RYGESTOP- & MOTIONSUGE
Tilmeldingsblanket
Med Michael ”Milo” Jørgensen
Tilmeld mig venligst Club La Santas Rygestop- og motionsuge d. 5.-12. januar 2007 Pris: 110 €, hvilket inkluderer alle aktiviteter i programmet, en event t-shirt, afslutningsmiddag, samt forhåbentlig et godt grundlag for at holde dit rygestop. ❍ M ❍ L ❍ XL T-shirt størrelse: ❍ S ❍ Mand
❍ Kvinde
5.-12. januar 2007
Fødselsdato:
Efternavn:
Fornavn:
Vej, husnr.: By, postnr.: Tlf. privat: E-mail: Kontaktperson i nødstilfælde: Rejsebevisnr:
Dato:
Foto: Átila Sbruzzi
Jeg erklærer herved, jeg vil rette sig efter de regler og retningslinier, der hører under denne eventuge. Jeg accepterer, at organisationen ikke er ansvarlig for nogen form for tab, skade, udgifter eller omkostninger, der kan opstå som følge af min deltagelse i denne event. Jeg erklærer, at jeg kun deltager, hvis jeg er ved godt helbred, samt at jeg gør dette på egen risiko. Underskrift:
I overensstemmelse med den spanske konstitutionelle lov 15/1999 af 13. december, som refererer til beskyttelse af personlig data, gøres du opmærksom på, at du ved din deltagelse i denne event samtykker i indskrivning af dine data i Club La Santa, S.A.s database. Formålet med denne database er at styre og udvikle ovennævnte event. Club La Santa, SA med adresse Avda. Krogager s/n, 35560 Tinajo-Lanzarote, De Kanariske Øer, Spanien er ansvarlig for databasen.
76 50 20 30
Send venligst denne tilmeldingsblanket til: Club La Santa Billund Lufthavn · Passagerterminalen 10 · 7190 Billund Tlf: 76 500 400 · Fax: 76 500 420 eller til events@clublasanta.com
www.clublasanta.com