KONFERENCJA DAMAGE CONTROL SURGERY
Tabela 3. Margines bezpieczeństwa opioidowych leków przeciwbólowych Table 3. Safety margin for opioid anelgesics
Tabela 4. Siła działania różnych opioidów w porównaniu z morfiną Table 4. Strength of various opioids as compared to morphine
lek
analgezja
opioid
siła działania
bardzo silna
sufentanyl
1000
fentanyl
100–200
remifentanyl
100–200
alfentanyl
40–50
butorfanol
8–11
terapeutyczny margines bezpieczeństwa [LD50/ED50]
tramadol
3
pentazocyna
4
petydyna
6
morfina
71
fentanyl
277
alfentanyl
1080
sufentanyl
26 716
remifentanyl
33 000
umiarkowana
słaba
piperydyny. Są to leki o szerokim marginesie bezpieczeństwa i dużej sile działania, znacznie przekraczającej analgetyczne działanie morfiny (tab. 4.). W przekonaniu autora do uśmierzania bólu w trau‑ ma room najlepiej nadaje się morfina (morphinum sulfas; amp. 0,01 i 0,02; obie postacie w 1 ml) podawana drogą dożylną. Wykazuje ona działanie przeciwbólowe, przeciwkaszlowe (idealne przy złamaniu żeber i uszkodzeniu opłucnej), uspokajające, zapierające (zwalniające perystaltykę) i niestety prowymiotne. Jej zaletą jest również działanie zwiększające siłę skurczu mięśnia sercowego (inotropowododatnie) oraz zmieniające dystrybucję krwi w płucach (przez co działa korzystnie przy zastoju w krążeniu płucnym). Jest lekiem dobrze rozpuszczalnym w wodzie, a początek jej działania (latencja) jest długi (co jest niestety wadą). Jeżeli obrażenia są na tyle poważne, że poszkodowany cierpi z powodu silnego bólu, konieczne jest podanie leku, który zadziała szybko. Tym lekiem jest ketamina. Po jej podaniu można podać morfinę, w przypadku której działanie przeciwbólowe pojawi się kilkunastu minutach. Ketaminę w takich razach należy podać dożylnie w dawce 0,2–0,5 mg/kg mc. Ketamina (ryc. 8.) wywołuje tzw. anestezję zdysocjowaną, skutecznie uśmierzając ból (z wyjątkiem dolegliwości związanych z uszkodzeniem struktur znajdujących się w jamach ciała – jamie opłucnej i jamie otrzewnej). Nasila odruchy z górnych dróg oddechowych i nie powoduje depresji oddechowej. Jej wadą jest zwiększenie wydzielania śliny i działanie psychotyczne (konieczne jest zachowanie ciszy, co w warunkach pracy w trauma room rzadko jest możliwe). Ketamina występuje w dwóch postaciach: fiolek zawierających w 1 ml 10 mg lub 50 mg. Jeżeli ketamina ma być podawana dożylnie, lek należy przygotować w taki sposób, aby w 1 ml znajdowało się 10 mg. Oznacza to, że „większą” fiolkę należy rozpuścić, nabierając 268
bardzo słaba
metadon
1,5
morfina
1
nalbufina
0,5–0,8
pentazocyna
0,3
kodeina
0,2
petydyna
0,1
tramadol
0,05–0,07
Rycina 8. Fiolka z ketaminą. Fot. W. Machała. Figure 8. Vial with ketamine. Photo by W. Machała.
1 ml leku do 5 ml strzykawki i uzupełniając ją 4 ml 0,9% roztworu NaCl. Uwaga: zgodnie z zasadami color coding anestetyki dożylne mają nalepki w kolorze żółtym z niebieskimi literami. Zdarza się, że do trauma room trafiają dzieci, nierzadko bez założonego dostępu naczyniowego czy śródkostnego. W takich okolicznościach można podać ketaminę domięśniowo w dawce 8–10 mg/kg mc. Lepiej w takich przypadkach użyć roztworu zawierającego 50 mg w 1 ml. Sen wystąpi po około 5–8 minutach, ale pierwsze czynności medyczne (badanie, kaniulacja) będzie można wykonywać już po 3–4 minutach. Morfinę najlepiej podawać przez miareczkowanie. Należy przygotować strzykawkę 20 ml do ampułki 20 mg, LEKARZ WOJSKOWY 3/2014