Issuu on Google+


В номере Проблемные статьи и обзоры Эстетическая стоматология как самостоятельная область стоматологической науки и практики / Луцкая И.К. Оптические методы исследований в стоматологии / Редуто   К.В., Казеко Л.А. Клинические и морфологические проявления плоского лишая слизистой оболочки рта / Рутковская А.С. Клинические проявления и тактика лечения острого герпетического стоматита у детей / Баранаева Е.А. Лекции Факторы риска развития зубочелюстных аномалий / Терехова Т.Н.

Contents 6 13 17 21 24

Problem Articles and Reviews Aesthetic stomatology as a separate area of stomatological science and practice / Lutskaya I.K. Optical methods of research in dentistry / Reduto C.V., Kazeko L.A. Сlinical and morphological manifestation of oral lichen planus / Rutkouskaya A.S. Clinical manifestations and tactics of treatment of herpetic stomatitis at children / Baranaeva E.A. Lectures Risk factors of development of anomalies of the teeth and jaws / Tserakhava T.N. Clinical manifestation of oral leukoplakia / Latysheva S.V., Budzeuskaya  T.V. Master-Class Colour correction of the depulped teeth / Lutskaya I.K., Novak N.V. Presentation CLESTA II – made in Japan New medical electronic multimedia journal «International reviews: clinical practice and health» Exchange of experience Repair of adhesive extra-crown splinting construction / Lutskaya I.K., Andreeva V.A. Methods of treatment exessive attrition of teeth, features of restorations of teeth with exessive attrition / Tarasenko O.A. Multitrauma of alveolar process and upper jaw teeth / Lobko V.A., Pryalkin  S.V. Technique of the second usage of dentures as provisory ones. Expediency and benefits / Parkhamovich  S.N.

Клинические аспекты лейкоплакии слизистой оболочки рта / Латышева С.В., Будевская Т.В. Мастер-класс Коррекция цвета депульпированных зубов / Луцкая И.К., Новак Н.В. Презентация Clesta II – сделано в Японии Новый медицинский электронный мультимедийный журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» Обмен опытом Ремонт адгезивной экстракоронковой шинирующей конструкции / Луцкая И.К., Андреева В.А. Методы лечения повышенного стирания зубов и особенности выполнения реставраций / Тарасенко О.А. Сочетанная травма альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти / Лобко В.А., Прялкин С.В. Техника повторного использования зубных протезов в качестве провизорных. Целесообразность и преимущества / Пархамович С.Н.

28

Использование современных препаратов при лечении пульпита временных зубов у детей методом витальной пульпотомии / Романова  О.С., Шаковец Н.В. Клинический опыт хирургического лечения стойких ороантральных свищей / Гулюк А.Г., Варжапетян С.Д. Вопросы организации стоматологической помощи Состояние, проблемы и перспективы развития ортопедической стоматологической помощи в Республике Беларусь / Наумович  С.А. Оценка врачами-стоматологами качества оказания стоматологической помощи населению / Шульган С.В., Калинина Т.В., Матвеев А.М. Научные исследования Оценка уровня специализированной помощи пациентам с врожденными расщелинами губы и нёба по результатам анкетирования врачей-стоматологов-ортодонтов Беларуси / Хиневич А.Е., Зорич М.Е., Щавелева М.В., Лазаревич А.А. Особенности микроморфологического строения дентина зуба, находившегося под искусственной коронкой / Луцкая И.К., Зиновенко  О.Г., Швед И.А., Хитро Ю.Ф. Метод определения способности микроорганизмов – возбудителей гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области формировать биопленки / Кабанова А.А., Плотников Ф.В. Особенности антибактериальной терапии при лечении флегмон челюстно-лицевой области / Миранович С.И., Петровский Е.В. Оценка прогностической значимости выраженности инсулинорезистентности у мужчин с генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома  / Крючков Д.Ю., Романенко И.Г. Показатели местного иммунитета полости рта у детей с хроническим катаральным гингивитом в динамике лечения / Романенко Е.Г. Клиническая эффективность современных эстетических конструкций / Поляков К.М., Юдина Н.А. Исследование микробиоценоза десневой борозды в области зубов, восстановленных цельнокерамическими ламинатами / Поляков  К.М., Коломиец Н.Д., Костюк С.А., Тонко О.В., Полуян О.С., Юдина Н.А. Организация стоматологического бизнеса Зачем стоматологу психологическая подготовка? / Бойко В.В. Администратор стоматологической клиники. Кто он? Где его обучают? / Бойко В.В. Диссертации

60

The current medicaments application for vital pulpotomy in primary teeth / Romanova O.S., Shakovets N.V.

63

Clinical experience of surgical treatment of proof reports in a supramaxillary sine / Gulyuk A.G., Varzhapetyan S.D. Questions of organization of dental care Current situation, problems and prospects of orthopedic stomatological service in Belarus / Naumovich S.A. Evaluation of the quality of stomatological care to the population by dentists / Shulgan S.V., Kalinina T.V., Matveev A.M. Scientific Researches Assessment of level of the specialized help to patients with congenital clefts of a lip and the palate by results of questioning of dentistsorthodontists of Belarus / Khinevich A.E., Zorich M.E., Schaveleva M.U., Lazarevich A.A Micromorphological features of structure of the dentin tooth, who was under artificial crown / Lutskaya I.K., Zinovenko O.G., Shved I.A., Khitro  J.F. Biofilm formation determination of the maxillofacial inflammatory processes microagents / Kabanova A.F., Plotnikov F.V.

5

32 39 43 44 48 52 55

68 71 76

79 82 84 86 89 92 95

Features of antibacterial therapy at treatment оf phlegmons of maxillofacial area / Miranovich S.I., Petrovsky E.V. Assess the prognostic significance of expression of insulin resistance in men with generalized periodontitis on metabolic syndrome / Kryuchkov D.Yu., Romanenko I.G. Indicators of local immunity in the oral cavity of children with chronic catarrhal gingivitis in the dynamics of treatment / Romanenko E.G. Clinical efficiency modern aesthetic constructions / Paliakov K.M., Yudina  N.A. Research of a microbiocenosis of a gingival crevice around teeth restored by all-ceramic laminates / Paliakov K.M., Kolomietc N.D., Kostyuk S.A., Tonko O.V., Poluyan O.S., Yudina N.A.

99 105

Organization of dental business What for to the stomatologist psychological trainings? / Boyko V.V. Administrator of dental clinic. Who is he? Where it train? / Boyko V.V.

108

Dissertations

современная стоматология N1 2013


Проблемные статьи и обзоры Эстетическая стоматология как самостоятельная область стоматологической науки и практики Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО Lutskaya I.K. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Aesthetic stomatology as a separate area of stomatological science and practice Резюме. Показана насущная необходимость определения эстетической стоматологии как самостоятельной области, имеющей свою историю развития, теоретическую основу, а также эффективность практического внедрения предложенных разработок и рекомендаций. Представлены этапы развития эстетической стоматологии в историческом аспекте, описаны одонтологические параметры, история отбеливания зубов, качественные характеристики цвета зуба, этапы развития пломбировочных материалов, эстетические конструкции. Сформулированы принципы, на которых базируется современная эстетическая стоматология. Ключевые слова: одонтологические параметры, пломбировочные материалы, отбеливание зубов, эстетические конструкции, принципы эстетической стоматологии. Summary. There is shown the urgent need of determination of aesthetic stomatology as separate area, which has its history and theoretical base, and the effectiveness of practical implementation of the developed recommendations. There are the stages of aesthetic stomatology development in the historical aspect, odontological parameters, the history of dental bleaching, quality features of tooth color, the stages of development of filling materials, aesthetic constructions. The principles of modern aesthetic stomatology are formulated. Keywords: odontological parameters, filling materials, dental bleaching, aesthetic constructions, aesthetic stomatology principles.

А

ктивное развитие технических средств и материаловедения для стоматологии определило быстрое внедрение новых клинических методов реставрации зубов и дефектов зубных рядов. Высокая эффективность эстетических конструкций оказалась привлекательной для пациентов, что стимулировало большинство врачей-стоматологов к освоению и применению на практике современных материалов, прежде всего, светоотверждаемых композитов. В сложившейся ситуации массового использования фотополимеров, а также различных вспомогательных средств, устройств, приспособлений становится ощутимым дефицит базовых теоретических и научных знаний в области формообразования и цветоведения. Выделение эстетической стоматологии в отдельную отрасль стоматологической науки и практики позволяет повысить уровень теоретической подготовки и практических навыков специалистов, работающих в области эстетического реставрирования. Исторические аспекты развития эстетической стоматологии. Развитие эстетической стоматологии тесно связано с историей человечества. Анатомы, художники, скульпторы и врачи стремились измерить тело и лицо человека и найти их оптимальные пропорции. Благодаря этому стали появляться каноны (дословно «предписание»)  – совокупность художественных приемов или правил. В  основу каждого канона был положен модуль  – размер какой-либо части тела или лица человека. В египетском искусстве моду6

лем служило расстояние от подошвы до лодыжки ноги, в древнегреческом  – высота головы, а длина тела составляла восьмикратное увеличение модуля. По канону Поликлета Сикионского, соответствующему современному термину «физиономическая высота лица», в гармонично развитом теле высота лица должна укладываться 10 раз. В создаваемых Лисиппом статуях высота лица помещалась 9 раз, а высота туловища равнялась расстоянию между концами пальцев распростертых рук. Это соотношение получило название «квадрата древних». Разрабатывая правила изображения человеческой фигуры, Леонардо да Винчи пытался восстановить «квадрат древних». В  его каноне за модуль принята голова, укладывающаяся в фигуре 8 раз. Микеланджело также принимал за модуль высоту головы, которая во всей фигуре помещалась восемь с четвертью раз. Высоту лица он разделил на три части: лобную, носовую и ротоподбородочную, полагая их равными между собой. Альбрехт Дюрер издал четыре книги о пропорциях тела человека, в том числе о законах строения лица. Он предложил систему координат, в которой определялось точное положение каждой анатомической детали. Датский анатом П.Кампер подарил миру кр��ниометрическую методику (cranium – череп) и ввел понятие индексов, т.е. соотношения размеров. Шведский анатом А.Ретциус по форме головы разделил людей на брахикефалов (греч. brachus  – короткий, kephale  – голова) и долихокефалов (греч. dolichos –

длинный), с прямым и вертикальным профилем (ортогнатные) и выступающим челюстным отделом (прогнатные). Для выработки единых принципов измерений на конгрессе антропологов во Франкфурте-на-Майне в 1884 году были приняты единые для всех антропологов краниометрические точки, которым были присвоены цифровые (список Мартина) и буквенные обозначения (программа Велькера). Лицевой индекс по Изару (IFM  – индекс фациальный морфологический) определяется отношением длины лица, умноженной на 100, к его ширине. Величина индекса 104 и более характеризует узкое лицо, от 107 до 103 – среднее, 96 и меньше – широкое лицо. Начало биотипологии положил великий немецкий поэт и ученый Гёте, введя термин «морфология». Основоположник французской морфологической школы Клод Сиго выделил четыре типа конституции. Дыхательный тип имеет ромбовидную форму головы с развитым средним отделом лица. Пищеварительный – лицо в форме трапеции с основанием внизу. Мышечный – прямоугольная форма головы. Мозговой – форма трапеции с основанием вверху. Первые описания формы лица в связи с эстетикой зубного протезирования появляются в работах Вильямса (1913). На основании оценки размеров на большом количестве черепов Вильямс установил три типа зубов. При первом типе линии проксимальных поверхностей почти параллельны. Второй тип отличается выраженной конвергенцией проксимальных

современная стоматология N1 2013


Проблемные статьи и обзоры поверхностей по направлению к десне. Третий тип характеризуется тонкими двоякоизогнутыми линиями проксимальных поверхностей. Классификации Гофунга (1938) и С.С.Райзмана (1947) – это модификации исследований Вильямса. Американский ученый А.Дальберг разработал методики исследования зубных признаков. А.А.Зубов (1968, 1973) усовершенствовал способы определения одонтологических параметров. В современных условиях Nacagawa, Yamamoto предложили пути оценки цвета и прозрачности тканей зуба (рис. 1). Э.А.Хегенбарт, Ch.Gran описали особенности различий эмали зуба и керамических материалов. Adrian et al. изучали соответствие цвета материалов их эталонам. Г.Убасси на основании теории оптических свойств эмали разработал рекомендации для зубных техников. Пути развития пломбировочных материалов. В  античные времена кариозные дефекты в зубах запечатывали камешками. Позднее с этой целью стали использовать воск, смолу, мастику. Древнеримский врач Авл Корнелий Цельс (Aulus Kornelius Celsus) в I веке н.э. рекомендовал устранять дефект кусочком сланца, обернутого шерстью, полотном или свинцовой пластинкой. Римский врач Клавдий Гален (II век н.э.) предлагал соскабливать черные участки с помощью напильника и заполнять очищенные полости свинцом. Существует мнение, что именно от латинского слова «plumbum»  – свинец и произошел термин «пломба». В XIV веке итальянский врач Джиованни ди Арколи начал заполнять полость в зубе золотой фольгой. Француз Пьер Фошар рекомендовал использовать олово и свинец в виде фольги. Огюст Таво предложил пломбировочный материал, состоявший из серебряных опилок и ртути, под названием «серебряная паста». G.V.Black улучшил свойства амальгамы, в результате чего она получила всеобщее признание. Основы создания цементов заложены французским инженером Сорелем в 1858 году. При смешивании порошка окиси цинка, жидкого хлористого цинка и тертого стекла раствор быстро затвердевал, становился прочным и хорошо фиксировал мозаичные плитки. Благодаря этому свойству материал получил название «цемент» (от латинского cementum – битый камень). В конце 70-х годов XIX века появился фосфорнокислый цемент, который применяется до настоящего времени. В  XX веке наиболее популярными стали силикатные цементы, предложенные немецким зуб7

Рис. 1. Типы прозрачности эмали: 1  – зубы с прозрачным слоем по всей поверхности; 2 – зубы с прозрачным слоем в области режущего края; 3 – зубы с прозрачным слоем в области режущего края и проксимальной стенки

Рис. 2. Фотоотверждаемый композиционный материал ным врачом Ашером в 1904 году. В 1964 году Smith описал химическую адгезию к тканям зуба материала на основе оксида цинка и полиакриловой кислоты. Надежную связь пломбы с твердыми тканями зуба обеспечивают стеклоиономерные цементы (СИЦ), разработанные в 1969 году. Wilson и Kent. В стеклоиономерные цементы в качестве сополимеров вошли полиакриловая, полималеиновая или полиитаконовая кислота, а также расплавленное стекло. Успехи химии высокомолекулярных соединений позволили создать материалы на основе акриловых полимер-мономерных систем холодного отверждения. Они более эстетичны, устойчивы к механическим и химическим воздействиям, чем цементы. Эпоксидные смолы обладают удачным сочетанием хорошей адгезии и низкой токсичности.

Научные достижения в области материаловедения позволили R.L.Bowen в 1962 году заложить основы развития композиционных материалов. Buonocore предложил адгезивные методы реставрации зубов. Таким образом, в начале 60-х годов XX века был создан новый вид пломбировочных материалов, отличающихся меньшей усадкой, лучшими физико-химическими свойствами, адгезией к эмали зуба, плотным краевым прилеганием и удовлетворительными эстетическими качествами. В 70-х годах XX века началось производство фотоотверждаемых композитов. Наиболее высокие результаты достигаются применением микронаполненных гибридных материалов. Процесс их совершенствования идет непрерывно, улучшаются прочностные, эстетические характеристики, повышается биологическая совместимость и качество адгезии к тканям зуба (рис. 2). История отбеливания зубов. Жемчужно-белые зубы на протяжении всей истории развития общества считались неотъемлемой принадлежностью красоты человека. В отечественной литературе встречаются советы по отбеливанию зубов при некоторых видах пигментаций. Так, И.Г.Лукомский (1960) рекомендовал удалять плотный окрашенный налет выскабливанием с помощью экскаватора, машинной чисткой щеткой с пемзой и перекисью водорода. Устранение налета курильщика советовали производить с помощью йодной настойки, перекиси водорода, пемзы, а также машинной чистки зубов. Пигментации при флюорозе устраняли путем воздействия декальцинирующими средствами на коронку зуба. Е.В.Боровский (1973) описал метод отбеливания путем воздействия на эмаль насыщенного раствора органических кислот (лимонная, виннокаменная) или 10% раствора соляной кислоты до исчезновения пигментации. После этого зуб обрабатывается содовой пастой и полируется составом из пемзы или порошка фосфатного цемента, замешанного на глицерине. Т.Ф.Виноградова предложила способ осветления «тетрациклиновых пятен» перекисью водорода, гидроперитом, пергидролем. Неспецифическая системная гипоплазия подвергалась реминерализующей терапии с последующим покрытием фторлаком. При гипоплазии режущего края рекомендовалась поэтапная сошлифовка эмали небольшими порциями с реминерализующей терапией после каждого препарирования.

современная стоматология N1 2013


Проблемные статьи и обзоры В конце 80-х годов XX столетия Haywood и Heyman внедрили методику «прописанного дантистом, выполняемого пациентом ночного прижизненного безопасного отбеливания». Ассоциация дантистов Америки (ADA) в 90-е годы предложила программу разработки и использования материалов, содержащих перекись водорода, в виде трех типов стоматологической продукции: антисептические средства в свободной продаже; отбеливающие средства, обычно содержащие 3% перекись водорода (10% перекись карбамида); зубные пасты (порошки) с низкой концентрацией перекиси водорода или гидроокиси кальция. Потребности населения в отбеливании зубов существенно возрастают в последние годы. Параллельно увеличивается число врачей, рекомендующих витальное отбеливание. Формообразование и цветоведение как теоретическая база эстетической стоматологии. Одним из основных понятий современной стоматологии является эстетическая функция зуба. Она подразумевает гармонию размеров, формы, рельефа, положения зуба в дуге; оптические свойства тканей зуба, включающие особую гамму оттенков цвета, флуоресценцию, опалесценцию и блеск эмали. При описании анатомических характеристик зуба используются математические термины. Поверхности сравниваются с плоскими геометрическими фигурами, а формы и рельеф  – с объемными телами. Плоские фигуры образуются точками, располагающимися на одной плоскости. Окружность определена как множество точек плоскости, находящихся на равном расстоянии от центра. Овал  – вытянутая окружность, а правильный овал – эллипс. Плоские фигуры, имеющие углы, являются многоугольниками: треугольники, четырехугольники и т.д. Четырехугольник с двумя парами параллельных сторон  – параллелограмм, который считается прямоугольником, если у него все углы прямые. Квадрат – это прямоугольник, у которого все стороны равны. Уже минимум знаний в области математики позволяет описать основные геометрические формы поверхностей зубов как плоские фигуры (рис. 3). У зубов прямоугольной формы поперечные размеры вестибулярной поверхности в придесневой, экваторной области и у режущего края близки по значению. Боковые поверхности практически параллельны, протяженность контакта с соседними зубами значительна. При треугольной форме коронки поперечные размеры вестибулярной поверхно8

Рис. 3. Основные геометрические формы коронки зуба: прямоугольная, треугольная, овальная

Рис. 4. Коронки зубов прямоугольной формы: проксимальные поверхности резца параллельны на значительной протяженности

Рис. 5. Прямой параллелепипед (а). Пирамида (б): в основании лежит четырехугольник

Рис. 6. Сложные объемные тела, напоминающие по форме моляры и премоляры сти увеличиваются от шейки к режущему краю: коронка расширяется. Проксимальные поверхности расходятся. Контакты между зубами точечные. Овальная форма коронки характеризуется близкими значениями поперечных размеров вестибулярной поверхности в пришеечной области и вблизи режущего края. Самый большой поперечник – в области экватора. Проксимальные поверхности представляются в виде выпуклых дуг, контакты с соседними зубами точечные. На визуальное восприятие геометрической формы зуба могут оказывать влияние его индивидуальные особенности (рис. 4). Куполообразный придесневой край, характерный для 56% резцов, напоминает по форме клин или треугольник. У  39%

коронок – округлый зубодесневой край, у 5%  – уплощенный, почти прямолинейный контур. Форма режущего края может быть ровная, выпуклая, вогнутая, рельефная. Зубы, будучи объемными телами, имеют пространственные характеристики: высота, толщина, ширина, рельеф. Примером геометрических объемных фигур (последние изучает раздел математики – стереометрия) являются многогранники. В  частности, прямая призма представляет тело, заключенное между расположенными параллельно многоугольниками (рис. 5). Треугольная прямая призма имеет в качестве оснований треугольники. Если в основании прямоугольник – то это прямоугольный параллелепипед. Если все стороны равны – куб. Пирамида также представляет объемное тело. В  основании ее  – многоугольник, вершины которого соединены с одной точкой, лежащей вне этой плоскости. Цилиндр получают, вращая прямоугольник вокруг одной из его сторон. Конус образуется при вращении прямоугольного треугольника вокруг одного из катетов. Шар можно получить, вращая полукруг вокруг его диаметра. В сечении шара любой плоскостью получится круг. Описание формы зубов затруднено вследствие присутствия на его поверхности выступов, впадин, шероховатостей. Тем не менее, при внимательном анализе можно обнаружить отделы, которые приближены по форме к цилиндру (в пришеечной области), конусу (в области бугров жевательных зубов), уплощенной призме (в области режущего края) (рис. 6). В соответствии с этим все зубы делят на группы, отличающиеся формой коронки: лопатообразная (резцы), конусовидная (клыки), цилиндрическая двухбугорковая (малые коренные зубы – премоляры), цилиндрическая многобугорковая (большие коренные зубы – моляры). Трехмерными характеристиками обладает также рельеф. Например, для центральных резцов верхней челюсти молодых людей характерна вестибулярная поверхность с вертикальными эмалевыми валиками (рис. 7). У латеральных резцов обычно преобладает по высоте срединный эмалевый валик, который у клыков превращается в более выпуклый бугор. Описание оптических характеристик зуба также требует использования специальных терминов и понятий. Интегральное представление о законах образования и восприятия цвета дает цветоведение, которое включает разделы физики (оптика), физиологии и психологии (зрение), теории живописи, философии.

современная стоматология N1 2013


Проблемные статьи и обзоры

а

Рис. 8. Разложение света на составляющие цвета

б

Рис. 9. Цветовой круг для световых лучей

Рис. 7. Вертикальные валики (а) и рельефный режущий край (б) у центральных резцов

Рис. 10. Цветовой круг для пигментов  – схема сложения цветов

Рис. 11. Скол резца (а) и его реставрирование (б)

а

а

б

б Рис. 13. Реконструкция: планирование (а) и готовые реставрации (б)

а

Рис. 14. Адгезивный протез: (а) на этапе моделирования, (б) завершенная конструкция

б

Рис. 12. Упроченные виниры на центральной группе зубов

а

б Рис. 15. Шинирующая конструкция на нижней челюсти

в

Рис. 16. Закрытие диастемы: планирование (а), моделирование (б), готовые реставрации (в) 10

современная стоматология N1 2013


Проблемные статьи и обзоры Закономерности преломления световых лучей объясняют появление цвета. Поскольку угол преломления зависит от длины волны, или цвета луча, при прохождении через призму белый свет подвергается разложению на цвета радуги (явление дисперсии) (рис. 8). Для построения современных цветовых систем служат первичные (основные) цвета: 700 нм (красный), 546 нм (зеленый), 435 нм (сине-голубой). При смешивании лучей двух основных цветов можно получить нужные оттенки производного цвета. Они носят название вторичных (составных). Основные цвета нельзя получить путем смешивания. В физике (оптике) принято все цвета располагать на одной прямой в соответствии с длиной волны (от красного до фиолетового). В цветоведении они располагаются по кругу: контрастные цвета располагаются друг напротив друга (рис.  9). Последовательность тонов в любом цветовом круге одинакова, количество  – не более 160 (предел различения глазом). Исходные цвета красителей отличаются от цветных лучей: красный (пурпурный), синий (васильковый) и желтый. При смешивании двух основных цветов получают оттенки производного (вторичного, составного). Хроматический круг строится по трем основным цветам (рис.  10). Вторичные цвета получаются путем смешивания первичных: желтый и красный дадут оранжевый; красный и синий  – фиолетовый; желтый и синий – зеленый. При смешивании вторичных цветов с основными получают третичные. Цвет конкретного предмета образуется путем взаимодействия с лучами света. Например, «красная» поверхность отражает красные лучи и поглощает все остальные цвета спектра. Этот процесс называется избирательным отражением. Определенный цвет, характерный для данного предмета, является предметным, или собственным (деревья  – зеленые, небо – голубое). Собственный цвет зуба формируется благодаря его оптическим свойствам. При полном отражении лучей спектра поверхностью предмет воспринимается как белый или серый, а при полном поглощении – как черный. Белые, серые и черные цвета называются ахроматическими. Простые серые тона содержат черные и белые красящие вещества. Они всегда непрозрачные (опаковые): прозрачного белого красителя нет. Сложные серые тона представляют собой смесь основных (первичных) цветов. 11

Тона, имеющие цветовой оттенок, относятся к хроматическим. Последние имеют три основных свойства: цветовой тон (оттенок), светлоту и насыщенность. Цветовой тон определяется длиной волны и обозначает цветовой оттенок  – название цвета. Светлота зависит от цвета и фактуры поверхности: гладкая отражает света больше, чем шероховатая. Насыщенность характеризует степень отличия хроматического света от серого или приближение к чистому спектральному цвету. Эталоном служат цвета спектра солнечного света. Наиболее натренированные наблюдатели способны различать по цветовым тонам 150 оттенков, по насыщенности – 25, по светлоте – до 64. Качественными характеристиками цвета зуба также могут служить тон, светлота, насыщенность. Воспринимаемые визуально тона, или оттенки, можно охарактеризовать как белые, желтые, серые, голубые, коричневые. По светлоте они характеризуются следующим образом: желтые – варьируют; серый, голубой – бывают светлыми; коричневые – очень светлыми. По насыщенности можно выделить следующие градации: желтые тона – варьируют; для серых и голубых характерна низкая насыщенность, для коричневых оттенков – очень низкая. Основные оттенки зуба объясняются особенностями структуры и состава зуба. Так, максимальное отражение всех цветных лучей поверхностью, а также рассеивающие способности эмали обусловливают белый цвет. Кроме того, обладая склонностью к внутреннему рассеиванию света, эмаль придает цветовой гамме голубые оттенки, а также способность опалесцировать. Цвет дентина обнаруживается благодаря светопроницаемости эмали. Область режущего края не имеет дентина, поэтому кажется прозрачнее. Срединная часть зуба чаще содержит основную массу желтоватого дентина, который и определяет цвет зуба в целом. Пришеечный участок зуба имеет слой эмали тоньше, поэтому цвет лежащего под ней дентина выражен более четко. Возрастные отличия оптических свойств зуба можно представить следующим образом. Молодой зуб своей поверхностью отражает больше света, чем зрелый, обладая при этом высокой рассеивающей способностью. Его дентин содержит меньше пигментов. В  результате в спектре отражения превалирует белый цвет. Для зрелого зуба характерна сниженная рассеивающая способность эмали и повышение избирательного отражения дентина, что

и формирует присущий зубу оттенок. Обнажившийся в результате физиологического стирания зубов слой дентина придает режущему краю темный желтоватый, коричневатый оттенок. Кроме того, цвет склерозированного и вторичного дентина чаще желто-коричневый. Потемнение усиливают пигменты, легко проникающие в обнаженный дентин. В обеспечении эстетической функции имеет значение феномен иррадиации  – влияния цвета на зрительное восприятие объемных параметров зуба. Так, теплые цвета (желтые – оранжевые) кажутся выступающими, холодные (голубые) отступают в глубину. Поскольку стоматологические конструкции должны имитировать живые зубы по тону, насыщенности, светлоте, стоматологи должны обладать сведениями в области формообразования и цветоведения. Быстрое освоение специалистами мануальных навыков в области эстетической стоматологии опережает приобретение ими теоретических знаний и научно обоснованных рекомендаций, в том числе и из-за недостаточной обеспеченности специальной учебной, научной и методической литературой. В то же время накопленный мировой опыт свидетельствует о том, что назрела необходимость разработать и сформулировать основные (базовые) понятия, положения, определения эстетической стоматологии как науки, которая обеспечивает широкое внедрение предлагаемых средств и методов в практическое здравоохранение. Принципы, на которых базируется современная эстетическая стоматология Теоретические знания, полученные из современных литературных источников, результаты научных исследований, клинические наблюдения позволяют сформулировать принципы эстетической стоматологии. Достижение результатов лечения, максимально приближающихся к естественным параметрам зубного ряда, – основной принцип, или исходное положение, эстетической стоматологии. К терапевтическим реставрациям и ортопедическим конструкциям предъявляются требования максимального сходства с оптимальными показателями зубов по цвету, форме, рельефу. Принцип сознательного сотрудничества пациента со стоматологом подразумевает добросовестное и регулярное выполнение им процедур. В  частности, выбор оттенков цвета, размеров и формы конструкции осуществляется совместно профессионалом-стоматологом и пациентом для достижения консенсуса.

современная стоматология N1 2013


Проблемные статьи и обзоры Принцип цветовой имитации обеспечивает моделирование реставрации (конструкции) с высокими эстетическими параметрами, подразумевая подбор оттенков материала, точно соответствующего оптическим свойствам дентина и эмали, с последующей имитацией цвета утраченных тканей зуба. Рекомендуется правильное освещение, исключение контраста, использование серого фона при определении оттенков зуба. Послойное формирование реставрации и воспроизведение нюансов цвета позволяет обеспечить повторение в конструкции естественного вида зубов. Принцип воспроизведения естественных объемных параметров предполагает вначале планирование размеров, форм, рельефа поверхности с последующим воссозданием макро- и микроструктур на реставрации или альвеолярных отростках. Морфологические особенности моделируемой реставрации должны повторять параметры интактного зуба, поэтому необходимо выдерживать геометрическую форму, признаки принадлежности стороне, мамелоны. Крупные элементы структуры моделируются опаковыми материалами. Индивидуальные признаки (рельеф поверхности, форма режущего края, прозрачность) формируются эмалевыми оттенками с соблюдением правила сохранения объёма естественной ткани. Принцип адгезивного препарирования (англ. prepare – подготавливать) означает увеличение площади контакта «пломба – зуб» с целью значимого повышения энергии поверхности, которая обеспечивает качественную связь композита с тканями зуба. Поставленные задачи достигаются путем иссечения твердых тканей до интактных структур, создания скоса эмали или придания определенной формы полости, а также кислотного травления и применения адгезивной системы. Принцип минимизации последствий полимеризационной усадки базируется на свойстве материала уменьшаться в объёме в процессе отверждения. На этапе препарирования зуба снижение последствий усадки достигается иссечением истонченных выступов, скруглением внутренних углов полости. Отсутствие сложного дизайна уменьшает напряжение в тканях зуба. Риск отслоения пломбы, образования щели на границе с зубом, появления гиперестезии уменьшается при использовании прокладок из химически отверждаемых материалов: отверждаясь, они «притягиваются» в сторону источника тепла  – пульпы. В  процессе отверждения композита одним 12

из приемов снижения усадки является метод «мягкого старта». Знание принципов эстетической стоматологии позволяет выбрать наиболее правильные методы воздействия, обеспечивающие максимальную эффективность работы. Эстетическое реставрирование зубов Благодаря высоким качествам фотополимеров, в дополнение к обычным пломбам приходят более сложные эстетические конструкции, предусматривающие воспроизведение форм, размеров, рельефа, а также оттенков цвета естественных зубов. Реставрация обеспечивает восстановление, возобновление зуба в первоначальном виде или близком к таковому (рис. 11). Виниры (ламинаты) используются для покрытия преимущественно вестибулярной поверхности зубов (рис. 12). Реконструкция предусматривает коренное переустройство, перестройку с целью улучшения, усовершенствования и показана при значительном нарушении формы, размеров, изменении положения зуба, наличии дефектов зубных рядов, сочетания отклонений от эстетических параметров (рис.  13). Адгезивные мостовидные протезы (АМП) позволяют решать проблему восстановления непрерывности зубных рядов с минимальным инвазивным вмешательством на твердых тканях (рис. 14). Шинирующие конструкции обеспечивают укрепление подвижных зубов (рис. 15). Кроме классических этапов работы с композитами, в эстетической стоматологии требуется освоение и выполнение методов, улучшающих цветовые характеристики. Так, цветонейтрализующая техника предполагает сочетание отбеливания с последующим пломбированием дефекта либо перекрытие пигментированных участков красителями с дальнейшим реставрированием зуба. Цветовосстанавливающая техника – воспроизведение в моделируемых реставрациях выраженных индивидуальных особенностей зуба. Цветокорригирующая техника  – моделирование исходно отсутствующих отделов зубного ряда (зуба или его части). Процесс использования фотополимеров в стоматологии требует строгого соблюдения этапов работы, которые связаны с особенностями отверждения материалов. С другой стороны, техника исполнения эстетической конструкции обусловлена особенностями строения и функционирования тканей зуба. Обеспечение оптимальных условий реставрирования существенно снижает риск ошибок и связанных с ними осложнений,

обеспечивает высокую эффективность результатов. Воссоздание анатомических образований зуба в ходе выполнения реставрации – сложный и ответственный процесс. Первый этап  – моделирование основы реставрации, включая контуры геометрической формы дентина и мамелоны у режущего края, с четким обозначением боковых и нижних границ дентинного слоя. Второй этап предполагает формирование признаков принадлежности зубов к стороне. Третий этап  – воспроизведение индивидуальных особенностей зуба, в том числе зубодесневого контура, макрорельефа, формы режущего края. Последовательность восстановления элементов морфологии соответствует очередности одонтоскопического обследования и планирования анатомической формы реставрации (рис.  16). Соблюдается постепенный переход от воссоздания крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроизведению средних (признаки угла и кривизны коронки), а затем к моделированию более мелких (эмалевые валики, зубцы в области режущего края) элементов. Таким образом, анализ литературных источников и собственный опыт работы показывает насущную необходимость определения эстетической стоматологии как самостоятельной области, имеющей свою историю развития, теоретическую основу. Существенное влияние на ее становление оказало совершенствование материалов, оборудования, аксессуаров для стоматологии. Использование на практике передовых способов лечения кариеса и некариозных поражений зубов позволяет обеспечить высокое качество таких современных работ, как реставрация, реконструкция, адгезивное протезирование, шинирование с применением фотополимеризующихся материалов. ЛИТЕРАТУРА

1. Луцкая И.К. Эстетическая стоматология: Формообразование // Соврем. стоматология. – 2006. – №1. – С.14–21. 2. Луцкая И.К., Новак Н.В., Горбачев В.В. Эстетическое восстановление жевательной группы зубов // Соврем. стоматология. – 2006.– №2. – С.54–57. 3. Новак Н.В. Создание сложных эстетических конструкций в стоматологии // Стом. журн. – 2006.– №3. 4. Луцкая И.К., Новак Н.В., Данилова Д.В. Характеристика эстетических параметров зуба // Стоматология. – 2005.– №6. 5. Убасси Г. Форма и цвет. – Москва: Квинтэссенция, 2000. – 231с. 6. Хегенбар�� Эрнст А. Воссоздание цвета в керамике. – М.: Квинтэссенция, 1993.– 108 с. 7. Pensler A.V. Shade Selection: Problems and Solutions // Compendium. – 1998. – Vol.19, N4.– P.387–398. 8. Puntoni A. Физическая анатомия металлокерамики // Новое в стоматологии. – 2008. – №2.– С.113–120.

современная стоматология N1 2013

Поступила 22.01.2013


Проблемные статьи и обзоры

Оптические методы исследований в стоматологии Редуто К.В., врач-стоматолог, 8-я городская клиническая стоматологическая поликлиника, Минск Казеко Л.А., канд. мед. наук, доцент, зав. 1-й кафедрой терапевтической стоматологии БГМУ Reduto C.V.1, Kazeko L.A.2 8 City Clinical Dental Clinic, Minsk Belarusian State Medical University, Minsk 1 th

2

Optical methods of research in dentistry Резюме. Работа посвящена изучению современных оптических систем, используемых для диагностики основных стоматологических заболеваний на ранних этапах их развития. Ключевые слова: оптические системы, стоматоскопия, фотоскопия, капилляроскопия, ультразвуковая допплерография, лазерная флюоресценция, лазерная допплеровская флоуметрия, оптическая тканевая оксиметрия. Summary. This work is devoted to the study of modern optical systems used to adequately diagnose of most common dental diseases in the early stages of their occurrence. Keywords: optical systems, stomatoskopiya, photoscopiya, microangioscopy, Doppler ultrasound, laser fluorescence, laser Doppler flowmetry, optical tissue oximetry.

С

воевременная и эффективная диагностика основных стоматологических заболеваний остается важным вопросом медицины. Несмотря на кажущуюся простоту диагностики патологических процессов наружной локализации, определение патологии слизистой оболочки рта, периодонта, твердых тканей зуба, основанное только на клинических данных, может привести к диагностическим ошибкам. Одним из приоритетных направлений прижизненного изучения биологических объектов является использование неинвазивных бесконтактных методов (оптических систем), основанных на использовании законов оптики, касающихся природы, распространения и взаимодействия с веществом электромагнитного излучения оптического диапазона (видимый свет, ультрафиолетовое и инфракрасное излучение). Законы геометрической оптики, характеризующие прямолинейное распространение света в однородных средах, его отражение и преломление в гетерогенных средах, лежат в основе расчета, конструирования и эксплуатации таких широко используемых в медицине приборов, как микроскопы, рефрактометры, медицинские осветители, аппараты для светолечения, эндоскопы, лазерные установки и др. В настоящее время в стоматологии используются следующие оптические методы исследований: · стоматоскопия и фотоскопия; · метод капилляроскопии; 13

· ультразвуковая

допплерография; лазерная флюоресцентная диагностика; · лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ); · оптическая тканевая оксиметрия (ОТО). · многофункциональный лазерный диагностический комплекс ЛАКК-02 (Россия) Люминесцентная стоматоскопия основана на использовании эффекта люминесценции твердых тканей зубов, возникающей под влиянием ультрафиолетового облучения. Исследования проводят в затемненной комнате, направляя на высушенную поверхность зуба пучок ультрафиолетовых лучей. Исследуемую поверхность освещают на расстоянии 20–30  см. Помимо визуальной оценки изменения очагов поражения в лучах Вуда, применяются люминесцентно-гистологические методы диагностики с использованием флюорохрома и люминесцентного микроскопа. Для люминесцентной диагностики выпускают специальные приборы и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из темно-фиолетового стекла  – лампы Вуда (рис. 1, 2). Данный метод можно использовать для определения краевого прилегания пломб, начальных проявлений поражений твердых тканей зуба, слизистой оболочки и обнаружения первых признаков озлокачествления ее заболеваний. Твердые зубные ткани под влиянием ультрафиолетового излучения приоб·

ретают способность к люминесценции, причем эмаль и дентин в норме излучают сине-голубое свечение. Поверхностные слои эмали характеризуются более выраженной и интенсивной люминесценцией по сравнению с более глубоко лежащими слоями. Отличающиеся пониженной минерализацией эмалевые пластинки и пучки люминесцируют наиболее ярко, причем по интенсивности свечения эмалевые пластинки, пронизывающие эмаль почти до ее поверхностного слоя, приближаются к дентину. Покрывающая эмаль пелликула также обладает способностью к яркой люминесценции. Голубым свечением, более выраженным, чем у эмали, отличается неизмененный дентин почти на всем протяжении. Дентин под влиянием ультрафиолетового облучения люминесцирует равномерно. Эмаль люминесцирует неравномерно: ярко-голубое свечение одних зон сменяется более темной окраской других. В  эмали встречаются даже отдельные зоны, излучающие свет с коричневатым или бежевым оттенком. При кариозном поражении зуба интенсивность люминесценции значительно изменяется: тем заметнее, чем более выражен патологический процесс. При наличии начального острого кариеса в стадии белого пятна наблюдается более интенсивная люминесценция пораженного участка эмали по сравнению с остальными тканями, причем степень свечения отдельных участков мелового пятна очень близка к интенсивности свечения

современная стоматология N1 2013


Проблемные статьи и обзоры дентина. Поскольку дентин представляет собой ткань, менее минерализованную, чем эмаль, усиление ее свечения объясняется пониженной минерализацией в зоне белого пятна, что подтверждает предположения о преобладании процессов деминерализации на этой стадии развития кариеса. Для начального кариеса в стадии пигментированного пятна характерна повышенная пигментация темного цвета в центре поражения. Вокруг этого участка располагается зона умеренного снижения люминесценции, появление которой объясняется образованием пигментированного участка в области ранее существовавшего белого пятна. Ультрафиолетовое облучение твердых зубных тканей при кариесе позволяет обнаружить более обширные участки поражения эмали, чем исследование в обычном свете. Более того, с помощью ультрафиолетового облучения ранний кариес может быть обнаружен раньше, чем при обычных методах клинического анализа (клиническое применение более подробно изложено в разделе лазерной флюоресцентной диагностики). Свойство твердых тканей зуба люминесцировать под влиянием ультрафиолетового излучения может быть использовано для оценки состояния препарированного зуба. Отличия в интенсивности свечения различных слоев эмали и дентина позволяют оценить качество препарирования: состояние зубных тканей, глубину их снятия и т.д. В этом аспекте большой интерес могли бы представить исследования не только интактных зубов, которые уже проведены в достаточно большом объеме, но и в гораздо большей степени – зубов во время и после препарирования, исходя из возможности получения при их ультрафиолетовом облучении широкой гаммы разнообразных оттенков люминесцентного свечения [7, 8, 10–16]. Люминесцентное исследование при заболеваниях слизистой оболочки полости рта позволяет получить более детальную информацию об очаге поражения, особенно при различных кератозах. Язык здорового человека флюоресцирует в оттенках от апельсинового до красного: у одних людей по всему языку, у других – только в передней его части. Неполное свечение языка наблюдается при гиповитаминозе. Ярко-голубой цвет свидетельствует о лейкоплакии. Очаги поражения при красном плоском лишае в зависимости от его формы дают различные варианты люминесцентного свечения (при гиперкератозной форме  – голубое или голубо-фиолетовое свечение поражен14

Рис. 1. Лампа Вуда

Рис. 2. Лампа Вуда с линзой

Рис. 3. KaVo KEY Laser (прибор; принцип работы) ного участка; при эрозивной форме – коричневое свечение фона на месте эрозий и голубое свечение ороговевших папул). Участки гиперкератоза при красной волчанке, даже плохо различимые визуально, дают белоснежно-голубоватое свечение. Очаги застойной гиперемии на красной кайме губ приобретают темнофиолетовый цвет, а гиперкератические чешуйки выглядят беловато-голубыми. Эрозии и язвы вследствие примеси крови имеют темно-коричневое окрашивание, серозно-кровянистые корки – желтоватокоричневое [11]. Капилляроскопия – методика компьютерной регистрации капиллярного кровотока в тканях периодонта с сохранением

фрагментов видеозаписи в базе данных. Данные биомикроскопические исследования проводят с помощью капилляроскопа М-70-А с осветителем при увеличении в 28 и 70 раз (два сменных окуляра). Десну исследуют с помощью специальной приставки, плотно прижимающей защитное стекло к десне. Наиболее удобно использовать для этих целей щелевую лампу (ЩЛ-56), широко применяемую в офтальмологической практике. Конструкция прибора позволяет проводить наблюдения в определенном положении больного. Оптическая система лампы дает возможность исследовать сосуды при 30–60-кратном увеличении. Схема освещенности обеспечивает достаточные условия для прижизненных микроскопических исследований, не вызывая нагрева изучаемого объекта. Это выгодно отличает прибор от известных конструкций капилляроскопов. Высокое разрешение полученных видеофрагментов позволяет не только увидеть состояние микр��сосудов, но и рассчитать линейную и объемную скорости капиллярного кровотока по артериальному, венозному и переходному отделам. На основании полученных данных можно предварительно диагностировать начальную стадию заболеваний периодонта. Недостатком этой методики является ограниченная глубина просмотра слоев ткани десны  – до 800 мкм [2, 3, 11]. Ультразвуковая допплерография – неинвазивный метод оценки регионарного кровотока, основанный на эффекте изменения частоты отраженного сигнала от движущегося объекта (эффект Допплера). Его высокая информативность дает возможность оценивать гемодинамическую значимость различных факторов, вызывающих нарушение кровоснабжения тканей челюстно-лицевой области или способствующих его улучшению. Это особенно важно для хирургов во время определения состояния регионарного кровоснабжения при травмах и реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области. Ультразвуковая допплерография используется также для оценки тканевого кровотока (микроциркуляции) в периодонте и пульпе зуба. Прибор Минимакс-Допплер-К предназначен для ультразвукового допплерографического исследования кровотока как в крупных кровеносных сосудах (артериальных и венозных диаметром 1–7 мм), так и в микрососудах (диаметром менее 1  мм) неинвазивным способом [9, 11]. Лазерная флюоресцентная диагностика основана на различии оптических

современная стоматология N1 2013


Проблемные статьи и обзоры

а

в б Рис. 5. Клиническое определение апроксимального кариеса с использованием прибора DIAGNOdent Показатели прибора DIAGNOdent: а – 8, б – 45, в – 50 Интерпретация значений прибора DIAGNOdent (к рис. 5) Показатели DIAGNOdent

Рис. 4. Лазерный прибор KaVo Diagnodent свойств пораженных кариесом и здоровых тканей зуба. Попадающий на тело свет может рассеиваться, поглощаться, отражаться и флюоресцировать. Флюоресценция  – это кратковременная люминесценция, затухающая в течение 10-9–10-6 секунд после прекращения ультрафиолетового облучения. Флюоресценция возникает, если имеющий определенную длину волны свет попадает на флюоресцирующий материал, который затем излучает свет с другой длиной волны, смещенной в красный участок спектра. Продукты обмена веществ бактерий, вызывающих кариес, главным образом молочные кислоты, имеют такую способность. Поскольку эмаль и дентин флюоресцируют слабо, а пораженные кариесом участки – сильно, регистрируются области максимума флюоресценции. Интенсивность флюоресценции напрямую указывает на наличие и степень активности кариеса. Таким образом, чем сильнее кислотная атака, которой подвергается зуб, тем выше число по шкале фиксирующего устройства. Данный метод положен в основу одной из функций KaVo KEY Laser  3  – детекции инфекционного процесса (рис.  3). Свет с длиной волны 655  нм вырабатывается внутри лазера и через световод подводится к наконечнику. Второй световод, встроенный в наконечник, воспринимает отраженный от тканей свет и подводит его к фильтру. Фотоэлемент, находящийся за фильтром, анализирует полученный свет  – чем больше полученного света с длиной волны, смещенной в направлении красного участка спектра, тем больше 15

Диагноз. Лечение

0 – ~13

Здоровый зуб. Профессиональная очистка зубов

~14 – ~20

Интенсивная профессиональная очистка зубов с использованием препаратов фтора.

~21 – ~29

Интенсивная профилактика или реставрация зуба, в зависимости от: активности кариеса, риска кариеса, периодичности посещений стоматолога и т.д.

>~30

Минимально инвазивная реставрация и интенсивная профилактика

активность обмена веществ микроорганизмов. Эффективность данного метода диагностики составляет 82%. На этом же принципе работает и лазерный аппарат KaVo DIAGNOdent, пионер в данной области диагностики. Этот портативный прибор измеряет флюоресценцию по шкале от 0 до 99, в результате чего позволяет оценить состояние твердых тканей зуба при кариесе и деминерализации. Прибор содержит лазерный диод (длина волны 650 нм), как активирующее световое устройство, и фотодиод, комбинированный с длиннофокусным фильтром, как обнаружитель. Активирующий свет пропускается при помощи оптического волокна (пучок из 9 волокон) на зуб и, собираясь концентрически вокруг него, помогает обнаружению кариозного очага. Длиннофокусный фильтр абсорбирует обратно возбуждение и передает длинноволновое флюоресцентное свечение. Цифровой дисплей прибора показы-

Рис. 6. Spectra Caries Detection Device

вает максимальную интенсивность флюоресценции (в единицах по отношению к калибровочному стандарту) в момент исследования (рис. 4, 5; таблица). В портативном устройстве Spectra Caries Detection Device (Air Techniques, airtechniques.com) учтены многие проблемы ранних устройств лазерной флюоресценции (рис.  6). Прибор обеспечивает эффективную диагностику и отличную детализацию кариозного состояния зуба. Он состоит из зонда, который легко интегрируется с большей частью программ для обработки цифровых изображений через twainинтерфейс. Поддержка технологии plugand-play позволяет оператору быстро отключить устройство от компьютера и подключить его к другому компьютеру. Прибор создает одно изображение зуба и отмечает флюоресценцию разными цветами в зависимости от интенсивности. Кроме того, собственный алгоритм имеет шкалу от 0 до 3, что упрощает анализ и принятие решений. Экспериментальные и клинические результаты оценки тканей зубов свидетельствуют о положительных свойствах лазерной флюоресцентной диагностики (ЛФД). Она обеспечивает определение кариозных изменений на этапе молекулярных, а не цветовых изменений тканей зуба. Высокая воспроизводимость результатов исследования твердых тканей зубов позволяет расценивать ЛФД как объективный метод диагностики при кариесе, его осложнениях и заболеваниях периодонта [7, 8, 10–16].

современная стоматология N1 2013


Проблемные статьи и обзоры Методика лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в последнее десятилетие все чаще стала применяться для оценки состояния кровотока в микрососудах. Проблема диагностики ранних стадий воспалительных заболеваний периодонта при всех успехах, достигнутых в деле совершенствования, разработки и внедрения в практику новых методов обследования, не теряет актуальности. Большинство исследователей признают ведущую роль воспалительного процесса в патогенезе заболеваний периодонта, при изучении которого значительное внимание уделяется нарушениям микроциркуляции. Использование аппаратурного тестирования микроциркуляторных расстройств в клинической практике позволяет диагностировать ранние проявления патологии. ЛДФ позволяет не только оценить общий уровень периферической перфузии, но и выявить особенности состояния и регуляции кровотока в микроциркуляторном русле [6]. Капиллярный кровоток характеризуется показателем микроциркуляции (ПМ), который регистрируется в течение определенного промежутка времени специально разработанным для этого прибором. Суть метода заключается в том, что монохроматический пучок света малой интенсивности, излучаемый лазерным диодом, встроенным в допплеровский лазерный флоуметр, проходит по гибкому световоду и через наконечник датчика освещает исследуемую ткань. Часть света отражается и по приемному световоду попадает на внутренний фотоприемник аппарата. В  соответствии с эффектом Допплера, только движущиеся частицы (эрироциты) приводят к частотному сдвигу. Спектр принятого сигнала обрабатывается в аппарате в соответствии с алгоритмом для такого типа отражения и рассчитывается объем потока (мл/мин/100  г ткани). Программное обеспечение прибора позволяет исследователю получить различную статистическую информацию, которая способствует постановке диагноза. Преимущества лазерной доплеровской флоуметрии: неинвазивность, высокая информативность, объективность и возможность оценивать состояние кровоснабжения пульпы зуба и периодонта.

16

Рис. 7. Многофункциональный лазерный диагностический комплекс ЛАКК-02 В клинике и экспериментальных исследованиях широко используются лазерные допплеровские флоуметры производства фирм «Perimed» (Швеция), «Transonic Systems Inc.» (США), (НПП «ЛАЗМА», Россия) [1, 4–6, 11]. Оптическая тканевая оксиметрия (ОТО) используется для изучения механизмов регуляции оксигенации периферической крови в тканях периодонта, для оценки in vivo изменений объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного русла биоткани. Оценка параметра SO2 в анализаторе основана на разнице в оптических свойствах оксигенированных (HbО2) и дезоксигенированных (Hb) фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови биоткани, при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений. Для зондирования применяются лазерные источники на длинах волн излучения 0,53 мкм (зеленая область спектра) и 0,65 мкм (красная область спектра) [2, 3, 6, 11]. Многофункциональный лазерный диагностический комплекс ЛАКК-02 (рис. 7). Это анализатор, реализующий две неинвазивные медицинские технологии: лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) и оптическую тканевую оксиметрию (ОТО), которые в сочетании позволяют одновременно контролировать три параметра микроциркуляции крови: – изменение перфузии ткани кровью, микрогемодинамику (метод ЛДФ), – динамику изменения кислородной

сатурации (оксигенации) крови SO2 (метод ОТО), – изменение объема фракции гемоглобина Vкр (метод ОТО). Многофункциональный лазерный диагностический комплекс ЛАКК-02 позволяет определять оптическим способом in vivo концентрацию эндогенных (природных) субстратов в клеточных структурах периодонта [6, 11]. Таким образом, модернизация традиционных и создание новых оптических (световых) технологий позволят повысить эффективность диагностики основных стоматологических заболеваний, а, следовательно, способствует их своевременной профилактике и лечению. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Акимов А.Г., Батурин Л.А.  // М-лы III Всерос. симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». – М., 2000. – С.18–19. 2. Александров П.Н. Регуляция микроциркуляции в условиях патологии  // Чтения им.  А.Чернуха.  – М., 1986. – С.23–27. 3. Белокопытова В.В. Критерии оценки степени микроциркуляторных нарушений при заболеваниях пародонта: автореф. дис. …канд. мед. наук.  – М, 2002. – 26 с. 4. Ермольев С.Н., Шериев А.П., Тюльпин  Ю.С. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке механизмов регуляции микроциркуляции пульпы зуба  // Бюл. НЦССХ им.  А.Н. Бакулева РАМН. Приложение. – 2008. – Т.9, №6. – С.155. 5. Ефанов О.И., Потего Н.К.  // М-лы III Всерос. симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике».  – 2000.  – С.130–131. 6. Кречина Е.К. // М-лы науч.-практ. конф. «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». – 2004. – С.72–74. 7. Левин Б. // ДентАрт. – 2004. – №4. – С.30–33. 8. Луцкая И.К. Цветоведение в эстетической стоматологии. – М.: Мед. книга, 2006. – 110 с. 9. Орехова Л.Ю., Кучумова Е.Д., Прохорова  О.В., Ткаченко  Т.Б.  // Пародонтология.  – 2001.  – №3 (21). – С.21–24. 10. Скомро П., Бальцежак И., Богдевич  О., Опалько К. // Современная стоматология. – 2006. – №2. – С.19–20. 11. Тюльпин Ю.С., Шериев А.П., Разуменко  Е.Г., Есаян H.A., Ермольев С.Н. // М-лы XXIII и XXIV Всерос. науч.-практ. конф. – 2010. – С.216–219. 12. Bader J.D., Shugars D.A., and Bonito A.J. // J. Public Health Dentistry. – 2002. – V.62. – P.201–213. 13. Choo-Smith L.P., Dong  C.C.S., Cleghorn  B., Hewko  M. // J. Canadian Dent. Association. – 2008. – V.74. – P.913–918. 14. Lussi A., Hibst R., Paulus  R.  // J. Dent. Research.  –2004. – V.83. – P.80–83. 15. Stookey G.K., Gonzalez-Cabezas  C.  // J. Dent. Education. – 2001. – V.65. – P.1001–1006. Yang J., Dutra V. // Dent. Clin. North America. – 2005. – V.49. – P.739–752.

современная стоматология N1 2013

Поступила 12.12.2012


Проблемные статьи и обзоры

Клинические и морфологические проявления плоского лишая слизистой оболочки рта Рутковская А.С., ассистент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ Rutkouskaya A.S. Belarusian State Medical University, Minsk

Сlinical and morphological manifestation of oral lichen planus Резюме. Плоский лишай, относящийся к дерматозам, остается часто встречающимся воспалительно-деструктивным процессом слизистых оболочек и кожи, который поражает приблизительно 0,5–2,5% всего населения. Характерная особенность плоского лишая слизистой рта – длительное рецидивирующее, а порой и крайне тяжелое течение. Злокачественное перерождение плоского лишая описано в 0,8–12,3% случаев и зависит от формы, возникает, как правило, после 5–10 лет болезни. Представлена информация по клиническим и гистологическим проявлениям плоского лишая слизистой оболочки рта. Ключевые слова: плоский лишай слизистой оболочки рта, клинические и гистологические проявления. Summary. Lichen planus is a chronic common inflammatory destructive processes mucous membranes and skin, that affects approximately 0.5–2.5% of the total population. A characteristic feature of oral lichen planus – long a relapsing, and at times extremely severe course. Malignant degeneration of the oral lichen planus described in 0.8–12.3% of cases depends on the shape, usually after 5–10 years of illness. The aim of this communication is to provide an update of the clinical and morphological manifestations of oral lichen planus. Keywords: oral lichen planus, clinical and morphological manifestation.

Т

ермин «красный плоский лишай» (lichen rubber planus) ввел Ф. Гебра в 1860  г. В  1869  г. Английский дерматолог Е.  Вильсон впервые дал клиническое описание этого заболевания, которое на слизистой оболочке рта в типичных случаях проявляется образованием ороговевающих папул белого цвета. В связи с этим используется термин «плоский лишай слизистой рта» (oral lichen planus), который относят к белым поражениям; первое сообщение о нем в отечественной литературе сделали В.М. Бехтерев и А.Г. Полотебнов в 1881 г. Плоский лишай, относящийся к дерматозам, продолжает оставаться часто встречающимся воспалительно-деструктивным процессом слизистых оболочек и кожи (кожно-слизистая реакция), который поражает приблизительно 0,5–2,5% всего населения [8]. Характерная особенность плоского лишая слизистой рта (ПЛ СОР)  – длительное рецидивирующее, а порой и крайне тяжелое течение, с переходом одной клинической формы в другую. Злокачественное перерождение плоского лишая описано в 0,8–12,3% случаев и зависит от формы, возникает, как правило, после 5–10 лет болезни [12]. Так, по данным S.Silverman (2000), озлокачествление эрозивно-язвенной формы плоского лишая слизистой оболочки рта происходит в 7% случаев, что послужило поводом для причисления его к факультативным предракам. По данным различных авторов, плоский лишай варьирует в пределах 17

2–11% случаев среди всех дерматологических заболеваний [1, 4, 8, 14]. Частота одновременного поражения слизистых оболочек и кожи составляет 23–28,6% [9]. По мнению А.В. Шумского (2006), P.B. Sugerman (2002), проявления на слизистой рта могут задолго предшествовать возникновению высыпаний на коже или оставаться единственным признаком заболевания. Так, изолированное поражение только слизистой рта и губ зарегистрировано у 35–58% больных ПЛ [5]. В доступной научной литературе Республики Беларусь имеются единичные сведения о заболеваемости плоским лишаем с проявлениями на слизистой рта [4]. При ПЛ поражение слизистой рта составляет 35,3% случаев, изолированное  – 12,8%, сочетание поражения кожи и слизистых  – 22,5% [4]. По частоте локализации на первом месте находится слизистая оболочка щек в ретромолярной области, боковая и дорсальная поверхности языка. Реже элементы встречаются на слизистой переходных складок, альвеолярного отростка, твердого нёба и дна полости рта. Могут отмечаться поражения кожи головы, слизистых гениталий, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, прямой кишки, пищеварительного тракта [2, 3, 10]. Так, по данным Ю.К.Скрипкина (1999), поражение только слизистых половых органов выявлено у 1,1% больных. В 12–20% случаев наблюдается поражение ногтевых пластинок с образованием борозд, углублений, участков помутнения; ногти

могут истончаться либо даже частично или полностью разрушаться [10]. Возраст и пол также имеют определенное значение в развитии ПЛ [3, 8, 11]. Считается, что заболевание возникает у лиц от 26 до 70 лет, преимущественно болеют женщины после 40 лет, однако в последние годы появились данные о регистрации случаев развития ПЛ в более молодом и даже в детском возрасте [11]. Несмотря на то что история изучения этого заболевания насчитывает более 100 лет, единой, нашедшей всеобщее признание гипотезы этиологии и патогенеза плоского лишая пока не существует. В настоящее время ПЛ принято рассматривать как мультифакторное заболевание, при котором эндогенные и экзогенные факторы, наряду с генетическими дефектами, могут играть определенную роль в формировании и характере течения патологического процесса. Большая роль в его развитии отводится неврогенным нарушениям (истерия, неврастения, вегетоневрозы и др.), начало заболевания связывают с пережитым нервным потрясением (смерть близкого человека, несчастный случай, испуг, внезапное потрясение и др.) [7, 9]. Ю.К. Скрипкин (1999), В.Н. Мордовцев (1999), S. Silverman (2000) ведущей причиной считают токсико-аллергические воздействия, в том числе лекарственный и инфекционный факторы (вирусы). Обнаружена четкая связь ПЛ с хроническим гепатитом С [12, 13]. И.В. Безрукова (1997) выявила, что при ПЛ отмечаются существен-

современная стоматология N1 2013


Проблемные статьи и обзоры ные изменения микрофлоры ротовой полости, носящие характер дисбиозов. Многие авторы отмечают сочетание данного заболевания с различными соматическими (хронический гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, билиарный цирроз печени, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и другие) и аутоиммунными (гипогаммаглобулинемия, буллезный пемфигоид, ветилиго, красная волчанка и др.) болезнями [2, 8, 9, 13, 15]. Это позволило выделить ряд синдромов, например синдром Гришпана–Потекаева, который включает сахарный диабет, гипертоническую болезнь и плоский лишай, а также часто сопровождается хроническим сложным периодонтитом и десквамативным гингивитом [9]. Синдром Литлла–Люссюэра проявляется фолликулярными папулами на туловище и конечностях, нерубцовой алопецией подмышечных впадин и лобка, рубцовой атрофией волосистой части головы [5]. Хронические соматические заболевания ослабляют защитные свойства организма и усугубляют степень тяжести плоского лишая [1, 14]. Кроме того, значительное влияние на течение заболевания оказывают местные факторы риска и другие стоматологические заболевания (травма слизистой оболочки рта острыми краями зубов, некачественными реставрациями и ортопедическими конструкциями, амальгамовые пломбы, разнородные металлы, зубочелюстные аномалии и деформации, кариес и его осложнения, болезни периодонта, вредные привычки и др.) [6, 9, 12]. Одной из наиболее современных концепций возникновения ПЛ является иммунологическая теория, согласно которой у пациентов с плоским лишаём отмечаются выраженные нарушения как в гуморальном, так и в клеточном звеньях иммунитета. При этом развивается гиперчувствительность замедленного типа с антигенной стимуляцией клеток Лангерганса, представляющих мишень для Т-лимфоцитов. В  периферической крови больных снижается общее количество Т-лимфоцитов (преимущественно за счет Т-супрессоров) и их функциональная активность, а также сывороточных иммуноглобулинов [8, 10, 12, 14, 15]. Обобщая вышеизложенное, можно выделить ведущие местные и общие факторы риска в этиологии плоского лишая слизистой оболочки рта (таблица). Описаны различные классификации данного заболевания, основывающиеся на клинико-морфологических признаках. 18

Факторы риска в этиологии плоского лишая слизистой рта Экзогенные факторы

Системные заболевания

– стоматологические материалы (амальгама, ртуть для амальгамовой пломбы, золото); – местная травма (острые края зубов, некачественные реставрации и ортопедические конструкции, зубочелюстные аномалии и деформации) – вредные привычки (накусывание слизистой рта, курение) – пищевые аллергены – лекарственные препараты

– вторичные иммунодефициты; – заболевания ЖКТ, печени; – эндокринная патология (сахарный диабет); – сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь) – инфекционные заболевания (вирусные, бактериальные, кандидоз и др.) – аллергия – реакция «трансплантат – хозяин» – стресс

Так, Н.Ф.Данилевский, Л.И.Урбанович (1979) различают пять форм ПЛ на слизистой рта и красной кайме губ: гиперкератозную, бородавчатую, эрозивную, пемфигоидную и язвенную. Г.В.Банченко, А.И.Рыбаков (1974), А.Л.Машкиллейсон (1995), Е.В.Боровский (1984), МакКольмоит (1997) выделяют шесть клинических форм: типичную, экссудативно-гиперемичскую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую и атипичную. Mc  Carthy, Shklar (1964), Laskaris et.al. (1981) наблюдали пигментную форму ПЛ, которая встречается довольно редко у темнокожих пациентов. В  зарубежной литературе описано семь клинических форм поражения на слизистой рта при плоском лишае: папулезная, ретикулярная, эрозивная, буллезная, гипертрофическая, атрофическая, пигментированная [14]. В Международной классификации болезней (МКБ-10, 1997) ПЛ отнесен к классу XII: болезни кожи и подкожной клетчатки (L00–L99), папулосквамозные нарушения (L40–L48) и представлен следующими нозологическими формами, проявляющимися на слизистой рта белыми поражениями [7]: L43 Лишай плоский L43.1 Лишай плоский буллезный L43.2 Лишаевидная реакция на лекарственное средство L43.8 Другой плоский лишай L43.80 Проявления плоского лишая папулезные в полости рта L43.81 Проявления плоского лишая ретикулярные в полости рта L43.82 Проявления плоского лишая атрофические и эрозивные в полости рта L43.83 Проявления плоского лишая (типичные бляшки) в полости рта L43.88 Проявления плоского лишая уточненные в полости рта L43.89 Проявления плоского лишая неуточненные в полости рта. Поскольку в динамике развития патологического процесса при плоском лишае возможна трансформация одних

клинических форм в другие, диагноз ставится на основании клинических и морфологических данных [9, 16]. Приводим описание проявления клинических форм плоского лишая слизистой рта согласно классификации А.Л.Машкиллейсона и Е.В.Боровского (1984), которое согласуется с зарубежными данными. Типичная (папулезная) форма плоского лишая слизистой рта встречается примерно в 45% случаев [1]. Жалоб у пациентов обычно нет. Возможна некоторая чувствительность при приеме острых и горячих блюд, зуд и жжение, чувство стянутости слизистой рта. Эти проявления могут наступить за несколько месяцев до возникновения типичных папул и/или сопровождать заболевание. На фоне неизмененной СОРП обнаруживаются мелкие (до 2 мм в диаметре) узелки серовато-белого цвета, которые, сливаясь, образуют рисунок кружев или папоротника (патогномоничную для заболевания сетку Уикхема) (рис. 1). При  экссудативно-гиперемической форме плоского лишая (ретикулярные проявления в полости рта), которая встречается примерно в 25% случаев [1], слизистая оболочка отечна, с признаками застойной гиперемии, на фоне которой имеются типичные папулы и бляшки с характерным рисунком (рис.  2). С  нарастанием воспалительного процесса появляется болезненность, усиливающаяся при приеме острой или горячей пищи, возникает чувство «стянутости», жжение. Как правило, эта форма трансформируется в эрозивно-язвенную. Эрозивно-язвенная форма плоского лишая (атрофические и эрозивные проявления в полости рта) отмечается у 23% больных, это самая тяжелая форма заболевания [1, 5]. Пациенты отмечают резкую болезненность, особенно при приеме пищи. Для данной формы характерна острая воспалительная реакция с деструкцией тканей и с образованием на слизистой

современная стоматология N1 2013


Проблемные статьи и обзоры

*Рис. 1. Типичная форма плоского лишая слизистой оболочки щеки справа

Рис. 2. Экссудативно-гиперемическая форма плоского лишая слизистой оболочки щеки справа

Рис. 3. Эрозивно-язвенная форма плоского лишая слизистой оболочки щеки слева

Рис. 4. Буллезная форма плоского лишая слизистой оболочки щеки слева

оболочке рта в разных участках эрозий или мелких язв неправильных или округлых очертаний с розовато-красным бархатистым дном (рис.  3). В  основании и по периферии очагов поражения могут довольно длительно сохраняться резко отграниченный бляшечный инфильтрат причудливых очертаний или характерные для типичной формы лишая высыпания. Эрозивно-язвенные очаги обычно сочетаются с высыпаниями на кожных покровах и слизистых оболочках других локализаций, которые отличаются выраженной болезненностью. Сроки эпителизации эрозий и язв различны (от нескольких недель до 1–2 месяцев). При локализации этой формы на красной кайме губ эрозии покрыты кровянистыми корочками.

Буллезная форма плоского лишая (буллезный плоский лишай) встречается редко, примерно у 3% больных [1]. Пациенты предъявляют жалобы на боль при приеме острой и горячей пищи, образование пузырей. Данная форма характеризуется наличием пузырей размером от булавочной головки до фасоли, с плотной покрышкой на гиперемированной слизистой рта в окружении характерных папулезных высыпаний (рис.  4). Пузыри могут сохраняться от нескольких часов до двух суток. После их вскрытия образуются обширные эрозивные поверхности, покрытые фибринозным налетом. Эпителизация элементов поражения происходит значительно быстрее, чем при эрозивно-язвенной форме. Симптом Никольского отрицательный.

Гиперкератотическая форма плоского лишая (бляшечная) встречается примерно у 3% больных [1]. Пациенты отмечают присутствие инородного тела, «стянутость» слизистой рта и шероховатость во рту. Элементы поражения локализуются в основном на дорсальной поверхности языка, иногда в области углов рта, образуя бляшки с ороговевшим наслоением и четкими очертаниями на неизменной слизистой рта. При травмировании и присоединении вторичной инфекции появляется воспалительная реакция слизистой рта. Атипичная форма плоского лишая (атрофические и эрозивные проявления в полости рта) встречается у 4% пациентов и наблюдается на слизистой оболочке верхней губы и десны [1]. На красной кайме губ сливающиеся папулы

*Все фото выполнены автором в процессе клинического приема 19

современная стоматология 2013 современная стоматология N1N1 2013


Проблемные статьи и обзоры ПЛ принимают звездчатую форму, иногда в виде сплошной шелушащейся полосы, в центральной части обычно располагаются два симметричных очага ограниченной застойной гиперемии. Слизистая десневых сосочков и альвеолярного края отечна, на их поверхности имеется белесоватая папулезная сеточка. Данная форма сопровождается атрофией нитевидных сосочков языка. В прогрессирующей стадии заболевания (экссудативно-гиперемичская, эрозивно-язвенная, буллезная формы ПЛ) отмечается положительный феномен Кебнера (изоморфная реакция)  – высыпания возникают в зоне даже незначительной травматизации кожи и слизистых оболочек. При классическом проявлении ПЛ и сочетании высыпаний на коже и слизистой рта постановка диагноза трудностей не вызывает. Сложнее при изолированном поражении слизистой оболочки рта. Поэтому по мнению А.В.Шумского, Л.П.Труниной (2006), F.Walter, M.D.Lever (2005), P.B.Sugerman (2000) в верификации ПЛ важен этап морфологического исследования (биопсия). При типичной форме ПЛ определяется чрезмерное утолщение рогового слоя эпителия в результате избыточного образования кератинина (узкая полоса гиперкератоза), повреждение базального слоя многослойного плоского эпителия с нарушением процесса ороговения, что выражается неполным ороговением поверхностных клеток шиповидного слоя и сохранением в них уплощенных, вытянутых ядер (паракератоз), пролиферацией клеток шиповидного слоя, появлением клеток с зернистой цитоплазмой, круглоклеточной инфильтрацией, наличием линейных инфильтратов лимфоидных клеток вдоль границы эпителия и субэпителиального слоя, с большим количеством Т-лимфоцитов, множеством активированных макрофагов, В-лимфоцитов, плазматических клеток,

значительным числом клеток Лангерганса, лейкоцитов [8, 16]. Экссудативно-гиперемическая форма ПЛ характеризуется гиперкератозом, паракератозом рогового слоя эпителия, а также утолщением эпителиального слоя слизистой оболочки с удлинением межсосочковых отростков из-за усиления пролиферации базальных и шиповидных клеток (акантоз); разрывом базальной мембраны, мощным слоем диффузной круглоклеточной инфильтрации. В инфильтрате полнокровные сосуды, пристеночное стояние лейкоцитов, их диапедез. Внутриэпителиальный, внутриклеточный отек [9, 16]. Буллезная и эрозивно-язвенная форма ПЛ представлены в центре очага поражения круглоклеточной инфильтрацией, некротическими массами; по периферии картина соответствует типичной форме плоского лишая слизистой оболочки рта. Также наблюдается внутриэпителиальный, межклеточный отек. Клетки шиповатого слоя меняют свою форму, становятся круглыми, с большим ядром. При буллезной форме отмечаются щелевидные образования внутри эпителия – начинается формирование внутриэпителиального пузыря [9, 16]. Гиперкератотическая форма ПЛ характеризуется мощным слоем гиперкератоза, паракератозом, акантозом, круглоклеточным полосовидным инфильтратом, отсутствием базальной мембраны. Описывается присутствие коллоидных телец Сиватта в 37% случаев, что свидетельствует о значительных деструктивных изменениях в области базальной мембраны СОРП [9, 10, 15, 16]. Таким образом, клиническая и морфологическая картина плоского лишая слизистой оболочки рта разнообразна. Для постановки диагноза требуется тщательная детальная диагностика элементов поражения и использование лабораторных методов исследования (цитологических, гистологических, им-

мунологических и других). При этом важно учитывать сопутствующую соматическую патологию и стоматологический статус пациента. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Анисимова, И.В. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ  / И.В.Анисимова, В.Б.Недосеко, Л.М.Ломиашвили. – М.: Мед. книга, 2008. – 194 с. 2. Данилевский, Н.Ф. Кератозы слизистой оболочки полости рта и губ  / Н.Ф.Данилевский, Л.И.Урбанович. – Киев: Здоровье, 1979. – 220 с. 3. Иванова, Е.В. Иммуноморфологическая характеристика плоского лишая слизистой оболочки / Е.В. Иванова, И.М.Рабинович, Н.Н.Тупицин // Стоматология. – 2003. – №5.– С.23–27. 4. Казеко, Л.А. Ретроспективный анализ случаев заболеваемости плоским лишаем слизистой оболочки ротовой полости  / Л.А.Казеко, Л.Л. Александрова, А.С.Рутковская  // Стоматолог.  – 2012. – №3. – С.86–87. 5. Ломаносов, К.М. Красный плоский лишай  / К.М.Ломаносов  // Лечащий врач.  – 2010.  – №1.  – С.26–28. 6. Луцкая, И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта / И.К.Луцкая. – М.: Мед. лит., 2006. – 288 с. 7. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10. – Женева: ВОЗ, 1997. 8. Рабинович О.Ф. Красный плоский лишай слизистой оболочки рта: аспекты клинической диагностики и современные подходы к лечению / О.Ф.Рабинович, Г.В.Банченко, И.М.Рабинович, И.В.Безрукова // Клин. стоматология. – 1999. – №1. – С.34–38. 9. Шумский, А.В. Клинико-морфологические особенности и дифференциальная диагностика красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта / А.В.Шумский, Л.П.Трунина // Стоматолог. – 2006. – №4.–С. 20–29. 10. Eisen, D. The evaluation of cutaneous, genital, scalp, nail, esophageal, and ocular involvement in patients with oral lichen planus / D.Eisen // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 1999. – N88. – Р.431–436. 11. Patel, S. Oral lichen planus in childhood: a report of three cases / S.Patel, C.M.Yeoman, R.Murphy // Int. J. Paediatr. Dent. – 2005. – Vol.15, N 2. – P.118–122. 12. Silverman, S. Oral lichen planus: a potentially premalignant lesion / S.Silverman // J. Oral Maxillofac. Surg. – 2000. – N58. – Р.1286 –1288. 13. Singal, A. Familial mucosal lichen planus in three successive generations / A.Singal // Int. J. Dermatol. – 2005. – Vol. 44, N1. – Р.124–126. 14. Sugerman, P.B. Oral lichen planus: Causes, diagnosis and management / P.B.Sugerman // Australian Dent. J. – 2002. – N47. – Р.290–297. 15. Sugerman, P.B. Autocytotoxic T-cell clones in lichen planus / P.B.Sugerman, K.Satterwhite, M.Bigby // Brit. J. Dermatol. – 2000. – N142. – Р.449–456. 16. Walter, F. Histopathology of the skin  / F.Walter, M.D.Lever // London: Pitman. – 2005. – Vol.35. – Р.794. Поступила 14.12.2012

Не забудьте продлить подписку на II полугодие 2013 г. Подписные индексы в каталоге РУП “Белпочта”: 75038 и 750382

Электронная подписка: www.mednovosti.by 20

современная стоматология N1 2013


Проблемные статьи и обзоры

Клинические проявления и тактика лечения острого герпетического стоматита у детей Баранаева Е.А., кандидат мед. наук, доцент 2-й кафедры детских болезней БГМУ

Baranaeva E.A. Belarusian State Medical University, Minsk

Clinical manifestations and tactics of treatment of herpetic stomatitis at children Резюме. Представлены клинические особенности течения герпетического стоматита у детей в зависимости от степени тяжести. Рассмотрены принципы назначения этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Ключевые слова: дети, герпетический стоматит, лечение герпесвирусной инфекции. Summary. The article presents clinical peculiarities of herpetic stomatitis in children depending on disease severity. The prescription principles of etiotropic, pathogenetic and symptomatic therapy are considered. Keywords: children, herpetic stomatitis, treatment of herpetic virus infection.

О

дним из самых частых инфекционных заболеваний человека является герпесвирусная инфекция. Ее клинические проявления чрезвычайно многообразны. Герпесвирусы вызывают поражение глаз, нервной системы, внутренних органов, слизистой оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта, гениталий. Они способны индуцировать неопластические процессы и развитие атеросклероза, оказывать крайне неблагоприятное, а порой и фатальное воздействие на организм плода и новорожденного. Поэтому проблема герпетической инфекции является мультидисциплинарной и представляет интерес для врачей разных специальностей. Термин «герпес» (от греческого «herpo»  – ползти) используется в медицине почти 25 веков. Упоминания о нём встречаются в трактатах Гиппократа, Авиценны и Парацельса. Известно около 90 представителей семейства вирусов герпеса, 8 из которых патогенны для человека. Это вирусы простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, вирус ветряной оспы – опоясывающего герпеса, вирус Эпштейна–Барра, цитомегаловирус, вирусы герпеса человека 6-го, 7-го и 8-го типов. По данным ВОЗ, заболевания, вызванные ВПГ, занимают 2-е место после гриппа среди причин смертности от вирусных инфекций. В 15–50% случаев источниками герпетической инфекции являются люди с инаппаратной ВПГ-инфекцией, при которой ни сам зараженный, ни окружающие его люди не подозревают о том, что вирус в небольших, но инфекционных дозах находится в слюне и других биосубстратах. 21

В 60% случаев абортивной инфекции, не развивающейся далее продромального периода, вирус выделяется со слюной. При манифестном течении ВПГ-инфекции с поражением полости рта инфекционные вирионы содержатся в везикулах на губах, коже, в слюне, а при вирусемии и генерализации процесса обнаруживаются не только в крови и спинномозговой жидкости, но и практически во всех средах организма. Поскольку липопротеидная оболочка герпесвируса, необходимая для его инвазии в организм хозяина, легко разрушается при действии высокой температуры, высыхании, использовании дезинфицирующих и моющих растворов, вирус легко погибает во внешней среде, поэтому заражение ВПГ происходит только при его передаче с биологическими средами контактным, воздушно-капельным, половым, гемотрансфузионным, трансплантационным путями. Очень высок риск передачи герпесвирусов в процессе медицинских осмотров и лечения – как от медицинского персонала пациентам, так и от пациентов персоналу. Стоматологи имеют повышенный риск быть зараженными и заразить других. Риск заражения минимизируется при соблюдении требований санитарного режима. Вместе с тем распространение вирусов простого герпеса не удается пресечь ни противоэпидемическими мероприятиями, ни эффективной противовирусной терапией, поэтому носителями этой инфекции является подавляющее большинство населения планеты (от 65 до 90%). Основные этапы развития герпетической инфекции: первичное инфицирова-

ние кожи и слизистых, «колонизация» и острая инфекция ганглиев с последующим установлением латентности, когда только вирусная ДНК, находящаяся в ядрах нейронов, свидетельствует о наличии инфекции. Механизм перехода острой фазы инфекции в латентную изучен недостаточно. Первичное инфицирование ВПГ обычно наблюдается у детей в раннем возрасте и чаще всего протекает бессимптомно. В результате первичного инфицирования к 4–7-му дню в сыворотке крови появляются вирус-нейтрализующие и комплементсвязывающие антитела, достигающие максимальных значений через 2–3 недели, которые, однако, не способны элиминировать вирус из организма. Происходит «колонизация» вирусами нейронов чувствительных краниальных или спинальных ганглиев, что обусловливает пожизненную персистенцию вирусов в организме. В  последующем возможно развитие рецидива инфекции с частотой, зависящей от состояния иммунитета и наличия факторов, активизирующих ВПГ. Возникновению рецидивов инфекции могут способствовать переохлаждение, перегревание на солнце, смена климатических условий, эмоциональный стресс, острые респираторные и желудочно-кишечные инфекции, нейроэндокринные заболевания. Одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции у детей  – острый герпетический стоматит (ОГС). Заболевание широко распространено у детей от 6 месяцев до 3 лет, что связано с исчезновением в этом возрасте антител, полученных от матери через плаценту,

современная стоматология N1 2013


Проблемные статьи и обзоры и незрелостью собственного иммунитета. В  развитии герпетической инфекции с локализацией в полости рта важную роль играют анатомо-физиологические особенности слизистой оболочки в этот возрастной период (обильная васкуляризация, тонкий эпителий, недостаточность секреторного Ig А, лизоцима и др.). ОГС протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах и имеет следующие периоды: инкубационный, продромальный, катаральный, период высыпания, период угасания. Тяжесть ОГС оценивается по выраженности симптомов интоксикации и характеру поражений слизистой оболочки полости рта. При легком течении ОГС симптомы интоксикации отсутствуют, самочувствие ребенка не нарушено. Температура тела повышается до 37,5°С, возможно наличие незначительных проявлений ринофарингита. В  полости рта отмечается неяркая гиперемия и небольшой отек в области края десны (катаральный гингивит). Через 1–2 дня на слизистой появляются необильные везикулезные высыпания, которые быстро вскрываются и превращаются в афты (эрозии округлой или овальной формы с четкими краями и гладким дном, покрытым беловатым или желтоватым налетом). Количество высыпаний не больше 5–6, рецидивы высыпаний не характерны. Длительность периода высыпания не превышает 1–2 дня, однако период угасания болезни (эпителизация) более длительный. Изменения в

общем анализе крови (ОАК) чаще всего отсутствуют, может отмечаться лишь незначительный лимфоцитоз. В  период клинического выздоровления показатели иммунного статуса организма практически не отличаются от нормы. При среднетяжелом течении ОГС симптомы интоксикации и поражения слизистой выражены во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде нарушается самочувствие ребенка, он становится вялым, капризным, снижается аппетит. Нередко развивается катаральная ангина или появляются симптомы острой респираторной инфекции (ОРИ), увеличиваются подчелюстные и шейные лимфоузлы, болезненные при пальпации. В фазу катарального воспаления температура повышается до 38–390С, нарастает интоксикация, появляется очаговый или диффузный гингивит (важный симптом!), что позволяет заподозрить герпетическую этиологию процесса уже в самом начале болезни. На этом фоне появляются пузырьки (в среднем 10–25), которые быстро вскрываются, образуя афты. В  этот период усиливается гингивит, повышается саливация, появляется кровоточивость десен. Высыпания могут рецидивировать, что сопровождается новыми подъемами температуры. Нередко поражается кожа в области рта. Больных беспокоит боль при приеме пищи, жжение, зуд в полости рта. В ОАК отмечается лейкопения или незначительный лейкоцитоз, лимфоцитоз, повышается СОЭ

Характеристика герпевирусов человека и основных клинических форм инфекции Герпесвирусы человека

Основные заболевания, ассоциированные с данным типом герпесвирусов

Вирус простого герпеса Лабиальный герпес. Герпес кожи и слизистых. Офтальмогерпес. 1-го типа (ВПГ-1) Пневмониты. Генитальный герпес. Герпетические энцефалиты Вирус простого герпеса Генитальный герпес. Неонатальный герпес 2-го типа (ВПГ-2) Вирус ветряной оспы – опоясывающего герпеса (ВВО–ОГ)

Ветряная оспа. Опоясывающий герпес

Вирус Эпштейна– Барра (ВЭБ)

Инфекционный мононуклеоз. Назофарингeальная карцинома. Лимфома Беркитта. Волосатая лейкоплакия

Цитомегаловирус (ЦМВ)

Врожденные поражения ЦНС. Ретинопатии. Пневмониты. Гепатиты. Сиаладениты

Вирус герпеса человека 6-го (ВГЧ-6: ВГЧ-А, ВГЧ 6Б) и 7-го (ВГЧ-7) типов

Лимфотропные вирусы (предполагают этиологическую связь ВГЧ-6Б с внезапной экзантемой, ВГЧ-7 – с синдромом хронической усталости)

Вирус герпеса человека 8-го типа (ВГЧ-8)

Саркома Капоши у ВИЧ-серонегативных людей. Саркома Капоши, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией и СПИД. Лимфопролиферативные заболевания: лимфома первичного экссудата; многоочаговое заболевание Кастлемана

22

до 20–25 мм/ч. Процесс эпителизации длится 4–5 дней. У детей с нарушенным иммунным статусом возможно появление язвенного гингивита. При тяжелом течении ОГС резко выражен токсикоз, температура тела повышена до 39–40°С, отмечаются кожная гиперестезия, артралгии, симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. Герпетические высыпания возникают не только на слизистой оболочке полости рта, но и на коже около рта, век, мочках ушей, конъюнктиве глаз. Высыпания в полости рта рецидивируют, и в разгар болезни количество элементов достигает 80–100. Характерен язвенно-некротический гингивит. В секрете из верхних дыхательных путей и в слюне обнаруживается примесь крови. Изменения в ОАК характеризуются лейкопенией со сдвигом формулы влево вплоть до юных форм нейтрофилов, эозинофилия, ускоренная СОЭ. Лечение ОГС предполагает назначение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств. Обезболивающие препараты назначают перед каждым приемом пищи местно на слизистую полости рта: 5–10% раствор анестезина на персиковом масле, гели с лидокаином, с артикаином и др. Для уменьшения болезненности при приеме пищи рекомендуется подбирать меню из негорячих блюд нейтрального вкуса гелеподобной консистенции (например, жидкие каши из молотого риса, овсяных хлопьев, мясное пюре, овощное и фруктовое пюре, кисели). Необходимо потребление достаточного количества жидкости. После приема пищи проводится антисептическая обработка полости рта раствором фурациллина 1:5000, 3% раствором перекиси водорода, 0,1% раствором риванола, 0,12% раствором хлоргексидина, 0,01% раствором мирамистина, спреем «Гексорал». Возможно также использование вяжущих средств: крепкого раствора свежезаваренного чая, отвара шалфея, коры дуба, ромашки и др. Противовирусные препараты назначают в период высыпания: 5% мази с ацикловиром наносят на очаги поражения 5 раз в день. Менее эффективны оксолиновая, теброфеновая, флореналевая, алпизариновая мази. При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания ацикловир назначается внутрь по 200  мг 5 раз в день детям старше 2 лет и в половинной дозе  – младше 2 лет. В тяжелых случаях у больных с иммунодефицитом ацикловир на-

современная стоматология N1 2013


Проблемные статьи и обзоры значают внутривенно в дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки. Однако клинический опыт применения противовирусных лекарственных препаратов показал, что ни один из них не способен полностью элиминировать вирусы герпеса из организма и предотвратить рецидив герпетической инфекции. С начала эпителизации эрозий используют аппликации кератопластических препаратов 2–3 раза в день по 10–15 минут (масляные растворы витаминов А и Е, каратолин, масло шиповника и облепихи и др.). Учитывая постоянную персистенцию герпесвирусов в организме, их супрессивное влияние на иммунную систему, в комплексную терапию герпетической инфекции включают иммунобиологические препараты. Иммуномодуляторы назначают в острый период болезни и в стадии ранней реконвалесценсии, а в дальнейшем  – для профилактики рецидивов. С этой целью используют интерфероны и их индукторы, препараты микробного и растительного происхождения, синтетические иммуномодуляторы.

В качестве этиотропной терапии для лечения герпесвирусных инфекций во многих странах Европы и в Республике Беларусь успешно используют Гроприносин. Гроприносин (инозин пранобекс) – комплексный синтетический препарат, обладает универсальными иммуномодулирующими свойствами и прямой противовирусной активностью: · усиливает дифференцировку Т-лимфоцитов в Т-киллеры, · модулирует соотношение между Т-супрессорами и Т-хелперами, · активирует хемотаксис и фагоцитоз, · стимулирует синтез противогерпетических антител, · активирует систему комплемента и синтез эндогенного интерферона, · подавляет репликацию вирусов путем связывания с рибосомами пораженных вирусом клеток и нарушением транскрипции и трансляции вирусной и-РНК. При ОГС гроприносин назначается детям с одного года жизни, суточная доза подбирается из расчета 50–100 мг/кг за

3–4 приема (после еды) в среднем на 5–7 дней (острая фаза), затем 50 мг/кг (1 таблетка на 10 кг массы тела) за 3–4 приема 2 раза в неделю на протяжении 6 недель. С профилактической целью гроприносин назначают в дозе 50 мг/кг в сутки 3 раза в неделю в течение 3–9 недель. Для профилактики острой герпетической инфекции необходимо проводить жесткий санитарный контроль с использованием масок, индивидуальных средств гигиены и посуды, контролем чистоты рук, запретом на поцелуи ребенка и пробы его пищи, регулярным проветриванием помещения и др. ЛИТЕРАТУРА 1. Елизарова В.М., Дроботоко Л.Н., Страхова С.Ю. // Лечащий врач. – 2000. – №8. – С.27–29. 2. Исаков В.А., Рыбалкин С.Б., Романцов  М.Г. Герпесвирусная инфекция. Руководство для врачей. – СПб., 2006. – 95 с. 3. Левончук Е.А. // Соврем. стоматология. – 2005. – №1. – С.19–23. 4. Михайловская В.П., Белая Т.Г., Попруженко Т.В. // Соврем. стоматология. – 2006. – №1. – С.39–41. По��тупила 15.01.2013

Компания FONA DENTAL уже в Беларуси! Представляем Вашему вниманию стоматологическое оборудование компании Fona. Компания Fona – один из наиболее динамично развивающихся новых стоматологических брендов в мире. Находясь в составе компании Sirona, FONA производит свою продукцию в соответствии с международными стандартами качества и делает акцент на максимально возможное удобство и комфорт для Вас и Ваших пациентов. FONA имеет несколько производственных площадей в Италии, Германии, США и Китае. Все они отвечают высоким стандартам в отношении качества выпускаемой продукции. В Республике Беларусь компания Fona предлагает следующее оборудование: 1. Стоматологические установки Fona 1000 S, SW и С. 2. Рентгенаппараты для прицельных и панорамных снимков Fona Х 70, XDG, XPan DG и XPan. Стоматологические установки Fona 1000 представлены в трех разновидностях: 1.1. Стоматологический комплекс Fona 1000S c нижней подачей (ориентировочная цена 3990 у.е.). 1.2. Стоматологический комплекс Fona 1000SW с верхней подачей (ориентировочная цена 4790 у.е.). 1.3. Стоматологический комплекс Fona 1000C c нижней подачей (ориентировочная цена 3390 у.е.). Рентгенаппараты для прицельных и панорамных снимков. Данное оборудование проходит регистрацию в Республике Беларусь и будет в продаже с июля 2013 года. 2.1. Прицельный рентгенаппарат Fona X 70 представляет собой оборудование для классической рентгенографии зубов. 2.2. Прицельный рентгенаппарат Fona XDG является инновационным оборудованием для получения стоматологических рентгеновских снимков, которое удовлетворяет наиболее строгим требованиям к качеству изображений в области стоматологии. 2.3. Панорамная рентгенографическая установка Fona XPan DG (с цифровым приемником). 2.4. Панорамная рентгенографическая установка Fona XPan (для работы с пленкой). Более подробную информацию о стоматологическом оборудовании Fona Вы можете найти на сайте компании www.fonadental.ru и на сайте официального дистрибьютера в Республике Беларусь Частного предприятия «Ситидент»: www.citydent.by Частное предприятие «Ситидент»: 220006, г. Минск, ул. Полевая 6, пом. 2Н. Тел. (+37529) 66 66 100, (+37529) 65 04 058.

23

современная стоматология N1 2013


лекции Факторы риска развития зубочелюстных аномалий Терехова Т.Н., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста БГМУ Tserakhava T.N. Belarusian State Medical University, Minsk

Risk factors of development of anomalies of the teeth and jaws Резюме. Представлены нормы функций в период формирования прикуса, описаны возможные их нарушения, влияние вредных привычек на формирование челюстно-лицевой области. Указаны методы устранения вредных привычек и нормализации функций зубочелюстной системы, которые способствуют правильному развитию зубочелюстной системы у детей и предупреждению развития стойких зубочелюстных аномалий и деформаций. Ключевые слова: вредные привычки, формирование прикуса, функции челюстно-лицевой области. Summary. The norms of functions in formation of a bite, their possible infringements, influence of harmful habits on formation of maxillofacial area are presented in this article. Also methods of elimination of harmful habits and normalisation of functions of dental system which promote correct development of dental system at children and to the prevention of development of the anomalies of the teeth and jaws are specified. Keywords: harmful habits, formation of a bite, functions of maxillofacial area.

Ф

ормирование прикуса и функций челюстно-лицевой области начинается во внутриутробном периоде, в тесной связи с формированием тканей и органов головы, шеи и всей костно-мышечной системы. Этот процесс продолжается и после рождения, завершаясь в основном к 15-летнему возрасту. Различают шесть основных периодов формирования прикуса и функций: I – внутриутробный период; II – период новорожденности (от рождения до 6 месяцев); III – период формирующегося временного прикуса (от 6 месяцев до 3 лет); IV – период сформированного временного прикуса (от 3 до 6 лет); V – период смешанного прикуса (от 6 до 12 лет); VI – период формирующегося постоянного прикуса (от 12 до 15 лет). Во внутриутробном периоде происходит закладка челюстно-лицевой области и формирование врожденных функций. Период новорожденности распространяется на время от рождения ребенка до прорезывания первого временного зуба. Соотношение беззубых челюстей в сагиттальной плоскости имеет особенность, называемую «младенческой ретрогенией»: нижняя челюсть расположена кзади относительно верхней челюсти таким образом, что между передними поверхностями десневых валиков образуется сагиттальная ступень величиной от 10 до 14 мм. При смыкании челюстей десневые валики контактируют на всем протяжении. Уздечки верхней и нижней губы находятся на одной вертикальной линии. 24

В норме в этот период дыхание носовое; глотание   – инфантильное (висцеральное), при котором язык во время отправного толчка в первой фазе глотания упирается в губы или щеки; развито сосание; жевание и речь не сформированы. Период формирующегося временного прикуса соответствует времени, в течение которого прорезываются все молочные зубы. Этому периоду соответствует первый этап физиологического повышения прикуса, что связано с прорезыванием первых молочных моляров, а также первая стадия активного роста челюстей. Сагиттальная ступень исчезает к 10–12 месяцам жизни, поэтому к концу периода прикус приобретает черты, принципиально сходные с признаками ортогнатического прикуса. В сагиттальной плоскости прикус имеет следующие характеристики: – мезиально-щечный бугорок верхнего второго временного моляра расположен в первой поперечной фиссуре одноименного нижнего зуба; – срединная линия верхнего клыка проецируется между нижним клыком и первым временным моляром, резцы верхней и нижней челюстей контактируют соответственно с оральными и вестибулярными поверхностями. При оценке прикуса в вертикальной плоскости нормальным считают глубокое резцовое перекрытие (нижние резцы перекрываются верхними более чем на 1/2 высоты коронки) и наличие плотного фиссурно-бугоркового контакта моляров верхней и нижней челюстей. В горизонтальной плоскости челюсти должны быть расположены таким образом, чтобы ве-

стибулярные бугорки нижних моляров располагались в продольных фиссурах верхних моляров, а центральные линии между резцами верхней и нижней челюстей совпадали. Зубные ряды должны иметь форму полуокружностей, зубы-соседи должны иметь плотные межпроксимальные контакты, режущие края и жевательные поверхности зубов каждой челюсти должны находиться в одной плоскости. После прорезывания временных резцов глотание становится смешанным (язык в момент отправного толчка упирается в резцы), дыхание остается носовым, сосание угасает к 10–12 месяцам жизни, жевание постепенно формируется к трем годам, речь находится на этапе развития. Период сформированного временного прикуса начинается в трехлетнем возрасте и продолжается до времени прорезывания первого постоянного моляра. Нормальное соотношение челюстей в этот период имеет следующие характеристики: в сагиттальной плоскости – сохраняются характеристики предыдущего периода, в вертикальной плоскости   – уменьшается и даже полностью исчезает резцовое перекрытие (резцы смыкаются встык), в горизонтальной плоскости – признаки нормы не изменяются. Зубные ряды сохраняют форму полуокружности, в связи с ростом челюстей появляются тремы и диастемы между зубами. С четырехлетнего возраста начинается стирание бугорков временных зубов. Функции челюстно-лицевой области в этот период имеют следующие характеристики: дыхание – носовое, глотание  –

современная стоматология N1 2013


Лекции соматическое, жевание – активное, речь должна быть сформирована к концу периода. Период смешанного прикуса соответствует времени смены молочных зубов постоянными и прорезыванию постоянных моляров. В связи с прорезыванием первых постоянных моляров отмечают второй этап, в связи с прорезыванием постоянных клыков и вторых постоянных моляров – третий этап физиологического повышения прикуса. Этапам физиологического повышения прикуса соответствуют вторая и третья стадии активного роста челюстей. После прорезывания первого постоянного моляра дуга нижней челюсти приобретает форму параболы, дуга верхней челюсти – полуэллипса. К концу этого периода тремы и диастемы исчезают, нормальный прикус приобретает характеристики, соответствующие таковым для постоянного ортогнатического прикуса. Функции челюстно-лицевой области в этом периоде должны быть сформированы окончательно. Период формирующегося постоянного прикуса выделяют в связи с тем, что в это время заканчивается формирование корней постоянных зубов и окружающих их тканей. Клинические признаки прикуса и состояние функций челюстно-лицевой области в этом периоде должны соответствовать норме взрослого человека. Нормальный прикус встречается реже, чем патологический, и обнаруживается не более чем у 30% населения. Состояние прикуса определяется сложным комплексом факторов, воздействующих на различные ткани челюстно-лицевой области в различные периоды их формирования. В антенатальном периоде деформации челюстей становятся возможными в связи с длительным давлением на плод, повышающимся при избытке амниотической жидкости, при выполнении большой

Рис. 1. Сосание пальца при внутриутробном развитии 25

физическ��й нагрузки (спорт, работа), при ношении тесной «маскирующей» одежды, при избыточном питании. Хроническое механическое воздействие на ткани формирующегося прикуса оказывает функциональная активность различных групп мышц (жевательной мускулатуры, мышц дна полости рта, шеи, спины и т.д.), определяющих характер взаимного расположения верхней и нижней челюстей. Функции челюстно-лицевой области (сосание, жевание, глотание, речь, дыхание) являются наиболее существенными из ряда постнатальных факторов, влияющих на формирование прикуса. Сосательный рефлекс – врожденный: ультразвуковые исследования показывают, что еще в утробе матери, с 18-й недели развития, плод сосет большой палец руки (рис. 1). После рождения функция сосания развивается, к трем-шести месяцам жизни достигает своего максимума, с шестимесячного возраста начинает угасать и должна полностью угаснуть к году. В ряде случаев на основе рефлекса сосания возникают патологические оральные привычки (парафункции), которые могут играть негативную роль во время формирования прикуса. Наиболее распространено длительное сосание «пустышек» (рис. 2), но часто их роль выполняют язык, губы, щеки, различные пальцы рук и ног, карандаши, ручки и др. (рис. 3, 4). Патология прикуса при сосании соскипустышки, согнутых пальцев, щек, губ, карандашей формируется в соответствии с характером механического давления, оказываемого на конкретные участки челюстей как мышцами, так и самим предметом (рис. 5). Наблюдается избыточное развитие верхней челюсти в переднем отделе и наклон верхних резцов вперед. Кроме того, изменятся тонус губ: верхняя губа расслабляется, а нижняя избыточно напрягается, что способствует дальней-

Рис. 2. Сосание соски-пустышки

шему наклону верхних зубов вперед, а нижних внутрь. Как следствие – при глотании язык не находит привычной опоры и выдвигается вперед, из-за чего формируется патологическое инфантильное глотание, которое может привести к появлению промежутка между зубными рядами, т.е. открытому прикусу (рис. 6). Функция речи не является врожденной, а постепенно формируется у ребенка, находящегося в речевой среде. Этот процесс обычно завершается к 3–5-летнему возрасту. Органы полости рта – важная часть речевого аппарата, поэтому очень часто патология речи (дисфонии, дислалии) и нарушения прикуса взаимообусловлены. Так, при неправильной, межзубной, укладке языка для произнесения шипящих и свистящих звуков (так называемый межзубной астигматизм) становится вероятным формирование той же патологии прикуса, что и при инфантильном глотании. С другой стороны, у детей с открытым прикусом и сужением зубных рядов встречаются дефекты в произнесении звуков [ч], [с], [ш], [р]. Названные логопедические проблемы могут быть также связаны с короткой уздечкой языка, низким тонусом мышц языка. Аномалии размера и прикрепления мягких тканей, таких как уздечки губ и языка, приводят к развитию зубочелюстных аномалий (рис. 7). Дыхание. Во всех возрастных периодах нормой является носовое дыхание. При этом создается ряд благоприятных условий для формирования прикуса: а) сомкнутые губы уравновешивают давление, оказываемое на челюсти мышцами языка; б) рот закрыт, и нижняя челюсть зафиксирована в положении, соответствующем нормальному прикусу; в) поток воздуха, проходящий через носоглотку, увлекает с собой воздух из полости рта, в результате чего здесь соз-

Рис. 3. Прикусывание нижней губы и аномалия прикуса вследствие вредной привычки

современная стоматология N1 2013


Лекции

Рис. 6. Взаимосвязь нарушения функции глотания и зубочелюстной аномалии Рис. 4. Сосание пальцев руки

Рис. 8. Нарушенное носовое дыхание 26

перегородки, хронический ринит, полипы и т.д.) и патологией носоглотки (гиперплазия аденоидов). Для предупреждения формирования патологического стереотипа ротового дыхания родители должны обеспечивать и контролировать характер дыхания ребенка с самого раннего возраста. Носовые ходы должны быть всегда свободны, поэтому необходимо регулярно прочищать их от слизи. Рот младенца должен быть закрыт как во время сна, так и в период бодрствования. Нужно следить за тем, чтобы во время сна голова ребенка не была запрокинута. Если у спящего ребенка мышцы, закрывающие рот, расслабляются, нужно легко прикоснуться к подбородку ребенка и, не тревожа его сон, закрыть рот; можно подвязывать нижнюю челюсть косынкой. При первых признаках стойкого нарушения проходимости носовых ходов ребенка следует показать ЛОР-врачу. Чтобы определить стратегию лечения, выясняют, существуют ли объективные возможности для дыхания через нос. Пациента просят плотно закрыть рот на 10–15 секунд (или набрать в рот воды) и попробовать при этом дышать; для контроля движения воздуха к ноздрям пациента подносят рыхлый ватный фитиль или

сухое стоматологическое зеркало. Если дыхание через нос возможно, то единственной причиной привычного ротового дыхания считают снижение тонуса мышц, закрывающих рот, что следует лечить при помощи специальной миогимнастики и контролирующих мер. Если обнаруживается непроходимость носовых ходов, пациента направляют на лечение к терапевту, педиатру (в случае ОРЗ) или к оториноларингологу (при хронической патологии). После восстановления проходимости воздуха через нос назначают курс миогимнастики, а также функциональные аппараты. Кариес зубов имеет значение для формирования прикуса, так как больной зуб щадят, жуют на одной стороне, избегают жесткой пищи и т.д. Серьезные последствия для формирования зубных дуг в постоянном прикусе может иметь кариес контактных поверхностей временных моляров, поскольку при разрушении соседние зубы смещаются на освободившееся место, участок для последующего размещения премоляров сокращается, что приводит к прорезыванию их вне дуги (рис. 9). Большое значение для формирования правильных зубных рядов и соотношения челюстей имеет соответствие между сроками утраты молочных зубов (выпадения или удаления) и сроками прорезывания на их месте постоянных зубов. При пре-

Рис. 9. Нёбное прорезывание зуба 2.5 при преждевременном удалении временного зуба

Рис. 10. Местосохраняющая конструкция при преждевременном удалении зуба 8.4

Рис. 5. Взаимосвязь вредной привычки и зубочелюстной аномалии

дается отрицательное давление, которое оказывает равномерное стимулирующее воздействие на все участки альвеолярных отростков и нёба; г) язык прилежит к нёбу и уравновешивает давление, оказываемое на него воздушной струей, проходящей через носовые ходы. При дыхании через рот поток воздуха, проходя через полость рта, оказывает положительное давление главным образом на твердое нёбо и поэтому стимулирует избыточный рост формирующих его костей. Такое нёбо выгибается в полость носа и имеет вид высокого, резко сужающегося кверху купола, и поэтому называется «готическим». Поскольку положительное давление потока воздуха практически не воздействует на альвеолярные дуги, они остаются недоразвитыми, а зубные ряды – суженными, со скученностью зубов (рис. 8). Дыхание через рот может быть затруднено временно, в результате острого ринита и других острых респираторных заболеваний. Хроническое ротовое дыхание чаще всего связано с нарушением проходимости носовых ходов (искривление носовой

Рис. 7 Низкое прикрепление уздечки верхней губы приводит к появлению диастемы

современная стоматология N1 2013


Лекции ждевременном удалении временного зуба происходит постепенное смещение соседних зубов, из-за чего сокращается пространство, предназначенное для размещения постоянного зуба, и он прорезывается вне дуги. Профилактические меры в таких случаях предполагают, вопервых, устранение причин для преждевременного удаления молочных зубов (профилактика кариеса и его адекватное лечение) и, во-вторых, предотвращение смещения зубов при помощи несложных аппаратов-распорок («контроль места») или протезирования (рис.10). Негативное влияние на формирование прикуса оказывает сон на высокой подушке или мягкой перине, подкладывание «ручек под щечку», вынужденное положение ребенка за столом, не соответствующим его росту. Родители должны обеспечить ребенка подходящей мебелью для сна и бодрствования и следить за положением ребенка во время сна (на спине или на боку, на упругом жестком матраце и на невысокой подушке) и бодрствования, чтобы не допустить деформации позвоночного столба. Родители должны регулярно заниматься с ребенком гимнастикой и делать массаж, укрепляющий мышцы. Эти мероприятия подготовят малыша к ползанию, сидению, стоянию и ходьбе. Чтобы избежать проблем с формированием прикуса, необходимо следить за тем, чтобы все функции челюстнолицевой области формировались своевременно и правильно, предупреждать появление вредных привычек и развитие кариеса зубов. Необходимым условием для предупреждения возникновения вредных оральных привычек является правильная организация питания ребенка: родители должны выполнять рекомендации по грудному вскармливанию, своевременно вводить прикорм с ложечки, приучать ребенка пить из чашки. Очень важно создать нормальные условия для психического и физического развития ребенка, когда бодрствующий ребенок постоянно занят интересным, соответствующим его возрасту делом. Родители и педагоги должны позаботиться

27

Рис. 11. Вестибулярные пластинки

Рис. 12. Трейнер о создании психологического комфорта внутри и вокруг ребенка, чтобы ему не пришлось искать успокоения в парафункциях. Например, обойтись без вечерней и ночной пустышки помогает организация постепенного «ритуального» перехода от бодрствования ко сну: советуют провести последнее кормление не менее чем за час до сна, после кормления занять ребенка спокойными играми или выйти с ним на медленную прогулку, а затем вместе уложить спать любимые игрушки, выполнить вечерний туалет, спеть малышу колыбельную. В дошкольном возрасте нужно своевременно заметить первые признаки появления у ребенка страхов, чувства неуверенности в себе и т.п. и помочь ребенку избавиться от них. Лечение ребенка от уже сложившихся вредных привычек также должно быть этиотропным и поэтому в основном сводится к мерам педагогической и психологической помощи. Прежде популярные запретительные меры (забрать пустышку,

надеть на руки варежки с резиновыми шипами, обездвижить локтевой сустав при помощи лангеты и т.д.), редко избавляли ребенка от его привычек. На смену выброшенной пустышке или недоступному пальцу приходил угол одеяла, язык и т.д., а в случае родительской «победы» ребенок попадал в тяжелую стрессовую ситуацию. Сегодня большинство стоматологов с уважением относятся к психологическим проблемам своих пациентов, и поэтому в тех случаях, когда оральные привычки малыша не устраняются «мирным» путем, сроки решительного избавления детей от вредных оральных привычек отодвигаются к дошкольному возрасту. Ребенок 5–7 лет способен правильно воспринимать разъяснения, его можно мотивировать к самоконтролю (в том числе при помощи ведения дневника), можно создать для него приемлемую систему поощрений (не штрафов!) и т.д. При необходимости применяются специальные ортодонтические аппараты. При появлении отклонений в формировании функций дыхания, глотания, сосания следует как можно раньше приложить усилия для нормализации этих функций. Миогимнастика является ведущим методом в профилактике ЗЧА, так как при систематических упражнениях нормализуется тонус неверно функционирующих групп мышц челюстно-лицевой области, ответственных за ту или иную функцию, происходит торможение старого мышечного стереотипа, восстановление нарушенной нервной регуляции, восстановление динамического стереотипа и его закрепление. Для нормализации нарушенных функций и ранней коррекции зубочелюстных аномалий применяют вестибулярные пластинки, трейнеры, LM-активаторы и др. (рис 11, 12). Своевременная диагностика нарушенных функций челюстно-лицевой области и вредных привычек, а также ранняя их коррекция способствуют правильному развитию зубочелюстной системы у детей и предупреждают развитие стойких зубочелюстных аномалий и деформаций.

современная стоматология N1 2013

Поступила 29.01.2013


Лекции

Клинические аспекты лейкоплакии слизистой оболочки рта Латышева С.В., канд. мед. наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ Будевская Т.В., канд. мед. наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ Latysheva S.V., Budzeuskaya T.V. Belarusian State Medical University, Minsk

Clinical manifestation of oral leukoplakia Резюме. Представлен обзор литературы о проблемах диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта, в частности лейкоплакии. Описаны клинические проявления лейкоплакии и дифференциальная диагностика по нозологическим формам согласно классификации ВОЗ. Детализированы основные факторы, способствующие развитию конкретных форм лейкоплакии. Даны практические рекомендации по диагностике. Ключевые слова: заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР), клиническая симптоматика, дифференциация, нозологические формы лейкоплакии, классификация лейкоплакии (ВОЗ), практические рекомендации. Summary. This review article is about the most important problems of oral mucosa disease diagnosis. Clinical manifestations and differential diagnosis of oral lesions leukoplakia according to WHO classification are described. The main risk factors of the development of nozoforms leukoplakia have been specified. Practical recommendation for diagnosis and differentiation oral lesions leukoplakia are presented. Key words: diseases oral mucosa, manifestation, differentiation and main resonation of lesions, leukoplakia, WHO classification, practical recommendation.

Д

ля врачей-стоматологов остаются проблематичными вопросы диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР). Нередко в практике встречается лейкоплакия, которая относится к предраковым состояниям. Несвоевременная диагностика лейкоплакии может привести к летальному исходу. Это заболевание характеризуется широким спектром клинических проявлений и различными причинными факторами, обусловливающими определенные нозоформы согласно классификации ВОЗ (таблица) [4]. Согласно определению ВОЗ, лейкоплакия  – это белые образования в виде пятна или бляшки, не соскабливающиеся инструментом при обследовании, отличаются размерами, формой, консистенцией при пальпации [2, 10]. Для диагностики лейкоплакии необходимо иметь ясное представление о влиянии причинно-следственных факторов на слизистую оболочку полости рта с учетом локализации поражений, при этом следует принимать во внимание изменения как структурных особенностей СОПР, так и физиологических процессов. Физиологический процесс ороговения (слущивание поверхностных клеток эпителия слизистой рта), как правило, выражен неравномерно. В ответ на различные виды раздражителей слизистая оболочка 28

рта благодаря выраженному зернистому слою в составе многослойного ороговевающего эпителия способна к формированию и скоплению кератина, что ведет к утолщению эпителия белесоватого цвета (усиливается кератинизация тканей) [1]. В то же время в участках неороговевающего эпителия с выраженным подслизистым слоем под влиянием постоянной

травмы увеличивается слущивание поверхностных слоев и это приводит также к нарушению процесса ороговения [1]. В обоих случаях речь идет о кератотическом типе воспаления за счет нарушения процесса ороговения – клинически диагностируется лейкоплакия в виде белых не соскабливающихся поражений слизистой [10]. С одной стороны, патогенез

Классификация лейкоплакии (клиническая дифференциация) К.13.2 (ВОЗ, 1994) К.13.20 Лейкоплакия идиопатическая

– Плоская форма: помутнение, потеря блеска, белесоватые пятна; – Веррукозная форма: выступающие над поверхностью белесоватые бляшки; – Эрозивная форма: эрозии, трещины, язвы

К.13.21 Лейкоплакия, связанная с табаком

Включает клинические симптомы, характерные для всех нозологических форм лейкоплакий

К.13.22 Эритроплакия

Белесоватые поражения с компонентами бархатистых яркокрасных бляшек (узелков), выступающих на ограниченных участках слизистой, с неровными контурами

К.13.23 Лейкодема

Белые мягкие поражения с неровными контурами, выступающими над окружающей слизистой – веррукозно-эксфолиативная форма

К.13.24 Никотиновый стоматит

Изменения в выводных протоках слюнных желёз на твердом и мягком нёбе – мозаично расположенные белые бородавки с втянутой красной точкой в центре

К.13.3 Волосатая лейкоплакия

Выступающие над поверхностью бугристые складки или ворсинчатые выступы белого цвета по краям языка и на других участках

современная стоматология N1 2013


Лекции этих поражений обусловлен различием морфологических и топографических особенностей мягких тканей, с другой  – иммунологической резистентностью экосистемы ротовой полости во взаимосвязи с общим состоянием организма в целом. В этиологии лейкоплакии определяющую роль играет непосредственное хроническое воздействие экзо- и эндогенных факторов. Доказано, что длительное влияние травматических и химических агентов, а также метеорологических и биологических факторов (патогенные микроорганизмы, в том числе грибы рода Candida) способствует развитию различных нозоформ лейкоплакии [1, 2, 6]. Вследствие «причинных» факторов нарушается метаболизм, что приводит к гистохимическим изменениям всех слоев слизистой оболочки рта в участках поражений. Табак – самый мощный и опасный травмирующий агент, поскольку он оказывает термическое и химическое воздействие на слизистую и часто является причиной развития различных нозологических форм патологии [2, 5, 10]. Кроме того, ранние признаки лейкоплакии в виде белесоватых бляшек могут быть результатом гальваноза или контактной аллергии от материалов, используемых при реставрации и протезировании, но они исчезают после устранения причины патологии. Среди эндогенных факторов, способствующих нарушению процесса ороговения СОПР, могут быть различные заболевания, в том числе и ВИЧ-инфекция [5, 8]. Существуют различные мнения относительно локализации очагов поражений лейкоплакии на разных участках слизистой оболочки рта. По данным исследований, наиболее часто они располагаются в области комиссур (рис. 1) и на слизистой щек по линии смыкания зубов, что объясняется повышенной травматизацией этих участков и особенностями их гистологического строения. Очаги лейкоплакии могут возникать также на спинке языка и его боковых поверхностях (рис. 2), на губах, на дне полости рта и т. д. Установлено, что лейкоплакия нижней губы встречается в 7 раз чаще, чем верхней [1, 6, 11]. Такие морфологические изменения, как кератоз, гипер- и паракератоз, дискератоз, различающиеся клиническими проявлениями, обусловливают определенные трудности в диагностике нозоформ лейкоплакии и требуют конкретного выбора лечебной тактики [1, 11]. Начальные проявления лейкоплакии  – это кератоз в виде белых плоских пятен, без видимых изменений рельефа. Значи29

Рис. 1. Лейкоплакия в области комисcур

Рис. 2. Лейкоплакия на дорcальной поверхности языка тельное увеличение рогового слоя с возвышенным рельефом СОПР и различной консистенцией, определяемое при пальпации, можно расценивать как гиперкератоз. При такой клинической ситуации обнаруживают белесоватые участки более утолщенной формы, отличающиеся объемом поражений и границами. При длительном влиянии раздражающих агентов на участки слизистой, на которых имеется выраженный зернистый слой, содержащий зерна кератогиалина, клетки эпителия утрачивают способность вырабатывать кератин, что и обусловливают паракератоз. Только на основании морфологических исследований (биопсии) можно установить степень вы­раженности нарушения процесса ороговения. Диагностика ранних форм лейкоплакии основывается на данных опроса и выявлении белых участков поражения, которые не соскабливаются инструментом. В  зависимости от стадии ороговения они могут быть над уровнем слизистой в виде пятна или полос, с возвышающейся и шероховатой поверхностью, различной протяженностью. Такие «белые поражения» слизистой отличаются формой, размерами и консистенцией при пальпации. При дифференциальной диагностике «белых поражений» необходимо детализировать выявленные «причинные» факторы, а при обследова-

нии пальпаторно необходимо оценить и сравнить их с толщиной неизмененных окружающих тканей. Такие привычки, как прикусывание, хроническое подсасывание слизистой щек, вызывают изменения слизистой: поверхность поражений становится шероховатой, рыхлой, с белесоватым оттенком, мягкой или плотной консистенции вследствие увеличения толщины эпителия. Клинические проявления можно обнаружить по линии смыкания зубов по обе стороны щек билатерально в виде белесоватых полос с матовым оттенком, слегка возвышающихся на морщинистой или складчатой поверхности, типичной для лейкодемы. Лейкодема встречается у 50% подростков с патологией СОПР и около 90% взрослых мужчин с патологией СОПР, в основном черной расы [11]. Это заболевание протекает чаще бессимптомно и может быть обнаружено случайно при осмотре слизистой в области губ, щек, реже  – мягкого нёба. Для лейкодемы, в отличие от лейкоплакии, характерны складчатые и более выступающие, морщинистые поверхности пораженной слизистой, не склонные к малигнизации. Для профилактики и своевременной диагностики таких состояний во время приема каждого пациента необходимо использовать методику обследования СОПР, рекомендованную экспертами ВОЗ [3]. Клинические особенности различных нозологических форм лейкоплакии во многом определяются локализацией патологического процесса, временем и силой воздействия, в первую очередь, экзогенных факторов, влияющих на уровень иммунологической резистентности слизистой полости рта и организма в целом. Для прогноза заболевания первостепенное значение имеют клинические симптомы и результаты данных биопсии. Гомогенный тип заболевания (однородная структура участка поражения) клинически характеризуется поражениями белого цвета с гладкой или рифленой поверхностью; риск малигнизации невысок. Негомогенный тип заболевания (неоднородная структура очага поражения) проявляется формированием плотных при пальпации очагов поражения, белесоватого или красноватого оттенка, неровной, бугристой или выступающей поверхностью [7]. Кроме того, в этих участках поражения можно обнаружить эрозии, трещины, язвы, иногда вегетации. Риск малигнизации очень высокий (очаги поражения часто перерождаются в карциному).

современная стоматология N1 2013


Лекции Лейкоплакия идиопатическая (Leukoplakia idiopathic) – К 13.20 Идиопатическая лейкоплакия – болезнь неизвестной этиологии, клинически проявляется вышеописанной симптоматикой, обусловленной нарушениями процессов ороговения СОПР. В развитии данной патологии особое значение придают таким возможным факторам риска, как гальваноз, металлические пломбы, вредные привычки (прикусывание, подсасывание губ, щёк), употребление крепких спиртных напитков, слишком горячих, пряных блюд, метеорологические условия, кандидоз. Спровоцировать ее могут также гормональные расстройства, недостаток в организме витамина А, болезни крови, в частности анемия. (При пониженном содержании гемоглобина и железа в крови слизистая оболочка рта атрофична и очень чувствительна к воздействию различных раздражителей.) Различают три формы идиопатической лейкоплакии: простую (плоскую); веррукозную (бородавчатую) и эрозивно-язвенную [9]. Наиболее распространена плоская форма лейкоплакии, в основном протекает без субъективных ощущений и диагностируется только при тщательном осмотре слизистой оболочки рта. Выявление ранних признаков нарушения процессов ороговения СОПР важно для предупреждения различных последствий, в том числе онкологических заболеваний ротовой полости. При осмотре особое внимание необходимо обращать на участки ороговения вблизи металлических и пластмассовых пломб, протезов. Иногда на начальной стадии развития патологии пациенты чувствуют сухость во рту вследствие активизации грибковой инфекции, жжение (гальваноз), шероховатость и дискомфорт на губах. Утолщение и ороговение эпителия должно рассматриваться как защитная реакция (на воздействие факторов риска), характерная для веррукозной формы заболевания. Идиопатическая лейкоплакия относится к предраковым заболеваниям. Окончательный диагноз устанавливают морфологи и онкологи на основании результатов биопсии (гомогенный или негомогенный тип лейкоплакии) Главная задача стоматологов – распознать ранние признаки заболевания, выявить и устранить опасные факторы риска, по показаниям направить пациента на консультацию к онкологу. При этом важно помнить, что при пальпации участки поражения по толщине и степени возвышения над уровнем окружающей слизистой неодинаковы и могут быть как едва замет30

ными, так и значительно напластованными (веррукозная форма). Более глубокие изменения пораженных участков могут указывать на прогрессирование развития идиопатической лейкоплакии, как правило, имеют вид выступающих неровных белесоватых очагов с бархатистой поверхностью и наличием эрозий, трещин (эрозивная форма). Согласно данным ряда исследований, малигнизация идиопатической лейкоплакии наступает в 6% случаев заболевания [11]. Последующее изменение цвета до коричневатого, увеличение и болезненность лимфатических узлов свидетельствуют о тяжести патологического процесса и о возможной малигнизации. Лейкоплакия, обусловленная воздействием табака (Leukoplakia associated smoker) – К 13.21 Клинические проявления лейкоплакии у курящих весьма различны. Вид очагов поражения варьирует от незначительно ограниченных участков ороговения (плоская форма лейкоплакии) до выраженных патологических изменений, сопровождающихся деструктивными процессами (веррукозная и эрозивно-язвенная формы лейкоплакии). Цвет и рельеф слизистой, подвергающейся постоянному воздействию никотина, видоизменяются. Поверхность поражений может быть белесоватой, ровной (плоская форма лейкоплакии), складчатой, белесоватоморщинистой, с четкими или размытыми контурами (веррукозная форма лейкоплакии), с эрозиями, трещинами (эрозивная форма). По данным информационного центра Национального института раковых заболеваний США, язвенная форма лейкоплакии обнаруживается у 40–60% курящих [5, 10]. От длительности и частоты курения, количества выкуриваемых в день сигарет зависит степень поражения слизистой оболочки полости рта. Так, по данным ряда авторов, у 95% 40-летних пациентов с патологией СОПР с большим стажем курения обнаруживаются преканцерозные изменения, а в 9–10% случаев диагностируются карцинома и другие новообразования как последствия курения [5, 7]. Именно у «курильщиков» нередко встречаются такие различные нозоформы лейкоплакии, в том числе эритроплакии, которые клинически характеризуются тем, что на фоне эритематозной слизистой (сосудистая реакция на фактор курения) имеются кератотические изменения (белые очаги).

Эритроплакия расценивается как «красные поражения» с высоким риском малигнизации в виде ярко-красных или зернистых пятен с бархатистой поверхностью, которые могут слегка возвышаться; при пальпации они мягкие и безболезненные. Красные поражения, характерные для эритроплакии, обусловлены отсутствием поверхностного кератинизированного слоя и повышенным количеством капилляров в сосочках соединительной ткани, располагающихся плотно к поверхности. Для клинической дифференциации особенно важно, что наряду с «красными поражениями» имеются незначительные участки слизистой в виде белесоватых пятнышек (нарушение процесса кератинизации), что может свидетельствовать о малигнизации патологического очага. Результаты клинических наблюдений за такими очагами указывают на обнаружение карциномы (51% случаев) и эпителиальной дисплазии (41%), которые чаще встречаются на дне полости рта у мужчин и в области нижней челюсти у женщин, ретромолярная область занимает 2-е место по частоте поражения обоих полов [7, 8]. Никотиновый стоматит Никотиновый стоматит встречается у лиц, курящих особые сигареты с горящего конца, вследствие чего развивается рак твердого нёба. Эта привычка широко распространена в Индии и Южной Америке (причина 4% всех раковых опухолей в этих странах). В отечественной литературе никотиновый стоматит описан как «никотиновый лейкокератоз нёба». Проявляется никотиновый стоматит характерными специфическими изменениями слизистой в области выводных протоков слюнных желёз на твердом и мягком нёбе. Они возвышаются над окружающей слизистой и имеют форму бородавок с красной точкой в центре. Эти бородавчатые образования представляют собой гиперплазированные малые слюнные железы нёба с ороговевающей поверхностью. При ранней диагностике данного заболевания и своевременном исключении пагубной привычки курить, а также при нормальной гигиене ротовой полости в большинстве случаев клинические симптомы никотинового стоматита исчезают. Лицам, у которых диагностируют никотиновый стоматит, необходимо проводить биопсию. Волосатая лейкоплакия (Hairy leukoplakia) – К 13.3 Волосатая лейкоплакия вызывается вирусом Эпштейн–Барра и относится к

современная стоматология N1 2013


Лекции

Рис. 3. Волосатая лейкоплакия языка оппортунистической инфекции, возбудителем могут быть грибы рода Candida [2, 6]. Это заболевание развивается на фоне снижения иммунологической резистентности организма, чаще у пациентов, которые не соблюдают правила гигиены по уходу за полостью рта. В основном при данной патологии поражается дорсальная поверхность языка, она имеет вид бугристых складок, выступов или ворсинок, возвышающихся над уровнем слизистой оболочки (рис. 3). Они белого или темно-коричневого цвета, не удаляются при поскабливании (кератотический тип воспаления). Патологический процесс формируется вследствие многочисленных нитевидных разрастаний эпителия, имеющих гофрированную (морщинистую) или волосистую поверхность. Однако могут быть плоские и белесоватые участки поражения на слизистой щек. Волосатая лейкоплакия в большинстве случаев протекает бессимптомно, но

иногда вызывает сухость, дискомфорт, чувство стянутости. Она встречается у 83–98% ВИЧ-инфицированных [2, 5, 10]. Поэтому врачам необходимо соблюдать эпидрежим работы и руководствоваться инструктивными рекомендациями по ВИЧ-инфекции. При диагностировании волосатой лейкоплакии прежде всего следует исключить ВИЧ-инфекцию, такие опасные факторы риска, как курение, гальванизм (протезы из разных металлов), контактные токсические реакции на стоматологические материалы. Пациентов с предполагаемым диагнозом «волосатая лейкоплакия» необходимо направлять на консультацию и диагностические тесты к дерматологам, гистологам, инфекционистам (для исключения ВИЧ-инфекции), бактериологам (для исключения грибов рода Candida). Тщательное обследование пациентов с учетом выявленных факторов риска и клинической симптоматики поражений в полости рта помогают стоматологу правильно определить рабочий диагноз лейкоплакии (различных нозоформ), а при необходимости направить больных на консультацию к специалистам общего профиля; также необходимы лабораторные исследования. Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что каждого пациента на стоматологическом приеме необходимо обследовать по методике ВОЗ для профилактики ранних клинических форм лейкоплакии. Первый этап обследования – выяснение жалоб, выявление факторов риска, уровень мотивации о правилах гигиены, соматические заболевания и т.  д. Второй этап – визуальная оценка

состояния слизистой по анатомо-топографическим зонам с интерпретацией индексов (OHI-S, КПИ, КПУ). Знания и умение определять клинические признаки (третий этап обследования) различных нозологических форм лейкоплакии позволяют спланировать комплекс лечебно-профилактических мероприятий. При этом обязательно следует располагать результатами лабораторных исследований для подтверждения диагноза и выбора лечебной тактики. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Данилевский, Н.Ф. Кератозы слизистой оболочки полости рта  / Н.Ф.Данилевский, Л.И.Урбанович.  – Киев, 1979. – 186 с. 2. Курение и его влияние на здоровье // Докл. ком. экспертов ВОЗ: пер с англ. – М., 1976. – 111 с. 3. Латышева, С.В. Фундаментальные основы диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта: учеб.-метод. пособие  / С.В.Латышева.  – Мн.: БГМУ, 2004. – 62 с. 4. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.  – Женева: ВОЗ. – 1997. 5. Bouquot, J., Schroeder, K. Oral leukoplakia and smokeless tobacco keratosis are two separate and distinct precancers  // Presentation to Annual Meeting of the American academy of Oral pathology. Portland, Maine. May 14–19, 1993. 6. Greenspan, D., Greenspan, J., Pindborg, J. AIDS and the dental team. – 2-nd ed. – Copenhagen: Munksgaard, 1987. – 96 p. 7. Hammer, J.E. Этиология и эпидемиология рака полости рта / J.E.Hammer // Квинтэссенция. – 1993. – Т.4. – С.34–46. 8. Jens, J. Pindborg, Morten Schiodt. AIDS and the Dental Team. – Copenhagen: Munksgaard, 1987. – P.52–53 9. Murrah, V.A., Batsasakis, J.G. Pathology consultation: proliferatove verrucous leukoplakia and verrucous hyperplasia  // Ann. Oto Rhinol Layngol.  – 1994.  – Vol.103. – P.660–663. 10. NDTFS National dental tobacco free steering. Meeting report for June 13–14, 1994. WHO, Copenhagen. 11. Norman, K. Differential diagnosis of Oral lesions and Maxillofacial lesions / K.Norman, N.Wood, N.Paul, P.Gooz. – London, 1997. – P.14–125. Поступила 15.02.2013

К сведению авторов! В журнале «Современная стоматология» Вы можете опубликовать проблемные статьи, лекции, научные обзоры, статьи о клиническом опыте применения современных материалов и технологий. Не принимаются статьи о незавершенных исследованиях, не соответствующие принципам доказательной медицины Для публикации автор должен представить в редакцию рукопись статьи (распечатку полного текста статьи и иллюстраций) в двух экземплярах, электронную версию статьи (текст в word, иллюстрации в jpg; файлу (папке) присваивается имя по фамилии автора), фото авторов. Статья должна быть собственноручно подписана всеми авторами. Необходимо указать телефоны, e-mail для поддержания связи с авторами по поводу статьи. Статья должна предоставляться в редакцию с резюме и ключевыми словами на русском и английском языке. Объём резюме – не более 1000 знаков с пробелами. Название статьи и ФИО авторов также желательно предоставлять с переводом на английский язык. Статья должна сопровождаться официальным направлением учреждения, в котором выполнена работа, иметь визу научного руководителя. В направлении следует указать, что автор согласен на размещение полного текста статьи на сайте редакции (по ее усмотрению) или в базах данных (сайтах) ее партнеров. Подробная информация на сайте www.mednovosti.by в рубрике «Правила для авторов».

31

современная стоматология N1 2013


мастер-класс Коррекция цвета депульпированных зубов Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО Новак Н.В., доктор мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО Lutskaya I.K., Novak N.V. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Colour correction of the depulped teeth Резюме. Приведены методы и описана техника выполнения коррекции цвета депульпированных измененных в цвете зубов: офисного (клинического) отбеливания, отбеливания «на ходу», цветнейтрализации, сочетания отбеливания и изготовления виниров. Ключевые слова: коррекции цвета зубов, офисное (клиническое) отбеливание, отбеливание «на ходу», цветнейтрализующая техника, изготовление виниров. Summary. Methods and technique of colour correction of depulped teeth with changed colour are given in the article: office (clinical) whitening, whitening «by the way», colourneutralizing technique, combination of whitening and making veneer. Keywords: colour correction of teeth, office (clinical) whitening, whitening «by the way», colourneutralizing technique, making veneer.

С

овременное состояние научных разработок в области стоматологии позволяет достаточно оптимистично рассматривать проблему коррекции цвета зуба. Однако не следует и упрощать ее решение, сводя к использованию сильнодействующих отбеливающих средств. Вопрос о необходимости выбора подходящих методов отбеливания должен решаться на основе знания причин нарушения цвета, а также учета индивидуальных особенностей внешности: цвета глаз, волос, кожи; переносимости лекарственных препаратов; качества гигиены полости рта. В ряде случаев имеют значение финансовые возможности и дисциплинированность больного. В зависимости от вызвавших пигментацию причин для коррекции цвета могут использоваться разные методы: от таких простейших, как гигиенический уход за зубами (при наличии придающего эмали матовый оттенок белого налета), до комбинированного использования интенсивного отбеливания (офисного или домашнего) с последующими реставрационными работами (при сочетании пигментации эмали с дефектами ее поверхности или при глубоком прокрашивании твердых тканей зуба). Именно поэтому выявление причины, вызвавшей изменение цвета, а также определение глубины проникновения пигмента, степени распространенности процесса, наличия дефектов твердых тк��ней очень важно в выполнении эстетической работы. Врачебная тактика 1. Стоматолог может не проводить коррекцию, рекомендуя пациенту оставить имеющийся цвет зубов, если цвет не отклоняется от представлений о нормальной окраске. 32

2. Нарушения цвета зуба под влиянием зубных отложений можно устранить гигиеническими мероприятиями: механическим удалением налета или камня с последующим полированием поверхности. 3. Иногда требуется предварительно провести ортодонтическое лечение для коррекции положения, или локализации, зуба, а затем уже назначать эстетическую терапию. 4. При появлении меловидных пятен (например, при кариесе) требуется тщательная гигиена полости рта в сочетании с местным использованием препаратов фтора, кальция. 5. Поверхностные пигментированные пятна могут подвергаться кислотной или механической абразии с последующим полированием и реминерализацией поверхности эмали. 6. Множественные пигментации можно устранять методами домашнего и офисного (клинического) отбеливания, в том числе применяется комбинированное использование этих методов. 7. При отбеливании депульпированных зубов возможно сочетанное применение внутреннего и наружного осветления эмали, дентина. 8. При наличии глубокого стойкого окрашивания, особенно в сочетании с деструкцией эмали, используются восстановительные эстетические конструкции, чаще всего винирные покрытия. 9. При невозможности коррекции цвета терапевтическими воздействиями изготавливаются ортопедические конструкции, например искусственные коронки. В соответствии с выбранным методом лечения стоматолог расписывает в плане лечения конкретные этапы работы, даты посещения, санационные мероприятия до и после завершения эстетических ма-

нипуляций и определяет сроки предположительных визитов пациента для оценки отдаленных результатов. Обязательный этап – санация полости рта и обучение пациента рациональному гигиеническому уходу за зубами. Санация полости рта предусматривает удаление старых некачественных или измененных в цвете пломб, вкладок, устаревших ортопедических конструкций. При необходимости производится избирательное пришлифовывание зубов, сглаживание острых краев и выступающих участков эмали. Осуществляется постановка преимущественно временных (герметичных) пломб, поскольку впоследствии на фоне отбеленных зубов пломбировочный материал может выделяться своим цветом (клинический пример 1). Клинический пример 1 (рис. 1–6) Зуб 22 депульпирован, изменен в цвете, на мезиальной поверхности пломба (рис. 1). После удаления пломбировочного материала с нёбной поверхности зуба 22 в полость внесен отбеливающий гель и оставлен под временной пломбой на 3 дня (рис. 2). Процедура отбеливания «на ходу» была повторена два раза, после чего латеральный резец посветлел и по цвету не отличается от центрального резца. Пломба на мезиальной поверхности выделяется оттенком (рис. 3). Пациентке показано эстетическое реставрирование зуба 22; изготовление винира не требуется. Лечение включает замену старой пломбы с воссозданием степени прозрачности латерального резца (рис. 4–6). Техника офисного (клинического) отбеливания Отбеливание в клинических условиях показано при пигментациях различной

современная стоматология N1 2013


Мастер-класс

Рис. 3.

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 4.

Рис. 5.

Рис. 6.

Клинический пример 1 (рис. 1–6) Рис. 1. Левый латеральный резец депульпирован, изменен в цвете, на мезиальной поверхности пломба Рис. 2. Схема внутрикоронкового отбеливания: 1 – материал, изолирующий вход в корневой канал; 2 – отбеливающее вещество; 3 – временная пломба Рис. 3. После проведенного отбеливания «на ходу» зуб 22 посветлел и по цвету не отличается от центрального резца Рис. 4. С мезиальной поверхности зуба 22 удалена старая пломба, после препарирования твердых тканей нанесен травильный гель Рис. 5. Отсутствующий дентин восполнен опаком Рис. 6. Восстановлена прозрачность режущего края, цвет и оптические свойства, соответствующие рядом стоящим зубам

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9.

Клинический пример 2 (рис. 7–9) Рис. 7. Депульпированные зубы 11 и 22 изменены в цвете Рис. 8. С оральной стороны резцов удалены пломбы, внесено отбеливающее средство, полости закрыты временным пломбировочным материалом Рис. 9. После отбеливания зубы 11 и 22 не отличаются по цвету от рядом стоящих и симметричных зубов

Рис. 10.

Рис. 11.

Рис. 12.

Клинический пример 3 (рис. 10–12) Рис. 10. Депульпированный и измененный в цвете центральный правый резец покрыт виниром, маскирующим темный оттенок зуба. Винир отличается чрезмерной толщиной и шириной, выделяя резец из зубного ряда Рис. 11. Проведено клиническое внутрикоронковое отбеливание Рис. 12. Оттенки цвета зуба 11 восстановились, зуб посветлел. Винир заменен на реставрацию, соответствующую по цвету и форме симметричному зубу природы, преимущественно глубоких и локальных, чаще для депульпированных зубов. Активированное отбеливание продолжается от 3 до 15 минут (химическая, тепловая, световая активация отбеливающего геля). 33

Процедура может повторяться от 3 до 6 раз (не более). При необходимости сеанс отбеливания можно повторить через 7 дней. Пациент предупреждается о необходимости воздержаться от курения, употребления пищи и напитков, содержащих пигменты, в течение 24–48 часов.

Контролируемое отбеливание (под наблюдением врача) предусматривает введение в полость рта защитной каппы (ложки, пластинки), заполненной отбеливающим средством, включающим перекись карбамида высокой концентрации (35–40%), сроком от 30 минут до 2 часов.

современная стоматология 2013 современная стоматология N1N1 2013


Мастер-класс

Рис. 13.

Рис. 14.

Рис. 15.

Клинический пример 4 (рис. 13–15) Рис. 13. Зубы верхней и нижней челюстей темные, на вестибулярной поверхности пятна гипоплазии белого и коричневого цветов. Рис. 14. Изготовлены индивидуальные каппы для домашнего отбеливания Рис. 15. После домашнего отбеливания зубы посветлели, но пигментированные пятна остались

Рис. 17.

Рис. 16.

Рис. 18.

Клинический пример 5 (рис. 16–18) Рис. 16. Проведено препарирование пигментированных участков эмали, нанесен травильный гель Рис. 17. Пигментированные участки эмали маскируются опаком Рис. 18. Изготовленные реставрации не отличаются по цвету от естественных зубов

Рис. 19.

Рис. 20.

Рис. 21.

Клинический пример 6 (рис. 19–22) Рис. 19. Зубы 12, 21, и 22 депульпированы, изменены в цвете, покрыты винирами Рис. 20. Удалены старые реставрации, зубы препарированы на толщину винира Рис. 21. На вестибулярную поверхность реставрируемых зубов нанесен опак Рис. 22. На зубы 12, 21 и 22 изготовлены цветнейтрализующие виниры. Цвет и форма реставрированных резцов не отличается от симметричных зубов

Рис. 22. Пациент остается в кресле у стоматолога или в комнате ожидания, пока будет удалена каппа. Еще одно посещение может быть назначено через 6 дней, в течение которых пациент продолжает отбеливание самостоятельно в домашних условиях. Использование только метода клинического отбеливания приводит к изменению оттенка в среднем на 4,8 балла. Сочетанное использование клинического и домашнего воздействия позволяет повысить эффект отбеливания в среднем до 7 единиц. 34

Следует помнить, что высушивание зубов в процессе офисного отбеливания концентрированным составом перекиси водорода может вызвать гиперчувствительность зуба, а также привести к ошибочному прочтению результатов осветления тканей. А именно эмаль, содержащая пониженное количество воды, приобретает выраженную белизну. Последующая естественная регидратация высушенного отбеленного зуба придает легкий темный оттенок и формирует ошибочную интерпретацию феномена – как возврат пигментации (обычно через 1–2 недели). Выбор метода лечения подробно обсуждается с пациентом. Следует обязательно уточнить, согласен ли пациент на более темный цвет, если врач-стоматолог

убеждал его не добиваться слишком белого оттенка зубов. Отбеливание отдельного зуба Отдельные зубы могут быть эффективно осветлены в клинике под контролем врача с использованием 35% перекиси водорода, однако можно рекомендовать отбеливание в домашних условиях. Сочетание этих двух методов (однократное клиническое воздействие в течение 15 минут и домашнее осветление в течение пяти дней) позволяют добиться высокой эффективности. Высокая концентрация перекиси, активация светом обеспечивают немедленный (уже через 5 минут) эстетический результат. Метод так называемого «прыжка на старте» показан при окраске зубов

современная стоматология N1 2013


Мастер-класс высокой и средней интенсивности, в том числе тетрациклиновых пятнах. Дальнейшее воздействие в течение 4–6 недель «домашнего безопасного метода» обеспечивает высокий и стойкий эффект. Отбеливание девитализированных зубов может осуществляться способами клинического и домашнего использования. Применяемые средства апплицируются как изнутри, так и снаружи зуба. Наиболее широко показаны следующие методы лечения: · клиническое отбеливание (изнутри или снаружи) с использованием 30% (35%) перекиси водорода с ускорением реакции разложения перекиси посредством тепла или света; · «отбеливание на ходу» с помещением состава перекиси в��дорода и натрия пербората или смеси натрия пербората и воды в полость зуба под герметическую повязку на 2–4 дня; · домашнее отбеливание 10–15% перекисью карбамида при открытой полости зуба (изнутри и снаружи одновременно); · «ночное» отбеливание зуба только снаружи (10–15% перекисью карбамида); · сочетанное применение офисного и затем самостоятельного воздействия. При выборе метода и выполнении лечения следует учитывать его преимущества и возможные осложнения. Так, клиническое отбеливание обеспечивает быстрый эффект, но при этом способно вызвать химическую травму десны, а также привести к резорбции цемента и дентина корня зуба. Коррекция цвета зуба с открытой полостью при высокой скорости внешнего и внутреннего воздействия вызывает дискомфорт у большинства больных. При внутреннем отбеливании во избежание контакта активного агента с твердыми тканями рекомендуется предварительно изолировать дно полости прокладкой из цемента. При домашних методах отбеливания применяются низкие концентрации перекиси водорода, что существенно снижает риск побочных проявлений, однако требует многократной смены порций препарата, длительного периода лечения. Кроме того, они могут вызывать необходимость повторных визитов к врачу. Несмотря на все отрицательные моменты, отбеливание эмали и дентина депульпированных зубов (клинический пример 2) является хорошей альтернативой изготовлению виниров и протезированию. Клинический пример 2 (рис. 7–9) Резцы 11 и 22 ранее депульпированы и изменены в цвете (рис. 7). Выраженный косметический дефект в области этих зубов требует коррекции цвета. 35

Общая схема лечения депульпированного зуба: удаляется пломба, изолируется корневой наполнитель, зуб отбеливается изнутри 30% H2O2 с активированием теплом. Если эффект недостаточный, осуществляется отбеливание смесью перекиси водорода и натрия пербората под герметической повязкой («на ходу»). Аналогично можно использовать таблетки Endoperox (Septodont) или Белагель 30% (ВладМиВа). Отбеливающий агент вносится в полость и герметично закрывается временной пломбой (рис. 8). Лечение можно повторять 2–3 раза. Цвет зубов 11 и 22 изменился после применения только внутрикоронкового отбеливания (рис. 9). Дальнейшее отбеливание может включать «ночное безопасное» воздействие 10–15% перекисью карбамида под специальной защитной пластинкой ежедневно до получения результата. Техника отбеливания девитализированного зуба. Этапы лечения зависят от корневого наполнителя. Так, внутреннее отбеливание неэффективно при наличии серебряных штифтов, поэтому их необходимо удалить. Канал нужно перепломбировать и выждать месяц, прежде чем использовать систему осветления зуба. Затем временный пломбировочный материал удаляется из полости. Резорбция альвеолярной кости и нарушение связки зуба предотвращаются использованием в качестве защитного барьера поликарбоксилатного или цинкфосфатного цемента, котрый помещается на устье канала и область отсутствующей стенки пульповой камеры. Десна защищается вазелином или специальным кремом (Orabase). Устанавливается коффердам. Приготовление гомогенной средней вязкости массы отбеливающего геля: на специальную пластинку капнуть 3 капли жидкости и насыпать одну полную ложечку порошка. Можно использовать готовый гель. Порции геля немедленно апплицируются на вестибулярную поверхность и вносятся в полость зуба. Можно активировать гель при помощи лампы для отверждения композиционного материала (3–5 минут) или подождать самостоятельной активации (7–9 минут). Реакция окисления завершается обесцвечиванием сине-зеленого геля. Инактивированная смесь удаляется марлевой салфеткой с поверхности зуба и экскаватором из пульповой камеры. При необходимости процедуру отбеливания можно повторить до 6 раз. После завершения сеансов отбеливания поверхности зуба тщательно омыва-

ются водой в течение одной минуты, снимается коффердам. Клинический пример 3 (рис. 10–12) Депульпированный и измененный в цвете центральный правый резец покрыт виниром, маскирующим темный оттенок зуба (рис. 10). Винир отличается чрезмерной толщиной и шириной, выделяя резец из зубного ряда. Проведено клиническое внутрикоронковое отбеливание, после которого оттенки цвета восстановились, зуб посветлел (рис. 11). Винир заменен на реставрацию, соответствующую по цвету, форме и толщине симметричному зубу (рис. 12). Для повышения эффекта отбеливания после промывания зуба в полость может помещаться смесь пербората натрия с водой и закрываться герметически для дальнейшей депигментации («отбеливание во время прогулки», или «отбеливание на ходу»). Через 3–4 дня оценивается результат. Возможно повторное отбеливание в сочетании с тепловым воздействием, затем – «отбеливание во время прогулки», по той же схеме. Не исключается также дополнительное использование метода ночного безопасного отбеливания в домашних условиях. В случае наличия показаний для изготовления восстановительных конструкций (пломб, виниров), следует выждать от 2 до 6 недель после завершения отбеливания, что позволит избежать риска снижения адгезии материала к твердым тканям зуба. Пломбирование выполняется композиционными материалами с использованием прокладки из стеклоиономерного, поликарбоксилатного или цинк-фосфатного цемента. Цветонейтрализующая техника В ряде случаев при наличии дефекта твердых тканей зуба бывает невозможно удалить пигментированный дентин на дне полости, поскольку слишком велик риск перфорации крыши пульповой камеры. В результате остаются интенсивно окрашенные ткани. Цвет дна полости может также существенно отличаться от цвета нормального дентина при наличии изолирующей или лечебной прокладки, а также корневого наполнителя. При выраженной пигментации тканей, которую не удается «замаскировать» обычным наложением композита, следует прибегнуть к цветонейтрализующим методам. Одни из них предполагают сочетание отбеливания с последующим пломбированием. Другие методы сочетают перекрытие пигментированных участков красителями с дальнейшим реставрированием зуба.

современная стоматология N1 2013


Мастер-класс Показания к использованию цветонейтрализующей техники: обширные дефекты с выраженной пигментацией дентина; наличие прокладок интенсивного цвета; полости средних размеров кариозного и некариозного происхождения при необходимости удаления большого объема окрашенного дентина. Отбеливание и винирные покрытия. К методам цветонейтрализации в стоматологии можно отнести сочетание отбеливания зубов с последующим покрытием винирами. Показания: прижизненная возрастная пигментация зубов, белые пятна, тетрациклиновые зубы, поверхностная пятнистость эмали при флюорозе, нарушения цвета при гипоплазии, изменение цвета после депульпирования или в результате некроза пульпы. Клинический пример 4 (рис. 13–15) Темные зубы верхней и нижней челюстей соответствуют оттенку С4 по шкале VITA, на вестибулярной поверхности видны пятна гипоплазии белого и коричневого цветов (рис. 13). Санация полости рта включала удаление некачественных пломб, виниров, эндодонтическое лечение, временное пломбирование отпрепарированных полостей. Оттенки зубов определены при помощи шкалы VITA с заполнением формуляра и цифровым обозначением предполагаемого после отбеливания цвета твердых тканей. Альгинатными массами сняты оттиски, отлиты модели из супергипса. С их помощью изготовлены индивидуальные каппы с резервуарами в области отбеливаемых зубов (рис. 14). Состав для отбеливания живых и депульпированных зубов, содержащий 10–17% перекиси карбамида, например Perfect Bleach (VOCO), используется в домашних условиях. В течение 2–6 недель пациент самостоятельно осуществляет отбеливание в соответствии с инструкцией: не менее 4 часов в течение дня или на протяжении ночи. Через 2 недели после завершения лечения проводится контрольная оценка цвета. В демонстрируемом случае после проведенного домашнего отбеливания цвет зубов изменился на А2 по шкале VITA, но пигментированные пятна остались (рис. 15). Метод опакового перекрытия интенсивно окрашенных тканей можно использовать в тех случаях, когда пигментация распространяется на всю глубину твердых тканей и отбеливание не дает нужного эффекта. Клинический пример 5 (рис. 16–18) Техника выполнения опакового перекрытия интенсивно окрашенных тканей.

Проводят оптимальное препарирование измененных в цвете участков дентина, образовавшуюся поверхность сглаживают мелкозернистыми борами. После кислотного травления, используя систему «адгезив – бонд» последних поколений, осуществляют адгезивную подготовку эмали и дентина в соответствии с инструкцией (рис. 16). Сразу после фотоотверждения бонда на пигментированную область накладывают первый опаковый слой композита, выбранного ранее путем сравнения эталонов с естественными оттенками зуба, как это показано на рис. 17. Опак нейтрализует цвет, отражаемый от пигментированного участка. Затем осуществляют послойное наложение композита в соответствии с заполненным ранее цветовым формуляром. Объем утраченного зубом дентина восполняют опаковыми ��онами, восстанавливая основную геометрическую форму, мамелоны, моделируя признаки принадлежности зуба. Эмалевые тона используют аналогично типу прозрачности интактных зубов, формируя элементы микрорельефа поверхности, в том числе валики, борозды, площадки, придесневой контур, режущий край. Поверхность обрабатывают и полируют до естественного блеска. Зуб покрывают фторпрепаратом. Изготовленные реставрации не отличаются по цвету от естественных зубов (рис. 18). Техника «белого листа». При некоторых видах глубокой пигментации, вызванной металлическими сернистыми соединениями, применением резорцин-формалиновой пасты, цвет зуба приобретает насыщенный оттенок (рис. 19). Изменить его отбеливанием или изготовлением простого винира не удается. В таких случаях может использоваться техника «белого листа», которая дополняет основные этапы работы с фотополимерами. Техника выполнения описана в клиническом примере 6. Клинический пример 6 (рис. 19–22). Снимается налет, определяется цвет зуба и тип прозрачности эмали. При необходимости осуществляется одонтометрия (измерение высоты, ширины, толщины коронки), планируются будущие размеры, рельеф и форма реставрации. Удаляются старые реставрации, твердые ткани зуба препарируются в соответствии с размером полости или на толщину винира (рис. 20). После адгезивной обработки твердых тканей перекрывается пигментированная поверхность реставрируемого зуба оттенком фотополимера, имеющим повышенную степень опаковости (например, Amaris VOCO) (рис. 21). Опак, сильно рассеивающий свет, создает так называемый

эффект «белого листа». Затем наносится основной дентинный слой композита на придесневую область зуба, притирается к дентину, отверждается галогеновым светом. Следующая порция более светлого композита накладывается на предыдущий слой и распределяется в области экватора в разных направлениях с помощью широкой гладилки или шпателя, покрывая белый опак. Процесс создания новых оттенков заканчивается в области режущего края. Смоделированную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают послойно эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки. Формируют зубодесневой контур и пришеечную выпуклость, при необходимости на вестибулярной поверхности создают вертикальные эмалевые валики, а в области режущего края – «стертую» площадку. При обработке реставрации подчеркивают макрорельеф поверхности, индивидуальные особенности структуры (рис. 22). Средства для различных способов химического отбеливания зубов производятся многими фирмами. Врачстоматолог должен использовать дифференцированный подход к коррекции цвета депульпированных, измененных в цвете зубов, учитывая клиническую ситуацию, причины, вызвавшие изменение цвета, глубину проникновения пигмента, степень распространенности процесса и имеющиеся противопоказания, – это является залогом успешного эстетического лечения зубов конкретного пациента. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Ватте, А. Изменение цвета и окрашивание зубов: обзор лит. / А.Ватте, М.Эдди // ДентАрт. – 2002. – №1. – С.46–55. 2. Гринволл, Л. Методика отбеливания в реставрационной стоматологии  / Л.Гринволл.  – М.: Высш. образование и наука, 2003. – 304 с. 3. Коррекция цвета зубов у пациентов при пародонтите / Л.Дмитриева [и др.] // Cathedra. – 2007. – Т.6, №2. – С.62–64. 4. Луцкая, И.К. Методы клинического отбеливания зубов  / И.К.Луцкая, Н.В.Новак // Соврем. стоматология. – 2007. – №2. – С.4–9. 5. Сахарова, Э.Б. Анализ рецептур средств для домашнего отбеливания зубов / Э.Б.Сахарова, О.А.Поповкина // Институт стоматологии. – 2005. – №2. – С.88–89. 6. Соловьева, A.M. Исследование клинической эффективности и безопасности отбеливающей системы для домашнего применения Rembrandt  / A.M.Соловьева // Клин. стоматология. – 2001. – N3. – С.20–26; №4. – С.24–27. 7. Comparative study of the effects of two bleaching agents on oral microbiota  / Y.T.Alkmin [et al.]  // Oper. Dent. – 2005. – Vol.30, N4. – P.417–423. 8. Frankenberger, R. Эстетика передних зубов с композитными реставрациями / R.Frankenberger // Новое в стоматологии. – 2007. – N3. – С.1–8. Поступила 22.01.2013


презентации CLESTA II – СДЕЛАНО В ЯПОНИИ Данной статьей мы представляем читателям стоматологическую установку нового поколения Clesta II производства компании «Takara Belmont Corp.» (Япония).

П

огоня за здоровьем началась с незапамятных времен. Эта погоня продолжается по сей день и будет продолжаться в будущем, поражая воображение человечества своими результатами. Широкий ассортимент продукции и сервисных услуг компании «Takara Belmont» направлен на то, чтобы помочь людям, в том числе врачам-стоматологам и другим медицинским специалистам, а также стоматологическому/медицинскому персоналу преуспеть в достижении благородной цели поддержания здоровья населения. Продукция и сервисные услуги компании «Takara Belmont» используются тогда и в тех местах, где основное внимание уделяется вопросам охраны здоровья. Несколько слов о компании «Takara Belmont». Компания была основана в 1921 году г-ном Хиденобу Ёсикавой с целью производства оборудования для парикмахерских и косметических салонов. В  50-х годах компания «Takara Belmont» обладала гарантированным рыночным сбытом и разделяла господствующее положение на рынках Японии с несколькими другими компаниями благодаря совершенству создаваемых конструкций и высочайшим функциональным свойствам выпускаемой продукции. В эти же годы компания начинает экспансию своей продукции на рынки других государств, организуя дочерние компании сначала в США, а затем в Канаде, Европе и Южной Америке. Где бы ни находились филиалы, компания всегда старалась точно оценить и удовлетворить запросы местного рынка в отношении нового оборудования. В  60-х годах компания вплотную подошла к созданию своей усовершенствованной гидравлической технологии и начала выпускать стоматологические кресла. Вскоре компания распространила гидравлическую технологию на другие виды медицинского и стоматологического оборудования. Компания «Takara Belmont» осуществляет постоянное наблюдение за текущими запросами производственной и рыночной сфер через широкую сеть своих офисов и филиалов, кроме того, специалисты компании направляют свои усилия на разработку и внедрение высококачественной, современной продукции, позволяющей повысить производительность и эффективность работы стоматологического и медицинского персонала (рис. 1). Основой разработок всего оборудования «Takara Belmont» является желание добиться полной гармонии между беспристрастным оборудованием и потребителем этого оборудования. Такая единая гармония между человеком и оборудованием позволяет свести к минимуму утомляемость врача-стоматолога и повышает его работоспособность. В настоящее время компания поддерживает свои дочерние предприятия в 10 странах мира. И везде, на каждом заводеизготовителе, компания внедряет жесткую систему контроля качества с целью производства надежного, работающего без перебоев оборудования, созданного на основе самых инновационных конструкторских решений. 39

Рис. 1. Завод компании в Осаке Выпуск электрогидравлических приборов низкого давления позволил компании «Takara Belmont» установить качественно новый уровень стандартов. Четыре достоинства гидравлических устройств: 1. Высокая мощность. По сравнению с электрическими моторами гидравлические устройства могут генерировать значительно более высокую мощность, что значительно облегчает эксплуатацию оборудования. 2. Безопасность. Для того чтобы избежать перегрузки электрического мотора, в конструкции используемого оборудования должен быть предусмотрен плавкий предохранитель или реле. Иногда возникают сложности с их заменой. Кроме того, стоимость замены электромотора достаточно высокая. В  случае применения гидравлических устройств все, что вам потребуется, – это клапан безопасности, встроенный в цилиндр. 3. Плавный и мягкий ход. Инерция гидравлических устройств так мала, что толчок при неожиданном запуске, остановке или обратном ходе почти не ощущается, движение оборудования остается плавным и мягким. 4. Длительные сроки эксплуатации. Благодаря возможности смазки гидравлических устройств и способности смазочных масел защищать металлы от коррозии не потребуется замена деталей в результате их механического износа. Почетное место среди электрогидравлических приборов, выпускаемых компанией, занимают стоматологические установки. Мировым эталоном качества, высокой эффективности и надежности по праву являются стоматологические установки серии «Clesta». Первая версия установки Clesta, внедренная в производство еще в 1990 году, оказалась исключительно популярной  – за период от ее появления на мировом рынке до настоящего времени продано свыше 15000 установок. Четкие плавные линии, современный безупречный дизайн, простота управления и высокая безопасность работы, отменное качество и долговечность – вот основные, но далеко не все параметры, которым отвечают стоматологические установки Clesta. В статье речь пойдет о новой версии стоматологической установке серии Clesta производства компании «Takara Belmont», а именно о стоматологической установке Clesta II (рис. 2). Для пре��ентации потребителям эволюционной стоматологической системы Clesta II корпорация «Takara Belmont» выбрала свои демонстрационные залы в Лондоне и Манчестере. Церемония презентации состоялась летом 2004 года.

современная стоматология N1 2013


Презентация

Рис. 2. Стоматологическая установка Clesta II A Новое кресло Clesta II воплощает в себе конструкционные изменения и новые функции, отвечающие пожеланиям потребителей, которые были высказаны ими на протяжении 15-летнего периода обратной связи, а также выявлены в ходе сбора данных. Сотни уточнений и детализированных усовершенствований позволили предложить потребителям абсолютно новые уровни простоты в обращении, гигиены и комфорта для операторов, медсестер и пациентов. Одной из сильных сторон прототипа нынешней установки Clesta II была репутация «пуленепробиваемой» надежности. По мнению Стефана Прайса, генерального управляющего компании «Takara Belmont» в Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии, надежность линии Clesta является краеугольным камнем широкого диапазона стоматологической продукции, выпускаемой компанией. Для подтверждения своей приверженности идее «стремления к превосходству» компания «Takara Belmont» включила стоматологическую установку модели Clesta II в расширенную гарантийную программу для того, чтобы потребители ее продукции могли спать спокойно. «Производить так, чтобы хватило на всю жизнь» – этот ключевой слоган «Takara Belmont» использует для описания надежного качества стоматологической системы Clesta  II. Важнейшей задачей компании было обеспечение строгого соответствия новой модели прототипу и улучшение всех потребительских качеств прототипа, включая,

разумеется, и качество сборки. Что касается последнего, то все панели плотно пригнаны друг к другу, благодаря чему снижается возможность проникновения бактерий внутрь системы. Clesta II создана из очень долговечных материалов. «Takara Belmont» гарантирует, что надежность каждого компонента системы доказана испытаниями или проверена временем, если этот компонент использовался в предшествующей модели. Когда компания перешла к производству стоматологической системы Clesta  II, ее несомненным преимуществом были данные, накопленные за 15 лет выпуска предшествующей успешной модели Clesta. Новая модель обладает исключительной гибкостью, позволяющей оператору создать свою собственную стоматологическую систему. Существует множество конфигураций, включая: · модели типов «над пациентом», на опорном кронштейне или штангах континентального дизайна; · лечебный центр континентального типа; · лечебный центр с правой/левой боковой штангой (кабинет ный вариант); · мобильный лечебный центр на колесиках. Потребитель может заказать как воздушно-приводную, так и электромеханическую модель стоматологической установки типа «над пациентом» (ROD TYPE). Электрическая система является высокоспецифической и технически усовершенствованной и по желанию клиента дополнительно может быть оснащена волоконной оптикой и микромотором. В  модели стоматологической установки Clesta II E имеется постоянный цифровой дисплей, отвечающий самым жестким стандартам. Каждая конфигурация может быть заказана как в левостороннем, так и в правостороннем формате и отгружена непосредственно с завода-изготовителя. Центральная панель управления состоит из удобного легко очищаемого мембранного переключателя для управления перемещением кресла, промывной плевательницы и системы наполнения стакана (рис. 3). Столик оператора снабжен встроенной системой держателей инструментов с «функцией первого предпочтения». Положение столика можно отрегулировать как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении для оптимального расположения по отношению к оператору. Встроенная прочная плевательница эстетически привлекательна и создает у пациента ощущение стерильности. Идеально гладкая поверхность плевательницы значительно облегчает ее чистку (рис. 4). Опыт показывает, что для экономии времени и улучшения качества оказания стоматологической помощи па-

Рис. 3. Центральная панель управления стоматологической установки Clesta II E и Clesta II ROD TYPE A 40

современная стоматология N1 2013


Презентация

Рис. 4. Юнит и плевательница

Рис. 5. Стеклянная чаша плевательницы

циенту, плевательница должна обладать перемещением на 180°, и эта функциональная особенность предусмотрена в конструкции стоматологической системы Clesta II. Такое перемещение обеспечивает лучший доступ к пациенту. Плевательница также снабжена легко снимающейся стеклянной чашей, изготовленной из прозрачного материала, что улучшает гигиенические условия и ускоряет ее чистку. Можно заказать прозрачную, розовую, зеленую или голубую модель чаши для того, чтобы она как можно лучше сочеталась с атмосферой вашей клиники (рис. 5). На стороне ассистента находятся: трехходовой шприц, трубки для вакуумного наконечника и слюноотсоса, легко очищаемые мембранные переключатели, с помощью которых осуществляется управление стоматологическим креслом, переключатели системы промывки плевательницы и наполнения стакана (рис. 6). Легкий доступ к сборнику твердых отходов, укомплектованному съемной крышкой и фильтром, позволяет провести быструю и эффективную очистку сборника от отходов. Сервисная выходная панель легко доступна и удобна для чистки. Легкие по весу навесные штанги, располагающиеся над пациентом, сконструированы так, чтобы их можно было перемещать без усилий и точно устанавливать в требуемое положение. Каждая стоматологическая установка Clesta  II снабжена современным источником стоматологического освещения IO 5000 (рис. 7). Мягкое, сбалансированное, но в то же время компактное рабочее освещение со сложным устройством безопасности. Уникальный чувствительный элемент обеспечивает бесконтактное включение/выключение света. По дополнительному заказу можно приобрести прикрепляемое зеркало. В  стандартной установке предусмотрен безопасный плафон из композитной пластмассы для удлинения срока службы источника света. Среди возможных дополнительных опций можно отметить следующие: · устройство просмотра панорамных рентгенограмм, позволяющее информировать вашего пациента о стоматологическом лечении. Устройство соответствует размерам панорамных рентгенограмм, работает на низком напряжении, отличается яркой смотровой поверхностью; · кронштейн для крепления ЖК монитора, положение которого можно отрегулировать в соответствии с индивидуальными требованиями пользователя. Сам плоский монитор в комплект не включен; 41

· комбинированное

ножное педальное управление; автономной подачи воды; · столик малого размера для оператора; · двойной легко регулируемый сочлененный подголовник, который подходит как для взрослых пациентов, так и для детей. Кроме того, производитель выпускает модель стоматологической установки Clesta  II с панелью управления Е-типа, которая оснащена дополнительными функциями управления микромотором с цифровой индикацией (рис. 8). · систему

Рис. 6. Консоль для ассистента

Рис. 7. Светильник IO 5000

современная стоматология N1 2013


Презентация

Рис. 8. Панель управления Е-типа стоматологической установки Clesta II E Разумеется, решающим фактором покупки стоматологического кресла специалистом-стоматологом являются удобство и комфорт для пациента. Поэтому задачей компании «Takara Belmont» было создание одного из самых комфортабельных в мире стоматологических кресел. Обтекаемая конструкция прочного литого алюминиевого основания улучшает доступ врачастоматолога к пациенту и одновременно с этим обеспечивает максимальную стабильность и устойчивость стоматологического кресла. Низкий наклон кресла сопровождается синхронизированным перемещением спинки для лучшего комфорта и дает дополнительное ощущение наслаждения, так как кресла выпускаются с очень мягкой на ощупь обивкой и глубоким слоем внутреннего наполнителя (рис. 9а, б). Ультратонкая спинка позволяет легко подойти к пациенту как со стороны врачастоматолога, так и его ассистента. Даже стоматологическое освещение вызывает у пациента приятные эмоции. Пациент может расположиться в стоматологическом кресле в абсолютно идеальном положении благодаря двойному сочлененному подголовнику, конструкция которого подходит как для взрослых, так и для детей. С развитием страховой и частной медицины пациенты все чаще и чаще обращают внимание на интерьер стоматологического кабинета, который, как и опыт лечения, может стать критерием оценки и выбора стоматологической практики потенциальным клиентом. В связи с этим дизайн стоматологического кресла отличается отточенным стилем и чистотой линий. Для обеспечения чистоты линий в расположенном под креслом сервисном центре (центре подводки) все подводные трубки сосредоточены в нижнем основании, а блок плевательницы аккуратно примыкает к основанию кресла, чтобы свести к минимуму видимость трубок. Компания предлагает широкий диапазон приятных для глаза цветов обивки стоматологического кресла, который будет сочетаться с цветом плевательницы. В ассортимент выпускаемых плевательниц входят прозрачные модели, а та��же модели голубого, розового или зеленого цвета. Эти модели предназначены для того, чтобы соответствовать по цвету обивке стоматологического кресла или интерьеру клиники. Стоматологическая установка Clesta II отвечает жестким требованиям безопасности. В  ходе разработки серийные образцы выдерживали испытания на выносливость при эксплуатации в самых экстремальных условиях. Кроме того,

42

Рис. 9. Стоматологическое кресло установки Clesta II качество продукции отвечает международным стандартам ISO 9001 и ISO 13485, что подтверждено соответствующими сертификатами. Оборудование соответствует требованиям международного стандарта ISO 14001, а также отвечает жестким экологическим стандартам, разработанным исследовательской группой компании «Takara Belmont». В  ответ на запросы своих потребителей и общества в целом компания «Takara Belmont» создает высококачественные продукты, которые строго отвечают всем современным требованиям в отношении безопасности и охраны окружающей среды. Приобретая стоматологическую установку Clesta II, вы получаете новые конструктивные решения и особый стиль для вашего кабинета или клиники, а также практичность, надежность, безопасность и гарантию безупречного японского качества! Статья предоставлена эксклюзивным представителем компании «Takara Belmont» в Республике Беларусь ООО «БелЭкспоДент»

современная стоматология N1 2013


Презентация

Новый медицинский электронный мультимедийный журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье»

Н

аучные журналы на бумажных носителях издаются уже более 300 лет – с 1665 г. В мире печатается более 15000 научных медицинских журналов, из них в Беларуси – 36. Достоинства научных журналов на бумажных носителях очевидны и проверены временем. Однако технический прогресс не стоит на месте. В 1995 г. появились первые электронные научные журналы. И вот новый прорыв в системе научных коммуникаций – появление мультимедийных электронных журналов с эффектом листания страниц. Коллектив редакции, издающий научные журналы «Медицинские новости» и «Современная стоматология», в январе 2013 г. представил читателям первый в Беларуси и странах СНГ Международный мультимедийный электронный ежемесячный научно-практический информационно-аналитический журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» (далее «МО»), адресованный врачам и руководителям здравоохранения. В журнале есть постоянная рубрика «Современная стоматология». Мультимедийный электронный журнал «МО» просматривается в режиме листания страниц, позволяет публиковать статьи со звуковым сопровождением (музыка, вступительное слово автора или руководителя центра), с полноцветными иллюстрациями без ограничений, в том числе с эффектом слайд-шоу, а также видеоролики, анимацию. Журнал можно читать как в интернете, так и, скачав требуемый номер, на планшете, смартфоне или демонстрационном экране в аудитории. Можно распечатать нужные страницы. Мультимедийные возможности позволяют принципиально по-новому представить результаты исследований в клинической медицине, особенно в стоматологии. Наконец появилась возможность демонстрировать объекты исследования в цвете, объеме, движении и со звуком в медицинских научных журналах. Это революционно новый подход к передаче знаний и навыков, к повышению квалификации и обучению с помощью научных журналов. Мультимедийные электронные научные журналы вобрали в себя все лучшее от бумажных научных журналов и с помощью современных компьютерных технологий удачно интегрировались в интернет. Это обогатило интернет достоверностью и стабильностью информации, а научные журналы – доступностью в любой точке мира и моментальной скоростью доставки, значительно удешевился процесс издания научных журналов, они стали бесплатными для подписчиков (по решению редакции). Эффект листания страниц на экране монитора создает привычную атмосферу чтения бумажного журнала. Свободный и бесплатный доступ к электронным журналам – это другая модель их финансирования и распространения. Если в бумажных журналах авторы публикуются, как правило, бесплатно (или получают гонорар), а за всё платят подписчики и рекламодатели, то у электронных журналов свободного доступа все по-иному – подписчики получают журнал бесплатно по электронной почте, а оплачивают его авторы и рекламодатели.

Журнал «МО» предназначен для повышения квалификации практикующих врачей, ознакомления ученых-медиков с современными проблемами медицинской науки, выработки научно обоснованных управленческих решений руководителями отрасли, обучения студентов-медиков. Журнал рецензируемый. Журнал «МО» представляет собой информационно-аналитическое издание, аккумулирующее современные достижения отечественной и зарубежной медицины. Коротко о главном и тщательный отбор для публикаций наиболее важных для развития медицинской науки и клинической практики работ – основные принципы формирования содержания «МО». Журнал публикует статьи ведущих ученых и специалистов Республики Беларусь, стран СНГ и дальнего зарубежья. Статьи тщательно отбираются по критериям новизны, актуальности, научно-практической значимости. Дополнительное требование «МО» – как можно больше наглядного полноцветного материала, приветствуются видеоролики, звуковое сопровождение, иллюстрации с эффектом слайд-шоу. Мультимедийный электронный журнал «МО» располагается на популярном интернет-ресурсе mednovosti.by, имеющем более 160 тыс. посещений в месяц из 112 стран мира. Авторы диссертационных работ могут предварительно опубликовать свои статьи на бумажных носителях в традиционном черно-белом варианте в наших журналах «Медицинские новости» и «Современная стоматология», входящих в перечень ВАК Беларуси, а затем (или одновременно) – в «МО» с использованием всех возможностей, которые предоставляет мультимедийный электронный журнал с эффектом листания страниц. Журнал распространяется бесплатно по ведущим медицинским центрам, вузам, клиникам Беларуси, России, Украины, других стран СНГ и дальнего зарубежья (более 1200 адресов). Все желающие (специалисты и организации) могут свободно бесплатно подписаться на первый белорусский мультимедийный электронный журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» на сайте mednovosti.by. К публикации принимаются: – научные обзоры, лекции, проблемные статьи по актуальным проблемам клинической стоматологии и организации стоматологической помощи населению; – мастер-классы по современным медицинским технологиям; – статьи о клиническом опыте применения современных материалов и технологий; – презентации новых лекарственных препаратов, медицинской техники и оборудования, принципиально новых идей, научных центров, медицинских фирм. Присылайте для публикации Ваши лучшие статьи с мультимедийными приложениями. Условия и технические требования к статьям на сайте www. mednovosti.by. Шарабчиев Ю.Т., гл. редактор журнала

43

современная стоматология N1 2013


обмен опытом Ремонт адгезивной экстракоронковой шинирующей конструкции Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО Андреева В.А., кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО Lutskaya I.K., Andreeva V.A. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Repair of adhesive extra-crown splinting construction Резюме. Описан конкретный клинический случай, который демонстрирует возможность проведения ремонта шинирующей конструкции в условиях терапевтического приема с использованием стекловолоконной ленты; приводится описание технологии экстракоронкового адгезивного шинирования зубов, дана краткая характеристика свойств используемых материалов. Ключевые слова: адгезивная шина, стекловолокно, ремонт конструкции Summary. There is described a clinical case, which demonstrates the possibility of splinting construction repair in therapeutic visit to polyclinic, using a fiberglass tape. There are the technology of extra-crown adhesive splinting and brief characteristics of the features of the used materials. Keywords: adhesive splint, fiberglass, repair of construction.

С

овременный уровень развития технологий и материалов позволяет значительно расширить возможности терапевтической стоматологии. Эффективное шинирование, восстановление значительно разрушенных и утраченных зубов стало возможным благодаря использованию фотокомпозитов и адгезивных систем, а применение современных армирующих элементов позволяет изготовить прочные, эстетичные и долговечные стоматологические реставрации. Преимущество адгезивных шин состоит в отсутствии необходимости значительного иссечения зубных тканей. Процедура шинирования укладывается в одно посещение. Обеспечивается надежная стабилизация зубов в течение длительного времени. Приемлемая прочность обусловлена хорошей связью волокон ленты с композитом. Цвет конструкций отвечает эстетическим запросам пациентов. Малый объем не создает дискомфорта. Межзубные промежутки остаются открытыми, что важно для поддержания хорошей гигиены и для доступа к пародонтальным карманам. При наличии дефекта в зубном ряду адгезивные шины способны нести искусственный зуб. Технологическая идея армирующих волокон заключается в способности структур из полиэтилена, стекла, фарфора играть роль наполнителя смол, применяемых в стоматологии. Обработанные специальным способом, в блоке с отвержденным композитом они выполняют 44

роль арматуры, способной перераспределять нагрузку. Современные упроченные материалы состоят из многочисленных тонких волокон, переплетенных между собой различными способами, образуя ленты. Реже  – это отдельные нити или параллельные пучки волокон, укрепленные путем их пропитывания композитом. При обработке в заводских условиях волокна после полимеризации адгезивного покрытия приобретают устойчивость к воздействию агрессивных факторов. Такие арматуры называются пренаполненными и отличаются наибольшей прочностью. Другим вариантом обработки является пропитывание ленты адгезивом непосредственно перед употреблением (ручное наполнение). В настоящее время широко используются материалы, в которых в качестве основы используется неорганическая (стекловолокно, керамика) или органическая (полиэтиленовое волокно) матрица. Стекловолокно формируют из расплавленного стекла. Оно обладает высокой теплостойкостью, модулем упругости, прочностью на разрыв, высокой биологической совместимостью. Положительными качествами являются отсутствие изменения размеров нитей под действием жидкости и способность образовывать химическую связь с композиционными материалами после обработки силаном. На этапах технологического изготовления конструкции на основе стекловолокна не требуется использования

специальных средств. К недостаткам стекловолокна, обусловленным высоким модулем упругости, следует отнести жесткость (неподатливость), что требует значительных усилий в процессе адаптации арматуры к поверхности зуба. Арматура из полиэтилена характеризуется высокой прочностью, прозрачно-белым цветом, биологической совместимостью. Благодаря эластичности, обусловленной низким модулем упругости, арматура из полиэтилена хорошо адаптируется к поверхности зуба. Отрицательные свойства: невозможность образования химической связи с композиционным материалом, способность набухать в присутствии жидкости. Кроме того, при работе с полиэтиленовыми арматурами необходимо использовать специальные аксессуары (хлопчатобумажные перчатки, специальные ножницы для разрезания). Основная цель шинирования – путем стабилизации положения предупредить смещение подвижных зубов и дальнейшее повреждение опорно-удерживающего аппарата. В результате равномерного распределения нагрузки на всю объединенную группу зубов удается ликвидировать или уменьшить окклюзионную перегрузку. Шинирование позволяет зафиксировать оптимальное положение зубов на этапах ортодонтического или пародонтологического лечения. Динамическое наблюдение за состоянием зубов, включенных в шину, позволяет оценить перспективу их ис-

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Клинический пример (рис. 1–7). Рис. 1. Рис. 2. Стекловолоконная лента ГрандТЕК. Рис. 4. Отпрепарированный участок шины и «зазора». Рис. 6. Дефект заполнен отрезком адгезивной шины.

Рис. 7 пользования в постоянной ортопедической конструкции. Показания к шинированию: выраженная потеря костной ткани пародонта (более 1/2 длины корня) и подвижность зубов I–II степени; подвижность зубов при глубоком прикусе. Требуют стабилизации положения зубы после операции резекции верхушки корня, ампутации корня, гемисекции, а также подвижные

Трещина шинирующей конструкции в области зуба 31. Рис. 3. Наногибридный текучий композит Грандио флоу. поверхности зуба 31. Рис. 5. Кислотное травление области ленты и текучим композитом. Рис. 7. Готовая реставрация

зубы при наличии противопоказаний к хирургическому лечению заболеваний пародонта (например, при системной патологии у пациента). Стабилизация зубов с подвижностью I степени не требует препарирования бороздки, а при II–III степени подвижности необходимо создание бороздки глубиной 1–1,5 мм и шириной, соответствующей размерам арматуры. В случае стабилизации положения боковых зубов борозда препарируется на окклюзионной поверхности. Экстракоронковое шинирование требует создания шероховатости на поверхно-

сти зубов с вестибулярной или оральной стороны. С использованием алмазного бора средней степени зернистости удаляется беспризменный слой эмали. Площадь шероховатой поверхности должна соответствовать ширине используемой арматуры, на дистальных поверхностях опорных зубов ее целесообразно ограничивать 2/3 ширины коронки. Подготовка необходимого отрезка арматуры включает изготовление шаблона из полоски фольги, которая укладывается на поверхность опорных зубов и продавливается инструментом в межзубные промежутки.

ООО «РАД-Защита» Комплексное проектирование стоматологических и медицинских центров, зуботехнических лабораторий, лечебно-профилактических учреждений, операционных блоков, радиационных медицинских объектов, проведение дозиметрических измерений для ввода в эксплуатацию радиационных объектов собственной аккредитованной дозиметрической лабораторией Адрес: 220019, г. Минск, ул. Скрипникова, д. 1, пом. 14 Н.

Тел./факс: (8-017) 201-18-36, 201-18-32 Тел.: 201-18-40, 201-18-49 Velcom: (8-029) 653-09-64, МТС: (8-029) 877-50-05

Лицензия Департамента по ядерной и радиационной безопасности «Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь» № 02300/236-4 действительна до 03.07.2017 Аттестат аккредитации № BY/112 02.1.1707 от 04.06.2012 действителен до 04.06.2017 Сертификат соответствия СТБ № BY/112 05.01.077 02165 действителен до 23.08.2013

46

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом В соответствии с полученной длиной подготавливается отрезок армирующей ленты. Тщательно изолируется рабочее поле с использованием коффердама, ретракционных нитей, коттоновых валиков. В течение 30 секунд осуществляется травление кислотным гелем отпрепарированных участков ложа шины. Специальной кисточкой наносится адгезивная система, втирается в течение 30 секунд, распределяется равномерно струей воздуха, а затем полимеризуется светом галогеновой лампы на каждом зубе отдельно в течение 20 секунд. На поверхности зубов, обработанных адгезивной системой, распределяется текучий или традиционный композиционный материал. Затем необходимо наложить и тщательно адаптировать волоконную ленту к поверхности зубов. Полимеризовать отдельно на каждом зубе в течение 40 секунд. Арматуру со всех сторон следует покрыть слоем композиционного материала. Следующий этап – моделирование из композиционного материала формы и рельефа участка зубного ряда, покрывающего шину. Толщина готовой адгезивной конструкции должна составлять примерно 2 мм. Обрабатывают поверхность конструкции с использованием алмазных боров с мелкой степенью зернистости, дисков и силиконовых головок. Использование экстракоронковой шинирующей конструкции в соответствии с показаниями обеспечивает качественную фиксацию зубов в нужной позиции. Однако в ряде случаев могут развиваться осложнения, связанные с нарушением техники использования армирующих или композиционных материалов, беспокойным поведением пациента, неправильным уходом за конструкцией. Одно из таких осложнений – отслоение шины и образование фрактуры на одном из участков границы «арматура – зуб». Приводим конкретный клинический случай, который демонстрирует возможность проведения ремонта шинирующей конструкции в условиях терапевтического приема.

47

Клинический пример (рис. 1–7) Пациентка обратилась с жалобами на наличие трещины в области шинирующей конструкции (рис. 1). Адгезивная шина изготовлена экстракоронковым способом и вовлекает язычные поверхности нижних фронтальных зубов, срок службы конструкции – 2 года. Армирующая лента на всем протяжении покрыта композиционным материалом, поверхность гладкая, нити не выступают за края шины, однако на границе с зубом 31 со стороны режущего края определяется фрактура размерами 3×0,5 мм. Кончик зонда легко входит в образовавшийся «зазор». Принято решение провести ремонт конструкции с использованием стекловолоконной ленты и фотоотверждаемого материала. Стекловолоконная лента ГрандТЕК (GrandTEC, VOCO) состоит из множества плотно упакованных, параллельно расположенных стекловолокон, импрегнированных светоотверждаемой смолой (рис. 2). Материал GrandTEC совместим со всеми обычными и текучими композитами. При полимеризации стекловолокно соединяется с фотоотверждаемым материалом. Первым слоем, обеспечивающим фиксацию к твердым тканям зуба, является текучий композит. Каждая лента обернута в светонепроницаемую защитную пленку и помещена в блистер. Одна полоска составляет 55 мм в длину и 2 мм в ширину. GrandTEC режется ножницами вместе с защитной пленкой. Пленка удаляется непосредственно перед внесением ленты в полость рта пациента или на рабочую модель. Ленты GrandTEC могут быть адаптированы обычными инструментами. Наногибридный текучий композит Грандио флоу (Grandio Flow, VOCO) содержит наномеры (частицы силиката циркония, размером менее 100 нанометров) со стеклокерамическими частицами гибридного композита (рис. 3). Материал характеризуется тиксотропностью (является текучим только при воздействии давления или при движении, после завершения моделирования он остается стабильным и не вытекает из полости), обладает эф-

фектом «хамелеона». Грандио флоу выпускается пяти цветов – А1, А2, А3, А3,5, В2 и подходит для реставраций зубов с полостями III–V классов, инвазивного запечатывания фиссур, пломбирования полостей в молочных зубах, использования с композитами в технике послойной реставрации. Алмазным бором цилиндрической формы малого размера проведено препарирование обнажившейся поверхности зуба 31, обращенной в язычную сторону, – образовалась полость щелевидной формы. Глубина полости соответствует ширине ленты (рис. 4). В течение 30 секунд осуществлялось травление кислотным гелем отпрепарированного участка (рис. 5). Гель тщательно смывался дистиллированной водой в течение 30 секунд, затем зуб просушивался струей воздуха. Специальной кисточкой наносилась адгезивная система, втиралась в течение 30 секунд, распределялась равномерно струей воздуха и полимеризовалась светом галогеновой лампы в течение 20 секунд. На поверхность зуба, обработанную адгезивной системой, наносился текучий композиционный материал. Композит не полимеризовать! Небольшой отрезок ленты ГрандТЕК, на 1 мм короче размеров дефекта, погружался в подготовленный, отпрепарированный дефект таким образом, чтобы горизонтально расположенные нити не выступали за пределы щелевидной полости. Осуществлялось светоотверждение композита. Оставшееся пространство заполнялось текучим материалом Грандио и фотополимеризовалось (рис. 6). Поверхность композита полировалась в соответствии с требованиями. Зуб покрыт фторлаком (рис. 7). Таким образом, использование неплетенных армирующих волокон в сочетании с текучим фотоотверждаемым материалом, позволяет осуществить ремонт шинирующей конструкции при дефекте небольшой протяженности.

современная стоматология N1 2013


Методы лечения повышенного стирания зубов и особенности выполнения реставраций Тарасенко О.А., ассистент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ Tarasenko O.A. Belarusian State Medical University, Minsk

Methods of treatment exessive attrition of teeth, features of restorations of teeth with exessive attrition Резюме. Через три года наблюдения с помощью критериев USPHS была оценена 51 реставрация фронтальных зубов, через год наблюдения были оценены 35 реставраций премоляров. Реставрации 38 (91,7%±4,6%) фронтальных зубов, I степени тяжести по М.Г. Бушану, получили оценки «альфа» и «браво» по критерию «анатомическая форма». Эффективность реставрации жевательных зубов была статистически значимо ниже эффективности реставрации фронтальных зубов. Ключевые слова: повышенное стирание зубов, патологическая стираемость, реставрация, пломбирование. Summary. Fifty one restorations of frontal teeth had been assessed with USPHS criteria in 3 years, thirty five restorations of premolars and in1 year. Thirty eight restorations (91.7%±4.6%) of frontal teeth, the I-st extent of pathological attrition according to M.G. Bushan, were assessed as A (alfa) and B (bravo) considering criterion “anatomical form”. Restorations of premolars performed worse than restorations of frontal teeth. Key words: therapeutic management, excessive attrition of the teeth, photocuring micro hybrid composite material.

В

ыбор метода лечения повышенного стирания зубов зависит от действующих этиологических факторов, топографии и величины стирания, наличия дефектов зубного ряда, парафункций, вредных привычек, состояния периодонта, также следует учитывать механические и эстетические свойства стоматологических материалов. Традиционное ортопедическое лечение заключается в изготовлении накладок и коронок на стертые зубы. Самый консервативный метод – изготовление металлических виниров/накладок. Эффективность металлических виниров для реставрации небных поверхностей фронтальных зубов составляет 89% через 4,5 года. Но этот метод лечения неприемлем при уменьшении высоты коронки зуба, поскольку отмечаются изменение оттенка восстановленных зубов в сторону серого цвета и серая полоска металла по режущему краю [10]. Эффективность применения небных виниров из золотого сплава приблизительно такая же – 92,4% через 4 года наблюдения [7]. Для реставрации фронтальной группы зубов также применяют керамические виниры с адгезивной фиксацией. Эффективность этого метода лечения через 5 лет составила около 95% [11]. Применение керамических виниров – дорогостоящий метод лечения, кроме того, при появлении трещин и переломов в отдаленные сроки керамические микропротезы не поддаются починке [10]. В литературе описана комбинация ортопедического и терапевтического методов лечения фронтальных зубов: реставрация нёбной поверхности с помощью композиционного материала и восста48

новление вестибулярной поверхности и режущего края с помощью керамических виниров [10,12]. Для ортопедического лечения повышенного стирания премоляров и моляров применяют накладки из золота, накладки из керамики, штампованные коронки, цельнолитые, металлокерамические или цельнокерамические коронки и мостовидные протезы. Эффективность применения накладок из золотого сплава составила 89% через 5 лет клинического наблюдения [7]. При изготовлении керамических накладок приемлемые результаты лечения через 2 года клинического наблюдения составили 96,4% случаев [15], через 4,5 года – 96%, через 7 лет – 91% [13], через 10 лет – 90% [11]. К недостаткам накладок относятся слабая их ретенция при проверке окклюзионных контактов во время припасовки и необходимость использования лицевой дуги и индивидуально настроенного артикулятора, что увеличивает стоимость лечения. В результате оценки эффективности применения коронок (изготавливали металлокерамические коронки на фронтальные зубы и премоляры, литые – на моляры) через 1–3 года успешный результат зарегистрирован в 96,4% случаев. Из 138 пациентов один жаловался на боли пульпитного характера, возникшие после препарирования зуба под коронку, двое – на воспалительный процесс в десне, трое – на откол керамики [2]. По данным наблюдения другого автора, через 5 лет после изготовления металлокерамических коронок для лечения повышенного стирания зубов удовлетворительные результаты выявлены в 70% случаев.

Неудовлетворительные результаты были следующие: скол облицовки, стираемость антагонистов, изменения в периодонте, расцементировка протезов [1]. Среди неудач, характерных при лечении пациентов с повышенным стиранием зубов, описано повторное стирание протезов. Так, через 2 года после ортопедического лечения (коронки, мостовидные протезы, бюгельные протезы) повторное стирание протезов выявлено в 6,9% случаев, а через 5 лет – 13,8%. При повреждении одной части конструкции требовалась замена всего протеза [3]. Таким образом, эффективность лечения составила 86,2% случаев через 2 года и 72,4% – через 5 лет. Реставрации из композиционных материалов имеют меньший срок службы, чем литые и металлокерамические конструкции. Однако минимальное препарирование зубов перед проведением прямых реставраций и отсутствие предварительного эндодонтического лечения делает их привлекательным вариантом выбора. Пациенты отдают предпочтение более консервативным методам лечения: так, по данным исследования [5], в 25,7– 67,9% случаев врачи вместо вкладок и коронок по желанию пациентов изготовили прямые реставрации из композиционного материала. Описана эффективность лечения патологической стираемости фронтальных и жевательных зубов с помощью фотоотверждаемых композиционных материалов в 94,4% случаев через 2,5 года (в 4,4% случаев выявлены сколы, в 2,2% – повторная стираемость) и 84,4% – через 5 лет (сколы обнаружены в 8,9% случаев, повторная стираемость – 6,7%) [3].

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом Локализация и степень тяжести патологической стираемости леченных зубов (классификация М.Г. Бушана, 1979) Срок Количество наблюде- реставраций ния

Фронтальные зубы Всего

Смешанная форма

Степень тяжести

Степень тяжести

Жевательные зубы (горизонтальная форма)

Горизон- Степень Верти- Степень тальная тяжести кальная тяжести форма форма

Премоляры

Степень тяжести

Моляры

1 год

259

203

78

I–57, II–21

123

I–102, II–21

2

I–1, II–0

35

I–32, II–3

21

I–19, II–2

2 года

182

153

71

I–50, II–21

82

I–63, II–19

18

I–15, II–3

11

I–9, II–2

3 года

56

53

35

I–24, II–11

18

I–14, II–4

2

I–2, II–0

1

I–1, II–0

По данным А.А. Фастовец, в результате оценки 278 реставраций, выполненных по поводу повышенного стирания зубов (фронтальные зубы реставрировали микрогибридным композиционным материалом, жевательные – компомером), через 3 года 96,3% реставраций признаны клинически успешными; 21,9% реставраций оценены баллом «В» по одному из критериев USPHS. Выявлено стирание окклюзионной поверхности, образование щели между твердыми тканями зуба и реставрацией, появление шероховатости поверхности реставрации, дискомфорта средней величины [4]. K.W. Hemmings, U.R. Darbar, S. Vauhan в результате наблюдения 52 реставраций из гибридного композиционного материала, выполненных на фронтальных зубах по поводу износа зубов (стирание в сочетании с эрозией), в течение 2,5 лет установили, что эффективность лечения составила 88,5%. Из 6 неудачных исходов в 2 случаях реставрации не подвергались ни починке, ни замене [9]. R.J. Smales, T.L. Berekally установили, что через 10 лет на зубах с повышенным стиранием сохранились 62% прямых (выполненных в полости рта) и 74,5% непрямых реставраций (выполненных в зуботехнической лаборатории), статистически значимых различий эффективности этих методов лечения не выявлено. Основными причинами неудач среди прямых реставраций из композиционных материалов были переломы, а среди коронок – потеря. Сломанные реставрации, как правило, подвергались починке или замене; после потери металлокерамических коронок требовалось повторное эндодонтическое лечение или удаление зуба [14]. D. Bartlett, G. Sundaram оценили эффективность реставрации жевательных зубов (в результате стирания и эрозии) в течение 3 лет. Из 32 реставраций сохранились 16 (7 прямых и 9 непрямых), т.е. эффективность данного метода лечения 49

Рис. 1. Состояние до лечения. Патологическая стираемость, смешанная форма, I степень тяжести. Пациент Ж., 33 года

Рис. 2. Состояние до лечения. Патологическая стираемость, горизонтальная форма, I, II степень тяжести. Пациент Н., 51 год

Рис. 3. Состояние до лечения. Патологическая стираемость, смешанная форма, II степень тяжести. Пациентка К., 75 лет составила 50%. В контрольной группе авторы отметили неудачные исходы в 20% случаев. На основании выявленных различий авторы пришли к выводу, что использование композиционных материалов для прямых и непрямых реставраций стертых жевательных зубов противопоказано [6]. P.R. Schmidlin et al. прореставрировали 85 боковых зубов. Через 3 года большинство реставраций имели оценки «альфа»

и «браво» согласно критериям USPHS. Краевое прилегание в 37% случаев соответствовало оценке «браво», анатомическая форма в 46% случаев также соответствовала оценке «браво» из-за формирования фасеток стирания на поверхности композита [16]. T. Attin et al. [8] оценили состояние 75 реставраций через 5,5 года и отметили, что за последних года 2 года ухудшилось краевое прилегание, краевое окрашивание, появилась шероховатость поверхности и сформировались более выраженные фасетки стирания. Тем не менее большинство вышеперечисленных недостатков соответствовало оценке «браво» и устранялось при повторной финишной обработке. По мнению авторов, прямая реставрация стертых зубов – удовлетворительный альтернативный метод реабилитации сроком 5,5 года. Нами проведено обследование и терапевтическое лечение повышенного стирания зубов у 34 пациентов (16 мужчин и 18 женщин), всего выполнено 259 реставраций (таблица). Повышенное стирание зубов – термин, принятый в МКБ-10 для описания данного заболевания независимо от особенностей локализации (нёбная поверхность или режущий край) и глубины поражения. Для детального описания клинической картины заболевания в русскоязычной литературе широко используется классификация патологической стираемости М.Г. Бушана (1979). Именно эта классификация использовалась нами. Значительные различия в количестве реставраций, оцененных в различные сроки наблюдения, обусловлены продолжительным набором пациентов в группу наблюдения. Максимальное количество реставраций было выполнено при I степени патологической стираемости (стирание до 1/3 длины коронки зуба, рис. 1–3), смешан-

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом ной и горизонтальной формах, на зубах фронтальной группы. Нами были использованы различные способы создания пространства для реставраций в зависимости от клинической картины. После сошлифовывания краев или дефектов по всей плоскости без предварительного перемещения зубов или изменения межальвеолярной высоты реставрации выполняли 7 пациентам (рис. 4). При наличии зубоальвеолярного удлинения пространство для реставраций создавали: 1. Использованием назубной каппы из пластмассы (изготовленной врачом-стоматологом-ортопедом) или фотоотверждаемого композиционного материала (изготовленной врачом-стоматологомтерапевтом; рис. 5, 6) для вертикального перемещения зубов (14 пациентов). Срок устранения зубоальвеолярного удлинения составил 2–5 месяцев. После устранения зубоальвеолярного удлинения реставрировали форму зубов фотоотверждаемым композиционным материалом. 2. Увеличением межальвеолярной высоты: а) при наличии у пациента частичной вторичной адентии врач-стоматологортопед увеличивал и фиксировал межальвеолярную высоту (рис. 7, 8) (10 пациентов). После изготовления съемных или несъемных ортопедических конструкций выполняли реставрацию зубов с повышенным стиранием; б) при необходимости реставрации большого количества зубов с повышенным стиранием назубные каппы для увеличения межальвеолярной высоты изготавливал врач-стоматолог-ортопед (2 пациента). После адаптации пациента к каппам меняли каппы на реставрации из фотоотверждаемого композиционного материала. У одного пациента сначала было устранено зубоальвеолярное удлинение, а затем были изготовлены назубные каппы для увеличения межальвеолярного расстояния. Препарирование зубов перед выполнением реставраций было минимальным. Сглаживали острые края эмали по периферии дефекта, выполняли финирование эмали, удаляли поверхностный слой обнаженного дентина. На вестибулярной поверхности фронтальных зубов формировали скос шириной 2–3 мм. При наличии пигментированных трещин эмали, несоответствии прозрачности и цвета композиционного материала прозрачности и цвету твердых тканей зуба проводили более радикальное препарирование: на вестибулярной поверхности выполняли скос 50

Рис. 4. Создание пространства для реставраций путем сошлифовывания твердых тканей зубов D=1,5 мм

Рис. 5. Изготовление назубной каппы из фотоотверждаемого композиционного материала. После адгезивной подготовки твердых тканей зубов на фасетках стирания закреплены шаблоны для формирования каппы определенной толщины

каппа Рис. 6. Готовая каппа из фотоотверждаемого композиционного материала

Рис. 10. Реставрации зубов 13, 12, 11, 21, 22, 23, выполненные по поводу патологической стираемости, смешанной формы, I степени тяжести, через 2 года после их выполнения. Пациент К., 54 года

Рис. 11. Реставрации зубов 11, 21, выполненные по поводу патологической стираемости, смешанной формы, I степени тяжести, через 3 года после их выполнения. Пациентка Ф., 59 лет

обнажение дентина Рис. 12. Реставрация зуба 21, выполненная по поводу патологической стираемости, смешанной формы, II степени тяжести, через 3 года после ее выполнения. Нарушение краевого прилегания с обнажением дентина. Реставрация зуба 22 утеряна. Пациентка К., 75 лет

каппы Рис. 7. Назубные каппы для увеличения межальвеолярной высоты, изготовленные врачомстоматологом-ортопедом, зафиксированы на зубах верхней челюсти

Рис. 8. Пространство для реставраций, образовавшееся после фиксации назубных капп

Рис. 9. Реставрации зубов 33, 32, 31, 41, 42, 43, выполненные по поводу патологической стираемости, горизонтальной формы, I, II степени тяжести, через 2 года после их выполнения. Пациентка П., 44 года

Рис. 13. Реставрации зубов 44, 45, 46, 47, выполненные по поводу патологической стираемости, горизонтальной формы, I, II степени тяжести, через 2 года после их выполнения. Пациентка Т., 54 года шириной 3–4 мм либо сошлифовывание эмали как под виниры, формируя уступ в пришеечной трети коронки зуба. При повышенном стирании зубов в горизонтальной плоскости (патологическая стираемость, горизонтальная форма по М.Г. Бушану) на оральной поверхности фронтальных зубов формировали скос в виде желобка. Реставрации зубов с повышенным стиранием выполняли с использованием техники тотального протравливания,

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом адгезивной системы V поколения. 37% гель ортофосфорной кислоты наносили на эмаль и дентин на 15 секунд, смывали в течение 15 секунд, поверхность высушивали слабой струей воздуха, не пересушивая при этом дентин. Наносили адгезивную систему, втирали в течение 20 секунд, затем раздували слабой струей воздуха и полимеризовали в течение 10 секунд. Реставрацию выполняли фотоотверждаемым микрогибридным композиционным материалом. Толщину планируемой реставрации ограничивали с помощью шаблонов заданного диаметра (1,5–2 мм) круглой формы, изготовленных из композиционного материала и отвержденных вне полости рта. После адгезивной подготовки реставрируемой поверхности зуба наносили небольшое количество фотоотверждаемого материала и шаблоны. Количество шаблонов определяли исходя из особенностей рельефа: на нёбные поверхности верхних фронтальных зубов наносили шаблоны вдоль маргинальных гребней, на режущие края фронтальных зубов – на медиальную и дистальную часть, при реставрации моляров и премоляров – на точки, в которых планировали создать вершины бугров. Проводили отверждение композита, который служил для закрепления шаблонов, а затем выполняли реставрацию: послойно наносили и проводили отверждение каждого слоя композиционного материала методом направленной полимеризации. Сначала моделировали нёбные бугорки, затем краевые валики или медиальные и дистальные части режущего края, нёбную вогнутость и режущий край. Каждую порцию внесенного и адаптированного композита полимеризовали галогеновой лампой в течение времени, указанного производителем. При моделировании жевательных зубов опорным буграм (нёбные на верхней челюсти, вестибулярные – на нижней) придавали более округлую форму, а направляющим (вестибулярные на верхней челюсти, язычные – на нижней) – заостренную. По завершении реставрации проводили финишную обработку с учетом окклюзионных соотношений в центральной, боковых, а затем и в передней окклюзиях. Качество реставраций оценивали с использованием критериев USPHS (Ryge, Gvar; 1971). Наиболее значимым критерием считалась «анатомическая форма». Оценивали качество выполненных реставраций раз в 6 месяцев. Клинически приемлемыми считали только реставрации, имеющие баллы аlfa (А) или bravo (B). Дефекты реставраций в виде нару51

шения анатомической формы в пределах композиционного материала без обнажения дентина (балл «В») устраняли повторной финишной обработкой. Результаты оценки реставраций фронтальных зубов Через год: из 201 реставрации баллы «А» и «В» получили 200 реставраций (99,5%±0,5% случаев, ±SE). Через 2 года: из 150 реставраций баллы «А» и «В» получила 141 реставрация (94,0±1,9% случаев; рис. 9, 10); балл «С» – 9 реставраций. В одном (0,7±0,7%) случае произошел откол части зуба вместе с частью реставрации. Через 3 года обследовали 51 реставрацию. Баллы «А» и «В» получили 45 реставраций (88,2±4,5% случаев, рис. 11). При I степени тяжести клинически приемлемые реставрации были выявлены в 91,7±4,6% случаев, при II степени тяжести – 80±10,3%. Результаты оценки реставраций фронтальных зубов, полученные нами за период 3 года, соответствуют результатам, полученным другими исследователями [3, 9]. К концу 3-го года «краевое прилегание» реставраций (в группе, включавшей 51 реставрацию) становится хуже (рис. 12); точный критерий Фишера р=0,002, что сходно с данными [4]. Результаты оценки реставраций жевательных зубов Через год после выполнения реставрации 35 премоляров баллы «А» и «В» получили 30 реставраций (85,7±5,9% случаев). Через 2 года из 18 реставраций премоляров баллы «А» и «В» получили 13 реставраций (72,2±10,6% случаев). Через год после выполнения реставрации 21 моляра баллы «А» и «В» получили 20 реставраций (95,2%±4,7% случаев). Через 2 года оценивалось 11 реставраций моляров, баллы «А» и «В» получили 10 реставраций (91,0±8,6% случаев, рис. 13). В результате сравнения доли клинически приемлемых реставраций фронтальных зубов и премоляров (при I степени тяжести патологической стираемости) выявлены статистически значимые различия к концу 1-го года, точный критерий Фишера р=0,003. Таким образом, при клиническом обследовании пациентов с повышенным стиранием (патологической стираемостью) зубов чаще диагностировали I степень тяжести, локализованную форму, смешанную и горизонтальную формы по М.Г. Бушану. При подготовке пациентов с повышенным стиранием зубов к лечению с целью создания пространства для реставраций наиболее часто использовали методы устранения зубоальвеолярного удлинения и увеличения межальвеолярной высоты.

Реже применяли сошлифовывание твердых тканей зубов. В одном случае применяли двухэтапную методику подготовки. Реставрацию фронтальных зубов с повышенным стиранием можно считать эффективным методом лечения. При горизонтальной и смешанной формах, I степени тяжести патологической стираемости к концу 3-го года наблюдения реставрации из фотоотверждаемого композиционного материала являются клинически приемлемыми в 91,7±4,6% случаев. Выполнение реставраций жевательных зубов с повышенным стиранием менее эффективно. Л И Т Е Р АТ У Р А

1. Карамян, Г.Л. Разработка технологии изготовления конструкций зубных протезов для лечения повышенной стираемости твердых тканей зубов: автореф. ...дис. канд. мед. наук. – Пермь, 2001. – 24 с. 2. Маргвелашвили, В.В. Клинико-лабораторное обоснование методов ортопедического лечения различных форм патологической стираемости зубов: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. – М., 1995. – 32 с. 3. Пономарев, А.А. Характеристика стираемости зубов и особенности их реставрации у взрослого человека: автореф. дис. ...канд. мед. наук. – СПб., 2006. –19 с. 4. Фастовец, А.А. Клинико-патогенетическое обоснование комплексного лечения патологического стирания зубов: автореф. дис. …д-ра мед. наук.  – Киев, 2008. – 35 с. 5. Шумакова, Е.В. Востребованность и доступность методов восстановления анатомической и функциональной целостности коронковой части зуба / Е.В.Шумакова // Мед. журн.– 2006. – №2. – С.108–110. 6. Bartlett, D. An up to 3-year randomized clinical study comparing indirect and direct resin composites used to restore worn posterior teeth / D.Bartlett, G.Sundaram // Int. J. Prosthodont. – 2006. –N6. – P.613–617. 7. Clinical evaluation of resin-bonded gold alloy veneers / H.Chana [et al.] // J. Prosthet. Dent. – 2000. – N3. – P.294–300. 8. Composite  vertical bite reconstructions in eroded dentitions after 5,5 years: a case series / T. Attin [et al.] // J. Oral. Rehabil. – 2012. – N1. – Р.73–79. 9. Hemmings, K. W. Tooth wear treated with direct composite restoration at an increased vertical dimension: Results at 30 month / K.W.Hemmings, U.R.Darbar, S.Vauhan // J. Prosthet. Dent. – 2000. – N3. – Р.287–293. 10. King, P.A. Adhesive techniques / P.A.King // Br. Dent. J. – 1999. – N7. – Р.321–326. 11. Land, M.F. Survival rates of all-ceramic systems differ by clinical indication and fabrication method / M.F.Land, C.D.Hopp // J. Evid. Based. Dent. Pract. – 2010. – N1. – P.37–38. 12. Magne, P. Adhesive restorations, centric relation, and the Dahl principle: minimally invasive approaches to localized anterior tooth erosion / P.Magne, M.Magne, U.C.Belser // Eur. J. Esthet. Dent. – 2007.  – N3.  – P.260–273. 13. El-Mowafy, O. Longevity and clinical performance of IPS-Empress ceramic restorations  / O.El-Mowafy, J.F.Brochu // J. Can. Dent. Assoc. – 2002.  – N4.  – P.233–237. 14. Smales, R.J. Long-term survival of direct and indirect restorations placed for the treatment of advanced tooth wear / R.J.Smales, T.L.Berekally // Eur. J. Prosthodont. Restor. Dent. – 2007. – N1. – Р.2–6. 15. Tagtekin, D.A. Two-year clinical evaluation of IPS Empress II ceramic onlays/inlays / D.A.Tagtekin , G.Ozyöney, F.Yanikoglu // Oper. Dent. – 2009. – N4. – P.369–78. 16. Three-year evaluation of posterior vertical bite reconstruction using direct resin  composite–a case series / P.R.Schmidlin [et al.] // Oper. Dent. – 2009. – N1. – P.102–108.

современная стоматология N1 2013

Поступила 10.01.2013


Обмен опытом

Сочетанная травма альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти Лобко В.А., кандидат мед. наук, доцент, зав. кафедрой ортопедической стоматологии БелМАПО Прялкин С.В., ассистент кафедры ортопедической стоматологии БелМАПО Lobko V.A., Pryalkin S.V. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Multitrauma of alveolar process and upper jaw teeth Резюме. Представлены классификации травм зубов и переломов альвеолярного отростка. Описано и проиллюстрировано поэтапное лечение пациента с сочетанной травмой альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти, обращается внимание на особенности гигиенического ухода за полостью рта. Ключевые слова: шинирование, перелом альвеолярного отростка, иммобилизация перелома, сочетанная травма, ортопедическое лечение, несъемная шина базисного типа, мостовидный протез. Summary. There are the classifications of teeth traumas and alveolar process fractures. A staged treatment of patient with multitrauma of alveolar process and upper jaw teeth is described. There is emphasized the importance of hygienic care. Keywords: splinting, alveolar process fracture, fracture immobilization, multitrauma, orthopedic treatment, base type non-removable splint, dental bridge.

Т

равмы зубов и альвеолярных отростков челюстей принадлежат к одним из самых распространенных видов травматических повреждений, с которыми встречаются в своей клинической практике врачи-стоматологи, работающие как с детьми, так и со взрослыми. Чаще травматическим повреждениям подвергается верхняя челюсть в переднем участке из-за особенностей анатомического строения лица. Зубочелюстные аномалии увеличивают вероятность травмы передних верхних зубов (отсутствие анатомического шинирования зубного ряда и локальная концентрация ударной нагрузки при дистопии зубов). Данный вид травм составляет, по данным разных литературных источников, от 1,5 до 3,9% от общего числа травм челюстно-лицевой области [2–5]. Как правило, повреждения альвеолярных отростков сопровождаются теми или иными повреждениями зубов, и наоборот  – повреждения зубов могут вызывать травму альвеолярных отростков челюстей. Классификация травм зубов по ВОЗ: Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями. Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба. Класс III. Осложненный перелом коронки зуба. Класс IV. Полный перелом коронки зуба. Класс V. Коронково-корневой продольный перелом. 52

Класс VI. Перелом корня зуба. Класс VII. Вывих зуба неполный. Класс VIII. Полный вывих зуба. Классификация переломов альвеолярного отростка по К.С. Ядровой (1968): 1) частичные – линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка; возникает перелом наружной компактной пластинки в пределах лунок нескольких зубов и части межзубных перегородок; 2) неполный – линия перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного отростка, захватывая наружную и внутреннюю компактные пластинки, губчатое вещество; смещения отломков не происходит; 3) полные – две вертикальные линии перелома объединены одной горизонтальной и проходят через толщу всего альвеолярного отростка; 4) оскольчатые – линии переломов пересекаются в нескольких направлениях; 5) с дефектом кости – отрыв сломанной части альвеолярного отростка. Таким образом, пациентов с травмами зубов и альвеолярных отростков челюстей по тяжести травмы можно разделить на следующие группы: а) пациенты с травмами зубов; б) пациенты с травматическими повреждениями альвеолярных отростков челюстей; в) сочетание у пациентов травмы зубов и альвеолярных отростков челюстей [1, 3, 6]

Клинический пример (рис. 1–10) Пациент А., 35 лет, обратился на кафедру ортопедической стоматологии БелМАПО в марте 2010 года с жалобами на подвижность передних зубов верхней челюсти справа. Подвижность зубов появилась в результате удара о приборную панель в момент автомобильной аварии, авария произошла 7 дней назад. В другие лечебные учреждения пациент не обращался. Объективно: отмечается посттравматический отек мягких тканей верхней губы справа, ссадины красной каймы верхней губы справа. В полости рта: кровоподтеки, разрывы слизистой в области альвеолярного отростка и верхнего свода преддверия полости рта вверху справа. Отмечается подвижность зубов 11 и 13 с участком альвеолярного отростка. На R-грамме визуализируется линия просветления в области альвеолярного отростка верхней челюсти справа в проекции зубов 11–13, соответствующая линии перелома. Целостность корней верхних передних зубов сохранена. Зубы верхней челюсти: 18, 17 – интактные; зуб 13 покрыт искусственной коронкой с напылением нитрид-титана. К коронке припаян искусственный зуб с фасеткой; зуб 11 покрыт временным пломбировочным материалом; зубы 21, 22, 23 интактные; коронка зуба 24 восстановлена пломбировочным материалом; коронка зуба 26 разрушена до десны;

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом

Рис. 1–3. Внешний вид пациента А. и клиническая картина в полости рта на момент обращения на кафедру ортопедической стоматологии БелМАПО

Рис. 4. Ортопантомограмма пациента А., выполненная в день обращения

Рис. 5. Наложенная шина в полости рта

Рис. 6. Базисная шина фиксирована к зубам верхней челюсти проволочной лигатурой

Рис. 7. Контрольная рентгенограмма спустя 3 недели после шинирования

Рис. 8. Препарированные под мостовидный протез зубы 18, 17, 13, 11, 21

Рис. 9. Временный мостовидный протез с опорой на зубы 18, 17, 13, 11, 21

зубы 27, 28 – интактные; зубы 16, 15, 14, 12, 24 – отсутствуют. Определяется подвижность зубов 13, 11 вместе с альвеолярным отростком верхней челюсти. Зубы нижней челюсти: 38, 37 – интактные; в зубе 35 на вестибулярной поверхности полость 5-го класса, сообщающаяся с полостью зуба, зондирование соустья болезненно; зубы 34, 33, 32, 43, 44, 45, 47, 48 – интактные; зубы 36, 46, 31, 41, 42 – отсутствуют. Диагноз: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей, 3-й класс по Кенеди; открытый травматический полный перелом альвеолярного отростка верхней челюсти справа со смещением; травматический неполный вывих зубов 11, 13. Варианты лечения: 1. Удаление подвижного отломка вместе с зубами 13 и 11, изготовление 53

Рис. 10. Клиническая картина после окончания лечения иммедиат-протеза и дальнейшее ортопедическое лечение. 2. Удаление подвижного отломка вместе с зубами 13 и 11, аугментация альвеолярного отростка и дальнейшее ортопедическое лечение. 3. Изготовление шины на верхнюю челюсть для иммобилизации отломка альвеолярного отростка, а при наступившей консолидации альвеолярного отростка –

дальнейшее ортопедическое лечение по показаниям. У пациента А. диагностировано сочетание неполного вывиха зубов 11 и 13 с переломом альвеолярного отростка верхней челюсти. По тяжести травмы он относится к третьей группе. Учитывая молодой возраст пациента, отсутствие сопутствующей общесоматической патологии, сохраненную связь отломка альвеолярного отростка с окружающими тканями, отсутствие местных воспалительных явлений и хорошую гигиену полости рта, предпочтение было отдано наиболее щадящему и экономически выгодному для пациента методу лечения. Было решено иммобилизовать отломок с помощью шины и в дальнейшем провести ортопедическое лечение. В случае отрицательной динамики можно в дальнейшем перейти к первому или второму варианту лечения.

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом План лечения: 1. Первичная хирургическая обработка раны, назначение антибактериального и противовоспалительного лечения. 2. Эндодонтическое лечение зубов 11, 13; шинирование перелома альвеолярного отростка верхней челюсти. 3. Планирование ортопедического лечения и подготовки полости рта согласно клиническим результатам шинирования. 4. Проведение подготовки полости рта пациента А. перед ортопедическим лечением. 5. Проведение ортопедического лечения с оценкой ближайших и отдаленных результатов лечения. Этап шинирования: при планировании конструкции шины возникли определенные сложности. Так, при условии сохранности целостности зубного ряда лучше всего для таких целей подходят несъемные шины (например: лигатурное связывание зубов, гладкая шина-скоба, брекет-система, шинирование стекловолоконной лентой). Однако такой методике шинирования препятствовало большое количество отсутствующих зубов на правой стороне верхней челюсти (удалены зубы 16, 15, 14, 12). Для устранения данной проблемы было решено изготовить несъемную шину базисного типа, которая представляет собой пластмассовый базис подковообразной формы с перфорационными отверстиями. Через перфорационные отверстия базис связывается проволочным швом с зубами, объединяя зубы челюсти в единый блок со стабилизацией зубов по дуге. Для этого с зуба 13 был снят консольный протез и проведено плановое эндодонтическое лечение зубов 13 и 11. В это же посещение был сформирован базис из самотвердеющей пластмассы «Редонт» с последующей перебазировкой при правильном положении отломка. Все манипуляции с самотвердеющей пластмассой проводились в полости рта из-за невозможности получить оттиск (большая подвижность отломка и сильные болевые ощущения пациента). После окончательной припасовки шины-базиса в полости рта в базисе были проделаны отверстия и шина была фиксирована к зубам верхней челюсти проволочной лигатурой. После наложения базисной шины была проведена дезокклюзия зубов 13 и 11

на 2 мм. Следует обратить внимание на особенности гигиенического ухода за полостью рта: кроме стандартной чистки зубов, были назначены антисептические полоскания 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата и 3% раствором перекиси водорода 3 раза в день для снижения уровня кариесогенных и пародонтопатогенных микроорганизмов в полости рта. Длительность иммобилизации перелома составила 4 недели. Через 3 недели была сделана контрольная рентгенограмма. На рентгенограмме определяется правильное положение фрагмента, признаки хронического воспаления в костной ткани отсутствуют, стадия консолидации перелома. На момент снятия шины: жалоб нет, болезненные ощущения отсутствуют, слизистая оболочка в проекции 11, 13 физиологической окраски, подвижность фрагмента альвеолярного отростка отсутствует, перкуссия 13, 11 безболезненная, подвижность 13, 11 в пределах физиологической нормы. План окончательного лечения пациента А.: 1. Депульпирование зубов: 18, 17, 21, 25 (уравновешивание степени подвижности опор мостовидного протеза), 26 (апикальный периодонтит), 35 (хронический пульпит), 33, 32, 43 (опасность повреждения сосудисто-нервного пучка из-за наклона зубов в сторону дефекта). 2. Подготовка опорных элементов для зубного протезирования: изготовление культевых штифтовых вкладок в зубы 17, 13, 11, 21, 25, 26, 35. 3. Изготовление временных пластмассовых мостовидных протезов с опорой на зубы: 18, 17, 13, 11, 21; 25, 26; 35, 37; 45, 47. 4. Изготовление мостовидных металлокерамических протезов с опорой на зубы: 1) 18, 17, 13, 11, 21; 2) 25, 26; 3) 35, 37; 4) 45, 47. 5. Финишная реставрация зубов 22, 23, 34 композиционным материалом в клинике. Лечение Пациенту было проведено эндодонтическое лечение зубов 18, 17, 21, 25, 26, 35, 33, 32, 43. Изготовлены культевые штифтовые вкладки в зубы 17, 13, 11, 21, 25, 26, 35 клиническим методом. Изготовлены временные мостовидные пластмассовые протезы с опорой на зубы: 18,

17, 13, 11, 21; 25, 26; 35, 37; 45, 47. Далее временные мостовидные протезы были заменены постоянными металлокерамическими зубными протезами. Исключение составил мостовидный протез верхней челюсти справа. Изготовление постоянного мостовидного металлокерамического протеза с опорой на18, 17, 13, 11, 21 было отсрочено на 3,5 месяца в целях соблюдения сроков реабилитации пациента после перелома. Завершающий этап – финишная реставрация композиционным материалом зубов 22, 23, 34. Рекомендовано: контрольные осмотры 2 раза в год, контрольное рентгенобследование и окклюзионная коррекция 1 раз в год. Контрольный осмотр через 6 месяцев: пациент жалоб не предъявляет, слизистая альвеолярного отростка верхней челюсти справа бледно-розовая, патологической подвижности зубов 18, 17, 13, 11, 21 не отмечается, нарушений фиксации мостовидного протеза верхней челюсти справа нет, нарушений целостности фарфоровой облицовки не обнаружено. Таким образом, применение несъемной шины базисного типа позволило полноценно зафиксировать фрагмент альвеолярного отростка верхней челюсти, вместе с зубами 11 и 13, несмотря на значительное количество отсутствующих зубов на стороне перелома. Это в свою очередь позволило уменьшить объем ортопедического лечения и снизило сроки реабилитации пациента после полученной травмы. Полученные нами результаты позволяют рекомендовать к применению в клинической практике шину базисного типа с проволочными лигатурами для фиксации фрагментов альвеолярного отростка при травматических переломах и отсутствии значительного количества зубов на челюсти. ЛИТЕРАТУРА 1. Артюшкевич А.С. Травмы головы и шеи.  – Мн.: Беларусь, 1999. 2. Артюшкевич А.С. Воспалительные заболевания и травмы челюстно-лицевой области. – Мн.: Беларусь, 2001. – 254 с. 3. Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БелМАПО. 4. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 2003. – 504 с. 5. Травмы челюстно-лицевой области / по�� ред. П.З.Аржанцева. – М.: Медицина, 1986. 6. Шаргородский А.Г. Травмы мягких тканей и костей лица. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 381 с. Поступила 22.12.2012

54

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом

Техника повторного использования зубных протезов в качестве провизорных. Целесообразность и преимущества Пархамович С.Н., кандидат мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии БГМУ Parkhamovich S.N. Belarusian State Medical University, Minsk

Technique of the second usage of dentures as provisory ones. Expediency and benefits Резюме. Перед началом постоянного протезирования для комфорта пациента рекомендуется протезирование временными (провизорными) зубными протезами. С целью повышения эффективности подготовительного этапа протезирования в качестве провизорных предлагается повторно использовать подлежащие замене постоянные зубные протезы пациента, которые хорошо выдерживают жевательные нагрузки. Представлены клинические примеры с описанием техники повторного использования подлежащего замене мостовидного зубного протеза в качестве временного. Ключевые слова: комфорт пациента, временные (провизорные) зубные протезы, повторное использование зубных протезов, постоянное протезирование. Summary. It is recommended to use temporary dentures before permanent ones for patient’s comfort. In order to increase the effectiveness of preparatory stage it is recommended to use again patient’s permanent dentures that bear chewing load well. There are clinical examples with the description of the mentioned second usage technique. Keywords: patient’s comfort, temporary (provisory) dentures, second usage of dentures, permanent prosthetics.

С

овременная культура ортопедического стоматологического лечения предполагает создание максимально возможных комфортных условий для пациента на этапах протезирования. Комфортное состояние пациента зависит от ряда факторов, среди которых эстетика и удобное пережевывание пищи отмечаются чаще других. Для обеспечения комфорта перед началом постоянного протезирования профильному пациенту рекомендуется протезирование временными (провизорными) зубными протезами. (Provision (англ.) – предварительный, временный, условный.) Временные зубные протезы позволяют устранить эстетический дискомфорт и восстановить функцию жевания. Как правило, устранение эстетического дефекта и восстановление жевательной эффективности с применением временных зубных протезов осуществимо лишь частично. Многолетний опыт использования временных зубных протезов доказал целесообразность их изготовления. В  мировой клинической практике это не просто норма, а стандарт протезирования. Отечественные стоматологи также предлагают своим пациентам временные протезы. Временные (провизорные) зубные протезы способствуют: – защите пульпы препарированного зуба от воздействия различных раздражителей (температурных, химических, а также бактериальных токсинов); 55

– защите маргинальной десны от механического воздействия пищевого комка; – стабилизации окклюзии (предупреждают смещения препарированных зубов в период изготовления протеза, при длительном терапевтическом лечении и т. д.); – рациональному перераспределению жевательной нагрузки на периодонт оставшихся зубов; – сохранению либо восстановлению высоты прикуса (при снижении высоты нижней трети лица, отсутствии фиксированного прикуса на оставшихся зубах); – сохранению функциональных параметров жевательной мускулатуры; – снижению вероятности осложнений со стороны височно-нижнечелюстного сустава (временные протезы сохраняют привычное, удобное для пациента соотношение челюстей); – моделированию рациональных параметров будущей конструкции постоянного зубного протеза; – комфортному поведению пациента в социуме (эстетика, фонетика, скорейшая адаптация к постоянным протезам и т. д.). Временные зубные протезы, как и постоянные, могут быть несъемными и съемными. Изготовление временных (провизорных) зубных протезов является обязательным этапом любого вида несъемного протезирования. В период между препарированием до фиксации конечной конструкции зуб (зубы) покрывается вре-

менным протезом (коронка восстановительная либо опорно-восстановительная в мостовидном протезе). В ряде клинических ситуаций (несостоятельность периодонта оставшихся зубов, большое количество подлежащих удалению зубов, планирование периодонтологических и челюстно-лицевых операций и т.д.) необходимо изготовление временных съемных зубных протезов. В качестве материала для изготовления временных протезов наиболее часто используют пластмассу. Зубные протезы из современных пластмасс не лишены недостатков, однако выдерживают умеренные жевательные нагрузки и позволяют сохранить привычный режим питания пациента. Неоспоримым плюсом применения пластмасс остается их низкая себестоимость и простота использования. Пластмасса легко поддается обработке и полировке. Временные зубные протезы из пластмассы позволяют легко корректировать высоту прикуса, перераспределять нагрузку на соседние зубы, моделировать форму искусственного зуба, изменяя его размер и конфигурацию. Временные протезы изготавливают клиническим и клинико-лабораторным способом. Клинический способ заключается в изготовлении временного зубного протеза на препарированном зубе (зубах) непосредственно в полости рта пациента. Для достижения результата применяют следующие методики:

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом а) методику подбора стандартной заготовки (например, искусственный пластмассовый зуб из гарнитура съемных протезов, либо поликарбонатные коронки, выпускаемые в виде наборов готовых коронок для резцов, клыков и премоляров) с последующей ее коррекцией абразивным инструментом и припасовкой на препарированном зубе; б) методику свободной формовки (временные зубные протезы изготавливают прямым способом из самотвердеющих пластмасс); в) методику с использованием матриц (матричная технология). Обычно в качестве матрицы используют полученный с предварительно подготовленной формы зуба оттиск из силиконового (реже – альгинатного) материала. В современной клинической практике для изготовления временных коронок и мостовидных протезов с использованием матричной технологии часто применяют самотвердеющие бисакрилатные композиты с системами автоматического замешивания: Luxatemp Automix Plus (DMG), Protemp 3 Garant (3M Espe, Seefeld), Systemp c&b (Ivoclar-Vivadent, Schaan). Перечисленные материалы характеризуются высокими механическими показателями прочности и поверхностной твердости, не содержат метилметакрилата, обладают хорошей биосовместимостью [1, 2]. Поломка – одно из осложнений использования пластмассового зубного протеза. Увеличение времени функционирования пластмассового протеза повышает риск его поломки. Одиночные временные пластмассовые коронки выдерживают жевательные нагрузки без разрушения достаточно длительное время. Чаще ломаются зубные протезы, которые в силу своих конструкционных особенностей подвергаются повышенной жевательной нагрузке. Это пластмассовые временные мостовидные и частичные съемные пластиночные зубные протезы, замещающие дефекты зубного ряда в области жевательных зубов. В пластмассовых мостовидных протезах линии перелома проходят, как правило, в области опорных коронок. Реже встречаются переломы промежуточной части пластмассового мостовидного протеза, по месту разделения искусственных зубов. Частичные съемные пластиночные зубные протезы ломаются, как правило, по месту истонченного (в области оставшихся зубов) базиса протеза. Починки пластмассовых протезов лишь на короткое время устраняют поломки. Если подготовительный этап до протезирования 56

постоянными зубными протезами требует длительного времени (3 и более месяцев), без армирования пластмассы не обойтись. Эффективно армировать конструкцию пластмассового зубного протеза также не всегда удается. С целью повышения эффективности подготовительного этапа протезирования в качестве провизорных мы предлагаем повторно использовать подлежащие замене постоянные зубные протезы пациента. Предлагаемая техника заключается в организации и выполнении следующих этапов: 1) извлечь из полости рта пациента постоянные зубные протезы, подлежащие замене (несъемные, либо съемные); 2) механически и медикаментозно обработать поверхности протезов; 3) провести коррекцию конструкционных изъянов, имевшихся ранее либо образовавшихся в результате выполнения мероприятий по извлечению протезов из полости рта. В качестве материала для проведения коррекции (перебазировки) поверхностей протеза используют самотвердеющую пластмассу (клинический способ) либо предварительно моделируют необходимые формы воском, с последующей заменой воска на пластмассу в технической лаборатории (клинико-лабораторный способ); 4) припасовать повторно используемые зубные протезы и адаптировать их к условиям функционирования у протезируемого пациента с учетом новых клинических условий; 5) фиксировать зубные протезы по месту протезного ложа; 6) провести дополнительную коррекцию зубных протезов (при необходимости). Клинический пример 1. Повторное использование подлежащего замене мостовидного металлокерамического (МК) зубного протеза. Выписка из истории болезни №1252/2011 пациентки Г. Основные этапы повторного использования мостовидного протеза в качестве провизорного представлены на рис. 1. Из анамнеза. Пациентке 56 лет, ранее (8 лет назад) лечилась в клинике ортопедической стоматологии, где ей были изготовлены несъемные и съемные конструкции зубных протезов. В РКСП пациентка обратилась с жалобой на самопроизвольную ноющую боль от зуба 37, усиливающуюся при жевательной нагрузке. Зуб 37 покрыт опорно-восстановительной коронкой МК мостовидного протеза. Мостовидный протез устраняет дефект отсутствующего зуба 36, зафиксирован на опорных зубах

35, 37, 38. Состояние МК мостовидного протеза удовлетворительное. Опорная коронка зуба 38 имеет дефект в виде скола керамического покрытия (рис. 1.1). Слизистая оболочка переходной складки в области зуба 37 отечна, гиперемирована. По вестибулярной поверхности ската альвеолярного отростка в проекции фуркации корней визуализируется свищевой ход. При зондировании топография свищевого хода определяется далеко внутрь альвеолы, под фуркацию зуба. Зондирование безболезненно, имеется гнойное отделяемое. Рентгенологически выявлена деструкция костной ткани в области фуркации зуба 37, соединенная костными тоннелями с апикальной кистогранулемой медиального корня и разрежением в области верхушки дистального корня. Зуб 37 депульпирован. Каналы корней заполнены корневой пломбой на 2/3. В дистальном канале рентгенологически обнаруживается эндодонтический инструментарий. Периодонт зуба 35 имеет снижение уровня альвеолярной костной ткани по отношению к эмалевоцементной границе. Деструктивные изменения равны 1/4 длине его корня. По результатам комплексного обследования зубочелюстной системы поставлен диагноз: хронический гранулирующий периодонтит зуба 37 в стадии обострения. Вторичная частичная адентия обеих челюстей (класс I по Кеннеди для зубного ряда верхней челюсти, класс III по Кеннеди для зубного ряда нижней челюсти). План лечения. Лечение планировали в два этапа. Первый этап – устранение патологических состояний и подготовка к перепротезированию. Второй этап – выполнение постоянного протезирования. Второй этап не имеет каких либо особенностей и отличий от стандартной схемы протезирования, поэтому в нашем клиническом примере не представлен. Подготовка к перепротезированию (первый этап): 1) снять МК мостовидный зубной протез с опорных зубов; 2) удалить зуб 37; 3) изготовить временный мостовидный зубной протез с опорой на зубы 34, 35, 38; 4) препарировать зуб 34 под опорновосстановительную МК коронку; 5) припасовать временный мостовидный протез на опорных зубах и выверить окклюзионные контакты с зубами-антагонистами; 6) зафиксировать провизорный зубной протез на опорных зубах на время заживления и формирования альвеолярного отростка после удаления зуба 37.

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

1.9

Клинический пример 1. Рис. 1 – Этапы подготовки МК мостовидного протеза пациента с целью применения его в качестве провизорного: 1.1 – клиническая картина до снятия МК мостовидного протеза; 1.2 – распил опорной МК коронки для ослабления фиксации протеза на опорных рубах; 1.3 – состояние после снятия мостовидного протеза и удаления зуба 37; 1.4 – припасовка снятого мостовидного протеза после препарирования зуба 34; 1.5 – колпачок коронки 35 с выпиленной апроксимальной стенкой; 1.6 – выполненная перебазировка внутренней поверхности протеза самотвердеющей пластмассой; 1.7 – обновленный протез с выполненной пластмассовой коронкой на зуб 34 и облицовкой коронки 35; 1.8 и 1.9 – провизорный протез зафиксирован на опорных зубах.

2.1

2.2

2.3

2.4

Клинический пример 2. Подготовительные этапы перепротезирования пациента с сохранением возможности использования имеющихся зубных протезов: 2.1 – клиническая картина до снятия МК зубного протеза; 2.2 – распил опорных МК коронок с нарушением целостности стенки металлических колпачков; 2.3 – ослабление фиксации протеза на опорных рубах; 2.4 – конечный результат выполненной коррекции МК зубного протеза самотвердеющей пластмассой и фиксированным съемным протезом С целью минимизации осложнений при снятии МК коронок была выбрана тактика предварительного их распила посередине вестибулярной и окклюзионной поверхности с последующим разгибанием краев (рис. 1.2). При разгибании края коронки деформируется стенка металличе57

ского колпачка, нарушается целостность керамического покрытия и фиксирующая способность цемента. Поверхности снятого мостовидного протеза очищали и медикаментозно обрабатывали. Для повторного использования снятого мостовидного протеза в новых клинических

условиях выпиливали часть апроксимальной стенки колпачка коронки зуба 35 (рис. 1.5). После препарирования зуба 34 выполняли перебазировку внутренней поверхности коронок снятого протеза самотвердеющей пластмассой. Одновременно способом свободной формовки изготав-

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом ливали провизорную пластмассовую коронку на зуб 34 и облицовку колпачка зуба 35 (рис. 1.6, 1.7). Отсутствие части апроксимальной стенки колпачка обеспечивало надежное соединение опорных коронок мостовидного протеза. После припасовки и полировки воссозданных поверхностей обновленный провизорный мостовидный протез фиксировали на временный фиксирующий материал. Преимущества методики повторного использования мостовидного протеза в качестве провизорного: – практически полностью исключается работа технической лаборатории (помощь техника может понадобиться в полировке поверхности протеза); – не требуется снятия оттисков и отливки моделей; – сокращается время работы с пациентом (уменьшается количество посещений); – минимизируется риск поломки протеза в период до изготовления постоянного; – сокращается до минимума период адаптации к обновленному протезу; – увеличивается время пользования съемным протезом при переделке несъемного на той же челюсти. Клинический пример 2. Пациент К., обратился в РКСП с жалобами на эстетический дефект МК зубного протеза из-за сколов керамической облицовки с коронок зубов 11, 22 и трещины на вестибулярной поверхности керамики МК коронки 13.

Из анамнеза. Пациент К. ранее получал специальное ортопедическое лечение в РКСП. С целью устранения дефектов зубного ряда верхней и нижней челюстей (I класс по Кеннеди) 7 лет назад были изготовлены МК несъемные и съемные зубные протезы с кламмерной системой фиксации к опорным коронкам. Обследование подтвердило жалобы пациента. По результатам обследования было принято решение о необходимости переделки МК зубного протеза с опорой на зубах 15, 13, 12, 11, 21, 22. План лечения. Лечение планировали в два этапа. Первый этап – снятие МК зубного протеза с опорных зубов 15, 13, 12, 11, 21, 22 и подготовка к перепротезированию. Второй этап – выполнение постоянного протезирования. Первый этап: 1) снять МК мостовидный зубной протез с опорных зубов; 2) изготовить временный мостовидный зубной протез с опорой на зубы 15, 13, 12, 11, 21, 22; 3) препарировать зубы (если это необходимо) 15, 13, 12, 11, 21, 22 для изготовления новых опорно-восстановительных МК коронок; 4) припасовать временный мостовидный протез на опорных зубах и выверить окклюзионные контакты с зубами антагонистами; 5) зафиксировать провизорный зубной протез на опорных зубах;

6) припасовать имеющийся съемный зубной протез пациента, обеспечив его фиксацию и стабилизацию. Техника не является революционной. Применяем ее более десяти лет. Подкупает не только простота и рентабельность получающихся временных конструкций зубных протезов, но и хорошие отзывы пациентов, которые пользуются обновленными, своими же, протезами до изготовления новых. За все время ни одной рекламации. Пациент уходит со своим зубным протезом в течение часа после его снятия и может им полноценно пользоваться (если позволяют клинические условия). Восстановленные и обновленные старые зубные протезы пациентов уверенно выдерживают жевательные нагрузки в сроки изготовления новых постоянных. Временные протезы также являются надежными помощниками после операции удаления зуба, на период заживления и формирования альвеолярного отростка, после операции по установке имплантата, на период его остеоинтеграции и т.д. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Akova T., Ozkomur A., Uysal H. Effect of food-simulating liquids on the mechanical properties of provisional restorative materials  // Dent. Mater.  – 2006.  – V.22, N12. – P.1130–1134. 2. Yap A.U., Mah M.K., Lye C.P., Loh P.L. Influence of dietary simulating solvents on the hardness of provisional restorative materials  // Dent. Mater.  – 2004.  – V.20, N4. – Р.370–376. Поступила 08.02.2013

Он у нас такой один – самый лучший магазин! В медицинском магазине «УмкаБелМед» Вы найдете широкий выбор средств гигиены полости рта, порекомендовать который Вы сможете всем своим пациентам! Зубные щетки и пасты, ополаскиватели, ирригаторы и электрические зубные щетки – все это и многое другое Вы найдете по адресу: г. Минск, ул. Киселева, 12

Телефоны:

59

( (+375 17) 288 21 81 (+375 44) 799 21 81 (+375 29) 773 14 52

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом

Использование современных препаратов при лечении пульпита временных зубов у детей методом витальной пульпотомии Романова О.С., аспирант кафедры стоматологии детского возраста БГМУ Шаковец Н.В. кандидат мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста БГМУ Romanova O.S., Shakovets N.V. Belarusian State Medical University, Minsk

The current medicaments application for vital pulpotomy in primary teeth Резюме. Метод витальной пульпотомии является наиболее оптимальным методом лечения патологии пульпы временных зубов. Представлены результаты применения препаратов «Pulpotec», «ViscoStat», и «Триоксидент» при лечении временных моляров методом витальной пульпотомии. Ключевые слова: временные зубы, пульпотомия, сульфат железа, «ViscoStat», минералтриоксидагрегат (МТА), «Pulpotec». Summary. Vital methods of the pulp treatment in primary teeth are the most appropriate methods. Nowadays there is a wide spectrum of materials for pulpotomy. In this article short terms results of applications of «Pulpotec», «ViscoStat» and «Trioxident» are described. Key words: primary teeth, pulpotomy, ferric sulphate, «ViscoStat», mineral trioxide aggregate (MTA), «Pulpotec».

В

практике детских стоматологов Республики Беларусь при лечении пульпита временных зубов широко применяется метод девитальной пульпотомии, успех которого в отдаленные сроки составляет 51–66% [1]. Однако наиболее оптимальным методом, позволяющим сохранить жизнеспособность пульпы и обеспечить рост, формирование и физиологическую резорбцию корня (корней) временного зуба, является витальная пульпотомия. Метод витальной пульпотомии заключается в удалении богатой клеточными элементами коронковой пульпы с сохранением корневой пульпы, которая может быть фиксирована с применением лекарственных препаратов, электрокоагуляции или лазера [20]. Витальная пульпа в корневых каналах обеспечивает физиологическое течение роста и развития временного зуба и окружающих его структур, является надежным барьером для проникновения микроорганизмов в периапикальные ткани, что препятствует развитию одонтогенной инфекции [4]. Успех лечения методом витальной пульпотомии определяется исходным состоянием пульпы, материалом для покрытия пульпы, а также герметичностью изоляции пульпы за счет адекватной реставрации зуба [10]. Помимо этих факторов, условием успешного прогноза лечения является строгое соблюдение техники выполнения метода. Так, при неправильном проведении гемостаза воз60

можно образование кровяного сгустка между раневой поверхностью пульпы и лечебной прокладкой, что может нарушить регенерацию пульпы и привести к осложнениям [19]. Существует большой выбор препаратов для лечения патологии пульпы во временных зубах методом витальной ампутации: формокрезол, глутаральдегид, 20% водный раствор сульфата железа, минералтриоксидагрегат (МТА), гидроксид кальция, «Biodentine», «Pulpotec», 5% раствор гипохлорита натрия, смесь антибактериальных препаратов (LSTRметодика). При лечении пульпита временных зубов витальными методами с 1932 г. наиболее широко применялся формокрезол [14]. По мнению Fuks, формокрезол до сих пор остается универсальным и наиболее часто используемым материалом для пульпотомии во временных зубах [14]. Однако частота использования формокрезола у детей за последние тридцать лет снижается из-за его токсического и потенциально канцерогенного воздействия на организм ребенка [9]. В специальной литературе активно обсуждается вопрос о целесообразности и безопасности использования альдегидсодержащих препаратов в детской стоматологии [14]. В некоторых странах формокрезол использовался относительно недолго из соображений безопасности [18]. Однако в ряде стран при пульпотомии во временных зубах этот препарат

все еще используют из-за высокой клинической эффективности применения формокрезола, проявляющейся в первые два года после лечения [12, 17, 21]. В клинические протоколы лечения пульпита временных зубов в разных странах включены различные препараты. Так, в Английском национальном клиническом руководстве по стоматологии детского возраста для витальной пульпотомии рекомендуется использовать формокрезол, сульфат железа, гидроокись кальция и МТА [23]. В руководстве Американской академии стоматологии детского возраста рекомендуется использовать наряду с формокрезолом, сульфатом железа и МТА также электрокоагуляцию витальной корневой пульпы [8]. В руководстве Австралийской академии стоматологии детского возраста предлагается использовать для лечения ампутированной ткани пульпы более биосовместимые материалы, такие как гидроокись кальция и сульфат железа [10]. Эффективность применения препаратов для витальной пульпотомии во временных зубах по данным разных авторов значительно варьирует и составляет 67–100% при использовании сульфата железа, 90,3–99% при использовании препарата «Pulpotec», 94–100% при использовании МТА [2–4, 6, 7, 11, 13–16, 20]. В Республике Беларусь отсутствуют данные о клинической эффективности применения препаратов для витальной пульпотомии.

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом

Рис. 1. Хронический пульпит временных зубов 8.5 и 8.4

Рис. 2. Пульпотомия зубов 8.5 и 8.4

Рис. 4. Культи пульпы зубов 8.5 и 8.4 после гемостаза

Рис. 5. Культи пульпы покрываются препаратом «Pulpotec»

Нами проведено исследование по оценке клинической и рентгенологической эффективности препаратов «Pulpotec», «ViscoStat» и «Триоксидент» при лечении хронического воспаления пульпы временных моляров методом витальной пульпотомии. С 2010 по 2011 г. на базе Республиканской клинической стоматологической поликлиники (Минск) проведено лечение 165 детей в возрасте от 3 до 7 лет (средний возраст детей составил 5,1±0,4 года), у которых было вылечено 185 временных моляров с диагнозом «хронический пульпит» методом витальной пульпотомии. Лечение проводилось под инфильтрационной анестезией в одно посещение. Затем дети были произвольно разделены на три группы. Первую группу составили 55 детей, у которых было проведено лечение 75 временных моляров методом витальной пульпотомии с использованием раствора сульфата железа. Гемостаз после ампутации пульпы в этой группе осуществлялся препаратом «ViscoStat» (США) по следующей методике: раствор сульфата железа втирался в культю пульпы в течение 30–40 секунд наконечником DentoInfusor. Затем культя пульпы покрывалась быстротвердеющим цинкоксидэвгенольным цементом «Эодент» (Россия). Во вторую и третью группы было включено по 55 детей, у которых было вылечено по 55 временных моляров с использованием препаратов «Триоксидент»

(Россия) и «Pulpotec» (Швейцария). В обеих группах после ампутации пульпы гемостаз осуществлялся путем прижатия культи пульпы стерильными влажными ватными шариками в течение 3–5 минут. После чего культя пульпы покрывалась во второй группе препаратом «Триоксидент», в третьей группе – «Pulpotec». В то же посещение проводилось окончательное восстановление коронок зубов пломбировочным материалом (клинический пример: рис. 1–6). После лечения осуществлялось диспансерное наблюдение. Контрольные осмотры проводились через неделю, месяц и далее каждые три месяца. Прицельные внутриротовые рентгенограммы выполнялись до лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения. Результаты лечения оценивались через 6 и 12 месяцев. Благоприятным считался исход при отсутствии у пациента жалоб, клинических признаков воспаления пульпы и патологических изменений на рентгенограмме. Анамнез. В первое посещение на наличие глубокой кариозной полости в зубе жаловались 107 детей (65%), длительная боль после приема пищи беспокоила 23 чел. (14%), у 35 детей (21%) жалоб не было. При клиническом осмотре временных моляров были выявлены глубокие кариозные полости, выполненные размягченным пигментированным дентином, которые локализовались в 142 зубах (77%) на апроксимальных поверхностях,

61

Рис. 3. Гемостаз культи пульпы зубов 8.5 и 8.4

Рис. 6. После реставрации в 43 зубах (23%) – на окклюзионной поверхности. Во всех временных молярах при зондировании дна кариозной полости определялась резкая болезненность в одной точке, перкуссия была отрицательной. Боль после устранения холодового раздражителя проходила медленно. Слизистая оболочка в области обследуемых зубов была розовой, чистой, безболезненной при пальпации. На рентгенограммах зубов не было выявлено внутренней и/или наружной резорбции корней, а также деструкции костной ткани в области фуркации корней и периапикальной области; корни всех 185 временных моляров были полностью сформированы. Клиническая оценка результатов лечения. Через 6 месяцев никто из пациентов на боль в зубах, леченных методом витальной пульпотомии, не жаловался. Перкуссия зубов и пальпация переходной складки в проекции корней были безболезненными, отсутствовали воспалительные явления со стороны слизистой оболочки полости рта. Состояние пломб: хорошее краевое прилегание, отсутствие вторичного кариеса, краевого окрашивания, трещин и пор. Цвет коронок зубов изменился у 6 (8%) временных моляров у детей первой группы. Вероятно, изменение цвета на желтовато-коричневый произошло за счет окрашивания твердых тканей зуба, контактирующих с препаратом «ViscoStat». Это могло быть связано с недостаточным

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом удалением коагулировавшейся крови и раствора сульфата железа при проведении гемостаза культи пульпы препаратом «ViscoStat». Через 12 месяцев после лечения жалобы на боль отсутствовали у всех пациентов. Клинических признаков воспаления пульпы выявлено не было. Рентгенологический контроль: на рентгенограмме 1 (2%) временного моляра, лечение которого проводилось с применением препарата «Pulpotec», определялось разрежение костной ткани с нечеткими контурами в области фуркации. В остальных случаях при рентгенологической диагностике констатировано отсутствие внутренней и/ или наружной резорбции корня, а также деструкции кортикальной пластинки и костной ткани в периапикальной области. Состояние пломб: нарушение краевого прилегания было выявлено в 5 (7%) зубах у детей первой группы. Таким образом, при оценке результатов лечения хронического воспаления пульпы временных зубов методом ви-

тальной пульпотомии с применением препаратов «Pulpotec», «ViscoStat» и «Триоксидент» была получена высокая рентгенологическая и клиническая эффективность (98–100%). Кроме того, использование данных препаратов позволяет сократить длительность лечения до одного посещения. ЛИТЕРАТУРА 1. Бинцаровская Г.В., Демьяненко Е.А., Валеева З.Р., Чемель  Л.А.  // Стоматол. журн.  – 2012.  – №3.  – С.222–224. 2. Донская И.П., Дедьян С.А.  // Труды VIII съезда Стоматологической ассоциации России.  – М., 2003. – С.287–288. 3. Клюшникова О.Н., Клюшникова М.О.  // Новое в стоматологии. – 2006. – N6. – С.53–54. 4. Ожгихина Н.В., Иощенко Е.С., Светлакова Е.Н. // Детская стоматология. – 2009. – №10. – С.22–24. 5. Сунцов В.Г., Скрипкина Г.И., Самохина  В.И.  // Соврем. стоматология. – 2005. – №2. – С.63–65. 6. Таиров В.В., Евглевский А.А., Мелехов  С.В.  // Кубанский науч. мед. вестник.  – 2008.  –N3–4.  – С.57–59. 7. Agamy H.A., Bakry N.S., Mounir M.M.F., Avery D.R. // Pediart. Dent. – 2004. – N26. – P.302–309. 8. American Academy of Paediatric Dentistry. Guideline on pulp therapy for primary and immature permanent

teeth // Reference Manual. Revised. – 2009. – N33. – P.212–219. 9. Ansari G., Ranjpour M. // Int. Endodont. J. – 2010. – 43. – P.413–418. 10. Australasian Academy of Paediatric Dentistry (Inc.). Guidelines for pulp therapy for primary and young permanent teeth / 1st ed. – 2002. – P.29–30. 11. Casas M.J., Kenny D.J., Johnston D.H., Judd P.L. // Pediatr. Dent. – 2004. – N26. – P.44–48. 12. Erdem A.P., Guven Y., Balli B.  // Pediatr. Dent.  – 2011. – 33. –P.546–551. 13. Farsi N., Alamoudi N., Balto K., Mushayt A. // J. Clin. Pediatr. Dent. – 2005. – N29. –P.307–311. 14. Fuks A.B. // J. Endod. – 2008. – N34(7S). – P.18–24. 15. Ibricevic H., Jame Q.  // Eur. J. Paediatr. Dent.  – 2003. – N4. – P.28–32. 16. Jabbarifar S.E., Khademi D.D., Ghasemi D.D // J. Res. Med. Sci. – 2004. – N6. – p.55–58. 17. Ng F.K., Messer L.B. // Eur. Arch. Paediatr. Dent. – 2008. – N9. – P. 4–11. 18. Ni Chaollai A., Monteiro J., Duggal M.S. // Eur. Arch. Paediatr. Dent. – 2009. – N10. – P.98–103. 19. Odabaş M.E., Erturk M., Cinar C. et al. // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. – 2011b. – N16. – P.584–587. 20. Papagiannoulis L. // Eur. J. Paediatr. Dent. – 2002. – N3. – P.126–132. 21. Peng L., Ye L., Guo X. // Int. Endod. J. – 2007. – N40. – P.751–757. 22. Peng L., Guo X. // Oral Surg. Oral Med. Oral Patho.l Oral Radiol. Endod. – 2006. – N102. – P.40–44. 23. Rodd H.D., Waterhouse P.J., Fuks A.B. et al. // Int. J. Paediatr. Dent. – 2006. – N16. – P.15–23. Поступила 05.02.2013

Клинический опыт хирургического лечения стойких ороантральных свищей Гулюк А.Г., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии Одесского национального медицинского университета, зав. отделом хирургической стоматологии Института стоматологии АМН Украины

Варжапетян С.Д., ассистент кафедры хирургической и терапевтической стоматологии Запорожской медицинской

академии последипломного образования, Украина

Gulyuk A.G.1, Varzhapetyan S.D.2 1

Odessa National Medical University, Institute of Dentistry of the AMS of Ukraine 2 Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education, Ukraine

Clinical experience of surgical treatment of proof reports in a supramaxillary sine Резюме. Представлены новые способы хирургического устранения ороантральных сообщений с использованием дубликатуры тканей. Клинический анализ результатов лечения больных со стойкими ороантральными свищами при различных топографо-анатомических условиях показал высокую эффективность предложенных нами способов. Ключевые слова: устранение свища, дубликатура местных тканей, рецидив свища, ороантральное сообщение. Summary. New ways of surgical elimination fistula in the maxillary sine reports with the use of double layer tissues are presented. The clinical analysis of results of treatment of patients with proof fistulas under various topografo-anatomic conditions has shown the high efficiency, the ways offered by us. Keywords: fistula elimination, double layer of local tissues, fistula relapse, elimination fistula in the maxillary sine reports.

В

оспалительная патология околоносовых пазух занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний верхних дыхательных путей. По данным разных авторов, в Украине синуситами страдают от 10 до 30% населения [6]. Одной из причин значительного количества одонтогенных верхнечелюстных синуситов является перфорация верхне63

челюстной пазухи при погрешностях техники удаления премоляров и моляров на верхней челюсти, цистэктомии, резекции верхушек корней зубов [1]. По данным литературы, перфоративные верхнечелюстные синуситы составляют от 41,2 до 91,7% одонтогенных воспалительных заболеваний гайморовой пазухи и тенденции к снижению их числа не наблюдается [7, 8]. Увеличивается не только

число больных с перфоративными гайморитами, но и количество рецидивов после попытки устранения ороантральных свищей. Так, если по данным Бернадского  Ю.И. и Заcлавского  Н.И. (1963) больные с рецидивами свищей гайморовой пазухи составляли 5–6%, по данным Сукачева  В.А. и соавт. (1996)  – 9–15%, то исследования последних десятилетий указывают на рост рецидивов после опе-

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом ративного устранения ороантрального сообщения до 50% [12, 13]. Увеличение количества больных с перфорациями верхнечелюстных пазух Шулаков В.В. рассматривает как эволюционный признак, связанный с изменениями, происходящими во внешней среде, и приводящий к увеличению анатомического объема придаточных пазух носа [13]. Для закрытия ороантральных сообщений и свищей в литературе предложено более тридцати способов [2–4]. Такое разнообразие связано в первую очередь с низкой эффективностью и сложностью исполнения многих из них. Необоснованно выбранные методы хирургического лечения свищей приводят не только к рецидиву, но и к рубцовой деформации полости рта, требующей трудоемких операций и подчас длительных процессов заживления донорской раны [7]. Мы согласны с отечественными и зарубежными авторами, которые считают недостаточно разработанными имеющиеся на сегодняшний день способы хирургического лечения стойких соустий и дефектов дна верхнечелюстного синуса [10, 11, 13]. С целью улучшить результаты лечения стойких ороантральных свищей за счет усовершенствования хирургического способа их устранения нами предложено два новых способа устранения ороантрального свища. Первый способ мы применяем при закрытии дефекта альвеолярного отростка больших размеров при выраженной переходной складке; второй – при закрытии дефекта альвеолярного отростка больших размеров и дефиците тканей в дистальном отделе дефекта. Суть предлагаемых способов устранения ороантральных свищей заключается в создании дубликатуры местных тканей и эпителиальной выстилки в области нарушения целостности дна гайморовой пазухи. Первый способ устранения ороантральных свищей (рис. 1). Номер заявки u 2012 05208; патент Украины на полезную модель №71541, Бюллетень №13 от 10.07.2012. Методика выполнения: после адекватного обезболивания, двумя сходящимися разрезами слизистой оболочки переходной складки, выше ороантрального сообщения, формируем слизисто-мягкотканный лоскут треугольной формы с основанием, обращенным к дефекту альвеолярного отростка (рис. 1А). Отслаиваем от подлежащих тканей и опрокидываем на 180 градусов эпителиальной поверхностью в просвет верхнечелюстного синуса. После адаптации свободные края лоскута фиксируем матрацными швами к небному краю дефекта слизистой оболочки над 64

1 – Треугольный слизисто-мягкотканный лоскут; 2 – Дефект слизистой оболочки и альвеолярного отростка; 3 – Зубы; 4 – Трапециевидный лоскут; 5 – Первый слой тканей над дефектом; 6 – Надкостница; 7 – Рана после ушивания Рис. 1. Первый способ устранения ороантрального свища. Применяется при закрытии дефекта альвеолярного отростка больших размеров при выраженной переходной складке ороантральным сообщением (рис.  1Б). Для подведения лоскута под слизистую оболочку нёба мы используем серповидную гладилку, или распатор. Дистальнее раны переходной складки и щеки донорского участка, где был взят треугольный лоскут, выкраиваем трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, основанием обращенным кверху (рис.  1В). Отслаиваем, рассекаем надкостницу у основания лоскута, мобилизуем его, смещаем медиально и «накрываем» первый слой тканей (рис.  1Г). Края второго лоскута фиксируем к краям раны матрацными или узловатыми швами. Второй способ устранения ороантральных свищей (рис. 2). Номер заявки u 2012 05210; патент Украины на полезную модель №71543, бюлетень №13 от 10.07.12. Для создания эпителиальной выстилки дна пазухи первый слой тканей (как и при первом способе) мы используем слизисто-мягкотканный лоскут треугольной формы, взятый с переходной складки или щеки (рис. 2А, Б) выше ороантрального сообщения. Из-за дефицита тканей

переходной складки дистальнее дефекта донорского участка, где был взят треугольный лоскут, в качестве второго слоя тканей мы используем горизонтальный языковидный слизисто-мягкотканный лоскут щеки с основанием, обращенным к закрываемому участку (рис. 2В, Г). Языковидный лоскут выкраиваем медиальнее дефекта. Отслаиваем, смещаем на 90 градусов, закрываем рану и первый слой тканей над дефектом альвеолярного отростка. Края раны ушиваем матрацными или узловатыми швами (рис. 2Д). Описанными выше способами нами прооперировано 5 пациентов с рецидивом ороантрального свища. Больные были госпитализирваны в ��елюстно-лицевой стационар в плановом порядке. Лечебный план утверждался после клинического и рентгенологического обследования. Хирургические манипуляции проводились под местным обезболиванием, с использованием стандартных наборов для гайморотомии. По данным анализа результатов хирургического лечения рецидивов ороан-

1 – Треугольный слизисто-мягкотканный лоскут; 2 – Дефект слизистой оболочки и альвеолярного отростка; 3 – Зубы; 4 – Слизисто-мягкотканный лоскут; 5 – Первый слой тканей над дефектом; 6 – Дубликатура тканей над дефектом Рис. 2. Второй способ устранения ороантрального свища. Применяется при закрытии дефекта альвеолярного отростка больших размеров и дефиците тканей в дистальном отделе дефекта

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом тральных свищей по предложенным нами модификациям и стандартной послеоперационной терапией, у всех больных получен положительный результат. В  первые пять дней послеоперационного периода наблюдалась асимметрия лица за счет отека щечной и подглазничной областей соответствующей стороны. Сукровичное отделяемое из носа отмечалось у одного пациента, которому с устранением ороантрального свища одновременно проводилась операция «гайморотомия». Операционные раны зажили первичным натяжением у 4  наблюдаемых. Некроз краев второго лоскута отмечен у пациента с отягощенным анамнезом (употребление наркотических препаратов). На наш взгляд, осложнение было вызвано общесоматическим состоянием пациента и низким уровнем гигиены полости рта. Изоляция верхнечелюстной пазухи от полости рта обеспечилась за счет первого слоя тканей. Рана зажила вторичным натяжением, в дополнительном хирургическом вмешательстве необходимости не возникло. Швы снимали на 8–10-е сутки. Клинический случай 1 (рис. 3–15) Больная М., 41 год, история болезни №15254. Госпитализирована в челюстнолицевую клинику в плановом порядке с жалобами на наличие ороантрального сообщения в области удаленного зуба 2.6. Анамнез жизни не отягощен. Причину болезни связывает с осложнением, возникшим при удалении зуба 2.6. Была неудачная попытка хирургического устранения ороантрального сообщения в условиях поликлиники. Объективно: открывание рта в полном объеме, регионарные лимфоузлы не пальпируются. Свищ в гайморовую пазуху в области удаленного зуба 2.6. Мягкие ткани вокруг свища рубцово изменены. Глубина переходной складки верхней челюсти хорошо выражена.

Промывные воды левой гайморовой пазухи «чистые». Проведена обзорная и контрастная обзорная рентгенографии верхнечелюстных пазух (рис.  3а, б), ортопантомография (рис. 4), внутриротовая рентгенография зубов (рис. 5). Поставлен диагноз: Ороантральный свищ в области удаленного зуба 2.6. Рецидив. Предложен план лечения: 1) устранение ороантрального сообщения местными тканями с созданием дубликатуры тканей в области дефекта альвеолярного отростка под местным обезболиванием; 2) послеоперационная противовоспалительная терапия; 3) симптоматическое лечение. Учитывая отсутствие у пациента клинических и рентгенологических признаков поражения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, от ревизии последней мы воздержались. Ороантральное сообщение закрыли дубликатурой тканей с использованием трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута, выкроенного с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка выше зуба 2.7 (рис. 6–15). Комментарии к рисункам 3–15: Рис. 3 (а, б). Обзорная рентгенограмма в подбородочно-носовой проекции. Отсутствие рентгенологических признаков изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса позволяет проводить устранение ороантрального свища без оперативного вмешательства на пазухе. Рис.4. Ортопантомограмма. Рентгенологически нет признаков патологических изменений в верхнечелюстных пазухах. Слизистая оболочка гайморовых пазух не изменена. Рис.5. Внутриротовая рентгенограмма зубов. Определяется участок дефекта альвеолярного отростка в области ороантрального свища (область удаленного зуба 2.6).

Рис 6. Рецидив ороантрального свища. Зонд проходит в дефект альвеолярного отростка и слизистой оболочки до 3,5 см. Рис. 7. Истинные размеры дефекта альвеолярного отростка после иссечения рубцовых тканей. Рис. 8, 9. Двумя сходящимися разрезами сформирован треугольный слизистый расщепленный лоскут. «Высота» выкроенного треугольника должна равняться ширине дефекта слизистой оболочки над ороантральным сообщением, что предупредит возникновение дефицита донорской ткани и чрезмерное натяжение в смещаемом треугольном лоскуте. Рис. 10. Отслоен лоскут слизистой оболочки остроконечными хирургическими ножницами. Рис. 11. Слизисто-мягкотканный лоскут опрокинут и ушит к нёбному краю раны эпителиальной поверхностью в просвет пазухи. За счет высокой эластичности треугольный слизистый лоскут легко адаптируется и принимает форму закрываемого дефекта слизистой оболочки над ороантральным сообщением. Необходимо лоскут ушить таким образом, чтобы в контакте оказались раневые поверхности смещенного лоскута и раны по периметру дефекта. Рис 12. Отслоен трапециевидный лоскут выше зуба 2.7. Трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут формируется обычным способом двумя вертикальными разрезами. (Обязательное условие успеха – точный расчет глубины преддверия в донорском участке, от которого зависит размер смещаемого трапециевидного лоскута. При неглубоком преддверии, т.е. при дефиците тканей дистальнее закрываемого ороантрального свища или сообщения, используется второй предложенный нами в данной статье способ.)

Клинический случай 1 (рис. 3–15)

Рис. 4

Рис. 3а 65

Рис. 3б современная стоматология N1 2013

Рис. 5


Обмен опытом

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14 Клинический случай 2 (рис. 16–24).

Рис. 18

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

66

Рис. 17

современная стоматология N1 2013


Обмен опытом Рис 13. Мобилизован лоскут и смещен медиально. Мобилизация лоскута производится рассечением надкостницы у основания трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута. Рис. 14. Раневая поверхность закрыта трапециевидным лоскутом, взятым дистальнее закрываемого дефекта альвеолярного отростка. Рис. 15. Через 12 дней после операции Клинический случай 2 (рис. 16–24) Больной К. 38 лет, история болезни № 16736. Госпитализирован в челюстнолицевую клинику в плановом порядке с жалобами на наличие ороантрального сообщения в области удаленного зуба 1.6. Злоупотребление наркотиками в прошлом. На момент поступления находился на реабилитации, наблюдался в наркологическом центре в рамках программы заместительной терапии «Медатон» [9]. Гайморитом болеет более 6 мес. Причину болезни связывает с осложнением, возникшим при удалении зуба 1.6. Сразу после обнаружения сообщения полости рта с гайморовой пазухой была неудачная попытка хирургического устранения ороантрального сообщения. Дважды находился на стационарном лечении по поводу обострения хронического одонтогенного правостороннего гайморита. Объективно: открывание рта в полном объеме, регионарные лимфоузлы не пальпируются. Свищ в гайморовую пазуху в области удаленного зуба 1.6. Частичная вторичная адентия жевательных зубов верхней челюсти. Мягкие ткани вокруг свища рубцово изменены. Определяется атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти в дистальном отделе верхней челюсти. Промывные воды правой гайморовой пазухи «чистые». Проведено рентгеновское обследование придаточных пазух носа. На основании данных анамнеза, клинических и рентгенологических (рис. 16–18) методов обследования поставлен диагноз: Хронический одонтогенный правосторонний гайморит. Ороантральный свищ в области удаленного зуба 1.6. Рецидив. Предложен план лечения: 1) ревизия правой гайморовой пазухи, устранение ороантрального свища местными тканями с созданием дубликатуры тканей над дефектом альвеолярного отростка, под местным обезболиванием; 2) послеоперационная противовоспалительная терапия; 3) симптоматическое лечение. Ревизию гайморовой пазухи провели через широкий дефект альвеолярного 67

отростка (рис.  19), удалили измененную слизистую оболочку, полипы. Ороантральное сообщение закрыли дубликатурой тканей с использованием языковидного слизисто-мягкотканного лоскута, выкроенного с тканей щеки (рис. 19–24). Комментарии к рисункам 16–24: Рис. 16. Обзорная рентгенограмма в подбородочно-носовой проекции. Определяется утолщение слизистой оболочки правой гайморовой пазухи более 1 см. Рис. 17. Ортопантомограмма. Затемнение нижнего отдела правой гайморовой пазухи. Рис. 18. Зонография верхней челюсти справа. Рис. 19. Дефект альвеолярного отростка верхней челюсти после иссечения рубцовых тканей вокруг свища. Отсутствует преддверие в дистальном отделе верхней челюсти (дефицит тканей дистальнее ороантрального сообщения). Размер дефекта позволяет нам произвести ревизию верхнечелюстной (гайморовой) пазухи через ороантральное сообщение, не прибегая к трепанации передней стенки синуса в «собачьей ямке». Рис. 20. Ороантральное сообщение закрыто опрокинутым треугольным слизистым лоскутом, выкроенным со щеки непосредственно выше дефекта (особенности формирования слизистого треугольного лоскута см. выше). Рис. 21. Сформирован и отслоен языковидный слизисто-мягкотканный лоскут со щеки с основанием на уровне дефекта слизистой оболочки над ороантральным сообщением, смещен на 90 градусов. Для формирования языковидного лоскута производят два горизонтальных разреза по слизистой оболочке переходной складки и щеки. Первый разрез обычный, как при гайморотомии, – по переходной складке длиной, равной ширине дефекта слизистой оболочки над ороантральным сообщением. Второй разрез производят параллельно первому, равной длины, но медиальнее первого. Два разреза соединяют в переднем отделе. Необходимо обратить внимание на расположение главного выводного протока околоушной слюнной железы. Второй разрез производится или уровнем выше, или не доходя до места выхода протока, что предупреждает его повреждение. Рис. 22. Рана над свищом накрыта вторым слоем тканей, ушита. В качестве шовного материала можно использовать любой синтетический материал. В данном примере нами использован хромированный кетгут. Рис. 23. На 8-й день после операции. Определяется участок вторичного заживления раны по краю лоскута. За счет

первого слоя обеспечивается изолированность полости рта и гайморовой пазухи. Необходимости в дополнительных хирурических манипуляциях не возникает. Рана эпителизируется. Рис. 24. Через 14 дней после операции. Выводы: 1. Выбор способа устранения ороантрального сообщения зависит от конкретных клинико-топографических условий. 2. Предложенные нами модификации устранения стойких ороантральных свищей эффективны, просты в исполнении. Могут применяться как в челюстно-лицевых стационарах, так и в амбулаторной практике. ЛИТЕРАТУРА 1. Бобров, В.М. Хронические одонтогенные гаймориты по данным ЛОР-отделения МСЧ №4/ Бобров В.М., Мазарова А.А; Нагинская Л.М. // Рос. ринология. – 2002. – №2. – С.88–90. 2. Буранова, К.В. Клиника и лечение воспалительных изменений верхнечелюстной пазухи при перфорации ее дна  / К.В.Буранова  // Стоматология.  – 1996.  – №5. – С.26–31 3. Вишняков В.В. Анатомические варианты строения полости носа и околоносовых пазух при компьютерной томографии / Вишняков В.В. // Вестн. оториноларингологии. – М., 2004. – С.74. 4. Гапаненко Т.Г. Особенности диагностики и лечения одонтогенных гайморитов  / Гапаненко  Т.Г., Попова Н.В., Осиповских Р.А. // Основные стоматологические заболевания, их профилактика, диагностика и лечение. – Пермь, 1982. – С.72–75. 5. Коротких Н.Г. Комплексная профилактика деформаций альвеолярного отростка после удаления зубов / Коротких Н.Г., Корж Г.М., Лесных Н.И., Лесных Н.Н. // Стоматология. – 2004. –№1. – С.23–26 6. Мітін Ю.В. Сучасні питання етіології, патогенезу та лікування синуїтів  / Мітін  Ю.В., Криничко Л.Р.  // Мистецтво лікування. – 2004. – №3. – С.52–55. 7. Полякова Д. Лечение одонтогенных верхнечелюстных синуситов / Полякова Д., Попова Е.А. // Рос. ринология, 2003. – №2. – 41–42 8. Привалов С.Ю.. Минимально инвазивная хирургия при заболеваниях верхнечелюстной пазухи / Привалов С.Ю., Козлов B.C. // Рос. Ринология. – 2003. – №2. – С.41. 9. Приказ Минздрав Украины от 20 декабря 2010 г. №846 «Про заходи щодо організації ВІЛ/СНІД профілактики та замісної підтримуючої терапії для споживачів ін’єкційних наркотиків». 10. Сипкин, А.М. Диагностика, лечение и реабилитация больных одонтогенными верхнечелюстными синуситами с применением эндоскопической техники: дис. …канд. мед. наук. – М., 2005. – 112 с. 11. Сипкин, А.М. Способ хирургического лечения больных с ороантральным соустьем / Сипкин А.М., Никитин  А.А., Амхадова  М.А., Лапшин  В.П., Кекух Е.О., Ежов В.В. // Рос. стомат. журн. – 2012. – №3. – С.39–41. 12. Тимофеев, А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии  / Тимофеев А.А. – Киев: Мед. лит., 2002. – 947 с. 13. Труханов, Е.Ф. Устранение дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти, сообщающихся с верхнечелюстной пазухой, с использованием биокомпозиционных материалов  / Труханов  Е.Ф., Горбуленко  В.Б., Козлов  С.В. и др.  // Воен.-мед. журн. – 2007. – Т.328, №5. – С.67–69. 14. Шулаков, В.В. Особенности профилактики и лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита при перфорациях верхнечелюстных пазух / Шулаков В.В., Лузина В.В., Бирюлев А.А., Ипполитов Е.В., Царев В.Н. // Стоматология. Хирургическое лечение. – 2011. – Т.2.

современная стоматология N1 2013

Поступила 22.12.2012 г.


Вопросы организации стоматологической помощи

Состояние, проблемы и перспективы развития ортопедической стоматологической помощи в Республике Беларусь* Наумович С.А., профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии БГМУ, Минск Naumovich S.A. Belarusian State Medical University, Minsk

Current situation, problems and prospects of orthopedic stomatological service in Belarus Резюме. Освещаются проблемы подготовки врачей-стоматологов-ортопедов и зубных техников, ценовой политики, обращений и жалоб пациентов, деонтологии и ятрогенных заболеваний, взаимосвязи науки и практики. Ключевые слова: стоматологи-ортопеды, зубные техники, ценовая политика, жалобы пациентов. Summary. The following problems are discussed: training of dentists-orthopedists and dental mechanics, the issues of pricing policy, patients’ complaints, deontology and iatrogenic diseases, correlation between science and practice. Keywords: dentists-orthopedists, dental mechanics, pricing policy, patients’ complaints.

К

рылатое изречение «кадры решают все» актуально и для стоматологии, поэтому начнем с обсуждения темы подготовки кадров. Медицинскому университету (и в частности, стоматологическому факультету) повезло – к нам поступают лучшие из лучших. Студенты и выпускники. Студент, а затем и выпускник университета, по утвержденным образовательным стандартам по специальности «Ортопедическая стоматология» получает следующий объем информационной и практической подготовки: – додипломная подготовка: 850 академических часов аудиторных занятий; – последипломная подготовка в интернатуре: 2 месяца (44 × 6 = 264 астрономических часа); – клиническая ординатура: очная форма обучения – 2628 часов; заочная –2772 часа; – курсы повышения квалификации в БелМАПО (в зависимости от того, на какую категорию претендует специалист: для присвоения категории необходимо 160 часов, для подтверждения  – 100 часов); – специализация: начинали с 1 месяца, закончили 4 месяцами в БелМАПО (704 академических часа); – непрерывное самоусовершенствование: семинары, мастер-классы, конференции, симпозиумы, съезды. Сбоев в этой схеме практически не бывает. Задача преподавателей на додипломной подготовке – дать знания, задача студентов – их взять. На сегодняшний день на стоматологическом

факультете БГМУ работает 13 докторов медицинских наук и более 115 кандидатов медицинских наук. Наши выпускники полностью готовы к практической работе. На протяжении последних более чем 10 лет мы проводим международные студенческие олимпиады по ортопедической стоматологии с приглашением коллег из Московского медико-стоматологического университета, Смоленской государственной медицинской академии, Витебского медуниверситета, Киевского национального медуниверситета и Казахстанского национального медуниверситета (Алматы). Кроме того, проводятся внутриуниверситетские олимпиады, результаты которых вполне оптимистичны. Стоимость стоматологических ортопедических услуг на студенческом приеме желательно снизить хотя бы на 30–40%. К сожалению, высокие инстанции пока не слышат наших обращений по этому поводу. Сотрудники кафедры ортопедической стоматологии БГМУ ранее (до декабря 2007 г.) зарабатывали в среднем 300–400 тысяч у.е. в год, в последнее время  – 120–150 тысяч у.е. В  целом за последние 20 лет на студенческом приеме заработано более 4  миллионов у.е. Во всех университетах стран Евросоюза и Северной Америки имеются скидки на стоматологические услуги в университетских клиниках, где пациенты с небольшим достатком могут получить хорошую стоматологическую помощь. Подобное было в СССР и осталось в некоторых государствах на постсоветском пространстве. Следует уже сегодня готовиться к введе-

нию страховой медицины. К  сожалению, у нас отсутствует хорошая учебная база с применением как на предклиническом, так и клиническом курсах современных фантомов. Мы продолжаем работать на «живых фантомах», поэтому к нам с удовольствием идут иностранные учащиеся, которые всегда готовы «в бой», не всегда четко представляя алгоритм своих действий. По этой причине нам приходится часто переназначать их пациентов к врачам поликлиники. Благодаря руководству Минздрава мы получили неплохие стоматологические установки на главную учебную стоматологическую базу в Республиканской клинической стоматологической поликлинике, но наличие установок не самое главное, главное – освоение современных технологий. Хотелось бы, чтобы наша учебная база отвечала всем требованиям сегодняшнего развития стоматологии, иначе теряется смысл всего образования. Что знает и умеет наш выпускник? Он владеет основами изготовления всех видов зуботехнических работ на предклиническом курсе (1-й, 2-й курс – лабораторные технологии); основами клинико-лабораторных этапов изготовления всех видов зубных протезов, всеми нозологиями клиники на уровне выпускника университета (3–5-й курсы). К  сожалению, не все зна��ия и умения, полученные в университете, надежно усваиваются будущими специалистами. А  часы на специальных стоматологических кафедрах сокращаются… Есть в нашей работе и некоторые

* По материалам доклада на пленарном заседании VI съезда стоматологов Республики Беларусь 25 октября 2012 г. 68

современная стоматология N1 2013


Вопросы организации стоматологической помощи анахронизмы. До сих пор мы учим студентов изготовлению штампованнопаяных зубных протезов, в учебной программе говорим о штампованнопаяных зубных протезах (около 5% учебного материала). Были попытки этот процесс остановить волевым путем в 2000 и 2010 г. Но сейчас во главе угла стоит рыночная экономика, которая диктует условия, вынуждая иногда идти эволюционным путем. Сегодня эту «продукцию» еще покупают, поэтому надо уметь ее делать. Рыночная экономика в странах ЕС и Северной Америки заставила пациентов самостоятельно заниматься профилактикой стоматологических заболеваний, следить за своим здоровьем: малые проблемы влекут малые расходы, при больших проблемах расходы увеличиваются. Например, постановка пломбы стоит 100–200 у.е. без эндодонтии, средняя статистическая МК-коронка из неблагородных сплавов в Европе и Северной Америке стоит 700–800 у.е. и более, на драгоценных металлах  – 1500 у.е. и более, съемный (бюгельный) протез  – 3000–5000 у.е., на драгоценных металлах  – 8000–10000 у.е., на имплантатах  – значительно дороже.  Мы (врачи и пациенты) точно недорабатываем в организационном и практическом плане. Задача врача  – предложить пациенту полный перечень необходимых услуг, независимо от их стоимости, а пациент со своим лечащим врачом должны принять совместное правильное решение. Процесс вхождения в рынок пока идет очень осторожно и чрезвычайно медленно. В университете готовят стоматологов общей практики, т.е. специалистов, которые должны владеть простейшими (общими) терапевтическими, хирургическими, ортопедическими методиками профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний. При прохождении годичной специализации в интернатуре 90% выпускников – специалисты терапевтического (включая и детскую стоматологию) профиля, 5–7% – ортопедического, 2–3%  – хирургического, 1–2%  – ортодонтического. В  учебном плане интернатуры на подготовку по ортопедической стоматологии отводится всего 2  месяца, а потом по необходимости 4  месяца специализации в БелМАПО  – и ты «ортопед». В  советские времена, а также в первые годы независимости нашей страны, выпускник вуза получал подготовку в интернатуре на протяжении 7–8 месяцев (1200 астрономических, 69

или 1600 академических часов). В  клинической ординатуре только около 15% обучающихся  – из государственных организаций здравоохранения стоматологического профиля. Было бы правильно оставить подготовку врачей-интернов по узким специальностям в интернатуре по предварительным заявкам с мест, в том числе и по ортопедической стоматологии, – это единицы из числа выпускников стоматологического факультета. К сожалению, наш врач-стоматолог общей практики (за которого мы ратовали в 2004–2008 гг.) не нужен в государственных учреждениях здравоохранения стоматологического профиля. (Зато в частных структурах он прижился прекрасно, так как получил хорошее базовое образование в университете на стоматологическом факультете и прошел годичную специализацию в интернатуре.) Наше здравоохранение не готово принимать таких специалистов. На  конец 2008  г. в Беларуси «на бумаге» было около 60 врачей-стоматологов общей практики, а в странах ЕС и Северной Америки такие специалисты составляют около 60–70% от общего количества стоматологов, соответственно число узких специалистов – 30–40%. Зубные техники. После обучения в вузе наши выпускники сталкиваются с зубными техниками. Специалисты этого профиля предоставлены сами себе. Недостает ни квалифицированных кадров, ни соответствующих сегодняшнему дню развития стоматологии учебных баз. Набив руку на штамповке, зубные техники берутся за металлокерамику. Между тем невозможно без серьезной подготовки стать зубным техником-керамистом. Слишком мало высококлассных зубных техников в государственных организациях здравоохранения стоматологического профиля и частных структурах, в том числе в частных зуботехнических лабораториях. Необходимо срочно наладить подготовку зубных техников в медицинских колледжах. В  медицине вообще нет не  очень важных специальностей. Все специалисты – звенья одной цепи. В государственных организациях здравоохранения на сегодняшний день изготавливается примерно 30–40% эстетических конструкций зубных протезов, в РКСП – до 60% и более, в частном секторе – от 80 до 90%. Очевидны процессы улучшения в съемном протезировании. Сегодня в наличии и современные артикуляторы с лицевыми дугами, и самые современные конструкционные материалы,

следут только помнить и правильно применять правила «Золотого сечения». Финансы. Сейчас в государственном секторе стоматологии работает примерно 870 специалистов ортопедического профиля и примерно 450 человек в частном. В  государственной организации здравоохранения стоматологического профиля наш выпускник вынужден «штамповать» или жить «по штампам», так как утвержденный в каждой организации здравоохранения финансовый план заставляет его это делать. О  каком качестве работы может идти речь? До декабря 2007  г. существовал государственный заказ, согласно которому примерно 63% льготников от общего количества пациентов получали ортопедическую стоматологическую помощь за счет средств государственного бюджета. Например, в 2001–2003  гг. объем работ составлял 1,5–2,0  млн у.е., в 2007–2008  гг.  – около 10–11  млн у.е. Выполнить финансовый план было несложно, поскольку основными видами ортопедических работ были штампованно-паяные и съемные протезы. Сейчас количество льготников на зубопротезирование по отношению к общему их количеству составляет около 17%. Выпускаемый нами «продукт» социально значимый, поскольку наша экономика социально ориентирована. Цены и ценовая политика. Нам с коллегами пришлось проделать огромную работу по подготовке 3–4 прейскурантов на стоматологические услуги в Беларуси. Мы часто говорим о рентабельности в любой отрасли, в том числе в здравоохранении. Но о какой рентабельности можно говорить, если проследить историю ценообразования на примере одной МК-коронки: 2003 г. – цена 6,7 у.е.; 2005–2006  гг.  – 15–18; 2007  г.  – 30–35; 2008  г.  – 56–60 у.е., через год цена должна была бы стать 60–65 у.е. США в государственном секторе стоматологии, но и в 2012  г. цена осталась 60–65 у.е. В  частном секторе цена одной единицы МК более 100 у.е. О какой конкуренции может идти речь? Потеряно 5 лет. Проблема не столько в материальнотехнической базе, сколько в цене. Мы покупаем оборудование и расходные материалы по мировым ценам, а продаем свой продукт за копейки. Директор (главный врач) частного медицинского центра или индивидуальный предприниматель формирует цены в соответствии с экономической ситуацией в государстве самостоятельно, а не ходит с протянутой рукой

современная стоматология N1 2013


Вопросы организации стоматологической помощи по инстанциям, как это происходит в государственном секторе стоматологии. Из государственного прейскуранта на стоматологические ортопедические услуги вытекает проблема низкой зарплаты и, как следствие, утечки кадров в частные структуры (мотивация необходима всем, и врачам-стоматологам тоже). Хорошие специалисты нужны везде. Стоматология во всем мире является затратной отраслью медицины и находится на самоокупаемости. Нами давно разработаны социальные стандарты в стоматологии, но они не рассматриваются на уровне Министерства здравоохранения. И когда придет время страховой медицины, окажется, что мы к ней не готовы. Жалобы и обращения граждан. С  жалобами и обращениями граждан на местах мы работаем слабо. Любой руководитель (главный врач, его заместитель, зав. отделением, менеджер, директор и т.д.) обязаны напрямую заниматься этими вопросами. Принцип «Идите на Сухую, там Вам все сделают» пора забыть. (Адрес РКСП: Минск, ул. Сухая, 28.) Жалобы были, есть и будут. Меняется структура жалоб. Ранее они носили организационный, этический, деонтологический характер. Сегодня остались деонтологические жалобы и заметно увеличилось количество жалоб диагностического и клинического плана, причем как в государственном, так и в частном секторе стоматологии. Причина – погоня за прибылью. Увеличилось количество обращений граждан, связанных с нарушениями технологических процессов при изготовлении зубных протезов. Аллергии и гальванозы – это бич сегодняшнего дня. В  РКСП неплохая диагностическая база. Сегодня нельзя ставить каждому второму пациенту диагноз «гальваноз», используя примитивные амперметры и вольтметры. В  РКСП проводится аллерготестирование (РДТК, ИФА) на применяемые в ортопедической стоматологии сплавы металлов и пластмассу. В  полости рта можно встретить штампованно-паяные протезы, чаще всего покрытые нитридом титана, МКпротезы на основе неблагородных сплавов, зубные протезы на основе спла��ов золота. Не надо «строить» маленькие электростанции в полости рта. Специалисты обучены применять ортопедические конструкции только из однородных (по возможности) сплавов металлов. Нельзя использовать отходы сплавов металлов

70

для литья, особенно ЛКШВ, и других деталей зубных протезов. В  противном случае нам придется встречаться с пациентами в судах. Сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии БГМУ совместно с ОДО «Титан-Дент» (Витебск), Витебской областной стоматологической поликлиникой (гл. врач Варганов  В.В.) и ОАО «Хозрасчетная стоматологическая поликлиника» (Могилев, гл. врач Пепенин  С.В.) разработаны 3  отечественных сплава на основе золота: для штампованно-паяных, бюгельных и МК-протезов. Идет работа над изготовлением серебряно-палладиевого сплава для изготовления цельнолитых зубных протезов. Еще многие тысячелетия сплавы на основе драгоценных металлов будут «спасать» от аллергий и гальванозов полости рта. Кстати, сегодня в странах ЕС (Германии, Франции, Голландии, Бельгии) от 40 до 60–80% зуботехнических работ выполняется на основе сплавов драгоценных металлов. Неблагородные сплавы они «сплавляют» нам. Заболевания ВНЧС ятрогенного характера остаются серьезной проблемой, а этого не должно быть в принципе. Врач несет индивидуальную ответственность за свою работу. Он обязан осознавать и уметь объяснить свои действия. Он не имеет права путаться в терминологии и основных понятиях (бывает, что путаются в «окклюзии» и «артикуляции»). Изготавливая пломбу (одну или несколько), одиночную коронку, мостовидный или съемный протезы, стоматолог должен помнить, что один неправильно смоделированный бугор на естественном или искусственном зубе может принести большие проблемы пациенту. Это касается и имплантологии. Протезирование на имплантатах в нашей стране существует с 1989 года, сначала сроки их службы были очень небольшими. Сроки эксплуатации современных имплантатов (и протезов на них) в Беларуси вполне вписываются в европейские стандарты (9–12 лет службы). Но еще много ошибок допускается нашими коллегами, не всегда имплантолог и ортопед консультируются друг с другом, а это необходимо. Специалист в каждой области медицины должен иметь широкий кругозор и обладать развитым клиническим мышлением. Процесс медицинского специального образования должен быть непрерывным: образование БГМУ естественным обра-

зом сменяется последипломным в БелМАПО и самообразованием с посещением мастер-классов, специализированных выставок, спецкурсов. Ортопеды завершают процесс реабилитации пациентов и пишут свои пожелания коллегам терапевтам, хирургам, пародонтологам, имплантологам. Не всегда рекомендации воспринимаются коллегами. В лучшем случае – в споре рождается истина, в худшем – наблюдается игнорирование. Но за ошибки (или игнорирование) коллег по профессии расплачиваются стоматологи-ортопеды (и  пациенты). Возвращаемся к теме «врач стоматолог общей практики», который сам лечит, удаляет, а потом и протезирует, и в конечном результате за все отвечает тоже сам. Наука и практика. Без научной поддержки сегодня не может развиваться ни одна отрасль народного хозяйства, включая медицину. А в ней – стоматология и, конечно же, ортопедическая стоматология как одна из главных ее составляющих. Наша идея создания РНПЦ «Стоматология» была поддержана большинством специалистов, руководителей от стоматологии и Минздрава. (Такие центры давно работают в России, Казахстане и Украине.) Предполагалось создать подобный центр на базе РКСП. Сегодня мы отказались этой идеи по разным причинам и считаем, что целесообразнее будет организовать и создать три-четыре научно-практических лаборатории. Это могут быть: – лаборатория профилактики стоматологических заболеваний; – биохимическая лаборатория; – лаборатория токсикологии, иммунологии и аллергологии; – лаборатория организации стоматологической службы в РБ, которая будет вырабатывать стратегию и тактику специальности. Этого для начала вполне хватит. Лаборатории могли бы стать хорошей научнопрактической базой для сотрудников стоматологических кафедр БГМУ и др. Все задачи, озвученные в дни работы съезда, мы будем решать совместно, и они решаемы. У  нас есть все возможности выполнять любые виды зуботехнических работ, с применением самых современных технологий и материалов. Грамотная экономическая политика и кадры «решат все», отрасли необходимы расторопные организаторы и управленцы-менеджеры.

современная стоматология N1 2013

Поступила 05.11.2012


Вопросы организации стоматологической помощи

Оценка врачами-стоматологами качества оказания стоматологической помощи населению Шульган С.В., зам. главного врача по медицинской части Республиканской клинической стоматологической поликлиники

Калинина Т.В., проректор по учебной работе Белорусской медицинской академии последипломного образования, кандидат мед. наук, доцент

Матвеев А.М., главный врач Республиканской клинической стоматологической поликлиники, канд. медицинских наук, доцент

Shulgan S.V., Kalinina T.V., Matveev A.M. Republican Clinical Stomatology Polyclinic, Minsk, Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Evaluation of the quality of stomatological care to the population by dentists Резюме. Представлены результаты анализа анкетного опроса врачей-стоматологов по проблеме качества оказания стоматологической помощи населению. Выявлено, что среди факторов, обеспечивающих повышение качества оказания стоматологической помощи, превалируют структурные компоненты, характеризующие организационно-техническое качество ресурсов: материально-техническая база и кадры стоматологических организаций. Наиболее выраженно влияют на качество оказания стоматологической помощи квалификация врачей, рабочая нагрузка и организация рабочего места врача-стоматолога. Изучены ключевые мотивации врачей-стоматологов на оказание качественной стоматологической помощи населению. Ключевые слова: качество стоматологической помощи, квалификация врача, стоматологическое здоровье, стандарты оказания стоматологической помощи. Summary. Results of the analysis of survey by questionnaire of dentists on the problem of stomatology care rendering to the populations are presented. It was detected that among factors, which provide rise in quality of stomatological care, structure components prevail, which characterize organizational and technical quality of resources: material and technical base and staff of stomatology organizations. Quality of stomatological care highly depends on dentists’ qualification, workload and organization of dentist’s workplace. Key motivations of dentists on rendering stomatological care have been studied. Keywords: quality of stomatological care, doctor’s qualification, stomatological health, standards of stomatological care rendering.

В

научной литературе, посвященной вопросам управления качеством медицинской помощи, значительное место занимают работы, касающиеся контроля качества со стороны администрации. Один из ключевых методических подходов решения данной проблемы – организация и проведение опросов среди врачей-специалистов и населения, позволяющих оценить качество оказания медицинской помощи и обосновать мероприятия по оптимизации оказания медицинской помощи населению. Большинство опубликованных исследований свидетельствует о том, что предпочтение и в нашей стране, и за рубежом отдается организации и проведению социологических опросов среди населения. Социологические опросы позволяют судить как о состоянии стоматологической службы, так и о качестве оказания стоматологической помощи. Во многих странах результаты опроса мнения населения являются единственным и главным критерием оценки качества стоматологи71

ческого обслуживания. В  отечественной и зарубежной литературе имеются публикации, посвященные социологическим исследованиям, раскрывающим различные аспекты качества оказания стоматологической помощи [1–9]. Вместе с тем, очевидно, что оценка данной проблемы населением носит исключительно субъективный дилетантский характер и основана на восприятии пациентами лишь этических и деонтологических аспектов работы врача. Опросы врачей-специалистов по проблемам качества оказания медицинской помощи организуются реже, их результаты реже публикуются на страницах современной научной литературы [7, 10, 11]. Наше исследование проведено с целью обоснования мер по повышению качества оказания стоматологической помощи населению крупного промышленного города на основе анализа результатов анкетного опроса врачей-стоматологов. Анализ качества оказания стоматологической помощи населению в усло-

виях крупного города был выполнен с использованием оригинальной «Анкеты оценки качества оказания стоматологической помощи». Анкета включала 27 вопросов, касающихся организации работы стоматологических поликлиник, оценки факторов, влияющих на качество оказания стоматологической помощи, путей повышения качества стоматологической помощи, методов мотивации врачей-стоматологов на повышение качества работы, оценки качества ведения медицинской документации, некоторых правовых аспектов деятельности врачейстоматологов. В исследовании приняли участие 338 врачей-стоматологов, в том числе 94 мужчины (27,81%) и 244 женщины (72,19%). Средний возраст врачей, включенных в исследование, составил 40,61±0,61 года. Возраст самого молодого респондента – 22 года, самого старшего – 70 лет. Средний стаж работы в систе��е здравоохранения врачей, принявших участие в исследовании, составил 17,93±0,62 года.

современная стоматология N1 2013


Вопросы организации стоматологической помощи Таблица 1

Уровень организации контроля качества стоматологической помощи в поликлинике по оценке врачей-стоматологов Группы сравнения

Оценка в баллах М±tm

Всего

Критерий Фишера (F)

P*

3,76±0,08 Анализ по полу

Мужчины Женщины

3,73±0,16 3,77±0,08

0,265

>0,05

1,079

>0,05

1,532

>0,05

Анализ по стажу работы < 5 лет 5–10 лет 11–15 лет > 15 лет

3,65±0,22 3,93±0,24 3,65±0,24 3,76±0,10 Анализ по стоматологической специальности 3,80±0,35 3,82±0,20 3,79±0,10 3,91±0,28 3,85±0,24 3,60±0,50 3,46±0,26 3,83±0,22

Руководитель (зам. руководителя) Заведующий отделением Стоматолог-терапевт Стоматолог-хирург Стоматолог Ортодонт Стоматолог-ортопед Детский стоматолог

*p – достоверность разницы 274 человека (81,07% респондентов) имели квалификационную категорию: 73 человека (21,80%) – вторую, 166 человек (49,11%) – первую, 35 человек (10,36%) – высшую. Не имели квалификационной категории на момент анкетирования 64 респондента (18,93%). Среди врачей, принимавших участие в исследовании, 15 человек (4,44%) были руководителями или заместителями руководителей организаций здравоохранения, оказывающих стоматологическую помощь населению. Число заведующих лечебными отделениями стоматологических поликлиник составило 28 человек (8,28%), стоматологов-терапевтов  – 169 человек (50,0%), стоматологов-хирур-

гов  – 23 человека (6,80%), стоматологов – 40 человек (11,83%), ортодонтов – 5 человек (1,48%), стоматологов-ортопедов – 46 человек (13,61%), детских стоматологов – 12 человек (3,55%). Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ STATISTICA 8.0 и компьютерной программы «Microsoft Excell 2008». Оценка уровня организации контроля качества стоматологической помощи в стоматологической поликлинике не имела статистически значимых различий в ответах респондентов в зависимости от стажа работы, стоматологической специальности и пола (табл.  1). Вместе с тем следует отметить, что среди врачей всех Таблица 2

Оценка врачами-стоматологами факторов, оказывающих влияние на качество оказания помощи населению в стоматологической поликлинике Ранговое место. Фактор

Оценка в баллах (М±tm)

1. Квалификация врача стоматолога

3,95±0,08

2. Рабочая нагрузка врача (время на прием одного пациента)

3,85±0,10

3. Организация работы врачей (график работы, условия работы)

3,71±0,10

4. Качество расходных материалов

3,58±0,12

5. Оборудование рабочего места врача-стоматолога

3,50±0,12

6. Социальная защищенность врача-стоматолога (заработная плата, обеспечение жильем, льготы и пр.)

2,90±0,12

72

специальностей самую низкую оценку организации контроля качества стоматологической помощи в поликлинике дали стоматологи-ортопеды. В  среднем уровень данного показателя по оценке всех врачей, принимавших участие в исследовании, составил 3,76±0,08 балла, по оценке стоматологов-ортопедов  – 3,46±0,26 балла (р>0,05). Профессор Мичиганского университета A.Donabedian предложил рассматривать три основных компонента, характеризующих качество оказания медицинской помощи: структуру, процесс и результат. Взаимосвязь структуры, процесса и результата получила в литературе название «триады Донабедиана» [12]. По мнению врачей, принимавших участие в исследовании, среди факторов, обеспечивающих качество оказания стоматологической помощи, превалировали структурные компоненты, характеризующие организационно-техническое качество ресурсов: здания, сооружения, оборудование, материалы, кадры. Самыми высокими оценками среди факторов, влияющих на качество оказания стоматологической помощи в поликлинике, респондентами была отмечена квалификация специалистов. Средняя оценка влияния квалификации врачей-стоматологов на качество оказания помощи пациентам составила 3,95±0,08 балла (табл. 2). Другие значимые факторы, по оценкам респондентов, расположились в порядке убывания следующим образом: рабочая нагрузка врача, организация работы врачей, качество расходных материалов, оборудование рабочего места, социальная защищенность врача. Средние оценки для данных факторов составили: 3,85±0,10, 3,71±0,10, 3,58±0,12, 3,50±0,12 и 2,90±0,12 соответственно. Наиболее существенными причинами, влияющими на снижение качества оказания стоматологической помощи населению, врачи-стоматологи назвали низкую мотивацию населения на сохранение стоматологического здоровья (71,30% респондентов), использование устаревшего стоматологического оборудования (64,79%), использование расходных стоматологических материалов прошлого поколения (64,20%) (табл.  3). Наименее значимыми причинами снижения качества оказания стоматологической помощи населению, по мнению специалистов, принимавших участие в опросе, являются отсутствие контроля со стороны администрации и дефекты оформления медицинской документации: 1,78 и 3,55% соответственно.

современная стоматология N1 2013


Вопросы организации стоматологической помощи Подавляющее большинство специалистов сходятся во мнении, что ключевую роль в сохранении стоматологического здоровья населения и обеспечении высокого качества стоматологической помощи играет личная ответственность пациентов. Чтобы повысить мотивацию пациентов на сохранение стоматологического здоровья, опрошенные врачи-стоматологи предложили следующие меры: повышение качества жизни населения (73,47%), повышение эффективности работы по обучению населения гигиене полости рта (68,05%), внедрение системы материальных стимулов для населения по сохранению стоматологического здоровья (47,63%), повышение информированности населения по рациональному питанию (38,17%). Для обеспечения рабочего места врача-стоматолога современным оборудованием и качественными расходными материалами 87,57% врачей, принимавших участие в исследовании, указали, что наиболее эффективной мерой считают увеличение нормативов бюджетного финансирования на оказание стоматологической помощи населению. Среди других мер респонденты отмечали увеличение объемов платных стоматологических услуг населению (47,34% опрошенных), экономное расходование материалов и бережное отношение к стационарному оборудованию (44,08%), повышение стоимости стоматологических услуг (32,84%). Существенный элемент структурного компонента в триаде Донабедиана  – качество организации работы врачейстоматологов. Принимавшие участие в исследовании специалисты отметили следующие наиболее существенные моменты, способствующие улучшению условий труда врачей-стоматологов: обеспечение рабочего места врача качественными расходными материалами и современным стационарным оборудованием (85,80%), увеличение норматива времени на оказание стоматологической помощи одному пациенту (65,98%), внедрение новых организационных технологий оказания стоматологической помощи (работа в четыре руки) (59,17%), повышение уровня профессиональной подготовки специалистов (28,11%) и укомплектованность стоматологических поликлиник врачами-стоматологами (17,57%). Врачи-стоматологи, принимавшие участие в исследовании, не акцентировали внимание на компоненте «процесс» в триаде Донабедиана. Соблюдение протоколов диагностики и лечения значи73

мым фактором в обеспечении качества стоматологической помощи населению считали 18,64% респондентов. Вместе с тем, следует отметить, что важность соблюдения стандартов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании стоматологической помощи подчеркивается в работах многих отечественных и зарубежных авторов [13, 14]. Опрошенные нами врачи указали, что для соблюдения протоколов лечения и диагностики при оказании стоматологической помощи необходимо: обеспечить рабочее место врача-стоматолога качественными расходными материалами и современным стационарным оборудованием (77,22% респондентов), повысить мотивацию врачей на качественное оказание стоматологической помощи (62,43%), повысить квалификацию врачей (30,77%), повысить контроль исполнения протоколов лечения и диагностики со стороны администрации (19,53%) и усилить ответственность врача за некачественное оказание помощи (13,02%). Мотивация – одна из ключевых функций управления, в том числе в системе управления качеством оказания стоматологической помощи населению. Нами было изучено мнение врачей по вопросам повышения мотивации врачей-стоматологов на оказание качественной стоматологической помощи населению. Подавляющее большинство респондентов (93,79%) указали в качестве основной меры материальное поощрение врача (премирование) за безукоризненное выполнение должностных обязанностей. Среди других эффективных мер мотивации были указаны моральное поощрение врача (размещение фотографии на доске почета, объявление благодарности и пр.)  – 39,05%, депремирование за некачественное оказание стоматологической помощи – 33,14%, усиление контроля за качеством работы врачей со стороны администрации – 14,79% опрошенных. Выявлены некоторые особенности побудительных мотивов к повышению качества оказания медицинской помощи у врачей разных стоматологических специальностей. Наиболее значимая мотивация оказания стоматологической помощи на более качественном уровне – стремление врачей к успешной профессиональной карьере. На этот мотив указали 210 респондентов (62,13% опрошенных). Среди всех врачей-стоматологов первое место в «рейтинге профессионалов-карьеристов» заняли общие стоматологи (75,0%), последнее  – стоматологи-хирурги (56,52%) (рис. 1).

Таким образом, мотив реализации карьерных устремлений и профессионального развития является значимым у широкого круга врачей. Данный мотив побуждает к действиям, нацеленным на долгосрочную перспективу, а не на краткосрочную выгоду. Это важно не только для врачей-стоматологов, но и для всей системы здравоохранения. Представляет интерес мнение врачейстоматологов о путях повышения профессиональной квалификации. Более половины опрошенных врачей отметили как предпочтительные следующие формы повышения квалификации: повышение квалификации в учреждениях образования, стажировка врача на рабочем месте в учреждениях образования или в стоматологических организациях, участие в научно-практических конференциях и семинарах. Так ответили 59,17% (200 чел.), 55,33% (187) и 50,30% (170) опрошенных врачей-стоматологов соответственно. Самоподготовка путем изучения литературы по специальности рассматривалась как одна из форм повышения профессиональной квалификации лишь 23,03% (78 чел.) респондентов. Вторая по значимости причина, побуждающая врачей-стоматологов к оказанию качественной медицинской помощи,  – чувство вины перед пациентом в случае ненадлежащего качества оказания стоматологической помощи. Результаты исследования свидетельствуют, что для многих врачей сострадание к пациентам оказывается сильнее материального вознаграждения. Порой они готовы даже затратить свои деньги, если понимают, что пациенту никто не поможет, кроме них. Соблюдение внутренних нравственных принципов для большинства врачей-стоматологов является серьезной мотивацией повышения качества работы. Так ответили 186 респондентов (55,03%), принявших участие в исследовании. Нравственные проблемы, связанные с чувством вины за свою некачественную работу чаще других специалистов испытывают заведующие отделениями  – 64,29%. Среди ортодонтов не было ни одного ответа, свидетельствующего о значимости для них чувства вины перед пациентами как мотивационном факторе повышения качества работы (рис. 2). Значимой побудительной причиной оказания медицинской помощи на более качественном уровне является стремление врачей-стоматологов получить максимальное материальное поощрение за свой труд. На эту причину указали 159 респондентов (47,04% опрошенных).

современная стоматология N1 2013


Вопросы организации стоматологической помощи %

%

Рис. 1. Стремление к успешной профессиональной карьере как мотивация повышения качества работы врачей разных стоматологических специальностей

Рис. 2. Чувство вины перед пациентами как мотивация повышения качества работы врачей разных стоматологических специальностей %

%

Рис. 3. Получение максимального материального вознаграждения как мотивация повышения качества работы врачей разных стоматологических специальностей

Рис. 4. Стремление утвердить авторитет среди коллег как мотивация повышения качества работы врачей разных стоматологических специальностей %

%

Рис. 5. Опасение административной ответственности как мотивация повышения качества работы врачей разных стоматологических специальностей При этом больше других материальные интересы преследуют при повышении качества своей работы ортодонты (60% опрошенных ортодонтов), менее всех материальную заинтересованность проявляют стоматологи общие (37,5% опрошенных стоматологов общих) (рис. 3). Более трети респондентов (36,1%,122 человека) указали на то, что они стремятся к повышению качества оказания медицинской помощи из желания утвердить свой авторитет среди коллег. Более других специалистов важность этой мотивации отметили руководители и их заместители. Утверждение авторитета руководителя в коллективе является основной мотивацией к высокому качеству 74

Рис. 6. Опасение судебных исков как мотивация повышения качества своей работы

работы для 60% опрошенных руководителей. Наименее заинтересованы в высокой оценке профессиональных качеств со стороны коллег стоматологи общие (27,5%) и стоматологи-терапевты (33,1%) (рис. 4). Врачи-стоматологи менее всего мотивированы на повышение качества своей работы вследствие опасения административной и судебной ответственности за ненадлежащее качество оказания стоматологической помощи. Эти побудительные причины указали лишь 5,92% (20 чел.) и 13,02% (44 чел.) соответственно. Вызывает озабоченность тот факт, что ни один руководитель стоматологической организации наряду с заведующими отделениями, детскими стоматологами, ор-

тодонтами и стоматологами-хирургами, не указали опасение административной ответственности за ненадлежащее качество оказания стоматологической помощи как мотив повышения качества ее оказания (рис. 5). На протяжении ряда лет наблюдается увеличение количества судебных исков к врачам-стоматологам. Едва ли это можно связать с ухудшением качества оказания стоматологической медицинской помощи, тем более что последнее десятилетие ознаменовалось появлением богатого арсенала новых видов стоматологических материалов и медицинской техники, позволяющих оказать широкий спектр стоматологических услуг

современная стоматология N1 2013


Вопросы организации стоматологической помощи на должном уровне. Тем не менее, требует серьезного осмысления тот факт, что врачи-стоматологи, в том числе руководители, имеют чрезвычайно низкую настороженность в связи с возможным возбуждением судебных исков в случае ненадлежащего качества оказания ими медицинской помощи (рис. 6). Большинство (70,4%) из принимавших участие в исследовании врачей-стоматологов отметили, что считают себя совершенно незащищенными в случае конфликтной ситуации с пациентом при оказании стоматологической помощи. Абсолютно защищенными себя от подобных проблем считают 3,6%, защищенными со стороны администрации  – 22,5%, затруднились с ответом 3,6% врачей-стоматологов. Правовой защищенности врача в случае допущения им врачебной ошибки, по мнению респондентов, будут способствовать следующие мероприятия: совершенствование нормативно-правовой базы деятельности врача-стоматолога (66,57%), страхование врача-стоматолога на случай совершения им врачебной ошибки (60,95%), повышение социальной защищенности (54,14%) и социального статуса врача-стоматолога (45,27%), более предметное информирование пациентов об их правах и обязанностях (18,93%).

Выводы: 1. Оценка качества оказания стоматологической помощи населению путем анкетного опроса врачей-стоматологов – эффективный подход к обоснованию путей повышения качества работы стоматологических организаций республики. 2. Среди факторов, обеспечивающих повышение качества оказания стоматологической помощи населению, превалируют структурные компоненты, характеризующие организационно-техническое качество ресурсов: материально-техническая база и кадры. 3. Среди факторов, имеющих наиболее выраженное влияние на качество оказания стоматологической помощи населению, отмечены квалификация врачей, рабочая нагрузка и организация рабочего места врача-стоматолога. 4. Подавляющее большинство врачей-стоматологов, принимавших участие в исследовании, сходятся во мнении, что ключевую роль в сохранении стоматологического здоровья населения и обеспечении высокого качества стоматологической помощи играет личная ответственность пациентов. 5. Наиболее значимые мотивации оказания стоматологической помощи на высоком качественном уровне  – это стремление врачей к успешной про-

фессиональной карьере и чувство вины перед пациентами в случае ненадлежащего качества оказания помощи. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Антипова С.И., Горячева С.В.  // Мед. новости.  – 2005. – №2. – С.54–56. 2. Заборовская И.Г. // Вопр. организации и информатизации здравоохр. – 2003. – № 4. – С.39–43. 3. Калинина Т.В., Мороз И.Н., Щавелева М.В. и др. / ARS MEDICA. – 2011. – №14 (50). – C.21–23. 4. Котова Г.Н., Нечаева Е.Н., Гучек  П.А., Каpасева  Л.Н.  // Здравоохр. Рос. Федерации.  – 2001. – №4. – С.22–27. 5. Максименко Л.Л., Курьянов А.К. // Там же.– 2003. – №1. – С.20–22. 6. Петрова Н.Г., Железняк Б.С., Блохина С.А. // Там же. – 2003. – №3. – С.20–23. 7. Антипенко Э.С. // Проблемы оценки качества медицинской помощи: сб. науч. трудов.  – СПб., 1996. – С.142–145. 8. Вишняков Н.И., Данилов Е.О., Михайлов  Н.В.  // Институт стоматологии. – 2001. – №1. – С.6–10. 9. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Тищук Е.А. [и др.] // Здравоохр. Рос. Федерации. – 1991. – №1. – С.10–11. 10. Демидчик Ю.Е., Калинина Т.В., Щавелева М.В. и др. // Вопр. организации и информатизации здравоохр.– 2010. – №4.– С.58–63. 11. Калинина Т.В., Мороз И.Н., Станкевич С.И. и др. // Медицина. – 2011. – №3(74).– С.24–28. 12. Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Vol. 1. The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment. Ann. Arbor. – MI: Health Administration Press, 1980. 13. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Древина  Г.Р., Бродский С.А.  // Стоматолог.  – 2006.  – № 3.  – С.15–19. 14. Бондаренко Н.Н. // Нижегород. мед. журн.  – 2006. – №5. – С.23–26. Поступила 18.09.2012

Цитируемость стоматологических журналов стран СНГ Журнал

Кол-во учтенных номеров

Кол-во учтенных статей

Кол-во ссылок

3 0

87 0

249 48

8 23 6 31 12 8 9 30 14 0 0 52 0 3 30 28 30 10 21

162 691 100 1185 227 163 190 499 223 0 0 924 0 33 609 493 476 121 368

0 114 11 839 799 1243 163 881 129 30 110 748 46 141 4958 254 417 30 239

0 0

0 0

71 2

Беларусь

Современная стоматология Стоматологический журнал Россия

Cathedra (Кафедра) Dental Forum Вестник Медицинского стоматологического института Институт стоматологии Клиническая стоматология Новое в стоматологии Ортодонтия Пародонтология Проблемы стоматологии Российская стоматология Российский вестник дентальной имплантологии Российский стоматологический журнал Современная ортопедическая стоматология Стоматолог Стоматология Стоматология детского возраста и профилактика Стоматология для всех Эндодонтия Эндодонтия Today Украина

ДентАрт Стоматолог (Харьков)

Подробные сведения на сайте mednovosti.by / Рейтинги цитирования в медицине 75

современная стоматология N1 2013


научные исследования Оценка уровня специализированной помощи пациентам с врожденными расщелинами губы и нёба по результатам анкетирования врачей-стоматологов-ортодонтов Беларуси Хиневич А.Е.1, Зорич М.Е.1, Щавелева М.В.1, Лазаревич А.А.2 1

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», Минск

2

Khinevich A.E.1, Zorich M.E.1, Schaveleva M.U.1, Lazarevich A.A2 1

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2 National Research Center «Mother and Child», Minsk, Belarus

Assessment of level of the specialized help to patients with congenital clefts of a lip and the palate by results of questioning of dentists-orthodontists of Belarus Резюме. Проведен анализ результатов анкетирования врачей-стоматологов-ортодонтов, практикующих в лечебных учреждениях Республики Беларусь. Целью исследования являлась оценка уровня качества ортодонтической помощи детям с врожденными расщелинами губы и нёба в Республике Беларусь. Проведен анализ основных аспектов практической деятельности врачей-стоматологов-ортодонтов. Оценена удовлетворенность практикующих врачей нормативно-документальной базой по вопросам комплексной реабилитации пациентов с врождёнными расщелинами губы и нёба. Ключевые слова: врожденная расщелина губы и нёба, комплексная реабилитация, персональные данные врачей-стоматологов-ортодонтов, ортодонтические аппараты, методы исследования челюстно-лицевой области, диспансеризация, качество оказания помощи. Summary: In article analysis of results of the questioning dentists-orthodontics, practicing in medical Byelorussia establishments is conducted. Research purpose was the evaluation of the degree of quality of orthodontic aid to the children with congenital clefts of the lip and palate in Byelorussia. Analysis of the main aspects of practical activities of dentists-orthodontics is conducted. Satisfaction of practicing doctors standard-documentary base relating to patients’ complex aftercare with congenital clefts of the lip and palate is appreciated. Keywords: congenital cleft of the lip and palate, complex aftercare, personal data dentists-orthodontics, orthodontic apparatuses, methods of research are maxillary-face area, patients’ prophylactic medical examination, the degree of quality of rendered orthodontic aid.

В

рожденные расщелины верхней губы и нёба (ВРГН) относятся к наиболее распространенным и тяжелым порокам развития челюстно-лицевой области. По данным ВОЗ, частота рождения больных с расщелинами в мире составляет 0,6–1,6 на 1000 новорожденных. В группе врожденных пороков развития человека на долю ВРГН приходится от 12 до 30% [1–4, 6–8]. Общая популяционная частота расщелин губы и/или нёба в Республике Беларусь за период с 2001 по 2011 г. составила 1,8 на 1000 новорожденных. В число учтенных вошли как изолированные формы расщелин, так и расщелины в составе множественных пороков развития, в анализируемую группу включены все носители патологии: живорожденные, мертворожденные, абортированные плоды. Популяционная частота изолированных форм расщелин губы и/или нёба по областям РБ за 2001–2011 гг. (на 1000 живорожденных): Бресткая область – 1,15; Витебская область – 0,99; Гомельская область – 0,98; Гродненская область – 0,99; Минск – 1,00; 76

Минская область – 1,03; Могилевская область – 1,05. В среднем по республике популяционная частота изолированных форм расщелин среди живорожденных составляет 1,0 на 1000 живорожденных. Динамика популяционных частот изолированных форм расщелин губы и/ или нёба среди живорожденных в РБ за 2001–2011 гг.: 2001 г. – 1,1; 2002 г. – 1,1; 2003 г. – 1,3; 2004 г. – 1,1; 2005 г. – 1,2; 2006 г. – 1,0; 2007 г. – 1,1; 2008 г. – 1,0; 2009 г. – 0,9; 2010 г. – 0,8; 2011 г. – 0,8. У новорожденных с врожденными расщелинами верхней губы и/или нёба наблюдаются значительные нарушения функций челюстно-лицевой области, свойственных данному возрастному периоду. Нарушение функции сосания, а затем жевания, делает невозможным полноценное естественное вскармливание ребенка. При отсутствии соответствующего лечения с ростом ребенка происходит формирование зубочелюстных аномалий, что обусловливает появление косметического дефекта и негативно сказывается на дальнейшей перестройке и формировании функций челюстно-лицевой области. Наличие вестибуло-на-

зального соустья приводит к частым заболеваниям носоглотки и среднего уха, а также затрудняет формирование функции речи. Зубочелюстные аномалии и эстетический дефект (как их следствие) причиняют значительные моральные страдания ребенку и его родителям. Все вышеперечисленные факторы могут приводить к снижению общей сопротивляемости организма, становясь причиной задержки роста и общего развития ребенка, а также к его низкой социальной адаптации [2, 4–6, 9]. Лечение пациентов данной группы требует комплексного подхода с участием таких специалистов, как челюстно-лицевой хирург, педиатр, врач-стоматологортодонт, врач-стоматолог-ортопед, врач-стоматолог-терапевт, отоларинголог, логопед, детский психолог [6–9]. С целью получения более объективной информации об уровне оказания специализированной помощи пациентам с ВРГН было проведено анкетирование врачейстоматологов-ортодонтов, проходивших обучение на курсах повышения квалификации. Анкетирование носило анонимный характер. Анкета, разработанная совместно с сотрудниками кафедры

современная стоматология N1 2013


Научные исследования организации общественного здоровья и здравоохранения БелМАПО, содержала перечень вопросов, позволяющих оценить уровень профессиональной квалификации респондентов, объем проводимых ими диагностических манипуляций у пациентов с ВРГН, наличие нормативно-правовой документации, регламентирующей работу с пациентами данной категории. Также оценивалась степень удовлетворённости уровнем сотрудничества между врачами-стоматологамиортодонтами и врачами-интернистами, обеспечивающими необходимый объем врачебных манипуляций, направленных на реабилитацию пациентов с ВРГН, материально-техническая оснащенность подразделений организаций здравоохранения, в которых работают опрашиваемые и собственно уровень оказываемой пациентам с ВРГН помощи с точки зрения респондентов. По данным МЗ РБ, в Республике Беларусь зарегистрировано 120 врачейстоматологов-ортодонтов, оказывающих специализированную ортодонтическую помощь детскому и взрослому населению республики в лечебных учреждениях государственного и негосударственного типа. В ходе анкетирования был опрошен 41 врач-стоматолог-ортодонт, что составляет приблизительно 33% от общего количества врачей данной специальности. Результаты анкетирования Образование, квалификация, стаж работы. После подсчета и обработки ответов, полученных в ходе анкетирования, было установлено, что 92,5% опрошенных  – это выпускники высших медицинских учреждений Республики Беларусь. Все врачи-стоматологи-ортодонты проходили различную последипломную подготовку, из них 82,5% – курсы повышения квалификации, 10%  – переподготовку, 37,5%  – клиническую ординатуру, 5%  – аспирантуру.

Из числа опрошенных респондентов 87,5% имеют врачебную категорию: высшую – 5%, первую – 67,5%, вторую – 15%. Средний стаж работы в занимаемой должности в группе опрошенных составляет 13,5 года. Являются сотрудниками лечебных учреждений государственного типа различных форм территориальной принадлежности 80% респондентов. Анализ данных, отражающих лечебную работу. Проводят ортодонтическую реабилитацию пациентов с ВРГН 52,5% врачей-стоматологов-ортодонтов. При постановке диагноза у пациентов с ВРГН в качестве основного метода исследования челюстно-лицевой области 95% врачей применяют клиническое обследование. Биометрическое измерение моделей проводит 77,5% респондентов. Из дополнительных методик рентгенографическое исследование применяют 92,5% врачей, диагностику функционального состояния челюстнолицевой области проводят лишь 20% опрошенных. В практической работе врачи-стоматологи-ортодонты отдают предпочтение механически-действующим, одночелюстным, внутриротовым, съемным, пластиночным ортодонтическим аппаратам с реципрокной опорой. Ответы на вопрос, какими ортодонтическими аппаратами по классификации Ф.Я.  Хорошилкиной и Ю.М.  Малыгина пользуются респонденты при лечении пациентов с ВРГН: 1. По принципу действия: механическидействующими  – 80%, функциональнодействующими  – 47,5%, функционально-направляющими  – 35%, сочетанного действия – 62,5%. 2. По способу и месту действия: одночелюстными  – 72,5%, одночелюстными межчелюстного действия  – 40%, двучелюстными – 52,5%, внеротовыми – 20%, сочетанными – 35%.

Рис. 1. Оценка уровня сотрудничества врача-стоматолога-ортодонта с другими специалистами, % 77

3. По месту расположения: внутриротовыми – 87,5%, внеротовыми – 22,5%. 4. По способу фиксации: съёмными  – 80%, не��ъёмными – 50%. 5. По виду опоры: с реципрокной опорой – 57,5%, со стационарной опорой – 42,5%. 6. По конструкции: дуговыми – 40%, каповыми – 17,5%, пластиночными – 72,5%, блоковыми  – 30%, каркасными  – 25%, эластичными – 40%. Методики, используемые для подтверждения положительной динамики лечения, перечислили лишь 39% опрошенных. Из числа всех респондентов 57,5% указали, какие результаты ортодонтического лечения являются показанием к его завершению. Документы (инструкции, схемы, классификации), на основании которых ставится диагноз, имеют 35% опрошенных. Документы (инструкции, схемы) для составления плана лечения и диспансеризации пациентов есть у 24 и 39% опрошенных соответственно. Нуждаются в специальной инструкции (руководстве, схеме) по реабилитации пациентов с ВРГН 92,5% врачей. Большинство врачей-стоматологовортодонтов считает необходимым привлечение к процессу реабилитации пациентов с ВРГН врачей следующих специальностей: – врача-стоматолога-терапевта  – 92,5% опрошенных; – врача-стоматолога-ортопеда – 80%; – челюстно-лицевого хирурга – 92,5%; – отоларинголога – 92,5%; – логопеда – 95%; – детского психолога – 90%; – врачей других специальностей – 15%. Оценка уровня сотрудничества врачастоматолога-ортодонта с другими специалистами по результатам анкетирования приведена на рис.  1. Лучше всего налажена работа с коллегами стоматологами-

Рис. 2. Оценка материально-технической оснащенности подразделений учреждения здравоохранения, %

современная стоматология N1 2013


Научные исследования

Рис. 3. Нуждаемость врачей-стоматологов-ортодонтов в консультативной Рис.4. Оценка респондентами уровня ортодонтической помощи, оказываемой пациентам с ВРГН, % помощи, % терапевтами: 55% респондентов считают, что сотрудничество с ними налажено на достаточном уровне. Только 17,5% опрошенных считают достаточным уровень сотрудничества с отоларингологами. Оценка уровня материально-технической оснащенности подразделений учреждения здравоохранения, где работают опрошенные врачи-стоматологи-ортодонты, представлена на рис.  2. В  основном материально-техническая оснащенность оценивается как недостаточная. Консультативная помощь специалистов различного профиля на этапе составления и реализации плана комплексной реабилитации пациентов с ВРГН нужна большинству опрошенных врачей (рис. 3). Уровень помощи, оказываемой пациентам с ВРГН, в основном оценивается специалистами как средний и низкий (рис. 4). На активном ортодонтическом лечении у врачей-стоматологов-ортодонтов опрошенной группы, по данным анкет, находится 63 пациента с ВРГН, что составляет 3–5% от общего количества пациентов с ВРГН в возрасте от 0 до 18 лет, проживающих в Беларуси. То есть можно предположить, что при сохранении подобной

тенденции в охвате ортодонтической помощью пациентов с ВРГН лишь 10–15% детей и подростков с данной патологией получают квалифицированную ортодонтическую помощь. Таким образом, на основании результатов проведенного анкетирования можно сделать вывод, что в настоящее время в Беларуси необходимо повышать уровень специализированной помощи пациентам с ВРГН. Следует отметить, что на фоне достаточного уровня хирургической помощи в вопросах устранения ВРГН схемы и методики ортодонтического устранения вторичных послеоперационных деформаций требуют значительного усовершенствования. Пациенты с ВРГН нуждаются в большом объеме высококвалифицированной ортодонтической помощи, однако нормативные документы в этой области практически не разработаны. Также требует усовершенствования существующая форма организации диспансерного обслуживания этой категории пациентов. Выходом из сложившейся ситуации может служить разработка и внедрение в практическую медицину новых схем и руководств по диагностике, диспансеризации, составлению и реализации плана комплексной реабилитации пациентов с

ВРГН. Росту уровня качества комплексной реабилитации пациентов с ВРГН в значительной степени может способствовать более активное сотрудничество между всеми специалистами, принимающими участие в лечении данной категории пациентов, что вполне выполнимо в рамках ведения пациентов с ВРГН по единой схеме реабилитации от рождения до достижения 18 лет. ЛИТЕРАТУРА 1. Абаимова О.И. // Здравоохр. Беларуси. – 1985. – №10. – С.43–45. 2. Беляков Ю.А. Стоматологические проявления наследственных болезней и синдромов. – М.: Медицина, 1993. – 253 с. 3. Гуцан А.Э. Врожденные расщелины верхней губы и неба. – Кишинев, 1980. – 141с. 4. Зорич М.Е. Обоснование и разработка аппарата с внутрикостной фиксацией для раннего ортодонтического лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба: автореф. дис. …канд. мед. наук. – Мн., 2000. – 20 с. 5. Олейник Н.С. Клініко-функціональні особливості піднебінно-глоткового комплексу після уранопластики: автореф. дис. …канд. мед. наук. – Одесса, 2004. 6. Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика, виды зубочелюстных аномалий. – М., 2006. 7. Руководство по ортодонтии  / под ред. Ф.Я.Хорошилкиной. – М.: Медицина, 2002. 8. Харьков Л.В. Хирургическое лечение несращений неба. – Киев, 1992. – 199 с. 9. Хорошилкина Ф.Я. Ортодонтия (в  3 книгах).  – М., 2001. Поступила 12.02.2013

Электронная версия журнала доступна на сайте научной электронной библиотеки eLIBRARY.ru (Москва) www. eLIBRARY.ru, а также на сайте журнала www.mednovosti.by (выборочные статьи)

78

современная стоматология N1 2013


Научные исследования

Особенности микроморфологического строения дентина зуба, находившегося под искусственной коронкой Луцкая И.К.1, Зиновенко О.Г.1, Швед И.А.1, Хитро Ю.Ф.2 1

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск Минское областное патологоанатомическое бюро

2

Lutskaya I.K.1, Zinovenko O.G.1, Shved I.A.1, Khitro J.F.2 1

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2 Minsk Regional Mortem Bureau, Belarus

Micromorphological features of structure of the dentin tooth, who was under artificial crown Резюме. Патоморфологические изменения в дентине зуба, находившегося под искусственной коронкой, были изучены на 40 декальцинированных зубах, удаленных по медицинским показаниям у пациентов в возрасте от 35 до 61 года. При изучении микроскопической структуры дентина при наличии кариозного поражения выявлено, что равномерная минерализация дентинных канальцев встречается в 20% случаев, при отсутствии визуально определяемого кариеса – в 80%. Иррегулярный дентин при наличии кариеса встречался в 45% случаев, при отсутствии кариозного поражения – в 30% наблюдений. При изучении структуры предентина в зубах с кариозным поражением установлено, что дистрофия предентина и элиминация одонтобластов обнаруживается в 55% наблюдений. При исследовании микропрепаратов зубов без кариеса дистрофия предентина и одонтобластов обнаруживалась в 70% случаев. Ключевые слова: кариес, дентин зуба, твердые ткани зуба, декальцинированный зуб, морфологические изменения в дентине зуба, искусственная коронка. Summary. Pathomorphological changes in dentine tooth, which was under artificial crown, were studied in 40 decalcification teeth that are remote to the medical condition of the patients in the age from 35 to 61 years. In the study of the microscopic structure of the dentin in the presence of the caries lesions revealed, that the uniform mineralization dentinal tubules is found in 20% of cases, in the absence of a visually determined by caries – 80%. Special dentin in the presence of caries met in 45% of cases, in the absence of the caries lesion – in 30% of observations. While studying the structure predentin in the teeth with caries defeat found that dystrophy predentin and elimination odontoblasts found in 55% of the observations. In the study of micropreparations teeth without caries dystrophy predentin and odontoblasts was found in 70% of cases. Keywords: dental caries, dentin tooth hard tissues of the tooth, decalcificated teeth, morphological changes in dentine tooth, artificial crown.

Д

ентиногенез зубных тканей продолжается постоянно, обычно с разной скоростью в зависимости от действия функциональных или патологических раздражителей. Вследствие этого в дентине и пульпе образуются разные виды дентина [1–3]. Регулярный заместительный дентин имеет почти правильную структуру нормального дентина, отличаясь лишь направлением дентинных трубочек, коллагеновых волокон основного вещества и степенью минерализации. Его определяют как физиологический дентин, поскольку он продуцируется в ответ на функциональные стимулы. Иррегулярный заместительный дентин образуется под влиянием таких активных стимуляторов, как острое течение кариеса, препарирование кариозной полости, одонтопрепарирование. В иррегулярном вторичном дентине меньше дентинных трубочек, их направление более извилисто. Этот вид вторичного дентина часто образуется пульпой непосредственно в месте действия раздражения. Иррегулярный заместительный дентин называют третичным дентином [2, 4]. Отложение новых слоев дентина, сокращающих объем пульпы, происходит непрерывно в течение всей жизни и возможно толь79

ко при отсутствии воспаления в пульпе [5]. При повреждении пульпы в результате оперативных процедур некоторые одонтобласты гибнут, и образовавшийся после этого дентин менее регулярен (иррегулярный, репаративный). Формирование репаративного дентина создает эффективный механизм для защиты пульпы зуба [1, 5, 6]. Первая реакция пульпы наступает, когда препарирование распространяется с эмали на дентин. Концы отростков одонтобластов располагаются в слое склерозированного дентина, где вначале формируется преимущественно перитубулярный дентин, а затем происходит минерализация отростков одонтобластов. При наличии поверхностн��го плоскостного дефекта формируется небольшое количество третичного дентина и уменьшается слой одонтобластов [7–13]. В дентине с возрастом имеют место определенные изменения: склероз первичных дентинных канальцев, отложение вторичного дентина, образование репаративного дентина. В зрелых зубах около 30% трубочек могут быть закрыты минерализованным веществом. Дентинные канальцы первичного дентина постепенно кальцифицируются лишь при условии сохранения живых одонтобла-

стов. Дистальные концы волокон Томса образуют в дентинных канальцах вначале малые порции внутритрубочкового дентина, который затем может полностью закрыть просвет. При этом значительно повышается минерализованность околотрубочкового дентина. Склероз дентина возникает не только по мере старения индивида, но и в ответ на длительное внешнее раздражение, например иссечение, стирание, эрозию. Если происходит дегенерация одонтобластов, дентинные канальцы не содержат живой протоплазмы, превращаясь в так называемые «мертвые пути» [1, 14]. Приведенные выше сведения послужили мотивацией лабораторных исследований по выявлению особенностей морфологической картины твердых тканей зуба, находившегося под искусственной коронкой. Цель исследования – оценить особенности морфологического строения дентина зуба, находившегося под искусственной коронкой. Материалы и методы Патоморфологические изменения в дентине зуба, находившегося под искусственной коронкой, были изучены на 40 декальцинированных зубах, удаленных по

современная стоматология N1 2013


Научные исследования медицинским показаниям на амбулаторном приеме у пациентов в возрасте от 35 до 61 года. Основную группу составили 20 удаленных зубов, которые были покрыты искусственными коронками, имели кариозное разрушение и ранее не подвергались эндодонтическому лечению. Группу сравнения составили 20 удаленных зубов без кариозного поражения, из них 10 зубов находились под несъемными ортопедическими конструкциями. Всего было исследовано 150 микросрезов. Изготовление декальцинированных срезов включало следующие этапы: фиксацию, декальцинацию, обезвоживание, изготовление блоков и окраску срезов. Изучение микропрепаратов зубов и изготовление микрофотографий проводили с помощью микроскопа DMLS с программным обеспечением («Leica», Германия). Анализ соответствия вида распределения признаков закону нормального распределения выполняли с использованием критерия Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка, при р<0,05 распределение признака считали отличающимся от нормального. Сравнительный статистический анализ качественных данных проводили с помощью построения таблиц сопряженности и вычисления χ2 (р<0,05) с предварительной оценкой ожидаемых частот. Результаты и обсуждение Микроскопическая структура дентина зуба без визуально определяемого кариозного поражения, находившегося под искусственной коронкой, представлена на рис. 1, 2. По верхней жевательной поверхности наблюдались мелкие и удлиненно-полосовидные поверхностные очаги гомогенизации и деструктуризации дентина; неглубокие трещины с гомогенизацией и деструктуризацией краевого дентина. В области верхушечного сегмента пульпарной полости прослеживалось неоднородное строение дентина, соответственно ее ширине, с поперечно срезанными дентинными канальцам; по направлению к верхушке коронковой части дентина: узкая полоса гомогенного деструктурированного предентина с мелковакуолярной трансформацией; широкая зона гиперминерализации дентина: стенки дентинных канальцев с расширением просвета, с петрифицированными глыбками и плотным темным межканальцевым основным веществом (зона «темного» дентина); широкая зона менее компактно упакованных и минерализованных дентинных канальцев, также с расширенным просветом, петрифицированными глыбками в просвете, с го80

1

2 1

3 4

2

Рис. 1. Фрагмент жевательной поверхности коронковой части зуба: 1 – зона гипоминерализации дентина, 2 – зона дизминерализации дентина. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200 3 2

1 Рис. 2. Фрагмент проксимальной части полости пульпы: 1 – облитерация с мелкоточечной и полосовидной петрификацией пульпарной ткани, 2 – минерализация канальцев предентина, 3 – гипер- и дизминерализация краевого дентина. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 50

1

2

Рис. 3. Эксцентрично расположенная, мелкая, «замкнутая» кариозная полость: 1 – «замкнутая» кариозная полость, 2 – гипоминерализация перифокального дентина. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 50 могенным и светлым межканальцевым основным веществом (зона «просветленного» дентина); широкая зона «светлого» дентина: слабо выраженная минерализация стенки дентинных канальцев, расширение их просвета, петрифицированные глыбки в просвете, более рыхлая упакованность дентинных канальцев; мелкие очаги их выпадения (элиминации) на фоне

Рис. 4. Фрагмент открытой кариозной полости эксцентральной локализации: 1 – сегмент дна кариозной полости, 2 – пульпарная полость, 3 – размягченный дентин, 4 – деструктуризированный предентин. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 однородно гомогенного и светлого межканальцевого основного вещества; широкая зона продольно ориентированных дентинных канальцев, волнистых или S-образных, набухших, слабо гомогенно или пылевидно минерализованных, с несколько расширенными полосами светлого гомогенного межканальцевого основного вещества. Указанные зоны – результат гиперплазии регулярного дентина неоднородного вида. На всем протяжении пульпарной полости – истончение предентина, гомогенизация его; очаговое и в корневом отделе – выраженное и неравномерное утолщение (гиперплазия), а также гиперплазия краевого дентина с гипер- и преимущественно дизминерализацией дентинных канальцев. Вне вышеописанных изменений и по всей толще зуба дентин (коронковый, пришеечный и корневой) по большей части однородно светлый с равномерной слабо выраженной минерализацией дентинных канальцев. При морфологическом исследовании микропрепаратов зубов без визуально определяемого кариеса были обнаружены в 10% случаев одиночные поверхностные «открытые» кариозные полости по наружному краю шеечного отдела дентина, в 20% – поверхностные «замкнутые» кариозные полости на боковой поверхности пришеечного и корневого дентина (рис.3). Поверхностный кариес боковой поверхности корневого отдела дентина: мелкий очаг дистрофии и глыбчатого распада с формированием эрозии и слабо выраженной дизминерализацией краевого (перифокального) дентина. Поверхностный кариес в области боковой поверхности шеечного дентина: мелкий очаг дистрофии и распада дентина с формированием поверхностной эрозии, края и дно которой изъеденные, представлены гиперминерализованным рас-

современная стоматология N1 2013


Научные исследования падающимся дентином; перифокально  – краевой дентин в виде неравномерно широкой полосы с гипо-, гипер- и дизминерализацией дентинных канальцев, их утолщением, пылевидным распадом, изредка – сегментацией. Исследование микропрепаратов зубов с визуально определяемым кариесом (рис. 4), находившихся под искусственными коронками, выявило, что в 80% случаев эмаль отсутствовала, в 20% – был сохранен пришеечный сегмент эмали. Изучение зубов без кариеса, которые были покрыты ортопедическими коронками, показало, что в половине наблюдений (50%) коронковая эмаль частично была сохранена. Различия между группами по критерию наличия эмали были статистически достоверны (χ2=20,000a; df=2 для р<0,001). При изучении микроскопической структуры дентина при наличии кариозного поражения было выявлено, что равномерная минерализация дентинных канальцев встречалась в 20% случаев, очаговая гиперминерализация – 20%, очаговая деминерализация – 15%, очаговая гиперминерализация совместно с очаговой деминерализацией – 45% наблюдений. Равномерная минерализация дентинных канальцев при отсутствии визуально определяемого кариеса наблюдалась в 80% случаев. Очаговые гиперминерализация и деминерализация встречались в 20% наблюдений. Установлено, что различия между частотным распределением минерализации дентинных канальцев и наличием кариозной полости были статистически значимы (по критерию Пирсона χ2=10,636a; df=3 при р=0,014). Иррегулярный дентин при наличии кариеса встречался в 45% случаев, при отсутствии кариозного поражения – в 30% наблюдений. Различия частотного распределения выявления иррегулярного дентина были статистически недостовер-

ны (по критерию Пирсона с поправкой Фишера χ2=0,625b; df=1 при р=0,350). При изучении патоморфологической картины кариеса под искусственной коронкой установлено, что структура предентина была не изменена в 20% случаев, дистрофия предентина и одонтобластов обнаруживалась в 10% наблюдений, гипертрофия предентина и элиминация одонтобластов – 15%, дистрофия предентина и элиминация одонтобластов   – 55%. При исследовании микропрепаратов зубов без визуально определяемого кариеса структура предентина была не изменена в 10% случаев, дистрофия предентина и одонтобластов обнаруживалась в 70% наблюдений, гипертрофия предентина и элиминация одонтобластов ��� 20%. Различия частотного распределения выявления структуры предентина в зависимости от наличия кариеса были статистически значимы (по критерию Пирсона χ2=14,000a; df=3 при р=0,003). Выводы: 1. Установлено, что при наличии кариозного поражения равномерная минерализация дентинных канальцев встречалась в 20% случаев, при отсутствии визуально определяемого кариеса – в 80% (р=0,014). 2. Структура предентина в зубах под искусственными коронками с визуально определяемым кариесом была не изменена в 20% случаев, дистрофия предентина и одонтобластов обнаруживалась в 10%, гипертрофия предентина и элиминация одонтобластов – в 15%, дистрофия предентина и элиминация одонтобластов   – в 55% наблюдений. В зубах без кариеса, находившихся под коронками, структура предентина была не изменена в 10% случаев, дистрофия предентина и одонтобластов обнаруживалась в 70%, гипертрофия предентина и элиминация одонтобластов – в 20% наблюдений (р=0,003).

3. Установлены микроскопические изменения краевых и перифокальных отделов дентина, дна кариозной полости и проксимального отдела корневого канала в зависимости от локализации кариозной полости, распространенности кариозного процесса и дистанционного соотношения кариозного разрушения с полостью пульпы зуба. ЛИТЕРАТУРА 1. Луцкая, И.К. Физиология зуба  / И.К.Луцкая  // Соврем. стоматология. – 2007. – №1. – С.29–34. 2. Терапевтическая стоматология: учебник: в 4т. Т.1. Фантомный курс / Н.Ф.Данилевский [и др.]; под ред. А.В.Борисенко. – К.: Медицина, 2009. – 400 с. 3. In vitro evaluation of various treatments to prevent demineralization next to orthodontic brackets  / S.M. Behnan [et al.] // J. Orthod. Dentofacial Orthop. –2010. – Vol.138, N6. – P.712–717. 4. Histological comparison of pulpal inflammation in primary teeth with occlusal or proximal caries / D.Kassa [et al.] // Int. J. Paediatr. Dent. – 2009. – Vol.19, N1. – P.26–33. 5. Sapir, S. Dentinogenesis imperfecta: an early treatment strategy / S.Sapir, J.Shapira // Pediatr. Dent. – 2001. – Vol.23, N3. – P.232–237. 6. Боровский, Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование / Е.В.Боровский. – М.: Стоматология, 2001. – 144 с. 7. Baume, L.J. L’etat de la pulpe sous la cane dentaire et ses consequences therapeutiques / L.J.Baume, P.Ponne, G.Fiore-Donno  // Rev. Fr. Odontostomatol.  – 1970.  – Vol.17, N4. – P.11–534. 8. Baume, L.J. The biology of pulp and dentine. a historic, termmologic-taxonomic, histologic-biochemical, embryonic and clinical survey  / L.J. Baume.  – Basel: Karger, 1980. – 276p. 9. Frank, R.M. Development of dentine and pulp  / R.M.Frank, J.Nalbandian  / Teeth.  – Berlin, 1989.  – P.73–171. 10. Frank, R.M. Ultrastructual study on human root caries / R.M.Frank, P.Steuer, J.Hemmerle // Caries Res. – 1989. – Vol.23, N4. – P.209–217. 11. Frank, R.M. Ultrastructure of the human odontoblast and its mineralization during dental caries / R.M.Frank, J.C.Voegel  // Caries Res.  – 1980.  – Vol.14, N6.  – P.367–380. 12. Human pulp changes of iatrogenic origin / K.Langeland [et al.]  // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.  – 1971.  – Vol.32, N6. – Р.943–980. 13. Kuwabara, R.K. Pulpal reaction to active and arrested carious lesions / R.K.Kuwabara, M.Massler // J. Dent. Child. – 1966. – Vol.33, N3. – P.190–204. 14. Wang, Y. Morphological chemical imaging of demineralized dentin layer in its natural, wet state / Y.Wang, X.Yao // Dent Mater. – 2010. – Vol.26, N5. – P.433–442. Поступила 26.12.2012

Подписка на журнал «Современная стоматология» в странах СНГ и Балтии В России журнал «Современная стоматология» можно выписать по следующим каталогам: МК-Периодика, Интер-Почта, Информнаука. ООО «МК-Периодика» (www.periodicals.ru) осуществляет подписку в странах СНГ, Балтии, Польше, Германии. Тел. ООО «МК-Периодика» для подписчиков в Москве (495) 672-70-42, факс: 306-37-57 Подписной индекс во всех каталогах: 75038. При оформлении подписки укажите страну, в которой издается журнал, – Беларусь. Цены на подписку окончательно формируются в стране, осуществляющей подписку. Поможет сориентироваться поиск каталогов через интернет.

81

современная стоматология N1 2013


Научные исследования

Метод определения способности микроорганизмов – возбудителей гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области формировать биопленки Кабанова А.А., Плотников Ф.В.

Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, Беларусь

Kabanova A.F., Plotnikov F.V. Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University, Belarus

Biofilm formation determination of the maxillofacial inflammatory processes microagents  Резюме. На современном этапе развития медицины установлено, что микроорганизмы – возбудители инфекционной патологии челюстнолицевой области существуют на поверхности гнойной раны в составе микробных сообществ – биопленок. Нами разработан и апробирован метод определения способности бактерий образовывать биопленку in vitro. Выявлено, что возбудители гнойно-воспалительных заболеваний способны формировать биопленку, что требует коррекции этиотропного лечения, используемого в хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии. Ключевые слова: гнойно-воспалительные заболевания, челюстно-лицевая область, микроорганизм, биопленка. Summary. At the present stage of medicine development it is established that micro-agents of infectious pathology of maxillofacial area exist on a surface of a purulent wound as a part of microbic communities – biofilms. The method for determination the ability of bacteria to form biofilm in vitro was developed and approved. It is revealed that causative agents of pyoinflammatory diseases are capable to form a biofilm that demands correction of the etiotropic treatment used in surgical stomatology and maxillofacial surgery. Keywords: pyoinflammatory processes, maxilla-facial area, microorganism, biofilm.

С

реди актуальных проблем хирургической стоматологии вопрос совершенствования способов диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области занимает одно из ведущих мест. Это объясняется как частотой возникновения, так и тяжестью осложнений рассматриваемой патологии, несмотря на проведение целого комплекса профилактических мероприятий. Увеличение числа таких больных наблюдается с 60–70-х годов прошлого столетия и, несмотря на предпринимаемые меры, тенденции к снижению не наблюдается [2]. По данным отделения челюстно-лицевой хирургии Витебской областной клинической больницы, около 50% госпитализированных в стационар пациентов проходят лечение по поводу гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Отечественными и зарубежными учеными внесен значительный вклад в разработку проблем профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Возросший интерес специалистов к изучению острой одонтогенной инфекции челюстно-лицевой области объясняется полиморфизмом микробных ассоциаций и появлением антибиотикорезистентных штаммов, вызывающих воспаление, изменением неспецифической и иммунологической реактивности, атипичностью клинической 82

картины заболеваний и недостаточной эффективностью стандартных методов лечения. Большую роль в изменении клинической картины гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области играют нарушение питания, злоупотребление алкоголем, наркотическая зависимость, неблагоприятная экологическая ситуация [3]. Многие аспекты этиопатогенеза гнойно-воспалительных заболеваний подвергаются пересмотру из-за постоянно меняющихся взаимоотношений между различными видами и штаммами микробных возбудителей и организмом человека. Сама вероятность развития инфекционного процесса, особенности клинического течения и прогноз во многом зависят от факторов, определяющих эти взаимоотношения. Развитие инфекционно-воспалительного процесса часто провоцируется нарушением состояния макроорганизма. В ответных реакциях на воздействие патогена в той или иной степени участвуют все физиологические системы. В современной патологии челюстно-лицевой области не уделяется должного внимания социальным факторам в развитии и клиническом течении гнойных заболеваний. Установлено, что именно характерные особенности атипичного и хронического течения заболеваний имеют непосредственную связь с со-

циальным статусом пациентов, их образом жизни и возрастом. Клинические особенности инфекционного процесса во многом обусловлены биологическими свойствами микроорганизмов, а именно – наличием у них патогенного и персистентного потенциалов. В последнее десятилетие изучению механизмов выживания бактерий придается особое значение. Основной частью микробиологов признано, что большинство микроорганизмов в естественных и искусственно созданных окружающих средах существует в виде структурированных, прикрепленных к поверхности сообществ – биопленок [7]. Биопленка – микробное сообщество клеток, которые прикреплены к поверхности или друг к другу, заключены в матрикс синтезированных ими внеклеточных полимерных веществ; они демонстрируют изменение фенотипа, выражающееся в изменении параметров роста и экспрессии специфичных генов [8]. По данным [4], до 80% инфекционных заболеваний связано с образованием этих микробных структур. В  ряде работ показана роль бактериальных пленок в развитии инфекционных осложнений у пациентов стоматологического профиля [9], единичные исследования посвящены формированию бактериальных пленок при экспериментальной раневой инфекции [12].

современная стоматология N1 2013


Научные исследования С использованием лазерной конфокальной и сканирующей электронной микроскопии установлено, что биопленки имеют сложную трехмерную структуру. Популяция клеток в составе биопленки гетерогенна, содержит быстро- и медленнорастущие бактерии. Образование биопленок – комплексный процесс, состоящий из нескольких этапов: адгезии клеток на поверхности и перераспределения клеточной массы; активного деления клеток для создания клеточных кластеров; образования экзополимерного слизистого матрикса [10]; распространения клеток биопленки в окружающей среде. Изначальное прикрепление микробной клетки к поверхности субстрата осуществляется за счет действия электростатических, гидрофобных сил, сил Ван дер Вальса, неспецифической адгезии. У грамотрицательных микроорганизмов важную роль в адгезии и клеточной агрегации играют жгутики и фимбрии. Установлено, что степень адгезии с последующим формированием биопленок наиболее выражена к таким материалам, как латекс, силикон, поливинилхлорид. Адгезия к тефлону, полиуретану, нержавеющей стали и титану встречается реже. Все перечисленные материалы широко применяются в медицинской практике, что является дополнительным фактором формирования биопленок, что приводит к развитию инфекций с клинической резистентностью к антибактериальной терапии [6]. Клетки в матриксе располагаются определенным образом. Структура многоклеточных кластеров представлена в виде напоминающих столбы образований, «цементированных» в экзополисахаридный слой, что позволяет поддерживать концентрацию питательных веществ, необходимых для роста популяции, а также служит защитой клеток. Матрикс разделен каналами, наполненными водой, а также имеет полости и пустоты. Через каналы транспортируются питательные вещества и кислород от внешних к внутренним частям биопленки, одновременно с этим выводятся метаболиты клеток. Клетки бактерий в биопленке имеют сложную полиморфную организацию с определенной цитоархитектоникой, выявляются клетки с сильно измененной морфологией, мертвые клетки [13]. Многослойная топография влияет на метаболизм и физиологическую активность клеток. Периферические слои более аэрированы по сравнению с центральными частями, где образуются благоприятные условия для анаэробов [11]. Сниженный метаболизм 83

микроорганизмов в биопленке ведет к появлению антибиотикорезистентности, т.к. антибактериальные препараты наиболее эффективны в отношении метаболически активных клеток [14]. В пределах биопленки могут происходить физиологические изменения, включающие реакцию общего стресса, закрытие ключевых метаболических процессов и индукцию защитных механизмов. Наиболее важная отличительная особенность бактерий, находящихся в составе биопленки, – повышенная резистентность к антибактериальным препаратам [5], что в определенной мере объясняет недостаточную эффективность проводимого лечения хирургической инфекции. Следовательно, в последние десятилетия изменилось представление об этиологии инфекционных заболеваний, в том числе и гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, что ведет к поиску новых методов диагностики, прогнозирования и лечения данной патологии. Цель исследования – разработать и апробировать метод изучения особенностей этиологии гнойновоспалительных заболеваний челюстнолицевой области с учетом способности возбудителей формировать биопленки. Материалы и методы В ходе исследования было проведено комплексное обследование 24 пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области, проходивших курс стационарного лечения в отделении челюстно-лицевой хирургии УЗ «Витебская областная клиническая больница» в период с 2011 по 2012 год. Критерии включения пациентов в исследование: наличие гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области, возраст старше 18 лет, наличие добровольного информированного согласия на участие в проводимом исследовании. Критерии исключения: возраст младше 18 лет, беременность, сопутствующая патология в стадии декомпенсации, отсутствие добровольного информированного согласия. Всем наблюдаемым пациентам было выполнено клиническое обследование, включавшее субъективные методы: опрос (паспортные данные, жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания) и объективные методы: физикальные (внешний осмотр, осмотр полости рта, пальпация, перкуссия, аускультация), специальные методы исследования (определение температуры тела, лучевые методы диагностики) [1]. Лечебные мероприятия были комплексными и включали

хирургическое и медикаментозное лечение. Проводилась этиотропная терапия (антибактериальная), направленная на подавление возбудителей заболевания; патогенетическая, направленная на регуляцию патофизиологических процессов в очаге воспаления; и симптоматическая, способствующая восстановлению нарушенных функций организма. В момент проведения хирургической обработки гнойного очага проводился забор раневого отделяемого для бактериологического исследования. Для выделения стрептококков использовали 5% кровяной Колумбия-агар, стафилококки выделяли на высокоселективном желточно-солевом агаре с азидом натрия, для кишечной группы бактерий использовали среду Эндо с генциан-фиолетовым, псевдомонады выделяли на среде ЦПХ. Идентификация микроорганизмов проводилась с помощью тест-систем на биохимическом анализаторе АТВ Expression фирмы «bioMerieux». Результаты и обсуждение В ходе проведения исследования нами разработан метод оценки способности микроорганизмов – возбудителей гнойно-воспалительных процессов челюстнолицевой области образовывать биопленку in vitro. При постановке метода готовили взвесь микроорганизмов в бульоне Мюллера Хинтона с оптической плотностью на денситометре 0,5 единиц оптической плотности (ЕОП), что соответствует концентрации 1,5×108 КОЕ/мл. В лунки планшета вносили по 150 мкл полученной взвеси бактерий, на один штамм отводили 8 лунок. Отрицательным контролем служили лунки с 150 мкл бульона Мюллера Хинтона без бактерий. Планшет инкубировали в термостате при температуре 37 °С в течение 24 часов. Из лунок планшета с помощью стерильной пипетки удаляли содержимое. Лунки четырехкратно промывали дистиллированной водой с помощью автоматической мойки МВ-350 производства «Технофорум». Биопленку фиксировали путем добавления в лунки по 160 мкл 2,5% раствора глютаральдегида и его инкубации в течение 5 минут. Планшет четырехкратно промывали и вносили по 170 мкл 0,25% раствора кристаллического фиолетового на 5 минут, после чего снова повторяли процедуру отмывки четыре раза и высушивали в течение 10 минут. В лунки добавляли по 200 мкл 33% раствора уксусной кислоты и инкубировали при комнатной температуре 10 минут до полной экстракции кристаллического

современная стоматология N1 2013


Научные исследования фиолетового в кислоту. Для измерения планшет помещали в многоканальный спектрофотометр Ф300, где при длине волны 620 нм определяли оптическую плотность в лунках. По полученным данным определяли среднее значение восьми лунок и оценивали способность образования микроорганизмом биопленки in vitro. При значении оптической плотности до 0,12 ЕОП определяли отсутствие способности образовывать биопленки; 0,12– 0,24 – средняя; более 0,24 – сильная способность к образованию биопленки. Полученные результаты обрабатывались с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и «Excel». С использованием разработанного нами метода проведена оценка способности образовывать биопленку у выделенных из гнойного очага возбудителей: 17 штаммов S.epidermidis, 5 штаммов S.aureus, 2 штаммов P.aeruginosa. Среднее значение оптической плотности штаммов S.epidermidis, определенное по нашему методу, составило 0,19±0,02 ЕОП. Полученное значение указывает на то, что S.epidermidis имеет среднюю способность формировать биопленку. Среднее значение оптической плотности штаммов S.aureus составило 0,17±0,05 ЕОП, что свидетельствует также о средней способности S.aureus формировать биопленку. Среднее значение оптической плотности штаммов P.aeruginosa составило 0,2±0,03 ЕОП, что свидетель-

ствует также о средней способности P.aeruginosa формировать биопленку. Следовательно, согласно разработанному нами методу, выделенные возбудители имели среднюю способность формировать биопленку. Таким образом, нами разработан и апробирован метод определения способности бактерий образовывать биопленку in vitro. С помощью данного метода выявлено, что возбудители гнойно-воспалительных заболеваний способны формировать биопленку со средней интенсивностью. Согласно современным представлениям об особенностях возбудителей инфекционной патологии, необходимо дальнейшее совершенствование методов определения и оценки способности микроорганизмов формировать биопленки как in vitro, так и в гнойной ране пациента. Антибактериальные препараты в будущем будут назначаться с учетом способности микроорганизмов существовать в виде бактериальных сообществ – биопленок, а не отдельных планктонных форм. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Активная профилактика септических осложнений острой одонтогенной инфекции / М.А.Губин [и др.] // М-лы IX Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2004. – С.57–58. 2. Георгиади, Т.В. Новое в методах диагностики и лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Т.В.Георгиади,

Г.В.Тобоев, Д.К.Льянова  // Вопр. соврем. стоматологии: сб. трудов конф., посвящ. 90-летию со дня рождения А.И.Дойникова. – М., 2008. – С.173–176. 3. Коротких, Н.Г. Абсцессы и флегмоны лица: диагностика, лечение, прогноз / Н.Г.Коротких, Г.В.Тобоев. – Владикавказ, 2010. – 90с. 4. Сидоренко,  С.В. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и  антибиотикорезистентность  среди их возбудителей  / С.В.Сидоренко [и др.] // Антибиотики и химиотерапия. – 2005. – Т.50, №2–3. – С.33–41. 5. Biofilm formation and sloughing in Serratia marcescens are controlled by quorum sensing and nutrient cues  / S.A.Rice [et al.]  // J. Bacteriol.   – 2005.  – N187.  – Р.3477–3485. 6. Blango, M.G. Persistence of uropathogenic Escherichia coli in the face of multiple antibiotics  / M.G.Blango, M.A.Mulvey // Antimicrob. Agents Chemother. – 2010. – N54(5). –Р.855–1863. 7. Davey, M.E. Microbial Biofilms: from Ecology to Molecular Genetics  / M.E.Davey, G.A.O›Toole  // Microbiol. Molecular Biol. Rev. Dec. – 2000. – Vol.64, N4. – P.847–867. 8. Donlan, R.M. Biofilms: Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms  / R.M.Donlan, J.W.Costerton // Clin. Microbiol. Rev. – 2002. – Vol.15, N2. – Р.167–193. 9. Effect of ambient humidity on the strength of the adhesion force of single yeast cell inside environmentalSEM / Y.Shen [et al.] // Ultramicroscopy. – 2011. – Vol.111, N8. – Р.1176–1183. 10. Manos, J. Transcriptome analyses and biofilm-forming characteristics of a clonal Pseudomonas aeruginosa from the cystic fibrosis lung / J.Manos [et al.] // J. Med. Microb. – 2008. – N57. – P.1454–1465. 11. Mapping the speciation of iron in Pseudomonas aeruginosa biofilms using scanning transmission X-ray microscopy / R.C.Hunter [et al.] // Environ. Sci. Technol. – 2008. – N42(23). – Р.8766–8772. 12. Microscopic and physiologic evidence for biofilmassociated wound colonization in vivo  / S.C.Davis [et al.] // Wound Repair Regen. – 2008. – N16(1). –Р.23–29. 13. Moons, P. Bacterial interactions in biofilms / P.Moons [et al.] // Crit. Rev. Microbiol. –2009. – N35(3). – Р.157–168. 14. Pseudomonas aeruginosa hypoxic or anaerobic biofilm infections within cystic fibrosis airways  / D.J.Hassett [et al.]  // Trends. Microbiol.  – 2009.  – N17(3). – Р.130–138. Поступила 23.01.2013

Особенности антибактериальной терапии при лечении флегмон челюстно-лицевой области Миранович С.И.1, Петровский Е.В.2 1

Белорусский государственный медицинский университет, Минск Минская областная клиническая больница

2

Miranovich S.I.1, Petrovsky E.V.2 1 Belarusian State Medical University, Minsk Minsk Regional Pediatric Clinical Hospital, Belarus

2

Features of antibacterial therapy at treatment оf phlegmons of maxillofacial area Резюме. Изучена частота встречаемости абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области среди пациентов, находившихся на лечении в отделении гнойной челюстно-лицевой хирургии 11-й городской клинической больницы Минска. Определен видовой состав микрофлоры, выделенной из патологических очагов при флегмонах, а также ее чувствительность к антибиотикам, даны рекомендации по лечению (выбору антибиотика). Ключевые слова: гнойные раны, абсцессы, флегмоны, микроорганизмы, антибиотики. Summary. The statistical characteristic of pacients with abscesses and phlegmons of maxillofacial area who were on treatment in department of purulent maxillofacial surgery of 11th city clinical hospital of Minsk is studied. The specific structure of microorganisms abstracted from pathological hearths at phlegmons and their sensitivity of antibiotics is defined. Keywords: festering wounds, abscesses, phlegmons, microorganisms, antibiotics.

84

современная стоматология N1 2013


Научные исследования

Н

есмотря на активное внедрение новых антибактериальных препаратов, количество пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области возрастает [1, 2]. Более того, имеется тенденция к росту числа таких тяжелых осложнений одонтогенных воспалительных процессов, как медиастинит, сепсис и др., чему способствует увеличение числа атипичных, малосимптомных и вялотекущих острых воспалительных процессов [4]. Цель исследования – изучить частоту встречаемости абсцессов и флегмон среди пациентов отделения гнойной челюстно-лицевой хирургии 11-й ГКБ Минска; определить состав и антибиотикочувствительность микроорганизмов, выделенных из патологических очагов, для выявления наиболее эффективных антибиотиков. Материалы и методы Проанализированы 706 историй болезни пациентов в возрасте от 18 до 89 лет с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области различной локализации, распространенности и тяжести течения. Пациенты находились на лечении в отделении гнойной челюстно-лицевой хирургии 11-й ГКБ Минска в период с января по декабрь 2011 года. Отдельно проанализировано 80 антибиотикограмм пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области. Результаты и обсуждение По данным исследования, пик заболеваемости абсцессами и флегмонами приходится на трудоспособное население мужского пола, причем соотношение мужчин и женщин старше 20 лет приблизительно одинаковое во всех возрастных группах и составляет 1,3:1 (рисунок). По данным исследования, соотношение абсцессов и флегмон составило 3,5:1

до 20 лет

20–39 лет

(550 к 156), что сопоставимо с данными зарубежных авторов [3]. По этиологическому фактору среди абсцессов преобладали одонтогенные – 97,27% (535 чел.), абсцессы неодонтогенной этиологии составили 2,73% (15 чел.). Флегмон одонтогенной этиологии было 83,33% (130 чел.), неодонтогенной – 16,67% (26 чел.). Среди абсцессов неодонтогенной этиологии преобладали абсцессы языка – 33,33% (5 чел.). Абсцессы иных локализаций (верхней губы, надбровной области, мягкого нёба, окологлоточного пространства, околоушно-жевательной, щечной областей, абсцессы ушной раковины, передней поверхности шеи, поднижнечелюстной, подподбородочной областей) встречались лишь у 6,67% (1 чел.) каждый. Среди абсцессов одонтогенной этиологии преобладали абсцессы челюстноязычного желобка и крыловидно-нижнечелюстного пространства – 25,42% (136 чел.) и 24,11% (129 чел.) соответственно. Субпериостальные абсцессы встречались в 18,13% случаев (у 97 чел.), абсцессы поднижнечелюстной области – 10,84% (58 чел.), субмассетериального пространства – 8,79% (47 чел.), щечной области – 4,67% (25 чел.). Абсцессы подвисочной ямки встречались в 2,80% случаев (15 чел.), подглазничной области – 2,24% (12 чел.), подподбородочной области – 1,87% (10 чел.). Одонтогенные абсцессы твердого нёба, подъязычной области и окологлоточного пространства встречались в 0,56% случаев (3 чел.), 0,37% (2 чел.) и 0,19% (1 чел.) соответственно. Среди флегмон неодонтогенной этиологии преобладали аденофлегмоны – 88,46% (23 чел.), из них более всего – аденофлегмоны поднижнечелюстной области (50%, 13 чел.). Аденофлегмоны шеи встречались в 23,08% случаев (6

40–59 лет

Характеристика пациентов с абсцессами и флегмонами по полу и возрасту, абс. 85

60 лет и более

чел.), аденофлегмоны окологлоточного пространства и аденофлегмоны околоушно-жевательной области – в 7,69% (у 2 чел.) каждая. Неодонтогенные флегмоны дна полости рта, подподбородочной области и орбиты встречались в 3,85% случаев (у 1 чел.) каждая. Среди флегмон одонтогенной этиологии преобладали флегмоны поднижнечелюстной области и дна полости рта – 49,23% (64 чел.) и 33,85% (44 чел.). Флегмоны подвисочной ямки и подподбородочной области встречались в 3,85% случаев (5 чел.) каждая; флегмоны височной области – 2,31% (у 3 чел.); флегмоны крыловидно-нижнечелюстного и субмассетериального пространств – 1,54% (2 чел.) каждая. Одонтогенные аденофлегмоны поднижнечелюстной, подподбородочной областей, флегмоны околоушно-жевательной, щечной областей и крыловидно-небной ямки встречались в 0,77% случаев (1 чел.) каждая. Средний срок лечения пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области составил 8,25 дня. Согласно изученным нами результатам бактериологического метода обследования, у 100% пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области из очагов воспаления были выделены монокультуры микроорганизмов. Характер микрофлоры гнойных ран у пациентов с флегмонами челюстнолицевой области по данным кафедры челюстно-лицевой хирургии (2012 г.). 1. Частота встречаемости грамположительных микроорганизмов, выделенных у пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области из очага воспаления: Anaerobic grampositive cocci – 3,05%; Staphylococcus aureus – 5,1%; Staphylococcus epidermidis – 38%; Staphylococcus saprophyticus – 3,05%; Streptococcus pyogenes – 5%; Streptococcus viridans, alpha-hem. – 8,05%. 2. Частота встречаемости грамотрицательных микроорганизмов: Escherichia coli – 3%; Klebsiella pneumonia – 3%; Pseudomonas aeruginosa – 3%. У 23 из 80 пациентов (28,75%) с флегмонами челюстно-лицевой области бакпосев не дал роста, что может указывать на присутствие в очаге воспаления анаэробной флоры, для выявления которой требуются специальные транспортные среды. Определение антибиотикочувствительности выявленных микроорганизмов. Эпидермальный стафилококк, согласно нашим данным, был наиболее чувстви-

современная стоматология N1 2013


Научные исследования тельным (100% случаев) к азитромицину, клиндамицину, гентамицину, ванкомицину; 53% – к офлоксацину; 47% – к левофлоксацину; 27% и менее – к цефазолину, оксациллину, пенициллину G. Встречаемость штаммов, продуцирующих беталактамазы, составила 87%. Золотистый стафилококк был наиболее чувствительным (100%) к клиндамицину, ванкомицину, гентамицину; 50% – к цефазолину, оксациллину, офлоксацину, левофлоксацину. В 100% случаев золотистый стафилококк был резистентным к азитромицину и пенициллину G. 100% штаммов продуцировали бета-лактамазы. Альфа-гемолитический стрептококк в 100% случаев был чувствительным к доксициклину, нитрофурантоину, ванкомицину; 67% – к цефотаксиму, азитромицину, клиндамицину, офлоксацину; 33% и менее – к кларитромицину, левофлоксацину, ампициллину в сочетании с сульбактамом. Бета-гемолитический стрептококк в 100% случаев был чувствительным к цефотаксиму, азитромицину, офлоксацину, доксициклину, ампициллину в сочетании с сульбактамом, клиндамицину, ванкоми-

цину. В 50% случаев была выявлена чувствительность к нитрофурантоину. Кишечная палочка в 80–100% случаев была чувствительной к цефотаксиму, цефуроксиму, гентамицину, амикацину; менее 50% – к офлоксацину, ампициллину в сочетании с сульбактамом. Синегнойная палочка в 50–79% случаев была чувствительной к пиперациллину в сочетании с тазобактамом, тобрамицину, цефтазидиму, цефтриаксону, амикацину, полимиксину B, офлоксацину, ципрофлоксацину; не была чувствительной (была устойчивой!) к доксициклину, ампициллину в сочетании с сульбактамом, цефуроксиму, нитрофурантоину. Выводы: 1. Входными воротами инфекции в тк��ни являются зубы с очагами острой или хронической инфекции: у 97% пациентов с флегмонами и 83% пациентов с абсцессами челюстно-лицевой области заболевания имеют одонтогенную природу. 2. Наиболее распространенная причина возникновения одонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области – несвоевременное удаление причинных (периодонтитных) зубов.

3. В результате исследования установлено, что встречаемость штаммов, продуцирующих бета-лактамазы, среди грамположительных анаэробных кокков составляет 87–100%. Препаратами выбора в этих случаях являются гентамицин, клиндамицин, ванкомицин. 4. Проведенное исследование доказывает эффективность использования цефалоспоринов II–III поколений, аминогликозидов II–III поколений, клиндамицина, ванкомицина для лечения пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области. Л И Т Е Р АТ У Р А Агапов, В.С. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области / В.С.Агапов, С.Д.Арутюнова. – М.: МИА, 2004. – 184 с. Коротких, Н.Г. Абсцессы и флегмоны лица: диагностика, лечение, прогноз  / Н.Г.Коротких, Г.В.Тобоев. – Воронеж: СОИГСИ, 2010. – 90 с. Тимофеев, А.А. Клиническое течение одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей и мягких тканей у больных наркоманией  / А.А.Тимофеев, А.В.Дакал, Е.Н. Кишковская. – Соврем. стоматология (Киев). – 2009. – №1. – С.94–98. То б о е в , Г . В . К линик о - м о р ф о л о г и ч е с к и е характеристики регенераторной активности мягких тканей в лечении больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (клин.эксперим. исслед.): автореф. дис. …д-ра мед. наук. – Воронеж, 2010. – 47 с. Поступила 01.02.2013

Оценка прогностической значимости выраженности инсулинорезистентности у мужчин с генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома Крючков Д.Ю., Романенко И.Г.

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь, Украина

Kryuchkov D.Yu., Romanenko I.G. Crimea State Medical University named after S.I. Georgievsky, Simferopol, Ukraine

Assess the prognostic significance of expression of insulin resistance in men with generalized periodontitis on metabolic syndrome Резюме. Приведены данные собственного исследования, в котором изучалась взаимосвязь инсулинорезистентности, уровня лептина и показателей состояния тканей пародонта у больных генерализованным пародонтитом в сочетании с метаболическим синдромом. Ключевые слова: генерализованный пародонтит, метаболический синдром, инсулинорезистентность. Summary. The paper presents the data of its own study, which explored the relationship between insulin resistance, leptin and indicators of periodontal tissue in patients with generalized periodontitis in conjunction with the metabolic syndrome. Keywords: generalized periodontitis, metabolic syndrome, insulin resistance.

П

роблеме лечения и профилактики дистрофически-воспалительных заболеваний пародонта отводится одно из ведущих мест в современной стоматологии. Проведенные эпидемиологические исследования демонстрируют 86

тенденцию к увеличению распространенности данной патологии, росту количества ранних, резистентных к традиционным методам лечения форм заболевания. Доказана связь формирования и прогрессирования генерализованного пародонтита

(ГП) с различной сопутствующей патологией [1, 3, 8]. Многочисленные научные данные позволили констатировать, что одним из заболеваний, сопровождающихся высокой распространенностью, высоким удель-

современная стоматология N1 2013


Научные исследования ным весом прогрессирующих вариантов течения ГП является сахарный диабет. Стремительное увеличение новых случаев СД 2 типа представляет собой одну из важнейших проблем общественного здоровья в развитых странах [4–6]. Наиболее значимая группа риска развития сахарного диабета – пациенты с проявлениями метаболического синдрома (МС), который в течение длительного времени может предшествовать клинической манифестации сахарного диабета. Основой формирования МС является резистентность тканей к инсулину, запускающая каскад метаболических нарушений и способствующая развитию разнообразных патологических состояний [2, 7, 11, 13]. Клинические и патогенетические аспекты возникновения и развития ГП у лиц с МС, как группы риска развития СД, их гендерные особенности изучены недостаточно. Решение вопросов особенностей течения ГП, участия в его патогенезе ряда факторов воспаления и их взаимосвязи с показателями выраженности инсулинорезистентности (ИР) и уровнем лептина остается актуальным. Цель исследования – у мужчин с генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома исследовать уровень лептина, установить характер корреляционных взаимосвязей маркеров дистрофически-воспалительных изменений в тканях пародонта с индексом НОМА и гиперлептинемией, определить прогностическую значимость этих показателей. Материалы и методы Обследовано 96 пациентов с ГП хронического течения, I–II степени тяжести на фоне МС. Диагноз ГП устанавливался на основании клинических и рентгенологических критериев. Диагноз МС устанавливался на основании критериев Международной федерации диабета, 2005  г. (пересмотр 2009 г.). Выраженность инсулинорезистентности оценивалась на основании показателей индекса НОМА (HОmeostatic Model Assessment), который рассчитывали по формуле, предложенной Matthews  D.R. с соавт. (1985): инсулин сыворотки крови натощак (мЕД/мл) × глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)  / 22,5. ИР диагностировали при индексе HOMA > 2,77 усл. ед. Критерии исключения из исследования: установленный диагноз сахарного диабета, артериальная гипертензия III стадии, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. Контрольную группу составили 33 больных с интактным пародонтом, не 87

имеющих признаков МС. В  группу сравнения были включены 32 больных с ГП без сопутствующей общесоматической патологии. Все группы были сопоставимы по возрасту и полу: мужчины в возрасте 40–55 лет. Пациентам проводилось клиническое исследование с использованием основных (жалобы, анамнез, объективное обследование) и дополнительных методов исследования. Гигиеническое состояние полости рта оценивали с использованием упрощенного гигиенического индекса Грина–Вермиллиона (OHI-S), выраженность воспаления – на основании оценки индекса гингивита (РМА) в модификации Parma. С  целью изучения распространенности и интенсивности поражения, степени деструкции тканей пародонта использовали пародонтальный индекс (PI) по Russel. Состояние микрососудов оценивали с помощью индекса кровоточивости (ИК) по методике, предложенной H.P.Muсhlemann. Методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием микропланшетного фотометра для ИФА LabLine-022 (Австрия) в ротовой жидкости определялись уровни интерлейкинов ИЛ-1b, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНП-α, секреторного иммуноглобулина А (SIgA); в сыворотке крови  – уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1b, ИЛ-6, ФНО-α, противовоспалительного интерлейкина ИЛ-4, иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG. С  этой целью применялись наборы реактивов «Альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин4-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин-6-ИФАБЕСТ» «Интерлейкин-1бета-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, Россия); тест-системы НВЛ «Гранум» (Харьков, Украина). Для оценки структурно-функционального состояния костной ткани скелета использовалось остеоденситометрическое исследование минеральной плотности костной ткани пяточной кости. Исследования проводили с использованием ультразвукового денситометра «Sunlight Omnisence 7000 S» (Израиль). Оценивали скорость распространения ультразвуковой волны, Z-критерий, Т- критерий. Состояние региональных изменений процессов микроциркуляции оценивали с использованием метода реопародонтографии. Оценивались качественные и количественные амплитудные показатели реопародонтограмм. Рассчитывались реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс эластичности (ИЭ), индекс периферического сопротивления (ИПС),

Состояние метаболизма жирового обмена анализировалось с учетом уровня гормона жировой ткани – лептина. Количественное определение лептина в сыворотке крови проводилось с применением наборов DRG Leptin ELISA (Германия) методом ИФА. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью методов стандартного пакета программ Microsoft Excel и Statistica V.6. Достоверным различием между полученными результатами считали значение р<0,05. Наличие взаимосвязи между величинами оценивали на основании результатов корреляционного анализа. Определение корреляционной связи проводилось с использованием показателя ранговой корреляции Спирмена (r). Результаты и обсуждение Нами был изучен уровень лептина в сыворотке крови у пациентов с ГП на фоне метаболического синдрома, у больных с ГП, не имеющих клинических признаков инсулинорезистентности, и у лиц с интактным пародонтом. При оценке уровней лептина было выявлено достоверное повышение данного показателя в основной группе по сравнению с группой контроля и группой сравнения. Так, уровень лептина сыворотки крови больных основной группы исследования составил 14,51±2,58 нг/мл, что в 4,07 раза превышало данный показатель в группе больных ГП, не имеющих проявлений МС (3,56±1,36 нг/мл, р<0,05), и в 3,75 раз  – по сравнению с группой условно здоровых лиц (3,86±1,57 нг/мл, р<0,05). Учитывая роль гиперлептинемии в патогенезе инсулинорезистентности было проведено исследование взаимосвязи уровня лептина и содержа��ия в сыворотке крови больных основной группы ИЛ1β, ИЛ-6, ИЛ-4, ФНО-ά, а так же иммуноглобулинов А, М, G. Установлена сильная положительная корреляционная зависимость уровня лептина в сыворотке крови и содержания в сыворотке крови ИЛ-1β (r=0,75, р<0,01), ИЛ-6 (r=0,78, р<0,01), IgG(r=0,8, р<0,01). Корреляционная связь уровня лептина и содержания в сыворотке крови ИЛ-4, IgА носила характер сильной отрицательной (r=–0,7 и r=–0,81, при р<0,01 соответственно). Корреляция между уровнем лептина и содержанием ФНО-a и IgА была менее выражена, являлась средней положительной (r=0,56 и r=0,47 при р<0,01 соответственно). Выявленная корреляционная зависимость соответствует литературным данным, согласно которым состояние инсулинорезистентности характеризу-

современная стоматология N1 2013


Научные исследования ется снижением количества рецепторов лептина, что приводит к гиперлептинемии. Повышение уровня лептина в крови сопровождается усилением и трансформацией его эффектов, одним из которых является системное усиление воспалительных процессов, что осуществляется именно через влияние этого гормона жировой ткани на процессы синтеза и активации ряда цитокинов. Что в свою очередь тесно взаимосвязано с активацией иммунных механизмов и сопровождается развитием дисбаланса гуморального звена иммунитета. С целью выявления влияния уровня лептина на характер и выраженность воспалительно-деструктивных изменений в пародонте нами проанализированы корреляционные взаимосвязи с показателями клинических пародонтологических индексов, уровнем исследуемых цитокинов в ротовой жидкости и содержанием SIgA. Выявлена прямо пропорциональная зависимость между выраженностью гиперлептинемии и стоматологическими индексами, отражающими интенсивность воспалительного процесса в тканях пародонта, процессы образования пародонтальных карманов с последующей резорбцией альвеолярной кости. Так, корреляционная связь между уровнем лептина в сыворотке крови и показателями PI и PMA была сильной положительной (r=0,77 и r=0,79 соответственно, р<0,01). Аналогичным был характер корреляционных связей гиперлептинемии и гигиенического индекса Грина–Вермиллиона (r=0,87, р<0,01), а также ИК по Muсhleman (r=0,76, р<0,01). Анализ корреляционной взаимосвязи между уровнем лептина и содержанием исследуемых цитокинов в ротовой жидкости: с ИЛ-6 и ФНО-a установлена сильная положительная корреляционная зависимость (r=0,72 и r=0,71 соответственно, р<0,01), а с ИЛ-4 – сильная отрицательная корреляционная зависимость (r= –0,74, р<0,01). Корреляция между уровнем лептина и содержанием в ротовой жидкости ИЛ-1β и секреторного IgA была менее выражена, являлась средней положительной (r=0,64, р<0,01) и средней отрицательной ( r= –0,49, р<0,01). В целом наблюдаемая достоверная корреляционная связь уровня гиперлептинемии и содержания в ротовой жидкости таких провоспалительных цитокинов, как ИЛ-6, ФНО-a, в меньшей степени ИЛ-1β, отражает формирующиеся у данного контингента больных изменения состояния иммунных механизмов защи88

ты ротовой полости с проявлениями активации воспаления. Увеличение уровня лептина в сыворотке крови достоверно коррелирует со снижением содержания в ротовой жидкости ИЛ-4 и SIgA, что подтверждает формирующийся дисбаланс в системе цитокинов, сопровождающийся снижением эффективности местного иммунитета. Известно, что повышение продукции ИЛ-1β, ФНО-α способствует усилению явлений воспаления и характеризуется повреждающим действием на ткани пародонта. Также установлена роль гиперпродукции провоспалительных цитокинов, прежде всего ИЛ-6, не только в патогенезе воспаления, но и резорбции альвеолярной кости. Снижение уровня ИЛ-4 способствует прогрессированию ГП, поскольку данный цитокин сдерживает деструктивно-воспалительный процесс в пародонте и подавляет процессы остеопороза. В  связи с этим у больных основной группы исследования нами был проведен корреляционный анализ уровня лептинемии и показателей структурно-функционального состояния костной ткани и микроциркуляторного русла пародонта. Анализируя влияние гиперлептинемии на показатели структурно-функционального состояния костной ткани скелета, мы не выявили существования достоверной корреляционной связи. Так, показатель ранговой корреляции взаимосвязи уровня лептина и основных денситометрических показателей составил: для Т-критерия  – r= –0,05, р<0,01; Z-критерия  – r= –0,04, р<0,01; показателя скорости распространения ультразвука – r= –0,02, р<0,01, что не позволяет предположить достоверное участие лептина в процессах, контролирующих минеральную плотность костной ткани. В то же время наблюдалась достоверная корреляционная связь между степенью повышения уровня лептина в сыворотке крови и количественными амплитудными показателями реопародонтографии. Выявлено, что уровень лептина обратно пропорционален количественному уровню реологических индексов, отражающих степень кровенаполнения сосудов пародонта во время систолы и эластичность сосудистых стенок. Так, корреляционная связь между уровнем лептина в сыворотке крови и показателями РИ и ИЭ была сильной отрицательной (r= –0,78 и r= –0,79 соответственно, р<0,01). При увеличении уровня лептина реологические индексы, характеризующие

периферическое сосудистое сопротивление и степень тонического напряжения стенок сосудов, прямо пропорционально возрастали. Наблюдалась сильная положительная корреляционная взаимосвязь между значениями ПТС, отражающего выраженность сосудистого тонуса, и уровнем гиперлептинемии (r=0,83, р<0,01). Корреляция между уровнем лептина и показателями ИПС, характеризующего сопротивление току крови в сосудистом регионе пародонта, была менее выражена, являлась средней положительной (r=0,41, р<0,01). Наблюдаемая достоверная корреляционная связь уровня гиперлептинемии и показателей регионарной гемодинамики в тканях пародонта позволяет предположить усугубление нарушений микроциркуляции в ответ на гиперлептинемию. Известно, что повышенная продукция лептина, как результат инсулинорезистентности, способствует усилению оксидативного стресса, повышению тонуса симпатической нервной системы и артериального давления. Формирующаяся под влиянием этих механизмов эндотелиальная дисфункция в сочетании с характерными для ИР нарушениями липидного обмена и ранним проатерогенным ремоделированием сосудистой стенки является фоном, способствующим выраженным микроциркуляторным нарушениям в пародонте, характеризующимся ростом периферического сопротивления, вазоспазмом и обеднением кровоснабжения пародонта. В целом из 96 больных основной группы исследования через 12 месяцев были проанализированы 68 пациентов. На фоне лечения у 46 больных наблюдалась стойкая ремиссия, у 22 больных было диагностировано обострение ГП. Учитывая выявленные нами корреляционные взаимосвязи выраженности ИР с другими маркёрами воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта, а также наличие рецидива ГП у некоторых больных всех групп исследования, нами был проанализирован риск обострения в зависимости от исходного уровня индекса НОМА и лептина. Проведенный корреляционный анализ показал достоверную, среднюю положительную взаимосвязь риска рецидива ГП с уровнем индекса НОМА (r=0,45, р<0,01) и более значимую, но также среднюю положительную взаимосвязь с выраженностью гиперлептинемии (r=0,58, р<0,01). Было выявлено, что обострение хронического течения ГП ассоциировалось с уровнем

современная стоматология N1 2013


Научные исследования индекса НОМА более 2,82 усл. ед. и содержанием лептина в сыворотке крови более 15,5 нг/мл до лечения. Таким образом, отдаленные результаты позволили рассматривать повышение уровня индекса НОМА и содержания лептина в сыворотке крови не только как фактор риска развития и прогрессирования ГП у мужчин с МС, но и как прогностический маркёр течения заболевания и возможности достижения стойкой ремиссии. Выводы: 1.Особенностью патогенеза генерализованного пародонтита у мужчин с метаболическим синдромом являются доказанные тесные корреляционные взаимоотношения между выраженностью инсулинорезистентности (индексом НОМА), повышением уровня лептина и показателями клинико-иммунологических маркёров, отражающих интенсивность воспалительного процесса в тканях пародонта. 2. Выраженность гиперлептинемии коррелирует с показателями реопародонтогафии, отражающими особенности микроциркуляторных изменений в тканях пародонта. 3. Вероятность обострения генерализованного пародонтита достоверно кор-

релирует с исходными уровнями лептина (r=0,58, р<0,01), индекса НОМА (r=0,45, р<0,01). Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Авдєєв О.В. Лікування дистрофічно-запальних захворювань пародонта при різній реактивності організму  / О.В.Авдєєв  // Вісник стоматології.  – 2012. – №3. – С.33–37. 2. Амосова Е.Н. Диабет, преддиабет и сердечно-сосудистые заболевания: рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению диабета / Е.Н.Амосова, Л.А.Ткаченко, М.А.Клунник  // Серце і судини.  – 2009.  – №1.  – С.27–47. 3. Белоклицкая Г.Ф. Клинико-биохимические варианты течения генерализованного пародонтита и методы их фармакотерапии / Г.Ф.Белоклицкая // М-лы 5-��о Рос. науч. форума «Стоматология 2003». – М.: Авиаиздат, 2003. – С.120–124. 4. Горбачева И.А. Единство системных патогенетических механизмов при заболеваниях внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом / И.А.Горбачева, А.И. Кирсанов, Л.Ю.Орехова // Стоматология. – 2004. – №3. – С.6–11. 5. Грудянов А.И. Воспалительные заболевания пародонта как фактор риска развития патологии сердечно-сосудистой системы (обзор литературы) / А.И.Грудянов, В.В.Овчинникова // Стоматология. – 2007. – №5. – С.76–78. 6. Гударьян А.А. Частота и особенности клинических проявлений генерализованного пародонтита при различных компонентах метаболического синдрома / А.А.Гударьян // Вісник стоматології. – 2003. – №1. – С.20–22. 7. Діагностика і лікування метаболічного синдрому, цукрового діабету, преддіабету і серцево-судинних

захворювань. Методичні рекомендації Робочої групи з проблем метаболічного синдрому, цукрового діабету, преддіабету та серцево-судинних захворювань Української асоціації кардіологів і Української асоціації ендокринологів. – К., 2009. – 40 с. 8. Захворювання пародонту  / М.Ф.Данилевський, А.В.Борисенко, А.М.Політура, М.Ю.Антоненко – К.: Медицина, 2008. – 614 с. 9. Кондаков И.К. К проблеме патогенеза метаболического синдрома. Жировая ткань и маркеры острой фазы воспаления / И.К.Кондаков, С.Н.Коваль, И.А.Снегурская  // Артериальная гипертензия.  – 2009. – №3(5). – С.39–42. 10. Коркушко О.В. Концентрація лептину в плазмі крові людей літнього віку: зв’язок з ожирінням, інсулінорезистентністю та порушеною толерантність до глюкози / О.В.Коркушко, В.Б.Шатило, В.П.Чижова // Кровообіг та гемостаз. –2010. –№3. –С.87–92. 11. Урбанович А.М. Роль лептину у патогенезі захворювань, які супроводжуються інсулінорезистентностю / А.М.Урбанович // Експерим. та клін. фізіологія та біохімія. –2010. – №1. – С.57–64. 12. McAuley K.A. Diagnosing insulin resistance in the general population / K.A.McAuley, S.M.Williams, J.I.Mann // Diabetes Care. – 2001. – Vol.24. – P.460–464. 13. Ryden L. Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD) (2007) Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / L.Ryden, E.Standl, M.Bartnic // Eur. Heart J. – 2007. – Vol.28 (1). – P.88–136. 14. Tatti P. Leptin levels diabetic nondiabetic subjects / P.Tatti, L.Masseli, A.Buonanno // Endocrine. – 2001. – Vol.15, N3. – P.305–308. Поступила 06.02.2012

Показатели местного иммунитета полости рта у детей с хроническим катаральным гингивитом в динамике лечения Романенко Е.Г.

Днепропетровская медицинская академия, Украина

Romanenko E.G. Dnepropetrovsk Medical Academy, Ukraine

Indicators of local immunity in the oral cavity of children with chronic catarrhal gingivitis in the dynamics of treatment Резюме. Исследовано состояние местного иммунитета полости рта у 102 школьников 12–17-летнего возраста: 64 человека – дети без соматической патологии (30 человек со здоровыми тканями пародонта, 34 – с хроническим генерализованным катаральным гингивитом), 38 – с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и сопутствующими хроническими заболеваниями желудка и кишечника (гастрит, дуоденит). Содержание секреторного IgA в смешанной слюне в группах соматически здоровых детей не имело достоверного отличия, в группе детей с гастродуоденальной патологией зарегистрировано практически двукратное уменьшение показателя по сравнению с группой контроля. Обнаружено значительное снижение (в два раза) титра лизоцима у детей первой группы. У детей второй группы титр лизоцима был повышен в полтора раза, что можно рассматривать как компенсаторное явление при сопутствующей гастродуоденальной патологии. При хроническом катаральном гингивите детям показана терапия, включающая иммуномодулирующие препараты и препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях полости рта, что сопровождается повышением содержания секреторного иммуноглобулина А и нормализацией содержания лизоцима в смешанной слюне у соматически здоровых детей и детей с сопутствующей гастродуоденальной патологией. Ключевые слова: слюна, местный иммунитет, катаральный гингивит. Summary. Тhe state of local immunity of the oral cavity in 102 pupils 12–17-age: 64 people – children without somatic disease (30 patients with healthy periodontal tissues, 34 – with chronic generalized catarrhal gingivitis), 38 – with chronic generalized catarrhal gingivitis and related chronic diseases stomach and intestines (gastritis, duodenitis). The content of secretory IgA in saliva mixed in groups somatically healthy children had no significant difference in the group of children with gastroduodenal pathology registered almost twofold reduction rate compared to the control group. A significant reduction (two times) titer of lysozyme in children of the first group. The children of the second group of lysozyme titer was increased by half, which can be regarded as a compensatory phenomenon associated with gastroduodenal pathology. In chronic catarrhal gingivitis in children shows the therapy, including immunomodulatory drugs and medications that improve the microcirculation in the tissues of the mouth, which was associated with increased secretory immunoglobulin A and the normalization of lysozyme in mixed saliva in somatically healthy children and children with associated gastroduodenal pathology. Keywords: saliva, local immunity, catarrhal gingivitis.

89

современная стоматология N1 2013


Научные исследования

Х

ронический катаральный гингивит – наиболее распространенная патология пародонта у лиц молодого возраста (от 12 до 17 лет) [4, 5, 7, 11]. Важнейшим этиологическим фактором воспалительных заболеваний пародонта признана бактериальная микрофлора, участвующая в формировании зубной бляшки [9, 10] и стимулирующая запуск иммунных реакций в слизистой оболочке [1, 2]. Воспалительные заболевания пародонта сопровождаются изменениями в системе неспецифического и специфического иммунитета ротовой полости. Данные о характере и степени изменений показателей иммунитета полости рта при хроническом катаральном гингивите у соматически здоровых детей и детей с сопутствующей соматической патологией разноречивые [3, 7]. Поэтому разработка корригирующих лечебных мероприятий у больных с воспалительными заболеваниями пародонта особенно актуальна. Секреторная составляющая иммунитета занимает центральное место в неотложной защите слизистой оболочки полости рта [1, 3]. Барьерная функция слизистой оболочки полости рта в значительной мере зависит от состояния естественных защитных механизмов, с которыми обычно взаимодействуют секреторные антитела [2]. Это разнообразные неспецифические антимикробные защитные факторы, такие как муцин, лизоцим, лактоферрин и др. Образование секреторных антител имеет глубокий биологический смысл: секреторный компонент придает молекулам иммуноглобулинов устойчивость к переваривающему действию протеаз воспалительных экссудатов и микроорганизмов. Секреторные антитела обладают выраженным антиадсорбционным действием: они препятствуют прикреплению бактерий к поверхности эпителиальных клеток, предотвращают адгезию, без которой бактериальное повреждение клетки становится невозможным. Содержание иммуноглобулинов в различных секретах меняется на фоне местных воспалительных процессов и увеличения проницаемости сосудистой стенки. Улучшение кровоснабжения полости рта способствует полноценному синтезу «зрелого» секреторного компонента, определяющего устойчивость секреторного IgA к атакам микробных ферментов и срок жизни иммуноглобулина в биологических жидкостях. Цель исследования – изучение динамики показателей местного иммунитета при комплексном лечении детей с хроническим катаральным гингивитом. 90

Материалы и методы Под наблюдением находилось 102 школьника (59 мальчиков и 43 девочки) в возрасте 12–17 лет: 64 человека  – дети без соматической патологии (30 человек со здоровыми тканями пародонта – контрольная группа, 34  – с хроническим генерализованным катаральным гингивитом – 1-я группа); 38 – с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и сопутствующими хроническими заболеваниями желудка и кишечника (гастрит, дуоденит) – 2-я группа. Состояние местного иммунитета полости рта оценивалось путем определения уровня лизоцима и секреторного иммуноглобулина  А (sIgA) в смешанной слюне, которая забиралась в одно и то же время суток – в утренние часы, натощак, без стимуляции слюнных желёз, методом сплевывания в стерильную пробирку. Уровень лизоцима в слюне определяли фотонефелометрическим методом по В.Г.  Дорофейчук (1968). Уровень sIgA (мг/л) в слюне определяли методом иммуноферментного анализа с помощью тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) по рекомендациям производителя. Во всех группах детей были проведены занятия по обучению гигиене полости рта. В  первой группе дети получали лекарственный комплекс №1, состоящий из кверцетина (гранулы), Кальция-Д3 Никомед (таблетки) и 0,25% раствора дерината. Деринат применяли в виде аппликаций. Препаратом смачивали марлевые тампоны и накладывали их на десну верхней и нижней челюстей на 10–15 минут дважды в день после чистки зубов. Во второй группе дети получали лекарственный комплекс №2, который состоял из альтана (таблетки), цитраргинина (рас-

твор для приема внутрь) и 0,25% раствора дерината (для аппликаций). Лечебные комплексы применяли в течение месяца, два раза в год (март и октябрь), согласно инструкции производителя. Лечение гастродуоденальной патологии во второй группе детей проводилось в соответствии с Протоколами диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний у детей, утвержденных МЗ Украины (2010). Флавоноид кверцетин (Quercetin, Украина) представляет собой агликон многих растительных флавоноидных гликозидов, в том числе рутина, и относится к витаминным препаратам группы Р. Альтан (Аltan, Украина) – комплексный препарат из веществ полифенольной природы, производных эллаготанинов (эллаговая и галловые кислоты, этилгаллат, альгитанин), полученный из соплодий ольхи. Репаративные свойства препарата обеспечивают флавоноиды (кверцетин, рутин, катехин, лейкоантенциан), которые стимулируют синтез белка, улучшают местное кровоснабжение. Цитраргинин (Citrarginine, Франция)  – соединение двух компонентов природного происхождения – аргинина и бетаина. Аргинин является предшественником в процессе биосинтеза оксида азота (NO), обладает антиоксидантными свойствами, улучшает микроциркуляцию, снижает гипоксию и воспаление. Бетаин – липотропное вещество, участвующее в биосинтезе фосфолипидов. Кальций-Д3 Никомед (Calcium-D3 Nycomed, Норвегия) – кальция карбонат и витамин  Д3  – нормализует проницаемость капилляров, регулирует обмен кальция и фосфора в костной ткани. Деринат (Derinat, производитель ЗАО ФП Техномедсервис) – иммуно-

Показатели местного иммунитета в смешанной слюне у обследуемых детей Группа детей

1-я группа

2-я группа

Показатели местного иммунитета Лизоцим (титр)

sIgA (мг / л )

Контрольная группа

1:422±43,6

1055,4±134,3

Исходные данные

1:216±23,1**

1033,8±76,5

1-й курс лечения

1:234±23,8*

1046,5±67,2

2-й курс лечения

1:328±22,4*

1071,2±59,4

Через год от начала лечения

1:356±27,5

1042,1±81,4

Исходные данные

1:612±42,7*

524,0±37,5**

1-й курс лечения

1:516±49,2*

613,7±42,1**

2-й курс лечения

1:495±51,3*

723,3±43,3*

Через год от начала лечения

1:470±33,4

680,5±34,2*

П р и м е ч а н и е : р – достоверность различий с показателями контрольной группы; * p<0,05; ** p<0,01.

современная стоматология N1 2013


Научные исследования модулятор, влияющий на клеточный и гуморальный иммунитет. Статистическая обработка данных клинических и лабораторных исследований проводилась с использованием лицензионной программы STATISTICA 6.1. Определяли частоту признаков, среднюю арифметическую величину (М), величину ошибки среднего (m), критерий значимости (t) Стьюдента, степень достоверности различий (p). Перед применением параметрических критериев проводилась проверка гипотезы о нормальном законе распределения случайных величин посредством критерия Шапиро–Уилка. Результаты и обсуждение Исходные данные в группах показали разнонаправленные изменения местного иммунитета полости рта у детей с хроническим генерализованным катаральным гингивитом. Обнаружено двукратное снижение титра лизоцима у детей первой группы по сравнению с группой контроля (p<0,01). У детей второй группы титр лизоцима был повышен в полтора раза (p<0,05) по сравнению с показателем контрольной группы (таблица). Повышенный уровень лизоцимной активности смешанной слюны у детей с сопутствующей гастродуоденальной патологией представляет собой компенсаторную реакцию, позволяющую локализовать инфекцию не только в полости рта, но и в верхних отделах пищеварительного тракта [6]. Содержание sIgA в слюне в группах соматически здоровых детей не имело достоверных отличий, в группе детей с гастродуоденальной патологией зарегистрировано практически двукратное уменьшение показателя по сравнению с группой контроля. Причиной этого, возможно, служит незрелость секреторного компонента, защищающего иммуноглобулин от атак соответствующих протеаз. Как показано нами [8], в слюне больных

с гастродуоденальной патологией нарушен состав гликопротеинов, которые в норме присоединяются к иммуноглобулину в секреторных отделах слюнных желёз. Полноценный секреторный компонент удлиняет срок жизни иммуноглобулина в биологических жидкостях организма. Вероятно, уменьшение периода жизни sIgA обусловливает низкое содержание его в смешанной слюне и способствует длительному нахождению патогенной микрофлоры в полости рта. Повышенное содержание лизоцима в слюне у больных с сопутствующей гастродуоденальной патологией, очевидно, компенсирует недостаточность местного специфического иммунитета. Считается, что лизоцим активирует специфические механизмы противоинфекционной защиты, являясь синергистом антител [6]. На наш взгляд, существует не только прямая, но и обратная сигнальная связь между представителями неспецифического и специфического иммунитета, обеспечивающая экономное и согласованное взаимодействие факторов секреторной защиты. Применение лечебного комплекса в первой группе детей привело к увеличению содержания sIgA с смешанной слюне на 3,5% к концу 1-го курса лечения, что незначительно превысило показатель группы контроля. Лечебные мероприятия во второй группе детей позволили поднять уровень sIgA на 27,6% к концу 2-го цикла лечения, в то же время показатель был значительно ниже, чем в контрольной группе (p<0,05). Титр лизоцима повысился у детей первой группы на 29,3% через год от начала проведения лечебных мероприятий и не имел достоверных отличий от показателя группы контроля. Во второй группе произошло снижение титра лизоцима, что на фоне повышения уровня sIgA свидетельствует о ремиссии гастродуоденальной патологии у детей и о положительном влиянии комплекса на

состояние трофики тканей полости рта и местный иммунитет. Таким образом, при хроническом катаральном гингивите у детей показана терапия, включающая иммуномодулирующие препараты и препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях полости рта, что сопровождается повышением содержания секреторного иммуноглобулина А и нормализацией содержания лизоцима в смешанной слюне у соматически здоровых детей и детей с сопутствующей гастродуоденальной патологией. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Беляков, И.М. Иммунная система слизистых  / И.М.Беляков // Иммунология. – 1997. –№4.– С.7–13. 2. Быкова, В.П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек / В.П.Быкова  // Архив патологии.  – 1995.  –№   1.  – С.11–16. 3. Григорьян. А.С. Морфогенез ранних стадий воспалительных заболеваний пародонта / А.С.Григорьян, О.А.Фролова, Е.В.Иванова // Стоматология. – 2002. – №1. – С.19–25. 4. Данилов, Е.О. Изучение стоматологической заболеваемости детского населения Санкт-Петербурга по данным эпидемиологического обследования  / Е.О.Данилов, Р.Н.Жапакова // Стоматология детского возраста и профилактика. –2008. – Т.7, №4. – С.3–5. 5. Деньга, О.В. Заболеваемость тканей пародонта и состояние гигиены полости рта у детей Одесской области  / О.В.Деньга, И.А.Спичка, В.С.Иванов и др.  // Український стоматол. альманах.  – 2004.  – №1–2. – С.52–60. 6. Дугина, В.В. Влияние Ликопида и Дерината на активность лизоцима как фактора неспецифической иммунной защиты при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В.Дугина // Мед. альманах. – 2010. – №3. – С.201–203. 7. Мамаева, Е.В. Пародонтологический статус и функциональное состояние организма у подростков: автореф. дис. …д-ра мед. наук. – Казань, 2006. – 36 с. 8. Романенко, Е.Г. Состав гликопротеинов ротовой жидкости у детей с хронической гастродуоденальной патологией / Е.Г.Романенко // Український стоматол. альманах. –2012.– Т.2, №2. – С. 37–40. 9. Тец, В.В. Роль микрофлоры полости рта в развитии заболеваний человека / В.В.Тец // Стоматология.. – 2008.. – № 3.. – С. 76–80. 10. Цепов, Л.М. Микрофлора полости рта и ее роль в развитии воспалительных генерализо ванных заболеваний пародонта  / Л.М.Цепов  // Пародонтология. – 2007. – Т.45, №4. – С.3–8. 11. Oh T.J. Periodontal disease in the child and adolescent / T.J.Oh, R.Eber, H.L.Wang // J. Clin. Periodontol. – 2002. – Vol.29. – Р.400–410. Поступила 20.02.2012

К сведению авторов и рекламодателей На базе журналов «Медицинские новости» и «Современная стоматология» создан первый в СНГ Международный мультимедийный научно-практический журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», распространяемый бесплатно по электронной подписке. Наконец появилась возможность показывать информацию в объеме, движении, со звуком, без ограничения в цвете. Это революционно новый подход к передаче знаний, технологий и навыков, к повышению квалификации и обучению. Журнал размещается на сайте www.mednovosti.by. Прямой доступ по ссылке www.obzory.mednovosti.by Подробности о журналах и их возможностях читайте на сайте www.mednovosti.by. Заявки на размещение статей и рекламы в традиционном и мультимедийном форматах присылайте на e-mail: mо2013@tut.by Тел.: (017) 327-07-54, (029) 667-86-87. 91

современная стоматология N1 2013


Научные исследования

Клиническая эффективность современных эстетических конструкций Поляков К.М., Юдина Н.А.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Paliakov K.M., Yudina N.A. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Clinical efficiency modern aesthetic constructions Резюме. Высокий уровень развития зуботехнического материаловедения сегодня позволяет достигать высочайших результатов при протезировании пациентов. Использование различных современных технологий изготовления цельнокермических ламинатов и композитных виниров помогает врачу-стоматологу эффективно добиваться желаемого результата. Ключевые слова: цельнокерамическиие ламинаты, композитные виниры, критерии качества реставраций FDI. Summary. Today the high level of laboratory technology materials achieves the highest results for prosthesis patients. The use of various modern technologies of production allceramic laminates and composite veneers helps the dentist to effectively to achieve the desired result. Keywords: ceramic laminates, composite veneers, FDI criteria.

Б

урное развитие технологий в стоматологическом материаловедении привело к новому мышлению и возросшим потребностям населения. Существует множество различных технологий протезирования современными конструкциями, имеющих существенные различия в методиках выполнения отдельных этапов. Для эстетического протезирования передних зубов предложено много щадящих методик [2, 8, 9]. В стоматологической практике широко применяются керамические и композиционные реставрационные материалы. Цельнокерамический ламинат – это конструкция, изготавливаемая из керамического материала на вестибулярную поверхность зуба с/без перекрытием режущего края и апроксимальных поверхностей реставрируемого зуба (P.Magne, 1995) [4]. Для изготовления цельнокерамических виниров используются три технологии: спекание на огнеупорной модели, литьевое прессование, фрезерование. Для прессования и фрезерования применяются стеклокерамика и дисиликат лития. Стоматологическая керамика, в частности фтористо-апатитовая стеклокерамика и дисиликат лития, по своим косметическим и физическим свойствам наиболее полно соответствует эмали зубов и отвечает эстетическим требованиям [5, 6]. Цель исследования – провести сравнительную оценку качества реставраций передней группы зубов, выполненных из керамических и композитных материалов с использованием современных расширенных критериев качества FDI. 92

Материалы и методы Группу исследования составили 64 пациента в возрасте от 22 до 45 лет с заболеваниями твердых тканей зубов, обратившихся по поводу коррекции формы и цвета зубов (реставрации фронтальных зубов). Критерии исключения из исследования: нерациональная гигиена, вредные привычки, бруксизм, нарушения окклюзионных взаимоотношений и прикуса, заболевания периодонта. Решение по выбору эстетической конструкции принималось пациентом после презентации всех возможных вариантов эстетической коррекции и надлежащего обсуждения плана лечения с врачом. Всего было выполнено 205 эстетических конструкций (40 пациентов – 161 керамический ламинат, 24 пациента – 44 композитные реставрации). Все пациенты были разделены на пять групп в зависимости от материала, из которого выполнялась реставрация: 1-я группа – пациенты с ламинатами из фрезеруемой стеклокерамики (n=36); 2-я группа – пациенты с ламинатами из прессованной стеклокерамики (n=38); 3-я группа – пациенты с ламинатами из прессуемого дисиликата лития (n=42); 4-я группа – пациенты с ламинатами из фрезеруемого дисиликата лития (n=45); 5-я группа – пациенты с винирами из нанокомпозитного фотоотверждаемого материала (n=44). Изоляция операционного поля в процессе пломбирования осуществлялась при помощи коффердама. При выполнении реставраций соблюдались все правила адгезивной фиксации и правила работы с фотоотверждаемыми композитами.

Лечение проводилось в соответствии с клиническим диагнозом, утвержденными протоколами, с применением современных материалов и технологий. Все данные регистрировались в стоматологической амбулаторной карте пациента, форма № 043/у-10. Качество эстетических реставраций оценивалось сразу после выполнения, через 6, 12, 24 месяца по расширенным критериям качества FDI (2007) [1]. Учитывались эстетические параметры (четыре критерия: 1–4), функциональные (критерии 5, 6, 8, 11) и биологические (критерии 12, 14). Каждый критерий оценивался по пятибалльной системе: три балла  – для приемлемого результата и два  – для неприемлемого (оценка «4» предусматривает починку, оценка «5»  – замену). Результаты и обсуждение Уровень гигиены и состояние тканей периодонта. До начала лечения во всех группах пациентов значения индексов стоматологического статуса статистически значимо не отличались (OHI-S в общей выборке – 2,00 [1,66/2,50], GI – 0,93 [0,62/1,05], КПУ – 12,2±0,8). После мотивации, инструктажа, подбора индивидуальных средств гигиены, профессиональной гигиены и выполнения серии фотографий в группы наблюдения (эстетического микропротезирования) были включены пациенты с приемлемым уровнем гигиены. Гигиеническое состояние через 2 недели после профессиональной гигиены интерпретировалось как удовлетворительное (OHIS  < 0,85[0,7/1,2]). Состояние десны характеризовались отсутствием воспаления

современная стоматология N1 2013


Научные исследования Прессованная стеклокерамика Фрезерованная стеклокерамика Прессованный дисиликат лития Фрезерованный дисиликат лития Нанокомпозит После 6 мес 12 мес 24 мес гигиены Рис. 1. Динамика индекса гигиены OHI-S в группах пациентов с эстетическими конструкциями

Сразу

или легкой степенью воспаления (GI  < 0,8[0,625/0,875]). Спустя 6 месяцев после лечения во всех группах гигиена несколько ухудшилась, однако показатели были статистически значимо лучше, чем при базовом осмотре. Всем пациентам проведена дополнительная мотивация и профессиональная гигиена. Через 12 и 24 месяца состояние гигиены соответствовало удовлетворительному уровню и было статистически значимо лучше, чем при базовом осмотре. Налет и камень в области эстетических конструкций отсутствовали, что может быть связано с мотивацией и экономическими аспектами. Несколько отличались показатели гигиены в области эстетических конструкций из фрезерованной керамики и дисиликата лития (рис. 1). Через 2 недели во всех клинических группах пропорционально улучшению гигиенического состояния отмечено уменьшение воспаления в тканях десны (GI в общей выборке – 0,42 [0,28/0,58]), различия с состоянием десны до начала лечения статистически значимы. Дальнейшая динамика индекса GI была аналогичной индексу гигиены OHI-S. Все значения соответствовали воспалению десны легкой степени (рис. 2).

Сразу

После 6 мес 12 мес 24 мес гигиены Рис. 2. Динамика индекса воспаления десны GI в группах пациентов с эстетическими конструкциями

В научной литературе здоровье тканей периодонта было рассмотрено в трех исследованиях. Через 48 месяцев Kihn P.W., Barnes D.M. [7] и Aristidis G.A., Dimitra B. [3] не обнаружили существенной разницы в здоровье тканей периодонта. За более длительный период наблюдения (16 лет) Layton D., Walton T. [6] описали до 12,5% ухудшения состояния маргинальной десны. Однако ни в одном исследовании не приведены данные по клинической оценке рецессии десны. В нашем исследовании оценка рецессии десны показала ухудшение по всем группам пациентов, наиболее выраженный прирост данного показателя наблюдался у пациентов с керамическими конструкциями (рис. 3). Эстетические параметры качества цельнокерамических ламинатов и композитных виниров. Сразу после постановки все группы реставраций имели наилучшую оценку 1  балл по всем критериям качества FDI. По данным ряда авторов, клиническая эффективность применения цельнокерамических ламинатов варьирует от 93 до 99%. В  нашем исследовании через 24 месяца клинической эксплуатации оценку с наилучшим баллом «1» по всем

оценочным критериям получили 90% композитных виниров и 97–99% цельнокерамических ламинатов (рис. 4). Ниже приведены критерии, по которым отмечались различия между группами пациентов с различными эстетическими реставрациями. Через 6 месяцев все критерии, за исключением «блеск поверхности», были эффективны в 100% случаев. Реставрации в группе пациентов с композитными винирами уступали по блеску поверхности цельнокерамическим реставрациям: реставрации из фотоотверждаемого нанокомпозита в 17% случаев получили оценку 2 (рис. 5). Через 24 месяца до 30% композитных виниров утратили блеск поверхности (рис. 6). В исследовании Kihn P.W, Barnes  D.M через 48 месяцев 2% краев реставрации получили оценку «браво» из-за изменения цвета [7]. Aristidis  G.A., Dimitra B. в своем исследовании через 5 лет обнаружили изменение цвета только в 1,1% конструкций за счет окрашивания [3]. В нашем исследовании за 24 месяца наблюдений краевое окрашивание произошло в 2% случаев в области реставраций, изготовленных из фрезерованной стеклокерамики. До 11% увеличилось ко-

%

Прессованная Фрезерованная Прессованный Фрезерованный Нанокомпозит стеклокерамика стеклокерамика дисиликат лития дисиликат лития

Рис. 3. Динамика показателей рецессии десны в группах пациентов с различными эстетическими конструкциями 93

Прессованная Фрезерованная Прессованный Фрезерованный Нанокомпозит стеклокерамика стеклокерамика дисиликат дисиликат лития лития

Рис. 4. Сводная диаграмма клинической оценки реставраций по критериям FDI, %

современная стоматология N1 2013


Научные исследования

Прессованная Фрезерованная Прессованный Фрезерованный Нанокомпозит стеклокерамика стеклокерамика дисиликат дисиликат лития лития

Прессованная Фрезерованная Прессованный Фрезерованный Нанокомпозит стеклокерамика стеклокерамика дисиликат дисиликат лития лития

Рис. 5. Результаты клинической оценки блеска поверхности через 6 месяцев, %

Рис.6. Результаты клинической оценки блеска поверхности через 24 месяца (в %)

11

89

Прессованная Фрезерованная Прессованный Фрезерованный Нанокомпозит дисиликат стеклокерамика стеклокерамика дисиликат лития лития

Прессованная Фрезерованная Прессованный Фрезерованный Нанокомпозит дисиликат стеклокерамика стеклокерамика дисиликат лития лития

Рис. 7. Результаты клинической оценки окрашивания края поверхности через 24 Рис. 8. Результаты клинической оценки цветового соответствия и прозрачности реставрации через 24 месяца, % месяца, %

Прессованная Фрезерованная Прессованный Фрезерованный Нанокомпозит стеклокерамика стеклокерамика дисиликат дисиликат лития лития Прессованная Фрезерованная Прессованный Фрезерованный Нанокомпозит дисиликат стеклокерамика стеклокерамика дисиликат лития лития

Рис.9. Результаты клинической оценки краевого прилегания через 24 месяца, % личество реставраций из фотокомпозита, имеющих окрашивание края поверхности (рис. 7). В 2% конструкций из фрезерованной стеклокерамики и 17% композитных реставраций имелись худшие показатели цветового соответствия и прозрачности (рис. 8). Kihn P.W., Barnes D.M. [7], Ryge G. [11] оценили на «отлично» краевое прилегание 90% цельнокерамических ламинатов. 94

Рис. 10. Результаты клинической оценки плотности контактного пункта через 24 месяца, %

Peumans M. et al. [10] начали со 100% показателя («отличными» краями) и обнаружили, что через 5 лет 99% краев остались клинически приемлемыми. В нашем исследовании оценка краевого прилегания показала следующую динамику: количество реставраций, получивших в качестве оценки своих свойств 2 балла, увеличилось с 2 до 3% в группе с фрезерованной стеклокерамикой и с 17 до 22% в группе с композитными рестав-

рациями. Кроме того, добавилась группа с прессованным дисиликатом лития, где такая оценка зарегистрирована в 2% случаев (рис. 9). Некоторое ухудшение плотности контактного пункта отмечено в 8% реставраций с композитными винирами (рис. 10). Рецессия десны, более выраженная в группах пациентов с цельнокерамическими ламинатами, стала причиной увели-

современная стоматология N1 2013


Научные исследования

Прессованная Фрезерованная Прессованный Фрезерованный Нанокомпозит дисиликат стеклокерамика стеклокерамика дисиликат лития лития

Прессованная Фрезерованная Прессованный Фрезерованный Нанокомпозит дисиликат стеклокерамика стеклокерамика дисиликат лития лития

Рис. 11. Результаты клинической оценки повышенной чувствительности дентина Рис. 12. Результаты клинической оценки абфракции через 24 месяца, % через 24 месяца, % чившейся через 24 месяца повышенной чувствительности дентина: 6% случаев в группе с прессованой стеклокерамикой и 22% – в группе с фрезерованным дисиликатом лития (рис. 11). Появление абфракционных дефектов зарегистрировано в области цельнокерамических ламинатов из фрезерованной стеклокерамики  – 5%, прессованного и фрезерованного дисиликата лития  – по 2% (рис. 12). Таким образом, современные материалы, применяемые для выполнения эстетического микропротезирования передней группы зубов, демонстрируют высокую клиническую эффективность в течение 24 месяцев клинической эксплуатации: суммарная оценка с наилучшим баллом «1» по всем оценочным критери-

ям была выставлена 90% композитных виниров и 97–99% цельнокерамических ламинатов. Цельнокерамические ламинаты имеют высокую долгосрочную эстетическую стабильность по таким критериям, как блеск поверхности, цветовое соответствие, краевое прилегание. Прессованные реставрации обладают высокой точностью и гомогенной поверхностью. Технологии изготовления цельнокерамических ламинатов могут спровоцировать рецессию десны, поэтому следует ограничить показания к применению данных конструкций (особенно цельнокерамических ламинатов, изготовленных по технологии фрезерования) у пациентов с заболеваниями периодонта, имеющих рецессию десны.

Л И Т Е Р АТ У Р А

1. Клинические критерии FDI для оценки прямых и непрямых реставраций. Обновленные данные  / К.М.Поляков  // 9-я междунар. конф. молодых ученых, Минск, 2012. Прилож. к журн. «Известия Нац. академии наук Беларуси».  2. Alkhatib M.N., Holt R., Bedi R. // Gerodontology. – 2005. – Vol.22(1). – P.32–36. 3. Aristidis G.A., Dimitra B. // Quintessence Int. – 2002. – Vol.33 (3). – P.185–189. 4. Christensen G.J. // J. Am. Den.t Assoc. – 2006. – Vol.137 (8). – P.1161–1163. 5. Christensen G.J. // Dent. Clin. North. Am. – 1985. – Vol.29 (2). – P.373–391. 6. Davis L.G., Ashworth P.D., Spriggs L.S. // J. Dent. – 1998. – Vol.26 (7). – P.547–554. 7. Kihn P.W., Barnes D.M. // J. Am. Dent. Assoc. – 1998. – Vol.129(6). – P.747–752. 8. Layton D., Walton T. // Int. J. Prosthodont. – 2007. – Vol.20(4). – P.389–396. 9. McLaughlin G. // Dent. Clin. North. Am.  – 1998.  – Vol.42(4). – P.653–656. 10. Peumans M., De Munck J., Fieuws S. et al. // J. Adhes. Dent. – 2004. – Vol.6 (1). – P.65–76. 11. Ryge G. // Int. Dent. J.  – 1980.  – Vol.30(4).  – P.347–358. Поступила 25.02.2013

Исследование микробиоценоза десневой борозды в области зубов, восстановленных цельнокерамическими ламинатами Поляков К.М., Коломиец Н.Д., Костюк С.А., Тонко О.В., Полуян О.С., Юдина Н.А. Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Paliakov K.M., Kolomietc N.D., Kostyuk S.A., Tonko O.V., Poluyan O.S., Yudina N.A. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Research of a microbiocenosis of a gingival crevice around teeth restored by all-ceramic laminates Резюме. Выбор материала для создания функциональной и долгосрочной реставрации при максимальном сохранении твердых тканей зуба и оптимальной биологической совместимости зависит от многих факторов (клиническая ситуация, биоинертность материала, прозрачность/ опаковость, прочность). При необходимости врач-стоматолог может определить состав микрофлоры в области границы перехода эстетических конструкций на твердые ткани зуба и оценить динамику микробиоценоза на основании данных молекулярно-биологических и бактериологических (культуральных) методов исследований. Summary. The choice of material to create a functional and long-term restoration with maximum preservation of dental hard tissues and optimal biocompatibility depends on many factors (clinical situation bioinert material, transparency/opacity, strength). If necessary, the dentist can determine the composition of the microflora in transition boundary of aesthetic structures on hard tissues of the tooth and estimate the dynamics of microbiocenosis on the basis of molecular biological and bacteriological (culture) research methods. Ключевые слова: дисиликат лития, стеклокерамика, ПЦР-диагностика, бактериологическое исследование. Keywords: litium dicilicate, glass ceramic, PCR-method, bacteriological test.

95

современная стоматология N1 2013


Научные исследования

З

а три последних десятилетия композитные материалы получили распространение в стоматологии и спектр их применения значительно расширился: изготовление прямых реставраций, укрепление ортодонтических аппаратов, изготовление и фиксация несъемных протезов и многое другое [1–3]. Широкое использование композитных материалов для выполнения эстетических конструкций обусловлено рядом преимуществ: относительно невысокой стоимостью, максимальной сохранностью твердых тканей зубов, скоростью достижения результата (неотложный вариант помощи), приемлемой эстетикой. Однако им присущи и недостатки: проблема «зеркального отражения», воссоздания макро- и микрорельефа, затраты времени на шлифовку и полировку, стираемость, необходимость в регулярной полировке в связи с потерей блеска, пигментацией границ, усадка, выделение остаточного мономера. Стремление стоматологов к максимальной точности конструкции, а также желание пациентов получить высокоэстетичную реставрацию привело к возникновению и развитию безметалловых технологий, способных по своим функциональным возможностям конкурировать с традиционными металлосодержащими протезами и композитными реставрациями [4, 5]. Использование керамических протезов и имплантантов в медицине  – одно из новых направлений, получивших заметное развитие в последнее десятилетие благодаря достижениям в области конструкционной керамики, производства высокочистых порошков, процессов их формования и обработки керамических изделий. По сравнению с композитными реставрациями (винирами), цельнокерамические ламинаты имеют ряд преимуществ, в первую очередь, – это гладкая и непроницаемая поверхность [6, 7]. Качество краевого прилегания реставраций и конструкций к твердым тканям зуба давно является «ахиллесовой пятой» стоматологии, и хотя развитие дентинсвязывающих средств обещает свет в конце туннеля, клинических и экспериментальных наблюдений все еще недостаточно для выяснения перспективности тех или иных материалов и технологий изготовления эстетических конструкций. Ни один из реставрационных материалов, доступных в настоящее время, не дает идеального краевого прилегания. В ряде исследований показано, что в целом краевое прилегание к твердым тканям зуба значительно лучше 96

при использовании цельнокерамических виниров, чем композитных [8, 9]. Точность прилегания реставраций имеет значение не только с позиции нарушения эстетических параметров, но и для профилактики развития основных стоматологических заболеваний. Важно свести к минимуму краевые дефекты, которые существуют на границе зуб  – винир и наличие которых приводит к микроподтеканиям и увеличивает риск микробной обсемененности [10–12]. Микрофлора полости рта является одним из основных кариесогенных факторов [13]. Кроме того, избыточное накопление микробных биопленок – основной этиологический фактор развития заболеваний периодонта и их агрессивного течения. Цель исследования – изучить состав микрофлоры в области границы перехода эстетических конструкций на твердые ткани зуба и оценить динамику микробиоценоза на основании данных молекулярно-биологических и бактериологических (культуральных) методов исследований. Материалы и методы Обследованно 40 пациентов в возрасте от 22 до 45 лет с реставрациями передней группы зубов. Сформировано пять групп, по 8 человек в каждой: в 1-ю группу были включены пациенты с реставрациями из фрезеруемой стеклокерамик�� (36 конструкций), во 2-ю  – с  реставрациями из прессованной стеклокерамики (38 конструкций), в 3-ю – с реставрациями из прессуемого дисиликата лития (42 конструкций), в 4-ю – с реставрациями из фрезеруемого дисиликата лития (45 конструкций), в 5-ю – с реставрациями из нанонаполненного фотоотверждаемого композитного материала (44 реставрации). Осуществлялось комплексное клиническое обследование пациентов: опрос, осмотр, индексная диагностика (оценка гигиенического индекса OHI-S; Green, Vermillion, 1964; индекса КПИ; П.А. Леус, 1988), рентгенологическое исследование. Все данные регистрировались в стоматологической амбулаторной карте пациента, форма № 043/у-10. Биологический материал для ПЦРдиагностики брали в области зуба  11 или 21 (в зависимости от того, где осуществлялась реставрация) с помощью трех стерильных бумажных штифтов (ISO №30), каждый штифт погружался в зубодесневую борозду зуба в проекции зенита с вестибулярной стороны на 10 секунд. Забранный материал помещался в герметично закрытый контейнер с транспортной средой и доставлялся в

лабораторию в течение 1 часа. Исследования проводились на базе группы ПЦРдиагностики ЦНИЛ БелМАПО. Выявление периодонтопатогенных возбудителей Prevotella intermedia (P.i.), Bacteroides forsythus (B.f.), Treponema denticolа (T.d.), Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.), Porphyromonas gingivalis (P.g.) методом полимеразной цепной реакции с электрофоретической схемой детекции проводилось с использованием диагностических тест-систем «МультиДент» (Россия) в соответствии с инструкцией производителя. Для проведения бактериологического исследования тремя стерильными бумажными штифтами (ISO №30) последовательно делался забор биологического материала, для этого каждый штифт погружался в зубодесневую борозду зуба в проекции зенита с вестибулярной стороны на 10 секунд. Затем стерильным пинцетом штифт погружался в стерильные пробирки с триптиказо-соевым бульоном, объемом 1 мл и в течение 30 минут доставлялся в лабораторию. Для выделения аэробных и факультативно-анаэробных бактерий посев материала проводили на кровяной агар количественным методом из транспортной среды. Посевы инкубировали в эксикаторе со свечой при 37 °С в течение 24–48 часов с последующим подсчетом общего микробного числа (ОМЧ), выделением чистой культуры, проведением родовой идентификации. Видовая идентификация выделенных чистых культур бактерий проводилась общепринятыми методами с использованием номенклатуры Берджи и сведений, обобщенных в руководствах по клинической микробиологии. При видовой идентификации стафилококков учитывали пигмент, способность гемолизировать эритроциты, продуцировать лецитиназу, коагулировать плазму. Видовая идентификация стрептококков проводилась на основании их гемолитической и биохимической активности. Для культивирования и подсчета лактобактерий проводили посев по 1  мл из 5-кратных разведений триптиказо-соевого бульона на чашки Петри со средой МРС-агар (Индия), глубинным методом, после чего чашки помещали в газогенерируюшие пакеты со специальной газогенерирующей смесью для создания анаэробных условий. Посевы инкубировали в течение 48 часов при температуре 37 °С. Ориентировочная идентификация лактобактерий проводилась микроскопическим методом (окраска мазка по Граму) с

современная стоматология N1 2013


Научные исследования Таблица 1 Частота выявления перидонтопатогенной флоры в виде моно- и микст-инфекции у пациентов при базовом осмотре Количество периодонтопатогенов

Прессуемая стеклокерамика

Фрезеруемая стеклокерамика

Прессуемый дисиликат лития

Фрезеруемый дисиликат лития

Нанокомпозит

0

0

13±11,9%

13±11,9%

0

0

1

50±17,7%

25±15,3%

25±15,3%

50±17,7%

25±15,3%

2

50±17,7%

63±17,1%

63±17,1%

50±17,7%

75±15,3%

3

0

0

0

0

0

оценкой морфологии клеток и особенностей характеристики колоний. Дальнейшей идентификации подвергали грамположительные каталазоотрицательные лактобактерии, выросшие на среде MRS. Для исследования материала на наличие в нем энтерококков проводили посев каждой пробы на Энтерококкагар («Биоком»). Посевы инкубировали в аэробных условиях в термостате при 37 °С в течение 24 часов. Для выделения дрожжеподобных грибов использовали среду Сабуро («Биоком») с добавлением хлорамфеникола. Инкубацию посевов проводили в течение 24–48 часов при температуре 37 °С. В задачи настоящего исследования не входило выделение и идентификация энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий. Взятие материала для всех видов микробиологических исследований осуществлялось перед выполнением эстетического микропротезирования и через 12 месяцев после лечения. Все данные, полученные в ходе исследований, вносились в соответствующую компьютерную базу и подвергались последующей статистической обработке при помощи стандартного статистического пакета программ «SPSS, версия 16» (SPSS Inc.). Для сравнения двух независимых групп качественных переменных применялся критерий независимости χ2 с поправкой на непрерывность Йетса. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принят уровень р<0,05 [14].

Результаты и обсуждение. В исследование были включены пациенты, не имеющие выраженных форм заболеваний периодонта. В  ходе молекулярно-биологических исследований по выявлению периодонтопатогенных возбудителей в биологическом материале было установлено, что наиболее часто в десневой борозде зуба выявляются Actinobacillus actinomycetemcomitans (n=15) и Porphyromonas gingivalis (n=13). Частота выявления периодонтопатогенных возбудителей в биологическом материале пациентов с заболеваниями твердых тканей зубов до лечения: P.i.  – 25%, B.f. – 25%, T.d. – 27,5%, P.g. – 32,5%, A.a. – 37,5%. ПЦР-исследования микробного состава десневой борозды, проведенные до начала эстетического микропротезирования, позволяют говорить о высокой степени ее инфицирования перидонтопатогенной флорой – 90%, однако среднее количество представителей не превышало двух микроорганизмов (табл. 1). Аналогичные молекулярно-биологические исследований были проведены через 12 месяцев после протезирования. Через год наблюдений в группах пациентов с ламинатами из фрезерованной стеклокерамики (группа 1) и винирами из нанокомпозита (группа 5) произошли изменения в периодонтопатогенной флоре, при этом сформировались ассоциации из 2–3 микроорганизмов (табл. 2). В этих же группах были отмечены худшие показатели краевого прилегания реставраций, однако различия не были статистически значимы. Использование

парного t-критерия Стьюдента позволило установить отсутствие статистически достоверных различий: относительно возбудителя Prevotella intermedia для группы  1 р=0,351; относительно Bacteroides forsythus для группы  1 р=0,170, для группы  5 р=0,351; относительно Treponema denticolа для группы 1 р=0,351, для группы 5 р=0,351; либо данные различия вовсе отсутствовали. Для установления статистически значимой достоверной зависимости между видом используемого реставрационного материала и наличием/отсутствием периодонтопатогенных возбудителей в исследуемом биологическом материале были проведены статистические расчеты по определению χ2 Пирсона. При этом для «группа пациентов  – Prevotella intermedia» χ2=5,333 (p=0,255), для «группа пациентов  – Bacteroides forsythus» χ2=0,000 (р=1,000), для «группа пациентов  – Treponema denticolа» χ2=6,771 (р=0,148), для «группа пациентов  – Actinobacillus actinomycetemcomitans» χ2=2,133 (р=0,711), для «группа пациентов  – Porphyromonas gingivalis» χ2=8,132 (р=0,087), что свидетельствует об отсутствии достоверных различий по данным показателям. При проведении исследований по определению количественного и качественного состава микрофлоры на основе культуральных исследований установлено, что все возбудители обнаруживаются в концентрациях, характеризующих нормоценоз ротовой полости (табл. 3). Использование критерия χ2 Пирсона для показателей «группа пациентов» и

Таблица 2 Частота выявления перидонтопатогенной флоры в виде моно- и микст-инфекции у пациентов при повторном осмотре через 12 месяцев Количество периодонтопатогенов

Прессуемая стеклокерамика

Фрезеруемая стеклокерамика

Прессуемый дисиликат лития

Фрезеруемый дисиликат лития

Нанокомпозит

0

0

13±11,9%

13±11,9%

0

0

1

50±17,7%

25±15,3%

25±15,3%

50±17,7%

25±15,3%

2

50±17,7%

50±17,7%

63±17,1%

50±17,7%

63±17,1%

3

0

13±11,9%

0

0

13±11,9%

97

современная стоматология N1 2013


Научные исследования Таблица 3 Динамика количественного определения микрофлоры в исследуемых группах Материал реставрации

Streptococcus oralis

Staphylococcus epidermidis

Candida spp.

Lactobacillus spp.

Staphylococcus saprophyticus

базовый осмотр

через 12 мес.

базовый осмотр

через 12 мес.

базовый осмотр

через 12 мес.

базовый осмотр

через 12 мес.

базовый осмотр

через 12 мес.

Прессуемая стеклокерамика

28000

15510

1675

1562

375

262,5

201,2

325

437.5

325

Фрезеруемая стеклокерамика

263000

151600

4262

6500

262,5

2750

516,2

175

13040

13260

Прессуемый дисиликат лития

376600

15510

2800

437,5

262,5

137,5

1450

2800

437,5

201,2

Фрезеруемый дисиликат лития

251900

39250

15620

26880

1375

1375

13040

550

3025

1788

Нанокомпозит

150500

152900

4262

7750

375

500

538,8

301,2

13260

15400

«вид выявляемого в ходе проведения культуральных исследований возбудителя» не выявило статистически значимой достоверной зависимости между указанными параметрами: для «группа пациентов  – Streptococcus oralis» χ2=2,133 (р=0,545), для «группа пациентов – Staphylococcus epidermidis» χ2=2,937 (р=0,401), для «группа пациентов  – Lactobacillus» χ2=7,000 (р=0,072), для «группа пациентов  – Candida» χ2=4,504 (р=0,212), для «группа пациентов  – Staphylococcus saprophyticus» χ2=3,097 (р=0,377), для «группа пациентов  – Enterococcus» χ2=6,400 (р=0,094), для «группа пациентов – Neisseria» χ2=2,133 (р=0,545). Среднее количество Staphylococcus saprophyticus не претерпело существенных изменений во всех исследуемых группах (см. табл. 3, различия в группах статистически недостоверны). При проведении культуральных исследований по определению микробного пейзажа ротовой полости указанных групп пациентов через 12 месяцев после реставраций количество Streptococcus oralis имело тенденцию к снижению во всех группах пациентов с эстетическими реставрациями, за исключением группы с композитными винирами, где количество бактерий осталось на прежнем уровне. В  группах  1 и 3 установлено статистически достоверное снижение среднего количества Streptococcus oralis (р=0,003).

Для других групп различия статистически недостоверны (р>0,05). Среднее количество Streptococcus oralis снизилось в группах пациентов с конструкциями из прессуемой стеклокерамики и дисиликата лития, во всех остальных группах имело тенденцию к некоторому увеличению, различия были статистически недостоверны (р>0,05). В этих группах также увеличилось количество лактобацилл, что свидетельствовало о хорошем состоянии нормоценоза. Количество грибов рода Candida было в норме во всех группах, отмечена тенденция к их снижению через 12 месяцев у пациентов с реставрацияими из фрезеруемой стеклокерамики и прессуемого дисиликата лития. Изменения были статистически недостоверны (р>0,05). Выводы: 1. Во всех группах пациентов перед лечением при базовом осмотре отмечено хорошее состояние тканей периодонта, выявлено не более 1–2 представителей периодонтопатогенной флоры, нормоценоз отмечен по содержанию Lactоbacillus и Candida. 2. Через 12 месяцев после лечения состав микрофлоры оставался стабильным во всех группах, не было установлено статистически значимой достоверной зависимости между видом используемого реставрационного материала, наличием/ отсутствием периодонтопатогенных воз-

будителей и представителей нормальной микрофлоры в исследуемом биологическом материале. 3. Наилучшие показатели стабильности микробиоценоза были характерны для группы пациентов с эстетическими микропротезами из прессуемой стеклокерамики и дисиликата лития, что может свидетельствовать о лучшем краевом прилегании этих эстетических микропротезов. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Magne P., Magne M., Belser  U.C.  // Eur. J. Esthet. Dent. – 2007 – Vol.2 – P.260–273. 2. Jun S.K., Wilson S. // Pract. Proced. Aesthet. Dent. – 2008. – Vol.20(5). – P.285–287. 3. Jacobson N., Frank C.A. // JADA.  – 2008.  – Vol.139(4). – P.424–434. 4. Van Noort R. An introduction to dental materials. – Edinburg: Mosby, 2002. – 298 р. 5. Donovan Т.Е., Cho G.С. // J. Dent. Assoc. – 2003. – Vol.31 (7). – P.565–569. 6. Cho S.H., Chang W.G, Lim B.S., Lee Y.K. // J. Prosthet. Dent. – 2006. – Vol.95(3). – P.201–208. 7. Turkaslan S., Tezvergil-Mutluay A., Bagis B. et al. // Dent. Mater. J. – 2008. – Vol.27(1). – P.61–68. 8. Celik C., Gemalmaz D. // Int. J. Prosthodont. – 2002. – Vol.15(1). – P.59–64. 9. Chen J.H., Shi C.X., Wang M. et al. // J Dent. – 2005. – Vol.33(1). – P.3–8. 10. Gurel G. // Pract. Proced. Aesthet. Dent. – 2003. – Vol.15(1). – P.17–24/ 11. Guess P.C., Stappert C.F. // Dent. Mater. – 2008. – Vol.24(6). – P.804–813. 12. Layton D., Walton T. // Int. J. Prosthodont. – 2007. – Vol.20(4). – P.389–396. 13. Зеленова Е.Г., Заславская М.И., Салина Е.В., Рассонов С.П. Микрофлора полости рта: норма и патология: учеб. пособие. – Нижний Новгород, 2004. – 158 с. 14. Наследов А.Д. SPSS 15: профессиональный статистический анализ данных. – СПб., 2008. – 416 с. Поступила 12.03.2013


организация стоматологического бизнеса Зачем стоматологу психологическая подготовка? Бойко В.В., академик Международной БПА, чл.- корр. Петровской академии наук и искусств, доктор психологических наук, профессор, зав. кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ Boyko V.V. St.-Petersburg Institute of Stomatology, Russia

What for to the stomatologist psychological trainings?

П

опытаемся обобщить вопросы, касающиеся работы психолога в стоматологии, и ответить на них в форме диалога с воображаемым практикующим врачом. Пусть это будет человек осторожный, с критическим мышлением, который хочет во всем разобраться и решить, надо ли ему тратить силы и время на то, чтобы специально овладеть психологическими знаниями и умениями, или достаточно личного опыта и здравого смысла. (Далее в тексте приняты сокращения: С – стоматолог, П – психолог.) Итак... С.: Мой опыт врача-стоматолога без малого 8 лет. Срок достаточный, чтобы сделать вывод: без работы я не останусь. Бывают периоды, когда пациенты записываются реже обычного, случаются «окна» и даже простои, но у людей были и будут проблемы с зубами. Поток пациентов неиссякаем. Что в таких обстоятельствах может дать мне психология? П.: Вы четко выразили позицию практического рационализма: если пациент приходит, то зачем дополнительные заботы, зачем осваивать основы психологии? Однако многие руководители стоматологических учреждений, врачи, ассистенты врачей-стоматологов и администраторы уверены в том, что знания психологии им необходимы. Они помогают устанавливать доверительные контакты с пациентами того или иного типа, оказывать релаксирующее, убеждающее и внушающее влияние, упреждать и разрешать конфликты. Условия коммерции и конкуренции настоятельно диктуют необходимость психологической подготовки лечебного и обслуживающего персонала в условиях оказания платных услуг. С.: Как мне кажется, я успешно общаюсь с пациентами, в этом плане у меня нет особых затруднений. Недоразумения и конфликты редки, но без них не обойтись. П.: Прошу извинить меня, но в Ваши рассуждения вкралась типичная ошибка: человек склонен видеть себя в лучшем 99

свете и оценивать на основе собственных критериев. А надо учитывать предпочтения пациентов и старания конкурентов. Посетители стоматологических учреждений день ото дня становятся все более просвещенными и требовательными. Потребительская компетентность обычного получателя стоматологических услуг значительно выросла. За свои деньги пациенты хотят получить качественное лечение и обслуживание. Еще вчера они обращали внимание прежде всего на безболезненность и безопасность лечения, на привлекательность интерьеров. Сегодня эти рубежи достигнуты многими клиниками. Самой мощной силой притяжения становится специалист, которому можно доверять на все 100%. Это профессионал с большой буквы – отличный доктор, внимательный, отзывчивый, упредительный и честный человек. Чтобы произвести именно такое впечатление на каждого пациента, стоматологу надо отвечать не только за свое ремесло, но многое переоценить в своем стиле общения, а иногда и в своей личности – характере, эмоциональном поведении, установках. С.: Мне кажется, что в большей степени пациентом «управляет» острая необходимость решить назревшую проблему, а не осознанный выбор личности врача или конкретного стоматологического учреждения. П.: Уверяю Вас, в самое ближайшее время наш пациент «дозреет» до понимания аксиомы, как это произошло в цивилизованном мире: надо иметь «своего», постоянного стоматолога. Точно так, как целесообразно иметь своего юриста, семейного врача, гинеколога. И это не блажь богатых, а непременное условие сохранения здоровья. Разве не убеждает в том пресловутая практика обезличенного здравоохранения, когда каждый из нас побывал за свою жизнь на приемах у дюжины разных докторов, в том числе стоматологов, которых мы не помним в лицо и которые забыли наши проблемы. Здоровье человека стало бесхозным, за него никто не отвечает. Это несовместимо с

платной медициной. А сколько выгоды приносит постоянный пациент стоматологу! Постоянный пациент да еще дистрибьютор услуг – надежное свидетельство того, что врачу доверяют, это лучшая реклама для стоматолога, на которую не надо тратить деньги. Эффект личности стоматолога сильнее всемогущества средств массовой информации. Однако постоянным посетителем и добровольным дистрибьютором услуг пациент становится в результате продуманных действий врача, благодаря его психологической просвещенности. Увы, далеко не каждый доктор имеет соответствующие знания и навыки. С.: Как можно объективно судить о том, что популярность врача у пациентов обусловлена именно умением общаться, а не мастерством его рук? П.: Такое разграничение слагаемых работы стоматолога неправомерно. Технологическое мастерство и искусство общения – два берега одной реки, название которой профессионализм. Одно дополняет другое. И мануальные, и коммуникативные навыки в равной степени обеспечивают эффект воздействия на пациента, результаты лечения, успешность профилактики. И то и другое составляет прочный фундамент доверия врачу (рис. 1). С.: И все-таки, как оценить роль искусства общения в работе стоматолога? П.: Представим себе мастера «золотые руки». Естественно, его работа нравится и удовлетворяет ту часть пациентов, которая может увидеть и оценить ее. Намерение обращаться впредь к такому доктору обусловлено прежде всего его технологическими умениями. Представим, что мастер «золотые руки» – личность определенного типа, например человек молчаливый, замкнутый или, напротив, склонный к общению, открытый к контактам. К нему потянется еще один ручеек пациентов, те, кого он устраивает своими коммуникативными качествами.

современная стоматология N1 2013


Организация стоматологического бизнеса Наличие способнос��и:

Умение достигать цели: • • •

Цели – результаты: удовлетворить запросы пациента побудить его к постоянству побудить его к дистрибьюторству

Ü Технологическое мастерство

• • • •

Цели – средства: убедить пациента в качестве лечения убедить его в оправданности затрат добиться принятия им своей личности, стиля работы

Ü

Искусство воздействия

Рис.1. Профессионализм стоматолога в условиях оказания платных услуг А теперь допустим, что мастер «золотые руки» – человек гибкий, умеет определять психологические особенности пациента и быть таким, как надо в конкретном случае: общительным или не очень, рациональным или эмоциональным, умеющим приводить много аргументов или ограничиваться единственным, проявлять максимум или минимум сочувствия. Врач с такими задатками и навыками общения привлечет к себе максимальное число пациентов. Таким образом, в первом случае психологически «срабатывала» зона «технологического мастерства», во втором  – «зона личностных особенностей», в третьем – «зона искусства общения». Выводы очевидны: число постоянных пациентов у доктора будет увеличиваться по мере перехода от 1-й к 3-й «зоне», и чем больше привлекательных «зон» задействовано, тем лучше (рис. 2). С.: Это теория. Убедительная и наглядная, но все же теория. П.: Приведу статистические факты из опыта работы одной крупной стоматологической клиники Санкт-Петербурга. Здесь принято интересоваться впечатлениями пациентов об эффективности проведенного лечения. В телефонном опросе, в частности, выясняется: «Если у Вас вновь возникнет необходимость в стоматологической помощи, Вы обратитесь в нашу клинику?» Понятно, таким вопросом мы выясняем отношение к врачу. Из более двух тысяч опрошенных 85% ответили «да», остальные сомневаются или отвечают отрицательно. Таким образом, клиника по тем или иным причинам недосчитывает 15% постоянных пациентов. Это в среднем. А есть доктора, к которым готовы обращаться вновь 90% лечившихся пациентов, и доктора, у которых отсев пациентов составляет до 40%. Самое неприятное в 100

Рис. 2. Увеличение количества постоянных пациентов в зависимости от «зон» их привлечения

этой статистике то, что внушительный процент потери пациентов после лечения встречается у мастеров «золотые руки». Стараясь помочь им, психологи показывают причины и пути устранения ошибок на консультациях и лечебных приемах. Вот вам конкретный эффект работы психолога. С.: Отсев пациентов после консультации – актуальная проблема для частной стоматологии, особенно она касается крупных клиник. Человек приходит к врачу, высказывает жалобы и пожелания, выслушивает все, что касается состояния полости рта, знакомится с объемом и планом лечения, но не записывается на прием. В чем дело? Консультируются у профессионалов высшего класса, а лечатся там, где дешевле? П.: Причины отсева после консультации, надо полагать, разные, и связаны они и с материальными возможностями пациентов, и с желанием узнать: где, что, почем. Одна из причин отсева касается психологии выбора и предпочтений. Очевидно, врач показался пациенту равновероятным, не оставил особого впечатления, это оказалось решающим. Вот почему встает проблема целенаправленного формирования первого впечатления от контактов со специалистом. Имидж врача должен обладать сильным психологическим воздействием на пациента. Своих слушателей на коммерческих циклах мы посвящаем в секреты обаяния, создания яркого образа мастера своего дела. С.: А что конкретно получает стоматолог от психолога? Поможет ли обучение мне, практикующему врачу, зарабатывать деньги? П.: Психологи помогают врачу быстро и корректно научиться работать так, чтобы завоевать доверие пациента. Доверие обладает мощной силой, побуждающей

пациента к постоянству и добровольному принятию на себя функции дистрибьютора. Вы умеете вызывать доверие, следовательно, обеспечены работой, пациент предпочитает лечиться у Вас, а не у конкурентов. При этом для достижения такого результата Вы практически не вкладывали материальных средств, как это неизбежно при организации рекламы, закупках нового оборудования и материалов. Прибавьте к сказанному уважение и признание пациентов. С.: Насколько мы отстали в культуре обслуживания в стоматологии? П.: Ровно на одну общественно-экономическую формацию, если пользоваться терминологией исторического материализма. Лечить в ряде частных клиник могут с использованием современных технологий, а вот психология взаимодействия с пациентом характеризуется безразличием к личности. Покончить с ее рецидивами нелегко. С.: На чем основано столь категоричное заключение? П.: В моих словах нет вызова или упрека, но факт остается фактом – мы воспитанники своей эпохи. Когда психолог приступает к обучению врачей какой-либо клиники, многие из них активно и дружно сопротивляются. Это типичное явление. Стоматологии просят давать больше рекламы, требуют от владельцев клиник приобретать новые технологии, повышать зарплату. Менять стиль взаимодействия с пациентами хотят не многие. Психолог ставит вопрос о необходимости налаживания обратной связи с пациентами, об изучении их мнений о качестве лечения и обслуживания. Это общепринятый способ проявления внимания к заказчику, выявления недостатков в работе, коррекции деятельности персонала в системе облуживания. В ответ врачи заявляют, что опрос пациентов принижает личность

современная стоматология N1 2013


Организация стоматологического бизнеса врача и дает ненужную субъективную информацию. Психолог убеждает докторов в том, что надо предварительно согласовывать с пациентом стоимость лечения, поскольку в платной сфере услуг принято считать затраты и уважать заказчика. Некоторые врачи заявляют: «Коль пришел лечиться за деньги, должен иметь тугой кошелек». Психолог говорит о необходимости индивидуального подхода, о гибкой тактике предоставления скидок и целесообразных уступках в цене, а ему возражают: «Ко мне очередь из желающих попасть на прием, пусть будет счастлив тот, кого я принял». Проходит некоторое время, прежде чем медперсонал осознает, что, если хотя бы один доктор из всего коллектива настроен на работу по старинке, это способно принести вред коммерции. Рано или поздно кто-то из пациентов на себе ощутит пренебрежение к своей личности, и это вызовет резонанс в среде пациентов. Чем выше престиж стоматологического учреждения, чем мощнее его сеть дистрибьюторов, тем заметнее порочащие его факты. С.: Каким образом психологи преодолевают антирыночные умонастроения и сколь эффективны ваши усилия? П.: Занятия по психологии с врачамистоматологами приходится начинать с элементарных понятий. Возьмем обязательное профессиональное общение с пациентом на консультации и приеме. Врач должен выявить проблему пациента, влияние его здоровья на состояние полости рта, наличие аллергических реакций, инфекционных заболеваний, физическое и психическое состояние перед приемом. Врач должен учесть жалобы и пожелания пациента, а затем объяснить ему его проблему, связь состояния здоровья с заболеванием зубов или десен, обосновать рекомендуемый план, этапы и выбор варианта лечения. А еще надо согласовывать с пациентом содержание выполняемого плана и стоимость лечения – это требуется с точки зрения рыночных отношений и в целях юридической защиты прав потребителя и заказчика. Наконец, надо разъяснить пациенту стоматологический прогноз, гарантии, меры профилактики, условия сохранения эффекта лечения и действия в случае осложнений. Наши исследования показывают, что с элементами обязательного профессионального общения справляются далеко не все доктора. Одни не придают им особого значения, другие – небрежны, третьи – поступают неумело. Учтите, что все 101

намного усложняется, если рассчитывать на обратную связь и добиваться того, чтобы старания врача были замечены и позитивно оценены пациентом. Он должен убедиться в индивидуальном подходе, искренности внимания и уважении. Врачу надо уметь убеждать, пользоваться аргументами, мыслить четко, действовать быстро и при этом учитывать интеллектуальные эмоциональные и характерологические особенности пациента. Особенно трудно стоматологу объяснить пациенту оправданность высокой стоимости услуг, когда к тому же у конкурентов цены ниже. С.: Допустим, у врача что-то не получается. Посетив занятия психолога, он может усовершенствовать свое обязательное профессиональное общение? П.: Методика занятий рассчитана на это. Лекции, деловые игры, дискуссии, учебные фильмы – все ориентировано на то, чтобы показать в раскладе «по полочкам» технологию профессионального общения. Особое внимание уделяется типичным психологическим ошибкам, которые допускают врачи на каждом этапе консультации или лечения. С.: Какие типичные недостатки отмечают психологи в работе стоматологов? П.: Многие доктора не знают «технологии» культурного обслуживания, т.е. как выказать радушие в общении с пациентом, какими способами передать внимание к его информации, как сделать наглядным проявление заботы и уважения. Этому приходится обучать врачей. Нигде не учат хорошим манерам вообще и профессиональной культуре общения в частности. С.: Приведите «живой» пример. П.: Наши наблюдения за консультациями и лечением показали, что некоторые врачи недостаточно инициативны в общении с пациентами. Диалог ведет пациент, «вытягивает» из врача информацию о вариантах лечения, стоимости, гарантиях и т.п., что резко снижает впечатление о профессионализме медика и доверие к нему. Психолог подсказывает, где и как нужно действовать активно, какие отрицательные эффекты случаются, если врач в тех или иных формах проявляет пассивность. Среди элементарных коммуникативных ошибок: неумение выслушать пациента, злоупотребление профессиональными терминами, нечеткость выражения мысли, неумение отслеживать и оценивать сообщенную пациентом информацию, неумение управлять его впечатлениями и убеждать там, где это необходимо, неумение акцентировать в сознании пациента выводы и сведения, которые

предопределяют принятие им решения о необходимости, объеме лечения и целесообразности затрат. Занятия построены так, чтобы врачи могли посмотреть на себя со стороны. Видеокамера, учебные фильмы, опросные методики; сами слушатели выполняют роль зеркала, в котором специалист видит свое отражение. Многие аспекты работы оказываются для слушателей неожиданными, переоцениваются и корректируются. Типичный недостаток профессионального общения – неумение адресно проявлять сочувствие и сопереживание. Важно, чтобы каждый пациент увидел заботливое отношение к себе со стороны врача и ощущал успокаивающее его воздействие в процессе лечения. Таковы условия принятия личности и стиля доктора, без этого не может быть речи о постоянстве пациента. С.: Сколь остро стоит проблема сочувствия и сопереживания пациенту? П.: Судите сами. Наши исследования показывают: из более двух тысяч пациентов, опрошенных по телефону, 10% отмечают, что врачи во время лечения относятся к ним формально вежливо или равнодушно, примерно столько же считают, что действия врача во время лечения не оставили позитивных впечатлений, никак не влияли на них или создавали чувство беспокойства. В адрес отдельных докторов поступает до 20% заявлений по поводу психологического дискомфорта, ощущаемого в процессе лечения. Многие доктора нуждаются в психологической коррекции, им полезно повысить уровень позитивного эмоционального воздействия на пациентов. При этом врач должен вести себя естественно, не переигрывая в проявлении сочувствия и сопереживания, в то же время экономно расходовать свои силы и использовать выразительные коммуникативные средства. С.: Полагаю, это несложная задача, достаточно указать врачу на недостаток проявления чувств к пациенту, и он сможет контролировать себя. П.: Возражаю. Обычно очень трудно помочь человеку проявить свои эмоции в коммуникабельной форме, т.е. приятной и приемлемой для окружающих, если у него проблемы с этим. Когда речь идет об эмоциях, мы имеем дело с врожденными и приобретенными стереотипами эмоционального поведения конкретного человека, приходится проникать в механику регуляции психической энергии. Для этого у нас разработаны специальные методики. Иногда мы сталкиваемся с последстви-

современная стоматология N1 2013


Организация стоматологического бизнеса ями «синдрома эмоционального выгорания». Человек устал от профессиональной деятельности, жизненных проблем, на него отрицательно влияет дестабилизирующая организация и атмосфера деятельности. Развивается симптом «эмоционального дефицита» – к профессионалу приходит ощущение, что эмоционально он не может помогать субъектам своей деятельности. Постепенно личность почти полностью исключает эмоции из сферы своей профессиональной деятельности – симптом «эмоциональной отстраненности». В особо тяжелых случаях отмечается симптом «личностной отстраненности, или деперсонализации», когда происходит полная или частичная утрата интереса к человеку – субъекту профессиональной деятельности. Пациент тяготит своими проблемами, потребностями, его естественные запросы воспринимаются как капризы или притязания. Врач, у которого отмечаются признаки «синдрома эмоционального выгорания», нередко исповедует какую-нибудь защитную философию: «пациент плохой», «надо беречь нервы», «работа – не волк...», «пациентов много, я один». Случается и так: иной врач, как ему кажется, проявляет участливое отношение к пациенту, но тот не чувствует особого внимания к себе. Очевидно, врач делает это недостаточно явно и убедительно, не попадает в диапазон чувственного восприятия данного пациента. Когда нам удается объяснить врачу, что и как определяет его эмоциональное поведение, результат очевиден – доктор овладевает искусством саморегуляции. С.: А какие критерии эффективности Вы принимаете в расчет, помогая стоматологу усовершенствовать профессиональное общение с пациентом? П.: Обязательное профессиональное общение должно быть нацелено на достижение трех главных результатов визита к врачу: пациент удовлетворен решением проблемы, уверен, что стоимость лечения оправдана, намерен впредь обращаться к врачу за помощью. С.: Как часто достигаются названные вами результаты? Может быть, все получается само собой? П.: Наши исследования показали: из двух тысяч пациентов, завершивших лечение в крупной системе клиник Петербурга, только 38% сказали «да» сразу по всем названным критериям. Как видите, профессиональное общение требует усовершенствования даже в раскрученной фирме, где работают высококвалифи102

цированные специалисты, прошедшие конкурсный отбор и дополнительную подготовку в области новейших технологий. Это и позволяет констатировать, что лечить по-новому стоматологи способны научиться быстрее, чем взаимодействовать с пациентами. С.: Что труднее всего поддается коррекции в профессиональной деятельности стоматологов? П.: Труднее всего преодолевать стереотипы мышления и поведения. Врачу обычно мешает усваивать психологические знания и навыки уверенность в том, что он делает все как надо. Беседы, видеосъемка и наблюдение психологами 104 консультаций и 40 лечебных приемов стоматологов показали актуальность их предварительной подготовки к усвоению психологических знаний и умений. С.: Какие элементы профессионального общения осваиваются врачами неохотно? П.: Такова, например, проблема гарантий. Чаще всего стоматолог уходит от обсуждения этой темы, и его можно понять. Он знает, что от него хотят услышать конкретный срок, в течение которого надо бесплатно устранять возможные проблемы после лечения. Врач сопротивляется такой постановке вопроса, ибо не все зависит от него. Проблемы пациента могут быть связаны с общим состоянием его здоровья, плохим уходом за зубами и т.д., но он хочет знать о гарантиях, наслушался рекламы, где ему обещали срок гарантии: год, два, три. И приходится доктору «выкручиваться», если он честный человек. Мы учим врача кратко, правильно и убедительно разъяснять гарантии. Обычно с нашей помощью врач преодолевает негативную установку, скованность и нерешительность в разговоре на эту тему. С.: Какую главную цель преследуют психологи, стремясь повлиять на устаревшие стереотипы? П.: Главная задача предварительной подготовки слушателей – открыть их сознание для активного и целенаправленного завоевания доверия пациентов. Для этого ему надо овладеть соответствующей психологической «технологией доверия». Как и любая технология, она содержит компоненты, т.е. цепочки последовательных действий. Пациент видит врача полчаса на консультации, 1–1,5 часа на лечебном приеме. Следовательно, умение вызвать доверие надо довести до автоматизма, достигать цели легко, непринужденно и корректно по отношению к личности пациента. В против-

ном случае доктор рискует показаться навязчивым или неискренним и вместо доверия вызвать чувства неприязни и подозрения. С.: Какие знания, советы психологи дают врачу, обучая его искусству вызвать доверие пациента? П.: Доверие пациента – итог всей работы врача, суммарный эффект взаимодействия на всех этапах лечения и консультации. Мы учим как относительно простым, так сложным вещам. Прежде всего помогаем свободно и целенаправленно проявлять во вне все лучшее, что есть у каждого доктора – внимание, уважение к пациенту, сочувствие, сопричастие. Проявлять так, чтобы это заметил и позитивно оценил каждый пациент. С этой целью мы рекомендуем применять систему маркёров – вербальных и невербальных признаков поведения, при помощи которых достигается определенная коммуникативная цель, желаемое воздействие на партнера. Маркёры помогают передать уважение, внимательное отношение к информации и состоянию пациента, выразить индивидуальный подход к нему, показать достоинства используемых в лечении технологий и материалов, безопасность лечения, высокое качество и эстетику работ, мастерство врача и ассистента. Сложнее обучить врача использовать в своей работе приемы убеждения, внушения и релаксации. С.: Расскажите подробнее, какую роль в работе врача выполняет убеждение. П.: Внимательно анализируя состояние дел, я вывел такую закономерность: значимость убеждения в стоматологии тем выше, чем ниже уровень стоматологической культуры и доходы населения. Человек чаще всего обращается к стоматологу, почувствовав острую зубную боль или значительный дискомфорт от того, что пища застревает, из-за кариеса или кровоточивости дёсен. Причины промедления разные – то времени не хватает, то денег, а главное – отсутствие привычки заботиться о состоянии полости рта. Явившись на прием к врачу под влиянием выраженного дискомфорта, пациент просит снять остроту проблемы. При этом он нечасто изъявляет желание осуществить полный план лечения, намеченный врачом. Опять вопрос времени и денег, а также недооценка ситуации, либо пациент растягивает решение своих проблем до бесконечности, когда одно неблагополучие все более осложняется и порождает другое. Пациенты нерегулярно посещают профилактические осмотры.

современная стоматология N1 2013


Организация стоматологического бизнеса Таким образом, на долю врача-стоматолога возлагается трудоемкая интеллектуальная задача – убеждать пациента. Убеждать своевременно обращаться за помощью, а если возникли проблемы, убеждать решать их незамедлительно, от начала и до конца. Убеждать в том, что хорошее состояние полости рта – ключ к здоровью всего организма, условие психологического комфорта, приятности в общении с людьми и даже предпосылка к карьере. Нередко врачу приходится убеждать пациента потратиться на лечение сегодня, ибо со временем будет дороже. В процессе приема надо убеждать выбрать тот или иной вариант лечения или протезирования. Убеждать в необходимости соблюдать гигиенические требования по уходу за зубами и целесообразности гигиенических профосмотров. Как Вы видите цель убеждения, если, например, Вы хотите, чтобы пациент выполнил намеченный Вами план лечения? С.: Я стараюсь побудить человека занять правильную позицию, согласиться с моими доводами, привожу факты, которые обладают убедительной силой. П.: Такова конечная цель убеждения, но есть еще технология, которую обычно игнорируют или не знают врачи, в результате убеждение не достигает искомого результата. Технология метода убеждения состоит в том, чтобы сделать пациента соучастником формируемого вывода, заключения, к которому надо совместно прийти. Убеждение – это диалог, в котором врач использует аргументы и факты (жалобы пациента, данные осмотра и прогноза, личный опыт), внимательно отслеживая логику пациента, принимая в расчет его сомнения и возражения. Типичная ошибка врача в том, что он пытается убедить в форме монолога, атакует аргументами. На занятиях по психологии слушатели обучаются технологии убеждающего воздействия: определять необходимость убеждения, выстраивать систему доказательств, превращать факты в аргументы, поддерживать контакт с пациентом, отслеживать его реакцию, действовать с учетом его личностных особенностей. Важно подготовить врача так, чтобы он достигал поставленной цели быстро и эффективно. С.: Честно сказать, я не придавал особого значения технологии убеждения, но всегда осознавал трудности с внушающим воздействием на пациента. Хорошо бы научиться с помощью внушения вселять в пациента уверенность в успехе лечения, спокойствие, снимать страх перед болью. 103

П.: Роль внушения в стоматологическом лечении очень важна и не сводится к традиционным представлениям о передаче пациенту бесстрашия перед бормашиной. Определенная часть людей плохо воспринимает логику, но хорошо поддается суггестии. Следовательно, есть пациенты, на которых эффективно воздействовать можно только при помощи внушения. Путем внушения, как известно, могут быть вызваны ощущения, представления, эмоциональные состояния, волевые побуждения. Внушением можно повлиять на соматовегетативные функции, добиться мышечного расслабления, уменьшения тревоги и других невротических состояний. Внушить можно рациональные идеи, например целесообразность иметь «своего» стоматолога, необходимость соблюдения гигиены полости рта. Речь идет об одном из методов психотерапии. В основе процесса внушения лежит ослабление действия сознательного контроля воспринимаемой информации. На наших занятиях слушатели обучаются определять степень внушаемости пациента, использовать так называемые «ключи доступа», вербальные и невербальные способы воздействия на психику. Программа минимум – обучить врача приводить пациента в состояние, способствующее эффективному процессу лечения; программа максимум – научить врача внушать пациенту необходимость неукоснительного следования советам, направленным на поддержание эффекта лечения и сохранения здоровья. С.: Сложно ли овладеть искусством внушения? П.: Есть задачи и приемы относительно простые, например использование мантр, т.е. звуков, тембра голоса и ритма речи в диапазоне внушения – успокаивающего, завораживающего, усыпляющего воздействия. Есть более сложные приемы внушения, основанные на авторитете врача, доверии и эмоциональной привязанности к нему пациента. С.: Вы неоднократно подчеркиваете значимость ориентировки на индивидуальные особенности пациента. П.: Глубоко убежден в том, что умение учитывать индивидуальные и типические особенности пациента – высший пилотаж в искусстве врачевания и коммерции. Встречаются доктора, которых природа наделила божественным даром эмпатии, проникновения в сущность другого человека и подстройки к его психологии. Но даже таким людям полезно кое-что узнать от науки и усовершенствовать умения в области экспресс-диагностики

пациентов. Если стоматолог понял, к какому типу людей относится данный пациент, ему легче построить диалог, выявить проблему, разъяснить содержание, план лечения, гарантии и прогноз, согласовать свои намерения и стоимость лечения. С.: Интересно узнать, какие ошибки чаще всего допускают стоматологи, работая с конкретным пациентом. П.: Во-первых, врачи взаимодействуют с пациентами в соответствии с наработанным алгоритмом, веруя в его целесообразность и находя доказательства в личном опыте. При этом рассуждают примерно в таком духе: я нашел свой стиль общения с пациентами, я убежден, что пациенты меня отлично понимают и т.п. С.: Разве практика не есть критерий истины? П.: Дело в том, что любой стереотип, алгоритм, в том числе неэффективный, удобен и люб человеку, потому что он облегчает его психическую деятельность. Исполнять заученные действия всегда легче, чем новые и непривычные или обусловленные обстоятельствами. Когда врач убежден в том, что только так надо относиться к пациентам, то часто это означает лишь то, что ему так удобно и легко. Если же следовать логике адекватного поведения, то требуется действовать в соответствии с принципами деонтологии, избирательно и гибко, меняя тактики в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и ситуации. Во-вторых, определяя отношение к пациентам, врач часто исходит из представлений о самом себе: «я бы понял это так, я бы действовал так». Эти и другие ошибки в сфере ориентации на пациентов приводят к неправильному прогнозу их поступков и оценок, становятся причиной конфликтов. Врачу казалось, что он все объяснил как положено, а пациент заявляет: «Мне плохо объяснили», «Меня не предупреждали», «Непонятно, за что с меня взяли такие деньги», «Мне кое-что рассказали, а хотелось бы узнать подробно». Врач в свою очередь недоумевает: «Неужели это было не понятно?», «Я так делаю всегда, и было все хорошо», «Пациент соглашался со мною, а теперь утверждает обратное», «Если было не ясно, почему он не спросил, не уточнил?» и т.п. На занятиях со слушателями мы разбираем типичные ситуации, обусловленные взаимным непониманием, останавливаемся на типах личности пациентов, обучаем распознавать пациента «трудного», «недоверчивого», «непоследовательного», «безответственного», «несообразительного», «неискреннего», «себе на уме» и т.д.

современная стоматология N1 2013


Организация стоматологического бизнеса С.: По опыту знаю, что стоматологу нелегко привыкнуть к тому, что он занят продажей услуг. Порой язык не поворачивается говорить о стоимости лечения, побуждать пациента пойти на затраты, хотя понимаешь, что ему надо решиться на это во имя успешного решения проблем. П.: Каждая тема занятий имеет рыночный оттенок. Мы помогаем слушателям осмыслить конкретную коммерческую цель каждого этапа взаимодействия с пациентом – выявления жалоб, осмотра полости рта, обсуждения проблемы пациента, согласования объема плана и стоимости лечения, разъяснения стоматологического прогноза. В итоге цели выстраиваются в единый ряд, и это позволяет врачу понять свою роль в продаже услуг. Стоматологическое здоровье (восстановление функций жевательной системы, устранение заболеваний десен и т.п.) – это то, что пациент приобретает за деньги; жалобы и пожелания – его заказ; осмотр – процедура выявления степени соответствия жалоб реальному состоянию проблемы, работа врача – способ восстановления здоровья. Коммерция в стоматологии заключается в том, чтобы правильно расставить акценты в сознании пациента: он оплачивает не пр��сто работу специалиста, не только выбранный вариант решения проблемы, но восстановление своего здоровья. Отсюда проясняется коммерческий смысл всех этапов лечения и содержание диалогов врача с пациентом. С.: Вы могли бы назвать типичные ошибки стоматолога в продаже услуг? П.: Их надо не только услышать, но и увидеть, не только понять, но и преодолеть в тренинге или деловой игре. Для этого психологами и проводятся занятия. Основная ошибка, пожалуй, в том, что врачи не придают должного значения коммерческим аспектам своей работы. Результат – нечеткость действий, расплывчатость стратегии, отсутствие должных акцентов во взаимодействии с пациентами. Представьте, пациент вошел к Вам в кабинет. Вы встретили и приветствовали его как положено (этому мы тоже обучаем). Что затем делает врач? С.: Надо выявить общее состояние здоровья пациента, задать вопросы об аллергии, инфекционных заболеваниях. П.: К состоянию общего здоровья пациента надо подходить более ответственно, поэтому мы разработали специальную анкету, которую пациент заполняет перед 104

приемом. В анкете 65 вопросов, выявляющих соматический статус, некоторые показатели психического самочувствия, сведения о приеме препаратов и процедур. Медицинский смысл анкеты понятен: она стимулирует клиническое мышление врача, позволяет выбрать стратегию лечения и профилактики, увидеть двустороннюю связь стоматологической проблемы пациента с его соматическим здоровьем. Это также юридический документ на случай каких-либо конфликтов. Но это еще и инструмент рыночных отношений. Дело в том, что профессионально составленная, а главное психологически грамотно преподнесенная пациенту заполненная им анкета с показателями здоровья позволяет врачу продемонстрировать все то, что высоко ценится в продаже медицинских услуг – углубленный интерес и внимание к человеку, индивидуальный подход, ответственное отношение к выбору стратегии и вариантов лечения, заботу о безопасности лечения. К сожалению, если врач плохо понимает коммерческий смысл анкеты, то продолжает действовать по старинке. Пациент видит такую картину: врач взглядом скользит по страницам анкеты, задает пару уточняющих вопросов, молча выслушивает ответы пациента и молча делает какие-то выводы. Пациенту остается надеяться, что мысль доктора работала в полном напряжении, что не упущено главное, что сделаны обоснованные заключения. Жаль, что пациент не смог в этом убедиться. Ведь разглядывать с умным видом историю болезни может и мастер «золотые руки» и «посредственность». Будет ли пациент доверять врачу, который непонятно как относится к тому, что пациенту всего дороже – к его здоровью? На занятиях со слушателями мы добиваемся того, чтобы диалог врача и пациента, построенный на основе анкеты о самом важном – о здоровье, способствовал завязке длительных и прочных контактов и служил основанием для возникновения доверия врачу. Достигается это при помощи тренинга, заучивания ряда приемов; среди них профессиональный комментарий к отдельным анкетным данным, к вопросам врача и ответам пациента; озвучивание наиболее важных наблюдений и выводов; акцентирование внимания пациента, на тех сведениях, которые помогают ему понять сложность стоматологической проблемы, ее связь с общим состоянием здоровья. С.: Какие еще ошибки отмечаются в продаже услуг, кроме того что стоматоло-

ги нечетко представляют коммерческие цели на каждом этапе лечения? П.: Наши исследования и математические расчеты показали, что намерения пациентов вновь обращаться за помощью в нашу фирму в той или иной степени зависят от нескольких факторов. Первостепенное значение имеет оправданность затрат. Заметьте, не качество лечения, как привычно считать. Следовательно, в процессе лечения пациент должен шаг за шагом убеждаться в том, что платит деньги не зря. Врач своими действиями может содействовать этому или препятствовать. Оказывается, часто доктора и ассистенты врача либо не умеют, либо не считают нужным донести до сознания пациента те достижения современной клиники и собственные старания, которые определяют стоимость услуг. Среди двух тысяч опрошенных пациентов только 45% считают, что стоимость лечения оправдана, 30% находят ее завышенной и очень завышенной, 25% затрудняются с ответом. С.: Очевидно, цены на услуги объективно завышены и это находит отражение во мнении пациентов. П.: Как убеждают итоги того же обследования, основная причина не в этом. Восприятие стоимости лечения зависит от стиля общения врачей. Есть доктора, которые манерой лечения и общения убеждают пациента в том, что деньги здесь берут обоснованно. Пациент понимает, что его внимательно выслушали, ему все толково объяснили, все, что надо, с ним согласовали, где уместно, сказали о новых технологиях и материалах. Из всего этого в сознании пациента складывается убеждение – лечение и обхождение стоят тех денег, которые он платит. Но есть и другие врачи: работают в той же клинике, решают подобные проблемы, проставляют те же цены, а впечатление у пациентов иное: «Непонятно, за что с меня взяли деньги». Такие настроения не способствуют постоянству пациентов. Если доктор понимает и умеет воплощать коммерческие цели, ему достаточно расставить нужные акценты в диалоге с пациентом, употребить несколько ключевых слов, проделать ряд продуманных манипуляций в поле зрения пациентов, чтобы они оценили старания его и ассистента, технологическую вооруженность клиники и пришли к выводу: услуги, которые я получаю, стоят тех денег, которые я плачу. Аксиому можно сформулировать так: «Чем выше стоимость услуг, тем больше усилий стоматолога должен увидеть и позитивно оценить пациент».

современная стоматология N1 2013


Организация стоматологического бизнеса При этом система акцентов и аргументов, прямых и косвенных воздействий должна учитывать индивидуальные особенности пациентов. Как известно, поразному воспринимают действительность люди рационального и эмоционального типов, наблюдательные и безразличные к происходящему, активные и пассивные, покладистые и конфликтные, доброжелательные и зловредные. С.: И вы учите достижению коммерческих целей с учетом особенностей пациентов? П.: Эффективная продажа услуг – дело ответственное: любая мелочь или ошибка может вызвать недовольство пациента.

Конкурентная способность платного учреждения тем выше, чем больше эффективность позитивного психологического влияния персонала на пациентов. Это должен усвоить весь персонал клиники – лечебный, обслуживающий (администраторы, гардеробщики), обеспечивающий (зубные техники, ЦСО, санитарки, снабженцы, сотрудники отдела рекламы). С.: Сказать честно, очень хочется в совершенстве овладеть искусством воздействия на пациента. Произнес нужные фразы, выполнил определенные действия – и пациент проникся к тебе доверием, пожелал лечиться у тебя всегда.

П.: Ваше желание разумно и выполнимо. Вполне уместно поставить проблему так: существует ли формула «обаяния доктора»? Ответственно говорю – да. С помощью математического анализа многочисленных отзывов пациентов о работе стоматологов удалось выявить несколько характеристик профессионального общения, которые однозначно влияют на принятие пациентом решения обращаться к данному врачу впредь, если возникнет необходимость. С.: Так поделитесь своей тайной! П.: Наши слушатели познают ее в процессе занятий. А еще они привыкают к мысли: искусством воздействия овладевают те, кто этому учится.

Администратор стоматологической клиники. Кто он? Где его обучают? Бойко В.В., доктор психологических наук, профессор, зав. кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ Boyko V.V. St.-Petersburg Institute of Stomatology, Russia

Administrator of dental clinic. Who is he? Where it train?

У

спешной стоматологической клинике нужен администратор, который самостоятельно мыслит, активен и ответственен, хорошо справляется со своими должностными обязанностями и функциями во взаимодействии с пациентами, а главное – умеет продавать стоматологические услуги. О таком представителе передней линии мечтает любой владелец стоматологического бизнеса, стараясь избавиться от регистратора, ассоциирующегося с госбюджетной клиникой, который записывает на прием к врачам и сообщает о ценах на услуги. И только. Спрос на толковых администраторов есть. Кто, где и как их обучает? Приходилось слышать отзывы о некоторых коммерческих циклах. Слушатели заплатили немалые деньги и усвоили следующие вещи: администратор – это лицо и голос клиники; надо здороваться по телефону с учетом времени суток и называть себя по имени; очень важно следить за своим имиджем; надо быть внимательным и вежливым с пациентами. Почему-то девушки, прошедшие обучение, не упоминают о более серьезных требованиях к их профессиональной деятельности. Не вспоминают о том, что им помогли овладеть стоматологическими терминами и понятиями; научили «ра105

ботать на врача», обеспечивая ему профессиональную и юридическую защиту; что объяснили тактику информирования о стоимости услуг и гарантиях; что ознакомили с принципами вовлечения пациента в диалог, с тем чтобы сообщить ему ��е только запрашиваемую информацию, но и ту, которая ему необходима для осознанного принятия решения записаться в клинику. Иначе сказать, далеко не все, кто обучает администраторов, владеют предметом и способны давать ценные профессиональные знания и формировать необходимые умения. Иные «наставники» кое-что почитали, что-то сами придумали, но практического опыта не имеют и концептуальный подход не разработали. А кто-то из учителей действует по схеме «секонд-хенд»: где-то поучился, теперь шпарит по чужим конспектам. Все будто бы по делу, но вторично и напоминает пение «под фанеру». Проблема усвоения нового и практически полезного в работе администраторов усугубляется еще одним обстоятельством. На курсы по их обучению частенько записываются владельцы (обычно владелИцы) клиник. Их расчет таков: «Послушаю, возьму конспект «на дом» и обучу своих администраторов». Очевид-

но, так экономят средства. Только пользы маловато. Под вопросом эффективность, во-первых, усвоения, понимания и принятия материала, во-вторых  – научения затем других. Такая передача информации напоминает игру «в испорченный телефон»: то, что произносилось «на входе», не совпадает с тем, что получилось «на выходе». Иное дело, когда хозяйка клиники присутствует на добротном цикле сама и привела с собой пару перспективных начинающих администраторов. Появляется возможность правильного контроля и грамотного обеспечения инструкциями, алгоритмами, модулями взаимодействия администратора с клиентами. Но вернемся к программе коммерческого цикла для администраторов. Первейшая задача, по нашему убеждению, – показать разные режимы работы администраторов, встречающиеся на практике, и стимулировать переход от менее эффективных к более продуктивным. Схематически идея перевода администратора на более адекватные режимы деятельности выглядят так: регистратор → информатор → бизнес-единица. Режим «регистратора» – стиль исполнения должностных обязанностей, перенесенный из обычной поликлиники.

современная стоматология N1 2013


Организация стоматологического бизнеса Характеризуется минимальными стараниями, направленными на то, чтобы записать пациента на консультацию, вызвать его доверие к себе, медперсоналу и клинике в целом. Уровень знаний и умений «регистратора» проявляется в разном диапазоне. Можно встретить администратора, который самым откровенным образом воплощает в своей работе стиль «совковой» поликлиники, вплоть до того, что позволяет себе отлучаться с рабочего места, игнорировать присутствие пациента в холле, грубить и жевать жвачку во время общения. В типичном случае взаимодействия с пациентами отмечается автоматизм и формализм: маска равнодушия на лице или «дежурная улыбка», отсутствующий взгляд, безразличный тон речи, нежелание проявить сочувствие и соучастие и понравиться пациенту. Возможен также вариант «регистратора», для которого характерны искренняя любезность, внимание и уважение к личности клиента, стремление предоставить максимум информации, адекватной запросу пациента. Однако это еще не продавец услуг, овладевший соответствующими знаниями и умениями. Как свидетельствует наш опыт, очень многие администраторы, работая в режиме «любезного» регистратора, вполне довольны собой. Но если объективно оценивать их работу, надо признать: улыбочками, хорошенькими личиками и нежными голосами (что мы не исключаем) они компенсируют отсутствие подлинного мастерства в работе с клиентами. На все информационные запросы и поводы обращения пациентов по телефону или лично у них один дежурный ответ: «Вам надо записаться на консультацию». Иных владельцев клиник вполне устраивает такой стиль деятельности сотрудников. Обычно эти руководители не доверяют администраторам разговаривать с пациентами по существу их проблем, делать необходимые уточнения с тем, чтобы рекомендовать имеющиеся в клинике методики лечения и записывать к нужному специалисту. При этом от администратора требуют: «Вы должны привлечь пациента в клинику, убедить его записаться к врачу». Но как это сделать, если запрещается говорить о проблемах пациентов профессионально (в рамках обязанностей эффективного администратора)? Вот и приходится девушкам пускать в ход свое обаяние. Однако пациент, звонящий в клинику, рассчитывает на то, что ему дадут 106

содержательную информацию. Потому спрашивает: «Девушка, что Вы можете мне посоветовать?», «Как мне лучше поступить в данном случае?», «Слышал, есть такой метод лечения. В чем он заключается?». Пациенту невдомек, что «девушка», работающая в коммерческом медицинском учреждении, не знает того, чем владеет клиника, впервые слышит о запрашиваемой технологии или материале. Первая установка, которую обязан усвоить «голос и лицо» клиники: · Администратор должен знать и понимать в стоматологии не меньше, чем пациент, сидящий в холле, когда-либо лечившийся у стоматолога или ознакомившийся с информацией в рекламе или в популярных источниках. Однако, чтобы администратор смог работать эффективно, его надо подготовить должным образом в режиме информатора. Режим «информатора» отличается тем, что содержание и форма информирования пациента становятся основным способом привлечения его в клинику. В идеале «информатор» знает предмет своей деятельности – стоматологические термины и понятия, виды оказываемых услуг. Он активен и доступно излагает запрошенные сведения, стремится удовлетворить информационные запросы пациента, установить с ним контакт и произвести хорошее впечатление. Администраторы, работающие в режиме «информатора», показывают разный уровень мастерства – посредственный, хороший или отличный, но в любом варианте они в большей степени, чем «регистраторы», соответствуют духу коммерческой организации. Режим «бизнес-единицы» характерен для администратора, который явно способствует получению прибыли, поскольку активно ведет продажу услуг. Для этого он умело вовлекает пациента в диалог, выявляет его реальный (вероятный) повод обращения в клинику, рассказывает об имеющихся вариантах решения проблемы, их стоимости и гарантиях на каждый вид лечения. Администратор в режиме «бизнес-единицы» знакомит пациента с технологическими возможностями клиники, которые в принципе могут быть рекомендованы врачом в данном случае по итогам консультации. Он сообщает пациенту не только запрошенную информацию, но также необходимую и достаточную для осознанного принятия решения лечиться в клинике: что включает в себя консультация доктора, из чего складывается стоимость лечения, как определяются гарантии.

Таким способом администратор готовит пациента к встрече с врачом. В работе администратора, достигшего уровня «бизнес-единицы», важнейшую роль играет психологическая составляющая: он «входит» в проблему пациента, проявляет сопричастность и тем самым располагает к себе. Так создается преимущество по сравнению с администраторами клиник-конкурентов. Они, весьма вероятно, работают в режиме «регистратора» или «информатора», в чем клиент убедится, если позвонит или обратится к ним непосредственно. Как показывает практика, самостильно хороший «администратор-информатор» складывается на протяжении 4–5 лет работы, а «бизнес-единица» – за 6–8 лет при наличии требуемых задатков – интеллектуальных, эмоциональных, волевых, нравственных, характерологических. Если же управлять процессом становления администратора, обеспечить его необходимыми инструкциями и алгоритмами, можно значительно сократить период становления сотрудника, способного выполнять самостоятельную роль в формировании доходов клиники. «Регистратор», «информатор» и «бизнес-единица» различным образом взаимодействуют с пациентами как по телефону, так и в холле на тех или иных этапах их пребывания в клинике от «входа» до «выхода». Разработанная нами программа обучения администраторов позволяет слушателям: – осознать основные направления развития профессионализма; – понять, какими знаниями и умениями должен овладеть администратор, поднимаясь по ступенькам мастерства; – увидеть свои личностные качества, способствующие или препятствующие профессиональному росту. Деловые игры, видео- и аудио-иллюстрации, тесты помогают преодолеть трудности познания нового. Таким образом, от представления о миловидной и вежливой девушке или женщине, информирующей пациентов о приемах врачей, жизнь приводит нас к администратору-дистрибьютору услуг, каждое слово и действие которого способно приносить доход или убыток клинике. По итогам наших обследований, в зависимости от уровня профессионализма при ведении телефонных диалогов с пациентами администраторы записывают на консультацию от 0,8 до 45,5% от числа позвонивших к ним пациентов за смену. Как видим, разница весьма выразительная и убедительно свидетельствует в

современная стоматология N1 2013


Организация стоматологического бизнеса пользу специальной психологической подготовки администраторов. Приводим вариант программы. Психология в работе администраторов с пациентами платной стоматологической клиники I. Диалог адми��истратора с пациентом. 1) Понятие о профессиональном общении в обслуживании пациентов. 2) Цели взаимодействия администратора с пациентом в телефонном и непосредственном диалоге. 3) Убеждающие воздействия администратора на пациента: установление и поддержание контакта, адекватное и объективное информирование, аргументированная информация. 4) Требования к изложению информации: соответствие вероятной проблеме пациента, логичность, доступность, объективность. II. Информирование о цене услуг и обоснование цен. 1) Понятия «цена услуги» и «стоимость лечения». Объективная и убедительная информация об уровне цен в клинике. Целесообразные ситуации информирования о минимальных, максимальных и средних ценах. 2) Обоснование цен на услуги. 3) Аргументация цены, называемой пациенту – минимальной, максимальной, средней. 4) Ошибки администраторов в практике информирования пациентов о цене услуг. III. Предложение и обоснование консультации. 1) Экономическая выгода предварительной консультации для фирмы и пациентов. 2) Убедительная аргументация консультации: – когда, в каком месте диалога следует предлагать консультацию пациенту, – как подвести пациента к принятию решения записаться на консультацию. 3) Ошибки администраторов при предложении и обосновании консультации. IV. Реклама во взаимодействии администратора с пациентами.

1) Необходимость и уместность рекламы в информировании пациентов об услугах по телефону. 2) Рекламная информация «общего характера», «индивидуализированная» реклама, ориентированная на запрос пациента. 3) Отработка в практических заданиях умения вставлять рекламу в диалоге с пациентами. 4) Рекламная функция администратора при взаимодействии с пациентами в холле. V. Определение типа пациента в диалоге и стимулирование желания записаться, ориентируясь на его психологические особенности. 1) Типы пациентов в зависимости от стоматологического опыта, особенностей характера, интеллектуального уровня, уверенности в себе. Определение типов по признакам поведения. 2) Особенности взаимодействия с различными типами пациентов: установление контакта, изложение информации, выбор значимых для пациентов аргументов, определение сути интереса, приемы снятия сомнения, неуверенности, агрессивности, усиления положительных эмоций. 3) Ошибки администраторов в определении типов пациентов и взаимодействия с ними. VI. Алгоритм взаимодействия администратора с пациентом в телефонном общении. 1) Установление и поддержание контакта. 2) Выслушивание заявленной и выявление вероятной проблемы пациента. 3) Определение для себя актуального его интереса при обращении в клинику. 4) Информирование о возможных вариантах решения вероятной проблемы. 5) Информирование о цене и стоимости услуг. 6) Информация о гарантиях. 7) Сообщение об информированном добровольном согласии.

8) Предложение и обоснование консультации. 9) Стимулирование пациента к записи. 10) Грамотный выход из диалога. VII. Аудиовизуальный образ (имидж) администратора. 1) Ожидания пациента в плане поведения администратора «солидной» фирмы (клиники). 2) Влияние образа администратора на имидж фирмы в сознании пациента. 3) Понятие маркёров – знаков для пациента, оправдывающих или опровергающих его ожидания в отношении фирмы, клиники и персонала. 4) Культура речи администратора – дикция, грамотность, темп речи. 5) Знаковое значение эмоций в голосе администратора. Элементы звучания голоса, влияющие на убеждение и привлечение пациентов. 6) Требования к внешнему виду администратора. Знаковое значение внешнего вида в убеждении и привлечении пациентов. 7) Требования к стилю и манере поведения администратора в холле. VIII. Культура отношений с потребителем услуг. 1) Маркеры уважения, внимания и заботы. 2) Когда надо извиняться и говорить пациентам спасибо. 3) Что создает впечатление обмана в общении с клиентами. 4) Сервис в стоматологии. 5) Разрешение конфликтных ситуаций. 6) Упреждение рекламаций. Для успешного осуществления режима бизнес-единицы администратору нужны профессионально составленные инструкции, словарь с основными стоматологическими терминами, которыми активно оперирует «средний» пациент, просвещенный рекламой и визитами к врачам. Необходимо описание новых технологий и видов услуг, о содержании и назначении которых мог бы рассказать потребителю услуг профессионально работающий администратор.

Советуем прочитать 1. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том 1. Клиника под ключ. СПб., 2009. – 1008 с. Том 6. Врач, ребенок, родитель. СПб., 2009. – 520 с. Том 7. Сервис – детям. СПб., 2012. – 200 с. 2. Бойко В.В. Психологические аспекты работы администраторов платных стоматологических клиник. Часть 1. Отбор претендентов. СПб., 2011. – 56 с. Часть 2. Обучение, аттестация, переаттестация. СПб., 2011. – 100 с. 107

современная стоматология N1 2013


диссертации Диссертации, защищенные в Республике Беларусь в 2012 г. в области медицинских наук по специальности «Стоматология» Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новак Наталья Владимировна, род. 06.07.1969 г., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО В 1991 г. окончила стоматологический факультет Минского государственного медицинского института. 1997–1999 гг. – клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО. 2003 г. – защита диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Выбор оттенков цвета в эстетической стоматологии» 2012 г. – защита диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук «Эстетическое восстановление постоянных зубов с дефектами твердых тканей». Цель исследования – обоснование, разработка и применение новых способов реставрации постоянных зубов для повышения качества эстетических работ на основе дифференцированного выбора средств и методов лечения с учетом клинической ситуации и возрастных особенностей твердых тканей зуба. Полученные результаты и их новизна. Впервые полученные новые научные данные об оптических свойствах твердых тканей зуба в совокупности внесли существенный вклад в фундаментальные представления о закономерностях формирования оттенков цвета зуба. Установлен механизм взаимодействия тканей зуба с композиционными материалами, способствующий максимальной прочности их соединения. На основе полученных результатов разработаны новые способы эстетической реставрации зубов с дефектами твердых тканей. Полученные результаты являются крупным вкладом автора в концептуальное развитие нового направления в стоматологии – «Эстетическая стоматология», в решение важной научно-практической проблемы повышения качества оказания стоматологической помощи населению. Получены принципиально новые научные данные о механизме формирования оттенков цвета зуба. В частности, доказано влияние отраженного от пульпы света на оптические характеристики зубов, установлены различия флуоресцентных свойств твердых тканей зуба у пациентов разного возраста и композиционных материалов разных групп, что дало возможность разработать способ изготовления цветокорригирующего винира с воссозданием цвета пульпы, обосновать выбор композиционных материалов при моделировании эстетических реставраций пациентам разного возраста. Установлен механизм взаимодействия композита и тканей зуба на основе создания шероховатости при препарировании эмали, увеличивающей площадь контакта, толщины композита в реставрации и прочности соединения «композит – зуб», что позволило предложить способ препарирования эмали, усиливающий фиксацию пломбы. На основе совокупности полученных новых знаний разработаны и внедрены новые многопараметрические критерии оценки качества изготавливаемых конструкций на основе показателей, характеризующих оттенки цвета, размер, форму, индивидуальные и возрастные особенности реставрируемого зуба, что способствует выполнению эстетических реставраций, максимально приближенных к естественным зубам пациента; разработаны и внедрены новые способы эстетической реставрации зубов с дефектами твердых тканей с учетом клинической ситуации, возрастных и индивидуальных особенностей зубов, подтвержденных 11 патентами Республики Беларусь и 8 инструкциями по применению, утвержденными Министерством здравоохранения Республики Беларусь, что позволило повысить качество изготавливаемых эстетических конструкций на 35% и снизить количество осложнений, в том числе в отдаленные после лечения сроки; разработаны и внедрены компьютерная программа по выбору метода эстетического восстановления твердых тканей постоянных зубов, практикумы по обучению объемному моделированию зубов, используемые в учебном процессе и практической работе, что расширяет возможности преподавания, используется для подготовки и самоподготовки врачей-стоматологов. Практическое использование. Результаты диссертации внедрены в практическую деятельность стоматологических учреждений Республики Беларусь, в учебный процесс стоматологических кафедр БелМАПО, ВГМУ и БГМУ (8 инструкций по применению, 11 патентов, 27 актов внедрения) и рекомендованы для использования в ��ругих практических стоматологических учреждениях и учреждениях образования медицинского профиля.

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кабанова Арина Александровна, род. 08.04.1984 г., доцент кафедры стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии ВГМУ

В 2006 г. окончила стоматологический факультет Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета. 2006–2008 гг. – учеба в клинической ординатуре ВГМУ по специальности «Хирургическая стоматология»; 2008–2012 гг. – учеба в заочной аспирантуре БГМУ. 2012 г. – защита диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Комплексное лечение одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области с использованием антиоксидантов». Научный руководитель – профессор И.О. Походенько-Чудакова. Цель исследования – определить влияние антиоксидантного средства «Мексибел», применяемого в составе комплексного лечения пациентов с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти, осложненным флегмоной челюстно-лицевой области, на течение послеоперационного периода и оценить его эффективность. 108

современная стоматология N1 2013


Диссертации Полученные результаты и их новизна. В результате эпидемиологических и клинико-лабораторных исследований впервые доказано положительное влияние антиоксиданта «Мексибел» на динамику клинических, биохимических и морфологических изменений в условиях эксперимента. Предложен способ определения характера течения острых одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области (патент №16229). Предложен способ определения распространенности гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области», инструкция №1267361, утверждена МЗ РБ 30.06.2011. Доказана эффективность использования антиоксиданта «Мексибел» в составе комплекса лечебных мероприятий у пациентов с острым одонтогенным остеомиелитом, осложненным флегмоной прилежащих клетчаточных пространств. Практическое использование. Результаты исследования стали основой инструкции «Способ определения распространенности гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области», утвержденной МЗ РБ.

Кандрукевич Ольга Викторовна, род. 05.12.1970 г., ассистент 3-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ В 1993 г. окончила стоматологический факультет Минского государственного медицинского института с отличием. 1993–1995 гг. – обучение в клинической ординатуре на кафедре терапевтической стоматологии МГМИ по специальности «Терапевтическая стоматология». 1995–2001 гг. – ассистент кафедры терапевтической стоматологии МГМИ, 2001–2003 гг.– ассистент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ. С 2003 г. – ассистент 3-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ. 2012 г. – защита диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему «Лекарственное лечение кариеса корня зуба у пациентов с рецессией десны (клинико-экспериментальное исследование)». Научный руководитель – профессор Л.Н. Дедова. Цель исследования – разработать и научно обосновать метод лекарственного лечения кариеса корня зуба у пациентов с рецессией десны для повышения эффективности комплексной терапии. Полученные результаты и их новизна. Впервые разработан, обоснован и внедрен в стоматологическую практику эффективный метод лечения пациентов с кариесом корня зуба и рецессией десны с местным применением лекарственных средств: глицерофосфата кальция, гидроксиапатита, фторсодержащего силанта, мирамистина и натрия гидрокарбоната. В условиях эксперимента научно обосновано положительное влияние комплекса лекарственных препаратов на минерализацию кариозных пятен корня. В клиническом исследовании показана высокая эффективность предложенных препаратов в лечении пациентов с кариесом корня и рецессией десны. Предложена новая клиническая классификация кариеса корня. Впервые изучена распространенность различных клинических проявлений кариеса корня зуба в возрастных группах 45–54 и 55–64 года. Даны рекомендации по использованию нового метода лечения. Практическое использование. Комплекс лекарственных средств рекомендуется использовать в стоматологии при лечении пациентов с кариесом корня и рецессией десны. Классификация кариеса корня рекомендуется к применению в стоматологической практике на этапах диагностики и лечения кариозных поражений корня зуба.

Кореневская Наталья Анатольевна, род. 16.08.1984 г., старший преподаватель кафедры терапевтической стоматологии ВГМУ

В 2006 г. окончила Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет. 2006–2009 гг. – врач-стоматолог Витебской областной стоматологической поликлиники. 2008–2012 гг. – соискатель ученой степени кандидата медицинских наук на кафедре нормальной физиологии ВГМУ, 2009–2012 гг. ассистент кафедры терапевтической стоматологии ВГМУ. 2012 г. – защита диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Роль йодсодержащих тиреоидных гормонов в повышении устойчивости периодонта и эмали зубов к хроническому стрессовому воздействию». Научный руководитель – док