PRACE ORYGINALNE
Tabela 3. Czynniki wpływające na relację amplitudy QRS Table 3. The factors influencing QRS amplitude
A
czynniki „zaniżające” amplitudę QRS
I
otyłość choroby płuc (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc) obecność patologicznej ilości płynu w worku osierdziowym (np. w przebiegu stanu zapalnego, choroby nowotworowej) włóknienie mięśnia sercowego (np. w przebiegu przewlekłej aktywacji układu renina–angiotensyna–aldosteron) choroby spichrzeniowe z zajęciem serca (np. amyloidoza) przewodnienie (np. zastój w krążeniu płucnym, obrzęki obwodowe – u chorych z niewydolnością serca, niewydolnością nerek) niedoczynność tarczycy intensywny wysiłek fizyczny* czynniki „zawyżające” amplitudę QRS
III B
młody wiek płeć męska rasa czarna szczupła sylwetka ciała wysoki wzrost zaburzenia jonowe (np. hipokaliemia) rotacja serca (np. związana z istotnym powiększeniem prawej komory) intensywny wysiłek fizyczny* * zależnie od rodzaju wysiłku
V1
V5 C
aVL Rycina 2. Wybrane przykłady elektrokardiograficznych cech LVH: (A) – R I + S III >2,5 mV (2,56 mV), (B) – wskaźnik Sokołowa i Lyona (S V1 + R V5) >3,5 mV (4,32 mV), (C) – R w aVL >1,1 mV (1,16 mV) Figure 2. The examples of the electrocardiographic LVH classifiers: (A) – R I + S III >2.5 mV (2.56 mV), (B) – Sokolow‑Lyon index (S V1 + R V5) >3.5 mV (4.32 mV), (C) – R w aVL >1.1 mV (1.16 mV)
zapaleniem osierdzia i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Natomiast zawyżoną amplitudę QRS obserwuje się w przypadku osób płci męskiej, bardzo szczupłych czy
też u pacjentów rasy czarnej. Inną przyczyną może być hipokaliemia, również na tle jatrogennym [10,16,18]. Należy jednak podkreślić, że mała zgodność EKG i ECHO nie dyskwalifikuje EKG z algorytmu stratyfikacji ryzyka sercowo‑naczyniowego. Swoją wartość rokowniczą kryteria rozpoznania EKG potwierdziły niezależnie od LVM ocenianej w ECHO. Podejrzewa się, że przynajmniej w części przypadków elektrokardiograficzne cechy LVH odzwierciedlają rzeczywiste zaburzenia patofizjologiczne, nieuchwytne w ECHO [12]. Bacharova [19] wskazuje, iż rozbieżności pomiędzy niezależnymi i różnymi informacjami uzyskanymi w badaniach EKG i ECHO są istotne w diagnostyce wczesnych zmian strukturalnej i elektrycznej przebudowy mięśnia sercowego. Analizując wyniki pacjentów zdrowych oraz chorych na NT (z porównywalną LVM), autorka wykazała, iż amplituda zespołu QRS u pacjentów z NT jest mniejsza. Napięcie, które jest mniejsze niż oczekiwano ze względu na masę przerośniętego serca (tzw. wynik fałszywie negatywny), zostało określone jako „względny deficyt napięcia”. Występuje on już na wczesnym etapie rozwoju LVH i zmienia się wraz z postępem LVH – jest zmniejszony na etapie wyrównanego LVH oraz ponownie zwiększony w stadium rozwoju niewydolności serca. Stąd też podejmuje się próby wskazania wybranych grup chorych, u których badanie EKG może być bardziej diagnostycznie przydatne. Badanie to jest na przykład nadal zalecane u chorych na NT pacjentów po 55. roku życia, na podstawie przesłanki, że wieloletnie
Elektrokardiograficzne i echokardiograficzne cechy przerostu mięśnia lewej komory u chorych z nadciśnieniem tętniczym
327