KONFERENCJA DAMAGE CONTROL SURGERY
szczyt dołu pachowego boczny brzeg mięśnia piersiowego większego
boczny brzeg mięśnia najszerszego grzbietu
Rycina 9. Trójkąt bezpieczeństwa – dla wprowadzenia drenu do jamy opłucnej Figure 9. Triangle of safety – for introduction of drain to the pleural cavity
– drenaż jamy opłucnej (nawet bez weryfikacji RTG, jeśli zachodzi podejrzenie krwawienia do jamy opłucnej); drenaż powinien być wykonany jedynie w tzw. trójkącie bezpieczeństwa (ryc. 9.); drenu nie należy wprowadzać do jamy opłucnej „na trokarze”, a jedynie „na tępo”, III. brzuch: – badanie kliniczne, – e‑FAST, diagnostyczne płukanie otrzewnej, TK, laparoskopia, laparotomia, IV. miednica: – badanie kliniczne, – RTG, TK, angiografia, kości długie. Zawsze najważniejszym problemem i dylematem po przyjęciu rannego jest odpowiedź na pytanie: diagnozować czy operować? [24,25]
Ranny jest stabilny hemodynamicznie – diagnostyka obrazowa. Chory nie jest stabilny hemodynamicznie: – jeśli istnieje możliwość wykonania spiralnej TK całego ciała, należy w ciągu 2 min rannego: diagnozować obrazowo, przetaczać płyny i podjąć decyzję o operacji w trybie damage control surgery (zabiegi ratujące życie, abbreviated la‑ parotomy/thoracotomy – skrócona laparotomia/ torakotomia). – jeśli nie ma możliwości wykonania spiralnej TK, pozostaje natychmiast podjąć decyzję o operacji w trybie damage control surgery. Płynoterapia na SOR Autor jest orędownikiem wdrażania standardów w stanach zagrożenia życia, uznając, że dopuszczanie dowolności w podejmowaniu terapii na tym etapie nie zapewnia bezpieczeństwa ciężko rannemu i niepotrzebnie naraża go na występowanie powikłań „możliwych do uniknięcia”. Armia USA [22] opracowała skalę uwzględniającą odpowiedź na resuscytację płynową (tab. 7.). Zakłada ona przetoczenie dorosłemu rannemu mleczanu Ringera w objętości 2000 ml, a dziecku – 20 ml/kg mc. Opierając się na reakcji tętna i ciśnienia tętniczego na przetoczoną objętość, można rozważać wskazania do przetaczania krystaloidów, krwi, składników krwi oraz ewentualnie konieczność operacji. Opisana skala, podobnie jak następna, odnosi się jedynie do osób młodych i internistycznie zdrowych. Armia USA określiła kryteria wczesne i późne płynoterapii dla rannych znajdujących się we wstrząsie hipowolemicznym [22] (tab. 8.). Udzielający pomocy rannemu po opanowaniu krwotoku powinni dążyć do utrzymania określonych wartości ciśnienia tętniczego, tętna, hematokrytu, stężenia mleczanów, rzutu serca (CO) i parametrów równowagi kwasowo‑zasadowej, stanowiących
Tabela 7. Przewidywane czynności ratunkowe w zależności od odpowiedzi na resuscytację płynową mleczanem Ringera (dorośli: 2000 ml; dzieci: 20 ml/kg mc.); Armia USA Table 7. Predicted emergency procedures depending on response to fluid resuscitation with lactated Ringer‘s solution (adults: 2000 mL; children: 20 mL/KG); US Army zmiany
szybka odpowiedź
przejściowa odpowiedź
brak reakcji
czynności życiowe
powrót do wartości prawidłowych
przejściowa poprawa, po której ↓BP i ↑ HR
utrzymywanie się wartości nieprawidłowych
szacunkowa utrata krwi
10–20%
20–40%
>40%
konieczność przetaczania większej objętości krystaloidów
mało prawdopodobna
bardzo prawdopodobna
bardzo prawdopodobna
konieczność przetaczania krwi
mało prawdopodobna
bardziej prawdopodobna
konieczna
konieczność przetaczania składników krwi
mało prawdopodobna
bardzo prawdopodobna
konieczne przetaczanie i to w trybie ratunkowym
konieczność interwencji chirurgicznej
możliwa
prawdopodobna
konieczna
Rozpoznanie i postępowanie we wstrząsie hipowolemicznym
285