PRACE KAZUISTYCZNE zastosowaniu wlewów kroplowych z lekami rozkurczowymi. Na początku marca – podczas konsultacji gineko logicznej wykonanej w warunkach ambulatoryjnych – stwierdzono niespecyficzną infekcję bakteryjną oraz podejrzewano infekcję Candida. W wykonanej cytologii gr. II wg Papanicolau (w rozmazie obok prawidłowych komórek, liczne komórki zapalne i komórki nabłonkowe, wykazujące zmiany zwyrodnieniowe oraz komórki pochodzące z procesów regeneracyjnych). W drugiej połowie marca 2011 roku u pacjentki ponownie wystąpiły bóle brzucha, początkowo w nadbrzuszu środkowym, schodzące w dół, wzdłuż łuków żebrowych, następnie w podbrzuszu oraz okolicy krzyżowej kręgosłupa i promieniujące wzdłuż pośladka prawego. Ponadto w wywiadach temperatura ciała 37–38°C. W badaniach laboratoryjnych krwi obwodowej – zmniejszone stężenie cholesterolu całkowitego, zwiększona aktywność amylazy w moczu – 541 U/l. Na początku kwietnia wykonano USG jamy brzusznej, stwierdzając niewielką ilość wolnego płynu podwątrobowo. Po kilku dniach powtórzono badanie ultrasonograficzne – nie stwierdzając nieprawidłowości. Jednakże dolegliwości utrzymywały się. Pacjentka zgłaszała utratę apetytu oraz bóle brzucha. W badaniach laboratoryjnych – CRP 69 mg/l, bez leukocytozy. Powtórzono USG TV i badanie ginekologiczne – bez nieprawidłowości. Z uwagi na utrzymujące się zwiększone stężenie CRP (32,2 mg/l) – włączono cefuroksym. W wykonanym badaniu gastroskopowym z odchyleń stwierdzono jedynie nieco zniekształcony odźwiernik. Rozpoznano reflux biliaris minoris gradus. W maju 2011 roku pacjentkę hospitalizowano w szpitalu w Nowym Sączu. Wykonano diagnostykę endoskopową. W sigmoidoskopii stwierdzono cechy zapalenia błony śluzowej jelita grubego – pobrano wycinki do badania histopatologicznego – naciek limfoidalny ogniskowy oraz wylewy krwawe. W badaniach laboratoryjnych OB 69 mm/h, CRP 58,8 U/l. W badaniu ogólnym moczu – erytrocyty +++, liczne bakterie; RTG klatki piersiowej – bez zmian; ECHO serca wykazało śladową niedomykalność zastawki dwu- i trójdzielnej; TK jamy brzusznej miernie powiększona trzustka w obrębie ogona szerokości 25 mm; ślad płynu w zatoce Douglasa; odcinkowe pogrubienie z nieregularnym światłem pętli jelit w dystalnym odcinku dwunastnicy i esicy – wysunięto podejrzenie choroby Leśniowskiego i Crohna. Zlecono metronidazol i enkorton, uzyskując poprawę stanu ogólnego na 3 dni. Następnie dolegliwości powróciły w postaci podwyższonej temperatury, utraty apetytu oraz nocnych potów. W czerwcu 2011 roku pacjentka została przyjęta do Kliniki Gastroenterologii WIM w celu dalszej diagnostyki. W badaniu przedmiotowym przeprowadzonym przy przyjęciu do Kliniki bez istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniach laboratoryjnych zwracało uwagę nieznacznie zwiększone stężenie CRP – 1,35 mg/dl. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej opisano 174
obrzęknięte ściany esicy. Celem wyjaśnienia dolegliwości bólowych u pacjentki z możliwością obecności zmian w naczyniach krezkowych, wykonano angio‑TK jamy brzusznej. W badaniu nie stwierdzono zwężenia pnia trzewnego ani pozostałych odchodzących od aorty brzusznej pni tętniczych. Po przygotowaniu wykonano diagnostykę endoskopową. W badaniu kolonoskopowym stwierdzono obrzęknięte, wąskie wejście do jelita cienkiego – pobrano wycinki do badania histopatologicznego – colitis chronica mediocris gradus; massae necro‑ ticae. W badaniu gastroskopowym – cechy zapalenia błony śluzowej żołądka. Pobrano wycinki z jelita cienkiego i dwunastnicy – mucosae intestini tenuis norma. Z uwagi na podejrzenie nieswoistej choroby zapalnej jelita, wykonano pasaż jelitowy, w badaniu uwidoczniono przełyk o gładkich, elastycznych ścianach, prawidłowej perystaltyce. Bez cech refluksu żołądkowo‑przełykowego. Przechodzenie kontrastu do żołądka niezaburzone. Żołądek o prawidłowym rysunku błony śluzowej i prawidłowym opróżnianiu. Opuszka dwunastnicy mała, kształtna. Pętle jelita cienkiego rozłożone typowo, o prawidłowych fałdach błony śluzowej i perystaltyce. Illeum terminale bez widocznych przewężeń. Uwidoczniono pasaż kontrastu do kątnicy. Czas badania 3 h. Nie znaleziono ewentualnej przyczyny dolegliwości i zdecydowano o wypisaniu pacjentki do domu z zaleceniem kontroli gastrologicznej po odebraniu wyników wykonanych badań. Pod koniec sierpnia 2011 roku pacjentka została ponownie przyjęta do Kliniki Gastroenterologii WIM z powodu bólów brzucha – głównie w podbrzuszu oraz okolicy krzyżowej kręgosłupa, promieniujących wzdłuż prawego nerwu kulszowego po tylnej powierzchni uda. Ponadto pacjentka zgłaszała osłabienie, męczliwość, nocne poty, utratę masy ciała (ok. 5 kg przez 5 mies.), sporadycznie silne kłucia w lewym podżebrzu, hipotonię ortostatyczną oraz utrzymującą się temperaturę ciała 37–38°C. Wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy. W miednicy – w przestrzeni przedkrzyżowej stwierdzono obecność nieregularnej zmiany ogniskowej odpowiadającej naciekowi ropnemu, z obecnością pęcherzyków gazu. Wielkość tego nacieku w przybliżeniu: wysokość 92 mm, szerokość 56 mm, grubość do 24 mm. Podwyższona densyjność tkanki tłuszczowej przestrzeni przedkrzyżowej. Ponadto odcinkowe pogrubienia ściany jelit, znaczne pogrubienie ściany końcowego odcinka jelita krętego do ok. 11 mm, pogrubienie ściany odbytnicy do 9–10 mm, nieregularne pogrubienie ściany esicy do 12,5 mm. Niewielka ilość wolnego płynu w jamie otrzewnej w miednicy. Podwyższona densyjność tkanki tłuszczowej krezki jelit (ryc. 1). Pacjentkę skonsultowano chirurgicznie i zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Po przygotowaniu operowana pod koniec sierpnia 2011 roku. Śródoperacyjnie stwierdzono ropień przestrzeni przedkrzyżowej oraz ujście przetoki na ścianie tylnej odbytnicy około 12 cm LEKARZ WOJSKOWY 2/2012