NB oktober.indd 1
16-10-13 09:37
De co-nieuwsbrief is een initiatief van de Masterraad. De Masterraad is onderdeel van M.F.V. Panacea. De co-nieuwsbrief verschijnt vier keer per jaar. Aan deze nieuwsbrief kunnen geen rechten worden ontleend. De Masterraad en/of M.F.V. Panacea hoeft de zienswijze in de geplaatste stukken niet te onderschrijven.
Oplage: 500 Hoofdredactie: Veerle Brenninkmeijer Valerie van der Ploeg
Leden Masterraad: Voorzitter Secretaris: Penningmeester:
Leonie van der Werf Corine Straver Milou Eshuis
Onderwijs: Tycho Wesselius Charlotte Duinkerken Michiel van Basten Batenburg Cursussen: Broes Vervliet Marnix Leene Kyra Degenaar Erik Heeg Babette Becherer PR: Veerle Brenninkmeijer Valerie van der Ploeg
Redactieadres: masterraad@panacea.nl www.masterraad.nl Check ook onze Facebook pagina: facebook.com/masterraadgroningen Inleveren copij volgende editie voor 30 november.
NB oktober.indd 2
16-10-13 09:37
Inhoudsopgave Voorwoord van de voorzitter 2 Masterraad 3 Onze vaste columnist: dr. Nooteboom 4 Wist je dat... 7 Het afscheid van Dr. Nooteboom 8 Ger Kremer: Chirurg op Curacao 10 In ‘t zonnetje! 13 Prof. dr. Donald Uges: intoxicaties 14 Co-borrel & Pubquiz 16 Even voorstellen: CSO & Alumni 18 Chris Lanting: Gehoorsbeschadiging 20 Out of the box artsen 22 Agenda 24
1
NB oktober.indd 1
16-10-13 09:37
Vo o r w o o r d v a n d e v o o r z i t t e r Lieve co-assistenten, De zomer is nu toch echt voorbij. Dagen worden korter en de tijd dat je ’s ochtends vertrekt in het donker en thuis komt in het donker is weer aangebroken. Gelukkig kunnen we elkaar allemaal opvrolijken als je elkaar ‘s ochtends bij de co-kluisjes, bij een PV-sessie of in de trein naar Assen tegen komt. We zitten immers allemaal in hetzelfde schuitje. Helaas hebben we binnen de Masterraad afscheid moeten nemen van Frederike (secretaris), Marnix (cursussen), Tycho (onderwijs), Kyra (cursussen) en Broes (cursussen). Ze hebben zich een jaar lang ingezet voor jullie door verschillende cursussen te organiseren, klachten af te handelen, en tentamenvragen up to date te houden. Alle vijf, bedankt voor jullie inzet!! Ik kan jullie gelukkig meteen weer voorstellen aan onze nieuwe secretaris: Corine! Ze zal het stokje overnemen van Frederike. Daarnaast hebben we in oktober nog meer nieuwe aanwinsten en natuurlijk kunnen jullie die namen (met foto) vinden op onze Facebook!
2
De afgelopen tijd zijn we als Masterraad bezig geweest met landelijke inventarisaties over de voortgangstoets en de famacotherapie-toets die misschien geïntroduceerd wordt voor in M3. Daarnaast zijn we voor Groningen bezig om het onderwijs nog effectiever te maken door kleine aanpassingen aan te
NB oktober.indd 2
raden in het KTC-onderwijs. Zo zijn er bijvoorbeeld wijzigingen gekomen in de nieuwe handleidingen. Qua cursussen hebben we een rustige tijd gehad in de zomer vanwege de vakantie maar zijn we inmiddels weer vol gestart met verschillende cursussen! Zo is er natuurlijk weer de ECG-cursus, speeddaten met specialisten en ook Co en Carrière hebben we gehad! We zijn bezig met twee totaal nieuwe cursussen en daar volgt binnenkort meer informatie over! Blijf op de hoogte en like onze Facebook! Natuurlijk hebben we weer leuke coborrels gehad de afgelopen tijd en ook de pubquiz was weer een groot succes! Foto’s hiervan vind je op de foto-pagina. Deze nieuwsbrief staat in thema van Hard-COre, interessante artikelen van artsen met een heftig beroep maar ook de invloed van luide muziek wordt door Chris Lanting (audioloog) toegelicht. Nooteboom heeft helaas afscheid genomen van het onderwijs en zal in deze editie zijn laatste column schrijven. We willen hem hartelijk bedanken voor de leuke columns in de afgelopen tijd! Voor nu veel leesplezier! - Leonie van der Werf Voorzitter Masterraad
16-10-13 09:37
Masterraad
3
NB oktober.indd 3
16-10-13 09:37
O n z e v a s t e c o l u m n i s t : d r. N o o t e b o o m
Bij tijd en wijle zag ik over de markt van mijn studentenstad student M. lopen. Gedrongen bouw, wat terugwijkende gelaatshoek, schichtige oogopslag. In gedachte vergeleek ik hem met een Neanderthaler. Het verhaal ging dat hij klassieke talen studeerde maar zich dagelijks repte naar de “Oude Toelast” , een in het lager gedeelte van de stad liggend rustiek café waar werd kaartgespeeld en flink geschonken. Van deze student werd verteld dat hij daaraan krachtig deelnam en op die manier zijn studieduur aanzienlijk prolongeerde. Ik kende hem oppervlakkig maar verloor hem na het doctoraal geheel uit het oog en vergat zijn bestaan volledig. Jaren later was ik chef de clinique Chirurgie in een ziekenhuis in Limburg. Bij de avondoverdracht meldt een van de oudere stafleden opname van een man, die na het invallen van de duisternis grasetend in een plantsoen zou zijn aangetroffen. De man had ernstige
4
NB oktober.indd 4
buikklachten, is opgenomen onder de hypothese “acute buik”. Aangezien er anamnestisch sprake was van aanzienlijk aethyl abusus en er ook een marginale amylaseverhoging was meldt mijn oudere collega met veel aplomb de diagnose acute pancreatitis. Onder deze diagnose werd patiënt opgenomen en conservatief behandeld. Aangezien ik dat etmaal nachtdienst heb en de “on the spot” diagnose van collega niet voor zoete koek slik, besluit ik patiënt te gaan bekijken. Bij onderzoek herken ik de student M, de Neanderthaler. Hij heeft koliekpijn. Zijn gelaat is verwrongen van de pijn, hij braakt en vraagt om pijnstilling. Bij onderzoek tachycardie, normale tensie, geringe temperatuurverhoging. Auscultatie: metallisch klinkende peristaltiek, geringe distensie, geen peritoneale verschijnselen behoudens drukpijn. Ik heb zo gauw geen diagnose,wel is de pancreatitis onzeker geworden. Mij schiet een simpel vers te binnen:
“Acute abdominal disease is sometimes diagnosed with ease But oft the best attempts will meet With sad and sorrowful defeat; So let me give you good advice, Examine once, examine twice.” Dus nogmaals de patiënt onderzocht: geen huidverkleuring volgens Cullen of Grey-Turner, geen paralytische ileus. Integendeel discontinue hyperperistaltiek met hoge pingping geruisen. Langer geluisterd: hoor ik daar het slurpend
16-10-13 09:37
geluid van een gootsteengeruis? En nog een keer? Ik ben er nu wel zeker van dat er een acute buik is; zeker van de diagnose ben ik niet geheel, wel weet ik dat de buik open moet, bovenaan de dd. staat een mechanische ileus. Desgevraagd bericht de röntgenafdeling dat geen staand buikoverzicht cito gemaakt kan worden omdat men bezig is met een selectieve angiographie. Ik laat de arts-assistent de praeoperatieve zorg regelen en spreek met de anaesthesist een operatie af met spoed aangezien een verwaarloosde ileus ook ischaemie van een darmlis kan betekenen, die bij tijdig ingrijpen nog reversibel kan zijn. Bij laparotomie wordt gevonden: een hoge ileus veroorzaakt door een stricturerend colon ascendens carcinoom. Therapie: hemicolectomie rechts van een goed resectabel proces zonder tekenen van intra-abdominale metastasering. Ileotransversostomie end to side. PA: resectie in toto van stricturerend colonca, in het mesenterium geen lymphkliermetastasen. Dit waren nu de patiënten waarom je dit vak met al zijn disutility zo graag deed: patiënt komt doodziek binnen, krimpend van de pijn, na een snel en heilzaam bezoek aan de buik en na iets meer dan een week verlaat hij het ziekenhuis en hervat zijn oorspronkelijke bezigheden. De inmiddels aardig herstelde patiënt meldt inmiddels leraar Grieks en Latijn te zijn op een stedelijk gymnasium. Zijn liefhebberij is kaartspelen met drankgebruik en hij is van plan deze bezigheid op korte termijn te hervatten.
NB oktober.indd 5
Ik ben blij de oorspronkelijk diagnose niet slaafs gevolgd te hebben en verkneukel mij met de gedachte het oudere staflid te pas en te onpas figuurlijk op de tenen te trappen: “Weet je dat nog, die classicus die gras at?” Op een ander moment wordt een patiënt ingestuurd met een “acute buik”. Patiënt heeft een faciës Hippocratica : koud zweet, spitse koude neuspunt, angstig.
“How true it is that we so often find The face to be the mirror of the mind, Would it were true that likewise we would ken From face alone what’s in the abdomen. Sometimes we can, but I regret to state That as a rule disease is then too late; The sunken cheeks, the dark ring round the eyes, The beads of sweat which on the forehead rise, The haunted look, all tell at any age Peritonitis in the latest stage”. Inderdaad heeft deze patiënt een volle peritonitis. Alleen is de oorzaak daarvan volstrekt onduidelijk. Bij laparotomie wordt een algemene peritonitis gevonden, echter geen perforatie van een hol orgaan, transmurale ontsteking of ischaemie. Na lang zoeken wordt gevonden dat de milt adhaerent is aan de laterale buikwand/diafragma; het lukt hem hiervan stomp af te praepareren. Tussen buikwand en milt blijkt zich een abscesholte te bevinden die gelekt heeft en de peritonitis heeft veroorzaakt.
5
16-10-13 09:37
Epicrise: 8 weken eerder kreeg patiënt een elleboogstoot in de linker flank bij sporten. Dit gaf aanleiding tot een gelimiteerde bloeding tussen miltkapsel en buikwand. De inmiddels afgekapselde bloeding is haematogeen geïnfecteerd en op een gegeven moment geperforeerd met de nu bekende gevolgen. De buik werd uitvoerig gespoeld met warm physiologisch zout, de milt kon in situ blijven en patiënt herstelde voorspoedig met een grote primair genezende wond.
Verzen geciteerd uit: The Diagnosis of The Acute Abdomen in Rhyme By ZETA Second Edition H.K.Lewis & Co Ltd. London 1949 Wie achter het pseudonym Zeta schuil gaat heb ik niet gevonden. A.U.C.C.Nooteboom
Waarom deze verhalen verteld? Het behandelen (in brede zin) van patiënten met een acuut buikbeeld is van levensbelang voor de betrokken patiënt en verschaft de behandelaar bij goed resultaat een geweldige satisfactie, grenzend aan euforie. Tot slot nog een vers uit het boek waar ik eerder uit citeerde:
“To students all, -both near and far,To students, whereso’er they are, Who wish to help those sons of men Who suffer pains in abdomen By diagnosen ere to late What is the pathologic state These little rhymes I dedicate” En:
“A serious subject needs solemn style A lighter method may arous your bile!”
6
Aangezien de behandeling van de acute buik in mijn chirurgenleven een belangrijke plaats in nam, vond ik het te pas komen hierover te vertellen.
NB oktober.indd 6
16-10-13 09:37
Wist je dat.... •
Je met je je rechter oog dicht niet over je rechter schouder kunt kijken.
daardoor wordt de alcohol minder verdund en zijn vrouwen sneller onder
•
•
• • •
• •
•
• • •
•
• •
Het lichaam van een vrouw minder vocht bevat per kg dan bij een man, invloed dan een man.
Ze vroeger dachten dat afgehakte handen en vingers van dieven mysterieuze krachten bezaten, waarmee inbrekers zich onzichtbaar konden maken.
Als je meer dan 5g nootmuskaat inneemt het kan zorgen voor hallucinaties. Kortere namen aantrekkelijker worden gevonden.
Mannen jaloerser dan vrouwen zijn, 62% van de boys snuffelt regelmatig in de telefoon van hun liefje, terwijl 34% van de vrouwen dit doet.
Te veel blowen zorgt voor een latex, tabak of cannabis allergie.
Als je een hele Sarpa Salpa vis opeet dit hetzelfde effect heeft als het gebruik van Paddo’s.
Het hoogste IQ werd gemeten bij de Zuid-Koreaan Kim Ung-Yong met maar liefst een IQ van 210 en hij op zijn 4e al colleges volgde aan de universiteit. Nicotine drugs veel verslavender is dan cocaine en heroine. De zaadcel van een muis groter is dan die van een walvis.
Het eten van minstens 7 peyote-cactussen zorgt voor hetzelfde effect als LSD en dit wel dagenlang kan aanhouden en je hierbij zelfs geestverschijningen kunt gaan zien.
Je sneller dronken wordt van een wodka met light-frisdrank dan van wodka met een gewone frisdrank.
De kwallensoort Turritopsis nutricula in theorie onsterfelijk is.
Meer dan 50% van de wereldbevolking nooit een telefoongesprek heeft
gehouden. •
Haringen met elkaar communiceren door ‘s nachts scheten te laten.
7
NB oktober.indd 7
16-10-13 09:37
H e t a f s c h e i d v a n D r. N o o t e b o o m
8
Het kostte mij moeite afscheid te nemen van het KTC. Voor mij was het een mooi slot van een gevarieerde carrière die tot dan toe veel en diverse aspecten had gekend. Ik was militair arts geweest, arts-assistent obstetrie en chirurgie, chirurg, docent en dossieronderzoeker bij het onderzoek van het Nivel/ Emgo naar patientveiligheid.Het was goed de medische kennis weer te verbreden na een bijna 40 jarige loopbaan in de chirurgie. Met name voor de sessies geneeskunde moest ik weer in de boeken duiken. En niet alleen in de boeken maar ook in de handleidingen en de NHG standaarden. Ik leerde veel van mijn mededocenten, zowel vakinhoudlijk als didactisch in docenttrainingsbijeenkomsten maar ook in de koffiiekamer. CgB sessies waarbij de 6 stepp met zijn interacties van geneesmiddelen en voorbijkomt waren niet altijd gemakkelijk om te geven, omdat verschillende bronnen – NHG standaard en FK- soms niet met elkaar overeen komen. Er ontstaat dan tussen de studenten discussie waarbij de docent zich niet altijd een bevoegd arbiter voelt. Groot plezier geven de Cc sessies, zekert als er een bekwame simulatie-patiënt (simpa) aanwezig is. Ik probeerde er voor te zorgen dat voldoende tijd besteed werd aan de communicatie; het was opvallend te zien hoe de studenten dikwijls rake typeringen hadden over het gedrag van degene die het consult had gedaan en hoe het commentaar vaak met grote oprechtheid maar ook met veel tact en zonder veel
NB oktober.indd 8
zelfverheffing werd geuit.Terzijde zij opgemerkt dat ik in mijn clinisch bestaan nogal eens het tegenovergestelde bemerkte. Het was niet ongewoon dat een hogergeplaatste in de pikorde een lager gepositioneerde toebeet: “Weet je dat niet?! Ga je collegegeld ophalen bij het instituut dat jou volstrekt onterecht diplomeerde”. De voorkeur van de studenten ging toch voornamelijk uit naar het medisch inhoudelijk gedeelte van de Ccsessie: getuige het volgende relaas. In het blok levenscyclus komt een casus voorbij waarin een man gesteriliseerd wil worden. De student in kwestie kan het verhaal over de vasectomie met zijn vele technische aspecten keurig vertolken, wanneer echter de omgevingsfactoren: een ongelukkig huwelijk, een ontrouwe echtgenote en de haast waarmee de patiënt op grond van deze factoren de ingreep volvoerd wil hebben aan de orde komen, raakt hij verward en roept verontwaardigd: ”Nu ben ik toch in die psychologische shit beland”. Soms zijn er momenten dat de simulatiepatiënt zich de allures van een docent aanmeet hetgeen door de studenten als onterecht wordt ervaren. Ik heb dan ter plaatse geïnterveniëerd, wat dan weer ontevredenheid opleverde van de kant van de simulatiepatiënt. Over het algemeen echter verliep het simulatiepatiëntgerelateerde onderwijs buitengewoon goed. Ik kon de Cc sessies geven in TK 2 en het was een verfijnd genoegen de student de differentiaal diagnose van de post-hepatische obstructie te horen oplepelen terwijl
16-10-13 09:37
men naar buiten kijkend het silhouet van de stad met zijn torens en gebouwen onder de hoge hemel kon waarnemen. Een groot voordeel, zo niet voorrecht was het in een blok telkens dezelfde HK groep les te geven: zij leerden mij kennen en ik hen. Het herkennen van elkaars hebbelijkheden en mogelijkheden schiep een atmosfeer van onderling vertrouwen en veiligheid die de uitwisseling van kennis, vaardigheid en professionaliteit mogelijk maakte. De contacten met degenen die ik les gaf heb ik zeer op prijs gesteld. Het lesgeven op deze manier was geen eenrichtingverkeer. Niet zelden mocht ik ook op mijn beurt een veelal omzichtig gebrachte correctie incasseren. Het voordeel van deze verstandhouding was ook dat een element van relativiteit ontstond. Dit maakte een kwinkslag of wederszijdse benigne plagerij mogelijk hetgeen de amusementswaarde van de sessie verhoogde. Ik heb wat de indeling van de lessen betreft veel te danken aan het secretariaat van het KTC. Het was soms lastig bij het mammaonderzoek de wederkerigheid (het mogen onderzoeken van een medestudent betekent ook onderzocht worden) in stand te houden wanneer een studente zich beriep op ethnische of religieuze bezwaren. Het was mij een eer en genoegen les te geven in het KTC. Het ga U allen goed. A.Nooteboom, October 2013.
9
NB oktober.indd 9
16-10-13 09:37
Ger Kremer: Chirurg op Curacao
Het was 5 maart 1992. Ik was chef de Clinique in het SEHOS in Willemstad Curaçao. Het liep tegen het einde van de middag. Het spreekuur was klaar, mijn middagrondje op de afdeling was klaar en ik dacht, kom even checken op de Eerste Hulp en dan naar huis. Dus ik slenterde naar binnen en vroeg Zuster Sanchez of er nog iets aangekondigd was. Ja meldde zij, er was een schotverwonding aangemeld vanaf de vlakte van Hato, een ambulance was onderweg. Meer wist zij niet. Collega van Kampen liep ook nog rond op de Eerste Hulp, dus ik vroeg hem om nog even te blijven. Even later kwam de ambulance binnen met een jonge vrouw van 29 jaar. Zij was neergeschoten op de vlucht voor haar vriend liggend in een pick up omdat zij de relatie had beëindigd. Ze had een kogelverwonding buik, rechter pols en linker arm. Bij onderzoek was er een goed aanspreekbare vrouw met een hoge
10
NB oktober.indd 10
pols, lage tensie en een hoge CVD. Er was een inschot vlak onder de rechter ribbenboog. De kogel in haar rechter pols had een comminutieve distale radiusfractuur veroorzaakt, maar had behalve met achterlating van wat loodfragmenten de pols weer verlaten. De kogel in de linker arm lag tegen de linker clavicula, maar had verder weinig zichtbare schade veroorzaakt. Na inbrengen van een nieuw infuus werd met spoed een X-thorax gemaakt. Deze liet een vergroot hartcontour zien en een kogel in het mediastinum links boven het hart. Vrij snel na het maken van de X-thorax ontstond echter een echte tamponade met sterk gestuwde halsvenen tot aan de kaken, wegvallen van de tensie en raakte patiënte bewusteloos. Ik riep met spoed om een dikke punctienaald, “Doe maar een dikke kniepunctienaald”. Toen deze aangegeven werd prikte ik hem onder de processus xiphoideus sterni richting de linker schouder, steeds proberend hem vol te zuigen. Even later zat de 20 cc spuit vol en werd hij leeggespoten. Hierna opnieuw proberend te spuit vol te zuigen. De patiënte kreeg hierop weer tensie en kwam bij, maar was zo wild en agressief dat ze om zich heen ging slaan. Met spoed werd de anaesthesist Dr. Sankies gebeld, die vrij snel daarna patiënte onder narcose bracht en haar intubeerde. Met de naald nog in de thorax werd besloten haar met spoed naar de OK te brengen en een thoracotomie te doen. Tussendoor nog vlug even met Dr. Martis gebeld, onze meest
16-10-13 09:37
ervaren chirurg, om te overleggen welke benadering het meest geschikt leek. Besloten werd om gezien het verloop van de kogel een thoracotomie rechts te doen. Op de OK ontstond echter weer een tamponade waardoor het nodig was nog een pericardiocentese te doen. Vervolgens met spoed een thoracotomie rechts. Na het inbrengen van de spreader werd het pral gespannen, pericard geopend en werd een grote hoeveelheid bloed geëvacueerd. Onder in de rechter ventrikel bleek een gat te zitten. Deze werd direct gesloten met een vicryl hechting. Op de overgang van het rechter atrium naar de vena cava superior was ook een flink gat, waarschijnlijk de uitschotopening. Deze werd in de lengte richting gesloten met proleen 3x0. Hierna leek het droog. De bloeddruk kwam echter nauwelijks omhoog en nu bleek de vena cava superior ernstig vernauwd te zijn door de hechtingen. Collega van Kampen doet aan beide voeten een venasectie en via deze infusen wordt veel vocht toegediend. Ondertussen wordt een grote Satinskyklem geplaatst onder de naad en wordt ook de vena cava superior afgeklemd. Alle proleenhechtingen worden verwijderd en opnieuw, maar nu dwars op de scheur gelegd. Hierna is het droog en verdwijnt het vena cava superior syndroom. Ondertussen is ook Dr. Martis gearriveerd, hij is uit Lagun laag komen aanvliegen in zijn rode Corvette. Er ontstaan nu frequentiewisselingen van 10 tot 200 per minuut. Er wordt na asystolie intracardiaal adrenaline gespoten, het hart wordt op de hand gemasseerd
zodat er met spoed een cardioloog wordt gebeld om een pacemaker in te brengen. De hechtingen op de atrium cava overgang liggen waarschijnlijk te dicht bij de sinusknoop. Het gelukt dr. Romer, de cardioloog, uiteindelijk, nadat door ons 5 keer intracardiaal adrenaline is gespoten en het hart net zo vaak op de hand wordt gemasseerd, om via de arm een catheter in het hart op te voeren en het hart te pacen via een paca-port catheter, zodat eindelijk een rustige situatie wordt bereikt. Via een kleine laparotomie wordt nog gekeken of er intra-abdominaal letsel is aangericht, maar dit is niet het geval. Na uitgebreid spoelen en inbrengen van drains wordt het pericard geapproximeerd, de laparotomiewond en de thoracotomiewond gesloten. Er vindt repositie plaats van de comminutieve distale radiusfractuur en er wordt een dorsal gipsspalk aangelegd. Patiënte wordt uiteindelijk naar de IC vervoerd. Aanvankelijk was patiënte sterk inotropica afhankelijk en ontstonden ernstige stollingsstoornissen, maar uiteindelijk ging het relatief goed tot 10-03-92, toen er een ernstige melaena ontstond met het aanzuigen van helderrood bloed uit de maagslang. Bij gastroscopie bleek een ulcus duodeni bloeding met visible vessel. Aanvankelijk succesvol inspuiten van adrenaline en ethoxysclerol moet niet baten en uiteindelijk werd op 1203-92 nadat het Hb tot bijna 2,0 was gedaald besloten tot spoedlaparotomie. Er werd een duodenotomie verricht waarbij geen evident bloedend vat
11
NB oktober.indd 11
16-10-13 09:37
werd gevonden maar waarbij toch een door de gastro-enteroloog aangekleurd gebied uitvoerig kon worden omstoken. Naast de duodenotomie werd een drain achter gelaten. De volgende ochtend bleek het bloedlaboratorium niet meer over voldoende transfusie bloed te beschikken. Alle coassistenten, assistenten op de Chirurgie, inclusief de Chef de Clinique met geschikte bloedgroep A of O gaven vervolgens massaal hun bloed ten bate van deze patiënte. God zij dank krabbelde zij na deze ingreep langzaam op en behalve een pneumonie links, waarvoor bronchoscopisch longtoilet werd verricht en antibiotica ging het goed tot 16-03-92. De wonddrain naast het duodenum liet een gallige productie zien, waardoor enige ongerustheid ontstond over een mogelijke lekkage via de duodenotomie. Toen tot overmaat van ramp de wonddrain ook nog eens uitviel vond op 17-03-92 nog eens een laparotomie plaats, deze keer via een subcostale incisie rechts. Het duodenum bleek gaaf en niet te lekken, wel bestond een enorme hepatomegalie met gallige ascites, waarschijnlijk ontstaan na de vele bloedtransfusies. Het postoperatieve beloop werd wederom gecompliceerd door luchtweginfecties en wegens ARDS moest patiënte een tijdlang met PEEP worden beademd. Na een lange periode waarbij patiënte haemodynamisch langzaam verbeterde, de pulmonale problemen langzaam verdwenen kon zij op 07-04-92
uiteindelijk worden gedetubeerd. Op 10-04-92 klaagde patiënte plotseling over ontzettende buikpijn met een forse hepatomegalie. Na overleg met de Internisten werd gedacht aan een partiële vena cava inferior trombose met acute leverstuwing. Patiënte werd hierop volledig gehepariniseerd. De diagnose kon echografisch niet worden bevestigd maar na enkele dagen verbeterde het klinisch beeld, knapte zij langzaam op, verbeterden ook de hepatomegalie en de leverfuncties. Uiteindelijk werd zij overgeplaatst naar de Afdeling en langzaam progressief gemobiliseerd. Patiënte werd naar huis ontslagen en kon haar werk weer hervatten. Enkele jaren later is zij in het OLVG geopereerd aan een tricuspidaal insufficiëntie omdat de kogel ook de tricuspidaalklep had gedestrueerd. Patiënte laat mij vanuit Curaçao nog regelmatig haar dankbaarheid blijken. Zij belt bijna iedere verjaardag op. Een waanzinnig verhaal met een waanzinnig einde.
12
NB oktober.indd 12
16-10-13 09:37
In ‘t zonnetje In deze rubriek wordt elke nieuwsbrief iemand uit de kliniek bedankt voor zijn of haar inzet voor co-assistenten, om welke reden dan ook.
Deze maand werd dr. Joanne Wieringa, AIOS van de afdeling Kindergeneeskunde, in het zonnetje gezet. Ze vindt het leuk en is enthousiast om de coassistenten veel te leren over het kindergeneeskunde vak. Gefeliciteerd Joanne!
Ken jij een leuke arts of arts-assistent die om wat voor reden dan ook in het zonnetje gezet mag worden? Stuur dan een mailtje naar: masterraad@panacea.nl
NB oktober.indd 13
13
16-10-13 09:37
To x i c o l o g i e , g e n e e s k u n d e e n w a a r h e i d s v i n d i n g Tijdens mijn oratie (RuG 1998) gaf ik als definitie van de “klinische intoxicatie”: ‘Een medisch en maatschappelijk ongewenste situatie waarin een mens is terecht gekomen, ten gevolge van een voor dat individu te hoge dosis van een exogene stof’. De toevoeging “medisch” was omdat een patiënt die door ziekte ondragelijke pijn heeft, een hogere dosis morfine of fentanyl krijgt. Hierdoor kan het gevaar van ademhalingsdepressie ontstaan. De ene medicus noemt dit een te hoge dosis, dus ‘vergiftiging’ en de ander ‘bijwerking’ omdat anders de kwaliteit van leven in gevaar zou komen. Een man met hevige pijn in zijn penis besloot twee fentanylpleisters (Durogesic®) op zijn penis te plakken. Hoewel de dosis fentanyl niet extreem hoog was, liep toch in die nacht de pleister leeg, door de relatief dunne en warme huid van zijn penis. De man overleed die nacht aan ademhalingsdepressie: geen bijwerking maar vergiftiging. Waarom maatschappelijk? In de VS geeft een trekje van een joint al een intoxication; in ons land beschouwt de gebruiker dat al snel als een onderdosering. We moeten beseffen dat eenzelfde dosering voor de ene patiënt te veel kan zijn en voor de ander te weinig. Nu Nederlandse patiënten steeds meer artsen en apothekers gaan aanklagen bij iatrogene fouten, is het belangrijk een onderscheid te maken tussen een verwijtbare vergiftiging en een ingecalculeerde bijwerking. Een bejaarde slikt een diazepam (Valium®). Wordt
14
NB oktober.indd 14
daardoor onstabiel, valt, breekt een heup, wordt geopereerd, moet weken lang in bed blijven, krijgt daarbij longontsteking en overlijdt. Oorzaak en gevolg? Is deze bejaarde nu overleden aan diazepam? Veroorzaakte de tablet voor die bejaarde een bijwerking of een intoxicatie. De waarheid wordt niet eensluidend geïnterpreteerd. De filosoof Nietzsche zei al dat er geen feiten zijn, slechts interpretaties. Een meisje, auto of kledingstuk kan voor de een lelijk, maar voor de ander juist mooi zijn. In de wetenschap zijn we op zoek naar de ultieme waarheid. Ik noem ’de werkelijkheid’ de onzichtbare asymptoot van de ultieme waarheid. Einstein postuleerde dat de werkelijkheid een hypothese is. In de criminalistiek, waaronder de forensische toxicologie, maar ook in andere theoretische en toegepaste wetenschappen, waaronder de geneeskunde en farmacie, is men bezig met de waarheidsvinding. Men doet net zoveel onderzoek, tot men ervan overtuigd is dat de gevonden waarheid gelijk de werkelijkheid is. Maar de ultieme waarheid is afhankelijk van onder meer religie, politiek, tijd en vigerende kennis. Toen ik in de zeventiger jaren een infuus of injectie bereidde, moest ik de oplossing met asbest schudden en filtreren om de pyrogenen (koortsverwekkende stoffen uit dode bacteriën) te verwijderen. Nadat mijn collega aan Mesothelioom is overleden heeft het ruim 6 jaar geduurd voordat de aansprakelijkheidsverzekering van het
16-10-13 09:37
AZG zijn kinderen heeft uitbetaald. Bij Lucia de B. werd ik in hoger beroep als gerechtelijk deskundige gevraagd. Het NFI had een te hoge concentratie van het zeer giftige (maar onmisbare) kalium gevonden in het vitreusvocht van het baby’tje. Het glasvocht is een redelijk afgesloten ruimte, welke postmortaal een goede matrix is voor het kwantificeren van endogene stoffen zoals kalium en glucose. Echter na de dood gaan ook oogbolcellen kapot en komt er intercellulair kalium vrij en stijgt met de tijd het kaliumgehalte. Het NFI had er niet bij nagedacht dat het monster niet 12 maar 96 uur na het overlijden was afgenomen, ergo de hoge kaliumgehalte was normaal als men wel rekening hield met dit tijdsverloop. Dus geen verhoogd kalium, dus geen vergiftiging dus geen kaliummoord. Bij het zoeken naar de waarheid is het natuurlijk ook van belang dat men het juiste monster onderzoekt. Dit geldt zowel van de juiste patiënt, het juiste tijdstip maar ook van het juiste voorwerp. Tegenwoordig kunnen we bijna alles extreem gevoelig aantonen. Zero tolerance wordt dan ook een gevaarlijke norm. Ondanks dat ik nog nooit cocaïne heb gebruikt maar wel in een cocaïne omgeving zit (laatst kwam de politie met ruim een kilo cocaïne in ons lab ter analyse) kon een analist in mijn gewassen haren nog picogrammen (10-12 gram) cocaïne aantonen.
geval moet snel worden gehandeld, uitgaande van de acute gegevens en klinisch beeld. Het gaat om de farmacologische / toxicologische groep, niet om de exacte identiteit en kwantiteit van het mogelijke gif. De clinicus en ziekenhuisapotheker moeten direct beslissen wat er wel en vooral niet moet gebeuren. Bij forensische toxicologie en geneeskunde gaat het om ondubbelzinnigheid, om de juiste identiteit, de chain of custody, de bewijsvoering, het unieke. Tijd speelt meestal geen rol. Soms is er overlap, zoals bij het meisje dat mogelijk verkracht op de spoedpoli komt en aangifte wil doen, de arts verslaafd aan geneesmiddelen op de afdeling, of bij de verwijtbare iatrogene fouten door slordigheid, vergissing of gebrek aan kennis. Een drugsverslaafde overleed in de politiecel aan geagiteerd delirium syndroom (EDS). De behandelend arts kende niet het verschil tussen cocaïneintoxicatie en door cocaïne opgewekt EDS. Dit was twee jaar daarvoor in het NTvG besproken. Moet zo’n arts aangeklaagd worden voor dood door schuld?
Ondanks overlap bestaat er toch een duidelijk verschil tussen klinische en forensische toxicologie. In het eerste
Prof. dr Donald R.A. Uges, Ziekenhuisapotheker, Klinisch en forensisch toxicoloog-farmacoloog
NB oktober.indd 15
Welke richting u als arts straks uitgaat weet ik niet; wel dat u regelmatig zal worden geconfronteerd met de waarheidsvinding en soms met de forensische aspecten van het vak.
15
16-10-13 09:37
Co-borrel 12 juli
16
NB oktober.indd 16
16-10-13 09:39
Pubquiz
17
NB oktober.indd 17
16-10-13 09:40
Even voorstellen: CSO Misschien ben je net aan je JuCo’s begonnen, of misschien zit de laatste stage er al weer bijna op. De weken tijdens de stages vliegen voorbij en voor je het weet is het laatste jaar van geneeskunde in zicht. Wij zijn recent opgericht om de studenten die hun semi-arts doen en stage wetenschap volgen te vertegenwoordigen bij de M.F.V. Panacea. Wij willen ons graag voorstellen als de Commissie Semi-arts en Onderzoeksstage (CSO). Sinds een paar maanden zijn we bezig met het opzetten van deze commissie en liggen de volgende activiteiten in het verschiet: • Tweewekelijkse donderdagmiddagborrel • ‘Op de Valreep’- lezingen. Tijdens deze lezingen wordt de pathofysiologie van een betreffend thema opgefrist, waarna toegespitst zal worden op de behandeling, waar je tijdens je semi-arts stage veel aan kunt hebben. Voor de stage wetenschappers houden we bij wanneer de statistiek, RefWorks en SPSS cursussen zijn, die vanuit de faculteit georganiseerd worden. Dus tegen de tijd dat je je stage wetenschap of semi-arts gaat doen, kom langs op de donderdagmiddagborrels van de CSO. Je kunt ons volgen op Facebook door ‘Commissie Semi-arts en Onderzoeksstage’ toe te voegen als vriend. Heb je verder nog ideeën, opmerkingen of vragen, mail naar cso@panacea.nl. Liefs, de CSO
18
NB oktober.indd 18
16-10-13 09:40
Even voorstellen: Alumnicommissie Beste Masterstudenten, Via dit bericht willen wij ons ook nog een keer aan jullie voorstellen. Wij zijn de Alumnicommissie van Panacea. Onze Alumnicommissie bestaat uit 6 studenten die zich de komende jaren inzetten om meerdere doelen te bereiken. Het meest voorname doel is om een brug te slaan tussen artsen in spé, jonge artsen en ervaren artsen. Daarnaast zullen wij ons gaan richten op de naamsbekendheid van Antonius Deusing, de alumnivereniging voor geneeskundestudenten in Groningen. Antonius Deusing is onder studenten nauwelijks bekend, terwijl dit jammer is. Er valt veel voordeel te halen uit een samenwerking met de Alumni. Heel veel Alumni zijn namelijk gewoon werkzaam in het UMCG en andere ziekenhuizen, een beetje netwerken kan zeker geen kwaad! Op 9 november 2013 vindt de jaarlijkse Alumnidag plaats. Dit is een symposium dat dit jaar in het kader van het “Rampenplan” staat. We hebben een druk programma met een klinische les, prijsuitreiking voor beste stage wetenschap, en een lezing. ’s Middags zijn er workshops met onderwerpen als ‘MRSA-uitbraak’, ‘Imagoschade’, en ‘Geneeskunde in Defensie’. Houdt onze promotie en onze facebook pagina in de gaten. Binnenkort gaat de inschrijving open op panacea.nl Met vriendelijke groet, De Alumnicommissie
19
NB oktober.indd 19
16-10-13 09:40
Chris Lanting: Gehoorsbeschadiging Het is zaterdag en 5 uur ‘s nachts. Na een avondje hardcore stappen ben je nog nèt niet helemaal zat, maar wél op hersenstamniveau terug gezwalkt naar huis. Je ligt in bed en laat de avond nog een de revue passeren. Op dat moment merk je ineens een geluid op: een hoge irritante fluittoon. Maar te moe om er bij stil te staan val je in een alcoholgeïnduceerde coma en ontwaak je de volgende ochtend (/middag) weer fris en fruitig… Na het ontbijt schiet er van alles door je hoofd, dat met dat bier gooien naar die lui had niet gehoeven. Meegaan met die leuke jongen of dat lieve meisje weer wel… Gewetensvraag: heb je die andere waarschuwing nog meegekregen? Als ervaringsdeskundige in het uitgaan, het in bed liggen met zo’n fluittoon, het doen van onderzoek naar dat geluid én nu werkzaam als Klinisch Fysicus Audioloog (in opleiding) bij de afdeling KNO van het UMCG moet ik bekennen dat ik me nu bewuster ben van dit soort signalen. Signalen die aanwijzingen vormen voor lawaaitrauma of lawaaibeschadiging. Behalve acute gehoorschade door bijvoorbeeld explosies of vuurwerk is er een sluipmoordenaar die rustig z’n tijd neemt. Door veelvuldige blootstelling aan lawaai ontwikkelt zich een progressief gehoorverlies dat zich pas manifesteert na maanden of zelfs jaren van blootstelling. In eerste instantie gaat het dan om een tijdelijke afname zijn van het gehoor (uren, dagen) en misschien
20
NB oktober.indd 20
oorsuizen. Is dit stadium gepasseerd dan zijn de beschadigingen onomkeerbaar en merk je dit vooral aan beiderzijds slechter kunnen horen van hoge tonen (vogels, maar ook bijvoorbeeld geritsel) en het continue vragen “wat zeg je?”. De reden voor het gehoorverlies is het verlies aan trillingsgevoelige ‘haarcelllen’ in het binnenoor, ofwel de cochlea. Het geluid dat wij horen wordt gevormd door trillingen in de lucht. Deze worden opgevangen door het trommelvlies en worden doorgegeven aan het binnenoor (cochlea) door drie kleine gehoorbeentjes (incus, malleus & stapes, wie kent ze niet; welke van deze is overigens het kleinste en lichtste botje in het menselijke lichaam? Antwoord: zie Google). In de cochlea bevindt zich een membraan waar deze trillingsgevoelige haren uitsteken, die een actiepotentiaal genereren als ze buigen door de trillingen. Veel mensen denken dat door lawaaischade aan deze haarcellen ons gehoor verminderd en dat door simpelweg ‘de boel wat harder te zetten’ we weer gewoon horen. Helaas is dit een iets te simpel beeld. We hebben namelijk twee soorten haarcellen, vernoemd naar de locatie t.o.v. de gehoorzenuw. De eerste groep zijn de buitenste haarcellen die dienen als een soort versterker, waarbij specifiek zachte geluiden extra worden versterkt. Bij lawaaitrauma zijn dit de eerste die het leven laten waardoor specifiek zachte geluiden minder worden versterkt. Dit zorgt nog
16-10-13 09:40
niet direct voor klachten zoals slechter spraakverstaan. Als het proces van lawaaischade echter langdurig is zal ook het verlies van de binnenste haarcellen toenemen waardoor de transductie op de duur sterk verminderd is en waardoor, zelfs bij versterking van het geluid door bijvoorbeeld een hoortoestel, de discriminatie van geluid in ruis of herrie zoals in de kroeg, niet alles meer bij de hersenen aankomt. Dus, bij schade aan de binnenste haarcellen zal niet alleen “horen” aangedaan zijn maar ook vaak het “verstaan”. Wat betekend dit nu in de praktijk? Dat is aan jullie, de lezers. Ik ga niet als vadertje of moedertje met een vingertje wijzen en zeggen dat alles zachter moet. Wat ik wel doe is wijzen op het sluipmoordend karakter van lawaaibeschadiging. Zie geluid als een dosis waar je niet teveel van moet hebben (denk radioactiviteit); voor geluid werd altijd aangenomen dat niveaus onder de 75 dB (niveau van mensen die door elkaar praten) geen schade teweegbrengen maar recentelijk zijn al onderzoeken verschenen waarbij ook lage niveaus al effecten laten zien. In de wetgeving zijn hiervoor ‘blootstellingslimieten’ vastgelegd voor werkplekken: je mag bijvoorbeeld niet langer dan 8 uren in een omgeving zijn met niveaus van 80 dBA of meer, een niveau in een rustige kroeg zonder al te veel luide muziek; Is dit meer dan 85 dBA doordat je in de zware industrie werkt, dan moet je bescherming gaan dragen, of mag je minder lang werken in die omgeving.
Om een vergelijking te maken met het plezier en vertier in de binnenstad: afhankelijk van waar je bent zijn gemiddelde niveaus van 103 – 110 dBA niet vreemd. Dit zou betekenen dat je er maximaal 2 minuten zou mogen werken zonder gehoorbescherming (3 dB meer herrie betekend een halvering van de tijd om tot dezelfde dosis te komen; voor 104 dBA betekend dit dus een limiet van 1/32 uur, ofwel 2 minuten). Breng je geen 2 minuten door in diezelfde toko maar eerder een uur of 4 dan loop je dus al een risico. Steeds vaker zie je dus al mensen rondlopen die oordoppen dragen bij concerten, maar ook bij een regulier avondje uit. Doe is dit zelf ook? Nee, nog niet. Net als drank, drugs en hardcore: geniet, maar doe het met mate. Over alcohol gesproken: bij onderzoek bij 4000 patiënten is gebleken dat beperkte consumptie van alcohol een beschermende werking heeft bij ouderdomsdoofheid. Of dit ook geldt voor lawaaischade valt te bezien. En oja, en het ging om consumptie met mate… Dr. ir. Cris Lanting Klinisch fysicus-audioloog i.o.
21
NB oktober.indd 21
16-10-13 09:40
Out of the box artsen Doe hier leuke ideeën op voor je co-schap sociale geneeskunde. Medestudenten vertellen over hun stages bij de marine en de politie.
Politie – Geert Oldenbeuving Vier weken baby’s kijken? Dat nooit! Ik besloot het heft zelf in handen te nemen en heb via via geregeld dat ik vier weken op pad mocht met de bedrijfsarts van de politie (regio Leiden). Keiharde trainingen met het leger en de Mobiele Eenheid, spreekuren met bijzondere verhalen van agenten, een avond op pad met de vrouwen in blauw (als je dacht dat vrouwelijke chirurgen dominant konden zijn...), een gerechtelijke sectie, maar bovenal een dokter die laat zien dat de bedrijfsgeneeskunde belangrijk is om werkend Nederland gezond te houden of te krijgen. Zie je als een berg op tegen je stage sociale geneeskunde? Ben je bang dat je na vier weken het van Wiechenschema uit je hoofd kent (en nooit meer vergeet)? Regel dan zelf een mooie stage!
Koninklijke marine – Kasper Veldhuis Een sociale stage bij de bedrijfsarts of GGD? Vast en zeker heel leerzaam maar ik heb voor iets anders gekozen: een co-schap bij de marine in Den Helder! Waarom? Je doet en ziet veel meer dan alleen geneeskunde. Zo heb ik meerdere keren mee kunnen varen op verschillende schepen, van dicht bij gezien hoe (in scene gezette) rampen worden bestreden en kunnen proeven van het leven van een marinier door in de barakken naast de centrale ziekenboeg in Den Helder te slapen. Is dat niet genoeg? Na de lunch is het tijd voor de schietoefening, ook voor de artsen, aangezien je op de eerste plaats militair bent en jezelf ook moet kunnen verdedigen mocht het er ooit van komen. Daarnaast zie je een ander soort geneeskunde, jonge mannen en vrouwen die over het algemeen gezond zijn. Je bent een mix van huisarts, bedrijfsarts en spoedarts. En dan natuurlijk nog het op missie gaan... langere tijd weg om naar alle uithoeken van de wereld te varen en de belangen van haar Majesteit te behartigen. Helaas is mijn coschap hiervoor te kort maar wie weet ooit in de toekomst. Ben jij geschikt? Ja, of nee?
22
NB oktober.indd 22
16-10-13 09:40
Koninklijke marine – Niels Bosma De Koninklijke Marine bied coassistenten de mogelijkheid een maand te proeven aan het leven als militair. Slapen in een barak en eten in de kombuis, alleen straf push-ups ontbreken aan het plaatje. Coassistenten worden gekoppeld aan een marine arts en doen onder zijn of haar supervisie zoveel mogelijk dezelfde taken. Het takenpakket van de marine arts is het best te beschrijven als een combinatie van die van de huisarts, de bedrijfsarts en de GGD arts. Er wordt niet alleen spreekuur aan wal gehouden, maar ook in de ziekenboeg op een schip, of in een tent in de jungle. Daarbij zit een marine arts regelmatig in de helikopter om medische zorg op de Nederlandse kustwateren op zee te bieden. De tent in de jungle ga je als coassistent niet meemaken, wel ga je met een beetje geluk mee in de helikopter of een schip. Helaas is het niet elke dag “Saving private Ryan”. Concreet betekend een coschap bij de marine dat je algemeen spreekuur en keuringen op de centrale ziekenboeg doet, en tevens vaccinaties en adviezen geeft aan militairen die op uitzending gaan. Den Helder ligt voor ons niet om de hoek. Daarom krijg je onderdak in een barak met drie militairen, heel wat anders dan je Groningse huisgenoten. Voor mij was dit coschap medisch interessant, avontuurlijk en bood het me een bijzonder kijkje in de keuken van de Marine. Wil je ook een coschap volgen bij de Marine, neem dan contact op met Dhr. De Hosson, gj.d.hosson@mindef.nl , 06 51 66 31 24.
WIST JE DAT..... DE MASTERRAAD BEZIG IS MET EEN NIEUWE CURSUS GENAAMD: ‘OUT OF THE BOX’. BINNENKORT HIEROVER MEER INFORMATIE VIA DE FACEBOOK!! 23
NB oktober.indd 23
16-10-13 09:40
Agenda Activiteit
Datum
ECG cursus
28, 30 oktober, 4, 6 november
Speeddaten met specialisten
11 november
Co-borrel in Volonte
29 november
Co-feest i.s.m. Martini co-raad
24 januari
ECG cursus
20, 24, 26, 31 maart
Co-out dag
27 juni
Mail je vragen en/of klachten naar masterraad@panacea.nl Check voor meer informatie www.masterraad.nl
24
NB oktober.indd 24
16-10-13 09:40
NB oktober.indd 25
16-10-13 09:40
ACHTERKANT
NB oktober.indd 26
16-10-13 09:40