De co-nieuwsbrief is een initiatief van de Masterraad. De Masterraad is onderdeel van M.F.V. Panacea. De nieuwsbrief verschijnt vier keer per jaar. Aan deze nieuwsbrief kunnen geen rechten worden ontleend. De Masterraad en/of Panacea hoeft de zienswijze in de geplaatste stukken niet te onderschrijven.
Leden Masterraad Voorzitter : Nynke Borren Secretaris : Daan Ties Penningmeester : Dagmar Wortmann Nine de Planque Onderwijs : Andries Groen Floris Voskuil Janine Prick FĂŠline Voss Netanja ter Maaten Cursussen : Maarten v Wiechen Nienke Boogaart Maarten Struyvenberg Hoofdredactie Alet Leus Promotie : Michelle Engel Elma Visser Willemijn de Rooij Sten ten Barge Elma Visser Sten ten Barge Stukjes insturen kan via masterraad.nl of via de site www.masterraad.nl Bekijk ook onze facebook pagina: www.facebook.com/masterraadgroningen
2
Inhoudsopgave Voorwoord van de voorzitter Nynke Borren
4
Masterraad
5
Forenische Geneeskunde Tatjana Noujocks
6
Wist je dat ...?
10
In ‘t Zonnetje
11
Therapeutische Hypothermie Ernesto Muskiet
13
Foto’s
16
Agenda
17
3
Nynke Borren , voorzitter Masterraad
Voorwoord Lieve Co’s, Inmiddels is het donker als we in de vroege ochtend naar het ziekenhuis fietsen en als we na een lange dag weer vertrekken, is het ook al weer donker buiten. Je hebt eigenlijk geen idee wat voor weer het die dag is geweest maar één ding is zeker, het is koud. Dus om maar in deze winterse sferen te blijven, is er gekozen voor het thema: Ice COld. Bijzonder in deze nieuwsbrief is een stuk over therapeutische hypothermie waarbij aan de hand van verschillende voorbeelden de voordelen van deze behandeling worden besproken. Daarnaast heeft PR ook een Forensisch arts weten te strikken om een stuk te schrij-ven over hoe deze arts nu eigenlijk te werk gaat en wat zijn taken zijn. Kortom heel erg interessant en we hopen dat jullie het met plezier lezen. Dan even een korte update van onze kant. De afgelopen maanden zijn we bezig geweest met onder andere het probleem rondom te weinig M2 plekken en daardoor de wachttijden die oplopen. Door dit probleem zijn er ook co’s ongewild geplaatst in Oldenburg. We zijn nog druk in de weer maar gaan er alles aan doen om dit te verbeteren. Daarnaast zijn de eerste studenten in M3 begonnen met het Dedicated Schakeljaar en wachten we op de eerste resultaten hiervan. Ook zijn er weer een aantal cursussen geweest. In november was het ‘Speeddaten met Specialisten’ in het Heerenhuis. Onder het genot van een biertje werden dan eindelijk de vragen gesteld aan de artsen die normaal niet in de kliniek gesteld durven te worden. Ge-zien het grote succes zullen we volgend jaar zeker weer een zelfde
4
avond organiseren en we hopen jullie dan weer te zien. De ECG-cursus is weer van start en de inschrijving zat binnen één minuut vol. Gelukkig voor diegenen die net te laat waren zal er in maart alweer een nieuwe ECG-cursus georganiseerd worden. Voor het nieuwe jaar staan wat mooie activiteiten op de planning. De volgende coborrel op 23 januari zal namelijk beginnen met een pubquiz waar natuurlijk waanzinnige prijzen vallen te winnen met je groepje. Ook zal er eind januari weer een sollicitatiecursus georganiseerd worden waar de tips en tricks voor het solliciteren, het schrijven van een motivatiebrief en je cv worden gegeven. De cursussen zitten altijd erg snel vol dus zorg dat je op tijd achter je computer zit om je in te schrijven. Genoeg activiteiten voor in deze koude winter en je kan een overzicht van de activiteiten terugvinden op onze Facebook. Als laatste wil ik mijn opvolger als voorzitter voorstellen, Janine Prick. Zij zal mijn taken vanaf 1 januari overnemen. Ik wil haar veel succes maar vooral net zoveel plezier wensen als ik heb gehad! Daarnaast wil ik de rest van mijn groep heel erg bedanken voor hun inzet en de gezelligheid tijdens de vergaderingen. En natuurlijk wil ik jullie medeco’s allemaal bedanken voor jullie hulp aan de Masterraad, zonder inkomende klachten van jullie en zonder inbreng van nieuwe toetsvragen kunnen wij niets. Het was een fantastisch jaar en het is voorbij gevlogen. Ik wens jullie allemaal succes in M1 en wie weet tot ziens in M2! Liefs, Nynke Borren
5
Forensische geneeskunde CSI, Cold Case, Bones... wie kent ze niet? Mede dankzij dit soort series heeft het grote publiek kennis kunnen maken met het vakgebied van de Forensische Geneeskunde. Erg leuk om naar te kijken, spannend ook, maar helaas niet altijd even waarheidsgetrouw. Tijd dus voor een meer realistische kijk op het – toch wel spannende, afwisselende en belangrijke - werk van de forensisch arts. Eén van de definities van de forensische (gerechtelijke) geneeskunde (FG) is de volgende: de FG bevindt zich ‘op het grensgebied van medisch onderzoek enerzijds en advisering ten dienste van de (straf-)rechtspleging en –handhaving aan overheid, politie en justitie anderzijds’. Een hele mond vol maar eigenlijk betekent het niets anders dan dat de forensisch arts zich ten doel stelt zijn/haar medische kennis te gebruiken binnen het ‘opsporingswerk’, uiteraard alleen daar waar dat nodig en mogelijk is en zonder daarbij uit het oog te verliezen dat hij of zij vooral arts is. De term forensische geneeskunde is afgeleid van het woord ‘forum’, Latijn voor marktplein; in vroeger tijden dé plek was waar recht werd gesproken (o.a. het Forum Romanum). TAKEN De forensisch arts doet dus aan advisering aan politie en justitie in de meest brede zin van het woord en dat met betrekking tot: • de lijkschouw, • de arrestantenzorg (=zorg aan personen onder de hoede van politie en justitie,1 • afname van bloed-/weefselmonsters in het kader van alcohol-/druggebruik en het bepalen van een DNA-profiel, • sporenonderzoek en letselverklaringen bij slachtoffers van geweld- en zedenmisdrijven, • algemene advisering (vraagbaak voor de politie). Hoewel niet het gros van ons werk, spreekt van alle forensische taken de lijkschouw in het algemeen het meest tot de verbeelding. Bovengenoemde 1 niét de zorg in een gevangenis/huis van bewaring
6
series kunnen de indruk wekken dat élke lijkschouw wordt omgeven door een waas van heroïek maar de eerlijkheid gebiedt om te zeggen dat dat zeker niet het geval is, uitzonderingen daargelaten. In de meeste gevallen gaat het om ‘routineonderzoeken’, die echter wel zorgvuldig en adequaat moeten worden uitgevoerd omdat de gevolgen van een verkeerde conclusie groot (kunnen) zijn. Zo is het cruciaal om de juiste persoon dood te verklaren! Juist omdat de lijkschouw zeer belangrijk is én iets waarmee élke arts ooit in zijn/ haar carrière te maken zal krijgen, zal ik mij in dit stuk beperken tot dit taakveld van de forensisch arts. Aan de hand van een korte beschrijving van wat en lijkschouw nu eigenlijk is en een in mijn ogen illustratieve casus probeer ik het belang van een goede lijkschouw duidelijk te kunnen maken.
Tatjana Noujocks, forensisch arts GGD Groningen
DE LIJKSCHOUW Een (lijk-)schouw is bedoeld om antwoord te krijgen op de vraag waaraan en wanneer iemand is overleden en moet bij élke overledene plaatsvinden (zonder lijkschouw geen overlijdenspapieren). De lijkschouw mag alleen door een arts worden gedaan en is dus méér dan het vaststellen van de dood. In Nederland is wettelijk vastgelegd dat een lijkschouw alleen mag gebeuren door de behandelend arts of de gemeentelijk lijkschouwer (forensisch arts). Verreweg de meeste lijkschouwen worden door de behandelend artsen gedaan, in slechts 5-10% van de ca. 150.000 sterfgevallen per jaar in Nederland is dat de forensisch arts. Degene, die een lijkschouw doet, probeert door een gesprek met
nabestaanden, buren en vrienden (wat is er gebeurd, was betrokkene ziek?) en door het doen van (uitwendig) onderzoek bij de overledene antwoord te krijgen op de eerdergenoemde vragen. Afhankelijk van de situatie doet de arts daar langer of korter over. Een huisarts van wie een patiënt overlijdt die hij heeft begeleid wegens kanker zal sneller klaar zijn dan de forensisch arts die bij een op straat aangetroffen vreemde komt zonder dat er ook maar iets bekend is. In Nederland maken wij onderscheid tussen ‘natuurlijk’ overlijden (ten gevolge van ziekte of ouderdom) en ‘niet-natuurlijk’ overlijden (door een ongeval, een misdrijf (moord/ doodslag), zelfmoord of euthanasie). Dit onderscheid is gemaakt om de zogenaamde ‘niet-pluis’ gevallen eruit te kunnen pikken, gevallen
7
waarbij nader (politie-/strafrechtelijk) onderzoek nodig is. Een natuurlijk overlijden is immers strafrechtelijk gezien niet interessant en zal voor het Openbaar Ministerie zelden aanleiding zijn voor een vervolgonderzoek. Een niet-natuurlijk overlijden is dat vaak wel. In de niet-pluis gevallen is het zaak om uit te sluiten dat er sprake is van ‘inmenging door derden’, dat wil zeggen dat anderen schuldig zijn aan het overlijden. Dit kan op velerlei manieren zijn: moord en doodslag spreken daarbij voor zich, maar ook een ongeval kan een andere veroorzaker hebben dan het slachtoffer zelf. Bij een zelfmoord moet worden vastgesteld dat het inderdaad om zelfmoord gaat en dat de situatie niet in scène is gezet om een moord (of desnoods een ongeval) te camoufleren. Bij euthanasie (wettelijk gezien ‘moord, tenzij….’) gaat het om het al dan niet zorgvuldig handelen van de behandelaar. Deze laatste categorie valt officieel nog in het rijtje ‘nietnatuurlijk’, maar wordt de laatste jaren niet meer door Justitie behandeld tenzij niet volgens de regels is gehandeld. Wanneer komt de forensisch arts nu eigenlijk in beeld? De Wet op de Lijkbezorging zegt dat een verklaring van natuurlijk overlijden door de behandelend arts afgegeven mag worden als deze overtuigd is van een ‘natuurlijke’ dood. Bij de geringste twijfel, bijvoorbeeld omdat het een plotseling overlijden van een jong
en/of gezond iemand betreft of omdat de overledene korte tijd daarvoor een ongeluk heeft gehad, moet hij de forensisch arts inschakelen. Deze komt dan als onafhankelijke arts ter plaatse, verzamelt informatie, doet samen met de politie de lijkschouw en trekt een conclusie: toch natuurlijk, niet-natuurlijk maar geen misdrijf en geen nader onderzoek of niet-natuurlijk en wél een misdrijf, dus wél nader onderzoek. Heeft een overledene geen huisarts, is deze niet bekend of wordt de overledene ‘op straat’ aangetroffen dan wordt de forensisch arts eveneens ingeschakeld. CASUS Ik kreeg het verzoek om lijkschouw te doen bij een in een woning aangetroffen dode vrouw, ‘waarschijnlijk een natuurlijke dood’ maar betrokkene woonde elders, dus was het voor mij als forensisch arts. De overledene – een bekende van de bewoners (echtpaar + volwassen zoon) – was de avond tevoren verward langsgekomen en is blijven slapen. Vanochtend werd zij rond 9 uur gewekt en was zij nog steeds verward en is na het drinken van wat water weer gaan slapen. Rond 11.45 uur vond de zoon des huizes haar dood in bed. Betrokkene was bekend met verslavingsen psychiatrische problematiek (zelfverwondend gedrag) en zij had wel eens aangegeven een einde aan haar leven te willen maken. Het lichaam Volledig geklede vrouw, liggend op haar linker zij. De blouse was losgemaakt en er lagen plakkers van hartbewakingsapparatuur in de buurt. Op de rechter onderarm waren twee verse insteekopeningen zichtbaar.
8
Tatjana Noujocks, forensisch arts GGD Groningen
Verder op het eerste gezicht geen bijzonderheden. De omstandigheden In de kamer lagen 7 lege methadonflacons verspreid én een aantal lege strips oxazepam, allen van de bewoner. Er lagen géén spuiten en/of naalden in de buurt van het lichaam. De bewoner gaf aan zélf drugs te spuiten en liet een voorraad naalden/spuiten zien. Op de vraag of betrokkene iets van deze voorraad zou kunnen hebben gepakt antwoordde de zoon ontkennend. Aanvullend Bevindingen bij lijkschouw in het mortuarium: warm, niet lijkstijf; littekens aan de linker onderarm, passend bij het eerder genoemde zelfverwondende gedrag; géén littekens van eerder intraveneus druggebruik; Bij navraag bij ambulancebemanning: men is niet begonnen met reanimatie; ook werd géén infuus ingebracht, waarmee één van de mogelijke verklaringen voor de gevonden prikgaten verviel. Overwegingen 1. Een andere verklaring voor de insteekgaten: zelfmoord door zichzelf een grote hoeveelheid methadon in te spuiten (al dan niet van de bewoner); 2. Dit inspuiten zou betrokkene dan met links gedaan moeten hebben (insteekgaten rechts); 3. Echter, gelet op de eerder genoemde automutilatielittekens was de conclusie dat zij rechtshandig was gerechtvaardigd; 4. Bij de schouw werden geen oude
littekens van intraveneus druggebruik aangetroffen: betrokkene was dus géén ervaren spuiter. Conclusie Het was niet waarschijnlijk dat een persoon zichzelf voor het éérst spuit met haar niét-dominante hand. Ook het ontbreken van spuit/naalden in de onmiddellijke omgeving van het lichaam pleitte daartegen. Vervolg Restte alleen de mogelijkheid van ‘inmenging door derden’. Dus heeft de politie opnieuw de bewoners van het bewuste pand verhoord en werd huiszoeking verricht. En wat bleek: in één van de afvalbakken in de tuin werden een vers ogende spuit en naald gevonden. Confrontatie daarvan met de zoon des huizes leverde een vlotte bekentenis op: op haar smekende verzoek heeft hij betrokkene op die bewuste ochtend methadon ingespoten…… Een fraai voorbeeld van het belang om alert te blijven en op de ‘kleine dingen’ te blijven letten tijdens een schouw! TOT SLOT Een uitgebreidere beschrijving van de Forensische Geneeskunde is terug te vinden in het boekje ‘Forensische Geneeskunde is meer dan lijkschouw’, in 2008 uitgebracht in de serie Actuele Onderwerpen (www. actueleonderwerpen.nl).
9
10
In ‘t Zonnetje In deze rubriek wordt elke nieuwsbrief iemand uit de kliniek bedankt voor zijn of haar inzet voor co-assistenten, om welke reden dan ook.
Onder het genot van een kopje thee is het altijd gezellig met haar. Ze neemt de tijd voor je en geeft antwoord op al je vragen. Kortom, een fantastische begeleider.
In deze wintereditie van de conieuwsbrief werd dr. Vera Raanhuis, AIOS van de afdeling Psychiatrie, in ´t zonnetje gezet.
Ken jij een leuke arts of arts-assistent die om wat voor reden dan ook in het zonnetje gezet mag worden? Stuur dan een mailtje naar masterraad@panacea.nl
11
CARRIÈREBEURS 2015
Welke medische vervolgopleiding past bij mij? Kom naar de KNMG Carrièrebeurs en laat je inspireren! Zaterdag 14 maart 2015 π 9:30 – 17:00 uur π Schola Medica, Utrecht
SCHRIJF JE NU IN:
Op de hoogte blijven?
www.knmgcarrierebeurs.nl
KNMG Carrièrebeurs,
KNMG_AdvCarrierebeurs2015_180x130.indd 1
12
cbknmg,
KNMG Carrièrebeurs, www.knmgcarrierebeurs.nl
12-08-14 16:21
Ernesto Muskiet, anesthesioloog-intesivist UMCG
Therapeutische hypothermie Toen ik werd gevraagd een stukje over hypothermie te schrijven moest ik gelijk denken aan het wonderbaarlijke verhaal van de Zweedse Anna Bågenholm. Op 20 mei 1999 was deze 29-jarige arts aan het skiën toen zij ten val kwam. Zij belandde in een bevroren beek waar zij met bijna haar hele lichaam onder het ijs vast kwam te zitten. Enkele collega’s snelden toe maar zij konden haar niet bevrijden. Na 40 minuten verloor zij het bewustzijn. Pas na 80 minuten kon zij bevrijd worden door een reddingsteam en werd gestart met reanimeren. Er waren geen tekenen van leven te bespeuren. Zij ademde niet, had geen polsslag, was 13,7 ⁰C en haar pupillen waren wijd. De behandelend anesthesioloog kende gelukkig het adagium: ‘Je bent pas dood als je warm bent en dood’. Met behulp van een hart-longmachine werd zij opgewarmd en haar hart begon weer te pompen. Na twee maanden op de intensive care, waarvan ruim één beademd kon zij verder aan haar herstel werken. Zij heeft zo goed als geen restverschijnselen overgehouden.
De reden waarom zij zo goed heeft kunnen herstellen heeft met de gunstige aspecten van hypothermie te maken. Haar cellulaire metabolisme stond bijna stil. Per graad Celsius die zij afkoelde was haar metabolisme 5-7% minder actief. Zij had dus veel minder zuurstof nodig, hetgeen gunstig werkt op de balans van aanbod en behoefte. Tegen de tijd dat zij een circulatoir arrest had, waren haar brein en andere organen al afgekoeld. Er werden bij deze temperatuur minder zuurstofradicalen en excitatoire neurotransmitters gevormd, celmembranen konden zich stabiliseren en intracellulaire fosfaat voorraden bleven bestaan. Zo bleef zij beschermd voor irreversibele ischemie. Normaal gesproken wordt je lichaamstemperatuur binnen 36,5 ⁰C en 37,5 ⁰C gehouden. Warmte verlies je voor 50-60% door radiatie, voor 15% door conductie en convectie en de rest door respiratie en evaporatie. Ben je in ijs gedompeld dan speelt warmteverlies door conductie de grootste rol. Als je afkoelt probeert je lichaam meer
13
warmte vast te houden door perifere vasoconstrictie en produceer je meer warmte door te gaan rillen, maar al snel raak je uitgeput en schieten deze mechanismen tekort. Na 40 minuten in het ijs raak je ernstig onderkoeld. Al in vroegere tijden werd vermoed dat hypothermie gunstige effecten kan hebben. Zo stelde Hippocrates zo’n 400 jaar voor Christus voor gewonde soldaten in ijs in te pakken en viel het één van Napoleons artsen op dat gewonde soldaten die dichter bij het vuurtje lagen sneller overleden dan hun koudere collega’s. Vondsten van mammoeten in het poolijs en van de ijsmummie Ötzi uit de Italiaanse Alpen bleken uitzonderlijk goed gepreserveerd. De eerste toepassingen van hypothermie in de moderne Westerse geneeskunde stammen uit de jaren 50 van de vorige eeuw. Experimenten bij honden en apen leken aan te tonen dat hypothermie beschermend kon zijn voor het brein bij cardiale en neurochirurgie en na
14
een hartstilstand. Deze manier van breinprotectie vond vervolgens op uitgebreide schaal toepassing in de humane geneeskunde. Net zoals vele andere toepassingen in de wetenschap kent ook het gebruik van therapeutische hypothermie zijn golfbewegingen. Een techniek die een bepaalde tijd in de mode is wordt soms zo weer verlaten. Bij therapeutische hypothermie is dit dus niet anders. Het gebruik ervan tijdens neurochirurgie is eigenlijk compleet verdwenen en wordt nog maar sporadisch toegepast bij thoraxchirurgie. Hypothermie kent namelijk zo zijn nadelen. Bij chirurgische- en kritisch zieke patiënten zijn de stollingsstoornissen, toename van infecties en hartritmestoornissen die het gevolg kunnen zijn van hypothermie redenen geweest om deze toepassing te verlaten. Therapeutische hypothermie kende nog het indicatiegebied na reanimatie. Na 1990 en aan het begin van dit
Ernesto Muskiet, anesthesioloog-intesivist UMCG millennium verschenen grote studies die lieten zien dat patiënten na een hartstilstand buiten het ziekenhuis (out of hospital cardiac arrest) op basis van ventrikelfibrilleren baat hadden bij therapeutische hypothermie. Zij werden gekoeld tot ongeveer 33 ⁰C voor ongeveer 24 uur. Onder andere Stephen Bernard toonde aan dat wanneer therapeutische hypothermie bij deze patiënten werd toegepast, zij minder vaak een slechte neurologische uitkomst hadden. Een grote groep onderzoekers uit Wenen heeft in diezelfde tijd significant overlevingsvoordeel van therapeutische hypothermie aangetoond. Zo werd deze techniek lange tijd aanbevolen in richtlijnen van vooraanstaande beroepsverenigingen van onder andere cardiologie en intensive care. Nu zien we de golf weer de andere kant opgaan. Er is in 2013 een methodologisch sterke studie
gepubliceerd van Niklas Nielsen die geen voordeel van therapeutische hypothermie na out of hospital cardiac arrest liet zien. Patiënten die bij 36 ⁰C werden behandeld hadden dezelfde uitkomst met betrekking tot overleving en neurologische scores als patiënten die bij 33 ⁰C werden behandeld en leken minder complicaties te hebben. Na deze publicatie worden patiënten na een hartstilstand die op de intensive care in het UMCG worden opgenomen niet meer tot 33 ⁰C gekoeld. Het adagium is nu: ‘houd je hoofd koel, niet de patiënt’. Is het laatste woord over dit boeiende onderwerp nu gezegd? Ik denk het niet. Therapeutische hypothermie blijft een ‘hot topic’ en ik zal de toekomstige ontwikkelingen op de voet blijven volgen. Ik hoop jullie ook.
15
Foto’s Speeddaten met specialisten
ECG-cursus
16
Agenda 23 januari 2015 29 januari 2015 16, 19, 23 en 25 maart 2015 8 april 2015
M.F.V. Panacea Antonius Deusinglaan 1 9713 AV Groningen
Pubquiz Sollicitatiecursus ECG cursus Affiliatieavond
Mastering Medicine
17
18