Democracia deliberativa y salud pública

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Lu i s F e r na n d o G ó m e z G u ti é r r e z

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

La democracia deliberativa permite que la salud pública supere estas limitaciones, al desatar el potencial crítico que tienen las argumentaciones públicas, para transformar las condiciones de vida que afectan la salud y el bienestar humano. Democracia deliberativa y salud pública propone que los actores comprometidos con el derecho a la salud deben generar foros permanentes de deliberación acerca de los diferentes desafíos a los que se enfrenta la sociedad en asuntos relacionados, pues solo así los ciudadanos podrán sentir que son autores y artífices de las acciones de salud que surgen en su comunidad política.

Democracia deliberativa y salud pública

Los movimientos sociales han tenido un papel relevante en la disciplina y práctica social de la salud, al legitimar acciones políticas que mejoran las condiciones de vida, incluyendo aspectos sanitarios y de atención médica. Sin embargo, el ejercicio de la salud pública suele caer en enfoques prescriptivos que omiten la relevancia de las discusiones éticas y morales que se dan en la esfera pública.

Médico salubrista y profesor del Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, en Bogotá. Su experiencia como investigador y académico se ha centrado en los sistemas de vigilancia de factores de riesgo vinculados con las enfermedades crónicas no transmisibles; los ambientes urbanos, la actividad física y la calidad de vida relacionada con salud; los determinantes de la transición nutricional en Colombia y los procesos de abogacía política en el área de la salud pública.

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Pontificia Universidad Javeriana

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Facultad de Medicina

Reservados todos los derechos © Pontificia Universidad Javeriana © Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Corrección de estilo Francisco Díaz-Granados

Primera edición: Bogotá, D. C., diciembre de 2017 ISBN: 978-958-781-161-2 Número de ejemplares: 300 Impreso y hecho en Colombia Printed and made in Colombia

Diseño de cubierta Sonia Rodríguez

Editorial Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7 n.° 37-25, oficina 1301 Teléfono: 320 8320 ext. 4752 editorialpuj@javeriana.edu.co www.javeriana.edu.co/editorial Bogotá - Colombia

Diagramación Sonia Rodríguez

Impresión Javegraf Pontificia Universidad Javeriana | Vigilada Mineducación. Reconocimiento como Universidad: Decreto 1297 del 30 de mayo de 1964. Reconocimiento de personería jurídica: Resolución 73 del 12 de diciembre de 1933 del Ministerio de Gobierno.

MIEMBRO DE LA

ASOCIACIÓN DE UNIVERSIDADES CONFIADAS A LA COMPAÑIA DE JESÚS EN AMÉRICA LATINA

RED DE EDITORIALES UNIVERSITARIAS DE AUSJAL www.ausjal.org

Gómez Gutiérrez, Luis Fernando, autor Democracia deliberativa y salud pública / Luis Fernando Gómez Gutiérrez. -- Primera edición. -- Bogotá : Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2017.

148 páginas ; 24 cm Incluye referencias bibliográficas (páginas 129-147).

ISBN : 978-958-781-161-2 1. Democracia deliberativa. 2. Salud pública. 3. Salud pública – Aspectos políticos.

4. Abogacía política. 5. Política de salud. I. Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de Medicina.

CDD 321.8 edición 21 Catalogación en la publicación - Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S.J. inp

17 / 11 / 2017

Prohibida la reproducción total o parcial de este material, sin autorización por escrito de la Pontificia Universidad Javeriana.

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§ . c ontenid o

Prefac io

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Introduc c ión Surgimiento de la salud pública como disciplina

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Idearios democráticos, esfera pública y nacimiento de la salud pública

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La salud pública en América Latina: el caso de Buenos Aires

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Poblaciones, comunidades y públicos

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Salud pública y democracia deliberativa

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modernidad, reflexividad y salud pública Modernidad y salud

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Conclusiones

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E nfo ques de ab o gac ía s op orta d o s e n l a tr ansferenc ia del c ono cimiento

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Antecedentes de los enfoques de transferencia del conocimiento

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Enfoque de transferencia del conocimiento propuesto

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por John Lavis Transferencia del conocimiento aplicada a la salud pública

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Conclusiones

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Ab o gac ía p olític a y promo ción de l a salud desde l a per spectiva de l as c ienc ias p olític as

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Marco del ciclo de las políticas

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Marco de coalición para la abogacía

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Fortalezas y limitaciones del marco de coalición para la abogacía

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Conclusiones

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De mo c r ac ia delib er ativa , esf era p ú b l ica y promo c ión de l a salud

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Conceptos básicos de la democracia deliberativa

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Esfera pública y sociedad civil

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Movimientos de la sociedad civil y promoción de la salud en América Latina

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Procedimiento deliberativo ideal

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Interdependencia de las libertades negativas y positivas

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Abordajes formales utilizados en democracia deliberativa

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Desafíos de la participación democrática en sociedades altamente inequitativas

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Visión democrática de Andrew Arato y Joe Cohen

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y su influencia en América Latina Sociedad civil e institucionalidad de salud en Brasil

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Conclusiones

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¿ Es p osib le una visión c o smop ol ita de l a salud púb lic a?

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Derecho a la salud desde una perspectiva global

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Perspectivas conceptuales en salud internacional y global

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Breve panorama del cosmopolitismo

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Comercio internacional y vulneración del derecho a la salud

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Amenaza de la industria tabacalera transnacional

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¿Es posible una esfera pública transnacional que conecte la salud pública y la salud global?

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Conclusión

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A maner a de c onc lusión

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Referenc ias

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Prefacio

Mi generación ha sido testigo de grandes cambios políticos y sociales que han afectado a las sociedades latinoamericanas. Esta percepción de cambio es quizás más profunda en quienes hemos tenido la oportunidad de vivir nuestra niñez y adolescencia en pequeños pueblos y comunidades rurales.

Cuando era niño, el ritmo de la vida era lento y los sucesos transcurrían de acuerdo con los patrones preestablecidos por una cultura local, poco dispuesta a aceptar al caballo desbocado de la modernidad. Ahora vivimos en un mundo global en donde es casi imposible contemplar los sucesos de manera sosegada.

Estos cambios los he vivido en mi ejercicio profesional como médico salubrista. En una primera etapa, mi confianza en las posibilidades que brindaba la ciencia era desbordada. Se asumía que los procesos de salud y enfermedad estaban usualmente dados por exposiciones de riesgo que tenían una ubicación específica. Ahora vivo en un mundo en el que los desafíos de salud se vinculan cada vez más no solo con las circunstancias del lugar donde habitamos, sino, además, con lo que hacen nuestros vecinos globales.

Sigo creyendo en el valor de la ciencia como una herramienta fundamental para orientar acciones en salud pública, pero entiendo que sus postulados deben estar entrelazados con discusiones éticas acerca de cómo queremos vivir nuestras vidas. No soy filósofo ni sociólogo. Mi intención no es otra que la de un ciudadano y profesional de la salud pública que intenta entender los desafíos de su disciplina, a la luz de las posibilidades que brinda la democracia deliberativa.

Deseo agradecer a todas las personas que me han apoyado en este propósito. A mi hermana Olga Lucía Gómez Gutiérrez, con quien he mantenido un diálogo constante acerca de diversos asuntos que abordo en estas páginas.

Mis agradecimientos especiales a Eduardo Rueda, Marcela Forero y Janeth Mosquera, quienes me han aclarado varios conceptos filosóficos y sociológicos relacionados con el ejercicio democrático. Igualmente, agradezco a Yul Francisco Dorado, líder antitabaco latinoamericano, cuya memoria nos inspira permanentemente y quien me aclaró múltiples aspectos relacionados con

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el cosmopolitismo político en el área de la salud global. Agradezco al equipo de la Editorial Pontificia Universidad Javeriana. Por último, mis numerosas conversaciones y debates con estudiantes y colegas de diversas universidades colombianas me han permitido poner a prueba varias proposiciones que abordo en este libro. A todos ellos, mil gracias. luis fernando gómez gutiérrez

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Introdu c ción

La salud pública, como disciplina y práctica social, es hija de la modernidad.

Su nacimiento está vinculado con tres procesos básicos interdependientes: la conformación de un complejo aparato institucional propio de los Estados modernos; los descubrimientos y desarrollos científicos ocurridos desde el siglo xvii en las áreas de la biología, las matemáticas y la ingeniería civil; y el surgimiento de una esfera pública que comenzó a expresarse a través de diversos movimientos de la sociedad civil, que reivindicaban acciones políticas para mejorar las condiciones de vida.

Una mirada funcionalista asume que el surgimiento y despliegue de la salud pública ha obedecido a dinámicas propias de los sistemas políticos y económicos. Se plantea que esta disciplina ha evolucionado guiada por la racionalidad inherente de una estructura institucional, la cual ha generado ajustes adaptativos internos a partir de circunstancias de un ambiente externo hipercomplejo. Este abordaje —que, desde mi perspectiva, sigue prevaleciendo en muchas autoridades de salud en América Latina— es una consecuencia de la marcada influencia que aún tiene el funcionalismo sistémico, el cual subvalora la capacidad de agencia que tiene la ciudadanía y la posibilidad de lograr consensos sociales a través de procesos deliberativos (Granda, 2004).

El propósito de esta introducción es, en primer término, brindar un panorama histórico del advenimiento de la disciplina de la salud pública, a partir del surgimiento de la ciencia, el Estado moderno y la esfera pública. Paso seguido, estudiaré cómo algunos idearios democráticos estuvieron vinculados con el nacimiento de la salud pública en Europa occidental y, de manera más específica, en el Reino Unido. Posteriormente, trataré sobre el surgimiento de la institucionalidad de la salud pública en el contexto latinoamericano, específicamente en la ciudad de Buenos Aires, y lo entrelazaré con el advenimiento de la esfera pública moderna. Enseguida, analizaré el quehacer de la salud pública a la luz de tres escenarios conceptuales en los cuales se abordan los asuntos colectivos: poblaciones, comunidades y públicos, vinculando estos aspectos con las posibilidades que ofrece la democracia deliberativa para el ejercicio de la salud pública. Por último, describiré los alcances de los diferentes capítulos de este libro.

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Surgimiento de la salud pública como disciplina La relación con el pasado y el sentido de futuro comenzaron a ser profundamente alterados a partir del surgimiento de la ciencia moderna. Esta situación no solo fue debida a los nuevos valores que trajo el ejercicio de la ciencia con respecto a la manera como se asumía la realidad, sino a la redefinición del tipo de indagaciones, las cuales comenzaron a privilegiar fenómenos físicos y a dejar a un lado los asuntos de índole teológica (Gaukroger, 2008). La disciplina de la salud pública que emerge a finales del siglo xviii y en la primera mitad del siglo xix en Europa occidental se nutre de diversos desarrollos científicos, entre los que se destacan los siguientes: ··Avances en métodos cuantitativos durante el siglo xvii, que permitieron tabular y comparar información demográfica relacionada con salud, a partir de los procedimientos demográficos propuestos por figuras como William Petty y John Graunt (Krieger, 2011; Szreter, 2002). Estos esfuerzos incipientes de “aritmética política” contribuirían al desarrollo de las futuras disciplinas de la estadística y demografía, que surgieron como consecuencia del creciente interés de los Estados modernos por conocer qué tan fuertes eran en términos numéricos y a la necesidad de contar con herramientas que permitieran orientar la acción cada vez más compleja del Estado (Porter, 1999). ··Declive de la medicina galénica, la cual asumía que las enfermedades eran consecuencia del comportamiento de las condiciones humorales. A partir de Thomas Sydenham, se comienza a ver las enfermedades como condiciones que tienen identidad, causas y tratamientos específicos (Krieger, 2011). ··Desarrollos matemáticos y físicos llevados a cabo por Isaac Newton, Gottfried Leibniz, Blaise Pascal y la familia Bernoulli que fueron fundamentales para concebir las grandes obras de ingeniería civil y sanitaria en las ciudades industriales durante el siglo xix. Un ejemplo emblemático fue la construcción de la sofisticada red de alcantarillado de Londres, por parte del ingeniero Joseph Bazalgette (Books, 2011; Cook, 2001). Estas intervenciones tuvieron un impacto significativo en la reducción de la incidencia y mortalidad de enfermedades transmitidas por la contaminación fecal en los grandes asentamientos urbanos industriales, inicialmente en Europa occidental y Norteamérica y, posteriormente, en ciudades latinoamericanas como Buenos Aires y Ciudad de México (Brewer y Pringle, 2015).

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Introducción

··Primeras observaciones de microorganismos por parte de Robert

Hooke y los desarrollos ópticos llevados a cabo por Antonie van Leeuwenhoek en los siglos xvii y xviii. Estos avances sentaron las bases del advenimiento de la denominada “era bacteriológica” en la segunda mitad del siglo xix, en la cual tuvieron un papel protagónico figuras científicas como Louis Pasteur y Robert Koch (Krieger, 2011).

Con la modernidad se abandona la idea de “fortuna”, la cual estaba atada a designios que iban más allá de este mundo, para dar cabida a los conceptos de riesgo y probabilidad, que fueron incorporados por la salud pública (Giddens, 1990; Krieger, 2011). Adicionalmente, la mirada de riesgo trascendió la esfera de la comunidad científica y comenzó a modificar la manera como algunos sectores sociales asumían las vicisitudes de la vida relacionadas con los procesos de salud y enfermedad (Porter, 1999). Se rompió así con la concepción de la enfermedad como expresión de desbalances humorales vinculados con los eventos del micro y el macrocosmos (Krieger, 2011). Un ejemplo de este cambio fue la aceptación paulatina que tuvieron los programas de vacunación antivariólica en la sociedad inglesa y en otros países europeos durante los siglos xviii y xix, a partir de las observaciones realizadas por Edward Jenner. Si bien durante el inicio de la implementación de esta vacuna no existían métodos epidemiológicos para evaluar su impacto, era evidente que esta medida disminuía el riesgo de enfermar por viruela (Riedel, 2005).

Estos desarrollos de la ciencia permitieron formular acciones colectivas para enfrentar algunas enfermedades, lo cual es una premisa fundamental del quehacer de la salud pública (Hamlin, 2002).

En este contexto, los Estados modernos surgidos en Europa occidental durante los siglos xvi y xvii generaron una institucionalidad dirigida a satisfacer las crecientes demandas de una economía soportada en el mercantilismo y, posteriormente, en el capitalismo industrial. De especial interés para la salud pública fue que los Estados modernos comenzaran a basar su autoridad en un complejo sistema legal, el cual permitió soportar las políticas higienistas implementadas en las ciudades industriales durante el siglo xix.1 Este nuevo papel del Estado en asuntos relacionados con la salud 1 Con el advenimiento del Estado moderno, se generaron acciones de diverso tipo que pueden ser consideradas como antecedentes inmediatos de la salud pública. Entre estas se destaca la policía médica, implementada en varios países europeos desde el siglo xvii, que asumía diversas funciones de vigilancia relacionadas con saneamiento básico. De acuerdo con historiadores como Christopher Hamlin (2002), esta institución no operaba

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fue concebido bajo la influencia de la Ilustración tardía, la cual establecía un vínculo entre el mejoramiento social y las intervenciones ambientales, en un contexto marcado por los acelerados procesos de urbanización e industrialización (Porter, 1999).

A pesar de los logros indiscutibles que tuvo la salud pública durante este periodo en Europa occidental, la visión institucional de esta disciplina no estuvo claramente relacionada con el bienestar social, como usualmente se asume (Hamlin, 2002). El siglo xix estuvo marcado por la prevalencia de políticas económicas liberales que no siempre iban de la mano con otras aspiraciones del liberalismo político vinculadas con derechos ciudadanos y, en algunos casos, con la expectativa de disminuir las desigualdades sociales. Es bueno recordar que las posturas de los filósofos utilitaristas Jeremy Bentham y John Stuart Mill tuvieron una profunda influencia en el surgimiento de la salud pública en Inglaterra, al asumir que la prevención y control de las enfermedades era una estrategia de control moral. Para Edwin Chadwick, un seguidor incondicional de este pensamiento, la inmundicia, tal como él la denominaba, era la madre de las epidemias que surgían en los distritos pobres de Londres y en otras ciudades industriales inglesas. Chadwick consideraba, además, que ella era causada por los comportamientos inmorales de las personas, mas no necesariamente por las carencias sociales y económicas (Krieger, 2011). En este contexto, la motivación primaria de las intervenciones políticas de tipo sanitario no era el bienestar humano, sino mejorar la productividad de la clase trabajadora inglesa. Chadwick enfatizaba al respecto que las acciones públicas dirigidas a mejorar las condiciones sanitarias del ambiente salvarían un número suficiente de vidas de modo que ahorrarían costos de asistencia pública para viudas y huérfanos (Hamlin, 2002). El historiador Christopher Hamlin plantea, adicionalmente, que figuras con gran poder político y notoriedad pública como Chadwick buscaban desviar la atención de otras causas de enfermedad, como la desnutrición o el trabajo excesivo en la población infantil, y solo fue hasta finales del siglo xix cuando las sociedades europeas occidentales comenzaron a reconocer el valor de la vida de los infantes, las mujeres y las personas de tercera edad (Hamlin, 2002). con la misma racionalidad que tendría la salud pública en el siglo xix, en el sentido de reconocer la obligación del Estado de proteger la salud a través de regulaciones públicas amparadas por el derecho moderno. Adicionalmente, la policía médica operaba en monarquías absolutistas, muy opuestas ideológicamente a los valores liberales que prevalecieron en el siglo xix y que permitieron la expansión de una esfera pública, representada principalmente por sectores burgueses.

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Introducción

Como muestra Hamlin (2002), en este panorama se evidencia que el liberalismo del siglo xix no fue una doctrina políticamente compacta, por lo que es difícil evaluar las implicaciones que tuvo en el surgimiento de la salud pública. Esto lo plantea el hecho de que un buen número de los pioneros del liberalismo tuvieran dificultades en traducir los derechos humanos en términos de salud. En este sentido, el liberalismo fue y sigue siendo especialmente sensible a las amenazas que se ciernen sobre la libertad y la propiedad de las clases medias. La expansión de los derechos políticos a derechos vinculados con salud en el siglo xix fue marginal y contradictoria. Es claro que a medida que transcurría el siglo se percibía en las vertientes de pensamiento liberal un creciente conflicto entre la idea de vincular las acciones de la salud pública con el bienestar social y el valor de la libertad individual. En este orden de ideas, muchos liberales encontraban difícil reconocer la relevancia de la salud pública debido a que la asociaban con funciones policiales ejercidas por un Estado autoritario (Hamlin, 2002).

A pesar de la ambigüedad política del liberalismo utilitarista, se debe destacar la promulgación del Acta de Salud Pública en el Reino Unido (1848), iniciativa liderada por Chadwick que permitió establecer la Oficina General de Salud y otras instancias de autoridad sanitaria locales, lo cual facilitó que se llevaran a cabo acciones para mejorar las condiciones de saneamiento básico ambiental. Esta nueva autoridad sanitaria surgía en el contexto de las crecientes demandas de la clase trabajadora británica por elevar las condiciones laborales y de vivienda (Krieger, 1998).

Idearios democráticos, esfera pública y nacimiento de la salud pública La idea de una democracia soportada en ciudadanos libres y autónomos fue una de las mayores aspiraciones del pensamiento de la Ilustración a finales del siglo xviii (Porter, 1999). Tanto la Revolución de las Trece Colonias, que dio nacimiento a Estados Unidos, como la Revolución francesa permitieron trazar nuevos principios con respecto a las responsabilidades del Estado en asuntos de salud (Porter, 1999; Hobsbawm, 1996). Thomas Jefferson afirmaba que las malas condiciones de salud de las poblaciones eran producto del despotismo y que el advenimiento de la democracia liberaría a las personas de muchas enfermedades. Cada uno de los ciudadanos que tuviera la oportunidad de vivir en un Estado democrático ejercería su juicio propio para asegurar una existencia saludable (Porter, 1999).

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Sin embargo, fue la Revolución francesa la que vinculó por primera vez la salud a los derechos del hombre, a través del Comité de Salubridad de la Asamblea Constituyente. Esta instancia consideraba la salud como una obligación del Estado y planteaba que era necesario conformar una red rural de funcionarios, quienes serían entrenados en aspectos médicos, reportarían asuntos o hechos relacionados con la salud de las comunidades y estarían atentos a la aparición de epidemias en personas o animales (Porter, 1999). El Comité precisaba, no obstante, que estos derechos estaban vinculados a las responsabilidades que tenía cada ciudadano de mantener su propia salud, por medio de la templanza y la limpieza, en beneficio del Estado, lo cual refleja la visión utilitarista que tiene al individuo como la unidad política y económica del colectivo social (Porter, 1999).

Los estudios llevados a cabo por Louis-René Villermé y Rudolf Virchow en la primera mitad del siglo xix permitieron comprender de mejor manera los vínculos entre condiciones sociales y salud. Villermé describió las diferencias de la mortalidad entre las clases sociales parisinas e identificó las relaciones existentes entre posición socioeconómica del sitio de residencia y condiciones de salud. A pesar de los resultados de sus estudios, Villermé tenía una posición ambigua con respecto al papel del Estado en la reducción de las inequidades sociales, pues, por una parte, sugería, al igual que Chadwick, la necesidad de moralizar a la población más pobre para eliminar las enfermedades epidémicas y la mortalidad prematura, mientras que, por otra, consideraba que se debería incrementar el nivel de sus salarios, si se querían disminuir las brechas en salud (Porter, 1999; Krieger, 2011).

Con una posición crítica radical, Virchow planteaba que la pobreza, las precarias condiciones de las viviendas, la ignorancia y la esclavitud política eran las causas subyacentes que minaban la vitalidad de la población e incrementaban la vulnerabilidad a muchas enfermedades (Porter, 1999). La publicación en 1848 de su informe acerca de las causas del tifus epidémico en la alta Silesia en 1848 coincide con el surgimiento de movimientos sociales que abogaban por la justicia social y una mayor democracia económica y política (Krieger, 2011). Virchow (2006) planteaba que, para resolver el problema del tifus y de otras enfermedades, las personas deberían adquirir lo que les correspondía por sus propios medios y lograr la máxima libertad, en especial la libertad vinculada con la vida comunitaria. Para Virchow, las terribles condiciones sociales en las que vivían los habitantes de la alta Silesia no serían toleradas en sociedades en donde existiera una “democracia libre con autogobierno general”, lo cual planteaba la necesidad de una “libertad y democracia sin límites”. La medicina se debería transformar entonces en una

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Introducción

disciplina política en la que el médico fuera un embajador de los pobres ante las instituciones estatales. De este modo, el trabajo de Virchow fortaleció y dio argumentos a médicos franceses y alemanes comprometidos con causas sociales. Entre este grupo se destacó el médico berlinés Salomón Neuman, quien proponía que la medicina debería ser una ciencia social, para lo cual era perentorio una movilización política (Porter, 1999).

Además de las reconocidas figuras de la salud pública europea del siglo xix que estaban conectadas con movimientos sociales —de las cuales solo he mencionado algunas—, es importante destacar la relevancia que comenzó a tener la prensa escrita y la literatura en asuntos relacionados con la salud pública. Jürgen Habermas plantea que el surgimiento de la esfera pública moderna estuvo vinculado estrechamente a una creciente audiencia de lectores de prensa y de libros de literatura. Las series de bolsillo comenzaron a ser cada vez más leídas durante el siglo xix, en los estratos de población más educados de los países europeos occidentales y Norteamérica. Así mismo, la prensa generó en muchos casos un vínculo estrecho con movimientos sociales. El primer diario o periódico de circulación masiva, que alcanzó una tirada de más de 50 000 ejemplares, fue el Political Register, medio escrito oficial del movimiento cartista en el Reino Unido. Comenzaron a surgir posteriormente los primeros clubes de lectura en los países anglosajones, lo que les permitió a muchas personas no solo reducir el costo de adquisición de los libros, sino, además, compartir y discutir las temáticas que se leían (Habermas, 1991).

En este contexto, el surgimiento de la salud pública a mediados del siglo xix en Inglaterra no debe ser entendido como una mera respuesta institucional por parte del Estado ante los requerimientos de un sistema económico, sino, además, como consecuencia de las demandas de diversas esferas públicas que comenzaban a expresarse a través de movimientos sociales y con la vocería de escritores y periodistas. Dentro de estos, el reconocido escritor Charles Dickens se destacó por su compromiso en denunciar las precarias condiciones sociales e higiénicas en las que vivía la clase trabajadora inglesa (Cobb-Vazquez, 2014).

Para entender algunos aspectos del contexto en el que vivía Dickens y otros escritores y periodistas de la época, es adecuado recordar que en la sociedad victoriana una de cada tres personas era menor de 15 años. Los niños pobres que sobrevivían los primeros años de vida, la mayoría de las veces eran forzados a trabajar en fábricas antes de los 12 años, principalmente en la industria textil y en las minas y otros trabajaban como vendedores callejeros en los grandes centros industriales. Las niñas, a edades tan tempranas

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como los cinco años, solían trabajar en oficios domésticos en los hogares de las familias ricas (Cobb-Vazquez, 2014).

Es adecuado precisar que las disparidades en la mortalidad entre pobres y ricos en Inglaterra no surgieron en la Revolución Industrial, pero sí se profundizaron y comenzaron a ser más visibles para la sociedad inglesa a partir de la década de 1830. Durante el siglo xix, la tasa de mortalidad en las clases altas y medias disminuyó de manera pronunciada, mientras que se daba un incremento significativo y una posterior desaceleración en los estratos más pobres de la población (Cobb-Vazquez, 2014). Estas brechas se reflejan en el hecho de que, para el año 1839, la esperanza de vida al nacer en los estratos sociales más altos era de 46 años, mientras que en la clase trabajadora era de solo 16 años (Chadwick, 1842).

En este contexto, las novelas de Dickens revelaban una preocupación creciente por la vulnerabilidad de la población infantil, escritos que reflejaban en parte las penurias que había padecido en su infancia. Oliver Twist, novela publicada en 1837, fue escrita también como respuesta a las medidas draconianas impuestas por la Nueva Ley de Pobres (New Poor Law), promulgada en 1834, con una fuerte influencia filosófica del utilitarismo de Jeremy Bentham, en la que Chadwick jugó un papel protagónico. Esta ley dictaminaba que los pobres que requerían asistencia del Estado deberían ser internados en albergues de trabajo (workhouses), con características similares a una cárcel, en donde se separaba a las familias que ingresaban y se las sometía a vivir y trabajar en condiciones deplorables. El propósito era eliminar cualquier incentivo para solicitar asistencia social en aquellas personas que no estuvieran dispuestas a seguir las rigurosas reglas de estos sitios de confinamiento. Después de realizar varias visitas a estos sitios, Dickens consideraba que ofrecían la disyuntiva de morirse lentamente de hambre o hacerlo de una manera rápida en la calle (Socrates, 2003).

Las denuncias de Dickens y de otros escritores y periodistas comprometidos con causas sociales ayudaron a implementar legislaciones para regular el trabajo infantil, limitando las horas de trabajo y prohibiendo la contratación de menores de 10 años, lo cual tuvo un impacto en la salud y bienestar de este grupo poblacional. A pesar de estos logros, para el año 1881 más de 100 000 niñas entre 10 y 14 años todavía eran empleadas en oficios domésticos (Gubar, s. f.).

En 1850 Dickens comienza a publicar el semanario Household Words y posteriormente, en 1859, All the Year Round. Este último se editó hasta 1895, veinticinco años después de la muerte del escritor. La repercusión que tuvo Household Words en la naciente opinión pública fue considerable,

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Introducción

desde la tirada de más de 100 000 copias de la primera edición. En estas dos publicaciones participaron varios escritores invitados por Dickens, quienes expresaban en sus columnas las precarias condiciones higiénicas en las que vivían muchas personas, con escaso suministro de agua potable, y abogaban por medidas de saneamiento ambiental y mejora en las condiciones de vivienda, con el propósito de evitar nuevas epidemias de cólera (Socrates, 2003). Para entender este contexto histórico, es adecuado recordar que Londres sufrió la primera epidemia de cólera asiático en 1832, seguida por otra en los años 1848-1849 y una tercera en 1853-1854, que en total cobraron la vida de aproximadamente 31 000 personas, solo en esta ciudad (Gilbert, 2016).

La teoría miasmática era aún prevalente y postulaba que los olores y sustancias inespecíficas generados por la descomposición de la materia orgánica o la exhalación proveniente de los enfermos eran las causas principales de muchas enfermedades, incluyendo el cólera. Algunos académicos, cómo John Snow, por el contrario, consideraban que, en el caso del cólera, la etiología había que buscarla en el contagio por contacto directo con otros enfermos (Krieger, 2011). Aunque está fuera de los alcances y propósitos de este libro describir los detalles de estas teorías, es relevante mostrar cómo estos asuntos trascendían el espacio académico y llegaban a ser debatidos por el público. Los que defendían la teoría de contagio directo planteaban la necesidad de implementar la cuarentena, para lo cual era necesario construir lazaretos en la entrada de los puertos. Sin embargo, la idea de aislar y restringir la movilidad de personas posiblemente contagiadas por una enfermedad entraba en conflicto con las ideas liberales de la época, que pregonaban el valor de la libertad individual y el libre mercado (Tognotti, 2013). En este mismo sentido, Krieger (2011) observa que las medidas de control derivadas de la teoría de contagio no microbiano, como la cuarentena, implicaban instaurar fuertes controles militares y policiales, con altos costos y restricciones a los comerciantes marítimos, mientras que la teoría miasmática implicaba medidas de saneamiento ambiental que no entraban en conflicto con los intereses económicos y comerciales.

En este contexto caracterizado por el temor social a nuevas epidemias de cólera, se presenta el gran hedor (Great Stink), término acuñado por el periódico Times para describir el evento ocurrido en Londres en el verano de 1858, en el cual las altas temperaturas incrementaron los malos olores del río Támesis, debido a la gran cantidad de residuos fecales humanos e industriales (Halliday, 2001). Para ese momento, el área metropolitana de Londres contaba con aproximadamente 2 300 000 habitantes y el volumen de aguas residuales desbordaba la capacidad de los cerca de 200 000 pozos

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sépticos, que a su vez vertían sus aguas al Támesis. El Times reportaba el 18 de junio de ese año que los miembros del Parlamento británico se veían obligados a taparse las narices con pañuelos, por lo cual, posteriormente, se les recomendaría a todos los miembros de este estamento sesionar fuera de la ciudad, para evitar que adquirieran una enfermedad como el cólera, como consecuencia de las emanaciones miasmáticas (Halliday, 2001).

Este evento inesperado desencadenó un intenso debate público que se reflejó en los artículos de prensa. Uno de ellos fue publicado en The Ilustrated London News y se titulaba “The purification of the Thames” (1858), en el que se narraba la manera como el río se había transformado en muy pocos años en una corriente pestilente que amenazaba la vida de millones de personas. Tal sentimiento de nostalgia por lo que había sido el río lo expresaba igualmente Dickens un año antes del Gran Hedor en su obra Little Dorrit. Además de los múltiples artículos de prensa a propósito del Gran Hedor, diversos caricaturistas plasmaron la manera en que entendían e interpretaban el problema. La revista satírica y humorística Punch incluyó varias caricaturas acerca del tema, entre las que se incluía el personaje Dirty Father Thames —que traduciría el Mugriento Padre Támesis—, donde se lo mostraba recibiendo una tarjeta de un miembro del Parlamento o presentando a sus tres hijas (difteria, escrófula y cólera) a la figura alegórica de Londres. Otras caricaturas mostraban las condiciones de hacinamiento e insalubridad en las que vivían los más pobres (cfr. Dictionary from Victorian London, s. f.). Estas imágenes, cuya capacidad comunicativa igualaba o superaba al texto escrito, posiblemente democratizaron las discusiones públicas acerca del tema, al permitir que estas fueran interpretadas y discutidas por muchas personas iletradas.

La presión pública ante la amenaza que representaban las aguas putrefactas del Támesis obligó al Parlamento británico a tomar una acción concreta al respecto y se le encomendó entonces al ingeniero Joseph Balzagette dirigir la construcción de lo que se podría considerar como una superautopista de aguas residuales en la que confluían las alcantarillas locales de la ciudad. Esta gran obra sanitaria inició en 1859 y finalizó en 1875 y permitió, bajo los presupuestos de una teoría que actualmente juzgamos errónea, como la miasmática, la erradicación del cólera en las áreas cubiertas por el sistema y la disminución significativa de otras enfermedades de transmisión fecal-oral (Halliday, 2001).

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§ Democracia deliberativa y salud pública se compuso con tipografía de la fuente Minion Pro. Se terminó de imprimir en los talleres de Javegraf en el mes de diciembre de 2017. §

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Lu i s F e r na n d o G ó m e z G u ti é r r e z

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

La democracia deliberativa permite que la salud pública supere estas limitaciones, al desatar el potencial crítico que tienen las argumentaciones públicas, para transformar las condiciones de vida que afectan la salud y el bienestar humano. Democracia deliberativa y salud pública propone que los actores comprometidos con el derecho a la salud deben generar foros permanentes de deliberación acerca de los diferentes desafíos a los que se enfrenta la sociedad en asuntos relacionados, pues solo así los ciudadanos podrán sentir que son autores y artífices de las acciones de salud que surgen en su comunidad política.

Democracia deliberativa y salud pública

Los movimientos sociales han tenido un papel relevante en la disciplina y práctica social de la salud, al legitimar acciones políticas que mejoran las condiciones de vida, incluyendo aspectos sanitarios y de atención médica. Sin embargo, el ejercicio de la salud pública suele caer en enfoques prescriptivos que omiten la relevancia de las discusiones éticas y morales que se dan en la esfera pública.

Médico salubrista y profesor del Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, en Bogotá. Su experiencia como investigador y académico se ha centrado en los sistemas de vigilancia de factores de riesgo vinculados con las enfermedades crónicas no transmisibles; los ambientes urbanos, la actividad física y la calidad de vida relacionada con salud; los determinantes de la transición nutricional en Colombia y los procesos de abogacía política en el área de la salud pública.

Democracia deliberativa y salud pública Luis Fernando Gómez Gutiérrez

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