.2.7 Bezpečnostní normy a standardy
Čas ke studiu: 30 minut Cíl: Po prostudování tohoto odstavce budete umět Popsat legislativu v problematice Lidského činitele. Definovat bezpečnostní normy. Definovat bezpečnostní standardy.
Výklad Legislativa je důležitým regulačním prvkem, který nejen upravuje technické a právní otázky, ale také zajišťuje udržování dané úrovně bezpečnosti provozu v dopravě. V ČR se na tvorbě každého předpisu podílejí pracovní týmy odboru legislativy, Ministerstva dopravy. Základní působností odboru legislativy je zpracovávání vládních návrhu zákonů. Hlavním úkolem odboru je uvádění českého dopravního práva do souladu s právem Evropských společenství. Ve vztahu k problematice Lidského činitele můžeme uvést dva pojmy a to bezpečnostní normy a bezpečnostní standardy. Pro ujasnění pojmů lze dále vysvětlit, že bezpečnostními normami rozumíme regulaci, vyhlášky a bezpečnostní limity ve vztahu s únavou. Bezpečnostní standardy jsou právní dokumenty upřesňující požadavky na výběr, výcvik a školení operátorů v dopravě. Bezpečnostní normy Omezení vlivu únavy na operátory lze provést pouze správným určením maximální doby služby a k tomu odpovídající délkou odpočinku mezi směnami. Tato problematika je řešena na evropské úrovni a jednotlivé státy unie si mohou určit vlastní limity, které ovšem musí akceptovat limity evropské, přičemž mohou být přísnější. V ČR toto upravuje: Nařízení vlády č. 589/2006 Sb., kterým se stanoví odchylná úprava pracovní doby a doby odpočinku zaměstnanců v dopravě VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
101
Možnosti zvyšování bezpečnosti obchodní dopravy pomocí eliminace nežádoucích aspektů LČ Autor kapitoly Bezpečnostní standardy Jak již bylo zmíněno výše, bezpečnostními standardy myslíme právní úpravu požadavků na výběr, výcvik a školení operátorů v dopravě. Tyto specifické požadavky se mohou lišit v každém státě Evropské unie, ale základní otázky jsou v souladu s evropským právem. To umožňuje práci a pohyb operátorů v celém prostoru Evropské unie. Jejich licence a oprávnění k obsluze dopravních prostředků jsou tedy akceptovány v ostatních členských státech. Silniční doprava Zákon č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích Zejména HLAVA III. – řidičské oprávnění a řidičský průkaz Vyhláška č. 277/2004 Sb., o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel Zákon č. 247/2000 Sb., o získávání a zdokonalování odborné způsobilosti k řízení motorových vozidel Silniční nákladní doprava Evropská dohoda o práci osádek vozidel v mezinárodní silniční dopravě AETR (62/2010 SB.m.s) Drážní doprava Zákon č. 266/1994 Sb., o dráhách Zejména HLAVA II. – způsobilost k řízení drážních vozidel Letecká doprava Zákon č. 49/1997 Sb. Zejména ČÁST TŘETÍ – Letecký personál Letecký předpis L1 – Způsobilost leteckého personálu civilního letectví
Shrnutí pojmů 4.2. SMS, SRM, FRMS, Stresový management, bezpečnost, únava, riziko, chyba, Error management
VŠB-TU Ostrava, Univerzita Pardubice
102