PRACE KAZUISTYCZNE Odtworzono przednią ścianę kanału. W przebiegu pooperacyjnym stosowano antybiotykoterapię empiryczną (cefazolina z metronidazolem) przez 3 doby. Rana wygoiła się bez odczynu zapalnego. W trakcie hospitalizacji nie stwierdzono nawrotu przepukliny pachwinowej.
Omówienie
Rycina. Ropowicze zapalenie wyrostka robaczkowego w worku przepukliny pachwinowej – obraz śródoperacyjny Figure. Purulent appendicitis in inguinal hernia sac – intraoperative view
nia przepukliny – pacjent nie konsultował dolegliwości z lekarzem. W badaniach laboratoryjnych przy przyjęciu zwracała uwagę niewielka leukocytoza – 10,8 [109/l]. W badaniu przedmiotowym stwierdzono twardy, bolesny przy palpacji guz nad prawym więzadłem pachwinowym, odpowiadający uwięźniętej przepuklinie. Pacjenta zakwalifikowano do pilnej operacji. Po niezbędnym przygotowaniu w typowy sposób otworzono kanał pachwinowy, stwierdzono przepuklinę skośną zawierającą ropowiczo zmieniony wyrostek robaczkowy (ryc.). Wykonano appendektomię, wycięto zmieniony zapalnie worek przepuklinowy. Pierścień pachwinowy wewnętrzny wzmocniono, podszywając powięź poprzeczną do więzadła pachwinowego. Ze względu na miejscowy ropny odczyn zapalny odstąpiono od wykonywania plastyki tylnej ściany kanału pachwinowego z użyciem materiału syntetycznego (sposobem np. Lichtensteina lub Rutkowa). Wypłukano obficie kanał pachwinowy wodnym roztworem powidonu.
Przepuklina Amyanda, tj. przepuklina pachwinowa zawierająca wyrostek robaczkowy, jest rzadko spotykana w praktyce chirurgicznej. Obserwuje się ją w około 1% przypadków wszystkich operacji przepuklin pachwinowych [2]. Przypadki ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w przepuklinie notuje się jeszcze rzadziej – stanowią 0,06–0,1%. Uwagę zwraca ponad 20‑krotnie częstsze występowanie zmienionych zapalnie wyrostków w przepuklinach udowych niż pachwinowych [3]. Rozpoznanie ustala się śródoperacyjne, aczkolwiek część autorów zwraca uwagę na znaczenie w diagnostyce tomografii komputerowej z kontrastem [4], której wynik nie zmienia postępowania. Proponowaną w piśmiennictwie metodą leczenia przepuklin Amyanda z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego jest appendektomia przez herniotomię z ewentualną laparotomią przez cięcie przyprostne, ewentualnie pośrodkowe, w przypadku rozległego procesu ropnego lub trudności z przeprowadzeniem appendektomii. Większość autorów proponuje klasyczne, napięciowe techniki plastyki tylnej ściany kanału pachwinowego (Bassiniego, Shouldice’a), jedynie w jednej pracy odstąpiono od wykonania plastyki ze względu na rozległy ropień okołowyrostkowy [5]. Metody plastyki tylnej ściany kanału pachwinowego z wszczepem siatki budzą nadal wiele kontrowersji ze względu na ryzyko zakażenia materiału sztucznego. Schemat postępowania wraz z typami przepuklin Amyanda opublikowali w swojej pracy Losanoff i Basson (tab.). Zalecana antybiotykoterapia w okresie okołooperacyjnym powinna być stosowana zależnie od stanu ogólnego i miejscowego chorego, wyników posiewów oraz
Tabela. Klasyfikacja przepuklin Amyanda za Losanoffem i Cassonem [6,7] Table. Classification of Amyand’s hernias acc. to Losanoff and Casson [6,7] Klasyfikacja
Opis
Postępowanie chirurgiczne
Typ 1
zdrowy wyrostek w przepuklinie
herniotomia, plastyka z użyciem siatki, appendektomia u młodych chorych
Typ 2
ostre zapalenie wyrostka robaczkowego – bez odczynu brzusznego
appendektomia przez herniotomię, klasyczna operacja naprawcza przepukliny
Typ 3
ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z zapaleniem otrzewnej
laparotomia, appendektomia, klasyczna operacja naprawcza przepukliny
Typ 4
ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, inne patologie wewnątrzbrzuszne
postępowanie jak w typach 1–3, diagnostyka i postępowanie stosowne do istniejącej patologii
70
LEKARZ WOJSKOWY 1/2013