KONFERENCJA DAMAGE CONTROL SURGERY Monitorowanie – kliniczne wykładniki świadczące o odpowiedniej perfuzji oraz monitorowanie przyrządowe
Rycina 12. Płyny polecane do przetaczania w aparacie do szybkiego przetaczania płynów Belmont Figure 12. Fluids recommended for infusion by Belmont fast flow fluid system
Monitorowanie – diagnostyka laboratoryjna Na SOR konieczne jest monitorowanie temperatury głębokiej ciała (>35oC). Zalecane badania laboratoryjne [20,21]: gazometria krwi tętniczej: – pO2 (utrzymywanie wartości <200 mm Hg poprzez regulację FiO2), – pH (utrzymywanie wartości >7,2), – BE (utrzymywanie wartości <10 mEq/l), morfologiczne: – stężenie hemoglobiny (utrzymywanie wartości 7–9 g/dl), – liczba płytek krwi (PLT) >50 g/l. – hematokryt, biochemiczne: – stężenie mleczanów (utrzymywanie wartości <5 mmol/l), – stężenie Ca 2+ (utrzymywanie wartości >0,9 mmol/l), koagulologiczne: – fibrynogen (utrzymywanie wartości 1,5–2 g/l).
Rozpoznanie i postępowanie we wstrząsie hipowolemicznym
Szpital to miejsce, w którym ranny we wstrząsie powinien być należycie monitorowany [26]. Dzięki temu możliwe będzie modyfikowanie terapii, także w odniesieniu do rodzaju przetaczanych płynów i wdrażania bądź zaniechania podawania pewnych leków. Kliniczne wskaźniki świadczące o prawidłowej perfuzji to: stan świadomości, średnie ciśnienie tętnicze (MAP), przekładające się na ciśnienie perfuzyjne (w tym mózgowe i trzewne), powrót włośniczkowy, perfuzja obwodowa (ustępowanie „marmurkowatej skóry”, przywrócenie prawidłowej temperatury ciała), prawidłowe stężenie mleczanów w surowicy, wyniki gazometrii krwi tętniczej, stężenie hemoglobiny, stężenie elektrolitów, a zwłaszcza stężenie Ca2+, które należy bardzo często monitorować w czasie uzupełniania strat krwi i bezwzględnie szybko substytuować, podając 10% CaCl2, stężenie Ca2+ jest bowiem jednym z trzech czynników (obok kwasicy i hipotermii) odpowiedzialnych za zaburzenia krzepnięcia krwi, diureza. W monitorowaniu wypełnienia łożyska przydatne jest [26-28]: kontrolowanie częstotliwości rytmu serca, kontrolowanie ciśnienia tętniczego, użycie monitora: – rzutu serca (cewnik Swana i Ganza) [29], – PICCO (przezpłucna termodylucja; kalibrowana objętość wyrzutowa), – Vigileo (niekalibrowana objętość wyrzutowa). Ważne, że nie poleca się monitorowania hemodynamicznego z użyciem cewnika Swana i Ganza, podobnie jak wątpliwe jest kierowanie się wartościami ośrodkowego ciśnienia żylnego [21]. W ocenie ciężkości wstrząsu i reakcji na przetaczane płyny należy monitorować [21]: rzut serca (CO), zmienną objętość wyrzutową (stroke volume varia‑ tion – SVV), zmienną ciśnienia tętna (puls pressure variation – PPV), saturację w żyle głównej górnej. Masywne przetaczanie płynów Konieczność wyrównywania strat krwi polega na przetaczaniu m.in. krwi lub jej składników. O masywnym przetoczeniu krwi [8] można mówić, kiedy zaszła konieczność przetoczenia 50% objętości krwi krążącej w ciągu 3 godzin lub jednej objętości krwi krążącej w ciągu 24 godzin.
287